Georg Weiss AD(H)S Ich mag ADHS Kinder – sie haben viele Stärken Sind ganz da im Hier und Jetzt Sorgen für Stimmung - sind spritzig und spontan (fast alles wird zu einem "Happening" Begeisterungsfähigkeit (ev. Strohfeuer) Große Kreativität /Ideenreichtum /Phantasie Neugierig, an fast allem interessiert, aufgeschlossen Improvisationstalent Haben ungeheuer viel Energie (Sportskanonen) Gerechtigkeitssinn, sagen ehrlich die Meinung Große Hilfsbereitschaft Furchtlos, Risikobereit Nicht nachtragend Sind Stehaufmännchen ES LOHNT SICH DIE POSITIVEN SEITEN ZU SEHEN Georg Weiss AD(H)S ADHS IST EINE ANLAGEBEDINGTE STÖRUNG Die Executive Functionen sind unterentwickelt : Impulskontrollfähigkeit Planungsfähigkeit, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit Selbststeuerung/Selbstkontrolle ist vermindert - es gelingt kaum Impulse zu stoppen (mot., kognitiv, emotional) Die Kapazität des Arbeitsgedächtnisses ist klein - es kann weniger gleichzeitig aufgenommen werden, ein neuer Inhalt kippt einen alten Georg Weiss ADHD Leider nehmen Komplikationen und soziale Auswirkungen zu antisoziales Verhalten ADHS allein oppositionelles Schulverweis geringe soziale Trotzverhalten Fertigkeiten Drogenaffektive missbrauch wenig gestörtes Störungen Selbst- Sozialverhalten schwere wertgefühl Verhaltensverzögerte störungen provokatives Lernfähigkeit Verhalten profunde Lernstörung vermehrter Kontakt mit der Polizei vermehrte Scheidungsrate Schwierigkeiten am Arbeitsplatz Alter Barkley, J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl. 12):10-15; Weiss, Murray, CMAJ 2003; 168 (6):715-722 Georg Weiss AD(H)S Die UMWELT TRÄGT WESENTLICH ZUR SYMPTOMATIK BEI: - Familiensituation Kleinfamilien, Patchworkfamilien, Alleinerziehende ... - Wohnsituation kleine, hellhörige, Wohnungen, enge Bebauung, kinderfeindliches Umfeld ... - Arbeitssituation „Flexibilisierung“, Druck am Arbeitsplatz, “working poor“ Doppel-Dreifachbelastung... - Schulsituation Unflexibilität, Einsparungen, Verweiblichung d. Schule... - Zeitgeist Medienkonsum (Qualität, Quantität, Filmschnitt...) Rastlosigkeit, weniger verbindliche Regeln ... Georg Weiss AD(H)S Risikofaktoren sind : ADHD in der Familie ( # Zwillingsstudien, # Gene) geringes Geburtsgewicht, Alkohol, Nikotin, viel Lakritze, in der Schwangerschaft. Farbstoffe (E110, E122, E129, E104) NaBenzoat (E211) („kann sich nachteilig auf die Aufmerksamkeit und Konzentration von Kindern auswirken“) Teilleistungschwächen (Motorik, Wahrnehmung - Kompensation) Anamnestisch gab es mehr belastende Lebenserfahrungen. Betroffene Eltern neigen zu „chaotischen“ Familienverhältnissen. Die Kinder leiden unter Partnerkonflikten (die bei ihren Eltern häufiger sind), der Isolation der Familie, darunter kaum Freunde zu haben etc. Leider werden die Betroffenen auch häufiger Opfer von (häuslicher) Gewalt. Georg Weiss AD(H)S Die Zahlenangaben schwanken, 2-12% der Schulkinder gelten als betroffen. Das kommt durch unterschiedliche Anwendung von Diagnosekriterien und Diagnosemethoden zustande. • Wo ist in einem Kontinuum die Grenze zwischen Gesund und Krank ? • Ein Gesamtbild muss aus Mosaiksteinen entstehen. -> Eine gewisse Subjektivität bei der Beurteilung bleibt. Ich denke 3 -5% der Schulkinder sind als betroffen einzuschätzen, d.h. ca. 1 Kind pro Klasse ! Buben: Mädchen ca. 3 - 4:1 (?) Georg Weiss AD(H)S Die Schule - eine Art Provokationstest Bleibt nicht ruhig sitzen Passt nicht auf, ist leicht abgelenkt Weiss nicht was zu tun ist, braucht extra Einladung Ist langsam, schreibt ungeschickt und schwer leserlich Die Leistung entspricht nicht dem Intelligenzniveau Die Leistung ist sehr von Lehrer u. Fach abhängig - klare Struktur hilft ! Die Hausübungen sind eine Qual (f. Kind und Mutter), was ist auf ?, es wird nur unter Druck begonnen, dauert lange, ist nicht schön Zeigt auf - weiss dann nichts Ruft heraus, unterbricht andere, Stört durch Schwätzen, herumhantieren mit den Sachen etc. Die Schultasche ist ein Chaos, findet (vorhandene) Hefte etc. nicht Verliert ständig Schulsachen Spielt den Klassenclown Macht oft „Blödsinn“ (schneidet z.B. Löcher in Kleidung etc.) In den Pausen wild, rauft viel, fühlt sich leicht provoziert Stellt gerne (mit anderen) etwas an - wird oft als Einziger erwischt Wird leicht Sündenbock, ausgespottet und zum Außenseiter Ständige Ermahnungen u. Strafen (d. Lehrer + Eltern) = ERFOLGLOS Georg Weiss AD(H)S Statt der Pubertät kommt eine „Superpubertät“ ! : Oppositionelles Verhalten steigert sich deutlich Hört nicht zu - lässt sich nichts sagen (von Erwachsenen) Sehr starke Stimmungsschwankungen Die Wutanfälle werden gewalttätiger Die Schulleistungen werden oft immer schlechter Schuleschwänzen wird immer häufiger Lügen, oft im Zusammenhang mit der Schule Stehlen (bes. in der Familie), bizarre Ausflüchte Frühes Rauchen Alkoholexzesse Frühe Sexualkontakte, frühe Schwangerschaften Frühes problematisches Fahrverhalten Fühlt sich hingezogen zu Außenseitercliquen Früher Drogenkonsum Weglaufen von zu Hause Bis hin zu Delinquenz Georg Weiss AD(H)S Eine Mutter : Ich finde das größte Problem liegt darin, dass es ein jahrelanger Spießrutenlauf ist, bis erkannt wird was los ist. Erst nach jahrelangen stillen oder offenen Vorwürfen von Kindergärtnerinnen, Nachbarn und insbesondere Lehrern - warum man sein Kind nicht ordentlich erzieht - oder - was in der Familie los ist endlich an die richtige Stelle zu kommen. Da bekam das Dilemma einen Namen : ADHS; Dann ging es bergauf, - meine Einstellung zu meinem Sohn änderte sich, wir wussten was zu tun ist und es gelang uns, einen positiven Weg zu gehen. Georg Weiss ADHD Therapie AD(H)S ist eine zwar nicht heilbare aber gut behandelbare Störung die gravierende Folgen haben kann! Deshalb ist es so wichtig Rechtzeitig zur Diagnose zu kommen nicht zu spät mit der Therapie zu beginnen und nicht zu früh damit aufzuhören! Georg Weiss AD(H)S Veränderte globale Hirnanatomie bei ADHS (schon mit 6a, anhaltend) Kleineres Gehirn - ca. 4% Kleinerer re. Frontallappen - ca. 8% Kleineres Kleinhirn - ca. 12% kleiner Balken - ca. 10% Geringere RE/LI Assymetrie Georg Weiss ADHD Es gibt nicht die beweisende Untersuchung Die Diagnose zu stellen erfordert daher Mosaiksteine zu sammeln - dazu bedarf es : Fachwissen Erfahrung Zeit Informationen in der Regel Testdiagnostik (z.B. IQ) Teilleistungsdiagnostik (Motorik, Hören, Sehen …) je nach Einzelfall weitere Diagnostik Georg Weiss - ADHD ICD 10 Hyperkinetische Störung F 90.0 • Unaufmerksamkeit beständig • Überaktivität in den letzten • Impulsivität ┚ 6 Monaten • Beginn der Störung vor dem 7.Lebensjahr • Nicht altersadäquate Symptomausprägung • In mehr als einem Bereich • Die Symptome verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen und beruflichen Funktionsfähigkeit • Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung, eine manische Episode, eine depressive Episode oder eine Angststörung Georg Weiss ADHD ICD 10 AufmerkHyperImpulsamkeits- + aktivität + sivität störung situationsübergreifend + Störung d. Sozialverhaltens F 90.0 Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung F 90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ohne Hyperaktivität) F 98.8 DSM IV ADHS Subtypen Mischtypus (50–75%) A+H+I vorwiegend unaufmerksamer Typus (20-30%) A – H/I vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Typus (<15%) H/I – A Georg Weiss ADHD Pharmakotherapie Mindestens 6 der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler. hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten (außer bei „fesselnder“ Tätigkeit). scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen. führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schulaufgaben, andere Arbeiten etc. nicht zu Ende bringen. hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. vermeidet häufig, oder hat eine Abneigung gegen, oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger dauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder HÜ). verliert häufig Gegenstände, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z.B. Hefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug). lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken. ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich. Georg Weiss ADHD Pharmakotherapie Minestens 6 der folgenden Symptome von Hyperaktivität / Impulsivität zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum. steht in Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf. läuft herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben). hat häufig Schwierigkeiten, sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen (z.B. beim Spielen). ist häufig "auf Achse" oder handelt oft, wie "getrieben“. redet häufig übermäßig viel. platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist. kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist. unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein). Georg Weiss ADHD ADHS kommt selten alleine (nur ~ 30%) Andere Störungen sind ev. maskierend: Teilleistungsschwächen (akustisch, motorisch etc.) Störung schulischer Fertigkeiten (Legasthenie, Dyskalkulie) AVWS Auditive Verarbeitungs- u. Wahrnehmungsstörung Angststörungen Depressive Störungen Einnässen TIC Störungen Verhaltensstörungen Suchterkrankungen Selbstschädigendes Verhalten Belastungsreaktionen Georg Weiss ADHD Wie sieht die multimodale Therapie aus Basis: Aufklärung und Beratung !! (ev. Elterntraining) Verhaltenstherapeutisch orientierter Umgang Maßnahmen zu Hause Maßnahmen in der Schule Georg Weiss AD(H)S Lehrertipps 1 Information: informieren sie sich und versuchen sie die Kinder zu verstehen! Strukturen: klare, deutliche, eindeutige, genaue, regelmäßige Vorgaben kurze Zeiteinheiten (freie Arbeit über längere Zeit ist sehr schwierig - Wochenplan ??) Regelmäßigkeit in der Organisation des Schultages, Änderungen ankündigen; Sitzplatz vorn allein an einem Tisch oder neben einem ruhigen Kind (nicht am Fenster) nur das auf dem Tisch lassen, was gerade benötigt wird große Aufgaben in bewältigbare Einzelschritte zerlegen Georg Weiss AD(H)S Lehrertipps 2 Kontakt: häufig Augenkontakt suchen, Schulter berühren dann ansprechen, im Heft zeigen, auf die Tafel zeigen Feedback: häufige, direkte, zeitnahe und deutliche Rückmeldung von erwünschtem wie unerwünschtem Verhalten, für jeden positiven Schritt sofort loben – Catch Them Being Good ! Bewegungsdrang: Kritzeln lassen, Tafel löschen lassen etc. Im Turnunterricht helfen lassen (z.B. Matten holen, am Gerät helfen) Mit der ganzen Klasse bewegen, toben lassen Georg Weiss AD(H)S Lehrertipps 3 Schule – Eltern Guten und regelmäßigen Kontakt mit den Eltern suchen! (dabei bedenken, dass die Eltern oft selber schlechte Schulerfahrungen haben) Eltern sollen nicht erst am Sprechtag erfahren, dass es Probleme gibt Hausübungen: Hausübungen aufschreiben lassen und kontrollieren Lieber weniger ordentliche Hausübung verlangen u. regelmäßig kontrollieren (viel HÜ frustriert sehr und sie brauchen oft Stunden dafür ev. mit Mutter) Bei diesen Kindern führt wiederholtes Üben desselben (= fad) eher zu einer Verschlechterung ! (anders als bei lernschwachen Kindern) Georg Weiss AD(H)S Lehrertipps 4 Rahmenbedingungen: Wenn möglich in kleineren Klassen unterrichten Beratungslehrer und Stützlehrer in Anspruch nehmen Die positiven Seiten der Kinder nützen: - Sie verhalten sich spontan - Sie sagen offen ihre Meinung Betrachten sie diese Kinder als Menschen, die ihnen sofort und ungeschminkt eine Rückmeldung geben Diese Kinder haben meist viele Ideen und äußern die oft vorlaut – aber einige sind gut und es lohnt sich vielleicht die aufzugreifen. Diese Kinder sind oft sehr hilfsbereit vielleicht können sie eine Aufgabe übernehmen – z.B. anderen helfen (dabei ist Ausdauer ev. mäßig – Lob hilft) Georg Weiss AD(H)S Spiegelneurone sorgen dafür, dass Bewegungen, Intentionen und Gefühle anderer Menschen mit denen wir in Kontakt sind - sich in unserem Gehirn spiegeln (und umgekehrt). Deshalb fallen unsere Gedanken auf uns zurück - die Guten ☺ u. die Schlechten !!! Das ist die Neurologische Basis der sich selbst erfüllenden Prophezeihung! Cave NEGATIVE Konferenzimmergespräche!!! Aber gegenseitige Unterstützung durch die Frage „was kann verändert werden?“ Georg Weiss ADHD Verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie (bes. Zur Stärkung der Fähigkeit zur Selbststeuerungund Selbstkontrolle, Erhöhung der Frustrationstoleranz) Medikation : 1. Kurzzeitstimulantien 2. Langzeitstimulantien 3. Atomoxetin Georg Weiss ADHD Therapie Neurofeedback Kinder lernen mit EEG Elektrode und Computer ihre EEG Wellen zu verändern. Um das dann in den Alltag übertragen zu können sind ca. 30 - 40 Sitzungen nötig leider teuer! Wenn das funktioniert ist der Effekt anhaltend Georg Weiss AD(H)S Gezielt weitere Therapien: Funktionelle Therapien (bes. Ergotherapie) Teilleistungsschwächen u. Wahrnehmungsstörungen Tiefenpsychologische Psychotherapie (entscheidend für Emotionale- u. Beziehungsprobleme) Heilpädagogisches Voltegieren Heilpädagogisches Klettern Heilpädagogische Gruppen Sozialkompetenztraining Konzentrationstraining Hörverarbeitungstraining bei AVW Störung Georg Weiss ADHD Therapie Ernährung und ADHS: I früher wurde die Feingolddiät, dann die Phosphatarme Diät, propagiert, das war aber wenig wirksam und unpraktikabel; Was sinnvoll ist: Weglassen individuell ungünstiger Nahrungsmittel (wie Zucker, Cola, Schokolade ev. Milch etc.) Weglassen von Farbstoffen Sunsetgelb (E110), auch Gelborange genannt, Chinolingelb (E104), Azorubin (E122) und Allularot (E129) sowie dem Konservierungsstoff Natriumbenzoat (E211) Substitution bei Defiziten (Fe, Zn, Mg) Georg Weiss ADHD Therapie Ernährung und ADHS: II Es gibt Studien, die zeigen, dass eine vermehrte Zufuhr von mehrfach ungesättigten Fettsäuren, besonders Omega-3-Fettsäuren (Fischöl) besonders von Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) sowie Omega-6-Fettsäuren (Nachtkerzenöl) besonders Gamma-Linolensäure (GLA) die Symptome reduzieren kann. Georg Weiss ADHD Therapie Homöopathie Es gibt eine schweizer Placebo kontrollierte Doppelblindstudie (Dr. Frei Bern 2003-2008), die einen guten Effekt zeigt, wenn das richtige Medikament gefunden wurde - was Ø 5 Monate dauerte, - was bei ca. 80% gelang, - von denen ca. 15% später doch Ritalin erhielten mit täglich gegebenen Hochpotenzen Q (LM) 3 - Q 42 dabei waren bei 62 Patienten 17 verschiedene Medikamente wirksam. Georg Weiss ADHD Was sonst sehr hilfreich sein kann: Selbsthilfegruppen Strukturierte Gruppen wie Pfadfinder Theaterspielen Sport (Fußball, Eishockey, Karate...) Aktivitäten mit Aufgaben z.B. Jugendrotkreuz, Feuerwehrjugend etc. Bewegung im Grünen Kinder Yoga Georg Weiss ADHD Ritalin ® Methylphenidat 10mg Tabletten Wirkungsdauer ca. 4 h, (2-6) Wirkungseintritt nach ca. 30 Min. Wirkung kann plötzlich eintreten und enden Minimale Dosisschritte 1/4 Tbl. (2,5mg) Meist mehrmalige Gabe nötig SUCHTGIFTGESETZ Georg Weiss ADHD Ritalin LA ® Methylphenidat 20/30/40 mg Kapseln Medikinet ® Methylphenidat 10 mg retardierte Hartkapseln 50% sofort wirksam, 50% verzögert Wirkungsdauer ca. 8 h Wirkungseintritt nach ca. 30 Min. Wirkung beginnt und endet meist weniger abrupt 3/1 Dosierungen verfügbar SUCHTGIFTGESETZ Georg Weiss ADHD Pharmakotherapie Concerta ® Methylphenidat 18, 27, 36 u. 54 mg Kapseln (davon ca. 22% schnell wirksames MPH 4/6/8/12mg) Wirkungsdauer ca. 10 -12 h Wirkungseintritt nach ca. 45 Min. Wirkung beginnt und endet meist weniger abrupt Nur vier Dosierungen verfügbar Oft morgens Kombination mit Ritalin nötig, dabei morgendliche Einnahme möglich SUCHTGIFTGESETZ Georg Weiss ADHD DL Amphetaminsulfat - Saft oder Kapseln Magistralverordnung Wirkungsdauer ca. 6 h Wirkungseintritt nach ca. 30 Min. Wirkung kann plötzlich eintreten und enden Minimale Dosisschritte bei Saft extrem klein Meist mehrmalige Gabe nötig Manchmal wird ein Saft lieber genommen SUCHTGIFTREZEPT! Georg Weiss ADHD Strattera ® Atomoxetin 10, 18, 25, 40, 60 mg Wirkungsdauer ca. 24 h Zieldosis 1,2 mg/kg (soweit möglich) Wirkungseintritt nach ca. 2 - 4 Wochen Wirkung beginnt zwar langsam, auch in der Früh/ am Abend Einmaldosierung Früh oder Abend, Einschleichend (je 1 Wo.) Ev. In Kombination mit MPH, da der Effekt besonders was die Schule betrifft oft schwächer ist Kein Suchtgiftrezept Georg Weiss AD(H)S Wenn die Medikation greift, setzt die Wirkung prompt ein und kann dramatisch sein : Die Konzentrationsfähigkeit wird besser Die Unruhe nimmt ab Die Stimmung wird stabiler Wutausbrüche werden seltener u. schwächer Es gelingt besser Ordnung zu haben/halten Die Geduld wird größer Sie hören besser zu - erzählen manchmal mehr Das Sozialverhalten wird viel situationsadäquater Die Handschrift kann besser werden Georg Weiss AD(H)S Nebenwirkungen von Ritalin Häufig : Kopfweh, Bauchweh, Übelkeit Appetitstörung (- eventuell Wachstum) Einschlafstörung Selten : Tic Vermehrtes Schwitzen Tachycardie, Blutdruckanstieg Weniger gut drauf Georg Weiss AD(H)S Andere unerwünschte Wirkungen: Reboundeffekt : Nach Ende der Wirkung tritt vorübergehend - eine deutliche Verstärkung der Symptome auf; z.B. wird nach morgendlicher Gabe am Nachmittag das Verhalten noch schlimmer als vorher => Bessere Verteilung der Medikation nötig Georg Weiss AD(H)S Überdosierung : zu "ruhig" bzw. apathisch. fühlt sich „nicht wohl in seiner Haut“ Stimmung getrübt bis depressiv. Oder aber überdreht, angespannt, irritabel und agitiert Erhöhter Puls oder Schweißausbruch Georg Weiss AD(H)S Wenn man sich zu einer Medikamentösen Therapie entscheidet muss man : Ausführlich beraten Die Dosis von unten langsam steigern Individuell auf den Patienten einstellen Ausreichend hoch dosieren Dazu sind Rückmeldungen besonders aus der Schule sehr wichtig Georg Weiss AD(H)S Da jedes Kind anders reagiert erfordert die gute medikamentöse Einstellung eine genaue Beobachtung und Rückmeldung Guter Austausch Schule-Eltern ist wichtig Dabei auch darauf achten wann es gut geht und wann Probleme auftreten Erfolgt auch die Einnahme ? Eventuell Mithilfe bei der Gabe durch die Schule Georg Weiss AD(H)S Die Entscheidung zu einer medikamentösen Therapie muss sorgfältig getroffen werden. Die Dosierung muss individuell angepasst werden. Die "Wirkungen" bzw. unerwünschten Begleiterscheinungen des unbehandelten ADHS sind oft sicherlich um ein Vielfaches gravierender als mögliche Nebenwirkungen der Medikation ! ☻