Klaus Hennicke... - Initiative zur sozialen Rehabilitation eV

Bremen 5.12.08
Fachtagung
Geistige Behinderung und Trauma
5.12.2008 Konsul-Hackfeld-Haus Bremen
Klaus Hennicke
Trauma und geistige
Behinderung
Eine Einführung
Themen
1. Unstrittige Erkenntnisse über traumatisierte
Menschen mit geistiger Behinderung:
Häufigkeit seelischer Erkrankungen,
Gewalterfahrungen, seelische Veränderung,
Störungsbilder, Diagnostik, Therapie),
2. Erläuterungen zu den einzelnen Aspekten
3. Psychiatrisch-psychologische und
(heil-) pädagogische Schlussfolgerungen
Prof. Dr. K. Hennicke
Referent
Prof. Dr. Klaus Hennicke
Facharzt für Kinder-, Jugendpsychiatrie und psychotherapie
Ev. Fachhochschule Rheinland-Westfalen-Lippe Bochum
Fachbereich IV Heilpädagogik, Soziale Medizin
E-Mail: [email protected]
Leiter der Kinder- und jugendpsychiatrischen Beratungsstelle
Bezirksamt Spandau Gesundheitsamt
E-Mail: [email protected]
Deutsche Gesellschaft für seelische Gesundheit bei Menschen mit
geistiger Behinderung e.V. DGSGB (Stellvertr. Vorsitzender)
www.dgsgb.de
Unbestritten ist:
1.
Menschen mit geistiger Behinderung leiden in
gleicher Weise, aber 3-4-mal häufiger an
psychischen Störungen wie nicht behinderte
Menschen
(„erhöhte psychiatrische Morbidität“).
2.
Im Leben von Menschen mit geistiger Behinderung
gibt es ein sehr hohes Risiko, traumatisierende
Belastungen zu erfahren
(„Gewalt im Leben von Menschen mit
geistiger Behinderung“)
1
Bremen 5.12.08
Unbestritten ist:
Unbestritten ist:
3.
5.
Seelisch verletzte Menschen mit geistiger
Behinderung werden aufgrund ihrer
ungewöhnlichen Äußerungsformen häufig nicht als
solche wahrgenommen und verstanden
(„mangelhafte Diagnostik“).
6.
Seelische verletzte Menschen mit geistiger
Behinderung bedürfen der gleichen, vielleicht sogar
der größeren Fürsorge, Begleitung und Behandlung
wie nicht behinderte traumatisierte Menschen auch,
erhalten diese aber wesentlich seltener
(„defizitäre Versorgung“).
4.
Es ist mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen,
dass die hormonellen, die zentralnervösen wie auch
die seelischen bzw. psychologischen
Veränderungen in der Folge traumatisierender
Ereignisse bei Behinderten nicht grundsätzlich
anders verlaufen als bei nichtbehinderten
Menschen
(„Menschen mit geistiger Behinderung sind
auch Menschen“).
So ist schließlich davon auszugehen, dass diese
Veränderungen sich nicht grundsätzlich anders
äußern als bei nichtbehinderten Menschen
(„gleiche Symptomatik“).
1.
Häufigkeit psychischer Störungen
Häufigkeit psychischer Störungen
bei Kindern mit Behinderungen
Menschen mit geistiger Behinderung
leiden an psychischen Störungen …
„
„
„
Prof. Dr. K. Hennicke
Kinder und Jugendliche 20-50%
Erwachsene 30-70%
Im Durchschnitt 3-4-mal häufiger als
nichtbehinderte Menschen
2
Bremen 5.12.08
(COOPER et al. 2007)
GÖSTASON
1985
(Schweden)
LUND 1985
(Dänemark)
Häufigkeit
psychischer
Störungen
bei
erwachsenen
Menschen
mit geistiger
Behinderung
Geistigbehinderter und
Normalintelligente
Repräsentative
Stichprobe
Geistigbehinderter
BALLINGER Großeinrichtung der
et al. 1991
Behindertenhilfe
(England)
/Sorgfältige
psychiatrische Diagnostik
LOTZ 1991
Analyse von 75
epidemiologischen
Studien aus USA, UK,
Dänemark, Schweden,
Deutschland
MEINS 1993 Zusammenfassung aller
Ergebnisse und Befunde
epidemiologischer
Untersuchungen
MEINS 1994 Institutionsspezifische
Prävalenzraten
(Zusammenfassung.
internationaler Studien)
71% schwerbehindert
33% leichtbehindert
23% nichtbehindert
40% schwerbehindert
19% leichtbehindert
80% psychiat.
Diagnose
30-40 %
63% schwerbehindert
32% leichtbehindert
14% nichtbehindert
52%
Großeinrichtungen
22% Kleinheimen
14% Familie/Alleine
Häufigkeit von Misshandlung und
Missbrauch bei Menschen mit
geistiger Behinderung
2.
Risiko der Traumatisierung
Unterscheidungen
„ Einmaliges Ereignis
„ Mehrmalige Ereignisse (Polytraumatisierung)
„
„
„
Multiple Traumata (mehrere voneinander
unabhängige Ereignisse)
Sequentielle Traumata (über längere Zeit immer
wieder die gleichen Ereignisse)
Kumulative Traumata (mehrere gleichzeitige, dann
nicht mehr zu bewältigende Ereignisse)
Æ Bei Menschen mit geistiger
Behinderung besteht eher die Gefahr
der Polytraumatisierung
Prof. Dr. K. Hennicke
„
„
„
„
„
„
„
Life-time Prävalenz 90% (REYNOLDS 1997)
39-68% der Mädchen und 16-30% der Jungen werden vor ihrem
18. Geburtstag sexuell mißbraucht (SOBSEY 1994)
nahezu 100% der männl. und weibl. Heimbewohner (ZEMP 2002)
69% der Erwachsenen, 75% der Kinder der ambulanten Klientel
(SINASON 1993)
14,3% des Klientels eines ambulanten Dienstes für Kinder und
Jugendliche waren als Opfer und als Täter in sexuellen Mißbrauch
verwickelt (21 Opfer, 6 Täter, 16 beides) (FIRTH et al. 2001)
Dunkelziffer 1:30 (d.h. nur ein Fall von 30 Mißhandlungsfällen bei
Menschen mit geistiger Behinderung wird bekannt) (THARINGER et
al. 1990)
Nur die krassesten Vorfälle in Einrichtungen werden berichtet
(MARCHETTI & McCARTNEY 1990)
3
Bremen 5.12.08
Risiken traumatisierender
Lebenserfahrungen bei Menschen mit
geistiger Behinderung
„
„
„
„
„
„
„
Polytraumatisierung (multipel, sequentiell oder kumulativ)
(Synonym: „Mikrotraumen“, „schleichende
Traumatisierung“, „andauernde übermäßige Belastungen“):
Gewalt in der Erziehung
Rigide, kontrollierende Lebensbedingungen
Chronische und schwerwiegende Überforderungen in allen
Bereichen
Schwerwiegende Vernachlässigung und emotionale Deprivation,
unsichere Bindung; Verlusterfahrungen
Schmerzhafte medizinische Eingriffe
Nicht wahrgenommene Schmerz- oder andere Leidenzustände
Strukturelle Gewalt; Soziale Ausgrenzung und Isolation;
Diskriminierung und Stigmatisierung
Geistige Behinderung als
Trauma
(vgl. SENCKEL 2008, SINASON 2000, MICKNAT 2002)
Nach FISCHER und RIEDESSER (2003) ist ein
Trauma
„ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen
bedrohlichen Situationsfaktoren und den
individuellen Bewältigungsmöglichkeiten,
das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und
schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine
dauerhafte Erschütterung von Selbst- und
Weltverständnis bewirkt“.
(vgl. auch SENCKEL 2008)
Was heißt Traumatisierung?
Abfolge traumatisierender
Prozesse
„
„
„
Gewalteinwirkung
(das traumatische Ereignis oder die traumatische Situation)
= jede außergewöhnliche, als katastrophal erlebte körperliche
und/oder psychische Belastung
Trauma
(die eigentliche körperliche/seelische Verletzung oder die
traumatische Reaktion)
= Veränderung und/oder Schädigung physiologischer und/oder
psychischer Regulationsmöglichkeiten
Traumafolgen
(der traumatische Prozess)
= psychische Störungen im Bereich Affekt, Impulskontrolle,
Dissoziation, motorische und sensorische Integrationsstörung,
Verdrängung, Gedächtnis, Lernen, Leistungsfähigkeit,
Wahrnehmung/Beziehung von/zu sich selbst und anderen Personen
Prof. Dr. K. Hennicke
Entscheidend für Traumatisierung:
Wahrnehmung und Bewertung …
der Gefahr
„ der „Katastrophenqualität“ und der
Lebensbedrohlichkeit
„ der Macht- und Herrschaftsausübung
„ der seelischen Kränkungen/Verletzungen
Fragen
Æ Welche kognitiven Voraussetzungen?
Æ Ist die traumatische Reaktion unvermeidlich?
Æ Gibt es „schleichende Traumatisierungen“?
„
4
Bremen 5.12.08
Risiko der Entwicklung von
Traumareaktionen bei Kinder
Wahrnehmung und Bewertung eines
Ereignisses
1. Welche kognitiven Voraussetzungen sind für
diese Wahrnehmungsprozesse notwendig?
Æ Chronologisches Alter vs. Entwicklungsalter
(Sozioemotionaler Entwicklungsstand); Psychische
Differenzierung und Schweregrad der Behinderung
(Æ je schwerer die Behinderung, desto „kindlicher“
ist der Entwicklungsstand)
Die Frage kann nach dem jetzigen Wissensstand
nicht beantwortet werden, aber:
„
„
„
Entwicklung einer PTSD bei
90% der sexuell mißbrauchten Kinder
77% der Kinder, die eine Schießerei in der Schule erlebt
haben
35% der Kinder, die Gewalt auf der Straße ausgesetzt
waren.
(HAMBLEN 2002)
Gerade Kinder und Jugendliche haben ein
wesentlich höheres Risiko für traumatische
Reaktionen ! Æ
Risiko der Entwicklung von
Traumareaktionen bei Erwachsenen
„
„
„
„
„
Entwicklung einer PTSD (Erwachsene) bei
50% nach Vergewaltigung
25% nach anderen Gewaltverbrechen
20% bei Kriegsopfern
15% nach Verkehrsunfällen
15% bei schweren Organerkrankungen.
Entscheidend für Traumatisierung:
Wahrnehmung und Bewertung eines
Ereignisses
2. Nicht jedes belastende Ereignis führt
zur Traumatisierung d.h. löst eine
Traumreaktion mit entsprechenden
Folgen aus
(Coping, Resilienz, Schutzfaktoren)
(”Leitlinien der Dtsch. Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin u.a.“;
FLATTEN et al. 2001)
Prof. Dr. K. Hennicke
5
Bremen 5.12.08
Zur Unterscheidung:
Belastungen und Trauma
3. Die Idee der „schleichenden/kumulativen
Traumatisierung“ (= häufige, übermäßige
Belastungen) kann zu einer (unzulässigen?)
Erweiterung des Traumakonzepts führen
Æ Differenzierung zwischen „traumatischen
Ereignis(sen)“ und „lebensgeschichtlichen Belastungen“
(„live events“)
Coping, Resilienz, Schutzfaktoren
Æ Psychiatrisches Modell: Unterscheidung zwischen
Poststraumatischen Störungen und
„Anpassungsstörungen“ (an Belastungen)
Die Unterscheidung ist von erheblichem praktischen
Interesse (Umgang und Therapie)!
IRBLICH, D. (2005): Posttraumatische Belastungsstörungen bei Menschen mit geistiger Behinderung. Überarb. Fassung eines Vortrags am
4.11.05 auf dem Jubiläumssymposium der Rothenburger Werke 27356 Rothenburg/Wümme; LANDOLT, M.A. (2004): Psychotraumatologie
des Kindesalters. Göttingen: Hogrefe.
3.
Hormonelle, zentralnervöse und
seelische Veränderungen
3.
Hormonelle, zentralnervöse und
seelische Veränderungen
„
Veränderungen im Regelsystem des Gehirns
(Thalamus, Mandelkern/Amygdala,
Hippocampus) mit Folgen für
„
„
„
das neuroendokrinologische System
(Hypothalamus, Hypophyse, Nebennierenrinde)
die Neurotransmittersysteme (Reizübertragung
im Gehirn Æ Informationsverarbeitung)
und für Regulation innerer Organe und des
Immunsystems (Herz-Kreislauf, Verdauung,
Körperwahrnehmung)
Æ zeigen sich u.a. in
Intrusion, Konstriktion, Übererregung
Prof. Dr. K. Hennicke
6
Bremen 5.12.08
Die wichtigsten posttraumatischen
Veränderungen (1)
Die wichtigsten posttraumatischen
Veränderungen (2)
1. Intrusionen (Aufdrängen, Eindringen)
= unauslöschliche Prägung durch die traumatische
Erfahrung, welche sich in Form von ungewollt
aufdrängenden Gedanken und Erinnerungen an das
traumatische Ereignis äußert Æ „flashbacks“ oder
Nachhallerlebnisse: Aufdrängen von Erinnerungen
an das traumatisierende Ereignis
2. Konstriktion („Einschnürung“, „Erstarrung“;
avoidance = Vermeidung; numbing = seelische
Lähmung, Erstarrung)
= Vermeidung von Situationen und Reizen, die als
bedrohlich empfunden werden und die daraus
resultierende psychische Erstarrung
Die wichtigsten posttraumatischen
Veränderungen (4)
Die wichtigsten posttraumatischen
Veränderungen (3)
3.Hyperarousal (Übererregung)
= Chronisch erhöhtes (vegetatives und psychisches)
Erregungsniveau („ständiger Alarmzustand“) mit
Schlafstörungen (Einschlaf-, Durchschlafschwierigkeiten, Albträume), allgemeinen
Angstsymptomen und Erniedrigung der Reizschwelle
(erhöhte Schreckhaftigkeit und Lärmempfindlichkeit)
4.
„
Weitere Äußerungsformen/ Veränderungen
Derealisation und Depersonalisation (Verlassen
des Körpers und der Realität)
Auflösung der Einheit von Ich/Person und Umwelt; Entfremdung
einer Person gegenüber sich selbst und seiner Umwelt Æ
traumhaft-unwirklich; Zuschauer auf sich selbst
„
Dissoziation (Trennung und Auflösung zusammengehörender Denk-, Handlungs- od. Verhaltensabläufe)
Desintegration der persönlichen Identität, des Gedächtnisses, der
Wahrnehmung und des Bewusstseins
„
Prof. Dr. K. Hennicke
Affektregulationsstörung (Erschwerte Möglichkeit,
innere gefühlsmäßige Zustände zu kontrollieren)
7
Bremen 5.12.08
Mögliche Erscheinungsformen
posttraumatischer Veränderungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung (1)
„
„
„
Nicht einfühlbare, situationsunabhängige oder durch
Reize ausgelöste („getriggerte“)
Extremverhaltensweisen mit Verlust der
Selbststeuerung, Kontrollverlust, Autoaggressionen,
„Außer-sich-Geraten“; Reinszenierungen der
traumatischen Erlebnisse
(Depersonalisation, Derealisation,
Instrusion/Nachhallerinnerung, Dissoziation;
Affektregulationsstörung)
Mögliche Erscheinungsformen
posttraumatischer Veränderungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung (2)
„
Emotionsloses, roboterhaftes Verhalten; emotionale
Verarmung oder Abstumpfung, Kontakt- und
Beziehungsunfähigkeit; Rückzug in die eigene Welt
(„psychose-ähnlich“), körperliche Einengung und
Erstarrung („Autistische Züge“), ausgeprägte
Vermeidungsstrategien
(Dissoziation, Konstriktion)
Mögliche Erscheinungsformen
posttraumatischer Veränderungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung (3)
3. Hormonelle, zentralnervöse und
seelische Veränderungen
Unruhe, Hyperaktivität bis Erethie,
Impulskontrollunfähigkeit, schwere affektive,
aggressive Entäußerungen, Schlafstörungen, Schreien
(Hyperarousal, Affektregulationsstörung)
„
Haltung der Unentrinnbarkeit in Gewaltsituationen,
absolute Hilflosigkeit, willenloses Opfer,
Suizidphantasien
(Konstriktion, Dissoziation)
Prof. Dr. K. Hennicke
Ergebnis
Eine Vielzahl von Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit
geistiger Behinderung können
offensichtlich als traumatische
Reaktionen und als Traumafolgestörungen erklärt werden !
Æ Störungsbilder
Æ Diagnostik
8
Bremen 5.12.08
4.
Störungsbilder
(Traumafolgestörungen)
„
„
„
Wie werden sie von der Psychiatrie genannt?
(Diagnose und Klassifikation nach ICD-10)
Wie verändern sie sich bei Menschen mit
Intelligenzminderung?
(„Ausgestaltung“, Modifikation der
Symptomatik)
Wie häufig kommen diese vor?
(Epidemiologie)
Symptomatik: Psychopathologie
oder Anpassungsleistung ?
Intrusion, Konstriktion, Übererregung,
Derealisation/Depersonalisation, Affektregulationsprobleme, Dissoziation als die vorherrschenden
Folgen traumatischer Erfahrungen sind
• aus psychiatrischer Sicht (eindeutig)
psychopathologische Phänomene. Die durch die
seelischen Verwundungen gesetzten Schäden sind
pathologische Veränderungen.
• Sie sind aber auch Resultat individuellen
Überlebenswillens und daher aus der Perspektive der
Person („Subjektlogik“) sinnvolle Strategien zur
Wahrung der persönlichen Autonomie (W. OETJEN)
Prof. Dr. K. Hennicke
Was bedeutet eine psychiatrische
Diagnose?
„
„
„
„
Als zuständige Fachdisziplin (neben der Psychologie) versucht die
Psychiatrie mit ihren Methoden und Denkmodellen Ordnung und
Struktur in die (prinzipiell unfassbare) Komplexität
menschlicher Lebensäußerung zu schaffen.
Die Zusammenfassung von Äußerungsformen in Diagnosen ist
nichts anderes als eine (Querschnitts-)Beschreibung eines
aktuellen Zustandes eines Menschen in Bezug auf eine
(gedachte) psychische und soziale Normaliät
Eine psychische Störung ist keine Krankheit i.e.S (d.h. ein
von der Person unabhängig ablaufender Prozess), sondern eine
komplexe menschliche Leidensform infolge von
Beeinträchtigungen im Erleben, Befinden und Verhalten
Diese Leidensformen werden in international verabredeten
Klassifikationssystemen ICD-10, DSM-IV aufgelistet (als
„Störungsbilder“„kategorisiert“)
Psychopathologie oder
Anpassungsleistung ?
• Im Ergebnis macht das keinen Unterschied:
In jedem Fall sind sie leidvolle, entwicklungsbehindernde, teilhabebeeinträchtigende,
dysfunktionale Äußerungsformen von Menschen,
deren therapeutische Beeinflussung hilfreich, sinnvoll
und notwendig ist
Vor allem sollte daraus keine Grundsatzfrage
entstehen, die möglicherweise die
Inanspruchnahmen von Hilfesystemen blockiert
9
Bremen 5.12.08
Reaktionen auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen (F43)
Psychopathologie oder
Anpassungsleistung ?
Definition der ICD-10
„Die Störungen treten immer als direkte Folge der
akuten schweren Belastung oder des
kontinuierlichen Traumas auf. Das belastende
Ereignis oder die andauernden, unangenehmen
Umstände sind primäre und ausschlaggebende
Kausalfaktoren, und die Störung wäre ohne ihre
Einwirkung nicht entstanden.
Sie können insofern als Anpassungsstörungen bei
schwerer oder kontinuierlicher Belastung angesehen
werden, als sie erfolgreiche Bewältigungsstrategien
behindern und aus diesem Grunde zu Problemen der
sozialen Funktionsfähigkeit führen.“
• Im Übrigen:
Übernahme der „Krankenrolle“ bedeutet neben der
individuellen Verpflichtung, wieder gesund zu
werden, auch die gesellschaftliche Verpflichtung
zur Hilfeleistung
• und zwar in allen Sozialsystemen
Krankenbehandlung SGB V,
Jugendhilfe/Hilfe zur Erziehung SGB VIII,
Eingliederungshilfe für Behinderte SGB XII/SGB IX,
Pflegeversicherung SGB XI
Reaktionen auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen (F43)
F43.0 Akute Belastungsreaktion
Störungsbilder nach der ICD-10
„
„
„
„
Dazu gehören folgende Störungsbilder:
F43.0 Akute Belastungsreaktion
F43.1 Posttraumatische
Belastungsstörung (PTSD)
F62.0 Posttraumatische
Persönlichkeitsstörungen
F43.2 Anpassungsstörungen
„
„
„
Prof. Dr. K. Hennicke
Definition:
„ Akute Reaktion auf eine außergewöhnliche physische oder
psychische Belastung;
„ Abklingen innerhalb von Stunden oder Tagen
Symptomatik: Gemischtes und wechselndes Bild von
„ Betäubung (Bewußtseinengung, reduzierte Aufmerksamkeit,
Orientierungslosigkeit, fehlende Reaktion auf Reize
„ Unruhezuständen, Überaktivität
(mit Fluchtreaktion, Weglaufen)
„ Vegetative Zeichen panischer Angst
(Herzrasen, Schweißausbrüche)
„ evtl. Erinnerungsverlust
Menschen mit GB: Plötzliche Veränderungen (Stimmung,
Verhalten, Aktivität)
10
Bremen 5.12.08
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
F43.1
Posttraumatische Belastungsstörung
„
Definition:
Erlebnis einer Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder
katastrophalen Ausmaßes
„
verzögerte Reaktion auf dieses belastende Ereignis
Symptomatik: Gemischtes und wechselndes Bild von
„
wiederholtes (Teil-) Erleben des Traumas (Nachhallerinnerungen,
in Träumen) (Intrusionen)
„
Gefühl des Betäubtseins (Stumpfheit, Teilnahmslosigkeit, Rückzug,
Anhedonie) (Konstriktionen)
„
Vermeidungsverhalten und Ängste vor erinnernden Situationen
und Stichworten; Dissoziative Zustände
„
allg. vegetative Übererregbarkeit (mit Vigilanzsteigerung
Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, diffuse Ängste, Schlafstörungen,
Panikreaktionen, schwere Aggressionen) (Hyperarousal)
„
Suizidalität; Drogenkonsum
Menschen mit GB: insbes. Vermeidungsverhalten; Verlust von
Fähigkeiten, schwere Aggressivität
Verhaltensauffälligkeiten, Komorbiditäten und
nachfolgende Störungen (Traumafolgestörungen)
„
„
„
„
Verhaltensauffälligkeiten
Impulsivität, Affektlabilität, Beziehungs- und
Kontaktstörungen einschl. sexueller Störungen,
Depressivität
Psychische Störungen
„
depressive Störungen
„
Angststörungen
„
dissoziative Störungen
„
Somatisierungsstörungen und Schmerzsyndrome
„
Persönlichkeitsstörungen (insbes. Boderline-P.)
„
Sucht
„
„
F62.0 Andauernde
Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
Verhaltensauffälligkeiten, Komorbiditäten und
nachfolgende Störungen (Traumafolgestörungen)
Definition:
„
andauerndes Ausgesetztsein lebensbedrohlicher Situationen,
etwa als Opfer von Terrorismus; andauernde Gefangenschaft
mit unmittelbarer Todesgefahr; Folter; Katastrophen;
Konzentrationslagererfahrungen
Symptomatik
„
„
„
„
„
„
feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt
Entfremdungsgefühle (Æ Derealisation; Depersonalisation)
sozialer Rückzug; eingeschränkte soziale Funktionsfähigkeit
Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit
chronisches Gefühl der Anspannung wie bei ständigem
Bedrohtsein; „Nervosität“
Autodestruktive Prozesse und selbstverletzende
Verhaltensweisen (hochrisikoreiche Lebensweisen;
Drogenmißbrauch; Essstörungen)
Bei Menschen mit geistiger Behinderung (1)
Verhaltensauffälligkeiten
„
„
„
„
„
„
„
Depressive Verstimmung, Rückzug, Verweigerungshaltung,
Selbstisolation
ungewöhnliche („bizarre“) Kontaktgestaltung, Schreianfälle,
regressive Phänomene, reduzierte soziale Kompetenzen
Schlafstörungen, Essstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel
sexualisierte Verhaltensweisen
schwere expansiv-aggressive, gewalttätige und autoaggressive
Verhaltensweisen („herausforderndes Verhalten“)
Zunahme der Anfallsfrequenz bei Epileptikern
(Mod. n. ROTHE-KIRCHBERGER 2004)
Prof. Dr. K. Hennicke
11
Bremen 5.12.08
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
Verhaltensauffälligkeiten, Komorbiditäten und
nachfolgende Störungen (Traumafolgestörungen)
Bei Menschen mit geistiger Behinderung (2)
F43.2 Anpassungsstörung
„
Psychische Störungen
„
„
„
„
„
„
„
psychotische Störungen
depressive Störungen
emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen (Borderline-P.)
andauernde Persönlichkeitsveränderungen (i.S. F62.0)
Reduzierung der intellektuellen Fähigkeiten
Sucht
Epidemiologie der Reaktionen auf schwere
Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) (1)
(KAPFHAMMER 2000)
F43.2 Anpassungsstörung
„
Symptomatik:
depressive Stimmung; Ängste, Besorgnis
„
”Lähmungsgefühl” (betr. Aktivität und Leistung, alltägliche
Bewältigung)
„
Gefühl zu ”explodieren”, ”es nicht mehr auszuhalten”
„
aggressives oder dissoziales Verhalten
„
regressive Phänomene
Menschen mit GB:
„
depressive Stimmung, Ängste, Besorgnis; Rückzug
„
Verlust von Fähigkeiten
„
Anspannung, plötzliche Erregungszustände
„
aggressives, impulsives Verhalten
„
…?
„
„
Prof. Dr. K. Hennicke
Definition:
längerdauernde Zustände von subjektivem Leiden und
emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und
Leistungen behindern und die während des
Anpassungsprozesses
-> nach einer entscheidenden Lebensveränderung,
-> nach einem belastenden Lebensereignis oder auch
-> nach schwerer körperlicher Krankheit
auftreten
„
„
„
„
„
Punktprävalenz PTSD in den USA 5 und 10%
Lebenszeitprävalenz für PTSD zwischen 10 und 18% für
Frauen und zwischen 5 und 10% für Männer
50-70% mit F43 entwickeln komorbide Störungen
16,5% der geistig behinderten Klienten eines
spezialisierten Dienstes (RYAN 1994)
12
Bremen 5.12.08
4. Störungsbilder
(Traumafolgestörungen)
Ergebnisse
„
„
Die Psychiatrie unterscheidet zwischen
Traumafolgestörungen und den sog.
Anpassungsstörungen (im Verlauf von
akuten und dauerhaften Belastungen)
Menschen mit geistiger Behinderung
zeigen – beim genauen Hinsehen (Æ
Diagnostik) – sehr ähnliche
Symptomatiken
5.
Probleme der Diagnostik
„
Diagnostik posttraumatischer
Störungsbilder und der
Traumafolgestörungen (1)
„
„
Nachweis belastender/traumatisierender
Lebensereignisse und Einschätzung ihrer Qualität und
Quantität häufig verbunden mit signifikantem Einbruch
in die Kontinuität der Lebensentwicklung und mit
nachhaltigen Entwicklungsblockaden
(Sorgfältige Anamnese, Biografiearbeit,
„Rehistorisierung“)
Klinisch-psychiatrische Untersuchung (Symptomatologie
und ihre „Ausgestaltung“ bei Menschen mit geistiger
Behinderung), der zusätzlichen („komorbiden“) und der
Traumafolgestörungen
(Exploration und Verhaltensbeobachtung)
Prof. Dr. K. Hennicke
Psychiatrische Diagnostik kann sich
immer nur auf verbale Mitteilungen
(Klient, Angehörige, Betreuer) und auf
Verhaltensbeobachtungen (direkt,
Fremdberichte; standardisiert oder
„frei“) stützen.
Diagnostik posttraumatischer
Störungsbilder und der
Traumafolgestörungen (2)
„
„
Qualität der Kontaktgestaltung und der
Beziehungsfähigkeiten; Beachtung von
Übertragungsphänomene
(Psychischer Befund und Fremdberichte)
Verhaltensanalyse bei Verdacht auf Triggersituationen
(nur möglich in Betreuungskontexten)
Æ Bedeutende Rolle von Mitarbeitern in den
betreuenden Kontexten!
13
Bremen 5.12.08
6.
Probleme der Therapie, Begleitung
und Betreuung
„Ohne Diagnostik keine
Therapie!“
Standard der Psychiatrie:
Multimodales Therapiekonzept
Therapeutisch wirksame Interventionen
„
auf verschiedenen Ebenen
(Klient, Herkunftsfamilie, Mitarbeitergruppe, Umfeld)
„
mit unterschiedlichen Methoden
(körperlich-medizinische, psychologische, heil/sozialpädagogische, soziale)
„
in verschiedenen Settings (in der Klinik, im Heim,
ambulant)
Æ Interdisziplinarität und
Multiprofessionalität
Grundsätzliche therapeutische
Strategien bei posttraumatischen
Störungen
„
„
„
Prof. Dr. K. Hennicke
Stabilisierung (Voraussetzung für alle
nächsten Stufen)
Heil-Pädagogische Strategien
Stabilisierung
„
Spezielle Traumatherapie
(„Traumabearbeitung“)
Rehabilitation und Re-Integration,
Normalisierung
„
„
Beziehungsgestaltung
„eine wohlwollende, Sicherheit spendende Beziehung
anbieten“,
„brachliegende Ressourcen reaktivieren, neue
Kompetenzen aufbauen und das Selbstbild in eine
positive Richtung beeinflussen“ (SENCKEL 2008)
Heranführen an angenehme, positive, entlastende
Zustände (evtl. mit imaginativen Techniken)
Körperliche Stabilisierung (Pflege, Bewegung,
Ausdruck, Ernährung, Selbstwahrnehmung, Grenzen
kennen und stärken)
14
Bremen 5.12.08
„
„
Heil-Pädagogische Strategien
Heil-Pädagogische Strategien
Gestaltung des Betreuungsalltags
nach therapeutischen Prinzipien
Gestaltung des Betreuungsalltags
nach therapeutischen Prinzipien
Therapeutisch heißt:
Begleitung, Umgang, Unterstützung nach Prinzipien, die sich aus
dem spezifischen Störungsbild eines Menschen ableiten,
um ihm zum
Abbau destruktiver, schädlicher, leidender, schmerzhafter
Lebensäußerungen zu verhelfen,
und ihm dadurch zu ermöglichen, unter den gegebenen
Verhältnissen hinreichend zufrieden zu leben.
„
„
„
Therapeutisch heißt auch, dass dieses Angebot zielorientiert
angelegt sein muss und spätestens dann beendet wird, wenn
eben das Ziel der Wiedereingliederung in normalisierte
Lebensräume möglich erscheint.
„
Mitarbeiter der Behindertenhilfe sind
(selbstverständlich) keine professionellen
Therapeuten
sondern Menschen mit besonderer
Professionalität
(Æ Fähigkeiten und Fertigkeiten im Umgang mit/in der
Begleitung von Menschen mit ganz besonderen
Bedürfnissen und Problemen)
Daher Æ
Prof. Dr. K. Hennicke
Stressreduktion bei geringen/fehlenden
Copingstrategien und individuellen
Regulationsmöglichkeiten
Reframing: das Verhalten ist nicht primär
behinderungsbedingt, sondern …
Biographiearbeit, Rehistorisierung: „Wir schreiben
unsere Lebensgeschichte ständig neu!“ (Æ
Traumaexposition?!)
Heil-Pädagogische Strategien
Betreuende Mitarbeiter sind keine
Therapeuten!
„
Schutz vor und Vermeidung von Triggern
(Prävention von Re-Traumatisierung)
Gestaltung des Betreuungsalltags
nach therapeutischen Prinzipien
Reaktivierung alter Tugenden der
Fürsorge
„
„
Die Lebensprobleme von traumatisierten Menschen
mit geistiger Behinderung sind mit den Konzepten
der primären Sinnhaftigkeit von Verhalten
(„Menschen sind so wie sie sind und haben ein
Recht darauf, so zu sein“) allein nicht zu
bewältigen.
Es wäre unredlich, helfende und heilende Konzepte
als gegen die Selbstbestimmung gerichtete,
fremdbestimmende Einflussnahmen zu verstehen
und damit zu diskreditieren.
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Bremen 5.12.08
Heil-Pädagogische Strategien
Heil-Pädagogische Strategien
Gestaltung des Betreuungsalltags
nach therapeutischen Prinzipien
Voraussetzungen (1)
Wider die Einrichtung von Spezialgruppen
als Dauerwohngruppen (Intensivgruppen,
Gruppen für „Doppeldiagnosen“ u.a.), weil …
„ Verzicht auf „Diagnostik“:
Wie ist das Problem entstanden und wie ist es zu
verstehen?
„ Verzicht auf Therapie:
Wie könnte es verändert werden?
„ Verzicht auf Förderung:
Wie können wir die weitere Entwicklung besser
unterstützen?
Æ Therapeutische Wohngruppen mit zeitlich
begrenztem Aufenthalt
Qualifizierung der Betreuungssituation
„ Ausbildungsstand der Mitarbeiter, ihre
Haltungen und Einstellungen zur Klientel und
zum Beruf („Sachkompetenz“)
„ Qualifizierte fall- und/oder teamorientierte
Supervision („Selbstreflexion“,
Selbstfürsorge“)
„ Ausreichende Personalbemessung
Heil-Pädagogische Strategien
Heil-Pädagogische Strategien
Voraussetzungen (2)
Qualifizierung der Betreuungssituation
„ Hinreichende sachlich-räumliche Ausstattung
„ Gruppenbelegung und Wahlmöglichkeiten
„ Bedarfsangemessene soziale Infrastruktur
„ Reflexion der Betreuungsphilosophie
„ Funktionierende Kooperation mit
qualifizierten psychiatrischen und
psychotherapeutisch-psychologischen
Fachdiensten
Prof. Dr. K. Hennicke
Voraussetzungen (3)
„
Intensivierung der Problemanzeigen, d.h.
verstärkte Inanspruchnahme psychiatrischpsychologischer Kompetenz
(Æ diese Fachdisziplinen sind fachlich und ethisch dazu
verpflichtet, Hypothesen anzubieten und praktikable
Lösungsvorschläge zu machen; Interdisziplinarität und
Multiprofessionalität)
„
Sozial- und versorgungspolitische
Forderungen mehr als praktische
Handlungskonzepte
(Æ Hinweise auf die nach wie vor defizitäre Situation im
psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgungssystem)
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Zusammenfassung
Die drängende, noch weitgehend
ungelöste Problematik der vielen
traumatisierten Menschen mit geistiger
Behinderung
(mit ihren teilweise extremen
Verhaltensauffälligkeiten und
psychischen Leidensformen)
zwingt uns dazu,
Zusammenfassung
2. einige Betreuungsgrundsätze (und
Versorgungskonzepte) in der
Behindertenhilfe zu überdenken
„ Selbstbestimmung + Normalisierung +
Fürsorge + Hilfe!
„ Rehabilitationsauftrag der Behindertenhilfe
(Professionalisierung) einfordern
Prof. Dr. K. Hennicke
Zusammenfassung
1. bessere, funktionierende, effektive
interdisziplinäre Kooperationsformen „in
Augenhöhe“ zu entwickeln und die
jeweiligen Ressourcen zu nutzen
(z.B. Erkenntnisse der Traumatologie und der
Traumatherapie auch für Menschen mit
geistiger Behinderung)
Zusammenfassung
3. „klinische“ und wissenschaftliche
Anstrengungen der Medizin, Psychologie
und Heilpädagogik zu intensivieren
(Theorie, Forschung, klinische
Versorgung) zur Qualifizierung von
PsychiaterInnen und PsychologInnen,
HeilpädagogInnen und
HeilerziehungspflegerInnen
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Ich danke Ihnen für Ihre
Aufmerksamkeit !
Prof. Dr. K. Hennicke
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