Teil 3
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Nichtpathologische Befunde • keine ST-Senkung, T-Welle normal • isoelektrisches T bei nicht pathologischer ST-Strecke • abgeflachtes T bei nicht pathologischer ST-Strecke • T gering negativ bei nicht pathologischer ST-Strecke • rasch aszendierende ST-Senkung (r-Typ), T normal oder abgeflacht • Verschwinden vorbestehender Herzrhythmusstörungen unter Belastung Pathologische Befunde • • • horizontale ST-Senkung >0.3mV, T biphasisch deszendierende ST-Senkung. T negativ ST-Hebung >O.1mV • langsam aszendierende ST-Senkung (80ms nach dem J-Punkt >0.2mV) J-Punkt-Senkung >0.2mV • • • • • Negative U-Welle Herzrhythmusstörungen SVES >5/min, Polytopie, intermittierende absolute Arrhythmie mit Vorhofflattern/-flimmern, SVT komplexe VES (Couplets, Triplets, Salven, VT; Kammerflimmern) SA-/AV-Blöcke II./III. Grades • Leitungsstörungen (Schenkelblöcke) während Belastung 2 Min. nach Belastung Abbruchkriterien (subjektive Beschwerden) • Angina pectoris • Ausgeprägte Dyspnoe • Zyanose (beginnende Herzinsuffizienz) • Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Schwarzwerden vor den Augen • Kalter Schweiß (Schockzeichen) • Muskuläre Erschöpfung • Claudicatio-Beschwerden Abbruchkriterien (objektive Beschwerden) • Progrediente Erregungsrückbildungsstörungen: ST-Senkungen: horizontale, deszendierende in den Brustwandableitungen um 0,3 mV und in den Extremitätenableitungen um 0,1 mV ST-Hebungen über 0,10 mV • Frequenzabfall bzw. inadäquater Anstieg der Frequenz bei Belastung • Progrediente Rhythmusstörungen: Gehäufte VES, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Kammerflimmern, Kammerflattern, ventrikuläre und supraventrikuläre Tachykardie • Progrediente Leitungsstörungen: Schenkelblockierungen, SA- und zunehmende AV-Blockierungen • Hämodynamik: Blutdruckabfall Unzureichender Blutdruckanstieg (weniger als 10 mm Hg pro Belastungsstufe) Übermäßiger Blutdruckanstieg (>250 mm Hg syst. u. >120 mm Hg diast.) Protokolliert werden müssen während der Ergometrie • Mitarbeit • Subjektive und objektive Symptome • Abbruchgründe • Beurteilung der Ausbelastung Beurteilung der klinischen Ergometrie • Bewertung der erzielten Leistung • Verhalten von Herzfrequenz • Verhalten von Blutdruck • Verhalten von ST-Strecke • Verhalten von QRS-Komplexen • Bewertung etwaiger Rhythmusstörungen Fehlermöglichkeiten und Artefakte • Falsches Anlegen der EKG-Elektroden: (zu hoch - Bild eines R-Verlustes, kein Infarkt, zu tief - zu hohe R-Zacke) • Elektroden-Kontaktprobleme ( Grundlinienschwankungen) • Verwechseln der Elektrodenkabel (fehlerhafte Bestimmung des Lagetyps) • Zu starke Bewegung des Patienten ( keine Registrierung - Grundlinienschwankung) • Zu kleine QRS-Komplexe (Extremitätenableitung vom Rücken auf Schulterhöhe und am Beckenkamm anlegen) • Wechselstrom (fehlerhafte Elektroinstallation?, keine Erdung - Filtertaste?) • Niederspannung (EKG-Verstärker?) • Deformierung des EKG-Signals (Hebelschreiber, Position des Kanals) • Wechsel der Schreibgeschwindigkeit und Betätigung der Eichzacke ( Schenkelblock? und ES?) • Hinauslaufen der EKG-Kurve (Blocktaste betätigen) Ergometrie Medikamentöse Einflüsse Digitalis-Präparate • muldenförmige ST-Veränderungen bereits in Ruhe • bei normalem Ruhe-EKG ST-Senkungen diagnostisch verwertbar, ab > 0,2 mV pathologisch • bei 25-40% der Gesunden pathologische ST-Senkungen unter Belastung nachweisbar • Medikament ca. 2-4 Wochen vor Ergometrie absetzen ß-Blocker • max. Herzfrequenz wird nicht erreicht • Einschränkung der diagnostischen Aussagekraft Ergometrie Medikamentöse Einflüsse Kalzium-Antagonisten und Nitrate • antianginöse Effekte • Verlängerung des Zeitintervalls zwischen Belastungsbeginn und Auftreten von ST-Senkungen bzw. AP-Symptomatik Antiarrhythmika • proarrhythmische Effekte (bes. Klasse Ic-Substanzen) • Auftreten ventrikulärer Tachykardien Ursachen einer falsch positiven Ergometrie • EKG-Veränderungen: Linksschenkelblock, Linkshypertrophie WPW- und LGL-Syndrom Senkung der ST-Strecke in Ruhe über 0,05 mV • Medikamenteneinfluss: Digitalis, Diuretika, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva • Verschiedene Erkrankungen: Mitralklappenprolaps, Hyperventilation, Hypokaliämie, Myxödem, schwere Anämie, hochgradige Ruhetachykardie, Kardiomyopathien, Aortenvitien, Hochdruck V1-V6 V1-V6 Ursachen einer falsch negativen Ergometrie • Methodische Ursachen: Unzureichende Belastungsintensität bzw. Belastungshöhe Unzureichende und fehlerhafte EKG-Ableitungen Fehlende Beachtung anderer Befunde Fehler des Beurteilers • Kardiale Ursachen: Koronare Eingefäßerkrankung (evtl.) • EKG-Veränderungen: Rechtsschenkelblock Linksschenkelblock Linksanteriorer Hemiblock Rechtsherzhypertrophie • Medikamentöse Ursachen: ß-Blocker, Nitrate, Ca-Antagonisten, Molsidomin, Chinidin, Phenothiazin u. a. Ergometrie Zusammenfassung • Signifikante ST-Streckenveränderungen nur bei 65-70% der KHK- Patienten nachweisbar • Erhöhung der Sensitivität auf 85-90% bei gleichzeitig vorliegender belastungsinduzierter AP • Ausmaß der ST-Streckensenkung als Hinweis für Schwere und Prognose einer KHK (deszendierende ST-Senkung ungünstiger als horizontale) • Keine eindeutige Korrelation zwischen Ableitung, in der die STSenkung auftritt, und Lokalisation der Koronarstenosen • Das Belastungs-EKG bleibt trotz Stress-Echo und Stress-MRT eine wichtige Methode zur Diagnostik einer Koronarinsuffizienz Viele EKG-Beispiele: www.medifora.de oder www.grundkurs-ekg.de