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BEGUTACHTUNGSLEITFADEN Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Version 2015 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 SEG 4 Sozialmedizinische Expertengruppe 4 „Vergütung und Abrechnung“ der MDK-Gemeinschaft in Kooperation mit KCPP Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes Beschlussfassung: Der Begutachtungsleitfaden wurde am 8. Oktober 2013 von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte verabschiedet und am 27. November 2013 vom Beirat für MDK-Koordinierungsfragen und vom MDS-Vorstand zur Anwendung empfohlen. Die vorliegende aktualisierte Version 2015 wurde am 16. Juni 2015 von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte verabschiedet. Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) Theodor-Althoff-Straße 47 D-45313 Essen Telefon: 0201 8327-0 Telefax: 0201 8327-100 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.mds-ev.de Stand: 23.06.2015 Seite 2 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Mitglieder der Arbeitsgruppe, die den Begutachtungsleitfaden (BGL) PEPP erstellt hat (in alphabetischer Reihenfolge): Dr. med. Sandra Bischof Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin KCPP Dr. med. Christian Bülzebruck Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Sozialmedizin MDK Nordrhein SEG 4 Dr. med. Annette Busley Bereichsleiterin Sozialmedizin Versorgungsberatung MDS Dr. med. Hans-Ulrich Euler Leiter der SEG 4 MDK Baden-Württemberg Dr. med. Carsten Gläfke Abteilung Stationäre Versorgung MDK Nord SEG 4 Dr. med. Markus Langhans Leiter der Arbeitsgruppe BGL PEPP Facharzt für Chirurgie, Sozialmedizin MDK Hessen SEG 4 Dr. med. Wiebke Martinsohn-Schittkowski Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Sozialmedizin KCPP PD Dr. med. Matthias Mohrmann Leitender Arzt Facharzt für Kinderheilkunde, Sozialmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement MDK Baden-Württemberg Dr. med. Stephan Neumaier Facharzt für Neurologie, Sozialmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement MDK Baden-Württemberg SEG 4 Birgitt Opfermann Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie MDK Niedersachsen SEG 4 Die Arbeitsgruppe bedankt sich bei Frau Barbara Thimm, MDK Hessen und Frau Ellen Fux, MDK BadenWürttemberg, für die redaktionelle Überarbeitung. Seite 3 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Vorwort Zum 01.01.2013 war durch Verordnung des Bundesministers für Gesundheit im Rahmen einer Ersatzvornahme das „Pauschalierende Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik“ (PEPP) in Kraft gesetzt worden. Für die MDK-Gemeinschaft bedeutet dies ein erweitertes und ressourcenbindendes Aufgabenfeld bei der Begutachtung stationärer Leistungen. Die Erfahrungen aus dem G-DRGSystem können dafür genutzt werden. Die Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte hatte die SEG 4 beauftragt, in Kooperation mit dem KCPP zur Etablierung und Wahrung einer einheitlichen Begutachtungsweise einen Begutachtungsleitfaden (BGL) PEPP in konsentierter Form zu entwickeln analog dem BGL DRG. Die hierfür eingerichtete Arbeitsgruppe konnte auf das vorhandene Fachwissen und auf Vorarbeiten in der MDK-Gemeinschaft zurückgreifen. Auf der Grundlage des bereits existierenden Begutachtungsleitfadens DRG hatte die Arbeitsgruppe den Begutachtungsleitfaden PEPP, Version 2013 erstellt. Zielgruppe sind alle Gutachterinnen und Gutachter, die in den MDK mit diesem Begutachtungssegment befasst sind. Er soll bei der Arbeit in diesem komplexen Gebiet anleiten, unterstützen und – wo möglich – der Vereinheitlichung dienen. Um vor diesem Hintergrund auch landesspezifischen Regelungen Rechnung zu tragen (z.B. Landesverträge nach § 112 SGB V), werden ggf. entsprechende Hinweise im Text gegeben, dass diese zu berücksichtigen sind. In der nun vorliegenden Version 2015 wurden die begutachtungsrelevanten Neuerungen für das Jahr 2015 von den Autoren in die entsprechenden Kapitel eingearbeitet und einem mehrstufigen fachlichen Review durch die SEG 4 und das KCPP unterzogen. Die Eckpunkte der neuen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V gemäß dem im Jahr 2013 geänderten § 17c Absatz 2 KHG sind in Kapitel 2.3.3.2 ergänzt und der Volltext als Anlage beigefügt. Für die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen hat der BGL PEPP empfehlenden Charakter und stellt keine verbindliche Regel dar. Krankenhausrecht, Regelwerke und das PEPP-System selbst sind ständigen Anpassungen unterworfen. Die Anwender sind deshalb gebeten, die Inhalte immer wieder kritisch auf ihre Aktualität zu prüfen. Entsprechend kann und soll der BGL weder intensive Schulungen noch ständige Fortbildung ersetzen. Anregungen in Form konkreter Änderungs- oder Verbesserungsvorschlägen werden von der SEG 4 gerne entgegen genommen. Dr. Stefan Gronemeyer PD Dr. Matthias Mohrmann Leitender Arzt und Sprecher der Leitenden Ärztinnen und stellv. Geschäftsführer Ärzte der MDK-Gemeinschaft MDS Seite 4 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Inhaltsverzeichnis Vorwort ............................................................................................................................ 4 Inhaltsverzeichnis ............................................................................................................. 5 Abkürzungsverzeichnis...................................................................................................... 6 1 Einleitung ................................................................................................................... 8 2 Rechtliche und sozialmedizinische inhaltliche Grundlagen der Einzelfall-Beratung/Begutachtung ............................................................................................................. 9 2.1 Rechtliche Grundlagen .......................................................................................................... 9 2.1.1 Gesetze ............................................................................................................................. 9 2.1.2 Verordnungen/Vereinbarungen..................................................................................... 11 2.2 Wichtige sozialmedizinische Aspekte zum Begutachtungsanlass ....................................... 15 2.2.1 PEPP-System................................................................................................................... 15 2.3 Kriterien und Maßstäbe zur Begutachtung ......................................................................... 20 2.3.1 Verträge/Vereinbarungen .............................................................................................. 20 2.3.2 Regelwerke ..................................................................................................................... 20 2.3.3 Prüfverfahren ................................................................................................................. 22 3 4 Zusammenarbeit Krankenkasse/MDK ....................................................................... 25 3.1 Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung ........................................................................................................... 25 3.2 Fallbearbeitung und Fallauswahl bei der Krankenkasse ..................................................... 29 3.3 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) zwischen Krankenkasse und MDK.......................... 29 3.4 Anzeigepflicht des MDK gemäß § 275 Abs. 1c SGB V.......................................................... 30 Gutachten ................................................................................................................ 31 4.1 Gutachten nach Aktenlage .................................................................................................. 31 4.1.1 Auftragsannahme und -prüfung..................................................................................... 31 4.1.2 Erstbegutachtung/Prüfalgorithmen ............................................................................... 32 4.2 Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus .............................................................................. 46 4.2.1 Praktische Durchführung ............................................................................................... 46 4.2.2 Erfahrungen.................................................................................................................... 46 5 Vorgehen bei Widersprüchen ................................................................................... 48 6 Ergebnismitteilung ................................................................................................... 53 7 Qualitätssicherung ................................................................................................... 54 8 Anlage ..................................................................................................................... 55 8.1 PrüfvV .................................................................................................................................. 55 Seite 5 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Abkürzungsverzeichnis AHB Anschlussheilbehandlung BMG Bundesministerium für Gesundheit BPflV Bundespflegesatzverordnung DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DKR Deutsche Kodierrichtlinien DKR-Psych Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik DRG Diagnosis Related Groups DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.th Edition FP Fallpauschale FPÄndG Fallpauschalenänderungsgesetz FPG Fallpauschalengesetz FPV Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser FPVBE Fallpauschalenverordnung für besondere Einrichtungen G-DRG German Diagnosis Related Groups GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-WSG Gesetzliche Krankenversicherung-Wettbewerbsstärkungsgesetz HD Hauptdiagnose ICD-10 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision ICD-10-GM Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification ICPM International Classification of Procedures in Medicine InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus InfoMeD Informationsdatenbank der Medizinischen Dienste KCPP Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes KH Krankenhaus KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHRG Krankenhausfinanzierungsreformgesetz KVLG Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. Seite 6 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel PEPP Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik Psych-PV Psychiatrie-Personalverordnung RVO Reichsversicherungsordnung SFB Sozialmedizinische Fallberatung SGB V Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) SK Strukturkategorie UGVD Untere Grenzverweildauer WHO World Health Organization ZP Zusatzentgelte im PEPP-System Seite 7 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 1 Einleitung Annette Busley Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 25.03.2009 (KHRG) hat der Gesetzgeber einen neuen Paragrafen 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) eingeführt und damit die Partner der Selbstverwaltung (GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausgesellschaft) beauftragt, für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten zu entwickeln. Damit wird das bisherige System der krankenhausindividuellen tagesgleichen Pflegesätze abgelöst. Das neue Entgeltsystem vergütet voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen und bildet den unterschiedlichen Behandlungsaufwand für medizinisch unterscheidbare Patientengruppen ab. Als zeitlicher Rahmen für die Entwicklung und Umsetzung des neuen Entgeltsystems wurde vom Gesetzgeber festgelegt, dass bis zum 30.09.2012 die ersten Entgelte und deren Bewertungsrelationen vorliegen sollen. Dieser Zeitrahmen wurde von den Verfahrensbeteiligten eingehalten, die erste Version des pauschalierenden Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) trat 2013 durch Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) in Kraft. Für das Jahr 2014 konsentierten die Vertragspartner die Vereinbarung. Die auch im Jahre 2014 intensiv geäußerten Bedenken von Leistungserbringern, Patientenverbänden und therapeutischen Fachkreisen hinsichtlich befürchteter Auswirkungen des neuen Vergütungssystems auf die Versorgungsqualität führte zu der gesetzgeberischen Handlung, die Optionsphase um zwei Jahre zu verlängern und damit die verbindliche Einführung des neuen Entgeltsystems hinauszuschieben. Parallel dazu schlossen die Selbstverwaltungsparteien eine Vereinbarung zur Weiterentwicklung des PEPP-Systems, in der sie sich unter anderem zur Entwicklung tagesbezogener Entgelte für Behandlungsphasen mit erhöhtem Aufwand verpflichteten. Das PEPP-System hat somit für das Jahr 2015 noch einmal eine grundlegende Überarbeitung erfahren. Die grundsätzlichen Aufgaben und Prüfrechte der Medizinischen Dienste im Rahmen der nach PEPP vergüteten Behandlungen haben sich durch die Einführung des neuen Vergütungssystems nicht verändert. Ihre gesetzlichen Grundlagen finden sich zu den Einzelfallprüfungen in § 275 SGB V (s. Kapitel 2.3.3.1) und in § 17c KHG (s. Kapitel 2.3.3.2) sowie in Landesverträgen nach § 112 SGB V (s. Kapitel 2.3.1.1). Neu im Jahr 2015 sind hier die Regularien der 2014 geschlossenen Vereinbarung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG (s. Kapitel 2.3.3.2 und 8.1). Seite 8 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2 Rechtliche und sozialmedizinische inhaltliche Grundlagen der Einzelfall-Beratung/-Begutachtung 2.1 Rechtliche Grundlagen Markus Langhans 2.1.1 Gesetze 2.1.1.1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 25.03.2009 und dem neu eingeführten § 17d im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) wurde die Einführung eines durchgängigen leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) festgeschrieben. Das Vergütungssystem soll den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abbilden. Dabei soll sein Differenzierungsgrad praktikabel sein. Die Bewertungsrelationen sollen als Relativgewichte definiert werden. Die Definition der Entgelte und ihre Bewertungsrelationen werden bundeseinheitlich festgelegt. Vergütet werden gemäß § 17d Abs. 2 KHG die voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleistungen. In begrenzten Ausnahmefällen können die Vertragsparteien nach § 17d Abs. 3 KHG Zusatzleistungen und deren Höhe vereinbaren. Der GKV-Spitzenverband, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatten den Auftrag, gemeinsam das Vergütungssystem, die grundsätzlich jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Veränderungen der Versorgungsstrukturen und Kostenentwicklungen, und die Abrechnungsbestimmungen zu vereinbaren, soweit diese nicht gesetzlich vorgegeben werden. Die Grundstrukturen wurden in der „Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß § 17d KHG (PsychEntgeltsystem)“ vom 30.11.2009 festgelegt. Eine Anpassung erfolgte zum 01.04.2014. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurde mit der Entwicklung beauftragt. Für die Entwicklung des Systems werden die Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) zur Verfügung gestellt. Einrichtungen, die die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) anwenden, haben für jeden voll- und teilstationären Behandlungsfall die tagesbezogene Einstufung der Patientin oder des Patienten in die Behandlungsbereiche zu übermitteln. Seite 9 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2.1.1.2 Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz) Die konkreten Regelungen und Schritte für die Einführung des Systems enthält das PsychEntgeltgesetz vom 21.07.2012, welches am 01.01.2013 in Kraft trat. Als Artikelgesetz enthält das Psych-Entgeltgesetz zahlreiche Änderungen u.a. des KHG, der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) und des KHEntgG sowie die Aufhebung der Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psych-PV). Mit der Änderung vom 01.04.2014 wurde der § 17d Abs. 4 Satz 3 KHG neu gefasst. Das Vergütungssystem wird für die Jahre 2013 bis 2018 budgetneutral umgesetzt. Das Vergütungssystem wird zum 01. Januar 2013, 01. Januar 2014, 01. Januar 2015 oder 01. Januar 2016 jeweils auf Verlangen des Krankenhauses eingeführt (Optionsphase). Das Vergütungssystem wird verbindlich für alle Einrichtungen zum 01. Januar 2017 eingeführt. Ein landesweit geltender Basisentgeltwert wird erstmals für 2019 vereinbart. In der so genannten fünfjährigen Konvergenzphase, die mit dem Jahr 2019 beginnt, werden die unterschiedlichen Krankenhausbudgets schrittweise dem neuen, einheitlichen Niveau angeglichen (Landesbasisentgeltwert). Seite 10 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2.1.2 Verordnungen/Vereinbarungen 2.1.2.1 Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2013 (Verordnung pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik 2013 – PEPPV 2013) Mit der Verordnung wurde die Voraussetzung geschaffen, dass psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen auf freiwilliger Grundlage ab dem Jahr 2013 das neue Entgeltsystem nutzen können. Die Verordnung war erforderlich, weil eine Einigung der Vertragsparteien auf Bundesebene auf das neue Psych-Entgeltsystem nicht zu Stande kam. Das Bundesministerium für Gesundheit hat mit Datum vom 19.11.2012 auf Grund des § 17d Abs. 6 Satz 1 Nummer 1 KHG die vorgenannte Verordnung erlassen (so genannte Ersatzvornahme). 2.1.2.2 Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2015 (Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik 2015– PEPPV 2015) Zur Präambel Die Präambel weist auf den § 17d Absatz 3 KHG hin und erwähnt die Verpflichtung zur jährlichen Weiterentwicklung und Anpassung. In Erfüllung dieses gesetzlichen Auftrages vereinbaren die Parteien das Folgende: Zu § 1 Abrechnungsgrundsätze Hier wurden Regelungen zu zertifizierten Groupern, Zählung von Berechnungstagen (mit Verlegungsoder Entlassungstag bei vollstationärer Behandlung), Übergangsregelung bei Wechsel des Entgeltsystems (bereits stationäre Patienten werden weiter nach BPflV abgerechnet), Abschlagszahlungen und ähnliches getroffen. Zu § 2 Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus Bei Wiederaufnahme eines Patienten müssen die Aufenthalte zu einem Fall zusammengefasst werden, wenn die Behandlung beider Aufenthalte in dieselbe Strukturkategorie führt und zwischen Entlassung und Wiederaufnahme nicht mehr als 21 Kalendertage liegen und vom Aufnahmetag des ersten Aufenthaltes an gerechnet nicht mehr als 120 Tage vergangen sind. Es können auch mehr als zwei Aufenthalte zu einem Fall zusammengefasst werden. Als Hauptdiagnose (HD) bei einer Fallzusammenlegung gilt die Hauptdiagnose des längsten Aufenthaltes, bzw. bei unter dieser Bedingung konkurrierenden HD diejenige des zeitlich vorangehenden (frühesten) Aufenthaltes. Bei Fällen, in denen zwischen Entlassung und Wiederaufnahme ein Jahreswechsel liegt, erfolgt eine Fallzusammenlegung unabhängig vom Kriterium der Strukturkategorie. Das soll bürokratische Aufwände vermeiden, da sich Änderungen in der Zuordnung zu Strukturkategorien in einem neuen Systemjahr ergeben können. Zusammenlegungen teilstationärer und vollstationärer Behandlungen erfolgen nicht. Die Regeln für die Fallzusammenführung gelten nur für bewertete PEPP. Seite 11 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Zu § 3 Verlegung Eine Verlegung von Patienten liegt vor, wenn zwischen Entlassung aus dem einen und Aufnahme in das andere Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden liegen. Beide Krankenhäuser rechnen die Behandlung getrennt ab. Bei Rückverlegung in das vorbehandelnde Krankenhaus gelten die Wiederaufnahmeregeln aus § 2. Eine krankenhausinterne Verlegung zwischen Abteilungen, die nach Bundespflegesatzverordnung (PEPP) und nach Krankenhausentgeltgesetz (DRG) abrechnen, wird wie eine Verlegung zwischen zwei Krankenhäusern behandelt. Bei einer Verlegung zwischen vollstationärer und teilstationärer Behandlung werden die Behandlungen getrennt abgerechnet, d.h. in diesen Fällen erfolgt keine Fallzusammenfassung. Zu § 4 Jahreswechsel bei Extremlangliegern Am 31. Dezember eines Jahres werden Patienten, die bereits im Vorjahr stationär aufgenommen wurden (also länger als 365 Tage stationär behandelt wurden), abrechnungstechnisch entlassen und am 01. Januar wieder aufgenommen. Die Wiederaufnahmeregelung nach § 2 greift dabei nicht. Diese Regelung soll sicherstellen, dass alle an der Abrechnung Beteiligten nur jeweils zwei Entgeltkataloge anwenden müssen. Bei unterjährigem Umstieg eines Krankenhauses auf das PEPP-System werden alle Patienten, die noch nach dem alten Entgeltsystem abgerechnet werden, zum 31. Dezember formal entlassen, um damit den Umstieg auf das neue Vergütungssystem im betroffenen Krankenhaus abzuschließen. Ab 01. Januar werden diese Patienten nach PEPP abgerechnet und die Zählung der Berechnungstage beginnt neu. Zu § 5 Zusatzentgelte Zusätzlich zu den Entgelten des Psych-Entgeltsystems und zu Entgelten nach § 6 Abs. 1 BPflV können bundesweit einheitliche Zusatzentgelte nach dem Entgeltkatalog und Anlage 3 abgerechnet werden. Mit Zusatzentgelten können Leistungen vergütet werden, die mit den Pauschalen nicht sachgerecht vergütet sind, weil sie z.B. in den einzelnen Fallgruppen unregelmäßig vorkommen oder über verschiedene Fallgruppen streuen. Für Leistungen, die im bundeseinheitlichen Zusatzentgeltkatalog nicht bewertet sind, können krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 BPflV vereinbart werden. Solange eine solche Vereinbarung nicht geschlossen wurde, berechnet das Krankenhaus 600,-- Euro pro Zusatzentgelt. Zu § 6 Ergänzende Tagesentgelte Zusätzlich zu den zuvor definierten Entgelten können bundeseinheitlich ergänzende Tagesentgelte (n. Anlage 5) abgerechnet werden. Daneben sind auch Zusatzentgelte abrechenbar. Zu § 7 Teilstationäre Leistungen Teilstationäre Leistungen werden auch am Verlegungs- oder Entlassungstag abgerechnet. Bei Verlegung von stationärer in teilstationäre Behandlung innerhalb eines Krankenhauses, kann für den Verlegungstag kein teilstationäres Entgelt abgerechnet werden. Zu § 8 Sonstige Entgelte Der Paragraf enthält Regelungen zu Abrechnungsvorgängen für die Zeit vor einer Vereinbarung von krankenhausindividuellen Entgelten im Rahmen der Budgetverhandlung. Seite 12 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Zu § 9 Kostenträgerwechsel Die zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme eines Patienten zuständige Krankenkasse bezahlt den Gesamtaufenthalt auch bei Kassenwechsel während des Aufenthaltes. In § 10 Laufzeit der Entgelte und § 11 Inkrafttreten (Außerkrafttreten, Übergangsregelung) werden verfahrenstechnische Details geregelt. 2.1.2.3 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ist eine Rechtsverordnung, die die Vergütungen für stationäre und teilstationäre Pflegeleistungen in Krankenhäusern regelt. Die Bundespflegesatzverordnung wurde mit der Neuordnung des Pflegesatzrechts im Jahre 1994 eingeführt. Nach dieser Verordnung werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser vergütet, die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind; insbesondere Krankenhäuser mit selbstständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) und für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) an einem somatischen Krankenhaus. Mit dem Psych-Entgeltgesetz sind auch Änderungen in der Bundespflegesatzverordnung vorgenommen worden. 2.1.2.4 Psychiatrie - Personalverordnung (Psych-PV) gültig bis 31.12.2018 Die Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psych-PV) vom 18.12.1990 regelt die personelle Ausstattung und die Tätigkeitsmerkmale einzelner Berufsgruppen psychiatrischer Krankenhäuser. Sie ist seit dem 01.01.1991 unverändert in Kraft. Die stationär behandelten Patienten werden in Behandlungsbereiche und Behandlungsarten eingruppiert. Behandlungsbereiche entsprechen dem spezifischen Behandlungs- und Betreuungsbedarf von bestimmten Patientengruppen. Die Psych-PV bildet aktuell die Grundlage für die Finanzierung der Behandlung in der Psychiatrie und setzt Mindeststandards für die Patientenversorgung. In § 17d Abs. 9 KHG ist die Übermittlung der Daten geregelt. Die Eingruppierungsempfehlungen sind auf der Homepage des InEK (www.g-drg.de) eingestellt. Für die zu Grunde liegende Dokumentation ist eine Einstufung zu Beginn der Behandlung und bei jedem Wechsel des Behandlungsbereiches ausreichend. Die Behandlung der Psych-PV gliedert sich in die Bereiche Allgemeine Psychiatrie (A) Abhängigkeitskranke (S) Gerontopsychiatrie (G) Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJ) Behandlungsarten der Erwachsenenpsychiatrie sind 1. Regelbehandlung 2. Intensivbehandlung Seite 13 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 3. Rehabilitative Behandlung 4. Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker 5. Psychotherapie 6. Tagesklinische Behandlung Analog sind die Behandlungsarten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 1. Kinderpsychiatrische Regel- und Intensivbehandlung 2. Jugendpsychiatrische Regelbehandlung 3. Jugendpsychiatrische Intensivbehandlung 4. Rehabilitative Behandlung 5. Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker 6. Eltern-Kind-Behandlung 7. Tagesklinische Behandlung Im PEPP-System wird die Kategorisierung nach der Psych-PV in den OPS-Kodes aus 9-98 abgebildet. Seite 14 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2.2 Wichtige sozialmedizinische Aspekte zum Begutachtungsanlass Sandra Bischof 2.2.1 PEPP-System 2.2.1.1 Aufbau des Entgeltkatalogs Die dritte Version des Kataloges für pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP Katalog) 2015 konnte wiederum auf dem Boden einer verbesserten Datengrundlage erstellt werden. Gegenüber dem Vorjahr zeigte sich eine Steigerungsrate der Kalkulationsdaten von 22 %. Die Vergütungssystematik wurde für das Jahr 2015 entsprechend der “Vereinbarung zur Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß §17d KHG“ grundlegend verändert. Damit wurde der Diskussion innerhalb der Selbstverwaltungspartner Rechnung getragen und der einzelne Behandlungsfall ist in seinem Verlauf besser abbildbar. Zudem kann die Behandlung schwersterkrankter und langliegender Patienten besser erfasst werden. Im PEPP Katalog 2015 finden sich insgesamt 77 PEPPs (52 vollstationäre, 20 teilstationäre und 5 Fehler PEPPs) Die Anzahl der Zusatzentgelte erhöhte sich von 81 auf 87. Die Zusatzentgelte im PEPP-System werden mit ZP abgekürzt. Die ZP dienen der Vergütung besonderer Leistungen, die ansonsten nicht sachgerecht abgebildet werden können. Der Entgeltkatalog bildet voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen mit unterschiedlichem Behandlungsaufwand für medizinisch unterscheidbare Patientengruppen ab. Die Bewertungsrelationen werden bundeseinheitlich als Relativgewichte definiert. Im Gegensatz zum PEPP Katalog 2014 erfolgt die Differenzierung innerhalb einer PEPP nun nicht mehr durch Vergütungsstufen, sondern durch Vergütungsklassen. Dadurch entsteht eine einheitliche Vergütung je Tag in Abhängigkeit von der Anzahl der Berechnungstage, d.h. die maßgebliche Bewertungsrelation je Tag bestimmt sich durch die Anzahl der insgesamt abzurechnenden Berechnungstage. Die Absenkung der Bewertungsrelationen im Behandlungsverlauf wurde dadurch deutlich verringert. Zusätzlich werden Ergänzende Tagesentgelte (ET) als neue Vergütungselemente zur Berücksichtigung des wechselnden Behandlungsaufwandes im Verlauf einer Behandlung eingeführt. Im Jahr 2015 handelt sich um 3 ET (Ergänzende Tagesentgelte): - 1:1 Betreuung bei Erwachsenen mit mehr als 6 Stunden - Intensivbehandlung bei Erwachsenen ab 3 Merkmalen - Einzelbetreuung mehr als 8 Stunden sowie in der Kleinstgruppe mehr als 12 Stunden bei Kindern und Jugendlichen Die Steuerung in die ET ergibt sich aus der Abrechnung der OPS Kodes 9-640.0 (erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, 1:1 Betreuung), 9-615 (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen), 9-616 (IntenSeite 15 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 sivbehandlung … mit 5 und mehr Merkmalen) und dem OPS 9-693.0 (Intensive Beaufsichtigung mit Überwachung in einer Kleinstgruppe bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen). Die Ergänzenden Tagesentgelte sind mit einer Bewertungsrelation je Tag belegt. Zusatzentgelte (ZP) können zusätzlich bzw. parallel zu Ergänzenden Tagesentgelten (ET) abgerechnet werden. Die Klassifikation der Behandlungsfälle führt in eine fünfstellige PEPP. Diese gliedert sich in eine Strukturkategorie, eine Basis-PEPP und eine durch Ressourcenverbrauch definierte PEPP innerhalb der Basis-PEPP, eine Prä-PEPP für besonders teure Behandlungsfälle sowie in die so genannte FehlerPEPP für nicht regulär zuzuordnende Behandlungsfälle. Die Strukturkategorie (SK) setzt sich aus dem Behandlungsbereich und der Strukturgruppe zusammen. Sie ist das oberste Ordnungskriterium innerhalb der PEPP und definiert die strukturellen Merkmale des stationären Aufenthalts. Die erste Stelle der PEPP zeigt an, ob es sich um eine vollstationäre (P) oder teilstationäre (T) Behandlung handelt. Die zweite Stelle definiert, ob es sich um eine Prä-PEPP (0 ,“Null“), eine PEPP in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (K), in der Psychosomatik (P), in der Psychiatrie (A) oder um eine Fehler-PEPP (F) handelt. Die Hierarchie der Strukturkategorien ist in der folgenden Abbildung dargestellt. Mit Hierarchie ist die Reihenfolge der Abfragelogik für den PEPP-Grouper gemeint. Seite 16 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Abb.: Hierarchie der Strukturkategorien. Quelle: InEK Die Basis-PEPP ist vierstellig und gibt in der Regel die Zuordnung zu einer Diagnosegruppe wieder. Die Hauptdiagnose stellt eines der wichtigsten Kriterien für die Eingruppierung gemäß der PEPPSystematik dar. Als Ordnungsmerkmal werden hier Diagnosegruppen verwendet, die an die Klassifikation des ICD-10 angelehnt sind und auch Anregungen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierte Auflage (DSM IV) einbeziehen. Eine Basis-PEPP wird mit der fünften Stelle um den Ressourcenverbrauchergänzt und damit in Schweregrade unterteilt. Dies erfolgt durch unterschiedliche Faktoren wie z.B. komplizierende Diagnosen/Prozeduren oder Alter. Der Schweregrad wird absteigend durch Buchstaben (A, B, C, D) gekennzeichnet. Liegen keine unterschiedlichen Schweregrade vor, so wird der Buchstabe Z vergeben. Die Prä-PEPP (0) dient der Darstellung besonders aufwändiger Konstellationen, die mit deutlich höheren Tageskosten verbunden sind. Es handelt sich dabei um eine weitgehend von Fachabteilung und Hauptdiagnose unabhängige Eingruppierung, abgebildet durch den OPS (Einzelbetreuung bei Kindern und Jugendlichen mit hohem Aufwand, erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, Die Prästrukturkategorie P001Z (Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorischer Polysomnografie ist für das Jahr 2015 als unbewertetes Entgelt eingestuft worden. Für diese PEPP ist ein krankenhausindividuelles Entgelt zu vereinbaren. Die Zuordnung zur Fehler-PEPP (F) dient der Identifikation von fehlerhaften oder nicht gruppierbaren Konstellationen (PF01Z bis PF04Z). Hier werden die Fälle zugeordnet, die eine Fehlkodierung im Bereich der Prozeduren aufweisen, die gruppierungsrelevant sind. Die Fehler-PEPP PF96Z wird verwendet, wenn die Hauptdiagnose ungültig ist oder wichtige Informationen fehlen oder falsch sind. Dies gilt für den vollstationären und für den teilstationären Bereich. Seite 17 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2.2.1.2 Kodierung im PEPP-System Die Erfassung der erbrachten Leistungen durch die Krankenhäuser erfolgt mit Hilfe spezifischer Kodes zur Abbildung von psychiatrischen/psychosomatischen Leistungen (inklusive Diagnostik). Diese wurden erstmals in den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2010 aufgenommen und dürfen ausschließlich von Einrichtungen im Geltungsbereich des § 17d KHG angewendet werden. Diese Kodes wurden vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in enger Kooperation mit den zuständigen Fachgesellschaften und unter Einbeziehung des InEK entwickelt. Ebenso wurde unter Federführung des DIMDI das Kapitel V der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification, (ICD-10-GM) überarbeitet, um so eine differenzierte Abbildung von psychiatrischen Haupt- und Nebendiagnosen zu gewährleisten. Bei der Verschlüsselung der diagnostischen und therapeutischen Leistungen wird zunächst danach unterschieden, ob es sich um die Diagnostik und Behandlung von Erwachsenen oder von Kindern und Jugendlichen handelt. Im Weiteren erfolgt eine Differenzierung zwischen Regelbehandlung, Intensivbehandlung, psychotherapeutischer Komplexbehandlung, psychosomatisch/psychotherapeutischer Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen. Eine weitere Differenzierung stellt die Unterteilung nach der Anzahl der erbrachten Therapieeinheiten pro Woche dar. Bei diesen Kodes wird zusätzlich noch unterschieden, von welcher Berufsgruppe (Ärzte und/oder Psychologen, Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen) die Therapieeinheiten erbracht wurden. Besonders aufwändige Leistungen im Bereich der Psychiatrie/ Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie können mit Zusatzinformationen (9-64), die zusätzlich zu den Prozeduren angegeben werden, abgebildet werden (z.B. erhöhter Betreuungsaufwand, kriseninterventionelle Behandlung, qualifizierte Entzugsbehandlung). Für das Jahr 2015 wurden zwei grundsätzlich neue OPS geschaffen. Es handelt sich zum einen um den Kode (9-648 ff.) für den erhöhten therapieprozessorientierten patientenbezogenen Supervisionsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen (9-695 ff.). Zum anderen wurde ein neuer Zusatzkode für die intensive Beaufsichtigung mit Überwachung in einer Kleinstgruppe oder Einzelbetreuung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen (9693 ff.) eingeführt. Wesentliches Merkmal dieses OPS 9-693 ff. ist, die Erfassung der Betreuungs-/Beaufsichtigungszeiten (Einzelbetreuung/Kleinstgruppe). Dadurch hat der OPS 9-67 (Psychiatrisch-psychosomatische Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen eine wesentliche Änderung erfahren. Die Intensivmerkmale wurden teilweise neu und/oder ausführlicher beschrieben. Die Mindestmerkmale wurden angepasst. Eine multiprofessionelle Teambesprechung ist nur noch einmal pro Woche durchzuführen, eine tägliche ärztliche Befunderhebung ist nicht mehr notwendig. Die Kodierung für den qualifizierten Entzug wurde neu gestaltet. Die spezifische Entzugsbehandlung bei Erwachsenen bzw. bei Kindern/Jugendlichen wurde als Zusatzcode (9-647 „Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen“ bzw. 9-694 „Spezifische Behandlung im besonderen Setting bei substanzbedingten Störungen bei Kindern und Jugendlichen“), formuliert. Der Zusatzkode unterteilt sich nach Anzahl der Behandlungstage. Seite 18 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Die bisherigen OPS wurden an einigen Stellen modifiziert. Der Hinweis “Durchführung einer wöchentlichen multiprofessionellen Teambesprechung zur Beratung des weiteren Behandlungsverlaufs“ (bei Aufenthalten von mehr als 6 Tagen) in den OPS 9-60 … 9-64 wurde gestrichen. Der OPS Kode Pflegebedürftigkeit wurde um den Kode 9-984.5 ergänzt. Somit werden auch die Patienten erfasst, bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz im Sinne des § 45s SGB XI vorliegt. Für den Kodebereich 9-645 ff. und 9-692 ff. wurden reduzierte Stundenumfänge für den indizierten komplexen Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen festgelegt. Für die Zuordnung der Patienten zu den in der Psych-PV definierten Bereichen und Behandlungsarten stehen gesonderte OPS-Kodes zur Verfügung (9-98 Behandlung in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen). Eine solche Eingruppierung der Patienten ist von allen Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psych-PV liegen, vorzunehmen. In einem Entgeltsystem, das Leistungen pauschal vergütet, d.h. in dem vergleichbare Krankenhausfälle einer PEPP zugeordnet werden, muss sichergestellt sein, dass Krankenhausfälle mit gleichem Leistungsinhalt auch im Hinblick auf ihr Krankheits- und Leistungsspektrum einheitlich zugeordnet (verschlüsselt) werden. Die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen müssen auch in schwierigen Fällen einheitlich angewendet werden. Eine einheitliche Kodierqualität muss sichergestellt sein. Nur so sind eine sachgerechte Kalkulation und eine einheitliche PEPP-Zuordnung möglich. Um diese Ziele zu erreichen, bedarf es auch im neuen Entgeltsystem PEPP weiterer Regelwerke, die eine einheitliche Einordnung und Abrechnung der Behandlungsfälle durch alle Beteiligten gewährleisten. Hierzu wurden von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung in Zusammenarbeit mit dem InEK frühzeitig (2010) die „Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych)“ erarbeitet und konsentiert. Für das Jahr 2015 wurden die bestehenden Kodierregeln angepasst. Die Kodierregel (PD016d Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen) wurde um ein Beispiel ergänzt. Ebenso wurde ein Beispiel für die Anwendung der PP012e „Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl“ geschaffen. Da es bei der korrekten Kodierung der OPS Prozeduren erhebliche Schwierigkeiten gibt, wurde in der Kodierregel PP005e „Multiple/Bilaterale Prozeduren“ eine Klarstellung vorgenommen. Die DKR-Psych, Version 2015 beziehen sich auf die Anwendung der ICD-10-GM 2015 und des OPS Version 2015. Die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik stellen im neuen Vergütungssystem PEPP, ebenso wie die Deutschen Kodierrichtlinien im G-DRG-System, eine der wichtigsten Grundlagen für die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter im Rahmen ihrer Tätigkeit bei der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung dar. Die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter sind neben den deutschen Krankenhausärztinnen und -ärzten die häufigsten Anwender und daher aufgefordert, ihre Erfahrungen einzubringen. Mit der strukturierten Zusammenführung von Änderungsvorschlägen über die SEG 4 und das KCPP kann der Sachverstand der MDK-Gemeinschaft in das lernende System eingebracht werden. Seite 19 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2.3 Kriterien und Maßstäbe zur Begutachtung Wiebke Martinsohn-Schittkowski 2.3.1 Verträge/Vereinbarungen 2.3.1.1 Landesverträge nach § 112 SGB V Die Landesverträge nach § 112 SGB V regeln im Sinne zweiseitiger Verträge das Nähere über die Krankenhausbehandlung. Die Inhalte dieser Landesverträge sind insbesondere im Hinblick auf Regelungen bezüglich der Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung (§ 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) relevant. In einigen Landesverträgen sind darüber hinaus Regelungen zur Befundanforderung und/oder zu Fristen für das MDK-Überprüfungsverfahren getroffen, so dass sich hieraus auch Konsequenzen für gutachtliche Stellungnahmen zur ordnungsgemäßen Abrechnung ergeben können. Die Kenntnis der jeweiligen Landesverträge ist für die gutachterliche Tätigkeit – insbesondere im Hinblick auf Festlegungen in der Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern – unbedingt erforderlich. Eine Sammlung der Landesverträge steht in InfoMeD zur Verfügung. Da diese jedoch in unregelmäßigen zeitlichen Abständen in den Bundesländern angepasst werden, sind Nachfragen zur Aktualität innerhalb des eigenen Bundeslandes empfehlenswert. 2.3.2 Regelwerke 2.3.2.1 PEPP-Definitionshandbuch PEPP ist ein Klassifikationssystem, mit dem sich stationäre Behandlungsepisoden von Patienten in Kategorien einteilen und somit messen lassen. Um diese Einteilung vornehmen zu können, müssen Algorithmen vorgegeben werden, die, ausgehend von einem bestimmten Datensatz, jeden bestimmten Behandlungsfall eindeutig einer Fallgruppe zuordnen. Auf Grund des angelsächsischen Ursprungs von pauschalierenden Systemen nennt man dieses Eingruppieren Grouping. Der Prüfalgorithmus bzw. die entsprechende Software wird als Grouper bezeichnet. Der Prozess der Zuordnung von Behandlungsfällen anhand von Diagnosen, Prozeduren und weiteren Daten zu Vergütungsgruppen und die logischen Definitionen dieser Gruppen werden im PEPPDefinitionshandbuch anhand von Ablaufdiagrammen und Tabellen beschrieben. Über die Erläuterung der Zuordnungsprinzipien gelangt man zum Verständnis, auf welche Weise bestimmte Datensätze zu bestimmten Vergütungsgruppen zugeordnet werden. Gruppierungslogik, Gruppierungsregeln und Hinweise zur Anwendung des Definitionshandbuchs werden in der Einleitung der Definitionshandbücher ausführlich erläutert. Im Weiteren werden dann für alle Strukturkategorien und Hauptdiagnosegruppen die jeweilige Entscheidungslogik in einem Ablaufdiagramm sowie die jede Basis-PEPP definierenden Diagnosen und Prozeduren dargestellt. Zusätzlich finden sich ein Diagnosekode-Index, ein Prozedurenkode-Index sowie detaillierte Darstellungen der komplizierenden Nebendiagnosen. Seite 20 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 2.3.2.2 Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik Ausgangsbasis für die Erstellung der Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych) waren die bereits bestehenden Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das DRG-System. Grundprinzip der initialen Überarbeitungen war, die Inhalte der Richtlinien insgesamt möglichst eng an die DKR anzulehnen, um zeitnah eine Fassung für Übungs- und Schulungszwecke vorlegen zu können. Bisher ist es nicht für alle Kodierrichtlinien gelungen, geeignete Beispiele für die Psychiatrie/Psychosomatik zu finden. In diesen Fällen wurden die Beispiele aus dem DRG-Bereich belassen, um dennoch die Intention der Kodierrichtlinien besser zum Ausdruck zu bringen. Für das Jahr 2015 wurden viele Kodierregeln mit einem fachspezifischen Beispiel hinterlegt so z.B. die Kodierregel PD016e Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Entwicklung des neuen Vergütungssystems für die Psychiatrie und Psychosomatik eine weitere Anpassung erfolgt. Die für 2015 durch die Partner der Selbstverwaltung aktualisierte und überarbeitete Version der DKRPsych wurde vom InEK am 23.09.2014 veröffentlicht. Die DKR-Psych enthalten im Gegensatz zu den DKR bisher nur Allgemeine Kodierrichtlinien, die sich in folgende Teile gliedern: - Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten - Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Dabei ist zu beachten: die DKR-Psych haben Vorrang vor - den systematischen Verzeichnissen von ICD-10-GM und OPS - den alphabetischen Verzeichnissen von ICD-10-GM und OPS. Die Kodierrichtlinien werden jährlich überarbeitet, um den medizinischen Fortschritt, Änderungen der klinischen Klassifikationen, Aktualisierungen des Entgeltsystems für die Psychiatrie und Psychosomatik und Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis zu berücksichtigen. 2.3.2.3 ICD-10-GM-Klassifikation Die erste ICD-10 war 1992/1994 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben worden. Es handelte sich dabei um die 10. Revision der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Im Zusammenhang mit der Entscheidung der Selbstverwaltung, ein pauschaliertes Entgeltsystem auf der Grundlage des australischen AR-DRG-Systems einzuführen, bestand der Bedarf, die internationale Klassifikation deutschen Gegebenheiten anzupassen. So entstand die ICD-10-GM in der aktuellen Version. GM steht für German Modification. Seit dem 01. Januar 2015 ist die ICD-10-GM 2015 gültig. Ziel der ICD-10-GM ist es, über eine alphanumerische Kodierung eine lückenlose, umfassende und eindeutige Klassifikation der Krankheiten und damit verwandter Gesundheitsprobleme zu erreichen. Beauftragt mit der Adaptation an die deutsche Situation und der laufenden Aktualisierung ist das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Die jährlich veröffentlichte Version der ICD-10-GM ist für die Abrechnung als bindendes Regelwerk für die Kodierung medizinischer Diagnosen in der ambulanten und stationären Krankenversorgung anzuwenden. Die klinisch-diagnostischen Leitlinien, wie z.B. von Dilling et al., sind keine verbindlichen Regelwerke für die Kodierung im Entgeltsystem. Sie sind als Arbeitshilfen für den klinischen Gebrauch bestimmt. Seite 21 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Strukturiert ist die ICD-10-GM in 22 Kapitel, die sich vorwiegend nach ätiologischen, topografischen und morphologischen sowie altersbezogenen Klassifikationsprinzipien aufbauen. Die Verschlüsselung der Psychiatrischen Diagnosen befindet sich im Kapitel V (F00 - F99) Psychische und Verhaltensstörungen). Unterebenen sind Gruppen, Kategorien, Subkategorien und Subklassifikationen. Zusätzlich zu den Kapitel- und Gruppenüberschriften sowie den Kategorie- und Subkategorietexten existieren ergänzende Informationen in Form von erläuternden Hinweisen, Inklusiva, Exklusiva und Bemerkungen, um die sachgerechte Verschlüsselung zu unterstützen. Über diese Ebenen lassen sich alle Krankheiten und verwandten Probleme hierarchisch bestimmen, so dass sich eine Tiefenstruktur ergibt. Sonderzeichen liefern zusätzliche Informationen. 2.3.2.4 OPS-Klassifikation Der OPS ist der Operationen- und Prozedurenschlüssel. Ursprung ist die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM), die erstmals im Jahr 1978 von der WHO herausgegeben wurde. Die jeweils aktuelle Version des OPS soll im Rahmen des DRG-Systems die Möglichkeit zu differenzierteren Verschlüsselungen von Prozeduren unterstützen. Ziel ist die systematische Ordnung von Maßnahmen in der Medizin. Diese sollen umfassend und eindeutig abgebildet werden. Dazu dient eine vorwiegend numerische, teils auch alphanumerische Gliederungsstruktur mit bis zu sechs Stellen. Diese Struktur ist hierarchisch aufgebaut. Inklusiva, Exklusiva und Hinweise tragen zur Präzisierung bei, ebenso Sonderzeichen. Die Beachtung der formalen Festlegungen im OPS-Katalog ist für eine korrekte Kodierung unabdingbar. Das Werk gliedert sich in sechs Kapitel: Diagnostische Maßnahmen (1-), bildgebende Diagnostik (3-), Operationen (5-), Medikamente (6-), nichtoperative therapeutische Maßnahmen (8-) und ergänzende Maßnahmen (9-). Darunter finden sich Bereichsüberschriften (Gruppen), es folgen bis zu vier weitere Hierarchieebenen, die aber nicht alle besetzt sein müssen. Die Schlüssel folgen dabei keiner fachbezogenen, sondern einer topografisch-anatomischen Gliederung. Wichtige Zusatzinformationen (z.B. bestimmte OP-Techniken, Reoperationen) besitzen eigene Schlüssel. Die relevanten OPS-Kodes für therapeutische Interventionen in der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychosomatik finden sich im Kapitel 9. 2.3.3 Prüfverfahren 2.3.3.1 Prüfungen nach § 275 SGB V Die allgemeine Rechtsgrundlage für eine Einzelfallprüfung von Krankenhausabrechnungen findet sich in § 275 Abs. 1, Satz 1 SGB V. Die Krankenhausseite hat über Jahre hinweg die große Belastung durch hohe Zahlen von Rechnungsprüfungen beklagt. Hierauf hat der Gesetzgeber reagiert und in zwei Gesetzgebungsverfahren 2007 und 2009 im Abs. 1c zunächst eine Pflicht zur Anzeige einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung gegenüber der Klinik innerhalb einer Frist von sechs Wochen nach Rechnungseingang sowie eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,-- Euro eingeführt. Diese Aufwandspauschale wird zur Zahlung an das Krankenhaus fällig, wenn die durchgeführte Rechnungsprüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages geführt hat und wurde in einem zweiten Schritt auf aktuell 300,-- Euro erhöht. Seite 22 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Ab dem 01.01.2015 gilt die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG, auf die im nächsten Kapitel näher eingegangen wird. 2.3.3.2 Prüfverfahren nach § 17c KHG Bis Juli 2013 stand den Krankenkassen zur Überprüfung der Korrektheit von Krankenhausrechnungen bzw. der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung neben der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V auch die Möglichkeit einer Stichprobenprüfung zur Verfügung. Die Rahmenbedingungen dieses Prüfverfahrens waren seinerzeit im § 17c des KHG definiert In der Praxis waren die entsprechenden Prüfaufträge an den MDK kontinuierlich rückläufig. Sowohl die Konstellation der von den Kassen mehrheitlich zu veranlassenden Prüfung mit gemeinsam generierten Rückforderungen, als auch die im Jahr 2004 festgelegten Prüfkriterien, die z.B. die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) nicht vorsehen, waren Details, die dieses Prüfverfahren zu einer in der Praxis ungenutzten Option gemacht haben. Zum 01.08.2013 sind die Stichprobenprüfungen infolge der Änderungen von § 17c KHG im Rahmen des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz) entfallen. Mit der Neuregelung des § 17c Abs. 2 KHG im Jahr 2013 wurde festgelegt, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Einzelfallprüfungen) regeln. Nachdem zunächst die DKG die Verhandlungen im Frühjahr 2014 für gescheitert erklärte, konnte dann im Sommer 2014 durch Vermittlung der Bundesschiedsstelle die Vereinbarung geschlossen werden und trat zum 01.September 2014 in Kraft. Sie gilt für Patienten, die ab dem 01.Januar 2015 ins Krankenhaus aufgenommen werden. Wie gesetzlich vorgesehen, wurden Regelungen u.a. über das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des MDK (Vorverfahren), über den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK, über die Prüfungsdauer (Fristen), den Prüfungsort und die Abwicklung von Rückforderungen getroffen. Die Vereinbarung ist für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Im Hinblick auf die Landesverträge nach § 112 SGB V wurde festgelegt, dass dort lediglich ergänzende Regelungen zu denjenigen Fragestellungen getroffen werden können, die nicht Gegenstand dieser Vereinbarung sind. Wesentliche Eckpunkte der Vereinbarung: Zur Einleitung einer Prüfung hat die Krankenkasse dem Krankenhaus künftig Auffälligkeiten der Abrechnung innerhalb von 6 Wochen nach Rechnungseingang so konkret wie möglich mitzuteilen. Das Krankenhaus kann daraufhin der Krankenkasse korrigierte bzw. ergänzte Datensätze und ggf. eine korrigierte Rechnung innerhalb von 6 Wochen nach Information über das Prüfverfahren zuleiten. Entscheidet die Krankenkasse daraufhin, dass keine Beauftragung des MDK erforderlich ist, endet das Prüfverfahren. In diesem Vorverfahren vor Einschaltung des MDK können beide Seiten zu einem Falldialog auffordern. Die Aufforderung ist innerhalb von 2 Wochen anzunehmen oder abzulehnen. Der Falldialog ist innerhalb von 12 Wochen abzuschließen, kann aber auch einvernehmlich verlängert werden. Er enSeite 23 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 det durch Einigung, Erklärung einer Seite zur Beendigung oder Erreichen der 12-Wochen-Frist (sofern keine einvernehmliche Verlängerung). Wird keine Einigung erzielt, folgt die Beauftragung des MDK innerhalb von 2 Wochen nach Ende des Vorverfahrens, spätestens aber 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens. Die Möglichkeit einer direkten Beauftragung des MDK (ohne Vorverfahren) bleibt unabhängig davon erhalten, dann gilt die gesetzlich vorgesehene Frist von 6 Wochen ab Rechnungseingang. Erfolgt eine Beauftragung, zeigt der MDK dem Krankenhaus unverzüglich die Einleitung des MDKPrüfverfahrens und die mitgeteilten Auffälligkeiten an, die ggf. zu konkretisieren sind. Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den Prüfanlass besteht nicht, eine Erweiterung des Prüfanlasses ist allerdings dem Krankenhaus anzuzeigen. Bezüglich des Prüfortes sollen sich MDK und Krankenhaus verständigen. Gelingt dies nicht, entscheidet der MDK. Wird ein schriftliches Verfahren durchgeführt, hat das Krankenhaus die angeforderten Unterlagen innerhalb von 4 Wochen zu übermitteln. Bei Überschreiten dieser Frist besteht für das Krankenhaus nur noch der Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Korrekturen und Ergänzungen von Abrechnungsdaten durch das Krankenhaus sind künftig nur noch einmal innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens möglich oder – bei Erweiterung des Prüfanlasses – ein weiteres Mal innerhalb von 5 Monaten nach der Erweiterung. Die abschließende Entscheidung der Kasse ggf. mit Rückerstattungsanspruch und Mitteilung der wesentlichen Gründe hat innerhalb von 9 Monaten nach Anzeige der MDK-Prüfung zu erfolgen. Die Krankenkasse kann einen Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Der gesamte Vereinbarungstext findet sich als Anlage zu diesem Begutachtungsleitfaden. Seite 24 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 3 Zusammenarbeit Krankenkasse/MDK Carsten Gläfke 3.1 Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung Im Zusammenspiel von Krankenkasse, Versichertem und Leistungserbringer sowie Medizinischem Dienst sind zahlreiche Regelungen zu beachten, die u.a. in folgenden Gesetzen und Regelwerken hinterlegt sind: - Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV) - § 17c KHG - Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V - Bundesmantelverträge Ärzte - Regelungen mit den kassenärztlichen Vereinigungen (Honorarwesen) Darüber hinaus existieren Richtlinien gemäß § 282 SGB V, die im Beschlussgremium nach § 213 SGB V verabschiedet worden sind und Verfahrensregelungen zwischen Krankenkasse und Medizinischem Dienst treffen. Eine der ersten noch unverändert gültigen Richtlinien trägt den Titel »Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung« und ist datiert vom 27.08.1990. Diese Richtlinie gliedert sich wie folgt: Präambel 1. Allgemeines 2. Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen 3. Beratung und Begutachtung in Einzelfällen 4. Auswahlverfahren zur Beratung und Begutachtung im MDK 5. Beratung oder Begutachtung durch den MDK 6. Mitteilungspflichten (§ 277 Abs. 1 SGB V) 7. Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 79 Abs. 1 und 2 SGB IV) Im Weiteren sollen die „Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung“ bezüglich ihrer Relevanz für die Prüfung von Behandlungsfällen gemäß PEPPV erörtert werden. Querverweise zu anderen Regelungen werden im Text gegeben. Seite 25 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Verbindlichkeit und Vorberatung Nach Klarstellung ihrer Verbindlichkeit 1[Punkt 1.1 der Richtlinien] weisen die Richtlinien darauf hin, dass der Medizinische Dienst ausschließlich nach konkretem Auftrag der Krankenkasse oder deren Verbände aktiv werden darf [Punkt 1.2]. Im Allgemeinen soll einem konkreten (Begutachtungs-) Auftrag eine sozialmedizinische Vorberatung (sozialmedizinische Fallberatung - SFB) vorausgehen. Letztere soll dazu dienen, - die Krankenkasse bei der Auswahl von Beratungs- und Begutachtungsfällen, bei der Konkretisierung des Gutachtenauftrags und über die dazu erforderlichen medizinischen Unterlagen zu beraten, - darüber zu entscheiden, ob es sich um eine allgemeine oder eine gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung handelt, und - organisatorisch zu klären, welche Stelle des Medizinischen Dienstes den Beratungs- oder Begutachtungsauftrag bearbeitet. Diese „fallsteuernde“ Vorberatung ist für das PEPP-System nicht in den Richtlinien berücksichtigt, wenngleich die SFB zur Fallauswahl seit Inkrafttreten des GKV-WSG2 zum 01.04.2007 in diesem Bereich vermehrt zum Einsatz kommt. Gerade bei Fragen der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 SGB V wurde bis dato die Fallauswahl zur Vorlage beim MDK häufig durch bei den Krankenkassen in deren Abrechnungssoftware hinterlegte Filterkriterien bestimmt. Die 6-Wochenfrist zur Beauftragung des MDK und die Aufwandspauschale haben vielfach dazu geführt, dass die Fallauswahl nunmehr bei und mit den Krankenkassen durchgeführt wird. Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen Die unter Punkt 2 der Richtlinien aufgeführte Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen regelt über den Einzelfall hinausgehende Überprüfungsanlässe, eine Prüfung nach § 17c KHG alt ist nicht Bestandteil dieser Regelung. 1 Nach § 210 Abs. 2 SGB V hat jeder Landesverband eine Satzungsbestimmung darüber zu treffen, dass diese Richtlinien für den Landesverband und die angeschlossenen Mitgliedskassen verbindlich sind. Für die Ersatzkassen ergibt sich die Verbindlichkeit der Richtlinien aus der Satzung ihres jeweiligen Verbandes. 2 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKVWSG) und hier: § 275 wird wie folgt geändert: a) Nach Absatz 1b wird folgender Absatz 1c eingefügt: „(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,-- € zu entrichten.“ Seit März 2009 beträgt die Aufwandspauschale 300,-- €. Seite 26 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Beratung und Begutachtung in Einzelfällen Die unter Punkt 3.1.1.5 der Richtlinien aufgeführten Beratungs- und Begutachtungsleistungen im Sektor Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V berücksichtigen insbesondere folgende Fragestellungen: - Beobachtung der Erfüllung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses - Einweisungs-, Verlegungs- und Entlassungsverhalten (Verweildauer, z.B. bei bestimmten Krankheitsarten, Vorbereitung auf Operationen, verspätete Einleitung von AHB-Verfahren, regelmäßige Krankenhausbehandlung im Anschluss an die stationäre Entbindung § 197 RVO, § 24 KVLG (in ihren Fassungen bis einschließlich 2012)) - Indikation invasiver oder kostenträchtiger diagnostischer oder therapeutischer Verfahren - Einweisung oder Verlegung mit einer Diagnose, die Zweifel an der Notwendigkeit der (weiteren) Krankenhausbehandlung aufkommen lässt - Einweisung durch einen Arzt, der überdurchschnittlich häufig Krankenhausbehandlung verordnet - Selbsteinweisung durch das Krankenhaus - Aufnahme Pflegebedürftiger oder älterer Menschen aus sozialen Erwägungen - Diagnose lässt Zweifel aufkommen, ob es sich um eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne handelt (z.B. Adipositas, kosmetische Operation) - Verlängerungsantrag enthält keine ausreichende medizinische Begründung für die Notwendigkeit weiterer Krankenhausbehandlung - Dauer der Behandlung weicht ohne ausreichende medizinische Begründung von allgemeinen Erfahrungswerten Krankenhausverweildauer-Katalog ab In dieser Aufzählung fehlt die Überprüfung der psychiatrischen oder psychosomatischen Krankenhausbehandlung im Zusammenhang mit der Abrechnung pauschalierender Entgelte. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Richtlinien waren derartige Fragestellungen noch nicht relevant, da die Krankenhausabrechnung über tagesgleiche Pflegesätze erfolgte. Erst mit Einführung pauschalierender Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) zum 01.01.2013 werden erstmalig bundesweit und einheitlich Diagnose- und Prozedurenkodes neben anderen Fallmerkmalen dazu benutzt, eine der BPflV unterliegende Krankenhausbehandlung pauschalierend abzurechnen. Die Modalitäten der Überprüfung von Einzelfällen durch den Medizinischen Dienst im Zusammenhang mit Krankenhausbehandlung sind in den §§ 275 und 276 SGB V geregelt, darüber hinausgehende Einzelheiten in landesspezifischen Verträgen gemäß § 112 SGB V, soweit diese auf jeweiliger Landesebene abgeschlossen wurden und wirksam sind. Vorlage von begutachtungsrelevanten Unterlagen Anders als in einigen Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGBV geregelt, verpflichten die Richtlinien die Krankenkassen, dem MDK die Unterlagen (Punkt 4.2 und 4.3 der Richtlinien) sowohl für die Beratung als auch für die Begutachtung vorzulegen, wobei folgende Unterlagen in Betracht kommen: Seite 27 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 - Die Verordnung der Leistung oder die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung – Angaben über die frühere Versorgung mit gleichartigen Leistungen oder Leistungen mit gleicher medizinischer Wirkung - Angaben über den Krankheitsverlauf, insbesondere über medizinische Leistungen im Behandlungsverlauf - Angaben über Vorerkrankungen - Angaben über die Art der Beschäftigung - Angaben über Besonderheiten aus dem sozialen Umfeld Beratung und Begutachtung durch den MDK Die „Beratung und Begutachtung durch den MDK“ (Punkt 5 der Richtlinien) regelt, dass die Beratung und Begutachtung von Ärzten im MDK oder externen medizinischen Gutachtern durchgeführt wird. Neben Ärzten aller Gebietsbezeichnungen und Zahnärzten kommen hierfür auch Angehörige nichtärztlicher Gesundheitsberufe in Betracht. Ferner können – unter Produkthoheit des Medizinischen Dienstes – auch externe Gutachter beauftragt werden. Dies gilt, wie unter Punkt 5.3 der Richtlinien aufgeführt, für die „allgemeine“ sozialmedizinische Begutachtung der Versicherten. Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK Den Gebietsärzten kommt eine wesentliche Bedeutung bei differierenden Auffassungen bezüglich des Begutachtungsergebnisses in den Richtlinien zu3. So verpflichten die Richtlinien den MDK unter Punkt 5.1.3 in jedem Fall, in dem die Krankenkasse keine Einigung herbeiführen kann, auf Antrag des Leistungserbringers zur Erstellung eines Zweitgutachtens durch einen Gutachter des Fachgebietes des Leistungserbringers. Diese Widerspruchsregelung, wie sie auf Grund der Bundesmanteltarifverträge für den vertragsärztlichen Bereich gilt, existiert für den stationären Sektor nicht. Es finden sich lediglich in einigen Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V und in der PrüfvV § 7 Abs. 4 Empfehlungen, dass abweichende Meinungen des MDK bezüglich der Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes mit den leitenden Abteilungsärzten oder deren Vertretern erörtert werden sollten. Differenzen zwischen Krankenkasse und MDK Bestehen zwischen Krankenkasse und MDK unterschiedliche Auffassungen bezüglich der Qualität oder dem Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme, so ist geregelt, dass die Krankenkasse unter Darlegung der Gründe den ärztlichen Leiter des betreffenden MDK oder dessen Vertreter informiert. 3 Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutachten) Grundsätzlich ist die gutachtliche Stellungnahme des MDK für den behandelnden Arzt verbindlich. Bestehen zwischen dem behandelnden Arzt und dem MDK über das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen der Leistung, insbesondere über das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit, Meinungsverschiedenheiten, soll der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse unterrichten, die das Weitere veranlasst. Der behandelnde Arzt kann ein Zweitgutachten beantragen. Ist die Leistung durch einen Arzt mit einer Gebietsbezeichnung in seinem Fachgebiet verordnet oder die Arbeitsunfähigkeit von einem solchen Arzt festgestellt worden, soll für das Zweitgutachten ein Arzt desselben Gebiets tätig werden. Seite 28 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 3.2 Fallbearbeitung und Fallauswahl bei der Krankenkasse Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 1 SGB V verpflichtet, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, die Prüfung der Voraussetzungen, Art und Umfang einer Leistung oder bei Auffälligkeiten die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung durch den MDK zu veranlassen. Eine Beratung oder Begutachtung durch den MDK kann sowohl vor Erbringung der Leistung (Vorabanfragen) als auch nach Abschluss der Behandlung erfolgen. Die in diesem Zusammenhang gestellten Fragen b Die Krankenkasse wählt die für eine sozialmedizinische Fallberatung oder Begutachtung in Betracht kommenden Fälle unter Berücksichtigung des Abschnitts 3 der Richtlinien (siehe oben) aus. Kriterien für die Auswahl der erforderlichen Fälle können in erster Linie besondere Fallkonstellationen von einzelnen Krankheitsfällen, aber auch Erfahrungen aus dem Prüfgeschehen mit einzelnen Krankenhäusern sein. Die gezielte und sachgerechte (Vor-)Auswahl geeigneter Fälle für eine Beratung oder Begutachtung setzt profunde sozialmedizinische Grundkenntnisse und Berufserfahrung bei dem zuständigen Mitarbeiter der Krankenkasse voraus. Sie wird bei vielen Krankenkassen unterstützt durch softwaretechnische Identifizierung von Auffälligkeiten anhand der vom Krankenhaus mit der Rechnungsstellung übermittelten Daten nach § 301 SGB V. 3.3 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) zwischen Krankenkasse und MDK Die SFB zur Frage der Kostenübernahme einer geplanten Krankenhausbehandlung (Vorabvotum) führt - unabhängig vom Wohnort des Versicherten - der für die Krankenkasse örtlich zuständige MDK durch. Hingegen kann die SFB während einer laufenden Krankenhausbehandlung (mit oder ohne Zwischenrechnung) und/oder nach Abschluss der Krankenhausbehandlung (mit Vorlage der Krankenhausrechnung) nach dem „Tatortprinzip“, d.h. durch den MDK am Sitz des Krankenhauses erfolgen. Im Regelfall führt aber der für die Krankenkasse örtlich zuständige MDK die sozialmedizinische Fallberatung durch. In der sozialmedizinischen Fallberatung nimmt der MDK-Gutachter zu Fragen der Krankenkasse anhand der zur Verfügung stehenden Unterlagen Stellung. Insbesondere kommen folgende Informationen aus der so genannten Patientenhistorie in Betracht: - Die Verordnung der Leistung oder die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung - Angaben über die früheren stationären Aufenthalte - Angaben über den Krankheitsverlauf, insbesondere über medizinische Leistungen im bisherigen Behandlungsverlauf - Angaben über Vorerkrankungen - Angaben zur Pflegebedürftigkeit nach SGB XI - Angaben über Besonderheiten aus dem sozialen Umfeld Seite 29 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Die Kommunikationsform (persönlicher oder telefonischer Kontakt, postalisch oder elektronisch) und der Ort der SFB (Krankenkasse oder MDK) richten sich nach den jeweiligen Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung. Die Fallberatung dient der qualifizierten Fallauswahl und der Konkretisierung von Begutachtungsaufträgen. Art und Umfang der für den Einzelfall erforderlichen Begutachtungsunterlagen können festgelegt bzw. empfohlen werden (z.B. Krankenhaus-Entlassbericht, Operationsbericht, Auszüge aus der Patientenakte). Wird/werden in der SFB die Frage(n) der Krankenkasse anhand der vorgelegten Unterlagen beantwortet (fallabschließende Auftragsbearbeitung) und dem Kostenträger damit eine sozialmedizinisch begründete Entscheidung ermöglicht, stellt dies eine SFB mit Fallabschluss dar. Die einzelfallbezogene ergebniszentrierte gutachtliche Empfehlung der SFB orientiert sich an MDK-spezifischen Vorgaben im Katalog der MDK-Produkte. Die formale und inhaltliche Gestaltung reicht dabei vom Vermerk bis hin zu den so genannten Gutachtenäquivalenten. Wird die Fallberatung fallsteuernd eingesetzt, ohne dass die Fragen der Krankenkasse anhand der vorgelegten Unterlagen abschließend beantwortet werden können, liegt eine SFB ohne Fallabschluss vor. Bei Beauftragung im Rahmen des elektronischen Datenaustausches zwischen Krankenkasse und MDK kann die Krankenkasse bereits bei der Erteilung des Auftrages festlegen, ob sie zunächst ausschließlich eine Fallberatung wünscht, oder ob sie – bei vom MDK empfohlener weitergehender Prüfung – einer Umwandlung eines SFB-Auftrags in einen Gutachtenauftrag zustimmt. Hinweis: Die bundesweiten Vereinbarungen zum elektronischen Datenaustausch zwischen GKV und MDK (DTA) sehen in ihrer aktuell gültigen Fassung noch keine elektronische Übermittlung von psychiatrischen und psychosomatischen Prüfaufträgen vor. 3.4 Anzeigepflicht des MDK gemäß § 275 Abs. 1c SGB V Durch die in § 275 Abs. 1c SGB V geregelte Anzeigepflicht des MDK hat dieser schon vor Beginn des eigentlichen Prüfverfahrens mit dem Krankenhaus in Kontakt zu treten, indem der MDK dem Krankenhaus mitzuteilen hat, dass ein Prüfauftrag (zur Begutachtung) vorliegt und (fristgerecht) eingegangen ist. Eine Anzeigepflicht besteht nicht für die in der SFB (sozialmedizinischen Fallberatung) bereits anhand der bei der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen als plausibel anerkannte Fälle. Seite 30 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 4 Gutachten 4.1 Gutachten nach Aktenlage Stephan Neumaier § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V legt fest: „Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.“ Die folgenden Ausführungen und Prüfalgorithmen beschreiben die Prüfung der vollständigen Abrechnung einschließlich aller Detail- und Kombinationsfragen in diesem Zusammenhang. Bei Anfragen zu Teilaspekten der Abrechnung/Kodierung (z.B. Korrektheit bestimmter Nebendiagnosen) können entsprechend auch nur einzelne Schritte der Prüfalgorithmen Anwendung finden (die entsprechenden Stellen sind in den Flussdiagrammen mit einer Fußnote versehen). 4.1.1 Auftragsannahme und -prüfung Voraussetzungen für eine Einzelfallbegutachtung sind: - Auftrag der GKV mit Angabe der Rechtsgrundlage - Mitteilung des/der Prüfgegenstandes/-stände - Angabe des Prüfanlasses - Angabe der/des zu prüfenden stationären Aufenthalte(s) Folgende Daten sind von der GKV für die Einzelfallprüfung zusätzlich zu übermitteln: - Unterlagen/Endabrechnung/Datensatz des Krankenhauses aus denen/der/dem die vom Krankenhaus abgerechnete PEPP/Entgelt(e) eindeutig hervorgeht - Unterlagen/Entlass-Anzeige/Datensatz des Krankenhauses mit Angabe der Fachabteilungsschlüssel, Kodierungen von Haupt-/Nebendiagnose(n) und OPS-Leistung(en), Zusatzentgelte (ZP), die der Rechnung zu Grunde liegen - Krankenhausindividuelle Vereinbarungen, soweit für die Fragestellung relevant Die Prüfanzeige gemäß § 275 Abs. 1c SGB V wird vom MDK gegenüber dem Krankenhaus ausgelöst. Prüfauftrag, Prüfanlass und Datum der Beauftragung werden dem Krankenhaus mitgeteilt. Eine Erweiterung des Prüfauftrages ist dem Krankenhaus anzuzeigen. Es erfolgt die spezifische Anforderung der für den Einzelfall notwendigen Unterlagen durch den MDK. Es gelten die in der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (PrüfverfahrensvereinbarungPrüfvV) gemäß § 17 c Absatz 2 KHG geregelten Fristen und Sachverhalte. Hier getroffene Regelungen gelten in allen Bundesländern, unabhängig davon, ob in einem Bundesland ein Landesvertrag nach § 112 SGB V existiert. In einem Landesvertrag können lediglich ergänzende Regelungen, die nicht Gegenstand der Vereinbarung (PrüfvV) sind, getroffen werden. Seite 31 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 4.1.2 Erstbegutachtung/Prüfalgorithmen Ein sozialmedizinisches Gutachten ist nach der MDK-Produkt-Definition eine schriftliche, inhaltlich und formal ausgestaltete, einzelfallbezogene sachverständige Stellungnahme. Die Begutachtung hat nach den Qualitätskriterien der Produkt-Definition eines sozialmedizinischen Gutachtens (Produktgruppe 2) zu erfolgen. Aktualisierungen der Produktdefinitionen sind zu beachten. Die Begutachtung hat themenbezogen nach den Prüfkriterien des jeweiligen Prüfalgorithmus zu erfolgen (die folgende Darstellung der Prüfalgorithmen orientiert sich an den Voraussetzungen für eine Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000). Sieben Themen/Fragestellungen lassen sich derzeit in der PEPP-Einzelfallprüfung differenzieren. Zusätzlich zu den nachfolgend dargestellten Hauptfragestellungen können Begutachtungsaufträge spezifische Fragen zu im Krankenhaus angewendeten Methoden und Arzneimitteltherapien beinhalten. Zur Bearbeitung dieser speziellen Fragestellungen stehen die „Arbeitshilfe zur Begutachtung von Arzneimitteltherapien in Zusammenhang mit Krankenhausbehandlung“ von SEG 4 und SEG 6 sowie die „G-5 Arbeitshilfe Methodenbewertung im Krankenhaus“ von SEG 4 und SEG 7 zur Verfügung. Die Kennzeichnung der Prüfalgorithmen ist alphanumerisch, um notwendige Ergänzungen in Neuauflagen der Arbeitshilfe zu erleichtern. Die Flussdiagramme finden sich zur Erleichterung der praktischen Anwendung nochmals im Anhang. Vorbemerkung: Grundsätzlich ist für alle Fragen zur ordnungsgemäßen Abrechnung die korrekte Eingabe folgender Daten auf Grund potenzieller Grouperrelevanz für die Prüfalgorithmen zu beachten: IK-Nr. Krankenhaus, Fachabteilungsschlüssel, Aufnahme- und Entlassungsdatum, Geschlecht, Alter, Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund, Entlassungsgrund, Urlaubstage. Die Dauer einer maschinellen Beatmung kann grundsätzlich angegeben werden, findet jedoch in keiner der Logiken des aktuellen PEPP-Systems Anwendung und ist damit kein Prüfgegenstand. A. Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“ A.1. Prüfung der Hauptdiagnose: A.1.1 Ob die von der Klinik verschlüsselte Hauptdiagnose die Diagnose ist, die den Krankenhausaufenthalt hauptsächlich veranlasst hat. wenn nein – gutachterliche Festlegung der Hauptdiagnose und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.1.2 Ob die Hauptdiagnose nach den Vorgaben der DKR-Psych und bei Fallzusammenführungen unter Beachtung der Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrische und Psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2015 (PEPPV 2015) korrekt zugewiesen ist. Hierbei ist zu beachten: Regelung für Symptom als Hauptdiagnose, Regelungen für Syndrome, Verdachtsdiagnose, konkurrierende Hauptdiagnosen, ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen, Aufnahme zur Prozedur, wenn diese nicht ausgeführt wurde, Folgezustände und geplanter Folgeeingriff, Verlegung zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntgG, Regelung nach § 2 Satz 3 der PEPPV 2014 zur Hauptdiagnose bei Fallzusammenführungen bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus. wenn nein – korrekte Zuweisung bzw. Festlegung der Hauptdiagnose. wenn ja – A.1.3 Ob die Hauptdiagnose nach den Vorgaben der ICD-10-GM und der DKR-Psych korrekt kodiert ist. Hierbei ist zu beachten: Kodierung so spezifisch wie möglich, Berücksichtigung von Inklusiva und Exklusiva, Kreuz-Stern-System, akute und chronische Krankheiten, Restzustand oder Art von Folgezustand, Kombinationsschlüsselnummer, Doppelkodierung, Mehrfachkodierung, Verwendung obligater Ausrufezeichenkodes, neue Kodierrichtlinie 2014 PD016d bezüglich multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper SubSeite 32 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 stanzen. wenn nein – gutachterliche Kodierung der Hauptdiagnose und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – Anerkennung der Kodierung des Krankenhauses. A2. Prüfung der OPS-Leistung(en) A.2.1 Ob es sich bei der/den kodierten OPS-Leistung(en) um für die Ermittlung der PEPP maßgebliche bzw. abrechnungsrelevante Prozedur(en) handelt. wenn nein – Ausweisung der nicht abrechnungsrelevanten OPS-Leistung(en) als „nicht abrechnungsrelevant, keine Prüfung“. wenn ja – A.2.2 Ob die kodierte(n) OPS-Leistung(en) erbracht worden ist/sind. wenn nein – Ausweisung der OPS-Leistung(en) als „keine im Sinne der DKR-Psych kodierbare Prozedur“ und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.2.3 Ob die kodierte(n) OPS-Leistung(en) nach den Vorgaben des OPS und der DKR-Psych korrekt verschlüsselt (inklusive Datierung) ist/sind. Hierbei ist zu beachten: Berücksichtigung von Inklusiva und Exklusiva, Aufnahme zur Prozedur, nicht durchgeführt, nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur, multiple/bilaterale Prozeduren, Prozeduren unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit und Zahl; Endoskopie multipler Gebiete (Panendoskopie), Anästhesie, Regelung der Kodierung der Leistung bei Verbringung. wenn nein – gutachterliche Korrektur der Kodierung und gegebenenfalls der Datierung der erbrachten OPSLeistung(en) und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – Anerkennung der kodierten OPS-Leistung(en). A.2.4 Ob alle PEPP-relevanten OPS-Leistungen kodiert sind. wenn nein – gutachterliche Kodierung der fehlenden relevanten Prozedur(en) und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. A.3. A.3.1 Prüfung der Nebendiagnose(n) Ob die Nebendiagnose(n) abrechnungsrelevant ist/sind. wenn nein – Ausweisung der nicht abrechnungsrelevanten Nebendiagnose(n) als „nicht abrechnungsrelevant, keine Prüfung“. wenn ja – A.3.2 Ob die kodierte(n) Nebendiagnose(n) medizinisch nachvollziehbar vorliegt/vorliegen. wenn nein – Streichung der Nebendiagnose durch Ausweisung „keine im Sinne der DKR-Psych relevante Diagnose“ und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.3.3 Ob die kodierte(n) Nebendiagnose(n) das Patientenmanagement nach den Vorgaben der Nebendiagnosendefinition der DKR-Psych beeinflusst hat/haben. wenn nein – Streichung der Nebendiagnose(n), bei der/denen eine Beeinflussung des Patientenmanagements nicht plausibel ist durch Ausweisung „keine im Sinne der DKR-Psych relevante Diagnose“ und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.3.4 Ob die Nebendiagnose(n) nach den Vorgaben der DKR-Psych und der ICD-10-GM korrekt kodiert ist/sind. Hierbei sind zu beachten: Kodierung so spezifisch wie möglich, Berücksichtigung von Inklusiva und Exklusiva, abnorme Befunde, Verdachtsdiagnose, Kreuz-Stern-System, einschließlich Doppelklassifizierung nach dem Seite 33 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Kreuz-Stern-System, Kombinationsschlüsselnummer, Doppelkodierung, Mehrfachkodierung, Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose neue Kodierrichtlinie 2014 PD016d bezüglich multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen. wenn nein – gutachterliche Korrektur der Nebendiagnose(n)-Kodierung und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung(en). wenn ja – Anerkennung der kodierten Nebendiagnose(n). A.3.5 Ob alle PEPP-relevanten Nebendiagnosen kodiert sind. wenn nein – Kodierung der fehlenden relevanten Nebendiagnose(n) und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. Hinweis: Sofern Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass sich ein Versicherter eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen hat, sind gemäß § 294a SGB V (neue Fassung) in Verbindung mit § 52 SGB V Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden (neue Fassung) die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 SGB V verpflichtet, den Kode U69.10! anzugeben. Seite 34 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“ 1) Prüfung nach Algorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung PEPP-Entgelten“ von A.1 Hauptdiagnose A.2 OPS A.3 Nebendiagnose(n) A.1 Hauptdiagnose A.1.1 Die von der Klinik kodierte HD ist die Diagnose, die den stat. Aufenthalt hauptsächlich veranlasst hat nein Gutachterliche Festlegung der HD ja A.1.2 Die HD ist nach den Vorgaben der DKR-Psych korrekt zugewiesen nein Gutachterliche Zuweisung der HD ja A.1.3 Die HD ist korrekt kodiert nein Gutachterliche Kodierung der HD ja Anerkennung der HD 1) Bei Anfragen zu Teilaspekten der Abrechnung/Kodierung können auch nur ein einzelne Schritte der Prüfalgorithmen Anwendung finden Seite 35 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 A. 2. OPS-Leistung A.2.1 Die vom KH kodierte OPS-Leistung ist für die Ermittlung der PEPP maßgeblich bzw. abrechnungsrelevant nein „Nicht abrechnungsrelevant, keine Prüfung“ ja nein A.2.2 Die vom KH kodiert OPS-Leistung ist erbracht „Keine im Sinne der DKRPsych relevante Prozedur“ ja nein A.2.3 Die vom KH kodierte OPS-Leistung ist korrekt kodiert Gutachterliche Korrektur bzw. Kodierung der OPS-Leistung“ ja Anerkennung der OPS-Leistung ja nein A.2.4. Alle relevanten OPS-Leistungen sind kodiert ja Ende der Prüfung der OPS-Leistung 2) Abweichende landesinterne Regelungen sind zu beachten Seite 36 von 61 Kodierung fehlender relevanter OPS-Leistung 2) Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 A.3 Nebendiagnose(n) A.3.1 Die vom KH kodierte Nebendiagnose ist PEPP-relevant nein „Nicht abrechnungsrelevant, keine Prüfung“ ja A.3.2 Die vom KH kodierte(n) Nebendiagnose(n) liegt/liegen medizinisch nachvollziehbar vor nein „Keine im Sinne der DKRPsych relevante Diagnose“ ja A.3.3 Die vom KH kodierte(n) Nebendiagnose(n) hat/haben das Patientenmanagement beeinflusst nein „Keine im Sinne der DKR-Psych relevante Diagnose“ ja A.3.4 Die vom KH kodierte(n) Nebendiagnose(n) ist/sind korrekt kodiert nein Gutachterliche Korrektur und kurze Begründung ja Anerkennung der Nebendiagnose(n) ja A.3.5 Alle PEPP-relevanten Nebendiagnosen sind kodiert ja Ende der Nebendiagnose(n)-Prüfung 2) Abweichende landesinterne Regelungen sind zu beachten Seite 37 von 61 nein Kodierung fehlender PEPPrelevanter Nebendiagnose(n) 2) Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 B. Prüfalgorithmus „Kombinationsanfrage“ B. Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Notwendigkeit und Dauer stationärer Krankenhausbehandlung B.1 Ob die Aufnahme zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung notwendig ist (ausschließlich Frage nach der primären Fehlbelegung). wenn nein – primäre Fehlbelegung, d.h. Angabe von „voll-/teilstationäre Krankenhausbehandlung nicht notwendig“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – d.h. primäre Fehlbelegung liegt nicht vor – Angabe „voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung notwendig“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. Hinweis: Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Hierbei ist von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (Beschluss des Großen Senates vom 25.09.2007, Az. GS 1/06). Prüfung Nach Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“. B.2 Ob voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung in vollem Umfang notwendig ist (Frage nach der sekundären Fehlbelegung). wenn nein – Angabe „voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung notwendig, hätte jedoch abgekürzt werden können“, Angabe der Behandlungstage, an denen Krankenhausbehandlung nicht begründet ist, kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung und Mitteilung des Substitutionspotenzials. wenn ja – Angabe „Krankenhausbehandlung in vollem Umfang notwendig und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. Prüfung Nach Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“. Seite 38 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 B. Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Notwendigkeit und Dauer stationärer Krankenhausbe- handlung Notwendigkeit und Dauer stationärer KH-Behandlung B. 1 Aufnahme zur stationären Krankenhausbehandlung ist nachvollziehbar begründet nein Primäre Fehlbelegung ja B. 2 Stationäre Krankenhausbehandlung ist in vollem Umfang nachvollziehbar begründet ja Feststellung „Krankenhausbehandlung in vollem Umfange notwendig“ Prüfung nach Algorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung PEPP-Entgelten“ von A.1 Hauptdiagnose A.2 OPS A.3 Nebendiagnose(n) Seite 39 von 61 nein Sekundäre Fehlbelegung Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 C. Prüfalgorithmus Fallzusammenführung Prüfung C.1 Ob die Aufnahme in dieselbe Klinik erfolgt ist. wenn nein – Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – C.2 Ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 1a, oder ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 2a führen. wenn nein – Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – C. 3 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 120 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Falles erfolgt (Aufnahmetag zählt). wenn nein – Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – C.4 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 21 Kalendertagen bemessen ab dem Entlassungstag des vorangegangenen Aufenthaltes erfolgt (Entlassungstag zählt). wenn nein – Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – C.5 Ob Fälle aus dem gleichen Jahr vorliegen. wenn nein – Gutachterliche Feststellung: „Fallzusammenfassung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – C.6 Ob die Fälle in dieselbe Strukturkategorie fallen. wenn nein – Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – Angabe Fallzusammenfassung und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. Seite 40 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 C. Prüfalgorithmus Fallzusammenführung C. Prüfalgorithmus Fallzusammenführung C1 Ob Aufnahme in dieselbe Klinik erfolgt ist nein Angabe “Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung nein Angabe “Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung nein Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung nein Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung ja C.2 Ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 1a, oder ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 2a führen ja C.3 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 120 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Falles erfolgt (Aufnahmetag zählt) ja C.4 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 21 Kalendertagen bemessen ab dem Entlassungstag des vorangegangenen Aufenthaltes erfolgt (Entlassung zählt) ja C.5 Ob Fälle aus dem gleichen Jahr vorliegen nein Gutachterliche Feststellung:“ Fallzusammenfassung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung ja C.6 Ob die Fälle in dieselbe Strukturkategorie fallen ja Angabe Fallzusammenfassung und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung Seite 41 von 61 nein Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 D. Prüfalgorithmen „Vorzeitige Entlassung oder Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen“ D.1. Verlegung Prüfung D.1.1 Ob weitere Krankenhausbehandlung auf Grund der Schwere der Erkrankung und/oder der Intensität der Maßnahmen in der ex ante Sicht medizinisch nicht notwendig ist. wenn ja – „Primäre Fehlbelegung“ (für das aufnehmende Krankenhaus); Feststellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – D.1.2 Ob die Verlegung im Hinblick auf eine medizinische Leistung erfolgt ist, die vom verlegenden Krankenhaus nicht zu erbringen ist. wenn ja – Feststellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – D.1.3 Ob den Unterlagen ein sonstiger plausibler Verlegungsgrund zu entnehmen ist (z.B. in heimatnahes Krankenhaus). wenn ja – Mitteilung des Verlegungsgrundes. Die Bewertung des Sachverhaltes obliegt der GKV. wenn nein – D.1.4 Ob der Versicherte wahrscheinlich aus wirtschaftlichen Gründen des Krankenhauses verlegt wurde. wenn ja – Darstellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. D.2. Entlassung Prüfung D.2.1 Ob weitere Krankenhausbehandlung in der ex ante Sicht medizinisch nicht weiter notwendig ist. wenn ja – Feststellung, dass die Entlassung begründet ist. wenn nein – D.2.2 Ob die Entlassung aus einem nicht-medizinischen Grund erfolgte (z.B. gegen ärztlichen Rat). wenn ja – Mitteilung des Entlassgrundes. Die Bewertung des Sachverhaltes obliegt der GKV. wenn nein – D.2.3 Ob die Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen des Krankenhauses wahrscheinlich erfolgt ist. wenn ja – Darstellung des Sachverhaltes und Begründung der gutachterlichen Bewertung. Seite 42 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 D. Prüfalgorithmen „Vorzeitige Entlassung oder Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen“ D.1. Verlegung D.1.1 Weitere KH-Behandlung ist nicht notwendig ja ja Primäre Fehlbelegung (für das aufnehmende Krankenhaus) nein nein D.1.2 Verlegung erfolgte zur Erbringung D.1.2 Verlegung erfolgte einer med. Leistung, die zur vomErbringung verlegeneiner med. Leistung, die vom verlegenden KH nicht zu erbringen ist den KH nicht zu erbringen ist ja ja Verlegung begründet ja ja Mitteilung grundes ja Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen wahrscheinlich nein nein D.1.3 Ein sonstiger plausibler VerleD.1.3 Ein sonstiger plausibler Verlegungsgrund liegt vor, z.B. Verlegung in gungsgrund liegtKrankenhaus vor, z.B. Verlegung in ein heimatnahes ein heimatnahes Krankenhaus des Verlegungs- nein nein D.1.4 Der Versicherte wurde wahrscheinD.1.4 Der Versicherte wurde wahrscheinlich aus wirtschaftlichen Gründen verlegt lich aus wirtschaftlichen Gründen verlegt D.2 Entlassung D.2.1 Krankenhausbehandlung ist nicht weiter notwendig ja ja Entlassung begründet nein D.2.2 Die Entlassung erfolgte aus einem nicht medizinischen Grund (z.B. gegen ärztlichen Rat) ja Mitteilung des Entlassungsgrundes nein ja D.2.3 Die Entlassung erfolgte wahrscheinlich aus wirtschaftlichen Gründen Seite 43 von 61 Entlassung aus wirtschaftlichen wahrscheinlich Gründen Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 E. Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Verbringung oder Verlegung“ Prüfung Ob die abgerechnete PEPP nach Prüfalgorithmus A „Ordnungsgemäße Abrechnung“ korrekt ist. wenn nein – Ermittlung der korrekten PEPP und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – E.1. Ob der Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus verbracht wird und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt. (Hinweis: Bei der Verbringung verbleibt der Patient weiterhin in der verantwortlichen Zuständigkeit des ersten Krankenhauses). Anmerkung: Der Begriff „Verbringung“ kann landesspezifisch geregelt sein, siehe hierzu Landesverträge nach § 112 SGB V. Hinweis: Prozeduren im Rahmen einer Verbringung werden durch die verbringende Klinik (= erstes Krankenhaus) kodiert, siehe DKRPSYCH, PP016a* Verbringung. wenn ja – Feststellung einer „Verbringung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – E.2. Ob der Patient am Folgetag in ersteres Krankenhaus rückverlegt oder von dort in ein anderes Krankenhaus weiterverlegt oder entlassen worden ist. Hinweis: Prozeduren sind vom aufnehmenden Krankenhaus (= zweites Krankenhaus) zu kodieren. wenn ja – Feststellung einer „Verlegung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. E. Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Verbringung oder Verlegung“ Prüfung nach Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung“ A.2 Hauptdiagnose A: 3 OPS-Leistung(en) A.4 Nebendiagnose(n) E. Verlegung/Verbringung 2) E.1 Patient wurde während des stat. Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes KH verbracht und ist am selben Tag in ersteres KH zurückgekehrt ja Verbringung: Prozeduren sind vom verbringenden KH (= erstes KH) zu kodieren nein E.2 Patient ist am Folgetag in ersteres KH zurückgekehrt oder von dort in ein anderes verbracht oder nach Hause entlassen 2) Abweichende landesinterne Regelungen sind zu beachten Seite 44 von 61 ja Verlegung: Prozeduren sind vom aufnehmendem KH (= zweites KH) zu kodieren Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 F. Prüfalgorithmus Zusatzentgelte“ Prüfung F.1 Ob es sich um ein Zusatzentgelt(e) der Anlage 3, 4 oder 5 des gültigen PEPP-Entgeltkataloges handelt. wenn nein – Beendigung des Prüfalgorithmus, Feststellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – F.2 Ob die kodierte(n) OPS-Leistung(en) erbracht worden ist/sind und die Anzahl der Entgelte korrekt angegeben ist. wenn nein – Feststellung „nicht erbracht“ und/oder „Anzahl nicht korrekt“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – Anerkennung der/des abgerechnete(n) Zusatzentgelte(s) und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. F. Prüfalgorithmus „Zusatzentgelte“ F.1 Es handelt sich um ein Zusatzentgelt der Anlage 3 oder 4 zum PEPPEntgeltkatalog nein Beendigung des Prüfalgorithmus nein Feststellung „nicht erbracht“ und/oder „Anzahl nicht korrekt“ ja F.2 Die kodierte(n) OPS-Leistung(en) ist/sind erbracht worden und die Anzahl korrekt angegeben ja Anerkennung der/des abgerechnete(n) Zusatzentgelte(s) Seite 45 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 4.2 Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus Markus Langhans Neben der Begutachtung nach Aktenlage (4.1 ff.) besteht als weitere Möglichkeit die Vor-OrtBegutachtung im Krankenhaus. Hierbei wird die Krankenakte vom Gutachter in der Klinik eingesehen. Die Auftragsannahme und -prüfung ist analog 4.1.1 und damit für die Begutachtung nach Aktenlage und Vor-Ort-Begutachtung identisch. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass keine Unterlagen von der Klinik angefordert werden. Gemäß § 275 Abs. 1c SGB V (zeitnahe Einleitung der Prüfung innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungseingang) werden die Aufträge unter Nennung des Prüfanlasses primär an die Klinik gemeldet und entsprechende Begehungstermine vereinbart. Bei der Vor-Ort-Begutachtung erfolgt der Ablauf der Prüfung analog 4.1.2. Hierbei werden die im vorherigen Kapitel skizzierten Prüfalgorithmen entsprechend der Fragestellung angewendet. 4.2.1 Praktische Durchführung Zum vereinbarten Datum begibt/begeben sich der/die MDK-Gutachter in die Klinik. Hier wird ihm/ihnen in der Regel die Behandlungsakte vorgelegt. Manche Kliniken legen, unter Berufung auf den mitgeteilten Prüfanlass, nur Teile der Akte vor. Die Fragestellung kann nun anhand aller vorgelegten Informationen und somit meist der bestmöglichen Informationsbasis bearbeitet werden. Häufig stehen dem MDK-Gutachter Mitarbeiter des Medizinischen Controllings der Klinik zeitweise oder während der gesamten Anwesenheit für Rückfragen zur Verfügung. Im Falle einer Bestätigung der Kodierung und/oder der Verweildauer kann der Begutachtungsauftrag in der Regel im Konsens abgeschlossen werden. Ergeben sich fachlich-medizinische Rückfragen, so kann auf Vertreter der entsprechenden Fachabteilungen zurückgegriffen werden. Im fachlichen Dialog kann der Sachverhalt erörtert und bewertet werden. Die meisten Gutachtenaufträge können so fallabschließend bearbeitet werden. Sollten Klinik und Gutachter unterschiedliche Auffassungen vertreten und keine Einigung in ihrer Sichtweise erzielen können, so wird dies als Dissens im Gutachten festgehalten und die entsprechenden Positionen werden dokumentiert. 4.2.2 Erfahrungen Die Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus hat sowohl Vor- als auch Nachteile. Im Gegensatz zur Begutachtung nach Aktenlage bestehen in den meisten Fällen eine vollständige Informationsbasis und die Möglichkeit zu Rückfragen. Nachforderungen von Unterlagen oder Rückgaben an die Kasse werden somit vermieden. Bei optimaler Kooperation der Klinik kann der Ressourcenverbrauch auf Seiten der Kostenträger, der Kliniken und des MDK insgesamt geringer sein. Es kann aber auch das Gegenteil eintreten (längere Laufzeiten, Steigerung der Anzahl offener Aufträge), da die Erledigungsmenge im entsprechenden Krankenhaus von verschiedenen Faktoren, insbesondere der kooperativen Zusammenarbeit, der Anzahl der Begutachtungsaufträge in diesem Krankenhaus, der Anzahl der zur Verfügung stehenden Begehungstermine und der Erreichbarkeit des Krankenhauses für die MDK-Gutachter abhängt und beim kurzfristigen Ausfall von Begehungsterminen nur dann flexibel reagiert werden kann, wenn auch noch ein gewisser Anteil an Begutachtungen nach Aktenlage zur Verfügung steht. Seite 46 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Die Vor-Ort-Begutachtung eignet sich prinzipiell für alle Begutachtungsaufträge, bei manchen Fragestellungen ist die potenzielle Zeitersparnis aber höher als bei anderen. Besonders Aufträge mit langen Aufenthalten und komplexer Fragestellung können effizient begutachtet werden. Zeitaufwändige Kopier- und Versandarbeiten entfallen ebenso wie die Archivierung umfangreicher Unterlagen beim MDK. Je nach Umfang der Unterstützung durch das Krankenhaus kann die Begutachtung schneller abgeschlossen werden. Da die Bewertung anhand der kompletten Krankenakte, gegebenenfalls unter Hinzuziehung der Fachabteilung erfolgt, ist ein Widerspruch in der Regel ausgeschlossen, da die Möglichkeit einer Nachreichung von Unterlagen zur Untermauerung des eigenen Standpunktes für das Krankenhaus entfällt. Bei unterschiedlichen Auffassungen zu grundsätzlichen Themen kann es bei der Vor-OrtBegutachtung allerdings auch zu einem Widerspruch seitens der Klinik kommen. Hier gilt dann das unter Punkt 5. formulierte Vorgehen bei Widersprüchen. Die Vor-Ort-Begutachtung ist an eine Reisetätigkeit des Gutachters gebunden. Neben den Fahrtkosten entstehen Fahrzeiten zwischen dem MDK-Standort und der Klinik. Bei hoher Auslastung kann der Gutachter deshalb längere Zeit von seinem Arbeitsplatz abwesend sein. Ein weiterer Nachteil ist, dass je nach Klinik und persönlicher technischer Ausstattung dem Gutachter möglicherweise die internen Informationssysteme des MDK oder das Internet nicht zur Verfügung stehen. Die Möglichkeiten der fachlichen Abstimmung mit MDK-Kollegen sind reduziert. Entsprechend wird die Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus in Abhängigkeit von den regionalen Gegebenheiten von den einzelnen MDK auch in unterschiedlicher Intensität genutzt. Seite 47 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 5 Vorgehen bei Widersprüchen Birgitt Opfermann Aus Gründen der terminologischen Vereinfachung wird im Folgenden für diesen Sachverhalt der Begriff „Widerspruch“ verwendet, in Kenntnis der Tatsache, dass in diesem Zusammenhang kein formales Widerspruchsverfahren festgelegt ist. Ein Widerspruch richtet sich entweder gegen die Entscheidung der Krankenkasse oder ein Erst- oder Folgegutachten des MDK. Der Krankenkasse obliegt das weitere Verfahren. Sollte ein Widerspruch direkt an den MDK geschickt worden sein, leitet dieser den Widerspruch umgehend an die zuständige Krankenkasse weiter. Sie kann den MDK mit einer erneuten sozialmedizinischen Stellungnahme beauftragen. Liegt noch keine Stellungnahme des MDK vor, wird dieses Gutachten als Erstgutachten angesehen, da sich der Widerspruch nicht gegen ein Gutachten des MDK richtet, sondern gegen eine primäre Entscheidung der Krankenkasse. Ein Widerspruchsgutachten setzt eine erstgutachterliche Empfehlung durch den MDK für die Entscheidung der Krankenkasse voraus. Für eine sachgerechte Begutachtung benötigt der MDK - den Auftrag der Krankenkasse - das Widerspruchsschreiben - das Vorgutachten - die bisher vorliegenden Unterlagen - ggf. ergänzende Unterlagen (im Einzelfall auch die gesamte Krankenakte). Die Begutachtung im Widerspruchsverfahren hat nach dem Prüfalgorithmus der Widerspruchsbegutachtung zu erfolgen. Abweichende landesspezifische Regelungen sind zu beachten. Prüfalgorithmus – „Widerspruchsbegutachtung“ Analog zu dem Prüfalgorithmus der Widerspruchsbegutachtung im DRG-Bereich ist zu beachten: 1. Der Prüfalgorithmus der Widerspruchsbegutachtung setzt voraus, dass die Erstbegutachtung themenbezogen nach Prüfalgorithmus der Erstbegutachtung erfolgte. 2. Die Anwendung des Prüfalgorithmus im Rahmen der Widerspruchsbegutachtung hat immer themenbezogen vor dem Hintergrund des entsprechenden Prüfalgorithmus der Erstbegutachtung zu erfolgen. 3. Die sachgerechte Begutachtung umfasst das Einholen der für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen in angemessenem Umfang durch den Erstgutachter im Rahmen der Pflicht zur Sachverhaltsermittlung. 4. Die Vorgehensweise in der Widerspruchsbegutachtung ist abhängig von Festlegungen in den Landesverträgen und MDK-internen Ablaufdefinitionen, entsprechend sind hier die landesinternen Regelungen vorrangig zu beachten. Daraus können sich Abweichungen zu den folgenden Ausführungen ergeben. Seite 48 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 5. Die Stellungnahme („Widerspruch“) eines Krankenhauses zu einem Gutachten, die nun in der Konsequenz – im Vergleich zum primären Auftrag der GKV zu einer Änderung des Prüfanlasses führen würde, ist nicht als Widerspruch zu werten. Beispiel: Prüfanlass war die Dauer des Aufenthaltes. Das Krankenhaus stimmt der gutachterlichen Bewertung hinsichtlich der fehlbelegten Tage zu, führt jedoch aus, dass es im Rahmen der internen Prüfung nun zu einer Neubewertung der Kodierung gekommen sei und bittet um Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung im Rahmen der Neubewertung setzt eine Stornierung der primären Endabrechnung durch das Krankenhaus voraus. Die Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung kann nur mit einem neuen Gutachtenauftrag der Krankenkasse und somit neuer Prüfanzeige und Prüffrist erfolgen. N. Prüfalgorithmus – „Widerspruchsbegutachtung“ N.1. Prüfalgorithmus – Widerspruchsbegutachtung „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP“ Prüfung N.1.1 Ob mit den Informationen des Widerspruchsschreibens die Richtigkeit der abgerechneten PEPP hinreichend begründet werden kann. wenn ja – Bestätigung der Richtigkeit der abgerechneten PEPP und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – N.1.2 Ob das Gutachtenergebnis des Erstgutachten eindeutig korrekt ist. wenn ja – Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – N.1.3 Ob die Datenlage eine Neubewertung des Einzelfalles begründet. wenn ja – Neubewertung und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – N.1.4 Ob durch gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden dem Widerspruch wahrscheinlich abgeholfen werden kann. wenn ja – Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen und Begutachtung nach Aktenlage. wenn nein – N.1.5 Ob die Besonderheit des Einzelfalles eine Begutachtung vor Ort begründet. wenn ja – Begutachtung im Krankenhaus. wenn nein – N.1.6 Ob zur Klärung des Sachverhaltes die gesamte Krankenakte notwendig ist. wenn ja – Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage. Seite 49 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 N.1. Widerspruchsbegutachtung „Ordnungsgemäße Abrechnung der PEPP“ N.1.1 Mit den Informationen des Widerspruches kann die Richtigkeit der PEPP hinreichend begründet werden ja Bestätigung der Richtigheit der abgerechneten PEPP nein N.1.2 Das Gutachtenergebnis des Erstgutachtens ist eindeutig korrekt ja 1) Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens nein N.1.3 Die Datenlage begründet eine Neubewertung des Einzelfalles ja Neubewertung nein N.1.4 Die gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden ist erforderlich ja Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen ja Begutachtung im Krankenhaus nein N.1.5 Die Besonderheit des Einzelfalles begründet eine Begutachtung vor Ort 2) nein N.1.6 Zur Klärung des Sachverhaltes ist die gesamte Krankenakte notwendig 2) 1) Abweichende ja Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage landesspezifische Regelungen sind zu beachten 2) Landesspezifische Regelungen zur Begutachtung durch einen Zweitgutachter sind zu beachten Seite 50 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 N.2. Prüfalgorithmus Widerspruch „Standard“ Prüfung N.2.1 Ob mit den Informationen des Widerspruchs das Ergebnis des Krankenhauses hinreichend begründbar ist. wenn ja – Bestätigung des Ergebnisses des Krankenhauses und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – N.2.2 Ob das Gutachtenergebnis des Erstgutachtens eindeutig korrekt ist. wenn ja – Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – N.2.3 Ob die Datenlage eine Neubewertung des Einzelfalles begründet. wenn ja – Neubewertung des Einzelfalles und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn nein – N.2.4 Ob durch eine gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden dem Widerspruch wahrscheinlich abgeholfen werden kann. wenn ja – Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen und Begutachtung nach Aktenlage. wenn nein – N.2.5 Ob die Besonderheit des Einzelfalles eine Begutachtung vor Ort begründet. wenn ja – Begutachtung im Krankenhaus. wenn nein – N.2.6 Ob zur Klärung des Sachverhaltes die gesamte Krankenakte notwendig ist. wenn ja – Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage. Seite 51 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 N.2. Prüfalgorithmus Widerspruch „Standard“ N.2.1 Mit den Informationen des Widerspruches ist das Ergebnis des Krankenhauses hinreichend begründbar ja Bestätigung des Ergebnisses des Krankenhauses ja Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens nein N.2.2 Das Gutachtenergebnis des Erstgutachtens ist eindeutig korrekt 1) nein N.2.3 Die Datenlage begründet eine Neubewertung des Einzelfalles ja Neubewertung nein N.2.4 Die gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden ist ja Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen ja Begutachtung im Krankenhaus ja Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage erforderlich nein N.2.5 Die Besonderheit des Einzelfalles begründet eine Begutachtung vor Ort 2) nein N.2.6 Zur Klärung des Sachverhaltes ist die gesamte Krankenakte notwendig 2) 1) Abweichende landesspezifische Regelungen sind zu beachten 2) Landesspezifische Regelungen zur Begutachtung durch einen Zweitgutachter sind zu beachten Seite 52 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 6 Ergebnismitteilung Christian Bülzebruck Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat das Ergebnis seiner gutachtlichen Stellungnahmen nach § 277 SGB V Mitteilungspflichten den Leistungserbringern und der Krankenkasse mitzuteilen und der Krankenkasse erforderliche Angaben zum Befund zu machen. Er ist befugt, auch dem Leistungserbringer Angaben zum Befund mitzuteilen. Darüber hinaus sind landespezifische Regelungen in den Verträgen nach § 112 SGB V zu berücksichtigen, die der Prüfverfahrensvereinbarung nach § 17c Abs. 2 KHG nicht entgegenstehen. Die Ausgestaltung und der Umfang der Ergebnismitteilung an die Leistungserbringer und Krankenkassen sind MDK-spezifisch geregelt und reichen von der einfachen standardisierten Ergebnismitteilung in Briefform bis zur Übersendung der gesamten gutachtlichen Stellungnahme. Bei der Ergebnismitteilung sind grundsätzlich datenschutzrechtliche Belange zu berücksichtigen. Hierbei ist darauf zu achten, dass der zuständigen Krankenkasse mit der Ergebnismitteilung nur die für den Einzelfall relevanten Informationen, die für die Leistungsentscheidung notwendig sind, übermittelt werden. Zur Sicherstellung der datenschutzrechtlichen Vorgaben wird auf die Ausführungen in Kapitel 4 verwiesen und auf die „Gemeinsame Empfehlung zur Umsetzung des § 277 SGB V“ der MDK-Gemeinschaft, Stand 14.12.2012, eingestellt in InfoMeD. Von den oben genannten gesetzlichen Vorgaben sind die für die einheitliche Abbildung der Leistung und Kostentransparenz in der MDK-Gemeinschaft geschaffenen bundeseinheitlichen Ergebnisschlüssel abzugrenzen. Diese sind im Handbuch MDK-übergreifendes Berichtswesen aufgeführt. Für die Begutachtung im PEPP-Bereich sind die nachfolgenden Schlüssel anwendbar: - Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt (Schlüssel 50) - Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt (Schlüssel 60) - Andere Antwort (Schlüssel 70) Im Rahmen der Gesamtsystematik hat jeder MDK die Möglichkeit, Besonderheiten durch Änderung der letzten Stelle abzubilden. Seite 53 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 7 Qualitätssicherung Markus Langhans Eine Qualitätssicherung (QS) überprüft bei definierten Verfahren mögliche Abweichungen und benennt Korrekturmechanismen. Die Qualitätssicherung bei der Begutachtung der PEPP-Entgelte hat das Ziel ein Höchstmaß an Übereinstimmung objektiver Parameter zu erreichen. Subjektive Einflussgrößen lassen sich durch QS-Maßnahmen nicht beeinflussen. In den Jahren 2013 und 2014 wurden nur relativ wenige PEPP-Gutachten erstellt. Somit liegen bislang nur wenige Erfahrungen und Ergebnisse vor. Anhand der aktuellen Datenbasis ist es nicht sinnvoll eine Qualitätssicherung zu definieren und zu etablieren. Die weitere Entwicklung im Jahre 2015 bleibt abzuwarten. Die SEG 4 wird den Fortgang der PEPP-Begutachtung weiter im Blick haben und zeitnah eine Qualitätssicherung aufsetzen. Seite 54 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 8 Anlage 8.1 PrüfvV Seite 55 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Seite 56 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Seite 57 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Seite 58 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Seite 59 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Seite 60 von 61 Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015 Seite 61 von 61