Brustkrebs
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MIA! a Mamma www.mammamia-online.de Das Brustkrebsmagazin ­Brustkrebs Die fortgeschrittene Situation beistand verschont mich mit eurem beklommenen mitleid erspart mir eure wohlmeinenden ratschläge und bewahrt eure kopf-hoch-parolen für euch setzt euch doch lieber zu mir und harrt ein weilchen mit mir aus teilt mit mir das trockene brot des kummers und nehmt einen schluck vom süßen trank der hoffnung lasst euren tränen ruhig ihren lauf und schmeckt dabei die köstliche würze des bei-nahe glücks Dr. Birgit Schreiber a März 2014 Mamma Mia! Editorial Editorial Liebe Leserin, lieber Leser! Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs äußern häu- greifen und hoffen, das ist in Ihrem Sinne, auch wenn fig den Wunsch, mehr Informationen zu ihrer speziellen nicht alle Beiträge für Sie relevant sind. Vielleicht gibt es Situation zu erhalten. Die meisten Ratgeber befassen auch Beiträge, die Sie nicht lesen möchten, weil sie Ihnen sich zwar mit allen möglichen Brustkrebstherapien, nicht gut tun. Anderen Frauen helfen aber vielleicht ge- sparen aber das metastasierte Stadium aus. Daher war rade diese Texte weiter. So hoffen wir, dass jede Leserin es uns seit langem ein großes Anliegen, Informationen Wissenswertes für ihre jeweilige Situation findet. für Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs in einem Ratgeber zusammenzufassen. Nach zahlreichen Gesprä- Im Laufe der Gespräche haben wir auch gemerkt, dass chen mit betroffenen Frauen, Interviews mit Fachleuten sich Frauen mit metastasiertem Brustkrebs häufig nicht und umfassender Recherche ist er nun da: unser Rat- verstanden, ausgeschlossen oder seltsam behandelt füh- geber speziell für Frauen mit einer fortgeschrittenen len. Ursache für unangemessenes Verhalten des sozialen Brustkrebserkrankung. Umfeldes ist sicherlich kein böser Wille, sondern Unsicherheit in dieser neuen Situation. In unserem Beitrag Uns ist bewusst, dass Sie, unsere Leserinnen, sich in „Leben mit metastasiertem Brustkrebs – Was tut gut, ganz unterschiedlichen Krankheitsstadien befinden. was nicht?“ geben wir insbesondere Angehörigen und Einige haben gerade erst erfahren, dass sie Metastasen Freunden aber auch Ärzten und Pflegepersonal eine klei- haben, andere leben seit langem mit der fortgeschrit- ne Hilfestellung, was betroffenen Frauen gut tut – und tenen Krankheit und können Dank moderner Therapien was sie einfach nur nervt. trotzdem ein gutes Leben führen. Bei wieder anderen Frauen lässt sich ein Fortschreiten der Krankheit nicht Wir sind sehr gespannt auf Ihr Feedback! Da wir diesen mehr aufhalten, sie werden palliativ behandelt, erleben Ratgeber sicherlich auch eines Tages aktualisieren wer- einen Alltag, der durch Beschwerden bestimmt ist und den, freuen wir uns auch über Themenvorschläge, die Sie machen sich vielleicht Gedanken über das „Danach“. in diesem Ratgeber vermissen. Aus diesem Grund ist uns die Auswahl der Themen nicht Ich grüße Sie ganz herzlich! ganz leicht gefallen, wir wollten aber verhindern, nur Themen für die eine oder die andere Gruppe von Leserinnen auszuwählen. Wir haben uns also bemüht, alle Aspekte der unterschiedlichen Krankheitsstadien aufzu- Ihre Eva Schumacher-Wulf www.mammamia-online.de 3 Mamma Mia! Vorwort Vorwort Liebe Leserin, lieber Leser! Knapp 75.000 Frauen in Deutschland werden 2014 nach Dieser Ratgeber soll Sie unterstützen, damit Sie die Schätzungen des Robert Koch-Instituts neu an Brust- verschiedenen Optionen für sich kennenlernen und krebs erkranken. Den steigenden Erkrankungszahlen ste- gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt ein maßge- hen ebenso steigende Überlebenschancen bei besserer schneidertes, individuelles Behandlungskonzept finden. Lebensqualität gegenüber. Als wissenschaftliche Fachgesellschaft unterstützt die Die neuesten Erkenntnisse aus Wissenschaft und For- Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe schung insbesondere in der Behandlung des fortge- (DGGG) besonders die Weiterentwicklung und Einfüh- schrittenen Brustkrebses haben in den vergangenen Jah- rung der Therapien in die Versorgung und fördert dies ren viele Innovationen hervorgebracht und die Behand- aktiv mit aktuellen Empfehlungen und Leitlinien. a lungschancen deutlich verbessert. Nicht jeder Tumor ist gleich, das zeigt sich besonders in der differenzierteren Therapie des fortgeschrittenen Brustkrebses. Bei den Es grüßt Sie herzlich systemischen und lokalen Therapien gibt es mittlerweile ein breites Behandlungsspektrum, das viele zielgerichte- Prof. Dr. Thomas Dimpfl te Therapien („Targeted Therapies“) umfasst. Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. Unser gemeinsames Ziel von behandelnden Ärzten und Patientinnenvertretern ist es, diese neuesten Erkenntnisse aus Wissenschaft und Forschung zeitnah in die tägliche Versorgung umzusetzen und damit den Patientinnen neue Behandlungsmöglichkeiten zu eröffnen. 4 Mamma Mia! Metastasierter Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Vorwort Vorwort Liebe Leserin, lieber Leser! Die Therapieoptionen beim fortgeschrittenen Brust- mit Informationen zu begleiten: Die Patientenleitli- krebs sind vielfältig und zahlreich – das ist die Hauptbo- nie „Mammakarzinom der Frau: Die fortgeschrittene tschaft, die wir im Jahr 2014 überbringen können. Dabei Erkrankung, Rezidiv und Metastasen“ können Sie sind die Entwicklungen in der systemischen und der unter lokalen Therapie äußerst vielversprechend, erfordern herunterladen. www.leitlinienprogramm-onkologie.de frei aber auch eine hohe Aufmerksamkeit von Ihnen als Patientin. Die Beratung und Abwägung mit und zwischen Der vorliegende Ratgeber gibt einen aktuellen Überblick den behandelnden Ärzten und Ihnen möchten wir als über Behandlungsstrategien und supportive Maßnah- Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS) besonders men – dies ist zusammen mit den „Geschichten, die unterstützen. Für die DGS ist die Kommunikation über Hoffnung machen“ ein wertvoller Beitrag für Ihre Pati- die Erkrankung und mit Ihnen als Patientin ein wichtiger entinnenkompetenz. a Erfolgsfaktor in der Behandlung des fortgeschrittenen Brustkrebses. Es grüßt Sie herzlich Öffentlich konzentriert sich die Wahrnehmung oft auf die Ersterkrankung und auch deren Heilung, die- Prof. Dr. Rüdiger Schulz-Wendtland ser Ratgeber lenkt mit seinem Fokus nun den Blick Präsident der Deutschen Gesellschaft für Senologie e. V. auf den zunehmenden Erfolg in der Behandlung des fortgeschrittenen Brustkrebses und die Erhaltung der Lebensqualität. Im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie sind daher auch mehrere Patientenleitlinien entstanden, um die verschiedenen Erkrankungsphasen www.mammamia-online.de 5 Brustkrebs – allgemeine Fragen Seite 8 1 Behandlung von ­Brustkrebs Seite 22 Leben mit ­ etastasiertem m ­Brustkrebs 8 9 Immer aufwärts gehen! 10 Brustkrebs im ­fort­geschrittenen Stadium 11 Leben mit metastasiertem Brustkrebs 2 23 3 46 Afinitor® (Everolimus) 47Angiogenesehemmung 48Knochenmetastasen 49 5 Taxane in der Brustkrebstherapie Lokale Therapie 54 51Knochenmetastasen Bildgebende ­Diagnostik bei Metastasen 52Wirbelsäulenmetastasen Das minimal ­metastasierte Mammakarzinom 4Systemische ­Therapie 54 41 HER/2-neu positive ­Tumoren gezielt behandeln Diagnostik 22 Minimal metastasiertes Mammakarzinom 42 31 45 Metastasierter Brustkrebs 44T-DM1 6 Mamma Mia! Brustkrebs – Mythen & Fakten 53Lebermetastasen 54 Chirurgie von ­Lungenmetastasen 55 Therapie von Hirn­ metastasen im Wandel 56 Elektrochemo­therapie bei Hautmetastasen 57Hyperthermie 6 Palliativmedizin 54 61Palliativmedizin 62 Ambulante Palliativ­versorgung Inhalt Leben mit Brustkrebs Seite 42 63 Wenn Schmerzen den ­Alltag erschweren 65 Duftende Lebensbegleiter 7 Nebenwirkungen 54 71 Die Heilkraft der Natur 72 Fatigue bei Tumorpatienten 74 Das Hand-Fuß-Syndrom 75 Zahnärztliche / kieferchirurgische ­Betreuung unter und nach antiresorptiver Knochen-­Therapie 8 104Literaturtipps 11 Rechtliche Tipps 114 Rechtliche Tipps 12 Anhang 54 124Autorenverzeichnis 125 Wichtige Adressen 126Glossar Psychoonkologie 54 81 Unheilbar krank 83 „Du musst positiv ­denken!“ 85 Kraft schöpfen durch ­Entspannung 9 10Literaturtipps Sport und E ­ rnährung 54 91 Was tut gut während der Chemotherapie? 95 Die regelmäßige Portion Fitness www.mammamia-online.de 7 1 Leben mit ­metastasiertem ­Brustkrebs Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs Immer aufwärts gehen! Ein Leben mit metastasiertem Brustkrebs Ihr Motto: aufwärts gehen! Diesem Motto blieb Verena Vorverlegung der Konfirmation ihrer Tochter Sabine. Die Stub in den vergangenen 27 Jahren treu. Damals, vor 27 wollte sie schließlich noch miterleben. Jahren, erkrankte sie im Alter von 38 Jahren an Brustkrebs. Es war ein sehr atypischer Krankheitsverlauf. Die Flucht nach vorne Beschwerden begannen mit starken Schmerzen im Arm. Ihre Kinder waren vier und acht Jahre alt. Heute ist sie Verena Stub war jetzt klar, dass sie ihr Leben selbst in Gruppenleiterin der Frauenselbsthilfe nach Krebs in Reut- die Hand nehmen musste. Sie begab sich in die Vera- lingen. „Du lebst, um anderen zu helfen“, sagt ihr Sohn med-Klinik im Oberbayerischen Brannenburg, in der sie Sebastian, heute 34 Jahre alt. Denn ob sie überleben zweigleisig behandelt wurde. Sie erhielt eine weitere würde, stand mehrfach in den Sternen. Doch sie hat es Chemotherapie sowie komplementäronkologische Un- geschafft. Trotz Knochen- und Lebermetastasen. Wie sie terstützung während der Therapie. „Dieser Klinik habe es geschafft hat? „Aufwärts gehen, nach vorne schauen ich mein Leben zu verdanken“, sagt sie voller Überzeu- und viel lachen“. gung. Und das, obwohl sie bei ihrem ersten Besuch in der Knochen- und multiple Lebermetastasen Klinik die Flucht ergriff: „Als ich den Infusionsständer mit den ganzen Beuteln sah, packte mich ein Fluchtreflex. Ich lief weit weg von der Klinik und setzte mich auf eine Ihrer Ersterkrankung folgten Chemo-, und Antihormon- Bank. Ganz allein. Dort dachte ich lange nach und mir therapie. Ihre Welt schien in Ordnung zu sein, bis 1987, wurde klar, dass ich keine andere Wahl hatte, als mich sechs Jahre nach Diagnosestellung, Metastasen in der weiteren Therapien zu unterziehen“, erzählt sie. Nach- Halswirbelsäule auftraten. Die Ärzte verordneten eine dem sie diesen Entschluss gefasst hatte, ging sie in die weitere Strahlentherapie, die jedoch nach einigen Sit- Klinik zurück. zungen abgebrochen wurde. Vielleicht zu früh, meint Verena Stub. Denn bereits drei Jahre später verspürte Einmal am Tag Sekundenfreude sie beim Reiten starke Rückenschmerzen. Die Nachsorgeuntersuchung wurde vorgezogen. Das Ergebnis: Während der Therapie begann sie „aufwärts zu gehen“. Knochenmetastasen im gesamten Skelett von der Hüfte Jeden Tag lief sie einen der Berge in Kliniknähe hinauf. Sie aufwärts sowie multiple Lebermetastasen. „Die Leber überwand täglich 400 bis 500 Höhenmeter, war teilwei- war geradezu übersät mit Metastasen“, erinnert sie se vier bis fünf Stunden unterwegs und fühlte sich von sich. Diese Nachricht zog ihr den Boden unter den Füßen Tag zu Tag besser. Sie versuchte, so viel Sauerstoff wie weg. „Es war heftig“, sagt sie in Gedanken versunken. Als möglich ein- und auszuatmen. Ganz bewusst. Die The- Krankenschwester wusste sie, was bei dieser Diagnose rapien zeigten gute Wirkung. Stub ist überzeugt, dass alles auf sie zukommen könnte. Eine ihrer ersten Aktio- auch der Gebetskreis, den einige befreundete Frauen für nen nach dieser niederschmetternden Nachricht war die sie ins Leben riefen, half. „Ich bin zwar nicht besonders www.mammamia-online.de 9 Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs fromm, aber ich glaube fest daran, dass Kräfte weiter- Kinder schützen, vielleicht sogar auf einen möglichen gegeben werden können“, sagt sie. Und sie lachte. Sie Abschied vorbereiten. Heute bezeichnet sie dieses Ver- lachte viel und herzhaft. Selbst über kleine Dinge. Min- halten als großen Fehler. Sie bedauert, dass Kinder in destens einmal am Tag muss sie eine „Sekundenfreude“ dieser schwierigen Situation nicht besser aufgefangen verspüren. Eine Sekunde, in der die Freude ihren ganzen werden. Zwar hat sich auf diesem Gebiet in den letzten Körper durchdringt. Denn diese Freude, so Stub, stärkt Jahren einiges bewegt, aber eben nicht genug, meint ihr Immunsystem. Stub. Ihrer Meinung nach müsste jedes Brustzentrum Sorge um die Kinder speziell geschulte Kinderpsychologen für Kinder schwer kranker Eltern beschäftigen. Für dieses Ziel setzt sie sich im Rahmen ihrer Arbeit bei der Frauenselbsthilfe nach Mit ihren Kindern hatte sie all die Jahre nicht über ihre Krankheit gesprochen. Es war ihr nicht bewusst, wie wichtig diese Gespräche für Kinder sein können. Sie Krebs sehr engagiert ein. Die Krankheit schreitet fort ließ die Kinder zwar am Sterben und Tod ihres Vaters teilhaben, nicht jedoch an ihrer eigenen Geschichte. So 1993 wurden weitere Metastasen im Arm- und Schul- kam es, dass ihre Kinder andere Leute fragten, ob ihre terbereich entdeckt. Es folgte eine weitere Strahlen- Mutter sterben müsse. Verena Stub ging aus ihrer Not therapie. Während die ganze Familie in Sorge über den heraus auf Distanz zu ihren Kindern. Sie ließ lange Zeit erneuten Rückfall war, starb ihr Mann nach einer kurzen, keine Nähe zu und konnte keine geben. Sie wollte ihre sehr heftigen Krankheit. Er hatte Krebs. 1997 traten er- 10 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs neut Metastasen in der Halswirbelsäule auf, die ebenfalls nicht so schlimm, Hauptsache die Metastasen geben bestrahlt wurden. Dadurch wurde der Geschmack- und Ruhe“, sagt sie und lacht. Und sie geben Ruhe. Wie durch Geruchsinn von Verena Stub beschädigt. „Das ist aber ein Wunder sind sowohl die Knochen- als auch die Lebermetastasen auf Kontrollbildern fast nicht mehr zu se- Sonnenstrahlen e. V. hen. Medikamente nimmt Stub schon lange nicht mehr, Schmerzmittel brauchte sie nie. Nachdem ihre Krankheit fast zehn Jahre geruht hatte, ging es im vergangenen Betreuung von Kindern schwerkranker Eltern Jahr wieder los. Ihre verbleibende Brust wurde warm und tat weh. Das Ergebnis der Vakuumbiopsie bestätigte Verena Stub ist heute erste Vorsitzende von ihren Verdacht: ein invasiver Tumor. Sie entschied sich „Sonnenstrahlen e. V.“ und möchte mit diesem zur sofortigen Amputation der Brust, um kein Risiko Projekt Familien in schweren Zeiten unterstützen. einzugehen. So konnte sie dieses Mal auch auf weitere Vor allem ist es ihr ein Anliegen, dass Kinder besser Therapien verzichten. aufgefangen werden, als das zum Zeitpunkt ihrer eigenen Erkrankung der Fall war. Das Angebot des Ziele setzen und nach vorne schauen „Sonnenstrahlen“-Vereins richtet sich an Kinder im Alter von sechs bis zwölf Jahren. Dabei steht Wie hat Verena Stub es nur geschafft, trotz der vielen nicht die Therapie im Vordergrund, sondern die Rückschläge ihre Lebensfreude in all den Jahren zu be- Prävention: Den Kindern und Jugendlichen wird wahren? Bezüglich der Krankheit versuchte sie, dieser hier eine Anlaufstelle geboten, bei der sie ihren immer einen Schritt voraus zu sein, um gegebenenfalls Gefühlen freien Lauf lassen können. Sie haben den Spieß umdrehen zu können. „Ich habe mir auch die Möglichkeit, über ihre Ängste zu sprechen, immer mal wieder etwas Gutes getan“, erzählt sie. Sie Fragen zu stellen oder sich einfach kreativ zu plant in der Regel nur ein Jahr im Voraus. Denn wer weiß betätigen, um den Gedankenkreislauf zu unterbre- schon, was in einem Jahr alles passiert? Außerdem setzt chen. Dadurch kann verhindert werden, dass die sie sich ganz konkrete Ziele. Ihr nächstes großes Ziel ist Kinder langfristig psychische Störungen oder gar eine Reise nach Spitzbergen. „Dort wollte ich schon im- Krankheiten entwickeln. Kreativ werden die Kinder mer mal hin“, schwärmt sie. Ihre Entschlossenheit lässt von der Diplom-Kunsttherapeutin Marion Köhler keinen Zweifel: Sie wird auch dieses Ziel realisieren. a angeleitet. In einem Werkraum mit Kuschelecke bietet sie den Kindern einen Freiraum, in dem sie die Welt ein wenig ausblenden und sich ganz ihrem Inneren widmen können. Hier können sie ihre Kontakt Gefühle in Farben ausdrücken, ihre Gedanken beim Töpfern schweifen lassen oder einfach nur „chillen“. Sonnenstrahlen e. V. Ergänzend zu den Kreativstunden mit den Kindern Klinikum am Steinenberg führt die Therapeutin auch Eltern- und Familienge- Steinenbergstraße 31 spräche. Das Angebot von „Sonnenstrahlen e. V.“ 72764 Reutlingen richtet sich an alle Betroffenen, unabhängig davon, Tel.: 07121 2004336 in welchem Klinikum sie behandelt werden. E-Mail: [email protected] www.sonnenstrahlen-online.de www.mammamia-online.de���� �� 11 … und ich lebe Plötzlich scheint die Erde einfach stehen zu bleiben Nun ist es sechzehn Jahre her, seitdem das Leben meiner Familie und mir seine uns bis dahin verschlossenen Türen des Leids öffnete und uns herausforderte. Völlig un- Um mich herum wurde es still, es gab kein Oben und vorbereitet wurden wir aus unserem vertrauten Alltag kein Unten mehr, die Erde hörte auf sich zu drehen, die gerissen. Niemand hatte damit gerechnet, dass der Tod Zeit blieb stehen, ich war alleine, ganz alleine mit mir. Ich seine Krallen nach mir ausstrecken wollte. Ich war nur 35 hörte mein Herz klopfen, spürte meinen Atem, Tränen Jahre alt. Meine Kinder waren gerade einmal, drei, fünf wollten fließen, aber sie kamen nicht. War das nur ein und sieben Jahre jung. Die Überlebenschancen waren Albtraum? Ich wollte raus aus diesem Traum, aber er war gering. Die Ärzte gaben mir lediglich 15 Prozent. Wirklichkeit: Vor ein paar Augenblicken hatte man mir vorsichtig eröffnet, dass ich Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium habe, einen riesigen Tumor, der die ganze Die Hoffnung – ein wahrhaftiges Lebenselixier Brust, den Brustmuskel und Lymphknoten befallen hatte. Häufig werde ich heute gefragt, warum ich glaube Das Buch zu dem Beitrag: überlebt zu haben? Viele Menschen möchten am liebsten einen Leitfaden von mir. Sie wollen hören, wie man es schaffen kann, den Krebs zu besiegen. Natürlich gibt 37267 Dem Krebs davonleben hafft: Trotz vor zehn nicht zurücksie sich nach ensfreude und iche Stärkung nd die richtige r einige der dauerhaft aus ausgewiesener medizin und sbericht auch ssen wollen, uch, das Brustkrebs im ­fort­geschrittenen Stadium Annette Rexrodt von Fircks e jetzt tun eiben Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs Annette Rexrodt von es auf diese Frage keine einzelne und sichere Antwort. Fircks: Heilung ist immer ein vielschichtiges Geschehen wie Dem Krebs ­davonleben. die Krankheitsentstehung auch. Ich hatte damals nach Wir haben die Chance. dem neuesten Stand der Wissenschaft alle notwendigen Ullstein Taschenbuch Therapien erhalten: Operation, Hochdosischemo-Strah- (12. August 2009). lentherapien, Antihormontherapie. Meine Familie war an ISBN: 978-3548372679 meiner Seite, meine Freundin … Ich denke jedoch, dass die Hoffnung eine sehr wichtige, ja entscheidende Rolle gespielt hat, im Prozess wieder stark zu werden. Obwohl ich statistisch gesehen auf der Verliererseite stand, hatte ich mich für die Hoff- 04.06.2009 14:05:37 Uhr 12 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation nung entschieden. „Vielleicht schaffst du es ja!“, diesen Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs Gedanken „drehte“ ich laut und begann, ihn zu pflegen. habe ich im Laufe der Zeit erfahren, dass ich am Leben Ich wurde aktiv, suchte nach Lösungen und entwickelte vorbeilebe, wenn ich es festzuzurren versuche. Es ging ganz eigene Strategien, um die Zügel für das Leben letztendlich vielmehr darum, mir wirklich etwas Gutes wieder in meinen Händen zu spüren. Die Hoffnung hat im Jetzt zu tun. Die Freude am Leben, Neugier, Wissens- den Weg geebnet, wieder gesund zu werden. Und sie ist durst, Expertenmeinungen, fürsorgliche und erfahrene über die Jahre hinweg zu meinem ganz eigenen inneren Ärzte, meine Erfahrungen und Erkenntnisse, das alles Wegbegleiter geworden, den ich behütete wie einen bereitete mir schließlich Tag für Tag einen Pfad, auf dem Schatz und den mir auch niemand mehr wegnehmen zu gehen ich seelisch wie auch körperlich Stärke, Kraft, konnte. Dieser Wegbegleiter war es, der mich hat kri- Freude und Wahrhaftigkeit finde. tisch, wissbegierig, achtsam, wachsam und fürsorglich zu mir selbst werden lassen. Und mit ihr – der Hoffnung Natürlich ist dieser Pfad keine Garantie dafür, dass der – ist Leben lebendig geblieben. Krebs nicht wiederkehrt. Darum geht es mir auch gar Was kann ich tun, damit der Krebs nicht wiederkehrt? – Einen guten Pfad für das Leben finden nicht (mehr), denn es gibt eine solche Garantie nicht. Nicht der Krebs, sondern das Leben selbst ist Dreh- und Angelpunkt meines Seins. So achte ich auf eine ausgewogene Ernährung, die mir schmeckt und auch bekommt und auf regelmäßige Bewegung. Ich starte den Tag mit Nach meiner anfänglich ungeduldigen Suche, einen dem Ölziehen und gönne mir während des Tages mehrere Leitfaden für Gesundheit, ja, Lebenssicherheit zu finden, kleine Auszeiten. Multitasking habe ich mir abgewöhnt www.mammamia-online.de���� �� 13 Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs und wenn ich abends zu Bett gehe, lasse ich die positi- keinerlei schnellen Antworten gibt. Wie groß war doch ven Momente des Tages noch einmal Revue passieren die Ungeduld meines Herzens gewesen! Erst mit der zu lassen. Meditationen, Atemübungen wie zum Beispiel Zeit, Schritt für Schritt und über Jahre erlangte ich der Body Scan gehören zu Wissen, gewann Einblicke, meinem Alltag. Und ja, ich die meine Sicht schärften, muss nicht perfekt sein, mich gelassener und auch darf auch Fehler machen kritischer werden ließen. und ich versuche, mit mir So lernte ich allmählich, selbst respektvoll und lie- meine Fragen zu leben, bevoll umzugehen. und dabei wurde das Leben selbst mein größter Heute weiß ich, dass es für meine ungeduldigen Lehrmeister. a damaligen Herzens- fragen „Werde ich gesund?“, „Darf ich erleben, wie meine Kinder groß werden und was kann ich selbst dafür tun?“ keine absoluten und vor allem 14 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Annette Rexrodt von Fircks Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs Leben mit metastasiertem Brustkrebs Was tut gut, was nicht? sich Frauen mit metastasierten Brustkrebs nicht mehr willkommen fühlen. Zu groß ist die Angst der Frauen, de- Frauen mit metastasiertem Brustkrebs fühlen sich häufig ren Krankheit nicht fortgeschritten ist, mit dem anderen isoliert, vermissen Informationen und wünschen sich eine Gesicht der Krankheit konfrontiert zu werden. Es gibt bessere Betreuung und Aufklärung. Das ist das Resümee einige wenige Gruppen für Frauen mit metastasiertem des Treffens verschiedener Patientenorganisationen Brustkrebs, allerdings eher in größeren Städten. Im In- aus unterschiedlichen Ländern, die sich in Lissabon im ternet haben sich einige spezielle Gruppen gebildet, weil Rahmen der „Advanced Breast Cancer Conference 2013“ Raum- und Zeitfaktor hier keine Rolle spielen. zwecks Austausch zusammenfanden. Die Wünsche und Bedürfnisse der betroffenen Frauen unterschied sich nur Birgit, eine unserer Leserinnen, hat uns geschildert, wie wenig. Es scheint keine Rolle zu spielen, aus welchem sich ihr Leben seit dem Fortschreiten der Krankheit ver- Land beziehungsweise Kulturkreis die Frauen kommen. ändert hat. Eine Geschichte, die sicher vielen Betroffe- Sie wünschen sich in erster Linie mehr Informationen nen aus der Seele spricht: „Im November 2007 bekam ich und Aufklärung sowie Unterstützung im sozialen Umfeld. meine Erstdiagnose und wurde zunächst neoadjuvant mit Der Wandel im Umgang mit Krebspatienten Chemotherapie behandelt. Da alle fünf entnommenen Wächterlymphknoten befallen waren und der Tumor sich über mehrere Quadranten erstreckte, wurde eine Mast- In der primären Erkrankungsphase fühlen sich Brust- ektomie der linken Brust vorgenommen, wobei weitere krebspatientinnen meist gut betreut und erfahren große 19 Lymphknoten entfernt wurden. Das Großartige war, Unterstützung aus ihrem sozialen Umfeld. Selbsthilfe- dass in keinem der Lymphknoten mehr ein Tumor nach- gruppen gibt es fast in jeder Stadt, auch hier werden viele zuweisen war. Ich erhielt noch 33 Bestrahlungen und galt Frauen aufgefangen. Schreitet die Krankheit fort, ändert als geheilt. Anfang Mai 2011 bildete sich zwei Tage nach sich dieses Betreuungsnetz häufig ganz schnell: Teile des einer routinemäßigen Nachsorgeuntersuchung in meiner sozialen Umfeldes ziehen sich zurück. Es ist wahrschein- Schlüsselbeingrube eine hühnereigroße Schwellung. Sie lich die Unsicherheit im Umgang mit schwer Erkrankten entpuppte sich als inoperable Absiedlung des ursprüngli- und die Angst, mit schwierigen Situationen konfrontiert chen Brustkrebses. Es folgten erneut Chemotherapie und zu werden, die viele Menschen bewegt, sich im Falle einer Bestrahlung, Ziel war die erneute Heilung. Leider kam es fortschreitenden Krebserkrankung zurückzuziehen. Im nicht so. Seit dieser Zeit hangle ich mich von Therapie zu Berufsleben wird die Nachricht einer fortgeschrittenen Therapie und versuche die Metastasen, die sich vor allem Erkrankung auch nicht gerade positiv aufgenommen, ist in der Lunge angesiedelt haben, in Schach zu halten. doch zu erwarten, dass mit größeren Fehlzeiten zu rechnen ist. Sogar in Selbsthilfegruppen kommt es vor, dass Das Leben unter diesen Bedingungen zu meistern, ist www.mammamia-online.de���� �� 15 Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs nicht nur für mich, sondern auch für meine Familie und …“, denn dann weiß ich, ich bin mit meinen Gefühlen meinen Freundeskreis eine große Herausforderung. Wenn nicht alleine. ich überlege, was mir hilft, fallen mir zunächst die Reaktionen ein, die mir eher nicht helfen. Dazu gehören, gerade Fast alle Menschen in meiner Umgebung wollen gerne unmittelbar nach einem erneuten niederschmetterndem etwas Konkretes tun. Diese Angebote sind unglaublich Untersuchungsergebnis, vor allem die vermeintlich guten rührend, aber insgesamt war das für beide Seiten ein Ratschläge, die Appelle, nicht aufzugeben, positiv zu den- sehr langer Lernprozess, bevor ich solche Angebote ken und die Hoffnung nicht zu verlieren. Ich verstehe diese annehmen konnte. Zum einen möchte ich nicht einfach Appelle natürlich nur zu gut, aber ich wittere dahinter alles „abgenommen“ bekommen und mich damit erst auch den Versuch, die eigenen Gefühle von Traurigkeit, recht krank, überflüssig oder gar entmündigt zu fühlen. Ohnmacht und Hoffnungslosigkeit möglichst schnell bei- Zum anderen ist es nicht leicht, Haushaltsdinge fremden seitezuschieben. Was ich mir dann wirklich wünsche, sind Menschen zu überlassen, die sicher vieles anders machen, Freunde, die es schlicht aushalten, wenn ich mal traurig, als ich es gewohnt bin. Aber es gibt ganz gute Mittelwege, niedergeschlagen oder wütend bin. habe ich festgestellt. Dankend nehme ich beispielsweise Fahrdienste in Anspruch. Und eine besonders schöne Mir ist klar, dass die Konfrontation mit einer unheilbaren Erfahrung war es, als eine Freundin mir den Garten in Krankheit für meine Umgebung eine sehr verunsichernde Schuss brachte, während ich ihr im Gegenzug bei einer Erfahrung ist. Einige wenige meiner Freunde und Bekann- Diplomfacharbeit helfen konnte. Wir hatten dabei so viel te helfen sich damit, dass sie meine Krankheit gar nicht Spaß und auch wenn die Krankheit im Hintergrund stets ansprechen. Auch wenn ich nicht ständig nur als „Kranke“ präsent war, spielte sie keine große Rolle. wahrgenommen werden möchte, ist das auch kein gelungener Weg. Ein direktes Nachfragen wäre mir lieber. Es Es geht also bei der Unterstützung vor allem darum, die besteht ja immer noch die Möglichkeit zu sagen, dass ich eigene Würde behalten zu dürfen, mit seinen negativen im Moment nicht darauf antworten möchte. wie positiven Gefühlen ernst genommen, ja ausgehalten zu werden. Deshalb schätze ich es sehr, wenn Freundin- Ich glaube, uns Frauen mit metastasiertem Brustkrebs nen, Kolleginnen oder Bekannte ganz unerwartet den bleibt leider nichts anderes übrig, als unserer Familie Mut zeigen, sich meiner unheilbaren Krankheit zu stellen. und unseren Freunden klar zu sagen, was wir brauchen Indem sie vorsichtig und respektvoll fragen, wie es mir und uns wünschen und was nicht. Ich informiere meine geht, indem sie zuhören, sich mit eigenen Ratschlägen engsten Freunde, wenn eine neure größere Untersu- und – noch schlimmer – ähnlichen Krankengeschichten chung ansteht, per E-Mail. Und ich finde es gut, wenn zurückhalten, indem sie die Ohnmacht mit aushalten und sie nicht per Telefon, sondern per Mail, SMS oder Brief nicht wegzureden versuchen. antworten, da ich mir dann die Zeit aussuchen kann, wann ich darauf reagiere. Wie wunderbar ist es, wenn ich in einem zugigen Flur auf das Ergebnis des CTs warte Was hilft Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs? und eine kurze SMS mit dem Inhalt bekomme: „Ich denke an dich“ oder „Ich schicke alle meine guten Gedanken Zahlreiche Gespräche und Zuschriften haben uns gehol- zu dir“. Ich spüre Beistand, wenn mir Freundinnen nach fen, eine Liste zu erstellen mit Punkten, die Frauen mit einem blöden Ergebnis mitteilen: „Ich bin so traurig“, metastasiertem Brustkrebs helfen und Dingen, die sie „Mir fehlen die Worte“ oder „Es macht mich so wütend nicht brauchen. Diese Aufstellung soll insbesondere An- 16 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs gehörigen und Freunden eine Hilfestellung bieten und verhindern, dass sie sich aus Unsicherheit zurückziehen: aa Haushaltshilfe, auch wenn keine Kinder im Haushalt leben aa Übersicht Das tut gut: über Psychoonkologen (mit Kassenzulassung) aa Austausch mit Gleichgesinnten aa Psychologische Begleitung der Kinder aa Gespräche über die nahe und nicht die ferne Zukunft aa Übersicht über alle Therapieoptionen aa Menschen, die die Sorgen ernst nehmen und nicht aa Übersicht über Studien und Möglichkeit, daran herunterspielen aa Freunde, die Betroffene bei ihren Träumen begleiten und mit ihnen Dinge unternehmen, die sie schon immer mal machen wollten aa Freunde, die sich über die Krankheit informieren und beraten können aa Begleitung bei Arztterminen teilzunehmen aa Mehr Onkologen außerhalb großer Städte aa Individuelle Betreuung, die im Brustzentrum nicht immer gegeben ist aa Einfachere Prozesse und schnellere Bearbeitung von Anträgen bei Behörden und Krankenkassen aa Besserer Rehasport aa Das Wissen um eine gute Betreuung und frühzeitige Begleitung der Kinder aa Sachliche Gespräche über die Krankheit aa Gefühle offen äußern („Ich bin in Gedanken bei Dir“, „Mich ärgert/ich bin traurig, dass Du so krank bist“) aa Bilderwand mit schönen Erlebnissen aa Kleine Aufmerksamkeiten („Gute Besserung“-Karte) aa Weiterhin Lebensinhalte teilen und auch mal „belang­ lose“ Geschichten erzählen Das ist überflüssig: aa Sätze wie „Du musst nur positiv denken“, „Du bist doch jetzt geheilt“ aa Lange Wartezeiten auf Untersuchungsergebnisse aa Die Erwartung, nach einer durchgeführten Therapie müsse wieder alles sein wie vorher aa Unsachliche Analyse der Situation (Verharmlosung/ Überreaktion) aa Wenn andere einfach zuhören aa Vergleiche mit anderen Krankheitsverläufen aa Nicht allein sein aa Betretenes Schweigen aa Lachen aa Kontaktabbruch aa Tiere und Natur aa Die Erkrankte als Opfer sehen und behandeln aa Für den Ernstfall vorbereitet sein (Testament, Vorsor- aa Besuche aus Sensationslust gevollmacht, Patientenverfügung) aa Einfühlsame, empathische Ärzte aa Andere Krankengeschichten aa Zeitschätzungen seitens der Ärzte („noch x Monate“) aa Übertriebene Kampfparolen Das würde helfen: aa Angebot, bei praktischen Dingen des Alltags zu helfen aa Schulzuweisungen („Warum bist Du so spät zum Arzt gegangen?“) aa Hilfreiche Anwendungen auf Rezept (zum Beispiel Therme, die bei Knochenmetastasen gut tun) Offene Kommunikation ist an dieser Stelle sicherlich aa Kompetenter Sozialdienst, der die Patienten bei for- der beste Weg. Krebspatienten sollten lernen, klar zu mellen Dingen berät und unterstützt (Rehaantrag, sagen, was ihnen gut tut und was nicht. Angehörige und Krankengeld, Behindertenausweis, Erwerbsminde- Freunde sollten lernen, ganz offen nachzufragen und zu rung, Frührente und so weiter) akzeptieren, wenn die Erwartung der Betroffenen nicht aa Kompetente Beratung in Krebsberatungsstellen den eigenen Vorstellungen entspricht. Schließlich ist es www.mammamia-online.de���� �� 17 Mamma Mia! Leben mit metastasiertem Brustkrebs schwer, sich in eine Situation hineinzuversetzen, wenn selbst wenn Sie Ihren so genannten Account längst ge- man nicht selbst betroffen ist. löscht haben. Der Austausch mit anderen Betroffenen Weitere Unterstützungsmöglichkeiten für Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs Die klassische Form des Austausches sind Selbsthilfegruppen, mittlerweile gibt es auch immer mehr Gruppen Um die Situation für Frauen mit fortgeschrittenem Brust- für Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs. Sie werden krebs zu verbessern, wurden in Lissabon bei der „Advan- mittlerweile an vielen Krankenhäusern beziehungsweise ced Breast Cancer Conference“ in Gruppengesprächen fol- über deutschlandweit agierende Brustkrebsorganisatio- gende Ideen angesprochen (teilweise ­bereits vorhanden): nen angeboten. Der Austausch reicht von regelmäßigen Gruppentreffen über gemeinsame Aktivitäten hin zu aa Awareness Day (Vorschlag 13.10). An diesem Tag soll Hilfestellung bei akuten Problemen. Fragen Sie in Ihrer die Öffentlichkeit über das Thema „metastasierter Klinik oder Ihren behandelnden Arzt, welche Angebote Brustkrebs“ sowie die Bedürfnisse der betroffenen es in der Nähe gibt. Eine Auswahl an Selbsthilfegruppen Frauen informiert werden finden Sie im Anhang dieses Ratgebers. Das Internet bie- aa Spezielle Infotage und Interessengruppen tet außerdem eine passende Plattform für alle, die – aus aa Kostenloses Infotelefon welchen Gründen auch immer – anonym kommunizieren aa Regelmäßige Webinare möchten oder kein passendes Selbsthilfeangebot in der aa Toolkit für Krankenschwestern näheren Umgebung finden. In Internetforen gibt es die aa Speziell ausgebildete Breast Care Nurses (Fortbildung Möglichkeit, sich unter einem Pseudonym auszutauschen, Rat zu holen oder sich einfach mal der Kummer von der Seele zu schreiben. Wichtig ist zu beachten, dass sich hier meist medizinische Laien austauschen, deren Rat nicht immer der Weisheit letzter Schluss sein muss. zum metastasierten Brustkrebs) aa Bessere Betreuung/Beratung der Patienten (möglicherweise auch durch Studenten) aa Einbindung von Patienten in Prozess zur Therapieentscheidung (shared decision making) So sollten eigenmächtige Schritte, die die Therapie be- aa Hausbesuche bei Patientinnen einflussen könnten, immer mit dem behandelnden Arzt aa Anzeigenkampagne, um Vorurteile zu bekämpfen besprochen werden. Ferner gibt es immer mehr soziale aa Publikation wissenschaftlicher Arbeiten in patien- Netzwerke, die – wenn man gewisse Regeln beachtet – tengerechter Sprache, was bereits in Form dieses eine große Bereicherung sind, und die es ermöglichen, ­Ratgebers realisiert wurde. a in kürzester Zeit ein Interessennetzwerk aufzubauen. So gibt es beispielsweise bei facebook einige Gruppen, auch für metastasierten Brustkrebs, in denen sich Krebspati- Autorin enten austauschen. Über twitter ist es möglich, über Neuigkeiten über das Thema Krebs informiert zu werden, Eva Schumacher-Wulf Xing bietet professionelle Netzwerke. Einige Adressen Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin finden Sie ebenfalls im Anhang. Wichtig ist zu beachten, dass die Informationen, die Sie in sozialen Netzwerken preisgeben, auch an die Öffentlichkeit geraten und unter Umständen über Jahre hinweg erhalten bleiben können, 18 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Tumor ist nicht gleich Tumor Orientierungshilfe zur individuellen Brustkrebstherapie 2. aktualisierte Auflage Der Ratgeber gibt einen ausführlichen Überblick über zielgerichtete Therapieoptionen und neue Behandlungsstrategien beim Mammakarzinom. Sie erhalten den Ratgeber kostenlos wenn Sie uns einen DIN-A4 Rückumschlag mit Ihrer Adresse zusenden. Beachten Sie folgendes Porto: € 1,45 Frankierung für Zusendungen innerhalb Deutschlands € 5,00 Geldschein für Zusendung innerhalb der EU an Leserservice Mamma Mia!, Postfach 1363, 82034 Deisenhofen Weitere Informationen finden Sie unter www.mammamia-online.de 2 Diagnostik Mamma Mia! Diagnostik Bildgebende Diagnostik bei Metastasen Vor- und Nachteile verschiedener Methoden im Überblick Besteht der Verdacht, dass die Krankheit Brustkrebs ren um so möglichst frühzeitig und umfassend die Situa- fortgeschritten sein könnte, kommt die Bildgebung tion zu erfassen. Möglich ist aber auch eine Ganzkörper- zum Einsatz, um mögliche Rezidive beziehungsweise MRT, die keine Strahlenbelastung mit sich bringt. Das Metastasen aufzuspüren. Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk, ist abhängig von der jeweiligen Situation, es gibt hierzu Radiologin am Klinikum LMU-Großhadern in München, keine Leitlinie. Außerdem ist die bildgebende Methode erklärt, welche Verfahren bei der Diagnostik von Me- auch von der Verordnung des einweisenden Arztes ab- tastasen zum Einsatz kommen können. hängig. Fakt ist, dass es sich beim metastasierten Mammakarzinom um eine systemische Krankheit handelt, Mamma Mia! : Frau Prof. Baur-Melnyk, Brustkrebspatien- wir haben also immer den ganzen Körper im Blick. tinnen, die zu Ihnen kommen, werden häufig von ande- Mia!: Können Sie uns kurz erläutern, was eine ren Ärzten geschickt, um auffällige Befunde abzuklären. Mamma Wie äußert sich der Verdacht bei den Frauen? PET-CT genau ist? Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Meistens sind es im fort- Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Das ist eine Positronen- geschrittenen Stadium Schmerzen, die die Frauen zum Emissions-Tomographie (PET) in Kombination mit der Arzt treiben. Es können aber auch neurologische Ausfälle oder Auffälligkeiten bei einem Leberultraschall sein. In seltenen Fällen kommen Patienten auch mit erhöhten Tumormarkern, um abklären zu lassen, warum ihr Wert steigt. Mamma Mia!: Was sind aus der Sicht eines Radiologen die ersten Schritte in der bildgebenden Diagnostik bei einem Verdacht auf Metastasen? Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Liegen bereits Unterlagen des überweisenden Arztes vor, werden diese gesichtet, anschließend entscheiden wir, welche weiterführende Diagnostik sinnvoll ist. Häufig kommt eine PET-CT zum Einsatz, die uns ermöglicht, den ganzen Körper abzuklä- www.mammamia-online.de���� �� 21 Mamma Mia! Diagnostik Computertomographie (CT). Beide Methoden werden Szintigramm gespritzt wird, siedelt sich an Knochenstel- unmittelbar nacheinander im gleichen Gerät durchge- len mit erhöhtem Knochenstoffwechsel ab. Das müssen führt. Die PET ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, aber keine Metastasen sein, das können beispielsweise bei dem geringe Mengen eines schwach radioaktiven auch Arthrosen sein. Außerdem stellt sich auch hier Mittels verwendet werden, um Stoffwechselvorgänge wieder die Problematik der Strahlenbelastung, die wir im Körper nachzuweisen. Meist wird eine radioaktive insbesondere bei jungen Frauen eher vermeiden sollten. Zuckerlösung (FDG, Fluor-Deoxyglukose) über eine Vene Zudem haben neuere Studien gezeigt, dass die MRT gespritzt. Der radioaktive Zucker reichert sich an Stel- auch deutlich sensitiver im Nachweis ist. Gerade frühe len mit hoher Stoffwechselaktivität, wie zum Beispiel Knochenmarkmetastasen sind nicht mit der Szintigra- Tumorgewebe, an. Von dort aus gibt er Strahlung ab, die phie nachweisbar. durch den PET-Scanner dargestellt werden kann. Mamma Mamma Mia!: Sind die PET-CT und die MRT in der Diag- Mia!: Warum wird das Knochenszintigramm dann überhaupt noch durchgeführt? Könnte man nicht nostik gleich gut beim Mammakarzinom? generell auf eine MRT umsteigen? Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Sie sind unterschiedlich. Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Es wird sicher noch einige Durch eine PET lassen sich Tumorherde an den Lymph- Zeit dauern, bis die MRT das Szintigramm als Goldstan- knoten, an der Lunge, Lokalrezidive oder auch Eier- dard ablöst. Das hat zum einen finanzielle Gründe, wir stockkrebs etwas besser darstellen. Mithilfe der MRT hätten aber sicherlich auch ein Problem der Verfügbar- können Herde am Knochen und in den Organen, wie zum keit von Ganzkörper-MRT-Geräten. Beispiel der Leber, hochsensitiv nachgewiesen werden. Gehirnmetastasen können mit der PET-CT nicht, dafür Mamma Mia! : Kann die Bildgebung zur Überprüfung des aber mit der MRT mit Kontrastmittel sehr gut darge- Therapieerfolgs eingesetzt werden? Wenn ja, in welcher stellt werden. Generell ist es so, dass wir von Fall zu Fall Form? abhängig von der Symptomatik entscheiden müssen, welche Methode sinnvoller erscheint. Weiterhin berück- Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Ja, das wäre denkbar. Man sichtigen wir natürlich auch die Wünsche der Patienten. könnte nach einigen Therapiezyklen eine PET-CT durch- Die PET ist mit einer radioaktiven Belastung verbunden, führen und die FDG-Anreicherung messen, um zu sehen, was beispielsweise einige Betroffene ablehnen, obwohl ob die Tumoraktivität nachgelassen hat. Vorraussetzung sich die radioaktive Substanz binnen weniger Stunden ist jedoch eine FDG-PET-CT vor der Therapie und am abbaut. gleichen Gerät, da jedes Gerät etwas unterschiedlich geeicht ist. Eine MRT wäre hier weniger aussagekräftig, Mia!: Bei Knochenmetastasen wird zur Loka- weil die Befunde länger unverändert bestehen bleiben. lisierung der Herde häufig ein Knochenszintigramm Veränderungen zeigen sich hier erst, wenn die Herde durchgeführt. Würden Sie das auch empfehlen? tatsächlich kleiner geworden sind, nicht aber, wenn die Mamma Tumoraktivität nachlässt, was bereits als Therapieerfolg Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Das Knochenszintigramm zu werten ist. Manchmal sieht man jedoch eine vermin- ist derzeit Goldstandard bei Verdacht auf Knochenme- derte Kontrastmittelabnahme. Alternativ bietet sich tastasen. Es ist jedoch weniger spezifisch als die MRT. auch die Tumormarkerkontrolle an. Voraussetzung ist Die radioaktive Substanz, die dem Patienten vor dem hier aber ebenso der Ausgangswert. 22 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Diagnostik Mia!: Die aktuellen Nachsorgerichtlinien se- Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Nun, gerade bei Knochen- hen eine so genannte symptomorientierte Nachsorge metastasen könnte ich mir schon vorstellen, dass es vor, das heißt, die Bildgebung kommt meist erst bei sinnvoll wäre, wenn die Patientin bereits bei sehr kleinen Beschwerden zum Einsatz. Wie stehen Sie zu dieser Art Herden, die noch keine Beschwerden verursachen, Bis- der Nachsorge? Wäre es nicht sinnvoll, Metastasen zu phosphonate zur Knochenstärkung erhalten würde, da entdecken bevor sie Beschwerden verursachen? bekannt ist, dass beispielsweise bei Osteoporose häufiger Mamma Metastasen auftreten. Außerdem wurde bei BisphosphoProf. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Diese Nachsorgerichtli- naten insgesamt ein antitumoraler Effekt nachgewiesen. nien basieren auf Daten aus den 90er Jahren. Es wäre meines Erachtens auf jeden Fall sinnvoll, die Daten mit Mamma Mia! : Was würden Sie einer Frau sagen, die sich heutigen Therapiemöglichkeiten zu überprüfen. Die prophylaktisch, auf eigene Kosten, als Nachsorgemaß- Durchführung einer neuen Studie würde sich allerdings nahme einer Ganzkörper-MRT unterziehen würde? Mit aus verschiedenen Gründen als problematisch gestalten: welchen Kosten müsste sie rechnen? Zum einen wäre die Frage der Finanzierung offen. Zum anderen wäre eine randomisierte Studie, in der die Pa- Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk: Das ist im Prinzip die tientinnen dem Zufallsprinzip einem der Studienarme Entscheidung der Patientin selbst. Die Ganzkörper-MRT zugeordnet wären, für die betroffenen Frauen nicht kostet ungefähr 1.200 Euro. Wenn das eine Patientin wirklich tolerabel. Denn nur eine der Gruppen würde bei investieren möchte, um sich sicherer zu fühlen, spricht einem Markeranstieg eine intensivierte Früherkennung meines Erachtens nichts dagegen. Einige Frauen empfin- in Form von bildgebenden Untersuchungen und Thera- den jedoch die Untersuchung und die damit verbundene pie erhalten, die andere nicht. Aus eigenen Erfahrungen Aufregung als belastend und wollen lieber keine ständi- akzeptieren das die Patientinnen nicht. gen Kontrollen des Blutes oder Bildgebung machen. Das muss man auch respektieren. Hier gibt es kein „Richtig“ Mia!: Was sagt Ihr Bauchgefühl? Wäre eine und kein „Falsch“, die Patientin sollte nach eingehender frühe Diagnose von Metastasen von Vorteil für die Beratung durch ihren Arzt selber entscheiden, welcher Patientin? Weg für sie der beste ist. a Mamma Kontakt Prof. Dr. med. Andrea Baur-Melnyk Institut für Klinische Radiologie Klinikum der Universität München Marchioninistr. 15 81377 München Tel.: 089 7095-0 E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de���� �� 23 3 Minimal ­metastasiertes ­Mammakarzinom Mamma Mia! Minimal metasasiertes Mammakarzinom Das minimal metastasierte Mammakarzinom Bedachte Anwendung lokaler und systemischer Methoden In meinem Leben habe ich mich immer wieder medizi- allgemein-akzeptierte Definition der Bezeichnungen nisch-wissenschaftliche Themen interessiert, zwischen „minimal oder oligo“. Die meisten Therapeuten verste- denen ich Zusammenhänge festgestellt hatte und die hen darunter ein Fernrezidiv mit bis zu fünf Metastasen aufeinander aufbauten. Als Doktorand habe ich mich mit in ein bis zwei Regionen (beispielsweise Lunge, Leber, der Entwicklung eines Tiermodells beschäftigt, mit dem Knochen). Viele meiner Kollegen in Deutschland bestäti- man Knochenmetastasen erzeugen und beeinflussen gen mir in Gesprächen meine eigenen Erfahrungen, dass konnte. In der Zeit als klinisch tätiger Arzt habe ich kli- es möglich ist, durch die Kombination von lokalen und nische Studien zur Vermeidung und Behandlung von Pa- systemischen Therapiemaßnahmen Frauen mit minimal tientinnen mit Knochenmetastasen durchgeführt. Und metastasiertem Mammakarzinom („Triple-M“) in ein jetzt, als niedergelassener Gynäko- und Osteoonkologe, Stadium des Langzeitüberlebens oder der Heilung zu mache ich das, was zu den Grundaufgaben ärztlicher überführen. Tätigkeiten zählt: Ich beobachte meine Patientinnen und dokumentiere Krankheitsverläufe, um daraus neue Das Konzept der Therapie des „Triple-M-Karzinoms“ be- Schlüsse ziehen zu können. Dieses „induktive“ Verfahren sagt, dass die aggressive lokale Therapie von Metastasen betrachtet den Einzelfall und leitet durch Vergleichen zu einer Reduktion der Gesamttumormasse führt und und Differenzieren neue Hypothesen und Thesen ab (so, eine Chemo- oder andere Systemtherapie bei schnell- unter anderem, funktioniert Erfahrung). Warum hole ich wachsenden Resttumoren effektiver ist (Norton-Simon- soweit aus? Ich lerne derzeit von meinen Patientinnen, Hypothese). Auch Patienten, die von anderen Primär- dass es möglich ist, eine fortgeschrittene Erkrankung tumoren betroffen sind, profitieren davon, dass in den durch die Anwendung lokaler und systemischer Metho- letzten Jahren zahlreiche Methoden zur lokalen Therapie den in ein Stadium des Langzeitüberlebens zu überfüh- von Metastasen weiterentwickelt und perfektioniert ren. Es geht (noch nicht) um Heilung. wurden. So kommen beispielsweise bei Lebermetastasen neben der operativen Entfernung die selektive interne Denn kein Thema hat mich in den letzten Jahren so be- Radiotherapie (SIRT) zum Einsatz, des weiteren Laserindu- schäftigt, wie die Frage nach dem Schicksal der Patien- zierte Thermotherapie (LITT), Chemoembolisation, Radio- tinnen mit minimal metastasiertem Mammakarzinom. frequenzablation, Kryotherapie und andere. Für Lungen-, Neben dem Begriff „minimal metastasiert“ werden Knochen-, und andere Metastastasen gilt ähnliches. Die auch die Definitionen „mono oder oligo metastasiert“ Aufzählung aller Methoden würde den Rahmen des Bei- benutzt, was bedeutet, dass nur eine oder wenige Me- trags sprengen, wobei allerdings strahlentherapeutische tastasen nachgewiesen sind. Es gibt derzeit noch keine Verfahren nochmals hervorgehoben werden sollen. www.mammamia-online.de���� �� 25 Mamma Mia! Minimal metasasiertes Mammakarzinom Warum spielen alle diese Konzepte und Methoden derzeit nur eine unter­ geordnete Rolle? 1. Die Blockade im Hirn. Viele Therapeuten verweilen noch bei dem Paradigma: Metastasierung gleich palliativ gleich unheilbar. Sie lassen eine solitäre Lungenmetastase unberührt, da „sie ja ein guter Messparameter für die Wirksamkeit der Chemotherapie darstellt“. Dabei verschlafen sie eines der Megathemen der Onkologie der Zukunft. 2. Die mangelhafte wissenschaftliche Aufarbeitung des Themas. Die ganze Bundesrepublik ist zugepixelt mit Brustzentren; ein Metastasenzentrum ist mir nicht bekannt. Aber ohne solche Einrichtungen wird der Fortschritt in kleinen Schritten vollzogen, so wie in anderen Bereichen der Medizin. Neue Methoden müssen evaluiert und in Studien getestet werden. Das könnte am besten in einem Institut gelingen, das sich ausschließlich der Therapie von Metastasen widmet. 3. Fehlende neue Nachsorge. Das bedeutet nicht, dass wir alle unsere Patientinnen monatlich ins PET/CT schicken und wöchentlich Tumormarker bestimmen. Aber das derzeitige Nachsorgekonzept bei Brustkrebspatientinnen ist dringend reformbedürftig. Die momentan Kontakt gültigen minimalistischen Empfehlungen nach Leitlinien beziehen sich sowohl auf Studien der neunziger Prof. Dr. Ingo J. Diel Jahre als auch auf einige neuere. Das Problem all dieser Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe Studien bestand darin, dass es keine klaren Therapie- Gynäkologischer Onkologe, Osteoonkologe algorithmen für den Fall einer nachgewiesenen Me- Schwerpunktpraxis für gynäkologische tastasierung gab. Deswegen konnte man auch keine Onkologie Überlebensverbesserungen erkennen. Ich plädiere für Praxisklinik am Rosengarten ein risikoadaptiertes Konzept unter Anweisungen, Augustaanlage 7–11 welche kombinierten Therapieformen bei welcher Me- 68165 Mannheim tastasierung sinnvoll sind (Beispiel: Lebermetastasen). Tel.: 0621 125064-20 Ohne neue Empfehlungen zur systemischen und loka- Fax: 0621 125064-29 len Therapie wird es keine Fortschritte geben und alles E-Mail: [email protected] bleibt beim Alten. a www.praxisklinik-am-rosengarten.de 26 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mythen & Fakten Der Ratgeber Wer Mamma Mia! kennt, kennt auch ihn: unseren sehr geschätzten Autor Professor Ingo J. Diel und seine Reihe „Mythen & Fakten“. Darin macht er sich Gedanken über verschiedene Aspekte der Brustkrebsbehandlung. Die Beiträge sind offen, direkt und mitunter provokant. Sie regen nicht nur Patientinnen, sondern auch die Fachwelt zu Diskussionen an. Genau das ist es , was diese Reihe aus unserer Sicht ausmacht: Durch teilweise provozierende Thesen werden Denk- und Gesprächsprozesse angestoßen. Das kann für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen nur von Vorteil sein. Diese Überzeugung hat uns nun veranlasst, alle Mythen und Fakten in dem vorliegenden Ratgeber zusammenzufassen. Lassen auch Sie sich inspirieren, provozieren und scheuen Sie nicht, sich auf mögliche Diskussionen einzulassen. Diese sind im Sinne der Brustkrebspatienten ausdrücklich erwünscht! Der Ratgeber ist für unsere Leserinnen kostenlos. Senden Sie eine Bestellung und einen DIN-A4 Rückumschlag mit Ihrer Adresse und a 1,45 € Frankierung für Zusendungen innerhalb Deutschlands a 5,00 € Geldschein für Zusendungen innerhalb der EU an folgende Adresse: Leserservice Mamma Mia! Postfach 13 63 82034 Deisenhofen Tel.: 089 85 853 572 Fax: 089 85 853 62 572 E-Mail: [email protected] Weitere Informationen finden Sie unter www.mammamia-online.de 4 Systemische Therapie Mamma Mia! Systematische Therapie Metastasierter Brustkrebs Therapieoptionen und Behandlungsstrategien Mia!: Herr Professor Dall, die Angst vor Metas- Für die Behandlung von Brustkrebs im fortgeschritte- Mamma nen Stadium stehen verschiedene Therapieoptionen tasen ist unter Brustkrebspatientinnen weit verbreitet, zur Verfügung. So kann zum einen eine lokale Therapie körperliche Beschwerden jeglicher Art verunsichern sinnvoll sein, das heißt beispielsweise, dass die Meta- die betroffenen Frauen deshalb massiv. Können Sie uns stasen operativ entfernt oder bestrahlt werden. Zum sagen, welche Beschwerden tatsächlich Anzeichen für anderen gibt es die Option der systemischen, also me- ein Fortschreiten der Krankheit sein könnten? Wann dikamentösen Therapie. Prof. Dr. Peter Dall, Chefarzt sollten Brustkrebspatientinnen auf jeden Fall einen Arzt der Frauenklinik und des Brust- und Gynäkologischen konsultieren? Krebszentrums am Städtischen Klinikum Lüneburg, gibt einen Überblick über die verschiedenen medika- Prof. Dr. Peter Dall: Wenn sich bei einer Brustkrebser- mentösen Möglichkeiten. krankung Metastasen bilden, so ist das meistens an www.mammamia-online.de���� �� 29 Mamma Mia! Systematische Therapie den Knochen, an der Leber oder der Lunge, seltener im Prof. Dr. Peter Dall: Nun, das hängt natürlich davon ab, wo Gehirn. Knochenmetastasen äußern sich meist durch wir die Metastasen vermuten. Bei Verdacht auf Knochen- Schmerzen. Knochenschmerzen sind jedoch ab einem metastasen führen wir standardmäßig ein Knochenszin- gewissen Alter ein häufiges Symptom, auch ohne dass tigramm durch. Das ist eine sehr sensitive, allerdings Metastasen vorliegen. Das ist also noch kein Grund zur wenig spezifische Methode. Das heißt, dass auch andere Beunruhigung. Treten jedoch neue Schmerzen auf, die Knochenbeeinträchtigungen wie Gelenkverschleiß oder auch nach vier bis sechs Wochen unverändert stark sind, Gelenkentzündungen dargestellt werden. Gibt es einen sollte ein Arzt zur Abklärung aufgesucht werden. unklaren Befund, so wird dieser weiter abgeklärt – bei Lungenmetastasen können sich durch permanenten Befunden an Armen und Beinen durch eine Röntgenauf- Reizhusten oder bei Befall des Rippenfells durch Luftnot nahme, bei anderen Orten, beispielsweise der Wirbelsäu- bemerkbar machen. Auch hier gilt: Nicht jeder Husten le, durch eine Kernspintomografie (MRT). Ein Verdacht lässt auf Metastasen schließen. Ein erkältungsbedingter auf Lungenmetastasen wird durch eine Röntgenaufnah- Husten, der nicht behandelt wird, kann gut eine Woche me, ein Verdacht an der Leber durch Ultraschall abge- andauern. Lässt er nicht nach, sollte überprüft werden, ob klärt. Gehirnmetastasen lassen sich am besten durch eine eine bakterielle Ursache für den Husten vorliegt, die meist Computertomografie oder ein MRT darstellen. mit einem Antibiotikum behandelt wird. Lässt auch dann Mia!: Sollte eine Metastasierung festgestellt der Husten innerhalb von drei Wochen nicht nach, sollte Mamma eine weitere Abklärung stattfinden. werden – werden dann generell Hormon- und HER2/neu- Befunde an der Leber verursachen sehr spät Beschwerden, Status neu bestimmt? Wie wird das gemacht? diese treten meist erst in einem sehr weit fortgeschrittenen Stadium in Form von Oberbauchschmerzen auf. Es Prof. Dr. Peter Dall: Ja, das ist auf jeden Fall sinnvoll. Wir ist meines Erachtens sinnvoll, einen jährlichen Leberultra- wissen, dass sich bei 25 bis 40 Prozent der Patienten schall durchführen zu lassen, um mögliche Herde zu se- die Biologie der Metastase von der des Primärtumors hen bevor sie Beschwerden verursachen. Mir ist bewusst, unterscheidet. Bei 15 bis 20 Prozent ändert eine neue dass das keine Kassenleistung ist, ich würde es dennoch histologische Untersuchung die ursprüngliche Therapie- empfehlen. Liegt beispielsweise eine einzelne, isolierte empfehlung. Zur genauen Bestimmung wird in örtlicher Lebermetastase vor, kann man sie heutzutage gut operativ Betäubung eine Gewebeprobe der Metastase entnom- entfernen. men und untersucht. Bei Knochenmetastasen ist das Zerebrale Metastasen, also Metastasen am Gehirn, kom- nicht immer nötig, da es hier mit den Bisphosphonaten men eher selten vor, und ein Fortschreiten der Krankheit und dem Antikörper Denosumab sehr gut wirksame beginnt meist an anderen Orten. Gehirnmetastasen Medikamente gibt, die unabhängig von den Rezeptoren äußern sich häufig ebenfalls durch Kopfschmerzen, als wirken. Patienten stellen immer mal wieder die Frage, Schmerzen, die die Patientin in der Form vorher nicht ob sich die Metastasierung durch das „Anstechen“ der kannte. Außerdem können Krampfanfälle, Orientie- Metastase nicht schneller ausbreitet. Das ist definitiv rungslosigkeit, Wortfindungsstörungen und extremer nicht der Fall! Leistungsabfall ein Zeichen sein. Mamma Mia!: Wenn der Tumor hormonabhängig ist, Mia!: Was sind die ersten Schritte, wenn eine stellt sich die Frage, ob eine Antihormontherapie ausrei- Patientin mit einem Verdacht auf eine Metastasierung chend ist oder ob eine zusätzliche Chemotherapie sinn- zu Ihnen kommt? voll wäre. Nach welchen Kriterien wird hier entschieden? Mamma 30 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Prof. Dr. Peter Dall: Für uns sind zum einen der Ort und der Patientin. Liegt keine lebensbedrohliche Situation die Anzahl der Metastasen entscheidend, zum anderen vor, bevorzugen wir in der Regel eine Monotherapie. Es auch der so genannte „Remissionsdruck“. Das heißt, wie gilt immer, zwischen Wirkung und Lebensqualität abzu- groß sind die Beschwerden, sind sie möglicherweise wägen. Denn eins ist klar: Medikamente haben immer lebensbedrohlich oder geht es hier mehr um eine Stabi- Nebenwirkungen, mal stärker mal schwächer, wie die lisierungstherapie? Mit einer Chemotherapie – vor allem einzelne Patientin eine Therapie verträgt und toleriert, in Verbindung mit einer zielgerichteten Therapie bei ist von Einzelfall zu Einzelfall unterschiedlich. Ein Stan- HER2-Rezeptoren – erreichen wir bereits nach zwei bis dardrezept gibt es leider nicht. vier Wochen erste Therapieerfolge, allerdings mit mehr Mia!: Ist Trastuzumab bei HER2/neu-positiven Nebenwirkungen. Das gilt es abzuwägen. Die relativ gut Mamma verträgliche Antihormontherapie zeigt erst nach etwa Tumoren auch im metastasierten Stadium das Mittel der drei Monaten Erfolge und ist somit eher als Erhaltungs- Wahl? therapie zu sehen. Neben dem Remissionsdruck spielen natürlich auch die Prof. Dr. Peter Dall: Zunächst ja, wobei das auch von patientenbedingten Faktoren eine Rolle. Dazu zählen der Vorbehandlung abhängig ist. Tumoren mit HER2- das Alter der Patientin, der gesundheitliche Allgemein- Rezeptoren waren lange Zeit mit einer schlechteren zustand und natürlich der Wunsch der Betroffenen. Wir Prognose assoziiert, heute hat sich das geändert, weil sprechen hier von „tailoring“, also einer maßgeschnei- es sehr gute Therapieoptionen gibt. Mittlerweile gibt es derten Therapie für die Patienten. neben dem Antikörper Trastuzumab den neuen Antikörper Pertuzumab, der beim metastasierten Brustkrebs in der Mia!: Es gibt verschiedene Zytostatika, die bei Erstlinientherapie in Kombination mit Trastuzumab und einer Chemotherapie zum Einsatz kommen. Gibt es be- Taxanen eingesetzt wird, was die Prognose erheblich ver- stimmte Wirkstoffe, die insbesondere im metastasierten bessert. Ganz aktuell steht uns ein weiterer Wirkstoff zur Stadium eingesetzt werden? Handelt sich eher um die Verfügung, das „T-DM1“. Fachkreise sind sich einig, dass Kombination mehrerer Wirkstoffe oder kommen auch Mo- dies ein sehr erfolgversprechender Wirkstoff ist, der die notherapien, bei denen nur ein Wirkstoff eingesetzt wird, Prognose bei HER2-positivem Brustkrebs weiter optimiert. Mamma zum Einsatz? Was spielt bei der Therapiewahl eine Rolle? Mamma Mia!: In der antihormonellen Therapie stehen Prof. Dr. Peter Dall: Es gibt eine ganze Reihe Wirkstoffe, im adjuvanten Stadium Aromatasehemmer und Tam- die uns zur Verfügung stehen. Neben Antrazyklinen oxifen zur Verfügung. Welche Therapieform wird im und Taxanen sind dies beispielsweise Capecitabin oder metastasierten Stadium eher eingesetzt? Eribulin. Bei der Therapieauswahl ist zunächst die Vorbehandlung von Bedeutung. Wurde ein Wirkstoff erst Prof. Dr. Peter Dall: Beide Wirkstoffe kommen im meta- vor wenigen Monaten eingesetzt, hat er offensichtlich stasierten Stadium zum Einsatz. Erst jüngst hat die so nicht die erwünschte Wirkung erbracht, dann würden genannte Atlas-Studie in der Adjuvanz gezeigt, dass Ta- wir ein anderes Medikament einsetzen. Ist eine Behand- moxifen auch über einen längeren Zeitraum eingesetzt lung aber schon mehrere Jahre her, kann eine Therapie werden kann und die Heilungsrate verbessert. Sofern durchaus wiederholt werden. es keine Kontraindikationen gegen einen bestimmten Die Therapieentscheidung erfolgt dann – wie oben Wirkstoff gibt – so sollten Patientinnen mit Thrombo- beschrieben – nach der Dringlichkeit und dem Wunsch sen beispielsweise kein Tamoxifen nehmen – wird in www.mammamia-online.de���� �� 31 Mamma Mia! Systematische Therapie der Regel in der Adjuvanz eine sequenzielle Therapie so zu Störungen bei der Steuerung der Tumorzelle und empfohlen, das heißt Tamoxifen und Aromatasehem- damit dem Tumorwachstum. In Kombination mit dem mer nacheinander. Im fortgeschrittenen Stadium steht Aromatasehemmer Exemestan wurde ein gutes Anspre- außerdem ein weiteres Anti-Hormon zur Verfügung, das chen nachgewiesen, auch wenn eine alleinige Aromata- so genannte Fulvestrant. sehemmertherapie zuvor versagt hatte. Mamma Mia! : In einigen Fällen gibt es eine Antihormon- Mamma Mia!: Welche Antikörper beziehungsweise „small resistenz, das heißt, dass der Tumor auf die Antihormon- molecules“ stehen für die Therapie zur Verfügung? therapie nicht oder nicht mehr anspricht. Was würden Sie dann empfehlen? Prof. Dr. Peter Dall: Eine Reihe von Wirkstoffen wurde ja bereits genannt. Bliebe vielleicht noch Bevacizumab Prof. Dr. Peter Dall: Für diesen speziellen Fall gibt es (Handelsname Avastin) zu erwähnen, das wir haupt- den ebenfalls neuen Wirkstoff Everolimus. Das ist ein sächlich bei triple negativen Tumoren einsetzen. Dabei so genannter m-TOR Inhibitor, dass heißt, er greift in handelt es sich um einen Angiogenese-Hemmer, der die die Zellsteuerung von Tumorzellen ein. Tumorzellen Blutversorgung der Tumorzellen hemmt. haben an ihrer Oberfläche Wachstumsrezeptoren, de- Mia!: Welche zusätzlichen Therapieoptionen ren Signale innerhalb der Zelle weitergegeben werden. Mamma Evorolimus unterbricht die Signalweitergabe und führt gibt es bei Knochenmetastasen? 32 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Prof. Dr. Peter Dall: Es gibt, wie bereits kurz ange- ser Richtung können wir tatsächlich optimistisch sein. sprochen, im Wesentlichen zwei Therapieformen, die Natürlich setzt uns die Biologie des Tumors Grenzen, Bisphosphonate und den Antikörper Denosumab. In es gibt Tumoren, gegen die sprichwörtlich kein Kraut der Regel erhalten die Frauen mit Knochenmetastasen gewachsen ist. Es gibt aber auch Tumorarten, die wir zunächst Bisphosphonate, bei Wachstum der Metasta- mittlerweile gut behandeln können. Der Optimismus sen steigen wir auf Denosumab um. Jedoch ist auch das wird häufig durch statistische Mittelwerte gedämpft, umgekehrte Vorgehen möglich. denn dabei wird übersehen, wie viele Patienten durch neue Therapien länger leben und eine bessere Lebens- Mamma Mia! : Wie lange wird eine Therapie beim meta- qualität haben. stasierten Brustkrebs fortgeführt? Mamma Mia!: Herr Prof. Dall, gibt es etwas, das Sie Prof. Dr. Peter Dall: Generell gilt, dass eine Therapie unseren Leserinnen und Lesern, deren Krankheit bereits fortgeführt wird solange sie wirkt und vertragen wird, fortgeschritten ist, ans Herz legen möchten? dann wird umgestellt. Diese Entscheidung wird meist gemeinsam mit der Patientin getroffen. Bei Chemothe- Prof. Dr. Peter Dall: Liebe Leserinnen und Leser, Sie sind rapien behandelt man immer nur über einen Zeitraum jetzt die Hauptperson, auf die Sie Ihr Augenmerk richten von einigen Wochen, während antihormonelle Thera- sollten! Befreien Sie sich von unnötigem Ballast! Suchen pien und Antikörpertherapien als Erhaltungstherapien Sie kompetenten Rat, zum Beispiel in einem der zahl- bis zum Fortschreiten der Erkrankung gegeben werden. reichen zertifizierten Brustzentren. Lassen Sie sich Ihre Kommt man an den Punkt, an dem keine Therapieo- Hoffnung auf Besserung nicht nehmen, es gibt immer ptionen mehr zur Verfügung stehen, wird ebenfalls wieder neue therapeutische Möglichkeiten. Fügen Sie gemeinsam entschieden, ob eine palliative Behandlung dem Leben nicht nur mehr Jahre hinzu, sondern den in den Vordergrund rücken soll. Das bedeutet, dass die Jahren mehr Leben! In diesem Sinne wünsche ich Ihnen Patienten so versorgt werden, dass ihre Beschwerden alles erdenklich Gute! a so gering wie möglich sind, ohne dass der Krebs selbst noch bekämpft werden kann. In diesem ganzen Prozess werden die Frauen bei uns eng betreut und haben regelmäßig Kontakt zu unserer Psychoonkologin, die auch im Kontakt Tumorboard anwesend ist. Prof. Dr. med. Peter Dall Mamma Mia!: Was bringt die Zukunft? Gibt es neue Chefarzt der Frauenklinik mit Ansätze, die die Therapieoptionen künftig erweitern Brustzentrum und Gynäkologischem könnten? Sind Sie optimistisch? Krebszentrum Städtisches Klinikum Lüneburg Prof. Dr. Peter Dall: Die Entwicklung der letzten Jahre hat Bögelstraße 1 gezeigt, wie schnell sich der medizinische Fortschritt 21339 Lüneburg insbesondere bei Brustkrebs entwickelt. Es geht in der Tel.: 04131 77-2231 Krebsforschung immer darum, sowohl Oberflächen- Fax: 04131 77-2439 merkmale als auch intrazelluläre Abläufe zu verstehen E-Mail: [email protected] und diese durch gezielte Wirkstoffe zu stören. In die- www.klinikum-lueneburg.de www.mammamia-online.de���� �� 33 Mamma Mia! Systematische Therapie T-DM1 Neue Wirkstoffkombination zur Behandlung HER2-positiver Tumoren Mia!: Frau Prof. Harbeck, können Sie uns den Mit Trastuzumab wurde die Behandlung HER2-positiver Mamma Tumoren revolutioniert, die Überlabenschancen von Wirkmechanismus des neuen Medikaments T-DM1 (Han- Brustkrebspatientinnen mit dieser Tumorart stiegen delsname Kadcyla) beschreiben? drastisch an. Nun wurde dieser Wirkstoff weiterentwickelt und verspricht in seiner neuen Form einen Prof. Dr. Nadia Harbeck: Kadcyla ist ein gezielt gegen weiteren Überlebensvorteil für Frauen im metastasier- den HER2-Rezeptor gerichtetes Medikament, das zwei Mia! sprach mit Prof. Dr. Nadia krebsbekämpfende Eigenschaften miteinander ver- Harbeck vom Brustzentrum der LMU in München über bindet: die HER2-Hemmung durch Trastuzumab (den diese neue Therapieoption. Wirkstoff in Herceptin) und die zytotoxische Wirkung ten Stadium. Mamma des Chemotherapeutikums DM1. Trastuzumab und DM1 sind durch eine stabile Verbindungssubstanz, einen so genannten Linker, miteinander verbunden, so dass DM1 direkt zu den HER2-positiven Krebszellen gebracht und dort erst in den Krebszellen freigesetzt wird. Mamma Mia!: Für wen kommt diese Therapie in Frage? Prof. Dr. Nadia Harbeck: Bei T-DM1 handelt es sich um eine Einzeltherapie für die Behandlung von Patientinnen mit HER2-positivem, inoperablem, lokal fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs, die zuvor mit Trastuzumab (Herceptin) und einem Taxan separat oder kombiniert behandelt wurden. Mamma Mia! : Mit der neuen Wirkstoffkombination sind große Hoffnungen verknüpft. Sind diese berechtigt? Prof. Dr. Nadia Harbeck: In der internationalen PhaseIII-Studie EMILIA wurde gezeigt, dass Patientinnen mit HER2-positivem, lokal fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs, die zuvor mit Trastuzumab und 34 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Mia!: Taxan-Chemotherapie behandelt wurden, unter der Mamma Behandlung mit T-DM1 nicht nur eine deutlich längere auch schon in der adjuvanten Situation einzusetzen? Wäre es denkbar, dieses Medikament Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung hatten, sie lebten auch länger. Die Nebenwirkungen dieses Medi- Prof. Dr. Nadia Harbeck: Wir freuen uns jetzt erst ein- kaments sind verglichen mit anderen Chemotherapien mal über die Zulassung in Deutschland für die fortge- relativ gering. schrittene Erkrankungssituation. Natürlich wollen wir ein so interessantes und wirksames Medikament auch Mamma Mia!: Um welche Nebenwirkungen handelt es sich? gerne früher bei Patientinnen ohne Metastasierung einsetzen. Momentan geht das bereits im Rahmen von Studien: In der WSG-ADAPT-Studie (www.wsg-online. Prof. Dr. Nadia Harbeck: Die häufigste Nebenwirkung, de) wird T-DM1 vor der Operation zusammen mit einer die bei knapp 13 Prozent der Patientinnen auftrat, war Antihormontherapie eingesetzt. In der KATHERINE- die so genannte Thrombozytopenie, das heißt eine redu- Studie haben Patientinnen, bei denen eine präoperative zierte Zahl an Blutplättchen. Andere Nebenwirkungen, Standardtherapie mit Trastuzumab und Chemotherapie die bei zwei bis drei Prozent der Studienteilnehmerin- nicht zum vollständigen Verschwinden aller Tumorzellen nen auftraten, waren erhöhte Leberwerte, Blutarmut geführt hat, die Möglichkeit, T-DM1 nach der Operation und Erschöpfungszustände. zu erhalten. Eine große adjuvante Studie (KAITLIN) ist für 2014 geplant. Ich freue mich sehr, dass ich hier die Mamma Mia! : In welcher Form wird T-DM1 verabreicht? Studienleitung für Deutschland übernehmen werde. a Prof. Dr. Nadia Harbeck: T-DM1 wird alle drei Wochen mit einer Dosis von 3,6 mg/kg Körpergewicht in die Vene als Infusion verabreicht. Kontakt Univ.-Prof. Dr. med. Nadia Harbeck Leitung des Brustzentrums der Universität München, Standorte: Frauenkliniken Großhadern und Maistraße-Innenstadt Postadresse: Brustzentrum, ­Universitätsfrauenklinik Klinikum Großhadern, Marchioninistr. 15, 81337 München Tel.: 089 7095-7581 Fax: 089 7095-7582 E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de���� �� 35 Mamma Mia! Systematische Therapie HER/2-neu positive ­Tumoren gezielt behandeln Neuer Antikörper verlängert das Überleben und könnte ­sogar die Heilungschance erhöhen Seit einigen Jahren zählt die Behandlung mit dem können (= Dimerisierung), wodurch ein Signal ins Zel- ­Antikörper Trastuzumab (Handelsname Herceptin®) zur linnere geleitet wird. Dieses Signal verstärkt die Bösar- Standardtherapie HER2-neu positiver Tumoren. Nun tigkeit der Zelle, indem Zellwachstum, Zellteilung und gibt es einen neuen Antikörper, der den Therapieerfolg Metastasierung gefördert werden und der Grad der von Trastuzumab vergrößern soll. Es handelt sich um Entartung steigt. Insbesondere die HER2:HER3-Dimere den Wirkstoff „Pertuzumab“. Mehr über diesen neuen scheinen in diesem Prozess eine zentrale Rolle zu spie- Mia! im Gespräch mit Prof. len. Pertuzumab verhindert diese so genannte Dimeri- Dr. Andreas Schneeweiss, Sektionsleiter Gynäkologi- sierung. Dadurch wirkt Pertuzumab komplementär, also sche Onkologie am Nationalen Centrum für Tumorer- ergänzend zu Trastuzumab und verstärkt die Wirkung krankungen in Heidelberg. entscheidend. Antikörper erfuhr Mamma Mia!: Bisher galt der Antikörper Trastuzumab Mamma Mia! : Pertuzumab wurde in der Phase-III-Studie als Standardtherapie von HER2-neu positiven Tumo- „CLEOPATRA“ getestet. Könnten Sie uns die Studienin- ren. Worin genau liegt der zusätzliche Nutzen von halte kurz erläutern? Mamma Pertuzumab? Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Die CLEOPATRA Studie Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Trotz der guten Wirksam- (CLinical Evaluation Of Pertuzumab And TRAstuzumab) keit der Trastuzumab-basierten Therapien schreitet die ist eine internationale Phase-III-Studie zur Evaluation Erkrankung im metastasierten Stadium bei etwa jeder der Wirksamkeit und Sicherheit von Pertuzumab in zweiten Patientin innerhalb eines Jahres fort. Nun ist es Kombination mit der aktuellen Standardtherapie Trastu- gelungen, einen weiteren Antikörper zu entwickeln, der zumab (Herceptin®) plus Docetaxel bei Patientinnen mit das Ansprechen in Kombination mit Trastuzumab ver- nicht-vorbehandeltem HER2-positiven, metastasierten bessert. Während Trastuzumab nur einen bestimmten Mammakarzinom. Die Hälfte der Studienteilnehmerin- Abschnitt der Oberfläche des HER2-Rezeptors blockiert, nen erhielt Pertuzumab, die andere Hälfte ein Placebo. setzt Pertuzumab an der so genannten Dimerisierungs- Die Studie zeigte, dass die Pertuzumab-Gruppe sowohl domäne an (Pertuzumab = Dimerisierungs-Inhibitor). eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Das ist der Teil, an dem sich die HER2-Rezeptoren mit Erkrankung von sechs Monaten als auch einen beacht- sich selbst und anderen HER-Rezeptoren verbinden lichen Überlebensvorteil hat. 36 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Mia!: Für welche Patientengruppe ist der Wirk- präoperative Behandlung des neu diagnostizierten, stoff derzeit zugelassen? Ist mit einer Zulassungserwei- HER2-neu positiven Brustkrebses zugelassen, weil durch terung zu rechnen? die zusätzliche Gabe von Pertuzumab die Rate an so Mamma genannten „kompletten, pathologischen Remissionen“ Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Zurzeit ist Pertuzumab gesteigert werden konnte. Hierunter versteht man das für Patientinnen mit einem HER2-positiven Brustkrebs komplette Verschwinden der Tumorzellen unter der prä- zugelassen, die sich bereits in einem fortgeschrittenen operativen Therapie, so dass man bei der nachfolgenden oder metastasierten Stadium befinden. Sie dürfen für Operation im Operationspräparat keinen Tumor mehr ihre fortgeschrittene oder metastasierte Erkrankung findet. Dieser Zustand ist beim HER2-positiven Brust- noch keine Chemotherapie und keine Behandlung mit krebs mit einer höheren Heilungschance verbunden. Ob Trastuzumab erhalten haben. Eine vorherige (neo-) Pertuzumab künftig auch in der adjuvanten, postope- adjuvante Chemotherapie (einschließlich Trastuzumab rativen Therapie einen Vorteil für die Patienten bringt, und/oder Taxan) ist erlaubt. In den USA ist Pertuzumab also die Heilungschancen erhöht, wird derzeit in der so (Handelsname Perjeta®) auch für die neoadjuvante, also genannten APHINITY-Studie (siehe Kasten) untersucht. www.mammamia-online.de���� �� 37 Mamma Mia! Systematische Therapie Die Aufnahme von Patienten in die Studie ist bereits Gabe der Chemotherapie. Sobald die Chemotherapie abgeschlossen, die ersten Ergebnisse werden frühestens nach im Schnitt fünf Monaten beendet wurde, gab es in zwei Jahren erwartet. keine Unterschiede in der Verträglichkeit zwischen den beiden Studienarmen. Wichtig zu erwähnen ist, dass die Mamma Mia!: Kann der Antikörper auch als alleinige Therapie angewandt werden? Häufigkeit von Herzproblemen, die durch Trastuzumab auftreten können, durch Pertuzumab nicht erhöht wurde. a Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: In der ersten Studie, die mit Pertuzumab durchgeführt wurde, bekamen Patientinnen den Wirkstoff, nachdem Trastuzumab in Kombination mit einer Chemotherapie versagt hatten. Pertuzumab allein zeigte jedoch kaum eine Wirkung. Anschließend wurden beide Antikörper Pertuzumab und Trastuzumab in Kombination eingesetzt, woraufhin ein Viertel der Studienteilnehmerinnen auf die Therapie ansprach. Mamma Mia!: Mit welchen Nebenwirkungen müssen Betroffene bei der Einnahme von Pertuzumab rechnen? Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Erfreulicherweise ist der Antikörper sehr gut verträglich. In der Verträglichkeit der Therapie zeigte sich bei den Patienten, die zusätzlich Pertuzumab erhielten, nur eine leicht erhöhte Rate an Durchfällen und Fieber, allerdings nur bei gleichzeitiger Pertuzumab verlängert das Überleben beim HER2-neu positiven, metastasierten Brustkrebs. Kontakt Die APHINITY-Studie testet bei Frauen mit neu diagnostiziertem HER2-neu positivem Brustkrebs, Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss ob die zusätzliche Gabe von Pertuzumab nach der Sektionsleiter Gynäkologische Operation auch die Heilungschancen verbessert. Onkologie, Nationales Centrum für In den USA ist Pertuzumab schon für die neo­ Tumor­erkrankungen adjuvante Behandlung des neu diagnostiziertem Universitäts-Klinikum HER2-neu positiven Brustkrebses zugelassen, Im Neuenheimer Feld 460 da es den Tumor in der Brust häufiger komplett 69120 Heidelberg zerstört, was wahrscheinlich vermehrt zu einer Tel.: 06221 56 36051, Fax: 06221 56 7920 Heilung führt. E-Mail: [email protected] Internet: www.klinikum.uni-heidelberg.de 38 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Afinitor® (Everolimus) Therapieoption bei hormonabhängigem, fortgeschrittenem Brustkrebs Afinitor® (Everolimus, RAD001) hat sich seit der Zu- Mamma Mia! : Herr Professor Janni, könnten Sie uns den lassung im Juli 2012 für die Behandlung von Hormon- Wirkmechanismus von Everolimus kurz beschreiben? rezeptor-positivem, fortgeschrittenem Brustkrebs zunehmend etabliert. Der Wirkstoff hilft Frauen, deren Prof. Dr. Wolfgang Janni: Everolimus ist ein so genannter Krankheit unter der Einnahme eines nicht-steroidalen m-TOR Inhibitor, dass heißt, er greift in die Zellsteue- Mia! rung von Tumorzellen ein. Tumorzellen haben an ihrer sprach mit Prof. Dr. Wolfgang Janni über den neuen Oberfläche so genannte Wachstumsrezeptoren, deren Wirkstoff und seine Besonderheiten. Signale innerhalb der Zelle weitergegeben werden. Aromatasehemmers fortgeschritten ist. Mamma Wir nennen dies Signaltransduktion. Man kann dies vielleicht mit der Situation einer Fernsehantenne in früheren Zeiten vergleichen: Die Fernsehantenne auf dem Dach entspricht den Rezeptoren an der Oberfläche einer Tumorzelle. Die Signaltransduktion entspricht dem Antennenkabel bis ins Wohnzimmer. Evorolimus unterbricht die Signalweitergabe in diesem Antennenkabel und führt so zu Störungen bei der Steuerung der Tumorzelle und damit dem Tumorwachstum. Mamma Mia!: Wie bei jeder Therapie, treten auch bei der Behandlung mit Everolimus Nebenwirkungen auf. Die häufigste Begleiterscheinung ist die so genannte Stomatitis, also eine Entzündung der Mundschleimhaut. Was können Betroffene tun, um sie vorzubeugen beziehungsweise zu behandeln? Prof. Dr. Wolfgang Janni: In der Tat ist die Stomatitis eine häufige, aber nicht gefährliche und in der Regel milde Nebenwirkung. Sie tritt bei sehr vielen modernen Medikamenten der Krebsbehandlung auf. Lokal pflegende Maßnahmen wie Mundspülungen reichen meist aus, um die Nebenwirkungen gut zu kontrollieren. Eine www.mammamia-online.de���� �� 39 Mamma Mia! Systematische Therapie Linderung der Beschwerden bringt auch eine Kühlung Arzt wird diesbezüglich aber auf jeden Fall spezielle mit Eiswürfeln oder gefrorenen Ananasstücken (wirkt Kontrollen vorsehen. In seltenen Fällen können außer- entzündungshemmend). Manchmal wird die Therapie dem Hautirritationen auftreten. Um das zu verhindern, für kurze Zeit pausiert, was keinen Schaden bezüglich sollten scharfe Wasch- und Desinfektionsmittel sowie der Wirksamkeit der Therapie hat. starke Sonneneinstrahlung vermieden und regelmäßig rückfettende Hautpflegeprodukte verwendet werden. Mamma Mia!: Weiterhin trat in der Zulassungsstudie Mia!: Gibt es noch etwas, das Sie Betroffe- bei einigen Patientinnen eine Pneumonitis, also eine Mamma Entzündung der Lunge auf. Ist das nicht gefährlich für nen in Zusammenhang mit dieser Therapie empfehlen die Frauen? möchten? Prof. Dr. Wolfgang Janni: Diese Form der Lungenent- Prof. Dr. Wolfgang Janni: Es wurde vom Hersteller in zündung, die im Rahmen der Studie auftrat, führte zu Zusammenarbeit mit Experten eine Broschüre zum keinen schweren Komplikationen. Es handelt sich hier Umgang mit Nebenwirkungen unter der Therapie mit um keine infektiöse Lungenentzündung, also durch Everolimus erarbeitet, die eine Vielzahl sehr hilfreicher Keime verursacht, sondern mehr um eine Reizung der Tipps beinhaltet. Ich rate allen Patientinnen, ihren Arzt Zellen des Lungengewebes. Diese Nebenwirkung ist auf diese Broschüre als wichtige Informationsquelle sicher ernst zu nehmen, lässt sich aber in der Hand anzusprechen, um diese hochwirksame Behandlungs- von Spezialisten gut behandeln. Bei Hustensymptomen möglichkeit optimal nützen zu können. a sollte immer ein Arzt aufgesucht und über die Therapie informiert werden. Mamma Mia!: Viele Krebstherapien können sich verän- dernd auf das Blutbild auswirken, so auch Everolimus. Was muss in diesem Zusammenhang beachtet werden? Prof. Dr. Wolfgang Janni: Die typischen Auswirkungen auf das Blutbild, die wir von Chemotherapien kennen, also vor allem eine Minderung der blutbildenden Zellen, treten glücklicherweise unter der Therapie mit Everolimus nicht auf. Zwar müssen die Leberwerte gut über- Kontakt wacht werden, ansonsten bleibt die Organfunktion von wichtigen inneren Organen weitgehend unbeeinflusst. Prof. Dr. med. Wolfgang Janni Ärztlicher Direktor Frauenklinik Mamma Mia!: Gibt es weitere Nebenwirkungen, die auftreten können? Wenn ja, was können Betroffene tun? Universitätsklinikum Ulm Prittwitzstraße 43 89075 Ulm Prof. Dr. Wolfgang Janni: Patientinnen, die zu hohem Tel.: 0731 50058500 Blutzucker neigen oder gar an Diabetes mellitus leiden, Fax: 0731 50058502 sollten besonders auf die Blutzuckerwerte achten. Ihr E-Mail: [email protected] 40 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Angiogenesehemmung Therapieoption bei metastasiertem Brustkrebs Seit rund drei Jahren ist der Angiogenesehemmer Bevaci- welche Patientinnen besonders von dem Medikament zumab (Avastin®) der Firma Roche für fortgeschrittenen profitieren. Brustkrebs auf dem europäischen Markt zugelassen. Die Europäische Arzneimittelagentur EMA ist nun zu dem Mamma Mia! : Wann kommt Bevacizumab zum Einsatz? Ergebnis gekommen, dass Bevacizumab, das generell in Verbindung mit einer Chemotherapie verordnet wird, Prof. Dr. Volkmar Müller: Bevacizumab wird in Kombina- nicht in allen Kombinationen die gleiche Wirksamkeit tion mit Chemotherapiemedikamenten bei einer Reihe zeigt. Mamma Mia! sprach mit Prof Dr. Volkmar Müller von Krebserkrankungen eingesetzt. Bei Brustkrebs ist vom Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf über die das Medikament in Kombination mit den Chemothera- Therapieoption mit dem Angiogenesehemmer. piemedikamenten Paclitaxel oder Capecitabine für die Behandlung von Patientinnen zugelassen, die Metasta- Mamma Mia! : Herr Dr. Müller, könnten Sie uns den Wirk- sen haben. In Studien zum adjuvanten Einsatz im Rah- mechanismus des Angiogenesehemmers kurz erläutern? men einer vorbeugenden Therapie nach einer Operation konnte kein zusätzlicher Nutzen gezeigt werden. Wenn Prof. Dr. Volkmar Müller: Bevacizumab ist ein mono- Bevacizumab hingegen zusätzlich im Rahmen einer klonaler Antikörper, ein Eiweißstoff, der speziell so „neoadjuvanten“ Chemotherapie vor einer Operation hergestellt wird, dass er einen Botenstoff im Körper gegeben wurde, konnte der Therapieerfolg verbessert attackiert und ihn inaktiviert. Bei diesem Botenstoff werden. Diese letztendlich nicht ganz klaren Ergebnisse handelt es sich um den „vascular endothelial growth führen dazu, dass der Einsatz bei Patientinnen ohne factor“, abgekürzt VEGF. VEGF ist für die Bildung von Metastasen in der Regel nur im Rahmen von klinischen Blutgefäßen mit verantwortlich. Für die Versorgung Studien empfohlen wird. von Tumoren und Metastasen sind solche Blutgefäße von Bedeutung. Als Folge eines Mangels an VEGF wird Mamma Mia! : Die Europäische Arzneimittelagentur EMA das Tumorwachstum beeinträchtigt. Häufig wird davon hat bestätigt, dass der Nutzen von Bevacizumab in Kom- gesprochen, dass der Tumor und die Metastasen „aus- bination mit Paclitaxel eine wichtige Kombination für gehungert“ werden. Allerdings scheint nicht nur die Frauen mit metastasiertem Brustkrebs ist. Die Kombina- Bildung von Blutgefäßen beeinträchtigt, sondern auch tion mit Docetaxel bewertet sie als ungünstiger. Woran die Funktion der Blutgefäße so verändert zu werden, liegt das? dass Chemotherapiemedikamente die Tumorzellen besser erreichen können. Insgesamt sind viele Einzel- Prof. Dr. Volkmar Müller: Die Kombination von Paclitaxel heiten des Wirkungsmechanismus von Bevacizumab mit Bevacizumab zeigt eine Verbesserung des Therapie- noch nicht geklärt. Darüber hinaus fehlen so genannte erfolges verglichen mit einer alleinigen Chemotherapie. prädiktive Faktoren, die besser vorhersagen helfen, Eine Kommission der europäischen Arzneimittelbehör- www.mammamia-online.de���� �� 41 Mamma Mia! Systematische Therapie de (Committee for Medicinal Products for Human Use, Kontakt CHMP) hat im Dezember 2010 die Auffassung vertreten, dass dieses weiterhin eine positive Bewertung des Nut- PD Dr. med. Volkmar Müller zen-Risiko-Verhältnisses nahelegt. Für die Kombination Geschäftsführender Oberarzt, von Docetaxel und Bevacizumab wurde aufgrund des Leiter konservative gynäkologische geringeren absoluten Vorteils im Hinblick auf das The- Onkologie rapieansprechen der Metastasen die Wirkung als nicht Klinik und Poliklinik für Gynäkologie so positiv beurteilt. Es wurde empfohlen, die Zulassung Universitätsklinikum zurückzuziehen. Zusätzlich wurde die Kombination von Hamburg-Eppendorf Bevacizumab mit dem Chemotherapiemedikament Ca- Martinistraße 52 pecitabine für Patientinnen zugelassen, die keine Taxane 20246 Hamburg erhalten können. Dieser Einschätzung liegt die Auswer- Tel.: 040 7410-57606 tung von Daten klinischer Studien zugrunde, aber natür- Fax: 040 7410-40070 lich auch eine subjektive Bewertung der Fachleute. a E-Mail: [email protected] 42 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie Knochenmetastasen Hoffnung durch neuen Wirkstoff Anfang des Jahres 2011 kam eine Patientin zur Routi- Es ist aber nicht nur mein eigener Eindruck, der zu der nekontrolle in meine Sprechstunde, die ich seit 2001, Erkenntnis führt, dass die Zahl der Frauen mit gutarti- nach meinem Wechsel von Heidelberg nach Mannheim, gem Verlauf bei bösartiger Grundkrankheit zunimmt. behandle. Damals kam sie mit der Diagnose einer kurz Das hat nicht nur mit der sich möglicherweise geän- zuvor nachgewiesenen Knochenmetastasierung in der derten Biologie von Mammakarzinomen zu tun, es liegt Wirbelsäule zu mir und suchte Hilfe. Vier Jahre nach der auch an der sich ändernden Einstellung der Therapeuten Diagnose der Brustkrebserkrankung hatte sie sich mit und deren Bereitschaft, Frauen in dieser Situation nicht dauerhaft bohrenden Schmerzen in der Lendenwirbel- mehr minimalistisch zu behandeln, sondern in ein kom- säule bei ihrem Hausarzt vorgestellt. Dieser veranlasste plexes Therapiekonzept einzubinden. Während es vor ein Knochenszintigramm und ein Kernspintomogramm, wenigen Jahren noch Standard war, bei einer Progressi- danach war die Diagnose klar: Metastasen in drei on der Krankheit im Skelett hektisch die antihormonel- Wirbelkörpern! len und chemotherapeutischen Verfahren zu wechseln Neue Behandlungsstrategie bei Metastasen und erkrankte Knochen erst dann bestrahlen zu lassen, wenn es aufgrund der Schmerzen unumgänglich war, bemühen sich heute zahlreiche Gynäkoonkologen um Jetzt im Januar berichtete sie mir, dass sie trotz frühzeitige lokale Therapieoptionen (Bestrahlung, zahlreicher neuer Metastasen, die im Laufe der Zeit Operation, et cetera) bei gleichzeitig wohlüberlegtem dazugekommen waren, ein selbstbestimmtes Leben Einsatz neuer Medikamente. Das macht die optimale mit erträglichen Schmerzen führen kann und jeden Behandlung von Knochenmetastasen aus: das Wissen Tag mit ihrem Hund mindestens eine Stunde spazie- um alle Möglichkeiten an Therapieverfahren, den rich- ren geht. Warum berichte ich von dieser Patientin? tigen Zeitpunkt für den Beginn einer Behandlungsän- Weil ihre Krankengeschichte zwei typische Aspekte derung und das Eingebundensein in ein Netzwerk von der Knochenmetastasierung aufzeigt: erstens den Kollegen unterschiedlicher Fachrichtungen, die in der chronischen Verlauf mit zahlreichen Progressionen Behandlung von Knochenmetastasen erfahren sind. Ich im Skelett und zweitens die jahrelang anhaltende pflege das gerne in dem Satz zusammenzufassen: Man gute Lebensqualität, die es der Patientin gestattet, muss nicht alles selber können, aber man muss jeman- trotz schwerer Erkrankung ein fast normales Leben den kennen, der es kann. zu führen. Auch ich weiß, dass dies ein außergewöhnlicher Verlauf ist, dass es oft auch ganz anders kommen kann: schwer kontrollierbare Knochenschmerzen, Drei Therapiesäulen bei Knochenmetastasen Knochenbrüche nach banalen Verletzungen und zusätzliche, lebensbedrohliche Metastasen in anderen Knochenmetastasen Organen. systemischen Verfahren behandelt (unter anderem werden typischerweise mit www.mammamia-online.de���� �� 43 Mamma Mia! Systematische Therapie Chemotherapie, endokrine Therapie, Schmerzmedi- Neuer Wirkstoff in Studien überlegen kamente) oder mit lokalen Optionen (zum Beispiel Strahlentherapie, operative Maßnahmen). Die dritte Seit Sommer 2011 ist in den USA und in der EU ein Säule der Behandlung sind Medikamente, die die Kno- humaner Antikörper zugelassen, der in seiner Wirk- chenzerstörung direkt beeinflussen. Bis heute sind das samkeit die Bisphosphonate übertrifft. Der Name die Bisphosphonate. Als Infusion oder in Tablettenform des Antikörpers lautet „Denosumab“ (Handelsname: verabreicht, hemmen Bisphosphonate die Zellen, die, XGEVA). Was ist das Neue und Besondere an dieser von Tumorzellen angetrieben, den Knochen abbauen Substanz? Denosumab unterbricht die Signalübertra- (Osteoklasten). Die Hauptwirkung dieser Substanzen gung zwischen den metastatischen Zellen und den liegt in der Verminderung skelettaler Komplikationen knochenabbauenden Osteoklasten wie ein Funkloch (beispielsweise Knochenbrüche), der Verringerung des die Übertragung zwischen zwei Mobiltelefonen. Der Knochenschmerzes und der Verbesserung der Lebens- Signalweg in dem malignen Dialog dieser Zellsysteme qualität der betroffenen Patienten. Eine lebensverlän- ist kompliziert und lautet RANK/RANKL/OPG-Signal- gernde Wirkung spielt hingegen eine untergeordnete weg; entsprechend gehört das neue Medikament zur Rolle. Seit zwanzig Jahren behaupten die Bisphospho- Gruppe der RANKL-Antikörper. Denosumab hemmt nate ihre herausragende Rolle im Therapiekonzept von die Aktivität der knochenzerstörenden Osteoklasten Skelettmetastasen. Das könnte sich in den nächsten schneller als Bisphosphonate und kann unter die Haut Monaten allerdings ändern. gespritzt werden (subkutane Anwendung). Das sind 44 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie aber nicht die einzigen Vorteile. In großen Studien an wichtig, diese Komplikation zu verhindern. Gefährdet Patienten mit Knochenmetastasen unterschiedlichster sind insbesondere Patientinnen mit vorbestehender Herkunft wurde der Antikörper mit Bisphosphonaten Hypokalzämie, Nierenerkrankungen und zu niedrigen verglichen. Dabei zeigte sich, dass es unter der Thera- Vitamin-D-Spiegeln. Daher sind alle Frauen, die Deno- pie mit Denosumab zu signifikant weniger Komplika- sumab bekommen, gehalten, Vitamin D und Kalzium tionen im Knochen kam. Außerdem dauerte es länger täglich einzunehmen. bis zum Auftreten eines Beschwerdebildes, unter anderem von Knochenschmerzen oder der Notwendigkeit Ich habe mehrere Patientinnen mit Knochenmetasta- einer Strahlenbehandlung. Auch die Lebensqualität sen in die Zulassungsstudie einbringen können. Alle der mit dem Antikörper behandelten Frauen konnte Patientinnen, die Denosumab erhalten haben und auch im Vergleich zu denen, die das Bisphosphonat erhiel- jetzt bekommen (die Studie ist entblindet), haben eine ten, verbessert werden. Wie bereits erwähnt, konnte sehr langsame Progression und sind bei guter Gesund- dieser Vorteil nicht nur bei Frauen mit Brustkrebs und heit; beziehungsweise haben eine sehr gute Lebens- Knochenmetastasen gezeigt werden, sondern auch in qualität. Das mag Zufall sein, es verstärkt aber meinen allen anderen Zulassungsstudien, in die Patienten auf- persönlichen Eindruck, der mit den Studienergebnissen genommen wurden, deren Metastasen durch andere übereinstimmt. a Krebsarten verursacht wurden. Gute Verträglichkeit des Antikörpers Die Verträglichkeit des Antikörpers ist sehr gut. Nierenunverträglichkeit und Grippesymptome, die unter Bisphosphonaten gelegentlich auftreten, sind gänzlich untypisch unter Denosumab. Die beiden einzigen Komplikationen, mit denen man zunächst eigentlich gar nicht gerechnet hatte, waren Kieferosteonekrosen (= Gewebsuntergang des Ober- und Unterkieferkno- Kontakt chens) und niedrige Blutkalziumwerte (Hypokalzämie). Die erste schwerwiegende Nebenwirkung (Kieferos- Prof. Dr. med. Ingo J. Diel teonekrosen) kennt man seit wenigen Jahren auch Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe von Bisphosphonaten. Die Häufigkeit lag in beiden Gynäkologischer Onkologe, Osteoonkologe Behandlungsgruppen (Zoledronat versus Denosumab) Schwerpunktpraxis für gynäkologische in einer Größenordnung von etwa zwei Prozent über Onkologie zwei Jahre. Das heißt, dass diese Komplikation keine Praxisklinik am Rosengarten epidemischen Züge besitzt, sie ist aber so häufig, dass Augustaanlage 7–11 alles darangesetzt werden muss, sie durch prophy- 68165 Mannheim laktische Maßnahmen zu verhindern (siehe Beitrag Tel.: 0621 125064-20 Seite XY Kieferosteonekrose). Die zweite relevante Fax: 0621 125064-29 unerwünschte Wirkung ist die Hypokalzämie. Zwar E-Mail: [email protected] wird dies nur selten klinisch bedeutsam, aber es ist www.praxisklinik-am-rosengarten.de www.mammamia-online.de���� �� 45 Mamma Mia! Systematische Therapie Taxane in der ­Brustkrebstherapie Fortschritte durch nab-Technologie Taxane spielen seit Jahren eine wesentliche Rolle in der (Neuropathien), verantwortlich. Diese Probleme treten Tumortherapie. Mit nab-Paclitaxel, auch bezeichnet durch die nab-Technologie seltener auf. Bei diesem als Paclitaxel-Albumin (Abraxane®), steht seit 2011 ein Therapiekonzept werden die Zytostatika in Albumin- Mia! Nanopartikel eingeschlossen, die sie gezielt zum sprach mit Prof. Dr. Hans-Joachim Lück aus Hannover Tumor transportieren. Dort werden sie angereichert. über die Besonderheit dieses Taxans. So kann bei einer höheren Effektivität eine bessere neues Therapiekonzept zur Verfügung. Mamma Verträglichkeit erreicht werden. Eine Dosissteigerung Mamma Mia!: Herr Prof. Lück, was unterscheidet nap- Paclitaxel von anderen Taxanen? kann bei Bedarf durchgeführt werden. Einen weiteren Unterschied gibt es bei der Verabreichung: Statt drei Stunden dauert die Infusion von nab-Paclitaxel nur Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Taxane gehören zu den etwa 30 Minuten. Ergänzende Medikationen gegen so genannten hydrophoben Zytostatika, das heißt, allergische Reaktionen, die bei den anderen Taxanen sie sind nicht wasserlöslich. Es bedarf vielmehr eines im Vorfeld der Therapie verabreicht werden, sind nicht Lösungsmittels, damit sich die Wirksamkeit entfalten mehr nötig. kann. Durch das Lösungsmittel lassen sich die Taxane schlecht dosieren, weil eine höhere Dosis zwar die Ne- Mamma Mia! : Für wen ist dieser Wirkstoff zugelassen? benwirkungen, nicht aber die Effektivität verbessert. Außerdem sind solche Zusätze für eine Reihe Neben- Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Die Zulassung von nab-­ wirkungen, wie beispielsweise Sensibilitätsstörungen Paclitaxel umfasst in der EU die Behandlung des 46 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Systematische Therapie metastasierten Mammakarzinoms bei erwachsenen Mamma Mia! : Viele Patientinnen erhalten nach wie vor Patienten, bei denen die Erstlinientherapie für meta- Taxane wie Paclitaxel oder Docetaxel. Nach welchen stasierende Krankheit fehlgeschlagen ist und für die Kriterien wird entschieden, welches Taxan zum Einsatz eine standardmäßige Anthrazyklin-enthaltende Thera- kommt? pie nicht angezeigt ist. Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Zunächst ist man selbstMamma Mia!: Gibt es zwischen den Taxanen Unter- schiede in der Wirksamkeit? verständlich an die Zulassung gebunden, das heißt, die Patientinnen sollten vor der Gabe von nab-Paclitaxel bereits eine Therapie im metastasierten Stadium er- Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: In der Zulassungsstudie halten haben. Bei der Verwendung generischer Taxane zeige das nab-Paclitaxel eine Überlegenheit gegen- beobachtet man Hypersensitivitätsreaktionen bezie- über herkömmlichem Paclitaxel. In der Phase-III-Studie hungsweise auch vermehrt Magen-Darm-Beschwer- zeigte der neue Wirkstoff nicht nur ein signifikant den. Beides wurde auch bei der Therapie mit Origi- besseres Gesamtansprechen, sondern verlängerte auch nalpräparaten beobachtet, aber die Häufigkeit fällt die durchschnittliche progressionsfreie Zeit deutlich. mir auf. Erschwert wird die Beurteilung noch dadurch, Darüber hinaus verbesserte nab-Paclitaxel bei Patien- dass auch innerhalb eines Präparates die Ereignisse von tinnen in der Sekundärtherapie oder einer späteren Charge zu Charge schwanken. In Fällen einer Hyper- Behandlungslinie auch das Gesamtüberleben. sensitivitätsreaktion stellen wir die Therapie auf nabPaclitaxel um, da auch Studien gezeigt haben, dass das Mamma Mia!: Mit welchen Nebenwirkungen müssen die Patientinnen rechnen? Wiederholungsrisiko extrem gering ist. Außerdem gibt es regelmäßig wiederkehrend Patientinnen, die unter einer Supportivtherapie mit Dexamethason, auch bei Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Zu den häufigsten Neben- bestehender Medikation, zu einem stark steigenden wirkungen bei der nab-Paclitaxel-Therapie gehören Blutdruck neigen. Da im Normalfall eine Begleitmedi- sensorische Neuropathien (NP). Sie äußern sich anfangs kation mit Dexamethason beim nab-Paclitaxel nicht durch Kribbeln, Taubheitsgefühle oder Schmerzen in notwendig ist, kann diese Problematik vermieden Händen und Füßen. Die Beschwerden hängen von der werden. a Dosierung des Medikaments ab, sind daher relativ einfach zu regulieren und verschwinden meist nach dem Absetzen des Medikaments wieder. Weiterhin beobachtet wurden so genannte Neutropenien, ein Mangel an neu- Kontakt trophilen Granulozyten, einer Untergruppe der weißen Blutzellen. Eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte ist Prof. Dr. med. Hans-Joachim Lück daher wichtig. Häufig berichtet werden außerdem Übel- Gynäkologisch-Onkologische Schwer- keit und Probleme im Verdauungstrakt, die mit anderen punktpraxis am Pelikanplatz Medikamenten gut behandelt werden können. Wie bei Pelikanplatz 23 den meisten Krebstherapien können die Frauen auch ein 30177 Hannover Fatigue-Syndrom, also einen extremen Erschöpfungs- Tel.: 0511 655528-0 zustand, entwickeln. Studien haben gezeigt, dass hier Fax: 0511 655528-16 körperliche Betätigung hilfreich sein kann. E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de���� �� 47 5 Lokale Therapie Mamma Mia! Lokale Therapie Knochenmetastasen Lokale und systemische Behandlungsstrategien Knochenmetastasen im Verlauf einer Brustkrebserkran- denen die Krankheit wiederkommt. Das sind in Deutsch- kung sind für die betroffenen Frauen eine Katastrophe. land circa 10.000 neue Fälle pro Jahr. Bei der Mehrzahl Einerseits zeigen sie an, dass die Krankheit in ein un- der Frauen ist das Skelett auch die erste von Metastasen heilbares Stadium eingetreten ist, andererseits sind betroffene Lokalisation, noch vor Leber und Lunge. Tat- Knochenmetastasen mit typischen Komplikationen wie sächlich sind Knochenschmerzen oft der erste Hinweis, Schmerzen und Frakturen (Brüchen) vergesellschaftet, manchmal auch erhöhte Tumormarker oder Zufallsbe- die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kön- funde im Rahmen einer Nachsorgeuntersuchung. Da aber nen. Für den Arzt sind Skelettmetastasen eine therapeu- regelmäßige Abklärungen nach der Erstbehandlung heute tische Herausforderung, der die wenigsten gewachsen nicht mehr empfohlen werden, findet man nur selten Pati- sind, da inzwischen ein erhebliches Spezialwissen und entinnen mit nur wenigen Knochenmetastasen, bei denen ein funktionierendes Netzwerk an Kollegen anderer zumindest die Hoffnung auf Heilung bestünde. Fachdisziplinen erforderlich sind. Knochenmetastasen entstehen, wie andere Metastasen Aber sind Patientinnen mit Knochenmetastasen tatsäch- auch, dadurch, dass der Brustkrebs schon früh Zugang lich immer unheilbar? Was kann man tun, um Komplika- zum Blutgefäßsystem findet und Zellen in den Kreis- tionen zu verhindern? Und welcher Therapeut ist bereit, lauf abgibt, die beispielsweise auch ins Knochenmark den Kampf aufzunehmen und verfällt nicht der früher gelangen und an der Knochenoberfläche liegen bleiben üblichen nihilistischen Einstellung, die darin gipfelte, können. Das nächste Stadium, in dem die Tumorzellen, dass er der Patientin nach Änderung der Hormon- oder terroristischen „Sleepern“ vergleichbar, über viele Jahre Chemotherapie mitteilte, sie solle sich wieder vorstellen, unentdeckt verweilen, um plötzlich zu wachsen und sich wenn Schmerzen aufträten oder vorhandene Schmerzen zu vermehren, ist derzeit noch völlig unerforscht. Man heftiger würden. Eine Patientin, der solches widerfährt, weiß aber inzwischen recht gut, was passiert, wie die Tu- sollte sich dringend einen neuen Arzt suchen, der alle morzellen beim Wachstum den Knochen zerstören. Dazu neuen therapeutischen Möglichkeiten kennt. Es geht gibt die Metastase Signalsubstanzen ab, die die Zellen dabei nicht um falsche Heilsversprechen, sondern um ein aktivieren, die natürlicherweise am Knochenum- bezie- Leben ohne Knochenschmerzen und Frakturen in gutem hungsweise Abbau beteiligt sind (Osteoklasten), dies aber Allgemeinzustand und mit der Hoffnung, die Zeit bis zum in unkontrolliertem Ausmaß. Bei der Knochenzerstörung erneuten Voranschreiten der Krankheit zu verlängern. werden aus dem Knochen selbst Wachstumsfaktoren frei- Knochenschmerzen oft der erste Hinweis gesetzt, die wiederum die Tumorzellen stimulieren. Wie in einem Teufelskreis wird die Zerstörung vorangetrieben und die Knochenmetastase wächst und wächst. Viele Me- Knochenmetastasen beim Mammakarzinom sind häufig dikamente, die speziell gegen Knochenmetastasen entwi- und werden bei 75 Prozent der Patientinnen gefunden, bei ckelt wurden, wie die Bisphosphonate, versuchen, diesen www.mammamia-online.de���� �� 49 Mamma Mia! Lokale Therapie Teufelskreis zu durchbrechen indem sie die Zahl der Osteoklasten reduzieren. Neue Medikament versuchen, die Informationsübertragung zwischen Tumorzellen und Osteoklasten zu unterbrechen oder zumindest zu stören. Diagnose von Knochenmetastasen Wie kommt man nun zur Diagnose einer Knochenmetastase? Die wichtigste Untersuchung ist heute noch immer das Knochenszintigramm. Dabei werden radioaktive Partikel in die Blutbahn verabreicht, die sich in Regionen mit gesteigertem Knochenumbau (zum Beispiel Metastasen) anreichern und anschließend von einer Art Geiger-Zähler gemessen und aufgezeichnet werden. Das Knochenszintigramm ist eine sehr sensible Methode und spürt fast alle Knochenmetastasen auf, allerdings auch andere Knochenerkrankungen, bei denen die Osteoklasten vermehrt aktiv sind. Daher müssen häufig zusätzliche Untersuchungen folgen. Um eine Knochenmetastase zu identifizieren, eignet sich am besten eine Kernspin-Untersuchung (MRT). Eine normale Röntgenaufnahme ist auch sehr hilfreich, setzt aber voraus, dass bereits ein größerer Anteil des Knochens zerstört ist, sonst sieht man nichts. Zur Beurteilung, ob ein Knochen bruchgefährdet ist, eig- möglich: die lokale Therapie, zu der die Strahlentherapie net sich am besten eine Computertomographie (CT) und und die operative Behandlung zählt, und die systemi- oft ebenfalls die normale Röntgenaufnahme. Sollten alle sche Therapie, wie antihormonelle und Chemotherapie. oben genannten Methoden unklare Ergebnisse erbringen, Des Weiteren werden der systemischen Behandlung die kann auch ein PET (Positron-Elektronen-Tomogramm) Bisphosphonate zugerechnet, die Radionuklid- und die oder ein PET-CT veranlasst werden. In seltenen Fällen klassische Schmerztherapie. Die Kunst des Therapeuten hilft nur die Abklärung durch eine Gewebsentnahme besteht darin, im richtigen Augenblick die geeignete durch einen spezialisierten Radiologen zur anschließen- Behandlung durchzuführen oder zu veranlassen. den mikroskopischen Untersuchung. Diese Spezialisten sind rar und nicht jedem Onkologen bekannt. Mit etwas Strahlentherapie ärztlichem Engagement lässt sich aber letztendlich jede Knochenmetastase nachweisen. Lokale Therapiemöglichkeiten Eine zentrale Stellung nimmt dabei die Strahlentherapie ein. Die Bestrahlung befallener Skelettabschnitte führt zu einer Schmerzreduktion, tötet Tumorzellen ab und führt zu einem Neuaufbau von zerstörtem Knochenge- Nach der Diagnose folgt bekanntlich die Therapie. Bei webe (Rekalzifizierung). Der Nachteil der Radiotherapie Knochenmetastasen sind grundsätzlich zwei Formen liegt in der Belastung des Knochenmarks, das heißt 50 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Lokale Therapie der Unterdrückung der Bildung von weißen und roten Systemische Therapien Blutkörperchen. Das ist auch der Grund, weswegen viele Strahlentherapeuten erst mit der Behandlung Antihormonelle und Chemotherapie sind die Basis- beginnen, wenn der Schmerz unerträglich wird oder therapie jeglicher Metastasenbehandlung. Das Thera- Frakturen drohen. Eine fatale Einstellung, die dazu führt, pieprinzip besteht darin, dass bei Frauen mit einem dass viele Patientinnen zu spät behandelt werden, ein hormonsensiblen Tumor (positiver Östrogen- und/oder Knochenbruch billigend in Kauf genommen wird und positiver Progesteronrezeptor) eine endokrine Behand- der Knochenschmerz nicht früh ausgeschaltet wird. Ra- lung empfohlen wird. Erst wenn die Erkrankung nicht dioonkologen verweisen immer darauf, dass es keinen mehr auf eine Antihormontherapie anspricht, sollte wissenschaftlichen Beweis dafür gibt, dass eine Therapie eine Chemotherapie zum Einsatz kommen. Bei Frauen im symptomfreien Stadium einen Vorteil bringt. Studien mit rezeptornegativen Tumoren bleibt die Chemothe- zu dieser Fragestellung sollten aber dringend durchge- rapie die einzige Option, wobei allerdings Behandlun- führt werden, zumal die Strahlentherapie von Knochen- gen mit nur einem Medikament der Vorzug gegeben metastasen einen großen Teil des radiotherapeutischen werden sollte, am besten wöchentlich verabreicht. Alltags ausmacht. Dass Chemotherapien bei Knochenmetastasen weniger Operative Entfernung von Knochenmetastasen wirksam sein sollen als Antihormonbehandlungen ist ein unausrottbarer Mythos unter Onkologen. Dieses Vorurteil mag darin begründet liegen, dass in vielen Chemotherapiestudien Patientinnen mit Knochenme- Die operative Entfernung von Knochenmetastasen tastasen nicht aufgenommen wurden. Der Therapieer- ist in fast jedem Fall durchführbar, macht aber nur in folg an Lungen- und Lebermetastasen lässt sich eben einigen Fällen Sinn. Dann nämlich, wenn nur wenige viel einfacher messen als an Skelettmetastasen, bei Metastasen aufgetreten sind und zumindest die Hoff- denen der Knochendefekt sehr lange braucht, um sich nung auf Heilung besteht. Ein gutes Beispiel dafür zurückzubilden. Natürlich sind auch Antikörper und ist die Entfernung solitärer Rippen- oder Brustbein- Small Molecules bei Knochenmetastasen sinnvoll und metastasen durch einen Thoraxchirurgen oder auch erfolgreich. die Entfernung einzelner Wirbelkörper oder anderer Skelettabschnitte durch einen onkologischen Ortho- Behandlung mit Radionukliden päden oder Traumatologen (Spezialist für Knochenbrüche). Wie gesagt, das sind Methoden, die nur bei Das Therapieprinzip bei der Behandlung mit so genann- minimaler Knochenmetastasierung eingesetzt werden ten Radionukliden besteht darin, dass radioaktive Subs- sollten. Die operative Versorgung fortgeschrittener tanzen (Strontium, Rhenium, Samarium und neuerdings Skelettmetastasen sollte dann durchgeführt werden, Radium) an Trägermoleküle gekoppelt in die Blutbahn wenn bereits eine Fraktur eingetreten ist. Manchmal infundiert werden. Die Transportmedikamente, häufig ist auch der Ersatz eines ganzen Gelenks (zum Beispiel sind es Bisphosphonate, lagern sich in Regionen mit Hüftprothese) notwendig. In manchen Ländern wird erhöhtem Knochenumbau (beispielsweise Metastasen) die operative Versorgung von Knochenmetastasen ab, und die Strahlenträger zerstören Tumorzellen in der früh und häufig durchgeführt. Deutschland zählt nicht nächsten Umgebung. Eine Methode, die insbesondere dazu, eine Änderung der Einstellung der Therapeuten bei ausgedehnter Knochenmetastasierung mit osteo- ist aber erkennbar. blastischen Metastasen, die mit einer Neubildung von www.mammamia-online.de���� �� 51 Mamma Mia! Lokale Therapie minderwertigem Knochen einhergehen, genutzt wird. dikamente sind prinzipiell gut bis sehr gut verträglich. Bei Mammakarzinompatientinnen sind es rund 30 bis Eine neuerkannte Nebenwirkung hat in den letzten 40 Prozent der Fälle, bei denen man diesen speziellen Jahren für Schlagzeilen gesorgt: die Kieferosteonekro- Metastasentyp findet. Die Behandlung mit Radionuk- se. Bei dieser Erkrankung, bei der Knochengewebe vom liden vermindert den Knochenschmerz, braucht aber Ober- oder Unterkiefer abstirbt, weiß man inzwischen, manchmal einige Wochen bis sie wirkt und hat, wie auch dass sie fast ausschließlich Menschen mit erheblichen, die klassische Strahlentherapie, einen negativen Effekt vorbestehenden Zahn- und Zahnfleischerkrankungen auf das Knochenmark. betrifft. Auch die intravenöse Therapie muss im Gegen- Schmerzlindernde Medikation satz zur Tablettentherapie als Risikofaktor betrachtet werden. Schmerlindernde Medikamente sollten auch bei Kno- Inzwischen ist der RANKL-Antikörper Denosumab in chenmetastasen rechtzeitig zum Einsatz kommen. Die Deutschland zugelassen ein Therapieprinzip mit hervor- Entstehung von Knochenschmerzen ist weitgehend un- ragenden Ergebnissen. Zu dieser neuen Substanz lesen bekannt. Man nimmt aber an, dass in der Frühphase auch sie bitte den Artikel Seite XY. entzündliche Aspekte eine Rolle spielen. Daher ist der Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten sinnvoll (Aspirin i.v., Diclofenac, Ibuprofen). Sind diese Medikamente nicht mehr ausreichend, müssen opiatähnliche Substanzen oder Opiate verabreicht werden. Die enge Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten ist insbesondere bei Knochenmetastasen unbedingt notwendig und sollte frühzeitig veranlasst werden. Bisphosphonate als effektive Therapie Die dritte Säule der systemischen Therapie ist die Kontakt Behandlung mit Bisphosphonaten. Diese Medikamente hemmen drastisch die Zahl und die Aktivität der Prof. Dr. med. Ingo J. Diel knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten). Sowohl in Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe Tablettenform als auch als Infusion verabreicht, lagern Gynäkologischer Onkologe, Osteoonkologe sich die Bisphosphonate an der Knochenoberfläche an Schwerpunktpraxis für gynäkologische und wirken direkt auf die Osteoklasten. Die klinische Onkologie Hauptwirkung besteht in einer guten und lang anhal- Praxisklinik am Rosengarten tenden Schmerzunterdrückung und einer Verbesserung Augustaanlage 7–11 der Lebensqualität. Des Weiteren haben Bisphosphonate 68165 Mannheim auch einen Effekt auf die Verhinderung von Knochen- Tel.: 0621 125064-20 brüchen und auf das Auftreten einer Hyperkalzämie Fax: 0621 125064-29 (schwerwiegende Entgleisung des Kalziumstoffwechsels E-Mail: [email protected] mit zahlreichen Symptomen und Beschwerden). Die Me- www.praxisklinik-am-rosengarten.de 52 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Lokale Therapie Wirbelsäulenmetastasen Intraoperative Strahlentherapie als neue Therapieform Knochenmetastasen sind häufig und treten in der Entscheidung, ob man zuerst mit Chemotherapie Leber Mehrzahl in der Wirbelsäule auf. In Abhängigkeit vom und Lunge behandeln soll und somit die Patientin noch befallenen Knochen und der Beschwerdesymptomatik längere Zeit Knochenschmerzen hat oder ob man zu- erfolgt die Therapie entweder systemisch oder lokali- erst die Knochen behandelt und dabei möglicherweise siert. Liegen viele, eher kleinere Knochenmetastasen die Erkrankung in Leber oder Lunge fortschreitet. Wir vor, erfolgt die Behandlung üblicherweise zunächst haben daher versucht, ein Verfahren zu entwickeln, systemisch, also mit einer Chemo-, Antihormon- und welches minimal-invasiv und kurzstationär durchge- beziehungsweise oder Bisphosphonat/-Antikörperthe- führt werden kann und zu einer schnellen Stabilisie- rapie. Treten lokal größere Beschwerden auf, kann eine rung und Schmerzreduktion von Wirbelsäulenmeta- Strahlentherapie Symptome lindern, die Metastasen stasen führt. Bei der so genannten Kypho-IORT wird am Wachstum hindern und den Knochen stabilisieren. in Narkose über einen kleinen Hautschnitt eine etwa Eine neue Methode, die so genannte intraoperative sechs Millimeter dicke Kanüle in den Wirbelkörper Strahlentherapie (IORT), die auch bei der Behandlung eingebracht. Durch diese Kanüle erfolgt die einmalige von Brusttumoren zum Einsatz kommt, bietet nun die hochdosierte Bestrahlung mit dem Intrabeam Gerät Möglichkeit, Wirbelsäulenmetastasen gezielter zu be- und anschließend wird der Wirbelkörper mit Knochen- handeln. Bei der „Kypho IORT“ geht es dabei nicht nur zement stabilisiert. Die Patientinnen können die Klinik um die Behandlung von Beschwerden, sondern auch um schon am nächsten Tag verlassen. Überwiegend wird Mia! sprach mit das Verfahren bei Patientinnen eingesetzt, bei denen Prof. Dr. Udo Obertacke und Prof. Dr. Frederik Wenz vom einige wenige Wirbelkörper befallen sind und Schmer- Universitätsklinikum Mannheim, die diese Methode als zen sowie eine Bruchgefahr bestehen. die Stabilisierung der Wirbel. Mamma interdisziplinäres Team (Chirurg/Strahlentherapeut) mit entwickelten. Mamma Mia!: Wird sie nur in Mannheim angeboten oder gibt es schon andere Kliniken, die diese Methode Mamma Mia!: Herr Prof. Obertacke, Herr Prof. Wenz, durchführen? wann kommt die Kypho IORT zum Einsatz? Bei welchen Patienten ist sie sinnvoll? Prof. Dr. Frederik Wenz: Das Verfahren wird seit nunmehr drei Jahren in Mannheim eingesetzt. Inzwischen wurden Prof. Dr. Udo Obertacke: Oft sehen wir Patienten und mehrere Kliniken in diesem Verfahren ausgebildet, wo- Patientinnen in den Tumorboards, bei denen gleichzei- bei am Uniklinikum Greifswald und in Gummersbach tig schmerzhafte und instabile Metastasen der Wir- auch schon mit dem klinischen Einsatz begonnen wurde. belsäule und wachsende Metastasen in den Organen wie zum Beispiel der Leber oder der Lunge vorliegen. Mamma Mia! : Müssen Betroffene, für die dieser Eingriff Man steht dann vor der schwierigen therapeutischen in Frage kommt, mit langen Wartezeiten rechnen? www.mammamia-online.de���� �� 53 Mamma Mia! Lokale Therapie Mia!: Wie sieht die Zukunft aus? Wird dieses Prof. Dr. Frederik Wenz: Nein, allerdings benötigen die Mamma Vorbereitung und Aufarbeitung der Unterlagen einige Verfahren in die Regelversorgung eingebaut werden? Tage, ebenso wie die Terminabstimmung mit den verschiedenen Behandlungsteams, so dass die Therapie circa Prof. Dr. Frederik Wenz: Wir sehen national und inter- ein bis zwei Wochen nach der Anmeldung erfolgen kann. national ein großes Interesse an diesem Verfahren, da wir in ersten Publikationen nachweisen konnten, dass Mamma Mia!: Übernehmen die Krankenkassen die Kos- ten für dieses Verfahren? die Schmerzreduktion bereits am ersten Tag nach dem Eingriff bei fast allen Patientinnen zu beobachten ist. Wir haben bereits mehr als 20 andere Kliniken in diesem Prof. Dr. Udo Obertacke: Die Techniker Krankenkasse Verfahren in einem speziellen Trainingsprogramm ge- bietet das Verfahren im Rahmen des Programms „Spit- schult, so dass wir von einer zunehmenden Verbreitung zenmedizin“ an. Bei anderen gesetzlich versicherten ausgehen. a Patientinnen erfolgt die Therapie überwiegend unter Studienbedingungen. Kontakt Prof. Dr. med. Udo Obertacke Prof. Dr. med. Frederik Wenz Universitätsmedizin Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim Tel.: 0621 383-4960 Fax: 0621 383-2476 E-Mail: [email protected] E-Mail: [email protected] www.umm.de 54 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Lokale Therapie Lebermetastasen Lokale Therapieoptionen Schreitet eine Brustkrebserkrankung fort, kann es sein, Prof. Dr. Thomas Vogl: Bei vielen Patienten machen sich dass sich in der Leber Metastasen bilden. Diese können die Lebermetastasen bei Brustkrebs erst zu einem spä- zum einen systemisch, zum anderen aber auch lokal ten Zeitpunkt bemerkbar. Dann gehen lokale Beschwer- behandelt werden. Dank intensiver Forschung konnten den wie Druckgefühle, Gelbsucht und Schmerzen einher. in den vergangenen Jahren neue Therapieoptionen Häufiger werden die Lebermetastasen im Rahmen von entwickelt werden. Maßgeblich an der Entwicklung Ultraschalluntersuchungen, die als Kontrollen erfolgen, beteiligt ist das Leberzentrum an der Universitätskli- entdeckt und werden dann diagnostisch und therapeu- nik in Frankfurt/M. Mamma Mia! sprach mit Prof. Dr. tisch weiter aufgearbeitet. Thomas Vogl über lokale Therapiemöglichkeiten bei Lebermetastasen. Mamma Mia!: Herr Prof. Vogl, wie machen sich Leber- metastasen bemerkbar? Mamma Mia!: Welche Diagnosemöglichkeiten gibt es? Prof. Dr. Thomas Vogl: Als Diagnosemöglichkeiten steht heute einmal die Sonografie zur Verfügung. Genauer www.mammamia-online.de���� �� 55 Mamma Mia! Lokale Therapie sind die Verfahren der Kernspintomografie (MRT) und Verfahren eingesetzt werden, das heißt, dass das befal- der Computertomografie (CT). Werden Lebermetasta- lene Gewebe abgetragen wird. Es stehen verschiedene sen entdeckt, wird überlegt, ob hier jeweils eine MR-, Verfahren wie die MR-gesteuerte laserinduzierte Ther- CT- oder ultraschallgesteuerte Biopsie zu erfolgen hat, motherapie (LITT), die Radiofrequenzablation (RFA) oder um die Histologie zu prüfen und den Hormonstatus zu die Mikrowellenablation (MWA) zur Verfügung. verifizieren. Das genaueste derzeitige Verfahren für eine genaue Abklärung ist die kontrastmittelverstärkte Zusammenfassend kann heute bei fortgeschrittenen Kernspintomografie. Stadien eine Lebermetastasierung erfolgreich regional behandelt werden. Dies sollte in enger Absprache mit Mamma Mia!: Brustkrebspatientinnen werden bei dem Tumorboard, dem behandelnden Gynäkologen wie Fortschreiten der Erkrankung meist systemisch mit auch dem Onkologen erfolgen. Gelingt eine Stabilisie- einer Chemo- und/oder Antihormontherapie behandelt. rung der Lebermetastasen, kann daraus eine signifikant Welche lokalen Therapieoptionen gibt es speziell bei deutlich verlängerte Überlebenszeit erzielt werden. Lebermetastasen? Mamma Mia!: Wie beurteilen Sie die derzeit üblichen, Prof. Dr. Thomas Vogl: Als lokale Therapieoption speziell symptomorientierten Nachsorgerichtlinien bei Brust- bei Lebermetastasen bietet die interventionelle Onko- krebspatientinnen? Wäre es in Anbetracht der lokalen logie heute mehrere Möglichkeiten. Lebermetastasen Therapiemöglichkeiten nicht von Vorteil, wenn man können lokal behandelt werden durch eine lokalisierte Lebermetastasen in einem frühen Stadium entdecken Chemotherapie wie die transarterielle Chemotherapie würde – noch bevor sie Beschwerden verursachen? Wie (TACE) oder eine Chemoperfusion wie die transarterielle würden Ihre Empfehlungen lauten? Chemoperfusion (TACP) kombiniert mit einer Embolisation. Bei der TACE wird eine hohe Dosis des Chemothe- Prof. Dr. Thomas Vogl: Bei Risikopatientinnen würde ich rapeutikums über die Leberarterie gezielt an die Tumor- eine regelmäßige Oberbauchsonographie im Abstand zellen herangebracht, wobei die Kontaktzeit zwischen von drei bis sechs Monaten empfehlen. Sollten beim Ul- den Zytostatika und den Tumorzellen verlängert wird. traschall Unklarheiten auftreten, wäre der frühe Einsatz Die Konzentration der Chemotherapeutika im Leberge- der MRT sicherlich sinnvoll. a webe ist bis zu 100-fach höherer als bei einer systemischen Chemotherapie, das gesunde Lebergewebe wird geschont. Bei der TACP wird das Chemotherapeutikum mithilfe einer Pumpe direkt an den Tumorherd gebracht. Bei der Emoblisation werden die kleinen Blutgefäße, die Kontakt den Tumor beziehungsweise die Metastasen versorgen, mithilfe kleiner Kunststoffartikel verschlossen. Zu- Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl sätzlich kann im Einzelfall auch eine Embolisation mit Institut für Diagnostische und radioaktiven Partikeln erfolgen wie bei der selektiven ­Interventionelle Radiologie internen Radiotherapie Therapie (SIRT). Universitätsklinikum Frankfurt/M. Tel.: 069 6301-7277 Im Falle von einzelnen Herden (kleiner als fünf Zenti- Fax: 069 6301-7258 meter, weniger als fünf Stück) können lokale ablative E-Mail: [email protected] 56 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Lokale Therapie Chirurgie von ­Lungenmetastasen Gewebsschonende Verfahren von Vorteil Die Lungenmetastasenchirurgie bietet selbst im Stadi- können, bevor weitere Organe befallen werden. Im um IV mit multiplem und beidseitigem Befall noch bei zweiten Schritt breiten sie sich aus, wachsen durch Ge- einer Reihe von bösartigen Primärtumoren die Mög- fäßneubildungen in unterschiedlicher Geschwindigkeit lichkeit der kurativen chirurgischen Behandlung. Da bei vor Ort und sind dann einer chirurgischen radikalen Lo- jedem dritten Patienten im Laufe der Krebserkrankung kaltherapie noch zugänglich. Je nach Abstammung und Lungenmetastasen auftreten und bei jedem fünften von mit erheblich schwankender Größe beginnen die Meta- diesen Patienten isoliert die Lunge befallen ist, sollte stasen dann ihrerseits zu metastasieren. Die Krux der die Indikation zur operativen Behandlung von Lungen- Lungenmetastasenchirurgie liegt also darin, möglichst metastasen wesentlich häufiger im interdisziplinären exakt die Patienten zu selektieren, bei denen isoliert Tumorboard diskutiert und gestellt werden. Außerdem Metastasen in der Lunge vorliegen und diese Patienten sollte die Lunge bei allen Krebserkrankungen mit in die auch rechtzeitig in dem Zeitintervall zu operieren, in Ausbreitungsdiagnostik eingeschlossen werden und dem die Metastasen noch lokal wachsen. ebenfalls im Follow-up untersucht werden, um Lungenmetastasen rechtzeitig im Therapieschema berücksichtigen zu können. Heutzutage stehen gewebssparende Grundvoraussetzung zur Indikationsstellung ist die R0-Resektion des Primärtumors Resektionstechniken zur Verfügung, wie zum Beispiel die Lasertechnik, die es ermöglicht, komplikationsarm Eine Grundvoraussetzung für die Indikationsstellung zur bis über 100 Metastasen pro Patient zu entfernen. Auch Metastasenchirurgie ist, dass der Primärtumor vollstän- bei Patienten mit mehr als 20 und beidseitigen Metas- dig entfernt wurde und kein Rezidiv vorliegt. Deshalb tasen sollte die Resektion diskutiert werden, da im Falle beginnt die Diagnostik mit dem Ursprungsgebiet des von vollständigen Resektionen 5-Jahresüberlebensraten Primärtumors mittels CT, MRT oder weiterer Verfahren, von 20 Prozent erreicht werden können. um ein Rezidiv auszuschließen, das weitere Lungenme- Indikation tastasen unterhalten kann. Des Weiteren muss eine sorgfältige Untersuchung der Leber auf Metastasen durchgeführt werden, da eine Reihe von Tumoren so- Auch heute noch gelten für die Indikationsstellung wohl in die Leber als auch in die Lunge metastasieren. die klinisch-empirisch entwickelte Annahme, dass die Die operative Entfernung sollte mit der Leber beginnen. Lunge mit ihrem großen Kapillarbett für andere Primär- Wie bei allen onkologischen Eingriffen muss im nächsten tumoren als erster großer Blutfilter fungiert und somit Schritt die funktionelle und die technische Operabilität Tumorzellen isoliert in die Lunge verschleppt werden abgeklärt werden. Dabei sind insbesondere die Anzahl, www.mammamia-online.de���� �� 57 Mamma Mia! Lokale Therapie Größe und Lage der Metastasen zu berücksichtigen und eine Übersichtsbronchoskopie erhalten, um seltenen die Frage, ob es sich um einseitige oder beidseitige Me- Bronchialschleimhautbefall auszuschließen. Weitere in- tastasen handelt. Bei multiplen und beidseitigen Metas- vasive bronchoskopische Gewebeentnahmen sind auch tasen ist die Operationstechnik sehr wichtig, da größere bei zentral sitzenden Metastasen, die eine Entfernung Zahlen von Metastasen nur mit einer gewebesparenden des Lungenlappens erfordern, in Vollnarkose notwendig. Technik bewältigt werden können. Des Weiteren ist auch die Lymphknotensituation zu überprüfen. Fin- Operationstechniken den sich bei der Computertomographie verdächtige Lymphknotenvergrößerungen, ist präoperativ eine Bezüglich der Anforderungen an die Operationstechnik bronchoskopische diagnostische Abklärung erforder- besteht große Einigkeit unter den Chirurgen, dass sie lich. Nachgewiesene beidseitige Lymphknotenmetasta- möglichst gewebssparend und lappenerhaltend, aber sierungen stellen eine Kontraindikation dar. Schließlich trotzdem onkologisch sicher sein sollte. Nur so kann sollte jeder Patient vor der Lungenmetastasenchirurgie Patienten mit einer bösartigen Tumorerkrankung im 58 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Lokale Therapie Stadium IV eine möglichst komplikationsarme Lungen- Ergebnis resektion mit dem Erhalt einer guten Lebensqualität geboten werden. Dazu kommt, dass trotz moderner Aus- Die Metastasenchirurgie ist bei isoliertem Befall der breitungsdiagnostik bei 50 bis 60 Prozent der Patienten Lunge ein potenziell kurativer Therapieansatz. Werden im weiteren Verlauf neue Metastasen auftreten. Rezi- die Tumorherde rechtzeitig entdeckt und entnommen, divoperationen haben dann wiederum eine gute Prog- haben die Patienten laut Studien eine bessere Überle- nose, wenn sie eine vollständige Entfernung erreichen bensrate. Nach der Entfernung von Lungenmetastasen können; allerdings müssen noch genügende funktionelle von Mammakarzinomen beispielsweise, die trotz Che- Reserven der Lunge nach den Voroperationen vorhanden motherapie fortgeschritten sind, wurden in einer Studie sein. Den geringsten Gewebsverlust haben Verfahren, 5-Jahresüberlebensraten von 50 Prozent nachgewiesen. die als so genannte „Präzisionsresektionen“ der Geome- Nach der Entfernung von Metastasen ist ein engmaschi- trie der Metastase mit einem Sicherheitsabstand von ges Follow-up mit dreimonatlichen klinischen Kontrollen fünf Millimeter folgen. Physikalisch handelt es sich um während der ersten zwei Jahre notwendig, da 50 bis 60 fotothermische Resektionen, wobei die Energiequellen Prozent der Patienten Rezidivmetastasen entwickeln. entweder aus Hochfrequenzstrom, wie beim Elektro- Bei Rezidivmetastasen muss zwischen dem Lokalrezi- kauter oder Ultraschall, oder neuerdings auch von 1318 div (seltener bei Laserresektion) und neu gewachsenen nm-Lasern geliefert werden. Während sich diese neue Metastasen unterschieden werden. Diese müssen mög- Technik zunehmend ausbreitet, verwenden die meisten lichst frühzeitig erfasst und dann entschieden werden, Thoraxchirurgen noch Klammernahtapparate (Stapler), ob eine weitere Operation infrage kommt. So können mit denen sie im Gegensatz zur fotothermischen Re- die Patienten mit einer erneuten vollständigen Entfer- sektion mechanisch Keilresektionen durchführen. Da nung der Metastasen ihre gute Ausgangsüberlebensrate das Gewebe dabei gequetscht wird, muss ein größerer behalten. Deshalb erscheint es uns auch sehr wichtig, Abstand zur Metastase von mindestens einem Zenti- von vornherein eine möglichst gewebssparende Resek- meter eingehalten werden. Weiterer Gewebsverlust tionstechnik wie die Laserresektion anzuwenden, damit entsteht dadurch, dass die geradlinig ausgerichteten auch bei Auftreten von Rezidivmetastasen eine ausrei- Geräte nicht der Kontur der Metastase folgen können. chende funktionelle Operabilität für Zweit-, Dritt- und Des Weiteren kann diese Technik nicht bei zentral im Vierteingriffe gegeben ist. a Lappen liegenden Metastasen angewendet werden, da hier die Dicke des Gewebes den Durchmesser der Klammerreihen überschreitet und sich die Stapler nicht mehr schließen lassen. Aus diesen Gründen werden unter Verwendung der Staplertechnik in der Regel nicht Autor mehr als fünf Metastasen entfernt. Die Entfernungsrate des Lungenlappens beträgt zwischen 30 und 40 Prozent, Prof. Dr. med. A. Rolle während sie bei den Laserresektionen nur sieben Pro- Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie zent beträgt. Somit spielt bei der Metastasenchirurgie Fachkrankenhaus Coswig GmbH die Resektionstechnik eine zentrale Rolle, weil sie direkt Neucoswiger Str. 21 auf die Indikationsstellung und die zwei wichtigsten 01640 Coswig Grundvoraussetzungen, die funktionelle und die tech- E-Mail: prof.rolle@fachkrankenhaus- nische Operabilität, Einfluss nimmt. coswig.de www.mammamia-online.de���� �� 59 Mamma Mia! Lokale Therapie Therapie von Hirn­ metastasen im Wandel: Hochpräzisionsstrahlentherapie und Radiochirurgie auf dem Vormarsch Die Hochpräzisionsstrahlentherapie/Radiochirurgie (SRS) hat sich in der Onkologie in den letzten 20 Jahren bei gutartigen und bösartigen Erkrankungen im Kopfbereich etabliert. Heute ist ihr Einsatz überall im vom gleichen oder einem anderen Primärtumor ausgehen können aa Rezidivmetastase: tritt als Lokalrezidiv am gleichen Ort auf wie die primäre Metastase. Körper, in Lunge, Leber, nahe am Rückenmark und in anderen Organen möglich. Bei Hirnmetastasen wird Während der Ausschluss von Hirnmetastasen bei man- die SRS alleine, kombiniert mit neurochirurgischen chen Tumoren, zum Beispiel beim Lungenkarzinom, zur Verfahren und konventionell zusammen mit der frak- Basisdiagnostik gehört, ist dieses Vorgehen bei anderen tionierten Strahlentherapie (Ganzhirnbestrahlung) Tumorarten, wie etwa dem Mamma-, Kolon- oder Nie- eingesetzt. Etwa 20 bis 30 Prozent aller Patienten renzellkarzinom, eher selten. Am häufigsten neigen das mit soliden Tumoren und systemischer Tumoraus- Lungenkarzinom (40 bis 60 Prozent), das Mammakarzi- breitung entwickeln Hirnmetastasen. Dabei siedeln nom (10 bis 42 Prozent) und das maligne Melanom (10 sich losgelöste Tumorzellen über die Blutbahn in bis 22 Prozent) zur Entwicklung von Hirnmetastasen; den zerebrospinalen Raum (Hirnhäute, Gehirn und daher ist der Ursprung von Hirmetastasen zu 50 Prozent Rückenmark) ab. Hirnmetastasen können früh bis ein Lungenkarzinom (alle Histologien) und bei 15 bis 20 sehr spät im Verlauf der Tumorerkrankung auftreten, Prozent ein Mammakarzinom. manchmal auch als erste Manifestation des Primärtumors. Man unterscheidet solitäre, singuläre, multiple, Diagnosestellung metachrone und Rezidivmetastasen: Klinische Symptome: Klinische Zeichen, die zur Diagnoaa Solitäre Metastase: einzige Absiedelung, bei einer fehlenden Absiedlungen im übrigen Körper aa Singuläre Metastase: einzige Absiedelung im Gehirn, weitere in anderen Organen aa Multiple Metastase: gleichzeitig mehrere Tumorherde/Metastasen im Zentralnervensystem aa Metachrone Metastase: zeitlich deutlich versetzte Absiedelungen von Tumorherden/Metastasen, die 60 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation se führen, sind neu aufgetretene oder länger bestehende Kopfschmerzen (etwa 50 Prozent), sensomotorische Ausfallserscheinungen, beispielsweise eine Halbseitenlähmung (etwa 50 Prozent), eine hirnorganische Wesensänderung (30 Prozent) und epileptische Anfälle (15 bis 20 Prozent); dazu kommen unspezifische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit, die durch einen erhöhten Hirndruck hervorgerufen werden. Mamma Mia! Lokale Therapie Bildgebung: Die Diagnose erfolgt in der Regel mittels tumors. Die wesentlichen Therapiemodalitäten umfas- Computertomografie (CT) und Kernspintomografie sen die neurochirurgische Entfernung der Metastasen, (MRT) mit Kontrastmittel. Komplikationen können durch Radiochirurgie, fraktionierte Strahlentherapie in Form Ödem und Einblutung (oft beim Melanom) entstehen. der Ganzhirnbestrahlung (GH-RT), und eventuell eine tu- Hauptlokalisation der Metastasen ist das Großhirn (80 morspezifische Systemtherapie. Im Einzelfall sind auch Prozent), seltener sind das Kleinhirn (15 Prozent) und der supportive Maßnahmen ausreichend. Hirnstamm (5 Prozent) oder sehr selten die Inselregion (< 1 Prozent) betroffen. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse und die aktualisierte Leitlinie der American Society for Radiation Insgesamt bilden sich Hirnmetastasen – auch nach Oncology bieten eine Übersicht mit wissenschaftlichen spezifischer Therapie – mäßig zurück und weisen eine Empfehlungen (Level of Evidence) zu den verschiedenen ausgeprägte Rezidivneigung am gleichen Ort auf. Bei Einsatzmöglichkeiten von Operation, Ganzhirnbestrah- rund der Hälfte aller Patienten mit Hirnmetastasen liegt lung und Radiochirurgie. Dabei ist die differenzierte nach klinischen und bildgebenden Kriterien nur eine Me- Prognosebestimmung anhand von Anzahl und Größe tastase vor, was durch den Einsatz höherwertiger und der Metastase(n), systemischer Tumorerkrankung, Allge- hochauflösender Bildgebung relativiert wird. Bei genau- meinzustand und Primärtumor für die Zielsetzung der eren Untersuchungen werden bei bis zu 75 Prozent der Therapie (Überleben, lokale Kontrolle, neurokognitive Patienten mit bösartigen Tumorerkrankungen multiple Funktion) entscheidend. Hirnmetastasen diagnostiziert. Therapiekonzepte Operation von Hirnmetastasen noch nötig? Die operative Entfernung von Hirnmetastasen ist bei Allgemeine Prognosefaktoren: Die Lebenserwartung folgenden Kriterien sinnvoll: von Patienten mit Hirnmetastasen – meist im Endstadium des Tumorleidens – ist oft stark limitiert. Folgende aa singuläre oder solitäre Metastase Faktoren sind für das Überleben, die Lebensqualität und aa guter Allgemeinzustand Wahl der Therapiestrategie prognostisch relevant: aa geringe Symptome beziehungsweise Defizite aa stabile (> 3 Monate) beziehungsweise keine Tumor­ aa Karnofsky-Performance-Score (KPS) (= Skala für die Bewertung der symptombezogenen Einschränkung der Aktivität, Selbstversorgung und Selbstbestimmung) aa Alter aa Pathohistologie des Primärtumors erkrankung außerhalb des Schädels aa vorher bekannte Strahlenresistenz/unbekannter Primärtumor aa neuroradiologisch unklarer Befund, der eine Biopsie erfordert aa Metastasierung an anderen Organen aa gute Operabilität, beherrschbare Risiken aa Zahl der Hirnmetastasen aa Hirnödem beziehungsweise Raumforderung aa Intervall zwischen Auftreten von Primärtumor und (> 3 Zentimeter). Feststellung der Hirnmetastasierung. Nur in Einzelfällen ist die Operation bei mehr als einer Die Therapiestrategie richtet sich nach der Anzahl, Lage Metastase oder im Rezidivfall sinnvoll, wenn oben und Größe der Metastasen sowie der Art des Primär­ ­genannte Parameter vorliegen. www.mammamia-online.de���� �� 61 Mamma Mia! Lokale Therapie Was bringt die Ganzhirnbestrahlung? Zusammenfassend ist die primäre GH-RT in folgenden Situationen sinnvoll: Die Ganzhirnbestrahlung mit oder ohne Boost bildet die klassische Therapie bei allen Hirnmetastasen. Sie ist in drei Situationen sinnvoll: aa bei multiplen Hirnmetastasen (besonders bei Chemotherapieresistenz), die sich nicht für eine Operation oder Radiochirurgie eignen aa als Primärtherapie beim Vorliegen von multiplen Hirnmetastasen aa nach lokaler Entfernung oder Radiochirurgie aa prophylaktisch bei Tumoren mit hohem Metastasierungsrisiko, beispielsweise beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC). Primäre GH-RT: Sie erfolgt bei Vorliegen von ein bis vier Metastasen, wenn sich bei negativen Prognosekriterien keine Option für eine Operation oder Radiochirurgie ergibt. Bei über 70 Prozent der Patienten verbessern sich die neurologische Symptomatik und die Lebensqualität. Adjuvante GH-RT: Da Mikrometastasen bildgebend kaum nachweisbar sind, wird die GH-RT mit dem Ziel der Prognoseverbesserung und besseren Tumorkontrolle nach einer Operation oder Radiochirurgie eingesetzt. Die Indikation ist bei singulären/solitären Metastasen strittig, da bei längerem Überleben das Risiko steigt, dass die Therapie neurotoxische Schäden verursacht. Prophylaktische GH-RT: Beim kleinzelligen Lungenkarzinom mit Ansprechen auf die primäre Chemotherapie erfolgt die GH-RT mit kurativem Therapieansatz, um die Häufigkeit von Hirnmetastasen zu vermindern und die Überlebenszeit zu verbessern. Nebenwirkungen: Als wesentliche Nebenwirkung einer GH-RT kann ein neurologisches Defizit mit Einbußen hinsichtlich Antrieb, Psychomotorik und neurokognitiver Fähigkeiten entstehen. Die Erholung kann sich über sechs bis zwölf Monate hinziehen. 62 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation aa bei Metastasen in kritischer Lokalisation aa bei Vorliegen von fortschreitenden Metastasen an anderen Organen aa bei einer Lebenserwartung von mindestens drei Monaten. Mamma Mia! Lokale Therapie Aktueller Stellenwert der Radiochirurgie (SRS) von Hirnmetastasen. Wichtige Voraussetzungen für die SRS ist neben der speziellen technischen Ausstattung Die SRS gestattet es, verschiedene Techniken von und Schulung von Mitarbeitern ein besonders hohes hochfokussierter Strahlung einzusetzen, die ein klar Maß an Präzision in der Planung und Ausführung der abgegrenztes Zielvolumen exakt erfassen können. Der Behandlung. Die eingesetzte hohe Strahlendosis führt pathologische Prozess wird dabei meist in einer einzi- mittelfristig zur Zerstörung des Tumorgewebes, wäh- gen oder nur sehr wenigen Sitzungen (ein bis fünf pro rend das umgebende gesunde Normalgewebe ganz Woche) mit sehr hoher Strahlendosis zerstört, allerdings besonders bei kleinen Metastasen sehr gut geschont ohne Beeinträchtigung des umgebenden Gewebes (= werden kann. ablative Radiotherapie). Verwendet werden Geräte, die mit Gammastrahlen (GammaKnife), hochenergetischen Klinisches Konzept: Die SRS ist in vielen Fällen bereits Photonen (adaptierte Linearbeschleuniger) oder auch eine echte Alternative zur neurochirurgischen Resek- schweren Teilchen oder Protonen arbeiten. tion und ist auch bei strahlungsresistenten Tumoren hoch wirksam. Sie wird meist als primäre Behandlung Die Verfügbarkeit der SRS hat die Möglichkeiten in der einzelner oder mehrerer Herde mit einem Durchmesser Behandlung von Hirnmetastasen erheblich erweitert. von bis zu 30 Millimeter beziehungsweise einem Volu- Neben der alleinigen ambulanten Behandlung anstelle men bis zu 15 Milliliter oder als Rezidivbehandlung bei der stationär mit Krankenhausaufenthalt verbundenen Patienten eingesetzt, die ein lokales Metastasenrezidiv Operation kann sie als Boost-Therapie auch nach der in einer bereits zuvor konventionell bestrahlten Region Resektion sowie bei Lokalrezidiv oder erneuter Metasta- zeigen. Zusammenfassend ist die SRS bei den folgenden sierung nach bereits stattgehabter Operation und/oder klinischen Konstellationen sinnvoll: GH-RT durchgeführt werden. Sie kann sogar mehrfach und zeitversetzt an verschiedenen Stellen im Gehirn eingesetzt werden, sofern dort keine neurotoxischen Folgen (zum Beispiel eine Radionekrose) bestehen. Die SRS ist in vieler Hinsicht weniger belastend als die GH-RT und eignet sich daher besonders für Patienten im höheren Alter, mit ausgeprägteren Begleiterkrankungen und aa Singuläre oder solitäre zerebrale Metastase (Durchmesser 3 bis 3,5 Zentimeter) aa Oligometastasierung (2–4 Hirnmetastasen < 2,5 bis 3 Zentimeter) aa Keine oder stabile (> 3 Monate) Tumoren an anderen Organen eingeschränkter Hirnfunktion, für die eine GH-RT eine aa Kleine, tief gelegene (schlechter operable) Herde deutlich höhere Kurz- und Langzeitbelastung darstellen aa Operativ nicht gut zugängliche Herde zum Beispiel würde. Andererseits stellt die SRS ein sehr aufwändiges und technisch anspruchsvolles Verfahren dar, das besonderen Bedingungen unterliegt und daher nicht überall im Hirnstamm aa Geringer raumfordernder Effekt der Metastase (Durchmesser < 3 Zentimeter) zur Verfügung gestellt werden kann. aa Rezidivmetastase nach Ganzhirnbestrahlung oder Die SRS mit hohen Einzeldosen (im Sinne einer ablativen aa Guter Allgemeinzustand und ausreichende nach Operation „Radiochirurgie“) erfolgt heute mit spezialisierten Line- Compliance arbeschleunigern, mit der Tomotherapie, am roboter-gestützten Cyberknife oder am Gamma-Knife; sie gehört Einige Kohortenstudien weisen bereits auf die Gleich- inzwischen zu den Standardverfahren in der Behandlung wertigkeit von Radiochirurgie und neurochirurgischer www.mammamia-online.de���� �� 63 Mamma Mia! Lokale Therapie Resektion hin, allerdings wurden bislang keine großen Studien zum Vergleich von einer alleinigen Operation mit der alleinigen SRS publiziert. Die Entscheidung für aa Berücksichtigung von Alter, allgemeinem und neurologischem Zustand sowie Prognosefaktoren aa Singuläre/solitäre HM bei Brustkrebs sind bei günsti- oder gegen ein operatives oder ein radiochirurgisches ger prognostischer Konstellation zu entfernen Vorgehen hängt daher immer noch von klinischen und aa die SRS ist eine echte Alternative zur Operation, individuellen Gegebenheiten auf Seiten des ärztlichen sofern die HM kleiner als drei Zentimeter sind Teams (Verfügbarkeit der Technik, klinische Erfahrung) aa Kombinationen aus Operation, SRS und GH-RT und des Patienten (persönliche Präferenz) ab. Die Vortei- verbessern gegenüber der alleinigen Operation le der neurochirurgischen Resektion (Operation erlaubt oder SRS nur die lokale Kontrolle, aber nicht das histologische Sicherung und rasche Besserung klinischer Symptome) sind allerdings auf solche Metastasen be- Gesamtüberleben aa Patienten mit multiplen Metastasen profitieren grenzt, die für eine Resektion ohne schwerwiegende von der GH-RT; liegen aber lediglich zwei bis vier Folgen und ohne postoperative Funktionseinschränkun- Hirnmetastasen (jeweils < 2,5 Zentimeter) vor, ist gen zugänglich sind. die SRS gegenüber anderen Verfahren wegen ihrer kürzeren Behandlungsdauer und besseren lokalen Wesentliche Vorteile der SRS sind vor allem die Möglichkeit, diese schmerzfreie, ambulant durchzuführen Kontrollrate zu bevorzugen aa Patienten entwickeln nach GH-RT signifikant mehr und das Wegfallen der möglichen Komplikationenen Nebenwirkungen (Neurotoxizität) als nach SRS, was während der Operation. Außerdem kann die Radiochi- sich auf die Lebensqualität der Patienten zumindest rurgie an jeder Stelle im ZNS und auch bei funktionell im ersten Jahr nach GH-RT auswirkt. a nicht resektablen Herden eingesetzt werden. Sie bietet so auch bei tiefer gelegenen Herden deutliche Vorteile gegenüber der Operation. Die SRS ist zudem die Therapie der Wahl für Metastasen des Hirnstamms. Darüber hinaus ist sie kaum invasiv und kann so auch bei inter- Autor nistischen Begleiterkrankungen durchgeführt werden. Prof. Dr. med. M. Heinrich Nebenwirkungen: Das größte Risiko der Radiochirurgie ist Seegenschmiedt das Auftreten einer Radionekrose (Absterben von Gewebe), Geschäftsführung Strahlenzentrum die in klinischen Studien nach zwei Jahren bei bis zu elf Hamburg Prozent der Patienten beobachtet wurde. Hier sind gegebe- Radiologie - Radioonkologie nenfalls operative Maßnahmen zur Sanierung erforderlich. - Strahlentherapie Fazit: Hochpräzisionsstrahlentherapie am CyberKnife Strahlenzentrum & Cyberknife Center Hamburg, Langenhorner Chaussee 369 Für die Behandlung von Hirnmetastasen (HM) gelten 22419 Hamburg folgende Empfehlungen: Tel.: 040-2442458-24 Fax: 040-2442458-44 aa In jedem Fall sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung für alle Therapieverfahren 64 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation E-Mail: [email protected] www.szhh.info Mamma Mia! Lokale Therapie Elektrochemotherapie bei Hautmetastasen Neues Verfahren in der AGO-Leitlinie Eine neue Behandlungsform bei Krebsbefall der Haut Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Eine Operation ist meist die wurde jetzt in die Leitlinie Mammakarzinom der erste Wahl, im Anschluss daran kann das Areal bestrahlt ­Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) werden. Eine Chemotherapie erfolgt meist dann, wenn aufgenommen. Es handelt sich um die so genannte Elek- die Hautmetastasen sehr ausgedehnt sind. Ist der Ur- trochemotherapie. Dieses Verfahren unterscheidet sich sprungstumor hormonabhängig, ist eine Antihormonthe- deutlich von der herkömmlichen Chemotherapie, da der rapie sinnvoll. Wirkstoff gezielter eingesetzt wird. Mamma Mia! sprach mit Prof. Dr. Eva-Maria Grischke von der Universitäts- Mamma Mia!: Ein neues Verfahren, die so genannte „Elek- Frauenklinik Tübingen über die Einsatzmöglichkeiten der trochemotherapie“, wird seit einiger Zeit erfolgreich bei Elektrochemotherapie. der Behandlung von Hautmetastasen eingesetzt. Können Sie uns dieses Verfahren näher erläutern? Mamma Mia!: Frau Prof. Grischke, wie können Brust- krebspatientinnen Hautmetastasen erkennen? Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Bei der Elektrochemotherapie erhält die Patientin intravenös ein niedrig dosiertes Zytos- Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Zu Beginn können Hautmeta- tatikum. Aktuell in Form von Bleomycin. Das Chemothera- stasen aussehen wie kleine Pickel, danach entwickeln sie peutikum umspült die Tumorzellen. Bei Auflage der einzel- sich zu tastbaren Knötchen mit geröteter Hauoberfläche. In einem fortgeschrittenen Stadium können größere Areale, die wie ein Ekzem aussehen, beziehungsweise oberflächliche Geschwüre (Ulzerationen) der Haut auftreten. Mamma Mia!: Treten sie nur im Brustbereich auf oder können auch andere Körperteile betroffen sein? Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Hautmetastasen treten meist im Bereich der Brustwand, am Rücken und Hals auf. Prinzipiell können Sie aber jeden Körperteil betreffen. Mamma Mia!: Welche herkömmlichen Behandlungsfor- men gibt es bei Hautmetastasen? www.mammamia-online.de���� �� 65 Mamma Mia! Lokale Therapie nen Elektroden, zur Elektroporation, fließt ein relativ hoher sind. Da diese Veränderungen häufig subjektiv doch sehr Strom, der allerdings nicht weiter gefährlich ist. Dadurch beeinträchtigen, ist die Elektrochemotherapie sicherlich wird die Zellpermeabilität (Durchlässigkeit der Tumorzelle) ein geeignetes Verfahren, um in ein bis zwei Sitzungen für das Zytostatikum erhöht, das dann direkt in die Zelle den wesentlichen Anteil einer Hautmetastasierung eindringen kann. Die Zellwand schließt sich allerdings nach ­sicher auch in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes zum einem Zeitraum (aktuell werden 30 Minuten eingeplant), Verschwinden zu bringen beziehungsweise Veränderun- wobei dann das Chemotherapeutikum intrazellulär zu wir- gen wie Blutungen oder auch nässende Areale damit zu ken beginnt. Die Patientin erhält eine Narkose, für etwa beseitigen. 30 Minuten, während der Zeit der Anwendung. Mamma Mia!: Treten hierbei Nebenwirkungen auf? Mamma Mia! : Gibt es weitere Anwendungsgebiete? Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Die Elektrochemotherapie Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Während der Operation kann sicherlich nicht nur bei Brustkrebs, sondern auch ­können je nach Eindringtiefe der einzelnen Elektroden bei allen Tumoren mit einer Hautmetastasierung einge- (Cliniporator) Muskelfasziulationen auftreten, die die setzt werden. Ziel ist häufig auch, durch die Verschor- ­Patientin allerdings zu diesem Zeitpunkt nicht bemerkt. In fung der Areale im absolut palliativen Sinne die lästigen der Folge kann es vereinzelt zu etwas „Muskelkatergefühl“ Nebenwirkungen zu beseitigen. Generell gibt es Erfah- kommen. rungen zur Elektrochemotherapie bei verschiedenen Tumorarten, teilweise wenden insbesondere Hautärzte Mamma Mia! : Wie groß sind die Erfolgschancen? dies auch bei nicht operablen Befunden im Kopf-HalsBereich an. Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: In Studien konnten die Tu- Mia!: moren durch die Anwendung der Methode in gut der Mamma Hälfte der Fälle, teilweise sogar bei bis zu 75 Prozent, ckend angeboten? Wird das Verfahren schon flächende- zum Verschwinden gebracht werden (so genannte komplette Remission) und bei gut 20 bis 30 Prozent konnte Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Aktuell gibt es keine flä- zumindest zu einem großen Teil die Hautmetastasie- chendeckende Versorgung, allerdings wird es in jedem rung beseitigt werden. Falle in onkologischen Zentren und Schwerpunktzentren angeboten. a Mamma Mia!: Die AGO hat das Verfahren der Elektro- chemotherapie in die neue Leitlinie zum Mammakarzinom aufgenommen. In welchen Fällen kommt sie zur Kontakt Anwendung? Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke Prof. Dr. Eva-Maria Grischke: Bei der neuesten AGO- Universitäts-Frauenklinik Tübingen Leitlinie ist die Elektrochemotherapie als Behandlungs- Calwerstr. 7 option zur Behandlung des locoregionären Rezidivs bei 72076 Tübingen nicht heilbaren Fällen aufgelistet. Gemeint sind hier Tel 07071 2982211 Hautmetastasen, die nicht weiter operabel und auch E-Mail: Eva-Maria.Grischke@med. nicht durch eine weitere Strahlentherapie behandelbar uni-tuebingen.de 66 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Lokale Therapie Hyperthermie Chance bei metastasiertem Mammakarzinom Die Hyperthermie als lokale, regionale oder Ganzkör- Die Anwendung der Hyperthermie (HT) ist in etwa peranwendung hat in der onkologischen Praxis als 200 kleineren onkologischen Praxen und Kliniken aus vierte Therapiesäule einen festen Stellenwert, meist in langjähriger Erfahrung heraus etabliert. Seit einigen Kombination mit Chemo- oder Strahlentherapie. Aller- Jahren haben aber auch Universitätskliniken die Be- dings werden die Kosten seitens der Krankenkassen nur deutung der HT in der Onkologie erkannt und prüfen teilweise nach Einzelentscheidungen übernommen. Die die Tumorwirkung unter der durch elektromagnetische Kostenträger begründen diese Zurückhaltung mit bisher Wellen erzeugten Wärme im Rahmen von Studien. In- nicht ausreichender Studienlage und auch der teilweise nerhalb der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft Hy- ungesicherten Qualität der Hyperthermie. perthermie (IAH) der Deutschen Krebsgesellschaft und www.mammamia-online.de���� �� 67 Mamma Mia! Lokale Therapie der Deutschen Gesellschaft für Hyperthermie (DGHT) Chemotherapie die HT erhält. Nur durch den Vergleich werden Standards der Anwendung der HT evaluiert. Die dieser Gruppen können wir sehen, ob sich unsere bis- DGHT veranstaltet jährlich in Köln Symposien über die herigen guten Erfahrungen und Hoffnungen auf die HT neuesten Ergebnisse. HT ist wie viele Begriffe in der bestätigen. Sollte das der Fall sein, könnten wir auch die Medizin eine Sammelbezeichnung für sehr differente Kostenträger überzeugen. Allerdings sind wir skeptisch, Formen, die unbedingt von Betroffenen hinterfragt ob sich genügend Patientinnen randomisieren lassen, werden müssen. Diese Formen unterscheiden sich durch die meisten, die von HT gehört haben, möchten sie auch die angestrebte Temperaturhöhe von 38 °C bis über nutzen. 42 °C, durch die Herstellung der HT und Übertragung auf den Körper und schließlich durch das Zielvolumen Bei mehreren Metastasen und Streuung im Körper ist im Körper – von örtlich-umschriebenem Tumorvolumen die lokoregionale HT nicht sinnvoll. In diese Situation über eine Region bis zum Ganzkörper. Entscheidend für kann die Chemotherapie nur durch eine Ganzkörper- die Wirkung ist wie bei einem Medikament oder bei der hyperthermie mit Temperaturen bis 42 °C verstärkt Strahlentherapie die Thermische Dosis, die in das Zielvo- werden. Bei Hautmetastasen gibt es eindrucksvolle dau- lumen gebracht wird. erhafte Erfolge durch Kombination der Strahlentherapie Phase-I-Studie zur Hyperthermie mit HT. a Beim wiederkehrenden Brustkrebs läuft gegenwärtig die „mammatherm-studie“, eine innovative Phase-IStudie, die eine Chemotherapie mit Hyperthermie der Tumorregion kombiniert (www.mammatherm-studie. de). Erste Ergebnisse der Studie wurden zum amerikanischen Krebskongress ASCO 2012 in Chicago vorgestellt. Bei Teilnahme an der Studie ist die Hyperthermie kostenlos möglich in der 1. Universitäts-Frauenklinik, Campus Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität München (Onkologische Studienzentrale), an der Medizinischen Klinik III in Hannover und an der Onko- Kontakt logischen Schwerpunktpraxis Dr. Müller in Leer. In die Studie können Patientinnen mit messbaren Metastasen Prof. Dr. med. Harald Leo Sommer eingeschlossen werden, wenn sie schon mindestens eine Frauenarzt u. Radiologe, Chemotherapie gehabt hatten, aber nicht mehr als drei. ­Gynäkologische Onkologie Es erfolgen zweimal pro Woche jeweils über eine Stunde 1. Universitätsfrauenklinik München, HT auf die Metastasenregion sowie innerhalb von drei Campus Innenstadt Wochen drei simultane Chemotherapieinfusionen mit Maistraße 11, Cisplatin (niedrige Dosis) und eine Infusion mit Myocet. 80337 München, Nach Abschluss der Phase I allerdings muss randomisiert Tel.: 089 5160-4578 werden für die Phase II, das heißt die betroffene Patien- Fax: 089 5160-4547 tin kann selbst nicht entscheiden, ob sie zusätzlich zur E-Mail: [email protected] 68 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation 6 Palliativmedizin Mamma Mia! Palliativmedizin Palliativmedizin Umfassende Betreuung bis zum letzten Tag Bei der Behandlung von Krebs werden zwei Therapie- fung, sondern der ganze Mensch im Fokus. So geht es ansätze unterschieden – die kurative und die palliative zunächst darum, alle somatischen Beschwerden wie Therapie. Bei der kurativen Behandlung steht die Hei- zum Beispiel Schmerzen, Luftnot, Ernährungsstörungen, lung im Vordergrund (curare, lat. = heilen). In der Pal- Schlaflosigkeit und so weiter zu behandeln. Weiterhin liativmedizin geht es in erster Linie um die Linderung müssen aber auch die psychischen Belastungen, wie von Beschwerden. „Palliativ“ wurde vom lateinischen Angstzustände, Depressionen oder Unruhe vor dem Wort „pallium“ abgeleitet, was „Mantel“ bedeutet. Wie jeweiligen sozialen Hintergrund erkannt und gelindert ein Mantel soll sich die Behandlung schützend um den werden. Behandlung und Begleitung erfolgen unter Be- Patienten legen, soll Würde und Lebensqualität der rücksichtigung und Einbeziehung des gesamten Umfel- Kranken wahren. Was konkret kann die Palliativmedizin des der Patienten, also auch der Angehörigen. An dieser leisten? Wie steht es um die Versorgungsstrukturen in Stelle zitiere ich gerne Cicely Saunders, die in England Deutschland? Mamma Mia! sprach mit Professor Dr. in den 60er Jahren das erste Hospiz eröffnete. Sie sagte: Ulrich R. Kleeberg, Internistischer Onkologe und Pallia- „Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben, tivmediziner aus Hamburg. sondern den Tagen mehr Leben“. Mamma Mia!: Herr Professor Kleeberg, was versteht Mamma Mia!: Wer stellt den Therapieplan auf? man konkret unter dem Begriff Palliativmedizin? Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Nun, ganz wichtig für die PalliaProf. Dr. U. R. Kleeberg: „Palliativmedizin“ beschreibt tivmedizin ist, dass wir sowohl interdisziplinär wie auch die Behandlung und Begleitung von Patienten, deren interprofessionell in einem Team zusammenarbeiten. Krankheit in ein unheilbares Stadium übergegangen ist. Interdisziplinär bedeutet, dass Mediziner verschiedener Bei Krebspatienten bedeutet dies eine fortgeschrittene Disziplinen, wie Onkologen mit palliativmedizinischer Metastasierung, bei der eine gegen das Tumorleiden Qualifikation, Palliativmediziner, Psychologen, Internis- gerichtete Therapie mehr und mehr in den Hintergrund ten, Gynäkologen und Strahlentherapeuten gemeinsam tritt. Stattdessen ist der kranke Mensch mit seinen den bestmöglichen Therapieplan erstellen. Im palliativen Beschwerden und Ängsten Ziel der ganzheitlichen Stadium arbeiten wir aber zusätzlich interprofessionell. Bemühungen. Das heißt, in einer palliativmedizinischen Tumorkonferenz helfen neben dem interdisziplinären Ärzteteam Mamma Mia!: Welche konkreten Maßnahmen beinhal- auch Pflegekräfte, Ernährungsberater und Sozialarbei- tet die Palliativmedizin? ter, den besten Weg für den Kranken zu finden. Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Bei einer palliativen Behandlung Mamma steht also nicht mehr der Tumor und dessen Bekämp- in der Realität aus? Werden die palliativmedizinischen Mia!: Das klingt sehr gut. Doch wie sieht es www.mammamia-online.de���� �� 71 Mamma Mia! Palliativmedizin Tumorkonferenzen flächendeckend durchgeführt, ­beispielsweise in Brustzentren? Hilfreiche Links: Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Das ist eine berechtigte Frage... Arbeitsgemeinschaft Spezialisierte Ambulante Die flächendeckende Durchführung ist unser Ziel, aber Palliativversorgung www.ag-sapv.de noch sind wir nicht so weit. Von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Beratungsdienst der Landeskrebsgesellschaften Senologie (DGS) setzen wir uns dafür ein, dass immer der DKG www.krebsgesellschaft.de mehr Brustzentren tatsächlich in diese Richtung arbeiten und zwar gemeinsam mit assoziierten Schwerpunkt- Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin praxen, also transsektoral. In den Brustzentren sind www.dgpalliativmedizin.de zunächst die operativen Disziplinen, also vorrangig die Gynäkologie dafür verantwortlich, alle Patientinnen um- Deutscher Hospiz- und Palliativverband fassend zu betreuen. Betroffene mit weit fortgeschrit- www.hospiz.net tenen Erkrankungen bedürfen der internistisch-onkologischen und psychoonkologischen Expertise im Rahmen Ratgeber zur Palliativmedizin der aufgeführten interprofessionellen Teamarbeit. www.krebshilfe.de (kostenloser Download) Dazu mögen sie in andere Abteilungen verlegt oder an Schwerpunktpraxen überwiesen werden. Grundsätzlich wichtig – und das bedarf noch der weiteren Entwicklung gen. Das hat zur Folge, dass die Universitätskliniken und – müssen alle onkologisch tätigen Ärztinnen und Ärzte Lehrkrankenhäuser für den praktischen Unterricht auch auch Kenntnisse auf dem Gebiet der Palliativmedizin Palliativstationen vorhalten werden. haben, um gegebenenfalls frühzeitig die Unterstützung Mia!: Das bedeutet, dass wir in den kommen- von Fachärzten für Palliativmedizin suchen zu können. Mamma Je eher dies der Fall ist, desto besser ist das für die Pati- den Jahren mehr Palliativstationen zur Verfügung haben enten und ihre Angehörigen. werden? Mamma Mia! : Wie sieht es mit der Aus- beziehungswei- Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Naja, auf der einen Seite aus den se Weiterbildung in der Palliativmedizin aus? eben genannten Gründen ja. Auf der anderen Seite machen uns einige private Krankenhausbetreiber Sorgen. Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Die entsprechende Aus-, Weiter- Immer mehr gemeinnützige Kliniken werden von pri- und berufsbegleitende Fortbildung wird derzeit von der vaten Betreibergesellschaften übernommen und damit Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) weiter der öffentlichen Kontrolle entzogen. Die Führung teurer, entwickelt. So sollen früh im Medizinstudium und dann weil personalintensiver Palliativstationen rechnet sich in der Weiterbildung zum Facharzt – gleich welcher Dis- wirtschaftlich nicht. Das schmälert die Rendite. Wir ziplin – Kenntnisse und ein Bewusstsein für die Bedeu- hatten so einen Fall in Hamburg: Ein privater Betreiber tung der Palliativmedizin und notwendiger beruflicher hat Kliniken übernommen und sogleich den hoch renom- Interaktionen auf dem Gebiet der Onkologie geschaffen mierten Chefarzt der größten Palliativstationen entlas- werden. Ab 2015 muss jeder Medizinstudent sein Staats- sen. Andere private Betreiber haben ihre umfassende examen auch für den Fachbereich Palliativmedizin able- Aufgabe erkannt und bemühen sich. Wir müssen also 72 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Mia!: Sie sagten, dass seit 2008 das Recht auf solche Entwicklungen sorgsam verfolgen und uns gege- Mamma benenfalls entschieden wehren – Ärzte wie Patienten. die SAPV gesetzlich verankert ist. Heißt das, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten tragen? Mamma Mia!: A propos Palliativstation – wie sieht es in Deutschland generell mit einer flächendeckenden Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Sagen wir mal so – sie sollten Versorgung Schwerstkranker aus? sie tragen. Leider hat es sehr lange gedauert, bis sich die Kassen darauf eingestellt hatten. Viele zahlten erst Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Zur Versorgung Schwerstkranker auf Drohungen beziehungsweise Klagen von Ärzten und gibt es bei uns ja verschiedene Einrichtungen – Pallia- Betroffenen. Auch heute tun sich noch einige Kassen tivstationen, Hospize, onkologische und palliativmedi- schwer mit der Kostenübernahme. zinische Tageskliniken und Schwerpunktpraxen. Dazu Mia!: kommt die „Spezialisierte ambulante Palliativversor- Mamma gung (SAPV)“, auf die seit 2008 jeder Bürger per Gesetz Hospizaufenthaltes? Und wer trägt die Kosten eines Anspruch hat, wenn auch von den gesetzlichen Krankenkassen sehr schleppend realisiert. Im europäischen Um- Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Bei Hospizen werden die Kos- feld liegt unsere Versorgung trotz einer geringeren Zahl ten nur zum Teil von der Kasse getragen. Die Patienten stationärer Einrichtungen und der bekannten Mängel werden dann von ihren behandelnden Ärzten weiter weit oben. In anderen Ländern gibt es erhebliche Ver- betreut, diese Kosten also aus dem allgemeinen ver- sorgungsengpässe, was dort auch zu einem großzügigen tragsärztlichen Budget finanziert. Oder es steht ein vom Umgang mit dem Thema Euthanasie führt. Hospiz angestellter Palliativmediziner zur Verfügung. In diesem Bereich spielt auch die ehrenamtliche Mitarbeit Mamma Mia!: Was ist die Aufgabe der „Spezialisierten vieler Bürgerinnen und Bürgern eine große Rolle. ambulanten Palliativversorgung“? Mamma Mia!: Kommen wir noch einmal auf die Be- Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Bei der spezialisierten ambu- handlungsmöglichkeiten im fortgeschrittenen Krank- lanten Palliativversorgung (SAPV) arbeitet, wie oben heitsstadium zurück. Welche Möglichkeiten gibt es aus dargestellt, ein Team bestehend aus Palliativmedizinern, onkologischer Sicht? hierfür qualifizierten internistischen Onkologen, Ärzten für Anästhesiologie, Psychologen und Pflegekräften, Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Insbesondere bei Brustkrebs gibt Seelsorgern und Sozialarbeitern zusammen und betreut es eine ganze Menge Behandlungsmöglichkeiten, wobei Schwerstkranke zuhause. Wichtig bei der SAPV ist, dass die Kompetenz des internistischen Onkologen gefordert die internistische Onkologie involviert ist, um gegebe- ist, ein Therapieprotokoll zu finden, gegen das der Tu- nenfalls eine kausale Behandlung in Anspruch nehmen mor noch nicht resistent ist und das der diesbezüglich zu können. So kann es durchaus Sinn machen, durch eine ja erfahrene Kranke auch mit trägt. Zu nennen ist zum tumorgerichtete onkologische Behandlung die Ursache Beispiel eine „metronomische Chemotherapie“. Das ist der Beschwerden statt allein die Schmerzen mit Opio- eine orale, tägliche, niedrig dosierte und damit gut ver- iden zu lindern, beispielsweise durch Bestrahlung oder trägliche Dauertherapie, die den Tumorverlauf hemmen Chemotherapie. Das unterscheidet unter anderem die kann. Darüber hinaus gibt es neue Substanzen, die noch onkologische SAPV von der Allgemeinen Ambulanten nicht eingesetzt wurden oder im Rahmen von Studien zur Palliativversorgung (AAPV). Verfügung stehen. Dann spielt auch die Strahlentherapie www.mammamia-online.de���� �� 73 Mamma Mia! Palliativmedizin eine wichtige Rolle. Sie ermöglicht häufig eine schnelle Lungenmetastasen, nicht ergriffen werden, wenn dies Reduktion von Beschwerden, desgleichen auch palliative dem vielleicht in einer Erklärung zuvor festgelegten operative Eingriffe. Um es noch mal zu betonen, immer Wunsch des Betroffenen entspricht und von den An- ist mit dem Patienten und Angehörigen zu klären, ob eine gehörigen mitgetragen wird. Ich habe noch nie erlebt, solche kausale Intervention vernünftig ist und verspricht, dass ein Krebskranker sich dann dem einfühlsamen Rat dem Kranken die gewünschte Erleichterung zu bringen. seines Onkologen oder Palliativmediziners widersetzt oder eine „zweite Meinung“ angefordert hätte, wenn Mamma Mia!: Wer entscheidet denn, wann welche er wusste, dass er von einem onkologisch-palliativmedi- ­Maßnahme Sinn macht? zinischen Team betreut wird. Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Das sollte, wie bereits gesagt, Mamma im besten Fall die palliativmedizinische Tumorkon- das Sie unseren Leserinnen und Lesern persönlich ans ferenz entscheiden. Hier ist das multiprofessionelle Herz legen möchten? Mia!: Herr Professor Kleeberg, gibt es etwas, Team gefragt. Ganz wichtig ist sicherzustellen, dass die verordnete Therapie nicht belastender ist als die Krank- Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Ja, das möchte ich. Ich möchte heit selbst. Es gilt die „Twist“ (time without symptoms an alle Patienten appellieren, den Mut aufzubringen, uns and toxicity) zu verlängern. Dabei spielt natürlich der Fragen zu stellen, Kritik zu äußern. Am besten sollten Wunsch der Patienten eine entscheidende Rolle. die Fragen, so wie sie sich entwickeln, schon im Voraus notiert werden. Wir empfehlen unseren Patienten, dafür Mamma Mia!: Wie stehen Sie zum Thema Euthanasie? ein Tagebuch zu führen und mitzubringen. So können wir Empfindungen, Beschwerden und Gedanken besser Prof. Dr. U. R. Kleeberg: Aktive Sterbehilfe wird in nachverfolgen. Darüber hinaus finde ich es ganz wichtig, Deutschland generell unter Strafe abgelehnt und ich dass Angehörige, sofern welche vorhanden sind, die sich schließe mich dieser Haltung uneingeschränkt an. Auch an der Betreuung beteiligen, mit zu den Arztgesprächen die zum Beispiel in den Niederlanden praktizierte „ter- kommen, um die Betroffenen zu unterstützen. a minale Sedierung“, also eine innerhalb von Stunden zum Ende führende Betäubung mit dem Ziel, den Kranken zu Autor töten, lehne ich ab. Wir haben so viele Möglichkeiten, die Betroffenen bis zum Schluss zu begleiten, ihnen Prof. Dr. med. U. R. Kleeberg „Kraft zum Leben“ zu geben und ihre Autonomie zu Facharzt Innere und Palliativmedizin erhalten. Wir müssen heute das Leben nicht vorzeitig Hämatologie und Onkologie, beenden, um den Kranken von seinen Qualen zu erlösen. Labormedizin Eine vorübergehende Bewusstlosigkeit, die „palliative Hämatologisch-Onkologische Praxis Sedierung“, kann bei einem kleinen Prozentsatz von Altona (HOPA) Schwerkranken dagegen sehr hilfreich sein und ver- Tagesklinik Struensee-Haus kürzt nicht das Leben. Anders verhält es sich mit der Mörkenstrasse 47-49 so genannten „passiven Euthanasie“. Das bedeutet, dass 22767 Hamburg lebensverlängernde Maßnahmen, wie beispielsweise Tel.: 040 380212-60 eine künstliche Ernährung bei ausgedehntem Befall der E-mail: [email protected] Leber oder die Behandlung einer Lungenentzündung bei Internet: www.hopa-hamburg.de 74 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Ambulante Palliativ­ versorgung Umfassende Betreuung im eigenen Heim Mia!: Dr. Thöns, Sie betreuen seit über zehn Würde man Betroffene fragen, so würden rund 90 Pro- Mamma zent der Schwerkranken sagen, dass sie bis zuletzt zu Jahren schwerstkranke und sterbende Menschen zu Hause bleiben möchten. Tatsächlich sterben aber 70 Hause. Welche Maßnahmen umfasst Ihre Tätigkeit? bis 80 Prozent in Krankenhäusern. Seit 2007 gibt es für die Betreuung zu Hause die so genannte „Spezialisierte Dr. Matthias Thöns: In erster Linie erwarten die Patien- Mia! ten von dem Palliativmediziner im Team eine Linderung sprach mit Dr. Matthias Thöns vom Palliativnetz Witten ihrer Beschwerden. Oft stehen Schmerzen im Vorder- über die Versorgung vor Ort. grund, aber auch beispielsweise Atemnot, Angst oder ambulante Palliativversorgung (SAPV)“. Mamma www.mammamia-online.de���� �� 75 Mamma Mia! Palliativmedizin Übelkeit können sehr quälend sein. Zumeist gelingt es nentale Krankenversicherung diesbezüglich vor dem mit wenig eingreifenden Mitteln, diese Beschwerden Amtsgericht Witten von den Kindern einer Krebspa- zu beseitigen oder zumindest auf ein erträgliches Maß tientin verklagt. Ich denke – alle Menschen haben in zu reduzieren. Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen unserem Land ein Recht auf umfassende Versorgung ist zumeist nicht nur der Patient betroffen, die ganze am Lebensende. Familie leidet mit. So gilt es, die vielen „erdrückenden Mia!: Wie sollte die optimale Palliativversor- Probleme“ zu besprechen. Ich glaube, meine drei Haupt- Mamma tätigkeiten sind: reden, reden, reden. gung in Deutschland Ihrer Meinung nach aussehen? Mamma Mia! : Was sind die größten Herausforderungen, Dr. Matthias Thöns: Es sollte ein dreistufiges Versor- mit denen Sie in Ihrer täglichen Arbeit konfrontiert gungssystem geben, wie es der Europarat bereits 2003 werden? für alle Mitgliedsstaaten anmahnte: 1. Jeder im Gesundheitswesen muss die Grundlagen der Schmerztherapie Dr. Matthias Thöns: Die Herausforderung ist das Finden in der Ausbildung lernen. 2. Darauf aufbauend kann der guter Entscheidungen gemeinsam mit Patient und Fami- Großteil der Patienten von weitergebildeten Leistungs- lie. Insbesondere im späten Krankheitsverlauf kommen erbringern der Grundversorgung zu Hause begleitet Entscheidungen zu Antibiotikagaben, zu künstlicher werden. Diese allgemeine ambulante Palliativversorgung Ernährung oder der Gabe von Infusionen. Manchmal ist sollte eng verzahnt mit der SAPV zusammenarbeiten: 3. eben „weniger mehr“. Die SAPV umfasst Ärzte und Pflegende auf Spezialistenniveau, die im Team zusammenarbeiten und schwer- Mia!: Warum sterben Ihrer Meinung nach noch punktmäßig Menschen am Lebensende begleiten. Ich immer sehr viel mehr Menschen in Krankenhäusern als möchte in einer Gesellschaft leben, in der ich in der letz- zu Hause? ten Lebenszeit darauf vertrauen kann, umfassend dort Mamma versorgt zu werden, wo ich sein möchte – zu Hause. a Dr. Matthias Thöns: Dort, wo man Menschen eine gute Versorgung zu Hause zusagt, will fast keiner mehr die letzte Wegstrecke in die Klinik. Um die vielfältigen Pro- Kontakt bleme am Lebensende zu lösen, braucht es mehr als den „Doktor“. Hier müssen Medizin, Pflege und Hospizarbeit Dr. med. Matthias Thöns als Team zusammenarbeiten. Im Bereich des Palliativnetz Arzt für Anästhesiologie, Notfall- und Witten kommen wir auf Krankenhauseinweisungsraten Palliativmedizin, spezielle Schmerz- um fünf Prozent. therapie Anästhesiepraxis Dr. Thöns-Müller- Mamma Mia!: Wer trägt die Kosten für die ambulante Palliativversorgung (SAPV)? Berge GbR Wiesenstraße 14, 58452 Witten Tel.: 02302 57093 Dr. Matthias Thöns: Seit Anfang 2007 hat jeder ein Recht Praxis für Palliativmedizin auf diese Versorgung, die Krankenkassen übernehmen im Palliativnetz Witten e. V. die Kosten. Nur einzelne Privatversicherungen denken E-Mail: [email protected] noch, das gehe sie nichts an. Aktuell wird die Conti- www.sapv.de 76 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Wenn Schmerzen den ­Alltag erschweren Bessere Lebensqualität durch gute Schmerzbehandlung Aus heiterem Himmel, beim Joggen, schoss dieser Entfernung der Achsellymphknoten, Bestrahlung und Schmerz in den Rücken und links in die unteren Rippen, Chemotherapie führte sie inzwischen ein Leben besser, heftig, dumpf und elektrisierend zugleich, ausgelöst bewusster, sorgsamer als zuvor. Mit dem Notarzt kam durch ein kaum bemerktes Stolpern. Kaum konnte Clau- sie ins Krankenhaus: Medizinische Notfallroutine. EKG, dia L. atmen, ihr wurde schwindlig. In den letzten sie- Blutuntersuchung, Röntgen des Brustkorbes: Nichts, was ben Jahren hatte Claudia L. erst so recht entdeckt, was auf einen Herzinfarkt oder eine Lungenembolie hinwei- Sport und Bewegung ihr an Lebensfreude bescherten. sen würde, unwahrscheinlich ohnehin in ihrem Alter. Früher hatte sie körperliche Anstrengung als zuweilen unvermeidbar, aber lästig angesehen, und mit ihrem Diagnose Knochenmetastasen Beruf als Erzieherin, mit ihren zwei Kindern und dem Haushalt einen übervollen Tag bewältigt. Mit 37 Jahren Aber im Röntgenbild erschien der siebte Brustwirbel änderte die Diagnose Brustkrebs alles. Nach der langen niedriger als die anderen. In einer seitlichen Aufnahme Durststrecke von brusterhaltender Tumorentfernung, war zu erkennen, wie der Wirbelkörper zusammenge- Wiederaufrichtung des siebten Brustwirbels mittels Kyphoplastie www.mammamia-online.de���� �� 77 Mamma Mia! Palliativmedizin gelöst werden, und immer wird der behandelnde Arzt diesen Druck zu senken versuchen. Das gilt für vergrößerte Lymphknoten, reibende Rippenfellmetastasen mit Erguss und Atemnot, Lebermetastasen, Veränderungen der Haut mit ihren unzähligen Nervenendigungen oder auf das Gehirn drückende Tumoren im Schädel. Neben der ursächlichen Behandlung auftretender Metastasen müssen Schmerzen konsequent behandelt werden; zuSchmerzmittelpumpe weilen reichen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) vom Typ des Diclofenac oder des Ibuprofen, unbedingt sunken war: Ein Zusammenbruch wie sonst bei Osteo- begleitet von einem Magenschutz wie Pantozol, oder porose, der die austretenden Nerven einengt und so das weit verbreitete Metamizol (zum Beispiel Noval- Schmerz hervorruft, ja, sogar das Rückenmark bedrohen gin®). Grundsätzlich ist es sinnvoll, Alternativmethoden kann. Noch einige wenige Tage hatte Claudia L. Schmer- wie Akupunktur oder Transcutane Nervenstimulation zen bei jeder Bewegung, mit jedem tiefen Atemzug, (TENS) und Entspannungsverfahren aus sachkundiger war benommen von den starken Schmerzmitteln, dann Hand zu erproben, meist als multimodale Ergänzung und stand die Diagnose Knochenmetastase fest. Es erfolgte Hand in Hand mit der Psychoonkologie. die Wiederaufrichtung des siebten Brustwirbels mittels Kyphoplastie: Der Wirbel wurde über zwei kleine Haut- Verzicht auf starke Schmerzmittel sinnlos schnitte in schonender Vollnarkose angebohrt, mittels Flüssigkeitskissen wieder aufgerichtet und mit Kno- Aber sinnlos ist es, auf eine durchgehende Behandlung chenzement stabilisiert. Und: sofortige Schmerzfreiheit, mit starken Mitteln vom Morphin-Typ, den Opioiden, un- rasche Belastbarkeit. Mit der Entdeckung der Metastase ter Schmerzen zu verzichten, etwa um sich eine Reserve erhöht sich bei Claudia L. wie bei vielen anderen Frauen zu erhalten oder einer vermeintlichen Sucht zu entge- mit Mammakarzinom der Kontroll- und Überwachungs- hen. Unter Schmerzen gibt es keine Suchtentwicklung, bedarf. Knochenmetastasen in anderen Wirbeln, ande- und wenn sich die Schmerzursache zurückbildet sinkt ren Knochen, müssen gesucht und behandelt werden, auch der Bedarf an starken Schmerzmitteln. Schmerz- und wenn Brüche auftreten, müssen diese knochenchi- therapeuten verständigen sich mit ihrer Patientin auf rurgisch versorgt werden. Wenn so auch die Schmer- eine Skala von null bis zehn für fehlenden Schmerz zen durch Stabilisierung behoben werden können wie bis zu unerträglichen Schmerzen. In aller Regel stehen mittels Kyphoplastie, ist das die beste Schmerztherapie Schmerzen nicht mehr im Vordergrund und erlauben und erspart starke Schmerzmittel. Wenn der erkrankte eine gute Lebensqualität, wenn ein Wert unter drei Knochen noch stabil ist, können auch Bestrahlung und erreicht wird. Weil jeder Schmerz anders ist und Ver- Bisphosphonate die Schmerzen dämpfen. träglichkeit und Nebenwirkungen der Opioide bei jeder Konsequente Behandlung von Schmerzen Patientin anders ausgeprägt sind, verfügen wir heute über eine große Palette von starken Schmerzmitteln. Ob als Tropfen, Tabletten, mehrmals oder einmal am Für Schmerzen aus allen Metastasen gilt, dass sie fast Tag einzunehmen, oder als kaum sichtbares Pflaster für immer durch direkte Beteiligung von Nervengewebe mehrere Tage: Das individuelle Medikament muss sorg- oder durch indirekten Druck auf Nervenstrukturen aus- fältig ausgewählt und dosiert werden, dann findet sich 78 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin bei über 90 Prozent der Patientinnen eine gute Lösung. pentin oder Pregabalin. Schmerztherapeuten können Ein sehr gleichmäßiger Spiegel im Blut fördert Wirkung mittels einzelner Injektionen an das Sympathische und Verträglichkeit und mildert die Nebenwirkungen, Nervensystem oft langfristige Besserung erreichen; sol- deshalb sind Retard-Tabletten unbedingt notwendig che Sympathikusblockaden sind auch oft sehr wirksam und Pflaster oft noch vorteilhafter. Für die Anpassung gegen Brennschmerzen an Brust, Achsel oder Arm, zum an einen Tagesrhythmus der Schmerzen – die manchmal Beispiel nach Lymphknotenentfernungen. nachts verstärkt auftreten – gibt es eigene Verfahren, ebenso für unerwartet auftretende Schmerzspitzen. Bei weniger als zehn Prozent aller Patienten mit tumor- Ganz anders als bei den Nichtopioiden sind Nebenwir- bedingten Schmerzen reichen all diese Maßnahmen kungen auf Magen, Darm, Leber und Nieren gering. Die nicht aus, um die Lebensqualität wiederherzustellen. typischen unerwünschten Nebenwirkungen der starken Jetzt, und besonders wenn nebenwirkungsreich sehr Schmerzmittel sind Müdigkeit und verlangsamte Reakti- hohe Schmerzmitteldosen erforderlich wären, gibt es die on, Übelkeit, Darmträgheit und Juckreiz. Müdigkeit und Möglichkeit, mit nur einem Hundertstel der Schmerzmit- verminderte Reaktionsgeschwindigkeit verschwinden telmenge, die als Tablette nötig wäre, über einen Kathe- oft schon nach drei bis sieben Tagen. Fürs Autofahren ter im Nervenwasser die Schmerzen zu behandeln. Der gibt es dann keine Einschränkungen mehr. Übelkeit und Katheter verschwindet mit einer Schrittmacher-großen Juckreiz erfordern oft ein anderes Opioid oder zusätz- Pumpe in einem kleinen Eingriff unter die Haut, die Pum- liche Gegenmittel, wegen der Darmträgheit sind fast pe wird einmal im Monat über einen Port nachgefüllt. regelmäßig gut abgestimmte Abführmittel erforderlich. Dazwischen darf die Patientin die Schmerzmittelgabe Wenn die Schmerztablette nicht ausreicht getrost vergessen, und ein hundertstel des Schmerzmittels erzeugt hundertmal weniger Nebenwirkungen. Nervenschmerzen, oft von brennendem Charakter, die Eine gut eingestellte Schmerzbehandlung kann Lebens- dem beeinträchtigten Nervengewebe selbst entsprin- qualität wiederherstellen, die durch starke Schmerzen gen, erfordern zusätzlich Medikamente, meist Gaba- verloren ging. a Autor Dr. med. Ulrich Köster Oberarzt Klinik für Anästhesiologie Leiter der Sektion Spezielle Schmerztherapie Marienhospital Stuttgart Böheimstraße 37 70199 Stuttgart Tel.: 0711 6489 2722 Fax: 0711 6489 2717 E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de���� �� 79 Mamma Mia! Palliativmedizin Duftende Lebensbegleiter Ätherische Öle für das Wohlbefinden von Körper, Geist und Seele Mit der Nase vorneweg geht es bei diesem Thema um die Pille allein nicht. Wonach ein kranker Mensch sich die Wirkungsweisen und Einsatzmöglichkeiten äthe- sehnt und was ihm Linderung verschafft, ist individuell rischer Öle für das Wohlbefinden von Körper, Geist sehr unterschiedlich. Darum ist es umso wichtiger, eine und Seele. In den letzten 5.000 Jahren entwickelten möglichst breite Angebotspalette parat zu haben. Menschen verschiedene Methoden, den Pflanzen ihre heilsamen und duftenden Essenzen zu entziehen, um sie Aromapflegerische Angebote sind in mehrfacher Hin- für den Menschen verfügbar zu machen. Heute stehen sicht eine wunderbare Möglichkeit, der ganzen Band- uns zahlreiche naturreine ätherische Öle zur Verfügung, breite an Bedürfnissen gerecht zu werden. Die Forde- mit denen wir Wohlbefinden und Gesundheit erhalten, rung nach ganzheitlicher Versorgung mithilfe sanfter verbessern und wiedererlangen können. und natürlicher Behandlungsmethoden wird durch das Konzept der Aromatherapie bedient, das auf traditio- Gerade für schwerstkranke Menschen, die erleben müs- nellem Naturheilwissen beruht. Es ist zwischen dem sen, dass ihr Körper durch Krankheit und Therapiefolgen Bereich der Aromapflege und dem der Aromatherapie immer mehr Beschwerden aufweist, ist der Einsatz der zu unterscheiden. Aromapflegerische Anwendungen ätherischen Öle in der täglichen Pflege eine wohltuende liegen im Kompetenzbereich der professionell Pflegen- Alternative oder Ergänzung zu pharmazeutischen Pro- den. Aromatherapeutische Maßnahmen erfordern eine dukten. Sehr froh können wir natürlich sein, dass es in höhere Dosierung und gegebenenfalls auch eine andere akuten Notsituationen Medikamente gibt, die das Sym- Applikationsform. Sie müssen daher von einem Medizi- ptom schnell und zielgenau lindern. Häufig tut’s aber ner verordnet werden. 80 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Den Grundbaustein bilden immer die 100 Prozent na- in denen Gefühle und Triebe, die hormonelle Steuerung turreinen ätherische Öle. Hierbei handelt es sich um sowie die Regulierung der Drüsenfunktionen lokalisiert Essenzen, die sich innerhalb des botanischen Stoff- sind. Düfte, die man erstmalig wahrnimmt, werden mit wechsels bilden und in unterschiedlichen Pflanzen- eben der Gemütsverfassung zusammen abgespeichert, teilen eingelagert sind. Die Essenzen bestehen aus bis in der man sich gerade befindet und können später zu 400 biochemischen Inhaltsstoffen und werden den durch den gleichen Duft wieder ausgelöst werden. Pflanzen durch verschiedene, teilweise sehr aufwendige Somit hat jeder Mensch seine persönliche Bewertung Verfahren entzogen. Da die Wirkung von der komplexen von Düften und kann sich mit seinen individuell positiv Zusammensetzung der Inhaltsstoffe abhängt, sind na- besetzten Lieblingsdüften jederzeit selbst in eine gute turidentische oder synthetische Produkte abzulehnen. psychische Verfassung bringen. Ätherische Öle sind keine fetten Öle. Die Bezeichnung „Öl“ für „ätherisches Öl“ ist irreführend. Ätherische Öle Darüber hinaus gibt es auch allgemein gültige, medizi- mischen sich nicht mit Wasser, sondern schwimmen als nisch verwendbare Wirkungseinflüsse von ätherischen Film obenauf und gleichen hierin den fetten Ölen – da- Ölen. Sie werden vom Hypothalamus, der Schaltstelle her bekamen sie die Bezeichnung „Öl“. zu den Drüsen, weitergeleitet. Dabei kann die Ausschüt- Wirkung auf körperlicher Ebene Die heilsamen Wirkungen ätherischer Öle auf körperli- tung von Botenstoffen, wie zum Beispiel Endorphin, durch ätherische Öle angeregt werden. Richtiger Umgang cher Ebene sind vielfältig: antibakteriell, antiviral und antimykotisch, außerdem krampflösend, schmerzlin- aa nicht innerlich verwenden (nicht einnehmen) dernd und hustenlösend. Die Öle beeinflussen die Ver- aa nur stark verdünnt auf die Haut auftragen (in fettem dauung, fördern die Durchblutung, wärmen oder kühlen. Öl, Hydrolat oder Alkohol, mit Emulgator in Wasser) Ätherische Öle werden aufgrund ihrer fettlöslichen aa Allergietest durchführen (Kontaktprobe in der Eigenschaften über Haut und Schleimhäute vom Körper Ellenbeuge) aufgenommen und über den Blutkreislauf zu den ein- aa Für Kinder unzugänglich aufbewahren zelnen Organen transportiert, so dass die Inhaltsstoffe aa Sparsam dosieren einige Minuten nach einer Einreibung im Blut nachge- aa Falls zu viel ätherisches Öl auf die Haut gelangt ist, wiesen werden können. mit viel fettem Öl (nicht mit Wasser!) die betroffenen Hautstellen abreiben. Wirkung auf psychischer Ebene aa Wenn ätherisches Öl ins Auge gelangt ist, dieses mit Düfte können wir nur schlecht mit Worten beschreiben. aa Pfefferminz- und Kamillenöl gelten als Antidot gegen Milch ausspülen (auch hier kein Wasser verwenden). Ausgeprägt ist allerdings unsere Erinnerung an Düfte, homöopathische Mittel. denn der Geruchssinn ist eng gekoppelt mit unserem aa Johanniskrautöl sowie alle ätherischen Zitrusscha- Gedächtnis. Gefühle, Vorlieben, Ängste und Abneigun- lenöle wirken fotosensibilisierend – direkte Sonnen- gen sind oft mit Dufterlebnissen verbunden. Die Ge- einstrahlung sollte mindestens 30 Minuten nach der ruchswahrnehmung findet in den ältesten Gehirnteilen statt, dem Limbischen System und dem Hypothalamus. Diese Stammhirnareale gelten als die Teile des Gehirns, Einreibung vermieden werden. aa Die Schadensbelehrung befindet sich jeweils auf der Innenseite des Flaschenetiketts. www.mammamia-online.de���� �� 81 Mamma Mia! Palliativmedizin Qualitätsgarantie Anwendungen Die Qualitätsgarantie ist gegeben, wenn auf dem Aufträufeln einiger Öltropfen ­Fläschchen folgende Angaben zu finden sind: aa Mit Papiertaschentuch zufächeln aa Botanische Bezeichnung und Chemotyp Einige Tropfen ätherisches Öl pur auf ein Papiertaschen- aa Pflanzenteil, aus dem das Öl gewonnen wurde tuch oder eine Kompresse geben und damit vor der Nase aa Gewinnungsverfahren fächeln. Zum Beispiel Pfefferminzöl (nicht bei Säuglin- aa Herkunftsland gen und Kleinkindern) gegen Übelkeit, zum Wachblei- aa 100 Prozent naturreines ätherisches Öl ben, für einen klaren Kopf. aa Chargennummer aa Art des Anbaus: aa Schlafhilfe WS = Wildsammlung Als Einschlafhilfe bewährt es sich, einige Tropfen Narde, kbA = kontrolliert biologischer Anbau (zum Sandelholz, Rose, Bergamotte, Jasmin, Lavendel fein, Va- Beispiel Demeter) nilleextrakt, Mandarine oder Muskatellersalbei auf ein Pa- konv. = konventionell (wurde im vierten oder piertaschentuch zu träufeln und auf das Kopfkissen in die fünften Jahr nicht mehr gespritzt). Nähe der Nase legen. (Nicht direkt auf den Schlafanzug oder das Kopfkissen geben, da das Öl Flecken hinterlässt) aa Wattebausch im BH Wenn besonders schwierige Situationen, Gespräche, Eingriffe, Rückschläge hingenommen werden müssen, bewährt es sich, einige Tropfen Neroli oder Rose auf einen Wattebausch zu geben und in den BH zu stecken. So kann das Öl sowohl in Herznähe über die Haut als auch über die Nasenschleimhäute durch das Riechen vom Körper aufgenommen werden. aa Riechdose Wattebausch mit ätherischem Öl beträufeln und in ein geschlossenes Gefäß geben. So hält sich der Duft lange und es kann bei Bedarf immer mal wieder eine Nase voll genommen werden. aa Duftsteine Duftsteine aus Terrakotta oder ein elektrischer Duftstein können auf dem Nachtschrank oder im Wohnbereich platziert werden. Fünf bis zehn Tropfen (im Folgenden als ° gekennzeichnet) einer Duftmischung werden pur auf den Duftstein gegeben. 82 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Rezepturvorschläge Fette Öle Olivenöl Diese Mischungen können für Duftsteine, Riechdose oder Tuch zum Zufächeln genutzt werden: Die einfach ungesättigten Fettsäuren des Olivenöls sind unserem Hautfett sehr ähnlich, werden von der aa Stärke in schwachen Momenten: 4° Grapefruit, Haut gut aufgenommen und verbinden sich mit dem ­2° Lavendel fein, 2° Rosengeranie, 2° Zeder körpereigenen Hautschutzmantel. Es dringt auch in die aa Zitrusfrisch: 2° Bergamotte, 3° Orange, 3° Zitrone tieferen Hautschichten ein und bindet dort die Feuch- aa Angst: 4° Neroli, 4° Bergamotte, 3° Sandelholz tigkeit. Es ist ideal für die Reinigung und Pflege zarter aa Trennungsschmerz: 4° Orange, 4° Vanilleextrakt, Babyhaut sowie wie für reife, sensible Haut und hält sie 3° Rose, 2° Rosenholz aa Trost: 1° Iris 1 Prozent, 1° Rose türk. 10 Prozent, ­1° Benzoe Siam gesund und straff. Olivenöl desinfiziert und fördert die Wundheilung und schützt auch Schleimhaut vor dem Austrocknen. aa Gegen unangenehme Gerüche (Küche, Zigarettenrauch, Krankenzimmer): 5° Zirbelkiefer, 5° Pfeffer- Süßes Mandelöl minze, 3­ ° Eukalyptus citriodora, 2° Zitrone aa Unbeschwertheit: 1° Sandelholz, 2° Jasmin, 3° Bergamotte aa Schock: 1° Lavendel fein, 1° Narde, 1° Neroli, 1° Ylang Ylang aa Harmonie: 1° Benzoe Siam, 2° Ylang Ylang, 3° Bergamotte Süßes Mandelöl wirkt reizlindernd, pflegend und schützend und ist besonders geeignet für trockene Haut, die zu Sprödigkeit, Schuppung und Juckreiz neigt. Es ist sehr mild und sehr gut verträglich, gerade für empfindliche Haut und zu Allergien neigender Haut. Als ideales Massageöl zieht es gut ein und gibt ein schönes, weiches Hautgefühl. Außerdem ist es geruchsneutral und lässt sich hervorragend mit ätherischen Ölen mischen. Raumsprays Jojobaöl Raumsprays sind einfach gemacht und besonders Jojobaöl wird aus den Samen des Jojobastrauchs gewon- wirkungsvoll für die schnelle Raumbeduftung: 80 ml nen. Es entsteht ein Pflanzenwachs, dessen chemische Alkohol, beispielsweise Weingeist + 15 ml destilliertes Struktur mit Speiseöl nicht vergleichbar ist. Das flüs- Wasser + 5 ml ätherisches Öl in einer Braunglasflasche sige Wachs hält Temperaturen bis zu 300 °C aus. Im mit Sprühaufsatz mischen. Kühlschrank würde es erstarren, es schmilzt aber bei Einreibungen/Massagen Raumtemperatur wieder, ohne an Qualität einzubüßen. Es wird selbst nach vielen Jahren nicht ranzig. Jojobaöl ist unserem Hautfett sehr ähnlich. Es lässt sich gleich- Für Einreibungen oder Massagen muss das ätherische Öl mäßig auftragen, dringt leicht ein und schützt die Haut in fettem Öl verdünnt werden. Fette Öle sind zum Bei- nachhaltig. Es hinterlässt keinen Fettglanz, sondern nur spiel Olivenöl, Aloe Vera Öl, Sonnenblumenöl, Mandelöl, einen gesunden, seidigen Schimmer, die Haut wird glatt Sesamöl, Jojobaöl, Avocadoöl. und geschmeidig. Es reguliert den Feuchtigkeitshaushalt www.mammamia-online.de���� �� 83 Mamma Mia! Palliativmedizin und stabilisiert den Fettfeuchtigkeitsmantel, was bei juckender Haut und Neurodermitis von besonderem Rezepturvorschläge für Einreibungen und Massagen Wert ist. Es ist weniger für Massagen, sondern eher für Einreibungen zu nutzen. Jojoba hat einen natürlichen Alle hier aufgeführten Rezepturen gelten nur für Lichtschutzfaktor von etwa 4. Erwachsene. Johanniskrautöl aa Für die optimale Hautpflege: 100 ml Mandelöl, 30° ­Lavendel fein, 10° Zeder Johanniskrautöl ist ein Mazerat, das heißt, ein Auszug aus den Blüten des Krauts in Olivenöl. Das Johanniskrautöl aa Verwöhnen: 100 ml Mandelöl, 10° Lavendel fein, 10° Rosengeranie, 6° Zeder, 6° Tonka ist ausgesprochen schmerzlindernd bei rheumatischen aa Guter Schlaf (Bauch oder Fußeinreibung direkt vor Beschwerden. Es wirkt darüber hinaus wundheilend, dem Schlafengehen): 100 ml Mandelöl, 10° Bergamot- entzündungshemmend und muskelentspannend. Außer- te, 10° Muskatellersalbei, 10° Narde dem ist es hautpflegend und hilfreich bei gereizter und irritierter Haut, denn es beruhigt das Nervensystem der Haut. Nach der Einreibung ist die Haut für acht Stunden sehr lichtempfindlich. aa Wachmacher: 100 ml Mandelöl, 15° Rosmarin cineol, 10° Zitrone, 10° Bergamotte, 5° Zeder aa „alles tut weh“: 100 ml Johanniskrautöl, 16° Zeder, 10° Tonka, 10° Lavendel fein, 8° Orange aa Schmerzen/Verspannungen (massierend und erwär- Ein- bis dreiprozentige Mischungen können unbedenk- mend einreiben – die Wirkung wird durch das Aufle- lich verwendet werden. Das heißt, es werden 100 ml gen eines wärmenden Elements verstärkt, wie Wärm- fettes Öl (zum Beispiel Mandelöl oder Olivenöl) mit 1 ml flasche, Kirschkernkissen, Taschenwärmer, Hotpack): ätherischem Öl (15 bis 30 Tropfen) gemischt. 100 ml Johanniskrautöl, 40° Cajeput, 10° Lavendel fein, 10° Rosmarin cineol, 8° Wacholder aa Gelenkschmerzen, Knochenschmerzen: 100 ml Johanniskrautöl, 30° Cajeput, 10° Lavendel fein, 4° Zimtblätter, 4° Rosmarin cineol, 4° Muskatellersalbei, 4° Lorbeer aa Hämatome/Narben (auf die entsprechenden Hautbereiche geben): 30 ml Mandelöl, 20° Immortelle, 5° Cistrose, 5° Lavendel fein aa Bronchitis, Luftnot (Brust- und Rückeneinreibung, anschließend feuchte Wärme mit in heißes Wasser getauchtem und ausgewrungenen Geschirrtuch, trockenes Handtuch darüber, wärmendes Element, Wolldecke): 100 ml Johanniskrautöl, 20° Cajeput, 10° Eucalyptus globulus, 10° Lavendel fein, 10° Thymian linalol. aa Fieber: 100 ml Jojobaöl, 20° Zitrone, 10° Pfefferminz aa Nasennebenhöhlenentzündung (Nasennebenhöhlen, Stirnhöhlen und hinter den Ohren einreiben – nicht direkt vor dem Schlafen, da vor allem die Pfeffer- 84 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin minze wach hält): 5 ml Jojobaöl, 2° Thymian lineol, 1° Pfefferminze, 1° Cajeput aa Halsentzündung (Hals einreiben und idealerweise feuchte Wärme dazugeben): 10 ml Jojobaöl, 10° Zitrone, 10° Thymian lineol, 5° Cajeput aa Blähungen/Verstopfung (Unterbauch im Uhrzeiger- aa Nach Abschluss der Bestrahlungstherapie: 100 ml Johanniskrautöl, 25 ° Lavendel fein, 25° Cajeput (mehrmels täglich auf die bestrahlten Hautareale geben). Waschungen mit ätherischen Ölen als Waschzusatz sinn einreiben, Wärmflasche darauf): 100 ml Mandelöl, 10° Anissamen, 10° Thymian lineol, 8° Fenchel, Das ätherische Öl nicht pur ins Waschwasser geben, 6° Kreuzkümmel, 6° Ingwer da es obenauf schwimmt. Es braucht einen Emulgator, aa Magenkrämpfe bei Durchfall (entkrampfende Wir- damit es sich mit dem Wasser vermischt, wie Sahne, kung – der Durchfall wird davon nicht verschwinden Kaffeesahne, Kondensmilch, Mich, Honig oder Salz. Zwei aber erträglicher): 100 ml Mandelöl, 10° Bergamotte, bis drei Tropfen ätherisches Öl in 10 ml Milch mischen 10° Kreuzkümmel, 8° Ingwer, 6° Nelkenknospe und in die Waschschüssel geben für eine Waschung, ein aa Pilzbefall (die betroffenen Bereiche auch nach dem Handbad oder ein Fußbad. Abklingen der Infektion einige Tage weiterbehandeln): 100 ml Jojobaöl, 20° Palmarosa, 20° Manuka, 5° Bay, 5° Rosengeranie aa Bei gereizter, geröteter Haut in Hautfalten (um einer Pilzinfektion vorzubeugen): 100 ml Johanniskrautöl, 10° Lavendel fein, 10° Thymian linalol, 10° Palmarosa, 10° Rosengeranie, 5° Lorbeer, 5° Niauli aa Juckreiz: 50 ml Jojobaöl, 50ml Schwarzkümmelöl, 15° Lavendel fein, 8° Rosengeranie, 5° Neroli, 5° Cistrose, ° Immortelle aa Blasenentzündung (Unterbauch einreiben und feuchte Wärme dazugeben): 30 ml Mandelöl, 8° Eukalyptus citriodora, 3° Thymian thymol, 3° Lavendel fein, 3° Niauli, 2° Muskatellersalbei, 2° Wacholder aa Herpes Zoster (Gürtelrose): 100ml Johanniskrautöl, 5° Manuka, 5° Cajeput, 5° Rosengeranie, 5° Rosmarin cineol aa Für eine beruhigende Waschung: Lavendel fein, Jasmin, Neroli, Rose, Rosengeranie, Weihrauch arabisch, Zeder aa Für eine belebende Waschung: Zitrone, Grapefruit, Rosmarin verbenon, Pfefferminze aa Für eine entfaltende Waschung: Weihrauch, Rose, Iris, Salbei, Fenchel aa Waschung zur Hautstabilisierung bei gestörter Hautflora: Benzoe Siam, Immortelle, Zitrone, Kamille römisch, Rosengeranie, Sandelholz, Lavendel fein aa Waschung zur Schweißreduktion: Salbei, Benzoe Siam, Pfefferminz aa Waschung zur Infektabwehr bei infektgefährdeten Menschen: Cajeput, Teebaum, Lavendel fein, Manuka, Thymian linalool, Myrte, Zitrone aa Lymphödem (wirkt anregend auf das Lymphgefäß- aa Waschung zur Fiebersenkung: Pfefferminze, Euka- system bei Ödembildung jeglicher Art, vor allem bei lyptus globulus, Zitrone, Lavendel fein, Bergamotte, Lymphstau nach Mamma-Amputation – Lymphdrai- Cajeput. nage mit dieser Mischung durchzuführen, erhöht die gewünschte Wirkung der Drainage): 100 ml Mandelöl, Aromavollbad 10° Orange, 10° Tonka, 8° Wacholder, 5° Lavendel fein, 5° Sandelholz, 2° Immortelle 10 bis 20 Tropfen ätherisches Öl + 100 ml Emulgator aa Bestrahlung: 10 ml Lavendel fein, 10 ml Cajeput in ein (Vollmilch, Sahne) ins Badewasser. Zitrusschalenöle 30 ml Sprühfläschchen geben und vor und nach der wegen ihrer hautreizenden Eigenschaften (außer Ber- Bestrahlung einsprühen (vorher stark schütteln) gamotte) nur niedrig dosieren und Pfefferminze ist im www.mammamia-online.de���� �� 85 Mamma Mia! Palliativmedizin Vollbad komplett zu vermeiden, da es viel zu sehr aus- risches Öl der Betroffene im Mund tolerieren kann, da kühlt. Ist die Haut sehr trocken und erfolgt anschließend die Mischung eine starke Herausforderung für den Ge- keine hautpflegende Einreibung, kann dem Badewasser schmacks- und Geruchssinn darstellt. Erfahrungsgemäß auch noch 100 ml fettes Öl zugegeben werden. Den müssen verschiedene Varianten ausprobiert werden. Körper nach dem Baden nicht trockenen, sondern nur in einen Bademantel oder Badetuch einhüllen, ins vor- Die Grundmischung: 30° Cajeput, 15° Manuka, 15° Pfeffer- gewärmte Bett kriechen und nachruhen. Vorsicht – die minze, 15° Zitrone. Badewanne ist mit dem fetten Öl extrem rutschig – es Bei Soorbefall wird der Grundmischung noch 15° Berga- besteht erhöhte Sturzgefahr! motte und 15° Palmarosa zugegeben. Wickel und Kompressen Von dieser Grundmischung werden ein bis maximal zehnTropfen in eine 30 ml Sprühflasche mit NaCl 0,9 % gegeben und mindestens drei Mal täglich in den Mund- Vier Tropfen ätherisches Öl werden entweder in heißes raum gesprüht. Vor jedem Gebrauch gut schütteln. Oder Wasser eingeschüttelt oder emulgiert. Anschließend es wird ein Tropfen in einen Schluck Wasser gegeben ein Tuch ins Wasser geben, auswringen, auf den ent- und für eine Minute im Mundraum hin und her gespült sprechenden Körperteil auflegen und zudecken. Je nach und wieder ausgespuckt. Oder es wird ein Tropfen der Bedarf wärmendes oder kühlendes Element dazugeben. Mischung auf einen halben Teelöffel Honig oder Oli- Wadenwickel zur Fiebersenkung oder bei Entzündun- venöl oder Sesamöl gegeben und im Mund verteilt. Soll gen unter gesunder Haut (Thrombose, Ohrspeicheldrü- lediglich die Mundschleimhaut feucht gehalten werden senentzündung, Venenentzündung und so weiter) mit und der Mund erfrischt werden, wird 1° Pfefferminze 500 l Wasser, 1 Teelöffel (Meer-) Salz und je 1 Tropfen und/oder 1° Zitrone in 30 ml Wasser geschüttelt und in Wacholder, Rosmarin cineol und Pfefferminze. den Mund gesprüht oder die Mundschleimhaut wird nur Inhalationen (Dampfbad) zur Schleim­ lösung bei Bronchitis mit ein bis zwei Tropfen Oliven- oder Sesamöl gepflegt ohne jegliches ätherisches Öl. Die Bedeutung der Berührung in der Pflege 1 bis 3 Tropfen ätherisches Öl (Thymian linalol oder Cajeput oder Myrte oder Eukalyptus oder Irirs) in eine Schüs- Durch die Pflegebedürftigkeit einiger Patienten und Pa- sel geben + 1 Teelöffel (Meer-) Salz + ca. 3 Liter heißes tientinnen ergibt sich eine Fülle notwendiger diagnosti- Wasser. Den Wasserdampf 15 Minuten lang einatmen. scher, therapeutischer und vor allem pflegerischer Maß- Nasen- und Lippenpflege nahmen. Viele Patienten müssen, ohne oftmals im eigentlichen Sinne darüber aufgeklärt werden zu können, Berührungen am ganzen Körper ertragen. Dabei werden 5 ml Jojobaöl oder Sesamöl, 1° Pfefferminze oder notwendigerweise auch die intimsten Körperzonen mit 1° Cajeput einbezogen, die im Alltagsleben wenn überhaupt nur vor Mundwasser / Mundspray einer bestimmten und sehr vertrauten Person entblößt werden. Es ist nur verständlich, dass diese vermeintlich notwendigen Berührungen zur Distanzierung des ei- Bei Schleimhautdefekten und Entzündungen im Mund- genen Körpers führen, was wiederum das Mobilisieren raum ist die Dosierung davon abhängig, wie viel äthe- von Selbstheilungskräften blockiert. Berührungen in der 86 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Pflege sind fast immer zweckgebunden. Der Patient wird tröstender, öffnender und tiefgehender als viele Worte berührt weil mit seinem Körper etwas verrichtet werden oder Medikamente. Besonders beeindruckend ist immer muss. Berührung um einer angenehmen Berührung wil- wieder die Reaktion auf die atemstimulierende Einrei- len ist da leider die große Ausnahme, was bei Patienten bung mit einem thematisch entsprechenden Öl. verständlicherweise zunehmendes Misstrauen in die Hände und Berührungen von Pflegekräften und Ärzten auslöst. Durch basal stimulierende Pflege wird versucht, Einreibungen als Angebot zu ­pflegerischem Dialog die vielfältigen Berührungen verstehbar und akzeptabel zu machen. Berührung soll nicht länger als Eingriff oder Einreibungen stellen ein gezieltes Berührungsangebot Angriff empfunden werden, sondern als Kontaktaufnah- zum Dialog auf körperlicher Ebene dar. Einreibungen des me und Unterstützung durch einen anderen Menschen. Rückens, der Füße, Hände oder des Gesichts sind beson- Die Pflegenden haben die Aufgabe, in dem Wissen um ders wirkungsvoll, um den Betroffenen ein deutliches die tiefe Dimension der Berührung, diese professionell Körpergefühl und die Möglichkeit des „in sich Hineinspü- zu gestalten. Gute Berührung kombiniert mit einem rens“ zu vermitteln. Außerdem werden Sicherheit und für den Kranken angenehm duftenden Öl ist häufig Vertrauen gestärkt und das Gefühl von Angenommen www.mammamia-online.de���� �� 87 Mamma Mia! Palliativmedizin sein und Geborgenheit kann entstehen. Massieren, das Menschen gelingt dies in der Situation, so dass bei die- heißt, berühren, betasten, kneten, kann jeder und wird sen Gelegenheiten häufig längst überfällige Einsichten von den meisten Menschen als wohltuend und heilsam gewonnen und Tränen geweint werden. Alternativ kann empfunden. Den kranken Körper eines Menschen mit es je nach der familiären Situation sein, den betreuen- guter Berührungsqualität zu verwöhnen heißt, großflä- den An-oder Zugehörigen in einem Massageangebot chig, mit den ganzen Handflächen, mit warmen Händen anzuleiten und Mut zu machen, sich das Massieren und angewärmtem Öl, in mittlerem Arbeitstempo und zuzutrauen. Die Möglichkeit, den oder die Kranke mit mit mittlerem Druck vorzugehen. Der Körperkontakt einer Handmassage zu verwöhnen, wird zum Beispiel wird dabei nie unterbrochen. Der Massierende legt gerne angenommen. Die harmonische Zweisamkeit, die dabei besondere Aufmerksamkeit in seine Hände und bei diesen Gelegenheiten zwischen den zwei Menschen beobachtet körperliche Reaktionen bei dem Kranken, entsteht, so ganz fern von organisatorischen und ver- auf die er wiederum reagiert. So ist Kommunikation sorgungstechnischen Themen, kann eine Atmosphäre auf rein körperlicher Ebene möglich. Die Botschaft von schaffen, in der schwer Aussprechbares endlich thema- „ich stärke Dir den Rücken in dieser schwierigen Lebens- tisiert werden kann. phase“ (bei einer Rückenmassage), „ich lass dich nicht allein“, „es ist mir wichtig, dass es dir gut geht, dass du keine Schmerzen hast, und dass du zur Ruhe kommst“ Mögliches Vorgehen bei einer Handmassage wird dabei vermittelt. Rolle der An- und Zugehörigen Zunächst muss die Auswahl des Öls getroffen werden. 10 ml fettes Öl werden mit 8 bis 10 Tropfen ätherischem Öl gemischt. Dies kann ein einzelnes Öl oder auch einer Den An- und Zugehörigen eine Massage anzubieten, Mischung aus mehreren Ölen sein. Wichtig ist, dass der um sie in ihrer Rolle, in der sie die Versorger, Richter, zu Massierende den Duft mag. Das Bergamottenöl als Begleiter und Kämpfer für den Kranken sind, ist manch- Stimmungsaufheller ist häufig eine gute Wahl. Benötigt mal noch wichtiger und für die Gesamtsituation hilf- wird außerdem ein Handtuch, das unter den Unterarm reicher als den Kranken selbst zu massieren. Meistens gelegt wird, um das Verschmutzen von Kleidung oder suchen die Angehörigen die Rückenmassage aus, bei der Bettwäsche zu vermeiden. Wenn gewünscht, kann vor sie in Bauchlage auf dem Massagetisch die Einladung Beginn der Massage ein Handbad durchgeführt werden. bekommen, sich ganz fallen lassen zu dürfen. Vielen Beide sollten sich in einer bequemen und entspannten Buchempfehlungen aa Fachbuch der Aromatherapie Band III: Ausge­wählte Facharbeiten von Primavera Aromaexper­tInnen über Aromatherapie im Pflegebereich. aa Werner, Monika / von Braunschweig, Ruth: Praxis Aromatherapie, Haug, 2006 aa Zeh, Katharina: Handbuch Ätherische Öle, Joy Verlag, 2008 aa Zimmermann, Eliane: Aromatherapie für Pflege- und Heilberufe, Sonntag, 2001 aa Bienstein, Christel / Fröhlich, Andreas: Basale Stimulation in der Pflege – Die Grundlagen, ­Kallmeyer Verlag. 88 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Palliativmedizin Abschließend den Handrücken mit dem flachen ­Daumen Richtung Handgelenk ausstreichen. aa Hand umdrehen und die Handinnenfläche mit den Daumen massieren. aa Die einzelnen Finger zu den Fingerspitzen hin massieren und die Zwischenräume zwischen den Fingern ausziehen. aa Hände und Arme abschließend ausmodellierend ausstreichen aa Das Handtuch um Hand und Unterarm wickeln aa Die andere Hand in gleicher Weise verwöhnen aa Anschließend nachruhen Durch meine tägliche Arbeit mit den ätherischen Ölen erfahre ich sie als wertvollen Helfer, Unterstützer, Heiler, Begleiter und Tröster. Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Ausprobieren und Kennenlernen der Öle! a Weiterführende Informationen: www.primaveralife.com Position befinden, idealerweise auf Augenhöhe. Das heißt, entweder sitzen sich beide seitlich gegenüber auf einem Autorin Stuhl oder der „Masseur“ sitzt auf einem Stuhl neben dem Bett. Besonderen Wert hat eine Massage, bei der sich nur Cordula Inglis auf die Berührung eingelassen wird und nicht gesprochen Gesundheits- und Krankenpflegerin wird. Manchmal ist es hilfreich, demjenigen zu sagen, Praxisbegleiterin für Basale Stimulation dass er wenn er möchte, ruhig die Augen schließen kann. in der Pflege Häufig schließt sich der Mund dann automatisch mit. Der Palliative Care Fachkraft „Masseur“ gibt das Öl in die eigenen Hände und erwärmt Primavera Aromaexpertin es durch starkes Reiben in den Händen. Aromabeauftragte für das Lukas Hospiz sowie für das Palliativ Netzwerk Herne, Wanne-Eickel, Castrop-Rauxel aa Hand und Unterarm mit der Ölmischung einreiben. Freiberufliche Dozentin aa Unterarm zwischen Daumen und Finger legen und mit E-Mail: [email protected] etwas Druck zur Ellenbeuge hochziehen. Ohne Druck www.cordula-inglis.de zurückziehen und diese Bewegung ungefähr zehn Mal wiederholen. aa Handrücken massieren: Zwischen den Handknochen Lukas-Hospiz Jean-Vogel-Straße 43 vom Fingeransatz Richtung Handgelenk ausstreichen 44625 Herne und kreisend auf den Handknochen wieder zurück. www.lukas-hospiz.de www.mammamia-online.de���� �� 89 7 Nebenwirkungen Mamma Mia! Nebenwirkungen Die Heilkraft der Natur Komplementäronkologische Unterstützung in der ­Krebstherapie Viele an Krebs erkrankte Menschen möchten ihren Ingwerwurzel in kochendes Wasser zu geben und den Körper auf natürliche Art und Weise während der The- Sud schluckweise über den Tag verteilt zu trinken. Die rapien unterstützen. Frei nach dem Motto „kann nichts Wirksamkeit konnte in zwei Studien nachgewiesen schaden“, werden jährlich mehrere Millionen Euro für werden. Wir können jedoch keine Aussage darüber Nahrungsergänzungsmittel und pflanzliche, freiver- treffen, ob es zwischen Ingwer und Emend zu Wechsel- Mia! wirkungen kommen kann. Emend ist ein Medikament, sprach mit Dr. Jutta Hübner über komplementäronko- das nach einer Chemotherapie häufig gegen Übelkeit logische Therapieansätze. Dr. Hübner leitet den Bereich verschrieben wird. Es gibt weiterhin gute Daten zu „Komplementäre Onkologie“ am Universitären Centrum Akupunktur- beziehungsweise -pressur. So können Be- für Tumorerkrankungen (UCT) in Frankfurt/M. troffene beispielsweise versuchen, einen bestimmten käufliche Medikamente ausgegeben. Mamma Punkt am Unterarm zu pressen. Dieser Punkt befindet Mamma Mia! : Frau Dr. Hübner, die erste Standardthera- sich an der Innenseite des Unterarms, zwei Querfinger pie neben der Brustoperation ist meist die Chemothera- breit oberhalb des Handgelenks zwischen den Sehnen. pie, die zahlreiche Nebenwirkungen mit sich bringt. Was Gegen Durchfall helfen die bewährten Hausmittel wie können Frauen tun, um diese zu reduzieren? geriebener Apfel, Möhre und Banane. Dr. Jutta Hübner: Die wohl häufigste Nebenwirkung bei der Chemotherapie ist die Übelkeit. Hier kann nachgewiesenermaßen Ingwer helfen. Es reicht schon, einige Stücke frische www.mammamia-online.de���� �� 91 Mamma Mia! Nebenwirkungen Mamma Mia!: Viele Patienten klagen von permanenter Müdigkeit und mangelnder Konzentrationsfähigkeit. ten. In so einem Fall müssen die Blutbildung anregende Medikamente verordnet werden. Was können sie tun? Mamma Dr. Jutta Hübner: Fatigue, eine chronische Müdigkeit, Mia!:: Wie beurteilen Sie immunstimulierende Wirkstoffe wie die Mistel? kann sich durch sportliche Betätigungen, auch während der Therapien, verbessern. Lange Zeit waren wir Dr. Jutta Hübner: Zur Misteltherapie gibt es keine verlässli- vorsichtig und gaben Patienten eher den Rat, sich zu chen Daten. Es gibt Hinweise, wonach sie die Lebensqualität schonen. Neue Studien haben jedoch belegt, dass Sport von Patientinnen verbessern kann. Aufgrund der dünnen Da- zu jeden Zeitpunkt gut tut. Weiterhin kann auch Ingwer tenlage sollte sie aber erst nach der Chemotherapie verord- den Körper etwas auf Trapp bringen. Eine weitere, sehr net werden. Zu anderen Immunstimulanzien, wie beispiels- interessante Pflanze ist in diesem Zusammenhang die weise Thymus, gibt es noch weniger zuverlässige Daten. Ginsengwurzel. Ginseng verbessert die Energieversor- Mia!: gung der Zellen. Es gibt einige Berichte, wonach Gin- Mamma seng auch eine Tumor hemmende Wirkung haben soll. ­während der Strahlentherapie unterstützen? Wie können Patienten ihren Körper Die nachlassende Konzentrationsfähigkeit ging unter dem Begriff „Chemobrain“ in die Literatur ein. Es gibt Dr. Jutta Hübner: Während der Strahlentherapie gilt es jedoch keine Studie, die belegen könnte, welche Wirk- in erster Linie, die Haut zu pflegen. Entgegen früherer stoffe dem entgegenwirken könnten. Ginko fördert die Empfehlungen wird von Wasser heute nicht mehr gene- Durchblutung und könnte hilfreich sein, sollte jedoch rell abgeraten. Aloegel kann die irritierte Haut beruhi- aufgrund mangelnder Daten erst nach Beendigung der gen, wirkt aber leider nicht immer. Die Behandlung ist Chemotherapie ausprobiert werden. jedoch unbedenklich, so dass sie ausprobiert werden kann. Eine Salbe, mit der wir sehr gute Erfahrungen Mamma Mia!: Wie stehen Sie zu allgemeinen Vitamin- präparaten zur Stärkung des Körpers? gemacht haben, ist Leviaderm. Sie ist in Apotheken erhältlich. Nahrungsergänzungsmittel machen auch hier keinen Sinn, Ausnahme, wie oben erwähnt, ist Selen. Dr. Jutta Hübner: Generell halte ich nichts davon. Wir Mia!: Die dritte große Therapiesäule ist die konnten sogar mehrfach zeigen, dass diese Nahrungs- Mamma ergänzungsmittel die Wirkung sowohl der Chemo- als Anttihormontherapie, unter der auch viele Frauen lei- auch der Strahlentherapie beeinträchtigen können. Auch den. Haben Sie Ratschläge für Betroffene? zur Hochdosisgabe von Vitamin C fehlen uns Daten. Eine Ausnahme bildet Selen. Die Einnahme von Selen ist auch Dr. Jutta Hübner: Gegen die häufigste Nebenwirkung, umstritten, aber ich denke, dass man eine Ergänzung nämlich Hitzewallungen, kann Salbeiextrakt helfen. Es nach vorheriger Absprache mit dem Onkologen in Er- gibt hierzu zwar keine Studie, das ist vielmehr eine wägung ziehen könnte. Empfehlung aus der Erfahrungsmedizin. Mittlerweile empfehlen wir auch Traubensilberkerze, das rund einem Mamma Mia! : Was hilft bei schlechten Blutwerten? Drittel der Betroffenen hilft. Dieser Wirkstoff galt lange als Phytoöstrogen und wurde daher nur zögerlich emp- Dr. Jutta Hübner: Wenn die Blutwerte wirklich weit ab- fohlen. Eine große amerikanische Studie hat nun belegt, sinken, können wir auf pflanzlicher Ebene wenig ausrich- dass damit kein erhöhtes Risiko einhergeht. 92 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Nebenwirkungen Mamma Mia!: Was hilft bei Knochen- und Gelenkschmerzen? Dr. Jutta Hübner: Eine ganz neue Studie hat wieder die Wirksamkeit von Vitamin D3 in der aktiven Form belegt. Das kann generell während einer Antihormontherapie eingenommen werden. Ob ergänzend Kalzium nötig ist, kann der Arzt entscheiden. Ein erhöhter Kalziumspiegel muss verhindert werden. Gegen Muskel- und Gelenkschmerzen können außerdem pflanzliche Rheumamittel wie Teufelskralle oder Weidenrinde helfen. Mamma Mia!: Ein großes Tabuthema sind trockene Schleimhäute, auch im Intimbereich. Was empfehlen Sie? Dr. Jutta Hübner: Die Anwendung lokaler Östrogenprä- ein weites Spektrum und breitflächiges Angebot an parate kann helfen, muss aber mit dem Arzt abgeklärt Yoga, Tai Chi, Simonton und ähnlicher Bodytechniken. werden. Unbedenklich hingegen ist Vitamin-E-haltiges Mia!: Frau Dr. Hübner, gibt es etwas, das Sie Öl ohne Aroma, das kann sogar Speiseöl sein. Das Öl Mamma sollte mit einem tief getränkten Tampon eingeführt unseren Leserinnen ans Herz legen möchten? werden. Wenn das nicht reicht, kann der Gynäkologe Scheidenzäpfchen verordnen. Dr. Jutta Hübner: Ich empfehle allen Krebskranken, nicht auf eigene Faust „rumzudoktern“, sondern sich immer Mamma Mia! : Haben Sie auch einen Tipp für Frauen mit intensiv beraten zu lassen. Außerdem ist es wichtig, Schlafproblemen? den behandelnden Arzt über die Einnahme zusätzlicher Präparate zu informieren. a Dr. Jutta Hübner: Wichtig ist die Schlafumgebung: So sollte am Abend jegliche Aufregung vermieden und stattdessen ruhige Musik aufgelegt werden. Baldrian, Autor Hopfen und Lavendel haben eine beruhigende Wirkung, auch als Fußbad angewendet. Auf Johanniskraut sollte Dr. J. Hübner auf jeden Fall verzichtet werden, da es zu viele Interak- Leiterin Palliativmedizin, supportive tionen mit anderen Wirkstoffen gibt. und komplementäre Onkologie Universitäres Centrum für Tumor­ Mamma Mia!: Was können Frauen bei Stimmungs- schwankungen tun? erkrankungen (UCT) Klinikum der J. W. Goethe-Universität Frankfurt Dr. Jutta Hübner: Ich denke, dass zum einen Gespräche Tel. 069 6301 5130 mit einem Psychoonkologen und zum anderen Entspan- E-Mail: [email protected] nungstechniken wirkungsvoll sind. Es gibt heutzutage www.uct-frankfurt.de www.mammamia-online.de���� �� 93 Mamma Mia! Nebenwirkungen Fatigue bei Tumorpatienten Wenn der Alltag zur Qual wird Fatigue, ein Begriff des französischen oder englischen Sprachgebrauchs, bedeutet Müdigkeit und Erschöpfung. Die krebsbedingte Fatigue stellt eine krankhafte Ermüdung dar, deren Ursache nicht in allen Einzelheiten • Nach körperlicher Anstrengung lange andauerndes Unwohlsein. Krebstherapie und Fatigue geklärt ist. Die Erschöpfung lässt sich durch normale Erholungsmechanismen nicht beheben. Auch Schlaf Der Tumor und die Therapien sind die Hauptursachen der führt nicht zur Regeneration. Die Erkrankung an sich, akuten Fatigue. Abgeschlagenheit und Leistungsabfall die Therapien, eine Anämie (Blutarmut), Begleiterkran- können Anzeichen einer Tumorerkrankung sein, nicht kungen, immunologische Prozesse oder Depressionen selten schon vor der Diagnose. Ursache sind durch den Tu- können einzeln oder in Kombination eine Erschöpfung mor bedingte Veränderungen. Biologisch aktive Tumoren verursachen oder verstärken. Aber insbesondere bei der können beispielsweise Stoffwechselprozesse des Körpers chronischen Fatigue kann oft keine Ursache gefunden stören. Dies kann die Blutbildung beeinträchtigen. Aber werden. auch die meisten Therapien haben einen Einfluss auf die Blutbildung und das führt zu einer reduzierten Abwehr- Der amerikanischen Fatigue Coalition zufolge müssen bereitschaft (Leukopenie), einer erhöhten Blutungsgefahr mindestens sechs der folgenden Symptome zutreffen, (Thrombopenie) oder einer Blutarmut (Anämie). um Fatigue zu diagnostizieren: • Müdigkeit, Energiemangel oder stark erhöhtes Ruhebedürfnis Anämie: eine der Hauptursachen der akuten Fatigue • Gefühl der generellen Schwäche oder Gliederschwere • Konzentrationsstörungen Die Chemo- und Strahlentherapie beeinträchtigen – ähn- • Mangel an Motivation, den normalen Aktivitäten lich wie der Tumor selbst – den Prozess der Blutbildung. nachzugehen Das führt langfristig zu einer Armut an roten Blutkörper- • Gestörtes Schlafmuster (zu viel oder zu wenig Schlaf) chen oder auch Erythrozyten, die hauptsächlich in den • Erleben des Schlafs als wenig erholsam Becken- und großen Röhrenknochen produziert werden. • Gefühl, sich zu jeder Aktivität zwingen zu müssen Die Aufgabe der roten Blutkörperchen im Blut ist der Sau- • Ausgeprägte emotionale Reaktionen auf die empfun- erstofftransport. Über den Blutkreislauf werden so der dene Erschöpfung gesamte Körper und die Organe mit Sauerstoff versorgt. • Schwierigkeit bei der Bewältigung des Alltags Die Produktion der roten Blutkörperchen im Knochenmark • Störung des Kurzzeitgedächtnisses wird durch Erythropoietin stimuliert. Dieses Hormon wird 94 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Nebenwirkungen bei gesunden Menschen von den Nieren ausgeschüttet. effektiv mindern. Wichtig ist, dass man mit diesem Ist die Produktion gestört, kann die daraus resultierende Training nicht erst nach Beendigung einer Therapie Anämie entweder durch Bluttransfusionen oder die Ver- beginnen sollte, sondern möglichst früh – am besten abreichung von Erythropoietin behandelt werden. mit Therapiebeginn. Das Ziel ist, unter medizinischer Steigende Lebensqualität durch Behandlung der Fatigue Kontrolle mit leichten Dauerbelastungen den Körper gleichmäßig zu trainieren, zum Beispiel mit einem Fahrradergometer oder einem Laufband, um so die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten zu erhalten Da über Fatigue und ihre Ursachen bisher wenig bekannt oder sogar zu steigern. Man sollte also von Beginn an ist, gibt es auch nur wenige gesicherte Therapieansätze. die körperliche Betätigung suchen und nicht vermeiden. Dabei ist zwischen gezielten medizinischen Interventio- Dass durch körperliches Training aber nicht nur die Leis- nen und Ratschlägen zu unterscheiden, die helfen, mit den tungsfähigkeit verbessert wird, sondern auch das Ge- durch Fatigue verursachten Einschränkungen umzugehen. samtbefinden beeinflusst wird, ist allgemein bekannt. Dies wird zusätzlich dadurch belegt, dass körperliches Selbstverständlich ist der erste Ansatz in der Therapie, Training auch erfolgreich zur Therapie von Depressionen die bekannten Ursachen der Fatigue zu finden – und eingesetzt wird. wenn möglich – zu beheben. Gerade im Rahmen der akuten Tumortherapie gilt es, diese als scheinbar notwendi- Aber Fatigue wirkt sich nicht nur körperlich, sondern ge Nebenwirkung „akzeptierte Erschöpfung” genau zu sehr häufig auch in einer emotionalen oder geistigen überprüfen. Durch eine erfolgreiche Intervention der Müdigkeit aus. Auch diese Störungen können einzeln akuten Fatigue lässt sich nicht nur die Lebensqualität oder kombiniert auftreten. Die Therapieansätze sind deutlich bessern, sondern auch die Verträglichkeit der hier weniger gesichert. Zur Anwendung kommen vor al- Therapie und damit deren Durchführung optimieren. lem verhaltenstherapeutische Verfahren. In Einzel- oder Man vermutet heute, dass damit auch der Therapieer- Gruppengesprächen wird versucht, Verhaltensmuster folg beeinflusst wird. Daher sollte der Patient seinen be- zu beeinflussen, die die Fatigue verstärken. Betroffe- handelnden Arzt immer genau über sein Befinden infor- ne sollten auf jeden Fall professionelle Therapeuten in mieren, denn jede Änderung kann von Bedeutung sein. Anspruch nehmen, die mit dem Krankheitsbild vertraut Der Arzt kann nur behandeln, was er erkennt. Kann keine sind. Medikamentöse Therapieansätze sind wenig gesi- der bekannten Ursachen festgestellt werden, orientiert chert und sollten nach intensiver Beratung individuell sich die Therapie entsprechend der Fatigueausprägung erprobt werden. a in körperliche, emotionale und geistige Behandlungsansätze. Häufig findet sich eine Kombination dieser Ansätze. Aber entsprechend dieser groben Unterteilung Autor werden im Folgenden die zurzeit wichtigsten Therapienansätze dargestellt. Unterschiedliche Therapieansätze PD Dr. Jens Ulrich Rüffer Vorsitzender der Deutschen Fatigue Gesellschaft e. V. Maria-Hilf-Straße 15 Gezieltes körperliches Training kann die Leistungsfä- 50677 Köln higkeit der Patienten verbessern und damit die Fatigue www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de www.mammamia-online.de���� �� 95 Mamma Mia! Nebenwirkungen Das Hand-Fuß-Syndrom Prophylaxe und Behandlung Das „Hand-Fuß-Syndrom“ ist eine Hautveränderung eine Therapieunterbrechung in der Regel sehr schnell an Händen und Füßen, die auf Druck schmerzhaft sein abheilen, kann die Therapie meist nach wenigen Tagen kann. Die Symptome reichen von einer Rötung der Haut fortgesetzt werden, allerdings mit einer reduzierten über Schwellungen hin zu Blasen- und Geschwürbildun- Dosis. Sobald Stadium 3 (Blasenbildung, Hautblutungen, gen. Dieses Hand-Fuß-Syndrom kann bei Patientinnen Geschwürbildung) diagnostiziert wird, sollte zusätzlich auftreten, die Capecitabin (Xeloda®), eine orale Chemo- eine stationäre Behandlung diskutiert werden. therapie, einnehmen. Mamma Mia! sprach mit Prof. Dr. Andreas Schneeweiss, Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg, über Behandlungsmöglichkeiten des Hand-Fuß-Syndroms. Mamma Mia!: Herr Prof. Schneeweiss, wie häufig und in welcher Ausprägung tritt das Hand-Fuß-Syndrom auf? Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Schätzungen zufolge sind rund zwei Drittel der Patientinnen, die mit Capecitabin behandelt werden, vom Hand-Fuß-Syndrom betroffen. Es tritt in unterschiedlichen Stadien auf: Bei Grad 1 (Taubheitsgefühl, Rötungen, Schwellungen) gilt es, präventive Maßnahmen konsequent zu beachten, eine regelmäßige, klinische Kontrolle ist wichtig. Es gibt jedoch in diesem Stadium keinen Anlass, die Therapie zu unterbrechen oder die Dosis zu verringern. Wird Ausprägung Grad 2 (Rötung, Schwellung, Blasenbildung, Schmerzen) erreicht, sollte ein Hautarzt konsultiert werden. Die Hautveränderungen können lokal therapiert, Schmerzen medikamentös eingeschränkt werden. Es besteht die Notwendigkeit einer engmaschigen Kontrolle, damit gegebenenfalls rechtzeitig die Dosis reduziert beziehungsweise die Therapie abgebrochen werden kann. Da die Beschwerden an Händen und Füßen während 96 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Nebenwirkungen Mamma Mia!: Sie erwähnten präventive Maßnahmen. Um welche handelt es sich? Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Die Reaktionen auf der Haut entstehen, weil der Wirkstoff Capecitabin über die Schweißdrüsen ausgeschieden wird. Insbesondere an Prof. Dr. Andreas Schneeweiss: Es ist sinnvoll, bereits den Stellen, an denen verstärkt Hornhaut ist, sammelt vor Therapiebeginn bestehende Verhornungen der Haut sich der Wirkstoff, wodurch die Toxizität entsteht. In der abzutragen. Nach Kontakt mit Wasser ist es wichtig, die lokalen Behandlung des Hand-Fuß-Syndrom ist es also Haut gut einzucremen, auf heißes Wasser sollte ebenso wichtig, die Verhornung durch Salbe aufzuweichen, hier verzichtet werden wie auf Sonnenbäder. Reibung durch können Urea-haltige Hand- und Fußcremes sinnvoll sein harte Handtücher oder Peelings sollten vermieden wer- (mindestens drei Mal täglich und nach dem Waschen). Es den. Verletzungen und Druck können eine Reizung der gibt außerdem eine neue, vielversprechende Salbe mit Haut und somit den Ausbruch des Hand-Fuß-Syndroms dem Namen Mapisal, die speziell für die Behandlung hervorrufen. Starkes Schwitzen in der Sauna oder beim des Hand-Fuß-Syndroms entwickelt wurde. Diese Salbe Sport reizt die Haut und kann zu einer Verschlechterung fängt die Wirkstoffe der Chemotherapie direkt ab, wenn der Symptome führen. sie aus den Schweißdrüsen abgesondert werden. Die Wirksamkeit wird zurzeit in einer Studie mit der anderer Mia!: Sie sprachen von einer lokalen Therapie Salben verglichen. Die Studie hat vor wenigen Monaten der Hautveränderungen. Welche Möglichkeiten stehen die letzte Patientin aufgenommen, Ergebnisse werden hier zur Verfügung? in Kürze erwartet. a Mamma Autor Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Universitäts-Klinikum Im Neuenheimer Feld 460 69120 Heidelberg Tel.: 06221 56 36051 Fax: 06221 56 7920 E-Mail: [email protected] www.klinikum.uni-heidelberg.de www.mammamia-online.de���� �� 97 Mamma Mia! Nebenwirkungen Zahnärztliche / kieferchirurgische ­Betreuung unter und nach antiresorptiver Knochen-­Therapie (Bisphosphonate und Denosumab) Bisphosphonate (BP) werden seit Jahren erfolgreich bei die intravenöse Anwendung (im Gegensatz zur Tablet- Knochenmetastasen und anderen Erkrankungen (Plas- ten-Einnahme), die hohe Dosierung und die Länge der mocytom, fortgeschrittene Osteoporose) eingesetzt. Therapiedauer. Sie werden chemisch an den Knochen gebunden, so dass die Verweildauer Monate bis Jahre sein kann. Das Ne- Diagnostik benwirkungsprofil wird seit Jahren als günstig beurteilt. 2003 erschienen die ersten Berichte von Kiefernekrosen Der freiliegende Kieferknochen ohne Heilungstendenz (osteonecrosis of the jaw = ONJ) unter BP-Medikation. stellt das Leitsymptom dar. Deshalb ist die Untersu- Die Häufigkeit wird bei Patienten mit einer Tumorer- chung der Mundhöhle meist wichtiger als ein Röntgen- krankung zwischen drei und 15 Prozent angegeben. Eine bild. Oft sind die betroffenen Kieferareale trotz Nekrose ähnliche Häufigkeit an Kiefernekrosen findet sich unter nicht schmerzhaft, häufiger dagegen tritt ein merkbarer der Therapie mit dem „moderneren“ monoklonalen An- Mundgeruch auf. Das Röntgenbild kann für den Zahn- tikörper Denosumab. arzt wichtig werden, um nach einer Zahnentfernung die Kofaktoren und individuelles Risikoprofil Obwohl die Kiefernekrose noch nicht in allen Einzel- knöcherne Durchbauung zu kontrollieren oder um die Ausdehnung einer Nekrose zu bestimmen. Behandlungsempfehlungen heiten geklärt ist, sind Faktoren bekannt, die diese begünstigen. Hierzu gehören Keimeintrittspforten in Das Betreuungskonzept umfasst die Prophylaxe vor und der Mundhöhle wie Infektionen des Zahnhalteappara- die Prävention/Früherkennung während/nach einer BP- tes (Parodontitis), Schleimhautwunden am Kieferkamm Therapie sowie die Behandlung der manifesten Nekrose. (Prothesendruckstellen, scharfe Knochenkanten) und Kieferwunden nach Operationen (Zahnextraktion). Da- 1.Prophylaxe vor Bisphosphonat-Medikation: neben begünstigen die onkologische Grunderkrankung Vor einer BP-Therapie sollten durch den Zahnarzt Ent- und weitere Therapien (Chemo-, Hormon-, Cortison-, zündungsprozesse identifiziert und saniert werden. Strahlentherapie) das Auftreten einer Kiefernekrose. Auch eine Verbesserung der Mundhygiene senkt das Aber auch das BP selbst spielt eine Rolle: Hochwirksa- Risiko nachhaltig. Der Umfang der Sanierung und die me, moderne BP (so genannte Amino-BP) sind häufiger Intensität der Betreuung sind abhängig von dem indi- mit ihr vergesellschaftet. Weitere Risikofaktoren sind viduellen Risikoprofil. Deshalb ist ein guter Informati- 98 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Nebenwirkungen onsfluss zwischen BP-Verordnenden und Zahnärzten sehr wichtig. Hilfreich ist ein „Lauf-Zettel“, der im Internet zur Verfügung steht (www.onkosupport.de/ laufzettel). 2.Prävention und Früherkennung unter Bisphosphonat-Therapie Patienten mit einer BP-Medikation sollten sich regelmäßig bei ihrem Hauszahnarzt vorstellen. Bei Beschwerden (beispielsweise Prothesen-Druckstellen oder Zahnlockerung) muss der Hauszahnarzt zeitnah aufgesucht werden. Wenn möglich, sollten Operationen vermieden werden, zum Beispiel durch eine konservative Behandlung des Zahnhalteapparates. Notwendige chirurgische Eingriffe dürfen aber nicht verzögert oder unterlassen werden. Diese müssen unter Sicherheitsvorkehrungen, die für alle Zahnärzte in einer Leitlinie (siehe unten) niedergelegt sind, erfol- biotikum über die Vene gegeben wird und spezielle gen. Gegebenenfalls wird für operative Maßnahmen Kostformen die mechanische Wundbelastung reduzie- zu einem Oralchirurg oder Mund-Kiefer-Gesichtschi- ren, erfordert nicht selten eine stationäre Behandlung rurg überwiesen. in einer Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. a 3.Therapie der BP-assoziierten Osteonekrose Die Kiefernekrose ist schwierig zu therapieren, der Therapieverlauf ungewiss. Bei kleinen Befunden kann ein Therapieversuch mit begrenzter Abtragung und offener Nachbehandlung unternommen werden. Führt dies nicht zum Erfolg oder liegen ausgedehnte Kontakt Befunde vor, ist eine schonende, aber vollständige Entfernung der Nekrose erforderlich. Sehr wichtig für Prof. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz den Heilverlauf ist eine sichere Wundnaht, oft unter Direktor der Klinik für Mund-Kiefer- Nutzung von Weichgewebe aus der Nachbarschaft. Gesichtschirurgie Nicht selten wird der Eingriff unter Vollnarkose vor- HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken, genommen. Dies und die Tatsache, dass oft ein Anti- Wiesbaden Akademisches Lehrkrankenhaus Burgstraße 2–4, Literatur: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ D-65183 Wiesbaden ll/007-091.html Tel.: 0611 370041 S3Leitlinie: Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrosen Fax: 0611 370042 E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de���� �� 99 8 Psychoonkologie Mamma Mia! Psychoonkologie Unheilbar krank Ein Interview mit der Pfarrerin Hanna Kreisel-Liebermann Metastasen: davor haben wir alle Angst. Denn sie signali- Mamma Mia!: Was empfehlen Sie den Betroffenen? sieren, dass die Krankheit unheilbar geworden ist – Ausnahmen gibt es nur wenige. Dennoch ist die Diagnose Hanna Kreisel-Liebermann: Den Gefühlen Raum zu lassen „metastasierter Brustkrebs“ nicht zwangsläufig ein und sich Hilfe und Beratung zu suchen – nicht nur bei Todesurteil. Frauen können auch mit Metastasen viele Freundinnen und der Familie, sondern auch bei erfahre- Jahre leben. Sie reißt den Betroffenen jedoch abermals nen Beraterinnen oder Seelsorgerinnen. In nahezu jedem den Boden unter den Füßen weg. Die „zweite Runde“ be- Krankenhaus arbeiten beispielsweise gut ausgebildete ginnt. Eine Runde, die nicht immer positiv verläuft. Wie evangelische und katholische Krankenhaus-Seelsorger können sich Frauen auf diese neue Situation einstellen? und Seelsorgerinnen. Und: Scheuen Sie sich nicht, die Wie können Freunde und Verwandte helfen? Mamma behandelnden Ärzte und Ärztinnen zu befragen. Denn Mia! sprach mit der Pfarrerin Hanna Kreisel-Liebermann im ersten Moment der Diagnosestellung ist es schwer, aus Hannover, die seit vielen Jahren Schwerkranke und die Details zu hören und vor allem zu behalten. deren Familien begleitet. Mamma Mamma Mia!: Die Diagnose „metastasierter Brust- Mia!: Wie können Angehörige und Freunde helfen? krebs“ zeigt den Übergang von einem noch heilbaren zu einem chronischen Stadium der Brustkrebserkrankung an. Wie nehmen Patientinnen Ihrer Erfahrung nach diese Literaturtipp Nachricht auf? Hanna Hanna Kreisel-Liebermann: Für jede Frau ist die Diagnose Kreisel-Liebermann: schockierend. Nach meiner Erfahrung ist es wie ein er- Dem Leben so nah. neuter tiefer Einschnitt in das Lebensgefühl: die Zeit vor Schwerstkranke und der Diagnose und die Zeit danach. Viele Frauen haben Sterbende begleiten. mir erzählt, dass ihre erste stille oder ausgesprochene Vandenhoeck & Reaktion war: „Da liegt eine Verwechslung vor. Ich kann ­Ruprecht, 2001. nicht gemeint sein.“ Nach und nach äußern betroffene ISBN-10: 3525018290 Frauen sehr individuelle und zugleich typische Gefühle: Wut, Zorn, Trauer, Verzweiflung und Anklage. Mir gegenüber haben manche Frauen auch Selbstbeschuldigungen ausgesprochen, bis dahin: „Ich habe nicht gut genug für mich gesorgt“. Etliche fragten sich und mich: „Wofür werde ich mit dieser Krankheit bestraft?“ www.mammamia-online.de����� ��� 101 Mamma Mia! Psychoonkologie Hanna Kreisel-Liebermann: Optimal ist es, wenn sie miteinander über ihre jeweiligen Gefühle und Ängste sprechen können. Häufig versuchen Angehörige zu funktionieren und der Erkrankten alles recht zu machen. Damit bringen sie sich um die gemeinsame Erfahrung, sich neu zu orientieren und dabei möglicherweise die Empfindungen füreinander zu vertiefen. Hilfreich ist es, wenn Freunde und Freundinnen sich Zeit nehmen: Zeit für Besuche und Unternehmungen oder einfach zum Zuhören – und dabei Rat„schläge“ unterlassen. Manch gut gemeinter Aufmunterer wie „Das wird schon wieder“ beruhigt eher denjenigen, der dies sagt, als die Kranke. Mamma Mia!: Wenn sich Metastasen weiter im Körper ausbreiten, tritt irgendwann ein Stadium ein, das Ärzte als „austherapiert“ bezeichnen. Es gibt nur noch wenig Hoffnung für die Betroffenen. Was nun? Hanna Kreisel-Liebermann: Hoffnung gibt es immer, allerdings ist die Frage: Woraufhin? Eine Lebensverlängerung – zum Beispiel durch künstliche Ernährung – ist nicht unbedingt mit Lebensqualität gleichzusetzen. Dank der Hospizbewegung und Palliativtherapie ist es möglich, auch die letzte Lebensphase so zu gestalten, dass sie (fast) schmerzfrei und annähernd frei von belastenden Symptomen sein kann. Wenn die Rahmenbedin- stationen entlastet werden, effektive Schmerztherapie gungen so sind, dass die Schwerstkranke sich getragen und Symptomlinderung bieten gut ausgebildete und und ummantelt (von pallium=Mantel) fühlt, lässt sich die erfahrene Mediziner. Außerdem sind Freundinnen und Zeit so gestalten, dass viel Raum für Abschied, aber auch Freunde wichtig, die zugewandt, einfühlsam und phan- für Lebensfreude, Genuss und Intensität bleibt. tasievoll sind und zum Beispiel den Wunsch erfüllen, zu einem Konzert zu gehen, noch einmal im eigenen Garten Mamma Mia!: Wer kann in dieser Situation wie helfen? einen Sommerabend zu verbringen oder ähnliches. Und: Diakonie/Caritas und Kirchengemeinden bieten ein sehr Hanna Kreisel-Liebermann: Ambulante und stationäre effektives und kommunikatives Netzwerk, das noch zu Hospize helfen durch ehrenamtliche und pflegerische wenig genutzt wird – von Gruppen über Besuchsdienst Betreuung und Begleitung, mit praktischer sowie für- und Beratung bis hin zu finanzieller Hilfe. sorglicher beziehungsweise psychologischer Hilfe. Seel- Mia!: sorgerinnen durch Gespräche und spirituelle Angebote Mamma (Gottesdienst, Gebet, Abendmahl). Angehörige können schehen, um die Versorgungslage Schwerstkranker in durch ambulante und stationäre Hospize und Palliativ- Deutschland zu verbessern? 102 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Was müsste Ihrer Meinung nach ge- Mamma Mia! Psychoonkologie Hanna Kreisel-Liebermann: Flächen deckend müssten – Mamma Mia! : Gibt es etwas, das Sie unseren Leserinnen vor allem in den ländlichen Regionen – ambulante und und Lesern ans Herz legen möchten? stationäre Hospize eingerichtet und die Kosten von den Kranken- oder Pflegekassen übernommen werden. Und, Hanna Kreisel-Liebermann: Lassen Sie sich von Ihrer was schon begonnen hat, unser Umgang mit Kranken, Intuition leiten, was Ihnen gut tut. Für mich war die Schwerstkranken und Sterbenden muss so sein, dass Begleitung einer Frau aus Nordafrika sehr lehrreich und wir sie wertschätzen, ihre Würde achten und ihre Wün- beeindruckend: Sie war als Schwerstkranke die Prinzes- sche erfüllen. Das bedeutet auch, dass die Therapeuten sin oder Königin, um die sich alles drehte. Sie litt laut den Tod akzeptieren müssen und nicht – wie oft in der und genoss alle Zuwendung, die ihr gegeben wurde. Sie Medizin üblich – als ihr Versagen deuten. Zudem ist nahm sie selbstverständlich an und war dankbar, auch es notwendig, dass in der medizinischen Ausbildung für die seelsorgerliche Begleitung, aber sie bestimmte, Schmerztherapie und Symptomlinderung ein fester Be- wer wann für sie richtig war. Ein wenig mehr davon täte standteil ist, denn oft ist es mangelnde Kenntnis oder uns preußisch-deutsch geprägten Frauen sicher gut. Und Erfahrung, die Schwerstkranke leiden lässt. Ich halte es lesen Sie ruhig mal Psalmgebete. Manche sind darunter, auch für wichtig, dass der seelsorgerlichen und spiritu- die treffen ganz genau in die Gefühlslage Kranker. a ellen Begleitung konfessions- und religionsübergreifend Raum und Zeit gewährt wird – und in Krankenhäusern dafür die Ressourcen eingeplant werden. Es sollte ein Recht sein, die Angst vor dem Sterben und dem Tod bearbeiten und sich auf das eigene Ende vorbereiten zu können. Ganz besonders schwierig ist, das ist ja bekannt, die Situation in Pflegeheimen. Auch hier müssen die hospizlichen Konzepte realisiert werden. Kontakt Hanna Kreisel-Liebermann Pastorin der Evangelisch-lutherischen Marktkirche St. Georgii et Jacobi Hanns-Lilje-Platz 2 30159 Hannover Tel.: 0511 1692294 E-Mail: [email protected] www.marktkirche-hannover.de www.mammamia-online.de����� ��� 103 Mamma Mia! Psychoonkologie „Du musst positiv d­ enken!“ Wie Ratschläge fehlschlagen können! „Du musst nur positiv denken!“, „Du darfst nicht so ne- Viele Ängste der Patientinnen sind ganz realer Art und gativ sein, das schadet Deiner Gesundheit!“ Krebspati- erscheinen angesichts dessen, was sie vor sich haben entinnen kennen diese Ratschläge. Solche Empfehlungen oder auch schon an Krankheits- und Behandlungserfah- aus dem sozialen Umfeld, aus dem Freundeskreis mögen rungen mitbringen, sehr nachvollziehbar. Die Aufforde- wohlgemeint sein, sind aber nur bedingt hilfreich und rung, positiv zu denken, erscheint dann nicht nur nicht in manchen Fällen eher eine zusätzliche Last. Darüber angemessen, sondern setzt die Betroffenen mit dem hinaus steckt hinter einer derartigen Empfehlung von Hinweis, dass negatives Denken auch noch der Gesund- Außenstehenden oftmals auch die persönliche Angst vor heit schadet, zusätzlich unter Druck. Erfahrungsgemäß einer Krebserkrankung. Auch in Zeitungen, Zeitschriften haben es Patientinnen, die sich entscheiden, in der oder in der Ratgeberliteratur wird immer wieder auf die Bewältigung ihrer Erkrankung einen anderen Weg zu Bedeutung des positiven Denkens hingewiesen. Ein- gehen, oft sehr schwer. Sie finden wenig Unterstützung drucksvoll wird in manchen Büchern, aber auch in Se- in ihrem Umfeld und müssen sich vehement zur Wehr minaren dargestellt, wie positives Denken oder ein ent- setzen, um mit ihrer Art der Bewältigung akzeptiert und sprechender Kampfgeist im Umgang mit der Erkrankung ernst genommen zu werden. die Heilung fördert. Auch in Gesprächen mit Patientinnen in unserer psychoonkologischen Ambulanz machen wir immer wieder die Erfahrung, dass die Vorstellung, Literatur über positives Denken den Krebs zu beeinflussen, weit verbreitet scheint. Länger A (2010). Das Lebenslust-Prinzip. Freiburg: Kreuz Verlag Oftmals sind sich die Ratgebenden gar nicht bewusst, was sie mit dieser Empfehlung auslösen. Die Krebs- Filipp SH & Ferring D (1998). Who blames the victime? erkrankung konfrontiert uns alle, aber natürlich ganz – Kausal- und Verantwortlichektiszuschreibungen im besonders die Betroffenen mit der Endlichkeit unseres Umfeld einer Krebserkrankung. menschlichen Daseins. Die Patientinnen fühlen sich ver- In U Koch & J Weis (Hrsg.), Krankheitsbewältigung bei letzt, verwundbar, verunsichert. Ängste, Sorgen, Zweifel Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung. bahnen sich ihren Weg oder wie es in dem Buch von Stuttgart: Schattauer Andrea Länger (2010) sehr treffend beschrieben wird: „Unser unverwundbarer Zustand ist damit schlagartig Lang K (2013). Krebs und Psyche. beendet worden. Wir fühlen uns verletzt, verunsichert In F Schulz-Kindermann (Hrsg.), Psychoonkologie und wissen, das alte Leben ist vorbei. Unser Blick auf Grundlagen und psychotherapeutische Praxis. die Welt und uns selbst ist nicht mehr der gleiche. Das Weinheim: Beltz macht uns traurig und das ist zu betrauern.“ 104 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Psychoonkologie von ebenso starken Persönlichkeiten, die ihren Krebs nicht „besiegen“ konnten, ignoriert werden. Vielfach wird diesen Personen unterstellt, nicht genug gekämpft, aufgegeben zu haben. Was sagt die Wissenschaft? Um die Frage zu beantworten, in wieweit die Psyche mit dem Krankheitsverlauf zusammenhängt, können wir auf drei unterschiedliche Untersuchungsansätze Bezug nehmen. Dazu gehören zum einen Studien, die bestimmte Formen der Krankheitsverarbeitung in Bezug zum Krankheitsverlauf setzen. Aktuell finden sich allerdings keine überzeugenden Hinweise darauf, dass eine ganz bestimmte Art des Umgangs mit der Krankheit besonders günstig oder lebensverlängernd wirkt. Wenn im Einzelfall Zusammenhänge zwischen Psyche und Krankheitsverlauf beobachtet werden, so kann es sich dabei möglicherweise auch um eine umgekehrte Beeinflussung handeln, nämlich dass der körperliche Zustand die Psyche beeinflusst, zum Beispiel die Stimmung und den Antrieb vermindert und Gefühle der Hilflosigkeit und Verzweiflung hervorruft. Eine weitere Untersuchungsmöglichkeit besteht darin, Die Vorstellung, über positives Denken die Krankheit be- psychische Faktoren wie beispielsweise Angst oder einflussen zu können, wurzelt in den vielseitig beschrie- Depression in ihrem Zusammenhang mit dem Krank- benen Zusammenhängen von Körper und Psyche, wie heitsverlauf zu untersuchen. Dazu liegen unterschied- sie in Untersuchungen der Psychosomatik, der Psycho- liche Ergebnisse vor. Studien, in denen Patientinnen neuroimmunologie oder auch aus der Stressforschung mit einem guten psychischen Befinden, das heißt mit bekannt sind. So erscheint es auch nicht verwunderlich, weniger Angst oder Depression eine längere Lebens- dass etwa 50 Prozent aller Krebspatienten psychische zeit zeigen als die psychisch belasteten Patientinnen, Faktoren für ihre Erkrankung mitverantwortlich machen werden oftmals zitiert mit der Empfehlung, positiv zu und daraus auch der Wunsch resultiert, im Rahmen ei- denken und negatives Denken zu unterbinden. Es gibt ner psychoonkologischen oder psychotherapeutischen aber auch Studien, die genau das Gegenteil zeigen, das Behandlung die psychische Krankheitsursache zu finden heißt die Ergebnisse zeigen für die psychisch stärker und damit zur körperlichen Heilung beizutragen. Als belasteten Patienten eine längere Überlebenszeit, und Beweis für die These: „wer kämpft und positiv denkt, angesichts dieser Ergebnisse würde doch niemand auf besiegt den Krebs“ werden oftmals prominente Vorbil- die Idee kommen, Krebspatienten einen depressiven der angeführt, während entsprechende Gegenbeispiele Lebenswandel zu empfehlen. www.mammamia-online.de����� ��� 105 Mamma Mia! Psychoonkologie Schließlich gibt es noch so genannte Interventionsstu- Das Erleben der Patientinnen dien, in denen der Effekt psychotherapeutischer Interventionen auf den Krankheitsverlauf untersucht wird. Es mag kritische Stimmen geben, die die zuvor beschrie- Auch hier liegen unterschiedliche Studienergebnisse benen Ergebnisse dahingehend kommentieren, dass die vor und zusammenfassend geben diese zum aktuellen Studien damit aber auch nicht beweisen, dass die Psyche Zeitpunkt keinen Hinweis darauf, dass sich über psy- keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat. Auch von chotherapeutische Interventionen das Krebsgeschehen psychoonkologischen Forschern wird darauf hingewie- beeinflussen lässt. Dies sollte jedoch nicht darüber hin- sen, dass unter Umständen zu viele methodische Prob- wegtäuschen, dass über entsprechende Interventionen leme bestehen, um einen solchen Zusammenhang über- sehr wohl das psychische Befinden, die Lebensqualität haupt untersuchen und nachweisen zu können. Dem und auch körperliche Beschwerden wie Schmerzen oder kann nicht widersprochen werden, aber an vorderster Nebenwirkungen von Behandlungsmaßnahmen positiv Stelle steht aus einer psychoonkologischen Perspektive beeinflusst werden können. die Frage, was Patientinnen in ihrem Erleben und ihrer 106 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Psychoonkologie Bewältigung der Krebserkrankung und -behandlung Wenn beispielsweise die Patientin ihre Zweifel hinsicht- hilft. Wenn Betroffene in ihrer Lebensrückschau davon lich der Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahme an- profitieren, von einer psychischen Krankheitstheorie spricht: „Was ist, wenn die Chemotherapie nicht wirkt?“ auszugehen und an die psychische Beeinflussbarkeit und Angehörige entgegnen: „Solche Gedanken darfst Du der Erkrankung glauben, weil sie damit das Gefühl von gar nicht haben! Du musst jetzt positiv in die Zukunft Sinnhaftigkeit, Kontrolle und Hoffnung verbinden, so schauen!“, dann kann sich die Patientin mit ihren Sorgen ist dies als ihr persönlicher Weg zu begreifen und zu allein gelassen fühlen. Wir wissen, dass sich Ängste nicht akzeptieren. einfach wegreden lassen, sondern dass Ängste vor allem dadurch gemindert werden, dass sie ausgesprochen Psychische Krankheitstheorien bergen aber auch Risiken. werden können, dass sie mit Anderen geteilt werden Werden psychische Faktoren für die Krebsentstehung können und die Betroffene dadurch nicht isoliert wird. verantwortlich gemacht, können sie auch Schuldgefühle Eine professionelle psychoonkologische Behandlung hervorrufen und eine zusätzliche Belastung darstellen, ermöglicht es den Patientinnen, einen persönlichen womit den Betroffenen wenig geholfen ist. Bezogen Weg im Umgang mit der Erkrankung zu finden. Indem auf den Krankheitsverlauf können psychische Heilungs- Vor- und Nachteile der persönlichen Krankheitstheorie theorien und die Vorstellung, über positives Denken reflektiert und unter Berücksichtigung der persönlichen den Krebs zu besiegen, Druck und Versagensängste Motive und Zielvorstellungen hilfreiche Strategien erar- wie zum Beispiel die Angst „Wenn ich es nicht schaffe, beitet werden, können Belastungen, Ängste und Sorgen positiver zu denken und nicht endlich meine Traurigkeit reduziert werden. Wenn es gelingt, die Freude am Leben überwinde, werde ich wieder krank!“ produzieren. Be- und das Gefühl der Lebenslust zu (re-)aktivieren, wozu sonders, wenn die Empfehlungen aus dem familiären auch manchmal das Betrauern von Verlusten, die Ausei- Umfeld formuliert werden, besteht die Gefahr, dass die nandersetzung mit Schmerz und Leid gehört, dann wird betroffene Person mit ihrem Erleben allein bleibt, weil vielen Patientinnen geholfen. a sie sich nicht traut, über ihre Ängste und Traurigkeit zu sprechen. Die Versuche von Angehörigen oder Freunden, zum positiven Denken zu motivieren, sind für die Betroffenen manchmal wenig unterstützend und hilfreich. Autorin Dr. sc. hum. Anette Brechtel Dipl.-Psychologin Leitung der Psychoonkologischen Ambulanz am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg Im Neuenheimer Feld 460 69120 Heidelberg Tel.: 06221 564927 Fax: 06221 565250 E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de����� ��� 107 Mamma Mia! Psychoonkologie Kraft schöpfen durch ­Entspannung Tiefenentspannung fördert Wohlbefinden Die Diagnose Brustkrebs wirft zunächst das ganze Leben bei beispielsweise akuten Angstzuständen, Schlafstö- durcheinander. In der ersten Zeit dominieren häufig Ge- rungen oder in Spannungs- und Stresssituationen. fühle wie Angst, Trauer, Wut, Verzweiflung. Betroffene Mia!: fühlen sich gestresst, sind kraft- und mutlos. Dazu kom- Mamma men die Therapien mit teils schwerwiegenden Neben- arbeiten Sie am häufigsten? Mit welchen Entspannungstechniken wirkungen. Um in dieser extremen Zeit nicht ganz den Boden unter den Füßen zu verlieren, ist es wichtig, sich Angela Maletzki: Wir arbeiten mit Autogenem Training, immer wieder bewusst zu entspannen, damit Körper Visualisierungsübungen und der Progressiven Muskel­ und Geist zur Ruhe kommen können. Wie das gelingen entspannung nach Jacobsen. So bieten wir in unserer kann, schildern Angela Tietz und Angela Maletzki, die Klinik zum Beispiel Kurse für Autogenes Training an. als Psychoonkologinnen des Brustzentrums im Evange- Mia!: Welche Methoden gibt es noch und wie lischen Waldkrankenhaus in Spandau Krebspatientinnen Mamma betreuen. beurteilen Sie diese? Mamma Mia!: Liebe Frau Tietz, liebe Frau Maletzki, Angela Tietz: Nun, es gibt eine Vielzahl an Methoden – Sie betreuen seit zehn Jahren Brustkrebspatientinnen, Visualisierungen, Selbsthypnose, Yoga und vieles mehr. zurzeit in einem Akutkrankenhaus in der ersten Krank- Dabei gibt es kein „gut“ und kein „schlecht“. Vielmehr heitsphase. Während der Therapiesitzungen bringen Sie muss die Patientin für sich selbst herausfinden, was ihr den Betroffenen Entspannungsübungen bei. Wobei kann gut tut, Spaß macht und was sich in den Alltag integ- Entspannung im Prozess der Krankheitsbewältigung hilf- rieren lässt. Dafür kann die Reha sehr sinnvoll sein. Dort reich sein? ist mehr Zeit, um verschiedene Dinge auszuprobieren als hier im Akutkrankenhaus, wo die Patienten nur sehr Angela Tietz: Während eines Entspannungszustandes kurze Zeit sind. sinkt der Erregungszustand von Menschen, das vegetative Nervensystem „fährt“ herunter, geht von sympha- Angela Maletzki: Es kommt bei der Entspannungsübung tischer in parasympatische Aktivität über. Die Muskeln auch gar nicht so sehr darauf an, eine bestimmte Metho- entspannen sich, es wird weniger Cortisol (ein Stresshor- de anzuwenden. Die Patientinnen können die Übungen mon) ausgeschüttet. Entspannung hat einen positiven so verändern, dass sie für sie selbst „passen“ und an- Einfluss auf das Immunsystem. Darüber hinaus können wendbar sind. Außerdem versuchen wir, den Patienten Entspannungsübungen sehr hilfreich eingesetzt werden zu vermitteln, dass jeder Moment der Entspannung 108 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Psychoonkologie Gedankliche Entspannung (Selbstanleitung) Bereiten Sie sich innerlich auf die Entspannung vor. Gehen Sie jetzt weiter in die Rückenmuskulatur. Legen Sie sich ganz ruhig und locker hin. Genießen Lassen Sie auch die Rückenmuskulatur ganz locker und Sie einfach den ungestörten Zustand und gehen Sie schwer werden. Gehen Sie dann weiter in das Gesicht. in Gedanken ganz in Ihren Körper hinein. Wir werden Lassen Sie die Gesichtsmuskeln locker wegsinken, ganz jetzt alle für eine Entspannung wichtigen Muskeln locker und entspannt werden, die Stirn, die Wange, die nacheinander durchgehen und versuchen, sie durch Mundpartie ganz locker und entspannt werden. reine Konzentration zu lockern und zu entspannen. Gehen Sie weiter in die Brustmuskeln. Lassen Sie die Gehen Sie jetzt als erstes in die rechte Hand. Lassen Sie Brustmuskeln breit und schwer nach unten wegsinken. die Fingerspitzen ganz entspannt und schwer auf die Gehen Sie in Gedanken weiter in den Bauchraum. Unterlagen sinken: den Daumen, den Zeigefinger, den Lassen Sie den Bauch locker und entspannt nach unten Mittelfinger, den Ringfinger und den kleinen Finger sinken. Gehen Sie weiter in die Gesäßmuskulatur. ganz schwer und entspannt werden lassen. Lassen Sie Lassen Sie auch diese locker und entspannt und schwer dann auch die Handinnenfläche ganz schwer und ent- auf die Unterlage sinken. Gehen Sie weiter in die Ober- spannt werden. Beziehen Sie jetzt auch die linke Hand schenkelmuskulatur. Lassen Sie die großen Muskeln mit ein. Lassen Sie die Fingerspitzen ganz entspannt schwer nach unten wegsinken. Gehen Sie weiter in die und schwer auf die Unterlage sinken: den Daumen, Unterschenkel. Lassen Sie auch die Unterschenkelmus- den Zeigefinger, den Mittelfinger, den Ringfinger und kulatur angenehm locker und schwer werden. Gehen den kleinen Finger ganz schwer und entspannt werden Sie zuletzt weiter in die Füße. Lassen Sie die Füße ganz lassen. Lassen Sie dann auch die Handinnenfläche locker und entspannt werden, bis hin zu den Zehen. ganz schwer und entspannt werden. Beide Hände Registrieren Sie, wie jetzt der ganze Körper angenehm liegen jetzt locker und schwer und entspannt auf der schwer und entspannt ist, und genießen Sie diesen Unterlage. Zustand. Konzentrieren Sie sich nun auf beide Unterarme. (Dauer der gedanklichen Entspannung etwa 5 Minuten) Lassen Sie die Unterarme schwer und entspannt nach unten sinken. Gehen Sie dann weiter in die Oberarme. Lassen Sie auch diese locker und schwer auf die Unterlage sinken. Gehen Sie dann in Gedanken weiter Quelle: Broschüre „Der Stress“, herausgegeben von in den Schulterbereich. Lassen Sie die Schultern breit, der Techniker Krankenkasse. Kostenloser Download rund und schwer auf die Unterlage sinken. Gehen Sie unter: www.techniker.de, telefonische Bestellung nun in Gedanken zum Nacken. Lassen Sie auch diesen unter 0800 2858585. Im Angebot sind auch CDs mit locker und schwer werden. Entspannungsanleitungen. www.mammamia-online.de����� ��� 109 Mamma Mia! Psychoonkologie wichtig ist – und sei es ein Moment, in dem die Betrof- entschieden, ist es sinnvoll, regelmäßig zu praktizieren. fenen aus dem Fenster blicken und sich beispielsweise Denn je öfter geübt wird, sich zu entspannen, desto auf ihre Atmung konzentrieren. besser gelingt es, und es wird „leichter“. So gibt es viele Menschen, die sich inmitten des Alltags und Trubels Mamma Mia! : Ist es also gar nicht wichtig, einen Kurs zu entspannen können. besuchen, um eine bestimmte Entspannungsmethode Mamma Mia! : Im Alltag, der durch Kinder, Beruf und an- zu erlernen? dere Verpflichtungen dominiert wird, ist es oft schwieAngela Maletzki: Es ist sicherlich sinnvoll, an verschie- rig, Zeit für Entspannungsübungen zu finden. Was raten denen Kursen teilzunehmen, um die Methoden kennen Sie den Frauen? zu lernen und um herauszufinden, was gut tut. In den Kursen bekommen Frauen und Männer einfaches Werk- Angela Tietz: Nach einer schweren Krankheit sollten zeug an die Hand, um einen Entspannungszustand zu Betroffene, Männer wie Frauen, darauf achten, dass erreichen. Haben sich die Betroffenen für eine Methode sie gewisse „Auszeiten“ haben. Das sind kleine Pausen Übersicht Entspannungsverfahren Verfahren Bemerkung Autogenes Training Autosuggestives Entspannungsverfahren. Formelhafte Vorstellungen („die Beine sind schwer“ oder „die Atmung geht ruhig“) werden wiederholt. Leicht erlernbar und zu üben Progressive Muskelentspannung Einzelne Muskelgruppen werden angespannt und wieder losgelassen. Leicht erlernbar und zu üben Meditation Fernöstliche Methode mit spirituellem Hintergrund. Aufrechte Sitz­ haltung mit Besinnung auf das Hier und Jetzt, ohne andere Gedanken und Gefühle zuzulassen. Yoga Fernöstliche Methode. Körperhaltungen und Atemübungen bewirken Entspannungsreaktion. Selbsthypnose Fokussierung der Aufmerksamkeit auf eine Sache (visuell oder akustisch). Imaginative Verfahren Fantasiereisen, Imaginationen oder Visualisierungen. Sie sind oft Teil einer anderen Entspannungsmethode. Biofeedback Konzentration auf Körperfunktionen, die normalerweise nicht wahrgenommen werden, wie Puls oder Hirnströme. Diese werden mittels elektronischer Hilfsmittel bewusst gemacht. Entspannung durch Bewegung Qigong, Taijiguan, Feldenkrais et al. Diese Methoden eigenen sich für Menschen, denen es schwer fällt, längere ruhende Haltungen einzunehmen. 110 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Psychoonkologie zwischendurch. Zehn Minuten können schon ausrei- Angela Tietz: Informationen über entsprechende Ange- chen. Einfach hinsetzen und ausruhen. Auf die eigene bote geben meist die Brustzentren oder örtlichen Krebs- Atmung achten. Den Körper wahrnehmen. Eine Tasse beratungsstellen. In unserem Haus erhalten die Frauen Tee trinken. Schöne Musik auflegen und tanzen. All beispielsweise eine Entlassungsmappe, in der verschie- das sind Möglichkeiten, kurz Pause zu machen und dene Adressen und Angebote aufgeführt sind. a zu entspannen. Der Fantasie sind dabei keine Grenzen gesetzt. Es ist wichtig, seinem Umfeld zu signalisieren, Kontakt dass diese Auszeiten wichtig sind. Auch den Kindern gegenüber. Angela Maletzki, Diplom-Psychologin, Psychoonkologin, Angela Maletzki: Oftmals sind auch Audio-CDs hilfreich. Gestalt- und Hypnotherapeutin Es gibt sehr gute Entspannungsanleitungen auf CD, bei- Angela Tietz, spielsweise Fantasiereisen oder Selbsthypnose. So kann Diplom-Sozialpädagogin, Psychoonko- es unglaublich entspannend sein, sich vorzustellen, am login, HSF-Beraterin Meer spazieren zu gehen oder auf einer Blumenwiese Brustzentrum im Evangelischen zu liegen. Waldkrankenhaus Spandau Stadtrandstraße 555–561 Mamma Mia!: Wie können Betroffene entsprechende Kursangebote finden? 13589 Berlin Tel.: 030 37021598 www.mammamia-online.de����� ��� 111 9 Sport und Ernährung Mamma Mia! Sport und Ernährung Was tut gut während der Chemotherapie? Nahrungsmittel unter die Lupe genommen Beim Begriff Chemotherapie denkt man sofort an aa rohes, reifes Obst: Erdbeeren, Bananen, Äpfel, Übelkeit und Appetitlosigkeit. Aber wie bei jeder Birnen, Pfirsiche, Aprikosen, Melonen, Mango, Therapie sind die Nebenwirkungen bei den Patien- Himbeeren, Heidelbeeren ten verschieden stark ausgeprägt und die Therapien werden unterschiedlich gut vertragen. Neben der medizinischen Therapie kann die Ernährung unter- aa leicht verdauliche, gekochte Vollkornprodukte: Naturreis, Vollkornnudeln, Knäckebrot, Vollkorn­ zwieback, Hirse stützend wirken. Ein guter Ernährungszustand ist aa gekochte, fettarme Kartoffelgerichte die Voraussetzung für ein besseres Befinden, einen aa Geflügelfleisch, da leicht verdauliches Eiweiß günstigeren Krankheitsverlauf und eine bessere Le- aa Milchprodukte, Frischkäse, milde Käsesorten bensqualität. Wichtig ist eine individuelle, bedarfs- aa Butter, Pflanzenöle gerechte Ernährung, die an die Beschwerden, Neben- aa Kräutertees, kohlensäurearmes oder stilles wirkungen und Einschränkungen jedes einzelnen Patienten angepasst ist. Die Ernährungsempfehlungen müssen bei jedem Patienten die Erkrankungsform Mineralwasser Weniger bekömmliche Nahrungsmittel und das Erkrankungsstadium berücksichtigen. Besonders wichtig ist es, dass der Patient isst, worauf Neben diesen Empfehlungen gibt es Lebensmitteln, die und wann er Appetit hat. Beschwerden verursachen können. Auch hier ist die Ver- Schonende Vollwerternährung träglichkeit individuell sehr unterschiedlich, so dass der Patient in kleinen Portionen ausprobieren sollte, ob ihm diese Nahrungsmittel bekommen oder nicht. Es handelt Um das Verdauungssystem während der Chemotherapie sich hierbei um: nicht noch zusätzlich durch schwerverdauliche Lebensmittel zu belasten, gibt es eine so genannte MagenDarm-Variante der Vollwerternährung. Diese beinhaltet aa sehr fette und sehr süße Speisen: Paniertes, Frittiertes, fette Braten, Fettgebackenes, Sahnetorte folgende Empfehlungen: aa blähende Gemüse: Erbsen, Bohnen, Linsen, Kohl, aa häufig kleine Mahlzeiten, bis zu acht am Tag aa hartschaliges, säurereiches Obst: Pflaumen, Zwiebeln, Knoblauch, Gurkensalat, Paprikaschoten aa nicht zu heiße/kalte Speisen aa zartes Gemüse dünsten: Möhren, Kohlrabi, Spinat, Spargel, Zucchini, rote Beete Stachelbeeren, Johannisbeeren, Rhabarber, Zitronen, Apfelsinen, Grapefruit aa frisches, grobschrotiges Brot, Nüsse, Müsli www.mammamia-online.de����� ��� 113 Mamma Mia! Sport und Ernährung aa scharfe, stark gewürzte, geräucherte, gesalzene, gesäuerte Speisen aa alkoholische oder kohlensäurehaltige Getränke Beschwerden lindern. Dies ist für die Patienten oft die angenehmere Variante, da sie ohnehin viele Medikamente zu sich nehmen zu müssen. aa saure Fruchtsäfte (Apfelsinen-, Grapefruitsaft) und säuerliche Tees (Hagebutte mit Hibiskus) Bei Übelkeit: aa Bohnenkaffee aa vor dem Aufstehen trockenes Brot/Gebäck essen aa Milch aa Essensgerüche vermeiden Tipps zur Linderung von Nebenwirkungen aa nicht selbst kochen aa Linderung durch Pfefferminz- und Kamillentee aa oft trinken, nur zwischen den Mahlzeiten Gegen die eventuell auftretenden Nebenwirkungen aa kalte Getränke trinken wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Geschmacksveränderung, Schleimhautentzündungen, Schluckbeschwerden, Bei Appetitlosigkeit: Durchfall und Verstopfung gibt es teilweise Medika- aa Essensgerüche vermeiden, gut lüften mente, doch man kann auch über die Ernährung einige aa Nicht selbst kochen 114 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Sport und Ernährung aa Mahlzeiten ansprechend zubereiten Gewichtsverlust vermeiden aa Essen, wenn man gerade Appetit hat aa Essen, worauf man Lust hat Während einer Chemotherapie ist es für den Krankheits- aa Kleine Schalen mit Essen bereitstellen, die zum verlauf, die Prognose und die Lebensqualität sehr wich- Zugreifen verführen aa Aperitif vor dem Essen trinken tig, dass der Patient sein Gewicht hält. Wenn dies durch die normale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, gibt es eiweißreiche Trinkzusatznahrung oder Eiweißpulver, Bei Geschmacksveränderungen: um die fettfreie Körpermasse des Patienten zu erhalten aa Würzen bei Tisch mit Kräutern, Knoblauch, oder aufzubauen. Bei extremer Unverträglichkeit der Zwiebelpulver aa Geflügel und Fisch schmecken weniger bitter als Schweine- und Rindfleisch Chemotherapie mit Erbrechen, Durchfall und Gewichtsverlust über einen längeren Zeitraum ist eine künstliche Ernährung über den Port möglich und zu empfehlen. aa Soßen mit Fruchtsäften zubereiten Auch wenn während der Therapie weniger Obst und GeBei Schleimhautentzündungen: müse verzehrt wird, sollten unter gar keinen Umständen aa sehr saure und süße Speisen meiden Vitamintabletten eingenommen werden, da diese die aa Obst mit Milchprodukten mischen Wirkung der Chemotherapie vermindern. aa Obstsäfte mit Wasser verdünnen aa Speisen meiden, die die Magensäureproduktion Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der eigene Kör- anregen (Fleisch, Fisch, Fleischbrühe, Milch, Bier, per einem oft am besten sagt, was er braucht und was Kaffee, Wein) nicht. Essen Sie, auf was Sie Appetit haben, wann Sie aa Keine sehr heißen Speisen verzehren Appetit haben. Gönnen Sie sich Ruhe oder Bewegung, je aa Keine stark gewürzten Speisen essen nachdem wie Sie sich fühlen. Hören Sie auf und in sich, denn einen besseren Ratgeber gibt es nicht! a Bei Schluckbeschwerden: aa weiche Kost: Suppen und Breie aus Gemüse, Kartoffeln, Getreide und Obst, Toastbrot, Brötchen, Nudeln, Reis, Milchshakes, weiche Käse, Eiscreme aa flüssige Kost: Suppen oder pürierte Speisen Bei Durchfall: Autorin aa wenig frisches Obst essen, keine blähenden Gemüse und Salate Dr. oec. troph. Tilla Ruf aa gemuste Banane, geriebene Äpfel und Möhren Studienleitung aa Magerquark, trockener Käse Universitätsklinikum Heidelberg aa ungesüßten Vollkornzwieback, Knäckebrot Pathologisches Institut Im Neuenheimer Feld 672 Bei Verstopfung: 69120 Heidelberg aa viele Ballaststoffe essen Tel.: 06221-56-35644 aa viel trinken E-Mail: [email protected] www.mammamia-online.de����� ��� 115 Mamma Mia! Sport und Ernährung Die regelmäßige Portion Fitness Sport hilft Brustkrebspatientinnen Im Kampf gegen Brustkrebs leiden viele Frauen unter kör- die Müdigkeit nimmt ab. Neu und verblüffend ist die perlichen und seelischen Veränderungen. Sie beklagen Erkenntnis, dass regelmäßiger Sport sogar die Lebens- Empfindungsstörungen der behandelten Hautregionen, erwartung von Brustkrebspatientinnen erhöhen kann. der Achselhöhle oder eine schmerzhafte Bewegungs- Hinweise lieferte die „Nurses Health Study“, an der einschränkung der Schulter-Arm-Partie. Auch wenn der 3.000 Patientinnen teilnahmen. Frauen, die bereits ein Nutzen einer vorbeugenden Chemotherapie außer Frage Jahr vor oder trotz der lähmenden Diagnose mit Sport steht, werden ihre Nebenwirkungen – insbesondere die begannen, erhöhten ihre Chance, die Krankheit zu über- zunehmende Abgeschlagenheit und chronische Erschöp- leben, deutlich. fung – als quälend erlebt. Die Anti-Hormontherapie „schubst“ viele Frauen weit vor der Zeit, und von einem Welcher Sport ist jetzt der richtige? Tag zum anderen, in die Wechseljahre – oft mit all ihren typischen Symptomen. Zudem kann der Östrogenman- Doch wie fangen Sie alleine an? Das Zauberwort heißt gel einen vermehrten Knochenabbau verursachen. ganz einfach Bewegung. Sehen Sie jede Treppe, Spazier- Körperliche Aktivität verbessert das Überleben! gänge, tägliche Gymnastik und aktive Wochenenden als Herausforderung – ganz egal wie alt oder trainiert Sie sind und ob Sie vor, während oder nach einer abgeschlossenen Brustkrebsbehandlung stehen. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass ein leichtes Ausdauersporttraining bei frühem oder fortgeschritte- Sie sollten auf Ausdauersport und Krafttraining set- nem Brustkrebs und auch in den Phasen der Chemo- und zen: Gehen und Laufen sind jetzt besonders wichtig, Strahlentherapie sinnvoll ist. Die Frauen sind nicht nur um die Knochen zu stärken. Schwimmen, Radfahren besserer Stimmung, auch die Nebenwirkungen ihrer oder Ergometertraining (Training auf einem Stand- Brustkrebsbehandlung können durch sportliche Aktivi- fahrrad) sind gut für die Kondition, stärken auch die tät gemildert werden. Knochendichte, sind aber nicht so effektiv wie Walken oder Joggen. Gewöhnen Sie Gelenke, Sehnen und den Und das ist nicht alles: Erst kürzlich haben kanadische Rücken langsam an die neue Herausforderung. Klas- Wissenschafter festgestellt, dass körperliches Training sische Gymnastik kräftigt die Stützmuskeln, Dehn- die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen deutlich übungen für die Gelenkigkeit runden das Training ab. verbessert. Die Belastungen des Alltags werden leichter Insbesondere Yoga und Pilates kombinieren Kraft- und toleriert, die Leistungsfähigkeit steigt deutlich an und Dehnübungen ideal. 116 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Sport und Ernährung Auch bei fortgeschrittenem Brustkrebs spielt Sport und Bewegung eine wichtige Rolle für eine gute Lebensqualität. Dieser Patientinnengruppe wird körperliche Aktivität auch heute noch viel zu häufig abgeraten, da eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes befürchtet wird. Doch diese Befürchtungen sind falsch. Das Gegenteil trifft zu, körperliche Inaktivität und dauerhafte Schonung verschlechtern den körperlichen und psychischen Zustand eines Menschen deutlich. Regelmäßige Bewegung trägt dazu bei, die eigene Unabhängigkeit und Selbstständigkeit zu bewahren. Seien Sie lediglich achtsam mit sich und meiden Sie körperliche Aktivitäten die ein erhöhtes Verletzungsrisiko, erhöhte Sturzgefahr oder häufige Belastungsspitzen (zum Beispiel Tennis, Volleyball) beinhalten. Wenn Sie Anfängerin sind: Machen Sie einen Check bei Ihrem behandelnden Arzt und bauen Sie dann Ihre Belastbarkeit langsam auf. Das bedeutet, in den ersten drei Monaten zwei- bis dreimal pro Woche Walken, Radfahren oder Schwimmen. Sie sollten jeweils so lange trainieren, wie es für Sie angenehm ist. Ziel ist es, sich nach der Bewegung besser als davor gern, indem Sie die Belastung ohne Pause durchführen. zu fühlen. Die Gesamtstrecke sollte dann bei etwa 3,3 Kilometer liegen. Neben Sie sich eine gute halbe Stunde Zeit, vielleicht begleitet Sie eine gute Freundin in einen nahe gelegenen Ein weiteres Trainingsprogramm für Untrainierte ist Park. Winkeln sie die Arme an und gehen Sie los – ganz Schwimmen. Beginnen Sie mit zehn Bahnen à 25 Meter, langsam und bewusst, vier Schritte – einatmen, vier unterbrochen von je einer Minute Pause. Bei regelmäßi- Schritte – ausatmen. Gehen Sie drei Minuten schneller, ger Durchführung zwei- bis dreimal die Woche sollten wiederholen Sie dieses schnelle Gehintervall fünfmal. Sie nach zwölf Wochen 800 Meter am Stück schwimmen. Die Trainingseinheiten sollten mit Pausen 30 Minuten lang sein. Die Gesamtstrecke wird dann bei etwa 1.200 Begleitende Kraft- und Dehnübungen Meter liegen. Versuchen Sie, dies zwei- bis dreimal pro Woche zu wiederholen. Krafttraining hilft sehr effektiv gegen Osteoporose, vorbeugend gegen Rückenschmerzen und macht zu- Überfordern Sie sich am Anfang nicht. Wenn Sie sich je- sätzlich eine gute Figur. Der Stoffwechsel verlangsamt doch wohl fühlen, versuchen Sie nach zehn Wochen die sich mit zunehmendem Alter und viele Frauen nehmen Zeit auf 40 Minuten zu erhöhen und das Tempo zu stei- zwischen 40 und 60 zu. Bei aktiven Frauen sind es in den www.mammamia-online.de����� ��� 117 Mamma Mia! Sport und Ernährung 20 Jahren im Durchschnitt vier Kilogramm, bei sportlich Schultermuskulatur. Kontrollieren Sie Ihre Übungen mit wenig begeisterten neun Kilogramm. Bei Frauen nach einer Physiotherapeutin – insbesondere dann, wenn einer Brustkrebsdiagnose ist die Gewichtszunahme Ihre Schulter-Arm-Beweglichkeit nach der Operation durch unterschiedliche Faktoren deutlich höher. Diese schmerzhaft eingeschränkt ist. überflüssigen Pfunde lassen sich mit Krafttraining in den Griff bekommen, zudem verbessern sich die Kör- Wann sollte ich keinen Sport machen? perproportionen. Und bestimmt nicht zuletzt profitiert die Seele: Durch die Erkrankung stehen viele Frauen vor Bei bestimmten Symptomen wie Fieber, starken Schmer- Veränderungen – Sport wirkt auch hier sehr stabilisie- zen, erniedrigten Blutwerten oder wenn Sie sich einfach rend auf die Psyche. nicht wohl fühlen, sind körperliche Aktivitäten nicht angebracht. Auch am Tag der Chemotherapie sollten Sie Um sich mit dem Krafttraining anzufreunden, lohnt auf anstrengende körperliche Aktivität verzichten Ein ein Einsteigerkurs beispielsweise für Rückentraining in lockerer Spaziergang wir Ihnen auch an diesen Tagen gut einem medizinisch geführten Studio. Frauen, die nach tun. Ein intensiveres Training ist an den Tagen zwischen der Chemo- oder Strahlentherapie unter verstärkter der Behandlung gut möglich – und sehr hilfreich! Gewebswasseransammlung leiden, sollten Aqua-Gymnastik ausprobieren: Die Bewegung im Wasser ist beson- Hauptsache, Sie bleiben in Bewegung und fühlen sich ders gelenkschonend, Überbeanspruchungen sind nicht wohl dabei! a möglich und der erhöhte Wasserwiderstand wirkt sich positiv auf die Flüssigkeitsansammlung im Gewebe aus. Wenn Sie bereits aktiv sind: Für die Ausdauer und feste Knochen sind jetzt Nordic Walking, Walking oder Jogging ideal. Die Gelenke werden dabei bewegt, aber nicht durch übermäßige Stöße belastet. Yoga, Pilates und Schwimmen halten fit und beweglich und sind noch dazu ein gutes Krafttraining. Um das Reaktionsvermögen zu schulen, sind Tanzen, Autorin Aerobic oder Jazzgymnastik oder ähnliche schnelle Sportarten sehr gut geeignet. So viel sollte es sein: Dr. Anke Kleine-Tebbe Chefärztin Brustzentrums an den DRK Kliniken Berlin Köpenick Dreimal 45 Minuten pro Woche laufen oder walken Salvador-Allende-Straße 2–8 ist bei einer trainierten Frau wie Ihnen angesagt. 12559 Berlin Dazu zwei- bis dreimal in der Woche mindestens eine Tel.: 030 3035-3563 halbe Stunde Krafttraining mit dem eigenen Körper- Fax: 030 3035-3561 gewicht, also ohne Zusatzgeräte. Stärken Sie gezielt E-Mail: [email protected] die Bauch- und Rückenmuskulatur sowie die Arm- und www.chefaerztin-brustzentrum-drk-berlin.de 118 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation 2 Rekonstruktion mit Implantat Rekonstruktion mit Implantat Jahr erreicht, sollte ein halbes Ist die gewünschte Größe die Haut ihren Dehnungszuabgewartet werden, damit sich sonst wieder zusamstand beibehält. Sie würde kleidieser Expander in einer menziehen. Danach kann Implantat, gegen ein endgültiges nen zweiten Operation Das , ausgetauscht werden. meistens Silikonimplantat der Expander. Nach als kleiner meistens Implantat ist schließlich kann eine Brustwarsechs bis zwölf Monaten lt werden. Magneten ze wiederhergestel Ultraschall oder einem Das Ventil wird mit dem und mit eiangestochen Nadel feinen erkannt, mit einer aufKochsalzlösung von außen ner bestimmten Menge Abstäneinwöchigen circa in wird gefüllt. Dieser Vorgang und die gewünschte Volumen den wiederholt, bis das Auffüllen erreicht sind. Durch das gewünschte Brustform rekonstruierte Seite zunächst des Expanders sieht die Die durch die Brustamgrößer aus als die Gegenseite. Dehwird somit durch langsame putation verlorene Haut Haut zurückgewonnen. nung der verbliebenen erfolgt ist, wird ein aufNachdem die Brustamputation großen einem Ventil unter den dehnbares Kissen mit Nach dem Heilungsprozess Brustmuskel geschoben. das von kann dieses Kissen über der Operationswunde Dieses aufgepumpt werden. außen erreichbare Ventil oder so als „Gewebeaufdehner“ Kissen funktioniert also r. genannter (Haut-)Expande 2 14 Rekonstruktion mit Implantat 2 ktion mit Rekonstru Implantat Möglichkeiten der Brustrekonstruktion n Spezial Brustrekonstruktio 12 11 9 ng er nach Auffüllu Bild 9: Expanddige Auffüllung) (keine vollstän 8 ng mit erative Auffüllu 7 er Bild 7: Expand ng vor der Auffüllu Bild 8: Intraop Kochsalz des Einbringen Bild 10: biet in das OP-Ge Bild 12: ers des Expand Einbringen ls pectoralis major. Bild 11: des Muske e unterhalb der Drainag Einlegen 10 Expanders NUNG RENTFER EXPANDE RINGEN DES ANTATS UND EINB IGEN IMPL ENDGÜLT Schnitt entlang 14 13 Status nach Abheilung des Auffüllung rt Postoperative lz (man orientie Bild 14: mit Kochsa im Expanders Magnet, der sich am sich hier befindet) Expander 1 in Expanders arent Status des Bild 15: Brust (transp truierten der rekons vorgestellt) der alten ktion 22 ten des gedehn Öffnung Bild 19: Hautmantels Spezial ktion konstru Brustre 18 1 tigen des endgül Einsetzen Bild 20: ates Silikonimplant Bild 17 und konstru Expanders ung des 18: Entfern n? er nei – ja od in?“ ön zu se um sch FÜR FRAUEN EIN 18 Narbe Brustre EN u wTPaROhJEr KT VON FRAU „ZKU NS 20 19 Wunde 17 16 Bild 16: 15 Bild 13: der Verschluss 21 tats tigen Implans- des endgül Bild 22: 23 Bild 23: Ergebnis Endgültiges s Nahtverschlus Lage t in truktion Bild 21: ehenen ankRekons vorges erkr in dem 19 Frau Lebens line.de neunteareal fe ihres ammamia-on Lau Jede Statiswww.m land im traurige der Deutsch ebs. Eine ist eine stkr eration ebsan Bru Brustkr Brustop in der tik. Die n die len kan säu er Standard . Nicht imm müssen lung ben. So der blei behand nur mit erhalten nicht Brust sie eine Frauen dass en. sich viele ngieren, eit hab e arra e Krankh neuTatsach edrohlich auch an ein rend lebensb sen sich öhnen. Wäh streSie müs gew t auseineine Bru len perbild Wahrhei ön zu gegen es Kör wäh mit der sch einen iden, dert, sich „Zu wahr um che mige sich die ents aufgefor sie stim nktion Frage: ter ist konstru eine für Und die Betrach n. hen Verä eren die erlic setzen. and ntworte sich die die äuß anderzu sich zu bea chen Weg eit mit e, um sein en. Wel für Krankh Method anders zu halt sein?“ die die lich wird n, mög per nsiv mit i Frau derunge ng wie der Kör EKT nun inte nderste Ren so geri len – S PROJ h wäh Sie sich eina bringt, Nun mus bereit wären, en aus nen auc n. DA . Bevor stand. , die ankung Betroffe smethod vorstelle roffenen Projekt würden ojekt truktion der Erkr zu für ihr eren Bet rstützen e zu Kunstpr Körperbild Rekons als vor Der Plan die sie unte Um and n ein elnen Teilnahm n, neues lassen. „Ich wir Ihne sie zur den einz en finde en zu rträt. ht, sein möchten gen und kt mal Selbstpo ich nicht Mut mac n. setzen, sich nac näher zu brin ächst ein hme jekt, das n, was zun anzune ersten Ein Pro erwarte te sie ihre Idee und ihre en mal sie eren Frau rt en, akzepti ebenso anderen tun“, resümie ermutig ts von er, um eine Fotoe zu EIT h Äuß suchen kann nich bereit wär : Die s nac HÖNH st t lange ihr half i Wolf, haft stet DIE SC war von auch selb musste nich finden, die Gesellsc en“, sagt Ren anednarek stlerin . Sie ess unserer Frau zu ebserkr t Schritte fanty-B Kün eit gem den in da Kor Brustkr nswerte läss ich eine irklichen r ihre „Wir wer nach Schönh h wie habe bemerke Künstlerin Wan verw n, die übe Wanda hat. 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Sie können den Ratgeber bestellen unter: www.mammamia-online.de oder Tel.: +49 (0) 89 85 853 572 Preis: € 7,90 zzgl. Versand on onstrukti Spezial Brustrek 8 Weitere Informationen finden Sie unter www.mammamia-online.de 10 Literaturtipps Mamma Mia! Literaturtipps Diagnose Krebs ... was mir jetzt hilft Komplementäre Therapien sinnvoll nutzen Jutta Hübner Viele Krebspatienten stecken im Dilemma. Nach der Diagnose stehen eine Reihe Krebstherapien an, die teils heftige Nebenwirkungen haben. Ergänzend gibt es Dutzende Therapiemöglichkeiten und Wirkstoffe, die Linderung versprechen. Doch in den wenigsten Fällen gibt es Daten darüber, inwiefern komplementäronkologische Maßnahmen zu anderen Therapien passen oder ob sie nicht vielleicht deren Wirksamkeit beeinflussen, sprich, ob es Wechselwirkungen gibt. Dr. Jutta Hübner fasst in diesem Ratgeber alle aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zusammen – welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt, was die Nebenwirkungen lindert und welche Heilpflanzen sinnvoll sind. Ein wichtiger Ratgeber für alle, die bei der Anwendung komplementärer Therapien auf der sicheren Seite sein wollen. a es 1. Auflage 2011 Schattauer Verlag ISBN: 978-3-7945-2830-1 (Print) ISBN: 978-3-7945-6658-7 (eBook) € 24,95 Und flüstere mir vom Leben Annette Rexrodt von Fircks Ein Buch, das Mut macht! Annette Rexrodt von Fircks ließ sich von der schlechten Prognose nicht vom Weg abbringen. Sie war 35 als sie die Diagnose erhielt, Mutter von drei kleinen Kindern. Sie entwickelte ihren eigenen Weg, mit der Krankheit und den Therapien zurecht zu kommen. Teil der Strategie war es, durch innere Bilder neue Freunde zu gewinnen. Freunde, wie beispielsweise die Chemotherapie. Helfer im Kampf gegen die Krankheit. Die Autorin schildert ihre Erfahrungen sehr offen und authentisch. „Entscheiden Sie sich für das Leben“ lautet ihr Motto. Das Buch war kurz nach Erscheinen bereits auf der Spiegel Bestsellerliste vertreten. Auch als Hörbuch erhältlich. 5. Auflage (September 2001) Ullstein Taschenbuch Verlag ISBN: 978-3548363424 EUR 7,95 (Taschenbuch) www.mammamia-online.de����� ��� 121 Mamma Mia! Literaturtipps Krebs - Die unsterbliche Krankheit Martin Bleif Eigentlich hatte der Krebsmediziner Martin Bleif nicht vor, ein Buch über Krebs zu schreiben – bis seine Frau wenige Monate nach der Geburt ihrer Tochter an Brustkrebs erkrankte. In seinem Buch „Krebs – die unsterbliche Krankheit“ beantwortet Bleif nun Fragen, die sich seine Frau und Tausende von Krebskranken gestellt haben und täglich neu stellen: Was ist Krebs und warum entsteht er? Hat die Biographie eines Menschen mit der Erkrankung zu tun? Warum trifft der Krebs mich? Habe ich et¬was falsch gemacht? Welche Behandlungsmethoden hat man? Gibt es dauerhafte Heilung? Zusammenhänge und aktuelle Forschungsinhalte werden leicht verständlich und sprachlich ansprechend beschrieben, die Krankheit Krebs detailliert erklärt. Es ist jedoch nicht nur die wissenschaftliche Tiefe, die dieses Buch für Betroffene und Angehörige so besonders macht, sondern die enge Verflechtung von sachlicher Darstellung und persönlichem Schicksal. 2. Auflage 2013 Klett-Cotta Verlag ISBN 978-3-608-94594-2 € 24,95 Das Lebenslust-Prinzip – Praktische Strategien für Frauen mit Krebs Andrea Länger Während die medizinische Betreuung Krebskranker meist bestens funktioniert und organisiert ist, stehen Betroffene mit der psychischen Bewältigung und dem schweren Weg zurück in die Normalität häufig alleine da. Das „Lebenslust-Prinzip“ ist ein wertvoller Begleiter auf diesem Weg. Die Autorin, Expertin und Betroffene zugleich, geht auf alle Gefühle und Stimmungslagen in der Zeit nach der Krebserkrankung ein und zeigt Wege auf, diese negativen Gefühle in positive umzuwandeln. Die Übungen, Tipps und Rituale sind einfach durchführbar und praxisnah. Ein Buch für alle, die Lust aufs Leben haben – trotz Krebs. Weitere Informationen und eine Leseprobe gibt es unter www.lebenslustprinzip.de. 1. Auflage 2010 Verlag Herder GmbH ISBN: 978-3-7831-3478-0 14,95 EUR 122 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Literaturtipps Leben trotz Krebs – Eine Farbe mehr Dr. phil. Dipl.-Psych. Elmar Reuter Seit vielen Jahren betreut der Psychoonkologe Dr. Elmar Reuter Krebspatienten. „In der Psychoonkologie liegt es nahe, von Langzeitüberlebenden zu lernen“, ist sein Credo. In seinem Buch erzählt er die Geschichten von siebzehn Patientinnen und Patienten. Die authentischen Erlebnisse Betroffener werden durch Interviews mit dem Psychoonkologen und Autor ergänzt, der fundierte Antworten auf die wichtigsten Fragen gibt: Was ist Krebs überhaupt, welche Erkenntnisse zum Entstehen und zur Prognose sind gesichert, was nützt im Umgang mit Krebs? Das Buch ermutigt, die neue Farbe, die der Krebs ins Leben gebracht hat, zu sehen und die Hoffnung nicht zu verlieren. 1. Auflage 2010 Schattauer Verlag ISBN: 978-3794527533 € 19,95 Gemeinsam gegen Krebs Prof. Dr. Gustav Dobos, PD Dr. Sherko Kümmel „Alles Blödsinn“. „Hilft nichts, schadet aber auch nichts“. „Bloß nicht“. Fast jedem Krebspatient sind im Laufe seiner „Patientenkarriere“ auf die Frage nach einer komplementäronkologischen Begleittherapie ähnliche Kommentare begegnet. Das neue Buch „Gemeinsam gegen Krebs“ erklärt, wie man Schulmedizin und Naturheilkunde sinnvoll miteinander kombinieren kann. Die Empfehlungen basieren auf dem Ansatz der „integrativen Onkologie“, die an den Kliniken Essen-Mitte, an der beide Autoren praktizieren, Anwendung findet. Da Prof. Dr. Gustav Dobos, PD Dr. Sherko Kümmel hauptsächlich Brustkrebspatientinnen betreuen und behandeln, ist dieser Ratgeber auch speziell für diese Zielgruppe ein wertvolles Nachschlagewerk! 1. Auflage Februar 2011 ZS Zabert Sandmann Verlag ISBN 978-3-89883-265-6 24,95 EUR www.mammamia-online.de����� ��� 123 Mamma Mia! Literaturtipps Plötzlich ist alles ganz anders – wenn Eltern an Krebs erkranken Sylvia Broeckmann Dieser Ratgeber bietet eine umfassende Hilfestellung für Familien, in denen ein Elternteil an Krebs erkrankt ist. Praktische Beispiele und Vorschläge der Autorin zeigen Eltern und anderen Bezugspersonen, wie sie den Kindern erklären können, was eine Krebserkrankung des Elternteils bedeutet. Dabei wird sowohl auf die jeweiligen Altersstufen der Kinder als auch auf verschiedene Krankheitsstadien separat Bezug genommen. Auf die Themen Sterben und Tod wird ebenfalls intensiv eingegangen. Die Autorin, eine psychologische Psychotherapeutin, stellt dar, welche Verhaltensmuster bei Kinder auftreten können und wie darauf eingegangen werden kann. Kurz: ein wertvoller Ratgeber für Familien. 2., durchgesehene Auflage (August 2009) Klett-Cotta Verlag ISBN: 978-3608946055 13,90 EUR Leben bis zum Schluss Mensch sein dürfen bis zuletzt Petra Thorbrietz Wie ist es, plötzlich damit konfrontiert zu werden, bald einen geliebten Menschen zu verlieren? Wie ist es, mit ihm und für ihn um ein würdevolles Sterben zu ringen? Petra Thorbrietz hat es erlebt, ihr Mann János starb an einer besonders aggressiven Form von Krebs. Sie erlebte Phasen der Angst und der Verzweiflung, aber auch der Hoffnung und Liebe. Sie lernte die Kälte des Gesundheitsbetriebs kennen, aber auch engagierte Menschen, die János sensibel und mutig beim Sterben begleiteten. 1. Auflage 2007 (September 2007) Sandmann Verlag München ISBN: 978-3898831864 € 16,95 124 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Literaturtipps Sterben für Anfänger. Wie wir den ­Umgang mit dem Tod neu lernen können Susanne Conrad Warum sollen wir Angst haben vor etwas, das wir nicht kennen? Vor dem Tod beispielsweise? Oder haben wir gerade deshalb Angst, weil wir so wenig darüber wissen? Sterben und Tod gehört zu den größten Tabuthemen unserer westlichen Gesellschaft. Wir haben den Umgang mit dem Sterben verlernt. Kaum noch eine Familie hält Totenwache, kaum noch gemeinsames Trauern – und selbst das Begleiten Sterbender legen wir in die Hände von Profis. Susanne Conrad wurde doppelt mit dem Sterben konfrontiert: 2002 erhielt sie die Diagnose Brustkrebs und musste dem eigenen Tod ins Auge blicken. Kurz darauf starben ihre beiden Eltern, und sie begleitete sie bis zum Ende. Aus ihrer Kindheit im Schwarzwald kennt sie noch die alten Rituale im Umgang mit Tod und Trauer. Dahin müssen wir wieder zurück, meint Susanne Conrad. Wir müssen uns beherzt und ehrlich mit dem Tod auseinandersetzen. Nur so können wir die Angst vorm Sterben verlieren. Das Buch „Sterben für Anfänger“ ermöglicht einen sanften Einstieg in ein Thema, das wir nur allzu gerne verdrängen, obwohl es doch irgendwie immer präsent ist. 1. Auflage September 2013 Ullstein Verlag ISBN-13: 978-3-550-08052-4 € 18,00 Die Fähigkeit zu sterben Sabine Lenz Die Autorin arbeitet seit vielen Jahren als Psychoonkologin. Durch ihre Arbeit mit Krebspatienten weiß sie, welchen seelischen Belastungen sie ausgesetzt sind. In ihrem Buch beschreibt sie Krankheits- und Lebensgeschichten aus ihrer Praxis. Sie zeigt damit, wie unterschiedlich Menschen reagieren, die sich mit dem Ende ihres Lebens auseinandersetzen. Es sind sehr persönliche Geschichten, die so unterschiedlich und facettenreich sind wie die Menschen selbst. 1. Auflage (7. März 2014) Rowohlt Verlag ISBN: 978-3498038038 € 17,95 www.mammamia-online.de����� ��� 125 11 Rechtliche Tipps Mamma Mia! Rechtliche Tipps Befreit im Hier und Jetzt leben Auch für mich kam die Diagnose Brustkrebs überra- fügung und weitere Vollmachten stehen auch noch schend und in einem Alter, in dem man alles andere aus. Und was geschieht mit den Kindern? Wer küm- im Sinn hat als das mögliche Lebensende. Heute, mert sich um sie, wenn ich nicht mehr lebe? Kann mehr als acht Jahren nach der Diagnose und einer ich das heute schon festlegen? Wie so häufig lautet Zweiterkrankung, habe ich das Gefühl, noch einmal auch hier die Antwort: „Es kommt darauf an.“ Der davon gekommen zu sein. Doch ich lebe mit angezo- Sache mit der Vorsorgevollmacht und der sonstigen gener Handbremse, in ständiger Hab-Acht-Stellung, Versorgung der Hinterbliebenen muss ich weiter auf denn es könnte ja doch noch tödlich enden. Ja, was den Grund gehen. denn eigentlich? Mein Leben? Das wird es ganz sicherlich tun – irgendwann, aber hoffentlich nicht so Möchte ich eigentlich eine Erd-, Feuer- oder See- bald. Ich merke, wie mich diese Haltung lähmt, heute bestattung? Soll man meine Asche auf eine Blumen- mehr denn je. Bislang habe ich mich vor diesem The- wiese oder in einen Schweizer Gebirgsbach streuen, ma gedrückt, denn es ist immer noch tabu. Eigentlich einen Diamanten daraus pressen oder sie gar ins ist doch alles wieder gut und da möchte jetzt erst Weltall schießen lassen? Die eine oder andere Mög- recht niemand mehr darüber sprechen, weder in der lichkeit scheitert zwar nicht prinzipiell, jedoch an Familie noch im Freundeskreis. Doch ich spüre, dass ich etwas unternehmen muss. Plane ewiges Leben und sei bereit, heute zu sterben So lautete einer der Leitsätze von Dr. O Carl Simonton. Bin ich bereit? Offensichtlich nicht. Also, was muss ich tun, um bereit zu sein? Ich begebe mich auf die Suche und finde Checklisten für den Ernstfall, wie es so schön heißt. Ich habe bereits einige meiner Bank- und Versicherungsunterlagen wie empfohlen sortiert und abgeheftet. Es wird geraten, alle Daten möglichst lückenlos und detailliert zu erfassen, weil kaum jemand wirklich umfassend wisse, über welche Rechte und Pflichten eine Person verfügt. Da gibt es noch einiges für mich zu tun. Eine Patientenver- www.mammamia-online.de����� ��� 127 Mamma Mia! Rechtliche Tipps unseren rechtlichen Vorgaben in Deutschland. Wie gefunden, mit der ich gut und überzeugt leben kann. weit sollte ich bei der Festlegung dieser Dinge ge- Und wenn mir wieder einmal Zweifel kommen, besin- hen? Ich glaube, bei manchen Entscheidungen muss ne ich mich auf die natürlichen Prozesse im Kreislauf ich einfach darauf vertrauen, dass mein Mann und der Natur: Ein- und Ausatmen, Sonnenaufgang und meine Kinder einen guten Weg gerade auch für sich -untergang, Ebbe und Flut und so weiter. Mit Medi- selbst finden werden. tationen und Imaginationen kann ich mich auf mein Sterben vorbereiten. Das hilft mir, ein gesundes Bild Eines wird mir zwischenzeitlich klar. Das Abarbeiten vom Tod zu entwickeln und ihn bereits heute in mei- irgendeiner Liste hilft mir sehr, wichtige organisato- nen Lebenskreislauf zu integrieren. rische Maßnahmen zu überlegen und gegebenenfalls zu veranlassen, macht mich aber noch nicht bereit. Nun bin ich zwar heute noch nicht bereit zu sterben, Was ist für mich wichtig, um sie loslassen zu kön- aber ich kenne die Themen, mit denen ich mich noch nen, meine Sorgen um mein Sterben? Ich muss noch befassen sollte. Ich spüre, dass es gut ist, sich für weiter voranschreiten, um meinen persönlichen Weg den Ernstfall zu rüsten und Vorbereitungen für den zu finden. Gibt es Konflikte, die ich lösen möchte? eigenen Sterbefall zu treffen. Dies gibt mir auch den Dann sollte ich jetzt damit beginnen und nicht länger Mut hierüber mit meiner Familie zu sprechen. Ich bin warten. Wer friedvoll sterben möchte, sollte auch so davon überzeugt, dass die von mir angestrebte Be- leben. Eine Überzeugung, die ich mittlerweile mit reitschaft die notwendige Freiheit im Denken schafft solchen Größen wie dem Dalai Lama, Dr. O. Carl Si- und mich frei macht für ein Leben im Hier und Jetzt. monton und Dr. Elisabeth Kübler-Ross teilen kann. Voll von Frieden leben und auch sterben wird mir Das Beste kommt zum Schluss wohl nur gelingen, wenn ich mich sowohl von körperlichen als auch seelischen Schmerzen befreie. Dafür Inspiriert durch den gleichnamigen Film mit Morgan kann ich eine Menge tun, indem ich zum Beispiel Freeman und Jack Nicholson mache ich mir aber auch Entspannungstechniken anwende, meditiere oder mir konkrete Gedanken über meine Wünsche für die Zu- sonstige Linderung notfalls auch mit Medikamenten kunft. Eigentlich sind Listen doch nicht so schlecht. verschaffe. Wenn es dann einmal an der Zeit ist, ver- Zum Beispiel eine Liste, auf der steht, was ich eigent- traue ich darauf, dass ich in einem Hospiz oder auf lich unbedingt erleben möchte, bevor ich „den Löffel einer Palliativstation die notwendige Hilfe und auch abgebe”. Vermutlich wird sie ziemlich lang meine menschliche Begleitung erfahre. Patientenschutzor- Löffelliste, schließlich plane ich ewiges Leben. a ganisationen können mich notfalls bei der Durchsetzung meiner Bedürfnisse unterstützen. Autorin Meine Konfrontation mit dem Tabuthema Tod und Sterben verlangt mir aber auch noch etwas ganz Anne Mönnich anderes ab. Denn wenn ich meine diesbezüglichen Medizinjournalistin Ängste überwinden möchte, muss ich mir die Frage Hattersheimer Str. 21 nach dem Sinn des Lebens allgemein und insbesonde- 65779 Kelkheim (Taunus) re meines Lebens stellen. Gibt es ein Leben nach dem E-Mail: [email protected] Tod? Gibt es Gott? Ich habe hierzu eine Einstellung 128 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Rechtliche Tipps Versorgung meiner Kinder Was muss ich wissen? Mia!: Von der Brustkrebserkrankung einer Frau sind auch Mamma deren Familien betroffen. Schwierig wird die Situation, Mutter alleinerziehend ist oder sich Eltern im Laufe wenn Mütter von kleineren Kindern und Jugendlichen der Behandlungszeit trennen? Kann in diesem Fall der erkranken und die Auswirkungen der Erkrankung dazu Vater das Aufenthaltsbestimmungsrecht für die Kinder führen, dass diese zeitweise oder gar nicht mehr in der verlangen, wenn die Kindesmutter, durch die Erkrankung Lage sind, ihre Kinder zu betreuen und zu versorgen und geschwächt, in ihren Betreuungsmöglichkeiten für die Unterstützung im Kreise der Familie nicht geleistet wer- Kinder eingeschränkt ist? Was passiert, wenn eine betroffene den kann. Auch die weitere Vorsorge für die Kinder im Todesfalle der Mutter ist zu bedenken und der Ernstfall Ingrid Möllinger: Wenn die Eltern von minderjährigen frühzeitig vorzubereiten. Mamma Mia! sprach hierüber Kindern sich nicht einigen können, wie in einem solchen mit Rechtsanwältin Ingrid Möllinger, Mediatorin, Fach- Fall der Vater der Kinder die Mutter bei der Versorgung anwältin für Familienrecht und zertifizierte Testaments- und Erziehung mehr als bisher unterstützt und/oder vollstreckerin (AGT e.V.). andere Familienmitglieder oder Dritte die Betreuung der Kinder mit übernehmen können, kann der Vater Mamma Mia!: Frau Möllinger, welche Hilfen können grundsätzlich fordern, dass die Kinder zukünftig von erkrankte Mütter und ihre Familien bei der Betreuung ihm in seinem Haushalt versorgt werden. Stellt er dann ihrer Kinder und der Versorgung des Haushalts von Be- einen Antrag beim Familiengericht auf Übertragung des hörden und Ämtern erwarten? Aufenthaltsbestimmungsrechts für eines oder mehrere Kinder, muss er darlegen, dass er auch tatsächlich in Ingrid Möllinger: Die Krankenkassen übernehmen, der Lage ist, die Betreuung und Versorgung der Kinder wenn mindestens ein Kind unter zwölf Jahren (in zu gewährleisten. Bevor es jedoch zu einer streitigen Ausnahmefällen bis zu 14 Jahren) im Haushalt der Auseinandersetzung vor Gericht kommt, sollten beide erkrankten Mutter zu versorgen ist, für eine be- Eltern beim Jugendamt um Beratung und Vermittlung grenzte Zeit (in der Regel zwölf Wochen) die Kosten bitten. Der zuständige Sachbearbeiter kann auf Anfrage für eine Haushaltshilfe. Bei längerer Erkrankung der Mutter diese auch zuhause aufsuchen und sich vor und eingeschränkten finanziellen Verhältnissen der Ort einen Einblick in die Situation verschaffen. Kann das Kindesmutter erhält sie Unterstützung im Rahmen Jugendamt eine einvernehmliche Lösung zwischen den der Familienpflege über den Sozialen Dienst des Kin- Eltern nicht erarbeiten, wird der Sachbearbeiter nach der- und Jugendamtes. Unter Umständen kann auch Antragstellung des Vaters beim Familiengericht eine – gegebenenfalls auch nur zeitweise – eine Pflege- Stellungnahme über die Situation der Kinder dem Richter familie vermittelt werden, wenn im Bedarfsfall keine vorlegen. Das Gericht muss binnen eines Monats einen Verwandten, Freunde oder Nachbarn die Kinder bei ersten Termin zur mündlichen Verhandlung anberaumen. sich aufnehmen können. Zu diesem Termin werden die Eltern, deren anwaltliche www.mammamia-online.de����� ��� 129 Mamma Mia! Rechtliche Tipps Vertreter, der Vertreter des Jugendamts und meist auch Ingrid Möllinger: Wenn sich ein solcher Konflikt anbahnt, die Kinder geladen und angehört. Das Gericht hat dann in sollte sich die Kindesmutter alsbald zwecks Beratung diesem Gütetermin wiederum die Aufgabe, eine Einigung und Unterstützung an das Jugendamt wenden und um- zwischen den Eltern herbeizuführen. Gelingt dies nicht, gehend einen Fachanwalt für Familienrecht einschalten, verweist es diese auf Beratungsstellen und Mediatoren, der sie entsprechend ihrer Situation über ihre Rechte die dann in gegebenenfalls mehreren Sitzungen versu- aufklärt. Es empfiehlt sich, einen Anwalt aufzusuchen, chen, ein Einvernehmen zwischen den Eltern herzustellen. der nicht nur große Erfahrung auf dem Gebiet des Fa- Ist ein Elternteil nicht (mehr) bereit oder nicht in der Lage, milienrechts hat, sondern sich darüber hinaus speziell weitere Gespräche mit dem anderen Elternteil zu führen, in Kindschaftssachen besonders engagiert. Hilfreich ist muss das Gericht über den Antrag entscheiden. Erhält der es auch, wenn dieser Anwalt eine Mediationsausbildung Kindesvater das Aufenthaltsbestimmungsrecht, muss er hat, damit gegebenenfalls frühzeitig, zur Vermeidung dafür sorgen, dass sich die Kinder so oft wie möglich bei eines gerichtlichen Verfahrens, der Weg der Mediation der Mutter aufhalten oder sie besuchen. beschritten werden könnte. Mamma Mia!: Inwieweit wird in einem gerichtlichen Verfügung über die Vormundschaft der Verfahren die physische und psychische Verfassung der Kinder erkrankten Mutter berücksichtigt? Mamma Mia!: Welche Vorsorge kann eine alleinerzie- Ingrid Möllinger: Grundsätzlich berücksichtigt das Fami- hende betroffene Mutter hinsichtlich des künftigen liengericht, vor allem bei Terminierung und Anhörung die Erziehungsberechtigten und den Aufenthalt ihrer Kinder gesundheitliche Verfassung der Kindesmutter. In seiner für den Fall des Todes treffen? Entscheidung orientiert es sich vorrangig am Kindeswohl, hierzu gehört aber auch die Verfassung der Mutter. Wenn Ingrid Möllinger: Hinterlässt eine alleinerziehende Mut- diese sich verschlechtern könnte, falls ihr die weitere ter nach ihrem Tod minderjährige Kinder, dann erhält Betreuung und die Nähe zu ihren Kindern gegen ihren automatisch der bisher ebenfalls sorgeberechtigte Va- Willen entzogen werden würde, wäre dies zu beachten. ter die Alleinsorge. In den Fällen, in denen eine Mutter Eine negative Auswirkung auf den Krankheitsverlauf der nicht mit dem Vater ihres Kindes verheiratet war und Mutter wäre dem Kindeswohl sicherlich nicht dienlich. die Zustimmung zur Ausübung der gemeinsamen elter- Wenn die Kindesmutter bisher die Hauptbezugsperson lichen Sorge nicht erteilt hat, wird der Kindesvater im der Kinder war und die Betreuung und Erziehung auch Todesfall der Mutter auf seinen Antrag hin in der Regel weiterhin im Haushalt der Mutter stattfinden kann, das Sorgerecht für sein Kind erhalten. Wenn die Kindes- selbst wenn dies künftig nur durch eine gute Organisa- mutter es aus berechtigten Gründen nicht für richtig tion von außen und Hilfe Dritter möglich sein sollte, wird hält, dass das Kind nach ihrem Tod bei seinem sorgebe- sie auch weiterhin das Aufenthaltsbestimmungsrecht für rechtigten oder dem nicht sorgeberechtigten Vater auf- die Kinder behalten können. wächst, sollte sie das Jugendamt hierüber informieren und weitere Vorsorge hierzu treffen. In solchen Fällen Mia!: Wie kann sich eine betroffene e­ rkrankte ist frühzeitige anwaltliche Beratung notwendig. Wenn Mutter bestmöglich schützen, wenn es mit dem es keinen sorgeberechtigten Vater gibt, entscheidet ­Kindesvater zum Konflikt um den Aufenthalt der Kinder das Familiengericht von Amts wegen über die künftige kommt? Personen- und Vermögenssorge für die Kinder. Offiziell Mamma 130 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Rechtliche Tipps Mia!: Welche Form muss ein solches Schrift- erhalten diese einen sogenannten Vormund. Das Gericht Mamma wird in der Regel dann den nächsten Verwandten, die stück haben und welche Angaben muss es enthalten? das Kind oder die Kinder auch bei sich aufnehmen wollen, die Vormundschaft übertragen, wenn diese auch Ingrid Möllinger: Das Schriftstück, welches unabhängig tatsächlich in der Lage sind, sich um das Wohl der Kinder von einem Testament gefertigt werden kann, ist aus Be- zu kümmern. Wollen mehrere Personen das Kind bei sich weiszwecken am besten handschriftlich zu verfassen. Es aufnehmen, wird das Familiengericht – orientiert am sollte mit der Überschrift versehen werden: „Verfügung Wohl des Kindes – entscheiden, wer künftig am besten über die Vormundschaft meiner Kinder nach meinem für das Kind sorgen kann. Auch jeder Dritte, der dem Tode“. Weiterhin sind Name und Anschrift des Verfas- Kind sehr nahe stand, wie zum Beispiel der Lebenspart- sers aufzuführen, der Name der Kinder mit Geburtsda- ner oder Freund der Verstorbenen kann den Antrag tum sowie Name, Adresse und Geburtsdatum der Person stellen, als Vormund eingesetzt zu werden. Der Wunsch oder der Personen, die man am geeignetsten hält, nach älterer Kinder hinsichtlich ihrer zukünftigen Ersatzeltern dem Tod der Mutter künftig die Kinder zu betreuen und oder eines bestimmten Vormunds wird vom Familienge- zu erziehen. Datum und Unterschrift der Kindesmutter richt berücksichtigt. Im besonderen Maße aber gilt der ist wesentlicher Bestandteil des Dokuments. Um je- erklärte Wunsch der Verstorbenen. Der Richter wird in den Zweifel an der Geschäftsfähigkeit der erkrankten der Regel davon ausgehen, dass eine Mutter vor ihrem Mutter zu beseitigen, kann die Unterschrift auch vor Tod am besten überprüft und abgewägt hat, welcher einem Notar geleistet werden. Dieser kann sogar an das Person oder welchem Paar sie ihr Kind anvertrauen Krankenbett bestellt werden. Die Kosten hierfür sind kann. Aus diesem Grund sollte jede betroffene Mutter gering. Wichtig ist, dass die Kindesmutter ausführlich in Vorbereitung auf den Ernstfall mit den Personen, bei begründet, warum sie die genannten Personen oder eine denen ihr Kind später aufwachsen sollte, nicht nur spre- bestimmte Person als Vormund ausgewählt hat. Ausfüh- chen und die gemeinsame Entscheidung innerhalb der rungen, die die Bindung und Beziehung des Kindes zu Familie oder einem vertrauten Personenkreis bekannt- dieser Person beschreiben, sollten unbedingt hinzuge- geben, sondern die Entscheidung unbedingt schriftlich fügt werden. Auch ist es ratsam, mögliche Ersatzperso- festhalten. nen der Reihe nach mit Gründen zu benennen, falls der www.mammamia-online.de����� ��� 131 Mamma Mia! Rechtliche Tipps erstrangig als Vormund Ausgewählte, aus nicht vorher- Ingrid Möllinger: Der Vormund hat, ebenso wie der sehbaren Gründen kurz vor oder auch nach dem Tod der Vater, der die Alleinsorge übernimmt, das Recht und Kindesmutter ausfallen sollte oder zu einem späteren die Pflicht, das Kind zu betreuen und zu erziehen, über Zeitpunkt selbst nicht mehr in der Lage wäre, das Kind die wichtigen Belange des Kindes zu bestimmen und oder die Kinder zu versorgen. Sollte nach dem Willen der auch dessen Aufenthaltsort zu wählen. Ebenso kann Mutter nach ihrem Tod eine bestimmte Person oder ein er bestimmen, mit wem das Kind zukünftig Umgang bestimmter Personenkreis keinesfalls die Sorgeberech- haben soll. Die Übertragung der Vormundschaft bein- tigung oder die Vormundschaft für ein Kind erhalten, haltet aber, genau wie die Alleinsorge, nicht nur das ist es sachdienlich, auch diese Personen und die Gründe Recht zur Personensorge, sondern auch das Recht und für den Ausschluss in der Verfügung zu benennen. Das die Pflicht, die Vermögenssorge für das minderjährige Familiengericht wird den Vorschlag der Mutter sorgfäl- Kind auszuüben. Sollte die Kindesmutter wünschen, dass tig im Hinblick auf das Wohl der Kinder prüfen und dem eine andere Person als diejenige, die die Betreuung und Wunsch der Mutter auch entsprechen, wenn keine wich- Erziehung des Kindes übernimmt, das Vermögen des tigen Gründe entgegenstehen. Aus diesem Grund sind Kindes verwaltet, kann sie auch darlegen, welche Person sichere Vorkehrungen zu treffen, die gewährleisten, dass und aus welchen Gründen eine weitere Person die reine die Verfügung der Mutter zeitnah dem Familiengericht Vermögensverwaltung des Kindes und damit die Vermö- vorgelegt werden kann, wenn diese verstorben ist. Am genssorge übernehmen soll. Ein sicherer Weg, dass das besten sollte man der ausgewählten Person, der das Kind Vermögen des Kindes im Sinne der Verstorbenen und anvertraut werden soll, das Original des Schriftstücks für das Kind verwaltet wird, ist die Einsetzung eines übergeben und eine Kopie oder ein zweites Original zu Testamentsvollstreckers für das Kind im Rahmen einer den weiteren wichtigen Vorsorgedokumenten für den Dauertestamentsvollstreckung bis zur Volljährigkeit Todesfall legen. Man kann eine solche Verfügung auch oder auch einem späteren Lebensjahr des Kindes. Die bei einem Anwalt hinterlegen, muss aber dann dafür Einsetzung eines Testamentsvollstreckers kann wirksam sorgen, dass dieser sofort bei Todesfall informiert wird, nur im Rahmen einer Testamentserrichtung erfolgen. um dann entsprechend dem Willen der Verstorbenen Hierzu empfehle ich dringend frühzeitige anwaltliche tätig werden zu können. Wenn die Kindesmutter einen Beratung. a Vormund für ihre Kinder in einem Testament benennt und dieses beim Nachlassgericht hinterlegt, wird diese Erklärung nach Testamentseröffnung automatisch an Autorin das Familiengericht weitergeleitet. Zu beachten ist aber, dass eine Testamentseröffnung oft erst Wochen nach Ingrid Möllinger dem Todesfall erfolgt, für verwaiste Kinder in der Regel Mediatorin, Fachanwältin für aber Sofortmaßnahmen getroffen werden müssen. Familienrecht; Personen- und Vermögenssorge lassen sich auch trennen zert. Testamentsvollstreckerin (AGT e.V.) Kanzlei Tiefenbacher Im Breitspiel 9 69126 Heidelberg Mamma Mia! : Erhält der Vormund oder der alleinsorge- Tel.: 06221 3113-0 berechtigte Vater auch das Recht, ererbtes Vermögen E-Mail: [email protected] des minderjährigen Kindes zu verwalten? Internet: www.tiefenbacher.de 132 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Rechtliche Tipps Patientenverfügung Mitbestimmung in allen Lebenslagen Eine Patientenverfügung ist eine in die Zukunft ge- ein Mensch im Sterbeprozess befindet und nicht mehr richtete Willensbekundung bezüglich gesundheitlicher selbst entscheidungsfähig ist. Eine Kombination, die Entscheidungen. Sie zu erstellen ist ein Prozess und kein nur selten zutrifft. Für Sie kann es jedoch eine Ent- kurzer schriftlicher Akt. Ich möchte Sie unterstützen, lastung für das aktuelle Leben darstellen, da Sie sich sich in diesen Prozess einzulassen. Ziel kann es sein, sich weniger mit diffusen diesbezüglichen Ängsten herum- verantwortlich und verbindlich für das eigene Leben und plagen müssen. Sterben zu zeigen und damit Angehörigen eine möglicherweise große Last abzunehmen. Die mögliche praktische Umsetzung Für mich ist das Schriftstück Patientenverfügungen 1. Entscheiden Sie sich als erstes, end(e)lich leben zu eine „Versicherung“. Viele Menschen werden es nie wollen und übernehmen Sie Verantwortung für Ihr ­ brauchen, denn sie tritt nur dann in Kraft, wenn sich Sterben als einen Teil des Lebens. www.mammamia-online.de����� ��� 133 Mamma Mia! Rechtliche Tipps 2. Suchen Sie eine Vertrauensperson, die in der Notsi- 10. Sie können auch Orientierungen und Wünsche für tuation Ihren Willen vertreten kann. Lassen Sie diesen die Bestattung aufnehmen. Menschen an dem folgenden Prozess teilhaben. Nehmen Sie die Kontaktdaten dieser Person in das spätere Ich empfehle Ihnen, keine vorgefertigten Schriftstücke Schriftstück auf. zu verwenden, da hier eher der mutmaßliche Wille angezweifelt werden kann, wenngleich der Gesetzgeber die 3. Fassen Sie den Grund, warum Sie gerade jetzt Ihren Hürden niedriger gesetzt hat. Es gibt sehr gute Literatur Willen niederlegen wollen, in ein zwei Sätze zusammen. und auch Broschüren mit Textbausteinen, die bei der Abfassung behilflich sein können. Verwahren Sie das 4. Geben Sie in kurzen Aussagen Ihre Einstellung zum Original bei Ihren persönlichen Dokumenten, reichen Leben und Sterben wieder. Dies können Sie zum Anlass Sie Kopien an Ihren behandelnden Arzt und Ihren Be- nehmen, sich mit dem Thema zu beschäftigen. vollmächtigten weiter. In Ihrer Brieftasche sollte sich ein Zettel mit dem Verweis auf die Existenz einer solchen 5. Welchen Gültigkeitsrahmen soll die Verfügung haben? Verfügung mit den Kontaktdaten des Bevollmächtigten Sie können über den eindeutigen Sterbeprozess hinaus befinden. Um Patientenverfügungen aufzustellen, benö- deutlich machen, welche kritischen Lebenszustände Sie tigt man keinen Anwalt. als unerträglich erachten würden. Ich hoffe Ihnen Mut und Hilfen für die Erarbeitung Ihrer 6. Halten Sie möglichst detailliert fest, welche Maßnah- eigenen Patientenverfügung gegeben zu haben und men Ärzte unterlassen sollten (Ernährung, Flüssigkeits- wünsche Ihnen ein gutes endliches Leben. a zufuhr, Wiederbelebung, Beatmung, Gabe von Antibiotika) und was Ihnen wichtig wäre (Schmerzlinderung um welchen Preis, Bekämpfung von Angst, Unruhe und Übelkeit). Sprechen Sie mit einem Arzt über die Möglichkeiten. Auch Hospizbesuch kann hilfreich sein. 7. Nehmen Sie auch Wünsche bezüglich des Sterbens auf (Wo? Wer soll dabei sein?). Autorin 8. Bei allen Entscheidungen, die Fremde für Sie treffen, Carola Leppin gibt es ein Restrisiko der Fehleinschätzung. Wie soll damit Psychologische Psychotherapeutin umgegangen werden? (Beispiel: „Ich übernehme das Rest- Psychoonkologin risiko und möchte, dass die Verfügung umgesetzt wird“. Tel. 033928 90392 Oder: „Im Zweifel bitte ich doch, lebensverlängernde Maßnahmen in der Hoffnung auf Besserung einzuleiten“.) Weitere Informationen: Student/Klie, Die Patientenverfügung, Herder Spektrum, 9. Drücken Sie bitte auch Ihren Dank für den Mut, den 2006 (obwohl nach meiner Kenntnis keine Auflage vor- Ärzte und andere Vertrauenspersonen aufbringen, um liegt, die die neuen gesetzlichen Richtlinien beinhaltet) über Ihr Leben zu entscheiden, aus. Diese emotionale Broschüren des Bundesjustizministeriums Unterstützung verleiht auch Ihrer Verfügung Kraft. Internet: www.igsl.de, www.humanistischerverband.de 134 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation 12 Anhang Mamma Mia! Anhang Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Andrea Baur-Melnyk Institut für Klinische Radiologie Klinikum der Universität München Tel.: 089 7095-0 E-Mail: Andrea.Baur@ med.uni-muenchen.de Prof. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz Direktor der Klinik für Mund-Kiefer-­ Gesichtschirurgie, HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesbaden Tel.: 0611 370041 E-Mail: [email protected] Dr. sc. hum. Anette Brechtel Dipl.-Psychologin, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg Tel.: 06221 564927 E-Mail: anette.brechtel@ med.uni-heidelberg.de Prof. Dr. med. Nadia Harbeck Brustzentrum der Universität München E-Mail: [email protected] www.klinikum.uni-muenchen.de/­ Brustzentrum/ Prof. Dr. med. Peter Dall Chefarzt der Frauenklinik mit Brustzentrum und Gynäkologischem Krebszentrum, Städtisches Klinikum Lüneburg Tel.: 04131 77-2231 E-Mail: [email protected] www.klinikum-lueneburg.de Dr. J. Hübner Universitäres Centrum für Tumor­ erkrankungen (UCT), Klinikum der J. W. ­Goethe-Universität Frankfurt Tel.: 069 6301 5130 E-Mail: [email protected] www.uct-frankfurt.de Prof. Dr. med. Ingo J. Diel Schwerpunktpraxis für gynäkologische Onkologie Praxisklinik am Rosengarten, Mannheim Tel.: 0621 125064-20 E-Mail: [email protected] www.praxisklinik-am-rosengarten.de Cordula Inglis Gesundheits- und Krankenpflegerin Palliative Care Fachkraft Primavera Aromaexpertin E-Mail: [email protected] www.cordula-inglis.de Lukas-Hospiz Herne, www.lukas-hospiz.de Prof. Dr. med. Thomas Dimpfl Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. Tel.: 0561 980-3042 E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Wolfgang Janni Ärztlicher Direktor Frauenklinik Universitätsklinikum Ulm Tel.: 0731 50058500 E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke Universitäts-Frauenklinik Tübingen Tel.: 07071 2982211 E-Mail: Eva-Maria.Grischke@ med.uni-tuebingen.de Prof. Dr. med. U. R. Kleeberg Hämatologisch-Onkologische Praxis Altona (HOPA), Hamburg Tel.: 040 380212-60 E-mail: [email protected] Internet: www.hopa-hamburg.de www.mammamia-online.de����� ��� 137 Mamma Mia! Anhang Dr. med. Anke Kleine-Tebbe Chefärztin Brustzentrum an den DRK Kliniken Berlin Köpenick Tel.: 030 3035-3563 E-Mail: [email protected] www.chefaerztin-brustzentrum-drk-berlin.de Ingrid Möllinger Mediatorin, Fachanwältin für Familienrecht; zert. Testamentsvollstreckerin (AGT e. V.) Kanzlei Tiefenbacher, Heidelberg Tel.: 06221 3113-0 E-Mail: [email protected] www.tiefenbacher.de Dr. med. Ulrich Köster Oberarzt Klinik für Anästhesiologie Leiter der Sektion Spezielle Schmerztherapie, Marienhospital Stuttgart Tel.: 0711 6489 2722 E-Mail: [email protected] Anne Mönnich Medizinjournalistin E-Mail: [email protected] Hanna Kreisel-Liebermann Pastorin der Evangelisch-lutherischen Marktkirche St. Georgii et Jacobi Hannover Tel.: 0511 1692294 E-Mail: [email protected] www.marktkirche-hannover.de PD Dr. med. Volkmar Müller Geschäftsführender Oberarzt, Leiter konservative gynäkologische Onkologie, Klinik und Poliklinik für Gynäkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Tel.: 040 7410-57606 E-Mail: [email protected] Carola Leppin Psychologische Psychotherapeutin Psychoonkologin Tel.: 033928 90392 www.igsl.de www.humanistischerverband.de Prof. Dr. med. Udo Obertacke Universitätsmedizin Mannheim Tel.: 0621 383-4960 E-Mail: [email protected] www.umm.de Prof. Dr. med. H.-J. Lück Gynäkologische-onkologische Praxis Hannover Tel.: 0511 6555-280 E-Mail: [email protected] www.go-praxis-hannover.de Annette Rexrodt von Fircks Rexrodt von Fircks Stiftung Ratingen Tel.: 02102 528549 E-Mail: [email protected] www.rexrodtvonfircks.de/rexrodt-stiftung Angela Maletzki Diplom-Psychologin, Psychoonkologin, Gestalt- und Hypnotherapeutin Brustzentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau, Berlin Tel.: 030 37021598 Prof. Dr. med. A. Rolle Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie Fachkrankenhaus Coswig GmbH E-Mail: [email protected] 138 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mamma Mia! Anhang Autorenverzeichnis PD Dr. Jens Ulrich Rüffer Vorsitzender der Deutschen Fatigue ­Gesellschaft e. V. www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de Prof. Dr. med. Harald Leo Sommer Frauenarzt u. Radiologe, ­Gynäkologische ­Onkologie, 1. Universitätsfrauenklinik München, Campus Innenstadt Tel.: 089 5160-4578 E-Mail: Harald.Sommer@ med.uni-muenchen.de Dr. oec. troph. Tilla Ruf Studienleitung Universitätsklinikum Heidelberg, Pathologisches Institut Heidelberg Tel.: 06221-56-35644 E-Mail: [email protected] Verena Stub Sonnenstrahlen e. V. Klinikum am Steinenberg, Reutlingen Tel.: 07121 2004336 E-Mail: [email protected] www.sonnenstrahlen-online.de Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss Sektionsleiter Gynäkologische Onko­logie, NCT, Universitäts-Klinikum Heidelberg Tel.: 06221 56 36051 E-Mail: andreas.schneeweiss@ med.uni-heidelberg.de www.klinikum.uni-heidelberg.de Dr. med. Matthias Thöns Anästhesiepraxis Dr. Thöns-Müller-Berge GbR, Witten Tel.: 02302 57093 E-Mail: [email protected] www.sapv.de Prof. Dr. med. Rüdiger Schulz-Wendtland Präsident der Deutschen Gesellschaft für Senologie e. V. Tel.: 09131 85-33460 E-Mail: ruediger.schulz-wendtland@ uk-erlangen.de Angela Tietz Diplom-Sozialpädagogin, ­Psycho­onkologin, HSF-Beraterin, Brustzentrum im ­Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau Tel.: 030 37021598 Eva Schumacher-Wulf Chefredakteurin v.i.S.d.P. Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin Tel.: 06173 32 42 858 E-Mail: eva.schumacher@ mammamia-online.de www.mammamia-online.de Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl Institut für Diagnostische und ­Interventionelle Radiologie Universitätsklinikum Frankfurt/M. Tel.: 069 6301-7277 E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. M. Heinrich Seegenschmiedt Geschäftsführung Strahlenzentrum Hamburg Tel.: 040-2442458-24 E-Mail: [email protected] www.szhh.info Prof. Dr. med. Frederik Wenz Universitätsmedizin Mannheim Tel.: 0621 383-4960 E-Mail: [email protected] www.umm.de www.mammamia-online.de����� ��� 139 Mamma Mia! Anhang Wichtige Adressen FACHVERBÄNDE/GESELLSCHAFTEN Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Die Kommission Mamma hat einen Patientenrat­geber zu Leitlinien des Brustkrebses erstellt. www.ago-­online.de Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der ­Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ der Deutschen Krebsgesellschaft (ASORS) www.onkosupport.de Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie (Dapo) Leitlinie für die Psychosoziale Betreuung von Brust­ krebsbetroffenen. www.dapo-ev.de Deutsche Fatigue Gesellschaft www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de Kooperationsgemeinschaft Mammographie Information und Adressen der Screening-Zentren. www.mammo-programm.de INFORMATION/AUFKLÄRUNG/ ORGANISATIONEN Brustkrebs Deutschland e. V. Ausführliche Informationen über Früherkennung, Behandlung von Brustkrebs, Nebenwirkungen und Nachsorge. www.brustkrebsdeutschland.de KOMEN Deutschland e. V. Information und bundesweite Unterstützung von Brustkrebsprojekten, Charityveranstaltungen. www.komen.de Kompetenz gegen Brustkrebs Gemeinnütziger Verein zur Förderung ganzheitlicher Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven ­Medizin und Psychotherapie bei Brustkrebs e. V. und Ästhetischen Chirurgen www.kompetenz-gegen-brustkrebs.de Übersicht über plastische Chirurgen, die Erfahrung mit ­Brustrekonstruktion haben. www.dgpraec.de Krebsinformationsdienst (KID) Beratungsstelle am Deutschen Krebsforschungzentrum. Deutsche Gesellschaft für Senologie e. V. Kostenfreies Beratungsangebot zu Brustkrebs täglich von Interdisziplinäre Fachgesellschaft für Brusterkrankungen, 08:00 bis 20:00 Uhr, Tel.: 0800 4203040. Übersicht über zertifizierte Brustzentren, Brustkrebs-Studien, www.krebsinformationsdienst.de Kontakte zu Brustkrebs-Experten. www.senologie.org Mamazone e. V. Deutsche Krebsgesellschaft Frauen und Forschung gegen Brustkrebs. Informationen und Kontakt zu Landesverbänden. www.mamazone.de www.krebsgesellschaft.de Stiftung PATH – Patients’ Tumor Bank of Hope Deutsche Krebshilfe Postfach 750729, Schäftlarnstr. 62, 81337 München Kostenloses Informationsmaterial. www.krebshilfe.de Stiftungssitz: Augsburg Deutsche Osteoonkologische Gesellschaft 1. Vorsitzender: Prof. Dr. Ingo J. Diel. www.osteoonkologie.org Gesellschaft für biologische Krebsabwehr Informationen über komplementäre und alternative Krebstherapien. www.biokrebs.de 140 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Tel.: 089 78067848, Fax: 089 78067850 E-Mail: [email protected]. www.stiftungpath.org Mamma Mia! Anhang SELBSTHILFE UND BERATUNG FOREN Allianz gegen Brustkrebs e. V. Deutsches Medizinforum Brustkrebs-Patientinnen-Initiative mit regionalen Grup- www.medizin-forum.de pen. www.allianz-gegen-brustkrebs.de BRCA-Netzwerk e. V. Information, Beratung und Hilfe bei familiärem Brust- und Krebs Kompass www.krebs-kompass.org Eierstockkrebs. www.brca-netzwerk.de KREBS IM INTERNET Brustkrebs-München e. V. Brustkrebslexikon Zusammenschluss von Betroffenen, Ärzten, Pflegepersonal und Umfassenes Glossar. www.brustkrebs-info.de Interessierten. Hotline: 089 60190923, E‑Mail: [email protected]. www.brustkrebs-muenchen.de Die Revierinitiative Beratung und Information bei Brustkrebs. Der Krebskompass „Internetguide für Krebspatienten“. www.krebs-kompass.de www.die-revierinitiative.de SOZIALE NETZWERKE Frauenselbsthilfe nach Krebs ­Bundesverband e. V. BRCA-Netzwerk e. V. bei facebook Onlineberatung und regionale Gruppen. www.facebook.com/brcanetzwerk Tel.: 0228 33889-400. www.frauenselbsthilfe.de lebensmut e. V. Orientierungshilfe und Informationen bei Brustkrebs. www.lebensmut.org Mamazone e. V. Brustkrebs-Patientinnen-Initiative mit regionalen Gruppen. www.mamazone.de Netzwerk Brustkrebs beim Mann Informationen rund um das Thema Brustkrebs beim Mann; Möglichkeit, Kontakt zu anderen Betroffenen aufzunehmen. www.brustkrebs-beim-mann.de Zebra – Zentrum für Brustkrebsangelegenheiten und Brustgesundheit krebsfamilie.de – Komme ich aus einer K ­ rebsfamilie? www.facebook.de/krebsfamilie Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin bei f­ acebook www.facebook.de/brustkrebsmagazin.mammamia Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin bei twitter www.twitter.com/MammaMiaMagazin KREBS MIT KINDERN Flüsterpost e. V. www.kinder-krebskranker-eltern.de Hilfe für Kinder krebskranker Eltern www.hilfe-fuer-kinder-krebskranker.de Kooperation mit dem Interdisziplinären Brustzentrum (IBC) in Mum hat Brustkrebs Düsseldorf, Patientinnenseminare und kostenfreie ­telefonische www.mum-hat-brustkrebs.de Beratung. Tel.: 0211 9293935. www.senologiezentrum.de Sonnenstrahlen e. V. www.sonnenstrahlen-online.de www.mammamia-online.de����� ��� 141 Mamma Mia! Anhang Glossar A adjuvant – die Wirkung zusätzlich unterstützend Amputation – chirurgische Abtrennung eines Körperteils und diese nach außen (zum Beispiel in die Mundhöhle) oder nach innen direkt in die Blut- oder Lymphbahn abgibt (Hormondrüse wie zum Beispiel die Schilddrüse). axillar – zur Achselhöhle gehörend E B endokrine Therapie – Hormontherapie Biopsie – Entnahme von Gewebe mittels eines Instruments (z. B. Spezialkanüle, Zangeninstrument oder Skalpell zur weiteren mikroskopischen Untersuchung). Bezeichnung entweder nach der Entnahmetechnik (z. B . Nadelbiopsie) oder nach dem Entnahmeort (z. B . Schleimhautbiopsie). C Chemotherapie – Behandlung mit chemischen Substanzen, die eine Wachstumshemmung von Tumorzellen im Organismus bewirken. Der Begriff steht meistens speziell für die zytostatische Chemotherapie, das heißt die Bekämpfung von Tumorzellen durch Verwendung zellteilungshemmender Medikamente (siehe auch Zytostatika). D Diagnostik – Sammelbegriff für alle Untersuchungen, die zur Feststellung einer Krankheit und deren Benennung führen sollen. Disease-Management-Programm – Disease (engl.) = Krankheit. Das DMP ist ein strukturierter Behandlungsablauf nach festgelegten Leitlinien und festgelegtem Zeitrahmen. Drüse – Mehrzelliges Organ, das spezifische Wirkstoffe (Sekrete) bildet 142 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation epithelial – zur obersten Zellschicht des Haut- und Schleimhautgewebes gehörend F Fernmetastase – siehe Metastase G Gestagen Hormon – des weiblichen Eierstocks, das der Vorbereitung und Erhaltung der Schwangerschaft dient (siehe auch Progesteron). Grading – Beurteilung des Grades der Bösartigkeit von Tumoren nach Bewertungskriterien wie Ähnlichkeit der Tumorzellen mit Zellen des betroffenen Organs oder der Zellteilungsrate im Tumor (siehe auch TNM Klassifikation). H Histologie/histologisch – Wissen­ schaft und Lehre vom Feinbau biologischer Gewebe. Die mikroskopische Betrachtung eines hauchfeinen und speziell angefertigten Gewebeschnitts erlaubt die Beurteilung, ob eine gutartige oder bösartige Gewebswucherung (Tumor) vorliegt, und liefert gegebenenfalls auch Hinweise auf den Entstehungsort des Tumors. Mamma Mia! Anhang M Hormone – Botenstoffe des Körpers, die in spezialisierten Zellen und Geweben hergestellt werden und über den Blutoder Lymphweg ihren Wirkungsort erreichen. Hormonrezeptoren – Die Bestimmung von Hormonrezeptoren bei Brustkrebs ist bedeutsam für die unterstützende (adjuvante) oder lindernde (palliative) Therapieentscheidung. Man unterscheidet Östrogen- und Progesteronrezeptoren. Patientinnen vor Eintritt der Wechseljahre (Prämenopause) weisen zu etwa 50 bis 60 Prozent, Patientinnen nach Eintritt der Wechseljahre (Postmenopause) zu 70 bis 80 Prozent Östrogenrezeptoren auf. Diese so genannten rezeptorpositiven Fälle werden im Hinblick auf den Verlauf der Erkrankung (Prognose) günstiger eingeschätzt als die rezeptornegativen Tumoren. Bei den rezeptorpositiven Patientinnen haben außerdem hormontherapeutische (endokrine) Maßnahmen mehr Aussicht auf Erfolg. I infiltrieren – eindringen, einsickern invasiv – bei Eingriffen: in Organe oder Gewebe eindringend; bei Tumoren: in das umgebende Bindegewebe wuchernd, hineinwachsend K Kernspintomografie (NMR) – Aufwändiges Untersuchungsverfahren mit einer hohen Bildinformation, das im Gegensatz zu Röntgentechniken mit Magnetfeldern arbeitet. Es wird häufig zur Untersuchung von Gehirn und Rückenmark angewendet und lässt auch krankhafte Veränderungen anderer Organsysteme erkennen. Ungeeignet für Menschen mit Herzschrittmachern, da durch das starke Magnetfeld Störungen auftreten können. Klassifizierung – etwas in Klassen einteilen, einordnen Kurativ – heilend, auf Heilung ausgerichtet L Lymphdrainageapie – Entstauungsmaßnahme bei Schwellungen, die durch verzögerten Lymphabstrom verursacht werden. Dabei werden mit Hand und Finger leichte Streichund Druckmassagen durchgeführt, die die Flüssigkeiten in andere Gebiete verteilen, wo sie besser abfließen können. Lymphknoten – Die Lymphknoten sind an zahlreichen Stellen des Körpers (Lymphknotenstationen) Filter für das Gewebewasser (Lymphe) einer Körperregion. Die oft verwendete Bezeichnung Lymphdrüsen ist missverständlich, da die Lymphknoten keinerlei Drüsenfunktion besitzen. Die Lymphknoten stellen einen wichtigen Teil des Immunsystems dar. Lymphome, maligne Bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems. Es handelt sich um verschiedenste Lymphkrebsarten, die ganz unterschiedliche biologische Eigenschaften besitzen und in zwei Hauptgruppen unterteilt werden: Morbus-Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome. Malignitätsgrad – Bezeichnung des Schweregrades bösartiger Zellen Mammakarzinom – Brustkrebs Mammografie – Darstellung der Brustdrüse mittels Röntgenuntersuchung manuell – mit der Hand Mastektomie – Brustamputation Metastase – Krankheitsherd, der durch die Verschleppung von krankheitserregendem Material (Tumor­ zellen, Bakterien) aus einem ursprünglichen Krankheitsherd entsteht. Im engeren Sinne ist damit die Metastase eines bösartigen Tumors gemeint (Fernmetastase: Metastase, die auf dem Blut- oder Lymphweg übertragen wird und fern des ursprünglichen Tumors wächst). Eine Metastasierung kann über den Blutweg (hämatogen) oder über den Lymphstrom (lymphogen) erfolgen. O Östrogen – Weibliches Geschlechtshormon, das Zellteilungs- und Wachstumseffekte am weiblichen Geschlechtsapparat (z. B. Schleimhaut und Muskulatur der Gebär­ mutter, Brustdrüse) auslöst. Ovarektomie – Entfernung der Eierstöcke. Wird besonders bei ­ hormonempfindlichen Tumoren, im Speziellen bei Brustkrebs, durchgeführt und wirkt sich auf den Krankheitsverlauf günstig aus. Eine Ausschaltung der endokrinen Funktion www.mammamia-online.de����� ��� 143 Mamma Mia! Anhang Glossar der Eier­ stöcke kann heutzutage auch durch Medikamente erreicht werden, so dass die Funktion nach Beendigung der Behandlung wieder einsetzen kann. P palliativ – lindernd; Maßnahmen zur Behebung bestimmter Symptome, ohne die zu Grunde liegende Erkrankung tatsächlich beseitigen zu können. Die palliative Medizin hat besondere Bedeutung, wenn die Heilung eines Krebspatienten nicht mehr möglich ist. Im medizinischen Bereich stehen eine intensive Schmerztherapie und die Kontrolle anderer krankheitsbedingter Symptome im Vordergrund. Physiotherapie – Behandlung von Krankheiten mit naturgegebenen Mitteln wie Wasser, Wärme, Licht und Luft. physisch – körperlich Pigmentation – Einlagerung von Körperfarbstoffen in den Zellen der Haut Primärtumor – Die zuerst entstandene Geschwulst, von der Metastasen ausgehen können. Prognose – Vorhersage einer zukünftigen Entwicklung (zum Beispiel eines Krankheitsverlaufes) auf Grund kritischer Beurteilung des gegenwärtigen Zustands. Progesteron – Gelbkörperhormon, wichtigstes natürliches Gestagen, das im Zusammenwirken mit bzw. 144 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation nach vorheriger Einwirkung von Östrogenen an der Regulation nahezu aller weiblichen Fortpflanzungsorgane beteiligt ist. Prothese – künstlicher Ersatz eines amputierten bzw. fehlenden Körperteils psychisch – seelisch R Radiotherapie – Strahlenbehandlung Rehabilitation – Maßnahmen zur Wiedereingliederung bzw. zur ­medizinischen Wiederherstellung, beruflichen Wiederbefähigung und ­ sozialen Wiedereingliederung in Form von Übergangshilfen, Ü ­ bergangsgeld, nachgehender Für­sorge von Behinderten und ­Be­seitigung bzw. Minderung der ­Berufs-, ­Erwerbs- und Arbeitsunfähigkeit. Rekonstruktion – Wiederherstellung eines zerstörten Gewebsteils Remission – Tumorrückgang. Die klinische Terminologie unterscheidet zwischen Voll- und Teilremission, je nachdem, ob sich der Tumor ganz oder nur teilweise zurückgebildet hat. Eine Vollremission kann, muss jedoch nicht mit einer dauerhaften Heilung verbunden sein. Resektion – operative Entfernung von kranken Organteilen Rezidiv – „Rückfall“, im engeren Sinn das Wiederauftreten einer Krankheit Mamma Mia! Anhang nach einer erscheinungsfreien Periode S Segment – Abschnitt, Teilstück Silikon – Eine gelartige Masse, die auf Grund ihrer guten Formbarkeit und Verträglichkeit oft in der ­Wiederherstellungschirurgie, z. B. bei der Brustrekonstruktion, verwendet wird. Sonografie – siehe Ultraschalluntersuchung Stadieneinteilung (Staging W) – Bei bösartigen Tumoren wird die ­Ausbreitung innerhalb des Entstehungsorgans in die Nachbarorgane und in andere Organe festgelegt, wobei die Größe des ursprünglichen Tumors (Primärtumor), die Zahl der befallenen Lymphknoten und die Metastasen formelhaft erfasst werden (siehe auch TNM-Klassifikation, Grading). Strahlenbehandlung (Radiotherapie W) – Behandlung mit ionisierenden Strahlen, die über ein spezielles Gerät (meist Linearbeschleuniger) in einen genau festgelegten Bereich des Körpers eingebracht werden. Diese Bestrahlungsfelder werden vorab so geplant und berechnet, dass die Dosis in der Zielregion ausreichend hoch ist und gleichzeitig gesundes Gewebe bestmöglich geschont wird. Man unterscheidet die interne Strahlentherapie („Spickung“/Afterloading mit radioaktiven Elementen) und die externe Strahlentherapie. Symptom – Krankheitszeichen Szintigrafie W/Szintigramm – Untersuchung und Darstellung innerer Organe mit Hilfe von radioaktiv markierten Stoffen. In einem speziellen Gerät werden dabei von den untersuchten Organen durch aufleuchtende Punkte Bilder erstellt, die zum Beispiel als Schwarz-WeißBilder auf Röntgenfilmen dargestellt werden können. Anhand des Szintigramms kann man auffällige Bezirke sehen und weitere Untersuchungen einleiten. T Die zurückgeworfenen Schallwellen werden von einem Empfänger aufgenommen und mithilfe eines Computers in entsprechende Bilder umgewandelt. Man kann mit dieser Methode die Aktionen beweglicher Organe (Herz oder Darm) verfolgen. Eine Strahlenbelastung tritt nicht auf; die Untersuchung kann bei Bedarf wiederholt werden. Z Zyste – ein- oder mehrkammerige, durch eine Kapsel abgeschlossene, sackartige Geschwulst mit dünnoder dickflüssigem Inhalt Therapie – Kranken-, Heilbehandlung Zytologie – Lehre vom Bau und den Funktionen der Zellen TNM-Klassifikation – Gruppeneinteilung bösartiger Tumoren nach ihrer Ausbreitung. Es bedeutet: T = Tumor N = N odi (benachbarte Lymphknoten) M = Fernmetastasen. Durch Zu­ordnung von Indexzahlen werden die einzelnen Ausbreitungsstadien genauer beschrieben. Ein Karzinom im Frühstadium ohne Metastasierung würde damit z. B. als T1N0M0 bezeichnet. Zytostatika – Medikamente, die das Wachstum von Tumorzellen hemmen, aber auch gesunde Zellen in gewissem Ausmaß schädigen können. Ziel ist dabei, die Zellteilung zu verhindern (siehe auch Chemotherapie) Tumor – Geschwulst, nicht unbedingt bösartig. Ein bösartiger Tumor besteht aus unkontrolliert wachsenden Zellwucherungen. U Ultraschalluntersuchung (Sonografie W) – Diagnostische Methode, bei der Ultraschallwellen durch die Haut in den Körper eingestrahlt werden, so dass sie an Gewebs- und Organgrenzen zurückgeworfen werden. www.mammamia-online.de����� ��� 145 Mamma Mia! Notizen 146 Mamma Mia! Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation Mit freundlicher Unterstützung von: Mamma a Mia! Das Brustkrebsmagazin Ma mm Das Br a Mia! ustkre Da s Bru stk reb bsmag sm aga zin azin Für Frauen, die mitreden wollen! Das B rustkr www.m amma mia-o nline.d e ebsm agazin Jetzt abonnieren! ERNÄ HRUN G Vegan eE Ein Plu rnährung s für d ie Gesu ndheit ? PSYCH O LOGIE CyberHelp Eine P erspe ktive für die Psych oonko logie? Bestellung unter: 1/2 013 FAMIL IÄ RER BR Neue USTKR Erkenn tnisse EBS im Üb erblick Telefon 089 85853-572 [email protected] oder direkt auf www.mammamia-online.de 2/2014 April bi D/A: 4, s Juni 50 € | LU: 5,30 €
