Screeningmaßnahmen mit klinischen Beispielen

Screeningmaßnahmen mit klinischen Beispielen
Dr. med. A. Arnold
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten
Screening
> (englisch für: Durchsiebung, Rasterung, Durchleuchten)
> systematisches Testverfahren, um innerhalb einer großen Anzahl von
Proben oder Personen – bestimmte Eigenschaften der Prüfobjekte zu
identifizieren.
> Ein Screening ist somit ein auf bestimmte Kriterien ausgerichteter
orientierender Siebtest.
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> In der Medizin wird der Begriff Screening in zwei Bedeutungen
verwendet:
> Reihenuntersuchung bei vielen Menschen, um eine möglichst frühe
Angabe zur Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von bestimmten
Krankheiten oder Risikofaktoren zu erhalten („Vorsorgeuntersuchung“),
obwohl beim Vorliegen auffälliger Werte erst durch nachfolgende
diagnostische Untersuchungen die Früherkennung von
Krankheiten möglich ist.
> Untersuchung eines einzelnen Menschen, bei dem auf Grund meist
unspezifischer Symptome eine Durchuntersuchung stattfindet, um damit
durch nachfolgende Untersuchungen weitere hinweisende oder
ausschließende Befunde für Krankheiten zu erheben,.
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Aspekte
> Ziel: Lebenserwartung der Untersuchten bei lebensbedrohenden
Krankheiten zu erhöhen, die Lebensqualität zu verbessern oder die
Verbreitung eines bestimmten Merkmals festzustellen.
> Möglichst große Anzahl an Probandinnen und Probanden, um relativ
gesicherte statistische Aussagen zu erhalten.
> Bei der Suche nach Krankheiten wird eine Gesamtheit von mehrheitlich
(tatsächlich) Gesunden und eine kleine Anzahl von Kranken, die keine
Symptome zeigen, untersucht.
> In der Regel ist aus epidemiologischen Untersuchungen bekannt, wie
viele Kranke sich in etwa in einer Gruppe von Personen verbergen, ihr
Anteil wird als Grundanteil bezeichnet.
> Im Rahmen exakter Fragestellungen sollen möglichst viele symptomlos
erkrankte Menschen mit bestehenden Problemen, die vor der
Behandlung nichts von diesen Problemen wussten, erkannt werden
(Konsequenz: Behandlung/ Änderung des Lebensstils etc.
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>
Screening Untersuchungen (Suchdiagnostik bei Gesunden) ist nur
sinnvoll wenn:
>
1) die Chance vertretbar hoch ist, die gesuchte Erkrankung auch zu
finden
>
2) Die gesuchte Erkrankung von erheblicher Konsequenz für
Betroffene ist und
>
3) eine mögliche Früherkennung zu verbesserten Heilungschancen
führt
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Sensitivität
> Die Sensitivität eines statistischen Tests bezeichnet die
Wahrscheinlichkeit, einen “Kranken” / Merkmalsträger durch ein
positives Testergebnis zu erkennen.
> Eine Sensitivität von 95% für einen Test bedeutet, dass von 100
Kranken 95 durch den Test auch als krank erkannt werden
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Spezifität
> Spezifität eines statistischen Tests bezeichnet die Wahrscheinlichkeit,
einen negativen Sachverhalt (“Keine Krankheit”) auch durch ein
negatives Testergebnis zu erkennen.
> Eine Spezifität von 95% für einen Test bedeutet, dass von 100
Gesunden 95 durch den Test als nicht krank (gesund) erkannt werden.
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Beispiel
> 100 von 100100 Personen (der Grundanteil entspricht in diesem Fall
einem von 1001) leiden symptomlos an einer Krankheit.
> Die Krankheit wird mit einem Test zu 98% (Sensitivität) richtig erkannt,
die Gesunden werden zu 99% (Spezifität) als gesund erkannt. Der Test
ist also sehr zuverlässig.
> Er ist bei Ihnen positiv ausgefallen. Besteht Grund, sich ernsthafte
Sorgen zu machen (siehe auch positiver prädiktiver Wert)?
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Das Testergebnis:
Das Testergebnis ist positiv: 98 Personen werden also zurecht als krank
erkannt - 1000 Gesunde aber zu unrecht (falsch positiv). Durch einen Test
werden also in diesem Beispiel 1098 Personen gefunden, wovon man 98
helfen kann, man weiß aber nicht welchen 98 der 1098 Personen, dafür sind
klärende Befunde notwendig
99000 werden also zurecht als gesund erkannt- 2 Kranke aber zu unrecht
(falsch negativ). In diesem Beispiel kann der Großteil davon ausgehen,
nicht krank zu sein, wenn der Test negativ ist.
Pos. Prädiktiver Wert 98/1098, 8.925 %
Irrtumswahrscheinlichkeit 100% -8.925 %: 91.075 %
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> Bei jedem Screening ist es von entscheidender Bedeutung, den
Grundanteil zu kennen, um die Testergebnisse interpretieren zu können.
> Ist dieser unbekannt, so haben die Testergebnisse keine Aussage - die
Frage, ob eine Person krank ist, obwohl der Test negativ ist, oder
gesund, obwohl der Test positiv ist, bleibt offen.
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Anforderungen an Screningprogramme
> die Krankheit muss für die Volksgesundheit von Bedeutung sein
> sie muss gut bzw. bei früherer Erkennung deutlich besser behandelbar
sein
> das Testverfahren soll eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen,
d.h. der Test soll die gesuchte Erkrankung (die bestehenden
Risikofaktoren) mit möglichst großer Sicherheit nachweisen oder
ausschließen können.
> die Untersuchung soll zeit- und kostengünstig sein.
> die Untersuchung soll den zu Untersuchenden möglichst wenig belasten
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Vorteile
> Eine Erkrankung wird in einem gut behandelbaren Frühstadium
entdeckt:
> Die Behandlung eines Frühstadiums beeinträchtigt die Lebensqualität in
geringerem Ausmaß
> Die Behandlung des Frühstadiums verursacht geringere Kosten.
> Folgeschäden werden oftmals verhindert.
> Der Untersuchte ist bei einem unauffälligen Ergebnis beruhigt.
> Die Scheu vor Arztbesuchen wird gemindert.
> In unklaren Situationen kann womöglich auf Vorbefunde zurückgegriffen
werden, die zur Klärung beitragen.
> Patienten, (besonders solche aus Risikogruppen) können über mögliche
Selbstuntersuchungen und prophylaktische Maßnahmen orientiert
werden.
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Nachteile
> Mögliche Belastung durch die Untersuchung selbst oder falsch negative
Ergebnisse. Hier werden Untersuchte wie Untersucher zu Unrecht
beruhigt.
> Bei falsch positiven Ergebnissen werden Patienten zu Unrecht
beunruhigt, und teure, den Patienten wie das Gesundheitswesen
belastende Folgeuntersuchungen sind die Folge.
> Möglicherweise werden (wenn auch gut behandelbare) Frühstadien
einer Erkrankung diagnostiziert, deren Früherkennung die Lebenszeit
nicht verlängert, stattdessen aber die Lebensqualität vermindert
> Wird nur der Zeitpunkt der Diagnose vorverlegt, ohne die
Lebenserwartung zu erhöhen, kann dies auch als Nachteil angesehen
werden. Dies trifft jedoch nur dann zu, wenn die Krankheit in einem
bereits unheilbaren Stadium erkannt wird, während durch Screening ja
Frühstadien erkannt werden können
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Beispiele für Screeningmaßnahme in der
Medizin
OGT bei Schwangeren
> Neugeborenenscreening
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Phenylketonurie und weitere Aminosäurestoffwechselstörungen
Galaktosämie
Angeborene Hypothyreose
Adrenogenitales Syndrom
Biotinidasemangel
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Weitere
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Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen
arterielle Hypertonie
Fettstoffwechselstörungen (Cholesterin, Triglyceride)
Mammographiescreening (Mammakarzinom)
Zervixkarzinom, PAP
Prostatakarzinom, prostataspezifisches Antigen (PSA)
Karzinome des Verdauungstrakts (Ösophaguskarzinom,
Magenkarzinom, Kolonkarzinom): Haemoccult, Gastroskopie,
Koloskopie
> Glaukom-Screening
> psychische Störungen
> Hautkrebsscreening
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Fehlerquellen /Verfälschungen
> Vorlaufzeitverfälschung: „Das Screening erhöht die Überlebenszeit –
weil es in jedem Fall die Zeit zwischen Diagnose und Tod verlängert“.
> Verfälschung durch den Typ der zu untersuchenden Krankheit:
Screenings tendieren dazu, Krebserkrankungen zu erkennen, welche für
den Patienten seltener lebensbedrohlich werden
> Verfälschung durch die Probandenauswahl: Menschen, die etwa wegen
Krebstodesfällen in ihrer Familie um ihr höheres Risiko wissen, nehmen
häufiger an einer Screeningstudie teil als andere.
> Verfälschung durch überflüssige Diagnosen: „Die meisten Männer
sterben mit Prostatakrebs, aber nicht an Prostatakrebs“
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Hautkrebsscreening
> Hautkrebs ist die weltweit am häufigsten auftretende Krebserkrankung.
Etwa jeder Achte erkrankt hierzulande bis zum Alter von 75 Jahren an
einem Hautkrebs. Die Tendenz ist steigend - in Deutschland und auch
weltweit.
> Seit 1. Juli 2008 haben gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren alle zwei
Jahre einen Anspruch auf eine Früherkennungsuntersuchung auf
Hautkrebs, das so genannte „Hautkrebs-Screening“. Nach
Hochrechnungen haben seit der Einführung bereits über 11 Millionen
Versicherte an der Untersuchung teilgenommen.
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> Im Hautkrebs-Screening wird gezielt nach den drei
Hautkrebserkrankungen Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom und
malignes Melanom („Schwarzer Hautkrebs“) gesucht.
> Früh erkannt ist Hautkrebs zu nahezu 100 Prozent heilbar. Ziel des
Screenings ist es, die Heilungschancen zu erhöhen, den Hautkrebs
schonender behandeln zu können und damit die Lebensqualität zu
verbessern.
> Durch gezielte Aufklärung über die Risiken von UV-Strahlung soll die
Zahl der Hautkrebserkrankungen verringert werden.
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> Das Basalzellkarzinom ist der häufigste bösartige Tumor der Haut.
Rund 117.000 Menschen werden jedes Jahr in Deutschland mit dieser
Diagnose konfrontiert. Alle 10 bis 15 Jahre verdoppeln sich die
Neuerkrankungszahlen. Die Häufigkeit des Basalzellkrebses ist sehr
stark altersabhängig. Sie steigt rasant ab dem 50. Lebensjahr an. Das
mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwa 60 Jahren.
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Basalzellkarzinom
Örtlich zerstörerisch wachsender Hauttumor, der nicht
metastasiert.
In Mitteleuropa einer der häufigsten malignen Tumoren.
Neuerkrankungsrate in D: etwa 100 pro 100.000 Einwohner /
Jahr.
Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren, aber immer
öfter sind auch jüngere Menschen betroffen.
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Basalzellkarzinom
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Sklerodermiformes Basalzellkarzinom
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27 / 04.05.2010
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Symptomkontrolle bei exulzerierten Tumoren
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29 / 04.05.2010
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> Das Plattenepithelkarzinom
>
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ist der zweithäufigste Hautkrebs. Etwa 54.000 Menschen erkranken
bundesweit jedes Jahr neu an diesem Hautkrebs - Tendenz steigend.
Auch diese Erkrankung ist stark altersabhängig.
>
Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70 Jahren.
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> Das maligne Melanom ist der bösartigste Hauttumor, weil er häufig
Tochtergeschwülste (Metastasen) bildet. In Deutschland erkranken
hieran jedes Jahr etwa 24.000 Menschen neu. Mit zunehmendem Alter
steigt die Erkrankungshäufigkeit deutlich an. Doch die Patienten werden
immer jünger: Etwa 50 Prozent der Melanompatienten sind jünger als 60
Jahre.
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Superfiziell spreitendes malignes
Melanom
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Primär noduläres malignes Melanom
(NM)
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Lentigo-maligna-Melanom (LMM)
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