Vorträge - DGRH

 39. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie DGRh gemeinsam mit der Assoziation für Orthopädische Rheumatologie (ARO) und Gesellschaft für Kinder‐ und Jugendrheumatologie (GKJR) 31.08. ‐ 03.09.2011, ICM ‐ Internationales Congress Center München Abstracts Vorträge
Thema: Rheumatoide Arthritis: Update
01.02
Neue Verfahren der Bildgebung - wann ist der Einsatz sinnvoll?
Backhaus M.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Charitéplatz 1, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, 10117 Berlin
Die bildgebende Säule ist neben der Erfassung der klinischen und laborchemischen Daten entscheidend für
die Darstellung der strukturellen Gelenkveränderungen am Bewegungsapparat. Die konventionelle
Röntgendiagnostik dient dem Nachweis der strukturellen Veränderungen am Skelettsystem, welche jedoch
frühestens ca. 6 Monate nach dem Krankheitsbeginn darstellbar sind.
Die Gelenksonographie ist in der Lage frühzeitiger sowohl den entzündlichen Weichteil- als auch den
entzündlichen Knochenprozess zu erfassen. Die Sonographie gestattet infolge ihres guten
Weichteilkontrastes eine Differenzierung exsudativer und proliferativer Synovialisveränderungen sehr
frühzeitig. Oberflächlich liegende Knorpel-Knochenläsionen/Erosionen können sonographisch frühzeitiger als
mittels konventionellem Röntgen an den peripheren Gelenken dargestellt werden. Durch den Einsatz der
Doppler- und Power-Doppler-Sonographie können zusätzliche Informationen zur Aktivität des entzündlichen
Gelenkprozesses erzielt werden. Der German US7-Score (Ultraschall 7-Gelenke-Score) ermöglicht eine
Beurteilung der Krankheitsaktivität und ist zum Therapiemonitoring in der täglichen rheumatologischen
Praxis geeignet.
Durch ihren hohen Weichteilkontrast ist die MRT in der Lage neben den köchernen Läsionen auch das
entzündliche Weichteilgewebe (Pannus) in den Gelenken sensitiv darzustellen. Das Knochenmarködem im
MRT hat einen hohen prädiktiven Wert für die spätere Entwicklung von Ersoionen bei der RA. Durch das
feine Schnittbildverfahren sind erosive Knochenläsionen frühzeitiger als im konventionellen Röntgen
erfassbar. Neue MRT-Sequenzen (delayed gadolinium-enhanced MR imaging - dGEMRIC) sind in der Lage
geringe Knorpeldegenerationen zu erfassen und damit morphologisch normal erscheinende
Knorpelschichten bei RA Patienten im Vergleich zu Gesunden besser zu differenzieren.
Das fluoreszenzoptische bildgebende Verfahren (Rheumascan Xiralite®) ist ein viel versprechendes neues
Verfahren, dass auf dem Boden des Nachweises der Mikrozirkulation im Gewebe frühzeitig entzündliche
Prozesse an den Händen dokumentieren kann und damit interessant für die Früharthritisdiagnostik. Das
Therapieansprechen kann sehr rasch dokumentiert werden und ermöglicht eine Objektivierung der Therapie.
Weitere Studien sind erforderlich, um herauszufinden, inwieweit der Rheumascan durch die Erfassung
unterschiedlicher Mikrozirkulationsmuster an den Händen in die Differenzialdiagnostik der Arthritiden
eingesetzt werden kann.
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update
02.01
Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondyloarthritiden
Braun J.1
(1) Ruhr Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, 44652 Herne
Die Diagnosestellung der ankylosierenden Spondylitis (AS) war lange mit den modifizierten New YorkKriterien von 1984 verknüpft. In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten der bildgebenden
Diagnostik als auch die Therapie für Patienten mit AS durch frühe HLA B27-Bestimmung,
Magnetresonanztomographie (MRT) und durch die TNF-Blocker deutlich verbessert. Die neuen ASASKlassifikationskriterien für SpA schließen frühe Formen der AS bzw. der axialen Spondyloarthritis (axSpA) im
sogenannten nicht-röntgenologischen Stadium ein, dies wird nicht-radiographische axiale SpA genannt.
Neben Alter und Dauer der Symptomatik sind bei den neuen Kriterien vor allem MRT und Röntgen sowie
HLA B27 bdeutend.
Die aktuellen Studiendaten zur Therapie von frühen Krankheitsstadien der axSpA mit TNF-Blockern belegen
relevante klinische Verbesserungen sowie die Rückbildung von entzündlichen Veränderungen in der MRT.
Diese Patienten zeigten höhere ASAS-Remissionsraten als Patienten mit etablierter AS. Insgesamt
sprechen junge Patienten und solche mit deutlichem Entzündungsnachweis in der MRT und/oder mit
erhöhten CRP-Werten am besten auf diese Therapie an. Die medikamentöse Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) ist die erste Therapiestufe bei Patienten mit axialer SpA ! Die
ASAS/EULAR-Empfehlungen für das Management der AS und die ASAS-Empfehlungen für TNF-Blocker
wurden kürzlich upgedatet.
Eine Hemmung der Knochennneubildung konnte bisher für die TNF-Blocker nicht nachgewiesen werden. Im
Gegensatz dazu war bei zwei systematischen Vergleichen zwischen einer NSAR-Gabe bei Bedarf und
kontinuierlicher Gabe die Knochenneubildung in letzterer Gruppe geringer. Die kontinuierliche Gabe von
NSAR in maximal tolerierter Dosis wird bei Patienten mit persistierender Krankheitsaktivität unabhängig
davon empfohlen. Lokale Kortikoidgaben sind bei SpA-Patienten ähnlich wirksam wie bei anderen
entzündlichen Gelenkerkrankungen. Konventionelle Basistherapien wie Sulfasalazin und Methotrexat spielen
allenfalls bei im Vordergrund stehender peripherer Arthritis oder zur Prophylaxe der anterioren Uveitis eine
Rolle. Regelmäßige Physiotherapie ist ein etablierter Baustein der Behandlung der AS, bevorzugt in
Gruppenform.
Braun J et al. Ann Rheum Dis 2011 Jun;70(6):896-904
van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2011 Jun;70(6):905
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update
02.02
Pathophysiology of SpA - how does psoriatic arthritis fit in there ?
Veale D.1
(1) St. Vincents University Hospital, Dublin
Psoriatic Arthritis (PsA) is classified, according to several characteristic clinical and radiographic features, as
a seronegative spondyloarthropathy (SpA) by virtue of mainly axial and peripheral arthritis. PsA may be
associated with several clinical features - psoriasis, nail dystrophy, enthesitis and uveitis. These features
may present in isolation prior to the onset of joint symptoms or may be early associated manifestations.
Enthesitis lesions, also a common manifestation of SpA, may represent a poor prognostic indicator in PsA.
Attempts to identify specific pathogenic mechanisms, some shared with Psoriasis (Ps), that underlie these
features has been challenging. However, recent studies highlight novel findings in PsA at the molecular,
cellular and tissue level that form the basis for a new understanding of this common form of inflammatory
arthritis. Recently, there has been considerable focus on the enthesis - the site of insertion of a tendon,
ligament or joint capsule with some evidence to suggest an anatomical and biomechanical basis for
involvement of this site. A unifying feature of the all the sites affected is an interface between a vascular welloxygenated tissue and an avascular potentially hypoxic tissue. In this overview I will examine the molecular
and cellular feature of this disease in relation to the inflammatory reaction and the clinical features
highlighting their similar anatomical structure, biomechanical qualities and response to therapy.
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update
02.03
Recent developments in the methodology and in imaging axial SpA
van der Heijde D.1
(1) Leiden Univ Medical Center, Department of Rheumatology, KR Meerssen
The field of spondyloarthritis (SpA) is evolving rapidly. The group of diseases is currently split into patients
with predominantly peripheral or predominantly axial symptoms, This also led to the development by ASAS
(Assessment of SpondyloArthritis international Society) of new classification criteria for axial SpA and for
peripheral SpA. Over the last few years the concept of axial SpA has developed as a continuum over time
resulting in the most severe form: starting with symptoms of back pain with or without sacroiliitis on MRI,
followed by sacroiliitis on radiographs and finally syndesmophytes in the spine. Some patients follow this
entire course, but others never develop syndesmophytes or even radiographic sacroiliitis. MRI of the SI joints
and HLA-B27 play an important role in the ASAS axial SpA criteria as entry criteria. Combined with so-called
SpA features patients can be classified as fulfilling the ASAS axial SpA criteria.
Another development is the update of the TNF-recommendations. Now also patients fulfilling the ASAS axial
SpA criteria can start TNF-blockers. Moreover, the pretreatment with NSAIDs is reduced to a total of 4 weeks
of 2 NSAIDs. The pretreatment in case of peripheral symptoms does no longer have sulfasalazine as
mandatory but one DMARD is sufficient.
The BASDAI is a frequently used assessment but has the disadvantage that it does not reflect the physician
global assessment of disease activity well and has a lot of redundant information in it. The ASDAS
(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) has been developed, which proved to have a better
sensitivity to change, discriminatory capacity and relation with other measures as the BASDAI, The ASDAS
contains 4 patient oriented questions and CRP (or ESR). Response measures and disease activity states
have been defined. This promising new measure will be tested in many ongoing studies.
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update
02.04
Neue Erkenntnisse in den genetischen Grundlagen der Psoriasis Arthritis und der SpA
Burkhardt H.L.1
(1) Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Medizinische Klinik II, Rheumatologie, Frankfurt/Main
Die Kartierung des Humangenoms und innovative Genotypiserungstechnologien haben die Identifikation
genetischer Risikofaktoren für polygene Erkrankungen wie die Psoriasis, die Psoriasis Arthritis (PsA) oder
die ankylosierende Spondylitis (AS) in genomweiten Assoziationsstudien ermöglicht. Vergleichende
Analysen der Ergebnisse genetischer Studien dieser Krankheitsentitäten weisen auf gemeinsame, aber auch
distinkte pathogenetische Wegstrecken hin. Die bisher als krankheitsassoziiert identifizierten
Polymorphismen tragen nur moderat zum gesamten genetischen Erkrankungsrisiko bei und über ihre
funktionelle Bedeutung im pathogenetischen Kontext der jeweiligen Krankheitsentitäten ist noch wenig
bekannt. Es wird beispielhaft ausführlicher auf die Ergebnisse eigener Daten aus Kandidatengenanalysen in
der PsA sowie der ersten genomweiten Assoziationsstudie zu dieser Erkrankung im Rahmen des Psoriatic
Arthritis Genetic Consortiums (PAGE) eingegangen (1). Neben den enormen Fortschritten in der
Entschlüsselung der genetischen Basis der o.e. komplexen entzündlichen Systemerkrankungen sind aber
auch methodische Limitationen der aktuellen Ansätze deutlich geworden, die in der Dateninterpretation zu
berücksichtigen sind und die zukünftig neue Strategien erfordern.
Literatur:
1.Hüffmeier U, Uebe S, Ekici AB, Bowes J, Giardina E, Korendowych E, Juneblad K, Apel M, McManus R,
Ho P, Bruce IN, Ryan AW, Behrens F, Lascorz J, Böhm B, Traupe H, Lohmann J, Gieger C, Wichmann HE,
Herold C, Steffens M, Klareskog L, Wienker TF, Fitzgerald O, Alenius GM, McHugh NJ, Novelli G, Burkhardt
H*, Barton A*, Reis A*. Common variants at TRAF3IP2 are associated with susceptibility to psoriatic arthritis
and psoriasis. Nat Genet. 2010 ; 42: 996-9.
Thema: Determinanten der Therapiestrategie bei SLE
03.03
Treat to Target bei SLE
Aringer M.1
(1) Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Medizinische Klinik III, Dresden
Für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist das Ziel heute klar: Remission, die nun neu definiert
wurde, wenn das nicht möglich ist, zumindest niedrige Krankheitsaktivität.
Für die SLE-Therapie sind die Ziele nicht so genau definiert und - auf Grund des viel variableren
Krankheitsbildes - komplexer. Das Konzept von Remission bei SLE ist ein noch ziemlich subjektives.
Die Motive im Hintergrund sind aber vergleichbar. Patientenzufriedenheit ist entscheidend, Schäden sollen
vermieden werden und die Lebenserwartung sich normalisieren.
Das erfordert in jedem Fall eine Kontrolle der Entzündung in betroffenen Organen, weil sonst Organschäden
und ein erhöhtes vaskuläres Risiko resultieren. Aktive Nephritis und aktive ZNS-Beteiligung sind besonders
ungünstig. Schübe erhöhen das Risiko und sollten vermieden oder zumindest rasch beherrscht werden.
Gleichzeitig müssen Glukokortikoide zumindest in den Dosisbereich unterhalb der individuellen CushingSchwelle reduziert werden. Höher dosierte Glukokortikoide erhöhen das kardiovaskuläre Risiko und sind für
Dauerschäden verantwortlich. Cyclophosphamid sollte vermieden oder möglichst sparsam eingesetzt
werden.
Hingegen hat sich Hydroxychloroquin als wichtiger prophylaktischer Ansatz etabliert. Ebenso wichtig sind
Begleitmaßnahmen wie Blutdruckkontrolle, insbesondere mit ACE-Hemmern, und Sonnenschutz bei UVempfindlichen Patienten.
In diesem Korridor liegt der Einsatz von Basistherapeutika und Immunsuppressiva, bei Bedarf ergänzt um
Biologika. Viele Organmanifestationen verursachen Schmerzen oder sind klar sichtbar. Auch wenn der Weg
zur individuell wirksamen Therapie schwierig sein kann, sind hier die Ziele von Patienten und Ärzten meist
deckungsgleich.
Hingegen kann es im Bereich subjektiv kaum wahrnehmbarer Organprobleme zu einer Unterschätzung
durch Patienten kommen. Andererseits war zum Beispiel die Fatigue, unter der Patienten massiv leiden,
kaum behandelbar und daher ausgeklammert. Hier zeigen moderne Therapieansätze, dass sich auch
dahinter Aktivität verbergen kann.
Vermeidung von Schüben, Kontrolle relevanter Entzündungsaktivität, Vermeidung durch Glukokortikoide und
Cyclophosphamid bedingter Dauerschäden und Prophylaxe vermeidbarer Risken sind entscheidende Ziele
der heutigen SLE-Therapie, auch wenn zum Teil geeignete Messmethoden fehlen. Für andere, subjektiv
stark beeinträchtigende Symptome lassen neue Therapien hoffen, dass auch deren Besserung in Zukunft
ein erreichbares Ziel sein könnte.
Thema: Determinanten der Therapiestrategie bei SLE
03.04
Sekundäre Immundefizienz bei Lupus - Wie erkennen, was tun?
Warnatz K.1
(1) Universitätsklinikum Freiburg, Centre of Chronic Immunodeficiency, Freiburg i. Br.
Bei Patienten mit systemischen Lupus erythematodes (SLE) bestehen häufig Störungen des Immunsystems,
die nicht nur zur Manifestation von Autoimmunität sondern auch einer Immundefizienz im Sinne einer
immunologischen Abwehrschwäche führen. Diese Störungen können alle Anteile des Immunsystems
betreffen. So liegen bei ca. 60% der Patienten Störungen des Komplementsystems und bei 75% eine
Panlymphopenie vor. Bei einem Großteil der Patienten besteht eine Neutropenie, wenn auch sehr selten
unterhalb von 1000/µl Neutrophilen. Zu der Immundefizienz können zusätzliche eine funktionelle Asplenie
beitragen und die Hypergammaglobulinämie täuscht bei einigen Patienten über ein funktionelles Defizit bei
der spezifischen Antikörperantwort insbesondere gegen Polysaccharide hinweg. Aus diesem Grund ist es
entscheidend Strategien zur Beurteilung des Immunstatus von SLE Patienten zu entwickeln, die den
Behandler auch bereits vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie die Infektgefährdung des zu
Behandelnden abschätzen läßt. Unter der Behandlung sind abhängig von der Art der Immunsuppression
regelmäßige Kontrollen immunologischer Parameter wie Gesamt IgG, bestimmte spezifische Antikörper und
v.a. auch der Lymphopenie notwendig. Der Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Wissensstand
zur Immundefizienz bei SLE und versucht anhand von Fallbeispielen eine rationelle Strategie zur
Überwachung des Immunstatus und mögliche Prophylaxemaßnahmen bei SLE Patienten aufzuzeigen.
Thema: Orphan diseases in der Rheumatologie
04.01
Adulter Morbus Still - Off Label Therapie (Empfehlungen der DGRh)
Krüger K.1
(1) Praxiszentrum, München
Mit einer Häufigkeit von bis zu 6.9/100000 zählt der adulte Morbus Still (Adult Onset Still's Disease=AOSD)
zu den sog. seltenen Erkrankungen ("orphan diseases"). Für die Therapie hat diese Seltenheit zur Folge,
daß keine zugelassenen Behandlungsformen existieren, ebenso fehlt für die verwendeten Therapien
komplett der Wirkungsnachweis durch randomisiert-kontrollierte Studien. Erfahrungen liegen nur aus der
Publikation von Einzelfall-Berichten sowie kleinen Fallserien vor.
Dementsprechend stützen sich die neu erarbeiteten Therapie-Empfehlungen der DGRh auf der Basis einer
systematischen Literaturrecherche neben Auswertung von Fallserien mit fünf oder mehr Patienten - sie
wurden bisher nur für Methotrexat (Mtx), Cyclosporin, Infliximab, Etanercept, Anakinra und Tocilizumab
publiziert - auf Expertenmeinung, die in einem Konsensusprozess mit Abstimmung unter 15 Mitgliedern der
Kommission Pharmakotherapie der DGRh erfasst wurde.
Als Starttherapie für den AOSD werden in der Literatur oft NSAR empfohlen, sind nach Expertenmeinung
aber fast nie effektiv. Im Gegensatz dazu stellen Glucocorticoide (GC) ein effektives Therapieprinzip dar,
jedoch bietet die langfristig benötigte Dosierung oft erhebliche Toxizitätsrisiken. Ausgehend hiervon wurden
fünf Empfehlungen für das weitere therapeutische Vorgehen erarbeitet:
1) Bei nicht ausreichender Krankheitskontrolle unter GC und/oder zu hohem GC-Bedarf sollte ein DMARD
eingesetzt werden. Die meisten Erfahrungen bestehen für Mtx in einer Dosis von 10 - 25 mg/W. - in der
Regel in Kombination mit GC.
2) Bei Mtx-Unverträglichkeit oder Kontraindikationen kann ein synthetisches DMARD eingesetzt werden Erfahrungen liegen in einer kleinen Fallserie nur für Ciclosporin vor. (in den Text:sowie in Einzelfallberichten
für Azathioprin, parenterales Gold, Leflunomid und Mycophenolat-Mofetil vor, auch hier in Kombination mit
GC).
3) Ist mit der Kombination DMARD + GC keine ausreichende Reduktion der Krankheitsaktivität oder keine
adäquate Reduzierung der GC-Dosis möglich, sollte ein Biologikum eingesetzt werden. Die besten
Erfahrungen innerhalb der Gruppe liegen für Anakinra in einer Dosis von 100 mg tgl. vor.
4) Bei Unverträglichkeit oder nicht ausreichender Wirksamkeit von Anakinra kommen Infliximab und
Tocilizumab in Frage - für beide sind kleine Fallserien mit erfolgreichem Einsatz publiziert.
5) Bei anhaltender klinischer und serologischer Remission sollte versucht werden, die Therapie unter
vorsichtigem Ausschleichen zu beenden.
Thema: Orphan diseases in der Rheumatologie
04.02
Morbus Ormond - Inflammatory aortic aneurysms
Vaglio A.1
(1) University Hospital of Parma, Nephrology Unit, Parma
Chronic periaortitis is a rare fibro-inflammatory disorder which encompasses idiopathic retroperitoneal
fibrosis (also known as Ormond's disease) and inflammatory abdominal aortic aneurysms. Chronic
periaortitis develops around the infra-renal portion of the abdominal aorta and the common iliac arteries and
may extend to entrap the ureters, causing renal failure.
Chronic periaortitis is histologically characterised by a dense fibrous tissue and a chronic inflammatory
infiltrate consisting of T lymphocytes (both CD4+ and CD8+), B lymphocytes, plasma cells (which are
frequently IgG4+), macrophages and eosinophils. The inflammatory aggregates often show a lymphoidfollicle-like structure with frequent germinal centre formation. Vasculitis of small vessels within the aortic wall
(vasa vasorum) and the retroperitoneum is seen in the more inflammatory cases. Chronic periaortitis has an
immunogenetic background, given its association with HLA-DRB1*03 and with the CCR5delta32
polymorphism (which is particularly associated with the aneurysmal form of chronic periaortitis, namely
inflammatory abdominal aortic aneurysm).
Chronic periaortitis is often associated with autoimmune or inflammatory diseases, particularly small vessel
vasculitis, autoimmune thyroiditis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Additionally, it can also be
found in association with other fibro-inflammatory conditions such as autoimmune/sclerosing pancreatitis,
chronic sialoadenitis, mediastinal fibrosis, in the setting of the recently recognised "IgG4-related sclerosing
disease".
The diagnosis of chronic periaortitis is usually made by means of CT or MRI, although biopsy remains the
gold standard for the diagnosis.
Treatment includes procedures aimed at relieving ureteral obstruction (eg, placement of
stents/nephrostomies, surgical ureterolysis), followed by medical treatments. Glucocorticoids are the
mainstay of therapy, with a recent randomised trial demonstrating their superiority to tamoxifen, another
widely used agent for the treatment of this condition. Combinations of glucocorticoids and
immunosuppressants are under investigation, with mycophenolate mofetil and methotrexate emerging as
promising steroid-sparing agents.
The outlook of patients with chronic periaortitis is usually good, although relapses occur in more than onethird of the cases.
Thema: Schwierige Gichtfälle in Diagnostik und Therapie, eine interaktive Diskussion
05.01
MC-Fragen nach Info zur Anamnese, klinisch. Untersuchung, Diagnostik einschl.
Bildgebung & Therapie anhand von 3 schwierigen Gichtfällen
Tausche A.-K.1, Löffler W.2, Schattenkirchner M.3, Krüger K.4, Hausdorf J.5, Schewe S.6
(1) Medizinische Klinik und Poliklinik III, Rheumatologische Ambulanz, Universitätsklinikum Gustav Carus,
Dresden, (2) Praxis, München, (3) Rheumatologische Schwerpunktpraxis, München, (4) Praxiszentrum,
München, (5) Orthopädie Klinikum Grosshadern, München, München, (6) Klinikum der Universität München,
Campus Innenstadt, Medizinische Poliklinik, Rheuma-Einheit, München
Die Gicht ist die häufigste entzündliche Erkrankung des rheumatischen Formenkreises1. Nicht immer
präsentiert sich die Gicht als klassische Podagra, so dass gerade bei längeren Verläufen deren
diagnostische Zuordnung Probleme bereiten kann. Bei einer langjährig unbehandelten Arthritis urica können
sich oligo- und polyartikulären Verläufe entwickeln, so dass Differenzialdiagnosen wie eine reaktive Arthritis
oder bei symmetrischem Befallsmuster auch eine Rheumatoide Arthritis in Betracht kommen. Bei atypischer
Gelenkmanifestation ist die Abgrenzung zur septischen Arthritis durchaus nicht immer einfach.
Umfangreiche familiäre und molekulargenetische Untersuchungen der letzten 2 Jahrzehnte haben neue
Erkenntnisse über die Ätiologie und Pathophysiologie der Gichterkrankung erbracht. So muss man die Gicht
als komplexe metabolisch-inflammatorische Systemerkrankung verstehen. Zum einen konnte gezeigt
werden, dass überwiegend durch genetisch bedingte Defekte die Ausscheidung für Harnsäure in der Niere
gestört ist. Bei dauerhaft erhöhten Harnsäurewerten im Serum kann es zum Ausfällen von
Harnsäurekristallen kommen. Die ausgefallenen Kristalle lösen eine Immunantwort über die Aktivierung des
sog. Inflammasom-Komplexes aus.
Die eindeutige Diagnosestellung und zeitnahe adäquate Therapie erscheint besonders vor dem Hintergrund
wichtig, dass ein weiterer Anstieg der Inzidenz der Gicht in den nächsten Jahrzehnten - besonders auch bei
den Frauen - zu erwarten ist. Wesentliche Gründe hierfür sind neben der gestiegenen Lebenserwartung die
Zunahme von Co-Morbiditäten und damit verbundene Medikation. Bisher waren die medikamentösen
Optionen zur effektiven Harnsäuresenkung besonders in solchen komplizierten Fällen begrenzt. Durch die
Einführung neuer Substanzen kann gerade bei einer eingeschränkten Nierenfunktion eine gute
Harnsäuresenkung erreicht werden.
Die Session "Schwierige Gicht" soll anhand von komplexen Patientenfällen die derzeit gültigen, evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Gicht interaktiv darstellen.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden
06.01
Vorstellung der EUSTAR-Initiative
Müller-Ladner U.1, Denton C.2, Czirjak L.3, für EUSTAR4
(1) Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische
Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, (2) Royal Free, London, (3) Dept.
Rheumatology, Univ., Pecs, (4) EUSTAR Secretariat, Firenze
Vor nahezu 10 Jahren wurde unter der Schirmherrschaft von EULAR das internationale Konsortium
EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group) gegründet. Dieses hat sich zum Ziel gesetzt, die
zu den seltenen Erkrankungen zählenden systemische Slerose (SSc/Sklerodermie) im Detail auf klinischer
und wissenschaftlicher Basis zu analysieren. Der zentrale Teil dieser Initiative ist die Datenbank von
inzwischen fast 10.000 Patienten, die aus mehr als 150 Expertenzentren weltweit zusammengetragen und
deren Patienten inzwischen über mehr als 5 Jahre im Verlauf weiterverfolgt werden. Dazuhin wurde vor
kurzem die Früherkennungskohorte VEDOSS etabliert, die zum Ziel hat, die immer noch mit einer sehr
schlechten Prognose verknüpfte Diagnose SSc so früh als möglich zu erkennen und zu behandeln. Aus der
EUSTAR Initiative heraus, die de facto für alle interessierten Kollegen offensteht, entstanden inzwischen
mehr als 35 klinische und 15 basiswissenschaftliche Projekte, sowie zahlreiche Publikationen, die in die
Lehrbücher der Rheumatologie inzwischen eingeflossen sind und die Sichtweise auf diese Erkrankung
bereits nachhaltig verändert haben. Komplettiert werden die Aktivitäten von EUSTAR durch eine intensive
Schulungsarbeit von Kollegen auf allen Ebenen und dem konstanten Austausch mit der ebenfalls neu
etablierten weltweiten Patientenorganisation FESCA. Für Deutschland besonders interessant ist der
laufende Abgleich der Forschungsdaten mit dem deutschen Netzwerk DNSS.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden
06.02
Systemsklerose I
Riemekasten G.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Die Systemische Sklerose ist durch das Zusammenspiel einer Vaskulopathie, Autoimmunreaktion und
Fibrose charakterisiert. Sie ist auch durch einen Mangel an wirkungsvollen therapeutischen Ansätzen
gekennzeichnet. Therapien, die bei anderen Kollagenosen eine Wirksamkeit zeigen, sind häufig nur wenig
effektiv. In den letzten Jahren sind einige Fortschritte im Erkennen der Pathogenese und von neuen
Therapieansätzen der Erkrankung gemacht worden, wobei Netzwerke wie das Deutschen Netzwerk für
systemische Sklerose oder das Europäische Netzwerk (EUSTAR), aber auch Studien der Pharmaindustrie in
dieser oder verwandter Erkrankungen wichtige neue Aspekte aufzeigen konnten. In dem Vortrag werden
Aspekte zur Pathogenese der Erkrankung aufgezeigt und die Rolle von funktionellen Autoantikörpern gegen
den Angiotensinrezeptor-1 und gegen den Endothelinrezeptor-A diskutiert und auf mögliche therapeutische
und diagnostische Konsequenzen eingegangen. Eine Vielzahl von Untersuchungen weist auf die wichtige
Rolle von gefäßwirksamen Substanzen nicht nur auf die Regulation des Gefäßtonus sondern auf das
Immunsystem und auf fibrotische Mechanismen. Es wird außerdem auf die verschiedenen
immunsuppressiven Therapeutika eingegangen und ihre Rolle zur Eindämmung des Erkrankungsprozesses
evaluiert. Viele Patienten mit systemischer Sklerose sind unterernährt, was ebenfalls einen Einfluss haben
kann auf die Krankheitsentwicklung. Ziel soll es sein, einen Überblick zu geben über die aktuellen
therapeutischen Ansätze.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden
06.03
Autologous haematopoietic stem cell transplantation in systemic sclerosis.
van Laar J.M.1
(1) Institute of Cellular Medicine, Musculoskeletal Research Group - 4th Floor Cookson Building, Newcastle
upon Tyne
Systemic sclerosis (SSc) is a potentially life-threatening chronic autoimmune disease characterized by skin
thickening, vasculopathy, and visceral involvement. Diffuse cutaneous SSc generally runs a more aggressive
disease course, requiring intensive immunosuppressive therapy. In pilot studies and registry analyses
haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) was shown to result in steady and sustained improvement
of skin thickening and stabilization of organ involvement (heart, lung, kidney), but at the expense of mainly
cardiopulmonary toxicity culminating in treatment-related mortality in about 10% of transplanted SSc
patients. The development of HSCT as treatment for autoimmune disease has followed a learning curve and
it is now well appreciated that some of the toxicities of HSCT can be avoided by exclusion of high-risk
patients and specific precautions related to the management of transplanted patients.
Mechanistic studies have been shown that HSCT in autoimmune disease induces fundamental changes of
the immune system, resulting in lower serum concentrations of autoantibodies, correction of cytokine
imbalances, induction of regulatory T cells and breakdown of excessive collagen production. Interestingly,
significant clinical improvements have also been observed in patients with persistent titers of Scl-70
antibody, suggesting that changes in autoantibody are secondary to alterations in underlying disease
pathways.
Given the costs and risks of HSCT, especially in SSc and SLE patients, screening of potentially eligible
patients is critical. This should involve comprehensive cardiopulmonary screening, and may lead to exclusion
of patients who have no other treatment options. Ongoing multicentre clinical trials (ASTIS in Europe, SCOT
in USA) will determine whether the benefits of HSCT outweigh the risks when compared to standard
cyclophosphamide treatment, and whether baseline predictors for responsiveness can be identified. The first
outcome data from the ASTIS trial, conducted by the EBMT/EULAR Scleroderma Study Group, are expected
after Oct 2011, while accrual in the NIH-sponsored SCOT trial has just been completed. Until the results of
these trials become available and confirm the superiority of HSCT over standard chemotherapy, HSCT
should be considered an investigational treatment, eg as part of a so-called non-interventional trial, for
patients with poor-prognosis SSc.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden
06.05
Sjörgen-Syndrom
Feist E.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Das Sjögren-Syndrom gehört in seiner primären und sekundären Form mit einer Prävalenz von ca. 0.5 bis
1.0 der erwachsenen Bevölkerung zu den häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Bei etwa 20
bis 25% der Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom kommt es im Verlauf des systemischen
Autoimmunprozesses zu einer klinisch relevanten Beteiligung weiterer Organe. Die Sicca-Symptomatik ist
der Leitbefund des Sjögren-Syndroms und trägt wesentlich zur Einschränkung der Lebensqualität der
betroffenen Patienten bei. Der neu entwickelte EULAR Sjögren´s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI)
beinhaltet insbesondere Zielkriterien für die Erfassung der systemischen Krankheitsaktivität anhand von 12
Einzelkomponenten, die die am häufigsten betroffenen Organsysteme abbilden. Zur Beurteilung der
Beteiligung der exokrinen Drüsen eignen sich in der apparativen Diagnostik primär Verfahren zur Darstellung
der Organgröße und Gewebsstruktur, wie die Ultraschalluntersuchung und Magnetresonanztomographie.
Typische Autoantikörper, wie ANA, anti-Ro/SS-A und Rheumafaktoren sind wichtig für die Diagnose bzw. die
Charakterisierung der zu untersuchenden Patientenpopulation, ihre Titer bleiben aber im Krankheitsverlauf
typischerweise über Jahre konstant, d.h. sie korrelieren wenig mit der Krankheitsaktivität oder dem
Krankheitsverlauf. Neuere Labormarker, wie der B-Zell-aktivierende Faktor, könnten demgegenüber besser
geeignet sein um Änderungen der B-Zell-Aktivität, z.B. unter Therapie, zu erfassen. Der histopathologische
Nachweis einer lymphoplasmazytären Infiltration und Schädigung exokriner Drüsen des Kopf/Halsbereiches
gilt als wichtiges Kriterium für die Diagnose des Sjögren-Syndroms. In der Therapie muss zwischen milden
und schweren Manifestationen unterschieden werden. Dabei können neben symptomatischen Maßnahmen,
niedrig dosierte Glukokortikoide gegebenenfalls in Kombination mit Hydroxychloroquin, aber auch bei
schwerer Organbeteiligung Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Cyclophosphamid indiziert sein. Für
therapieresistente Verläufe kann die Option einer B-Zell gerichteten Therapie unter Einsatz von Rituximab
erwogen werden. Erste offene sowie auch kontrollierte Studien zeigten hierbei günstige Effekte. Eine
gesicherte Indikation für Rituximab besteht bei Auftreten eines B-Zell Non-Hodgkin Lymphoms bei SjögrenSyndrom.
Thema: Vaskulitiden
07.01
Biologika bei ANCA assoziierten Vaskulitiden
Specks U.1
(1) Mayo Clinic, Rochester, MN
Zur Remissioninduktion bei generalisierter Wegener'schen Granulomatose (WG) und mikroskopischen
Polyangiitis (MPA) war die Kombination von Glukokortikoiden und Cyclophosphamid seit den 70iger Jahren
weltweit Standardtherapie. Deren langfristige und wiederholte Anwendung führt allerdings häufig zu
unerwünschten und oft lebensbedrohlichen Nebenwirkungen und Folgeschäden wie Infektionen, Sterilität
und Malignomen. Daher wurde seit langem nach Alternativen zum Cyclophosphamid gesucht. Die
Verfügbarkeit neuerer Biologika erweckte die Hoffnung, spezifische Pathomechanismen der Erkrankung
gezielt, und dadurch mit weniger Nebenwirkungen verbunden, therapeutisch beeinflussen zu können. In
grossen randomiserten Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien sind bisher nur die anti-TNF Therapie,
insbesondere Etanercept,und anti-B-Zell Therapie mit Rituximab untersucht worden.
Etanercept hatte keinen positiven Effekt als Adjuvans zusätzlich zur herkömmlichen Remissionsinduktionsund Remissionserhaltungs Therapie. Kleinere Studien mit Infliximab verliefen auch enttäuschend,so dass
der anti-TNF Therapie keine signifikante Rolle in der Behandlung der WG oder MPA zukommt.
Basierend auf der den B Lymphozyten beigemessenen pathogenetischen Rolle bei WG und MPA und viel
versprechenden Ergebnissen von Pilotstudien wurde Rituximab im direkten Vergleich zu Cyclophosphamid
in zwei randomisierten Studien untersucht. In der RAVE Studie (1:1 randomisiert, doppel-blind, doppelPlacebo kontrolliert,197 Patienten) wurde Rituximab über 18 Monate mit Cyclophosphamid (p.o.) für 4-6
Monate,gefolgt von Azathioprin verglichen. In der RITUXVAS Studie (3:1 randomisiert,offen,44 Patienten)
wurde Rituximab in Kombination mit zwei Cyclophosphamid Infusionen verglichen mit Standard
Cyclophosphamid Puls-Infusionstherapie für 6 Monate,gefolgt von Azathioprin (p.o.). Trotz der
fundamentalen Unterschiede in Design und bei den Patientenkollektiven zeigten die beiden Studien ähnliche
Ergebnisse. Rituximab ist für die Remissioninduktion und die Remissionserhaltung genauso effektiv wie 18
Monate herkömmliche Standardtherapie. Darüber hinaus zeigte die RAVE Studie,dass Rituximab zur
Behandlung generalisierter Erkrankungsrezidive besser als Cyclophosphamid ist. Im Nebenwirkungsprofil
wurden im jeweiligen Beobachtungszeitraum keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Aufgrund der
Ergebnisse der RAVE Studie hat die FDA Rituximab die Zulassung für die Indikation "generalisierte WG und
MPA" erteilt.
Thema: Vaskulitiden
07.02
Langzeit-outcome von mit standardisierten Therapiekonzepten behandelten Patienten mit
ANCA-assoziierten Vaskulitiden
Holle J.1
(1) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Rheumaklinik Bad Bramstedt, Klinik für Innere Medizin,
Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Bramstedt
Das Langzeit-Outcome der ANCA-assoziierten Vaskulitiden hat sich über die letzten 4 Jahrzehnte
dramatisch verbessert. So liegt die Mortalität im Langzeitverlauf nicht mehr über dem der
Normalbevölkerung [1-3]. Gründe hierfür sind neben der früheren Diagnosestellung auch die
Therapiestrategie aus Remissionsinduktion und -erhaltung. Die Toxizität von Cyclophosphamid konnte durch
eine verkürzte Remissionsinduktion (3-6 Monate anstatt 1 Jahr oder länger) mit nachfolgender Umstellung
auf ein mittelpotentes Immunsuppressivum reduziert werden. Problematisch ist jedoch weiterhin die deutlich
erhöhte Mortalität im ersten Jahr nach Diagnosestellung von ca. 10%, die vor allem in Patientenpopulationen
mit generalisierter, organbedrohender und schwerer Erkrankung mit Organversagen erhöht ist [4]. Der
erhöhten Frühmortalität liegen v.a. Infektionen (mit 50%) zugrunde, weniger häufig (mit 14%) sind
Vaskulitismanifestationen die Ursache für die Übersterblichkeit im ersten Jahr. Immunsuppressive Therapien
(- v.a. die Glucocorticoidtherapie -) sind daher hinsichtlich ihrer Intensität vor dem Hintergrund der hohen
Rate an zum Tode führenden Infektionen in Zukunft zu überdenken. Weitere Probleme stellen weiterhin die
Therapie granulomatöser Manifestationen der WG dar, die häufig destruierend und refraktär verlaufen, sowie
die Therapie der schweren Verlaufsform der AAV mit Nierenversagen. Langzeitdaten aus den Studien der
Europäischen Vaskulitisstudiengruppe (EUVAS) zeigen, dass der zusätzlich zur Standardtherapie
empfohlene Plasmaaustausch bei Patienten mit Nierenversagen längerfristig keinen signifikanten Vorteil
hinsichtlich der Erhaltung der Nierenfunktion erbringt [5]. Zukünftige Studien sollen neben einem
dosisreduzierten Glucocorticoidprotokoll (zur Senkung von Infektionsraten) die Effektivität neuer
Medikamente zur Remissionsinduktion (z.B. Mepolizumab beim Churg-Strauss-Syndrom) und zum
Remissionserhalt (z.B. Rituximab bei Wegenerscher Granulomatose und Mikroskopischer Polyangiitis)
evaluieren.
1.Eriksson P, Jacobsson L, Lindell A, et al. J Intern Med 2009, 265: 496-506.
2.Stratta P, Marcuccio C, Campo A, et al. Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21: 631-642.
3.Holle JU, Gross WL, Latza U, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 257-266.
4.Little MA, Nightingale P, Verburgh CA, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1036-1043.
5.Casian A. Clin Exp Immunol 2011; 164(Suppl 1):52 [abstract].
Thema: Vaskulitiden
07.03
Was leistet die moderne Bildgebung bei Erstdiagnose und Verlaufsbeurteilung von
Großgefäßvaskulitiden
Bley T.1
(1) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle
Radiologie, Hamburg
Nicht selten liegt bei einer Großgefäßvaskulitis auch eine Aortitis vor. Auch die supraaortalen Arterien (A.
vertebralis, A. carotis, A. subclavia) können betroffen sein. Der extrakranielle Befall wurde bislang in der
Literatur mit einer Inzidenz von ca. 15-30 % angegeben. Bei zunehmenden Möglichkeiten der nicht-invasiven
Gefäßdiagnostik wurde in aktuelleren Studien eine höhere Inzidenz mit bis zu 70% Beteiligung der Aorta
gefunden.
Die bildgebende Diagnostik sollte eine frühe Diagnosestellung erlauben und die Ausdehnung der
vaskulitischen Veränderungen darstellen. Verlaufsbeobachtungen sollten den Therapieerfolg messen
können. Diese Prämissen kann die Kontrastmittel-unterstütze MRT und MRA erfüllen. Typische Zeichen
vaskulitischer Wandveränderungen sind die Wandverdickung, murale Kontrastmittelaufnahme und
Signalanhebung in der T2-gewichteten Sequenzen. Unter erfolgreicher Kortisontherapie verschwinden diese
MRT-Zeichen zunehmend innerhalb weniger Tage. Selbst die nur wenige hundert Mikrometer kleinen
oberflächlichen Temporalarterien können mitsamt ihrer Wand- und Lumenbeschaffenheit detailliert im
hochauflösenden MRT dargestellt werden.
Die FDG-PET ist als Ganzkörper-Untersuchung sehr gut für die Ausbreitungsdiagnostik geeignet. Die PET
gilt als sehr sensitiv, vermutlich sensitiver als die MRT. Sie ist jedoch mit einer substantiellen
Strahlenapplikation verbunden und weist eine deutlich geringere räumliche Auflösung als die MRT auf.
Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) kann als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl betrachtet
werden. Sie stellt in der Hand eines geübten Untersuchers eine schnell und kostengünstig zur Verfügung
stehende Untersuchungsmodalität dar, die keine Kontrastmittelgabe oder Strahlenapplikation beinhaltet und
bereits vielfach validiert wurde. Auch die extrakraniellen Arterien wie z.B. die A. axillaris, Aorta abdominalis
und ihre Äste können mit der FKDS beurteilt werden.
Für die Rezidivbeurteilung existieren sowohl für die MRT als auch für die PET und FKDS zwar einzelne
Studien, eine valide Datenlage als Basis für eine generalisierbare Empfehlung besteht derzeit jedoch nicht.
Die in der aktiven Entzündung nachweisbaren Veränderungen können auch nach Abklingen der Symptome
noch in der Bildgebung persistieren. Denkbar wären vaskuläre Umbauprozesse, die zu weiterhin
nachweisbaren muralen Veränderungen im MRT, PET und FKDS führen. Weiterführende Studien zur
Beurteilung der nichtinvasiven Rezidiv-Bildgebung sind daher nötig.
Thema: Vaskulitiden
07.04
Cryoglobulinämische Vaskulitis: was gibt es Neues in der Therapie?
Hellmich B.1
(1) Kreiskliniken Esslingen, Klinik für Innere Medizin, Plochingen
Als Cryoglobulinämische Vaskulitis (CV) wird eine systemische Vaskulitis kleiner Gefäße bezeichnet welche
als Folge einer Immunkomplexbildung von monoklonalem (Cryoglobulinämie Typ II) bzw. polyklonalem
(Cryoglobulinämie Typ III nach Brouet) IgG-Rheumafaktor oder IgG ohne Rheumafaktor-Aktivität (Typ I)
auftritt. Eine Kryoglobulinämie ist üblicherweise Folge einer nicht-malignen B-Zell-Lymphoproliferation, am
häufigsten bei einer chronischen Hepatitis-C (HCV) Virusinfektion. Im Rahmen einer multizentrischen FallKontrollstudie wurden kürzlich erstmals Klassifikationskriterien für die Kryoglobulinämische Vaskulitis
entwickelt und in einer zweiten Studie validiert. In diesem Jahr wurden zudem Empfehlungen einer
Konsensuskonferenz zur Therapie des HCV-assoziierten Kryoglobulinämischen Syndroms publiziert.
Ein HVC-assoziiertes kryoglobulinämisches Syndrom in milder bis mittelgradiger Ausprägung (z.B.
Arthralgien, milde Purpura) sollte primär kombiniert antiviral mit pegyliertem Interferon plus Ribavirin
behandelt werden. Ergebnisse einer prospektiven vergleichenden Kohortenstudie konnten zeigen, dass eine
Behandlung mit Rituximab in Kombination mit PEG-Interferon und Ribavirin einer alleinigen antiviralen
Therapie im Hinblick auf Ansprechen und Remission überlegen ist. Zudem scheint die Rituximab-Gabe den
Verlauf der Hepatitis C auch bei höherer Viruslast nicht ungünstig zu beeinflussen. Auch für die nicht HCVassoziierte essentielle CV wird in Fallserien ein Ansprechen auf Rituximab berichtet. Eine additive Therapie
mit Rituximab kann daher bei schwerer CV (z.B. Glomerulonephritis, Polyneuropathie, Hautulcera) in
Erwägung gezogen werden. Glukokortikoide sind bei der HCV-assozieirten CV hingegen im Hinblick auf den
Verlauf der HCV-Infektion weniger günstig, so dass in den aktuellen Konsensus-Empfehlungen von einem
Einsatz eher abgeraten wird. Im Fall eines therapierefraktären Verlaufs, insbesondere bei einem schweren
Hyperviskositätssyndrom kann eine additive Plasmapherese sinnvoll sein. Eine Kombination mit
Cyclophosphamid ist dann wie bei anderen Vaskulitiden möglich, kann jedoch den Verlauf der HCV-Infektion
ungünstig beeinflussen. Unter den genannten Behandlungsverfahren sollten neben dem klinischen Verlauf
die HCV-Replikation und die die Lebefunktionstests regelmäßig überwacht werden. Eine engmaschige
Kooperation von Gastroenterologen und Rheumatologen ist daher ratsam.
Thema: Immundefekte mit rheumatologischer Relevanz
08.01
Antikörpermangelerkrankungen
Warnatz K.1
(1) Universitätsklinikum Freiburg, Centre of Chronic Immunodeficiency, Freiburg i. Br.
Antikörpermangelpatienten fallen häufig erst spät im Verlauf ihrer Erkrankung auf. Oft haben sie bereits seit
Jahren rezidivierende bakterielle Infektionen der oberen Atemwege, Bronchitis, doch die Diagnose wird erst
zum Zeitpunkt der ersten oder wiederholten Pneumonie gestellt. Neben den primären Formen, insbesondere
im Sinne des variablen Immundefektes (CVID), spielen therapieinduzierte sekundäre Formen eine
zunehmende Rolle. Die frühe Diagnosestellung ist prognostisch oft wichtig um Folgeschäden zu vermeiden.
Die Ursachen des Antikörpermangels des erwachsenen Menschen sind ehr heterogen. Neben dem z.T.
selektiven Eiweißverlust, meist über Niere oder Darm, sind v.a. primäre und sekundäre Störungen der
Immunglobulinsynthese oder -sekretion bei der weiteren Differentialdiagnostik zu berücksichtigen.
Anhand von Fallbeispielen werden für Rheumatologen relevante Aspekte der Klinik, Diagnostik und Therapie
verschiedener Antikörpermangelzustände diskutiert.
Thema: Immundefekte mit rheumatologischer Relevanz
08.02
Hemophagocytic syndromes
Janka G.1
(1) Universitätskrankenhaus Eppendorf, Abteilung Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Hamburg
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a life-threatening syndrome which can be encountered on the
basis of various inherited or acquired conditions. The inability to cope with a (mostly infectious) trigger leads
to an ineffective and therefore uncontrolled immune response with high levels of inflammatory cytokines.
Cardinal symptoms are prolonged fever, hepatosplenomegaly and cytopenias. Characteristic laboratory
symptoms include high ferritin, triglycerides, sCD25 (soluble alpha-chain of the interleukin-2 receptor), LDH,
bilirubin, transaminases and low fibrinogen. Activity of natural killer (NK)-cells is permanently decreased in
most genetic cases and may also be deficient in acquired cases.
Familial forms of HLH (FHL) which are increasingly found also in adolescents and adults are due to genetic
defects in the exocytotic pathway of lytic granules and in perforin, which is essential for killing of infected
cells and down-regulation of immune response. Atypical forms include presentation as encephalitis, chronic
variable immune deficiency, malignant lymphoma, and chronic diarrhea.
Acquired HLH can be encountered with (mostly) viral infections, autoinflammatory/ autoimmune diseases
(macrophage activation syndrome), malignant diseases and in patients receiving immune suppression or
after organ transplantation.
Differentiation between genetic and acquired cases has improved considerably by using NK-cell
degranulation and expression of several proteins by FACS. Treatment of HLH includes immune-suppressive
and immune-modulatory agents, cytostatic drugs and biological response modifiers. Patients with FHL have
to undergo stem cell transplantation for cure.
Although the prognosis of HLH has improved considerably, early mortality during front-line treatment and
transplantation-related mortality are still a major challenge for improvement.
Thema: Immundefekte mit rheumatologischer Relevanz
08.03
Autoimmune lympho prolif. Erkrankungen
Speckmann C.1
(1) Universitätsklinikum Freiburg, Centrum für Chronische Immundefizienz, Freiburg
Autoimmunzytopenien und Lymphoproliferation (Splenomegalie, Hepatomegalie und/oder
Lymphknotenvergrößerungen) sind ein regelmäßiger Vorstellungsgrund in hämatologischen und
immunologischen Ambulanzen. Sehr unterschiedliche Grunderkrankungen können zu diesem
Symptomkomplex führen - hierzu zählen neben hämatologischen und rheumatischen Erkrankungen auch
Immundefekte. Viele der betroffenen Patienten bleiben jedoch ohne gesicherte Diagnose. Das autoimmun
lymphoproliferative Syndrom (ALPS) ist eine seltene Erkrankung, die eine wichtige Differentialdiagnose in
diesem Formenkreis darstellt. Ursächlich sind in den meisten Fällen genetische Defekte des sog.
extrinsischen Apoptoseweges, der über den Fas-Rezeptor aktiviert wird. Funktionale Tests und Biomarker
erlauben in den meisten Fällen eine sichere Abgrenzung von ALPS gegenüber anderen Erkrankungen und
sollten in der Differentialdiagnose von Patienten mit unklarer Lymphoproliferation und Autoimmunität
einbezogen werden. Der Vortrag gibt einen Überblick über diese Erkrankung und unsere klinischen und
diagnostischen Erfahrungen in einer prospektiven Kohortenstudie mit bisher 160 Patienten mit
Autoimmunzytopenien und Lymphoproliferation.
Thema: Notfälle in der Rheumatologie
09.02
Macrophage activation syndrome in autoinflammatory diseases
Janka G.E.1, Lehmberg K.1
(1) University Hospital Hamburg-Eppendorf, Department of Pediatric Hematology and Oncoloty, Hamburg
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) as severe complication of autoinflammatory and autoimmune
diseases is commonly called macrophage activation syndrome (MAS). Most cases have been described in
systemic-onset juvenile arthritis (soJIA) or adult-onset Still`s disease. MAS develops in about 10 % of
patients with soJIA at any point during the disease. However, it has been suggested that subclinical MAS
may be far more common. Mortality of MAS in soJIA is about 20%. MAS is also a well-known complication of
systemic lupus erythematosus. Careful investigations in patients with MAS often reveal an infectious trigger.
The close relationship of MAS to other forms of HLH is supported by several lines of evidence.
Patients with MAS may exhibit all of the characteristic features of HLH, including neurological symptoms.
Current diagnostic criteria used for HLH are only fulfilled by part of the patients. Preliminary diagnostic
criteria have therefore been suggested by Ravelli et al. which take into account that patients with
uncomplicated soJIA already exhibit signs of inflammation such as high leukocytes, platelets and fibrinogen.
A decline in these parameters rather than absolute values may thus be a better indicator for MAS.
Differentiation between HLH and MAS has implications for therapy. Therefore a variety of parameters was
analyzed in patients with MAS (n=27) and HLH (n=132), registered in the German data base. In variance
analysis (ANOVA) several parameters were highly significant. ROC analysis for MAS versus HLH showed
that values with highest specificity and sensitivity were neutrophils > 1.75/nl, sCD25 < 7905 U/ml, and CRP >
88mg/l.
Thema: Notfälle in der Rheumatologie
09.03
Problemkeime der Zukunft unter Immunsuppression - gibt es eine therapiespezifische
Risikostratifizierung?
Solbach W.1, Willkomm D.1
(1) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Lübeck
Sehr bald nach der Einführung von ***Biologicals" in der Therapie von Autoimmunopathien wurde ein
erhöhtes Risko für die Reaktivierung von persistierenden Infektionserregern und die erhöhte Gefährdung für
die klinische Manifestation exogener Infektionen deutlich. Dies betrifft besonders Infektionen, für deren
Abwehr ein funktionales T-Lymphozytensystem entscheidend ist, in allererster Linie tuberkulöse und nichttuberkulöse Mykobakterien, aber auch Pilze wie beispielsweise Cryptococcus neoformans. Demgegenüber
ist das Risiko schwerer Verläufe bei viralen Infektionen wie zum Beispiel Hepatitis B- oder Hepatitis C-Virus
nur vergleichsweise leicht erhöht. Diese Tatsache erfordert chemo-präventive Maßnahmen mit klarer
Risikostratifizierung unter Berücksichtigung der indizierten ***Biologicals" und der zu Grunde liegenden
Diagnose sowie der Anamnese.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)
10.01
Adulter Morbus Still (AOSD) und chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis (CRMO)
-Auftreten zweier autoinflammatorischer Syndrome bei einem Patienten
Rech J.1, Lang B.2, Wilhelm M.3, Birkmann J.3, Schett G.4, Manger B.1
(1) Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik, Erlangen, (2) Rheumatologische
Schwerpunktpraxis, Rheuma-Therapiezentrum Nürnberg, Nürnberg, (3) Medizinische Klinik 5, Schwerpunkt
Onkologie/Hämatologie, Nürnberg, (4) Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen
Fragestellung
Einleitung: Der adulte Morbus Still sowie die chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis sind
inflammatorische rheumatologische Erkrankungen deren Pathomechanismus ähnlich, aber die Ätiologie
weiterhin unbekannt ist. (1,2) Das Auftreten beider Erkrankungen bei einem Patienten wurde bisher noch
nicht beschrieben.
Material: Wir berichten hier über einen 41-jährigen Patienten der sich initial mit einer abakteriellen,
histologisch gesicherten, multifokalen Osteitis präsentierte. Im weiteren Verlauf der Erkrankung konnte
anhand der Yamaguchi Kriterien zusätzlich die Diagnose eines adulten M. Still gestellt werden.
Ergebnis: Unter der Behandlung mit Ankinra (IL-1 Antagonisten) zeigten sich innerhalb kurzer Zeit die
klinischen Symptome komplett rückläufig. Zudem konnte eine komplette Remission der CRMO erreicht
werden.
Zusammenfassung: Unser Fall zeigt, dass beide Erkrankungen nebeneinander auftreten können. Zudem legt
das gute Ansprechen der Erkrankungen auf die IL-1 Blockade nahe, dass auch bei der CRMO die
Aktivierung des Inflammasoms eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielt.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)
10.02
Congenital autoinflammatory or autoimmune syndrome with therapy resistent, chronic
fever and severe ulcerative, pyodermal dermatitis
Dueckers G.1, Siepermann K.1, Brauer N.1, Perez-Becker R.1, Sinha K.2, Lehmann P.3, Wirth S.2, Horneff
G.4, Niehues T.5
(1) HELIOS Kliniken, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Krefeld, (2) HELIOS Kliniken, Zentrum für
Kinder- und Jugendmedizin, Wuppertal, (3) HELIOS Kliniken, Klinik für Dermatologie, Allergologie und
Umweltmedizin, Wuppertal, (4) Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Zentrum für Allgemeine Pädiatrie
und Neonatologie, St. Augustin, (5) HELIOS Klinikum Krefeld, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin,
Krefeld
Fragestellung
A four year old boy, second child of nonconsanginous Italian parents, suffers from a severe idiopathic,
systemic inflammation since first weeks of life. He has continuous fever, recurrent ulcerative, erythematous
pyoderma, ulcerative mucositis
, mutilating vasculopathy affecting acral regions.
Clinical severity seems to be correlated with exposure to coldness. Frequently, the ulcerative dermatitis
shows bacterial superinfection, e.g. Pseudomonas aeruginosa. Patient's infectious history: relapsing
pneumonias, 1 fulminant sepsis and 1 perianal abscess. As a result of chronic inflammation there is
significant failure to thrive. Histology of skin showed neutrophilic dermatosis. There are normal findings for:
cardial, pulmonary, hepatic or renal and neuro-sensory function. Periodic Fever syndromes have been
excluded by genetic analysis (FMF; CAPS; TRAPS; CINCA; DILRA, NALP12). Lab results: weak positive
ANCA titre, elevated titre for C3d and C1q immune-complex, increased Cytokines in Serum: IL-6, TNFa, and
CD25)(Univ. Ulm), pathological LTT (no cell stimulation with recall antigens; Univ. Duesseldorf),
Hyperimmunoglobulinaemia, anaemia and decreasing numbers of CD3+/CD4+ cells, IgD 237 mg/l. Despite
multimodal therapeutic approaches, including Cortisone (2 - 30 mg/kg/d), Immunglobulins, Colchicine, CSA,
Anakinra (1 - 5 mg/kg/d) no long-term therapeutic effect was achievable. Recently (scince 02/11) the
administration of IL-6 Inhibition seems to be able to suppress the fever, but not the ulcerative dermatitis.
DISCUSSION: Functional analysis of IL-6 pathway might help to further clearify the pathomechanism in our
case and to set up a diagnosis.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)
10.03
Der besondere Fall: türkische Herkunft + Aphten + Affektion der A. pulmonalis = Morbus
Behcet?
Viardot A.1, Gregic A.1, Langer C.1, Viardot A.1
(1) Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Ulm
Fragestellung
Vorgeschichte: Ein 36-jähriger türkischer Patient leidet seit 3 Jahren an Belastungsdyspnoe, Arthralgien,
sowie rezidivierende oralen und genitalen Aphten und Sehstörungen. Im Dezember 2009 wurde eine
Kardiomyopathie mit mittelgradiger Einschränkung der Pumpfunktion und Ausschluss einer koronaren
Herzerkrankung diagnostiziert. Eine Myokardbiopsie war nicht diagnostisch.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Im April 2010 wurde in unserem Zentrum eine Kardio-MRT
durchgeführt, die neben einem diffusen myokardialen Enhancement eine entzündliche Verbreiterung der
Wand der Arteria pulmonalis zeigte. Unter dem Verdacht auf Morbus Behcet erfolgte die rheumatologische
Vorstellung. Der Patient hatte in einem Jahr 7 kg Gewicht verloren (aktuell: 180cm, 52 kg), gab Arthralgien,
orale und genitale Aphthen, Hautveränderungen nach Verletzung und intermittierende Sehstörungen an.
Diagnostik: Die Labordiagnostik war nicht richtungweisend (ANA, HLA-B27, ANCA, RF negativ, CRP 7 mg/l),
das Augenkonsil war unauffällig, ebenso ein Röntgen-Thorax und eine Lungenfunktion (bis auf eine DLCO
mit 53%). Der Pathergie-Test war negativ. Trotzdem ging man zu diesem Zeitpunkt von einem Morbus
Behcet aus.
Bei einer PET-CT zeigte sich überraschenderweise neben der Entzündung der Pulmonalarterienwurzel eine
diffuse Inflammation des gesamten Intestinum. In der Dünndarmbiopsie zeigte sich ein fortgeschrittenes
Stadium einer Sprue (MARSH-Typ III B), und serologisch der Nachweis von t-Transglutaminase-Ig-A >100
U/ml.
Therapie: Glutenfreie Diät und Behandlung der Herzinsuffizienz.
Weiterer Verlauf: Besserung der Allgemeinsymptomatik, Verschwinden der oralen und genitalen Aphten,
Besserung der Herzinsuffizienz.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)
10.04
Inhibition of IL-6 signaling: A novel therapeutic approach for Familial Mediterranean Fever
Stein N.1, Grünke M.1, Schulze-Koops H.1, Bäuerle M.2
(1) Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, München,
(2) Klinikum Nürnberg, Medizinische Klinik 5, Hämatologie, Onkologie u. Rheumatologie, Klinikum der
Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, Nürnberg
Fragestellung
We present here a case of Familial Mediterranean Fever (FMF) refractory to treatment with colchicin and
anakinra and a very good clinical and serological response to tocilizumab.
A 37-year-old male from Turkey presented with episodes of fever up to 40.8 °C for as long as one week
which recurred for the third time within one year. Fever was accompanied by light-red axillary erythema,
epigastric pain and night sweats. With reasonable clinical and anamnestic suspicion of FMF, elevated Creactive-protein (CRP) and highly elevated serum-amyloid-A (SAA) and no support for an infectious or
malignant disease, treatment with colchicin was started with an initial favorable response. After controlled
clinical disease activity for one year, the patient was seen again with weight loss, deteriorated general state
of health, persistent fever up to 39 °C for several weeks and highly elevated CRP and SAA. We replaced
colchicin with anakinra for a better suppression of disease activity and prevention of secondary amyloidosis.
After three months of therapy, the clinical condition significantly improved, CRP decreased but SAA
remained elevated. Additionally, the patient experienced relevant problems with daily subcutaneous
injections. We therefore decided to try an IL-6-receptor-antagonist and started with tocilizumab infusions.
Tocilizumab was applied with 8 mg/kg bodyweight as intravenous infusions every four weeks. Prior to the
second infusion the patient already showed a dramatic clinical response and we observed a substantial
decrease of CRP and SAA.
This case report suggests tocilizumab as a possible alternative for cases of FMF refractory to therapy with
colchicin or anakinra.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)
10.05
Kopfschmerzen und Fieber nach Cyclophosphamidtherapie
Merwald-Fraenk H.1, Dörfler R.1, Piper B.1, Goebel C.1
(1) Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie, Klinikum Bogenhausen, München
Fragestellung
Vorgeschichte:
Eine 53-jährige Patientin mit einem auswärts diagnostizierten Morbus Wegener mit Nierenbeteiligung stellte
sich zur Therapieplanung vor, nachdem es unter oraler Cyclophosphamid- und Steroidtherapie (FauciSchema) zu einer Pneumonie durch Pneumocystis jiroveci und Aspergillus fumigatus sowie einer HerpesÖsophagitis gekommen war. Im Verlauf entwickelte die Patientin Kopfschmerzen und Fieber.
Diagnostik:
Laborchemisch fielen erhöhte Entzündungszeichen auf, bei negativen ANCA. Im Schädel-MRT fand sich ein
Abszess, begleitet von einer Liquorpleozytose (405/µl). Mikrobiologisch konnte zunächst kein Keim
nachgewiesen werden.
Diagnose, Therapie und Verlauf:
Nach Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie kam es zu einer Rückbildung des Hirnabszesses
und weitgehender Normalisierung der Liquorzellzahl. Nach einem Monat stellte sich die Patientin neuerlich
mit Kopfschmerzen und Fieber vor. Das Schädel-MRT war unauffällig, im Liquor zeigte sich aber wieder eine
Pleozytose von 1792/µl. Schließlich konnte in einer Liquorkultur des vorangegangenen Aufenthaltes
Nocardia veterana angezüchtet werden. Eine antibiotische Therapie mit Meropenem wurde eingeleitet,
worunter die klinischen Symptome prompt sistierten und die Zellzahl rückläufig war. Im Anschluss erfolgte bei Unverträglichkeit von Cotrimoxazol - eine Umstellung auf Minocyclin. Wegen zweimaliger Rezidive war
letztlich eine Therapieumstellung auf Ceftriaxon in Kombination mit Linezolid erforderlich. Hierunter
normalisierte sich der Liquorbefund. Seitens des Morbus Wegener ergaben sich keine Aktivitätshinweise,
sodass aktuell keine immunsuppressive Therapie mehr erfolgt.
Folgerung:
Schwere opportunistische Infektionen stellen eine wichtige Komplikation der hoch dosierten
Cyclophosphamidtherapie nach Fauci dar, im Falle einer cerebralen Symptomatik sollte hierbei
differentialdiagnostisch eine Nocardiose in Betracht gezogen werden.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)
10.06
Therapie-refraktäre rheumatoide Arthritis bei terminaler Niereninsuffizienz?
Vordenbäumen S.1, Al-Neyadi T.1, Sewerin P.1, Laubenthal L.2, Specker C.2, Schneider M.1
(1) Heinrich-Heine-Universität, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Kooperatives
Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf, (2) Kliniken Essen-Süd, Kath. Krankenhaus St. Josef,
Zentrum für Innere Medizin, Klinik f. Rheumatologie u. Klinische Immunologie, Essen
Fragestellung
Vorgeschichte: Ein 43-jähriger zuvor gesunder Mann mit terminaler Niereninsuffizienz bei histologisch
gesicherter, MPO-AK positiver mikroskopischer Polyangiitis und Peritonealdialyse entwickelte 10 Monate
später eine CCP-Ak positive, erosive Polyarthritis (RA), welche sich unter erster Therapie mit Azathioprin
nicht besserte. Neben einer Prednisolon-Dauertherapie zwischen 20-40 mg wurden sequentiell Etanercept,
Adalimumab und Tocilizumab eingesetzt, worunter sich im Laufe von 8 Monaten eine massive Progredienz
von schmerzhaften Schwellungen multipler Gelenke zeigte.
Leitsymptome und Krankheitsmanifestation: Symmetrische polyartikuläre und paraartikulär lokalisierte
Schwellungen und Schmerzen sowie Bursitiden mit z.T. Entleerung einer weißlich-galertigen Substanz.
Diagnostik: Im Röntgenbild der Hände und Füße massive paraartikuläre Weichteilverkalkungen mit
deutlichem Progress in 10 Monaten. Polarisationsmikroskopisch war die in den Schwellungen enthaltene
Substanz amorph, ohne spezifischen Kristallnachweis. Im MRT der Hand: keine Knochenarrosionen durch
die Verkalkungen, aber RA-typische Erosionen. In der Knochenbiopsie überwiegend adynamische renale
Osteopathie. Laborchemisch sekundärer Hyperparathyreoidismus. Die Diagnose einer sekundären
tumorösen Kalzinose wurde gestellt. Im PET-CT kein Tumornachweis, aber starke Anreicherung der
disseminierten Verkalkungen.
Therapie: Absetzen von Tocilizumab, Colecalciferol, Calcitriol. Einleitung einer Therapie mit Cinacalcet und
Bisphosphonaten. Vorbereitung einer Lebendnierentransplantation.
Weiterer Verlauf: Die Gelenkschmerzen waren rückläufig, die Konsistenz der Schwellungen nahm ab, der
Calcium-/Phosphat-Haushalt normalisierte sich. Komplizierend trat eine spontane instabile Sinterungsfraktur
des 11. Brustwirbels bei ausgeprägter Osteoporose auf. Der Patient verstarb einen Monat nach Entlassung
und 3 Monate nach der letzten Tocilizumab-Gabe extern an einem therapieresistenten Kammerflimmern.
Der Fall demonstriert einen ungewöhnlich schnellen und fulminanten Verlauf einer tumorösen Kalzinose,
welche eine anhaltende Aktivität einer RA vortäuschte. Möglicherweise wurde der Verlauf durch die
TNFalpha- und IL6-Blockade mit resultierendem adynamischen Knochenstoffwechsel begünstigt.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen
11.01
Antirheumatische Therapie und Fertilität des Mannes - was ist bekannt?
Schanz S.1
(1) Universitätsklinikum Tübingen, Hautklinik, Tübingen
Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen kommt dem Erhalt der reproduktiven Gesundheit unter
systemischer Therapie eine besondere Bedeutung zu, da das Alter der Erstmanifestationen häufig in oder
vor die reproduktive Lebensphase fällt.
Hinsichtlich der Reproduktionstoxizität antirheumatischer Systemtherapien bei Männern stellen sich im
Wesentlichen zwei Fragen: Erstens nach der Mutagenität und der damit verbundenen reduzierten
Konzeptionswahrscheinlichkeit bzw. dem Fehlbildungsrisiko der Nachkommen. Zweitens nach der
Zytotoxizität hinsichtlich einer Schädigung der Spermiogenese. Für die einzelnen Präparate bestehen
diesbezüglich sehr unterschiedliche Informationen und ein grundsätzlicher Mangel an kontrolliert erhobenen
Daten.
Für Methotrexat wurde bisher kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Nachkommen behandelter Männer
nachgewiesen. Es wird eine ausgeprägte Reduktion der Spermienkonzentration unter Therapie berichtet, die
wahrscheinlich reversibel ist. Für Cyclophosphamid wurde dosisabhängig eine deutliche Reduktion der
Spermiogenese gefunden, ferner ist ein hohes mutagenes Risiko aus Tierversuchen bekannt, nach
Absetzen der Therapie waren keine erhöhten Missbildungsraten nachweisbar. Für Azathioprin konnten im
Tierversuch erhöhte Abortraten nachgewiesen, aber in großen Fallkontrollstudien keine größeren
Missbildungsraten als in der Allgemeinbevölkerung gefunden werden. Auch für Cyclosporin wurden bisher
keine erhöhten Missbildungsraten beim Menschen bekannt und es wird sogar dessen Einsatz bei durch
Spermatozoenautoantikörper bedingter Infertilität des Mannes diskutiert. Demgegenüber liegen für
Mycophenolat mofetil noch keine verwertbaren wissenschaftlichen Daten beim Menschen vor. Bei Colchizin
ist einer Dosierung von < 2 mg/d wahrscheinlich kein eigenständiger toxischer Effekt auf die Spermiogenese
zu erwarten. Da Colchizin einen hemmenden Einfluss auf die Meiose hat, besteht das Risiko numerischer
chromosomaler Aberrationen. Es liegen aber keine eindeutigen klinischen Hinweise beim Menschen vor, die
dies belegen. Sulfasalazin führt bekanntermaßen zu einer gut untersuchten reversiblen Einschränkung der
Spermiogenese. Für TNF-Alpha Blocker liegen bisher Einzelfallberichte vor, die keine Reduktion der
Spermiogenese belegen. Auch sind bisher keine vermehrten Missbildungsraten bekannt geworden. Für
Rituximab, Abatacept, Tocilizumab und Ustekinumab liegen keine zuverlässigen Daten beim Menschen vor.
Ggf. sollte eine Sperma-Kryokonserivierung angeboten werden.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen
11.02
Spondyloarthritiden - unterschätzt bei Frauen?
Haibel H.1, Kiltz U.2, Sieper J.3
(1) Charité Campus Benjamin Franklin, Rheumatologie, Berlin, (2) Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. JosefsKrankenhaus, Herne, (3) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische
Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin
Eine große Veränderung hat sich in der Wahrnehmung der Häufigkeit der Spondyloarthitiden ergeben, fand
man Ende der 1990-er Jahre noch Angaben von 9:1 (Männer : Frauen), wird derzeit die
Geschlechterverteiung mit einer Rate von 2:1 bis 3:1 angegeben. Geschlechtsbezogene Unterschiede bei
Patienten mit der Erkrankung gibt es bei vielen weiteren Aspekten der Erkrankung. Frauen erkranken später
und häufiger mit extraspinalen Manifestationen und haben einen milderen Krankheitsverlauf. Sie haben
weniger röntgenologische Veränderungen jedoch eine mit Männern vergleichbare Einschränkung der
Funktionsfähigkeit. Frauen haben stärker ausgeprägte Schmerzen und Müdigkeit. Sozioökonomische
Auswirkungen sind eher auf Unterschiede im Bildungsstand als auf die Erkrankung zurückzuführen. Die
direkten und indirekten Kosten liegen für Männer höher als für Frauen. Frauen haben jedoch höhere "out-ofpocket" Ausgaben. Es sind gegenüber der Normalbevölkerung mehr Männer als Frauen mit AS vorzeitig
berentet. Frauen haben eine höhere Retentionsrate und höhere Funktionsverbesserungen unter einer
Therapie mit TNF-Blockern.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen
11.03
Einfluss des Geschlechts auf Epidemiologie und Verlauf der Kollagenosen
Riemekasten G.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Geschlechtsspezifische Faktoren haben einen großen Einfluss auf die Epidemiologie und
Krankheitsentwicklung bei systemischen Autoimmunerkrankungen wie den Kollagenosen. Die Dominanz des
weiblichen Geschlechts zeigt sich bereits im häufigeren Auftreten der Erkrankungen. Verschiedene
Mechanismen wie hormonelle Einflussfaktoren, die sehr komplex auf verschiedenen Ebenen des
Immunsystem eingreifen, Mikrochimerismus, eine verschobene Unterdrückung von X-Chromosomen,
geschlechtsspezifische Unterschiede im angeborenen Immunsystem oder auch unterschiedliche
Verhaltensweisen werden für die erhöhte Prävalenz von Autoimmunerkrankungen des weiblichen
Geschlechts verantwortlich gemacht und diskutiert. Das X-Chromosom beherbergt zahlreiche für die
Immunregulation wichtige Gene. Auch epigenetische Faktoren können einen Einfluss haben auf
geschlechtsspezifische Faktoren. Neben der unterschiedlichen Prävalenz sind aber auch die Erkrankungen
häufig unterschiedlich und weisen Besonderheiten bei den verschiedenen Geschlechtern auf. Besonders
deutlich wird dies beim systemischen Lupus erythematodes, der, obgleich seltener bei Männern auftretend,
hier dann häufiger zu schweren Organmanifestationen mit ungünstiger Prognose führt. Möglicherweise ist
das Auftreten eines SLE beim Mann mit einer größeren genetischen Disposition verbunden oder mit einer
stärkeren Dysregulation des Immunsystems. Auch das Sjögren-Syndrom und die systemische Sklerose
weisen Besonderheiten innerhalb der Geschlechter auf, auf die im Vortrag eingegangen wird. Insgesamt
kann gesagt werden, dass das Geschlecht sehr komplex in die Pathogenese von Erkrankungen eingreift und
für die Risikostratifizierung in Betracht gezogen werden sollte. Geschlechtsspezifische Therapieansätze
fehlen häufig, einige Ansätze sind jedoch vielversprechend.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen
11.04
Unterschiede zwischen Mann und Frau bei Rheumatoider Arthritis (RA)
Strangfeld A.1, Pattloch D.1
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin
Fragestellung: Bei zahlreichen Autoimmunerkrankungen besteht ein deutlicher geschlechtsspezifischer
Unterschied in der Prävalenz der Erkrankung. Meist sind Frauen häufiger betroffen. Auch an der
rheumatoiden Arthritis, als häufigster entzündlich-rheumatischer Erkrankung, erkranken Frauen insgesamt
ca. dreimal so häufig wie Männer. Unter den vor dem 40. Lebensjahr Erkrankten finden sich sogar viermal so
viele Frauen. Welche Rollen genetische Varianten und der Hormonstatus spielen, ist nicht ganz geklärt. Das
Geschlecht beeinflusst aber nicht nur den Ausbruch der RA, sondern auch den Verlauf der Erkrankung, den
Zugang zu (spezialisierter) Versorgung und die medikamentöse Therapie.
Methodik: Aus verschiedenen Datenquellen, unter anderem der rheumatologischen Kerndokumentation der
Regionalen Kooperativen Rheumazentren, des Zuweiserprojektes und des deutschen Biologika-Registers
RABBIT wurden verschiedene Aspekte des Krankheitsverlaufs geschlechtsspezifisch untersucht.
Ergebnisse: Aus allen drei Datenquellen gibt es konsistente Hinweise hinsichtlich einer
geschlechtsspezifischen Unterversorgung. Nicht nur, dass ein späterer Zugang von Frauen zum
Rheumatologen festzustellen ist (Kerndokumentation), wir beobachten auch eine spätere Verordnung von
Biologika-Therapien (RABBIT). Im Schnitt sind Frauen etwa zwei Jahre länger krank und hatten mehr
DMARD Therapieversagen, bevor ihnen die erste Biologika-Therapie verordnet wird. Wenn sie diese aber
erhalten, ist das Therapieansprechen genauso gut wie bei Männern.
Auch bezüglich des Krankheitserlebens sehen wir (in allen drei Datenquellen) geschlechtsspezifische
Unterschiede. Frauen geben stärkere Schmerzen an als Männer. Dies ist auch dann noch signifikant, wenn
man Patienten mit gleicher Krankheitsdauer vergleicht. Ähnliches sehen wir für die Fatigue, die ebenfalls von
Frauen als stärker angegeben wird als von Männern. Auch bezüglich der Funktionsfähigkeit weisen Frauen
stärkere Einschränkungen auf als Männer.
Fazit: Ob die RA bei Frauen oder Männer aggressiver verläuft, kann nicht eindeutig geklärt werden. Deutlich
ist, dass die Verordnung effektiver Therapien bei Frauen später im Krankheitsverlauf erfolgt als bei Männern
und dass die Krankheitslast der Frauen höher ist. Im Rahmen des Vortrags werden weitere
geschlechtsspezifische Differenzen aufgezeigt und deren Bedeutung diskutiert.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen
11.05
Allgemeine Gender Aspekte in der Rheumatologie
Gromnica-Ihle E.1
(1) Deutsche Rheuma-Liga e.V., Rheuma in der Praxis, Berlin
Die meisten rheumatischen Erkrankungen zeigen eine Geschlechtsdominanz. Frauen sind häufiger von
Autoimmunerkrankungen betroffen. Das Fibromyalgiesyndrom weist eine weibliche Dominanz auf. Arthrosen
sind besonders bei älteren Frauen häufiger. Die Gründe für die Geschlechtsdifferenzen sind vielgestaltig.
Genetische und hormonelle Faktoren spielen die Hauptrolle. Umwelteinflüsse kommen hinzu.
Genderunterschiede gibt es auch im Phänotyp rheumatischer Krankheiten und in ihrer Prognose. Hiervon ist
zum Beispiel die RA betroffen, die sowohl geschlechts- als auch altersabhängige Krankheitsausprägungen
und Outcomes zeigt. Frauen weisen eine größere Krankheitslast auf, gemessen mit Schmerzstärke,
Krankheitsaktivität und begleitender Fibromyalgie-Symptomatik einschließlich Fatigue. Der größte
Unterschied besteht in ihrem schlechteren Funktionsstatus. Diese Differenz scheint sich im Krankheitsverlauf
noch zu vergrößern. Phänotypische Gender-Unterschiede betreffen auch die Ankylosierende Spondylitis und
den SLE. Ebenso zeigen Arthrosen geschlechtstypische Veränderungen. Die Gonarthrose ist zum Beispiel
bei Frauen deutlich häufiger und bereitet ihnen auch mehr Beschwerden, ohne dass bei ihnen eine stärkere
radiologische Progredienz bestünde (1).
Auswahl der Therapie, Adhärenz und Ansprechen auf die medikamentöse Therapie können bei Frauen und
Männern unterschiedlich sein. Männer erreichen schneller eine Remission der RA. Zusätzlich werden
zahlreiche rheumatische Erkrankungen durch Schwangerschaft und Wochenbett beeinflusst.
Diese Gender-typischen Aspekte wurden bisher in der rheumatologischen Forschung zu wenig
berücksichtigt und rücken erst in den letzten zwei Jahrzehnten in den Mittelpunkt des Interesses. Bei
Auswertung von 3499 Publikationen aus der inneren Medizin und Neurologie zu genderspezifischer
Forschung durch das Institut für Gender-Medizin in Berlin fanden sich 146 aus der Rheumatologie. Dabei
war die Rheumatologie das Fachgebiet, das in der Grundlagenforschung Gender-Aspekte am häufigsten
berücksichtigte. Sex/Gender-Aspekte im Management der Erkrankung wurden hingegen nur in 8% der
Studien beachtet (2).
Gender-Aspekte in der Rheumatologie beziehen sich aber auch auf die Frauenquote in der
rheumatologischen Versorgung, der Forschung sowie in Führungspositionen. Insbesondere bei letzteren ist
die Unterrepräsentation der Rheumatologinnen eklatant.
1. Cho HJ et al, Clin Orthop Relat Res 2010,468:1749
2. Oertelt-Prigione S at al, BMC Medicine 2010,8:70
Thema: Highlights moderner rheumatologischer Therapien
16.02
Von Febuxostat bis IL-1-Blockade - neue Therapieoptionen der Gicht und ihre
Einsatzgebiete
Müller-Ladner U.1, Panzner I.2, Kriegsmann J.3, Manger B.4, Lange U.5, Tausche A.-K.2
(1) Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische
Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, (2) Medizinische Univ.-Klinik, Dresden, (3)
Pathologisches Institut, Trier, (4) Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen, (5) Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. für Rheumatologie und klinische Immunologie, Bad Nauheim
Die Gicht weist unter den chronisch-entzündlichen Erkrankungen eine vergleichbar "einfache"
Pathophysiologie auf und ihr wird im Studium und Weiterbildung oft nur eine geringe Beachtung geschenkt.
Demgegenüber stehen nach wie vor zahlreiche ungelöste Probleme der Therapie und des
Langzeitmanagements, darunter auch die zunehmende Häufigkeit in einer älter werdenden Gesellschaft.
Dennoch gibt es wichtige wissenschaftliche Fortschritte wie die Erkenntnis, dass die Gicht zwar eine
Kristallarthropathie ist, ihre Pathophysiologie aber verschiedene Stoffwechselwege immunologischer
Erkrankungen wie z.B. Interleukin-1 und das assoziierte Inflammasom beinhaltet. Auch auf therapeutischer
Ebene steht den Patienten neben Allopurinol mit dem vor kurzem zugelassenen effektiven und
nebenwirkungsärmeren Xanthinoxidasehemmer Febuxostat eine Erweiterung des therapeutischen
Armamentariums zur Verfügung. Die Zulassungsstudien zeigten gegenüber Allopurinol ein signifikant
geringeres (renales und kutanes) Nebenwirkungspotenzial und eine effektivere Harnsäuresenkung auch bei
längerer Einnahmedauer. Hiervon profitieren insbesondere Patienten mit Niereninsuffizienz und ältere
Patienten. Die Behandlung mit rekombinant hergestellter Uratoxidase (Abbau der Harnsäure zum gut
wasserlöslichen Allantoin) ist bisher nur für die Behandlung des Tumorlysesyndroms zugelassen. Eine
pharmakologische Weiterentwicklung stellt die rekombinant hergestellte pegylierte Form der Uratoxidase,
Pegloticase, dar, die aufgrund der Pegylierung länger wirksam ist. Eine Zulassung der pegylierten
Uratoxidase für schwerste, therapierefraktäre tophöse Gichtpatienten steht aber noch aus. Weitere wichtige
Entwicklungen auf dem Gebiet der medikamentösen Therapie von schwer chronisch Gichtkranken mit
häufigen Exazerbationen von Gichtanfällen und fortgeschrittener Niereninsuffizienz stellen die
immunologisch wirksamen Hemmer des Inflammasom-Komplexes dar. Diese IL-1-antagonisierenden
Biologika wie Canakinumab, Anakinra und Rilonacept greifen an der zentralen Schlüsselstelle der
Gichtentzündung an. Bereits verfügbare Leitlinien des EULAR und BSR unterstützen den behandelnden Arzt
in Praxis in Klinik bei der Langzeitversorgung der zahlreichen Gichtpatienten.
Thema: Immunologie für Kliniker: Grundlage der Entzündung
18.01
Angeborene Immunität
Wildner G.1
(1) Klinikum der Universität München, AG Immunbiologie - Augenklinik, München
Die primäre Aufgabe des Immunsystems besteht darin, Gefahren für den Organismus, wie z. B.
eingedrungene Pathogene (Bakterien, Viren, Parasiten) oder Tumore zu erkennen und abzuwehren. Dafür
stehen neben den (antigen)spezifischen Abwehrmechanismen des erworbenen Immunsystems (T-Zellen, BZellen) auch angeborene, (un)spezifische, dafür aber rasch wirksame primäre Erkennungs- und
Abwehrmechanismen zur Verfügung (Makrophagen, DC (dendritische Zellen), Granulozyten, Mastzellen,
NK-Zellen (natürliche Killerzellen)). Die Zellen des angeborenen und des erworbenen Immunsystems
kommunizieren miteinander, entweder über Rezeptor-Ligandeninteraktion bei direktem Zellkontakt oder über
lösliche Faktoren (Antikörper, Zytokine, Chemokine (chemotaktische = anlockende Zytokine), KomplementFaktoren). Für eine effiziente Immunabwehr werden beide Zweige des Immunsystems benötigt. Phagozyten
(Makrophagen, DC, Granulozyten) haben Rezeptoren für die Erkennung von sterbenden Zellen oder
eingedrungenen Erregern (Bakterien, Viren), sog. "Pattern Recognition Receptors" (PRR) wie die Toll-like
Rezeptoren (TLR), Komplementrezeptoren, Fc-Rezeptoren u.a.
Makrophagen und DC "fressen" Antigene, präsentieren sie anschließend den T-Zellen und beeinflussen
deren Typ. Sie besitzen außerdem ein Arsenal an mikrobiziden, tumoriziden und gewebsschädigenden
Substanzen, induzieren Entzündung und Fieber, beteiligen sich aber auch an Heilungsprozessen und
Gewebeorganisation. Neutrophile Granulozyten bekämpfen Bakterien und Pilze, basophile und eosinophile
Granulozyten sind hauptsächlich an allergischen Reaktionen beteiligt, ebenso wie Mastzellen, die mittels
IgE-Antikörpern und Allergen "degranulieren" und u.a. Histamin ausschütten. Dieser Mechanismus dient
eigentlich der Abwehr von (Wurm)Parasiten. NK-Zellen sind spezialisiert auf die Eliminierung von Tumoroder körpereigenen virusinfizierten Zellen mit fehlender oder reduzierter MHC-Klasse I-Expression.
Das kaskadenartig regulierte Komplementsystem kann einerseits die Lyse von Zellen verursachen, sorgt
aber auch für die Rekrutierung von Entzündungszellen, markiert Antigene für die Phagozytose und sorgt für
das Abräumen von Immunkomplexen.
Thema: Interdisziplinäre rheumatologische Forschung in Deutschland - Roadmap-Netzwerke stellen
sich vor
19.02
ArthroMark - Biomarker und Bildgebung zur Diagnostik, Monitoring und Stratifikation der
rheumatoiden Arthritis und Spondyloarthritiden
Häupl T.1, Appel H.2, Backhaus M.1, Burkhardt H.L.3, Hoppe B.4, Listing J.5, Ostendorf B.C.6, Sieper J.7,
Skriner K.1, Stuhlmüller B.1, Schulze-Koops H.8, Burmester G.-R.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, (2) Praxis Dr. Königs, Prof. Barenbrock und Partner, Hamm,
(3) Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Medizinische Klinik II, Rheumatologie, Frankfurt/Main,
(4) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Institut für Laboratoriumsmedizin,
Klinische Chemie und Pathobiochemie, Berlin, (5) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin,
(6) Heinrich-Heine-Universität-Düsseldorf, Rheumazentrum Rhein-Ruhr - Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, (7) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin
Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin, (8) Klinikum der
Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, München
Frühzeitige Erkennung und therapeutische Stratifizierung sind Eckpfeilern für die verbesserte Versorgung
von Patienten mit rheumatoider Arthritis und Spondyloarthritiden. Genomforschung und
Hochdurchsatztechnologien haben eine Fülle von molekularen Merkmalen identifiziert, die heute als
Kandidaten für die Entwicklung neuer Biomarker zur Verfügung stehen. Gleichzeitig halten
Neuentwicklungen und Verbesserungen in der Bildgebung Einzug in die klinische Anwendung. Mit der
Verfügbarkeit biologischer und molekülspezifischer Therapien sind neue Anforderungen an die
pathophysiologische Charakterisierung des individuellen Krankheitsbildes entstanden.
Mit dem BMBF-Projekt ArthroMark wird ein Verbund gefördert, der in den kommenden Jahren die genannten
Methoden und Marker weiterentwickeln will für Früherkennung, Aktivitätsmonitoring, Erfassung der
organischen Veränderungen und Unterstützung bei der therapeutischen Stratifizierung. Durch die
multizentrische Vernetzung von wissenschaftlichen Ressourcen und Biobanking werden individuelle
Kompetenzen gebündelt und ausreichende Kollektivgrößen für Validierungsuntersuchungen aufgebaut.
Schwerpunkte des Verbunds sind im molekularen Bereich Untersuchungen zur Genetik, Genexpression und
Proteinbiosynthese sowie zur Bildung von Autoantikörpern. Hierzu kommen Ergebnisse aus
Voruntersuchungen zu ausgewählten Genotypen, zu genomweiten Expressionsanalysen in Blut, Gewebe
und aufgereinigten Zellen sowie zu Autoantikörperbindungsstudien an genomweite
Proteinexpressionsbibliotheken zum Einsatz. Einzelne Marker sollen mit den bestehenden
Probensammlungen der verschiedenen Standorte gezielt getestet werden.
In einer klinischen Studie werden MRT, Arthrosonographie und RheumaScan eingesetzt und begleitend
Proben asserviert. Damit sollen molekulare und bildgebende Merkmale vergleichend und synergistisch
beurteilt werden. Durch die standortübergreifende Erfassung von Frühfällen und Behandlungsverläufen
können außerdem relevante Fallzahlen für die molekulare Bewertung verschiedener Therapieformen und
Biologika in Abhängigkeit vom Behandlungserfolg erhoben werden.
Eine gemeinsame Datenbankplattform soll die Vernetzung der Standorte optimieren und die Integration
weiterer Zentren für nationale Studien ermöglichen.
Insgesamt will der Verbund ArthroMark die nationalen Ressourcen für molekulare und bildgebende
Diagnostik bei rheumatoider Arthritis und Spondyloarthritiden bündeln, um die Versorgung zu verbessern.
Thema: Interdisziplinäre rheumatologische Forschung in Deutschland - Roadmap-Netzwerke stellen
sich vor
19.03
ImmunoPain-Arthritis - Eine Erkrankung des Immunsystems und des Nervensystems
Schaible H.-G.1
(1) Universitätsklinikum Jena, Institut für Physiologie I, Jena
Hans-Georg Schaible, Institut für Physiologie 1/Neurophysiologie, Universität Jena
Die überregionale vom BMBF geförderte Forschergruppe "Neuroimmunverbindungen von Entzündung und
Schmerz (Immunopain)" mit 6 Teilprojekten (TP1 Radbruch, Chang, Machelska, Berlin, TP2 Schett, Hess,
Erlangen, TP3 Schaible, Jena, TP4 Stein, Busch, Berlin, TP5 Grässel, Straub, Regensburg, TP6 Kamradt,
Jena) untersucht die Verflechtung des Immunsystems und des Nervensystems im Prozess der Entzündung
und in der Schmerzentstehung bei Entzündung. In experimentellen Entzündungsmodellen ablaufende
Immunprozesse können massgeblich durch neuronale Faktoren beeinflusst werden. Diese werden vermittelt
durch (1) primär afferente Fasern, die im Gewebe Neuropeptide freisetzen und eine neurogene Entzündung
erzeugen können, (2) sympathische Nervenfasern, die pro- oder antiinflammatorisch wirken können, (3)
neuroendokrine Systeme und (4) parasympathische Einflüsse. Auf der andern Seite wird das Nervensystem
durch einen Entzündungsprozess in der Peripherie massgeblich verändert. Es kommt zu Prozessen der
Neuroplastizität, die periphere sensorische Nervenfasern und nozizeptive Systeme im Zentralnervensystem
langfristig sensibilisieren und damit der Schmerzentstehung Vorschub leisten und, dies ist eine
Arbeitshypothese, reflektorisch in den Entzündungsprozess eingreifen können. Nach diesem Modell ist eine
chronische Gelenkerkrankung sowohl eine Erkrankung des Immunsystems als auch eine Erkrankung des
Nervensystems. Die Gruppe erforscht (1) die neuronalen Mechanismen, durch die das Nervensystem die
Funktionen des Immunsystems in verschiedenen Stadien einer Gelenkentzündung steuert bzw. beeinflusst
und (2) die molekularen Mechanismen, durch die das Immunsystem und das Zytokinnetzwerk zur
Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Gelenkschmerzen beitragen. Neben Einsichten in zelluläre
und molekulare Mechanismen der Interaktion soll der systemübergreifende Ansatz eine integrative
Betrachtungsweise der entzündlichen muskuloskelettalen Erkrankungen vorantreiben.
Thema: Infektarthritiden und Reisemedizin
20.01
Virale Arthritiden: Klinik und Differenzialdiagnostik
Krause A.1
(1) Immanuel Krankenhaus Berlin - Rheumaklinik Berlin Wannsee, Klinik f. Innere Medizin; Abt.
Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin
Virale Arthritiden bekommen durch die zunehmende Verbreitung der Vektoren (Tourismus, Klimawandel)
eine immer größere Bedeutung ("emerging diseases"). Neben den lange bekannten rheumatischen
Manifestationen, die durch Infektionen mit Parvovirus B19, Röteln-Virus oder im Rahmen von Hepatitis B,
Hepatitis C oder AIDS auftreten können, muss nun auch in unseren Breiten mit Sindbis-Virus-Infektionen
und Chikungunya-Fieber gerechnet werden.
Virale Arthritiden präsentieren sich meist als akut auftretende, selbstlimitierende und nicht-destruierend
verlaufende Polyarthritiden, oftmals begleitet von Hautausschlag und Fieber. Sie sind in der Regel mit nichtsteroidalen Antirheumatika gut symptomatisch behandelbar. Bei insgesamt guter Prognose sind jedoch auch
chronische Verläufe (z.B. bei Frauen mit Parvovirus B19-assoziierter Arthritis) oder sehr selten auch
schwere Krankheitsbilder mit letalem Verlauf (z. B. Chikungunya-Fieber) beschrieben worden.
Die Labordiagnostik der Virus-induzierten Arthritiden umfasst den Nachweis spezifischer, gegen den Erreger
gerichteter Antikörper der IgG- und IgM-Klassen, sollte aber aufgrund des meist benignen Verlaufs stets nur
gezielt und unter individueller Abwägung des diagnostischen Nutzens durchgeführt werden. In Einzelfällen
erlaubt die Nukleinsäure-Amplifikationstechnik den direkten Virusnachweis. Diagnostisch verwirrend ist
gelegentlich der meist passagere und niedrig-titrige Nachweis verschiedener Autoantikörper einschließlich
IgM-Rheumafaktoren, ANA und, sehr selten, auch ACPA. Bei polyartikulärem Befallsmuster besteht dann die
Gefahr, fälschlich eine rheumatoide Arthritis oder Kollagenose zu diagnostizieren. Bei Befall von 4 oder mehr
kleinen Gelenken, Nachweis von Rheumafaktoren und BSG-Beschleunigung wären auch die neuen RAKlassifikationskriterien erfüllt. Bei jeder akut aufgetretenen Polyarthritis sollte daher differentialdiagnostisch
auch an eine virale Arthritis gedacht werden.
Thema: Infektarthritiden und Reisemedizin
20.02
Rheumatologische Aspekte in der Tropen- und Reisemedizin
Loescher T.1
(1) LMU Abt. Infektions- u. Tropenmedizin, Muenchen
Reaktive Arthritiden sind häufig bei Tropenrückkehrern und vor allem Folge bakterieller oder parasitärer
Enteritiden. Neben Monarthritis (bes. Knie) oder asymmetrischer Oligoarthritis können verschiedene
extraartikuläre Manifestationen auftreten (Reiter Syndrom). Die Symptome können monatelang anhalten
oder rezidivieren, klingen aber meist vollständig ab. Die Therapie ist symptomatisch (NSAID, in schweren
Fällen auch Sulfasalazin oder Methotrexat). Dengue-Fieber und einige andere Arbovirusinfektionen gehen
mit ausgeprägten Myalgien und Arthralgien einher. Insbesondere bei Chikungunya-Fieber und Ross-FieberFieber können schwere Polyarthritiden auftreten, die nach dem Abklingen der akuten fieberhaften
Erkrankung zum Teil über Monate persistieren.
Bei Rheumapatienten ist eine Vielzahl immunmodulatorischer Therapien zu berücksichtigen, die zu einer
erhöhten Empfänglichkeit für bestimmte Infektionen führen und die Verträglichkeit und Wirksamkeit von
Impfungen beeinflussen können.
Abhängig vom Ausmass der Immunsuppression sind bei zahlreichen Reise-assoziierten Infektionen
schwerere Verläufe (zB Tb, Malaria, Typhus, Shigellosen, Salmonellosen, Amöbiasis, Systemmykosen)
möglich sowie die Begünstigung opportunistischer Infektionen (zB CMV, PcP, Leishmaniosen,
Toxoplasmose, Kryptosporidiose, Cyclosporiasis, HSV, VZV, Acantamoeba-Enzephalitis).
Bei immunsupressiver bzw. immunmodulatorischer Therapie sind Impfungen mit Lebendimpfstoffen
kontraindiziert. Sie sollten daher rechtzeitig vor oder mindestens 3 Monate nach Absetzen der Therapie
erfolgen. Die aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu Impfungen bei Patienten
mit Immundefizienz sind zu beachten (www.rki.de). Totimpfstoffe sind i.d.R. unbedenklich; es ist jedoch mit
einer verminderten Immunantwort zu rechnen. Sie sollten daher am besten vor einer geplanten Therapie
gegeben werden. Ansonsten ist eine Kontrolle des Impferfolges (Antikörperbestimmung) angezeigt, ggf. mit
erneuter Impfung - bevorzugt nach Absetzen bzw. Dosisreduktion/Remission.
Schliesslich sind bei der reisemedizinischen Beratung mögliche Medikamenten-Interaktionen zu
berücksichtigen. Diese betreffen vor allem die Malaria-Chemoprophylaxe (ggf. ImmunsuppressivaSpiegelbestimmungen).
Thema: Perioperatives Management
21.03
Perioperatives Management aus Sicht der Internisten
Schober H.-C.1
(1) Klinikum Südstadt Rostock, Rostock
Die technischen und pharmakologischen Möglichkeiten der modernen Medizin ermöglichen Operationen bei
hochbetagten und multimorbiden Patienten. Perioperative Probleme betreffen vor allem die kardiologischen,
pulmologischen, renalen und neurologischen Ereignisse. Allfällig ist das Infektionsrisiko.Viele der multimorbiden Patienten erhalten eine Polypharmazie. Besonders bedeutsam sind Glucocorticoide, Insulin, LThyroxin und die CSE-Hemmer. Der perioperative Einsatz dieser Medikamente ist an die vorgesehene
Operation anzupassen. Zunächst ist bei jedem Patienten die Operationsbelastung festzustellen:
Geringe Belastung:laparoskopische Eingriffe, Herniotomie
Moderate Belastung:offene Cholezystektomie, Gelenkersatz-, Gefäßeingriffe
Hohe Belastung:Pankreoduodenektomie, Ösophagusresektion, Aorteneingriffe
Langzeittherapien mit Glucocorticoiden können eine tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz verursachen.
Gelegentlich wird diese durch Hyponatriämie und/ oder Hyperkaliämie offenbar.Bei Cortisolwerten kleiner
414nmol/l (15µg/dl) profitieren die Patientin von einer perioperativen
Glucocorticoidgabe.Glucocorticoideinnahme größer 5mg Prednisolonäquivalent verlangt die Gabe von
Hydrocortison: Eingriffe mit geringer Belastung 25mg/Tag, Eingriffe mit moderater Belastung, 50-75mg/Tag
und Eingriffe mit hoher Belastung 100-200mg/Tag.
Bei Diabetikern ist zunächst der Ziel-Blutzucker festzulegen. Dieser sollte zwischen 7,8 und 10mmol/l
respektive 140 und 180mg/dl liegen.Bei konventioneller Insulintherapie sind präoperativ 50% der Tagesdosis
und bei intensivierter konventioneller Therapie 25% der Tagesdosis als Verzögerungsinsulin zu spritzen. Im
Verlauf ist Regularinsulin nach Schema zu applizieren. Parallel sollte Glucose infundiert werden, 5%ig 100ml
pro Stunde (10%ig 50ml/h). Bei sehr langen Eingriffen ist Insulin über den Perfusor zu geben, 1 IE/h.Die sehr
lange Halbwertszeit von L-Thyroxin ermöglicht ein perioperatives Absetzen ohne Probleme. Bei Gesunden
sind niedrige Werte von TSH und FT3 postoperativ ohne Krankheitswert.Eine entzündungshemmende
Wirkung der Statine ist gut belegt. CSE-Hemmer sollten insbesondere bei gefäßchirurgischen Eingriffen
mindestens 14 Tage vor der Operation begonnen werden. Damit kann eine 3-4fache Minderung
kardiovaskulärer Ereignisse postoperativ erreicht werden.
Das Dabeisein des Internisten bei großen operativen Eingriffen bei betagten multimorbiden, mit vielen
Pharmaka behandelten Patienten, ist in der modernen Medizin unerlässlich.
Thema: Rheuma und Trauma
22.01
Epidemiologie von Frakturen bei Patienten mit chronischen entzündlichen Erkrankungen
Seyfert C.1
(1) Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Chemnitz
Die Ursache des gesteigerten Frakturrisikos bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist vielfältig. Die
Glukokortikoid-induzierte und inaktivitätsassoziierte Osteoporose sind ebenso verantwortlich, wie die
gesteigerte Fallneigung aufgrund der multiartikulären Erkrankung.
Das Risiko eines Rheumapatienten mit Kortison-Therapie, innerhalb von 10 Jahren eine Fraktur zu erleiden,
beträgt 35 %. Im Vergleich zu Kontrollgruppen haben Rheumapatienten 2,5-mal häufiger eine
Wirbelkörperfraktur, aber seltener (0,8) eine Unterarmfraktur. In retrospektiven Studien wird die Inzidenz
einer Fraktur pro 100 Patientenjahre mit 1,57 bis 3,59 angegeben. In einer prospektiven Studie wurde diese
Inzidenz jedoch mit 15,8 Frakturen pro 100 Patientenjahre ermittelt. Patienten mit ankylosierender
Spondylitis haben ein vierfach erhöhtes Risiko, eine Fraktur zu erleiden. Hier sind in 2/3 der Fälle BagatellTraumen (aus sitzender oder stehender Position) verantwortlich. Häufig ist die Wirbelsäule betroffen. Knapp
1/5 der Frakturen werden übersehen.
Die Inzidenz der Frakturen ist bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen erhöht. Insbesondere bei
der ankylosierenden Spondylitis sind die Frakturmechanismen different. Über eine differente
Knochenbruchheilung gibt es keine validen Vergleichsstudien. Die Art der Versorgung der Frakturen ist nicht
different zu Patienten ohne entzündliche Gelenkerkrankungen.
Thema: Rheuma und Trauma
22.03
Benötigt der Patient des rheumatischen Formenkreises spezielle Implantate?
Kerschbaumer F.1, Kerschbaumer G.-Y.2
(1) Klinik Rotes Kreuz, Frankfurt/Main, (2) CHU Grenoble, Grenoble
Benötigt der Patient des rheumatischen Formenkreises spezielle Implantate?
Die Auswahl von Implantaten in der orthopädischen Rheumatologie ist Funktion der knöchernen Integrität
und der ligamentären Stabilität von Gelenken.
Diese beiden Parameter werden wiederum von der Art der Erkrankung und deren Stadium beeinflußt. Die
stadienabhängige Operationsindikation ist typisch für die klassische RA bei Veränderungen der Anatomie
und Stabilität in den Stadien IV und V nach Larsen, Dale und Eek.
Etwas anders ist die Vorgangsweise bei seronegativen Polyarthritiden, wie JRA, HLA-B27 assozierten
Arthritiden und Spondarthritis. Bei diesen Patienten ist nicht die Instabilität oder Knochenverlust sondern die
Einsteifung und Remobilisierung das chirurgische Problem.
Sowohl beim endoprothetischen Gelenkersatz großer Gelenke wie Schulter, Ellbogen, Hüften und
Kniegelenken als auch bei peripheren kleinen Gelenken können in der Regel normale Implantate wie bei
Arthrosen verwendet werden. Unterschiedlich ist allerdings die Operationstechnik der assoziierten
Instabilitäten, insbesondere am Knie, Ellbogen und an Schultergelenken.
Speziell angefertigte Individualendoprothesen werden fast ausschließlich für Patienten mit JRA verwendet
bei welchen aufgrund des frühzeitigen Verschlusses der Wachstumsfugen die Gelenke häufig zu klein sind
für den Einsatz von konventionellen Implantaten.
Bei knöchern eingesteiften Gelenken können übliche Prothesen verwendet werden unter der Voraussetzung
einer funktionierenden periartikulären Muskulatur.
Zusammenfassend sind für die Mehrzahl der Patienten des rheumatischen Formenkreises keine differenten
Implantate sondern vor allem unterschiedliche Operationstechniken unter Berücksichtigung der Stadien- und
diagnoseabhängigen Pathophysiologie und Kinematik empfehlenswert.
Thema: Rheuma und Trauma
22.04
Therapie von periprothetischen Frakturen bei RA-Patienten
John M.1
(1) Klinikum Magdeburg gemeinnützige GmbH, Abteilung für Orthopädie der Klinik für Unfallchirurgie und
Orthopädie, Magdeburg
Postoperative periprothetische Frakturen sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen nach
Prothesenimplantation. Eine besondere Rolle spielen in diesem Zusammenhang Patienten mit rheumatoider
Arthritis (RA), da hier trotz der Fortschritte in der medikamentösen Therapie immer noch überdurchschnittlich
oft Endoprothesenimplantationen notwendig werden. Wegen der oft schlechten Knochenqualität, dem
multiplen Gelenkbefall mit häufig mehrfacher endoprothetischer Versorgung und dem Bestehen von
Begleiterkrankungen besitzen Patienten mit RA einerseits ein erhöhtes Risiko für periprothetische Frakturen,
andererseits stellen diese Frakturen beim Rheumapatienten aus diesen Gründen ein schwierig zu
behandelndes Problem dar, das eine interdisziplinäre Behandlungsstrategie erforderlich macht. Der Vortrag
will anhand der aktuellen Literatur einen Überblick über die Epidemiologie, die Klassifikationen und die
Behandlungsergebnisse von periprothetischen Frakturen bei RA Patienten geben. An Hand von
Fallbeispielen der Behandlung periprothetischer Frakturen im Bereich der großen Gelenke wird auf die
klinischen und gelenk-spezifischen Besonderheiten bei RA-Patienten eingegangen.
Thema: Rheuma und Trauma
22.06
Fortführung oder Unterbrechung der DMARD-Therapie bei Trauma/Operation?
Song I.-H.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I, Abt.
Rheumatologie, Berlin
Vor elektiven chirurgischen Eingriffen stellt sich die Frage, ob bei Patienten mit rheumatisch-entzündlichen
Systemerkrankungen eine immunsuppressive Therapie mit Basistherapeutika, Glukokortikoiden oder
Biologika-Therapie perioperativ pausiert werden muss oder fortgeführt werden kann. Aufgrund fehlender
guter prospektiver randomisierter, kontrollierter Studien, können keine allgemeingültigen Evidenz-basierten
Empfehlungen gegeben werden. Abhängig von dem persönlichen Risikoprofil des Patienten und der
Schwere des operativen Risikos sollte im interdisziplinären Dialog das Risiko für postoperative
Komplikationen geschätzt und abhängig davon eine Entscheidung getroffen werden.
Im Falle eines erhöhten perioperativen Komplikations- und Infektionsrisiko, sollten TNFalpha-Blocker
möglichst zwei Halbwertszeiten vor dem Eingriff abgesetzt werden. Ein kategorisches Absetzen von
TNFalpha-Blockern oder anderen immunsuppressiven Medikamenten vor operativen Eingriffen ist aber
gerade im Hinblick auf das Risiko für Schübe unter Pausierung einer immunsuppressiven Therapie nicht
generell gerechtfertigt.
Thema: Kreuzschmerz
23.01
Qualität bei der Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen - die Perspektive des
Allgemeinmediziners
Chenot J.-F.1
(1) Abteilung Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen
Hintergrund
Rückenschmerzen sind ein epidemiologisch und ökonomisch bedeutsames Problem. Große Variationen bei
der Versorgung von Rückenschmerzpatienten ohne Nutzen für die Patienten sind bekannt. Um solche
Variationen zu verringern wurden Leitlinien entwickelt. Im Rahmen von Qualitätssicherung und
Ökonomisierung der Patientenversorgung entsteht ein Spannungsfeld zwischen Unterversorgung
(unterlassene Diagnostik und Therapie) und Überversorgung (übermäßige ineffiziente Diagnostik und
Therapie). Ziel dieses Reviews ist es Probleme bei der Bewertung der Versorgungsqualität von
Rückenschmerzen mit aus Leitlinien abgeleiteten Qualitätsindikatoren darzustellen
Methode
Es wurde eine systematische Literaturrecherche nach Studien bei denen die Qualität und Versorgung von
Rückenschmerzen in der Primärversorgung bewertet wurde durchgeführt. Die Ergebnisse und Maßstäbe der
Qualitätsbeurteilung wurden aus den Studien extrahiert und bewertet.
Ergebnisse
Es gibt nur wenige Studien zur Verbesserung der Ergebnisqualität, die meist nur geringe Effekte zeigen. Bei
Surveys und Beobachtungsstudien waren die Kriterien zur Beurteilung der Prozessqualität sehr häufig nur
negativ und oft unklar definiert. Fast alle Studien fanden eine geringe Leitlinienadhärenz. Je mehr klinisch
Daten bei der Bewertung berücksichtigt wurden umso besser wurde die Versorgung bewertet.
Schlussfolgerung
Bessere Aussagen zur Bewertung der Versorgungsqualität erfordern einen höheren
Dokumentationsaufwand und eine bessere Definition was als Qualität verstanden wird. Klinische Befunde
und patientennahe Endpunkte müssen stärker berücksichtigt werden. Qualitätsmessung ist im Moment am
besten geeignet Überversorgung abzubilden.
Thema: Kreuzschmerz
23.02
Welche Evidenz gibt es für die physikalische Therapie und andere nicht-medikamentöse
Therapien beim nichtspezifischen Kreuzschmerz?
Mau W.1
(1) Universitätsklinikum Halle, Institut für Rehabilitationsmedizin, Halle/Saale
Die Nationale Versorgungsleitlinie nichtspezifischen Kreuzschmerz nennt als ein wesentliches
Behandlungsprinzip die Aktivierung der Betroffenen. Bettruhe soll vermieden werden, eine Beibehaltung
oder Wiederaufnahme der täglichen körperlichen Aktivität ist anzustreben. Bei chronischen Kreuzschmerzen
wurden Besserungen von Schmerz- und Funktionsfähigkeit durch Bewegungstherapie belegt. Die
kontrollierte Bewegungstherapie mit mobilisierenden und stabilisierenden Techniken zielt u.a. auf Steigerung
der Muskelkraft und Ausdauer. Manipulation/Mobilisation kann bei akut ausstrahlenden starken Schmerzen
zur Anwendung kommen sowie bei chronischen Schmerzen in Kombination mit Bewegungstherapie.
Während Massage bei akutem Kreuzschmerz nicht untersucht wurde, sind für ihre Anwendung in
Kombination mit Bewegungsprogrammen bei subakuten/chronischen Kreuzschmerzen positive Effekte
beschrieben. Kontinuierliche Wärmetherapie in Form von Pflastern oder Umschlägen bei akutem oder
subakutem Kreuzschmerz führt zur Besserung von Schmerz- und Funktionsfähigkeit, insbesondere bei der
Kombination mit aktivierenden Maßnahmen. Aussagekräftige Studien für die Wärmetherapie bei chronischen
Kreuzschmerzen liegen nicht vor.
Ergotherapie ist bei chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen im Rahmen multimodaler
Behandlungsprogramme wirksam. Aufgrund der nicht eindeutigen Datenlage kann Akupunktur bei
chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur sehr eingeschränkt angewendet werden.
Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation) führt bei chronischen Kreuzschmerzen zur
Besserung von Schmerzen, Schmerzverhalten, Angst und Depression; in Kombination mit kognitiver
Therapie konnte kurze mittlere Effekte gezeigt werden. Patientenedukation sowie verhaltenstherapeutische
Behandlungen sind sowohl bei akuten/subakuten als auch chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen
wirksam.
Bei chronischen Kreuzschmerzen und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen trotz leitliniengerechter
Versorgung sollen ein umfassendes interdisziplinäres Assessment und eine multimodale Therapie im
Bereich der Kuration oder Rehabilitation erfolgen. Wenn der Behandlungserfolg nach der Rehabilitation noch
nicht ausreichend stabilisiert ist, sind Nachsorgemaßnahmen mit dem Ziel der Überleitung in selbständige
Aktivitäten durchzuführen. Maßnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung sind sowohl im rehabilitativen
als auch im kurativen Bereich zu prüfen und gegebenenfalls einzuleiten.
Thema: Kreuzschmerz
23.04
Die medikamentöse Therapie des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes
Märker-Hermann E.1
(1) HSK Dr. Horst-Schmidt-Kliniken GmbH, Innere Med. - Rheumatologie, Wiesbaden
Die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) "Kreuzschmerz" (1) gibt evidenzbasierte Empfehlungen zur
Therapie des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes. Bei Patienten mit leichtem bis moderatem
akutem/subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz (KS) kann primär ein medikamentöser
Behandlungsversuch mit Paracetamol (bis zu 3g pro Tag) erfolgen. Die gleichzeitige individuelle ärztliche
Beratung über die gute Prognose, die Bedeutung körperlicher Aktivität und die Nichtnotwendigkeit einer
Röntgenuntersuchung ist wichtig ebenso wie die Option weiterer diagnostischer Maßnahmen bei Persistenz
oder Verschlechterung der Beschwerden. Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz gewinnt die
Beratung und Schulung noch größere Bedeutung, um eine Rückkehr zu den normalen Aktivitäten zu
erreichen und dies konkret zu fördern. Beim chronischen nicht-spezifischen KS und einer Indikation zur
analgetischen Therapie kommen tNSAR in möglichst niedriger Dosierung über einen begrenzten Zeitraum
zum Einsatz, so z.B. in einer Dosis von bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen,
bei Unwirksamkeit sind Dosissteigerungen möglich. NSAR sollten nicht parenteral verabreicht werden,
Corticosteroide oder Mischinfusionen werden nicht empfohlen. Im Falle von Unverträglichkeiten der tNSAR
ist off-lable und unter Berücksichtigung der Warnhinweise auch der Einsatz von Coxiben möglich. Sollten
peripher wirksame Analgetika/NSAR unwirksam sein, können schwache Opioide wie Tramadol oder
Tilidin/Naloxon eingesetzt werden; eine Reevaluation ist notwendig (bei akutem KS nach spätestens 4
Wochen, bei chronischem KS nach spätestens 3 Monaten). Starke Analgetika (Morphine) sollten bei chron.
KS möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts verabreicht werden. Tritt eine
Schmerzbesserung bzw. Funktionsverbesserung nicht ein, ist eine Fortsetzung der Opioidtherapie
kontraindiziert. Muskelrelaxanzien können bei Versagen von Analgetika zeitlich begrenzt eingesetzt werden
(cave Abhängigkeitspotential bei z.B. Tetrazepam); Antidepressiva vom SSNRI-Typ sollten nur bei
indikationsrelevanter Komorbidität (Depression, Angststörung) zur Anwendung kommen. Nach dieser
Leitlinie werden Antiepileptika wie Carbamazepin, Gapapentin oder Pregabalin nicht empfohlen, ähnliches
gilt für Flupirtin beim akuten oder chronischen nicht-spezifischem KS.
Lit.: (1) Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz der BÄK, KBV und AWMF,
http://www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de
Thema: Kreuzschmerz
23.05
Der lange Weg zur Diagnose - Wie relevant und effektiv sind Screening-Strategien bei
axialer SpA?
Sieper J.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie,
Infektologie, Rheumatologie, Berlin
Bei axialer Spondyloarthritis (SpA) besteht weiterhin eine große Lücke zwischen dem Auftreten der ersten
Symptome und der endgültigen Diagnosestellung von 5-10 Jahren. Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen, bei denen differentialdiagnostisch auch eine SpA in Frage kommt, werden zunächst von
Allgemeinmedizinern oder auch orthopädischen Kollegen gesehen. Für diese Ärzte ist es eine besondere
Herausforderung, bei der großen Anzahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen
differentialdiagnostisch auch an die SpA zu denken. Von daher sind effektive Screening-Parameter von
großer Bedeutung, die leicht anzuwenden sind und die nach Überweisung der Patienten zum
Rheumatologen in einem relativ hohen Prozentsatz mit einer axialen SpA -Diagnose enden. Verschiedene
Screening-Programme sind bisher weltweit getestet worden. Als Screening-Parameter wurde in der Regel
immer das klinische Symptom des entzündlichen Rückenschmerzes verwendet, aber auch HLA-B27Positivität und das Vorhandensein weiterer SpA-spezifischer klinischer Kriterien. In allen diesen
Untersuchungen konnte nach Überweisung durch den Rheumatologen die Diagnose einer axialen
Spondyloarthritis in 30-50% der Fälle gestellt werden, was belegt, dass solche Screening-Strategien effektiv
sind. Der Anteil der Patienten mit nicht-radiologischer axialer SpA (im Vergleich zu Patienten mit
ankyloserender Spondylitits) betrug in diesen Untersuchungen 20-25%, was die Bedeutung dieser frühen
axialen SpA weiter unterstreicht. Die Weiterverbreitung solcher Screening-Strategien ist ein wichtiger Schritt
vorwärts zur frühen Diagnose dieser chronisch-entzündlichen Erkrankung.
Thema: Therapieaspekte "Pro und Contra"
24.12
Contra
Kellner H.1
(1) Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologi, Abteilung Rheumatologie Krankenhaus
Neuwittelsbach, München
Bis Mitte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts zählte die Goldtherapie, in erster Linie aufgrund fehlender
therapeutischer Alternativen, zu den Standardbasistherapien in der Rheumatologie. Der seit Beginn der 80er
Jahre vermehrte Einsatz von insbesondere MTX und die Verfügbarkeit neuer DMARD, z.B. LEF haben
aufgrund eines besseren Nutzen/Nebenwirkungsverhältnisses zu einer weitgehenden Verdrängung von
Goldpräparaten aus der Standardtherapie der RA geführt. Das schlecht vorhersagbare therapeutische
Ansprechen, die oft sehr lange Latenz (6-9 Monate bis zum Einsatz einer objektivierbaren therapeutischen
Wirksamkeit) und die nicht unerhebliche Toxizität haben Gold in den letzten beiden Jahrzehnten zu einem
Reservepräparat mit nur noch kasuistischem Einsatz werden lassen. Die einstmals propagierte orale
Goldtherapie Auraofin ( hat sich als auf Placeboniveau wirksam erwiesen und kommt heutzutage praktisch
nicht mehr zum Einsatz. Der parenteral verabreichte Wirkstoff Natriumaurothiomalat wird in den
Therapieempfehlungen und -leitlinien einschlägiger Fachgesellschaften sowohl auf nationaler als auch
internationaler Ebene als mögliche Therapieoption nicht mehr oder allenfalls als Reservepräparat bei
mehrmaligem Versagen anderweitiger Basistherapeutika aufgeführt. Wenig und insbesondere wenig
überzeugende Ergebnisse sind auch bei Kombinationstherapie mit anderen Basistherapeutika, wie z.B.
MTX, LEF etc. bekannt und publiziert.
Bei der Goldtherapie handelt es sich um eine im wesentlichen empirische Therapie, deren genauer
Wirkmechanismus bis heute nicht bekannt ist. Erklärungsversuche sind meist hypothetischer Natur. Der
unselektive Eingriff in das Immunsystem dürfte zum einen sicher die therapeutische Wirksamkeit, zum
anderen auch die oft schwerwiegenden, immunologisch begründeten Nebenwirkungen bedingen.
Ganz im Gegensatz dazu sind die therapeutischen "Targets" bei den im letzten Jahrzehnt entwickelten und
nun verfügbaren biologischen Therapien, wie z.B. den TNF-Ak, genauestens bekannt und charakterisiert.
Nicht zuletzt aufgrund der weitaus besseren therapeutischen Wirksamkeit mit hohen Remissionsraten,
einem innerhalb der ersten drei Therapiemonaten zu beurteilenden therapeutischen Ansprechen und einer
gegenüber der Goldtherapie deutlich niedrigeren Nebenwirkungsrate kann eine Goldbehandlung dem
direkten Vergleich mit Biologika nicht standhalten. Erschwerend für die Goldtherapie kommt hinzu, dass
wenig über Kombinationstherapien mit Biologika bekannt ist.
Thema: Therapieaspekte "Pro und Contra"
24.32
Können Biologika nach Erreichen einer Remission abgesetzt werden? Pro
Rubbert-Roth A.1
(1) Universitätsklinikum Köln, Med. Klinik I für Innere Medizin, Köln
Die konsequente Umsetzung der EULAR Empfehlungen lässt erwarten, dass zahlenmäßig nicht nur mehr
Patienten eine Biologikatherapie, sondern diese im Krankheitsverlauf auch deutlich früher erhalten. Das
Absetzen einer Biologikatherapie nach erreichter Remission entspricht einem Vorgehen, welches auch den
EULAR Empfehlungen entspricht. Dabei wird zunächst ein Absetzen der Biologika, je nach weiterem Verlauf
auch eine Reduktion bzw. Absetzen der konventionellen DMARD Therapie empfohlen.
Je früher im Krankheitsverlauf Biologika eingesetzt werden, desto größer ist im allgemeinen die Chance,
hohe Remissionsraten zu erzielen. In der BeSt Studie wurde ein Teil der Patienten bereits initial mit
Infliximab in Kombination mit MTX behandelt. Nach 5 Jahren hatten 55% der Patienten eine Remission
erreicht, 39% der Patienten waren biologikafrei und weitere 19% erreichten eine arzneimittelfreie Remission
von im Mittel 22 Monaten. Wenn wir also davon ausgehen, dass bei nahezu 60% der Patienten unter
engmaschiger Kontrolle der Krankheitsaktivität Biologika abgesetzt werden können, so spart dieses
Vorgehen alleine unter ökonomischen Gesichtspunkten enorme Resourcen.
Diese und andere Studien legen nahe, dass bei einem relevanten Anteil von Patienten in Remission die
Fortführung der Biologikatherapie medizinisch nicht erforderlich ist. Werden diese Patienten trotzdem weiter
mit Biologika behandelt, so muß, bei nicht erwiesenem Benefit, jedoch in jedem Fall von einem erhöhten
potentiellen Infektionsrisiko unter dem Biologikum ausgegangen werden. So ist es letztlich auch unter dem
Sicherheitsaspekt sinnvoll, die Notwendigkeit einer fortgeführten Biologikatherapie bei Patienten in
Remission zu überprüfen.
Ein wichtiges Prinzip der EULAR Empfehlungen ist es, Therapieziel und Vorgehen mit dem Patienten zu
erörtern und einen Konsens zu erzielen.
Werden Biologika zunehmend früher im Krankheitsverlauf eingesetzt, insbesondere bei sehr aktiven
Patienten, so muß dies umgekehrt bedeuten, dass bei Besserung der Erkrankung ein Absetzen der
Biologikatherapie eine sinnvolle Alternative darstellen kann.
Thema: Schmerz und Multimorbidität bei Rheuma
25.02
Auswirkungen von Zytokinen auf das ZNS
Himmerich H.1, Lichtblau N.1, Schönherr J.1
(1) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Leipzig, Leipzig
Zytokine spielen in der Pathophysiologie von entzündlichen, autoimmunen und degenerativen Erkrankungen
des Zentralen Nervensystems (ZNS) wie der Multiplen Sklerose (MS), der Schizophrenie oder der Demenz
eine entscheidende Rolle. Darüber hinaus können sie an der Ausbildung psychischer Symptome bei
Erkrankungen beteiligt sein, die nicht primär das ZNS betreffen. Beispiele sind Depression oder Fatigue bei
der HIV-Erkrankung oder der Rheumatoiden Arthritis.
Die Mechanismen, über die Zytokine das Gehirn beeinflussen können sind vielfältig. Sie verändern die
Genexpression, den Stoffwechsel und die Wiederaufnahme von Neurotransmittern und modulieren
neuroendokrine Regelkreise. Außerdem können sie zu apoptotischen Prozesse im Gehirn führen.
Möglicherweise sind aber Zytokine auch an der Wirkung der Antipsychotika und Antidepressiva beteiligt.
Denn diese Medikamente beeinflussen nicht nur Nervenzellen des ZNS sondern auch das Immunsystems
und führen hier zu Veränderungen der Zytokinproduktion.
Aufgrund dieser Befunde liegt es nahe, bei primären Gehirnerkrankungen oder psychischen Symptomen bei
organischer Grunderkrankung auch eine Modulation des Zytokinsystems als therapeutische Option zu
erwägen.
Thema: Variationen zum Thema Schmerz - ein Patient viele Schmerzen
26.01
Phänomenologie und Epidemiologie rheumatischer Schmerzen
Baerwald C.G.1
(1) Sektion Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Leipzig
Fragestellung
Degenerative und entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen können durch Schmerzen die
Funktionalität des Bewegungssystems und die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Ziel
für diese Patienten ist also eine suffiziente Schmerzreduktion.
Methodik
In einer großen Studie in Europa litten 19 % der Befragten und in Deutschland 17 % an chronischen
Schmerzen, beide Geschlechter und alle Altersgruppen waren gleichermaßen betroffen. Bei dieser
Befragung waren vor allem Schmerzen am Bewegungsapparat Ursache chronischer Schmerzen. Wurde
noch bezüglich der Genese der Beschwerden gefragt wurden am häufigsten Arthritis/Arthrose genannt vor
Bandscheibenproblemen, Verletzungen und einer rheumatoiden Arthritis. Dies unterstreicht die Bedeutung
des Bewegungsapparates bei der Ursache chronischer Schmerzen. Die Untersuchung hat auch Aussagen
darüber treffen können, welche Medikamente am häufigsten eingesetzt wurden: so nahmen 44 % der
Befragten NSAR ein, 23 % schwache Opioide, 18 % Paracetamol, 6 % Cox-II-Hemmer und 5 % starke
Opioide neben anderen Co-Analgetika. 52 % der Befragten nahmen aktuell Schmerzmittel ein.
Ergebnisse
Bei Entzündungen oder Gewebeschädigungen werden Nozizeptoren sensibilisiert. Hierdurch wird ihre
Erregungsschwelle abgesenkt, so dass sie auch durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize
überschwellig
erregt werden. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung für das Entstehen der thermischen und
mechanischen Allodynie und Hyperalgesie. Die Sensibilisierung wird durch Entzündungsmediatoren in Gang
gesetzt, die auf Membranrezeptoren in den sensorischen Endigungen
der Nozizeptoren einwirken und über second-messenger-Wege die Antworteigenschaften der Ionenkanäle
so verändern, dass sie bei nicht noxischen Reizen geöffnet werden. Die molekularen Grundlagen der
Schmerzentstehung sind nicht nur von theoretischem Interesse, sondern sie sind eine wesentliche
Voraussetzung für das Verständnis bisheriger Therapieansätze und die Entwicklung neuer therapeutischer
Möglichkeiten(1).
Schlussfolgerung
Beschwerden am Bewegungsapparat sind die häufigste Ursachen für chronische Schmerzen. Fast 2/3 der
Patienten betrachteten ihre Schmerzmedikation zumindest zeitweise als inadäquat, so dass ein großer
Bedarf an einer Optimierung der Schmerztherapie besteht, insbesondere auch an der besseren
Verträglichkeit von schon zur Verfügung stehenden Schmerzmedikamenten.
Lit: Schaible HG. Epidemiology and pathophysiology of pain--new targets for pain therapy. Med Monatsschr
Pharm 2009 May;32(5):164
Thema: Besondere Herausforderungen der Behandlung älterer Rheuma-Patienten
27.01
Der geriatrische Patient eine Einführung unter besonderer Berücksichtigung von Frailty und
Sarkopenie
Brabant T.1
(1) St. Joseph-Stift Bremen, Zentrum für med. Akutgeriatrie u. Frührehabilitation, Bremen
Der geriatrische Patient - eine Einführung unter besonderer Berücksichtigung von Frailty und Sarkopenie
Die altersbedingte Multimorbidität bringt einen deutlichen Anstieg der Häufigkeiten chron. Erkrankungen mit
sich, die jede für sich oder in ihrer Gesamtheit eine besondere Herausforderung in Diagnostik und Therapie
darstellen. So vielfältig die Ursachen, so deletär können die Konsequenzen unzureichend behandelter,
typischer Erkrankungen des älteren Menschen sein. Mittels spez. Assessmentverfahren gelingt es, neben
der Diagnostik alterspez. Erkrankungen, die Funktionseinschränkungen und die daraus resultierenden
Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit möglichst objektiv und valide zu erfassen. Neben den typischen
Krankheitsbildern werden spez. Entwicklungen wie das Frailty-Syndrom oder auch die Sarkopenie noch zu
wenig beachtet. Auch die mit diesen Erkrankungen häufig verbundene Multimorbidität erfordert einen
mehrdimensionalen Ansatz.
Frailty (Gebrechlichkeit) ist zum wesentlichen Bestandteil der Definition des geriatrischen Patienten
geworden. Es tritt alterassoziiert auf, lässt sich aber allein aus dem Lebensalter nicht ableiten. Frailty ist das
Resultat kombinierter natürlicher Altersprozesse mit medizinisch feststellbaren Organ- und
Funktionsstörungen. Bei Vorliegen von drei oder mehr der folgenden Faktoren kann bei Patienten im
fortgeschrittenen Lebensalter ein Frailty-Syndrom vorliegen:
1. herabgesetzte körperliche Aktivität
2. Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung
3. Subjektive Erschöpfung
4. Objektivierte Muskelschwäche
5. Unfreiwilliger Gewichtsverlust von über 10% in einem Jahr
Das Frailty-Syndrom und der Verlust von Muskelmasse, musk. Kraft und musk. Ausdauer (Sarkopenie) sind
eng miteinander verbunden und bedeutsam für die Mobilität des älteren Menschen. Dabei spielen
Mangelernährung, Entzündungsprozesse und hormonelle Einflüsse neben kinetischen Faktoren eine
wichtige Rolle. Das Auftreten einer Sarkopenie ist häufig verbunden mit der Entstehung chron. Erkrankungen
wie etwa Osteoporose oder Typ 2 Diabetes m., einem erhöhten Sturzrisiko und einer reduz. Lebensqualität.
Dies umso mehr, wenn die Autonomie des älteren Patienten durch entzündl. oder degen. Erkrankungen des
Bewegungsapparates bedroht ist. Diesen besonderen Charakteristika des älteren, multimorbiden Patienten
in Zusammenhang mit Frailty-Syndrom, Sarkopenie und Erkrankungen des Bewegungsapparates ist daher
eine größere Aufmerksamkeit zu schenken.
Thema: Der rheumatische Fuß: Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika
32.02
Umstellungsosteotomie am ersten Strahl und RA - heute denkbar?
Wanivenhaus A.1
(1) Medizinische Universität Wien (MUW), Universitätsklinik für Orthopädie, Wien
Die Erfolge der aktuellen medikamentösen Therapien haben bei der rheumatoiden Arthritis auch im Bereich
der operativen Maßnahmen zumindest den Wunsch nach einer Normalisierung der Therapiestrategien hin zu
Algorithmen, den degenerativen Erkrankungen entsprechend, geführt. Dies auf Basis der seit Jahrzehnten
gepflegten Metatarsalköpchenresektion, die bei progredienter Metatarsalkonsumation trotz orthopädischer
Schuhversorgung zu Gangstörung und Standunsicherheit führen kann.
Der entzündungsfreie Fuß ohne Pannus und/oder radiologisch erkennbare knöcherne Läsion bietet sich
dafür scheinbar in idealer Weise an. Unter Berücksichtigung von Hallux valgus-, Intermetatarsalwinkel und
Stabilität des Tarsometatarsalgelenkes werden hier, dem Stand der modernen Fußchirurgie entsprechende,
Osteotomien oder Arthrodesen am ersten Strahl indiziert. Diese Vorgehensweise erscheint, sofern der Fuß
auch in der Phase bis zur Erkennung der rheumatischen Systemerkrankung nicht betroffen war, durchaus
überlegenswert und erfolgsversprechend. Wir gehen hierbei von nicht betroffenen und, bei
entzündungsfreier Therapiesituation, von -gesunden- Gelenken aus.
Anders verhält es sich bei einmal involvierten Fußgelenken, die durch Kapselelongation und Bandläsion im
Vor- und Mittelfußbereich eine biomechanische -Altlast- aufweisen, die immer zu pathognomonischen
Vorfußveränderungen führt. Korrekturosteotomien am ersten Strahl in Kombination mit einem distalen
Weichteilrelease erscheinen daher von ihrem langfristigen Outcome her unsicher und sollten nur im
Individualfall indiziert werden.
Die dritte Gruppe der Patienten weist persistierende Synovitiden auf und hat manifeste Destruktionen im
Köpfchenbereich. In diesen Fällen ist trotz Korrigierbarkeit durch einen Weichteilrelease und Osteotomie,
diese absolut nicht indiziert.
Die Auseinandersetzung des Rheumaorthopäden mit dem Verlauf und der Aktivität der Erkrankung hat
allerdings zur Evidenz basierten Erkenntnis geführt, dass die Köpfchenresektion heute nur noch ein
Verfahren für den Notfall darstellt und der stabile adaptiert lange erste Strahl nach
Großzehengrundgelenksarthrodese das state of the art - Verfahren darstellt und im Zweifelsfall auch in
Gruppe zwei angewendet werden sollte.
Thema: Der rheumatische Fuß: Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika
32.03
Wieso soll die OSG Endoprothetik beim Rheumatiker vorgezogen werden?
Rutishauser T.1
(1) Schulthess Klinik, Zürich
Die chirurgische Versorgung des oberen Sprunggelenkes bei konservativer Therapieresistenz ist an unserer
Klinik ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Patienten mit rheumatisch bedingten
Gelenkserkrankungen.
Durch die stetig verbesserte medikamentöse Basistherapie kann die Behandlung immer öfter
gelenkserhaltend gestaltet werden. Trotzdem gibt es Situationen, in welchen eine Operation zwecks
Verbesserung der Lebensqualität bei allgemein steigender Lebenserwartung unumgänglich ist. Dabei stellt
sich jeweils die Frage, welches Verfahren situationsspezifisch angewendet werden sollte. Unter anderem
demographische Faktoren und Freizeitverhalten müssen zwecks Indikationsstellung in die
Entscheidungsfindung mit einfliessen.
Bei fortgeschrittener Gelenksdestruktion und entsprechendem Leidensdruck greifen wir in der Regel auf zwei
bewährte operative Methoden zurück: Einerseits in Form eines gelenksprothetischen Ersatzes, andererseits
im Rahmen einer Arthrodese. Bei rheumatischen Patienten wird der gelenksprothetischen Versorgung oft
der Vorzug gewährt, da durch eine erhaltene Mobilität des oberen Sprunggelenkes die nicht selten ebenfalls
entzündlich veränderten benachbarten Fussgelenke geschont werden. Zusätzlich ist die Nachbehandlung
postoperativ einfacher: Die Patienten müssen den betroffenen Fuss im Gegensatz zu einer Arthrodese
lediglich 6 Wochen entlasten. Bei einer Arthrodese bedarf es einer ungleich längeren Entlastung. Eine
Schonung der oberen Extremitäten durch eine kürzere Stockentlastungsperiode kann somit ebenfalls
gewährleistet werden.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.
33.01
Schmerztherapie bei rheumatischen Erkrankungen
Casser H.-R.1, Casser H.-R.1
(1) DRK Schmerz-Zentrum Mainz, Mainz
Die Schmerztherapie muskuloskelettaler Erkrankungen umfasst nicht nur die medikamentöse, sondern auch
die interventionelle, physiotherapeutische und auch psychotherapeutische Behandlung des Rheumatikers. In
diesem Beitrag beschränke ich mich auf die medikamentöse Therapie, da die anderen Aspekte z. T. in den
nachfolgenden Referaten behandelt werden.
Im Vordergrund der medikamentösen Therapie beim Nicht-Tumorschmerz besteht weiterhin das Drei-StufenSchema. Für die rheumatischen Erkrankungen, die zu den "spezifischen" Schmerzen zählen, sind neben der
Basistherapie, deren Wirkung direkt wie auch indirekt Einfluss auf das Schmerzgeschehen hat,
hauptsächlich NSAR im Einsatz, des Weiteren auch Opioide und Komedikationen. Die NSAR sind aufgrund
ihres Wirkungsmechanismus bei entzündlichen Erkrankungen sehr effektiv, aber wegen ihrer
Nebenwirkungen umstritten. Unter Berücksichtigung des gastrointestinalen wie auch des kardiovaskulären
Risikos konnten neue Studien Empfehlungen für nichtselektive NSAR und Cox-2-Inhibitoren mit oder ohne
Kombination mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) entwickeln. Aufgrund der Nebenwirkungen sollten NSAR
zu Schmerzlinderung in limitierter Dosierung und begrenztem Zeitraum eingesetzt werden.
Der Einsatz von Opiaten ist indiziert bei Schmerzen oder Schmerzattacken, bei deren Nicht-OpioidAnalgetika nicht ausreichen bzw. Kontraindikationen und Unverträglichkeiten aufweisen. Bei ihrem Einsatz
müssen neben der Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung auch alltagsrelevante Sicherheitsaspekte
berücksichtigt werden. Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen ist die Datenlage bei über dreimonatiger
Anwendung nicht ausreichend, so dass eine regelmäßige Kontrolle der Opiatverordnung erforderlich ist.
Darüber hinaus muss die opioidindizierte Hyperalgesie in die Therapieüberlegungen einfließen.
Aufgrund der häufig unbefriedigenden Schmerzreduktion und der erheblichen Nebenwirkungen der
Analgetika bei chronischen rheumatischen Beschwerden sind physiotherapeutische und
schmerzpsychologische Maßnahmen, die für eine Funktionsverbesserung unerlässlich sind, ein
unverzichtbarer Therapiebestandteil, der in Kombination mit einer gezielten medikamentösen Behandlung
die besten Therapiefortschritte erwarten lässt.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.
33.02
Orthopädietechnik bei rheumatischen Erkrankungen
Stinus H.1
(1) Parkklinik am Hainberg Göttingen, Orthopaedicum Northeim-Göttingen, Northeim
Bei der rheumatoiden Arthritis sind sehr häufig auch die Füße schmerzhaft und deformiert.
Es soll dargestellt werden, wie mit nicht-operativen orthopädietechnischen Maßnahmen hier suffizient
geholfen werden kann. Neben den Möglichkeiten der stadiengerechten Einlagenversorgung und
Zurichtungen am Konfektionsschuh wird auch die Indikationen zur orthopädischen Schuhversorgung mit all
seinen Möglichkeiten besprochen. Desweiteren werden auch Möglichkeiten der postoperativen
orthopädieschuhtechnischen Therapie und technische Optionen nach nicht optimal verlaufenen
Operatinsergebnisse beim rheumatischen Fuß erörtert.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.
33.04
Handtherapie bei rheumatischen Erkrankungen
Bureck W.1
(1) St. Josef-Stift Sendenhorst - Orthopädisches Kompetenzzentrum, Rheumatologisches
Kompetenzzentrum Nordwestdeutschland, Endoprothesenzentrum Münsterland, Sendenhorst
Rheumatische Krankheiten, insbesondere die Rheumatoide Arthritis, gehören wohl zu den bedeutendsten
chronischen Erkrankungen. Mögen die einzelnen Krankheitsbilder bzgl. Entstehung, Verlauf und Behandlung
unterschiedlich sein, gemeinsam haben sie jedoch oft den Schmerz in den Gelenken, Knochen, Muskeln und
Nerven und die Funktionseinschränkungen.
Die Handtherapie, welche eine Mischung von physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Methoden für
die Behandlung der oberen Extremitäten ist, hat in jeglicher Phase einen großen Stellenwert im
Gesamtkonzept der Behandlung von Rheumapatienten. Auf der Basis einer optimalen medikamentösen
Einstellung (und wenn nötig operativen Maßnahmen), ist die Handtherapie mit einem individuellen
Bewegungsprogramm zum Erhalt der Beweglichkeit der Schulter-, Ellbogen-, Hand- und Fingergelenke
durch aktiver, aktiv-assistiver und passiver Gelenkmobilisation, mit Eigenübungsprogrammen, mit einer
patientenadaptierten Hilfsmittelversorgung unter Gelenkschutzaspekten, mit (thermoplastischer)
Schienenversorgungmit, mit physikalischen Maßnahmen, wie z.B. Lymphdrainage, Kryo- und
Wärmetherapie, Elektrotherapie und Ultraschallanwendungen sowohl im konservativen, als auch
postoperativen Bereich eine bewährte Option, Gelenke therapeutisch positiv zu beeinflussen. Entsprechende
Möglichkeiten, dieser Mischung aus physio- und ergotherapeutischen, sprich handtherapeutischen
Kompetenzen werden in diesem Vortrag aufgezeigt.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.
33.05
Ergotherapie bei rheumatischen Erkrankungen
Fuhr H.1
(1) Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Medizinische Hochschule, Hannover
Ergotherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen. Durch die
deutlich verbesserte medikamentöse Therapie haben sich die Inhalte der Ergotherapie in den letzten Jahren
jedoch deutlich verändert. Während früher der funktionellen Ergotherapie eine große Bedeutung zukam,
stehen heute insbesondere betätigungsorientierte Behandlungen im Vordergrund der Therapie. Mit Hilfe von
Betätigungsanalysen findet eine an die Bedürfnisse des Patienten adaptierte Behandlung statt, die immer
mehr auch am Arbeitsplatz der Betroffenen an Einfluss gewinnt. Diese Art der Behandlung steht immer in
Verbindung mit gelenkschützenden Maßnahmen bis hin zur Schienenversorgung. Die Schienenversorgung
wird dabei jedoch umstritten diskutiert.
Ziel des Vortrages ist es, diese Art der Therapie und deren Nutzen für die betroffenen Patienten vorzustellen
und zu erläutern, sowie Betätigungsanalysen und Inhalte von Gelenkschutzmaßnahmen darstellen.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.
33.06
Manualtherapie bei rheumatischen Erkrankungen
Harke G.1
(1) Berlin
Die Manuelle Medizin erhebt wie jedes medizinische Fach-(Teil)gebiet den Anspruch, Störungen und
Schmerzen in den primär als zugehörig empfundenen Organsystemen zu diagnostizieren und zu behandeln.
Die manuelle Medizin (MM) beschäftigt sich mit den Funktionsstörungen des Bewegungssystems in
Untersuchung, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Therapie und Rehabilitation.
Bei der Beschreibung einer Krankheit muss zwischen ihren Ursachen (Krankheitsursache) und ihren
sichtbaren Anzeichen (Symptomen) unterschieden werden. Der Gegenstand der MM ist die reversible
funktionelle Bewegungsstörung der Gelenke der Wirbelsäule und der Extremitäten - besonders das
Gelenkspiel, darüber hinaus aller über Bewegung zueinander in Verbindung stehenden Organe und
Organsysteme. Der reversible Anteil am Hauptsymptom der Einschränkung der Bewegung mit und ohne
Schmerz kann durch spezielle manuelle Techniken in der Untersuchung erkannt werden und stellt dann in
Abhängigkeit von der Aktualitätsdiagnose die Indikation zur manuellen Therapie dar.
Bei Rheumatischen Erkrankungen verschiedenster Ursache sind diese Bewegungsstörungen ein Symptom.
Gelenkspielstörung, motorische, myofasziale und reflektorische (algetische) Reaktionen u.a. treten dabei als
Komplex von Symptomen segmental und suprasegmental auf, die verkürzt Gelenkfunktionsstörung genannt
wird. Als symptomatisch mobilisierende Behandlung können durch die MM die Beschwerden gelindert
werden. Aus der Betrachtung ihrer reflektorischen ursächlichen Wirkungen im Rahmen von Ausbreitungen
und Kompensationen haben Funktionsstörungen und ihre Behandlung einen festen Platz bei der Verkürzung
der Rehabilitationsphase und Prophylaxe.
In dem Vortrag werden die Möglichkeiten und die Anwendung der Manuellen Medizin in ihrer diagnostischen
und differential-diagnostischen Relevanz dargestellt sowie die therapeutischen Möglichkeiten in Bezug auf
die Phasen der rheumatischen Erkrankungen aufgezeigt.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.
33.07
Physikalische Therapie bei rheumatischen Erkrankungen
Berliner M.N.1
(1) HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Zentrum f¿t Geriatrie und Physikalische Medizin, Berlin
Die physikalische Therapie nutzt mechanische, thermische, elektrische und aktinische Energie sowie
physiko-chemische Faktoren. Methodenunabhängig lassen sich zwei unterschiedliche Wirkprinzipien
unterscheiden:
- Auslösung kurzfristiger therapeutisch erwünschter Reaktionen (methodenspezifische Immediatwirkungen)
- Auslösung länger wirksamer Regulationsvorgänge bei wiederholten Anwendungen (funktionelle Adaption)
Die Hauptaufgaben der physikalischen Therapie in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen sind:
Schmerzlinderung, Entzündungsdämpfung, Funktionsverbesserung (Kraft, Beweglichkeit, Koordination),
Muskeldetonisation, Verbesserung von Durchblutung und Trophik, Verhütung und Korrektur von
Fehlstellungen, Einsparung symptomatischer Medikation, Vor- und Nachbehandlung rheumaorthopädischer
Eingriffe, Verbesserung der körperlichen Reaktionslage, Prävention, Rehabilitation.
Die Möglichkeiten einer physikalischen Therapie bei rheumatischen Erkrankungen können durch eine
eingeschränkte Belastbarkeit (Alter, Multimorbidität), durch Krankheitsbesonderheiten (Aktivität, Stadium,
Gelenkbefallsmuster, viszerale Beteiligung) oder durch Unverträglichkeiten einzelner Behandlungsformen
begrenzt sein. Physikalische Therapieverfahren ermöglichen nicht nur die symptomatische Behandlung,
sondern greifen über die Beeinflussung von Trophik, Entzündungsmediatoren, Immunsystem und
Stoffwechsel in die Pathogenese rheumatischer Prozesse ein.
Die physikalische Therapie ist eine eigenständige Behandlungsform im Zusammenspiel mit anderen
Therapieverfahren rheumatischer Erkrankungen. Entsprechend gelten auch spezifische Indikationen und
Kontraindikationen.
Thema: Die rheumatische Hand - Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika
34.02
Rekonstruktive Handgelenkeingriffe bei rheumatoider Arthritis: Wandel der operativen
Therapiestrategie unter moderner Basistherapie
Biehl C.1
(1) Diakonie Krankenhaus, Abteilung für Orthopädie und Rheumaorthopädie, Bad Kreuznach
Fragestellung
Mit Schmerzen und einem meist schleichenden Funktionsverlust vertraut
entschließen sich viele Rheumatiker erst dann zu einer Operation, wenn
rekonstruktive Eingriffe an Gelenken und Sehnen unvermeidbar sind. Ist
das Ziel eine funktionsfähige Hand, so stehen dem versierten Operateur
eine große Bandbreite von entsprechenden Eingriffen zur Verfügung.
Methodik
In unserer Abteilung existiert ein stadienadaptiertes Konzept, um die
Greif-, Halte- und Stützfunktion der Hand für den Patienten zu erhalten.
Ergebnisse
In unserer Abteilung wurden zwischen 1984 und 2010 über 1500
Rheumatiker an den Handgelenken operiert. Neben Rekonstruktionen an
den Strecksehnen, die bei unseren Patienten einen Anteil von unter 0,1 %
ausmachen, stehen vor allem die Rekonstruktion der artikulären Flächen
und der Funktionserhalt der Hand im Vordergrund der therapeutischen
Maßnahmen.
Zunächst werden die verschiedenen operativen Versorgungen mit
Indikationen und Ergebnissen in Bezug zu den Larsen-Stadien
dargestellt.
Schlussfolgerung
Nach dem Siegeszug der Biologicals bei der Therapie der rheumatoiden
Arthritis seit nunmehr 10 Jahren hat sich auch die Operationsfrequenz
der Eingriffe an der Hand geändert. Im Weiteren werden die
Veränderungen, die diesbezüglich in unserer Abteilung aufgefallen sind
thematisiert werden.
Thema: Die rheumatische Hand - Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika
34.04
Sehneneingriffe an der Hand bei rheumatoider Arthritis: Wandel der operativen
Therapiestrategie unter moderner Basistherapie
Bause L.1
(1) Chefarzt der Klinik f¿r Rheumaorthop¿die, St. Josef-Stift Sendenhorst, Sendenhorst
Im Gegensatz zur Gelenkchirurgie rheumatisch geschädigter Gelenke steht die Sehnenchirurgie nur selten
im Mittelpunkt. Bei zahlreichen rheumatischen Erkrankungen sind Sehnen- und Sehnenscheiden aber in
vergleichbarer Häufigkeit wie die Gelenkstrukturen betroffen. Für die Funktion der Gelenke ist ein intakter
Sehnenzug mit regelrechter Kraftübertragung erforderlich.
Die Ursachen und klinischen Auswirkungen rheumatischer Sehnenschädigungen unterscheiden sich
grundlegend von den traumatischen Verletzungen, bei denen der direkte Zusammenhang zwischen Trauma
und Funktionseinschränkung eindeutig ist. Beim Rheumatiker überwiegen die pathologischen Rupturen
deren Diagnostik und Lokalisierung oft schwierig ist.
Die rheumatische Tenosynovialitis führt neben Rupturen zu weiteren Schädigungsarten. Durch vernarbende
Tenosynovialitiden treten Adhäsionen der Sehnen mit entsprechender Bewegungseinschränkung auf. Auch
eine Volumenzunahme innerhalb einer anatomischen Enge wie den Ringbändern kann zu
Bewegungseinschränkungen führen und im Carpaltunnel eine Nervenkompression hervorgerufen, die sich
grundlegend vom üblichen Carpaltunnelsyndrom unterscheidet.
Daneben sind Sehnensubluxationen und Luxationen, besonders der Strecksehnen über den
Fingergrundgelenken, sehr häufig. Hierdurch werden in Kombination mit der veränderten Gelenkmechanik
Pathomechanismen initiiert, die zu den bekannten rheumatischen Fingerdeformitäten wie der Ulnardeviation,
der Knopflochdeformität, der Schwanenhalsdeformität und der 90-90- Deformität des Daumens führen.
Durch die modernen Basistherapeutika sind Entzündungsprozesse auch an den Sehnenscheiden deutlich
besser zu behandeln Prophylaktische operative Maßnahmen wie Tenosynovektomien sind hierdurch
insgesamt seltener erforderlich. Diese operativen Maßnahmen sollten aber in Fällen lokal persistierender
Tenosynovitiden weiterhin rechtzeitig indiziert werden. Die Rekonstruktion pathologisch rupturierter Sehnen
ist im Gegensatz zu traumatisch durchtrennten Sehnen fast nie durch eine direkte Naht möglich. Besonders
im Bereich der Hand sind an die jeweilige Situation angepasste individuelle operative Strategien erforderlich.
Thema: Arthrologie
35.12
Histopathologie - pathologische Phänomene der rasch destruierenden Hüfte
Zustin J.1, Rüther W.2
(1) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Zentrum für Klinische Pathologie, Institut für Pathologie,
Hamburg, (2) Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik
für Orthopädie, Hamburg
Histopathology- morphological characteristics of the rapidly destructive hip disease.
Background. Rapidly destructive disease of the hip (RDHD) is a rare condition characterized by rapid joint
degeneration and destruction similar to the infection, osteonecrosis or Charcot disease but without any
definitive primary etiology. Radiographically, the femoral head undergoes massive collapse within few
months. To learn more on morphological patterns of RDHD, we analyzed a small cohort of hip specimens
using standard diagnostic criteria.
Material and Methods. 7 cases of rapidly destructive hip disease were investigated morphologically and
contact radiographically. The findings were compared with 20 cases of primary arthritis and 20 cases of
secondary arthritis in patients with rheumatoid arthritis.
"Figure. Rapidly destructive hip disease."
Results. Macroscopic examination of the RDHD specimens showed flattening of the femoral head associated
Thema: Arthrologie
35.21
Die Hämochromatose aus klinischer Sicht
Zwerina J.1
(1) Hanusch Krankenhaus, 1. Medizinische Abteilung, Wien
Arthrosen der peripheren Gelenke sind sehr häufige Erkrankungen und betreffen hauptsächlich Menschen
ab dem 50. Lebensjahr. Es ist wichtig, primäre von sekundären Arthrosen abzugrenzen. Ein Auftreten in
jungem Lebensalter, ungewöhnliche Krankheitsmanifestationen, eine rasche Progression und
Begleiterkrankungen sollten zu einer kritischen Hinterfragung der Diagnose primäre Arthrose führen. Die
hereditäre Hämochromatose ist eine in Europa häufige autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, deren
Ursache eine lebenslang zu hohe Eisenresorption aus dem Darm trotz voller Eisenspeicher zugrunde liegt.
Die häufigste Mutation ist die homozygote C282Y Mutation im HFE-Gen. Meist kommt es in der 5.-6.
Lebensdekade zu ersten klinischen Zeichen der Eisenüberladung. Aufgrund der inkompletten Penetranz der
Mutation hat sich allerdings kein generelles Screening auf diese häufige Mutation etabliert. Die in
Lehrbüchern beschriebene Trias aus Leberzirrhose, Diabetes und Hyperpigmentierung (Bronzediabetes)
wird heutzutage nur selten beobachtet. Die häufigsten Symptome bei Diagnosestellung sind Arthralgien und
erhöhte Leberwerte. Die charakteristische Manifestation der Hämochromatose ist eine degenerative
Arthropathie des zweiten und dritten Fingergrundgelenks, die allerdings klinisch auch diskret ausgeprägt sein
kann. Eine rechtzeitige Diagnose ist relevant, da eine unbehandelte symptomatische Hämochromatose zur
Leberzirrhose führen kann und mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Eine rechtzeitig eingeleitete
Aderlasstherapie verhindert die Leberzirrhose, nimmt jedoch auf die Gelenkbeschwerden meist wenig
Einfluss.
Thema: Transition in der Rheumatologie: Status quo und Perspektiven
37.01
Transitional care: key issues and status in the UK
McDonagh J.E.1
(1) Birmingham Children's Hospital, Institute of Child Health, Birmingham
Transitional care is an integral part of adolescent rheumatology and involves both paediatric and adult
rheumatology disciplines. Despite transitional care provision being well represented on the UK health agenda
for several years, universal implementation has not yet been observed. Furthermore objective medium to
long term evaluation of such transitional care has yet to be published. Transitional care should not be
perceived as a stand-alone process alongside routine rheumatology care but rather be part of the provision
of developmentally appropriate rheumatology health care for all adolescents and young adults with rheumatic
conditions. As many issues facing young people with long term conditions are similar, there is much to learn
from research in this area from work in other long term conditions. Furthermore the implications to clinical
care of the advances in neuroscience and the findings that adolescent brain development extends into the
mid twenties, need to be borne in mind. The aims of this presentation are to present the status of transitional
care in the UK, to describe examples of key barriers and facilitators to effective transitional care, to present
the evolving evidence base for effective transitional care, and to emphasise the importance of the core
principles of adolescent medicine to transitional care in rheumatology.
-
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Thema: Transition in der Rheumatologie: Status quo und Perspektiven
37.02
Transition in Deutschland: Status quo aus pädiatrischer und internistischer Sicht
Minden K.1, Seipelt E.C.2
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, c/o DRFZ, Berlin, (2) Immanuel-Diakonie Group,
Rheumaklinik Buch, Berlin
Transition ist in der Rheumatologie ein relevantes Thema, mit dem sich pädiatrische und internistische
Rheumatologen seit nunmehr 10 Jahren intensiv auseinandersetzen. Zahlreiche Bestandsaufnahmen
erfolgten in den letzten Jahren, Versorgungsdefizite wurden aufgedeckt und neue Betreuungsangebote
geschaffen.
So wurden an etwa 20 kinder- und jugendrheumatologischen Einrichtungen spezielle Betreuungsangebote
für Jugendliche mit Rheuma etabliert, um den besonderen Versorgungsanforderungen Jugendlicher gerecht
zu werden und diese besser auf den Wechsel in die internistische Rheumatologie vorzubereiten. Diese den
lokalen Möglichkeiten angepassten Betreuungsangebote schließen gemeinsam durch Kinder- und
Erwachsenenrheumatologen geführte Übergangssprechstunden oder auch Transitionscamps ein. Allerdings
steht an weniger als 10% der Einrichtungen mit Übergangssprechstunden bisher ein multidisziplinäres
medizinisches Team zur Verfügung und nur eine Minderheit verfügt über ein schriftlich festgelegtes
Transitionsprogramm. Dennoch haben die neu etablierten Betreuungsangebote dazu beigetragen, dass
heute mehr junge Rheumatiker den Übergang in die fachspezifische Erwachsenenbetreuung umsetzen als
noch vor zehn Jahren. Während nach einer Untersuchung zur Transition aus dem Jahr 2000 nur jeder zweite
Patient mit noch aktiver Erkrankung auch im Erwachsenenalter weiter rheumatologisch betreut wurde, trifft
das mittlerweile auf zwei Drittel der Betroffenen zu. Noch ist die Situation aber nicht zufriedenstellend. Jeder
vierte junge Rheumatiker, der den Übergang in die fachspezifische Erwachsenenmedizin geschafft hat,
kommt mit der neuen Betreuungsform nicht zurecht. Mehr als die Hälfte hätten sich eine bessere
Vorbereitung auf den Betreuungswechsel gewünscht und für jeden vierten kam der Wechsel zu früh bzw. zu
abrupt. Daraus resultiert ein erhöhtes Risiko für einen Behandlungsabbruch mit den entsprechenden
Konsequenzen für die Langzeitprognose der Betroffenen.
Um die Ist-Situation weiter zu verbessern, werden derzeit Vorschläge für ein einheitliches
Transitionsprogramm erarbeitet. Eine flächendeckende Transition wird allerdings ohne entsprechende
gesetzliche Rahmenbedingungen zur Versorgung dieser Patienten nicht funktionieren können.
Thema: Transition in der Rheumatologie: Status quo und Perspektiven
37.03
Transition-Camps - ein ergänzendes Angebot
Holzer U.1, Mattar J.2, Schalm S.3
(1) Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Tübingen, (2) Rheumapraxis
Überlingen, Überlingen, (3) Dr. von Haunersches Kinderspital der Ludwig-Maximillians-Universität München,
München
Der Übergang (Transition) der Kinder- in die Erwachsenen-Rheumatologie hat große Bedeutung für die
Betroffenen. Jugendliche benötigen spezialisierte Versorgungsstrukturen, da viele im Kindesalter
begonnenen Erkrankungen im Erwachsenenalter persistieren. Durch adäquate Weiterbehandlung wird eine
erhöhte Morbidität und Mortalität verhindert. Mit dem Jugendalter beginnt ein neuer Lebensabschnitt
hinsichtlich Beruf, Familie und Selbstständigkeit. Ziel der internationalen multidisziplinären Transition-Camps
war der Informationsaustausch und Vermittlung von Anlaufstellen bezüglich medizinischer Weiterbetreuung,
Ausbildung/Beruf, Sexualität sowie die Vernetzung betroffener Jugendlicher aus der Schweiz, Österreich und
Deutschland.
In den bisher zweimal stattgefundenen Camps wurden Patienten aus den Transitionssprechstunden des Dr.
von Haunerschen Kinderspitals der LMU München, der Klinik für Kinder- und Jugendrheumatologie
Sendenhorst, des Deutschen Zentrums für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch-Partenkirchen, des
Universitätsklinikums Tübingen, des Klinikums Stuttgart, der Rheumapraxis Überlingen, des Kinderspitals
Bregenz, des Inselspitals Bern sowie des Kinderspitals der Universitätskliniken Zürich rekrutiert. Diese trafen
sich mit Vertretern der Rheumatologie, Pädiatrie, Pflege und des psychosozialen Bereichs für zwei Tage am
Bodensee. Zum Austausch und Diskussion waren erwachsene Erwerbstätige mit kinderrheumatologischen
Diagnosen sowie Vertreter aus der Wirtschaft und der Rheumaliga eingeladen. In Workshops wurde auf
folgende Themenkomplexe eingegangen: medizinische Versorgung, Sport, Ausbildung/Beruf sowie
Sexualität und Rheuma.
Auswertungen von Evaluationsbögen zeigten, dass diese ausserklinischen Camps mit sehr guter Resonanz
angenommen wurden. Ein wichtiger Punkt war vor allem der Erfahrungsaustausch unter den Jugendlichen.
An diesem Treffen wurde besonders ein Informationsbedarf zu speziellen Fragen der jugendlichen
Rheumapatienten festgestellt, besonders im psychosozialen Bereich ("unmet psychosocial need"), der durch
bisher bestehende Angebote nicht abgedeckt war.
Insgesamt wurde durch die Transitions-Camps neben der Informationsvermittlung eine Vernetzung der
Jugendlichen erreicht und damit ein Austausch über die Probleme, die der Eintritt in das Erwachsenenalter
mit der Diagnose Rheuma mit sich bringt. Die ungezwungene Atmosphäre an einem neutralen Ort sowie der
Klinikums-überschreitende Austausch wurden dabei als sehr positiv empfunden.
Thema: Off-label Therapie in der Rheumatologie – Therapeutische Notewendigkeit oder "sonstiger
Schaden"?
38.02
Off Label-Therapie und leitliniengerechte Behandlung aus Sicht der Kinder- und
Jugendlichen-Rheumatologie
Niehues T.1
(1) HELIOS Klinikum Krefeld, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Krefeld
Die Verwendung nicht zugelassener Medikamente ist ein häufiges Phänomen in der gesamten
Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Die Durchführung klinischer Studien zu altersspezifischen Indikationen
wird zwar propagiert, aber letztlich selten durchgesetzt. Vor diesem Hintergrund gewinnen Leitlinien in der
Pädiatrie eine besondere Bedeutung. Im Bereich der Kinder- und Jugendrheumatologie sind auf Initiative der
Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie GKJR zur häufigsten Kinder-Rheumaerkrankung Juvenile
Idiopathische Arthritis (JIA) inzwischen mehrere Auflagen einer evidenzbasierten und durch
Konsensuskonferenzen abgesicherten S2E und S2K Leitlinien erarbeitet worden. Methodisch wurde hier ein
interdisziplinäres Vorgehen gewählt, in dem die Vorsitzenden verschiedener Fachgesellschaften gebeten
wurden, Delegierte zu entsenden. Die Konsensuskonferenzen wurden unter der Leitung der AWMF
moderiert. Das Ergebnis dieses Prozesses wurde bereits im Peer-Review-Verfahren veröffentlicht (Klin
Padiatr. 2008 (220:392-402). Die 2. Auflage wird in Deutsch und Englisch in Kürze zur Veröffentlichung
eingereicht. Darüber hinaus werden Kurz-Leitlinien aus anderen Bereichen der Kinder- und
Jugendrheumatologie vorgestellt.
Zusammenfassung: Gut ausgearbeitete, methodisch einwandfreie Leitlinien sollen dazu dienen, die Qualität
der Versorgung zu verbessern. Im Bereich der Kinder- und Jugendrheumatologie sind methodisch
hochwertige Leitlinien erstellt worden, der Wert dieser Leitlinien muss in zukünftigen Untersuchungen
validiert werden.
Thema: Off-label Therapie in der Rheumatologie – Therapeutische Notewendigkeit oder "sonstiger
Schaden"?
38.03
Off Label-Therapie aus Sicht des MDK
Böhler T.1, Bücheler R.2
(1) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDKBW), BBZ Karlsruhe,
Karlsruhe, (2) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDKBW), Fachreferat
Arzneimittel, Ravensburg
Die Ausdehnung des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs eines Medikaments nach
Indikation, Dosierung, Art und Dauer der Anwendung erfordert eine neue, erweiterte Zulassung. Der
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zu Lasten der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) in
den Arzneimittelrichtlinien verbindlich geregelt. Für die leistungsrechtliche Beurteilung gelten die Kriterien der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 19. März 2002 (Az.: B1 KR 37/0R). Danach muss untersucht
werden, ob die folgenden Voraussetzungen kumulativ vorliegen:
1. Es besteht eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigende
Erkrankung.
2. Es ist keine andere zugelassene Therapie verfügbar.
3. Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein
Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.
Von einer ausreichenden Datenlage kann z.B. ausgegangen werden, wenn die Erweiterung der Zulassung
bereits beantragt ist, die Ergebnisse von kontrollierten klinischen Prüfungen der Phase III (gegenüber
Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive ein klinisch
relevanter Nutzen bei vertretbaren Risiken belegt ist. Oder es sind außerhalb des Zulassungsverfahrens
gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in den neuen
Anwendungsgebieten zuverlässige wissenschaftliche nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer
in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen besteht.
Sonderfall des Off-label use z.B. beim Vorliegen einer lebensbedrohlichen und in überschaubarer Zeit
regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung: in Anlehnung an das Urteil des Bundesverfassungsgerichtes
vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) wird die Leistungspflicht der GKV für Off-Label-Use gesehen, wenn
eine "auf Indizien gestützte" nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine
spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Bei der sozialmedizinischen Begutachtung dieser Fragestellungen sind die Ärzte des MDK gemäß § 275(5)
Sozialgesetzbuch (SGB) V nur ihrem ärztlichen Gewissen und der ethischen Verpflichtung zur
Schadensvermeidung unterworfen und orientieren sich streng an den Beurteilungskriterien der Evidenzbasierten Medizin.
Thema: Off-label Therapie in der Rheumatologie – Therapeutische Notewendigkeit oder "sonstiger
Schaden"?
38.04
Off Label-Therapie aus juristischer Sicht
Bockholdt F.1
(1) Sozialgericht Berlin, Berlin
Der Beitrag gibt einen für den juristischen Laien verständlichen Überblick über die in weiten Teilen bereits
gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum Off-Label-Use (OLU) außerhalb klinischer
Studien nach § 35c SGB V. Die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels knüpft hierbei grds. an die
arzneimittelrechtliche Zulassung an und setzt eine (deutschland- oder EU-weite) Zulassung in dem
betreffenden Anwendungsgebiet voraus. Ein OLU ist nach der Rechtsprechung des BSG zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung nur unter engen Voraussetzungen zulässig, um nicht die
Zulassungsvoraussetzungen zu unterlaufen und den Herstellern den Anreiz für Zulassungsverfahren zu
nehmen. Voraussetzung für einen OLU ist danach 1. eine schwerwiegende, d.h. die Lebensqualität auf
Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung, 2. das Fehlen einer anderen anerkannten Therapie und 3.
eine ausreichende Datenlage, die grundsätzlich der Zulassungsreife entspricht. Weniger strenge
Anforderungen an die Datenlage gelten bei Vorliegen eines so genannten Seltenheitsfalles, d.h. einer
Krankheit, die so selten vorkommt, dass sie sich einer systematischen Erforschung entzieht und (aufgrund
der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts) bei Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation, die
eine lebensbedrohliche oder (zeitnah) regelmäßig tödlich verlaufende oder hiermit wertungsmäßig
vergleichbare Erkrankung (z.B. drohender Verlust eines wichtigen Organs, drohende Erblindung etc.)
erfordert. Für den behandelnden Arzt besteht bei Unsicherheit hinsichtlich der Zulässigkeit des OLU zur
Vermeidung eines Regressrisikos die Möglichkeit, dem GKV-Versicherten ein Privatrezept auszustellen, mit
dem dieser eine Entscheidung seiner Krankenkasse bezgl. der Verordnungsfähigkeit herbeiführen kann. Bei
Ablehnung der Kostenübernahme steht dem Versicherten gegen seine Krankenkasse die Möglichkeit
einstweiligen sozialgerichtlichen Rechtsschutzes offen.
Thema: Licht im Dschungel: Klassifikation der Vaskulitiden
39.01
Organmanifestation der Vaskulitiden
Hospach A.1
(1) Olgahospital, Stuttgart
Die Manifestation einer Vaskulitis kann sehr variabel sein und sich potenziell auf alle Organe erstrecken. Die
beiden häufigsten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind die Purpura Schönlein-Henoch und das
Kawasaki syndrom, deren Diagnose bei typischer Ausprägung einfach ist. Allerdings haben wir es nicht
selten mit atypischen Symptomen und Befunden zu tun, deren diagnostische Zuordnung schwierig sein
kann. Der Vortrag fokussiert insbesondere auf diese Gruppe von Patienten.
Thema: Licht im Dschungel: Klassifikation der Vaskulitiden
39.02
Histologische Klassifikation der Vaskulitiden
Schmidt W.A.1
(1) Immanuel Krankenhaus Berlin (Standort Berlin-Buch), Rheumaklinik Buch, Berlin
Unterschiedliche histologische Befunde finden sich bei verschiedenen Vaskulitiden: Leukozyteninfiltrate,
fibrinoide Nekrosen, thrombotische Gefäßverschlüsse, Granulome und Immunkomplexablagerungen.
Entsprechend der Chapel - Hill Klassifikation für Vaskulitiden im Erwachsenenalter richtet sich auch die
Klassifkation der Vaskulitiden im Kindesalter weitgehend nach der vorwiegend betroffenen Gefäßgröße.
Die Takayasu Arteriitis ist eine granulomatöse Vaskulitis großer Arterien. Besonders häufig sind Arteria
subclavia und carotis betroffen.
Panarteriitis nodosa, kutane Panarteriitis nodosa und Morbus Kawasaki sind Vaskulitiden der mittelgroßen
Arterien. Durch transmurale Zellinfiltration mit Nekrosen entstehen häufig zu Aneurysmen. Granulome
kommen nicht vor.
Vaskulitiden der kleinen Gefäße können entweder mit Granulomen (Morbus Wegener und Churg - Strauss Syndrom) oder ohne Granulome vorkommen (Purpura Schönlein - Henoch, leukozytoklastische Vaskulitis,
mikroskopische Polyangiitis, urtikarielle Vaskulitis mit Komplementverbrauch).
Daneben gibt es eine Anzahl weiterer Vaskulitiden mit unterschiedlichen histologischen
Erscheinungsformen: Morbus Behcet, Cogan Syndrom, primäre zerebrale Vaskulitis, sowie sekundäre
Vaskulitiden (postinfektiös, medikamenös, paraneoplastisch), bei Kollagenosen sowie unklassifizierte
Vaskulitiden.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)
40.01
Intraartikulare Injektionen bei der JIA - Chancen und Risiken
Häfner R.1
(1) Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkirchen
Die intraartikuläre Steroidtherapie ist ein wichtiger Baustein in der multidisziplinären Behandlung der
juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Die Steroide bewirken im Gelenk eine Entzündungshemmung mit
Rückgang des Ergusses und Normalisierung der Synovialmembran. Dadurch kommt es zu einer raschen
Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung der injizierten Gelenke. Intraartikuläre Injektionen sind
indiziert bei Kindern mit Mon- oder Oligoarthritis, um NSAR und / oder Basismedikamente einzusparen. Bei
Polyarthritis kann die intraartikuläre Injektion als Überbrückung dienen, bis eine Basistherapie Erfolg zeigt.
Wichtige Differentialdiagnosen wie septische Arthritis, Lyme-Borreliose, Tumoren, Osteonekrosen u.a.
müssen vor Injektion ausgeschlossen werden.
Nicht nur Gelenke, auch andere entzündlich veränderte Strukturen wie Tenosynovitiden, Bursitiden,
Enthesopathien oder Synovialzysten können bei JIA durch lokale Steroidinjektionen gezielt behandelt
werden.
Eine Steuerung der Injektion durch Sonografie empfiehlt sich insbesondere bei kleinen Gelenken.
Die Injektion sollte beim Kind bevorzugt in Sedierung oder Narkose durchgeführt werden. Sie muss
unbedingt mit einer konsequenten Nachbehandlung kombiniert werden, die tägliche Physiotherapie und
nach unseren Erfahrungen auch Gelenkentlastung umfasst.
Unerwünschte Reaktionen betreffen periartikuläre Gewebsatrophien und intraartikuläre Verkalkungen, selten
eine Kristallsynovitis. Gelenkinfektionen können durch streng steriles Vorgehen weitgehend vermieden
werden. Abhängig von der Gesamtsituation ergibt sich für die intraartikuläre Injektion eine Erfolgsquote von
50 bis 90% über einen Zeitraum von 6 -24 Monaten.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)
40.02
Grenzen der gelenkerhaltenden Operationen bei der JIA
Arbogast M.1
(1) Waldburg-Zeil Klinikum Rheumazentrum Oberammergau, Klinik für Rheumaorthopädie und
Handchirurgie, Oberammergau
Fragestellung
Einleitung -Die Synovialektomie (SE) ist ein etabliertes Verfahren in der Behandlung von entzündlichrheumatischen Erkrankungen. Bei der juvenilen idiopatischen Arthritis (JIA) kann die SE bei einem
inkompletten Ansprechen einer medikamentösen Therapie durchgeführt werden. Die Ausgangslage bei den
jungen Betroffenen ist klinisch und radiologisch unterschiedlich. Zur Beurteilung der Festigkeit des Knorpels
zum Zeitpunkt der Operation gibt es bislang kein diagnostisches Verfahren. Radiologisch werden die
Einteilungen nach Larsen-Dale -Eeck verwandt. Fragestellung - Lässt sich aus den Langzeitverläufen
retrospektiv ein optimaler Zeitpunkt zur Synovialektomie herauslesen? Wie entwickelt sich der Knorpel
langfristig und gibt es eine Prognose der Knorpeldegeneration in Abhängigkeit der radiologischen
Ausgangssituation?
Methodik
Methodik - Mittelfristig konnten in einem JIA - Klientel nach 53 offenen Ellenbogensynovialektomien und 46
arthroskopischen Kniegelenkssynovialektomien aus den Jahren 1987-2005 zufriedenstellende Ergebnisse
erzielt werden. (bereits publiziert) Rezidive waren bei den Ellenbögen in 16,6% und bei den Knien in 26%
aufgetreten. Die radiologischen Ausgangssituationen waren Larsen I-III.
Einzelfälle wurden nach mindestens 10 Jahren nach Synovialektomie an Ellenbogen oder Kniegelenk
nachuntersucht.
Ergebnisse
Die Verläufe zeigen eine unterschiedliche sekundäre Degeneration der Gelenke. Von unveränderten
radiologischen Verhältnissen bis hin zur vollkommenen Eburnisierung und notwendigem endoprothetischen
Ersatz werden Fälle präsentiert.
Schlussfolgerung
Resumee -Tendenziell bestehen in den Larsenstadien I und II gute Chancen einer dauerhaften Erhaltung der
knorpeligen Gelenkverhältnisse.
Ab Larsenstadium III kommt es innerhalb von 10 Jahren nach SE zu einer erheblichen Sekundärarthrose,
die einer weiteren Therapie bedarf.
Wünschenswert ist eine bessere Beurteilung der Knorpelfestigkeit über die Bildgebung z.B. MRI , um den
OP-Zeitpunkt ggf. früher festlegen und die Überlebensdauer des Knorpels besser einschätzen zu können.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)
40.03
Endoprothetik der unteren Extremität beim jungen Rheumatiker
Schraml A.1
(1) Krankenhaus Rummelsberg, Orthopädische Klinik Wichernhaus, Schwarzenbruck
Die endoprothetische Versorgung des Hüft-, Knie- oder oberen Sprunggelenkes bei jugendlichen Patienten
mit rheumatoider Arthritis ist trotz großer Erfolge weiterhin problematisch bzgl. der Gelenkanatomie, der
Kapsel- Bandstabilitäten, der Knochenqualität und der Implantatverankerung.
Große Hoffnungen setzte man z. B. bzgl. des Hüftgelenkes in das attraktive Konzept der
Oberflächenendoprothesen schon in den 70er Jahren. Aber bereits kurzfristig zeigte sich eine hohe Zahl von
aseptischen Lockerungen. In den 90er Jahren kam es zu einer Renaissance der Oberflächenprothesen mit
Metall-Metall-Paarung mit Verminderung der Abriebpartikel, um so die Verweildauer der Implantate zu
verlängern. Neue mögliche gesundheitliche Beeinträchtigungen durch allergologisch-toxische Probleme sind
nicht auszuschließen, daher ist die Indikation sehr zurückhaltend zu stellen.
Weiter gearbeitet werden muß an der Optimierung der artikulierenden Gelenkkomponenten und der
Verankerung der Hüft-, Knie- und Sprunggelenks- Prothesen.
Dennoch kann heute betroffenen jugendlichen Rheumatikern bei strenger Indikationsstellung durch
prothetische Versorgung des Hüft-, Knie- oder oberen Sprunggelenkes zu einer signifikanten Schmerz- und
Funktionsverbesserung, Mobilität, verbesserten schulischen und beruflichen Chancen und so verbesserten
Lebensqualität verholfen werden.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)
40.04
Physiotherapie nach Operationen beim rheumakranken Kind - eine besondere
Herausforderung
Spamer M.1
(1) Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Abt. Physiotherapie, Garmisch-Partenkirchen
Im Vergleich zu erwachsenen CP Patienten ist bei Kindern mit JIA postoperativ eine gute Gelenkfuntion
schwieriger zu erlangen. Folgende Gründe spielen eine Rolle:
- Intellektuell können Kinder die Zusammenhänge der O.P. nicht erfassen und einordnen, so dass viele
Vorgänge Ängste auslösen. Diese wiederum blockieren die Mitarbeit.
- O.P.-bedingte Schmerzen führen häufig zu einer hohen muskulären Abwehrspannung, die eine effektive
Gelenkmobilisation beeinträchtigen.
- Vorgaben wie z.B. Teilbelastung sind für Kinder sehr abstrakt und werden häufig nur vage umgesetzt.
Folgendes sollte beachtet werden:
- Ängste lassen sich abbauen indem das Kind vor O.P. mit dem Procedere danach vertraut gemacht wird,
wie z.B. Thrombosestrümpfe anziehen, Motorschiene einstellen.
- Zeitnah, klare Anweisungen des Operateurs für die Nachbehandlung vermitteln dem Therapeuten
Sicherheit, die sich wiederum positiv auf Kind und Eltern überträgt.
- In der Anfangsphase steht die passive, schmerzfreie Gelenkmobilisation im Vordergrund der Therapie.
Schmerzen aber auch eine gelernte Muskelaktivität verstärken häufig die reflektorische
Muskelschutzspannung und verhindern eine zügige Bewegungserweiterung.
Die postoperative Nachbehandlung verlangt vom Therapeuten ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen,
Geduld und Konsequenz, vom Kind Vertrauen, Mitarbeit und Ausdauer.
Thema: Rheumatologische Grundlagenforschung in Deutschland
41.01
Impam
Chang H.-D.1
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Berlin
Inflammatory rheumatic diseases belong to the group of chronic inflammatory diseases, which are poorly
understood. For most of these diseases, we have no cure. Immunosuppressive therapies that block the
biological effects of proinflammatory mediators can stop inflammation efficiently in some patients and block
disease progression, as long as they are applied. When treatment is stopped, inflammation usually relapses.
Apparently, the cells driving the inflammation have neither been eliminated nor anergized. They are
functionally imprinted to drive inflammation. This BMBF-funded consortium strives to understand both, those
pro-inflammatory cells and their physiological regulators in molecular detail. It is the aim of the partners to
provide rationales to target the drivers and regulators of chronic inflammation specifically. Eliminating stably
imprinted drivers, remodulating the imprinting, if possible, and reconstituting the regulators should result in
long-lasting, therapy-free remissions. In IMPAM, experts for immunological memory, chronic inflammation
and synoviocytes, are brought together in one research network, commonly aiming to generate an integrated
picture of the pathogenic memory for rheumatic inflammation.
Thema: T cells as targets in autoimmune diseases
42.02
TGN1412 - a dead end for CD28-directed monoclonal antibody therapies?
Hünig T.1
(1) Institut für Virologie und Immunbiologie, Würzburg
The unexpected severe cytokine release syndrome elicited by the "superagonistic" CD28-specific
monoclonal antibody TGN1412 during a first-in-man trial in 2006 has raised the question why preclinical
studies had failed to announce the impending catastrophe. In the meantime, this is understood, and lessons
can be learned for future preclinical programs. I will discuss these new insights and present a new in vitro
assay which readily reveals the cytokine releasing potential of TGN1412 and allows pharmacokinetic in vitro
studies. The suitability of this system for PBMC-based in vitro studies in general will be discussed.
Thema: B cells as targets in autoimmune diseases
43.01
B cells as mediators of autoimmune diseases
Lipsky P.1
(1) National Institutes of Health, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases,
Charlottesville
The prototypic autoimmune disease, systemic lupus erythematosus (SLE), is known to be associated with
polyclonal B cell hyper-reactivity. Developing an understanding of the complex nature of human B cell
differentiation, largely through the application of multiparameter flow cytometry to an analysis of circulating B
cells, has permitted an assessment of whether specific stages of B cell maturation are affected by the
tendency for polyclonal B cell activation. Moreover, the analysis of perturbations of the specific stages of B
cell maturation has generated new information on whether abnormalities in B cell differentiation are primarily
involved in SLE immunopathology or, rather, are secondary to the inflammatory environment characteristic of
subjects with this autoimmune disease. Multivariant analysis has begun to document abnormalities in B cell
maturation that are primarily associated with lupus, or, alternatively related to disease duration, disease
activity and concomitant medication. Together, these analyses have provided new insights on the role of B
cell over-reactivity in SLE. Characterization of peripheral blood B cell subsets in patients with SLE has
provided unique opportunities to identify abnormalities among pre-naïve, transitional, pre-naïve, memory B
cells and in particular plasmablasts/plasma cells including indications for defects in negative selection of
autoreactive B cells at certain stages. The pathogenic impact of all of these individual disturbances remains
less clear, although the findings have served to identify SLE as associated with numerous abnormalities in B
cell development. Moreover, active SLE is characterized by overactive T cell dependent germinal center-like
reactions that produce expanded and largely unregulated numbers of memory B cells and plasma cells,
thereby contributing to SLE pathogenesis. Finally, an understanding of the nature of the B cell abnormalities
in SLE has generated new targets for therapy of this disease.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation
44.01
MicroRNAs in innate responses and autoimmunity
Chan E.K.1
(1) Department of Oral Biology, University of Florida, Gainesville
MicroRNAs (miRNAs) are ~22nt RNA molecules that regulate mRNA half-life via specific targeted
degradation or inhibit mRNA function via translational repression. Many factors in this RNA interference
process are enriched in cytoplasmic GW bodies (also known as mammalian P bodies), which are known
targets of autoantibodies in patients with Sjögren's syndrome and SLE. Among the 800+ known human
miRNA, aberrant expression of miR-146a, among others, was reported in rheumatoid arthritis, SLE, and
Sjögren's syndrome. miR-146a has been shown to regulate toll-like receptor (TLR)4 signaling pathway
activated by lipopolysaccharide (LPS, endotoxin) and affect the production of cytokines such as TNF-alpha.
Defects in this innate immune response may contribute to the overproduction of TNF-alpha leading to
systemic inflammation and diseases. Thus, the innate immune response needs to be tightly regulated by
elaborate mechanisms to control its onset and termination. LPS tolerance is a state of hyporesponsiveness
in monocytes after prolonged LPS priming. The kinetics of LPS-responsive miRNAs revealed gradual
increase of miR-146a starting 4 h after LPS stimulation in THP-1 cells and continued increased ranging from
35 to >100 fold over 24h. Conversely, TNF-alpha increased up to 4h and then decreased gradually
implicating a negative correlation with miR-146a progression. Transfection of miR-146a into THP-1 cells
mimicked LPS priming to induce tolerance whereas transfection of miR-146a inhibitor largely abolished LPS
tolerance. Cross tolerance was also demonstrated similarly in experiments showing LPS stimulated
production of miR-146a led to hyporesponsiveness in subsequent challenge to other TLR ligands [1]. Our
new data identified miR-132 as a second critical miRNA in innate response. This presentation highlights the
critical role of miR-146a and miR-132 in the innate immune response by targeting TLR signaling pathways.
Unlike most constitutively expressed miRNAs, which are involved in fine-tuning gene expression, miR-146a
and miR-132 are dominant players that can be upregulated greatly during LPS/peptidoglycan (PGN)
stimulation and, more importantly, this increase is sustained for days or until LPS/PGN is depleted. Our data
show that these miRNAs are critical regulators of the MyD88-dependent signaling pathway to prevent
overstimulation in cellular responses.
-
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References:
[1] Nahid et al., (2011), Mechanistic Role of MicroRNA-146a in Endotoxin-Induced Differential Cross-Regulation of TLR
Signaling, J Immunol. 186, 1723-34
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation
44.02
Inhibition of miR-182 decreases OVA-induced arthritis in mice
Stittrich A.-B.1, Haftmann C.1, Sgouroudis E.1, Fang Z.2, Rajewsky N.2, Chang H.-D.1, Radbruch A.3,
Mashreghi M.-F.4
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Berlin, (2) Max-Delbrück-Center for Molecular Medicine, Berlin,
(3) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, (4) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum
(DRFZ), Arbeitsgruppe Zellbiologie, Berlin
After antigenic stimulation, T helper lymphocytes have to expand clonally in order to generate a large pool of
specific effector cells. This process is positively regulated by the Interleukin-2 induced microRNA-182 (miR182), which inhibits the expression of the forkhead transcription factor Foxo1, a suppressor of T helper cell
proliferation. Specific inhibition of miR-182 in T helper cells limits their expansion in vitro and in vivo.
Therefore, we examined whether specific inhibition of miR-182 by antagomirs affects the ability of T helper
cells to induce inflammation in a mouse model of OVA-induced arthritis. We treated OVA-specific T helper
lymphocytes from DO11.10 mice with antagomir-182 ex vivo and transferred them adoptively into Balb/c
mice. One day after transfer we immunized with OVA. On day 14 after transfer, we injected OVA into the left
knee joint and assessed knee swelling as a sign of inflammation. Knee joints were processed for histological
examination.
Knee swelling was about 40% less after transfer of antagomir-182-treated T helper cells. Knockdown of miR182 with antagomirs resulted in significantly lower histological scores for inflammation and tissue destruction.
Infiltration of granulocytes and mononuclear cells into the inflamed tissue of the knee joint, as well as bone
and cartilage destruction and the formation of pannus tissues, were lower in the mice given antagomir-182treated cells than in the control group.
Our results showing less disease severity in a transfer model of OVA-induced arthritis open a new
therapeutic avenue for the control of unwanted T helper cell expansion in immune-mediated diseases by
antagomirs.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation
44.01
microRNAs control humoral immunity
Porstner M.1, Jäck H.-M.1, Wittmann J.1
(1) Universitätsklinikum Erlangen, Nikolaus-Fiebiger-Zentrum für Molekulare Medizin, Abt. für Molekulare
Immunologie, Erlangen
MicroRNAs (miRNA) are small, non-coding molecules that regulate gene expression at the posttranscriptional level and fulfill a critical function in many important biological processes. For example,
miRNAs play a crucial role during B cell development and differentiation as well as during humoral immune
function. In addition, dysregulation of miRNAs contributes to the pathogenesis of various hematopoietic
malignancies.
We established the miRNA expression profile across various human and murine B cell subsets by deep
sequencing of cloned miRNAs, genome-wide microarray- and quantitative RT-PCR-analyses. These
investigations identified one particular miRNA as a candidate marker for plasma B cell differentiation and
maturity, since it is highly abundant in splenic and bone-marrow derived plasma B cells, but absent in all
other B cells stages. After stimulation and activation of naive mature B cells, the expression of this miRNA is
also upregulated.
mRNA target analysis revealed that it negatively regulates BCL2L11 and DNMT1 in B cells and thereby
might fine-tune B cell survival and maintenance of methylation patterns, both of which are crucial to support
differentiation, quiescence and homeostasis of plasma B cells.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation
44.04
Control of fibroblast by miRNA and rheumatic disease
Kyburz D.1
(1) Universitätsspital Zürich, Zürich
Micro RNA have emerged as a new mechanism of control of gene expression. Hundreds of individual miRs
have been identified so far. Whereas much of the data obtained to date relates to cancer development, there
is accumulating evidence for an important regulatory role of miRs in inflammatory diseases. We have
focused on synovial fibroblasts from patients with RA, which have been shown to produce proinflammatory
cytokines and destructive enzymes. Profiles of miR expression in rheumatoid synovial fibroblasts were
analysed and candidate miRs displaying differential expression in RA vs OA were confirmed by RT-PCR and
their functional relevance assessed by overexpression of the respective pre-miRs. A significant upregulation
of miRs 155 and 146 was found in established disease. MiR155 was subsequently shown to be essential for
the development of murine arthritis models. MiR146 was demonstrated to inhibit bone destruction and to
inhibit osteoclast formation. Other miRs which were overexpressed in RA synovial fibroblasts as compared to
OA, include miR203. Overexpression of miR203 resulted in increased expression of IL-6 and MMP-3. The
expression of miR203 was found to be methylation dependent. Hypoxic conditions increased the expression
of miR210 by RA synovial fibroblasts, which was shown to increase apoptosis. Apoptosis was previously
shown to be affected by the miR34 family. MiR34a and the passenger strand miR34a* but not -b and -c was
found to be downregulated. Surprisingly, enforced expression of miR34a* had a proapoptotic effect, by
downregulation of the X-linked inhibitor of apoptosis (XIAP), demonstrating that not only mature miR strands
but also passenger strands may have biological activity.
In conclusion micro RNA regulate critical pathways of inflammation in the synovium and may offer new ways
of therapeutic intervention in chronic arthritis.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation
44.05
Roquin binds inducible costimulator mRNA and effectors of mRNA decay to induce
microRNA-independent post-transcriptional repression
Heissmeyer V.1
(1) Helmholtz Zentrum München, München
Typically, autoimmune diseases develop under a complex genetic influence and are regulated through
multiple environmental factors. In only few cases the mutation of a single gene is sufficient to cause
autoimmune disease. Such genes highlight crucial pathways of tolerance through which our immune system
controls its self-reactive potential. One of these genes is Rc3h1, since a single amino acid change in the
Rc3h1 or roquin protein causes lupus-like autoimmune disease in mice. Rc3h1 destabilizes the mRNA of the
inducible costimulator (ICOS) on T cells. ICOS is critical in the germinal center reaction in which T cell help
selects B cells making high affinity antibodies. We have recently shown that Rc3h1 is an RNA bindingprotein that recognizes the 3'untranslated region (3'UTR) of ICOS mRNA even in the complete absence of
miRISC formation. We are currently determining the molecular characteristics of the protein/RNA interaction
as well as the secondary structure of the responsive cis-element in the 3'UTR of ICOS mRNA. Rc3h1
function also depends on protein/protein interactions. It binds to Rck and Edc4, two cofactors of mRNA
decapping and together they colocalize in the P body compartment. These data indicate that Rc3h1 is an
essential factor of peripheral T cell tolerance that exerts post-transcriptional gene regulation in the P body
pathway. In contrast, the role of Rc3h2, the paralog of Rc3h1 has not been addressed. Our preliminary data
suggest that Rc3h2 is co-expressed in many cell types, and it has conserved protein sequences that can
confer ICOS mRNA binding as well as interaction with Edc4 and Rck. Nevertheless, Rc3h2 is not able to
repress ICOS gene expression. This is due to carboxy-terminal sequences in Rc3h2 that are divergent from
Rc3h1. We therefore propose that the caboxytermini of Rc3h1 and Rc3h2 proteins specify the regulation of
shared and unique targets of both proteins.
Thema: Epigenetics in autoimmune diseases
45.01
Epigenetics in SLE
Richardson B.1
(1) University of Michigan, ann Arbor VA Hospital - Rheumatology, Ann Arbor
Epigenetics refers to heritable changes in gene function that occur without a change in the DNA sequence.
The mechanisms include DNA methylation and covalent histone modifications. DNA methylation is the
methylation of dC's in CG pairs, and promotes chromatin condensation into a compact configuration
inaccessible to transcription factors. DNA methylation patterns are established during development and
suppress genes for which a cell may express activating transcription factors but would be inappropriate for
the cell's function. Methylation patterns are then replicated during mitosis by DNA methyltransferase 1
(Dnmt1). Environmental agents that inhibit this reaction will prevent replication of methylation patterns,
causing expression of genes normally silenced by DNA methylation. Early studies demonstrated that
inhibiting DNA methylation makes CD4+ T cells autoreactive through LFA-1 overexpression, that the lupusinducing drugs procainamide and hydralazine are DNA methylation inhibitors, and that T cells made
autoreactive by DNA methylation inhibition cause lupus in mice. The autoreactive T cells overstimulate
antibody production through demethylation of CD70 and CD40L, and kill macrophages with demethylated
perforin, causing release of nucleosomes that stimulate anti-DNA antibodies. Identical epigenetic changes
characterize human lupus. CD4+ T cells from lupus patients overexpress LFA-1, CD70, CD40L and perforin
due to demethylation of the same regulatory elements. These autoreactive cells also kill macrophages with
perforin and overstimulate B cells with CD70 and CD40L. Interestingly, CD40L is on the X chromosome and
one X chromosome is silenced by DNA methylation in women, so women with lupus demethylate and
overexpress CD40L but men with lupus cannot. Demethylated lupus T cells also aberrantly express KIR
genes. Crosslinking stimulatory KIR triggers IFNγ secretion to stimulate B cells, while crosslinking inhibitory
KIR prevents the macrophage killing. DNA demethylation in lupus and hydralazine treated T cells is caused
by low Dnmt1 levels due to impaired PKC δ activation and decreased ERK pathway signaling, and
decreasing T cell ERK signaling is sufficient to cause lupus in mice. Together these studies indicate that the
environment can contribute to lupus in genetically predisposed people by inhibiting T cell DNA methylation,
causing aberrant expression of genes that convert normal T cells into autoreactive cytotoxic cells that cause
the disease.
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Thema: Epigenetics in autoimmune diseases
45.02
Epigenetics in Rheumatoid Arthritis
Gay S.1
(1) UniversitätsSpital Zürich, Rheumaklinik und Institut für physikalische Medizin, Zürich
In searching for epigenetic mechanisms in the constitutive activation of synovial fibroblasts (SF) in
rheumatoid arthritis (RA), we found that RASF are hypomethylated(1). We observed further that
hypomethylation of normal SF results in the induction of matrix degrading metalloproteinases (MMP) and
cathepsins, and conversely that the treatment of the activated RASF with methylating agents reverses
hypomethylation and thereby reduces the production of specific MMP(2). In addition, we could demonstrate
that sumoylation regulated by SENP1 inhibits MMP-1 by deacetylation of histones in the distal end of the
MMP-1 promoter(3). In addition to these changes in methylation, in acetylation and in sumoylation the
epigenetic dysregulation in RASF is further complicated by the fact that over 100 miRNAS are significantly
up or down regulated. In searching for the function of specific miRNA we could show, for example, that
miRNA155 is involved into the regulation of Toll like receptor signalling and the production of TNFa(4). We
could further demonstrate that a lack of miRNA155 in a ko-mouse model results not in an induction of an
arthritis(5). How methylation is linked to the regulation of certain miRNA is documented further by the fact
that hypomethylation of RASF leads to the induction of miRNA203 which is involved into the production of IL6 (6). Taken these data together, it will be a challenge to design novel therapeutic strategies against the
specific epigenetic modulations reported in the pathogenesis of RA.
1) Karouzakis E et al. DNA hypomethylation in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts. Arthritis Rheum
60:3613, 2009
2) Karouzakis E et al. Reversal of DNA hypomethylation by s-adenosyl methionine inhibits the activation of
rheumatoid arthritis synovial fibroblasts. Ann Rheum Dis 70(S3):213, 2011
3) Maciejewska-Rodrigues H et al. Epigenetics and rheumatoid arthritis: The role of SENP1 in the regulation
of MMP-1 expression. J Autoimmun, 35:15, 2010
4) Stanczyk J et al. Altered expression of microRNA in the synovial fibroblasts and synovial tissue in
rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 58:1001, 2008
5) Kurowska-Stolarska M et al. MicroRNA-155 as a proinflammatory regulator in clinical and experimental
arthritis. Proc Natl Acad Sci USA 108:11193, 2011
6) Stanczyk J et al. Altered expression of miR-203 in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts and its role in
fibroblast activation. Arthritis Rheum 63:373, 2011
Thema: Epigenetics in autoimmune diseases
45.04
Epigenetic control of T-cell differentiation
Chang H.-D.1
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Berlin
Imprinting of T helper lymphocytes for the reexpression of cytokines is crucial for protection against recurring
pathogens but also can be a driving force of chronic inflammation. Th1 and Th17 cells are distinct lineages of
effector/memory cells, imprinted for reexpression of interferon- γ (IFN- γ) and interleukin-17 (IL-17), by
upregulated expression of T-bet and ROR γ t, respectively. Interleukin-12 (IL-12) and IFN- γ are essential for
the differentiation of Th1 cells and the imprinting of the Ifng gene. IFN- γ induces the central Th1 transcription
factor T-bet, while T-bet induces the expression of IFN- γ . The role for IL-12 in Th1 cell lineage
differentiation has not been clear. We could show that initially IFN- γ induces T-bet while the expression of
the IL-12 receptor β 2 chain (IL12R β 2) is repressed by T cell receptor signaling. After TCR signaling has
ceased, the IL12R β 2 repression is released and IL-12 triggers a second wave of T-bet expression. This
"late" T-bet expression coincides with expression of the transcription factors Hlx and Runx3, leading to the
imprinting of Th1 cells for the reexpression of IFN- γ . The signals required for Th17 differentiation and
imprinting are less clearly defined. While signals such as TGF- β and IL-6 lead to the differentiation of IL-17
expressing cell in vitro, such cells fail to reexpress IL-17 in the absence of these instructive signals. In
contrast, in vivo generated Th17 cells, have a stable memory for reexpression of IL-17 in vitro, upon
restimulation by antigen. Such cells are refractory to Th1 or Th2 polarizing signals. However, Th cells
coexpressing IFN- γ and IL-17 have been observed in vivo, but it remained elusive, how these cells had
been generated. Ex vivo isolated Th17 cells can be converted into Th1+17 cells by combined IFN- γ and IL12 signaling. IFN- γ is required to upregulate expression of the IL12R β 2 chain, and IL-12 for Th1
polarization. These Th1+17 cells stably coexpress ROR γ t and T-bet on the single cell level, and are
imprinted for reexpression of both IFN- γ and IL-17. Thus, regulation and imprinting of inflammatory
responses is regulated on the level of the IL12R β 2 expression and the responsiveness of Th cells to IL-12.
Thema: Start-up Projekte concurrent abstract session
46.01
Das neue Adipozytokin Omentin/Intelectin in der Pathophysiologie der Rheumatoiden
Arthritis
Neumann E.1, Frommer K.1, Gay S.2, Müller-ladner U.1
(1) Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische
Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, (2) UniversitätsSpital Zürich, Rheumaklinik
und Institut für physikalische Medizin, Zürich
Bei der chronisch-entzündlichen rheumatoiden Arthritis (RA) tragen synoviale Fibroblasten (SF) aktiv zum
Abbau von Gelenkknorpel bei. Adipozyten des artikulären Fettgewebes setzen Hormone, Zytokine und
Enzyme frei und können somit Einfluss auf die Entzündung im Gelenk nehmen. Vom Fettgewebe produzierte
Faktoren werden als Adipozytokine oder Adipokine bezeichnet. Die Konzentration vieler Adipokine ist in der
Synovialflüssigkeit von RA-Patienten erhöht. Das Adipokin Omentin, das auch als Intelektin bezeichnet wird,
findet sich ebenfalls in der Synovialflüssigkeit. Omentin könnte somit ähnliche entzündungs- und
destruktionsmodulierende Effekte wie z.B. Adiponektin und Visfatin/PBEF besitzen, da es ebenso
metabolische als auch immunologische Effekte bewirkt.
Unsere Ergebnisse zeigen, dass Omentin lokal im RA-Synovium insbesondere im Bereich des synovialen
Linings sowie in der Blutgefäßwand gebildet wird. Stimulation von RASF mit Omentin und nachfolgende
Affymetrix-Untersuchungen zeigten, dass nur wenige Gene und diese auch nur schwach differentiell
exprimiert wurden. Die differentielle Regulation konnte anschließend weder auf mRNA (Realtime-PCR) noch
auf Proteinebene (Immunoassays) verifiziert werden (z.B. Zytokine und Chemokine wie MCP-1, GCP-2,
MIG, IGF-1, IL-6 und IL-8). Da RASF möglicherweise nicht auf Omentin reagieren, wurden weitere
Effektorzellen der RA untersucht. Primäre Chondrozyten, Endothelzellen und Lymphozyten wurden isoliert
und mit verschiedenen Omentin-Konzentrationen sowie mit bzw. ohne IL-1 Voraktivierung stimuliert. Es
konnte bei nicht aktivierten Lymphozyten eine Omentin-vermittelte Veränderung der IL-8 Sekretion
gemessen werden. Interessanterweise wurden alle weiteren zellspezifischen und pathophysiologischen
Parameter durch Omentin nicht beeinflusst.
Demnach scheint Omentin im Gegensatz zu den starken Einflüssen, die durch andere Adipokine wie
Adiponektin, Visfatin/PBEF und Resistin vermittelt werden, keinen Einfluss auf die untersuchten zentralen
Effektorzellen der RA zu nehmen. Derzeit finden weitere Untersuchungen zu anderen Parametern bzw.
weiteren synovialen Zelltypen statt.
Thema: Start-up Projekte concurrent abstract session
46.02
Analyse des immunregulatorischen Potienzials humaner B-Zellen bei Systemischem Lupus
Erythematodes
Tretter T.1
(1) Universität Heidelberg, Med.Klinik V, Sektion Rheumatologie, Heidelberg
Die Aufrechterhaltung der Immuntoleranz wird von verschiedenen zellulären Mechanismen gesteuert, wobei
insbesondere den regulatorischen T-Zellen (Treg) eine Schlüsselstellung zukommt. In letzter Zeit häufen
sich jedoch die Hinweise, dass auch andere Zellpopulationen solche Funktionen ausüben können. Unsere
Gruppe hat kürzlich humane B-Zellen mit regulatorischen Eigenschaften aus peripherem Blut generiert, die
nach polyklonaler Stimulation bei aktivierten CD4+T-Zellen Zellteilungs-Arrest und Apoptose auslösen
können. Dies erfolgt in einem IL-2- und Zellkontakt-abhängigen Mechanismus. Diese Ergebnisse
veranlassten uns, die grundlegende Rolle von B-Zellen in der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen zu
hinterfragen, wo sie bisher hauptsächlich für die Produktion von Auto-Antikörpern und Stimulation
autoreaktiver T-Zellen verantwortlich sei sollen. Nachdem in einigen dieser Erkrankungen bereits TregDefizite festgestellt wurden, zumindest in fortgeschrittenen Stadien, erscheint es folgerichtig von Interesse
auch die regulatorischen B-Zellen (Breg) genauer zu betrachten.
Ziel des vorgestellten Projektes war es daher, unser in vitro Kultursystem für humane Breg auf Patienten mit
Systemischem Lupus Erythematodes (SLE), als Beispiel für eine Autoimmunerkrankung mit
charakteristischer B-Zellbeteiligung, anzuwenden.
Unsere Versuche ergaben, dass SLE-Breg im Gegensatz zu Breg gesunder Spender eine verminderte
regulatorische Kapazität gegenüber CD4+T-Zellen aufweisen. Dabei spielte es keine Rolle ob die responder
T-Zellen von gesunden Spendern stammten oder von SLE-Patienten (cross-over-Experimente). In weiteren
Untersuchungen werden derzeit die Ursachen des Breg-Defektes genauer analysiert. Hierfür werden
insbesondere Differenzierungs- und Aktivierungszustand der Breg-kompetenten B-Zellen, Produktion von
Zytokinen und Modulation ihrer Effektorfunktionen durch exogene Faktoren untersucht. Neben der
Erforschung der Breg-Effektormechanismen wird auch eine Ausweitung der Untersuchungen auf weitere
systemische Autoimmunerkrankungen vorgenommen, wie z.B. Morbus Wegener, um die Krankheitsspezifität
der beobachteten Effekte besser beurteilen zu können.
Thema: Start-up Projekte concurrent abstract session
46.03
Evaluation der Behandlung eines Lupus mit wiederholter Gabe einer AutoantigenAminosäuresequenz
Riemekasten G.1, Undeutsch R.1
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Der systemische Lupus erythematodes ist durch das Auftreten zahlreicher Autoantikörper gegen
Ribonukleoproteine charakterisiert, wobei die Antwort gegen die Sm-Proteine, insbesondere gegen das
SmD1-Protein, spezifisch ist für diese Erkrankung. Die Antikörpertiter gegen das SmD1 83-119-Peptid
korrelieren mit der Krankheitsaktivität und lassen sich bei der Mehrzahl der Patienten mit dieser Erkrankung
sowie in den verschiedenen Tiermodellen des Lupus nachweisen. Wir konnten außerdem anhand des
NZB/W-Lupusmausmodells zeigen, dass SmD1(83-119)-spezifische T-Zellen eine Hilfe geben für die
Bildung von Anti-dsDNA-Antikörpern. Ausgehend von der Hypothese, dass diese Autoantikörper oder die
SmD1 (83-119)-spezifischen T-Zellen eine pathogenetische Bedeutung für den SLE besitzen, beschäftigen
wir uns mit der Fragestellung, ob die Induktion einer Toleranz gegenüber diesem Autoantigen zu einer
Verbesserung des Lupus führen könnte. Dabei bedienten wir uns verschiedener Ansätze für eine
Toleranzinduktion und verglichen Antigen-spezifische Effekte mit Antigen-unspezifischen Effekte der
Toleranz. Ziel ist es, einen praktikablen Therapieansatz für den Einsatz am Patienten zu identifizieren. Eine
intravenöse Hochdosistoleranz mit repetitiven Antigendosen des SmD1 83-119-Peptids führte im NZB/WMausmodell zu einer Reduktion der Autoantikörpertiter und zu einer Verbesserung des Überlebens. In
aktuellen Arbeiten haben wir den Einfluss von niedrig-dosiertem repetitiven SmD1 (83-119)-Peptiden auf die
Beeinflussung der Krankheitsentwicklung untersucht. Analysen mit einem DEC-205-gekoppelten SmD1(83119), welches gezielt die Antigenpräsentation von unreifen dendritischen Zellen beeinflusst und somit zu
einer Toleranzentwicklung beitragen soll, wurden ebenfalls hinsichtlich ihrer Wirksamkeit analysiert. Wir
konnten außerdem zeigen, dass natürliche regulatorische T-Zellen sehr eng die Autoimmunität beim SLE
überwachen und dass eine homeostatische Dysbalance an regulatorischen T-Zellen zur
Krankheitsentwicklung beiträgt. Durch eine gezielte Erhöhung regulatorischer Zellen kann die
Krankheitsentwicklung aufgehalten werden. Die verschiedenen Ansätze werden hinsichtlich ihrer
Praktikabilität und ihrer Effektivität und möglicher Vor- und Nachteile diskutiert.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung
48.01
How to develop and validate patient reported outcomes
Aletaha D.1
(1) Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abt. für Rheumatologie,
Wien
Patient reported outcomes (PRO's) are used frequently to assess disease activity of rheumatic diseases, for
example rheumatoid arthritis.
Potential candidates for PRO's have to be validated against different standards. Also there are several
pitfalls related to patients reported outcomes, such as when looking at PRO measures of change, or at
patients with different duration of disease (adaptation processes).
PRO's are indispensible in clinical monitoring of patients with chronic inflammatory rheumatic diseases, but
need to be interpreted contextually and cautiously. Treatment modification purely based on PRO measures
has therefore not yet been shown to be sufficient.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung
48.02
Die OMERACT Initiative zur Weiterentwicklung von Patienten-berichteter Outcomes (PROs)
Pohl C.1
(1) Schlosspark-Klinik, Rheumatologie, Berlin
PROs beinhalten unterschiedliche Konzepte zur Messung subjektiv empfundener Gesundheitszustände. Das
Sozialgesetzbuch V stellt die Bewertung des medizinischen Nutzens ins Zentrum der Verfahrensbewertung
(Lebensqualität, empfundener Gesundheitszustand sowie Zufriedenheit). Patienten berichten ihre
Einschätzung als feststehenden Wert (Symptomstärke) oder als Veränderung zwischen zwei Zeitpunkten.
Die Antworten werden nicht durch einen Kliniker nachinterpretiert (Deutungshoheit des Patienten).
Die Gruppe Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT,1992 Gründung in
Maastrich,NL) arbeitet an PROs nach Kriterien des OMERACT-Filters: Truth, Discrimination, Feasibility.
Der PRO-Entwicklungsprozess der OMERACT erfolgt Daten gesteuert. Das Organisationskomitee legt
spezielle Interessegebiete fest, darauf folgen Literatur Recherchen, Studien zur Validierung durch kleine
Untergruppen, Festlegung und Auswahl von Kategorien und Domänen durch größere Komitees,
Präsentation der Evidenz und endgültige Abstimmung über die Kriterien und Messmethoden durch
regelmäßige zweijährliche Konferenzen, orientiert an allgemeinen Domänen des Gesundheitsstatus
(Diskomfort, Disabilität, Dollarkosten, Todesraten). Neben demokratischer Festlegung der Kriterien werden
auch Forschungsagenden festgelegt, wenn Daten gesteuerte Entscheidungen nicht getroffen werden
können. Wichtigste Ergebnisse sind dabei die wissenschaftlichen Belege für Validität (Inhalts-, Kriterien-,
Konstrukt-, Interne -, Externe und Anschauungsvalidität). Messmethoden müssen durchführbar
sein(Feasability).
Aktuelle Beispiele für Arbeitsgruppen mit Bezug zur PRO-Entwicklung für OMERACT 11 (2012): Komplexe
Interventionen, Schmerz, Produktivität, Akute Gicht, Mischkollagenose-interstitielle Lungenerkrankung,
Müdigkeit/Erschöpfung (Fatigue), Schübe bei Rheumatoider Arthritis, Myositis, Polymyalgia rheumatika,
Psoriasisarthritis, Vaskulitis, Arthrose an der Hand.
Für Definition und Klassifikation von PROs existieren Konzepte, deren Umsetzung wissenschaftlichen
Kriterien genügen muss. Häufigkeit und Art der in klinischen Studien verwendeten PROs variieren abhängig
vom untersuchten Krankheitsbild. Der Stellenwert von PROs ist in den vergangenen Jahren so stark
gewachsen, dass therapeutische Entscheidungen und diesbezüglich teils ökonomisch hochbedeutungsvolle
Konsequenzen ohne die Verwendung von PROs nicht mehr getroffen werden. Die OMERACT-Initiative
unterstützt die Entwicklung von PROs mithilfe des OMERACT-Filters.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung
48.03
Die Sicht der Selbsthilfe am Beispiel der Rheumatoiden Arthritis (RA)
Gromnica-Ihle E.1
(1) Deutsche Rheuma-Liga e.V., Rheuma in der Praxis, Berlin
Die Sicht der Ärzte orientiert sich bei einzelnen Ergebnisvariablen bei RA vornehmlich auf Entzündung und
Destruktion der Gelenke. Die Patientenperspektive und damit die Patient-Reported Outcomes, PRO
(Patienten bezogene Ergebnismessgrößen) sind hingegen auf Schmerz und Funktion der Gelenke sowie auf
weitere Parameter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ausgerichtet. Durch eine Vielzahl von
Fokusgruppen mit RA wurden in den letzten Jahren Angaben über die Patientenperspektive bezüglich der
Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit mit der Behandlung gemacht. In diesen Studien waren wichtige
Behandlungsziele: die Fortführung eines normalen Lebens ohne körperliche Einschränkungen und ohne
Schmerzen, Funktionseinschränkungen oder Müdigkeit sowie Fortbestehen von Lebensfreude. Die größte
Bedeutung hatten für die Patienten Unabhängigkeit, weniger Schmerz und Mobilität, gefolgt von
Wohlbefinden und Fatigue-Minderung. Da viele Ergebnisparameter aus Patientenperspektive nicht in
klinischen Studien geprüft werden, liegt es nahe, auch einen RA-spezifischen Score aus alleiniger
Betroffenensicht zu entwickeln. In jüngster Zeit haben sich sowohl OMERACT als auch EULAR dieser
Aufgabe verschrieben.
Bisher gibt es keinen zusammengesetzten PRO-Score, der von der wissenschaftlichen Community
allgemein akzeptiert ist und der die Patientenperspektive als primäres Outcome in den Mittelpunkt stellt.
Dabei wird einzelnen schon jetzt zur Verfügung stehenden PROs bezüglich der Ergebnisqualität teilweise
der gleiche Rang zugeschrieben wie dem Gelenkstatus oder radiografischen bzw. Labordaten. Es wird daher
aus Betroffenensicht begrüßt, dass neben Schmerz und Funktionsfähigkeit weitere vom Patienten erlebbare
und berichtbare Ergebnisse zunehmende Bedeutung erlangen, sei es in der täglichen ärztlichen Praxis oder
in der Gesundheitspolitik, zum Beispiel in der Nutzenbewertung des IQWIG sowie im Core-Set klinischer
Studien. Eine Einbeziehung der Betroffenensicht würde auch die Adhärenz verbessern. Beim derzeitigen
Kenntnisstand kann jedoch nur eine Kombination verschiedener Parameter sowohl aus Betroffenensicht als
auch aus Sicht der Profession möglich sein.
Aus diesem Grunde muss auch die Behandlung der RA auf Entscheidungen basieren, die von Patient und
Rheumatologen gemeinsam getroffen werden. Die Mehrzahl der Betroffenen lehnt die noch häufig geübte
paternalistische Entscheidung durch Ärzte ab und fordert die partizipatorische Entscheidungsfindung
(Shared Decision Making) ein.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung
48.04
Fatigue - eine unterbewertete Manifestation rheumatischer Krankheiten
Westhoff G.1
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Forschungsbereich Epidemiologie, Berlin
Fragestellung: Fatigue kommt bei allen entzündlich-rheumatischen Krankheiten und selbst der Arthrose vor
und manifestiert sich je nach Krankheit bei jeweils etwa 30-70% der Betroffenen. Bisher gibt es weder
schlüssige Erklärungen für die Pathophysiologie der Fatigue noch wirksame Therapien. Entsprechend urteilt
etwa die Hälfte der RA-Kranken, dass ihre Ärzte die Fatigue nicht angemessen beachteten.
Methodik: Die 7. OMERACT Konferenz empfahl, Fatigue in die Standard-Dokumentation des
Krankheitsverlaufs sowie als Outcome-Parameter in klinische Studien aufzunehmen. Das DRFZ setzt
entsprechende Ratingskalen seit Jahren in verschiedenen Verlaufsbeobachtungen ein. Sie erlauben
Vergleiche nach Diagnosen sowie Analysen zu Korrelaten von Fatigue.
Ergebnisse: Die Daten der DRFZ-Kohorten zeigen, dass Frauen deutlich stärker unter Fatigue leiden als
Männer und dass Spondarthritiden sowie die Kollagenosen Sjögren-Syndrom, SLE und SSk von besonders
starker Fatigue begleitet sind. Die Daten belegen auch, dass es keinen Zusammenhang zwischen Fatigue
und der Höhe von CRP oder BSG gibt. So haben AS-Patienten die stärkste Fatigue bei niedrigster BSG. Bei
RA-Patienten ist die Fatigue ebenfalls weder mit BSG noch CRP assoziiert, aber mit der Zahl entzündeter
Gelenke. Weder BSG noch CRP oder ein anderer Standardparameter sagten in einer Langzeitbeobachtung
von RA Patienten den Outcome voraus. Patienten mit starker Fatigue bei Studieneintritt waren dagegen
nach 8 Jahren signifikant häufiger pflegeabhängig oder gestorben als Patienten mit leichter Fatigue bei
Krankheitsbeginn. Von der Zahl entzündeter Gelenke, nicht aber von BSG oder CRP, hängen auch Dauer
und Stärke der Morgensteifigkeit ab. Fatigue und Morgensteifigkeit korrelieren deutlich miteinander und
beide bessern sich bei bisher therapie-naiven Früharthritis-Patienten deutlich unter Glukokortikoiden.
Schlussfolgerungen: Der Zusammenhang zwischen Entzündung - gemessen als Zahl geschwollener
Gelenke - und Fatigue lässt vermuten, dass humorale oder zelluläre Entzündungsmediatoren an der Fatigue
(mit)beteiligt sind, die von den CRP- und BSG-Werten nicht reflektiert werden. Es scheint somit fraglich, ob
die Fatigue tatsächlich nicht mit Entzündung assoziiert ist, wie es angesichts der Persistenz der Fatigue trotz
Rückgang von BSG und CRP häufig geschlussfolgert wird. Der Zusammenhang zwischen Fatigue und
Morgensteifigkeit sowie beider Therapieansprechen auf Glukokortikoide könnten zum Verständnis von
Fatigue beitragen.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe
49.01
Über die Grenze geschaut - Rheumatologie in den Niederlanden
Fransen J.1
(1) Radboud University Nijmegen Medical Centre, Department of Rheumatic Diseases, Nijmegen
Die Rheumatologie in den Niederlanden steht unter Finanzdruck, ebenso wie die übrige Medizinische
Versorgung. Das Finanzierungssystem mit Diagnose-bezogenen Fallgruppen (DRG) verlangt, dass
medizinische Leistungen für geringere Aufwandsentschädigung zu erbringen sind, wobei neben die
Effizienzsteigerung allgemein einen Qualitätssteigerung vorausgesetzt wird. Abgesehen von den Gefahren,
wird eine Chance geboten für Neuorientierung auf die Leistungen und die Leistungserbringer.
In den Niederlanden gibt es 250 Rheumatologen, etwa 1 Rheumatologe pro 67.000 Einwohner. Die
Rheumatologie ist eine Subspezialisierung der Inneren Medizin und ausgerichtet auf entzündliche - und
Systemerkrankungen des Bewegungsapparates. Rheumatologie befindet sich hauptsachlich im ambulanten
'Setting', ist aber immer eingebunden an ein Krankenhaus. Es gibt keinen freien Ärztezugang: Die
Einweisung erfolgt nur über den Hausarzt (1. Linie) oder einen anderen spezialisierten Facharzt (2. Linie).
Grundsätzlich sehen die Rheumatologen alle Patienten selbst, für neue Patienten ist 30 Minuten Zeit, für
Kontrollvisiten 10-15 Minuten.
Eine sich entwickelnde Möglichkeit der Effizienzsteigerung ist die Delegation gewisser Leistungen an 'Health
Care Professionals', mit denen eng zusammengearbeitet wird. Ein gut entwickeltes elektronisches
Patientendossier unterstützt diese Arbeit. Die routinemäßige Datenerfassung (zum Beispiel: DAS28, HAQ,
Medikamente) wird zunehmend ausgegliedert an spezialisiertes Personal. Ziel ist es, alle
entscheidungsrelevanten Information zur Hand zu haben bei Sprechstundenbeginn. Unterstützung und
Beratung bietet schon seit langem die spezialisierte 'Rheumatologie-Nurse'. Kontrollvisiten bei Patienten mit
stabilen Krankheitsverlauf werden zunehmend durch neuausgebildete 'Nurse Practitioners' oder 'Physician
Assistents' übernommen mit einer teilweisen Patientenverantwortung.
In der Zukunft werden sich wohl einige spezialisierte überregionale Rheumazentren entwickeln mit mehreren
'Filialen', die den allgemeinen Krankenhäusern Konkurrenz machen werden. Gleichzeitig werden
Rheumatologen sich in den leicht zugänglichen Gesundheitszentren rund um den Hausarzt (1. Linie)
ansiedeln.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe
49.02
Rheumatologische Fachassistenz - was kann und soll sie leisten?
Erstling U.1
(1) Praxis Dr. med. Thomas Karger, Köln
Das Arbeitsfeld der Arzthelferin ist umfangreicher geworden, die Fachkraft hat heute mehr Verantwortung,
als nur dem Arzt assistierend zur Seite zu stehen. Die erste Anerkennung dieser erweiterten Arbeitsleistung
bekam der Beruf 2006, als die Bezeichnung Arzthelferin in Medizinische Fachangestellte umbenannt wurde.
Dank der fortschreitenden medizinischen Forschung, erfordern neue Behandlungsstrategien und
Therapiemöglichkeiten (Biologica) eine qualifizierte und standardisierte Weiterbildung. Durch die
Kooperation von BDRh, DGRh und der Rheumaakademie wird seit Herbst 2006 ein zertifiziertes Curriculum
angeboten, das zur Führung des Abschlusses "Rheumatologische Fachassistenz BDRh/DGRh" berechtigt.
Das Ziel ist, die Vermittlung von differenziertem, fachspezifischen Wissen in Bezug auf die Erkrankungen
des rheumatischen Formenkreises, sowie die praktische Anwendung der rheumatologischen Assessments.
Die seit 2009 durchgeführten Refresher-/Update-Kurse gewährleisten die kontinuierliche Weiterbildung der
MFA nach dem aktuellen Qualitätsstandard. Zunehmend erwarten die Ärzte, selbstständige Arbeit in Bezug
auf Patientenmanagement und Praxisorganisation, welches eine intensive Zusammenarbeit dieser beiden
Berufsgruppen erfordert. Diesen Plan heißt es zu verfolgen, um die kompetente Behandlung des
Rheumapatienten zu sichern. Abschließend bietet das vorgestellte Konzept eine Chance der zunehmenden
beruflichen Qualifikation des rheumatologischen Assistenzberufes und eine Unterstützung des
Rheumatologen in der täglichen Arbeit. Es gilt abzuwarten, welche Aufgaben zukünftig ergänzend durch die
Rheumatologen delegiert werden können. Dieses erfordert eine Abklärung der rechtlichen und finanziellen
Rahmenbedingungen. Am 30.10.2009 gründete sich der Fachverband Rheumatologische Fachassistenz
e.V. in Köln. Eine neue Kommunikationsplattform für die rheumatologischen Assistenzberufe ist somit
geschaffen. Grundgedanken und Ziele sind u.a. weitere Möglichkeiten zur Fortbildung durch eigene
Workshops, Veranstaltungen mit Selbsthilfegruppen, der kommunikative Austausch untereinander sowie zu
den fachübergreifenden Nachbardiziplinen zuschaffen. Letztlich kann durch diese Qualifikationsmaßnahmen
eine Kompetenzverbesserung und höhere Arbeitszufriedenheit im Umgang mit Rheumapatienten erreicht
werden. Nicht zuletzt wegen der deutlichen Unterversorgung mit internistischen Rheumatologen in
Deutschland wird das rheumatologische Assistenzpersonal eine zunehmend wichtige Rolle spielen.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe
49.04
Wandel der Rheumatologie am Akutkrankenhaus
Lakomek H.-J.1
(1) Johannes-Wesling-Klinikum Minden, Klinik f. Rheumatologie u. Geriatrie, Minden
Wandel der Rheumatologie am Akutkrankenhaus
Das im letzten Jahrzehnt eingeführte fallpauschalierte Entgeltsystem hat für die akutstationäre
Rheumatologie große Veränderungen ausgelöst. Ausgehend vom im April 2002 verabschiedeten Gesetz zur
Einführung des G-DRG-Systems erfolgt bis heute eine ausschließlich leistungsbezogene Erlösbemessung.
Auf der Basis jährlicher Anpassungsvorschläge konnte auch für die akutstationäre Rheumatologie eine hohe
Abbildungsqualität der klinischen Behandlungswirklichkeit (u. a. DRG-I97Z: rheumatologische
Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) erzielt
werden. Für Patienten mit schwerem Krankheitsverlauf werden auf diesem Weg komplexe, intensive
Therapieoptionen in einem multiprofessionellen Team vorgehalten. Den Herausforderungen der
kontinuierlichen Verweildauerverkürzung und der gleichzeitigen Leistungsverdichtung begegnete die
akutstationäre Rheumatologie zudem mit der Implementierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen, indem
durch den Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) Projekte zur Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität im letzten Jahrzehnt erfolgreich umgesetzt wurden. Nicht nur mit Hilfe der 2002 publizierten
Strukturqualität, sondern insbesondere auch mit der 2003 aufgenommenen Planung eines eigenen, vom
BMG geförderten Outcome-benchmarking-Projektes (obra) und deren Fortsetzung mit Kobra-1 und zukünftig
Kobra-2 kommen Handlungsrahmen zum Tragen, die auch zukünftig eine hohe Behandlungsqualität in der
akutstationären Patientenversorgung möglich machen.
Im Wandel steht auch das Behandlungsspektrum, das unter Einbeziehung von z. B Osteologie, Geriatrie,
Diabetologie und/oder weiterer Gebiete eine Kompetenzerweiterung für eine verbesserte, umfassende
stationäre Behandlung auch älterer, multimorbider sowie schwerst betroffener Rheumapatienten bedeutet.
Auch stellt die akut-stationäre Rheumatologie nach wie vor für die Aus- und Weiterbildung eine wegen ihrer
Güte und Attraktivität unverzichtbare Säule dar.
Mit der weiteren Öffnung der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung in den letzten Jahren durch
ermächtigte Ärzte sowie Hochschul- und §116b-Ambulanzen wird die sektorübergreifende
Patientenversorgung zudem unterstützt.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe
49.05
Die Zukunft der Rheumaorthopädie in Klinik und Praxis
Schwokowski U.1
(1) Praxis für Orthopädie-Schwerpunkt Rheumatologie, Ratzeburg
In Deutschland besteht ein Versorgungsdefizit in der Rheumatologie.Zu diesem Ergebnis kommen Raspe et
al. in dem Memorandum Rheumatologie 2008.Allerdings wurden hierbei nur die entzündlich rheumatischen
Erkrankungen und nur die Behandlung durch internistische Rheumatologen betrachtet.
Die Bezeichnung " Rheumatologie " wird in Deutschland und im übrigen Europa sehr unterschiedlich
ausgelegt. Während in Europa ein Rheumatologe für alle Erkrankungen des Bewegungssystems
verantwortlich ist und der orthopaedic surgeon der operative Partner ist,versorgt in Deutschland der
Orthopäde in erster Linie die nicht-entzündlichen Erkrankungen,der internistische Rheumatologe die
entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates.
Der orthopädische Rheumatologe ist durch seine Facharztqualifikation in Kombination mit der
Zusatzbezeichnung Orthopädische Rheumatologie in der Lage,auch die entzündlichen rheumatischen
Erkrankungen konservativ und operativ zu behandeln.Die über 6000 Orthopäden ohne Zusatzbezeichnung
haben Patienten mit allen Funktionsstörungen in ihrer täglichen Praxis und sind als " Rheumatologen des
Bewegungssystems " in der Lage zwischen entzündlich und nicht entzündlich zu differenzieren.Sie können
schnellstmöglich eine optimale Betreuung des Patienten ggf. durch einen Rheumatologen (im window of
opportunity)einleiten.
Durch diese Selektion wird der internistische Rheumatologe seine Kernkompetenz bei den entzündlich
rheumatischen Erkrankungen intensiver wahrnehmen können.
Die ca. 750 orthopädischen Rheumatologen können verstärkt in die Diagnostik und Therapie entzündlich
rheumatischer Erkrankungen (z.Zt.ca 11 % der Patienten) eingebunden werden
Die strikte Trennung zwischen konservativ und operativ wird in der Orthopädischen Rheumatologie
aufgeweicht werden,die Kooperation von ambulant und stationär wird in den nächsten Jahren forciert.
Unter der Mitbeteiligung der Orthopäden und Orthopädischen Rheumatologen in der Diagnostik und
Therapie von Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen wird in naher Zukunft die beschriebene
Versorgungslücke zu schließen sein.Durch intensive Weiterbildungen (Curricula über die Akademie
Deutscher Orthopäden u.a.) werden die Orthopäden selbst dazu beitragen.Eine Änderung der
Weiterbildungsordnung und ein berufspolitisches Umdenken in Verbindung mit Abbau kassenärztlicher
Hemmschwellen müssen folgen,um die Orthopäden intensiver in die Betreuung von Patienten mit
entzündlich rheumatischer Erkrankungen einzubinden.
Thema: Wie können wir den Arzt vor dem Mediziner retten - Zukunft der Versorgung in der
Rheumatologie
50.01
Ethiker
Unschuld P.U.1
(1) Horst-Görtz-Stiftungsinstitut, Berlin
Paul U. Unschuld
Wa(h)re Gesundheit. Das Ende des Vertrauens?
Vom späten 18. bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts war die Politik von der Vorstellung bestimmt, die
Gesundheit der Gesamtbevölkerung sei volkswirtschaftlich von Vorteil. Im Zentrum der Entscheidungen über
Diagnose und Therapie standen die medizinischen Experten, allen voran die Ärzte. Die Gesetzlichen
Krankenkassen wurden als neutrale Mittler gegründet, um Pflichtbeiträge der Versicherten einzusammeln
und an die mit den medizinischen Leistungen befassten Individuen und Institutionen zu verteilen. Die
Situation hat sich geändert. Mittlerweile wächst die Erkenntnis, dass Krankheiten volkswirtschaftlich eine
bessere Rendite als Gesundheit verheißen; die so genannte Gesundheits-Wirtschaft zählt zu den
bedeutendsten Wirtschaftszweigen. Gesundheit wird zu einer ganz normalen kommerziellen Ware. Die
gegenwärtige Dynamik im Gesundheitswesen ist als Anpassung an die neuen Verhältnisse zu werten. Ärzte
und Apotheker werden ausgebildet, um nach bestem medizinisch-fachlichem und medizinisch-ethischem
Wissen und Gewissen zu handeln. Diese Vorgehensweise steht in Konflikt mit den Renditeerwartungen der
Investoren in Gesundheitswirtschaft. Ärzte und Apotheker sind daher aus den Entscheidungszentren zu
verdrängen. Die Gesetzlichen Krankenkassen haben ihre neutrale Rolle verlassen und haben sich zu
Anbietern mit eigenen Gewinninteressen gewandelt. Es steht zu erwarten, dass der einzelne Patient, der
nun nicht mehr Patient genannt werden soll, sondern Kunde, weder bei seinem niedergelassenen Arzt, noch
in einem Krankenhaus und auch nicht bei staatlich geförderten Maßnahmen darauf vertrauen kann, dass
Entscheidungen aus seinem besten medizinischen Interesse getroffen werden. Er muß davon ausgehen,
dass kommerzielle Erwägungen nicht selten den Vorrang haben.
(P. U. Unschuld, Ware Gesundheit. Das Ende der klassischen Medizin. München, C. H. Beck, 2. erw. Aufl.,
2011)
Thema: Neue Trends in der medizinischen Rehabilitation
51.01
Frühinterventionen in der Rehabilitation an der Schnittstelle von Betrieb und RehaEinrichtung
Schwarze M.1, Egen C.2, Gutenbrunner C.2
(1) Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Rehabilitationsmedizin, Koordinierungsstelle Angewandte
Rehabilitationsforschung (Förderer: Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover), Hannover, (2)
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Rehabilitationsmedizin, Hannover
Hintergrund: Im Zuge der demographischen Entwicklung, der Zunahme chronischer Krankheiten und der
verlängerten Lebensarbeitszeit gewinnen betriebliche Gesundheitsförderung, Prävention und medizinischberuflich orientierte Rehabilitation zunehmend an Bedeutung. Frühinterventionen in der Rehabilitation
werden zum Erhalt der Gesundheit und Arbeitskraft der Belegschaft eingesetzt, um einer möglichen
Chronifizierung vorzubeugen und eine drohende Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden.
Konzepte wie die JobReha [1] oder das Programm Betsi [2] richten sich an erwerbstätige Versicherte, bei
denen aus gesundheitlichen Gründen die Erwerbsfähigkeit absehbar bedroht ist, die jedoch noch keinen
Reha-Bedarf aufweisen. Die frühzeitig einsetzenden Interventionen, enthalten Bausteine aus dem Spektrum
der medizinischen Rehabilitation mit dem Schwerpunkt auf berufsbezogene Elemente. Die Kooperationen
zwischen Betrieben und Rehabilitationskliniken spielen daher eine entscheidende Rolle.
Methodik: Auf den Entwicklungen der JobReha aufbauend wurde die arbeitsplatzspezifische
Frühintervention JobRehaMHH (einwöchige ambulante Intensivmaßnahme plus dreimonatiges
weiterführendes Training) für Mitarbeiter/Innen der MHH mit Beschwerden des Bewegungssystem
eingeführt. Die Intervention wird in der der Klinik für Rehabilitationsmedizin in enger Zusammenarbeit mit
dem Betriebsärztlichen Dienst und der Personalentwicklung durchgeführt. Über den Einsatz validierter
Assessments zu drei Messzeitpunkte werden u.a. die Effekte der Maßnahme auf den Gesundheitsstatus und
die Arbeitsfähigkeit sowie die Zufriedenheit der Teilnehmer erfasst. Zur objektiven Analyse der individuellen
arbeitsplatzbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit kommt ein Bewertungssystems in Anlehnung an
Isernhagen zum Einsatz.
Ergebnisse: Sowohl die Intensivmaßnahme als auch die Nachsorge wird sehr gut von den
Teilnehmer/innen angenommen. Es zeigen sich signifikante Verbesserungen der Arbeitsfähigkeit. Die drei
Skalen der subjektiven Prognose der Erwerbsfähigkeit erlangte Effekte zwischen 0.28 und 0.50. Zudem
konnte eine Abnahme der Schmerzintensität über die drei Befragungszeitpunkte nachgewiesen werden
(Effektstärken zwischen 0.16 und 0.24). Es ist geplant das Verfahren dauerhaft in die betriebliche
Gesundheitsstrategie der MHH zu integrieren.
References:
[1] Gutenbrunner C & Schwarze M, (2011), JobReha - ein Modell für eine bedarfsgerechte arbeitsplatzbezogene
Rehabilitation: systematische Modellentwicklung und Ergebnisse der Begleitevaluation in der Implementierungsphase (under
review)
[2] Olbricht D & Ritter J, (2010), Gesundheitsförderung und Selbstregulation durch individuelle Zielanalyse - GUSI. Ein
Modellprojekt zur Prävention der Deutschen Rentenversicherung Bund auf der Grundlage des Rahmenkonzepts
Beschäftigungsfähigkeit teilhabeorientiert sichern - Betsi, Praktische Arbeitsmedizin, 33-35
Thema: Neue Trends in der medizinischen Rehabilitation
51.02
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation - Hintergründe, aktueller Stand, Ausblick
Schwarz B.1, Bethge M.1, Schwarze M.1
(1) Koordinierungsstelle Angewandte Rehabilitationsforschung, Medizinische Hochschule Hannover,
Hannover
Seit den 1990er Jahren haben mit der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) Angebote mit
stärkerem Arbeits- und Berufsbezug an Bedeutung gewonnen. Hochwertige kontrollierte Studien haben die
höhere Wirksamkeit dieser Rehabilitationsstrategie für stark beeinträchtigte Personen nachweisen können
[1] [2]. Erfolgreich evaluierte Modelle zeichnen sich u. a. durch bedarfsorientierte Zuweisung, kognitivbehaviorale Behandlungsanteile, klare multimodale Strukturierung einschließlich stärkerer multidisziplinärer
Zusammenarbeit im Rehabilitationsteam, höhere Behandlungsintensität insbesondere des
Arbeitsplatztrainings und der psychologischen Behandlungsmodule sowie manualisierte und standardisierte
Behandlungsabläufe aus [3].
Trotz starker Evidenz für die Wirksamkeit der MBOR ist die Versorgungsrealität von einem
flächendeckenden Angebot weit entfernt. Zugleich wird der in der Praxis verwendete MBOR-Begriff
zunehmend unspezifischer.
Um die weitere Ausweitung der MBOR zu unterstützen und dabei zugleich evidenzbasierte Angebote zu
gewährleisten, hat die Deutsche Rentenversicherung Bund ein Anforderungsprofil für die Durchführung der
MBOR erarbeitet [4]. Das Anforderungsprofil soll die Zielgruppe der MBOR sowie spezifische diagnostische
und therapeutische Rehabilitationsangebote definieren und so für Rehabilitationseinrichtungen und
Rentenversicherungsträger gleichermaßen möglichst klare Rahmenbedingungen gewährleisten. Die
Umsetzung des Anforderungsprofils wird derzeit erprobt und von der Universität Würzburg und der
Medizinischen Hochschule Hannover wissenschaftlich begleitet.
Untersuchungsgegenstand der laufenden formativen Evaluation sind Qualität und Zielgenauigkeit der
Auswahl und Zuweisung bei besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL), Prozess- und Ergebnisqualität
sowie Vergütungsmöglichkeiten. Die Studie geht multimethodisch vor; durchgeführt werden
ExpertInneninterviews, Fokusgruppen, Dokumentenanalysen sowie eine größere Fallkohortenstudie.
Empfehlungen zur Identifikation und Zuweisung von Personen mit BBPL und zum MBOR-Leistungsangebot
werden noch während des Untersuchungszeitraums an die Leistungsträger und -erbringer zurückgemeldet.
References:
[1] Streibelt M, Thren K, Müller-Fahrnow W , (2009), Effektivität FCE-basierter medizinischer Rehabilitation bei Patienten mit
chronischen Muskel-Skelett-Erkrankungen - Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie, Phys Med Rehab Kuror
19 (1), 34-41
[2] Bethge M, Herbold D, Trowitzsch L, Jacobi C, (2010), Berufliche Wiedereingliederung nach einer medizinisch-beruflich
orientierten orthopädischen Rehabilitation: Eine cluster-randomisierte Studie., Rehabilitation 49 (1), 2-12
[3] Bethge M, (2011), Erfolgsfaktoren medizinisch-beruflich orientierter orthopädischer Rehabili-tation., Rehabilitation 50 (3),
145-151
[4] Streibelt M, Buschmann-Steinhage R, (2011), Ein Anforderungsprofil zur Durchführung der medizinisch-beruflich
orientierten Rehabilitation aus der Perspektive der gesetzlichen Rentenversicherung., Rehabilitation 50 (3), 160-167
Thema: Neue Trends in der medizinischen Rehabilitation
51.04
Rahmenbedingungen und Therapiegeschehen in der Intensivierten Reha-Nachsorge
Lamprecht J.1, Schubert M.2, Behrens J.2, Mau W.1
(1) Institut für Rehabilitationsmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle, (2) Institut für
Gesundheits-und Pflegewissenschaften, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle
Die Bedeutung von Nachsorgeleistungen zur wirksamen Einbettung der Medizinischen Rehabilitation in die
Versorgungskette ist zunehmend anerkannt. Sie sind vielfach sinnvoll, um einerseits die positiven Effekte der
Rehabilitationsleistung zu verfestigen und zu stabilisieren sowie andererseits individuelle
gesundheitsbezogene Verhaltens- und Lebensstiländerungen anzuregen. Daten über die konkrete
Durchführungspraxis des weit verbreiteten Intensivierten Rehabilitationsnachsorgeprogramms (IRENA) der
DRV Bund stehen bisher kaum zur Verfügung. Deshalb wurden auf der Grundlage verschiedener
Datenquellen die Rahmenbedingungen sowie das Therapiegeschehen in der IRENA bei einer bundesweiten
Zufallsauswahl von Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen (N=1000), der häufigsten Indikation
medizinischer Rehabilitationsleistungen, untersucht. Zur Beurteilung der Rahmenbedingungen wurden die
Ergebnisse der schriftlichen Teilnehmerbefragung (N=750) mit den Rehabegleitdaten verknüpft und den
Empfehlungen des IRENA Rahmenkonzeptes gegenübergestellt. Das Therapiegeschehen in der IRENA
wurde auf der Grundlage der im IRENA-Entlassungsbericht (N=1000) dokumentierten Klassifikation
therapeutischer Leistungen (KTL) überprüft. Im Ergebnis zeigt sich, dass den im Rahmenkonzept
empfohlenen Verfahrensabläufen (Dauer, Anzahl der Termine, Erreichbarkeit der Einrichtung) in der Praxis
weitgehend entsprochen wird, wobei die Erbringungsrealität institutionellen Unterschieden unterliegt. In
Bezug auf eine konzeptionell gewünschte berufsbegleitende Inanspruchnahme weisen stationäre
Einrichtungen im Vergleich zu ambulanten oftmals ungünstigere Rahmenbedingungen auf. Hinsichtlich des
Therapiegeschehens wird das inhaltliche Spektrum der therapeutischen Leistungen in den
Rehabilitationskliniken nur unzureichend ausgeschöpft. Der Hauptfokus der IRENA liegt primär auf übungsund trainingstherapeutischen Nachsorgeleistungen. Insbesondere vertiefende psychologische Angebote sind
in der Praxis deutlich unterrepräsentiert. Den Empfehlungen des Rahmenkonzeptes wird zwar insofern
entsprochen, als das sich die therapeutischen Leistungen an der Hauptdiagnose orientieren, im Sinne der
Anspruchshaltung eines komplexen Nachsorgegeschehens, insbesondere auch mit Blick auf relevante
begleitende Beeinträchtigungen, besteht jedoch Optimierungsbedarf.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches
Interesse wecken?
52.01
Öffentlichkeitsarbeit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
Piepenbrock F.1
(1) Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe, Gütersloh
Informieren, helfen und vernetzen
Seit ihrer Gründung durch Liz Mohn 1993 verfolgt die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe das Ziel,
Schlaganfälle zu verhindern und den Folgen dieser Erkrankung entgegenzutreten. Die Stiftung versteht sich
als Lösungsanbieter im Schlaganfall-Management, der sich mit dem Mensch im Fokus für eine schnelle,
moderne und effiziente Versorgung einsetzt.
In allen Versorgungsformen und -phasen hat die Information rund um den Schlaganfall für Betroffene und
ihre Angehörigen deshalb oberste Priorität. Die Schlaganfall-Hilfe entwickelt entlang der Versorgungskette
ein zielgruppen- und bedarfsgerechtes Informations- und Serviceangebot. Dazu gehören ein umfangreiches
Onlineportal, ein eigenes Magazin, eine Vielzahl an Broschüren, Informationsveranstaltungen und Aktionen
sowie eine telefonische Hotline.
Für die dauerhafte Positionierung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe sind folgende Faktoren
maßgeblich: Das Selbstverständnis der Stiftung Schlaganfall Hilfe als Marke. Die Positionierung dieser
Marke im Markt. Der kreative Dialog mit den Zielgruppen. Ein Ziel der Stiftungskommunikation ist es
deshalb, ihre Anliegen direkt und unmittelbar in der Zielgruppe zu platzieren. Zur Vernetzung
unterschiedlichster Akteure baut die Stiftung ein neues Online-Portal, wodurch sie unter anderem eine
Lotsen-Funktion in der Versorgungslandschaft übernimmt. Ein barrierefreier Zugang zu Informationen bildet
dabei die Grundlage für eine patientengerechte Ansprache.
Für die Gewinnung der Zielgruppen und damit die Einschätzung der Wirksamkeit der Stiftungsaktivitäten ist
die Kommunikation je Zielgruppe der entscheidende Erfolgsfaktor. Handlungsgrundlage ist dabei die
Tatsache, dass zielgruppenspezifische Kommunikation den Resonanzboden für das Fundraising bereitet.
Ein Kommunikationscontrolling wird deshalb künftig die Quantität und Qualität in den Dimensionen Input und
Output analysieren.
Wer viel bewirken will, braucht starke Partner an seiner Seite: Zahlreiche Medien aus dem Printbereich, aus
Hörfunk und Fernsehen und im Bereich der neuen Medien unterstützen die Schlaganfall-Hilfe in ihrer Arbeit,
insbesondere bei der gesundheitlichen Aufklärung. Als Partner versteht die Stiftung aber auch
Organisationen, Institutionen, Verbände sowie Unternehmen, die auf unterschiedliche Weise kooperieren
und die Erfüllung der Stiftungszwecke unterstützen. Von einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit auf
Augenhöhe profitieren dabei alle Beteiligten.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches
Interesse wecken?
52.02
Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Herzstiftung
Wichert M.1
(1) Deutsche Herzstiftung e.V., Frankfurt/Main
Die Bekämpfung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Todesursache Nummer 1 in Deutschland - bleibt trotz
großer Fortschritte in der Herzinfarktbehandlung durch moderne Therapieverfahren und eines deutlichen
Rückgangs der Infarktsterblichkeit eine zentrale Aufgabe der Deutschen Herzstiftung, mit rund 69 000
Mitgliedern Deutschlands größte Patienten- u. Hilfsorganisation auf dem Gebiet der Herz-KreislaufErkrankungen. Wichtigste Aufgabe ist insbesondere die Senkung der Infarktsterblichkeit durch intensive
Bevölkerungsaufklärung, indem sie über Diagnose- und Therapieverfahren sowie den Erhalt der
Herzgesundheit unabhängig und seriös nach dem neuesten medizinischen Kenntnisstand informiert. Weitere
zentrale Aufgabenfelder sind: Prävention, Förderung der patientennahen Herzkreislaufforschung und
Versorgung von herzkranken Kindern u. Jugendlichen.
An ihrem Auftrag der unabhängigen und seriösen Informationsleistung misst sich auch die
Öffentlichkeitsarbeit der Herzstiftung, die von Frankfurt aus gesteuert wird, indem sie die medizinischen
Informationen und praktischen Empfehlungen für einen herzgesunden Lebensstil in enger Zusammenarbeit
mit Experten aus dem wissenschaftlichen Beirat sichert und in eine laienverständliche Form überführt. Diese
Informationen umfassen die Kernaufgabengebiete Information/Aufklärung, Prävention und
Forschungsförderung mit den damit verbundenen Zielgruppen (Mitglieder, herzkranke Patienten, Ärzte,
Herzgesunde) und Dialoggruppen (Politik, Gesundheits-/Wohlfahrtsverbände, Fachgesellschaften).
Die Informationsverbreitung erfolgt über mehrere Kanäle wie Print- und digitale Medien sowie
Veranstaltungen (Kampagnen, Herzseminare). Ein Großteil der medizinischen Informationen, die in die
Öffentlichkeitsarbeit einfließen, wird in Form von Publikationen bundesweit verbreitet. Dazu gehören die
Zeitschriften HERZ HEUTE und HERZBLATT (Kinderherzstiftung), sowie Sonderbroschüren, die an
medizinische Laien und Ärzte gerichtet sind. Über anlassbezogene Themen wie Kampagnen,
Forschungsprojekte und Stellungnahmen zur Gesundheitspolitik informiert die Herzstiftung in
Pressemitteilungen. Auch setzt sie verstärkt digitale Medien wie ihren Online-Auftritt, einen Newsletter,
Social Media, und eine Herznotfall-App für Mobiltelefone ein.
Eine Erfüllung ihrer Aufgaben sieht die Herzstiftung nur über eine breit aufgestellte Öffentlichkeitsarbeit
gewährleistet, die mehrere Informationskanäle nutzt und diese ständig den Entwicklungen der
Medienlandschaft anpasst.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches
Interesse wecken?
52.03
Rheuma: Relevanz und Reputation
Hilse M.1
(1) PR!NT Communications Consultants GmbH, Düsseldorf
Fragestellung
In der Bevölkerung herrscht eine große Unwissenheit über die Volkskrankheit Rheuma: Es fehlt an
Aufklärung bei Patienten und Angehörigen und sie brauchen oft Jahre, bis sie die Gewissheit der Diagnose
Rheuma bekommen. Zusätzlich gibt es zu wenig Rheumathologen und ausreichend Fortbildung der
Mediziner im Bereich Rheumathologie, so dass die nötige Fachkenntnis an vielen Stellen fehlt.
Um die Relevanz und Reputation des Krankheitsbildes in der Öffentlichkeit auf- und auszubauen, lassen sich
drei Kommunikationsziele definieren:
1. Fakten zur Krankheit vermitteln und mit Vorurteilen aufräumen
2. Die Bevölkerung zum Handeln aufrufen
3. Langfristig die Wahrnehmung in der Bevölkerung verändern
Im Vortrag werden exemplarisch einige PR-Kampagnen vorgestellt, die mit einer ähnlichen Ausgangslage zu
kämpfen hatten und die oben genannten Kommunikationsziele erfolgreich erreicht haben.
Der Bogen zum Thema Rheuma wird gespannt mit konkreten Kommunikationsvorschlägen:
1. Fakten schaffen z.B. mit einer Wissenskampagne oder einem prominenten Testimonial/Fürsprecher, der
die Fakten aufmerksamkeitswirksam kommuniziert
2. Appelle an Bevölkerung und Mediziner senden mit Handlungsaufforderung, z. B. im Rahmen einer InfoTour durch Deutschland und Kooperationen mit Fachmedien und Hochschulen
3. So kann langfristig eine Wahrnehmungsänderung erreicht werden, die ein neues Bewusstsein schafft für
alle mit dem Tenor: "Denk dran, es könnte Rheuma sein!"
Die Umsetzung ist unter aktuellen Voraussetzungen jedoch erschwert durch eine Vielzahl an RheumaOrganisationen, -verbänden, -initiativen und -gruppen, die alle unabhängig voneinander agieren. Daher ist
eine Orchestrierung der Kommunikationsmaßnahmen mit einem langfristigen Kommunikationsplan über drei
bis fünf Jahre als Überbau erforderlich. Dieser Kommunikationsplan strukturiert und bündelt alle Aktionen
und stimmt sie aufeinander ab, wobei gleichzeitig Raum für die verschiedenen dezentralen Aktionen der
Organisationen gelassen wird.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches
Interesse wecken?
52.04
Jung und bewegt - Öffentlichkeitsarbeit für Rheumakranke in Zeiten des Web 2.0
Rink M.1
(1) Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V., Berlin
Fragestellung
"Rheuma" in die Öffentlichkeit zu tragen, ist eine echte Herausforderung für PR-Profis und für einen
Verband, der u.a. die Information und Aufklärung über rheumatische Erkrankungen als satzungsgemäßen
Auftrag begreift. Wird doch mit dem Begriff "Rheuma" meist ein altersbedingtes Leiden assoziiert, das so alt
ist, wie die Menschheit selbst. Die Krankheit hat aus Sicht der Medien nichts Spektakuläres, sie verläuft
meist nicht lebensbedrohend, selten gibt es sensationelle neue Erkenntnisse. Ein Grund für die Redaktionen,
dennoch von Fall zu Fall über Rheuma zu berichten, liegt in der großen Zahl der Betroffenen, die schließlich
Leser, Hörer und Zuschauer sind.
Die Weiterentwicklung des Internet in Richtung Web 2.0 ("Mitmach-Web") stellt nun die Öffentlichkeitsarbeit
der Rheuma-Liga von Bundes- bis Landesebene vor grundlegend neue Herausforderungen, bietet aber auch
große Chancen, neue Nutzerkreise zu erreichen. Dabei geht es um den Wechsel von Anbieter- zu
nachfrageorientierter Kommunikation, den Dialog auf Augenhöhe mit den Interessenten, die Möglichkeit der
Beteiligung und der Vernetzung der Nutzer unter Anwendung von neuen digitalen Plattformen wie Facebook,
Twitter und Blogs.
Der Bundesverband geht erste Schritte in Richtung Web 2.0: so entstand 2010 die Workshop Dokumentation
"Reise im Dunkeln". Der Film zeigt, mit welchen gesellschaftlichen Barrieren und Vorurteilen rheumakranke
Jugendliche nach wie vor zu kämpfen haben. Über Youtube, wo dieser Film und Interviews eingestellt sind,
erreicht die Rheuma-Liga neue Rezipientenkreise, wie aus den Kommentaren deutlich wird. Über modern
gestaltete Medien und zielgruppenorientierte Internetauftritte mit lebhaften Foren: www.rheumaliga.de/mitten-im-leben; http://geton.rheuma-liga.de wird die differenzierte Ansprache von Jugendlichen und
von Betroffenen im berufstätigen Alter erreicht. Auf Facebook gibt es zum geton-Portal der Rheuma-Liga,
eine Fanpage und eine Gruppe, diese Aktivitäten gilt es auszubauen. Ein jüngstes Beispiel hierfür ist unsere
Protestaktion zur Verabschiedung des GKV Strukturgesetz 2010 vor dem Berliner Reichstag, die als public
event inszeniert wurde.
Um die Anliegen der Rheuma-Liga selber über die Kanäle des Web 2.0 zu verbreiten, bieten sich in Zukunft
vielfältige Möglichkeiten: z.B. mit regionalen Facebook-Gruppen, moderierten Chats zu Gesundheitsthemen,
Online-Beratung per Videokanal, kurzen Motivations-Videos der Ehrenamtlichen auf der Homepage mit
Youtube verlinkt, ect.
Thema: Sport und Rheuma
53.01
Wirkmechanismen und Stellenwert von Sport und Training beim Management
rheumatischer Erkrankungen
Huber G.1
(1) Institut für Sport und Sportwisenschaft der Universität Heidelberg, Heidelberg
Wirkmechanismen und Stellenwert von Sport und Training beim Management rheumatischer Erkrankungen
Gerhard Huber(1) Institut für Sport und Sportwissenschaft der Universität Heideberg
Die Bewegungstherapie stellt eine qualitativ und quantitativ bedeutsame Therapieform der stationären und
ambulanten Rehabilitation dar. Auch für rheumatische Erkrankungen liegen zahlreiche Studien vor, die den
Stellenwert angemessener Bewegungsprogramme unterstreichen . Allerdings ist die Evidenzlage für die vier
großen Hauptgruppen rheumatischer Erkrankung durchaus unterschiedlich. In dem Beitrag werden diese
vorliegenden Befunden vorgestellt und hinsichtlich einer anwendungsorientierten Umsetzung bewertet.
Richtig durchgeführte Bewegungsprogramme vereinen als biopsychosoziale Interventionen in aller Regel
mehrere Wirkmechanismen. Während die Forschungsergebnisse zur grundsätzlichen Wirksamkeit relativ
einheitlich sind. liegen zu den Wirkmechanismen noch wenige Studien vor. Allerdings lassen sich auch aus
nicht rheumaspezifischen Studien Erkenntnisse gewinnen (z. B. zur Entzündungshemmung oder zur
sozialen Unterstützung durch Bewegung), die transferierbar sind.
Der Gesamtumfang der körperlichen Aktivität ist bei Rheumapatienten aber meist zu gering oder zu
unspezifisch und steht im krassen Widerspruch zur vorliegenden Evidenz. Die interdisziplinäre Optimierung
der Bewegungskonzepte unter Berücksichtigung der Patientenorientierung ist eine notwendige
Voraussetzung, um dies zu ändern.
orrespondenzadresse (Erstautor), Telefon, Fax, E-Mail
Prof. Dr. Gerhard Huber
Institut für Sport und Sportwissenschaft
der Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 700
69120 Heidelberg
University of Heidelberg
Institute of Sport and Sports Science
Im Neuenheimer Feld 700
69120 Heidelberg
Tel.: 0049 (0) 6221 54 42 11
Fax: 0049 (0) 6221 54 43 87
E-Mail: [email protected]
Thema: Sport und Rheuma
53.02
Sport bei Kinder mit rheumatischen Erkrankungen - sinnvoll oder vermeiden?
Lange U.1
(1) Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. für Rheumatologie und klinische Immunologie, Bad Nauheim
In Deutschland sind etwa 15.000 Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren an einer juvenilen idiopathischen
Arthritis (JIA)erkrankt. Sportliche Betätigung wird oft limitiert durch Funktionsdefizite am Bewegungssystem
als auch durch eine Beteiligung innerer Organe. Kinder und Jugendliche mit entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen können durchaus Sport betreiben, um u. a. körperlich und psychisch zu profitieren.
Unabdingbare Grundvoraussetzung ist eine möglichst geringe Entzündungsaktivität der betroffenen
Gelenke. Die Auswahl der individuell passenden Sportart sollte nach ärztliche Beratung und Vorbereitung
erfolgen, auf den jeweiligen Krankheitszustand abgestimmt werden, Spaß machen, nicht leistungsorientiert
sein und keinen Wettkampfcharakter haben. Entzündete Gelenke können bei sportlicher Betätigung durch
eine mechanische Be- oder Überlastung zusätzlich geschädigt werden, weshalb dem Gelenkschutz oberste
Priorität zukommt. Schmerz ist in der Regel der beste Indikator der Belastungsgrenze und sollte anfänglich
das Ausmaß des Trainings bestimmen. Moderates Training verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit
und lindert Schmerzen. Übergewicht, das die entzündeten Gelenke zusätzlich belastet, kann abtrainiert
werden, darüber hinaus resultiert eine Stärkung des Herz-Kreislauf-Systems. Der Übersichtsvortrag
fokussiert auf die derzeitige Datenlage zum Thema juvenile idiopathische Arthritis und Sport/Bewegungbei
Kindern.
Thema: Sport und Rheuma
53.03
Ist eine anhaltende Steigerung der körperlichen Aktivität bei Rheumapatienten möglich?
Mattukat K.1, Rennert D.1, Ehlebracht-König I.2, Kluge K.3, Mau W.1
(1) Universitätsklinikum Halle, Institut für Rehabilitationsmedizin, Halle/Saale, (2) Rehazentrum Bad Eilsen,
Bad Eilsen, (3) Teufelsbad Fachklinik Blankenburg, Blankenburg
Hintergrund
Die in der Studie untersuchte Intervention verfolgte das Ziel, Patienten mit chronischen entzündlichrheumatischen Erkrankungen bei der Aufnahme und langfristigen Aufrechterhaltung regelmäßiger, möglichst
intensiver körperlicher Aktivitäten zu unterstützen. Da während der Reha erstellte Bewegungspläne von den
Patienten im Alltag häufig nicht umgesetzt werden, wurde hier im Rahmen der stationären Rehabilitation
erstmals ein intensives Kraft-, Ausdauer- und Koordinationstraining (KAKo-Training) implementiert, durch
Motivationselemente ergänzt und die Ergebnisse im Ein-Jahres-Verlauf untersucht.
Methoden
In einer sequentiellen prospektiven kontrollierten Studie wurden 418 Rehabilitanden in 2 Kliniken mit
chronisch verlaufenden Polyarthritiden (cP) oder Spondyloarthritiden (SpA) zu 4 (Kontrollgruppe [KG]) bzw. 5
(Interventionsgruppe [IG]) Messzeitpunkten befragt. Interventionseffekte wurden mittels Varianz- und
Regressionsanalysen berechnet. Stichprobe bei Reha-Beginn (T1): Durchschnittsalter 47 [±9] Jahre, 64 %
Frauen, 71 % cP, 29 % SpA, Krankheitsdauer 9 [±8] Jahre.
Ergebnisse
KG und IG waren zu T1 (Reha-Beginn) in soziodemografischen, gesundheits- und aktivitätsbezogenen
Merkmalen vergleichbar (α<.05).
Zu T2 (Reha-Ende) zeigten sich gruppenübergreifende Verbesserungen in allen untersuchten
gesundheitsbezogenen und motivationalen Merkmalen (p<.001). Zusätzlich wurden die Behandlungen, der
Erfolg der Reha und die Empfehlungen für die Zeit danach von der IG positiver bewertet als von der KG
(p<.01).
Ein Jahr nach Reha-Ende (T5) waren gegenüber T1 stabile Verbesserungen in gesundheitsbezogenen
(Lebensqualität [SF-36]), psychischen (Ängstlichkeit/Depressivität [HADS-D]), aktivitätsbezogenen (Sportund Gesamtaktivität [FFkA]) sowie motivationalen Merkmalen (Selbstwirksamkeit, wahrgenommene Vor- und
Nachteile) erkennbar (p<.05). Die IG berichtete zu T5 mehr körperliche Alltags- und Gesamtaktivitäten
(p<.05), eine bessere Umsetzung von Empfehlungen zu Bewegungsaktivitäten (p<.05) sowie geringere
indirekte Kosten (AU-Zeiten, Erwerbsminderungsrenten; p<.05).
Diskussion
Die Ergebnisse im Ein-Jahres-Verlauf zeigen gruppenübergreifend deutliche Verbesserungen in vielen
gesundheitsbezogenen Merkmalen, u.a. eine deutliche Steigerung sowohl der Bewegungsmotivation als
auch der umgesetzten Bewegungsaktivitäten. Die Interventionsgruppe berichtet langfristig mehr Alltags- und
Gesamtaktivitäten sowie geringere indirekte Kosten durch Arbeitsausfall als die Kontrollgruppe.
Thema: Glukokortikoide - good cop or bad cop?
54.02
Die hochdosierte Therapie mit Glukokortikoiden: Indikationen und Risiken
Aries P.1
(1) Rheumatologie im Struensee-Haus, Hamburg
In rheumatic disease, doses of 30-100mg/d are called high and above 100mg very high dose steroid therapy.
In only few situations like connective tissue diseases and vasculitis pulse therapy doses of more than
250mg/d might be necessary. The effect of the different doses is divided in genomic and non genomic
effects. While the genomic effect starts even in the low dose therapy and operates mainly dose dependent,
the impact of the high dose steroid therapy comes to effect particularly via membrane calcium and potassium
channels. It is thought, that pulse therapy has a long lasting immunosuppressive efficacy without having a
stronger impact on the cellular immunity and the hypothalamic hypophyseal adrenal system. In most
diseases the same steroid schedules have been used empirically for decades. However, not always steroid
regiments are biased by scientific evidence. The intention to taper the steroid dosage in only few weeks to
months below 7,5-10mg may be common throughout the different entities of diseases, but starting doses
vary strongly. GCA and PMR are some of only few diseases, where different steroid regimes have been
compared in smaller studies. In other diseases like Granulomatosis with Polyangiitis (formerly known as
Wegener´s granulomatosis) 1mg/kg body weight prednisolon is usually used for remission induction,
although no comparative study for other protocols has been conducted yet.
Thema: Glukokortikoide - good cop or bad cop?
54.03
Zum Infektionsrisiko unter einer Therapie mit Glukokortikoiden: Zahlen, Daten und Fakten
Hatz H.1
(1) Klinik Feldafing, Feldafing
Patienten mit RA oder andere entzündliche rheumatische Erkrankungen (z.B. PMR), bzw. entzündliche
Darmerkrankungen (M. Crohn und Colitis ulcerosa)sowie Asthmapatienten haben ein erhöhtes Risiko
Infektionen zu bekommen. Ursachen dafür sind unbekannt, könnten jedoch durch eine gestörte
Immunabwehr bedingt sein oder durch die immunsuppressiven Wirkungen der eingesetzten Antirheumatika.
Besonders die Einnahme von Glukokortikoiden (Gk) führt zu einem Infektionsrisiko. Das erhöhte Risiko
schwerer Infektionen (meist definiert als Infektionen die zu Krankenhausaufenthalt, intravenöse
Antibiotiktherapie oder zu einem wesentlichen Funktionsverlust, Behinderung oder Tod des Patienten
führen)ist während einer Langzeit-Gk-Therapie durch verschiedene observationelle Studien bestätigt. Auch
das Auftereten von milde Infektionen (ambulant oder mit oralen Antibiotika behandelte) ist ebenfalls erhöht.
Das Infektionsrisiko scheint dosisabhängig, wenn auch eine Gk-Grenzdosierung zur Entwicklung leichter,
milder oder schwerer Infektionen nicht gesichert ist, d.h. unklar ist unterhalb welcher Gk-Dosierung die
Infektionsgefahr zu vernachläßigen ist. Es scheint aus das Infektionsrisiko unter Gk-Therapie größer als bei
den traditionellen DMARDs zu sein. Verschiedene Studien werden vorgestellt die zur Risikoeinschätzung
einer Langzeitkortikoidtherapie (meitstens über 3 Monate) Aussagen über Häufgikeit und Art der Infektionen,
sowie Zusammenhänge zwischen Gk-Dosierung sowie Kombinationstherapien erlauben.