Antwortkarte Nr. 1
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Antwortkarte Nr. 1 Unstimmigkeiten oder Fehler können vorkommen, eine Gewähr für Richtigkeit kann nicht übernommen werden. Bei Verbesserungsvorschlägen oder Korrekturen: Mail an [email protected] ! Viel Erfolg beim Lernen! Dr. Hendrik Bachmann Noch-nicht-Internist © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 1 Antwortkarte Nr. 2 Eisenmangelanämie 1. 2/3 des Eisens sind an Hb gebunden; Ferritin: Intrazellulärer Eisenspeicher, gemeinsam mit Hämosiderin; Transferrin: Transportproetin im Blut – entspricht der totalen Eisenbindungskapazität, die normalerweise zu 1/3 gesättigt ist; Fe: Kommt nur in geringsten Dosen frei vor, toxisch 2. Die totale Eisenbindungskapazität entspricht der Konzentration an Transferrin; normalerweise sind 1/3 des Transferrins mit Fe gesättigt. 3. Der Eisenbedarf beträgt etwa 1-3 mg/die. Die Nahrung enthält etwa 10-15 mg, wovon 10-15 % resorbiert werden. Die Eisenresorption wird begünstigt durch: Fe 2+, Vitamin C, gesteigerte Erythropoese, Schwangerschaft, Hämochromatose 4. DD Hypochrome mikrozytäre Anämie: Eisenmangel Fe niedrig, Transferrin hoch, Ferritin niedrig, keine Berliner-Blau-Reaktion im KM Chronische Erkrankungen Transferrin niedrig, Ferritin hoch; Verwertungsstörung des Eisens, Makrophagen geben das Fe nicht frei; bei Tumoren und chron. Infekten Thalassämia minor Heterozygote Merkmalsträger der Thalassämie; Targetzellen im Blutausstrich, Hb-Elektrophorese deckt den Defekt auf. Myelodysplastisches Lt. Siegenthaler makrozytär, laut Herold mikro- oder normozytär Syndrom 5. 80er-Regel: 80% aller Anämien, 80% der Fälle sind Frauen, 80% chronischer Blutverlust. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 2 Antwortkarte Nr. 3 Eisenmangelanämie – Fortsetzung 6. Symptome: Blässe, Tachykardie, Herzgeräusch, Belastungsdyspnoe, Rissige Nägel, Plummer-VinsonSyndrom (Brennende Zungenatrophie, Dysphagie), Mundwinkelrhagaden; SELTEN: Pikazismus (abnorme Essgelüste, dd: Schwangerschaft), Restless legs 7. Messung des Fe-Spiegels vor und 2 Stunden nach Einnahme von 100mg Fe2+. Normal ist ein Anstieg des Spiegels auf das Doppelte des Ausgangswertes. 8. Kausale Therapie: Beseitigung des Blutverlustes. Eisensubstitution: Gabe von Fe2+-Präparaten über mindestens 3 Monate, eine Gefahr der Überdosis besteht bei oraler Th. Nur bei Hämochromatose. Parenterale Therapie: Nur bei Malabsorptionssyndrom nach folgender Formel: Hb-Defizit in g/dl • 250 = Eisendefizit in mg. Nur dreiwertiges Eisen geben. NW: Allergische Reaktion, Übelkeit, Kopfschmerzen, Metallgeschmack im Mund © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 3 Antwortkarte Nr. 4 Vit-B12- und Folsäuremangelanämie 1. Vit. B12 wird nur mit Hilfe des Intrinsic factor (Bildung von den Belegzellen des Magens) im terminalen Ileum resorbiert und überwiegend in der Leber gespeichert, der normale Vitaminvorrat reicht für ca. 3 Jahre. Vit.B12 ist Coenzym bei der Lipogenese (Bildung von Succinyl-CoA); unphysiologische Fettsäuren werden für die neurolog. Störungen verantwortlich gemacht. B12 ist auch CoEnzym im Tetrahydrofolatstoffwechsel und wird daher für die Synthese der DNS gebraucht. Folsäure wird im Jejunum resorbiert und ist C1-Donor bei der Bildung von DNS-Basen. 2. Klassische perniziöse Anämie: Typ-Gastritis mit AK gegen Parietalzellen und Mangel an Intrinsic factor – Gastrektomie – Malabsorptionssyndrom – Ileumresektion – Fischbandwurm – Blind-loop-Syndrom nach BII-OP --- Folsäuremangel: am häufigsten bei Alkoholikern (Malnutrition), Schwangerschaft (erhöhter Bedarf) – hämolytische Anämie (erhöhter Bedarf) – Behandlung mit Folsäureantagonisten (MTX) 3. Ikterische Blässe (leichte Hämolyse) – Funikuläre Myelose: Nur bei B12-Mangel – PNP (Erstsymptom Vibrationsunempfindlichkeit) und Hinterstrangataxie; die neurolog. Störung kann auch ohne Anämie auftreten) – bei pernizöser Anämie auch GIT-Symptome 4. Gefahr des Auftretens von Neuralrohrdefekten 5. Makrozytäre hyperchrome Anämie mit leichter Hämolyse – Thrombozytopenie und Leukozytopenie können assoziiert sein. Knochenmark: Megaloblasten (große Erythroblasten mit aufgelockertem Zellkern und großem Zytoplasmasaum) und Riesenstabkernige bzw. Megalometamyelozyten. Erythropoetische Hyperplasie: Verhältnis weiß/rot im KM 1:1 statt 4:1 – B12- und Folsäurebestimmung Falls Bestätigung: Ursachensuche: Gastroskopie – AK gegen Parietalzellen – Schilling-Test (Gabe von B12 mit radioaktiver Markierung, anschließend 100µg i.m. normales B12 2 Std. später. Werden weniger als 2% des markierten B12 im 24-h-Urin nachgewiesen, liegt eine Resorptionsstörung vor. 6. 40% der Pat. Haben auch weitere AK, v.a. SD-AK. Eine perniziöse Anämie kann in seltenen Fällen zum Magen-CA führen. 7. Parenteral: 100µg tgl. für 3 Wochen, dann einmal pro Monat, zusätzlich Fe, Kalium; Fols. Kann p.o. gegeben werden © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 4 Antwortkarte Nr. 5 1. Einteilung in korpusk. und extrakorpusk. Anämien: Korpuskuläre Anämien Sphärozytose Autosomal, häufigste Spektrinmangel erbliche Anämie in (autosomal-rezessiv) Nordeuropa, 1:5000 Ankyrin-Mangel (autosomal-dominant) Gl-6-P-DH-Mangel Autosomal-rezessiv, Hemmung des Mittelmeerregion, nach Pentosephosphatzyklus, Diabetes häufigste NADPH wird nicht Erkrankheit, v.a. Israel gebildet, es fehlt an Glutathion als Oxidationssschutz Pyruvatkinasemangel Autosomal-rezessiv Hemmung der Glykolyse, keine Energiequelle im Ery -> früher Untergang Sichelzellanämie Autosomal-kodominant, v.a. Malariaverbreitungsgebiete ß-Thalassämie Autosomal-rezessiv, Heterozygote: Minorform, Homozygote: Majorform Kugelzellen, verminderte osmot. Resistenz, positive Familienanamnese Auslösung hämolyt. Krisen bei Fava-Bohnen, Medikamente (z.B. ASS), Bildung von Heinz-Innenkörper Hämolysen bei Homozygoten, Stechapfelformen der Erythrozyten Präzipitation der HbSHeterozygote ohne tragenden Erythrocyten Probleme, Homozygote: unter Hypoxie -> Vasookklusive Krisen und Gefäßverschlüsse Hämolyt. Krisen Quantitative Störung der Leichte Anämie bei der ß-Ketten-Synthese des Hb Minorform, bei der Majorform: schwere Hämolysen, Bürstenschädel, Splenomegalie © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 5 Antwortkarte Nr. 6 Hämolytische Anämien: 2. Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Ursache: Erworbener genetischer Defekt der PIG-Proteine hämatopoetischer Stammzellen: Membranproteine, die Komplementaktivierung verhindern; Sy: V.a. nächtliche Hämolysen, allgemeine variable Schmerzen, Hepatosplenomegalie, thrombembolische Ereignisse, v.a. Pfortader und Milzvene; Risiko des MDS und der AML; Diagn: Zuckerwasser- oder Säurehämolysetest, genetische Bestimmung des PIG-A-Gens; Th: Transfusion nur mit gewaschenen komplementfreien Ery-Konzentraten, im Anfall Cortison; kein Heparin (kann Komplement aktivieren), sondern Cukarinderivate bei thrombembolischen Komplikationen; KMTX als finale therapeut. Maßnahme 3. Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien AIHA vom Wärme-AKInkomplette Wärme-AK Typ vom Typ IgG (Coombs direkt positiv) AIHA vom Kälte-AK-Typ (IgM) Kälte-AK vom Typ IgM -> Agglutination bei Raumtemperatur bzw. Kühlschrank Idiopathisch 45%, durch NHL, Medikamente (@Methyldopa, Penicillin), Virusinfekte, SLE Coombs-positive hämolyt. Anämie und hämolyt. Krisen Th. Kortison hilft; Splenektomie, Immunsuppressiva Idiopathisch (sehr selten), Akrozyanose bei Kälte, M. Waldensträm, hämolyt. Krisen bei Mykoplasmeninfektion und Kälteexposition Mononukleose Th. Kortison hilft nicht, Vermeidung von Kälte, Immunsuppressiva © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 6 Antwortkarte Nr. 7 Hämolytische Anämien: Seltene hämolytische Anämien 1. Mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA): HUS und TTP: Fragmentation der Erythrozyten in der Gefäßbahn (Fragmentozyten im BB) a) HUS: MAHA des Kindesalters, wohl ausgelöst durch Shigella-artige Bakterientoxine. Sy: Niereninsuffizienz, hämolyt. Anämie und Thrombopenie, nicht selten DIC. b) TTP: Sehr ähnlich dem HUS, im Erwachsenenalter, gehäuft in der Schwangerschaft. Niereninsuffizienz und Thrombopenie sind obligat. c) Metastasierende Karzinome können ebenfalls zu MAHA führen, v.a. Pankreaskarzinom d) Marschhämoglobinurie: Benigne MAHA durcvh Fragmentation der Erys bei langen Märschen 2. Hämolytische Anämie bei Infekten: a) Malaria: Hämolyse beim Freisetzen der Malariaplasmodien © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 7 Antwortkarte Nr. 8 Aplastische Anämie 1. Ursachen und Pathophysiologie: In 70% der Fälle unbekannter Auslöser. Vermutet wird eine virale Infektion mit Auslösung einer autoimmunen Reaktion gegen das eigene Knochenmark mit Depression der Myelopoese mit Monozytopenie (z.B. Pure red cell aplasia) bis hin zur Panzytopenie bei hypozellulärem Knochenmark. Neben der autoimmunen Genese gibt es noch eine Reihe toxischerAuslöser: Choramphenicol (überwiegend toxische, dosisabhängige Wirkung, sehr selten allergische dosisunabhängige Wirkg.), Benzol, NSAR. Sonderfall: Aplastische Krise bei hämolyt. Anämie (durch Parvovirus B 19 ausgelöst). 2. Zytopenie einer bis zu allen drei Zellreihen des peripheren Blutbildes + Hypozelluläres Knochenmark bis hin zur Knochenmarksaplasie 3. DD Zytopenie + normo- oder hyperzelluläres Knochenmark: Myelodysplastisches Syndrom Vitamin B12-MangelAnämie Hypersplenismus Knochenmarksinfiltration Osteomyelosklerose Hyperzelluläres Knochenmark mit Reifungsstörung, mehrkernige Normoblasten und Kernausstoßungsstörung, Mikromegakaryozyten und Reifungsstörung der weißen Reihe Megaloblasten mit großem Zytoplasmasaum und aufgelockertem Zellkern, Riesenstabkernige, makrozytäre Anämie Große Milz mit Pooling der peripheren Blutzellen und gesteigerter Myelopoese Knochenkarzinose, Plasmozytom und Leukämien: Nachweis der infiltrierenden Zellen Splenomegalie, extramedulläre Blutbildung, Punctio sicca des Knochenmarks 4. Therapie: Allogene KMT oder Stammzelltransplantation; bei minderschwerem Verlauf: Immunsuppression; bei Parvo-Virus-B19-Infektion: Immunglobuline; in Erprobung: Zytokine (g-CSF, Erythropoetin). © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 8 Antwortkarte Nr. 9 M. Hodgkin 1. Maligne B-Lymphozytenerkrankung mit dem histologischen Kennzeichen der Sternberg-Reed-Riesenzelle. Üblicherweise zunächst lokal auf das lymphat. Gewebe beschränkt. Die Sternberg-Reed-Zelle ist das eigentliche maligne Substrat und wird von mehr oder weniger lymphatischen und Bindegewebszellen eingebettet. Man unterscheidet: Nodulär-sklerosierend (80% der Fälle), lymphozytenreich, lymphozytenarm (schlechteste Prognose), Mischtyp; Häufig T-Zell-Immunschwäche 2. Ann-Arbor-Klassifikation: I Beschränkung auf eine LK-Region II Beschränkung auf 2 benachbarte LK-Regionen auf einer Seite des ZF III Befall beiderseits des ZF IV Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe A/B Zusatz B: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust Risikofaktoren: Bulky disease (Konglomerattumor), extranodaler Befall, B-Symptome, Milzbefall 3. Therapiestrategien a. Günstige Prognose (90% Heilung): STADIUM I und II A/B ohne Risikofaktoren Æ Extended field Strahlentherapie ohne weitere Maßnahmen (in 25% der F. Rezidive, die durch Chemo gut angehbar sind) b. Intermediäre Prognose (70% Hlg.): Stadium I und II A/B mit Risikofaktoren oder Stadium IIIA Æ 4 Zyklen Polychemotherapie mit anschließender Strahlentherapie c. Ungünstige Prognose (50% Hlg.): Polychemotherapie. Üblich sind: COPP (Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednison), ABVD (Adriblastin, Bleomycin, Velbe, Dacarbazin), beide Zyklen sind nicht kreuzresistent und können kombiniert werden: BEACOPP = COPP + ABVD + Etoposid. Insgesamt Gabe von 8 Zyklen (8 Monate). 5JÜ: 50% 4. Rezidivtherapie: Autologe oder allogene Stammzelltransplantation oder KMT nach Hochdosischemotherapie. Æ Spätfolge nach Chemo: Zweitneoplasien: Mamma-CA, SD-CA, AML, NHL © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 9 Antwortkarte Nr. 10 Non-Hodgkin-Lymphom 1. Def. : Maligne Neoplasie der B- oder T-Lymphozyten, die in 30% der F. leukämisch verlaufen. Kein Nachweis der Sternberg-Reed-Zelle. 2. Klassifikationen richten sich nach morphologischen und immunhistochemischen Befunden. Wichtigste Klassifikationssysteme: KIEL-Klassifikation, REAL-Klassifikation, seit 1999 WHO-Klassifikation: Unterscheidung zwischen B- und T-Zell-Neoplasien bzw. zwischen aggressiven und indolenten Lymphomen: B-Zell T-Zell Indolent CLL, MALT-Lymphom Mycosis fungioides Haarzellleukämie Aggressiv Plasmozytom, immunoblastisches, Intestinales T-Zelllymphom zentroblastisches oder großzelliges B-Zell-NHL 3. Auslöser : Helicobacter pylori Æ MALT-Lymphom des Magens, AIDS Æ 100fach erhöhte Inzidenz von NHL, EBV Æ Burkitt-Lymphom 4. Stadieneinteilung nach Ann-Arbor : siehe M. Hodgkin. Es wird aber in NHL mit primär nodalem Befall (70%) und primär extranodalem Befall (30%) unterschieden. Für die CLL und das Plasmozytom gelten andere Stad.einteilungen (siehe dort) 5. Therapie a. Bei indolenten Lymphomen: Palliative Chemotherapie mit watch and wait – Strategie. Anlass zur Aufnahme der Therapie ist: B-Symptome, KM-Verdrängung, rasche Progression. Typisches Schema: COP (Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison) und MCP (Mitoxantron, Chlorambucil, Prednison) b. Bei aggressiven Lymphomen: Kurative Intention mit aggressiver Chemo Æ CHOP: Cyclophosphamid, Doxorubicin, Oncovin, Prednison) oder CHOEP: zusätzlich Etoposid Bei Rezidiven ggf. Hochdosischemotherapie und SZT. Bei bestimmten Lymphomen prophylaktische Schädelbestrahlungen. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 10 Antwortkarte Nr. 11 DD Lymphknotenschwellung: Tuberkulose M. Boeck Mononukleose Maligne Lues Oft im Halsbereich Wie TBC Angina tonsillaris, Exanthem, Splenomegalie Oft schmerzlos Oft inguinal Histologie und Sputum ACE erhöht, Hypercalcurie, Röntgenbild, Histologie Pfeiffer-Zellen (dd Lymphom, Leukämie), Serologie Histologie Serologie und Dunkelfeldmikroskopie MALT-Lymphome: Mucosa Associated Lymphoid Tissue 1. Mediterraner Typ oder MALT-Typ oder IPSID: im Dünndarm lokalisiert und vorzugsweise Jüngere betreffend. Western Type: Eher ältere Menschen in Europa und Nordamerika. 40% indolent, 60% aggressive Lymphome. 2. in 90% der Fälle HP-Infektion! Sehr selten auf dem Boden einer glutensensitiven Enteropathie. 3. 70% Magen, 20% Dünndarm mit Ileozökalregion (IPSID) 4. MALT-Typ: Marginalzonenzelllymphom, entspricht dem western type. IPSID oder Mediterraner Typ: eher im Dünndarm, häufig Sekretion von IgA mit defekter schwerer Kette (Nachweis im Urin und Serum) 5. HP-Eradikation bei MALT im Magen im Stadium I bei 80% -> Heilung! Ansonsten verbleibt das Repertoire aller NHL: OP, Chemotherapie und Radiatio. Kutane Lymphome: Mykosis fungioides und Sezary-Syndrom 1. Maligne T-Zell-Lymphome, fast immer T-Helfer-Zellen! 2. Mycosis fungioides: Kutan begrenztes niedirg malignes T-Zell-Lymphom, das erst in fortgeschrittenen Stadien auch innere Organe befällt. Sezary-Syndrom: Kutanes niedirg malignes T-Zell-Lymphom, Lymphknotenschwellungen und Leukämisches Blutbild © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 11 Antwortkarte Nr. 12 Mycosis fungioides 1. Stadieneinteilung: a. Stadium 1:Prämycosides Stadium: Scharf begrenzte, leicht schuppende Erytheme der Haut mit ausgeprägtem Juckreiz. Persistenz über viele Jahre möglich. b. Stadium 2: Infiltratives Stadium: Bildung von erhabenen Plaques und Ausbreitung über das ganze Integument. c. Stadium 3: Mycosides Stadium: Ausbildung von halbkugeligen Tumoren und Ulcerationen d. Stadium 4: Systemischer Befall: Mitbefall innerer Organe, v.a. Milz, Leber, Lymphknoten, ZNS, GITrakt 2. Therapieformen: a. Im Stadium 1 und 2: PUVA (Psoralen + UV-A-Bestrahlung), Extrakorporporale Fotopherese (PUVA von Lymphozyten) und alpha-Interferon b. Im fortegschrittenen Stadium mit (schlechter Prognose): Palliative Chemotherapie 3. Prognose: Stadium 1+2: unbehandelt bis zu 20 Jahre Überleben. Stadium 3+4: rasche Progression. Sezarysyndrom 1. Symptomtrias: a. Generalisierter Hautbefall: mit Juckreiz, Erythrodermie und palmoplantarer Hyperkeratosen b. LK-Schwellungen c. Leukämisches Zellbild mit Sezary-Zellen (lmphoide Zellen) 2. wie oben, zusätzlich Chemotherapie mit Chlorambucil und Prednison © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 12 Antwortkarte Nr. 13 Plasmozytom 1. Einteilung nach Ig-Synthese: IgG (50%), IgA (25%), Leichtketten (20%), IgD 1% 2. Kardinalsymptome des Plasmozytoms: Auftreten monoklonaler Ig im Serum und Urin, Plasmazellnester IM Knochenmark, röntgenologisch sichtbare osteolytische Veränderungen oder Bild einer Osteoporose (Differentialdiagnose) Außerdem: B-Symptome, Knochenschmerzen, Anämie 3. Typische Laborbefunde: Sturzsenkung, monoklonale Zacke in der Elpho, Gesamteiweiß erhöht, Hypercalcämie (in 30% der Fälle), Anämie oder Zytopenie, Erhöhung des ß2-Mikroglobulins (Korrelation mit der Tumorzellmasse) 4. Stadieneinteilung nach Durie und Salmon a. Stadium I: Hb > 10, Ca normal, keine vermehrten Osteoloysen im Röntgen, Konzentration von Paraproteinen in etwa unter 4 g/dl, bei Bence-Jones-Protein unter 4g/24h-Urin b. Stadium III: Hb < 8.5, Ca erhöht, diffuse Osteolysen, hohe Paraproteinkonzentration c. Stadium II: Zwischenstadium d. Unterteilung jeweils nach A) Krea < 2.0 und B) Krea >2.0 5. Komplikationen: a. KM-Verdrängung mit progredienter Leuko- und Thrombopenie b. Frakturen durch Osteolysen c. Amyloidose durch Bildung von AL-Amyloid (Lambda-Leichtkettenamyloid) d. Nephrotisches Syndrom und progrediente Niereninsuffizienz bei der sog. Myelomniere. Dies beruht auf einem tox. Effekt der Leichtketten. Bei lambda-Leichtketten zusätzlich Bildung einer Amyloidose. e. AK-Magelsyndrom mit Infektanfälligkeit f. Hypercalcämische Krisen g. Hyperviskositätssyndrom: Besonders bei IgD kann es zu AK-AK-Komplexen kommen die zu einem Raynaud und zu Gefäßverschlüssen führen können. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 13 Antwortkarte Nr. 14 Plasmozytom 1. DD der Gammopathie a. Sekundäre monoklonale Gammopathie: Im Rahmen anderer maligner Erkrankungen, insbesondere CLL b. Benigne monoklonale Gammopathie bzw. Monoklonale Gammopathie ungewisser Signifikanz : i. Konstant niedrige Ig-Konzentrationen ii. Kein AK-Magelsyndrom iii. Keine Plasmazellnester im KM iv. Hb und Ca normal c. 10% der Fälle gehen innerhalbn von 5 Jahren doch in ein Plasmozytom über 2. Therapie: a. Palliative Chemotherapie: Bei Pat. Über 60 Jahren ab dem Stadium II nach Durie und Salmon: i. Melphalan/Prednison (nach Alexanian): Orale Chemotherapie ii. Salmon-Schema (VMCP, VBAP): Schema mit Vincristin, Doxolrubicin, Prednison, Melphalan und BCNU bei Resistenz gegenüber Alexanian. b. Aggressive Chemotherapie: VAD-Chemotherapie (Vincristin, Doxorubicin und Dexamethason) und anschließende periphere Stammzelltransplantation bei Pat. Unter 60 Jahren in gutem Zustand. c. Zusatztherapie i. Biphosphonattherapie zur Hemmung der Tumor-vermittelten Osteolyse ii. Regionale Strahlentherapie bei drohender patholog. Fraktur oder bei akzentuierten Schmerzen iii. Gabe von Erythropoetin bei Anämie und von G-CSF bei Neutropenie iv. Plasmopherese bei Hyperviskositätssyndrom 3. Prognose: Überlebenszeit 64 Monate Stadium I, 32 Monate Stadium II und 12 Monate Stadium III. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 14 Antwortkarte Nr. 15 M. Waldenström 1. Definition: 10mal seltener als das Plasmozytom kommt es hier zur Bildung monoklonaler IgMImmunglobuline. 2. Weniger aggressives Lymphom ohne Osteolysen oder Hypercalcämien. Dafür jedoch Behinderung der Thrombozytenaggregation (Blutungen) und Hyperviskositätssyndrom. 3. Zurückhaltende Therapie mit Alkylantien und Prednison 4. Besser als beim Plasmozytom Haarzellleukämie 1. Definition: Niedrig malignes leukämisches NHL mit typischen hairy cells (zytoplasmatische Ausläufer der malignen lymphatischen Zellen) mit langsamer Proliferationstendenz 2. Panzytopenie durch Knochenmarksinfiltation und Punctio sicca des Knochenmarks, Splenomegalie mit Hypersplenismus 3. alpha-2-Interferon, Purinanaloga und – bei führendem Hypersplenismus: Splenektomie 4. sehr langsamer Verlauf, häufigste Todesursache sind Infektionen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 15 Antwortkarte Nr. 16 Chronische lymphatische Leukämie 1. Definition und Einordnung: Niedrig malignes B-Zell-NHL mit nur langsamer Progression und langer Überlebenszeit; unter allen Leukosen die gutartigste Form. 2. in 70% der Fälle keine Symptomatik: Zufallsbefund bei Anfertigung eines Blutbildes! a. LK-Schwellungen bei 50% aller Erstdiagnostizierten b. Hepatosplenomegalie (nicht so exzessiv wie bei CML) c. Hauterscheinungen: Bei allen Effloreszenzen im Alter, z.B. Pruritus, Urticaria, Mykosen, Erythrodermien und Papeln der Haut muss bei Hartnäckigkeit auch an eine CLL gedacht werden. d. Mikulicz-Syndrom: Parotis- und Tränendrüsenbefall 3. Hämatologische Befunde: Leukozytose mit hohem Lymphozytenanteil, Gumprechtsche Kernschatten. Im Knochenmark: Anteil reifer Lymphozyten mehr als 40% aller kernhaltigen Zellen. 4. Stadieneinteilung nach BINET: a. A: weniger als 3 LK-Regionen geschwollen (mehr als 120 Monate Überleben) b. B: > 3 befallene LK-Regionen (60 Monate ÜL) c. C: Anämie unter 10 g/dl und Thrombopenie < 100.000 (24 Monate ÜL) d. Verlaufsparameter: ß2-MG -> korreliert bei normaler Nierenfunktion mit der TU-Zellmasse 5. Komplikationen: AIHA in 10% der Fälle durch inkomplette Wärme-AK, EVANS-Syndrom: AIHA+Autoimmunthrombopenie, Hypersplenismus, AK-Mangelsyndrom mit hoher Infektanfälligkeit 6. Therapie: a. Pat. Mit smoldering lymphom (Lymphozytenverdoppelungszeit > 12 Monate, Leukozyten < 30.000 und noduläre KM-Infiltration) werden gar nicht behandelt! b. Standardchemotherapie ab Stadium BINET B i. Chorambucil (Leukeran): Therapie bis Leukos < 20.000 ii. Purinanaloga: Fludarabin: in 30% der Fälle Remission, aber: T-Lymphozytensuppression mit Gefahr der Infekte © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 16 Antwortkarte Nr. 17 Akute Leukämie 1. Verteilung: Bei Kindern 80% der Fälle ALL, bei Erwachsenen 80% der F. AML. Ca. 80% der kindl. ALL können geheilt werden, bei Erwachsenen 20-40% 5JÜ. 2. Kanzerogene: Benzol, Zytostatika (BEA-COPP beim M. Hodgkin), Ionisierende Strahlen Genetische Prädetermination: Trsiomie 21, Klinfelter-Syndrom Maligne Tranfomation anderer hämatolog. Erkrankungen: MDS, Polycythämia vera, PNH 3. Gemeinsamkeiten: Blasteninfiltration des KM und periphere Blasten, Hiatus leucämicus a. AML: FAB-Klassifikation von M0 (akute undifferenzierte Leukämie) bis M7 (Megakaryozytäre Leukämie); die Einteilung erfolgt nach morphologischen Kriterien. Häufig sind: M2 AML mit Ausreifung und M4 Akute myelomonozytäre Leukämie b. ALL: Immunphänotypisierung in prä-B-ALL (15%); C-ALL (65%), B-ALL (3%), T-ALL (12%) 4. Therapie der ALL im Kindesalter: a. Induktion mit VCR+Prednison+L-Asparaginase führt in 95% der Fälle zur Remission b. Schädelbestrahlung und intrathekale Chemotherapie zur Prophylaxe einer Meningeosis c. Konsolidierungstherapie mit obigem Schema d. Erhaltungstherapie mit 6-MP und MTX für die Dauer von 2-3 Jahren. 5JÜ 80%, 10JÜ 50% 5. Therapie der AML im Erwachsenenalter: a. Induktion mit ARA-C, Anthrazyklin und 6-Thioguanin über 2-3 Zyklen. Remission in etwa 70-80%. b. Die Erhaltungstherapie ist uneinheitlich und Gegenstand aktueller Studien, teils mit intensiven Therapiezyklen. 5J-Rezidivfreiheit liegt dennoch z.Zt. nur bei 20-40% c. Eine KMT in der 1. Remission erhöht die Rate der Rezidivfreiheit. Kriterien: Lebensalter < 50J, geeignetes Geschwister, Infektionsfreiheit, HLA-Kompatibilität und keine Lymphozytenaktivierung in der Mischkultur. 6. Rezidivtherapie: Wiederholung der Chemotherapie und KMT © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 17 Antwortkarte Nr. 18 Knochenmarkstransplantation und Stammzelltransplantation 1. Spender: HLA-identisches Geschwister (Chance 25% pro Geschwister), Mischkultur der Lymphozyten ohne Aktivierung, bei Fremdspendern muss auch HLA-DR-Kompatibilität bestehen. Empfänger: Unter 5060J., infektionsfrei, in Remission. 2. Konditionierungstherapie: Hochdosischemotherapie und Ganzkörperbestrahlung mit 10 Gy fraktioniert. Ziel: Myeloablation. 3. Frühtoxizität: Mucositis und Gastroenteritis mit Übelkeit und Erbrechen, hämorrhagische Zystitis und Kardiomyopathie. VOD: Venoocclusive Disease der Lebervenen mit Ikterus und Hepatitis Spättoxizität: Gonadeninsuffizienz, Wachstumsstörungen bei Kindern 4. Opportunistische Infektionen, insbesondere CMV-Infektionen mit hoher Letalität 5. Graft-versus-Host-Reaktion: a. Akute GvH-Reaktion: bei bis zu 50% der Fälle innerhalb der ersten 3 Monate nach KMT: Exanthem, Hepatitis und Enteritis. Behandlung mit Cyclosporin A, Anti-Thymozytenglobulin, Prednisolon b. Chronische GvH-Reaktion: bei 25% der Fälle nach den ersten 100 Tagen nach KMT: Ähnlicher Verlauf wie eine Kollagenose mit Exanthem, Lichen ruber, Hepatopathie 6. Allogene SZT nach nicht-myeloablativer Therapie: Verträglicher, daher auch älteren Pat. Zumutbar. Höheres Rezidivrisiko. Graft-vs.-Leukämie-Effekt der Stammzellen. 7. Autologe SZT: Nach Purging des eigenen Blutes Re-Transfusion, keine GvH und keine GvL-Reaktion, damit aber auch höheres Rezidivrisiko. 8. Therapie der AML M3 mit all-trans-Retinolsäure -> Redifferenzierung von Blasten mit Verlust der mitotischen Aktivität. Zusammen mit Chemotherapie. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 18 Antwortkarte Nr. 19 Überblick MPS = Maligne Transformation einer pluripotenten Stammzelle! 1. Die 4 Krankheiten des MPS: CML (t 9;22 = Philadelphia-Chromosom), OMS, ET und PV 2. Gemeinsamkeiten: Im Initialstadium oft Vermehrung aller drei Zellreihen. Splenomegalie. Tendenz zur Sklerosierung des Knochenmarks. Tendenz zur extramedullären Blutbildung. Übergang in einen akuten Blastenschub möglich (v.a. CML). Behandlungsmöglichkeit durch Interferon. CML: Chronische myeloische Leukämie 1. Def.: Schleichende Entartung einer pluripotenten Stammzelle, mittlere Manifestationszeit 8 Jahre. Zytogenetische Besonderheit ist die Translokation 9-22 mit Bildung des bcr-abl-Fusionsgen bei 90% der CML. Bei 10% handelt es sich um eine atypische Ph-Chromosom-negative CML. 2. Bei der Translokation 9-22 wird ein Protoonkogen aktiviert (bcr-abl-Fusionsgen). Dieses Onkogen kodiert die Tyrosinkinase und fördert so die Zellproliferation. 3. Die drei Phasen der CML a. Chronisch-stabile Phase: Splenomegalie, Leukozytose und Linksverschiebung ohne erhebliche klinische Symptome prägen den Verlauf. Ggf. Druckschmerz der Milz und Klopfschmerz des Sternums. b. Akzelerationsphase: Zunehmende Leukozytose und gleichzeitige Anämie und Thrombopenie (Verdrängung), B-Symptome c. Blastenkrise: Mehr als 30% Blasten im peripheren Blutbild. Übergang in eine AML (66%) oder ALL (33%, v.a. nach Interferontherapie) 4. Labor: Leukozytose und Linksverschiebung ohne Hiatus leucämicus. Erniedrigung der ALP (wichtig zur DD). Thrombozytose oder Thrombopenie sind möglich. Basophilie ist typisch. Anämie. Knochenmark: Zelluläre Hyperplasie, Nachweis von Pseudo-Gaucher-Zellen als prognostisch ungünstiges Kriterium. Nachweis des Ph-Chromosoms in 90% der Fälle. 5. DD der CML: Leukämoide Reaktion (selten > 100.000), OMS (ALP erhöht!), chron. Myelomonozyt. Leukämie beim MDS © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 19 Antwortkarte Nr. 20 CML 2. 3. 4. 5. 1. Labor: a. Peripheres Blutbild: Leukozytose mit patholog. Linksverschiebung und auffälliger Basophilie, Anämie (60% der F.) und anfängliche Thrombozytose (50% dF) b. Knochenmark: Diagnostisch wenig aussagekräftig, zur DD aber nötig. Hyperzelluläres KM mit evtl. Auftreten von Pseudo-Baucher-zellen (prognostisch ungünstig). c. Laborchemie: LDH und BSG erhöht. ALP erniedrigt (DD zu anderen Erkrankungen des MPS) Symptome: B-Symptome und Oberbauchschmerzen durch exzessive Splenomegalie und häufige Milzinfarkte (Bildung von Leukozytenthromben bei exzessiver Leukozytose oder Thrombozytenthromben), Sy.der Anämie. Therapie: a.Alpha-IFN: Dauertherapie mit frühzeitigem Beginn mit hämatopoetischer Remission in > 50% dF., jedoch meist keine Eradikation des Zellklons (bcl-abl positiv), 3mal 5 Mio/Woche. Therapieziel: Leukozyten 2000-3000/µl. Bei mangelndem Ansprechen: Kombination mit Litalir. b.Hydroxyurea (Litalir): Orale Dauertherapie mit dem Ziel einer Leukozytenzahl zw. 5000 und 10000/µl. Nach durchschnittl. Dreijähriger Therapie lässt sich die Leukozahl durch Litalir trotz steigender Dosierung nicht mehr kontrollieren -> Blastenschub. NW: Übelkeit, Erbrechen und KM-Schäden c. Autologe Stammzelltransplantation: Führt idR. Nicht zur Eradikation der Erkrankung, aber verträglicher. Altersgrenze in etwa unter 60J. d.Allogene KMT oder SZT nach Myeloablation: Einzige Therapie mit Heilungsansatz. Altersgrenze etwa 55J. 10JÜ 55%, hohe therapiebedingte Mortalität. e.Anämieausgleich, Zyloric wg. Regelm. Hyperuricämie, Schmerztherapie, Milzbestrahlung. STI: Tyrosinkinasehemmer, seit Anfang 2001 in Studien in Überprüfung, noch keine Zulassung. Vielversprechendes Medikament mit hoher Rate an Remissionen. 5-Jahres-Überlebensrate (5JÜ) ca. 60% © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 20 Antwortkarte Nr. 21 Polyzythämia vera 1. Def: Erkrankung aus der Gruppe der MPS mit Vermehrung aller drei Blutzellinuien, aber unter Betonung der Erythropoese. 2. Sy.: Plethora durch ausgeprägte Polyglobulie (Hkt > 55) und Hyperviskositätssyndrom mit Gefahjr der Durchblutungsstörungen (Schwindel, Kopfschmerzen, thrombembolische Ereignisse). 3. Laborbefunde: Erys > 6,5 Mio, Hkt erhöht, normale Sauerstoffsättigung, Splenomegalie; Leukozytose und Thrombozytose ebenfalls, aber nicht so ausgeprägt. ALP erhöht (DD: CML) Beckenkamm: Hyperproliferation des KM (aller Blutzellreihen) 4. DD Polyglobulie: Zyanotische Vitien, pulmonale Zyanose, EPO-Therapie, Höhenaufenthalt, kongenitale Zystennieren, Hypernephrom (ektope EPO-Synthese), Cushing (Glucocorticoide führen ebenfalls zur Polyglobulie) 5. Therapie: 1. Wahl: Aderlasstherapie mit Ziel: Hkt < 45%. Vorteil: Keine Nebenwirkungen; Nachteil: Keine Beeinflussung der Thrombozytose; ggf. Thrombozytenaggregationshemmer. Medikamentöse Therapie: alpha-IFN; Litalir (v.a. bei begleitender Thrombozytose). Radiophosphor ist obsolet (Induktion einer akuten Leukämie). 6. Prognose: Mittl. ÜL 10-15 Jahre unter Behandlung. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 21 Antwortkarte Nr. 22 Essentielle Thrombozythämie 1. Erkrankung, die zur Gruppe der MPS gehört mit führender maligner Proliferation der Megakaryopoese. 2. Hohe Thrombozytenzahlren (> 1 Mio) können bedingen: Thrombosen und thrombembolische Komplikationen oder: hämorrhagische Diathesen aufgrund von Thrombozytopathien. Wie bei allen Erkrankungen des MPS: Splenomegalie und Hyperuricämie 3. Thrombos über 600.000 ohne Hinweise für eine andere DD, hohe ALP, Splenomegalie KM: Steigerung der Megakaryopoese. 4. DD: Reaktive Thrombozytosen nach OP, Trauma, Infektion, Malignomen. Andere MPS-Erkrankungen. 5. Therapie: alpha-IFN kann bei den meisten die Thrombos normalisieren, Anagrelid hemmt die Thrombozytenbildung ohne onkogen wirksam zu sein; Hydroxyurea bei Therapieversagern. Der Einsatz von ASS ist umstritten, da auch eine Thrombopathie mit vorliegt. 6. Mittl. ÜL 10-15 J. Osteomyelosklerose 1. Erkrankung aus der Gruppe der MPS mit Fibrosierung des KM, exzessiver Splenomegalie und extramedullärer Blutbildung. 2. Anämie, Leukozytopenie und Thrombopenie sowie extramedulläre Blutbildung. Exzessive Splenomegalie. B-Symptomatik. ALP erhöht. 3. Labor: Linksverschiebung von weißer und roter Reihe, ALP erhöht, Hyperuricämie; beckenkammbiospie: Punctio sicca, in der Biopsie: Knochenmarkfibrose 4. Th.: alpha-IFN befindet sich in klinischer Erprobung, anonsten verbleibt nur eine symptomat. Therapie: Milzbestrahlung oder Splenektomie bei führender Sy. Durch die Splenomegalie. 5. Schlecht: mittl. ÜL 5 Jahre, 10% dF. Akute Leukämie. 6. Knochenmarkskarzinose, sekundäre Markfibrosen bei CML oder PV © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 22 Antwortkarte Nr. 23 Myelodysplastisches Syndrom 1. Def.: Heterogene Gruppe von Erkrankungen unklarer Ätiologie mit Zytopenie und gesteigerter aber dysplastischer Myelopoese (dd: Aplastische Anämie). Häufig erst im höheren Alter. 2. Einteilung nach FAB-Klassifikation von 1982: RA (refraktäre Anämie) -> Dysmyelopoese ohne wesentl. Blastenanteil; RARS Æ refraktäre Anämie mit mehr als 15% Ringsideroblasten im KM. RAEB Æ refarktäre Anämie mit Exzess von Blasten (5-20% im KM), RAEB/T Æ RAEB mit Transfromation in eine akute myeloische Leukämie (20-30%). CMML Æ Akute myelomonozytäre Leukämie: Periphere Monozytose. Einteilung nach WHO 1999: RA ohne Dysplasie, RA mit Dysplasie, RAEB und nicht-klassifizierbares MDS. 3. Symptome der Panzytopenie, anfangs v.a. der Anämie, später auch Infektionen und Blutungen. Häufige Transfusionsbedürftigkeit. 4. BB: Anämie, Bi-oder Panzytopenie ohne wesentliche morphologische Auffälligkeiten. KM: Dyserythropoese (Mehrkernige Erythroblasten, Kernausstoßungsanomalien, Kernentrundungen), Dysgranulopoese (.B. Hypersegmentierte Granulozyten) Dysmegakaryopoese (z.B. Mikromegakaryozten) 5. DD: Vit.B12- oder B6-Mangel (Spiegel bestimmen), Aplastische Anämie (Knochenmarksaplasie), Bleiintoxikationen (delta ALS), reaktive KM-Veränderungen 6. Gabe von Wachstumsfaktoren (EPO, G-CSF, GM-CSF) ist nicht gesicherter Standard, daher am besten im Rahmen von Studien. Transfusionen (zurückhaltend und unter Gabe von Desferoxamin s.c. wg. Eisenüberladung). Hochdosischemotherapie bei RAEB und RAEB/T kann eine erneute Remission bewirken, v.a. bei monoklonalen Blasten. (Therapieprotokolle der AML) Allogene KMT: Einziges Verfahren mit Heilungsmöglichkeit (40% Heilung, 40% Tod!!!). 7. Ungünstige Prognosekriterien: Hohes Alter, RAEB, hohe LDH. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 23 Antwortkarte Nr. 24 Zytostatika 1. Alkylantien: WM: Übertragen Alkylgruppen auf die DNS und können DNS-Stränge dadurch vernetzen. Bsp: Busulfan, Melphalan, Cyclophosphamid, Platinpräparate (Cisplatin, Carboplatin) NW: Cyclophopshamid: Hämorrhagische Zystitis (gabe von Mesna=Uromitexan); Platinpräparate: Hochemetogen, Nephrotoxizität (Vor- und Nachbewässerung), Melphalan: Stammzelltoxizität (daher kein Melphalan vor einer geplanten KMT oder SZT) 2. Mitosehemmer:: WM: Hemmen die sich teilenden Zellen in der Mitosephase, mesit durch Eingriff in den tubulären Apparat der Zelle. Bsp: Vinca-Alkaloide (Vincristin, Vindesin), Taxane (aus der Eibe gewonnene Extrakte), z.B. Paclitaxel, Docitaxel, Topoisomeraseinhibitoren (z.B. Topotecan oder Irinotecan) NW: Vincristin: Polyneuropathie 3. Zytostatisch wirksame Antibiotika WM: ?? Bsp: Anthrazykline (...rubicin), Mitoxantron, Mitomycin, Bleomycin NW: 500mg/m² KOF ist maximale kumulative Dosis für Anthrazykline, darüber irreversible Kardiomyopatjie möglich. Bleomycin: Lungenfibrose möglich. 4. Antimetabolite: WM: Analoga der physiologischen Purin- und Pyrimidinbasen oder deren Vorstufen: Keine korrekte DNA/RNASynthese. Bsp: 6-Mercaptopurin, Methotrexat, 5-Fluorouracil, Ara-C, Fludarabin, Gemcitabin © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 24 Antwortkarte Nr. 25 Amyloidosen 1. Definition: Gruppe von Erkrankungen, bei der sich Proteine mit einer beta-Faltblattstruktur ablagert. Diese Proteine sind nicht abbaubar und behindern die Organfunktion. Sie erscheinen in der Kongorotfärbung grünlich schimmernd. 2. Beta-Faltblattstruktur, grüne Färbung in der Kongorotfärbung, im Elektronenmikrokop unverzweigte Fibrillen, speckartige Konsistenz 3. Unterteilung a. AL: Leichtkettenamyloid (kappa- oder lambda). Entstehung beim plasmozytom, bei der monoklonalen Gammopathie ungewisser Signifikanz und auch ohne weitere Auffälligkeiten (sog. Primäre Amyloidose). Ablagerung bvorzugt in Niere, Herz und Nervensystem. b. ATTR: Amyloid aus abnormen Transthyretin (Thyroxin-bindendes Präalbumin) durch eien autosomaldominant erbliche Punktmutation. Führt gehäuft zu einer Familiären Amyloidneuropathie. c. AA: Amyloid-A ist ein Akute-Phase-Protein und fällt daher gehäuft bei chronisch entzündlichen Prozessen an: Osteomyelitis, Tuberkulose, Bronchiektasen, Rheumatische Erkrankungen, M. Crohn, Kollagenosen. d. ß2-MG: ß2-MG kummuliert besonders oft bei Hämodialyse und verursacht Nervenkompressionssyndrome. 4. Creutzfeld-Jakob-Erkrankung und BSE, sowie Kuru (Neuguinea) sind durch Prione übertragbare Erkrankungen. 5. Manifestationen a. Nieren: Nephrotisches Syndrom b. Herz: AL Æ progrediente Herzinsuffizienz; ATTR Æ Sinus- und AV-Überleitungsstörungen c. Nervensystem: Polyneuropathie; ß2MG: Nervenkompressionssyndrome d. Organvergrößerungen: Hepatosplenomegalie, Makroglossie 6. Therapie: Symptomatisch © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 25 Antwortkarte Nr. 26 Gerinnung 1. Gerinnungskaskade: Faktor VII (extrinsic system) Æ gemeinsame Endstrecke der Gerinnung mit Faktor X Æ Prothrombin Æ Thrombin Æ Fibrinogen Æ Fibrin. Die Gerinnungskaskade läuft in der Regel durch Freisetzung von Kollagenfasern ab. Das Intrinsic system spielt hierfür praktisch keine Rolle. 2. Hemmung der Gerinnung: ATIII (in der Leber synthetisiert), Proetin C und S (Vitamin-k-abhängige Faktoren, die in der Leber gebildet werden) Koagulopathien 1. Defektkoagulopathien: Hämophilie und vWillebrand-Jürgens-Syndrom 2. Immunkoagulopathien: Hemmkörperhämophilie 3. DIC: Disseminierte intravasale Gerinnung © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 26 Antwortkarte Nr. 27 Hämophilie A und B 1. X-chromosomal-rezessiv erbliche Punktmutation mit Mangel an Faktor VIII (Hämophilie A, häufiger 1:10000) oder F. IX. Bei FVIII-Magel unterscheidet man in A+ (Inaktiivität von FVIII) und A- (Echter Mangel). In 1/3 dF. Spontane Neumutation. Der wirksame FVIIIc besteht aus FVIII und aus vWF der in Komplex mit FVIII tritt und diesen stabilisiert. 2. Ab F.Konzentration von 10-15% relevante Hämophilie, ab unter 1% schwere H. Nabelschnurblutungen, rezid. Gelenkblutungen (Hämarthros) mit Gefahr der frühzeitigen Arthrose, großflächige Hämatome. 3. PTT verlängert, FVIIIc-Konzentration erniedrigt, in 66% posit. Fam.anamnese 4. Prophlaxe von Blutungen und Therapie des Faktormangels durch Substitution (Hämate) (bei schwerer H. dauerhaft, bei leichter H. nur bei Bedarf). FVIII muss alle 12 h gegeben werden, FIX kann alle 24h gegeben werden. Minirin (Desmopressin, DDAVP) hilft bei leichter Hämophilie durch Freisetzung von FVIII aus dem Endothel. 5. Bei 30% der Pat. Entwickelt sich im Lauf der Therapie eine IgG-Immunität gegen die Faktorengabe. Zeichen: fehlende Normalisierung der PTT nach F-Gabe. Therapie: Desensibiliserungstherapie, bei Erfolglosigkeit Immunsuppressiva. Bei akuten Blutungen: rekombinante Präparate (NovoSeven ®). 6. In der Studienphase: Transfektion Erkrankter durch Vektoren mit Faktorengen. (Gentherapie) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 27 Antwortkarte Nr. 28 VonWillebrand-Jürgens-Syndrom 1. 3 Typen: 70% Typ 1: Mangel an vWF – autosomal-dominant; Typ 2: Struktureller Defekt und Mangel an vWFMultimeren – autosomal-dominant; Typ 3: schwerste Verlaufsform mit vollständigem Fehlen von vWF (bei Homozygoten) – autosomal-rezessiv. Häu. Insgesamt 1:100, damit häufigste Gerinnungsstörung. Selten: erworbenes vWJ-Syndrom bei monoklonaler Gammopathie 2. Petechialer oder kombinierter Bltungstyp, je nach Schwere des Defekts. Auch asymptomat. Verläufe mögl., die erst bei OP (Tonsillektomie!!) auffällig werden. 3. BZ verlängert, sonstige Gerinnungsparameter normal. Mangel an FVIIIc. 4. Minirin bei leichten Defekten, ansonsten Gabe von Haemate HS ®. Bei Frauen können auch Östrogenpräparate vWF-Funktion verbessern. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 28 Antwortkarte Nr. 29 DIC 1. Ursachen a. Operation an Thrombokinase-reichen Organen: Die vier P Æ Pankreas, Pulmo, Prostata, Plazenta b. Sepsis und SIRS, Sonderform: Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom (Meningokokken) c. Jeder Schock d. Malignome, v.a. des oberen GI-Traktes 2. Phasen und Kenngrößen a. Disseminierte Koagulation: Ausbildung von Mikrothrombosen in Kapillaren mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Labor: AT III und Thrombos fallen, Abfall des Fibrinogens; Auftreten von Fibrinmonomeren (Beweis der Gerinnung!) b. Blutung nach Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Labor: Quick niedrig, PTT hoch, Thrombos niedrig. c. Hyperfibrinolyse mit weiterer Blutung: FSP erhöht. 3. Zeitlicher Verlauf: Akute DIC v.a. nach OP und bei Schock; chronische DIC bei Malignomen. 4. Therapie: a. Prä-DIC-Phase: Gabe von Heparin in niedriger Dosierung (unsichere Indikation) b. DIC: Substitution von ATIII und FFP, kein Heparin c. Post-DIC: Heparin in niedriger Dosis, keine Antifibrinolytika. 5. DD: a. HUS b. TTP (M. Moschkowitz) c. HIT Typ II d. Akute ITP © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 29 Antwortkarte Nr. 30 Thrombozytopenien 1. DD der Thrombopenie und Unterscheidungskriterien a. Bildungsstörung im Knochenmark: Tumoren, Leukämien, MDS, Aplastische Anämie und Panzytopenie, toxische KM-Schäden (z.B. Alkohol, Zytostatika), Parvo-Virus-B19-Infektionen Æ Aplastische Krisen, v.a. bei vorbstehender hämolyt. Anämie, Vit.B12-und Fols.mangel Kriterium: Geringe Megakaryopoese oder Dysplasie (Mikromegakaryozyten) b. Vermehrter Untergang in der Peripherie: Autoimmunthrombozytopenien (ITP, M. Werlhof), Hypersplenismus, sekundäre Thrombopenien bei Kollagenosen, medikamentös induzierte TP (im Prinzip können dies ale Medikamente auslösen), Heparin-induzierte Thrombopenie Typ II, HUS, TTP, DIC Kriterium: Gesteigerte Megakaryopoese im KM, evtl. Nachw. Von AK, bei HIT Typ II HIPA-Test. c. Kombinierte Störungen: z.B. Alkoholtoxizität + Hypersplenismus bei Leberzirrhose 2. Laborbefunde: Thrombos < 150.000, bei HIT Typ II < 50% des Ausgangswertes, Thrombos im Citratblut (z.A. EDTA-Pseudothrombopenie), Thrombozyten-AK, Diff-BB, KM-Zytologie 3. Diagnostisches Vorgehen: Anamnese, Thrombos aus Citratblut und Blutaustrich (z.A. Riesenthrombozyten, z.A. Leukämie etc.), AK gegen Thrombozyten, KM-Zytologie, bei Heparin zum Ausschluss HIT Typ II ggf. HIPA-Test. 4. Poolpräparat (größeres Infektionsrisiko) und Einzelspenderpräparate. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 30 Antwortkarte Nr. 31 ITP 1. akut oder chronisch verlaufende Thrombopenie ohne erkennbare Ursache oder Grunderkrankung. In 80% der Fälle Nachweis von Autoi-AK gegen Thrombozyten (GP Iib/IIIa-Antikörper). 2. Akute ITP: Nach vorausgegangenen Infekten der oberen Luftwege oder des GIT, meist im Kindesalter auftretend. Chronische ITP = M. Werlhof: bevorzugt Erwachsene; w:m = 3:1 3. DD: sekund. Thrombozytopenien bei malignen Grunderkrankungen, sekund. Immunthrombopenien bei SLE oder CLL, medikamentös induzierte Thrombozytopenien (z.B. HIT Typ II) 4. Watch and wait, solange Thrombos > 30.000, da häufig selbstlimitierender Verlauf. Ansonsten: a. Kortikosteroide, initial mit 2mg/kg Prednison, Therapie ausschleichend über 2-3 Monate b. 7s-Immunglobuline i.v.; 400mg/kg für 5 Tage i.v. c. Splenektomie: bei M. Werlhof unter 6 Monate erfolgloser Therapie. Voraussetzung ist, dass die Milz Hauptabbauort der Thrombos ist (Szintigraphie), dann Erfolg ca. 80-90% 5. akute ITP: sehr gute Prognose, 90% Remission; chronische ITP: Letalität 4% (cerebrale Blutungen) Thrombozytopathie 1. Angeboren: Thrombasthenie Glanzmann: Mangel an GP IIB/IIIA in der Thrombozytenmembran 2. Erworben: COX-Hemmer: ASS, Clopidogrel, Agrastat etc.; Plasmozytom/M.Waldenström: Überzug der Plättchen mit Ig und dadurch Blockade der Aggregation. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 31 Antwortkarte Nr. 32 Pupura Schönlein-Hennoch 1. Immunkomplexvaskulitis (Typ-III-Allergie) nach Infekten der Atemwege oder des GIT, meist bei Kindern im Vorschulalter. 2. Symptome a. Haut: Stammbetonte Purpura und Petechien (tastbare Purpura), besonders an den Streckseiten der Extremitäten und am Gesäß b. Gelenke: Schmerzhafte Oligoarthritis c. GIT: Bauchschmerzen und blutige Durchfälle d. Niere: IgA-Nephritis mit Mikro- und Makrohämaturie 3. Gut! In seltenen Fällen Glucocorticoide notwendig. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 32 Antwortkarte Nr. 33 ARF 1. Def.: Poststreptokokkenerkrankung mit Manifestation an Herz, Gelenken, ZNS; Heute sehr seltene Erkrankung nach Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. 2. Immunkomplexvaskulitis mit zeitl. Latenz zum Streptokokkeninfekt, bedingt durch die Ähnlichkeit des MProtein der Streptokokken mit den Oberflächeneigenschaften von Myosin und Tropomyosin. 3. Herz: Endokarditis verrucosa der Herzklappen, Myo- und Perikarditis (Aschoff’sche Knötchen in der Myokardbiopsie); Gelenke: wandernde nicht destruierende Polyarthritis; Haut: Erythema nodosum oder Erythema anulare; ZNS: Chorea minor; Allgemeinsymptome und Fieber 4. BSG und CRP erhöht; ASL-Titer erhöht oder steigend Æ der ASL-Titer steigt besonders bei Infekten der oberen Luftwege durch Streptokokken. Anti-DNAse-B-Titer steigt besonders bei Erysipel und ist häufiger mit Poststreptokokken-GN vergesellschaftet. 5. Hauptkriterien: Karditis, Polyarthritis, Chorea minor, Erythema anulare, subcutane Knötchen; Nebenkriterien: Fieber, hohe BSG, Arthralgie 6. Therapie: a. Antibiotische Therapie des Streptokokkeninfektes mit Penicillin oder Erythromycin b. ASS in hoher Dosis (2-4g/die) über 4-6 Wochen c. Bei Karditis: Korticosteroide d. Tonsillektomie und Fokussanierung im Intervall e. Rezidivprophylaxe mit Penicillin i.m. einmal monatlich über 10 Jahre! Alternativ Erythromycin. 7. Prognose: Die Prognose wird durch die Endokarditis bestimmt Æ Das ARF leckt an den Gelenken und beisst ins Herz. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 33 Antwortkarte Nr. 34 Bakterielle Endokarditis 1. Ulceröse und polypöse Entzündung der Herzklappen mit Klappeninsuffizienz, meist der Aorten- oder Mitralklappe, bei Venenverweilkathetern oder bei Drogenabusus auch der Klappen des rechten Herzens. 2. 60%: Streptokokken der Viridans-Gruppe (Æ Endokarditis lenta), 20% Staphylokokken (Æ Endokarditis acuta); 10% gramnegative Erreger und Pilze (Æ schlechte Prognose) 3. Prädisposition: Rheumatisch oder atherosklerotisch veränderte Klappen, Kunstklappen, Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz, Korrektur angeborener Vitien, v.a. TGA; Geringes Risiko: ASD Typ II, operativ korrigierte VSD, ASD und Foramen ovale, Verschluss eines Dct. Botalli 4. Fieber + Splenomegalie + Insuffizienzgeräusch; Osler-Spots: Akrale und subunguale schmerzhafte Knötchen (Immunkomplexvaskulitis) und Petechien; Niere: Glomeruläre Herdnephritis (Löhlein-Nephritis), septische Mikroembolien der Niere; ZNS+Augen: septische Mikroembolien 5. Bildgebung: TEE zur Sicherung von Vegetationen; Blutkulturen mit Erregernachweis (schwierig bei E.lenta) 6. Therapiespektrum abhängig vom erwarteten Erregerspektrum (Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2000): Erreger Therapie Alternative Viridansstreptokokken (E.lenta) Penicillin G + Aminoglykosid oder Vanco + Zienam Cephalosporin + Aminoglykosid Staph. aureus Flucloxacillin + Aminoglykosid oder Vanco+Zienam Cephalosporin + Aminoglykosid Kunstklappe (weites Vanco+Cephalosporin Gruppe III Vanco+Zienam Erregerspektrum) Vanco+Chinolon Am besten ist natürlich die Antibiogramm-gerechte Therapie. Æ in den meisten Fällen muss ein Klappenersatz durchgeführt werden!! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 34 Antwortkarte Nr. 35 Endokarditisprophylaxe: 1. Hochrisikogruppe: Pat. mit Klappenprothese; frühere Endokarditis, komplexe kongenitale Vitien, auch nach Operation 2. Normalrisikogruppe: Erworbene Vitien, HOCM, Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz 3. ASD vom Ostium secundum-Typ, Patent Foramen ovale (PFO), OP eines Dct. Botalli, eines VSD oder ASD. Mitralprolaps ohne Insuffizienz. 4. Eingriffe an Mundhöhle, Respirationstrakt und Ösophagus zeigen ein relevantes Endokarditisrisiko. 5. Eingriffe am GIT (ausser Ösophagus) und am Urogenitaltrakt zeigen ein hohes Risiko. 6. Therapieempfehlung für Eingriffe im Mund etc.: Amoxycillin 2g oral oder Sobelin 600mg oder Klacid 500mg p.o. 1h vor dem Eingriff. 7. Therapieempfehlungen für Einriffe mit hohem Bakteriämierisiko: a. Hochrisikopatienten: Amoxycillin + Gentamycin i.v. 1h vor dem Eingriff, alternativ Vanco+Genta b. Normalrisikopatienten: Amoxycillin oder Vancomycin © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 35 Antwortkarte Nr. 36 Mitralstenose 1. Einteilung: Grad I Æ MÖF 1,5 bis 2,5 cm² (normal > 3,5), Druckgradient (p) < 7mmHg; Grad II Æ MÖF 1 bis 1,5 cm², p 7-15 mmHg; Grad III Æ MÖF < 1cm², p > 15 mmHg; die erforderlichen Date können bei Echo oder Kerzkatheter bestimmt werden. 2. Symptome: Absolute Arrhythmie mit Gefahr der kardialen Embolie; Herzinsuffizienz und Belastungsdyspnoe durch pulmonalarterielle Hypertonie; Facies mitralis; Zeichen der konsekutiven Rechtsherzinsuffizienz mit unterer und oberer Einflussstauung. 3. Decrescendo-Diastolikum und Präsystoloisches Geräusch und Mitralöffnungston über der Herzspitze mit Fortltg. In die Axilla. 4. Verstrichene Herztaille, prominente Lungenvenenzeichnung, Kerley-B-Linien 5. EKG: Bei SR P-sinistroatriale (biphasisches P), ansonsten AA/VHF Echo: Direkte Darstellung des Vitiums und Quantifizierung der MÖF durch Pressure Half Time (PHT) Herzkatheter: Links- und Rechtsherzkatheter mit Errechnung des Druckgradienten aus PCPW und LVEDP 6. Eine Therapieindikation sollte vor Eintreten einer fixierten pulmonalart. Hypertonie gestellt werden. a. Konservative Therapie: Diuretika, ACE-Hemmer und Digitalis b. Marcumar zur Embolieprophylaxe c. Ballonvalvuloplastie d. Mitralklappenrekonstruktion: bei gut erhaltener und nicht verkalkter Klappe e. Mitralklappenersatz (Bio- oder Kunstklappe) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 36 Antwortkarte Nr. 37 Mitralinsuffizienz 1. Schweregradeinteilung: nach der Menge des Regurgitationsvolumens (in % des Schlagvolumens) bei der Laevokardiographie: Grad I Æ < 15%, Grad II Æ 15-30%, Grad III Æ 30-50%, Grad IV Æ > 50% 2. Ursachen: der akuten MI Æ Papillarmuskelabriss beim Myokardinfarkt, akute Endokarditis; der chronischen MI Æ Mitralklappenprolaps, rheumatische Endokarditis, relative Klappeninsuffizienz bei Klappenringdehnung 3. Pendelvolumen zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel mit Volumenbelastung beider Herzhöhlen. Dekompensation des Vitiums bei Volumendekompensation des linken Ventrikels 4. Sy. Ähneln der der Mitralstenose (siehe dort), bei akuter MI Æ kardiogener Schock und Lungenödem 5. Holosystolikum über der Herzspitze 6. Verstrichene Herztaille und vergrößerter linker Ventrikel, Zeichen der Lungenstauung 7. Echo und Herzkatheter: Darstellung der Mitralinsuffizienz und Errechnung des Regurgitationsvolumens. 8. Mitralklappenersatz oder –rekonstruktion möglichst vor Eintreten einer linksventrikulären Dekompensation! Mitralklappenprolaps 1. Def.: Systolische Vorwölbung der myxomatös veränderten Mitralsegel in den Vorhof. 2. Angeboren: 90% aller Marfan-Patienten haben ein MVP. Bis zu 10% aller Menschen haben ein meist geringes MVP 3. Ang. Pect.-Symptome, Palpitationen und – sehr selten – klinisch manifeste Mitralinsuffizienz 4. bei Symptomen: symptomatische Therapie; bei relevanter Mitralinsuffizienz: Endokarditisprophylaxe und Behandlung wie bei MI © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 37 Antwortkarte Nr. 38 Aortenstenose 1. Etlg. a. nach Lokalisation: Valvulär (am häufigsten), infundibulär (HOCM, assymmetrische Septumhypertrophie), supravalvulär (sehr selten). b. Grad I: mittlerer Druckgradient < 25 mmHg, Grad II: < 50, Grad III > 50 (max. Druckgradient > 80mmHg) 2. Angeborene bikuspide Aortenklappe (häufige sekundäre Kalzifierungen), senile Verkalkung der Aortenklappe, rheumatische Endokarditis 3. Die AS bleibt lange symptomlos. Häufige Erstmanifestation durch Angina pectoris, Synkope und Belastungsdyspnoe, plötzlicher Herztod. Die AS ist aber bereits operationspflichtig, wenn erste Symptome eingetreten sind, sicher aber vor Auftreten einer Herzinsuffizienz. 4. Systolikum p.m. 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Carotiden. 5. Elongierte Aorta, LV vergrößert, betonte Herztaille 6. Echokardiogramm: Messung der maximalen und mittleren Druckgradienten über der Aortenklappe mit großer Genauigkeit möglich. EKG: Linksherzhypertrophiezeichen Coro: zum Ausschluss oder Nachweis einer KHK vor geplanter OP. 7. Therapie a. Konservativ ist wenig möglich, Digitalis und ACE-Hemmer sind umstritten b. Aortenklappenersatz c. Bei jüngeren Pat.: ROSS-Operation Æ Ersatz der Aortenklappe durch die Pulmonalklappe. Ersatz der Pulmonalklappe durch eine Schweinebioklappe. Vorteil: Lange Haltbarkeit, kein Marcumar! 8. Prognose: Je stärker die LV-Funktion präoperativ eingeschränkt ist, umso schlechter die postoperative Prognose. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 38 Antwortkarte Nr. 39 Aortenklappeninsuffizienz 1. Ursachen: Endokarditis, postrheumatisch (65% der Fälle), Aneurysma dissecans Schweregradeinteilung: durch das Regurgitationsvolumen: Grad I < 15%, Grad II 15-30%, Grad III 30-50%, Grad IV > 50%. 2. Pendelvolumen zwischen Aorta und LV Æ Hoher Blutdruck mit großer RR-Amplitude. Volumenbelastung des LV mit Gefahr der Dekompensation. 3. Symptome: Hypertonie mit Pulsus celer et altus, pulssynchrones Nicken (Musset-Zeichen) und Kapillarpuls der Fingelnägel (Quincke-Zeichen). Gefahrenzeichen: Angina pectoris und Belastungsdyspnoe Æ drohende kardiale Dekompensation 4. Auskultation: Gießendes Holodiastolikum über Erb, spindelförmiges Systolikum (funktionell) 5. LV vergrößert, Aorta elongiert, betonte Herztaille 6. Die Aorteninsuffizienz kann per Blick diagnostiziert werden. Echo: Semiquantifizierung der AI Herzkatheter: Quantifizierung des Regurgitationsvolumens RR: Fehlender diastolischer RR-Wert zeigt die hohe RR-Amplitude an. 7. Therapie a. Konservativ: wie bei Herzinsuffizienz b. Operativ: im Stadium III i. Klappenrekonstruktion (wenn möglich) ii. Klappenersatz 8. Die Prognose der OP ist abhängig vom Grad der präoperativen linksventrikulären Funktion. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 39 Antwortkarte Nr. 40 Angeborene Herzfehler – allgemeine Übersicht 1. Teratogene Noxen: a. Alkohol Æ Alkoholembryopathie: häufig Spetumdefekte und PDA b. Röteln Æ Rötelnembryopathie: multiple Vitien c. Medikamente, z.B. Lithium Æ Ebtsein-Anomalie 2. Chromosomenanomalien: a. Trisomie 21 Æ offener AV-Kanal, ASD, VSD 3. Die acht häufigsten angeborenen Vitien: a. Azyanotische Vitien ohne Shunt: Pulmonalstenose, Aortenstenose, Aortenisthmusstenose b. Azyanotische Vitien mit Shunt: ASD, VSD, PDA c. Zyanotische Vitien: Fallot, TGA (fett = Anteil > 10%) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 40 Antwortkarte Nr. 41 Pulmonalstenose (PS) 1. Anatomie: Meist valvuläre (am häufigsten) oder infundibuläre oder supravalvuläre PS. Die subvalvuläre PS kommt auch bei der Fallot-Tetralogie vor. 2. Rechtsherzbelastung durch PS mit konzentrischer Hypertrophie. Die Hypertrophie selbst führt wiederum zur Einengung des RVOT. Dadurch Limitierung des max. HZV und im weiteren Verlauf Rechtsherzdekompensation. 3. Initial Low-output-Syndrom durch Begrenzung des HZV (Belastungsdyspnoe, unzureichener RR-Anstieg, Hypotonie, periphere Zyanose), später Zeichen der RH-Dekompensation. 4. Befunde: a. Auskult: Systolikum p.m. 2. ICR links, fixiert gespaltener 2. HAT b. EKG: P dextroatriale, Zeichen der Rechtsherzhypertrophie c. Röntgen: angehobene Herzspitze, prominentes Pulmonalissegment, peripher geringe Lungengefäßzeichnung 5. Intervention, wenn systolischer RR rechts mehr als 50% von links oder mehr als 50mmHg 6. Mittel der Wahl heute: Ballonvalvulotomie mit guten Langzeitergebnissen und niedriger Restenoserate. Alternativ: Operative Valvulotomie oder Klappenersatz. 7. Mit OP normale Lebenserwartung, ohne OP erreichen die meisten Pat. das frühe Erwachsenenalter. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 41 Antwortkarte Nr. 42 CoA 1. Unterscheidung in die infantile präductale Form mit Verorgung der unteren Körperhälfte aus dem Dct. Botalli (hohe Letlität, erreichen nicht unoperiert das Erwachsenenalter) und die postductale Form ohne Zyanose der unteren Körperhälfte mit besserer Prognose. Der Isthmus ist eine physiologische Enge zwischen linker Art. Subclavia und Dct. Botalli, wobei es bei der CoA zu einer Einengung durch Botalligewebe kommt. 2. Hypertonie der oberen Körperhälfte – Hypotonie der unteren Körperhälfte (Druckdifferenz > 30mmHg) – frühzeitige Hypertonieschäden (Kopfschmerzen, Hirnblutung [v.a. wg. Assoziierter Aneurysmen des Gehirns], frühzeitige KHK, Fixierung der Hypertonie bei hyperteniver Glomerulosklerose) 3. Auskultation: Spindelförmiges Systolikum über dem 2. ICR re., Maschinengeräusch über dem Rücken (Kollateralkreislauf); EKG: Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie; Röntgen: Erweiterung der Aorta ascendens (poststenotisch), Rippenusuren am Unterrand der kranialen Rippen. Echo: beim Erwachsenen wenig aussagekräftig. 4. MRT oder CT-Thx: Darstellung der Stenose und Quantifizierung (OP-Indikation > 50% Lumeneinengung gg.über der Lumenweite am Zwerchfelldurchtritt). Coro: Druckkurvenrückzugsmnöver und Diagnostik einer begleitenden KHK (häufig!) 5. Indikation zur OP besteht auf jeden Fall, wenn: a. Ein Druckgradient zwischen oberer und unterer Extremität6 > 30mmHg oder eine Lumeneingengung von mehr als 50% besteht, auch bei asymptomatischen Pat. (Vermeidung von Spätschäden) b. Bei allen symptomatischen Pat. 6. Operative plastische Verfahren mit oder ohne Patchplastik bzw. mit oder ohne Goretexinterponat. Die Ballondilatation + Stent ist ein Verfahren zur Behandlung einer Restenose nach OP. 7. Häufig Spätkomplikationen durch renalisierte Hypertonie, erhöhte Gefahr von Gehirnblutungen und Restenosen nach OP. Erhöhte Endokarditisgefahr. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 42 Antwortkarte Nr. 43 ASD 1. Einteilung: Ostium primum – Typ (ASD I): unmittelbar oberhalb der Klappenebene (seltener); Ostium secundum – Typ (ASD II): Unterhalb der Fossa ovalis (75% der Fälle); [[Offenes Foramen ovale Æ bei 5% aller Erwachsenen, jedoch meist kein Shunt!]] 2. Links-Rechts-Shunt unterschiedlichen Ausmaßes (Quantifizierung durch Links-Rechtsherzkatheter) mit Hyperperfusion der Lunge. Ab einem HZV-Verhältnis re:li = 1,5:1 liegt eine Indikation zur Intervention vor (s.u.); eine Eisenmenger-Reaktion ist ausgesprochen selten. 3. ASD kann sich spontan verschließen; Lebenserwartung nur gering eingeschränkt; häufige Komplikationen: gekreuzte Embolien; Endokarditisgefahr beim ASD II niedrig. 4. Initial oligosymptomatische Pat., gehäuft Vorhofflimmern und Zeichen einer chronischen pulmonalen Hyperperfusion (Belastungsdyspnoe, Asthma cardiale) 5. Befunde a. Auskultation: Fixierte Spaltung des 2. HT, evtl. PS-Geräusch (funktionell) b. Röntgen: Hyperperfusion der Lunge und prominentes Pulmonalissegment, biatriale Dilatation c. EKG: Zeichen der Rechtsherzbelastung d. Echo: Mit und ohne KM Nachweis des Shunts, v.a. mit TEE möglich e. Herzkatheter: Quantifizierung des Shuntvolumens und Messung der pulmonalart. Druckverhältnisse 6. Therapieindikation besteht bei einem HZV-Verhältnis > 1,5-2 : 1 (s.o.), bei symptomatischen Pat., bei bevorstehender Schwangerschaft (Dekompensation möglich) und bei V.a. abgelaufene gekreuzte Embolie (auch ohne wesentl. Shunt) 7. Therapie a. OP: Offene OP mit Verschluss des ASD (direkt oder mit Patch) b. Katheterverfahren mit Schirmchenimplantation: neues Verfahren, das auch beim offenen For. Ovale Anwendung findet nach gekreuzten Embolien. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 43 Antwortkarte Nr. 44 VSD 1. Anatomische Varianten: a) Membranöser VSD (hochsitzend, geringe Spontanverschlussrate) b) muskulärer VSD (tiefer sitzend, je nach Größe Spontanverschluss möglich) c) AVSD (atrioventrikulärer Septumdefekt oder offener AV-Kanal; Trisomie 21) d) Outlet-VSD 2. a) HZV re:li < 1,5-2:1: kleiner, drukctrennender oder ‚restriktiver’ VSD ohne massive Hyperperfusion der Lunge b) HZV = 1,5-2:1: mittlerer VSD mit erheblicher Volumenbelastung v.a. des linken Ventrikels und Vorhofs, RV-Druck < 50% LV-Druck c) HZV > 2:1: großer druckangleichender VSD; RV-Druck > 50% LVDruck 3. Je nach Größe des Shuntvolumens Zeichen der progressiven Herzinsuffizienz, die im Kindesalter auch Dystrophie und Wachstumsstörungen beinhalten. Bei Shuntumkehr: Eisenmenger-Reaktion mit chronischer Rechtsherzubelastung und zentraler Zyanose. 4. a) Auskult: Schwirren und rauhes Systolikum über Erb (je lauter, je kleiner der VSD), gespaltener 2. HAT b) Röntgen: Biventrikulär verbreitertes Herz und Hyperperfusion der Lunge; bei Eisenmenger: Zeichen der pulmonalart. Hypertonie. c) Echo: morphologischer Nachweis des VSD d) Herzkatheter: Bestimmung der Shuntrichtung und der Shuntvolumina sowie der Druckverhältnisse und Quantifizierung des VSD. Wichtig: Bestimmung des pulmonalart. Widerstandes und seiner medikamentösen Senkbarkeit (Eisenmengerreaktion?) 5. Die Spontanverschlussrate ist bis zum 7. LJ bei muskulärem VSD hoch! Bei kleinem VSD also abwartendes Verhalten. 6. Indikation: Jede Symptomatik, Q pulm : Q syst. > 1,5-2 : 1, Ppulm. 50mmHg, Druck RV < 50% Druck LV Kontraindikation: Druckangleich, fixierte pulmonale Hypertonie 7. Operativer Verschluss meist durch die Trikuspidalklappe hindurch. Bei eingetretener Eisenmengerreaktion hilft nur noch eine HLTX. 8. Bleibende Rhythmusstörungen und Schenkelblock; persistierendes Endokarditisrisiko. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 44 Antwortkarte Nr. 45 PDA 1. Kurzschlussverbindung zwischen Aorta und Pulmonalishauptstamm oder linker Art. Pulmonalis, die sich physiologisch bis nach drei Tagen nach der Geburt verschließt. Ein länger als drei Monate offener Dct. Botalli ist ein PDA. 2. Spontanverschluss möglich, jedoch gerade bei kleinem PDA Gefahr der Endarteriitis mit septischen Embolien. Je größer der PDA, desto größer die Gefahr des Eisenmenger. 3. Symptome je nach Größe des PDA: Sy. Der Herzinsuffizienz, bei Eisenmenger mit Shuntumkehr Zyanose. 4. Befunde: a) Auskult.: Systol.-diastol. Maschinengeräusch im 2.-3. ICR links, bei kleinem PDA evtl. nicht hörbar. b) Röntgen: Hyperperfusion der Lunge, ansonsten eher unspezifische Zeichen c) Echo: Doppler meist gut, B-Bild eher wenig aussagekräftig. d) Herzkatheter: Quantifizierung des Shunts. 5. DD Maschinengeräusch: Arteriovenöse Fistel (M. Osler), Kollateralkreislauf bei CoA, Aortenstenose und – insuffizienz, Aortoplumonales Fenster. 6. Indikation zur Therapie: Jeder PDA wg. Des Risikos der Endarteriitis und zur Vorbeugung der Herzinsuffizienz bei sehr niedrigem perioperativem Risiko (<0.5%) 7. a) Kathetertechnischer Verschluss mittels Schirm oder Spirale b) Operativer Verschluss mit Ligatur des Dct. Botalli bei PDA, die sehr groß sind, oder bei Mißerfolg der interventionellen Technik. Thorakoskopische Verfahren sind derzeit in Entwicklung. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 45 Antwortkarte Nr. 46 TOF (Tetralogy of Fallot) 1. Kombination aus a) membranösen hochsitzendem VSD b) darüber reitender Aortenwurzel c) Pulmonalstenose (in 10% der Fälle Atresie) d) konsekutiver Rechtsherzhypertrophie. Aufgrund des rechtslinks-Shunts zyanotisches Vitium. 2. Aufgrund der Obstruktion des RVOT (RVOTO) shuntet das Blut mehrheitlich in die Aorta über den VSD. Dadurch zentrale Zyanose. Die RVOTO sitzt überwiegend im muskulären Ausflusstrakt des rechten Ventrikels, seltener im Bereich der Pulmonalklappe selbst, in 10% besteht eine komplette Pulmonalatresie. 3. Symptome der chronischen zentralen Zyanose: Dystrophie und Wachstumsstörungen, typische Hockstellung der Betroffenen, Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger und hypoxische Anfälle. 4. a) Auskultation: Uncharakteristisch, evtl. PS-Geräusch. b) EKG: RV-Hypertrophie c) Röntgen: Schuhform des Herzens mit angehobener Herzspitze wg. RV-Vergrößerung und fehlendem Pulmonalissegment. Hypoperfusion der Lunge. d) Echo: Genaue Darstellung der anatomischen Verhältnisse e) Herzkatheter: Shuntberechnung, Rückzugsdruckkurve über dem RVOT. 5. Therapie a. Palliativverfahren: i. Blalock-Taussig-OP: Anastomose Subcvlavia-Pulmonalis ii. Waterston-Cooley-Shunt: Anastomose zwischen Aorta und Pulmonalis iii. U.v.m. b. Kurativverfahren: Verschluss des VSD, Patcherweiterung des RVOT und Resektion infundibulärer Muskulatur. 6. Langzeitfolgen: a) Hohes Risiko ventrikulärer Tachyarrhythmien (Letalität knapp 10%) Æ AICD in manchen Fällen notwendig b) Re- oder Reststenose des RVOT Æ Re-OP c) Ungenügender Verschluss des VSD Æ Re-OP d) Persistierend erhöhtes Endokarditisrisiko auch nach OP Æ Endokarditisprophylaxe © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 46 Antwortkarte Nr. 47 TGA 1. Def.: Pulmonalis entspringt aus dem anatomisch linken, Aorta aus dem re. Ventrikel, großer und kleiner Kreislauf getrennt. Überlebensfähig nur mit zusätzlichem Shunt (ASD, VSD, PDA). 2. ASD und VSD (siehe oben) oder Dct. Botalli (der dann mit Prostaglaninen post partum offengehalten werden muss). 3. a) Inspektion: Je größer ein ASD oder VSD, desto weniger Zyanose. b) Auskult: VSD-typisch, falls vorhanden c) Röntgen: variabel! d) Echo: Aorta entspringt ventral, Pulmonalis entspringt dorsal! Zusätzlich Nachweis eines Shuntvitiums. e) Herzkatheter: Darstellung der Anatomie und Berechnung der Shunts. Als Notfallmaßnahme auch gleich Rashkind-Atriumseptostomie zur Schaffung eines großen ASD möglich. 4. Therapie a. Atriale Septostomie mittels Ballon nach Rashkind und Miller: Schaffung eines großen ASD zur Oxygenierung b. a) Atriale Switch-OP nach Mustard: Einnähung eines Perikardpatches auf Vorhofebene zur Umleitung des Blutes in den jeweils anderen Vorhof. Der RV arbeitet danach als Systemventrikel. b) Arterienwitch-OP Æ wegen Anpassungsproblemen des LV nur in den ersten drei Lebenswochen machbar! Umpflanzung der großen Arterien auf die richigen Ventrikel, Umpflanzung der Koronarien ebenfalls erforderlich. 5. Spätkomplikationen nach OP: a) Herzinsuffizienz des rechten Ventrikels, der der Systemlast nicht dauerhaft gewachsen ist (bei Vorhofswitch). b) fortbestehendes Endokarditisrisiko c) Maligne Herzryhthmusstörungen d) Arterienswitch: Koronarstenosen nach Neueinpflanzung © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 47 Antwortkarte Nr. 48 Medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 1. ACE-Hemmer a. Hemmen das ACE und damit die Synthese von Angiotensin II (allerdings existiert eine Umgehungssynthese über das Bradykinin-System). Damit art. Und venöse Vasodilatation, am Glomerulum vornehmlich postglomeruläre Vasodilatation (Senkung des Filtrationsdruckes). Hemmung des Remodelling der Herzmuskulatur nach Infarkt. b. Angioneurotische Ödeme; Reizhusten (5-10%) c. SOLVD-Studie: ACE-Hemmer sind Mittel der Wahl bei Herzinsuff. 2. AT1-Rezeptor-Antagonisten a. Hemmt den Rezeptor (Typ 1) für Angiotensin II. Dadurch ähnliche Wirkung wie ACE-Hemmer b. Seltener Reizhusten, ansonsten idem zu den ACE-Hemmern c. ELITE-Studie: Kein gesicherter Vorteil gg.über ACE-Hemmern 3. Nitrate und andere NO-Donoren a. Senkt die Vorlast des Herzens durch venöses Pooling, senkt den Pulmonalarteriendruck, eher akut wirksam. b. Kopfschmerzen, Refelxtachykardie, Hypotonie 4. Diuretika a. Vermehrte Flüssigkeitsausscheidung und damit Senkung v.a. der Vorlast, in geringer Weise durch Vasodilatation (Furosemid) auch der Nachlast. b. Elektrolytstörungen, relative Exsikkose, Verschlechterung metabol. Parameter bei Thiaziden (LDL steigt, Glc steigt, Hsr steigt) c. Gesicherter Nutzen, gerne in Kombination mit ACE-Hemmern 5. Digitalis: aus Platzgründen keine Ausführungen 6. Betablocker: aus Platzgründen keine Ausführungen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 48 Antwortkarte Nr. 49 HTX 1. Indikation: Herzinsuffizienz NYHA IV ohne Möglichkeit der konservativen Beeinflussung, dies betrifft meist Pat. mit einer EF < 20% 2. Ausschluss: a) Infektiöse Erkrankungen und Malignome b) fixierte pulmonale Hypertonie (Æ HLTX) c) klinisch wirksame Atheroklerose d) Drogen- und Alkoholsucht e) alle weitere prognostisch bedeutsamen Erkrankungen 3. a) ABO-Kompatibilität b) negativer Crossmatch (fehlende Lymphozytenaktivierung in der gemeinsamen Kultur), die HLA-Kompatibilität spielt keine wesentliche Rolle!! c) Ähnlichkeiten der Körperoberfläche (ähnlicher Cardiac Index von Nöten) 4. Postoperative Komplikationen: akute Abstoßung: Kann nicht-invasiv per EKG-Telemetrie (Amplitude des QRS-Komplex sinkt, Frequenz steigt) ermittelt werden, invasiv durch Myokardbiopsie. Therapie: OKT3 (Antithymozytenglobulin), Korticoide und Cyclosporin A 5. Transplantat-Vaskulopathie: Obligate KHK mit zunehmender Ischämie ohne Ischämieschmerz (denerviertes Transplantat), Letalität 5-10%/Jahr 6. Bridging-Methoden a. Biventrikulärer Schrittmacher: Dreipoliger SM mit zusätzlicher Sonde im Koronarsinus Æ bei Pat. mit LSB und dadurch bedingter verschlechterter EF b. Ventricular Assist Syteme: Implantierbare Pumpensysteme c. Batista-OP (Ventrikelreduktionsplastik): Exzision eines Teils des LV Æ Verbesserung der Geometrie des LV (operatives Remodelling) d. Anuloplastik: Korrektur einer relativen Mitralinsuffizienz zur Verbesserung der EF © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 49 Antwortkarte Nr. 50 Kardiomyopathien Einteilung nach WHO 1995 Dilatative KMP Restriktive KMP DCM RCM Hypertroph-nichtobstruktive KMP Hypertroph-obstruktive KMP Arrhythmogene rechtsventrik. KMP HNCM HOCM ARVCM Systolisches Pumpversagen durch linksventrik. Dilatation Compliancestörung des LV mit diastolischer Füllungsbehinderung; Endomyokardfibrose Wie RCM, exzessive Muskelhypertrophie Wie RCM, zusätzlich Stenose des LVOT Meist asymptomatisch, häufigste Ursache für plötzl. Herztod bei jungen Erwachsenen; lipomatöse Atrophie des RV DCM 1. Ursachen a. Primäre DCM: unbekannte Ursache, in 20% familiäre Häufung; Assoziation mit Muskeldystrophie, vereinzelt autosomal-dominant oder –rezessiv vererbte Formen b. Sekundäre DCM: Alkohol, Medikamente (Anthrazykline), slow-virus-Infektionen des Herzens (?) 2. Komplikationen: Terminale Herzinsuffizienz, maligne Rhythmusstörungen 3. In 70% der Fälle findet man AK gegen den ß1-Rezeptor 4. Letalität 10% pro Jahr Symptome und Behandlung: unterscheidet sich nicht von der jeder Herzinsuffizienz bzw. der Rhythmusstörungen. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 50 Antwortkarte Nr. 51 HCM 1. Variable exzessive Hypertrophie des LV, meist des Septums mit starker diastol. Füllungsbehinderung und in manchen Fällen dynamische Subaortenstenose bei assymmetrischer Septumhypertrophie und Systolic anterior Movement (SAM) der Mitralklappe. Ursachen: In 70% der Fälle handelt es sich um erbliche Erkrankungen variabler Penetranz (Störungen des Gens für Myosin (40% der Fälle), für Troponin T und Tropomyosin. Angehörige können zeitlebens asymptomatisch bleiben, manchmal ist allerdings auch der plötzl. Herztod Erstmanifestation. 2. Bei HOCM dynamische Stenose des LVOT bei der Ejektion, bei allen Formen jedoch Steifigkeit des LV mit diastol. Füllungsbehinderung und intrazellulärer Kalziumüberladung. 3. Sy. Sind sehr variabel. Am häufigsten: Angina pectoris, Supraventrik. Und ventrik. Herzrhythmusstörungen, Belastungsdyspnoe; plötzl. Herztod mögl. 4. a) Auskult: Bei HOCM Systolikum b) Röntgen: Uncharakteristisch c) EKG: LVH und tiefes Q wie bei Infarkt möglich, häufig auch LAH und QT-Verlängerung d) ECHO: SAM der Mitralklappe, Hypertrophie (assymmetrische Septumhypertrophie) 5. DD: Cor hypertonicum, Aortenstenose 6. Therapie a. Konservativ: Ca-Blocker vom Isptintyp oder Betablocker (nicht beides), Endokarditisprophylaxe!, körperliche Schonung b. Kontraindiziert: Nitrate, Digitalis, ß-Sympathomimetika c. Septumreduktionsplastik: i. Ethanolinstillation in septale Äste ii. TSM: Transaortale subvalvuläre Myektomie iii. DDD-Schrittmacher: Funktionelle systolische Septumdickenreduktion d. Bei HRST: Cordarex und/oder AICD 7. Prognose: Letalität 2,5%/Jahr; Ursache für plötzl. Herztod im jungen Erwachsenenalter; Der Druckgradient im LVOT korreliert weder sicher zur Symptomatik noch zur Gefahr des plötzl. Herztodes © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 51 Antwortkarte Nr. 52 RCM 1. Sehr seltene Erkrankung unbekannter Ursache (familiäre Formen kommen vor) mit Endokardfibrose und Appositaionsthrombose (Gefahr kardialer Embolien). Führendes Symptom: Einflussstauung! 2. DD: Konstriktive Perikarditis und Perikarderguss; Speucherkrankheiten ARVCM 1. Lipomatöse Degeneration und Dilatation des RV 2. Ursache nicht bekannt, in 40% der Fälle positive Familienanmnese 3. Manifestation meist durch Auftreten ventrikulärer maligner HRST um das 30. LJ 4. Echo: Dilatation des RV MRT des Herzens: Nachweis lipomatöser Einlagerungen in die Wand des RV Endomyokardbiopsie: Nachweis der myokardialen Degeneration 5. Betablocker und AICD © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 52 Antwortkarte Nr. 53 Myokarditis 1. Ursachen a. Viral (50% dF.): Coxsackie B; Influenza, Adenoviren, Echoviren b. Bakterien: Streptokokken der Gruppe A (ARF, Scharlach!), Borrellien c. Pilze und Protozoen: sehr selten d. Nicht-infektiöse Ursachen: rheumatische Erkrankungen und Kollagenosen, Strahlenfolge 2. Durch Kreuzantigenität finden sich auch bei infektiösen Myokarditiden in 70% dF. Auto-Antikörper: Antimyolemnale AK (AMLA), Antisarkolemnale AK (ASA) 3. Histologische Einteilung früher nach den Dallas-Kriterien (1987) mit den Kriterien:L lymphozytäres Infiltrat, Myozytolyse und Ödem. Neuere Einteilung nach ISFC (1998): Infiltrat > 13 Lymphozyten pro mm³ und Auto-AK in der Biopsie; bei chronischer Myokarditis und entzündlicher DCM evtl. Nachweis viraler DANN oder RNA im Präparat. Sonderform: Rheumatische Myokarditis mit Aschoffschen Knötchen im Myokard. 4. Sy: Zeichen der Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen (Erstmanifestation durch plötzl. Herztod mögl.) und Tachykardie Æ Die Symptome variieren interindividuell drastisch 5. Labor: BKS erhöht, bb: Leukozytose, CK und CK-MB erhöht, evtl. Trop. T erhöht. AMLA und ASA erhöht in 70% der Fälle EKG: Tachykardie, ventrik. HRST, AV-Blockierung (Borreliose!), Innenschichtalteration Röntgen, Echo, Coro: unspezifische Zeichen der Herzinsuffizienz 6. Therapie: a. Kausal: bei Borreliose, ARF und Scharlach möglich Æ Antibiose b. Körperliche Schonung und Thrombembolieprophylaxe c. Bei schwersten Verläufen: Bridging oder HTX © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 53 Antwortkarte Nr. 54 Perikarditis und Perikarderguss 1. DD Perikarderguss a. Viral (am häufigsten und oft auch Ursache ‚idiopath.’ Ergüsse): Coxsackie, Echo, Adeno und Herpes (u.v.m.) b. Bakteriell: Jeder Pneumonieerreger (fortgeleitete Infektion), v.a. aber auch TBC c. Immunologisch bedingte Perikarditis: i. Dressler-Syndrom und Postkardiotomiesyndrom: PE 1-6 Wochen nach Myokardinfarkt oder Kardiotomie ii. Rheumatisches Fieber und SLE iii. Urämische PE (oft erst trockene Perikarditis) iv. Maligner Perikarderguss v. Nach Strahlentherapie 2. Symptome: a. Bei feuchter PE: Pulsus paradoxus, inspiratorische Halvenenschwellung (Kussmaul-Zeichen), Tachykardie, Hypotonie und kardiogener Schock; Auskult: Perikardreiben (trockene Perikarditis) oder leises Herzgeräusch (feuchte Perikarditis) b. Bei trockener PE: Stechender Schmerz retrostrernal, Verstärkung im Liegen und bei tiefer Inspiration. 3. EKG: Hebungen konkav, nicht topographisch begrenzt, evtl. Niedervoltage; Röntgen: Vergrößerung des Herzens (Bocksbeutelform) ohne pulmonale Stauung! Echo: Empfindlichste Methode und Diagnosestellung 4. ASS oder Antiphlogistika + Steroide als symptomatische Therapie (Ausnahme TBC) 5. Perikardpunktion, -drainage und bei Rezidiverguss –fensterung © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 54 Antwortkarte Nr. 55 KHK – I 1. Manifestationsformen der KHK: Angina pectoris, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod, Herzinsuffizienz 2. RF a. Männliches Geschlecht, Familiäre Häufung, Alter b. Rauchen, Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie, metabolisches Syndrom c. Hyperfibrinogenämie, Dysfibrinogenämie, erhöhtes Lp(a), Hyperhomozysteinämien, Antiphospholipidsyndrom d. Kongenitale Hyperlipidämien, Antiphospholiupidsyndrom, Vaskulitis (PAN, M. Kawasaki) 3. In 95% der Fälle liegt eine Makroiangiopathie vor, in 5% small-vessel-disease. Extrem selten: Koronarspasmen und Blande-White-Garland-Syndrom: Abgang der LCA aus der Pulmonalis Auslösung eines Infarktes durch Plaqueruptur Æ Akutes Koronarsyndrom. 4. Normalversorgungstyp (80%): RCA und RCX versorgen gemeinsam die Hinterwand; Linksversorgungstyp (10%): RCX versorgt überwiegend die Hinterwand; Rechtssversorgungstyp: RCA versorgt die ganze Hinterwand. 5. DD Angina pectoris: a. Kardialer Brustschmerz: KHK, Perikarditis, HOCM, Tachykardien, Bland-White-Garland-Syndrom b. Pulmonale Ursachen: Lungenembolie, Pleuritis, Pneumothorax, Pleurodynie (Coxsackie) c. Ösophagus: Refluxösophagiis, Boerhaave-Syndrom, Ösophagospasmus d. Aorta: Aneurysma dissecans e. Rippen und WS: Vetrebragene Schmerzen, Tietze-Syndrom (schmerzhafte Schwellung der Knorpel-Knochen-Grenze der Rippen) f. Gastrointestinaltrakt: Roemheld-Syndrom (Blähungen des Magens), Pankreatitis, Gallenkolik g. DaCosta-Syndrom: funktionelle Thoraxschmerzen ohne Nachweis einer Ursache © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 55 Antwortkarte Nr. 56 KHK – Diagnostische Verfahren und ihre Wertigkeit 1. Anamnese: Bei typischer Anamnese besteht vorn vornherein dringender V.a. KHK. Mehr als 50% aller KHK-Patienten haben aber keine Beschwerden. 2. Ruhe-EKG: Auch bei schwerer KHK in 50% der Fälle unauffällig! 3. Belastungs-EKG: Bei submaximaler Ausbelastung. Also unter optimalen Bedingungen rechnet man mit 20% falsch negativen Ergebnissen. Risiko schwerer Komplikationen beim Belastungs-EKG: 1:10.000 4. Langzeit-EKG mit ST-Streckenanalyse: Zur Erfassung nächtlicher stummer Ischämien (Wertigkeit??) 5. Stressechokardiographie: Unter ergometrischer oder medikamentöser Belastung durchgeführte Echokardiographie mit Wandbewegungsanalyse: 10% bleiben unentdeckt. 6. Belastungsmyokardszintigraphie: 10% bleiben unentdeckt. 7. EBT: Elektronenstrahltomographie: Kann Verkalkungen nachweisen, aber keine Stenosen graduieren. 8. Koronarangiographie = Goldstandard. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 56 Antwortkarte Nr. 57 Antiarrhythmika 1. Klasse-I-AR: Seit der CAST-Studie mit Flecainid (Pat. nach Herzinfarkt) weiß man, dass AR die Prognose verschlechtern! a. Klasse IA: Chinidin und Ajmalin; Indikation: Chinidin Æ Konversion von VHF; Ajmalin Æ Behandlung aller tachykarden HRST (ventrik.+supraventrik.), v.a. auch im Notfall statt Xylocain; NW: Chinidin Æ long-QT-Syndrom mit Kammerflimmern; Ajmalin: Starke QRS-Verbreiterung, v.a. bei rascher Gabe. b. Klasse IB: Lidocain und Phenytoin; Indikation: ventrik. HRST, Phenytoin besonders bei Digitalisbedingten ventrik. HRST c. Klasse IC: Propafenon und Flecainid; Ind.: Propafenon: VHF und SVT bei Pat. ohne kardiale Grunderkrankung 2. Klasse-II-AR: Betarezeptorenblocker (Beloc oder Concor, Esmolol); Ind.: Alle tachykarden HRST; NW: Bradykardisierend 3. Klasse-III-AR: Amiodaron und Sotalol; Ind.: Amiodaron Æ HRST aller Art bei Herzinsuffizienz; Sotalol Æ HRST aller Art beim Herzgesunden. SWORD-Studie: Sotalol kann bei Postinfarktpat. Zu proarrhythmischen Todesfällen führen. QT-Verlängerung kommt bei beiden Medikamenten vor. Neu: Bufetilide und Dofetilide (noch keine gesicherten Studiendaten) 4. Klasse-IV-AR: Ca-Antagonisten, z.B. Verapamil und Diltiazem, Gallopamil; Ind.: Supraventrik. Tachykarde HRST, KI bei schwerer Herzinsuffizienz. 5. Adenosin = Adrekar; Ind. Paroxysmale SVT, NW: Flush, Bronchospasmus, HWZ 3-6 Sekunden! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 57 Antwortkarte Nr. 58 Art. Hypertonie – I (RR) 1. Normal: Ruhe-RR unter 140 syst. und 90 diastol, ideal < 120/80; Grenzwerthypertonus: bis 160/95 2. 20er-Regel: 20% der Bevölkerung hat RR, 20% wissen es nicht, 20% werden nicht therapiert, 20% nicht adequat. 3. Ursachen a. Essenzielle (neue Rechtschreibung) Hypertonie (>90%): Polygene Wohlstandserkrankung; Risikofaktoren: Rauch, Stress, Adipositas, NaCl-Konsum, Kaffee b. Sekundäre Formen (<10%): am häufigsten renale Hypertonie i. Renovaskuläre Hypertonie (1%) und renoparenchymatöse RR (8%) bei GN, chron. Interstit. Nephritis etc. ii. Endokrine RR (< 1%) : Phäochromozytom, Cushing, Conn-Syndrom, Akromegalie iii. Aortenisthmusstenose (<1%) : Hypertonie der oberen Körperhälfte bei fehlenden Leistenpulsen. c. Die Schwangerschaftshypertonie (10% aller Schwangerschaften) zählt nicht zur chronischen art. Hypertonie, 1% entwickeln eine Präeklampsoe, nur 0.1% eine echte Eklampsie. Zum Ausschluss einer Eklampsie: Ausschluss Proteinurie. 4. Akutkomplikationen: Hypertensive Krise mit Æ Hochdruckenzephalopathie (druckpassive Hyperperfusion des Gehirns mit Ödem und Gefahr des Schlaganfalls) Æ Linksherzdekompensation mit Lungenödem Æ Angina pectoris 5. Langzeitkomplikationen: a. Herz: Druckhypertrophie des LV, nach Überschreiten der kritischen Herzmasse von 500g Gefügedilatation und LH-Insuffizienz; Beschleunigung einer KHK b. Cerebrum: Todesursache bei 15% aller Hypertoniker Æ 85% ischämische Insulte Æ 15% Blutungen c. Gefäße: Beschleunigung einer Atherosklerose mit ihren Folgeerscheinungen d. Niere: Hypertensive Glomerulosklerose – Augen: Hypertensive Retinopathie © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 58 Antwortkarte Nr. 59 1. Hypertensive Endorganschäden a. Hypertensive Nephropathie i. Stadien: I Æ Mikroalbuminurie im Urin (bis max 0.3g/die); II Æ Albuminurie > 0.3g/die; III Æ Anstieg der Retentionsparameter und makroskop. Organveränderungen ii. Verlaufstypen: I Æ benigne Glomerulosklerose mit Intimaproliferation und hyalinen Einlagerungen der präkapillären Arteriolen mit geringer Progressionstendenz; II Æ maligne Nephrosklerose mit maligner Hypertonie, flohstichartigen Einblutungen und zwiebelschalenartigen Intimaverdickungen um das Lumen herum (‚onion-skin’-Läsionen) b. Hypertensive Retinopathie i. Stadien: Grad I Æ Engstellung der Arterien des Fundus; Grad II Æ Kupferdrahtarterien und Kreuzungszeichen; Grad III Æ Exsudate und cotton-wool-Herde; Grad IV Æ Papillenödem 2. Stadien der art. Hypertonie nach WHO: Grad I Æ Hypertonie ohne Endorganschäden; Grad II Æ Endorganschäden vorhanden (Herzhypertrophie, Nierenbeteiligung, Atherosklerose, Augenhintergrundveränderungen); Grad III Æ Hypertonie mit eingetretenen Komplikationen an den Endorganen (Herzinfarkt, Apoplex, Niereninsuffizienz, Aortendissektion, pAVK, ...) 3. Basisprogramm: RR an beiden Armen mehrfach, LZ-RR (Nachtabsenkung), Nieren- und Augenstatus, kleine Routine und U-Status, Test auf Mikroalbumin, weitere RF (Cholesterin, Hsr, Trigl.), EKG, Echo. Eine hypokaliämische Hypertonie muss an Conn oder Cushing denken lassen. 4. Hypertonie mit großer Amplitude: Hyperthyreose, Fieber, Aorteninsuffizienz, PDA, Aneurysmen, Shunts 5. Hypertonie mit Seitendifferenz: Meist idiopathisch, Aortenisthmusstenose, Subclavia-Stenose, Aortenbogensyndrom (Atherosklerose, Takayasu-Arteriitis), Aortendissektion 6. 24-RR-Messung, Normwerte: a. Tagesmittelwert: < 135/85 b. Nachtmittelwert: < 120/75 c. Nachtabsenkung > 10mmHg d. Häufigkeit erhöhter Werte über 140/90 < 20% © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 59 Antwortkarte Nr. 60 WHO-Stufentherapie der art. Hypertonie 1. Beschreibung: Stufe 0Æ Allgemeinmaßnahmen (Gewichtsnormalisierung, Na-Restriktion, Weglassen Hypertonie-begünstigender Medikamente); Stufe 1 Æ Antihypertensive Monotherapie; Stufe 2 Æ Zweifachkombination; Stufe 3 Æ Dreifachkombination; Stufe 4 Æ Zugabe zentral wirksamer Antihypertensiva (Clonidin, Monoxidin) 2. Gründe für ein Therapieversagen: Complianceproblem unerkannte sekundäre Hypertonie renalisierte Hypertonie Einnahme antagonistisch wirksamer Medikamente (NSAR, Kortikoide) 3. Medikamentenübersicht Medikament Diuretika: Thiazide K+sparende D. Kombinationen Ca-Antagonisten: Verapamil/Dilatiazemtyp Dihydropyridintyp ß1-Betablocker ohne ISA ACE-Hemmer AT1-Rezeptorantagonisten Periphere alpha-Blocker Vertreter Aquaphor, Hydrochloroth. Amilorid, Triamteren Spiron Dytide H Isoptin, Dilzem Norvasc, Bayotensin, Munobal, Modip, Motens Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Carvedilol (alpha-und ß-Blocker!) Wichtige Indikation Ersttherapie, v.a. auch im Alter, in niedriger, nicht wesentl. diuret. wirksamer Dosis Haupt-Nebenwirkung E’lytstörungen, Hyperglykämie (Thiazide), Aktivierung des RAAS Ersttherapie Isoptin/Dilzem: Bradykardien! Sonst: Flush, Ödeme, Kopfschmerzen Junge Pat. mit Hypertonie Bradykardie, AV-Block, Müdigkeit, Potenzstrg., Maskierung einer Hypoglykämie Reizhusten, angioneurot. Ödeme selten Husten, selten Ödeme Orthostase, Reflextachykardie Zentrale alpha2-Agonisten Captopril, Ramipril, Lisinopril Losartan, Valsartan Ibesartan Doxazosin (Cardular) Urapidil (Ebrantil) -> nur als Anfallsmedikament Clonidin, Moxonidin Diabetes mell. Und Herzinsuff. Wie ACE-Hemmer Schwere Hypertonie in Kombination mit ß-Blockern oder Diuretika Schwere Hypertonie Vasodilatatoren Dihydralazin Alpha-Methyl-Dopa -- Schwangerschaft, schwere Hypertonie Schwangerschaft + RR Mundtrockenheit, RR-Krise bei plötzl. Absetzen, Potenzstrg. Reflextachykardie, medik. Induz. SLE, Ang. Pect. AIHA, SLE © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 60 Antwortkarte Nr. 61 Nierenarterienstenose 1. Häufigkeit: 1% aller Hypertonien 2. Ursache: Bei jüngeren häufiger Æ fibromuskuläre Hyperplasie (in 60% der Fälle bilateral), bei älteren Pat. häufiger Æ atherosklerotische Plaquebildung Pathogenese: Einengung des Lumens um mehr als 60% führt zu Goldblatt-Effekt: Aktivierung des RAAS mit sekund. Meist diatol. Betonter Hypertonie. 3. a) Untersuchung: Auskultation eines periumbilikalen Geräusches (sehr unsicher!) b) Sono: Größenunterschied der Nieren als Hinweis (unsicher) d) Duplexsonographie der Nierenarterien: Darstellung der Stenose möglich, aber oft sehr zeitaufwendig und Untersucher-abhängig e) Captopril-Test: Nachweis eines Reninanstieges nach Gabe von Lopirin (3 Tage vor Test ACE-Hemmer und Diuretika absetzen) Æ häufig falsch negativ bei beidseitiger Stenose f) Captoprilszintigraphie: Szintigraphie der Nieren unter Captopriltest Æ deutlicher Seitenunterschied bei einseitiger Stenose g) DSA der Nierenarterien: Goldstandard mit bester Sens. Und Spez. 4. Therapie a. PTA der Nierenarterie und Stent: Erfolgreicher bei fibromusk. Hyperplasie, oft weniger erfolgreich bei Atherosklerose. ReStenose in > 30% der Fälle b. Operation: Desobliteraion mit Patchplastik, höhere Letalität. 5. In 80% der Fälle kann mit beiden Verfahren bei fibormuskulärer Hyperplasie, bei Plaques aber nur in 40% eine RR-Senkung erreicht werden. Bei langbestehender NAS kann es außerdem zur Nephrosklerose der anderen Niere gekommen sein mit renoparenchymatösen RR. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 61 Antwortkarte Nr. 62 Phäochromozytom 1. 0.1% aller Hypertonien 2. Eigenschaften a. Dignität: 90% gutartig, 10% bösartig b. 90% einseitig und im Nebennierenmark, 10% beidseitig, 10% extradrenal gelegen c. 10% sind familiär gehäuft, z.B. im Rahmen einer MEN II: C-Zell-Karzinom + Phäochromozytom + HPT (autosomal-dominant) 3. Symptome: a) Hypertonie –> kann sowohl krisenhaft als auch dauernd erhöht sein. b) Haut blass, schwitzig c) Labor: Neigung zur Hyperglykämie und Glucosurie d) Gewichtsverlust 4. Diagnose a. Screening: Bestimmung der Katecholamine im sauren 24-h-Urin. Eine Bestimmung im Plasma ist wertvoll bei krisenhaftem RR-Anstieg. b. Bestätigungsteste bei unklarem Screeningergebnis: Clonidinhemmtest Æ Clonidin führt normalerweise zu einem Absinken des Katecholaminspiegels, nicht so bei autonomer Produktion in einem Phäochromozytom. c. Lokalisationsdiagnostik: i. MIBG-Szintigraphie: auch zum Ausschluss extraadrenaler Phäochromozytome ii. NMR Oberbauch iii. In Zweifelsfällen: Seitengetrennte Katecholaminbestimmung und Etagenabnahme 5. Therapie a. Kurativ: Operation in no-touch-Technik und unter Gabe von alpha-Blockern (Phenoxybenzamin) b. Palliativ: Gabe von alpha-Blockern; Polychemotherapie; Radiojod-MIBG-Therapie © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 62 Antwortkarte Nr. 63 Lungenfunktionsdiagnostik 1. Spirometrie: Messung der Atemvolumina (statische Größen) und der Atemzeitvolumina (dynamische Größen) in einem offenem System a. Vitalkapazität: Meist als FVC (forcierte VC bei schneller Atmg) gemessenes maximal mobilisierbares Atemvolumen. Ô bei restriktiven Lungenfunktionsstörungen oder auch bei obstruktiven VS mit erhöhtem Totraumvolumen (verminderte mobilisierbare Lungenreserve) b. Einsekundenkapazität: Der Anteil der VC, der in 1 Sek. Ausgeatmet werden kann. Normal ca. 70%. Geltung nur bei normaler VC. Ansonsten lieber den absoluten Einsekundenwert heranziehen. Ô bei obstruktiven VS c. Fluss-Volumendiagramm: PEF (peak exspiratory flow) korreliert mit dem Grad einer Obstruktion (Peak-flow-Meter zur Eigenüberwachung bei Asthmapatienten). MEF 25-50-75: Max. expspirat. Flow bei 75, 50 oder 25% der VC. MEF 25 Ô Æ Bronchiolärer Kollaps 2. Bodyplethysmographie: Bestimmung von Atemvolumina, Widerständen etc. in einer geschlossenen Kammer a. Fluss-Druck-Diagramm mit Bestimmung der Resistance. R Ò Æ Obstruktion der Atemwege. Die Kurven nehmen bei Obstruktion eine typische Golfschlägerform an. b. ITGV: Bestimmung des Gesamtvolumens des Thx unter Einschluss des nicht mobilisierbaren Residualvolumens. Ò bei Emphysem. c. Compliance: Bestimmung der Dehnbarkeit der Lunge und des Thorax. Die Messung der stat. Compliance erfolgt bei Verschluss des Atemrohrs quasi im Atemstillstand. Bei der dynamischen Compliance beim atmenden Pat. gehen die Atemwegswiderstände in die Bestimmung der Compliance mit ein. 3. CO-Transferfaktor: Bestimmung des Gasaustauschs durch Einatmen von CO in niedrigster Dosis. Normal mindestens 75% des individuellen Sollwertes. ÔÔ bei geringer Gasaustauschfläche (Emphysem, Pneumonektomie) oder bei verlängerter Diffusionsstrecke (z.B. Fibrose, Entzündung etc.). © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 63 Antwortkarte Nr. 64 ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome 1. Ursachen: Aspiration von toxischen Substanzen: Mageninhalt, Salzwasser Intoxikation mit E 605 und Heroin Sepsis jeder Schock 2. Stadien I: Exsudation mit initial interstitiellem Lungenödem durch gesteigerte Kapillarpermeabilität II: Untergang von Pneumozyten Typ II und Mangel an Surfactant führt zur Bildung von lokalen Atelektasen und Überblähungen. III: Proliferative Phase mit Ausbildung einer irreversiblen Lungenfibrose 3. Klinischer Verlauf: Hypoxämie und Hyperventilation im beginnenden Lungenödem Beatmungspflichtigkeit und Ausbildung röntgenologisch sichtbarer Exsudate Respiratorische Globalinsuffizienz und radiologisch weiße Lunge 4. DD: wichtigste DD: kardiales Lungenödem Î Pulmonaliskatheter mit PCPW Pneumonie diffuse Lungenembolien 5. Beseitigung der Ursache des ARDS PEEP-Beatmung Extrakorporale Membranoxygenierung 6. Letalität um die 50% © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 64 Antwortkarte Nr. 65 Schlafapnoesyndrom 1. Def.: Mehr als 10 Apnoeepisoden pro Stunde Schlaf, Apnoeepisoden beim Einschlafen werden nicht mitgezählt. 2. Meist Obstruktion der oberen Atemwege durch Erschlaffen der Rachenmuskulatur (obstruktives SAS). In weniger als 10% der Fälle zentralnervöse Ursachen. 3. Apnoe führt zu Bradykardie und Hypoxämie, gefolgt von einer Weckreaktion (Arousal) mit Hyperventilation und Tachykardie. Durch Schlaffragmentierung kommt es zu Tagesmüdigkeit (hohe Unfallrate) 4. Lautes Schnarchen in der Nacht und Apnoephasen (Fremdanamnese) und Tagesmüdigkeit 5. Hypertonie bei mehr als der Hälfte der SAS-Patienten Herzinsuffizienz Erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall 7fach erhöhtes Unfallrisiko 6. Schnarchen ohne Apnoe Narkolepsie (imperativer Schlafdrang ohne nächtl. SAS) 7. Schlaflabor mit Polysomnographie 8. Therapie a. Behandlung von typischen RF: Nasenseptumdeviation, Polypen, Adipositas b. In schweren Fällen: Nasen-CPAP-Beatmung in der Nacht mit hoher Erfolgsrate 9. Bei einem Apnoe-Index von mehr als 20/h liegt die 5JÜ bei nur 60% (Tod an Myokardinfarkt, Apoplex, Herzinsuffizienz, Unfälle) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 65 Antwortkarte Nr. 66 Chronische Bronchitis 1. In mehr als zwei aufeinanderfolgenden Jahren für jeweils mehr als drei Monate Husten und morgendlich betonter Auswurf (WHO-Definition) 2. Zigarettenkonsum liegt bei > 90% aller COPD-Patienten vor Berufliche Staubinhalationen (Silikose, Asbestose ..) Rezidivierende Infektionen Antikörpermangelsyndrom alpha1-AT-Mangel 3. Pathologische Befunde: Dyskrinie von zähem Schleim, Plattenepithelmetaplasien der Bronchiolen mit Zilienverlust, Bronchiolarkollaps durch Wandatrophie 4. nicht-obstruktive Bronchitis COPD Obstruktives Lungenemphysem, respirat. Insuffizienz und Cor pulmonale 5. DD: Sinubronchiales Syndrom Bronchialkarzinom Bronchiektasen Tuberkulose Daraus folgt: Röntgen-Thorax! 6. 3-Stufentherapie der deutschen Atemwegsliga 1995: Inhalationstherapie mit ß2-SP-Mimetika Theophyllin Glucokortikoide Zusätzliche Basismaßnahmen: Sekretolytika, Inhalationen, Atemgymnastik und Klopfmassage, Impfung gegen Grippe und Pneumokokken, Antibiotische Sanierung von Infektionen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 66 Antwortkarte Nr. 67 Lungenemphysem 1. Def.: Irreversible Erweiterung der Luftwege distal der Bronchioli terminales infolge Destruktion ihrer Wand 2. Proteinasenüberhang: Stimulation der Proteinasen durch Zigarettenrauch, Granulozyten und Entzündungsmediatoren Proetinaseninhibitormangel: α1-AT-Mangel (Homozygote schwere Form mit begleitender LZ, in der Serumelpho fehlen der α1-Globulinfraktion; Heterozygote leichtere Form) 3. Pink Puffer: Kachektisch-dyspnoischer Erscheinungstyp mit geringerem Risiko der respirat. Globalinsuffizienz Blue Bloater: Adipös-bronchitischer Typ mit hohem Risiko der respirat. Globalinusffizienz und des Cor pulmonale 4. Cor pulmonale durch pulmonale Hypertonie (Ursachen: Euler-Liljestrand-Reflex Rerefizierung der Strombahn 5. Auskultation: Silent lung Perkussion: Hypersonorer KS Röntgenzeichen: Tiefstehende ZF, erweiterter Retrosternalraum, horizontal stehende Rippen, erhöhte Strahlentransparenz, Rarefizierung der Gefäßzeichnung, Hiluskalibersprung Lufu: Einsekundenkapazität erniedrigt, VC ebenfalls niedrig Body: Totraum vegrößert, ITGV vergößert CO-Transferfaktor: erniedrigt BGA: Respirator. Partialinsuffzienz (O2Ô, CO2 Îo.Ô), Respirat. Globalinsuffizienz (O2Ô, CO2Ò) CT: Darstellung der Emphysemblasen 6. Therapieansätze: a. Behandlung wie bei chronischer Bronchitis (siehe dort) b. Ggf. O2-Langzeittherapie c. Behandlung des Cor pulmonale (siehe dort) d. Lungenreduktions-OP (Resektion der Emphysemblasen soll zur Verbesserung der Situation führen!?) e. HLTX in besonderen Ausnahmefällen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 67 Antwortkarte Nr. 68 Asthma bronchiale 1. Definition: Chronisch-entzündliche Atemwegserkrankung mit anfallsweiser aber reversibler Atemnot infolge Obstruktion. 2. 80% gemischt, je 10% Extrinsic/Intrinsic 3. Ursachen a. Extrinsic Asthma: Allergisierende Stoffe, insbesondere Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare etc. b. Intrinsic Asthma: Rekurrente respirat. Infekte Analgetikaasthma Asthma durch irritativ wirksame Stoffe Asthma bei gastroösophagealem Reflux Asthma durch körperliche Anstrengung 4. Pathologische Befunde: Dyskrinie eines zähen Schleimes Schwellung der Bronchialschleimhaut Bronchospasmus Unspezifische bronchiale Hyperreagibilität. 5. Hat jeder schon gesehen und ist somit nicht erklärungsbedürftig. 6. Graduierung nach der Häufigkeit von Anfällen: Grad I: <2mal/Woche Grad II: <1mal/Tag Grad III: täglich Grad IV ständig 7. Diagnostik a. Peak-Flow-Selbstmessung: Gute Therapiekontrolle durch den Pat. b. Allergieaustestung: bei extrinsic AB c. Methacholinatemtest: Unspezifischer Provokationstest zur Erkennung einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität. Bestimmt wird die PC (Provokationskonzentration) = Die Konzenatrtion an Methacholin, die mindestens einen 20%igen Abfall der FEV1 bewirkt. Eine PC < 8mg/ml beweist ein hyperreagibles Bronchialsystem. 8. Stufentherapie des AB (Deutsche Atemwegsliga 1999): a. Stufe 1: NUR Anfallsmedikamente (kurzwirksame ß2-SP-Mimetika), keine Dauertherapie b. Stufe 2: Inhalative Dauertherapie mit Kortikoiden (Kinder: Cromoglycinsäure) c. Stufe 3: Inhalative Dauertherapie mit Kortikoiden, langwirksamen ß2-SP-Mimetika und oral Theophyllin Stufe 4: zusätzlich orale Kortikoide © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 68 Antwortkarte Nr. 69 Therapie des Asthma bronchiale 1. Stufentherapie: a. Stufe 1: NUR Anfallsmedikamente (kurzwirksame ß2-SP-Mimetika), keine Dauertherapie b. Stufe 2: Inhalative Dauertherapie mit Kortikoiden (Kinder: Cromoglycinsäure) c. Stufe 3: Inhalative Dauertherapie mit Kortikoiden, langwirksamen ß2-SP-Mimetika und oral Theophyllin Stufe 4: zusätzlich orale Kortikoide 2. Glucokortikoide a. Wirkmechanismus: antiphlogistisch und antiinflammatorisch wirksam, ß2-permessiver Effekt b. Applikation: vorzugsweise inhalativ Î nur minimale systemische NW, Wirkungseintritt erst nach 1 Woche Indikation für systemische Gabe: steigender ß2-SPM-Verbrauch, Absinken der Peak-Flow-Werte unter 60% der persönlichen Bestmarke, Status asthmaticus. 3. ß2-Sympathomimetika (ß2SPM) a. Wirkmechanismus: Stark wirksame Bronchodilatatoren. NW: Tachykardie, VES, Tremor, Unruhe, Hypokaliämie bei hohen Dosen b. Applikation: inhalativ Î deutlich bessere Wirkg. Als oral. Verbraucht der Pat. mehr als 10 Hübe pro Tag muss das ganze Regime gesteigert werden. 4. Theophyllin a. Wirkmechanismus: Bronchospasmolyse, Mastzellstabilisation, ß2-Stimulans, zentral atemstimulierend; NW: Tachykardie, Unruhe, Tremor, Übelkeit; bei Spiegeln über 25mg/l Gefahr tacyhkarder HRST und von Krampanfällen! b. Applikation: oral oder i.v. immer unter Spiegelkontrolle! 5. Anticholinergika a. Deutlich schwächere Bronchodilatatoren als ß2SPM, die Kombinationstherapie spart aber ß2SPM ein (z.B. Berodual) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 69 Antwortkarte Nr. 70 1. Einteilung der Pneumonien a. Ambulant erworbene Pneumonien: im Erwachsenenalter häufig Pneumokokken und Hämophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae (Anteil 10%), Legionella pneumophilia; bei alten Menschen zusätzlich das Keimspektrum gramnegativer Keime. Nosokomiale Pneumonien: in 60-80% der Fälle gramnegative Keime (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, E.coli), Staph. aureus. b. Lobärpneumonie: Alveoläre Infiltration eines Lungenlappens mit scharfer Begrenzung (Typisch für Pneumokokken) Bronchopneumonie: Deszendierende inhomogen fleckige Verschattungen der Lunge, die im weiteren Verlauf konfluieren können (für keinen Keim spezifisch) Interstitielle Pneumonie: Retikuläre Lungenverschattung ohne alveoläre Infiltration: Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Viren c. Primäre Pneumonie: bei vorher Gesunden Î normales Erregerspektrum kann erwartet werden Sekundäre Pneumonie: bei Immunkompromittierten Î Pneumozystis carinii, Pilze, Atypische Mykobakteriosen 2. Ambulant erworbene Therapie: Err. Pneumokokken (60-80%), Hämophilus, Chlamydien (atypisch), Legionellen (atypisch) Th. Penicillin G, Augmentan; bei atypischen P.: Makrolide 3. Nosokomiale Pneumonie: Err. Gramnegative Keime (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, E.coli), Staphylokokkus aureus Th. Cephalosporine Gr. II oder III mit erweitertem Spektrum, Chinolone Kombinatiosnantibiosen unter Einschluss von Aminoglykosiden; Zienam oder Meronem als max. Therapievariante 4. Sekundäre Pneumonie Pneumozystis carinii Î Hochdosiert Cotrimoxazol, Pilze Î Diflucan, atypische Mykobakteriosen Î Tuberkulostatika © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 70 Antwortkarte Nr. 71 Pneumonien – II 1. Atypische Pneumonien Err Mycoplasmen, Chlamydien und Legionellen Th Makrolide 3. Allgemeine Richtlinien zum therapeutischen Vorgehen: a. Emprirische Therapie: Beginn der Therapie nach dem erwarteten Erregerspektrum Î typisch/atypisch? Î ambulant/nosokomial? Î primär/sekundär? b. Bakteriologie vor Aufnahme der Therapie c. Bei atypischen Pneumonien: Serologie auf Legionellen und Chlamydien sowie Antigentests auf Legionellen aus Sputum oder Urin 4. Pneumokokkenpneumonie: a. Erkrankungen: Typische Lobörpneumonie, Meningitis, Otitis media b. Penicillin G –Resistenzen je nach Land unterschiedlich: bei uns < 5%, Frankreich > 10%, Spanien 50% c. Totimpfstoff (Pneumovax) 1mal s.c. oder i.m., Wiederholung alle 6 Jahre 5. Hämophiluspneumonie a. Akute Epiglottitis bei Kindern, Pneumonie, Meningitis b. Aktive Immunisierung ab dem 3. Lebensmonat 6. Legionellose a. Seit 1976 bekannt, Übertragung über Klimaanlagen möglich b. 90% asymptomatische Verläufe Pontiac-Fieber: Fieberhafter Verlauf ohne Pneumonie Legionellenpneumonie c. Komplikationen: ANV, Schwarz-Bartter-Syndrom mit Hyponatriämie d. Therapie mit Makroliden oder Chinolonen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 71 Antwortkarte Nr. 72 Lungenfibrose 1. Ursachen a. 50% bekannte Ursachen: Strahlen Medikamente (Bleomycin) Silikat- und Asbeststaub, Silofutter Kreislaufbedingte Lungenfibrose (Stauungsfibrose) Entzündliche Systemerkrankungen: M. Boeck, Vaskulitiden, Kollagenosen b. 50% idiopathische Lungenfibrose mit unterschiedlichem histologischem Erscheinungsmuster und unterschiedlicher Glucocorticoidsensibilität. 2. DD nach dem Röntgenbild: Milchglas-artige Trübung: Exogen allergische Alveolitis Nodulär: Silikose Retikulär: Asbestose Gemischt: jede Lungenfibrose Interstitiell-alveolär: Infektionserkrankung (z.B. PCP) 3. DD interstitielles Verschattungsmuster: Stauung Sarkoidose Tuberkulose Lymphangiosis Opportunistische Lungeninfektion (PCP) 4. in 50% Behandlung der Ursachen möglich, s.o., in 50% Behanbdlung mit Gluicokortikoiden oder bei mangelndem Ansprechen mit Immunsuppressiva. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 72 Antwortkarte Nr. 73 Silikose und Silikotuberkulose 1. Berufserkrankung durch langjährige Exposition gegenüber alveolengängigen Feinstaub (<7µm) aus Quarz (z.B. Bergmann). Die Quarzstäube setzen eine grulomatöse Entzündung der Lunge in Gang, die nach langer Latenz klinisch manifest wird. Auf dem Boden einer Silikose entsteht sehr leicht eine Tuberkulose. 2. Komplikationen: Tuberkulose COPD und schweres Lungenemphysem Cor pulmonale Narbenkarzinom der Lunge Caplan-Syndrom: Assoziation einer Silikose mit einer rheumatoiden Arthritis 3. Kriterien für die Anerkennung als Berufserkrankung: Typisches noduläres Verschattungsmuster (Klassifikation nach ILO-Kriterien) Exposition gegenüber Quarzstaub (mindestens 100 Feinstaubjahre) 4. Kriterien für die MdE sind ausschließlich die Einschränkung der kardiopulmonalen Belastbarkeit (Ergospirometrie) Asbest-induzierte Lungenerkrankungen 1. Def. und Erkrankungsspektrum: Asbest ist ein Gemisch aus verschiedenen Silikatfasern, im Hinblick auf die Lunge sind besonders Fasern mit mehr als 15µm Länge (länger als Makrophagen) und <3µm Dicke von Bedeutung. Diese Fasern können nicht abgeräumt werden und wandern durch die Lunge Richtung Pleura. Erkrankungen: a. Asbestose: Lungenfibrose mit streifig-netziger Zeichnung mit Latenz ggüber Exposition und Abhängigkeit gegenüber der Faserstaubdichte und Plaques der Pleura mit Neigung zur Verkalkung b. Mesotheliom: Risiko erhöht auch bereits bei Minimalexposition c. Bronchialkarzinom © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 73 Antwortkarte Nr. 74 Exogen allergische Alveolitis 1. Def.: Immunkomplexreaktion (Typ-III-Allergie) auf organische und anorganische Stoffe mit Ausbildung einer akut oder chronisch verlaufenden Hypersenitivitätspneumonitis und – bei chronischer Allergenexposition – Ausbildung einer Lungenfibrose 2. Ursachen: Silofutter und Heu Î Farmerlunge Pilzarbeiterlunge, Malzarbeiterlunge, Müllarbeiterlunge Î Exposition gegenüber Schimmel 3. akute Verlaufsform: Husten, Fieber und Schüttelfrost 3-6 h nach Exposition, bei beruflichem Auslöser typische Montagssymptomatik chronische Verlaufsform: schleichende Entwicklung einer COPD und Lungenfibrose 4. Diagnostik: a. Röntgenbild: milglasartige Trübung bei akuter Verlaufsform, sonst Zeichen der Lungenfibrose b. Lufu: Restriktive oder gemischte Funktionsstörung. c. Labor: Nachweis typischer Antikörper vom Typ IgG (IgE bei Asthma!) gegen das auslösende Agens d. Karenzversuch Î klinische Besserung 5. Therapie: Allergenkarenz! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 74 Antwortkarte Nr. 75 Bronchialkarzinom 1. Ursachen: a. Zigarettenrauchen ist für 85% aller Bronchia-CA verantwortlich. b. Berufliche Exposition: Asbest (in 90% der berufl. Fälle), Quarzstaub, Nickelmetalle, polyzklische aromatische Kohlenwasserstoffe c. Genetische Disposition ist gegeben: Personen mit einem Bronchial-CA bei den Eltern haben selbst ein 2-3fach höheres Risiko. 2. Histologie a. NSCLC: Non small cell lung cancer: PlattenepithelCA, AdenoCA (inkl. AlveolarzellCA), großzelliges BronchialCA (75% der Fälle) b. SCLC¨= Kleinzelliges BronchialCA (25% der Fälle) 3. Stadieneinteilung: a. NSCLC: i. Stadium I und II Î immer Chirurg. Resektion anstreben ii. Stadium IIIA = N2-Situation (ipsilaterale LK), maximal T3-Tumor Î Downstaging mit Chemo und dann Versuch der Resektion iii. Stadium IIIB = N3-Situation (kontralaterale LK), jedes T Î Sehr heterogene Gruppe, derzeit Gegenstand unterschiedlichster Therapiemodalitäten zwischen Kuration und best supportive Care iv. Stadium IV = M1-Situation Î Palliative Therapie b. SCLC i. Limited disease: Befall eines Hemithorax bis hin zu kontralateralen mediastinalen LK (nicht aber andere LK) Î Chemotherapie ii. Extenisve disease: Infiltration wichtiger Organe und Fernmetastasen. Î Chemotherapie © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 75 Antwortkarte Nr. 76 Bronchial-CA - II 1. Paraneoplastische Syndrome a. Ektoper Cushing durch ektope Cortisolproduktion b. HPT durch PTH-related Protein c. Inadäquate ADH-Sekretion (SIADH) d. Lambert-Eaton-Syndrom: Myasthenie-artige Myopathie bei Bronchial-CA e. Polymyositis und Dermatomyositis f. Thrombosen 2. Typische Tumormarker: NSCLC Î CYFRA 21-1 Tumormarker der 1. Wahl. SCLC Î NSE 3. Staginguntersuchungen: a. Bildgebung des Thorax und Abdomens (Nebennierenmetastasen) und Gehirns b. Bronchoskopie und Biopsie c. Mediastinoskopie bei unklarem mediastinalem LK-Befall bei NSCLC (Untescheidung Stadium IIIA und IIIB) d. Klinisches Staging Î Abklärung der Operabilität des Pat. durch Lufu + Body etc. 4. Therapiemodalitäten und deren Indikation a. Chirurgie: NSCLC bis zum Stadium IIIA, in individuellen Fällen bis Stadium IIIB b. Neoadjuvante Therapie: NSCLC im Stadium IIIA c. Strahlentherapie: Beim SCLC (kleinere Tumoren) in kurativer Absicht, ansonsten adjuvant nach OP d. Polychemotherapie: z.B. ACO-Schema (Adriblastin+Cyclkophosphamid+Vincristin) oder PESchema (Cisplatin + Etoposid) bei SCLC limited disease, ggf. in Kombination mit Strahlentherapie (5% Heilungschancen) e. Palliativverfahrten: Stadium IV NSCLC bzw. extensive disease beim SCLC 5. Over all Prognose: 5% 5-Jahresüberleben! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 76 Antwortkarte Nr. 77 Chronisches Cor pulmonale 1. Def: Chronische Rechtsherzbelastung aufgrund eines präkapillär bedingten Druckanstieges im kleinen Kreislauf auf Mittelwerte > 20mmHg in Ruhe bzw. 30mmHg unter Belastung. Der pulmonalvaskuläre Widerstand übersteigt hierbei die Norm von max. 80-90 dyn (=8-9 Pa•ml/s) 2. Ursachen a. Chronische Hypoxie Î Euler-Liljestrand-Reflex: SAPS und COPD b. Rezidivierende Lungenembolien c. Vaskulitis und Kollagenosen d. Appetitzügler und Amphetamine e. Primär pulmonale Hypertonie (1:100.000) 3. Diagnostik a. Nicht-invasiv: Lungenfunktion, Echokardiographie (Errechnung des Pulmonalarteriendrucks über die Trikuspidalinsuffizienz); wenig sensitiv: EKG und Röntgen-Thorax (erst in fortgeschrittenen Stadien typisch) b. Invasiv Î Rechtsherzkatheter mit Druckmessung in Ruhe und unter Belastung.Latente pulmonale Hypertonie: PAP mittel <28 unter 50 Watt Belastung, PAPmittel <20 in Ruhe Manifeste pulmonale Hypertonie: PAPmittel >20 in Ruhe Prüfung der Reversibilität des Hochdrucks unter O2 und unter Nitraten 4. Therapie a. Kausal: Behandlung der Grunderkrankung, Therapie mit Marcumar (v.a. bei rezid. LE und primär pulmonaler Hypertonie), b. Inhalativ: O2-Langzeittherapie (mindestens 16h/die) zur Anhebung der pO2 und Minderung des Euler-Liljestrand-Reflexes; Inhalation von Iloprost (Prostazyklinanalogon) Aderlasstherapie bei hohem Hkt c. Medikamentös: Diuretika und ACE-Hemmer; äußerst geringe therapeutische Breite für Digitalis d. Operativ: HLTX und Thrombektomie (nach rezid. LE) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 77 Antwortkarte Nr. 78 Tuberkulose 1. Epidemiologie, Risikogruppen, resistenzmindernde Faktoren a. 1/3 der Menschheit weltweit ist infiziert, Indien liegt mit TBC-Toten auf Platz 1; Inzidenz in Deutschland: 5-20/100.000 = 12.000 bis 16.000 Neurerkrankungen pro Jahr (1999) b. Risikogruppen: AIDS, Drogen, Alkohol, schlechter sozialer Status, Gefängnisse (Russland!!) c. Resistenzminderung durch: Malnutrition, Diabetes, Alkoholismus, AIDS, Silikose (Berufserkrankung Silikotuberkulose) etc. 2. Übertragung MenschÎMensch (Tröpfcheninfektion) durch. M. tuberculosis (fast immer), M. bovis, M. africanum. Die Bakterien können dank ihrer Wachskapsel in Phagozyten intrazellulär überleben. 3. Tröpfcheninfektion ist der Ansteckungsmodus der Erstinfektion. Endogene Reaktivierungen sind häufig. Späte Erstinfektionen im Erwachsenenalter können leichter zum Bild der Postprimärtuberkulose führen. 4. Histologie: Abhängig vom Zusammenspiel ErregerpathogenitätÍÎHumane Abwehrlage: a. Exsudative TBC Leitsymptom Exsudation und käsige Nekrose bis hin zur Kaverne b. Produktive TBC Leitsymptom Epitheloidzellgranulom mit zentraler Nekrose c. Szirrhöse TBC Leitsymptom Narbig-bindgewebige Atrophie und Schrumpfung 5. Stadieneinteilung: a. Primärtuberkulose: Erstinfektion mit Mykobakterien und initial exsudativer, dann produktiver Entzündungsreaktion und Ausbildung eines Primärkomplexes (Lungengranulom+Hilus-LK) b. Subprimärtuberkulose: Septische tuberkulöse Aussaat bei schwacher Abwehrlage c. Postprimärtuberkulose: Endogene Reinfektion bei verminderter Resistenz. In 85% manifestiert sich die PostprimärTBC in der Lunge. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 78 Antwortkarte Nr. 79 Primärtuberkulose 1. Def.: Erstinfektion mit Mykobakterien, bei guter Abwehlage kommt es in 50% zu keinen Symptomen, röngtenologisch fassbar jedoch meist zu einem Primärkomplex. In seltenen Fällen besteht die exsudative Entzündung fort mit der Folge der Einschmelzung und Kavernenbildung. 2. Manifestatationsformen a. Primärkomplex: Granulom der Lunge mit Beteiligung der zugehörigen LK des Abflussgebietes b. Frühkaverne: Bei Fortbestehen der exsudativen Entzündung mit Einschmelzung, bei bronchialem Anschluss kann es zur bronchogenen Streuung kommen. c. Minimal Lesions: Meist nicht klinisch in Erscheinung tretende minimale hämatogene Absiedelungen, auch in die Lunge selbst (Simonsche Spitzenherde) 3. Fakultative Symptome: B-Symptome, Erythema nodosum, Husten, subfebrile Temperaturen 4. Komplikationen a. Hilus-LK-TBC i. Def : Massive Beteiligung der Hilus-LK mit schornsteinartiger Mediastinalverbreiterung ii. DD : M. Boeck, Lymphome, Bronchial-CA b. Pleuritis exsudativa i. Symptome: Schmerzen und Dyspnoe ii. Therapie: Behandlung der Grunderkrankung + Drainage großer Ergussmengen c. Miliar-TBC i. Def: Hämatogene septische Aussaat der TBC ii. Verlaufsformen: Miliare Pneumonie Meningitis tuberculosa Landouzy-Sepsis (meist letal) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 79 Antwortkarte Nr. 80 Postprimärtuberkulose 1. Def.: Meist endogene Reinfektion durch Mykobakterien. Dadurch kann es erneut zum Ausbruch der TBC kommen (Röntgen-Thorax: Assmannsches Frühinfiltrat des Oberlappens), zu 85% manifestiert sich die Postprimär-TBC in der Lunge, zu 15% in anderen Organen. 2. Kavernöse Lungentuberkulose: a. Einschmelzende exsudative Lungenentzüdnung mit Ausbildung von Kavernen und Gefahr des Anschlusses an das Bronchialsystem mit bronchogener Streuung. Außerdem zahlreiche Folgekomplikationen: Aspergillom in der Kaverne Kavernenkarzinom Pneumothorax Blutung Amyloidose b. DD: Emphysembulla Bronchiektasen Lungenzysten Einschmelzende konventionelle Pneumonie Einschmelzender Tumor 3. Proliferative Lungentuberkulose: Ausbildung eines Primärkomplexes mit Granulom der Lunge a. DD Granulom der Lunge: M. Boeck Bronchial-CA Metastasen Echinokokkose M. Wegener Diagnostik der TBC 1. Röntgen: Konventionelles Röntgen ist nach wie vor Goldstandard zur Diagnostik und Verlaufsbeobachtung bei V.a. TBC 2. Mikroskopie und Ziehl-Niellsen-Färnung auf säurefeste Stäbchen: Bei hoher Keimzahl positiv, gibt Hinweise auf eine offene und ansteckende TBC. Negativer Befund schließt aber nichts aus! 3. Bakteriologie: a. Konventionelle Kultur: Beweis einer aktiven und offenen TBC, Resistenztestung möglich. Positive Kultur bereits ab 1 Keim pro Kultur möglich! Dauer 3-4 Wochen b. Bactec-Nährboden: Beschleunigung des Kuturergebnisses durch Messung verstofgfwechselter radioaktiver Fettsäuren. Dauer 2 Wochen, niedrigere Sensitivität c. PCR-Nachweis: Dauer 2 Tage, falsch positive Befunde möglich. Positiver DNA-Nachweis sagt nichts über die Vitalität der Keime aus. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 80 Antwortkarte Nr. 81 Tuberkulintestung bei TBC 1. Verfahren und Kriterien für einen positiven Test: Mendel-Mantoux-Test (mit Tuberkulin GT 10) oder TINETest mit Tuberkulin. Positive Reaktion nach 72hÎ tastbare Induration bei MMT mindestens 6mm. 2. Falsch negativer Test: AIDS andere Abwehschwäche gleichzeitig Masern, Röteln, Windpocken M. Hodgkin und NHL M. Boeck frischeste Infektion (< 8 Wochen Dauer) 3. Screening-Test bei V.a. TBC. Hochverdächtig: Konversion von negativ zu positiv und hochpositive Reaktion Therapie der Tuberkulose (Antituberkulotika! Keine –statika, da Ethambutol bakteriostatisch wirkt) 1. Medikamente der Standardschemata a. INH=Isoniazid: Bakterizid NW: Häufig Akne, selten PNP (Kombination mit Vit. B6), TransaminasenÒ, Führendes Antitubertkulotikum und Bestandteil jeder Kombination b. Rifampicin (RMP): Bakterizid auch gegen ruhende Keime! Zahlreiche Interaktionen wg. Enzyminduktion der Leber, TransaminasenÒ, allergische Reaktionen c. Pyrazinamid (PZA): Bakterizid nur bei M. tuberculosis (nicht M. bovis), sehr gute Gewebediffusion, daher auch innerhalb von Nekrosen und intrazellulär wirksam, NW: Hyperurikämie, Brechreiz, Flush, selten TransaminasenÒ d. Ethambutol (EMB): einziges baketriostat. Mittel, besondere Bedeutung in der Kombination zur Verhinderung von Kreuzresistenzen; NW: GIT, TransaminasenÒ e. Streptomycin (SM): i.m.-Gabe erforderlich, Indikation v.a. bei schwerer TBC und miliarer Streuung im Rahmen der 4fach-Kombination 2. Ausweichsubstanzen: Paraaminosalicylsäure, Kanamycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin 3. Therapieschemata: a. Standard: 2 Monate INH, RMP, EMB, PZA, dann 4 Monate INH+RMP b. Intensiviert: INH, RMP, EMB, SM in der Initialphase 4. Resistenzprobleme: bei Anwendung nach Richtlinien minimal, Multi-Drug-Resistance (MDR) v.a. bei unregelmäßiger und niedrigdosierter Einnahme (Æ aktuelles Problem in den GUS-Staaten: 15%!) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 81 Antwortkarte Nr. 82 MOTT 1. Erreger: Zahlreiche Erreger, häufigster Vertreter (v.a. bei AIDS) ist M. avium und M. intrazellulare (MAC=Mycobacterium avium/intrazellulare-Complex). Diese Mycobakterien sind ubiquität und kolonisieren auch den GIT. 2. Gefährdet sind Pat. mit Immunsuppression oder –schwäche, v.a. AIDS-Patienten 3. Bei AIDS-Patienten mit CD4-Zahl unter 100/µl kann es zu disseminierten Infektionen mit Betonung der Lunge kommen, Röntgenverädnerungen der Lunge sind aber seltener zu beobachten, häufiger dafür auch Symptome des GIT. Positiver Nachweis aus Kultur, Organen oder Knochenmark beweist eine Infektion. 4. MOTT sind fast immer multiresistent. Die Therapie erfolgt daher immer aufgrund eines Antibiogramms., Bei der Therapie werden meist auch Reserveantibiotika eingesetzt, z.B. Clarithromycin. 5. Polychemotherapie nach Antibiogramm unter Einsatz von Reserveantituberkulotika. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 82 Antwortkarte Nr. 83 Sarkoidose 1. Def.: Epitheloidzellige Granulomatose mit prinzipiell generalisierter Befallsmöglichkeit unklarer Ursache und veränderter Reaktionslage (T-Zellschwäche, Vermehrung der CD4-Zellen zuungunsten der CD8Zellen, B-Zell-Hyperreaktivität und Hypergammaglobulinämie), möglicherweise nach Kontakt mit einem Keim (?) 2. Epitheloidzellgranulom mit Langerhans-Riesenzellen ohne zentrale käsige Nekrose 3. CD4/CD8-Quatient > 5 (normal 2), Hypergammaglobulinämie, T-Zellschwäche (TINE wird negativ) 4. Verlaufsformen a. Löfgren-Syndrom (häufiger Frauen): Akute Sarkoidose mit Fieber, Arthritis (Sprunggelenke), bihilärer LK-Schwellung und Erythema nodosum Î 5% b. Chronische Sarkoidose (95%) mit oligosymptomatischem Krankheitsbild, meist symptomatisch durch pulmonale Manifestation. 5. Typ IÎ bihiläre Lymphadenopathie ohne pulmonale Manifestation; Typ IIÎ Bihiläre Lymphadenopathie + interstitielle Lungenzeichnung; Typ IIIÎ Lungenfibrose ohne Beteiligung der hilären Lymphknoten Typ IVÎ fortgeschrittene irreversible Lungenfibrose 6. Extrapulmonale Manifestation sind prinzipiell überall möglich. Häufig sind Augen Haut Parotis Erythema nodosum 7. Hypercalcämie, Hypercalcurie und erhöhter Vitamin-D-Spiegel Hypergammaglobulinämie Erhöhtes ACE TINE negativ 8. Typ I Î Lymphome, Bronchial-CA, TBC Typ IIÎ Lymphangiosis, Pneumokoniosen, miliare TBC, Typ III und Typ IV Î Pneumokoniosen, Lungenfibrosen 9. Diagnostik: Bestimmung o.g. Laborparameter BAL mit Bestimmung des CD4/CD8-Quotienten und transbronchiale Biopsie mit Nachweis von Epitheloidzellgranulomen Kleines ‚Staging’ mit Augenarzt und Sono zum Nachweis extrapulmonaler Manifestationen 10. Wann Therapie? Ab Typ II, bei extrapulmonalen Manifestationen mit Gefahr für die Organfunktion (Augen, Herz, ZNS!), bei schwerer Hypercalcämie, bei Löfgren-Syndrom. Kortikosteroide! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 83 Antwortkarte Nr. 84 Achalasie 1. Definition und Pathogenese: Erworbene Atrophie des Plexus myentericus (Auerbach) des unteren Ösophagussphincters, Ätiologie unbekannt. Dadurch mangelnde reflektorische Erschlaffung des Sphincters beim Schluckakt und erhöhter Ruhetonus. 2. Dysphagie und Regurgitation unverdauter Speisen. Retrosternaler Druck nach dem Schlucken, Zwang zum Nachtrinken; Selten, auch bei ausgeprägter Achalasie, kommt es zur Kachexie! 3. Ösophagusbreischluck: Mangelnde Erschlaffung des UÖS, Erweiterung des prox. Ösophagus Î Sektglasform des Ösophagus Ösophagusmanometrie: Erhöhter Ruhedruck des UÖS und fehlendes Erschlaffen Ösophagoskopie: dient nicht der Diagnostik sondern dem Ausschluss anderer Erkrankungen mit Dysphagie: GERD und Karzinom 4. Therapie a. Nifedipin: schlechte Langzeitresultate, 30 min vor dem Essen angewandt führt es zur Erschlaffung des UÖS b. Botox-Injektion: Führt zur 9-12monatigen Erschlaffung des UÖS, Nachinjektionen sind aber erforderlich c. Ballon-Dilatation: Methode der Wahl, Erfolgsquote 70%, Perforationsrisiko 1-5% (Röntgenkontrolle mit Gastrografin) d. Operativ: Hellersche Längsmyotomie in Kombination mit Semifundoplikatio: bleibt eher den Fällen vorbehalten, die auf a-c. nicht ausreichend ansprechen. 5. Komplikationen a. Der Therapie: i. Perforation: bei Ballondilatation: 1-5% ii. GERD (Gastro-ösophageale Refluxkranheit): bei erfolgreicher Erschlaffung des Sphincters b. Der Achalasie an sich: Distales Ösophaguskarzinom als Spätkomplikation der Achalasie © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 84 Antwortkarte Nr. 85 GERD 1. Häufigkeit: 10% der Bevölkerung hat Sodbrennen, 10% davon haben eine Refluxösophagitis,10% davon entwickeln einen Barett-Ösophagus und 10% der Pat. mit einem Barett entwickeln ein Adenokarzinom des distalen Ösophagus 2. Zu geringer Muskeltonus des UÖS: v.a. auch durch Genußmittel ausgelöst (Alkohol, Nikotin) Aggressives Refluat: Niedriger pH des Magensaftes, wiederum begünstigt durch Genußmittel Hoher abdomineller Druck Î Adipositas, Völlerei 3. Sodbrennen Luftaufstoßen Salziger Geschmack im Mund Retrosternale Schmerzen (dd: Myokardinfarkt) Reizhusten (durch Mikroaspirationen) 4. Komplikationen: MUSE Î Zylinderepithelmetaplasie (Barett-Ösophagus) mit Gefahr der Spätausbildung eines Adenokarzinoms Ulcerationen der diatlen Ösophagusschleimhaut Strikturen und Narben mit Stenosierung Erosionen 5. DD: Achalasie Diffuser Ösophagospasmus (ÎBreischluck! Tertiäre Kontraktionen) Nussknackerösophagus (propulsive Kontraktionen mit massiv erhöhtem Tonus > 120mmHg, Diagnose durch Manometrie!) Kardiale Beschwerden (EKG und Fermente) Fremdkörper (akuter Beginn) 6. Geläufige Einteilung in 4 Stadien Stad. I: Isolierte Erosionen der distalen Schleimhaut Stadien II: Streifige Längserosionen Stadium III: Quer konfluierende (zirkuläre) Erosionen Stadium IV: Uicerationen, Strikturen und Metaplasien 7. MUSE-Klassifikation: Besser geeignet zur differenzierten Beurteilung v.a. bei Pat., die schon mit einer kleinen Metaplasie nach Savary/Miller im Stadium IV sind. MUSE Î siehe unter 4., jede einzelne Komplikation wird nach 0-3 nach Schweregrad eingeteilt. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 85 Antwortkarte Nr. 86 Therapie der GERD 1. Medikamentös a. PPI (Protonenpumpeninhibitoren): im Prinzip alle PPI geeignet Ziel ist eine 24-stündige Säuresuppression b. Prokinetika (Metoclopramid): nur bei leichter GERD wirksam, Steigerung des Sphinctertonus c. Antazida: lediglich bei sporadischem Reflux geeignet, nicht jedoch bei Refluxösophagitis! 2. Kontrolluntersuchungen a. Gründe: i. Hohe Rezidivneigung nach primär erfolgreicher Ausheilung Î häufig wird eine Langzeittherapie mit PPI erforderlich. ii. Bei Barett-Schleimhaut Quadrantenbiopsien erforderlich, um Dysplasien und Karzinom rechtzeitig zu identifizieren b. Vorgehen: Einmal jährlich Ösophagoskopie mit Quadrantenbiopsie, evtl. unter vorheriger Jodfärbung der Schleimhaut (Sichtbarmachen von Metaplasien) 3. Operative Verfahren: a. Fundoplicatio nach Nissen: Bei Versagen der o.g. Therapie (selten erforderlich) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 86 Antwortkarte Nr. 87 Ösophaguskarzinom 1. Histologie: 85% Plattenepithalkarzinome 15% Adenokarzinome (Barett-Karzinome, siehe GERD) 2. Ätiologie: Konzentrierter Alkohol, Nikotin GERD mit Barett-Ösophagus Achalasie Plummer-VinsonSyndrom 3. Lokalisation: An den drei physiologischen Engen den Ösophagus: Ösophaguseingang (15%) Trachelbifurkation (50%) Unterer Sphincter (35%) 4. Frühsymptome fehlen! Dysphagie, Gewichtsabnahme und retrosternale Schmerzen sind Spätsymptome 5. UICC-Stadien (Union Internationale contre le Cancer): I: Tumor auf Mucosa und Submucosa beschränkt IIA: TU geht bis Adventitia, aber keine LK befallen (was ja recht selten der Fall sein dürfte), IIB: N1Stadium III: Tumor überschreitet Ösophagus IV: Fernmetastasen 6. Selten sind kurative Therapiestrategien möglich a. Ösophagusresektion mit Magenhochzug: bis UICC IIA möglich (in 30% der Fälle trifft dies zu), 40% überleben die OP mit kurativer Zielsetzung um 5 Jahre b. Neoadjuvante Radiochemotherapie: Bestrahlung des Ösophagus und gleichzeitige Cisplatin/5FUChemotherapie mit Downstaging und nachfolgender OP bei UICC IIB und III c. In allen anderen Fällen: Palliativtherapie i. Radiochemotherapie (Palliativcharakter!?) ii. Ösophagusstents undLasertherapie iii. PEG-Anlage © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 87 Antwortkarte Nr. 88 Chronische Gastritis 1. ABC-Klassifikation: a. Typ-A-Gastritis: Autoimmune Gastritis mit AK gegen die Parietalzellen des Magens (90%), gegen die H+-ATPase des Magens (Protnonenpumpe, 90%) und gegen Intrinsic Factor (70%) unklarer Ursache mit Achlorhydrie des Magens und Gefahr der Vitamin-B-12-Mangelanämie. b. Typ-B-Gatsritis: HP-Gastritis. Die Prävalenz des HP-Befalls entspricht dem Alter in Jahren (Eselsbrücke). Die HP-Gastritis breitet sich vom Antrum zum Korpus aus (daher Biopsien aus Antrum und Korpus zur Gradbestimmung). c. Typ-C-Gastritis: Distale Gastritis durch Gallereflux oder NSAR 2. Sydney-Klassofikation 1990: a. Endoskopische Klassifikation: flache oder erhabene Erosionen, Atrophie, Riesenfalten, .. b. Histologische Klassifikation: Grad: Ausbreitung nach proximal bei HP-Gatsritis Aktivität der Entzünung: Dichte der granulozytären Infiltration Vorhandensein und Ausmaß einer intestinalen Metaplasie HP-Besiedlung. 3. Komplikationen: a. Typ-A-Gastritis: Entwicklung einer B-12-Mangelanämie (perniziöse Anämie) und Magenkarzinom b. Typ-B-Gastritis: Ulcusrisiko (zwischen 1% (Ulc. ventric.) und 10% (Ulc. duod.)); Magenkarzinom (1:3000, daher HP-Eradikation v.a. bei jüngeren Patienten!); MALT-Lymphom (1:40.000); idiopathische chronische Urticaria (noch nie gehört ..) 4. Diagnostik einer HP-Gastritis: Bioptisch durch Ureasenachweis im Biopsat C13-Atemtest: Nachweis von C13 nach Gabe von radioaktivem Harnstoff 5. Therapie einer HP-Gastritis: a. Indikationen: jüngere Pat. (Karzinomrisiko) symptomatische Pat. Ulcusleiden (siehe dort) Therapie des MALT-Lymphoms (Ausheilung möglich Î siehe dort) b. Antibiotische Therapie gemeinsam mit PPI (Triple-Therapie) über 7 Tage Italienische Tripletherapie: Klacid (2•250), Clont (2•400), Antra (2•20) Franz. Th.: Klacid, Binotal(2•1g), Antra © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 88 Antwortkarte Nr. 89 Gastroduodenale Ulcuskrankheit 1. Erosion: Tiefe des Defektes überschreitet nicht die Muscularis mucosae; Ulcus: Reicht in die Submucosa 2. Ursachen: Helicobacter pylori: Führende Ursache, Prävalenz (%) ^=Alter in Jahren; NSAR (Erhöhung des Ulcusrisikos um den Faktor 4) Î Glucocorticoide alleine erhöhen das Risiko kaum! Gemeinsam mit NSAR um den Faktor 15!; Stressulcus: Minderdurchblutung durch akuten Stress, Traumen etc.; Sehr selten: HPT und Gastrinom 3. 80% Magen: kleine Kurvatur und Antrum, Angulusfalte, 20% Bulbus duodeni. Großkurvaturseitige Ulcera sind malignomverdächtig. Tief gelegene Ulcera duodeni sind Gastrinom-verdächtig 4. Blutung Perforation Penetration in Nachbarorgane Malignom (3%-Risiko für Magenkarzinome bei chron. Ulcera ventric.) Magenausgangsstenose 5. DD Magenschmerzen: Magenkarzinom Gastritis Hinterwandinfarkt Cholezystitis Pankreatitis Magenkaskade und Reizmagensyndrom (non-Ulcer-Dyspepsia): Ausschlussdiagnose 6. Therapie: a. Endoskopie: Biopsie und evtl. Unterspritzung = Goldstandard, ggf. im Anschluss HP-Eradikation b. Operation: nur bei Komplikationen (siehe oben): B-I-Resektion (Gastroduodenostomie) Î Mittel der Wahl B-II-Resektion Î Funktionell ungünstiger 7. Postgastrektomiesyndrom a. Frühdumping: Magensturzentleerung kurz nach dem Essen mit Kreislaufproblemen und Bauchschmerzen b. Spätdumping (1-3h nach Essen): Hypoglykämie durch überschießende Insulinausschüttung bei rascher Nahrungsaufnahme c. Syndrom des zu kleinen Magens d. Vit-B12-Mangel, Eisenresorptionsstörung e. Anastomosenulcus, Ulcus pepticum jejuni, Magenstumpfkarzinom © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 89 Antwortkarte Nr. 90 Magenkarzinom 1. Ursachen: nitritreiche Ernährung (Nirosamine)positive Familienanamnese chronische HP-Gastritis Achlorhydrie (z.B. Typ-A-Gastritis) Magenpolypen (Adenome) 2. Lauren-Klassifikation: Intestinaler Typ: Polypoides Wachstum, gut begrenzt Diffus-infiltrativer Typ: wie der Name schon sagt ... Mischtyp 3. TNM: Tis: Karzinom in situ überschreitet nicht die Basalmembran T1=Magenfrühkarzinom: Infiltriert bis in die Submukosa und kann bei Diagnosestellung bereits metastasiert haben. T2 bis Muscularis T3 bis Serosa T4: Infiltration der Umgebung 4. Histologie: Adenokarzinom (verschiedene Untertypen), Siegelringzellkarzinom, Plattenepithel-CA, Adenosquamöses CA, Kleinzelliges CA, undifferenziertes CA 5. Keine Frühsymptome, Abneigung gegen Fleisch, Gewichtsabnahme, okkultes Blut im Stuhl. 6. Diagnose: Gastroskopie mit Biopsie und HP-Status. Staging: O-Sono, CT, Thx Für den Chirurgen, falls der es wünscht: Röntgen-Magen (Starre der Wand auch bei intramuraler Ausbreitung) 7. Therapie: a. Kurativ: i. Resektion mit 5(intest.Typ)-8cm(diffuser Typ) Sicheheitsabstand und Mitnahme des Omentum minus und majus, ggf. Gastrektomie, ggf. auch Splenektomie. ii. Kardia-CA: Gastrektomie mit Resektion einer Ösophagusmanschette iii. Neoadjuvante Therapie: 5FU-haltige Chemotherapie mit dem Ziel des Downstaging b. Palliativ: i. Offenhalten der Passage durch Stent oder Tubus, Gastroenteroanastomose ii. Palliative Chemo mit 5FU/LV 8. 5JÜ für Tis: 100% T1: 90% 9. DD Magenpolypen: erhabene chronische Erosion Lymphom des Magens Adenom Lipom, Fibrom etc. Hamartom bei Peutz-Jeghers-Syndrom hyperplastischer Polyp (keine Entartung im Gegensatz zum Adenom) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 90 Antwortkarte Nr. 91 Malassimilationssyndrom 1. Maldigestionsursachen: Pankreasinsuffizienz Gastrektomie Gallensäureverlustsyndrom (Ileumresektion, M. Crohn) 2. Malabsorption: Sprue (tropisch, nicht-tropisch) Amyloidose M. Whipple M. Crohn Laktasemangel Kurzdarmsyndrom .... 3. Symptome Durchfall und Steatorrhoe (Fettbestimmung im Stuhl > 7g/die) Gewichtsabnahme Mangelerscheinungen (Vit. A: Nachtblindheit Vitamin D-Magel, Vitamin-K-Mangel, B12-Mangel, Folsäure, Eisen) Amenorrhoe bei Frauen 4. Xylose-Belastungstest: Gabe von 25g Xylose und Sammeln des Urins: mindestens 4g sollten in 24h im Urin sein. Voraussetzung: normale Nierenfunktion. Î Testet die Jejunale Absorption (Schilling-Test Î Ileumresorption) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 91 Antwortkarte Nr. 92 Nahrungsmittelallergien 1. Auslöser: Jeder Nahrungsstoff kann prinzipiell eine Allergie auslösen. Häufig sind: Obst und Nüsse, Kuhmilch. Meist sind Atopiker betroffen (weitere Allergien häufig). 2. Allergie vom Soforttyp: IgE-vermittelte Sofortreaktion, meist mit Urticaria und Quinckeödem Typ-IIIReaktion: Verzögerte IgG-vermittelte Reaktion Typ-IV-Allergie: T-Zell vermittelte Reaktion nach 48-72h 3. Grad I: lokal begrenzte Manifestation (Haut oder GIT) Grad II: GIT-Reaktion plus eine extraintestinale Reaktion Grad III: GIT-Reaktion plus multiple weitere extraintestinale Reaktionen Grad IV: Anaphylaxie 4. Symptome: GIT: Orale Dysästhesien und Kribbeln im Mundbereich, Bauchkrämpfe und Diarrhoe Haut: Urticaria, Quincke-Ödem, Exanthem, Juckreiz Atemwege: Rhinitis, Asthma 5. DD der Nahrungsmittelallergie: Vielseitig und unübersichtlich! a. Intoleranzreaktionen oder Pseudoallergische Reaktionen: Histaminfreisetzung durch eine direkte pharmakologische Reaktion, nicht durch IgE. Beispiel: Erdbeeren, Früchte, Benzoesäure (Nahrungszusätze allgemein) etc. Ursache: Mangel an DAO (Diaminooxidase) Î baut normalerweise Histamin ab. b. Lactasemangel: Häufiger als Kuhmilchallergie. Kleine Mengen Milch werden bei Enzymmangel noch toleriert, bei Allergie nicht. c. Sprue oder glutensensitive Enteropathie (wird an anderer Stelle besprochen) 6. Ernährungstagebuch gastrointestinale Diagnostik z.A. anderer Erkrankungen Eliminationsdiät mit anschließender Stufendiät RAST-Test: Spezifischer IgE-Nachweis im Serum Î guter Hinweis, aber kein Beweis! 7. Therapie: Allergenkarenz ist die wichtigste Maßnahme überhaupt. Hyposensibilisierung kann hilfreich sein Medikamentöse Stufentherapie bei Versagen o.g. Maßnahmen: Cromoglycinsäure Antihistaminika Budesonid Versuch mit 5-ASA © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 92 Antwortkarte Nr. 93 Glutensensitive Enteropathie 1. Def.: Unverträglichkeitsreaktion gegenüber der Gliadinfraktion des Glutens, einem Getreideprotein. Häu.: 1:300 in Europa, Assoziation mit HLA-Merkmalen. 2. Assoziation mit Lactasemangel, M. Down, Dermatitis herpetiformis Duhring. Spätkomlikation: T-ZellLymphom des Dünndarms 3. Steatorrhoe und Malabsorptionssyndrom 4. Nachweis von Gliadin-Antikörper (unspezifisch) und von EMA (endomysiale Antikörper, spezifisch), Zottenbiopsie des Dünndarms (Zottenatrophie!), patholog. Xylose-Test bei Malabsorption. 5. Allergenkarenz Æ glutenfreie Diät. Zu Beginn der Diät auch Lactase meiden, da meist assoziierte Lactoseintoleranz M. Whipple 1. Bevorzugt Männer befallende Erkrankung durch Infektion mit Tropheryma whippelii mit Malabsorptionssyndrom des Darmes. 2. Symptomatik a. Intestinal: Diarrhoe und Steatorrhoe, Symptome eines Malabsorptionssyndroms b. Extraintestinal: Enteropathische Arthritis oder Sacroileitis; Fieber, Polyserositis, ZNS-Beteiligung (DD: Kollagenose!) 3. Diagnostik: Dünndarmbiopsie mit Nachweis einer Makrophageninfiltration der Darmwand. Im Elektronenmikroskop Nachweis der intrazellulär gelegenen Erreger. 4. Therapie mit einem Breitbandantibiotikum i.v. (z.B. Amoxycillin), anschließend für 1 Jahr Cotrimoxazol. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 93 Antwortkarte Nr. 94 Lactoseintoleranz 1. Häufigkeit und Ursachen: 10% der Bevölkerung in Europa leidet unter Lactoseintoleranz. Am häufigsten primäre LI, seltener sekundäre LI bei Sprue oder chron. entzündl. Darmerkrankungen. 2. Diarrhoe, Flatulenz und Meteorismus nach Milchgenuss 3. Typische Klinik, saurer Stuhl (pH < 6) und patholog. H2-Atemtest © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 94 Antwortkarte Nr. 95 M. Crohn 1. Diskontinuierliche segmentale transmurale Autimmunentzündung der Darmwand mit Epitheloidzellgranulomen mit bevorzugter Lokalisation im terminalen Ileum. 2. Path.: Schwellung der Payerschen Plaques und Aphten der Darmschleimhaut, Fissuren, Fisteln und Verdickung der Darmwand. Histo: Epitheloidzellgranulome (DD: TBC) und LK-Hyperplasie 3. Symptome: a. Intestinal: Symptome wie bei einer Appendizitis (wichtige DD der Appendizitis) Abdominalschmerzen und wässrige Diarrhoen bis hin zu Ileuserscheinungen b. Extraintestinal: Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangränosum Auge: Episkleritis, Uveitis; Gelenke: Arthritis; Leber: primär sklerosierende Cholangitis c. Fisteln: Analfisteln stellen in 40% der Fälle das Erstsymptom des M. Crohn dar. 4. Verlauf meist chronisch-rezidivierend: Rezidivrate von 30% in 1 Jahr! Sehgr selten chronischkontinuierlicher Verlauf mit Entzündung über mehr als 6 Monate. CDAI=Crohn Disease’s Activity Index 5. Komplikationen im Langzeitverlauf: Stenosen des Darmes mit Ileusgefahr, AA-Amyloidose bei chron. Entzündung, Kolonkarzinom, Malabsorptionssyndrom 6. Diagnostik a. Endoskopie und Biopsie b. Röntgenkontrastmitteluntersuchungen (v.a. Sellinck): Pflastersteinrelief, Skip lesions, String sign (Fadenstenosen) c. Schichtuntersuchungen, z.B. NMR, zum Nachweis von Fisteln und Fistelverbindungen 7. Therapiespektrum: Kortison systemisch, seltener topisch, 5-ASA-Präparate, Immunsuppressiva, TNFAntikörper (Infliximab), Metronidazol, zurückhaltende Indikationsstellung zur chirurg. Therapie. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 95 Antwortkarte Nr. 96 M. Crohn – Differentialtherapie 1. Diät: Im akuten Schub ist die Gabe von ballaststofffreier Sondennahrung oder parenterale Ernährung indiziert. Auf Lactoseintoleranz muss geachtet werden. Ausgleich typischer Mangelerscheinungen: ADEK, Fe, Zink 2. Kortikoide a. Systemische (meist orale) Kortikoide: Mittel der Wahl beim akuten Schub. Beginn mit 75 bis 100mg Prednison und langsame Reduktion auf 10mg. Die Erhaltungsdosis muss über mindestens 3 Monate durchgeführt und darf auch danach nur langsam ausgeschlichen werden. b. Budesonid (Budenofalk): Topisches Steroid, löst sich im Ileum und Colon ascendens auf. Nur bei Befall in diesem Bereich einsetzen und zwar überlappend mit Prednison. 3. ASA-Präparate: Mittel der Wahl zur Remissionserhaltung über mindestens 2 Jahre (2,5 bis 4,5g/die)bzw. gemeinsam mit Kortison im akuten Schub (4,5g/die). Mesalazin (Salofalk, Claversal) wirkt bis zum proximalen Kolon, Olsalazin (Dipentum) auch im distalen Anteil. 4. Immunsuppressiva: AZT (immurek) wird eingesetzt bei Therapierefraktärität bzw. zur Einsparung von Kortison. Wirkungseintritt erst drei Monate nach Therapieeinleitung. 5. Infliximab (Remicade) = TNF-Antiksörper (chimärer AK Mensch-Maus): Noch nicht etabliertes Verfahren, Indikation nur bei schweren Fällen und therapierefraktären Fisteln. Hohes Allergiepotential, Induktion von Anti-DNS-AK, unklare Langzeitresultate. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 96 Antwortkarte Nr. 97 Colitis ulcerosa 1. Def.: Kontinuierliche auf die Schleimhaut begrenzte nicht-transmurale CED mit Ausbreitung von distal bis nach proximal ins terminale Ileum. 2. Die Hälfte der Pat. hat nur Entzündung des Rektosigmoids, 25% haben eine Pankolitis (nach Herold). Histologie: Kryptenabszesse mit Granulozyten und Ulcerationen mit Pseudopolypen 3. Blutig tingierte bis blutige und schleimige Durchfälle mit Abdominalschmerzen. 4. Komplikationen a. intestinal: toxisches Megalkolon mit Perforationsgefahr und Peritonitisrisiko. Meist Indikation für eine Proktokolektomie. Darmblutungen. b. extraintestinal: i. Primär sklerosierende Cholangitis ii. rheumatologische Symptome: enteropathische Arthritis, M. Bechterew iii. Haut: Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum iv. Auge: Uveitis, Episkleritis c. Gefahr der malignen Entartung (1% pro Jahr) d. Amyloidose 5. Verlaufsformen: a) chronisch-rezidivierend (85%), b) kontinuierlich (10%), c) fulminant mit tox. Megakolon (5%) 6. DD der Colitis ulcerosa: • infektiöse Kolitis (Yersinien, Campylobacter, Ruhr, EIEC, Amöbenruhr, bei AIDS: Cryptosporidien, CMV) •ischämische Kolitis •pseudomembranöse Kolitis •Strahlenkolitis •Mikroskopische Kolitis (kollagene Kolitis mit Kollagenablagerungen im Darm, lymphozytäre Kolitis; für beide: unbekannte Ätiologie und hohe Spontanheilungsrate) •M. Crohn indeterminierte Colitis: Bezeichnung für eine Kolitis, die noch nicht dem Crohn oder der CU zuzuordnen ist. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 97 Antwortkarte Nr. 98 Colitis ulcerosa – Therapie 1. Aminosalicylate a. 5-ASA-Retardpräparate=Mesalazin: Pentasa, Claversal: Lösen sich durch die Retardierung erst im Ileum und Kolon auf und wirken dort. b. Olsalazin (Dipentum): Besteht aus zwei gekoppelten ASA-Molekülen, die nur von Bakterien gespalten werden können Î Wirkung erst im Kolon 2. Kortikoide a. Systemische Gabe: V.a. bei schwerem Schub, beginnend mit ca. 50mg Decortin bis 4 Wochen nach Beschwerdefreiheit (im Gegensatz zum M. Crohn: mindestens ein Vierteljahr geben) b. Topische Kortikoide: Budesonid, als Klysma gegeben v.a. bei Proktitis oder distalen Kolitis 3. Immunsuppressiva: CyA oder AZT bei schweren Schüben oder therapierefraktärem Verlauf 4. Chirurgie: a. akute Indikation: toxisches Megakolon b. elektive Indikation: schwere Verläufe und hohes Karzinomrisiko c. Methode: Proktokolektomie mit ileoanaler Anastomose und Pouchbildung. Ko.: Pouchitis (Th.: Metronidazol) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 98 Antwortkarte Nr. 99 Colon irritabile 1. Def.: Psychosomatische Erkrankung mit funktionellen Darmbeschwerden mit sehr großer Häufigkeit. Dabei handelt es sich um eine enterale Motilitätsstörung. 2. Abdominalschmerzen (Krämpfe, Stechen, Brennen) Druckgefühl im Unterbauch veränderte Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Diarrhoe oder Wechsel zwischen beidem) schmerzhafte Kolonwalzen Schafskotstuhl, Schleimbeimengungen Nicht vorkommend: Gewichtsabnahme, Blutbeimengungen 3. ROM-II-Kriterien: Im vergangenen Jahr über kummulativ mindestens 12 Wochen abdominelle Beschwerden, die durch Stuhlgang gebessert werden oder Veränderungen der Stuhlfrequenz und konsistenz einhergehen. 4. Ausschlussdiagnostik! 5. Eine kausale medikamentöse Therapie gibt es nicht. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 99 Antwortkarte Nr. 100 Kolonpolypen 1. Def.: Polypen wird jede Schleimhautwqucherung genannt, am häufigsten sind Hyperplastische Polypen, Hamartome und Adenome. 50% aller Polypen finden sich im Rektum, nach proximal abnehmende Häufigkeit, 10% aller Sektionsbefunde zeigen Polypen. 2. Hyperplastische oder entzündliche Polypen (z.B. Colitis ulcerosa) Î keine Tendenz zur malignen Entartung Hamartome: Entartung möglich ! Adenome: Adenome sind Präkanzerosen, das Entartungsrisiko hängt ab von der Polypenart (tubulär<tubulovillös<villös) und von der Größe des Adenoms. 3. Sonderformen a. FAP-Syndrom: autosomal-dominant erblich, in 25% Neumutationen, es handelt es sich um eine Mutation des APC-Gens, Auftreten von hunderten Polypen (auch im oberen GIT möglich) nach dem 15. LJ, obligate Präkanzerose b. Lynch-Syndrom: autosomal-dominant erbliches nicht-polypöses Kolonkarzinom-Syndrom (HNPCC): Entstehung von Karzinomen ohne vorherige Polyposis c. Gardner-Syndrom: Polyposis + Epidermoidzysten + Osteome d. Turcot-Syndrom: Polyposis + Glioblastom des ZNS e. Peutz-Jeghers-Syndrom: Hamartome des Dünn- und Dickdarms (mit Entartungsrisiko) + Melaninflecken an den Lippen und der Schleimhaut © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 100 Antwortkarte Nr. 101 Kolonkarzinom 1. Häufigkeit: Zweithäufigster Tumor bei Frauen und Männern! Zunahme der Inzidenz ab dem 50. LJ (90% aller CA nach dem 50. LJ) 2. Risiken: FAP-Syndrom (siehe Polypen) Peutz-Jeghers-Syndrom Gardner-Syndrom etc. Kolonkarzinom in der Familie, v.a. Verwandte 1. Grades a. Lynch-Syndrom (HNPCC): Autosomal dominant vererbtes nicht-polypöses Kolonkarzinom. Diagnostische Kriterien: > 2 Verwandte mit CA, davon 1 Verwandter 1.°, davon 1 Verwandter < 50J b. Ernährung: Fett- und Fleischreich, Adipositas, Faserarme Kost spielt offensichtlich doch keine Rolle. c. Risikoerkrankungen: Colitis ulcerosa, (M. Crohn) 3. Stadien: UICC I bzw. DUKES A: Beschränkung auf Mukosa und Submukosa, UICC II bzw. DUKES B: Infiltration aller Wandschichten, UICC III bzw. DUKES C: Regionale LK-Befall und/oder Umgebungsinfiltration, UICC IV bzw. DUKES D: Metastasen 4. Je tiefer ein Rektumkarzinom sitzt, desto schlechter die Prognose, ansonsten kein Unterschied in der Prognose. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 101 Antwortkarte Nr. 102 Kolonkarzinom – Therapie, Prognose, Prophylaxe 1. OP: a. anteriore Rektumresektion: bei Rektum-CA im oberen bis mittl. Drittel, evtl. mit kontinenzherhaltender Technik b. abdominoperineale Rektumexstirpation mit AP-Anlage bei tiefsitzendem Rektum-CA c. En-bloc-Resektion unter Mitnahme des Mesocolons bei Kolon-CA in no-touch-Technik 2. Resektion singulärer Lungen- oder Lebermetastasen unter vor- der nachgeschalteter Chemo unter kurativen Kautelen möglich 3. Adjuvante Chemotherapie postoperativ (6 Zyklen 5FU/Leukovorin nach dem Mayo-Schema) bei DUKES C 4. Palliative Therapie: a. Chemotherapie mit 5FU, z.B. DeGramont-Schema b. Lumenerhaltende endoskopische Therapie: Stent, Laser c. Umgehungsanastomosenchirurgie 5. Prognose: 5-Jahres-Überleben (5JÜ): DUKES A Î ca. 80%, DUKES C Î 40%, mit adjuvanter Chemo 50%, DUKES D Î 5% 6. Prophylaxe: a. Hämoccult (Guajak-Harz): Messung der Pseudoperoxidaseaktivität der Erythrozyten (keine Kreuzreaktion mit Eisentabletten) b. Coloskopien alle 5 Jahre © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 102 Antwortkarte Nr. 103 Pankreatitis 1. Ursachen: biliär (Steine, Cholangitis, Papillitis..) ca. 50% alkoholisch ca. 30% idiopathisch ca. 15% Seltene Ursachen: Hyperlipiämie, Medikamente, Virusinfektionen (Mumps), Penetration eines Ulcus, posttraumatisch, ischämisch 2. ödematöse Pankreatitis (80%) ohne Letaliät nekrotiserende Pankreatitis (20%) mit > 50% Letalität bei Totalnekrose des Organs 3. gürtelförmige Oberbauchbeschwerden Übelkeit, Erbrechen Darmparalyse Fieber ST-Hebungen im EKG Ikterus (bei biliärer Genese); Zeichen einer schweren Nekrose: Cullenzeichen und Grey-TurnerZeichen 4. bakterielle Superinfektion (Durchwanderungsinfektion) Schock, DIC + ARDS (Kreislaufzeichen, O2Sättigung!!) Pseudozystenbildung (mit Rupturgefahr, auch zweizeitig) in 5% der Fälle, Milzvenenthrombose, Pfortaderthrombose 5. Amylase (nicht spezifisch) und Lipase i.S. Ò (DD: Makroamylasämie und Niereninsuffizienz Î bis zum Dreifachen der Norm!); Cholestaseenzyme bei biliärer Genese. Indikatoren für einen komplikativen Verlauf: CaÔ Albumin Ô CRP und Leukos Ò Kreislaufwerte Ô BGA Ô Hkt Ò (drohender Schock!!) diese Indikatoren finden sich z.B. beim Ranson/Imrie-Score 6. Therapie: a. kausal: ERCP und EPT bei biliärer Genese, Absetzen auslösender Medikamente b. Kreislauf- und Volumentherapie, Sicherung der Vitalfunktionen, Antibiotikaprophylaxe bei Eingriffen oder bei nekrot. Pankreatitis, nicht bei ödematöser P. c. Parenterale Ernährung (kein gesicherter Einfluss auf den Verlauf), Säureblockade (dto.), Magensonde (dto.), Analgesie (Morphin relativ kontraindiziert, nach EPT durchaus mögl.), Procain Î keine nachgewiesene Wirkung! d. OP ohne klaren Nutzen, auch bei schwerer Nekrose; wenn überhaupt indiziert, dann so spät wie möglich (Demarkierung der Nekrosen!) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 103 Antwortkarte Nr. 104 Chronische Pankreatitis 1. Ursachen: 80% Alkohol 15% idiopathisch 5% sehr seltene Ursachen: HPT, erbliche chron. Pankreatitis, Hyperlipidämie 2. Chronisch rezidivierende gürtelförmige OBBSchmerzen in 90%, Maldigestion und Fettstühle, pankreopriver Diabetes mellitus (bei 30% der Pat. Mit fortgeschritt. Erkrkg.) 3. Pankreaspseudozysten, Milz- oder Pfortaderthrombose, Stenosen des Pankreasganges als Induktoren für weitere Schübe, Verkalkungen des Gangsystemes 4. Diagnostik: a. Bildgebung: Sono, CT und NMR möglich, MRCP und ERCP bei Darstellung des Dct. Pancreaticus und z.A. eines Pankreas-CA b. Labor: Amylase und Lipase korrelieren nicht mit Beschwerden! c. Funktionsteste: zum Nachweis einer exokrinen Insuffizienz Î Pankreolauryltest, falsch patholog. Befunde sind aber häufig, Bestimmung der Elastase im Stuhl (sensitiver als Chymotripsin). Der Sekretin-Pankreozymintest ist in der Praxis zu aufwendig. 5. Therapie: a. Konservativ: Kostumstellung und Pankreasfermentsubstitution, ggf. Insulintherapie b. Endoskopie und Interventionelle Methoden: Beseitigung von Gangstenosen führt oft zu effektiver Schmerzreduktion (Dilatation, ESWL, EPT, Stenteinlage), interne Drainage von Pseudozysten (in den Magen) c. OP: Pankreasteilresektionen zur Drainage, Zystendrainage © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 104 Antwortkarte Nr. 105 Pankreaskarzinom 1. Häu: Dritthäufigster TU des Gastrointestinaltraktes, m > w 2. In 90% der Fälle Adenokarzinom 3. Frühsymptome fehlen; Appetitverlust, Gewichtsabnahme, gürtelförmige Beschwerden, evtl. schmerzloser Ikterus (Courvoisiersches Zeichen) 4. Rezid. Thrombophlebitiden oder Phlebothrombosen können als paraneoplastisches Phänomen auftreten. 5. I: TU auf das Organ beschränkt II: Organüberschreitung III: regionale LK-Metastasen IV: Fernmetastasen 6. O-Sono und CT, ERCP und NMR + MRCP können die Diagnose oft nicht 100% sichern. Eine FNP birgt das Risiko einer Stichkanalmetastasierung mit sich. Î bei Planung einer OP Verzicht auf vorherige Histologie. 7. Therapie a. Kurativ: nur bei 10% der diagnostizierten Fälle möglich Î Whipple-OP im Stadium I und II b. Palliativ (wesentlich häufiger): Chemotherapie mit Gemzitabin, Stenteinlage in den Choledochus bei Obstruktion oder in das Pankreas 8. Nach Resektion leben nach 5 Jahren nur noch 30% der Operierten und 0% der palliativ Behandelten. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 105 Antwortkarte Nr. 106 Karzinoid 1. Def.: Epithialer TU, ausgehend von enterochromaffinen Zellen mit Produktion von Serotonin, Kallikrein und von Protsaglandinen. 2. Lokalisation: Appendix (45% Î oft gutartiger Zufallsbefund bei Appendektomien) Ileum (30%) und Rektum (10%), GI-Trakt gesamt: 90%, 10% extraintestinal, meist Bronchien 3. Serotonin: Diarrhoe, Endokardfibrose; Kallikrein: Flush, Prostaglandine: Asthmaanfälle 4. Symptome: 90% Flushsymptomatik intermittierende Darmkoliken und Diarrhoe Herzinsuffizienz durch Endokardfibrose des Herzens (Hedinger-Syndrom) Î Symptome treten erst bei Lebermetastasen auf. Zuvor werden die Hormone bei first pass der Leber abgebaut 5. DD: Systemische Mastozytose 6. Diagnostik: 5-Hydroxiindolessigsäure im Urin Bildgebung Octreotidszintigramm 7. Therapie: a. OP: Entfernung des Tumors und ggf. resektabler Metastasen unter medikamentösen Schutz durch Octreotid b. Symptomatisch: Octreotid hemmt die Hormonsekretion des Tumors, alpha-Interferon, Serotoninantragonisten (Methysergid) 8. 5JÜ: ca. 50% © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 106 Antwortkarte Nr. 107 Insulinom 1. Def.: Häufigster endokrin wirksamer Tumor des Pankreas, in 90% solitär, in 90% gutartig, in 50% reine Insulinsekretion, in 50% weitere Hormone, in 4% der Fälle Kombination mit MEN Typ I 2. Whipple-Trias: a. Durch Fasten ausgelöste Spontanhypoglykämien b. Autonome Symptome der Hypoglykämie c. Prompte Besserung nach Glucosezufuhr 3. Diagnostik a. Fastentest: Beim Fasten über max. 72h spontane Hypoglykämien, beim Insulinom finden sich hohe Insulin- und C-Peptid-Spiegel, bei der Hypoglykämia factitia (Insulinüberdosis) finden sich hohe Insulinspiegel aber niedrige C-Peptid-Spiegel. b. Lokalisationsdiagnostik: Übliche bildgebende Verfahren und Somatostatin-Szintigraphie 4. Therapie: Therapie der Wahl ist die chirurgische Entfernung des Adenoms. In inoperablen Fällen kann Somatostatin oder Octreotid gegeben werden -> Hemmung der Sekretion. Gastrinom 1. Im Pankreas (80%), Duodenum, Antrum oder Lig. Gastroduodenale lokalisierter oft maligner Tumor (60% der Fälle) mit Metastasen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in 50% der Fälle. 2. Therapieresistente Ulcuskrankheit und Diarrhoen (50% der Fälle) 3. Diagnostik: Erhöhte Gastrinspiegel (auch erhöht bei chronischer PPI-Therapie), unter Stimulation mit Sekretin aber Verdoppelung und mehr des Gastrinspiegels, was bei anderen Störungen nicht vorkommt. ÎLokalisationsdiagnostik wie beim Insulinom. 4. Tumorresektion bei fehlenden Metastasen Therapie der Wahl, in allen anderen Fällen PPI-Therapie, bei Therapieversagen Gastrektomie. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 107 Antwortkarte Nr. 108 Multiple endokrine Neoplasien 1. Alle MEN sind autosomal-dominant vererbt, Neumutationen sind sporadisch möglich. Krankheitsauslöser sind Mutationen in Tumorsupprtessorgenen. 2. MEN 1 = Wermer-Syndrom a. PHPT (95%) b. Endokrine Pankreastumore (Insulinom, Gastrinom, VIPom) (50%) c. Hypophasentumoren (30%) 3. MEN 2a = Sipple-Syndrom (70% der MEN 2) a. C-.Zell-Karzinom der Schilddrüse b. Phäochromozytom c. PHPT 4. MEN 2b (20% der MEN 2) a. MEN 2a + Ganglioneuromatose + Marfan-Habitus 5. Non-MEN : Familiäres C-Zell-Karzinom der Schilddrüse ohne weitere Manifestationen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 108 Antwortkarte Nr. 109 Ikterus- DD 1. Einteilung: prähepatischer / hämolytischer Ikterus hepatozellulärer Ikterus cholestatischer Ikterus (intrahepatische und extrahepatische Cholestase) 2. Ursachen des hepatozellöulären Ikterus: infektiöse Hepatitis Autoimmune Hepatitis primär biliäre Zirrhose und sklerosierende Cholangitis toxische Hepatitis, medikamentös ausgelöster Ikterus Familiäre Hyperbilirubinämien Stauungsleber 3. Ursachen des cholestat. Ikterus a. Intrahepatische Cholestase: PBC, PSC medikamentös-toxisch cholestat. Verlaufsform einer infektiösen Hepatitis Zieve-Syndrom (Alkoholhepatitis + hämolyt. Anämie) akute Schwangerschaftsfettleber b. Extrahepatische Cholestase: Cholangitis Steine Tumoren (Courvoisiersches Zeichen) 4. Familiäre Hyperbilirubinämie a. M. Meulengracht (Ikterus juvenilis intermittens): Mangel an Glucuronyltransferase, autosomaldom., am häufigsten verbreitet, Manifestation um das 20. LJ, indirekte Hyperbilirubinämie. Diagnose: Fastentest, Nikotinsäuretest Î Anstieg des Bilis, Histo: unauffällig b. Crigler-Naja-Syndrom: Fehlen oder starke Verminderung der Glucuronyltransferase, autosomalrez., bereits beim Säugling Kernikterus, ohne LeberTX letal c. Dubin-Johnson-Syndrom: autosom.-rez. Ausscheidungsstörung für Bilirubin mit direktem Bilianstieg. Manifestation oft erst in der Schwangerschaft. Histo: braun-schwarz pigmentierte Leberzylinder d. Rotor-Syndrom: Ebenfalls Ausscheidungsstörung für Bili, aber ohne Pigment in der Histologie, gute Prognose © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 109 Antwortkarte Nr. 110 Ikterische Erkrankungen in der Schwangerschaft 1. Idiopathischer Schwangerschaftsikterus: Bei familiärer Disposition gehäuft auftretender milder Ikterus (Bili bis 5) ohne therapeut. Konsequenz. Gefährdung des Kindes durch hohe Biliwerte nach Geburt möglich. 2. Hyperemesis gravidarum: Ausgeprägtes Erbrechen in der SS kann auch mit Ikterus und Leberwertanstieg einhergehen. Histo: Leberzellverfettung. Benigne Störung, keine Therapie erforderlich. 3. HELLP-Syndrom: Im Rahmen der Schwangerschaftshypertonie (EPH-Gestose) auftretende Komplikation mit Hämolyse, Leberwertanstieg und Thrombozytopenie. Therapie besteht v.a. in der sofortigen Schnittentbindung. 4. Akute Schwangerschaftsfettleber: Sehr seltene hochletale Komplikation mit unklarer Ursache. Leberversagen in der Schwangerschaft. Th.: Schnittentbindung, ggf. LeberTX © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 110 Antwortkarte Nr. 111 Hepatitis 1. Histologie: Proliferation der Kupferschen Sternzellen Auftreten von Councilman-Bodies ballonierte Hepatozyten nur leichte Mitreaktion der Glissonschen Felder 2. Verlaufsformen a. Klassisch: Inkubationszeit Prodromalstadium mit grippalen Symptomen und Müdigkeit hepatische Manifestation mit ikterischem (66%) oder aniketrischem (33%) Verlauf. b. Cholestatische Verlaufsform: starker Anstieg der Cholestaseparameter dd: medikamentöse Hepatitis dd extrahepatische Cholestase c. Fulminante Hepatitis: häufig Î Hepatitis E in der Schwangerschaft (20%)# d. Virusperistenz: bei Hep. B 10%, bei Hep. C ohne Therapie 85%, bei Hep. D > 90% entweder asymptomatischer Virusträger oder chronische Hepatitis Nachweis der Virus-DNA in der PCR. 3. Spätkomplikationen: Primäres Leberzellkarzinom Leberzirrhose 4. DD der Hepatitis – nichtinfektiöse Hepatitisformen: Zieve-Syndrom: Alkoholhepatitis und hämolyt. Anämie Halothanhepatitis als Beispiel einer fulminanten medikamentös induzierten Hepatitis autoimmune Hepatitis (siehe dort) Schwangerschaftsfettleber oder HELLP-Syndrom Hyperemesis gravidarum © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 111 Antwortkarte Nr. 112 Hepatitis B 1. Hepatitis-B-Virus: Hepadna-Viren, also DNA-Virus. Nachweisbare Virusbestandteile sind: HbsAg (Hüllenprotein) HbcAg (Kernprotein) HbeAg (Vorläufer des HbcAg) HBV-DNA (Erbgut des Virus). Insgesamt gibt es 6 verschiedene Serotypen und weitere Mutanten. Die immune-escape-Mutante kann eine Infektion trotz vorheriger Impfung verursachen. 2. > 300 Mio HBV-Träger/Welt, höchste Durchseuchungsrate in Ostasien 3. Parenteral, sexuell und perinatal. 50% der HBV-Infektionen werden sexuell übertragen 4. Verlaufsformen und deren Häufigkeit: Ausheilung in 90% Chronische Hepatitis (Hepatitis ohne Serokonversion nach 6 monatigem Verlauf) in 10-15% der Fälle, davon 12% LZ und 0,5% HCC a. Panarteriitis nodosa und Glomerulonephritis als extraintest. Manifestation bei chron. Hep. B möglich. b. Übergang von HBEAg zu Habe-AK im weiteren Verlauf im Übergang von der hboch- zur niedrigreplikativen Phase der Erkrankung. 5. Therapiemöglichkeiten und deren Indikation: a. Alpha-Interferon: 3mal Mio IFN/Woche über 6 Monate z.Zt. noch keine Kombination mit Virostatika, wie bei der Hep. C. Erfolgrate (Serokonversion) 50% von HbeAg, und 10% auch von HbsAg, die Elemination kann sich aber auch noch nach Therapieende fortsetzen Indikation: Chronische Hepatitis, Alter < 60 Jahre, keine dekompensierte Leberzirrhose, keine Immunsuppression, keine Depression, keine wesentlichen bb-Veränderungen. b. Ungünstige Therapieprognose bei: HBeAg-Minusvarianten Î Therapie über 12 statt 6 Monate c. Günstige Therapieprognose: kurzer Verlauf hohe Transaminasen niedrige DNS-Konzentration 6. Prophylaxe: Impfung In der Regel aktive Imunisierung gegen HbsAg, Impferfolg bei Anti-HBs > 10 IE/l 4 Wochen nach Impfg. Non-Responder möglich, z.B. Dialysepatienten und Immunspprimierte Î höhere Impfdosis. Auch postexpositionelle Aktiv-passive-Simultanimpfung möglich. -- Auffrischimpfungen bei Titern < 100 IE/l bei beruflich Exponierten empfohlen. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 112 Antwortkarte Nr. 113 Hepatitis C 1. Erreger: RNA-Virus (Flavi-Viren) mit 6 Serogruppen und 30 Subgruppen. Am häufigsten Typ 1a (60%, ungünstigere Therapieprognose) 2. Übertragung: parenteral (Hauptweg), sexuell, perinatal (5%); in 45% allerdings ist der Infektionsweg nicht bekannt, was weitere Übertragungsmöglichkeiten vermuten lässt. Risikogruppen: wie bei AIDS 3. Verlaufsformen: asymptomatischer Verlauf 85% 85% Chronifizierung 15% Heilung. Bei chron. Hep. C mit Therapie (s.u.) 50% Erfolgsrate. 4. Extrahepatische Manifestationsformen: Kryoglobulinämie Glomerulosnephritis Sjögren-Syndrom 5. Diagnostik: Nachweis von Anti-HCV und HCV-RNA beweist aktive Infektion. Cave: Falsch positive AntiHCV-Tests Î WesternBlot als Bestätigungstest erforderlich. Anti-HCV-IgM korreliert mit der Aktivität der Erkrankung 6. Therapie a. Kombinationstherapie mit Ribavirin (Rebetol ®) 1g/die und a-IFN 3mal 3 Mio E/Woche s.c., Dauer der Therapie bei Genotyp 2 und 3 6 Monate, bei Genotyp 1 12 Monate. b. Ungünstig: Non-Responder auf IFN-Monotherapie (7% Erfolgsquote), hohe Viruslast , Genotyp 1, beginnende Fibrose der Leber. c. Serokonversionsrate im Durchschnitt 50% d. Ribavirin-NW: Anämie bei 40-60% der Fälle in den ersten 6 Wochen nach Therapiebeginn Î Reduktion der Dosis e. IFN-Nebenwirkungen: Fieber, grippale Symptome, Thrombozyto- und Leukozytopenie, Depressionen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 113 Antwortkarte Nr. 114 Hepatitis D und E 1. Hepatitis D a. Nacktes RNA-Virus, dass auf HbsAg als Hülle angewiesen ist. Somit nur Konifektion mit Hepatitis B möglich. b. HbsAg (Hülle des Hepatitis D Virus) Anti-Hbs Anti-HDV HDV-RNS c. 5% Koinfektion mit HDV bei Hepatitis-B-Patienten d. Simultaninfektion mit HBV und HDV führt in 90% der Fälle zur Ausheilung die wesentlich häufigere Superinfektion eines HbsAg-Trägers mit HDV führt zu 20% fulminanten Verläufen und zu 90% zu einer chronischen Hepatitis. e. Diagnostik: Bestimmung von HDV und Anti-HDV bei chronischer Hepatitis B und bei akuter Verschlechterung einer chron. Hepatitis sowie bei fulminanten Formen. f. Therapie: Auch hier wird aIFN gegeben, allerdings in sehr hohen, oft unverträglichen Dosen (3mal 9 Mio E/Woche über 12 Monate). Die Heilungsrate ist ungewiss, sich nicht höher als 50%. 2. Hepatitis E a. Def.: Calizivirus (RNA) b. Fäkal-oral c. In 98% selbstlimitierender Verlauf mit Spontanheilung, chronische Verläufe sind nicht bekannt, in der Schwangerschaft fulminante Verlaufsformen häufig (20%) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 114 Antwortkarte Nr. 115 Chronische autoimmune Hepatitis (AIH) 1. Meist cbetreffend, oft schon unter dem 30.LJ und Assoziation mit HLA-DR 3 und –DR4) 2. Typische Leberklinik, aber erhebliche Beschwerden (Müdigkeit, Arthralgien). a. Extrahepatische Autoimmunphänomene (Thyreoiditis, Arthritis,..) b. Anhaltend hohe Leberwerte 3. Serologische Marker: Bestimmen den Typ AIH a. ANA, SMA: klassiche AIH Typ 1 b. LKM1: LKM1-posit. AIH Typ 2 c. SLA: SLA-posit. AIH Typ 3 d. Auto-AK sind in 90% der Fälle positiv e. Falsch positive Befunde bei: chron. Hepatitis C (LKM1) chronische Hepatitis D (LKM3) 4. Therapie: Dauertherapie mit Kortison und Azathioprin. Mit Therapie ist die Prognose der AIH günstig (10JÜ 90%), ohne Therapie ist die Prognose sehr schlecht. a. Die Therapie ist auch bei schon einsetzender LZ noch indiziert und wirksam b. Beginn mit Kortisonstoss und langsame Reduktion auf etwa 10mg Prednison/die, Erhaltungstherapie über ein Jahr, dann ggf. Ausschleichen. 50% der Pat. Erleiden ein Rezidiv. c. Zur Kortisoneinsparung und Remissionserhaltung dient Immurek ® (Azathioprim) d. Budesonid ist in der Erprobung Î durch hohen First-pass in der Leber weniger systemische Nebenwirkungen. DD chronisch erhöhter Leberwerte: chronische Virushepatitis AIH (siehe oben) medikamentös-tox. Leberschädigung Alkohol Hepatotoxine (Aflatoxin) Primär biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Hämochromatose M. Wilson Siderosen durch Eisenüberladung alpha1-AT-Mangel © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 115 Antwortkarte Nr. 116 Primär biliäre Zirrhose 1. Def.: intrahepatische aseptische Cholangitis mit dem Endstadium der Leberzirrhose, 90% Frauen, selten familiär gehäuft 2. Leitsymptom: Juckreiz, später Ikterus, Müdigkeit, Zeichen der Malabsorption durch Mangel an Galle. a. Kombination mit extrahepatischen Manifestationen möglich: Hashimoto, rheumatoide Arthritis, Autoimmunhepatitis und CREST-Syndrom (siehe Sklerodermie) 3. Labor: Cholestaseparameter Ò, IgM ÒÒ, AMA ÒÒ, beweisend: AMA-M2 4. Diagnostik: Labor + Symptome + Histologie 5. Therapie: kausal nicht möglich Ursofalk gegen Juckreiz und Verbesserung der Galleexkretion LeberTX bei terminalen Stadien 6. Mittl. Überlebenszeit 12 J. Primär sklerosierende Cholangitis 1. Def.: In 80% mit Colitis ulcerosa vergesellschaftete intra- und extrahepatische Cholangitis 2. Frühsymptome fehlen, erst spät Ikterus und Juckreiz 3. Labor: pANCA und xANCA ++, Cholestaseparameter Ò 4. Bildgebung: MRCP oder ERCP: Perlschnurartige Veränderungen der Gallengänge. 5. Therapie: wie bei PBC (siehe oben) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 116 Antwortkarte Nr. 117 Alkoholtoxische Leberschäden 1. Stadien: Fettleber Fettleberhepatitis Mikronoduläre Zirrhose 2. Grenzwerte: für c20g reinen Alkohol/die, für b 40g/die 3. Aktivierung des MEOS der Leber mit hohem O2-Verbrauch und läppchenzentraler Hypoxie Direkte toxische Einwirkung des Stoffwechselproduktes Azetaldehyd 4. CDT: Carboxy-defizientes Transferrin Î Nachweis eines stattgehabten Alkoholkonsums der letzten Wochen DeRitis-Quotient GOT/GPT > 1 Reye-Syndrom 1. Def. Akute Hepatitis nach Gabe von ASS bei Kindern 15 Jahren 2. Heftiges Erbrechen hepatische Enzephalopathie Fettleberhepatitis Siderosen 1. Hämochromatose: autosomal-rezessive Krankheit, Genträger 1:20. Durch Gendefekt (HFE-Gen) bedingte 2-4fach gesteigerte Eisenaufnahme aus dem Darm mit Eisenüberladung des Körpers. Manifestation Homozygoter um das 40.-60.LJ a. Gendefekt des HFE-Gens b. Heterozygote asymptomatische Träger 1:20, Homozygote 1:300! 2. Erworbene Siderosen: Iatrogen durch chronische Transfusionen 3. Symptome: Leberzirrhose (75%) Diabetes mellitus (70%) Hautpigmentierung (75%) Kardiomyopathie ÎÎ Bronzediabetes! 4. Ferritin ÒÒÒ, Fe ÒÒ, Leberhistologie mit Eisenfärbung, Bestimmung des HFE-Gens 5. Eisen-arme Diät Aderlasstherapie, ggf. Gewinnung von Konzentraten zur Verminderung des Eiweißverlustes (Erythroapherese) Desferal s.c. oder i.v. ausschließlich bei iatrogener Eisenüberladung. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 117 Antwortkarte Nr. 118 M. Wilson 1. Def. Und Erbgang: Autosomal-rezessiv erbliche Störung des sog. Wilson-Gens, dass den extrazellulären Transport von Cu aus den Leberzellen (u.a.) kodiert. Folge ist eine verminderte Kupferausscheidung und patholog. Kupferspeicherung in den Ganglien und der Leber. 2. Starkt vermindertes Coeruloplasmin im Serum, erhöhte renale Ausscheidung freien Kupfers, Akkummulation von Cu im Gewebe. 3. Symptome a. Hepatische Manifestation (45%): chronische Hepatitis mit Endstadium LZ, sehr viel seltener kommen auch fulminante Heptitiden vor. b. Neurolog. Symptome (10%) nach dem 10. LJ: Parkinsonoidsyndrom c. Augen: Kayser-Fleischer-Kornealring, bei neurolog. Manifestation immer nachweisbar 4. Diagnostik: Coeruloplasmin im Serum ÔÔ Cu-Ausscheidung im Urin ÒÒ Histologie der Leber Spaltlampenuntersuchung Genetische Tests 5. Therapie: kupferarmes Wasser und Cu-arme Diät d-Penicillamin (Cave: Nephrotisches Syndrom) LeberTX © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 118 Antwortkarte Nr. 119 Leberzirrhose 1. Def.: Irreversible Zerstörung der Läppchenarchitektur der Leber mit Defektregeneration und Regenratknotenbildung mit Leberinsuffizienz portaler Hypertension und deren Folgen. Pathologische Einteilung in mikro- und makronoduläre LZ, für die Klinik wenig relevant 2. Ursachen: 60% Alkohol 30% chronische virale Hepatitis 10% seltene Ursachen (AIH, M. Wilson, Siderose ...) 3. Symptome: .... sollten klar sein 4. Child-Pugh-Kriterien der Leberinsuffizienz: 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Albumin > 3,5 2,8-3,5 <2,8 Bili <2 2-3 >3 Quick >70 40-70 <40 Aszites --- + ++++ Enzephalopathie --- + ++++ EinJahresÜberlebensraten für CHILD A (bis 6 Punkte) 100% CHILD B (7-9) 85% CHILD C (>10) 35% © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 119 Antwortkarte Nr. 120 Portale Hypertension 1. Ursachen und Systematik a. Prähepatischer Block: Milz – oder Pfortaderthrombose: Septisch Hyperkoagulobilität (Pille) Tumorkompression b. Intrahepatischer Block (Mehrzahl der Fälle): Leberzirrhose (>75%) Bilharziose Tumoren c. Posthepatischer Block: Budd-Chiari-Syndrom Kardiale Zirrhose 2. Folgen der portalen Hypertension: a. Umgehungskreisläufe: Ösophagusvarizen mit Blutungsgefahr Hypertensive Gastropathie Caput medusae Hämorrhoidalknoten Rekanalisation der V. umbilicalis b. Aszites: Multifaktorielle Ursachen Î Erhöhter Pfortaderdruck, Verminderter onkotischer Druck, Verminderte Lymphdrainage aus dem Bauchraum, Sekundärer Hyperaldosteronismus mit verstärkter Na-Retention. Komplikationen: Spontan bakterielle Peritonitis (Diagnose: > 250 Granulozyten/µl bzw. > 500 Leukos pro µl), Hepatorenales Syndrom (v.a. bei Versuch der Aszitesausschwemmung oder Aszitespunktion ohne Albuminersatz) c. Splenomegalie und Hypersplenismus 3. DD Aszites: Leberzirrhose Spontan bakterielle Perotonitis Maligner Aszites Pankreatitis Hypalbuminämie bei nephrot. Syndrom oder bei exsudativer Enteropathie Kriterien: Spezifisches Gewicht (>< 1016), Eiweiß (>< 30g/l), LDH (nicht erhöht, > 500), Fibronektin (<> 75mg/l), Zytologie und Kultur, Leukozytenzahlren (siehe oben) Hämorrhagischer Aszites ist häufiger mit einem HCC assoziiert! 4. Therapie: a. Medikamentös: Dociton und Nitrate b. TIPSS (Transjugulärer portosystemischer Shunt): als Sekundärprophylaxe nach Ösophagusvarizenblutung c. Shunt-Operation © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 120 Antwortkarte Nr. 121 Therapie der Ösophagusvarizenblutung und Prophylaxe 1. Akuttherapie: Kreislaufstabilisierung Endoskopische Blutstillung (Unterspritzung und Sklerosierung der Varizenstränge) Medikamentöse Pfortaderdrucksenkung durch Somatostatinanaloga (Octreotid) und Terlipressin (Glycilpressin), letzteres mit NW am Herzen behaftet (Koronarkonstriktion Î Nitrate geben) 2. Primärprophylaxe: Eine Prophylaxe der Blutung ohne bisheriges Ereignis wird nur bei eindeutig erhöhtem Blutungsrisiko durchgeführt (Varizen III-IV°, Red colour signs, CHILD C-Zirrhose) Î nichtselektive betaBlocker senken das Blutungsrisiko um 50%. (im Herold steht nichts von prophylaktischer Gummibandligatur ..?) 3. Sekundärprophylaxe: Gummibandligatur der Ösophagusvarizen, am besten programmierte Ligatur in mehreren Sitzungen Shunt-Eingriff (heutzutage am ehesten TIPSS) Î Ohne Prophylaxe ist das Rezidivrisiko 70%/Jahr nach stattgefundener Blutung Therapie des Aszites 1. Leichte Fälle: Trinkmengenbeschränkung Natriumrestriktion Gabe von Aldosteronantagonisten 2. Schwere Fälle: zusätzlich Schleifendiuretika die zusätzliche Thiazidgabe ist nicht durch Studien gesichert. langsame Ödemausschwemmung < 500ml/die Î Gefahr des hepatorenalen Syndroms 3. Therapierefraktäre Fälle: Parazentese unter Kolloidersatz, zuvor Diuretika absetzen (Gefahr des hepatorenalen Syndroms), maximale Parazentesemenge in der Literatur unterschiedlich angegeben (von 4l/die bis alles/Parazentese Î Hauptsache ist die ausreichende Kolloidzufuhr, es muss nicht Albumin sein) Therapie der Spontan bakteriellen Peritonitis Gabe von Cefotaxim oder Ceftriaxom unmittelbar nach Abnahme der Aszitesdiagnostik, Letalität 50%, wegen hoher Rezidivgefahr empfiehlt sich eine Dauerprophylaxe mit Gyrasehemmern. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 121 Antwortkarte Nr. 122 Hepatische Enzephalopathie 1. Kummulation toxischer Stoffe durch Leberinsuffizienz. Neben NH3 spielen noch zahlreiche weitere Substanzen eine Rolle bei der HE: Phenole, Mercaptane, GABA. Somit korrelierte der NH3-Spiegel auch nicht zwangsläufig mit dem Grad der HE. 2. Exazerbationsfaktoren: Eiweißkatabolismus Massive Eiweißzufuhr Gabe von Sedativa GI-Blutungen (1l Blut = 200g Eiweiß) Infektionen Gabe von Sedativa zu starke diuretische Therapie 3. Stadien a. Stadium I: beginnende Somnolenz und flapping tremor, Konzentrationsstörungen b. Stadium II: Apathie und flapping tremor, Veränderung von Schriftproben c. Stadium III: Dauerschlaf, ist aber erweckbar, Foetor hepaticus d. Stadium IV: Koma, keine Reaktion auf Schmerzreize, Flapping tremor nicht mehr vorhanden 4. Therapie a. Darmsterilisation bei GI-Blutungen (Lactulose + Humatin) b. Absetzen von Diuretika und Sedativa, ggf. Gabe von Anexate c. Ausreichende Kalorienzufuhr zur Verhinderung eines Eiweißkatabolismus, anfangs ausschließlich durch Glucose, im weiteren Verlauf durch Zugabe verzweigtkettiger AS-Lösungen d. Korrektur einer häufigen respiratorischen Alkalose, ggf. Beatmung © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 122 Antwortkarte Nr. 123 Gutartige Lebertumoren 1. Leberhämangiom: Prinzipiell keine Bedeutung, cave Punktion, va. Oberflächlicher Hämangiome. Bei oberfl. Hämangiomen prinzipielle Gefahr der Ruptur und freien abdominellen Blutung. 2. Leberzelladenom: Induktion durch die Pille möglich Zystischer, oft eingebluteter Tumor Inafrzierung oder Ruptur mit teilw. Lebensgefährlichen Blutungen Î OP und Entfernung auch wg. Erhöhtem Entartungsrisiko empfohlen. 3. FNH: Induktion durch Östrogene möglich Typisch ist die zentrale Narbe mit sternförmigen Septen Keine Therapie aber Aufgabe der Pille anzuraten Hepatozelluläres Karzinom 1. In Europa ggüber Asien eher selten (dort Aflatoxine verbreitet) 2. Ursache: Leberzirrhose jeder Genese chronische Hepatitis B/C Hämochromatose Aflatoxine Î für Leberzirrhotiker gilt ein HCC-Risiko von 5% pro Jahr 3. Labor: AFP ÒÒ (physiologisch erhöht: bei Schwangeren, patholog. erhöht: nicht-seminomatöse Hodentumoren) 4. Sicherung der Diagnose: keine FNP bei potentiell kurativ angehbarem Befund Î Stichkanalmetastasen! Ansonsten Sicherung durch Histologie präoperativ bzw. vor Einleitung einer pall. Therapie 5. Therapie a. Kurativ: Leberteilresektion, Hemihepatektomie oder erweiterte Hemihepatektomie bei resektablen Tumoren, letzter Ausweg: LeberTX b. Palliativ: alle palliativen Therapieverfahren, lokal oder systemisch, zeigen in Studien keinen eindeutigen Benefit für die Pat. . Beispiel-Chemo: 5FU/Mitomycin C 6. DD des HCC: Inhomogene Leberzirrhose Metastasen Cholangiozelluläres Karzinom © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 123 Antwortkarte Nr. 124 Niere: Grundlagen und Funktionstests 1. Begriffe: • Oligurie: < 500ml/die • Anurie: <150ml/die • Polyurie: > 2000ml/die • kleine Proteinurie 1503000mg/die • große Proetinurie: > 3g/die • Mikroalbuminurie: Ausscheidung von Albumin bis 300mg/die als Frühzeichen der diabet. NP 2. • Krea-Clearance: Krea(Urin)*Volumen/Krea(Serum) in 24h, Normwert: um 100ml/min • Cockroft-Formel: Abschätzung der Clearance: (140-Alter)*kg/Krea*72 Î ausreichend zur Abschätzung der Dosis nierengängiger Arzneimittel 3. Proteinurie: • Ursachen: - renale Schädigung Î Nephritis, GN, metabolische Nierenschädigung (Diabetes), medikamentös-tox. Nierenschäden (z.B. d-Penicillamin) - Überlaufproteinurie durch hohe Serumproteinkonzentrationen (Plasmozytom, Myoglobinurie) - postrenale Proteinurie: Entzündungen der ableitenden Harnwege Disk-Elektrophorese: Unterscheidung zwischen unselektiven (schwere glomeruläre Schädigung) und selektiven glomerulären Proteinurien (geringe Schädigung, v.a. Albumin und Transferrin) sowie tubuläre Proteinurie (Leitprotein ß2-MG). 4. Roter Urin: • Hämaturie • Hämoglobinurie • Myoglobinurie • Porphyrie • bestimmte Nahrungsmittel (rote Rüben) und Pharmaka 5. AK-Screening bei Nierenerkrankungen: • ANCA: c-ANCA bei V.a. Wegener, p-ANCA Î mikroskopische Polyangiitis • ANA und Anti-DNS ÎSLE • AK gegen Basalmembranen Î Goodpasture-Syndrom • C3 und C4 Î GN mit Komplementverbrauch, z.B. Post-Streptokokken-GN 6. Bildgebung: • Sonographie (TU, Stau, Parenchymverhältnis und Aussehen, Doppler der Nierenarterien) • Leeraufnahme und Urogramm (Steine, TU) • CT/MR: wie Sono • Nierenszintigraphie (seitengetrennte Funktionsdiagnostik) • Angiographie (Nierenarterienstenose) • Seitengetrennte Reninabnahme (Einschätzung der Nierenarterienstenose) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 124 Antwortkarte Nr. 125 Glomerulonephritiden 1. • Primäre GN: ohne Grundkrankheit auftretend • Sekundäre GN: bei Systemerkrankung auftretend (z.B. SLE) 2. Typische Befunde: • selektive oder unselektive glomeruläre Proteinurie (Leitprotein Albumin) • glomeruläre Formen der Eryrthrozyten (Dysmorphe Ery’s, Endo- und Exozapfen) • Leukozytenzylinder • Erythrozytenzylinder 3. Diagnostischer Verlauf: • Urinuntersuchungen: Proteinurie, Hämaturie?, Disk-Elektrophorese • Sonographie • Serologie: ANA, ANCA, C3, C4, ASL, Anti-DnaseB, Anti-Basalmembran AK • Histologie: Nierenbiopsie 4. Verlaufsformen a. Akute GN: Beispiel Poststreptokokken-GN mit Hypertonie, Ödemen und Mikrohämaturie/Proteinurie, kein akutes Nierenversagen obligat b. Chronisch-progrediente GN: Beispiel Minimal-changes GN Î langsame Niereninsuffizienz mit Zeichen der sich entwickelnden Urämie c. Rapid-progressive GN: Beispiel Goodpasture-Syndrom Î Verläuft unter dem Bild des akuten Nierenversagens 5. Beispiele a. Poststreptokokken-GN: Oft Jugendliche, nach Tonsilleninfekt Ödeme und Hypertonie, meist Heilung! b. IgA-Nephritis: mit die häufigste GN; nach Infekt der oberen Luftwege auftretende idiopath. GN mit mesangialen IgA-Ablagerungen. Neben den GN-Symptomen ist die Makrohämaturie typisch c. Minimal-change GN; häufigste Ursache des nephrot. Syndroms im Kindesalter und membranoproliferative GN: häufigste Ursache des nephrot. Syndroms im Erwachsenenalter © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 125 Antwortkarte Nr. 126 IgA-Nephritis 1. Auslöser: unklar, den meisten IgA-GN gehen aber Infektionen der oberen Luftwege voraus. 2. IgA-Ablangerungen im Mesangium der Glomeruli 3. Hypertonie, Ödeme, Makrohämaturie (sog. Volhard’ Trias), Proteinurie wechselnden Ausmaßes 4. Urin: Dysmorphe Erys, Hyaline Zylinder, Proteinurie. Im Serum erhöhter IgA-Spiegel bei 40%dF. 10% der Pat. Entwickeln ein nephrot. Syndrom. 5. Therapie: kausal nicht möglich Î Therapie einer Proteinurie ab einer Eiweißausscheidung > 1g/die mit ACE-Hemmern. Î bei fortschreitender Niereninsuffizienz: Immunsuppression mit Kortikosteroiden und Immurek oder Cyclophosphamit (Endoxan ®) 6. Ein Dritter der Pat. Mündet in die terminale Niereninsuffizienz.. Poststreptokokken-GN 1. Postinefektiöse GN durch Immunkomplexvaskulitis unter Komplementverbrauch, 50% der GN verlaufen asymptomatisch! 2. 50%Îkeine Symptome, sonst: • Hypertonie und Ödeme • Hämaturie (ÎVolhard Trias) 3. • Proteinurie (<3g/die) • glomeruläre Mikro- oder Makrohämaturie • ASLÒ, AntiDNAseBÒ, C3, C4Ô • Erythrozytenzylinder 4. Therapie: • PenicillinG zur Eradikation des Streptokokkeninfektes • Kartoffel-Ei-Diät • symptomatische Therapie bei Überwässerung und Hypertonie 5. 90% Heilung bei Kindern, 50% bei Erwachsenen, selten Übergang in eine chroinsche oder rapidprogressive Form © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 126 Antwortkarte Nr. 127 Rapid-progressive GN 1. Def.: Rasch fortschreitende Niereninsuffizienz mit Nierenversagen binnen max. 6 Monaten 2. Einteilung a. Antibasalmembran-GN (<10%) Î Goodpasturesyndrom mit Lungenbeteiligung (selten auch ohne pulm. Beteiligung möglich) mit serologischem Nachweis von Basalmembran-AK Î Pulmorenales Syndrom (DD: Wegener) b. Immunkomplex-RPGN (<20%) Î Lupusnephritis (siehe SLE), Nachweis von Anti-DNS-AK c. ANCA-positive RPGN (>70%) Î M. Wegener (pulmorenales Syndrom) und mikroskopische Panarteriitis nodosa, Nachweis von p-ANCA oder c-ANCA 3. Hypertonie, Ödeme, Anämie, Proteinurie, rasch progrediente Urämie 4. • ANV aus anderer Ursache (siehe Akutes Nierenversagen) • akute interstitielle Nephritis (z.B. Analgetika) 5. Diagnostik: Neben dem Üblichen Î Nierenbiopsie mit Immunhistologie 6. Therapie: Kortikoide und Cyclophosphamid (Endoxanstoßtherapie); Bei Nachweis von AntibasalmembranAK kann man auch initial eine Plasmaseparation durchführen. 7. Bei frühzeitig einsetzender Behandlung oftmals Besserung der Nierenfunktion. ANCA- und ImmunkomplexGN rezidvieren allerdings gerne. Basalmembran-GN rezidivieren nicht! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 127 Antwortkarte Nr. 128 Nephrotisches Syndrom 1. Definition: Proteinurie >> 3g/die mit Hypalbuminämie, Hyponkotischen Ödemen, Hyperlioproetinämie, AKMangel und AT-III-Mangel 2. Ursachen a. Glomerulonephritiden: i. Minimal change GN: • idiopathisch • sekundär bei malignen Grunderkrankungen Î langsamer Verlauf, selten Terminalisierung ii. Fokal segmentale GN, Perimembranöse GN, Membranoproliferative GN mit in der Reihenfolge ansteigendem Risiko der Terminalisierung und unterschiedlichem individuellem Ansprechen auf Kortikosteroide und Immunsuppressiva b. Diabetische Nephropathie c. Plasmozyom, Amyloidose 3. Siehe unter Definition, häufige schwere Infektionen durch AK-Mangel, Gerinnungsneigung durch AT-IIIMangel 4. Labor: • typische Elpho: AlbÔ, a1ÍÎ,a2ÒÒ, ßÒÒ, yÔÔ • AT-IIIÔÔ • IgGÔÔ • LipideÒÒ • Proteinurie: Patienten mit unselektiver Proteinurie sprechen nicht auf eine Steroidtherapie an! 5. Therapie: a. Allg: • eiweiß- und kochsalzarme Diät • diuertische Therapie (mit Vorsicht, cave: Thrombose bei Exsikkose und Aktivierung des Aldosteron-Systems) • Antibiotikatherapie • Cholesterinsenker • Therapie einer Hypertonie bevorzugt mit ACE-Hemmern b. Der Grundkrankheit: Kortikoide und Immunsuppressiva (Cyclosporin A) zeigen ein sehr unterschiedl. Ansprechen. Keine Wirkung bei unselektiver Proteinurie (massive Schädigung der Glomeruli) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 128 Antwortkarte Nr. 129 Hantavirusinfektionen (Feldnephritis) 1. interstit. Nephritis bei Soldaten im Koreakrieg 2. Hantavirus wird durch Einatmen von Ratten- und Mäusekto übertragen, selten auch MenschÎMensch 3. Verlaufsformen: a. Nephropathia epidemica: Harmlose Variante in Mittel- und Nordeuropa b. Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRS): Weltweit c. Hantavirus-pulmonary-syndome (HPS) mit Lungenbeteiligung 4. Symptome: • plötzlicher Beginn mit Fieber, Schüttelfrost, lumbalen Schmerzen und Abdominalschmerzen • interstitielle Nephritis mit Proteinurie und Oligurie • bei pulmonaler Mitbeteiligung interstitielles Lungenödem Labor: Linksverschiebung, Thrombopenie und atypische Leukozyten 5. Diagnostik: • Serologie • Beruf bzw. Herkunft, typische Laborkonstellation 6. Therapie: Ribavirin und symptomatische Therapie 7. Benigne Verlaufsform Nephropathia epidemica herrscht in Europa vor. Bei pulmonaler Beteiligung beträgt die Letalitä dagegen 50% © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 129 Antwortkarte Nr. 130 Analgetika-Nephropathie 1. Ursache: Einnahme von NSAR und ASS und Paracetamol (früher auch Phenacetin) 2. Durch Blockade der Prostaglandin E2 –Synthese mangelnde Vasodilatation am Vas afferens der Glomeruli mit Hypoperfusion der Nephrone und Nekrosenbildung (Papillennekrosen) 3. Komplikationen: • Papillennekrosen • Papillenverkalkung • Tubulusnekrose mit renaler Azidose und Hyperkaliämie • Spätkomplikation Niereninsuffizienz • Spätkomplikation Urothelkarzinome! 4. Diagnostik: • Bildgebung (Sono, CT): Papillennekrosen, Verkalkungen, narbige Einziehungen • Urindiagnostik: • sterile Leukozyturie • tubuläre Proteinurie • NAPAP im Urin Î Metabolit des Paracetamol 5. Therapie: • Absetzen der Noxe führt bei Krea < 3 zum Stillstand der Erkrankung • symptomatische Therapie Bartter-Syndrom 1. autosomal-rezessiv verbte Gruppe von Erkrankungen, bei der es zu Defekten der Ionenpumpen im Tubulus kommt. Charakteristika: • Hypokaliämie • Alkalose • Hyponatriämie mit Salzverlust im Urin • Hypercalcurie 2. DD: Pseudo-Bartter-Syndrom bei Diuretikaabusus mit gleicher Symptomatik © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 130 Antwortkarte Nr. 131 Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) 1. Stadien: a. Stadium I: TU innerhalb der Nierenkapsel b. Stadium II: TU durchbricht die Nierenkapsel c. Stadium III: regionaler LK-Befall oder Einbruch in die Nierenvene oder Vena cava d. Stadium IV: Infiltration benachbarter Organe (außer Nebenniere) oder Metastasen e. Typische Metastasen: Knochen, Lunge und Gehirn 2. Symptome: • 60% aller Diagnosen sind Zufallsbefunde • Makrohämaturie als Späsyndrom bei Einbruch in das Nierenbecken • Varikozele bei Einruch in die linke Vena renalis • Paraneoplastische Syndrome: a. Hyperkalzämie durch ektopen HPT b. Hypertonie (Reninproduktion) c. Polyglobulie und Thrombosen (Erythropoetin) d. Stauffer-Syndrom Î Erhöhung der AP und Leberfunktionsstörung 3. DD Nierentumor: • Hämangiom • Hämangiosarkom • Lipom • Myolipom • Zyste • eingeblutete Zyste • Blutkoagel bei Nierenblutung 4. Therapie: a. OP: TU-Enukleation oder Nephrektomie ggf. mit Adrenalektomie inkl. aller LK. b. Solitäre Metastasen: Operative Therapie c. Interleukin 2 Î Remissionen bei palliativen Therapien in 20%; Chemo- und Strahlentherapie wenig erfolgversprechend © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 131 Antwortkarte Nr. 132 Nierenzysten – Zystennieren 1. Zystennieren – Bedeutung: meist symptomloser Zufallsbefund, selten Probleme durch Einblutung oder Druck 2. Komplikationen: insgesamt selten! • Einblutung • maligne Entartung • Polyglobulie Zystennieren – Typisierung nach Potter • • • Potter I: infantile polyzstische Nierendegeneration • autosomal-rezessiv • frühzeitige Symptomatik • 90% der Kinder sterben frühzeitig an assoziierten Lungenproblemen (Lungenhypoplasie, ARDS) Potter III: adulte autosomal-dominante Form • Manifestation meist im 30.-50.LJ • am häufigsten, Inzidenz 1:1000! bei 50% der Pat. Auch Hirnbasisarterienaneurysmen (häufige Todesursache) • häufig vergesellschaftet mit Leberzysten. • Gefahr der Nierenzysteneinblutung © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 132 Antwortkarte Nr. 133 Rheumatoide Arthritis (rA) – Diagnostik 1. Pathogenese: • HLA-DR4 positive zeigen eine besondere Disposition • Autoimmunentzündung, getriggert durch nicht bekanntes Agens mit Freisetzung von Zytokinen (IL2, IL6, TNFa) sowie Bildung von AK gegen das Fc-Fragment von IgG (Rheumafaktor) mit Komplementaktivierung (C3Ô). Histologisch sieht man eine Synovialitis unter Beteiligung von T-Helfer-Zellen, Plasmazellen, Makrophagen und Granulozyten (Rhagozyten in der Synovialflüssigkeit). Die Verdickung der Synovia (Pannus) führt zur Knorpeldestruktion. 2. Symptome a. Artikuläre Symptome: • Symmetrische distal betonte Polyarthritis, v.a. Fingergrundgelenke • Morgensteifigkeit der Gelenke • Allgemeinsymptome • Karpaltunnelsyndrom • Tendovaginitis • Baker-Zyste b. Extraartikuläre Symptome: • Rheumaknoten (20%) • selten Vaskulitis mit Beteiligung innerer Organe • Sjögren-Syndrom c. Spätschäden: • Schwanenhalsdeformität • Knopflochdeformität • Ulnare Deviation der Finger • atlantoaxiale HWS-Dislokation durch Ruptur der Lig. Flavia • AA-Amyloidose • Nebenwirkungen der Therapie (Toxizität, Magen-Darm-Blutungen) 3. Komplikationen: a. Caplan-Syndrom: Silikose + rA b. Felty-Syndrom: Schwere Verlaufsform der rA mit Beteiligung innerer Organe, Milz- und LKSchwellung, typisch sind positive ANA’s und HLA-DR4 c. LORA: Late onset rA im Alter ab dem 60.LJ, oft aggressiver Verlauf mit akutem Beginn. Häufig initiale Fehldiagnose Arthrose d. Juvenile rheumatoide Arthritis und M. Still 4. DD: • Kollagenosen (SLE, PSS, M. Sharp) • Vaskulitiden (PAN) • andere autoimmune Arthritiden (RFnegative Arthritis: • M. Bechterew • Enteropathische Arthritis • M. Reiter • Psoriasisarthritis) • infektiöse Arthritis • Arthritis urica • Borreliose • Aktivierte Arthrose • Fibromyalgiesyndrom © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 133 Antwortkarte Nr. 134 Rheumatoide Arthritis – Diagnostik und Therapie 5. Laborbefunde: • RF positiv (70-80% der Fälle, auch positiv bei 5% Gesunden!) • CRP, BKSÒÒ • C3,C4ÔÔ, • ANA (Ò), Anti-DNS negativ! (DD SLE) • Rhagozyten im Gelenkpunktat 6. Bildgebung: a. Konventionelles Röntgen: • Gelenknahe Osteoporose als Frühzeichen • Knochenusuren • Subluxationen und Fehlstellungen b. MRT: sehr gute Darstellung der Synovia und der Knorpel c. Arthroskopie mit Synovialisbiopsie 7. Therapie: so früh wie möglich, da Destruktionen nicht mehr rückgängig gemacht werden können. a. NSAR: • unspezifische COX1/2-Hemmer (Voltaren, Ammuno, Ibuprofen) • 30% der Fälle GIT-NW, v.a. Ulcera (5faches Risiko, zusammen mit Kortikosteroiden 15faches Risiko) b. COX2-Hemmer: weniger gastronintestinale NW? c. Kortikoide: nicht als Dauertherapie, sondern immer gemeinsam mit Basistherapeutika bei hochaktiven Verläufen. d. Basistherapeutika: Immunmodulierende Medikamente mit verzögertem Wirkungseinstritt und unbekanntem Wirkmechanismus sowie hoher NW-Rate: i. Methotrexat: • Folsäureantagonist • NW im Bereich Leber, Knochenmark, Haarausfall • Zugabe von Folinsäure reduziert die NW • bewährt hat sich niedrigdosierte MTX-Gabe von 2,5-20mg einmal pro Woche ii. Chloroquin: • nur bei leichten Fällen wirksam iii. Goldsalze: • 30% Leber-, Knochenmark- und Nierenschädigung! • orale Therapie weniger wirksam und nebenwirksam als i.m. Mittel der Reserve, wenn MTX nicht gegeben werden kann. iv. Therapie in Erprobung: • TNF-Antikörper (Infliximab) • TNF-Rezeptorantagonisten (Etanercerpt) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 134 Antwortkarte Nr. 135 Seronegative Spondylarthritiden 1. Gemeinsamkeiten: • Rheumafaktor-negativ • Assoziation mit HLA-B-27 • Leitsymptome: Oligoarthritis, Sakroileitis, Entesopathie, Iritis/Iridozyklitis 2. • M. Bechterew • Psoriasis-Arthritis • Reakitve Arthritis und Reiter-Syndrom • Enteropathische Arthritis bie M. Crohn, CU • Undifferenzierte Spondylarthritis 3. Kriterien für die Diagnostik a. WS-Schmerzen (schleichender Beginn, Morgensteifigkeit, Dauer mindestens 3 Monate, Besserung bei Bewegung) oder assymmetrsiche Oligoarthritis bevorzugt an der unteren Extremität b. Positive Familienanamnese c. Assoziierte Grundkrankheiten: z.B. M. Crohn, Colitis ulcerosa, Psoriasis © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 135 Antwortkarte Nr. 136 M. Bechterew 1. HLA-B-27-positive Erkrankung mit Befall überwiegend von b, gutartigere Verläufe beim seltenen Befall von e, Manifestation 20.-40.LJ 2. Symptome a. WS: • Beginn mit Sacroleitis mit Schmerzen im Kreuz und Gesäß, Klopf- und Verschiebeschmerz der Ileosacralfugen • Aufsteigende Spondylitis ankylosans mit zunehmender Bewegungseinschränkung der WS (Schober-Maß, Ott-Maß) • Endbild der Bambusstabwirbelsäule b. Oligoarthritis peripherer Gelenke bei 30% der Pat. c. Schmerzhafte Entzündung der Sehnenansätze, v.a. der Achillessehne d. 25% Iritis, sehr selten Beteiligung von Herz und Aorta 3. Diagnostik: • Labor: HLA-B-27, RF negativ • CT oder NMR: Nachweis der Entzündungen an typischer Stelle 4. Kausale Therapie nicht bekannt. • wichtigste Therapie ist KG, die eine völlige Versteifung meist verhindern kann • ASS und NSAR nur bei entzündlichen Schüben oder schweren Verläufen • bei sehr schweren Verläufen Methotrexat Psoriasis-Arthritis 1. 5% der Patienten mit Psoriasis haben auch eine Psoriasis-Arthritis, HLA-B-27+ 2. 3 Verlaufsformen a. Assymmetrische Arthritis mit ‚Wurstfinger’ (Daktylitis) in 50% der Fälle b. Seltener (25%) symmetrische Arthritis ähnlich der der rheumatoiden Arthritis c. 25% Spondylarthritis und Entesopathie ähnlich dem M. Bechterew 3. Diagnose: Aus der Klinik, HLA-B-27, Diagnose einer Psoriasis © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 136 Antwortkarte Nr. 137 Reaktive Arthritiden 1. Postinfektiöse aseptische Arthritis durch Antigenverwandtschaft zwischen HLA-B-27 und Bekterienantigenen; Enteropathische Arthritis: bei M. Crohn und Col. Ulc. Und bei M. Whipple 2. Disposition: HLA-B-27; Auslöser: • UGT: Chlamydien und Ureaplasma • GIT: Yersinien, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter 3. Symptome: Nach einer Latenzzeit von 2-6 Wochen nach einem enteritischen oder urethritischen Infekt auftretende Oligoarthtitis, v.a. der unteren Extremität. a. Reiter-Syndrom: Das klinische Vollbild einer reaktiven Arthritis wird als Reiter-Syndrom bezeicnhet. Es beinhaltet: i. Oligoarthritis, v.a. der unteren Extremität, manchmal auch als Daktylitis (Wurstzehe) ii. Urethritis iii. Konjunktivitis/Iritis iv. Reiter-Dermatose: Psoriasis-artige Erytheme und Aphthen der Mundschleimhaut b. Evtl. zusätzliche Symptome: • Sacroileitis • Enthesopathien 4. • Labor: HLA-B-27 ++ • Nachweis eines enteritischen oder urethritischen Infektes (auch mit PCR oder LCR auf Chlamydien, Serologie) • Fehlen von Hinweisen für andere rheumatologische Erkrankungen (RF--, ANA --, Borrelien --, ASL --) 5. Diagnosekriterien: • Infekt aus dem o.g. Spektrum • HLA-B-27 • ESSG-Kriterien der seronegativen Arthritis 6. Therapie a. Kausal: Antibiotische Therapie eines nachgewiesenen Infektes, bei Chlamydien längere Therapiedauer bis zu drei Monaten b. Symptomatisch: NSAR und Glucokortikoide – letztere v.a. bei Augenbeteiligung, bei chronischem Verlauf Sulfasalazin 7. Prognose: 80% der Fälle Ausheilung binnen eines Jahres. Das voll ausgebildete Reiter-Syndrom hat eine ungünstigere Prognose © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 137 Antwortkarte Nr. 138 Kollagenosen 1. Def.: Autoimmunerkrankungen mit Krankheitsmanifestation im Bereich Bindegewebe (und nicht nur dort) 2. • SLE • Progressive systemische Sklerose (Sklerodermie, PSS) • Sjögren-Syndrom • Polymyositis/Dermatomyositis • Sharp-Syndrom Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 1. Def.: Systemischer Befall zahlreicher Organe in Form einer Immunkomplexvaskulitis durch AK gegen native Doppelstrang-DNS 2. Symptome: a. Allgemeinsymptome (95%): Fieber, Schwäche und Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust b. Arthralgien und Myalgien, nicht-destruierende Polyarthritis c. Hautveränderungen: Erythem der sonnenbelichteten Areale, Schmetterlingserythem des Gesichts (Ursache: Entzündung mit Ablagerung von AK an der Basalmembran der Haut ÎLupusbande im Immunfloureszenztest) d. Organbefall i. Polyserositis (Pleuritis, Perikarditis), Endokarditis Libmann-Sachs ii. Glomerulonephritis Î Lupusnephritis, siehe weiter unten iii. Polyneuropathie und hirnorganisches Psychosyndrom durch Enzephalitis 3. Labor: a. Allgemeinbefunde: BSGÒÒ, C3/C4ÔÔ, Anämie, CRPÒÒ b. ANA +++, Anti-ds-DNS +++ (typisch für SLE), Antiphospholipid-Antikörper Î Antiphospholipidsyndrom (art. Und venöse Embolien, Aborte, Thrombozytopenie, Livedo reticularis) c. Oft AIHA (Coombs-positiv) und Trizytopenie 4. ACR-Kriterien: bei Vorliegen von 4 der unter Symptome genannten Kriterien liegt ein SLE vor. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 138 Antwortkarte Nr. 139 SLE-Fortsetzung 1. DD des SLE: • andere Kollagenosen • Felty-Syndrom und rheumatoide Arthritis mit Organbeteiligung • bei AIHA: CLL und Lymphome • medikamenten-induzierter SLE (z.B. Novocain ®) Î Medikamentenanamnese! 2. Therapiestrategien: a. Leichte Fälle: NSAR und im Schub Kortikosteroide b. Schwere Fälle: • Kostikosteroide • Immunsuppressiva (Azathioprin) • in sehr schweren Fällen: Cyclophosphamid-Stoßtherapie. • Optimale antihypertensive Therapie bei NI. Lupus-Nephritis (60-70% der SLE-Patienten!) 1. Verlaufsformen: • Mesangioproliferative GN (1/4) mit eher günstiger Prognose und ausreichender Therapie mit Steroiden • schwere proliferative GN-Syndrome mit Erfordernis der Immunsuppression (3/4 der Fälle) 2. Therapie der schweren Lupusnephritis a. Induktionstherapie: Cyclophosphamidstoßtherapie (meist etwa 1g CPh alle 4 Wochen) und Kortisonstoßtherapie Î Cave unter Cyclophosphamid Infertilität möglich! Alternativ Azathioprim. b. Dauertherapie: Kortison (meist nicht unter die Cushingschwelle zu bringen) oder Kortison + Cyclophosphamidstoß alle 3 Monate bei Patienten ohne klinische Remission der Lupusnephritis (Abnahme der Proteinurie, inaktives Sediment, normales C3/C4) c. Bei fortgeschrittener GN: keine aggressive Therapie, da Terminalisierung nicht mehr aufzuhalten. d. Experimentelle Ansätze: • Myeloablative Therapie mit autologer SZT © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 139 Antwortkarte Nr. 140 Polymyositis/Dermatomyositis 1. Def.: Kollagenose mit lymphozytäre Myositis der proximalen Extremitäten- und Rumpfmuskulatur, ggf. mit Beteiligung der Haut (v.a. des Gesichts) und gehäufter Assoziation mit Tumorerkrankungen (Paraneoplasie!), Vaskulitis (im Kindealter) und im Rahmen einer Mikschkollagenose. 2. • Polymyositis (30%) • Dermatomyositis (30%) • Paraneoplastische PM/DM (10%) • Overlap-Kollagenose (30%) 3. Symptome a. Polymyositis: Myalgien und Schwäche der proximalen Extremitäten- und Rumpfmuskulatur, in 100% der Fälle durch Biopsie nachweisbare lymphatische Myositis b. Dermatomyositis: Rötlich-livide Flecken, v.a. periorbital und im Gesicht. c. Beteiligung innerer Organe: • Myokarditis im Rahmen der Myositis • Ösophagusmotilitätsstörungen 4. Laborbefunde: • BSG und MuskelenzymeÒÒ • ANA in 50% der Fälle ++ • Leitantikörper Anti-Jo1 (aber nur in max. 30% der Fälle nachweisbar) 5. Diagnosestellung: • typische Klinik • lymphozytäre Myositis • AK-Befund • Tumorsuche in 10% positiv 6. DD: • Polymyalgia rheumatica: Histologischer Nachweis einer Arteriitis temporalis (50%) und promptes Ansprechen auf Kortikosteroide, betagte Patienten • Muskeldystrophien (Familienanamnese) • Myasthenia gravis: Ptosis! Belastungsabhängige Muskelschwäche, AK gegen Acetylcholinrezeptoren der Muskelendplatten, Ansprechen auf Prostigmin ®. 7. Therapie: Steroide und Immunsuppressiva, bei Tumornachweis kann die Behandlung der Tumorerkrankung oft Verbesserung bringen. Kein abruptes Ansprechen auf die Therapie. Nach 5 Jahren sind nur 50% in Remission, 20% sind sogar in Progression. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 140 Antwortkarte Nr. 141 PSS 1. Def.: Fehlfunktion der Fibrozyten mit übermäßiger Kollagenablagerung in Haut und innere Organe und obliterierende Angiopathie (Zwiebelschalenangiopathie) mit Ischämie der betroffenen Areale. eee! 2. Symptome a. Haut: • Raynaud-Symptomatik: Schmerzhafte akrale Blässe unter Kälteinfluss • Verdicktes Zungenbändchen • Tabaksbeutelmund • Sklerodaktylie • Rattenbissnekrosen der Finger • Teleangiaktasien • Tibierge-Weissenbach-Syndrom: Calcinosis cutis! b. Innere Organe: • progressive Lungenfibrose • Ösophagusmotilitätsstörungen • Kardiomyopathie • Nephrosklerose mit multiplen Niereninfarkten (verantwortlich für die Hälfte der Todesfälle bei PSS) 3. Verlaufsformen: • PSS mit Beteiligung innerer Organe (Anti-SCL 70 in 40% ++) oder • CREST-Syndrom (benignere Verlaufsform) mit Calcinosis cutis, Ösophagusmotilitätsstörungen • Sklerodaktylie • Teleangiektasien (Anti-SCL 70 negativ! ACA in 70% ++) 4. Laborbefunde: • ANAÒÒ (90% der Fälle) • Anti-SCL 70 (PSS 40% ÒÒ) • ACA (CREST 70% ÒÒ) • Entzündungsparameter sind NICHT typisch für Sklerodermie! 5. Diagnostik: • Laborkonstellation • Hautbiopsie und Biopsie innerer Organe bei Verdavht auf Beteiligung • in-vivo-Nagelfalzmikroskopie (Dermatologie) • Röntgen der Hände Î Verkalkung entlang von Gefäßen darstellbar. 6. Therapie: • Symptomatische Therapie zur Vermeidung von Ischämien und Kontrakturen (KG, physikalische Therapie, Ca-Antagonisten, bei Nierenbeteiligung ACE-Hemmer) • Immunsuppressiva oder d-Penicillamin • in klinischer Erprobung: Extrakorporale PUVA-Therapie der Lymphozyten (Fotophorese). © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 141 Antwortkarte Nr. 142 Sjögren-Syndrom (SS) 1. Def.: Sicca-Syndrom mit Entzündung der Drüsen der Konjuntiven und der Speicheldrüsen, seltener auch innerer Organe. 2. Assoziation möglich mit: • rheumatoider Arthritis • Overlap-Syndrom • Hepatitis C • primär biliärer Zirrhose 3. • Xerostomie • Xerophthalmie 4. Komplikationen: • Corneaulcerationen bei Sicca-Syndrom • Enzwicklung eines malignen Lymphoms in 6% der Fälle 5. Laborbefunde: • BSG ÒÒ • Anämie, Leukopenie • RF ++ (50%) • Anti-SS (A) bzw. Anti-SS (B) in 70% der Fälle ++ • AK gegen Speicheldrüsenausführungsgänge 6. Diagnostik: • Klinik • Labor • Schirmer-Test • Biopsie aus einer betroffenen Speicheldrüse 7. Therapie: Symptomatisch: • künstliche Tränenflüssigkeit • künstlicher Speichel • Immunsuppressive Therapie nur bei Overlap oder vaskulitischen Komplikationen. Sharp-Syndrom 1. Def.: Mischkollagenose mit Anteilen aus PM/DM, PSS, SS, SLE und rA. Eine Raynaud-Symptomatik ist obligat! 2. Typisch ist der Nachweis von ANA und Anti-U1-RNP 3. Relativ günstige Prognose, daher nur NSAR und Kortikoide zur Therapie, auf die Sharp-Patienten gut ansprechen. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 142 Antwortkarte Nr. 143 Vaskulitiden 1. Einteilung und Übersicht (1992 Chapel-Hill-Konferenz) a. Vaskulitis kleinerer Gefäße: i. ANCA-positiive Vaskulitis: • Mikroskopische Polyarteriitis (p-ANCA) • M. Wegener (cANCA) • Churg-Strauss-Vaskulitis (Eosinophilie) ii. ANCA-negative Vaskulitis: • Pupura-Schönlein-Hennoch • Essentielle Kryoglobulinämie b. Vaskulitis mittlerer Gefäße: • Panarteriitis nodosa c. Vaskulitis großer Gefäße: • Arteriitis temporalis • Takayasu-Arteriitis Wegenersche Granulomatose 1. Def.: Ulcerierende Granulomatose des Respirationstraktes und Nierenbeteiligung in 80% der Fälle unbekannter Ätiologie 2. Symptome a. Lokal begrenztes Initialstadium: • Sinusitiden • rezidivierende Otitis • Ulzerationen im Nasopharynxbereich • Lungenrundherde mit Einschmelzungen (dd TB) b. Generalisationsstadium: • Hämoptysen mit multiplen Lungenrundherden und Einschmelzungen • Nierenbeteiligung meist RPGN • Allgemeinsymptome (B-Symptome, neurologische Symptome, Myalgien und Arthralgien) 3. Labor: • BKS, CRP ÒÒ • c-ANCA ÒÒ • nephritisches Sediment im Urin 4. Diagnostik: • Biopsie der Nasenschleimhaut • Nachweis von c-ANCA’s • typische Befundkonstellation inkl. Aktivem Sediment 5. Therapie: a. Initialstadium: Cotrimoxazol erzielt bei 2/3 der Fälle längerfristige Remissionen b. Generalisationsstadium: FAUCI-Schema mit hochdosiertem Decortin und Cyclophosphamid. Nach Erreichen einer Remission, niedrigdosierte Weiterbehandlung mit Dec/Cy oder MTX © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 143 Antwortkarte Nr. 144 Churg-Strauss-Syndrom 1. • idiopathisch • medikamentenassoziiert 2. • Lunge: Asthma bronchiale, flüchtige Lungeninfiltrate • allergische Rhinitis • Polyneuropathie • Myokarditis 3. • Eosinophilie, ANCA in 40% ÒÒ; • Biopsie aus den betroffenen Organen: Vaskulitis mit Infiltration von Eosinophilen 4. Therapie: Kortikosteroide, nur in schweren Fällen Immunsuppressiva Mikroskopische Panarteriitis (mPAN) 1. Def.: Panarteriitis nodosa der mikroskopischen Gefäße, ANCA ++, die auch größere Gefäße einbeziehen kann (die cPAN bezieht dagegen nie mikroskop. Gefäße mit ein!), das klinische Bild hat große Ähnlichkeit mit dem M. Wegener. 2. Symptome: a. Niere (70%): GN unterschiedlicher Aktivität bis hin zur RPGN b. Lunge: Pulmonale Herde mit hämorrhagischer Einschmelzung und Hämoptysen c. In 40%: Palpable Purpura, v.a. der unteren Extremitäten bis hin zu Hautnekrosen (ÎHistologie) 3. Laborbefunde: • p-ANCAÒÒ in 60% der Fälle • BSGÒÒ, CRP ÒÒ • C3,C4ÔÔ p-ANCA finden sich auch bei anderen Erkrankungen: andere Vaskulitiden, Colitis ulcerosa etc. 4. Therapie entspricht der bei M. Wegener: Cy/Pred, auch Cotrim kann gegeben werden. In 90% der Fälle Remissionen erzielbar. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 144 Antwortkarte Nr. 145 Nicht ANCA-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße 1. Erkrankungen: • Purpura Schönlein-Hennoch • Essentielle Kryoglobulinämie • Leukozytoklastische kutane Arteriitis 2. Pupura Schönlein-Hennoch (PSH): • palpable Pupura • Bauchschmerzen und blutige Durchfälle • GN der Niere • Oft im Gefolge eines Infektes der oberen Atemwege (IgA-Ablagerungen) • meist gutartiger Verlauf • Therapieansätze: Kortikosteroide, nur bei schwerem Verlauf Immunglobulingabe 3. Essentielle Kryoglobulinämie: • Pathophysiologie: IgG-IgM-Komplexe mit Präzipitation bei Kälte • oft positiver Rheumafaktor (dd rheumatoide Arthritis) • in 80% der Fälle assoziiert mit einer chronischen Hepatitis C • Symptome: 50% der Fälle GN, Purpura, Arthralgien • Therapie: Behandlung der Grundkrankheit Hepatitis C, wenn möglich; in schweren Fällen: Plasmaseparation. 4. Leukozytoklastische kutane Angiitis: • Def.: Nur an der Haut manifestierende Vaskulitis ohne Organbeteiligung cPAN 1. Def.: Vaskulitis der größeern Gefäße (ANCA --), nie der mikroskopischen Gefäße (dd mPAN) 2. Symptome: sehr variabel, schwierige Differenzialdiagnose! • Polyneuropathie • Muskel- und Gelenkschmerzen • Magen-Darm-Koliken • in 80% Beteiligung der Koronarien! • Schlaganfall bei jungen PatientenÎ Beteiligung der Hirngefäße! ÎÎAssoziation: Hepatitis B! 3. Labor: • ANCA --! • BSG, CRPÒÒ • Leukozytose • C3,C4ÔÔ 4. Diagnosetsellung: • Arteriograophie der Mesenterialgefäße mit Nachweis von Mikroaneurysmen • Biopsie: granulomatöse Vaskulitis 5. Therapie: • bei Hepatitis B Behandlung der Grundkrankheit (Lamivudine + Interferon) • ansonsten ist die Pat. Äußerst therapieresistent und erfordert meist hohe Dosen Kortikosteroide über einen längeren Zeitraum, Endoxan oder Immurek. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 145 Antwortkarte Nr. 146 Polymalgia rheumatica / Arteriitis temporalis Horton 1. Besonderheiten: • meist älteres Patientengut • promptes Ansprechen auf Steroide (auch als Diagnostikum verwendbar) 2. Symptome: a. Arteriitis temporalis • Kopfschmerzen • Masseterschmerz beim Kauen • tastbar verdickte Arteria temporalis • Ameurosis fugax bis hin zum Zentralarterienverschluss mit Amaurose b. Polymyalgia rheumatica: Myalgie besonders der oberen Extremitäten und Schultergürtel, Druckschmerzhaftigkeit der Muskel, Morgensteifigkeit c. Ausgeprägte Allgemeinsymptome: B-Symptomatik, Abgeschlagenheit 3. Laborbefunde: • Sturzsenkung! • keine CKÒ (dd Polymyositis), keine Auto-AK 4. Diagnostik: • Biopsie der Art. Temporalis • positiver Therapieversuch mit SteroidenÎpromptes Ansprechen 5. Therapie: Kortikosteroide in stufenweiser Reduktion über mindestens 2 Jahre! Hohe Rezidivgefahr! Takayasu-Arteriitis 1. Def.: Entzündliche Form einer Stenose des Aortenbogens und der großen Körpergefäße, am häufigsten ist die Art. Subclavia befallen; sehr selten; betrifft meist jünger ee unter 40 (insofern ist die DD zwischen Atherosklerose oder Takayasu wiederum nicht so schwer) 2. Symptome • Hohe RR-Differenz zwischen beiden Armen • Subclavian-Steal-Syndrom • Claudicatio der oberen Extremität • Gefäßgeräusche • Gefahr der KHK • Allgemeinsymptome 3. DD Atherosklerose 4. Labor: • Entzündungsparameter ÒÒ 5. Diagnostik: • Gefäßdiagnostik wie bei Atherosklerose • Befunde einer Gefäßstenose + hohe BSG + jüngere Frau Î Diagnose 6. Therapie: Kortiosteroide über mindestens 2 Jahre bei hoher Rezidivgefahr © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 146 Antwortkarte Nr. 147 Akute intermittierende Prophyrie (AIP) 1. Autosomal-dominante Erkrankung mit einer Penetranz von allerdings nur 20%, Manifestation häufig 20.40.LJ, 20fach höhere Prävalenz bei psychiatrischen Patienten Æ bei psychiatrischen Pat. auch an AIP denken! 2. Vielseitig und selten klar – häufige Fehldiagnosen möglich: a. Abdominelle Symptome: Bauchkoliken bis hin zum akuten Abdomen b. Neurologisch-psychiatrische Symptome: • PNP • Epilepsie • Psychosen c. Kardiovaskuläre Symptome: • Hypertonie • Tachykardie 3. Auslöser:• alle Formen von Stress • Medikamente (Pat. erhalten Porphyriepass!) • Ovulationshemmer • Menses bei e• Alkohol 4. DD vielseitig: • Bauchkoliken: alle Auslöser des akuten Abdomens, ketoazidot. Koma, Bleiintoxikation, Pupura Schönlein-Henoch (roter Urin+Bauchkoliken) • psychiatrische Symptome: endogene Psychose • PNP: diabetische oder alkoholische PNP 5. Diagnose: • Dran denken, va. bei der Trias Tachykardie+ Bauchkoliken+Psychose • rötlicher, nachdunkelnder Urin • Hoesch-Test: Schnellprobe auf Porphyrine • Quantitative Bestimmung von Porphyrinen und delta-ALS im Urin • Gentests (über 60 verschiedene Mutationen bekannt) 6. Therapie: a. In der Krise auf Intensivstation: • Glucoseinfusionen hochdosiert • Hämatin (Häm-Arginat), beide Stoffe sollen die Synthese der delta-ALS bremsen. b. Weglassen aller bekannten Auslöser Î umfangreiche Negativ- und Positivlisten, die die Pat. per Ausweis bei sich tragen c. Bei schweren Verläufen ggf. Prophylaxe mit Hämarginat 1mal pro Woche i.v. d. Genetische Beratung © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 147 Antwortkarte Nr. 148 Porphyria cutanea tarda (PCT) 1. Häufigste Porphyrie überhaupt mit autosomal-dominantem Erbgang und Penetranz besonders bei b, Manifestationsalter meist erst nach dem 40. LJ, Manifestationsfaktoren: • Alkohol (70% der Fälle) • Ovulationshemmer • Hepatitis C • AIDS • Dialyse 2. Symptome: a. Haut: Blasenbildung und Abheilung unter Narbenbildung an lichtexponierten Stellen b. Stets Leberschädigung mit pathologischen Leberenzymen, v.a. y-GT (DD reiner Alkoholabusus oder Hepatits C) 3. Diagnostik: • Urinflureszenz Î Urin leuchtet unter UV-Licht rot. • Leberbiopsie Î Stanzzylinder leuchtet rot unter UV-Licht 4. Therapie: a. Noxen vermeiden, Auslöser behandeln b. Aderlässe oder Erythrozytophorese zur Depletion des Porphyrinausgangssubstrates Häm c. Chloroquin niedrigdosiert unter Beachtung von NW und KI Î bindet Porphyrine und sorgt für renale Elimination d. Hautschutzmaßnahmen 5. Prognose: günstig, wenn Ursache beseitigt werden kann © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 148 Antwortkarte Nr. 149 Lipidstoffwechselstörungen 1. Lipoproteine: • Chylomikronen Î Triglycerid-haltige LP, Transport DarmÎLeber • VLDL: Chol/Trigl.Mischpartikel zum Transport von der Leber in die Peripherie • LDL: Chol-haltige Partikel, gehen aus VLDL hervor, Chol-Transport in extrahepatische Zellen oder Wiederaufnahme durch die Leber über LDLRezeptoren • HDL: Chol-haltige Partikel, hepatofugaler Transport von Chol aus der Peripherie 2. Hyperlipidämie nach Fredrickson: Keine klinische Bedeutung mehr (HDL-Chol und Lp(a) gehen nicht in die Typisierung mit ein) • Typ I: Chylomikronen • Typ Iia: VLDL+LDL • Typ Iib: LDL • Typ III: IDL • Typ IV: VLDL • Typ V: VLDL+Chylomikronen 3. Ursachen a. Polygene Hypercholesterinämie: 80% aller Hypercholesterinämien durch Zusammenwirkung endogener und exogener Faktoren, Chol meist nicht > 400 b. Familiäre Hypercholesterinämie: • meist autosomal-dominant • LDL-Rezeptordefekt der Leber • Chol regelhaft über 400 c. Lp(a)-Erhöhung: Apolipoprotein, dass mit Plasminogen am Endothel konkurriert Î Hemmung der lokalen Thrombolyse uznd Begünstigung von Plaquebildung. 4. • Über 200 Chol steigt das KHK-Risiko steil an, bei 250 bereits Verdoppelung, bei 300 Vervierfachung • HDL < 35 mit erhöhtem KHK-Risiko verbunden. • 4S-Studie: pro Prozentpunkt Chol-Senkung 2% Risikosenkung koronarer Ereignisse • Forderung für die Sekundärprävention bei KHK: Î Triglyceride < 200, Chol < 180, LDL < 100, HDL > 40, LDL-HDL-Quotient < 2. 5. Medikementengruppen: a. Statine (CSE-Hemmer): Hemmung der Chol-Synthese, LDL-Rezeptor-Vermehrung als Gegenregulation Î beides führt zur Chol-Senkung (Chol.senkung 50%) NW: Kontrolle von Transaminasen, CK und Augen: Hepatitis, Myositis, Sehstörungen b. Fibrate: Komplexer Wirkmechanismus, Senkung von Chol und Triglyceriden (CholÔ15%) NW: Hepatitis und Myositis-Syndrom wie Statine! c. Cholestyramin: Cholesterinbindung im Darm, nebenwirkungsreich (CholÔ30%, mit Statin 60%) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 149 Antwortkarte Nr. 150 Euthyreote Struma 1. Ursachen: • Endemischer Jodmangel bei weitem häufigste Ursache • selten: Wachstum und Schwangerschaft (hoher Hormonbedarf), Lithiumtherapie 2. • Stimulation intrathyreoidaler Wachstumsfaktoren durch JOD-Mangel • Stimulation der als Wachstumsfaktor wirksamen TSH-Sekretion durch T4-Mangel 3. Strumastadien: • I: tastbare, nicht sichtbar vergrößerte SD • II: sichtbar vergrößerte SD • III: Struma mit Kompressionszeichen 4. Komplikationen: • Tracheale Kompression • Entwicklung einer SD-Autonomie 5. Diagnostik: • Bildgebung: Sono+Szinti • T3, T4, TSH • TRH-Test, Supressionszintigramm etc. bleiben speziellen Fragestellungen vorbehalten. 6. Therapiestrategien: a. Medikamentös: i. Jodidtherapie: Bei diffusen Strumen jüngerer Patienten, nicht bei Knotenstruma (Gefahr der Auslösung einer Hyperthyreose), Dosis 100-200µg/die, Verkleinerungseffekt ca. 30% ii. T4-Therapie: V.a. bei Knotenstrumen und V.a. autonome Areale (bei längerbestehender Struma), Verkleinerungseffekt wie bei Jodid, Dosis 50-100µg/die (einschleichende Dosissteigerung) b. Operativ: Meist subtotale Strumektomie, Risiken: Recurrensparese, Hypocalcämie bei versehentlicher Entferung der Nebenschilddrüsen. c. Ablativ: Radiojodtherapie; Indikation: Rezidivstruma, Pat. Höheren Alters, hohes OP-Risiko, Verkleinerungseffekt aber auch nicht höher als 30-40%, entsprechend der medikamentösen Therapie. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 150 Antwortkarte Nr. 151 Hypothyreose 1. Ursachen: • Hashimoto-Thyreoiditis (Autoimmunthyreoiditis, TAK und Anti-TPO ÒÒ, kommt selten auch im Rahmen eines polyglandulären Autoimmunsyndromsv vor • nach OP oder Radiojodtherapie • sehr selten Hypopituitarismus (Hypophyseninsuffizienz) 2. Symptome: • Bradykardie • Müdigkeit • Kälteempfindlichkeit • Obstipation • brüchiges Haar • Herzinsuffizienz 3. Myxödemkokma: • Hypothermie • Herzinsuffizienz • Ödeme • Bradykardie • Hypoventilation 4. Diagnostik: • T3, T4, TSH • MAK (Anti-TPO) und TAK (Thyreoglobulin-AK) Î Hashimoto • TRH-Test nur bei V.a. hypophysäre Genese notwendig 5. LowT3/T4-Syndrom: bei schwerer Grundkrankheit niedriges T3/T4 ohne Kraankheitswert Î keine Substitution 6. Substitution nach Spiegel und TSH-Wert! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 151 Antwortkarte Nr. 152 Hyperthyreose 1. Ursachen und deren Diagnostik: a. Am häufigsten: Autonomie der Schilddrüse auf der Basis einer vorausgegangenen Jodmangelstruma (fokale, multifokale oder disseminierte Autonomie) Î Diagnostik mit Sono+Szinti. Auch in jeder normalen SD existieren autonome Areale (basale Autonomie der SD) b. M. Basedow: Immunogene Hyperthyreose durch Stimulation der SD mit TRAK (TSI); familiäre Häufung, HLA-DR3-Assoziation, Auslösung möglicherweise durch Infekte c. Marine-Lenhart-Syndrom: Kombination aus a) und b) d. Seltene Ursachen: i. Hyperthyreosis factitia ii. SD-Karzinom iii. Hypophysäre Hyperthyreose 2. Symptome: also, wenn die noch nicht bekannt sind Î nicht zum FA anmelden! 3. Therapie: a. Medikamentös: i. Hemmung der Jodaufnahme der SD durch Perchlorat Î Vorbeugung einer Exazerbation einer latenten Hyperthyreose durch Jod ii. Schwefelhaltige Thyreostatika: Carbimazol (ProdrugÎUmwandlung in Thiamazol), Thiamazol (Favistan ®) Î Synthesehemmer von T3 und T4, kein Einfluss auf die Freisetzung fertiger Hormone aus dem SD-Kolloid. Therapie bei M. Basedow über 1 Jahr Î Rezidivquote 50% Îggf. OP oder Ablation anschließen b. Operativ: Subtotale Strumektomie nach Erreichen einer Euthyreose, Belassen eines kleinen dorsalen Restes. Notfall-OP nur bei lebensbedrohlicher Thyreotoxikose (ggf. nach vorangeschalteter Plasmapherese) c. Radioablativ: Erst mit einer Latenz von Wochen wirksam, daher immer medik. Euthyreose erzielen. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 152 Antwortkarte Nr. 153 Schilddrüsenkarzinome 1. Hiroshima: Relatives Risiko 1,1 pro Gray Strahlenbelastung; Tschernobyl: 1500 SD-Karzinome bei Kindern im Bereich der Kontamination. 2. Tumorformen: a. Papilläres SD-CA: Differenziertes CA der SD, am häufigsten. Häufig wird das papilläre SDCA erst durch seine lymphogenen Metastasen auffällig bei mikroskopischem Primarius (oft auch multilokulärer TU); 50-60% der Fälle b. Follikuläres SDCA: Differenziertes SDCA mit bevorzugter hämatogener Metastasierung in Lunge, Knochen. 20-30% c. Anaplastisches SDCA: Undifferenziertes CA ohne Teilnahme am Jodumsatz, somit auch nicht mit Radiojod therapierbar d. C-Zell-CA der SD: CA der Calcitonin-prduzierenden Zellen, kann auch im Rahmen einer sog. MEN (siehe dort) familiär gehäuft und in Assoziation mit anderen Erkrankungen (Phäochromozytom und M. Conn) auftreten. 30% der Pat. Leiden auch an Diarrhoe. 3. Diagnostik: Sono, Szinti, CT und Szintigraphie. TumorMarker: • Thyreoglobulin: kein echter TU-Marker, fällt aber nach radikaler Thyreoidektomie auf Null Î Wiederanstieg deutet auf Rezidiv hin. • Calcitonin: TU-Marker bei C-Zell-CA der SD 4. Therapie a. Operativ: Totale Thyreoidektomie + Halslymhknotenablation. Die dadurch ausgelöste TSHÒÒ verbessert die Wirkung einer b. Radiojodtherapie 10 bis 14 Tage nach OP: zunächst Ganzkörperscan mit Lokalisationsdiagnostik, dann Hochdosis-Radiojodablation in mehreren Fraktionen. c. Suppressive T4-Behandlung: TSH soll maximal sinken, um Proliferationsreiz zu nehmen, Ziel TSH < 0,1 mU/l d. Strahlentherapie: v.a. bei anaplastischem CA, das auf Radiojod nicht reagiert. e. Nachsorge: THALLIUM-Scan alle 6 Monate, bei gezieltem Rezidivverdacht Jod-131-Scan © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 153 Antwortkarte Nr. 154 Osteoporose 1. Def. und Einteilung: • systemische Skeletterkrankung mit Reduktion der Knochenmasse und Rarefizierung der Mikroarchitektur mit erhöhtem Frakturrisiko • Osteoporose Typ I: postmenopausale OP, somit Vorkommen nur bei e, rapider Abbau der Knochenmasse nach der Postmenopause • Osteoporose Typ II: senile OP • sekundäre OP (nur 5% der Fälle): im Rahmen einer anderen Grundkrankheit, nach der im Rahmen der Erstdiagnostik gefahndet werden muss: Cortisontherapie, Hyperthyreose, Malabsorptionssyndrom, Heparintherapie, Immobilisation 2. Metabolische Charakteristika: • High-turnover-OP: Abbau von mehr als 3,5% Knochendichte/Jahr • Lowturnover-OP: weniger als 3,5% 3. Stadien der OP: • Stadium 0=Osteopenie, T-Score: 1 bis 2 SD, keine Beschwerden • Stadium I: OP ohne Frakturen, • Stadium II: OP mit Fraktur, vorzugsweise im Bereich der WS, T-Score > 2SD • Stadium III: Fortgeschrittene OP mit zusätzlich auch extraspinalen Frakturmanifestationen T-Score: Standardabweichung (SD) von der peak-bone-Masse eines 30jährigen Gesunden. 4. Röntgenzeichen der OP (ab 30% Verlust Knochenmasse): • bleistiftartiges Nachzeichnen der Wirbelrahmenstruktur • strähnige Spongiosazeichnung mit Hervortreten vertikaler Trabekel • in fortgeschrittenen Fällen Deckplatteneinbrüche mit Fisch- und Keilwirbeln 5. Laborprogramm: • Basisprogramm ist: Ca, Phosphat, AP, BSG, Krea, Elpho (DD: Plasmozytom!) • Erweitertetes Programm: Fahndung nach Grundkrankheit (T3,T4,TSH, Immunelpho, Cortisol, PTH), Marker der Osteoklastenaktivität: Desoxypyridinolin (Cross-links) im Urin, Cross-Laps im Urin • Osteodensitometrie Î DXA-Hüfte (Dual-Energy-Adsorptionsmetrie) und QCT; Messung im Vergleich mit Referenzkollektiven und Bestimmung der Standardabweichung vom Normwert 6. Therapiestrategien: • Calciumzufuhr: 1,5g/die nach dem 65.LJ! • Vitamin-D-Substitution bei Mangel: 500 bis 1000 IE/die, alpha-Calcidiol soll einen besseren Nutzen haben als Vitamin D3 • Bisphosphonate (oral: Fossamax ® oder Didronel ®; i.v.: Ostac ® und Aredia ®): Neben antiresorptiver Wirkg. auf den Knochen auch analgetische Wirkung bei frischer Fraktur. • Calcitonin: s.c. oder nasale Gabe, gute analg.Wrkg. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 154 Antwortkarte Nr. 155 Ischämischer Insult (85% der Apoplektischen Insulte) 1. Ursachen: a. Cerebrale Atherosklerose mit thrombotischem Verschluss einer Gehirnarterie (70%); wichtigster RF: Hypertonie Î Vervierfachung des Risikos b. Embolien (30%): • kardiale Embolien bei VHF • paradoxe Embolien bei PFO • arterio-arterielle Embolien bei Atherosklerose c. sehr selten: • Dissektion der Carotiden • Vaskulitis 2. Stadien: • TIA: Neurologische Ausfallsymptomatik < 24h nachweisbar • PRIND: maximal 7 Tage bis zur vollständigen Rückbildung • Progressive Stroke: Zunahme der Ausfallsymptomatik unter Therapie im Krankenhaus • Kompletter Insult 3. Basisdiagnostik: • CCT als Erstdiagnostik zum Auschluss aller als DD in Frage kommender Erkrankungen • Labor: Blutzucker, Gerinnung, Entzündungsparameter • Kardiale Diagnostik: EKG (Vorhofflimmern?) und Echo (Thromben?, PFO?) • Spezielle Fragestellungen: Cerebrale Angiographie (V.a. Dissektion) 4. DD: • Cerebrale Blutung (CT!) • Tumor (CT mit KM oder MR) • entzündliche ErkrankungÎMeningitis, Enzephalitis (LP) • Hypoglykämie • Sinusvenenthrombose (Schwellung der Augenlider!) • Postiktale Phase nach Krampfanfall • Intoxikationen • SHT (Sturz auf den Kopf unter Alkohol) 5. Therapie a. Basismaßnahmen: • RR 160-200 systolisch, stets schonende RR-Senkung • Temperaturkontrolle • BZ-Kontrolle • Heparin low dose s.c. und ASS • bei embolischem Infarkt therapeutische Heparinisierung • rasch einsetzende KG und Logopädie b. Revaskularisierung: IndikationÎakuter Mediainfarkt ohne Zeichen der Demarkierung im CT oder Basilaristhrombose •Symptomatik nicht älter als 3 Stunden • Ausschluss Hämorrhagie • Territorialinsult nicht wahrscheinlich • Gabe von rTPA 0,9mg/kgKG, max. 90 mg 6. Rezidivprophylaxe: • Behandlung aller kardiovask. Risikofaktoren • ASS 100mg/die, bei Apoplex unter ASS Umstieg auf Clopidogrel • Marcumar bei embolischen Insult • interventionelle Th. einer Carotissten. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 155 Antwortkarte Nr. 156 Aortendissektion 1. Risikofaktoren: 80% der Dissektionen treten bei Hypertonikern auf! Marfan-Syndrom (autosomal-dominant) 2. Stanford-Klassifikation: • Typ A: Aortenbogen mit Aorta ascendens • Typ B: Aorta descendens distal des Aortenbogens 3. Symptome: • thorakaler Vernichtungsschmerz und Schock • Pulsdefizite, teils wandernd • ggf. Herzgeräusch durch Aorteninsuffzienz 4. Komplikationen: • komplette Ruptur • schwere Aorteninsuffizienz • Herzbeuteltamponade • Koronarer Verschluss 5. Diagnostik: Dran denken! Î CT mit KM oder TEE 6. Nur 50% überleben die ersten 48h! • RR-Senkung auf 100 mmHg systolisch • OP mit Ersatz der Aorta: beim proximalen Typ A obligat, beim Typ B in Abhängigkeit von den Komplikationen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 156 Antwortkarte Nr. 157 Beinvenenthrombose (BVT) 1. Lokalisation: 90% aller Thromben einer LE stammen aus dem Becken-Beinbereich, überwiegend ist die linke Seite betroffen (66%) wegen Einengung im Bereich der Kreuzungsstelle Vena und Arteria iliaca links mit einem Venensporn in 20% der Fälle. 50% aller Pat. mit BVT zeigen bei Diagnosestellung eine LE im Szinti (meist asymptomatisch) 2. Risikofaktoren: VIRCHOWsche Trias: • Stase: Immobilisation jeder Art, v.a. Langstreckenreisen im Bus und Flugzeug • Gefäßfaktor: Entzündungen und Traumen spielen eine untergeordnete Rolle • Blutzusammensetzung: Vorhandensein von Thrombophiliefaktoren (siehe nächster Punkt) außerdem: • Malignome • Herzinsuffizienz • Östrogentherapie • HIT Typ II • Antiphospholipid-Syndrom 3. Thrombophiliefaktoren: allesamt autosomal-kodominante Vererbung! a. APC-Resistenz (35% der Thrombosepatienten!), bedingt durch eine Punktmutation im Gen für Faktor V (F V Leiden), Risiko abhängig von Begleitfaktoren und Homozygotem Status (7 bis 200fach erhöht) b. Faktor-II-Dimorphismus (10% aller Thrombosepatienten) Î weder im Harrison noch im Siegenthaler steht auch nur ein Wort zu dieser Störung!! Erhöhter Prothrombinspiegel, 3,5faches Risiko bei Heterozygoten c. AT-III-Mangel: 2 % aller Thrombosepatienten, 100fach erhöhtes Thromboserisiko! d. Protein C und Protein S – Mangel: sehr selten, 7faches Risiko bei Heterozygoten e. Dysfibrinogenämie: sehr selten, nur mäßig erhöhtes Risiko f. Hyperhomocysteinämie: sehr selten, führt zu Thrombosen venös und arteriell g. einzige relevante erworbene Thrombophilie: Antiphospholipidsyndrom (idiopathisch oder im Rahmen eines SLE; typische Anamnese: Aborte, Livedo reticularis bis hin zu Hautnekrosen, Thrombopenie, KHK jüngerer Menschen!) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 157 Antwortkarte Nr. 158 BVT – Fortsetzung 1. Symptome: nur in 50% der Fälle findet man überhaupt Symptome! • Schmerzen, Schwellung und Überwärmung der Extremität • Wadendruckschmerz (Meyer Zeichen) • Fußsohlendruckschmerz (Payr Zeichen) • Spannungsschmerz der Wade bei Überstrecken des Fußes (Homann Zeichen) • Warnvenen 2. Diagnostik a. Labordiagnostik: • D-Dimere: negative D-Dimere schließen eine BVT aus, positive D-Dimere sagen nichts spezifisch aus, da sie auch bei anderen Erkrankungen erhöht sind (Tumoren, Operationen, entzündl. Prozesse) b. Apparative Diagnostik: i. Farbduplexsonographie: zwischenzeitlich Methode der ersten Wahl Î ab Vena poplitea aussagekräftig, distal davon nur mit sehr guter Technik ii. Phlebographie: Ausweichdiagnostikum bei unklaren Fällen im Sono iii. CT des Beckens: Darstellung einer Beckenvenenthrombose, Darstellung von Abflusshindernissen, Klärung des proximalen Thrombusendes c. Thrombosphiliediagnostik: • Indikation: positive Familienanamnese, Rezidivthrombose, junge Patienten. • Tests: APC-Resistenz, AT III, Protein C und S, Protthrombin-Mutation 20210 (Dimorphismus), bei klinischen Hinweisen: Diagnostik eines Antiphospholipidsyndroms (siehe dort) • Wann: 3 Monate nach Ereignis (lt. Herold) oder vor Aufnahme therapeutischer Maßnahmen noch in der Notaufnahme (so machen wirs) 3. Akut- und Langzeitkomplikationen: • Lungenembolie bei bis zu 50% aller Pat. mit BVT • Postthrombotisches Syndrom zu 50% nach Dreietagenthrombose! • Rezidivthrombose © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 158 Antwortkarte Nr. 159 BVT- Teil III 1. Therapie a. Rekanalisation: • Indikation: Frische Thrombose < 10 Tage mit massiver Schwellung, Phlegmasia coerulia dolens, Lungenembolie Stadium III bis IV; • Vorgehen: systemische oder lokoregionale Lyseverfahren mit Streptokinase (cave Allergie) oder rTPA • Thrombektomie mit Fogarty-Katheter: bei KI gegen Lyse, descendierende Beckenvenenthrombose, ggf. mit passagerer Fistelanlage, Verhinderung intraoperativer Lungenembolien durch Überdruckbeatmung. b. Antikoagulation: i. Heparin und Verwandte: Senkung des LE-Risikos um 60% Zwei Varianten: • therapeutische Heparinisierung mit UFH, Ziel 2-3fache Verlängerung der Ausgangs-PTT und Überleitung auf Cumarine oder • Gabe von körpergewichtsadaptierten NMH z.B. Clexane oder Innohep; Î gleiche wenn nicht bessere Wirkung, keine Überwachung notwendig ii. Marcumar: Vitamin-K-Antagonist mit Wirkung auf Synthese der Faktoren II, VII, IX, X, aber auch Protein C + S; hohe Plasmaeiweißbindung und stark schwankende Eliminationshalbwertzeit. • NW: Haarausfall, Cumarinnekrosen, Leberwerterhöhung • ZielINR 2,0 bis 3,0 • Dauer der Therapie: Im Standardfall 6 Monate, bei Thrombophilie ggf. auch lebenslang c. Physikalische Maßnahmen: • Tragen von Venenkompressionsstrümpfen bis zum Leistenband dauerhaft. • Mobilisation von Thrombosepatienten frühzeitig nach Abschwellen der Extremität unter Kompression und Antikoagulation, Verfechter einer zurückhaltenden Mobilisation sind auf dem Rückzug. Gründe für strenge Bettruhe: proximale Beckenvenen- oder Cava-Thrombose. Der flottierende Thrombus im Sono ist keine sichere Indikation zur Zurückhaltung (zur Zeit in der Diskussion) © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 159 Antwortkarte Nr. 160 Sonderformen der Thrombose 1. Paget-von-Schroetter-Syndrom: Armvenen- und Subclaviathrombose a. Ursachen: • Halsrippe • enge Skalenuslücke • Tumoren oder RF im Bereich der obeeren Thoraxapertur • Muskeltraumen im Armbereich (Überanstrengung) • ZVK b. Therapie: • Arm hochlagern und komprimieren • Heparin und anschließend Cumarin für 3 Monate • keine Rekanalisation • bei nachgewiesener Raumforderung oder Enge ggf. operative Maßnahmen (selten erforderlich) 2. Phlegmasia courulia dolens: Komplette Thrombose aller Venen mit Stase und nachfolgender arterieller Stase und Thrombose Î Ischämie der Extremität a. Symptome: Massiv geschwollene livide Extremität mit massiven Schmerzen, Gefahr des Schocks, der DIC und des Nierenversagens. b. Therapie: Indikation zur raschen Rekanalisationstherapie Î • Lyse oder Thrombektomie • Faszienspaltung bei Kompartmentsyndrom. 3. Antiphospholipidsyndrom: Erworbene Koagulopathie mit Nachweis von Antikörper gegen Phospholipide (Gerinnungsfaktoren sind z.B. Phospholipide, bzw. Thrombozytenrezeptoren) a. Ursachen: • idiopathisch • im Rahmen eines SLE, Malignome, AIDS, Autoimmunerkrankungen b. Symptome: • Aborte in der Anamnese • Thrombosen oder Thrombembolien • Thrombopenie • Myokardinfarkt oder Schlaganfall v.a. bei jüngeren Patienten (30% der Apoplexpatienten < 50 J. haben ein Antiphospholipidsyndrom • Livedo reticularis oder gar Hautnekrosen • Proteinurie und Hypertonie (Nierenischämien!) c. Diagnostik: • Nachweis von Cardiolipin-AK im ELISA; falls positiv Î Durchführung zweier Bestätigungstests: PTT ÒÒ, Plasmatauschversuch, Plättchenneutralisationstest etc. Suchtest + plus 2 Bestätigungstests + Î Beweis der Diagnose! d. Therapie: • ASS oder Cumarin zur Thromboseprophylaxe • Immunsuppression bei katastrophalem APS (3 Organsysteme und mehr betroffen) mit Glucocorticoiden und Cyclophosphamid © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 160 Antwortkarte Nr. 161 Lungenembolie 1. Ursachen und statistische Daten: • 90% der Thromben stammen aus dem Gebiet der VCI, v.a. Beckenund Oberschenkelvenen • 50% aller Pat. mit der Diagnose einer BVT haben bereits eine LE in der Szinti • nur 30% aller schweren LE wird vor Todeseintritt klinisch diagnostiziert 2. Symptome: • Thoraxschmerz (oder Oberbauch), Dyspnoe und Tachykardie sind die führenden Symptome • Angst • Beklemmungsgefühl • Synkope bei Komplikationen: • atemsynchroner Thoraxschmerz bei Infarktpneumonie und Begleitpleuritis • Hämoptysen bei Infarktpneumonie • Fieber bei Infarktpneumonie 3. Diagnostik a. Labor: • D-Dimere: negative D-Dimere schließen eine LE mit hinreichender Sicherheit aus • BGA: Hypoxie und Hypokapnie bei schwerwiegenderer LE b. Bildgebung: • Goldstandard ist inzwischen Spiral-CT mit KM • Lungenszinti • Echo: Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung • RöThx: Unsicher! ZF-Hochstand, Abbruch der Gefäßzeichnung (Westermark-Zeichen), Pleuraerguss, keilförmiges peripheres Infiltrat c. Apparative Diagnostik: • EKG: SIQIII-Typ oder SISIISIII-Typ, p dextroatriale, T-Negativierung in III, angedeutete ST-Veränderungen rechts präkordial • Rechtsherzkatheter (nur bei speziellen Fragestellungen oder Indikation zur lokalen Lyse): pulmonaler Druckanstieg und hoher Gefäßwiderstand 4. Stadien der LE: • Stad I ohne klinisches Korrelat • Stadium II: Symptome einer LE ohne hämodynam. Wirksamkeit, keine signifikante Hypoxie • Stadium III: signifikante Hypoxie und Zeichen der beginn. hämodynamischen Wirksamkeit mit Hypotonie und Tachykardie • Stadium IV: Schock und Hypoxie 5. DD der LE: • Myokardinfarkt • Pneumonie • Pleuritis • Spontanpneumothorax • Hyperventilation uvm. 6. Therapie: a. Heparin i.v., Lyse, Schocktherapie b. 30% Rezidivrisiko, daher Cumarin p.o. für 6 Monate, bei RF lebenslang © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 161 Antwortkarte Nr. 162 Scharlach 1. Erreger: ß-hämolysioerende Streptokokken der Gruppe A, mit Scharlachtoxin A,B,C 2. • plötzlicher Beginn mit hohem Fieber • Angina tonsillaris mit Enanthem der Mundschleimhaut • ab dem 4. Tag Himbeerzunge • ab dem 3. Tag Sandpapierexanthem und intensive Wangenrötung unter Aussparung des Mund-Kinn-Dreiecks, nach 2-4 Wochen kleieförmige schuppige Hautablösung v.a. an Hand- und Fußteller • Rumpel-Leede-Test positiv 3. Komplikationen: • toxischer Scharlach (Myokarditis, Krämpfe, Benommenheit) • septischer Verlauf mit Meningitis • Streptokokken-allergische Folgeerkrankungen: Rheumat. Fieber, GN 4. Diagnostik: • Rachenabstrich • ASL ÒÒ, • Anti-Dnase B ÒÒ 5. Therapie: • Penicillin G oder Penicillin V über 10 Tage • alternativ Erythromycin oder Cephalosporine 6. Kontrollen: • nach 2 Wochen U-Status (Ausschluss GN) • 2 Tage nach Therapiebeginn kann wieder Kontakt zu Gruppen aufgenommen werden. Röteln 1. Inkubationszeit 2-3 Wochen, Infektiosität besteht 2 Tage vor bis 2 Wochen nach Exanthemausbruch 2. Symptome a. Rötelnembryopathie: bei Infgektion der Schwangeren im 1. Trimenom: • Taubheit • Chorioretinitis • angeborene Herzvitien • geistige Retardierung b. Postnatale Infektion: • 50% keine Symptome • leichtgradiger Beginn • mittelfleckiges nicht konfluierendes Exanthem, Beginn hinter dem Ohr • nuchale Lymphknoten 3. Komplikationen: • Röteln-Enzephalitis • Röteln-Pupura • Röteln-Arthritis 4. Labor: Leukopenie, Lymphozytose, Röteln-Titeranstieg, bei konnataler Infektion: PCR aus Chorionbiopsie und Fruchtwasser 5. Prophylaxe: • MMR-Impfstoff 2mal nach 12 Monaten und nach 6 Jahren, Mädchen dritte Impfung mit 11-15 Jahren, um Impflücken zu schließen. • Bestimmung von Röteln HAH bei Frauen mit Kinderwunsch. Bei > 1:32 effektiver Schutz vor Infektion Î Aktive Impfung nur unter Antikonzeption für 3 Monate. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 162 Antwortkarte Nr. 163 Parvovirus B 19 1. Zielzellen: Eryrthropoetische Zellen; häufigste Infektion im Schulalter durch Tröpfcheninfektion und parenteral 2. • 50% symptomlose Infektion • Erythema infektiosum: girlandenförmiges makulopapulöses Exanthem, va. Gesicht, periodisches Abblassen und Aufflammen • Arthralgien, LK-Schwellungen und grippale Symptome • Labor: Eosinophilie, anonsten Leuko- und Thrombopenie 3. Komplikationen: • Aplastische Krise bei vorbestehender hämolytischer Anämie • Pure-red-cell-aplasia bei AIDS-Patienten • Hydrops fetalis und aplastische Krise im 2. Trimenom • Abort im 1. Trimenom 4. Nachweis von IgM-Antikörpern, pränatale Diagnostik mit PCR aus dem Fruchtwasser 5. Bei aplastischen Krisen Transfusion und Gabe von Immunglobulinen Masern 1. Epidemiologie: Hohe Todesrate an Masern v.a. in unterentwickelten Ländern. Nach durchgemachter Infektion lebenslange Immunität, hohe Kontagiosität Î typische Kinderkrankheit 2. Infektiosität besteht ab dem Prodromalstadium bis zum Abklingen des Exanthems 3. Symptome: a. Prodromalstadium: • Fieber und grippale Symptomatik • Enanthem der Wangenschleimhaut und • Kopliksche Flecken (kalkspritzerartige Flecken der Wangenschleimhaut) b. Exanthem: großfleckig konfluierendes Exanthem mit Beginn hinter den Ohren und Ausbreitung von kranial nach kaudal; Halslymphknotenschwellung, Leukozytopenie und Abwehrschwäche 4. Komplikationen kommen bei 15% der Erkrankten vor: • Otitis media als Sekundärinfektion • Masernenzepahlitis akut (Letalität 20%, jede 200.ste Masernerkrankung) oder • subakut sklerosierende Panenzephalitis 10-15 Jahre nach Erkrankung mit letal endender Demyelinisierung (1:200.000) • Masernpneumonie (durch das Virus oder als Sekundärpneumonie) 5. Diagnose: Nachweis von Masern-AK (KBR oder IgM-ELISA) und typische Klinik; bei SSPE Nachweis von Masern-AK aus dem Liquor © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 163 Antwortkarte Nr. 164 Herpes Zoster 1. Erreger: VZV (Varizellen als Ersterkrankung, Zoster als Reaktivierung); Auslöser: jede Form von Immunkompromittierung, z.B. Tumor- und andere chronische Erkrankungen, AIDS 2. Symptome: • typische Herpesbläschen mit idR. Beschränkung auf ein Dermatom eines sensiblen Nerven • Fieber möglich • Schmerzen vor, während und nach der Bläscheneruption 3. Komplikationen: • Postzosterische Neuralgien • Zoster ophthalmicus mit Gefahr einer Keratitis, sehr selten auch introkuläre VZV-Infektion mit Gefahr der Erblindung (AIDS-Pat.) • Zoster oticus mit Gefahr der peripheren Fazialisparese • extrem selten bei schwerer Immunschwäche: generalisierter Zoster mit Organbeteiligung (Hepatitis, Pneumonie, Meningoenzephalitis) 4. Therapie a. der Infektion: Aziclovir, v.a. bei Immunkompromitierten Pat., bei Pat. > 50 Jahren und bei Befall wichtiger Organe (Auge) bzw. mehrerer Dermatome. KEINE Cortikcoide! b. der Komplikationen: • Neuralgien: Carbazepin, Aponal, regionale Nervenblockaden, Analgetika 5. Impfung mit VZV-Lebendimpfstoff möglich bei seronegativen Schwangeren und bei gefährdeten Personen, nicht jedoch unter laufender Immunsuppression. Herpes simplex 1. Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft: Herpes generalisatus neonatorum mit generalisiertem Exanthem und Hepatitis und Enzephalitis (durch HSV Typ II bzw. Herpes genitalis) 2. Bei Reaktivierung: a. Auge: Keratitis dentritica oder Keratitis disciformis Î Aciclovir und Cortison topisch b. Gehirn: Herpesenzephalitis Î hochletal, meist temporal einseitig akzentuierte Enzephalitis, EEG als Frühdiagnostikum, MRT, beim geringsten Verdacht sofortige Aufnahme einer hochdosierten Aciclovirtherapie c. Generalisierter Herpes bei AIDS wie Herpes generalisatus neonatorum © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 164 Antwortkarte Nr. 165 EBV 1. Zielzellen sind Zellen mit CD 21: • B-Lymphozyten • Zellen des Hals- und Rachenepithels 2. Inkubationszeit bis zu 50 Tage! Kissing disease: Übertragung durch Speichelkontakt, Durchseuchung > 95% nach dem Jugendalter 3. Symptome: • Ulcerierende Pharyngitis • LK-Schwellungen v.a. cervical • Splenomegalie • Fieber • Exanthem oder Urticaria (obligat bei Ampicillingabe) • selten Hepatitis 4. Komplikationen a. • Milzruptur: selten aber gefährlich • Granulozytopenie und Thrombopenie meist leicht ausgeprägt (dd Leukämie, Lymphom, Agranulozytose) • sehr selten Meningoenzephalitis b. bei Immunschwäche: • keine Eradikation der Virus-tragenden Lymphozyten Î Ausbildung eines Lymphoms möglich c. Burkitt-Lymphom (Afrika) und andere B-Zell-Lymphome möglich, v.a. bei Immunschwäche, bei AIDS-Pat. orale Haarzellleukoplakie 5. DD: • Andere Formen der Angina tonsillaris Î Rachenabstrich und ASL-Titer • andere exanthemische Erkrankungen • Agranulozytose Î Diff-BB • Akute Leukämie oder Lymphom 6. Diagnostik: • Klinik • typische Leukozytose mit Pfeiffer-Zellen • Serologie Î VCA-Antikörper vom Typ IgM • EAD-Antikörper Î bei durchgemachter Infektion: EBNA-AK und VCA-IgG 7. rein symptomatische Therapie und Überwachung der Milzgröße per Sonogramm © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 165 Antwortkarte Nr. 166 CMV 1. In Deutschland keine Probleme bei Immunkompetenten, jedoch häufig symptomatische Infektion bei konnataler Infektion oder bei Immunsuppression oder –schwäche, v.a. bei Transplantierten und bei AIDSPatienten. 2. Symptome a. konnatale Infektion: Cerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Hepatitis und Leuko- und Thrombozytopenie, meist mit Spädschäden b. meist asymptomatischer Verua bei sonst Gesunden Personen c. Bei Tranplantierten und bei AIDS-Patienten zahlreiche Infektionen möglich: i. CMV-Pneumonie: Interstitielle Pneumonie mit hoher Letalität (50%), DD Pneumozystis carinii ii. Hepatitis iii. Ulcerierende und manchmal auch asymptomatisch perforierende Gastroenterocolitis iv. CMV-Retinitis mit Cotton-wool-Herden und Exsudaten und Gefahr der Erblindung (häufig bei AIDS) 3. Diagnostik: • Eulenaugenzellen im Urin oder in gewonnenen Sekreten • PCR auf CMV aus Sekreten • Nachweis von CMV-Antikörpern Typ IgM oder Titeranstieg 4. Therapie: a. Schwangere: Gabe von Immunglobulin b. AIDS, TX oder Neonatale: Gabe von Ganciclovir (KM-toxisch) und passive Impfung; bei AIDSPatienten ist eine Rezidivprophylaxe erforderlich. 5. Bei CMV-negativen TX-Kandidaten TX von CMV-negativen Spendern und Gabe von CMVImmunglobulinen, engmaschige serologische Überwachung und frühzeitige Therapie bei Serokonversion. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 166 Antwortkarte Nr. 167 Gelbfieber 1. RNS-Virus (Flavivirus), dass von Stechmücken übertragen wird, Reservoir sind Affen und Meerkatzen; Verbreitungsgebiet ist das tropische Afrika und Südamerika. Inkubationszeit kurz! (bis 6 Tage) 2. Symptome: Stadienhafter Verlauf der Erkrankung a. Plötzliches Fieber bis 40° mit Schüttelfrost und relativer Bradykardie, zusätzlich typische Viruszeichen wie Arthralgien und Myalgien und Kopfschmerzen; Dauer wenige Tage b. Remission: Nach 3-4 Tagen Entfieberung und potenzielle Ausheilung möglich mit Hinterlassung einer lebenlangen Immunität c. Organschädigung: bei schwerem Verlauf erneutes Auffiebern und Ausbruch der Vollerkrankung mit i. Hepatitis, Ikterus und hämorrhagische Diathese bis hin zu GI-Blutungen (Kaffeesatzerbrechen) ii. Interstitielle Nephritis mit Gefahr des Nierenversagens und Proetinurie 3. Diagnostik: • typisches Herkunftsland • keine Gelbfieberimpfung in der Anamnese • Laborkonstellation einer Hepatitis und Leberinsuffizienz, Nachweis einer Proteinurie • Bestimmung von RNA und von Antikörpern aus dem Blut • typisches histologisches Bild der Hepatitis 4. Therapie: Supportive Therapie und strenge Isolierung des Patienten, Therapieversuch mit Ribavirin möglich 5. Prophylaxe durch Impfung mit Lebendimpfstoff bei zugelassenen Impfstellen der WHO (thermolabiler Impfvirus) erzeugt eine Immunität ab dem 10. Tag nach Impfung und hält mindestens 10 Jahre an. Die Impfung kann s.c. erfolgen. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 167 Antwortkarte Nr. 168 Denguefieber 1. Weltweit verbreitete Infektionserkrankung durch Flaviviren, Übetragung durch Stechmücken, häufigste importierte Tropenerkrankung mit ca. 1500 Infizierten Deutschen pro Jahr! Inkubationszeit bis zu einer Woche. 2. Symptome: a. 95% der Fälle haben gar keine wegweisenden Symptome sondern lediglich unspezifische grippale Symptomatik, nur wenige Prozent bekommen das Dengue-hämorrhagische Fieber: b. Stadium 1: Breakbone-fever Î Hohes Fieber mit plötzlichem Beginn und ausgprägten Wirbelsäulen und Knochenschmerzen c. Stadium 2: Nach 4-5 Tagen nach zwischenzeitlichem Fieberabfall Exanthem (wie bei Masern) und Lymphknotenschwellungen, Dauer der Phase eine Woche, anschließend mehrwöchige langwierige erholungsphase 3. Besonders bei Kindern schwerer Verlauf mit thrombozytopenischer Blutung. 4. DD: • Malaria (dicker Tropfen, Leuko- und Thrombopenie, erhöhte Leberwerte, hämolytische Anämie) • Gelbfieber • Hämorrhagisches Fieber durch Ebola-, Marburg oder Lassa-Virus u.v.m. 5. Diagnostik: • tpyische Anamnese und Klinik • Nachweis von IgM (nach Impfung gegen FSME oder Gelbfieber kreuzreagierende AK möglich) • PCR aus dem Blut 6. Symptomatische Therapie, kein ASS wegen Gefahr verstärkter thrombozytopenischer Blutungen 7. Letale Verläufe sehr selten, keine Immunität Î Reinfektion mit einem anderen Serotyp möglich 8. Prophylaxe lediglich durch Expositionsprophylaxe gegen Mücken möglich. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 168 Antwortkarte Nr. 169 Malaria 1. Häufigkeit: Zweithäufigste Infektionserkrankung nach der TBC mit 500 Mio. Erkrankten, davon 90% in Afrika. 2. Vergleich der Malariatypen: Malariaform Inkubation Fieberrhythmus Prognose Malaria tropica (Pl. In 90%bis 30 Tage, Unregelmäßig Hochgefährlich, keine Falciparum) jedoch auch bis zu Persistenz, Tod oder einem Jahr nach Inf. Ausheilung mögl. M. tertiana (Pl. vivax und bis mehr als 1 Jahr alle drei Tage, bei Spontanheilung nach ovale) Doppelinfektion Tertiana maximal 5 Jahren duplicata mit tägl. Fieber M. quartana (Pl. bis 50 Tage alle 4 Tage keine definitive malariae) Spontanheilung durch intrahepatische Überlebensformen 3. Symptome: • Fieber mit Schüttelfrost • Kopf- und Gliederschmerzen • Hepatosplenomegalie und Oberbauchschmerzen, Übelkeit • Hämolytische Anämie, Leukopenie, Thrombopenie, • Hypoglykämie (CAVE: wird leicht übersehen) 4. Komplikationen: • Vasookklusive Krisen durch veränderte Erythrozytenadhärenz mit Ischämie innerer Organe Î Bewusstseinsstörungen, Schocklunge, ANV 5. Diagnostik a. Ausstrich: alle 6 Stunden für 24h Î wichtigste Maßnahme zur Diagnostik b. Dicker Tropfen: bei niedriger Parasitenzahl als Anreiucherungsverfahren, jedoch hohe Untersuchererfahrung notwendig c. Malariaschnelltest: Nachweis von PfHRP-2 (Pl. falciparum Histidin reiches Protein 2) Î ungenau! © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 169 Antwortkarte Nr. 170 Malaria – Therapie 1. Therapie der benignen Malariaformen: • Chloroquin über drei Tage, • anschließend zur Abtötung exoerythrozytärer intrahepatischer Stadien Primaquin (zuvor • Ausschluss eines Glc-6-P-DH-Mangels wg. Gefahr der massiven Hämolyse) 2. Therapie der M.tropica: a. Zone A: Gebiete mit Chloroquin-sensiblen Stämmen: • Chloroquin (Resochin ®) über 3 Tage b. Zone B: Gebiete mit Chloroquinresistenz: • Mefloquin (Lariam ®) c. Zone C: Gebiete mit Multiresistenz: • Reservemittel wie Atovaquon+Proguanil (Malarone ®), Halofantrin (Halfan ®) und Präparate mit Artesiminin (in Deutschland nicht zugelassen, stammt aus China) d. Therapie der komplizierten Malaria: • Chinin i.v. oder Chinidin i.v. (uznter EKG-Monitoring) mit frühestmöglicher Umstellung auf orale Therapie • wg. Resistenzgefahr Kombination mit Doxycyclin 3. Prophylaxe der Malaria a. Zone A: Chloroquin (Resochin ®) 1 Woche vor bis 4 Wochen nach Reise 1mal /Woche b. Zone B: wie Zone A + Proguanil (Paludrine®) 2mal/die, Stand-by-Medikation: Lariam® c. Zone C: Mefloquin (Lariam®) 1Tabl./Woche immer am gleichen Tag, bei Unverträglichkeit Doxycyclin © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 170 Antwortkarte Nr. 171 Malaria – Pharmakotherapie Medikament Einsatzgebiet Chloroquin (Resochin®) Zone A: Therapie und Prophylaxe Proguanil (Paludrine®) Primaquin Mefloquin (Lariam®) Halofantrin (Halfan®) Atovaquon und Proguanil (Malarone®) Chinin Doxycyclin Kombi mit Chloroquin in Zone B Therapie exoerythrozytärer Formen Zone C, als Stand by in Zone B Ausweichmittel in Zone B und C Ausweichmittel zur Therapie der unkomplizierten M. tropica i.v. und p.o. bei schwerer M. tropica zur Prophylaxe bei Resistenz Nebenwirkung GIT, allergische Reaktionen und Fotosens. bei Langzeitth.: Retinopathie, PNP, KMP GIT, BB Therapieschema Pro.: 1mal/Wo 3 Tabl. Th: Absteigende Dosis über drei Tage (4+2, 2, 2 Tabl.) 100mg 1-0-1 Massive Hämolyse bei Glc6-P-DH-Mangel 10% ZNS-NW mit psych. Sy., GIT, Leber, BB, Haarausfall QT-Zeit Ò, daher nicht als Stand by geeignet GIT 1 Tabl./die über 2 Wochen Gefahr der Hämolyse, QT Ò Fotosensibilisierung Therapie i.v./p.o. über 7-10 Tage 100mg 1-0-0 Pro: 1Tabl/Woche am Abd Th: 3-2-1 Tabl. alle 8 Std. keine Angaben 1-1-1-1 für 3 Tage © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 171 Antwortkarte Nr. 172 AIDS 1. Erreger: HIV, vermutlich aus dem SIV der Affen hervorgegangener humanpathogener Retrovirus aus der Familie der Lentiviren. Erste bekannte HIV-Infektion in Afrika 1959. 2. Virusbestandteile: gp 120 Andockprotein an den Reverse Transkriptase Schreibt die RNS in DNS um CD4-Rezeptor der Zielzelle Integrase Integriert das Genom in Protease Fügt dem Virus nach Ausknospung das menschliche Genom Hüllenproteine (u.a. p24) hinzu, die für die Infektiosität unabdingbare sind. 3. Infektionswege: • Sex • Blut und Blutprodukte • unter der Geburt • Nadelstichverletzungen 4. Die akute HIV-Krankheit: • Fieber • Exanthem • LK-Schwellungen • Pharnygitis • Thrombozytopenie • Deutliche Leuko- undLymphopenie Therapie: Eradikation des Virus ist nicht möglich, bei hoher Viruslast ggf. Triple oder Vierfachtherapie 5. HIV-Test: • Suchtest ELISA, falls positiv Î Nochmaliger ELISA aus derselben Probe • Betsätigungstest mittels Western-Blot aus einer zweiten Probe • bei akuter HIV-Krankheit ggf. Ncahweis von HIV-RNS mittels PCR (7-10 Tage nach Infektion positiv) 6. Staginguntersuchungen bei Erstdiagnose: • Viruslast • CD-4-Zellzahl und Lymphozytensubpopulationen • CMV • Hepatitis • Toxoplasmose • Lues 7. CD4-Zellzahl und deren Bedeutung: • Normwert 800-1200 • Kritische Mindestzahl 500 • Krankheitsmanifestationen <200 8. Viruslast und deren Bedeutung: • Unter der Nachweisgrenze von untert hundert Kopien/ml Î Ziel der antiretroviralen Therapie • bis 10.000 Kopien/µl Î Therapiebeginn nicht allgemein empfohlen • 10.000 bis 30.000 Î Therapie kann begonnen werden • > 30.000 Î Imperativer Therapiezwang © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 172 Antwortkarte Nr. 173 AIDS – II 1. CDC-Stadien 1993 CD4-Zellzahl A=Asymptomatisch B=Symptome, kein AIDS C=AIDS > 500 A1 B1 C1 200-500 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 2. Therapie – Historie: • 1987 Einführung des AZT, im weiteren Verlauf weitere RTI • 1991 Einführung der Kombinationstherapie aus zwei RTI • 1994 Beginn klinischer Studien mit Proteaseinhibitoren • 1996 Einführung der HAART-Therapie 3. HAART – Vorgehen: Heutzutage 3-5fach Kombination unter Verwendung zweier Basis-RTI’s plus NNRTI plus evtl. PI a. Basis-RTI als Grundlage einer Kombination: AZT+3TC oder D4T+3TC, statt 3TC kann auch DDI oder DDC genommen werden b. Kombination mit Doppelt-PI (Saquinavir, Indinavir etc) Î Vorstellung einer ‚Induktionstherapie’ ODER c. Kombination mit Einfach-PI Î Einfaches Applikationsschema ODER d. Kombination mit NNRTI (z.B. Efavirenz) Î Vorstellung eines Proteasesparings für spätere Therapie e. Mega-HAART: 5fach-Kombinationen bei sehr hoher Viruslast über 1 Mio/ml 4. Wichtige Nebenwirkungen der Langzeittherapie: a. Lipodystrophiesyndrom: Abbau von subcutanem Fettgewebe, Speckgürtel um den Bauch, hohe Blutfettwerte b. KHK: erhöhtes KHK-Risiko bei Hyperlipidämie c. Pankreatitis: Gehäuftes Auftreten einer Pankreatitis bei komplexen Kombinationen mit PI d. PNP: Mischung aus toxischer PNP, Vitaminmangel (B12) e. zahlreiche weitere NW der einzelnen Präparate: Exanthem, bb-Veränderungen, Transaminasen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 173 Antwortkarte Nr. 174 AIDS - defnierende Erkrankungen - I 1. Pneumozystis-carinii-Pneumonie a. Diagnostik: häufigste AIDS-definierende Erkrankung: • Fieber • trockener Husten • Belastungsdyspnoe Î Provoziertes Sputum oder Bronchoskopie, ggf. HRCT-Thx b. Therapie: • frühestmöglicher Beginn (bei CD4 < 200 Î PCP anzunehmen!) • 3mal 5 Amp. Cotrimoxazol i.v. über 21 Tage • Alternative: Pentamidin i.v. c. Prophylaxe: • Primärprophylaxe bei CD4 <200 Î Cotrim 1-0-0 oder Pentamidin-Inhalationen • Sekundärprophylaxe: heutzutage nicht mehr obligat! Nur, wenn trotz HAART CD4 < 200 Î wie Primärprophylaxe 2. MOTT a. Diagnostik: seit HAART seltene Komplikation, meist erst bei CD4<100! • Fieber • Gewichtsverlust • Abdominelle Lymphome • KM-Suppressionssymptome Î Blut- und Gewebekultur, besonders gut auch geeignet: Knochenmarkskultur b. Therapie: • Klacid und EMB als Standardtherapie • bei mangelndem Ansprechen zusätzlich Rifabutin c. Prophylaxe: • Primärprophylaxe: Zithromax und Rifabutin oder Klacid als Monotherapie • Sekundärprophylaxe: Klacid und EMB 3. Toxoplasmose a. Diagnostik: unspezifische cerebrfale Symptomatik, am häufigsten HOPS (80%) Î CT oder NMR: Typische Ringmorphologie der Enzephalitisherde; Eine Toxoplasmose tritt meist erst bei CD4 <100 und nie ohne Nachweis von IgG-AK auf b. Tripletherapie mit • Pyrimethamin • Sulfalen • Leukovorin, nicht unter 4 Wochen Behandlungsdauer! c. Erhaltungstherapie mit Pyrimethamin und Leukovorin © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 174 Antwortkarte Nr. 175 4. CMV a. • CMV-Retinitis: Cotton-wool-Herde der Retina mit Gefahr der Erblidnung • CMV-Ösophagitis: Aphthöse Ösophagitis, nicht von einer HSV- oder Candida-Entzündung zu unterscheiden • Enterokolitis (Gefahr der oligosymptomatischen Perforation von aphthösen Entzündungen) • CMVPneumonie Î der Nachweis einer positiven Serologie, von Eulenaugenzellen oder Virus-PCR ist kein Beweis einer Infektion! Eine CMV-Infektion ist erst bei CD4-Zellen unter 100 wahrscheinlich b. Ganciclovir i.v. über 14 Tage c. Bei ausreichender Therapie und Anhebung der CD4 über 100 keine Prophylaxe von Nöten, ansonsten Ganciclovir 5. Kaposi-Sarkom a. Typisches Aussehen lässt keine diagnsotischen Zweifel aufkommen, überwiegend bei homosexuellen b. b. Interferon alpha systemisch oder Vincristin direkt lokal, Bestrahlung, Kryotherapie, am wichtigsten ist jedoch eine effektive HAART 6. NHL a. Siehe NHL-Karteikarte! b. CHOP-Schema in einem versiertem Zentrum wg. der Komplexität der Behandlung, reduzierte Gaben bei fortgeschrittenem Immundefekt 7. Invasives Cervix-CA a. Häufigster maligner TU bei e mit AIDS und oft erste AIDS-definierende Erkrankung b. Nach dem Standard der gynäkologischen Therapien © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 175 Antwortkarte Nr. 176 Leptospirose 1. Anthropozoonose mit Übertragung von Ratten, Nagern Hunde und Schweine durch die Haut oder Konjunktiven, infektiös ist v.a. der Urin Erkrankter (Leptosirose-Nephritis). 2. Stadienhafter Verlauf: a. abrupter Beginn mit hohem Fieber und schweren Allgemeinsymptomen, Myalgien und Cephalgien. Typisch auch Augenbeteiligung mit Konjunktivitis, nach 1 Woche kommt es zur Manifestation an inneren Organen: b. Erneut hohes Fieber mit • Ikterischer Hepatits • Meningitis • Interstitieller Nephritis, Letalität 20%! 3. • Nachweis von Leptospiren aus dem Blut und Urin (bei Meningitis auch Liquor) • AK-Nachweis ab der 2. Woche 4. Penicillin G i.v., Therapiebeginn bereits bei Verdacht, da nur frühestmögliche Therapie effektiv Brucellose 1. Erreger: Brucella melitensis (Schafe und Ziegen) Î Maltafieber, Brucella abortus (Kühe) Î M. Bang, Anthropozoonose mit Übetragung der Keime über rohe Milchprodukte bzw. direkter Kontakt mit Fleisch betrofffener Tiere 2. Symptome: • Hohes Fieber • Hepatosplenomegalie • LK-Schwellungen • Pleura- und Perikardbeteiligung, • im weiteren Verlauf Organmainfestationen mit Granulomen in Lbeer, Milz, Knochen und weiteren Organen 3. Verlaufsformen: neben der akuten Infektion auch chronisch rezdivierende Verläufe durch Persistenz des Erregers im RHS möglich, Dauer bis 20 Jahre! 4. Diagnostik: • kultureller Nachweis • Nachweis von Antikörpern (Kreuzreaktion mit Yersinia entercolitica und Cholera) 5. Therapie: Doxycyclin und Streptomycin über 3-6 Wochen © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 176 Antwortkarte Nr. 177 Milzbrand (Anthrax) 1. Bacillus anthracis, ein grampositives aerobisches Stäbchen mit Sporenbildung, das sich ohne Schwierigkeiten kultivieren lässt. Seine Sporen können als biologische Waffe eingesetzt werden. 2. Symptome: Je nach Eintrittspforte des Erregers unterschiedliche Manifestationen: a. Hautmilzbrand: Ausbildung eines Karbunkels mit nachfolgender foudroyanter Sepsis b. Lungenmilzbrand: Foudroyante Pneumonie c. Darmmilzbrand: Blutige Diarrhoen 3. Penicillin G frühestmöglich Listeriose 1. Erreger und Übertragung: Listerien (7 Typen) mit Hauptvertreter Listeria monozytogenes, Übetragung durch kontaminierte pflanzliche und tierische Lebensmittel, Erkrankungsausbruch nur bei Immungeschwächten häufig. 2. Symptome: • Bei Erwachsenen typisch Sepsis und eitrige Meningitis 3. Diagnostik: Erregerdirektnachweis oder Kultur aus allen möglichen Körperflüssigkeiten 4. Therapie: Amoxycillin und Aminoglykosid © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 177 Antwortkarte Nr. 178 Lyme-Borreliose 1. Erreger: B. burgdorferi mit drei Untergattungen, ein Spirochät, Übertragung durch den Holzbock (Ixodes ricinus) bis zu einer Höhe von 1000m. 2. Bis zu 30% der Zecken in Endemiegebieten. 3. Symptome: Stadienhafter Verlauf, wobei Stadium I und II nicht obligat sind a. Stadium I: Erythema chronicum migrans Î anuläres Erythem um den Einstich herum, obligate Abheilung b. Stadium II: • Meningoradikulitis Bannwarth • Menigitis oder Enzepahlitis (Fazialisparese möglich) • Arthralgien • Myokarditis (gehäuft AV-Block) c. Stadium III: • Lyme-Arthritis mit häufigen Schüben und Leukozytose im Punktat (V.a. bei Pat mit HLA DR 4) • Akrodermatitis chronica atrophicans • Polyneuropathie 4. • Doxycyclin über 2 Wochen • alternativ Cephalosporin • ab Stadium II Therapiedauer über 4 bis 6 Wochen FSME 1. Erreger: FSME-Virus, Übertragung durch Zecken, Durchseuchung der Zecken 1 %. 2. Verlaufsformen: • 90% asymptomatisch • 9% grippaler Infekt • 1% Meningoenzephalitis 3. Symptome: a. Fieberanstieg und grippale Symptomatik b. 1wöchiger fieberfreier Verlauf c. bei 1% der Infizierten anschließend Meningoenzephalitis 4. Impfung: a. akute Infektion: bis zu 48h nach Stick passive Immunisierung möglich b. Aktive Immunisierung mit drei Teilimpfungen und Auffrischimpfung nach 3 Jahren bei Exponierten. Die Wirkung ist nicht 100%ig, Nebenwirkungen sind möglich. © Dr. H. Bachmann, 09. Okt. 2001 - Antwortkarte Nr. 178