Kognitive Verhaltenstherapie

Psychotherapie‐Konzepte bei Essstörungen Kognitive Verhaltenstherapie
Dr. Karoline Weiland‐Heil
NETZWERK ESSSTÖRUNGEN TRIER –
ZWEITE FORTBILDUNG AM 24.09.2014
Psychotherapie bei Essstörungen
Prämissen
◦ Bei Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge Eating Störung) handelt es sich – trotz ihrer soziokulturellen Hintergründe – nicht um eine vorübergehende „Modeerscheinung“, sondern um schwere und –
bei Chronifizierung ‐ gefährliche psychische Störungen. Deshalb ist zu ihrer Behandlung Psychotherapie indiziert. ◦ Einmal etabliert, haben sie zahlreiche körperliche, psychische und soziale Folgen, die die Störung aufrechterhalten. Dies – und die in der Regel ambivalente Therapiemotivation – macht die Therapie zu einer Herausforderung für die Behandelnden – in der Regel Psychotherapeuten und Ärzte.
◦ Zwei Therapieverfahren haben sich für die ambulante Psychotherapie bei Essstörungen als wirksam erwiesen (s. ANTOP‐Studie, Zipfel et al., 2014): ◦ Kognitive Verhaltenstherapie
◦ Psychodynamische Psychotherapie
24.09.2014
Dr. KAROLINE WEILAND‐HEIL
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Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei Essstörungen
Kognitive Verhaltenstherapie
• Das Störungsmodell • Das Therapiemodell
•
•
•
•
•
Allgemeine Strategie
Grundelemente und Techniken
Schwerpunkt: Gewichtsstabilisierung und Ernährungsmanagement
Schwerpunkt: Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen
Schwerpunkt: Bearbeitung der Körperschemastörung
• Rückfallprophylaxe
• Wirksamkeit
• Fazit
• Literatur
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Kognitive Verhaltenstherapie KVT‐
das Störungsmodell zur Entstehung von Essstörungen
(Jacobi et al., 2008, S. 25, nach Connors, 1996)
Essstörung
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KVT – Störungsmodell Vorausgehende Bedingungen von
Anorexie und Bulimie
Zusammenwirken von vielen verschiedenen Faktoren (vgl. Fairburn, 2012):
Biologische Risikofaktoren
•Genetische Faktoren
•Veränderung der Botenstoffe im Gehirn
•Geschlecht
•Familiäre Vorbelastung
•Früheres Übergewicht, elterliches Übergewicht
•Schwangerschafts‐/ Geburtskomplikationen, Frühgeburt
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Persönliche Risikofaktoren
•Diäthalten/gezügeltes Essverhalten
•Mangelndes Selbstwertgefühl
•Perfektionismus
+ •Schwierigkeiten, innere Zustände und Gefühle wahrzunehmen und zu äußern
+
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Soziale Risikofaktoren
•Gesellschaftliches Schlankheitsideal
•Hohe Leistungs‐
anforderungen
•Überbehütung
•Essverhalten in der Familie
•Ungünstige Konfliktmuster
•Kritische Kommentare über Figur und Gewicht
KVT – Störungsmodell CBT‐E Modell von Fairburn (2012)
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KVT – Störungsmodell Aufrechterhaltende Bedingungen „Zauberlehrlingssyndrom“
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Das Therapiemodell der KVT –
Allgemeine Strategie: „Two‐Track‐Approach“
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Das Therapiemodell der KVT –
Grundelemente und Techniken
Stabilisierung des Gewichts
Bearbeitung zugrunde liegender Konflikte
Verbesserung der Körperwahrnehmung und ‐akzeptanz
•
Informationsvermittlung
• Selbstbeobachtung
• Einhalten vorgeschriebener Mahlzeiten
• Spezielle Techniken zur Reduktion von Heißhungeranfällen und Erbrechen
• Kognitive Techniken
• Selbstbeobachtung
• Problemanalyse
• Zielerreichungs‐
skalierung
• Spezifische Techniken (soziales Kompetenz‐
training, Einbeziehen der Familie…)
• Körperübungen, Körpererfahrung, Körperbilderstellung
• Videokonfrontation
• Kognitive Techniken
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Das Therapiemodell der KVT –
Gewichtsstabilisierung
Festlegung des Mindestgewichts
o Set‐Point, wenn anamnestisch bekannt
o Frauen ab 18 Jahre: BMI von 20
o Frauen von 17‐18 Jahre: BMI von 19
o Frauen von 15‐17 Jahre: BMI von 18
o Bei Männern liegt das Mindestnormalgewicht jeweils um einen BMI‐Punkt höher 24.09.2014
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Das Therapiemodell der KVT –
Problemgenese ‐ Beispiel einer anamnestischen Gewichtskurve
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Das Therapiemodell der KVT –
Methoden zur Veränderung des Essverhaltens ‐ Ernährungsumstellung
Zeitraum vor Essstörung
Ernährungsumstellung
Therapeutische Begleitung
• Lange Zeitspannen zwischen Mahlzeiten
• Fasten
• Kohlenhydrat‐ sowie fettarme Ernährung
• Regelmäßig essen Makroernährungsstoffe (Kohlenhydrate, Eiweiß, Fett) • Drei Hauptmahlzeiten und zwei kleinere Zwischenmahlzeiten
• 65 % Kohlenhydrate, 25% Fett, 10% Eiweiß
• über Gedanken/ Gefühle sprechen
• Ernährungsberatung
• Eigenverantwortliche Entscheidungen 24.09.2014
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Das Therapiemodell der KVT – Methoden zur Veränderung des Essverhaltens
Bearbeitung der Auslöser gestörten Essverhaltens ‐
Situationsanalysen
Auslöser: Diätverhalten und Fasten
Auslöser: Dysfunktionale Affektregulation
Auslöser: Automatische Abläufe
Therapie:
Therapie:
Therapie:
• Regelmäßige Nahrungsaufnahme
• Funktion des Essanfalls • Situationsspezifität herausarbeiten
herausarbeiten
• Vermeiden langer Zeitabstände
• Benennen der Gefühle
• Aufgabe verbotener Speisen
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• Alternative adäquat zum Gefühl
• Habituation an den Drang zu essen
• Alternativen finden
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Erhebung des Status Quo ‐
Beispiel eines Selbst‐
beobachtungs‐
protokolls
(Jacobi et al., 2008, S. 63)
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Das Therapiemodell der KVT – Methoden zur Veränderung des Essverhaltens
Essensregeln
o
Verteilen Sie das Essen täglich auf 3 Hauptmahlzeiten und 2 kleinere Mahlzeiten (Snacks) zwischendurch.
o
Nehmen Sie sich Zeit beim Essen. Sie sollten für jede Mahlzeit mindestens eine halbe Stunde aufwenden.
o
Richten Sie sich einen festen Platz ein, wo Sie regelmäßig Ihre Mahlzeiten einnehmen. Essen Sie nur dort. Essen Sie nicht im Stehen, vor dem Kühlschrank etc.
o
Decken Sie sich den Tisch, an dem Sie essen wollen, immer schön und setzen Sie sich an den Tisch zum Essen.
o
Wenn Sie essen, tun Sie nichts Anderes als essen – also weder lesen, fernsehen, arbeiten etc. Essen Sie langsam und kauen Sie jeden Bissen gründlich, bis Sie ihn hinunterschlucken.
o
Planen Sie vor dem Essen, was Sie essen wollen. Überlegen Sie dies nicht erst, wenn Sie angefangen haben zu essen. Bereiten Sie sich entsprechende Mengen vorher zu und essen Sie nur diese Menge.
o
Überlegen Sie sich vor dem Essen, was Sie im Anschluss daran tun werden.
o
Legen Sie sich keine Vorräte zu. Kaufen Sie maximal für 2 Tage ein und nur die Mengen und Nahrungsmittel, die Sie in dieser Zeit essen wollen.
o
Machen Sie sich vor dem Einkaufen eine Liste mit Lebensmitteln, die Sie benötigen. Kaufen Sie nur Lebensmittel ein, die auf der Liste stehen und nehmen Sie eventuell auch nur soviel Geld mit, wie Sie dafür benötigen.
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Das Therapiemodell der KVT – Methoden zur Veränderung des Essverhaltens
Beispiel eines Gewichtszunahme‐ bzw. Gewichtshaltevertrages
Hiermit erkläre ich mich einverstanden im Rahmen meiner
Behandlung bis auf das vereinbarte Zielgewicht ______kg
zuzunehmen/ das Gewicht zu halten
 Mind. 3 Mahlzeiten pro Tag (eine warme)
 Zwischen Mahlzeiten nicht länger als 5/6 Stunden
 Vormittags und Nachmittags eine Zwischenmahlzeit
 Keine Diät- oder Lightprodukte
 An strukturierten Ess-Tagen nach den Mahlzeiten keine
Gegenmaßnahmen durchführen
Falls die Gewichtszunahme/ das Gewicht zu halten nicht gelingt, hat
dies folgende Konsequenzen für meinen weiteren Therapieverlauf :
--------Unterschriften Therapeut und Patient
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Das Therapiemodell der KVT
Die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen
Relevanz: die Bereiche Selbstwert und Körper sind bei Essgestörten fest miteinander verbunden.
Ziele o Identifizieren von dysfunktionalen Grundüberzeugungen (Schlankheitsideal, Leistung, Selbstwert usw.)
o Erfassung der automatischen irrationalen Gedanken (Körper, Selbstwert, Leistungsstreben)
o Verständnis des Zusammenhangs Gedanken‐Gefühle‐Verhalten vermitteln ‐ Psychoedukation
o Erarbeiten alternativer funktionalerer Gedanken
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Beispiele für dysfunktional
e Kognitionen bzgl. dreier Bereiche
(Legenbauer, Vocks & Schütt‐Strömel, 2007, S. 210)
Körper und Selbstwert ‐ Ich habe Angst zu versagen.
 Mein Körper ist eklig.
 Ich kann mich selbst nicht leiden.
Restriktion und Diätregeln
‐ Morgen werde ich fasten.
‐ Ich werde dick, wenn ich esse.
‐ Wenn mein Bauch flach ist, bin ich attraktiver.
Essen und Kontrollverlust
‐ wenn ich anfange zu essen, ist es eh zu spät.
‐ Ich schaffe es schon wieder nicht.
‐ Ich habe mich nicht unter Kontrolle.
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Das Therapiemodell der KVT –
Dysfunktionale Kognitionen bei Essstörungen
(vgl. Jacobi et al., 2008, S. 85, 86)
 Übergeneralisierung: „Solange ich noch ‚normal‘ gegessen habe, war ich fett. Wenn ich wieder damit anfange, werde ich wieder fett werden“; „Als ich normales Gewicht hatte, war ich auch nicht glücklich. Also wird es mir nicht besser gehen, wenn ich jetzt weiter zunehme.“
 Selektive Abstraktion: „Ich habe eine Freundin gefragt, ob sie Lust hat, mit mir ins Kino zu gehen. Sie hat gesagt, sie habe schon etwas anderes vor. Bestimmt mag sie mich nicht und geht lieber mit anderen Leuten weg.“; „Ich weiß, dass es unsinnig ist, dass ich mich übergebe. Wenn ich es trotzdem tue, bedeutet es, dass ich schwach und haltlos bin.“; „Ich bin nur dann etwas Besonderes, wenn ich dünn bin.“
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Das Therapiemodell der KVT –
Dysfunktionale Kognitionen bei Essstörungen
(vgl. Jacobi et al., 2008, S. 85, 86)
 Abergläubisches Denken: Ich muss die Sachen aus dem Kühlschrank aufessen, damit ich nicht das Gefühl bekomme, einen weiteren Heißhungeranfall zu bekommen.“; „Wenn ich abends eine normale Mahlzeit zu mir nehme, nehme ich noch schneller zu.“; „Wenn ich Süßigkeiten esse, setzten sie sich sofort am Bauch an.“
 Personalisierung: „Zwei Personen lachen und tuscheln miteinander, als ich vorbeiging. Wahrscheinlich haben sie gesagt, ich sehe unattraktiv aus. Ich habe ja auch drei Pfund zugenommen.“; „Wenn ich jemand sehe, der übergewichtig ist, befürchte ich gleich, auch so zu werden.
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Das Therapiemodell der KVT ‐
Erarbeiten alternativer Kognitionen
Automatischer Welche Falle Gedanke
ist das?
Folge
Welches Ziel möchten Sie erreichen?
Möglicher alternativer Gedanke
Ich habe bei Katastrophen
dem Test ‐denken
bestimmt total versagt.
Schlechte Laune, Essanfall
Nicht stundenlang über den Test nachdenken
„Ich kann jetzt eh nichts mehr ändern.“
„ Ich muss nicht immer Einsen schreiben, eine schlechtere Note ist auch okay.“
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Das Therapiemodell der KVT –
Bearbeitung der Körperschemastörung
Figur hat hohen emotionalen Wert ◦ Körperbreite überschätzen
◦ negative Gefühle gegenüber Figur
Einseitigkeit der Bewertung: Dick‐Dünn
Expositionsübungen: Konfrontation mit dem Körper
◦ Video
◦ Spiegel
◦ Selbstabtasten
◦ ……
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Das Therapiemodell der KVT
Rückfallprophylaxe
Festigung des Therapieerfolgs
o Integration des neuen Gewichts in Selbstkonzept
o Bearbeitung schwieriger Situationen/Krisen
o Vision des Lebens ohne Essstörung
o Umgang mit sozialem Umfeld
o Prävention und Bewältigung von Rückfällen
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Wirksamkeit von KVT
ANTOP‐Studie (Zipfel et al., 2014) zur Anorexie:
Spezifische Behandlungen (KVT und psychodynamische Ansätze) sind „Standardbehandlung“ („einfache Psychotherapie plus Begleitung durch Hausarzt) überlegen. Während die psychodynamische Psychotherapie den nachhaltigsten Effekt hatte nach 12 Monaten, konnte mit Hilfe der KVT die schnellste Gewichtszunahme erreicht
werden. Dennoch litten ein Jahr nach Ende der Therapie immer noch ein Viertel der Patientinnen am Vollbild der Magersucht!!
Bulimie: hierzu gibt es mehr empirische Befunde, u.a. die Studien von Fairburn (2012): KVT wirkt, insbesondere über die Erhöhung von Selbstwirksamkeit und Selbstaufmerksamkeit über den gesamten Therapieprozess. 24.09.2014
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FAZIT –
Kognitive Verhaltenstherapie
‐ KVT ist wirksam
‐ Voraussetzung ist jedoch, die Betroffenen mitzunehmen, sie zu motivieren, ständig ihre Ambivalenzen zu klären, ihnen Spielräume für Eigenverantwortung zu geben, sie nicht auf ihre Essstörung zu reduzieren, das soziale System miteinzubeziehen. ‐ Vielschichtige Erfolgskriterien: Nach Gewichtssteigerung fängt die eigentliche psychotherapeutische Arbeit (Bearbeitung des Selbsthasses, der Versagensängste, des Perfektionismus…) erst an. Hierfür braucht es einen langen Atem.
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Literatur
Fairburn, C. (2012). Kognitive Verhaltenstherapie und Essstörungen. Stuttgart: Schattauer.
Jacobi, C., Thiel, A. & Paul, T. (2008). Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia Nervosa. Stuttgart: Beltz.
Legenbauer, T. & Vocks, S. (2006). Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. Heidelberg: Springer.
Legenbauer, T., Vocks, S. & Schütt‐Strömel, S. (2007). Dysfunktionale Kognitionen bei Essstörungen: Welche Inhaltsbereiche lassen sich unterscheiden? Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 36(2), 207‐215.
Zipfel, S. et al. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive
behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. The Lancet 383 (9912), 127‐137.
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