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Inhalt
Zeitschrift für Rheumatologie • Band 70 • Supplement 1 • September 2011
9. Kongress der Deutschen Gesellschaft
3
für Rheumatologie
zEditorial
  3
rußwort
G
S. Schill, J.P. Haas, A. Jansson, H. Schulze-Koops
zAbstracts der Postersessions
  4
Der besondere Fall
25
Experimentelle Rheumatologie
38
Epidemiologie und Versorgungsforschung
45
Kinderrheumatologie
57
Osteologie
62
Rheuma-Orthopädie
72
Rheumatoide Arthritis
96
Spondyloarthritiden
106 Vaskulitiden und Kollagenosen
Zielsetzung der Zeitschrift
Aims & Scope
Die Zeitschrift für Rheumatologie ist ein international angesehenes Publikationsorgan und dient der Fortbildung von niedergelassenen und in der Klinik tätigen Rheumatologen. Die Zeitschrift widmet sich allen
Aspekten der klinischen Rheumatologie, der Therapie rheumatischer Erkrankungen sowie der rheumatologischen Grundlagenforschung.
Umfassende Übersichtsarbeiten zu einem aktuellen Schwerpunktthema sind das Kernstück jeder Ausgabe. Im Mittelpunkt steht dabei gesichertes Wissen zu Diagnostik und Therapie mit hoher Relevanz für die
tägliche Arbeit – der Leser erhält konkrete Handlungsempfehlungen.
Frei eingereichte Originalien ermöglichen die Präsentation wichtiger klinischer Studien und dienen dem
wissenschaftlichen Austausch.
Kasuistiken zeigen interessante Fallbeispiele und ungewöhnliche Krankheits- bzw. Behandlungsverläufe.
Beiträge der Rubrik „CME Weiterbildung – Zertifizierte Fortbildung“ bieten gesicherte Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung und machen ärztliche Erfahrung für die tägliche Praxis nutzbar. Nach Lektüre der
Beiträge kann der Leser sein erworbenes Wissen überprüfen und online CME-Punkte erhalten. Die Rubrik
orientiert sich an der Weiterbildungsordnung des Fachgebiets.
Zeitschrift für Rheumatologie is an internationally recognized journal dealing with all aspects of clinical rheumatology, the therapy of rheumatic diseases, and fundamental research in the field of rheumatology. The journal addresses both rheumatologists with own practices and those working in hospitals.
Comprehensive reviews on a specific topical issue focus on providing evidenced based information on
diagnostics and therapy.
Case reports feature interesting cases and aim at optimizing diagnostic and therapeutic strategies.
Review articles under the rubric “Continuing Medical Education” present verified results of scientific
research and their integration into daily practice.
Review: All articles of Zeitschrift für Rheumatologie are reviewed. Original articles and case reports
undergo a peer review process.
Declaration of Helsinki: All manuscripts submitted for publication presenting results from studies
on probands or patients must comply with the Declaration of Helsinki.
Indexed in Science Citation Index Expanded, Medline, EMBASE and Scopus.
+++ alle Beiträge online lesen unter w w w. Zeit schrif t f uerRheumatolo gie.de +++
Herausgeber
Zeitschrift für Rheumatologie
Organ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie
und Rehabilitation, des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen, der Gesellschaft für Psychosomatik in
der Rheumatologie, der Assoziation für Orthopädische Rheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für
Innere Medizin
Schriftleiter / Editor-in-Chief
Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abteilung Rheumatologie
und Klinische Immunologie, Bad Nauheim
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Prof. Dr. U. Lange (Stellvertretender Schriftleiter),
A. Mexia (Redaktions­assistenz),
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abteilung Rheuma­tologie und Klinische Immunologie,
Bad Nauheim
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Editorial
Z Rheumatol 2011 [Suppl 1] · 70:3–119
DOI 10.1007/s00393-011-0851-1
© Springer-Verlag 2011
39. Kongress der Deutschen
Gesellschaft für Rheumatologie
München, 31. August bis 03. September 2011
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
liebe Freunde der Rheumatologie,
im Namen der DGRh, der ARO und der GKJR begrüßen wir
Sie ganz herzlich zu unserem diesjährigen Kongress im spätsommerlichen München. Wir freuen uns, das auch in diesem Jahr die
DGRh-Tagung ein Forum sein wird, auf dem sich die gesamte
Rheumatologie wiederfindet: Internisten, Orthopäden und Pädiater, aber natürlich auch Patienten, die Rheumastiftung, die
Rheumaliga, der Berufsverband und nicht zuletzt die experimentellen Rheumatologen. Ganz sicher wird der Kongress viele Möglichkeiten zum Austausch bi eten und damit den natürlichen Charme und die Attraktivität unseres Faches widerspiegeln,
die tägliche intensive interdisziplinäre Interaktion.
In München werden wir viele Schnittstellen der Rheumatologie diskutieren. Den fächerübergreifenden Themen widmet
sich nicht nur der eigene Track „Interdisziplinäre Rheumatologie“, sondern auch ein bedeutender Anteil der „Experimentellen
Rheumatologie“. Mehrere Workshops und Seminare in den auf
den ersten Blick „fachspezifischen“ Veranstaltungen sind zudem
mit Referenten aus verschiedenen Kerndisziplinen wahrlich interdisziplinär besetzt.
Schwerpunkte des Kongresses sind die Entzündung, die modernen Behandlungsstrategien und die die Grundlagenforschung
mit klinischer Medizin verbindende translationale Rheumatologie. Die Entzündung wurde nicht zuletzt in den neuen EULARRichtlinien als wichtigste treibende Kraft rheumatologischer Erkrankungen definiert. Wir werden der Diskussion über die verschiedenen Aspekte der Entzündungsreaktion breiten Raum geben und hierzu Übersichtsreferate und Vorträge zu neuesten
Entwicklungen hören. Mit den Biologika haben sich die Behandlungsstrategien vieler Erkrankungen der Rheumatologie verändert, und dieses werden wir vor allem mit Blick auf die tägliche
Praxis diskutieren. Dazu gehören auch die Problematik der OffLabel-Therapien und der Wandel der operativen Therapiestrategien, der einen Schwerpunkt der ARO-Beiträge darstellt.
Dr. Stefan Schill
Tagungspräsident, ARO
Prof. Dr. J.-P. Haas
Tagungspräsident, GKJR
S. Schill, J.P. Haas, A. Jansson, H. Schulze-Koops (v. l. n. r.)
Die rheumatologische Grundlagenforschung in Deutschland
hat sich in den letzten Jahren enorm weiter entwickelt. Ausdruck
dessen sind nicht nur die hohe Qualität der wissenschaftlichen
Arbeiten in zunehmender nationaler Breite, sondern auch die immer größere Zahl überregionaler Forschungsverbünde, die sich
verschiedenen Themen der Rheumatologie widmen. Auf dem
Kongress werden sich diese Verbünde präsentieren und zu Diskussionen über zukünftige Forschungsaktivitäten einladen.
Viel Platz haben wir in diesem Jahr dem dringend benötigen
Nachwuchs geboten. Poster werden zentral im Foyer des Kongresszentrums ausgestellt, und in sechs Workshops werden die
besonders interessanten Poster zusätzlich vorgestellt. Die Bühne für unsere jungen Rheumatologen ist bestellt, wir freuen uns
schon jetzt auf die Beiträge!
Was gibt es Schöneres, als unser Fach zusammen mit Freunden
und Kollegen im Spätsommer in einer wunderschönen, überall zum Verweilen einladenden Stadt zu diskutieren. Wir freuen
uns auf Ihr Kommen und auf gemeinschaftliche, interessante und
schöne Tage in München.
Mit herzlichen Grüßen,
Ihre
PD Dr. A. Jansson
Tagungspräsidentin, GKJR
Prof. Dr. H. Schulze-Koops
Tagungspräsident, DGRh
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 3
Abstracts
Der besondere Fall
FA.01
11-jährige Patientin mit atemabhängigen Schmerzen und
unklarem Rippenbefund
Huwendiek S.1, Lutz T.2, Schmidt-Rohr U.3, Grulich-Henn J.4
1
Universitätsklinik Heidelberg, Pädiatrie 1, Heidelberg, 2Universitätsklinikum Heidelberg, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Heidelberg,
3
Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, 4Universitätsklinikum
Heidelberg, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Heidelberg
Fragestellung. Eine bisher gesunde Patientin stellte sich mit seit fünf
Monaten bestehenden Schmerzen in der Hüfte rechts > links, Schulterbereich, Glutealregion und im Femurbereich rechts vor. Seit einem
Monat zusätzlich persistierende atemabhängige Schmerzen. Anamnestisch ist die Patientin seit Tagen müde, lustlos und klagt über Inappetenz. Keine Gewichtsabnahme. Familienanamnese unauffällig. Die
körperliche Untersuchung ist bis auf eine Pustulosis der Handinnenflächen bds und eine eingeschränkte Wirbelsäulenbeweglichkeit unauffällig.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation. Atemabhängige Thorax-Schmerzen, Schmerzen in Hüfte, Schulter, Glutealregion und
Femurbereich, allgemeine Beeinträchtigung.
Diagnostik. Labor: BKS: 73 mm in der 1. Std., CRP 17,5 mg/l. Borrelien-AK: erhöhte IgG- (1700 U/ml) und IgM-Antikörper, Immunblotanalyse: IgG gegen p100, VlsE, p41, p39, OspC, p18, p41/i (B. garinii,
B. afzelii), IgM gegen p41, OspC, p41/i (B. garinii, B. afzelii), BB unauffällig, übrige klinische Chemie unauffällig. Bildgebung: 3-Phasen-Knochenszinti mit Tc-99m: multifokale Skelettläsionen mit Mehrspeicherung des Brustwirbelkörpers (BWK) 4, langstreckig im Bereich der
3. Rippe links, fokal in Höhe linkes Costovertebralgelenk BWK 5 sowie
Acetabulum und Os sacrum sowie Femurkopfepiphyse rechts. MRTKörper: Suspekte ossär destruierende Raumforderung ausgehend von
3. Rippe links und BWK 4. Höhenminderung BWK 4 mit Fraktur und
diskreter Imprimierung des Myelons ohne erkennbares Myelopathiesignal. Läsion Os ilium und Os ischi rechts. CT-Thorax: Osteolyseherde mit Unterbrechung Corticalis der 3. Rippe links und SinterungsFraktur BWK 4 mit Osteolyseherd ohne Beteiligung der Hinterkante.
Histopathologischer Befund: plasmazellreiche, chronische und fokal
aktive Osteomyelitis.
Therapie und Verlauf. Ibuprofen, Amoxicillin, Korsettversorgung bei
Sinterungsfraktur BWK 4. Nach 3 Monaten ist der Herd im Bereich der
Rippe im Verlaufs-MRT deutlich rückläufig. Der BWK 4 ist nur noch
als residuales Gewebe vorhanden. Der Befund im Beckenknochen ist
identisch zur Voruntersuchung. Eine PCR auf Borrelien aus dem Biopsiematerial der 3. Rippe ist unauffällig. Anti-Borrelia IgG (EIA) 1260 U/
ml.
Schlussfolgerung. Ungewöhnlich an diesem Fall ist die Kombination
aus einer hochspezifischen Borrelienserolgie in Verbindung mit einer
chronischen mulifokalen Osteomyelitis mit ausgeprägtem Befall der 3.
Rippe und im Verlauf rascher nahezu vollständiger Einschmelzung des
BWK 4.
FA.02
13 Jahre Leiden unter “chronisch rekurrierender multifokaler
Osteomyelitis” endete mit Schmerzfreiheit
Schrödl K.1, Nigg A.1, Treitl M.2, Flaig M.3, Schulze-Koops H.1, Reindl C.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Institut für klinische Radiologie, München,
3
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Poliklinik für
Dermatologie und Allergologie, München
Vorgeschichte und Leitsymptome. Ein heute 69-jähriger Patient
stellte sich 1998 mit chronischen Ostealgien, Nachtschweiß und einem
juckenden, wandernden Exanthem in einer Klinik vor. Damals Ausschluss einer Tuberkulose und Borreliose, szintigraphisch auffälliger
Knochenstoffwechsel. Nach Knochenbiopsie erfolgte die Diagnose
einer CRMO, welche über 13 Jahre frustran mit Analgetika (bis zu 10 g
Metamizol/die) behandelt wurde. Der Patient wurde im 02/2011 mit
ausgeprägten Knochenschmerzen (Schmerzskala 9/10), einem wandernden, juckenden Exanthem an Stamm und Extremitäten und einem
Gewichtsverlust von 6 kg in 6 Monaten zur erneuten Diagnostik stationär in unsere Klinik aufgenommen.
Diagnostik. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungszeichen
(CRP 6,98 mg/dl, Leukozyten 11,4 G/L, IL-6 30,9 pg/ml). Insgesamt
ergab sich klinisch, laborchemisch und in den apparativen Untersuchungen kein Hinweis auf eine Infektion (HIV, Lues, Tuberkulose
negativ), chronisch entzündliche Darmerkrankung oder Neoplasie
(CT, Endoskopie, urologisches Konsil). Eine Ganzkörper-MRT zeigte
multikfokal hyperintenses Knochenmarksingal. Die Knochenbiopsie
des Femurs ergab eine chronische und minimal aktive Osteomyelitis. Die Hautbiopsie zeigte eine geringe chronische, floride perivaskuläre Dermatitis. Die molekulargenetische Diagnostik auf Cryoglobulin-assoziierte periodische Fiebersyndrome zeigte keine Mutation.
In Zusammenschau der Befunde mit perivaskulärer Dermatitis, den
Ostealgien, einer grenzwertigen iliakalen und inguinalen Lymphadenopathie und den erhöhten Entzündungszeichen wurde trotz Fehlen einer monoklonalen Gammopathie die Verdachtsdiagnose eines
M. Schnitzler gestellt.
Verlauf. Unter der Verdachtsdiagnose eines M. Schnitzler wurde
Anakinra (100 mg s.c./die) [1] verabreicht. Nach 48 h verschwand das
Exanthem vollständig, die Entzündungsparameter normalisierten sich
nach einer Woche (CRP 0,22 mg/dl, Leukozyten 5,6 G/L, IL-6<1,5 pg/
ml) und nach vierwöchiger Behandlung war keine Schmerztherapie
mehr notwendig (Schmerzskala 0/10).
Literatur
1. Lipsker Orphanet (2010) Journal of Rare Diseases 5:38
FA.03
30-jähriger Patient mit Oligoarthritis und akutem Nierenversagen
Zeh G.1, Richter C.2, Horger M.3, Amann K.4, Kötter I.1
Universitätsklinikum Tübingen, Med. Klinik II, Abt. Rheumatologie,
Tübingen, 2Stuttgart, 3Universitätsklinikum Tübingen, Radiologie, Tübingen, 4Universitätsklinik Erlangen, Abt. für Nephropathologie, Erlangen
1
Fragestellung. Seit 6 Monaten war bei dem Patienten eine Oligoarthritis der Kniegelenke bekannt. Diese wurde durch eine niedergelassene
Rheumatologin diagnostiziert, bei der sich der Patient nach Einleitung
einer Prednisolontherapie durch den Hausarzt vorstellte. Eine Arthrosonsographie der Kniegelenke war dort unauffällig. Im Labor zeigte
sich eine leichte Erhöhung der LDH auf 268 U/l, ansonsten ergab sich
kein Weg weisender Befund.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation. Nach einem Auslandsaufenthalt kam dieser Patient nun mit einem akuten Nierenversagen
(Kreatinin 8,3 mg/dl, Kalium 5,1 mmol/l) in unsere Notaufnahme. Fer-
4 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
ner bestanden wieder vermehrte Schmerzen und Schwellungen beider
Kniegelenke, links mehr als rechts.
Diagnostik. Die arthrosongraphische wie auch MR-tomographische
Untersuchung der Kniegelenke ergab eine unklare tumorartige Masse,
die vom Knochen in die Synovia und das benachbarte Bindegewebe
infiltrierte. Ein Ganzkörper-CT zeigte leicht vergrößerte iliakale, retroperitoneale und inguinale Lymphknoten bis maximal 2,2×1,7 cm.
Sonographisch wie im CT beidseits massiv vergrößerte Nieren (ca.
18×10 cm). Zur Abklärung des Nierenversagens führten wir eine Nierenbiopsie durch, die histologisch die Diagnose eines diffus großzelligen B-Zell-NHL ergab. Histologisch konnte nach Exstripation eines
inguinalen Lymphknotens auch dort das diffus großzellige B-ZellNHL gesichert werden. Die Knochenmarkshistologie und -zytologie
waren unauffällig.
Therapie. Es erfolgte die Einleitung einer Immunochemotherapie, die
zu einer raschen Regredienz der Nierengröße und des Nierenversagens
führte. Nach initialer Dialyse war die Nierenfunktion im weiteren Verlauf stabil.
Verlauf: Nach Therapieeinleitung entwickelte der Patient nach drei
Monaten eine pathologische Fraktur des linken Femurs, die konservativ versorgt wurde. Im weiteren Verlauf kam es zu einer therapierefraktären Meningeosis lymphomatosa, so dass der Patient trotz maximaler
Therapieeskalierung ca. 1 Jahr nach Diagnosestellung verstarb.
Schlussfolgerung. Zusammenfassend präsentierte sich bei unserem
Patienten das diffus großzellige B-Zell-NHL primär klinisch als Oligoarthritis sowie im Verlauf mit einem akuten Nierenversagen. Beide
Manifestationen sind in diesem Zusammenhang sehr selten. Daher
sollte bei allen unklaren Diagnosen oder atypischen Verläufen eine
oder ggf. auch mehrere Biopsien zur Diagnosesicherung durchgeführt
werden.
FA.05
Adulter Morbus Still (AOSD) und chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis (CRMO) – Auftreten zweier autoinflammatorischer Syndrome bei einem Patienten
Rech J.1, Lang B.2, Wilhelm M.3, Birkmann J.3, Schett G.4, Manger B.1
1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen, 2Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Rheuma-Therapiezentrum Nürnberg, Nürnberg, 3Medizinische Klinik 5, Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie, Nürnberg, 4Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen
Fragestellung. Der adulte Morbus Still sowie die chronisch rekurrente
multifokale Osteomyelitis sind inflammatorische rheumatologische
Erkrankungen deren Pathomechanismus ähnlich, aber die Ätiologie weiterhin unbekannt ist. Das Auftreten beider Erkrankungen bei
einem Patienten wurde bisher noch nicht beschrieben.
Material. Wir berichten hier über einen 41-jährigen Patienten der sich
initial mit einer abakteriellen, histologisch gesicherten, multifokalen Osteitis präsentierte. Im weiteren Verlauf der Erkrankung konnte
anhand der Yamaguchi-Kriterien zusätzlich die Diagnose eines adulten
M. Still gestellt werden.
Ergebnis. Unter der Behandlung mit Ankinra (IL-1-Antagonisten)
zeigten sich innerhalb kurzer Zeit die klinischen Symptome komplett rückläufig. Zudem konnte eine komplette Remission der CRMO
erreicht werden.
Schlussfolgerung. Unser Fall zeigt, dass beide Erkrankungen nebeneinander auftreten können. Zudem legt das gute Ansprechen der
Erkrankungen auf die IL-1-Blockade nahe, dass auch bei der CRMO
die Aktivierung des Inflammasoms eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielt.
FA.04
A case of systemic inflammatory disease with a diagnostic delay
of 60 years
FA.06
Arthritis im Ellbogengelenk – eine Differenzialdiagnose
Krause K.1, Mauer M.1
1
Allergie-Centrum-Charité, Berlin
1
Patient history. A 63-year old female patient presented with chronic urticaria since early childhood. On inquiry she also complained
of arthralgia, cold sensitivity, recurrent conjunctivitis, headaches and
progressive hearing loss. Her family history was unremarkable. Over
decades she had been diagnosed with and treated for histamine intolerance, autoimmune urticaria, urticarial vasculitis, rheumatoid arthritis, chronic pain syndrome, osteoporosis, Sicca syndrome and sudden
hearing loss by dermatologists, rheumatologists, ophthalmologists and
ENT specialists. She reported no response to treatment with antihistamines, steroids and immunosuppressives.
Diagnostic work-up. The patient’s history, clinical presentation,
and elevated inflammation markers (CRP 4.85 mg/dl, SAA 139 mg/l)
suspected Muckle-Wells syndrome. The diagnosis was confirmed by
NLRP3 mutation [R260W] in exon 3.
Treatment and response. The patient was started on anti-IL1β treatment (canakinumab 150 mg s.c.) every 8 weeks. Within 1 day following
canakinumab injection she showed a complete resolution of clinical
symptoms for the first time in 60 years accompanied by normalized
inflammation markers. She remains on canakinumab treatment since
11/2010 without side effects or relapse of symptoms.
Fragestellung. Wir berichten von einer 3 Jahre alten Patientin mit
Bewegungseinschränkung im Ellbogengelenk rechts nach fraglicher
Subluxation und wiederholten Reponierungsversuchen durch den
Hausarzt, die sich zur weiteren rheumatologischen Abklärung vorstellt. In der Vorgeschichte eine Salmonellen-Enteritis vor 6 Wochen.
Leitsymptome: Es zeigt sich ein fieberndes Kind im reduzierten Allgemeinzustand mit Schonung des Ellbogengelenks und diskreter Schwellung und Überwärmung aber ohne Rötung. Im Labor zeigten sich eine
Blutsenkungsgeschwindigkeit von 80 mm/h und ein CRP von 8,9 mg/
dl ohne Leukozytose. In der Bildgebung präsentierten sich sonographisch eine Synovialverdickung mit Hyperperfusion und Erguss, ein
unauffälliges Röntgen in zwei Ebenen und im MRT eine diffuse Kontrastmittelaufnahme des M. supinator, des distalen Humerus und des
Olekranon, sowie ein Gelenkserguss. Es wurde sofort eine intravenöse
antibiotische Therapie mit Cefotaxim, Clindamycin und Tobramycin begonnen und lokal eine Arthroskopie und Spülung des Gelenks
mit Debridement und Synovektomie durchgeführt. In der Blutkultur
gelang der Nachweis von Salmonella enteritidis. Ein Immundefekt
wurde ausgeschlossen.
Diagnostik. BSG: 80 mm/h, CRP: 8,9 mg/dl. Blutbild: Leukozyten 7600/µl. Blutkultur: Salmonella enteritidis. Stuhl: kein Nachweis
von Salmonellen, Nachweis von Adenovirus-Antigen. Sonographie:
Erguss, Synovialverdickung, Hyperperfusion. Röntgen in 2 Ebenen:
kein Hinweis auf Fraktur, keine fokale Osteolyse, Verdacht auf dorsalen Ellenbogengelenkserguss. MRT: diffuse Kontrastmittelaufnahme
des M. supinator, des distalen Humerus und des Olekranon, Gelenkserguss.
Therapie und weiterer Verlauf. Nach 6-wöchiger antibiotischer Therapie zeigte sich weiterhin ein Beugedefizit von 20 Grad. In der MRT-
Schoenlaub J.1, Prelog M.1, Beer M.2, Liese J.1
Universitäts-Kinderklinik, Würzburg, 2Universitätsklinik für Röntgendiagnostik, Würzburg
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 5
Abstracts
Verlaufskontrolle nach 3 Monaten stellten sich die entzündlichen Veränderungen regredient dar, jedoch zeigte sich im Röntgen eine vollständige lytische Destruktion des Capitulumkerns sowie von knöchernen Anteilen der distalen Humerusmetaphyse. Nach unserem Wissen
ist dies die erste Fallbeschreibung einer kompletten Osteolyse nach
Salmonellen-Arthritis bei einem immunkompetenten Kind. Langandauernde Entzündungsreaktionen und mögliche vaskuläre Faktoren durch die wiederholten wohl traumatischen Repositionsversuche
scheinen somit einen bedeutenden Einfluss auf die Knochenstruktur
und -regeneration zu haben.
FA.07
Auftreten eines M. Crohn während der Etanercept(Enbrel®)-Behandlung einer juvenilen Arthritis
Küster R.-M.1, Schneider T.2, Bertelsmeier S.3
1
Asklepios Rheumazentrum Hamburg-Altona, Kinderrheumatologiepraxis Rosengarten, Wedel, Hamburg, 2Gastroambulanz Hamburg/Paracelsus
Klinik Henstedt-Ulzburg, Hamburg, 3Pädiatrie Praxis Wahlstedt, Wahlstedt
Fragestellung. Bei MJ (12 Jahre, Mädchen) besteht seit 2000 eine
HLA- B27 negative, ANA positive juvenile idiopathische Oligoarthritis mit polyarthritischer Ausdehnung („extended“ Oligoarthritis) im
Sinne einer möglichen Psoriasisarthritis mit Tarsitis, Daktylitis 4. Zeh
links, plantarer Calcaneusenthesitis, Kleinfingerendgelenk-, HWSund Kiefergelenkbeteiligung. Therapie u. a. mit anfangs wiederholten
Steroid i. a. Instillationen (12-mal), dann MTX 11/04 bis 12/09 (Intoleranz) und Etanercept seit 09/05. In klinischer Remission seit 10/07
trotz akuter Yersiniose 11/07. Seit 09/10 rezidivierend kurze Phasen mit
Bauchschmerzen und Durchfall. BSG steigt seitdem, Lactoferrin und
Calprotectin im Stuhl erhöht (867 bzw. 1190 μg/g). Klinisch und sonographisch typischer ileozökaler M. Crohn. ASCA 1:3200 IgG+, typische
epitheloidzellige Granulome in der Endoskopie. CMV (Urin) und Tbc
(Elispot) negativ. Damit hat sich unter Etanercept ein M. Crohn entwickelt oder wurde aktiviert. Diese Ereignisse sind bisher selten berichtet,
wobei wir wissen:
–– juvenile Arthritis, speziell die PsA ist oft mit CED assoziiert
(gemeinsames Gen),
–– Etanercept ist nicht bei M. Crohn wirksam,
–– unter Infliximab, Azathioprin und Budesonid BSG und CRP rückläufig.
Nach der ersten Mitteilung (Quartier 2003) gibt es Einzelfallberichte
aus den Etanercept-Registern der Welt. Bei Bauchschmerzen und/oder
Durchfall unter Etanercept sollte u. a. auch an M. Crohn gedacht und
Calprotectin/Lactoferrin im Stuhl bestimmt werden.
FA.08
Congenital autoinflammatory or autoimmune syndrome with
therapy resistant, chronic fever and severe ulcerative,
pyodermal dermatitis
Dueckers G.1, Siepermann K.1, Brauer N.1, Perez-Becker R.1,
Sinha K.2, Lehmann P.3, Wirth S.2, Horneff G.4, Niehues T.5
1
HELIOS Kliniken, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Krefeld,
2
HELIOS Kliniken, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Wuppertal,
3
HELIOS Kliniken, Klinik für Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin, Wuppertal, 4Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Zentrum für
Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, St. Augustin, 5HELIOS Klinikum
Krefeld, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Krefeld
Fragestellung. A 4-year-old boy, second child of nonconsanginous Italian parents, suffers from a severe idiopathic, systemic inflammation
since first weeks of life. He has continuous fever, recurrent ulcerative,
erythematous pyoderma, ulcerative mucositis, mutilating vasculopathy
affecting acral regions.
Abb. 1
Literatur
1. Quartier P, Taupin P, Bourdeaut F, Lemelle I, Pillet P, Bost M, Sibilia J,
Koné-Paut I, Gandon-Laloum S, LeBideau M, Bader-Meunier B, Mouy
R, Debré M, Landais P, Prieur AM (2003) Efficacy of etanercept for the
treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type.
Arthritis Rheum 48(4):1093–101
2. Oikonomou KA, Kapsoritakis AN, Tsiopoulos FD, Tsikouras AN,
Potamianos S (2010) Emergence of Crohn‘s disease in juvenile idiopathic arthritis during treatment with etanercept: a causal link or a
mere coincidence? J Gastrointestin Liver Dis 19(3):342
3. Dallocchio A, Canioni D, Ruemmele F, Duquesne A, Scoazec JY,
Bouvier R, Paraf F, Languepin J, Wouters CH, Guillot M, Quartier P,
Bader-Meunier B; SOFREMIP (2010) Occurrence of inflammatory
bowel disease during treatment of juvenile idiopathic arthritis with
etanercept: a French retrospective study. Rheumatology (Oxford)
49(9):1694–8. Epub 2010 May 14
Abb. 2
Clinical severity seems to be correlated with exposure to coldness. Frequently, the ulcerative dermatitis shows bacterial superinfection, e.g.
Pseudomonas aeruginosa. Patient’s infectious history: relapsing pneu-
6 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
monias, 1 fulminant sepsis and 1 perianal abscess. As a result of chronic inflammation there is significant failure to thrive. Histology of skin
showed neutrophilic dermatosis. There are normal findings for: cardial, pulmonary, hepatic or renal and neuro-sensory function. Periodic
Fever syndromes have been excluded by genetic analysis (FMF; CAPS;
TRAPS; CINCA; DILRA, NALP12). Lab results: weak positive ANCA
titre, elevated titre for C3d and C1q immune-complex, increased Cytokines in Serum: IL-6, TNFα, and CD25)(Univ. Ulm), pathological LTT
(no cell stimulation with recall antigens; Univ. Düsseldorf), Hyperimmunoglobulinaemia, anaemia and decreasing numbers of CD3+/
CD4+ cells, IgD 237 mg/l. Despite multimodal therapeutic approaches,
including Cortisone (2–30 mg/kg/d), Immunglobulins, Colchicine,
CSA, Anakinra (1–5 mg/kg/d) no long-term therapeutic effect was
achievable. Recently (since 02/11) the administration of IL-6 Inhibition
seems to be able to suppress the fever, but not the ulcerative dermatitis.
Diskussion. Functional analysis of IL-6 pathway might help to further
clarify the pathomechanism in our case and to set up a diagnosis.
FA.09
Chronic arthritis in a boy with Cernunnos immunodeficiency
Meyer-Bahlburg A.1, Dressler F.1, Thon A.2, Baumann U.1
1
Päd. Pneumologie, Allergologie und Neonatologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, 2Medizinische Hochschule Hannover (MHH),
Abt. I, Kinderklinik, Hannover
Fragestellung. We present a boy suffering from primary immunodeficiency characterized by recurrent upper airway infections, agammaglobulinemia, lymphopenia, microcephaly and increased radiosensitivity. Genetic analysis revealed compound heterozygous CERNUNNOS deficiency. Immunoglobulin replacement therapy stabilized the
clinical conditions and led to a significant decrease in the number of
infections. At age 7 he first developed arthritis of the left knee. Subsequent puncture of the intra-articular effusion revealed adenoviral
DNA by PCR. The boy was treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs (naproxen) resulting in clinical improvement. However,
recurring swelling was seen in the following 12 months and adenoviral
DNA was found twice again in the effusion. In addition to naproxen
administration, the dose of immunoglobulin was increased to achieve
higher trough level to eventually clear infection. Further treatment
options consist in administration of intra-articular steroids or systemic antiviral treatment. To our knowledge only one case of chronic
adenoviral infection in a patient with primary immunodeficiency has
been reported more than two decades ago (Fraser KJ et al., Arthritis
Rheum 1985;28:455). This patient presented with chronic, rheumatoidlike polyarthritis due to persistent adenovirus type 1 infection. It is well
known that primary immunodeficiency is often associated with arthritis. Based on the experience with our patient and the patient reported
in the literature we conclude that infectious agents should be excluded in patients with primary immunodeficiency and chronic arthritis
before further immunosuppressive treatment.
FA.10
Der besondere Fall – eine seltene Nebenwirkung der Immunsuppression?
Neumann C.1, Schmidmaier R.2, Angstwurm M.2, Schulze-Koops H.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Medizinische Klinik und Poliklinik,
Campus Innenstadt, Klinikum der Universität München, München
1
Fragestellung. Der 49-jährige Patient litt bereits seit vielen Jahren an
chronischen Durchfällen und gelegentlichen Arthralgien. Mit der Diagnose Morbus Crohn 2007 erfolgte schließlich nach einer Steroidtherapie die Therapie mit Infliximab. Unter dieser Therapie war die Erkrankung gut kontrolliert. Die Therapie wurde über ein Jahr durchgeführt.
Schließlich erfolgte die Umstellung auf Azathioprin. Der Patient stellte
sich schließlich im März 2011 bei seinem Arzt mit zunehmender Allgemeinzustandsverschlechterung und Fieber vor. In der Körperlichen
Untersuchung zeigte sich eine Hepatosplenomegalie, in der Labordiagnostik eine Panzytopenie und Gerinnungsstörung. Eine Lymphknoten-Histologie erbrachte die Diagnose eines angioimmunoblastischen
Lymphoms. Daraufhin erfolgte eine hochdosierte Steroidtherapie und
einmalig die Gabe von Cyclophosphamid 1500 mg.
Trotz Therapie kam es zu einer raschen Verschlechterung mit Nierenversagen, Leberversagen und intubationspflichtiger respiratorischer
Insuffizienz. Nachdem sich der Patient im Schlaf den zentralen Venenkatheter gezogen hatte entwickelte sich 24 Stunden darauf im Bereich
der Einstichstelle eine große, gerötete Raumforderung mit Lufteinlagerungen. Hier konnte Clostridium perfrigens nachgewiesen werden.
Es kam zu einem ausgeprägten Gasbrandbefall im Bereich des rechten
Halses und des Thorax. Unter chirurgischer Therapie, antibiotischer
Therapie und hyperbarer Sauerstofftherapie konnte der Gasbrand
behandelt werden. Leider kam es im weiteren Verlauf zu einer Aspergillen-Pneumonie, die sich trotz adäquater Therapie weiter verschlechterte. Schließlich verstarb der Patient im nicht mehr zu behandelndem
septischen Kreislaufschock.
Diagnose. Hepatosplenisches angioimmunblastisches Lymphom mit
Infektkomplikation nach Infliximab und/oder Azathioprin-Therapie
bei Morbus Crohn.
FA.11
Der besondere Fall: “It’s not lupus” – über die schwierige
Diagnose einer ZNS-Vaskulitis
Viardot A.1, Gregic A.1, Langer C.1, Ammann B.2, Viardot A.1
Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Ulm, 2Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum, Ulm
1
Fragestellung. 54-jährige Patientin, bislang gesund. Leitsymptome bei
Krankheitsmanifestation: Im März 2010 Erstereignis eines zerebralen Krampfanfalls mit Somnolenz, Einnässen und Zungenbiss. Trotz
antiepileptischer Therapie kam es wenige Wochen später (04/2010) zu
Wesensveränderung und einem erneuten Krampfanfall.
Diagnostik. Im MRT-Schädel (03/2010) zeigte sich eine subkortikale
arteriosklerotische Enzephalopathie mit mehreren Gliosen, die Liquordiagnostik war unauffällig, keine oligoklonalen Banden, das EEG zeigte
keine epilepsietypische Potenziale. Im späteren MRT fielen größenprogrediente Demyelisierungsareale teilweise mit petechialer Einblutung
auf, vereinbar mit einer Vaskulitis. Die Labordiagnostik zeigte einen
erhöhten ANA-Titer (1:1000) ohne ENA, normale ds-DNS, normale
ANCA, kein Komplementverbrauch, keine Antiphospholipidantikörper, gering erhöhtes CRP (20 mg/l), LDH-Erhöhung (407 U/l), eine
leichte Anämie (Hb 11,7 mg/dl) und Thrombopenie (119/nl).
Therapie. Nach dem ersten Krampfanfall antiepileptische Therapie mit
Lamotrigin, nach dem zweiten Krampfanfall hochdosierte Kortikosteroide (initial 250 mg/Tag) bei V. a. ANA-positive ZNS-Vaskulitis, sowie
im weiteren Verlauf Azathioprin.
Weiterer Verlauf. Nach 3 Monaten (06/2010) kam es zu erneuten
Krampfanfällen, zunehmende Somnolenz und beidseitigen Pleuraergüssen, Erhöhung der Entzündungsparameter (CRP 205 mg/l) sowie
Verschlechterung der Trizytopenie. Eine Knochenmarkuntersuchung
war nicht richtungweisend. Unter der Diagnose eines systemischen
Lupus erythematodes mit zerebraler Beteiligung (4 ACR Kriterien
erfüllt) wurde eine Therapie mit hochdosierten Glukokortikosteroiden und Cyclophosphamid begonnen. Zwei Monate später wurde bei
zunehmender Trizytopenie und unveränderter neurologischer Symptomatik eine erneute Knochenmarkspunktion durchgeführt, die
eine 10–20% Infiltration mit lymphatischen Blasten zeigte (reifzellige
B-Zell-akute lymphatische Leukämie). Es wurde eine intensive ZNSgängige Chemotherapie begonnen (B-ALL-NHL-2002-Protokoll der
GMALL), die zu einer Verbesserung der neurologischen Symptome
führte.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 7
Abstracts
Fa.12
Der besondere Fall: türkische Herkunft + Aphten + Affektion
der A. pulmonalis = Morbus Behcet?
Viardot A.1, Gregic A.1, Langer C.1, Viardot A.1
1
Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Ulm
Fragestellung. Ein 36-jähriger türkischer Patient leidet seit 3 Jahren
an Belastungsdyspnoe, Arthralgien, sowie rezidivierende oralen und
genitalen Aphten und Sehstörungen. Im Dezember 2009 wurde eine
Kardiomyopathie mit mittelgradiger Einschränkung der Pumpfunktion und Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung diagnostiziert.
Eine Myokardbiopsie war nicht diagnostisch.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation. Im April 2010 wurde in
unserem Zentrum eine Kardio-MRT durchgeführt, die neben einem
diffusen myokardialen Enhancement eine entzündliche Verbreiterung der Wand der Arteria pulmonalis zeigte. Unter dem Verdacht auf
Morbus Behcet erfolgte die rheumatologische Vorstellung. Der Patient
hatte in einem Jahr 7 kg Gewicht verloren (aktuell: 180 cm, 52 kg), gab
Arthralgien, orale und genitale Aphthen, Hautveränderungen nach
Verletzung und intermittierende Sehstörungen an.
Diagnostik. Die Labordiagnostik war nicht richtungweisend (ANA,
HLA-B27, ANCA, RF negativ, CRP 7 mg/l), das Augenkonsil war
unauffällig, ebenso ein Röntgen-Thorax und eine Lungenfunktion
(bis auf eine DLCO mit 53%). Der Pathergie-Test war negativ. Trotzdem ging man zu diesem Zeitpunkt von einem Morbus Behcet aus. Bei
einer PET-CT zeigte sich überraschenderweise neben der Entzündung
der Pulmonalarterienwurzel eine diffuse Inflammation des gesamten
Intestinums. In der Dünndarmbiopsie zeigte sich ein fortgeschrittenes
Stadium einer Sprue (MARSH-Typ III B), und serologisch der Nachweis von t-Transglutaminase-Ig-A >100 U/ml.
Therapie. Glutenfreie Diät und Behandlung der Herzinsuffizienz.
Weiterer Verlauf. Besserung der Allgemeinsymptomatik, Verschwinden der oralen und genitalen Aphten, Besserung der Herzinsuffizienz.
FA.13
Ein besonderer Fall eines “Sjögren-Syndroms”
Hahn P.1, Rodloff A.C.2, Ehrenstein B.3, Hartung W.4, Fleck M.4
Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
I, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg bzw. Bad Abbach,
2
Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universität Leipzig, Leipzig,
3
Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Immunologie, Bad Abbach, 4Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Abbach
1
Fragestellung. Eine 66-Jahre alte Patientin wurde erstmals im Februar
2011 in unserer Klinik vorgestellt zur Abklärung einer Sicca-Symptomatik bei V. a. ein Sjögren-Syndrom. Erstmals seit November 2010
beklagte die Pat. das Auftreten einer ausgeprägten Mundtrockenheit
begleitet von Übelkeit.
Bei Aufnahme zeigte die Pat. eine ausgeprägte Mundtrockenheit,
zudem wurde eine okkuläre Sicca-Symptomatik durch einen pathologischen Schirmer-Test nachgewiesen. Der übrige körperliche Untersuchungsbefund war mit Ausnahme einer geringen Zungen-Deviation
unauffällig. Die internistischen Routineuntersuchungen ergaben keine
diagnoseweisenden Befunde. Auch die Sonographie der Speicheldrüsen zeigte einen unauffälligen Befund. Ebenso fanden sich in der
immunologischen Labordiagnostik keine relevanten Befunde (u.a.
ANA sowie ENA unauffällig). Eine Speicheldrüsenbiopsie war zum
damaligen Zeitpunkt von der Pat. nicht gewünscht. Eine orale Therapie mit Pilocarpin sowie lokal mit Carmellose zeigte keine Besserung
der Beschwerden.
Eine sorgfältige Reevaluation der Vorgeschichte ergab, dass bei der Pat.
seit 2004 ein diffuser Ösophagusspasmus bekannt war, weswegen auswärts wiederholte endoskopische Injektionen von Botulinum-Toxin A
in den Ösophagus erfolgten. Außerdem litt die Pat. seit mehr als 10 Jahren an einem Blepharospasmus, weswegen ebenfalls rezidivierende
8 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
faziale Botulinum-Injektionen durchgeführt worden waren. Aufgrund
der genannten Beschwerden erfolgte zuletzt im Januar 2011 eine endoskopische Injektion von Botulinum-Toxin (100 E) in den Ösophagus,
so wie wenig später eine Injektion in die Gesichtsmuskulatur. Es wurde
deshalb die klinische Verdachtsdiagnose eines iatrogenen Botulismus
mit führender Sicca-Symptomatik gestellt und bei unzuverlässigem
laborchemischem Botulinum-Toxin Nachweis keine weitere Diagnostik durchgeführt, sondern der Krankheitsverlauf unter einer symptomatischen Therapie beobachtet.
Bei einer Kontrolluntersuchung nach 8 Wochen berichtete die Pat.
bereits über eine deutliche subjektive Beschwerdebesserung, was die
klinische Diagnose eines iatrogen induzierten Botulismus als Ursache
der Sicca-Symptomatik unterstützt.
FA.14
Eine seltene Erkrankung mit ossären Sklerosierungen, retroperitonealen/mesenterialen und retroorbitalen Raumforderungen
Dechant C.1, Haroche J.2, Ramming A.1, Röling J.3, Schulze-Koops H.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Department of Internal Medicine and French Reference Center for Rare Autoimmune and Systemic
Diseases, AP-HP, Pitié-Salpêtrière Hôpital, Paris, 3Klinikum der LudwigMaximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Abteilung für
Angiologie, München
1
Fragestellung. Ein 71-jähriger Patient stellte sich erstmals 2009 mit
ausgedehnten infiltrierenden mesenterialen und retroperitonealen
Raumforderungen, konsekutivem Harnstau 2° und schlitzförmiger
Kompression der V. cava inf., Aszites, Pleura- und Perikardergüssen,
Hepatosplenomegalie, retrobulbären Raumforderungen sowie röntgenologisch fleckigen Sklerosierungen der distalen Femora und der
Tibiae vor. Bei einem mittlerweile dreijährigen Krankheitsverlauf hatte
bisher trotz zweimaliger explorativer Laparotomien mit Biopsien des
Retroperitoneums und des Mesenteriums keine eindeutige artdiagnostische Einordnung erfolgen können. Eine bei klinischem Verdacht
eines M. Ormond DD M. Erdheim-Chester eingeleitete Prednisolontherapie (1 mg/kg KG) führte zunächst einige Monate lang zu einer
Beschwerderegredienz; bei Steroidreduktion kam es allerdings erneut
zum Auftreten von abdominellen Beschwerden. Nach einem komplizierten Harnwegsinfekt mit Bakteriämie und akutem Nierenversagen
erfolgte 2010 eine diagnostische Reevaluation.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation. Initial im Jahr 2006
Gon- und Coxalgien (deswegen waren bereits Kniearthroskopie und
beidseitiger Hüftgelenksersatz erfolgt), 2007 zusätzlich Nachtschweiß,
2009 zusätzlich innerhalb weniger Monate abdominelle Schmerzen, unregelmäßiger Stuhlgang, Gewichtszunahme, Beinödeme und
Augenschmerzen beim Blick nach oben.
Diagnostik. 2010 erfolgte eine sonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion des perirenalen Fettgewebes; dadurch konnte bei Nachweis
einer fibrösen Verdickung der Nierenkapsel mit histiozytären Infiltraten die Erkrankung eindeutig als M. Erdheim-Chester klassifiziert
werden.
Therapie. 2009 Prednisolon-Monotherapie (initial 1 mg/kg KG, dann
„low dose“), seit Januar 2010 „low dose“-Steroide und Peginterferon
α-2a.
Weiterer Verlauf. Seit Beginn von Peginterferon α-2a ist ein stabiles
Therapieansp rechen mit teils geringer Regredienz der Raumforderungen bei den bisherigen PET-/CT-Kontrollen zu verzeichnen. Zuletzt
beklagt der Patient im April 2011 lediglich Gon- und Coxalgien. Die
initial deutlich erhöhten systemischen Entzündungsparameter sind
anhaltend nur geringgradig erhöht. Die Therapie wird bislang gut vertragen; lediglich einmalig trat eine Subileus-Symptomatik bei Koprostase auf, die durch abführende Maßnahmen rasch regredient war.
FA.15
Erfolgreiche Remissionsinduktion bei juveniler idiopathischer
Arthritis Typ 3 mit Rituximab
Klüter A.1, Wernitzsch H.2, Neeck G.1
1
Rheumezentrum Prof. Dr. G. Neeck, Bad Doberan, 2Rheumazentrum Prof.
Dr. G. Neeck, Bad Doberan
Fragestellung. Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) Typ 3 ist eine
Systemerkrankung welche mit einer ausgeprägten Polyarthritis und
rascher Gelenkdestruktion sowie schlechter Prognose einhergeht.
Die empfohlene Therapie besteht in der Gabe von Glukokortikoiden,
MTX, Sulfasalazin sowie TNF α Inhibitoren. Wir berichten über eine
15-jährige Patientin, welche unter Therapie mit Glukokortikoiden,
Methotrexat (MTX) und Etanercept bei positivem Gamma-Interferontest eine persistierende hohe Aktivität der Erkrankung zeigte. Wir leiteten daraufhin eine Rituximab Therapie ein.
Methodik. Die Patientin wurde mit einer schweren Polyarthritis betont
im Handbereich in unserer Praxis vorstellig. Trotz hoher Steroidgaben
und der sofortigen Einleitung von MTX zeigte sich eine persistent
erhöhte Krankheitsaktivität. Das Tuberkulosescreening mit Intrakutan- und Gamma-Interferontest positiv. Unter Isozid-Prophylaxe
ergänzten wir Etanercept mit 50 mg 1-mal wö. s.c.. Nach initial gutem
Ansprechen zeigten sich im Verlauf zunehmende Arthritisschübe der
Carpi welche mehrfach lokale Punktionen und orale Glukokortikoidpulsgaben erforderten. In dieser Situation wurde im Januar 2010 bei
der inzwischen 17-jährigen Patientin mit einer Rituximabtherapie
(2-mal 1 g im Abstand von 2 Wochen) begonnen.
Ergebnisse. Die Patientin zeigte ein rasches Ansprechen der Therapie.
Lokale intraartikuläre oder orale Pulsgaben von Steroiden waren seit
der ersten Infusion nicht erforderlich. Die Glukokortikoidgabe konnte
im Verlauf beendet werden. Die Remission in unserem momentanen
Beobachtungszeitraum von mehr als 12 Monaten konstant.
Schlussfolgerung. Rituximab kann bei juveniler idiopathischer
Arthritis Typ 3 eine Remission induzieren. Für die Bewertung dieser
Behandlungsmöglichkeit sind weitere prospektive und methodisch
hochwertige Studien mit größerer Fallzahl erforderlich.
Fa.16
Erhöhte Entzündungsparameter, Fieber, Epidydimitis und
Aszites bei vorbestehender Sarkoidose und immunsuppressiv
behandelter Kollagenose
Zuber M.A.1, Herbst R.2, Hänel M.2, Lorenz G.3, Hrdlicka P.1
Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, Klinik für Innere Medizin und
Rheumatologie, Chemnitz, 2Klinikum Chemnitz, Klinik für Innere Medizin
III, Hämatologie, Onkologie, Stammzelltransplantation, Chemnitz, 3MVZ
IROS Dr. Lorenz, Schwerpunktpraxis für Rheumatologie, Chemnitz
1
Fragestellung. Bei einem 48-jährigen Patienten bestand seit dem Jahre
2001 eine Sarkoidose Stadium II–III. Im Jahr 2001 wurde aufgrund
von Arthralgien, Gelenkschwellungen, erhöhtem ANA-Titer und
Autoantikörper gegen Histone die Diagnose undifferenzierte Kollagenose gestellt und eine Behandlung mit Steroiden, Hydroxychloroquin
und Azathioprin begonnen. Im August 2010 erkrankte der Patient an
einer Epidydimitis, welche antibiotisch behandelt wurde, worunter die
Lokalsymptome rückläufig waren. Da stark erhöhte Entzündungswerte
jedoch persistierten, erfolgte eine stationäre Einweisung in die Klinik
für Rheumatologie mit der Fragestellung, ob ein akuter Schub der Sarkoidose oder der Kollagenose als Ursache in Frage kommt.
Leitsymptome. Bei der klinischen Untersuchung bei stationärer Aufnahme im September 2010 bot der Patient Temperaturen um 38,6°C,
massiven Aszites und einen Gewichtsverlustes von 10 kg, welche
zusammen mit der initialen Epidydimitis als Leitsymptome zu betrachten sind.
Diagnostik. Bei den Laborwerten fanden sich erhöhte Entzündungswerte (BSG 86 mm n. W., CRP 204 mg/l,) eine Anämie und Thrombozytose. Der Eiweißgehalt des Aszites war mit 66,8 g/l stark erhöht,
in der pathologischen Beurteilung fielen Mesothelzellproliferationen
mit malignitätsverdächtigen Kernveränderungen auf. Das Computertomogramm des Abdomens ergab das Bild einer Peritonealkarzinose
mit Netzinfiltration sowie knotigen Peritonealtumoren. Mit Hilfe einer
im Rahmen einer Laparatomie entnommene Gewebeprobe konnte
histologisch ein malignes epitheloides Mesotheliom des Peritoneums
gesichert werden, was ein seltenes Krankheitsgeschehen darstellt. Die
Epidydimitis ist im Rahmen des Peritonelmesothelioms zu betrachten,
da die Tunica vaginalis testis entwicklungsgeschichtlich vom Bauchfell
abstammt.
Therapie. Der Patient erhielt eine Chemotherapie mit zwei Zyklen Cisplatin und Pemetrexed.
Weiterer Verlauf. Bei Tumorkachexie kam es zu einer bakteriellen
Peritonitis und der Patient verstarb an einer Aspirationspneumonie im
Januar 2011. Der Fall demonstriert, dass Entzündungsphänomene und
Aszites bei vorbestehenden rheumatologischen Erkrankungen auch
auf seltene Tumorentitäten zurückgeführt werden können.
FA.17
Fokale Myositis mit dominantem B-Zell-Infiltrat
Pongratz G.1, Glöckner S.2, Lang B.3, Hartung W.4, Fleck M.4
1
Universitätsklinikum Regensburg, Klinik u. Poliklinik f. Innere Medizin I,
Regensburg, 2Universitätsklinikum Regensburg, Institut für Pathologie,
Regensburg, 3Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Rheuma-Therapiezentrum Nürnberg, Nürnberg, 4Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für
Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Abbach
Fragestellung. Wir berichten hier den Fall eines 67-jährigen Patienten,
der sich mit einer ungewöhnlich schwer verlaufenden Form einer fokalen Myositis im linken Quadrizepsmuskel präsentiert. Das fokale Infiltrat bestand hauptsächlich aus CD20 positiven B-Zellen ohne Nachweis
einer Klonalität. Der Patient berichtete an Symptomen neben lokalen
Schmerzen über Arthralgien und reduzierten Allgemeinzustand. In
der Labordiagnostik zeigten sich erhöhte systemische Entzündungsparameter, was nur selten bei fokalen Myositiden beschrieben ist. Der
Patient berichtete, dass seine Symptome intermittierend über einen
Zeitraum von zwei Jahren bestünden, was ebenfalls bei einer fokalen
Myositis einen ungewöhnlichen Verlauf darstellt. Nach chirurgischer
Entfernung des Infiltrats und kurzzeitiger Prednisolontherapie sistierten die Symptome des Patienten vollständig. Als Differenzialdiagnose
kommen ein Sjögren-Syndrome, systemischer Lupus erythematodes,
Polymyositis, Einschlusskörperchenmyositis sowie Dermatomyositis
in Frage, konnten aber alle durch eine umfangreiche Diagnostik ausgeschlossen werden. Dieser ungewöhnliche Fall unterstützt die Hypothese, dass B-Zell-dominierte Infiltrate bei fokaler Myositis mit einem
besonders schweren Verlauf dieser Erkrankung einhergehen.
FA.18
Geschwollene Hände, geschwundene Muskeln und fehlendes
Ansprechen auf Prednisolon
Schäfer C.1, Spens A.2, Keyßer G.1
Universitätsklinikum Halle, Klinik für Innere Medizin II, Arbeitsbereich
Rheumatologie, Halle/Saale, 2Universitätsklinikum Halle, Klinik für Innere
Medizin II, Halle/Saale
1
Fragestellung. Unter dem Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis
wurde uns ein 47-jähriger Patient mit Schwellungen der Metacarpophalangealgelenke zugewiesen. Eine vorangegangene ambulante Prednisolonstoßtherapie mit 20 mg/d hatte keinen Effekt auf die Schwellungen gehabt. Anamnestisch schildert der Patient eine seit einem Jahr
progrediente Muskelschwäche. Vor einem halben Jahr ist eine linksseitige Achillessehnenruptur nach Bagatelltrauma aufgetreten.
Leitsymptome. Prima vista fielen eine Facies lunata mit ausgeprägten
Teleangieektasien sowie eine Atrophie der Extremitätenmuskulatur
bei viszeraler Adipositas auf. Die Cutis war atroph und vulnerabel. Es
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 9
Abstracts
bestand eine proximale beinbetonte Muskelschwäche. Gelenkergüsse
waren nicht palpabel. Im Bereich der Metacarpophalangealgelenke
zeigte sich beidseits eine gelenküberschreitende, teigige Schwellung des
subkutanen Gewebes. Ein Gelenkdruckschmerz war nicht auslösbar.
Diagnostik. Der Dexamethasonhemmtest ergab eine fehlende Supprimierbarkeit des Cortisols. Die Serumcortisolspiegel waren deutlich
erhöht. ACTH war unter die Nachweisgrenze supprimiert. Bei dringendem Verdacht auf ein adrenales Cushing-Syndrom brachte eine
Magnetresonanztomographie eine linksseitige Nebennierenraumforderung von 36 mm zur Darstellung. Im Röntgen ließen sich keine
arthritisverdächtigen Erosionen an Händen oder Vorfüßen, dafür
jedoch ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerungen der Metacarpophalangealgelenke nachweisen. Im Niederfeld-MRT der rechten Hand
zeigten sich zentrale Erosionen der Metacarpalköpfchen III+IV mit
Gadolinium-Enhancement. Die Knochendichtemessung ergab den
Befund einer Osteoporose an Schenkelhals und Lendenwirbelsäule.
Im konventionellen Röntgen zeigte sich eine Sinterungsfraktur des
10. Brustwirbelkörpers.
Schlussfolgerung. Endokrinologische Erkrankungen gehören ins differenzialdiagnostische Spektrum unklarer Arthralgien und Gelenkschwellungen. Im geschilderten Fall konnte ein primäres CushingSyndrom als Ursache für eine Steroidmyopathie und Osteoporose diagnostiziert werden. Die Bildgebung der Metacarpophalangealgelenke
spricht gegen arthritisinduzierte Veränderungen. Ursächlich vermuten wir steroidinduzierte aseptische Knochennekrosen der Metacarpalköpfchen. Als kausale Therapie wurde mittlerweile eine operative
Adrenalektomie durchgeführt.
Fa.19
Henne oder Ei?
Rech J.1, Finzel S.1, Schett G.2, Manger B.1
1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen, 2Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen
Fragestellung. 53-jähriger Patient mit RA (ED 12/2007), RF und CCP
neg. Anamnestisch bekannte Hyperurikämie, art. Hypertonie, Z. n.
Arthroskopie Knie bds. Initial Arthritis DIP IV li. mit V. a. Arthritis
urica. Unter Allopurinol 300 mg/d, leichte Besserung, jedoch 12/07
Zunahme der TJ und SJ mit Beteiligung MCP, PIP I–V bds. DAS28
5,03. Die Diagnose seronegative RA wurde gestellt und die Basistherapie mit MTX 15 mg + Folsäure 5 mg eingeleitet. Im Februar 2009
erneute Vorstellung bei weiterhin bestehenden Beschwerden und
einem DAS28 von 4,53 (TJ 3, SJ 13, BKS 5, VAS65). Es erfolgte die
Dosiserhöhung von MTX auf 25 mg/Woche, bei bisher ansonsten
guter Verträglichkeit. Im weiteren Verlauf zeigte sich der DAS28 mit
5,72 (16 TJ, 16 SJ, BKS 13, VAS 40) jedoch progredient. 3/2010 konnten
zudem mittels HR/PQ-CT destruierende Prozesse der MCPs/PIPs bds.
nachgewiesen werden, woraufhin die Behandlung mit CertolizumabPegol im Rahmen einer IIT gestartet wurde. Hierunter zeigte sich bis
12/2010 eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik sowie
der DAS28 mit 3,2 deutlich rückläufig.
Leitsymptom. Im März 2011 erfolgte eine erneute ambulante Vorstellung. Der Patient berichtet über seit 3 Tagen bestehende Schmerzen
und Schwellung der li. Hand, ausgehend vom Handgelenk mit Beteiligung der MCP I–V, PIP I–V und DIP I–V. Insgesamt war der DAS28
mit 7,6 bei 15 TJ und 13 SJ, VAS 85, BKS 109 massiv erhöht. Leukozyten
zu diesem Zeitpunkt 7020/µl, CRP 160,8 mg/l, Harnsäure 6,5 mg/dl.
Diagnostik. Anamnese, klinische Untersuchung, Labor, Ultraschall,
Dual Energy CT, HR/PQ-CT, Punktion.
Therapie. Certolizumab-Pegol, MTX, Folsäure, Colchicin, Febuxostat.
Weiterer Verlauf. Nach Erweiterung der Therapie zeigte sich bereits
nach 1 Woche ein deutlicher Rückgang der Schwellung und Schmerzen. Drei Wochen nach Therapieumstellung war der DAS28 mit 3,52 (2
TJ, 1 SJ, BKS 17, VAS 33) nahezu im Ausgangsbereich.
10 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
FA.20
Inhibition of IL-6 signaling: a novel therapeutic approach for
familial Mediterranean fever
Stein N.1, Grünke M.1, Schulze-Koops H.1, Bäuerle M.2
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Klinikum Nürnberg, Medizinische
Klinik 5, Hämatologie, Onkologie u. Rheumatologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, Nürnberg
1
Fragestellung. We present a case of familial Mediterranean fever
(FMF) refractory to treatment with colchicin and anakinra and a very
good clinical and serological response to tocilizumab. A 37-year-old
male from Turkey presented with episodes of fever up to 40.8°C for
as long as one week which recurred for the third time within one year.
Fever was accompanied by light-red axillary erythema, epigastric pain
and night sweats. With reasonable clinical and anamnestic suspicion
of FMF, elevated C-reactive-protein (CRP) and highly elevated serumamyloid-A (SAA) and no support for an infectious or malignant
disease, treatment with colchicin was started with an initial favorable
response. After controlled clinical disease activity for one year, the patient was seen again with weight loss, deteriorated general state of health,
persistent fever up to 39°C for several weeks and highly elevated CRP
and SAA. We replaced colchicin with anakinra for a better suppression of disease activity and prevention of secondary amyloidosis. After
three months of therapy, the clinical condition significantly improved,
CRP decreased but SAA remained elevated. Additionally, the patient
experienced relevant problems with daily subcutaneous injections. We
therefore decided to try an IL-6-receptor-antagonist and started with
tocilizumab infusions. Tocilizumab was applied with 8 mg/kg bodyweight as intravenous infusions every four weeks. Prior to the second
infusion the patient already showed a dramatic clinical response and
we observed a substantial decrease of CRP and SAA.
Schlussfolgerung. This case report suggests tocilizumab as a possible
alternative for cases of FMF refractory to therapy with colchicin or anakinRA.
FA.21
Kawasaki-Syndrom mit Thrombozytopenie
Maier J.T.1, Hospach A.1
1
Klinikum Stuttgart – Olgahospital, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Stuttgart
Fragestellung. Wir berichten über einen 1 5/12-jährigen Jungen mit
einer Thrombozytopenie und Kawasaki-Syndrom. Die Diagnose des
KS wird anhand von definierten Hauptsymptomen gestellt. Darüber
hinaus gibt es eine Vielzahl an anderen Symptomen und Befunden. Die
Akutphase ist durch eine massive Erhöhung der Entzündungszeichen
wie BSG und CRP, sowie einer Leukozytose mit Neutrophilie gekennzeichnet. Des Weiteren tritt in der Regel eine Thrombozytose nach der
ersten Krankheitswoche auf. In diesem Fall stellte sich ein 1 5/12-jähriger Junge mit seit 6 Tagen bestehendem Fieber, einem Exanthem,
Konjunktivitis, Enanthem und Indurationen an Händen und Füßen
und einer Thrombozytopenie (32.000/µl) vor. Diagnose eines Kawasaki-Syndroms wurde bei unter antibiotischer Therapie ausbleibender
Entfieberung nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen gestellt.
Unter der Therapie mit Immunglobulinen und ASS kam es zu einer
Entfieberung.
In der Literatur wird die Häufigkeit einer Thrombopenie mit 1–4%angeben. Die Ursache hierfür scheint noch nicht geklärt. Es wird ein Verbrauch durch Koagulation oder durch eine vermehrte Zerstörung
durch Bindung an Immunglobulinen oder infektiöse Agens diskutiert.
Im Fall einer Thrombopenie müssen in der Regel andere Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden.
Wenngleich dieser Fall – wie auch die Literatur – zeigt, dass eine
Thrombopenie durchaus mit einem Kawasakisyndrom assoziiert sein
kann, ist es dennoch wichtig die Differenzialdiagnosen (MAS, hämatologische Systemerkrankungen, Infektionen) genau aufzuarbeiten.
Dabei sollte es allerdings nicht zu einer Therapieverzögerung kommen, da eine Thrombopenie als prognostisch ungünstiger Faktor
beschrieben wird, mit einem erhöhten Auftreten von Aneurysmata
und Thrombosen.
Fazit. Eine Thrombozytopenie schließt ein Kawasaki-Syndrom nicht
aus.
FA.22
Kombinationsbehandlung bei schwerer PAH und rheumatoider
Arthritis
Brühl H.1, Fleck M.2
Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Rheumatologie und Klinische Immunologie, Regensburg, 2Asklepios
Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Abbach
1
Fragestellung. Zwei Jahre vor Krankheitsbeginn wurde bei einer
44-Jährigen die Diagnose einer primären PAH und eines Cor Pulmonale NYHAIII gestellt. Damals standen eine ausgeprägte Belastungsdyspnoe und Schwindel mit einmaliger Synkope im Vordergrund.
Außerdem gab die Patientin eine Tuberkuloseexposition in der Kindheit an. Nach Durchführung eines Rechtsherzkatheters erfolgte zusätzlich zur Behandlung der Herzinsuffizienz eine Behandlung mit Bosentan und Marcumar, die im Verlauf mit Sildenafil erweitert wurde.
Leitsymptome. Bei Erstvorstellung in der Rheumatologie berichtete
die Patientin über Polyarthralgien in den MCP und Handgelenken beider Hände, OSG, Ellenbogen und Knien, sowie über eine Verschlechterung des Allgemeinzustand und der Dyspnoe.
Diagnostik. Klinisch und sonographisch imponierte initial eine Synovitis des rechten OSG. In der 3-Phasen-Szintigraphie zeigten sich dann
zusätzlich arthritische Veränderungen im Bereich der Hand-, MCPund PIP-Gelenke bd. Hände, bd. OSG, sowie einzelner MTP- bzw PIPGelenke der Füße, wobei sonographisch und im konventionellen Röntgen erosive Veränderungen ausgeschlossen werden konnten. Labor:
BSG 28/60 mm nW, RF-Latex 67 IU/ml<15, CCP-AK 358 RE/ml <5,
ANA und ANCA negativ. Positiver Tuberkulose-Hauttest, Quantiferontest negativ unter Steroiden.
Therapie. Zusätzlich zur Therapie der PAH mit Bosentan und Sildenafil
erfolgte eine Behandlung mit MTX 15 mg/Woche. Darunter besserten
sich initial die Arthritiden deutlich. Jedoch kam es nach 12 Monaten
zum Therapieversagen (Polyarthritiden und anhaltend hoher Steroidbedarf mit Prednisolon 10–20 mg sowie iatrogenem Cushing). Darauf
wurde zusätzlich Leflunomid 10 mg verabreicht, das jedoch wg. Leberwerterhöhung kurzfristig abgesetzt werden musste. Bei anhaltender
Leberwerterhöhung (GPT 152 U/l) mussten auch Bosentan und MTX
abgesetzt werden. Es erfolgte ein Umsetzen auf Ambrisentan. Bei hoher
entzündlicher Aktivität der rheumatoiden Arthritis (DAS 28 5,88) und
Leberwerterhöhung unter DMARDs bestand außerdem die Indikation
zum Beginn einer Biologika-Therapie. Aufgrund der abgelaufenen
Tuberkulose-Exposition erfolgte diese unter INH-Prophylaxe.
Weitererer Verlauf. Stabiler Verlauf der PAH und Remission der
Rheumatoiden Arthritis (DAS 28 1,8) unter Tocilizumab 640 mg/alle
4 Wochen, Prednisolon 5 mg, Sildenafil 3-mal 40 mg und Ambrisentan
5 mg/Tag seit nun 18 Monaten.
FA.23
Kopfschmerzen und Fieber nach Cyclophosphamidtherapie
Merwald-Fraenk H.1, Dörfler R.1, Piper B.1, Goebel C.1
1
Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie, Klinikum Bogenhausen, München
Fragestellung. Eine 53-jährige Patientin mit einem auswärts diagnostizierten Morbus Wegener mit Nierenbeteiligung stellte sich zur Thera-
pieplanung vor, nachdem es unter oraler Cyclophosphamid- und Steroidtherapie (Fauci-Schema) zu einer Pneumonie durch Pneumocystis
jiroveci und Aspergillus fumigatus sowie einer Herpes-Ösophagitis
gekommen war. Im Verlauf entwickelte die Patientin Kopfschmerzen
und Fieber.
Diagnostik. Laborchemisch fielen erhöhte Entzündungszeichen auf,
bei negativen ANCA. Im Schädel-MRT fand sich ein Abszess, begleitet
von einer Liquorpleozytose (405/µl). Mikrobiologisch konnte zunächst
kein Keim nachgewiesen werden.
Diagnose, Therapie und Verlauf. Nach Einleitung einer kalkulierten
antibiotischen Therapie kam es zu einer Rückbildung des Hirnabszesses und weitgehender Normalisierung der Liquorzellzahl. Nach einem
Monat stellte sich die Patientin neuerlich mit Kopfschmerzen und Fieber vor. Das Schädel-MRT war unauffällig, im Liquor zeigte sich aber
wieder eine Pleozytose von 1792/µl. Schließlich konnte in einer Liquorkultur des vorangegangenen Aufenthalts Nocardia veterana angezüchtet werden. Eine antibiotische Therapie mit Meropenem wurde eingeleitet, worunter die klinischen Symptome prompt sistierten und die
Zellzahl rückläufig war. Im Anschluss erfolgte – bei Unverträglichkeit
von Cotrimoxazol – eine Umstellung auf Minocyclin. Wegen zweimaliger Rezidive war letztlich eine Therapieumstellung auf Ceftriaxon in
Kombination mit Linezolid erforderlich. Hierunter normalisierte sich
der Liquorbefund. Seitens des Morbus Wegener ergaben sich keine
Aktivitätshinweise, so dass aktuell keine immunsuppressive Therapie
mehr erfolgt.
Schlussfolgerung. Schwere opportunistische Infektionen stellen eine
wichtige Komplikation der hoch dosierten Cyclophosphamidtherapie
nach Fauci dar, im Fall einer zerebralen Symptomatik sollte hierbei
differenzialdiagnostisch eine Nocardiose in Betracht gezogen werden.
FA.24
Multifokale Osteonekrosen und Knocheninfarkte bei einer
16 Jahre alten Patientin mit systemischem Lupus erythematodes
Lutz T.1, Schmidt-Rohr U.2, Grulich-Henn J.3
1
Universitätsklinikum Heidelberg, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Heidelberg, 2Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg,
3
Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Heidelberg
Fragestellung. Osteonekrosen sind bei Patienten mit einem systemischen Lupus erythematodes keine Seltenheit. Diese treten im Verlauf
bei bis zu 30% der Patienten auf und sind oft im Femurkopf lokalisiert.
Mögliche Risikofaktoren, die zum Auftreten von Osteonekrosen bei
SLE beitragen sind u. a. Kortikosteroid-Therapie, Raynaud-Phänomen,
Vaskulitis, Arthritis, Antiphospholipidsyndrom, Thrombophilie, hohe
Krankheitsaktivität.
Wir berichten von einer 16,5-jährigen Patientin, bei der im Alter von
15 Jahren die Diagnose eines SLE gestellt wurde. Nachdem es unter
einer initialen Therapie von Hydroxychloroquin, nichtsteroidalen
Antirheumatica (NSAR) und niedrig dosierten Steroiden zu einer weiteren klinischen Verschlechterung kam, wurde eine Methylprednisolon-Stoßtherapie begonnen und zeitgleich eine Therapie mit Azathioprin initiiert. Vier Wochen nach dem dritten Methylprednisolonstoß
(mit 1 g/d an jeweils 3 d) kam es zu starken Schmerzen im Bereich der
Knie und Sprunggelenke. In der daraufhin durchgeführten MRT-Diagnostik zeigten sich neben ausgeprägten Osteonekrosen auch vereinzelte Knocheninfarkte sowohl im Bereich der distalen und proximalen
Tibia bds, der distalen Femuri bds. als auch im Bereich der distalen
Humeri bds. Die zeitgleich durchgeführten Röntgenbilder waren alle
unauffällig.
Die Krankheitsaktivität des SLE selbst war zu diesem Zeitpunkt gut
kontrolliert, und die Patientin abgesehen von den Knochenschmerzen
beschwerdefrei. Die tägliche Prednisondosis zu diesem Zeitpunkt lag
bei <0,2 mg/kg/d. Unter weiterer Reduktion der Steroide und kurzfristigem hochdosierten Einsatz von Vitamin D (20.000 IE/d) und KalZeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 11
Abstracts
zium kam es zu einer langsamen Besserung der Knochenschmerzen.
Aktuell wird unsere Patientin erfolgreich ohne Steroide mit Hydroxychloroquin, Azathioprin und Rituximab behandelt.
Ungewöhnlich an unserer Patientin ist das gleichzeitige Auftreten von
Knocheninfarkten und Osteonekrosen, ohne dass eine besondere Risikokonstellation vorliegt. Abgesehen vom einem Raynaud-Phänomen
und der Kortikosteroid-Therapie hatte sie keinen der oben genannten
Risikofaktoren, insbesondere kein Antiphospholipid-Syndrom oder
eine Thrombophilie.
FA.25
Petechien und Gelenkschwellung – Differenzialdiagnose der
Vaskulitis
Zimmer C.1, Hartleif S.2, Bevot A.2, Isijanov H.2,
Kümmerle-Deschner J.1, Moll M.1
1
Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Pädiatrisch Rheumatologische Ambulanz, Tübingen, 2Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Tübingen
Fragestellung. Wir berichten von einer 7-jährigen Patientin mit
M. Alexander, die vorgestellt wurde mit V. a. Vaskulitis bei Gelenkschwellungen, follikulären Petechien seit mehreren Monaten, sowie
zunehmender Unruhezustände. Bei Aufnahme zeigten sich zusätzlich
eine Kniegelenkarthritis und eine Gingivahyperplasie, deren Ätiologie
bislang ungeklärt war. Die Entzündungszeichen waren leicht erhöht
(CRP 2 mg/dl), es bestand eine normochrome, normozytäre Anämie
(Hb 7,7 g/dl).
Die genaue Anamneseerhebung ergab eine sehr einseitige Ernährung
(seit 4 Jahren stets die zwei gleichen Babynahrungs-Gläschen und ein
Pudding pro Tag, trank nur Wasser) ohne jegliche Zufuhr von Vitamin C. Dies führte im Verlauf zur Entwicklung einer schweren Hypovitaminose und Mangelernährung mit führenden Symptomen von
Skorbut. Nach ausführlicher Ernährungsberatung erfolgte dann die
Umstellung auf eine ausgewogene vitaminreiche Nahrungszufuhr. In
der Verlaufskontrolle nach 3 Monaten hatten sich die Symptome deutlich zurückgebildet.
Differenzialdiagnostisch sollte bei V. a. eine leukozytoklastische Vaskulitis insbesondere bei follikulären Petechien und Gingivahyperplasie ein Vitamin-C-Mangel mit erwogen werden, der allein durch
eine detaillierte Nahrungsanamnese bestätigt werden kann. Die hier
geschilderten Symptome sollten uns auch heute noch an die Differenzialdiagnose Skorbut denken lassen, der nach wie vor auch in westlichen Ländern vorkommt. Unerkannt ist die Erkrankung immer noch
lebensbedrohlich.
FA.26
Polyarthritiden und massive Tenosynovitiden bei einer
59-jährigen Patientin
Mayer S.1, Vogt A.2, Brumberger V.3, Schulze-Koops H.1, Grünke M.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Klinikum der Ludwig-MaximiliansUniversität München, Medizinische Poliklinik, Stoffwechselambulanz,
München, 3Rheumatologische Praxis, Ärztehaus Harlaching, München
Fragestellung. Eine 59-jährige Patientin stellt sich mit seit einem Jahr
zunehmenden Schmerzen an den Finger-, Hand-, Schulter-, Knie- und
Sprunggelenken vor. Seit 2005 sind deutliche, im Verlauf größer werdende Schwellungen betont an den Hand- und Sprunggelenken sowie
an der linken Schulter zu beobachten. Es besteht aktuell eine Morgensteifigkeit über eine Stunde. Vorbekannt ist ein im Jahr 2005 diagnostiziertes Xanthoma disseminatum, welches zu 2 bis 4 mm großen, zum
Teil konfluierenden erythematösen Maculae an den proximalen Extremitäten sowie zu orangegelben, plaqueartigen Hautveränderungen
periorbital und an den Wangen geführt hat. Daneben besteht ein von
enoral tastbarer, knapp 1×1 cm großer Knoten an der Oberlippe.
12 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Klinisch stellen sich die Veränderungen an den Hand- und Sprunggelenken als deutliche, kaum druckschmerzhafte, prallelastische Schwellungen im Bereich der Beuge- und Stecksehnen dar. Daneben besteht
ein Morbus Dupuytren beidseits. Arthrosonographisch zeigen sich an
den Hand- und Sprunggelenken massive Tenosynovitiden der Beugeund Strecksehnen mit duplexsonographisch deutlich gesteigertem Signal (Grad 3). Zudem ist an Hand- und Sprunggelenken ein mäßig bis
deutlicher, echoarmer Erguss mit mäßiger synovialer Hyperperfusion
darzustellen. An der linken Schulter imponiert eine ausgeprägte Bursitis subdeltoidea. Die Analyse des Punktats aus der Sehnenloge des
M. tibialis anterior ergibt 900 Leukozyten/µl. Laborchemisch liegen
die Entzündungsparameter im Normbereich. Die Rheumafaktoren
und die CCP-Antikörper sind nicht erhöht. ANA und ANCA sind
nicht nachweisbar. Das Gesamtcholesterin liegt bei 268 mg/dl, LDLCholesterin bei 179 mg/dl, HDL-Cholesterin bei 61 mg/dl und die Triglyceride bei 98 mg/dl.
Zusammengefasst berichten wir über eine exsudative Tenosynovitis und Polyarthritis, deren Genese aufgrund der zeitlichen Relation
sowie bei unauffälliger Immunserologie am ehesten dem bekannten
Xanthoma disseminatum zuzuordnen ist. Die therapeutischen Strategien – Senkung der Lipidspiegel zum einen, Immunsuppression zum
anderen – sind Gegenstand aktueller Diskussion.
Abb. 1
FA.27
Schmerzhafte Unterschenkelschwellung bei jungem Mann
Görl N.1, Kneitz C.1
Klinikum Südstadt Rostock, Klinik für Innere Medizin II, Rheumatologie/
Immunologie, Rheumatologisches Zentrum, Rostock
1
Fragestellung. Ein 49-jähriger Patient mit schmerzhafter Rötung des
rechten Unterschenkels. Zunächst angiologische Abklärung, Diagnose
einer Varikosis und anschließende Verödung insuffizienter Beinvenen.
Bei Persistenz der Symptomatik im Verlauf Diagnose eines Erythema
migrans im Rahmen einer Borreliose, Therapie mit Tetrazyklinen ohne
therapeutischen Effekt. Bei progredienten Schmerzen und Rötung
hausärztliche Untersuchung, Diagnose eines Erysipels, Therapie mit
Clindamycin ohne therapeutischen Effekt. Nach weiteren 6 Monaten
erneute angiologische Abklärung, Bestätigung der Verdachtsdiagnose
Borreliose respektive Dermatitis atrophicans. Nach hautärztlicher Vorstellung V. a. auf Sklerodermie und Vorstellung in unserer Klinik.
Leitsymptome. Schmerzbedingt immobilisierter Patient mit diffus
gerötetem sowie verhärtetem Unterschenkelgewebe und beginnend
Oberarmgewebe beidseits.
Diagnostik. Laborchemisch diskrete Entzündungskonstellation [CrP
28 mg/l (normal: <3 mg/l), BSR 32 mm 1.h], Eosinophilie mit 21%,
Hypergammaglobulinämie mit 18,9% sowie ANA-Titer mit 1:3200.
MR-morphologisch Detektion einer Faszienverdickung der Unterschenkel, nachfolgend bioptisch Nachweis einer eosinophilen Fasziitis.
Therapie. Beginn einer immunsuppressiven Therapie mit Prednisolon,
supportiv physiotherapeutische Anwendungen. Bei gutem Ansprechen auf Kotikosteroide im Verlauf Initiierung einer Basistherapie mit
Methotrexat sowie Reduktion der Prednisolondosis.
Verlauf. Bei Wiedervorstellung deutliche Besserung der Beweglichkeit
bei rückläufigen Schmerzen in den Unterschenkeln. Normalisierung
der Entzündungsparameter sowie der vorbestehenden Eosinophilie.
Schlussfolgerung. Die eosinophile Fasziitis ist eine seltene Differenzialdiagnose entzündlicher Hauterkrankungen. Diagnostisch gelingen eine Abgrenzung von anderen Ursachen durch eine Eosinophilie,
einem wegweisenden Befund im MRT sowie eine Biopsie der Haut,
welche die Faszie mit erfassen muss. Die medikamentöse Therapie
stützt sich auf die Anwendung von Kortikosteroiden [1], bei therapierefraktärem Verlauf ggf. in Kombination mit Methotrexat, Infliximab
oder Cyclophosphamid [2, 3]. Weiterhin können Physiotherapie und
UVA-Bestrahlung [4] eingesetzt werden.
Literatur
1. Bischoff L, Derk CT (2008), Eosinophilic fasciitis: demographics,
disease pattern and response to treatment: report of 12 cases and review
of the literature., Internal Journal of Dermatology, 29–35, Vol. 47(1)
2. Kato T, Nakajima A (2008), Therapeutic efficacy of intravenous cyclophosphamid concomitant with moderate to high-dose prednisolon
in two patients with fasciitis panniculitis syndrom., Modern Rheumatology, 193–199, Vol.18(2)
3. Khanna D, Agrawal H, Clements PJ (2010), Infliximab may be effective in the treatment of steroid-resistant eosinophilic fasciitis: report of
three cases., Rheumatology, 1184–1188, Vol.49(6)
4. Weber HO, Schaller M, Metzler G (2008), Eosinophilic fasciitis and
combined UVA1- Retinoid-Corticosteroid treatment: two case reports.
Acta Dermato-Venerologica, 304–306, 88
FA.28
Schwere Dysphagie – promptes Ansprechen auf IVIG
Zuber M.A.1, Kouba M.1, Rudolph S.E.1, Hrdlicka P.1
Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, Klinik für Innere Medizin und
Rheumatologie, Chemnitz
1
Fragestellung. Ein 59-jähriger Mann wurde durch eine gastroenterologische Klinik eines auswärtigen Krankenhauses zugewiesen, wo er auf
Grund einer seit zwei Monaten progredienten Schluckstörung stationär untersucht wurde. Des Weiteren berichtete er über eine seit knapp
6 Monaten bestehenden Rötung der Haut des Dekolltés und an den
Oberarmen und eine allgemeine Muskelschwäche.
Leitsymptome. Bei der klinischen Untersuchung imponierte ein großflächiges heliotropes Erythem an Dekollté, Nacken, Oberarmstreckseite sowie im Wangengereich und an den Oberlidern. Außerdem
bestand eine allgemeine Muskelschwäche und eine Schluckunfähigkeit.
Diagnostik. Muskelenzyme, Myoglobin, CRP und BSG waren erhöht
und antinukleäre Antikörper positiv mit einer Spezifität für Ro/SS-A.
Im Elektromyogramm waren pathologische Veränderungen an der
Arm- und Beinmuskulatur und im MRT im Bereich der Schluck- und
Halsmuskulatur hypertense Formationen in der T2-Wichtung festzustellen. Insgesamt konnte die Diagnose Dermatomyositis mit schwerer
Dysphagie durch Beteiligung der Schluckmuskulatur gestellt werden.
Therapie. Eine Behandlung mit Steroiden in einer Dosierung von
1 mg/kg Körpergewicht wurde begonnen, außerdem eine MTX-Therapie eingeleitet. Wegen der Schwere der Schluckstörung wurde eine
PEG-Sonde angelegt und die Indikation zu einer Therapie mit intravenösem humanem Immunglobulin in einer Dosis von 30 g pro Tag
über einen Zeitraum von fünf Tagen gestellt, was zu einer prompten
Besserung der Symptome führte.
Weiterer Verlauf. Bei Befundevaluation vier Wochen nach Entlassung
aus der stationären Behandlung bot der Patient eine komplette Regredienz der Schluckbeschwerden sowie der Myopathie, so dass die PEGSonde entfernt werden konnte.
Schlussfolgerung. Der Fall demonstriert, dass eine Dermatomyositis
mit einer schweren lebensbedrohlichen Schluckstörung einhergehen
kann, welche prompt auf Immunglobuline ansprechen kann.
FA.29
Schwere interstitielle Pneumonie mit Mediastinalemphysem
bei einem 6-jährigen Jungen mit Polyarthritis und erythematösen Hautveränderungen
Schwarz T.1, Kunzmann S.1, Hebestreit H.1, Beer M.2, Prelog M.1, Liese J.1
Kinderklinik und Poliklinik der Universität Würzburg, Würzburg, 2Abteilung für pädiatrische Radiologie, Institut für Radiologie der Universität
Würzburg, Würzburg
1
Vorgeschichte und Leitsymptome. Wir berichten über einen 6-jährigen Patienten mit einer seit 4 Monaten bestehenden Polyarthritis
der PIP-, MCP-, Großzehengrund- und Handgelenke sowie einem
Gewichtsverlust von 4 kg. Ferner fielen livide, periorbitale Rötungen
sowie leicht schuppende, plaqueförmige Rötungen über den Ellenbogen und Kniegelenken auf.
Diagnostik. Initial zeigten sich leicht erhöhte Entzündungsparameter, ein ANA-Titer von 1:2560, ein positiver Rheumafaktor sowie
eine Erhöhung von GPT und GOT bei frischer CMV-Infektion. Im
Röntgen-Thorax zeigte sich ein mäßig ausgeprägtes Infiltrat im linken
Unterfeld.
Therapie und Verlauf. Unter dem initialen Verdacht auf einen systemischen Lupus erythematodes erfolgte zunächst eine Therapie mit
Chloroquin. Darunter kam es zur Progredienz der Hautveränderungen und des Gewichtsverlusts, sowie zu einem Fortschreiten der
infiltrativen Lungenveränderungen und zum Auftreten eines Mediastinal- und Hautemphysems. Eine offene Lungenbiopsie zeigte eine
ausgeprägte chronisch interstitielle Pneumonie, entsprechend einer
zellulären „non-specific interstitial pneumonia“ (NSIP). Diese zeigte
kein Ansprechen auf eine mehrfache Steroid-Pulstherapie. In den folgenden drei Monaten erfolgte eine schrittweise Therapieeskalation mit
Immunglobulinen, Cyclophosphamid, Ciclosporin und schließlich
anti-Thymozytenglobulin unter breiter antimikrobieller, antimykotischer und antiviraler Therapie. Trotz aller Bemühungen verstarb der
Patient an einem nicht aufzuhaltenden akuten Lungenversagen. Die
Obduktion bestätigte den diffusen Alveolarschaden ohne Nachweis
eines Infektionserregers als Todesursache.
Schlussfolgerung. Aufgrund des Verlaufs, der typischen Hautveränderungen und in der Obduktion nachgewiesener Myositisresiduen muss,
bei stets unauffälliger Creatinkinase und Aldolase, die Diagnose einer
amyopathischen Dermatomyositis als Grunderkrankung gestellt werden. Kompliziert durch ein schweres Mediastinalemphysem bei NSIP,
führte diese trotz intensivster immunsuppressiver Therapie innerhalb
von 9 Monaten zum Tode.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 13
Abstracts
FA.30
Seltene Ursache einer Polytenosynovitis
Lehmann P.1, Hartung W.2, Ehrenstein B.3, Seel
T.1, Strauch U.1, Girlich C.1, Fleck M.2
1
Klinikum der Universität Regensburg, Innere Medizin I, Regensburg,
2
Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Klinische
Immunologie, Bad Abbach, 3Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und
Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg
Fragestellung. Eine 48-jährige Landwirtin ohne relevante Vorerkrankungen stellte sich in einem peripheren Krankenhaus mit Fieber und
akut aufgetretenen Schwellungen der Hände und Füße vor. Vor Auftreten der Symptome hatte die Patientin Holzarbeiten verrichtet, wegen
anschließend aufgetretener Lumbalgien war von ihrem Orthopäden
eine therapeutische Lokalanästhesie durchgeführt worden. Da auf die
Gabe von 250 mg SDH i.v. bei V. a. einen akuten Schub einer rheumatischen Erkrankung keine Besserung eintrat, erfolgte eine Verlegung
in unsere Klinik.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation. Bei Übernahme präsentierte sich eine Patientin in reduziertem Allgemeinzustand mit
stabilen Vitalparametern und Temperaturen bis 39°C. Es bestanden
massive, stark schmerzhafte Schwellungen im Bereich der Hände und
Füße. Zusätzlich entwickelte die Patientin Schmerzen im Bereich der
rechten Hüfte. Die systemischen Entzündungsparameter waren deutlich erhöht (Leukozyten 30/nl, CRP 264 mg/l. BSG 38/72 mm/h, Procalcitonin 2,37 ng/ml), weiterhin fielen laborchemisch ein beginnendes
Nierenversagen und erhöhte Leberwerte auf.
Diagnostik. Als sonographisches Korrelat für die Schwellungen zeigte
sich eine Polytenosynovitis der Streck- und Beugesehenen im Bereich
der Hände und Füße. Aus einer Sehnenscheide konnte Pus aspiriert
werden. Die weitere Fokussuche (klinische Untersuchung, transthorakale Echokardiographie, Röntgen-Thorax, Abdomensonographie,
Urin-Status) ergab zunächst keinen weiterführenden Befund. Im CTThorax/Abdomen zeigten sich als ursächlicher Fokus Abszessformationen in der autochthonen Rückenmuskulatur von LWK 3 bis SWK 1
reichend sowie ein Epiduralabszess im dorsalen Anteil des Spinalkanals von gleicher Ausdehnung. Sowohl aus der Synovialflüssigkeit
sowie aus den Blutkulturen konnte ein Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus isoliert werden. Eine Endokarditis wurde wiederholt in
der transösophagealen Echokardiographie ausgeschlossen.
Therapie und weiterer Verlauf. Zusätzlich zur testgerechten Antibiose
mit Flucloxacillin und Moxifloxacin wurde eine Fokussanierung mit
operativer Abszessspaltung und Laminektomie durchgeführt. Unter
der antibiotischen Therapie waren die Arthritis und Tenosynovitiden
soweit rückläufig, dass auf eine weitergehende orthopädische operative
Intervention verzichtet werden konnte.
Fa.31
Therapierefraktäre Polyarthritis
Licht M.1, Kyank U.2, Kneitz C.1
Klinikum Südstadt Rostock, Klinik für Innere Medizin II, Rheumatologie/
Immunologie, Rheumatologisches Zentrum, Rostock, 2Universitäts Kinder- und Jugendklinik, Rostock
1
Fragestellung. Im 15. Lebensjahr Erstmanifestation einer entzündlichrheumatischen Erkrankung in Form von Polyarthralgien, subfebrilen
Temperaturen und Auftreten eines makulopapulösen Exanthems.
Weiterhin Nachweis einer Splenomegalie, sowie massiv erhöhter Entzündungsparameter. Im Verlauf Entwicklung eines schweren Krankheitsbildes mit Ausbildung einer Polyserositis (Perikard- und Pleuraergüsse). In der weiterführenden Diagnostik massive Ferritinerhöhung
(29.545 µg/l), sowie Hypertriglyceridemie (4,95 mmol/l) und Erhöhung
des löslichen IL-2-Rezeptors (1767 pro l). Unter der Diagnose eines
Makrophagenaktivierungssyndroms Einleitung einer immunsuppressiven Therapie mit Kortikosteroiden und Cyclosporin A. Hierunter
Remmission. 18 Monate später erneute Verschlechterung, Auftreten
14 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
von Fieberschüben und einer asymmetrischen Polyarthritis großer
Gelenke. Unter Therapie mit Kortikosteroiden (bis 1 mg/Kg KG) und
Methotrexat, Persistenz der klinischen Symptomatik.
Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation. Febrile Temperaturen bis
40°C, symmetrische Polyarthritis multipler Fingergrund und Mittelgelenke, beider Sprunggelenke.
Diagnostik. Laborchemisch ausgeprägte Entzündungskonstellation
mit erhöhtem Ferritinwert. Kein Nachweis von Autoantikörpern. Splenomegalie, keine erosiven Veränderungen.
Therapie und weiterer Verlauf. Unter der Diagnose einer juvenilen
idiopathischen Arthritis [1] (rezidivierende Fieberschübe, Polyarthritis, negativer Serologie) zunächst Kombinationstherapie mit Methotrexat/Etanercept. Hierunter Persistenz der klinischen Symptomatik mit
zunehmender Immobilisierung des Patienten. In der Folge, ineffektive
Umstellung auf MTX/Abatacept. Nach Einleitung einer Basistherapie
mit Tocilizumab [2], rasche Rückbildung der Gelenksymptomatik,
Normalisierung des Temperaturverlaufs, Rückbildung der Entzündungsparameter.
Literatur
1. Prince FH, Otten MH, van Suijlekom-Smit LW (2010) Diagnosis and
management of juvenile idiopathic arthritis, BMJ
2. Herlin T (2010) Tocilizumab: The evidence for its place in the treatment of juvenile idiopathic arthritis
Fa.32
Therapierefraktäre rheumatoide Arthritis bei terminaler
Niereninsuffizienz?
Vordenbäumen S.1, Al-Neyadi T.1, Sewerin P.1,
Laubenthal L.2, Specker C.2, Schneider M.1
1
Heinrich-Heine-Universität, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und
Rheumatologie, Kooperatives Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf, 2Kliniken Essen-Süd, Kath. Krankenhaus St. Josef, Zentrum für Innere
Medizin, Klinik f. Rheumatologie u. Klinische Immunologie, Essen
Fragestellung. Ein 43-jähriger zuvor gesunder Mann mit terminaler Niereninsuffizienz bei histologisch gesicherter, MPO-AK positiver mikroskopischer Polyangiitis und Peritonealdialyse entwickelte
10 Monate später eine CCP-Ak positive, erosive Polyarthritis (RA),
welche sich unter erster Therapie mit Azathioprin nicht besserte.
Neben einer Prednisolon-Dauertherapie zwischen 20 und 40 mg wurden sequentiell Etanercept, Adalimumab und Tocilizumab eingesetzt,
worunter sich im Laufe von 8 Monaten eine massive Progredienz von
schmerzhaften Schwellungen multipler Gelenke zeigte.
Leitsymptome und Krankheitsmanifestation. Symmetrische polyartikuläre und paraartikulär lokalisierte Schwellungen und Schmerzen
sowie Bursitiden mit z. T. Entleerung einer weißlich-galertigen Substanz.
Diagnostik. Im Röntgenbild der Hände und Füße massive paraartikuläre Weichteilverkalkungen mit deutlichem Progress in 10 Monaten.
Polarisationsmikroskopisch war die in den Schwellungen enthaltene
Substanz amorph, ohne spezifischen Kristallnachweis. Im MRT der
Hand: keine Knochenarrosionen durch die Verkalkungen, aber RA-typische Erosionen. In der Knochenbiopsie überwiegend adynamische
renale Osteopathie. Laborchemisch sekundärer Hyperparathyreoidismus. Die Diagnose einer sekundären tumorösen Kalzinose wurde
gestellt. Im PET-CT kein Tumornachweis, aber starke Anreicherung
der disseminierten Verkalkungen.
Therapie. Absetzen von Tocilizumab, Colecalciferol, Calcitriol. Einleitung einer Therapie mit Cinacalcet und Bisphosphonaten. Vorbereitung einer Lebendnierentransplantation.
Weiterer Verlauf. Die Gelenkschmerzen waren rückläufig, die Konsistenz der Schwellungen nahm ab, der Kalzium-/Phosphat-Haushalt
normalisierte sich. Komplizierend trat eine spontane instabile Sinterungsfraktur des 11. Brustwirbels bei ausgeprägter Osteoporose auf.
Der Patient verstarb einen Monat nach Entlassung und 3 Monate nach
der letzten Tocilizumab-Gabe extern an einem therapieresistenten
Kammerflimmern.
Schlussfolgerung. Der Fall demonstriert einen ungewöhnlich schnellen und fulminanten Verlauf einer tumorösen Kalzinose, welche eine
anhaltende Aktivität einer RA vortäuschte. Möglicherweise wurde der
Verlauf durch die TNFα- und IL6-Blockade mit resultierendem adynamischen Knochenstoffwechsel begünstigt.
FA.33
Therapieresistente rheumatoide Arthritis – oder doch was
anderes?
Flaig W.1, Schorn C.1, Kriegsmann J.2, Klein M.1, Schwarting A.1
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach, 2Zentrum für
Histologie, Cytologie und molekulare Diagnostik Trier, Trier
1
Fragestellung. Einweisung einer 59-jährigen Frau mit den Diagnosen
PCP und Weichteilrheumatismus. Schwerkranke Pat. mit immobilisierenden Rücken- und Thoraxschmerzen. Ausgeprägte eher derbe
Schwellungen der Handgelenke mit Beteiligung der Streck- und Beugesehnen, fehlender Faustschluss. Weichteilschwellung der Ellenbeugen. Druckschmerz der unteren BWS, Thoraxkompressionsschmerz.
Medikation bei Aufnahme: 50 mg Prednisolon, 15 mg MTX/Wo, Adalimumab 40 mg alle 2 Wo, Analgetika. 1995 Rektumexstirpation bei
Ca, 2005 CTS-Operation beidseits, später Auftreten von „Knubbeln“
an den Händen. 5/09 arthroskopische Schulter-Operation rechts bei
heftigsten Schulterschmerzen, Impingementsymptomatik und unklarer Raumforderung im Humeruskopf. Histologisch Amyloid mit Ausschluss einer AA-Amyloidose, Verdacht auf AL- oder ATTR-Amyloidose, keine weitere Abklärung erfolgt. 5/09 MRT der Hände: Bild einer
„ausgeprägten rheumatoiden Arthritis“, 8/09 Diagnose einer sero- und
anti-CCP negativen RA, Einleitung einer Steroid- und Methotrexattherapie, ab 11/09 zusätzlich Adalimumab.
Befunde. BSG 8/1. std, CRP 0,1 mg/dl, Blutbild: Ery 3,84/pl, Hb 13,3 g/
dl, Hkt 39,6% MCV 103,1 fl; Leukoc 12,5/nl, Diff-BB o. B., Thromboc
156/nl, Krea, E‘lyte o. B. Eisen 102 μg/dl, Ferritin 976,5 ng/ml, LDH
363 U/l; Ges. Eiw. 6,1 g/dl, gamma-Globuline 6,5% IgG 344 mg/dl,
IgA 8 mg/dl, IgM 13,8 mg/dl. Beta2-Mikroglobulin 3,42 mg/dl, BenceJones-Proteinurie, Nachweis von freien Kappa-Leichtketten 6920 mg/l
(–19,4). RF, anti.CCP, ANA ENA negativ, keine Mutation im Transthyretin-Gen. Röntgen: mehrere WK-Impressions- und Rippenfrakturen;
Weichteilschwellung der Hände und zystoide Strukturen im Ulnaköpfchen links; im MRT der linken Hand multiple polyzyklische RF
sämtlicher Sehnenscheiden teilweise auch intraossär mit nur geringer
KM-Anreicherung. Sonographisch polyzyklisch begrenzte echoarme
Auftreibungen der Sehnenscheiden und echoarme Strukturen karpal
ohne vermehrte Vascularisation, MCP und PIP ohne Erguss. Beckenkammbiopsie: teils diffuse, teils nodale Infiltration durch ein Plasmozytom mit einem Knochenmarksinfiltratanteil von 50–60%.
Schlussfolgerung. Das klinische Bild einer RA wurde bei der Patientin
durch eine AL-Amyloidose hervorgerufen mit Amyloidablagerungen
im Bereich der Hände, vorwiegend um die Sehnenscheiden lokalisiert,
der Ellenbogen und Schultern bei Vorliegen eines fortgeschrittenen
Bence-Jones-Plasmocytom (Kappa-Leichtketten) mit diffuser Knochenmarksinfiltration im Stadium IIIA nach Durie und Salmon.
FA.34
Ungewöhnliche Nebenwirkungen von tuberkulostatischer
Therapie
Marx A.M.1, Sauerbruch T.1, Wasmuth J.-C.1
Uniklinikum Bonn, Medizinische Klinik I, Bonn
1
Fragestellung. Ein 57-jähriger Mann mit neu diagnostiziertem Rezidiv einer Lymphknoten-Tuberkulose und klassischer 4-fach Kombinationstherapie (INH, Rifa, Ethambutol, Pyrazinamid) stellte sich in
unserer Abteilung vor.
Leitsymptome. Der Patient beklagte massive Übelkeit und ein ca.
3 Wochen nach Beginn der tuberkulostatischen Therapie erstmanifestiertes papulöses Exanthem des gesamten Integuments.
Diagnostik. Laborchemisch erhöhtes Entzündungsniveau (CRP um
40 mg/l), sonst keine wegweisenden Befunde, normale Urinanalytik.
Autoantikörper, Komplement und Virusserologie unauffällig. Gastroskopisch und koloskopisch Nachweis multipler Schleimhautläsionen,
die histologisch unspezifisch imponierten. Aus der Hautbiopsie gelang
der Nachweis einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Sonographisch
zunächst kein Anhalt für Organbeteiligung.
Therapie. Eine niedrigdosierte systemische Therapie mit 5 mg Prednison täglich sowie eine lokale Steroidbehandlung wurde begonnen.
Die Therapie der Tuberkulose wurde trotz des Verdachts auf eine UAW
mangels sinnvoller Alternativen fortgeführt. Lediglich Rifampicin
wurde bei selten vorkommender Colitis pausiert.
Weiterer Verlauf. Es kam rasch zur Besserung von Übelkeit und Vaskulitisläsionen. Bald entwickelte sich jedoch ein ausgeprägtes nephrotisches Syndrom mit 10 g Eiweißausscheidung pro Tag, generalisierten
Ödemen und Pleuraergüssen. Nierenbioptisch gelang die Sicherung
einer IgA-Glomerulonephritis, welche am ehesten einer Purpura
Schönlein-Henoch zuzuordnen sei. Unter Gabe von 80 mg Prednison
täglich und Ramipril besserten sich alle Symptome; es persistierte eine
leichtgradige Proteinurie. Nach 3,5 Monaten Therapiedauer wurde die
TBC-Therapie beendet. Es handelt sich damit um den ersten berichteten Fall einer Purpura Schönlein-Henoch im Erwachsenenalter, welche
durch die tuberkulostatische Therapie getriggert zu sein scheint.
FA.35
Von der eosinophilen Fasziitis zur Urea nigra: Warum Schwarzsehen manchmal hilft
Saech J.1, Maizus K.1, Rath T.1, Töpelt K.1, Rubbert-Roth A.1
UniKlinik Köln, Medizinische Klinik I, Köln
1
Fragestellung. Bei einem 63-jährigen männlichen Patienten wurde
2005 eine Sklerose der Haut im Bereich Unterarme und Unterschenkel festgestellt. Der bioptische Befund war vereinbar mit einer
eosinophilen Fasziitis. Zeitgleich entwickelte der Patient eine hämolytische Anämie und Thrombopenie (Hb 5,6 mg/dl, Thrombozyten
68.000×10E9/l, LDH 501 U/l). Bei positivem Coombs-Test wurde die
Diagnose eines Evans-Syndroms gestellt. Unter einer initialen hochdosierten Glukokortikoidtherapie kam es zunächst zur Stabilisierung und
Normalisierung von Hb und Thrombozyten, nach erneutem Abfall bei
Dosisreduktion wurde zusätzlich eine Azathioprintherapie eingeleitet.
Komplizierend trat im weiteren Verlauf eine Pankreatitis ein. Azathiorpin wurde beendet, alternativ erhielt der Patient Mycophenolat-mofetil, wiederholt Erythrozytentransfusionen und mehrfach Rituximab.
Wegen fortbestehender Hämolyse war jedoch eine Reduktion der täglichen Steroiddosis auf unter 10 mg Prednison nicht möglich.
Leitsymptome. Im Sommer 2010 berichtet der Patient über subfebrile Temperaturen, kolikartige abdominelle Schmerzen sowie einen
schwarzen Nachturin. Laborchemisch zeigt sich ein Hb von 7,2 g/dl,
ein Bilirubin von 4,4 mg/dl sowie LDH von 1540 U/l.
Diagnostik. Die Verdachtsdiagnose einer paroxysmalen nächtlichen
Hämoglobinurie (PNH) wird mit Hilfe der Durchflusszytometrie
bestätigt. Die PNH ist eine erworbene seltene klonale Erkrankung
hämatopoetischer Stammzellen mit einem Membrandefekt des GPIverankerten Proteins CD59.
Therapie. Nach Pneumokokken- und Meningokokken-Impfung
wurde eine Therapie mit Eculizumab eingeleitet. Eculizumab bindet
an das terminale Protein C5 der Complementkaskade und verhindert
somit die Hämolyse.
Weiterer Verlauf. Unter Eculizumab zeigt sich derzeit eine zunehmende Besserung der Hämolyseparameter, erneute Erythrozytentransfusionen waren trotz Ausschleichen der immunsuppressiven Therapie
nicht erforderlich.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 15
Abstracts
Schlussfolgerung. Zusammenfassend zeigt die dargestellte Kasuistik,
dass die Differenzialdiagnose einer PNH wegen neuer Therapieoptionen klinisch bedeutsam ist.
Diagnostik/Bildgebung
FA.36
Zweiterkrankung bei juveniler idiopathischer Oligoarthritis
DI.01
Beurteilung der Veränderungssensitivität des 7-Gelenke-Ultraschall (US7) Scores bei Patienten mit verschiedenen entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen in Abhängigkeit der
Therapie im Verlauf von 12 Monaten
Dressler F.1, Weidemann J.2, Berthold L.D.2, Thon A.3
Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Kinderklinik, Hannover,
2
Radiologie, Medizinische Hochschule, Hannover, 3Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Abt. I, Kinderklinik, Hannover
1
Fragestellung. Ein 8-jähriges Mädchen wurde 2006 in unserer kinderrheumatologischen Ambulanz wegen Schmerzen und rezidivierender
Schwellung des linken Handgelenks vorgestellt, die seit 3 Monaten
bestanden. Das Mädchen war Rechtshänderin ohne Dauerbelastung
des linken Handgelenkes. Familienanamnestisch waren weder rheumatische Erkrankungen noch Psoriasis bekannt. Bei der klinischen
Untersuchung zeigte sich eine Bewegungseinschränkung (Dorsal-/
Volarflektion links: 50-0-80 vs. 90-0-90 Grad rechts). Sonographisch
fand sich kein Gelenkerguss, aber carpal eine dorsale Tenosynovitis.
Laborparameter. Entzündungswerte negativ (BKS, BB, CRP), HLAB27 negativ, negativer Borrelientiter, ANA positiv 1:2560, homogen/
speckled, negative ds-DNS- und ENA-Antikörper. Keine Iridozyklitis. Unter antiphlogistischer Therapie mit Naproxen Normalisierung
des Befundes innerhalb von 3 Monaten. Es erfolgte eine Wiedervorstellung im Juni 2009 mit dem klinischen Bild einer Daktylitis der
linken Großzehe. Sonographisch zeigte sich ein geringer Erguss im
IP-Gelenk, ein Röntgenbild der Zehe war unauffällig. Unter erneuter
Gabe von Naproxen besserten sich die Schwellung und zunächst auch
die Schmerzen. Auffällig war aber im weiteren Verlauf eine Persistenz
erheblicher Schmerzen – besonders bei kurzfristiger Unterbrechung
der antiphlogistischen Therapie – bei klinisch und sonographisch
nicht mehr nachweisbarer Arthritis. Deshalb erfolgte im Juni 2010 eine
erneute Röntgenuntersuchung, die nun in der Grundphalanx D1 eine
zentrale Aufhellung mit Sklerosesaum ergab. Ein MRT zeigte so eindeutige Hinweise auf ein Osteoidosteom, dass auf ein CT verzichtet
wurde und der Prozess chirurgisch entfernt wurde. Histologisch wurde
die Diagnose eines Osteoidosteoms bestätigt. Postoperativ sistierten
die Schmerzen sofort. Drei Monate später trat eine Arthritis im linken
Handgelenk auf, die derzeit erneut behandelt wird (Steroidinjektion
und NSAR).
Schlussfolgerung. Zusammenfassend stellen wir ein 13-jähriges ANApositives Mädchen vor, das nach einer Tenosynovitis später eine Arthritis in der linken Großzehe entwickelte und als JIA diagnostiziert
wurde. Interessanterweise entwickelte das Kind als Zweiterkrankung
ein Osteoid-Osteom der linken Großzehe. Ein ungewöhnlicher klinischer Verlauf – in diesem Fall unangemessen starke Schmerzen – sollten auch bei einer chronischen Erkrankung Anlass sein, die Diagnostik
zu wiederholen bzw. zu erweitern. In diesem Fall war die erneute Bildgebung wegweisend für die Zweitdiagnose.
16 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Backhaus T.M.1, Ohrndorf s.2, Kellner H.3, Strunk J.4, Hartung W.5, Sattler
H.6, Iking-Konert C.7, Burmester G.-R.8, Schmidt W.A.9, Backhaus M.8
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, 2Universitätsmedizin Berlin, Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie,
Berlin, 3Krankenhaus Neuwittelsbach, München, 4Krankenhaus Porz am
Rhein, Abt. Rheumatologie, Köln-Porz, 5Asklepios Klinikum Bad Abbach,
Bad Abbach, 6Parkklinik Bad Dürkheim, Bad Dürkheim, 7Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Med. Klinik III, Abt. Nephrologie und
Rheumatologie, Hamburg, 8Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin, 9Immanuel Krankenhaus Berlin (Standort BerlinBuch), Rheumaklinik Buch, Berlin
Fragestellung. Beurteilung der Veränderungssensitivität des 7-Gelenke-Ultraschall (US7) Scores bei einer Kohorte von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen über einen Beobachtungszeitraum von 12 Monaten.
Methodik. Fünfhundertsechs Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA; 87,9%), Psoriasisarthritis (PsA; 9,7%), ankylosierenden Spondylitis (AS) mit peripherer Gelenkbeteiligung (1,8%), undifferenzierten
Polyarthritis (0,4%) und juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA; 0,2%)
mit einer mittleren Krankheitsdauer von 8,5±9,5 Jahren wurden nach
einer initialen Untersuchung auf eine DMARD- bzw. BiologikumTherapie (Mono-/Kombinationstherapie) ein- bzw. umgestellt. Sowohl
Baseline (U0) als auch nach 3, 6 und 12 Monaten wurde der US7 Score
sowie klinische (DAS28) und laborchemische (BSG, CRP) Daten erhoben. Je nach Therapieverlauf wurden vier Gruppen unterschieden:
Firstline-DMARD nach Neueinstellung (26%), Therapiewechsel von
DMARD zu DMARD (24%), Firstline-Biologikum nach DMARD
(34%), Therapiewechsel von Biologikum zu Biologikum (12%); eine
Patientengruppe (12%) war ohne Therapie nach 12 Monaten.
Ergebnisse. In beiden DMARD-Kohorten konnte nach 12 Monaten
eine statistisch signifikante Abnahme des Synovialitis als auch Tenosynovialitis Scores (B und im PD-Mode) beobachtet werden (p<0,05),
zudem sanken BSG, CRP und DAS28 nach zwölf Monaten signifikant ab (p<0,05). Eine signifikante Reduktion der Erosionen konnte
nicht gezeigt werden. Bei den Patienten, die neu auf ein Biologikum
eingestellt wurden, sanken Synovialitis Score, Tenosynovialitis Score
im B- und PD-Mode, BSG und CRP signifikant ab (p<0,05). In der
Patientengruppe mit Therapiewechsel von Biologikum zu Biologikum
sank zusätzlich der Erosionsscore nach einem Jahr signifikant von
3,9±4,1 auf 3,2±3,7 ab (p<0,05). Patienten, die bereits zur Baseline-Untersuchung auf ein Biologikum eingestellt waren und dieses im Verlauf wechselten, erzielten bei der initialen Untersuchung die geringsten
Synovialitiswerte im B-Bild und im PD-Mode. Die höchsten initialen
Erosionswerte wurden bei Patienten detektiert, die erst neu auf ein Biologikum eingestellt wurden; unter Therapie sanken die Werte jedoch
nicht signifikant.
Schlussfolgerung. Der vergleichbare Verlauf der US7 Score-Daten mit
den klinischen bzw. laborchemischen Parametern zeigt, dass der US7
Score veränderungssensitiv ist. In der Patientengruppe mit Therapiewechsel von Biologikum zu Biologikum ist ein signifikanter Abfall des
Erosionsscores nach 12 Monaten zu verzeichnen.
DI.02
Comparative analysis of bone erosions and cysts in rheumatoid
arthritis, psoriatic arthritis and erosive hand osteoarthritis
Finzel S.1, Ernet C.1, Stach C.1, Engelke K.2, Englbrecht M.1, Schett G.1
1
Uniklinik Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen, 2University of Erlangen-Nuremberg, Institute of Medical Physics, Erlangen
Fragestellung. To investigate the differences in the pattern of erosion
formation in patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PSA) and erosive hand osteoarthritis (EHOA) by a high-resolution micro-computed tomography scanner (µCT) designed to visualize
bone architecture. RA, PSA and erosive hand osteoarthritis (EHOA) all
lead to joint destruction via formation of erosive lesions but may differ
substantially in their quality and distribution pattern.
Methodik. 25 patients with RA, 25 patients with PSA and 25 patients
age- and sex-matched with EOHA received a micro- computed tomography scan of the dominantly affected hand to compare structural
bone changes in the metacarpophalangeal joints. Number, size and distribution of bone erosions and prevalence of cystic lesions were recorded, joint space narrowing was measured.
Ergebnisse. The number of bone erosions was similar in RA, PSA
and EHOA, whereas their size was smaller in PSA and EHOA than
in RA patients. Moreover, erosions in EHOA showed a specific distribution pattern affecting the ulnar and radial sites of the metacarpal
heads (MCH). Furthermore, in EHOA patients the preponderance of
the affection of the MCH as compared to the phalangeal bases was far
more pronounced. Cystic bone lesions, defined as the absence of trabecular structure in a circumscript area without cortical break were
highly prevalent in EHOA (92%) and were localized in peripheral and
central subchondral areas of periarticular bone, whereas they were
significantly less frequent in RA (24%) and PSA (36%; p<0.01). Joint
space narrowing was associated with the presence of bone cysts and
subchondral erosions. Higher age, male sex and postmenopausal state
were associated with bone cysts in EOHA Patients.
Schlussfolgerung. High-resolution µCT imaging shows profound differences in periarticular bone changes between RA, PSA and EOHA.
The differential pattern of erosive lesions and bone cysts in the three
different forms of arthritis and in particular the almost complete
absence of bone cysts in RA and PSA suggest different mechanisms
to be involved in bone remodelling in RA, PSA and EOHA. Our data
indicate that it is possible to differentiate between inflammatory- and
degeneratively-triggered erosion formation by advanced imaging technology.
DI.03
Die periartikuläre Demineralisation – ein typisches Zeichen der
rheumatoider Arthritis mit neuem diagnostischen Wert
Pfeil A.1, Böttcher J.2, Hansch A.3, Oelzner P.4, Wolf G.1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Jena, 2Institut für
Diagnostische und Interventionelle Radiologie, SRH Wald-Klinikum Gera,
Gera, 3Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena, 4Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere
Medizin III, Abt. Rheumatologie/Osteologie, Jena
1
Fragestellung. Die periartikuläre Demineralisation der Metacarpalknochen stellt ein typisches röntgenologisches Frühzeichen bei einer
rheumatoiden Arthritis (RA) dar. Mittels der digitalen Radiogrammetrie (DXR) als innovatives Verfahren ist eine sichere Beurteilung der
periartikulären Mineralisation möglich. Ziel der Studie ist die Quantifizierung des Ausmaßes der periartikulären Demineralisation bei Patienten mit einer RA im Vergleich zu einem gesunden Normkollektiv.
Methodik. 976 Patienten (333 Patienten mit einer RA und 643 gesunde
Probanden) erhielten eine Handröntgenaufnahme der linken Hand.
Die angefertigten Handröntgenaufnahmen wurden sekundär in das
DXR-System (Pronosco X-posure System, Sectra, Schweden) eingescannt und eine Bestimmung der Knochenmineraldichte (DXR-BMD)
und des Metacarpal-Index (DXR-MCI) durchgeführt. Der Schweregrad der RA wurde anhand des Larsen-Score bestimmt.
Ergebnisse. Im Vergleich zum gesunden Referenzkollektiv wiesen die
Patienten mit einer RA einen deutlich reduzierten DXR-BMD (−23,7%)
und DXR-MCI (−22,7%) auf. Des Weiteren konnte in Abhängigkeit
vom Larsen-Score eine Zunahme der periartikulären Demienralisation
des RA-Kollektives im Vergleich zum Normkollektiv verifiziert werden
(Larsen-Score 0: DXR-BMD −9,7%, DXR-MCI −9,3%; Larsen-Score 5
−34,7%, DXR-MCI −34,8%).
Schlussfolgerung. Durch DXR-Technik konnte die periartikuäre
Demineralisation als typisches morphologisches Stigmata bei RA-Patienten im Vergleich zu einem gesunden Normkollektiv nachgewiesen
werden. Des Weiteren konnte für jeden Schweregrad der RA nach
Larsen eine signifikante Reduktion der DXR-Parameter im Vergleich
zum Referenzkollektiv objektiviert werden, womit die DXR-Parameter
potentiell als neue Surrogatparameter für die Erfassung ossärer Destruktionen bei einer RA geeignet scheinen.
DI.04
Diskrepante Befunde zwischen klinischer und sonographischer
Gelenkuntersuchung in Abhängigkeit von der untersuchten
Gelenkregion
Witt M.1, Müller F.1, Schulze-Koops H.1, Grünke M.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
1
Fragestellung. Inwieweit werden Sensitivität und Spezifität der klinischen Gelenkuntersuchung von der untersuchten Gelenkregion
bestimmt und in welchen Gelenkregionen bestehen die deutlichsten
Unterschiede zwischen klinischer und sonographischer Gelenkuntersuchung.
Methodik. Patienten mit etablierter und früher rheumatoider Arthritis
(RA) wurden klinisch und sonographisch auf das Vorhandensein von
Gelenkschwellungen untersucht. Die klinische Gelenkuntersuchung
erfolgte als 66/68 „joint count“ gemäß EULAR-Technik. Die Befunde
der anschließend unabhängig durchgeführten Arthrosonographie
mittels hochauflösendem 18-MHz-Schallkopf wurden gemäß OMERACT-Kriterien in Graden von 0–3 dokumentiert. Die erhobenen
Daten wurden vier Gelenkregionen zugeordnet: MCP-, PIP-, MTPGelenke sowie Handgelenke. Aus der für beide Verfahren erhobenen
Anzahl geschwollener Gelenke wurden Sensitivität und Spezifität der
klinischen Untersuchung sowie die Abweichungen beider Verfahren in
Abhängigkeit von der untersuchten Gelenkregion bestimmt.
Ergebnisse. 50 RA Patienten wurden in die Untersuchung eingeschlossen. Bezüglich Geschlechtsverteilung, Alter und Krankheitsaktivität
(HAQ, DAS-28, CDAI/SDAI) wurde ein typisches Kollektiv untersucht. Insgesamt wurden 1600 Gelenke klinisch und sonographisch auf
das Vorhandensein von Gelenkschwellungen in den 4 Gelenkregionen
evaluiert. Klinische und sonographische Untersuchung korrelierten
mit den klinischen Aktivitätsparametern. Die Sensitivität für die klinische Detektion von Gelenkschwellungen lag bei 29,2%, 26,4% und
17,9% für MCP-, PIP- und MTP-Gelenke. Die Spezifität der klinischen
Untersuchung lag bei 94,5%, 89,5% und 97,4% für MCP-, PIP- und
MTP-Gelenke. Für die Handgelenke zeigten sich eine Sensitivität und
eine Spezifität von 20,5% und 45,5%. Unterschiede zwischen klinischer
und sonographischer Untersuchung (kappa-Koeffizienten-Analyse)
zeigten sich v. a. an MTP-Gelenken und Handgelenken.
Schlussfolgerung. Die klinische Detektion von Gelenkschwellungen
ist im Vergleich zur Sonographie insgesamt nur wenig sensitiv und insbesondere im Bereich der MTP-Gelenke unzureichend. Die Spezifität
der klinischen Untersuchung ist dagegen mit Ausnahme der Handgelenke vergleichsweise sehr gut. Um falsch negative bzw. falsch positive
Befunde in der klinischen Gelenkuntersuchung zu vermeiden, sollte
eine umfassende Gelenkevaluation daher die Ultraschalluntersuchung
zumindest der MTP-Gelenke und Handgelenke mit einschließen.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 17
Abstracts
DI.05
Einfluss der Gelenkrotation auf die computerassistierten
Gelenkspaltweitenmessung der Fingergelenke
Pfeil A.1, Böttcher J.2, Oelzner P.3, Hansch A.4, Wolf G.1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Jena, 2Institut für
Diagnostische und Interventionelle Radiologie, SRH Wald-Klinikum Gera,
Gera, 3Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Abt. Rheumatologie/Osteologie, Jena, 4Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena
1
Fragestellung. Die Quantifizierung der Gelenkspaltweite mittels computerassitierter Technik an Handröntgenbildern stellt eine neu diagnostische Möglichkeit der rheumatoiden Arthritis dar. Im Rahmen
dieser Studie soll die Evaluierung des potentiellen Einflusses eines
Rotationsfehlers während der Röntgenbildanfertigung auf die computerassistierte Gelenkspaltweitenmessung (CAJSA) untersucht werden
Methodik. Die Hand eines anatomischen Präparats wurde in Abhängigkeit einer Handrotation mit einer Drehung in Schritten von je einem
Grad zwischen 0 und 19 Grad geröntgt. Anschließend wurde die Röntgenbilder sekundär digitalisiert und mittels CAJSA-Software (Version
1.3.6, Sectra, Schweden) eine Bestimmung der Gelenkspaltweite der
Metakarpophalangealgelenke II bis V (JSD-MCP II-V) vorgenommen.
Ergebnisse. Für eine Rotation der MCP-Gelenke um 1° konnte ein
Variationskoeffizient (CV) von 0,39% (JSD-MCP total) verifiziert werden. Die Rotation der MCP-Gelenke von 10° und 19° wurde ein Rotationsfehler von CV=0,87% und CV=1,66% berechnet. Der größte Rotationsfehler wurde für den JSD-MCP V (CV=3.86%) bei einer Handrotation von 19° bestimmt.
Schlussfolgerung. Der Rotationsfehler zeigt bis zu einer Handrotation
von 15° keinen signifikanten Einfluss auf die Gelenkspaltweitenmessung mittels CAJSA. Handröntgenaufnahmen mit einem Rotationsfehler größer 15°, welche per Definition einer obliquen Handröntgenaufnahme entsprechen, sollten nicht zur Gelenkspaltanalyse mittels
CAJSA genutzt werden.
DI.06
Entwicklung einer standardisierten Bildanalyse für das
Xiralite-Verfahren und Intra- sowie Interreader-Reliabilität
Werner S.1, Spiecker F.1, Schwenke C.2, Langer H.-E.3
RHIO (Rheumatologie, Immunologie und Osteologie) Center Düsseldorf, Düsseldorf, 2SCOSSIS statistical consulting, Berlin, 3Evangelisches
Krankenhaus Düsseldorf, Früharthritis-Klinik, Schwerpunkt für Rheumatologie, klinische Immunologie und Osteologie, Düsseldorf
1
Fragestellung. Mit dem Xiralite-System steht ein kommerziell erhältliches Indocyaningrün-verstärktes fluoreszenzoptisches Bildgebungsverfahren zur Diagnostik entzündlicher Gelenkerkrankungen der
Hände zur Verfügung. Zur systematischen Auswertung wurde eine
Methode zur standardisierten Bildanalyse entwickelt und die Intrasowie Interreader-Reliabilität ermittelt.
Methodik. Die Bildanalyse beginnt mit dem automatisch generierten
Summenbild der XiraView-Software. Nach Überprüfung der korrekten Helligkeitseinstellung erfolgt gegebenenfalls eine manuelle Korrektur. Diese Einstellung wird für die gesamte anschließende Analyse
(Summenbild und Filmsequenz) übernommen. Veränderungen in 3
definierten Phasen werden anhand der Fläche und Signalintensität der
betroffenen Strukturen auf einer vierstufigen Skala (0–3) semiquantitativ bewertet. Zur Bestimmung der Interreader-Reliabilität wurden
34 zufällig ausgewählte Fälle von 3 gegenüber der Klinik verblindeten
Readern mit unterschiedlicher Erfahrung unabhängig beurteilt. Ein
Reader befundete 20 Untersuchungen erneut nach 5 Monaten. Die
Intra- und Interreader-Reliabilität wurde mithilfe des Cohen‘s-KappaKoeffizienten, die Übereinstimmungsraten mit 95%-Konfidenzintervallen auf Basis eines adjustierten modifizierten χ2-Tests [1] berechnet.
Ergebnisse. Die Interreader-Reliabilität weist mit einem κ von 0,53–
0,73 eine moderate bis erhebliche [2] Übereinstimmung auf. Das κ
18 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
der Intrareader-Reliabilität beträgt 0,73 (erhebliche Übereinstimmung
[2]). Die Übereinstimmungsraten zwischen den 3 Readern reichen von
68% (95% KI 62–75%) bis 94% (95% KI 91–96%), wobei Unterschiede
zwischen den befundeten Phasen und vor allem zwischen erfahrenen
und weniger erfahrenen Readern bestehen. Der weniger erfahrene
Reader wertete gegenüber den Erfahrenen insbesondere in Phase 2
eine größere Anzahl von Gelenken als betroffen (65% vs. 40%).
Schlussfolgerung. Durch eine systematische, standardisierte Bildanalyse lässt sich bei der fluoreszenzoptischen Untersuchung mit dem
Xiralite-Verfahren eine erhebliche Intra- und Interreader-Reliabilität
erzielen. Dies ist eine wichtige Bedingung für den Einsatz des Verfahrens zur Verlaufsbeurteilung entzündlich-rheumatischer Krankheitsbilder und in klinischen Studien. Die Ergebnisse deuten darauf
hin, dass vor der praktischen Anwendung des Verfahrens eine gezielte
Schulung in der Bildanalyse erfolgen sollte.
Literatur
1. Schwenke C, Busse R (2007) Analysis of differences in proportions
from clustered data with multiple measurements in diagnostic studies.
Methods of Information in Medicine, 548–52
2. Landis J, Koch G (1977) The measurement for observer agreement for
categorical data. Biometrics, 159–174
DI.07
Entwicklung eines neuen Erosionsscores für den Einsatz der
Arthrosonographie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis
Messerschmidt J.1, Ohrndorf s.2, Schönberger S.1,
Naumann L.1, Burmester G.-R.1, Backhaus M.1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Universitätsmedizin Berlin, Abteilung für Rheumatologie und Klinische
Immunologie, Berlin
Fragestellung. Entwicklung eines neuen semiquantitativen Erosionsscores für die Arthrosonographie bei Patienten mit Rheumatoider
Arthritis (RA) an 13 Gelenken der/des klinisch beschwerdeführenden
Hand und Vorfußes.
Methodik. Patienten mit der gesicherten Diagnose einer RA wurden
zum Zeitpunkt 0 (vor Therapiebeginn) und nach 1, 3, 6 und 12 Monaten klinisch (DAS28), laborchemisch (BSG, CRP) und arthrosonographisch untersucht. Zum Einschluss erforderlich war die Therapieeinstellung bzw. -umstellung auf DMARD, TNFα-Inhibitor oder Tocilizumab. Neun Gelenke der klinisch beschwerdeführenden Hand (Handgelenk, MCP- und PIP-Gelenke 2 bis 5) sowie 4 Gelenke des klinisch
beschwerdeführenden Vorfußes (MTP-Gelenke 2 bis 5) wurden auf
Synovialitis (B-Bild und Power-Doppler), Tenosynovitis/Paratenonitis
(B-Bild und Power-Doppler) und Erosionen untersucht. Der Nachweis von Erosionen erfolgte mit Hilfe eines neuen semiquantitativen
Erosionsscores, der sich wie folgt in 6 Grade gliedert: Grad 0: keine
Erosion, Grad 1: Gelenkkonturunregelmäßigkeit, Grad 2: ≤1 mm Knochenkonturunterbrechung, Grad 3: >1 mm bis ≤2 mm Knochenkonturunterbrechung, Grad 4: >2 mm bis ≤3 mm Knochenkonturunterbrechung, Grad 5: >3 mm bis ≤4 mm Knochenkonturunterbrechung,
Grad 5: >4 mm Knochenkonturunterbrechung und Grad 6 multiple
Erosionen, jeweils in 2 senkrecht zueinander stehenden Ebenen.
Ergebnisse. Die Daten von 35 Patienten (Durchschnittsalter 54,7 Jahre
(Range 27–75; SD 13,4); durchschnittliche Krankheitsdauer 10,4 Jahren
(Range 0–55; SD 12,0) wurden bisher ausgewertet, wovon 26 Patienten
(74,3%) seropositiv sind. Nach Therapieneueinstellung bzw. -umstellung erhalten 16 Patienten (45,7%) DMARDs, 10 Patienten (28,6%)
TNFα-Inhibitoren plus DMARD und 9 Patienten (25,7%) Tocilizumab
plus DMARD. Baseline lag der DAS28 bei 4,5, der Synovialitis-Score
im B-Bild bei 26,7 (0–90), der Synovialitis-Score im PD-Mode bei
10,9 (0–90) und der Erosions(Gesamt)score bei 32,0 (0–198). Nach
12 Monaten verringerte sich der DAS28 auf 3,6 (p<0,01), der Synovialitis-Score im B-Bild auf 12,9 (p<0,01) und der Synovialitis-Score im
PD-Mode auf 4,2 (p<0,01). Der Erosions(Gesamt)-Score verminderte
sich auf 26,8 (p<0,01). Der neue semiquantitative Erosions-Score korrelierte mit dem Synovialitis-Score im PD-Mode (r=0,34; p<0,05) und
dem DAS28 (r=0,45; p<0,01).
Schlussfolgerung. Der neue semiquantitative Erosionsscore für die
Arthrosonographie ist veränderungssensitiv und eignet sich daher zur
Therapieverlaufskontrolle von Erosionen bei Patienten mit RA.
DI.08
ICG-gestützte fluoreszenzoptische Bildgebung im Vergleich zur
klinischen Untersuchung und Kernspintomographie bei
Patienten mit rheumatoider oder undifferenzierter Arthritis
1
2
3
4
2
Werner S. , Schott P. , Bahner M. , Schwenke C. , Kurtz B. , LindAlbrecht G.5, Backhaus M.6, Burmester G.-R.6, Langer H.-E.7
1
RHIO (Rheumatologie, Immunologie und Osteologie) Center Düsseldorf,
Düsseldorf, 2Klinik für Radiologie, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, Düsseldorf, 3mivenion GmbH, Berlin, 4SCOSSIS statistical consulting,
Berlin, 5Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, Abt. für Rheumatologie,
klinische Immunologie und Osteologie, Düsseldorf, 6Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 7Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, Früharthritis-Klinik, Schwerpunkt für Rheumatologie,
klinische Immunologie und Osteologie, Düsseldorf
Fragestellung. Indocyaningrün-gestützte fluoreszenzoptische Bildgebung (FOB) ist eine Methode zur Darstellung von Entzündung in den
Händen [1]. Wir untersuchten ihre Wertigkeit im Vergleich zur klinischen Untersuchung und Magnetresonanztomographie (MRT).
Methodik. Bei 25 Patienten (23 w, 2 m, 52,5±9,7 Jahre) mit einer klinisch
aktiven (DAS28 >3,2; mittlerer DAS28 4,6±0,7) rheumatoiden Arthritis
(RA, n=11) oder undifferenzierten Arthritis (uA, n=14) erfolgte eine
FOB-Untersuchung und eine MRT der klinisch dominierenden Hand.
Für die FOB kam das Xiralite-System (mivenion GmbH, Dauer 6 min,
ICG-Pulsion®, Bolus 0,1 mg/kg KG i.v. 10 s. nach Start der Untersuchung) zum Einsatz. Die Bilder wurden für das automatisch generierte
Summenbild und drei definierte Phasen der Signalanreicherung ausgewertet. Verglichen wurden die Ergebnisse der klinischen Untersuchung (750 Gelenke) und der MRT (300 Gelenke). Die Auswertung der
MRT (1.5T; Dotarem, 0,2 ml/kg/KG) erfolgte nach OMERACT [2, 3]
zuzüglich Tenosynovitis. Es wurden Übereinstimmungsraten und
95%-Konfidenzintervalle auf Basis eines modifizierten adjustierten χ2Tests [4] berechnet.
Ergebnisse. Die Übereinstimmungsraten beliefen sich für FOB vs. Klinik auf bis zu 84% (95% KI 79%-90%) und vs. MRT auf bis zu 83% (95%
KI 73%-93%) in Abhängigkeit von der bewerteten Phase und der verglichenen Parameter. Fehlende Übereinstimmungen resultierten in erste
Linie aus einer höheren Anzahl FOB-positiver Befunde.
Schlussfolgerung. Die Ergebnisse der FOB stimmten gut mit denen
der klinischen Untersuchung und der MRT überein. Für die Bewertung der FOB ist die Berücksichtigung aller Phasen entscheidend. FOB
ist eine vergleichsweise wenig aufwendige, schnelle Methode zur Darstellung entzündlicher Aktivität in den Händen bei Patienten mit rheumatoider oder undifferenzierter Arthritis. Für diese Fragestellung hat
sie einen ähnlichen Informationsgehalt wie eine 1.5T MRT.
Literatur
1. Bremer C, Werner S, Langer HE (2009) Assessing Activity of Rheumatic Arthritis with Fluorescence Optical Imaging, European Musculoskeletal Review, 96–100
2. Conaghan P, Bird P, Ejbjerg B, et al (2005) The EULAR-OMERACT
rheumatoid arthritis MRI reference image atlas: the metacarpophalangeal joints. Ann Rheum Dis, i11–i21
3. Ejbjerg B, McQueen F, Lassere M, et al (2005) The EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis reference image atlas: the wrist joint. Ann
Rheum Dis, i23–i47
4. Schwenke C, Busse R (2007) Analysis of differences in proportions
from clustered data with multiple measurements in diagnostic studies.
Methods Inf Med, 548–522
DI.09
Inflammatory osteophyte formation is different from degenerative osteophyte formation
Finzel S.1, Ernet C.1, Stach C.1, Engelke K.2, Englbrecht M.1, Schett G.1
1
Uniklinik Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen, 2University of Erlangen-Nuremberg, Institute of Medical Physics, Erlangen
Fragestellung. To investigate the differences in the pattern of periarticular osteophyte formation in patients with psoriatic arthritis and
hand osteoarthritis by a high-resolution micro-computed tomography
scanner (µCT) designed to visualize bone architecture. Both psoriatic arthritis (PSA) and osteoarthrits (OA) lead to joint destruction via
deforming osteophytic proliferation but may differ substantially in
their periarticular bone changes.
Methodik. 25 patients with PSA and 25 patients age- and sex-matched
with OA received a micro-computed tomography scan of the dominantly affected hand to compare structural bone changes in the metacarpophalangeal joints. Number, size and distribution of osteophytes
were recorded.
Ergebnisse. Number and size of osteophytes in PSA were comparable
to OA. However osteophytes in OA were exclusively found at the palmar and dorsal sites of the MCP-joints. Moreover, in OA patients the
metacarpal heads were by far more affected than the phalangeal bases.
In contrast, osteophyte formation in PSA did also involve skeletal sites
which are normally spared in OA patients, such as the radial and ulnar
sites, usually leading to affection of the entire circumference of the
periarticular bone surface (“bony corona”). Also significant affection
of the phalangeal bases was observed in PSA in contrast to OA.
Schlussfolgerung. High-resolution µCT imaging shows profound differences in periarticular bone changes between PSA and HFE. The differential pattern of osteophyte formation between PSA and OA patient
suggest different mechanisms to be involved in bone spur formation in
consequence of inflammatory and degenerative arthritis of the finger
joints. In particular the wide spread corona- shaped osteophyte formation in PSA suggests a profound involvement of the insertion sides of
the tendons which is also supported by a far more severe affection of
the phalangeal bases. Theses data suggest that it is possible to differentiate between inflammatory and degenerative osteophyte formation by
advanced imaging technology.
DI.10
Interobservervariabilität kapillarmikroskopischer Diagnostik
im deutschsprachigen Raum
Sander O.1, Becker M.2, Herrgott I.3, Wagner I.4,
Sunderkötter C.3, Genth E.5, Kötter I.6
1
Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Klinik und Poliklinik
für Dermatologie, Universitätsklinikum, Münster, 4Sana Rheumazentrum
Rheinland-Pfalz AG, Karl Aschoff Klinik, Bad Kreuznach, 5Rheumaklinik
und Rheumaforschungsinstitut, Aachen, 6Universitätsklinikum Tübingen,
Med. Klinik II, Abt. Rheumatologie, Tübingen
Fragestellung. Interobservervariabilitiät der Beschreibung und
Bewertung kapillarmikroskopischer Veränderungen anhand nach
eines mit einem Dokumentationsschmas erfasster KM-Befunden an
einer Bevölkerungsstichprobe.
Methodik. In einer mobilen diagnostischen Einheit wurde eine standardisierte rheumatologische Untersuchung inklusive der Kapillarmikroskopie bei über 3400 Besuchern von Schulen, Freizeiteinrichtungen
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 19
Abstracts
und Geschäftszentren durchgeführt. Die Kapillarmikroskopie erfolgte
mittels Auflicht-Stereomikroskop. Es wurden jeweils eine Übersicht
und ein Detail-Bild der Finger III–V beider Hände erstellt und archiviert. 50 selektierte Fälle mit je zwei Fingern wurden an 40 Experten
der Kapillarmikroskopie im deutschsprachigen Raum (D, CH und
LUX) verteilt um entsprechend der Terminologie und Definitionen der
Arbeitsgruppe Kapillarmikroskopie der DGRh befundet und bewertet
zu werden.
Ergebnisse. Auswertbare vollständige Befunde lagen von Mitgliedern
der AG Kapillarmikroskopie (4), Rheumatologen (5), Angiologen
(14), Kardiologen (3) und Dermatologen (2) vor. Die Erfahrung in der
Kapillarmikroskopie betrug bis zu 18 Jahre (im Mittel 5,6 Jahre). Der
mittlere Zeitaufwand für die Befundung eines Falles lag bei 2 Minuten.
Die Nomenklatur war durch die „Experten“ anwendbar. Die Streubreite der Häufigkeiten morphologischer Veränderungen lag unter der
vorgegebenen 20% Stufung als „geringstem messbaren“ Unterschied.
Die Kapillardichte wurde nicht gemessen sondern abgeschätzt, die
Übereinstimmung war mäßig. Veränderungen von Fluss und Füllung
wurden nicht von allen erfasst. Dieses kann an dem unterschiedlichen
Erfahrungshintergrund der Experten liegen, die im Alltag mit unterschiedlichen Geräten arbeiten. Die Interpretation der Befunde und
Zuordnung zu Krankheitsbildern gelang bezüglich des „Sklerodermiemusters“ sehr übereinstimmend. Die größten Probleme bereitete die
Erkennung des „gesunden“ Besuchers, insbesondere wenn einzelne
morphologische Veränderungen nachzuweisen waren. Untersucher
mit kürzerer Erfahrung sahen bei bis zu 50% der „gesunden“ Besucher
ein pathologisches Befundmuster. Mitglieder der AG hatten deutlich
mehr Übereinstimmungen in der Interpretation als die anderen Untersucher.
Schlussfolgerung. Eine Standardisierung der Kapillarmikroskopie
durch das Curriculums Kapillarmikroskopie verringert die Interobservervariabilität der Untersucher. Schulungen sollten wesentlich mehr
als bisher einen Schwerpunkt auf den Normalbefund legen und nicht
nur pathologische Muster zeigen.
DI.11
Kernspintomographische Krankheits-Inaktivität unter Certolizumab pegol bei Patienten mit JIA
Tzaribachev N.1
Dept. für Kinderrheumatologie, Klinikum Bad Bramstedt, Bad Bramstedt
1
Fragestellung. Zur Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis
(JIA) stehen Methotrexat (MTX) und TNFα-Antagonisten (TNFα) zur
Verfügung. Neue Daten weisen darauf hin, dass klinische sowie Laborparameter für die Aktivitätsbeurteilung unzureichend sind und hierfür
bildgebende Verfahren (KM-MRT, Ultraschall) benötigt werden. Certolizumab pegol (CZP) ist der neueste TNFα mit pharmakologischen
Vorteilen vermutlich bedingt durch die Struktur des Fab-FragmentPolyethylenglykol Konjugats. Das Ziel der Arbeit ist die Überprüfung
der Effektivität von CZP bei Patienten mit JIA und multiplem TNFαVersagen durch kontrastmittelverstärkte MRT (KM-MRT).
Methodik. Retrospektive Datenauswertung von Patienten >40 kg mit
polyartikulär verlaufender JIA, die 2009 bis 2010 auf Etanercept und
Adalimumab (und Infliximab) unzureichend angesprochen haben und
mit CZP behandelt wurden. Klinische und Laborparameter richteten
sich nach den ACR-Pedi-Score-Items. MRT-Parameter waren: Erguss,
Synovitis, Synoviahypertrophie, Knochenmarködem/Osteitis, Usur,
Tendinitis/Tendovaginitis/Enthesitis (Sehnenentzüdung).
Ergebnisse. Bis Ende 2010 wurden 13 Patienten (11 weiblich) im Alter
von 12–20 Jahren und einer Krankheitsdauer von 2–8 Jahren mit CZP
in der Erwachsenenstandarddosierung behandelt. Im 4. Therapiemonat hatten 11 Patienten eine inaktive Erkrankung (7 bereits im 1.
Therapiemonat). Davon hatten zwei Patienten klinische Symptome,
wiesen jedoch im KM-MRT keine Krankheitsaktivität auf und wurden erfolgreich mittels intensiver Physio-, Ergo- und Psychotherapie
behandelt. Bei allen 11 Patienten kam es zum Sistieren der Ergüsse,
20 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Synovitis, Synoviahypertrophie, Knochenmarködeme und Sehnenentzündungen. Bei 3 Patienten kam es zudem auch zur Rückbildung der
Usuren. Bei 1 Patientin mit schwerer destruktiver Kiefergelenksarthritis und massiver Synoviahypertrophie führte CZP zur Normalisierung
der Synoviadicke und zu Remodelierungsprozessen an beiden Kiefergelenken. Zwei Patienten sprachen auf CZP nicht an (1 mit diffusem
„Hautschmerz“, 1 mit anhaltender klinischer und MRT-Aktivität).
Schlussfolgerung. Unter CZP scheint selbst bei multiplem TNFα-Versagen bildgebend betrachtet die Krankheitsaktivität zu sistieren und
Wiederherstellungsprozesse einzutreten. CZP wäre somit ein viel versprechender Therapieansatz bei JIA.
DI.12
Longitudinal study with 3 d gait analysis of ankle joint arthritis
in patients with JIA polyarthritis
Kreuzpointner F.1, Hartmann M.2, Häfner R.2, Haas J.P.3, Schwirtz A.4
Fachgebiet für Biomechanik im Sport, Fakultät für Sport und Gesundheitswissenschaft, Technische Universität München, Deutsches Zentrum
für Kinder- und Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkichen,
München, 2Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie,
Garmisch-Partenkirchen, 3Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches Zentrum, Garmisch-Partenkirchen,
4
Fachgebiet für Biomechanik im Sport, Fakultät für Sport und Gesundheitswissenschaft, Technische Universität München, München
1
Fragestellung. The main function of the ankle joint during walking
is stabilization and propulsion (Sadeghi et al. 2001). Patients with JIA
polyarthritis suffer from joint inflammation and this leads to misalignments (Truckenbrodt 1993). The aim is to quantify our treatment
model (Spamer 2001) with 3-d gait analysis.
Methodik. The study cohort consists of 15 patients (female=9, male=6,
13±3y, 1.47±0.13m, 39±14kg) and 20 healthy subjects (cg) (female=16,
male=4, 18±7y, 1.59±0.13 m, 54±15 kg). Patients were included if at
least 5 big joints of the lower extremity were affected. t1= first examination, t2= follow-up examination after a mean of 16 month (range:
2–30 month).
Ergebnisse. The range of ankle joint motion enhanced during
push off phase on the right side from t1: 22.9°±8.1° to t2: 27.3°±8.0°
(cg: 30.7°±6.0°) (p<.01) and on the left side from t1: 23.1°±6.1° to t2:
27.8°±5.3° (cg: 31.8±5.3°) (p<.01). Also we found an enlargement of 4°
(left side) and 5° (right side) in the maximum plantar angle (sagittal
angle between the foot in relation to the floor) during preswing (p<.05).
Schlussfolgerung. The statistical significant improvement of the ankle
joint during push off leads to a more physiological swing phase. This
study confirms positive results of our treatment model. The data show
improvements but there are still significant differences between patients and controls.
Literatur
1. Sadeghi, H et al (2001). Clin Biomech (Bristol, Avon) 16(8): 688–95
2. Spamer M, Haefner R, Truckenbrodt H (2001). München
3. Truckenbrodt H (1993) Clin Exp Rheumatol 11 Suppl 9:S59–63
Acknowledgment: The authors wish to thank the Kinderrheumastiftung
for supporting this study.
DI.13
MRT-negativer Befund bei Schenkelhalsfraktur – ist das
möglich?
Stapfer G.1, Müller-Ladner U.2, Lange U.3
Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, 2Justus-Liebig Universität Gießen,
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, 3Kerckhoff-Klinik
GmbH, Abt. für Rheumatologie und klinische Immunologie, Bad Nauheim
1
Fragestellung. Stationäre Aufnahme einer 82-jährige Patientin mit
klinisch gut kompensierter seropositiver rheumatoider Arthritis (Stadium II n. Steinbrocker) unter einer Therapie mit Rituximab und niedriger Prednisolongabe (5 mg/die) zur multimodalen Komplextherapie
(I97Z). Seit 25 Jahren besteht ein Morbus Paget im Beckenbereich und
dem linken Oberschenkel – ohne Aktivität seit 6 Jahren.
Leitsymptom. 5 Tage nach der stationären Aufnahme klagt die Patientin über linksseitige Hüftschmerzen nach einem minimalen Sturzgeschehen am Tag zuvor. Klinisch keinerlei Auffälligkeiten am linken
Hüftgelenk, das frei beweglich imponiert, das Gangbild schmerzbedingt leicht humpelnd.
Diagnostik. AP normwertig mit 54 U/l, Serum-CrossLaps im Normbereich, in der DXA-Knochendichtemessung periphere Osteopenie:
T-Score: re. ges. SH −1,5; axial wg. degenerativer Veränderungen keine
valide Auswertung möglich. Radiologisch, im MRT als auch CT Ausschluss einer Fraktur am linken SH. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik und Limitierung des Gangbildes zeigte sich 8 Tage später klinisch eine Innenrotation und Verkürzung des linken Beines und jetzt
nativradiologisch eine dislozierte Fraktur am SH.
Therapie. Verlegung zur unfallchirurgischen Intervention (TEP-Implantation).
Weiterer Verlauf. Pamidronatgabe und Fortführung der adäquaten
Kalzium- und Vitamin-D-Supplementation. Vier Wochen nach der
TEP-Implantation verstarb die Patientin zu Hause plötzlich an einer
Lungenembolie.
Schlussfolgerung. Bei einem M. Paget ist aufgrund der pathologischen Knochensituation (viele arteriovenöse Fisteln im Markbereich
und spongiösen Knochen) die MRT-Auswertung (T2-Gewichtung)
wenig hilfreich, da keine „ödematöse Knochenveränderung“ detektierbar ist. Aus pathophysiologischer Sicht erscheint die stattgehabte Lungenembolie als Folge des M. Paget denkbar. Auch bei osteopenischen
Knochendichtewerten und laborchemisch inaktivem M. Paget ist aufgrund der verminderten Knochenqualität ein erhöhtes Frakturrisiko
zu bedenken.
DI.14
Nachweis eines schnellen Ansprechens von Certolizumab-Pegol
mittels funktionellem MRT als diagnostisches Mittel bei
Patienten mit einer rheumatoiden Arthrits
Rech J.1, Finzel S.1, Oversohl N.1, Schmidt S.1, Kreitz S.2,
Englbrecht M.1, Doerfler A.3, Saake M.3, Hess A.2, Schett G.4
1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen, 2Universität Erlangen-Nürnberg, Experimentelle und klinische Pharmakologie und Toxikologie, Erlangen, 3Universität Erlangen,
Abteilung für Neuroradiologie, Erlangen, 4Universitätsklinikum Erlangen,
Medizinische Klinik 3, Erlangen
Fragestellung. Die Hypothese ist, dass nach TNF-Blockade bei RA
Patienten, ein schnelleres Ansprechen der Wirkung im ZNS mittels
funktionellen MRT, im Vergleich zu klinischen Parametern (DAS38,
HAQ) nachgewiesen werden kann [1].
Methodik. Es wurden 10 Patienten mit einem DAS28 Wert >3.2 nach
DMARD-Versagen eingeschlossen. Alle Patienten wurden mit Certolizumab-Pegol analog den Therapieempfehlungen (Tag 0 und 14 mit
400 mg, sowie an Tag 28 mit 200 mg) behandelt. Ein funktionelles
MRT (3 Tesla, Siemens) vom Gehirn, DAS28 und HAQ-Score wurden
an Tag 0, 3, 7 and 28 durchgeführt. Als Kontrolle dienten Aufnahmen
in Ruhe und mittels Finger-Tapping.
Ergebnisse. Nach erfolgter TNF-Blockade mittels Certolizumab-Pegol zeigte sich bereits an Tag 3 ein Rückgang des Gesamtvolumens des
Schmerzsignals im Gehirn von 38%, wohingegen sich die klinischen
Verlaufsparameter (DAS28 5.4±0,86, baseline-HAQ 1,0±1,32; Tag
3-DAS28: 4,99±0,63 Tag 3-HAQ: 0,97±1,6) unverändert zur Ausgangssituation zeigten. Die Veränderung konnten im Bereich des Thalamus,
limbischen Systems sowie dem somatosensorischen Areal, die in die
Schmerzverarbeitung involviert sind, nachgewiesen werden. Es zeigte
sich keine Veränderung des Signals an Tag 3 bei den Kontrollenuntersuchungen (Ruhe und Finger-Tapping). An Tag 28 konnte zudem ein
Rückgang des Gesamtvolumens des Schmerzsignals von 62% sowie
auch ein Rückgang der klinischen Parameter nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung. TNF-α-Blockade bewirkt über die antiinflammatorische Wirkung eine neuronale Veränderung im ZNS und damit
eine deutlich frühere Veränderung im Vergleich zu den klinischen
Parametern (DAS28 und HAQ). Unsere Ergebnisse bestätigen damit
sowohl anekdotische Berichte wie auch unsere vorherigen Ergebnisse,
in denen die TNF-Blockade und hier am Beispiel von CertolizumabPegol, eine unmittelbare subjektive Verbesserung bei Patienten mit RA
und damit eine direkte Veränderung über die neuronale Aktivität bzgl.
Entzündungsblockade bewirkt.
Literatur
1. Hess A, Axmann R, Rech J, Finzel S, Heindl C, Kreitz S, Sergeeva M,
Saake M, Garcia M, Kollias G, Straub R, Sporns O, Doerfler A, Brune
K, Schett G (2011) Blockade of tumor necrosis factor alpha rapidly inhibits pain responses in the central nervous system. Proc Natl Acad Sci U
S A. 108(9):3731–6. Epub 2011 Jan 18
DI.15
Prognostischer Wert von Kapillarmikroskopie und Dopplersonographie bei früher undifferenzierter Kollagenose
Werthmann M.-L.1, Zeglam S.1, Moll-Müller
M.1, Müller-Ladner U.2, Strunk J.1
1
Krankenhaus Porz am Rhein, Klinik für Rheumatologie, Köln, 2Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u.
klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim
Fragestellung. In einer prospektiven Studie wurde der Frage nachgegangen, ob bei früher undifferenzierter Kollagenose kapillarmikroskopische Veränderungen einer Organmanifestation vorausgehen. Parallel
hierzu wurde die Wertigkeit der Powerdoppler-Sonographie an der
Fingerbeere sowie die Resistance-Index-Messung der Digitalarterien
untersucht.
Methodik. Eingeschlossen wurden Patienten mit undifferenzierter
Kollagenose (ANA-Titer mindestens 1:320) ohne relevante Organbeteiligung. Bei den Patienten wurden halbjährlich Anamnese, körperliche Untersuchung, Laborkontrolle, Kapillarmikroskopie DII-V bds.,
Powerdoppler-Sonographie der Fingerbeeren DII und III rechts (semiquantitatives Grading von 3= normal bis 1= hochgradig reduziertes
Signal) sowie eine Resistance-Index-Messung der Digitalarterien DII
und III rechts durchgeführt.
Ergebnisse. Im Zeitraum von März 2010 bis April 2011 wurden 36 konsekutive Patienten (33 Frauen, 3 Männer) eingeschlossen. 33 Patienten
litten unter Gelenkschmerzen, 15 unter einem Raynaud-Syndrom und
7 Patienten unter einer Sicca-Symptomatik. In der Kapillarmikroskopie
fanden sich bei 4 Patienten Megakapillaren, bei 12 Patienten Ektasien,
bei 12 Patienten Einblutungen und bei 12 Patienten Torquierungen bzw.
Verzweigungen, 16 Patienten hatten einen unauffälligen Befund. In der
Powerdoppler-Sonographie waren 17 Patienten unauffällig (jeweils
Grading 3), 7 Patienten hatten ein hochgradig reduziertes Signal (Grading 1). Der Resistance-Index betrug im Mittel 0,71 (0,26–1). Die Auswertung der Messwerte ergab hierbei unterschiedliche Ergebnisse in
Abhängigkeit vom Vorliegen eines Raynaud-Syndroms (Tab. 1).
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 21
Abstracts
Tab. 1
Raynaud-Syndrom
(15)
Kein RaynaudSyndrom (21)
Megakapillaren
3 (20%)
1 (5%)
Ektasien
7 (47%)
5 (24%)
Einblutungen
8 (53%)
3 (14%)
Powerdoppler unauffällig
5 (33%)
12 (57%)
Mittlerer Resistance-Index
0,77
0,66
Schlussfolgerung. Bei Patienten mit früher undifferenzierter Kollagenose finden sich häufiger pathologische Kapillarmikroskopie-Befunde,
ein reduziertes Powerdoppler-Signal sowie ein erhöhter Resistance-Index der Digitalarterien, wenn sie klinisch unter einem Raynaud-Syndrom leiden. Ob die gefundenen Veränderungen einer Organmanifestation vorausgehen, wird im weiteren Verlauf der Studie evaluiert.
DI.16
Radiologische Messmethoden am rheumatischen Handgelenk
ap-Röntgenaufnahmen analysiert und mit den zuvor genannten etablierten Methoden verglichen.
Ergebnisse. Bei der Überprüfung der Methoden untersuchten wir
zunächst die Zuverlässigkeit der Referenzpunkte und -linien sowie in
folge die Anwendbarkeit. Bei der Methode nach Chamay waren 25,9%,
nach Boumann 33,0% und Youm 34,6% nicht sicher anwendbar, unsere
neue Methode jedoch nur in 6,5%.
Schlussfolgerung. Vorteile der neuen Messmethode sind: lediglich
zwei Referenzpunkte notwendig, Referenzpunkte selten durch Destruktionen zerstört, auch in späten Stadien oder nach Operationen,
erforderliche Messlinien können in der Mehrzahl der Fälle zuverlässig
konstruiert werden. Es ist somit eine weitgehend sichere und valide
Methode zur Bestimmung der ulnaren Dislokation und der carpalen
Höhe. Möglichkeit im intraindividuellen Spontanverlauf die Fälle mit
einem ulnaren/volaren Abrutschen und carpalen Höhenverlust zu
erkennen /Typ 3 n. Simmen) mit der Möglichkeit, diese Fälle eher frühzeitig durch operative Maßnahmen zu stabilisieren.
DI.17
Rapidly destructive osteoarthritis of the hip: morphological
characteristics of a specific hip disease
Fritz R.1, Dinges H.1, Schill S.2
1
Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel, Orthopädische Klinik, Abt. f. Orthopädie, Kusel, 2Gelenkzentrum Rosenheim GmbH, Orthopädie, Rosenheim
Zustin J.1, Rüther W.2
Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf,
Hamburg, 2Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Orthopädie, Hamburg
Fragestellung. Die rheumatoide Arthritis führt im Langzeitverlauf
zu strukturellen und funktionellen der Veränderungen im Bereich
der Hand. Neben dem Abdriften des Carpus nach ulnar und volar,
der scapho-lunären Dissoziation, der Radialdeviation der MHK und
der Ulnardrift der Langfinger und kommt es auch zur Destruktion
verschiedenster ossärer Strukturen im Bereich der gesamten Hand.
Die Progredienz und Irreversibilität dieser Veränderungen führen
zu einem zunehmenden Funktionsverlust der Hand. Um den intraindividuellen Verlauf zu beurteilen sind zur Bestimmung der ulnaren
Dislokation des Carpus und der carpalen Höhe diverse Meßmethoden (nach Youm, Chamay oder nach Bouman) gängig, welche auf
bestimmten Referenzpunkten- und Linien am Röntgenbild beruhen.
Jedoch kommt es im Verlauf der rheumatoide Arthritis oft zur ossären
Destruktion, so dass manche Referenzpunkte nicht dann mehr reliabel
zu rekonstruieren sind und bestimmte Meßmethoden somit versagen.
Somit stellte sich die Frage, ob es Referenzpunkte bzw. -linien gibt, welche weniger der Destruktion unterliegen.
Methodik. Zielsetzung für eine neue Messmethode waren wenige,
zuverlässig bestimmbare Referenzpunkte möglichst seltene und
geringe Destruktion der Referenzpunkte im Verlauf einer RA zuverlässige Konstruktionsmöglichkeit der zusätzlich notwendigen Referenzlinien Die so definierte neue Methode wurde an 187 digitalisierten
Fragestellung. Rapidly destructive osteoarthritis of the hip (RDHD)
is a rare condition characterized by rapid joint characterized by rapid
joint degeneration and destruction similar to findings of infection,
osteonecrosis, or Charcot disease but without any definitive primary
etiology. Radiographically, femoral head undergoes massive collapse
during few months.
Methodik. 10 cases of rapidly destructive hip disease were investigated
morphologically and contact radiographically. The findings were compared with 20 cases of primary arthritis (OA) and 20 cases of secondary arthritis in patients with rheumatoid arthritis (RA).
Ergebnisse. Macroscopic examination of the RDHD specimens showed flattening of the femoral head associated with focal deep intertrabecular chalky white masses (Fig. 1A). Neither subchondral Geröll
cysts nor osteophyte formation was contact radiographically characteristic for RDHD (Fig. 1B) cases. Microscopically, many reparative giant
cell granulomas were seen in marrow spaces surrounded by histiocytes
and osteoclast-type giant cells. Adjacent bony trabeculae were covered by enlarged osteoclasts with up to 20 isomorphic nuclei (Fig. 1C).
Other findings were reactive osteoidosis, loose marrow fibrosis and
hyperemia. Synovium showed severe detritus synovitis associated with
conspicuous infiltration by osteoclast-type giant cells.
Fig 1
22 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
1
Schlussfolgerung. A thorough preoperative work-up for other primary
causes of hip destruction is necessary to rule out treatable disease. Subsequent pathological diagnosis of RDHD is based on characteristic findings of severe osteoclastic resorption in the absence of osteonecrosis,
signs of slow remodeling typical for OA or inflammatory conditions.
Correct diagnosis of RDHD requires a close cooperation of orthopaedic surgeons, rheumatologists, radiologists and pathologists.
DI.18
Relevanz grenzwertiger (erstgradiger) Kapseldistensionen in
der Arthrosonographie: ein prospektiver Vergleich mit der
klinischen Gelenkuntersuchung
Müller F.1, Schulze-Koops H.1, Grünke M.1, Witt M.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
1
Fragestellung. Bei der Ultraschalluntersuchung der Gelenke von RAPatienten wird die Kapseldistension üblicherweise in drei Grade unterteilt. Erstgradige Schwellungen insbesondere der kleinen Gelenke sind
dabei ein häufiger Befund, dessen klinische Relevanz in dieser Arbeit
untersucht werden sollte.
Methodik. Patienten mit etablierter und früher RA wurden prospektiv klinisch und sonographisch auf das Vorhandensein von Gelenkschwellungen untersucht. Die klinische Gelenkuntersuchung erfolgte
als 66/68 „joint count“ gemäß EULAR Technik. Die Befunde der
anschließend unabhängig durchgeführten Arthrosonographie mittels
hochauflösendem 18 MHz Schallkopf wurden gemäß OMERACT-Kriterien in Graden von 0–3 dokumentiert. Für die drei Gelenkregionen
MCP-, PIP- und MTP-Gelenke wurde jeweils der Anteil der klinisch
geschwollenen Gelenke in Abhängigkeit vom Grad des B-Bild-Befundes bestimmt und die Druckschmerzhaftigkeit als Kriterium für klinische Relevanz herangezogen.
Ergebnisse. Es wurden insgesamt 1500 Gelenke klinisch und sonographisch untersucht: 500 MCP-, 500 PIP- und 500-MTP-Gelenke von
50 Patienten mit RA. Von allen Gelenken, bei denen eine Kapseldistension nachweisbar war, lag der Anteil der erstgradigen Befunde für
MCP-, PIP- und MTP-Gelenke bei 55,7%, 60,9% bzw. 42,4%, so dass im
Schnitt jedes zweite Gelenk mit Kapseldistension einen erstgradigen
Befund aufwies. Von den sonographisch unauffälligen MCP-Gelenken
waren 7,5% klinisch geschwollen (falsch-positiv), von den erstgradigen
Kapseldistensionen wurden 15,9% klinisch detektiert, von den zweitgradigen 50,0%, von den drittgradigen 52,3%. Für die PIP- und MTPGelenke war die jeweilige Verteilung 9,2%, 16,9%, 40,7% und 85,7% bzw.
4,5%, 7,5%, 23,7% und 33,3%. Druckschmerzhaft waren 17,7% der sonographisch unauffälligen Gelenke, 14,1% der Gelenke mit erstgradiger,
37,1% mit zweitgradiger und 28,6% mit drittgradiger Kapseldistension.
Schlussfolgerung. Gelenke, die im Ultraschall unauffällig sind und
solche, die als erstgradig geschwollen bewertet werden, sind in der
klinischen Untersuchung auf Gelenkschwellung nicht voneinander
unterscheidbar. Auch bezogen auf das klinische Kriterium Druckschmerzhaftigkeit kann nicht zwischen unauffälligem und erstgradigem Ultraschallbefund differenziert werden. Die klinische Relevanz
dieser häufig anzutreffenden grenzwertigen Ultraschallbefunde ist
somit fraglich. Zur Abschätzung der prognostischen Bedeutung von
Grenzwertbefunden im Ultraschall ist eine Longitudinaluntersuchung
von RA-Patienten nötig und geplant.
DI.19
Reproduzierbarkeit der computerassistierten Gelenkspaltweitenmessung zur Bestimmung der Gelenkspaltweite bei
Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis
Pfeil A.1, Böttcher J.2, Oelzner P.3, Hansch A.4, Wolf G.1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Jena, 2Institut für
Diagnostische und Interventionelle Radiologie, SRH Wald-Klinikum Gera,
Gera, 3Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Abt. Rheumatologie/Osteologie, Jena, 4Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena
1
Fragestellung. Die computerassistierte Gelenkspaltweitenmessung
(CAJSA) stellt eine neue Technik zur Bestimmung der Gelenkspaltweite anhand von Röntgenbildern bei Patienten mit rheumatoider
Arthritis (RA) dar. Im Rahmen dieser Studie erfolgt die Beurteilung
der Reproduzierbarkeit der CAJSA-Technik bei gesunden Probanden
und Patienten mit unterschiedlichen Schweregrad einer RA.
Methodik. Zur Bestimmung der Reproduzierbarkeit der CAJSATechnik wurden die Handröntgenbilder in die CAJSA-Technik (Sectra, Schweden) mittes Scanner sekundär digitalisiert und es erfolgte
die Quantifizierung der Gelenkspaltweite der Metakarpophalangealgelenke II bis V (JSD-MCP II-V). Hinsichtlich der Evaluierung der
Reproduzierbarkeit bei gesunden Probanden wurde die Hand eines
männlichen anatomischen Präparats geröntgt. Hierbei wurde die
Inter-Röntgenbildreproduzierbarkeit (Analyse von 10 Röntgenbildern,
welche unter gleicher Einstellung der Röntgenanlage angefertigt wurden) und die Intra-Röntgenbildreproduzierbarkeit (10-malige Analyse
des gleichen Röntgenbildes) bestimmt. Bei den RA-Patienten wurde
die Intra-Röntgenbildreproduzierbarkeit für jeden einzelnen Schweregrad nach der van der Heijde-Modifikation des Sharp-Score (SHS)
evaluiert. Die Reproduzierbarkeit wurde mittels Variationskoeffizienten bestimmt.
Ergebnisse. Für die Inter-Röntgenbildreproduzierbarkeit konnten
Reproduzierbarkeitswerte von CV=0,63% (digitale Röntgenbilder)
und CV=0,66% (konventionelle Röntgenbilder) ermittelt werden. Hinsichtlich der Intra-Röntgenbildreproduzierbarkeit konnten Reproduzierbarkeitswerte mit CV=0,54% (konventionelle Röntgenbilder) und
CV=0,38% (digitale Röntgenbilder) berechnet werden. Für Patienten
mit einer RA konnten hinsichtlich der unterschiedlichen Schweregrade folgende Reproduzierbarkeitswerte verifiziert werden: SHS O:
CV=0,37%, SHS 1: CV=0,41%, SHS 2: CV=0,76% and SHS 3: CV=1,37%.
Schlussfolgerung. Für die CAJSA konnten exzellente Reproduzierbarkeitswerte für die Inter- und Intra-Röntgenbildreproduzierbarkeit
für gesunde Probanden evaluiert werden. Bei RA-Patienten zeigte sich
eine Abnahme der Reproduzierbarkeit zwischen dem SHS O zum SHS
3, basierend auf einer suboptimaleren Detektion der Gelenkflächen
bei höher gradig destruierten Gelenkflächen. Diese Daten heben die
Genauigkeit der Gelenkspaltweitenmessung mittels CAJSA insbesondere bei initialen Stadien der RA bzw. im Rahmen der Erfassung von
Frühveränderungen der Gelenkspaltweite hervor.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 23
Abstracts
DI.20
Serumfreie Leichtketten und IgA κ/λ-Ratios bei Patienten mit
systemisch-inflammatorischen Rheumaerkrankungen ohne
monoklonale Gammopathie
Schlüter B.1, Bonsmann G.2, Becker H.3, Willeke P.4
1
Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität,
Centrum für Laboratoriumsmedizin, Münster, 2Universitätsklinikum
Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Klinik und Poliklinik für
Hautkrankheiten, Münster, 3Universitätsklinikum Münster, Westfälische
Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik D, Rheumatologisch-Immunologische Ambulanz, Münster, 4Universitätsklinikum Münster, Westfälische
Wilhelms-Universität, Poliklinik f. Innere Medizin D, Rheumaambulanz,
Münster
Fragestellung. Neue nephelometrische Assays erlauben die Quantifizierung von freien κ- und λ-Leichtketten (FLC) sowie von intakten
IgA κ und IgA λ Immunglobulinen (Ig) im Serum. Abnormale κ/λRatios zeigen eine monoklonale Proliferation Ig-produzierender Zellen an. Die polyklonale B-Zellaktivierung bei systemisch-inflammatorischen Rheumarkrankungen könnte die Bildung von Serum FLC und
IgA κ bzw. IgA λ sowie die zugehörigen Ratios beeinflussen, gleichzeitig weisen diese Erkrankungen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung
eines Myeloms bzw. einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter
Signifikanz auf.
Methodik. Retrospektive Querschnittsstudie mit Seren von 120 Patienten (92 Frauen, 28 Männer, Durchschnittsalter 46.9±15.4 Jahre). Kollagenosen (CD): SLE (51), PSS (7), CREST (6), Dermatomyositis (3),
Sjögren (11), MCTD (3), Overlap (2); Rheumatoide Arthritis (RA) 17,
Wegenersche Granulomatose (WG) 20. Keine Anzeichen einer monoklonalen Gammopathie in Serumeiweißelektrophorese, quantitativer
Ig-Bestimmung (IgG, IgA, IgM) bwz. Immunfixation. Nephelometrische Quantifizierung der FLC- und IgA-κ- bzw. IgA-λ-Serumspiegel
(The Binding Site, UK).
Ergebnisse. Eine polyklonale Gammopathie (PG), definiert als SerumIgG, -IgA und/oder -IgM oberhalb des jeweiligen Referenzbereichs,
fand sich in 52% (CD), bzw. 41% (RA) und 10% (WG)(p=0,0032). Die
FLC- und IgA κ- bzw. λ-Serumspiegel waren signifikant erhöht in PG+
vs. PG− Seren (p<0,0001). Im Gegensatz dazu waren die κ/λ-FLCRatio bzw. die IgA-κ/IgA-λ-Ratio im Vergleich PG+ vs. PG− Seren
nicht verändert (Median κ/λ FLC-Ratio 0,92 vs. 1,01; Median IgA κ-/
IgA-λ-Ratio 1,32 vs. 1,33). Die Ratios variierten von 0,47 bis 2,19 für
κ/λ-FLC und von 0,68 bis 2,40 für IgA κ/IgA λ (2,5 bis 97,5 Perzentil). Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) war in 10% der Patienten
reduziert. Die Konzentration der κ-FLC, jedoch nicht der λ-FLC bzw.
der intakten IgA κ und IgA λ war signifikant erhöht bei Patienten mit
reduzierter GFR (p=0,0079). Hingegen waren die κ/λ-FLC-Ratio und
die IgA-κ/IgA-λ-Ratio nicht in Abhängigkeit von der GFR verändert.
Schlussfolgerung. Patienten mit systemisch-inflammatorischen Rheumaerkrankungen weisen erhöhte Serumspiegel von FLC und intakten
IgA κ und IgA λ auf, zum Teil bedingt durch verminderte Ausscheidung bei reduzierter GFR, überwiegend vermutlich aber durch gesteigerte Produktion im Rahmen einer polyklonalen B-Zellaktivierung.
Entsprechend sind die zugehörige FLC-Ratio und die IgA-κ/IgA-λRatio vergleichbar mit den berichteten Werten für gesunde Personen.
DI.21
Ultraschallgesteuerte Applikation von Triamcinolonacetonid
bei Tendovaginitis
Reindl C.S.1, Witt M.1, Nigg A.1, Schulze-Koops H.1, Grünke M.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
Fragestellung. Die Tendovaginitis ist ein häufiges Problem bei rheumatologischen Grunderkrankungen. Die Anwendung konservativer
Therapiemaßnahmen wie Antiphlogistika oder Jontophorese führt
häufig nicht zum Erfolg, eine Intensivierung der systemischen Thera-
24 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
pie bei isolierter Tendovaginitis erscheint oft zu aggressiv. Die lokale
Applikation von Triamcinolon in die Sehnenscheide stellt eine Therapieoption dar, allerdings mit dem Risiko einer Infektion, Sehnenverletzung oder Fehlplatzierung der Injektion.
Ziel. Überprüfung von Sicherheit und Effektivität einer ultraschallgesteuerten Traimcinolonapplikation in Sehnenscheiden bei Tendovaginitis im Vergleich zu einer konservativen Therapie.
Methodik. Patienten mit rheumatologischen Grunderkrankungen und
Tendovaginitiden an verschiedenen Sehnen erhielten eine ultraschallgesteuerte Applikation von Triamcinolonacetonid in die betroffene
Sehnenscheide. Die bestehende Basistherapie wurde nicht geändert.
Nach drei Monaten erfolgten eine klinische Kontrolle und eine Ultraschalluntersuchung. Die Kontrollgruppe bestand aus Patienten, die
eine Triamcinoloninjektion ablehnten und mit Antiphlogistika und
physikalischer Therapie behandelt wurden.
Ergebnisse. 50 Tendovaginitiden an 42 Patienten wurden durch eine
lokale Triamcinoloninkjektion behandelt. 41 injizierte Sehenscheiden
konnten bislang nachverfolgt werden. 29 zeigten drei Monate nach
Injektion keine Tendovaginitis (71%), an 12 Sehnen war weiterhin eine
Tendovaginitis nachweisbar (29%). Es trat keine Infektion oder Sehnenverletzung auf. In der Kontrollgruppe wurden 17 Sehnen nachbeobachtet. 12 zeigten weiterhin eine Tendovaginitis (71%), an 5 Sehnen
war keine Tendovagintis mehr nachweisbar (29%). Damit zeigt sich ein
deutlicher Trend zu Gunsten der Injektionsgruppe (p=0,007).
Schlussfolgerung. Diese Pilostudie zeigt, dass die lokale ultraschallgesteuerte Applikation von Triamcinolonacetonid eine sichere und
effektive Methode zur Therapie der Tendovaginitis darstellt. Obwohl
die Kontrollgruppe klein war und keine Randomisierung vorgenommen wurde, zeichnet sich ein Vorteil für die Injektion ab.
DI.22
US7 Score – ein sensitiver Marker in der Beurteilung der
Krankheitsaktivität von Patienten mit einer rheumatoiden
Arthritis und Psoriasisarthritis
Backhaus T.M.1, Ohrndorf s.2, Kellner H.3, Strunk J.4,
Hartung W.5, Sattler H.6, Kaufmann J.7, Iking-Konert C.1,
Burmester G.-R.8, Schmidt W.A.9, Backhaus M.8
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Med. Klinik III, Abt. Nephrologie und Rheumatologie, Hamburg, 2Universitätsmedizin Berlin, Abteilung
für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Berlin, 3Krankenhaus
Neuwittelsbach, München, 4Krankenhaus Porz am Rhein, Abt. Rheumatologie, Köln-Porz, 5Asklepios Klinikum Bad Abbach, Bad Abbach,
6
Parkklinik Bad Dürkheim, Bad Dürkheim, 7Praxis für Innere Medizin mit
SP Rheumatologie, Ludwigsfelde, 8Charité – Universitätsmedizin Berlin,
Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie &
klinische Immunologie, Berlin, 9Immanuel Krankenhaus Berlin (Standort
Berlin-Buch), Rheumaklinik Buch, Berlin
Fragestellung. Evaluation des 7-Gelenke-Ultraschall (US7) Scores in
der Beurteilung der Krankheitsaktivität von Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis und Psoriasisarthritis im Vergleich zu klinischen
und laborchemischen Parametern.
Methodik. Klinische (DAS28) und laborchemische (BSG, CRP) Parameter wurden von 1560 Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis
(RA; 92,2%) und Psoriasisarthritis (PsA; 7,8%) mit einer mittleren
Krankheitsdauer von 8,1±8,8 Jahren ermittelt und mit den Daten des
US7-Scores zu einem Untersuchungszeitpunkt (Baseline) miteinander
verglichen.
Ergebnisse. RA-Patienten mit einer BSG ≥20 mm/h erzielten höhere
US7 Scores als RA Patienten mit einer BSG <20 mm/h. RA Patienten
mit einem CRP-Wert ≥5 mg/l gingen ebenfalls mit einem höheren US7
Score einher. RA Patienten mit einem DAS28 ≥5,2 korrelierten signifikant mit dem US7-Score. Der Synovialitisscore im B-Bild stieg mit
höherer Krankheitsaktivität. Der Erosionsscore war bei milder und
mäßiger Krankheitsaktivität geringer als bei Patienten in klinischer
Remission (DAS28 ≤2,6). Bei den PsA Patienten zeigten sich signifi-
kante Korrelationen zwischen BSG ≥40 und ≤60 mm/h und dem US7
Erosionsscore (r=0,587; p<0,05) sowie dem US7 Tenosynovitisscore
im B-Bild (r=0,642; p<0,05). Der DAS28 der PsA Patienten korrelierte
nicht signifikant mit den Parametern des US7-Scores.
Schlussfolgerung. Erhöhte Werte der laborchemischen und klinischen
Parameter der RA Patienten korrelierten signifikant mit höheren Werten im US7-Score. Mittels Erosionsscore konnten keine Rückschlüsse
auf die Krankheitsaktivität bei der rheumatoiden Arthritis gezogen
werden. Bei den PsA-Patienten spielte die Tenosynovitis eine große
Rolle. Der DAS28 war bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität von
PsA Patienten kein sinnvoller Parameter zur Einschätzung der Krankheitsaktivität.
Experimentelle Rheumatologie
ER.01
Active Vitamin D prevents anti-osteogenic effects of AGEs on
human osteoblasts
Oelzner P.1, Franke S.1, Hofmann G.2, Wolf G.3
1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Rheumatologie/
Osteologie, Jena, 2Universitätsklinikum Jena, Klinik für Unfall,- Hand- und
Wiederherstellungschirurgie, Jena, 3Universitätsklinikum Jena, Klinik für
Innere Medizin III, Jena
Fragestellung. Advanced glycation endproducts (AGEs) increase
in bone during aging and suppress osteoblast (OB) proliferation and
expression of OB specific proteins. In contrast, the active vitamin D
metabolite 1.25-dihydroxyvitamin D3 (1,25D3) enhances OB differentiation and stimulates bone formation. The aim of our study was to
investigate whether 1,25D3 is able to prevent AGE-induced alteration
of OB.
Methodik. Human OB were isolated and cultured from bone tissue of
10 patients with knee osteoarthritis and joint replacement. Cells from
passages 3 – 7 were treated with control bovine serum albumin (CoBSA), AGE-BSA and AGE-BSA+1,25D3, respectively (medium concentrations: 5 mg/ml AGE-BSA and Co-BSA, respectively; 100 pmol/l
and 500 pmol/l 1,25D3). mRNA and protein expression of bone alkaline
phosphatase (bALP), collagen type 1 (Col1) and osteocalcin (OC) were
investigated by qRT-PCR and Western Blot-analysis, respectively.
Ergebnisse. AGE-BSA significantly reduced mRNA expression of
bALP to 77±5%, Col1 to 58±35% and OC to 67±24% in comparison to
Co-BSA (p<0.05). Addition of 1,25D3 completely prevented the AGEBSA-induced suppression and resulted in a further increase of mRNA
expression of bALP, Col1 and OC. Relative mRNA expression of bALP,
Col1 and OC was 115±11%, 100±15% and 4243±269% (p<0.05 vs. CoBSA)at 1,25D3 concentration of 100 pmol/l and 126±15% (p<0.05 vs.
Co-BSA),152±51% and 6121±2789% (p<0.05 vs. Co-BSA)at 1,25D3 concentration of 500 pmol/l, respectively. Corresponding data were found
for protein expression.
Schlussfolgerung. The results of our study indicate that 1,25D3 prevents anti-osteogenic effects of AGEs on human OB. Therefore, 1,25D3
treatment should be beneficial in diseases associated with AGE accumulation, impaired bone formation and vitamin D deficiency such as
rheumatoid arthritis and senile osteoporosis.
ER.02
Agonistische Autoantikörper gegen den Angiotensin II
Typ-1- und den Endothelin 1 Typ-A-Rezeptor von Patienten mit
systemischer Sklerose vermitteln inflammatorische und
fibrotische Effekte in vitro
Kill A.1, Guenther J.2, Becker M.O.3, Riemekasten G.4
1
Charité- Berlin, med. Klinik m. S. Rheumatologie und klin. Immunologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ)- Berlin, Berlin,
2
Charité- Berlin, med. Klinik m. S. Rheumatologie und klin. Immunologie,
Deutsches Rheuma- Forschungszentrum (DRFZ)- Berlin, Berlin, 3CharitéBerlin, med. Klinik m. S. Rheumatologie und klin. Immunologie, Berlin,
4
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Wir haben Autoantikörper in Patienten mit systemischer Sklerose identifiziert, die an den Angiotensin II Typ-1(AT1R)und den Endothelin 1 Typ-A(ETAR)-Rezeptor binden können. Das
Auftreten dieser Autoantikörper in Patienten ist assoziiert mit einem
höheren Grad an pulmonaler Fibrose und Hautfibrose. Weiterhin ist
das Auftreten dieser Autoantikörper prädiktiv für eine höhere Mortalität und die Entwicklung einer pulmonal arteriellen Hypertonie in der
Systemischen Sklerose. Wir untersuchen die Wirkung von anti-AT1Rund anti-ETAR-Autoantikörpern in Hinsicht auf proinflammatorische
und profibrotische Effekte in humanen Endothelzellen und Fibroblasten in vitro.
Methodik. Zellen wurden mit Autoantikörper-haltigem Immunglobulin G (IgG) aus Blut von Patienten behandelt. IgG aus gesunden Spendern diente als Negativkontrolle. Zusätzlich wurden in Parallelansätzen
die Angiotensin- und Endothelin- Rezeptoren mittels rezeptorspezifischen Inhibitoren gehemmt. Die humane Endothelzelllinie HMEC-1
(human microvascular endothelial cells-1) wurde für die Messung des
pro-inflammatorischen Chemokins Interleukin-8 (IL-8) verwendet.
Die Analyse erfolgte auf der mRNA-Ebene mittels Real Time-PCR und
auf der Proteinebene mittels ELISA. In dermalen Fibroblasten wurde
die Produktion vom profibrotischen Kollagen-1-Protein mit Hilfe der
Immuncytochemie untersucht.
Ergebnisse. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die In–vitro-Behandlung
von Endothelzellen und Fibroblasten mit Patienten-IgG im Vergleich
zur Negativkontrolle zu einer Hochregulierung von IL-8 sowie von
Kollagen-1-Protein führt. Diese Effekte lassen sich teilweise durch die
Inhibierung des AT1R und durch eine duale ETA/BR-Inhibierung blockieren.
Schlussfolgerung. Unsere Analysen weisen auf eine Aktivierung von
Endothelzellen und Fibroblasten hin, vermittelt durch die anti-AT1Rund anti-ETAR-Autoantikörper aus Patienten mit systemischer Sklerose. Diese Autoantikörper führen durch Bindung an die Rezeptoren
zur einer Gleichgewichtsverschiebung in Richtung proinflammatorischer und profibrotischer Effekte in vitro, und könnten damit direkt an
der Pathogenese der systemischen Sklerose in vivo beteiligt sein.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 25
Abstracts
ER.03
Angiogenic potential of HMECs – analysis of two HIFa isoforms
and their overlapping functions
Hahne M.1, Luetkecosmann S.2, Tran C.L.2, Strehl C.3,
Fangradt M.3, Jakstadt M.2, Kasper G.2, Duda G.2, Hoff
P.3, Gaber T.3, Burmester G.-R.4, Buttgereit F.4
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische
Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie und klinische Immunologie,
Berlin-Brandenburg School for Regenerative Therapies (BSRT), Berlin,
2
Berlin-Brandenburg Center for Regenerative Therapies, Berlin, 3Charité
– Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin, 4Charité
– Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Hypoxia and angiogenesis are features of inflamed
and injured tissues. The transcription factors Hypoxia inducible factor (HIF)-1a and (HIF)-2a control cellular response to decreased oxygen tension thereby promoting angiogenesis and having implications
on the pathogenesis of RA. We focused on the effects of HIF-1a and
HIF-2a in the process of angiogenesis and developed a human microvascular endothelial cells (HMEC) lentiviral based knockdown system
for both transcription factors allowing us to analyse angiogenesis of
HMECs under hypoxia in absence of HIF-1a or HIF-2a, respectively.
Methodik. Specific knockdown of HIF-1a/HIF-2a was achieved using
lentiviral-based shRNA technology. Absence of HIF-1a or HIF-2a has
been proven on transcriptional and translational level by realtime
RT-PCR and Western blot. Angiogenesis of HMECs was studied by
investigating both tubuli and node formation under hypoxia (<1% O2).
Expression of hypoxia driven genes HIF1A, HIF2A, VEGFA and IL8
was quantified by realtime RT-PCR as well as multiplex suspension
array for secretion levels of VEGF and IL8.
Ergebnisse. Evidencing the successful knockdown of HIF-1a and
HIF-2a, the gene expression levels of HIF1A were reduced by 40%
under hypoxia (n.s.) and those of HIF2A were reduced by 71% under
normoxia (p=0.02) and hypoxia. Furthermore strongly reduced HIF-1a
and HIF-2a protein levels were detected by Western blot. Targeting of
HIF-1a led to a significantly decreased node formation (1.6-fold change
under hypoxia, p=0.007) with similar effects by trend on tubuli formation. In comparison HIF-2a knockdown led to a significantly decreased
tubuli formation (1.7-fold change, p=0.04) with similar effects by trend
on node formation. Investigating the functions of the two isoforms,
the HIF-1a targeted cells showed no significant decrease in the gene
expression of VEGFA and IL8 but surprisingly raised cytokine levels of
IL8 under hypoxia (1.4-fold change, p=0.02) compared to the control.
Furthermore, targeting of HIF-2a gave rise to reduced levels of VEGF
and IL8 secretion with a significant suppression of IL8 gene expression
under normoxia (2.1-fold change, p=0.01).
Schlussfolgerung. Our findings show the overlapping and essential
functions of HIF-1a and HIF-2a (i) in regard to angiogenesis of HMECs
and (ii) the same impact of both factors on VEGF but (iii) converse
functions on IL8 expression. These findings provide new insights into
basic principles of angiogenesis in inflamed tissues and therefore could
be of clinical importance.
ER.04
CD4+ T cells producing IL-10 have a beneficial effect in murine
lupus
Undeutsch R.1, Humrich J.2, Papendieck A.1, Riemekasten G.3
Charité/Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlim, Berlin, 2Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 3Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
1
Fragestellung. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a severe systemic chronic autoimmune disease and NZB/W F1 mice are commonly
26 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
used to study this disease. The role of IL-10 in lupus is controversial
and needs to be clarified, especially in regard to the different cell types,
which can produce IL-10. Here we analysed whether IL-10 producing
CD4+ T-cells have a beneficial effect in murine lupus.
Methodik. Lupus-prone NZB/W F1 mice were repeatedly high-dose
tolerised with SmD1(83-119) and analysed for SmD1(83-119)-specific
CD4+ cells producing IL-10. Function of IL-10 on autoantibody production was analysed in an in vitro assay based on ELISA. Young,
healthy NZB/W F1 mice were preventively treated with whole CD4+
T-cells from SmD1(83-119)-tolerised NZB/W F1 mice. And finally old,
diseased NZB/W F1 were treated with polyclonal CD4+IL-10+ T-cells
generated in vitro.
Ergebnisse. First, we detected SmD1(83-119)-specific CD4+IL-10+
T-cells after our previously published SmD1(83–119) high dose tolerisation protocol and we were able to increase the number of these cells
by an additional booster immunization with SmD1(83–119), second, we
showed that IL-10 has a suppressive effect on anti-dsDNA autoantibody production at least in vitro, third, we achieved a temporary beneficial effect on proteinuria course and autoantibody development by
transfer of CD4+ T-cells containing up to 0,04% SmD1(83–119)-specific
CD4+IL-10+ T-cells from SmD1(83–119) high dose tolerised NZB/W
F1 mice into untreated NZB/W F1 mice, and fourth, we were able to
treat full blown lupus disease in old female NZB/W F1 mice with in
vitro generated polyclonal CD4+IL-10+ T-cells improving significantly
the survival of these mice in contrast to a control transfer of in vitro
generated polyclonal CD4+IFN-gamma+ T-cells or PBS treated control mice.
Schlussfolgerung. We conclude that IL-10 produced by CD4+ T-cells
has a beneficial effect in murine lupus, even in full-blown disease in
old, severely ill lupus-prone NZB/W F1 mice. Therefore, treatment of
lupus prone mice with this cell type is an interesting new approach.
ER.05
Cross-reactivity of an arthritogenic anti-collagen type II mAB
with the ligand binding domain of Leukemia-Inhibitory-Factor
(LIF) receptor
Schneider N.1, Böhm B.1, Burkhardt H.1
Med. Klinik II, Abteilung Rheumatologie, Frankfurt am Main
1
Fragestellung. The transfer of the mAB UL-1 specific for the U1-epitope on collagen type II to naïve mice leads to the induction of an erosive arthritis. Besides its role in immune-complex-mediated pathways
of cartilage damage the UL-1mAB was also demonstrated to exert a
direct suppressive effect on proteoglycan synthesis by chondrocytes in
vitro. The epitope recognized by the UL-1mAB is also present in the
sequence of the ligand binding domain of the murine LIF-receptor
(LIFR). Therefore the aim of this study was to investigate the cross-reactivity of the UL-1mAB with the LIFR and its potential consequences
for the induction of STAT3-signaling through the LIFR expressed on
chondrocytes.
Methodik. Cross-reactivity was analyzed by immunoprecipitation
using recombinantly expressed LIFR (extracellular domain) and ELISA
techniques. STAT3-signaling was investigated by phosphotyrosine
blotting and reporter gene assays.
Ergebnisse. The immunoprecipitation of the LIFR protein with the
UL-1mAB and ELISA experiments provide clear evidence for crossreactivity. Ligation of the UL-1mAB with the LIFR does not induce a
STAT3 phosphorylation signal in the cells compared to a control mAB.
Schlussfolgerung. The anti-CII autoantibody UL-1 exhibits cross-reactivity with the ligand binding domain of the LIFR. However, UL1mAB
interaction with the LIFR did not prove to be an adequate stimulus
for the activation of the STAT3-signaling pathway thereby excluding
the involvement of this mechanism in the direct catabolic effect of the
UL1mAb on chondrocyte matrix metabolism in vitRO. Nonetheless
UL-1-binding to the LIFR expressed on the chondrocyte membrane
may contribute to cell damage via the activation of complement dependent cytotoxic effector mechanisms.
ER.06
Das sympathische Nervensystem steigert die Funktion
regulatorischer B-Zellen bei Arthritis
Pongratz G.1, Melzer M.1, Straub R.H.1
Universitätsklinikum Regensburg, Klinik u. Poliklinik f. Innere Medizin I,
Regensburg
1
Fragestellung. Es ist bereits bekannt, dass das sympathische Nervensystem (SNS) den Schweregrad einer Kollagen-induzierten Arthritis
(CIA) beeinflusst. Hierbei wirkt das SNS in der Frühphase entzündungsfördernd, in der späten Phase entzündungshemmend. Es ist
nicht geklärt über welche Mechanismen diese Effekte vermittelt werden. Die B-Zelle, welche funktionelle adrenerge Rezeptoren (β2AR)
besitzt kann durch das SNS beeinflusst werden. Des Weiteren existiert
eine IL-10-produzierende B-Zell-Population (regulatorische B-Zellen),
welche entzündungshemmend in der CIA wirkt und man weiß, dass
IL-10 in Monozyten über einen β2AR/cAMP/PKA/CREB-abhängigen
Signalpfad reguliert wird. Es wurde deshalb die Hypothese untersucht,
dass ein sympathischer Stimulus die anti-entzündliche Funktion von
B-Zellen steigert und dadurch die Schwere der Arthritis mindert.
Methodik. Die Fragestellung wurde am Modell der CIA untersucht.
Eine Sympathektomie der Mäuse wurde mittels Saporin-gekoppelter
anti-Dopamin-beta-Hydroxylase Antikörper durchgeführt. B-Zellen
wurden entweder nach Kultur oder direkt nach Isolation adoptiv über
eine Injektion in die Schwanzvene arthritischer Mäuse transferiert. Die
IL-10-Produktion wurde mittels FACS und ELISA bestimmt.
Ergebnisse. Arthritische Mäuse, die mit B-Zellen von Mäusen mit
intaktem SNS behandelt wurden zeigen eine mildere Arthritis im Vergleich zu Mäusen, welche B-Zellen von sympathektomierten Tieren
erhalten hatten. Die gesteigerte anti-entzündliche Aktivität von B-Zellen aus Mäusen mit intaktem SNS korreliert mit einer gesteigerten
IL-10 Produktion im Vergleich zu B-Zellen von sympathektomierten
Mäusen. Ferner konnte gezeigt werden, dass die Steigerung IL-10+
B-Zellen über Noradrenalin/β2AR/PKA-abhängige Signalpfade vermittelt ist. Allerdings kann dieser Anstieg der IL-10 Produktion nur in
B-Zellen von bereits arthritischen Mäusen, also in der Spätphase der
Arthritis induziert werden. Schließlich konnte gezeigt werden, dass
in vitro kultivierte B-Zellen, die nach b2AR-Stimulus vermehrt IL-10
produzieren, in vivo eingesetzt werden können, um die Modellarthritis
abzuschwächen.
Schlussfolgerung. Diese Ergebnisse bieten eine mögliche Erklärung
für die anti-entzündliche Aktivität des SNS in der späten Phase der
Arthritis, denn hier können B-Zellen durch adrenerge Stimuli zur
vermehrten IL-10-Produktion angeregt werden. Zusätzlich wird eine
Methode beschrieben mit der es möglich ist anti-entzündliche B-Zellen in vitro zu generieren, die in der Behandlung der Arthritis eingesetzt werden könnten.
ER.07
Demaskierung autoreaktiver CD4+ T-Zellen durch Depletion der
CD25+ regulatorischen T-Zellen beim systemischen Lupus
erythematodes
Engler J.B.1, Undeutsch R.1, Kloke L.1, Rosenberger S.1, Backhaus
M.1, Schneider U.1, Egerer K.1, Dragun D.2, Hofmann J.3, Huscher D.4,
Burmester G.-R.1, Humrich J.Y.1, Enghard P.2, Riemekasten G.1
1
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische
Immunologie, Charité Universitätsmedizin, Berlin, 2Klinik für Nephrologie
und Internistische Intesivmedizin, Charité Universitätsmedizin, Berlin,
3
Institut für Virologie, Charité Universitätsmedizin, Berlin, 4Abteilung für
Epidemiologie, Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin, ein LeibnizInstitut, Berlin
Fragestellung. Autoreaktive T-Zellen mit einer Spezifität für nukleäre
Peptid-Antigene spielen eine entscheidende Rolle beim Versagen der
Toleranzmechnismen im systemischen Lupus erythematodes (SLE).
Die zuverlässige Detektion dieser Zellen gestaltet sich aufgrund ihrer
geringen Frequenz im periphervenösen Blut jedoch als schwierig. In
dieser Arbeit evaluieren wir eine zytometrische Detektionsmethode
für autoreaktive CD4+ T-Zellen in einem repräsentativen SLE-Kollektiv (n=41). Weiterhin untersuchen wir die Beeinflussung der autoreaktiven CD4+ T-Zell-Antworten durch die Präsenz regulatorischer
T-Zellen (Treg).
Methodik. Die autoreaktive CD4+ T-Zell-Antwort wurde anhand der
intrazellulären Expression von CD154 nach 6 stündiger In-vitro-Stimulation mit dem SLE-assozierten Autoantigen SmD1(83-119) bestimmt.
Zur Aufklärung des Einflusses der CD25+ Treg wurden diese in ausgewählten Experimenten vor der Antigenstimulation mittels MACS
depletiert.
Ergebnisse. In Gegenwart der Treg waren autoreaktive Antworten
kaum detektierbar. Allerdings ließ sich in den SLE-Proben durch
Depletion der CD25+ Treg ein signifikanter Anstieg der gegen
SmD1(83–119) gerichteten autoaggressiven Antwort erzielen. Dieser
Effekt war in gesunden Kontrollen nicht nachweisbar. Die Rate der
positiven Antworten auf SmD1(83–119) ließ sich durch die Depletion
von 18,2% auf 63,6% steigern. Zudem zeigte die demaskierte Autoreaktivität der CD4+ T-Zellen eine gute lineare Korrelation mit der Krankheitsaktivität im SLEDAI-Score (p=0,005*, r=0,779).
Schlussfolgerung. Unsere Daten unterstreichen die zentrale Rolle
eines intakten Gleichgewichtes autoreaktiver CD4+ T-Zellen und
CD25+ Treg in der Pathogenese des SLE. Zudem weißt die enge Korrelation SmD1(83–119)-spezifischer CD4+ T-Zellen mit der Krankheitsaktivität auf deren Beteiligung im dynamisch-schubhaften Verlauf der
Erkrankung hin. Die Analyse der CD154-Expression in Kombination
mit einer Depletion der CD25+ Treg, wie hier vorgestellt, könnte bei
der Untersuchung autoreaktiver CD4+ T-Zellen im SLE und anderen
Autoimmunerkrankungen von weiterem Nutzen sein.
ER.08
Dendritic cells accumulate in adrenal glands of arthritic rats
Wolff C.1, Krinner K.1, Straub R.H.1
1
Universitätsklinikum Regensburg, Klinik u. Poliklinik f. Innere Medizin I,
Regensburg
Fragestellung. In rheumatoid arthritis a functional deterioration of
the HPA-axis in form of inadequately low secretion of Glukokortikoids
in relation to severity of inflammation can be detected. The reasons
for this phenomenon are not known. Therefore, the purpose of this
study was to find possible reasons responsible for adrenal insufficiency
during arthritis.
Methodik. Rats were immunized with type II collagen in incomplete
Freund adjuvant to induce arthritis. Plasma corticosterone was evaluated by RIA, scavenger receptor class BI (SR-BI) by immunohistochemistry and presence of immune cells and lymphatic vessels by immunofluorescence. Cholesterol storage (lipid droplets) in adrenocortical
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 27
Abstracts
cells was quantitatively studied by electron microscopy. Dendritic cells
in the adrenal glands were characterized by staining with antibodies to
lymphoid and myeloid cell surface markers. Fluorescent NBD-cholesterol uptake kinetics were analysed by flow cytometry
Ergebnisse. Initially increased corticosterone levels were reduced
below baseline levels in the later phase of the disease. NBD-cholesterol
uptake into adrenocortical cells, cholesterol storage in adrenocortical
cells and expression of SR-BI did not differ between immunized and
control rats. Dendritic cells were detectable in adrenals of both immunized and control animals, but dendritic cell density was higher in
arthritic rats. Furthermore, dendritic cells found in the adrenal glands
express MHCII, CD11b and CD86 and lack CD3, CD8alpha, CD11c,
CD163 and CD252. Finally, similar as in lymph nodes a regular lymphatic capillary network was found in the capsule of the adrenals.
Schlussfolgerung. There seems to be no defect in cholesterol provision
and uptake to adrenocortical cells during arthritis. But dendritic cell
infiltration into the adrenal gland along lymphatic vessels might be an
important stimulus that affects Glukokortikoid secretion.
ER.09
Dexamethason verringert die Staphylococcus aureus induzierte
Produktion von inflammatorischen Zytokinen und Metalloproteasen in Chondrozyten
Hanses F.1, Fink I.1, Graessel S.2, Salzberger B.1, Fleck M.3
1
Klinik und Poliklinik fuer Innere Medizin I, Universitaetsklinikum Regensburg, Regensburg, 2Orthopaedische Klinik, Universitaetsklinikum Regensburg, Regensburg, 3Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Abbach
Fragestellung. Trotz neuer medikamentöser und chirurgischer Therapieoptionen hat sich die Prognose von Patienten mit akuten bakteriellen Arthritiden in den letzten Jahrzehnten kaum verbessert. Etwa
30–50% aller überlebenden Patienten haben bleibende Gelenksschäden. Staphylococcus aureus (S. aureus) ist dabei der häufigste Erreger akuter bakterieller Arthritiden. Wir vermuten, dass ein Einsatz
von Glukokortikoiden zusammen mit einer antibiotischen Therapie
Gelenksschäden durch Toxine und andere gewebsdestruktive Substanzen verringern könnte.
Methodik. Primäre humane Chondrozyten, Synovialfibroblasten und
Osteoblasten wurden in vitro mit unterschiedlichen Mengen lebender
Staphylokokken (klinisches S.-aureus-Isolat) infiziert. Nach Inkubation
über 1 bis 5 Tage mit oder ohne Dexamethason wurde die Produktion
inflammatorischer Zytokine, die Sekretion vom Matrix-Metalloproteasen, die Genexpression von Aggrecanasen, Zellviabilität und die intrazelluläre Bakterienzahl bestimmt.
Ergebnisse. Primäre humane Chondrozyten produzierten signifikant
mehr Interleukin-6 und -8 als Synovialfibroblasten und Osteoblasten
nach Infektion mit S. aureus. Infektion mit Staphylokokken führte ausserdem zur gesteigerten Expression von Matrix-Metalloprotease-1 und
der beiden Aggrecanasen ADAMTS4 und ADAMTS5. Die Koinkubation mit Dexamethason führte zu einer verringerten Interleukinproduktion in allen Zelltypen. Dexamethason reduzierte zusätzlichlich die
S. aureus induzierte Produktion von Metalloproteasen und Aggrecanasen. Keine signifikanten Unterschiede fanden sich zwischen Zellen, die
mit oder ohne Dexamethason inkubiert wurden, hinsichtlich Zellviabilität und intrazellulärer Persistenz von Bakterien.
Schlussfolgerung. Dexamethason reduziert die Sekretion inflammatorischer Zytokine durch Chondrozyten nach Infektion mit S. aureus
und könnte somit die Rekrutierung von Leukozyten in das Gelenk verringern. Die Inkubation mit Dexamethason hat dabei keinen Einfluss
auf die intrazelluläre Persistenz von Staphylokokken in Chondrozyten
und Synovialfibroblasten. Dexamethason verringert ausserdem die
S. aureus induzierte Expression von potentiell gewebsdestruierenden
Metalloproteasen (MMP1, ADAMTS4, ADAMTS5). Eine zusätzliche
Therapie mit Glukokortikoiden bei akuten bakteriellen Arthritiden
28 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
scheint vielversprechend und sollte im Tiermodell bzw. klinischen Studien getestet werden.
ER.10
Disturbed peripheral CD4+ T cell homeostasis in juvenile
idiopathic arthritis is associated with the PTPN22 1858C/T gene
variant
Schwarz T.1, Wiegering V.1, Wurm M.1, Eyrich
M.1, Girschick H.2, Morbach H.1
1
Universitätskinderklinik, Würzburg, 2Vivantes Klinikum im Friedrichshain,
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin
Fragestellung. Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) is a clinically and
immunologically heterogeneous disease. Several polymorphisms of
immune relevant genes segregate with JIA. We investigated whether
disturbed peripheral T cell homeostasis is associated with the 1858T
risk allele of the PTPN22 tyrosine phosphatase in JIA patients and
might characterize an immunologically homogenous group of patients.
Methodik. Genotyping was performed in 113 JIA patients and 102
healthy individuals. The distribution of peripheral T cell subsets was
analyzed by flow cytometry and compared between 76 JIA patients
and 21 age-matched healthy children depending on their PTPN22 1858
genotype.
Ergebnisse. 1858T allele carriers tended to be more prevalent in JIA
patients than in healthy individuals (23.9% vs. 13.7%, p=0.058). Increased frequencies of CD4+CD45RA-CCR7- effector memory T cells and
decreased frequencies of CD4+CD45RA+CCR7+ naive T cells could
be documented in a group of JIA patients. However, this skewed T
cell phenotype was only due to carriers of the 1858T allele but was
not evident in patients without this allele (p<0.001). The frequency of
CD4+CD45RA+CD31+ recent thymic emigrants as well as TREC levels
were not different between JIA patients and healthy individuals and
were not associated with the presence of the 1858T allele. No significant
differences in the frequencies of T cell subsets could be detected between healthy carriers and non-carriers of the 1858T genotype.
Schlussfolgerung. JIA patients carrying the 1858T allele seem to represent an immunologically homogenous group which is characterized by
an increase of CD4+ effector memory T cells and decrease of naive T
cells. We hypothesize that this disturbed peripheral T cell homeostasis
in JIA seems to be a sequel of altered TCR signalling associated with
the 1858T allele.
ER.11
Dynamics between plasma cells and B cells after anti-CD20 B
cell depletion therapy in combination with Bortezomib in
murine systemic Lupus erythematosus
Taddeo A.1, Hoyer B.F.2, Kodadadi L.1, Chang H.-D.1, Radbruch A.1, Hiepe F.2
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
1
Fragestellung. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex
inflammatory autoimmune disease and its treatment is often difficult and less than optimal. B cell-depletion (BCD) therapy, particularly using the anti-CD20 Rituximab, has already been provided to be
effective in immune-mediated inflammatory disease as rheumatoid
arthritis. However, if Rituximab may be effective in SLE is still very
controversial. Compelling evidence suggests that long-lived autoreactive plasma cells (PC) play a central role in the chronification of
autoimmune diseases and they are not eliminated by the current BCD
therapies. Thus, long-lived PC are a key to explaining why BCD therapies are not optimal in lupus patients. On the other hand, it is likely
that after PC-depletion new autoreactive PC can be generated from B
cells and become long-lived contributing at the maintenance of autoreactive memory. Therefore, in order to induce an effective cure, on the
one hand we have to provide a prolonged depletion of PC, and on the
other hand prevent the repopulation of the PC pool by autoreactive
memory B cells.
Methodik. Lupus-prone NZB/W mice were treated with a single injection of anti-CD20 antibody, alone or in combination whit the proteasome inhibitor bortezomib to deplete short- and long-lived PC.
Ergebnisse. Our results confirmed that a single administration of
bortezomib is able to efficiently deplete short and long-lived PC, but
the PC pool was already regenerated after 3 days. On the other hand,
neither short nor long lived-PC were affected by a single injection of
anti-CD20 antibody. BCD was observed within 1-2 weeks depending
on the B cell compartment. It was more efficient in lymph nodes and
spleen respect to the bone marrow and the peritoneal cavity. Marginal
zone and pre-pro B cells were the more resistant populations. The combination of anti-CD20 and bortezomib showed that, despite the BCD,
PC pool began to recover within 5 days from the bortezomib injection.
Schlussfolgerung. This study sheds new light on the dynamics and
relationship between PC and the different B cell subsets. Our results
demonstrate that the a single injection of anti-CD20 in combination
with bortezomib is not able to completely prevent the differentiation of
autoreactive memory B cells in long-lived autoreactive PC, maybe due
to the incomplete BCD in NZB/W mice. Therefore, we need different
strategies in order to block B cell differentiation into autoreactive PC
and provide an effective cure in chronic autoimmune disease.
ER.12
Effects of matrix components on fibroblasts from patients with
rheumatoid arthritis, osteoarthritis and systemic sclerosis
Lefèvre S.1, Lehr A.2, Stürz H.3, Steinmeyer J.4, Günther
A.5, Rehart S.2, Müller-Ladner U.1, Neumann E.1
1
Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie,
Bad Nauheim, 2Akademisches Lehrkrankenhaus St. Markus, Klinik für
Orthopädie und Unfallchirugie, Frankfurt/Main, 3Universitätsklinikum
Gießen und Marburg, Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Gießen,
4
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Experimentelle Orthopädie,
Gießen, 5Justus-Liebig-Universität Gießen, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Gießen
Fragestellung. Aggressive synovial fibroblasts (SF) play a central role
in cartilage destruction in rheumatoid arthritis (RA). We demonstrated the migratory potential of RASFs in vivo as well as the importance
of extracellular matrix (ECM). When cartilage was embedded in carrier matrices coated with growth factor-reduced Matrigel (GFR MG)
in the SCID mouse model of RA, a reduced RASF invasion compared
to cartilage in non-coated carrier matrices was observed. Growth factors seem to play a major role in migration and adhesion of RASF. In
this study, the ECM and its effect on fibroblast behavior from different
rheumatic diseases was analyzed regarding adhesion and (trans-)migration and compared to RASF.
Methodik. Membranes (8 µm pores) of chemotaxis chambers or culture plates were coated with Matrigel (MG) or GFR MG, respectively
and cellular adhesion (after 15 min) and transmigration (after 16 h)
analyzed.
Ergebnisse. In general, skin fibroblasts (SSc, HS) show an up to 3.6fold increased migratory potential than RASF and OASF through
non-coated membranes. After (membrane-)coating with GFR MG, an
increase in transmigration (4.7fold) and reduction of adhesion (1.6fold) of RASF was observed compared to coating with MG. OA, SSc or
NS fibroblasts showed just the opposite reaction; a decreased transmigration (1.9-fold; 1.3-fold; 1.7-fold) and an increased adhesion (1.4-fold;
1.1-fold; 1.1-fold) using GFR MG was observed.
Schlussfolgerung. The ECM and its associated components, e.g.
growth factors, play an important role in RASF attraction, migration
and adhesion to cartilage. These factors might activate different adhesion molecules in RASF which are one of the hallmarks of this cell type.
Fibroblasts of other diseases or controls are not influenced by growth
factors regarding increased expression of adhesion molecules.
ER.13
Enhanced levels of circulating IgA plasmablasts suggests
over-activation of mucosal immunity in patients with active SLE
Schmidt S.1, Hoyer B.F.2, Mei H.1, Dörner T.2
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Systemic lupus erythematosus (SLE) is characterised by
an increased frequency of peripheral blood antibody-secreting cells,
correlating with autoantibody production and disease activity. Recent
studies in healthy individuals indicated a substantial phenotypical and
functional heterogeneity of peripheral antibody-secreting cells in the
blood, reflecting differential dynamics of antibody-secreting cells from
mucosal IgA vs. systemic IgG responses. Here we evaluate a potential
relation of circulating IgA-secreting cells reflecting mucosal immune
activation and SLE disease activity.
Methodik. Peripheral blood antibody-secreting cells from 30 SLE patients and 15 healthy controls were enumerated and analyzed by multi-parametric flow cytometry using antibodies directed against CD19,
CD27, CD20, and analyzed for surface expression of IgA, HLA-DR,
CCR10, CCR9 and beta7 integrin. Disease activity was assessed by
SLEDAI scores.
Ergebnisse. First, an association between SLE activity, B cell lymphopenia and an increased frequency of peripheral antibody-secreting
cells among CD19+ B cells was identified. Total numbers of IgA+
and IgA- plasma cells were enhanced in SLE patients as compared to
controls (IgA+ p=0.0017; IgA- p=0.0015). Both IgA+ and IgA- antibody-secreting cells expressed high levels of HLA-DR marking them
as recently generated plasmablasts. Similar to normal controls, 41% of
antibody-secreting cells in SLE patients expressed the mucosal chemokine receptor CCR10, but not the intestinal chemokine receptor CCR9.
The mucosal homing receptor beta7 integrin was expressed by 37% of
antibody-secreting cells from SLE patients, corresponding to a significant reduction as compared to controls (52%, p=0.018). The phenotype of these cells is consistent with their generation during mucosal
immune responses. Patients with high disease activity (SLEDAI >6)
were characterized by significantly higher numbers of circulating IgA
secreting cells (p=0.0442) when compared with patients at SLEDAI <6.
Schlussfolgerung. The data of this study suggest that IgA+ plasmablasts contribute to overactive immunity in SLE. The expression of
mucosal homing receptors, beta7 integrin and CCR10 but not CCR9
on SLE antibody-secreting cells is consistent with their generation
in mucosal, but not intestinal immune responses. The association of
high SLE activity with high numbers of IgA-secreting cells implicates
enhanced activation and differentiation of B cells, including mucosal
B cells in SLE.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 29
Abstracts
ER.14
Evidence for the role of E-selectin in the vascular transmigration
of rheumatoid arthritis synovial fibroblasts in vitro and in vivo
ER.15
Expression of adiponectin and resistin at sites of bone
resorption in rheumatoid arthritis
Zimmermann B.1, Ullrich S.2, Kesel N.2, Stürz H.3, Steinmeyer J.4, Rehart
S.5, Lehr A.5, Müller-Ladner U.1, Schumacher U.2, Neumann E.1
1
Dept of Internal Medicine and Rheumatology, Justus-Liebig-University
Gießen, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, 2Dept of Anatomy II, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, 3Dept of Experimental
Orthopedics, University Hospital Gießen and Marburg, Gießen, 4Dept of
Orthopedics and Orthopedic Surgery, University Hospital Gießen and
Marburg, Gießen, 5Dept of Orthopedics and Trauma Surgery, MarkusHospital, Frankfurt
Krumbholz G.1, Lehr A.2, Rickert M.3, Steinmeyer J.4, Schett
G.5, Rehart S.2, Müller-Ladner U.1, Neumann E.1
1
Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f.
Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische
Therapie, Bad Nauheim, 2Akademisches Lehrkrankenhaus St. Markus,
Klinik f. Orthopädie und Unfallchirurgie, Frankfurt/Main, 3Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Gießen, 4Universitätsklinikum Giessen und
Marburg, Orthopädische Klinik, Labor für Experimentelle Orthopädie,
Giessen, 5Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen
Fragestellung. In rheumatoid arthritis (RA) synovial fibroblasts (SF)
are involved in the inflammatory synovial tissue transformation. Furthermore, RASF are able to leave the synovium and to invade distant
cartilage matrix after migration through the blood system in the SCID
mouse model of RA. This study investigates the extravasation processes
of RASF. The role of E- and P-selectin in the first steps of the RASF
transmigration on the surface of endothelial cells and CD15s as an E-selectin ligand on SF was analysed.
Methodik. E-and P-selectin negative SCID mice as well as normal
SCID mice were used in the SCID mouse model of RA. Human cartilage was implanted together with RASF at the ipsilateral site (I) and
cartilage without RASF at the contralateral site (C). After 45 or 60 days,
implants were removed and evaluated histologically. Flow chamber
assays with RA- and OASF were performed using 1 µ-Slides VI (ibiTreat) with 30 µl capillary volume coated with 30 µl E- or P-selectin
solution or 100% FCS as negative control. After detaching, the SF were
perfused through the µ-Slide chamber with different flow rates. The
rolling, tethering and adherent cells were recorded using an inverse
microscope and video camera system. Immunocytochemical staining
of CD15s on cultured RASF was compared under different conditions.
Ergebnisse. Reduced RASF invasion was observed in the SCID mouse
model of RA in E- and P-Selectin deficient mice compared to normal
SCID mice after 45 days (E-/P-selectin+ (I): 1.56±0.64; (C): 2.23±0,60
vs. E-/P-selectin-: (I) 1.81±0.72; (C):1.69±0.74). In the flow chamber
assay, RASF rolling, tethering and adhesion was increased in E-selectin coated slides in comparison to OASF (RASF: 0.55 dyn/cm: 16 cells,
0.89 dyn/cm: 5.5 cells and 1.77 dyn/cm: 3.5 cells per visual field; OASF:
0.55 dyn/cm: 12.5 cells, 0.89 dyn/cm: 1 cell and 1.77 dyn/cm: 1 cell per
visual field). No SF bound to the P-selectin or FCS coated capillaries
were detectable. The immunocytochemical staining of RASF cultured
in RPMI showed CD15s positive cells in contrast to RASF cultured in
DMEM.
Schlussfolgerung. The attachment of RASFs to vessel walls is dependent on E-selectin expression in vivo and in vitro in contrast to P-selectin expression. CD15s, a selectin-ligand, could be detected on the
membrane of RPMI-cultured RASF. The E-selectin/CD15s interaction
seems to be the first step in RASF extravasation similar to mechanisms
used by lymphocytes.
Fragestellung. Rheumatoid arthritis (RA) is associated with increased production of adipocytokines, which are cytokine-like mediators.
Increased levels of the adipokines adiponectin and resistin in synovial
fluids of RA patients as well as their activating/inhibitory effect on cells
of bone remodeling (e.g. osteoblasts, osteoclasts) raise the question
of immunomodulatory properties of these cytokines towards bone
resorption. In this study, the expression of adiponectin and resistin in
joint compartments and cells at the sites of bone remodeling was analyzed.
Methodik. For expression analyses of adiponectin and resistin, bone
tissue obtained from RA patients during joint replacement surgery, was
analyzed. Serial sections of decalcified and deparaffinised bone tissue
were used to identify the expression sites of adipokines in different
compartments of articular remodeling as well as to identify the cells
expressing adipokines. Immunohistochemistry for adipokines as well
as different cell markers of bone remodeling was performed by using
anti-resistin, anti-adiponectin and anti-human ALP (alkaline phosphatase) antibodies on serial sections. Additionally, serial sections were
stained using Masson Trichrome, and TRAP staining.
Ergebnisse. Adiponectin and resistin could be detected in all joints of
RA patients at sites of bone remodeling. Both adipokines were co-localized with osteoblasts at the border of newly formed, non-mineralized
bone tissue. Furthermore, in contrast to the localization of adiponectin, osteoblasts and osteoclasts showed a distinct expression of resistin
at sites of bone resorption.
Schlussfolgerung. These results indicate that osteoblasts and osteoclasts, besides RA synovial fibroblasts, are potentially able to respond
to resistin and adiponectin in bone tissue – corresponding to the role
of these adipokines in bone metabolism. Furthermore the co-localised
expression at sites of bone remodeling indicates also a direct influence
of the locally expressed adipokines on cells of bone remodeling and
suggest a role in the pathogenesis of RA.
ER.16
First experiences with immunoablative regimens in NZB/W mice
khodadadi l.1, Cheng Q.1, Hoyer B.F.2, Taddeo A.1, Alexander T.2, Hiepe F.2
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Berlin, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Immunoablative protocols including antithymocyte
globulin followed by autologous stem cell transplantation can result
in long-term remission in patients with severe systemic lupus erythematosus (SLE) refractory to Glukokortikoids and at least two different
immunosuppressive drugs including cyclophosphamide i.v. Nevertheless, some patients showed a SLE reactivation which may be caused
by incomplete depletion of the autoreactive memory including plasma
cell memory. Therefore, this study is aimed to improve immunoablative strategies in NZB/W mice, a murine model of SLE.
Methodik. We studied different immunoablative protocols in 8–9
week-old NZB/W mice: i.p injection of 50 mg/kg mALG (mouse
anti-lymphocyte globulin) given twice in a 4-d interval, i.p injection
of 200 µg anti-LFA-1 and 200 µg anti-VLA-4 once, and different high
30 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
dosages of irradiation (14 Gy to 16 Gy) in two splitted doses with or without i.p injections of 200 µg anti-LFA-1 and 200 µg anti-VLA-4 given
twice in a 3-d interval. The effect on T cells, B cells and plasma cells
was analyzed in spleen, lymph nodes and bone marrow by FACS. Total
immunoglobulin and autoantibody levels were measured by ELISA.
Ergebnisse. Although mALG showed in vitro binding to B cells and
T cells in bone marrow, spleen and lymph nodes, these cells were not
effectively depleted in vivo. High doses of irradiation in combination
with anti-LFA-1 and anti-VLA-4 antibodies resulted in a reduction of
plasma cells but did not affect the long-lived plasma cell compartment.
Schlussfolgerung. The tested immunoablative regimens do not sufficiently deplete the autoreactive memory in NZB/W mice. There is a
need to test additional targets in order to achieve an effective immunoablation.
ER.17
Hypoxia affects the impact of Tocilizumab treatment on the
cytokine secretion from chronically activated human CD4+ T
cells
Gaber T.1, Jakstadt M.2, Hahne M.3, Fangradt M.4, Strehl
C.1, Hoff P.1, Burmester G.-R.1, Buttgereit F.1
1
Charité University Hospital, Department of Rheumatology and Clinical
Immunology, Berlin, 2Berlin-Brandenburg Center for Regenerative
Therapies, Berlin, 3Berlin-Brandenburg School for Regenerative Therapies,
Berlin, 4Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, DRFZ, Berlin
Fragestellung. Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory
joint disease characterized by the infiltration of chronically activated
immune cells and local tissue hypoxia. The humanized IL6 receptor
antibody tocilizumab (TOC) has been demonstrated to be very effective in the treatment of RA, but detailed knowledge on its mechanism
of action under hypoxia is still lacking. Therefore, we investigated the
impact of TOC on chronically activated human CD4+ T cells under
pathophysiologic hypoxia with regard to the secretion of IL2, IL6, IL17,
IFNγ, and TNFα.
Methodik. Isolated human CD4+ T cells were obtained from healthy
donors and were repeatedly stimulated one time per week (altogether
4 times) using PMA/ionomycin in order to simulate chronic stimulation/inflammation. Subsequently, T cells were stimulated using antiCD3/-CD28 and then treated with varying doses of TOC (0, 2, 4 and
8 μg/ml) and dexamethasone (DEX) (10–8M), respectively, or were left
untreated. The cells were incubated for 24 h and 72 h at either hypoxia
(<2% O2) or normoxia (≈18% O2). Survival was analyzed using annexin
V/7-aad staining. Cytokine and growth factor secretion was analysed
by multiplex suspension array.
Ergebnisse. We demonstrate that neither T-cell-stimulation nor drug
treatment of chronically activated CD4+ T cells is capable of influencing cell survival or cell count. With regard to induced cytokine secretion, we observed that TOC at 2 and 4 μg/ml significantly reduced IL2
secretion after 24 h and 72 h under both normoxia and hypoxia. Moreover, we found IFNγ, IL17, and TNFα secretion to be (i) suppressed
by increasing concentrations of TOC and also by DEX after both 24 h
and 72 h and (ii) independent of oxygen availability. In contrast, IL6
secretion was found to be further induced by increasing doses of TOC
under normoxia but to be suppressed under hypoxia. This effect was
not observed after DEX treatment, which inhibited cytokine secretion
independent of oxygen availability.
Schlussfolgerung. Our data show that oxygen availability differentially
affects the impact of TOC – in contrast to DEX – on T cell cytokine
secretion. TOC does effectively inhibit the synthesis of pro-inflammatory cytokines such as IL2, IFNγ, IL17, and TNFα. Interestingly, TOC
induces IL6 under normoxia but not under hypoxia. Therefore, we
assume a positive regulatory feedback loop for IL6 which seems to be
disrupted under hypoxia. Finally, we conclude that oxygen availability
determines effect and efficiency of TOC treatment on chronically activated T cells.
ER.18
IL-22-producing T cells in autoimmune arthritis
Schramm M.A.1, Leipe J.1, Grünke M.1, Bäuerle M.1, Nigg A.1, Witt M.1,
Vielhauer V.1, Reindl C.S.1, Dechant C.1, Schulze-Koops H.1, Skapenko A.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
Fragestellung. We have previously shown that in rheumatoid arthritis
(RA) elevated IL-22 serum levels correlate with the presence of bone
erosion after two years of the disease onset. The precise source of IL-22
has not been investigated in autoimmune arthritis yet. Here, we have
analyzed IL-22-producing CD4 T cell subsets in RA and psoriatic
arthritis (PsA).
Methodik. IL-22 expression was studied in well-defined cohorts of
patients with active early treatment-naive RA (n=10) and PsA (n=6).
Age-matched healthy individuals (n=12) were analyzed for control.
Frequencies of IL-22-producing CD4 T cells were assessed by threecolor flow cytometry and Boolean gating ex vivo, and after in vitro culture under Th17-inducing conditions. Expression of IL-22, IL-17 and
transcription factors such as RORC was evaluated by real-time-PCR.
Ergebnisse. Frequencies of IL-22-producing cells were significantly
elevated in RA patients as compared to controls. Similar, the frequency
of IL-22-producing CD4 T cells tended to be higher in the peripheral circulation of PsA patients. Interestingly, increased frequency
of IL-22-producing cells was observed in all CD4 T cell subsets, e.g.
IFN-γ+IL-17-, IL-17+IFN-γ-, IL17+IFN-γ+ and IL-17-IFN-γ-. Priming
of CD4 T cells under Th17-inducing conditions resulted in a further
increase of the frequencies of cells co-expressing IL-22 and IL-17 compared to non-polarizing conditions (6.43% vs. 3.13%; p<0.01). Whereas
the induction of RORC expression after T cell activation correlated
with IL-17 expression, no such association was observed between AHR
and IL-22.
Schlussfolgerung. The data demonstrate increased frequencies of IL22-producing cells in RA and PsA patients. Pro-inflammatory environment facilitating Th17 cell development lead to further induction of
CD4 T cells producing IL-22 and IL-17, suggesting potential harmful
effects of both cytokines in autoimmune arthritis.
ER.19
Incomplete targeting of mucosal B cells by anti-CD20 therapy
with rituximab in patients with rheumatoid arthritis
Mei H.1, Frölich D.2, Giesecke C.2, Loddenkemper C.3, Reiter K.2, Schmidt
S.1, Feist E.2, Daridon C.1, Tony H.-P.4, Radbruch A.1, Dörner T.2
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Charité –
Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Institut
für Pathologie, Technische Universität München, München, 4Universitätsklinikum Würzburg, Medizinische Klinik u. Poliklinik II, Schwerpunkt
Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg
Fragestellung. B cell depletion therapy with rituximab (anti-CD20)
has been established for treating RA. While rituximab efficiently removes circulating B cells, its effects on tissue-based B cells, especially on
those in gut-associated lymphoid tissues, remained unclear and is
discussed as a potential reason for individual unresponsiveness. Here
we studied the effect of rituximab treatment on circulating and tissueresident IgA plasmablasts as correlates of chronic mucosal B cell activation in patients with RA.
Methodik. Patients with rheumatoid arthritis received 2×1 g rituximab
and peripheral blood was analysed for circulating B cells and plasmablasts by flow cytometry before and at 2–9 months after rituximab
infusion. In addition, expression of HLA-DR, IgA, CCR10 and beta7
integrin was assessed. Some patients were additionally analysed during
a second treatment course with rituximab. Cell proliferation was analysed using Ki-67 expression and plasmablast migration was assessed
towards CXCL12 and CCL28 using an in vitro transwell system. CryoZeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 31
Abstracts
sections from lamina propria biopsies were analysed for the presence of
cIgA bright cells with or without co-expression of Ki-67.
Ergebnisse. Peripheral blood CD20+ naïve and memory B cell numbers were reduced to >0.02% of their initial numbers before therapy,
while plasmablasts/plasma cells were persistently detectable in the
blood at slightly reduced to normal levels during B cell depletion. These
circulating plasmablasts/plasma cells expressed IgA, beta7 integrin and
CCR10 before and throughout the B cell depletion phase. Their phenotype suggests that they derive from mucosal immune responses. Recent
activation of these plasmablasts was revealed by high expression of
HLA-DR, in vitro migration towards CXCL12 and CCL28 and Ki-67
expression. Consistently, IgA+ plasmablasts and plasma cells were also
identified in lamina propria biopsies of rituxuimab treated patients.
Numbers of circulating plasmablasts did not significantly correlate
with DAS28 scores. Notably, antibodies produced by peripheral blood
IgA+ plasmablasts generated during B cell depletion frequently bound
to bacterial antigens.
Schlussfolgerung. Our results suggest persistent generation of mucosal
plasmablasts during B cell depletion with rituximab, pointing towards
the resistance of some functional B cells, residing in the mucosa and
permitting the differentiation of IgA+ plasmablasts. Our data implicate
that rituximab has a limited capacity to target mucosal B cells and IgA
production.
ER.20
Increased levels of circulating HELIOS+ FOXP3+ natural
regulatory T cells in systemic lupus erythematosus
Alexander T.1, Templin L.1, Kohler S.2, Groß C.3, Meisel A.2, Perka
C.3, Burmester G.-R.1, Radbruch A.4, Thiel A.5, Hiepe F.1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Klinik für Neurologie, Berlin, 3Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Klinik
für Orthopädie, Unfall- u.Wiederherstellungschirurgie, Berlin, 4Deutsches
Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 5Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin-Brandenburg Center for Regenerative
Therapies (BCRT), Berlin
Fragestellung. Helios was recently introduced as a marker that differentiates thymic-derived natural FoxP3+ regulatory T cells from peripherally induced Tregs. In this study we aimed to analyse levels and
phenotype of circulating Helios+ natural Tregs in systemic lupus erythematosus (SLE).
Methodik. Multicolor flow cytometry was performed to analyse coexpression levels of Helios, CD45RA, CD31 and Ki-67 in FoxP3+ Tregs
from peripheral blood of 20 SLE patients, 20 age- and sex matched
healthy controls (HC), 10 patients after thymectomy for myasthenia
gravis and a cohort of aged HC (cord blood – 95y).
Ergebnisse. SLE patients showed significantly higher levels of circulating FoxP3+ Tregs among CD4+ T cells compared to HC (mean 14.5
vs. 7.2%, p=0.002), with Helios being coexpressed at significantly higher levels in SLE (mean 81.4 vs. 69.0%, p<0.0001). Among CD4+ T
cells, levels of Helios+ FoxP3+ Tregs were significantly higher in SLE
compared to HC (mean 12.2% vs. 4.9%, p=0.001), whereas HeliosFoxP3+ induced Tregs were similar between groups. With respect to
Treg subsets, Helios+ cells were predominantly confined to FoxP3low
CD45RA+ naive and FoxP3hi CD45RA- effector Tregs and to a lesser
content to FoxP3low CD45RA- Tregs. Within the naïve CD45RA+
FoxP3low Treg subset, coexpression levels of CD31 were significantly
lower in SLE (p=0.03) and patients after thymectomy (p=0.001) compared to HC and Ki-67 stainings revealed significantly higher proliferation rates among Tregs in SLE (p=0.04). During ageing, Helios levels
are well maintained in CD45RA+ naive Tregs with levels around 70%,
while coexpression levels for CD31 significantly decline (from 75% in
cord blood to 5% in a 95y old HC).
32 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Schlussfolgerung. Our data are the first to demonstrate that circulating Helios+ FoxP3+ natural Treg levels are significantly increased in
SLE. Decreased coexpression levels for CD31 as well as increased levels
for Ki-67 on naive Tregs in SLE suggest, that these Tregs do not result
from an increased thymic output but rather from peripheral expansion.
The factors that drive this proliferation (homeostatic? antigen-driven?)
remain elusive and merit further investigations.
ER.21
Interleukin-22 serum levels are associated with radiographic
progression in rheumatoid arthritis
Leipe J.1, Schramm M.A.1, Grünke M.1, Bäuerle M.1, Witt M.1, Nigg A.1,
Vielhauer V.1, Reindl C.S.1, Dechant C.1, Schulze-Koops H.1, Skapenko A.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
Fragestellung. To study the role of interleukin (IL)-22 in rheumatoid
arthritis (RA).
Methodik. IL-22 serum levels were measured in patients with early,
treatment-naive RA (n=49) and for control in 45 age- and sex-matched
healthy individuals. Patients were assessed clinically and radiographically at baseline and followed-up for two years. IL-22 serum levels were
correlated with parameters of disease activity, serological markers,
demographic factors, and the incidence of erosions.
Ergebnisse. 24 of 49 RA patients demonstrated elevated IL-22 levels
compared to the range of healthy controls. At baseline, 33% (8/24) of
the patients with elevated IL-22 serum levels demonstrated bone erosions, whereas only one patient (4%) from the group with normal IL-22
had erosions. During the two years of follow-up, six additional patients
with increased IL-22 at baseline developed erosions. In contrast, none
of the patients in whom IL-22 levels were normal developed erosions
despite similar treatment regimens. Multivariate regression analysis
accounting for other parameters predictive for erosions, such as the
presence of rheumatoid factor or anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and disease activity, revealed that elevated IL-22 baseline levels
were independently and significantly associated with erosive RA.
Schlussfolgerung. IL-22 is elevated in the serum of half of the RA
patients. Elevated serum IL-22 allows discriminating patients with different radiographic progression and indicates a possible involvement of
IL-22 in the pathophysiology of RA.
ER.22
Long-lived plasma cells adoptively transferred from NZB/W
mice cause immune complex nephritis in immunodeficient
Rag1-/- mice
Cheng Q.1, Hoyer B.F.2, Mumtaz I.1, Radbruch A.3, Hiepe F.2
1
Med. Klinik m.S. Rheumatologie und Klin. Immunologie, Charité, Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin, Berlin, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Deutsches RheumaForschungszentrum (DRFZ), Berlin
Fragestellung. Previously, we have shown that both short- and longlived plasma cells can contribute to autoimmunity. This study is aimed
to dissect the role of autoreactive long-lived plasma cells in the pathogenesis of SLE.
Methodik. Splenic CD138+ plasmablasts and plasma cells were isolated
either from >6 months old NZB/W mice with high anti-dsDNA titers
or Balb/c mice 7 days after secondary immunization with ovalbumin
(OVA) and adoptively transferred to immunodeficient Rag1-/- mice.
The recipient mice were regularly monitored for serum antibodies and
proteinuria. 21 weeks after transfer, the mice were sacrificed for analysis
of plasma cells in spleen, bone marrow and inflamed kidneys by FACS
and ELISPOT as well as for renal immunohistology.
Ergebnisse. Shortly after adoptive transfer of splenic plasmablasts
and plasma cells from NZB/W mice, total IgG and IgM as well as IgG
and IgM anti-dsDNA antibodies could be detected in recipient Rag1/- mice. Plasma cell transfer from Balb/c mice immunized with OVA
resulted in anti-OVA antibody production. The levels of the respective
antibodies remained constant for the whole observation period of 21
weeks. Plasma cells analyzed in spleen and bone marrow did not show
BrdU incorporation and were resistant to cyclophosphamide treatment
done between week 19 and 21. Rag1-/- mice with adoptively transferred
plasma cells from NZB/W mice developed proteinuria with a maximum of 300 mg/dl 21 weeks after transfer. The renal immunohistology
showed immune complex nephritis with depositions of C1q, C3, IgG
and IgM. In contrast Rag1-/- with transferred plasma cells from Balb/c
mice immunized with OVA did not develop proteinuria and renal
immune complex deposition.
Schlussfolgerung. Adoptive transfer of plasmablasts from autoimmune or non-autoimmune mice into immunodeficient mice results in
homing of long-lived plasma cells in spleen and bone marrow. Autoantibodies exclusively secreted by long-lived plasma cells can cause
immune complex nephritis. Long-lived plasma cells refractory to conventional immunosuppression and B cell depletion therapy should be
considered as candidate targets for future therapeutic strategies.
ER.23
Mimicking disruption of the brain – immune system – joint
communication results in expression of collagen type II arthritis
in non-susceptible PVG rats
Wolff C.1, Wildmann J.2, Besedovsky H.O.2, del Rey A.2, Straub R.H.1
Universitätsklinikum Regensburg, Klinik u. Poliklinik f. Innere Medizin I,
Regensburg, 2Abteilung für Immunphysiologie, Medizinische Fakultät der
Philipps Universität, Marburg
1
Fragestellung. Disruption of brain immune system joint communication (BISJC disruption) has been demonstrated during collagen type
II (CII) arthritis in susceptible DA rats. In this study we investigated
whether immunization of non-susceptible PVG rats with CII results in
changes of CNS molecules and of peripheral neuroendocrine mechanisms different from those observed in DA rats. We also investigated
whether mimicking BISJC disruption results in expression of arthritis
in PVG rats.
Methodik. PVG rats were immunized with CII in incomplete Freund
adjuvant. Plasma corticosterone was evaluated by ELISA and joint
innervation by immunofluorescence. Hypothalamic neurotransmitters were determined by HPLC and hypothalamic cytokine levels were
evaluated by RT-PCR. Adrenalectomy was performed 14 days before
immunization.
Ergebnisse. In comparison to DA rats, which developed a severe
arthritis, only 12 out of 28 PVG rats showed minor arthritis symptoms. In PVG rats, plasma corticosterone and sympathetic innervation in the joints did not change after immunization. Hypothalamic
serotonin metabolism and tyrosine content were decreased on day 28
and hypothalamic TNF levels were increased on day 5 in immunized
PVG rats. Adrenalectomized PVG rats developed a severe arthritis in
the hind paws.
Schlussfolgerung. Immunization of non-susceptible PVG rats with
CII results in changes in hypothalamic neurotransmitters and peripheral neuroendocrine mechanisms different from those observed in
susceptible DA rats. BISJC disruption seems to be relevant for the predisposition and course of arthritis, since mimicking such a disruption
results in a marked change of arthritis severity.
ER.24
miRNA regulation of the glycoprotein A repetitions predominant (GARP) expression in Tregs
Zhou Q.1, Schnabel C.1, Haupt S.1, Schulze-Koops H.1, Skapenko A.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
Fragestellung. Regulatory T cells (Tregs) are important for maintaining peripheral tolerance. A novel surface protein, Glycoprotein A
repetitions predominant (GARP) was recently identified as a specific
marker of human Tregs. Several studies suggested that GARP expression in Tregs is post-transcriptionally regulated.
Methodik. To test the hypothesis that miRNAs are involved in the
regulation of GARP expression, we performed an in sillico analysis to
predict putative miRNAs binding sites in the 3’UTR of GARP mRNA.
Overlaping fragments of GARP 3’UTR were cloned into pEGFP-C1 and
pmirGlo vectors downstream of their reporter genes. Expression of the
reporter proteins after nucleofection of T cells was analyzed by flow
cytometry or luciferase assay.
Ergebnisse. One analyzed fragments of the GARP 3’UTR was capable
of down-modulating the reporter protein expression. Within this fragment, three putative binding sites were recognized by their respective
miRNAs when analyzed individually. In the context of the full-length
3’UTR, however, only two of those were recognized by their miRNAs.
Mutation of these sites abrogated the respective miRNA recognition
confirming the specificity of the binding to GARP 3’UTR.
Schlussfolgerung. Together, we identified and characterized an
miRNA regulation locus in the GARP 3’UTR, confirming the hypothesis of post-transcriptional regulation of GARP expression. The involvement of this site into regulation of GARP expression in Tregs still needs
to be investigated.
ER.25
Origin and functional activity of the human membrane-bound
glukokortikoid receptor
Strehl C.1, Gaber T.2, Hoff P.1, Jakstadt M.2, Schellmann S.1, Hahne M.3,
Wagegg M.1, Spies C.M.1, Fangradt M.1, Burmester G.-R.4, Buttgereit F.4
1
Charité Universitätsmedizin Berlin – Campus Mitte, Med. Klinik III,
Schwerpunkt Rheumatologie und Klin. Immunologie, Berlin, 2BerlinBrandenburg Center for Regenerative Therapies (BCRT), Berlin, 3BerlinBrandenburg School for Regenerative Therapies (BSRT), Berlin, 4Charité
– Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Glukokortikoids (GC) are the most common used
anti-inflammatory and immunosuppressive drugs in the treatment of
rheumatic diseases. They exert their anti-inflammatory and immunosuppressive effects primarily via the cytosolic Glukokortikoid receptor (cGCR), but also via rapid, specific and unspecific non-genomic
mechanisms. The membrane-bound Glukokortikoid receptor (mGCR)
has been suggested to be involved in specific non-genomic GC-signalling, but its origin and functional activity still remain unclear and
are in focus of this study.Here we investigate both the origin and the
functional activity of the human mGCR as a potential target for future
specific therapies.
Methodik. The origin of the mGCR was investigated in mGCR positive Hek293T cells by transient and stable RNAi-mediated GCR reduction. GCR reduction was quantified via measuring GCR mRNA, cGCR
protein and mGCR protein levels by RT-qPCR, immunoblot and
high-sensitive immunofluorescent staining. Secondly, we analysed the
functional activity of the human mGCR using membrane impermeable dexamethasone bound to BSA (DEX-BSA). To this end, we treated
mGCR expressing human monocytes (obtained from healthy donors)
with DEX, DEX-BSA, or BSA alone. Cell lysates were prepared and
subsequently analysed by PepChip array in order to identify kinases
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 33
Abstracts
solely triggered by DEX-BSA. The results were validated by Multiplex
Assay and immunoblot analysis.
Ergebnisse. We were able to show that transient reduction of the GCR
mRNA in Hek293T does decrease the cGCR but not the mGCR protein level. In contrast, however, stable transfected Hek293T cells showed a reduction of GCR mRNA, cGCR protein expression, and also a
significantly diminished mGCR expression. Focusing on the functional activity of the mGCR, kinome analyses of LPS stimulated human
monocytes demonstrated that membrane impermeable DEX-BSA
induces rapid phosphorylation and dephosphorylation events of proteins belonging to signalling cascades such as the p38 MAPK pathway.
Schlussfolgerung. We conclude from our data that the human GCR
gene is coding for the expression of both the cGCR and the mGCR
protein. Moreover, we demonstrate the human mGCR to be functionally active. Therefore, rapid mGCR-mediated Glukokortikoid effects
need to be further investigated in order to understand the underlying
therapeutic potential.
ER.26
Regulation of S100A8 expression in models of rheumatoid
arthritis and systemic lupus erythematosus
Pautz A.1, Art J.1, Henke J.1, Menke J.2, Bollmann
F.1, Schmidt N.3, Forsch I.1, Kleinert H.1
1
Institut für Pharmakologie, Mainz, 21. Medizinische Klinik, Mainz, 3Kardiovaskuläre Physiologie, Mannheim
Fragestellung. Elevated levels of the calcium binding protein S100A8
were detected in sera of rheumatoid arthritis (RA) and systemic lupus
erythematosus (SLE) patients. Since it becomes increasingly evident
that S100A8 expression correlates with inflammatory disease activity
we investigated whether S100A8 could serve as a biomarker for RA and
SLE.
Methodik. We analyzed S100A8 expression in the RA mouse model of
collagen induced arthritis and in the SLE model of MRL-FASlpr mice.
Ergebnisse. These experiments demonstrated increased S100A8
expression (ten- to twentyfold, p<0.01) in peripheral blood mononuclear cells and disease-affected organs in the RA and the SLE model.
In both models elevated S100A8 levels were detectable even before
manifestation of clinical symptoms. Moreover, we detected gender specific differences in S100A8 expression. In female MRL-FASlpr mice in
spleen and kidney the S100A8 expression was twofold higher than in
males (p<0.05). This correlates with the severity of the disease.
Furthermore we have evidence that the KH-type splicing regulatory
protein (KSRP), a protein known to destabilize mRNAs of pro-inflammatory genes, such as IL-8 or TNF-α, also regulates S100A8 expression.
In immune cells and in the kidney of MRL-FASlpr mice we detected
a correlation of KSRP and S100A8 expression, whereas high KSRP
expression seems to be a protective factor.
Schlussfolgerung. Our data support the idea that S100A8 might be a
good biomarker of RA and SLE, especially, as its expression increases
at very early time points of the diseases. In addition, KSRP might be
critically involved in the regulation of inflammatory processes in RA
and SLE.
ER.27
Reverse signalling of membrane TNF in human natural killer
cells: a comparison of the effect of Certolizumab Pegol and
other anti-TNF agents
Nesbitt A.1, Fossati G.F.1
1
New Medicines, UCB, Slough
Fragestellung. Certolizumab Pegol (CZP) is the only PEGylated Fab’
anti-TNF and has a different structure compared to the other anti-TNFs
lacking an Fc region. Membrane tumour necrosis factor-α (mTNF-α)
can mediate ‚reverse signalling‘ into the cells on which it is expressed.
34 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Natural killer (NK) cells are the only lymphocyte subpopulation that
constitutively expresses high levels of mTNF-α. To further understand
the role of mTNF-α-expressing NK cells during anti-TNF treatment,
we examined the effect of CZP and the other anti-TNFs Adalimumab
(ADA), Etanercept (ETA) and Infliximab (IFX), by reverse signalling
via mTNF-α on cellular activity of peripheral blood NK cells.
Methodik. Peripheral blood mononuclear cells from healthy volunteers were isolated and incubated in the presence of 100 U/mL
recombinant human (rh) IL-2 for 20 h. 10 μg/mL anti-TNF or isotypic controls (human IgG1k and Fab’ PEG) were added for 4h. NK
cells were identified by flow cytometry via CD3 and CD56 markers,
and antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) was measured
by loss of cell membrane integrity, by binding of 7-amino-actinomycin D (7-AAD) to DNA. For analysis of soluble cytokine production
and β-hexosaminidase (hex.) release as an index of cell degranulation,
NK cells were isolated by positive selection with magnetic separation
(Miltenyi Biotec) and then incubated with rhIL-2 and anti-TNFs. The
concentration of the soluble cytokine interferon γ (IFNγ) was determined by ELISA. β-hex. release was quantified upon enzymatic cleavage of 4-methylumbelliferyl N-acetyl-β-D-glucosaminide in citrate
buffer (0.1 M, pH 4.5) by spectrophotometric analysis using 360-nm
excitation and 465-nm emission filters.
Ergebnisse. When isolated NK cells were incubated with anti-TNFs
in the presence of rhIL-2, IFNγ production was significantly increased
from the control level of ~84 pg/mL to ~1.1 ng/mL. All 4 anti-TNFs
stimulated NK cell degranulation to a level of ~27% degranulation
compared with a control level of 3%. However, ADCC measured in NK
cells was detectable only with ADA, ETA, and IFX (44.3%, 46.4%, and
47.9%) and not with CZP (1%) due its lack of an Fc region.
Schlussfolgerung. Our observations suggest that anti-TNFs may result
in increased NK cell-mediated cytotoxicity by promoting the release of
multiple cytotoxic effector molecules and inflammatory cytokines via
reverse signalling through constitutively expressed mTNF-α. CZP can
activate NK cells but, in contrast to conventional anti-TNFs, does not
mediate ADCC due to its unique structure.
ER.28
Rolle der organischen Kationentransporter für die ImatinibWirkung bei rheumatoider Arthritis (RA)
Schmidt-Lauber C.1, Bertrand J.2, Fischer M.1, Schlatter E.1,
Heitzmann M.3, Hansen U.4, Pap T.3, Ciarimboli G.1
1
Universitätsklinikum Münster, Medizinischen Klinik und Poliklinik
D, Experimentelle Nephrologie, Münster, 2Queen Mary University of
London, William Harvey Research Institute, Experimental Medicine and
Rheumatology, London, 3Universitätsklinikum Münster, Westfälische
Wilhelms-Universität, Institut für Experimentelle Muskuloskelettale
Medizin, Münster, 4Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Institut für
physiologische Chemie und Pathobiochemie, Münster
Fragestellung. Der Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib wird zur
Behandlung onkologischer Erkrankungen eingesetzt. Es gibt Evidenzen, dass Imatinib auch Symptome der rheumatoiden Arthritis (RA)
lindern kann. Außerdem ist bekannt, dass Imatinib Tyrosinkinasen
hemmt, die in den RA assoziierten profibrotischen TGFβ und PDGFSignalübertragung eine Rolle spielen. Hier kommt es unter anderem
zu einer Proliferation der Fibroblasten der Synovialmembran. Für die
Wirksamkeit von Imatinib ist die Aufnahme in die Zielzellen essentiell, welche durch spezifische Membrantransporter vermittelt wird. Ziel
dieser Studie ist es, die für die Imatinibaufnahme in synoviale Fibroblasten verantwortlichen Transporter aufzuklären.
Methodik. Durch Messung der Aufnahme des fluoreszierenden organischen Kations 4-[4-(dimethylamino)-styryl]-N-methylpyridinium
wurde die apparente Affinität der OCT1-3 und des OCTN1 Transporters bestimmt. Die Akkumulation von Imatinib in mit den einzelnen
Transportern stabil transfizierten HEK Zellen wurde durch HPLC
Messungen gemessen. Die Expression der OCT-Transporter wurde in
RA-Fibroblasten im Vergleich zu Fibroblasten von Osteoarthrose (OA)
Patienten mittels qPCR analysiert und die Imatinib-Aufnahme in RAvs. OA-Fibroblasten mittels HPLC bestimmt. Anschließend wurde
der Effekt von Zytokinen auf die Imatinib-Aufnahme untersucht und
durch Hemmungsexperimente mit spezifischen Substanzen die verantwortlichen Transporter ermittelt.
Ergebnisse. Unsere Ergebnisse zeigen, dass organische Kationentransporter (OCT) die Imatinib-Aufnahme vermitteln können, wobei OCT1
und 2 (IC50 5 bzw. 3 µM) eine deutlich höhere apparente Affinität als
OCT3 (53 µM) haben. Auch OCTN1 (13 µM) transportiert Imatinib in
Abhängigkeit von dem pH-Wert. Wir konnten nachweisen, dass diese
Transporter in synovialen Fibroblasten aus RA- und OA-Patienten auf
mRNA-Ebene exprimiert werden. Weiterhin zeigen wir, dass die transportervermittelte Aufnahme von Imatinib in diese Zellen nach Inkubation mit dem pro-inflammatorischen Zytokin TNFα reduziert wird.
Schlussfolgerung. Imatinib wird von Fibroblasten spezifisch aufgenommen und die Aufnahme wird über OCT-Transporter vermittelt.
Weiterhin lässt die verminderte Imatinibaufnahme im entzündlichen Milieu darauf schließen, dass Imatinib möglicherweise eher zur
Remissionserhaltung als zur Schubbehandlung der RA geeignet ist.
Diese Daten können die Wirksamkeit von Imatinib bei RA erklären
und im Allgemeinen helfen die Bioverfügbarkeit von Imatinib durch
gezielte Aktivierung der Transporter zu erhöhen.
ER.29
Silicosis – a mouse model to investigate autoimmunity against
citrullinated proteins?
Engelmann R.1, Müller-Hilke B.1
1
Universitätsklinikum Rostock, Institut für Immunologie, Rostock
Fragestellung. Autoimmunity against citrullinated proteins is a hallmark of rheumatoid arthritis (RA). Antibodies against citrullinated
proteins (ACPAs) can be found in 60–70% of RA patients and are
widely used for diagnosis and prognosis. Nevertheless, only little is
know about the mechanisms leading to this specific autoimmunity. We
here set out to establish a model to investigate a possible correlation
between chronic inflammation, citrullination and autoimmunity.
Methodik. Mice were treated intra-nasally with a solution of silica particles (80% with a diameter of 1–5 µm; n=15) and compared to control
mice treated with PBS only (n=9). The treatment with small silica particles leads to silicosis fibrosis. We here investigated the time course of
silicosis at 1 week, 3 weeks and 8 weeks after treatment. We collected
cells from bronchalveolar lavage (BAL) and draining lymph nodes to
study ongoing inflammation. RNA and protein from lung tissue were
analysed for the expression of peptidyl arginine deminases (PAD).
Ergebnisse. Mice one week after silica treatment show enlarged draining lymph nodes and significantly more cells in the draining lymph
nodes (p=0.01) compared to control mice. Among them the percentage
of B cells (p=0.06) and T helper cells (p=0.01), but not the percentage of cytotoxic T cells (p=0.19) is increased supporting an ongoing
humoral immune response. Furthermore, mice one week after silica
treatment show less BAL macrophages (p=0.01) but more BAL granulocytes (p=0.05) indicating an inflammation of the lung. Importantly,
preliminary data indicate an increased mRNA expression of PAD2 and
PAD4 in lung tissue one week after silica treatment compared to PBS
treatment.
Schlussfolgerung. Our results show that silica treatment of the lung
induces an inflammation and ongoing humoral immune response
including an upregulation of PAD-expression. The citrullination of
lung proteins is currently being investigated.
ER.30
Syndecan-4 side chains are essential for cytokine induced
multimerization in RA
Godmann L.1, Stratis A.1, Cromme C.1, Echtermeyer F.1, Pap T.2, Bertrand J.1
Institut für Experimentelle Muskuloskelettale Medizin, Münster, 2Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Institut für
Experimentelle Muskuloskelettale Medizin, Münster
1
Fragestellung. Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory disease
leading to progressive joint destruction. Fibroblast-like synoviocytes (RASF) are key players in the pathogenesis of RA as they reveal
a tumorlike, aggressive-invasive behaviour subsequently to their activation promoted through a steady stimulation by growth factors and
cytokines. Syndecan-4 (SDC4), a transmembrane heparan sulphate
proteoglycan, was discovered to be upregulated in RASF. SDC4 can
act as a membrane receptor constituting binding sites for an array of
ligands, such as TGF beta. Although it has been shown that SDC4
binds a variety of extracellular ligands, the exact mechanisms concerning SDC4 signaling are still unknown.
Methodik. In order to elucidate SDC4 signaling, different side chain
mutants were designed using overlap PCR. We mutated the serine
residues, which constitute the heparan sulphate attachment sites to
alanine, to abolish side chain attachment. Laser scanning fluorescence
microscopy of transient transfected Cos-7 cells was performed to
ensure membrane localization of generated mutants. The multimerization pattern of different mutants was analysed using crosslinking upon
cytokine stimulation and subsequent western blot analysis.
Ergebnisse. All side chain lacking SDC4 mutants exhibited normal
intracellular trafficking into the cell membrane. While wildtype SDC4
shows normal mutlimerization phenotype, the side chain mutants exhibited an impaired tetramer formation. We showed that SDC4 is known
to be expressed as a monomere and forms dimer formation upon cytokine stimulation. Interestingly, the side chain lacking mutants were less
able to form dimers than the wildtype.
Schlussfolgerung. In conclusion we have shown that side chains are
essential for multimerization. Moreover, we have shown that cytokine
stimulation promote the multimerization process. Therefore, SDC4
multimerization might be an important step in signal transduction
during RA disease progression.
ER.31
Systemic sclerosis – agonistic auto-antibodies directed against
the angiotensin receptor type 1 and the endothelin receptor
type A and their effects on immune cells
Günther J.1, Calatayud Subias J.A.1, Kill A.1, Becker M.2, Riemekasten G.2
Deutsches Rheumaforschungszentrum, a Leibniz institute, AG Riemekasten, Cell Autoimmunity group, Berlin, 2Charité – Universitätsmedizin
Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
1
Fragestellung. Systemic sclerosis (SSc) is characterised by autoimmunity, vasculopathy and fibrosis. The functional link between these
three pathophysiological components is still missing. Recent research
suggests an involvement of endothelin-1 and angiotensin II, and of the
activation of their receptors by the natural ligands as well as by agonistic autoantibodies against these receptors in SSc-associated vasculopathy and fibrosis. We found auto-antibodies against the angiotensin
receptor type 1 (AT1R) and the endothelin receptor type A (ETAR) in
SSc patients. Additional we could show the expression of these receptors on immune cells. The pathophysiological effects of the auto-antibodies on immune cells and their association with clinical data have
not been studied so far.
Methodik. Peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) from healthy
donors were isolated by gradient centrifugation, T cells were isolated
from PBMCs by magnetic activated cell sort. Both, PBMCs and T cells,
were stimulated in vitro by affinity-purified IgG from SSc patients conZeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 35
Abstracts
taining anti-AT1R and anti-ETAR antibodies as well as by IgG from
healthy donors. T cells were costimulated with anti-CD3/CD28. After
stimulation the expression of markers and cytokines were measured by
flow cytometry or ELISA.
Ergebnisse. Stimulation of PBMCs by SSc patients IgG resulted in a
significantly increased expression and secretion of IL-8 compared to
the stimulation by IgG of healthy donors. This effect was blocked by
commercial AT1R and ETAR blockers. Correlation analysis of the IL-8
expression with clinical data of the SSc patients whose IgGs were used
revealed a negative correlation of IL-8 expression with the time since
onset of SSc features like Raynaud phenomenon and skin fibrosis.
Additionally, our preliminary data suggest an increased IL-2 expression in T cells, especially in T helper cells, 5 hours after stimulation by
SSc patients IgG compared to the stimulation by IgG of healthy donors.
Schlussfolgerung. SSc patient IgGs containing anti-AT1R and antiETAR antibodies seem to have effects on inflammation, immune regulation and tolerance. IL-8 is a strong inflammatory cytokine mainly
secreted by monocytes among the immune cells, and may play an
important role in the early stage of SSc contributing to vascular inflammation and injury, which are regarded to be the first events leading
to tissue damage and fibrosis. IL-2, produced by activated T cells and
dendritic cells, is known to play a pivotal role in regulating the maintenance of immune tolerance.
ER.32
T helper 9 cell development in human T cells
Ramming A.1, Schulze-Koops H.1, Skapenko A.1
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
Fragestellung. Interleukin 9 (IL-9) is a pluripotent cytokine produced
primarily by T cells in response to transforming growth factor (TGF)-β.
Little is known about the role of IL-9 and of the IL-9-producing T cell
subset. Herein, we investigated the Th9 differentiation requirements
for human naive and memory CD4 T cells, and analyzed the effect of
IL-9 on T cell differentiation.
Methodik. Freshly isolated naive CD4 T cells from cord blood or adult
naive and memory CD4 T cells from the peripheral blood were stimulated under different conditions, and analyzed for their cytokine profile.
Ergebnisse. Neonatal CD4 T cells required more stringent Th9 differentiation conditions when compared to adult CD4 T cells reflecting different cytokine requirements for PU.1 expression. The requirements for
Th9 cell differentiation weakened from neonatal through adult naive to
memory CD4 T cells. This phenomenon was under epigenetic control
of PU.1 promoter. The phenotype of developing cells became gradually
more heterogeneous even under stringent Th9-inducing conditions
from neonatal through adult naive to memory CD4 T cells. Whereas
neonatal CD4 T cells differentiated into “pure” Th9 cells producing
exclusively IL-9, adult naive or memory CD4 T cells developed into
effectors consisting of IL-9-producing cells as well as of cells capable of
IL-4, IFN-γ, IL-5, or IL-17 co-production together with IL-9. When the
effect of IL-9 on T cells was investigated, IL-9 did not influence Th1 and
Th2 cell differentiation, but significantly enhanced the differentiation
of Th17 effector cells towards IL-17 single producers.
Schlussfolgerung. The data indicate that Th9 cell development is
under stringent control during T cell life suggesting a growing contributive role of IL-9 in immune responses of the age-advancing.
36 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
ER.33
The anti-apoptotic capacity of ADAM15 is dependent on its
cytoplasmic domain and its interaction with focal adhesion
kinase
Fried D.1, Krause K.1, Böhm B.1, Burkhardt H.1
Med. Klinik II, Abteilung Rheumatologie, Frankfurt am Main
1
Fragestellung. ADAM15, a membrane-anchored disintegrin and
metalloproteinase, exerts an anti-apoptotic effect on chondrocytes,
whereby a down-regulation by ADAM15-specific siRNAs results
in a higher activation of caspase 3/7 with a concomitant decrease of
X-linked inhibitor of apoptosis after apoptosis induction. Additionally,
co-immunoprecipitation studies revealed an interaction of ADAM15
with focal adhesion kinase (FAK) thus implicating an involvement in
signal transduction. The study was undertaken to analyze the signaling
capacity of ADAM15 in chondrocytes.
Methodik. Full-length ADAM15 and a deletion mutant lacking the
cytoplasmic tail (ADAM15Δcyto) were stably transfected into chondrocytic cell line T/C28a4. Apoptosis was induced using camptothecin
and monitored with the CaspaseGlo assay. FAK-phosphorylation was
detected by immunoblotting. Protein interaction was analyzed by
mammalian-two-hybrid assays and dot blot or pull-down assays using
recombinant proteins.
Ergebnisse. Apoptosis induction with camptothecin led to a significantly enhanced caspase 3/7 activation in ADAM15Δcyto- and vectortransfected cells as compared to ADAM15-transfected cells. Accordingly, a stronger phosphorylation at Y576, Y861 and Y397 of FAK was
detected in the ADAM15-cells only after camptothecin stimulation.
Furthermore, treatment with FAK inhibitor 14 (1, 2, 4, 5-Benzenetetramine tetrahydrochloride), an inhibitor of FAK autophosphorylation
at Y397, resulted in a lower caspase3 activation of ADAM15- compared
to vector-transfected cells. Protein binding analyses revealed a strong
direct binding of ADAM15 with the C-terminus of FAK.
Schlussfolgerung. The study shows that ADAM15 plays an important
role in protecting chondrocytes against apoptosis. Since the FAK phosphorylation is dependent on the interaction with ADAM15 this might
be a key protein in anti-apoptotic signaling in chondrocytes.
ER.34
The human bone marrow is a major site of CD19-negative
plasma cells characterized by advanced maturity and IgG
production
Mei H.1, Wirries I.2, Frölich D.2, Giesecke C.2, Thiele
K.3, Perka C.3, Radbruch A.1, Dörner T.2
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Charité –
Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Charité –
Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Centrum für Muskuloskeletale
Chirurgie, Berlin
Fragestellung. Auto-antibodies produced by autoreactive plasma cells
(PC) contribute to chronic inflammation and tissue destruction in
autoimmune patients. The proposed longevity of PC has been linked
to the abundance of autoantibodies in the blood serum despite conventional and newly developed treatments. The bone marrow (BM) is
considered as the main reservoir of such long-lived PC, where these
are provided with essential molecular survival signals within a hypothetical ‘survival niche’. So far, long-lived PC lack a phenotypical definition which prevents their analysis and direct therapeutical targeting
in autoimmune syndromes.
Methodik. BM specimen were obtained from patients undergoing hip
joint replacement and analyzed by EliSpot or by flow cytometry using
CD138 and CD38 to identify PC. Blood, tonsil, spleen and lymph node
samples were analyzed comparatively.PC gene expression profiling was
performed using Affymetrix U133+ 2.0 arrays.
Ergebnisse. Here we describe and characterize populations of spotforming, CD38hi, CD138hi, CD27hi, cytoplasmic Ig+ PC in normal
human individuals that express or lack cell surface expression of CD19,
respectively. CD19-negative PC represent ~40% of total BM PC and
are found only in the BM, to a lesser degree in spleen but are virtually absent from blood, lymph node and tonsil. PC proliferation was
hardly detectable in CD19-negative BM PC (1% Ki67+) and CD19+
BM PC (3% Ki-67+) subsets, demonstrating that both PC population
represent mature PC. CD19-negative BM PC show advanced maturity
when compared to CD19+ BM PC by flow cytometric phenoytping and
transcriptional profiling, i.e. decreased expression of HLA-DR, CD95
and increased IgG production and expression of CD28.
Schlussfolgerung. This result reflects the heterogeneity of human
plasma cells in the bone marrow, with a potentially distinct capacity
to contribute to refractory auto-antibody production in patients with
systemic autoimmunity.
ER.35
The humanized anti-CD22 antibody epratuzumab affects
adhesion molecule expression and migration of B-cells in
systemic lupus erythematosus
Daridon C.1, Blassfeld D.1, Reiter K.1, Mei H.2, Giesecke C.1, Goldenberg
D.M.3, Hansen A.1, Hostmann A.1, Frölich D.1, Dörner T.1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische
Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie,
Berlin, 2Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 3Center
for Molecular Medicine and Immunology, Garden State Cancer Center,
Belleville, NJ
Fragestellung. Epratuzumab, a humanized anti-CD22 monoclonal antibody, is under investigation in systemic lupus erythematosus
(SLE) as a therapeutic antibody; nevertheless, its mechanism of action
remains elusive. Treatment of SLE patients with epratuzumab leads to a
reduction of circulating CD27negative B-cells, although epratuzumab
is weakly cytotoxic to B-cells in vitRO. Therefore, effects of epratuzumab on adhesion molecule expression and the migration of B-cells
have been analyzed.
Methodik. Epratuzumab binding specificity and the surface expression
of adhesion molecules after epratuzumab co-incubation were studied
on B-cell subsets of SLE patients by flow cytometry. In addition, in
vitro transwell migration assays were performed to analyze the effects
of epratuzumab on migration and to assess the functional consequences of adhesion molecule expression modification.
Ergebnisse. Related to a higher expression of CD22 on CD27negative
B-cells, the binding of epratuzumab to B-cells was particularly enhanced on CD27negative B-cells as compared to CD27positive B-cells.
Moreover, epratuzumab binding led to a decrease in the cell surface
expression of CD62L and beta7 integrin, while the expression of beta1
integrin was enhanced, principally confined to a fraction of CD27negative B-cells and being associated with enhanced spontaneous migration
of B-cells. Furthermore, epratuzumab also enhanced the migration of
CD27negative B-cells towards the chemokine CXCL12.
Schlussfolgerung. Thus, epratuzumab modifies expression levels of the
adhesion molecules such as CD62L, beta7 integrin and beta1 integrin
as well as the migration towards CXCL12, primarily of CD27negative
B-cells. Therefore, induced changes of cell migration appears to be part
of the mechanism of action of epratuzumab and are consistent with
reduced CD27negative B-cells in the peripheral blood under treatment.
ER.36
YopM as self-delivering and anti-inflammatory agent in
rheumatoid arthritis fibroblast-like synoviocytes
Cromme C.1, Rüter C.2, Scharnert J.2, Schmidt M.A.2, Pap T.1, Bertrand J.3
1
Institute of Experimental Musculoskeletal Medicine, IEMM, University
Hospital Münster, Münster, 2Institute of Infectiology, ZMBE, University
Hospital Münster, Münster, 3Centre for Experimental Medicine and Rheumatology, Queen Mary University London, London
Fragestellung. A key part in the pathogenesis of rheumatoid arthritis
(RA) is the transformation of fibroblast-like synoviocytes (FLS) during
the onset of the disease. This transformation is most likely due to the
combination of cytokines, growth factors and cellular interaction, leading to the stable activated phenotype and the joint-destructive inflammatory environment of RA. YopM is the outer protein M of Yersinia
species. It can translocate into the cell by its two N-terminal alphahelices. YopM is capable of down-regulating inflammatory response in
host tissues infected with Yersinia. Based on these findings – self-delivering and anti-inflammatory properties – we investigated the effect of
isolated recombinant YopM on RA-FLS.
Methodik. Uptake of YopM into RA-FLS was analysed using Cy3coupled YopM and laser scanning microscopy. To analyse the effect of
YopM on the inflammation in RA we used RA-FLS of 4 patients and
investigated the production of MMPs and IL-6 using ELISA. Cells were
pre-incubated with TNFα for 24 hours and then simultaneously incubated with TNFα and YopM or treated with YopM during TNFα stimulation without pre-incubation. To unravel the signalling pathways
involved, we investigated the activation of MAP kinases (ERK, AKT
and p-38) after stimulation with TNFα, Il-1 and EGF and NFκB signalling by Western Blot analysis.
Ergebnisse. YopM penetrates the membrane of RA-FLS in vitro, is
transported via vesicular structures into the cytosole and accumulates near the nucleus. When we investigated the effects of YopM on the
expression of inflammatory cytokines, we found a reduced expression
of IL-6 after stimulation with TNFα and incubation with YopM as
compared to controls. MMP1 and MMP3 expression levels were significantly reduced after stimulation of RA-FLS with TNFα and treatment
with YopM in comparison with untreated controls. This reduction was
also found after pre-incubation of the cells with TNFα, indicating that
YopM is able to reduce an established inflammation. We investigated
the mechanisms of this effect and found no differences in MAP kinases
phosphorylation, but decreased phosphorylation of IκBα after stimulation with TNFα, indicating a reduced activation of the NFκB pathway.
Schlussfolgerung. YopM penetrates the cell membrane of RA-FLS and
reduces the inflammatory response of the cells. Therefore, it might be
an effective regulator of inflammation in RA and could constitute a
new therapeutic agent for the treatment of the disease.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 37
Abstracts
Epidemiologie und
Versorgungsforschung
EV.01
Digitale Ulzerationen führen zu schwerwiegenden Beeinträchtigungen im Arbeitsleben und Alltag – Ergebnisse aus dem
DUO-Register
Hunzelmann N.1, Guillevin L.2, Denton C.3, Hunsche E.4, Rosenberg
D.4, Schwierin B.4, Silkey M.4, Krieg T.1, Matucci-Cerinic M.5
1
Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie,
Köln, 2Faculté de Médicine, Paris Descartes Universität, Paris, 3Royal Free
Hospital, London, 4Actelion Pharmaceuticals Ltd,, Allschwil, 5Universität
Florenz, Florenz
Fragestellung. Digitale Ulzerationen (DU) sind persistierende Manifestationen der systemischen Sklerodermie (SSc) und treten bei ca.
60% der Patienten auf. Das DUO-Register ist eine internationale,
multizentrische, prospektive Kohortenstudie zur Beobachtung des
Krankheitsverlaufs in SSc-Patienten mit DU. Untersucht und bewertet
wurden die Auswirkungen von DU auf Arbeitsfähigkeit, Alltagsbewältigung und den Bedarf an personeller Hilfe.
Methodik. Bei Aufnahme in das DUO-Register füllten Patienten einen
Fragebogen zu drei Bereichen der funktionellen Beeinträchtigung aus:
Arbeitsfähigkeit (Summe der Fehlzeiten bei der Arbeit und Anwesenheitszeit multipliziert mit dem Prozentsatz der Beeinträchtigung
während der Anwesenheit bei der Arbeit), Alltagsaktivitäten (%) und
Bedarf an personeller Hilfe (in Stunden im letzten Monat). Alle Patienten müssen bei Aufnahme in das Register mindestens ein DU aktuell
oder in der Vergangenheit gehabt haben. Die Einteilung der Patienten
erfolgte nach Anzahl der DU (0 DU, 1–2 DU, ≥3 DU).
Ergebnisse. Von April 2008 bis August 2010 wurden 2180 Patienten
in das DUO-Register aufgenommen. 1465 Patienten (69,6%) füllten
zumindest einen Teil des Fragebogens aus und wurden in die Analyse eingeschlossen. 84,4% Patienten (1236/1465) waren weiblich. 409
Patienten (27,9%) hatten keine DU, 639 Patienten (43,6%) hatten 1–2
DU, 408 Patienten (27,9%) hatten ≥3 DU (keine Angaben bei 62 Patienten). Das mittlere Alter bei Aufnahme in das Register war vergleichbar
über alle Gruppen (55,7; 54,2; und 52,6 Jahre [1]). Die demographischen
Charakteristika entsprachen der gesamten Population des DUO-Registers (82,8% weibliche Patienten; mittleres Alter von 53,6 Jahren). Die
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit nahm mit Anzahl der DU zu
(0 DU: 31,9%; [95% Konfidenzintervall (KI) 26,3–37,5]; 1–2 DU: 40,7%;
[35,9–45,5]; ≥3 DU: 47,9% [42,2–53,5]), ebenso wie die Beeinträchtigung
bei Alltagsaktivitäten. Der Bedarf an durch DU benötigte personelle
Hilfe erhöhte sich mit der Anzahl der vorhandenen DU (unbezahlte
Unterstützung [95% KI], 0 DU: 17,4 Stunden [9,9–24,9]; 1–2 DU: 33,4
Stunden [27,5–39,3]; ≥3 DU: 62,5 Stunden [48,0–77,0].
Schlussfolgerung. DU beeinträchtigen in erheblichem Maße die
Arbeitsfähigkeit und die Alltagsbewältigung. Die funktionellen Beeinträchtigungen scheinen mit der Anzahl der DU anzusteigen, was sich
in der Reduzierung der Arbeitsfähigkeit und dem vermehrten Bedarf
an personeller Unterstützung widerspiegelt.
Literatur
1. Denton C et al (2010). Annals of Rheumatic Diseases, 69 (Suppl. 3),
424
38 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
EV.02
Fibromyalgie-Patienten im Gesundheitswesen: Ergebnis einer
bundesweiten Befragung bei Fibromyalgie-Selbsthilfegruppen
Brück D.1, Stimpel M.1, Klein B.1
1
Klinik für Innere Medizin 2, Knappschaftskrankenhaus Püttlingen, Püttlingen
Fragestellung. Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (FMS) leiden oft
jahrelang an unterschiedlichsten Symptomen und erleben eine regelrechte Odyssee durch das Gesundheitssystem. Ziel der Untersuchung
ist die Erfassung der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen von
Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (FMS), die Dauer bis zur Diagnosestellung sowie ihre Zufriedenheit mit den erhaltenen Behandlungen.
Methodik. In der vorliegenden bundesweiten Befragung wurden 262
Mitglieder (m/w 13/246, Alter von 25–77, MW=59±7,071) von Fibromyalgie-Selbsthilfegruppen untersucht. Die Erhebung der Daten erfolgte
anhand verschickter Fragebögen.
Ergebnisse. Die Dauer bis zur Diagnosestellung dauert im Durchschnitt 10 Jahre. In 66% der Fälle wird die Diagnose FMS durch einen
Rheumatologen gestellt. 80% der Befragten konsultierten bis zur Diagnosestellung zwischen 1 und 10 verschiedene Ärzte, bei 78% verteilten
sich diese Arztbesuche auf 3 bis 6 Ärzte verschiedener Facharztgruppen. Patienten mit FMS fühlen sich bis zur Diagnose unverstanden und
nicht ernst genommen. Die Behandlung des FMS übernehmen überwiegend Hausärzte und Rheumatologen. Schonung und passive Therapien überwiegen bei den eigenen Verhaltensmustern und es besteht
eine hohe Anspruchshaltung gegenüber medizinischen Leistungen.
Schlussfolgerung. Es bedarf zukünftig mehr Spezialisten, die mit der
Diagnose und der Therapie des FMS vertraut sind. Ziel muss es sein,
die Diagnose deutlich früher zu stellen und den Patienten mit FMS
frühzeitig eine adäquate Therapie zukommen zu lassen. Da es sich bei
dem FMS um eine komplexe Verflechtung somatischer, psychischer
und sozialer Krankheitskomponenten handelt, ist es fraglich, ob eine
effektive und nachhaltige Behandlung unter ambulanten Bedingungen
überhaupt möglich ist.
EV.03
Frequency and manifestations of joint disease in HIV-infected
patients
Baerlecken N.1, Schmidt R.E.2, Witte T.3, Meyer-Olson D.4
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Immunologie und
Rheumatologie, Hannover, 2Medizinische Hochschule Hannover (MHH),
Klinik für Immunologie und Rheumatologie, Hannover, 3Medizinische
Hochschule Hannover (MHH), Abteilung Klinische Immunologie und
Rheumatologie, Hannover, 4Medizinische Hochschule Hannover (MHH),
Klinik für Immunologie u. Rheumatologie, Hannover
1
Fragestellung. The frequency of joint manifestation in HIV-infected
patients is unknown. Here we investigated the frequency of joint diseases in HIV-infected patients in a single university-based out-patient
clinic in Germany.
Methodik. 1098 files of HIV-infected patients who attended our outpatient clinic between 1/2004 and 12/2010 for at least for one visit were
screened for the presence of a diagnosis of inflammatory or non-inflammatory joint disease.
Ergebnisse. In 62 patients (5.9%) a diagnosis of a joint disease has been
made. These included HIV-associated arthritis, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, undifferentiated spondylarthritis, reactive spondylarthritis, psoriasisarthritis, goat arthropathy, sarcoidosis, hemophilic arthropathia, undifferentiated arthritis and septic
arthritis. The most frequent joint disease in our cohort was osteoarthritis 21/1098 (1.9%) and the second most spondyloarthopathies 18/1098
(1.6%) including psoriatic arthritis and reactive arthritis. As compared
to historic control from HIV-negative blood donors (Braun J., et al.,
Arthritis Rheumatism 1998) spondylarthritis seems to be more frequent in our HIV-infected cohort. HIV-infected patients with sympto-
matic controls seem to be at least five to ten years younger as compared
to epidemiologic data from HIV-seronegative cohorts.
Schlussfolgerung. In conclusion, our data indicate that symptomatic joint disease is a frequent disease manifestation in HIV-infected
patients. Osteoarthritis was the most common joint disease and spondyloarthritis was the most common inflammatory joint disease and
seems to be more frequent as compared to HIV-seronegative populations. Symptomatic osteoarthritis occurred at a rather young age in
our cohort.
EV.04
Gastrointestinale Beteiligung bei systemischer Sklerose (SSc)
im Vergleich zu anderen rheumatischen Erkrankungen
Strohbeck C.1, Meier F.M.1, Riemekasten G.2, Himsel A.3, Herrgott I.4,
Blank N.5, Bretzel R.G.6, Distler J.7, Seidel M.8, Müller-Ladner U.1
1
Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f.
Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische
Therapie, Bad Nauheim, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin, 3Klinikum der J. W. Goethe Universität, Medizinische
Klinik II, Rheumatologie, Frankfurt/Main, 4Universitätsklinikum Münster,
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Münster, 5Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik V, Sektion Rheumatologie,
Heidelberg, 6Medizinische Klinik und Poliklinik III, JLU Gießen, Gießen,
7
Medizinische Klinik 3, Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, 8Medizinische Universitäts-Poliklinik, Bonn
Fragestellung. Bei der SSc handelt es sich um eine autoimmunologisch
induzierte Systemerkrankung, die durch voranschreitende fibrotische
Umbauprozesse und Störungen der Mikrozirkulation gekennzeichnet ist. Die Beteiligung des Magen-Darm-Traktes spielt eine wichtige
Rolle, die aber noch nicht hinreichend erforscht und bekannt ist. Im
Rahmen des Deutschen Netzwerks für Systemische Sklerose) DNSS
wurde daher ein Fragebogen entwickelt, mit welchem alle wichtigen
Symptome einer gastrointestinalen Beteiligung evaluiert werden können. Mit Hilfe dieses Fragebogens wurde in dieser Studie die gastrointestinale (GI-) Beteiligung bei SSc-Patienten im Vergleich zu Patienten
mit anderen rheumatologischen Erkrankungen untersucht.
Methodik. Der Multi-Symptom Fragebogen umfasst neben allgemeinen und anamnestischen Fragen zehn Items zur GI-Beteiligung. Er
wurde deutschlandweit in Zentren des DNSS verwendet. Der Bogen
wurde sowohl an SSc-Patienten, als auch an Patienten mit anderen
rheumatischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis, Morbus Bechterew, systemischer Lupus erythematodes) evaluiert.
Abb. 1
Insgesamt wurden 207 SSc-Patienten und 161 Kontrollgruppe-Patienten in diese Studie eingeschlossen.
Ergebnisse. Nur 4,3% der SSc-Patienten im Vergleich zu 7,5% der Kontrollgruppe-Patienten gaben an, keinerlei GI-Symptome zu haben.
78,3% der SSc-Patienten litten an klinisch relevanten GI-Symptomen,
aber nur 55,3% in der Kontrollgruppe. Patienten mit SSc gaben an, am
häufigsten unter Blähungen (53,3%) und Sodbrennen am Tag (50,8%)
zu leiden. In der Kontrollgruppe waren Blähungen (47,1%) und Husten
(34,9%) häufig. Die Grafik zeigt die Häufigkeitsverteilung der Symptome.
Schlussfolgerung. Die GI-Beteiligung stellt für Patienten mit SSc eine
wesentliche Beeinträchtigung dar. Diese ist deutlich ausgeprägter als
bei Patienten mit anderen rheumatologischen Erkrankungen. Die
Ergebnisse zeigen die Prominenz des GI-Traktes in der Pathophysiologie der SSc und legen nahe, dass diese Beteiligung auch aufgrund der
eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten bislang unterschätzt
wird.
EV.05
Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch Patienten
mit Lupus erythematodes (LE) unter den Bedingungen eines im
Wandel begriffenen Gesundheitssystems
Richter J.1, Wiesmann K.1, Willers R.1, WinklerRohlfing B.2, Fischer-Betz R.E.1, Schneider M.3
1
Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 2Lupus Erythematodes
Selbsthilfegemeinschaft (SHG) e.V., Wuppertal, 3Heinrich-Heine-Universität, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie,
Kooperatives Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf
Fragestellung. Im Zuge der Umstrukturierungen des deutschen
Gesundheitssystems (z. B. durch Einführung der deutschen Diagnosis
Related Groups in 2005) und des resultierenden ökonomischen Drucks
auf die Leistungserbringer wurden Kürzungen der medizinischen Versorgung und eine verminderte Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen erwartet. Ziel war die Bestimmung der Inanspruchnahme von
Gesundheitsleistungen von LE Patienten(Pat.).
Methodik. Im Rahmen der Lupus-Langzeitstudie (LULA) erfolgten in
2004 und 2008 unter Mitgliedern der LESHG in Deutschland Erhebungen mittels Patienten-Fragebogen zu in Anspruch genommenen
Gesundheitsleistungen in den vorausgegangenen 6 Monaten (Mon.).
Ergebnisse. 682 Pat. (94,4% Frauen) beantworteten die Fragebogen
in beiden Jahren. 2004 betrug das Durchschnittsalter 47,5±13,5 Jahre,
die mittlere Krankheitsdauer 10,9±7,9 Jahre. 88,2% der Pat. berichteten
mindestens eine Komorbidität (Spannweite 1–12). 2004 bzw. 2008 (in
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 39
Abstracts
Klammern) erhielten 65,9% (65,3%) mindestens ein Immunsuppressivum (Spannweite 1–3). 49,9% [50,9%, nicht signifikant (n.s.)] nahmen
Steroide ≤7,5 mg, 20,4% (14,4%, p<0,001) Steroide >7,5 mg und 28,0%
(24,3%, p=0,03) nichtsteroidale Antirheumatika ein. 2004 waren 34,1%
der Pat. berufstätig, 41,4% berentet. Die durchschnittliche Dauer der
stationären Aufenthalte in den letzten 6 Mon. in Universitätskliniken
lag 2004 bei 0,8±4,5 Tagen (T.) (1,0±6,0 T.,n.s.), in rheumatologischen
Fachkrankenhäusern bei 0,8±6,0 T. (0,8±4,7 T., n.s.) und in anderen
Krankenhäusern bei 1,2±6,4T. (1,1±4,9 T., n.s.). Die durchschnittlichen
ambulanten Besuche bei verschiedenen Fachdisziplinen in den letzten
6 Mon. sind in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1 Anzahl ambulanter Kontakte/Patienten (MW ±SD) in den letzten 6 Monaten in 2004 und 2008
Fachdisziplin
2004
2008
MittlereDifferenz
p-Wert*
Rheumatologie
1,8±2,6
1,3±1,7
−0,5±2,6
0,018
Kardiologie
0,2±0,7
0,3±0,7
0,1±1,0
0,050
Hämatologie
0,2±2,1
0,2±1,9
0,0±1,7
0,877
Nephrologie
0,6±2,8
0,6±3,3
0,0±3,8
0,794
Gastroentero­
logie
0,1±0,5
0,1±0,4
−0,0±0,6
0,483
Dermatologie
1,1±2,3
0,8±1,6
−0,4±2,5
<0,0001
Gynäkologie
1,0±1,7
0,8±1,1
−0,2±2,0
0,163
Orthopädie
0,8±2,1
0,8±2,1
0,1±2,7
0,163
Psychologie
1,0±3,8
0,8±3,3
−0,1±4,7
0,327
Neurologie
0,5±1,2
0,4±1,3
−0,1±1,6
0,237
Physiotherapie
4,8±11,6
5,5±12,1
0,7±12,7
0,011
EV.07
MOM-Projekt in der Rheumatologie – Evaluation der elektronischen Dateneingabe durch die Patienten
Rötteler A.1, Schmalzing M.1, Riewerts F.1, Haas F.1, Kanz L.1, Kötter I.1
Medizinische Universitätsklinik Abt. II (Onkologie, Hämatologie, Rheumatologie, Immunologie, Pulmologie), Tübingen
1
*Vorzeichentest.
Schlussfolgerung. Verglichen mit 2004 suchten Patienten in 2008
Rheumatologen und Dermatologen seltener auf, während sich die
Anzahl der übrigen ambulanten Kontakte nicht signifikant änderte.
Neben ökonomischen Gründen könnten veränderte (Routine-)Terminressourcen der beiden Disziplinen die Veränderungen begründen.
Hervorzuheben ist, dass trotz des Wandels im Gesundheitssystem die
bereits kurze durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer zwischen 2004 und 2008 stabil blieb.
EV.06
Langzeitergebnisse eines naturheilkundlich orientierten,
integrativmedizinischen Therapiekonzeptes bei Fibromyalgie
Klein B.1, Brueck D.1, Schmitt T.K.1, Stimpel M.1
1
Deutsche Klinik für Naturheilkunde und Präventivmedizin, Innere Medizin 2, Knappschaftskrankenhaus Püttlingen, Püttlingen/Saar
Fragestellung. Chronifizierte Schmerzzustände sind gekennzeichnet
durch eine komplexe Verflechtung somatischer, psychischer und sozialer Krankheitskomponenten, deren effektive Behandlung unter ambulanten Bedingungen kaum möglich ist. Zu untersuchen ist, ob mit einer
2- bis 3-wöchigen stationären Behandlung in einer naturheilkundlich
orientierten, integrativ-medizinisch arbeitenden Klinik therapeutische
Langzeiteffekte bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) zu
erreichen sind.
Methodik. In der vorliegenden prospektiven Beobachtungsstudie wurden 186 hochgradig chronifizierte Patienten (m/w=49/137, Alter 24–84,
MW=57,3 J) mit FMS untersucht. Die Evaluation der therapeutischen
Langzeiteffekte (12 Monate) erfolgte anhand validierter, von den Patienten ausgefüllter Fragebögen (SF 36, PDI). Primärer Endpunkt war
die Verbesserung der Lebensqualität, sekundärer Endpunkt die Redu-
40 | zierung der krankheitsbezogenen Beeinträchtigung des alltäglichen
Lebens. Die statistische Auswertung erfolgte mit PASW Statistics 17.
Ergebnisse. Zwölf Monate nach dem einmaligen, stationären Aufenthalt beurteilten 55% der Patienten ihren Gesundheitszustand als
besser im Vergleich zur Aufnahmesituation (SF36 Subskalen: Veränderung des. Gesundheitszustandes, Allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Rücklauf 46,2%). Die Lebensqualität verbesserte sich signifikant (Median SF36 körperliche Summenskala: TW-kSK: Aufn=31,19;
12M=35,47; besser 70%; p=0,000; Effektstärke d=0,58±0,08/Median
SF36 psychische Summenskala: TW-pSK Aufn. =39,14; 12M=51,55;
besser 61,4%; p=0,026; d=0,57±0,07). Die Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens (normale Arbeit, Alltagstätigkeiten, Vitalität) durch die
Schmerzen war deutlich geringer als vor dem stationären Aufenthalt.
Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein einmaliger,
intensivtherapeutischer Aufenthalt im stationären Setting einer naturheilkundlich orientierten, multimodal arbeitenden Klinik mit hoher,
interdisziplinärer Personaldichte zu nachhaltigen Therapieerfolgen bei
Patienten mit FMS führt.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Fragestellung. Elektronische Datenerhebung ist in der täglichen Klinikroutine ist selbstverständlich geworden. Dabei findet diese Datenerhebung nicht nur durch den Arzt bzw. das medizinische Personal statt, sondern auch durch den Patienten selber, wie z. B. bei der
Abfrage der Krankheitsaktivität und Funktionskapazität. MOM sind
kleine Mikro-PCs, die auf einem Touchscreen die Eingabe der in der
Rheumatologie relevanten Fragenkataloge und Scores ermöglichen.
Die Zufriedenheit der Patienten sowohl mit dem Mikro-PC (MOM),
als auch mit der elektronischen Patientenakte sollte evaluiert und die
Angaben im Mikro-PCs auf Genauigkeit überprüft werden.
Methodik. Im Rahmen eines regulär angemeldeten Termins wurden
120 Patienten mit den Hauptdiagnosen Kollagenosen, Vaskulitden,
Rheumatoide Arthritis und Spondylarthritiden der Rheumaambulanz
mit standardisierten Fragebögen (FFbH, EQ, HAQ, BASDAI, BASFI)
zur ihrer Erkrankung befragt. Dabei erhielten randomisiert 60 der
Patienten zur Befragung ein MOM-Gerät und 60 Patienten einen
Papierfragebogen. Die Zeit wurde abgestoppt und die Patienten zu
ihrer Zufriedenheit mit der Befragungsmethode befragt. Die eigene
Computererfahrung und die Zufriedenheit mit der Verwendung des
Computers während des Arztgespräches wurden per Fragebogen evaluiert.
Ergebnisse. Die Scores, die mittels MOM erhoben wurden, unterschieden sich nicht signifikant von denen aus den Papierfragebögen.Allerdings war die Zeit für die Befragung mittels Papierfragebogen bei der
Gruppe der Vaskulitiden, Rheumatoiden Arthritis und Kollagenosen
signifikant kürzer (5 min 35 s vs. 8 min 20 s, p=0,017. Dort betrug der
Frauenanteil 78%. Der Papierfragebogen wurde mit sehr gut bzw. gut
von 77,6% der Patienten bewertet, MOM nur zu 50%. In der Gruppe
der Spondyloarthritiden mit einem Männeranteil von 60%, war die
relative Zufriedenheit mit MOM (73%) größer als mit dem Papierfragebogen (67%). Es gab hier keinen signifikanten Unterschied in der
benötigten Zeit.
Schlussfolgerung. Elektronische Datenerhebung wird im Allgemeinen von den rheumatologischen Patienten akzeptiert und kann gut,
wie auch in der Arbeit von Richter et al. gezeigt, in den klinischen Alltag integriert werden. Allerdings wirkt sich die persönliche Akzeptanz
der Befragungsart auf die benötigte Zeit aus: je mehr Akzeptanz desto
kürzer die Dateneingabe. Die leichte Bevorzugung des Papierfragebogens in drei der vier Subgruppen vor allem durch Frauen zeigt, dass
Tab. 1 Einschränkungen innerhalb der letzten 4 Wochen
>4 Wochen
An keinem Tag
Eingeschlossene
Patienten
Kon. DMARD
anti-TNF
RTX
ABA
TOC
Zu Baseline
17,3
26,4
28,1
26,5
33,1
Nach 6 Monaten
9,0
11,0
15,2
16,5
17,4
Zu Baseline
29,0
20,6
17,2
12,4
18,2
Nach 6 Monaten
45,5
42,2
31,1
19,4
34,7
1934
3224
711
170
121
der Mikro-PC in seiner Benutzerfreundlichkeit noch optimiert werden
könnte.
EV.08
Patienten, die eine Biologika-Therapie beginnen, verbessern
sich deutlich hinsichtlich ihrer Fähigkeit, den üblichen Tätigkeiten im Beruf, Haushalt und in der Freizeit nachzugehen
Strangfeld A.1, Pantigoso D.1, Herzer P.2, Tony H.P.3, Wilden E.U.4, Listing J.1, Zink A.5
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Rheumatologische Praxis, München, 3Universitätsklinikum Würzburg, Medizinische
Klinik u. Poliklinik II, Schwerpunkt Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg, 4Praxis, Köln, 5Deutsches Rheuma-Forschungszentrum
(DRFZ), Charité Universitätsmedizin, Berlin
Fragestellung. Wie wirkt sich der Beginn einer Biologika-Therapie auf
die Fähigkeiten der Patienten zur Erledigung alltäglicher Tätigkeiten
aus?
Methodik. Analysiert wurden Daten des deutschen Biologika-Registers RABBIT, in das Patienten mit dem Beginn einer BiolologikaTherapie eingeschlossen werden, oder, als Kontrollen, solche, die nach
mindestens einem DMARD-Versagen eine neue DMARD-Therapie beginnen. In regelmäßigen Abständen wird erhoben, wie häufig
Patienten in den vergangenen 4 Wochen aufgrund der rheumatischen
Erkrankung nicht in der Lage waren, üblichen Tätigkeiten nachzugehen. Für den Vergleich der verschiedenen Therapiegruppen wurde mit
Hilfe des Propensity Scores für unterschiedliche Baseline-Eigenschaften adjustiert und in der multiplen logistischen Regression weitere
Risikofaktoren berücksichtigt.
Ergebnisse. 6160 Patienten waren mindestens 6 Monate beobachtet
worden. Mehr als ein Viertel der Patienten unter Biologika konnten
in den 4 Wochen vor Einschluss ihren üblichen Tätigkeiten an mehr
als 14 Tagen nicht nachgehen. In der Kontrollgruppe waren es 17%.
(Tabelle 1).
In allen Therapiegruppen verbesserte sich die Fähigkeit, üblichen
Beschäftigungen nachzugehen, innerhalb der ersten 6 Monate deutlich. Fatigue, starke Einschränkungen zu Beginn, Komorbiditäten und
vorherige Biologika-Therapieversagen verringerten die Chance auf
eine Verbesserung. Um diese Faktoren adjustiert, war die Verbesserung
in der anti-TNF-Gruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe
(adj. OR 0,82 für >7 Tage eingeschränkt und 0,75 für ein oder mehr
Tage eingeschränkt). Unter non-anti-TNF Biologika zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede zur Kontrollgruppe. Allerdings hatten diese
Patienten eine längere Krankheitsdauer und deutlich mehr Therapieversagen als Patienten unter anti-TNF Therapie.
Schlussfolgerung. Patienten, die eine Biologika-Therapie beginnen,
sind in ihrer Funktion im täglichen Leben erheblich eingeschränkt.
Nach den ersten 6 Monaten unter Therapie sind deutliche Verbesserungen zu beobachten, besonders bei Patienten, die ihre erste Biologika-Therapie beginnen.
EV.09
Probleme und Lösungsansätze eines rechtzeitigen, bedarfsgerechten Zugangs zu medizinischer Rehabilitation aus der
ambulanten rheumatologischen Versorgung
Fiala K.1, Grundke S.2, Parthier K.3, Schubert M.3, Klement A.4, Mau W.1
Universitätsklinikum Halle, Institut für Rehabilitationsmedizin, Halle/
Saale, 2Universitätsklinikum Halle, Sektion für Allgemeinmedizin, Halle/
Saale, 3Universitätsklinikum Halle, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Halle/Saale, 4Sektion für Allgemeinmedizin, Halle/Saale
1
Fragestellung. Das Risiko der Erwerbsminderungsverrentung ist bei
rheumatischen Erkrankungen in den neuen Bundesländern nachweislich erhöht [1]. Ziel medizinischer Reha-Maßnahmen der Rentenversicherung ist der Erhalt der Erwerbsfähigkeit. Dabei ist die rechtzeitige und bedarfsgerechte Initiierung von Reha-Leistungen wesentlich
für deren Effektivität [2, 3]. Zur Vermeidung von Fehlversorgung sind
daher die Optimierung des Rehabilitationszugangs und die Schnittstelle zur ambulanten rheumatologischen Versorgung von großem
Interesse.
Methodik. Empirische Grundlage der qualitativen Studie sind fallvignettengestützte Experteninterviews mit Allgemeinärzten (n=30) und
Rheumatologen (n=15) aus Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen
sowie mit sozialmedizinischen Gutachtern (n=3). Die Auswertung
erfolgt inhaltsanalytisch [4].
Ergebnisse. Von den niedergelassenen Ärzten werden vor allem der
bürokratische Aufwand der Beantragung sowie ein intransparentes
und nichtpatientenorientiertes Bewilligungsverfahren als entmutigend
geschildert. Darüber hinaus beklagen sie fehlende Kommunikation
und mangelnde Rückmeldung seitens und innerhalb der Kostenträger,
die eine zielführende Abstimmung zu verhindern scheinen. Verglichen
mit den Hausärzten fühlen sich die Rheumatologen weniger zuständig für die Initiierung von Reha-Maßnahmen. Aus Sicht der Hausärzte
kommt den rheumatologischen Befunden aber eine große Bedeutung
für die Bewilligung zu. Anträge, die durch einen internistisch-rheumatologischen Befundbericht gestützt sind, werden häufiger bewilligt als
Anträge, die allein auf der Einschätzung des Hausarztes beruhen.
Schlussfolgerung. Um die Prozesse eines bedarfsgerechten Reha-Zugangs als Beitrag zur Vermeidung von Erwerbsminderung zu optimieren, scheinen Handlungsansätze auf mindestens folgenden Ebenen
sinnvoll: a) bei der Kommunikation der Akteure, b) bei der Prüfung
bürokratischer Anforderungen des Antragsverfahrens, c) bei der
Transparenz des Bewilligungsverfahrens sowie d) beim Wissenstransfer. Das Projekt erarbeitet hier Vorschläge zur Verbesserung der RehaZugangssteuerung für den fachärztlichen Kontext.
Literatur
1. Mau W, Listing J, Huscher D, Zeidler H, Zink A (2005) Employment
across chronic inflammatory rheumatic diseases and comparison with
the general population. J Rheumatol 32(4):721–728
2. Deck R, Träder JM, Raspe H (2009) Identifikation von potentiellem
Reha-Bedarf in der Hausarztpraxis: Idee und Wirklichkeit. Rehabilitation 48:73–83
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 41
Abstracts
interpreted cautiously as the corresponding subgroup was rather small
but will be enlarged in the near future.
3. Dunkelberg S, van den Bussche H (2004) Bedarf an und Nutzen
medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen aus hausärztlicher Sicht.
Rehabilitation 43:33–41
4. Lamnek S (2005) Qualitative Sozialforschung. Weinheim, Basel
EV.11
Retrospektive Beobachtung über Langzeit-Biologika-Therapien
(441 Patienten/697 Verordnungen)
EV.10
Psychometric properties of common pain measures in
rheumatoid arthritis – preliminary results from an outpatient
cohort
Haberhauer G.1, Strehblow C.1, Fasching P.1
5.Medizin.Abteilung, Wilhelminenspital, Wien
1
Fragestellung. Von einem sekundären Therapieversagen einer Biologikatherapie spricht man, wenn eine Substanz nach anfänglich guter
Wirkung diese im Laufe der Zeit verliert. Nach eigenen Untersuchungen lag die diesbezüglich therapeutische Überlebenszeit von TNFBlockern und Anakinra durchschnittlich bei 21 bis 22 Monaten, wobei
zwischen den einzelnen Präparaten keine signifikanten Unterschiede
gefunden wurden [1]. Es scheint aber doch vereinzelt Patienten mit
Rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasisarthritis (PsA) und Spondylitis
ankylosans (Spa) zu geben die sehr weit über diese Zeitspanne hinaus
mit demselben Biologikum ausreichend therapiert werden können.
Methodik. Retrospektiv untersucht wurden 441 Pat. (w: 68%, m: 32%)
mit RA (66%), PsA (19%), Spa (16%) welchen im Zeitraum von 02/2000
bis 01/2011 insgesamt 697-mal Biologika verordnet worden waren;
davon waren 34% Adalimumab, 23% Infliximab, 23% Etanercept, 7%
Anakinra und 4% Tocilizumab. Jene Pat. welche dasselbe Biologikum,
konstant in der Standarddosierung, ohne Unterbrechung, länger als
60 Monate erhielten wurden in die Untersuchung eingeschlossen.
Ergebnisse. Die o. g. Bedingungen trafen für 49 Verordnungen (=7% d.
Gesamtverordnungen) zu. Von den Pat. waren w: 69% und m: 31%, 76%
mit RA, 18% mit PsA und 6% mit Spa. Von den Verordnungen traf dies
für 10% Adalimumab, 9% Etanercept, 6% Anakinra und 3% Infliximab
zu. Dasselbe Biologikum >5a fand sich bei 4,2% der Verordnungen, >6a
bei 1,7% und >7a bei nur mehr 0,7% (Details s. Tab. 1).
Englbrecht M.1, Rech J.1, Finzel S.1, Reisch A.1,
Ronneberger M.1, Weiß S.1, Manger B.1, Schett G.1
1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen
Fragestellung. To assess the construct validity, retest-reliability and
sensitivity to change of the visual analog scale (VAS), numerical rating
scale (NRS) and verbal rating scale (VRS) measuring overall pain in
rheumatoid arthritis (RA) patients.
Methodik. 62 patients with definite diagnosis of RA were asked to
voluntarily fill in a questionnaire containing the VAS, a 0-10 NRS,
and five-category VRS evaluating overall pain during the last week.
Each patient had to complete this questionnaire three times: Before
and immediately after medical consultation as well as one week after
this visit. The pain rating scales were spread across each questionnaire
which also included the HAQ and three items of the BASDAI for distracting the patient’s attention from the last rating on one of the pain
scales. Additionally, the patient’s current DAS28 score and information
on gender, age, duration of disease, and a possible change of medication were also taken into account. Both, construct validity and retestreliability were evaluated by partial correlation analysis controlling for
the influence of demographic variables (construct validity: correlation
across pain scales at each timepoint, retest reliability: correlation across
timepoints for each pain scale in patients with stable medication). Sensitivity to change of each pain scale was assessed by calculating the
standardized response mean (SRM) between timepoint 2 and timepoint 3 in a subgroup of patients that had undergone a change in antirheumatic medication.
Ergebnisse. Partial correlation coefficients of overall pain VAS, NRS
and VRS were reaching from r=0.79 to 0.89 indicating a valid measurement of the same construct (i.e. overall pain) at each of the three
points in time. Retest reliability in the stable medication subgroup
(n=54) again revealed satisfactory results with correlation coefficients
being consistently ≥0.68 (range: 0.68–0.97) and a common proportion
of variance of at least 46% at all timepoints. SRM as an indicator of
sensitivity to change was indicating small effects for VAS (SRM=0.46)
and NRS (SRM=0.42), respectively, and a medium effect in view of the
VRS (SRM=0.79).
Schlussfolgerung. According to our results, satisfactory construct
validity and retest reliability of VAS, NRS, and VRS measuring overall
pain can be assumed. To date, results on sensitivity to change should be
Schlussfolgerung. Die Ergebnisse sind unzweifelhaft von der unterschiedlich langen Marktpräsenz, auch für die einzelnen Indikationen
(Zulassungsdaten: 02/2000-06/2006) stark beeinflusst. Die therapeutische Überlebenszeit eines Präparates >8a scheint sehr selten (<0,2%)
aber doch möglich zu sein. Als einziger Prädiktor in diesem Bereich
konnte „männliches Geschlecht“ identifiziert werden.
Literatur
1. Strehblow C, Haberhauer G, Fasching P (2010) Comparison of different biologic agents in patients with rheumatoid arthritis after failure of
the first biologic therapy. Wiener Med. Wochenschr. 160:225–229
Tab. 1
Monate
Etanercept
121–132
1
109–120
Adalimumab
Infliximab
Tocilizumab
1
97–108
42 | Anakinra
1
85–96
2
3
73–84
4
6
1
1
61–71
6
14
1
4
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
4
EV.12
Rheumatologische Triage
Schwenke H.1, Lüthke K.2, Boche K.2, Schwenke R.3, Naumann
M.-M.4, Kapelle A.5, Hänsel S.6, Gräßler A.7, Haubold B.8,
Müller E.9, Müller M.10, Reck A.11, Winkler K.12
1
Hauptpraxis Dresden, Zweigpraxis (Kamenz), Dresden, 2Schwerpunktpraxis Rheumatologie, Dresden, 3Dresden, 4Praxis, Radebeul, 5Praxis,
Hoyerswerda, 6Rheumatologie, Dresden, 7Praxis, Pirna, 8Praxis, Dresden,
9
Praxis, Meißen, 10Praxis, Freiberg, 11Praxis, Mittelherwigsdorf, 12Praxis,
Bautzen
Fragestellung. Die Problematik langer Wartezeiten auf einen Termin beim Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie in fachärztlich unterversorgten Regionen ist hinlänglich bekannt. Im Rahmen
der Versorgungsforschung sollte geprüft werden, inwieweit durch ein
Netzwerk (Rheumatologische Triage) der Zugang für Patienten mit
Verdacht auf entzündlich rheumatische Erkrankungen verbessert werden kann. Welchen Anteil nehmen dabei Patienten mit neu diagnostizierten entzündlich rheumatischen Erkrankungen in Bezug auf alle
in diesem Projekt vorgestellten Patienten ein? Besteht die Möglichkeit,
regionale Versorgungsunterschiede durch Nutzung personeller Ressourcen in den Ballungsgszentren zu überwinden?
Methodik. Zusammenschluss von 13 ambulant tätigen Rheumatologen
in einem Netzwerk, die jeweils eine Woche lang Rheumatologische
Triage in Ihrer Praxis für Patienten eines überregionalen Versorgungsraumes anbieten. Die Rheumatologische Triage umfasst:
1. Logistik der Terminvergabe (über eine Hotline-Nummer, die den
potentiellen Zuweisern (Fachärzte für Allgemeinmedizin, Orthopädie, Dermatologie) für die Terminvergabe innerhalb einer Woche
zur Verfügung gestellt wird),
2. strukturierter Patientenfragebogen (Anamnese),
3. Arzt-Patienten-Kontakt,
4. Labordiagnostik,
5. Diagnosestellung und
6. Befundbericht an den Zuweiser.
Ergebnisse. 495 Patienten wurden über die Rheumatologische Triage
erfasst und ausgewertet (w. 323, männl. 172). Das Durchschnittsalter
beträgt 51,6 Jahre. Der Zeitraum vom Tag der Überweisung bis zum
Erstkontakt mit dem Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie dauert 8,14 Tage. Es wurden 274 Patienten mit Erkrankungen des entzündlich rheumatischen Formenkreises detektiert(entspricht 56,85%).
Schlussfolgerung. Die Rheumatologische Triage strukturiert Behandlungsprozesse bei der Neuzuweisung von Patienten und ist geeignet,
trotz Minimierung der Kontaktzeit zwischen Arzt und Patient sicher
zwischen entzündlich rheumatischen- und nichtentzündlichen Erkrankungen zu differenzieren. Eine wesentlich größere Zahl von Patienten
erhält innerhalb kurzer Zeit den Zugang zum Rheumatologen. Über
die Hälfte der Patienten, die in die Rheumatologische Triage kamen,
wiesen eine Erkrankung des entzündlich rheumatischen Formenkreises auf (35% rheumatoide Arthritis, 17% SpA, 8% Arthr. psoriatica, 19%
reaktive Arthritis, 11% unklass. Arthritis, 8% PMR, 2% Kollagenosen).
Die nachweisbare Verkürzung der Zugangszeit zum Rheumatologen
auf durchschn.8,14 Tage vom Zeitpunkt der Überweisung an ermöglicht eine schnellere Versorgung der Patienten mit DMARD.
EV.13
Schulungsbedarf aus der Sicht der Betroffenen – eine
Befragung von 226 Patienten mit entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen
Lind-Albrecht G.1, Albrecht S.1, Berg P.2, Ehlebracht-König I.2, Engel J.-M.3
RHIO Rheumatologie, Immunologie, Osteologie, Düsseldorf, 2Reha-Zentrum, Bad Eilsen, 3Epikur MVZ Rheumapoliklinik, Bad Liebenwerda
1
Fragestellung. Wie sehen heutige Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ihr Krankheitswissen, ihren Schulungsbedarf
und ihre bisher genutzten sowie zukünftig gewünschten Informationsquellen?
Methodik. Ein speziell entwickelter Fragebogen wurde im Herbst 2010
an Pat. mit entzündl.-rheumat. Erkrankungen verteilt, in 2 rheumatologischen Praxen und einer Reha-Klinik. Die Daten-Auswertung
erfolgte für Ambulante (A) und Reha-Pat. (R) getrennt.
Ergebnisse. 226 ausgefüllte Fragebogen (A=163, R=63), mittl. Alter
54 Jahre, w:m=2,5:1, mittl. Diagnosedauer 6,5 Jahre. Diagnosen: 53%
RA, 17% A. psoriatica, 16% AS. Bereits absolvierte Patientenschulung:
n=62 (ein Drittel der Ambulanten, 13% der Reha-Pat.). Mehr als 90%
der Ambulanten und 50% der Reha-Pat. hielten sich für gut informiert
zur Erkrankung. Weiteren Wissenszuwachs wünschten sich zwei Drittel der Befragten (64% A, 70% R). Wichtigste bisherige Informationsquelle war das ärztliche Gespräch (90% A, 75% R), auf Rang 2 und 3 stehen Zeitschriften/Bücher und Internet/Foren (je 50% A=R). Zukünftig
gewünschte Informationsquellen: Vorträge von Ärzten/Therapeuten
(40% A, 70% R), Seminare (17% A, 44% R), Einzelberatung (43% A=R),
Vorträge von Betroffenen (15% A, 41% R), Internet/Foren (24% A=R),
Zeitschriften/Bücher (35% A, 16% R). Wunsch-Thema Nr. 1 ist der
Umgang mit den Schmerzen (40% A, 82,5% R), dann folgen Medikamente (35% A, 68% R), Entstehung/Verlauf der Erkrankung (30%A,
60%R), Ernährung (35% A, 51% R), Auswirkungen aufs Berufsleben
(15%A, 67%R). Themen wie Hilfsmittel, Freizeit/Sport, Sozialrechtliches, Familie etc. rangieren niedriger.
Bereitschaft, Zeit für Wissenzuwachs zu investieren: für Halbtags-Seminare: 15%A,25%R – für Ganztags-Seminare: 13% A=R – für 1,5- bis
2-Tages-Seminare: 7% A,13% R. Patienten, die früher schon an einer
Patientenschulung teilgenommen haben, nutzen mehr Info-Quellen,
haben mehr Wissensbedarf und wollen mehr Zeit für weitere Seminare
investieren.
Schlussfolgerung. Verglichen mit einer vor 22 Jahren erfolgten ähnlichen Befragung [1]wird das Wissen zur eigenen Erkrankung von
unsern Befragten erheblich höher eingeschätzt – was nicht gleichbedeutend mit tatsächlichem Wissen sein muss. Die Nutzung der Informationsquellen ist vielfältiger. Der Wunsch nach mehr Knowhow ist
ähnlich groß. Zwischen Reha-Patienten und Ambulanten zeichnen
sich unterschiedliche Themengewichtungen ab. Schmerzbewältigung
rangiert vor den medizinischen Fragen. Im Kontrast zum hohen Schulungsbedarf steht die geringe Bereitschaft Zeit zu investieren – bereits
geschulte Patienten sind hier motivierter.
Literatur
1. Langer HE, Bormann H (1989) Krankheitswissen, Informationsbedürfnisse und Informationsbedarf von Patienten mit ankylosierender
Spondylitis, Akt Rheumatol 35–41
EV.14
Schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen
nach § 116 b SGB V
NITT N.1, Schwenke H.2, Schwenke R.3
1
KBV, Berlin, 2Hauptpraxis Dresden, Zweigpraxis (Kamenz), Dresden,
3
Dresden
Fragestellung. Wie sind schwere Verlaufsformen rheumatologischer
Erkrankungen nach § 116 b SGB V zu definieren?
Methodik. Nach dem Zufallsprinzip wurden 100 Fachärzte für Innere
Medizin/Rheumatologie (50 Klinikärzte/50 niedergelassene Rheumatologen) nach ihrer Definition für schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen befragt. Folgende Definitionen standen zur
Wahl:
1. Definition des G-BA: Schwere Verlaufsformen rheumatologischer
Erkrankungen sind „entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen und das Sjögren Syndrom sowie nicht klassifizierte Arthritiden und Spondylitiden mit klinisch bedeutsamen extraartikulären
Manifestationen oder schweren systemischen Verläufen, die jeweils
akut eine interdisziplinäre Diagnostik erfordern oder die z. B. mit
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 43
Abstracts
hochwirksamen Immunsuppressiva bzw. zytotoxisch wirkenden Arzneimitteln oder mit Biologika behandelt werden und bei denen diese
Therapie z. B. wegen hoher Toxizität oder therapiebedingter Komplikationen eine besondere Überwachung erfordert.[...]“ (in der Fassung
vom 18.10.2005, BAnz. 2006, Nr. 7 S.88; letzte Änderung 18.06.2009,
BAnz. Nr. 127 S. 2972)
2. Von den Autoren gemeinsam mit klinisch tätigen Rheumatologen in
Sachsen überarbeitete Definition.
3. Eigene Definition oder Zusätze zur Definition 1 und/oder 2.
Ergebnisse. Rücklauf: 41% (20 Klinikärzte, davon 11 universitäre Einrichtungen; 21 niedergelassene Ärzte); 16 Ärzte (39%) wählten die Definition des G-BA. 10 Ärzte entschieden sich für die Definition 2 und
neun für die Definition 2 mit Zusätzen (46%). Zwei Ärzte formulierten
eine eigene Definition. Ein Arzt stimmte für die Definitionen 1 und 2.
Zwei Stimmen waren nicht auswertbar.
Schlussfolgerung. Die Ergebnisse zeigen, dass keine homogene Auffassung unter Rheumatologen zur Definition schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen existiert. Über die Hälfte der
Ärzte hat sich gegen die Definition des G-BA entschieden. Bei 75% der
Klinikärzte, die die Definition des G-BA gewählt haben, existiert eine
116b-Ambulanz oder eine solche wurde beantragt.
EV.15
Statine bei rheumatoider Arthritis: Erfolgt der Einsatz entsprechend den EULAR-Empfehlungen?
Eidner T.1, Neumann T.1, Wolf G.1, Oelzner P.1
Klinik für Innere Medizin III, Friedrich-Schiller-Universität, Rheumatologie & Osteologie, Jena
1
Fragestellung. Entsprechend aktuellen Empfehlungen der EULAR zum
Management des kardiovaskulären Risikos bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) gehören Statine zu den wichtigen Behandlungsoptionen. Für die RA-Patienten einer universitären Rheuma-Ambulanz sollte daher nach Abschätzung des individuellen kardiovaskulären
Risikos die Notwendigkeit einer Statintherapie abgeschätzt und mit der
aktuellen Einnahme-Häufigkeit verglichen werden.
Methodik. Von 245 konsekutiven Patienten mit gesicherter RA wurden erhoben: Alter (>40 Jahre), Geschlecht, Erkrankungsdauer, RF/
aCCP, Lipidstatus, Blutdruck/Antihypertonika, Komorbiditäten [Diabetes mellitus (Dm) kardiovaskuläre Erkrankungen], Raucher-Anamnese, Vorhandensein einer Statintherapie. Für RA-Patienten mit Dm
oder manifester kardiovaskulärerer Erkrankung (KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Durchblutungsstörung) wurde eine Indikation zur Statintherapie angenommen. Lag eine solche Komorbidität nicht vor, so
wurde eine Statin-Indikation postuliert, wenn das 10-Jahres-Risiko für
kardiovaskuläre Ereignisse entsprechend des SCORE-Algorhythmus
[1] unter Berücksichtigung der EULAR-Empfehlungen [2] mind. 10%
betrug.
Ergebnisse. Bei 62 der 245 RA-Patienten (25,3%; w/m 35/27) bestand
zum Zeitpunkt der Erhebung ein Diabetes mellitus oder eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung; 37 von ihnen standen unter Statintherapie (59,7%). Von 183 Patienten ohne entsprechende Komorbidität (w/m 134/49) lag das geschätzte 10-Jahres-Risiko für schwere
kardiovaskuläre Ereignisse nach dem SCORE-Algorhythmus bei 16
Pat. (8,7%) bei ≥15%; bei 30 Pat. (16,4%) zwischen ≥10 und 15%; bei 59
Pat. (32,3%) zwischen ≥5 und 10% sowie bei 78 Pat. (42,6%) unter 5%.
Von den 46 Pat. mit einem Risiko-Score von mind. 10% erhielten 7 Pat.
(15,2%) eine Statintherapie.
Schlussfolgerung. Während bei RA-Patienten mit Diabetes mellitus
bzw. manifester kardiovaskulärer Erkrankung Statine eine häufige
Komedikation sind, wird eine solche Therapie bei Patienten ohne eine
solche Komorbidität, aber hohem kardiovaskulären Risiko, nur selten
eingesetzt. Berücksichtigt man das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei
RA-Patienten und die darauf basierenden aktuellen Empfehlungen, so
sollte mind. einmal jährlich eine Evaluierung des individuellen kardiovaskulären Risikos einschl. der Prüfung der Indikation für eine Statint-
44 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
herapie erfolgen. Dies bedarf im Besonderen einer engen Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Hausärzten.
Literatur
1. Eur Heart J 2003;24:987–1003
2. Ann Rheum Dis 2010;69:325–331
EV.16
Wirksamkeit und Sicherheit von Canakinumab in einer großen
Kohorte von Patienten mit cryopyrinassoziierten periodischen
Syndromen (CAPS) aller Schweregrade und Phänotypen
Kümmerle-Deschner J.1, Hiepe F.2, Berweck S.3, Braun J.4,
Cartwright R.5, Smith J.6, Hawkins P.7, Hachulla E.8, Kone-Paut
I.9, Quartier P.10, Gattorno M.11, Preiss R.12, Hoyer J.13
1
Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Pädiatrisch Rheumatologische Ambulanz, Tübingen, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Privatpraxis,
Schweinfurt, 4Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus,
Herne, 5Allergy Center at Brookstone, Columbus, Georgia, 6University of
Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin, 7University College
London Medical School, London, 8Hopital Claude Huriez CHRU, Lille
Cedex, 9Hopital Kremlin Bicetre, Le Kremlin Bicetre, 10Unite d‘Immunologie, Hematologie et Rhumatologie Pediatrique, Hopital Necker-Enfants
Malades, Paris, 11Istituto Giannina Gaslini, Genua, 12Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ, 13Klinikum der Phillipps-Universität,
Klinik für Innere Medizin, Marburg
Fragestellung. In dieser Studie wurde die Wirkung der selektiven und
anhaltenden Blockade von IL-1 β mit dem vollständig humanen monoklonalen Antikörper Canakinumab in der größten bisher dokumentierten Kohorte von CAPS-Patienten untersucht.
Methodik. Canakinumab-naive Patienten (CN) oder Rollover-Patienten aus früheren Studien erhielten 150 mg Canakinumab s.c. bzw
2 mg/kg (Patienten=40 kg) alle 8 Wochen für bis zu 2 Jahre. Das komplette Ansprechen (CR; bei CN-Patienten), die Aufrechterhaltung des
Ansprechens und die Notwendigkeit einer Dosisanpassung wurden
beurteilt. Ein Rückfall war definiert als Serum-CRP- und/oder SAAWerte >30 mg/l und Beurteilung der gesamten Krankheitsaktivität
durch den Arzt (PGDA) > minimal oder PGDA = minimal plus Hautbewertung >minimal.
Ergebnisse. In diese multizentrische, offene Studie wurden 166 Patienten im Alter von 3–91 Jahren eingeschlossen, hierunter waren 47
Kinder (30 FCAS, 103 MWS, 32 NOMID, 1 fehldiagnostiziertes CAPS
[Abweichung vom Prüfplan]). Die mediane Expositionsdauer betrug
414 Tage. Von 109 CN-Patienten kam es bei 85 (78%) zu einer Vollremission, welche bei 80/85 Patienten innerhalb von 8 Tagen nach Therapiebeginn erreicht wurde. Von den 141 Patienten die hinsichtlich eines
Relapses beurteilt wurden hatten 90% keinen Rückfall. Eine Dosisanpassung war bei 22% der Patienten (17% Erwachsene, 34% Kinder)
erforderlich. Bis Tag 8 sanken die CRP/SAA-Spiegel auf Normalwerte
(<10 mg/l), die auch bei späteren Visiten erhalten blieben. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Infektionen (65%), die überwiegend leicht bis mittelschwer waren. Schwerwiegende unerwünschte
Ereignisse wurden bei 18 Patienten beobachtet. Hierbei handelte es sich
vor allem Infektionen, welche jedoch auf Standardtherapie ansprachen.
Reaktionen an der Injektionsstelle blieben bei 92% der Patienten aus,
und 8% gaben leichte bis mittelschwere Reaktionen an. Bei Patienten,
die während der Studie geimpft wurden (25%), waren keine ungewöhnlichen Reaktionen zu beobachten.
Schlussfolgerung. Canakinumab 150 mg s.c. alle 8 Wochen bewirkte in
einer großen Kohorte von CAPS-Patienten eine schnelle Besserung der
Symptome und eine anhaltende Remission. Das Sicherheitsprofil war
vorteilhaft und vergleichbar mit dem in kürzeren Studien.
Kinderrheumatologie
KR.01
Drei Patienten mit chronisch nichtbakterieller Osteomyelitis
unter Wachstumshormontherapie
Holl-Wieden A.1, Anvari Ö.1, Schwarz T.1, Beer
M.2, Liese J.1, Ergezinger K.1, Prelog M.1
1
Universitäts-Kinderklinik Würzburg, Würzburg, 2Radiologie der Universität Würzburg, Würzburg
Fragestellung. Bei der chronisch nichtbakteriellen Osteomyelitis
(CNO) handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung des Knochens
unbekannter Äthiologie. Wir berichten über 3 Kinder mit Wachstumshormonmangel die unter einer Therapie mit Wachstumshormon eine
CNO bzw. ein Rezidiv einer CNO entwickelt haben.
Ergebnisse. Bei Patient Nr. 1 (4 Jahre, männlich) wurde mit 3 Jahren die Diagnose eines Wachstumshormonmangels gestellt und eine
Wachstumshormontherapie eingeleitet. 4 Wochen später entwickelte
der Junge Schmerzen im Bereich der Unterschenkel beidseits. Eine
Magnetresonanztomographie (MRT) ergab ein diaphysäres Knochenmarködem rechts mehr als links mit Weichteilbeteiligung rechtsseitig
und Kontrastmittelaufnahme. Der Befund war vereinbar mit einer
CNO, eine Biopsie bestätigte die Diagnose. Unter Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIR) und Pausieren der Wachstumshormontherapie kam es 9 Monate später zur Remission der CNO.
Bei Patient Nr. 2 (7 Jahre, männlich) wurde mit 5 Jahren ein Wachstumshormonmangel diagnostiziert und eine Wachstumshormontherapie begonnen. 2 Jahre später entwickelte der Junge Schmerzen im rechten Oberschenkel. Ein MRT ergab Knochenmarködeme im Trochanter major rechts, Femur links und Calcaneus rechts. Der Befund war
vereinbar mit einer CNO. Bei spontanem Sistieren der Beschwerden
wurde keine antiphlogistische Therapie eingeleitet, die Wachstumshormontherapie weitergeführt und eine MRT Kontrolle in 3 Monaten
empfohlen. Hier zeigte sich eine spontane Regredienz der Läsionen.
Bei Patient Nr. 3 (9 Jahre, männlich) wurde mit 5 Jahren eine CNO
diagnostiziert. Er klagte über Schmerzen im linken Oberschenkel.
Ein MRT ergab 2 Knochenmarködeme im Os sacrum mit Kontrastmittelaufnahme und eine Coxitis links. MRT Befund und eine Biopsie
sprachen für eine CNO. Unter Therapie mit NSAID, Azulfidine und
Steroiden kam es 2 Jahre später zur Remission. Mit 8 Jahren wurde
bei zunehmender Wachstumsstörung bei Wachstumshormonmangel
eine Wachstumshormontherapie begonnen. 6 Monate später kam es zu
einem Rezidiv der CNO (Lokalisationen: Tibia bds.).
Die Wachstumshormontherapie wurde fortgeführt und eine Therapie
mit NSAID und Azulfidine begonnen. Ein MRT nach 3 Monaten ergab
eine deutliche Regredienz der Läsionen.
Schlussfolgerung. Obwohl der äthiopathogenetische Zusammenhang
zwischen CNO und Wachstumshormonmangel bzw. Wachstumshormontherapie unklar ist, sollte bei neuaufgetretenen Knochenschmerzen im Rahmen einer Wachstumshormontherapie eine CNO differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.
KR.02
Acquired IgA deficiency following treatment with Etanercept
and Methotrexate in p Patient with juvenile idiopathic arthritis
Hügle B.1, Speth F.1, Warnatz K.2, KrumreyLangkammerer M.3, Schuster V.4, Haas J.P.5
1
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 2Universitätsklinikum Freiburg, Centre of Chronic Immunodeficiency, Freiburg i. Br., 3Deutsches Zentrum für Kinder-, und Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkirchen, 4Universitätsklinikum Leipzig,
Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Leipzig, 5Deutsches
Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches
Zentrum, Garmisch-Partenkirchen
Fragestellung. Selective IgA deficiency is the most frequent primary
immunodeficiency and is associated with an increased rate of respiratory infections in susceptible patients. Juvenile idiopathic arthritis is an
autoimmune disease affecting the joints in children and is frequently
treated with mild to moderately active immunosuppressive medications.
Methodik. We describe a pediatric patient with juvenile idiopathic
arthritis who developed a selective IgA deficiency at age 4 years, with
well documented prior IgA levels within normal range for age.
Ergebnisse. This girl was previously diagnosed with arthritis at age 2
years and was treated with methotrexate since age 22 months, and etanercept for 18 months starting at age 32 months. Development of IgA
deficiency occurred after discontinuation of etanercept treatment. She
did not exhibit an increased rate of infections or other clinical signs
of immunodeficiency. A work-up for immunodeficiency demonstrated
increased levels of transitional B-cells, but no other abnormal findings.
Schlussfolgerung. Congenital IgA deficiency is well known to be
linked to autoimmune diseases. Acquired IgA deficiency has been
described in a small number of pediatric patients previously, usually
associated with some form of immune dysregulation. One patient with
juvenile arthritis with acquired IgA deficiency has been reported, but
biologic agents have not been implicated previously.
KR.03
Autoimmunhepatitis oder SLE?
Braun M.1, Holl-Wieden A.1, Wiewrodt B.1, Dick A.1, Prelog M.1
Universitäts-Kinderklinik, Deutschland, Würzburg
1
Fragestellung. Wir berichten über eine 17 Jahre alte Patientin, die sich
zur weiteren Abklärung einer Thrombozytopenie (22.000/µl) mit Leitsymptom einer klinischen Blutungsneigung (Hypermennorhoe, rez.
starkes Nasenbluten, Petechien) vorstellte.
Methodik. Fallbericht, Poster.
Ergebnisse. In der weiteren Abklärung ergab sich eine Autoimmunthrombozytopenie, nebenbefundlich jedoch auch hohe ANA-Titer
(1:2560) und hohe dsDNA-Antikörpertiter (150 U/ml). Zusätzlich
zeigten sich persistierende Transaminasenaktivitätserhöhungen (GOT
84 U/l; GPT 137 U/l). Es ließen sich hochtitrige SMA-Autoantikörper
(LKM 1:10.240), typisch für eine Autoimmunhepatitis Typ II nachweisen. Histologisch zeigte sich in der Leberbiopsie ein nicht ganz
typisches Bild einer Autoimmunhepatitis bei vermutlich jahrelang
bestehender Aktivität mit bereits fibrotischem Umbau. Zusätzlich
zeigte die Patientin eine Lichtempfindlichkeit im Bereich des Gesichts,
Nagelfalzteleangiektasien und eine unspezifischen Enzephalopathie
im EEG mit (post-)entzündlichem Herdbefund im cMRT bei geringer
geistiger Retardierung. Nephrologisch zeigten sich keine Besonderheiten, jedoch eine arterielle Hypertonie ohne organisches Korrelat. Eine
Knochenmarkpunktion war unauffällig. Nach Einleitung einer Therapie mit Prednison (4 mg/kgKG/d) und anschließend Azathioprin
(2 mg/kgKG/d) zeigte sich auch nach Kortisonreduktion eine völlige
Normalisierung der Laborparameter und ein erfreulicher weiterer Verlauf ohne klinische Beschwerdesymptomatik.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 45
Abstracts
Tab. 1 SVS bei Subtypen der JIA
Anz. beobachtet
% beobachtet
Anz. erwartet
% nach Kerndoku
Oligoartikuläre-JIA
20
33
32
53
Polyartikuläre-JIA
23
38
9
14
Psoriasis-JIA
11
18
5
8
Entesitis-ass. JIA
6
10
7
11
Systemische JIA
1
1,5
4
6
Schlussfolgerung. Wir gehen bei der Patientin von dem besonderen
Fall eines SLE mit Leberbeteiligung oder einer Koinzidenz eines SLE
und Autoimmunhepatopathie aus.
KR.04
Besonderheiten bei Kombination rheumatischer Erkrankungen
des Kindes und Jugendalters und einem Schmerzverstärkungssyndrom – eine retrospektive Studie Draheim N.1, Reckzeh J.2, Häfner R.1, Croce L.1,
Schnoebel-Mueller¶ E.1, Haas J.P.2
1
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 2Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches Zentrum, Garmisch-Partenkirchen
Fragestellung. Bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen
Erkrankungen kommt es im Verlauf nicht selten zum Auftreten eines
sekundären Schmerzverstärkungssyndromes (SVS). Die Wahrscheinlichkeit für ein SVS bei verschiedenen Subtypen der JIA wurde bislang
nicht untersucht.
Methodik. In einer retrospektiven Analyse wurden 319 Patienten mit
einem SVS analysiert, die im Jahr 2010 auf unserer Spezialstation für
Kinder- und Jugendliche mit chronischen Schmerzen aufgenommen
und behandelt wurden. Die Unterlagen wurden auf chronisch-entzündliche Skeletterkrankungen hin ausgewertet. Die Häufigkeit der
einzelnen JIA-Subtypen wurde mit den Daten der Kerndokumentation
(DRFZ) des Jahres 2008 verglichen.
Ergebnisse. Bei 61 Patienten (19%) fand sich eine JIA, bei 9 Patienten
(3%) eine chronisch multifokale Osteomyelitis (CRMO) in der Anamnese. In der Krankengeschichte etlicher Patienten ließ sich das ILARKriterium einer Arthritis über mindestens 6 Wochen nicht nachvollziehen.
Schlussfolgerung. Ein SVS im Rahmen einer rheumatischen Grunderkrankung führt bei Patienten, Ärzten und Therapeuten häufig zu Verunsicherung und Schwierigkeiten bei der Zuordnung der Symptome
sowie der Notwendigkeit wechselnder oder mehrgleisiger Behandlungsstrategien. Das Risiko für die Entwicklung eines sekundären SVS
scheint bei der polyartikulären, der Psoriasis und der Entesitis-assoziierten JIA höher zu sein. Bemerkenswert ist zudem der relativ hohe
Anteil von CRMO-Patienten innerhalb der SVS-Kohorte.
KR.05
Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom – Präsentation von 3 Fällen
im Jugendalter
Peitz J.1, Fahl S.1
1
Kinderklinik der Universität zu Köln, Poliklinik/Kinder- und Jugendrheumatologie/Endokrinologie/Osteologie, Köln
Fragestellung. Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) ist eine
granulomatöse Entzündung, die durch die Trias Cheilitis Granulomatose, Lingua plicata und peripherer Facialisparese beschrieben ist und
nach Ihren Erstbeschreibern benannt wurde. Die Symptome können
vor allem bei Erstmanifestation auch nur teilweise vorliegen. Die Ätiologie ist unbekannt. Es besteht eine Assoziation mit CED (M. Crohn)
und anderen chronischen granulomatösen Entzündungen (Sarkoidose). Infektiöse Ursachen (Mykobakterien, Herpes) werden vermutet,
konnten aber bisher nicht verifiziert werden. Das MRS betrifft hauptsächlich junge Erwachsene und Jugendliche, mit einer Frauenwendigkeit (3:1). Insgesamt ist die Prävalenz mit 0,08% angegeben.
Methodik. Wir berichten über 3 Jugendliche (1 Mädchen/ 2 Jungen).
Ergebnisse. Der Verlauf des MRS ist meist persistierend oder progredient. Die Fazialisparese hat eine hohe Tendnez zur Persistenz. Eine
Therapie sollte bei hohem Leidensdruck der Jugendlichen oder Komplikationen (Fazialisparese/schwere Zahnfleischbeteiligung) frühzeitig
versucht werden. Ein Versuch mit Corticosteroiden ist von mehreren
Autoren mit unterschiedlichem Erfolg beschrieben. Bei unseren Patienten war durch Steroide nur ein kurzer und dosisabhängiger Effekt
zu sehen.
Schlussfolgerung. Wir glauben, dass das MRS deutlich häufiger ist als
angenommen. Eine Abklärung in Richtung einer CED und anderen
granulomatösen Erkankungen (Sarkoidose) ist dringend erforderlich.
Wir empfehlen als Diagnostik Standard: Rö-Thorax, Sono-Abdomen.
Entzündugsmarker im Blut und im Stuhl, ACE, Löslicher IL-2 Rezeptor,
periphere Blutausstriche, bei unklaren zusätzlichen Symptomen ggf.
KMP, Biopsie und histologische Untersuchung. Therapeutisch sollte
ein Versuch mit Steroiden unternommen werden, ggf. als i.v.-PulsTherapie und frühzeitig der Einsatz von steroidsparenden Immunsupressiva diskutiert werden. Daten für eine Therapie mit Dapson oder
anderen antimikrobiologischen Substanzen gibt es bei Kindern nur
wenige, bei Erwachsenen sind diese aber mit unterschiedlichem Erfolg
eingesetzt worden ebenso wie die intraläsionale Steroidinjektion.
Tab. 1
46 | Patientin 1
Patient 2
Patient 3
Fazialisparese
Nein
Nein
Nein
Biopsie
Nein
Ja
Ja
Steoide systemisch
Nicht versucht
Kurzer Effekt
Kurzer Effekt
Lymphdrainage
Nicht versucht
Linderung
Nicht versucht
Infektion im Vorfeld
Unbekannt
Aphtöse Veränderungen
V. a. Erpes simplex
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
KR.06
Diagnoseverzögerung bei Muckle-Wells-Syndrom – Analyse der
Einflussfaktoren
Dembi Samba S.1, Kone-Paut I.2, Marie I.2, Ummenhofer K.1,
Hansmann S.3, Benseler S.4, Kuemmerle-Deschner J.1
1
Abteilung für Kinderrheumatologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum, Tübingen, 2Bicêtre Universitätsklinik, Le
Kremlin-Bicêtre, 3Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Abt. I für Pädiatrische Hämatologie, Onkologie und allgemeine Poliklinik, Tübingen, 4Hospital of Sick Children, Toronto, Ontario
Fragestellung. Das Muckle-Wells-Syndrom (MWS) ist eine seltene
vererbte autoinflammatorische Erkrankung. Häufige Symptome sind
Fieber, Ausschlag, Gelenkschmerzen und Konjunktivitis. Mit Einführung der IL-1 Inhibitoren ist eine wirksame Behandlungsoption verfügbar geworden mit der auch Folgeschäden wie Hörverlust und Amyloidose vermieden werden können. Eine frühe Diagnose des MWS ist
daher unerlässlich um Organschäden vorzubeugen. Das Ziel dieser
Untersuchung war die Identifikation von Faktoren, die zu einer Verzögerung der Diagnosestellung bei MWS beitragen.
Methodik. Eine Kohorte aufeinander folgender Kinder und Erwachsener mit genetisch bestätigtem MWS wurde in zwei Rheumatologiezentren mit Hilfe eines zuvor entworfenen standardisierten Fragebogens
befragt. Das Instrument umfasst insgesamt 55 Variablen einschließlich
patientenbezogener demographischer Faktoren, überweisungsprozessbezogener Variablen sowie MWS-Symptome zum Zeitpunkt der Diagnosestellung.
Ergebnisse. Es wurden insgesamt 24 Patienten, 16 weiblich und 8
männlich eingeschlossen. Davon waren 7 Kinder und 17 Erwachsene
mit aktivem MWS und nachgewiesenen Mutationen des NLRP3 Gens.
Das mediane Alter betrug 39 Jahre (Streuung 3–71 Jahre). Die mediane Entfernung vom Wohnort zur Rheumatologiezentrum war 50 km
(Streuung 10–577 km). Die mediane Zeitdauer zwischen der ersten
ärztlichen Konsultation und der Diagnosestellung betrug 22,2 Jahre
(Streuung 0–63 Jahre). Die häufigsten Symptome der Patienten waren
muskuloskeletale Beschwerden (79%), Hautausschlag (58%), wiederkehrende Fieberschübe (54%), Augenbeteiligung (50%) und Hörverlust (42%). Die Liste der Diagnosen vor der korrekten Identifikation
des MWS beinhaltete Schwerhörigkeit (42%), Urtikaria (38%) und
Konjunktivitis (33%). Keine Diagnose wurde in 29% der Fälle gestellt.
Medizinische Fachvertreter, die primär konsultiert wurden waren Pädiater (42%) und Allgemeinmediziner (33%). In 79% der Fälle stellte ein
Rheumatologe schlussendlich die Diagnose MWS.
Schlussfolgerung. Bei Patienten mit MWS erfolgt die Diagnosestellung dramatisch verzögert am wahrscheinlichsten durch den geringen
Bekanntheitsgrad der Erkrankung. Da ernste Krankheitsfolgen wie
Hörverlust und Amyloidose durch eine frühe Diagnosestellung und
effektive IL-1 Blockade verhindert werden können, muss die Weiterbildung des medizinischen Fachpersonals im Bereich der autoinflammatorischen Erkrankungen intensiviert werden. Ausgewiesene Referenzzentren können dazu beitragen den Diagnose- und Behandlungsprozess zu beschleunigen.
KR.07
Differenzialdiagnose: Säuglinge mit Osteoporose? – Hypophosphatasie, die heimliche Erkrankung
Karabul N.1, Beck C.2, Beck M.3
JGU Universitätsmedizin Mainz, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Villa Metabolica, AG Stoffwechselerkrankungen und lysosomale
Speicherkrankheiten, Mainz, 2Universitätsklinikum Würzburg, Kinderklinik, Kinderklinik der Bayerischen, Würzburg, 3Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin, Villa Metabolica, Mainz
1
derzeit nicht heilbar. Es liegt eine Störung im Knochenstoffwechsel
vor, die sich im Skelettaufbau manifestiert. Sie wird häufig mit anderen Krankheiten wie Rachitis oder Osteoporose oder der Osteogenesis
imperfecta verwechselt. Durch massive entzündliche Prozesse in Knochen, Gelenken und der Muskulatur führt es auch zur Verwechslung
mit rheumatischen Erkrankungen.
Methodik. Klinische Studie bei infantilen Patienten erstmals in
Deutschland geplant.
Ergebnisse. Im Säuglingsalter stehen die Deformierungen des Schädels durch vorzeitig verknöcherte Schädelnähte mit z. T. erhöhtem
Hirndruck im Vordergrund. Durch zu weiche Knochen im Brustkorb
kommt es zu Problemen mit der Atmung, alle möglichen Frakturen
und Deformierungen der Knochen sind möglich. Diese Tendenz steigt
mit der mechanischen Belastung, z. B. durch Laufen. Da die Epiphysenfugen in Mitleidenschaft gezogen werden, ist Minderwuchs ebenfalls ein häufiges Symptom der Hypophosphatasie. In einigen Fällen
kommen auch ein Kleinwuchs und Gedeihstörung vor.
Schlussfolgerung. Mit diesem Beitrag möchten wir auf die Hypophosphatasie aufmerksam machen und die unterschiedlichen klinischen
Erscheinungsbilder demonstrieren. Nun ist eine kurative Therapie
bei Kindern im Rahmen einer Studie möglich, die eine Art Enzymersatztherapie darstellt, die dreimal wöchentlich subkutan verabreicht
werden soll. Bei den adulten und potentiell letal betroffenen infantilen
Patienten liegen bereits erste sehr vielversprechende Ergebnisse vor.
KR.08
Disturbed B cell homeostasis in juvenile idiopathic arthritis is
not limited to the clinically homogenous group of antinuclear
antibody positive patients
Wiegering V.1, Dannecker H.1, Schwarz T.1, Girschick H.2, Morbach H.1
1
Universitätskinderklinik, Würzburg, 2Vivantes Klinikum im Friedrichshain,
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin
Fragestellung. Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) encompasses a heterogenous group of diseases. The frequent presence of antinuclear antibodies (ANA) in some JIA patients reflects impaired B cell tolerance
and disturbed B cell activation. We analyzed whether disturbed B cell
homeostasis is present in JIA patients and might be associated with
clinical or serological parameters.
Methodik. 202 JIA patients were included in the study. Flow cytometric analyses of peripheral blood B cell subsets were performed in 52
JIA patients and the same number of age-matched healthy individuals.
Ergebnisse. ANA positivity characterized a homogenous group of patients with early-onset of disease (5.1 vs. 7.9 years), female preponderance
(76.7 vs. 57.7%) and higher risk of uveitis (33.3 vs. 5.2%; p<0.05 for all).
JIA patients showed increased frequencies of transitional B cells and
decreased frequencies of mature naive B cells compared with healthy
individuals (p<0.01). These changes in the B cell subset composition
were not associated with the presence of ANAs, age of onset of disease,
disease duration or medication. Isotype switched and non-switched
memory B cells as well as plasmablasts and CD21-/low anergic B cells
did not differ between JIA patients and healthy individuals.
Schlussfolgerung. Disturbed B cell homeostasis might indicate impaired B cell tolerance checkpoints in JIA patients and highlight the role
of B cells in disease pathogenesis. However, disturbed cell development
seems to be a generalized phenomenon in JIA and is not limited to the
presence of ANAs. This might suggest an antibody independent role of
B cells in JIA pathogenesis.
Fragestellung. Die Hypophosphatasie ist eine sehr seltene Erkrankung
des Knochenstoffwechsels mit einem Defekt der gewebeunspezifischen
alkalischen Phosphatase. Sie wird autosomal rezessiv vererbt und ist
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 47
Abstracts
KR.09
Effekte von rekombinanten humanen Wachstumshormon auf
das Wachstum von Patienten mit juveniler idiopathischer
Arthritis: Langzeiterfahrungen eines Zentrums
Bechtold S.1, Jansson A.F.2, Dalla Pozza R.1, Ripperger
P.3, Häfner R.3, Haas J.P.4, Schmidt H.1
1
Dr. von Haunersches Kinderspital, München, 2Klinikum der Universität
München, Dr. von Haunersches Kinderspital, Kinder- und Jugendrheumatologie/Immunologie, München, 3Deutsches Zentrum für Kinder- und
Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkirchen, 4Deutsches Zentrum
für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches Zentrum,
Garmisch-Partenkirchen
Fragestellung. Einige Therapiestudien konnten, zeigen dass die Therapie mit Wachstumshormon das Wachstum von kleinwüchsigen Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis zu verbessern vermag.
Methodik. Patienten: 62 kleinwüchsige Kinder und Jugendliche mit
systemischer oder polyartikulärer JIA konnten in die retrospektive
Analyse eingeschlossen werden. 37 Patienten (21 systemische JIA) wurden mit Wachstumshormon bis zur Endgröße behandelt und 25 Kontrollpatienten (13 systemische JIA) bezüglich des Wachstumsverlaufs
gegenübergestellt.
Ergebnisse. Alle Patienten hatten bei Erkrankungsbeginn im Alter
von 4,30±1,84 Jahren eine normale Körpergröße (−0,18±0,97 SD). Bei
Studienbeginn waren die Patienten im Mittel 10,38±2,80 Jahre alt. Die
Endgrößen-SD der mit WH behandelten Patienten lag bei –1,69±1,26,
während die Kontrollgruppe eine Endgröße-SD von –3,20±1,84 zeigte
(p<0,001). Die Kontrollpatienten verloren vor allem in der Zeit vor
Pubertätsbeginn an Größe-SD (−0,70±1,64), in der Pubertät normalisierte sich das Wachstum (0,13±1,06). Patienten unter Wachstumshormon zeigten sowohl präpubertär (0,48±1,17) als auch pubertär
(1,12±1,18) eine signifikante Verbesserung der Größen-SD. Als Einflussfaktoren für die erreichte Endgröße zeigten sich in beiden Gruppen
die Wachstumsgeschwindigkeit (β=0,248) und der IGFBP-3-Spiegel
(β=0,308) bei Studienbeginn sowie die Größe bei Pubertätsbeginn
(β=0,735) (R2=0,589, p<0,001). Die beiden Gruppen unterschieden
sich nicht in der Krankheitsaktivität zu Therapiebeginn, dem Pubertätsverlauf und den Jahren unter einer begleitenden Biologikatherapie
(2,20±2,21 vs. 2,27±2,49, p=0,90).
Schlussfolgerung. Langzeitdaten an einem großen Patientenkollektiv
bestätigen, dass eine Therapie mit Wachstumshormon zu einer verbesserten Endgröße bei Kindern und Jugendlichen mit juveniler idiopathischer Arthritis führt. Bei Kindern mit anhaltend ungenügendem
Wachstum trotz neuerer Therapieoptionen sollte eine Therapie mit
Wachstumshormon frühzeitig erwogen werden.
KR.10
Erfahrungen junger Rheumatiker beim Wechsel in die Erwachsenenmedizin zwei Jahre nach Verlassen der pädiatrischen
Versorgung
Niewerth M.1, Minden K.2, Möbius D.3, Trauzeddel R.4, Ganser G.5, Zink A.6
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Deutsches
Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Charité – Universitätsmedizin
Berlin, SPZ, Berlin, 3Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Kinder- und Jugendmedizin, Cottbus, 4HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Klinik für Kinderheilkunde u. Jugendmedizin, Berlin, 5Nordwestdeutsches Rheumazentrum,
St.Josef-Stift, Abt. Kinder- und Jugendrheumatologie, Sendenhorst,
6
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin
1
Fragestellung. Anhaltende Krankheitsaktivität sowie Krankheitsfolgen erfordern bei jugendlichen Rheuma-Patienten eine fachspezifische Weiterbetreuung, d. h. einen Wechsel von der pädiatrischen in
die internistische Rheumatologie. Nicht allen Patienten gelingt dieser
Wechsel reibungslos. So besteht die Gefahr, dass eine Vorstellung beim
48 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
internistischen Rheumatologen erst erfolgt, wenn – möglicherweise
vermeidbare – Schäden aufgetreten sind.
Methodik. Im Rahmen der Kerndokumentation rheumakranker
Kinder und Jugendlicher wurden 2007/2008 an 16 kinderrheumatologischen Einrichtungen 246 Patienten mit chronischer rheumatischer Erkrankung bei letztmaliger Vorstellung für die Teilnahme an
einer prospektiven Befragung rekrutiert. Über 3 Jahre werden sie einmal jährlich um Beantwortung eines Fragebogens zu ihrem gesundheitlichen Befinden und ihrer Versorgungssituation gebeten. Inzwischen liegen 2 Jahres-Follow-up-Daten (T2) für 220 Teilnehmer (91%
Responderrate) vor.
Ergebnisse. Die meisten der Patienten (80%) hatten eine juvenile idiopathische Arthritis, 7% eine Kollagenose. Bei einem Alter von 20 Jahren (median) und einer Krankheitsdauer von 10 Jahren (median)
schätzten 64% der Patienten zu T2 ihre Erkrankung als aktiv ein. Zwei
Drittel der Teilnehmer hatten die fachspezifische Erwachsenenmedizin
erreicht und für den Wechsel 3 Monate (median, Range 0–22) benötigt.
Lediglich 18% der Patienten hatten an einer Übergangssprechstunde
teilgenommen, von denen fast alle den Wechsel erfolgreich vollzogen
hatten. Junge Rheumatiker, die ihre Rolle beim Wechsel als sehr aktiv
einschätzten, erreichten signifikant häufiger die fachgerechte Betreuung als Patienten, die ihre Rolle als passiv beschrieben (67% vs. 46%).
Insgesamt beurteilte nach Erreichen der internistischen Rheumatologie nur die Hälfte der Patienten den Übergangsprozess als zufriedenstellend. Knapp 55% von ihnen hätten sich eine bessere Vorbereitung
gewünscht. Jeder 2. Patient empfand den Wechsel als zu frühzeitig
und jeder Zehnte als zu abrupt. Immerhin 17% der Teilnehmer waren
2 Jahre nach Verlassen der Pädiatrie deutlich unzufrieden mit ihrer
aktuellen Betreuungssituation.
Schlussfolgerung. Die Befragung verdeutlicht die bestehenden Defizite an der Schnittstelle zwischen pädiatrischer und internistischer
Rheumatologie. Es scheint, dass sich eine aktive Einbeziehung der
Patienten und eine Teilnahme an einer Übergangssprechstunde positiv auf den Übergangsprozess auswirken. Die Befragung wird durch
die Kinder-Rheumastiftung und die Deutsche Rheuma-Liga finanziell
unterstützt.
KR.11
Erste Erfahrungen mit ICG-verstärkter fluoreszenzoptischer
Bildgebung bei juveniler idiopathischer Arthritis
Werner S.1, Langer H.-E.2, Horneff G.3
1
RHIO (Rheumatologie, Immunologie und Osteologie) Center Düsseldorf,
Düsseldorf, 2Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, Früharthritis-Klinik,
Schwerpunkt für Rheumatologie, klinische Immunologie und Osteologie,
Düsseldorf, 3Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Zentrum für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, St. Augustin
Fragestellung. Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) ist die
valide Detektion betroffener Gelenke besonders wichtig für die korrekte Klassifikation eines oligo- oder polyartikulären Befalls, therapeutische Entscheidungen und die Prognose [1]. Zuverlässige Ergebnisse
bei Anamnese und klinischer Untersuchung sind eine besondere Herausforderung und vom Alter der Kinder und ihrer Kooperationsfähigkeit abhängig. Zur Bildgebung werden u. a. Power-Doppler-gestützte
Ultrasonographie und kontrastverstärkte Kernspintomographie eingesetzt. Mit der Darstellung entzündlicher Veränderungen wie Neoangiogenese, erhöhtem Blutfluss und erhöhter Kapillarpermeabilität in
Gelenken und Sehnen [2] übertreffen beide Verfahren klinische Tests
und andere Bildgebungsverfahren [3], haben allerdings gewisse Limitationen hinsichtlich der Untersucherabhängigkeit, Untersuchungszeit
und Verfügbarkeit. Indocyaningrün-verstärkte fluoreszenzoptische
Bildgebung (FOB) ermöglicht die Visualisierung von Entzündung bei
Arthritis und verwandten Krankheitsbildern [4, 5]. Wir berichten über
die ersten Erfahrungen bei Kindern mit einem zugelassenen, kommerziell erhältlichen FOB-System.
Methodik. Bei drei Kindern (12–15 Jahre) wurde nach routinemäßiger
klinischer Untersuchung eine FOB-Diagnostik mit dem Xiralite-System (mivenion GmbH, Berlin, Germany) mit Indocyaningrün als Fluorophor (ICG-Pulsion®, 0,1 mg/kg/KG i.v.) durchgeführt.
Ergebnisse. Bei zwei Kindern stimmten die FOB-Ergebnisse gut mit
den klinischen und sonographischen Befunden überein. Ein drittes
Kind, welches über Symptome in zahlreichen Gelenken klagte, wurde
nach klinischer und sonographischer Untersuchung als oligoarthritisch klassifiziert. FOB detektierte zusätzlich betroffene Gelenke und
damit eine polyartikuläre Beteiligung. Entsprechend resultierte leitliniengerecht der Beginn einer MTX-Therapie.
Schlussfolgerung. FOB ist möglicherweise eine neue diagnostische
Option bei JIA. Mit der Erfassung eines polyartikulären Befalls könnte
sie einen Beitrag dazu leisten, die Therapie individueller an das jeweilige Krankheitsbild anzupassen.
Literatur
1. Minden K, Niewerth M, Listing J, Biedermann T, Bollow M, Schontube M, Zink A (2002) Long-term outcome in patients with juvenile
idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2392–401
2. Biswal S, Resnick DL, Hoffmann JM, Gabhir SS (2007) Molecular
imaging: integration of molecular imaging into the musculoskeletal
imaging practice. Radiology 651–671
3. Taylor PC Steuer A, Gruber J, Cosgrove DO, Blomley MJ, Marsters
PA, Wagner CL, McClinton C, Maini RN (2004) Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographic evaluation in a randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1107–16
4. Bremer C, Werner S, Langer HE (2009) Assessing activity of rheumatic arthritis with fluorescence optical imaging. European Musculoskeletal Review 96–100
5. Fischer T, Ebert B, Voigt J, Macdonald R, Schneider U, Thomas A,
Hamm B, Herrmann K-G A (2010) Detection of Rheumatoid Arthritis
Using Non-Specific Contrast Enhanced Fluorescence Imaging 375–381
KR.12
Fallvorstellung: Etanercept-Therapie während der Schwangerschaft
Schnabel A.1, Fiebig B.2, Bruck N.1, Gahr M.1
1
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Dresden, 2Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus der TU Dresden, Dresden
Fragestellung. Seit der Einführung der TNF-α-Inhibitoren haben sich
die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung der JIA erheblich
verbessert. Trotz des damit verbundenen Therapieerfolges wird der
Einsatz von Etanercept während der Schwangerschaft aufgrund fehlender klinischer Studien nicht empfohlen. Wir berichten über eine
18-jährige Patientin mit seronegativer Polyarthritis, bei der die Therapie mit Etanercept aufgrund einer unbemerkten Schwangerschaft bis
zur vollendeten 20. SSW erfolgte.
Methodik. Fallbericht.
Ergebnisse. Bei der Patientin besteht eine seronegative Polyarthritis,
welche zunächst mit i.a. Steroidinjektionen, systemischer Kortikoidtherapie und Methotrexat therapiert wurde. Aufgrund des progressiven Verlaufes mit hoher Krankheitsaktivität wurde das Behandlungsregime auf die Monotherapie mit Etanercept umgestellt, worunter eine
Remission erzielt werden konnte. Darunter wurde die Patientin unbemerkt schwanger und bis zur 20. SSW mit 50 mg Etanercept einmal
pro Woche behandelt. Die Methotrexatapplikation wurde 8 Monate vor
Eintritt der Schwangerschaft beendet. Mit Feststellung der Schwangerschaft wurde der TNF-α-Inhibitor unverzüglich abgesetzt und durch
Prednisolon 5 mg pro Tag ersetzt. Die Pränataldiagnostik einschließlich Amniozentese erbrachte keinen Hinweis auf eine teratogene
Schädigung durch die Einnahme von Etanercept während der Frühschwangerschaft. Jedoch fiel im Verlauf eine intrauterine Wachstums-
retardierung auf, so dass bei pathologischem CTG in der 39+0 SSW
eine sekundäre Sectio caesarea erfolgte. Postnatal zeigte sich ein weibliches hypotrophes Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht von
2260 g ohne sichere Dysmorphiehinweise bei derzeit noch ausstehender Chromosomenanalyse. Eine intrauterine Wachstumsretardierung
ist bei Prednisolontherapie im 2. und 3. Trimenon beschrieben.
Schlussfolgerung. Im Einklang mit der derzeitigen Literaturlage und
den Ergebnissen aus Tierversuchen scheint die Einnahme von Etanercept während der Schwangerschaft nicht mit einer erhöhten Abortrate,
sicheren embryotoxischen oder teratogenen Wirkung einherzugehen.
Das vermehrte Auftreten der VACTERL-Assoziation unter Etanercept
wird diskutiert, war jedoch bei unserer Patientin nicht zu verzeichnen.
KR.13
Gesundheitsbezogene Lebensqualität von erwachsenen
Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA), die im
Kindesalter mit Etanercept behandelt wurden
Minden K.1, Niewerth M.2, Zink A.3, Seipelt E.4, Foeldvari
I.5, Ganser G.6, Girschick H.7, Horneff G.8
1
Universitäts-Kinderklinik, Charité, SPZ, c/o DRFZ, Berlin, 2Deutsches
Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 3Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB Epidemiologie, Berlin, 4Immanuel Krankenhaus Rheumaklinik Berlin Buch, Berlin, 5Schön Klinik Hamburg-Eilbek,
Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Hamburg,
6
Sankt Josef-Stift, Sendenhorst, 7Vivantes Klinikum im Friedrichshain,
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin, 8Asklepios Kinderklinik St.
Augustin GmbH, Zentrum für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, St.
Augustin
Fragestellung. Untersuchung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) von jungen Erwachsenen mit JIA, die im Kindesalter mit
Etanercept behandelt wurden.
Methodik. Daten des Biologikaregisters JuMBO wurden zur Ermittlung der HRQoL von jungen Erwachsenen mit JIA herangezogen. Die
HRQoL wurde mittels SF-36 ermittelt. Zudem bewerteten die Patienten
ihre aktuelle Krankheitsaktivität und Fatigue auf numerischen Ratingskalen von 0–10 sowie ihre Funktionsfähigkeit mittels Health Assessment Questionnaire (HAQ). Außerdem wurden Informationen zum
Schulabschluss erhoben. Der Einfluss von soziodemografischen und
Krankheitsparametern auf die körperliche und psychische Gesundheit
der jungen Rheumatiker wurden mittels multivariater Kovarianzanalyse (ANCOVA) geprüft.
Ergebnisse. Daten von 379, jemals mit Etanercept behandelten JIAPatienten (mittleres Alter 21 Jahre) wurden ausgewertet. Die überwiegende Mehrheit hatte eine Polyarthritis (40%), etwa ein Drittel eine
Spondyloarthritis (SpA) und 6% eine systemische Form der JIA (sJIA).
Über die Hälfte (58%), mehr als in der gleichaltrigen Bevölkerung
(51%), hatten mehr als 10 Jahre die Schule besucht. Zur letzten Vorstellung, d. h. nach einer Krankheitsdauer von 11 Jahren, berichteten 76%
über Fatigue (NRS >0) und etwa die Hälfte über Funktionsminderungen (HAQ-Score >0). Der Summenscore für die körperliche Gesundheit (PCS) betrug 43 für Frauen und 47 für Männer. Der Summenscore
für die psychische Gesundheit (MCS) lag bei 50 für Frauen und 51 für
Männer. Während Geschlecht, Schuljahre und Krankheitsdauer keinen
signifikanten Einfluss auf die körperliche Gesundheit hatten, wurde
diese signifikant durch die aktuelle Funktionsfähigkeit (p<0,001), subjektiv empfundene Fatigue (p<0,001) und JIA-Subgruppe (p=0,017)
bestimmt. Patienten mit SpA wiesen die beste körperliche Gesundheit
auf, Patienten mit erweiterter Form der Oligoarthritis die schlechteste.
Die psychische Gesundheit der Patienten wurde signifikant durch das
Fatigue-Ausmaß (p<0,001) bestimmt, während der Funktionsstatus
keinen Einfluss hatte. Unterschiede gab es auch hier bei den Patienten
mit verschiedenen JIA-Formen, wobei Patienten mit sJIA den niedrigsten MCS aufwiesen (p=0,004).
Schlussfolgerung. Erwachsene Patienten mit JIA unterscheiden sich in
ihrer körperlichen, nicht jedoch in ihrer psychischen Gesundheit von
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 49
Abstracts
der altersentsprechenden Bevölkerung. Fatigue scheint ein relevanter
Einflussfaktor der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu sein und
sollte im Rahmen der Patientenbetreuung Beachtung finden.
KR.14
Hörverlust bei Muckle-Wells-Syndrom
Kuemmerle-Deschner J.1, Koitschev A.2, Ummenhofer K.1,
Hansmann S.1, Plontke S.3, Koitschev C.3, Koetter I.4, Benseler S.5
1
Abteilung für Kinderrheumatologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum, Tübingen, 2Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Klinikum Stuttgart, Stuttgart, 3Hals-Nasen-Ohren Klinik,
Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, 4Abteilung für Rheumatologie,
Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, 5Division of Rheumatology, Department of Pediatrics, The Hospital for Sick
Children, Toronto
Fragestellung. Das Muckle-Wells-Syndrom (MWS) ist eine erbliche
autoinflammatorische Erkrankung, bei der eine übermäßige Interleukin-1(IL-1)-Freisetzung durch Mutationen im NLRP3 Gen verursacht
wird. MWS-Patienten tragen ein erhöhtes Risiko eine beeinträchtigende Taubheit zu entwickeln. Diese Studie berichtet über otologische
Charakteristiken bei schwerem MWS.
Methodik. An einer Kohorte aufeinander folgender Kinder und
Erwachsener bei denen zwischen 2000 und 2008 die Diagnose MWS
gestellt worden war, wurde an einem Zentrum eine Beobachtungsstudie durchgeführt. Alle Patienten wurden standardisiert neurotologisch
untersucht einschließlich Hörschwellen und Sprachaudiogramm, kalorischer Vestibularistestung sowie eines strukturierten Tinnitus Fragebogens. Die Audiogramme von Mitgliedern derselben Familie wurden
verglichen um das familienspezifische Risiko für einen progressiven
Hörverlust zu beschreiben.
Ergebnisse. Insgesamt 19 MWS-Patienten zwischen 3 und 72 Jahren
aus 4 Familien mit 3 verschiedenen NLRP3-Gen Mutationen wurden
eingeschlossen. Fast alle Patienten (17/19, 89%) zeigten unterschiedliche Grade an Hörverlust verglichen mit normalen Hörschwellen
einer vergleichbaren Alterspopulation. Eine symmetrische beidseitige
Hörschwelle wurde bei 15 von 19 Patienten festgestellt. Bei 3 Patienten
wurde eine geringe Asymmetrie der Hörschwelle bei höheren Frequenzen beobachtet. Eine 19jährige Patientin war links seit Geburt taub. Die
Hörschwellen fallen durchweg in den höheren Frequenzen ab, beginnend mit einem isolierten Einbruch bei 4 kHz bei jüngeren Patienten.
Mit zunehmendem Alter verschlechtert sich der Hörverlust. Die vestibuläre kalorische Reaktivität war bei allen Patienten, auch bei Patienten mit schwerer Hörminderung normal. Die Hälfte der erwachsenen
Patienten hatte einen nicht beeinträchtigenden vorübergehenden oder
auch permanenten Tinnitus. In dieser Kohorte waren Patienten mit der
V198M Mutation am geringsten von Hörverlust betroffen, Patienten
mit der T348M Mutation am schwersten.
Schlussfolgerung. Der progressive Hörverlust ohne vestibuläre Beteiligung ist das charakteristische Symptom des MWS. Die Zunahme ist
altersabhängig mit einer großen Streuung im inter- und intrafamiliären Vergleich. Die verschiedenen Mutationen scheinen mit einem
unterschiedlichen Risiko für Hörverlust einherzugehen, die T348M
Mutation ist hier am schwersten betroffen. Eine frühe Diagnose
und spezifische Behandlung durch IL-1 Blockade ist unerlässlich um
schwerwiegende Erkrankungsfolgen zu verhindern.
KR.15
Hörverlust bei Muckle-Wells-Syndrom Einfluss der IL-1 Blockade
Kuemmerle-Deschner J.1, Koitschev A.2, Ummenhofer K.1, Hansmann
S.1, Plontke S.3, Koitschev C.3, Koetter I.4, Preiss R.5, Benseler S.6
1
Abteilung für Kinderrheumatologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum, Tübingen, 2Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Klinikum Stuttgart, Stuttgart, 3Hals-Nasen-Ohren Klinik,
Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, 4Abteilung für Rheumatologie,
Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen, 5Novartis
Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ, 6Division of Rheumatology, Department of Pediatrics, The Hospital for Sick Children, Toronto
Fragestellung. Das Muckle-Wells-Syndrom (MWS) ist eine erbliche
autoinflammatorische Erkrankung. Die schwerwiegendsten Symptome
sind Taubheit und Amyloidose. Eine übermäßige Interleukin-1(IL-1)Freisetzung wird durch Mutationen im NLRP3 Gen verursacht. Die
spezifische Hemmung von IL-1 ist nachweislich sicher und wirksam in
der Behandlung von MWS. In dieser Studie wurde der Effekt der IL1-Blockade auf das Hörvermögen bei MWS systematisch untersucht.
Methodik. An einer Kohorte aufeinander folgender Kinder und
Erwachsener mit nachgewiesenem MWS, wurde an einem Zentrum
eine Beobachtungsstudie durchgeführt. Prospektive standardisierte
audiologische Untersuchungen wurden vor Beginn und während der
Behandlung mit dem IL-1 Rezeptorantagonist Anakinra sowie dem
vollständig humanen monoklonalen IL-1β-Antikörper Canakinumab
durchgeführt. Vergleiche basierten auf Tonschwellen von 500, 1000,
2000 und 4000 Hz und Veränderungen waren definiert als Anstieg
oder Abfall der Hörschwelle von 20 dB in einer oder mehreren Frequenzen oder von 10 dB in zwei oder mehr aufeinanderfolgenden
Frequenzen. Statistische Vergleiche wurden je nach angemessener
Datenverteilung mittels gepaartem T-Test, χ2 oder Fishers-Exakt-Test
überprüft.
Ergebnisse. Es wurden 19 MWS-Patienten zwischen 3 und 72 Jahren aus
4 Familien mit 3 verschiedenen NLRP3-Gen Mutationen eingeschlossen. Bei der Ausgangsuntersuchung gaben 13 Patienten (68%) subjektiv
Hörverlust an, bei 4 Patienten (21%) zeigte sich eine Hochtonschwäche ohne subjektive Beeinträchtigung und zwei Patienten (11%) hatten
normale Hörschwellen. Die Behandlung mit Anakinra verbesserte das
Hörvermögen signifikant bei 2/12 Patienten (16 und 44 Jahre alt). Das
Hörvermögen blieb während einer medianen Behandlungsdauer von
12 Monaten (Streuung 5-14 Monate) bei 10/12 Patienten (83%) unverändert. Canakinumab erhielten 14 Patienten. Das Hörvermögen verbesserte sich bei drei Patienten (4, 19, 44 Jahre). Es wurde während einer
medianen Behandlungsdauer von 11 Monaten (Streuung 6–15 Monate)
kein Verlust des Hörvermögens festgestellt.
Schlussfolgerung. Die IL-1-Blockade verhinderte den Fortschritt des
Hörverlustes bei allen MWS-Patienten. Eine Verbesserung des Hörvermögens wurde in einer kleinen Gruppe beobachtet. Mit der Umkehrung des Hörverlusts verbundene Faktoren müssen näher untersucht
werden um die Behandlung zu optimieren und den langfristigen Verlauf bei MWS-Patienten zu verbessern.
KR.16
Increased replication of CD4+ naive T cells and a disturbed T cell
homeostasis in a case of acute exacerbation of juvenile
idiopathic arthritis
Almanzar G.1, Zlamy M.2, Koppelstaetter C.3, Duftner
C.4, Dejaco C.5, Brunner J.2, Prelog M.1
1
University of Würzburg, University Children’s Hospital, Würzburg, 2Medical University of Innsbruck, Department of Pediatrics, Innsbruck, 3Medical
University of Innsbruck, Department of Internal Medicine, Innsbruck,
4
General Hospital Kufstein, Kufstein, 5Medical University Graz, Department of Internal Medicine, Graz
Fragestellung. The present investigation of immunosenescence parameters was initiated by a case of acute exacerbation of juvenile idiop-
50 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
athic arthritis (JIA) compared to 6 JIA patients with disease remission
and 6 age-matched healthy donors (HD) for a follow-up course of 12
months.
Methodik. Immunosenescence parameters such as quantity of naive
and CD28- T cells, T cell receptor excision circles (TRECs), relative
telomere length (RTL) and alterations of peripheral T cell replication
were determined in the study group.
Ergebnisse. In follow-up, JIA patients showed lower total counts of
naive and CD28-expressing T cells compared to HD. Acute exacerbation led to low naive and CD28+ T cells and elevated proportions of
Ki67-expressing CD4+ naive T cells. In exacerbation, TREC numbers
were in the lower range of JIA patients and increased after follow-up.
Overall, HD showed significantly higher RTL than JIA patients.
Schlussfolgerung. The case series illustrates that the disturbed T cell
homeostasis in JIA may be the effect of several mechanisms such as
diminished thymus function and peripheral exertions to maintain the
peripheral T cell pool. The study also demonstrates that markers of
immunosenescence such as decreased naive T cells and lower TREC
numbers can only be interpreted together with replication markers
such as RTL or Ki67-expression.
KR.17
Infektion, Autoinflammation oder Immundefekt?
Rack A.L.1, Griese M.2, Polanetz R.3, Jansson A.F.1
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunersches Kinderspital,
Infektiologie, Immunologie, Rheumatologie, München, 2Kinderklinik
und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunersches Kinderspital, Pulmonologie,
München, 3Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunersches
Kinderspital, Kardiologie, München
1
Fragestellung. Hochfieberhafte Systemerkrankungen können differenzialdiagnostisch und therapeutisch erhebliche Probleme bereiten.
Methodik. Der sechzehnjährige Jugendliche wurde mit therapierefraktärem Fieber, Halsschmerzen, bewegungsabhängigen ubiquitären
Schmerzen und generalisierter Schwäche aufgenommen. Er zeigte ein
teils urtikarielles, teils makulöses, generalisiertes Exanthem. Im Verlauf kam es zu einer zunehmenden respiratorischen Insuffizienz im
Rahmen einer Perimyokarditis mit Perikarderguss sowie durch beidseitige Pleuritiden. Pleuraergüsse führten zu einer konsekutiven Belüftungsstörung.
Ergebnisse. Auffällige Organbefunde: Retrokardial flächige Verdichtungen im Röntgen-Thorax, restriktive Ventilationsstörung in der Lungenfunktionsprüfung, wiederholte Erregungsrückbildungsstörungen
im Elektrokardiogramm, unter Methylprednisolonstoß supraventrikuläre Tachykardie, als Vorhofflattern demaskiert und selbstlimitierend.
Knochenmarksaktivierung in der FDG-Positronenemissionstomographie, aktivierte Myelopoese in der Knochenmarkspunktion. Laborbefunde: Deutlich erhöhte Entzündungszeichen, massive Leukozytose
und Lymphopenie, S100A8/A9 30300 ng/ml, Serum-Amyloid 701 g/
ml, grenzwertig niedrige Serum-Immunglobulin G-Spiegel. Autoantikörperdiagnostik unauffällig, ebenso erweiterte immunologische und
mikrobiologische Diagnostik. Im Rachenspülwasser war der Influenza A-Immunfluoreszenztest positiv. Molekulargenetik: heterozygote
R92Q-Mutation im TNFRSF1A-Gen, kodierend für das Tumornekrosefaktorrezeptor 1-assoziierte periodische Syndrom (TRAPS).
Therapie. Antibiotika, orale Steroide, Methylprednisolonstoßtherapie,
Diuretika.
Verlauf. Deutlicher Rückgang der Entzündungswerte, jedoch Relaps
bei Reduktion der oralen Steroiddosis. Im weiteren Verlauf unter Steroidtherapie deutliche Erniedrigung von IgG, IgA und IgM.
Schlussfolgerung. Die initiale klinische Manifestation entspricht
einer Autoinflammationserkrankung, der positive Influenza-IFT-Test
wurde im Zusammenhang mit einer zeitgleich gesicherten Influenza
A-Infektion der Mutter zunächst als diagnostisch gewertet. Der Verlauf
und die massiv erhöhten S100 Protein-Werte weisen auf eine adulte
SoJIA hin, die heterozygote TNFRSF1A-Mutation eröffnet eine weitere
Differenzialdiagnose. Deutlich sinkende Immunglobulinwerte unter
Steroidtherapie lassen an einen sekundären oder primären Immundefekt denken. Bei erneutem Rezidiv durch Steroidreduktion wäre eine
Behandlung mit Anakinra oder Etanercept zu erwägen.
KR.18
Inflammation oder Infektion – Ergebnisse einer deutschlandweiten Erhebung zu Osteomyelitiden in Kinderkliniken von
2006–2010
Grote V.1, Voit A.1, Jansson A.F.1
Klinikum der Universität München, Dr. von Haunersches Kinderspital,
Kinder- und Jugendrheumatologie/Immunologie, München
1
Fragestellung. Die Differenzierung von nichtbakteriellen Osteitiden
(NBO) und bakteriellen Osteomyelitiden (BO) bereitet bei der Erstvorstellung oft erhebliche Schwierigkeiten. Studienziel ist es die Differenzierung beider Krankheitsbilder mittels einer prospektiven Datenerhebung zu verbessern.
Methodik. Inzidenzerhebung durch die ESPED (Erhebungseinheit für
seltene Kinderkrankheiten in Deutschland) von 2006 bis 2010. Eingeschlossen wurden immungesunde Kinder (>17 Monate und <18 Jahre)
mit radiologischem Nachweis mindestens einer Knochenläsion. Die
detaillierte Erhebung erfolgte mithilfe eines Fragebogens.
Ergebnisse. 522 Fragebögen waren auswertbar, von denen 285 als
bakterielle Osteomyelitiden und 237 als nicht-bakterielle Osteitiden
gemeldet worden waren. Mädchen wurden in 65% mit einer NBO und
in 40% mit einer BO diagnostiziert. Kinder mit einer BO waren im
Median (25.–75. Perzentile) jünger (9,3 Jahre; 5,3–12,0) als Kinder mit
NBO (11,4; 9,3–13,2). Die MRT wurde in beiden Entitäten als häufigste
Bildgebung eingesetzt; die Szintigraphie und die konventionelle Röntgendiagnostik wurden bei der Diagnose NBO häufiger angewandt.
Vier Fünftel aller BO Patienten zeigten unifokale Läsionen, während es
bei NBO Patienten nur ein Drittel waren. Läsionen an Wirbelkörpern,
Sternum, an der oberen Extremität und am Schlüsselbein waren signifikant häufiger bei einer NBO zu finden. Kinder mit einer BO zeigten
häufiger Allgemeinsymptome und eine lokale Rötung. Laborchemisch
waren die Entzündungsparameter Blutbild (BO 50%/NBO 21%), CRP
(85%/41%) und Blutsenkung (92%/70%) häufiger bei der BO als bei der
NBO auffällig. Eine Knochenbiopsie erfolgte häufiger bei NBO (35%)
als bei BO (26%). Bei 251 (88%) Kindern mit BO erfolgte eine Erregersuche; diese war in 44% der Fälle positiv.
Schlussfolgerung. BO und NBO zeigen in dieser systematischen
Untersuchung klinisch und laborchemisch teils signifikante Unterschiede. Ein fehlender Erregernachweis bei über der Hälfte der als BO
klassifizierten Patienten erschwert die Abgrenzung zur NBO erheblich.
Die vermutete Diagnose hat Einfluss auf das diagnostische Procedere.
Im Zweifelsfall wird die Diagnose BO angenommen und antibiotisch
behandelt.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 51
Abstracts
KR.19
Inzeptionskohorte für neu diagnostizierte Patienten mit
juveniler idiopathischer Arthritis (ICON) – erste Ergebnisse
Sengler C.1, Minden K.1, Niewerth M.2, Liedmann I.2,
Haas J.P.3, Horneff G.4, Huppertz H.-I.5, Zink A.6
1
Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin, Programmbereich
Epidemiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Sozialpädiatrisches Zentrum, Berlin, 2Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin,
Programmbereich Epidemiologie, Berlin, 3Deutsches Zentrum für Kinderund Jugendrheumatologie, Sozialpädiatrisches Zentrum, GarmischPartenkirchen, 4Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Zentrum für
Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, St. Augustin, 5Prof.-Hess-Kinderklinik, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen, 6Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin, Programmbereich Epidemiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin
Fragestellung. Der Aufbau einer Inzeptionskohorte von Patienten
mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) ermöglicht die prospektive Erfassung von Krankheitsprozessen sowie gelenkbezogenen und
extraartikulären Krankheitsschäden. Außerdem können Aussagen
zum multidimensionalen Outcome, zu Prädiktoren für eine persistierende Erkrankung und zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität vorgenommen werden.
Methodik. Seit April 2010 werden in 11 kinderrheumatologischen
Einrichtungen konsekutiv gesehene JIA-Patienten mit Diagnosestellung <12 Monate mittels Arzt-, Patienten- und Elternbögen erfasst
(Ziel: N=800 in 2 Jahren). Baselinedaten liegen bisher für 375 Patienten
vor.
Ergebnisse. Die Subgruppen verteilten sich wie folgt: Polyarthritis
27%, Oligoarthritis 50%, systemische Arthritis 3%, Psoriasisarthritis
5%, Enthesitis-assoziierte Arthritis 12%, andere Arthritis 3%. Jeder
3. Patient ist männlich. Das Alter bei Einschluss liegt bei 6 Jahren
(Median; Range 0–16 Jahre), ebenso das mittlere Erkrankungsalter
(Range 0–15 Jahre). Die mediane Krankheitsdauer beträgt 8 Monate
(Range 0–139 Monate), die Dauer zwischen Diagnosestellung und
Einschluss in die ICON-Kohorte liegt bei 3 Monaten (Median, Range
0–12 Monate). Die Krankheitsaktivität wurde vom Arzt im Mittel mit
2,5 eingeschätzt (numerische Ratingskala; Median, Range 0–10). Zu
Baseline wurden bereits über 50% der Patienten mit einer Basistherapie, 83% mit NSAR und 17% mit systemischen Corticosteroiden behandelt. Jeder 2. Patient hatte in den letzten 12 Monaten intraartikuläre
Glukokortikoidgaben erhalten. Im Durchschnitt hatten die Patienten
3 Monate nach Symptombeginn die kinderrheumatologische Versorgung erreicht. Einflussfaktoren (CHR: lesslike 20 km) sowie das Vorhandensein von Schmerzen und Schwellung. Geschlecht, Gangauffälligkeiten und Morgensteifigkeit spielten keine Rolle.
Schlussfolgerung. Die bisher erfassten Patienten entsprechen in
ihren Krankheitsmerkmalen den Patientenkollektiven anderer Inzeptionskohorten (CAPS, Reaccout). ICON zeigt, dass die Zeitdauer vom
Beschwerdebeginn bis zum Erstkontakt beim Kinderrheumatologen
mit 3 Monaten noch immer zu lang ist. Insofern besteht weiterhin
Informationsbedarf hinsichtlich Früherkennungszeichen der JIA. Im
Weiteren werden durch ICON Daten zum Krankheitsverlauf, zu Häufigkeit und Schwere der JIA-assoziierten Uveitis sowie zu Verlaufsprädiktoren gewonnen werden.
KR.20
Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 – Analyse von
30.652 Patienten aus der deutsch-österreichischen DPV-WissDatenbank für die DPV-Initiative und das BMBF-Kompetenznetz
Diabetes
Thon A.1, Holl R.W.2, Vogel-Gerlicher P.3, Holder M.4, Molz E.2, Schober E.5
Kinderklinik MHH, Hannover, 2Epidemiologisches Institut Universität
Ulm, Ulm, 3Kinderkardiologie – Praxis, Garmisch-Partenkirchen, 4Olgahospital, Stuttgart, 5Universitätskinderklinik, Wien
1
Fragestellung. Zur Komorbidität der JIA und anderen Autoimmunerkrankungen liegen kaum Daten vor. Die vorliegende Studie untersucht
an einer großen Zahl von Kindern und Jugendlichen mit Typ 1 Diabetes
mellitus (DM) die Häufigkeit der rheumatologischen Zweiterkrankung
sowie Besonderheiten dieser Patientengruppe im Diabetesverlauf.
Methodik. Im Rahmen der DPV-Initiative der pädiatrischen Diabetologie werden seit 1995 standardisiert longitudinale Verlaufsdaten anonymisiert erfasst. Neben Qualitätsvergleichen sind mit dem Datenpool
deskriptiv-epidemiologische Untersuchungen möglich. Es wurden
Daten von Patienten mit DM Typ 1 unter 16 Jahren aus 218 pädiatrischen Zentren (205 Deutschland, 13 Österreich) analysiert. Die Daten
wurden deskriptiv und anhand von adjustierten Regressionsmodellen
(SAS proc glimmix) ausgewertet.
Ergebnisse. Von 30.652 Patienten mit DM Typ 1 unter 16 Jahren (Erfassungsfrequenz >90%) waren 73 Patienten (62% Mädchen) zusätzlich an
einer JIA erkrankt. 44% dieser Patienten wurden mit lang wirksamen
Antirheumatika/Biologika behandelt. 1 von 419 Kindern mit DM war
somit an einer JIA erkrankt. Diese Zahl liegt höher als die Prävalenz
der JIA, die für Deutschland mit 1:5000–6000 angegeben wird. Patienten mit JIA und DM erkrankten früher am Diabetes (Manifestation:
6,3 ±0,36 Jahre vs. 7,8±0,04 Jahre [M±SEM]; p<0,003)und waren signifikant kleiner als Diabetespatienten ohne JIA (SDS:−0,216±0,13 vs.
SDS: +0,065±0,01; p<0,02). Patienten mit JIA und DM zeigten tendenziell eine bessere Stoffwechseleinstellung (HbA1c-Mittelwert des letzten Jahres: 7,1% vs. 8,1%) bei vergleichbarer Insulindosis (JIA und DM:
0,87 IE/kg KG vs. DM: 0,82 IE/kg KG). Es fanden sich keine Unterschiede für BMI, arterielle Hypertension oder Stoffwechselentgleisung
(Hypoglykämie/Ketoazidose) zwischen den Patientengruppen.
Schlussfolgerung. Diabetes mellitus Typ 1 und juvenile idiopathische
Arthritis treten häufiger als erwartet bei Kindern und Jugendlichen
unter 16 Jahren gemeinsam auf. Bei Doppelerkrankung wird das Längenwachstum signifikant negativ beeinflusst. Beide Erkrankungen
bedürfen einer qualifizierten multiprofessionellen Therapie in guter
Kooperation zwischen Kinderdiabetologen und Kinderrheumatologen.
KR.21
Mutation screening of the IL-1 receptor antagonist gene in
chronic nonbacterial osteomyelitis of childhood and adolescence
Beck C.1, Girschick H.2, Morbach H.1, Schwarz T.1,
Frenkel J.3, Yimam T.4, van Gijn M.E.4
1
Pediatric Rheumatology, Immunology and Infectious Diseases, Department of Pediatrics, University of Würzburg, Würzburg, 2Vivantes Klinikum
im Friedrichshain, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin, 3Wilhelmina Children‘s Hospital, University Medical Center Utrecht, Utrecht,
4
Department of Biomedical Genetics, University Medical Center Utrecht,
Utrecht
Fragestellung. Chronic nonbacterial osteomyelitis CNO is an inflammatory disorder of the musculoskeletal system with unknown etiology.
In addition to bone inflammation, patients may present with inflammatory involvement of other tissues including e.g. skin. Recently, a
novel syndrome due to deficiency of interleukin-1 receptor antagonist
52 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
(IL1RN), DIRA has been identified (Aksentijevich et al., 2009; Reddy et
al., 2009). Clinically, the syndrome is characterized by neonatal onset
of pustular dermatosis, periostitis and chronic sterile multifocal osteomyelitis, strongly resembling CNO. Homozygous mutations of IL1RN
have been identified and resulted in a truncated protein that is not
secreted, hence leaving the action of interleukin-1 unopposed. Because
of similar clinical, radiological and histological features of CNO and
DIRA, we hypothesized that both disorders might share a common
autoinflammatory process.
Methodik. Thus, we searched for the presence of mutations in the
interleukin-1 receptor antagonist gene in 60 patients diagnosed with
CNO.
Ergebnisse. In one patient with chronic multifocal osteomyelitis a
heterozygous missense variant: c.281G>T (p.Cys94Phe) was detected.
In the other patients only frequent polymorphisms were found.
Schlussfolgerung. Our findings were not able to confirm mutations
in IL1RN being an important contributing factor to the pathogenesis
of CNO.
KR.22
Pes planovalgus by patients with juvenile idiopathic arthritis –
characterisation with the Oxford Foot Model
Merker J.1, Hartmann M.2, Kreuzpointner F.1, Spamer
M.2, Häfner R.2, Haas J.-P.2, Schwirtz A.1
1
Fachgebiet für Biomechanik im Sport, Technische Universität München,
München, 2Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie,
Garmisch-Partenkirchen
Fragestellung. Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA-P) often
have affected ankle joints. This could lead to pain which may result
in deformities like pes planovalgus. With the Oxford Foot Model [1]
the characteristics of pes planovalgus during gait can be measured. The
aim of this pilot study was to assess functional impairment of pes planovalgus.
Methodik. JIA-P (n=5, 12±1y) with at least one affected ankle joint and
fixed pes planovalgus (≥5° and also heel valgus while toe-standing) as
well as voluntary, healthy peers (n=5, 12±2y) serving as control group
(cg) were included. The kinematic data of maximum hindfoot eversion and minimum longitudinal arch height were obtained by reflective
markers during barefoot walking at self-selected speed. An 8-camera
3D-motion analysis system (Vicon) was used. The kinematics were
compared using the Mann-Whitney U test.
Ergebnisse. At comparable speed (1,2m/s) JIA-P showed a significant
increased maximum eversion in loading response (Mdn 7,3° eversion,
cg Mdn 0,4° inversion; p=.05) and a significant decrease in minimum
longitudinal arch height during stance phase (Mdn 17,9 mm, cg Mdn
19,5 mm; p=.05).
Schlussfolgerung. With the application of this special 3D gait model,
characteristics of the JIA induced pes planovalgus can be measured.
Further research with fifteen patients is planned. JIA-P still have a
longitudinal arch height serving as shock absorption during walking.
Finally in adulthood when longitudinal arch height is possibly lost the
method can be used for surgical planning. The authors wish to thank
the “Kinder-Rheumastiftung” for supporting this study.
References
1. Stebbins et al (2006) Repeatability of a model for measuring multisegment foot kinematics in children. Gait & Posture 23:401–410
KR.23
Präventives Mobilitätsworkout als funktionelles Training zur
Therapieergänzung bei juveniler idiopathischer Arthritis
Hartmann M.1, Schrödl S.1, Georgi M.1, Kreuzpointner
F.2, Spamer M.1, Häfner R.1, Haas J.-P.1
1
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 2Fachgebiet Biomechanik im Sport, Technische Universität
München, München
Fragestellung. Die Erweiterung der medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) verbesserte
in den vergangenen Jahren die Behandlung der Erkrankungsaktivität
erheblich. Allgemeine Funktionsverbesserungen der Patienten stellten
sich nicht in gleichem Maße ein [1]. Studienergebnisse zeigen bei JIAPatienten mit polyarthritischem Gelenkbefall erhebliche Funktionseinschränkungen beim Gehen [2]. Die Defizite sind überwiegend in
der Extensionsfähigkeit der Beinstreckerschlinge auszumachen. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde ein präventives Mobilitätsworkout
(PMW) entwickelt, das die speziellen Probleme der JIA-Patienten
berücksichtigt.
Das PMW soll präventiv und rehabilitativ bei JIA-Patienten eingesetzt
werden. Das täglich zehnminütige, selbständig durchzuführende Training besteht aus 6 Übungen und trainiert neben der Flexibilität (Hüftbeuger, Kniebeuger, Waden- und Brustmuskulatur) die Rumpfkraft
und die Kraft der Beinstreckerschlinge. Stabilisationsübungen fördern
die intramuskuläre Koordination und die Gleichgewichtsfähigkeit. Die
Evaluierung dieses Trainings soll prüfen, ob die Funktionalität der
Bewegungen durch sportliche Aktivität gesteigert werden kann.
Methodik. In einer Pilotstudie (n=3) wurde das Training im Kliniksetting über 10 bis 12 Tage durchgeführt. Mittels 5-stufiger prä/post-Testung (t1,t2) wurden die Beweglichkeit, die Gleichgewichtsfähigkeit, die
Funktionalität des Fußabrollvorgangs und die Rumpfstabilität geprüft
(S3-Check; Matthiass-Test; Fy-Bodenreaktionskraft in Gangrichtung
(Brems-/Beschleunigungskraftverlauf); Beweglichkeit (Hüftbeuger/
Kniebeuger).
Ergebnisse. Alle Patienten zeigten zum Zeitpunkt t2 Verbesserungen
der Gleichgewichtsfähigkeit. Rumpfstabilität und Beweglichkeit (Hüftbeuger, Kniebeuger) besserten sich bei 2 Patienten. Die Funktionalität
des Fußabdrucks zeigte keine offensichtliche Veränderung.
Schlussfolgerung. Trotz kurzer Trainingsdauer konnten bereits erwartete Verbesserungen gemessen werden. In einer Längsschnittuntersuchung soll an einer großen Probandengruppe die Wirkung dieses Trainings über einen längeren Zeitraum überprüft werden.
Literatur
1. “Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher –
Bilanz nach 10 Jahren”. www.kinder-rheumastiftung.de
2. Hartmann M et al (2010) Int J Pediatr. pii: 835984. Epub 2010 Sep 2
Danksagung: Das Projekt wird durch die Kinder-Rheumastiftung unterstützt.
KR.24
Preliminary results for 6-minute walk values in healthy German
children
Foeldvari I.1, Himmelmann G.2
1
Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, am Schön
Klinik Eilbek, Hamburg, 2Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Hamburg
Fragestellung. 6-minute walk is a primary outcome measure in therapeutic studies for patients with pulmonary hypertension. Currently we
have a two of sets of data [1, 2] regarding test results in the 6-minute
walk test (6MWT) in healthy children with a large span in the norm
values in the different age groups. Aim of the study: To establish norm
values for healthy German children for the 6-minute walk test.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 53
Abstracts
Methodik. The team of an occupational therapist and a study nurse is
visiting schools, were previously the parents agreed on the participation of the students on the test. Always just students from one class are
invited to participate in the test. The students are performing the test
according the international guidelines. The demographic data of the
students are collected and the parents fill out a short survey regarding
the physical activity and the health condition. Children with chronic
diseases, which decrease the stamina are excluded.
Ergebnisse. Up till now 354 students participated from the age 7 to 12
years. 22 in the age group 6; 49 in the age group of 7; 61 in the age group
of 8 years; 64 in the age group of 9 years ; 50 in the age group of 10
years; 51 in the age group of 11 and 57 in the age group of 12. The mean
6 minute walk distance was 449.1 m in the age group of 6, 470 m in the
age group of 7; 484 m in the age group of 8; 491,6 m in the age group
of 9 ; 471,3 m in the age group of 10, 571 m in the age group of 11 and
502,3 m in the age group of 12 years. BMI correlated with the walked
distance.
Schlussfolgerung. Our results are in the range of the patients from the
UK published by Lammers et al 1 and are in significantly lower range
than in the Chinese population collected data by Li et al.2. This reflects the importance of this study to gain norm values for our patient
population.
References
1. Lammers et al (2008) Arch Dis Child 2008,93:464
2. Am J respir Crit Care Med (2007) 176:174
KR.25
Sonographische Befunde bei hämatogener Osteomyelitis in der
Differenzialdiagnostik einer Arthritis
Windschall D.1, Hofer-Martini S.1
Asklepios Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Weissenfels, Weissenfels
1
Fragestellung. Eine juvenile hämatogene Osteomyelitis tritt bei Kindern selten auf und kann bei Beteiligung der benachbarten Gelenke
und Weichteile das klinische Bild einer akuten Arthritis oder Tendinitis einnehmen. Laborparameter und Begleitsymptome sind in der
Differenzialdiagnostik nicht immer eindeutig, eine frühzeitige Diagnosestellung jedoch sehr wichtig, um eine spätere Gelenkdestruktion
zu vermeiden. Die Zielsetzung unserer Arbeit ist es, den hohen Stellenwert der Sonografie in der frühen Differenzialdiagnostik einer Arthritis und Osteomyelitis der Extremitäten hervorzuheben.
Methodik. Im Jahr 2010 wurden 5 Patienten zwischen 4 und 14 Jahren mit einer bakteriellen Osteomyelitis im Bereich unterschiedlicher
Extremitätengelenke in unserer Klinik vorgestellt und behandelt. Bei
Verdacht auf Arthritis oder Osteomyelitis wurden die Patienten sonographisch im B-Mode-Verfahren und mit dem Powerdoppler untersucht (LOGIQ S6, GE). Verwendet wurde ein linearer Multifrequenzapplikator. Die Diagnostik wurde jeweils durch Laboruntersuchung
und erweiterte Bildgebung (Magnetresonanztomographie, Röntgen)
ergänzt.
Ergebnisse. Bei allen Patienten konnte eine Knochenbeteiligung sonographisch erfasst werden. Nur bei zwei Patienten lag vor Sonographie
aufgrund der Klinik und Laborergebnisse bereits der dringende Verdacht auf Osteomyelitis vor. Im Frühstadium der Osteomyelitis konnten indirekte sonographische Zeichen wie Weichteilabszesse, Gelenkund Sehnenentzündungen nachgewiesen werden. Nur bei einem
Patienten war eine subperiostale Flüssigkeitsansammlung darstellbar.
Bei allen Patienten zeigte sich im Power-Doppler eine Hypervaskularisation im Bereich der knochenversorgenden Gefäße und umgebenden
Weichteile. Bei drei Patienten konnte aufgrund der fortgeschrittenen
Osteomyelitis eine Corticalisunterbrechung mit massiver Hypervaskularisation gezeigt werden. Bei allen Patienten konnte Staphylococcus
aureus als Erreger nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung. Der Ultraschall gibt bereits im Frühstadium einer
Osteomyelitis sensitive Hinweise auf das Vorliegen einer Knochenent-
54 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
zündung und erlaubt die Abgrenzung zur isolierten Arthritis. Insbesondere das Powerdoppler-Verfahren kann die akute Entzündlichkeit
im Bereich des Extremitätenknochens und der Knochenumgebung bei
Osteomyelitis sicher darstellen und graduieren. Um das Ausmaß der
Knochenbeteiligung sicher zu erfassen, ist eine weiterführende Bildgebung (z. B. MRT) unerlässlich. Sie kann durch Ultraschalleinsatz in
der Routine jedoch auf ein Minimum reduziert werden.
KR.26
Treatment preferences in juvenile idiopathic arthritis – a
comparative analysis in two health care systems
Hügle B.1, Benseler S.2
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen, 2Hospital of Sick Children, Toronto, Ontario
1
Fragestellung. Variations in the treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) may impact on quality of care. The objective of this study was
to identify and compare treatment approaches for JIA in two health
care systems.
Methodik. Pediatric rheumatologists in Canada (n=58) and Germany/
Austria (n=172) were surveyed by email, using case-based vignettes for
oligoarthritis and seronegative polyarthritis. Data was analyzed using
descriptive statistics; responses were compared using univariate analysis.
Ergebnisse. Total response rate was 63%. Physicians were comparable
by age, level of training and duration of practice, but more Canadians
were based in academic centers. German physicians were more likely
to institute DMARD treatment in oligoarthritis refractory to NSAID
(p<0.001), and oral steroid treatment in uveitis (p=0.043). Canadian
physicians were more likely to switch to a different DMARD rather than
a biologic agent in polyarthritis refractory to DMARD. Both physician
groups agreed on time to judge effectiveness of DMARDs (mean 4.2
months) and time to switch to biologic treatment (mean 5.4 months).
86% and 90% of German physicians preferred regular physiotherapy
over home exercise compared to 14% and 15% in Canada for oligoarthritis and polyarthritis, respectively. Except for a Canadian preference
for Naproxen in oligoarthritis, no significant differences were found for
NSAID, intraarticular steroid preparations, initial DMARD and initial
biologic treatment.
Schlussfolgerung. Summary: Treatment of oligo- and polyarticular JIA with DMARD follows established guidelines, while usage of
intraarticular steroids and biologic agents is variable within and between physician groups. Physiotherapy has a fundamentally different
role in the two health care systems.
KR.27
Up date of the results of a multinational survey regarding
diagnosis and treatment of the temporomandibulare joint
involvement in juvenile idiopathic arthritis- reflection of the
day to day practice
Foeldvari I.1, Tzaribachev N.2, Wierk A.3, Cron R.4
Hamburger Zentrum fur Kinder- und Jugendrheumatologie, am Schön
Kliinik Eilbek, Hamburg, 2Klinikum Bad Bramstedt, Dept für Kinderrheumatologie, Klinikum Itzehoe, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Bad
Bramstedt, 3Hamburger Zentrum fur Kinder- und Jugendrheumatologie,
Hamburg, 4University of Alabama, Pediatric Rheumatology, Birmingham
1
Fragestellung. Temporomandibular joint (TMJ) involvement occurs
up to 80% of patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Currently
they are no standardized procedures regarding diagnosis and treatment of this common presentation of JIA. Aim of the study: To assess
the current clinical practices regarding diagnosis and treatment of TMJ
involvement in JIA.
Methodik. Paediatric rheumatology colleagues were asked to fill out a
survey with 8 items regarding diagnosis and treatment of TMJ involve-
ment. The survey was distributed over the worldwide Paediatric Rheumatology electronic list-serve.
Ergebnisse. 87 centres responded to the survey by Oktober 2010. Fortythree of the centres followed more than 300 patients with JIA. All
responding centres were actively screening for TMJ involvement, 85
by history, all by physical exam and 2 by imaging. Seventy-seven (88%)
were screening at first visit and 76 (87%) at each follow-up visit. If imaging was requested, 77% asked for MRI, 10% for ultrasound, 9% for CT
and 33% for Xray. The centres reported the following prevalence of TMJ
involvement: over 50% – 3% of the centres, between 25 and 50% – 10%
of the centres; between 10% and 25% – 50% of the centres, less than 10%
– 32% of the centres. The first line treatment of the TMJ involvement
was a DMARD in 47%, an NSAID in 43%, an intraarticular corticosteroid injection in 34% and an anti-TNF agent in 6%. Overall, 57 of the
centres (65%) were using intraarticular corticosteroid injections as treatment; of these centres 32 (56%) were using imaging. 20 centres gave
details about imaging. MRI was used in 10%, CT in 30%, ultrasound in
45% and fluoroscopy in 15% as imaging for guidance during injections.
Schlussfolgerung. TMJ arthritis is common among children with JIA,
but a wide array of diagnostic and therapeutic approaches are being
employed. An expert opinion/consensus statement regarding TMJ
arthritis in JIA will likely benefit patients worldwide.
KR.28
Verordnungshäufigkeit, Einschätzung der Wirksamkeit von und
Bedarf an Krankengymnastik bei Patienten mit JIA – Daten der
Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher
aus dem Jahr 2009
Niewerth M.1, Minden K.2, Sengler C.2, Ganser G.3,
Foeldvari I.4, Huppertz H.-I.5, Zink A.6
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Deutsches
Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Charité – Universitätsmedizin
Berlin, SPZ, Berlin, 3Nordwestdeutsches Rheumazentrum, St. Josef-Stift,
Abt. Kinder- und Jugendrheumatologie, Sendenhorst, 4Schön Klinik Hamburg-Eilbek, Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie,
Hamburg, 5Prof.-Hess-Kinderklinik, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen,
6
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin
Fragestellung. Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie z. B. Krankengymnastik (KG) sind essentieller Bestandteil in der Behandlung der
juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). In der Kerndokumentation
rheumakranker Kinder und Jugendlicher werden seit über 10 Jahren
Daten zur Versorgungssituation von Patienten mit JIA erhoben, um
Erkenntnisse über medizinische, soziale und ökonomische Folgen der
Erkrankung zu erhalten.
Methodik. Anhand der Daten der Jahre 2002 und 2009 wurde die Verordnungshäufigkeit von KG analysiert. Ausgewertet wurden außerdem
die erstmals 2009 erhobenen Daten zur Einschätzung der Eltern zu
Wirksamkeit und Bedarf von KG bei ihren Kindern.
Ergebnisse. Es lagen Angaben von 4735 Patienten mit JIA aus 48 kinderrheumatologischen Einrichtungen vor. Dabei ergab sich folgende
Subgruppenverteilung: Polyarthritis (PA) 16%, extended Oligoarthritis (OA ext) 7%, persistierende Oligoarthritis 50%, systemische Form
5%, Psoriasisarthritis 6%, Enthesitis-assoziierte Arthritis 13%. Bei einer
mittleren Krankheitsdauer von 4,6 Jahren wiesen 60% der Patienten
eine aktive Erkrankung auf. 75% der Patienten wurde eine medikamentöse Therapie verordnet; bei jedem 2. Patient eine Basistherapie.
In den letzten 12 Monaten erhielten 46% der Patienten KG, darunter
am häufigsten die Patienten mit PA sowie die OA ext (56% bzw. 62%).
Am seltensten wurde KG bei der systemischen Form (33%) verordnet.
Im Vergleich dazu erhielten im Jahr 2002 noch knapp zwei Drittel
der Patienten KG. Dabei hat sich der Einsatz von Basismedikamenten
(MTX: 28% vs. 46%, Biologika: 2% vs. 15%) in den Jahren 2002 und
2009 auch der Einsatz deutlich verändert. Hinsichtlich der Schmerzbesserung ihrer Kinder beobachten 77% der Eltern eine Wirksamkeit
der KG, eine Funktionsverbesserung durch KG sogar knapp 84%. Die
Frage zur „Inanspruchnahme nichtärztlicher Leistungen in den letzten
6 Monaten“ ergab folgende Antworten hinsichtlich der Verordnung
von KG: ja 53%; nein, brauchen wir nicht 40%; nein, würden wir aber
benötigen 7%.
Schlussfolgerung. Die KG wird vom Großteil der Eltern als wirksame
Maßnahme angesehen. Damit stellt sie weiterhin einen wichtigen Therapiepfeiler der JIA dar. Der Rückgang der Verordnungshäufigkeit liegt
sicherlich in der besseren Wirksamkeit neuer Medikamente begründet. Nur ein geringer Prozentsatz von Patienteneltern gab an, keine KG
für ihr Kind trotz Bedarfs erhalten zu haben, d.h. es scheinen diesbezüglich keine relevanten Versorgungsdefizite zu bestehen.
Die Kinder-Kerndokumentation wird durch die Kinder-Rheumastiftung
finanziell unterstützt.
KR.29
Versorgung rheumakranker Kinder und Jugendlicher aus der
Elternsicht – eine Pilotstudie
Thon A.1, Mokroß C.2, Dressler F.1, Stahl K.3,
Günther W.3, Ullrich G.4, Steinkamp G.4
1
Kinderklinik MHH, Hannover, 2Klinikum Oldenburg, Oldenburg, 3Picker
Institut Deutschland gGmbH, Hamburg, 4Klinische Forschung Schwerin,
Schwerin
Fragestellung. Zufriedenheit mit der Versorgung ist ein wichtiges Element patientenzentrierter Medizin und Bestandteil guter Versorgungsqualität. Die Belange chronisch kranker Patienten und krankheitsspezifische Besonderheiten bei rheumatischen Erkrankungen bilden
gebräuchliche Instrumente jedoch nicht ab. Eine Pilotstudie dient hier
zur Entwicklung eines entsprechenden Fragebogens.
Methodik. In zwei Rheumaambulanzen (Hannover, Oldenburg)
erfolgten zunächst Experteninterviews zur Erfassung der medizinischen Belange der Versorgung. Anschließend wurden in beiden Zentren Fokusgruppen mit Eltern rheumakranker Kinder durchgeführt.
Die Tonbandaufzeichnungen wurden transkribiert und analysiert, um
relevante Themenbereiche zu identifizieren. Die generierten krankheitsspezifischen Items wurden mit etablierten Fragen des Picker-Instituts verglichen und dienten als Ergänzungen. Nach abschließender
Verständlichkeitsprüfung wurde der Pilot-Fragebogen postalisch versendet.
Ergebnisse. Mit den Fokusgruppen wurden neue Elemente identifiziert, die das etablierte Instrument des Picker-Instituts erweiterten (vor
allem bezüglich multiprofessioneller Versorgung, Zugang/Erreichbarkeit).Die Pilot-Fragebögen wurden an 376 Eltern rheumakranker Kinder (306 Hannover, 70 Oldenburg) verschickt. Der Rücklauf betrug
46%. Wenige Eltern formulierten Änderungswünsche des Fragebogens. Die meisten Befragten waren mit der Zentrumsbetreuung insgesamt zufrieden. Dies schloss Unzufriedenheit/Verbesserungswünsche
in Teilbereichen nicht aus.
Schlussfolgerung. Eine krankheitsspezifische und den Aspekt der
Chronizität berücksichtigende Zufriedenheitsmessung verhilft Einrichtungen eher dazu, ihre internen Prozesse gezielt zu überprüfen und
zu verbessern. Demgegenüber ist für gebräuchliche Zufriedenheits-Ratings eine Tendenz zur Überschätzung der Zufriedenheit bekannt. Eine
Ausweitung der Pilotsstudie auf Bundesebene wäre wünschenswert,
wobei zusätzliche Anstrengungen zur Verbesserung des Rücklaufes
unternommen werden sollten.
Wir danken der Rheumaliga Niedersachsen und der TKK Niedersachsen
für die finanzielle Unterstützung des Projekts.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 55
Abstracts
KR.30
When is a autologous bone marrow transplantation indicated in
the treatment of juvenile systemic sclerorsis? Results of a
multinational survey of Pediatric Rheumatologist
Foeldvari I.1, Wierk A.1, Farge D.2
Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Hamburg,
2
Hospital Saint Louis, Paris
1
Fragestellung. The five-year survival of juvenile systemic sclerosis (jSSc) is around 95%. Patients, who died in the two retrospective
cohorts, died mostly in the first 24 months of disease course. Autologous bone marrow transplantation (ABMT) seems to be a promising therapeutic approach for adult patients [ASTIS (EU) and SCOT
(USA) Trial] with severe disease course. Around 8 patients with jSSc
are transplanted according the EBMT registry. Currently no consent
based inclusion or exclusion criteria for ABMT in jSSc exists. Aim of
the survey was to get a feeling from paediatric rheumatologists, when
they would apply autologous bone marrow transplantation as a treatment option.
Methodik. Paediatric Rheumatologist members of the PRES Juvenile
Scleroderma Working Group and participants of the Paediatric Rheumatology E-mail Board were asked via Internet to fill out the survey.
Ergebnisse. 22 centres responded, all of them were academic centres.
BMT would be considered for 14 of the 22 colleagues after nonresponse
to cyclophosphamide, 10 of 22 after non response to two DMARDs and
12 of 22 after nonresponse to Rituximab. 19 of 22 would consider transplantation if the CHAQ score <2, 20 of 22 if the CHQ is less than 40%.
21 of 22 would think about transplantation if the modified Rodnan skin
score is more than 30 and 15 of 22 if the DLCO is less than 50%, 18 of 22
if the WHO functional class is 3, 14 of 22 if the FVC less than 60%, 15 of
22 if the pulmonary arterial pressure more than 40 mm/hg and 11 of 22
if left ventricular ejection fraction is less than 40%.
Schlussfolgerung. This survey represents an impression, when pediatric rheumatologist would consider ABMT. It is a starting point for a
possible evolving ABMT program for this orphan disease.
KR.31
Zusammenhang zwischen Zytokinen in Serum und Synovialflüssigkeit bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)
Hartung T.1, Umlauf V.2, Kirchner M.1, Morbach H.3,
Ganser G.4, Mannhardt-Laakmann W.1
1
Zentrum f. Kinder- u. Jugendmedizin – Päd. Immunologie u. Rheumatologie – Universitätsmedizin Mainz, Mainz, 2Zentrum f. Kinder- u. Jugendmedizin – Päd. Immunologie u. Rheumatologie – Universitätsmedizin
Mainz, sowie Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin, Universitätsklinikum
der RWTH, Aachen, 3Kinderklinik und Poliklinik – Universitätsklinkum
Würzburg, Würzburg, 4Nordwestdeutsches Rheumazentrum, St. JosefStift, Abt. Kinder- und Jugendrheumatologie, Sendenhorst
Fragestellung. Zytokine spielen eine wichtige Rolle in der Ätiopathogenese der juvenilen idiopathischen Arthritis. Ein Ungleichgewicht
zwischen systemisch vorkommenden pro- und antiinflammatorischen
Zytokinen wird als Mediator der zugrundeliegenden Autoinflammation angesehen. Die lokale Rolle der Zytokine in der Synovialflüssigkeit
ist hingegen wenig untersucht. Ziel der Studie ist die Untersuchung des
Zusammenhangs zwischen systemisch und lokal vorkommenden pround antiinflamatorischen Zytokinen.
Methodik. Von 30 Patienten (2-17 Jahre) mit oligoartikulärer JIA unter
NSAR-Therapie wurden sowohl aus Serum als auch Synovialflüssigkeit
(Kniegelenk) IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12p70, IL-17A, IFN-γ, TNF-α,
IL-4, IL-5 und IL-10 mittels Multiplex-Bead-Immunoassay durchflusszytometrisch bestimmt. Die statistische Analyse erfolgte durch nichtparametrische Korrelation nach Spearman-Rho.
Ergebnisse. Es besteht eine positive lineare Korrelation zwischen den
Serum- und Synoviakonzentrationen für die proinflammatorischen
Zytokine IL-17A (Korrelationskoeffizienz r=0,703, p<0,01), TNF-α
56 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
(r=0,866, p<0,01), IL-1β (r=0,756, p<0,01) und die antiinflammatorischen Zytokine IL-4 (r=0,582, p<0,01) sowie IL-10 (r=0,782, p<0,01).
IL-6 war bei keinem Patienten im Serum nachweisbar, jedoch bei allen
Patienten im Gelenkpunktat erhöht. Die IL-6-Spiegel in der Synovialflüssigkeit waren bei Patienten mit starker Gonarthritis höher als bei
solchen mit weniger ausgeprägter Arthritis. Bei Patienten mit leichterer Gonarthritis waren die Spiegel proinflammatorischer Zytokine
im Gelenkpunktat niedriger, im Serum jedoch weiterhin teils deutlich
erhöht.
Schlussfolgerung. Bestimmte Zytokine sind bei erhöhten Serumspiegeln auch in vermehrtem Maße in der Gelenkflüssigkeit nachweisbar. IL-6 spielt bei der Oligoarthritis keine systemische (wie z. B.
bei M. Still), wohl aber eine lokale Rolle im Entzündungsprozess. Bei
einsetzender klinischer Remission scheint zunächst die zytokinvermittelete lokale Inflammation im Gelenk nachzulassen, während im Blut
weiterhin autoinflammatorische Aktivität nachweisbar ist. Der intraartikuläre Einsatz von Zytokinantagonisten könnte in Zukunft eine interessante Alternative zur systemischen Applikation sein.
KR.32
Zuverlässigkeit klinischer Symptome in der Diagnostik des
TMJ-Befalls bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) –
Diagnostikprojekt der EUROtmJOINT
Koos B.1, Twilt M.2, Fischer-Brandies H.1, Tzaribachev N.3
Klinik für Kieferorthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Christian Albrechts Universität Kiel, Kiel, 2Division of Rheumatology, Hospital for Sick Children, Toronto, 3Dept. für Kinderrheumatologie, Klinikum
Bad Bramstedt, Bad Bramstedt
1
Fragestellung. In bis zu 87% der JIA Patienten tritt eine Arthritis der
Kiefergelenke (TMJ) auf, häufig mit oligosymptomatischem Verlauf.
Die Diagnostic Work Group der EUROtmJOINT (European TMJ
Research Society) entwickelte ein Kurzscreening-Protokoll für die klinische TMJ-Untersuchung. International anerkannt ist die Verifikation
der TMJ-Arthritis durch die Kontrastmittel verstärkte MRT.
Ziele. Überprüfung der Zuverlässigkeit klinischer Symptome (einschl.
Kurzscreening-Protokoll) bei der Diagnostik der TMJ-Arthritis in
Korrelation zur kontrastmittelverstärkten MRT-Untersuchung.
Methodik. 37 konsekutive JIA Patienten (57% weiblich, 43% männlich;
medianes Alter 11,1 Jahre) wurden routinemäßig in der interdisziplinären Kiefergelenkssprechstunde klinisch und mittels MRT untersucht.
Die Daten wurden mit den klinischen Daten von 127 gesunden Kinder- und Jugendlichen verglichen. Die klinischen Kurzscreening-Items
waren: Kiefergelenkknacken, Palpationsschmerzen an TMJ oder Kaumuskulatur, reduzierte und asymmetrische Mundöffnung. Sensitivität
und Spezifität der klinischen Symptome wurden mittels Kontingenzanalysen bestimmt.
Ergebnisse. Bei 30 (von 37) JIA Patienten wurde mittels MRT eine
TMJ- Arthritis nachgewiesen. Zwischen dem Kurzscreening-Item Kiefergelenkknacken und Arthritis bestand keine statistisch signifikante
Abhängigkeit. In den weiteren Items war der Zusammenhang zwar
durch die statistischen Testverfahren positiv korreliert, die Sensitivität
war aber mit durchschnittlich 53% gering, die Spezifität lag bei 89%.
Am aussagefähigsten waren die Palpationsschmerzen der Kaumuskulatur mit 63%, am unsichersten in nur 43% die Palpation der TMJ
(reduzierte Mundöffnung 57%, asymmetrische Mundöffnung 50%).
Schlussfolgerung. Trotz der relativ hohen Spezifität scheint die Sensitivität der klinischen Untersuchung bei der TMJ-Arthritis unzureichend. 47% der akuten Entzündungen werden durch die alleinige klinische Untersuchung übersehen. Somit stellt zum jetzigen Wissensstand
die Kontrastmittel verstärkte MRT die einzig sichere diagnostische
Option bei Kindern mit JIA und TMJ-Arthritis dar.
Osteologie
OS.01
5 Jahre Therapie mit Denosumab bei postmenopausalen Frauen
mit Osteoporose: erste Ergebnisse aus der Verlängerung der
FREEDOM-Studie
Grauer A.1, Papapoulos S.2, Chapurlat R.3, Brandi M.4, Brown
J.5, Czerwinski E.6, Daizadeh N.1, Krieg M.-A.7, Libanati C.1, Man
Z.8, Mellstrom D.9, Radominski S.10, Reginster J.-Y.11, Resch
H.12, Román J.13, Roux C.14, Cummings S.15, Bone H.16
1
Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, 2Leiden University Medical Center,
Leiden, 3Hôpital Edouard Herriot, Lyon, 4University of Florence, Azienda
Ospedaliera Careggi, Florenz, 5Laval University and CHUQ, Quebec City,
QC, 6Krakowskie Centrum Medyczne, Krakow, 7Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CHUV, Lausanne, 8Centro T.I.E.M.P.O, Buenos Aires, 9Center
for Bone Research at the Sahlgrenska Academy, Göteborg, 10Hospital
de Clinicas da Universidade Federal do Parana, Curitiba, 11University of
Leige, Policliniques L. BRULL, Liège, 12Krankenhaus der Barmherzigen
Schwestern II. Med. Abteilung, Wien, 13Hospital Dr Peset, Valencia,
14
Hopital Cochin CEMO, Paris, 15San Francisco Coordinating Center, CPMC
Research Institute, San Francisco, CA, 16Michigan Bone and Mineral Clinic,
Detroit, MI
Fragestellung. Evaluierung der Langzeitwirksamkeit und Sicherheit
einer Denosumab-Behandlung über 10 Jahre. Ergebnisse der ersten
zwei Jahre der Verlängerung der FREEDOM-Studie (Expositionszeit
insgesamt 5 Jahre).
Methodik. Frauen, die die FREEDOM-Studie beendet hatten, erhielten Densosumab (60 mg) q6m sowie täglich Calcium und Vitamin D.
Die Behandlungsdauer der FREEDOM Densosumab-Gruppe betrug
insgesamt 5 Jahre (Langzeit-Gruppe) und die der FREEDOM PlaceboGruppe 2 Jahre (De-novo-Gruppe).
Ergebnisse. In die Verlängerung wurden 4550 (70,2%) Frauen der
FREEDOM-Studie eingeschlossen (Langzeitgruppe: n=2343; De-novo-Gruppe: n=2207). Im 4. und 5. Jahr der Denosumab-Behandlung
stieg die BMD in der Langzeit-Gruppe gegenüber dem Ausgangswert
zu Beginn der Verlängerungsstudie weiter um 1,9% und 1,7% (LWS)
bzw. um 0,7% und 0,6% (Gesamthüfte; p<0,0001). Insgesamt stieg die
BMD nach 5-jähriger Denosumab-Therapie um 13,7% (LWS) und 7,0%
(Gesamthüfte). Nach Densosumab-Gabe sanken die CTX-Werte im
Serum schnell in beiden Gruppen auf den Maximalwert ab. Die Inzidenz neuer vertebraler und nonvertebraler Frakturen war gering und
niedriger als in der FREEDOM-Placebo-Gruppe. Das Auftreten unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich: Langzeitgruppe
83,4% UE, 18,9% SUE; De-novo-Gruppe 82,8% UE, 19,4% SUE. Die entsprechenden Häufigkeiten in FREEDOM waren 92,8% und 25,8% in
der Denosumab-Gruppe bzw. 93,1% und 25,1% in der Placebo-Gruppe.
Bei zwei Patienten der De-novo-Gruppe traten Osteonekrosen des Kiefers auf, die ohne Komplikationen heilten. Bei einem Patienten erfolgte
die Heilung innerhalb des 6-monatigen Dosisintervalls und Denosumab wurde weiter gegeben. Es traten keine atypischen Frakturen auf.
Schlussfolgerung. Die Denosumab-Behandlung über 5 Jahre wurde
gut vertragen und führte zu einer kontinuierlichen Senkung von CTX
und zu einer signifikanten Erhöhung der BMD.
OS.02
Akutes Einsetzen einer absoluten Arrhytmie nach Zolendronsäure Infusion
Braun M.1, Matveeva F.I.1
1
Helios Seehospital Sahlenburg GmbH, Abt. Internistische Rheumatologie, Cuxhaven
Fragestellung. Zolendronsäure wird bei Osteoporose als einmal jährliche Infusion mit 5mg durchgeführt. In der Zulassungsstudie trat eine
absolute Arrythmie (AA) bei Vorhofflimmern als Nebenwirkung in
1,3% gegenüber 0,5% in der Placebogruppe auf, diese Nebenwirkung
war jedoch nicht signifikant erhöht (Ref. 1). Die AA trat meist erst
nach mehr als 30 Tagen post infusionem auf. Inzwischen wird auch
unter dem Bisphosphonat Alendronsäure ein gehäuftes Auftreten einer
AA berichtet (Ref. 2). Wir berichten über einen 73 jährigen Pat. mit
manifester Osteoporose (2 Wirbelfrakturen), bei dem eine Bisphosphonat Therapie indiziert war. An internistischen Begleiterkrankungen
bestand eine Hypertonie, ein diätetisch eingestellter Diabetes mellitus
und ein 1 Jahr zurückliegender Apoplex, seitdem Marcumarisierung.
Eine kardiale Anamnese bestand nicht, keine Herzrythmusstörung,
keine Angina pectoris.
Methodik. Die Zolendronsäure wurde über 30 min. problemlos infundiert. 36 Std. post infusionem kam es zu einer Verschlechterung des
Allgemeinzustandes, der Pat. klagte über Nitro-sensible Angina pectoris und es bestand eine neu aufgetretene AA, Frequenz um 100/min.
Elektrolyte und der TSH basal Wert waren im Normbereich. Ohne weitere therapeutische Maßnahmen kam es nach 24 Std. zu einem spontanen Umspringen in einen Sinusrythmus. Nachfolgend keine Herzrhytmusstörungen, keine Angina pectoris.
Ergebnisse. Wir berichten über einen Fall mit AA bei Vorhofflimmern
36 Std. nach Zolendronsäure Infusion. Dieses ist der erste Bericht über
das Neuauftreten einer AA in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang nach einer Zolendronsäure Infusion. Der Arzneimittelkommision der deutschen Ärtzeschaft (AkdÄ) liegen 1218 Berichte über
unerwünschte Nebenwirkungen zu Zolendronsäure vor. Lediglich
9/1218 (0,18%) Berichte beschreiben Vorhofflimmern, 3/1218 (0,06%)
eine Tachyarrythmie. In Zusammenschau verschiedener Metaanalysen
ist ein kausaler Zusammenhang zwischen AA und Bisphosphonateinnahme nicht gesichert (Ref.3).
Schlussfolgerung. Vorhofflimmern ist eine seltene Nebenwirkung
nach einer Zolendronsäure Infusion. Vorhofflimmern kann Stunden
bis mehrere Wochen nach der Infusion auftreten.
OS.03
Behandlungserfahrungen mit Strontiumranelat bei Glukokortikoid-induzierter Osteoporose
Ringe J.D.1, Dorst A.1, Farahmand P.1
Westdeutsches Osteoporose Zentrum WOZ, Klinikum Leverkusen, Universität zu Köln, Leverkusen
1
Fragestellung. Hemmung der osteoblastären Knochenneubildung und
Steigerung der osteoklastären Resorption verursachen den raschen
Verlust an Knochenmasse und -qualität und damit das hohe Frakturrisiko bei Glukokortikoid (GC)-Medikation. Das bei der postmenopausalen Osteoporose erprobte und zugelassene Strontiumranelat (Sr-ran)
erscheint aufgrund seines Wirkmechanismus – Hemmung der Osteoklasten und zugleich Osteoblastenaktivierung – als ein besonders interessanter Therapieansatz bei der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (GIOP).
Methodik. Eingeschlossen wurden in diese kontrollierte 2-JahresStudie (retrospektive Patientenakten-Analyse) ambulante Patienten
des WOZ mit Langzeit GC-Therapie, die entweder eine Therapie mit
Strontiumranelat 2 g/Tag (Sr-ran Gruppe) oder mit Risedronat 35 mg/
Woche (Ris-Gruppe) bekamen, 800 IU Vitamin D3 und 1200 mg Calcium pro Tag erhalten hatten und eine initiale Knochendichte (BMD)
an LWS und Hüfte von T-Score <−2,5 aufwiesen. 240 GC-Patienten
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 57
Abstracts
(149 postmenopausalen Frauen, 91 Männer) mit und ohne prävalente
vertebrale Frakturen wurden alternierend den beiden Gruppen zugeordnet. Es mussten zudem die BMD-Messungen, Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule und der 4-Punkte Rückenschmerz-Score nach
12 Monaten vorliegen.
Ergebnisse. Nach 12 und 24 Monaten betrugen die mittleren BMDÄnderungen an der LWS +5,0% und +9,6% für die Sr-ran- und +3,7%
und +4,8% für die Ris-Gruppe (M12 p<0,012, M24 p<0,001). Auch die
BMD-Änderungen an der Hüfte waren signifikant höher in der Sr-ranGruppe (+2,9% und +5,3% vs. +2,2% und +2,9%). Diese Anstiegsraten
mit Sr-ran nach dem ersten und zweiten Jahr waren konsistent mit den
Ergebnissen der Zulassungsstudien für die postmenopausale Osteoporose (SOTI und TROPOS). Bezüglich Rückenschmerzen und Körpergrößenverlust fand sich jeweils ein signifikanter Vorteil für die Srran-Behandlung. Bei gemeinsamer Auswertung vertebraler plus nichtvertebraler Frakturen fanden sich 14 Patienten in der Sr-ran-Gruppe
und 21 in der Ris-Gruppe (p<0,05).
Schlussfolgerung. Während der 2-jährigen Therapie von GIOP-Patienten mit Sr-ran fanden wir BMD-Zunahmen an LWS und prox.
Femur in der gleichen Größenordnung wie bei der postmenopausalen
Osteoporose. Daneben zeigte die Behandlung mit Sr-ran eine bessere
Reduktion der Rückenschmerzen, einen geringeren Verlust an Körpergröße und eine signifikant niedrigere Rate an zusammengefassten vertebralen und nichtvertebralen Frakturen.
OS.04
Die Behandlung der refraktären Minimal Change Glomerulonephritis mit Rituximab führte zu langzeitiger Remission und
anhaltender Reduktion der kumulativen Steroiddosis bei einer
Patientin mit schwerer steroidinduzierter Osteoporose
Triantafyllias K.1, Schwarting A.1
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach
1
Fragestellung. Patientin mit schwerer steroidinduzierter Osteoporose
und refraktärer Minimal Change Glomerulonephritis (MCG) stellt
sich in unserer Klinik vor. Zur Reduktion der Prednisolon-Dosierung
wird eine Rituximab-Therapie eingeleitet.
Methodik. Bei einer Frau wurde die Diagnose einer MCG im Alter von
40 in 1985 gestellt. Bis 2000 wurde sie mittels hoch dosierter Glucokortikoide behandelt, worunter sich eine schwere Osteoporose entwickelt
hatte. Therapien mittels Ciclosporin, MMF, Cyclophosphamid, Tacrolimus und Sirolimus (2000–2007) wurden aufgrund von Unwirksamkeit
oder verschiedener Komplikationen abgesetzt. Durch die Therapie mit
diesen Immunsuppressiva konnte die Prednisolon-Dosis nicht effizient
reduziert werden, so dass eine Progredienz der Osteoporose bei multiplen Wirbelsauelen-Frakturen beobachtet wurde. Bei dieser Befundkonstellation erfolgte die Einleitung einer Rituximab-Therapie nach
Aufklärung der Patientin.
Ergebnisse. Der erste Rituximab-Zyklus (mit zwei 500 mg-Infusionen
innerhalb einer Woche) wurde im Mai 2007 durchgeführt mit Stabilisierung der Proteinurie sowie Reduktion der Prednisolon-Dosierung. Bei dem zweiten Rituximab-Zyklus (Mai 2008) konnte ein noch
besseres Ergebnis beobachtet werden. Für die nächsten zwei Jahre
konnte kein erneutes Rezidiv diagnostiziert werden und die Patientin
wurde nur mittels niedrig dosierten Prednisolon behandelt. Der dritte
Rituximab-Zyklus musste im August 2010 bei massiver Proteinurie
durchgeführt werden, mit dem Resultat einer erneuten Remission im
November desselben Jahres. Bei unserer Patientin konnte unter Rituximab eine eindeutige Reduktion der täglichen Prednisolon-Dosis bei
gleichzeitiger Besserung des nephrotischen Syndroms erzielt werden:
2 Jahre vor Rituximab: Prednisolon: 25,1±15,8 mg-Proteinurie(/crea):
2876,8±2706,8 mg/g mit max. 11011,3 mg/g. 2 Jahre nach Rituximab:
Prednisolon: 8,85±2,44 mg, Proteinurie(/crea): 2031,3±796,5 mg/g mit
max. 2998,8 mg/g.
Schlussfolgerung. Welche Rolle die CD19/CD20 B-Zellen in der
Pathophysiologie der MCG spielen, ist bis heute unklar. Das Anspre-
58 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
chen auf Rituximab kann jedoch auf eine Korrelation zu der Pathogenese der Erkrankung hinweisen, möglicherweise durch den Einfluss
der B-Zellen an die T-Zellen-Regulation. In den letzten Jahren wurden
wenige Fälle einer erfolgreichen Rituximab-Therapie gegen Minimal
Change Glomerulonephritis (insbesondere bei Kindern) beschrieben.
Unseres Wissens nach, sind darunter nur vereinzelte Fälle mit einem
so langen Beobachtungszeitraum bei erwachsenen Patienten publiziert
worden.
OS.05
Einfluss von Denosumab auf die Knochendichte und das
Frakturrisiko in Abhängigkeit von der Nierenfunktion
Stehman-Breen C.1, Jamal S.2, Ljunggren O.3, Cummings
S.4, McClung M.5, Goemaere S.6, Ebeling P.7, Franek E.8,
Yang Y.1, Boonen S.9, Egbuna O.1, Miller P.10
1
Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, 2University of Toronto, Toronto, ONT,
3
Uppsala University Hospital, Uppsala, 4University of California, San Francisco, 5Oregon Osteoporosis Centre, Portland, 6Ghent University Hospital,
Gent, 7University of Melbourne, Melbourne, 8Central Clinical Hospital,
Warschau, 9Leuven University, Leuven, 10University of Colorado Health
Sciences Center, Denver
Fragestellung. Bisher liegen nur wenige Daten zur Behandlung der
Osteoporose bei eingeschränkter Nierenfunktion vor. In dieser Analyse
wurden Wirksamkeit und Sicherheit von Denosumab bei Patienten der
FREEDOM-Studie mit unterschiedlichem Nierenfunktionsgrad untersucht. Die FREEDOM-Studie ist eine 3-jährige, randomisierte Phase-3Studie an 7808 postmenopausalen Frauen mit Osteoporose.
Methodik. Die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wurde über die
Cockcroft-Gault-Formel berechnet und der Grad der renalen Funktionsstörung über die National Kidney Foundation Leitlinien definiert.
Nach 36 Monaten wurden Inzidenz von Frakturen, Änderungen der
Knochenmineraldichte (BMD), Serumcalcium, Serumkreatinin und
Inzidenz unerwünschter Ereignisse (UE) bei Patientinnen, die Denosumab bzw. Placebo erhielten, untersucht und nach dem Nierenfunktionsgrad stratifiziert.
Ergebnisse. Die meisten Frauen (97%) waren kaukasisch. Das Durchschnittsalter betrug 72,3±5,2 Jahre, das mittlere Gewicht 63,8±10,41 kg,
der mittlere Serumkreatinin-Wert 70,8±15,3 mmol/l und das Serumcalcium 2,44±0,11 mmol/l. Die eGFR lag bei 73 Frauen zwischen 15
29 ml/min (CKD Stadium 4), bei 2.817 zwischen 30 59 ml/min (CKD
Stadium 3), bei 4069 zwischen 60–89 ml/min (CKD Stadium 2) und
bei 842 ≥90 ml/min (CKD Stadium 1/normal). Denosumab reduzierte
unabhängig von der Nierenfunktion signifikant das Frakturrisiko und
erhöhte die Knochendichte im Vergleich zu Placebo. Die Änderung des
Serumkreatinins, des Serumkalziums sowie die Inzidenz unerwünschter Ereignisse, schwerwiegender UE und UE mit Todesfolge waren zwischen den Behandlungsgruppen vergleichbar und unterschieden sich
nicht in den Subgruppen mit unterschiedlicher Nierenfunktion.
Schlussfolgerung. Denosumab führte zu einer Reduktion des Frakturrisikos und einer Erhöhung der BMD bei Teilnehmerinnen der FREEDOM-Studie mit CKD. Im Vergleich zu Placebo gab es in der Denosumab-Gruppe keine Unterschiede hinsichtlich renaler und nichtrenaler
UE. Eine Dosisanpassung bei Patienten mit CKD ist demzufolge nicht
notwendig.
OS.06
Einfluss von Immunsuppressiva auf die Proliferation humaner
Osteoblasten in vitro
Stracke S.1, Ramudo L.1, Loth N.1, Aymanns
C.1, Ernst F.1, Fiene B.1, Fiene M.1
1
Nephrologie & Rheumatologie, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald
Fragestellung. Calcineurininhibitoren können eine High-TurnoverOsteopathie hervorrufen, mit und ohne Verlust an Knochenmasse. Für
andere Immunsuppressiva wie Mycophenolsäure und mTOR-Inhibitoren gibt es nur wenige Daten in Bezug auf den Knochenstoffwechsel. Wir untersuchten die antiproliferative Kapazität von Cyclosporin
(CsA), Sirolimus (Sir) und Mycophenolat Mofetil (MMF) an primären humanen Osteoblasten (hOB) und humanen Osteosarkomzellen
(TE85) in vitRO.
Methodik. Primäre humane Osteoblasten und humane TE85-Osteosarkomzellen wurden unter standardisierten Bedingungen und
Serumstimulation kultiviert. Sirolimus und MMF wurden in aufsteigenden Konzentrationen von je 1–100 µg/L und Cyclosporin von
100–1000 µg/L über 24 Stunden eingesetzt. Der antiproliferative Effekt
wurde mittels MTT-Assay bestimmt und auf eine serumstimulierte
Kontrolle (=100% Wachstum) bezogen.
Ergebnisse. MMF hemmte dosisabhängig die Proliferationsrate der
primären humanen Osteoblasten: wir fanden eine Wachstumshemmung der hOB auf 92% [bei 1 µg/L MMF], auf 84% [bei 10 µg/L MMF;
p<0,05] bzw. 69% [bei 100 µg/L MMF; p<0,05]. Sirolimus hemmte das
Wachstum der hOB bereits bei der niedrigsten Konzentration signifikant: 69% [1 µg/L Sir], 74% [10 µg/L Sir], 70% [100 µg/L Sir]; alle
p<0,05. Auch Cyclosporin zeigte bei höheren Konzentrationen einen
hemmenden Effekt auf die Proliferation der hOB: 93% [100 µg/L CsA],
84% [500 µg/L CsA; p<0,05], 77% [1000 µg/L CsA; p<0,05]. An der
Osteosarkomzelllinie TE85 blieben Cyclosporin und Sirolimus ohne
Effekt, MMF zeigte nur in der höchsten Dosis eine Hemmung auf 83%
[100 µg/L MMF; p<0,05].
Schlussfolgerung. Bei klinisch eingesetzten Wirkstoffdosen verringerten die beiden Proliferationshemmer Sirolimus [1 µg/L] und MMF
[10 µg/L] die proliferative Kapazität der primären humanen Osteoblasten in vitro, während das Wachstum der Osteosarkomzellen durch
die Immunsuppressiva nicht beeinflusst wurde. Sirolimus und MMF
könnten über eine Hemmung der Osteoblastenproliferation die Knochenerkrankung bei Autoimmunerkrankungen ungünstig beeinflussen.
OS.07
Frakturhäufigkeit und Vitamin D Serumspiegel bei HIV-1
infizierten Patienten
Ernst D.1, Hoeper K.1, Stoll M.1, Schmidt R.E.1, Witte T.2, Meyer-Olson D.1
1
Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Klinik für Immunologie und
Rheumatologie, Hannover, 2Medizinische Hochschule Hannover (MHH),
Abteilung Klinische Immunologie und Rheumatologie, Hannover
Fragestellung. Bei HIV-1-infizierten Patienten werden ein erhöhtes
Risiko für Osteoporose, erniedrigte Vitamin-D-Serumspiegel sowie
erhöhte Frakturraten diskutiert. Diese monozentrische Studie untersucht die Frakturhäufigkeit von Patienten mit HIV-1. Weiterhin analysierten wir die Vitamin D Serumspiegel und die Häufigkeit der Vitamin-D-Substitution bei Patienten mit HIV-1, rheumatoider Arthritis
(RA) und Spondylarthritiden (SpA).
Methodik. Patientenakten von 1098 HIV-infizierten Patienten von
01/2004 bis 12/2010 wurden neben demographischen Daten auf die
Diagnose einer Fraktur und/oder Osteoporose untersucht. Bei 92 HIVPatienten, 67 RA-Patienten und 97 SpA-Patienten wurden die Serumspiegel von 1,25-OH-Vitamin D3, 25-OH-Vitamin D3 sowie die Häufigkeit einer Vitamin-D-Substitution bestimmt.
Ergebnisse. Bei 55 von 1098 HIV Patienten (5,0%) lag eine Fraktur vor.
Am häufigsten (38,2%) waren die untere Extremität, insbesondere Fuß
oder Knöchel (66,7%) betroffen. Weitere Frakturen betrafen die Wirbelsäule (21,8%) und obere Extremität (20,0%). Das Durchschnittsalter
beim Auftreten der Frakturen war 45,6 Jahre (±6,8 Stabw). Wiederholte
Frakturen traten in 12,7% der Fälle auf, Frakturen an mehreren Lokalisationen in 40,0%. Atraumatische Frakturen oder Frakturen nach
Bagatelltrauma wurden bei 14 Patienten diagnostiziert. Osteoporose
wurde bei 6 von 55 Patienten (10,9%) im Alter von 47,3 Jahren (±6,4
Stabw) festgestellt, 50% der HIV-Patienten mit Osteoporose waren
unter 55 Jahre alt. Osteoporose wurde bei allen HIV-Patienten erst nach
Auftritt einer Fraktur festgestellt. 25-OH-Vitamin D3-Serumspiegel
unterhalb des Referenzwerts traten bei 84.8% der HIV-Patienten, bei
65,7% der RA Patienten und 62,9% der SpA-Patienten auf (p=0,002).
Serumspiegel unterhalb des Referenzwertes von 1,25-OH-Vitamin D3
traten bei 7,1% der HIV-Patienten, 3,0% der RA Patienten und 4,2%
der SpA-Patienten auf. Eine Vitamin-D-Substitution erhielten 2,1% der
HIV-Patienten, 46,2% der RA Patienten und 32,0% der SpA-Patienten.
Schlussfolgerung. Bei Patienten mit HIV-1 fanden sich eine hohe
Frakturprävalenz im Erwachsenenalter und ein häufiges Auftreten von
Frakturen nach Bagatelltrauma oder atraumatischer Fraktur. Osteoporose wurde bei Patienten mit HIV-1 selten und immer erst nach
Auftreten von Frakturen diagnostiziert. Eine Vitamin D-Substitution
erfolgte seltener und die Häufigkeit von 25-OH-Vitamin D3-Mangel
war bei HIV-1-positiven Patienten signifikant höher als bei Patienten
mit rheumatischen Grunderkrankung.
OS.08
Glukokortikoids injection into osteitis lesions in patients with
SAPHO syndrome
Assmann G.1, Schreiber M.2, Simon P.1, Jung J.3, Pfreundschuh M.1
1
Universitätsklinikum des Saarlandes, Innere Medizin I, Rheumatologie,,
Homburg/Saar, 2Uniklinikum des Saarlandes, Abteilung für radiologische
Diagnostik, Homburg/Saar, 3Universitätsklinikum des Saarlandes, Orthopädie, Homburg/Saar
Fragestellung. The acronym SAPHO represents a syndrome characterized by the variable association of a broad spectrum of osteoarticular
and chronic dermatological manifestations. The osteitis and hyperostosis in the sternocostoclavicular region is a frequently observed phenomenon in patients suffering from SAPHO syndrome. An autoimmune
triggering of inflammation as well as a bacterial infection are hypothesized as possible pathogenesis. Well promising treatment modalities
include antirheumatic and antibiotic medications.
Methodik. Ten patients with SAPHO syndrome and symptomatic
osteitis in the sternocostoclavicular region were treated by a singular
instillation of the osteitis with glucocorticosteroids (20 mg triamcinolone). The disease activity was evaluated with completing a questionnaire asking after activity of osteitis (quantified for complains by scale
0–6), the Erythrocyte sedimentation reaction (ESR), and MRI-scanning of the leading osteitis lesion (quantified for inflammation by scale
0–2 by radiologist; as previously published, [1]) prior to the injection
and after 12 weeks. No changes of the pre-existing antirheumatic therapy were allowed during the observation interval.
Ergebnisse. All patients continued the study during the follow up. The
osteitis score changed from 4.0 (ranged from 2–6) to 2.9 (1–6) [p=0.19],
the ESR from 16 (0–2) to 19 (0–2) [p=0.43], and the MRI-score from
1.7 (1–2) to 1.6 (0–2) [p=0.63]. One patient developed an increase of
the osteitis activity from 2 to 5 according the scoring system; only one
patient showed a reduction of the MRI activity score from two to 0.
Schlussfolgerung. Glukokortikoids instillation into the osteitis lesions
in patients with SAPHO syndrome seems not to be an effective treatment modality.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 59
Abstracts
References
1. Assmann G et al (2009) Efficacy of antibiotic therapy for SAPHO
syndrome is lost after its discontinuation: interventional study. ArthRes
& Ther 11(5):R140
OS.09
NPP1 is a key player in cartilage mineralization in OA
Bertrand J.1, Nitschke Y.2, Fuerst M.3, Rüther W.4, Rutsch
F.2, Nalesso G.5, Nalesso G.5, Dell‘Accio F.5, Pap T.1
1
Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Institut
für Experimentelle Muskuloskelettale Medizin, Münster, 2Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Kinder und Jugendheilkunde, Münster, 3Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Orthopädie, Bad
Bramstedt, 4Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Orthopädie, Hamburg, 5Queen
Mary University, EMR, London
Fragestellung. Calcification of cartilage is a common finding during
osteoarthritis (OA) and we have shown in a previous study that it is
directly linked to OA severity. The pyrophosphate pathway is known to
function in keeping the sensitive balance of pyrophosphate and phosphate, thereby preventing the generation of calcium crystals. One key
player in this pathway is the nucleotide pyrophosphatase phosphodiesterase (NPP1). In the present study we analysed the expression of NPP1
in OA cartilage and its effects on changes in cartilage biology.
Methodik. We stimulated chondrocytes with IL-1 and TNFαlpa and
analysed the expression of NPP1, using quantitative real time PCR
(qPCR). In 120 consecuitve OA patients, we isolate RNA and assessed the expression of NPP1, ANK and TNAP by qPCR. We analysed
the expression of NPP1 in induced OA in C57/bl6 mice, as well as in
cartilage samples of OA patients by immunhistochemical stainings.The
mouse that carrying a mutation in the enpp1 gene, was used to measure
the calcification of cartilage by fluorid PET-scanning and µCT. Using
von Kossa in combination with safranin orange stainings of knee sections, we assessed the calcification of articular cartilage and menisci
histologically and the severitiy of OA using the Mankin Score of mouse
and human samles. To investigate cartilage remodelling we performed
immunohistological stainings for collagen I, collagen X, osteopontin
and TRAP.
Ergebnisse. Both tested cytokines downregulate the expression of
NPP1. The expression of NPP1, but not ANK and TNAP, inversely correlated with cartilage calcification (p<0.05) and also with the MankinScore. Such inverse correlation was confirmed in experimental murine
OA and was also seen on protein level. We showed that NPP1mut/mut
mice have more calcification activity than wild type controls in joints.
NPP1mut/mut mice developed typical OA-like changes as evaluated by
histological analysis as well as in vivo imaging and histological stainings. Calcification was associated with increased expression of the
hypertrophic cartilage marker collagen X and the bone marker. We
detected osteoclasts at the interface between bone and cartilage.
Schlussfolgerung. We conclude that NPP1 is an important player in
OA-associated cartilage calcification. Pathologic calcification in the
NPP1mut/mut mice leads to cartilage remodelling into bone. These
data suggest that OA is characterized by the re-activation of molecular
signalling cascades leading to cartilage ossification and resemble endochondral ossification.
OS.10
Ossäre Manifestation einer Compound-Hämoglobinopathie bei
einem schwarzafrikanischen Jungen
Kappl S.1, Moor J.2, Schönfelder M.2, Borg-von Zepelin M.2, Biehl C.1
Diakonie Krankenhaus, Abteilung für Orthopädie und Rheumaorthopädie, Bad Kreuznach, 2Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Hufelandklinikum, Bad Langensalza
1
Fragestellung. Wir berichten über einen 12-jährigen schwarzafrikanischen Jungen aus Angola mit einer floriden fistelnden Osteomyelitis
am rechten dist. Oberschenkel bei metaphysärer Fraktur ohne Trauma.
Bei Aufnahme mäßige Weichteilschwellung, keine Hyperthermie. Das
rechte Knie ist in ca. 20° Flexion fixiert. Schmerzarme Bewegungseinschränkung des linken Hüftgelenks. Massiv kariöser Zahnstatus.
Lymphknotenschwellung rechts inguinal, Pulmo/Cor frei, normale
geistige Entwicklung, leichte körperliche Retardierung. Die Labordiagnostik zeigt erhöhte Entzündungsparameter, negative HIV I/II- und
Hepatitisserologie. Negativer Quantiferon-Test und Sputumproben
auf Tb. Keine pathologischen Keime sowie Parasiten im Stuhl und
Urin. Radiologisch zeigt sich eine dist. Oberschenkelfraktur mit einem
Knochensequester und hypertropher Kallusbildung. Hüftkopfnekrose
mit Pfannendachdestruktion der linken Hüfte. Ein Ganzkörper-MRT
zeigte keine Infektaktivität am linken Hüftgelenk. Zwei weitere Herde
zeigen sich an der rechten prox. und an der linken dist. Tibia.
Methodik. Die operative Sanierung erfolgte mehrzeitig. Primäre
Sequestrotomie und Anlage eines Fixateur externe. Verfahrenswechsel
– femurotibialer Ilizarov Ringfixateur/Prevotnägel bis zur knöchernen
Konsolidierung und Materialentfernung in toto. Die Infektsanierung
erfolgte lokal mit Gentamycin-Kollagenträgern. Systemische Therapie
für 6 Wochen nach dem Ersteingriff mit Fosfomycin, Clindamycin und
Meronem. Komplette Sanierung des Zahnstatus.
Ergebnisse. Im Verlauf fiel eine hämodynamisch relevante Anämie
bei deutlich erhöhten Leber- und Hämolyseparametern und ein einmaliger zerebralen Krampfanfall auf. Eine Abdomensonographie und
eine Knochenmarkbiopsie zeigten keine wesentlichen pathologischen
Befunde. Eine Hämoglobinelektrophorese zeigte eine Sichelzellanämie
und einer β-Thalassämie, Bestätigung des Verdachts im mikroskopischen Ausstrich. Es erfolgte eine symptomatische Therapie. Es zeigt
sich die ossären Affektionen einer Thalassämie und einer Sichelzellanämie mit dem Auftreten von Hüftkopfnekrosen, Spontanfrakturen
und generalisierten Osteomyelitiden.
Schlussfolgerung. Der Patient konnte nach neunmonatigem Krankenhausaufenthalt zum eigenständigen Gangbild mobilisiert werden.
Symptomatische Behandlung der Compound-Hämoglobinopathie.
Welche Versorgung ist bei einem Kind in Angola sinnvoll und möglich? Welche Strategie wird bei erneutem Aufflammen der Osteomyelitis verfolgt? Erweiterung der initialen hämatologischen Diagnostik um
einen routinemäßigen Blutausstrich?
OS.11
Phospholipids in human osteoarthritic synovial fluid
Kosinska M.1, Käßer U.R.2, Kordelle J.3, Klein H.1, Steinmeyer J.1
Laboratory for Experimental Orthopaedics, Dept. of Orthopaedic Surgery, University Hospital Giessen and Marburg, Giessen, 2Internistisches
Praxiszentrum am Balserischen Stift, Krankenhaus Balserisches Stift,
Giessen, 3Center for Orthopaedic Surgery, Protestant Hospital, Giessen
1
Fragestellung. Surface-active phospholipids (PLs), hyaluronan (HA)
and lubricin contribute to boundary lubrication provided by synovial
fluid (SF). Already several studies reported that boundary lubrication
in osteoarthritic (OA) SF is impaired since decreased concentrations of
HA and lubricin were found in OA SF. Based on these observations, we
hypothesize that OA SF contains altered amounts of individual SAPL
species which might contribute to cartilage destruction during OA.
Thus, the aim of our present study is to determine whether the concentration of individual SAPL species is changed in OA SF compared
60 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
to RA SF and whether these alterations are dependent on the stage of
OA disease.
Methodik. Approval by the ethical board of our university and the
written informed consent of patients fulfilling the inclusion criteria
were obtained. SF was aspirated from the knee joints of 66 OA and 21
RA patients during arthroscopy or knee replacement surgery, and from
10 cadaveric human knee joints. OA patients were classified into subgroups according to Kellgren/Lawrence (K/L) grades. PL were extracted from cell- and microparticle-free SF. Known amounts of internal
standards were added. PL classes and their individual species were
quantified using electrospray ionization tandem mass spectrometry
(ESI-MS/MS). Urea concentrations in serum and SF were determined to correct data obtained from ESI-MS/MS for dilution of SF due
to possible effusion according to the method described by Kraus et al.
(2002). Differences in PL concentrations were analyzed using two-way
ANOVA followed by Bonferroni post-hoc test. A p-value of less than
0.05 was considered statistically significant.
Ergebnisse. SF of OA and RA patients contain 11 different PL classes
with phosphatidylcholine being the major PL class present. From 339
individual PL species being analyzed, 196 PL could be qualitatively and
quantitatively determined in OA, RA and cadaveric SF. Less concentrations of 19 individual species were found in cadaveric SF compared to
RA and OA SF. 20 individual species were found in lower concentrations in RA SF as compared to OA SF. Furthermore, higher concentrations of 28 individual species were found in SF from late stage of OA
compared to SF from early stage of this disease.
Schlussfolgerung. Our data show for the first time that there are significant differences in concentrations of individual PL species between
normal and arthritic SF. Furthermore, our results indicate that the PL
release is dependent on the stage of OA.
OS.12
Preoperative irradiation as prophylaxis of heterotopic ossification induces local inflammation
Hoff P.1, Gaber T.2, Hahne M.3, Wagegg M.1, Strehl C.1, Fangradt
M.1, Schmidt-Bleek K.4, Sentürk U.5, Matziolis D.5, Matziolis G.5,
Badakhshi H.6, Burmester G.-R.1, Duda G.4, Perka C.5, Buttgereit F.1
1
Med. Klinik m.S. Rheumatologie und Klinische Immunologie, Charité
Universitätsmedizin, Berlin, 2Berlin-Brandenburg Center for Regenerative
Therapies, Berlin, 3Berlin-Brandenburg School for Regenerative Therapies,
Berlin, 4Julius Wolff Institut, Berlin, 5Center for Musculoskeletal Surgery,
Berlin, 6Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie, Charité Universitätsmedizin, Berlin
Fragestellung. Preoperative irradiation of the hip is an established
method to prevent heterotopic ossification. To explore the involvement
of the immune system in heterotopic ossification, we analyzed hematomas which resulted from the transection of the femur in patients receiving a total hip arthroplasty (THA), either untreated preoperatively
(THA-H, n=24) or having been irradiated preoperatively (THA-X-H,
n=20) in the hip region (7 Gy).
Methodik. We quantified (i) immune cell populations by flow cytometry and (ii) cytokines and growth factors by multiplex suspension array.
Ergebnisse. While there were no differences in the frequencies of granulocytes, lymphocytes or CD14+ monocytes/macrophages between
the THA-H and THA-X-H groups, the number of CD3+ T cells was
significantly increased in the THA-X-H when compared to THA-H
(p<0.01) due to the increased frequency of CD3+CD8+ cytotoxic T
cells (p<0.001). Moreover, we found significantly higher concentrations of the pro-inflammatory cytokines IL-6 (p<0.001), IL-8 (p<0.001)
and IFNγ (p<0.001) in the THA-X-H as compared to THA-H. In contrast, the concentration of the angiogenic factor VEGF was significantly suppressed (p<0.01).
Schlussfolgerung. Here we show that the (i) immune cell composition
in THA-hematomas is altered by preoperative irradiation of the hip,
(ii) secretion of pro-inflammatory cytokines is induced by preoperative
irradiation while (iii) the secretion of the angiogenic VEGF is suppressed. The increased numbers of cytotoxic T cells and the elevated concentrations of IL-6, IL-8 and IFNγ are indicative for a local inflammatory process. Interestingly, high numbers of cytotoxic T cells in wound
healing were shown to be associated with impaired regeneration and
thus could also be suspected to mediate prevention of heterotopic ossification. The suppressed VEGF secretion after preoperative irradiation
of the hip is considered a relevant aspect of the modified regenerative
capacity that may be related to prevention of heterotopic ossification.
OS.13
Serielle niedrig-dosierte Radonstollentherapie und deren
Wirkung auf zentrale Zytokine des Knochenstoffwechsels bei
ankylosierender Spondylitis
Neumann N.1, Müller-Ladner U.2, Kürten B.3, Lange U.4
Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, 2Justus-Liebig Universität Gießen,
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie,
Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, 3Kurhaus Hanusch, Bad
Hofgastein, 4Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH,
Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Osteologie,
Physikalische Therapie, Bad Nauheim
1
Fragestellung. Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis (AS)
profitieren überzufällig häufig gut von einer seriellen niedrig-dosierten Radonstollentherapie auf das Beschwerdebild. Zudem stellt eine
sekundäre Osteoporose eine häufige Begleiterkrankung dar. Lässt sich
durch serielle Radonstollen-Hyperthermie auch ein Einfluss auf zentrale Zytokine des Knochenstoffwechsels nachweisen?
Methodik. Bei 24 Patienten mit gesicherter AS (Durchschnittsalter
58 Jahre) im chronischen Krankheitsstadium und einer gleichgroßen
und altersvergleichbaren Kontrolle (Arthrosepatienten) wurde die
Wirkung einer seriellen Radonstollenhyperthermie (12 Anwendungen in 3 Wochen) auf die Serumspiegel der Zytokine Osteoprotegerin (OPG), receptoractivator of NF kappa-B-ligand (RANKL), OPG/
RANKL-Quotient (Marker zur Quantifizierung des Knochenmetabolismus) und das proinflammatorische Zytokin TNF-α untersucht.
Messungen erfolgten vor Therapieinitiierung und nach der seriellen
Anwendung. Die Medikation in beiden Gruppen umfasste lediglich
eine NSAR-Gabe (z. T. nur bei Bedarf), eine TNF-Blockade-Therapie
bestand ebenso wenig wie eine Medikation mit möglichem Einfluss auf
den Knochenstoffwechsel.
Ergebnisse. Die AS-Patienten zeigten nach der seriellen RadonstollenHyperthermie beim TNF-α einen tendenziellen, die Kontrolle einen
signifikanten Abfall (p<0,0005). Nur die AS-Patienten zeigten einen
signifikanten Anstieg von OPG (p<0,0005), beiden Gruppen imponierten durch einen signifikanten Abfall von RANKL (AS: p<0,0005;
Kontrolle: p<0,0004). Ein signifikanter Anstieg der OPG/RANKL-Ration war nur bei AS zu objektivieren (p<0,005).
Schlussfolgerung. Die serielle Radonstollen-Hyperthermie bewirkte
bei AS-Patienten einen signifikanten Anstieg von OPG, einen signifikanten Abfall von RANKL und einen signifikanten Anstieg der OPG/
RANKL-Ratio, bei tendenziellem Abfall von TNF-α. Die gewonnenen
Resultate weisen somit in Richtung eines knochenanabolen Effektes
(„Verminderung des osteoklastären Abbaus“). Denkbar ist eine Beeinflussung von RANKL-sezernierenden T-Zellen, eine direkte Hemmung
der osteoblastären RANKL-Expression erscheint eher unwahrscheinlich aufgrund der parallel erhöhten osteoblastären OPG-Freisetzung.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 61
Abstracts
Rheuma-Orthopädie
RO.01
5 Jahre Erfahrungen mit einem biodegradierbaren Implantat
für kleine Gelenke an Hand und Fuß
Mai B.1, Mai S.2
Vitos-Orthopädische Klinik Kassel, Rheumaorthopädie, Kassel, 2VitosOrthopädische Klinik Kassel, Kassel
1
Fragestellung. Die RA und Arthrosen können zu Gelenkdeformitäten an Händen und Füßen führen. Für die chirurgische Behandlung
hat sich noch kein ideales Implantat als Langzeitlösung herauskristallisiert, weswegen weiterhin nach neuen Materialien und Implantaten
geforscht wird.
Methodik. In Finnland wurden Scaffolds aus poly-L/D-lactide entwickelt, in die körpereigenes Gewebe einwachsen und ein funktionelles
Gelenk formen kann. Es wird in ca. 2-3 Jahren resorbiert und durch
Bindegewebe ersetzt. 2003 begann eine prospektive randomisierte
internationale EC-geförderte Multizenterstudie. Es wurden die neuen
Implantate an Händen sowie Zehengrundgelenken eingesetzt und mit
den bisherigen Standards verglichen.
Ergebnisse. Seit April 2004 wurden in der Vitos Orthopädischen Klinik Kassel 162 Patienten in die Studie eingeschlossen. Es wurden 154
Gelenke an der Hand, 108 am Fuß operiert. Dabei wurden 143 Scaffolds
eingesetzt. Am DIP und PIP Gelenk verbleibt mit dem Scaffold eine
brauchbare Restbeweglichkeit mit Streckdefizit und häufiger Seitenbandinstabilität. Beim MCP Gelenk sind die Ergebnisse vergleichbar
mit Swansonprothesen aber gelegentlich schlechterer Beeinflussung
der präoperativen volaren Subluxationstendenz. Am CMC I Gelenk
findet sich ein geringer Kraftgewinn gegenüber der reinen ResektionsSuspensions-Arthroplastik mit hervorragenden Ergebnissen. An den
Großzehengrundgelenken scheint die Scaffoldimplantation eine echte
Alternative zu sein mit Erhalt einer funktionell brauchbaren Restbeweglichkeit. An allen Gelenken berichten die Patienten über eine
wesentliche Verbesserung der Schmerzen und erreichen meistens
sogar Schmerzfreiheit. Die Patienten werden weiterhin verfolgt.
Schlussfolgerung. Das neue bioresorbierbare Implantat aus einem
Polylactid ist vielversprechend insbesondere am CMC I und MTP I
Gelenk. Es wird 2011 CE-zertifiziert. Langzeitergebnisse stehen noch
aus.
RO.02
Algorhythmus der operativen Versorgung bei polyartikulärer
Destruktion einer 45-jährigen Patientin mit rheumatoider
Arthritis
Tomas J.1, Griesmann C.2, Holub O.1, Schreiber B.1
1
Hessing Stiftung Augsburg, Augsburg, 2Augsburg
Fragestellung. Berichtet wird über eine 45-jährige Patientin mit
bekannter rheumatoider Arthritis (Basistherapie MTX, Decortin) und
polyartikulärer Destruktion. Herausgehoben werden die Indikationsstellung und die Begründung der Reihenfolge der operativen Versorgung unter Rücksichtnahme auf Funktionsdefizit, Schmerzintensität
und soziale Rahmenbedingungen der alleinerziehenden Mutter.
Methodik. Dargestellt werden der orthopädische Befund und die Planung der verschiedenen rheumaorthopädischen Operationen unter
Gegenüberstellung der Funktion und des radiologischen prä- und
postoperativen Befundes.
Ergebnisse. Operative Eingriffe müssen, bei Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis mehr als bei anderen
Patienten, in Bezug auf die Wiederherstellung der Funktion, Erhaltung der Mobilität und Selbständigkeit sowie Schmerzlinderung unter
Berücksichtigung vorliegender Begleitpathologien und Funktionsdefi-
62 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
zite, weitsichtig geplant werden. Grundsätzlich gilt das Prinzip untere
Extremität vor oberer Extremität und zentrale Gelenke vor peripheren
Gelenken. Selbstverständlich muss jeweils individuell geprüft werden,
ob von diesem Wege abgewichen werden muss und mit dem Patienten
die Aussicht auf Besserung durch die operative Versorgung unter Darstellung konservativer Therapiealternativen besprochen wird. Im Fall
unserer Patientin wird die operative Versorgung, zunächst des rechten
Kniegelenkes mittels Doppelschlittenprothese bei vorliegender dekompensierender Valgusgonarthrose gezeigt. Im weiteren Verlauf erfolgte
dann die Versorgung des rechten Schultergelenkes mittels zementfreier
inverser modularer Schulter TEP bei fortgeschrittener Omarthrose
mit Cuff Arthropathie unter Asservierung des Humeruskopfes für die
spätere Handgelenksdistraktionsarthrodese mit autologer Knochenblocktransplantation, welche 5 Monate danach terminiert wurde, und
unter gleichzeitiger Arthrodese des rechten Daumengrundgelenkes bei
schmerzhafter 90/90 Deformität, durchgeführt wurde.
Schlussfolgerung. Die Indikation zu operativen Eingriffen und deren
zeitliche Abfolge bei gleichzeitiger Destruktion mehrerer Gelenke
muss individuell gestellt werden. Grundsätzlich gilt die vorrangige Versorgung der unteren Extremität vor der oberen Extremität zur Erhaltung der Mobilität als Goldstandard. Des Weiteren sollten die zentralen
Gelenke vor den peripheren operativ versorgt werden. Anhand unserer Patientin wird dieser Algorhythmus beispielhaft dargestellt und der
Funktionsgewinn unter Demonstration klinischer Befunde und der
Röntgenbilder demonstriert.
RO.03
AO-Handgelenkarthrodesenplatte beim Rheumatiker
Gaulke R.1, Krettek C.1
1
Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Unfallchirurgische Klinik,
Hannover
Fragestellung. Ist die Handgelenkarthrodese beim Rheumatiker trotz
Osteoporose und atropher Haut und Unterhaut mit der AO-Platte
sicher durchführbar, oder ist mit Frakturen und Wundheilungsstörungen zu rechnen?
Methodik. Prospektive Fallkontrollstudie an 23 Handgelenken (14
rechts/19 links) bei 20 Rheumatikern (14 Frauen/6 Männer). Die
Handgelenkarthrodese wurde mit gerader AO-Handgelenkarthrodesenplatte (LCDCP) mit gipsfreier funktioneller Nachbehandlung
durchgeführt. Grunderkrankungen: 20-mal rheumatoide Arthritis,
2-mal destruierende Chondrokalzinose, 1-mal Psoriasisarthropathie.
Die Weichteildeckung der Platten erfolgte mit den aufgesplissenen
radialen Handgelenkstrecksehnen und dem Retinakulum extensorum.
Die Wundheilung wurde bis zum Erreichen trockener Wunden täglich
und danach wöchentlich kontrolliert. Röntgenkontrollen erfolgten bis
zur knöchernen Heilung alle 6 Wochen. Nach abgeschlossener Knochenheilung wurde das Implantat auf Druckempfindlichkeit abgetastet
und die Funktion der Fingerstrecker geprüft. Die Patienten wurden
nach Abschluss der Knochenheilung befragt, ob sie das Implantat als
störend empfinden und ob sie die Operation erneut durchführen lassen würden.
Ergebnisse. An 2 Handgelenken (je einmal Diabetes und Nikotinabusus) traten Wundrandnekrosen auf, welche unter konservativer
Therapie abheilten ohne dass es zu einem Plattenlagerinfekt kam. Die
Hautfäden konnten in allen Fällen nach 14 bis 21 Tagen entfernt werden. Alle Arthrodesen heilten in unveränderter Stellung knöchern.
Druckschmerzen über dem Implantat und Periimplantatfrakturen
traten nicht auf. Kein Patient wünschte die Plattenentfernung. Alle
Patienten würden die Operation erneut durchführen lassen.
Schlussfolgerung. Unter sorgfältiger Weichteildeckung der Platte
kann ein innerer Dekubitus durch das Implantat sicher verhindert
werden. Diese dient bei sekundärer Wundheilung darüber hinaus zum
Schutz des Implantates gegen Infektionen. Unter Anwendung der differenzierten Operationstechnik können die Vorteile der Plattenosteosynthese, die exakte Reposition und sichere Retention, auch für den
Rheumatiker nutzbar gemacht werden. Da keine postoperative Gipsruhigstellung erforderlich ist, werden die übrigen Gelenke des betroffenen Armes weniger kompromittiert und die empfindliche Haut kann
besser gepflegt werden.
RO.04
Aufbau und Ergebnisse eines regionalen ärztlich kontrollierten
Endoprothesen-Registers
Pingsmann A.1, Kleihues H.2, Steckel H.3
1
Orthopädische GP in der Biberburg Berlin, Universitätsklinikum Essen,
Orthopädische Klinik und Poliklinik, Essen, 2Orthopädisches Zentrum
Spreebogen, Berlin, 3MVZ Vitalis Berlin, Universitätsmedizin Göttingen,
Abteilung Orthopädie, Göttingen
Fragestellung. Wir berichten erstmals über den Aufbau und erste mittelfristige Ergebnisse eines regionalen Registers für Hüft- und Knieendoprothesen durch spezialisierte Berliner Orthopäden.
Methodik. Nach ersten konzeptionellen Beratungen im Jahre 2006,
Gründung einer eingetragenen Genossenschaft und einer Erprobungs- und Anlaufphase im Jahre 2007 wurden seit 2008 alle primären Hüft- und Knieendoprothesenimplantationen von den Ärzten der
Genossenschaft dokumentiert. Dazu wurden neben den Implantatspezifikationen, der operativen Einheit, dem Operateur und der Operationsdauer auch international anerkannte Beurteilungsmaßstäbe aus
Patientensicht (WOMAC) und Behandlersicht (KSS bzw. HHS) präund postoperativ (nach 6 Wochen, 6 Monaten, 1 Jahr, 2 und geplant
nach 5 Jahren) erfasst. Die Daten wurden durch den Operateur terminnah erhoben und in eigens entwickelte Datenerfassungsbögen eingetragen. Eine von der Genossenschaft beauftragte Einrichtung digitalisiert und speichert die Daten. Das Endoprothesen-Register ermöglicht
individuelle Abfragen für jeden Implantationsfall nach den Vorgaben
der dokumentierenden Operateure.
Ergebnisse. Sämtliche von den 23 Operateuren der Genossenschaft
durchgeführte Implantationen von Knie- und Hüftendoprothesen wurden erfasst: 2008 1116 Implantationen, 2009 1209 Implantationen und
2010 1322 Implantationen. Die Dokumentationsdichte betrug bezüglich der Implantationsspezifikation 2008 68%, 2009 74% und 2010 75%.
Die Erfassung der patientenorientierten Beurteilungsmaßstäbe gelang
zu 46% in 2008, zu 60% in 2009 und zu 66% in 2010. Die klinischen
behandlerorientierten Maßstäbe wurden von den Operateuren stetig
zunehmend dokumentiert: zu 60% in 2008, zu 73% in 2009 und zu 81%
in 2010. Die Kosten je dokumentierten und vom Operateur zu tragenden Falls (Implantation) betragen etwa 40 Euro.
Schlussfolgerung. Wir präsentieren damit erstmals die Umsetzung
eines unabhängigen arztgetragenen Prothesenregisters. Die fallbezogenen Kosten können als Maßstab für die Implementierung anderer
Register gelten. Die Erschwernisse einer durchgängigen Datenerhebung und -dokumentation sind selbst bei motivierten Operateuren zu
beachten.
RO.05
Diagnostische Biomarker der Handarthrose – eine explorative
Studie zu deren Identifizierung
Grießemer A.1, Käßer U.R.2, Bachmann G.3, Subke J.4, Steinmeyer J.5
Labor für Experimentelle Orthopädie Klinik und Poliklinik für Orthopädie
und Orthopädische Chirurgie Universitätsklinikum Gießen und Marburg,
Gießen, 2Internistisches Praxiszentrum am Balserischen Stift, Krankenhaus Balserisches Stift, Giessen, 3Kerckhoff-Klinik GmbH, Diagnostische
Radiologie, Bad Nauheim, 4Fachhochschule Gießen-Friedberg, Krankenhaus- u. Medizintechnik, Umwelt- u. Biotechnologie, Biomechanik-Labor,
Gießen, 5Universitätsklinikum Giessen und Marburg, Orthopädische
Klinik, Labor für Experimentelle Orthopädie, Giessen
1
Fragestellung. Da Fingerpolyarthrosen vor allem bei Frauen weit verbreitet sind und es nur wenige Berichte über mögliche Biomarker die-
ser Erkrankung gibt, sollen in der vorliegenden explorativen Studie 1.
potentielle Biomarker der Handarthrose identifiziert, 2. ein optimaler
Zeitpunkt zur venösen Blutentnahme für deren Bestimmung gefunden
und 3. überprüft werden, ob eine Korrelation der Marker mit klinischen und/oder radiologischen Scores besteht.
Methodik. Die Blutentnahme bei den Probandinnen erfolgte vor und
1, 2, 5, 10, 15, 30, 45, 60 Minuten nach wiederholtem Kraftschluss der
Indexhand. Anschließend wurden Röntgenbilder der Indexhand angefertigt und die klinischen Scores (AUSCAN, VAS Schmerz) erhoben.
Die 1. Kohorte enthielt 24 Patientinnen mit einer Heberden- oder
Bouchard-betonten Handarthrose: Diagnose gemäß ACR-Kriterien,
postmenopausal, keine anderen entzündlichen, rheumatischen degenerativen oder den Stoffwechsel beeinträchtigende Erkrankungen,
Ausschluss von Nieren- und Lebererkrankungen, sowie bestimmter
Medikamente, z. B. Kortikosteroide. Die 2. Gruppe schloss je 12 prämenopausale (20 bis 30 Jahre) und 12 postmenopausale symptomfreie
Probandinnen ein. Die Bestimmung der Biomarker (C1,2C, CPII,
COMP, PIIANP, NGAL, sVCAM-1, IL-15) im Serum erfolgte mittels
kommerziell erhältlichen ELISA-Kits. Die Röntgenbilder wurden
anhand der Bewertungssysteme von Kellgren/ Lawrence und von
Kallman evaluiert. Die statistische Auswertung basiert auf dem Wilcoxon Rang-Summen-Test und dem H-Test nach Kruskal/Wallis mit
anschließendem Dunn‘s Post-Hoc-Test.
Ergebnisse. Für CPII, COMP, IL-15, sVCAM-1, NGAL und PIIANP
konnte innerhalb von 15 Minuten nach Belastung ein signifikanter
(p<0,005) Konzentrationsanstieg im Serum bestimmt werden. Es
konnte kein gemeinsamer Zeitpunkt für das gleichzeitige Anfluten
aller Marker im Blut ermittelt werden. Signifikante Unterschiede zwischen der Handarthrose-Kohorte und der prä- bzw. postmenopausalen Kontrollgruppe konnte im Serum für PIIANP (p=0,002) und CPII
(p=0,009) ermittelt werden. Eine Korrelation mit den klinischen und
radiologischen Scores bestand nicht.
Schlussfolgerung. Die vorliegende Studie ermöglicht die Berechnung
von Fallzahlen für zukünftige konfirmatorische Studien, in denen die
hier identifizierten Marker zur Diagnose insbesondere früher Stadien
eingesetzt werden sollen.
RO.06
Die Bedeutung von Amyloidablagerungen bei fortgeschrittener
Coxitis rheumatica
Niggemeyer O.1, Fuerst M.2, Zustin J.3, Rüther W.4
1
Orthopädische Klinik, Bad Bramstedt, 2Klinikum Bad Bramstedt, Klinik
für Orthopädie, Bad Bramstedt, 3Pathologisches Institut, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg, 4Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Orthopädie,
Hamburg
Fragestellung. Das Auftreten von Amyloidablagerungen in Gelenken ist ein bekanntes Phänomen. Die Rolle des Amyloids ist hierbei
noch nicht letztlich geklärt. Da das pathophysiologische Verständnis
des Arthritisprozesses eine eindeutige inflammatorische Komponente
beschreibt und das Serumamyloid als früh sensitiver Marker einer Entzündungsaktivität bekannt ist, besteht hier ein möglicher Zusammenhang. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit von Amyloidablagerungen im Gelenk bei fortgeschrittener Coxitis rheumatica zu beurteilen.
Eine mögliche Korrelation zu laborchemischen Entzündungsparametern – insbesondere dem Serumamyloid A-, dem klinischen und radiologischen Befund und begleitenden pathologischen Veränderungen
wurde untersucht.
Methodik. Fünfzig konsekutive Patienten mit Coxitis rheumatica
zur Hüftendoprothesenversorgung wurden prospektiv in die Studie
eingeschlossen. Die Röntgenbilder wurden standardisiert beurteilt
(Larsen-score) und auf Kalzifikationen mittels Kontaktradiographien
untersucht. Ein klinischer score (Harris hip score) und eine Blutuntersuchung auf Entzündungswerte (CRP, BSG, Leukozytose, Serumelektrophorese, SAA) wurde für jeden Patienten präoperativ erhoben. Die
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 63
Abstracts
standardisiert intraoperativ gewonnen Proben (Hüftkopf mit Knorpel
und Kapsel) wurden histologisch auf Amyloidablagerungen, Kalzifikationen und den Schweregrad der Arthrose (Mankinscore) untersucht.
Bei positivem Amyloidnachweis erfolgte die immunhistochemische
Typisierung.
Ergebnisse. Ein positiver Amyloidnachweis erfolgte in 10% der Patienten, am Häufigsten in der Kapsel. Der einzige Amyloidsubtyp war der
ATTR-Wildtyp. Eine erhöhte Serumkonzentration von Serumamyloid
A war in unserem Kollektiv von Patienten mit rheumatisch bedingter
Coxarthrose regelhaft zu messen, allerdings fand sich keinerlei Hinweis auf eine Gelenkbeteiligung mit dem AA-Amyloid. Es konnten
auch keine sonstigen Korrelationen der anderen untersuchten Merkmale (Laborwerte, klinischer, histologischer oder radiologischer Score)
gefunden werden.
Schlussfolgerung. Das Auftreten von Amyloidablegerungen im
Gelenk nimmt mit dem Patientenalter zu. Eine pathologische Bedeutung erscheint bei diesem Phänomen fraglich, da in dieser Studie keine
Korrelation zu klinischen, radiologischen oder histologischen Veränderungen festgestellt werden konnte. Der vermutete Zusammenhang zwischen den bei allen Patienten in der Studie deutlich erhöhten
Serumamyloid-A-Werten und der direkten Gelenkschädigung durch
Ablagerungen von AA-Amyloid konnte damit eindeutig ausgeschlossen werden.
RO.07
Die Behandlung der Daumensattelgelnkarthrose mit Hyaluronsäure
Talke M.1
1
Praxis, Berlin
Fragestellung. Kann Hyaluronsäure, intraartikulär in das arthrotische
Daumensattelgelenk appliziert, die Symptome lindern und die Funktion verbessern? Injektionstechnik und Risiken werden erörtert.
Methodik. Offene, monozentrische, prospektive Studie an 32 Patienten
ab 45 Jahre, mehr Frauen als Männer, Schmerzen über ein Jahr, Arthrosestadium Kelgren II und I. Dreimalige Hyaluronsäure-Injektion
im Abstand von jeweils einer Woche. Messung der Kraft beim Spitzund -schlüsselgriff vor der Studie, unmittelbar nach der Behandlung
und nach 6 Monaten. Subjektive Schmerzangaben und Einschätzung
der Ergebnisse durch den Patienten und den Behandler vor; nach der
Behandlung und nach 6 Monaten. Bei starken Schmerzen wurde eine
Woche vorher ein Dexamethason-Lidocain-Gemisch i.a. gegeben.
Ergebnisse. Sowohl die Schmerzparameter als auch die Funktionskriterien (manometrische Messung der Kraft beim Spitz- und Schlüsselgriff) zeigten unmittelbar nach der Behandlung, aber auch noch nach
6 Monaten anhaltende Verminderung des Funktionsschmerzes und
eine Zunahme der Griffkraft.
Schlussfolgerung. Hyaluronsäure kann bei leichten bis mittelschweren
Arthrosen des Daumensattelgelenks empfohlen werden, weil es auch
noch 6 Monate nach der intraartikulären Behandlung die Schmerzen
verringert und die Funktion (Kraft) nachhaltig verbessert.
RO.08
Die Behandlung fortgeschrittener rheumatischer Destruktionen
des Schultergelenks mit dem System einer unzementierten
modularen inversen Endoprothese – erste Erfahrungen und
klinische Ergebnisse einer prospektiven Studie
Griesmann C.1, Griesmann C.2
Hessing-Kliniken, Augsburg, 2Augsburg
1
Fragestellung. Der rheumatische Befall des Schultergelenks zeigt typische Formen der Gelenksdestruktion. Betroffen sind die knöchernen
und weichteiligen Strukturen des Gelenkes, in dem neben frühen und
ausgeprägten Destruktionen der Rotatorenmanschette erosive Veränderungen des Glenoides zu rasch fortschreitendem und schmerzhaf-
64 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
tem Verlust an Funktion führen. Die Frühergebnisse mit einer unzementierten modularen Endoprothese versorgter Patienten, die von
einer im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis aufgetretenen Destruktion des Schultergelenks betroffen waren, sollen dargestellt werden.
Die Optionen in der Behandlung besonderes ausgedehnter Destruktionen im Bereich des Glenoids werden erörtert.
Methodik. In den Jahren 2008 bis 2010 wurden bei 28 Patienten mit
entzündlich rheumatischen Erkrankungen 30 unzementierte inverse
Endoprothesen implantiert. Diese konnten seither prospektiv im Verlauf klinisch wie radiologisch beobachtet werden. In allen Fällen lag
eine Destruktion im Stadium 4 und 5 nach Larsen vor. In 3 Fällen bei
2 Patienten bestand zum Zeitpunkt der Operation eine durch Destruktion des Glenoids nach ventral gerichtete Instabilität des Schultergelenkes mit vollständiger und nichtreponibler Luxation des Humeruskopfs.
Ein kritischer Gelenkaufbrauch im Bereich des Glenoids fand sich in
über 25% der Fälle. Dieser wurde nach der Klassifikation nach Lévigne
in den Stadien 2 und 3 eingeordnet.
Ergebnisse. In allen Fällen konnte eine markante Besserung der
Funktion des Schultergelenkes und eine weitgehende Befreiung von
Schmerzen erzielt werden. Die knöcherne Rekonstruktion der ausgedehnten glenoidalen Defekte zeigte in allen Fällen eine durch CT-Kontrolle gesicherte Einheilung der autologen Transplantate. Luxationen
traten in 2 Fällen früh postoperativ auf und konnten durch den Wechsel von Teilkomponenten behoben werden. In 2 Fällen traten postoperativ vorübergehende sensible Störungen des Armplexus auf.
Schlussfolgerung. Die klinische und radiologische Beobachtung der
Patienten zeigt günstige Frühergebnisse. Um unter den Bedingungen
rheumatisch geschädigter Schultergelenke eine solide und stabile Verankerung des Implantates zu gewährleisten, sind operative Techniken
der knöchernen Rekonstruktion des Glenoids für eine erfolgreiche
operative Versorgung entscheidend. Die präoperative computertomographische Untersuchung des Schultergelenks mit einer CT-Rekonstruktion scheint hilfreich in der Planung der operativen Behandlung.
RO.09
Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis als seltene Differenzialdiagnose zur rheumatoiden Arthritis
Dinges H.1, Ramp U.2
1
Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel, Orthopädische Klinik, Abt. f. Orthopädie, Kusel, 2Institut für Pathologie Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern,
Kaiserslautern
Fragestellung. Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis ist eine eher
seltene benigne neoplastische Erkrankung der Synovialmembran und
ist eine oftmals überraschende Diagnose bei isolierten diffusen oder
auch noduläre Schwellungen der Sehnenscheide oder Gelenke. Die
häufigsten Lokalisationen sind Knie, Hüfte, selten Schulter, Sprunggelenk, Fußgelenke oder Ellenbogen. Hauptmanifestationsalter ist das 3.
und 4. Lebensjahrzehnt. Die Inzidenz wird in der Literatur mit ca. 1,8%
pro 1 Mio. Einwohner beziffert, allerdings muss von einer nicht unbeträchtlichen Dunkelziffer undiagnostizierter bzw. nicht dokumentierter Fälle ausgegangen werden.
Methodik. Anhand von Fallbeispielen soll das klinische Bild, die Diagnose sowie die Therapie der pigmentierten villonoduläre Synovialitis
dargestellt werden. Eine insbesondere frühe operative Therapie und
adjuvante Verfahren können die in der Literatur beschriebenen Rezidivquoten deutlich zu senken helfen.
Ergebnisse. Therapie der Wahl ist die operative Resektion im Sinne
einer Synovialektomie oder Tenosynovialektomie. Adjuvante Verfahren wie die Radiosynoviorthese können insbesondere bei diffusen
Formen oder im Rezidivfall eingesetzt werden. Bei rechtzeitiger und
adäquater Therapie kann die Rezidivquote der nodulären wie auch der
diffusen Form deutlich reduziert werden.
Schlussfolgerung. Die PVS ist eine seltene proliferative Erkrankung
der Synovialis jüngerer Patienten. Sie muss bei isolierten nodulären
oder diffusen Befunden der Sehnenscheiden oder der Gelenke (typi-
scherweise im Kniegelenk) differenzialdiagnostisch insbesondere auch
gegenüber entzündlich rheumatischen Erkrankungen wie der RA
berücksichtigt werden. Durch frühzeitige operative Behandlung mit
nachfolgender Synoviorthese lassen sich sehr gute bis gute Ergebnisse
mit nur geringer Rezivquote erzielen.
RO.10
Die Rückfußathrodese beim “Rheumatiker”
Froehlich M.1, Henninger M.1, Sachs A.1, Lehr A.2, Rehart S.3
Akademisches Lehrkrankenhaus St. Markus, Klinik für Orthopädie und
Unfallchirurgie, Frankfurt am Main, 2Akademisches Lehrkrankenhaus
St. Markus, Klinik f. Orthopädie und Unfallchirurgie, Frankfurt/Main,
3
Akademisches Lehrkrankenhaus St. Markus, Klinik für Orthopädie und
Unfallchirugie, Frankfurt/Main
1
Fragestellung. Bewertung der Arthrodesen des Rückfußes bei Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises anhand von objektiven und
subjektiven Kriterien.
Methodik. Nachuntersuchung von 70 Patienten mit RA und operativer
Versorgung mittels talonavikularer-, kalkaneokuboidaler-, talokalkanearer Arthrodese und Kombinationen (Double-/Triplearthrodese)
zwischen 2006 und 2009. Evaluation mit Kitaoka-(AOFAS)-HindfootScore: klinisch objektive und subjektive Beurteilung (schmerzfreie
volle Funktion =100 Punkte). Zusätzlich Pedographie für Belastungsund Druckverhältnisse der arthrodetisch versorgten Füße. Indikationen zur OP: schmerzhafte Destruktionen in-situ und fortgeschrittene
ligamentäre Instabilitäten.
Ergebnisse. Nachuntersuchung: 55 Patienten. Mittleres Follow-up
24 Monate (6–48). Alle Patienten aller OP-Gruppen: im Schnitt 81
Punkte postoperativ, dabei:
–– isolierte subtalare Arthrodesen: im Schnitt 95 Punkte (n=11);
–– isolierte talonavikulare Arthrodesen: im Schnitt 85 Punkte (n=17);
–– Patienten mit talonavikularer und subtalarer (double-) Arthrodese:
im Schnitt 75 Punkte (n=11);
–– Triplearthrodesen erreichen durchschnittlich 69 Punkte (16 Patienten).
Schlussfolgerung. Radiologisch sind alle Arthrodesen konsolidiert.
Alle nachuntersuchten Patienten: deutlicher Benefit durch Arthrodese
im Rückfußbereich bei o. a. Indikation. Subjektive Schmerzbeurteilung
durch Patienten (40 Punkte im Kitaoka Score!): besonders die weitgehende Schmerzfreiheit ergibt gute Ergebnisse. Operationsindikation
(subjektive Patientenbeurteilung): Schmerzreduktion, Stabilität, suffiziente Schuhversorgung, plantigrader Auftritt, ausreichende Mobilität (Gehstrecke), Verbesserung der Gehstrecke sowie sozialer Radius
sind Gründe für einen OP-Entscheid. Objektiv und subjektiv sind die
Resultate bei rheumatischen Destruktionen nach unterschiedlichen
Versteifungen der unteren Sprunggelenke für die Patienten von hohem
Wert. Gewünscht als Vortrag.
RO.11
Die Schließ- und Öffnungsgeschwindigkeit von osteoarthritischen Fingergelenken – neue biomechanische Parameter für
die Diagnose und Verlaufskontrolle
Subke J.1, Griesemann J.1, Kaesser U.2, Steinmeyer J.3
Technische Hochschule Mittelhessen, Labor für Biomechanik und Orthopädie, Gießen, 2Rheumatologische Praxis, Balserische Stiftung, Gießen,
3
Orthopädische Universitätsklinik Gießen, Labor für Experimentelle
Orthopädie, Gießen
1
Fragestellung. Osteoarthritis (OA) in den Fingergelenken ist eine
weit verbreitete Krankheit, wovon Frauen häufiger betroffen sind als
Männer. Um den Effekt einer therapeutischen Maßnahme zu messen und auch Aussagen über den Verlauf der Erkrankung zu treffen,
werden Instrumente benötigt, die die Funktion von OA Hand- und
Fingergelenke objektiv beschreiben können. Das Ziel der vorliegen-
den Studie war daher die erstmalige Gewinnung von Messdaten, die
die Geschwindigkeit der Finger beim Schließen und Öffnen der Hand
quantitativ erfasst.
Methodik. Die Probandinnen wurden in 2 Kohorten eingeteilt: Die
1. Kohorte enthielt 24 Patientinnen mit einer mehr Heberden oder
Bouchard-betonten Handarthrose: Diagnose gemäß ACR-Richtlinien, 50-75 Jahre, postmenopausal, BMI 18–30 kg/m2, keine anderen
entzündlichen, rheumatischen Erkrankungen, keine Stoffwechsel,
Nieren- oder Lebererkrankungen, Ausschluss analgetisch wirksamer
Medikamente. Die 2. Kohorte enthielt 24 symptomfreie Probandinnen
(BMI 18–30 kg/m2) als Kontrollgruppe: 12 im Alter von 20–30 Jahren
und 12 postmenopausal im Alter von 50–75 Jahren. Die 1. Kohorte
wurde zusätzlich anhand mehrerer Scores (AUSCAN, VAS-Schmerz,
HAQ) klinisch sowie die OA Index-Hand radiologisch charakterisiert.
Anschließend sollten die Probandinnen die Hand so schnell wie möglich schließen und sofort wieder öffnen. Die Bewegung wurde mit
einem 3D-Hochgeschwindigkeit-Videoanalyse-System aufgenommen.
Mit einem Farbstoff wurde die Mitte der Fingergelenke markiert. Die
zeitlichen Winkelverläufe aller Fingergelenke wurden aus den Videobildern der 3 Kameras photogrammetrisch 3-dimensional bestimmt.
Ergebnisse. Es ergaben sich in den Zeit-Winkel-Verläufen der Gelenke
unterschiedlich lange Aktionsgeschwindigkeiten. Während die Kontrollgruppe zum Schließen und Öffnen der Hand gleiche Geschwindigkeiten aufwies, zeigte sich bei den Patientinnen im Vergleich zur Öffnungsgeschwindigkeit eine deutliche kleinere Schließgeschwindigkeit.
Die Ergebnisse zeigen erstmalig, dass die quantitative Erfassung der
Schließ- und Öffnungsgeschwindigkeit der Fingergelenke als diagnostischer Parameter eingesetzt werden kann.
Schlussfolgerung. Weiterführende Studien werden zeigen, inwiefern
die neu identifizierten biomechanischen Parameter zur objektiven
Verlaufsbeurteilung einer therapeutischen Maßnahme genutzt werden
können.
RO.12
Die Silastic-Alloarthroplastik am Großzehengrundgelenk:
klinische Ergebnisse im Langzeitverlauf
Zeitlmann T.1, Rickmann A.2, Schill S.3, Martinek V.2
Schön Klinik Harthausen, Bad Aibling, 2Orthopädie Harthausen, Gemeinschaftspraxis, Bad Aibling, 3Gelenkzentrum Rosenheim GmbH, Orthopädie, Rosenheim
1
Fragestellung. Die Alloarthroplastik stellt eine Option zur Versorgung
der rheumatischen Destruktion des Großzehengrundgelenks dar. Im
Gegensatz zum Alternativverfahren der Arthrodese bleibt dabei die
Bewegungsfunktion erhalten. Kritisch zu sehen sind die typischen
Komplikationen wie Spacerbrüche und Osteolysen durch Silikonabrieb, die die Anwendung des Verfahrens in Deutschland eingeschränkt
haben. In der vorliegenden Arbeit sollen klinischen Ergebnisse der Silikonspacer im Langzeitverlauf untersucht werden.
Methodik. 97 Versorgungen des Großzehengrundgelenkes bei rheumatischer Destruktion wurden retrospektiv mit einer Follow-up-Zeit
von 15–23 Jahren klinisch nachuntersucht. Untersucht wurden Bewegungsfunktion, Schmerzsituation, Erfassung des HMIS-Score und
Therapiezufriedenheit.
Ergebnisse. Auch langfristig ließ sich in 70 Fällen (72%) eine Bewegungsfunktion von mindestens 30° erreichen, bei 12 Patient bzw. 12%
lag diese sogar über 70°. 27 der Patienten (28%) hatten eine Bewegungsfunktion unter 30°. Die Schmerzsituation war zumindest zufriedenstellend verbesserbar, 68% der Patienten waren schmerzfrei, aber
6% der Patienten klagten in der Kontrolle über täglich auftretende bzw.
Dauerschmerzen. Hinsichtlich des HMIS-Score zeigte sich in 47 Fällen ein Punktwert von über 83 Punkten (86%), entsprechend einem
guten und sehr guten Ergebnis. In 33 Fällen wurde lediglich ein befriedigendes Ergebnis erreicht, in 17 Fällen lag der HMIS-Score unter 66
Punkten (schlecht). Eine gute oder sehr gute Zufriedenheit mit dem
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 65
Abstracts
Verfahren zeigten 86 Patienten, immerhin 89 Patienten (92%) würden
die Operation nochmalig durchführen lassen.
Schlussfolgerung. Die MTP-I-Alloarthroplastik stellt ein auch im
Langzeitverlauf zufriedenstellendes OP-Verfahren dar, das insbesondere bei bestehendem Patientenwunsch auf Erhalt der Bewegungsfunktion als Option zur Verfügung steht.
RO.13
Evaluation of a physical strain trainer for the monitoring of
limited weight bearing.
Pauser J.1, Jendrissek A.1, Sesselmann S.1, Swoboda B.1, Carl H.-D.1
Abt. f. Orthopädische Rheumatologie, FAU Erlangen-Nürnberg, Erlangen
1
Fragestellung. Limited weight bearing of the lower extremity is a commonly applied procedure in orthopedic rehabilitation. Several computer-based auditory biofeedback soles have been developed to monitor
loading of the lower limb, all of which not commonly applied in clinical
routine. The purpose of this study was to investigate the use of a physical strain trainer for the monitoring of partial weight bearing.
Methodik. Pedobarographic evaluation of forces at the foot-sole interface (pedar cable®, novel Inc, Munich, Germany) was carried out. Limited weight bearing with 10% body weight (BW) or halved body weight
as controlled by a physical strain trainer (PBS®, Sicuro Inc, Günzach,
Germany; Fig. 1A and 1B) was referred to results of normal gait (Fig.
1 and 2).
Fig. 2
Ergebnisse. A limitation to 10% BW with the physical strain trainer
was equal to a bisection of peak pressure and maximum force for the
total foot. Halved body weight left a remaining 82% of peak pressure
and 59% of maximum force for the total foot (Tab. 1).
Schlussfolgerung. The concept of controlling partial weight bearing
with the hindfoot addressing device does not represent loading of the
total foot. Other monitoring systems such as biofeedback soles may be
advantagous to monitor partialweight bearing of the lower limb.
Fig. 1
Tab. 1 Pedobarographic parameters from partial weight bearing
66 | Total foot
Peak pressure (mmHg)
Maximum force (N)
Force-time integral (N*s)
Pressure-time integral
(mmHg*s)
Normal gait (Baseline)
100% (2664±352)
100% (711±89)
100% (374±63)
100% (1186±114)
10% BW
48% (1562±306)
46% (330±141)
49% (182±115)
70% (827±390)
50% BW
78% (2119±567)
59% (426±155)
66% (247±114)
108% (1285±519)
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
RO.14
Handgelenksprothesen im Vergleich von Operationstechnik
und Komplikationen
Nicoloff M.1, Winkler B.1, Tunc M.1
Hand-Zentrum, St. Bonifatius Hospital, Lingen
1
Fragestellung. Die Handgelenksendoprothetik wird in der handchirurgischen Abteilung des St. Bonifatius Hospitals Lingen seit 1999
durchgeführt. Seit 2006 wurden 242 Handgelenksprothesen implantiert. Hier wurden 3 Modelle verwendet: Die Biax®-Prothese (FA.
DePuy), die Universal-II®-Prothese (FA. KMI) und die ReMotion®Prothese (FA. SBI). Die Endoprothesen sollen bezüglich ihrer Eigenschaften hinsichtlich der Operationstechnik, der daraus resultierenden
Ergebnisse und Komplikationen verglichen werden.
Methodik. Die jeweiligen Operationstechniken der verschiedenen
Endoprothesen wurden hinsichtlich der Schwierigkeit der Implantation, der möglichen Komplikationen und deren Beherrschung gegenüber gestellt. Zudem wurden die durchschnittlichen mittelfristigen
Ergebnisse sowie die Früh- und Spätkomplikationen verglichen.
Ergebnisse. Als technisch schwierig erwies sich die Implantation der
karpalen Prothesenkomponente der Biax-Prothese, die eingeschlagen
wird ohne Fixierung durch Schrauben. Hierdurch ergab sich als Komplikation die Lockerung der karpalen Komponente. Mehr ästhetisch
störend war die Radialisierung des Karpus, bedingt durch die waagerechte Osteotomie des Radius. Beide Probleme wurden durch die Universal-II-Prothese gelöst, indem durch Schraubenfixierung der karpale
Komponente keine Lockerungstendenzen mehr auftraten und durch
Angleichen der radialen Komponente an den natürlichen radiolunären Gelenkflächenwinkel keine Radialisierung resultierte. Bei beiden
Prothesentypen ergab sich jedoch das Problem der überwiegend notwendigen Ulnakopfresektion. Hieraus ergaben sich als Komplikation
Schmerzen und Instabilität im DRUG. Dieses Problem wurde durch
die ReMotion-Prothese gelöst, indem die radiale Komponente lediglich einen Gelenkflächenersatz darstellt und keine Ulnakopfresektion
erforderlich ist. Der Claytonscore verbesserte sich durchschnittlich
von 41 auf 78 Punkte postoperativ. Damit erreichten 86% der Patienten
gute und sehr gute Ergebnisse, 4% der Prothesenversorgungen wurden
als schlecht bewertet. Bei der aktuellen Untersuchung waren 74% der
Patienten schmerzfrei, bzw. klagten in 14% über leichte Schmerzen, 4%
über mäßige und 8% über deutliche Schmerzen.
Schlussfolgerung. Es zeigte sich, dass die ReMotion-Prothese gegenüber anderen Modellen deutliche Vorteile bietet. Die günstigen Ergebnisse ermutigen dazu, der Handgelenksprothese gegenüber versteifenden oder resezierenden Eingriffen am Handgelenk wie u. a. Arthrodese, Proximal Row Carpectomy sowie auch Four Corner Fusion den
Vorzug zu geben.
RO.15
Klinische Relevanz der Pedobarographie zur Beurteilung
rheumatischer Fußdeformitäten – eine Metaanalyse der
aktuellen Literatur
Scholz R.1, Bernhardt J.1, Schumann E.1
Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Leipzig
1
Fragestellung. Der Stellenwert der Pedobarographie zur Bewertung von Veränderungen infolge rheumatischer Fußdeformitäten ist
umstritten. Als Routineverfahren ist die Fußdruckmessung bis jetzt in
dieser Klientel kaum etabliert.
Methodik. Es wurde eine retrospektive Literaturstudie als Metaanalyse
aus der einschlägigen Literatur der letzten ca. 10 Jahre durchgeführt.
Einschlusskriterien waren die rheumatische Fußdeformität im Zusammenhang mit der Pedobarographie.
Ergebnisse. Aus dem Zeitraum von 1998 und 2008 konnten 17 Arbeiten gefunden werden. In diesen wurde über insgesamt 621 Patienten
berichtet. Bemerkenswert erscheint besonders, dass nur in 2 Arbeiten die Pedobarographie zur Beurteilung operativer Maßnahmen
am rheumatischen Fuß benutzt wurden ist. Die Mehrzahl der Publikationen (n=8) widmete sich dem Hauptziel einer Vergleichsanalyse
rheumatischer Fußdeformitäten mit gesunden Probanden bezüglich
der plantaren Druckverteilung und der Ganganalyse. Sechs weitere
Arbeiten berichteten über den Einfluss spezieller Modifikationen am
Schuhwerk oder Einlagennutzung. Nur eine Veröffentlichung war als
reine Literaturstudie konzipiert.
Schlussfolgerung. Insgesamt liegen nur wenige Arbeiten vor, die
die Pedobarographie als apparatives Hilfsmittel bei der Beurteilung
rheumatischer Manifestationen am Fuß nutzen, vor allem im Zusammenhang mit deren operativen Behandlung. In den Vergleichsstudien
zwischen Gesunden und Rheumatikern zeigen sich durchgehend
signifikante Unterschiede der pedobarographischen Parameter. Die
Pedobarographie erscheint ein geeignetes Hilfsmittel zur Qualitätskontrolle sowie Planung von konservativen und operativen Therapiemaßnahmen auch bei Patienten mir rheumatoider Arthritis. So kann zum
Beispiel durch die plantare Druckmessung frühzeitig eine pathologische Druckverteilung vor allem im Vorfußbereich erkannt und objektiv kontrolliert therapiert werden.
Schlussfolgerung. Da sich im Vergleich zu gesunden Probanden mittels der Pedobarographie Unterschiede als gut erkennbar erwiesen
haben, ist eine Nutzung dieser Methode besonders zum Vergleich von
prä- und postoperativen Befunden (differenzierte Beurteilung spezifischer Operationsverfahren anhand objektivierbarer Parameter) als
sinnvoll und empfehlenswert anzusehen.
RO.16
Neue Therapiekonzepte in der postoperativen Versorgung nach
Sprunggelenksarthrodese durch Thermoplast – Orthese
Kappl S.1, Biehl C.1
Diakonie Krankenhaus, Abteilung für Orthopädie und Rheumaorthopädie, Bad Kreuznach
1
Fragestellung. Die verkürzte Liegedauer und die komplexe Kostenerstattung durch die Krankenkassen zwingen zu immer früherer endgültiger Versorgung der operierten Extremität. Die rasche Wiedereingliederung im Berufsleben stehender Patienten spielt eine ebenso wichtige
sozioökonomische Rolle. Speziell bei Revisionseingriffen mit kritischen Weichteilverhältnissen gestaltet sich die engmaschige ambulante
Vorstellung zu den Befundkontrollen patientenunfreundlich. Nach
Konsolidierung der Weichteile mit inhomogener Abschwellung von
teils mehreren Zentimetern Ausmaß, sind Änderungen an einem maßgefertigten Arthrodesestiefel nur noch extrem schwer zu realisieren.
Neuanfertigungen sind so zum Teil erforderlich, verbunden mit erheblichen Mehrkosten, unnötig verzögerter Mobilisation und Gefährdung
des operativen Ergebnisses. Diese Nachteile ließen uns in Kooperation
mit der FA. Pieroth in Gensingen ein neues Nachbehandlungskonzept
entwickeln.
Methodik. Postoperativ werden nach Sprunggelenksarthrodese ein
Abdruck und eine entsprechende Maßtabelle angefertigt. Der Abdruck
ermöglicht den Bau eines Leisten, sowie eines ersten „Schuhs“ aus
einem dünnen, transparenten Thermoplast, der für die weitere Anpassung des Arthrodesestiefels notwenig ist. Über dem angefertigten Leisten wird nun in einem Tiefzugverfahren eine Thermoplastorthese mit
eingearbeitetem gepolstertem Futter gefertigt. Ein Tragen der Orthese
für 24 Stunden, sowie Körperpflege, ist in den ersten Wochen bis hin
zur späteren Vollbelastung somit problemlos möglich. Eine dünne
Laufsohle für den Innenbereich wird kombiniert mit einem Verbandschuh für den Außenbereich. Die Orthese ist leicht und trägt wenig
auf. Die Mobilisation in einem großen Konfektionsschuh ist möglich.
Ergebnisse. Erste Versorgungen erfolgten bei Patienten mit kompliziertem Verlauf bei OSG/USG-Arthrodesen, teils mit mehrfachen
Revisionseingriffen. Regelmäßige Wund-/Weichteilkontrollen konnten u. a. heimatnah durch niedergelassene Kollegen erfolgen. Auf
Druckstellen, Instabilität, etc. kann durch thermoplastische Verformung der Orthese schnell reagiert werden. Diese kann bis zur endZeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 67
Abstracts
gültigen Weichteilkonsolidierung ca. 2 bis 3 Monate problemlos getragen werden. Parallel erfolgt die Anfertigung des Arthrodesestiefels mit
entsprechenden Zwischenproben. Die Patientenakzeptanz ist sehr gut.
Schlussfolgerung. Diese Orthesen könnten den konventionellen
hohen Arthodesestiefel gänzlich ersetzen und die Patientencompliance
deutlich erhöhen. Weiterentwicklungen mit Carbonfasermaterialien
sind viel versprechend.
RO.17
Operative Differenzialtherapie des rheumatischen Handgelenks
Dinges H.1
Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel, Orthopädische Klinik, Abt. f. Orthopädie, Kusel
1
Fragestellung. Im Langzeitverlauf einer rheumatoiden Arthritis
kommt es in mehr als 90% zu klinischen und radiologischen Veränderungen am Handgelenk. Bereits innerhalb der ersten beiden Erkrankungsjahre zeigen sich am Handgelenk entzündliche Veränderungen
im Sinne von rezidivierenden und/oder persistierenden Synovitiden
der einzelnen Gelenkabschnitte des Handgelenkes sowie der Streckund Beugesehnen gepaart mit radiologischen Pathologien. Somit ist
das Handgelenk nicht nur eines am häufigsten sondern auch im Verlauf ein sehr früh befallenes Gelenk im Rahmen einer rheumatoiden
Arthritis. Betrachtet man zusätzlich die Bedeutung des Handgelenkes
bei Verrichtungen des täglichen Lebens, so kommt dem Erhalt/Wiederherstellung der Funktionalität eine große Bedeutung zu. Durch den
Einsatz moderner Biologika ist die Anzahl präventiver Operationen
insgesamt rückläufig. Stellen somit lokale/operative Behandlungsstrategien auch im Zeitalter der Biologika noch eine wichtige Rolle im
Gesamtbehandlungskonzept des RA-Patienten?
Methodik. Trotz abnehmender Zahl an den eher als präventiv zu
bezeichnenden Operationen, ist die lokale Therapie, also auch der
operativen Maßnahmen an der Hand in unserer Klinik weiter gefragt.
Analysiert wurde nach Anzahl und Art der operativen Therapie seit
Einführung der Biologicals.
Ergebnisse. Bei der Analyse finden sich neben den Artikulosynovektomien auch vermehrt die Indiaktionen zur Tenosynovialektomie sowohl
der Streck- wie auch der Beugesehnen. Daneben weiterhin rekonstruktive Operationen wie dynamische wie auch statische Stabilílisierungen
(Teila‘desen – A‘desen)
Schlussfolgerung. Die lokale/operative Therapie des Handgelenks ist
auch im Zeitalter der modernen Biologicals ein wichtiger Bestandteil im Gesamtkonzept der Behandlung der rheumatoiden Arthritis.
Neben intraartikulären Injektionen spielt natürlich auch die operative
Versorgung, beginnend von präventiven Eingriffen wie Synovektomien, Tenosynovektomien über weichteilstabilisierende, knöchern
stabilisierende bis hin zu arthroplastischen Verfahren eine wesentliche
Rolle.
RO.18
Perioperatives Management moderner medikamentöser
Basistherapie (Biologika: TNF-α-Blocker): Prospektive Studie zu
postoperativen Wundheilungsstörungen
Lehr A.1, Henniger M.1, Rehart S.2
1
Akademisches Lehrkrankenhaus St. Markus, Klinik f. Orthopädie und
Unfallchirurgie, Frankfurt/Main, 2Akademisches Lehrkrankenhaus St. Markus, Klinik für Orthopädie und Unfallchirugie, Frankfurt/Main
Fragestellung. Prospektive Untersuchung über die postoperative
Wundheilung unter Berücksichtigung des CRP-Wertes. Differenzierung der Patienten in „weitere Einnahme der Biologika“ (W) und
„Aussetzen der Biologika“ (A), kontinuierliche DMARD-Einnahme.
Methodik. Prospektive Kontrolle aller von Oktober 2006 bis Dezember 2009 in unserer Klinik operierten Patienten mit rheumatoider
Arthritis, Spondyloarthritis, Psoriasisarthritis. Nicht randomisierte
68 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Zuteilung zu einer der beiden Gruppen. Bei Unterbrechung der Biologikaeinnahme: 2 HWZ präoperativ bis zur abgeschlossenen Wundheilung. Operative Interventionen: Endoprothetik – Arthrodesen, Weichteileingriffe an oberer und unterer Extremität. Kontrolle 4 T/2 Wo/6
Wo: Wundheilungsstörungen, Infektionen.
Ergebnisse. Insgesamt 438 konsekutiv versorgte Patienten unter Biologika (312 „W“ vs. 126 „A“) mit insgesamt 777 Operationswunden.
752 Wunden heilten regelrecht und unauffällig. 20 Casus: verzögerte
Wundheilung (>3 Wochen, ohne operativen Interventionsbedarf).
Kein signifikanter Zusammenhang mit CRP-Wert. Wundinfektionen:
5 Patienten mit stark verzögerter Wundheilung, 1-mal Keimbesiedelung und Re-Operation. Keine Erhöhung der Wundheilungsstörungen
der Gruppe „W“ gegenüber „A“. Tendenziell erhöhte Rate an Komplikationen bei: alten Patienten/langer Krankheitsdauer/hoher Komorbidität/Fußoperationen (Leflunomid-Dauertherapie!). Keine Erhöhung
der Rate an tiefen Beinvenenthrombosen mit Bezug zu Biologika.
Schlussfolgerung. Die kontinuierliche perioperative Einnahme von
Biologika (TNF-α-Blocker) bei unterschiedlichen Operationen der
orthopädischen Rheumatologie in Bezug auf die Störung der Wundheilung/Infektionen erscheint nicht dramatisch bedenklich. Vorsicht
erscheint geboten bei: alten Patienten/langer Krankheitsdauer/hoher
Komorbidität/Fußoperationen. In dieser Studie keine randomisierte
Zuteilung der Patienten zu den Gruppen.
RO.19
Periphere Insuffizienzfrakturen bei Rheumatikern als Differenzialdiagnose zum monartikulären Schub
Schorn C.1, Weber E.2, Triantafyllias K.1, Schwarting A.1
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach, 2Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Karl-Aschoff-Klinik, Bad Kreuznach
1
Fragestellung. Ausgehend von Einzelbeobachtungen von Rheumatikern mit Insuffizienzfrakturen wurde hinsichtlich Vorkommen und
Bedeutung der Frakturen eine systematische Erfassung durchgeführt.
Methodik. In der Zeit von 04/2009 bis 12/2010 wurden Patienten mit
gesicherter entzündlicher Grunderkrankung und peripheren atraumatischen oder bagatelltraumatischen Frakturen konsekutiv erfasst. Diese
Verletzungen wurden sämtlich durch konventionelle Röntgenaufnahmen diagnostiziert. Hierbei wurde ein Augenmerk auf die klinische Einordnung gelegt. Soweit klinisch indiziert wurden Daten zur
Knochendichte nach dem DXA-Verfahren herangezogen. Laborwerte
wie Calcium i.S. oder anorganisches Phosphat, Alkalische Phosphatase
i. S., in Einzelfällen auch Parameter des Knochenstoffwechsels konnten
z. T. eingesehen werden.
Ergebnisse. In unserem Kollektiv betrafen Pseudarthrosen in erster
Linie die Frakturen der Basis der MT-V, die als Insufizienzfrakturen
durch repetitive Belastung für ihre Neigung zu verzögerter Heilung
und für Komplikationsraten von ca. 20% bekannt sind. Bei den hier
vorgestellten Patienten waren praktisch alle MT-V-Basisfrakturen in
verzögerter Heilung oder Pseudarthrosestadien, was vermutlich an der
fehlenden Entlastung lag. Interessanterweise war jedoch nur eine der
Pseudarthrosen mit einer relevanten Schmerzsymptomatik verbunden.
Schlussfolgerung. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen, bes. der RA, atraumatische
Frakturen auch außerhalb des Achsenskelettes häufig sind. Sie betreffen in erster Linie die untere Extremität und dort mit herausragender Häufigkeit die Metatarsalia, was bisher z. T. wenig zur Kenntnis
genommen wurde. Diese Frakturen sind vermutlich durchweg für
Schmerzepisoden verantwortlich. Die Missdeutung peripherer Insuffizienzfrakturen bei Rheumatikern ist in der Literatur beschrieben.
Hierbei sind häufig tibiale oder auch fibulare Frakturen genannt, die
als monartikulärer Schub der RA, tiefe Venenthrombose oder auch als
Cellulitis eingestuft wurden. Die Frakturen konsolidieren in der Regel
unproblematisch, wie die hohe Zahl asymptomatisch durchgemachter
MT-Frakturen andeutet.
RO.20
Periprosthetische Gelenkinfektionen bei RA-Patienten unter
konventioneller DMARD oder Biologika-Therapie
Strangfeld A.1, Eveslage M.2, Manger B.3, Bergerhausen
H.J.4, Kapelle A.5, Listing J.1, Zink A.6
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Deutsches
Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Programmbereich Epidemiologie, Berlin, 3Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III
mit Poliklinik, Erlangen, 4Klinikum Duisburg-Wedau, Duisburg, 5Praxis,
Hoyerswerda, 6Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Charité
Universitätsmedizin, Berlin
Fragestellung. Untersucht wurde die Häufigkeit periprosthetischer
Gelenkinfektionen (PPI) bei RA-Patienten unter konventioneller
DMARD- oder Biologika-Therapie.
Methodik. Anhand der Daten des deutschen Biologika-Registers
RABBIT wurden Inzidenzraten für Gelenkinfektionen nach dem Einbau einer Hüft-, Knie-, Schulter- oder Sprunggelenks-TEP berechnet.
Als Expositionszeit wurde die Zeit seit dem Einsatz der TEP berechnet oder, bei Patienten, die bereits eine TEP hatten, diejenige seit Einschluss in das Register. In die Analyse eingeschlossen wurden alle PPIs,
die bis Mai 2010 beobachtet wurden.
Ergebnisse. 118 (5,1%) Patienten, der DMARD-Kontrollgruppe und 531
(11,4%) Patienten, die mit dem Start einer Biologika-Therapie in das
Register eingeschlossen wurden, hatten bereits eine TEP. Während der
Beobachtung wurde bei weiteren 108 (4,7%) Patienten der DMARDKontrollgruppe und 397 (8,6%) unter Biologika eine TEP eingesetzt.
Insgesamt konnten 1495 Gelenkarthroplastien bei 1013 Patienten untersucht werden.
Tab. 1 Periprosthetische Gelenkinfektionen unter verschiedenen
Therapien
Therapie
Patienten mit
TEPs
PJ unter
Therapie
Anzahl
PPIs
Inzidenzrate
PPIs/1000 PJ
(95% KI)
Konventionelle
DMARDs
204
410
2
4,9 (0,6–17,6)
anti-TNF
667
1635
10
6,1 (2,9–11,2)
Konv. DMARD
nach anti-TNF
320
345
1
2,9 (0,1–16,1)
2
Anakinra
28
53
Rituximab
229
266
0 (0–13,9)
37,7 (4,6–136,3)
Abatacept
59
58
0 (0–63,6)
Tocilizumab
69
35
0 (0–105,4)
pie etwas, aber nicht signifikant, erhöht. Unter der Therapie mit Rituximab, Tocilizumab und Abatacept waren keine PPIs aufgetreten.
RO.21
Gefäßkomplikation nach Arthroskopie des oberen Sprunggelenks
Holub O.1, Griesmann C.1
III. Orthopädische Klinik, Hessing-Stiftung Augsburg, Augsburg
1
Fragestellung. Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes wird
beim Rheumapatienten relativ häufig als effektive operative Therapie
angewendet, insbesondere zur arthroskopischen Synovektomie. Die
Zugangswege sind definiert. Gefäß-Nerven-Verletzungen sind insgesamt selten, aber realistisch.
Methodik. Dargestellt wird ein Fall eines männlichen Patienten
(43 Jahre), der auswärts am oberen Sprunggelenk arthroskopiert
wurde. In unserer Ambulanz erfolgte die Vorstellung 6 Wochen postoperativ mit anhaltender schmerzhafter Schwellung im vorderen
Sprunggelenksabschnitt seit der Operation und stauungsbedingter
Schwellung am Fußrücken. Die prallelastische Schwellung zeigte klinisch keine Pulsation. Die Zugangsportale sind regelrecht positioniert.
Konventionell-sonographisch ist eine Flüssigkeitsansammlung präkapsulär zu vermuten. Im MRT wird eine „ganglionartige Aussackung
der Gelenkkapsel“ beschrieben. Es erfolgte die Punktion der angenommenen gelenkassoziierten, ventralen Raumforderung mit dem
Ziel, eine Entlastung und Entstauung zu erreichen. Bei der Punktion
entleerte sich beim Spritzenwechsel über die Punktionskanüle Blut im
Strahl, leicht pulsierend. Die Punktion wurde gestoppt und ein Druckverband angelegt.
Ergebnisse. Es erfolgte die Vorstellung des Patienten in der Gefäßchirurgie unter der Verdachtsdiagnose einer im Rahmen der Arthroskopie
stattgehabten Gefäßverletzung mit sich hieraus ausgebildeten Aneurysma bzw. einer AV-Fistel. Die Verdachtsdiagnose einer Aneurysmabildung durch Verletzung der Arteria tibialis anterior (durch Inzision
für das laterale-ventrale Portal) bestätigt sich durch Anfertigung einer
Angiographie. Das Aneurysma spurium wurde schließlich operativ
reseziert und dadurch saniert.
Schlussfolgerung. Gefäßverletzungen sind bei Arthroskopien am oberen Sprunggelenk selten. Es muss hier insbesondere auf Anomalien
im interindividuellen Gefäßverlauf geachtet werden. Nach Palpation
ist eine Markierung des arteriellen Gefäßverlaufs vor Anlage der Blutsperre zu empfehlen. Bei anhaltender umschriebener Raumforderung
im ventralen Sprunggelenksbereich nach Arthroskopie des oberen
Sprunggelenkes sollte ursächlich differenzialdiagnostisch an die seltene Gefäßverletzung gedacht werden.
PJ Patientenjahre.
Insgesamt wurden 15 PPIs beobachtet (1% aller TEPs). Bei Patienten
unter konv. DMARD-Therapie infizierten sich 1% bei Patienten unter
anti-TNF Therapie 1,5% der TEPs (p=0,77). Zwischen den einzelnen anti-TNF Substanzen gab es keinen Unterschied. Bei 5 Patienten
unter anti-TNF und einem unter Anakinra war die Infektion innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Einsetzen der Prothese (n=2) oder
dem Start der Therapie aufgetreten. Alle anderen Infektionen waren
10 bis 37 Monate nach dem Einsetzen der TEP oder Start der neuen
Therapie aufgetreten (im Mittel nach 18,9 Monaten). Bedingt durch die
sehr niedrige Anzahl an Patientenjahren in der Anakinra, Rituximab,
Abatacept und Tocilizumab-Gruppe sind die Infektionsraten in diesen
Gruppen mit Vorsicht zu interpretieren.
Schlussfolgerung. Insgesamt gab es in unserem Register wenige
periprosthetische Gelenkinfektionen. Im Vergleich zu konventionell
behandelten Patienten ist die Rate bei Patienten unter anti-TNF Thera-
RO.22
Primär übungsstabile radioskapholunäre Arthrodese
Gaulke R.1, Krettek C.1
1
Medizinische Hochschule Hannover (MHH), Unfallchirurgische Klinik,
Hannover
Fragestellung. Ist eine primär übungsstabile radioskapholunäre (RSL)
Arthrodese mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese zu erzielen und
so eine gipsfreie Nachbehandlung möglich?
Methodik. Prospektive klinisch radiologische Fallkontrollstudie an
13 Handgelenken von 12 Patienten (6 Frauen/6 Männer). Präoperative Diagnose: 6-mal karpaler Kollaps bei skapholunäre Dissoziation
(SLAC-wrist), 4-mal rheumatoide Arthritis, 1-mal Psoriasisarthropathie, 2-mal posttraumatische radiokarpale Arthrose. Die RSL-Arthrodese erfolgte mittels dorsaler 2,5 mm multidirektional winkelstabiler
Aptus®-H-Platte. Postoperativ wurde eine Handgelenkorthese bis zur
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 69
Abstracts
knöchernen Heilung nur bei Belastung getragen. Das Handgelenk
wurde mehrmals täglich aktiv im schmerzfreien Rahmen beübt. Klinische und radiologische Kontrollen erfolgten bis zur Knochenheilung
in 6-wöchigen Abständen. Zwei bis 24 (Ø 10) Monate postoperativ
schätzten die Patienten das Behandlungsergebnis mit „sehr gut“, „gut“,
„keine Besserung“ oder „Verschlechterung“ ein und entschieden, ob sie
die Operation wieder durchführen lassen würden.
Ergebnisse. In allen Fällen wurde die knöcherne Heilung ohne Stellungsverlust erzielt. Implantatlockerungen oder -brüche traten nicht
auf. Ein Patient bildete ein CRPS („chronic regional pain syndrome“)
aus. Sehnenirritationen oder -rupturen traten nicht auf. Die Behandlungen wurde 5-mal mit „sehr gut“, 6-mal mit „gut“ und je einmal
mit „keine Besserung“ (3 Monate nach SLAC-wrist) und „Verschlechterung“ (CRPS) bewertet. 10 Patienten (11 Handgelenke) würden die
Operation erneut durchführen lassen, ein Patient war sich unsicher
und der Patient mit dem CRPS würde der Operation nicht erneut
zustimmen.
Schlussfolgerung. Die RSL-Arthrodese ist mit der dorsalen H-Platte
primär übungsstabil. Somit ist es erstmals gelungen eine sichere Knochenheilung ohne Stellungsverlust unter Vermeidung einer mehrwöchigen postoperativen Gipsimmobilisation zu erzielen. Neben der früh
funktionellen Beübung ist auch die Hautpflege möglich und die vor
allem für den Rheumatiker belastende Gewichtsbelastung durch den
Gips entfällt.
RO.23
Stellenwert der endoprothetischen Versorgung des rheumatischen Handgelenkes
Arnold I.1
Rotes Kreuz-Krankenhaus Bremen, Abt. für operative Rheumatologie u.
Orthopädie, Bremen
1
Fragestellung. Bei nahezu zwei Drittel aller RA-Verläufe kann eine
Mitbeteiligung des Handgelenkes beschrieben werden. Insbesondere
bei doppelseitigem Befall und fehlender Kompensation durch die
Nachbargelenke ist der Funktionsverlust trotz relativ guter Schmerzadaptation nur noch mit operativen Maßnahmen zu verbessern. Die
Arthrodese des Handgelenkes ist immer mit einem erheblichen Funktionsverlust verbunden. Für Patienten mit rheumatoider Arthritis
und insbesondere multipler Gelenkbeteiligung, haben der Erhalt der
Handgelenksfunktion und der Beweglichkeit große Bedeutung für
die feinmotorische Gebrauchsfähigkeit der Hand. Insbesondere weil
das Handgelenk anatomisch betrachtet, eine Schlüsselrolle für die
Gebrauchsfunktion der gesamten Hand darstellt. Bilaterale Befallsmuster bevorzugen von daher Konzepte in Richtung einer beweglichen
Versorgung der dominanten Hand. Dieses unterstreicht den Stellenwert der Handgelenksendoprothetik trotz zahlreicher Fehlschläge der
Vergangenheit unter strenger Berücksichtigung der Kontraindikationen. In diesem Zusammenhang werden die kurz- bis mittelfristigen
Ergebnisse der eigenen endoprothetisch versorgten Patienten mit den
bisherigen Publikationen verglichen.
Methodik. Der DASH-Score als Messinstrument zur Erfassung der
Globalfunktion des Armes stellt eine signifikante Korrelation mit der
ROM und der Kraft dar. Darüber hinaus wurden noch röntgenologische Kriterien und subjektive Kriterien wie Schmerz oder kosmetische
Beeinträchtigung erfasst.
Ergebnisse. Immerhin waren knapp 85% der befragten Patienten
sehr zufrieden mit dem postoperativen Ergebnis, nur 5% der Patienten zeigten sich weniger zufrieden oder unzufrieden. Alle profitierten
von einer deutlichen Schmerzregression. Der durchschnittliche Bewegungsumfang betraf 50° für die Beugung und Streckung sowie 20° für
Radial- und Ulnarduktion. So zeigt sich doch ein recht zuverlässig
hoher funktioneller Zugewinn. Dieser interpretiert die Feststellung,
dass sich trotz des anerkannten hohen Risikoprofils nahezu 80% der
nachuntersuchten Patienten eines solchen Eingriffes erneut unterziehen lassen würden
Schlussfolgerung. Die Indikation der endoprothetischen Versorgung
des rheumatischen Handgelenkbefalls sollte auf die stabilen postentzündlichen Destruktionsformen zunächst beschränkt bleiben. Bei jüngeren Patienten mit progredienten RA-Verläufen, sollte eher die Arthrodese bevorzugt werden, insbesondere auch wenn langfristig möglicherweise der Einsatz von Gehhilfen notwendig zu werden scheint
RO.24
Tibialis posterior Sehne und Rückfuß bei RA
Reinert M.1, Dinges H.1
Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel, Orthopädische Klinik, Abt. f. Orthopädie, Kusel
1
Abb. 1 Verheilte RSL-Arthrodese mit liegender winkelstabiler
Aptus-H-Platte
70 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Fragestellung. Insgesamt findet sich eine Beteilung im Verlauf der
RA von 10–50%, davon ist das OSG mit ca. 40%, Talo-Navicular mit
40–50% und das Calcaneo-Cuboidal-Gelenk mit ca. 25% betroffen.
Für die Befallshäufigkeit von Sehnen und Bursen gibt es in der Literatur hingegen keine verlässlichen Zahlen. Rupturen sind beschrieben
(Wanivenhaus, 2007), Gschend beschrieb bereits 1977 artikuläre und
teninöse Befallsmuster.
Methodik. Unbehandelt führt eine Beteiligung des USG und/oder
der Tibialis posterior Sehne zum pes plano-valgus mit entsprechender Fehlstellung und Funktionsverlust gepaart mit entsprechender
Schmerzsymptomatik. Entsprechend ist eine frühzeitige Diagnose
mit Röntgen, Sonographie und MRT notwendig, um frühzeitig eine
adäquate Therapie einleiten zu können. Die Therapie der tibialis
posterior Beteiligung orientiert sich dabei trotz z. T. unterschiedlicher
Pathologie an den von Johnson und Strom 1998 publizierten Stadien.
Ergebnisse. Neben einer zeitgemäßen medikamentösen Therapie spielen konservative Maßnahmen wie lokale Infiltrationen, Einlagen und
Schuhversorgungen in den frühen Stadien eine große Rolle. In den
späteren Stadien sind es eher operative Verfahren wie Synovektomie,
Tenosynovektomie und Teila‘desen.
Schlussfolgerung. Die frühzeitige Diagnose einer Tendinitis der tibialis posterior Sehne und/oder Arthritis im talo-navucular Gelenk im
Verlauf einer RA ist von großer Bedeutung. Unbehandelt führt dies zu
einem pes plano-valgus mit Destruktion, Fehlstellung und Schmerz.
Frühzeitige, auch operative Therapiemaßnahmen können dies zuverlässig verhindern.
RO.25
Treten Wundheilungsstörungen bei operativen Eingriffen unter
einer Basistherapie mit Leflunomid gehäuft auf und führt ein
Pausieren zu weniger Problemen?
Kremling E.1, Arbogast M.2
Klinik für Rheumaorthopädie und Handchirurgie Rheumazentrum, Oberammergau, 2Waldburg-Zeil Klinikum Rheumazentrum Oberammergau,
Klinik für Rheumaorthopädie und Handchirurgie, Oberammergau
1
Fragestellung. Da in unserem Haus bei Patienten mit entzündlich
rheumatischen Erkrankungen unter Basistherapie mit Leflunomid in
der Vergangenheit mehrere fulminate postoperative Infektionen aufgetreten waren, sollte die Inzidenz von postoperativen Wundheilungsstörungen und Infektionen und der Einfluss eines Pausierens von Leflunomid perioperativ untersucht werden.
Methodik. Vom 01.01.2010 bis 30.09.2010 wurden in unserem Hause
bei 54 Patienten, die eine Leflunomid-Therapie bekamen, insgesamt 65
rheumaorthopädische Operationen durchgeführt. Retrospektiv wurde
die Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen wie Wundheilungsstörungen und Infektionen überprüft. Alle bis auf eine Patientin pausierten Leflunomid perioperativ.
Ergebnisse. Bei 2 Patientinnen erfolgten in diesem Zeitraum insgesamt 6 Eingriffe zur Behandlung von Folgen von postoperativen Infekten unter Leflunomid. Eine Patientin, die die empfohlene Pause nicht
einhielt, zeigte einen unkomplizierten Heilverlauf. Ein Patient entwickelte trotz Auswaschens mit Colestyramin einen Weichteilinfekt, der
hausärztlich lokal und mit Antibiose beherrscht wurde. Eine Patientin
entwickelte ebenfalls einen Weichteilinfekt, der auch unter hausärztlicher Lokalbehandlung und systemischer Antibiose ausheilte. Bei einer
Patientin, die innerhalb von 3 Wochen Operationen an 3 verschiedenen
Extremitäten erhielt, zeigte eine Wunde eine sekundäre Wundheilung,
heilte jedoch schließlich ab. Bei einer Patientin musste eine postoperativ entstandene Fistel operativ revidiert werden.
Schlussfolgerung. Ob alle aufgetretenen postoperativen Probleme
allein auf Leflunomid zurückgeführt werden können, kann mit dieser
Studie allein nicht beantwortet werden. Die Häufigkeit von postoperativen Wundheilungsstörungen und Infekten bei Patienten unter Basistherapie mit Leflunomid scheint trotz langer Halbwertszeit des Medikaments bei vergleichsweise kurzem Pausieren perioperativ, weniger
hoch als erwartet. Zur genaueren Feststellung, wie lange pausiert werden sollte, werden prospektive Untersuchungen erforderlich werden,
um unterschiedliche Längen therapiefreier Intervalle zu vergleichen,
auch im Hinblick auf auftretende Schubsituationen im therapiefreien
Intervall. Hoffnungen werden auch in die kommende multizentrische
Komplikationsstatistik der ARO gesetzt.
RO.26
Wiedererreichen der Gehfähigkeit durch endoprothetische
Versorgung der Kniegelenke bds. mittels bikondylärer Oberflächenersatzprothesen bei vorbestehender PPAC (“progressive
pseudorheumatoid arthropathy of childhood”): eine Fallbeschreibung
Kasper A.1, Arbogast M.1, Häfner R.2
Waldburg-Zeil Klinikum Rheumazentrum Oberammergau, Klinik für
Rheumaorthopädie und Handchirurgie, Oberammergau, 2Deutsches
Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkirchen
1
Fragestellung. Kann die Gehfähigkeit bei sekundären Gonarthrosen bds. und Rollstuhlpflichtigkeit bei vorbestehender PPAC durch
Implantation von bikondylären Oberflächenersatzprothesen wieder
erreicht werden?
Methodik. Es wurden bei einem kleinwüchsigen Patienten mit PPAC
und Rollstuhlpflichtigkeit Oberflächenersatzprothesen bds. implantiert.
Ergebnisse. Die PPAC ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung des Kindesalters, welche der rheumatoiden Arthritis ähnlich ist,
jedoch keine entzündlichen Veränderungen der Gelenke aufweist. Wir
beschreiben einen heute 19-jährigen Patienten mit Kleinwuchs und seit
dem 3. Lebensjahr vorbestehender PPAC und Rollstuhlabhängigkeit
sowie Bewegungseinschränkung als Folge von sekundären Valgusgonarthrosen, welcher im Februar 2009 eine bikondyläre Oberflächenersatzprothese rechts und im Mai 2010 eine bikondyläre Oberflächenersatzprothese links erhielt. Radiologisch zeigten sich präoperativ an
beiden Kniegelenken Valgusgonarthrosen mit verdickten Metaphysen
und Gelenkspaltverschmälerungen lateralseitig. Laborchemisch war
präoperativ im Februar 2009 keine Erhöhung der Entzündungsparameter nachweisbar, im Mai 2010 eine diskrete Erhöhung des CRP-Wertes auf 6 mg/l feststellbar. Nach Implantation der beiden Oberflächenersatzprothesen wurde die Gehfähigkeit wiedererlangt.
Schlussfolgerung. Es wurde nach Implantation der Oberflächenersatzprothesen die Gehfähigkeit wiederhergestellt.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 71
Abstracts
Rheumatoide Arthritis
RA.01
A multi-national, open-label study to evaluate the safety/
efficacy of tocilizumab in patients with active rheumatoid
arthritis (RA) and inadequate response to non-biologic DMARD/
anti-TNF (TNFi) therapy [ACT-SURE]: results in the German
sub-population
Krause A.1, Wollenhaupt J.2, Tony H.-P.3, Biewer W.A.4, Neumann
T.5, Birkner G.6, Kneitz C.7, Rump J.-A.8, Schröder J.O.9, Fiene
M.10, Stierle PhD H.E.11, Klapperich B.12, Bykerk V.13
1
Immanuel Krankenhaus Berlin – Rheumaklinik Berlin Wannsee, Klinik f.
Innere Medizin; Abt. Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin,
2
Schön Klinik Hamburg-Eilbek, Abt.für Rheumatologie u. klinische Immunologie/ Abt.für Physikalische Medizin und Rehabilitation /Geriatrie,
Hamburg, 3Universitätsklinikum Würzburg, Medizinische Klinik u. Poliklinik II, Schwerpunkt Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg,
4
Praxis, Saarbrücken, 5Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin
III, Abt. Rheumatologie/Osteologie, Jena, 6Evangelisches Krankenhaus
Bielefeld, Abt. Rheumatologie, Bielefeld, 7Klinikum Südstadt Rostock,
Klinik für Innere Medizin II, Rheumatologie/Immunologie, Rheumatologisches Zentrum, Rostock, 8Einzelpraxis, Freiburg i. Br., 9Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Christian-Albrechts-Universität, 2. Medizinische Klinik und Poliklinik, Sektion Rheumatologie, Kiel,
10
Universitätsklinikum Greifswald, Zentrum für Innere Medizin, Klinik für
Innere Medizin A, Greifswald, 11Klinikverbund St. Antonius und St. Josef,
Internistische Rheumatologie, Wuppertal, 12Roche Pharma, GrenzachWhylen, 13Brigham and Women‘s Hospital, Boston
Fragestellung. The multinational ACT-SURE study investigated safety/
efficacy of tocilizumab (TCZ) in 1,681 DMARD-IR or TNFi-IR patients
(IR=inadequate response) with active RA who were treated with TCZ
in a setting close to usual care (tertiary academic/non-academic centers, private practice). TNFi-IR patients (pts) were further subdivided
by previous (>2 months) vs. recent (≤2 months) TNFi use [1]. Here
we report the results obtained from the 53 pts who were enrolled in
Germany.
Methodik. ACT-SURE was a phase-III, open-label, single-arm study
over 6 months in DMARD-IR/TNFi-IR pts with active RA treated with
TCZ 8 mg/kg q4w (alone or in combination with DMARDs). Safety
endpoints included adverse events (AEs) and serious AEs. Efficacy
endpoints included – among others – DAS28 and EULAR responses.
Ergebnisse. A total of 53 pts (ITT) were enrolled in Germany; 10 pts
discontinued study treatment prematurely (1 pt because of safety reasons). Cumulative duration of exposure was 22.6 pt years. 41 pts (77.4%)
experienced any AEs; 19 pts (35.8%) had at least one AE pertaining to
the SOC “infections and infestations” (most common preferred term
was “nasopharyngitis” with 4 pts involved). One pt suffered a serious
infection (resulting in estimated 4.43 events/100 pt-years). LDAS (≤3.2)
at Wk 24 was achieved in 81.4% and DAS remission (<2.6) in 69.8% of
pts (*data as observed; N=43). A “good” EULAR response at Wk 24
was seen in 66.0% of pts (**all 53 pts; indeterminate responses were
set to “no response”). Tab. 1 shows efficacy results over 24 weeks (#
square bracket data are % DAS responder in the total study population,
N=1,681).
Tab. 1 DAS28/EULAR responses (n, %) over time (ITT; square bracket data show % in all study pts)
All pts: DAS
response#
DAS response*
DAS response*
EULAR response**
EULAR response**
EULAR response**
3.2
3.2
<2.6
Good
Moderate
No
Baseline
[1.1]
0/53 (0.0)
0/53 (0.0)
-
-
-
Wk 4
[27.6]
16/53 (30.2)
9/53 (17.0)
16 (30.2)
27 (50.9)
10 (18.9)
Wk 8
[49.2]
28/49 (57.1)
16/49 (32.7)
27 (50.9)
17 (32.1)
9 (17.0)
Wk 12
[57.3]
30/48 (62.5)
21/48 (43.8)
30 (56.6)
17 (32.1)
6 (11.3)
Wk 16
[64.7]
29/45 (64.4)
25/45 (55.6)
29 (54.7)
11 (20.8)
13 (24.5)
Wk 20
[69.3]
31/44 (70.5)
27/44 (61.4)
31 (58.5)
11 (20.8)
11 (20.8)
Wk 24
[69.9]
35/43 (81.4)
30/43 (69.8)
35 (66.0)
7 (13.2)
11 (20.8)
Schlussfolgerung. Overall, treatment with TCZ following IR to
DMARDs and/or TNFi in the ACT-SURE study was safe and effective; thereby confirming the favorable results of the pivotal randomized
controlled trials with a study close to “Real-World” conditions. In consideration of the relatively low sample size, the subgroup results found
in the German pts seemed to be similar to the results observed in the
total study population.
References
1. Bykerk V et al (2010) Tocilizumab treatment in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to DMARDs and/or TNF
inhibitors: ACT-SURE preliminary results, ACR 2010, Abstract 1840
72 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
RA.02
Beziehung zwischen kardiovaskulärer Komorbidität und
löslichen Komponenten des IL-6- und RANKL-OPG-Systems bei
rheumatoider Arthritis
Oelzner P.1, Franke S.1, Eidner T.1, Wolf G.2
1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Rheumatologie/
Osteologie, Jena, 2Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III,
Jena
Fragestellung. Die rheumatoide Arthritis (RA) geht mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einher. RANKL-Osteoprotegerin(OPG)und IL-6-System sind nicht nur für das Knochenremodeling sondern
auch in der Pathogenese der Atherosklerose von Bedeutung. Es stellt
sich daher die Frage nach einer Assoziation löslicher Komponenten
des RANKL-OPG- und IL-6-Systems mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Risk) und kardiovaskulärer Morbidität (Event) bei RA.
Methodik. Biologika-naive RA-Patienten (n=142), bei denen löslicher
RANKL, OPG, IL-6, löslicher IL-6-Rezeptor, lösliches gp130, Vitamin-D-Metabolite und weitere Parameter des Knochenstoffwechsels
gemessen worden waren, wurden bezüglich des Vorliegens von Risk
und Event (koronare Herzerkrankung, zerebrale Ischämie, pAVK,
manifeste Herzinsuffizienz NYHA III–IV = Events) unterteilt und hinsichtlich Differenzen o. g. löslicher Komponenten untersucht.
Ergebnisse. 48% der Patienten hatten kardiovaskuläre Risikofaktoren,
bei weiteren 23% trat im Krankheitsverlauf mindestens ein kardiovaskuläres Ereignis auf. Sowohl in der Gesamtgruppe (p=0,01 bzw.
p<0,05) als auch in der Gruppe mit der erwartungsgemäß höchsten
Frequenz von Risk- und Event-Patienten (postmenopausale Frauen
und Männer; p<0,05) wiesen Risk- und Event-Patienten signifikant
höhere Spiegel von sgp130 auf als kardiovaskulär (KV) Gesunde.
Patienten mit Event zeigten signifikant höhere PTH-Werte als KVGesunde (p<0,05). Bei postmenopausalen Frauen mit Risk und/oder
Event fanden sich signifikant niedrigere Spiegel von freiem sRANKL
als bei KV-gesunden postmenopausalen Frauen (p<0,05). Vitamin-DMetabolite und Glukokortikoidtherapie zeigten keine Assoziation mit
Risk oder Event.
Schlussfolgerung. Lösliche Komponenten des IL-6- und RANKLOPG-Systems zeigen eine Assoziation mit kardiovaskulärem Risiko bei
RA. Ob sie sich lösliche Komponenten des IL-6- und RANKL-OPGSystems als prognostische Biomarker zur Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos bei RA eignen, sollte prospektiv untersucht werden.
verbesserte sich ab W 2, die Schlafprobleme ab W 6. In W12 zeigten mehr Pt mit CZP signifik. Verbesserungen ≥MCID im FAS, SPI,
Schmerz-VAS und in der PtGA. Die Korrelation zwischen Fatigue und
anderen PRO sowie dem DAS28 war moderat. Der Anteil der Pt mit
Anämien war in der CZP- Gruppe in W12 statistisch signifikant reduziert, wobei der Hb-Wert bereits ab W 6 signifikant erhöht war. Dabei
korrelierte die Erhöhung des Hb-Werts nicht mit einer Abnahme der
Fatigue.
Schlussfolgerung. CZP konnte in Pt mit aktiver RA Fatigue und
Schlafstörungen, sowie andere PRO-Parameter schnell und signifikant verbessern. Korrelationsanalysen zeigten, dass zur Bewertung
der Behandlungsfortschritte die Messung aller PRO unerlässlich war.
Obwohl die Behandlung mit CZP den Hb-Spiegel erhöhte, schien der
Einfluss von CZP auf Fatigue und Anämie davon unabhängig zu sein.
Literatur
1. Weinblatt M et al (2010). Arthritis Rheum 62(Suppl 10):S752–S753
RA.04
Das LEMERADIX-Register: Vergleich der Basistherapie mit
Leflunomid und Methotrexat bei rheumatoider Arthritis durch
die digitale Radiogrammetrie (DXR) und die computergestützte
Gelenkspaltweitenmessung (CAJSA)
Pfeil A.1, Oelzner P.2, Bornholdt K.3, Wolf G.1, Bötttcher J.4
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Jena, 2Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Abt. Rheumatologie/
Osteologie, Jena, 3Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Medical Affairs,
Berlin, 4Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, SRH
Wald-Klinikum Gera, Gera
1
RA.03
Certolizumab Pegol verringerte Fatigue und Schlafstörungen
und verbesserte weitere “patient reported” Outcome-Parameter bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis in der
randomisierten, kontrollierten Phase-IIIb-REALISTIC-Studie
Wollenhaupt J.1, Dougados M.2, Fleischmann R.M.3, Bingham C.O.4,
Pope J.5, Massarotti E.M.6, Duncan B.7, Coteur G.8, Weinblatt M.E.6
1
Schön Klinik Hamburg-Eilbek, Abt.für Rheumatologie u. klinische Immunologie/ Abt.für Physikalische Medizin und Rehabilitation /Geriatrie,
Hamburg, 2René Descartes University, Paris, 3MCRC, Univ of Texas, Dallas,
4
Johns Hopkins University, Baltimore, 5University of Western Ontario,
London, 6Brigham and Women‘s Hospital, Boston, 7UCB BioSciences, Inc.,
Raleigh, 8UCB Pharma S.A., Brüssel
Fragestellung. Fatigue und Schlafstörungen sind häufige Beschwerden
der Rheumatoiden Arthritis (RA). Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Certolizumab Pegol (CZP) wurde bei Patienten (Pt) mit aktiver RA, mit und ohne TNF-Inhibitor Vorbehandlung, in Kombinations- oder Monotherapie der Phase-IIIb-Studie REALISTIC untersucht
[1]. Ziel: Wirkung von CZP auf Fatigue, Schlafstörungen und andere
„patient reported“ Outcomes (PRO).
Methodik. 1063 Pt mit aktiver RA und unzureichendem Ansprechen
oder Unverträglichkeit gegenüber mindestens einem DMARD erhielten in einer 4:1 Randomisierung während der 12-wöchigen doppelblinden Phase entweder CZP 400 mg in den Wochen (W) 0, 2 und 4 gefolgt
von 200 mg alle 2 W (n=851) oder Placebo (PBO; n=212) alle 2 W zu
ihrer laufenden Therapie. Fatigue wurde anhand der Fatigue Assessment Skala (FAS, 0–10 numerische Skala), die Schlafquantität und
-qualität mit dem Sleep Problem Index II (SPI), die Schmerzintensität
mittels der VAS (0–100 mm) u. die Patientenbeurteilung der Krankheitsaktivität (PtGA, 0–100 mm VAS) bewertet. Der Prozentsatz der
Pt, die Minimum Clinically Important Differences (MCIDs) zeigten,
wurde bestimmt. Die MCIDs wurden definiert als ≥1 für FAS, ≥6 Pkte.
für SPI u. ≥10 mm auf der Schmerz-VAS und der PtGA-Skala. Zusätzlich wurde die Korrelation zwischen PRO und klinischem Ansprechen
(DAS28) analysiert.
Ergebnisse. Die Patientendaten zur Baseline (BL) waren in beiden
Gruppen vergleichbar. Zu Beginn der Studie hatten 28,7% der CZP Pt
und 25,7% der PBO Pt Anämien (Hämoglobinspiegel [Hb] <120 kg/m³
bei Frauen und <130 kg/m³ bei Männern). Fatigue in der CZP-Gruppe
Fragestellung. Die DXR und die CAJSA stellen innovative computergestützte Techniken zur Quantifizierung der periartikulären Demineralisation sowie Fingergelenkspaltweite anhand von Röntgenbildern
bei rheumatoider Arthritis (RA) dar. Ziel des LEMERADIX-Registers
ist der Vergleich von Leflunomid- vs. Methotrexattherapie (MTX) hinsichtlich deren Einfluss auf die periartikuläre Mineralisation und Fingergelenkspaltweite als Surrogatmarker für die radiologisch fassbare
Progression bei Patienten mit einer RA.
Methodik. In das retrolektive Register wurden 125 Patienten eingeschlossen, davon 55 mit Leflunomid und 70 Patienten mit MTX. Alle
Patienten erhielten eine Handröntgenaufnahme bei Therapiebeginn
sowie im Verlauf (im Mittel nach 22 Monaten). Basierend auf den
Handröntgenbildern erfolgten eine Bestimmung der Knochenmineraldichte (BMD) und des Metakarpal-Index (MCI) durch die DXR und
die Quantifizierung der Gelenkspaltweiten (JSD) im Bereich der Metakarpo-Phalangeal-Gelenke Digiti II–V (MCP-Gelenke) mittels CAJSA.
Ergebnisse. Für die Leflunomid-Gruppe konnte eine Reduktion der
DXR-BMD um −0,008 g/cm² verfiziert werden. Die MTX-Gruppe
wies eine signifikant höhere Reduktion der DXR-BMD mit −0,024 g/
cm² auf (p=0,006). Ein gleichsinniges Ergebnis wurde für den DXRMCI eruiert (Leflunomid-Gruppe: DXR-MCI −0,010; MTX-Gruppe:
DXR-MCI −0,022). Hinsichtlich der Gelenkspaltweite konnte für beide
Gruppen eine gleichsinnige Änderung der Gelenkspaltweite des JSDMCP II (Leflunomid-Gruppe: −0,007 mm; MTX-Gruppe: −0,008 mm)
und JSD-MCP III (Leflunomid-Gruppe: −0,006 mm; MTX-Gruppe:
−0,003 mm) m Verlauf quantifiziert werden. Hinsichtlich der Gelenkspaltweite der JSD-MCP IV und V wurden keine Änderungen nachgewiesen. Bezüglich wichtiger Einflussgrößen wie Rheumafaktor, AntiCCP-AK, Vorbehandlung oder knochenstoffwechselaktiver Begleitmedikation waren beide Behandlungsgruppen vergleichbar.
Schlussfolgerung. Die Ergebnisse bestätigen frühere Untersuchungen,
dass unter Leflunomid im Vergleich zur Therapie mit MTX eine signifikant niedrigere Reduktion der periartikulären Demineralisation im
Verlauf der RA nachweisbar ist. Dies zeigt auch, dass die DXR geeignet
ist, therapieassoziierte Veränderungen der periartikulären kortikaZeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 73
Abstracts
len Knochenmasse zuverlässig zu detektieren. Die Basistherapie mit
Leflunomid scheint hinsichtlich des Auftretens einer periartikulären
Demineralisation, welche als Prädiktor für das gehäufte Auftreten von
erosiven Gelenkdestruktionen fungiert, der Therapie mit Methotrexat
überlegen zu sein.
RA.05
Deutlich reduzierte Erosivität der rheumatoiden Arthritis (RA)
in neuerer Zeit: die Bedeutung von Methotrexat (MTX) in der
Ära der Biologika
Fiehn C.1, Belke-Voss E.2, Wassenberg S.3, Rau R.4
1
ACURA-Rheumazentrum Baden-Baden, Baden-Baden, 2ACURA Rheumazentrum Baden-Baden, Baden-Baden, 3Evangelisches Fachkrankenhaus,
Rheumatologische Klinik, Ratingen, 4Düsseldorf
Fragestellung. Neue Therapiestrategien und Medikamente wirken
auf die Prognose der RA. Das Ziel unserer Arbeit war es die aktuelle
radiologische Progression der RA mit der früherer Jahrzehnte zu vergleichen.
Methodik. 92 Patienten mit RA welche sich zwischen 1997 und 2005
das erste Mal in der Klinik in Baden-Baden vorstellten, wurden identifiziert. Als Kontrollgruppe dienten 88 RA-Patienten mit Erstvorstellung
zwischen 1986 und 1990, welche nach den Kriterien Krankheitsdauer,
Alter und Anzahl der Röntgenkontrollen zur ersten Gruppe gematcht
wurden. Die radiologische Erosivität im Verlauf wurde anhand des
Ratingen-Scores (RS) gemessen.
Ergebnisse. Der initiale RS war in der Gruppe 1997-2005 signifikant
niedriger als in der Gruppe 1986-1990 (MW±SD: 3,8±13.0 vs. 7,7±8.7;
p<0,0001). Ebenso war die radiologische Progression im Follow-up
(18–120 Mon.) in der Gruppe 1997–2005 im Vergleich zur Gruppe
1986–1990 signifikant geringer (Δ RS/Jahr von 0,95±2,19 vs. 5,69±8,43;
p<0,0001). Bei den Behandlungscharakteristika zeigte sich der deutlichste Unterschied in der Rate der Patienten welche MTX entweder
vor der ersten Vorstellung (35% vs. 1%) oder im Verlauf (73% vs. 28%)
bekamen. Auch erfolgte der Einsatz von MTX in der Gruppe 1997–
2005 früher als in der Gruppe 1986–1990. Die Gesamtrate der Pat.
mit DMARD in den Gruppen 1997–2005 im Vergleich zu 1986–1990
war dagegen nicht signifikant unterschiedlich, wobei lediglich in der
späteren Gruppe auch DMARD-Kombinationen zwischen MTX und
anderen DMARD gegeben wurden (33% der Pat.). Auch die Anzahl der
Pat. mit Glukokortikoiden im Verlauf war in der späteren im Vergleich
zur früheren Gruppe signifikant häufiger (64% vs. 18%, p<0,001). Als
Ausdruck der effektiveren Unterdrückung der Entzündungsaktivität
bereits zum Zeitpunkt der ersten Vorstellung, war die mittlere BSG zu
diesem Zeitpunkt in der späteren Gruppe im Vergleich zur früheren
reduziert (33±26 vs. 55±26 mm/h; p<0,0001). Von 63 Pat., welche sich
nach 2000 erstmals vorstellten, bekamen 18 (29%) im Verlauf Biologika, überwiegend TNF-Inhibitoren. Im Vergleich zu den Patienten
mit Erstvorstellung 1997–1999 (n=29), also direkt vor der Zulassung
der ersten TNF-Inhibitoren, zeigte sich jedoch kein Unterschied in der
radiologischen Erosivität und der Progredienz zwischen der ersten und
zweiten Vorstellung.
Schlussfolgerung. Die radiologische Erosivität der RA ist seit Mitte
der 1990er Jahre deutlich reduziert. Die konsequente und frühe Therapie mit MTX scheint ein Schlüsselfaktor für diese verbesserte Prognose
zu sein.
RA.06
Der Einsatz von Tocilizumab im klinischen Alltag – Therapieerfahrung eines Zentrums über 2 Jahre
Lehmann P.1, Hartung W.2, Meyringer R.2, Fleck M.2, Ehrenstein B.1
Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg, 2Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Abbach
1
Fragestellung. Tocilizumab (TCZ) ist in Deutschland erst seit 01/2009
zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) zugelassen. Die Daten
zur Wirksamkeit und Sicherheit beschränken sich hauptsächlich auf
die Zulassungsstudien. Wir führten deshalb eine Auswertung aller
Patienten durch, die in unserer Klinik mit TCZ behandelt wurden.
Methodik. Alle zwischen 01/2009 und 12/2010 neu mit TCZ behandelten RA-Patienten aus unserer Klinik wurden retrospektiv erfasst und
hinsichtlich Sicherheit und Therapieadhärenz ausgewertet.
Ergebnisse. Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 55 RAPatienten neu auf TCZ eingestellt [medianes Alter 60 Jahre (33–78),
mediane Krankheitsdauer 9 Jahre (1–31), 73% weiblich]. Die meisten
Patienten (85%) hatten vorher bereits andere Biologika erhalten (im
Median 2, 0–6). Eine TCZ-Monotherapie erhielten 38% der Patienten,
die anderen Patienten wurden zusätzlich mit MTX oder Leflunomid
behandelt. Der DAS28 vor TCZ lag im Median bei 5,43 (1,84–8,10), die
BSG bei 34 (2–96) mm/h und das CRP bei 22 (0–233) mg/l. 41 Patienten
konnten über 11 Monate (3–23) nachbeobachtet werden (452 Patientenmonate), 26 dieser Patienten (63%) führten die Therapie bis zum Ende
des Beobachtungszeitraumes durch. 12 Patienten (29%) brachen die
Therapie wegen Komplikationen ab, 3 Patienten (7%) wegen Unwirksamkeit. Es traten 6 schwere Komplikationen auf, davon 5 Infektionen
und 1 allergische Reaktion (Tab. 1). Mit einem Therapieabbruch waren
das männliche Geschlecht (OR 7,3), ein CRP <20 mg/l (OR 6,3) sowie
ein DAS28 <5,1 (OR 6,9) assoziiert.
Tab. 1 Gründe für einen Abbruch bzw. aufgetretene Komplikationen
unter der Therapie mit Tocilizumab
Patient
(Geschlecht, Alter)
Grund
Schwer?
M 52, W 51, W 53/ W 33
Subjektive Unverträglichkeit/
Haarausfall
Nein
W 62
Starke Dyspnoe bei 4. Infusion
Ja
M56
Persistierene Leukopenie
Nein
M 73
Rez. Infekte, persistierene
Leukopenie n. RTX
Nein
M 69
Ausgedehnter Herpes Zoster
Ja
M 39
Septische Arthritis nach
Arthroskopie
Ja
W 66
Pneumonie
Ja
M 61
Demaskierung einer atypischen Mykobakteriose
Ja
W 78
Okkulte Sigmaperforation bei
Divertikulitis
Schlussfolgerung. In dieser monozentrischen Auswertung der TCZNeueinstellungen zeigte sich, dass schwere Komplikationen im klinischen Alltag deutlich häufiger auftraten als in den Zulassungsstudien.
Eine initial niedrigere RA-Aktivität war deutlich mit einem Abbruch
der TCZ-Therapie assoziiert.
74 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
RA.07
Die Behandlung mit Infliximab verbessert das klinische
Ansprechen und die körperliche Funktionsfähigkeit bei
Patienten mit mittelschwerer oder schwerer rheumatoider
Arthritis nach erfolgloser Therapie mit Etanercept oder
Adalimumab
Kellner H.1, Fleischmann R.2, Goldman J.A.3, Leirisalo-Repo M.4, Zanetakis
E.I.5, El-Kadi H.S.6, Bolce R.7, Wang J.8, Dehoratius R.7, Decktor D.7
1
Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie, München, 2University of Texas SW Medical Center, Dallas, 3Atlanta Center for
Clinical Research, Atlanta, 4Zentralkrankenhaus der Universität Helsinki,
Helsinki, 5Oklahoma Center for Arthritis Therapy, Tulsa, 6Arthritis and
Osteoporosis Association, Freehold, 7Centocor Ortho Biotech Services,
LLC, 8Johnson and Johnson Pharmaceutical Research and Development,
LLC
Fragestellung. Evaluierung der Sicherheit und der Wirksamkeit von
IFX bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer RA nach erfolgloser Behandlung mit Etanercept (ETA) oder Adalimumab (ADA).
Methodik. Es handelt sich um eine multizentrische, open-label, gegenüber dem Befunder verblindete Phase–IV-Studie. Bei Patienten mit
aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf ETA oder ADA
(DAS28 ≥3,6, SJC ≥6 und TJC ≥6) erfolgte eine Therapieumstellung
auf IFX. Alle Patienten erhielten MTX in konst. Dosierung ≥7,5 mg/
Wo über ≥4 Wo vor Screening. ETA Patienten wurden frühestens 1 Wo.
und spätestens 2 Wo. nach der letzten Anwendung umgestellt. ADA
Patienten wurden frühestens 2 Wo. und spätestens 4 Wo. nach der letzten Anwendung umgestellt. Die Patienten erhielten 3 mg/kg IFX in den
Wo. 0, 2 und 6. Bei EULAR-Ansprechen bis Woche 14 oder 22 wurde
die aktuelle IFX-Dosis beibehalten. Bei Patienten ohne Ansprechen
wurde die IFX-Dosis stufenweise um 2 mg/kg erhöht.
Ergebnisse. Von den insgesamt 197 Patienten waren 60,9% zuvor mit
ETA bzw. 39,1% mit ADA behandelt worden. Ein EULAR-Ansprechen
erzielten 49,7% der Pat. bis Wo. 10 (55,6% PP-Analyse) sowie 51,8% der
Pat. bis Wo. 26 (61% PP-Analyse). Ein ACR20-, ACR50- bzw. ACR70Ansprechen bis Woche 10 erzielten 28,4%, 12,2% bzw. 1,5% der Patienten. Diese Raten stiegen bis Woche 26 auf 35,5% (ACR20), 18,3%
(ACR50) bzw. 7,1% (ACR70) an. 48,3% der mit ETA vorbehandelten
Patienten sowie 57,1% der mit ADA vorbehandelten Patienten erzielten
ein EULAR-Ansprechen in Woche 26. Mind. ein UE bzw. SUE wurde
bei 70,4% bzw. 4,9% der Patienten beschrieben; bei 6,9% der Patienten
trat mind. eine Infusionsreaktion auf.
Schlussfolgerung. RA-Patienten, die ohne Auswaschphase von ETA
oder ADA auf IFX umgestellt wurden, zeigten eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung des EULAR-Ansprechens
und der körperlichen Funktionsfähigkeit. IFX war im Allgemeinen gut
verträglich. Es wurden keine neuen sicherheitsrelevanten Anzeichen
beschrieben.
RA.08
Efficacy and safety of Abatacept treatment for rheumatoid
arthritis (RA) in a real-life setting in European and Canadian
populations: a 6-month interim analysis of the action study
Nüßlein H.1, Lorenz H.-M.2, Alten R.H.-E.3, Bensen W.4,
Bessette L.5, Burmester G.-R.6, Peter H.-H.7, Chartier
M.8, Poncet C.9, Rauch C.10, Le Bars M.11
1
Internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis, Nürnberg, 2Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik V, Sektion Rheumatologie, Heidelberg, 3Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie, Berlin, 4St. Joseph‘s Hospital,
McMaster University, Ontario, 5Laval University Hospital Centre, Quebec,
6
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
7
Universitätsklinikum Freiburg, Med. Klinik, Abt. Rheumatologie und
klin. Immunologie, Freiburg i. Br., 8Chiltern International, Neuilly, 9Docs
International, Sevres, 10Bristol-Myers Squibb, München, 11Bristol-Myers
Squibb, Rueil-Malmaison
Fragestellung. Evaluate retention, efficacy and safety of ABA in RA
pts treated in routine clinical practice (according to label) in Europe
and Canada.
Methodik. ACTION (AbataCepT In rOutiNe clinical practice) is a
non-interventional, prospective, longitudinal study in ABA-treated RA
pts. We present a 6-mth interim analysis of ABA+DMARD-treated pts
who received prior anti-TNF treatment. Follow-up was every 3 mths.
Retention rate (Kaplan-Meier estimation) and disease activity (DAS28ESR and/or CRP, CDAI, for pts with available data) are reported over
6 mths. Serious adverse events (SAEs) were assessed in all enrolled pts,
and are reported up to study cut-off date.
Ergebnisse. Of 546 enrolled pts (Mar 2008 to Aug 2010), 526 received
IV ABA (Germany, 374; Canada, 152). Of 455 pts who had prior antiTNF treatment, 327 subsequently received ABA+DMARDs and are
evaluated here, 128 received monotherapy. Not all 327 pts had reached
Mth 6 at time of analysis. At baseline, mean (SD) age was 54.4 (12.4),
disease duration was 11.1 (8.6) yrs and 82% were female. 68.4, and
66.2% were RF and anti-CCP positive and 73.1% had erosions. 45.6,
42.8 and 11.6% had failed 1, 2 and 3 anti-TNFs, respectively. At entry,
56.3, 11.3, 32.4 and 77.4% of pts were receiving MTX, MTX+DMARD,
DMARD and corticosteroids. At Mth 6, estimated retention rate was
83.4% (95% CI: 77.6–87.8). 15 SAEs were reported in 14/546 (2.6%) pts
[8 led to discontinuation, 1 death (aspiration pneumonia secondary
to benzodiazepine withdrawal syndrome)]. 7 serious infections (1.3%;
viral encephalitis, 2 abscesses, wound infection, pneumonia, urinary
tract infection, cholangitis), 2 malignancies (0.4%; breast cancer, pelvic
mass), 1 acute infusional event (0.2%; systemic hypersensitivity reaction) and 3 cardiovascular events (0.5%; stroke, transient ischaemic
Tab. 1
Baseline
Veränderung zwischen
Baseline und Woche 10
Veränderung zwischen
Baseline und Woche 26
DAS28 (BSG)
6,193 (0,981)
−1,076 (1,146)*
−1,468 (1,437)*
DAS28 (CRP)
5,701 (0,896)
−1,008 (1,090)*
−1,436 (1,312)*
Verbesserung des HAQ-Scores
1,334 (0,577)
−0,173 (0,455)*
−0,223 (0,497)*
Zahl der geschwollenen Gelenke
17,335 (10,537)
−6,960 (10,686)*
− 8,283 (11,380)*
Zahl der druckschmerzhaften Gelenke
30,188 (16,893)
−10,460 (14,067)*
−13,197 (14,304)*
*p<0,001
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 75
Abstracts
event, DVT) were reported. No events of TB or opportunistic infection
were reported.
Schlussfolgerung. This is the first large-scale, global observational
study of abatacept use in a real-life setting, which confirms its clinical
effectiveness and safety in anti-TNF refractory RA ptswith long-term,
erosive disease. These data are consistent with previous RCT and reallife findings and need to be confirmed in further analyses of long-term
ACTION data.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
RA.09
Eine junge, HIV-positive Patientin mit entzündlicher Systemerkrankung
Gebhardt C.1, Grünke M.2
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Klinikum der Universität München,
Campus Innenstadt, Medizinische Poliklinik, Rheuma-Einheit, München
1
Fragestellung. Eine 42-jährige, HIV-positive Patientin, die unter antiretroviraler Kombinationstherapie bei einer Viruslast unterhalb der
Nachweisgrenze und gutem Immunstatus gut behandelt war, beklagte
2007 erstmalig Arthralgien und Myalgien. Im Verlauf weniger Monate
kamen Allgemeinsymptome wie Fieber und Gewichtsverlust sowie ein
makulopapulöses, lachsfarbenes Exanthem, Halsschmerzen und Serositiden hinzu. Die Entzündungsparameter waren deutlich, der Rheumafaktor geringgradig erhöht. Nach Ausschluß infektiologischer und
maligner Ursachen erhärtete schließlich ein exzessiv erhöhter FerritinWert die klinisch erhobene Verdachtsdiagnose eines adulten Morbus
Still.
Der Zustand der Patientin verschlechterte sich im Folgenden rasch,
eine pulmonale Beteiligung führte zu Intensivpflichtigkeit. Nachdem
sowohl hochdosierte Steroide als auch Immunglobuline ohne durchschlagenden Erfolg blieben, entschlossen wir uns zu einem Therapieversuch mit Anakinra, der zu einer dramatischen Verbesserung
führte. Die Therapie musste allerdings nach wenigen Wochen wegen
intolerabler Injektionsreaktionen beendet werden. Der Einsatz von
Ciclosporin unterdrückte anhaltend die Fieberepisoden, während die
Arthritiden auch auf Versuche mit konventionellen Basistherapeutika
und TNF-Inhibitoren allenfalls kurzfristig ansprachen. Erstaunlich
war die Verbesserung durch den Wechsel von Prednisolon auf eine
Äquivalenzdosis von Dexamethason, führte aber zu einem ausgeprägten Cushing-Syndrom. Tocilizumab musste nach zwei erfolgreichen
Gaben wegen einer Unverträglichkeitsreaktion abgebrochen werden.
In dieser Situation entschlossen wir uns zu einer off-label-Therapie mit
Canakinumab. Dieser voll humane monoklonale Antikörper gegen
Interleukin-1β erhielt 2009 die Zulassung für die Behandlung von
Cryopyrin-assoziierten periodischen Syndromen (CAPS), hinsichtlich
anderer entzündlicher Systemerkrankungen wurde er bislang in vereinzelten Studien mit gutem Erfolg erprobt. Bei unserer Patientin zeigt
sich seit Einleitung der Therapie bei konkomitanter Behandlung mit
Prednisolon und Ciclosporin klinisch eine eindrucksvolle Besserung.
Die HIV-Infektion war über den gesamten Zeitraum unverändert gut
kontrolliert.
RA.10
Evaluation of radiographic progression over 1 year in MTX-naïve
patients with early RA treated with Abatacept + MTX vs. MTX
alone, according to clinical outcomes at month 3
Smolen J.S.1, Yazici Y.2, Durez P.3, Gaillez C.4, Le Bars
M.4, Poncet C.5, Covucci A.6, Keystone E.7
1
Medical University of Vienna, Hietzing Hospital, Vienna, 2NYU Hospital
for Joint Diseases, New York, 3Univ. Catholique de Louvain, Brussels,
4
Bristol-Myers Squibb, Rueil-Malmaison Cedex, 5Docs International,
Sevres, 6Bristol-Myers Squibb, Princeton, 7University of Toronto, Mount
Sinai Hospital, Toronto
Fragestellung. Rapid X-ray progression in patients (pts) with early
RA and poor prognostic factors can lead to functional disability. ACR/
EULAR recommendations advise intensive biologic treatment and
close monitoring every 3 mths, with the goal of clinical remission
to prevent X-ray progression. Abatacept (ABA)+MTX significantly
induced remission and inhibited X-ray progression in early RA pts vs
MTX alone in AGREE.The objectives are to investigate the relationship between X-ray progression (Total Score [TS] over 1 yr) and Mth 3
disease activity and functional outcomes in pts with early RA and poor
prognostic factors treated with ABA+MTX or MTX alone.
Methodik. In the 1-yr double-blind period of AGREE, MTX-naïve pts
(or ≤10 mg/wk MTX for ≤3 mths) were randomized to ABA+MTX or
MTX alone. Mean change from baseline to Yr 1 in Genant-modified
Sharp TS (primary endpoint), was assessed post-hoc by clinical outcomes at Mth 3 using DAS28 (remission: <2.6; LDAS: 2.6–3.2; MDAS:
>3.2–5.1; HDAS: >5.1), CDAI (remission: ≤2.8; LDAS: >2.8–10; MDAS:
>10–22; HDAS: >22), RAPID3 (near remission: <3.0; LDAS: 3.0-<6.0;
MDAS: 6.0–12.0; HDAS: >12) and HAQ-DI (remission: <0.5; LDAS:
0.5–<0.8; MDAS: 0.8–<1.5; HDAS: ≥1.5) for pts with available data (as
observed).
Ergebnisse. Mean (SD) baseline disease activity was high (DAS28
[CRP] 6.3 [1.0]) and RA duration was short (6.5 [7.3] mths); TS was
7.1 (9.2), HAQ-DI was 1.7 (0.7) and 86.1% of pts were seropositive for
RF + anti-CCP2; 98% were MTX naïve. Overall, in the ABA+MTX
group, 54.3 (95% CI: 48.2, 60.4) and 41.4% (35.4, 47.4) were in DAS28defined LDAS and remission at Yr 1 vs. 36.8 (30.8, 42.7) and 23.3% (18.1,
28.5) in the MTX alone group.
Schlussfolgerung. Overall, pts with early RA generally achieved
numerically better X-ray outcomes with combination therapy vs MTX
alone over 1 yr, as shown in ABA-treated pts with established, refractory RA.3 The greatest difference between treatment groups was seen in
pts with high/moderate disease. For pts with any level of disease activity, X-ray progression at Yr 1 was minimal with ABA+MTX. These data
may support the use of ABA+MTX in pts with early, aggressive RA.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
RA.11
Evidence for limited repair of existing bone erosions in
rheumatoid arthritis patients treated with the IL-6R blocker
tocilizumab
Finzel S.1, Rech J.1, Schmidt S.1, Engelke K.2,
Englbrecht M.1, Stach C.1, Schett G.1
1
Uniklinik Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen, 2University of Erlangen- Nuremberg, Institute of Medical Physics,, Erlangen
Fragestellung. To investigate whether bone erosions in patients with
rheumatoid arthritis (RA) treated with the interleukin-6 receptor blocker tocilizumab (TOC) show evidence for repair.
Methodik. A total number of 245 erosions were identified in the
metacarpophalangeal joints 2 to 4 of the right hand of 20 rheumatoid
arthritis patients treated with TOC in combination with methotrexate (MTX) (mean dose 12,88 mg) and 21 sex-, age- and disease activity-matched patients treated with MTX monotherapy (mean dose
15,56 mg). All erosions were assessed for their exact maximal width
76 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
and depth by high-resolution µCT imaging at baseline and after one
year of treatment.
Ergebnisse. All erosions detected at baseline could be found at follow-up after 1 year. At baseline, the mean width of bone erosions in
the TOZ group was 1,57 mm, their mean depth was 1,67 mm, which
was slightly less severe than in the MTX-treated group (width: 2.4 mm;
depth: 2.4 mm). In those patients reaching either clinical remission
(DAS <2.6) or a DAS28 response of more than 1.5, the mean depth
of erosions significantly (p<0.01) decreased after 1 year of treatment
with TOC (−0.23 mm), whereas their mean width remained unchanged (−0.12 mm). In contrast, the mean depth (+0.17mm) and width
(+2.16 mm) of erosive lesions significantly increased in the MTX- treated group after 1 year. The reduction in depth of lesions was confined to
joint areas containing spongiosal structure and associated with sclerosis at the base of the lesion.
Schlussfolgerung. Bone erosions in RA patients treated with TOZ
show limited evidence for repair, which is in contrast to RA patients
treated with MTX alone. Repair is associated with decreased depth
of lesion and sclerosis at the bases of the erosion. These data indicate
that TOC can facilitate limited repair of existing bone erosions in RA,
however repair is still incomplete after 1 year of treatment.
RA.12
Fatigue und Morgensteifigkeit bei früher Arthritis korrelieren
miteinander und werden durch Glukokortikoide deutlich
gebessert: Ergebnisse aus CAPEA
Westhoff G.1, Buttgereit F.2, Zink A.1
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB Epidemiologie,
Berlin, 2Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin
Fragestellung. Die Morgensteifigkeit (MS) folgt bei der rheumatoiden
Arthritis (RA) dem zirkadianen Rhythmus des Cortisol- und IL-6-Serumspiegels im Tagesverlauf. Ihre Pathophysiologie sowie das Ansprechen auf Glukokortikoide (GC) wurden in den letzten Jahren intensiv
erforscht. Dagegen ist die Pathophysiologie anhaltender Erschöpfung bei Patienten mit Arthritis noch weitgehend unverstanden. Ein
Zusammenhang zwischen beiden Manifestationen sowie ähnliches
Therapieansprechen könnten zum Verständnis von Fatigue beitragen.
Methodik. Anhand der Baseline-Daten von 529 Früharthritis-Patienten der Beobachtungsstudie CAPEA (≤6 Monate; 56% gesicherte RA,
44% V. a. RA o. uA) wurde der Zusammenhang zwischen MS (NRS
0–10) und multidimensionaler Fatigue (NRS 0–10) untersucht. Die
Patienten wurden entsprechend der GC-Einnahme 3 Gruppen zugeteilt: GC ≥1 Woche, GC <1 Woche, keine GC-Therapie. Die Gruppen
wurden hinsichtlich der Krankheitsaktivität (DAS28) sowie der Stärke
von Fatigue und MS verglichen. Mittels multivariater Analyse wurde
untersucht, welche Parameter mit leichterer Fatigue (≤ Median) assoziiert waren.
Ergebnisse. Bei Studieneintritt waren 96% der Patienten DMARD-naiv,
34% nahmen keine GC, 43% hatten soeben eine GC-Therapie begonnen und 23% nahmen seit ≥1 Woche GC. Diese Patienten hatten nicht
nur deutlich geringer ausgeprägte MS (p<0,001), sondern berichteten
bei vergleichbarer Krankheitsaktivität auch deutlich geringere körperliche oder geistige Fatigue und Antriebslosigkeit (alle p<0,001). Fatigue
und MS korrelierten deutlich miteinander (r=0,344; p<0,001), unterschieden sich aber in ihren Assoziationen zu anderen Beschwerden.
So war MS eher positiv mit Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung
assoziiert, während starke Fatigue eher auf Muskelschwäche, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen und beeinträchtigtes Wohlbefinden hinwies. Eine multivariate Analyse, adjustiert um Geschlecht,
Alter, betroffene Gelenke, DAS28 und DMARD-Einnahme zeigte, dass
Patienten mit GC ≥1 Woche doppelt so häufig einen niedrigeren Fatigue-Score (≤ Median) aufwiesen (OR 2,22; p=0,009).
Schlussfolgerung. Glukokortikoide bessern bei Patienten mit früher
Arthritis bereits nach kurzer Einnahme neben der MS alle berücksichtigten Dimensionen von Fatigue. Dies ist zunächst offenbar unab-
hängig von der Krankheitsaktivität und könnte darauf hinweisen, dass
Fatigue – vergleichbar der Morgensteifigkeit – mit dem Cortisol- und
IL-6-Serumspiegel assoziiert ist.
CAPEA wird im Rahmen eines unconditional grant durch Wyeth/Pfizer
unterstützt.
RA.13
IL-6-Rezeptor-Blockade – eine therapeutische Option bei
Patienten mit RA-assoziierter interstitieller Lungenerkrankung?
Becker H.1, Mohr M.2, Jacobi A.M.3
Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik D, Rheumatologisch-Immunologische Ambulanz, Münster,
2
Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik A, Münster, 3Universitätsklinikum Münster, Westfälische
Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik D, Sektion Rheumatologie und
klinische Immunologie, Münster
1
Fragestellung. Obwohl die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) bei
Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet sein kann, wird sie häufig übersehen oder nicht
ausreichend früh behandelt. Pulmonale Komplikationen herkömmlicher DMARD oder verschiedener Biologika begründen die Verunsicherung der Kliniker im Hinblick auf eine rechtzeitige und konsequente Therapie der RA-assoziierten ILD. Ein Mangel an Daten aus
klinischen Studien oder Registern zur Effektivität und Sicherheit verfügbarer Biologika verstärkt diese Unsicherheit im Umgang mit betroffenen Patienten.
Methodik. Vor diesem Hintergrund behandelten wir zwei RA-Patienten mit Alveolitis mit Tocilizumab. Bei beiden Patienten kam es
unter der IL-6R-blockierenden Therapie zu einer raschen Besserung
der Klinik und der Befunde. Schwerwiegende Nebenwirkungen traten
nicht auf. Die wichtigsten Befunde und der Verlauf werden detailliert
geschildert und ggf. zugrundeliegende pathophysiologische Zusammenhänge diskutiert.
Ergebnisse. Die erhobenen Daten sprechen für eine gute Effektivität
der IL-6R-Blockade im Hinblick auf die RA-assoziierte ILD.
Schlussfolgerung. Klinische Studien zur Untersuchung der Effektivität
und Sicherheit der IL-6R-Blockade bei RA Patienten mit ILD erscheinen sinnvoll. Darüber hinaus stellt die IL-6R-Blockade ggf. auch für
Patienten mit systemischer Sklerose oder anderen Kollagenosen, die
mit einer ILD vergesellschaftet sein können, eine wertvolle therapeutische Option dar, was im Rahmen klinischer Studien adressiert werden
sollte.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 77
Abstracts
RA.14
Induktionstherapie mit Adalimumab und MTX über 24 Wochen
gefolgt von einer MTX-Monotherapie bis zur Woche 48 vs. einer
MTX-Therapie bei DMARD-naïven Patienten mit früher rheumatoider Arthritis – HIT HARD
Detert J.1, Bastian H.2, Listing J.3, Weiß A.3, Wassenberg S.4,
Liebhaber A.5, Rockwitz K.6, Alten R.H.-E.7, Krüger K.8, Rau R.9,
Simon C.1, Gremmelsbacher E.1, Braun T.1, Marsmann B.3, HöhneZimmer V.e.1, Egerer K.10, Buttgereit F.11, Burmester G.-R.11
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik mS Rheumatologie und
klinische Immunologie CC12, Berlin, 2Immanuel Krankenhaus Berlin,
Abteilung Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin, 3Deutsches
Rheumaforschungszentrum, Berlin, 4Evangelisches Fachkrankenhaus,
Rheumatologische Klinik, Ratingen, 5Gemeinschaftspraxis Dr. Babinsky/
Dr. Liebhaber, Halle/Saale, 6Praxis, Goslar, 7Schlosspark-Klinik, Abt.
Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie,
Berlin, 8Praxiszentrum, München, 9Düsseldorf, 10Labor Berlin – Charité
Vivantes GmbH, Berlin, 11Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin
Fragestellung. Hinsichtlich der Effektivität einer frühen Therapieinduktion innerhalb des „windows of opportunity“ bei Patienten mit früher RA ist die Datenlage weiterhin unklar. In der HIT-HARD-Studie
wurde untersucht, ob DMARD-naïve Patienten mit einer frühen RA
langfristig in ihrer Krankheitsaktivität (DAS28) von einer Induktionstherapie mit Adalimumab (ADA) und Methotrexat profitieren?
Methodik. In einer randomisierten, doppel-blinden, placebokontrollierten Multizenterstudie zum Vergleich zweier Therapiestrategien bei
DMARD-naïven Patienten mit früher, aktiver RA wurden 172 Patienten eingeschlossen. Die Zuordnung erfolgte in den Arm: Induktionstherapie mit ADA und MTX (ADA/MTX)(n=87)und den Arm: Plazebo und MTX(Plaz/MTX) bis zur Woche (W) 24 (n=85). Bis zur
Woche 48 wurde mit MTX in beiden Armen fortgesetzt. Die Beurteilung der Wirksamkeit beider Therapiearme erfolgte mit dem DAS28 in
der W48. Auf Basis aller eingeschlossenen Patienten erfolgte der Vergleich mittels Kovarianzanalyse durchgeführt. Fehlende Werte wurden
mittels statistischer Imputationsalgorithmen derart ersetzt, dass Verzerrungen der Ergebnisse durch Dropouts vermieden wurden.
Ergebnisse. Durchschnittliches Alter 50 Jahre, Krankheitsdauer unter
12 Monate. Der DAS28 im Arm ADA/MTX war 6,2±0,8 vs. Placebo/
MTX 6,3±0,9. Keine radiologischen Unterschiede zur Baseline in beiden Armen. Bis zur W24 zeigte sich eine signifikante Verringerung
des DAS28 im ADA/MTX-Arm auf 3,0±1,2 vs. Plac/MTX-Gruppe auf
3,5±1,4. Signifikant mehr ADA/MTX-Patienten 47% vs. 31% erreichten einen DAS28<2,6 bzw. einen ACR50 68% vs. 49%. Nach W48 war
der DAS28: 3,2±1,4 vs. 3,4±1,6 (Differenz=−0,17; p=0,49), Remissionsrate ADA/MTX 44% vs. Plac/MTX 3%, ACR50 55% vs. 46% nicht
signifikant. Bei einem Ausgangswert von 1,4±0,61 (ADA/MTX) vs.
1,36±0,62 ergab der HAQ 0,49±0,57 (ADA/MTX) vs. 0,73±0,60 zu
W24 (p=0,001) und 0,60±0,62 vs. 0,68±0,61 zu W48 (p=0,28). In der
Röntgenprogression wurden in beiden Armen sowohl im Sharp-van
der Heijde Score (ADA/MTX: 2,6 vs. Plac/MTX 6,4 (p=0,03)) als auch
im Ratingen Score ADA/MTX: 1,8 vs. 4,3 (p=0,03) signifikante Unterschiede nach W48 festgestellt. Die Anzahl der Dropouts in Plac/MTX
(n=28) lag höher als in der ADA/MTX (n=11).
Schlussfolgerung. Patienten der ADA/MTX-Gruppe erreichten früher (W24) eine DAS28-Remission und Besserung der Funktionskapazität. Nach W48 gab es diesbezüglich keine Unterschiede zwischen den
Behandlungsgruppen. Patienten der ADA/MTX-Gruppe zeigten eine
signifikant geringere radiologische Progression nach W48.
78 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
RA.15
Konsistenz der Domänenentwicklung in verschiedenen Ländern
zur Definition von Schüben bei rheumatoider Arthritis
Pohl C.1, Christensen R.2, Bingham III C.3, Dowe
D.4, Woodworth T.5, Alten R.H.-E.6
1
Schlosspark-Klinik, Rheumatologie, Berlin, 2Musculoskeletal Statistic
Unit, The Parker Institute Copenhagen University Hospital at Fredricksberg, Copenhagen, 3Johns Hopkins University, Baltimore, 4IDENK, .,
5
Leading Edge Clinical Research, Stuart, 6Schlosspark-Klinik, Abt. Innere
Medizin II, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie, Berlin
Fragestellung. Besteht eine Konsistenz bei der Auswahl der für
die Definition von Schüben bei Rheumatoider Arthritis essentiellen Domänen (Schmerz, Funktion, Selbstversorgung/Umgang mit
der Erkrankung, Partizipation/Teilnahme, Steifigkeit, Schmerzhafte
Gelenke, Geschwollene Gelenke, Patientenglobalurteil und Müdigkeit) durch Patienten der beim OMERACT-Projekt „Definition von
Schüben bei Rheumatoider Arthritis“ beteiligten Länder Australien,
Kanada, Frankreich, Großbritannien, Vereinigte Staaten, Bulgarien,
Dänemark, Niederlande und Norwegen im Vergleich zu Deutschland
oder existieren relevante kulturell oder linguistisch bedingten Unterschiede?
Methodik. Ein seit 2006 international durchgeführter OMERACTEntwicklungsprozess (Literaturrecherche, Patientenfokusgruppen,
Datenbankanalysen klinischer Forschungsprojekte, integrativer Delphiprozess über mehrere Runden mit Medizinischem Fachpersonal
und Patienten sowie 14-tägige Telefonkonferenzen und persönliche
Diskussionstreffen) zur Bestimmung essentieller Domänen für Schübe
bei Rheumatoider Arthritis wurde mit einer Finalen Delphibefragung
Ende 2010 abgeschlossen. Eine Domäne wurde als essentiell bewertet,
wenn die im OMERACT Prozess benutzte 70%-Zustimmung erreicht
wurde. Emotionale Störungen, Systemische Zeichen, Schlaf, Denken
und Intimität wurden für nicht relevant befunden. Um Unterschiede
zwischen den Abstimmungsergebnissen der Patienten verschiedener
Länder zu analysieren wurden jeweils die Ergebnisse aller Patienten
eines Landes mit dem Rest der Patienten gewichtet mittels Z-Test verglichen. Ein Vergleich zum Gesamtergebnis der Abstimmung aller
Teilnehmer wurde ebenfalls gezogen.
Ergebnisse. Deutschland/Andere Länder/Alle Patienten/Gesamt in %:
–– Sx 100/91/93/92,
–– Fkt 96/89/85/88,
–– SJ 85/75/77/83,
–– TJ 96/81/85/81,
–– Part 93/89/90/80,
–– Steif 78/81/81/77,
–– PtGlob 78/67/70/76,
–– SM 89/86/86/73,
–– Müd 63/79/76/68.
Schlussfolgerung. Es besteht eine hohe Konsistenz in der Auswahl
essenzieller Domänen für die Definition von Schüben bei Rheumatoider Arthritis zwischen den internationalen Patientengruppen. Bei
den Domänen Schmerz, Funktion, Geschwollene und Schmerzhafte
Gelenke, Partizipation, Steifigkeit und Selbstversorgung ist die Auswahl als essentiell in allen Subgruppen vergleichbar. Die gering bis
mäßig inkonsistenten Ergebnisse zwischen deutschen und internationalen Abstimmungsergebnissen sind für die Domänen Patienten Global und Müdigkeit aufgrund der geringen Unterschiede nicht relevant.
Beim rheumatologischen Standardassessment sind diese zwei Domänen ohnehin essenziell.
RA.16
Lupus-like-Syndrom unter Infliximab-Therapie
Braun M.1, Matveeva F.I.1
1
Helios Seehospital Sahlenburg GmbH, Abt. Internistische Rheumatologie, Cuxhaven
Fragestellung. Einleitung: Ein Lupus-like-Syndrom ist eine seltene
autoimmunologische Nebenwirkung einer TNFα-Therapie. In einer
Übersichtsarbeit von 2007 wird über 92 publizierte TNFα induzierte
SLE Fälle zwischen 1990 und 2006 berichtet. Über eine Besserung der
Symptome nach Therapiepause, eine Verschlimmerung nach Reexposition wird berichtet.
Methodik. Kausuistik: Bei einer 68-jährige Pat. besteht seit 19 Jahren
eine seropositive, CCP positive, erosive rheumatoide Arthritis.
Ergebnisse. Bei Versagen konventioneller DMARD Therapie wurde ab
2002 eine Etanercept/MTX Therapie begonnen, Abbruch wegen Hautallergie 2004, nachfolgend Adalimumab/MTX, Abbruch nach 6 Monaten erneut wegen Hautallergie. Ab 8/2005 wurde eine Therapie mit
MTX/Infliximab 200 mg begonnen, DAS28 bei Therapiebeginn 5,6.
Es kam zu einem befriedigenden klinischen und DAS28 Ansprechen
(Abb.1), inzwischen sind 36 Infusionen mit 200 mg Infliximab durchgeführt worden. Bereits bei Beginn der Infliximab Therapie waren niedrigtitrige ANA mit 1:200 nachweisbar. Im Verlauf Titer Anstieg auf
1:1600. ENA (untersucht wurden SS-A, SS-B, RO-52, CENP, Scl-70,
Nukleosomen, Sm, RNP, Jo-1) Antikörper waren zu keinem Zeitpunkt
nachweisbar. Nach der 5. Infusion trat erstmals eine Thrombopenie
auf, im Verlauf minimal 79.000/μl, nach der 22. Infusion trat erstmals
eine Leukopenie auf, im Verlauf minimal 2500/μl . Nach der 24. Infusion Nachweis von dsDNS Antikörper auf (Immunfluoreszenz Crithidien). Unverändert bestand ein befriedigendes Ansprechen auf die
Arthritis, keine signifikante Morgensteifigkeit, DAS28 Besserung um
Δ 2. Eine Knochenmarksuntersuchung ergab keinen Hinweis auf eine
toxisch bedingte Leuko- Thrombopenie. Im weiteren Verlauf waren
unverändert ANA, dsDNS Antikörper sowie eine Leukopenie und
Thrombopenie nachweisbar. Zu weiteren klinischen Manifestationen
des Lupus-like Syndroms kam es nicht.
Schlussfolgerung. Autoimmune Krankheitsbilder induziert durch
eine TNFα-Therapie sind seltene Nebenwirkungen. Diese Kasuistik
zeigt einen Fall, bei dem ein anhaltendes Therapieansprechen bestand
trotz eines Lupus-like Syndroms. Die Fortführung einer TNFα-Therapie ist unter engmaschigen Kontrollen möglich trotz des Auftretens
eines Lupus-like Syndroms.
RA.17
Measuring pain and efficacy of pain treatment in inflammatory
arthritis: a systematic literature review
Englbrecht M.1, Tarner I.H.2, van der Heijde D.3,
Bombardier C.4, Müller-Ladner U.5
1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen, 2Justus-Liebig-Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt.
f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische
Therapie, Bad Nauheim, 3Rheumatology Department, Leiden University
Medical Center, Leiden, 4Institute for Work and Health, Toronto, 5JustusLiebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad
Nauheim
Fragestellung. To systematically review the available literature on
measuring pain and the efficacy of pain treatment in inflammatory
arthritis (IA), as an evidence base for generating clinical practice recommendations.
Methodik. A systematic literature search was performed in MEDLINE,
Embase, Cochrane Library and the annual American College of Rheumatology/European League against Rheumatism conference abstracts,
searching for studies evaluating clinimetric properties of pain measurement tools in IA. Validity, internal consistency, retest reliability and
sensitivity to change were investigated by corresponding coefficients
(i.e. Pearson correlation[r], Cronbach’s α, intraclass correlation coefficient [ICC], standardized response mean [SRM], general effect size
[ES]) whereas information provided on administration time, user
friedliness and general acceptability where used to investigate the
degree of feasibility.
Ergebnisse. 50 articles and 1 conference abstract provided data on
clinimetric properties. Validated information on pain was available for
tools covering different facets of pain such as overall pain, anatomically
specific pain or a mixture of both. Data from studies of interest showed
that single pain-related items such as the visual analog scale (VAS),
the numerical rating scale (NRS) or the verbal rating scale (VRS) for
overall pain intensity provide profound clinimetric information. Similar comprehensive results were obtained for the pain subscales of the
Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS/AIMS2) and the bodily
pain subscale of the Short Form 36. The majority of the available clinimetric coefficients showed satisfactory results with respect to convergent validity (r>0.50), internal consistency (α>0.70) and retest reliability (r>0.50, ICC ≥0.70, respectively). However, measures of sensitivity
to change showed considerable heterogeneity with coefficients ranging
from negligible (SRM/ES<0.2) to large effects (SRM/ES ≥0.8) due to
different underlying study designs. Except for one pain measurement
tool, the degree of feasibility compassed at least 2 out of the 3 predefined characteristics.
Schlussfolgerung. A variety of pain measurement tools is available to
cover different aspects of pain such as intensity, frequency or location.
Single item tools such as VAS, NRS or VRS can be recommended to
measure overall pain in clinical practice. If more distinct issues need to
be addressed, more sophisticated tools should be taken into account.
RA.18
Messsung der Schrittzahl bei Patienten mit rheumatoider
Arthritis unter einer Therapie mit Etanercept
Willeke P.1, Winter C.2, Becker H.1, Jacobi A.M.1, Marx J.1,
Schotte H.1, Pavenstädt H.3, Gaubitz M.4, Rosenbaum D.2
1
Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik D, Sektion Rheumatologie und klinische Immunologie,
Münster, 2Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Funktionsbereich Bewegungsanalytik, Münster, 3Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik D,
Münster, 4Akademie für Manuelle Therapie, Interdisziplinäre Diagnostik
und Therapie, Münster
Fragestellung. Die Wirksamkeit der Biologika bei Patienten mit aktiver Rheumatoider Arthritis (RA) kann durch die Messung von Aktivitätsscores (z. B. DAS28) nachgewiesen werden. Auch eine Verbesserung der subjektiven Funktionskapazität, z. B. gemessen im Health
Assessment Questionnaire (HAQ) zeigt sich unter einer effektiven
Therapie. Ziel dieser Studie war es, einen objektiven Parameter der
Funktionskapazität unter einer Therapie mit Etanercept bei Patienten
mit aktiver RA zu untersuchen.
Methodik. Eingeschlossen wurden 25 Patienten mit aktiver RA,
die eine Therapie mit Etanercept erhielten. Vor der Therapie, nach
4 Wochen sowie nach 12 Wochen wurde jeweils über 7 Tage die Schrittzahl der Patienten gemessen. Die Messung erfolgt mit einem uniaxialen Akzelerometer (Step Activity Monitor, SAM). Zudem erfolgte die
Messung des DAS28 sowie des HAQ.
Ergebnisse. Unter der Therapie Etanercept kam es zu einem signifikanten Abfall des DAS28 und zu einem Rückgang der Werte des HAQ. Im
Patientenkollektiv kam es insgesamt zu keinem signifikanten Anstieg
der Schrittzahl. In der Gruppe von Patienten mit einer Erkrankungsdauer ≤5 Jahre (n=10) und allenfalls geringen radiologischen Veränderungen der Füße zeigte sich allerdings ein signifikanter Anstieg der
Schrittzahlen nach 12 Wochen im Vergleich zu den Werten Vor Etanercept-Therapie (407 Schritte/h ±161 vs. 512 Schritte/h±134; p≤0,02).
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 79
Abstracts
Schlussfolgerung. Die Messung der Schrittzahl mittels SAM liefert
einen objektiven Parameter der Funktionskapazität der RA Patienten.
Bei einer früher eingesetzten Therapie kam es zu einem signifikanten
Anstieg dieser Schrittzahl. Dies zeigt, das der Einsatz von Etanercept
nur dann zu einer objektiven Verbesserung der Funktionskapazität
führt wenn die Gabe in den ersten Jahren der Erkrankung erfolgt,
bevor möglicherweise höhergradige irreversible Schäden am Fußskelett entstanden sind.
RA.19
Multinational evidence-based recommendations for pain
management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis:
integrating systematic literature research and expert opinion of
a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative
Whittle S.1, Colebatch A.N.2, Adams K.3, Englbrecht M.4, Hazlewood
G.3, Marks J.L.2, Radner H.5, Ramiro S.6, Richards B.7, Tarner
I.H.8, Aletaha D.5, Bombardier C.3, Buchbinder R.9, Edwards
C.J.2, Landewé R.6, Müller-Ladner U.10, van der Heijde D.11
1
The Queen Elizabeth Hospital, Adelaide, 2Southampton General
Hospital, Southampton, 3University of Toronto, Toronto, 4Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik, Erlangen, 5Medical
University of Vienna, Wien, 6Academic Medical Centre, Amsterdam, 7Royal
Prince Alfred Hospital, Camperdown, 8Justus-Liebig-Universität Gießen,
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie,
Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, 9Monash University,
Melbourne, 10Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH,
Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, 11Leiden University Medical Centre, Leiden
Fragestellung. To develop evidence-based recommendations for pain
management by pharmacotherapy in patients with inflammatory
arthritis (IA) by integrating evidence and the expert opinion of a broad
international panel of rheumatologists.
Methodik. 453 rheumatologists from 17 countries participated in the
2010 3e Initiative.Using a formal voting process, a panel of 89 rheumatologists developed a list of 10 clinical questions regarding the use
of medications for pain in IA (rheumatoid arthritis,psoriatic arthritis,
ankylosing spondylitis and spondyloarthritis). Bibliographic fellows
undertook a systematic literature review for each clinical question. A
literature search was performed using MEDLINE, EMBASE, Cochrane
CENTRAL and conference proceedings for EULAR and ACR 2008–
09. Relevant studies were retrieved for data extraction and synthesis,
and assessment of risk of bias. Using this evidence, rheumatologists
from each country developed a set of national recommendations.
Finally, multinational recommendations were formulated and assessed
for agreement among the participants and the potential impact on clinical practice.
Ergebnisse. In total, 49,242 references were identified, from which
167 studies were included in the systematic reviews. One clinical question regarding different co-morbidities was divided into two separate
systematic reviews, resulting in 11 recommendations in total. Oxford
Levels of Evidence were applied to each recommendation. Six recommendations related to the role of different analgesic medications including the use of combination therapy, with one recommendation each
addressing pain measurement scales, and pain management in pregnancy, lactation and the pre-conception period. Two recommendations considered the safety of pain medications in patients with gastrointestinal, hepatic, renal and cardiac co-morbidities, and one considered
the safety of analgesics in combination with methotrexate. The level of
agreement by the participants with the recommendations ranged from
8.5 to 9.3 (mean 8.9) on a 1–10 point scale with 10 representing full
agreement. Finally, an algorithm for the pharmacological management
of pain in IA was developed. 20% of rheumatologists reported that the
algorithm would change their practice, and 75% of rheumatologists felt
the algorithm was in accordance with their current practice.
80 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Schlussfolgerung. Eleven recommendations and an algorithm on the
management of pain by pharmacotherapy in IA were developed which
are supported by a large panel of rheumatologists from 17 countries.
RA.20
Nachweis von JC-Virus im Urin von Patienten mit rheumatoider
Arthritis (RA) in Assoziation mit immunsuppressiver Therapie
Maizus K.1, Verheyen J.2, Saech J.1, Röhrs T.1, Hagen M.1, Rubbert-Roth A.1
UniKlinik Köln, Medizinische Klinik I, Köln, 2Uniklinik Köln, Institut für
Virologie, Köln
1
Fragestellung. Bei immunsupprimierten Patienten kann es zu einer
Reaktivierung des JC Virus kommen, deren Folge die progressive
multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist, eine seltene, aber meist
tödlich verlaufende demyelinisierende ZNS-Erkrankung. Die Therapie
mit monoklonalen Antikörpern wie Natalizumab, Efalizumab oder
Rituximab wurde bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen mit
einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer PML assoziiert. Biologika werden bei Patienten mit RA in der Regel erst nach Versagen einer
konventionellen DMARD Therapie eingesetzt. Ziel der Analyse war es,
eine Assoziation zwischen dem Nachweis von replikativem JC-Virus in
Urin und Serum und Krankheitscharakteristika sowie der Anzahl/Art
der Biologika/DMARD Vortherapie bei RA-Patienten zu untersuchen.
Methodik. Urin und Serum von 43 Patienten mit gesicherter RA, vortherapiert mit DMARDs/Biologika, wurden mittels PCR (TibMolBiol
JCPyV/BKPyV) auf JCPyV untersucht. 37 Patienten haben Rituximab
(RTX) als ihr letztes Biologikum erhalten. (2 Infusionen, 1000 mg im
Abstand von 14 Tagen)
Ergebnisse. JCPyV-DNA wurde im Urin von 15 (34,9%) Patienten
nachgewiesen, 14 (93,3%) Patienten hiervon haben RTX erhalten. 28
(65,1%) Patienten waren JC-Virus-negativ, davon wurden 23 (82%)
Patienten mit RTX behandelt. JC-DNA war bei keinem Patienten im
Serum nachweisbar. Kein Patient hat im weiteren Verlauf eine neuro
Urin und Serum und Krankheitscharakteristika sowie der Anzahl/Art
der Biologika/DMARD Vortherapie bei RA-Patienten zu untersuchen.
Methodik. Urin und Serum von 43 Patienten mit gesicherter RA, vortherapiert mit DMARDs/Biologika, wurden mittels PCR (TibMolBiol
JCPyV/BKPyV) auf JCPyV untersucht. 37 Patienten haben Rituximab
(RTX) als ihr letztes Biologikum erhalten. (2 Infusionen, 1000 mg im
Abstand von 14 Tagen)
Ergebnisse. JCPyV-DNA wurde im Urin von 15 (34,9%) Patienten
nachgewiesen, 14 (93,3%) Patienten hiervon haben RTX erhalten. 28
(65,1%) Patienten waren JC-Virus-negativ, davon wurden 23 (82%)
Patienten mit RTX behandelt. JC-DNA war bei keinem Patienten im
Serum nachweisbar. Kein Patient hat im weiteren Verlauf eine neurologische Symptomatik entwickelt. 21 Patienten erhielten mehrfache
Bestimmungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten während ihrer fortlaufenden RTX Therapie. Bei 2 Patienten zeigte sich im Verlauf eine
Konversion von JC-Positivität im Urin zum negativen Nachweis, bei
einem Patienten dagegen vom negativen zum positiven Nachweis.
Beim Vergleich der JC-positiven mit den JC-negativen Patienten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich Alter, Geschlecht,
Krankheitsdauer, Seropositivität, begleitender DMARD und Prednisolontherapie. Auffällig war jedoch bei den JC-positiven Patienten
ein höherer Anteil mit vorheriger anti-TNF-Therapie (80% vs. 39%).
Interessanterweise war die mittlere Zahl der zuvor eingesetzten TNFBlocker bei den JC-positiven Patienten mit 1,64 ±1,22 vs. 0,57±0,84 bei
den JC-negativen Patienten signifikant höher (p=0,003). Hinsichtlich
der Vortherapie mit Abatacept, Tocilizumab und Anakinra waren die
beiden Kohorten vergleichbar.
Schlussfolgerung. Diese Ergebnisse legen nahe, dass der JC-Virus im
Urin insbesondere bei Patienten mit refraktärem Krankheitsverlauf
und intensiver Vortherapie nachgewiesen werden kann.
RA.21
Patientenerwartung an Therapieziele und Methoden der
Zielsetzung bei rheumatoider Arthritis
von Hinüber U.1, Taylor P.C.2, Strand V.3, Sensky T.4, Harta N.5, Fleming S.6
Gemeinschaftspraxis Dres. von Hinüber/Demary, Immunologisches und
osteologisches Labor – Osteodensitometrie, Hildesheim, 2Kennedy Institut für Rheumatologie, London, 3Stanford University, Palo Alto, 4Imperial
College, London, 5Opinion Matters, London, 6UCB, Slough
1
Fragestellung. Frühere Umfragen (U) konnten zeigen, dass die Rheumatoide Arthritis (RA) eine negative Auswirkung auf Beschäftigung,
Produktivität, Gefühle u. intime Beziehungen der Patienten (Pt) hatte
u. dazu führte, dass diese sich isoliert fühlten [1]. In einer zweiten U
sollten die Erwartungen der RA-Pt bezüglich ihrer Therapie u. des daraus resultierenden Erfolges der RA Behandlung besonders im Hinblick
auf ein klares Therapieziel, evaluiert werden.
Methodik. RA-Pt aus 6 Ländern (USA, GB, F, D, I u. ES) wurden in
einer Internet-U nach dem Einfluss der RA auf ihr Leben befragt.
Gesucht wurden Pt im Alter von 25-65 Jahren u. mit einer RA-Diagnose ≥6 Monate (M). Abgefragt wurden der Umgang mit der Erkrankung, die Erwartungen an die Behandlung, sowie die persönliche und
ärztliche Zielsetzung der Behandlung.
Ergebnisse. Insgesamt wurden 1829 Pt (1242 Frauen u. 587 Männer)
aus 6 Ländern befragt. Die meisten weiblichen Teilnehmer (TN; 72,2%)
waren 25–34, die meisten männlichen TN (36,0%) 55–65 Jahre alt. Nach
Beginn einer neuen Behandlung erwarteten 75,1% der Pt innerhalb von
3 M eine Verbesserung der Symptome während 81,2% wenigstens eine
Symptomlinderung erwarteten. 55,5% der Befragten würden nicht
länger als ein M warten, wenn sie meinten, dass die Therapie nicht
ansprechen würde. Die Mehrheit der RA-Pt setzten sich beim Start
einer neuen Behandlung Ziele: bei 81,4% waren es persönliche oder
soziale Ziele, bei 90,8% Therapieziele. 60,6% der Pt berichteten, dass
ihre Ärzte keine klaren Ziele u. Zeitpläne vermittelten und 72,8%, dass
die Ärzte in der RA Behandlung nicht mit den persönlichen oder sozialen Zielen arbeiteten. 87,3% der Befragten stimmten zu, dass persönliche Behandlungsziele eine positive Auswirkung auf das Management
der RA haben würden. Über die Hälfte der Befragten (60,2%) gaben
an, dass sie gemeinsam mit dem Arzt Entscheidungen über ihre RA
Behandlung getroffen haben.
Schlussfolgerung. Aus Sicht der RA-Pt war ein gezieltes Vorgehen bei
der Behandlungsplanung verbunden mit dem Festsetzen von persönlichen und sozialen Therapiezielen. Diese beeinflussten die erfolgreiche
Behandlung der RA. Eine kontinuierliche Überwachung der Krankheitsaktivität/Behandlungsfortschrittes zur Erreichung dieser Ziele
war unerlässlich. Pt wünschten sich die Hilfe von ihren Ärzten, um die
Behandlungsziele zu bestimmen u. festzulegen. Zusätzlich hätte diese
Zielsetzung den Nutzen, dass Pt selbstständig überprüfen könnten, ob
eine Behandlung wirkt.
Literatur
RA.22
Persistent beneficial effect of Abatacept on magnetic resonance
imaging(MRI)-assessed synovitis and structural damage
through 12 months in Methotrexate (MTX)-inadequate
responders with active rheumatoid arthritis (RA)
Conaghan P.1, Durez P.2, Alten R.H.-E.3, Burmester G.-R.4, Tak P.5,
Catrina A.6, Gaillez C.7, Le Bars M.7, Zhou X.8, Peterfy C.9
1
University Leeds, Leeds, 2Univ. Catholique de Louvain, Brüssel, 3Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie, Berlin, 4Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin, 5Academic Medical Center, University Amsterdam,
Amsterdam, 6Karolinska University Hospital, Stockholm, 7Bristol-Myers
Squibb, Rueil-Malmaison, 8Bristol-Myers Squibb, Plainsboro, 9Spire
Science LCC, San Francisco
Fragestellung. In a 4mth exploratory Phase IIIb RCT in pts with RA,
abatacept (ABA)+MTX was associated with reduced hand/wrist osteitis and erosion scores, and a trend towards reduced MRI-detected wrist
synovitis scores vs placebo(PBO)+MTX. The objectives are to evaluate
the impact of ABA+MTX on MRI synovitis, osteitis and erosions, and
clinical efficacy and safety up to 12 mths in the open-label extension
(OLE) of this trial.
Methodik. This 12mth MRI study included a 4mth double-blind (DB)
period (pts randomized to IV ABA+MTX or PBO+MTX) followed by
an 8mth OLE. Pts had active RA despite MTX. Original PBO-treated
pts completing Mth 4 switched to ABA+MTX. 1.5T MRI with contrast
was performed at baseline, Mths 4 and 12; wrist synovitis (3 sites) and
hand/wrist osteitis and erosion (23 sites) were assessed by one reader
(C Peterfy; OMERACT-RAMRIS scores; adjusted mean score change
from baseline [ANCOVA with baseline value as covariate]). DAS28
(CRP), SDAI and CDAI were also assessed. Safety was assessed for all
patients who received ≥1 dose of ABA.
Ergebnisse. 26/27 ABA and 21/23 PBO pts completed Mth 12. Treatment arms had similar baseline disease characteristics. Baseline synovitis, osteitis and erosion scores (SD) were 4.5 (2.1), 7.7 (7.0) and 12.6 (9.4)
for ABA+MTX and 3.5 (2.4), 8.0 (9.7) and 9.7 (10.1) for PBO+MTX pts.
A greater proportion of PBO+MTX pts were anti-CCP/RF positive.
Safety in the OLE was consistent with the DB.
Schlussfolgerung. During OLE, pts initially randomized to ABA+MTX
showed persistent beneficial effects on MRI outcomes. After addition of ABA, pts initially randomized to MTX achieved incremental
reductions in synovitis and osteitis, to a similar level to the original
ABA+MTX arm, and less deterioration in erosion score. The sustained
efficacy and tolerability seen here are consistent with the AIM and
ATTEST trials. Despite low patient numbers, MRI was able to detect
sustained structural benefit in patients treated with ABA+MTX, supporting the sensitivity of this tool.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
1. Strand V et al (2010). Arthritis Rheum 62 (Suppl 10):S443
RA.23
Pharmakologische Eigenschaften von Golimumab unterstützen
die monatliche Applikation
Doyle M.1, Rahman M.U.1, Cai A.1, Lacy E.1, Kay J.2, Keystone
E.C.3, Matteson E.L.4, Hu C.1, Zhou H.1, Shealy D.1
1
Centocor Ortho Biotech Services, LLC, 2UMass Memorial Medical Center
– Memorial Campus, Worcester, 3University of Toronto, Toronto, 4Division
of Rheumatology, Mayo Clinic, Rochester
Fragestellung. Vergleich der molekularen Eigenschaften und der klinischen Pharmakologie von Golimumab (GLM) s.c. und Adalimumab
(ADA) s.c., zwei humanen Antikörpern gegen TNF-α mit vergleichbaren HWZ, jedoch unterschiedlichen Applikationsintervallen.
Methodik. Die Affinität zu TNF-α wurde mittels Oberflächenplasmonenresonanz bestimmt. In-vitro-Neutralisationseffizienz (NE) erfolgte
mittels Bioassays zur TNF-α-induzierten Zytotoxizität. Basierend auf
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 81
Abstracts
Daten der Phase-III-Studie GO-FORWARD wurde ein PK-PD-Modell
entwickelt zum ACR20/50/70-Ansprechen in den Behandlungsgruppen unter MTX+PBO, MTX+GLM 50 mg und MTX+GLM100 mg. Es
werden die Ergebnisse einer Phase-II-Dosisfindungsstudie zur Evaluierung der Wirksamkeit von GLM 50 mg bzw. 100 mg s.c. alle 2 bzw.
4 Wochen bei Patienten mit einer trotz MTX-Therapie aktiven RA dargestellt.
Ergebnisse. Die Affinität zu TNF-α (Mittelwert; Spanne) war bei
GLM signifikant höher (18 pM; 9 27 pM) als bei ADA (127 pM; 99
154; p=0,018). Der Vergleich der NE erfolgte mittels Bestimmung der
Menge an Antikörper (in Mol), die für die 50%ige Hemmung eines
Mol TNF-α erforderlich war. Die NE im Zytotoxizitätsassay betrug
für GLM 22,1 und für ADA 124 (p<0,001); die NE im E-Selektin-Assay betrug für GLM 1,32 und für ADA 4,32 (p=0,008). Im Vergleich
zu GLM war bei ADA ein 3- bis 6-mal höherer Serumspiegel erforderlich, um TNF-α in vitro in gleichem Maße zu neutralisieren. Die EC50
(Potenz in vivo) von GLM – ermittelt basierend auf den Daten aus GO
FORWARD – lag bei 454±296 ng/ml und war somit niedriger als die
mittels PK PD-Auswertung ermittelte EC50 von ADA (810±370 ng/ml;
Nestorov et al., 2004).
Schlussfolgerung. Bei vergleichbaren Serumspiegeln bleibt die Wirkung von GLM länger aufrechterhalten als die Wirkung von ADA.
Deshalb ist trotz vergleichbarer Halbwertzeiten eine seltenere Applikation von GLM möglich. Auch die Ergebnisse einer Dosisfindungsstudie der Phase II unterstützen die monatliche Anwendung von GLM,
da das zweiwöchige und das vierwöchige Applikationsintervall eine
vergleichbare klinische Wirksamkeit zeigten.
Abb. 1
RA.24
Positives Ansprechen mit Rückbildung von Rheumaknoten
unter Rituximab-Therapie
Braun M.1, Matveeva F.I.1
1
Helios Seehospital Sahlenburg GmbH, Abt. Internistische Rheumatologie, Cuxhaven
Fragestellung. Über die Rückbildung eines pulmonalen Rheumaknotens unter Rituximab Therapie wurde berichtet.
Methodik. Wir berichten von einem 56-jährigen Pat., bei dem seit 1996
eine seropositive und CCP positive rheumatoide Arthritis besteht. Der
Pat. wurde initial mit MTX 10 mg s.c. behandelt, wegen unzureichendem Effekt Steigerung auf 20 mg. Seit 2000 zunehmendes Auftreten
von Rheumaknoten an beiden Ellenbogen und über den Extensorseiten beider Hände. Wegen unzureichendem Effekt auf die Arthritis
2007 Umstellung auf Etanercept/MTX, Abbruch wegen rezidivierender Abszesse. In der Folge Basistherapie mit MTX/Ciclosporin, MTX/
Resochin, wegen Ineffektivität 9/09 Umstellung auf MTX/Leflunomid.
Die unterschiedlichen Basistherapien einschl. der Kombinationstherapien hatten keinen positiven Einfluss auf die Rheumaknoten. Wegen
einer beginnenden Lungenfibrose wurde 7/10 MTX abgesetzt. Bei
anhaltend aktiver polyartikulärer Arthritis erfolgte 8/10 die Umstellung
auf Rituximab 2×1000 mg, Baseline DAS28 6,1. Der zweite Infusionszyklus erfolgte 3/11. Nach 7 Monaten Rituximab Therapie hat sich die
Zahl und Größe der Rheumaknoten deutlich reduziert. Insbesondere
82 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
am Ellenbogen verkleinerten sich die Rheumaknoten von ca. kirschgroß auf erbsengroß. Einzelne kleinere Rheumaknoten verschwanden
komplett.
Ergebnisse. Eine Kasuistik berichtet vom Größenrückgang eines pulmonalen Rheumaknotens unter einer Rituximab-Therapie. Weitere
Berichte finden sich nicht. Weitere systematische Beobachtungen sind
notwendig, um die Relevanz dieses klinischen Effektes.
Schlussfolgerung. Rituximab kann einen positiven Effekt auf die
Größe und Anzahl von Rheumaknoten haben.
RA.25
Prädiktoren für das Ansprechen auf Rituximab bei Patienten
mit rheumatoider Arthritis (FIRST)
Tony H.-P.1, Roll P.2, Mei H.3, Gnuegge L.4, Kobialko M.4, Dörner T.5
1
Universitätsklinikum Würzburg, Medizinische Klinik u. Poliklinik II,
Schwerpunkt Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg, 2Universitätsklinikum Würzburg, Med. Klinik und Poliklinik II, Rheumatologie/
Klinische Immunologie, Würzburg, 3Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), AG Dörner (B-Zell-Gedächtnis), Berlin, 43 Roche Pharma
AG,, Grenzach-Wyhlen, 5Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin
Fragestellung. Die FIRST-Studie ist eine exploratorische, multizentrische, offene, Phase-IIIb-Studie zur Beurteilung der Wirksamkeit von
Rituximab (RTX) bei rheumatoider Arthritis (RA) nach unzureichendem Ansprechen auf den ersten TNF-α-Inhibitor (TNFi). Prädiktoren
für klinisches Ansprechen sollten ermittelt werden.
Methodik. 302 Patienten mit rheumatoider Arthritis wurden weiter
mit MTX und an Tag 1 und 15 mit 1000 mg RTX behandelt und bis zu
2 Jahre beobachtet. Als potentielle Prädiktoren für EULAR-Response
zu Woche 16 wurden Alter, Geschlecht, unwirksamer TNFi, Rheumafaktor (RF), periphere CD19+B-Zellen [%; und absolut], Serum-IgG,
-IgA und -IgM-Level, in einer Substudie (n=154) darüber hinaus
B-Zell-Subpopulationen, RF-Isotypen (RFIgA, RFIgM) und anti-CCPAntikörper analysiert. Auswertung mit univariater und multivariater
logistischer Regressionsanalyse (Odds-Ratios (OR), 95%-Konfidenzintervall [in Klammern]).
Ergebnisse. In der ITT-Population (n=291, Alter=54±11 Jahre, 76%
Frauen, Baseline-DAS28=5,9±1,1), zeigten 198 (68%) Patienten eine
EULAR-Response zu Woche 16 (gute Response 24%). Univariat: signifikant höhere Responserate für jüngeres Alter p=0,035, positiven RF
(abgekürzt RF+) p<0,0001 und normal/erhöhte CD19+B-Zellen [%]
(abgekürzt % 19+) p=0,003. Multivariat: signifikant höhere Responserate für RF+ (p=0,003, OR=3,0 [1,4, 6,2]) und%19+ (p=0,022, OR=2,3
[1,1, 4,8]), aber keine Interaktion. EULAR-Responseraten: 78,3%
(RF+% 19+), 65,6% (RF+% 19−), 61,3% (RF−% 19+), and 29,4% (RF−%
19−). In der ITT-Population der Substudie (n=154, Alter=55±10 Jahre,
78% Frauen, Baseline-DAS28=5,8±1,0), zeigten 112 (73%) Patienten eine
EULAR-Response zu Woche 16 (gute Response 27%). Univariat: signifikant höhere Responserate für CD19+B-Zellen absolut (p=0,047),
RFIgM positiv (p=0,027) und RFIgA positiv (RFIgA+) (p=0,015).
Multivariat höhere Responserate für RFIgA+ (p=0,015) und%19+
(p=0,052), ebenfalls keine Interaktion. EULAR-Responseraten: 83,9%
(RFIgA+%19+), 73,1% (RFIgA+%19−), 69,0% (RFIgA−%19+), und
47,4% (RFIgA−%19−).
Schlussfolgerung. Bei TNF-IR-Patienten erwiesen sich RF oder
CD19+B-Zellen als Prädiktoren für Response auf RTX+MTX. Dies
wurde in der Substudie bestätigt und auf RFIgA und sowohl absolute
als auch relative CD19+B-Zellzahlen ausgeweitet. Die Kombination
von positivem RF und normal/erhöhten CD19+B-Zellen [%] zeigte
keine zusätzliche Response, die Abwesenheit beider Biomarker dagegen eine besonders schwache Response.
RA.26
RA-Patienten, die eine Remission nach den neuen EULAR/
ACR-Kriterien erreichen, haben eine der Normalbevölkerung
vergleichbare Funktionsfähigkeit
Listing J.1, Strangfeld A.1, Kekow J.2, Wassenberg
S.3, Klopsch T.4, Kohlmann T.5, Zink A.6
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 2Medigreif
Fachkrankenhaus f. Rheumatologie u. Orthopädie Vogelsang-Gommern,
Otto-v.-Guericke Universität, Vogelsang-Gommern, 3Evangelisches Fachkrankenhaus, Rheumatologische Klinik, Ratingen, 4Rheumatologische
Praxis, Neubrandenburg, 5Universität Greifswald, Greifswald, 6Deutsches
Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB Epidemiologie, Berlin
Fragestellung. Wie hoch ist die Funktionskapazität von RA-Patienten,
die die neuen EULAR/ACR-Remissions-Kriterien erfüllen, im Vergleich zu Normalpersonen?
Methodik. Analysiert wurden Daten zur Funktionsfähigkeit (gemessen mit dem Funktionsfragebogen Hannover, FFbH) aus zwei unterschiedlicher Quellen: 4459 RA-Patienten des deutschen Biologika-Registers RABBIT (67% Biologika-, 33% DMARD-Therapie) und Daten
einer Bevölkerungsstichprobe mit 9263 Normalpersonen. Remission
der RA, wurde nach drei Definitionen berechnet: SDAI („simplified disease activity index“) ≤3,3, DAS28 <2,6 und gemäß der neuen
EULAR/ACR (1,1,1,1)-Definition, bei der folgende Kriterien erfüllt sein
müssen: ≤1 geschwollenes und ≤1 schmerzhaftes Gelenk, CRP ≤1 mg/
dl, sowie globales Patientenurteil des Gesundheitszustandes ≤1 (auf
einer 0–10 Skala).
Ergebnisse. Im Mittel waren die RABBIT-Patienten 55 Jahre alt (SD
12), hatten eine Krankheitsdauer von im Median 8 Jahren und einen
mittleren DAS28 bei Therapiebeginn von 5,5 (1,3). Ein Jahr nach Einschluss in das Register wurde von 4.6% der Patienten eine Remission
im Sinne der neuen (1,1,1,1) Definition erreicht. Eine SDAI-Remission
hatten 7,4%, eine DAS28-Remission 20% der Patienten erreicht. Die
Übereinstimmung zwischen (1,1,1,1) und SDAI-Remission war mäßig
mit einem kappa von 0,67 [95%CI: 0,63–0,73] und noch geringer zwischen (1,1,1,1) und DAS28 Remission (kappa=0,26 [0,23–0,30]). Der am
meisten limitierende Faktor, der das Erreichen der (1,1,1,1)-Remission
verhinderte war die Patienteneinschätzung des Gesundheitszustandes,
die von Komorbiditäten stark beeinflusst wird. Bei 72% der Patienten wurde ein CRP ≤1 mg/dl berichtet, 49% hatten ≤1 geschwollenes
Gelenk, 41% ≤1 schmerzhaftes Gelenk, aber nur 8% der Patienten
gaben bei der Einschätzung ihres Gesundheitszustandes 1 oder besser
an. Wurden die (1,1,1,1) Kriterien angelegt, hatten 64% der Patienten in
Remission nahezu keine Einschränkung der Funktion (FFbH >90). Der
mittlere FFbH bei Patienten in (1,1,1,1) Remission (SDAI-Remission)
betrug 91,2 (89,1) und war vergleichbar dem FFbH einer alters- und
geschlechtsgematchten Bevölkerungsstichprobe (mittlerer FFbH von
88,1). Patienten in DAS28 Remission erreichten nur einen mittleren
FFbH von 82,4. D. h. Patienten, die nur die DAS28 Remissionskriterien
erfüllten, hatten einen schlechteren FFbH als die Normalbevölkerung.
Schlussfolgerung. Wird nach (1,1,1,1) oder SDAI-Definition eine
Remission erreicht, entspricht die erhaltene Funktionsfähigkeit der
von gesunden Personen.
RA.27
Reasons and estimates of discrepancies in the perception of
changes in rheumatoid arthritis (RA) disease activity by the
patients and physicians
Studenic P.1, Smolen J.1, Aletaha D.1
Medinzinische Universität Wien, Klinik für Innere Medizin 3, Abteilung
für Rheumatologie, Wien
1
Fragestellung. The perception of disease activity in rheumatoid arthritis (RA) often differs between physicians and patients. We aimed to
investigate the proportion and the determinants for discrepancies in
the changes of disease activity perception.
Methodik. We identified RA patients on MTX-treatment from an
observational, prospective RA outpatient database, and obtained visual
analogue scores for global disease activity perception by the patients
(PGA) and evaluators (EGA). Changes of variables between initiation
of MTX therapy and the first subsequent visit, that occured at least 2
months later, were calculated. We explored which changes of core set
variables were able to predict the new generated variable “PGAchangeEGAchange” (indicating the degree of discrepancy), using univariate
analyses and then stepwise linear regression modeling.
Ergebnisse. We identified 437 RA patients (81% women, 65% rheumatoid-factor (RF) positive, 80% anti citrullinated protein antibodies
positive (ACPA), mean disease duration: 7.7 years). We tertilised our
patients by “PGAchange-EGAchange” forming 3 equal groups. The
mean of “PGAchange-EGAchange” was −23.44 in the first, 0.37 in
the second, and 23.29 in the third tertile group. Significant variables
of univariate analyses were included in the subsequent stepwise linear
regression modeling. In this stepwise linear regression change of pain
(ch.pain) (R²-Change =0.346) and change of swollen joint count (ch.
SJC) (R²-Change =0.125) showed a significant and independent association with the discordance in change of PGA and EGA; explaining
47% of the variability in “PGAchange-EGAchange” According to this
model, one increment in change of pain leads to an increase of discordance by 0.6 towards positive values, while one increment in SJC leads
to an increase of discordance by 2.5 towards negative values.
Schlussfolgerung. The different changes in pain scores and joint
activity (as usually assessed by SJC) are the main determinants of
discrepancies in changes in disease activity perception of patients and
physicians, which may influence the patient-physician-relationship.
Consequently, when patients with high changes in pain score and little
changes in joint swelling, or vice versa, are seen, physicians should consider more detailed explanations of any management decisions they
may take.
RA.28
Repair of bone erosions in rheumatoid arthritis treated with
tumor necrosis factor inhibitors is based on bone apposition at
the base of the erosion
Finzel S.1, Rech J.1, Schmidt S.1, Engelke K.1,
Englbrecht M.1, Stach C.1, Schett G.1
1
Uniklinik Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen
Fragestellung. To investigate whether bone erosions in patients with
rheumatoid arthritis do show evidence of repair.
Methodik. A total number of 127 erosions were identified in the
metacarpophalangeal joints 2 to 4 of the right hand of 30 rheumatoid
arthritis patients treated with tumor necrosis factor inhibitors (TNFi)
and 21 sex-, age- and disease activity- matched patients treated with
methotrexate (MTX). All erosions were assessed for their exact maximal width and depth by high-resolution µCT imaging at baseline and
after one year.
Ergebnisse. All erosions detected at baseline could be visualized at follow-up after 1 year. At baseline, the mean width of bone erosions in the
TNFi group was 2.0 mm; their mean depth was 2.3 mm, which was not
significantly different from the MTX-treated group (width: 2.4 mm;
depth: 2.4 mm). Mean depth of erosions significantly decreased after
one year of treatment with TNFi (−0.1 mm; p=0.016, whereas their
width remained unchanged. In contrast, mean depth and width of erosive lesions increased in the MTX- treated group. The reduction in the
depth of lesions was confined to erosions showing evidence for sclerosis at the base of the lesion. Moreover, deeper lesions in the TNFi group
were particularly prone for repair (−0.4 mm; p=0.02) as compared to
more shallow lesions.
Schlussfolgerung. Bone erosions in rheumatoid arthritis patients
treated with TNFi show evidence for limited repair in contrast to bone
erosions in patients treated with MTX. Repair is associated with a
decrease in the depth of lesions and sclerosis at the bases of the lesions.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 83
Abstracts
Repair thus emerges from the endosteal rather than periosteal bone
compartment and likely involves the bone marrow.
RA.29
Rheumatoid arthritis patients with elevated antinuclear
antibodies (ANA) respond worse to treatment with tocilizumab
Viardot A.1, Gregic A.1, Langer C.1, Viardot A.1
1
Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Ulm
Fragestellung. Relevance of elevated antinuclear antibodies in the efficacy of tocilizumab in rheumatoid arthritis.
Methodik. Retrospective analysis of 17 patients suffering from rheumatoid arthritis treated with tocilizumab.
Ergebnisse. Most patients received tocilizumab as second or third
line biologic agent (n=13), a few patients as first line treatment (n=4).
17 patients with rheumatoid arthritis received tocilizumab in the
dosage 8mg/kg every four weeks. The drug survival was in the mean
13.6 + months (ongoing). 11 out of 17 were RF positive, 10 out of 17
showed high levels of CCP-antibodies, 5 were positive for ANA, 3 with
positive ENA-screen for SS-A-antibodies and/or U1-RNP and clinical
mild secondary Sjögren syndrome, 2 of the ANA-positive patients showed also high antibodies for RF and CCP. The mean reduction of the
DAS 28 of all patients was significant (DAS 28: 5.4 to 2.9). In the ANAnegative patients the mean reduction in the DAS 28 was more impressive (5.34 to 2.00), showing remission of disease in most cases. In the
subgroup of ANA positive patients, no significant reduction in the DAS
28 was observed (DAS 28: 5.55 to 5.33) and therapy had to be stopped
or switched due to lack of efficacy. In one case (SS-A positive/U1-RNPpositive), a serious complication (digital vasculitis) was observed after
a single infusion.
Schlussfolgerung. In all patients with rheumatoid arthritis and elevated ANAs (n=5) therapy with tocilizumab was not effective. Due to the
small number of patients, this observation must be interpreted carefully. Further investigations to the efficacy in patients with rheumatoid
arthritis and ANA-positivity are necessary.
RA.30
Rheumatoide Arhtritis und essenzielle Thrombozythämie:
Therapie mit Tocilizumab – zwei Fliegen mit einer Klappe?
Triantafyllias K.1, Flaig W.1, Schwarting A.1
1
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach
Fragestellung. Patientin mit aktiver rheumatoider Arthritis stellt sich
in unserem Rheumazentrum vor. Dabei wird eine unausreichend
behandelte essenzielle Thrombozythämie beobachtet.
Methodik. Wir berichten von einer 69-jährigen Frau mit rheumatoider Arthritis (RA) und seit 2003 diagnostizierter ET. Die Patientin
wurde mittels Hydroxycarbamid bei ständig erhöhter ThrombozytenZahl und fraglicher TIA behandelt. Im August 2007 wurde bei aktivem Krankheitsbild (DAS28: 6,1-CRP: 4,5 mg/dl) eine MTX-Therapie
(15 mg s.c./Wo) zu der vorbestehenden Sulfasalazin-Therapie (2 g/
Tag) eingeleitet. Zur Vermeidung einer möglichen Toxizität wurde die
Hydroxycarbamid-Therapie abgesetzt und die Patientin wurde jeden
zweiten Tag mittels niedrig dosierten Aspirin (100 mg) behandelt.
Darunter beobachteten wir in den nächsten zwei Jahren eine kontinuierliche Erhöhung der Thrombozyten-Zahl (bis 1100×103/μl). Bei
erneutem Schub der RA (DAS28: 6,54-CRP: 4,5 mg/dl) im August 2009
entschlossen wir uns, auch im Hinblick auf die ET, zum Einsatz einer
immunsuppressiven Therapie mit Tocilizumab nach Aufklärung der
Patientin. Seitdem und bis Februar 2011 wurden monatliche Kontrolle
der Thrombozyten-Zahl und der CRP-Werte durchgeführt. Außerdem
erfolgte eine klinische Kontrolle der Patientin bezüglich der RA in
3-monatlichen Abständen.
Ergebnisse. Stabile progrediente Reduktion der Thrombozyten-Zahl
von 1100×103/μl im August 2009 auf 785×103/μl im Februar 2011. Auch
84 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
im Bezug auf die RA wurde über keine erneuten Schübe berichtet, so
dass die Therapie komplikationslos bis heute verabreicht wird.
Schlussfolgerung. Unseres Wissens nach, ist das der erste Fallbericht
einer potenziellen Tocilizumab-Wirkung gegen ET. Der pathophysiologische Mechanismus der diese Wirkung erklären könnte ist bis heute
nicht klar. CRP wird am ehesten in den Hepatozyten nach Stimulation
von verschiedenen Zytokinen und insbesondere von IL-6 produziert.
Bekannt ist außerdem, dass IL-6 eine Rolle bei der Regulation der
Megakaryocyten-Maturation spielt. Diese zwei Mechanismen können
eventuell die kombinierte Wirkung der Tocilizumab-Therapie erklären. Bei unserer Patientin führte die Tocilizumab-Therapie zu einer
kompletten RA-Remission sowie zu einem Abfall der ThrombozytenZahl. Dadurch konnte die an vielen toxischen Nebenwirkungen gebundene Hydroxycarbamid-Therapie vermieden werden.
RA.31
Rheumatoide Arthritis mit Komorbidität multiples Myelom – Ist
Tocilizumab eine Therapieoption?
Schütz N.1, Märker-Hermann E.1, Bauer H.1
1
HSK Dr. Horst-Schmidt-Kliniken GmbH, Innere Med. – Rheumatologie,
Wiesbaden
Fragestellung. Insbesondere bei älteren Patienten mit rheumatoider
Arthritis liegt gelegentlich eine monoklonale Gammopathie unklarer
Signifikanz oder ein multiples Myelom vor. Das multiple Myelom ist
eine Erkrankung des höheren Lebensalters mit einer Inzidenz von
4:100.000 im Jahr. Sowohl beim multiplen Myelom als auch bei der
Rheumatoiden Arthritis ist Interleukin-6 ein pathogenetisch wichtiges
Zytokin im jeweiligen Krankheitsgeschehen. Es stellt sich die Frage, ob
Tocilizumab daher ein sinnvoller Behandlungsansatz zur Behandlung
der Rheumatoiden Arthritis darstellt, wenn gleichzeitig ein multiples
Myelom vorliegt.
Methodik. 1986 Diagnose einer Rheumafaktor negativen und CCP-Ak
positiven rheumatoiden Arthritis bei der damals 55-jährigen Patientin.
Es erfolgten Basistherapien mit Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid
und Gold. Zuletzt bestand lediglich eine Steroidmonotherapie. In 2006
Diagnose eines multiplen Myeloms vom Typ IgG-Kappa Stadium IIIa.,
initiale Therapie mit 6 Zyklen Melphalan und Prednisolon. Die letzte
Knochenmarksbiopsie erfolgte 1/2010 mit Nachweis einer 30%igen
Markinfiltration. Bei schwerem polyarthritischem Schub 7/2010
erfolgte bei uns die Einleitung einer Therapie mit Tocilizumab.
Ergebnisse. Hierunter konnte sowohl bezüglich der Rheumatoiden
Arthritis als auch des Multiplen Myeloms eine stabile Remission der
Erkrankungen beobachtet werden. Bzgl. der RA ist die Patientin völlig
beschwerdefrei, die Prednisolon-Tagesdosis beträgt 4 mg. Hinsichtlich
des Plasmazelltumors sistierten zuvor bestehende massive Knochenschmerzen komplett. Eine diesbezügliche Morphintherapie konnte
beendet werden. Laborchemisch normalisierte sich der zuvor erhöhte
und vor Therapieeinleitung ansteigende IgG-Spiegel. Die BSG ist
erwartungsgemäß auch normalisiert.
Schlussfolgerung. Tocilizumab kann demnach eine vielversprechende
Therapiealternative bei Rheumatoider Arthritis und gleichzeitig vorliegendem multiplen Myelom sein.
RA.32
Rheumatologen folgen bei Therapie-Verordnungen für
Patienten mit früher Arthritis ihren klinischen Erfahrungen
aber nicht den neuen ACR-EULAR RA-Klassifikationskriterien
Westhoff G.1, Edelmann E.2, Schett G.3, Schneider M.4, Zink A.5
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Forschungsbereich Epidemiologie, Berlin, 2Rheumatologische Gemeinschaftspraxis, Berufsverband
Deutscher Rheumatologen e.V., Bad Aibling, 3Universitätsklinikum
Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen, 4Heinrich-Heine-Universität,
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Kooperatives
Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf, 5Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB Epidemiologie, Berlin
1
Fragestellung. Die neuen ACR-EULAR Klassifikationskriterien
empfehlen die Einleitung einer DMARD-Therapie, wenn Patienten
mit früher Arthritis mindestens 6 der maximal 10 Kriterienpunkte
erfüllen. Kurz nach der Implementierung der neuen Kriterien gibt
es kaum Erfahrungen, in welchem Umfang diese Empfehlung in der
Praxis umgesetzt wird und welche der klinischen Parameter mit einer
DMARD-Verordnung assoziiert sind.
Methodik. 320 Früharthritis-Patienten (≤6 Monate) der Beobachtungsstudie CAPEA wurden nach der neuen ACR-EULAR Kriterienklassifikation als RA (6-10 Punkte) oder nicht-RA (0-5 Punkte) klassifiziert und von ihren Rheumatologen als gesicherte RA, V. a. RA oder
undifferenzierte Arthritis diagnostiziert. Es wurde festgestellt, wie häufig Patienten nach Kriterienpunkten bzw. nach Diagnosen unmittelbar
bei Studieneinschluss und dann nach 3 Monaten eine DMARD-Therapie erhielten.
Ergebnisse. Bei Studieneinschluss erhielten 66,9% der FrüharthritisPatienten eine DMARD-Therapie. Dieser Anteil stieg bis zur 3-Monatsvisite auf 83,8%. DMARD-Verordnungen waren bei Patienten, die von
ihren Rheumatologen als gesicherte RA diagnostiziert wurden, mit
95,1% deutlich häufiger als bei Patienten, die nach den neuen Kriterien als RA klassifiziert worden waren (87,7%). Patienten mit höherer
Punktezahl erhielten zwar deutlich häufiger ein DMARD als Patienten mit geringer Punktezahl, insgesamt war die Punktezahl aber kein
zuverlässiger Prädiktor für die DMARD-Verordnung (Tabelle). Die
DMARD-Verordnung war unabhängig von Art und Anzahl der arthritischen Gelenke bei Studieneinschluss, aber deutlich mit der Höhe der
Antikörper-Titer assoziiert.
Tab. 1 DMARD-Verordnung nach Diagnosen und Klassifikations­
kriterien
Klinische
Diagnosen
n
DMARD
Baseline (%)
DMARD
3 Monate (%)
RA gesichert
185
81,1
95,1
Verdacht auf RA
121
51,2
69,4
Undifferenzierte Arthritis
14
14,3
57,1
Kriterien-Punkte (0–10)
0–4
55
56,4
69,1
5
46
63,0
82,6
6–7
169
70,4
85,5
8–10
50
70,0
94,0
Gesamt
320
66,9
83,4
Schlussfolgerung. Die Rheumatologen folgen bei ihren Therapieentscheidungen offensichtlich sehr viel eher ihren klinischen Erfahrungen als den neuen Kriterien. Demnach scheinen die neuen Kriterien
im klinischen Alltag eher geringe Bedeutung zu haben. Ihre Funktion
dürfte vor allem darin bestehen, nach standardisierten Kriterien vergleichbare Früharthritis-Populationen für klinische Studien zu bilden.
CAPEA wird im Rahmen eines unconditional grant durch Wyeth/Pfizer
unterstützt.
RA.33
Rituximab bei rheumatoider Arthrits – erste Ergebnisse der
nichtinterventionellen BRIDGING-Studie
Krause A.1, Aries P.2, Lorenz H.-M.3, MüllerLadner U.4, Kobialko M.5, Wendler J.6
1
Immanuel Krankenhaus Berlin – Rheumaklinik Berlin Wannsee, Klinik f.
Innere Medizin; Abt. Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin,
2
Rheumatologie im Struensee-Haus, Hamburg, 3Universitätsklinikum
Heidelberg, Medizinische Klinik V, Sektion Rheumatologie, Heidelberg,
4
Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie,
Bad Nauheim, 5Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen, Grenzach-Wyhlen,
6
Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Erlangen
Fragestellung. Die BRIDGING-Studie soll Daten aus der täglichen klinischen Praxis zur Sicherheit und Wirksamkeit von Rituximab (RTX)
bei Patienten mit schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) liefern.
Methodik. BRIDGING ist eine prospektive, nichtinterventionelle Studie mit 6-monatiger Beobachtungsdauer pro Patient. Neben Angaben
zur Behandlung werden relevante Verlaufsdaten wie Aktivitätsscores,
Schmerz und Auftreten unerwünschter Ereignisse (UE) dokumentiert.
Vorgesehen ist die Dokumentation von 1600 Pat.
Ergebnisse. Bisher liegen Baselinedaten von 363 Pat. vor: 76.0% waren
weiblich, 40,8% Raucher oder Ex-Raucher, 65.6% anti-CCP-, 77.7%
Rheumafaktor positiv. Das Durchschnittsalter betrug 59.6 Jahre, der
Baseline DAS28 im Mittel 5,4. Die Erstdiagnose lag im Mittel 13.8 Jahre
zurück. 69.1% erhielten eine DMARD+TNF-Vortherapie, 6,6% zusätzlich dazu auch andere Biologika, 22.3% erhielten nur DMARDs und
1,9% nur TNFi. Bei Pat. mit TNF-Vortherapie waren dies bei 54.3%
eine, bei 34.0% zwei, bei 10,3% drei und bei 1,4% vier Vortherapien.
Von den 363 Pat. wurde bei 93 mit aktiver RA (DAS28 >3.2 zu Baseline)
bereits eine mindestens 24-wöchige Beobachtungsdauer dokumentiert. Alle 93 Pat. erhielten beide vorgesehenen RTX-Infusionen, bei
97.8% mit 2×1000 mg dosiert. Bei 5 Pat. wurde die Dokumentation im
Verlauf der 24 Wo. abgebrochen. Die Ergebnisse der Schmerz-, HAQund DAS 28-Scores sind in Tab. 1 dargestellt. Die mittlere Besserung
des DAS 28-Scores nach 24 Wo. betrug −1,7. Nach 24 Wo. erreichten
13 Pat. (19.1%) LDA („low disease activity“), 7 Pat. (10,3%) eine Remission sowie 60,3% eine „moderate“ und 17.6% eine „good“ EULAR-Response. Insgesamt wurden 120 UEs bei 69 Pat. dokumentiert, darunter
24 schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
Tab. 1 Mittelwerte der VAS-Schmerz sowie der HAQ- und DAS28
(BSG)-Scores
Eingangsuntersuchung
Schmerzstärke
(VAS, Patient*)
HAQ
DAS 28
60,7 (N=93)
1,5 (N=67)
5,6 (N=93)
Tag 15
53,9 (N=93)
1,4 (N=60)
5,1 (N=80)
Woche 6
47,9 (N=75)
1,4 (N=59)
4,9 (N=53)
Woche 12
37,7 (N=79)
1,2 (N=66)
4,3 (N=64)
Woche 18
35,7 (N=72)
1,1 (N=60)
4,1 (N=50)
Woche 24
37,0 (N=86)
1,2 (N=70)
4,0 (N=68)
*100 = unerträglicher Schmerz.
Schlussfolgerung. Bei den intensiv vorbehandelten, schwer erkrankten RA-Pat. zeigten sich nach der RTX-Therapie Verbesserungen aller
erhobenen Aktivitätsparameter bereits beginnend zu Woche 6 mit
Höhepunkt nach 18 Wo. Die Verträglichkeitsergebnisse entsprechen
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 85
Abstracts
dem erwarteten Bild. Die Studie dokumentiert den hohen Nutzen der
RTX-Therapie bei RA unter alltäglichen Praxisbedingungen.
RA.34
Safety of subcutaneous abatacept in patients with rheumatoid
arthritis (RA): integrated analysis of five clinical trials up to 4.5
years
Alten R.H.-E.1, Kaine J.2, Keystone E.3, Nash
P.4, Delaet I.5, Qi K.5, Genovese M.6
1
Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische
Immunologie, Osteologie, Berlin, 2Sarasota Arthritis Center, Sarasota,
3
University of Toronto, Mount Sinai Hospital, Toronto, 4University Queensland, Brisbane, 5Bristol-Myers Squibb, Princeton, 6Stanford University,
Palo Alto
Fragestellung. Integrated analyses of clinical trial data are important
to assess long-term (LT) safety; such analyses have shown that intravenous (IV) abatacept is well tolerated, with stable incidence rates (IRs)
of malignancies and serious infections, and no new safety signals over
time. Subcutaneous (SC) abatacept is in development, and both LT
safety and occurrence of SC-related events (e.g. injection site reactions)
have been assessed. The Objective is to assess the safety of SC abatacept,
in an integrated analysis of clinical trial data, including 3086 patientyears (p-y) of exposure up to 4.5 years.
Methodik. Data from the short-term periods and long-term extensions of 5 SC abatacept RA clinical trials were pooled (1 Phase IIb and
2 phase IIIb randomized controlled trials, and 2 Phase IIIb open-label
studies [both DMARD- and anti-TNFinadequate responders]). Serious adverse events (SAEs), deaths and events of clinical interest were
assessed. IRs were calculated as events per 100 p-y with 95% confidence
intervals (CIs). Data for patients treated with IV abatacept in an integrated safety summary are given for comparison.
Ergebnisse. This analysis included 1879 patients with 3086 p-y of exposure to SC abatacept; 1191 had >18 months of exposure. Mean (range)
exposure was 20.0 (2–56) months. When assessing 6-monthly IRs, the
IR (95% CIs) of SAEs with SC abatacept did not increase with increasing abatacept exposure: Days 1–180: 9.25 (7.46–11.48); Days 181–360:
10.75 (8.72–13.24): Days 361–540: 8.21 (6.29–10.72); Days 541–720: 8.85
(6.26–12.51); Days 721+: 12.06 (7.49–19.39). The IRs (95% CI) for the
most common (IRs >0.10) serious infections were 0.36 (0.20–0.65)
for pneumonia, 0.16 (0.07–0.39) for urinary tract infection and 0.13
(0.05–0.35) for gastroenteritis. For tuberculosis (TB), pulmonary TB
and peritoneal TB, an IR (95% CI) of 0.03 (0.00–0.23) was observed
for each. Autoimmune events (IR [95% CI]) included psoriasis (0.29
[0.15–0.56]) and Sjogren’s syndrome (0.19 [0.09–0.43]). The IR for SC
injection site reactions was 2.22 (1.74–2.82); most (>95%) were mild in
intensity.
Schlussfolgerung. These pooled safety data, from 1879 patients with up
to 4.5 years and 3086 p-y of exposure, demonstrate that SC abatacept
has acceptable safety and tolerability. The safety profile was generally
consistent with that of IV abatacept. Few SC injection site reactions
were observed, which were mostly mild in intensity.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
RA.35
Selective activation of regulatory T cells (Tregs) by BT-061:
clinical data from a completed phase IIa trial in rheumatoid
arthritis (RA) and design of a multi-centre, double-blind,
randomised, placebo-controlled, phase IIb dose-finding trial
Schulze-Koops H.1, Holzkämper T.2, Ragavan S.3, Trollmo C.3, Malmstroem
V.3, Becker C.4, Jonuleit H.4, Strand V.5, Aigner S.2, Czeloth N.2, Daelken B.2,
Engling A.2, Koch H.2, Niemann G.2, Osterroth F.2, Uherek C.2, WartenbergDemand A.2, Ershova O.6, Sotnikova T.7, Orlov-Morozov A.8, Ferraccioli G.9
1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München, 2Biotest AG, Biotherapeutics, Dreieich, 3Karolinksa Institute, Stockholm, 4Johannes-Gutenberg University,
Mainz, 5Stanford University, Portola Valley, 6Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Yaroslavl, 7Botkin Clinical Hospital, Moscow, 8City
Hospital Nr. 23 n.a. Medsantrud, Moscow, 9Università Cattolica del Sacro
Cuore, Divisione di Reumatologia, Roma
Fragestellung. Tregs are essential for maintaining normal immune
homeostasis. In patients with autoimmune diseases reduced numbers
or functional impairment of Tregs has been observed. BT-061, a humanized agonistic monoclonal antibody binds to a unique epitope of CD4,
induces Treg-specific signalling events and leads to their functional
activation. Pre-clinical data using isolated Tregs and RA synovial fluid
indicate that BT-061 leads to suppression of CD4 and CD8 T effector
cell proliferation, reduction of the expression of pro-inflammatory
cytokines, and increase in the production of the anti-inflammatory
cytokine TGF-beta. BT-061 is currently under clinical investigation in
rheumatoid arthritis and psoriasis.
Methodik. A Phase IIa trial in 96 RA patients non-responsive to
DMARDs evaluated doses of 1.25 mg to 100 mg BT-061 SC and 1.25 mg
to 25 mg BT-061 IV vs. placebo.
Ergebnisse. The trial demonstrated that the best response was achieved
with 50 mg BT-061 SC as monotherapy. This dose of BT-061 resulted in
ACR20/50/70 responses of 67%/33%/17%, vs. 14%/7%/0%, respectively,
of patients in the placebo group after 6 weeks of therapy. Rapid improvements in tender (TJC) and swollen (SJC) joint counts were observed
(TJC: mean reduction of 50.4% at week 7, SJC: mean reduction of 62.5%
at week 7). Therapy with BT-061 was generally well tolerated.
Schlussfolgerung. Based on these results, a placebo-controlled, Phase
IIb trial, involving approximately 35 clinical centres across Europe has
been initiated to evaluate clinical use of BT-061 in combination with
methotrexate (MTX) in RA patients with an inadequate response to
MTX. Placebo or 25, 50 or 75 mg of BT-061 SC will be given onceweekly, for 12 weeks. Initially 100 patients (25 per group) will be enrolled. After an interim analysis to identify the optimal dose of BT-061,
an additional 76 patients will be randomised to this dose of BT-061 or
placebo (38 per arm). The primary end point will be ACR20 response
at week 13, with secondary endpoints including ACR50 and ACR70
responses, DAS28, health related quality of life, safety and pharmacokinetics.
Enrolment into this study commenced in December 2010.
RA.36
Sensitivität und Spezifität der neuen ACR-EULAR RAKlassifikationskriterien in der Praxisroutine (CAPEA)
Westhoff G.1, Edelmann E.2, Schett G.3, Schneider M.4, Zink A.5
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Forschungsbereich Epidemiologie, Berlin, 2Rheumatologische Gemeinschaftspraxis, Berufsverband
Deutscher Rheumatologen e.V., Bad Aibling, 3Universitätsklinikum
Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen, 4Heinrich-Heine-Universität,
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Kooperatives
Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf, 5Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB Epidemiologie, Berlin
1
Fragestellung. Die neuen ACR-EULAR Klassifikationskriterien für
rheumatoide Arthritis (RA) wurden entwickelt, um evaluierte Anhalts-
86 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
punkte für die Voraussage zu haben, welche Patienten mit früher, häufig noch undifferenzierter Arthritis, vermutlich eine RA entwickeln.
Bisher liegen kaum Erfahrungen dazu vor, in welchem Umfang die
neuen Kriterien diesem Anspruch in der Alltagsroutine gerecht werden.
Methodik. Anhand der Baseline- und 3-Monatsdaten von 320 Früharthritis-Patienten (≤6 Monate) der Beobachtungsstudie CAPEA wurde
untersucht, ob die Kriterienklassifikation bei Studieneintritt nach
3 Monaten von den Rheumatologen bestätigt wurde. Entsprechend der
ACR-EULAR Vorgaben wurden alle Patienten mit ≥6 Kriterienpunkten als RA klassifiziert und den klinischen Dreimonats-Diagnosen der
Rheumatologen gegenübergestellt (gesicherte RA, Verdacht auf RA,
undifferenzierte Arthritis, sonstige).
Ergebnisse. Die neuen Kriterien klassifizierten mehr Patienten als RA
(68,4%) als die alten Kriterien von 1987 (51,6%), aber weniger, als von
den Rheumatologen nach 3 Monaten mit RA diagnostiziert wurden
(77,8%). Von den als RA klassifizierten Patienten wurden 85,4% durch
die Rheumatologen bestätigt; allerdings diagnostizierten die Rheumatologen auch 62 der 101 als nicht-RA klassifizierten Patienten als gesicherte RA. Demnach hatte ein Viertel der CAPEA-Patienten, bei denen
die Rheumatologen eine gesicherte RA diagnostizierten, die neuen
ACR-EULAR-Kriterien nicht erfüllt. Dies entspricht einer Sensitivität
von 0,75 und einer Spezifität von 0,55. Würden Patienten mit ≥5 statt
mit ≥6 Punkten als RA klassifiziert, ergäbe sich eine höhere Sensitivität
(0,90) zu ungunsten einer niedrigeren Spezifität (0,41).
ansprechen, eine gleichzeitige oder nachfolgende Therapie mit anderen Biologika benötigen.
Methodik. In dieser NIS werden ungefähr 2500 RA-Patienten unter
der Routinebehandlung mit RTX bis 2012 beobachtet. In der hier vorgestellten Analyse wird die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer
Kombinations- und/oder Folgetherapie von RTX mit anderen Biologika bei Patienten, die RTX ± DMARDs zusammen mit anderen Biologika erhalten hatten, untersucht.
Ergebnisse. 72 der 2414 Patienten erhielten eine Kombination von
RTX mit anderen Biologika. 62 dieser 72 Patienten erhielten eine Kombination mit einem TNF-Inhibitor [Etanercept (50%), Adalimumab
(28%)], 4 Patienten erhielten Anakinra, jeweils 3 Patienten Abatacept,
Tocilizumab oder Infliximab. Patienten waren zu 79% weiblich, 58,5%
RF-positiv, lange erkrankt (Mittelwert 14 Jahre ±8,8) und im Median
mit 3 DMARDs und 1,6 Biologika vorbehandelt. 12 Patienten erhielten
ausschließlich zwei Biologika, 60 Patienten hatten eine Kombination
RTX/zweites Biologikum/DMARD (hauptsächlich MTX). Der Baseline DAS28 (n=67) sank von 5,9±1,2 auf 4,5±1,5 zu Woche 16 (n=46).
43 Patienten (DAS28 5,5±1,3) erhielten einen zweiten Zyklus mit RTX
und 26 einen dritten. Der DAS28 sank auf 3,8±1,3 bei Woche 16 nach
dem dritten RTX-Zyklus. Die Kombination von RTX mit anderen Biologika war offensichtlich sicher. 1 Patient (1,4%) hatte ein SUE und 16
Patienten (22%) mindestens ein UE. Es gab 11 Infektionen (15%) und 6
(8,3%) Infusionsreaktionen, was den Daten in der Gesamtpopulation
der NIS entsprach.
Tab. 1 Kriterienklassifikation bei Studieneintritt und klinische Diagnosen bei der 3-Monats-Visite
Neue ACR-EULAR
Kriterien T0
n
RA gesichert
V. a. RA
uA
Sonstige
RA (6 Punkte)
219 (68,4%)
187 (85,4%)
9 (4,1%)
18 (8,2%)
5 (2,3%)
Nicht-RA (<6 Punkte)
101 (31,6%)
62 (61,4%)
4 (4,0%)
29 (28,7%)
6 (5,9%)
Gesamt
320
249 (77,8%)
13 (4,1%)
47 (17,7%)
11 (3,4%)
Schlussfolgerung. Die neuen ACR-EULAR-Klassifikationskriterien
stimmen nur begrenzt mit den Diagnosen der Rheumatologen überein. Damit werden die neuen Kriterien ihrem Anspruch, frühzeitig
diejenigen Patienten sicher zu identifizieren, die ein hohes Risiko für
eine RA tragen, nur unzureichend gerecht. Bei einer Absenkung des
Cut-offs von ≥6 auf ≥5 Punkte würden deutlich mehr Patienten richtigpositiv klassifiziert.
Schlussfolgerung. Das Sicherheitsprofil von RTX in Kombination mit
Biologika zeigte keine unerwarteten UE oder SUE und war konsistent
mit dem Sicherheitsprofil der RTX-Patienten in der NIS, die keine
Kombination mit Biologika erhielten. Die Kombination von RTX mit
einem zweiten Biologikum wirkte bei diesem schwer erkrankten Patientenkollektiv im Zeitverlauf zunehmend remissionsinduzierend.
RA.37
Sicherheit und Wirksamkeit von Rituximab (RTX) in Kombination mit anderen Biologika in der deutschen nichtinterventionellen Studie “Therapie der aktiven rheumatoiden Arthritis
(RA) mit RTX in der täglichen Routine”
RA.38
Subcutaneous (SC) abatacept is well tolerated, demonstrates
clinical efficacy and is associated with low immunogenicity following withdrawal and re-introduction: phase III evaluation in
rheumatoid arthritis (RA) patients responding to abatacept
Wendler J.1, Blank N.2, Lorenz H.-M.2, Sörensen H.3, IkingKonert C.4, Haug-Rost I.5, Burmester G.-R.6
1
Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Erlangen, 2Universitätsklinikum
Heidelberg, Medizinische Klinik V, Sektion Rheumatologie, Heidelberg,
3
Ambulantes Rheumazentrum Dr. Sörensen, Berlin, 4Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf, Med. Klinik III, Abt. Nephrologie und Rheumatologie, Hamburg, 5Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen, 6Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Mit Zulassung des (anti-CD20) B-Zell-Antikörpers
RTX im Juli 2006 zur Behandlung der schweren, aktiven RA wurde
eine multizentrische, prospektive, nichtinterventionelle Studie (NIS)
gestartet, um die Wirksamkeit und Verträglichkeit von RTX in der täglichen klinischen Routine zu untersuchen. Trotz der Wirksamkeit von
RTX könnten Patienten, die nicht ausreichend auf RTX ± DMARD
Kaine J.1, Gladstein G.2, Strusberg I.3, Robles M.4,
Pappu R.5, Delaet I.5, Pans M.5, Ludivico C.6
1
Aarasota Arthritis Center, Sarasota, 2New England Research Associates,
Trumbull, 3Instituto Reumatologico, Strusberg, 4Centro Medico Toluca,
Metepec, 5Bristol-Myers Squibb, Princeton, 6East Penn Rheumatology
Associates, Philadelphia
Fragestellung. Examine the impact of withdrawal and re-introduction
of SC abatacept on safety, immunogenicity and efficacy in pts with RA
receiving background MTX in the ALLOW trial.
Methodik. Pts with mild-to-moderate RA (receiving MTX for ≥3
mths) were enrolled in this randomized, double-blind,Phase III withdrawal trial. During a 12-wk, open-label (OL) period (I) pts received
weekly SC abatacept 125 mg. On Day 1, pts also received an intravenous (IV) loading dose (~10 mg/kg according to weight range). Period
I responders (DAS28 [CRP] reduction from baseline ≥0.6) were randomized (1:2) in Period II to either continue SC abatacept (Group 1) or
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 87
Abstracts
to receive placebo (PBO; Group 2) for 12 wks. All period II-treated pts
could enter the 12-wk, OL Period III; Group 1 pts continued SC abatacept, Group 2 pts re-initiated SC abatacept with or without IV loading
(Groups 2a and 2b, respectively). Pts who received ≥1 dose of abatacept
were monitored for safety (presented by period). Immunogenicity (pts
with ELISA-detected anti-abatacept antibodies) and disease activity
(DAS28) data are presented for pts treated in periods II and III (asobserved).
Ergebnisse. Of 167 pts who entered Period I, 10 (6%) discontinued, 37
(22%) were non-responders and 120 (72%) entered Period II (Group 1
n=40; Group 2 n=80); 40 from Group 1 and 79 from Group 2 entered
Period III, 40 and 77 completed Period III. At baseline (Period II
population), mean (±SD) age was 49.0 (13.2) yrs, disease duration was
6.6 (6.5) yrs, DAS28 was 4.8 (0.8). Serious adverse events were infrequent in Periods I-III (<2.5% across groups), with no change in trend
over time. Local injection-site reactions were reported in two pts in
Period I. There was one serious infection (cellulitis) in Period I and no
autoimmune events or malignancies. Immunogenicity was low, with
a non-significant numerical increase upon drug withdrawal in Group
2; 0/38 pts in Group 1 and 7/73 in Group 2 were seropositive at the
end of Period II (p=0.119). At the end of Period III, seropositivity was
observed in 1/38 and 2/73 of pts in Groups 1 and 2; immunogenicity
was comparable for Groups 2a and 2b. At the end of Period III, DAS28
reductions from baseline were comparable for both groups.
Schlussfolgerung. In ALLOW, 3-mth interruption and subsequent
re-introduction of SC abatacept was well tolerated with low immunogenicity, and did not negatively impact efficacy and safety.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
RA.39
Sympathetic skin response and heart rate variability in patients
with rheumatoid arthritis
Malysheva O.1, Voitzsch A.2, Baum P.1, Baerwald C.G.O.3
Universität Leipzig, Leipzig, 2UniversitätLeipzig, Leipzig, 3Universitätsklinikum Leipzig, Medizinische Poliklinik, Leipzig
1
Fragestellung. The manifestations of autonomic nervous system
(ANS) dysfunction in autoimmune diseases have been subject of various investigations with controversial results. This investigation aimed
to study the ANS functions in RA patients by using two electrophysiological tests: sympathetic skin response (SSR) and heart rate variability
(HRV) tests.
Methodik. SSR and HRV tests were performed in 105 RA patients
and age and gender matched control group consisting of 38 osteoarthritis patients (SSR: Nicview/Synergy, Carefusion GmbH Germany;
HRV: ProSciCard III, Version2.2a, Medi-Syst GmbH; SSR Germany).
Standardized tests of autonomic function included several stress tests
such as mental arithmetic tasks (MAT), Ewing test, deep breathing test
(DBT) and Valsalva maneuver(VM). SSR’s were recorded at the palmar/plantar surface of both hands/feet after stimulating median and
tibial nerves, respectively. HRV measures including geometric, time
and frequency domain analyses employing rapid processing of a 5
minute ECG rhythm strip resulting in parameters of parasympathetic
and sympathetic activity such as HRV-index, square root of the mean
of the squares of successive R-R interval differences (RMSSD), variation coefficient, total power, high, low and very low frequency.
Ergebnisse. Only 5% of RA patients showed electrophysiological evidence of peripheral autonomic neuropathy. There was no significant
difference between patients with RA and OA in terms SSR latencies
indicating normal sympathetic outflow. However, HRV at baseline in
patients with RA was characterized by reduced power of the ANS in
general as well as decreased parasympathetic activity compared to OA
patients (HRV index: p<0.05; RMSSD: p<0.03). Furthermore, stress
tests revealed a disturbed autonomic activity in RA patients in the DBT
(RMSSD: p<0.01) as well as in the VM (HRV index: p<0.05). Comparing low disease (LDA) to high disease (HDA) activity RA patients
88 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
demonstrated a significant improvement in the sympathetic activity of
LDA patients at base line and in various stress tests (MST,VM).
Schlussfolgerung. Our findings demonstrate that in RA patients the
autonomic response is characterized by a reduced sympathetic and
parasympathetic activity, notably under minor stress conditions. The
assessment of SSR and HRV are valuable methods for detection of subclinical autonomic involvement in cases with RA. Further studies are
warranted to determine the role of ANS in the disease process of RA
and the modulation of neuroimmune interactions by various medications.
RA.40
The ACQUIRE (abatacept comparison of sub[qu]cutaneous vs.
intravenous in inadequate responders to methotrexate) trial: a
large phase IIIb non-inferiority study
Genovese M.1, Covarrubias J.2, Leon G.3, Mysler E.4, Keiserman
M.5, Valente R.6, Nash P.7, Simon Campos J.8, Porawska W.9,
Box J.10, Legerton C.11, Nasonovo E.12, Durez P.13, Aranda
R.14, Pappu R.14, Delaet I.14, Teng J.14, Alten R.H.-E.15
1
Stanford University, Palo Alto, 2Centro Medico De Las Americas, Merida,
3
Instituto De Ginecologia Y Reproduccion, Lima, 4Organizacion Medica de
Investigacion, Buenos Aires, 5Pontificial Catholic Univ., Porto Alegre, 6Physician Research Collaboration, Lincoln, 7University Queensland, Brisbane,
8
Centro De Especialidades Medicas, Merida, 9Poznanski Osrodek Medyczny ‘Novamed’, Ponzan, 10Box Athritis and Rheumatology of the Carolinas,
Charlotte, 11Medical University South Carolina, Charleston, 12Institute
of Rheumatology, Moskau, 13University Catholique de Louvain, Brüssel,
14
Bristol-Myers Squibb, Princeton, 15Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie, Berlin
Fragestellung. To compare efficacy and safety of SC and IV ABA in
MTX-inadequate responders (IR).
Methodik. ACQUIRE was a Phase IIIb, 6-mth, DB, double-dummy
study of MTX-IR with active RA (≥10 swollen and ≥12 tender joints,
CRP ≥0.8 mg/dL). Pts were randomized to weekly SC ABA (fixed-dose
125 mg) with IV loading (~10 mg/kg) on Day 1, or IV ABA (~10 mg/kg,
Days 1, 15, 29 and every 4 wks thereafter) for 6 mths, + MTX (≥15 mg/
wk). The primary endpoint was non-inferiority of SC to IV ABA by
ACR 20 response at Mth 6 in the per protocol (PP) population; the
ITT population was also assessed. HAQ response (increase from baseline ≥0.3) was a secondary endpoint, DAS28 (CRP) a tertiary endpoint.
ACR and HAQ responses were analyzed by pt weight (wt) and RA
duration at baseline. Pts who received ≥1 dose of ABA were assessed
for safety.
Ergebnisse. Of 1457 randomized and treated pts, 693/736 (94%) SC
and 676/721 (94%) IV pts completed Mth 6; 78 pts deviated from protocol. At baseline (PP population), RA duration was 7.7 yrs, tender
and swollen joint counts were 29.6 and 20.0, respectively, and HAQDI was 1.7; ITT characteristics were comparable. At Mth 6, ACR 20
responses (95% CI) were 76 (73–79) and 76% (73–79) in the SC and
IV groups, estimated difference (95% CI) 0.3 (−4.2, 4.8), confirming
noninferiority. ACR 50 and 70 responses and HAQ responses (95% CI)
in the SC and IV groups were 52 (48–55), 26 (23–30) and 70% (66–73),
respectively, and 50 (47–54), 25 (22–28) and 65% (62–69), respectively;
ITT results were comparable. DAS28 improvements were comparable
between SC and IV groups (ITT). ACR 20 and HAQ responses at Mth
6 (PP population) are presented by baseline wt (Table). Responses were
also similar between SC and IV ABA when analyzed by RA duration
subgroups (≤2, >2–5, >5–10, >10 yrs). Safety events were comparable
for SC vs. IV, respectively: deaths (0.3 vs 0.7%), SAEs (4.2 vs. 4.9%),
serious infections (0.7 vs. 1.4%), malignancies (0.4 vs. 0.7%), pre-specified autoimmune events (1.0 vs. 0.8%) and injection site reactions (ISR;
2.6 vs. 2.5%).
Schlussfolgerung. SC ABA provides comparable efficacy and safety to
IV ABA over 6 mths, with high pt retention and low ISR rates overall.
Efficacy benefits were observed regardless of wt or RA duration. SC
ABA can provide an additional treatment option for pts with RA.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
RA.41
The prevalence of fibromyalgia syndrome in patients with
rheumatoid arthritis
Brauns C.1, Malysheva O.2, Baerwald C.G.O.2
Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, 2Universitätsklinikum Leipzig,
Medizinische Poliklinik, Leipzig
1
Fragestellung. Persistent and disabling pain is the hallmark of various rheumatologic conditions, including rheumatoid arthritis (RA).
Increasing evidence in support of the psychosocial model of pain suggests that emotional processes are crucial contributors to individual
differences in the perception and impact of pain. Fibromyalgia (FM)
is a disorder with following symptoms: chronic widespread pain, fatigue, nonrefreshing sleep and depressing mood. Until now, it remains
unclear, if there is an influence of disease activity and psychological
state, or a difference in response to the therapy contributing development of FM in RA patients.
Methodik. We have studied the prevalence of FM in RA patients, as
well a relationship of FM with RA disease activity and psychological well being. We included 55 RA outpatients: age 60.52±12.31 years,
disease duration 7.83±6.78 years, 70.9% seropositive. Fibromyalgia has
been tested using the FM score due to the 1990 ACR criterias. We have
also used FM Impact questionnaire (FIQ), Beck depression Inventory
(BDI–II),multidimensional fatique inventory(MFI), and Functional
Assessment of Chronic Illness Therapie (FACIT)-Fatique Scale, as well
as DAS 28 and HAQ.
Ergebnisse. 20% of RA patients were positive for FM (tender points
13±1.75). In subgroup of patient with RA and FM the FIQ score was
48.4±13.1, which coinside with the average score of FM patients in other
studies. 54% of RA patients with FM had a moderate active RA (DAS
3.2–5.1) and 27% had a highly active disease (DAS>5.1). However, 73%
of RA patients without FM had a low disease activity (DAS<3.2). Selfreported functional status was significant higher in RA patients with
FM compare to patients without FM (1.68±0.40 vs. 0.65±0.64,p<0.05).
Otherwise, fatigue scores were significant higher in patients with RA
and FM compare to patients without FM (p<0.05). 36.4% of the RA
patients with FM had a moderate depression (BDI II scores >13), compare to 11.9% of the RA patients without FM. DMARD therapy, as well
anti-TNF therapy seems to show no significant difference on prevalence of FM symptoms in RA patients.
Schlussfolgerung. FM affects 20% of RA outpatients and results in
worse functional outcomes, higher fatigue and depression rates. DAS
28 scores interpret more active disease in fibromyalgic RA. Therefore,
the multimodal management of RA patients will contribute to improve
pain and quality of life. Future validation research should clarify the
clinical impact of FM on treatment adherence and outcome of RA.
RA.42
Tocilizumab bei rheumatoider Arthritis – erste Interimsanalyse
der nichtinterventionellen ICHIBAN-Studie
Specker C.1, Kaufmann J.2, Vollmer M.A.3, Kellner H.4, Schumann
F.5, Kapelle A.6, Lüthke K.7, Krause A.8, Aringer M.9, Burmester
G.-R.10, Höhle M.11, Kötter I.12, Kühne C.13, Schwenke H.14,
Tony H.-P.15, Mosch T.16, Iking-Konert C.17, Fliedner G.18
1
Kliniken Essen-Süd, Kath. Krankenhaus St. Josef, Zentrum für Innere
Medizin, Klinik f. Rheumatologie u. Klinische Immunologie, Essen,
2
Ambulante Zentren für Rheumatologie, Ludwigsfelde, 3Gemeinschaftspraxis Dres. Vollmer, Seppel & Kollegen, Mönchengladbach, 4Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie, München, 5Praxis,
Reken, 6Praxis, Hoyerswerda, 7Schwerpunktpraxis Rheumatologie,
Dresden, 8Immanuel Krankenhaus Berlin – Rheumaklinik Berlin Wannsee,
Klinik f. Innere Medizin; Abt. Rheumatologie und klinische Immunologie,
Berlin, 9Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Medizinische Klinik III, Dresden, 10Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin, 11Praxis, Hamburg, 12Universitätsklinikum Tübingen,
Med. Klinik II, Abt. Rheumatologie, Tübingen, 13Praxis, Haldensleben,
14
Hauptpraxis Dresden, Zweigpraxis (Kamenz), Dresden, 15Universitätsklinikum Würzburg, Medizinische Klinik u. Poliklinik II, Schwerpunkt
Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg, 16Chugai Pharma
Marketing Ltd., Frankfurt am Main, 17Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Med. Klinik III, Abt. Nephrologie und Rheumatologie, Hamburg,
18
Rheumapraxis, Osnabrück
Fragestellung. In der ICHIBAN-Studie werden die Wirkung und die
Sicherheit von Tocilizumab in der klinischen Praxis bei Patienten mit
rheumatoider Arthritis (RA) über einen Zeitraum von 2 Jahren erfasst.
Methodik. Im Februar 2010 wurde mit dieser prospektiven, nicht-interventionellen Studie begonnen, die insgesamt 4000 Patienten umfassen soll. Dokumentiert werden Angaben zur Behandlung der RA, relevante routinemäßig erhobene Verlaufsdaten der RA, wie Rheumaaktivitätsscores und unerwünschte Ereignisse.
Ergebnisse. Zum Stichtag 11.01.2011 lagen Baselinedaten von insgesamt
413 Pat. vor. Bei 100 Pat. wurde bereits eine mindestens 24-wöchige
Beobachtungsdauer dokumentiert. 78,9% der 413 Pat. waren weiblich,
das Durchschnittsalter betrug 55,6 Jahre, die RA bestand im Median
seit 8,1 Jahren, zu Baseline betrug der DAS28 5,4 und der HAQ 1,4.
Bei 72,9% der Pat. lagen Komorbiditäten vor. 75,8% der Pat. waren mit
TNF-α-Blockern vortherapiert, 23,2% ausschließlich mit DMARDs.
In der Woche 24 zeigten 35,8% der Patienten eine DAS28 Remission
(<2,6) und 34,6% bzw. 45,7% ein moderates bzw. gutes Ansprechen
gemäß EULAR Kriterien. Im Mittel ging die Anzahl druckschmerzhafter Gelenke von 10,4 auf 4,9, die Anzahl geschwollener Gelenke
von 8,2 auf 2,9 zurück. Die BSG sank von 39,0 auf 12,0 mm/h und das
CRP von 3,0 auf 0,7 mg/dl. Weitere Angaben zur Patientenbeurteilung
(Patient-Reported Outcomes; PRO) und Funktionalität sind in Tab. 1
dargestellt.
Tab. 1 Mittelwerte der VAS-Skalen (mm), FFbH und HAQ
Woche 0
Woche 24
Krankheitsaktivität
(100 = stärkst mögliche
Aktivität)
67,8 (n=86)
37,5 (n=86)
Gesundheitszustand
(100 = sehr schlecht)
66,0 (n=84)
40,1 (n=84)
Erschöpfung/Müdigkeit
(100 = sehr stark)
63,6 (n=84)
41,1 (n=84)
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 89
Abstracts
Tab. 1 Mittelwerte der VAS-Skalen (mm), FFbH und HAQ
Woche 0
Woche 24
Stärke der Schmerzen
(100 = unerträgliche Schmerzen)
67,3 (n=85)
38,6 (n=85)
Schlafstörungen (100 = sehr
stark)
49,5 (n=84)
38,3 (n=84)
FFbH (%)
60,0 (n=80)
65,6 (n=80)
HAQ
1,5 (n=71)
1,2 (n=71)
Bei 13,0% der Patienten kam es zu einem Abbruch der TCZ-Therapie.
Grund war in 38,5% die Angabe einer mangelnden Wirksamkeit und in
30,8% einer mangelnden Verträglichkeit. Insgesamt wurden 44 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei 29 Pat. dokumentiert, darunter
13 schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
Schlussfolgerung. Die Ergebnisse dieser „real-life“-Studie zeigen ein
schwer erkranktes Patientengut mit deutlichen Beeinträchtigungen.
Bei den ersten 100 Pat. mit einer mindestens 24-wöchigen Beobachtungsdauer zeigten sich deutliche Verbesserungen in allen erhobenen
Verlaufsparametern der RA. Die Verträglichkeitsergebnisse entsprechen dem erwarteten Bild.
RA.43
Tocilizumab (TCZ) plus Methotrexat (MTX) sind klinisch nicht
wirksamer als TCZ allein bei RA-Patienten mit inadäquatem
Ansprechen auf MTX: 24-Wochen-Ergebnisse der ACT-RAYStudie
Schett G.1, Rubbert-Roth A.2, Kurthen R.3, Aringer M.4, Neumann T.5,
Wollenhaupt J.6, Wassenberg S.7, Tony H.-P.8, Mosch T.9, Dougados M.10
1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen, 2Universitätsklinikum Köln, Med. Klinik I für Innere Medizin, Köln, 3Aachen,
4
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Medizinische
Klinik III, Dresden, 5Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin
III, Abt. Rheumatologie/Osteologie, Jena, 6Schön Klinik Hamburg-Eilbek,
Abt.für Rheumatologie u. klinische Immunologie/ Abt.für Physikalische
Medizin und Rehabilitation /Geriatrie, Hamburg, 7Evangelisches Fachkrankenhaus, Rheumatologische Klinik, Ratingen, 8Universitätsklinikum
Würzburg, Medizinische Klinik u. Poliklinik II, Schwerpunkt Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg, 9Chugai Pharma Marketing LTD,
Frankfurt M., 10René Descartes Universität, Paris
Fragestellung. Bislang fehlen Daten zum Vergleich einer TCZ-Monotherapie vs. TCZ in Kombination mit MTX. Ziel war daher die Untersuchung der Wirksamkeit/Sicherheit von TCZ+MTX im Vergleich zur
Monotherapie mit TCZ+Placebo (PBO) bei Biologika-naiven, erwachsenen Patienten (Pat.) mit mäßig bis schwerer aktiver RA (DAS28 >4,4)
und inadäquatem Ansprechen auf MTX (MTX-IR).
Methodik. In dieser doppelblinden, 2-jährigen Phase-3b-Studie wurden alle Pat. mit TCZ 8 mg/kg KG i.v. alle 4 Wo. behandelt. Nach
Randomisierung wurde entweder die vorher stabil gegebene orale
MTX-Therapie in gleicher Dosis fortgeführt oder durch PBO ersetzt.
Primärer Endpunkt war DAS28-Remission (<2,6) zu Wo. 24. Fehlwerte
wurden als Non-Response gewertet.
Ergebnisse. 556 Pat. wurden randomisiert (TCZ+MTX=279;
TCZ+PBO=277), 92% (n=512) beendeten die initiale Periode von 24
Wo. Die demographischen Baseline-Daten in beiden Gruppen waren
ähnlich (Frauen 80,3%; mittleres Alter 53,3 Jahre; mittlere RA-Dauer
8,2 Jahre; mittlerer DAS28 6,35). Tab. 1 fasst die Ergebnisse zur Wirksamkeit zusammen. Der Unterschied im DAS28 war nicht signifikant.
Auch die Wirkung der Therapie auf die ACR-Scores und die einzelnen
Kernkomponenten war nicht unterschiedlich. Die Wirkung setzte rasch
ein, 18,1% bzw. 15,2% der Pat. erreichten zu Wo. 8 in der TCZ+MTX-
90 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
bzw. der TCZ+PBO-Gruppe eine DAS28-Remission. Die Rate unerwünschter Wirkungen (UEs), schwerer UEs (SUEs) und schweren
Infektionen pro 100 Pat.-Jahren betrug 491, 21 und 6 für TCZ+MTX
bzw. 467, 18 und 6 für TCZ+PBO. Die häufigsten UEs und SUEs waren
Infektionen. UE-bedingte Therapieabbrüche und Dosismodifikationen waren bei 3,9% und 27,4% der Patienten unter TCZ+MTX und bei
2,9% und 18,5% unter TCZ+PBO erforderlich. Erhöhungen der ALAT
>60 U/l wurden bei 16% der Patienten mit TCZ+MTX und bei 6% mit
TCZ+PBO beobachtet.
Tab. 1 Wirksamkeitsergebnisse zu Woche 24 (ITT-Population)
Endpunkt
TCZ+MTX
(N=277)
TCZ+PBO
(N=276)
p-Wert
DAS-Remission (<2,6);%
(n)
40,4 (112)
34,8 (96)
0,189
LDAS (3,2);% (n)
61,7 (171)
51,5 (142)
0,028
EULAR gutes/mäßiges
Ansprechen;% (n)
89,5 (248)
85,8 (237)
0,190
SJC; mittlere Änderung
von Baseline [SD]
−11,3 [8,07]
−11,7 [9,46]
0,834
TJC; mittlere Änderung
von Baseline [SD]
−17,2
[13,57]
−17,0
[13,63]
0,945
ACR20-Response;% (n)
71,8 (199)
70,7 (195)
0,862
ACR50-Response;% (n)
45,1 (125)
40,9 (113)
0,436
ACR70-Response;% (n)
24,9 (69)
25,7 (71)
0,679
ACR90-Response;% (n)
5,8 (16)
5,1 (14)
0,837
SD Standardabweichung.
Schlussfolgerung. TCZ+MTX hatte im Vergleich zu TCZ allein keinen zusätzlichen klinischen Nutzen für die Patienten. DAS28-Remissionsraten und andere Parameter zur klinischen Wirksamkeit waren
zu Wo. 24 in beiden Gruppen vergleichbar. Desgleichen unterschieden
sich die Sicherheitsprofile in beiden Gruppen nicht.
RA.44
Transcriptome studies of sorted whole blood cells from RA
patients suggest an additional mechanism of immunomodulation by abatacept
Häupl T.1, Grützkau A.2, Latek R.3, Brickman D.3, Gaillez
C.3, Le Bars M.3, Alten R.H.-E.4, Burmester G.-R.1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Berlin, 3Bristol-Myers Squibb,
Rueil-Malmaison, 4Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie, Berlin
Fragestellung. Abatacept in combination with methotrexate (MTX) is
a clinically effective therapy for RA. It inhibits the costimulatory interaction between antigen presenting cells and T cells. The gene expression
effects within individual cell sub-populations following co-stimulation
inhibition in vivo have not been fully characterized in RA patients. The
objective is to investigate the molecular effects of abatacept targeted
immunomodulation on different immune cells from patients with RA.
Methodik. In this sub-study of the IM101-119 double-blind placebocontrolled clinical study, 13 RA patients with an inadequate MTX
response treated with either abatacept + MTX or MTX alone were
examined. Response was defined as clinically meaningful improvement (CMI) from baseline in DAS28 (CRP) superior or equal to
1.2. Abatacept + MTX administered in nine patients resulted in six
responders, and three non-responders. The placebo + MTX group of
four patients included one responder. Whole genome gene expression
of purified CD14, CD15, CD4, CD8 and CD19 cell subpopulations from
the peripheral blood was analyzed at baseline and at 8 and 16 weeks
following treatment initiation.
Ergebnisse. Utilizing the targeted technique of characterizing transcriptomes from specific cell sub-populations, differences in gene
expression among these cell subsets were observed between CMI
responders and non-responders. Of particular interest, a comparison
of pre- and post-abatacept treatment transcriptomic profiles in good
responders identified a total change of gene expression, predominantly
in the B-cell compartment followed in rank order by CD8, CD4, CD15
and CD14 cells. These changes in B-cell gene expression were not
apparent in abatacept non-responders, nor the MTX alone treatment
group.
Schlussfolgerung. Although T cell co-stimulation is a primary mechanism of abatacept activity, we observed a predominance of gene expression changes in the B-cell compartment of abatacept responders, consistent with the decrease in B cells in the RA synovium in a previous
trial. These data suggest that abatacept may offer an important strategy in the modulation of both T and B cells. Furthermore, analysis of
individual cell types, in contrast to whole blood, is an important step
towards identifying and understanding specific pathways involved in
the complex molecular mechanisms resulting from biologic therapy.
Diese Daten werden originär beim EULAR 2011 in London gezeigt.
RA.45
Über die Hälfte der mit Certolizumab Pegol (CZP) behandelten
Patienten erreichte Remission oder niedrige Krankheitsaktivität – erste Interim-Ergebnisse aus dem Praxisalltag von der
nichtinterventionellen Studie (NIS) FαsT
Burmester G.-R.1, Müller-Ladner U.2, Nüßlein H.3,
von Hinüber U.4, Edelmann E.5, Detert J.1, Höhle M.6,
Richter C.7, Neeck G.8, Kumke T.9, Fricke D.10
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie,
Bad Nauheim, 3Rheumatologische Praxis, Nürnberg, 4Gemeinschaftspraxis Dres. von Hinüber/Demary, Immunologisches und osteologisches
Labor – Osteodensitometrie, Hildesheim, 5Rheumatologische Gemeinschaftspraxis, Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V., Bad Aibling,
6
Rheumatologische Praxis, Hamburg, 7Stuttgart, 8Rheumazentrum am
Krankenhaus Bad Doberan, Hohenfelde/Bad Doberan, 9UCB Biosciences
GmbH, Monheim, 10UCB Pharma GmbH, IMA, Monheim
Fragestellung. Das pegylierte anti-TNF Certolizumab Pegol zeigte in
klin. random. RA-Studien ein schnelles Ansprechen u. eine gute Verträglichkeit [1]. Nach der Marktzulassung durch die EMA im Okt. 2009
soll dies bei Patienten (Pat) mit RA in der tägl. Praxis durch die NIS
FαsT in Deutschland untersucht werden.
Methodik. Die Verträglichkeit u. Wirksamkeit von CZP (zugel.
DOS.: 400 mg zu Woche (W) 0,2,4 danach 200 mg alle 2W) wird an
1068 RA-Pat aus 168 dt. Zentren untersucht. Primär. Studienziel ist
DAS28(CRP)-Remission zu W104. Hier werden Daten von 104 Pat mit
auswertbarem DAS28(CRP)-Wert zu W0 (Baseline, BL) u. W12 vorgestellt.
Ergebnisse. Über 50% der Pat erreichten DAS-Remission o. LDA. nach
W12 (s. Tab.1). Schnelle Verbesserung der Wirksamkeitsvariablen u.
PRO nach W6 u. W12 (s. Tab. 2). Bezogen auf 100 Pat.-Jahre traten 154
AE (davon 73 Infektionen) u. 4 SAE auf. Es gab keinen Tuberkulose- o.
Todesfall.
Tab. 1 Demographie zu BASELINE (n=104). Angaben in Median oder
in Prozent
Alter (Jahre)/weibl. Geschlecht (%)
53/76
Erkrankungsdauer (Jahre):
7,7
Rheumafaktor/ACPA positiv (%)
85/82
Geschwollene Gelenke (28 joint count):
6
Druckschmerzempf. Gelenke (28 joint count):
8,8
CRP-Wert (mg/l):
8,3
DAS28 (CRP)
4,9
CDAI
27,1
Vorbehandl.: TNF-Inh./and. Biologika (%)
51/8
Vorbehandl.: MTX/and. synth. DMARDs (%)
81/77
Tab. 2 Patient Reported Outcomes in Woche 0, 6 u. 12, Angaben in
Mittelwert
Arthritisschmerz
(100 mm VAS)
Woche 0
(BL, n=104)
Woche 6
Woche 12
56,4
39,4 (n=85)
40,5 (n=104)
Fatigue (10 cm VAS)
5,8
4,2 (n=83)
4,7 (n=98)
HAQ-DI
1,32
0,97 (n=87)
0,94 (n=102)
Morgensteifigkeit
(min)
87
43 (n=87)
35 (n=103)
Schlussfolgerung. „Real life“ RA-Pat zeigten in FαsT unter CZP ein
schnelles Ansprechen u. wesentliche Reduktion der Krankheitsaktivität in W12. Ebenso kam es bereits zu W6 u. W12 zu deutlichen Verbesserungen Pat relevanter Messgrößen wie HAQ, Schmerz, Morgensteifigkeit u. Fatigue. Häufigkeit u. Schwere der AE lagen innerhalb der
Erwartungen, gemäß Fachinformation.
Abb. 1
Literatur
1. Keystone EC et al (2008) Certolizumab Pegol plus Methotrexate is
significantly more effective than placebo plus Methotrexate in active
rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, pp 3319–3329, Vol. 58
No. 11
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 91
Abstracts
RA.46
Vergleich der neuen ACR/EULAR-Remissionkriterien mit der
DAS28-Remission bei Patienten mit rheumatoider Arthritis –
Daten der Kerndokumentation
Huscher D.1, Thiele K.1, Bischoff S.1, Karberg K.2, Ochs
W.3, Späthling-Mestekemper S.4, Zink A.1
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB Epidemiologie,
Berlin, 2Rheumapraxis Steglitz, Berlin, 3Rheumapraxis, Bayreuth, 4internistisch-rheumatologische Praxis Dr. Dexel/Dr. Späthling-Mestekemper/Dr.
Binder, München
Fragestellung. Die zwei neuen ACR/EULAR-Remissionskriterien für
Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) basieren auf einer Booleschen Definition (Anzahl geschwollener und druckschmerzhafter
Gelenke jeweils ≤1, CRP≤1 mg/dl, sowie globale Patienten-Selbsteinschätzung [NRS 0–10] ≤1) (B) bzw. dem Simplified Disease Activity
Index (SDAI) mit einem Score ≤3.3 (S). Sie werden den etablierten
EULAR-Kriterien mit einem DAS28 <2.6 (D) gegenübergestellt.
Methodik. Mit den Daten der Kerndokumentation 2007–2009 konnten für 6864 RA-Patienten alle drei Remissionkriterien bestimmt werden. Die Patientenpopulationen, die die verschiedenen Remissionkriterien erfüllen, wurden verglichen. Anhand der paarweisen Übereinstimmung des alten DAS28-Kriteriums mit der Booleschen Definition
und dem SDAI-Kriterium wurde untersucht, welche in DAS28-Remis-
sion befindlichen Patienten durch die neuen Kriterien ausgeschlossen
werden.
Ergebnisse. 28% der Patienten waren in DAS28-Remission, 7% erfüllten das neue Boolesche und 11% das SDAI-Kriterium. 70% befanden
sich nach keinem der drei Kriterien in Remission. Nach den neuen
Kriterien in Remission befindliche Patienten waren tendenziell jünger
und kürzer krank, hatten einen besseren FFbH, per Definition weniger
geschwollene Gelenke und eine positivere Patientenselbsteinschätzung,
aber eine höhere mittlere BSG als Patienten in DAS28-Remission. Nur
2% der Patienten erfüllten die neuen, aber nicht das alte DAS28-Kriterium. Bei diesen Patienten führte vor allem die erhöhte BSG zum Überschreiten der DAS28-Remissiongrenze. Von den in DAS28-Remission
befindlichen Patienten befanden sich nach dem Booleschen Kriterium
79% nicht in Remission. Diese Patienten zeichneten sich durch eine
schlechtere Selbsteinschätzung und mehr betroffene Gelenke aus. Die
SDAI-Grenze überschritten 66% der DAS28-Remissions-Patienten.
Schlussfolgerung. Wie beabsichtigt, klassifizieren die neuen Kriterien
deutlich weniger Patienten in Remission als das DAS28-Kriterium.
Dabei selektiert das SDAI-Kriterium moderater als das Boolesche Kriterium. Den größten Einfluss auf die Nichterfüllung der neuen Kriterien hat die Patientenselbsteinschätzung.
Tab. 1 Vergleich der Remissionskriterien (+ Kriterium erfüllt, − nicht erfüllt)
D+
B+
S+
D−/B−/S−
B+/D+
B−/D+
S+/D+
S−/D+
n
1931
(28%)
476 (7%)
740 (11%)
4821 (70%)
406 (21%)
1525 (79%)
649 (34%)
1282 (66%)
Männlich
32%
26%
30%
22%
28%
34%
31%
33%
Alter (μ)
59,7
57,0
58,3
62,1
56,4
60,6
57,7
60,8
Krankheitsdauer (Median)
7,3
6,2
6,3
10,0
5,7
7,8
6,2
8,2
FFbH (μ)
84,3
92,4
91,8
71,0
93,4
81,9
92,4
80,2
Geschwollene Gelenke 0
(%)
88,5
91,2
95,9
43,1
94,1
87,0
96,8
84,3
Geschwollene Gelenke 1
(%)
6,6
8,8
3,8
15,0
5,9
6,8
3,1
8,3
Geschwollene Gelenke >1
(%)
4,9
-
0,3
41,9
-
6,2
0,2
7,4
Druckschmerzhafte Gelenke 0 (%)
89,9
91,2
95,5
28,6
94,3
88,7
96,5
86,6
Druckschmerzhafte Gelenke 1 (%)
6,4
8,8
3,9
13,8
5,7
6,6
3,1
8,1
Druckschmerzhafte Gelenke >1 (%)
3,7
-
0,5
57,6
-
4,7
0,5
5,3
BSG (mm/h)
10,1
16,4
15,2
27,1
12,5
9,5
11,9
9,2
CRP (mg/dl)
0,5
0,3
0,3
1,7
0,3
0,6
0,3
0,7
Globales Arzturteil* (μ)
1,2
0,7
0,3
3,1
0,6
1,4
0,3
1,6
Globales Patientenurteil*
(μ)
2,9
0,9
1,4
5,1
0,8
3,4
1,4
3,6
*NRS 0–10.
Tab. 1
92 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Patienten in DAS28-Remission
RA.47
Vergleich der 2011 ACR/EULAR-Remissionskriterien mit
Tocilizumab in der Phase-IIIb-Studie TAMARA im Vergleich mit
traditionellen Remissionskriterien
Iking-Konert C.1, Aringer M.2, Wollenhaupt J.3, Mosch
T.4, Türk S.5, Feist E.6, Burmester G.-R.6
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Med. Klinik III, Abt. Nephrologie und Rheumatologie, Hamburg, 2Universitätsklinikum Carl Gustav
Carus der TU Dresden, Medizinische Klinik III, Dresden, 3Schön Klinik
Hamburg-Eilbek, Abt.für Rheumatologie u. klinische Immunologie/ Abt.
für Physikalische Medizin und Rehabilitation /Geriatrie, Hamburg, 4Chugai Pharma, Frankfurt, 5Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen, 6Charité
– Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. Das etablierte Therapieziel der RA ist Remission. Kürzlich stellten EULAR und ACR gemeinsam neue Remissionskriterien
vor, die deutlich stringenter sind als die herkömmliche DAS28-Remission, die eher eine niedrige Krankheitsaktivität abbildet [1]. Ziel dieser Arbeit war es, an Hand der Daten aus der TAMARA Studie mit
Tocilizumab die neuen Remissionskriterien mit den konventionellen
DAS28-Kriterien zu vergleichen.
Methodik. TAMARA war eine deutsche, multi-zentrische, offene Phase-IIIb-Studie, in der Patienten mit einem DAS >3,2 mit 8 mg/kg/KG
Tocilizumab alle 4 Wochen über 24 Wochen behandelt wurden. Primäres Ziel war der Anteil der Patienten mit einem LDAS <3,2 (Details
siehe [2]). Die neuen 2011 ACR/EULAR-Remissionskriterien sind wie
folgt definiert: SDAI ≤3,3, CDAI, ≤2,8 oder die s.g. Boolean basierten
Kriterien: geschwollene Gelenke (SJ), schmerzhafte Gelenke (TJ), Patientenurteil und CRP jeweils ≤1. Für die klinische Praxis verzichten die
Scores auf das CRP.
Ergebnisse. Der Baseline-DAS28 der 286 eingeschlossenen Patienten
lag bei 6,0±1,0, 58,4% der Patienten waren nur mit DMARD, 41,6%
bereits mit TNF-Blockern vorbehandelt. Der primäre Endpunkt LDAS
<3,2 wurde von 57% aller Patienten erreicht, die DAS28-Remission von
53%. Erwartungsgemäß waren die Remissionsraten mit den neuen,
deutlich stringenteren Kriterien niedriger, wurden aber immer noch
von etwa jedem 4. Patienten erreicht. Die Remissionsraten mit den
neuen Kriterien sind in Abb. 1 dargestellt. Das Erreichen der Remission unter TCZ war unabhängig von der Reduktion der Akut-PhaseReaktion (CRP). Bemerkenswert ist, dass immer noch 13,5% der mit
TNF-Blockern vorbehandelten Patienten eine komplette Remission
nach den ACR/EULAR-Kriterien erreichten.
Schlussfolgerung. Bei Patienten mit aktiver RA trotz DMARD und/
oder TNF-Blocker-Vorbehandlung zeigt Tocilizumab hohe Remissionsraten. Auch nach den neuen und deutlich stringenteren Kriterien erreicht etwa jeder 4. Patient eine Remission, was auch für die
Anwendbarkeit der neuen Kriterien im täglichen Leben spricht.
Literatur
1. Felson et al (2011) American College of Rheumatology/European
League against Rheumatism provisional definition of remission in
rheumatoid arthritis for clinical trials. ARD
2. Burmester et al (2010) Effectiveness and safety of the interleukin
6-receptor antagonist tocilizumab after 4 and 24 weeks in patients with
active rheumatoid arthritis: the first phase IIIb real-life study (TAMARA). ARD
RA.48
Vergleich von Tocilizumab (TCZ) als Monotherapie oder in
Kombination mit DMARDs bei Patienten mit rheumatoider
Arthritis (RA) und nicht ausreichendem Ansprechen auf
vorherige Behandlungen: Ergebnisse der ACT-SURE-Studie
Krause A.1, Wollenhaupt J.2, Tony H.-P.3, Biewer W.A.4,
Neumann T.5, Klapperich B.6, Sibilia J.7
1
Immanuel Krankenhaus Berlin – Rheumaklinik Berlin Wannsee, Klinik f.
Innere Medizin; Abt. Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin,
2
Schön Klinik Hamburg-Eilbek, Abt.für Rheumatologie u. klinische Immunologie/ Abt.für Physikalische Medizin und Rehabilitation /Geriatrie,
Hamburg, 3Universitätsklinikum Würzburg, Medizinische Klinik u. Poliklinik II, Schwerpunkt Rheumatologie/klinische Immunologie, Würzburg,
4
Praxis, Saarbrücken, 5Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin
III, Abt. Rheumatologie/Osteologie, Jena, 6Roche Pharma, Grenzach-Whylen, 7CHU de Strasbourg, Hôpital Hautepierre, Strasbourg
Fragestellung. Sicherheit und Verträglichkeit von TCZ wurden in 7
randomisierten klinischen Phase-3-Studien bei Patienten (Pat.) mit RA
nachgewiesen, die nicht ausreichend auf DMARDs (DMARD-IR) oder
TNF-Blocker (TNFi-IR) angesprochen hatten. In der Studie AMBITION zeigte die TCZ-Monotherapie eine signifikant überlegene Wirksamkeit im Vergleich zur MTX-Monotherapie. Allerdings gibt es nur
wenige Daten zum direkten Vergleich einer TCZ-Monotherapie mit
Abb. 1
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 93
Abstracts
TCZ+DMARDs. Ziel war der Vergleich von Sicherheit/Wirksamkeit
von TCZ allein vs. TCZ+DMARDs bei Pat. der Studie ACT-SURE.
Methodik. ACT-SURE war eine offene, einarmige Phase-3b-Studie
über 6 Mo. bei DMARD-IR- oder TNFi-IR-Pat., die TCZ 8 mg/kg alle 4
Wo. allein oder in Kombination mit einem/mehreren DMARDs gemäß
Prüfarztentscheidung erhielten.
Ergebnisse. Von den 1681 Pat. der Safety/ITT-Population erhielten
14% (n=239) eine TCZ-Monotherapie. 72% dieser Pat. waren TNFi-IR.
Von den Pat., die zusätzlich DMARDs erhielten, waren 37% TNFi-IR,
22% erhielten >1 DMARD. Als DMARD wurde zumeist MTX eingesetzt (81% der DMARD-Pat., davon 74% mit >10 mg/Wo. und 47%
>20 mg/Wo.), gefolgt von HCQ (17%) sowie LEF und SULFA (13%).
Baseline-DAS28 war in beiden Gruppen mit 6,2 bzw. 5,9 ähnlich.
Sicherheit bei Monotherapie/+DMARDs: Abbruchrate 5%/5%; UE
82%/77%; SUE, 8%/8%; UE mit Therapieabbruch 5%/5%; Infektion
38%/35%; schwere Infektion (häufigste SUE) 2%/2%; Neutrophilenabfall Grad 3 zu mind. einem Zeitpunkt 1,6%/3,2% (Grad 4-Abfall nur 1
Pat. mit TCZ+DMARDs, 0,1%); ALAT-Erhöhung >60 U/l zu irgendeinem Zeitpunkt 6%/9%; ASAT-Erhöhung >50 U/l zu irgendeinem
Zeitpunkt 1,7%/2,4%. Zu Wo. 24 waren die Wirksamkeitsparameter in
beiden Gruppen vergleichbar (s. Tab 1.; p-Werte: Test der Hypothese
„TCZ mono=TCZ+DMARDs“ mit einem linearen Regressionsmodell
adjustiert an vorangegangener Therapie (DMARD-IR/TNFi-IR) und
Ausgangswerte von DAS28, CDAI oder SDAI. n/n=Pat. die im HAQDI-Score zu Wo. 24 ansprachen).
Tab. 1 Vergleich TCZ Monotherapie vs. TCZ + DMARDs zu Woche 24
Ergebnis zu
Woche 24
TCZ Mono­
therapie
TCZ + DMARDs
p-Wert
EULAR gute und moderate Response (n)
196/239 (82,0)
1206/1442 (83,6)
0,65
ACR50 Response (n)
104/239 (43,5)
680/1442 (47,2)
0,80
ACR70 Response (n)
57/239 (23,8)
386/1442 (26,8)
0,75
HAQ-DI-Reduktion
von Baseline 0,22
(n/n)
143/209 (68,4)
912/1242 (73,4)
0,037
DAS28 <2,6 (n)
102/205 (49,8)
724/1250 (57,9)
0,70
CDAI Remission (n)
42/205 (20)
231/1250 (18,6)
0,18
SDAI Remission (n)
44/205 (21,5)
260/1250 (21,3)
0,31
Schlussfolgerung. In einer praxisnahen Situation war die TCZ-Monotherapie zu Wo. 24 hoch wirksam; TCZ + DMARDs ergab ähnliche
Ergebnisse. Auch das Sicherheitsprofil war in beiden Gruppen ähnlich.
RA.49
Verlauf einer Tocilizumab Behandlung bei rheumatoider
Arthritis und gleichzeitiger chronischer Hepatitis-C-Infektion
Dragonas C.1, Ehrenstein B.2, Fleck M.1
1
Asklepios Klinikum Bad Abbach, Klinik für Rheumatologie und Klinische
Immunologie, Bad Abbach, 2Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und
Poliklinik für Innere Medizin I, Regensburg
Fragestellung. Dürfen wir einen Patienten mit rheumatoider Arthritis
und gleichzeitiger chronischer Hepatitis C mit Tocilizumab behandeln?
Methodik. Regelmäßige Messung von HCV-Viruslast (mittels Messung des HCV-RNA Spiegels durch quantitative PCR), Leberenzyme,
DAS28.
Ergebnisse. Unter Behandlung mit Tocilizumab und Prednisolon 12,5–
20 mg/d in einem Zeitraum von 8 Monate kein signifikanter Anstieg
der HCV-Viruslast, konstant normale Leberenzyme, DAS28 rückläufig.
94 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Schlussfolgerung. Sichere und erfolgreiche Therapie mit Tocilizumab
und Glukokortikosteroide beim Patienten mit rheumatoider Arthritis
und gleichzeitiger chronischer Hepatitis C, unter regelmäßiger Kontrolle der Leberenzyme und der HCV-Viruslast.
RA.50
Wirksamkeit von Golimumab hinsichtlich der Schmerzen bei
trotz Anwendung von Methotrexat aktiver rheumatoider
Arthritis: Ergebnisse der Studie GO-FORWARD
Rubbert-Roth A.1, Keystone E.C.2, Han C.3, Genovese
M.4, Hsia E.5, Klareskog L.6, Rahman M.U.5
1
Universitätsklinikum Köln, Med. Klinik I für Innere Medizin, Köln, 2University of Toronto, Toronto, 3Johnson and Johnson Pharmaceutical Research
and Development, LLC, 4Stanford University, Palo Alto, 5Centocor Ortho
Biotech Services, LLC, 6Karolinska-Institut und Karolinska-Krankenhaus,
Stockholm
Fragestellung. Evaluierung der Wirksamkeit von Golimumab (GLM)
hinsichtlich der Schmerzen bei Patienten mit aktiver rheumatoider
Arthritis (RA).
Methodik. GO-FORWARD ist eine multizentrische, randomisierte,
Placebo(PBO)-kontrollierte Studie. 444 Patienten mit einer aktiven RA
trotz Anwendung von Methotrexat (MTX) wurden in die vier Behandlungsarme PBO+MTX, GLM 100 mg + PBO, GLM 50 mg + MTX oder
GLM 100 mg + MTX randomisiert. Die Auswirkungen auf die Schmerzen wurden in Woche 14 mittels des Brief Pain Inventory (BPI) Scores
sowie bis Woche 104 mittels der Schmerz-Subskala des SF36 (Skala
von 0 bis 100) ermittelt. Beim BPI wird der Durchschnittswert von 4
visuellen Analogskalen (VAS) gebildet. Dabei bewerten die Patienten
die stärksten, durchschnittlichen und geringsten Schmerzen der vorangegangenen 24 Stunden sowie die aktuelle Schmerzintensität. Der
Gruppenvergleich wurde mit Hilfe einer Varianzanalyse der Normalrangwerte nach van der Waerden durchgeführt.
Ergebnisse. Bei Baseline betrug der mittlere Schmerz-Score gemäß
BPI 4,8 (SD 1,9) bzw. 33,5 (SD 7,9) gemäß dem populationsbezogen
normierten SF36. 81% der Patienten beschrieben mäßig starke bis
starke Schmerzen. In Woche 14 zeigte der BPI-Score eine stärkere
Verbesserung unter GLM 50 mg + MTX (1,95) sowie unter GLM
100 mg + MTX (1,70) als unter PBO + MTX (0,55; p<0,001 für beide
Vergleiche). Die mediane Verringerung des BPI-Scores betrug 43,8%
in der kombinierten GLM + MTX Gruppe bzw. 9,5% unter PBO plus
MTX (p<0,001). Verbesserungen wurden bei allen vier VAS des BPI
festgestellt. Beim SF36-Schmerzscore wurden vergleichbare Verbesserungen beschrieben: So betrug die mediane Verbesserung 8,2 in der
kombinierten GLM + MTX Gruppe bzw. 3,0 unter PBO + MTX. Das
Auftreten mäßig starker bis starker Schmerzen verringerte sich um 39%
in der kombinierten GLM + MTX Gruppe vs. 13,5% unter PBO + MTX
(p<0,001). Diese Verringerung konnte bei Patienten unter GLM plus
MTX 2 Jahre lang aufrechterhalten werden.
Schlussfolgerung. Bei Patienten mit aktiver RA führte eine Therapie
mit GLM + MTX bereits in Woche 14 zu einer signifikanten Reduktion
der Schmerzen, die über 2 Jahre aufrechterhalten werden konnte.
RA.51
Wirksamkeit und Verträglichkeit von Certolizumab Pegol als
Monotherapie oder in Kombination mit DMARDs in Patienten
mit aktiver rheumatoider Arthritis (RA) mit oder ohne anti-TNFVorbehandlung: Ergebnisse der REALISTIC-Studie
Rubbert-Roth A.1, Weinblatt M.2, Fleischmann R.3, Van
Vollenhoven R.4, Emery P.5, Huizinga T.6, Goldermann
R.7, Duncan B.8, Davies O.8, Dougados M.9
1
Universitätsklinikum Köln, Med. Klinik I für Innere Medizin, Köln, 2Brigham&Women‘s Hospital, Boston, 3MCRC, Univ of Texas, Dallas, 4Karolinska
Institute, Stockholm, 5Univ of Leeds, Leeds, 6Leiden Univ Med Centre,
Leiden, 7UCB, Monheim, 8UCB, Brussels, 9Rene Descartes Univ, Paris
Fragestellung. In der Phase-IIIb-Studie REALISTIC zeigte Certolizumab Pegol (CZP) eine schnelle und anhaltende klinische Wirkung
sowie eine gute Verträglichkeit in Patienten (Pt) mit aktiver RA [1].
Ziel war es anhand von Subgruppenanalysen CZP in Pt mit und ohne
anti-TNF-Vorbehandlung sowie die CZP-Monotherapie und die Kombinationstherapie mit synthetischen DMARDs zu untersuchen.
Methodik. In REALISTIC wurden Pt mit aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf ≥1 DMARD über 12 Wochen (W) doppelblind mit CZP 400 mg in den W 0, 2 and 4, gefolgt von 200 mg alle
2 W oder mit Placebo (PBO) zusätzlich zu der bereits vorliegenden
Therapie behandelt. Primärer Endpunkt war die ACR20 Ansprechrate
in der W 12. Die Randomisierung war nach anti-TNF-Vorbehandlung,
Begleitbehandlung mit Methotrexat (MTX) zur Baseline (BL), und
Krankheitsdauer (<2 Jahre vs. ≥2 Jahre) stratifiziert.
Ergebnisse. Von 1063 randomisierten Pt (CZP=851; PBO=212), hatten
37,6% eine anti-TNF Vorbehandlung, brachen 20,6% die anti-TNFBehandlung wegen Unwirksamkeit ab und 20,3% erhielten CZP als
Monotherapie. Der primäre Endpunkt, die ACR 20-Ansprechrate in
der W 12 war signifikant(CZP vs PBO: 51,1 vs. 25,9%; p<0,001, Bereits
nach 2 W konnten signifikante Unterschiede im ACR20 (31,8 vs.
8,5%, p<0,001), HAQ-DI, und DAS28 (CRP) beobachtet werden. Die
ACR20/50/70 Ansprechraten waren in allen Subgruppen vergleichbar (p>0,1), was zu der Vermutung führte, dass die Wirksamkeit von
CZP unabhängig von der DMARD Therapie zur BL (Monotherapie vs.
begleitende DMARDs) oder von einer früheren anti-TNF-Behandlung
ist. Die ACR20 Ansprechrate in der W 12 war bei CZP Pt, die wegen
Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit eine frühere anti-TNF-Behandlung abgebrochen hatten (49,7% vs. 52,6%), oder die Monotherapie bzw. Kombinationstherapie mit DMARDs erhielten (47,6% vs.
52,0%), ähnlich unabhängig von der Anzahl oder Art der begleitenden
DMARD. Die Rate der unerwünschten Ereignisse war in der CZP- und
PBO-Gruppe sowohl in den Subgruppen als auch in der Gesamtpopulation vergleichbar.
Schlussfolgerung. Die CZP Behandlung war sowohl als Monotherapie
als auch in Kombination mit DMARDs auch nach einer anti-TNF-Vorbehandlung mit einem schnellen und anhaltenden klinischen Ansprechen, sowie verminderter Krankheitsaktivität und verbesserter Beweglichkeit assoziiert.
Literatur
1. Weinblatt M (2010) Arthritis Rheum S752–S753
RA.52
Wirksamkeit und Verträglichkeit von Certolizumab Pegol nach
unzureichendem Ansprechen auf synthetische DMARDs bei
Patienten mit rheumatoider Arthritis mit niedriger bis
moderater Krankheitsaktivität: Ergebnisse von CERTAIN, einer
Phase–IIIb-Studie
Burkhardt H.L.1, Smolen J.S.2, Emery P.3, Feraciolli G.4, Samborski
W.5, Berenbaum F.6, Davies O.7, Ambrugeat J.7, Bennett B.8
1
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Medizinische Klinik
II, Rheumatologie, Frankfurt/Main, 2Univ. of Vienna and Hietzing Hospital,
Wien, 3Univ. of Leeds, Leeds, 4Catholic Univ. of the Sacred Heart, Rom,
5
K. Marcinkowski Univ School of Medical Sciences, Poznan, 6AP-HP StAntoine Hosp, Paris, 7UCB, Brüssel, 8UCB, Smyrna
Fragestellung. Viele Patienten (Pt) mit rheumatoider Arthritis (RA)
zeigten ein unzureichendes Ansprechen unter einer konventionellen
DMARD-Therapie und verblieben in einer niedrigen bis moderaten
Krankheitsaktivität (KA). Es wird untersucht, ob die Behandlung mit
anti-TNF-Blockern einen therapeutischen Nutzen für Pt mit niedriger
bis moderater KA bieten könnte. Dazu wurde die Wirksamkeit und
Verträglichkeit von CZP in Kombination mit synthetischen DMARDs
bei Pt mit niedriger bis moderater KA geprüft.
Methodik. In der multizentrischen Phase-IIIb-Studie CERTAIN
(„Certolizumab pegol in the treatment of RA: remission Induction and
maintenance in pts with low disease activity“) wurden Pt mit moderater bis niedriger KA (CDAI >6 und ≤16) und einer DMARD-Behandlung von ≥6 Monaten eingeschlossen. Die Randomisierung erfolgte 1:1
auf CZP (400 mg in Woche (W) 0, 2 und 4, dann 200 mg alle 2W) oder
Placebo (PBO), zusätzlich zur bestehenden DMARD-Therapie. Bei
Pt in CDAI-Remission (≤2,8) in W20 und 24 wurde die CZP-Therapie gestoppt und bis W52 überwacht. Der primäre Endpunkt war der
Anteil der Pt in CDAI-Remission in W20 und 24. Weitere Analysen
beinhalteten die DAS28-Remission in W20 und 24, die ACR20/50/70Ansprechraten, sowie die Verträglichkeit.
Ergebnisse. Insgesamt wurden 194 Pt randomisiert [CZP: n=96, PBO:
n=98; Durchschnittsalter: 54 Jahre (J), 80,4% weiblich]. Die durchschnittliche Krankheitsdauer betrug bei den CZP-Pt 4,5 J und bei
den PBO-Pat. 4,7 J. Zur Baseline (BL) erhielten die meisten CZP- und
PBO-Pt begleitend Methotrexat (MTX) oder Kortikosteroide (KS)
(MTX: 84,4% vs. 80,6% und KS: 69,8% vs. 65,3%). Der durchschnittliche CDAI- und DAS28-Wert war zur BL vergleichbar: 13,46 und 4,50
für CZP, und 13,29 und 4,47 für PBO. Zur BL hatten die meisten Pt eine
moderate KA, gemessen am CDAI (CZP=94,6%, PBO=95,7%). Der
primäre Endpunkt war statistisch signifikant; in W20 und 24 hatten
mehr Pt in der CZP-Gruppe eine CDAI-Remission als in der PBOGruppe (18,8% vs. 7,1%, p<0,05). Die ACR20/50/70-Ansprechraten in
W24 waren in der CZP- verglichen zur PBO-Gruppe höher (ACR20:
36,5% vs. 16,3%, p<0,01; ACR50: 20,8% vs. 8,2%, p<0,05; ACR70: 9,4%
vs. 3,1%, p=NS). Unerwünschte Ereignisse (UE) und schwere UE traten
in der CZP- und PBO-Gruppe gleich häufig auf (66,7% vs. 66,3% und
4,2% vs. 4,1%).
Schlussfolgerung. Bei RA-Pt mit niedriger bis moderater KA konnte
die zusätzliche Applikation von CZP zu synthetischen DMARDs die
Remissionsrate sowie die Wahrscheinlichkeit eine niedrige KA bereits
nach W24 zu erreichen, erhöhen.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 95
Abstracts
Spondyloarthritiden
SP.01
Aktivierung von entzündlichen Darmerkrankungen unter einer
Therapie mit Golimumab bei drei Patienten mit enteropathischer Spondyloarthritis oder ankylosierender Spondylitis und
begleitender Kolitis
Fiehn C.1, Vay S.2
ACURA Rheumazentrum Baden-Baden, Baden-Baden, 2ACURA Rheumazentrum Baden-Baden, Schwerpunkt Gastroenterologie und interdisziplinäre Autoimmunerkrankungen, Baden-Baden
1
Fragestellung. Paradoxe Wirkungen von TNF-Inhibitoren auf entzündliche Erkrankungen wurden beschrieben, der Mechanismus
ist jedoch unbekannt. Es sind Klasseneffekte, wie die Aktivierung
von Pustulosa-Formen der Psoriasis [1], als auch substanzspezifische
Effekte, wie die Auslösung von Uveitisschüben durch Etanercept [2],
beobachtet worden.
Methodik. Wir beschreiben erstmals 3 Fälle von Aktivierungen entzündlicher Darmerkrankungen durch den TNF-Inhibitor Golimumab
(GOM).
Ergebnisse. Fall 1: 47 J, w. Bei der Pat. wurde 1989 ein Morbus Crohn
(CD) und 1991 eine Spondyloarthritis (SpA) diagnostiziert. Seit 1991
war die CD in therapiefreier Remission. Wegen zunehmender Aktivität
der SpA wurde 10/09 GOM 50 mg s.c./Mon. begonnen. Trotz Besserung der SpA trat 5/10 ein histologisch gesicherter Schub einer Ileitis
terminalis auf, der nach Absetzen von GOM reversibel war.
Fall 2: 43 J, w. Die Pat. mit CD (ED 2006) und SpA (ED 1988) erhielt
nach einer allergischen Reaktion auf Infliximab und fehlendem Effekt
von Etanercept seit 2007 Adalimumab (ADM). Darunter war die CD
in Remission, sie hatte jedoch persistierende Arthritis und Enthesitis.
Zwei Versuche auf GOM umzustellen resultierten nach 2 Mon. bzw.
4 Tagen in einem Schub der CD mit Besserung nach erneuter Umstellung auf ADM.
Fall 3: 72 J, m. Der Pat. mit ankylosierender Spondylitis (AS, ED 1999)
hatte 2002 eine unspezifische Kolitis welche seither unter Mesalazin in
Remission war. Wegen der AS wurde 3/09 ADM begonnen und aufgrund nachlassender Wirkung 9/09 auf GOM umgestellt. 3/10 traten
blutige Durchfälle auf und es wurde eine Pankolitis mit den histologischen Zeichen einer Colitis ulcerosa diagnostiziert. Die Symptome
waren nach Absetzen von GOM und Gabe von Prednison reversibel.
Schlussfolgerung. Die potenzielle Auslösung von Schüben entzündlicher Darmerkrankungen scheint eine substanzspezifische, paradoxe
Wirkung von GOM zu sein. Dies sollte bei der Indikationsstellung
bedacht werden.
Literatur
1. Cohen JD, Bournerias I, Buffard V, Paufler A, Chevalier X, Bagot M
et al (2007) Psoriasis induced by tumor necrosis factor-alpha antagonist therapy: a case series. J. Rheumatol 34:380–385
2. Fouache D, Goeb V, Massy-Guillemant N, Avenel G, BacquetDeschryver H, Kozyreff-Meurice M et al (2009) Paradoxical adverse
events of anti-tumour necrosis factor therapy for spondyloarthropathies: a retrospective study. Rheumatology (Oxford) 48:761–764
96 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
SP.02
Approaching psoriatic arthritis (PsA) – comparing the patient’s
perspective to physicians’ evaluations
Englbrecht M.1, Dandorfer S.1, Schett G.1
Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,
Erlangen
1
Fragestellung. To show the relation of physician’s to patient’s evaluation of symptoms in PsA and to propose a multidimensional disease
activity profile.
Methodik. We examined 55 outpatients by referring to the GRAPPA
core set of disease related symptoms for PsA including visual analogue scales (VAS) for general pain, global status, arthritis and psoriasis
related symptoms (status of peripheral joints,spinal involvement, enthesitis,involvement of the skin and the nails) and additional symptoms
(fatigue & sleep disorders). The second part of the questionnaire consisted of symptom interrelations of arthritis and psoriasis according
to the individually experienced magnitude including the BASDAI
questionnaire. The corresponding physician evaluated the patient’s
condition by using VAS for global status, disease activity of arthritis
and psoriasis,the 68/66 joints counts for tenderness and swelling, the
Psoriasis Area and Severity Index,the Nail Psoriasis Severity Index and
the Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score).
Ergebnisse. On average, patients evaluated symptoms of arthritis
[95%Confidence Interval (CI): 4.29; 5.71] to be worse than symptoms
of psoriasis [95%CI: 1.58; 3.00] or additional symptoms such as fatigue
or sleep disorders [95%CI: 2.19; 3.20]. When looking at 95%CI of average differences of VAS evaluations between patients and physicians,
appraisals differed considerably with patients stating higher ratings
(indicated by 95%CI>0; global status: [95%CI: 0.66; 1.79], rheumatic
disorders: [95%CI: 0.30; 1.33], psoriatic disorders: [95%CI: 0.54; 1.58]).
The domains included in the spider plot reflected these findings in
corresponding 95%CIs of means with respect to pain, disorders of the
joints, skin disease activity, enthesitis, and nail disease activity.
Schlussfolgerung. A spider web plot may be used to demonstrate differences between the patient’s and the physician’s evaluation of current
disease activity. When investigating the perceived impact of disease it
seems necessary to take into account both, the patient’s as well as the
physician’s perspective.
Fig. 1
SP.03
Arthrosonographie – Diagnosestellung und Aktivitätsbeurteilung bei früher Psoriasis-Arthritis
Nigg A.1, Malchus A.M.1, Schulze-Koops H.1, Grünke M.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
1
Fragestellung. Longitudinale Studie zur Evaluation der Wertigkeit der
hochauflösenden Arthrosonographie und Etablierung eines semiquantitativen Ultraschall-Scores bei Patienten mit früher Psoriasis-Arthritis
(PsA).
Methodik. Rekrutierung von bislang 23 Patienten mit früher DMARD-/
Biologika-naiver PsA (mediane Symptomdauer 18±17 Monate) und
10 Patienten mit etablierter aktiver PsA und DMARD-Versagen
(42±49 Monate). Sonographie von 56 Gelenken, der Sehnen der Finger
und Zehen sowie 10 Enthesen und Erhebung klinischer und laborchemischer Daten (TJC-68, SJC-66, PhGA, PGA, MASES, LDI, DAS-28,
HAQ, BSG, CRP) bei jeder Visite (Baseline, 3/6/12 Monate). B-Bild
(GSUS) und Power-Doppler-Aktivität (PDUS) wurden semiquantitativ graduiert (0–3), die Werte wurden zu einem sonographischen Synovitis- bzw. Tenosynovits- und Enthesitis-Score und einem Gesamtscore
addiert.
Ergebnisse. Bei Patienten mit therapienaiver früher PSA konnten bei
einem medianen TJC68 von 5,0 (±6,4) und einem SJC66 von 1,0 (±0,8)
im Median an 7,0 (±5,1) Gelenken pathologische Veränderungen nachgewiesen werden. Zu Baseline zeigte sich eine starke bzw. moderate
Korrelation des semiquantitativen Synovitis-Scores mit den klinischen
Parametern TJC68 (r=0,78), SJC66 (r=0,70), physician global activity
(r=0.71), DAS-28 (r=0,65) und HAQ (r=0,46). Daneben zeigte sich eine
starke Korrelation zwischen dem LDI (Leeds Dactylitis Instrument)
und dem sonographischen Tenosynovits-Score (r=0,95), jedoch keine
Korrelation zwischen dem sonographischen Enthesitis-Score und dem
MASES (r=0,19). Eine niedrige bzw. fehlende Korrelation zeigte sich
zwischen den sonographischen Scores und der Krankheitsdauer, dem
PASI und den humoralen Entzündungsparametern. Vergleichbare
Korrelationen fanden sich in der Gruppe der Patienten mit aktiver
etablierter PsA bei DMARD-Versagen. Die Daten der longitudinalen
Untersuchung zeigten eine moderate bis starke Korrelation zwischen
der Veränderung der Ultraschall-Parameter und der Veränderung
der klinischen Parameter 3 Monate nach Therapieeinleitung in beiden
Patientengruppen.
Schlussfolgerung. Der sonographische Synovitis- bzw. TenosynovitsScore weist bei Patienten mit therapienaiver früher PsA eine starke
Korrelation mit verschiedenen klinischen Aktivitätsparametern auf.
Die hochauflösende Arthrosonographie stellt somit ein sinnvolles Instrument für die Frühdiagnostik und die Verlaufsbeurteilung der PsA
dar. Die prognostische Wertigkeit der Sonographie bei der frühen PsA
wird in der longitudinalen Studie weiter untersucht.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 97
Abstracts
SP.04
Baseline radiographic damage, elevated C-reactive protein and
smoking predict radiographic spinal progression over two years
in patients with early axial spondyloarthritis
Poddubnyy D.1, Haibel H.1, Listing J.2, Märker-Hermann
E.3, Zeidler H.4, Braun J.5, Sieper J.1, Rudwaleit M.6
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin,
2
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 3HSK Dr. HorstSchmidt-Kliniken GmbH, Innere Med. – Rheumatologie, Wiesbaden,
4
Privatpraxis, Rheumatologikum Hannover, Hannover, 5Rheumazentrum
Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne, 6EV. Krankenhaus HagenHaspe, Rheumaklinik, Hagen
Fragestellung. There are some data available on the frequency of structural damage in the spine in patients with ankylosing spondylitis (AS)
and about potential risk factors for the development of syndesmophytes, but these data refer exclusively to patients with long-standing AS.
Nearly no data exist regarding rates and predictors of radiographic spinal progression in early axial spondyloarthritis (SpA). The aim of this
study was to identify predictors of structural damage development in
the spine in patients with early axial SpA (AS with symptoms duration
of <10 years and non-radiographic axial SpA (nrSpA) with symptoms
duration of <5 years).
Methodik. 210 patients with axial SpA (115 with AS according to the
modified New York criteria and 95 with nrSpA) from the German
Spondyloarthritis Inception Cohort (GESPIC) were selected for this
analysis based on availability of spinal radiographs at baseline and after
2 years of follow-up. Images were centrally collected, digitized, and
subsequently scored according to the mSASSS scoring system independently by two trained readers. The readers scored both time points
simultaneously but were blinded for the time point and for all clinical
data.
Ergebnisse. There was a radiographic progression of 0.95±2.78
mSASSS points over two years in the AS group and a lower progression
of 0.47±1.63 mSASSS point in the nrSpA subgroup. Significant radiographic progression was defined as a worsening of the mean mSASSS
score by ≥2 points over two years. Altogether, 14.3% of the patients in
the whole SpA group (20% with AS and 7.4% with non-radiographic
axial SpA) showed spinal radiographic progression according to this
definition. Multivariate regression analysis allowed identifying of the
following independent and strong predictors of radiographic spinal
progression in the whole group of axial SpA: the presence of syndesmophytes at baseline (OR=4.78, p<0.001), elevated CRP (OR=2.50,
p=0.047) and smoking status (OR=2.41, p=0.047). No clear association
with radiographic spinal progression was found for sex, HLA-B27 status, age, BASDAI and BASFI values, presence of peripheral arthritis,
enthesitis, psoriasis, family history of SpA.
Schlussfolgerung. The presence of radiographic damage in the spine
(syndesmophytes) and, to a letter extend, elevated CRP and cigarette
smoking predict spinal radiographic progression in early axial SpA.
98 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
SP.05
Beziehung zwischen akuter Entzündung in der Wirbelsäule und
in den Sakroiliakalgelenken und Neuentwicklung von chronischen Veränderungen in der Ganzkörper-MRT bei früher axialer
Spondyloarthritis-Ergebnisse der ESTHER-Studie zu Woche 48
Song I.-H.1, Hermann K.-G.2, Haibel H.3, Althoff C.2, Poddubnyy
D.3, Listing J.4, Weiß A.4, Rudwaleit M.5, Sieper J.3
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I, Abt. Rheumatologie, Berlin, 2Charité Universitätsmedizin
Berlin, Campus Mitte, Radiologie, Berlin, 3Charité – Universitätsmedizin
Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin, 4Deutsches RheumaForschungszentrum (DRFZ), Berlin, 5EV. Krankenhaus Hagen-Haspe,
Rheumaklinik, Hagen
Fragestellung. Untersuchung der Beziehung zwischen akut-entzündlichen Veränderungen in der Ganzkörper-Magnetresonanztomographie
(MRT) und Neuentwicklung von chronischen entzündlichen Veränderungen in der T1-Aufnahme bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (SpA), die mit Etanercept (ETA) oder Sulfasalazin (SSZ) behandelt
werden.
Methodik. MRTs von 65 Patienten, die mit ETA (n=35) oder SSZ
(n=30) für 48 Wo(chen) behandelt wurden [1], wurden hinsichtlich
akuter Entzündung, Verfettung, Erosionen und Ankylose gescort in
den 23 vertebralen Einheiten (VEs) der Wirbelsäule und in den Sakroilakalgelenken (SIGs). Das Scoring wurde von 2 verblindeten Radiologen durchgeführt.
Ergebnisse. Zu Baseline zeigten sich in der Gesamtgruppe Verfettungen in 5% der VEs und in 39% der SIG-Quadranten. Erosionen zeigten
sich in nur 0,4% der VEs, aber in 73% der SIG. Ankylose der VEs zeigte
sich in 0,7% im Gegensatz zu 7% der SIG. Ohne akute Entzündung zu
Baseline und Wo 48 entwickelten sich keine neuen Verfettungen in
den SIG-Quadranten, und nur wenige (0,6%) in den VEs. Es gab einen
signifikanten Zusammenhang zwischen Weggang der akuten Entzündung und dem Neuauftreten von Verfettung: im Falle des Weggangs
von akuter Entzündung entwickelten sich Verfettungen in 10,5% der
SIG-Quadranten und 17,9% der VEs. Im Falle persistierender akuter
Entzündung zwischen Baseline und Wo 48 kam es zu signifikant geringer Neuentwicklung von Verfettung: 2,4% (SIG-Quadranten) und 7,2%
(VEs). Die Ergebnisse sind in Tab1 zusammengefasst.
Tab. 1 Neuentwicklung von Verfettungen zu Woche 48 gemäß Entwicklung von akuter Entzündung
Ort
Entwicklung akuter Entzündung zwischen Baseline und
Woche 48
Neuauftreten von
Verfettung zu
Woche 48 in %
[95% Konfidenzintervalle]
Wirbelsäule –
vertebrale Einheiten
Keine akute Entzündung zu
Baseline und keine akute Entzündung zu Woche 48
0,6% [0,3–1,5%]
Wirbelsäule –
vertebrale Einheiten
Akute Entzündung zu Baseline und Weggang der Entzündung zu Woche 48
17,9% [6,1–42,4%]
Wirbelsäule –
vertebrale Einheiten
Entzündung vorhanden zu
Woche 48
7,2% [2,7–18,1%]
SIG-Quadranten
Keine akute Entzündung zu
Baseline und keine akute Entzündung zu Woche 48
0% [0%]
Tab. 1 Neuentwicklung von Verfettungen zu Woche 48 gemäß Entwicklung von akuter Entzündung
Ort
Entwicklung akuter Entzündung zwischen Baseline und
Woche 48
Neuauftreten von
Verfettung zu
Woche 48 in %
[95% Konfidenzintervalle]
SIG-Quadranten
Akute Entzündung zu Baseline und Weggang der Entzündung zu Woche 48
10,5% [5,0–20,5%]
SIG-Quadranten
Entzündung vorhanden zu
Woche 48
2,4% [1,0–5,6%]
Es zeigte sich ein signifikanter Anstieg des Mittelwertes der Verfettung
zwischen Baseline und Wo48 in der ETA-Gruppe (4,0 vs. 4,8 für SIG,
und 1,9 vs. 2,7 für Wirbelsäule) im Vergleich zur SSZ-Gruppe (3,0 vs.
3,2 für SIG, und 1,1 vs. 1,2 für Wirbelsäule; p=0,001 und p=0,020 für die
Differenzen). Es zeigte sich keine Veränderungen für Erosionen oder
Ankylose.
Schlussfolgerung. Diese Daten deuten auf einen engen Zusammenhang zwischen akuter Entzündung, TNF-Blockade und Entwicklung
von Verfettung im subchondralen Knochenmark bei SpA-Patienten
hin.
Literatur
1. Song I.-H. et al (2011) Effects of etanercept vs. sulfasalazine in early
axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by
whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial.
Ann Rheum Dis 70(4):590–6
SP.06
Das Ausmaß der Entzündungsaktivität von Patienten mit
axialer Spondyloarthritis ist unabhängig von der mit dem
BASDAI gemessenen Krankheitsaktivität – eine prospektive
Kohortenstudie
Kiltz U.1, Baraliakos X.1, Karakostas P.1, Igelmann M.2, Kalthoff L.3, Klink
C.4, Krause D.M.J.4, Schmitz-Bortz E.5, Floerecke M.1, Bollow M.6, Braun J.1
1
Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 2Internistisch-rheumatologische
Schwerpunktpraxis, Bochum, 3Internistisch-Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Herne, 4Internistische und rheumatologische Gemeinschaftspraxis, Gladbeck, 5Internistisch-rheumatologsiche Schwerpunktpraxis, Hattingen, 6Augusta-Krankenanstalten, Bochum
Fragestellung. Um eine anti-TNF-Therapie bei Patienten mit axialer
Spondyloarthritis (SpA) einschließlich der ankylosierenden Spondylitis (AS) einleiten zu können, wird gemäß internationalen Empfehlungen erhöhte Krankheitsaktivität mit einem BASDAI ≥4 gefordert.
Dieser Schwellenwert ist relativ willkürlich vor mehr als 10 Jahren
aufgrund klinischer Erfahrung gewählt worden, ohne dass eine Validierung erfolgte. Der Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der
Entzündungsaktivität im Achsenskelett und der Höhe des BASDAI ist
bisher noch nicht untersucht worden. Ziel der Studie war es, klinische,
laborchemische und radiologische Daten von Patienten mit axialer SpA
systematisch anhand ihres BASDAI Wertes <4 und ≥4 zu vergleichen.
Methodik. Insgesamt 100 konsekutive Patienten mit axialer SpA
(ASAS-Kriterien) ohne Anamnese einer anti-TNF-Therapie wurden
prospektiv eingeschlossen. Neben demografischen Daten wurden Fragen zur Krankheitsaktivität, der körperlichen Funktionsfähigkeit und
der Lebensqualität mittels standardisierter Fragebögen erhoben (BASDAI, BASFI, ASDAS, NRS- Schmerz, ärztliches Globalurteil, Patienten
Globalurteil, ASQoL, SF-36). Es wurden Entzündungswerte (CRP und
BSG) bestimmt und laterale Röntgenaufnahmen von LWS und HWS
sowie MRT Aufnahmen der Wirbelsäule mit etablierten Scoring-Syste-
men analysiert (mSASSS und Berlin Score). Die Daten wurden gemäß
BASDAI <4 und ≥4 stratifiziert.
Ergebnisse. Bei 56 Patienten wurde eine AS (modif. NY-Kriterien)
und bei 44 eine nicht-radiographische axiale SpA (nraxSpA) diagnostiziert. Das mittlere Alter der Gesamtgruppe betrug 40,2±10,4 Jahre,
57% waren männlich, mittlere Krankheitsdauer betrug 6.4±8.4 Jahre,
88% HLA-B27 positiv. Fast alle Patienten erhielten eine Medikation
mit NSAR (94%), 54% dauerhaft. Die meisten klinischen Daten unterschieden sich signifikant zwischen den Patientengruppen mit einem
BASDAI <4 bzw. ≥4. Hinsichtlich der Entzündungsaktivität, gemessen
mit CRP und MRT, unterschieden sich die beiden Gruppen aber nicht
Schlussfolgerung. Die Daten zeigen, dass das Ausmaß der mit CRP
und MRT gemessenen Entzündungsaktivität sich zwischen SpA-Patienten mit niedriger und hoher klinischer Krankheitsaktivität nicht
unterscheidet. Diese Ergebnisse fordern den BASDAI Cut-off von 4 als
kritische Größe für die Indikationsstellung eine TNF-Blocker-Therapie
bei beiden, AS und nraxSpA, heraus und werfen die Frage nach Alternativen auf. Warum die Patienten mit BASDAI <4 sich trotz vergleichbarer Entzündungsaktivität besser fühlen, ist unklar.
SP.07
Die Arthrosonographie als sensitives Verfahren zur Detektion
früher entzündlicher Veränderungen bei der Psoriasis-Arthritis
Malchus A.M.1, Nigg A.1, Schulze-Koops H.1, Grünke M.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
1
Fragestellung. Longitudinale Studie zur Evaluation der diagnostischen
Wertigkeit der Sonographie bei Patienten mit früher Psoriasis-Arthritis (PsA) und Analyse der Sensitivität des Verfahrens auf Einzelgelenkebene.
Methodik. Rekrutierung von 23 Patienten mit therapienaiver PsA
(mediane Erkrankungsdauer 18±17 Monate) und 10 Patienten mit etablierter aktiver PsA nach DMARD-Versagen (42±49 Monate). Sonographie von 56 Gelenken, der Sehnen der Finger und Zehen sowie 10
Enthesen. B-Bild (GSUS) und Power-Doppler-Aktivität (PDUS) wurden semiquantitativ graduiert (0–3) und auf Einzelgelenkebene mit
den klinischen Befunden (TJC-68, SJC-66) sowie den radiologischen
Befunden verglichen.
Ergebnisse. Insgesamt wurden 1345 einzelne Gelenke untersucht.
Eine Synovitis (GSUS bzw. PDUS ≥1) ließ sich sonographisch bei 54%
(GSUS) bzw. 15% (PDUS) aller druckschmerzhaften Gelenke (n=170)
sowie 90% (GSUS) bzw. 62% (PDUS) aller geschwollenen Gelenke
(n=21) nachweisen. Eine subklinische Synovitis fand sich in 49%
(GSUS) bzw. 19% (PDUS) aller Gelenke mit pathologischen sonographischen Veränderungen (n=184). In der Einzelgelenkanalyse zeigten
7 von 147 sonographisch auffälligen Gelenken (4,8%) pathologische
Veränderungen im Röntgen (Erosionen, Proliferationen). Der sonographische Befund einer Enthesitis fand sich bei 40% (GSUS) bzw.
47% (PDUS) aller druckschmerzhaften Enthesen (n=15), subklinische
sonographische Veränderungen wurden bei 33% (GSUS) bzw. 0%
(PDUS) aller Enthesen mit pathologischem sonographischen Befund
dokumentiert. Bei 77% der Finger und Zehen mit klinisch nachweisbarer Daktylitis (n=13) zeigte sich eine Tenosynvotis der Beuge- oder
Strecksehnen.
Schlussfolgerung. Die Analyse auf Ebene der einzelnen Gelenke zeigt,
dass das Ausmaß und die Aktivität der Erkrankung möglicherweise
allein durch die klinische Untersuchung gegenüber der Sonographie
unterschätzt werden, zudem weist die Sonographie in der Frühphase
der PsA eine deutlich höhere Sensitivität gegenüber der konventionellen Radiographie auf. Die klinische und prognostische Bedeutung
des hohen Anteils subklinischer Veränderungen wird in der longitudinalen Studie und durch einen Vergleich mit Psoriasis-Patienten ohne
Gelenksymptome weiter analysiert.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 99
Abstracts
SP.08
Die radiographische Progression bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis ist unabhängig von den Veränderungen von
Biomarkern unter anti-TNFα -herapie
Baraliakos X.1, Landewé R.2, van der Heijde D.3,
Listing J.4, Baker D.5, Hsu B.5, Braun J.6
1
Ruhr-Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 2Amsterdam Medical Center, Amsterdam, 3Leiden University Medical Center, Leiden, 4Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 5Centocor
R&D, Inc, Malvern, 6Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus,
Herne
Fragestellung. Erhöhte Osteoprotegerin(OPG)-Spiegel vor anti-TNFα
Therapie können zwischen Patienten mit langsamer bzw. schneller
radiographischer Progression bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) unterscheiden. Allerdings ist der Zusammenhang zwischen
der Veränderung von Biomarkern und der radiologischen Progression
unter dieser Therapie bislang ungeklärt.
Methodik. Daten von AS-Patienten aus ASSERT wurden retrospektiv ausgewertet. Einschlußkriterium war das Vorliegen vollständigen
Baseline- und 2-Jahres-Daten zu Röntgenuntersuchungen und den
folgenden (mittels ELISA bestimmten) Biomarkern vor: den Entzündungsmarkern IL-6, VEGF und TGFb sowie den KnochenumbauMarkern Osteokalcin, BAP, CTX 1, NTX-1, OPG und COMP. Zudem
lagen Bestimmungen von klinischen Indices der Krankheitsaktivität
(BASDAI), der Funktionsfähigkeit (BASFI) und der Beweglichkeit
(BASMI) sowie Laborparameter (CRP, BSG) und Röntgenaufnahmen
zu Baseline und nach 2 Jahren vor. Auswertungen erfolgten in Hinblick
auf das Vorliegen einer schweren radiologischen Progression (SRP;
Anstieg des mSASSS um mind. 3 Einheiten/Jahr) und/oder in Hinblick
auf das Auftreten neuer Syndesmophyten nach 2 Jahren. Die Baselinedaten wurden mittels deskriptiver Statistik ausgewertet. Die Korrelation zwischen Serummarkern mit dem mSASSS, den klinischen Indices und der SRP bzw. dem Auftreten neuer Syndesmophyten wurde
mittels logistischer und linearer Regression analysiert.
Ergebnisse. Von insgesamt 148 Patienten zeigten nach 2 Jahren 22
(15%) eine SRP und 28 (19%) neue Syndesmophyten. In Woche 2,
Woche 24 und Woche 52 verringerten sich die Entzündungsmarker
(IL-6 und VEGF) unter der TNF-Blocker-Therapie und bei allen klinischen Indizes wurden signifikante Verringerungen festgestellt. Im
selben Zeitraum zeigten die radiologisch nachweisbaren Veränderungen jedoch eine weitere Verschlechterung. Insgesamt fanden wir keine
Korrelation zwischen Veränderung bei Biomarker bzw. einem der klinischen Indizes und einer Veränderung des mSASSS, dem Auftreten
neuer Syndesmophyten oder einer SRP nach 2 Jahren.
Schlussfolgerung. Auch wenn OPG bei Baseline über ein Potenzial für
die Prognostizierung einer späteren radiologischen Progression verfügen könnte, sind durch TNF-Blocker induzierte Veränderungen bei
den Biomarker-Spiegeln und den klinischen Indizes in keiner Weise
mit einer radiologischen Progression assoziiert. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Entzündungsgeschehen und die Knochneubildung zumindest teilweise unterschiedliche pathophysiologische Wege
folgen.
SP.09
Ein früher Rückgang des Serum-VEGF-Spiegels unter InfliximabTherapie bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis ist
prädiktiv für ein späteres Therapieansprechen
Baraliakos X.1, Landewé R.2, Hsu B.3, Baker D.3, van der Heijde D.4, Braun J.5
1
Ruhr-Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 2Amsterdam Medical Center, Amsterdam, 3Centocor R&D, Inc, Malvern, 4Leiden
University Medical Center, Leiden, 5Rheumazentrum Ruhrgebiet, St.
Josefs-Krankenhaus, Herne
Fragestellung. Frühere Untersuchungen zeigen, dass VEGF sich unter
anti-TNFα Therapie bei Patienten mit AS verändert. Bisher fehlen
100 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
jedoch Daten über das Nutzen von Biomarker als Prognosefaktoren
für klinisches Ansprechen unter solcher Therapie.
Methodik. Wir analysierten eine zufällig ausgewählte Stichprobe von
80% der Patienten aus ASSERT in der placebokontrollierten sowie der
offenen Studienphase zu Studienbeginn (BL) sowie Wochen 2, 24, 48
und 52 für IFNg, TGFb, OPG, RANKL, IL-6, VEGF, COMP, CTX-I,
NTX-I und BAP. Für jeden Biomarker wurde der Zusammenhang
zwischen der Veränderung in Woche 2 vs. dem BL-Wert und Erzielen eines ausgeprägten ASDAS-Ansprechens (Rückgang um mind. 2,0
Einheiten) in Woche 24. Multivariat-Analysen wurden adjustiert für
Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer und Behandlung (INF vs. Placebo).
Ergebnisse. In Woche 2 festgestellte Rückgänge von IL-6 (p=0,006),
NTX-I (p=0,026) und VEGF (p<0,001) waren jeweils statistisch signifikant mit einem ausgeprägten ASDAS-Ansprechen in Woche 24 assoziiert. In der multivariaten Regressionsanalyse korrelierten die Rückgänge von IL-6 (p=0,001) und VEGF (p<0,001) in Woche 2 statistisch
signifikant mit einem ausgeprägten ASDAS-Ansprechen in Woche 24.
Die Korrelation von IL-6 mit dem Ansprechen verschwand, nachdem
die Veränderung des CRP-Werts nach 2 Wochen als Einflussfaktor in
dem Modell eingeschlossen wurde. In der logistischen Regressionsanalyse (R-Quadrat: 0,53) ließ sich ein ausgeprägtes ASDAS-Ansprechen
in Woche 24 anhand eines ausgeprägten ASDAS-Ansprechen (OR:
13,9; p<0,001), eines VEGF-Ansprechens (OR: 3,9; p=0,001) und der
Therapie in Woche 2 (OR: 3,9; p=0,042, jeweils nach Anpassung in
Hinblick auf Alter, Geschlecht und Krankheitsdauer) prognostizieren
(Tab. 1).
Tab. 1 Prädiktionsalgorithmus für ein ausgeprägtes ASDAS-Ansprechen in Woche 24
Behandlung
Klinisches
Ansprechen
in Woche 2
VEGF-Ansprechen in
Woche 2
Patienten
(n)
Wahrscheinlichkeit eines
klinischen
Ansprechens
in Woche 24
Placebo
Nein
Nein
48
5%
Placebo
Nein
Ja
6
14%
IFX
Nein
Nein
74
17%
IFX
Nein
Ja
30
42%
IFX
Ja
Nein
18
75%
IFX
Ja
Ja
30
92%
Schlussfolgerung. Die Bestimmung der VEGF-Spiegel könnte bei
AS-Patienten unter IFX-Therapie prädiktiv für ein ausgeprägtes therapeutisches Ansprechens sein. Die prädiktive Korrelation zwischen
den VEGF-Spiegeln und dem ASDAS-Ansprechen unter einem TNFBlocker deuten darauf hin, dass die Angiogenese möglicherweise eine
interessante Rolle in der Pathogenese der AS spielen könnte.
SP.10
Golimumab reduziert die Wirbelsäulenentzündung bei
ankylosierender Spondylitis: Ergebnisse zur Magnetresonanztomographie aus der randomisierten, placebokontrollierten
Studie GO RAISE
SP.11
Klinisches Ansprechen und Ansprechen in der Magnetresonanztomographie auf eine Behandlung mit Etanercept vs. Sulfasalazin bei früher axialer Spondyloarthritis – 2-Jahres-Daten der
ESTHER-Studie
Baraliakos X.1, Hermann K.2, Van der Heijde D.3, Inman R.4,
Deodhar A.5, Baratelle A.6, Xu S.6, Xu W.6, Hsu B.6, Braun J.7
1
Ruhr-Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 2Universitätsklinikum Charité, Berlin, 3Medizini¬sches Zentrum der Universität Leiden, Leiden, 4University of Toronto, Toronto, 5Oregon Health and
Science University, Portland, 6Centocor Research & Development, Inc.,
Malvern, 7Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne
Song I.-H.1, Hermann K.-G.2, Haibel H.3, Althoff C.2, Poddubnyy
D.3, Listing J.4, Weiß A.4, Rudwaleit M.5, Sieper J.3
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I, Abt. Rheumatologie, Berlin, 2Charité Universitätsmedizin
Berlin, Campus Mitte, Radiologie, Berlin, 3Charité – Universitätsmedizin
Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin, 4Deutsches RheumaForschungszentrum (DRFZ), Berlin, 5EV. Krankenhaus Hagen-Haspe,
Rheumaklinik, Hagen
Fragestellung. Evaluierung der Wirksamkeit des TNF-Blockers Golimumab hinsichtlich der im MRT aktiven Wirbelsäulenentzündung bei
Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS).
Methodik. Patienten mit aktiver AS (BASDAI und Rückenschmerzscore ≥4) wurden in die drei Behandlungsarme GLM 50 mg s.c., GLM
100 mg s.c. od. PBO alle 4 Wo. randomisiert. In Wo. 16 wurden Pat.
mit unzureichender Verbesserung (<20%) des Rückenschmerzes und
der Morgensteifigkeit vorzeitig umgestellt (Early Escape: PBO GLM
50 mg; GLM 50 mg, GLM 100 mg). Alle in Woche 24 noch mit PBO
behandelten Patienten wurden zu diesem Zeitpunkt auf GLM 50 mg
umgestellt. In der MRT-Substudie wurden MRTs der Wirbelsäule
(1.5T-Scan, T1, STIR) bei BL, in Wo. 14 und Wo 104 durchgeführt. Die
Entzündungsaktivität wurde von zwei unabhängigen Befundern mit
Hilfe des ASspiMRI-a Scores ausgewertet. Die Änderung in Woche 14
und in Wo. 104 gegenüber BL wurde mit Hilfe einer Varianzanalyse der
Normalrangwerte nach Van-der-Waerden untersucht.
Ergebnisse. 98 Patienten wurden in die MRT-Substudie eingeschlossen. Die meisten Patienten wiesen laut MRT-Befund vor der Behandlung eine aktive Wirbelsäulenentzündung auf. Auf Grund der ungleichen Verteilung der BL ASspiMRI a-Scores wurde eine in Hinblick
auf den ASspiMRI a-Score bei Baseline angepasste ANOVA Analyse durchgeführt. Nach dieser Anpassung war die Verbesserung des
ASspiMRI-a Scores nach 14 Wo. bei den mit GLM 50 mg bzw. 100 mg
behandelten Patienten statistisch signifikant größer als unter PBO.
Mehr als die Hälfte der Pat. mit einem ASspiMRI-a Score>1 bei BL wies
in Woche 14 einen ASspiMRI a-Score<1 auf; dies war dagegen nur bei
20% der PBO Patienten der Fall. Die Reduktion der Krankheitsaktivität im MRT wurde bei den mit GLM 50 mg bzw. 100 mg behandelten
Patienten bis Wo. 104 noch aufrechterhalten.
Schlussfolgerung. AS Patienten, die mit Golimumab s.c. alle 4 Wochen
behandelt wurden, erzielten in Wo. 14 eine stärkere Reduktion der Wirbelsäulenentzündung im MRT als Patienten unter Placebo.
Fragestellung. Bei Patienten (Pt) mit früher (Krankheitsdauer
≤5 Jahre) axialer Spondyloarthritis (SpA), die für 48 Wo(chen) mit
Etanercept (ETA, n=40) vs. Sulfasalazin (SSZ, n=36) behandelt wurden [1], untersuchten wir: a) die Effektivität von ETA im Jahr 2 bei
ETA-vorbehandelten Pt (ETA-Behandlung im Jahr1 und Jahr 2); b) die
Effektivität von ETA bei SSZ-vorbehandelten Pt (Wechsel von SSZ im
Jahr 1 auf ETA im Jahr 2); c) die Med(ikamenten)-freie Rem(ission),
und d) die Effektivität nach (Re-)Start von ETA nach einem rheumatischen Schub (Flare).
Methodik. Ab Wo 48 wurden Pt, die eine Studien-Rem erreichten
[Erreichen von ASAS Rem und fehlendem Nachweis von akut-entzündlichen Veränderungen in der Ganzkörper-MRT der Wirbelsäule
und der Sakroilikalgelenke (SIG)], ohne Gabe von Studienmedikation
nachverfolgt. Im Falle eines Flares (Anstieg des BASDAI um 2 Punkte
im Vergleich zu Wo 48) wurde ETA für ein weiteres Jahr verabreicht.
Pt, die zu Wo 48 nicht in Studien-Rem waren, wurden ohne Pause
direkt mit ETA im Jahr 2 behandelt.
Ergebnisse. a) Rem-Gruppe: Studien-Rem zu Wo 48 wurde signifikant häufiger von ETA- im Vergleich zu SSZ-Pt erreicht (29% vs. 13%,
p=0,03). 69% der ETA- und 75% der SSZ-Gruppe zeigten einen Flare
nach 24 bzw 39 Wochen. 23% der ETA-behandelten Pt erreichten eine
Med-freie Rem. Nach Beginn von ETA im Jahr 2 zeigten alle Flare-Pt
ein signifikantes Ansprechen (Tab. 1): 58% ASAS Rem, 42% StudienRem zu Wo 108. b) Nicht-Rem-Gruppe: Ehemals ETA-behandelte Pt,
die keine Studien-Rem zu Wo 48 erreichten, zeigten ein anhaltend
gutes klinisches und MRT-Ansprechen zu Wo 108 (Tab. 1). Pt, die von
SSZ im Jahr 1 zu ETA im Jahr 2 wechselten, zeigten ein gutes klinisches
und MRT-Ansprechen (Tab 1).
Tab. 1
PBO
GLM 50 mg
GLM 100 mg
Kombinierte GLM-Gruppen
Randomisierte Patienten
78
138
140
278
Randomisierte Patienten mit MRT-Befund
23
37
38
75
Anzahl Patienten (n)
20
34
37
71
Mittelwert (Standardabweichung)
9,643±9,5391
9,309±7,4985
5,047±5,6111
7,088±6,8773
Medianwert
6,750
7,750
3,500
5,500
Anzahl Patienten (n)
19
32
35
67
Mittelwert (Standardabweichung)
−2,545±8,9455
−5,922±7,1235
−3,207±4,6470
−4,504±6,0684
Medianwert
−0,500
−3,500
−1,500
−2,500
0,047 (0,011)
0,140 (0,002)
0,041 (0,0003)
Baseline
Veränderung in Woche 14
p-Wert* (p-Wert)**
*Varianzanalyse der Normalrangwerte nach Van-der-Waerden;
**Varianzanalyse mit Anpassung hinsichtlich des ASspiMRI a-Scores bei Baseline.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 101
Abstracts
Tab. 1 Klinisches und MRT-Ansprechen, Parameter angegeben als Mittelwerte (Standardabweichungen)
Parameter
Visite
Remissions-FlareGruppe
Remissions-FlareGruppe
Nicht-RemissionsGruppe
Nicht-RemissionsGruppe
ETA Jahr 1- ETA Jahr 2
(n=9)
SSZ Jahr 1- ETA Jahr 2
(n=3)
ETA Jahr 1- ETA Jahr 2
(n=22)
SSZ Jahr 1- ETA Jahr 2
(n=26)
BASDAI
Baseline
5,7 (1,8)
5,9 (1,6)
5,4 (1,1)
5,9 (1,2)
BASDAI
Woche 48
1,1 (0,6)
2,0 (0,1)
2,6 (1,7)
4,7 (2,3)
BASDAI
Flare-Visite
5,0 (1,5)
4,5 (0,4)
Nicht zutreffend
Nicht zutreffend
BASDAI
Woche 108
1,5 (1,4)
1,7 (1,6)
2,7 (2,3)
3,2 (2,6)
MRT SIG
Baseline
12,0 (6,4)
3,2 (3,9)
8,6 (7,3)
6,5 (5,8)
MRT SIG
Woche 48
1,1 (1,4)
0 (0)
2,4 (3,3)
2,7 (3,2)
MRT SIG
Woche 108
0,4 (0,5)
0 (0)
2,9 (3,7)
1,6 (2,0)
Schlussfolgerung. Nach einem Jahr Behandlung mit ETA oder SSZ
zeigten etwa 75% der Pt mit früher axialer SpA einen Flare nach einer
Dauer von 7 Monaten, während etwa 25% der Pt in Med-freier Rem
blieben. Pt, die für 2 Jahre mit ETA behandelt wurden, zeigten eine
anhaltend niedrige Krankheitsaktivität mit einer weiteren Verbesserung bei einigen Pt.
Literatur
1. Song I-H et al (2011) Effects of etanercept vs. sulfasalazine in early
axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by
whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial.
Ann Rheum Dis 70(4):590–6
SP.12
Knochenneubildung der Wirbelsäule bei Patienten mit diffuser
idiopathischer Skeletthyperostose (DISH) und ankylosierender
Spondylitis (AS): eine vergleichende Auswertung der Röntgenprogressionsraten über 6 Jahren
Baraliakos X.1, Listing J.2, Buschmann J.1, von der Recke A.1, Braun J.3
1
Ruhr-Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 2Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 3Rheumazentrum
Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne
Fragestellung. Patienten mit AS und DISH zeigen ein vergleichbares
Muster der Knochenneubildung. In dieser retrospektiven Studie vergleichen wir den natürlichen Verlauf der radiologischen Progression
von AS-spezifischen (Syndesmophyten) und degenerativen (Spondylophyten) Veränderungen bei AS und DISH.
Methodik. Einschlusskriterium war das Vorhandensein von mind.
zwei lateralen HWS und LWS Röntgenaufnahmen innerhalb von
6 Jahren. Die radiologische Progression wurde mit Hilfe des mSASSS
und anhand der Entwicklung von Syndesmophyten und Spondylophyten verglichen. Die Aufnahmen wurden von 2 verblindeten Befundern
beurteilt. Die Progressionsraten wurden unter Verwendung von
deskriptiver Statistik sowie mittels Kovarianzanalyse und logistischer
Regressionsanalyse unter Berücksichtigung des Baselinestatus (BL)
verglichen.
Ergebnisse. Insgesamt wurden 146 AS-Patienten (54,2±12,3 Jahre;
Symptomdauer: 23,6±11,2 J; keine Biologika) und 141 DISH-Patienten
(60,3±7,7 Jahre; Symptomdauer: 21,6±12,4 J) in die Studie eingeschlossen. AS-Patienten hatten mehr Syndesmophyten und DISH-Patienten
hatten mehr Spondylophyten zu BL. Unter Berücksichtigung des BLStatus wurden bei AS mehr neue Syndesmophyten/Patient (2,0±2,7;
95% KI: 1,7 2,4) als bei DISH (0,5±0,9; 95% KI: 0,3 1,1; p<0,001) festgestellt, während bei DISH mehr Spondylophyten/Patient (0,54±1,3; 95%
KI: 0,37 0,70) festgestellt wurden als bei AS (0,46±1,10; 95% KI: 0,30
0,62). Das Vorliegen von BL-Syndesmophyten war bei AS aber nicht
102 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
bei DISH prädiktiv für die Entwicklung neuer Syndesmophyten; das
Vorliegen von BL-Spondylophyten war prädiktiv für neue Spondylophyten bei DISH, nicht jedoch bei AS. Bei AS-Patienten mit BL-Syndesmophyten wurden 2,4±2,7 neue Syndesmophyten/Patient beschrieben vs. 1,1±2,7 bei Patienten ohne BL-Syndesmophyten (p<0,001); bei
DISH-Patienten mit BL-Spondylophyten wurden 0,9±1,4 neue Spondylophyten/Patient beschrieben vs. 0,3±0,8 bei Patienten ohne BLSpondylophyten (p<0,001). Der mittlere mSASSS stieg bei den DISHPatienten von 14,3±6,7 auf 17,6±7,8 (3,2±4,2 Einheiten) und bei den ASPatienten von 20,5±14,4 auf 24,6±15,9 (4,1±9,5 Einheiten).
Schlussfolgerung. Wir zeigen, dass eine radiologische Differenzierung zwischen AS DISH möglich ist, jedoch bei beiden Erkrankungen
sowohl Syndesmophyten als auch Spondylophyten auftreten. Bei beiden Erkrankungen ist eine bereits bestehende radiographische Schädigung prädiktiv für eine weitere und schnellere Progression. Überraschenderweise wurden bei AS und bei DISH vergleichbare Progressionsraten festgestellt.
SP.13
NSAIDs retard radiographic spinal progression over two years in
ankylosing spondylitis but not in non-radiographic axial
spondyloarthritis
Poddubnyy D.1, Haibel H.1, Listing J.2, Märker-Hermann
E.3, Zeidler H.4, Braun J.5, Rudwaleit M.6, Sieper J.1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin,
2
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 3HSK Dr. HorstSchmidt-Kliniken GmbH, Innere Med. – Rheumatologie, Wiesbaden,
4
Privatpraxis, Rheumatologikum Hannover, Hannover, 5Rheumazentrum
Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne, 6EV. Krankenhaus HagenHaspe, Rheumaklinik, Hagen
Fragestellung. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are
considered as a first line therapy in patients with axial spondyloarthritis (SpA) including ankylosing spondylitis (AS). There are some data
(not confirmed until now) indicating ability of NSAIDs to retard radiographic spinal in AS. However, NSAIDs influence on radiographic progression in early axial SpA was not investigated so far.
Methodik. 181 patients with axial SpA (100 with AS according to the
modified New York criteria and duration of symptoms <10 years; 81
with non-radiographic axial SpA (nrSpA) and duration of symptoms
<5 years) from the German Spondyloarthritis Inception Cohort (GESPIC) have been selected for this analysis based on availability of spinal
radiographs at baseline and after 2 years of follow-up and of the data on
NSAIDs intake. None of the patients included in this analysis received
anti-TNF therapy. Obtained radiographs were scored according to the
mSASSS scoring system independently by two trained readers, who
were blinded for the time point and for all clinical data. An index of the
NSAIDs intake recommended by ASAS and accounting both dose and
duration of drug intake (range 0–100) was calculated. High NSAIDs
intake was defined as a mean NSAID intake index over 2 years of ≥50,
low NSAIDs intake – as a mean NSAID intake index <50.
Ergebnisse. Patients with AS had significantly more structural damage at baseline in comparison to nrSpA (mSASSS score 6.3±10.9 and
2.3±4.5, respectively, p=0.001). Patients with AS and high NSAIDs
intake (n=26) had a significantly lower rate of radiographic spinal progression over 2 years as assessed by the mSASSS score in comparison to
patients with low NSAIDs intake (table). In nrSpA no significant differences regarding radiographic progression between subgroups with
high (n=22) and low NSAIDs intake was found.
Tab. 1 Change of the mSASSS over 2 years in relation to NSAIDs intake in patients with axial SpA
Low NSAIDs intake
(NSAIDS index <50)
High NSAIDs
intake (NSAIDS
index 50)
p
AS
1.20±3.23
0.14±1.45
0.026
Non-radiographic axial SpA
0.48±1.70
0.68±1.82
0.645
Schlussfolgerung. A high NSAIDs intake over 2 years is associated
with lower radiographic progression in patients with AS. No influence
of the NSAIDs intake on radiographic progression in nrSpA might be
related to the relatively low baseline structural damage of the spine in
this group.
SP.14
Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis zeigen ein
klinisches Ansprechen auf einen zweiten Zyklus von Rituximab
– Ergebnisse einer offenen Follow-up-Studie
Song I.-H.1, Heldmann F.2, Rudwaleit M.3, Listing J.4,
Appel H.5, Haug-Rost I.6, Braun J.2, Sieper J.7
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I, Abt. Rheumatologie, Berlin, 2Rheumazentrum Ruhrgebiet,
St. Josefs-Krankenhaus, Herne, 3EV. Krankenhaus Hagen-Haspe, Rheumaklinik, Hagen, 4Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin,
5
Praxis Dr. Königs, Prof. Barenbrock und Partner, Hamm, 6Roche Pharma
AG, Grenzach-Wyhlen, 7Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie,
Rheumatologie, Berlin
Fragestellung. In einer offenen Phase-II-Studie erhielten 20 Patienten
mit aktiver ankylosierender Spondylitis (AS; davon 10 TNF-naïve und
10 TNF-Versager) Rituximab 1000 mg zu Baseline und zu Woche 2
[1] . In der TNF-naïven Gruppe (n=10) zeigte sich ein gutes klinisches
Ansprechen zu Woche 24 (50% BASDAI50, 30% ASAS Remission). Ziel
des Follow-up war die Untersuchung der Effektivität und Sicherheit
eines 2. Zyklus Rituximab bei aktiven AS-Patienten.
Methodik. Patienten, die ein gutes Ansprechen auf den 1. Zyklus Rituximab zeigten (Erreichen von ASAS20 an mindestens zwei aufeinander folgenden Visiten zwischen den Wochen 12 und 24), wurden beobachtet, ob sie zwischen Woche 24 und 48 einen rheumatischen Schub
zeigten (definiert als Zunahme des BASDAI von mindestens 1,5 im
Vergleich zum besten BASDAI zwischen Woche 12 und 24). Im Falle
eines Schubes konnten Patienten einen 2. Zyklus Rituximab erhalten
(je 1000 mg Rituximab zu den Visiten R-Baseline und R-Woche 2) und
wurden für weitere 48 Wochen nachverfolgt (R = „retreatment visits“).
Ergebnisse. Von neun Patienten, die bis Woche 24 ein Ansprechen
zeigten, willigten fünf Patienten ein (3 TNF-naïve und 2 TNF-Versager), im Fall eines rheumatischen Schubes, einen 2. Zyklus Rituximab
zu erhalten. Alle fünf Patienten zeigten einen rheumatischen Schub
nach einer mittleren Dauer von 14,4 (SD 9,1) Wochen. Zu Woche R-24
wurden ASAS20, ASAS40, ASAS Remission und BASDAI50 von 60%,
20%, 20% und 20% erreicht, zu Woche R-48 von 100%, 50%, 50% und
50%. Die Verbesserungen im BASDAI, globalen Patientenurteil, C-reaktiven Protein und dem CD19 sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1 Parameter nach 2. Zyklus Rituximab, Mittelwerte (Standardabweichungen)
R-Baseline
(n=5)
R-Woche 24
(n=5)
R-Woche 48
(n=4)
BASDAI
4,2 (1,6)
3,1 (1,3)
1,7 (1,5)
Globales Patientenurteil
4,6 (0,9)
3,0 (1,0)
2,0 (2,0)
CRP (ref. 6 mg/l)
12,2 (3,3)
13,1 (12,1)
3,5 (1,2)
CD 19 (pro μl)
56,3 (46,1)
7,4 (5,3)
64,8 (74,3)
Schlussfolgerung. Aktive AS-Patienten, die gut auf einen Zyklus mit
Rituximab angesprochen haben, zeigten ein anhaltendes klinisches
Ansprechen nach einem 2. Zyklus Rituximab. Diese Daten scheinen
zu bestätigen, dass bei einigen TNF-naiven Patienten Rituximab effektiv ist. Eine placebokontrollierte sollte durchgeführt werden, um die
Effektivität von anti-B-Zell-gerichteten Therapien zu evaluieren.
Literatur
1. Song IH et al (2010) Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis
and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: a
twenty-four-week clinical trial. Arthritis Rheum 62:1290–7
SP.15
Patienten mit axialer Spondyloarthritis ohne radiographische
Veränderungen unterscheiden sich von Patienten mit ankylosierender Spondylitis – eine prospektive Kohortenstudie
Kiltz U.1, Baraliakos X.2, Karakostas P.3, Igelmann M.4, Kalthoff L.5, Klink C.6,
Krause D.M.J.6, Schmitz-Bortz E.7, Floerecke M.3, Bolllow M.8, Braun J.1
1
Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne, 2Ruhr-Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 3Rheumazentrum
Ruhrgebiet, Herne, 4Praxis, Bochum, 5Internistisch-Rheumatologische
Schwerpunktpraxis, Herne, 6Internistische und rheumatologische
Gemeinschaftspraxis, Gladbeck, 7Rheumapraxis Hattingen, Hattingen,
8
Augusta-Krankenanstalten, Bochum
Fragestellung. Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) gemäß
der neuen ASAS-Klassifikationskriterien weisen entweder strukturelle
Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken auf oder nicht. Erstere
werden als ankylosierende Spondylitis (AS) diagnostiziert, letztere als
nicht-radiographische axiale SpA (nraxSpA). Über die relative klinische Präsentation dieser beiden Gruppen und ihre Beziehung zueinander ist wenig bekannt. Ziel ist es, klinische Variablen in Beziehung zu
laborchemischen Ergebnissen und solchen der Bildgebung von Patienten mit nraxSpA und AS systematisch zu vergleichen.
Methodik. Insgesamt wurden 100 konsekutive Patienten mit axSpA
ohne vorangegangene TNF-Blokker-Therapie prospektiv eingeschlossen. Neben demographischen Daten wurden Fragen zur Einschätzung
von Krankheitsaktivität, körperlicher Funktionsfähigkeit und Lebensqualität mittels standardisierter Fragebögen gestellt (BASDAI, BASFI,
ASDAS, NRS- Schmerz, ärztliches Globalurteil, Patienten Globalurteil,
ASQoL, SF-36). Entzündungswerte wurden bestimmt und LWS/HWSRöntgenaufnahmen sowie MRT-Aufnahmen der Wirbelsäule mit etablierten Scoring-Systemen analysiert (mSASSS und Berlin Score).
Ergebnisse. Bei 56 Patienten wurde eine AS diagnostiziert, bei 44
eine nraxSpA. Signifikante Unterschiede bei AS vs nraxSpA wurden
gesehen in: männliches Geschlecht (77% vs. 32%), CRP (11,6±12,6 vs.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 103
Abstracts
5,7±6,6), ASDAS (2,9±0,9 vs. 2,2±0,8), MRT-Berlin Score (3,1±3,2 vs.
0,8±1,2) und Röntgen-mSASSS (13,2±20,7 vs. 2,4±3,5), alle p<0,01. Im
Gegensatz dazu war die Krankheitslast aber in den Gruppen vergleichbar hoch. Dies wurde mittels multivariater Analyse, adjustiert für
Geschlecht, CRP und mSASSS, bestätigt.
Schlussfolgerung. Unsere Daten bestätigen, dass die Krankheitslast
von Patienten mit AS und nraxSpA vergleichbar hoch ist. Die beiden
Gruppen unterscheiden sich auch nicht in den meisten klinischen
Variablen, aber im Ausmaß der Entzündungsaktivität: CRP Werte und
das Ausmaß der in der MRT sichtbaren Entzündung war bei AS Patienten stärker ausgeprägt. Unsere Daten zeigen, dass eine große Gruppe
von Patienten mit axSpA nach 10 Jahren noch keine strukturellen Läsionen entwickelt haben. Wir schlagen deshalb vor, dass Patienten mit
nraxSpA nicht nur als Frühform von AS angesehen werden, sondern
eher auch als Subgruppe von Patienten mit axSpA, die weniger häufig
strukturelle Läsionen entwickeln. Darüber hinaus bestätigen unsere
Daten, dass CRP-Werte mit Knochenneubildung assoziiert sind und
dass Frauen mit axSpA weniger Knochenneubildung aufweisen.
SP.16
Prognostizierung des frühzeitigen Ansprechens auf TNF-Blocker
und der Krankheitsaktivität anhand des Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Score (ASDAS)
Sieper J.1, Vastesegger N.2, Rahman M.U.3, Wang Y.2, Robert
D. Inman R.D.4, Deodhar A.A.5, Hsu B.3, Dijkmans B.A.C.6,
Braun J.7, Geusens P.P.8, van der Heijde D.M.9
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin,
Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie,
Berlin, 2Merck and Co., Inc., Whitehouse Station, 3Centocor Research &
Development, Inc., Malvern, 4Toronto Western Hospital, Toronto, 5Oregon
Health and Science University, Portland, 6Medizinische Fakultät der Freien
Universität, Amsterdam, 7Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne, 8Universität Hasselt, Genk, 9Medizinisches Zentrum der
Universität Leiden, Leiden
Fragestellung. Die Autoren haben an anderer Stelle berichtet, dass in
den Studien GO-RAISE und ASSERT das BASDAI 50-Ansprechen,
basierend auf der Kombination verschiedener Ausgangsfaktoren, prognostiziert werden kann. Die vorliegende Analyse vergleicht die Genauigkeit weiterer prognostizierter Ansprechraten, inkl. ASDAS.
Methodik. Basierend auf den kombinierten Daten der Studien
ASSERT und GO-RAISE wurden prädiktive Faktoren identifiziert, die
geeignet waren ein ASAS20-, BASDAI50-, major ASDAS-Ansprechen,
den BASDAI und ASDAS in Wo. 12 zu prognostizieren. Die Prognosefaktoren wurden anhand von Univariat-Analysen identifiziert. Korrelationen zwischen den Variablen wurden unter Verwendung des Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten beurteilt. Die Auswahl der prädiktiven Faktoren erfolgte schrittweise anhand einer logistischen Regressionsanalyse, einer ROC-Analyse und einer Korrelationsanalyse.
Ergebnisse. In die Untersuchung wurden 635 AS-Patienten eingeschlossen. Folgende Prädiktoren wurden identifiziert: Alter
(Ø 39,5 Jahre; SD 11,3 Jahre), BASFI (Ø 5,4, SD 2,2), Berlin-Index
(Ø 2,4, SD 2,9), Therapie (TNF-Blocker oder PBO), CRP (Ø 2,1 mg/
dl; SD 2,4 mg/dl; HLA-B27 (+ bzw. −). Die AUC des Modells betrug in
Wo.12 für das ASDAS-, das BASDAI50- bzw. das ASAS20-Ansprechen
0,85; 0,79; 0,75; R2 betrug 0,43, 0,33, 0,24. Diese Ergebnisse deuten auf
eine hohe Prognosegenauigkeit hinsichtlich des BASDAI50- und des
major ASDAS-Ansprechens sowie auf eine ausreichende Prognosegenauigkeit hinsichtlich des ASAS20-Ansprechens hin. R2 von 0,49 für
den ASDAS und von 0,27 für den BASDAI-Score deuten darauf hin,
dass mit Hilfe des ASDAS die Krankheitsaktivität in Woche 12 verlässlicher prognostiziert werden kann.
Schlussfolgerung. Ein erhöhter CRP-Spiegel, ein niedrigeres Alter,
ein niedriger Enthesitis-Score, ein niedrigerer BASFI und das Vorliegen des HLA-B27-Genotyps waren in den Studien ASSERT und
GO-RAISE mit einem besseren Therapieansprechen in Wo. 12 assozi-
104 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
iert. Die Ausgangswerte dieser Parameter erlauben die Prognose von
Ansprechraten und Krankheitsaktivität.
Abb. 1
SP.17
Röntgenprogression der ankylosierenden Spondylitis: Ergebnisse nach einer bis zu 8-jährigen Therapie mit einem
TNF-Blocker
Baraliakos X.1, Haibel H.2, Listing J.3, Sieper J.2, Braun J.4
Ruhr-Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne, 2Charité
– Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische
Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin, 3Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, 4Rheumazentrum
Ruhrgebiet, St. Josefs-Krankenhaus, Herne
1
Fragestellung. Vergleich der langfristigen radiologischen Progression
zwischen AS-Patienten unter Behandlung mit dem TNF-Blocker Infliximab (αTNF) und einer retrospektiven Patientenkohorte (Herne-Kohorte, HK) ohne TNF-Blockierung.
Methodik. Insgesamt waren 34 Patienten in HK und 22 in αTNF eingeschlossen, wenn. laterale Röntgenbildern der HWS und LWS bei
Baseline (BL) und nach 8 Jahren (8y) vorlagen. Die Röntgenaufnahmen wurden in 2y-Intervallen gemacht und von 2 Befundern verblindet mittels mSASSS beurteilt. Die radiologische Progression wurde
unter Berücksichtigung des Ausgangsbefundes mittels ANCOVA und
die Progression zwischen 4y und 8y mittels nichtparametrischer Kovarianzanalyse und unter Einbeziehung des BL-mSASSS sowie der radiologischen Progression zwischen BL und 4y verglichen.
Ergebnisse. Die αTNF Patienten hatten höhere BASDAI- und BASFIWerte, die HK-Patienten waren älter und hatten kleineren HLA-B27Anteil. Der BL-mSASSS war in beiden Gruppen vergleichbar (13,2±17,6
in αTNF vs. 14,2±13,8 in HK; p=0,26). Außerdem konnte in beiden
Gruppen eine signifikante radiologische Progression nach 8 Jahren
nachgewiesen werden (mSASSS 20,2±21,4 in αTNF vs. 25,9±17,8 in HK;
beide p<0,001). Beide Gruppen zeigten ähnliche mSASSS Progression
zwischen BL und 4y (4,1 Punkte in αTNF vs. 4,3 in HK, p=0,51). Nach
Adjustierung an BL-Wert und radiologischer Progression zu 4y zeigte
sich eine signifikant geringere Progression in αTNF (2,9 mSASSS
Punkte) vs. HK (7,4 Punkte; p=0,029) zw. 4y–8y. Eine Adjustierung auf
Alter (p=0,61), Symptomdauer (p=0,42), HLA-B27-Status (p=0,10),
BASDAI (p=0,53) und BASFI (p=0,38) zeigte keinen Einfluss auf die
radiologische Progression. Hinsichtlich der Anzahl neuer Syndesmophyten/Patient gab es bei den Patienten ohne BL-Syndesmophyten nach 8 Jahren keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen
(0,8±1,6 in αTNF vs. 2,6±4,7 in HK; p=0,36). Dagegen entwickelten die
Patienten mit Syndesmophyten bei BL in αTNF seltener neue Syndesmophyten (1,3±4,5) verglichen zu HK (3,3±1,9; p=0,032).
Schlussfolgerung. Wir haben anhaltende radiographische Progression
auch nach 8 Jahren unter kontinuierlicher anti-TNF-Therapie bei Patienten mit AS beobachtet. Entgegen neuer Theorien konnte aber eine
Verschlimmerung der radiographischen Progression unter αTNF nicht
beobachtet werden. Möglicherweise kann eine Langzeittherapie mit
TNF-Blockern die radiologische Schädigung sogar verringern. Dies
wird durch die Tatsache unterstützt, dass die Patienten unter einem
TNF-Blocker seltener neue Syndesmophyten entwickelten.
SP.18
Serum IL-23 and disease activity in spondyloarthritis
showed that Adalimumab was prescribed most often, with a tendency
towards prescription of Adalimumab and Etanercept in the younger
and Infliximab in the older population. In the first year of prescription,
11.5% already switched substance with Etanercept showing the least
switching rate. One-year drug survival in our data was 0.89 for Etanercept, 0.79 for Infliximab and 0.77 for Adalimumab, while two-year
drug survival was 0.69 for Infliximab, 0.63 for Adalimumab and 0.61
for Etanercept.
Schlussfolgerung. In 2007, AS patients on TNF-inhibiting therapy in
Austria were treated most often with Adalimumab, while Etanercept
showed the lowest switching rate and the longest one-year drug survival, while Infliximab showed highest two-year drug survival.
Przepiera-Bedzak H.1, Brzosko I.1, Fischer K.1, Brzosko M.1
Department of Rheumatology and Internal Diseases Pomeranian Medical University, Szczecin
1
Fragestellung. To assess serum IL-23 levels in spondyloarthritis (SpA)
and its association with disease activity.
Methodik. We studied 184 SpA patients: 82 psoriatic arthritis (PsA)
patients, 80 ankylosing spondylitis (AS) patients, 22 SAPHO syndrome
patients and 20 healthy persons. We recorded: age, sex, disease duration. We assessed: BASFI, BASDAI, BASG, BASMI, VAS, SF-36, PASI
scores. Blood was collected for analysis of IL-23, EGF, FGFb and FGFc
by ELISA method. We assessed also CRP, ESR, WBC.
Ergebnisse. Mean age of patients was: 52.8 years in PsA group, 48.0
years in AS group and 54.8 years in SAPHO group. Mean disease duration was 8.6 years in PsA group, 13.7 years in AS group and 6 years in
SAPHO group. Mean serum IL-23 levels were: 4.1 pg/ml In PsA group,
2.6 pg/ml in AS group, 3.5 pg/ml in SAPHO group and 0 pg/ml in control group. There was no correlation between IL-23 and disease activity
assessed by CRP and ESR in SpA patients. There was no correlation
between IL-23 and disease activity assessed by BASMI, BASDAI, BASFI
and BASG in SpA. There was no correlation between IL-23 and EGF
and FGF in SpA. There was negative correlation between VAS score
and IL-23 in SAPHO group (R=−0.46; p=0.04). There was positive
correlation between SF-36 and IL-23 in PsA group (R=0.42; p=0.003).
Schlussfolgerung. There is no association of IL-23 with disease activity
in SpA.
SP.19
The use TNF-inhibitors in ankylosing spondylitis in Austria
Nell-Duxneuner V.1, Reichardt B.2, Bucsics A.3
1
Hanusch Hospital, Department of Medicine 1, Division of Rheumatology, Ludwig Boltzmann Institute of Osteology, Wien, 2Burgenländische
Gebietskrankenkasse, Eisenstadt, Burgenland, 3Main Austrian Social
Insurance Association (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), Vienna
Fragestellung. The introduction of anti-tumor necrosis factor-alpha
agents (TNF-inhibitors), offered new dimensions of symptom palliation and alteration of disease progress for patients with ankylosing
Spondylitis (AS). In 2007, Infliximab, Etanercept and Adalimumab
were approved for AS in Austria. Drug expenditure data of 2007 were
retrieved to evaluate frequency of prescription, preferred substance
and data on switching therapies.
Methodik. Data from eight sickness funds covering 5.4 million insured
people, which correspond to 64% of the population, were analyzed linking two databases, combining data on therapy of individual patients
and their diagnosis.
Ergebnisse. A total of 694 patients with AS on TNF-inhibitors in 2007
were retrieved for data analysis. Yearly costs for TNF-inhibitors were
highest for Adalimumab (14,399 Euro per patient/year) followed by
Infliximab (11,685 Euro per patient/year) and Etanercept (10,184 Euro
per patient/year). The choice in drug for new prescriptions in 2007
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 105
Abstracts
Vaskulitiden und Kollagenosen
VK.01
Adalimumab bei therapierefraktärem Morbus Behçet
Riewerts F.1, Henes J.1, Xenitidis T.1, Kanz L.1, Kötter I.2
1
Universitätsklinikum Tübingen, Innere Medizin II (Onkologie, Hämatologie, Rheumatologie, Immunologie, Pulmologie), Tübingen, 2Universitätsklinikum Tübingen, Med. Klinik II, Abt. Rheumatologie, Tübingen
Fragestellung. Für die Therapie des Morbus Behçet werden Azathioprin (AZA), Ciclosporin (CSA), Glukokortikoide sowie Colchizin
nach den EULAR-Empfehlungen adaptiert an die Krankheitsmanifestationen verwendet. Während es für die Off-Label-Therapie mit Interferon und Infliximab mehrere Studien gibt, gibt es bezüglich Adalimumab bisher nur Fallserien.
Methodik. Die Patientendaten aus den Jahren 2005 bis 2011 wurden
retrospektiv dem Dokumentationsprogramm ARDIS entnommen.
Zusätzlich wurden laborchemischen Entzündungszeichen und die
Aktivität nach dem BD Current Activity Form dokumentiert.
Ergebnisse. Insgesamt sind in Tübingen 247 Patienten mit einem diagnostizierten Morbus Behçet sowie 240 Verdachtsfälle in Behandlung.
Die Patienten erhielten Prednisolon (117), Azathioprin (75), Colchizin
(30), Ciclosporin (23), Interferon (16), Adalimumab (9) und Infliximab
(6). 14 Patienten haben Adalimumab im Median über 21,4 Monate
erhalten (6–52), die Umstellung erfolgte von Interferon (4), Infliximab (5, davon 2 aufgrund einfacherer Applikation) oder Ciclosporin/
Azathioprin (5) bei Augenbeteiligung (6), mukokutaner Beteiligung
(4), Arthritiden (3) oder zerebraler Vasculitis (1). Fünf Patienten mussten die Therapie abbrechen, aufgrund von Nebenwirkungen (Herzinsuffizienz), Sicherheitsbedenken bei Hepatitis B, erneuten Schüben
(nekrotisierende Aphthose, okulär) oder auf Wunsch des Patienten (je
1 Patient). Es zeigte sich bei 12 Patienten ein Ansprechen, 2 Patienten
sprachen nicht an, bei diesen konnte auch mit Etanercept und Infliximab im weiteren Verlauf keine Remission erreicht werden. Der Aktivitätsscore sank im Mittel um 9,4 Punkte, CRP und BSG waren nur bei
2 Patienten primär erhöht und normalisierten sich im Verlauf.
Schlussfolgerung. Die Therapie mit Adalimumab ist gerade bei schwerer Organbeteiligung vor allem der Augen oder des Gastrointestinaltraktes eine Therapiealternative mit einem zumeist guten Ansprechen.
Bisher gibt es 13 Fallberichte und -serien mit bis zu 6 Patienten (insgesamt 28 Patienten).
VK.02
Altersabhängigkeit von klinischem Spektrum und Gefäßbeteiligung bei Riesenzellarteriitis
Czihal M.1, Tatò F.2, Rademacher A.3, Schulze-Koops H.4, Hoffmann U.3
Klinikum der LMU, Medizinische Poliklinik Innenstadt, Abteilung Angiologie, München, 2Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitäres
Herzzentrum, Hamburg, 3Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität
München, Medizinische Poliklinik, Abteilung Angiologie, München,
4
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Rheumaeinheit, München
1
Fragestellung. Evaluation der Altersabhängigkeit von klinischem
Erscheinungsbild und vaskulärem Befallsmuster bei Riesenzellarteriitis (RZA).
Methodik. 90 konsekutive Patienten (mittleres Alter 68,8 Jahre, 73,3%
Frauen) mit der Diagnose einer RZA wurden bei Diagnosestellung
einer ausführlichen klinischen Untersuchung, Routinelaboruntersuchungen (Blutbild, BKS, CRP) sowie einer Farbduplexsonographie der
supraaortalen Arterien inklusive A. temporalis (ATS) unterzogen. Im
Rahmen eines gesonderten Studienprotokolls wurden bei 65 Patienten
die femoropoplitealen Arterien mittels FDS untersucht. Bei 51 Patienten erfolgte eine Biopsie der ATS. Klinische und duplexsonographische
Parameter sowie Labor- und Biopsiebefunde wurden in Bezug auf ihre
Altersverteilung untersucht. Es erfolgte ein Vergleich zwischen Patienten, die bei Diagnosestellung jünger als 70 Jahre waren, und Patienten,
die zum Zeitpunkt der Diagnose >70 Jahre alt waren (Mann-WhitneyU-Test zum Vergleich kontinuierliche Variablen, Fishers-Exakt-Test
zum Vergleich kategorialer Variablen).
Ergebnisse. Von 90 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung 52 Patienten (57,8%) das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet, 38 Patienten (42,2%) waren bei Diagnose hingegen mindestens
70 Jahre alt. Patienten >70 Jahre berichteten signifikant häufiger über
klassische Symptome der Arteriitis temporalis (Kopfschmerz, Kieferclaudicatio, Auffälligkeiten der ATS) und erlitten signifikant häufiger
permanente Visusstörungen. Positive Befunde von klinischer Untersuchung, Farbduplexsonographie und Biopsie der ATS waren signifikant häufiger bei Patienten >70 Jahre anzutreffen. Demgegenüber
lagen bei Patienten<70 Jahre signifikant häufiger Beschwerden einer
Polymyalgia rheumatica (PMR) und/oder konstitutionelle Symptome
vor. Während es keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die
Häufigkeit einer symptomatische Extremitätenischämie gab, wiesen
Patienten <70 Jahre nach sonographischen Kriterien signifikant häufiger eine Beteiligung extrakranieller Arterien (A. carotis communis,
distale A. subclavia und A. axillaris, femoropopliteale Arterien) auf.
Schlussfolgerung. Es bestehen klinisch relevante Unterschiede sowohl
des klinischen Erscheinungsbildes als auch des Musters der Gefäßbeteiligung bei RZA in Abhängigkeit des Alters bei Diagnosestellung.
Während bei jüngeren Patienten die Diagnosestellung durch das häufige Fehlen typischer kranialer Symptome erschwert wird, sind insbesondere ältere Patienten gefährdet durch permanente Visusbeeinträchtigungen.
VK.03
Aortic involvement in giant cell arteritis and polymyalgia
rheumatica
Milchert M.1, Ostanek L.1, Walecka A.2, Brzosko M.1
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnetrznych PUM w Szczecinie,
Szczecin, 2Zaklad Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Szczecin
1
Fragestellung. The prevalence of aortitis in giant cell arteritis (GCA)
is about 20% in most of the studies but may still be underestimated.
In patients with polymyalgia rheumatica (PR) aortitis may be the only
manifestation of GCA. Contrast-enhanced computed tomography
(CT) of the inflamed aorta may reveal wall thickening. Aortic CT or
MRI are becoming recommended examination in GCA.
106 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Methodik. We developed a protocol of measuring aortic wall thickness. It was measured at four positions: 3, 6, 9 and 12 o’clock, perpendicular to the center of the vessel lumen, at 5 well established levels of the
aorta, in the absence of atherosclerotic plaques. We performed CT of
the aorta in 61 patients with GCA and treatment resistant PR.
Ergebnisse. In 18 patients (30%) signs of aortitis were found. In 10 of
these patients the examination was repeated after a treatment with
methylprednisolone pulse therapy. Preliminary data showed 15–70%
reduction of a mean wall thickening at the level of maximal thickening
in 7 of patients.
Schlussfolgerung. Aortitis may be the sign of GCA. To date, no data
are available whether aortic involvement should change the standard
treatment of GCA. Administration of drugs that may reduce the cumulative dose of steroids should be considered because of an increased
risk of aortitis-related aneurysms. There are no data on usefulness of
CT in monitoring aortitis in patients with GCA over time, although it
seems reasonable: the clinical importance of this examination requires
further studies.
VK.04
Ausgang von 21 Schwangerschaften bei Patientinnen mit
Antiphospholipid-Syndrom nach zerebraler Ischämie
Fischer-Betz R.E.1, Specker C.2
1
Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 2Kliniken Essen-Süd, Kath.
Krankenhaus St. Josef, Zentrum für Innere Medizin, Klinik f. Rheumatologie u. Klinische Immunologie, Essen
Fragestellung. Zerebrale Ischämien (CI) gehören zu den am meisten gefürchteten Manifestationen beim Antiphospholipid-Syndrom
(APS) und präsentieren sich vor allem als transiente ischämische Attacken (TIA) oder zerebraler Insult. Aufgrund des erhöhten Risikos für
erneute thrombembolische Ereignisse bzw. Schwangerschaftskomplikationen wird betroffenen Frauen oft von einer Schwangerschaft abgeraten. Es existieren kaum Daten zum mütterlichen bzw. fetalen Risiko
im Rahmen von Schwangerschaften nach einem zerebralen Ereignis
bei APS.
Methodik. Zwischen 2001 und 2010 wurden 21 Schwangerschaften bei
Frauen mit primärem (n=10) bzw. sekundärem APS bei SLE (n=11) und
vorangegangener CI prospektiv begleitet. Bei 12 Frauen bestand ein
Z. n. TIA, bei 9 ein Z. n. Insult. Das mittlere Alter in der Schwangerschaft betrug 30,5 Jahre (±5,08). Das Intervall zwischen CI und Schwangerschaft lag zwischen 14 und 182 Monaten (median 70 Monate). Alle
Frauen erhielten ASS 100 mg/Tag. 17 Frauen wurden zusätzlich mit
niedermolekularem Heparin (NMH) in prophylaktischer Dosis behandelt. Vier Patientinnen mit vorbestehender Cumarin-Therapie wurden
auf NMH in therapeutischer Dosis (plus ASS) umgestellt.
Ergebnisse. Drei (14.3%) Schwangerschaften endeten in einem Abort
[10., 22. bzw. 24. Gestationswoche (GW)]. 18 Schwangerschaften führten zu einer Lebendgeburt (85,7%); mittleres Geburtsgewicht 2871 g
(±563). Ein weibliches Kind wurde mit einer nasalen Hypoplasie geboren. 7/21 (33,3%) Frauen entwickelten eine Präeklampsie. 12/18 (66,6%)
Entbindungen waren Frühgeburten (mittlere GW 36,1±2,27). 88,2%
Frauen wurden per Kaiserschnitt entbunden. Eine Frau, die von Cumarin auf NMH umgestellt worden war, zeigte in der 34. GW eine TIA,
die ohne Residuen blieb. Eine andere Patientin entwickelte 3 Wochen
postpartum eine CI mit vorübergehenden Sprachstörungen und Armparese, nachdem sie versehentlich in der Stillzeit die ASS-Therapie
abgesetzt hatte. Eine Frau entwickelte 1 Jahr nach der Entbindung trotz
Cumarin-Therapie einen dritten schweren zerebralen Insult.
Schlussfolgerung. Erfolgreiche Schwangerschaften nach einem zerebralen Ereignis bei APS sind möglich. Trotz einer Antikoagulation mit
ASS und Heparin existiert jedoch ein hohes Risiko für Frühgeburten
und Preeklampsie. Ein Z. n. zerebraler Ischämie stellt zwar keine absolute Kontraindikation in Bezug auf eine Schwangerschaft dar, erfordert
aber eine entsprechende Aufklärung der betroffenen Frauen und eine
enge interdisziplinäre Betreuung durch Rheumatologen, Geburtshelfer
und Hämostaseologen.
VK.05
Autologe Stammzelltransplantation mit CD34-Selektion bei
Systemsklerose – monozentrische Erfahrungen bei 26 Patienten
Kötter I.1, Henes J.1, Schmalzing M.1, Vogel W.1, Riemekasten G.2, Kanz L.1
Medizinische Universitätsklinik Abt. II (Onkologie, Hämatologie, Rheumatologie, Immunologie, Pulmologie), Tübingen, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
1
Fragestellung. Retrospektive Analyse von 26 Patienten mit Systemsklerose (SSc), die einer autologen Stammzelltransplantation (aSCT)
zugeführt wurden. Besonderes Augenmerk sollte neben dem Therapieansprechen auf de Komplikationen gerichtet werden.
Methodik. Zwischen 1997 und 2009 wurden 26 Patienten für eine
aSCT vorgesehen. Das Standard-Transplantations-Regime bestand aus
Cyclophosphamid (CYC) und GCSF zur Mobilisierung und CYC plus
Antithymozytenglobulin zur Konditionierung vor der Retransfusion
von CD34 selektionierten Stammzellen. Haupt-Zielkriterien waren die
transplantationsassoziierte Mortalität (TRM) und das progressionsfreie Überleben. Das Therapieansprechen (Reduktion des mRSS um
25%) wurde in Monat 6 und im weiteren Verlauf evaluiert.
Ergebnisse. Drei Patienten verstarben zwischen der Mobilisierung und
der Konditionierung, 2 an rascher Krankheitsprogression, 1 Todesfall
war therapieassoziiert (pulmonale Toxizität von GCSF). Die TRM
betrug 4%. Das Ansprechen in Monat 6 lag 78,3%. Die Ansprechrate
insgesamt lag bei 91%, da manche Patienten sich erst nach Monat 6
verbesserten. 7 Patienten erlitten innerhalb der medianen 4,4 Jahre
Nachbeobachtungszeit ein Rezidiv. Die Wahrscheinlichkeit eines progressionsfreien Überlebens lag bei 74%. Im weiteren Verlauf verstarben
4 Patienten, meist an pulmonalen oder kardialen Komplikationen der
SSc. 5 der 7 verstorbenen Patienten waren männlich (8/26 m/f).
Schlussfolgerung. Die aSCT ist für Patienten mit prognostisch
ungünstigen Verläufen einer SSc aktuell eine der effektivsten therapeutischen Strategien. Unsere Ergebnisse bestätigen die anderer Arbeitsgruppen. Allerdings zeigten sich vielfältige, überwiegend durch die SSc
bedingte Komplikationen (rasche Progression, Organschäden). Deshalb wurde das Therapieregime inzwischen adaptiert. Das Screening
wurde intensiviert, um kardiale Manifestationen frühzeitig zu erfassen
und ggf. prophylaktische Maßnahmen (z. B. AICD Implantation) zu
ergreifen, CYC wurde während der Mobilisierung und Konditionierung reduziert, GCSF wurde für die Mobilisierung ebenfalls reduziert.
Alternative Protokolle für Patienten mit Alveolitis (Steroidgabe bei der
Mobilisierung) und kardialer Manifestation (Ersatz von 50% des CYC
durch Thiothepa bei der Konditionierung) wurden etabliert. Dies ist
die erste Arbeit, die besonderes Augenmerk auf die Komplikationen
der aSCT bei SSc richtet. Wir hoffen, mit diesen Adaptationen zu einer
Optimierung des Vorgehens bei aSCT für die SSc beizutragen und die
Prognose der Patienten weiter zu verbessern.
VK.06
Belimumab bei SLE-Patienten mit niedrigem Complement und
anti-dsDNA-Anktikörpern
Schwarting A.1, Fischer-Betz R.E.2, Hiepe F.3
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach, 2HeinrichHeine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 3Charité – Universitätsmedizin
Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
1
Fragestellung. Zwei Randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-3-Studien zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von Belimumab.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 107
Abstracts
Ziel. Post-hoc-Analyse von BLISS 52 und BLISS 76 zur Wirksamkeit
von Belimumab bei Patienten mit ausgeprägter serologischer Aktivität.
Methodik. Post-Hoc-Subgruppen Analyse der BLISS 52 und BLISS 76
Studien von Patienten mit niedrigem Complement; (C3<90 mg/dl oder
C4<16 mg/dl und anti-dsDNA ≥30 IU/ml) des primären Endpunkts:
SLE Responder Index [SRI] in Woche 52 und sekundäre Endpunkte:
SRI in Woche 76, SLE Schübe, keine neuen BILAG 1A oder 2B Manifestationen, keine PGA Verschlechterung, Fatigue und Glukokortikoiddosis.
Ergebnisse. Auswertung nach erhöhter serologischer Aktivität: SRIVerbesserung in Woche 52: PL: 31,7%, 41,5% (p<0,01)für 1 mg/kg,
51,5% (p<0,0001) für 10 mg/kg. Geringeres Risiko für Schübe: PL:
29,6%, 20,4% für 1 mg/kg; 19,0% für 10 mg/kg. Zeitpunkt (Hazard-Ratio [95%CI]) zum ersten schweren Schub: 0,6 [0,48,0,94] p<0,05 für
1 mg/kg; 0,61 [0,44,0,85], p<0,01 für 10 mg/kg. Keine neuen BILAG
1A/2B Manifestationen: PL: 63,8%; 74,6% (p<0,01) für 1 mg/kg; 76,6%
(p<0,001) für 10 mg/kg. Keine Verschlechterung im PGA: PL: 60,3%,
74,6% (p<0,001) für 1 mg/kg und 74,4% (p<0,001) für 10 mg/kg. Fatigue: mittlere Verbesserung FACIT Scores in Woche 52: PL: 1,92; 5,16
(p<0,001) für 1 mg/kg und 4,50 (p<0,01) für 10 mg/kg. Im Vergleich
zu PL konnte unter Belimumab die Glukokortikoiddosierung reduziert
werden.
Schlussfolgerung. SLE-Patienten mit erhöhter serologischer Aktivität erreichten durch die zusätzliche Gabe von Belimumab unter Fortführung einer Standarttherapie signifikante Verbesserungen in allen
gemessenen Endpunkten im Vergleich zu Patienten mit alleiniger
Standarttherapie.
VK.07
Belimumab reduziert Autoantikörper, normalisiert niedriges
Komplement und reduziert B-Zell-Subpopulationen bei
seropositiven SLE-Patienten: Ergebnisse der BLISS-52- und
BLISS-76-Studien
Hiepe F.1, Fischer-Betz R.E.2, Schwarting A.3
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 3Sana Rheumazentrum
Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach
1
Fragestellung. Zwei randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte
Phase-3-Studien wurden zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von Belimumab durchgeführt.
Ziel. Evaluierung der Wirksamkeit von Belimumab auf serologische
Biomarker sowie zirkulierende B- und T-Zell-Subpopulationen.
Methodik. 1684 seropositive SLE-Patienten (ANA ≥1:80 und/oder
anti-dsDNA ≥IU/ml) mit einem SELENA-SLEDAI (SS) ≥6 erhielten
Belimumab 1 oder 10 mg/kg KG oder Placebo zusätzlich zur Standardtherapie für 52 (BLISS 52 n=865) oder 76 (BLISS 76 n=819) Wochen.
Auswertung: Immunglobulinspiegel, Komplementspiegel (C3; C4) und
Autoantikörper. B- und T-Zell-Subpopulationen wurden in BLISS 76
untersucht.Ergebnisse. Belimumab reduzierte die Autoantikörpertiter.
Mehr Patienten in den Verumgruppen entwickelten einen negativen
Autoantikörperstatus und zeigten höhere Anstiege von Komplement
(C3, C4). Diese dosisabhängigen Effekte waren ab Woche 4 messbar.
Belimumab reduzierte zirkulierende B-Zellen und hatte keinen Einfluss auf die T-Zellen. Eine Reduktion von naiven B-Zellen und kurzlebigen Plasmazellen/Plasmablasten, die bei SLE mit der Krankheitsaktivität korrelieren, konnte in der Belimumab 10 mg/kg Gruppe nach
8 Wochen nachgewiesen werden. Gedächtnis-B-Zellen nahmen bis
Woche 8 um ca. 100% zu, reduzierten sich aber danach schrittweise auf
das Ausgangsniveau bis Woche 52.
Schlussfolgerung. Analog zum Wirkmechanismus zeigte Belimumab
eine schnelle, signifikante und nachhaltige Reduktion von Autoantikörper-Spiegeln, eine Normalisierung von Hypergammaglobulinämie
108 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
und Komplement sowie eine selektive Reduktion von B-Zellen und
kurzlebigen Plasmazellen/Plasmablasten.
VK.08
Belimumab reduziert bei Patienten mit SLE die Glukokortikoideinnahme
Schwarting A.1, Hiepe F.2, Fischer-Betz R.E.3
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach, 2Charité
– Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit
Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf
1
Fragestellung. Zwei randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte
Phase-3-Studien zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit
von Belimumab.
Ziel. Bewertung des steroidsparenden Potentials von Belimumab in
den BLISS 52- und BLISS-76-Studien.
Methodik. 1684 seropositive SLE-Patienten mit SELENA-SLEDAI (SS)
≥6 bekamen Belimumab 1 oder 10 mg/kg KG oder Placebo zusätzlich
zur Standardtherapie für 52 (BLISS 52 n=865) oder 76 (BLISS 76 n=819)
Wochen. Eine Reduktion der Prednisolondosis war ausschließlich der
Entscheidung des Arztes nach klinischer Notwendigkeit vorbehalten.
Ergebnisse. Gemäß den gepoolten Daten erhielten zu Studienbeginn
1453 (86,3%) der Patienten Glukokortikoide (GC) mit einer täglichen
Prednisolonäquivalentdosis von 12,5±8,1 mg. Responderraten der
Patienten über 7,5 mg/d zu Studienbeginn(n=976): 50,5% (p<0,05) für
1 mg/kg, 53,7% (p<0,05) für 10 mg/kg und Placebo: 40,6%. Eine Reduktion der GC Dosis von ≥25% auf ≤7,5 mg/d in den Wochen 40 bis 52
wurde beobachtet bei: Belimumab 1 mg/kg: 20,1%(p<0,05); Belimumab 10 mg/kg: 18,2% (P<0,05) und Placebo 12,3%. Die durchschnittliche Dosisreduktion bei einer Dosierung>7,5 mg/d zu Studienbeginn
von waren bei Woche 52: Belimumab 1 mg/kg: 4,0 mg/d (p=0,4), Belimumab 10 mg/kg: 4,6 mg/d (p=0,15) und Placebo: 3,5 mg/d. Bei den
708 Patienten unter Initial 7,5 mg/d wurde in Woche 52 eine Dosisanpassung auf >7,5 mg/d bei Belimumab 1 mg/kg in 13,8% (p=0,28);
Belimumab 10 mg/kg in 10,9% (p=0,044) und bei Placebo in 18,0%
beobachtet.
Schlussfolgerung. Belimumab in Kombination mit Standardtherapie
führt zu einer signifikanten Verbesserung der Krankheitsaktivität und
zu einer Reduktion der GC-Dosis.
VK.09
Belimumab reduziert die Krankheitsaktivität verschiedener
Organsysteme bei Patienten mit SLE
Hiepe F.1, Schwarting A.2, Fischer-Betz R.E.3
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach, 3HeinrichHeine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf
1
Fragestellung. Zwei randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte
Phase-3-Studien wurden zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von Belimumab durchgeführt.
Ziel. Untersuchung der Wirksamkeit von Belimumab bezüglich einzelner Organsysteme unter Verwendung des BILAG- und SELENA-SLEDAI(SS)-Scores in SLE-Patienten nach 52-wöchiger Therapie.
Methodik. 1684 SLE-Patienten mit SS ≥6 bekamen Belimumab 1 oder
10 mg/kg KG oder Placebo (PL) zusätzlich zur Standardtherapie für 52
(BLISS 52 n=865) oder 76 (BLISS 76 n=819) Wochen. BILAG und SS
wurden alle 4 Wochen erfasst. Eine Zunahme des SS-Wertes bedeutete
eine Verschlechterung, die Abnahme beschrieb eine Verbesserung der
Krankheitsaktivität. Eine Verbesserung in einem BILAG-Organsystem
war definiert als die Veränderung eines BILAG-A- oder B-Scores in
einen B-, C- oder D-Score.
Ergebnisse. Die Organbeteiligungen nach SS und BILAG waren zum
Ausgangszeitpunkt in den Belimumab- und PL-Gruppen und zwischen den Studien vergleichbar. Im SS konnte für Belimumab vs. PL
in Woche 52 eine signifikante Verbesserung in den häufigsten Organmanifestationen (mukokutan und muskuloskeletal) sowie bei den
immunologischen Parametern beobachtet werden. Patienten ohne
eine entsprechende Beteiligung vor Therapiebeginn zeigten unter
Belimumab in Woche 52 eine signifikant seltenere Entwicklung einer
Nephritis sowie von hämatologischen Störungen und pathologischen
immunologischen Befunden. Im BILAG fand sich für Belimumab vs.
PL ebenfalls eine signifikante Verbesserung bei muskuloskeletaler und
mukokutaner Beteiligung von „Baseline“ zu Woche 52. Unter Belimumab kam es signifikant seltener zu einer Verschlechterung von hämatologischen Störungen.
Schlussfolgerung. Belimumab reduziert die Krankheitsaktivität und
verhindert ein Fortschreiten von schweren Organmanifestationen.
Vk.10
B-Zell-Monitoring zur Erfassung der Krankheitsaktivität bei
Riesenzellvaskulitis
Hoyer B.F.1, Mei H.2, Biesen R.1, Burmester G.-R.1, Radbruch A.3, Hiepe F.1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), AG Dörner (B-Zell-Gedächtnis), Berlin, 3Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin
1
Fragestellung. Riesenzellvaskulitiden sind Entzündungen der Arterien. Sie können in jedem Alter auftreten, wobei sie sich je nach Alter
klinisch unterschiedlich manifestieren. Bisher ging man bei all diesen
Krankheitsbildern von einer pathogenetisch herausragenden Rolle der
T-Zellen aus. Wir zeigen hier zum ersten Mal, dass bei allen Krankheitsbildern (TA, RZA, PMR) die Verschiebungen im B-Zell-Kompartiment des peripheren Blutes vorhanden sind und zum Teil mit
der Krankheitsaktivität korrelieren, wobei die Verteilung der T-Zellen
nicht verändert ist.
Methodik. Analysiert wurde Blut von 14 Patienten mit aktiver Takayasu
Arteriitis, 16 Patienten mit Nicht-Takayasu-Riesenzellarteriitis (RZA)
und 12 Gesunde. Blut-Leukozyten wurden durchflusszytometrisch auf
die Expression von CD27, CD19, CD20, MHCII, CD3, CD8 und CD4
analysiert.
Ergebnisse. Patienten mit aktiver Erkrankung hatten eine signifikant
höhere Frequenz Plasmazellen im peripheren Blut als Patienten mit
inaktiver Erkrankung oder Gesunde. Dies ließ sich sowohl bei Patienten mit Takayasu-Arteritis als auch bei Patienten mit RZA beobachten.
Bezüglich der absoluten Zahlen zeigte sich der Unterschied zu gesunden nur bei Patienten mit Takayasu-Arteritis, nicht bei Patienten mit
RZA. Die Frequenz der Plasmazellen bei TA korreliert signifikant mit
der Höhe der BSG sowie der Krankheitsaktivität gemäß der NIH-Kriterien (r=0,73; p=0,069).
Schlussfolgerung. Die Verschiebungen im B-Zell-Status des peripheren Blutes sind Hinweise, dass Veränderungen der B-Zell-Homöostase
bei Riesenzellvaskulitiden pathogenetisch eine bedeutende Rolle spielen. B-Zellen sollten als Ziel für neue therapeutische Ansätze Beachtung finden. Bei Takayasu-Arteritiis konnten wir bereits in 3 Fällen den
positiven Effekt einer B-Zell-depletierenden Therapie zeigen. Zusätzlich scheinen Plasmazellen des Bluts Bedeutung als Biomarker für
Krankheitsaktivität zu haben.
VK.11
Canakinumab reduziert wirksam die Entzündungsmarker bei
schwer behandelbarer akuter Gichtarthritis: Ergebnisse von
zwei kontrollierten Studien zum Vergleich von Canakinumab
mit Triamcinolonacetonid
Alten R.H.-E.1, Möricke R.2, Gerbaulet U.3, Bannout F.4, Schumacher
H.5, Bardin T.6, Bloch M.7, Gimona A.8, Schlesinger N.9
1
Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische
Immunologie, Osteologie, Berlin, 2Institut f. Präventive Medizin & Klein.
Forschung GbR, Magdeburg, 3Privatpraxis, Löhne, 4Privatpraxis, Augsburg, 5University of Pennsylvania and VA Medical Center, Philadelphia,
6
Hopital Lariboisiere, Paris, 7Holdsworth House Medical Practice, Sydney,
8
Novartis Pharma AG, Basel, 9MDNJ University Hospital, NJ
Fragestellung. Interleukin-1β (IL-1β) ist ein Schlüsselzytokin des bei
Gichtarthritis zugrundeliegenden Entzündungsprozesses. Deswegen
sollte die Wirksamkeit von Canakinumab, einem vollständig humanen
monoklonalen Anti-IL-1β -Antikörper, vs. Triamcinolonacetonid (TA)
untersucht werden im Hinblick auf eine Entzündungsheummung. Surrogatparameter hierfür waren die Spiegel von CRP, SAA und IL-6, im
Verlauf der Therapie während und nach einer akuten Gichtattacke.
Methodik. In zwei pivotalen 12-wöchigen, multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Studien wurden Gichtpatienten für eine
Einzeldosis Canakinumab 150 mg s.c. oder TA 40 mg i.m. 1:1 randomisiert. Zur Randomisierung hatten Patienten eine akute Gichtattacken
von ≤5-tägiger Dauer, sowie eine bereits bekannte Kontraindikation/
Unverträglichkeit/mangelndes Ansprechen gegenüber NSAR/Colchizin. Die Entzündungsmarker CRP und SAA wurden zum BaselineZeitpunkt sowie 72 h, 7 Tage und 12 Wochen nach der Medikationsgabe
gemessen, IL-6 zum Baseline-Zeitpunkt und nach 12 Wochen.
Ergebnisse. In beiden Studien wurden insgesamt 454 Patienten behandelt, 416 Patienten schlossen die Studien ab. Patienten in den Studien
β-RELIEVED-I/II hatten zu 17% eine polyartikuläre Gichtarthritis, die
mittlere Anzahl der Schübe im letzten Jahr betrug 6,5 in den Studien.
60% der Patienten litten bereits >5 Jahre an Gichtarthritis. Trotz höherer CRP-Spiegel zur Baseline (11,7 mg/l) normalisierten sich die medianen CRP-Spiegel in der Canakinumab-Gruppe nach 7 Tagen (1,6 mg/l),
und die medianen SAA-Spiegel nach 3 Tagen. Beide Werte blieben bis
zum Studienende im Normbereich. In der TA-Gruppe lagen die medianen CRP-Spiegel zu allen Zeitpunkten nach der Medikationsgabe
außerhalb des Normbereichs (>3 mg/l), und der mediane SAA-Spiegel
lag nach 7 Tagen außerhalb des Normbereichs. Die IL-6-Spiegel hatten
sich in der Canakinumab-Gruppe nach 12 Wochen vollständig normalisiert, während sie in der TA-Gruppe erhöht blieben.
Schlussfolgerung. In diesen 2 Studien führte Canakinumab zu einer
signifikanten und anhaltenden Reduktion der Entzündungsmarker.
Die Persistenz der serologischen Entzündungsmarker in der TAGruppe deutet auf eine anhaltende subklinische Entzündung hin,
obwohl die klinischen Zeichen und Symptome des akuten Schubs
abgeklungen waren. Diese Daten liefern eine mechanistische Grundlage für die Verbesserung der klinischen Parameter nach der Therapie
und sprechen dafür, dass die wirksame Entzündungshemmung einen
langfristigen Nutzen haben könnte.
VK.12
Darstellung der vaskulitischen Mitbeteiligung der subendokardialen Gefäße mittels kardialer Magnetresonanztomographie
Pfeil A.1, Hansch A.2, Böttcher J.3, Wolf G.1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III, Jena, 2Institut
für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum
Jena, Jena, 3Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie,
SRH Wald-Klinikum Gera, Gera
1
Fragestellung. Eine kardiale Manifestation im Rahmen einer Vaskulitis stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Die zur Zeit zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren weisen potentielle LimiZeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 109
Abstracts
tationen in der Erfassung einer kardialen Mitbeteiligung der subendokardialen Gefäße auf. Anhand von zwei Fällen mit einer primären
(Mb. Wegener) und einer sekundären Vaskulitis (Systemischer Lupus
Erythematodes, SLE) soll die Rolle der kardialen Magnet Resonanz
Tomographie (MRT) in der Diagnostik einer subendokardialen Vaskulitis aufgezeigt werden.
Methodik. Bei einer Patientin mit einem Mb. Wegener und einer Patientin mit einem SLE wurde eine kardiale MRT (1.5 Tesla, Magnetom
Vision, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Deutschland) durchgeführt. Es erfolgte die Anfertigung von Bildern im 4-Kammerblick,
2-Kammerblick und in drei kurzen Achsen (basal, mitventrikuklär
und apikal). Im Anschluss wurde intravenös gadolinium haltiges Kontrastmittel (Gd-DTPA, Magnevist®, Bayer Schering Pharma, Berlin,
Germany; 0,1 mmol/kg Körpergewicht) mit einer Flussrate von 3 ml/s
injiziert und kontinuierlich im Bereich der kurzen Herzachsen MRTBilder im Rahmen einer First-Pass-Perfusions-Bildgebung angefertigt.
Ergebnisse. Beide Patientinnen wiesen im Labor ein erhöhtes Troponin I und eine erhöhte Creatinkinase auf. Die Patientin mit dem SLE
zeigte eine Sínusarrythmie im EKG, wobei das EKG des Patienten mit
dem Mb. Wegener keine pathologischen Veränderungen darstellte. In
der durchgeführten kardialen MRT zeigten beide Patienten ein ausgeprägtes First-Pass-Perufions-Defizit (Minderperfusion) in folgenden
Myokardsegmenten des linken Ventrikel als morphologisches Stigmata einer vaskulitischen Involvierung der subendokardialen Gefäße:
subendokardial basal anterior, inferior und lateral (SLE) sowie mitventrikulär inferolateral und anterolateral (Mb. Wegener).
Schlussfolgerung. Im Rahmen dieser zwei Fallberichte konnte mittels
First-Pass-Perfusions-Bildgebung in der kardialen MRT die mikrovaskuläre Obstruktion (e. g. durch Thromben und inflammatorische
Gefäßalteration) durch eine Vaskulitis der kleinen subendokardialen
Gefäße infolge einer kardialen Mitbeteiligung bei einer primären und
sekundären Vaskulitis dargestellt werden. Durch weitere prospektive
Studien ist eine Evaluierung der First-Pass-Perfusions-Defizite hinsichtlich der klinischen Wertigkeit (e. g. Therapieansprechen) vorzunehmen.
VK.13
Das Patientenregister des Deutschen Netzwerks für Systemische Sklerodermie (DNSS): Daten zum Verlauf der Organbeteiligung nach vier Jahren
Moinzadeh P.1, Hunzelmann N.1, Blank N.2, Distler J.3, Fehr
A.1, Fierlbeck G.4, Genth E.5, Himsel A.6, Juche A.7, Kötter I.8,
Kreuter A.9, Krieg T.1, Melchers I.10, Pfeiffer C.11, Müller-Ladner
U.12, Riemekasten G.13, Seitz C.14, Sunderkötter C.15
1
Uniklinik Köln, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Köln, 2Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik V,
Sektion Rheumatologie, Heidelberg, 3Universitätsklinikum Erlangen,
Medizinische Klinik 3 Rheumatologie, Erlangen, 4Universitäts-Hautklinik
Tübingen, Tübingen, 5Rheumaklinik und Rheumaforschungsinstitut,
Aachen, 6Klinikum der J. W. Goethe Universität, Medizinische Klinik II,
Rheumatologie, Frankfurt/Main, 7Johanniter Krankenhaus im Fläming
gGmbH, Treuenbrietzen, 8Universitätsklinikum Tübingen, Med. Klinik II,
Abt. Rheumatologie, Tübingen, 9Klinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie der Ruhr-Universität Bochum, Bochum, 10Universitätsklinikum Freiburg, Klinische Forschergruppe für Rheumatologie (KFR),
Freiburg i. Br., 11Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Dermatologie und
Allergologie, Ulm, 12Justus-Liebig-Universität Gießen; Kerkhoff-Klinik
GmbH; Abt. Rheumatologie u. klinische Immunologie, Bad Nauheim,
13
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
14
Universitätsmedizin Göttingen, Abteilung Dermatologie, Venerologie
und Allergologie, Göttingen, 15Universitätsklinik Münster, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Münster
Fragestellung. Das Patientenregister des DNSS erfasst prospektiv jährlich klinische Verlaufdaten zu Organbeteiligung und Therapie. Ziel ist
110 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
eine verbesserte Erfassung von Patienten mit unterschiedlichen Risikoprofilen und ihrer medikamentösen Therapie.
Methodik. Auf einem einheitlichen vierseitigen Erhebungsbogen werden klinische Daten zum Subtyp, zur aktuellen Symptomatik und Therapie dokumentiert.
Ergebnisse. Das DNSS-Register enthält Daten von derzeit 3047 Patienten und ist damit das weltweit größte nationale SSc-Patientenregister.
Für 1595 (52%) Patienten liegt eine erste Wiedervorstellung vor, für
901 (30%) eine zweite, für 573 (19%) eine dritte und für 386 (13%) eine
vierte. 49% der Patienten leiden an der limitierten Form der Erkrankung (lSSc), 31% an der diffusen Form (dSSc). Weitere dokumentierte
Subtypen sind das Overlap-Syndrom (10%), die undifferenzierte
Form (8%) sowie Sonderform und Scleroderma sine Scleroderma
(jeweils 1%). Über einen Verlauf von vier Jahren zeigte sich eine signifikante Zunahme der Beteiligungen von Lunge (PAH 14,4% auf 24,2%,
p<0,0001, Lungenfibrose 38,8% auf 47,6%, p=0,006), Ösophagus (58,5%
auf 74,8%, p<0,0001), Magen/Darm (13,6% auf 19,9%, p=0,03), Kolon
(6,0% auf 9,8%, p=0,007), Nieren (10,7% auf 15,8%, p<0,03), Herz (13,4%
auf 24,0%, p<0,0001) und des Kauorgans (29,7% vs. 37,4%, p<0,02). Das
Auftreten einer renalen Krise wird seit 2008 dokumentiert, ist jedoch
sehr selten (1%). Eine Stratifizierung nach Subsets zeigt über einen Verlauf von vier Jahren für Patienten mit lSSc signifikante Veränderungen
bei der PAH (13,5% auf 25,0%, p=0,007), der Ösophagusbeteiligung
(60,7% auf 77,0%, p<0,0001), der Kolonbeteiligung (7,3% auf 11,6%,
p=0,002) und der Sicca-Symptomatik (43,4% auf 54,9%, p=0,006). Bei
Patienten mit dSSc wurde zunehmend eine Lungenbeteiligung (PAH
19,0% vs. 25,9%, p=0,035, Lungenfibrose 63,5% vs. 71,4%, p<0,02), und
eine Herzbeteiligung (19,1% vs. 27,7%%, p<0,007) beobachtet. Patienten
mit Overlap-Syndrom wiesen im Verlauf ausschließlich signifikante
Veränderungen hinsichtlich der Ösophagusbeteiligung auf (53,8% auf
73,2%, p<0,04).
Schlussfolgerung. Die Verlaufsdaten über vier Jahre zeigen eine kontinuierliche Zunahme der Häufigkeiten der Organbeteiligung, mit Betonung des Gastrointestinaltraktes und der Lunge. Die Ergebnisse des
Registers unterstreichen die Notwendigkeit einer mindestens einmal
jährlich durchzuführenden organspezifischen Diagnostik.
VK.14
Diagnostischer und prädiktiver Wert von funktionellen
Antikörpern gegen den Angitensin-Rezeptor-Typ-1 (AT1R) und
gegen den Endothelin-Rezeptor-Typ-A (ETAR) für die
Entwicklung eines Lungenhochdrucks bei systemischer
Sklerose
Riemekasten G.1, Kill A.1, Becker M.1, Heidecke H.2, Dragun D.3
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
CellTrend GmbH, Luckenwalde, 3Charité – Universitätsmedizin Berlin,
Campus Mitte, Nephrologie und Transplantation, Berlin
1
Fragestellung. Wir haben kürzlich stimulierende Antikörper gegen
den Angiotensin-Rezeptor-Typ-1 (AT1R) und gegen den EndothelinRezeptor-Typ-A (ETAR) bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc)
identifizieren können, die hier mit vaskulären und fibrotischen Komplikationen assoziiert sind und die Mortalität vorhersagen können.
Die Rolle dieser kreuzreagierenden Antikörper in der Diagnostik der
pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) ist noch weiter abzuklären.
Außerdem ist unklar, ob sich direkte Effekte der Antikörper auf pulmonale Gefäße nachweisen lassen. Da die Rezeptoren AT1R und ETAR
eine sehr hohe Homologie zwischen verschiedenen Spezies aufweisen,
lassen sich Effekte auch in Tiergefäßen nachweisen.
Methodik. Die Antikörpertiter wurden bei 50 Patienten mit SSc-assoziierter PAH, bei 248 SSc-Patienten ohne PAH sowie bei 241 Patienten
mit anderen PH/PAH-Formen mittels ELISA gemessen (CellTrend
GmbH, Luckenwalde). Es wurden ROC-Analysen und Kaplan-MeyerAnalysen durchgeführt. Um den biologischen Effekt der Antikörper in
vitro zu ermitteln, wurden außerdem Widerstandsgefäße aus pulmonalen Rattengefäßen myografisch untersucht.
Ergebnisse. SSc-Patienten mit einer PAH wiesen höhere Antikörperspiegel auf als SSc-Patienten ohne PAH. Patienten mit einer idiopathischen PAH oder einer PAH/PH aufgrund anderer Erkrankungen
zeigten Antikörperspiegel in Höhe von normalen Blutspendern. In
SSc-Patienten waren Anti-AT1R-Antikörperspiegel von 18,9 Units und
Anti-ETAR-Antikörperspiegel von 15,7 Units prädiktiv für das Auftreten einer PAH mit einer jeweiligen Hazzard-Ratio von 7,5 und 7,6. In
der Kohorte der PAH/PH-Patienten konnten hohe Anti-AT1R/ETARAntikörperspiegel ebenfalls die PAH/PH-bezogene Mortalität aufzeigen, wobei hier die Grenzerte niedriger lagen. Patienten mit hohen
Antikörperspiegeln schienen demzufolge weniger gut auf die Therapien anzusprechen. In den Rattengefäßen konnte gezeigt werden, dass
die Antikörper von SSc-Patienten, nicht jedoch von Normalspendern,
die Sensitivität der Rezeptoren gegenüber ihrem natürlichen Liganden
(Angiotensin-II und Endothelin-1) erhöhen. Die Effekte können nicht
nur durch den entsprechenden Rezeptorblocker, sondern auch durch
den anderen Blocker gehemmt werden.
Schlussfolgerung. Die Ergebnisse weisen auf einen Stellenwert der
Anti-AT1R und Anti-ETAR-Antikörper in der Früherkennung und
Prognoseabschätzung für die PAH bei Patienten mit SSc. Außerdem
besteht zwischen dem Angiotensin-System und dem Endothelinsystem eine Wechselwirkung, die bereits vermutet wurde.
VK.15
Die Definition von Respondern und Non-Respondern in der EMBLEMTM-Studie: eine Phase-IIb-Studie bei Patienten mit
moderatem bis schwerem systemischen Lupus erythematodes
Voll R.1, Kalunian K.2, Pike M.3, Kelley L.4, Kilgallen B.4, Gordon C.5
Medizinische Universitätsklinik Freiburg, Freiburg, 2UCSD School of
Medicine, La Jolla, 3Massachusetts General Hospital, Harvard Medical
School, Boston, 4UCB, Smyrna, 5Univ. of Birmingham, Birmingham
1
Fragestellung. Epratuzumab (EPZ) ist ein in der Entwicklung befindlicher monoklonaler, humanisierter anti-CD22 Antikörper zur Behandlung von Patienten (Pt) mit moderatem bis schwerem systemischem
Lupus erythematodes (SLE). EMBLEMTM war eine 12-wöchige, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebo(PBO)-kontrollierte
Phase-IIb-Studie, die die Wirksamkeit von EPZ unter Verwendung der
Responder-Analyse untersucht hat. EPZ in den Dosierungen 600 mg
jede Woche (W), sowie 1200 mg (alle 2 W [Q2W]) war bereits nach
W4 klinisch relevant wirksam, mit doppelt so hohen Ansprechraten
wie mit PBO. Ziel war es, die Begriffe „Responder/Non-Responder“
zu definieren, um den primären Wirksamkeitsparameter für die
600 mg (1×/W) und 1200 mg (Q2W) EPZ-Gruppen (kumulative Dosis
2400 mg) festzulegen.
Methodik. Der primäre Wirksamkeitsparameter war die ResponderRate in W12. Um als Responder gelten zu können, mussten Pt alle folgenden 4 Kriterien erfüllen: 1) Eine BILAG-Verbesserung zur Baseline
und keine BILAG-Verschlechterung in anderen Organsystemen; 2)
Keine Verschlechterung der SLEDAI-Gesamtpunktzahl; 3) Keine Verschlechterung der Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch
den Arzt; 4) Kein Therapieversagen. Pt, die nicht komplett alle Kriterien erfüllten, wurden als Non-Responder eingestuft.
Ergebnisse. Es wurden 38 Pt auf PBO, 37 auf EPZ 600 mg und 37 auf
EPZ 1200 mg randomisiert. Bis W12 hatten 21,1% (n=8) der PBO-, 45,9%
(n=17) der EPZ 600 mg und 40,5% (n=15) der EPZ 1200 mg-Gruppe
auf die Therapie angesprochen. Bereits in W4 sprachen 26,3% (n=10),
37,8% (n=14) und 24,3% (n=9) der Pt in den PBO-, EPZ 600 mg- und
1200 mg-Gruppen auf die Therapie an. Die Non-Responder in W12
setzten sich wie folgt zusammen:
–– 65,8% (n=25), 29,7% (n=11) und 51,4% (n=19) in der PBO-, EPZ600 mg- und 1200 mg-Gruppe aufgrund fehlender Verbesserung
im BILAG
–– 10,5% (n=4), 0,0% (n=0) und 8,1% (n=3) aufgrund Verschlechterung der SLEDAI-Gesamtpunktzahl
–– 7,9% (n=3), 5,4% (n=2) und 2,7% (n=1) aufgrund Gesamtbeurteilung der KA durch den Arzt
–– 15,8% (n=6), 51,4% (n=19) und 18,9% (n=7) aufgrund von Thera-
pieversagen
Schlussfolgerung. In der EMBLEMTM-Studie wurde zum ersten Mal
ein neuer Responder-Index für klinische Studien in der Indikation
SLE verwendet. Die Patienten mussten alle 4 Kriterien erfüllen, um als
Responder eingestuft zu werden. Hauptgrund für die Non-Response
war fehlende Verbesserung im BILAG.
VK.16
Die Steroiddosis bei Induktionstherapie der Lupusnephritis ist
nicht entscheidend für das Ansprechen nach 6 Monaten
Fischer-Betz R.E.1, Sander O.1, Chehab G.2, Richter
J.1, Koerbl B.1, Verbica D.1, Schneider M.3
1
Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 2Universitätsklinikum
Düsseldorf, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie, Diabetologie
und Rheumatologie, Düsseldorf, 3Heinrich-Heine-Universität, Klinik für
Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Kooperatives Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf
Fragestellung. In der Induktionstherapie der Nephritis bei Systemischem Lupus erythematodes (SLE) werden neben Immunsuppressiva
üblicherweise hoch dosiert Steroide eingesetzt. Eine „Steroid-Dosisfindung“ hat jedoch nie stattgefunden. Steroide sind mit teils erheblichen
(Langzeit-)Nebenwirkungen verbunden.
Methodik. Wir untersuchten die Effektivität einer Induktionstherapie
mit Cyclophosphamid(CYC)-Pulsen über 6 Monate in Kombination
mit einer ausschließlich der extrarenalen SLE-Aktivität angepassten
Steroiddosis bei Patienten mit Erstmanifestation einer Lupusnephritis
(LN). Nach 6 Monaten wurde das Ansprechen ausgewertet und NonResponder mit Respondern unter anderem im Hinblick auf die Steroiddosis verglichen. Ein Non-Response wurde definiert als persistierende Proteinurie>2,5 g/d und/oder ein Kreatinin-Anstieg >30% bzw.
ECC-Abfall <25%.
Ergebnisse. 40 SLE-Patienten (P) (7 m, 33 f; 96% Kaukasier; mittl. Alter
29,7 J, mittl. SLE-Dauer 3,5 J) mit Erstmanifestation einer LN (mittl.
Dauer 1,7 Monate) wurden prospektiv untersucht. Bei 38/40 P. wurde
eine Biopsie durchgeführt (17/38 WHO-Klasse III, 19/38 IV, 2/38 V).
Die mittl. Prednison-Dosis bei Therapiebeginn (T0) betrug 23,9 mg/d
(Range 0–100). 21 P. erhielten initial eine Prednison-Dosis, die weniger
als 20 mg/d betrug. Nach 6 Monaten lag bei 27 (67,5%) ein Response
[R] vor, bei 13 P (32,5%) ein Non-Response [NR]. Die mittlere Prednison-Dosis bzw. der Anteil an P, die irgendwann während der Induktionsphase eine Dosis ≥20 mg/d erhalten hatten, unterschied sich zwischen beiden Gruppen nicht. In der multivariablen Analyse zeigte sich
lediglich ein niedrigerer mittlerer Hb-Wert signifikant assoziiert mit
NR; ferner zeigte sich eine Tendenz zu einer etwas niedrigeren kumulativen CYC-Dosis bei den NR (Tab. 1).
Tab. 1
Responder
(n=27)
Non-Responder (n=13)
p-Wert
Mittl. SLAM (T0)
9,30
10,46
0,35
Mittl. kumul.
CYC-Dosis (mg)
nach 6 Mon.
4677±686
4246±509
0,05
Prednison
20 mg/d (T0)
13 (48,1%)
6 (46,1%)
1,00
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 111
Abstracts
Tab. 1
Responder
(n=27)
Non-Responder (n=13)
p-Wert
Prednison
20 mg/d
irgendwann in
ersten 6 Mon.
15 (55,5%)
7 (53,8%)
1,00
Kreatinin
1,3 g/dl (T0)
5 (18,5%)
1 (7,6%)
0,64
Mittl. 24-h-Proteinurie (g/d)
(T0)
3356±2510
3220±2708
0,94
Mittl. Hb
(mg/dl) (T0)
11,3±1,4
10,1±1,8
0,02
Mittl. C3
(mg/dl) (T0)
58,9±22,7
50,6±15,5
0,24
Schlussfolgerung. In einer Population von weißen SLE-Patienten mit
Erstmanifestation einer Lupusnephritis hat die Steroiddosis keinen
Einfluss auf das renale Ansprechen nach 6 Monaten.
VK.17
Does systemic lupus erythematosus and antiphospholipid
syndrome in a mother influence health and autoantibodies’
profile of her children?
Ostanek L.1, Milchert M.2, Bobrowska-Snarska D.3, Brzosko M.2
Klinika Reumatologii i Chorob Wewnetrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Szczecin, 2Klinika Reumatologii i Chorób Wewnetrznych PUM w Szczecinie, Szczecin, 3Klinika Reumatologii i Chorób
Wewnetrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Szczecin
1
Fragestellung. Our aim was to study an impact of autoimmune diseases of mothers with systemic lupus erythematosus (SLE) and antiphospholipid syndrome (APS) on their offspring.
Methodik. A group of 77 living children born to 54 mothers with SLE
and/or APS. Children were tested for the presence of antinuclear antibodies (ANA), anticardiolipin antibodies (aCL), anti-beta-2 glycoprotein-I antibodies (a/beta2GPI). Analyses were performed according to
the age of children, age and disease duration of mothers’ presence of
disease signs, symptoms and autoantibodies in mothers.
Ergebnisse. The presence of ANA was found in 48.7% children, a/
beta2GPI 32.9%, aCL 10.8%. Medical problems were detected in 41.6%
children. In 8% of them signs and symptoms of CTD were found. In
8% of children frequent infections were present, 6.7% – allergies, 6.7%
hypothyreosis, 5.2% – migraine. In children positive for ANA infections were significantly more common. Signs and symptoms of CTD
were more frequent in children born to mothers positive for anti-Sm
and anti-RNP. Children born to mothers with APS, pericarditis and
positive for anti-Sm were more frequently positive for ANA. Children
positive for ANA and born to mothers with pericarditis had more frequent hypothyreosis.
Schlussfolgerung. Systemic lupus erythematosus and APS in mothers might be a risk factor for immunological abnormalities in their
children. There are abnormalities in immunological tests in children
born to mothers with SLE/APS independent from their age and gender. Some clinical and immunological features of SLE/APS in mothers
might be important for diseases prevalence in their children, which
requires further studies.
VK.18
Einfluss des systemischen Lupus Erythematodes (SLE) auf
Fatigue, Lebensqualität und Arbeitsproduktivität: Ergebnisse
der Lupus-European-Online(LEO)-Umfrage
Schneider M.1, Gordon C.2, Lerstrøm K.3, MüllerPretis S.3, Govoni M.4, Nikaï E.4, Isenberg D.5
1
Heinrich-Heine-Universität, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und
Rheumatologie, Kooperatives Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf, 2Univ of Birmingham, Birmingham, 3LUPUS EUROPE, Romford, 4UCB,
Brussels, 5Univ College London Hospitals, London
Fragestellung. In einer Online-Umfrage konnte gezeigt werden, dass
SLE die Berufstätigkeit, das Wohlbefinden und den Alltag beeinflusst
[1][2]. Die LEO Umfrage untersuchte darüber hinaus die Einflüsse auf
Fatigue, Lebensqualität (Health realted Quality of Life, HRQoL) und
Arbeitsproduktivität.
Methodik. Die Umfrage beinhaltete 3 lupusspezifische Fragebögen zu
folgenden patient-reported Outcomes (PRO): Fatigue (Fatigue Severity
Scale [FSS], Gesundheits-assoziierter Lebenqualität (HRQoL; Lupus
Quality of Life [LupusQoL]) [3] und Einschränkung der Arbeitsproduktivität (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire,
Lupus V2.0 [WPAI]). Auch der Zusammenhang von Fatigue (FSS
Score ≥4) und HRQoL oder Arbeitsproduktivität wurde anhand von
t-Tests oder Wilcoxon Tests untersucht. 2211 Patienten (Pt) des Netzwerkes Lupus Europa nahmen an der Internet Umfrage zwischen Mai
and August 2010 teil. Die vorliegende Analyse bezieht sich auf eine
Subgruppe von 2070 Pt, die angaben, dass sie SLE-Pt sind.
Ergebnisse. Insgesamt waren 93,1% der Teilnehmer Frauen (1915/2058),
86,7% (1776/2048) waren nicht älter als 50 Jahre und 39,0% (805/2064)
wurden in den letzten 5 Jahren diagnostiziert. Der SLE hatte einen
erheblichen Einfluss auf Fatigue, HRQoL und Arbeitsproduktivität.
82,5% der Pt (1582/1917) litten unter Fatigue, der durchschnittliche FSS
Score betrug 5,4 (1–7, Schweregrad der Fatigue steigend mit höheren
Scores). Pt mit Fatigue hatten signifikant niedrigere LupusQoL Werte
verglichen mit Pt ohne Fatigue. Zusätzlich hatten Pt mit Fatigue signifikant höhere Fehlzeiten bei der Arbeit, mehr Beeinträchtigungen am
Arbeitsplatz und Aktivitätseinschränkungen (Beeinflussung des Privatlebens) durch den SLE im Vergleich zu Pt ohne Fatigue.
Schlussfolgerung. Die SLE bedingte Fatigue beeinflusste den Alltag
sowie die Lebensqualität und Produktivität der Patienten. Die Ergebnisse zeigten, dass Fatigue ein Aspekt des SLE ist, der in direktem
Zusammenhang mit eingeschränkter Lebensqualität und reduzierter
Arbeitsproduktivität steht.
Literatur
1. Lerstrøm K (2010). Ann Rheum Dis 69(Suppl3):753
2. Crimmings M (2010). Lupus 19(1 Suppl):85
3. McElhone K (2007). Arthritis Rheum 57:972–979.
VK.19
Einfluss von Canakinumab vs. Triamcinolonacetonid bei
Patienten mit akuter Gichtarthritis auf Surrogatmarker für
Komorbiditäten
Möricke R.1, Alten R.H.-E.2, Gerbaulet U.3, Bannout
F.4, Bardin T.5, Schlesinger N.6, Schumacher
H.7, Bloch M.8, Gimona A.9, So A.10
1
Institut f. Präventive Medizin & Klein. Forschung GbR, Magdeburg,
Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische
Immunologie, Osteologie, Berlin, 3Privatpraxis, Löhne, 4Privatpraxis,
Augsburg, 5Hopital Lariboisiere, Paris, 6UMDNJ University Hospital,
NJ, 7University of Pennsylvania and VA Medical Center, Philadelphia,
8
Holdsworth House Medical Practice, Sydney, 9Novartis Pharma AG, Basel,
10
CHUV, University of Lausanne, Lausanne
2
Fragestellung. Viele Patienten mit Gichtarthritis (GA) leiden an vorbestehenden Begleiterkrankungen wie Hypertonie (HTN), chroni-
112 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
scher Niereninsuffizienz (CKD) und Diabetes mellitus (DM), welche
die Behandlungsoptionen einschränken können. IL-1β spielt eine
Schlüsselrolle im Entzündungsprozess bei GA. Canakinumab, ein
vollständig humaner lang wirkender selektiver monoklonaler Anti-IL1β-Antikörper, ist eine potenzielle neue Option zur Behandlung der
akuten Gichtarthritis und zur Unterdrückung neuer Gichtattacken.
Basierend auf 2 Phase-III-Studien wird hier die Sicherheit von Canakinumab vs. Triamcinolonacetonid (TA) bei GA-Patienten mit vordefinierten Begleiterkrankungen untersucht.
Methodik. In beiden Studien wurden Patienten im Alter von
18–85 Jahren eingeschlossen (β-RELIEVED, n=230; β-RELIEVED-II,
n=226), die die ACR-Kriterien von 1977 für akute GA erfüllten und bei
denen NSAR/Colchicin kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam waren. Innerhalb von ≤5 Tage nach Beginn einer Attacke wurden die Patienten für eine Einzeldosis Canakinumab 150 mg s.c. oder
TA 40 mg i.m. randomisiert. Patienten unter Dauerbehandlung mit
Steroiden wurden ausgeschlossen. HTN war definiert als BP im Sitzen >140/90 mmHg oder bereits bestehende antihypertensive Therapie. CKD war definiert als eGFR=25–<60 ml/min oder eGFR=60 bis
<90 ml/min mit nachgewiesener Niereninsuffizienz. DM war definiert
als Blutzucker >126 mg/dl (Plasma nach Nüchternheit über Nacht)
oder bereits bestehende antidiabetische Therapie. Wir berichten über
die gepoolten Ergebnisse für die Komorbiditäts-Biomarker SBP, DBP,
Mikroalbumin, GFR und HbA1c.
Ergebnisse. 225 Patienten erhielten Canakinumab, und 229 Patienten erhielten TA. Bei den GA-Patienten mit HTN, die Canakinumab
erhielten, wurde eine höhere mittlere Reduktion des BP gegenüber dem
Ausgangswert beobachtet als unter TA (systol BP −6,9 vs. −4,3 mmHg).
Bei GA-Patienten mit CKD war der Effekt auf den BP noch deutlicher
(systol BP −5,7 vs. +1,7 mmHg). Außerdem nahm die Mikroalbuminurie mit Canakinumab ab und stieg mit TA an (−82 vs. +117 mg/l),
während die GFR in beiden Behandlungsgruppen anstieg. Bei GA-Patienten mit DM blieben die Blutzucker im nüchternen Zustand und die
HbA1c-Werte stabil.
Schlussfolgerung. HTN war die häufigste Begleiterkrankung in dieser
GA-Population. Bei Patienten, die mit Canakinumab behandelt werden, könnten im Vergleich zu Patienten unter TA günstige Auswirkungen auf den Blutdruck auftreten. Für die kleineren Untergruppen von
Patienten mit CKD und DM werden weitere Daten benötigt.
VK.20
Epidemiologische Ausgangsmerkmale von Komorbiditäten von
Patienten mit Gichtarthritis und häufigen Schüben: Ergebnisse
von zwei pivotalen Studien
Alten R.H.-E.1, Möricke R.2, Gerbaulet U.3, Bannout F.4, Bardin T.5,
Schlesinger N.6, Bloch M.7, Jones C.8, Lin H.9, Gimona A.10, So A.11
1
Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische
Immunologie, Osteologie, Berlin, 2Institut f. Präventive Medizin & Klein.
Forschung GbR, Magdeburg, 3Privatpraxis, Löhne, 4Privatpraxis, Augsburg, 5Hopital Lariboisiere, Paris, 6UMDNJ University Hospital, NJ, 7Holdsworth House Medical Practice, Sydney, 8TLM Medical Services, Columbia,
9
Taipei Veterans General Hospital, Taipei, 10Novartis Pharma AG, Basel,
11
CHUV, University of Lausanne, Lausanne
Fragestellung. Patienten mit schwer zu behandelnder Gichtarthritis
(GA) leiden häufig sowohl unter vielen Gichtattacken als auch unter
Komorbiditäten. Aufgrund von Begleiterkrankungen bestehen häufig
Kontraindikationen für die übliche Standardtherapie in der Gicht. Hier
beschreiben wir die Baseline-Epidemiologie von Komorbiditäten bei
GA-Patienten mit häufigen Schüben in zwei pivotalen Phase-III-Studien.
Methodik. In den beiden beiden β-RELIEVED-Studien wurden
Patienten mit akuter GA (ACR-Kriterien) im Alter von 18–85 Jahren
eingeschlossen bei denen NSAR/Colchicin unwirksam/unverträglich
oder kontraindiziert waren. Bei einer akuten Attacke erfolgte innerhalb von 5 Tagen die 1:1 Randomisierung in Canakinumab 150 mg s.c.
oder Triamcinolonacetonid (TA) 40 mg i.m. Daten über Komorbiditäten und entsprechende Surrogatmarker wurden beim Screening vom
Prüfarzt erhoben. Hypertonie (HTN) war definiert als BP im Sitzen
>140/90 mmHg oder bereits bestehende antihypertensive Therapie,
chronische Niereninsuffizienz (CKD) war definiert gemäß den K/
DOQI-Leitlinien für CKD auf der Basis der eGFR zur Baseline.
Ergebnisse. In der β-RELIEVED-Studie wurden 228 Patienten rekrutiert (56 Zentren in 16 v. a. europäischen Ländern), in β-RELIEVED-II
226 Patienten mehrheitlich aus den USA (74 Zentren in 5 Ländern).
Vor Aufnahme in die Studie β-RELIEVED/β-RELIEVED-II hatten
17,1%/16,8% eine polyartikuläre Gicht, Tophi waren bei 39%/19% der
Patienten vorhanden, und 60,5%/60,2% litten bereits >5 Jahre an Gicht.
Die meisten der mit Canakinumab bzw. TA behandelten Patienten litten an CKD-Stadium 2: 46,0%/55,8% (β-RELIEVED) und 60,5%/60,2%
(β-RELIEVED-II). In β-RELIEVED hatten mehr Patienten eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 3–5 (37,6%/23,9% der mit Canakinumab bzw. TA behandelten Patienten) als in β-RELIEVED-II
(21,4% /19,3%). Andere häufige Komorbiditäten waren Hypertonie
und metabolisches Syndrom. Bei den meisten Patienten waren NSAR
kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam (96,5% /85,4% in β-RELIEVED/β-RELIEVED-II). Bei weniger Patienten war Colchicin
kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam (28,9%/55,8% in β-RELIEVED/β-RELIEVED-II).
Schlussfolgerung. In beiden Studien hatten die meisten eingeschlossenen Patienten, Komorbiditäten, die die Therapieoptionen einschränkten. Es gibt einen hohen ungedeckten Bedarf an wirksamen Behandlungsoptionen in dieser Patientengruppe, wie die hohe Anzahl an
Gichtattacken pro Jahr und der hohe Anteil an Patienten mit tophöser
Gicht zeigen.
VK.21
Fieber unklarer Genese als Erstmanifestation der extrakraniellen Riesenzellarteriitis
Czihal M.1, Tatò F.2, Rademacher A.1, Schulze-Koops H.3, Hoffmann U.1
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische
Poliklinik, Abteilung Angiologie, München, 2Klinik und Poliklinik für
Gefäßmedizin, Universitäres Herzzentrum, Hamburg, 3Klinikum der
Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, München
1
Fragestellung. Klinische Charakterisierung von Patienten mit Fieber
unklarer Genese (FUO) als Erstmanifestation der extrakraniellen Riesenzellarteriitis (RZA) und Beurteilung des Stellenwertes bildgebender
Verfahren in der Diagnostik dieses Krankheitsmusters.
Methodik. Aus einer Kohorte von 82 konsekutiven Patienten mit RZA
wurden Patienten identifiziert, die die revidierten Diagnosekriterien
für FUO erfüllten. Klinische und bildgebende Befunde (Farbduplexsonographie FDS, 18-FDG-PET) dieser Patienten wurden analysiert.
Patienten mit FUO und solche mit anderer klinischer Symptomatik
wurden verglichen (Fisher‘s Exakt-Text zum Vergleich kategorialer
Variablen, Student‘s T-Test zum Vergleich zum Vergleich kontinuierlicher Variablen).
Ergebnisse. Acht Patienten (7 Frauen) erfüllten die revidierten FUOKriterien. Patienten mit FUO waren bei Diagnosestellung signifikant
jünger (60,9 vs. 69,3 Jahre; p<0,01) und wiesen eine deutlich stärkere
humorale Entzündungsreaktion auf (BKS 110 vs. 71 mm/h; p<0,01;
CRP 12,6 vs. 7,1 mg/dl; p=0,01) als Patienten mit anderen klinischen
Manifestationen. Jeweils nur zwei Patienten mit FUO erfüllten die
ACR-Kriterien für die Diagnose der Arteriitis temporalis bzw. wiesen abnorme Befunde in der angiologischen Untersuchung auf. Mittels FDS war bei keinem Patienten ein Halo der Temporalarterien zu
detektieren, jedoch eine echoarme Wandverdickung der proximalen
Armarterien (7/8 Patienten), der A. femoralis superficialis (4/8) und
der A. carotis communis (3/8). Die 18-FDG-PET erbrachte bei allen
untersuchten Patienten (6/6) vaskulitistypische Befunde, vor allem im
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 113
Abstracts
Bereich der Aorta (6/6) und der Armarterien (6/6), zudem auch im
Bereich der Beinarterien (5/6) und der Karotiden (3/6).
Schlussfolgerung. Bei Patienten>50 Jahre mit FUO ist die RZA der
extrakraniellen Arterien eine wichtige Differenzialdiagnose. Neben der
18-FDG-PET, die eine etablierte Methode in der diagnostischen Aufarbeitung des FUO darstellt, steht mit der FDS der supraaortalen und
femoroplitealen Arterien eine wertvolle Alternative in der Diagnostik
dieses Krankheitsbildes zur Verfügung.
VK.22
IgG4-Immunantwort beim Churg-Strauss-Syndrom
Zwerina J.1, Strehl J.2, Manger B.3, Beyer C.3, Rech J.3, Schett G.3, Vaglio A.4
1
Hanusch Krankenhaus, 1. Medizinische Abteilung, Wien, 2Universitätsklinikum Erlangen, Pathologisches Institut, Erlangen, 3Universitätsklinikum
Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik, Erlangen, 4Universität
Parma, Abteilung für Nephrologie, Parma
Fragestellung. Das Churg-Strauss-Syndrom (CSS) ist eine systemische
Vaskulitis, die nahezu ausschließlich bei Patienten mit vorbekanntem
Asthma auftritt. Eine TH2-assoziierte Immunantwort wird häufig
beobachtet bei allergischen Erkrankungen und kann mit der Produktion von IgG4-Antikörpern einhergehen. Wir untersuchten daher die
IgG4-Immunantwort bei Patienten mit CSS.
Methodik. Wir schlossen konsekutive Patienten mit CSS (n=34, 22
aktive und 12 inaktive Patienten), aktiver granulomatöser Polyangiitis (Wegener‘sche Granulomatose, WG, n=18) und gesunde Kontrollen (n=20) ein. Wir erfassten die klinischen Manifestationen und
bestimmten die IgG-, IgM-, IgA- und IgE-Serumspiegel. Ferner untersuchten wir die IgG-Subklassen-Serumspiegel bei diesen Patienten.
Weiters wurde untersucht, ob IgG4-produzierende Plasmazellen in
Gewebsbiopsien von CSS Patienten zu finden sind.
Ergebnisse. Sowohl aktive CSS- als auch WG-Patienten zeigten höhere
Serum-IgG-Spiegel als gesunde Kontrollen. Im Gegensatz zu WGPatienten (Mittelwert ± Standardfehler 90±17 mg/dl) und Kontrollen (35±7 mg/dl) zeigten aktive CSS-Patienten allerdings dramatisch
erhöhte Serum-IgG4-Spiegel (272±40 mg/dl; p<0,001). Die SerumIgG4-Spiegel korrelierten mit der Anzahl der Organmanifestationen
(p<0,05) und auch mit der Schwere der Erkrankung. Patienten mit
einem Five-Factor Score (FFS) von mindestens 1 hatten signifikant
höhere IgG4-Spiegel als Patienten mit einem FFS=0. Insbesondere eine
Herz- und Nervenbeteiligung waren häufiger vorhanden bei CSS-Patienten mit hohen IgG4-Spiegeln. In 3 von 9 CSS-Gewebsbiopsien aus
dem HNO-Trakt konnten wir eine intensive Infiltration von IgG4-produzierenden Plasmazellen finden.
Schlussfolgerung. Eine erhöhte IgG4-Antikörperproduktion kann bei
aktiven CSS Patienten beobachtet werden. Die IgG4-Spiegel korrelieren mit der Schwere der Erkrankung und können möglicherweise das
CSS von anderen Vaskulitiden abgrenzen.
VK.23
IL-17 and IL-27 serum levels in human SLE: What can they tell
us?
Rauhut F.1, Cheng Q.1, Alexander T.1, Burmester
G.-R.1, Hiepe F.1, Schneider S.1
1
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin
Fragestellung. T helper (Th) 17 cells seem to play a role in active Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Interleukin (IL)-27 made by dendritic
cells (DC) is known to inhibit Th17 cells. As both blockage of IL-17 and
substitution of IL-27 are discussed as therapeutic options in SLE we
aimed to analyze serum levels of IL-17 and IL-27 with regard to marker
qualities for a potential (anti-)cytokine therapy.
Methodik. Sera from 81 SLE patients (137 probes) and from 45 healthy
controls (HC) were collected together with clinical data. IL-17A and
114 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
IL-27 levels where measured by enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA).
Ergebnisse. IL-17 was detected (detection level >1 pg/ml) in 23.3% of
SLE sera with a maximum value of 30 pg/ml. In HC percentage of sera
above detection level was 8.1% (max. 76 pg/ml). Percentages between
groups were significantly different in χ2 test (p=0.04). However, no significant difference was found between median values. Also no correlation of IL-17 levels was seen with SLEDAI, complement, proteinuria,
antibodies against double stranded DNA (dsDNA ab) or strength of
medication.
IL-27 was detected (detection level >63 pg/ml) in 48.1% of SLE sera
(max. 3499 pg/ml) as well as in 71.8% of HC (max. 2707 pg/ml). Percentages differed significantly in χ2 test (p=0.02) and levels were significantly lower in SLE than HC (Mann-Whitney test, p=0.009). Interestingly, active patients (SLEDAI ≥6) showed higher levels than inactive
(p=0.002). Whereas no correlation was found with IL-17 levels, complement, proteinuria, dsDNA ab or strength of medication, Il-27 levels
in SLE correlated positively with erythrocyte sedimentation rate (ESR)
as unspecific marker for inflammation (Spearman r=0.358, p=0.001).
Patients with histologically proved class IV nephritis showed significantly higher levels than patients with other nephritis classes or without nephritis.
Schlussfolgerung. Our data show some expected differences concerning IL-17 and IL-27 levels in SLE vs. HC (more SLE patients with
detectable IL-17, lower IL-27 levels in SLE). However, no association
between high IL-17 and low IL-27 could be found in peripheral blood,
possibly due to the majority of pathogenic cells acting in inflamed
tissues rather than in the blood stream. Furthermore, at least in our
patient cohort low IL-27 levels do not seem to be activity markers and
hence, do not suggest IL-27 substitution therapy. However, more investigation is needed to further define the roles of IL-27 and IL-17 in SLE.
VK.24
Immunoadsorption als Therapiealternative bei steroidrefraktärer Dermatomyositis
Karonitsch T.1, Schmaldienst S.2, Stummvoll G.1,
Smolen J.1, Derfler K.2, Kiener H.1
1
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin III,
Medizinische Universität Wien, Wien, 2Klinische Abteilung für Nephrologie, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, Wien
Fragestellung. Glukokortikoide sind immer noch der therapeutische
Goldstandard der Dermatomyositis. Einige PatientInnen sprechen
jedoch auf diese Therapie entweder nicht an, oder es kommt nach
Reduktion der Kortisondosis zu einem Relaps. Die therapeutischen
Optionen für diese PatientInnen sind limitiert, oft nicht adäquat durch
Studien untersucht, oder schlichtweg toxisch. Deshalb ist es wichtig
neue therapeutische Konzepte für diese Erkrankung zu finden. Diese
Studie wurde durchgeführt um einen therapeutischen Effekt einer
Immunadsorption (IAS) bei PatienInnen mit Dermatomyositis (DM)
zu zeigen.
Methodik. Fünf PatientInnen (2 Frauen, 3 Männer) mit aktiver DM,
trotz Therapie mit Aprednislon als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat oder Azathioprin wurden mit IAS behandelt. In
2 PatientInnen wurde die IAS zusätzlich mit Plasmaaustausch (PA)
kombiniert. Die Histologie der Muskelbiopsie war in allen untersuchten PatientInnen mit einer DM kompatibel. In einem Patienten war die
DM mit Lungenkrebs assoziiert.
Ergebnisse. Vor Beginn der Therapie mit IAS war in allen PatientInnen
die Creatininphosphokinase (CPK) um das >3-fache erhöht (Mittelwert ± Standardabweichung 5212±6142 U/ml; Range 721–14.394 U/ml).
Nach einem Monat IAS-Therapie kam es zu einer Verbesserung der
CPK in allen PatientInnen (283±317 U/ml; Range 61–781 U/ml), und
zu einer Normalisierung in 3 PatientInnen. Die mittlere, tägliche Dosis
von Aprednislon konnte deutlich von 135 mg (Range 12,5–250 mg) auf
37,5 mg (Range 12,5–75 mg) reduziert werden. In 3 PatientInnen konnte
die IAS-Therapie wegen stabiler, anhaltender Remission beendet werden. In 2 PatientInnen, die ursprünglich etwas schlechter auf die IAS
ansprachen, wurde die IAS-Therapie mit PA kombiniert. Dies führte
wiederum fast zu einer Normalisierung der CPK-Werte. In beiden
PatientInnen konnte die Aprednislontherapie deutlich reduziert werden. Die IAS wurde von allen PatientInnen gut toleriert. Es kam zu
keinen nennenswerten Nebenwirkungen.
Schlussfolgerung. IAS scheint als Therapiealternative bei steroidrefraktärer DM sicher und effektiv. Eine größere, kontrollierte Studie ist
in Planung.
VK.25
Increased PR3 expression on peripheral myelomonocytic and
endothelial cells in Wegener’s Granulomatosis
Patschan S.1, Patschan D.2, Henze E.2, Wessels J.2, Müller G.A.2
1
Abteilung Nephrologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum
Göttingen, Göttingen, 2Abteilung Nephrologie und Rheumatologie, Uniklinikum Göttingen, Göttingen
Fragestellung. Wegener’s Granulomatosis (WG) is characterized by
microvascular endothelial damage and by alterations of the endothelial progenitor cell (EPC) system. Interactions between anti-proteinase
3 antibodies and their respective antigens (PR3) on neutrophils are
pathogenet-ically relevant in WG. Aim of this study was to analyze the
regenerative activity of the endo-thelial system as well as of the PR3
expression patterns on circulating myelomonocytic and endothelial
cells in WG.
Methodik. Blood samples from WG patients were analyzed for total
and for Flk-1+ myolomonocytic cells (cytometric analysis). Healthy
donors served as controls. In order to evaluate the proliferative activity of endothelial system, a colony forming unit assay (CFU) was performed. Total peripheral EPC were quantified by cytometric analysis
(CD133+/Flk-1+ cells). Serum levels of angiopoietin 1 were measured
by ELISA technique. Finally PR3 expression was quantified by FACS
analysis.
Ergebnisse. A total of 21 healthy donors (12 female, 9 male [40.3±9.2
years]) and 21 WG patients (8 female, 13 male [55.2±15.4 years]) were
included into the study. Total peripheral EPCs were lower in WG patients. They also displayed lower proliferate activity of EPCs (22.7±25.6
CFU-ECs vs. 45.9±31.3 CFU-ECs, p=0.01). Mean serum angiopoietin 1
was reduced in WG. In addition PR3 expression was significantly higher in the total as well as in the Flk-1+ (sub)population of myelomonocytic cells in WG (10.4±14.4% vs. 0.3±0.4%, p=0.02 and 0.3±0.3% vs.
0.1±0.1%, p=0,04 respectively).
Schlussfolgerung. In addition to reduced EPC regeneration, patients
with WG show significantly increased expression of PR3 in the total
and in the Flk-1+ myelomonocytic cell population. These data imply
that PR3 could be involved in the pathogenesis of microvascular endothelial cell alterations in patients with WG.
VK.26
Klinische Prüfung von Canakinumab vs. Triamcinolonacetonid
bei Patienten mit akuter Gichtarthritis: Ergebnisse der Studie
β-RELIEVED
Alten R.H.-E.1, Möricke R.2, Bannout F.3, Gerbaulet U.4, So A.5, Bardin T.6,
Schumacher H.7, Bloch M.8, Rolfe A.9, Gimona A.10, Schlesinger N.11
1
Schlosspark-Klinik, Abt. Innere Medizin II, Rheumatologie, Klinische
Immunologie, Osteologie, Berlin, 2Institut f. Präventive Medizin & Klein.
Forschung GbR, Magdeburg, 3Privatpraxis, Augsburg, 4Privatpraxis,
Löhne, 5CHUV, University of Lausanne, Lausanne, 6Hopital Lariboisiere,
Paris, 7University of Pennsylvania and VA Medical Center, Philadelphia,
8
Holdsworth House Medical Practice, Sydney, 9Cowan topsail Medical
Clinic, Newfoundland, 10Novartis Pharma AG, Basel, 11UMDNJ University
Hospital, NJ
Fragestellung. Gichtarthritis ist eine schmerzhafte, fortschreitende,
gelenkzerstörende, chronisch-entzündliche Erkrankung. Interleukin-1β (IL-1β) ist ein kausaler Schlüsselfaktor des zugrundeliegenden
Entzündungsprozesses. Wir berichten über die der Wirksamkeit von
Canakinumab, eines vollständig humanen monoklonalen Antikörpers
gegen IL-1β, vs. Triamcinolonacetonid (TA) zur Behandlung akuter
Gichtattacken und Prävention rezidivierender Schübe bei Patienten
mit schwer behandelbarer Gichtarthritis.
Methodik. In dieser 12-wöchigen, multizentrischen, doppelblinden,
aktiv kontrollierten Studie wurden Patienten mit Gichtarthritis eingeschlossen, die einen akuten Schub von ≤5-tägiger Dauer hatten und
auf NSAR/Colchicin nicht ansprachen, diese nicht vertrugen oder bei
denen diese kontraindiziert waren. Patienten wurden 1:1 randomisiert
für Canakinumab 150 mg s.c. oder für TA 40 mg i.m. Die coprimären
Endpunkte waren Schmerz auf einer VAS-Skala von 0 bis 100 mm 72 h
nach Medikationsgabe und die Zeit bis zum nächsten Gichtanfall.
Ergebnisse. Von 230 rekrutierten Patienten wurden 113 mit Canakinumab und 115 mit TA behandelt. Die Ausgangsmerkmale in den
Behandlungsgruppen waren vergleichbar. Bei Baseline betrugen bei
Canakinumab bzw. TA-Patienten: die VAS-Schmerzscores 73,3 bzw.
74,8 mm; die mittlere Anzahl an Attacken im Vorjahr 6,5 und 7; die
Häufigkeit von Tophi 38,9 bzw. 39,1%. Canakinumab war TA in Bezug
auf die Reduktion des VAS-Scores ab 12 h bis 7 Tage nach Dosisgabe
überlegen. 72 h nach Dosisgabe betrug der Unterschied −11,4 mm
(p=0,0005). Canakinumab verlängerte im Vergleich zu TA die Zeit bis
zum ersten neuen Schub und führte zu einer relativen Risikoreduktion
von 55% (p=0,001) innerhalb von 3 Monaten. Der prozentuale Anteil
der Patienten mit mindestens 1 neuen Gichtanfall war mit Canakinumab (18,6%) niedriger als mit TA (34,8%, p=0,0061). 55,8% der Patienten unter Canakinumab hatten unerwünschte Ereignisse, verglichen
mit 38,3% unter TA. Schwere unerwünschte Ereignisse (Canakinumab:
n=10, TA: n=5) standen nach Einschätzung der Prüfärzte nicht mit der
Studienmedikation im Zusammenhang.
Schlussfolgerung. Diese Phase-III-Studie bestätigt die Überlegenheit
von Canakinumab gegenüber TA in Bezug auf Schmerzlinderung und
die Reduktion des Risikos für neue Schübe bei Patienten mit schwer
behandelbarer Gichtarthritis. Daher könnte Canakinumab in dieser
Population eine neue Therapieoption für die zugrundeliegende Entzündung und die mit Gichtarthritis verbundenen Schmerzen sein.
VK.27
Micro- and macrovascular dysfunction in systemic lupus
erythematosus
Patschan S.1, Potulski M.1, Patschan D.1, Henze E.1, Müller G.A.1
Abteilung Nephrologie und Rheumatologie, Uniklinikum Göttingen,
Göttingen
1
Fragestellung. Patients with systemic lupus erythematosus (SLE) suffer from vaskulitis of small arteries/arterioles. The disease is associated
with a 17-fold higher risk for artherosclerosis. Aim of the study was (I)
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 115
Abstracts
to analyze the regenerative activity of the endothelial progenitor cell
(EPC) system and (II) to measure pulse wave velocity in SLE.
Methodik. A total of 39 SLE patients and 21 healthy controls were
included into the study. EPC regeneration was evaluated by a colonyforming unit assay, total peripheral circulating EPCs were measured
by cytometric analysis. Pulse-wave velocity (PWV) was quantified by
tonometric analysis.
Ergebnisse. SLE patients displayed lower numbers of total peripheral
EPCs and a lower regenerative activity of the EPC system than healthy
individuals. The mean PWV instead was significantly higher than in
controls. Nevertheless, there was no linear correlation between PWV
and either EPC numbers or EPC regeneration.
Schlussfolgerung. Both, macro- and microvascular dysfunction in
SLE are reflected by (I) an increase in the mean PWV, and (II) by significant alterations of the EPC system. However, considering the lack of
a linear correlation between these two elements, signs of microvascular
dysfunction (e.g. lower numbers of EPCs) may not allow to conclude
on structure/function of the larger arterial blood vessels and vice versa.
Thus, both functional vascular elements must be analyzed separately.
VK.28
Mycophenolat Mofetil (MMF) in der Therapie des systemischen
Lupus erythematodes (SLE) – klinische Effekte und positiver
Einfluss auf paraklinische Parameter
Eickenberg S.1, Mickholz E.1, Jung E.1, Pavenstädt
H.2, Becker H.1, Jacobi A.M.1
1
Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Sektion Rheumatologie und Klinische Immunologie der Medizinischen Klinik
D, Münster, 2Universitätsklinikum Münster, Westfälische Wilhelms-Universität, Medizinische Klinik D, Münster
Fragestellung. Die Effektivität und Sicherheit von MMF in der Therapie der Lupus-Nephritis WHO-Klasse III–V sind im Rahmen klinischer Studien ausreichend untersucht worden. Potentielle Wirkmechanismen von MMF waren jedoch bisher nicht Gegenstand dieser
Analysen.
Methodik. Wir untersuchten konsekutiv SLE-Patienten (Zeitraum:
12 Monate). Neben der Krankheitsaktivität wurden serologische
Befunde und zelluläre Parameter bestimmt und die Medikation sowie
alle Manifestationen aufgezeichnet. Von den untersuchten Patienten
nahmen zum Zeitpunkt der Vorstellung 30 Azathioprin (Aza) und 39
MMF ein, 38 weitere Patienten erhielten nur niedrig dosiertes Prednisolon und/oder Hydroxychloroquin (Kontrollgruppe).
Ergebnisse. Die mit MMF behandelten Patienten wiesen zu 90% eine
LN (davon 95% ISN/RPS- Klasse III–V) auf, die in 57% der Fälle in
kompletter Remission war. In der Aza-Gruppe litten zwei Drittel an
einer LN (davon 95% ISN/RPS-Klasse III–V), die zu 45% in kompletter
Remission war. Patienten unter Aza zeigten im Beobachtungszeitraum
mehr Krankheitsschübe (14 von 30, davon 71% LN-Schübe) und eine
höhere mittlere Krankheitsaktivität (SLEDAI: 7,07±5,48) als Patienten
unter MMF (9 von 39, davon 44% LN-Schübe, SLEDAI: 4,90±3,38)
oder Patienten der Kontrollgruppe (12 von 38, davon 42% LN-Schübe,
SLEDAI: 5,34±4,99). Die Aktivitätsunterschiede und das Auftreten
verschiedener Manifestationen erreichten wie die registrierten Unterschiede der serologischen Befunde keine statistische Signifikanz.
Jedoch wiesen Patienten unter MMF signifikant höhere Leukozytenzahlen auf als Patienten unter Aza (p<0,03) sowie höhere B-Zell-Frequenzen (p<0,005) und B-Zell-Zahlen (p<0,002). Die B-Zell-Subpopulations-Analyse erbrachte niedrigere Zahlen und Frequenzen
der bei SLE-Patienten vermehrten und mit der Krankheitsaktivität
assoziierten Plasmablasten unter MMF im Vergleich zu Aza (p>0,0001
und p=0,001) oder zur Kontrollgruppe (p=0,0002 und p<0,0001).
Unter Therapie mit MMF fand sich eine höhere und mit der Kontrollgruppe vergleichbare Frequenz bzw. Anzahl transitionaler/regulatorischer (p<0,0001 und p<0,0001) und naiver B-Zellen (p<0,001 und
p<0,0005) als unter Therapie mit Aza.
116 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
Schlussfolgerung. Im Gegensatz zu den für die SLE-Therapie zugelassenen Immunsuppressiva, wie Aza und auch Cyclophosphamid
(Dörner et al., ART, 2009) erfolgt durch MMF-Gabe keine Selektion
antigenerfahrener B-Zellen, sondern deren gezielte Depletion unter
Erhaltung der übrigen unter anderem auch regulatorischen B-Zellen.
VK.29
Mycophenolate sodium – a treatment option for systemic
sclerosis? A prospective open label study with CT-histography
for monitoring of pulmonary fibrosis
Schmalzing M.1, Henes J.1, Horger M.2, Kanz L.1, Kötter I.1
Universitätsklinikum Tübingen, Innere Medizin II (Onkologie, Hämatologie, Rheumatologie, Immunologie, Pulmologie), Tübingen, 2Universitätsklinikum Tübingen, Radiologische Universitätsklinik, Tübingen
1
Fragestellung. Untersuchung des Effekts von Mycophenolat-Natrium
(MP-N) als magensaftresistente Filmtabletten auf Haut- und Lungenbeteiligung von Patienten mit systemischer Sklerose (SSc).
Methodik. Prospektive, offene unizentrische Studie mit MP-N 2-mal
720 mg pro Tag über 12 Monate. Der modifizierte Rodnan-Skin-Score
(mRSS) wurde zur Erfassung der Hautbeteiligung und die Lungenfunktion zur Verlaufskontrolle der Lungenbeteiligung verwendet.
Um das Ausmaß von Alveolitis bzw. Lungenfibrose zu quantifizieren,
wurde in der hochauflösenden Computertomographie mittels Histiographie der hohe Abschwächungswert, die mediane Lungendichte und
Perzentilen der Lungengewebsdichte bestimmt.
Ergebnisse. 11 Patienten mit einem medianen Alter von 42 Jahren und
einer medianen Erkrankungsdauer von 26 Monaten wurden in die Studie eingeschlossen. Drei Patienten mussten die Medikation vor Monat
6 abbrechen (2 wegen Nebenwirkungen, 1 wegen Progress). Bei den
restlichen 8 Patienten reduzierte sich der mediane mRSS von 13,5 bei
Studieneinschluss auf 11 nach 12 Monaten. Diese Reduktion war nicht
statistisch signifikant. Gemäß der CT-Histiographie blieben die Lungendichte sowie der hohe Abschwächungswert und somit auch Fibrose
bzw. Alveolitis stabil. Allerdings nahmen die Werte der Perzentile 200300 und vor allem der Perzentile 300-400 bei 7 von 8 Patienten nach
12 Monaten etwas zu. Dazu passend nahm die mediane DLCO tendenziell ab (75,1% vs. 70,2%), während die FVC sich tendenziell, aber nicht
signifikant verbesserte (78,0% vs. 85,5%).
Schlussfolgerung. MP-N hatte einen moderaten Effekt auf die Hautbeteiligung und wahrscheinlich einen stabilisierenden Effekt auf die
Lungenfibrose. Die CT-Histiographie scheint eine sensitive Methode
zu sein, um einen Progress der Lungenfibrose zu detektieren und sollte
deshalb zur Verlaufskontrolle bei zukünftigen Studien erwogen werden.
VK.30
Neopterin – ein geeigneter Aktivitätsparameter bei Patienten
mit SLE?
Zeh G.1, Kötter I.2
1
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik II, Abt. Rheumatologie, Tübingen, 2Universitätsklinikum Tübingen, Med. Klinik II, Abt.
Rheumatologie, Tübingen
Fragestellung. In jüngster Zeit wurde vermehrt die Rolle von Typ-Iund Typ-II-Interferonen in der Pathogenese wie auch bei Schüben des
SLE herausgestellt. Neopterin gilt als Marker einer Interferon-induzierten Makrophagenaktivierung und somit, wie in mehreren kleineren Studien gezeigt werden konnte, als möglicher Aktivitätsparameter
beim SLE. Wir führten eine retrospektive Auswertung mit der Frage
nach einer möglichen Korrelation der Neopterinwerte mit dem SLEDAI-Index sowie den Komplementfaktoren C3 und C4 bei unseren
Patienten durch.
Methodik. Retrospektive Analyse von 196 Patienten mit SLE entsprechend den revidierten ACR- Kriterien von 1982, die sich seit
dem 01.01.2009 in unserer rheumatologischen Ambulanz vorgestellt
haben. Durch Zufall wurde pro Patient je eine Visite von insgesamt 693
Gesamtvisiten ausgewählt und ausgewertet. Die gemessenen SLEDAI-,
Neopterin- sowie C3- und C4-Werte wurden graphisch dargestellt
und der Korrelationskoeffizient nach Spearman berechnet. Untersucht
wurde die Korrelation zwischen Neopterin und dem SLEDAI, zwischen Neopterin und den Komplementfaktoren C3/C4 sowie zwischen
dem SLEDAI und C3/C4. Nicht ausgewertet wurden Patienten mit
einer Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min), da dies zu einer Erhöhung
des Neopterins führt.
Ergebnisse. Anhand unserer Daten ergab sich eine schwache Korrelation der SLEDAI-Werte mit den Neopterinwerten (Korrelationskoeffizient nach Spearman p=0,29; p <0,001. Ebenso war die Korrelation
zwischen den Koplementfaktoren C3/C4 und Neopterin nur sehr
gering bzw. nicht signifikant (ρ=−0,19 für Neopterin/C3; p=0,0074
sowie ρ=−0,087 für Neopterin/C4; p=0,2254). Dagegen war die Korrelation zwischen SLEDAI/C3 mit ρ=−0,50 (p<0,001) bzw. für SLEDAI/
C4 ρ=−0,36 (p<0,001) etwas stärker.
Schlussfolgerung. Verglichen mit den Komplementfaktoren C3 und
C4 ergibt sich für Neopterin keine stärkere Korrelation mit dem SLEDAI- Index. Neopterin stellt sich somit bei unseren Patienten als nicht
überlegener Aktivitätsparameter zu den Komplementfaktoren C3 und
C4 beim SLE heraus. Einschränkend muss jedoch erwähnt werden,
dass nur eine geringe Anzahl unserer Patienten eine hohe oder sehr
hohe Krankheitsaktivität aufwies, sodass zur endgültigen Beurteilung
weitere, größere Patientenkollektive erforderlich sind. Unsere Ergebnisse stehen in der Mitte der bislang publizierten Korrelationskoeffizienten zwischen Neopterin und verschiendenen Aktivitätsindizes
beim SLE, die zwischen 0,08 und 0,59 ermittelt wurden, wobei wir bislang die größte Kohorte untersucht haben.
VK.31
Orbitale Granulome bei Wegenerscher Granulomatose (WG):
retrospektive Studie an 40 Patienten
Voigt C.1, Gross W.L.2, Knuth H.-C.3, Both M.3,
Nölle B.4, Ambrosch P.5, Holle J.6
1
Universitätsklinikum Schleswig- Holstein, Campus Lübeck, Poliklinik für
Rheumatologie, Lübeck, 2Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Rheumatologie und Immunologie, Bad Bramstedt, 3Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Diagnostische Radiologie, Kiel,
4
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Ophthalmologie, Kiel, 5Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel,
Klinik für HNO-Heilkunde, Kiel, 6Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Rheumaklinik Bad Bramstedt, Klinik für Innere Medizin, Rheumatologie
und Klinische Immunologie, Bad Bramstedt
Fragestellung. Orbitale Granulome als Manifestation der WG sind bisher nur in kleinen Fallserien beschrieben. Ziel der Studie war, eine systematische Charakterisierung aller WG Patienten mit orbitalen Granulomen (OG) hinsichtlich Krankheitsstadium und -manifestationen,
Verlauf (refraktäre Fälle, Rezidive, Therapieeffekt und chronischem
Organschaden) an unserem Zentrum vorzunehmen.
Methodik. Alle Patienten, welche im Zeitraum von 1990 bis 2010 in
unserem Zentrum behandelt wurden, die Konsensus-Klassifikationskriterien der WG erfüllten und orbitale Granulome entwickelten,
wurden in die Studie aufgenommen. Alle Patienten erhielten systematische Follow-up-Untersuchungen in Abständen von 4 bis 6 Monaten
(inklusive MRT des Neurokraniums, ophthalmologische und HNOärztliche Vorstellung) und wurden im Hinblick auf Krankheitsstadium
und -aktivität, Organmanifestationen, Therapieeffekt, Rezidivrate und
chronischem Organschaden untersucht.
Ergebnisse. Im Zeitraum von 1990 bis 2010 wurden 1142 Patienten
mit WG betreut, davon 51 mit OG. 11 Patienten wurden nicht in die
Studie aufgenommen (inkomplettes Staging). 40 Patienten (44% weiblich, medianes Alter 43 Jahre [20–74], 85% ANCA-positiv) wurden in
die Studie aufgenommen (medianes Follow-up 101,5 Monate [23–255]),
davon hatten 37 ein mindestens 6-monatiges Follow-up nach Erstmanifestation des OG. 40,5% (n=15) zeigten einen refraktären Verlauf (Progress des OG) unter Standardremissionsinduktion mit Cyclophosphamid und Glukokortikoiden (Cyc + GC) und benötigen zwischen 1 bis
3 weitere Therapien, 24,3% wiesen einen unveränderten Befund nach
Standardremissionsinduktion auf, 24,3% einen verbesserten Befund
und 8,1% eine Vollremission. 40,5% (n=15) entwickelten Rezidive
des OG. Am Ende des Follow-up hatten 70% einen eingeschränkten
Visus (<70%), 20% hatten einen kompletten Visusverlust. Bei 8% (n=3)
erfolgte eine Enukleation wegen medikamentös nicht beherrschbarem
Granulomprogress mit Destruktion der benachbarten Strukturen. Es
bestand eine hohe Rate an chronischem Organschaden im HNO-Trakt
(39% Nasenseptumperforation, 44% Sattelnase, 53% radiologisch sichtbare (ossäre) Destruktion der Nasennebenhöhlen).
Schlussfolgerung. Das orbitale Granulom ist in hohem Maße therapierefraktär, sowie mit einer hohen Rezidivrate und chronischem
Organschaden in Bereich von Orbita und HNO-Trakt assoziiert. Bisher übliche immunsuppressive Therapien scheinen nicht sicher effektiv
zu sein.
VK.32
Patients presenting with eosinophilia in our department for
hematology, rheumatology and infectious diseases: implications for an interdisciplinary approach
Viardot A.1, Gregic A.1, Langer C.1, Haerter G.1, Ruecker
F.1, Stegelmann F.1, Doehner K.1, Viardot A.1
1
Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Ulm
Fragestellung. Differentiation and classification of diseases with hypereosinophilia is challenging. Therefore, we analyzed patients presenting with eosinophilia in our department in order to define an internal
standardization of diagnostic procedures and management.
Methodik. Between 2004 and 2011, we attended 55 adult patients presenting in our sections for hematologic (n=32), rheumatologic (n=17)
and infectious diseases (n=6) with an absolute eosinophil count more
than 1500/µl lasting over three months.
Ergebnisse. 39 patients fulfilled the classification criteria of hypereosinophilic syndrome (HES), 6 patients had a chronic eosinophilia without organ damage (CE), and 10 patients had a reactive eosinophilia
(RE, e.g. due to helminthic infections in 5 patients). From 39 HES patients, 18 complied additionally the ACR 1990 criteria of a Churg-Strauss
syndrome (HES-CSS; 4 ANCA positive), 7 were classified as myeloid
neoplasm based on the detection of a PDGFRA-rearrangement (HESPDGFRA+), 6 were classified as HES not otherwise specified (HESNOS), and 8 patients had distinct malignancies (HES-NPL; 3 lymphoid
neoplasias, 3 myeloid neoplasias, 2 solid tumors). Cardiac involvement
was frequent in HES-CSS (8/18 cases), HES-NOS (3/6) and HES-NPL
(5/8), but not in the other groups. Mononeuritis was present only in the
HES-CSS group (6/18). Serum IgE was elevated in HES-CSS, RE and
CE (median: 922, 949 and 1292 mU/l), but normal in HES-NOS and
HES-PDGFRA+ (median: 34 mU/l). All cases responded to glucocorticosteroids except for HES-PDGFRA+ (2/3) and HES-NPL (4/6). All
HES-PDFGRA+ positive patients responded to imatinib monotherapy,
HES-CSS patients received glucocorticosteroids and immunosuppressive agents. In patients with unclear eosinophilia (HES-NOS, CE),
there is no standard treatment. The majority received glucocorticosteroids (8/12), some were treated with additional immunosuppressive
agents (3/12), cytoreductive agents (2/12) and/or imatinib (2/12).
Schlussfolgerung. Collection of data from patients with hypereosinophilia may provide insight into the complex heterogeneity of these
diseases requiring an interdisciplinary approach in diagnosis and
management.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 117
Abstracts
VK.33
Selbstberichtete Polyneuropathie ist bei Patienten mit
primärem Sjögren-Syndrom ein Indikator für hohe Krankheitslast in vielen klinischen Bereichen: Ergebnisse aus der
Berliner Sjögren-Kohorte
Westhoff G.1, Cobarrubias K.2, Dörner T.3
1
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Forschungsbereich Epidemiologie, Berlin, 2Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), FB
Epidemiologie, Berlin, 3Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus
Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische
Immunologie, Berlin
Fragestellung. Neben der typischen Sicca-Symptomatik leiden viele
Sjögren-Patienten an einer Vielzahl extraglandulärer Beschwerden, die
erheblich zur Krankheitslast beitragen. Über die periphere Neuropathie (PNP) wird hingegen nur anekdotisch oder aus stark selektierten
Patientenpopulationen neurologischer Einrichtungen berichtet. Entsprechend gibt es kaum Kenntnisse über Häufigkeit und Indikatoren
von PNP bei rheumatologisch betreuten Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom (pSS).
Methodik. Die Daten von 194 pSS-Patientinnen (AECG-Kriterien)
einer Sjögren-Kohorte wurden mit denen gleichaltriger Frauen aus
der Normalbevölkerung in Hinblick auf selbstberichtete PNP, Fatigue (PROFAD), Depression (PHQ9) sowie gastroenterologische und
dermatologische Beschwerden verglichen (Liste). PNP wurde als
„anhaltendes oder wiederkehrendes Brennen, Kribbeln oder Taubheitsgefühl mit Schmerzen in den Füßen oder Unterschenkeln“ erfragt.
Mittels univariater Analysen wurde untersucht, mit welchen weiteren
Beschwerden und klinischen Parametern PNP assoziiert war.
Ergebnisse. Trotz Vergleichbarkeit in Alter (µ 55±12 Jahre) und Schulbindung unterschieden sich die seit durchschnittlich 11 Jahren an pSS
erkrankten Patientinnen in allen erfragten Gesundheitsdimensionen
ganz erheblich von den 122 weiblichen Kontrollen. Dies betraf vor
allem die Häufigkeit selbstberichteter PNP (49%:12%), die Stärke der
Fatigue (NRS 5,6:1,3), die Funktionsfähigkeit (FFbH 79:94) und die
Häufigkeit mäßiger bis schwerer Depression (33%:10%; alle p<0,001).
Patientinnen mit selbstberichteter PNP gaben wiederum deutlich
ausgeprägtere Trockenheit (NRS 7,7:6,3), Fatigue (NRS 6,7:4,7), Funktionsbeeinträchtigung (FFbH 72:85) und Depression an (PHQ9, mäßig
bis schwer 47%:28%) als Patientinnen ohne PNP (alle p<0,001). PNP
war darüber hinaus hochsignifikant mit diversen Haut- und Verdauungsproblemen, „restless legs“ (45%:15%) und Schwindel (64%:44%)
assoziiert, aber nicht mit autoimmunologischen Parametern oder
akute Phase Proteinen.
Schlussfolgerung. Patienten mit pSS leiden neben der sehr belastenden Trockenheit zusätzlich an deutlich mehr Gesundheitsproblemen
als gleichaltrige Frauen aus der Normalbevölkerung. Dazu gehören vor
allem psychische Beeinträchtigungen, Erschöpfung und selbstberichtete Neuropathien. Wegen der deutlichen Assoziation dieser Beschwerden sollte insbesondere bei Patienten mit Depression und ausgeprägter
Fatigue an eine PNP gedacht werden.
Gefördert durch die Wolfgang-Schulze Stiftung der Rheuma-Liga Berlin.
VK.34
Serum High Mobility Group Box 1 (HMGB1) als Marker für die
“Granulomlast” bei der Wegener’schen Granulomatose
Herrmann K.1, Henes F.O.2, Csernok E.1, Bley
T.2, Adam G.2, Gross W.L.3, Moosig F.1
1
Klinikum Bad Bramstedt, Bad Bramstedt, 2Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Hamburg, 3Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für
Rheumatologie und Immunologie, Bad Bramstedt
Fragestellung. Die WG ist durch eine Kleingefäßvaskulitis in Kombination mit einer granulomatösen Entzündung charakterisiert. Letztere weist insbesondere im Bereich des Nase- und Nasennebenhöh-
118 | Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011
len oft einen aggressiven, destruierenden und therapeutisch schwer
beherrschbaren Verlauf auf. Die „Granulomlast“ ist derzeit nur durch
ausgiebige Bildgebung (CT, MRT) messbar. Ein Serummarker, der die
„Granulomlast“ widerspiegelte, könnte für die Verlaufsbeurteilung
hilfreich sein. HMGB1, das u. a. beim nekrotischen Zelltod freigesetzt
wird und proinflammatorische Eigenschaften hat, ist bei aktiver WG
im Serum in höheren Konzentrationen nachweisbar als bei aktiver
Mikroskopischer Polyangiits (MPA). Dieser Arbeit liegt die Hypothese
zugrunde, dass HMGB1 bei der WG präferenziell aus der granulomatösen Entzündung freigesetzt wird und daher die Serumkonzentrationen ein Maß der „Granulomlast“ sein könnten. Frage: Ist die HMGB1
Serumkonzentration mit der granulomatösen Entzündung bei der WG
assoziiert und korreliert sie mit der Granulomausdehnung?
Methodik. Es wurden zwei Ansätze verfolgt: Aus einem Gesamtkollektiv von 169 konsekutiven WG Patienten, die in 2008 und 2009
behandelt wurden, wurden 17 mit predominat granulomatöser und
36 mit predominat vaskulitischer Erkrankung identifiziert. Bei diesen
sowie 50 Kontrollen wurde die HMGB1-Serumkonzentration mittels
ELISA bestimmt. Darüber hinaus wurden 21 Patienten mit pulmonalen Granulommassen ohne Hinweis auf substanziellen Granulombefall an anderen Stellen (cMRT) identifiziert. Hier wurde ebenfalls das
HMGB1 bestimmt. Die pulmonalen Granulome wurden computertomographisch volumetriert und die Gesamtvolumina mit den HMGB1Konzentrationen korreliert.
Ergebnisse. Die HMGB1-Serumkonzentrationen waren in der Gruppe
mit predominat granulomatöser Erkrankung signifikant höher als
in der ohne wesentliche Granulommassen (6,44±17,2 ng/ml vs.
3,85±12,5 ng/ml; p=0,01, Mann-Whitney Test). Beide Gruppen wiesen
höhere Werte als die gesunden Kontrollen auf (1,93±1,41 ng/ml vs. WG;
p<0,01). Bei den Patienten mit pulmonalen Granulommassen korrelierten die HMGB1-Serumkonzentrationen signifikant mit den CTmorphologisch bestimmten Granulomvolumina (r=0,761, p<0,0017,
Spearman correlation).
Schlussfolgerung. HMGB1 scheint mit der „Granulomlast“ bei der
WG zu korrelieren. Längsschnittuntersuchungen müssen zeigen, ob
dieser Marker als Verlaufsparameter geeignet ist.
VK.35
Sicherheit von Belimumab bei Patienten mit aktivem SLE
Fischer-Betz R.E.1, Hiepe F.2, Schwarting A.3
Heinrich-Heine-Universität, Rheumazentrum – Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, 2Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, 3Sana Rheumazentrum
Rheinland-Pfalz AG, Bad Kreuznach
1
Fragestellung. Drei randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte
Studien zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von Belimumab.
Ziel. Evaluierung der Sicherheitsdaten der klinischen Phase-2- und
Phase-3-Studien (BLISS 52 und BLISS 76).
Methodik. Bewertung der Sicherheitsdaten von 2133 SLE-Patienten,
die an doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit Belimumab
(1 und 10 mg/kg KG in allen Studien, plus 4 mg/kg in Phase-2) teilgenommen hatten. Alle Patienten erhielten SLE-Standardtherapie (SOC).
Klinische-/Laborbefunde wurden bei jedem planmäßigen Studienbesuch aufgenommen und unerwünschte Ereignisse (UEs) erfasst. Alle
Studien hatten eine 52-wöchige placebokontrollierte Phase, BLISS 76
bis Woche 76. Vergleich der gepoolten Daten von 1 und 10 mg/kg KG
Belimumab mit Placebo (PL).
Ergebnisse. Auswertung der Sicherheitsdaten aus Phase-2 und Phase-3-Studien: UEs und schwerwiegende UEs (sUEs) waren in PL und
Verumgruppen vergleichbar (UE: PL: 92,4%, 1 mg/kg: 93,0%, 10 mg/
kg: 92,7%; sUEs: PL: 15,4%, 1 mg/kg: 15,5% 10 mg/kg: 15,3%). Maligne
Erkrankungen waren im Vergleich zu PL nicht erhöht (PL:0,7%, 1 mg/
kg: 0,6%, 10 mg/kg: 0,4%). Infusions-/Hypersensitivitätsreaktionen
(PL: 14,7%, 1 mg/kg: 16,6%, 10 mg/kg: 16,8%) und Infektionen (PL:
66,7%, 1 mg/kg: 71,0%, 10 mg/kg: 69,9%) waren in den Verumgruppen
nur leicht erhöht. Schwerwiegende Infektionen und Infusionsreaktionen waren bei PL und Verum vergleichbar; Infektionen von besonderem Interesse (z. B. Sepsis, Erysipele, Herpes, Pilzinfektionen, Atemwegsinfektionen) waren ebenfalls vergleichbar.
Schlussfolgerung. Insgesamt war Belimumab unter Fortführung von
Standarttherapie gut verträglich mit einem Sicherheitsprofil vergleichbar zu dem von Placebo mit Standarttherapie alleine.
VK.36
Verträglichkeit von Epratuzumab bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem systemischen Lupus erythematodes
Hiepe F.1, Hobbs K.2, Houssiau F.A.3, Kelley L.4, Kilgallen B.4, Bongardt S.5
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik
III mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin,
2
Denver Arthritis Clinic, Denver, 3Université Catholique de Louvain,
Department of Rheumatology, Brussels, 4UCB Smyrna, Smyrna, 5UCB
Monheim am Rhein, Monheim am Rhein
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Fragestellung. Epratuzumab (EPZ) ist ein humanisierter monoklonaler Anti-CD22-Antikörper, der sich in der Entwicklung für die
Behandlung von Patienten (Pt) mit mittelschwerem bis schwerem systemischem Lupus erythematodes (SLE) befindet.
Ziel. Auswertung der Verträglichkeit von EPZ in klinischen Studien.
Methodik. Die Nebenwirkungen (NW) aus 2 abgeschlossenen OpenLabel(OL)-Pilotstudien (015 und SL0002), 2 laufenden OL-Studien
(SL0006, EMBLEM™) und 3 Placebo(PBO)-kontrollierten Doppelblindstudien (SL0003, SL0004 EMBLEM™) wurden zusammengefasst.
Die Analysen wurden als Inzidenz, bezogen auf die NW pro100 Patientenjahre und die Anzahl der Pt mit den jeweiligen NW dargestellt.
Ergebnisse. Bis zum 15.04. 2010 hatten 308 Pt mit mittelschwerem bis
schwerem SLE in EPZ-Studien eine Exposition von 361,4 Pt-Jahren
erreicht. Die Häufigkeit von NW, schwerwiegenden NW und Infusionsreaktionen (ISR) pro 100 Pt-Jahre war unter EPZ unabhängig
von der Dosierung vergleichbar mit PBO. Die häufigsten NW (Inzidenz >10% für alle EPZ-Gruppen vs. PBO-Gruppe) waren:
–– Infektionen der oberen Atemwege (18,8% vs. 20,0%)
–– Kopfschmerzen (16,6% vs. 13,3%)
–– Infektion der Harnwege (14,9% vs. 10,7%)
–– Übelkeit (13,0% vs. 9,3%)
–– Durchfall (11,4% vs. 12,0%)
–– Sinusitis (10,4% vs. 0,0%)
Die häufigsten schwerwiegenden NW für alle EPZ-Dosierungen und
PBO waren:
–– Verschlechterung des SLE (2,6% vs. 1,3%)
–– Verschlechterung der Lupusnephritis (1,0% vs. 1,3%)
–– Harnwegsinfektionen (1,0% vs. 0,0%).
In den EPZ-Gruppen wurden 2 Malignome (1 Zervixkarzinom Stadium
0 und 1 Lymphom des zentralen Nervensystems) und unter PBO eine
Neoplasie der Lunge registriert. Es wurden 3 Todesfälle in der EPZGruppe infolge einer bilateralen Lobärpneumonie, einer chronischen
Herzinsuffizienz und einer Hirnblutung gemeldet. ISR traten in den
EPZ 400- und 1800-mg-Gruppen häufiger auf als in der PBO-Gruppe
(51,0 bzw. 48,1 vs. 20,7 /100 Pt-Jahre), während in den anderen DosisGruppen (100, 600, 1200 mg) keine Unterschiede zur PBO-Gruppe
beobachtet wurden.
Schlussfolgerung. In den hier untersuchten Dosierungen war die Verträglichkeit von EPZ vergleichbar zu der von PBO. Diese Daten unterstützen die Weiterentwicklung von EPZ für die Behandlung des SLE.
Zeitschrift für Rheumatologie · Supplement 1 · 2011 | 119