Bachelorarbeit - Steinbeis-Transfer
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EVANGELISCHE KLINIKEN GELSENKIRCHEN GMBH Bachelorthesis Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Silvia Sobotta 23.09.2011 Bachelor of Science in Physician Assistance Jahrgang 2008/2011 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Verfasser: Silvia Sobotta Zeitraum der Bachelorthesis: November 2008 bis September 2011 SHB-Prüfer 1: Prof. Dr. med. Stefan Bauer SHB-Prüfer 2: Dr. rer. medic. Erwin Ludwig Erklärungen Eigenständigkeitserklärung: Ich habe die vorliegende Arbeit im Rahmen des Projekt-Kompetenz-Studiums 2008/2011 selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen, Tools und Hilfsmittel benutzt. Gelsenkirchen, 23.09.2011 Silvia Sobotta Silvia Sobotta I Vorwort: Brustkrebs steht zunehmend im Focus der Gesellschaft und somit auch im Focus der Medien. Immer mehr betroffene und berühmte Persönlichkeiten bekennen sich öffentlich zu dieser Erkrankung. Ziel der Enttabuisierung ist sicherlich, ein Bewusstsein für dieses Krankheitsbild zu schaffen, nicht betroffene und im Besonderen jüngere Frauen zu Präventionsmaßnahmen zu ermutigen, Mut für den Kampf gegen die Krebserkrankung zu machen und darzustellen, dass die Therapie dazu führen kann, die Krankheit zu besiegen und die Lebensqualität zu erhalten. In diesem Zusammenhang klären Medien auf. Andererseits bewerben diese Medien im gleichen Atemzug ein perfektes ästhetisches Körperbild, dass in unserer Gesellschaft eine immense Bedeutung für ein glückliches, zufriedenstellendes und positives Lebensgefühl zu haben scheint. Medien manipulieren/beeinflussen die Gesellschaft. Das Bewusstsein darüber, wie wichtig ein perfektes, ästhetisches Körperbild in unserer Gesellschaft ist, führt die an Brustkrebs erkrankten Frauen in einen Konflikt. Einerseits wollen sie die Krankheit mit allen zu Verfügung stehenden Maßnahmen, die auch zu einem veränderten und unästhetischen Körperbild führen können, besiegen, andererseits besteht der Wunsch, ein möglichst ästhetisches Körperbild aufrechtzuerhalten, um dem Druck der Gesellschaft stand zu halten. Ob und in wie fern die medizinische Therapie diesen Konflikt lösen kann, war die Frage, die mit der Intention dieser Bachelorthesis verbunden war. Um eine Antwort auf diese Frage geben zu können, wurden erkrankte und behandelte Patientinnen mittels eines Fragebogens, der dann statistisch ausgewertet wurde, befragt. Wie schwierig, aufwendig und anspruchsvoll die Auswertung der gesammelten Daten ist, wurde mir erst anhand des statistischen Procedere deutlich. Das Studium, welches in dieser Bachelorthesis seinen Höhepunkt findet, wäre für mich ohne die Unterstützung meiner Klinik, der Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen GmbH, so wie ohne die Unterstützung meines Mentors Hr. Chefarzt Dr. medic. I.M. Temeschburg Abdallah Abdallah nicht möglich gewesen. Deshalb möchte ich mich im Besonderen bei Hr. Dipl.-Kfm. Dr. Karl Bosold und Hr. Chefarzt Dr. medic. I.M. Temeschburg Abdallah Abdallah und seinem Ärzteteam, die stets ein offenes Ohr für mich und meine Anliegen hatten, bedanken. Danken möchte ich auch den Chefärzten der Klinik für Allgemein-, Viszeral-und Gefäßchirurgie (Dr. H. St. Nottberg), der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (Dr. med. M. Föcking), der Klinik für Gynäkologie (Prof. Dr. D. Elling, Silvia Sobotta II Sana Klinikum Berlin Lichtenberg), der Klinik für Herzchirurgie (Prof. Dr. med. J. Ennker, MediClin Herzzentrum Lahr/Baden), der Klinik für Neurochirurgie (Dr. med U. Wildförster, Bergmannsheil und Kinderklinik Gelsenkirchen Buer), der Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie/Nuklearmedizin (Dr. med. U. Laufer), der Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie (Dr. med. O. Wamsler), der Klinik für Urologie (Priv. Dozent Dr. med. S. Miller, Bergmannsheil und Kinderklinik Gelsenkirchen Buer) in den Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen GmbH (mit Ausnahme der benannten Kliniken), die mir durch die in diesen Fachbereichen durchgeführten Transferzeiten ermöglichten, Erfahrungen in ihrem Arbeitsfeld so wie Einblicke in die Versorgung der entsprechenden Patienten zu gewinnen. Darüber hinaus danke ich Hr. Diakon Dipl. Pflegewirt (FH) Thomas Koch (Pflegedienstleitung), Hr. Detlef Kummetat (OP-Leitung) so wie meinen direkten Kollegen/-innen und Fr. Berns (senologisches Sekretariat), die mich 3 Jahre lang unermüdlich unterstützten. Weiterer Dank gilt der Steinbeis-Hochschule und ihren Mitarbeitern, im speziellen den Professoren, die durch Gründung des Studienganges zum Physician Assistent im Jahr 2005 diese Studienarbeit erst ermöglichten, so wie bei den Mitarbeitern des Institute of Medicine and Allied Health, die bei der Erstellung der Studienarbeit immer beratend zur Seite standen. Ich danke meinen Eltern für ihr Verständnis, dass Zeit manchmal knapp bemessen ist und Mara Sorrentino für hilfreiche englische Vokabeln. Vor allem aber danke ich Thomas, für die immerwährende, selbstlose Unterstützung in allen Belangen, seine Fähigkeit logische Schlussfolgerungen ziehen zu können und seine Motivation in schwierigen Augenblicken. Gelsenkirchen, im September 2011 Silvia Sobotta Silvia Sobotta III Inhaltsverzeichnis: Erklärungen............................................................................................................ I Vorwort ................................................................................................................ II Inhaltsverzeichnis.................................................................................................. IV Abbildungsverzeichnis.......................................................................................... VII Tabellenverzeichnis............................................................................................... XII Abkürzungsverzeichnis......................................................................................... XIV 1. Kurzfassung / Abstract................................................................................. 1 2. Einleitung ...................................................................................................... 5 3. Epidemiologie des Mammakarzinoms ........................................................ 7 4. Das Mammakarzinom .................................................................................. 8 4.1 Äthiologie, Risikifaktoren, Symptome, Lokalisation und Ausbreitung des Mamma-karzinoms ...................................................................................... 4.2 8 Tumorarten - Histologie des Mammakarzinoms............................................ 10 4.2.1 Lobuläre Neoplasien ............................................................................. 10 4.2.2 Intraduktale, proliferative Läsionen ....................................................... 10 4.2.3 Dutales carzinoma in situ....................................................................... 11 4.2.4 Invasive Karzinome ............................................................................... 11 4.2.5 Sonderformen........................................................................................ 11 4.3 Histopathologische Differenzierung und Klassifikation des Mammakarzinoms ........................................................................................ 12 4.4 Diagnostik .................................................................................................... 13 4.4.1 Bildgebende Verfahren zur Sicherung eines Mammakarzinoms ............ 14 4.4.2 Minimal-Invasive Verfahren ................................................................... 14 4.4.3 Offene Biopsien ..................................................................................... 15 4.5 Prävention des Mammakarzinoms................................................................ 16 4.5.1 Primärprävention ................................................................................... 16 4.5.2 Sekundärprävention ............................................................................. 18 4.5.3 Tertiärprävention .................................................................................. 19 5. Historischer Überblick zur Therapie und aktuelle Behandlungsstrategien beim Mammakarzinom ......................................... 19 5.1 6. Aktuelle Behandlungsstrategien ................................................................... 21 Therapie des Mammakarzinoms der Frau................................................... 21 6.1 Therapie des Mammakarzinoms der Frau: Systemische Therapie ............... 23 6.1.1 Chemotherapie ...................................................................................... 24 6.1.2 Endokrine / antihormonelle Therapie ..................................................... 25 Silvia Sobotta IV 6.1.3 Immuntherapie / Antikörpertherapie....................................................... 25 6.1.4 Weitere systemische Therapieformen.................................................... 26 6.2 Therapie des Mammakarzinoms der Frau: Strahlentherapie ........................ 26 6.3 Therapie des Mammakarzinoms der Frau: Operation................................... 28 7. Operative Therapie des Mammakarzinoms der Frau ................................. 29 7.1 Operative Therapie des Mammakarzinoms - onkologische Aspekte............. 30 7.1.1 R-Klassifikation...................................................................................... 30 7.1.2 Der Nodalstatus..................................................................................... 31 7.1.3 Neoadjuvante Therapie ......................................................................... 33 7.2 Operative Therapie des Mammakarzinoms - Operationsverfahren ............... 34 7.2.1 Mastektomie ......................................................................................... 34 7.2.2 Brusterhaltende Therapie - BET ............................................................ 35 7.3 Operative Therapie des Mammakarzinoms - allgemeine Richtlinien............. 36 7.3.1 Standardtechniken zur BET ................................................................... 37 7.3.1.1 Tumorektomie - Syn.: Lumpektomie, Tylektomie, wide exision ....... 37 7.3.1.2 Segmentresektion - Syn.: Segmentektomie .................................... 38 7.3.1.3 Quadrantektomie - Syn.: Quadrantenresektion ............................... 38 7.4 Der Zielkonflikt zwischen Onkologie und Ästhetik......................................... 40 7.4.1 Grundprinzipien onkoplastischer Brustchirurgie..................................... 41 7.4.2 Komplikationen und Risiken der onkoplastischen Chirurgie................... 42 7.4.3 Indikationsstellung der onkoplastischen Chirurgie ................................. 42 7.5 Onkoplastische Operationstechniken im Rahmen der BET .......................... 43 7.5.1 Die glanduläre Rotation - intramammäre Verschiebelappenplastik ........ 43 7.5.2 Die dermoglanduläre Rotation ............................................................... 44 7.5.3 Das laterale Thoraxwandadvancement.................................................. 45 7.5.4 Die tumoradaptierte Reduktionsplastik ................................................. 45 7.5.5 BET-TEL - brusterhaltende Therapie mit thorako-epigastrischem Lappen .................................................................................................. 47 7.5.6 BET-LAT - brusterhaltende Therapie mit Latissimus -dorsi-Lappen....... 48 7.5.7 BET bei zentralen Tumoren ................................................................... 49 7.5.8 BET mit Eigenfett und Mamillenrekonstruktion ...................................... 50 7.6 8. Onkoplastische Brustchirurgie und Brustrekonstruktion................................ 51 OP-Methoden und Möglichkeiten versus den Wunschvorstellungen der betroffenen Frauen ................................................................................ 52 8.1 Körperbild von Frauen - Kultureller Hintergrund............................................ 52 8.2 Brustkrebs - Bedeutung für die Betroffenen.................................................. 53 8.3 Lebensqualität .............................................................................................. 54 Silvia Sobotta V 8.4 Patientinnenwunsch ..................................................................................... 55 9. Psychoonkologie .......................................................................................... 56 10. Die Senologie in den Evangelische Kliniken Gelsenkirchen ..................... 57 11. Methodik........................................................................................................ 58 11.1 Einschlusskriterien - Ausschlusskriterien ...................................................... 59 11.2 Statistische Verfahren und Auswertprocedere.............................................. 60 11.3 Ergebnisse ................................................................................................... 61 12. Auswertung und Diskussion........................................................................ 72 13. Fazit .............................................................................................................. 92 14. Ausblick ........................................................................................................ 95 Quellenverzeichnis ................................................................................................ 97 Anhang ................................................................................................................... 118 1. Glossar ......................................................................................................... 118 2. TNM-Klassifikation ...................................................................................... 122 3. Fragebogen an Patientinnen nach BET ..................................................... 123 4. Erweiterte Fragestellungen ......................................................................... 126 5. Ergebnisse der Befragung .......................................................................... 127 6. Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen............................................. 134 7. Lebenslauf.................................................................................................... 148 Silvia Sobotta VI Abbildungsverzeichnis: Abb. 4.1: Lokalisation und Häufigkeit des primären Mammakarzinoms, Jatoi I., Petit J.Y., Kaufmann M., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 21................................................................ 9 Abb. 7.1: Möglichkeit, einen Tumor nach neoadjuvanter Therapie wiederzufinden, Jatoi I.,Kaufmann M., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 75........................................ 33 Abb. 7.2: Ergebnis nach Mastektomie, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 58 ............................. 34 Abb. 7.3: Ergebnis nach Mastektomie, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 60.............................. 34 Abb. 7.4: Lumpektomie, Kaufmann M., Jatoi I., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 57......................... 37 Abb. 7.5: Semizirkulärer Hautschnitt ,Kaufmann M., Jatoi I., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 57......................... 37 Abb. 7.6: Defekt bei Segmentresektion, Gabka C., Bohmert H., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, Georg Thieme Verlag, 2006, S. 224 .................................................... 38 Abb. 7.7: reseziertes Segment, Gabka C., Bohmert H., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, Georg Thieme Verlag, 2006, S. 225 .................................................... 38 Abb. 7.8: Gewebeadaptation Gabka C., Bohmert H., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, Georg Thieme Verlag, 2006, S.224 ..................................................... 38 Abb. 7.9: Gewebeadaptation Gabka C., Bohmert H., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, Georg Thieme Verlag, 2006, S.226 ..................................................... 38 Abb. 7.10: Endergebnis, Gabka C., Bohmert H., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, Georg Thieme Verlag, 2006, S. 226..................... 38 Abb. 7.11: Mamma-CA li. Tumorgröße 8 bis 10 cm, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008 ............................... 39 Abb. 7.12: OP-Ergebnis nach Quadrantektomie links mit Areolapexie, rechts Reduktionsplastik, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008 ...................................................... 39 Abb. 7.13: unbefriedigendes Ergebnis nach BET, Sauer G., http://www.uniklinikulm.de/uploads/media/Vorlesung_OP_Mammakarzinom.pdf, S. 17..... 40 Abb. 7.14: ACO-ASSO Manual der Chirurgischen Krebstherapie, Kandioler D., verändert entnommen, http://www.acoasso.at/manual/aktuell/mammaneu/07/kap_01.html ............................ 40 Silvia Sobotta VII Abb. 7.15: Glanduläre Rotation, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik - Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), S. 16, http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf....................... 44 Abb. 7.16: Demoglanduläre Rotation, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), S. 16, http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf....................... 44 Abb. 7.17: Präoperative Einzeichnung zur dermoglandulären Rotation, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 38 ............................................. 44 Abb. 7.18: Demoglanduläre Rotation, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), S. 16, http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf....................... 44 Abb. 7.19: intraoperativer Situs bei dermoglandulärer Rotation, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 42 ............................................. 44 Abb. 7.20: Ergebnis nach dermoglandulärer Rotation, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 45 ............................................. 44 Abb. 7.21: Laterales Thoraxwandadvancement, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), S. 16, http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf.. 45 Abb. 7.22: Präoperative Einzeichnung zum lateralen Thoraxwandadvancement, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S.31 .................................................................................. 45 Abb. 7.23: Laterales Thoraxwandadvancement, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), S. 16, http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf.. 45 Abb. 7.24: intraoperativer Situs beim lateralen Thoraxwandadvancement, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 32 ............................................. 45 Abb. 7.25: postoperativer Situs beim lateralen Thoraxwandadvancement, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 36 ............................................. 45 Abb. 7.26: Ergebnis des lateralen Thoraxwandadvancement, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 37 ............................................. 45 Abb. 7.27: Einzeichnung zur Reduktionsplastik ,Gabka C., Bohmert H., Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, 2006, S. 44 .......... 46 Silvia Sobotta VIII Abb. 7.28: OP-Ergebnis nach Reduktionsplastik, Gabka C., Bohmert H.,Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Brust, 2006, S. 48...... 46 Abb. 7.29: Orientierungspunkte der Reduktionsplastik, verändert entnommen aus Jatoi I., Kaufmann M., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 106.............................................................. 46 Abb. 7.30: Orientierungspunkte der Reduktionsplastik, Jatoi I., Kaufmann M., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 106....... 46 Abb. 7.31: kraniale und kaudale Stielung des MAK, Jatoi I., Kaufmann M., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 107....... 47 Abb. 7.32: unbefriedigendes Ergebnis nach BET, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 140 .................. 47 Abb. 7.33: BET-TEL, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf, S. 16............................................ 48 Abb. 7.34: Einzeichnung zur BET-TEL, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie,Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S.140 ..................... 48 Abb. 7.35: BET-TEL, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklungder operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009,27 (3), http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf, S. 16............................................ 48 Abb. 7.36: Ergebnis nach BET-TEL, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 147 ........................................... 48 Abb. 7.37: Einzeichnung zur BET-LAT, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 184 ................... 48 Abb. 7.38: Einzeichnung zur BET-LAT, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 184 .................... 48 Abb. 7.39: BET-LAT, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf, S. 16............................................ 49 Abb. 7.40: intraoperativer Situs BET-LAT, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S.189 .................... 49 Abb. 7.41: BET-LAT, Rezai M., Krämer S., Brusterhaltende Operationen und Ästhetik-Entwicklung der operativen Senologie, Spekulum-Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2009, 27 (3), http://www.kup.at/kup/pdf/8190.pdf, S. 16............................................ 49 Abb. 7.42: intraoperativer Situs BET-LAT, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 191 ................... 49 Silvia Sobotta IX Abb. 7.43: Ergebnis BET-LAT, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 194 ........................................... 49 Abb. 7.44: Ergebnis BET-LAT, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 194 ........................................... 49 Abb. 7.45: Patientin nach einfacher zentraler Resektion rechts direkt nach adjuvanter Radiatio, Jakesz R., Liebeskind U., Brustdrüsenkarzinom, „o.E“ http://www.graphiks.info/brustambulanz/pdf/publikationen/ SpringerGnant2007.pdf, S. 8 ............................................................... 49 Abb. 7.46: erweiterte zentrale Resektion links mit horizontaler Narbe, Jakesz R., Liebeskind U., Brustdrüsenkarzinom, „o.E“ http://www.graphiks.info/brustambulanz/pdf/publikationen/ SpringerGnant2007.pdf, S. 8 ............................................................... 49 Abb. 7.47: Patientin nach zentraler Resektion rechts und BatwingVerschiebelappen-Technik, Jakesz R., Liebeskind U., Brustdrüsenkarzinom, „o.E“, http://www.graphiks.info/brustambulanz/pdf/publikationen/ SpringerGnant2007.pdf, S 8 ................................................................ 50 Abb. 7.48: Patientin nach modifizierter zentraler Resektion nach Hall Findlay links, Jakesz R., Liebeskind U., Brustdrüsenkarzinom, „o.E“, http://www.graphiks.info/brustambulanz/pdf/publikationen/ SpringerGnant2007.pdf, S 8 ................................................................ 50 Abb. 7.49: Einzeichnung zur Mamillenrekonstruktion, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 401 ........................................... 51 Abb. 7.50: Einzeichnung zur Mamillenrekonstruktion, Kaufmann M., Jatoi I., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 102....... 51 Abb. 7.51: intraoperativer Situs bei Mamillenrekonstruktion, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 402 ........................................... 51 Abb. 7.52: Technik der Mamillenrekonstruktion Kaufmann M., Jatoi I., Petit J.Y., Atlas der Brustchirurgie, Springer Verlag, 2008, S. 102 ....................... 51 Abb. 7.53: intraoperativer Situs bei Mamillenrekonstruktion, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 405 ........................................... 51 Abb. 7.54: Entnahme Areolahauttransplantat, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 406 ................... 51 Abb. 7.55: Platzierung Areolahauttransplantat, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 406 ................... 51 Abb. 7.56: Rekonstruierter MAK, Abdallah A., Onkoplastische Brustchirurgie, Deutscher Ärzteverlag Köln, 2008, S. 408 ........................................... 52 Silvia Sobotta X Abb. 11.1: Häufigkeitsverteilung von Patientinnen mit Mammakarzinom und durchgeführter BET (Silvia Sobotta) .................................................... 61 Abb. 11.2: Bewertung des erreichten Ergebnisses (Silvia Sobotta)....................... 70 Abb. 11.3: Bezug Altersgruppe zu Erwartung an brusterhaltenden Eingriff (Silvia Sobotta) .................................................................................... 71 Abb. 11.4: Erfüllung der Erwartungen an den Eingriff (Silvia Sobotta) .................. 71 Abb. 11.5: Bezug Altersgruppe zu negativen Einfluss auf…(Silvia Sobotta) ......... 72 Silvia Sobotta XI Tabellenverzeichnis: Tab. 11.1: Ergebnisdarstellung zu Frage 2 (Silvia Sobotta).............................. 61 Tab. 11.2: Ergebnisdarstellung zu Frage 3 (Silvia Sobotta).............................. 62 Tab. 11.3: Ergebnisdarstellung zu Frage 4 (Silvia Sobotta).............................. 62 Tab. 11.4: Ergebnisdarstellung zu Frage 5 (Silvia Sobotta).............................. 62 Tab. 11.5: Ergebnisdarstellung zu Frage 6a-6g (Silvia Sobotta)....................... 62 Tab. 11.6a: Ergebnisdarstellung zu Frage 7 (Silvia Sobotta).............................. 63 Tab. 11.6b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 7 (Silvia Sobotta) ..... 63 Tab. 11.7: Ergebnisdarstellung zu Frage 8 (Silvia Sobotta).............................. 63 Tab. 11.8a: Ergebnisdarstellung zu Frage 9 (Silvia Sobotta).............................. 63 Tab. 11.8b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 9 (Silvia Sobotta) ..... 63 Tab. 11.9a: Ergebnisdarstellung zu Frage 10 (Silvia Sobotta) ............................ 64 Tab. 11.9b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 10 (Silvia Sobotta) ... 64 Tab. 11.10: Ergebnisdarstellung zu Frage 11 (Silvia Sobotta) ............................ 64 Tab. 11.11a: Ergebnisdarstellung zu Frage 12 (Silvia Sobotta) ............................ 64 Tab. 11.11b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 12 (Silvia Sobotta) ... 64 Tab. 11.12a: Ergebnisdarstellung zu Frage 13 (Silvia Sobotta) ............................ 65 Tab. 11.12b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 13 (Silvia Sobotta) ... 65 Tab. 11.13: Ergebnisdarstellung zu Frage 14 (Silvia Sobotta) ............................ 65 Tab. 11.14a: Ergebnisdarstellung zu Frage 15 (Silvia Sobotta) ............................ 65 Tab. 11.14b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 15 (Silvia Sobotta) ... 65 Tab. 11.15: Ergebnisdarstellung zu Frage 16 (Silvia Sobotta) ............................ 66 Tab. 11.16a: Ergebnisdarstellung zu Frage 17 (Silvia Sobotta) ............................ 66 Tab. 11.16b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 17 (Silvia Sobotta) ... 66 Tab. 11.17a: Ergebnisdarstellung zu Frage 19 (Silvia Sobotta) ............................ 66 Tab. 11.17b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 19 (Silvia Sobotta) ... 66 Tab. 11.18: Silvia Sobotta Ergebnisdarstellung zu Frage 20 (Silvia Sobotta) ............................ 67 XII Tab. 11.19: Ergebnisdarstellung zu Frage 21 (Silvia Sobotta) ............................ 67 Tab. 11.20: Ergebnisdarstellung zu Frage 22a-d (Silvia Sobotta)....................... 67 Tab. 11.21: Ergebnisdarstellung zu Frage A1 (Silvia Sobotta) ........................... 68 Tab. 11.22: Ergebnisdarstellung zu Frage A2 (Silvia Sobotta) ........................... 68 Tab. 11.23: Ergebnisdarstellung zu Frage A3 (Silvia Sobotta) ........................... 68 Tab. 11.24: Ergebnisdarstellung zu Frage A4 (Silvia Sobotta) ........................... 68 Tab. 11.25: Ergebnisdarstellung zu Frage A5 (Silvia Sobotta) ........................... 69 Tab. 11.26: Ergebnisdarstellung zu Frage A6 (Silvia Sobotta) ........................... 69 Tab. 11.27: Ergebnisdarstellung zu Frage A7 (Silvia Sobotta) ........................... 69 Tab. 11.28: Ergebnisdarstellung zu Frage A8 (Silvia Sobotta) ........................... 69 Tab. 11.29: Ergebnisdarstellung zu Frage A9 (Silvia Sobotta) ........................... 70 Silvia Sobotta XIII Abkürzungsverzeichnis ADH ............................................. atypische duktale Hyperplasie ALH ............................................. atypische lobuläre Hyperplasie ALND .......................................... Axilläry Lymphnode Dissektion = Axilladissektion AWMF ......................................... Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften BCCG .......................................... Breast-Cancer Co-operative Group BET ............................................. brusterhaltende Therapie BMI .............................................. Body-Mass Index BRCA 1/2 Gen ............................ BReast CAncer 1/2 Gen (Tumorsuppressorgene) DCIS ............................................ Ductales carzinoma in situ DGGG .......................................... Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGS ............................................. Deutsche Gesellschaft für Senologie DKG ............................................ Deutsche Krebsgesellschaft e.V. EBCTCG ..................................... Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group EBCTG ........................................ Early Breast Cancer Trialist Group EORTC ........................................ European Organisation for Research and Treatment of Cancer EPIC ............................................ European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Studie EVK ............................................. Evangelische Kliniken Gelsenkirchen GmbH FEA .............................................. flache epitheliale Atypie GnRH ........................................... Gonadotropin-Releasing-Hormon HER2/neu..................................... Rezeptor human epidermal growth factor receptor 2 IBIS .............................................. International Breast Cancer Intervention LADO/LAT ................................... Latissimus-dorsi-Lappenplastik LCIS ............................................ lobuläres Carcinoma in situ LN ............................................... Lobuläre Neoplasien MAK ............................................ Mamillen-Areola-Komplex MRM............................................. Modifizierte Radikale Mastektomie MRT ............................................. Magnetresonanztomographie NSABP......................................... National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project OP ............................................... Operation PET ............................................. Positronen-Emissions-Tomographie Silvia Sobotta XIV RKI .............................................. Robert-Koch-Institut R-x ............................................... Resektionsrand SCM ............................................ subcutane Mastektomie SLNB ........................................... Sentinel-Node-Biopsie SSM ............................................. skin sparing mastektomie TARGIT ....................................... TARGeted Intra-operative radiation Therapy TEL .............................................. thorako-epigastrischer Lappen UDH ............................................. duktale Hyperplasie vom gewöhnlichen Typ WHO ............................................ World Health Organisation Silvia Sobotta XV Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 1. Kurzfassung 1. Kurzfassung Die brusterhaltende Therapie (BET) gepaart mit einer Radiatio gilt heutzutage bei der operativen Behandlung des Mammakarzinoms als Standardverfahren. Ergänzt durch plastische Operationstechniken gelingt es im Rahmen einer BET bei über 70% der Betroffenen die Tumorresektion unter onkologischen Aspekten mit einem guten ästhetisches Resultat zu erzielen. Dieses wiederum ermöglicht, den Distress der Mammakarzinompatientinnen herabzusetzen und deren Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Ziel dieser Studie war es zu ermitteln, wie das Operationsergebnis in den EVK subjektiv von den behandelten Patientinnen bewertet wird, ob ein ästhetisches Ergebnis für die Betroffenen überhaupt von Bedeutung ist und ob und wie es sich auf die Lebensqualität der Erkrankten auswirkte. Die Ergebnisse wurden anschließend mit den in der Literatur dargestellten Aussagen verglichen. Verbunden mit dieser Intention war auch die Frage, ob spezifische Erkenntnisse, die einen Zusammenhang zwischen dem Resultat und dem Alter der Patientinnen zulassen, gewonnen werden können, um die Behandlungsstrategie in dieser Klinik hinsichtlich der Patientinnenzufriedenheit zu optimieren. Methodik Anhand einer Literaturrecherche wurde der aktuelle Behandlungsstandard für das Mammakarzinom dargestellt. Der Vergleich von Ergebnissen aus der Literaturrecherche mit Ergebnissen aus dem Klinikalltag der EVK, wurde durch eine retrospektive Befragung von 164 Patientinnen mit Hilfe eines Fragebogens ermöglicht. Ergebnisse Das Durchschnittsalter der behandelten Patientinnen lag bei 58 Jahren. 90,5% (n134 von 148) der Patientinnen waren außerordentlich zufrieden mit der individuellen Beratung und der Rücksichtnahme auf ihre Meinung. 95.7% (n156 von 163) der Befragten waren mit dem ästhetischen Ergebnis im Allgemeinen zufrieden, gemessen an der Brust-Größe, -Form, -Symmetrie und der natürlichen Konsistenz der Brust lag die Zufriedenheit bei 85,6% (n125 von 146). In 18,1% (n17 von 77) der Fälle wurde eine Symmetrieoptimierung im Sekundäreingriff geplant. 94,4% (n34 von 36) der Patientinnen waren auch nach neoadjuvanter Chemotherapie mit dem Ergebnis der BET zufrieden. 82,7% (n134 von 162) der Patientinnen hatten keine Hemmungen sich nackt anzuschauen. 90,6% der Patientinnen (n144 von 159) war es nicht unangenehm, wenn ihnen nahestehende Personen die operierte Brust betrachteten. 95,1% Silvia Sobotta 1 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 1. Kurzfassung (n 155von 163) der Patientinnen empfanden die operierte Brust als vollen Teil ihres Körpers. Die Sensibilität der operierten Brust im Vergleich zur nicht operierten Brust wurde mit 83,6% (n122 von 146) als vorhanden bewertet. 80,7% (n131 von 162) bewerteten die Berührungsempfindlichkeit der operierten Brust als gut. 45,8% (n65 von 142) der Patientinnen gaben an, erotische Empfindungen in der operierten Brust zu spüren. 89% (n146 von 164) aller BET erfolgten ohne Sekundäreingriff. Die 3 favorisierten Erwartungen der Patientinnen an die BET waren zu 95.7% die Tumorektomie (n155 von 162), zu 90,1% nach der OP ein ‘normales’ Leben führen zu können (n146 von 162) und zu 76,5% (n124 von 162) ein gutes ästhetisches Resultat. Diese Rangfolge spiegelte sich auch in den festgelegten Altersgruppen wieder. Die Erwartungen der Patientinnen an die BET konnten zu 90,2% (n148 von 164) erfüllt werden. In allen festgelegten Altersgruppen konnten die Erwartungen zum größten Teil erfüllt werden. Der dazu errechnete Mittelwert in den jeweiligen Altersgruppen lag zwischen 5,33 und 5,67 (von max. 6 Punkten). Bei 7,5% (n12 von 161) der Patientinnen hatte die BET negativen Einfluss auf die Partnerschaft, bei 5,5% (n9 von 163) auf die Familie, bei 2,5% (n4 von 163) auf den Freundeskreis und bei 6,1% (n10 von 163) auf anderweitige soziale Ebenen. Das ästhetische Ergebnis wurde von allen Altersgruppen mit einem Mittelwert zwischen 1,67 und 1,92 (nach Schulnotensystem) bewertet. Schlussfolgerung Die BET inklusive onkoplastischer Operationstechniken ermöglicht es, die Erwartung der Patientinnen aller Altersgruppen, die auch an ein gutes ästhetisches Ergebnis geknüpft sind, zu erfüllen und die körperliche Integrität von Mammakarzinompatientinnen zu wahren. Obwohl die BET zu einem veränderten Körper- und Erscheinungsbild führt, wurde der negative Einfluss durch dieses Operationsverfahren auf die Betroffenen selbst, ihre Partnerschaft, die Familie, den Freundeskreis und das weitere soziale Leben als sehr gering bewertet. Daher kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die BET sich nur im geringen Maße negativ auf die Lebensverhältnisse der Betroffenen auswirkte. Die Ergebnisse der EVK, entsprechen den Ergebnissen, die in der Literatur beschrieben werden. Spezifische Erkenntnisse, die einen Zusammenhang zwischen der Bewertung der BET in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen aufzeigen, konnten nur dahingehend gewonnen werden, dass das ästhetische Ergebnis für alle Patientinnen wichtig ist, bei jüngeren allerdings die gleiche Priorität besitzt, wie die Tumorektomie. Silvia Sobotta 2 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 1. Abstract Abstract Nowadays Breast Conserving Surgery (BCS) paired with radiation is the standardized method in breast cancer surgery. Completed with plastic surgery techniques, BCS is able to remove the cancer under oncological aspects with a positive aesthetic result in over 70% of the cases. Hence the distress of breast cancer patients can be reduced and their quality of life can be obtained or be improved. The aim of this trial was to find out how treated patients assess the value of surgery results in the EVK, whether an aesthetic result is significant to the patients concerned and if and how it affects their quality of life. The results were compared to literature. This intention focused also on, whether there is a relation between the results and the age of patients, to optimize the strategy of treatment in the hospital concerning the patients satisfaction. Methods The standardized breast cancer treatment has been presented by reference to literature research. A retrospective survey including 164 patients has been conducted to compare these results with the results of the hospitals daily life. Results The average age of the treated patients was 58 years. 90,5% (n134 out of) 148) of these patients were very satisfied with the individual advice and the consideration of their opinion. 95.7% (n156 out of 163) felt comfortable with the aesthetic result in general, as measured by breast size, -shape, -symmetry and -softness 85,6% (n125 out of 146) were satisfied. The optimization of symmetry was planed in 18,1% (n17 out of 77) cases in a second surgery. Even after neoadjuvant chemotherapy, 94,4% (n34 out of 36) patients felt comfortable with the results of BCS. 82,7% (n134 out of 162) felt no shame to examine their mirror image. 90,6% (n144 out of 159) of these patients were not discontented, if closely related persons saw their breast after surgery. 95,1 % (n 155 out of 163) perceived the breast after surgery as a part of their body. The sensibility of this breast was available in 83,6% (n122 out of 146). 80,7 % (n 131 out of 162) indicated a good sensitivity of touch. 45,8 % (n 65 out of 142) of these patients stated explicitly erotic emotions in their breast after surgery. 89% (n146 out of 164) of all BCS were done without second surgery. Concerning BCS the 3 favored implemented expectations were to remove the cancer in 95.7% (n155 out of 162), to lead a normal life in 90,1% ( n146 out of 162) and a positive aesthetic result in 76,5% (n124 out of 162). This order of priority has been reflected in the predefined age groups. The expectations of patients connected to BCS could be Silvia Sobotta 3 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 1. Abstract satisfied in 90,2% (n148 out of 164). To all predefined age groups the expectations connected to BCS could be mostly answered .The calculated average value to all age groups was 5,33 und 5,67 (max. 6 points). 7,5% (n12 out of 161) of the patients stated a negative effect of BCS related to the partnership, 5,5% (n9 out of 163) to the family, 2,5% (n 4 out of 163) to the circle of friends and 6,1% (n10 out of 163) to social life. Concerning to the aesthetic result, all patients assessed the value of this result in an average between 1,67 and 1,92 (german school system). Conclusion BCS in addition with oncoplastic surgery is able to fulfill patients expectation concerning to BCS, the positive aesthetic result and to preserve the body integrity. Although BCS changes the body image and the physical appearance, the negative surgical effect upon breast cancer patients themselves, their partnership, the family and social life is small. Thus, the conclusion is that BCS has only small effects on life conditions to patients concerned. These results can be compared to the results of literature research. A coherence between the value of BCS in addiction to the age of the treated patients can be assessed to the effect that the aesthetic result is important to all patients; to younger patients it has the same priority as removing the cancer itself. Silvia Sobotta 4 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 2. Einleitung 2. Einleitung Onkologie und Ästhetik sind Fachbereiche der Medizin, die auf den ersten Blick keine Berührungspunkte zu haben scheinen. Die Onkologie befasst sich mit der Äthiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention von Tumorerkrankungen, welche von Betroffenen mit Hoffnungslosigkeit und Unheilbarkeit assoziiert werden.1 Die […] „Krebserkrankung“ wird […]„als etwas Unheimliches, Bedrohendes und Vernichtendes angesehen“ […) und weckt […] „existentielle Ängste“.2 Die Ästhetik in der Medizin wird mit Schönheitsoperationen oder Maßnahmen zur Verbesserung oder Aufrechterhaltung des äußerlichen Erscheinungsbildes assoziiert. Als ästhetische Chirurgie werden Eingriffe bezeichnet, die keiner medizinischen Indikation unterliegen und nur auf Wunsch der Patienten durchgeführt werden. Ästhetische Eingriffe dienen der Formveränderung und werden dem weiten Feld der plastischen Chirurgie zugeordnet.3 Die plastische Chirurgie ist das Bindeglied zwischen Onkologie und Ästhetik. Primäres Ziel der Onkologie ist die Sicherstellung des Überlebens bzw. die Verbesserung der Prognose hinsichtlich des Überlebens, sekundäres Ziel ist, die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu erhalten, zu verbessern oder wiederherzustellen.4 Dies trifft auch für die Therapie des Mammakarzinoms zu. Mit Hilfe chirurgischer Maßnahmen wird die Eliminierung des Tumors durch Resektion erzielt und somit eine lokale Tumorkontrolle ermöglicht. Die Operation ist mit einer gewissen Radikalität in der Vorgehensweise verbunden, die im schlimmsten Fall zu der Amputation eines Organs führen kann, so dass die körperliche Integrität des einzelnen Patienten nicht erhalten werden und diese wiederum zur Einschränkungen der Lebensqualität führen kann.5 Im Gegensatz zur ästhetischen Chirurgie wird die plastische Chirurgie in Folge einer medizinischen Indikation, auch unter Berücksichtigung ästhetischer Faktoren, bei angeborenen oder erworbenen Defekten, deren Ursache […] „Krankheit, Degeneration, Tumor, Unfall oder Alter“ […] sind, eingesetzt, um […] „sichtbar gestörte Körperformen und -funktionen“ […] wiederherzustellen.6 Im Falle des Mammakarzinoms ist dies die Ablatio mammae. Ein Ziel der Brustkrebstherapie ist, die Ablatio mammae, zu verhindern, den Organerhalt zu ermöglichen und durch diesen, in Verbindung mit einem guten 1 Vgl. Hiddemann W. / Feuring-Buske M. / Lindner L.H. / et al, (2010), S. 13 Vgl. ebenda, S. 16 3 Vgl. Exner K., www.schoenheit-und-medizin.de, Zugriff: 22.07.2011 4 Vgl. Frick E., (2009), S. 68 5 Vgl. Siewert J.R. / Vogelsang H.E., (2010) , S. 470 ff. 6 Vgl. Berger A., (2009), Vorwort 2 Silvia Sobotta 5 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 2. Einleitung ästhetischen Resultat, die Lebensqualität der Betroffenen zu erhalten oder zumindest einer Verschlechterung entgegenzuwirken. Dieser Aspekt ist den Patientinnen allerdings nicht immer bewusst. Viele verbinden die Brustkrebsdiagnose zwangsläufig mit der Amputation der Brust und sehen sich als verstümmelte Individuen. Da die Mastektomie heutzutage für die meisten Patientinnen jedoch nicht mehr als operatives Standardverfahren in der Mammakarzinomtherapie eingesetzt wird, stellt sich die Frage, wann, wie und mit welchen Verfahren der Organverlust vermieden und ein gutes ästhetisches Resultat erzielt werden kann.7 Müssen möglicherweise plastische Verfahren, die mit einem Mehraufwand verbunden sind, angewendet werden, um ein gutes ästhetisches Ergebnis bei der Behandlung des Mammakarzinoms zu erzielen und ist dieser Mehraufwand gerechtfertigt? Spielt die Ästhetik als Co-Faktor der organerhaltenden Therapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms überhaupt eine Rolle oder ist das primäre Ziel der Onkologie, die Sicherstellung des Überlebens und/oder die Verbesserung der Prognose hinsichtlich des Überlebens, die einzige Erwartung, die Brustkrebspatientinnen an den Eingriff stellen? Wie sind die Ergebnisse der organerhaltenden Operation und wie wirken sie sich auf das Leben und letztendlich auf die Lebensqualität der Patientinnen aus? Ist ein gutes ästhetisches Resultat, falls es erwartet wird, für Patientinnen aller Altersklassen gleichermaßen bedeutend oder steht es besonders im Focus von jüngeren Patientinnen? Um eine Antwort auf diese Fragen zu finden, wurde im Kontext dieser Arbeit eine Literaturrecherche, so wie eine retrospektive Befragung von Patientinnen nach BET durchgeführt, um zu ermitteln, welchen Einfluss und welche Auswirkungen der Organerhalt auf die Lebensqualität der Patientinnen mit Mammakarzinomdiagnose nimmt. Die Patientinnenbefragung diente auch dazu, die Qualität der erbrachten Leistung in der senologischen Abteilung der Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen GmbH (EVK) zu ermitteln, um bei Bedarf eine Optimierung der Behandlungsstrategie in dieser Klinik durchzuführen und die Ziele hinsichtlich der Patientenzufriedenheit gegebenenfalls neu zu definieren. Angestrebtes Ziel des medizinischen Personals der senologischen Abteilung ist neben einer 90-95%-igen Zufriedenheit der Patientinnen mit der Beratung auch eine eben so hohe Quote bei der Bewertung des Operationsergebnisses. 7 Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 61 Silvia Sobotta 6 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 3. Epidemiologie 3. Epidemiologie des Mammakarzinoms Jede 8.-10. Frau in den Industriestaaten erkrankt an einem Mammakarzinom. In der Altersgruppe der 35-55 -jährigen Frauen ist Brustkrebs die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. 8 Für Deutschland gelten folgende Angaben: Brustkrebs ist die häufigste Krebsneuerkrankung bei Frauen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 64 Jahren. 57.970 Frauen erkrankten im Jahr 2006 an einem Mammakarzinom. 17.286 Frauen starben in diesem Jahr daran. Die Brustkrebsinzidenzrate nahm in den Jahren 1980-2000 stetig zu und ist seitdem ungefähr gleichbleibend. Die relative 5-Jahres-Überlebensraten für Patientinnen mit Mammakarzinom wird heute mit 83-87% angegeben.9 Im Jahr 2006 lag die höchste Erkrankungsrate für bösartige Neubildungen der Brustdrüse in Deutschland in der Altersgruppe der 65-69 jährigen Patientinnen, im Jahr 1990 bei den 75-79 jährigen Patientinnen und im Jahr 1980 bei den 85 Jahre alten und älteren Patientinnen. 10 Der Anteil an Brustkrebserkrankungen in Bezug auf Krebserkrankungen im Allgemeinen ist von geschätzten 24% im Jahr 1980 auf 29% im Jahr 2006 gewachsen.11 Sie geht nicht parallel mit einer Steigerungsrate der Sterbefälle durch Brustkrebs einher; diese sinkt bis heute zunehmend ca. seit dem Jahr 1996.12 Projektionen des RKI auf das Jahr 2010 stellen die Inzidenz von Brustkrebs, unter Berücksichtigung des demographischen Wandels, mit 59.500 Fällen dar. 13 8 Vgl. Bühling K.J. / Friedmann W., (2009), S. 432 Vgl. RKI / GEKID e.V., (2010), S. 56 10 Vgl. ebenda, S. 57 11 Vgl. ebenda, S. 20 12 Vgl. ebenda, S. 58 13 Vgl. ebenda, S.15 9 Silvia Sobotta 7 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom 4. Das Mammakarzinom 4.1 Äthiologie, Risikifaktoren, Symptome, Lokalisation und Ausbreitung des Mammakarzinoms i. Äthiologie Das Mammakarzinom ist ein maligner Tumor der weiblichen - in seltenen Fällen auch männlichen - Brustdrüse. Die Äthiologie des Mammakarzinoms ist bis heute noch weitestgehend unbekannt. Man unterscheidet genetisch bedingte Karzinome von sporadisch auftretenden Karzinomen.14 Vor allem Östrogene scheinen bei der Entstehung eines Mammakarzinoms eine Rolle zu spielen.15 ii. Risikofaktoren Die Risikifaktoren, die zur Entstehung von Mammakarzinomen führen können, sind vielfältig. Zu den Risikifaktoren zählen die frühe erste Menarche, Nulliparae, höheres Alter bei der Erstgeburt, spätes Klimakterium, Einnahme von Antikontrazeptiva, Hormonersatztherapie im Klimakterium und postmenopausal, Übergewicht und Bewegungsmangel, Tabakkonsum, Alkoholkonsum und die genetische-familiäre Vorbelastung.16 Auch das höhere Lebensalter an sich, bereits aufgetretene Brusterkrankungen, Präkanzerosen und Gewebeveränderungen, Kanzerogene und Ko-Kanzerogene, eine höhere Brustdichte in der Mammographie u.v.a.m. können Auslöser der Tumorerkrankung sein. 17 iii. Symptome Das Karzinom imponiert häufig als palpabler Knoten, der das Leitsymptom darstellt. Weitere Symptome Mamillenretraktion, können Veränderungen Mamillensekretion, der Brustform Hautveränderungen und und -größe, -einziehungen, Mastitis, Pèau D`Órange, Brustwarzenekzeme, Lymphknotenschwellungen (axillär oder supraklavikulär), Schmerzen und Hautulzerationen durch Metastasen sein. 18 bei fortgeschrittenen Karzinom auch Auch die Unverschieblichkeit des Knotens 14 Vgl. Leischner H., (2007), S. 33 Vgl. Böcker W. / Kreipe H., (2008), S. 1013 16 Vgl. RKI / GEKID e.V., (2010), S. 56 17 Vgl. Wolf C. / Ataseven B. / Hanusch C.A. / et al, (2009), S. 12 18 Vgl. Leischner H., (2007), S. 33 15 Silvia Sobotta 8 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom auf dem Muskel und Mammakarzinoms sein. iv. das Plateau Phänomen können Anzeichen eines 19 Lokalisation Die Lokalisation des Tumors wird anhand von Quadranten beschrieben (s. Abb. 4.1). Das Mammakarzinom kann auf diese Quadranten begrenzt sein, aber auch multifokal und multizentrisch auftreten. In ca. 45% der Fälle ist das Mammakarzinom im oberen äußeren Quadranten lokalisiert. Die Häufigkeitsverteilung im oberen inneren, im unteren äußeren Quadranten und retromamillär liegt bei 10-25%. Der untere innere Quadrant ist zu ca. 5% betroffen.20 Die dazu recherchierten Daten variieren unerheblich. Meistens tritt das Mammakarzinom einseitig, bevorzugt in der linken Brust auf. In 5-25% der Fälle kann eine multizentrische Ausbreitung und in 5-10% der Fälle ein Befall der kontralateralen Brust festgestellt werden.21 (Abb. 4.1: Lokalisation und Häufigkeit des primären Mammakarzinoms, Kaufmann M., 2008) v. Ausbreitung Das invasive Mammakarzinom kann sowohl über die Lymph-, als auch über die Blutgefäße, zumeist in Knochen, Pleura, Lungen, Leber und Gehirn, metastasieren.22 Ob eine Metastasierung stattgefunden hat, wird im Verdachtsfall durch das staging ermittelt. Die Metastasierung erfolgt frühzeitig lymphogen.23 Daher wird dem Befall von Lymphknoten für die Therapie des Mammakarzinoms große Bedeutung beigemessen. 19 Vgl. Buchta M. / Höper D.W. / Sönnichsen A., (2008), S. 243 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008) S. 21 21 Vgl. Bühling K. / Friedmann W. (2009), S. 435 22 Vgl. Emminger H. / Kia T., (2010), S. 1901 23 Vgl. Sauer R. (2010), S. 348 20 Silvia Sobotta 9 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom 4.2 Tumorarten - Histologie des Mammakarzinoms Ausgehend von den anatomischen Strukturen der Brust, können verschiedene Karzinome bzw. Karzinomvorstufen der Brust unterschieden werden, die histologisch anhand ihrer Invasivität und ihrem Ausbreitungsmuster differenziert werden.24 Mammakarzinome entstehen aus den Drüsenläppchen oder aus den Milchgängen (lobuläres/duktales Karzinom) und können durch eine Basalmembran vom gesunden Gewebe abgegrenzt sein (in situ Karzinome = Frühformen) oder diese durchbrochen haben (invasive Karzinome). Die Gefahr der In situ Karzinome liegt in der Fähigkeit zu entarten.25 26 Dies ist der Grund, warum sie therapiert werden. Die Einteilung von Tumoren der weiblichen Brust orientiert sich an der Klassifikation, die durch die World Health Organisation (WHO) vorgegeben wird.27 Die WHO-Klassifikation unterscheidet: 4.2.1 Lobuläre Neoplasien Lobuläre Neoplasien (LN) betreffen die Drüsenläppchen. Zu diesen Neoplasien zählen u.a. die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS). LN treten häufig multizentrisch und bilateral auf, gelten als Indikatorläsionen für ein erhöhtes Brustkrebsrisiko und als nicht-obligate Vorläuferläsionen invasiver Karzinome (invasives lobuläres Karzinom), die beobachtet werden müssen und deren Therapie interdisziplinär diskutiert werden sollte.28 4.2.2 Intraduktale, proliferative Läsionen Intraduktale, proliferative Läsionen betreffen die Milchgänge. Zu diesen Läsionen zählen z.B. die duktale Hyperplasie vom gewöhnlichen Typ (UDH) mit geringer Entartungswahrscheinlichkeit, die flache epitheliale Atypie (FEA), deren klinische Bedeutung zur Zeit noch nicht erwiesen ist und für die, daraus folgend, keine leitlinienkonforme Therapieempfehlung ausgesprochen wurde und die atypische duktale Hyperplasie (ADH), die als Vorläuferläsion des DCIS mit erhöhter Entartungswahrscheinlichkeit einhergeht und leitlinienkonform operativ entfernt werden sollte.29 24 Vgl. Regierer A.C. / Possinger K., www.onkodin.de, Zugriff: 05.02.2011 Vgl. Leischner H., (2007), S. 33 26 Vgl. Böcker W. / Höfler H.K. / Lax S. / et al, (2008), S. 167 ff. 27 Vgl. Mayr, D. / Soltar, K. / Högel, B. / et al., (2009), S. 54 28 Vgl. ebenda, S. 55 29 Vgl. ebenda, S. 56 f. 25 Silvia Sobotta 10 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom 4.2.3 Ductales carzinoma in situ Das ductale carzinoma in situ (DCIS) ist eine Krebsvorstufe ausgehend von den Milchgängen, die sich, in 70% aller Fälle, durch eine mammographisch sichtbare und histopathologisch diagnostizierbare Einlagerung von Mikrokalk charakterisiert. Das DCIS hat die Tendenz zur Entartung in ein invasives duktales Karzinom. Es ist selten fokal begrenzt, häufig heterogen in der Brust verteilt und nicht palpabel. Die Größe des DCIS spielt eine essentielle Rolle in der Therapieplanung, da von ihr das Rezidivrisiko und die Entstehung von Microinvasionen abhängen.30 Die adäquate Entfernung der Mikrokalkareale sollte deshalb mit Hilfe der Präparateradiographie überprüft werden. 31 4.2.4 Invasive Karzinome Das häufigste invasive Karzinom der Mamma ist das invasiv duktale Karzinom, welches in 45-75% aller Fälle vorliegt und in verschiedene Subtypen unterteilt werden kann. Weitere Formen des invasiven Karzinoms sind das invasiv lobuläre Karzinom (5-15%) mit verschiedenen Subtypen, das medulläre (1-7%), tubuläre (1-2%), muzinöse (1-2%), papilläre (1-2%) und andere Formen, deren Häufigkeit unter 1% liegt. Invasive Karzinome können auch als Mischtypen vorliegen.32 Darüber hinaus können sie eine extensive intraduktale Komponente aufweisen. Dies bedeutet, dass mehr als 25% des Tumorvolumens histopathologisch als DCIS bestimmt werden kann und dieses sich über die Grenzen des invasiven Anteils hinaus ausweitet. Daher muss die Operation diesen Nachweis durch ein vergrößertes Resektionsvolumen berücksichtigen.33 4.2.5 i. Sonderformen Inflammatorisches Mammakarzinom Das inflammatorische Karzinom ist ein invasives Karzinom, welches durch ein Brusthautödem (Peau d´orange) und -Brusthauterythem charakterisiert ist und in 80% der Fälle mit einer dermalen Lymphgefäßinvasion korreliert. Es muss durch histologische Untersuchungen eindeutig von einer Mastitis abgegrenzt werden.34 30 Vgl. ebenda, S. 57 ff. Vgl. Scheich D. / Artmann A. / de Waal J.C. / et al., (2009), S. 48 f. 32 Vgl. Mayr, D. / Soltar, K. /, Högel, B. / et al., (2009), S. 61 ff. 33 Vgl. Silva O., / Zurrida St., (2007), S. 194 34 Vgl. Stadler P. / Bauerfeind I. / Bastert G. / et al., (2009), S. 306 31 Silvia Sobotta 11 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom ii. M. Paget der Mamille Das M. Paget der Mamille ist ein Adenokarzinom, das sich überwiegend basierend auf einem DCIS entwickelt und wie dieses entarten kann.35 Es stellt sich als nässendes, brennendes und juckendes Ekzem der Brustwarze und der Areola dar, welches mit einer Mamillensekretion und/oder einer Mamillenretraktion einhergehen kann.36 4.3 Histopathologische Differenzierung und Klassifikation des Mammakarzinoms Die histologische Begutachtung von Gewebe hat eine hohe Relevanz bei der Behandlung von Tumoren, da sie einerseits den Tumornachweis erbringt und andererseits für die weitere Krebstherapie maßgebend ist. Der histopathologische Nachweis eines Tumors, seine Typisierung, seine Graduierung, so wie die Tumorausbreitung sind Parameter, anhand derer die individuelle Therapieplanung erfolgt.37 Das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung stellt daher auch beim Mammakarzinom die Basis Entscheidungsgrundlage für für die alle Therapie dar Maßnahmen, und die ist im die wichtigste individuellen Behandlungskonzept für jede Patientin festgelegt werden, um die Erkrankung erfolgreich zu therapieren.38 39 Da bei Veränderungen der Brustdrüse in den meisten Fällen weder durch die klinische Untersuchung noch durch die Mammographie eine eindeutige Aussage zur Benignität oder Malignität der auffälligen Läsion bzw. des auffälligen Areals gemacht werden kann, ist die Dignitätsfeststellung durch die histologische Sicherung anhand von Probeexzisionen obligat und für die weitere Therapie entscheidend.40 Wichtigstes Kriterium zur Festlegung der therapeutischen Schritte beim Mammakarzinom ist das Staging, das durch die pTNM-Klassifikation abgebildet wird. Die TNM-Klassifikation spiegelt wieder, in welchem Stadium sich das Karzinom befindet. Sie gibt an wie groß ein Tumor ist (T), ob ein Lymphknotenbefall vorliegt (N) und ob eine Metastasierung (M) stattgefunden hat (s. Anhang 2).41 Die TNM-Klassifikation wird u.a. in die Planung des operativen Vorgehens implementiert und ist Grundlage für die Auswahl der operativen Technik. Neben diesen Faktoren sind auch Angaben über die Multifokalität und Multizentrizität des Mammakarzinoms für das 35 Vgl. Scheich D. / Artmann A. / de Waal J.C. / et al., (2009), S. 58 Vgl. Stadler P. / Bauerfeind I. / Bastert G. / et al., (2009), S. 308 37 Vgl. Böcker W. / Höfler H. K. / Lax S. / et al, (2008), S. 211 38 Vgl. Janni W. / Rack B. / Friese K., (2008), S. 350 ff. 39 Vgl. Mayr, D. / Soltar, K. / Högel, B. / et al., (2009), S. 54 40 Vgl. Harbeck N. / Kiechle M., (2006), S. 597 41 Vgl. Böcker W. / Kreipe H., (2008), S. 1019 36 Silvia Sobotta 12 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom therapeutische Konzept ausschlaggebend und werden zur näheren Differenzierung von Mammakarzinomen durch die Pathologie bestimmt. Die bereits genannten Faktoren wie die TNM-Klassifikation, das Typing und das Grading, zusammen mit biologischen Kriterien und dem Alter der Patientinnen, werden als Prognosefaktoren mit klinischer Relevanz für das Auftreten eines Rezidivs, die eine Aussage über den Erkrankungsverlauf beim Mammakarzinom ermöglichen, bezeichnet. Es sind klassische Prognosefaktoren, die durch eine Vielzahl neuer Prognosefaktoren, die weitere morphologische, biochemische, zellkinetische und genetische Bausteine berücksichtigen, ergänzt werden können.42 Von den zuletzt genannten Faktoren müssen prädiktiven Faktoren unterschieden werden, anhand derer die Wirksamkeit von Behandlungsmaßnahmen vorhergesagt werden kann. Zu den evidenzbasierten prädiktiven Faktoren, die zugleich als Prognosefaktoren herangezogen werden, zählen der Hormonrezeptorstatus, der HER2/neu Status und der Menopausenstatus.43 Der Hormonrezeptorstatus und der HER2/neu Status sind Parameter, die immunhistochemisch bzw. molekularbiologisch standardisiert durch die Pathologie ernittelt werden, um die Neoplasie näher zu bestimmen. Der Menopausenstatus ist wichtig, da im besonderen Maße bei hormonrezeptor-positiven Tumoren unterschiedliche Hormontherapien bei prä-oder postmenopausalen Patientinnen durchgeführt werden.44 Wie schon erwähnt, ermöglicht die Bestimmung der prädiktiven Faktoren neben der Prognose auch die Auswahl therapieansprechender Maßnahmen (z.B. Medikamente).45 4.4 Diagnostik Das Leitsymptom des Mammakarzinoms ist der palpable Knoten, der häufig von den betroffenen Frauen in der Selbstuntersuchung der Brust oder durch Palapation bei den jährlichen klinischen Krebsvorsorgeuntersuchungen durch den Gynäkologen/-in getastet wird. Nicht palpable Läsionen und andere Auffälligkeiten werden häufig durch die Mammographie festgestellt.46 Der tastbare Knoten, so wie Auffälligkeiten in der Mammographie führen zur Verdachtsdiagnose „Mammakarzinom“, welche durch weitere diagnostische Maßnahmen bestätigt oder widerlegt werden kann. Zu diesen Maßnahmen zählen weitere bildgebende Verfahren und Biopsien.47 Die weiterführende Diagnostik muss durchgeführt werden, da benigne Erkrankungen der Brustdrüse, wie 42 Vgl. Rack, B. / Ataseven, B. / Eiermann, W. / et al, (2009), S. 92 ff. Vgl. Rack, B. / Ataseven, B. / Eiermann, W. / et al, (2009), S. 92 und 96 ff. 44 Vgl. DKG, www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 26.03 2011. 45 Vgl. Rack B. / Ataseven B. / Eiermann W. / et al, (2009), S. 92 ff. 46 Vgl. Böcker W. / Kreipe H., (2008), S. 1003 47 Vgl. Scheich D. / Artmann A. / de Waal J.C. / et al., (2009), S. 31 43 Silvia Sobotta 13 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom z.B. das Fibroadenom, die sklerosierende Adenose, die radiäre Narbe und entzündliche Veränderungen, ein Karzinom vortäuschen können. 48 4.4.1 Bildgebende Verfahren zur Sicherung eines Mammakarzinoms Zu den bildgebenden Verfahren, die in der Diagnostik des Mammakarzinoms eingesetzt werden, zählen: die Mammographie, als unspezifisches röntgenologisches Verfahren die Galaktographie zur Darstellung intraduktaler Prozesse die Mammasonographie, als wichtige additive Methode zur Karzinomdiagnostik die Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittelinjektion die Positronen-Emissions-Tomographie (PET)49 4.4.2 Minimal-Invasive Verfahren Minimal-invasive Verfahren dienen dazu, perkutan Gewebeproben zu gewinnen, um eine histologische Untersuchung des auffälligen Befundes und die Sicherung der Verdachtsdiagnose ohne operatives Verfahren zu ermöglichen. Palpable Läsionen können direkt, nicht palpable Läsionen müssen lokalisiert und dann unter bildgebender Steuerung, punktiert werden. Grundsätzlich gilt die Empfehlung alle perkutanen Biopsien bildgesteuert durchzuführen.50 Soll ein mammographisch detektierter, nicht palpabler, suspekter Befund der Brust abgeklärt werden, so kann die Lokalisation sonograghisch gestützt durchgeführt werden, da 60% dieser Läsionen in diesem Verfahren erkennbar sind und somit eine Biopsie ermöglichen. Dieses Verfahren ist weniger belastend für die Betroffenen. Liegt sonographisch kein Korrelat vor oder sollen Mikrokalzifikationen beurteilt werden, muss die Lokalisation und darauf folgende Intervention mit Hilfe der Stereotaxie erfolgen. Die histologisch gewonnenen Erkenntnisse werden dann in Korrelation mit der Bildgebung interdisziplinär zur Diagnosesicherung eingesetzt.51 Die histologische Untersuchung der in minimal-invasiven Verfahren gewonnenen Gewebeproben ermöglicht schon präoperativ in großem Umfang die beschriebene Differenzierung der abnormen Gewebemasse und eine Therapieplanung.52 48 Vgl. Böcker W. / Kreipe H., (2008), S. 1003 Vgl. Scheich D. / Artmann A. / de Waal J.C. / et al., (2009), S. 38 ff. 50 Vgl. Ao. Univ.-Prof. Dr. Fuchsjäger M., www.aco-asso.at, Zugriff: 18.02.2011 51 Vgl. Scheich D. / Artmann A. / de Waal J.C. / et al., (2009), S. 45 f. 52 Vgl. DKG / DGGG, (2008), S. 56 49 Silvia Sobotta 14 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom Zu den minimal-invasiven Methoden in der Brustkrebsdiagnostik zählen: die Feinnadelbiopsie (nicht empfohlen) die Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie die Vakuumbiopsie, die in der Regel als stereotaktische Vakuumbiopsie unter Röntgensicht, aber auch sonographisch erfolgen kann.53 Den beiden letztgenannten Verfahren gemeinsam ist die notwendige Clipmarkierung der Biopsiehöhle nach Entnahme der Biopsate. Während der minimal-invasiven Interventionen können vor allem besonders kleine Läsionen komplett entfernt werden, so dass bei Bedarf einer erneuten Exzision z.B. durch eine histologische Malignomsicherung etc. die Lokalisation des entnommenen Biopsates nicht mehr nachzuvollziehen wäre. Um dieses zu vermeiden und die Lokalisation und Resektion des Tumors nach neoadjuvanter Chemotherapie, die zu einer Komplettremission führen kann, zu ermöglichen, wird die Clipmarkierung der Biopsiehöhle 54 vorgenommen. 4.4.3 Offene Biopsien Ist durch die zuvor beschriebenen bildgebenden und minimal-invasiven Verfahren kein aussagekräftiges Resultat erzielt worden und kann eine minimal-invasive Intervention nicht durchgeführt werden bzw. erfordert das histologische Ergebnis ein zusätzliches Vorgehen, so wird eine offene Biopsie zur histologischen Abklärung des Befundes durchgeführt. Mit Hilfe einer Drahtmarkierung, die mammographisch, sonografisch oder kernspintomographischen platziert werden kann, werden insbesondere nicht palpable, in vielen Fällen aber auch palpable, Tumorherde gekennzeichnet. Anhand dieser Drahtmarkierung ist die Resektion des Befundes im betroffenen Areal möglich. Sind Tumorherde palpabel und nicht markiert, können sie ausschließlich anhand der Palpation reseziert werden. Die komplette Exzision der Läsion sollte durch die Präparatesonographie, bei nachweisbaren Mikroverkalkungen, durch die Präparateradiographie dokumentiert werden.55 53 Vgl. Scheich D. / Artmann A. / de Waal J.C. / et al., (2009), S. 46 Vgl. ebenda, S. 47 55 Vgl. ebenda, S. 48 f. 54 Silvia Sobotta 15 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom 4.5 Prävention des Mammakarzinoms Da das Mammakarzinom als häufigste Krebsneuerkrankung bei Frauen immer stärker im medizinischen und gesellschaftlichen Fokus steht, zunehmend in den Medien präsent und auch gesundheitsökonomisch relevant ist, spielt auch Prävention in diesem Kontext eine wichtige Rolle. Verdeutlicht wird dies u.a. durch die flächendeckende Einführung von Mammographie-Screeningprogrammen, die nicht nur in Deutschland, sondern weltweit durchgeführt werden. Auch die Gründung von s. g. Brustzentren, d.h. von Standorten, die spezialisiert sind auf die Diagnostik, Therapie und Beratung gesellschafts- von und Patientinnen mit Mammakarzinom, gesundheitspolitische Relevanz. verdeutlicht Verschiedene dessen präventive Maßnahmen können durchgeführt werden, um die Entstehung des Mammakarzinoms oder eines Rezidivs zu verhindern. Im Bereich der Prävention von Krankheiten kann zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention differenziert werden. Eine eindeutige Trennung zwischen den verschiedenen Präventionsmaßnahmen ist nicht immer möglich. Prävention und akute Behandlung von Patienten können nicht immer eindeutig getrennt werden, sie sind fließend. 56 4.5.1 Primärprävention Als Primärprävention gelten Maßnahmen, die die Entstehung einer Erkrankung möglichst verhindern und die Gesundheit erhalten.57 Zur Primärprävention bei Mammakarzinom zählen ausgetragene Schwangerschaften in jungen Jahren, Mehrfachgeburten, (längeres) Stillen, Verzicht auf östrogen- und progesteronhaltige Medikamente, Verzicht auf Alkohol- und Tabakkonsum, regelmäßige körperliche Aktivitäten und Sport.58 Vermehrter Obst- und Gemüsekonsum, d.h., eine, im Allgemeinen als besonders gesund angesehene Ernährungsweise und explizite Auswahl von Lebensmitteln, scheint dagegen keinen positiven Einfluss auf das Brustkrebsrisiko zu nehmen, berichtet das RKI in seiner Gesundheitsberichterstattung.59 Das Tumorzentrum München stellt dar, dass ein Zusammenhang zwischen Ernährung und Brustkrebs in Teilaspekten und durch Ernährungsgewohnheiten, Nahrungsinhaltsstoffen Körpergewicht/Adipositas durch Studien differenziertere und Bewertung -kompositionen, nachgewiesen werden von so wie konnte. Mit 56 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.kbv.de, Zugriff: 26.07.2011 Vgl. ebenda 58 Vgl. RKI/GEKID e.V., (2010), S. 56 59 Vgl. ebenda, S. 56 57 Silvia Sobotta 16 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom zunehmendem Body-Mass Index (BMI) steigt die Neuerkrankungs- und Sterberate von Brustkrebspatientinnen signifikant.60 Die EPIC Studie des Deutschen Institutes für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke, stellte ein Ernährungsmuster fest, welches mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergeht. Ein vermehrter Verzehr von Butter, Margarine, verarbeitetem Fleisch und Fisch, sowie ein geringerer Brot- und Fruchtsaftkonsum führte im Verlauf von beobachteten 6 Jahren zu etwa doppelt so vielen Brustkrebserkrankungen wie in der Vergleichsgruppe, die sich gegenteilig ernährte.61 Zusammenfassend kann resümiert werden, dass letztendlich ein gesundheitlich angemessener Lebensstil als Primärprävention angesehen werden kann. i. Prävention bei genetischem Defekt Bei ca. 5%-10% aller betroffenen Patientinnen ist eine genetische Mutation Ursache für die Entstehung eines Mammakarzinoms. Hierbei sind insbesondere die Genmutationen BRCA1- bzw. BRCA2 zu nennen. In diesen Fällen manifestiert sich die Erkrankung meist zwischen dem 45.-50. Lebensjahr, folglich eher, als beim sporadisch auftretendem Mammakarzinom. Bei Patientinnen, bei denen eine genetische Mutation vermutet wird, erfolgt die Diagnostik einerseits durch die Stammbaumanamnese und im weiteren Verlauf durch einen genetischen Bluttest.62 Liegt eine genetische Mutation vor, ist die prophylaktische beidseitige Mastektomie und Ovarektomie nach vollzogener Familienplanung, ab dem 35.-40. Lebensjahr, eine Möglichkeit zur Prävention (Risikoreduktion von ca. 90-95%), die jedoch kontrovers betrachtet wird, da vor allem psychologische Langzeitauswirkungen noch nicht erforscht und bedeutende Auswirkungen auf das Gesamtüberleben statistisch nicht nachgewiesen werden konnten.63 ii. Medikamentöse Prävention Eine weitere Möglichkeit zur Brustkrebsprävention wäre die prophylaktische Einnahme von Medikamenten, zu denen Antiöstrogene (Tamoxifen, Raloxifen), Aromatasehemmer (Anastrozol), Bisphosphonate und andere Medikamente gehören. Diese senken die Brustkrebsneuerkrankungsrate, gehen jedoch mit diversen Nebenwirkungen einher. Viele Studien wurden und werden zu dieser Thematik 60 Vgl. Wolf C. / Ataseven B. / Hanusch C.A. / et al., (2009), S. 13 f. Deutsches Institut für Ernährungsforschung, www.dife.de, Zugriff: 19.08.2011 62 Vgl. Rühl I.M. / Artmann A. / Baumgärtner A.K. / et al., (2009), S. 100 ff. 63 Vgl. Wolf C. / Ataseven B. / Hanusch C.A. / et al., (2009), S. 14 61 Silvia Sobotta 17 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom durchgeführt (z.B. NSABP-P-1 / Star-Studie / IBIS 1/2 Studie). Die prophylaktische Gabe dieser Medikamente wird für Risikopatientinnen in Erwägung gezogen.64 In Deutschland wird die prophylaktische Einnahme dieser Medikamente zur Brustkrebsprävention jedoch nur unter Studienbedingungen empfohlen. Weiterhin sind die o.g. Medikamente in Deutschland zu Präventionszwecken nicht zugelassen.65 4.5.2 Sekundärprävention Die Sekundärprävention umfasst alle Maßnahmen, die die Früherkennung von Krankheiten ermöglichen, so dass mittels einer frühzeitigen Therapie das Fortschreiten der diagnostizierten Erkrankung verhindert und ggfls. eine komplette Heilung ermöglicht wird.66 Zur Sekundärprävention bei Brustkrebs zählen die BrustSelbstuntersuchung der Frau, die jährliche Brustuntersuchung durch den/die Gynäkologen/in sowie die Mammographie als bildgebendes röntgenologisches Verfahren, bei Bedarf auch sonographisch unterstützt. 67 Um Mammakarzinome in einem möglichst frühen Stadium zu diagnostizieren und damit einhergehend bessere und weniger invasive therapeutische Schritte, eine höhere Rate vollständiger Genesung (Mortalitätssenkung) und eine bessere Lebensqualität zu erzielen, wurden in programme eingeführt. Deutschland 68 flächendeckend Mammographie-Screening- Anspruch auf das Mammographie-Screening haben alle Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr innerhalb von 24 Monaten.69 Die Teilnahme erfolgt freiwillig. Der Nutzen, d.h. die präventive Wirkung von Mammographiescreeningprogrammen ist allerding bis heute umstritten. Neben den aufgeführten Vorteilen werden auch Nachteile des Mammographiescreenings beschrieben. Nachteile dieser Screeningprogramme sind: strahleninduzierte Karzinome eine Überdiagnose / Übertherapie bei Karzinomen, die möglicherweise niemals symptomatisch geworden wären, allerdings, da im Screening entdeckt, wie solche therapiert werden Einschränkung der Lebensqualität aufgrund einer vorverlegten Diagnose 64 Vgl. Universimed, http://gynaekologie-geburtshilfe.universimed.com, Zugriff: 31.12.2010 Vgl. Wolf C. / Ataseven B. / Hanusch C.A. / et al., (2009), S. 22 66 Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.kbv.de, Zugriff: 26.07.2011 67 Vgl. Wolf C. / Ataseven B. / Hanusch C.A. / et al., (2009), S. 23 68 Vgl. ebenda, S. 23 69 Vgl. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen www.kvwl.de, S.6, Zugriff: 15.03.2011 65 Silvia Sobotta 18 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 4. Das Mammakarzinom | 5. Historischer Überblick Schmerzen bei der Mammographie falsch-positive, falsch-negative Befunde (vor allem bei dichtem Brustdrüsengewebe). 70 71 aufgrund des Untersuchungsintervalls von 24 Monate werden tendentiell häufiger langsam wachsende Karzinome, d.h. eher benigne und weniger häufig schnell wachsende / aggressive Tumoren, d.h. maligne Tumore, diagnostiziert, was auf die Tumorbiologie zurückzuführen ist um letztendlich eine Reduktion der Brustkrebssterblichkeit zu erzielen, müssen 70% der anspruchberechtigten Patientinnen am Mammographiescreeningprogramm teilnehmen.72 4.5.3 Tertiärprävention Zur Tertiärprävention zählen alle Maßnahmen, die nach Ausbruch der Erkrankung, dazu eingesetzt werden, um Komplikationen auszuschließen oder hinauszuzögern und Rezidive zu verhindern. Prävention und akute Behandlung von Patienten können nicht immer eindeutig getrennt werden, sie sind fließend.73 Da die Tertiärprävention als Vermeidung von Folgeschäden und Begleiterkrankungen definiert ist und Komplikationen, so wie ein rezidivierendes Auftreten der Erkrankung durch Tertiärprävention vermieden werden soll, ist letztendlich die Therapie des Mammakarzinoms als Tertiärprävention anzusehen.74,75 Auch Maßnahmen der Rehabilitation und Wiedereingliederung in die Gesellschaft und das Berufsleben werden als Tertiärprävention bezeichnet.76 5. Historischer Überblick zur Therapie und aktuelle Behandlungsstrategien beim Mammakarzinom Erste Angaben zur chirurgischen Therapie von Mammakarzinomen sind auf die alten Ägypter (ca. 3000-2500 Jahre v. Chr.) zurückzuführen. Zu dieser Zeit wurden Mammatumore durch chirurgische Resektion therapiert. Ob diese Behandlungsform richtig war und wie die tatsächliche chirurgische Therapie aussah, ist bis in die 70 Vgl. Schreer I. / Altland H. / Engel J. / et al., S 103 f., www.senologie.org, Zugriff: 26.07.2011 Vgl. Bock K.,/ Albert U.S. / Schreer I. / et al., S. 84, ebenda, Zugriff: 26.07.2011 72 Vgl. Gibis B. / Pfandzelter R., (2006), S. 26 ff. 73 Vgl. KBV, www.kbv.de, Zugriff: 26.07.2011 74 Vgl. Landesvereinigung für Gesundheit Niedersachsen e.V., www.gesundheit-nds.de, ,Zugriff: 31.07.2011 75 Vgl.Gibis B. / Pfandzelter R., ( 2006), S. 26 76 Vgl. Kraus T. / Letzel S. / Nowak D., (2010), S. 63, 278, 294 ff. 71 Silvia Sobotta 19 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 5. Historischer Überblick Gegenwart umstritten. Grund für die Differenzen waren widersprüchliche Ansichten darüber, ob das Mammakarzinom eine systemische oder eine lokale Erkrankung sei. Die vom späten 19. Jahrhundert bis zur zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts praktizierte operative Therapie des Mammakarzinoms ist auf Rudolph Virchows Theorie zu den Entstehungsmechanismen des Mammakarzinoms zurückzuführen. Er ging davon aus, dass das Mammakarzinom ursprünglich von Epithelzellen ausgehe und sich entlang von Faszien und Lymphgängen ausbreite. Für Virchow war das Mammakarzinom eine lokale Erkrankung, die durch eine Operation geheilt werden könne. Beeinflusst durch die Arbeit Virchows, angelehnt an dessen Theorie zur Pathomorphologie (amerikanischer des Mammakarzinoms, Chirurg) 1894 ein veröffentlichte Konzept zur William operativen Halsted Therapie des Mammakarzinoms. Er empfahl die radikale Entfernung der erkrankten Brust inklusive des Muskulus pectoralis major und den gleichseitigen axillären Lymphknoten im Ganzen, da er annahm, dass das Mammakarzinom, ausgehend vom Primärtumor, sich zentrifugal und kontinuierlich ausbreite und nur durch diese Radikalität therapierbar sei.77 Dieses operative Konzept wurde akzeptiert und unverändert bis Mitte des 20. Jahrhunderts durchgeführt. Es ist als radikale Mastektomie bekannt. Grundlage für dieses Konzept war die Vermutung, dass die radikale Entfernung der beschriebenen Komponenten zu einer Mortalitätssenkung führen würde, da beobachtet werden konnte, dass die Rate an lokalen Rezidiven durch eine Operation verringert werden konnte. 1948 wurde in einem Kurzbericht durch Patey und Dyson (2 Chirurgen aus London) die Modifizierte Radikale Mastektomie (MRM) als Therapiekonzept mit gleicher Wirksamkeit im Vergleich zur radikalen Mastektomie publiziert. Der Unterschied der MRM zur radikalen Mastektomie liegt im Verzicht auf die Entfernung des M. pektoralis major und resultiert in einer weniger starken Verstümmelung der Frau. Gleichzeitig wurde durch McWhriter die Hochvoltstrahlentherapie in Kombination mit der einfachen Mastektomie in die Behandlung des primären Mammaskarzinoms eingeführt und legte den Grundstein zur brusterhaltenden Therapie.78 Trotz dieser Variante wurde die radikale Mastektomie ca. 80 Jahre lang standardisiert zur Therapie des Mammakarzinoms durchgeführt.79 77 Vgl. Halsted W, www.ncbi.nlm.nih.gov, Zugriff: 19.08.2011 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 1 ff. 79 Vgl. Berchtold R. / Bruch H.-P. / Trentz O., (2008), S. 583 78 Silvia Sobotta 20 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 5. Historischer Überblick | 6. Therapie 5.1 Aktuelle Behandlungsstrategien Bernard Fisher, Professor der Chirurgie in Pitsburgh/USA, stellte in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts die Theorien Halsted`s in Frage. Nach Fisher`s Ansicht handelt es sich beim operablen Mammakarzinom u.a. um eine systemische Erkrankung, bei der die Ausbreitung der Tumorzellen keinem spezifischen Muster unterliegt, vom Blutfluss abhängig ist und diskontinuierlich erfolgt, so dass eine „En-bloc“-Resektion von Brustdrüse, Muskeln und axillären Lymphknoten hinterfragt werden muss. Das Überleben der betroffenen Patientinnen ist für Fisher unabhängig von der Technik der lokalen Therapie (operatives Vorgehen) und spiegelt am wahrscheinlichsten ein WirtTumor Verhältnis wieder. Das Konzept Fisher`s hatte zur Folge, dass die lokoregionale Therapie zunächst zurückgedrängt wurde und an Bedeutung verlor. 80 81 Die heutige Therapie des Mammakarzinoms basiert auf Fishers Theorien, implementiert jedoch auch die Hypothesen Halsted`s, die von einer lokalen Erkrankung ausgingen.82 Beide Theorien werden in der Spektrum-Hypothese (Spektrum Theorie) von Harris und Hellman vereint.83 Diese Hypothese stellt dar, dass das Mammakarzinom sich von Beginn an sowohl als lokal, aber auch als systemisch wirksam erweisen kann (systemische Erkrankung mit lokaler Komponente) und verdeutlicht die Relevanz einer lokalen und systemischen Behandlung.84 6. Therapie des Mammakarzinoms der Frau Das Mammakarzinom wird aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes zunehmend in spezialisierten Brustzentren therapiert. Grundlage für die Behandlung von Mammakarzinompatientinnen ist in jedem Fall ein multimodales Therapiekonzept, dass auf 3 Säulen basiert: 1. der Operation 2. der Strahlentherapie 3. der medikamentösen (systemischen) Behandlung Die therapeutische Versorgung von Brustkrebspatientinnen wird heute durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit z.B. von qualifizierten Operateuren, Radiologen, 80 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 5 Vgl. Universität Jena, www2.uni-jena.de, Zugriff: 26.07.2011 82 Vgl. Kaufmann M. / Costa C./ Scharl A., (2006), S. 477 83 Vgl. Lohr F. / Wenz F., (2007), S. 2 84 Vgl. Silva O. / Zurrida St., (2007), S. 20 81 Silvia Sobotta 21 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie Onkologen (intern, gynäkologisch), Strahlentherapeuten und Pathologen realisiert, die in Tumorfachkonferenzen ein individuelles Therapiekonzept für betroffene Patientinnen erarbeiten.85 Dieses Konzept umfasst Entscheidungen hinsichtlich der prä-, intra- und postoperativen Therapie und hat somit Einfluss auf den gesamten Krankheitsverlauf. Die Art, der Umfang und auch der Erfolg der Therapiestrategie beim Mammakarzinom sind in besonderem Maße abhängig von einer adäquaten präoperativen Diagnostik, der Dignitätsbestimmung der auffälligen Läsion bzw. des Tumors und von deren weiterer histologischer Differenzierung.86 Erst alle diese Faktoren gemeinsam ermöglichen ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen. Im Zentrum des multimodalen Therapiekonzeptes steht die onkologische Operation, die immer Teil der kurative Therapie ist und die durch andere onkologische Maßnahmen ergänzt wird.87 Evidenz basierte Ergebnisse von Langzeitstudien führten dazu, dass die Radikalität operativer Verfahren in vielen Fällen herabgesetzt werden konnte und auch wird, so dass die radikale Mastektomie nach Halsted durch eine weniger radikale Vorgehensweise ersetzt werden konnte.88 Diese ermöglicht ein Vorgehen unter Organerhalt, welches als brusterhaltende Therapie (BET) bezeichnet wird.89 Die Mehrzahl an Brustkrebs Erkrankter wird gegenwärtig mit der BET operiert.90 Ergänzende Maßnahmen, wie die systhemische Therapie und die Radiatio, werden individuell festgelegt und können adjuvant oder in besonderen Fällen auch neoadjuvant durchgeführt werden. Die neoadjuvante systemische und radiologische Therapie ermöglicht vor allem, nicht operable Karzinome zu operieren und die Anzahl brusterhaltender Therapien zu erhöhen.91 92 Ziel der ganzheitlichen Strategie ist die Gesamtmortalität der an Brustkrebs Erkrankten zu senken und deren Lebensqualität, die seit den 80er Jahren im medizinischen Sektor immer mehr an Bedeutung gewinnt, zu erhöhen. 93 94 Dieses Ziel wird nicht nur durch die onkologische Chirurgie, sondern auch mit der radiologischen, systemischen und psychoonkologischen Therapie verfolgt, welche in den Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, die durch die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) erstellt wurden, ebenso Beachtung findet. 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B., (2009), S. 120 Vgl. Böcker, W. / Höfler, H.K. / Lax, S. / et al, (2008), S. 211 Vgl. Siewert J.R. / Vogelsang H.E., (2010), S. 470 Vgl. Fisher B., http//cancerres.aacrjournals.org, Zugriff: 20.03.2011 Vgl. Kreienberg R. / Beck T. / Sauer G. / et al., (2006), S. 230 Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 61 Vgl. Eiermann W. / Bauerfeind I. / Hanusch C.A. / et al, (2009), S. 143 f. Vgl. DKG, www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 17.04.2011 Vgl. DKG / DGGG, (2008), S.1 ff. Vgl. Olbrisch R., (2006), S. 242 Silvia Sobotta 22 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie 6.1 Therapie des Mammakarzinoms der Frau: Systemische Therapie Die systemische Therapie des Mammakarzinoms in Form einer Chemotherapie, einer endokrinen Therapie, einer Immuntherapie oder durch Kombination der einzelnen Therapieformen wird durchgeführt, da das rezidivfreie Überleben so wie das Gesamtüberleben von Patientinnen aller Altersgruppen bei Mammakarzinom verbessert werden kann. Dies konnte in Metaanalysen der EBCTCG dargestellt werden. Die systemische Therapie kann sowohl adjuvant, als auch neoadjuvant (primär systemisch) erfolgen.95 Ziel der adjuvanten systemischen Therapie ist es, die im Körper verbliebenen und durch die Operation nicht entfernbaren, da nicht erfassbaren Micrometastasen, Mammakarzinoms mit hoher die aufgrund der Wahrscheinlichkeit frühen schon Metastasierung bei des Diagnosestellung vorhanden sind, zu eleminieren bzw. Rezidiven und manifesten Metastasen vorzubeugen.96 Die Entscheidung über die Art und Notwendigkeit der systemischen Therapie steht in Abhängigkeit von der Art und Ausbreitung des Tumors, seiner Größe, des Lymphknotenstatus, des Gradings, des Hormonrezeptorstatus, des HER2-Status, des Menopausenstatus und des Alters, die als maßgebende Faktoren zur Therapieentscheidung berücksichtigt werden. Darüber hinaus erfolgt eine Risikoeinstufung der Patientinnen bezüglich der Entwicklung eines Rezidivs, die nach Patientinnengruppen mit niedrigem, intermediärem oder erhöhtem Rezidivrisiko differenziert wird. Die Auswahl der einzelnen Therapieoptionen steht deshalb auch in Abhängigkeit von dieser Risikoeinschätzung.97 Es konnte nachgewiesen werden, dass die postoperative Chemotherapie und die postoperative endokrine Therapie, die heutzutage als adjuvante Standardtherapien eingesetzt werden, unabhängig voneinander das persönliche Risiko der Betroffenen ein Rezidiv zu entwickeln, um ca. 25% vermindern.98 Wie bei der adjuvanten systemischen Therapie ist auch bei der neoadjuvanten systemischen Therapie die Eleminierung der möglicherweise vorhandenen Micrometastasen beabsichtigt. Das Ergebnis ist im Vergleich zur adjuvanten Therapie als gleichwertig anzusehen.99 Zusätzlich gelingt es durch die primäre systemische Therapie, Tumore, die aufgrund ihrer Größe inoperabel sind und inflammatorische Karzinome so zu verkleinern, dass eine Operation möglich ist. Bei ausreichender Verkleinerung oder kompletter Remission eines Tumors als Folge der angewandten Therapie, kann deren Wirksamkeit beurteilt und die Indikation zur Mastektomie ggfls. 95 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 85 f. Vgl. Harbeck N. / Kiechle M., (2006), S. 603 97 Vgl. DKG / DGGG (2008), S.86 98 Vgl. Harbeck N. / Kiechle M., (2006), S. 603 99 Vgl. Von Minckwitz G., www.springermedizin.at, Zugriff: 27.03.2011 96 Silvia Sobotta 23 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie aufgehoben werden. Eine BET ist in diesen Fällen dann möglich, wenn der verbliebene Tumor bzw. das Tumorareal mit ausreichendem Sicherheitsabstand als R-0 Resektion entfernt werden kann. Bei lokal fortgeschrittenen, primär inoperablen oder inflammatorischen Mammakarzinom wird die neoadjuvante systemische Therapie heutzutage standardisiert durchgeführt.100 6.1.1 Chemotherapie Die Chemotherapie beim Mammakarzinom kann als unterstützende Therapie adjuvant eingesetzt werden, um Micrometastasen zu zerstören oder neoadjuvant, mit dem Ziel die komplette Remission bzw. eine Verkleinerung des Tumors zu bewirken und eine BET zu ermöglichen. Beabsichtigt ist eine möglichst komplette Remission des Tumors durch Hemmung der Zellteilung. Die Chemotherapie wird als Monotherapie oder als Kombinationstherapie (Polychemotherapie) mit Zytostatika verschiedener Wirkstoffgruppen, die jeweils in unterschiedliche Phasen der Zellteilung eingreifen, durchgeführt. Die Indikation zur Chemotherapie erfolgt unabhängig vom Alter der Patientin und wird bei folgenden histopathologischen Tumormerkmalen gestellt: Bei Hormonrezeptor - negativen Tumoren Bei Hormonrezeptor - positiven Tumoren, die in Kombination mit anderen Tumormerkmalen mit einer hohen Rezidivwahrscheinlichkeit für die betroffene Patientin einhergehen; dann erfolgt eine Chemotherapie zuzüglich einer nachfolgenden Antihormontherapie Bei HER2-positiven Tumoren in Kombination mit einer Antikörpertherapie (Herceptin) 101 Die neoadjuvante Chemotherapie wird bei Tumoren ab 2cm Durchmesser durchgeführt.102 Sie erfolgt außer zur Verkleinerung von Tumoren zur BET auch bei lokal fortgeschrittenem, primär inoperablen oder inflammatorischen Karzinom und mit größtmöglichem Effekt bei hormonrezeptor-negativen Tumoren. Die neoadjuvante Chemotherapie sollte generell in einem Ablauf von 6-8 Zyklen, deren Häufigkeit von der Wirkstoffgruppe und ihrer Kombination abhängig ist, durchgeführt werden. Die Anwendung sollte 6 Monate nicht überschreiten, da kein Vorteil durch einen längeren Anwendungszeitraum ermittelt werden konnte.103 100 Vgl. ebenda, Zugriff: 27.03.2011 Vgl. DKG, Brustkrebs - Chemotherapie,www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 05.04.2011 102 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 76 103 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 90 ff. 101 Silvia Sobotta 24 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie 6.1.2 Endokrine / antihormonelle Therapie Etwa 70% aller malignen Mammatumore entwickeln sich durch Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone, vor allem durch Einfluss von Östrogen. Sie werden als Hormonrezeptor-positive Karzinome bezeichnet. Sind Tumore Hormonzrezeptor-positiv (Östrogenrezeptor [ER+] oder Progesteronrezeptor [PR+] positiv), so kann diese Eigenschaft genutzt und eine endokrine Therapie durchgeführt werden. Zur endokrinen Therapie werden Antiöstrogene (z.B. Tamoxifen), Aromatasehemmer (z.B. Anastrozol), Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Analoga und Gestagene eingesetzt, die durch verschiedene Wirkmechanismen dazu führen, dass der Östrogenspiegel gesenkt wird. Die Auswahl der Medikamente orientiert sich am Menopausenstatus.104 Sind Mammatumore Hormonrezeptor-positiv, so sollte eine postoperative Hormontherapie grundsätzlich durchgeführt werden, da sie das rezidivfreie Überleben als auch das Gesamtüberleben signifikant erhöht.105 Die primäre Hormontherapie kann bei postmenopausalen Patientinnen mit rezeptorpositivem Karzinom Kontraindikation zur oder Ablehnung der Operation durchgeführt werden. 6.1.3 und 106 Immuntherapie / Antikörpertherapie Bei ca. 20 % aller an Brustkrebs erkrankten Patientinnen konnte festgestellt werden, dass die Anzahl der HER2-Rezeptoren, d.h. die Anzahl von Eiweißmolekülen, die die Zellteilung bzw.das Wachstum einer Zelle durch Signalübertragung auslösen, an der Oberfläche von Brustkrebszellen massiv erhöht ist. Dies wird als HER2- Überexpression bezeichnet. Patientinnen mit einer HER2-Überexpression werden als HER2-positiv bezeichnet. Die HER2-Überexpression ist für das schnelle und unkontrollierte Tumorwachstum verantwortlich. HER2-positive Tumore breiten sich aggressiver aus und reagieren nicht therapieadäquat. Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren haben insgesamt eine höhere Rückfallquote (Rezidive).107 Die Therapie HER2 überexprimierter Tumore wird mit einem Antikörper (Herceptin-Trastuzumab) durchgeführt. Dieser Antikörper bindet sich an die HER2 Rezeptoren, blockiert diese, so dass Wachstumssignale nicht mehr weitergeleitet werden und das Tumorwachstum 104 Vgl. DKG, www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 22.03.2011 Vgl. Possinger K. / Regierer A.C., (2007), S. 221 106 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 92 107 Vgl. Roche, www.roche.de, Zugriff: 30.03.2011 105 Silvia Sobotta 25 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie gestoppt wird. Darüberhinaus aktiviert er die körpereigene Immunabwehr, die die Tumorzellen zerstört.108 Eine Antikörpertherapie, unter Rücksichtnahme auf eine adäquate Herzfunktion, sollte bei Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren zusätzlich zur Chemotherapie angewendet werden, da in diesen Fällen die Rezidivrate um 45-50% und die Mortalität um ca. 30% gesenkt wird.109 6.1.4 Weitere systemische Therapieformen Ergänzend zu der dargestellten medikamentösen Therapie wird die Behandlung bei Mammakarzinom mit Bisphosphonaten durchgeführt, die ursprünglich gegen Knochen und Kalziumstoffwechselerkrankungen z.B. zur Osteoporoseprophylaxe entwickelt wurden. Bisphosphonate werden vorbeugend eingesetzt, um einen möglichen Verlust von Knochenmasse durch eine Zytostatika- oder Hormontherapie zu verhindern. Bei schon vorhandenen Knochenmetastasen werden sie eingesetzt, um eine weitergehende Zerstörung der Knochensubstanz zu verzögern oder zu vermeiden. In diesen Fällen wirken sie zusätzlich schmerzlindernd und tragen somit auch zur Erhöhung der Lebensqualität bei.110 6.2 Therapie des Mammakarzinoms der Frau: Strahlentherapie Wie bei der Chemotherapie ist das Ziel der Strahlentherapie die durch eine Operation nicht eleminierbaren Resttumorzellen im Körper, in diesem Fall durch ionisierende Strahlen, zu zerstören. Die Radiatio wird adjuvant über einen Zeitraum von 6 Wochen durchgeführt.111 Bestrahlt wird in diesen Fällen nicht nur das Tumorbett, sondern auch das umgebende Brustgewebe. Die Bestrahlung erfolgt perkutan. Die postoperative Strahlentherapie ist nach Beendigung der Wundheilung in der 6.-8. Woche post OP indiziert, da durch Studien nachgewiesen werden konnte, dass ein späterer Beginn zu einer Steigerung der Lokalrezidivrate nach 5 Jahren von 5,8% auf 9.1% führte. Die neoadjuvante Radiatio wird nur dann empfohlen, wenn die neoadjuvante Chemotherapie erfolglos war, um durch eine hochdosierte Bestrahlung eine Remission oder eine sekundäre Operation zu ermöglichen.112 Die Bestrahlung der Brust nach BET wird zur lokoregionären Kontrolle des Mammakarzinoms, verbunden mit der Vermeidung von Lokalrezidiven, zur Vermeidung 108 Vgl. ebenda, Zugriff: 05.04.2011 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 93 110 Vgl. DGS, www.brustkrebs-studien.de, Zugriff: 16.04.2011 111 Vgl. ebenda, Zugriff: 16.04.2011 112 Vgl. Müller P.-P. / Bongartz R., (2010), S. 163 109 Silvia Sobotta 26 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie von Fernmetastasen und damit zur Verlängerung des Überlebens bei invasiven und nichtinvasiven Mammatumoren (DCIS) durchgeführt. Die Bestrahlung nach BET ist obligat, da der Verzicht auf eine Radiatio zu einer vermehrten Entwicklung von Lokalrezidiven um den Faktor 3-4 geführt hat. Diese Entwicklung konnte in randomisierten Studien sowohl bei Patientinnen mit befallenen als auch bei Patientinnen mit nicht befallenen axillären Lymphknoten nachgewiesen werden. Ist die Radiatio Teil des angewandten Therapieschemas, liegt das Rezidivrisiko innerhalb von 10 Jahren bei ca. 5-10%; ohne Radiatio liegt die Rate an Rezidiven bei 25-40%. Weitere Ziele der modernen Strahlentherapie sind gute kosmetische Ergebnisse und eine Schonung der inneren Organe wie Herz und Lunge. Die Radiatio wird unabhängig von der T- und N-Kategorie durchgeführt und sollte auch dann erfolgen, wenn nach neoadjuvanter Chemotherapie eine Vollremission des Tumors histopathologisch nachgewiesen werden konnte. In einer Metaanalyse von 78 Studien der EBCTG konnte der Nutzen der Strahlentherapie in Bezug auf die Lokalrezidivrate und viel mehr noch deren Bedeutung für das Gesamtüberleben nachgewiesen werden. Die Radiatio senkt den Anteil der tumorbedingten Mortalität sowohl bei Patientinnen mit BET als auch nach Mastektomie um 5,4% nach 15 Jahren.113 114 Ergänzt wird die adjuvante Radiatio durch die Möglichkeit der intraoperativen Radiotherapie (IORT), bei der das Tumorbett nach Tumorresektion direkt und mit einer hohen Strahlendosis (Boost) bestrahlt wird. Diese introperaive Boost-Bestrahlung ersetzt dann die postoperative Boost-Bestrahlung. Als Vorteile der direkten Aufsättigung des Gewebes mit einer erhöhten Strahlendosis werden u.a. die Vermeidung der Proliferation von Tumorzellen durch die sofortige Bestrahlung, die zielgenaue Bestrahlung, sowie die verkürzte Behandlungszeit gesehen.115 Anwendung findet die intraoperative Strahlentherapie jedoch nur bei Tumoren, bei denen ein ausreichender Abstand zur Haut und zu den Rippen gegeben ist. Die BoostBestrahlung an sich wird durchgeführt, da nachgewiesen werden konnte, dass intramammäre Rezidive zumeist im Tumorbett bzw. im Radius von 2cm zum Tumorbett entstehen. Daher sollte diese Region mit einer zusätzlichen Strahlendosis aufgesättigt werden.116 Der Nutzen der Boost Therapie liegt in der Verminderung von Lokalrezidiven bei Patientinnen aller Altersgruppengruppen. Ein Überlebensvorteil konnte nicht festgestellt werden.117 Die innovativste Form der Bestrahlung ist die Teilbrustbestrahlung, die ebenfalls intraoperativ und zielgerichtet im Tumorbett erfolgt. Die Teilbrustbestrahlung ist mit der 113 Vgl. Schaffer P. / Ataseven B. / Belka C. / et al, (2009), S. 130 ff. Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 69 ff. 115 Vgl. Wenz F. / Melchert F., (2006), S. 271 ff. 116 Vgl. Lohr F. / Wenz F., (2007), S. 17 f. 117 Vgl. Bartelink H. / Horiot J.-C. / Poortmans M. / et al, (2007), S. 3259 ff. 114 Silvia Sobotta 27 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie Boost-Bestrahlung vergleichbar und wäre bei ausgewählten Patientinnen mit primärem Mammakarzinom, alternativ zur klassischen adjuvanten Radiatio, mit gleicher Wirksamkeit und ebenso geringer Rezidivrate einsetzbar, so die Ergebnisse der TARGIT-A-Studie zur Wirksamkeit und Nutzen der intraoperativen einmaligen Boost Bestrahlung. Argumente für die Teilbrustbestrahlung sind: die Verbesserung der Lebensqualität, das verbesserte kosmetische Ergebnis, die Beschleunigung des psychischen und physischen Heilungsprozesses und ökonomische Aspekte.Die Teilbrustbestrahlung ermöglicht die direkte Bestrahlung des Tumorbettes unter Schonung des umgebenden Gewebes, innerer Organe und resultiert in einem kompletten Verzicht auf bzw. eine Verkürzung der adjuvanten Radiatio. Bei der Teilbrustbestrahlung wird auf die Radiatio der gesamten Brust verzichtet.118 119 Diese Bestrahlungsform gilt z.Zt. noch als experimentell, da derzeit keine validen Langzeitergebnisse vorliegen.120 Der Nachteil dieses Verfahrens liegt darin, dass zum Zeitpunkt der Bestrahlung keine endgültigen histologischen Ergebnisse vorliegen und so die geplante, zielgerichtete Radiatio (Tumorbett und Strahlendosis) nicht zuverlässig erfolgen kann.121 Die Auswirkung der Bestrahlung auf das kosmetische Ergebnis zeigt sich durch Fibrosierungen, Schrumpfungen und narbige Stränge, die durch inhomogene Bestrahlung (große Brust) mit zu hoher Strahlendosis entstehen. Diese ist auch für kardiale Schäden verantwortlich.122 6.3 Therapie des Mammakarzinoms der Frau: Operation Wie im historischen Überblick dargestellt, war die radikale Mastektomie nach Halsted, d.h. die Amputation der Brustdrüse inklusive der Resektion des M. pectoralis major, so wie eine ausgedehnte Axilladissektion ca. 80 Jahre lang das standardisierte, anerkannte operative Verfahren zur Therapie des Mammakarzinoms. Aufgrund der damaligen Meinung, konnte das Krankheitsbild nur mittels kompletter Entfernung der Brust und der axillären Lyphknoten beherrscht werden. Trotz dieses invasiven Vorgehens starben ca. 60% der therapierten Patientinnen an den Folgen einer Metastasierung.123 Die physischen und psychischen Traumata der Frauen wurden dabei wenig berücksichtigt. Bernard Fisher und seine Mitarbeiter, die viele prospektive 118 Vgl. Pressemitteilungen - online, www.pressemitteilungen-online.de, Zugriff: 16.04.2011 Vgl. Vaidya J.S./ Joseph D.J./ Tobias J.S. et al, (2010), S. 91 ff. 120 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 72 121 Vgl. Bauerfeind I. / Jackisch C. / Untch M. et al, FORUM, (2010), S. 19 ff. 122 Vgl. Kühn T. (2010), S. 164 ff. 123 Vgl. Berchtold R., (2008), S. 583 119 Silvia Sobotta 28 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 6. Therapie | 7. Operative Therapie und randomisierte Langzeitstudien zum Mammakarzinom (NSABP-Studien) und seiner adjuvanten bzw. neoadjuvanten Therapie durchführten, konnten u.a. darstellen, dass die Teildrüsenentfernung in Kombination mit einer Strahlentherapie und einer Chemotherapie (bei befallenen Lymphknoten) zur Therapie des Mammakarzinoms im Stadium 1 oder 2 angemessen ist und dass die Radikalität des operativen Vorgehens bei kleinen Tumoren keinen Einfluss auf die Überlebensrate nimmt. 124 125 Auch andere Studien z.B. von Umberto Veronesi, Joop van Dongen und Joan Jacobson konnten dieses Ergebnis bestätigen. 126 127 128 Die evidenzbasierten Resultate der durchgeführten Studien, die häufig einen follow up von bis zu 20 Jahren nachweisen können, führten zu einem veränderten Gesamtkonzept bei der Therapie des Mammakarzinoms. Es konnte nachgewiesen werden, dass die systemische Therapie neben der lokalen Therapie einen entscheidenden Einfluss auf den Verlauf der Karzinomerkrankung nimmt und dass die Radikalität einer Operation keinen Einfluss auf das Überleben und die Rezidivrate beim primären Mammakarzinom hat, wenn sie mit anderen Verfahren kombiniert wird. In zahlreichen Studien zum Mammakarzinom konnte der Nachweis erbracht werden, dass die brusterhaltende Therapie (BET) des Mammakarzinoms im Vergleich zur modifizierten radikalen Mastektomie hinsichtlich der Rezidivfreiheit und Überlebenswahrscheinlichkeit als gleichwertig angesehen werden kann (Jatoi 2005).129 Diese Aussage gilt, wenn die angemessene Indikationsstellung und Technik zur BET berücksichtigt und diese mit einer postoperativen Bestrahlung kombiniert wird. 130 131 Infolgedessen wird gegenwärtig die radikale Mastektomie in vielen Fällen durch die BET ersetzt, die bei der Mehrzahl von Operationen als Standardverfahren durchgeführt wird.132 7. Operative Therapie des Mammakarzinoms der Frau Die chirurgische Intervention ist bei einem präoperativ gesicherten Karzinom immer Teil des individuellen Therapiekonzeptes, unabhängig von allen anderen therapeutischen Maßnahmen, die ergriffen werden (müssen), es sei denn, die 124 Vgl. Fisher B ./ Bauer M. / Magolese R. / et al, (1985), S. 665 ff. Vgl. Fisher B. / Anderson St. / Bryant J. / et al, (2002), S. 1233 ff. 126 Vgl. Veronesi U. / Cascilelli N. / Mariani L. / et al, (2002), S. 1227 ff. 127 Vgl. Van Dongen J. / Voogd A.C. / Fentiman I.S. / et al, (200), S. 1143 ff. 128 Vgl. Jacobson J./ Danforth D./ Cowan K. / et al, (1995), S. 907 ff. 129 Vgl. Jatoi I., (2005), S. 289 ff. 130 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al., (2009), S. 119 131 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 39 132 Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 61 125 Silvia Sobotta 29 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie betroffene Patientin verweigert diese.133 Ziel der onkologischen Chirurgie ist es, das Überleben an Krebs erkrankter Patienten sicherzustellen oder zumindest deren Prognose durch chirurgische Maßnahmen zu verlängern und eine bestmögliche Lebensqualität zu gewährleisten.134 Da die operative Entfernung des Mammakarzinoms keine Notfallsituation darstellt, wird in den S3-Leitlinien der AWMF gefordert, betroffene Patientinnen in ausreichendem Maße über die bestehenden Therapieoptionen aufzuklären, um im Einvernehmen mit dem behandelnden Arzt eine autonome Entscheidung treffen zu können. Dieses Vorgehen beinhaltet auch, den Patientinnen ausreichend Zeit zur Entscheidungsfindung und die Möglichkeit zum Einholen einer zweiten Meinung zu geben, so wie die getroffene Entscheidung zu respektieren.135 7.1 Operative Therapie des Mammakarzinoms - onkologische Aspekte 7.1.1 R-Klassifikation Primäres Ziel jeder kurativen, operativen Tumortherapie, also auch beim Mammakarzinom, ist, die Neoplasie mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe zu entfernen, um Rezidiven vorzubeugen, eine Metastasierung von Tumorzellen in andere Organe zu vermeiden und das Überleben der Betroffenen zu sichern bzw. zu verlängern.136 Die komplette Entfernung des Tumors ist für die Betroffenen essentiell, da sie das Risiko lokale Rezidive zu entwickeln minimiert und die Gesamtmortalität bei Brustkrebs senkt.137 Die Entfernung der Neoplasie en bloc in Kombination mit tumorfreien Resktionsrändern ist der onkologische Aspekt des operativen Intervenierens beim Mammakarzinom und gehört zu den operativen Radikalitätsprinzipien.138 Zusammen mit dem Nodalstatus und dem Alter der Patientin ist der tumorfreie Resektionsrand der „stärkste“ unabhängige prognostische Faktor für das Auftreten eines Rezidivs.139 Die Sicherheitsabstände, mit denen die Resektion eines Mammatumors durchgeführt werden sollte, sind bis heute umstritten. Unumstritten gilt die Auffassung, dass die Resektionsränder tumorfrei sein müssen. Beim invasiven Karzinom sollte der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand 1mm oder mehr und beim intraduktalen Karzinom (DCIS) 5mm oder mehr 133 Vgl. Wittekind C., (2006), S. 171 f. Vgl. Siewert J.R. / Vogelsang H.E., (2010), S. 470 135 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 5 ff. 136 Vgl. Hiddemann W. / Bartram C., (2010), S. 470 ff. 137 Vgl. DKG / DGGG (2008), S.38 138 Vgl. Sauer R., (2010), S. 67 f. 139 Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 67 134 Silvia Sobotta 30 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie betragen.140 141 Da diese Ergebnisse Einfluss auf das operative Vorgehen nehmen, werden sie vielfältig intraoperativ, mit Hilfe der Schnellschnittdiagnostik, durch den Pathologen ermittelt und in den OP-Verlauf integriert.142 Werden die Sicherheitsabstände und der Resektionsstatus intraoperativ ermittelt, so kann zunächst weniger Volumen entnommen werden, so dass durch mehr verbleibendes Gewebe eine bessere Rekonstruktion erfolgen kann. Sind die Resektionsränder nicht tumorfrei, so können bei Bedarf einzeitig Nachresektate entnommen werden, um das onkologische Konzept direkt umzusetzen. Vorteil für die Patientin ist die Vermeidung von Zweiteingriffen und ein besseres kosmetisches Ergebnis, Vorteil für den Operateur ist die Möglichkeit der Brustrekonstruktion unter onkologischen und kosmetischen Aspekten. 143 144 Die Schnellschnittdiagnostik wird als Kontrollinstanz für das Ausmaß des operativen Vorgehens genutzt.145 7.1.2 Der Nodalstatus Besondere Bedeutung, neben der kompletten Entfernung des Tumors, hat die Bestimmung des Nodalstatus, da er als stärkster Prognosefaktor für das Überleben bei Mammakarzinom betrachtet wird.146 Je mehr Lymphknoten befallen sind, desto wahrscheinlicher ist das Rezidivrisiko bzw. der Tod infolge der Karzinomerkrankung. 147 Die Exzision von Lymphknoten dient neben der Prognoseeinschätzung auch der histopathologischen Tumorklassifikation und lokoregionären Tumorkontrolle. 148 Wichtig ist und bleibt die Erfassung des Nodalstatus, da in Abhängigkeit des Ergebnisses die onkologisch korrekte Axillatherapie erfolgt und adjuvante Therapieschritte geplant werden.149 Lange Zeit wurde der Nodalstatus an Lymphknoten, die durch die klassische Axilladissektion gewonnen wurden, bestimmt, da die Axilladissektion zum Standardverfahren in der operativen Versorgung des Mammakarzinoms zählte. 150 Die Axilladissektion führt jedoch bei 40% der Behandelten zu Schulter-Arm-Morbiditäten.151 Dies reduziert die Lebensqualität. Da zudem nur ca. 35% aller primären Mammakarzinome mit einem Befall axillärer Lymphknoten korrelieren, werden nicht 140 Vgl. Mayr D. / Sotlar K. / Högel B. / et al.,(2009), S. 65 f. Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 38 142 Vgl. Moch H. / Komminoth P. / Zimmermann R. / et al., (2008), S. 15 f. 143 Vgl. OL Ng I., (2007), S. 6. 144 Vgl. Kühn T., (2010), S. 137 f. 145 Vgl. Stolnicu S. / Radulescu D. / Plesea I.-E. / et al., (2006), S. 119 146 Vgl. Rack, B. / Ataseven, B. / Eiermann, W. / et al, (2009), S. 92 147 Vgl. ebenda, S. 92 148 Vgl. Funke I. / Anthuber, C. / Ataseven, B. / et al, (2009), S. 122 149 Vgl. Kühn T., (2010), S. 144 f. 150 Vgl. Kühn T., (2006), S. 237 f. 151 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al., (2009), S. 122 141 Silvia Sobotta 31 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie betroffene Patientinnen mit einer klassischen Axilladissektion übertherapiert.152 Aus diesem Grunde wurden neue Therapieverfahren erforscht, um den Nodalstatus bestimmen zu können. Gegenwärtig ist die SLNB unter Berücksichtigung einer festgelegten Indikationsstellung das standardisierte und akzeptierte Verfahren um den Nodalstatus intraoperativ 153 identifizieren. zu ermitteln und nodal negative Patientinnen zu Postoperativen Morbiditäten nach SLNB sind durch die selektive Entnahme des oder einer geringen Anzahl von Lymphknoten, deutlich herabgesetzt (Mansel et al. 2004, Veronesi et al 2003).154 155 Bei negativem Nodalstatus kann die SLNB die axilläre Lymphonodektomie ersetzen, da sie hinsichtlich der lokalen Kontrolle als gleichwertig betrachtet wird. Ist eine Karzinominfiltration im Sentinel-Node nachweisbar, ist die Axilladissektion weiterhin operativer Standard. Wurde präoperativ klinisch und/oder sonographisch ein Lymphknotenbefall diagnostiziert, so muss eine axilläre Lymphonodektomie immer zur lokoregionären Tumorkontrolle erfolgen. In diesem Fall müssen mindestens 10 Lymphknoten aus LevelI und II entfernt werden.156 157 Zum heutigen Zeitpunkt wird der Stellenwert der Axilladissektion per se bei der Therapie des Mammakarzinoms und im Besonderen nach positivem SLN hinterfragt und diskutiert.158 Fehlende Langzeitergebnisse führen jedoch dazu, dass die axilläre Lymphonodektomie weiterhin nach dem dargestellten Schema erfolgt. Der Verzicht auf die axilläre Lymphonodektomie ist nur in genau definierten Einzelfällen möglich.159 Das axilläre Staging ist beim DCIS in der Regel nicht notwendig, es sei denn aufgrund einer erwiesenen/vermuteten okkulten Invasion oder bei einer Mastektomie wegen weit ausgedehntem Erstbefund.160 In wie fern eine axilläre Therapie grundsätzlich in das operative Vorgehen implementiert wird, ist abgesehen vom Nodalstatus auch vom klinischen Befund, vom Tumortyp und der Größe des Tumors abhängig (s. Kapitel 6 ff.). Die klassische Axilladissektion in Level I und II wird nach neoadjuvanter Chemotherapie, besonders bei auffälligen Lymphknoten, standardisiert durchgeführt. Die SLNB wird in diesem Fall als unsicher eingestuft, da Veränderungen der Lymphknoten durch die Chemotherapie möglich sind und falsch-negative Befunde erhoben werden könnten. Erfolgt die SLNB und deren histopathologische Bewertung vor der primär-systemischen Therapie, so ist sie lege artis.161 152 Vgl. ebenda, S. 122 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 42 154 Vgl. Mansel R. / Fallowfield L. / Kissin M. / et al., (2006), S. 599 ff. 155 Vgl. Veronesi U. / Paganelli G. / Viale G. / et al, (2003), S. 546 ff. 156 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al., (2009), S. 122 f. 157 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 42 f. 158 Vgl. Kuerer H.M, (2011) 159 Vgl. Bauerfeind I. / Jackisch C. / Untch M. / et al. , (2010), S. 19 ff. 160 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 32 161 Vgl. Eiermann W. / Bauerfeind I. / Hanusch C.A. / et al, (2009), S. 144 ff. 153 Silvia Sobotta 32 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie 7.1.3 Neoadjuvante Therapie Wurde neoadjuvant eine Chemotherapie durchgeführt, um durch Verkleinerung oder Regression des Tumors die BET zu ermöglichen, sollte vor Beginn der neoadjuvanten Behandlung die der Tumor lokalisiert, angezeichnet und fotodokumentiert sowie ggf. zusätzlich mit einem Clip markiert- werden, um das Tumorbett wiederzufinden. 162 Dies wird in Abbildung 7.1 dargestellt. Besondere Bedeutung erlangt die Markierung der Tumorlokalisation bei einer Komplettregression des Tumors. Die komplette Regression des Tumors ist jedoch nach neoadjuvanter Chemotherapie nicht obligat; es kann durchaus keine oder lediglich eine Tumorverkleinerung und/oder eine „Ausdünnung“ des Tumors (partielle Regression) erzielt werden.163 Das operative Vorgehen nach neoadjuvanter Therapie ist grundsätzlich von ihrem Ergebnis, welches mit Hilfe der bildgebenden Diagnostik dargestellt wird, abhängig. Ob die Operation nach neoadjuvanter Therapie im Umfang der ursprünglichen oder der neuen Tumorgrenzen erfolgen soll, ist umstritten.164 Die AWMF empfiehlt die Tumorresektion in den neuen Tumorgrenzen und nach Komplettremission an der vormaligen Tumorlokalisation. Dieses Vorgehen dient der Überprüfung vitaler Tumorzellen im OP-Gebiet so wie der Überprüfung des Resektionsrandes auf Tumorfreiheit (R-0).165 Bei der Komplettremission erfolgt dafür die Orientierung an der vormals angefertigten Zeichnung, der Clipmarkierung und/oder dem narbig-fibrösen Gewebe. Die Operation sollte im günstigsten Fall 3-4 Wochen nach neoadjuvanter Therapie erfolgen, da sich das Immunsystem in dieser Zeit wieder regeneriert hat.166 (Abb. 7.1: Möglichkeit, einen Tumor nach neoadjuvanter Therapie wiederzufinden, Kaufmann M., et al, 2008) 162 Vgl. ebenda, S. 144 Vgl. Mayr D./ Sotlar K. / Högel B. / et al, (2009), S. 70 ff. 164 Vgl. Abdallah A., Papadopoulos S. / Audretsch W., (2010), S. 30 ff. 165 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 91 ff. 166 Vgl. Eiermann W. / Bauerfeind I. / Hanusch C.A. / et al, (2009), S. 145 f. 163 Silvia Sobotta 33 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie 7.2 Operative Therapie des Mammakarzinoms - Operationsverfahren Operationsverfahren, die derzeit in der Mammachirurgie eingesetzt werden, sind 1. die Mastektomie (MRM) ggfls. mit einzeitiger- oder zweizeitiger Rekonstruktion der resezierten Brustdrüse und 2. die Brusterhaltende Therapie (BETTumorexzision), bei Bedarf im Zusammenspiel mit plastisch-chirurgischen Operationsverfahren. Das axilläres staging durch die Sentinel-Node-Biopsie oder Axilladissektion ist bei beiden Verfahren obligat.167 7.2.1 Mastektomie Auch heutzutage gehört die Mastektomie zu den operativen Prinzipien beim Mammakarzinom. Sie wird in der Regel nicht mehr als radikale Mastektomie (nach Halsted), sondern als modifiziert radikale Mastektomie (MRM n. Patey und Dyson) durchgeführt (s. Abb. 7.2 und Abb. 7.3). Eine Variante ist die hautsparende Mastektomie (skin sparing Mastektomie/SSM), bei der die Brustdrüsenentfernung so erfolgt, dass ein möglichst großer Fetthautmantel belassen wird. Eine zweite Variante ist die subcutane Mastektomie (SCM), bei der der gesamte Fetthautmantel, so wie der Mamillen-Areola-Komplex erhalten bleibt. Die SSM und die SCM erleichtern die Brustrekonstruktion durch Implantate oder plastische Verfahren, wenn diese durch die Patientin gewünscht werden. Eine weitere Technik ist die simple Mastektomie z.B. als prophylaktische Mastektomie, bei der lediglich der Brustdrüsenkörper ohne Muskel oder Lymphknotenresektion reseziert wird.168 (Abb. 7.2: Ergebnis nach Mastektomie, Abdallah A., (2008)) 7.2.2 (Abb. 7.3: Ergebnis nach Mastektomie, Abdallah A., (2008)) Brusterhaltende Therapie - BET Die frühe Identifizierung kleinster maligner Läsionen durch fortschrittliche Diagnostik und das Screeningverfahren, d.h. die Identifikation des Mammakarzinoms im 167 168 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al, (2009), S. 119 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 55 und S. 66 Silvia Sobotta 34 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie Frühstadium gekoppelt mit neuen Erkenntnisse zur Tumorbiologie des Mammakarzinoms und Ergebnissen aus Langzeitstudien ermöglichen gegenwärtig eine weniger aggressive und radikale Vorgehensweise in der operativen Therapie des Mammakarzinoms. In diesen Fällen ist es möglich, lediglich eine Tumorexzision durchzuführen. Dieses Verfahren beinhaltet die komplette operative Tumorektomie unter Organerhalt mit einem festgelegten Sicherheitsabstand zum im Wundgebiet verbleibenden Gewebe. Diese Vorgehensweise gepaart mit einer SLNB oder Axilladissektion, ergänzt durch eine adjuvante Radiatio der verbliebenen Brust wird als brusterhaltende Therapie bezeichnet. Sie kann in Form einer Tumorektomie, einer Segmentresektion oder Quadrantektomie operativ umgesetzt werden.169 Im Gegensatz zu früheren Auffassungen wird die BET heute nicht nur bei kleinen Mammakarzinomen, sondern immer dann durchgeführt, wenn die Tumorresektion im Gesunden, ein gutes ästhetischen Resultat und die lokale Tumorkontrolle gewährleistet werden kann.170 Der Nachweis in Langzeitstudien über die Gleichwertigkeit der BET in Kombination mit einer Radiatio hinsichtlich der Rezidivfreiheit und Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zur MRM (Fisher et al 2002; Veronesi et al 2002), gestattet aktuell in ca. 73% (+) der Fälle ein brusterhaltendes Vorgehen, dass auch durch neoadjuvante Maßnahmen begünstigt wird.171 Anzumerken sei in diesem Zusammenhang, dass die Lokalrezidivrate nach BET jedoch höher ist als nach Mastektomie.172 Zur Senkung der Lokalrezidivrate nach BET wird postoperativ die Strahlentherapie der Restbrust durchgeführt.173 Der Nachweis über die Gleichwertigkeit beider Verfahren führte zu einer Zurückdrängung der Mastektomie zu Gunsten der BET. Allerdings werden auch heute in ca. 20-30% der Fälle Mastektomien durchgeführt, da die BET einer bestimmten Indikationsstellung unterliegt und klare Kontraindikationen zur BET festgelegt wurden.174 Die Notwendigkeit einer Mastektomie oder die Möglichkeit einer BET ist von verschiedenen Indikatoren abhängig. Die Mastektomie ist immer dann indiziert, wenn ein brusterhaltendes Vorgehen nicht möglich ist. Die Indikation zur BET liegt vor: bei lokal begrenzten, nicht invasiven Karzinomen der Brust (DCIS < 2,5cm / DCIS 2,5-4,5cm, wenn R-0 möglich und keine Multizentrizität, bei LCIS) 169 Vgl. Kreienberg R. / Beck T. / Sauer G. / et al., (2006), S. 230 Vgl. Gabka C. / Bohmert H., (2006), S. 221 171 Vgl. Fitzal F. / Gnant M (2007), S. 61 172 Vgl. Veronesi U. / Cascilelli N. / Mariani L. / et al, (2002), S. 1227 ff. 173 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 55 174 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al., (2009), S. 121 170 Silvia Sobotta 35 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie wenn keine Infiltration der Haut und keine Fixation des Tumors an der Muskulatur vorliegt 175 bei invasiven Karzinomen mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen bei invasiven Karzinomen mit intraduktaler Begleitkomponente, solange die Resektionsränder im Gesunden verlaufen wenn eine R-0 Resektion erzielt werden kann 176 bei Rücksichtnahme auf den Patientinnenwunsch, wenn durch neoadjuvante Therapien eine Remission des Tumors in dem Maße erfolgen kann, dass eine BET möglich ist 7.3 Operative Therapie des Mammakarzinoms - allgemeine Richtlinien Sowohl invasive als auch in situ Karzinome werden brusterhaltend operiert. Zu den allgemeinen Maßnahmen zählt die präoperative Drahtmarkierung aller nicht palpablen Läsionen unter Röntgenkontrolle (stereotaktisch) oder sonographisch, um eine zielgerichtete Operation zu ermöglichen. Intraoperativ sollte standardisiert die Kontrolle des resezierten Gewebes auf Vollständigkeit der markierten Läsion durch das Verfahren, welches zur Markierung eingesetzt wurde, erfolgen. Palpable Tumore werden unter digitaler Kontrolle mit einem Sicherheitsmantel entfernt (s. Kap. 4.4.3). Die Hautinzision bei BET sollte über dem Tumor mittels Semizirkulärschnitt, Areolarandschnitt oder Radiärschnitt und segmental durchgeführt werden, um intraduktale Karzinome und DCIS-Anteile komplett zu entfernen. Eine eindeutige Markierung des Tumors für den Pathologen, zwecks topographischer Zuordnung mit Fadenmarkierung, ist obligat. Die Clipmarkierung des Tumorbettes nach Gewebeentnahme sollte für eine gezielte und effektive adjuvante Boostbestrahlung vorgenommen werden.177 Tunnelierungen sollten unterlassen werden, da somit eine unvollständige Tumorexzision möglich wäre. Die Präparation des Tumors sollte atraumatisch unter digitaler Kontrolle erfolgen. Bei Karzinomen in der Nähe des M. pectoralis major sollte die Pectoralisfaszie ebenfalls entfernt und histopathologisch untersucht werden. Bei BET sollte die Schnittführung entlang der Hautspaltlinien und aus dem Blickwinkel einer möglicherweise notwendigen Mastektomie, mit einzeitiger Rekonstruktion der Brustdrüse, festgelegt werden, so dass die Einzeichnung der Schnittfigur tags zuvor 175 Vgl. Possinger K. / Regierer A.C., (2007), S. 218 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 39 f. 177 Vgl. Kühn T., (2010), S. 138 f. 176 Silvia Sobotta 36 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie erfolgen sollte.178 Das axilläre staging bei BET erfolgt in der Regel über einen 2. Hautschnitt.179 Hautschnitte im Dekolleté sollten vermieden werden. 7.3.1 Standardtechniken der BET Operative Standardtechniken der brusterhaltenden Therapie zur Tumorresektion sind die Tumorektomie, die Segmentresektion oder die Quadrantektomie, die auch als Teildrüsenentfernung bezeichnet werden. Im Zusammenspiel mit der Radiatio und SLNB oder ALND gelten sie als brusterhaltende Therapie.180 Diese Standardtechniken werden mit dem Ziel der kompletten Tumorentfernung unter Berücksichtigung eines tumorfreien Resektionsrandes eingesetzt. Die Tumorresektion im Gesunden ist oberstes Prinzip und erfüllt die Radikalitätsprinzipien, um die onkologische Sicherheit zu gewährleisten. Welches Verfahren eingesetzt wird, hängt vom individuellen Befund der Patientin ab.181 7.3.1.1 Tumorektomie - Syn.: Lumpektomie, Tylektomie, wide exision Bei der Tumorektomie (s. Abb. 7.4) wird lediglich der Tumor, mit einem gewissen Sicherheitssaum (1cm) innerhalb eines anatomischen Bezirkes in der Brustdrüse, meist ohne dazugehörige Lymphknoten, entfernt. Die Resektionsränder liegen relativ nah am Tumor Der Schnitt erfolgt semizirkulär (s. Abb. 7.5). Die Hautexzision ist minimal.182 Die Lumpektomie wird häufig auch als Exzisionsbiopsie (offene Biopsie) zur Diagnosesicherung eingesetzt, wenn andere Verfahren nicht durchführbar oder dies der Wunsch der Patientin ist.183 Bei benignen Tumoren wird sie standardisiert eingesetzt. (Abb. 7.4: Lumpektomie. Resektionslinie wird mit (Abb. 7.5: Semizirkulärer Hautschnitt, 2 Fingern demarkiert, Kaufmann M., et al, 2008)) Kaufmann M., et al, 2008) 178 Vgl. Kreienberg R. / Beck T. / Jäger C. / et al., (2006), S. 230 ff. Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 55 180 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al. (2009), S.119 181 Vgl. Rezai M. / Krämer S., (2009), S. 15 ff. 182 Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 61 183 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 54 179 Silvia Sobotta 37 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie 7.3.1.2 Segmentresektion - Syn.: Segmentektomie Als Segmentresektion wird die Exzision des Tumors mit dem dazugehörigen Segment der Brust bezeichnet (s. Abb. 7.6 und Abb. 7.7). Die Segmentresektion umfasst die Resektion von Brustdrüsengewebe inklusive Subkutangewebe und Pektoralisfaszie und ist das Standardverfahren zur Entfernung größerer maligner Läsionen mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum Tumor, die mit einer Defektdeckung kombiniert werden muss. Ein möglichst kurzer Zugangsweg zum Tumor ist Bestandteil dieser Technik. Die Defektdeckung erfolgt durch Einschwenkung von zuvor mobilisiertem Restbrustdrüsengewebe (Parenchymgewebe), welches durch Naht adaptiert wird (s. Abb. 7.8 und Abb. 7.9).184 Diese Vorgehensweise wird häufig zur Resektion intraduktaler Tumore eingesetzt, um, entsprechend der Tumorausdehnung, die diskontinuierlich und segmental erfolgen kann, die betroffenen Areale vollständig entfernen zu können. Sie ist unabhängig von der Hautinzision.185 Wird ein Areolarandschnitt durchgeführt, ist die Narbe kaum sichtbar (s. Abb. 7.10). (Abb. 7.6: Defekt bei Segmentresektion, Gabka C. / et al, 2006) (Abb. 7.7: reseziertes Segment Gabka C. / et al, 2006) (Abb. 7.8: Gewebeadaptation, Gabka C. / et al, 2006) (Abb. 7.9: Gewebeadaptation, Gabka C. / et al, 2006) (Abb. 7.10: Endergebnis, Gabka C. / et al, 2006 ) 7.3.1.3 Quadrantektomie - Syn.: Quadrantenresektion Die Quadrantektomie bezeichnet die Entfernung eines gesamten Quadranten der Brust, (s. Abb. 7.11) die Tumorresektion mit ca. 2cm Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe, der dazugehörigen Haut und der Pectoralisfaszie Die Schnittführung ist spitzovalär-radiär. Die Ergebnisse nach Quadrantektomien sind gut (s. Abb. 7.12) Die Tumorlokalisation in einem äußeren Quadranten gestattet bei 184 185 Vgl. Jonat W. / Bauerschlag D. / Schem C. / et al, (2007), S. 278 Vgl. Feller A.-M. / Heitmann CH., www.feller-heitmann.de, Zugriff: 01.05.2011 Silvia Sobotta 38 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie Quadrantektomie die Resektion von Lymphknoten über ein und denselben chirurgischen Zugang.186 (Abb. 7.11: Mamma-CA li. Tumorgröße 8 -10 cm, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.12: OP-Ergebnis nach Quadrantektomie links mit Areolapexie, rechts Reduktionsplastik, Abdallah A., 2008) Werden Tumorektomie, Segementresektion und Quadrantektomie ohne additive Maßnahmen durchgeführt und die durch die Resektion entstandene Wundhöhle lediglich verschlossen, entstehen häufig kosmetische Defekte. Dies gilt es bei der brusterhaltender Therapie zu vermeiden. Die BET hat den Anspruch neben der hohen onkologischen Sicherheit auch ein gutes ästhetischen Resultat verbunden mit einem intakten Erscheinungsbild und einer natürlichen Konsistenz der Brust zu erzielen. 187 Dies ist durch die Standardtechniken der brusterhaltenden Therapie nicht immer möglich. In bis zu 30% der Fälle kann die BET alleine kein zufriedenstellendes Ergebnis präsentieren (s. Abb. 7.13). Nach Resektion von ca. 20-30% des Brustvolumens können Hauteinziehungen, Deplatzierung des Mamillen-Areola- Komplexes und Asymmetrien entstehen. Besonders bei großem Brustvolumen kann es zu starken Verformungen der Brustdrüse kommen. Negative Ergebnisse entstehen neben der Resektion großer Resektionsvolumina, durch eine ungünstige Tumorlokalisation, eine ungünstige Relatio zwischen Brust-und Tumorgröße, falsch gewählte Schnittführung und durch die obligate postoperative Strahlentherapie. 188 Hoffmann et al. 2009 stellen dar, dass bei ca. 40% der Patientinnen mit Mammakarzinom die BET nicht durchführbar wäre, da ohne Onkoplastik kein befriedigendes ästhetisches Ergebnis erreichbar sei.189 190 186 Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 61 Vgl. Rezai M. / Krämer S., (2009) S. 15 ff. 188 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al. (2009), S. 120 189 Vgl. Hoffmann J. / Wallwiener D., (2009), S. 108 190 Vgl. Kühn T., (2010), S. 140 187 Silvia Sobotta 39 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie (Abb. 7.13: unbefriedigendes Ergebnis nach BET, Sauer G.,) 7.4 Der Zielkonflikt zwischen Onkologie und Ästhetik Die BET steht im Zielkonflikt zwischen Onkologie und Ästhetik. Der Zielkonflikt ergibt sich aus folgenden Kriterien: je größer der Sicherheitssaum am resezierten Tumor, desto geringer ist das Risiko einer inkompletten Resektion und von Lokalrezidiven; aber je größer das Resektionsvolumen desto wahrscheinlicher ist die sichtbare Deformierung der Brust.191 Anders ausgedrückt bedeutet dies: Je größer das Resektionsvolumen und der tumorfreie Rand, desto geringer die Lokalrezidivrate, desto schlechter aber das kosmetische Ergebnis (s. Abb. 7.14). (Abb. 7.14: Zielkonflikt Onkologie und Ästhetik) Um eine onkologisch korrekte Tumorresektion und ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen, d.h. den Zielkonflikt im Konzept der brusterhaltenden Therapie zu lösen, bedarf es spezieller Operationstechniken. Diese verbinden die standardisierten Techniken mit plastisch-chirurgischen Verfahren, die zur Defektdeckung eingesetzt werden. Beides zusammen wird als onkoplastische Brustchirurgie bezeichnet.192 Das Prinzip onkoplastischer Operationen ist die Defektdeckung nach Exzision des Tumors durch ortsständiges und/oder distantes Gewebe, so dass die Kontur und Form der Brust wiederhergestellt werden kann.193 Da die Standardtechniken der BET dies nur zu 191 Vgl. Kramer S.,/ Darsow M. / Kummel S. / et al., (2008) S. 56 ff. Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 68 193 Vgl. Friedrich M. / Kolberg H.-C. / Diedrich K., (2006), S. 233 f. 192 Silvia Sobotta 40 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie einem gewissen Prozentsatz ermöglichen, sind onkoplastische Verfahren immer ins Konzept der organerhaltenden Brustchirurgie implementiert. Primäres Ziel der Onkoplastik ist und bleibt die onkologische Entfernung des Tumors; die ästhetische Rekonstruktion ist und bleibt sekundäres Ziel.194 Onkoplastische Operationen erhöhen die Lebensqualität von Patientinnen durch verschiedene Aspekte. Onkoplastische Techniken führen durch Resektion größerer Volumina zu einer höheren Anzahl negativer Resektionsränder im Vergleich zu Quadrantektomien (Kaur et al. 2005).195,196 Die jährliche Lokalrezidivrate ist trotz höherem Aufwand und komplexeren Operationstechniken gering (0-1,8%) und das ästhetische Resultat wird in 82-100% positiv bewertet. Ein weiterer Vorteil onkoplastischer Techniken ist die Steigerung des brusterhaltenden Vorgehens auf 60-80% aller Betroffenen.197 7.4.1 Grundprinzipien onkoplastischer Brustchirurgie Zur Durchführung onkoplastischer Operationen werden die für die BET geltenden allgemeinen Richtlinien, die unter Kapitel 7.3 dargestellt wurden, gleichermaßen angewendet. Die Resektion des Tumors im Gesunden mit ausreichendem Sicherheitassaum ist obligat. Um ein möglichst optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen gilt der Grundsatz: „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“.198 Die Grundprinzipien der onkoplastischen Chirurgie berücksichtigen darüber hinaus in der Therapieplanung die Relation von Tumorgröße zu Brustgröße (relative, nicht absolute Tumorgröße) anatomische Verhältnisse und die Tumorlokalisation. Von diesen Kriterien ist die Auswahl entsprechender Verfahren abhängig.199 Im speziellen nehmen die Brust-Form, die Brust-Größe, die Brust-Symmetrie und die BrustKonsistenz beider Brüste, so wie Multifokalität, Multizentritität und auch der Patientinnenwunsch Einfluss auf die Wahl der onkoplastischen Operationtechnik. Es werden volumenersetzende und volumenreduzierende Techniken unterschieden. Die Realisierung der onkoplastischen Brustchirurgie basiert neben der Beachtung onkoplastischer Grundprinzipien und der daraus resultierenden Operationsstrategie auch auf der Planung der Schnittführung, die präoperativ erfolgen sollte. Dabei sollte die Schnittfigur am Tag vor der Operation im Stehen eingezeichnet und 194 Vgl. Kühn T., (2010), S. 137 Vgl. Lorenzi F., (2010), S. 20 196 Vgl. Kaur N. / Rietjens M. / Maffini F. et al,(2005), S. 539 ff. 197 Vgl. Nestle-Krämling C. / Faridi A., (2010), S. 140 198 Vgl. Nestle-Krämling C. / Faridi A., (2010), S. 139 199 Vgl. Rezai M. / Krämer S., (2009), S. 15 ff. 195 Silvia Sobotta 41 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie fotodokumentiert werden.200 Die Schnittführung erfolgt unter Rücksichtnahme auf Hautspaltlinien, die an der Brust leicht vertikal bzw. schräg geneigt verlaufen und welche durch die Muskulatur und die Beugung im Schultergelenk vorgegeben sind, so wie anhand der individuellen Körperkonstitution und dem Ernährungszustand der Patientin. Der Hautschnitt wird an einer Lokalisation gesetzt, an der die Hautspannung möglichst gering ist, so dass eine feine Narbe und keine Verformung derselben und der Haut durch Narbenzug entstehen kann.201 Welche Schnittführung letztendlich ausgewählt wird, orientiert sich am individuellen Situs der Patientin und den Erfahrungen, dem Können und den Vorlieben des Operateurs.202 Die Schnittführung und weitergehende Präparation berücksichtigen weiterhin die anatomischen Gegebenheiten an der Brustdrüse, so dass Muskel-, Nerven- und vaskuläre Schäden möglichst komplett vermieden und weitestgehend minimiert werden. Wichtig ist, dass die Durchblutung des freipräparierten Gewebelappens erhalten bleibt, so dass keine Nekrosen entstehen.203 7.4.2 Komplikationen und Risiken der onkoplastischen Chirurgie Die Komplikationen und Risiken der onkoplastischen Chirurgie sind mit denen der Operation im Allgemeinen gleichzusetzen. Besondere Gefahr liegt im Verlust der präparierten Gewebelappen durch unzureichend gewährleistete Durchblutung mit einhergehender Nekrose. Komplikationen und Risiken sind Nachblutung, Infektion, Sensibilitätsstörungen des MAK, Lymphödem, Asymmetrie, Formveränderung nach Radiatio, Zweiteingriffe bei R1-Resektionen/zur Formkorrektur, Hebedefekte und Einschränkungen der Beweglichkeit nach Transposition von Muskellappen und Schulter-Arm Morbiditäten nach ALND.204 7.4.3 Indikationsstellung der onkoplastischen Chirurgie Die Indikation für onkoplastische Verfahren ist gegeben, wenn grundsätzlich ein brusterhaltendes Vorgehen indiziert ist, dessen Ergebnis von Beginn an als unzufriedenstellend bewertet wird, wenn die Patientin bei Mammahyperplasie oder Mammaptosis eine Reduktion oder Mastopexie wünscht und zur Vermeidung von Mastektomien. 200 Vgl. Friedrich M. / Kolberg H.-C. / Diedrich K., (2006), S. 233 ff. Vgl. Petres J. / Rompel R., (2007), S. 61 ff. 202 Vgl. Panhofer P. / Jakesz R., (2007), S. 3 ff. 203 Vgl. ebenda, S. 3 204 Vgl. Nestle-Krämling C. / Faridi A., (2010), S. 139 201 Silvia Sobotta 42 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie Nach zuvor durchgeführter BET sind onkoplastische Techniken anwendbar, wenn Nachresektate nach inkompletter Tumorentfernung entnommen werden müssen oder zur Sekundärrekonstruktion aus ästhetischen Gründen (Patientinnenwunsch). Desweiteren wird die onkoplastische Chirurgie eingesetzt, wenn nach Mastektomie die sofortige Rekonstruktion der Brust gewünscht entsprechen den Kontraindikationen zur BET. 7.5 wird. Die Kontraindikationen 205 Onkoplastische Operationstechniken im Rahmen der BET Verschiedene onkoplastische Techniken können unterschieden werden, die in 2 große Hauptgruppen unterteilt werden: die lokale (ortsständige) Brustremodellierung und der distante Volumenersatz. Die lokale Remodellierung erfolgt mit glandulärer Rotation, dermoglandulären Lappenrekonstruktion, durch tumoradaptierte Mastopexie und alle Arten der tumoradaptierten Reduktion. Der Volumenersatz wird mit lokoregionäre Lappenrekonstruktionen (TEL) und der Latissimus-dorsi-Lappenplastik durchgeführt. Zudem wird die Behandlung peripherer und zentraler Tumore unterschieden (s.u.). 206 Als periphere Tumoren gelten Tumore im oberen inneren+äußeren und im unteren inneren und äußeren Quadranten. Als zentrale Tumore gelten retromamilläre Tumore, die mit der Resektion des Mamillen-Areola-Komplexes einhergehen. 7.5.1 Die glanduläre Rotation - intramammäre Verschiebelappenplastik Bei der glandulären Rotation wird das ortsständige, nach Tumorresektion verbliebene Restbrustdrüsengewebe mobilisiert, intramammär verschoben und spannungsarm in den Defekt einrotiert (s. Abb. 7.15).207 Die Mobilisation des Parenchymgewebes verhindert postoperative Hauteinziehungen, darf jedoch nicht zu großflächig vorgenommen werden, da sonst Parenchymnekrosen entstehen können. Diese Technik wird auch als subkutaner Drüsenkörperverschiebelappen bezeichnet und kann bei ca. 2/3 aller Patientinnen ein gutes kosmetisches Ergebnis erzielen.208 Die glanduläre Rotation kann bei peripheren und zentralen Tumoren erfolgen. 205 Vgl. Schenk P., www.aco-asso.at, Zugriff: 05.05.2011 Vgl. Kühn T., (2010), S. 140 207 Vgl. Rezai M. / Krämer S., (2009), S. 15 ff. 208 Vgl. Gabka C. / Bohmert H., (2006), S. 222 206 Silvia Sobotta 43 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie (Abb. 7.15: Glanduläre Rotation, Rezai M., et al, 2009) 7.5.2 Die dermoglanduläre Rotation Wird ein Tumor, insbesondere im unteren inneren Quadranten der Brust mit dazugehöriger Hautinsel reseziert (s. Abb 7.16 und Abb. 7.17), so erfolgt der Wundverschluss durch dermoglanduläre Rotation (s. Abb. 7.18). Dabei wird das Brustdrüsengewebe inklusive Haut mobilisiert und zur Defektdeckung genutzt (s. Abb. 7.19 und Abb. 7.20).209 (Abb. 7.16: Demoglanduläre Rotatio, , Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.17: Präoperative Einzeichnung zur dermoglandulären Rotation, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.18: dermoglandulären Rotation Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.19: intraoperativer Situs bei dermoglandulärer Rotation, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.20: Ergebnis nach dermoglandulärer Rotation, Abdallah A., 2008) 7.5.3 Das laterale Thoraxwandadvancement Defekte im äußeren Anteil der Brustdrüse (s. Abb. 7.21 und Abb. 7.22) können behandelt werden, indem subkutanes Fettgewebe und bei Bedarf auch der laterale Anteile des M. latissimus dorsi gelöst und in das betroffene Areal eingeschwenkt werden (s. Abb. 7.23 und Abb. 7.24).210 209 210 Vgl. Rezai M. / Krämer S., (2009), S. 15 ff. Vgl. ebenda, S. 15 ff. Silvia Sobotta 44 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie (Abb. 7.21: Laterales Thoraxwandadvancement, Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.22 Präoperative Einzeichnung zur dermoglandulären Rotation, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.23: Laterales Thoraxwandadvancement, Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.25: postoperativer Situs beim lateralen Thoraxwandadvancement Abdallah A., 2008) (Abb. 7.26: Ergebnis des lateralen Thoraxwandadvancement, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.24: intraoperativer Situs beim lateralen Thoraxwandadvancement, Abdallah A., 2008) Die dermoglandulären Rotation und der Advancementlappens werden auch als tumoradaptierte Mastopexie bezeichnet, da durch diese Techniken gleichzeitig eine Bruststraffung und Verkleinerung der Brustdrüse als Ergebnis präsentiert wird (s. Abb. 7.25 und Abb. 7.26). 7.5.4 Die tumoradaptierte Reduktionsplastik Große und ptotische Brüste können im Fall einer Mammakarzinomerkrankung durch die tumoradaptierte Reduktionsplastik mit verschiedenen Techniken therapiert werden.211 Indikation für die tumoradaptierte Reduktionsplastik sind Tumore oberhalb oder unterhalb des Mamillen-Areola-Komplexes.212 Es erfolgt eine Volumenreduktion nach vorheriger Einzeichnung (s. Abb. 7.27) in der Art und Weise, dass der Tumor mit dem resezierten Gewebe entfernt, das verbleibende Gewebe soweit nötig deepithelialisiert und in den Defekt eingeschwenkt wird. Dies führt zu einer Reduktion der Brustgröße (s. Abb. 7.28). Wird der Mamillen-Areola-Komplex (MAK) nicht reseziert, ist die Reduktionsplastik mit einer Rezentralisierung desselben verbunden, wird er reseziert kann die Mamillenrekonstruktion in einer 2. Sitzung erfolgen. Vorteil dieses Verfahrens ist ein verbessertes ästhetisches Resultat nach Radiatio, da bei großer Brust mit hohem Fettanteil häufig Asymmetrien durch Retraktion des Gewebes aufgrund einer vermehrten Fibrosierung des Fettes und inhomogene Bestrahlung entstehen. Durch Volumenreduktion wird das Zielvolumen für die Radiatio reduziert 211 212 Vgl. ebenda, S. 15ff. Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S .74 Silvia Sobotta 45 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie und eine homogenere Bestrahlung ermöglicht.213 Bei auffälliger Asymmetrie der Brüste erfolgt nach tumoradaptierter Reduktionsplastik eine kontralaterale Angleichung der nicht betroffenen Brust, die entweder gleichzeitig oder nach vollendeter adjuvanter Therapie durchgeführt werden kann. Vorteil der kontralateralen Reduktion ist, dass Tumore, die häufig auch spiegelbildlich entstehen, jedoch nicht diagnostiziert wurden, mit entfernt werden.214 Weiterer Vorteil ist die Reduktion orthopädischer Beschwerden. (Abb. 7.27: Einzeichnung zur Reduktionsplastik, Gabka C., 2006) (Abb. 7.28: OP-Ergebnis nach Reduktionsplastik, Gabka C., 2006) Orientierungspunkte der Reduktionsplastik sind Maße, die mit einem optimalen und ästhetischen Erscheinungsbild der Brust korrelieren und welche präoperativ eingezeichnet werden. Dies sind z.B. der Jugulum-Mamillenabstand (a=19-21cm), der Abstand der Brustwarze zur Mittellinie (b=9-11cm), die Breite des Mamillen-AreolaKomplexes (c=4-5cm) und die Steglänge (d=5-8cm) (s. Abb. 7.29 und Abb. 7.30). (Abb. 7.29: Orientierungspunkte der Reduktionsplastik, verändert entnommen aus Kaufmann M., et al, 2008,) (Abb. 7.30: Orientierungspunkte der Reduktionsplastik, Kaufmann M., et al, 2008) Wichtig beim Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes ist, dessen Durchblutung zu gewährleisten. Dies ist möglich, indem der MAK an einem Stil des ursprünglichen Brustdrüsengewebes verbleibt (s. Abb. 7.31), so dass die Durchblutung durch Gefäße 213 214 Vgl. Abdallah A. / Papadopoulos S. / Audretsch W., (2010), S. 30 ff. Vgl. Kühn T., (2010), S. 142 Silvia Sobotta 46 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie dieses Abschnittes aufrechterhalten wird. Das umliegende Gewebe wird in der notwendigen und/oder gewünschten Menge inklusive Tumor reseziert und dann wiederum in den Defekt eingeschwenkt. Der MAK wird an der zuvor neu bemessenen Lokalisation implantiert. Die Stielung des zu transpositionierenden Brustdrüsenanteils kann kranial (superiorer Stiel) oder kaudal (inferiorer Stiel) erfolgen und muss in jedem Fall so gewählt werden, dass die Stielung mit dem MAK gegenüber dem Tumor liegt. (Abb. 7.31: kraniale und kaudale Stielung des MAK, Kaufmann M., et al, 2008) Verschiedene Techniken z.B. nach Le Jour, nach Ribeiro, nach Regnault, nach Thorek, nach Skoog u.a. können dabei durchgeführt werden. Eine weitere Möglichkeit ist die zentrale Stielung mit der die ursprüngliche Brustkontur gewahrt bleibt. In diesem Fall kann die Wundhöhle mittels Tabaksbeutelnaht verschlossen werden.215 7.5.5 Die BET-TEL - brusterhaltende Therapie mit thorako-epigastrischem Lappen Defekte im kaudalen Bereich der Brust können mit Hilfe von thorako-epigastrischen Lappen, d.h. Schwenklappen aus der Thorax- oder Oberbauchregion, verschlossen werden (s. Abb. 7.32-7.36). Vor allem bei kleiner Brust können diese angrenzenden Weichteilschichten zur Defektdeckung genutzt werden, wenn nicht genügend Restbrustdrüsengewebe nach Resektion des Tumors zur dermoglandulären Rotation vorhanden ist. In diesem Fall muss eine neue Inframammärfalte gebildet werden. 216 (Abb. 7.32: unbefriedigendes Ergebnis nach BET,Abdallah A., 2008) 215 216 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 106 ff. Vgl. Kühn T., (2010), S. 143 Silvia Sobotta 47 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie (Abb. 7.33: BET-TEL, Rezai M., et al, 2009) 7.5.6 (Abb. 7.34: Einzeichnung zur BET-TEL, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.35: BET-TEL; Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.36: Ergebnis nach BET-TEL, Abdallah A., 2008) BET-LAT - brusterhaltende Therapie mit Latissimus-dorsi-Lappen Können die zuvor dargestellten Verfahren nicht zur Defektdeckung nach Quadrantektomien genutzt werden, wird die Defektdeckung unter strenger Indikationsstellung durch Lappenplastiken - zumeist Latissimus-dorsi-Lappen (LAT / LADO) vorgenommen (s. Abb. 7.37 und Abb. 7.38). Der LADO wird freipräpariert und ebenfalls in den Defekt eingeschwenkt.217 Der große Rückenmuskel wird ganz oder teilweise mitsamt der dazugehörigen Haut freipräpariert, und durch eine Tunnelung im axillären Bereich nach vorne in den Brustdefekt eingeschwenkt (s. Abb. 7.39-7.42). Die viszerale und nervale Versorgung des Muskellappens bleibt erhalten, da er nur partiell durchtrennt wird.218 Nachteil dieses Verfahrens sind funktionelle Morbiditäten für die Patientin. Dies können Hebedefektmorbiditäten des Armes oder Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit sein.219 Die Ergebnisse nach LADO sind gut (s. Abb. 7.43 und Abb. 7.44). (Abb. 7.37: Einzeichnung zur BET-LAT, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.38: Einzeichnung zur BET-LAT Abdallah A., 2008) 217 Vgl. Rezai M., Krämer S., (2009), S. 15 ff. Vgl. Bruck J.C., www.brustkrebs-info.de, Zugriff: 08.05.2011 219 Vgl. Feller A.-M. / Heitmann CH., www.feller-heitmann.de, Zugriff: 01.05.2011 218 Silvia Sobotta 48 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie (Abb. 7.39: BET-LAT, Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.40: intraoperativer Situs BET-LAT, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.43: Ergebnis BET-LAT, Abdallah A., 2008) 7.5.7 (Abb. 7.41: BET-LAT, Rezai M., et al, 2009) (Abb. 7.42: intraoperativer Situs BET-LAT, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.44: Ergebnis BET-LAT, Abdallah A., 2008) BET bei zentralen Tumoren Als zentrale Tumore gelten retromamilläre Tumore, die mit der Resektion des Mamillen-Areola-Komplexes einhergehen. Sie werden heutzutage ebenfalls brusterhaltend operiert. Die Mamillenrekonstruktion kann direkt oder in einem 2. Eingriff durchgeführt werden. Es werden 4 Techniken differenziert.220 Bei der einfachen zentralen Resektion kleiner Tumoren (Lumpectomie en bloc mit Areola) wird die Wunde nach einschwenken eines Parenchymlappens durch Tabacksbeutelnaht verschlossen. Eine Narbe kann bei Anwendung eines Areolarandschnittes kaum erkannt werden (s. Abb. 7.45).221 (Abb. 7.45: Patientin nach einfacher zentraler Resektion rechts direkt nach adjuvanter Radiatio, Jakesz R., et al, 2007) Die erweiterte zentrale Resektion größerer Tumore erfolgt spitzovalär um die Areola und entfernt diese inklusive Tumor. Es erfolgt ein 2-schichtiger Wundverschluss. Eine horizontale Narbe ist sichtbar (s. Abb. 7.46).222 (Abb. 7.46: erweiterte zentrale Resektion links mit horizontaler Narbe, Jakesz R., et al, 2007.) 220 Vgl. Liebeskind U. / Jakesz R., (o.J.), S. 7 f. Vgl. ebenda, S.7 f. 222 Vgl. ebenda, S.7 f. 221 Silvia Sobotta 49 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie Die Defektdeckung nach zentraler Resektion eines Tumors in Bartwing Technik wird bei normalgroßen und großen Brüsten mittels eines kaudal gestielten dermoglandulären Lappens, der nach kranial in den Defekt eingebracht wird, erzielt (s. Abb. 7.47).223 (Abb. 7.47: Patientin nach zentraler Resektion rechts und BatwingVerschiebelappen-Technk, Jakesz R., et al, 2007) Die modifizierte zentrale Resektion mit Reduktionsplastik wird bei großen Brüsten und geeigneter Indikation zur Reduktion in verschiedenen Techniken durchgeführt. (s. Abb. 7.48).224 (Abb. 7.48: Patientin nach modifizierter zentraler Resektion nach Hall Findlay links, Jakesz R., et al, 2007) 7.5.8 BET mit Eigenfett und Mamillenrekonstruktion Der Defektkorrektur nach BET durch Eigenfett wird in Deutschland nur selten und z.Zt. unter Studienbedingungen durchgeführt. Dabei wird Eigenfett durch eine Fettabsaugung gewonnen und in den Defekt re-injiziert. Da der Körper das Eigenfett zum Teil wieder resorbiert, bedarf es mehrerer Eingriffe. Dieses Verfahren ist zurzeit Gegenstand der Forschung.225 Durch die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes wird das optische Bild der Brust nach notwendiger Resektion desselben endgültig vervollständigt. Die Mamillenrekonstruktion kann durch verschiedene Transplantate erfolgen. Zumeist wird sie durch ortsständiges Gewebe (Skate- Nipple) rekonstruiert. Präoperativ sollte die Position der Mamille, symmetrisch zur kontralateralen Seite, stehend eingezeichnet werden.226 Der Nippel selbst wird aus dem eingezeichneten Areal auf der Brust durch Herausschneiden und eine spezielle Falttechnik rekonstruiert und an vorgegebener Stelle positioniert (s. Abb. 7.49-7.53). Die Areola wird aus einem distanten Hautlappen wiederhergestellt und um den Nippel eingesetzt (s. Abb. 7.54-7.56). Sie kann auch durch Tätowierung wiederhergestellt werden. 223 Vgl. ebenda, S. 7 f. Vgl. ebenda, S. 7 f. 225 Vgl. Deutsches Krebsforschungszentrum, www.krebsinformationsdienst.de, Zugriff: 09.05.2011 226 Vgl. Kaufmann M. / Jatoi I. / Petit J.Y., (2008), S. 101 224 Silvia Sobotta 50 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 7. Operative Therapie (Abb. 7.49: Einzeichnung zur Mamillenrekonstruktion, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.50: Einzeichnung zur Mamillenrekonstruktion, Kaufmann M., et al, 2008) (Abb. 7.51: intraoperativer Situs bei Mamillenrekonstruktion, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.54: Entnahme Areolahauttransplantat, Abdallah A., 2008) 7.6 (Abb. 7.52: Technik der Mamillenrekonstruktion Kaufmann M., et al, 2008) Abb. 7.55: Platzierung Areolahauttransplantat, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.53: intraoperativer Situs bei Mamillenrekonstruktion, Abdallah A., 2008) (Abb. 7.56: Rekonstruierter MAK, Abdallah A., 2008) Onkoplastische Brustchirurgie und Brustrekonstruktion Onkoplastischer Verfahren werden bei der Behandlung des Mammakarzinoms einerseits zur brusterhaltenden Therapie, andererseits zur Brustrekonstruktion nach Mastektomie eingesetzt. Bei BET ermöglichen sie einen großen Defekt nach Resektion des Karzinoms zu verschließen oder eine tumoradaptierte Volumenreduktion vorzunehmen, nach Brustamputationen dienen sie dazu, eine komplett neue Brust zu formen. Der Unterschied liegt im Volumen, das ersetzt werden muss um das intakte Erscheinungsbild der Frau wieder herzustellen. Ziel ist die Rekonstruktion der Brustwölbung mit einem Mamillen-Areola-Komplex symmetrisch zur kontralateralen Brust. Dabei sollte ein natürliches Erscheinungsbild angestrebt werden. Verschiedene Rekonstruktionsverfahren nach Mastektomie stehen in der chirugischen Praxis zu Verfügung, auf die in dieser Arbeit thematisch nicht weiter eingegangen werden kann. Silvia Sobotta 51 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 8. OP-Methoden und Möglichkeiten vs. Wunschvorstellungen 8. OP - Methoden und Möglichkeiten versus den Wunschvorstellungen der Frau 8.1 Körperbild der Frau - Kultureller Hintergrund Ein ästhetisches Erscheinungsbild, insbesondere bezogen auf den Körper, hat in der westlichen Gesellschaft einen hohen Stellenwert. Das Bild vom ästhetischen Körper wird dort durch die Medien, im Besonderen durch die Werbung, geprägt und beeinflusst. Ein ästhetisches Körperbild wird mit hohem Sozialprestige und besseren Chancen im Berufsleben, aber auch im alltäglichen Leben verknüpft.227 Die Attraktivität des Körpers gilt nach Kobald als Ausdruck einer erfolgreichen Persönlichkeit, lässt Rückschlüsse über den sozialen Status, den beruflichen Erfolg und die körperliche Leistungsfähigkeit zu.228 Da die Technik, das Wissen und die Medizin im 21 Jahrhundert weit fortgeschritten sind, ist es möglich, dieses ästhetische Körperbild zu gestalten, zu formen und auch durch chirurgische Maßnahmen zu verwirklichen. Dabei sind es vor allem Frauen, die diesem körperlichen Schönheitsideal entsprechen sollen. Neben dem Erscheinungsbild der Haut, der Nasenform, Lippengröße und den Proportionen um Hüfte und Taille, ist es vor allem die Brust der Frau, die im Focus der ästhetischen Betrachtung steht. Brustoperationen gehören zu den häufigsten plastischchirurgischen Operationen.229 Als Zeichen der Weiblichkeit hat die Brust eine große Bedeutung. Sie ermöglicht, neben einigen anderen Elementen, die Differenzierung zwischen Mann und Frau und prägt im Wesentlichen das weibliche Erscheinungsbild.230 In Bezug zur Sexualität ist die Brust durch die hochsensible Mamille, als erogene Zone, an der Befriedigung der Libido beteiligt. Die weibliche Brust wird als Ursprung von Lust und Leidenschaft und als „Reizorgan“ für das maskuline Geschlecht gesehen.231 Eine schöne Brust ist nicht nur Zeichen der weiblichen Identität, sondern stärkt das Körper- und Selbstwertgefühl der Frau.232 Häufig definieren Frauen sich selbst über die Brust als Identitätsmerkmal und sehen es als Zeichen ihrer persönlichen Attraktivität gegenüber dem eigenen und dem männlichen Geschlecht. 227 Vgl. Kobald R., (2007), S. 1 f. Vgl. ebenda, S. 7 229 Vgl. DGÄPC, www.schoenheit-und-medizin.de, Zugriff: 11.05.2011 230 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 470 231 Vgl. Schmidt-Matthiesen, H. / Wallwiener, D., (2007), S. 494 232 Vgl. Rohde A. / Dorn A., (2007), S. 278 228 Silvia Sobotta 52 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 8. OP-Methoden und Möglichkeiten vs. Wunschvorstellungen 8.2 Brustkrebs - Bedeutung für die Betroffenen Mit der Diagnose Brustkrebs befürchten Frauen dem Idealbild der Frau und ihrer Rolle in der Gesellschaft nicht mehr gerecht zu werden, da verschiedene Bereiche im alltäglichen Leben durch die Diagnose beeinflusst werden (können). Dazu gehören die eigene Identität, das Sexualleben, das Familienleben, der Freundeskreis, das Arbeitsleben und das Leben in der sozialen Gemeinschaft. Die Diagnose Brustkrebs geht für die betroffenen Patientinnen mit einer starken psychischen Belastung einher. Die Reaktionen auf diese Diagnose sind unterschiedlich und reichen von Hilflosigkeit über Angst, Trauer und Verleugnung bis hin zu Aggression, Depression. Misstrauen, Rückzug und Verunsicherung.233 Einerseits sehen sich Patientinnen durch die Diagnose Brustkrebs mit dem Tod konfrontiert, andererseits steht mit der Diagnose der Verlust der körperlichen und sozialen Integrität im Raum. Ängste, die Frauen mit der Diagnose Mammakarzinom assoziieren, sind Ängste um die Unversehrtheit des Körpers, um Krebs als Lebensbedrohung und um die Auswirkungen der Chemotherapie.234 Die Verstümmelung des weiblichen Körpers und der Verlust der körperlichen Integrität waren Folgen der radikalen Mastektomie und sind es auch bei MRM und nicht zufriedenstellendem Ergebnis der BET. Die Verstümmelung bzw. der Verlust der Brust als Symbol der Weiblichkeit an sich bzw. als Identifikationsmerkmal des weiblichen Geschlechts im Vergleich zum männlichen, führt zu einem negativen Körperbild, kann Betroffene in eine Identitätskrise stürzen und das Selbstwertgefühl mindern.235 Nicht nur die Operation sondern auch die Strahlentherapie und die systemische Therapie nehmen Einfluss auf das Wohlbefinden, die tägliche Routine und das soziale Gefüge in dem die Patientin sich bewegt. Letztendlich werden alle Bereiche des Lebens von der Karzinomdiagnose tangiert und sollten bei der Bewertung des Krankheitsbildes Berücksichtigung finden. Zusätzlich kann die Lebensqualität der Betroffenen durch ein ausgeprägtes Schamgefühl herabgesetzt werden. 236 Brustkrebs ist für die meisten Betroffenen auch als chronische Erkrankung von Bedeutung, da die 5-Jahres Überlebensrate bei ca. 80% liegt. 233 Vgl. Heußner P., (2009), S. 5 Vgl. Olbrisch R., (2006), S. 242 235 Vgl. Köhm J. / Clemm C. / Vey Th., (2009), S. 166 236 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 472 ff. 234 Silvia Sobotta 53 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 8. OP-Methoden und Möglichkeiten vs. Wunschvorstellungen 8.3 Lebensqualität Die WHO definiert Lebensqualität 1993 als „[…] die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen.“ Franz Porzsolt, Professor an der Universität Ulm, stellt Lebensqualität als die Differenz zwischen dem Soll- und dem Istwert dar, wobei der Sollwert die Ansprüche des Menschen ausdrückt und der Istwert die Realität. Ist die Differenz nach Porzsolt sehr groß, ist die Lebensqualität schlecht. Ist die Differenz gering, ist die Lebensqualität gut.237 Lebensqualität ist ein komplexes Konstrukt, das sich aus verschiedenen Komponenten zusammensetzt. Zu diesen Komponenten zählen physische, psychische und soziale Aspekte.238 Diese Komponenten stehen in Wechselwirkung zueinander, häufig bedingen sie einander. Wie Lebensqualität bewertet wird, ist individuell unterschiedlich und resultiert aus der Biographie, der Sozialisation und aus persönlichen Bedürfnissen des Individuums im gesellschaftlichen Kontext. Lebensqualität ist letztendlich eine subjektive Bewertung der eigenen Lebenssituation, in der unterschiedliche Aspekte, wie z.B. Wohlstand, Freiheit, Politik, Kultur, Religion und auch Gesundheit im individuellen Kontext beurteilt werden. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität spielt bei der Bewertung der Lebensqualität eine zentrale Rolle.239 Sie wird von Kranken anders eingeschätzt als von Charaktereigenschaften abhängig. Gesunden und ist auch von individuellen 240 Die Lebensqualität nach einer Operation, die ausschließlich unter onkologischen Aspekten durchgeführt wird, kann als das Überleben selbst definiert werden. Lebensqualität bedeutet allerdings nicht nur, um jeden Preis zu überleben, sondern vor allem auch, als Individuum mit eignem Lebenskonzept wahrgenommen zu werden und das Leben nach diesem Konzept gestalten zu können. Gehen onkologische Maßnahmen mit einer Verstümmelung des Körpers einher, sind plastische und rekonstruktive Verfahren besonders wichtig, um die Lebensqualität zu verbessern. Die Verbesserung der Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen wird durch die Symbiose von Onkologie und Ästhetik ermöglicht. Als sekundäres Ziel wird die Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei der Therapie des Mammakarzinoms von Beginn an angestrebt, 237 Vgl. Dorfmüller M. / Dietzfelbinger H., (2009), S. 54 Vgl. Schöffski O., (2007), S. 324 239 Vgl. Gabler Wirtschaftslexikon, http://wirtschaftslexikon.gabler.de, Zugriff: 11.05.2011 240 Vgl. Dietzfelbinger H. / Heußner P., (2009), S. 53 f. 238 Silvia Sobotta 54 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 8. OP-Methoden und Möglichkeiten vs. Wunschvorstellungen da die Diagnose Brustkrebs nicht zwangsläufig und umgehend zum Verlust des Lebens führt. Das Wissen des medizinischen Personals um den Einfluss der onkologischen Therapie auf die Lebensqualität der Betroffenen bedingt daher eine ausführliche und umfassende Aufklärung der Patientinnen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, da diese in die Entscheidungsfindung - soweit möglich - involviert und zu einem autonomen Urteil befähigt werden sollen.241 8.4 Patientinnenwunsch Der Wunsch der Patientin „bindet ärztliches Handeln“ und ist immer maßgebend für die Erarbeitung des individuellen Therapiekonzeptes.242 Andererseits ist die Compliance der Patientin wichtig, um eine erfolgreiche Therapie durchführen zu können, so dass der Patientin die Eigenverantwortung verdeutlicht werden sollte.243 In welcher Art und Weise, d.h. mit welchem operativen Verfahren die Tumorresektion beim Mammakarzinom durchgeführt wird, wird heutzutage nicht ausschließlich durch die präoperativen bildgebenden und histologischen Ergebnisse, sondern auch durch den Patientinnenwunsch unter Berücksichtigung der Relation von Brustgröße und Brustvolumen, festgelegt.244 Die klinischen Befunde sind jedoch Basis für die Auswahl des operativen Vorgehens und das individuell zu erstellende Therapiekonzept. Tumorausdehnung, -lolalisation, histopathologische Ergebnisse, so wie die Tumorextirpation in sano ohne Kompromisse, verbunden mit dem angestrebten positiven ästhetischen Ergebnis, sind Kriterien, die in die Behandlungsstrategie im multimodalen Therapiekonzept berücksichtigt werden sollten bzw. müssen.245 Die Auswahl des Verfahrens ist jedoch auch vom Allgemeinzustand der Patientin, den Haut-, Gewebe- und Narbenverhältnissen und den Lebensgewohnheiten abhängig.246 Häufig sprechen ein Nikotinabusus, Gefäßerkrankungen oder der Diabetes Mellitus gegen den Einsatz spezieller Verfahren, da die Gefäßsituation beeinträchtigt ist. Die Rücksichtnahme auf den Patientinnenwunsch bei der kurativen Operation eines Mammakarzinoms ist nur möglich, wenn verschiedene operative Verfahren angeboten werden können, die gleichermaßen erfolgversprechend sind. Die Mastektomie, als radikalste Vorgehensweise, kann bei jeder Patientin und muss bei bestimmter Indikation (s. Kap. 7.2.2.) durchgeführt werden. Die Mastektomie wird in einigen Fällen auf Wunsch auch dann durchgeführt, wenn eine BET möglich wäre. Grund für die 241 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 5 ff. Vgl. ebenda, S. 5 243 Vgl. ebenda, S. 7 244 Vgl. Funke I. / Anthuber C. / Ataseven B. / et al., (2009), S. 119 245 Vgl. Denison U., (2009), S. 14 f. 246 Vgl. Deutsches Krebsforschungszentrum, www.krebsinformationsdienst.de, Zugriff: 09.05.2011 242 Silvia Sobotta 55 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 8. OP-Methoden und Möglichkeiten vs. Wunschvorstellungen | 9. Psychoonkologie Entscheidung zur Mastektomie unter diesen Bedingungen ist häufig die Angst der Brustkrebspatientinnen vor einem Rezidiv oder die Meinung der Patientin, dass die Belastung durch die Chemotherapie und/oder Strahlentherapie zu groß sei und somit unerwünscht ist. 247 Besteht die Möglichkeit, eine neoadjuvante Therapie zur Tumorverkleinerung durchzuführen, somit eine Mastektomie zu vermeiden und eine BET vorzunehmen, ist die Patientin auch darüber aufzuklären. Die Gleichwertigkeit der BET mit nachfolgender Radiatio zur Mastektomie sollte bei Patientinnen mit Indikationsstellung zur BET Gegenstand der ärztlichen Aufklärung sein und diese verdeutlichen. In diesem Fall muss die Signifikanz der Strahlentherapie zur Vermeidung von Rezidiven eindeutig dargestellt werden.248 Stellt sich das zu erwartende ästhetische Ergebnis der onkoplastischen BET als unzufriedenstellend dar, sollte die Option einer Ablatio mit Rekonstruktionsmöglichkeiten der Brust als alternative Option erörtert werden.249 Wird die BET von Patientinnen mit Indikation zur Mastektomie eingefordert, so muss auch diese Entscheidung, nach eingehender Aufklärung über die Konsequenzen, akzeptiert werden. Manche Frauen entscheiden sich für die BET gegen den ausdrücklichen Rat der Ärzte, da für sie die Mastektomie und die Verstümmelung des Körpers inakzeptabel sind.250 Der Wunsch eine autonome Entscheidung treffen zu können ist für viele Patientinnen wichtig, jedoch nicht von allen gewünscht und nimmt bei Zunahme der Schwere der Erkrankung ab. Die Mehrzahl der Patienten wünscht eine gemeinsame Entscheidung mit dem Arzt oder überlässt sie diesem.251 Daher ist ein verantwortungsvoller Umgang mit den zu Verfügung stehenden Therapieverfahren unumgänglich. Wichtiger als die autonome Entscheidung ist der Wunsch vieler Patientinnen nach Information zur bestehenden Situation. Das aufgeklärt Sein darüber ermöglicht einen positiveren Umgang mit den Gegebenheiten und führt u.a. zu Angstreduktion, Verbesserung der Compliance, realistischen Erwartungen, Beteiligung an Entscheidungen, Sicherheit, Steigerung der Lebensqualität und höherer Zufriedenheit.252 9. Psychoonkologie Da die psychische Belastung von Brustkrebspatientinnen hoch und ihre Lebensqualität in vielen Bereichen eingeschränkt ist, ist die Psychoonkologie integrales Konzept der 247 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 472 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 7 249 Vgl. Fitzal F. / Gnant M., (2007), S. 68 250 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 472 251 Vgl. Heußner P. / Besseler M. / Dietzfelbinger H., (2009), S. 56 252 Vgl. Tari S. / Heußner P., 2009), S. 103 248 Silvia Sobotta 56 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 9. Psychoonkologie | 10. Die Senologie in den EVK Mammakarzinomtherapie. Ziel der Psychoonkologie ist, die psychischen Belastungen der Betroffenen in den unterschiedlichen Krankheitsstadien zu reduzieren und somit die Lebensqualität zu erhöhen. Eine zunehmend größere Rolle spielt die psychosoziale Onkologie, die sich mit der Bewältigung von Symptomen und Auswirkungen der Krebstherapie auf das soziale Leben befasst. Dazu gehört die Aufarbeitung von Problemen bezüglich Sexualität, Selbstwertgefühl, Problemen am Arbeitsplatz, finanzielle Sorgen, Teilnahme am sozialen Leben, das posttraumatische Belastungssyndrom, Angstbewältigung vor Nachsorgeuntersuchungen u.v.m.253 Die Lebensqualität krebskranker Patienten kann durch die Psychoonkologie gesteigert werden, indem Mechanismen zum Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen erlernt und der Blick für das Mögliche und die zu Verfügung stehenden Ressourcen geschärft wird. Voraussetzung dafür ist die umfassende Aufklärung der Patienten über die Diagnose, Therapieschritte und die Prognose.254 Krankheitsverarbeitung und Krankheitsbewältigung werden als Coping bezeichnet. Das Coping ist nur möglich im Zusammenwirken von Onkologen, Psychotherapeuten und dem sozialen Umfeld in dem die Patientinnen sich bewegen und den individuellen Selbstheilungskräften. 255 Unterstützt wird das Coping durch das strukturierte Gesundheitstraining. Dieses wird direkt in das individuelle Therapiekonzept oder als rehabilitative Maßnahme eingesetzt, verbunden mit dem Ziel, den Betroffenen einen angemessenen Umgang mit den Auswirkungen der Krebserkrankung und ihren Einschränkungen zu ermöglichen, vorhandene Ressourcen anzuwenden und neue zu entwickeln. Zum strukturieren Gesundheitstraining gehören Krankheitsbewältigung und -strategien, Angstbe- wältigung, Stressmanagement, Bewegung/Sport, Ernährung, Entspannung so wie komplementäre Maßnahmen.256 10. Die Senologie in den Evangelische Kliniken Gelsenkirchen Die EVK sind ein Krankenhaus der Grund und Regelversorgung mit 458 Betten und 13 Fachabteilungen. Eine dieser Fachabteilungen ist die Senologie. Die Senologie ist ein durch OnkoZert zertifiziertes Brustzentrum, das dem Brustzentrum Ruhrgebiet angegliedert ist. Der Schwerpunkt dieser Fachabteilung liegt in der Diagnostik Operationstechniken und sind Therapie primäre des Mammakarzinoms. Operationsverfahren mit Durchgeführte Organerhalt und gekoppelten Rekonstruktionsverfahren, so wie alle Arten der Mastektomie mit 253 Vgl. Heußner P. / Besseler M. / Dietzfelbinger H., (2009), S. 2 Vgl. Wasner M., (2009), S. 66 f. 255 Vgl. Frick E., (2009), S.68 f. 256 Vgl. Heußner P. / Lang K., (2009), S.87 f. 254 Silvia Sobotta 57 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 10. Die Senologie in den EVK | 11. Methodik sofortiger oder späterer Rekonstruktion (Prothesen, LADO, gestielter TRAM), Expandertechniken, freie Komplikationbehandlungen myokutane und Lappen die (DIEP), Rezidivtherapie. autologe Konversionen, Desweiteren werden Reduktionsplastiken, Aufbauplastiken, kosmetische Operationen und Korrekturen angeborener Fehlbildungen durchgeführt. Das axilläre staging erfolgt standardisiert durch SLNB oder ALND. Die intraoperative Boost-Bestrahlung ist ins Behandlungskonzept der senologischen Abteilung integriert. Die qualifizierte Beratung von betroffenen Patientinnen wird in der Brustambulanz des Hauses durchgeführt. Hausintern werden alle notwendigen diagnostischen Verfahren, wie Stanz- und Vakuumbiopsien, Röntgen allgemein, MRT, CT, Stereotaxie, Mammographie, Knochenszintigraphie, EKG und Schnellschnittdiagnostik durchgeführt. Eine Psychoonkologin ist in die Betreuung und Behandlung der Patientinnen integriert und der Förderverein Brustzentrum „Die Revierinitiative“ steht den Patientinnen im Hause als Ansprech- und Beratungsstelle zur Verfügung. Begleitende Therapien, wie z.B. die Kunsttherapie werden ebenso wie alternative Behandlungsmethoden (Aromatherapie) eingesetzt. Zukünftig ist die Begleitung der Patientinnen durch eine Heilpraktikerin geplant. 11. Methodik Die BET wird bei der Behandlung des Mammakarzinoms als Standardverfahren eingesetzt, um die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen zu erhalten oder zu verbessern. Ziel ist die onkologische Resektion des Tumors mit einem ästhetisch ansprechenden Resultat. Ob die BET diese Ziele realisieren kann, wurde für die EVK Gelsenkirchen anhand einer Patientinnenbefragung mittels eines Fragebogens, der im Anhang unter Punkt 3 hinterlegt ist, ermittelt. Primäres Ziel dieser Studie war es herauszufinden, wie betroffene Patientinnen die postoperative Situation nach BET mit besonderem Augenmerk auf das kosmetische Ergebnis und in Bezug zu ihrer Lebensqualität bewerten. Das sekundäre Ziel, welches mit der Befragung verbunden war, galt der Klärung der Frage, ob es altersbedingte Unterschiede bei der Bewertung, den Erwartungen und in Bezug auf die Lebensqualität nach BET gibt. Die Ergebnisse der Untersuchung sollten ermöglichen, die Qualität der erbrachten Leistung der senologischen Abteilung zu reflektieren und, wenn nötig und möglich, die Behandlungsstrategie an den Bedürfnissen der Patientinnen auszurichten, um die bestmögliche Patientinnenzufriedenheit Qualitätssteigerung zu verwirklichen. Silvia Sobotta in Verbindung mit einer . 58 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Der eingesetzte Fragebogen wurde orientierend an einer zuvor durchgeführten Befragung durch die senologische Abteilung bezüglich der Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis von Patientinnen nach TRAM-Operation und orientierend an dem EORTC-QLQ-C-30 Krebspatienten bei Fragebogen Mammakarzinom zur in Erfassung der Lebensqualität von Absprache mit dem der Chefarzt senologischen Abteilung in den EVK erstellt. Ein Pretest mit dem Fragebogen zur Zufriedenheit nach BET wurde nicht durchgeführt, da ein solcher schon bei der Befragung zur Zufriedenheit nach TRAM-Operationen vorgenommen und entsprechende, ungeeignete Fragen ausgeschlossen wurden. Trotzdem zeigte sich, dass die Frage 18 des Fragebogens, die die Sensibilität der Brust nach beidseitiger Operation hinterfragte, aus der Bewertung herausgenommen werden musste, da sich herausstellte, dass sie aus dem Kontext nicht beantwortet werden konnte. 11.1 Einschlusskriterien - Ausschlusskriterien In die Befragung wurden nach retrospektiver Aktenrecherche alle Patientinnen, einbezogen, die brusterhaltend operiert worden waren und bei denen die BET mindestens 6 Monate zurücklag. Grund für dieses Einschlusskriterium war, dass die Bewertung des ästhetischen/kosmetischen Ergebnisses, so wie Rückschlüsse auf Auswirkungen der Operation bezüglich der Lebensqualität direkt postoperativ nicht möglich sind. Um das tatsächliche Operationsergebnis beurteilen zu können, war es notwendig, zunächst den natürlichen Heilungsprozess, das Ende der individuellen Therapie und eine „Normalisierung“ im Alltag der Betroffenen abzuwarten. Die Bewertung des brusterhaltenden Eingriffes erfolgte folglich frühestens nach 6, maximal nach 10 Monaten. Da die Fragebögen im November 2009 verschickt wurden und die senologische Abteilung erst seit Juli 2008 als Fachabteilung in die Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen integriert worden war, wurden alle Patientinnen befragt, die im Zeitraum Juli 2008 bis Mai 2009 brusterhaltend operiert worden waren; dies waren 234 Patientinnen. Der Fragebogen wurde diesen Patientinnen postalisch zugesandt. Um eine möglichst hohe Rücklaufquote zu erwirken, wurde dem Fragebogen ein adressierter Rückumschlag beigefügt. Von 234 angeschriebenen Patientinnen nahmen 164 Personen an der Befragung teil, 10 Anschreiben wurden durch die Post ungeöffnet zurückgestellt und 60 Fragebögen blieben unbeantwortet. Die Befragung wurde bei allen Patientinnen mit BET durchgeführt. Für die Befragung wurden keinerlei Ausschlusskriterien festgelegt. Silvia Sobotta 59 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik 11.2 Statistische Verfahren und Auswertprocedere Die Ergebnisse wurden anhand unterschiedlicher Bewertungssysteme ermittelt. Zu diesen zählen Entscheidungsfragen (Ja / Nein), Bewertungsfragen (unter Verwendung des deutschen Schulnoten-Systems) und Auswahlfragen. Bei Bedarf wurden die Ergebnisse dichotomisiert. Die Berechnung von Häufigkeitsverteilungen bei Fragen mit zwei oder mehr Variablen, wurde mit Hilfe von Kreuztabellen durchgeführt. Die Ergebnisrohdaten, die Häufigkeitsstatistiken, die Kreuztabellen so wie das Procedere der Dichotomisierung, sind im Anhang unter Punkt 5 hinterlegt. Um altersspezifische Ergebnisse zu ermitteln, wurden folgende Alterscluster festgelegt: Cluster 1 Jahrgang 1920-1929 (88-79 Jahre) Cluster 2 Jahrgang 1930-1939 (78-69 Jahre) Cluster 3 Jahrgang 1940-1949 (68-59 Jahre) Cluster 4 Jahrgang 1950-1959 (58-49 Jahre) Cluster 5 Jahrgang 1960-1969 (48-39 Jahre) Cluster 6 Jahrgang 1970-1979 (38-29 Jahre) Cluster 7 Jahrgang 1980-1989 (28-19 Jahre) Die Ergebnisse innerhalb der Cluster wurden über den Mittelwert verglichen. Da in Cluster 7 nur eine Patientin behandelt wurde, wird das Ergebnis zwar dargestellt, jedoch nicht mit in die Auswertung einbezogen, da es nicht repräsentativ ist. Um die Anonymität zu gewährleisten wurde von den Patientinnen nur das Geburtsjahr erfragt. Positive und negative Kritik, so wie Verbesserungsvorschläge wurden durch die Befragten zwar formuliert, sind aber nicht Bestandteil dieser Arbeit, da diese ausschließlich der Qualitätssicherung der Abteilung Senologie dienten. Um eine Antwort auf die Frage nach den Erwartungen und dem möglicherweise negativen Einfluss der BET auf das Leben der Betroffenen zu vereinfachen, wurden bei diesen beiden Fragen Antwortmöglichkeiten vorgegeben, wobei Mehrfachnennungen möglich waren. Die anhand der Fragebögen ermittelten Daten wurden mit IBM-SPSS (v19) ausgewertet und für eine anschauliche Darstellung mit Microsoft Word 2007 und Microsoft Excel 2007 überarbeitet. Silvia Sobotta 60 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Die Auswertung der statistischen Daten erfolgte mit Unterstützung von Diplombiologe Hr. Udo König, SPSS- und Statistik Coach, in Zusammenarbeit mit Fr. Dr. Monika Heinzel-Gutenbrunner, Dipl. Statistikerin / Marburg 257. 11.3 Ergebnisse Nicht alle Fragen wurden von jeder Patientin beantwortet, so dass maximal 164 und minimal 142 Antworten von 164 eingegangenen Fragebögen statistisch ausgewertet werden konnten. Frage 1: Geburtsjahr der Patientin (n=162) Ergebnis: (Abb. 11.1: Häufigkeitsverteilung von Patientinnen mit Mammakarzinom und durchgeführter BET, Sobotta S., 2011) Die jüngste Patientin mit BET war 28 Jahre und die älteste 87 Jahre alt. Das durchschnittliche Erkrankungsalter der behandelten Patientinnen lag bei 58 Jahren (s. Abb. 11.1). Frage 2: Fühlten Sie sich vor der OP ausreichend beraten? (n=163) Ergebnis ja* nein* fehlend*** 96,9% n=158 3,1% n=5 0,6% n=1 (Tab. 11.1: Ergebnisdarstellung zu Frage 2) Die Ergebnisse zeigen, dass 96,9% der Befragten sich ausreichend beraten fühlten. 3,1% der Befragten empfanden die Beratung als unzureichend (s. Tab. 11.1). Hinweis: * bezogen auf alle relevanten Antworten (n) ** bezogen auf alle gewertete Antworten (n1) *** bezogen auf Gesamtzahl 164 257 von Hr. König genutzte Quellen Silvia Sobotta 61 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Frage 3: Fühlten Sie sich individuell beraten? (n=161) Ergebnis ja* nein* fehlend*** 96,3% n=155 3,7% n=6 1,8% n=3 (Tab. 11.2: Ergebnisdarstellung zu Frage 3) 96,3% der Befragten fühlten sich individuell beraten, 3,7% der Befragten hingegen verneinten eine individuelle Beratung (s. Tab. 11.2). Frage 4: Wurde Ihre Meinung in den Entscheidungsprozess zur durchgeführten Operation/Therapie mit einbezogen? (n=151) Ergebnis ja* nein* fehlend*** 92,1% n=139 7,9% n=12 7,9% n=13 (Tab. 11.3: Ergebnisdarstellung zu Frage 4) Die Ergebnisse zeigen, dass bei 92,1% der Befragten die persönliche Meinung zur Operation/Therapie berücksichtigt wurde, 7.9% der Befragten verneinen dies (s. Tab. 11.3). Frage 5: Wurde eine Chemotherapie vor der Operation durchgeführt? (n=163) Ergebnis ja* nein* fehlend*** 22,7% n=37 77,3% n=126 0,6% n=1 (Tab. 11.4: Ergebnisdarstellung zu Frage 5) Bei 22,7% der Patientinnen wurde eine Chemotherapie durchgeführt. In 77,3% der Fälle war es nicht notwendig (s. Tab. 11.4). Frage 6: Welche Erwartungen hatten Sie an den brusterhaltenden Eingriff? (n=162) Ergebnis Frage: positive Antworten* 6a: Tumor wird entfernt 95,7% / n = 155 6b: gutes ästhetisches Resultat negative Antworten* 4,3% / n = fehlende Antworten*** 7 1,2% / n = 2 76,5% / n = 124 23,5% / n = 38 1,2% / n = 2 6c: sich als Frau fühlen 64,2% / n = 104 35,8% / n = 58 1,2% / n = 2 6d: trotz OP weiterhin gute Partnerschaft 43,8% / n = 71 56,2% / n = 91 1,2% / n = 2 6e: trotz OP keine Einschränkung in der Sexualität 32,7% / n = 53 67,3% / n = 109 1,2% / n = 2 6f: (teilweise) Abbau existentieller Ängste 37,0% / n = 60 63,0% / n = 102 1,2% / n = 2 6g: nach OP "normales" Leben führen (Freunde/soziale Kontakte/sportliche Aktivitäten) 90,1% / n = 146 9,9% / n = 16 1,2% / n = 2 (Tab. 11.5: Ergebnisdarstellung zu Frage 6a-6g) In Tabelle 11.5 werden die Erwartungen der Befragten an die BET aufgezeigt. Silvia Sobotta 62 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik 95,7% der Befragten erwarteten, dass der Tumor beim Primäreingriff entfernt wird, 90,1% nach OP ein ‘normales’ Leben führen zu können, 76,5% ein gutes ästhetisches Resultat, 64,2% sich als Frau fühlen zu können, 43,8% trotz OP weiterhin eine gute Partnerschaft, 32,7% trotz OP keine Einschränkung in der Sexualität und 37,0% den Abbau existenzieller Ängste (s. Tab. 11.5). Frage 7: Konnten Ihre Erwartungen nach BET erfüllt werden? (n=164) Ergebnis teilweise* zum größten Teil* ja/sehr* 9,8% n=16 40,2% n=66 50,0% n=82 (Tab. 11.6a: Ergebnisdarstellung zu Frage 7) dichotomisiertes Ergebnis ja nein 90,2% n=148 9,8% n=16 (Tab. 11.6b: .. dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 7) 90,2% der Befragten gaben an, dass ihre Erwartungen erfüllt wurden. 9,8% sahen ihre Erwartungen als nicht erfüllt an (s. Tab. 11.6b). Dieses Ergebnis wurde mit Hilfe einer Dichotomisierung der Frage 7 errechnet (s. Tab. 11.6a). Frage 8: Erfolgte ein Zweiteingriff während des Krankenhausaufenthaltes? (n=164) Ergebnis ja nein fehlend*** 11,0% n=18 89,0% n=146 0,0% n=0 (Tab. 11.7: Ergebnisdarstellung zu Frage 8) In 89.0% der Fälle erfolgte kein Zweiteingriff, bei 11,0% musste ein Zweiteingriff während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden (s. Tab. 11.7). Frage 9: Wie bewerten Sie das durch den brusterhaltenden Eingriff bei Ihnen erreichte kosmetische Ergebnis (Zufriedenheit mit dem erzielten Ergebnis)? (n=163) Ergebnis sehr gut gut befriedigend ausreichend unbefriedigend fehlend*** 44,8% n=73 36,2% n=59 14,7% n=24 3,7% n=6 0,6% n=1 0,6% n=1 (Tab. 11.8a: Ergebnisdarstellung zu Frage 9) dichotomisiertes Ergebnis unzufrieden zufrieden fehlend*** 4,3% n=7 95,7% n=156 0,6% n=1 (Tab. 11.8b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 9) Silvia Sobotta 63 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Eine Dichotomisierung der Ergebnisse der Frage nach der Bewertung des erreichten kosmetischen Resultats (s. Tab. 11.8a) zeigt, dass 95,7% der Befragten mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden und 4,3% unzufrieden sind (s. Tab. 11.8b). Frage 10: Haben Sie Hemmungen, sich nackt anzuschauen? (n=162) Ergebnis ja nein teilweise fehlend*** 2,5% n=4 82,7% n=134 14,8% n=24 1,2% n=2 (Tab. 11.9a: Ergebnisdarstellung zu Frage 10) dichotomisiertes Ergebnis ja nein fehlend*** 17,3% n=28 82,7% n=134 1,2% n=2 (Tab. 11.9b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 10) Nach einer Dichotomisierung der Ergebnisse der Frage 10 (s. Tab. 11.9a) ergab sich, dass 82,7% der Befragten keine Hemmungen haben sich nackt zu betrachten und 17,3% teilweise oder vollkommen gehemmt sind (s. Tab. 11.9b). Frage 11: Empfinden Sie Ihre operierte(n) Brust/Brüste als vollen Teil Ihres Körpers? (n=163) Ergebnis ja nein fehlend*** 95,1% n=155 4,9% n=8 0,6% n=1 (Tab. 11.10: Ergebnisdarstellung zu Frage 11) 95,1% der Befragten sehen die operierte Brust als vollen Teil ihres Körpers. Bei 4,9% der Befragten ist das Körperbild gestört (s. Tab. 11.10). Frage 12: Sind Sie mit der Größe der operierte(n) Brust/Brüste zufrieden? (n=160) Ergebnis sehr zufrieden zufrieden weniger zufrieden fehlend*** 47,5% n=76 46,3% n=74 6,3% n=10 2,4% n=4 (Tab. 11.11a: Ergebnisdarstellung zu Frage 12) dichotomisiertes Ergebnis ja nein fehlend*** 93,8% n=150 6,3% n=10 2,4% n=4 (Tab. 11.11b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 12) Nach Dichotomisierung der Ergebnisse der Frage 12 (s. Tab. 11.11a) ergab sich, dass 93,8% der Patientinnen mit der Größe ihrer operierten Brust/Brüste zufrieden sind. 6,3% hingegen nicht (s. Tab. 11.11b). Silvia Sobotta 64 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Frage 13: Sind Sie mit der Form der operierte(n) Brust/Brüste zufrieden? (n=162) Ergebnis sehr zufrieden zufrieden weniger zufrieden fehlend*** 52,5% n=85 42,6% n=69 4,9% n=8 1,2% n=2 (Tab. 11.12a: Ergebnisdarstellung zu Frage 13) dichotomisiertes Ergebnis ja nein fehlend*** 95,1% n=154 4,9% n=8 1,2% n=2 (Tab. 11.12b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 13) Nach einer Dichotomisierung der Ergebnisse der Frage 13 (s. Tab. 11.12a) zeigt sich, dass 95,1% der Patientinnen, im Gegensatz zu 4,9%, mit der Form der operierten Brust zufrieden sind (s. Tab. 11.12b). Frage 14: Fühlt sich Ihre operierte Brust/Brüste natürlich an? (n=155) Ergebnis ja nein fehlend*** 85,2% n=132 14,8% n=23 5,5% n=9 (Tab. 11.13: Ergebnisdarstellung zu Frage 14) 85,2% empfanden, dass ihre operierte Brust/Brüste sich natürlich anfühlen. 14,8% empfanden nicht so (s. Tab. 11.13). Frage 15: Finden Sie Ihre Brüste symmetrisch? (n=154) Ergebnis asymmetrisch weniger symmetrisch symmetrisch sehr symmetrisch fehlend*** 11,7% n=18 33,1% n=51 43,5% n=67 11,7% n=18 6,1% n=10 (Tab. 11.14a: Ergebnisdarstellung zu Frage 15) dichotomisiertes Ergebnis ja nein fehlend*** 55,2% n=85 44,8% n=69 6,1% n=10 (Tab. 11.14b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 15) Die Frage „Finden Sie Ihre Brust/Brüste symmetrisch“, wurde von 55,2% mit ‚ja‘ und mit 44,8% mit ‚nein‘ beantwortet (s. Tab. 11.14b). Dazu wurden die Ergebnisse der Frage 15 (s. Tab. 11.14a) dichotomisiert. Silvia Sobotta 65 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Frage 16: Falls Ihre Brust/Brüste nicht symmetrisch ist/sind, ist eine Angleichung vorgesehen? (n=94) Ergebnis ja nein fehlend*** 18,1% n=17 81,9% n=77 42,7% n=70 (Tab. 11.15: Ergebnisdarstellung zu Frage 16) In 18,1% der Fälle war eine Angleichung der asymmetrischen Brüste vorgesehen, bei 81,9% nicht (s. Tab. 11.15). Frage 17: Wie beurteilen Sie die Sensibilität Ihrer Brust nach brusterhaltender Therapie im Vergleich zur Gegenseite? (n=146) Ergebnis nicht vorhanden kaum vorhanden nur vermindert vorhanden gleich fehlend*** 2,1% n=3 14,4% n=21 41,8% n=61 41,8% n=61 11,0% n=18 (Tab. 11.16a: Ergebnisdarstellung zu Frage 17) dichotomisiertes Ergebnis vorhanden nicht vorhanden fehlend*** 83,6% n=122 16,5% n=24 11,0% n=18 (Tab. 11.16b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 17) Nach einer Dichotomisierung der Ergebnisse der Frage 17 (s. Tab. 11.16a) stellte sich heraus, dass die Sensibilität der operierten Brust im Vergleich zur Gegenseite von 83,6% der Patientinnen als vorhanden beurteilt wurde. 16,5% empfanden dies nicht so (s. Tab. 11.16b). Frage 19: Wie bewerten Sie die Berührungsempfindlichkeit an der/den operierten Brust/Brüste? (n=162) Ergebnis sehr gut gut befriedigend ausreichend unbefriedigend fehlend*** 9,8% n=16 40,7% n=66 30,2% n=49 11,1% n=18 8,0% n=13 1,2% n=2 (Tab. 11.17a: Ergebnisdarstellung zu Frage 19) dichotomisiertes Ergebnis gut schlecht fehlend*** 80,7% n=131 19,1% n=31 1,2% n=2 (Tab. 11.17b: dichotomisierte Ergebnisdarstellung zu Frage 19) Eine Dichotomisierung der Ergebnisse der Frage 19 (s. Tab. 11.17a) zeigte, dass 80,7% der Befragten die Berührungsempfindlichkeit der operierten Brust als gut ansehen. 19,1% waren der gegenteiligen Meinung(s. Tab. 11.17b). Silvia Sobotta 66 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Frage 20: Haben Sie erotische Empfindungen in Ihrer(en) operierten Brust/Brüsten? (n=142) Ergebnis ja nein irrelevant fehlend*** 45,8% n=65 54,2% n=77 0,6% n=1 13,4% n=22 (Tab. 11.18: Ergebnisdarstellung zu Frage 20) 45,8% der Befragten empfanden trotz des Eingriffes erotische Empfindungen an ihrer Brust, wobei 54,2% dies verneinten(s. Tab. 11.18). Frage 21: Ist es Ihnen unangenehm, wenn jemand, der Ihnen nahesteht, Ihre operierten Brust/Brüste sieht? (n=159) Ergebnis ja nein fehlend*** 9,4% n=15 90,6% n=144 3,0% n=5 (Tab. 11.19: Ergebnisdarstellung zu Frage 21) Die Ergebnisse zeigen, dass es 90,6% der Befragten nicht unangenehm ist, wenn ihnen nahestehende Personen die operierte Brust sehen. 9,4% empfinden es als unangenehm(s. Tab. 11.19). Frage 22: Hatte die Operation (BET) negativen Einfluss auf…? Ergebnis Frage: ja nein fehlend*** 22a: Partnerschaft (n=161) 7,5% / n = 12 92,5% / n = 149 1,8% / n = 3 22b: Familie (n=163) 5,5% / n = 9 94,5% / n = 154 0,6% / n = 1 22c: Freundeskreis (n=163) 2,5% / n = 4 97,5% / n = 159 0,6% / n = 1 22d: anderweitiges soziales Leben (n=163) 6,1% / n = 10 93,9% / n = 153 0,6% / n = 1 (Tab. 11.20: Ergebnisdarstellung zu Frage 22a-d) Die Tabelle 11.20 stellt den negativen Einfluss der BET auf verschiedene Lebensbereiche dar. Zu 7,5% wurde durch die Befragten ein negativer Einfluss auf die Partnerschaft, zu 5,5% auf die Familie, zu 2,5% auf den Freundeskreis und zu 6,1% auf das anderweitige soziale Leben durch die BET angegeben. Silvia Sobotta 67 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Frage A1: Wurden die Patientinnen ausreichend, individuell und unter Rücksichtnahme auf Ihre eigene Meinung, beraten? (n=148) Ergebnis nicht zufriedenstellend* zufriedenstellend* sehr zufriedenstellend* außerordentlich zufriedenstellend* fehlend*** 2,0% n=3 1,4% n=2 6,1% n=9 90,5% n=134 9,8% n=16 (Tab. 11.21: Ergebnisdarstellung zu Frage A1) Die Ergebnisse der Tabelle 11.21 zeigen die Zufriedenheit mit dem Umfang, der individuellen und unter Rücksichtnahme auf die persönliche Meinung der Patientin durchgeführte Beratung. Diese war bei 90,5% außerordentlich zufriedenstellend, bei 6,1% sehr zufriedenstellend, bei 1,4% zufriedenstellend und bei 2,0% nicht zufriedenstellend. Frage A2: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis (bezogen auf die Brustgröße, -form, Konsistenz und Symmetrie beider Brüste)? (n=146) Ergebnis unzufrieden* zufrieden* fehlend*** 14,4% n=21 85,6% n=125 11,0% n=18 (Tab. 11.22: Ergebnisdarstellung zu Frage A2) 85,6% der Patientinnen waren mit dem ästhetischen Ergebnis, gemessen an der Brustgröße und -form, der Konsistenz und der Symmetrie beider Brüste, zufrieden mit dem OP-Ergebnis. 14,4% hingegen waren unzufrieden (s. Tab. 11.22). Frage A3: Hat die neoadjuvante Chemotherapie das OP-Ergebnis negativ beeinflusst? (n=36 | n1=162) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 94,4% n=34 5,6% n=2 77,8% n=126 1,2% n=2 (Tab. 11.23: Ergebnisdarstellung zu Frage A3) In 94,4% der Fälle hatte die neoadjuvante Chemotherapie keinen negativen Einfluss auf das OP-Ergebnis. In 5,6% der Fälle hingegen schon (s. Tab. 11.23). Frage A4: Konnte die Erwartung ‚Tumor wird beim Primäreingriff komplett entfernt‘ durch die BET erfüllt werden? (n=155 | n1=162) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 11,6% n=18 88,4% n=137 4,3% n=7 1,2% n=2 (Tab. 11.24: Ergebnisdarstellung zu Frage A4) Silvia Sobotta 68 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Bei 88,4% der Befragten wurde die Erwartung ‚Tumor wird beim Primäreingriff komplett entfernt‘ erfüllt, bei 11,6% hingegen nicht (s. Tab. 11.24). Frage A5: Konnte die Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘ nach BET erfüllt werden? (n=124 | n1=161) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 3,2% n=4 96,8% n=120 22,9% n=37 1,8% n=3 (Tab. 11.25: Ergebnisdarstellung zu Frage A5) Die Erwartung an ein ‚gutes ästhetisches Resultat‘ nach BET wurde bei 96,8% der Befragten erfüllt. Bei 3,2% der Befragten konnte diese nicht erfüllt werden (s. Tab. 11.25). Frage A6: Konnte die Erwartung ‚sich als Frau fühlen‘ nach BET erfüllt werden? (n=102 | n1=160) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 6,9% n=7 93,1% n=95 38,8% n=58 2,4% n=4 (Tab. 11.26: Ergebnisdarstellung zu Frage A6) In 93,1% der Fälle wurde die Erwartung ‚sich weiter als Frau fühlen‘ erfüllt. Bei 6,9% hingegen nicht (s. Tab. 11.26). Frage A7: Konnte die Erwartung ‚weiterhin gute Partnerschaft’ nach BET erfüllt werden? (n=71 | n1=159) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 8,5% n=6 91,5% n=65 55,3% n=88 3,0% n=5 (Tab. 11.27: Ergebnisdarstellung zu Frage A7) Die Erwartung auf eine ‚weiterhin gute Partnerschaft’ erfüllte sich bei 91,5%. In 8,5% der Fälle jedoch nicht (s. Tab. 11.27). Frage A8: Konnte die Erwartung ‚trotz OP keine eingeschränkte Sexualität‘ nach BET erfüllt werden? (n=50 | n1=144) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 48,0% n=24 52,0% n=26 64,3% n=94 12,2% n=20 (Tab. 11.28: Ergebnisdarstellung zu Frage A8) Silvia Sobotta 69 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik 52,0% der Befragten sahen ihre Erwartung ‚trotz OP keine eingeschränkte Sexualität‘ als erfüllt an, 48,0% der Befragten nicht (s. Tab. 11.28). Frage A9: Konnte die Erwartung nach der OP ein ‚normales Leben führen‘ durch die BET erfüllt werden? (n=145 | n1=161) Ergebnis nein* ja* irrelevant** fehlend*** 7,6% n=11 81,7% n=134 11,3% n=16 1,8% n=3 (Tab. 11.29: Ergebnisdarstellung zu Frage A29 Die Ergebnisse zeigen, dass die Erwartung nach OP ein ‚normales Leben führen‘ nach BET bei 81,7% der Befragten erfüllt und bei 7,6% der Befragten nicht erfüllt wurde (s. Tab. 11.29). Frage A10: Bezug Altersgruppe zu kosmetischem Ergebnis Ergebnis (Abb. 11.2: Bewertung des erreichten Ergebnisses, Sobotta S., 2011) Die Abbildung 11.2 zeigt die Zufriedenheit über das kosmetische Ergebnis in den einzelnen Altersgruppen. Bei einer Bewertungsmöglichkeit von ‚1‘ bis ‚6‘, war ‚1‘ das bestmöglichste Ergebnis. Silvia Sobotta 70 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik Frage A11: Bezug Altersgruppe zu Erwartungen an brusterhaltenden Eingriff Ergebnis (Abb. 11.3: Bezug Altersgruppe zu Erwartung an brusterhaltenden Eingriff, Sobotta S., 2011) Die Übersicht in Abb. 11.3 gibt Aufschluss über die drei am häufigsten genannten Erwartungen an den brusterhaltenden Eingriff innerhalb der einzelnen Altersgruppen. Frage A12: Konnten die Erwartungen an die BET in den einzelnen Altersgruppen erfüllt werden? Ergebnis (Abb. 11.4: Erüllung der Erwartungen an den Eingriff, Sobotta S., 2011) Abbildung 11.4 zeigt, in wie fern die Erwartungen an den Eingriff in den einzelnen Altersgruppen erfüllt wurden. Je höher der Wert, desto stärker wurde die Erwartung erfüllt. (max. 6 Punkte) Silvia Sobotta 71 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 11. Methodik | 12. Auswertung und Diskussion Frage A13: Bezug Altersgruppe zu negativen Einfluss auf… Ergebnis (Abb. 11.5: Bezug Altersgruppe zu negativen Einfluss auf…, Sobotta S., 2011) Die Übersicht in Abb. 11.5 gibt Aufschluss über die genannten negativen Einflüsse auf Partnerschaft, Familie, Freunde und soziales Leben innerhalb der einzelnen Altersgruppen. 12. Auswertung und Diskussion Ziel der Mammakarzinomtherapie ist das Überleben, so wie die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen zu erhalten. Lebensqualität umfasst verschiedene Dimensionen, zu denen die physische, psychische und soziale Gesundheit zählen. 258 Häufig bedingen diese Dimensionen einander. Die Konfrontation mit der Diagnose und dem Tod kann Patientinnen mit Mammakarzinom nicht erspart werden. Spezielle Operationstechniken ermöglichen jedoch bei 2/3 aller Brustkrebspatientinnen zumindest die körperliche Integrität weitestgehend zu erhalten. Der Benefit für den Großteil dieser Patientinnen ist heutzutage die Möglichkeit, die körperliche Ästhetik durch die BET im Zusammenspiel mit onkoplastischen Operationstechniken zu wahren. Das intakte Körperbild ist die Schnittstelle, an der Onkologie und Ästhetik aufeinandertreffen. Gelingt dies, ist der Grundstein für eine positive Krankheitsverarbeitung und die psychische Gesundheit gelegt, die sich positiv auf die 258 Vgl. Dietzfelbinger H. / Heußner P., (2009), S. 54 Silvia Sobotta 72 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Lebensqualität auswirken (können). Dabei ist es wichtig, die Patientin als Individuum im persönlichen Kontext zu sehen. Da Brustkrebs eine Erkrankung ist, die nahezu jede Altersgruppe betreffen kann (s. Abb. 11.1) ist es umso wichtiger, eine möglichst optimale Lebensqualität für die Erkrankten durch die Behandlungsstrategien zu erzielen und die physische und psychische Gesundheit zu erhalten. Die an Mammakarzinom erkrankten und durch die BET behandelten Patientinnen in den EVK waren im Durchschnitt 58 Jahre alt. Die älteste Patientin war 87 Jahre und die jüngste Patientin 28 Jahre alt (s. Abb. 11.1) Da das durchschnittliche Erkrankungsalter für Brustkrebs mit 64 Jahren angegeben wird, waren die in den EVK behandelten Patientinnen mit Mammakarzinom ca. 6 Jahre jünger als der in der Literatur angegebene Durchschnitt. Mehr als 1/3 aller Brustkrebsdiagnosen werden vor dem 60. Lebensjahr gestellt, in einem Zeitraum, in dem die Frau aktiv am sozialen und beruflichen Leben teilnimmt.259 Der Altersgipfel der Diagnose liegt laut Literatur zwischen dem 45 und 70 Lebensjahr.260 Die statistisch berechnete verbleibende Lebenserwartung liegt für 60-jährige Frauen bei 24 Jahren und 10 Monaten. 261 Folgerichtig bedeutet dies, dass Betroffene sich im Durchschnitt ca. 20 Jahre lang mit der Krebsdiagnose auseinandersetzen und mit ihr und den durchgeführten therapeutischen Maßnahmen leben müssen. Auswirkungen der Krebsdiagnose betreffen die psychische und physische Gesundheit, aber auch sozioökonomische Aspekte, wie z.B. die berufliche und finanzielle Situation. Sind jüngere Patientinnen betroffen, ist die Familienplanung ein speziell zu berücksichtigendes Kriterium, das bei der Therapieplanung und dem angestrebten Aufrechterhalten der Lebensqualität eine wesentliche Rolle spielt bzw. spielen kann. Der Einsatz von Zytostatika kann sich keimzellenschädigend auswirken und die antihormonelle Therapie bei hormonabhängigen Tumoren kann zu einer dauerhaften Unterdrückung der Eierstockfunktion führen, so dass die Fortpflanzung verhindert und eine vorzeitigen Menopause ausgelöst werden kann.262 Dies, sowie ein bestehender Kinderwunsch, muss den betroffenen Frauen mitgeteilt bzw. berücksichtigt werden. Darüberhinaus ist die Lebensqualität jüngerer Patientinnen sicherlich weit stärker an ein intaktes/ästhetisches Körperbild gebunden, dass in unserer Gesellschaft über die letzten Jahre zunehmend an Bedeutung gewinnt, als bei älteren Patientinnen, die gefestigter im Leben stehen und ihre Lebensziele vielleicht bereits erreicht haben. Eine autonome Entscheidungsfindung, basierend auf der umfassenden Aufklärung der Patientin zu den vorhandenen Therapieformen und -optionen, unter Berücksichtigung 259 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 470 Vgl. Goerke K. / Junginger C., (2007), S. 70 261 Vgl. Statistisches Bundesamt Deutschland, www.destatis.de, Zugriff: 31.07.2011 262 Vgl. Eichbaum M., www.medfuehrer.de, Zugriff: 14.06.2011 260 Silvia Sobotta 73 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion der individuellen Situation und die Implementierung der Patientinnenmeinung ins Therapiekonzept, ist Bestandteil der Behandlungsstrategie beim Mammakarzinom. Ausreichende und individuelle Beratung führen zur Meinungsbildung und der Fähigkeit einer Entscheidungsfindung. Sie ermöglichen die Entscheidung für oder gegen die BET und beeinflussen auch die Zufriedenheit der Patientin mit dem Endergebnis, da das Therapiekonzept und im besonderen die Vorgehensweise bei der operativen Therapie im Konsens mit dem Arzt festgelegt und nicht durch diesen bestimmt wurde. Nur wenn eine ausreichende, individuelle Aufklärung unter Berücksichtigung der Patientinnenmeinung erfolgt ist, wird die Autonomie gewahrt. Durch diesen Prozess wird eine wirksame Einwilligung zur Therapie, im Sinne eines „informed consent“, die auch ausschlaggebend für die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Resultat ist, angestrebt.263 Nur wenn Patientinnen über alle - und im Besonderen - ihre individuellen Behandlungsmöglichkeiten informiert sind, sind sie dazu in der Lage, die notwendige Entscheidung für die Behandlung zu fällen, die darauffolgenden Therapieschritte zu akzeptieren, mitzutragen und compliant bei der Bewältigung der für sie belastenden Situation mitzuwirken.264 Die Möglichkeit persönliche Ängste und den Verlust der körperlichen Integrität in einem gewissen Rahmen, durch die Auswahl der Art der operativen Intervention, mit beeinflussen zu können, wirkt sich positiv auf die Betroffenen aus. Der Schock der Diagnose und die nachfolgende Auseinandersetzung mit dem Tod und der möglichen Verstümmelung des Körpers, sind bei der Diagnosestellung für alle Frauen gleichermaßen bedeutend. Besonders der Zeitraum zwischen Erstsymptom und histopathologischer Sicherung des Befundes durch das in Biopsien gewonnene Gewebe, lässt Spielraum für verschiedenste Gedankengänge. Dabei belastet insbesondere der Gedanke an eine Mastektomie die betroffenen Patientinnen, da sie als Symbol für den Verlust der körperlichen Unversehrtheit, der Weiblichkeit gesehen und als Bedrohung empfunden wird.265 Die Mastektomie, als klassisches Verfahren bei der Behandlung des Mammakarzinoms, ist zentrales Thema bei der Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbild, da sie eine Behandlungsform im Kampf gegen Brustkrebs darstellt. Ob sie durchgeführt werden muss, hängt von der Bewertung der zur Diagnostik durchgeführten Untersuchungen und den histopathologischen Befunden, aber auch vom Patientinnenwunsch ab. Die Alternative der brusterhaltenden Operation ermöglicht die körperliche Unversehrtheit und das intakte Körperbild in den vorgegebenen Grenzen zu erhalten. Diese Grenzen werden nicht nur durch den Tumortyp, die Tumorgröße und die TNM-Klassifikation 263 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 3 ff. Vgl. Dorfmüller M., (2009), S. 109 265 Vgl. Heckl U. / Weis J., ( 2006), S. 472 264 Silvia Sobotta 74 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion vorgegeben, die entscheidend für das zu resezierende Volumen sind, sondern auch durch die körperliche Konstitution. Die BET ist zwar im Vergleich zur Mastektomie bezogen auf die Gesamtmortalität und Rezidivrate gleichwertig, jedoch nur, wenn die BET mit einer adjuvanten Radiatio und/oder ggfls. mit einer neoadjuvanten Chemotherapie zur Verkleinerung großer Tumore, die dann die BET ermöglicht, gepaart wird. Daher ist auch die Entscheidung für die BET eine Entscheidung für eine Behandlungsstrategie, die bewusst und nur nach ausführlicher Aufklärung gefällt werden kann. Sie ist mit dem Mehraufwand der Strahlentherapie und ihren möglichen Folgen verbunden. Darüber hinaus muss postoperativ ein gewisser Zeitaufwand, der mit der Strahlentherapie einhergeht, einkalkuliert werden. Wird eine neoadjuvante Chemotherapie mit dem Ziel einer BET durchgeführt, muss die Sequenz der Chemotherapiezyklen und die nachfolgende Regenerationsphase in die Entscheidung zur BET mit eingeschlossen werden. Die Operation kann dann erst nach ca. einem halben Jahr durchgeführt werden, da die Chemotherapie in einem Zeitraum von bis zu 6 Monaten erfolgt und eine 3-4 wöchige Regenerationsphase vor der Operation zur Vermeidung von Komplikationen eingehalten werden sollte. Die längere Wartezeit auf die Operation erhöht die psychische Belastung der Patientin, da die Operation nicht zeitnah erfolgt und die lebensbedrohende Ursache nicht umgehend eliminiert wird. Diese Situation, d.h. den Zeitraum bis zur Operation auszuhalten und zu bewältigen, erfordert nicht nur eine gewisse persönliche Stärke, sondern auch ein hohes Maß an psychosozialer Hilfe. Andererseits motiviert eine wirksame Chemotherapie die Betroffenen in einem positiven Umgang mit der Erkrankung und ihrer Bewältigung. Die Aussicht auf eine Operation unter Organerhalt mit dem darstellbaren Erfolg der Chemotherapie in Form einer Verkleinerung bzw. kompletten Remission des Tumors und die möglichst optimale Wahrung des individuellen Körperbildes stehen hinter dieser Motivation. Ist die Möglichkeit zur BET durch die diagnostischen Maßnahmen gegeben, so erscheint die Entscheidung der Patientin zu dieser Vorgehensweise als weniger schwierig, da durch den Organerhalt ein weit positiveres Körperbild erhalten bleibt. Andererseits kann die Entscheidung zur Durchführung der weniger radikalen Vorgehensweise durchaus auch mit Zweifeln behaftet sein, die im Zusammenhang mit der Frage nach der Entstehung von Rezidiven im allgemeinen und aufgrund der moderaten Therapie im speziellen, auftreten. Daher muss die Gleichwertigkeit der BET inklusive Radiatio zur MRM durch den behandelnden Arzt klar verdeutlicht und mit den Patientinnen kommuniziert werden. Die Ergebnisse der Untersuchung konnten zeigen, dass sich 96,9% (n158 von 163) Patientinnen in den Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen GmbH durch das Silvia Sobotta 75 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion medizinische Personal der senologische Abteilung ausreichend beraten fühlten, 96,3% (n155 von 161) Patientinnen zudem individuell. 92,1% (n139 von 151) Patientinnen bejahen, dass ihre Meinung in den Entscheidungsprozess zur durchgeführten Operation bzw. Therapie berücksichtigt wurde (s. Tab. 11.1-11.3). 90,5% (n134 von 148) der Patientinnen waren außerordentlich zufrieden, 6,1% (n9 von 148) sehr zufrieden und 1,4% (n2 von 148) zufrieden mit dem Umfang, der individuellen Beratung und der Rücksichtnahme auf die persönliche Meinung bzw. Entscheidung. Lediglich 2% (n3 von 148) fühlten sich nicht zufriedenstellend beraten (s. Tab. 11.21). Die Diagnose immer kleinerer Läsionen durch Screeningprogramme und verbesserte diagnostische Verfahren, der Nachweis darüber, dass die Radikalität der Operation keinen Einfluss auf die Gesamtmortalität und die Rezidivrate nimmt, wenn sie mit einer Radiatio kombiniert wird, die neuesten Erkenntnissen zur Tumorbiologie, die Möglichkeiten der adjuvanten und neoadjuvanten systemischen Therapie und Radiatio, so wie onkoplastische Operationstechniken ermöglichen das organerhaltende Vorgehen bei über 70% der an Mammakarzinom erkrankten Patientinnen. Der Benefit der BET liegt in der Rücksichtnahme auf die körperliche Integrität der Frau ohne Sicherheitseinbußen. In 20-30% der Fälle ist der Erhalt der körperlichen Integrität nur durch Einsatz onkoplastischer Verfahren möglich, die ein brusterhaltendes Vorgehen mit positivem Ergebnis überhaupt ermöglichen. Diese Techniken der operativen Mammakarzinomtherapie berücksichtigen neben onkologischen Aspekten besonders ästhetische Faktoren und führen zu einer Rekonstruktion der natürlichen Brustform, wenn die Techniken der BET diese nicht erhalten können. Die Möglichkeit, den Tumor unter Organerhalt zu eliminieren und trotzdem das natürliche Körperbild zu erhalten, ist für die betroffenen Patientinnen eine Entlastung in der belastenden Konfrontation mit dem Krankheitsbild. Die weibliche Identität und das intakte Erscheinungsbild zu bewahren, weckt Hoffnung auf ein möglichst unbeschwertes und unverändertes Leben, so, wie es vor der Diagnosestellung war. Die Wiederherstellung einer ästhetischen Brust ist von verschiedenen Faktoren und nicht zuletzt von den Fähigkeiten und der Ausbildung des Operateurs abhängig. 266 Dieser muss die Vielfalt onkoplastischer Techniken kennen, anwenden können und die richtige Auswahl treffen, um ein ästhetisch ansprechendes Resultat zu erzielen. Der individuelle körperliche Befund ist, in Abhängigkeit zum histopathologischen Befund, immer Ausgangsbasis für die Auswahl der brusterhaltenden Operationstechnik und des Operationsverfahrens. Große Defekte kleiner Brüste werden mit anderen Techniken ausgeglichen als Defekte großer und/oder ptotischer Brüste. Darüber hinaus spielt der 266 Vgl. Nestle-Krämling C / Faridi A., (2010), S. 140 Silvia Sobotta 76 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion individuelle körperliche Befund (schlank, vollschlank oder adipös) und die körperliche Fitness eine Rolle bei der Auswahl des Verfahrens. Die glanduläre und dermoglanduläre Rotation kann nur zu einem ästhetisch ansprechenden Ergebnis führen, wenn nach der Entfernung des Tumors mit Sicherheitsabstand, ausreichend Restbrustdrüsengewebe erhalten bleibt. Der laterale Advancementlappen oder der thorako-epigastrische Lappen können nur dann zu einem positiven ästhetischen Ergebnis führen, wenn ausreichend Volumen, d.h. Fettgewebe mobilisiert und zur Defektdeckung eingesetzt werden kann. Bei großen und ptotischen Brüsten muss der Operateur Mastopexietechniken und bei Reduktionsplastiken eine Vielzahl von Reduktiontechniken beherrschen, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. In Verbindung mit diesen Techniken muss eine kontralaterale Angleichung ebenso bedacht, geplant und durchgeführt werden, wie die Operation selbst. Die Symmetrieoptimierung ist wichtig, da sie zu einem einheitlichen Körperbild führt. Besonders bei der tumoradaptierten Reduktionsplastik oder Mastopexie kann der subjektive Patientinnenwunsch bezüglich der Brustgröße und Form eine Rolle spielen und sollte dann, wenn möglich, in die BET mit einbezogen werden.267 Diese Aspekte, so wie Auswirkungen der Strahlentherapie müssen in die Auswahl des Operationsverfahrens und der Operationstechnik implementiert, im Vorfeld beurteilt und durch den Operateur entschieden werden. Dabei geht es zum einen darum, die Krebserkrankung zu bekämpfen, die Lebensqualität der Betroffenen so wenig wie möglich negativ zu beeinflussen und zum anderen um die Vermeidung von Zweiteingriffen.268 Auch Wirtschaftlichkeit ist ein Aspekt, der durch den Operateur berücksichtigt werden muss.269 Die Aufrechterhaltung der Lebensqualität durch eine adäquate operative Therapie mit einem ästhetisch ansprechenden Ergebnis und die Reduzierung der dazu notwendigen invasiven Schritte auf ein Minimum sind wichtige Sekundärziele der Operation.270 In den EVK bewerteten von 163 Patientinnen 44.8% (n73) das ästhetische Resultat als sehr gut, 36,2% (n59) als gut, 14,7 (n24) als befriedigend, 3,7% (n6) als ausreichend und 0,6% (n1) als unbefriedigend. Keine Patientin beurteilte das Ergebnis als sehr unbefriedigend (s. Tab. 11.8a). Dies bedeutet, dass 95.7% (n156 von 163) der Patientinnen mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden und 4,3% (n7 von 163) unzufrieden sind (s. Tab. 11.8b). Die hohe Zufriedenheit mit dem ästhetischen Resultat bestätigt die korrekte Operationstechnik durch Auswahl die der Ärzte der Operationsverfahren EVK. Die und Zufriedenheit eine gute mit dem 267 Vgl. Gabka C. / Bohmert H., (2006), S. 37 Vgl. Kühn T., (2010), S. 137 f. 269 Vgl. SGB V § 12 Abs. 1. 270 Vgl. Kühn T., (2010), S. 137 f. 268 Silvia Sobotta 77 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Operationsergebnis und dem dadurch erzielten ästhetischen Resultat spiegelt sich im Weiteren auch darin wieder, dass 82,7% (n134 von 162) der befragten Patientinnen postoperativ keine Hemmungen haben, sich selbst nackt zu betrachten (s. Tab. 11.9b) darin, dass es 90,6% der Patientinnen (n144 von 159) nicht unangenehm ist, wenn eine ihnen nahestehende Person die operierte Brust sieht (s. Tab. 11.19) und darin dass 95,1% (n155 von 163) die operierte Brust als vollwertigen Teil ihres Körpers ansehen (s. Tab. 11.10). Der Verlust der körperlichen Integrität durch die Operation und das Bewusstsein „anders“ zu sein, dem eigenen Idealbild und auch dem der Gesellschaft nicht mehr zu entsprechen, geht mit dem Gefühl der Scham einher. 271 Scham kann zu einer Verminderung des Selbstwertgefühls führen und die Lebensqualität senken.272 In der Literatur werden die Ergebnisse nach BET positiv bewertet, besonders bezogen auf das intakte Erscheinungsbild. Eine Studie der EORTC und der BCCG stellte fest, dass die BET ermöglicht, das Körperbild der Patientinnen zu erhalten und dass die die Zufriedenheit nach BET höher ist als nach MRM.273 Al-Ghazal et al. konnten darstellen, dass das kosmetische Ergebnis nach BET sehr gut und die Patientenzufriedenheit mit 90,5% hoch waren.274 Auch Patientinnen mit kleinem Brustvolumen sind mit dem kosmetischen Ergebnis nach onkoplastischen Verfahren zufrieden (94%) und bewerten es als gut.275 Andererseits wäre es möglich, dass die besonders hohe Zufriedenheit der Patientinnen darauf zurückzuführen ist, dass die eigene Brust erhalten und keine ablative Therapie Operationstechniken mit weiteren durchgeführt Konsequenzen werden musste.276 und weit Wäre aufwendigeren dieses Argument maßgebend für das positive postoperative Urteil der Patientinnen, so müsste der Gesamteindruck bezogen auf das Körperbild zwar positiv sein, da es erhalten werden konnte und eine Verstümmelung des Körpers, zumindest auf den ersten Blick, nicht feststellbar wäre, das Ergebnis an sich, bezogen auf die Ästhetik der Brust, könnte jedoch negativ beurteilt, d.h. als nicht ästhetisch und daher als nicht zufriedenstellend betrachtet werden. Daher ist es wichtig, die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis detailliert zu hinterfragen. Das ästhetische Ergebnis der Brust ergibt sich aus der Summe einzelner Faktoren, zu denen die Brust-Größe, die Brust-Form, die Brust-Symmetrie und eine natürliche Konsistenz der neu gestalteten Brust zählen. Die ‚4 S‘ der Brustchirurgie (‚size‘, ‚shape‘, ‚symmetrie‘, ‚softness‘) sind Merkmale, die in Verbindung mit der Position des 271 Vgl. Dadak C. / Sohlmann S., (2006) www.aerztezeitung.at, Zugriff: 05.06.2011 Vgl. Benz C. / Emminger H., (2005), S. 1019 273 Vgl. Curran D. / van Dongen J.P. / Aaronson N.K. / et al., (1998), S. 307 ff. 274 Vgl. Al-Ghazal S.K. / Fallowfield L. / Blamey R.W., (1999), S. 344 ff. 275 Vgl. Chan S.W. / Cheung P.S. / Lam S.H., (2010), S. 1447 ff. 276 Vgl. Gabka C. / Bohmert H., (2006), S. 232 272 Silvia Sobotta 78 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion MAK als Parameter für ein ästhetisches Erscheinungsbild der Brust herangezogen werden und im Fokus der Brustchirurgie stehen.277 Sie stellen den direkten Bezug zum körperlichen Gesamtbild her. Kann die individuelle Brust-Größe, Brust-Form, die Brust Symmetrie und die natürliche Konsistenz durch die BET erhalten werden, so kann das Ergebnis aus medizinischer Sicht als zufriedenstellend eingestuft werden. In der Studie konnte gezeigt werden, dass vom medizinischen Standpunkt das ästhetische Ergebnis der BET in 85,6% (n125 von 146) der Fälle als zufriedenstellend bewertet werden kann, da 3 oder mehr der genannten Parameter positiv beurteilt wurden (s. Tab. 11.22). Zu 93,8% (n150 von 160) konnte die Brust-Größe (s. Tab. 11.11b) und zu 95,1% die Brust-Form (n154 von 162) zufriedenstellend rekonstruiert werden(s. Tab. 11.12b), d.h. die Relation von Körperbild und Brust entsprechen den Vorstellungen der betroffenen Patientinnen. Die natürliche Konsistenz konnte in 85,2% der Fälle (n132 von 155) erhalten werden (s. Tab. 11.13), da die Rekonstruktion der Mamma bei der Brustdrüsengewebe körpereigenes BET der in der Patientin Brustgewebe Regel durch erfolgt. Da verwendet ortsständiges kein wird, ist und eigenes Fremdmaterial sondern die Konsistenz des Brustdrüsengewebes mit der Konsistenz der anderen Brust komplett oder nahezu identisch. Eine Veränderung der Konsistenz kann aufgrund einer Straffung, Reduktion oder Brustverkleinerung durch Komprimierung des Gewebes und Narbenbildung verursacht sein. Die Asymmetrie der Brüste ist nicht zwangsläufig ein negatives Kriterium bei der Bewertung des ästhetischen Resultates. Auch von Natur aus sind die Brüste der Frau nicht immer symmetrisch und als Spiegelbild voneinander zu betrachten.278 279 Die Symmetrie und somit ein harmonisches Erscheinungsbild wurde bei 55,2% der Patientinnen (n85 von 154) direkt erzielt (s. Tab. 11.14b). Diese Patientinnen bewerten ihre Brüste postoperativ als sehr symmetrisch oder symmetrisch. 44,8% (n69 von 154) bewerten ihre Brüste als weniger symmetrisch oder asymmetrisch (s. Tab. 11.14b). Dieses Ergebnis ist nicht zwangsläufig als negatives Resultat der BET zu werten, da. besonders dann, wenn das Karzinom in der von Natur aus kleiner entwickelten Brustdrüse diagnostiziert wird, d.h. eine Anisomastie zu ungunsten der kleineren Brust besteht, eine Asymmetrie unvermeidbar ist. Eine annähernd symmetrische Rekonstruktion ist nur dann möglich, wenn ausreichend Brustdrüsengewebe nach Resektion des Tumors vorhanden ist. Das Volumen der neu gestalteten Brust bei BET ist abhängig von der individuellen körperlichen Konstitution der behandelten Patientin und dem Resektionsvolumen, dass entnommen werden musste, um dass primäre Ziel 277 Vgl. Hermann U. / Audretsch W., (1996), S. 18 Vgl. Lippert H. / Herbold D., (2006), S. 94 279 Vgl. Emminger H., (2005), S. 169 278 Silvia Sobotta 79 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion der BET, nämlich die korrekte onkologische Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitssaum, die immer Priorität hat, zu erfüllen. Daher kann eine symmetrische Rekonstruktion nur anhand dieser vorgegebenen natürlichen Grenzen erfolgen. Aus der Perspektive des erfahrenen Operateurs kann eine Asymmetrie, d.h. eine etwas straffere und kleinere Brustform nach BET im Verhältnis zur nicht operierten Mamma, auch durchaus beabsichtigt sein, da der Operateur die natürliche Schwächung des Bindegewebes ins Rekonstruktionsverfahren mit eingeplant hat, so dass nach Ablauf eines nicht genau kalkulierbaren Zeitrahmens, eine natürliche Symmetrieoptimierung eintritt.280 Eine Symmetrieoptimierung durch Angleichung wurde bei 18,1% (n17 von 94) der Patientinnen, die ihre Brüste als asymmetrisch bewerteten, als Sekundäreingriff im Therapiekonzept berücksichtigt (s. Tab. 11.15). Die kontralaterale Angleichung der Brust erfolgt in einigen Fällen simultan, wird häufig jedoch erst nach abgeschlossener Radiatio durchgeführt, mit der Absicht eine bessere Anpassung an das endgültige Behandlungsergebnis nach OP und Radiatio zu erzielen. 281 Bei 81,9% der Fälle (n77 von 94) wurde eine Symmetrieoptimierung nicht eingeplant (s. Tab. 11.15). Gründe dafür können sein, dass aus medizinischer Sicht keine drastische Größendifferenz ermittelt werden konnte, so dass ein Benefit durch die Angleichung der kontralateralen Seite nicht erzielt werden würde. Ein weiterer Grund für das Unterlassen der kontralateralen Angleichung könnten individuelle und allgemeine Risiken eines Sekundäreingriffes oder Rücksichtnahme auf den Wunsch der Patientin sein. Die Frage nach dem ästhetischen Ergebnis im Zusammenhang mit einer BET wirft die Frage auf, ob eine neoadjuvante Chemotherapie das ästhetische Ergebnis durch chemische Vorgänge und Auswirkungen auf das gesunde Gewebe möglicherweise negativ beeinflussen kann. Berechtigt ist diese Frage, da die Chemotherapie zu einer Fibrosierung des Tumors und daher auch zu einer veränderten Konsistenz des gesunden Brustdrüsengewebes führen könnte. 94,4% (n34 von 36) der Patientinnen nach neoadjuvanter Chemotherapie in den EVK sind mit dem Ergebnis der BET auch nach neoadjuvanter Chemotherapie zufrieden (s. Tab. 11.23). Bei diesen Patientinnen könnte der Rückschluss gezogen werden, dass die neoadjuvante Therapie keinen Einfluss auf das ästhetische Ergebnis hatte. Die Anzahl der mit Chemotherapie neoadjuvant behandelten Patientinnen ist bei n36 nicht repräsentativ und lässt daher keine allgemeingültige Aussage zu. 280 281 Vgl. Vgl. Lippert H. / Herbold D., (2006), S. 90 Vgl. Kühn T., (2010), S. 142 Silvia Sobotta 80 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Das primäre Ziel der BET ist die Tumorresektion im Gesunden mit ausreichendem Sicherheitssaum in Kombination mit einem ästhetischen Ergebnis verbunden mit dem axillären staging, um den Nodalstatus zu ermitteln und bei axillärem Lymphknotenbefall dann eine einzeitige Lymphonodektomie durchzuführen. Ziel ist die lokale Tumorkontrolle, Vermeidung der Metastasierung, Senkung der Gesamtmortalität und Erhaltung der Lebensqualität. Beabsichtigt ist eine einmalige Operation, die durch die Radiatio und die systemische Therapie im Anschluss ergänzt wird. Ermöglicht wird ein einmaliges Vorgehen durch die Schnellschnittdiagnostik in der Pathologie, die anhand von Gefrierschnitten innerhalb 10-20 Minuten, eine makro- und mikroskopische Bewertung von Präparaten, deren Schnitträndern und dem resezierten Sicherheitssaum vornehmen kann.282,283 Dieses Ergebnis wird in die Operation implementiert und gestattet, bei inkompletter Tumorresektion, zu geringem Sicherheitssaum oder befallenen Lymphknoten direkt korrigierende Maßnahmen einzuleiten, so dass ein Zweiteingriff vermieden werden kann.284 Die Schnellschnittdiagnostik wird als Entscheidungsgrundlage für eine angemessene Therapie und als Kontrollinstanz für das Ausmaß des operativen Vorgehens betrachtet. 285,286 Schnellschnittuntersuchungen können allerdings in einigen Fällen zu Fehldiagnosen führen, da sie durch die Gefriertechnik an qualitativ schlechterem und weniger aussagefähigem durchgeführt werden. 287 Material, ohne spezifische Untersuchungsmethoden Am Paraffinschnitt, der als Goldstandard für die histologische Befundung von reseziertem Gewebe gilt, wird daher die endgültige Diagnose ermittelt, welche im Wiederspruch zum Schnellschnittergebnis stehen kann.288,289 Wird im Paraffinschnitt nachgewiesen, dass der Resektionsrand nicht tumorfrei, der Sicherheitssaum zu gering ist, ein Karzinom sich multifokal oder multizentrisch ausgebreitet hat oder werden Mikrometastasen im Wächterlymphknoten diagnostiziert, muss ein Revisionseingriff vorgenommen werden, um das primäre Ziel zu erreichen. Die Schnellschnittdiagnostik beim Mammakarzinom weist eine Sensitivität von ca. 92% bei der Detektion von Makrometastasen in der Untersuchung der SentinelLymphknoten und von ca. 60-90% bei der Bewertung des Resektionsrandes auf.290 Bei nicht palpablen und durch Drahtmarkierung gekennzeichneten Tumoren erfolgt intraoperativ eine Präparatesonographie bzw. Präparateradiographie zur Kontrolle über 282 Vgl. Moch H. / Komminoth P. / Zimmermann R. / et al., (2008), S. 15 f. Vgl. Riede U. / Werner M. / Freudenberg N., (2009), S. 4 284 Vgl. Dener C. / Inan A. / Sen M. / Demirci S., (2009), S. 37 285 Vgl. Niu Y. / Fu X., / Peizhong P.-W. /, et al., (2007), S. 630 286 Vgl. Stolnicu S. / Radulescu D. / Plesea I.-E. / et al., (2006), S. 119 287 Vgl. Mayr, D. / Soltar K. / Högel B. / et al., (2009), S. 68 288 Vgl. Niu Y. / Fu X. / Peizhong P.-W. / et al., (2007), S. 631 289 Vgl. Breitenseher M. / Dominikus M. / Amann G., (2008), S. 10 290 Vgl. Lax S. / Schneider A. / Lebenau A. (2008), S. 376 283 Silvia Sobotta 81 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion die komplette Resektion des tumorbefallenen Areals, die Revisionseingriffe vermeiden soll. Revisionseingriffe sind mit dem verdoppelten Risiko der Narkose, einem verschlechterten ästhetisches Resultat, einer weiteren psychischen Belastung und Verunsicherung der an Krebs erkrankten Patientinnen, einem verzögerten Therapiebeginn der onkologischen Maßnahmen, einem verlängerten Krankenhausaufenthalt und zusätzlichen Kosten, die gesundheitsökonomisch vermieden werden sollten, verbunden.291 Um dies zu vermeiden sollte die BET möglichst ohne Revisionseingriffe durchgeführt werden. 89% (n146 von 164) aller BET erfolgten in den EVK ohne Sekundäreingriff, so dass das primär angestrebte Ziel direkt realisiert werden konnte. 11% (n18 von 164) der Fälle mussten aus den zuvor benannten Gründen revidiert werden. (s. Tab. 11.7). Dieses Ergebnis zeigt, dass die Schnellschnittdiagnostik in den EVK mit einer hohen Sensitivität durchgeführt wurde, so dass 89% der Patientinnen die operative Therapie mit dem Primäreingriff beenden konnten. Dies ist als sehr zufriedenstellend einzuschätzen. Die Ziele der Mammakarzinomtherapie sind für die Ärzte in den AWMF-Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms eindeutig festgelegt. Sie dienen als Entscheidungsgrundlage für die Behandlungsstrategie, die wiederum den individuellen Gegebenheiten jeder Patientin angepasst wird. Welche Ziele bzw. welche Erwartungen an die BET durch die betroffenen Patientinnen gestellt werden, ist sicherlich mannigfaltig und muss individuell sehr differenziert betrachtet werden. Da die Diagnose und die Therapie des Mammakarzinoms weitreichende Auswirkungen haben kann, die z.B. die Identität, das Selbstwertgefühl, die Partnerschaft, den Lebensablauf und das soziale Gefüge betreffen, können von außen betrachtet folgende Erwartungen von Patientinnen an den brusterhaltenden Eingriff vermutet werden: a. Komplette Tumorresektion (inklusive entsprechender axillärer Therapie) b. Gutes ästhetisches Resultat c. Kein Identitätsverlust (sich weiter als Frau fühlen) d. Weiterhin eine intakte Partnerschaft e. Keine Einschränkungen im Sexualleben f. Abbau existenzieller Ängste g. „Normales“ Leben führen können, d.h. keine Auswirkungen auf das soziale Netzwerk / Leben der betroffenen Patientin. 291 Vgl. Dener C. / Inan A. / Sen M. / et al., (2009), S. 37 Silvia Sobotta 82 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Diese vorgegebenen Erwartungen konnten in den EVK Gelsenkirchen bei 164 Patientinnen zu 50% (n82 von 164) sehr, bei 40,2% (n66 von 164) zum größten Teil und bei 9,8% (n16 von 164) teilweise erfüllt werden. Keine Patientin gab an, dass die Erwartungen, kaum, wenig oder gar nicht erfüllt werden konnten (s. Tab. 11.6a). Aus Sicht der Patientinnen ist die Erwartung an eine komplette Tumorresektion mit gutem ästhetischen Ergebnis gerechtfertigt, da die BET durch diese beiden Aspekte definiert ist. 95,7% (n155 von 162) aller Patientinnen erwarteten die komplette Tumorektomie und 76,5% (n124 von 162) der Patientinnen rechneten mit einem guten ästhetischen Ergebnis (s. Tab. 11.5). Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass das Vertrauen in die lokale Tumorkontrolle in hohem Maße gegeben ist, das ästhetische Ergebnis der Operation jedoch unter Vorbehalt betrachten wird. Der Vorbehalt aus Sicht der Patientin ist durchaus begründet und Ausdruck einer guten präoperativen Aufklärung. Das Ergebnis der BET ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig, im Besonderen von der Schnellschnittdiagnostik, die intraoperativ die Resektion des Tumors mit ausreichendem Sicherheitssaum bestätigt oder widerlegt. Darüber werden Patientinnen präoperativ aufgeklärt. Die Möglichkeit der Fehlbewertung des intraoperativ resezierten Präparates könnte Ursache dafür sein, dass nicht 100% der Patientinnen erwarteten, dass der Tumor im primären Operationsverfahren entfernt wird. Bei 88,4% (n137 von 155) der Patientinnen, die die Erwartung einer kompletten Tumorresektion im Primärverfahren hatten, konnte diese Erwartung direkt erfüllt werden, da kein Zweiteingriff erfolgte. 11.6 % der Fälle (n18 von 155) mussten revidiert werden (s. Tab. 11.24). Welche Ursachen für den Revisionseingriff vorlagen, wurde in dieser Befragung nicht ermittelt. Die onkologische Sicherheit ist leitendes Motiv der BET und bestimmt das operative Vorgehen. Das ästhetische Ergebnis spielt immer nur eine sekundäre Rolle. Darüber werden die Patientinnen im Aufklärungsgespräch informiert. Da das zu resezierende Volumen präoperativ nicht zu 100% festgelegt werden und die Patientin die Fähigkeiten des Operateurs im Vorfeld nur anhand einer fotographischen Dokumentation von Operationsergebnissen behandelter Patientinnen beurteilen kann, ist nachvollziehbar, dass ein gutes ästhetische Ergebnis aus dem Blickwinkel der Patientin nicht zwangsläufig erwartet wird. Ein weiterer Grund für eine dezimierte Erwartungshaltung könnte die Angst vor einer Enttäuschung, mit dem durch die Operation erzielten Endergebnis, sein. Aus Gründen des Selbstschutzes könnte die Erwartungshaltung daher vermindert sein. Das Ergebnis der Patientinnenbefragung zeigte jedoch, dass bei 96,8% (n120 von 124) der Patientinnen, die ein gutes ästhetisches Resultat erwarteten, die Erwartung erfüllt werden konnte und sie mit dem Silvia Sobotta 83 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Ergebnis zufrieden sind. 3,2% (n4 von 124) sind unzufrieden (s. Tab. 11.25). Gründe der Unzufriedenheit können die im Fokus der Brustchirurgie stehenden Faktoren der Brust-Größe, -Form, -Symmetrie und die natürliche Konsistenz der Brust, so wie unerwünschte Narbenbildungen oder Veränderungen des Brustbildes durch die Radiatio sein. Sekundäres Ziel der BET ist ein gutes ästhetisches Resultat. Ein gutes ästhetisches Resultat führt zu einem positiven Körperbild, erhält das Selbstwertgefühl der Frau und vereinfacht das Coping, d.h. die Krankheitsbewältigung und -verarbeitung, da ein Identitätsverlust vermieden werden kann. Die Unsicherheit darüber, wie das postoperative Ergebnis sein wird, das Bewusstsein darüber, dass das weibliche Erscheinungsbild durch die Operation aufgrund von Manipulationen an den für die Weiblichkeit geltenden Identifikationsmerkmalen (den Brüsten) durchgeführt wird, unzureichendes Vertrauen in die Fähigkeiten des Operateurs und/oder eine vorfixierte Meinung, dass das ästhetische Ergebnis nicht gut werden kann, könnten Ursache dafür sein, dass lediglich 64,2% (n104 von 162) erwarteten, sich postoperativ weiter als Frau fühlen zu können (s. Tab. 11.5). Dies trifft vor allem zu, wenn die persönliche und weibliche Identität über äußere Merkmale definiert wird. Ein weiterer Grund für die herabgesetzte Erwartung, sich postoperativ weiterhin als Frau fühlen zu können, könnte für die Betroffenen das Bewusstsein darüber sein, dass die medikamentöse Therapie - sowohl die Chemotherapie und auch die antihormonelle Therapie weitreichende Auswirkungen auf Körperfunktionen haben, die die Fertilität und die Menopause betreffen. Die Chemotherapie kann zur Unfruchtbarkeit führen und die antihormonelle Therapie zu einer Vorverlagerung der, bzw. zu einer künstlichen Menopause mit den dazugehörigen Symptomen und Folgeerscheinungen. 292,293 Bei 93,1% der Patientinnen (n95 von 102) konnte die Erwartung, sich weiter als Frau fühlen zu können, erfüllt werden (s. Tab. 11.26). Dieses Ergebnis resultiert daraus, dass die Befragten keine Hemmungen haben, sich nackt anzuschauen und die operierte Brust als vollen Teil ihres Körpers ansehen. Das Körper- und Selbstwertgefühl konnte erhalten werden. Von dieser Annahme ausgehend kann die Akzeptanz des veränderten äußeren Erscheinungsbildes nach BET und die Wahrung der weiblichen und persönlichen Identität Resultat des guten ästhetischen Ergebnisses nach BET, aber auch Zeichen einer starken Persönlichkeit, deren Selbstkonzept/Selbstwertgefühl und Identität von äußeren Merkmalen unabhängig oder nur in geringem Maße abhängig konzipiert ist, oder Zeichen einer guten psychoonkologischen Betreuung sein. 292 293 Vgl. DKG, www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 09.07.2011 Vgl. ebenda Silvia Sobotta 84 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion 43,8% (n71 von 162) der befragten Patientinnen erwarteten, dass die Partnerschaft nicht negativ durch die BET beeinflusst wird (s. Tab. 11.5). Dieses Ergebnis zeigt, dass die Mehrzahl der befragten Patientinnen negativen Auswirkungen durch ein verändertes Körperbild auf die Partnerschaft zu Grunde legte. Die Veränderung des Körperbildes ist für viele Frauen mit dem Verlust der körperlichen und sexuellen Attraktivität verbunden, die sich nach Auffassung der Betroffenen, auch oder im Besonderen, in Beziehungsproblemen zum Lebenspartner wiederspiegeln könnte. 294 Somit wird die Erwartung an eine gute partnerschaftliche Beziehung nach operativer Versorgung möglicherweise aus diesem Grund eher zurückgestellt. Darüberhinaus ist die Krebsdiagnose und Therapie sowohl für die Betroffenen als auch für die Angehörigen (den Partner) eine Ausnahmesituation, die das Zusammenleben und die Partnerschaft erschwert und zu einer Belastungsprobe in der Beziehung führt. Ob diese Belastung durch die Partnerschaft getragen werden kann, ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig und wird nicht zwangsläufig durch die Krebsdiagnose und -therapie beeinflusst. Wie sich die Partnerschaft nach einer Krebsdiagnose und -therapie entwickelt, ist letztendlich von der ursprünglichen Qualität der Beziehung abhängig. Sind Beziehungen intakt und durch gegenseitige Unterstützung geprägt, so erfahren Paare häufig mehr Nähe durch das Erleben und Bewältigen der belastenden Situation und sind mit der Partnerschaft zufrieden. War die partnerschaftliche Beziehung schon vor der Diagnosestellung problembehaftet, nehmen die Schwierigkeiten in der Paarbeziehung zu.295 Frauen, die nach BET weiterhin eine gute/positive Partnerschaft erwarteten, schätzen die Qualität ihrer Beziehung möglicherweise besser ein, als Frauen, die diese Erwartung nicht hatten. Bei 91,5% (n65 von 71) der befragten Patientinnen konnte die Erwartung an eine intakte Partnerschaft trotz BET erfüllt werden, da die Betroffenen angaben, dass die Operation keinen negativen Einfluss auf ihre partnerschaftliche Beziehung genommen habe. Für 8,5% (n6 von 71) der Frauen hat sich diese Erwartung nicht erfüllt (s. Tab. 11.27). Welchen Anteil die BET durch den weitestgehenden Erhalt der körperlichen Integrität an einer positiven Partnerschaft hat, kann aus diesen Zahlen nicht ermittelt werden. Anhand dieser Zahlen kann möglicherweise die Aussage getroffen werden, dass die Patientinnen, die die Erwartung an eine positive Partnerschaft nach BET hatten, die Qualität ihrer Partnerschaft richtig eingeschätzt haben. Konnte die Erwartung nicht erfüllt werden, war die Qualität der Beziehung vielleicht vor der Diagnosestellung und Krebstherapie schlecht oder körperliche Merkmale hatten für den Partner eine größere Bedeutung als angenommen und die 294 295 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 472 Vgl. Heußner P. / Besseler M. / Dietzfelbinger H., (2009), S. 15 f. Silvia Sobotta 85 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion BET konnte das intakte Erscheinungsbild aus Sicht des Partners nicht erhalten, was zu einer Beziehungsstörung führte. In diesem Zusammenhang muss der Aspekt Sexualität näher betrachtet werden. Sexualität spielt auch für Patientinnen mit Brustkrebsdiagnose eine Rolle. Zum Zeitpunkt der Diagnose und stationären Therapie stehen die Krankheitsbewältigung und die Bewältigung der mit der Erkrankung assoziierten Ängste im Vordergrund. In diesem Kontext tritt der Wunsch nach Sexualität zurück. Nach Entlassung und Adaptation an die gegebene individuelle Lebenssituation wird Sexualität im alltäglichen Leben wieder mehr oder weniger bedeutsam. Ein erfülltes Sexualleben nach Mammakarzinomtherapie ist in besonderem Maße für sexuell aktive Patientinnen Zeichen von Lebensqualität. Allerdings führen in vielen Fällen organische Ursachen, Erwartungsängste, Informations- und Erfahrungsdefizite, Normen und Wertvorstellungen, innerseelische Ängste und Konflikte, so wie Partnerschaftskonflikte zu einem negativen Einfluss auf das Sexualleben, das häufig dauerhaft beeinträchtigt bleibt.296 Diese Faktoren treten einzeln oder in Kombination auf. Das die Mammakarzinomdiagnose und -therapie Einfluss auf die Sexualität nimmt und diese sogar negativ beeinflussen kann ist der Mehrzahl von Patientinnen bewusst, da auch nur 32,7% (n53 von 162) der Patientinnen keine Einschränkung in der Sexualität nach BET erwarteten (s. Tab. 11.5). Sexualität und Attraktivität, sowohl die allgemeine als auch die sexuelle, sind - je nach Persönlichkeit - mehr oder weniger stark an ein ästhetisches Körperbild gebunden. Ein verändertes Körperbild, so Köhm, wird oftmals als Hauptursache für sexuelle Dysfunktionen genannt.297 Ist die körperliche Unversehrtheit Voraussetzung für ein erfülltes Sexualleben, so ermöglicht die BET (inklusive onkoplastischer Verfahren) das ästhetische Körperbild in den vorgegebenen Grenzen und die sexuelle Attraktivität, so wie die Stärkung des Selbstwertgefühls aufgrund der Unversehrtheit zu erhalten und ein uneingeschränktes sexuelles Erleben zu begünstigen. Darüberhinaus bedeutet Sexualität ebenfalls Sinnesreize zu empfinden und über diese Sinnesreize in Kombination mit anderen Faktoren den sexuellen Höhepunkt zu erreichen. Neben psychologischen Aspekten ist die Haut, als größtes Sinnesorgan, an der Übertragung von Sinnesreizen z.B. durch Tastrezeptoren beteiligt. Bleibt die Funktion der Haut erhalten, so wird die Sexualität weniger beeinflusst. Die Sensibilität der operierten Brust im Vergleich zur nicht operierten Brust konnte bei 41,8% (n61 von 146) der befragten Patientinnen nach BET vollkommen wiederhergestellt und zu 41,8% (n61 von 146) zumindest teilweise erhalten werden 296 297 Vgl. Zettl S., (2006), S. 492 Vgl. Köhm J. / Clemm C. / Vey Th.‚ (2009), S. 167 Silvia Sobotta 86 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion (s. Tab. 11.16a). Die Berührungsempfindlichkeit wird von 80,7 % (n131 von 162) als sehr gut bis befriedigend bewertet (s. Tab. 11.17a). 45,8 % (n65 von 142) der Patientinnen geben des Weiteren an, erotische Empfindungen in der operierten Brust zu haben (s. Tab. 11.18). Diese Ergebnisse können als zufriedenstellend betrachtet werden. Die brusterhaltende Operation kann die Innervation der Brustdrüse und Brustwarze in den Bereichen erhalten, die im Operationsverfahren nicht geschädigt oder durchtrennt wurden und die die Vitalität des verbleibenden Gewebeareals gewährleisten. Aufgrund der Manipulation und Durchtrennung von Nerven im behandelten Bereich kann sie aber auch zu Missempfindungen, verminderter Berührungsempfindlichkeit der Überempfindlichkeitsreaktionen 298 beeinflussen. Brustwarze führen, die und das Taubheitsgefühl, sexuelle sowie Erleben zu negativ Das uneingeschränkte sexuelle Empfinden ist folglich neben vielen psychischen Faktoren, zu denen die Akzeptanz des eigenen Körpers ohne Schamgefühl zumindest gegenüber nahestehenden Personen gehört, auch von physischen Aspekten wie der Berührungsempfindlichkeit und Sensibilität der Brust abhängig.299 Bei 52,0% (n26 von 50) konnte die Erwartung an eine uneingeschränkte Sexualität nach BET in Abhängigkeit zu den genannten Kriterien erfüllt werde (s. Tab. 11.28). Zumindest bezogen auf die Physis ermöglicht der Organerhalt ein weniger eingeschränktes Sexualleben als die Ablatio mammae.300 37% (n60 von 162) der befragten Patientinnen erwarteten durch die BET den Abbau existenzieller Ängste (s. Tab. 11.5). Existentielle Ängste werden durch Ursachen ausgelöst, die als Lebensbedrohung angesehen werden. Das Mammakarzinom stellt eine solche Lebensbedrohung für die betroffenen Patientinnen dar. Die Diagnose Mammakarzinom bedeutet für betroffenen Frauen die innere Balance zu verlieren, aus dem Lebensalltag herausgerissen zu werden, bedingt durch die notwendige operative Therapie ein verändertes Körperbild zu akzeptieren, bei durchgeführter axillärer Therapie möglicherweise mit Schulter-Arm Morbiditäten und während des Behandlungszeitraumes mit Nebenwirkungen der systemischen Therapie leben zu müssen.301 Zu diesen Nebenwirkungen zählen bedingt durch die Chemotherapie neben sichtbaren Nebenwirkungen wie z.B. Haarausfall und Veränderungen der Finger- und Zehennägel auch das Fatigue Syndrom, welches durch Erschöpfung und Müdigkeit gekennzeichnet ist und zu einer verminderten Leistungsfähigkeit führt.302 Die existentielle Angst beim Mammakarzinom besteht in der Angst, durch die Tumorerkrankung das Leben und die Gesundheit oder die vorhandenen Lebensqualität 298 Vgl. Zettl S., (2006), S. 494 Vgl. Mayer C., www.neuro24.de, Zugriff: 08.07.2011 300 Vgl. Köhm J. / Clemm C. / Vey Th.‚ (2009), S. 167 301 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 470 f. 302 Vgl. DKG, www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 05.04.2011 299 Silvia Sobotta 87 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion zu verlieren. Eine weitere und bedeutende Angst ist es, ein Rezidiv zu erleiden. Diese Ängste führen zu einer Auseinandersetzung mit dem Sinn des Lebens und dem Tod.303 Die BET kann den Abbau existenzieller Ängste nur insofern mindern, in dem sie im Rahmen wissenschaftlich anerkannter, d.h. evidenz-basierter Verfahren durch die onkologische Operation und ergänzende therapeutische Maßnahmen die lokale und systemische Tumorkontrolle ermöglicht und dadurch auch die Entstehung von Rezidiven zu vermeiden sucht. Dies kann jedoch nur ohne Gewähr durchgeführt werden, da auch nach mehr als 10 Jahren als „geheilt“ bezeichnete Patientinnen Rezidive, Fernmetastasen oder neue Mammakarzinome entwickeln können.304 Daher kann die BET und auch die Mastektomie den Abbau existentieller Ängste nur in der beschriebenen Art und Weise mindern. Der Abbau existentieller Ängste bedingt durch ein Mammakarzinom und die Adaptation an das Krankheitsbild ist das Ressort der Psychoonkologie, deren Bewältigung der mit Krebsdiagnosen verbundenen Ängste ist.305 Der Abbau existentieller Ängste hat einen hohen Stellenwert, da die Brustkrebserkrankung für viele Frauen besonders aufgrund der notwendigen Nachsorge, als chronische und somit über einen langen Zeitraum zu behandelnde Erkrankung angesehen Therapiekonzeptes und muss.306,307 werden in der Im Rahmen Interdisziplinären des multimodalen Zusammenarbeit ist die Psychoonkologie daher fester Bestandteil im Therapiekonzept von zertifizierten Brustzentren und wird in den Leitlinien als Teil des Gesamtkonzepts bei der Behandlung des Mammakarzinoms gesehen.308 90,1% (n146 von 162) der befragten Patientinnen erwarteten, ein ‘normales’ Leben nach BET führen zu können und somit keine negativen Auswirkungen auf den Freundeskreis, das Vereinsleben (sportliche Aktivitäten), soziale Kontakte und das anderweitige soziale Leben (s. Tab. 11.5). Bei 81,7% (n134 von 145) der Befragten konnte diese Erwartung erfüllt werden (s. Tab. 11.29). Der Partner, die Familie und der Freundeskreis sind die wichtigsten und relevanten Bezugspersonen des an Krebs Erkrankten. Aufgrund von Therapienebenwirkungen und der psychischen Ausnahmesituation sind Betroffene, besonders in der Akutphase, häufig nicht bzw. aufrechtzuerhalten. nur noch Schamgefühl eingeschränkt und ein in der Lage, vermindertes soziale Kontakte Selbstwertgefühl, in Verbindung mit der reduzierten Leistungsfähigkeit, führen häufig zu einem Rückzug der 303 Vgl. Silva O. / Zurrida St., (2007), S. 523 Vgl. Berg P., (2009), S. 130 305 Vgl. Heußner P. / Besseler M. / Dietzfelbinger H., (2009), S. 2 306 Vgl. Dorn A. / Wollenschein M. / Rohde A., (2007), S. 3 307 Vgl. Emminger H. / Kia T. (2010), S. 1903 308 Vgl. DKG / DGGG (2008), S. 130 f. 304 Silvia Sobotta 88 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Erkrankten und zu Isolation.309 Eine eingeschränkte psychische und körperliche Leistungsfähigkeit hindert die Betroffenen, ein ‘normales‘ Leben zu führen. (‘normal‘ ist in diesem Zusammenhang als Leben, wie es vor der Krebsdiagnose gewesen ist, definiert.) Je nachdem, wie eng die Bindung an den Partner, die Familie und den Freundeskreis sind und in wie fern diese bereit sind, das Coping mit der Krebsdiagnose und-therapie zu unterstützen und auf die Erkrankten zuzugehen, können sich Probleme entwickeln, Partnerschaften oder Freundschaften zerbrechen und Familienbande sich lösen. Grund dafür kann die Konfrontation mit der eigenen Sterblichkeit und Verletzlichkeit, so wie eine Veränderung der Rolle von Angehörigen im sozialen Kontext sein, die nicht immer erwünscht ist.310 Negative Einflüsse auf das soziale Leben können durch sozioökonomische Aspekte wie z.B. die berufliche oder finanzielle Situation der Krebspatientin, die sich aufgrund der Erkrankung verändern, entstehen. Lange Ausfallzeiten führen zu einer Verminderung des Einkommens (Krankengeld) und Therapienebenwirkungen möglicherweise zu einer notwendigen Berentung, die mit großen finanziellen Einbußen einhergehen. Finanzielle Einbußen wirken sich negativ auf das soziale Leben aus, da die Teilnahme am sozialen Leben, z.B. durch Besuche kultureller oder anderer Veranstaltungen in unserer Gesellschaft häufig nur bei Liquidität möglich ist. Bringt das soziale Umfeld Verständnis für die Ausnahmesituation der Brustkrebspatientin auf, dann ist es dazu in der Lage, den sozialen Rückzug und die Isolation zu vermeiden und die Betroffenen in der Krankheitsbewältigung und -verarbeitung zu unterstützen. Das soziale Netzwerk ist besonders für das positive Coping mit verantwortlich.311 Die Ergebnisse der Patientinnenbefragung zeigen, dass sich ein negativer Einfluss durch die BET bei den befragten Patientinnen nur in wenigen Fällen auf die genannten Lebensbereiche auswirkte. Bei 7,5% (n12 von 161) der Patientinnen hatte die BET negativen Einfluss auf die Partnerschaft, bei 5,5% (n9 von 163) auf die Familie, bei 2,5% (n4 von 163) auf den Freundeskreis und bei 6,1% (n10 von 163) auf das anderweitige soziale Leben (s. Tab. 11.20). Die Ergebnisse der Befragung verdeutlichen, dass die Mehrzahl der befragten Patientinnen in einem stabilen sozialen Gefüge eingebunden sind und waren und bestätigen die Aussage, dass die BET mit einer weniger belastenden postoperativen Situation für die Betroffenen einhergeht. Riedner führt in diesem Zusammenhang aus, das der Distress, d.h. die Summe der psychischen, sozialen, spirituellen und somatischen Faktoren, die das Wohlbefinden und die Lebensqualität der von einer Tumordiagnose Betroffenen beeinträchtigen und die Krankheitsverarbeitung behindern, 309 Vgl. Rohde A. / Dorn A., (2007), S. 231 Vgl. Brandstätter M. / Fegg M., (2009), S. 13 f. 311 Vgl. Frick E., (2009), S. 68 f. 310 Silvia Sobotta 89 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion vermindert ist.312 Diese Auswirkungen sind nach BET im Vergleich zur Mastektomie deutlich herabgesetzt.313 Die BET kann die Normalität nur durch den Organerhalt, der mit einem positiven körperlichen Erscheinungsbild einhergeht, wiederherstellen, das Selbstwertgefühl der betroffenen erhalten und stärken und dadurch ein ‘normales Leben‘ ermöglichen. Das Coping und die psychische Gesundheit, wie auch der Abbau existentieller Ängste, können nur von der Patientin selbst, mit Hilfe des Partners, der Familie und Freunden und/oder ggfls. in Zusammenarbeit mit der Psychoonkologie erzielt werden Die individuelle und patientenorientierte Behandlung von Frauen mit Mammakarzinom wird durch die Rücksichtnahme auf individuelle Bedürfnisse der einzelnen Frau, die zumeist jedoch erst beim Aufnahmegespräch, der Anamnese oder im Verlauf der Behandlung deutlich werden, ermöglicht. Kann schon vor Behandlungsbeginn antizipiert werden, dass bestimmte Erwartungen oder Auswirkungen der Therapie z.B. in Abhängigkeit vom Alter der Betroffenen be- oder entstehen, so kann durch vorbeugende Maßnahmen, aufklärende Gespräche oder frühzeitiges miteinbeziehen von und in Zusammenarbeit mit anderen Fachabteilungen die Versorgung der Patientinnen mit BET von Beginn an optimiert werden. Die Bewertung des ästhetischen Resultates in den definierten Clustern der befragten Patientinnen ist annähernd gleich. Alle Patientinnen bewerten das ästhetische Resultat im Durchschnitt besser als gut (s. Abb. 11.2). Dieses Ergebnis stellt dar, dass ein ästhetisches Operationsergebnisses von den Operateuren für alle Altersklassen gleichermaßen angestrebt und entsprechend deren Erwartungen verwirklicht wurde. In allen definierten Clustern zählen die komplette Tumorresektion, ein ‘normales’ Leben führen, sich weiterhin als Frau fühlen und ein gutes ästhetisches Ergebnis zu den 3 favorisierten Erwartungen an die BET (s. Abb. 11.3). Für die Patientinnen aller Altersgruppen bedeutet die onkologische Tumorresektion eine verbesserte Prognose und Lebenshoffnung. Ein ästhetisch gutes Ergebnis ist ebenfalls für alle Altersgruppen wichtig. Für jüngere Patientinnen scheint es jedoch einen größeren Stellenwert zu besitzen als für ältere da die jüngsten Patientinnen die Erwartung an ein gutes ästhetisches Ergebnis gemeinsam mit der kompletten Tumorektomie an Rang 1 der Erwartungen stellten. Der Wunsch ein ‘normales‘ Leben nach BET führen zu können bzw. sich weiter als Frau fühlen zu können ist ebenfalls in allen Altersgruppen vorhanden. Diese 312 313 Vgl. Riedner C., (2009), S.123 Vgl. Heckl U. / Weis J., (2006), S. 472 Silvia Sobotta 90 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion Erwartungen korrelieren mit einem ästhetischen Ergebnis, sind aber auch von psychischen Faktoren, von Emotionen und dem sozialen Gefüge, in dem die Patientin sich bewegt, abhängig. Das Coping ist ein Prozess, der in verschiedenen Phasen durchlaufen wird, der im bestmöglichen Fall zu einer Adaptation an Brustkrebserkrankung führt und dann wieder ein normales Leben ermöglicht. 314 die Viele Frauen können das coping jedoch nicht alleine bewältigen. Sie sind auf die Unterstützung der Familie, von Freunden und anderen, zeitweise auch auf professionelle Hilfestellung, angewiesen. Der „Social Support“ spielt eine signifikante Rolle bei der Krankheitsbewältigung und -verarbeitung.315 Da das soziale Netzwerk, in dem die Patientin sich bewegt, zu Therapiebeginn nicht immer offensichtlich ist und bestimmte Problematiken nur mit professioneller Hilfe gelöst werden können, so wie mit Hinblick auf die Prävention psychischer Erkrankungen, sollte eine psychoonkologische Betreuung in allen Altersklassen zumindest angeboten werden. 316 Die Erfüllung der Erwartung ein ‘normales’ Leben nach BET führen zu können und sich als Frau fühlen zu können steht aufgrund der psychischen Komponente daher nicht nur mit dem ästhetischen Resultat in Zusammenhang, sondern auch mit der Fähigkeit der Klinik, die individuellen Bedürfnisse und Erwartungen von Patientinnen zu ermitteln und die Mammakarzinomtherapie darauf hin auszurichten, wenn dies gewünscht wird. Dies gilt für alle Altersklassen. Die Befragung der durch die BET therapierten Patientinnen in den EVK Gelsenkirchen ergab, dass die Erwartungen an die BET in allen Altersgruppen zum größten Teil erfüllt werden konnten (s. Abb. 11.4). Dieses Ergebnis zeigt, dass die individuellen Bedürfnisse und Erwartungen der behandelten Patientinnen durch die Ärzte der EVK erkannt und angemessen therapiert werden. Da die BET sich nur in geringem Maße auf die Lebensbereiche Partnerschaft, Familie, Freundeskreis und anderweitiges soziales Leben bei den befragten Patientinnen (s. Tab. 11.20) auswirkte, ist es nicht möglich repräsentativ festzustellen, ob einer der benannten Lebensbereiche in einer Altersgruppe im besonderen Maße negativ beeinflusst wird. Resümmierend kann festgestellt werden, dass sich die Mammakarzinomerkrankung, bezogen auf die wenigen Fälle, die einen negativen Einfluss angaben, in allen Altersklassen überwiegend auf die Partnerschaft und Familie auswirkte. Bei den jüngsten Patientinnen wirkte sich die Krebsdiagnose besonders negativ auf den Freundeskreis und das soziale Leben aus (s. Abb. 11.5). Die ältesten der befragten Patientinnen (Klasse 1) gaben keinerlei negativen Einfluss auf die 4 benannten Lebensbereiche an. Möglicherweise sind diese Patientinnen 314 Vgl. Frick E., (2009), S. 69 ff. Vgl. Dorfmüller, M. (2009), S. 18 316 Vgl. Voigt B. / Grimm A. / Schmid G. / et al., (2008), S. 80 315 Silvia Sobotta 91 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 12. Auswertung und Diskussion | 13. Fazit verwitwet oder alleinstehend, so dass keine Probleme in der Partnerschaft entstehen können und ein intaktes Körperbild unbedeutend ist. Darüberhinaus sehen diese älteren Patientinnen die Krebserkrankung aufgrund ihres Alters und der hohen 5-jahres Überlebenswahrscheinlichkeit möglicherweise als weniger lebensbedrohlich an. Andere Komorbiditäten schränken die Lebensqualität eventuell mehr ein, als die Krebserkrankung und -therapie selbst. 13. Fazit Die onkoplastische Brustchirurgie, d.h. die BET in Verbindung mit plastischen Operationstechniken, ermöglicht in 70-80% der Fälle den Organerhalt bei der Behandlung von Mammakarzinomen mit einem gutem ästhetischen Ergebnis. Dieses Resultat wird durch die befragten Patientinnen der EVK bestätigt. Die Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis wird besonders bei der Bewertung der Brust-Größe und Form, so wie der Brust-Konsistenz deutlich und spiegelt sich darin wieder, dass die Befragten die Brust nach BET weiterhin als vollen Teil ihres Körpers sehen, den sie ohne Hemmungen oder Schamgefühl betrachten und zumindest nahestehenden Personen zeigen können. Die Aufrechterhaltung der Berührungsempfindlichkeit der Brust bei der Mehrzahl der Patientinnen, so wie das Erhalten der Sensibilität bei ca. der Hälfte der erkranken Frauen, auch dahingehend, dass weiterhin erotische Empfindungen in der operierten Brust wahrgenommen werden können, spricht für die BET, onkoplastische Verfahren und die Fähigkeiten der Operateure in den EVK. Die BET im Zusammenspiel mit der onkoplastischen Brustchirurgie geht mit dem Erhalt bzw. der Verbesserung der Lebensqualität für Mammakarzinompatientinnen einher. Die BET inklusive plastischer Verfahren ermöglicht, in einem vorgegebenen Rahmen, ein intaktes Körper- und Erscheinungsbild, so wie die Brust als weibliches Identifikationsmerkmal nach Tumorektomie zu erhalten. Ein intaktes Körperbild bzw. ein ästhetisches Ergebnis stärkt das Selbstwertgefühl der Betroffenen und erleichtert Patientinnen die Krankheitsbewältigung und -verarbeitung. Das positive Selbstwertgefühl und die positive Selbstwahrnehmung der Frau beeinflussen ihre psychische Gesundheit, die sich wiederum auf viele andere Lebensbereiche, wie z.B. die Partnerschaft, Sexualität, zwischenmenschliche Beziehungen im speziellen und im Allgemeinen auswirkt. Darüberhinaus ermöglicht der Organerhalt den Betroffenen dem Druck der Gesellschaft, in der das ästhetische Körperbild Ausdruck einer erfolgreichen Persönlichkeit ist, standzuhalten. Die Ästhetik, d.h. ein gutes ästhetisches Resultat hat aus den dargestellten Gründen einen hohen Stellenwert bei der Behandlung des Mammakarzinoms und wird von Betroffenen aller Altersgruppen, im Besonderen aber Silvia Sobotta 92 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 13. Fazit von jüngeren Patientinnen eingefordert. Für diese hat ein gutes ästhetisches Resultat sogar die gleiche Priorität wie die Tumorektomie. Dieses Ergebnis reflektiert, dass der Identitätsverlust für alle Altersgruppen bedeutend ist und das ein attraktives Äußeres, besonders für jüngere Menschen, in unserer Gesellschaft, wichtig ist. Priorität bei der Behandlung des Mammakarzinoms hat für alle Betroffenen verständlicherweise die Tumorresektion, da nur so das Überleben sichergestellt bzw. die Prognose hinsichtlich des Überlebens verbessert werden kann. Um die psychische Gesundheit von Mammakarzinompatientinnen aufrecht zu erhalten, ist die BET und der Mehraufwand plastisch-chirurgischer Verfahren daher durchaus gerechtfertigt. Diese Aussage kann auch aus gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten getroffen werden. Die onkoplastische Brustchirurgie kann den Zielkonflikt bei der Behandlung des Mammakarzinoms lösen. Erwartungen, die von Patientinnen an die BET gestellt wurden, konnten für alle Betroffenen und Befragten zum größten Teil erfüllt werden, da zwischen ästhetischem Ergebnis und psychischer Gesundheit eine Wechselwirkung besteht. Negative Auswirkungen der BET auf die Partnerschaft, das Familienleben, den Freundeskreis, so wie auf das anderweitige soziale Leben wurden von den Befragten jeweils in weniger als 10% der Fälle angegeben. Dieses Ergebnis bestätigt die Aussage, dass der Distress nach BET deutlich herabgesetzt ist. In der Literatur wird die Bewertung des Körperbildes nach BET als besser bezeichnet als nach Mastektomie, das emotionale Empfinden jedoch als vergleichbar zur Mastektomie.317 Das emotionale Empfinden wurde in dieser Befragung nicht erfragt, so dass diese Aussage weder bestätigt noch wiederlegt werden kann. Diese Aussage verdeutlicht jedoch, dass Patientinnen nach BET und trotz positiverem Körperbild ebenfalls mit existentiellen Ängsten, partnerschaftlichen, familiären, sexuellen und/oder sozialen Problemen konfrontiert werden, die gleichfalls verarbeitet werden müssen. Ist die Bewältigung der Ängste und Probleme für die Patientinnen aus eigener Kraft heraus oder durch Hilfestellung des Partners, der Familie oder anderer nicht möglich, sollte die psychoonkologische Therapie genutzt werden, um das coping zu ermöglichen und die Lebensqualität zu erhalten. Dem ärztlichen Team der EVK Gelsenkirchen ist es gelungen, die Mehrzahl der Patientinnen außerordentlich zufriedenstellend zu informieren, aufzuklären und mit einem guten ästhetischen Resultat zu operieren. Dies spricht für eine gute Auswahl und Ausführung brusterhaltender und onkoplastischer Operationstechniken, stellt die Fähigkeiten der Operateure dar und ist Zeichen für eine hohe Qualität der erbrachten 317 Vgl. Voigt B. / Grimm A. / Schmid G. / et al., (2008), S. 78 Silvia Sobotta 93 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 13. Fazit Leistung. Revisionseingriffe in den EVK sind selten, werden aber auch in Zukunft nicht vermieden werden können, da die Schnellschnittdiagnostik ein limitiertes Verfahren ist, welches durchaus im Widerspruch zum endgültigen histopathologischen Ergebnis stehen kann, so dass Zweiteingriffe durchgeführt werden müssen. Die geringe Anzahl von Revisionseingriffen verdeutlicht wiederum die gute Qualität der erbrachten Leistung. Signifikante Ergebnisse für die Klinik sind, dass die Patientinnen aller Altersgruppen das postoperative Endergebnis besser als gut bewerten und die Erwartungen der Patientinnen ebenfalls in allen Altersgruppen zum größten Teil erfüllt werden konnten. Diese Angaben bestätigen, dass die ganzheitliche Versorgung von Mammakarzinompatientinnen in der senologischen Abteilung der EVK Gelsenkirchen gelingt. Bezogen auf das Brustbild wäre die Symmetrieoptimierung möglicherweise der Aspekt, der bei der Rekonstruktion der Brust nach Tumorektomie beim brusterhaltenden Verfahren verbessert werden könnte, da annähernd 50% der Befragten die Symmetrie der Brüste als weniger symmetrisch oder asymmetrisch bewerteten. Die Symmetrieoptimierung sollte in Zukunft vermehrt im Focus der Operateure stehen, um die Patientinnenzufriedenheit zu steigern. Die anhand der Patientinnenbefragung ermittelten Ergebnisse gaben keinen weiteren Anhaltspunkt zur Optimierung der Behandlungsstrategie im Allgemeinen oder in Bezug auf die definierten Altersgruppen. Ein gutes ästhetisches Resultat wird von allen Patientinnen gefordert, ist jedoch besonders für jüngere Patientinnen bedeutend. Die Erwartungen an die BET sind in allen Altersgruppen gleich verteilt und korrelieren mit dem guten ästhetischen Ergebnis. Festgehalten werden muss, dass in dem individualisierten Therapiekonzept bezogen auf die Histopathologie des Tumors und der daraus resultierenden Therapiestrategie jede Patientin in ihrem individuellen Lebenskontext gesehen werden muss. Um negative Auswirkungen auf das Leben der betroffenen Patientinnen nach BET zu vermeiden bzw. zu vermindern, sollten der Partner, die Familie oder das soziale Umfeld, wenn von der Mammakarzinompatientin gewünscht, in die Krankheitsbewältigung und -verarbeitung mit einbezogen werden. Das multimodale Konzept und die individuelle Therapie werden in den EVK zum Benefit der an Mammakarzinom erkrankten Patientinnen umgesetzt. Die Ergebnisse der Patientinnenbefragung wurden dem Chefarzt der Senologie vorgelegt, diesem und dem ärztlichen Kollegium der senologischen Abteilung, so wie Silvia Sobotta 94 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 13. Fazit | 14. Ausblick der zuständigen Psychoonkologin und dem Qualitätsmanagement vorgestellt. Das Ziel der senologischen Abteilung ist, die Qualität der erbrachten Leistung in Zukunft mindestens zu erhalten und wenn möglich weiterhin, mit besonderem Augenmerk auf die Symmetrie, zu optimieren. Der Qualitätsstandard soll auch zukünftig erhalten bleiben. Die bei der Einführung der Senologie in die EVK Gelsenkirchen festgelegten Ziele sind erreicht worden. Die Ergebnisse der Befragung werden durch das Qualitätsmanagement im Intranet veröffentlicht. 14. Ausblick Die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms ist derzeit im Rahmen der BET durch ein weit weniger radikales Vorgehen gekennzeichnet, als es bis zum Ende des letzten Jahrhunderts üblich war. Die Strahlentherapie und die systemische Therapie, so wie die Diagnose des Mammakarzinoms im Frühstadium durch Screeningprogramme ermöglichen die moderate Vorgehensweise. Onkoplastische Operationstechniken werden eingesetzt, um den Organerhalt unter ästhetischen Gesichtspunkten in der Praxis zu verwirklichen. Um auch zukünftig gute ästhetische Ergebnisse erzielen und diese optimieren zu können, müssen onkoplastische Techniken gelehrt und modifiziert werden. Eine neue Methode zur Defektdeckung könnte die Defektauffüllung durch die Injektion von Eigenfett sein, wenn diese sich anhand von Studien als sinnvoll und risikoarm erweist. Auch das „Tissue engeneering“, d.h. die Züchtung von Gewebeersatz mit körpereigenen Zellen könnte bei der Behandlung des Mammakarzinoms zukünftig eine Rolle spielen.318 Somit könnte die Operation weniger invasiv durchgeführt werden. Minimal Invasive Behandlungsmethoden wie die Thermoablation /Radiofrequenzablation, Kryotherapie oder Lasertherapie werden gelegentlich bei Patientinnen eingesetzt, bei denen von einer Operation abgeraten wird. Sollten Langzeitstudien die Effektivität der minimal-invasiven Techniken bei diesen Patientinnen nachweisen, so könnte ein Fernziel sein, die Operation zu ersetzen und das frühzeitig diagnostizierte, primäre Mammakarzinom mit Hilfe der minimal-invasiven Behandlungsmethoden zu therapieren.319 Der Benefit dieser Methode wäre, die Vermeidung von Risiken der Operation an sich und ein unverändertes Körperbild, da 318 319 Vgl. Prantl L. / Eisenmann-Klein U., www.journalonko.de, Zugriff: 22.07.2011 Vgl. Vlastos G. / Verkooijen, http://theoncologist.alphamedpress.org, Zugriff: 31.07.2011 Silvia Sobotta 95 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie 14. Ausblick keine chirurgischen Maßnahmen durchgeführt werden müssten. Zurzeit liegen jedoch keine evidenz-basierten Ergebnisse vor. Die bei BET standardisiert vorgenommene adjuvante Radiatio könnte in Zukunft bei primärem Mammakarzinom möglicherweise durch die intraoperative Bestrahlung des Tumorbettes (IORT) als alleinige strahlentherapeutische Maßnahme ersetzt werden, wenn Langzeitergebnisse die gleiche Wirksamkeit der IORT im Vergleich zur adjuvanten Strahlentherapie nachweisen. Den Betroffenen würde somit der Aufwand der 6 wöchigen Radiatio erspart bleiben. Darüber hinaus sind die Ziele der Brustkrebsforschung darauf ausgerichtet, weitere prädiktive und prognostische Marker zu identifizieren, um die individualisierte Therapie zu intensivieren und weiterhin zu modifizieren. Anhand dieser Marker soll eine gezieltere Auswahl der Therapieoptionen und die Über-oder Untertherapie beim Mammakarzinom vermieden werden.320 Auch die Suche nach weiteren Brustkrebsgenen und wirksamen Medikamenten wird fortgeführt. Die „targeted therapy“ (zielgerichtete Therapie) ist eine neue medikamentöse Therapie, die nur solche Wirkstoffe (z.B. Trastuzumab) einsetzt, die gezielt Tumorzellen abtöten und nahezu ohne oder nur mit minimalen Nebenwirkungen einhergehen.321 Die Forschung zur Optimierung der Mammakarzinomtherapie bei Erhalt bzw. Steigerung der Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen wird unermüdlich fortgeführt. 320 321 Vgl. Onkologie, (2010), www.onkologie2011.de, Zugriff: 20.07.2011 Vgl. DKG e.V., (2010), www.krebsgesellschaft.de, Zugriff: 25.06.2011 Silvia Sobotta 96 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Quellenverzeichnis Quellenverzeichnis: 1. 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Zuckerschwerdt Verlag GmbH, 167 Silvia Sobotta 115 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Quellennachweis 301. Heckl U., Weis J., 2006, Kreienberg R., Jonat W., Volm T. et al (Hrsg.), Management des Mammakarzinoms, 3. Auflage, Heidelberg, Springer Medizin Verlag, 470 f. 302. Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) unter fachlicher Beratung Prof. Beckmann PD/ Dr. Lux, Brustkrebs - Chemotherapie, http://www.krebsgesellschaft.de/brustkrebs_mammakarzinomchemotherapie,75038.html, Aktualisierungsdatum: 25.03.2011, Zugriff: 05.04.2011 303. Silva O., Zurrida St., 2007, Ortmann O., Görse R.(Hrsg.), Brustkrebs - Diagnostik und Therapie, München, Urban & Fischer/Elsevier GmbH, 523 304. Berg P., 2009, Tumorzentrum München (Hrsg.), Manual Psychoonkologie, 3. Auflage, München, W. Zuckerschwerdt Verlag GmbH, 130 305. Heußner P., Besseler M., Dietzfelbinger H., 2009, Tumorzentrum München (Hrsg.), Manual Psychoonkologie, 3. Auflage, München, W. 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Auftreten getrennter Karzinomherde in mehreren Quadranten in einem Abstand von mindestens 4 cm Positronen-Emissions-Tomographie (PET) .... bildgebendes Verfahren zur Darstellung biochemischer und physiologischer Funktionen im Körper mit Hilfe der Computertomographie durch Gabe eines Radiopharmakons (18F=Fluordesoxyglucose) Die Sentinel Node Biopsie (SLNB) ................... radioaktive Markierung von Lymphknoten mit Technetium 99 (oder einem Farbstoff ) welches sich im ersten Lymphknoten (Lymphknotengruppe) im Abflussgebiet des Tumors, der als Wächterlymphknoten (=Sentinellymphknoten) bezeichnet wird, absetzt. Mittels einer GammaSonde wird dieser Lymphknoten intraoperativ identifiziert , reseziert und dann histopathologisch im Schnellschnitt auf Karzinombefall untersucht. Die Hypothese, die diesem Verfahren zu Grunde liegt, besagt, dass, bei negativem Wächterlymphknoten auch alle weiteren Lymphknoten frei von Metastasen sind, da der Lymphabfluss geordnet verläuft. Das Ergebnis stellt den Nodalstatus dar und ist dann richtungsweisend für die Therapie der Axilla Antiöstrogene ................................................... Medikamente, die die Hormonrezeptoren und somit die Wirksamkeit des Östrogens / Progesterons blockieren, indem sie die von ihnen ausgehende Stimulation des Gewebes zum Wachstum unterbinden. Aromatasehemmer ........................................... Medikamente, die den Östrogenspiegel senken, indem sie Silvia Sobotta 118 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 1: Glossar die Umwandlung von Androgenen in Östrogene unterbinden. Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga, ... Medikamente, die die körpereigenen GnRH Hormone, die letztendlich die Produktion von Östrogen in den Eierstöcken auslösen, ersetzen und dadurch die Östrogenbildung in den Eierstöcken hemmen. Bisphosphonate ................................................ Medikamente gegen Osteoporose/Knochenmetastasen NSABP-P-1-Studie ............................................. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: randomisierte Brustkrebs-Präventionsstudie in den USA mit dem Antiöstrogen Tamoxifen versus Placebo: Ergebnis: Brustkrebserkrankungsrate gesenkt, viele subjektive und vereinzelte lebensbedrohliche Komplikationen z.B. Lungenembolien STAR-Studie ...................................................... Brustkrebspräventionsstudie in den USA, vergleicht Wirkung von Tamoxifen (20mg/Tag) und Raloxifen (60mg/Tag) bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko. Raloxifen, primär bei Osteoporosepatienten zur Prophylaxe von Knochenfrakturen eingesetzt, zeigt (außer bei DCIS) eine ähnliche,jedoch herabgesetzte Wirkung wie Tamoxifen(Brustkrebserkrankungsrat e wird gesenkt). IBIS 1-Studie ..................................................... International Breast Cancer Intervention Study 1 in Europa und Australien, untersuchte Tamoxifen versus Placebo bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko. Die Brustkrebsinzidenz konnte bei Frauen, im mittleren Alter von 51 Jahren, ähnlich wie in der amerikanischen NSABP-P-1-Studie, um zirka 40% gesenkt werden. Hauptproblem -> Nebenwirkungsraten IBIS-2-Studie ..................................................... aktuelle, noch laufende Studie mit zwei Behandlungsstrata: eines für postmenopausale Frauen mit einem erhöhten familiären oder bildgebenden Brustkrebsrisiko Silvia Sobotta 119 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 1: Glossar (erhöhte Brustdichte) und eines für Frauen mit neu diagnostiziertem und operativ saniertem DCIS. Vergleich von Anastrozol (Aromatasehemmer) zu Tamoxifen und Placebo, Erste Zwischenergebnisse zeigen, dass die Senkung der Brustkrebsinzidenz durch Anastrozol noch besser sein könnte als durch Tamoxifen, weniger thromboembolische Komplikationen und weniger verdächtige Veränderungen im Endometrium , aber negativer Effekt auf die KnochendichteAromatasehemmerinduzierte Gelenkbeschwerden treten bei vielen Frauen auf (welche allerdings im weiteren Therapieverlauf abschwächen). Stereotaxie ........................................................ Heute Sammelbezeichnung für Biopsieverfahren von Herden ("Tumoren") unter Röntgenkontrolle, die nur mit der Mammographie zu lokalisieren (orten) sind. Haupteinsatzfeld: verdächtiger (Mikro-)Kalk in der Brust. Der Herd wird durch zwei Röntgenaufnahmen aus verschiedenen Richtungen angepeilt und die Biopsien mit Computerunterstützung entnommen. Onkologische Chirurgie ................................... Teil der Chirurgie, der sich mit der Indikation, Verfahrenswahl und Technik der operativen Behandlung von Tumoren befasst. Chirurgische Onkologie ................................... Teil der Onkologie, der sich mit Indikation und Art multimodaler Therapieprinzipien am chirurgischen Patienten, d.h. mit prä-, intra- und postoperativen Therapieprinzipien, befasst. Im Zentrum dieser Theraspieprotokolle steht die Operation. Distress ............................................................. Distress ist eine unangenehme emotionale Erfahrung psychologischer (kognitiv, verhaltens und gefühlsmäßig), sozialer und / oder spiritueller Natur, die die Fähigkeit effektiv mit der Diagnose Krebs und dessen Behandlung zurecht zu kommen, beeinträchtigt. Silvia Sobotta 120 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 1: Glossar Plateau-Phänomen ........................................... Infiltration der Retinacula cutis, plateauartige Einziehungen beim Zusammenschieben der Haut Level I ................................................................ Lymphknotenetage (untere Axilla) Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor Level II ............................................................... Lymphknotenetage (mittlere Axilla) Lymphknoten zwischen medialem Rand des M. pectoralis minor und interpectoralen Lymphknoten Level III .............................................................. Lymphknotenetage (obere Axilla) Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor einschließlich der als subclaviculär oder apikal bezeichneten Lymphknoten R-Klassifikation Silvia Sobotta Resektionsrand / Resektionsstatus R-0 tumorfreier Resektionsrand, R-1 mikroskopisch befallener Resektionsrand, R-2 makroskopisch befallener Resektionsrand 121 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 2: TNM-Klassifikation Anhang 2: TNM-Klassifikation TNM Klassifikation der Brust im Detail: (der Zusatz "p" vor T bzw. N bedeutet postoperativ, ohne Zusatz: klinisch, d.h. Tastbefund. Die Zusätze hinter pN1b "i" bis "iv" sind die römischen Ziffern I bis IV) pT Primärtumor: Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor pTis Carcinoma in situ: Intraduktales Karzinom oder lobuläres Carcinoma in situ oder M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor pT1 Tumor bis 2 cm in größter Ausdehnung pT1a Tumor bis 0,5 cm in größter Ausdehnung pT1b Tumor 0,5 cm bis 1 cm in größter Ausdehnung pT1c Tumor 1 cm bis 2 cm in größter Ausdehnung pT2 Tumor 2 cm bis 5 cm in größter Ausdehnung pT3 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung pT4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder die Haut pT4a Mit Ausdehnung auf die Brustwand pT4b Mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut), Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Brust pT4c Kriterien 4a und 4b gemeinsam pT4d Entzündliches (inflammatorisches) Mammakarzinom pN Regionäre Lymphknoten: Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden pN0 Keine regionären Lymphknoten befallen pN1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten pN2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander verbacken oder in andere Strukturen fixiert pN3 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna Bei positiven axillären Lymphknoten sollte die Anzahl der befallenen Lymphknoten im Verhältnis zur Gesamtzahl der entfernten Lymphknoten angegeben werden. (x/y) M Fernmetastasen: Mx Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen Die Stadieneinteilung wird durch das histologische Grading ergänzt: G1 Gut differenziert G2 Mässig differenziert G3 Undifferenziert (entdiffenzenziert) Silvia Sobotta 122 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 3: Fragebogen an Patientinnen mit BET Anhang 3: Fragebogen an Patientinnen mit BET 1. Geburtsjahr _________________ 2. Fühlten Sie sich vor der OP ausreichend beraten? � ja � nein 3. Fühlten Sie sich individuell beraten? � ja � nein 4. Wurde Ihre Meinung in den Entscheidungsprozess zur durchgeführten Operation / Therapie mit einbezogen? � ja � nein 5. Wurde eine Chemotherapie vor der Operation durchgeführt? � ja � nein 6. Welche Erwartungen hatten Sie an den brusterhaltenden Eingriff? (Mehrfachnennung möglich) � Tumor wird entfernt � gutes ästhetisches Resultat � sich weiter als“ Frau“ fühlen können � trotz OP weiterhin gute Partnerschaft � trotz OP keine Einschränkung in der Sexualität � (teilweise) Abbau existenzieller Ängste � nach OP „normales“ Leben führen (Freunde / soziale Kontakte / sportliche Aktivitäten) 7. Konnten Ihre Erwartungen erfüllt werden? � ja/sehr � zum größten Teil �teilweise �kaum � nein/gar nicht �wenig 8. Erfolgte ein Zweiteingriff während des Krankenhausaufenthaltes (Nachresektion oder Nachoperation)? � ja � nein 9. Wie bewerten Sie das durch den brusterhaltenden Eingriff bei Ihnen erreichte kosmetische Ergebnis? � 1 sehr gut � 2 gut � 3 befriedigend � 4 ausreichend � 5 unbefriedigend � 6 sehr unbefriedigend 10. Haben Sie Hemmungen sich nackt anzuschauen? � ja � nein �teilweise 11. Empfinden Sie Ihre operierte(n) Brust/Brüste als vollen Teil Ihres Körpers? � ja � nein Silvia Sobotta 123 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 3: Fragebogen an Patientinnen mit BET 12. Sind Sie mit der Größe der operierten Brust/Brüste zufrieden? � sehr zufrieden � zufrieden � weniger zufrieden � unzufrieden 13. Sind Sie mit der Form der operierten Brust/Brüste zufrieden? � sehr zufrieden � zufrieden � weniger zufrieden � unzufrieden 14. Fühlt sich Ihre operierte Brust/Brüste natürlich an? � ja � nein 15. Finden Sie Ihre Brüste symmetrisch? �sehr symmetrisch �symmetrisch �weniger symmetrisch �asymmetrisch 16. Falls die Brust/Brüste nicht symmetrisch ist: Ist eine Angleichung vorgesehen? � ja � nein 17. Wie beurteilen Sie die Sensibilität ihrer Brust nach brusterhaltender Therapie im Vergleich zur Gegenseite? � nicht vorhanden � kaum vorhanden � nur vermindert vorhanden � gleich 18. Wurden Sie an beiden Brüsten operiert, ist die Sensibilität beidseits gleichermaßen vorhanden? � gleich � nicht vorhanden � rechts besser als links � links besser als rechts 19. Wie bewerten Sie die Berührungsempfindlichkeit Ihrer operierten Brust/Brüste? � 1 sehr gut � 2 gut � 3 befriedigend � 4 ausreichend � 5 unbefriedigend � 6 sehr unbefriedigend 20. Haben Sie erotische Empfindungen in Ihrer operierten Brust (Brüsten)? � ja Silvia Sobotta �nein 124 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 3: Fragebogen an Patientinnen mit BET 21. Ist es Ihnen unangenehm, wenn jemand, der Ihnen nahesteht, Ihre operierte Brust/Brüste sieht? � ja � nein 22. Hatte die Operation negativen Einfluss auf Ihre ( Mehrfachnennung möglich) � Partnerschaft � Familie � Freundeskreis � anderweitiges soziales Leben 23. Womit sind Sie besonders zufrieden - in Bezugnahme auf die Operation oder den Klinikaufenthalt? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________ 24. Womit sind Sie nicht zufrieden - in Bezugnahme auf die Operation oder den Klinikaufenthalt? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________ 25. Haben Sie Verbesserungsvorschläge? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________ Silvia Sobotta 125 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 4: Erweiterte Fragestellungen Anhang 4: Erweiterte Fragestellungen Frage A1: Wurden die Patientinnen ausreichend, individuell und unter Rücksichtnahme auf Ihre eigene Meinung, beraten? Frage A2: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis (bezogen auf die Brustgröße, -form, natürlichen Körpergefühl und Symmetrie beider Brüste)? Frage A3: Hat die neoadjuvante Chemotherapie das OP-Ergebnis negativ beeinflusst? Frage A4: Konnte die Erwartung ‚Tumor wird beim Primäreingriff komplett entfernt‘ durch die BET erfüllt werden? Frage A5: Konnte die Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘ nach BET erfüllt werden? Frage A6: Konnte die Erwartung ‚sich als Frau fühlen‘ nach BET erfüllt werden? Frage A7: Konnte die Erwartung ‚weiterhin gute Partnerschaft’ nach BET erfüllt werden? Frage A8: Konnte die Erwartung ‚trotz OP keine eingeschränkte Sexualität‘ nach BET erfüllt werden? Frage A9: Konnte die Erwartung nach der OP ein ‚normales Leben führen‘ durch die BET erfüllt werden? Frage A10: Bezug Altersgruppen zu kosmetischem Ergebnis Frage A11: Bezug Altersgruppe zu Erwartungen an brusterhaltenden Eingriff Frage A12: Konnten die Erwartungen an die BET in den einzelnen Altersgruppen erfüllt werden? Frage A13: Bezug Altersgruppe zu negativen Einfluss auf… Silvia Sobotta 126 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 5: Ergebnisse der Befragung Anhang 5: Ergebnisse der Befragung Frage 1: Alter der Patientinnen? Alter Gültige Antworten N Minimum Maximum Mittelwert 162 162 28 87 58,00 Standardabweichung 11,163 Frage 2: Fühlten Sie sich vor der OP ausreichend beraten? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 5 3,0 3,1 3,1 ja 158 96,3 96,9 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Frage 3: Fühlten Sie sich individuell beraten? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 6 3,7 3,7 3,7 ja 155 94,5 96,3 100,0 Gesamt System 161 3 164 98,2 1,8 100,0 100,0 Frage 4: Wurde Ihre Meinung in den Entscheidungsprozess zur durchgeführten OP/Therapie mit einbezogen? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 12 7,3 7,9 7,9 ja 139 84,8 92,1 100,0 Gesamt System 151 13 164 92,1 7,9 100,0 100,0 Frage 5: Wurde eine Chemotherapie vor der OP durchgeführt? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 126 76,8 77,3 77,6 ja 37 22,6 22,7 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Silvia Sobotta 127 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage 6a: Gab es die Erwartung ‚Tumor wird entfernt‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 7 4,3 4,3 4,3 ja 155 94,5 95,7 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 6b: Gab es die Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 38 23,2 23,5 23,5 ja 124 75,6 76,5 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 6c: Gab es die Erwartung ‚sich weiter als Frau fühlen‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 58 35,4 35,8 35,8 ja 104 63,4 64,2 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 6d: Gab es die Erwartung ‚trotz OP weiterhin gute Partnerschaft‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 91 55,5 56,2 56,2 ja 71 43,3 43,8 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 6e: Gab es die Erwartung ‚trotz OP keine Einschränkung in der Sexualität‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 109 66,5 67,3 67,3 ja 53 32,3 32,7 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Silvia Sobotta 128 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage 6f: Gab es die Erwartung ‚(teilweiser) Abbau existentieller Ängste‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 102 62,2 63,0 63,0 ja 60 36,6 37,0 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 6g: Gab es die Erwartung ‚nach der OP ein normales Leben führen zu können‘? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 16 9,8 9,9 9,9 ja 146 89,0 90,1 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 7: Konnten Ihre Erwartungen erfüllt werden? gültige Antworten Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente 16 9,8 9,8 9,8 zum größten Teil 66 40,2 40,2 50,0 ja/sehr 82 50,0 50,0 100,0 Gesamt 164 164 100,0 100,0 100,0 teilweise Gesamt Frage 8: Erfolgte ein Zweiteingriff während des Krankenhausaufenthaltes? gültige Antworten Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 146 89,0 89,0 89,0 ja 18 11,0 11,0 100,0 Gesamt 164 164 100,0 100,0 100,0 Gesamt Frage 9: Wie bewerten Sie das durch den brusterhaltenden Eingriff bei Ihnen erreichte kosmetische Ergebnis? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente sehr gut 73 44,5 44,8 44,8 gut 59 36,0 36,2 81 befriedigend 24 14,6 14,7 95,7 ausreichend 6 3,7 3,7 99,4 unbefriedigend 1 0,6 0,6 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Silvia Sobotta 129 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage10: Haben Sie Hemmungen sich nackt anzuschauen? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 134 81,7 82,7 82,7 teilweise 24 14,6 14,8 97,5 ja 4 2,4 2,5 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 11: Empfinden Sie Ihre operierte(n) Brust/Brüste als vollen Teil Ihres Körpers? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 8 4,9 4,9 4,9 ja 155 94,5 95,1 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Frage 12: Sind Sie mit der Größe der operierten Brust/Brüste zufrieden? Häufigkeit gültige Antworten fehlend Gesamt Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente weniger zufrieden 10 6,1 6,3 6,3 zufrieden 74 45,1 46,3 52,5 sehr zufrieden 76 46,3 47,5 100,0 Gesamt System 160 4 164 97,6 2,4 100,0 100,0 Frage 13: Sind Sie mit der Form der operierten Brust/Brüste zufrieden? Häufigkeit gültige Antworten fehlend Gesamt Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente weniger zufrieden 8 4,9 4,9 4,9 zufrieden 69 42,1 42,6 47,5 sehr zufrieden 85 51,8 52,5 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 14: Fühlt/Fühlen sich Ihre operierte(n) Brust/Brüste natürlich an? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 23 14,0 14,8 14,8 ja 132 80,5 85,2 100,0 Gesamt System 155 9 164 94,5 5,5 100,0 100,0 Silvia Sobotta 130 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage 15: Finden Sie Ihre Brüste symmetrisch? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente 18 11,0 11,7 11,7 weniger symmetrisch 51 31,1 33,1 44,8 symmetrisch 67 40,9 43,5 88,3 sehr symmetrisch 18 11,0 11,7 100,0 Gesamt System 154 10 164 93,9 6,1 100,0 100,0 asymmetrisch Frage 16: Falls die Brüste nicht symmetrisch sind, ist eine Angleichung vorgesehen? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 77 47,0 81,9 81,9 ja 17 10,4 18,1 100,0 Gesamt System 94 70 164 57,3 42,7 100,0 100,0 Frage 17: Wie beurteilen Sie die Sensibilität Ihrer Brust nach brusterhaltender Therapie im Vergleich zur Gegenseite? gültige Antworten fehlend Gesamt gültige Prozente kumulierte Prozente Häufigkeit Prozent nicht vorhanden 3 1,8 2,1 2,1 kaum vorhanden 21 12,8 14,4 16,4 nur vermindert vorhanden 61 37,2 41,8 58,2 gleich 61 37,2 41,8 100,0 Gesamt System 146 18 164 89,0 11,0 100,0 100,0 Frage 18: Wurden Sie an beiden Brüsten operiert? Ist die Sensibilität beidseits gleichermaßen vorhanden? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente links besser als rechts 5 3,0 3,1 3,1 rechts besser als links 3 1,8 1,9 5,0 nicht vorhanden 2 1,2 1,2 6,2 gleich 18 11,0 11,2 17,4 nur an einer Brust operiert 133 81,1 82,6 100,0 Gesamt System 98,2 1,8 100,0 100,0 Silvia Sobotta 161 3 164 131 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage 19: Wie bewerten Sie die Berührungsempfindlichkeit an der/den operierten Brust/Brüsten? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente sehr gut 16 9,8 9,8 9,9 gut 66 40,2 40,7 50,6 befriedigend 49 29,9 30,2 80,9 ausreichend 18 11,0 11,1 92,0 unbefriedigend 13 7,9 8,0 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage 20: Haben Sie erotische Empfindungen in Ihrer(en) Brust/Brüsten? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 77 47,0 54,2 54,2 ja 65 39,6 45,8 100,0 Gesamt System 142 22 164 86,6 13,4 100,0 100,0 Frage 21: Ist es Ihnen unangenehm, wenn jemand, der Ihnen nahesteht, Ihre operierte(n) Brust/Brüste sieht? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 144 87,8 90,6 90,6 ja 15 9,1 9,4 100,0 Gesamt System 159 5 164 97,0 3,0 100,0 100,0 Frage 22a: Hatte die OP negativen Einfluss auf Ihre Partnerschaft? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente ja 12 7,3 7,5 7,5 nein 149 90,9 92,5 100,0 Gesamt System 161 3 164 98,2 1,8 100,0 100,0 Frage 22b: Hatte die OP negativen Einfluss auf Ihre Familie? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente ja 9 5,5 5,5 5,5 nein 154 93,9 94,5 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Silvia Sobotta 132 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage 22c: Hatte die OP negativen Einfluss auf Ihren Freundeskreis? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente ja 4 2,4 2,5 2,5 nein 159 97,0 97,5 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Frage 22d: Hatte die OP negativen Einfluss auf Ihr anderweitiges soziales Leben? gültige Antworten fehlend Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente ja 10 6,1 6,1 6,1 nein 153 93,3 93,9 100,0 Gesamt System 163 1 164 99,4 0,6 100,0 100,0 Frage 23: Womit sind Sie besonders zufrieden (in Bezugnahme auf die OP und Klinkaufenthalt)? Häufigkeit gültige Antworten kompetentes Team 124 guter Klinkaufenthalt 63 OP-Resultat 46 guter Chefarzt 36 gute Nachsorge 29 gute Organisation 28 individuelle Wünsche erfüllt 24 Frage 24: Womit sind Sie unzufrieden (in Bezugnahme auf die OP und Klinkaufenthalt)? Häufigkeit gültige Antworten Klinkaufenthalt 19 Essen 15 Organisation 8 Pflege 4 Frage 25: Haben Sie Verbesserungsvorschläge? Häufigkeit gültige Antworten Erfüllung individueller Wünsche 13 Verbesserung der Organisation 8 Silvia Sobotta 133 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A1: Wurden die Patientinnen ausreichend, individuell und unter Rücksichtnahme ihrer eigenen Meinung, beraten? Betrifft: Frage 2: Fühlten Sie sich vor der OP ausreichend beraten? Frage 3: Fühlten Sie sich individuell beraten? Frage 4: Wurde Ihre eigene Meinung mit einbezogen? Verarbeitete Fälle Fälle gültig fehlend N Frage 2 * Frage 3 * Frage 4 148 Gesamt Prozent N Prozent N Prozent 90,2% 16 9,8% 100,0% 164 Deskriptive Statistik Frage 2 Frage 3 Frage 4 gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 163 161 151 148 0 0 0 1 1 1 0,97 0,96 0,92 0,173 0,190 0,271 Ergebnis: Wurden die Patientin ausreichend, individuell und unter Rücksichtnahme ihrer eigenen Meinung, beraten? gültig irrelevant Gesamt Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nicht zufriedenstellend 3 2,0 1,8 2,0 zufriedenstellend 2 1,4 1,2 3,4 sehr zufriedenstellend 9 6,1 5,5 9,5 außerordentlich zufriedenstellend 134 90,5 81,7 100,0 Gesamt System 100,0 90,2 9,8 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta 148 16 164 Eine ‚Ja‘-Antwort bei den Fragen 2, 3 und 4 wurde mit dem Wert ‚1‘ gleichgesetzt, ein ‚Nein‘ mit dem Wert ‚0‘. Für die Auswertung wurden alle Antworten, die den Wert ‚1‘ enthielten, addiert, woraus sich ein endgültiger Wert pro Frage von ‚0‘ bis ‚3‘ ergab. Diese Werte wurden dann wie folgt kategorisiert: Wert 0 = nicht zufriedenstellend Wert 1 = zufriedenstellend Wert 2 = sehr zufriedenstellend Wert 3 = außerordentlich zufriedenstellend 134 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A2: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis Betrifft: Frage 12: Sind Sie mit der Größe der Brust zufrieden? Frage 13: Sind Sie mit der Form der Brust zufrieden? Frage 14: Fühlt sich Ihre Brust natürlich an? Frage 15: Finden Sie Ihre Brüste symmetrisch Verarbeitete Fälle Fälle gültig fehlend N Frage 12 * Frage 13 * Frage 14 146 * Frage 15 Gesamt Prozent N Prozent N Prozent 89,0% 18 11,0% 100,0% 164 Deskriptive Statistik Frage 12di Frage 13di Frage 14 Frage 15di gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 160 162 155 154 146 0 0 0 0 1 1 1 1 0,94 0,95 0,84 0,55 0,243 0,217 0,357 0,499 Frage12di: Sind Sie mit der Größe der operierten Brust/Brüste zufrieden? gültig irrelevant Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente unzufrieden 10 6,1 6,3 6,3 zufrieden 150 91,5 93,8 100,0 Gesamt System 160 4 164 97,6 2,4 100,0 100,0 Frage13di: Sind Sie mit der Form der operierten Brust/Brüste zufrieden? Häufigkeit gültig irrelevant Gesamt Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente unzufrieden 8 4,9 4,9 4,9 zufrieden 154 93,9 95,1 100,0 Gesamt System 162 2 164 98,8 1,2 100,0 100,0 Frage14: Fühlt sich Ihre operierte Brust/Brüste natürlich an? gültig irrelevant Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 23 14,0 14,8 14,8 ja 132 80,5 85,2 100,0 Gesamt System 155 9 164 94,5 5,5 100,0 100,0 Silvia Sobotta 135 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage15: Finden Sie Ihre Brüste symmetrisch? gültig irrelevant Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente nein 69 42,1 44,8 44,8 ja 85 51,8 55,2 100,0 Gesamt System 154 10 164 93,9 6,1 100,0 100,0 Auswertung: Frage 12di + 13di + 14 + 15di gültig irrelevant Gesamt Häufigkeit Prozent gültige Prozente kumulierte Prozente 0 Punkte 3 1,8 2,1 2,1 1 Punkte 6 3,7 4,1 6,2 2 Punkte 12 7,3 8,2 14,4 3 Punkte 51 31,1 34,9 49,3 4 Punkte 74 45,1 50,7 100,0 Gesamt System 146 18 164 89,0 11,0 100,0 100,0 Ergebnis: Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis Häufigkeit gültig irrelevant Gesamt gültige Prozente Prozente kumulierte Prozente unzufrieden 21 14,4 12,8 14,4 zufrieden 125 85,6 76,2 100,0 Gesamt System 146 18 164 100,0 89,0 11,0 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei den Fragen 12, 13 sowie 15, wurde die Antwort ‚sehr zufrieden‘, bzw. ‚sehr symmetrisch‘ bei Frage 15, mit dem Wert ‚3‘ gleichgesetzt. Die Antworten ‚zufrieden‘, bzw. ‚symmetrisch‘, erhielten den Wert ‚2‘. Die Antworten ‚weniger zufrieden‘ /‚weniger symmetrisch‘ und ‚unzufrieden‘ bzw. ‚asymmetrisch‘, bekamen den Wert ‚1‘ bzw. ‚0‘. Diese Schritte waren notwendig, damit die Fragen 12, 13 und 15 gleich zu setzen waren mit Frage 14 (einfache ‚Ja‘/‚Nein‘-Frage). Nun wurden alle ‚1’er Werte der Fragen addiert. Ein Gesamtwert zwischen ‚0‘ und ‚2‘ ergab ein ‚unzufrieden‘, die Werte ‚3‘ und ‚4‘ ein ‚zufrieden‘ in der Auswertung. 136 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A3: Hat die Chemo das Ergebnis negativ beeinflusst? Betrifft: Frage 5 : Wurde eine Chemotherapie durchgeführt? Frage 9 : Wie bewerten Sie das erreichte kosmetische Ergebnis? Verarbeitete Fälle Fälle gültig Frage 5 * Frage 9 fehlend Gesamt N Prozent N Prozent N Prozent 162 98,8 2 1,2 164 100,0% Deskriptive Statistik Frage 5 Frage 9 gültige Werte N Min. Max. Mittel 163 163 162 0 0 1 1 0,96 0,96 Standardabweichung 0,209 0,209 Kreuztabelle Frage 5 unzufrieden Frage 9 zufrieden Gesamt Ergebnis: gültig irrelevant Gesamt nein ja Gesamt Anzahl 5 2 7 in % 4,0% 5,6% 4,3% Anzahl 121 34 155 in % 96,0% 94,4% 95,7% Anzahl 126 36 162 in % 100,0% 100,0% 100,0% Hat die Chemo das Ergebnis negativ beeinflusst? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 34 94,4 20,7 94,4 ja 2 5,6 1,2 100,0 Gesamt System 36 128 164 100,0 22,0 78,0 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 5 wurde ein ‚ja‘ mit einer ‚1‘ bewertet, ein ‚nein‘ mit dem Wert ‚0‘. Anschließend wurden die Antworten der Frage ‚9‘ hinzugezogen. Die Antworten ‚sehr gut‘, ‚gut‘ und ‚befriedigend‘ ergaben jeweils den Wert ‚1‘. ‚Ausreichend‘, ‚unbefriedigend‘ und ‚sehr unbefriedigend‘ den Wert ‚0‘. Wurden beide Fragen mit jeweils einer ‚1‘ bewertet, war das Ergebnis der Wert ‚0‘, was gleichbedeutend mit der Antwort ‚nein‘ ist. Es wurden nur Antworten berücksichtigt, die bei Frage 5 ein ‚ja‘ aufwiesen, da dies die Grundvoraussetzung für die Auswertung war. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet. 137 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A4: Konnte die Erwartung ‚Tumor wird beim Primäreingriff entfernt‘ erfüllt werden? Betrifft: Frage 8 : Erfolgte ein Zweiteingriff? Frage 6a: Erwartung ‚Tumor wird entfernt‘ Verarbeitete Fälle Fälle gültig Frage 8 * Frage 6a fehlend Gesamt N Prozent N Prozent N Prozent 162 98,8% 2 1,2% 164 100,0% Deskriptive Statistik Frage 8 Frage 6a gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 164 162 162 0 0 1 1 0,11 0,96 0,314 0,204 Kreuztabelle Frage 6a nein Frage 8 ja Gesamt Ergebnis: gültig irrelevant Gesamt nicht erwartet erwartet Gesamt Anzahl 7 137 144 in % 100,0% 88,4% 88,9% Anzahl 0 18 18 in % 0,0% 11,6% 11,1% Anzahl 7 155 162 in % 100,0% 100,0% 100,0% Konnte die Erwartung ‚Tumor wird entfernt‘ erfüllt werden? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 18 11,6 11,0 11,6 ja 137 88,4 83,5 100,0 Gesamt System 155 9 164 100,0 94,5 5,5 100 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 6a wurde ein ‚wird erwartet‘ mit dem Wert ‚1‘ und ‚wird nicht erwartet‘ mit dem Wert ‚0‘ gleichgesetzt. Bei Frage 8 ergab ein ‚nein‘ den Wert ‚0‘, ein ‚ja‘, den Wert ‚1‘. Anschließend wurden die Fälle errechnet, bei denen die Frage 6a mit ‚1‘ und die Frage 8 mit ‚0‘ bewertet wurde. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet. 138 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A5: Konnte die Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘ erfüllt werden? Betrifft: Frage 9 : Wie bewerten Sie das erreichte kosmetische Ergebnis? Frage 6b : Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘ Verarbeitete Fälle Fälle gültig Frage 9 * Frage 6b fehlend Gesamt N Prozent N Prozent N Prozent 161 98,2% 3 1,8% 100,0% 164 Deskriptive Statistik Frage 6b Frage 9 gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 162 163 161 0 0 1 1 0,77 0,96 0,425 0,203 Kreuztabelle Frage 6b unzufrieden Frage 9 zufrieden Gesamt Ergebnis: gültig irrelevant Gesamt nicht erwartet erwartet Gesamt Anzahl 3 4 7 in % 8,1% 3,2% 4,3% Anzahl 34 120 154 in % 91,9% 96,8% 95,7% Anzahl 37 124 161 in % 100,0% 100,0% 100,0% Konnte die Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘ erfüllt werden? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 4 3,2 2,4 22,1 ja 120 96,8 73,2 100,0 Gesamt System 124 40 164 100,0 75,6 24,4 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 6b wurde ein ‚wird erwartet‘ mit dem Wert ‚1‘ und ‚wird nicht erwartet‘ mit dem Wert ‚0‘ gleichgesetzt. Die Antworten ‚sehr gut‘, ‚gut‘ und ‚befriedigend‘ bei Frage 9, ergaben jeweils den Wert ‚1‘. ‚Ausreichend‘, ‚unbefriedigend‘ und ‚sehr unbefriedigend‘ den Wert ‚0‘. Für die Auswertung wurden nur die Antworten berücksichtigt, bei denen bei Frage 6b mit ‚ja‘ geantwortet wurde. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet. 139 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A6: Konnte die Erwartung ‚sich weiter als Frau fühlen‘ erfüllt werden? Betrifft: Frage 6c: Erwartung ‚sich weiter als Frau fühlen‘ Frage 10: Haben Sie Hemmungen sich nackt anzuschauen? Frage 11: Empfinden Sie Ihre operierte Brust als vollen Teil Ihres Körpers? Verarbeitete Fälle Fälle gültig fehlend N Frage 11 * Frage 10 * Frage 6c 160 Gesamt Prozent N Prozent N Prozent 97,6% 4 2,4% 164 100,0% Deskriptive Statistik Frage 6c Frage 10 Frage 11 gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 162 162 163 160 0 0 0 1 2 1 0,64 0,20 0,95 0,481 0,457 0,217 Kreuztabelle Frage 10 Frage 6c nicht erwartet nein Frage 11 ja Gesamt erwartet nein Frage 11 ja Gesamt Ergebnis: gültig irrelevant Gesamt nein teilweise ja Gesamt Anzahl 2 1 0 3 in % 66,7% 33,3% 0,0% 100,0% Anzahl 47 6 2 55 in % 85,5% 10,9% 3,6% 100,0% Anzahl in % 49 84,5% 7 12,1% 2 3,4% 58 100,0% Anzahl 1 4 0 5 in % 20,0% 80,0% 0,0% 100,0% Anzahl 83 12 2 97 in % 85,6% 12,4% 2,1% 100,0% Anzahl in % 84 82,4% 16 15,7% 2 2,0% 102 100,0% Konnte die Erwartung ‚sich weiter als Frau fühlen‘ erfüllt werden? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 7 6,9 4,3 2,1 ja 95 93,1 57,9 100,0 Gesamt System 102 58 164 100,0 62,2 37,8 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 6c wurde ein ‚wird erwartet‘ mit dem Wert ‚1‘ und ‚wird nicht erwartet‘ mit dem Wert ‚0‘ gleichgesetzt. Ein ‚teilweise‘ oder ‚nein‘ bei Frage 10 wurde mit ‚1‘ bewertet. Die Antwort ‚ja‘ hingegen mit einer ‚0‘. 140 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Ein ‚ja‘ bei Frage 11 wurde mit ‚1‘, ein ‚nein‘ mit ‚0‘ bewertet. Wurde Frage 6c mit ‚1‘, Frage 11 mit ‚1‘ und Frage 10 mit ‚1‘ beantwortet, war das Ergebnis der Wert ‚1‘ (= ‚ja‘). In dieser Auswertung kamen wurden nur Antworten bewertet, bei denen die Frage nach der Erwartung mit ‚ja‘ beantwortet wurde. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet. Frage A7: Konnte die Erwartung ‚gute Partnerschaft‘ erfüllt werden? Betrifft: Frage 6d : Erwartung ‚trotz OP weiterhin gute Partnerschaft‘ Frage 22a: Hatte die OP negativen Einfluss auf Ihre ‚Partnerschaft‘? Verarbeitete Fälle Fälle gültig Frage 22a * Frage 6d fehlend Gesamt N Prozent N Prozent N Prozent 159 97,0% 5 3,0% 164 100,0% Deskriptive Statistik Frage 6d Frage 22a gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 162 161 159 0 0 1 1 0,44 0,93 0,498 0,263 Kreuztabelle Frage 6d ja Frage 22a nein Gesamt Ergebnis: gültig irrelevant Gesamt nicht erwartet erwartet Gesamt Anzahl 6 6 12 in % 6,8% 8,5% 7,5% Anzahl 82 65 147 in % 93,2% 91,5% 92,5% Anzahl 88 71 159 in % 100,0% 100,0% 100,0% Konnte die Erwartung ‚gute Partnerschaft‘ erfüllt werden? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 6 8,5 3,7 9,2 ja 65 91,5 39,6 100,0 Gesamt System 71 93 164 100,0 43,3 56,7 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 6d wurde ein ‚wird erwartet‘ mit dem Wert ‚1‘ und ‚wird nicht erwartet‘ mit dem Wert ‚0‘ gleichgesetzt. Ein ‚ja‘ bei Frage 22a wurde mit einer ‚1‘ bewertet, ein ‚nein‘, mit einer ‚0‘ Für die Auswertung dieser Frage wurden alle Antworten hinzugezogen, die bei Frage 6d mit ‚1‘ bewertet wurden. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet 141 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A8: Konnte die Erwartung ‚Sexualität‘ erfüllt werden? Betrifft: Frage 6e : Erwartung ‚keine Einschränkung in der Sexualität‘ Frage 17 : Wie beurteilen Sie die Sensibilität Ihrer Brust nach brusterhaltender Therapie im Vergleich zur Gegenseite? Frage 19 : Wie bewerten Sie die Berührungsempfindlichkeit an der/den operierten Brust/Brüsten? Frage 21 : Ist es Ihnen unangenehm, wenn jemand Ihre Brust sieht? Verarbeitete Fälle Fälle Gültig Frage 17 * Frage 21 * Frage 19 * Frage 6e Fehlend Gesamt N Prozent N Prozent N Prozent 144 87,8% 20 12,2% 164 100,0% Deskriptive Statistik Frage 19 Frage 17 Frage 21 Frage 6e gültige Werte Ergebnis: gültig irrelevant Gesamt N Min. Max. Mittel Standardabweichung 162 146 159 162 144 0 0 0 0 1 1 1 1 0,81 0,84 0,90 0,33 0,395 0,372 0,293 0,471 Konnte die Erwartung ‚Sexualität‘ erfüllt werden? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 24 48,0 14,6 25,7 ja 26 52,0 15,9 100,0 Gesamt System 50 114 164 100,0 30,5 69,5 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 6e wurde ein ‚wird erwartet‘ mit dem Wert ‚1‘ und ‚wird nicht erwartet‘ mit dem Wert ‚0‘ gleichgesetzt. Ein ‚nicht vorhanden‘ und ‚kaum vorhanden‘ wurden bei Frage 17 mit einer ‚0‘ (unzufrieden), bewertet, ‚nur vermindert vorhanden‘ und ‚gleich‘ mit einer ‚1‘ (zufrieden). Bei Frage 19 wurden ‚sehr gut‘, ‚gut‘ und ‚zufrieden‘ mit einer ‚1‘ (zufrieden) und ‚ausreichend‘ und ‚unbefriedigend‘ mit ‚0‘ (unzufrieden) gewertet. Ein ‚zufrieden‘ bei den Fragen 17 und 19 ergaben den Wert ‚1‘, ein ‚unzufrieden‘ den Wert ‚0‘ Bei Frage Frage 21 wurde ein ‚nein‘ mit dem Wert ‚0‘, ein ‚ja‘ mit dem Wert ‚1‘ bewertet. Jeweils ein Wert von ‚1‘ bei Frage 6e, Frage 17 und Frage 19 sowie ein Wert von ‚0‘ bei Frage Frage 21, ergab den Wert ‚1‘, der mit ‚ja‘ gleichgesetzt wurde. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet. 142 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Kreuztabelle zu Frage 8 Frage19 Frage 21 nein unzufrieden ja Gesamt Frage 21 nein zufrieden unzufrieden ja Gesamt Frage 21 nein Gesamt ja Gesamt Frage 21 unzufrieden nein ja Gesamt Frage 21 zufrieden nein ja zufrieden Gesamt Frage 21 Gesamt nein ja Gesamt Frage A9: Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl in % Anzahl Frage 6e nein 5 100,0% 0 0,0% 5 100,0% 9 100,0% 0 0,0% 9 100,0% 14 100,0% 0 0,0% 14 100,0% 7 87,5% 1 12,5% 8 100,0% 67 93,1% 5 6,9% 72 100,0% 74 92,5% 6 7,5% 80 ja 4 80,0% 1 20,0% 5 100,0% 7 70,0% 3 30,0% 10 100,0% 11 73,3% 4 26,7% 15 100,0% 5 83,3% 1 16,7% 6 100,0% 26 89,7% 3 10,3% 29 100,0% 31 88,6% 4 11,4% 35 Gesamt 9 90,0% 1 10,0% 10 100,0% 16 84,2% 3 15,8% 19 100,0% 25 86,2% 4 13,8% 29 100,0% 12 85,7% 2 14,3% 14 100,0% 93 92,1% 8 7,9% 101 100,0% 105 91,3% 10 8,7% 115 in % 100,0% 100,0% 100,0% Frage17 Konnte die Erwartung ‚normales Leben‘ erfüllt werden? Betrifft: Frage 6g : Erwartung ‚normales Leben führen‘ Frage 22c: negativen Einfluss auf Freundeskreis Frage 22d: negativen Einfluss auf anderweitiges soziales Leben Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Frage 22c * Frage 22d * Frage 6g 161 Silvia Sobotta Fehlend Gesamt Prozent N Prozent N Prozent 98,2% 3 1,8% 100,0% 164 143 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Deskriptive Statistik Frage 22c Frage 22d Frage 6g gültige Werte N Min. Max. Mittel Standardabweichung 163 163 162 161 0 0 0 1 1 1 0,98 0,94 0,90 0,155 0,241 0,299 Kreuztabelle Frage 6g Frage 22c hatte Einfluss hatte Einfluss nicht erwartet erwartet Anzahl 1 1 2 in % 100,0% 33,3% 50,0% 0 2 2 0,0% 66,7% 50,0% Anzahl in % 1 100,0% 3 100,0% 4 100,0% Anzahl 0 8 8 in % 0,0% 5,6% 5,1% 15 134 149 100,0% 94,4% 94,9% 15 100,0% 142 100,0% 157 100,0% Frage 22d hatte keinen Anzahl Einfluss in % Gesamt hatte keinen Einfluss hatte Einfluss Frage 22d hatte keinen Anzahl Einfluss in % Gesamt Ergebnis: gültig fehlend Gesamt Anzahl in % Gesamt Konnte die Erwartung ‚normales Leben‘ erfüllt werden? Häufigkeit gültige Prozente Prozent kumulierte Prozente nein 11 7,6 6,7 7,6 ja 134 92,4 81,7 100,0 Gesamt System 145 19 164 100,0 88,4 11,6 100,0 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 6g wurde ein ‚wird erwartet‘ mit dem Wert ‚1‘ und ‚wird nicht erwartet‘ mit dem Wert ‚0‘ gleichgesetzt. Die Antwort ‚negativ‘ bei den Fragen 22c und 22d wurde mit dem Wert ‚0‘, die Antwort ‚nicht negativ‘ mit dem Wert ‚1‘ bewertet. Wurden die Fragen 6g, 22c und 22d jeweils mit dem Wert ‚1‘ beantwortet, ergab dies den Wert ‚1‘, was ‚ja‘ bedeutet. Für die Auswertung waren nur die Antworten relevant, die bei Frage 6g mit ‚1‘ gewertet wurden. Das Ergebnis wurde mittels einer Kreuztabelle errechnet. 144 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A10: Bezug Altersgruppen zu negativen Einfluss Betrifft: Ergebnis: Altersgruppen Frage 22a: Hatte die OP negativen Einfluss auf die Partnerschaft? Frage 22b: Hatte die OP negativen Einfluss auf die Familie? Frage 22c: Hatte die OP negativen Einfluss auf Freunde? Frage 22d: Hatte die OP negativen Einfluss auf das soziale Leben? Bezug Altersgruppe zu negativen Einfluss Geburtsjahrgangsgruppe 1920 -1929 1930 -1939 1940 -1949 1950 -1959 1960 -1969 1970 -1979 1980 -1989 Frage22a hatte negativen Einfluss Anzahl in % 0 0,0 % 1 25,0% 5 35,7% 4 36,4% 2 50,0% 0 0,0 % 0 0,0 % Fragg22b hatte negativen Einfluss Anzahl in % 0 0,0% 2 50,0% 2 14,3% 4 36,4% 1 25,0% 0 0,0 % 0 0,0% Frage22c hatte negativen Einfluss Anzahl in % 0 0,0% 0 0,0 % 2 14,3% 1 9,1% 0 0,0 % 1 50,0% 0 0,0% Frage22d hatte negativen Einfluss Anzahl in % 0 0,0% 1 25,0% 5 35,7% 2 18,1% 1 25,0% 1 50,0% 0 0,0% 0 4 14 11 4 2 0 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 0,0% Anzahl Gesamt in % Hinweis: Frage A11: 100,0% 100,0% Vergleich der einzelnen Altersgruppen miteinander anhand der genannten Faktoren mit ‚negativem Einfluss‘. Bezug von Altersgruppen zu Erwartungen an brusterhaltenden Eingriff Betrifft: Altersgruppen Frage 6a: Erwartung ‚Tumor wird entfernt‘ Frage 6b: Erwartung ‚gutes ästhetisches Resultat‘ Frage 6c: Erwartung ‚sich weiter als Frau fühlen können‘ Frage 6d: Erwartung ‚trotz OP weiterhin gute Partnerschaft‘ Frage 6e: Erwartung ‚trotz OP keine Einschränkung in der Sexualität‘ Frage 6f : Erwartung ‚Abbau existenzieller Ängste‘ Frage 6g: Erwartung ‚nach OP normales Leben führen‘ Kreuztabellen Frage 6a Frage 6b Frage 6c Frage 6d Frage 6e Frage 6f Frage 6g Silvia Sobotta 1920 1929 (n=6) 6 3 5 1 1 2 5 1930 1939 (n=24) 22 16 18 11 6 13 22 Geburtsjahrgangsgruppe 1940 1950 1960 1949 1959 1969 (n=44) (n=53) (n=26) 43 50 25 34 42 20 25 31 19 19 24 13 11 18 13 12 21 10 41 46 24 1970 1979 (n=6) 6 6 4 2 3 1 5 1980 1989 (n=1) 1 1 0 0 0 0 1 145 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Ergebnis: Bezug von Altersgruppen zu Erwartungen an brusterhaltenden Eingriff Altersgruppe 1920-1929 (n=6) 1. Rang 6a (100,0%) 2. Rang 6c (83,3%) 6g (83,3%) 3. Rang 6b (50,0%) 1930-1939 (n=24) 6a (91,6%) 6g (91,6%) 6c (75,0%) 6b (66,6%) 1940-1949 (n=44) 6a (97,7%) 6g (93,2%) 6b (77,3%) 1950-1959 (n=53) 6a (94,3%) 6g (86,8%) 6b (79,2%) 1960-1969 (n=26) 6a (96,2%) 6g (92,3%) 6b (76,9%) 1970-1979 (n=6) 6a (100,0%) 6b (100,0%) 6g (83,3%) 6c (66,6%) 1980-1989 (n=1) 6a (100,0%) 6b (100,0%) 6g (100,0%) ---- ---- Frage A12: Konnten die Erwartungen an den brusterhaltenden Eingriff in den einzelnen Altersgruppen erfüllt werden? Betrifft: Altersgruppen Frage 7: Konnten Ihre Erwartungen erfüllt werden? Verarbeitete Fälle Fälle Frage7 * Altersgruppe Eingeschlossen Ausgeschlossen Insgesamt N Prozent N Prozent N Prozent 162 98,8% 2 1,2% 164 100,0% Deskriptive Statistik Frage 7 Altersgruppe gültige Werte Ergebnis: N Min. Max. Mittel Standardabweichung 164 162 162 4 1 6 7 5,40 3,56 0,662 1,179 Konnten die Erwartungen in den einzelnen Altersgruppen erfüllt werden? Altersgruppe Mittelwert N Standardabweichung 1 1920 - 1929 2 1930 - 1939 3 1940 - 1949 4 1950 - 1959 5 1960 - 1969 6 1970 - 1979 7 1980 - 1989 Insgesamt 5,67 5,50 5,35 5,40 5,38 5,33 6,00 5,41 6 24 46 53 26 6 1 162 0,816 0,659 0,604 0,716 0,637 0,516 . 0,655 Hinweis: Silvia Sobotta Bei Frage 7 wurden die Werte ‚6‘ für die Antwort ‚ja/sehr‘ bis hin zu ‚0‘ für die Antwort ‚nein/gar nicht‘ vergeben. Hieraus wurde dann der Mittelwert für die einzelnen Altersgruppen errechnet. 146 Onkologie und Ästhetik: Neue operative Techniken zur Brusterhaltung durch onkoplastische Brustchirurgie Anhang 6: Ergebnisse der erweiterten Fragestellungen Frage A 13: Bezug Altersgruppen zu kosmetischem Ergebnis Betrifft: Altersgruppen Frage 9: Wie bewerten Sie das durch den brusterhaltenden Eingriff ________bei Ihnen erreichte Ergebnis? Verarbeitete Fälle Fälle Gültig Fehlend N Frage 9 * Altersgruppen 161 Gesamt Prozent N Prozent N Prozent 98,2% 3 1,8% 164 100,0% Deskriptive Statistik Altersgruppe Frage 9 gültige Werte Ergebnis: N Min. Max. Mittel Standardabweichung 162 163 161 1 1 7 5 3,56 1,79 1,179 0,871 Bezug Altersgruppen zu kosmetischen Ergebnis Geburtsjahrgangsgruppe Mittelwert N Standardabweichung 1 1920 - 1929 2 1930 - 1939 3 1940 - 1949 4 1950 - 1959 5 1960 - 1969 6 1970 - 1979 7 1980 - 1989 Insgesamt 1,67 1,67 1,69 1,92 1,88 1,83 1,00 1,80 6 24 45 53 26 6 1 161 0,516 0,761 0,733 0,958 0,993 1,329 . 0,874 Hinweis: Silvia Sobotta Aus den Werten im Bereich von ‚1‘ bis ‚5‘ der einzelnen Antworten wurde der Mittelwert errechnet. 147