Bericht von Dr. med. Bernd Lehne - medi-owl

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$Projektdarstellung/„Integrierte/Versorgung“/für/Menschen/
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$Borderline<Persönlichkeitsstörung/in/Bielefeld/und/Gütersloh
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Dr.$med.$Bernd$Lehne$(Mitglied$der$Geschäftsführung$der$medi9owl9gbr)
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Seit 7 Jahren gibt es das Behandlungsangebot für Borderline-Patienten.
Abweichend von der Richtlinien-Psychotherapie kann der Psychotherapeut hier endlich so viel Zeit für den Patienten anwenden wie
aktuell erforderlich ist und muss sich nicht an starre Zeitregeln
halten. Die Patienten werden dadurch besser versorgt und die
Gesundheitskosten konnten reduziert werden.
Ansprechpartner:
Dr. Bernd Lehne, FA Psychosomatik und Psychotherapie, FA Innere Medizin)
Email: [email protected]
Inhaltsverzeichnis
1.Beschreibung der Leitidee des Projektes
2. Ziele des Projektes
3. Beschreibung des Konzeptes
4. Vergütungsregelungen
5. Evaluation
6. Inhaltliche, zielbezogene Perspektiven
Seite 1
Seite 2
Seite 3
Seite 6
Seite 6
Seite 7
1. Beschreibung der Leitidee des Projektes
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine tiefgreifende emotionale Regulationsstörung bei der Impulsivität und Instabilität in der Stimmung, im Erleben
menschlicher Beziehungen und im Selbstbild im Vordergrund stehen. Die Betroffenen
leben in einem Zustand permanenter emotionaler Spannung, was dazu führt, dass
selbst geringe Alltagsbelastungen zu krisenhaften Zuständen führen können.
Borderline-PatientInnen neigen dazu, ein Muster instabiler, aber intensiver Beziehungen herzustellen. Dabei versuchen sie verzweifelt, ein tatsächliches oder fantasiertes Verlassen werden zu vermeiden. Neben einem gestörten Selbstbild sind sie
durch ein stark impulsives Verhalten gekennzeichnet, das oftmals zu selbstschädigenden Handlungen wie z. B. Substanzmissbrauch, Ladendiebstahl, rücksichtslosem
Autofahren, unüberlegtem Geldausgeben, Promiskuität und „Fressanfällen“ führt. Ein
weiteres Merkmal sind rezidivierende Suizidversuche oder -androhungen sowie
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Selbstverletzungen z. B. in Form von Schneiden oder Verbrennen. Typischerweise
leiden Borderline-PatientInnen unter starken Stimmungsschwankungen, bei denen
Dysphorie, Gereiztheit, Angst und depressive Episoden im Vordergrund stehen. Diese
können zu unkontrollierten Wutanfällen bis hin zu körperlichen Auseinandersetzungen führen. Besonders quälend erleben PatientInnen mit Borderline-Störung ein
chronisches Gefühl der inneren Leere.
In der Klassifikationen wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung erfasst unter DSMIV 301.83 und in der ICD 10: F60.31. Zusätzlich finden sich bei BPS-Patienten hohe
Komorbiditäts-Lifetime-Prävalenzraten z.B. für Angststörungen 50-60%, Traumafolgestörungen 30-50%, Sucht 50%, ADHS 48% (zit.nach Schultz-Venrath, 2013). Die
Punktprävalenz von BPS wird mit ca. 2% angegeben (Lieb et al., 2004), in den
Leitlinien des AWMF von 2008 wird ausgeführt, dass 70% der Psychotherapiesuchenden weiblich sind und der überwiegende Teil der männlichen BorderlinePatienten eher in Berührung kommen mit Forensik und Justiz. Die Aufwendungen für
Borderline-PatientInnen in Deutschland werden auf ca. 3,5 Mrd. Euro pro Jahr
geschätzt (Bohus, 2007), wobei 90% der Kosten auf Klinikbehandlungen entfallen.
Klinikaufenthalte der Borderline-PatientInnen verschlingen fast ¼ der Kosten für
Klinikbehandlungen sämtlicher psychischer Störungen. Zusätzlich müssen noch die
Kosten für Krankheitsausfälle am Arbeitsplatz, Arbeitslosigkeit und soziale Unterstützung hinzugerechnet werden.
Die Komplexität der Borderline-Persönlichkeitsstörung erfordert ein ebenso komplexes
wie gut vernetztes multimodales Behandlungsangebot, das bisher durch die Begrenzungen der Psychotherapie-Richtlinien im ambulanten Bereich nicht herzustellen ist
(Bolm, 2009). Die jeweils nur begrenzten Therapiekontingente bedingen einen immer
wieder unsicheren Rahmen ohne ausreichende Konstanz in der therapeutischen
Beziehung für die notwendigen Entwicklungsschritte der PatientInnen. Eine gleichzeitige Einzeltherapie und störungsspezifische Gruppentherapie sind gemäß den PTRichtlinien ebenfalls nicht möglich, aber diese sind im ambulanten genauso wie im
stationären Therapiesetting dringend geboten. Die Tendenz zu krisenhaften Entwicklungen bei diesen PatientInnen braucht flexiblere Möglichkeiten der psychotherapeutischen Intervention und eine gute Vernetzung der ambulanten und stationären
psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlungsstrukturen und der oft
erforderlichen psychosozialen Hilfsangebote.
2. Ziele des Projektes
Zielsetzung dieses Integrierten Versorgungsprogramms ist es, die Versorgung von
Borderline-Erkrankten im Raum Bielefeld und Gütersloh zu optimieren. Entgegen der
Psychotherapie-Richtlinien soll durch eine weitestgehende Flexibilisierung der
Therapie, insbesondere der Therapiedauer, dem Störungsbild Rechnung getragen
werden und eine individuell ausgerichtete Therapie ermöglicht werden. Der Schwerpunkt der Behandlung soll durch eine langfristige ambulante psychotherapeutische
Anbindung in den ambulanten Sektor verlegt werden.
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Wiederkehrende und länger dauernde Klinikaufenthalte in der Folge von Krisen
sollen vermieden werden. Erreicht wird dies durch eine Behandlungsplanung, die von
der Initialphase intensiver ambulanter psychiatrischer Behandlung und hochfrequenter Psychotherapie ausgeht, kombiniert mit einem spezifischen gruppentherapeutischen Angebot. Bei entsprechender Symptomreduktion wird dies in ein
langfristig angelegtes einzeltherapeutisches Therapieangebot umgewandelt, das so
niederfrequent wie möglich fortgeführt wird. Diese niederfrequente therapeutische
Anbindung ermöglicht es, auf sich entwickelnde Krisen zeitnah zu reagieren, so dass
schwere Krankheitsverläufe vermieden werden.
3. Beschreibung des Konzeptes
Unter Federführung der niedergelassenen PsychotherapeutInnen ist es gelungen alle
wichtigen Kooperationspartner für dieses Projekt zur Integrierten Versorgung zu
gewinnen:
• psychologische und ärztliche PsychotherapeutInnen sowie PsychiaterInnen und
NervenärztInnen der regionalen Praxisnetze: AK psychologische Psychotherapeuten Bielefeld (app: e.V.) und das fachübergreifende Praxisnetz medi-owl-gbr
• die regionalen Betriebskrankenkassen vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft
der Betriebskrankenkassen OWL (Bertelsmann BKK, BKK Diakonie, Heimat
Krankenkasse, BKK Dürkopp Adler, BKK Gildemeister Seidensticker, BKK
Herford Minden Ravensberg, BKK Melitta Plus)
! diese Krankenkassen haben zusammen ca. 463.000 Versicherte entsprechend einem Anteil von 18.7% der GKV-Versicherten in der Region
• die psychiatrischen Kliniken in Bielefeld und Gütersloh (Evangelisches
Krankenhaus Bielefeld und Kliniken des Landschaftsverband Westfalen-Lippe,
Gütersloh)
Alle Vertragspartner gehen davon aus, dass eine Verlagerung des traditionell
stationär-psychiatrischen Behandlungsschwerpunkts für Borderline-Patienten in den
ambulanten Bereich, die therapeutische Versorgung mittelfristig wesentlich verbessert.
Die Eckpfeiler dieses Behandlungskonzeptes sind:
1. Ein zeitnaher Zugang der PatientInnen zur ambulanten Psychotherapie binnen 9
Tagen
2. Behandlung durch PsychotherapeutInnen, die in besonderer Weise mit dem
Krankheitsbild der Borderline-Störung vertraut sind
3. Ein hohes Kontingent von insgesamt 150 Sitzungen Einzeltherapie über einen
Zeitraum von 5 Jahren
4. Hohe Flexibilität des psychotherapeutischen Settings im Krisenmanagement
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5. Optional störungsspezifische Gruppenpsychotherapie parallel zur Einzeltherapie
6. Vernetzung der Helfersysteme durch Casemanagement und Fallkonferenzen
7. Fortlaufende Qualitätssicherung durch Basis- und Verlaufsdokumentation und
Evaluation
8. Verpflichtende Teilnahme an interkollegialer Supervision und störungsrelevanter
Fortbildung
ad 1. Vielen Borderline-PatientInnen fällt es schwer sich in ein normales ambulantes
psychotherapeutisches Behandlungssetting einzufinden, was in der Praxis dazu führt,
dass diese PatientInnen in der allgemein ohnehin angespannten Versorgungslage
zusätzlich große Schwierigkeiten haben überhaupt einen Psychotherapie-Platz zu
finden (vgl. Schultz-Venrath, 2013). Daher verpflichten sich die teilnehmenden
PsychotherapeutInnen, unterstützt durch eine zentrale Projektkoordination, anfragenden PatientInnen binnen 9 Tagen einen Erstkontakt anzubieten.
ad 2. Teilnehmende PsychotherapeutInnen müssen mindestens 5 Jahre therapeutische Berufserfahrung aufweisen und spezielle Erfahrungen und Kenntnisse in der
Behandlung der Borderline-Störungen nachweisen. Dabei wurde aber bewusst unter
den Gesichtspunkten der ambulanten Versorgungsrealität an der Vielzahl der
geeigneten psychotherapeutischen Verfahren (z.B. VT, DBT, MBT, TP) festgehalten.
Die Diagnose Borderline-Störung wird für jede/n PatientIn durch die Beurteilung
durch zwei unabhängige PsychotherapeutInnen/ PsychiaterInnen gesichert (SKID-IIInterview, DSM IV, ICD 10).
ad 3. Es liegt in der tiefgreifenden Störung der Bindungserfahrungen und der daraus
folgenden Minderung der Mentalisierungsfähigkeit bei der Borderline-Erkrankung
begründet, dass nur eine längerfristig konzeptualisierte therapeutische Beziehung
einen günstigen Therapieerfolg erwarten lässt. Daher wurde in diesem IV-Vertrag ein
zeitlicher Rahmen von 5 Jahren mit bis zu 150 Psychotherapie-Einzelsitzungen vereinbart. Auf das Gutachterverfahren der Richtlinien-Psychotherapie wurde verzichtet.
ad 4. Borderline-PatientInnen haben phasenweise einen sehr unterschiedlichen
Bedarf an therapeutischer Hilfestellung. Gerade in Zeiten von Krisen ist eine
intensive Begleitung hilfreich, z. B.
• durch eine kurzfristige Erhöhung der therapeutischen Sitzungsfrequenz,
• Kurzkontakte,
• Telefonkontakte zur Absicherung therapeutischer Absprachen,
• Absprachen mit anderen Helfern, etc.
Diese psychotherapeutischen Leistungen sind im IV-Projekt, anders als in der
Regelversorgung, vergütungsfähig. Auf diese Weise können PatientInnen durch ambulantes Krisenmanagement Krisen ohne Klinikeinweisungen überstehen.
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ad 5. Für die meisten Borderline-Patienten ist eine therapeutische Phase mit
paralleler Behandlung in Einzel- und Gruppenpsychotherapie-Setting wie z.B. in der
Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) erforderlich. Bis zu 80 Sitzungen GruppenPsychotherapie stehen in diesem IV-Projekt für die PatientInnen zur Verfügung.
ad 6. In die Versorgung von Borderline-PatientInnen sind oftmals verschiedene
medizinische und psychosoziale Helfersysteme - wie Sozialarbeiter, gesetzliche
Betreuer, Ergotherapeuten etc. - involviert. Hier zeigt sich, dass BorderlinePatientInnen ihre Beziehungsproblematik auch in den professionellen Netzen
entwickeln. Das kann dazu führen, dass die Hilfen nicht greifen können oder
Störungen entstehen. Für eine erfolgsversprechende Behandlung sind daher das
Casemanagement durch die PsychotherapeutInnen sowie interdisziplinäre Fallkonferenzen vorgesehen, so dass Absprachen getroffen und Maßnahmen abgestimmt
werden können.
ad 7. Als Instrumente der Qualitätssicherung wird für jede/n PatientIn eine
umfangreiche Basis- und Verlaufsdokumentation erhoben. Dabei kommen u. a. validierte allgemeine und störungsspezifische Selbst- und Fremd-Beurteilungstests (BSL,
BSS, GAF) zur Anwendung.
ad 8. Zu den Merkmalen der Struktur- und Prozessqualität gehört innerhalb des IVVertrags auch die verbindliche Teilnahme aller PsychotherapeutInnen an monatlichen
Qualitätszirkeln (interkollegialen Supervisionen) und quartalsweisen Plenumssitzungen. Zusätzlich finden zu relevanten Themen der Borderline-Störung und der
komorbiden Störungen gemeinsame Fortbildungen statt.
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4. Vergütungsregelungen
Für die psychotherapeutischen Leistungen gelten seit Juli 2014 - nach einer ersten
Anpassung nach 2007 - nachfolgende Vergütungssätze:
Zuweiser- Pauschale für Haus-/Fachärzte
Einzelsitzung 5 Probat. plus max. 150 in 5 Jahren
Gruppensitzung max. 80
Fallkonferenz für jeden Teilnehmer (z.B. Haus-/Facharzt)
50,00 €
125,00 €
52,50 €
100,00 €
Für den ambulanten psychiatrischen Bereich wurden als zusätzliche Leistungen im
Rahmen des IV-Programms die Ziffern GOÄ 801, 804, 806, 812 entsprechend dem 1,8fachen Steigerungssatz vereinbart.
Seit 2013 erfolgt die Leistungsabrechnung entsprechend vertraglicher Vereinbarung
mit der KVWL-Consult GmbH, Münster. Die Behandler geben definierte EBMSymbolnummern für die Leistungen innerhalb dieses IV-Vertrags in die übrige GKVAbrechnung ein. Die KVWL-Consult GmbH übernimmt die Abtrennung und Aufbereitung der Daten für die einzelnen Kostenträger und die Honorarauszahlung für
die PsychotherapeutInnen und ÄrztInnen.
5. Evaluation
Die bisher vorliegende Evaluation umfasst die ersten fünf Jahre des IV-Vertrages
(2007 – 2011). Da die Mittel für eine externe Evaluation noch nicht zur Verfügung
stehen, haben wir uns aus Gründen des Patienten-Datenschutzes zu einer getrennten
Auswertung der Daten, einerseits hinsichtlich therapeutischer Effekte, anderseits
aber auch hinsichtlich gesundheitsökonomischer Effekte entschieden.
A. Therapeutische Effekte
Insgesamt sind bisher seit 2007 130 PatientInnen (überwiegend Frauen) im Rahmen
des IV-Vertrages behandelt worden von z. Zt. 30 teilnehmenden PsychotherapeutInnen. Bei 50 Patienten wurde die Behandlung mittlerweile schon beendet, einige
Behandlungen wurden aus verschiedenen Gründen abgebrochen.
Im Verlauf der Behandlung im Rahmen dieses IV-Vertrages zeigen sich insgesamt im
klinischen Bild wie auch anhand der Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente eine
deutliche Besserung der globalen Funktionsfähigkeit, der psychischen und auch
körperlichen Beeinträchtigung und des subjektiven Befindens der behandelten
Borderline-PatientInnen. Die Ergebnisse entsprechen denen der einschlägigen
Behandlungsstudien, welche zumeist im stationären Bereich durchgeführt wurden.
B. Gesundheitsökonomische Evaluation
Von Seiten der beteiligten Krankenkassen wurde für den Zeitraum 2007 - 2011 eine
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Evaluation vorgenommen, unter dem Aspekt des gesundheitsökonomischen Nutzens
dieses IV-Programms. Unter den möglichen Kostenindikatoren wurden die Krankenhaus-Behandlungskosten als aussagekräftigster Indikator ausgewählt. Dabei wurde
auf den Vergleich der Krankenhaus-Tage und Krankenhaus-Behandlungskosten
zwischen 3 Jahren vor bzw. nach Einschreibung in das IV-Programm fokussiert.
Damit ergaben sich folgende Subgruppen mit insgesamt 61 Datensätzen:
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Zahl der Krankenhaus-Tage in der überwiegenden Zahl der PatientInnen nach Beginn der Behandlung im IV-Programm
deutlich abgenommen hat. Aus der Differenz der Minderausgaben einerseits und der
Mehrausgaben andererseits, unter Zugrundelegung eines tagesgleichen Pflegesatzes
von ca. 390.- Euro, errechnen sich für diese Patienten-Gruppe Einsparungen von
337.000 Euro. Auch wenn kritisch anzumerken ist, dass der Beobachtungszeitraum
noch recht kurz war und die Fallzahlen klein, so zeichnen sich doch positive
gesundheitsökonomische Effekte für die Kostenträger in diesem IV-Programm ab.
Positiv aus Sicht der Krankenkassen ist auch, dass durch die Digitalisierung der
Vertragsabwicklung entsprechend § 295 SBG V über die KVWL-Consult GmbH eine
fortlaufende Erfassung der Diagnose und der damit verbundenen erhöhten Zuweisung
aus dem Morbi-RSA (HMG230) sichergestellt ist.
6. Inhaltliche, zielbezogene Perspektiven
Die vorstehend benannten positiven Auswirkungen auf die Krankheitssymptomatik
und die Lebensqualität der im IV-Programm behandelten PatientInnen sowie die
deutliche Tendenz zu positiven gesundheitsökonomischen Effekten hat die
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teilnehmenden Krankenkassen ebenso wie die PsychotherapeutInnen veranlasst, den
ursprünglich auf 5 Jahre befristeten IV-Vertrag unbefristet fortzuführen und weiterzuentwickeln.
Hinsichtlich der Gestaltung der therapeutischen Arbeit mit diesen PatientInnen wird
von den TherapeutInnen die Flexibilität und der sichere Rahmen mit hohem
Sitzungskontingent als sehr positiv bewertet. Ebenso wird ein Zugewinn an
störungsspezifischer therapeutischer Kompetenz im Rahmen der Qualitätszirkel,
kollegialen Supervision und Fortbildung sehr wertgeschätzt.
Von daher wünschen sich die teilnehmenden PsychotherapeutInnen als Perspektive
für die Zukunft die Übernahme dieses IV-Programms auch durch weitere Krankenkassen, was bisher aber nur für einige Einzelfälle ausgehandelt werden konnte.
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