Trinken aus dem offenen Becher

Primärprophylaxe
Trinken aus dem offenen Becher *)
Andrea Thumeyer, Andrea Städtler, Mary Ann Bolten, Stefan Zimmer
Die Zahngesundheit im Milchgebiss hat sich in den letzten 15 Jahren je nach
Bundesland um bis zu 43,5% verbessert (1). Allerdings ist die Verbesserung
nicht annähernd so beeindruckend wie die bei den 12jährigen, wo im
gleichen Zeitraum eine durchschnittliche Verbesserung der Zahngesundheit
von über 70% erzielt wurde. Außerdem weisen immer noch 45,1% der 67jährigen Kinder kein kariesfreies Milchgebiss auf (1). Neben der typischen
Karies an den bekannten Prädilektionsstellen der Milchzähne stellt die „Early
Childhood Caries (ECC) bei Kindern bis Schuleintritt
eine besondere
Herausforderung dar. Die Prävalenz der ECC liegt in Deutschland in
Abhängigkeit von der sozialen Lage zwischen 7,3 % und 20,3% (2).
Als Ursachen für die Entstehung von Karies im Milchgebiss bzw. als Gründe für einen
gesunden Kindermund werden in den Veröffentlichungen führender Fachgesellschaften
(u.a. Leitlinie European Academy of Pediatric Dentistry (EADP) (3) und American
Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) (4)) neben soziokulturellen und ökonomischen
Gründen folgende elterlichen Verhaltensweisen genannt:
1. Eltern, die früh mit der Zahnpflege bei ihrem Kind beginnen und die Zähne ihres
Kindes regelmäßig sauber putzen, verhalten sich kariespräventiv, ihre Kinder haben
deutlich weniger oder keine Karies.
2. Eltern, die früh mit ihrem Kind eine Zahnarztpraxis aufsuchen, erhöhen die Chancen
ihres Kindes auf ein gesundes Milchgebiss.
*) Langversion des Artikels
Thumeyer A., Städtler A., Bolten M. A., Zimmer S.:"Primärprophylaxe:
Trinken aus dem offenen Becher", zm 19/2011 vom 01.10.2011, S. 102 - 106
3. Eltern, die insbesondere in der Nacht ihrem Baby das Fläschchen mit zuckerhaltigem
Inhalt zum Dauernuckeln überlassen, gefährden die Zahngesundheit ihres Kindes
erheblich. Die Kombination mit unzureichender, zeitweise fehlender oder ganz fehlender
Zahnpflege durch die Eltern führt extrem schnell zu Karies im Milchgebiss (5, 6, 7).
Das ständige Nuckeln an der Säuglingsflasche hat trotz Aufklärung der Eltern in den
letzten Jahren offenbar zu statt abgenommen. Warum nehmen Eltern die Warnungen
der Zahnmediziner nicht ernst?
Vielleicht weil das Zahnarztteam die Säuglingsflasche häufig einfach verbietet ohne den
gestressten Eltern, die diese zur Beruhigung ihrer Kinder einsetzen, eine Alternative
aufzuzeigen. Vielleicht weil zahnärztliche Prophylaxestrategien das Verbot der Flasche
mit der Verhinderung von Milchzahnkaries begründen, was bei vielen Eltern auf Grund
fehlenden oder falschen Wissens um die Bedeutung der Milchzähne, abhängig von der
sozialen Schicht (7), keine Verhaltensänderung auslöst, denn sie sind der Meinung, dass
Milchzähne sowieso ausfallen und dass man sich daher um Milchzähne nicht kümmern
muss. Oft denken Eltern auch, dass Milchzähne keine Zahnschmerzen verursachen. Sie
fallen ja ohne Wurzeln aus.
Dagegen wird das Trinken aus der Flasche mit positiven Aspekten und vermeintlichen
Vorteilen wie „Das Kind beruhigt sich, es kann selbstständig trinken, schläft nachts
wieder ein.“ verknüpft. Die möglichen Nachteile für die kindliche Entwicklung sind
hingegen oft nicht bekannt. Darunter fallen z.B. die gestörte Nachtruhe, die offene
Mundhaltung sowie die Mundatmung mit der Folge einer 40% niedrigeren
Sauerstoffversorgung jeder einzelnen Körperzelle, wodurch Aktivität und Konzentration
von Kindern eingeschränkt sein können. Ein offener Biss, häufig kombiniert mit einer
eingeschränkten Abbeiß- und Kaufähigkeit des Kindes sowie weiterer Kiefer- und
Zahnfehlstellungen können sich negativ auf die Sprechentwicklung und Sprachbildung
auswirken. Und last but not least kann das Dauernuckeln die extrem aggressive Karies
mit vielfach vorzeitigem Milchzahnverlust, insbesondere im Oberkiefer verursachen.
Zahnschmerzen behindern eine ausgewogene, kauaktive Ernährung der Kinder,
Abszesse können nachfolgende bleibende Zähne schädigen und sogar die
Allgemeingesundheit des Kindes gefährden. Frühzeitig verloren gegangene Milchzähne
stellen neben den bekannten kieferorthopädischen (Platzhalterfunktion der Milchzähne)
auch Probleme für das Aussprechen addentaler Laute dar. Sie wirken sich negativ auf
das physische und soziale Wohlbefinden des Kindes aus, das wegen fehlender
Frontzähne von seinen Altersgenossen nur zu oft gehänselt wird. Es gibt also viele gute
Gründe für Eltern, die Entstehung einer durch Dauernuckeln verursachten Karies im
Milchgebiss verhindern zu wollen.
Im folgenden Text soll das Problem des Dauernuckelns ganzheitlich betrachtet werden.
Daraus werden Argumente und Strategien für eine erfolgreiche Elternberatung für das
Trinken aus dem offenen Becher
abgeleitet, wodurch die (Zahn)Gesundheit von
Säuglingen und Kleinkindern nachhaltig gefördert wird.
Grundlagen einer physiologischen Trinkkoordination
Die Trinkkoordination
ist eine sehr komplexe Leistung aller beteiligten orofazialen
Strukturen, in dessen Mittelpunkt die Zunge steht.
Die Zunge übt passive und aktive Funktionen aus. Als passiv bezeichnet man die
physiologische Zungenruhelage bzw. Ruheposition. In der korrekten Ruhelage berührt
das vordere Zungendrittel den Gaumen hinter den oberen Frontzähnen (siehe Abb.1).
Dort liegt der dickste Anteil des Alveolarfortsatzes und über ihm die Papilla incisiva, der
„Schlafplatz“ der Zunge. Die Zunge dichtet die Mundhöhle ab,
wodurch die
Nasenatmung gefördert wird. Im Zusammenspiel mit den geschlossenen Lippen wird ein
Unterdruck erzeugt.
Abb. 1: physiologische Zungenruhelage
Von dieser Position starten die aktiven Funktionen der Zunge: das Saugen
Flüssigkeit in den Mund und das eigentlichen Schlucken.
Es gibt drei Phasen des Schluckens: 1. die orale, bewusst und willkürlich; 2. die
pharyngeale, bewusst und unwillkürlich, und 3. die ösophageale, unbewusst und
unwillkürlich (8).
Nur die erste, die orale Phase, ist zu beeinflussen. Diese unterteilt sich in vier weitere
Stufen.
Stufe 1.1: Das Vorderteil der Zunge
drückt, um zu stabilisieren.
Stufe 1.3: Der Mittelteil der Zunge saugt.
Speichel, Speise und Flüssigkeiten werden
nach hinten transportiert.
Stufe 1.2: Die Kaumuskeln spannen an, um die
Zahnreihen zu okkludieren. Der Unterkiefer ist
am Oberkiefer fixiert.
Stufe 1.4: Der hintere Teil der Zunge wölbt sich.
Der weiche Gaumen wird hoch gedrückt,
um den Nasenweg zu blockieren.
(nach Daniel Garliner, Bilder Bolten)
der
Reifungsprozesse in den ersten Lebensjahren
Alle Teilfunktionen unterliegen in den ersten Lebensjahren Reifungsprozessen.
Bei der Geburt füllt die Zunge die ganze Mundhöhle aus. Sie berührt den Gaumen, den
Mundboden und die mit Fett gepolsterten Wangen und liegt zwischen den Zahnkanten.
Da der Bewegungsraum durch anatomische Bedingungen eingeschränkt ist, saugt das
Neugeborene mit einer Vorwärtsbewegung der Zunge. Mit Hilfe des
Buccinatormechanismus werden Flüssigkeiten und Nahrung weitertransportiert. Zu
diesem Zeitpunkt sind die Zungenruhelage und die Zungenfunktionen anatomisch
bedingt (10).
Das sogenannte unreife Saugmuster und unreife Schluckmuster ( auch infantil oder
viszeral genannt) hält etwa 4-9 Monate an.
Durch das Wachstum gewinnt die Zunge an Platz. Mit dem Durchbruch der Zähne nimmt
die vertikale Dimension zu. Der Unterkiefer wächst nach unten und nach vorne. Der Hals
wird länger. Das Zungenbein senkt sich ab. Die Zunge nimmt eine Rücklage ein.
Was für das Neugeborene eine reflexive Zungenbewegung war, wird beim größeren
Kind zunächst durch Versuch und Irrtum geübt, da Schlucken und Sprechen erlernte
Prozesse sind. Wenn das neuromuskuläre System reift, verbessert sich die
Koordination, Form und Funktion beeinflussen sich gegenseitig.
Mit Hilfe der richtigen Reize (z.B. Stillen, Kauen und Lautbildung, Gebrauch von Löffel
und Tasse) lässt das natürliche Saugbedürfnis üblicherweise nach. Die unreifen Muster
werden vom reifen Saugmuster und vom reifen Schluckmuster (auch somatisch oder
selektiv genannt) abgelöst.
Die Umstellung vom viszeralen auf das somatische Schluckmuster ist kein linearer
Vorgang. Das Kind wechselt zwischen beiden Schluckmustern hin und her. Die
Altersangaben für das stabile reife Schluckmuster schwanken in der Literatur stark. Es
wird jedoch allgemein akzeptiert, dass ein viszeraler Schluckvorgang mit zehn Jahren
außerhalb des Normbereiches liegt (11).
Ätiologie und Folgen einer gestörten Trinkkoordination
Als Ursache für Zungendysfunktionen können organisch bedingte Faktoren (Mißbildung,
Krankheit, neuromuskuläre Störungen) von funktionell bedingten, z.B. Daumenlutschen
unterschieden werden.
Wird der Zeitpunkt, an dem das Saugbedürfnis physiologisch nachlässt, verpasst, wird
durch das ständige Nuckeln an der Säuglingsflasche (Schnabeltasse, Trinklernbecher,
Trink-Cap oder Schnuller bzw. Daumen) das unreife Saugmuster beibehalten. Die
entwicklungsphysiologische
Umstellung
vom
viszeralen
Schluckmuster
somatische Schluckmuster wird verzögert oder sogar verhindert.
auf
das
Alle diese
Gegenstände machen die anterocraniale Positionierung der Zunge an der Papilla incisiva
unmöglich. Sie drücken die Zunge nach caudal, so dass sie weder in der Ruhelage
noch beim Schlucken ihren physiologischen „Arbeitsplatz“ einnehmen kann.
Abb. 2: falsche Zungenruhelage
Der unphysiologische Schluckvorgang ist ebenfalls in vier Stufen zu betrachten:
Stufe 2.1: Der vordere Teil der Zunge drückt
aus der (falschen) Ruhelage gegen oder
zwischen die Zähne.
Stufe 2.2: Da die Zunge sich zwischen den
Zähnen befindet, wird die funktionelle
Spannung der Kaumuskeln vermieden. Es
fehlt der Zahnkontakt.
Stufe 2.3: Der mittlere Teil der Zunge ist kollabiert Stufe 2.4: Der hintere Teil der Zunge wird von den
(die Masse des Gewebes ist mit seinem Schwerpunkt zu weit vorne). Kompensatorisch
übt der Musculus mentalis mit der Zunge
einen Pseudosaugeffekt für den Transport aus.
anderen Anteilen nach vorne gezogen. Um den
Atemweg abzudichten, müssen akzessorische
Muskeln adaptiv kontrahieren. Diese Muskeln
wirken als ein Netzwerk und kooperieren, um
eine Aspiration zu verhindern.
(nach Daniel Garliner, Bilder Bolten)
Tabelle 1 beschreibt die Auswirkungen auf das orofaziale System: in Spalte 1 bei
Persistieren eines unreifen oder viszeralen Schluckmusters, in Spalte 2 bei einer
regelrechten Entwicklung der Zungenlage und des somatischen Schluckmusters.
Beibehalten des viszeralen
Schluckens durch Dauernuckeln
(Flasche, Trinklernhilfe, Schnuller
u.ä.)
Entwicklung des funktionellen
Schluckens durch Stillen und Trinken
aus dem Becher
- falsche Zungenruhelage ( im UK niedrig
und anterior, ein- oder beidseitig
zwischen den Zahnreihen, siehe Abb. 2)
- ineffizientes Schlucken siehe Stufe 2.1
bis Stufe 2.4
- physiologische Zungenruhelage (vorderes
Zungendrittel am Gaumen dorsal der OKFrontzähne, ohne Zahnkontakt,
siehe Abb. 1)
- physiologisches Schlucken siehe Stufe 1.1.
bis 1.4
Auswirkungen auf die
Umspülung der Zähne mit
Speichel
Der Speichel wird von den OK-Frontzähnen weggesogen und die Zähne
werden von der Trinkfllüssigkeit
umspült.
Der Speichel wird gegen die OK-Frontzähne
gepresst und die Trinkflüssigkeit schneller
an den Oberkiefer-Frontzähnen
vorbeigeführt.
2. Kariesrisiko
Kein Speichel an den Zähnen =
kein schützender Speichelfilm auf den
Zähnen
 hohes Risiko für frühkindliche Karies
bei fehlender elterlicher Zahnpflege.
Schützender Speichelfilm auf den Zähnen
in Kombination mit elterlicher Zahnpflege
 Zahngesundheit.
3. Oberkieferwachstum und
Entwicklung der
Nasenbasis
Fehlender Wachstumsimpuls auf den
Oberkiefer durch Caudallage der Zunge
 der Oberkiefer ist schmal (gotischer
Bogen) häufig kombiniert mit Zahnfehlstellungen und schmaler Nasenbasis.
Der Druck der Zunge gegen den Gaumen ist
ein Wachstumsimpuls für den Oberkiefer:
 Der Oberkiefer ist gut entwickelt
(romanischer Bogen), die Zähne stehen
richtig und die Nasenbasis ist breit.
1. Zungenlage
4. Lippenmuskulatur
- schlaffere Lippenmuskulatur,
geöffnete Lippen
 fördert Mundatmung
geschlossener Mund (durch aktiven
Ringmuskel der Lippen)
 fördert Nasenatmung
6. Mundschleimhaut
Erhöhtes Infektionsrisiko durch
Austrocknung der Schleimhäute.
Befeuchtete Schleimhäute schützen vor
Infektionen.
5. Kaumuskulatur
- zum Schlucken wird hilfsweise die
Gesichtsmuskulatur statt der
Kaumuskulatur eingesetzt.
 „Kaufaule“ = ungeübte Kinder,
verschlucken sich häufig an kleinen
Stückchen.
- zum Schlucken werden die Kaumuskel
aktiv = mindestens 600mal am Tag
trainiert.
 Kinder sind kauaktiv =
Kauen bahnt das funktionelle Schlucken
(=Vorstufe Sprechen).
5. Atmung
Die schmale Nasenbasis behindert die
Nasenatmung
 fördert Mundatmung
 geringere Sauerstoffaufnahme.
Ausreichend breite Nasenbasis erlaubt eine
gute Durchlüftung, Reinigung und
Anfeuchtung der Luft
 fördert Nasenatmung
 es kommt mehr Sauerstoff in jeder
Körperzelle an.
7.Sprechentwicklung
Fehlender Mundschluss ist ein
logopädisches Problem:
Sprachentwicklung und Artikulation sind
gestört.
Mundschluss wird beim Schlucken geübt,
wodurch eine normale Sprechentwicklung
und klare Artikulation gefördert wird.
Tabelle 1. Von Anfang an können Kinder das Trinken aus dem Becher üben, mit etwa 1 8 Monaten
können sie sicher aus einem Becher trinken, wodurch die Entwicklung der richtigen Zungenlage und des
Mundschlusses gefördert und das funktionelle Schlucken eintrainiert wird, welches etwa im 3.- 4.
Lebensjahr stabil verankert ist.
Entwicklung eines gesunden Kindermundes durch Förderung einer
physiologischen Trinkkoordination durch das Trinken aus einem
offenen Becher
Von Anfang an können Kinder das Trinken aus dem Becher üben. Denn bereits im
Mutterleib hat das Ungeborene beim Trinken des Fruchtwassers das Schlucken geübt.
Die Beratung der Schwangeren sollte die Informationen zum Trinken aus dem offenen
Becher beinhalten, denn zu jedem späteren Zeitpunkt kann das elterliche Fehlverhalten
und die Spirale des Dauernuckelns ihren Anfang genommen haben. Damit wird aus
einem gesundheitsförderlichen Entwicklungs- und Erziehungszieles aus der Chance für
eine gesunde Entwicklung von Anfang an Umweg bzw. ein Weg, auf dem umgelernt
werden muss. Auf diesem Weg des Trinkenlernens kann das zahnärztliche Team Eltern
mit den Informationen und praktischen Tipps aus dem Elternfaltblatt „Vom Löffel essen
– aus dem Becher trinken“ unterstützen.
„Vom Löffel essen – aus dem Becher trinken“
Am Anfang des Lebens ist Essen und Trinken eins. Ihr Kind stillt seinen Hunger und
seinen Durst mit Milch. Dabei saugt es die Milch aus der Brust oder der Flasche.
Mit Einführung der Beikost (5. - 7. Monat) hat Ihr Kind einen neuen Entwicklungsschritt
erreicht. Nun übt es das eigentliche Essen und Trinken.
So wie Ihr Kind sich löffelweise an den Brei gewöhnt, so gewöhnt es sich auch
schlückchenweise an das Trinken aus dem offenen Becher.
Bleiben Sie also gelassen und seien Sie geduldig mit Ihrem Kind.
Die meisten Kinder können es mit einem Jahr schon ganz gut und spätestens mit etwa
18 Monaten wird Ihr Kind sicher aus dem Becher trinken können.
Bieten Sie Ihrem Kind ab dem ersten Brei eine Tasse, ein Glas oder einen offenen
Becher mit Wasser an.
Der Rand sollte nicht zu dick sein. Probieren Sie aus, womit Ihr Kind am besten zurecht
kommt. Ein kleiner Plastikbecher eignet sich genauso gut wie ein Schnapsglas oder eine
Puppentasse.
Kinder lernen beim Spielen
Legen Sie einen Plastikbecher in die Spielzeugkiste.
Hier kann Ihr Kind den leeren Becher von allen Seiten untersuchen und bald werden Sie
sehen, wie Ihr Kind Sie imitiert und den leeren Becher zum "Trinken" an den Mund
führt.
Geben Sie einen Becher mit in die Badewanne.
Sobald Ihr Kind sitzen kann, darf es hier so oft es will ausprobieren, was passiert,
wenn ein voller Becher umkippt.
Kinder brauchen Unterstützung
Lassen Sie Ihr Kind in einer stabilen Lage das Trinken üben.
Je besser der Körper und das Köpfchen Ihres Kindes abgestützt ist, umso leichter
arbeiten Kiefer, Zunge und Lippen Ihres Kindes beim Trinken zusammen.
Ihrem Kind fällt im 6. – 8. Monat unter Umständen das Trinken in halb liegender
Position leichter als in sitzender Position.
Vermeiden Sie ein Überstrecken des Köpfchens.
Der Kopf Ihres Kindes sollte immer leicht nach vorne geneigt sein, sein Kinn mit Ihrer
Hand leicht stabilisiert werden. Ein Lätzchen oder Tuch verhindert, dass die Kleidung
nass wird.
Lassen Sie nach jedem Schlückchen den Becher am Mund Ihres Kindes.
Ziehen Sie den Becher also nicht weg. Das hat gleich zwei Vorteile: Sollten die Lippen
Ihres Kindes den Becher noch nicht ausreichend fest umschließen, läuft das restliche
Wasser wieder zurück in den Becher. Möchte Ihr Kind einen weiteren Schluck nehmen,
muss es nicht erneut an den Becher „andocken". So kann Ihr Kind zügiger trinken.
Lassen Sie Ihr Kind häufig üben.
Zum Beispiel bei den Mahlzeiten am Familientisch oder in der Krippe zusammen mit den
anderen Kindern, beim Baden in der Badewanne oder im Sommer überall.
Der Becher sollte dabei maximal halbvoll sein.
Unterwegs trinken
Nehmen Sie für unterwegs eine kleine Wasserflasche mit Drehverschluss mit.
Auch sehr kleine Kinder können schon aus einer normalen Wasserflasche (z.B. 0,5 Liter
PET-Einwegflasche) trinken.
Geben Sie Ihrem Kind Wasser, Mineralwasser ohne Kohlensäure und ungesüßte Tees.
Das sind die idealen Durstlöscher: Ihr Kind darf sie den ganzen Tag zwischendurch
trinken.
Gewöhnen Sie Ihr Kind von Anfang ans Wassertrinken.
Haben Sie Ihrem Kind von Anfang an Wasser zum Trinken gegeben, trinkt es immer
gerne Wasser und verlangt von sich aus danach. Milch und Fruchtsäfte sind
Nahrungsmittel, die satt machen. Sie gehören nicht zu den Getränken und sind keine
Durstlöscher.
Kauen ist Muskeltraining
Geben Sie Ihrem Kind ab dem Übergang in die Familienkost häufig kleingeschnittenes
frisches Obst und rohes Gemüse zum Knabbern.
Kauen lernt Ihr Kind, indem es kaut, erst weiche und dann die härteren Lebensmittel.
Das Kauen trainiert die Muskeln, die Ihr Kind zum Essen, zum Trinken und für eine klare
und deutliche Aussprache benötigt. „Kaufaule“ Kinder gibt es nicht, nur ungeübte.
Wenn Eltern diese Ratschläge befolgen, dann gewinnen sie bald einen souveränen
„Becher-Trinkprofi“. Stolz und überrascht berichten Eltern, wie leicht das Kind das
Trinken aus dem offenen Becher gelernt hat. Eltern haben damit für die gesunde
Entwicklung ihres Kindes gesorgt und gleichzeitig durch das Trinken aus dem offenen
Becher, die Pflege der Milchzähne ihres Kindes ab Zahndurchbruch (Eltern putzen
Kinderzähne sauber)und den frühen Zahnarztbesuch (Erster Zahn – Erster
Zahnarztbesuch) haben sie die Entwicklung einer frühkindlichen Karies verhindert.
Empfohlene Getränke:
Wasser, Mineralwasser ohne Kohlensäure und ungesüßte Tees
sind die idealen Durstlöscher! Sie dürfen den ganzen Tag über
getrunken werden.
Kinder, die von Beginn an Wasser gewöhnt werden, trinken auch
später gerne Wasser.
Empfohlene Trinkmengen(12):
Ab dem 1. Brei:
Zum Üben können Sie Ihrem Baby regelmäßig Wasser anbieten.
Ab dem 3. Brei:
Ihr Kind braucht jetzt regelmäßig 200 ml
Mahlzeiten und zwischendurch.
Wasser am Tag zu den
Ab dem Übergang in die Familienkost:
(mit 3 Haupt- und 2 Zwischenmahlzeiten) ca. 400 ml Wasser am Tag
Im 2. und 3. Lebensjahr:
600-700 ml Wasser am Tag,
Aktivität des Kindes.
abhängig vom Körpergewicht und der
Tipp: Wenn der Urin hell ist, hat das Kind genug getrunken.
Literaturverzeichnis
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Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (DAJ), Bonn 2010
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5. Yüksel S: Karieserfahrung bei Klienkindern – Korrelation zu den verschiedenen
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6. Borutta A, Wagner M, Kneist S: Bedingungsgefüge der frühkindlichen Karies.
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10. Morris SE, Klein MD: Pre Feeding Skills. Therapy Skill
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11. Bolten MA: Die Zunge in Multifunktion – gute und schlechte Seiten. DAJ INFOS
Spezial 1,11-14 (2009)
12. Koletzko B et. al.: Säuglingsernährung und der Ernährung der stillenden Mutter,
Handlungsempfehlungen im Auftrag des bundesweiten Netzwerk Junge Familie,
Monatsschrift Kinderzahnheilkunde 7, 2010