Diszipliniertes persönliches Einlassen
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Wie sind Schematherapie und CBASP einzuordnen? Verhaltenstherapie Humanistische Therapien Psychodynamische Therapien - Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) - Gestalttherapie - Psychodrama - Klientenzentrierte Psychotherapie (Rogers) - Systemische Therapie - Hypnotherapie - Psychoanalyse - Transference Focussed Psychotherapy - Mentalization Based Psychotherapy Weiterentwicklungen: Ganzheitliche, integrative und modulare Therapieformen bedienen sich aus allen «historischen Säulen» der Psychotherapie-Entwicklung, z.B. - Emotionsfokussierte Therapie - Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT - Interpersonelle Psychotherapie IPT - Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy CBASP - Mindful-Based Stress-Reduction MBSR - Acceptance and Commitment Therapy ACT - Schematherapie CBASP von Prof. James Mc Cullough Störungsspezifische (ambulante) Therapie für chronisch depressive Patienten mit Frühtraumatisierungen Neu: Schulenübergreifende Verbindung von • kognitiven (Seligman, Bandura, Piaget) • behavioralen (Skinner) • interpersonellen (Kiesler) und • psychodynamischen Theorien und Techniken Innovativ für Therapeuten: Persönliche Beziehungsgestaltung durch Aufhebung des Neutralitätsprinzips des Therapeuten Einstimmung Kennzeichen chronisch depressiver Patienten: „Präoperatorische Denkweise“ nach McCullough basierend auf Jean Piaget • • • • • • Monologisierendes Sprechen (oder Schweigen…) Präkausale/prälogische Denkweise Egozentrik Wenig Empathie Kaum Beeinflussung der Denkweise durch Rückmeldung anderer Wenig emotionale Kontrolle unter Stress Einschlusskriterien 1. Diagnose einer Chronischen Depression (chronifizierte depressive Episode, länger als 2 Jahre fast durchgängig oder Rezidivierende Depression ohne vollständige Remission zwischen den Episoden über min 2 Jahre oder Double Depression) 2. Absprachefähigkeit bzgl. Suizidalität 3. Frühes Trauma (z.B. emotionaler Missbrauch/ Vernachlässigung oder körperliche Vernachlässigung/ Misshandlung) Ausschlusskriterien Ausschlusskriterien • Bipolar I Störung in der Vergangenheit • Autismus Keine Ausschlusskriterien • Persönlichkeitsstörungen • Sekundäre Achse I Störungen (außer Schizophrenie) • Substanzabhängigkeit, aber Bedingung: 6 Monate Abstinenz • Posttraumatische Belastungsstörung, ausser wenn Symptomatik zu floride ist, dann erst traumaspezifische Behandlung Störungsspezifisches Erklärungsmodell chronischer Depression Emotionale oder körperliche Traumatisierung Kognitive und emotionale Entwicklung blockiert Patienten bauen eine Mauer zwischen sich und ihrer Umwelt auf Chronische zwischenmenschliche Ineffektivität Resistent anmutende Hilflosigkeit Wahrnehmungsdilemma des chronisch Depressiven zu Behandlungsbeginn (nach McCullough) PATIENT x UMWELT Traumatisierungen Prägungen Therapeut/ Team Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien Problem Strategie Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI) (negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel Erarbeitung der Prägungen Liste prägender Beziehungen • Durchführung möglichst direkt zu Beginn der Therapie • Dauer: 1-4 Therapiestunden • Patient benennt 3-6 prägende Bezugspersonen Zwei therapeutische Explorationsfragen 1.“Wie war es mit Ihrer Mutter aufzuwachsen?“ 2.“Welche Prägung hat Ihre Mutter bei Ihnen hinterlassen?” oder “Wie hat Ihre Mutter Ihren Lebensweg beeinflusst, dass Sie heute so sind wie Sie sind?” Patient Herr Schneider • In stationärer CBASP-Behandlung • 31 Jahre • Klavierlehrer, jedoch seit 6 Monaten krank geschrieben • Ledig, hatte noch nie eine lange feste Partnerschaft, nur einmal eine Beziehung, die 2 Monate anhielt • Schwere chronische Depression mit sozialer Phobie und selbstunsicher-vermeidender Persönlichkeitsstörung • Keinen Suizidversuch, jedoch chronisch suizidale Gedanken • Frühe Traumatisierungen Beziehungserfahrungen von Herrn Schneider Mutter: Karrierefrau, Professorin für Architektur wollte ihn nicht, hat es ihm dies offen gesagt, hat ihm gezeigt, dass sein Stottern sie nervt, war viel unterwegs, kaum da Vater: musste sich mehr um ihn kümmern, war cholerisch, hat ihn geschlagen überhaupt nicht um meine Bedürfnisse“ „es ging Schwester: älter, in allem besser, hat ihn nur geärgert und ihn blossgestellt Heike: unglücklich verliebt, hat sie aus der Ferne lange angehimmelt, beim Abiball ihr seine Liebe gestanden- sie hat sich dann über ihn vor allen lustig gemacht Mara: Kommilitonin, 2 Monate zusammen, plötzlich nach einer gemeinsamen Nacht morgens weg, nur Zettel hinterlassen Klavierlehrer: an ihn geglaubt, ihn beim Klavierspielen unterstützt Liste prägender Beziehungen: Patient Herr Schneider Bezugsperson Mutter Vater Schwester Prägung/Stempel (causal conclusion) Ich werde nicht gehört. Meine Probleme & Bedürfnisse sind nicht wichtig. Wenn ich sage, was ich will (deutlich dafür eintrete), dann werde ich bestraft. Frauen machen sich nur lustig über mich. Heike Verlieb Dich ja nicht! Frauen werden Dich eiskalt abservieren. Mara Wenn ich mich öffne und Nähe entsteht, dann wenden sich Frauen von mir ab. Klavierlehrer Herr Birger Es gibt doch Menschen, die an mich glauben. Fallkonzeptualisierung- Übertragungshypothese Therapeut/Team beantwortet sich die Fragen: Wie überträgt der Patient seine bisherigen (destruktiven) interpersonellen Erwartungen und Verhaltensmuster (Prägungen) auf die Therapie? Was ist das Wichtigste, was ich meinem Patienten für sein Leben mitgeben möchte, durch unsere Beziehung, über was er zu Beginn der Behandlung nicht verfügte? Liste prägender Beziehungen: Patient Herr Schneider Bezugsperson Mutter Vater Schwester Prägung/Stempel (causal conclusion) Ich werde nicht gehört. Meine Probleme & Bedürfnisse sind nicht wichtig. Wenn ich sage, was ich will (deutlich dafür eintrete), dann werde ich bestraft. Frauen machen sich nur lustig über mich. Heike Verlieb Dich ja nicht! Frauen werden Dich eiskalt abservieren. Mara Wenn ich mich öffne und Nähe entsteht, dann wenden sich Frauen von mir ab. Klavierlehrer Herr Birger Es gibt doch Menschen, die an mich glauben. Übertragungshypothese (transparent und proaktiv) Wenn ich auf Station sage, was ich will, wird das Team (besonders die Männer) dies ablehnen. Wenn ich in der Therapie Probleme offenbare, wird Fr. Brakemeier und andere weibliche Teammitglieder die nicht wichtig nehmen (oder sich gar darüber lustig machen). Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien Problem Strategie Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI) (negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) • Proaktive Gegenüberstellung des Verhaltens des Therapeutens vs. des früheren Verhaltens prägender Bezugspersonen bei problematischer Übertragungssituation • Therapeut muss Hot- spot Situation erkennen Übertragungshypothesen • Patient die damalige schwierige Reaktion der prägenden Bezugspersonen spürbar werden lassen in der Therapiesituation • Genau erarbeiten lassen, wie sich Therapeut verhalten hat, idealerweise verbal und nonverbal • Dann genau diskriminieren lassen Interpersonelle Diskriminationsübung Bsp. Hr. Schneider Situation: Ich weine und erzähle ein sehr persönliches Problem. Wie hat Fr. B. auf mich reagiert? Zugehört, empathisch nachgefragt, Verständnis gezeigt, Zusammenhang zu Prägungen hergestellt, wertschätzend, annehmend, gesagt, dass sie es berühre, dass ich mich ihr anvertraue, auch mit mir nach Hilfe gesucht Wie hätte meine Mutter reagiert? Sie hätte mich kaum ausreden lassen, oder wäre gleich weg gegangen Wie hätte Ihr Vater reagiert? Hätte gesagt: “Hör auf zu heulen oder “Reiss Dich mal zusammen!” Was für Unterschiede …können Sie sehen? (Diskriminationstraining) Verständnis, mich annehmen vs. Desinteresse an mir bzw. mich alleine lassen Was bedeutet das für Sie, wenn Fr Berg anders reagiert als Ihre Eltern? Schwäche/Tränen zulassen ohne, dass ich verletzt werde. Es gibt Menschen, die sich wirklich für mich interessieren! (Problem zunächst: Daran glaube ich nicht...) Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien Problem Strategie Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI) (negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel FEINDSELIGDOMINANT DOMINANT OFFEN-SELBSTBESTIMMT FREUNDLICHDOMINANT Wie wirke ich auf andere? Was löse ich in anderen aus? FREUNDLICH NÄHE FEINDSELIG DISTANZ FREUNDLICHUNTERWÜRFIG FEINDSELIGUNTERWÜRFIG Kiesler Kreis UNTERWÜRFIG VERSCHLOSSEN Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien Problem Strategie Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI) (negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel Beziehungsgestaltung in CBASP: Vermeiden der spontanen menschlichen Reaktion bei feindseligen Verhaltensweisen Dominant FeindseligDominant FreundlichDominant Freundlich Feindselig FreundlichUnterwürfig FeindseligUnterwürfig Unterwürfig Nach Beziehungsaufbau Nutzung des „disziplinierten persönlichen Einlassens“ (DPI) Diszipliniert persönliches Einlassen (DPI) • Was: Persönliche Beziehungsgestaltung durch umsichtige Selbstöffnung des Therapeuten (statt Neutralität) • Wann: In emotionalen Situationen mit „hot- spot“ Charakter oder bei therapieschädigendem Verhalten • Wie: Ehrliche Rückmeldung welche Gefühle das Verhalten des Patienten bei uns auslöst • Wozu: Direkte Konsequenzen des Verhaltens dem Patienten deutlich machen: Patient im Hier und Jetzt erreichen! Diszipliniertes Persönliches Einlassen (DPI) Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien Problem Strategie Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI) (negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel Situationsanalyse (SA) • Patienten lernen ihren Fokus auf Interpersonelle Situationen statt auf ihre Symptome zu lenken • Anwendung in Einzel- und Gruppen -therapie • Patienten sollen lernen das Arbeitsblatt selbständig zu bearbeiten • Nach jeder SA im Rollenspiel das neue Verhalten üben Ziele der Situationsanalyse 1. Von globaler Sichtweise auf eine Sequenz fokussieren 2. Trennung zwischen Aussen- und Innenwelt 3. Erkennen, dass eigenes Verhalten Konsequenzen hat 4. Mittels negativer Verstärkung Leidensdruck erhöhen und Motivation zur angemessenen Problemlösung aufbauen 5. Realistische Ziele setzen 6. Maladaptive Interpretationen erkennen und verändern (pragmatisches Vorgehen) 7. Neues Verhalten lernen mittels Rollenspielen Beispiel: Situationsanalyse 1. Situationsbeschreibung. Beschreiben Sie, was passiert ist (mit Anfangs- und Endpunkt): Uta fragt mich, ob ich während Sabines Ferien am Nachmittag arbeiten könnte. Ich sage: „Ja.“ 2. Interpretationen. Beschreiben Sie Ihre Interpretation(en) von dem, was geschehen ist (Was hat das für mich bedeutet?): Ich will keinen Konflikt haben Es muss keinen Konflikt geben, wenn ich nein sage Das wird von mir erwartet Ich weiss noch nicht, was von mir erwartet wird Ich muss mich anpassen Ich darf nein sagen! Freundlich- dominant 3. Verhalten. Beschreiben Sie, was Sie während der Situation getan habe (Verhalten, Blickkontakt, Sprache, ggf. Kiesler-Kreis Domäne): Stehe angespannt an Utas Arbeitsplatz Atme tief durch Schaue sie nicht an Blickkontakt Stimme: beiläufig, eher leise Klar und bestimmt Distanziert-verschlossen 4. Tatsächliches Ergebnis. Beschreiben Sie, wie sich das Ereignis entwickelt hat (in Verhaltensbegriffen!): Ich sage: „Ja.“ 5. Erwünschtes Ergebnis. Beschreiben Sie, wie Sie sich den Ausgang dieses Ereignisses gewünscht hätten (in Verhaltensbegriffen!): Ich antworte: „Nein, das passt mir nicht so gut. Können wir das zusammen mit Sabine anschauen?“ 6. Vergleich Nein, weil ich einen Konflikt befürchte. Schlachtrufe: Meine Bedürfnisse sind wichtig! Ich muss nicht sofort entscheiden! Ich muss nicht immer die Verantwortung übernehmen! Ich gehe nicht über meine Grenzen! Ziel: Die „Interpersonelle Mauer“ zu durchbrechen/überwinden (nach McCullough) Resultat: heilsame korrigierende Beziehungserfahrungen PATIENT x UMWELT Frühe traumatisierende Beziehungserfahrungen Therapeut/Team Diszipliniertes persönliches Einlassen Take Home Message • CBASP braucht gute Passung- Indikationsstellung • Störungsspezifisches Ziel: Patienten wieder mit ihrer Umwelt verbinden • Insbesondere durch eine diszipliniert persönliche Art der therapeutischen Beziehungsgestaltung • Lerntherapie: Patienten lernen CBASP Strategien selbständig anzuwenden • CBASP- stationär: - Gemeinsame Behandlungsstrategie: „Ziehen an einem Strang“ - Besonderheit stationär: Hohe Intensität durch viele heilsame Beziehungserfahrungen Entstehung der Schematherapie Jeffrey Young (*1950) • Professor für Psychologie an der Columbia University, New York • Direktor des Schematherapie-Instituts New York • Ausgebildet als Verhaltenstherapeut • Mitarbeiter von Aaron T. Beck (*1921, Vater der Kognitiven Verhaltenstherapie KVT) • Young machte die Beobachtung, dass KVT begrenzt hilft bei chronischen Krankheitsbildern und Persönlichkeitsstörungen • Entwicklung folgender Konzepte: • Schemata (Prägungen) mit biographischer Verankerung • Dysfunktionale Bewältigungsformen • Emotionsaktivierende Techniken aus der Hypnotherapie (Imagination) und aus der Gestalttherapie (Stuhlarbeit) • Modus-Modell Das Schema-Modell Wie entsteht ein Schema? Ein Schema entsteht als Prägung oder «Fussabdruck» im neuronalen Netzwerk des Gehirns als Folge lang anhaltender, starker emotionaler Erregung. Aus einem vorübergehenden Erregungszustand (Modus) wird ein bleibendes Schema (Prägung/Fussabdruck/Automatismus/Autopilot) gebildet. Funktionale Schemata: Alle Menschen haben eine unendliche Anzahl von Schemata – viele tragen ganz selbstverständlich zur Bewältigung unserer Alltags bei (z.B. Schnürsenkel binden). Dysfunktionale Schemata: Für die Therapie sind nur diejenigen Schemata wichtig, die in sehr unangenehmen Lebenssituationen gebildet wurden, wenn menschliche Grundbedürfnisse vernachlässigt werden. Die Schemata beruhen auf einer selektiven Identifizierung und Internalisierung von Wesenszügen von prägenden Bezugspersonen (Aggressoren), z. B. der Eltern, anderen erwachsenen Bezugspersonen, Peers. 2016 © Clienia Schlössli AG Das Schema-Modell Zwei Arten von Schemata In den ersten Lebensjahren sind Kinder darauf angewiesen, dass die Grundbedürfnisse durch Bezugspersonen erfüllt werden. Ist dies nicht in ausreichendem Masse der Fall, können Kinder in sehr starke Erregungszustände kommen, die sich als negative emotionale Schemata «einbrennen». Jeffrey Young bezeichnet diese Schemata als unkonditional (z.B. emotionale Vernachlässigung) Wenn diese Personen später in ähnliche Situationen kommen (z.B. Verlassen-Werden), werden diese Schemata wieder aktiviert und die Menschen rutschen in den kindhaften Erlebnismodus hinein (=Kindmodus). Entsprechend hilflos und ausgeliefert fühlen sie sich dann wieder. Gleichzeitig wird (unbewusst) eine für die Person typische Bewältigungsreaktion aktiv (z.B. Erdulden, Vermeiden, Überkompensieren), um den emotionalen Erregungszustand abzuschwächen. Jeffrey Young nennt diese individuellen Bewältigungs-Schemata konditional (z.B. Aufopferung) 2016 © Clienia Schlössli AG Welche Schemata gibt es? Young unterscheidet 18 Schemata, die einem unerfüllten Grundbedürfnis zugeordnet werden: Abgetrenntheit / Ablehnung Schema: Grundbedürfnis: Emotionale Vernachlässigung Sichere Bindung & Schutz Verlassenheit, Instabilität Misstrauen, Missbrauch Soziale Isolation Unzulänglichkeit, Scham Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung Schema: Grundbedürfnis: Erfolglosigkeit, Versagen Autonomie & Kompetenz Abhängigkeit, Inkompetenz Verletzbarkeit Verstrickung, Schuld 2016 © Clienia Schlössli AG Welche Schemata gibt es? Beeinträchtigung im Umgang mit Grenzen Schema: Grundbedürfnis: Anspruchshaltung, Grandiosität Kontrolle & Grenzen Unzureichende Selbstkontrolle und Selbstdisziplin Fremdbezogenheit Schema: Grundbedürfnis: Unterwerfung, Unterordnung Selbstwertschutz & Selbstwerterhöhung Aufopferung Streben nach Zustimmung und Anerkennung 2016 © Clienia Schlössli AG Welche Schemata gibt es? Wachsamkeit und Gehemmtsein Schema: Grundbedürfnis: Emotionale Gehemmtheit Lust, Spiel, Spontaneität & Kreativität Überhöhte Standards (unerbittliche Ansprüche) Negativität, Pessimismus Bestrafungsneigung 2016 © Clienia Schlössli AG Beispiele für Schemaentstehung Vater selten zuhause, Alkoholiker, gewalttätig, äusserst kritisch Beim Pat. entwickeln sich innerhalb der Beziehung zum Vater die Schemata Verlassenheit/Instabilität, Misstrauen/Missbrauch, Unzulänglichkeit, Unterordnung Mutter mit ihren eigenen Problemen beschäftigt, unterwürfig, angepasst, ängstlichkontrollierend, weint sich beim Pat. aus. Beim Pat. entwickeln sich innerhalb der Beziehung zur Mutter die Schemata emotionale Deprivation, Aufopferung, Verstrickung und Verletzbarkeit 2016 © Clienia Schlössli AG 38 Vom Schema zum Modus Modus: - Aktueller Erlebenszustand, «State», Befinden - Beobachtbar im Verhalten - Mindestens ein Modus ist immer aktiv sichtbar im Erleben und Verhalten unsichtbar im Unterbewusstsein Schema: - Verhaltensneigung im Hintergrund, «Trait», Wesenszug, Eigenschaft - Unbewusst, nicht beobachtbar - Aktiviert oder nicht aktiviert - Es können auch mehrere Schemata gleichzeitig aktiv sein 2016 © Clienia Schlössli AG Das Modus-Modell Modi sind vorübergehende Zustände des Erlebens, die durch Schemata ausgelöst werden. Sie umfassen Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen und Handlungsimpulse. Insbesondere bei Persönlichkeitsstörungen (Emotionale Instabilität, Narzisstische Persönlichkeitsstörung) sind zahlreiche Schemata gleichzeitig aktiv und die verschiedenen Modi (Emotionen, Bewältigungsreaktionen) wechseln rasch. Das Modus-Modell erlaubt eine übersichtliche Darstellung von Schemainhalten und Bewältigungsformen gleichzeitig. Es stellt für Patient, Therapeut und Team ein gleichermassen verständliches und transparentes Modell dar. Deutliche Entlastung für Patient (und Therapeut/Team), wenn nicht der Patient als Gesamtperson validiert/konfrontiert wird, sondern «Anteile» von ihm. 2016 © Clienia Schlössli AG Das Modus-Modell Gesunder Erwachsener Kind-Modi Spannung BewältigungsModi Klinische Symptome 2016 © Clienia Schlössli AG Eltern-Modi Modi in der Schematherapie Innere Kindmodi Angeborene Gefühlsreaktionen Innere Elternmodi Verinnerlichte Ansprüche (ursprünglich von Eltern, Lehrern oder anderen wichtigen Bezugspersonen) Bewältigungsmodi Erlernte Bewältigungsreaktionen, die in der Kindheit als Schutzund Überlebensstrategien wichtig waren, nun aber im Erwachsenen-Kontext Probleme bereiten, weil sie einseitig oder unangemessen sind Gesunder Erwachsener Angemessene erwachsene Reaktionen, kann flexibel auf Anforderungen reagieren 2016 © Clienia Schlössli AG Die Persönlichkeitsmodi 2016 © Clienia Schlössli AG Kind-Modus: Verletzbarkeit Einsames, verlassenes, missbrauchtes Kind Im Vordergrund steht der Schmerz aufgrund eines nicht erfüllten Grundbedürfnisses Einsames Kind (vulnerable child) Fühlt sich wie ein einsames Kind, dass nur dann Aufmerksamkeit bekommt, wenn es seinen Eltern alles recht macht. Fühlt sich leer, ungeliebt, nicht liebenswert. Emotion: Angst, Traurigkeit Verlassenes oder missbrauchtes Kind (abused child) Erlebt die schweren emotionalen Schmerzen und Ängste von Verlassenheit oder Missbrauch. Fühlt sich extrem verletzlich und allein und sucht nach einer fürsorglichen Elternfigur. Emotion: Scham 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011 Kind-Modus: Ärger Wütendes, zorniges Kind Wütendes Kind (angry child) Der Ärger wird unangemessen ausgedrückt, andere fühlen sich vor den Kopf gestossen. Löst (oft) im Team Ärger aus. Emotion: Wut, Zorn, Frustration Zorniges Kind (enraged child) Intensiver, unkontrollierter Ausdruck von Ärger und Wut, ausser Kontrolle, blind vor Wut… Kann anderen weh tun, schaden, Dinge zerstören. Emotion: Hass 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011 Kind-Modus: Mangel an Disziplin Impulsives, undiszipliniertes Kind Impulsives Kind (impulsive child) Handelt impulsiv, um eigene Bedürfnisse zu befriedigen, ohne Rücksicht auf mögliche negative Konsequenzen für sich und andere. Wirkt oft verwöhnt und hat Schwierigkeiten, auf kurzfristige Verstärkung zugunsten langfristiger Ziele zu verzichten. Emotion: Gier Undiszipliniertes Kind (undisciplined child) Kann sich nicht «aufraffen», langweilige Tätigkeiten oder Pflichten zu erledigen. Ist schnell frustriert, gibt leicht auf. Emotion: Überdruss, Unlust Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014 2016 © Clienia Schlössli AG Kind-Modus: Glück Glückliches Kind Ist zufrieden und glücklich, da Grundbedürfnisse befriedigt sind. Glückliches Kind (happy child) Fühlt sich geliebt, verbunden, sicher, wertvoll, verstanden, zuversichtlich, kompetent, anpassungsfähig, spontan, widerstandsfähig, optimistisch. Ist kreativ, neugierig und kann spielen. Emotion: Freude, Lachen, Humor Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011 2016 © Clienia Schlössli AG Eltern-Modus: Fordern Fordernder Elternmodus Fordernder Elternmodus (demanding parent) Emotional fordernd, Leistungsfordernd Verinnerlichte Elternstimme, die extrem hohe Standards vertritt. Vermittelt das Gefühl, dass es nie genug ist. Wichtig ist vielmehr, perfekt zu sein, alles richtig zu machen, immer effektiv zu sein, einen hohen Status anzustreben, trotzdem bescheiden zu bleiben und die Bedürfnisse anderer vor die eigenen zu stellen. Der Elternmodus suggeriert, dass es falsch ist, spontan zu handeln oder eigene Gefühle auszudrücken. Emotion: Schuld und Versagen Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011 2016 © Clienia Schlössli AG Eltern-Modus: Strafen Strafender Elternmodus Strafender Elternmodus (punishing parent) Internalisierte Elternstimme, die den Patienten kritisiert, abwertet und bestraft. Patienten in diesem Modus kritisieren sich häufig selbst und finden, dass es unzulässig ist, normale Bedürfnisse zu haben oder zum Ausdruck zu bringen. Hinweise für diesen Modus sind Selbstverachtung, Selbstkritik, Selbstekel, Selbsthass, Selbstverletzungen, Suizidgedanken und andere selbstschädigende Verhaltensweisen. Der Tonfall ist häufig hart, kritisch, unversöhnlich, selbstverachtend. Emotion: Selbstkritik, Selbsthass, Scham 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011 Bewältigungs-Modi Erduldung, Vermeidung, Über-Kompensation Eingesetzt, um den Schema-Schmerz (kurzfristig) zu reduzieren. Erlebter Affekt wird daher weniger stark. Längerfristig und einseitig eingesetzt werden Bewältigungsmodi jedoch als sehr belastend (dysfunktional) erlebt. Erduldender Modus Unterwerfer-, Aufopferungs-Modus Vermeidende Modi Distanzierter Beschützer-Modus Distanzierter Selbstberuhiger-Modus Verärgerter und/oder klagsamer Beschützer-Modus Über-Kompensatorische Modi Selbstverherrlicher-, Selbsterhöher-Modus Zwanghafter Kontrollierer-Modus Manipulierer-, Lügner-Modus Angreifer-, Einschüchterer-Modus 2016 © Clienia Schlössli AG Bewältigungs-Modus: Erdulden Bereitwilliges Erdulden Erdulden, unterwerfen, aufopfern (compliant surrender) Handelt passiv, angepasst und unterwürfig auch gegen eigene Interessen und sucht Rückversicherung aus Angst vor Zurückweisung oder Konflikten. Lässt passiv zu, dass Andere schlecht mit ihm umgehen. Enthält selbstzerstörerische Schemamuster durch das eigene Handeln. Erlaubt es anderen, ihn oder sie schlecht zu behandeln und unternimmt nichts dagegen – z.B. Frau erträgt Aggressivität ihres Partners ohne zu klagen, aus Angst verlassen zu werden. Wirkt oft überangepasst, «guter Patient», macht bereitwillig alles mit und löst im Team Wohlwollen und Unterstützung aus. Emotion: Ängstliche Unterwürfigkeit 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011 Bewältigungs-Modus: Vermeidung Distanzierter Beschützer Distanzierter Beschützer (detached protector) Zieht sich durch emotionale Distanzierung von Leid und Schmerz zurück. Emotion wird «abgestellt», bzw. ist nicht zugänglich. Äusserungen bleiben allgemein, karg und vage, um sich nicht zu exponieren. Wirkt verschlossen, einsilbig, nennt Gedanken statt Gefühle, versäumt Therapiestunden, kommt zu spät, lässt sich nicht auf Veränderungsprozess ein etc. Hinweise sind Depersonalisation, Langeweile, Leere, Dissoziation und psychosomatische Beschwerden. Emotion: Innere Leere 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011 Bewältigungs-Modus: Vermeidung Distanzierter Selbstberuhiger Distanzierter Selbstberuhiger (detached selfsoother) Schaltet Gefühle aus, indem er sich besänftigt, ablenkt oder stimuliert. Das umfasst v.a. suchtähnliche Verhaltensweisen wie Workaholismus, Glückspiel, Substanzgebrauch, Risikosportarten, Essattacken, stundenlanges Fernsehen, auch Promiskuität oder Selbstverletzung zur Spannungsverminderung. Emotion: Betäubung, oberflächliche Zufriedenheit Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014 2016 © Clienia Schlössli AG Bewältigungs-Modus: Vermeidung Ärgerlicher / Klagsamer Beschützer Ärgerlicher-aggressiver und klagsamer Beschützer (angry protector) Stellt Distanz her durch Ausdruck von Ärger oder Unzufriedenheit (Ärger ist kontrollierter, distanzierter als beim wütenden Kindmodus). Schimpft über andere Personen oder die Umstände, um Distanz zu schaffen. Klagt aber auch über Schmerzen oder Körper-Symptome, etc. Wirkt angespannt, verschlossen, reizbar – «komm mir nicht zu nah». Reagiert gereizt auf Ansprache und Aufforderung, z.B. seine Aufgaben/Pflichten zu erfüllen oder therapeutische Techniken anzuwenden. Neigt zu Ironie, Sticheleien oder Sarkasmus. Löst im Team Ärger aus. Emotion: Reizbarkeit 2016 © Clienia Schlössli AG Illustrationen aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014 Bewältigungs-Modus: Über-Kompensation Selbstverherrlicher Selbstüberheber (self-aggrandizer) Narzisstische Selbsterhöhung zur Kompensation von schemabedingtem Schmerz. Verhält sich, als habe er besondere Rechte, tritt rivalisierend, grandios oder missbrauchend auf, um seine Wünsche zu erfüllen. Ausgeprägter Egozentrismus mit wenig Empathie für Andere. Es wird geprahlt und angegeben, um Bewunderung zu ernten. Löst im Team Ärger und Ablehnung aus. Emotion: Grandiosität Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011 2016 © Clienia Schlössli AG Bewältigungs-Modus: Über-Kompensation Manipulator, Lügner, Angreifer, Einschüchterer Manipulator, Lügner (manipulator) Belügt oder manipuliert andere, um seine eigenen Interessen durchzusetzen. Oft bei Personen mit kriminellen Verhaltensweisen. Verhält sich zum Teil dramatisch (histrionisch), um Aufmerksamkeit oder Bestätigung zu erhalten. Kann effekthaschend, oberflächlich wirken – ev. auch flirtend, sexualisiert. Angreifer, Einschüchterer (bully and attack) Schädigt und bedroht andere absichtlich – emotional, körperlich, physisch, sexuell oder verbal. Macht andere klein. Antisoziale und sadistische Züge, Tyrann und Mobber. Gefühl: Kälte, Gefühllosigkeit 2016 © Clienia Schlössli AG Illustrationen aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014 Bewältigungs-Modus: Über-Kompensation Zwanghafter Kontrollierer Zwanghafter Überkontrollierer (overcontroller) Versucht, sich vor Bedrohungen zu schützen durch erhöhte Aufmerksamkeit und externe Kontrolle und Bevormunden von Anderen. Perfektionistisch im Handeln zur Vermeidung von Kritik oder Unglück. Argwöhnisches Verhalten mit Fokus auf andere Menschen, um Zeichen für Böswilligkeit zu identifizieren. Emotion: Wachsamkeit 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014 Gesunder Erwachsener healthy adult • Dieser Modus ist verbunden mit angemessenen erwachsenen Funktionen wie Arbeit, Elternschaft, Übernahme von Verantwortung und Verpflichtungen. • Zu angenehmen erwachsenen Aktivitäten gehören intellektuelle, ästhetische und kulturelle Interessen, sowie eine gesund gelebte Sexualität. Betreibt Gesundheitsfürsorge, Sport und Bewegung • Kann flexibel auf Anforderung reagieren. Emotionen: Empathie, Achtsamkeit und Akzeptanz 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011 Gesunder Erwachsener healthy adult • Verhält sich wie eine gute Mutter, ein guter Vater. • Steht ein für die Bedürfnisse des verletzbaren Kindes. • Zügelt wütendes Kind, Setzt undiszipliniertem Kind Grenzen. • Besänftigt oder eliminiert Eltern-Modi. • Erkennt dysfunktionale Bewältigung, generiert funktionale Strategien und leitet deren Umsetzung an. 2016 © Clienia Schlössli AG Schematherapie ist bedürfnisorientiert Kernbedürfnisse des Kindes (Auswahl): • Sichere Bindung zu anderen Menschen, Schutz • Autonomie, Kompetenz, Identitätsgefühl • Selbstwertschutz durch Freiheit, berechtigte Bedürfnisse und Gefühle auszudrücken • Realistische Grenzen setzen und selbst die Kontrolle innehaben • Spontaneität, Spiel, Kreativität, Lust 2016 © Clienia Schlössli AG Typische Schemata der Borderline-Störung • Domäne 1: Verlassenwerden / Instabilität, Misstrauen / Missbrauch, Emotionale Deprivation, Unzulänglichkeit / Scham • Domäne 2: Abhängigkeit / Inkompetenz, Verletzbarkeit • Domäne 3: Ungenügende Selbstkontrolle / Fehlende Disziplin • Domäne 4: Unterwerfung • Domäne 5: Emotionale Hemmung, Streben nach Rache und Vergeltung (Bestrafung) 2016 © Clienia Schlössli AG Modusmodell Borderline-Störung Kompensationsmodi • Erdulder Lässt Sexualität zu, obwohl diese schmerzhaft ist • Vermeider -Distanzierter Beschützer Depressiver Rückzug, Selbstverletzung, Essanfälle Rastlosigkeit • Überkompensierer -Manipulierer Drohen mit Suizid wenn der Freund weg geht. Intrigieren Sich Zuneigung über körperliche Beschwerden sichern 2016 © Clienia Schlössli AG Strafender Elternmodus: Selbsthass, Selbstabwertung, Selbstvorwürfe, Selbstbestrafung „Keiner wird Dich jemals lieben, weil Du so schrecklich bist“ „Du bist schlecht“ „Du fette Kuh“ „Du verdienst es nicht geliebt zu werden Du Stück Dreck“ Emotional fordernder Elternmodus „Du musst alles alleine schaffen“ „Weine keine Krokodilstränen“ „Respekt verdient wer keine Gefühle zeigt“ „schau dass es allen anderen gut geht“ Verletztes, missbrauchtes, verlassenes, einsames Kind: Angst vor Menschen, sozialer Bewertung, vor dem alleine sein, vor Leere, vor dem Verlassenwerden, Angst verletzt zu werden, Trauer, Hilflosigkeit (Bedürfnis nach Schutz, Liebe, Rückhalt, Akzeptanz nicht erfüllt) Wütendes, impulsives Kind Wutanfälle, das Zimmer demontieren, andere Menschen anschreien Frühe maladaptive Schemata bei Narzissmus • Emotionale Entbehrung • Unzulänglichkeit / Scham • Anspruchshaltung / Grandiosität • • • • • • • • Misstrauen / Missbrauch Soziale Isolierung / Entfremdung Versagen Unzureichende Selbstkontrolle / Selbstdisziplin Unterwerfung Streben nach Zustimmung und Anerkennung Überhöhte Standards / Übertrieben kritische Haltung Bestrafen 2016 © Clienia Schlössli AG Charakteristische Schemamodi des Narzissten (1) Das einsame, nicht liebenswerte Kind Isoliert, ungeliebt, einsam, zurückgewiesen, „durchschnittlich“, sozial inakzeptabel Leere, Langeweile, deprimiert sein. Getriggert bei Verlust von Bestätigung und speziellem Status, und bei Abwesenheit von Ablenkung oder Stimulation. Distanzierter Selbstberuhiger und Selbststimulierer Arbeitssucht, Stimulation suchend Süchte: Spielsucht, Wertpapierspekulationen, gefährliche Sportarten, promiskuitiver Sex, Pornographie, Cybersex, IT-Sucht (Spiele und Foren), TV-Sucht, Drogenkonsum (insbesondere Kokain und Amphetamine), Essen Ziel: Die Triggerung des einsamen ungeliebten Kindes, d. h. die Gefühle der Wertlosigkeit und Leere, durch stimulierende Ablenkung zu vermeiden. Ausgelöst durch Alleinsein oder die Abwesenheit unmittelbarer Quellen für Bestätigung. 2016 © Clienia Schlössli AG Charakteristische Schemamodi des Narzissten (2) Selbstüberhebung / Selbstverherrlichung • Überkompensation für das einsame, ungeliebte Kind • Anspruchsberechtigt, konkurrierend, nach Status strebend, überlegen, kritisch gegenüber Anderen • Ohne Verständnis / Empathie, missgünstig / neidisch Typische Bewältigungsstile: • Aggression und Feindseligkeit • Dominanz und Überheblichkeit • Streben nach Anerkennung, hohem Status • Manipulation und Ausbeutung 2016 © Clienia Schlössli AG Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011 Schematherapie: Therapieziele allgemein Patienten lernen, Kernbedürfnisse zu befriedigen auf adaptive Art und Weise, indem maladaptive Schemata, Bewältigungsstrategien und Modi gedämpft und verändert werden. Verbindung vorher dissoziiert voneinander bestehender Zustände (Modi) zu „integrierter Persönlichkeit“ (Gesunder Erwachsener). - Verinnerlichung der Therapeutenstimme Üben innerer Dialoge Dysfunktionale Bewältigungsmuster erkennen und Handlungs-Alternativen suchen Soziale Kompetenz verbessern Aufbau von Werten und Zielen Förderung von Genuss und Selbstfürsorge 2016 © Clienia Schlössli AG Schematherapeutische Beziehung Beziehungsaufbau • Komplementäre Beziehungsgestaltung: Empathisch, warmherzig, interessiert, offen, transparent. Therapeut gibt sich mit eigener Persönlichkeit und Gefühlen stärker ein als in anderen Therapie-Richtungen. Fördern von Vertrauen und Emotionalität • Immer auf der Suche nach dem verletzbaren Kind – auch hinter behindernden Bewältigungsmodi. Benennen und validieren der Modi und Bewältigungsreaktionen. Therapeut gibt Signale, dass Gefühle OK sind, zugelassen und gezeigt werden dürfen. Re-Parenting • Therapeut übernimmt Rolle des «Gesunden Erwachsenen» als Modell für Patienten: • Akzeptanz und echtes Lob • Begrenzung von selbstabwertenden Aussagen des Patienten • Fördern von Autonomie • Grenzen aufzeigen und Selbstkontrolle fördern Empathisches Konfrontieren Der Therapeut nimmt eine verständnisvolle Haltung ein, konfrontiert den Patienten aber gleichzeitig mit dysfunktionalen Verhaltensweisen und zeigt negative Konsequenzen auf. Therapeutische Perspektive in der Schematherapie Klärung / Selbstreflexion Denken und Sprechen Mentalisieren Nachbeelterung Unterstützen / Annehmen Akzeptanz Empathische Konfrontation Fordern / Grenzen setzen Veränderung Empathie nach E. Roediger Eintauchen in das emotionale Erleben Mitfühlen 2016 © Clienia Schlössli AG Interventionen in der Schematherapie 5 Ansatzpunkte für Interventionen • Exploration und Edukation • Kognitive Interventionen (Modus-Tagebuch, Notfallplan, eigene Moduslandkarte usw.) • Emotionsaktivierende Interventionen (Imaginationsübungen, Stuhlarbeit) • Einsatz der therapeutischen Beziehung als Instrument zur Veränderung (Re-Parenting, Modell) • Aufbrechen von Verhaltensmustern (empathische Konfrontation) 2016 © Clienia Schlössli AG Emotionsaktivierende Techniken Stuhlarbeit • Stammt aus der Gestalttherapie • Ein Modus pro Stuhl, z.B. Dialog zwischen traurigem Kind und gesundem Erwachsenen • Hilfreich bei jeder Form innerer Konflikte, Ambivalenzen, Entscheidungsschwierigkeiten Imaginationsarbeit • Aufbau von Sicherheit (sicherer Ort, safety bubble) • Exploration, Verbindung finden zwischen aktuellen Schemata und Erlebnissen in der Vergangenheit • Erlebnisbearbeitung mit dem Ziel der Einsicht, dass das Erlebte „falsch“ war, und Emotionsmodulierung • Traumabearbeitung durch „imagery rescripting“ (im Gegensatz zu „Exposition in sensu“) Arbeiten mit dem emotionalen Resonanzraum Fokus auf Achtsamkeit und Akzeptanz Lukas Nissen, Michael Sturm 2014 • Begrenzte elterliche Nachsorge – der emotionale Resonanzraum, Fokus auf Achtsamkeit und Akzeptanz • Bekämpfung innerer Antreiber oder Elternstimmen – Wirkung bemerken, nicht handeln • Aufbau des „gesunden Erwachsenen“ – achtsames, präsentes, mitfühlendes Gegenüber • Arbeit mit den Bewältigungsmodi – freundliche, hochfrequente, beharrliche Unterbrechung • Ermöglichen, dass natürliche Prozesse ablaufen können 2016 © Clienia Schlössli AG Aufbau des „gesunden Erwachsenen“ – achtsames, präsentes, mitfühlendes Gegenüber Förderung der Fähigkeit, • Sich offen auf die Wahrnehmung der aktuellen Wirklichkeit einzulassen • Zu unterscheiden zwischen der aktuellen äußeren Wirklichkeit und der aktuellen inneren Wirklichkeit (Gefühlswelt) • Zu unterscheiden zwischen Gefühlen, die durch tatsächlich in der aktuellen äußeren Wirklichkeit bestehende Bedrohungen ausgelöst werden und solchen, die durch eine gefühlte, in der aktuellen äußeren Wirklichkeit aber nicht vorhandene Bedrohung ausgelöst werden • Auf durch gefühlte Bedrohungen ausgelöste Gefühle zunächst nicht zu reagieren, die Gefühle selbst aber im Lichte leidvoller biographischer Situationen als gesunde Reaktion anzuerkennen • Die eigene Macht richtig einschätzen zu können, d.h. die Grenzen des für mich Machbaren anzuerkennen und Enttäuschungen mit all den dazugehörigen unangenehmen Gefühlen anzunehmen • Zu spüren, welche Tätigkeiten/Handlungen mich mit Lebendigkeit erfüllen. 2016 © Clienia Schlössli AG Zeit für Fragen Per eMail: [email protected] [email protected] Bei Interesse: http://www.cbasp-network.org/ http://www.cbasp.awp-depression.de/ http://www.schematherapysociety.org/ http://www.stns.ch/ Literatur • Young, Klosko, Weishaar, Schematherapie – Ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann-Verlag 2008 • Eva Dieckmann, Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. KlettCotta 2011 • Arntz, van Genderen, Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Belz 2010 2016 © Clienia Schlössli AG Literatur James McCullough Literatur