Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im

Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
im Erwachsenenalter
Praktikumsbegleitende Theorieveranstaltung, 18.07.07
Dr. A. Philipsen
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Freiburg
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Bewertung
Evaluation der Vorlesung 12.07.07
(Angenendt/Angst, PTBS)
Angenendt,
2
2,0
1,7
1,54
1
1,58
1,7
1,6
1,39
1,94
1,61
1,39
1,84
1,7
Angststörungen und PTSD
1,7
2,0
1,84
1,39
Item s
12.07.07
5
4
3
WS 06-07
2,4
2,7
12.07.2007
1,8
2,0
1,5
1,42
2,0
1,84
2,52
1,8
1,74
1,8
1,71
1,8
1,19
1,60
Lernziele ADHS
Hintergrund:
Aufgrund häufiger psychosozialer Konsequenzen (Schul- und
Ausbildungsabbrüche, Unfälle, Hochrisikoverhalten ...) ist das
Thema für Klinikärzte und Hausärzte relevant.
Deshalb:
Studierende sollten das klinische Bild einer ADHS bei
einem Erwachsenen einordnen können und Kenntnisse
therapeutischer Möglichkeiten haben.
Gliederung
• Einleitung, Geschichte
• Terminologie, Häufigkeit
• Klinische Diagnostik
• Behandlung
- Allgemeines
- Medikamente
• Psychotherapie
• Literaturhinweise, Internetdownloads
ADHS im Kindesalter
Praevalenz 3-12 %
Jungen häufiger betroffen 3:1 bis 4:1
(Biederman et al. 2005)
Früher allgemeine Lehrmeinung:
„ADHS wächst sich bis zum
Erwachsenenalter aus“
Heute Lehrmeinung
• 40-60 % Restsymptome im
Erwachsenenalter
• mind. 15 % erfüllen vollständig ADHSKriterien (Faraone et al. 2006)
2-4% aller Erwachsenen haben ADHS
(Steinhausen HC 2003, Kessler RC et al. 2006)
aber nicht alle sind behandlungsbedürftig
Zur Geschichte
• Still GF (1902) The Culostian lectures on some abnormal
psychical conditions in children. Lancet 1008-1012
• Bradley C (1937) The behavior of children receiving
Benzedrine. Am J Psychiatry 94: 577-585 (D+L-Amphetaminsulfat)
• Hill D (1947) Amphetamine in psychopathic states.
Br J Addiction 44: 50-54 (Erwachsene)
Zur Terminologie
• Minimale cerebrale Dysfunktion (MCD)
• Psychoorganisches Syndrom (POS)
• ICD 9 (1978): Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters
• DSM III (1980): ADD und ADD-H und ADD Residual Type
• ICD-10 (1992): „Diagnose HKS kann auch im Erwachsenenalter
gestellt werden, die Kriterien sind dieselben“
• Problem bis heute:
Weder im ICD-10 noch im DSM-IV gibt es spezifische Kriterien
für Erwachsene („Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten - steht in
der Klasse häufig auf - hat Schwierigkeiten ruhig zu spielen“)
ADHS - Symptome im Erwachsenenalter
• Aufmerksamkeitsdefizite
• Innere Unruhe
• Vergeßlichkeit
• Desorganisiertheit
• Impulsivität
• Stimmungsschwankungen
• Bleibt hinter den Möglichkeiten zurück
• Probleme mit Routine und Disziplin
• Arbeitslosigkeit
• Beziehungsabbrüche
• Komorbidität
(z.B. Sucht, Depression, Angst, PS, .....)
• Ressourcen ?
ADHS - Symptome im Erwachsenenalter
• Defizite
• Energie
• Neugier
• Risikobereitschaft
• Kreativität
• Phantasie
• Rasche Auffassungsgabe
• Anpassungsfähigkeit
• „Hyperfokussieren“
Warum wird die Diagnose nicht immer gestellt ?
Sucht
Persönlichkeits„störung“
Depression
Angst
Bipolare
Störung
ADHS
Essstörungen
Zwang
Teilleistungsstörungen
Arbeitslosigkeit Schlafstörung
z.B. RLS
ADHS in der hausärztlichen Praxis
Komorbide Erkrankungen
• Depressive Störungen (30% - 70 %)
(Hesslinger et al. 2003, Spencer et al. 2004)
• Angststörungen (bis zu 50 %)
(Biederman 2005)
• Essstörungen (Bulimia nervosa, Binge Eating)
(Mattos P et al. 2004)
• Substanzabusus – und abhängigkeit (ca. 30%) (Wilens TE 2004)
- Nikotin
- Alkohol
- Andere Substanzen
(Marihuana > Kokain > Amphetamine > Halluzinogene)
Diagnostik
• Längsschnitt- und Ausschlußdiagnose
• Jahrzehntelanger Anpassungsprozeß
• Fremdanamnese (oft nicht erhältlich)
• Schulzeugnisse („wäre mehr möglich gewesen“)
• Biographie („Abbruch und Neubeginn“ typisch)
• Familienanamnese („schwarze Schafe“ ?)
Allgemeine Diagnosekriterien
nach ICD-10 und DSM-IV
• Dauer mindestens 6 Monate
• Auswirkungen in mindestens
2 Lebensbereichen (Schule, Familie, Beruf, etc.)
• Deutliche und klinisch relevante
Beeinträchtigungen
• Beginn vor dem 7. Lebensjahr (fraglich)
Diagnosekriterien
• ICD-10 + DSM-IV sind nicht spezifisch für Erwachsene
------------------------------------------------------------------• Wender-Utah-Kriterien spezifisch für Erwachsene:
1. Aufmerksamkeitsstörung
2. Motorische Hyperaktivität (z.B. „Gefühl innerer Unruhe“)
3. Affektlabilität
4. Desorganisiertes Verhalten
5. Affektkontrolle
6. Impulsivität
7. Emotionale Überreagibilität
Diagnose wird gestellt wenn 1. + 2. plus 2 Kriterien aus 3. - 7.
(Problem: Überlappungen von 3. bis 7.)
Unterschiedliche Formen:
ADHS und ADS und Mischtyp
Hyperaktiv-Impulsiver Subtyp “ADHS“
(DSM-IV)
• Zappligkeit
• Steht häufig auf
• Herumrennen,
Klettern
• Kann nicht ruhig
spielen
• Auf Achse, getrieben
• Redet übermäßig viel
• Platzt mit Antworten
heraus
• Kann nicht warten
• Unterbricht andere
6 von 9 Kriterien
müssen zutreffen
Unaufmerksamer Subtyp “ADS“ (DSM-IV)
• Aufmerksamkeitsdefizite,
Flüchtigkeitsfehler
• Schwierigkeiten, die
Aufmerksamkeit
aufrecht zu erhalten
• Mangelndes Zuhören
• Bringt Dinge nicht
zum Ende
• Desorganisiertheit
• Meidet längerdauernde
geistige Tätigkeit
• Verliert Gegenstände
• Ablenkbarkeit
• Vergeßlichkeit
6 von 9 Kriterien
müssen zutreffen
Problem von Theorien
zur Neurobiologie von ADHS:
Menschen mit ADHS können
„hyperfokussieren“
Ursachen der ADHS (I)
I. Genetische Komponente:
(Heredität 70-80%, 5-8fach erhöhtes Risiko für Erstgradangehörige)
• Vermehrte Dopamin-Transporter
• Veränderung Dopamin-Rezeptor (v.a. D4, D5)
• Polymorphismus Serotonin-Transporter, NoradrenalinTransporter
• ...............
(z.B. Übersichtsarbeit Bobb AJ et al. 2005)
Ursachen der ADHS (II)
II. Weitere Risikofaktoren:
• niedriges Geburtsgewicht (< 2500g) /
Frühgeburtlichkeit
• Schwangerschafts- und neonatale
Komplikationen
• mütterlicher Nikotin- und Alkoholabusus
während der Schwangerschaft
(Knopik et al. 2006, Sasaluxnanon & Kaewpornsawan 2005, Linnet et al. 2005)
Bildgebende Befunde zur ADHS
NeuroPsychiatry Research
Group Freiburg
Strukturelle Befunde
Auffälligkeiten in Form von Volumenverlusten in
folgenden
Regionen:
Gesamthirnvolumen
R
~ 5 % kleiner
Präfrontalhirn:
insbesondere
rechtsseitig Korrelation
mit neuropsych.
Disinhibitionsdefizit
R
R
Caudatus
Cerebellum:
Splenium
des des
Corpus
insbesondere
callosum
7,5 %
Vermis,~ähnliche
Befunde aber bei
Schizophrenien und
bipolaren Störungen
(Krause et al. 2000; Blumenthal et al. 2001; Biedermann, Faraone 2002; Spencer et al. 2002; Durston 2003;)
Bildgebende Befunde zur ADHS
NeuroPsychiatry Research
Group Freiburg
Strukturelle Befunde
Auffälligkeiten in Form von Volumenverlusten in
folgenden
Regionen:
Gesamthirnvolumen
R
~ 5 % kleiner
Präfrontalhirn:
insbesondere
rechtsseitig Korrelation
mit neuropsych.
Disinhibitionsdefizit
Splenium des Corpus
callosum ~ 7,5 %
R
R
Cerebellum:
Caudatus
insbesondere des
Vermis, ähnliche
Befunde aber bei
Schizophrenien und
bipolaren Störungen
(Krause et al. 2000; Blumenthal et al. 2001; Biedermann, Faraone 2002; Spencer et al. 2002; Durston 2003;)
Zusatzuntersuchungen - nach Leitlinien
•
Fremdanamnese
•
Internistischer und neurologischer Befund
•
Schilddrüse + EEG
•
Bei Hinweisen auf somatische Erkrankung weiterführende Diagnostik (wie
z.B. MRT)
•
Checklisten + Fragebögen nach Bedarf (Wender-Utah-Rating Scale, DSM-IVCheckliste)
•
Testpsychologie
Kann gegebenenfalls zur Sicherung der Diagnose beitragen,
individuelle Diagnose aufgrund eines Testwertes nicht möglich
Differentialdiagnose der ADHS
Psychisch
Somatisch
• Sucht
• Schilddrüsenerkrankung
• Persönlichkeitsstörung
• Anfallsleiden
• Affektive Störung
• Angststörung
• Tic (einschließlich Tourette)
• Teilleistungsstörung
• Schlafstörung
• „Blande“ Schizophrenie
• Schädelhirntrauma
• Narkolepsie
• Schlaf-Apnoe
• Restless-Legs
• Medikamente inklusive
Psychopharmaka und
psychotrope Substanzen
Konsequenzen und Kosten der ADHS
• Schlechtere Schulnoten (Nachhilfe > 50%), Sitzenbleiben (~ 30%)
• Schlechtere Schulabschlüsse, schlechtere Berufsaussichten
• Häufiger Arbeitslosigkeit, häufiger Sozial-/ Erziehungsprogramme
• Häufiger Kinder vor dem 20.Lebensjahr
• Häufiger Scheidung
• Häufiger Suchterkrankungen
• Häufiger Kriminalität (~ 30% aller Haftstrafen)
• Fehlzeiten der Angehörigen am Arbeitsplatz
Multimodale Therapie - nach Leitlinien
• Aus der Diagnose leitet sich keine Behandlungsnotwendigkeit ab
• Behandlung erst dann, wenn eindeutig durch
ADHS
– in einem Lebensbereich ausgeprägte Störungen, oder
– in mehreren Lebensbereichen leichte Störungen, oder
krankheitswertige Symptome vorhanden sind
Multimodale Therapie - nach Leitlinien
• Medikation: 1. Wahl = Methylphenidat
• Psychotherapie: Störungsspezifische Elemente
anwenden
• Kombination aus Medikation und Psychotherapie,
Monotherapien sollten begründet werden
• Bei komorbiden Störungen richtet sich die Therapie
immer auch auf diese
• Weitere Studien sind notwendig, Langzeitstudien sind
nötig
Medikation mit Methylphenidat (MPH)
• “Off-label-use“ bei Erwachsenen
1. Lebensqualität ist auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt
2. Keine andere Therapie verfügbar
3. Aufgrund der Datenlage begründete Aussicht auf Erfolg
(Fritze und Schmauß Nervenarzt 2002, Sobanski und Alm Nervenarzt
2004)
• BTM-Rezept
• Zieldosis ~ 0,5-1,0 mg/KgKG nach Effekt / NW
(in Studien auch höhere Dosierungen)
Medikation der ersten Wahl ist nach den
deutschsprachigen Leitlinien Methylphenidat
Praktische Hinweise zu MPH
•
Beginn mit 2 x 5-10mg, Dosiserhöhung alle 3 Tage um 5-10mg
•
3 - 4 Einzeldosen am Tag wegen HWZ ~ 3 - 4 h
•
Geringes Interaktionspotential (~ 70% renale Ausscheidung)
•
UAW (Methylphenidat wird seit ~ 5 Jahrzehnten eingesetzt):
Nicht selten: Appetitminderung, evtl. Schlafstörungen
Seltener: Kopfschmerz, Tachykardie, Hypertonus, evtl. Tics, evtl.
Krämpfe
•
Kontraindikationen:
Somatisch: Hypertonus, Tachykardie, Hyperthyreose, Schwangerschaft,
Glaukom
Psychiatrisch: Manie, Schizophrenie
Unterschiedliche Pharmakokinetik von Methylphendidat
Retardpräparaten
MPH Serumspiegel Low Dose (20 mg)
10
9
MPH ng/ml
8
7
6
Ritalin LA 20 mg
Concerta 18 mg
Equasym XR 20 mg
5
4
3
2
1
0
0,5
1
1,5
2
3
4
5
5,5
6
6,5
7
8
10
12
16
Zeit (h)
Markowitz et al. Clin Pharmacokinet 2003
Gonzalez et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2002
Macht Methylphenidat süchtig ?
• ADHS = Risiko- und Prognosefaktor für Suchterkrankungen
Wilens (2004): Impact of ADHD and Its Treatment on Substance Abuse in Adults. J Clin Psychiatry
• Stimulantien „heilen“ ADHS nicht, nach Absetzen kommen die
Symptome oft wieder, das ist keine Sucht !
• Meta-Analyse von 6 Studien: Jugendliche mit ADHS: N = 674 mit
Stimulantien; N = 360 ohne Medikation
→ Wahrscheinlichkeit für Substanzmißbrauch durch Medikation
um Faktor 1,9 reduziert (= ungefähr halbiert) Wilens et al. (2003) Pediatrics.
• Methylphenidat i.v. macht high, oral jedoch nicht → geringes
Suchtpotential, Retardpräparate haben noch weniger Suchtpotential
Weitere Medikamente in Studien eingesetzt
(Auswahl)
•
Atomoxetin (Strattera®)*
•
Risperidon (Risperdal®)
•
Reboxetin (Edronax®)
•
Donepezil (Aricept®)
•
Venlafaxin (Trevilor®)
•
Amphetaminsalze (Adderall®)
•
Desipramin (Pertofran®)
•
Modafinil (Vigil®)
•
Nortriptylin (Nortrilen®)
•
Clonidin (Catapresan®)
•
Bupropion (Zyban®)
•
Pindolol (Visken®)
•
Buspiron (Bespar®)
•
Nikotinpflaster
•
Lithium
•
…………………
* Falls vor dem 18.LJ verordnet, Fortführung nach dem 18.LJ zugelassen
Alternativen zu Methylphenidat
Noradrenerg wirksame Substanzen wirken langsamer
als Methylphenidat aber signifikant, z.B.
- bei komorbider Depression
- bei psychiatrischen Kontraindikationen für Methylphenidat
- evtl. 1. Wahl bei komorbider Sucht
(Sobanski E und Alm B Nervenarzt 2004, Wilens et al. J Attention Disorder 2002)
Psychotherapie
Studienlage
Keine Psychotherapie - Wirksamkeitsstudie
bei ADHS im Erwachsenenalter bis 2002
Bemporad JR (2001):
Aspects of Psychotherapy with Adults with ADHD
Psychotherapie bei ADHS im
Erwachsenenalter (Auswahl)
•
Hesslinger B et al.: Psychotherapy of attention deficit
hyperactivity disorder in adults - a pilot study using a
structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci, 2002.
•
Stevenson CS et al.: A cognitive remediation programme for
adults with ADHD. Aust N Z J Psychiatry, 2002.
•
Safren AS et al.: Cognitive-behavioral therapy for ADHD in
medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res
Ther, 2005.
Ablauf der Psychotherapie
- Freiburger Konzept • Wöchentliche Gruppe über 13 Doppelstunden
• 8 - 10 Teilnehmer, 2 Therapeuten
• Struktur
• Hausaufgaben
• Paar- und Familiengespräche
• Ziel: Überführung in Selbsthilfegruppe
Inhalte von psychotherapeutischen Verfahren
am Beispiel des „Freiburger Konzeptes“
• Psychoedukation: Symptome, Diagnostik,
Therapie der ADHS
• Neurobiologie der ADHS, Neuroplastizität
• Zen-buddhistisches Achtsamkeitstraining
• Alltagsstrukturierung
• Verhaltensanalysen im Selbstmanagement
Inhalte von psychotherapeutischen Verfahren
am Beispiel des „Freiburger Konzeptes“
• Gefühlsregulation, Impulskontrolle
• Stressmanagement (z.B. Sport)
• Komorbidität (z.B. Depression, Sucht - auch nichtstoffgebunden)
• Selbstachtung
• Beziehungen; Paar- und Familiengespräche
• Weiterbehandlung inklusive Selbsthilfegruppen,
Netzwerke
Ergebnisse nach 13 Wochen Psychotherapie
40
[
***
[
***
[
***
30
= pre
= post
20
10
0
ADHD-CL
SCL-16
BDI
Abbrevations: ADHD-CL = ADHD checklist, SCL-16 = Symptom Check List-16 Items, BDI = Beck
Philipsen et al. in press
Depression Inventory; ***p < 0.001
Rückmeldung der Teilnehmer:
wirksame Inhalte der Sitzungen
= von > 65 % der Teilnehmer als besonders wirksam angegeben
Medikamente
Sucht
Stress
Impulskontrolle
20
67,7
Gefühle und Depression
40
75,4
Chaos und Kontrolle
60
Achtsamkeit
Anzahl der Teilnehmer (%)
73,8
Problemverhalten/ Verhaltensanalyse
80
0
Philipsen et al. in press
Rückmeldung der Teilnehmer:
Wirkfaktoren
Therapeuten
75,4
Gruppe
75,4
Übungen
72,3
Informationen
87,7
0
20
40
60
80
Anzahl der Teilnehmer (%)
100
Zusammenfassung
• Behandlung ist nicht immer notwendig
• ADHS hat im Erwachsenenalter eine hohe Komorbiditätsrate
• ADHS ist nicht gleich ADHS (Subtypen)
• Individuelle Behandlungsplanung ist notwendig
• Diagnose und Information sind wichtige Bestandteile der
Behandlung
• ADHS kann medikamentös und psychotherapeutisch behandelt
werden
• Es gibt noch viele offene Fragen
Offene Fragen
• Zulassung der
• Langzeiteffekte
Medikamente
• Behandlung der
• Vergleich der
unterschiedlichen
Medikamente
• Vergleich
verschiedenen Subtypen
(ADHS / ADS)
• Behandlung bei
Komorbidität
Psychotherapie versus
• Aus- und Weiterbildung
Medikamente
• ICD-11 und DSM-V ?
Literatur z.B.:
•
Hallowell und Ratey: Zwanghaft zerstreut (Rowohlt 1999)
•
Krause und Krause: ADHS im Erwachsenenalter
(Schattauer 2. Auflage 2005)
•
Hesslinger, Philipsen, Richter: Psychotherapie der ADHS im
Erwachsenenalter - Ein Arbeitsbuch (Hogrefe 2004)
•
Leitlinien: www.dgppn.de/stellungnahmen/adhs_erwachsenen
•
www.bundesaerztekammer.de Stellungnahme ADHS