Infektiologie
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Infektiologie Empfohlene Literatur „Infektionskrankheiten“ Thieme 19.10. Frosch Schmidt Bakterielle Pneumonie Pneumonie: Entzündliche Erkrankung des Lungenparenchyms Ursache: Bakterien, Viren, Pilze Einteilung – Ambulant erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia, CAP) – Nosokomiale Pneumonie – Pneumonie bei Immunsupprimierten CAP Krankenhausaufnahmen in Deutschland ~250k/Jahr vgl art hypertonie 185k, Schlaganfall 160k, Myokardinfarkt 130k Häufigster Erreger Ursache CAP -> streptococcus pneumoniae (40%) (10% influenza, 10% Mycoplasma pneumoniae, 6% Legionella sp 5% Hämophilus influenzae...) Risikofaktoren Alter (70% der verstorbenen Patienten älter 70J) bei 60-80% Komorbidität Grunderkrankungen: – obstruktive atemwegserkrankungen, rauchen – chron. Leber- u. Nierenerkrankungen – diabetes mellitus – mangelernährung – – – – alkoholmissbrauch neurol. Erkrankungen splenektomie (pneumokokken-infektion) (immunsuppression) CURB-Index – C – Bewusstseinseintrübung (Confusion) – U – Harnstoff-N >7mmol/l (Urea) – R – Atemfrequenz > 30/min (respiratory rate) – B – Blutdruck (<90/60) je ein Punkt pro Kriterium -> der reicht für stat. Aufnahme Prognosefaktoren sehr schlecht: ineffektive initiale Antibiose (noch wesentlich schlechter als inadäquate initiale Antibiose) Sepsis natürlich am schlimmsten Komplikationen Antibiotika bei kalkulierter therapie bei hospitalisierten patienten für geeignet? Makrolid+ cephalosporin, vancomycin evtl einschließen Resistenz von Pneumokokken gegen Penicillin 5% steigend und Erythromycin (Makrolid) 28% stark steigend -> in kombination makrolid sinnvoll, aber nicht mehr mono Initial-Antibiotikatherapie der aCAP (a ambulant s schwer/intensivstation) orale Antibiotika für 7-10 Tage bei Patienten ohne Risiko: Amoxicillin bei Patienten mit Risiko: Amoxicillin/Clavulansäure oder Sultamicillin; alternativ: Levo/Moxifloxacin Initial-Antibiotikatherapie der hCAP ( h hospitalisiert) alles i.v. Für 7-10 Tage Amoxicillin / Clavulansäure Ampicillin / Sulbactam Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim + Makrolid (Roxithromycin, Clarithromycin) oral alternativ: Fluorchinolone i.v. - sehr teuer, Kombination sicherer Therapiebeginn ohne Erregernachweis, therapieerfolg 48 Std beobachten erfolgreich? – ja -> Fortsetzen – nein -> kalkulierter antibiotikawechsel? / oder erregernachweis? -> adäquate antibiose Wenn nach 48 Std Antibiose keine klinische Besserung eintritt, ist das ein Therapieversagen – progrediente Pneumonie – persistierende Pneumonie bei 10-25% aller Patienten mit hCAP kommt es zum Therapieversagen Immer zu bedenken ist – ob die Diagnose „Pneumonie“ zutreffend war – ob es sich um blalabalba handelt – ... Fall Anamnese – 66-jähriger Mann – arterielle Hypertonie seit 25 Jahren – diabetes mellitus seit 25 Jahren – Hypercholesterinämie seit über 10 Jahren – absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern seit 1 Jahr – mehrfach TIA's in den letzten 2 Jahren – chronische Niereninsuffizienz III° seit 1 Jahr Aktuelle Beschwerden – zunehmende Luftnot, jetzt auch in Ruhe – kann nicht mehr flach liegen – unstillbarer Husten ohne viel Auswurf – Frösteln körperliche Untersuchung – Atemfrequenz 26/min – geringe Thoraxexkursion re – abgeschwächtiges Atemgeräusch re basal – kleinblasige Rasselgeräusche re laterobasal – abs Arrhythmie mit Pulsdefizit (HF ~130/min – RR 114/70 mmHg Labor – Serumchemie: Na 130, krea 1,5; harnstoff 12, CRP 17,4 mg/dl – BB: Leukos 18,3k, 82% leukos – co² Röntgenbild: Thorax im liegen re basale Verschattung bis zum Oberlappen, li frei krankenhaus Diagnose Pleuropneumonie CURB-index hier: 1 das ist eigentlich viel zu niedrig und spricht nicht für den index Risiko-Stratifizierung weitere Risiken: – Herzinsuffizienz – respiratorische Insuffizienz – Pleuraerguss körperliche untersuchung schwerste dyspnoe, tachypnoe 41/min, periph. Zyanose, temp 38,6°C, puls 115/min, RR 130/80, mittelblasige Rasselgeräusche bds über Mittel- u Unterfeldern re> li Röntgen: beidseits basale verschattung labor: leukozyten 11,4k, erys 4,4mio, hb 14,2 , hk 41%, crp 40,4 got 41, gpt 34 , blutzcuker 260 po2 64mmhg, pco2 33mmhg Therapie: Cefuroxim i.v. Initial-Therapie der CAP 1. Krankenhausaufnahme ja/nein 2. Antibiotika oral / iv 3. Therapie der grunderkrankungen 4. Therapie der Komplikationen wie schätzen sie das risiko diese patienten ein, einen schweren/tödlichen Verlauf der Penumonie zu erleiden? Maximales Risiko bei akuter Lebensgefahr, d.h. SCAP Fall 2 männl patient, 39 jahre, adipöser ez 30.7. krankheitsgefühl, gliederschmerzen, etwas produktiver husten, steigendes fieber 1.8. vorstellung hausarzt, verordnung eines oralen antibiotikums 3.8. weitere verschlechterung des az, zunehmende dyspnoe, aufnahme in peripheres Zunehmende respiratorische verschlechterung, 5.8. verlegung nach würzburg welche therapeutischen konsequenzen ziehen sie aus den befunden und dem klinischen verlauf? Makrolid sofort dazugeben welche mikrobiologisch-diagnostischen maßnahmen halten sie für das weitere therapeutische vorgehen für besonders geeignet? Bakteriologische Untersuchung von Atemwegssekreten, Blutkulturen, PCR zum Nachweis von Mycoplasmen und Legionellen Serologie (AK-Nachweis gegen Legionellen, Mycoplasmen, Chlamydien) bringt erstmal nix, da sie erst nach Wochen positiv wird! Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung Serologie keine Ak Blutkultur: negativ Kultur (BAL) : nach 3 tagen steril PCR (BAL): positiver Legionellen-DNANachweis Kultur (BAL): nach 7 Tagen Wachstum von Legionella pneumophila Serogruppe I Welches sind die Infektionswege bei einer Legionellose? Aerosole aus Klimaanlagen und Duschen niemals Mensch-zu-Mensch-Übertragung! Also keine Isolation nötig!! Influenza und invasive Pneumokokken – Erkrankungen sind die häufigsten durch präventive Impfung vermeidbaren Todesursachen in Deutschland! Neue STIKO-Empfehlungen: Pneumokokken: Kinder 4x, aber auch über 60jährige ! Impstoff aus gereinigten Kapselpolysacchariden, Auffrischung alle 5-6 Jahre empfohlen ebenso bei über 60jährigen Influenza jährlich natürlich 26.10. Tuberkulose vermehrtes Auftreten resistenter und multiresistenter Tuberkulose-Bakterien!!! typ klin Zeichen einer Tbc: – subfebrile Temperaturen – Schweißneigung – Müdigkeit – Leistungsknick Untersuchungen die am sichersten zur Diagnose der Tbc führen: – Rö-Thorax – BSG, BB – mikrobiologische Untersuchung (Sputum) – Tuberkulin-Hauttest Immungesunde Erwachsene werden sehr selten anch einer Infektion erkranken (=primäre Tbc) (2-4%) Mit Immunschwächen steigt die Erkrankungswahrscheinlichkeit – Alkoholimus – HIV-Infektion (v.a. Afrika) – Silikose (Fremdkörpergranulome) – Schwangerschaft (Problem medikamentöse Therapie => Fötus-Schädigung) – Urämie – Diabetes mell. – Steroidtherapie ausser Lungentuberkulose sind alle Formen jedenfalls sehr selten die typische Erwachsenen-Tuberkulose ist eine Reaktivierung (postprimäre Tbc) auch hier steigert eine Immunschwäche die Erkrankungswahrscheinlichkeit Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux: – 10 bis 100 E gereinigtes Alttuberkulin streng i.c. – Ablesen nach 48-72 h – pos Reaktion: Schwellung > 4mm primäre Tuberkulose – Primärkomplex (lokales Granulom in der Lunge) – i.d.R. Zufallsbefund beim Rö – Hilusdrüsen-Tbc (Kinder haben das, Erwachsene eher nicht) – Kehlkopftuberkulose (das Ansteckendste was einem passieren kann) postprimäre Tuberkulose: Frühmanifestation – Miliartuberkulose (Lymphknoteneinbruch in Blutbahn => hämatogene Streuung in jedes Organ) – Meningitis tbc (verläuft wie chron. Meningitis, Narbenbildung =>folgeschäden) – Pleuritis exsudativa tbc (Pleuritis unklarer Ursache , idR jüngere Patienten) postprimäre Tuberkulose: Spätmanifestation – kavernöse Tbc (käs. P. Mit anschluss an Bronchialsystem, Abhustung => sehr ansteckend) – käsige Pneumonie – Tuberkulom (abgekapselt, mit Narbengewebe umhüllt) extrapulmonale Tuberkulose – Lymphknoten-Tbc (42,2%) – Urogenital-Tbc (29%) – Knochen/Gelenkts-Tbc (10%) – Meningitis Tbc (3,1%) – ... tuberkulozide Medikamente weltweit dafür reserviert, seit Jahrzehnten kein neues Präparat – Isoniazid (INH) cave Polyneuropathie, Vit B6-Substitution – Rifampicim (RMP) cave Lebertoxisch – Pyrazinamid (PZA) cave Harnsäureanstieg (selten Gichtattacken) – Ethambutol (EMB) cave reversible Sehnervschädigung – Streptomycin (SM) alt, dosisabhängig Schädigung Hör-u GGW-System 2-4 müssen kombiniert werden.... gar nicht so leicht... neuere, nicht zugelassene aber gut funktionierende Reservemedikamente: – Ofloxacin – Ciprofloxacin – Rifabutin – Clarithromycin, Roxithromycin Standard-Therapie – wenigstens 2 Monate INH+RMP+PZA (+EMB) – wenigstens 4 weitere Monate INH+RMP Resistenzprobleme schon in ehemaligen GUSStaaten Standard-Therapie bei Risikopatienten mit Vorschädigungen oft unterbrochen und Dauer entsprechend deutlich verlängert Therapieerfolg – bei optimaelm Therapieverlauf unter 3-4fach-Regime ist der Patient nach 4 Monaten nicht mehr infektiös – die Ausheilungsquote liegt bei 98% Fall1: patient müde, abgeschlagen, leichtes fieber, lungenrundherd li oberlappen, pos tuberkulintest seit kindheit -> Tuberkulose ... diagnostisches procedere ? Sputum ,evtl BAL Dna-Nachweis positiv tbc mykobakterien Konsequenzen? Trotz des ausstehenden ergebnisses der kultur muss eine 4-fach kombi verarbreicht werden in diesem fall bestätigung durch kultur : tbc Fall2: 68 vietnamesin, erschöpfung un krankheitsgefühl, stark abgemagert, leber l vergrößert, ascites, us-ödeme, lk-schwellungen feinblasige rasselgeräusche bds basal, sättigung schlecht temp 37,9, seit 1 jahr husten u nachtschweiß; labor BB oB (leukos 8,8) leber oB; CRP 191 mg/l Verdachtsdiagnose Tuberkulose, wir machen Bronchiallavage, säurefeste Stäbchen in der Ziehl- Nehlsen-Färbung Verlauf 2 t n Aufnahme: Entwicklung sept. Schock (puls 120, RR 85/50, Temp 38,8 Exitus letalis 3. Tag Obduktion: käsige Pneumonie , Miliartuberkulose mit Landouzy-Sepsis Fall3: 31j männl dt patient, bis 14. lj in mexiko gelebt (vater ingenieur) ab 1986 progrediente visusminderung re, seit 1991 sensible ausfälle li, zunehmend ab 1995 hypakusis re, zunehmend 11/2000 liquor völlig oB, MRT Vd. Angiom Tuberkulin-Hauttest negativ 8/01 Leptomeninx- & Hirnbiopsie Meningoencephalitis, t-lymphozyten, perivaskulär und leptomeningeal kein Blymphozyten, keine Makrophagen, keine Granulozyten 9/01 Liquorpunktion: 6 Zellen / yl (95% lymphos) eiweiß 54mg, glc 63/77, keine oligoklonalen banden (autochthone antikörperproduktion im liquor) keine entzündungszeichen incl crp, bsg, negativ: rheumaF, ANA, ENA, ANCA, dsDNA Infektionsdiagnostik: Serum & Liquor: negativ (borrelien, lues, streptok-asl, hiv, adeno, coxs, hsv, cm, vzv, ebv, vdrl, tpha, masern, röteln, kultur und DNA bakterien und pilze, dna tbc (kultur angelegt und nach 6 wo negativ befundet) Tuberkulin-Hauttest: negativ verdachtsdiagnose: autoimmune encephalitis therapie: kortison-hochdosisinduktion 20 mg/d 11/01 Notfall-Aufnahme rasch progredienter Kopfschmerz, kognitive Störungen, Wesenänderung, 40°C, Nackensteife Labor: oB, MRTBild: da ist was weißes drin diffus, Liquorpunktion 123/148 Z (erhöht) lymphogranulozytär, Eiweiß 268 mg/dl (schrankenstörung ) liquorzucker/blutzucker 22/131; entzündungsparameter leukos auf 10G/L, crp 1,5, bks 12mm/h; diagnose lymphogranulozytäre Meningitis (M.tb) , keine eitrige wie eigentlich! Am 17.12. doch noch ein einziger pos. kultureller nachweis mykobakt. (mikroskopie und pcr immer neg) pcr ist bei mykobakterien ausnahmsweise schlecht sensitiv , aufgrund äußerst stabiler wandbauweise der bakterien => mindestens 5 ml Liquor für Mykobakterienkultur, für andere Zusatzuntersuchungen noch extra 7/04 pyschomotorisch langsam, 16h tagesschlaf, konzentration und aufmerksamkeit -- ; multimodale apraxie, visus bds < 0,1 , schwerhörig, (leicht) behindernde hemiparese li Vorgehen bei Kontakt Sofort Tuberkulintest – positiv -> Rö-Tx-Übersicht – negativ -> ok – positiv -> Tbc-Krankheit behandeln – negativ -> nach 6 wochen wdh – pos. Konversion ->Rö-Tx-Übersicht->s.o. => Don't panic, INH-Prophylaxe für 6 Monate, Ansteckungsquelle eruieren – negativ ok Impfung in Deutschland nicht, schützt auch nur vor Miliartuberkulose, nicht vor bei uns häufiger Lungen-Tbc 2.11. – Infektionen des immunsupprimierten Patienten – Immunsuppression – primär – sekundär – angeborenes – erworbenes immunsystem – zeitliche begrenzung primäre immundefekte selten ~1/100k: – digeorge / catch22-t-zellen – agammaglobulinämie-b-zellen – chronische granulomatose-granulozyten – komplementdefekte sekundäre immundefekte – infektionen – malnutrition – spenektomie – schweres trauma – HIV – Neoplasien – iatrogene immunsuppression infektionen in der immunsuppression – schwerer / atypischer Verlauf z.B. Varizellen beim Immunkompetenten : i.d.R. Harmlose Infektion bei Immunsupprimierten: lebensbedrohliche Verläufe, generalisierte Infektion – Reaktivierungen Tuberkulose, Herpesviren, Toxoplasmose – niedrigvirulente Erreger Risiko multiresistenter Erreger (lange Hospitalisierung) Frage: der wichtigste laborparameter zur einschätzung der immunsuppression bei einem patineten unter zytostatischer therapie ist Neutrophile granulozytenzahl deswegen ausdruck Neutropenie <500/mm³ Granulozyten (schwer: <100/mm³, Aplasie: überhaupt keine mehr) erhöhtes Infektionsrisiko – absolute neutrophilenzahl – dauer neutropenie – art der grunderkrankung atypische präsentation – fehlende entwicklung von eiter – fehlen von infiltraten (radiol.) – leitsymptom: fieber Risiko: bei <100 granulozyten: > 50% infektionen deswegen <500 granulozyten => Prophylaxe Infektionsprophylaxe in der Neutropenie – Isolierung! – Filterung der Atemluft – „steriles“ Essen – Antibiotische Prophylaxe!? – Antimykotische Prophylaxe!? – Virostatische Prophylaxe!? Was sind die Ursachen für Fieber in der Neutropenie bei Patienten nach SZT mit breitspektrumantibiose?? pilze > nichtinfektiöse gründe > bakterien Fieber in der Neutropenie 1. nachdenken (aber nur kurz) 2. fokussuche 3. mikrobiologische diagnostik (unverfälscht) 4. empirische therapie MiBi-Diagnostik – Blutkulturen – Atemwegsmaterial – Urin Fokussuche – körperliche Untersuchung – bildgebung Lunge (RöTx, CT/MR) – weitere Bildgebung Therapie – antibiotische therapie – breitspektrumantibiose – kombinationstherapie – monotherapie (carbapenem o.ä.) idR im Studienprotokoll festgelegt – antimykotische therapie – amphotericin B – caspofungin – voriconazol – (fluconazol) Infektiologische Situation: Pneumonie in der Neutropenie Erregerspektrum bakterien (eigentlich nur hospitalkeime) – s-aureus – MRSA – Enterobacteriaceae – Pseudomonas-multiresistente – Mykobakterien Pilze – Aspergillus – Zygomyceten – Pneumocystis – Cr. neoformans Viren – CMV – HSV – VZV – RSV – Adenoviren Steckbrief: Aspergillus fumigatus Exogene Übertragung durch Inhaltion der Konidien (ubiquitäres vorkommen) primäre manifestation in der Regel pulmonal, sekundär disseminierung (ZNS!) Erregernachweis => Therapie eine antimykotische therapie sollte eingeleitet werden bei patienten, die nicht nach den eortc kriterien, die sind reine Studienkriterien: nur nach Klinik Diagnostischer Goldstandard: Bronchoskopie BAL , geschützte Bürste (PBS), Transbronchiale Biopsie diagnose: BAL – kultur; mikroskopie, ; histologie? Serologie, pcr, radiologie, klin. Verdacht Therapie: Voriconazol, Amphotericin Diagnosekriterien der EORTC / MSG sichere invasive Aspergillose – histo- oder zytopathologisch hypphen + gewebeschaden in biopsie (sichere invasive mehtode) – pos. kultur aus primär sterilem material + klinischen / radiologischen anhalt für infektion die am besten geeignete probe für die mikrobiologische untersuchung ist die BAL Generell ist eine molekularbiologische Diagnostik sensitiver als Mikroskopie, schnell, beliebt geschützte bürste eher gut für pathologen, transbronchiale biopsie kann auch ma helfen cave: universelle pcrs nur für primär steriles material, also BAL und Stuhl nix gut in wieviel prozent der fälle ergibt die BAL einen wegweisenden befund? 40-60% bei PCR immer Kontaminationsgefahr Sensitivität bis 100%, 60-70%, ppV 35-45% Antimykotische Therapie Voriconazol Mittel der Wahl; Amphotericin B, Caspofungin (auch als Kombinationspartner, Welche aussage zu CMV-Infektionen trifft nicht zu : diagnose vor allem über PCR Streckbrief: Cytomegalievirus (CMV) Mittlere Durchseuchung in D 30-50% Ausscheidung in Körperflüssigkeiten erfolgt bei allen Infizierten intermiiterend Erstinfektion in der Regel symptomlos (cave: Primärinfektion bei schwangeren) häufig asymptomatische Reaktivierungen Reaktivierung bei Immunsuppression mit massiver Symptomatik: – Retinitis (v.a. Bei HIV +) – Pneumonie – Hepatitis – Enterocolitis – schwere generalisierte Infektionen Therapie: Ganciclovir (NW Neutropenie) , Foscarnet (NW Nierenfunktion-) => auswahl nach vorhandenen vorbeschwerden Diagnose: Antigennachweis (pp65) im Blut mit Immunfluoreszenz Pulmonale Infektion bei ALL-Therapie leitsymptome all erstmanifestation: >50% knochenschmerzen prognose im jugenalter, mehr als 80% 5a rezidivfreies überleben Frage: Bei der Pneumocystis carinii Pneumonie Übertragung patient-Patient möglich, mortalität ~20% bei immunsuppression Steckbrief: Pneumocystis jiroveci (carinii) – Aerogene Übertragung – von Mensch zu Mensch möglich – keine Zoonose – Umweltquellen??? – Primärmanifestation: Pneumonie – praktisch keine Disseminierung – Diagnostik – mikroskopie und PCR – Anzucht nicht möglich – Therapie – Cotrimoxazol – Dapson – Pentamidin ausschlaggebender immundefekt für die entstehung einer PcP ist T-Zell-Defekt Immundefekt Neutros: zytoablative chemo => aspergillus, Fusarium, Zygomyceten, bakt. Infekte (s. Aureus, Pseudomonas) T-zellen: adis, solid organ Tx, lymphome => p. Carinii, m. Tuberculosis, MOTT, c neoformans, legionella, CMV, Candida Antikörper/Komplement: agammaglobulinämie, CLL, Komplementdefekte => Pneumokokken, Hämphilus, Meningokokken Zusammenfassung – Immunsupprimierte Patienten ahben ein hohes infektionsrisiko – => exposition minimieren – die art der immunsuppression bestimmt maßgeblich das erregerspektrum – das klin. Bild von infektionen bei immunsuppression kann atypisch sein quantifizierung des risikos – art der grunderkrankung – neutropenie (dauer, ausmaß) – lymphopenie /CD4-TC (GvHD, Corticoide, Grunderkrankung, CMV-Infektion) – organversagen/schaden (Mukositis, Leber, Niere...) – therapieverlauf: – SZT: histoinkompatibilität, wenig SZ, GvHD – organ-tx: lange OP, viele transfusioenn, abstoßung – – – – – – Pulmonale Infektionen sind häufig Keimnachweis muss erzwungen werden die BAL ist der diagnostische Goldstandard möglichst frühzeitige Therapie ist wichtig richtige Therapie in richtiger dosierung immunstatus soweit möglich verbessern 9.11. August. Stich Fieber nach Tropenaufenthalt 7-8 Mio Deutsche jährlich in (sub)tropische Gebiete – damit potentiell Tropenkrankheitsgefährdet Eine Befragung zu Fernreisen gehört heute in die komplette allgemeinärztliche und internistische Anamneseerhebung!! Spektrum medizinischer Probleme nach Rückkehr – Fieberhafte Erkrankungen – Intestinale Erkrankungen – Hauterkrankungen – Allgemeinsymptome, Sonstiges Malaria Epidemiologie de <1000/a de 6 Tote welt 500-600 Mio/a welt 1-3 Mio tote Übertragung durch Moskitos – Anopheles Injektion 1zelliger Erreger in Blutbahn Befal Leberzellen , dort ungeschlechtliche, extrem effektive Vermehrung – aus 1 sporozoiten 10000e Merozoiten Malaria erst nachweisbar wenn Erreger in ihre Zielzelle – den Erythrozyten - kommen ideal – da nach aussen keine Antigene exprimiert werden Zyklus 48h – aus 1 Zelle ~20 Tochterzellen/Merozoiten -> sofotige Infektion weiterer Erys – – Blutausstrich p. Falciparum wir sehen die jungen Ringformen parasitierte Erys haben Affinität zum Gefäßrand - Katastrophe für kleine Kapillaren – Blutfluss sistiert, Gewebsazidose Ery kriebt Knobs – enthalten Klebstoffproteine PfEMP-1 => bindet an 20+ endotheliae Rezptorstrukturen Management der Malaria – Unterscheidung Erreger – mehr zeit haben wir bei – p. vivax – p. ovale – p. malariae – aber 75% p. Falciparum – unkomplizierte (pat kann noch schlucken, ist aufnahmefähig...) oder komplizierte malaria – Medikamentenauswahl – Chloroquin – Problem >50% Resistenz => kann man eigentlich vergessen – Mefloquin (Lariam) – schwere Nebenwirkungen – Atovaquone + Proguanil (Malarone) – vergleichbar gut verträglich – einfaches Einnahmeschema – mit Milch/Fett einnehmbar – Latenz 24h bis Wirkungseintritt – Artemether + Lumefantrin (Riamet) – Nachteil: komplizierteres Einnahmeschema Vorteil gute Verträglichkeit & Wirkung Empfehlung Missio Def Schwere Malaria – schwere Anämie usw – => parenterale Therapie Lebensgefahr: – bewusstseinseintrübung, zerebraler krampfanfall – resp. Insuffizienz, hypoxie – azidose – hypoglykämie – hyperkaliämie Therapie schwere Malaria – Chinin (Extrakt der Chinarinde) – reihe von NW – Artemisin-Derivate (aus einem Beifußgewächs) – Artemether – Artesunate – kurze HWZ – in kombi mit anderen Wirkstoffen Zus: Therapie der schweren Malaria 1. rascher Beginn der antiparasitären Therapie 2. effektive Antipyrese (kein Aspirin) Paracetamol, Metamizol, physikalische Maßnahmen 3. Begleit-Antibiose (mit verläßlicher Wirkung im gram-neg Bereich) 4. Flüssigkeitsbilanz bei Malaria keine hochdosis- flüssigkeitszufuhr -> durch verstopfte Kapillaren Ödemneigung. Nach Möglichkeit also oral Flüssigkeit (wenn Patient das noch kann) 5. Mangement von Organkomplikationen (Dialysieren, Beatmen ,...) Diagnostik über – Mikroskopie (Blutausstrich, dicker Tropfen) – Schnelltest – Seroogie akut nicht alleine ausreichend Take me home an einer Malaria-Infektion muss immer biem Symptom Fieber nach Tropenaufenthalt gedacht werden im Verdachtsfall muss eine schnelle Diagnostik erzwungen werden Bestätigt sich der Verdacht, muss sofortiges sachgerechtes Therapiemanagement erfolgen – http://www.dtg.org Dann ist Malaria ohne Folgeschäden heilbar! Immer: Malaria-Diagnostik (Blutausstrich, dicker Tropfen) Fieber-Differenzierung – Inkubationszeit der Erkrankung – <1 Woche kurz – u.a. fieberhafte Enteritis – viraler Infekt – 1 – 3 Wochen mittel – Typhus – Dengue – VHF Ricketsiosen – >3 wochen lang Reiseland Expositionsverhalten Leitsymptome (neben Fieber) – – – Typhus schweres, allgemein-septisches Krankheitsbild Leukopenie, abs. Eosinopenie Diagnose über Nachweis von S. Typhi in der Blutkultur – übertragung durch Wasser u Nahrungsmittel – hohe Gefährdung bei Rucksack-Touristen in Afrika und Südost-Asien – Parenteral- oder Oral-Impfung vermitteln nur teilweisen schutz – über viele Tage stadium incrementi langsamer Fieberanstieg mit Roseolen (rote Stellen periumbilikal), Obstipation – in dieser Phase Blutkultur positiv – ein Leitsymptom: relative Bradykardie ( im vgl zur Körpertemperatur) – st. fastigii – fieber tagelang hoch kosntant – st. decrementi – entfieberung über viele tage Katayama Fieber akute Schistosomiasis (bei erster Auseinandersetzung mit Eiantigenen) – 4-6 Wochen nach exposition – süßwasserkontakt in endem . Regionen – akute Schistosomiasis – „Typhöses“ Krankheitsbild – Leitzellen im Blut: Eosinophilen DD der Eosinophilie 1. Allergische Erkrankungen 2. 3. 4. 5. atopische Erkranungen Medikamente Infektionskrankheiten Parasiten Pilze HIV ... hämatologische und neoplastische Erkrankung Kollagenosen Hautaffektionen Parasitäre Erkrankungen Eosinophile greifen Dinger an, die viel größer sind als sie selbst , machen extrazelluläre Enzymverdauungsmaschine an Protozoen machen keine Eosinophilie!! Helminthen machen das Eosinophilie v.a. Bei Migrationsstadium Gewebs Helminthen Dengue Fieber heftige Virusinfektion mit Hyperämie (vgl Sonnenbrand), weiße Stellen durch Druck bleiben lange auf Haut v.a. In Küstennähe , Überträger Tiger Moskitos (diese sind Kulturfolger, in Städten überall, tagaktiv) kurze Inkubationszeit, rascher Fieberanstieg heftige Kopf- und gliederschmerzen, lkschwellungen, exanthem, oft 2ter Fieberanstieg nach gut einer Woche – zweiter Gipfel Phase der Komplikationen (hier Hämorrhagien bis Schock und Kreislaufversagen – und das bekommen v.a. die Kinder; Petechien usw ) Flaviviren, 4 Serotypen, man kanns 4x bekommen Therapie symptomatisch • Antipyrese und Analgesie, wieder kein ASS • Flüssigkeitssubstitution Tropische Viruserkrankungen – Grippale Gruppe +/- Exanthem – Dengue – Sandfliegen-Fieber – und mehr – Neurolog. Gruppe – Japan Enzephalitis – St Louis Enzephalitis – FSME – Tollwut – Hämorrhagische Gruppe – Dengue HF – Gelbfieber – CCHF – Lassa-Fieber – Ebola – renales/pulmonales Syndrom – Hanta-Fieber – Arthritis – Ross-River-Fieber – viele viele mehr Typische Inkubationszeiten maximal 21 Tage gleichzeitiges Bestehen hoher Fieber und Ikterus spricht gegen eine virale Hepatitis (viral: erst Fieber, Ikterus im Fieberdecrementi) Leptospirose Bild Eschar => Leitsymptom Rickettsiose Leute die zu Fuß im Busch unterwegs waren , Zeckenbiss => schwarzes Ulcus mit gerötetem Randwall => Therapie Doxycyclin , Ciprofloxacin Überträger viele Arthropoden Amöben-Leberabszess – weltweit – hämatogene Aussaat von Entamoeba histolytica – Inkubationszeit variabel – intestinale Symptomatik nicht obligat Diagnostik – Leukozytose – positive Amöbenserologie – Lokalbefund Therapie – Metronidazol i.v. – Darmlumensanierung (Paromycin) Remittierendes Fieber – Malaria (Hypnozoiten-Rückfall) – Trypanosomiasis – Leishmaniose – Gewebs-Helminthen – Rückfall-Fieber (Borellia recurrentis) – Brucellose – Tuberkulose – HIV Tuberkulose – Mycobacterium tuberculosis säurefeste Stäbchen – weltweite Zunahme im Zus mit HIV – Ausbreitung von MDR-Tb multiresistente Stämme HIV/AIDS 40 Mio aktuell Haupttodesurasche im subsaharischen Afrika typisches Klin Bild : Primäre infketion – akutes hiv- syndrom latenzperiode – cd4-zellen gehen runter nach ~5 jahren aids-bezogene Krankheiten, dann opportunistische infektionen, cd4 nahe null, tod 23.11. Frosch, Brederlau Nosokomiale Infektionen Definition nosokomialer Infektion vor Eintritt ins Krankenhaus noch nicht bestehende klinisch manifeste Infektion oder noch nicht bestehender Nachweis pathogener Keime in primär sterilen Körperhöhlen (Auftreten 48h nach Aufnahme ) wichtige Gruppen nosokomialer Infektionen – Bakteriämie / Sepsis – Hanrwegsinfektionen – Pneumonien – post-op infektionen Wundgebiet Begriff: device-assoziierte Infektionen (HWK, ZVK, Beatmung) Harnwegsinfektionen Eintrittspforten – Meatus urethrae (extraluminal) – Verbindungsstelle Katheter – Sammelbeutel (intraluminal) – Auslaßventil (intraluminal) saudoof auch: HWK anspülen -> verschleppung bakterien -> Pyelonephritisgefahr Der beatmete Patient (Immunstatus / Alter / Antibiose / Magensonde) Oropharyngeale Besiedlung <=> besiedlung des Magens Prävalenz ~8%, seit Jahrzehnten konstant Frage: nosokomiale Infektionen nach Häufigkeit HWI 42%> Pneumonie 21% > chirurgischer wundinfekt 16%> Sepsis 8% Fortentwicklung abhängig von Virulenz, Keimzahl, Immunsysytem Katheterinfektionen Pathogenese: – Kontamination vor der Insertion – Hautkeime dringen in wunde ein – Kontamination des katheter-Hub – Kontamination der Infusion – hämatogen -von entferntem Infektionsherd Auswirkungen von nosokomialen Infektionen – Verlängerung der Liegedauer bei HWI um 1d, bei Sepsis um 1 Woche – gesteigerte Mortalität – Erhöhte Kosten – direkt – Medikation – Behandlung – Personal – indirekt – Einkommensverluste – Kosten der Invalidität Bei Pneumonien ca 3000 Euro direkte Kosten über Aspiration => Pneumonie => Bakteriämie, Sepsis E. coli 22% > enterokokken 15% > S.aureus 11%> koag neg. Staph 8%> P. Aeruginosa 8% in welchen medizinischen fachgebieten ist die prävalenz besonders hoch? Intensivpflege (Prävalenz 17%) Zunehmende Bedeutung nosokomialer Infektionen – durchschnittl. Patientenalter steigt – Iatrogene Immunsuppressionen – Invasive Verfahren – Antibiotika-Selektionsdrcuk – Konzentration schwerkranker Patienten im Krankenhaus durch Verkürzung der Liegedauer und Erhöhung des Anteils ambulanter Eingriffe Wichtigste Übertragungswege bei nosokomialen Infektionen? Die Hände Hände als Vektor – No1 nosokomiale Infektionen – Schulung Händedesinfektion wichtigste Maßnahme zur Vermeidung nosokomialer Infektionen – Desinfektionsmittelverrauch meßbarer Parameter zur Kontrolle – Beachte: Compliance des ärztlichen Personales geringer als die des Pflegeperesonals – Übertragung von Keimen von Sekreten, Ausscheidungen, Nasenvorhof, Flächen Bedeutung der Flächen: Überleben von Staphylokokken auf unbelebten Oberflächen (Tenizität) => Baumwolle 4-21d, Kunststoff 2290d => Flächendesinfektion nicht unterschätzen Nosokomiale Infektionen bei Intensiv-Patienten Pneumonie 35%, untere Atemwege 195, HWI 14%, Primäre Sepsis 13%, post-OP WI 8%, andere 11% Pneumonie – Leitsymptome – Fieber – Husten – Auswurf – Pleuraschmerzen – (Verwirrtheit <- respiratorische Insuffizienz, pulsoxy ranhängen oder BGA machen vllt schon septischen Enzephalopathie) => schwierig bei beatmeten Intensivpatienten Pneumonie – Definition (CDC) – Infiltration im Röntgenbild (Problem Zeitfaktor, dauert bis zu 2d) – klingende RG's (geht nicht bei Beatmeten) – purulentes Trachealsekret (das teilt einem das Pflegeperesonal, das regelmäßig absaugt mit – nachfragen bei Visite) – Fieber – Hypothermie – Leukozytose – Leukopenie (CRP, PCT) – Mikrobiologischer Nachweis eines typischen Pneumonieerregers (TS, BAL, BK – vor Antibiotikabehandlung) Risikofaktoren für Pneumonien bei intubiertem Patienten – Sinusitis maxillaris – Miniaspiration (aus „Schmodder-Ecke“ über Ballon/Cuff des Tubus) – dorsobasale Minderbelüftung Risikofaktor – respiratorsiche Insuffizienz – fehlender Hustenstoß – Muskelatrophie – fehlender Atemantrieb – Schmerz – Reflux – und so – „das nicht sanierbare Abdomen“ mit Ceftriaxon / Gentamicin erfasste Mikroorganismen: Pneumokokken / Meningokokken nicht: Pseudomonaden, Chlamydien, MRSA welche kakulierte antibiotische Therapie würden sie initiieren? (Beatmete Pneumonie seit knapp 1 Woche) Meropenem / Linezolid (gut Pseudomonas- wirksames Carbapenem / reservemedikament gegen MRSA) lokale Hygienestatistik man muss wissen , mit was für keimen man es auf Station zu tun hat! (auf der ITS Anästhesiologie überwiegend SA, dann noch Hämophilus und andere) MRSA Rate am UKW v.a. Auf intensivstation stetig zunehmende typischerweise erfolgt die Infektion von MRSA über Hände von Ärzten oder Pflegepersonal Maßnahmen, um Ausbruch MRSA unter Kontrolle zu bringen (erste Fälle von Station X verlegte Patienten): Isolation der mit MRSA kolonisierten Patienten und Isolation aller Neuaufnahmen von Station X bis zum eindeutigen Nachweis einer MRSA Kolonisation KISS klinik infektion surveillance system an der Charité ZVK-assoziierte Sepsis – Diagnose (CDC): – Labor => befriedigend pos. Blutkultur (vor antibiose abgenommen ) und gleicher Befund am ZVK (Spitze in Hygiene schicken) – Klinisch => unbefriedigend – Fieber oder Hypotonie oder Oligurie und – Blutkultur neg. oder nicht druchgeführt und keine offensichtliche andere Infektionsquelle und Arzt leitet Therapie ein Risikofaktoren: – Hände medizin. Personal – Hub Kolonisation – Patientenfolra – Kontamination bei Insertion – hämatogene Aussaat => ordentlich Desinfizieren - Wischen-Sprühen- Wischen – am besten mit ner farbigen, Einwirkzeit beachten) und Mundschutz/Haube/steriler Kittel Prüfungswissen – invasive Maßnahmen begünstigen nosokomiale Infektionen – nosokomiale infektionen kosten menschenleben – nosokomiale infektionen haben gravierende ökonomische konsequenzen für den krankenhausträger (DRG!) – nosokomiale infektionen betreffen alle bereiche der stationären versorgung – vernachlässigung von hygienemaßnahmen ist kein Kavaliersdelikt! 7.12. – Hepatitis – Welche Symptome sind bei Patienten mit Hepatitis besonders häufig ? Druck im Oberbauch , die Beschwerden sind meistens uncharakteristisch klinische Symptomatik Bild: Sklerenikterus aber: Oft uncharakteristisch! Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Völlegefühl, Inappetenz, Übelkeit, Flatulenz, Druckgefühl im Oberbauch, ... Akute Hepatitis – Leberentzündung Differenzialdiagnose – Virushepatitis A, B, C, D ,E – Begletihepatitis bei zahlreichen Viruserkrankungen (z.B. CMV, EBV) – Autoimmunhepatitis – Alkoholhepatitis – medikamentös bedingte hepatitis – Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) – vaskulär bedingte Erkrankungen chronische Hepatitis Hepatitis > 6 Monate Differenzialdiagnose – Virushepatitis B, C , D – Autoimmunhepatitis – Alkoholbedingter Leberschaden – Medikamentös bedingter Leberschaden – Fettleber unterschiedlicher Ursache – Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) – Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) primär biliäre Zirrhose (-> Cholestase) primär sklerosierende Cholangitis – – – – ABC der Virushepatitis schöne Tabelle mit Inkubationszeit und so akute Hepatitis machen alle Chron. Hepatitis B 5-10%, C 60-80%, D 7095% Impfung aktiv/Passiv A/A, B/B, D/D Hepatitis A (Picornavirus) Replikationszyklus: 1 großes protein wird durch viral kodierte proteasen in die endgültigen untereinheiten gespalten wichtig: Lebertoxizität entsteht bei den HepViren erst durch die Immunantwort Retroviruse (+Integration in Wirtszellgenom) Hepadnaviruse (kein Integration) HepB-Diagnostik erster Marker: HbsAG wenn Patient Anti-HBc hat ist er immun / geimpft anti-HBc IgM frühe immunantwort nach ~6 Wochen beginnend HBV -Genomnachweis gibt's noch – auch quantitativ zur Therapiekontrolle – – – – Transfusionen 1:1mio missbrauch i.v. Drogen „needle sharing“ sexuelle übertragung 0,6%/Jahr Mutter-Kind-Übertragung Berufsbedingte Exposition iatrogene / nosokomiale Übertragung Intranasaler Kokainkonsum „straw sharing“ „sporadisch“ HCV Struktur Flavivirus – behülltes virales Partikel – 50-80nm HCV Replikationszyklus rein uncoating replikation raus extrahepatische Manifestationen HepC – gemischte Kryoglobulinämie – Glomerulonephritis – Sjögren-Syndrom – Porphyria Cutaea Tarda HepE bundesweit 70 Fälle/ Jahr Diagnostik aber auch nicht so intensiv in diese Richtung Infektion schwangerer Frauen überproportional häufig – dann problem fulminanter Hepatitis HbeAg – zur Reaktivierungs-/ Rezidiverkennung HepA da häufig wo Hygiene schlecht in De ständig rückläufig die meisten Fälle nach Reise in Endemiegebiet HCV Übertragungswege HepB häufig v.a. In Afrika / Südostasien HCC als wichtige Folgeerkrankung auch da besonders häufig Altersverteilung gemäß „Expositionsverhalten“: erst zunehmend bis 40, dann wieder abnehmend Hepatitis C- antikörper => stattgehabte HepCVirusinfektion HepC-Virus-RNA im Plasma => aktive HepCVirusinfektion hohe Dunkelziffer durch häufig asymptomatisch verlaufende Infektion Frage: Wie erklärt sich die relativ hohe Zahl an HCV-Erstdiagnosen bei > 50jährigen? Neuentdeckung von Altinfektionen akute Virushepatitis – KLINIK sehr variabel , von asymptomatisch über prodromi – abgeschlagenheit ;appetitlosigkeit, übelkeit, gelenkbeschwerden bis ikterus, dunkelfärbung des Urins, Abneigung gegen fette Speisen, Druckgefühl im Oberbauch fulimnante Hepatitis, Leberzerfallskoma Therapie – Symptomatisch – gelokcerte bettruhe, leichte kost, lactulose – ausnahme: akute hepC (Therapie mit interferon-alpha) – bei fulminanter hepatitis: – intensivmeidizinsche betreuung – verlegung in hepatologisches zentrum (möglichkeit der Lebertransplantation) Epidemiologie in Deutschland : chronische HepB: 300-500k! Chronische HepC: 500-800k zirrhotischer Umbau der Leber bei chronischer HepC: Zerstörung der Leberzellen primär durch Immunreaktion Kompensation durch regenerative Proliferation und Fibrosierung Leberzirrhose chronifizierungsrate: B 5-10%, C 60-80% nach 20-30 Jahren 20-30% der Patienten Leberzirrhose davon 5% Leberzellkarzinom schlecht ist viel Alkohol, Mann, >40J chron. Virushepatitis B u C – Therapieziele – Hemmung Virusreplikation – Senkung der hepatischen Entzündungsaktivität (Transaminasen, Histologie) – Besserung der Beschwerdesymptomatik – Verhinderung von Leberzirrhose und Leberzellkarzinom (Besserung von Prognose und Lebenserwartung) – Viruselimination (Ausschalten einer Infektionsquelle) Wer sollte behandelt werden=? – potentielle Kandidaten sind alle pat mit chron HepB/C – eine Behandlung wird empfohlen für Patienten mit Leberzirrhose-Risiko Dies sind Pat. Mit : nachweisbarer Virusreplikation , hepatischer Entzündungsaktivität und Fibrose Therapie chronische HepB – Standard I: alpha-Interferon , 6 Monate – Standard II:Lamivudin für Monate/Jahre – neue Medikamente: Adefovir, Entecavir, Tenofovir, Emtricitabine bei Langzeitbehandlung mit Nukleosidanaloga cave: Resistenzentwicklung! Therapie HepC mit PegInterferon Alfa und Ribavirin abhängig von Genotyp und Ansprechen („Frühansprecher“) Phänome virale Quasispezies: bei HepC genau so wie bei HIV; wenn Immunsystem Aks entwickelt setzt sich eine andere Quasispezies an die Spitze der Viruslast, Nukleotidhomologie von teilweise nur ~70% Ribavirin: Wirkungsmechanismus unbek, 502705 Hypothesen , Indikationen: HCVInfektion; Lassa- Rift-Valley usw Viren Zeithorizont für die Entwicklung eines HCVselektiven Wirkstoffs Phase II (von III nach der Präklinischen entwicklung) => mehrere antivirale Therapeutika sollten in den nächsten 5-7 Jahren verfübar werden SVR „sustained viral response“ keine HCV Virämie bis 6 Monate nach Therapieende => auch keien 100% sicherheit Hepatitis A,B,D sind impfpräventable Erkrankungen v.a. Risikogruppen impfen wie uns 14.12. Stich Hauterkrankungen und intestinale Erkrankungen ' Intestinale Erkrankungen Reisediarrhoe häufigste reisemedizinische relevante Krankheit erlebt ~ jeder 3te Reisende Definition > 3 ungeformte stühle pro tag und mindestens 1 der begleitsymptome (fieber , krämpfe, stuhldrang, ....) Inzidenz stark schwankend (Nilkreuzfahrer haben fast alle eine) überwiegend infektiologisches Problem (nicht Gewürze / Nahrungsmittel u.a.) Riesenerregerspektrum (Viren : Rota/Entero/Calici...; Bakterien ETEC, Campylobacter, Shigella...) ETEC enterotoxische e coli (also toxinbildend) toxinvermittelte Krankheit ähnlich Cholera Klinik abzugrenzen von Reisediarrhoe – Dysenterie (Blut +/- Fieber) – chron. Diarrhoe (>14d) – Erkrankungen mit Durchfall als Begleitsymptom (insbes. Malaria, Aber auch andere fieberhafte Allgemeinerkrankngen) – akuter Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (M Crohn, Col. Ulzerosa) Komplikationen – Dehydrierung, Kreislaufkollaps, Schock – septisch-toxische Verläufe (v.a. Enterinvasive erreger wie Shigellen, Salmonellen) – Darmperforation, Ileus (cave Imodium: häufig führt zu langdauernder einsatz zum paralytischen Ileus) – extraintestinale Komplikationen (z.B. postinfektiöse reaktive Arthritis – monarthritis, zellarm, steril – antigene bestimmter bakterien (shigellen, ...) kreuzreagieren mit antigenen der synovia) + konjuktivitis & Balanitis => ReiterSyndrom – medikamenten-induzierte Komplikationen (selektion => pseudomembranöse kolitis u.a.) – postinfektiöse laktose-intoleranz (durch Zottenatrophie) – persistierendes Reizdarmsyndrom – Probleme bei Pat. Mit der Notwendigkeit regelmäßiger Medikamenteneinnahme (z.B. Antiepileptika, Antidiabetika, Malariaprophylaxe, Kontrazeptiva...) Therapie 1. Allgemeintherapie (einfach mal ins Bett, viel Trinken) 2. Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution 3. Antibiotika 4. Motilitätshemmer Problem Nahrungsaufnahme Cook it, peel it, boil it or ... forget it!! Giardia lamblia Protozoon, Trophozoit auf Duodenumzotten & oberem Dünndarm, provoziert Zottenatrophie Therapie: Metronidazol (Clont ® , problem schnelle Absorption im oberen dünndarm), Paromomycin (Humatin ® nichtresorbierbares Aminoglykosid – gute wirkung im gesamten Darm) gelegentlich chronisch persistierende Giardiasis Medikamenten-Resistenz? Neuinfektion? Infektionsquelle? Schlechte Compliance? Immundefizienz? Amöbiasis Haupterreger: Entamoeba histolytica Schleimig-blutige durchfälle Eigentlich infektös: Zysten kann gewebe auflösen damit darm ulzerieren usw, oder auf blutweg in leber und da gewebe auflösen => Amöbenleberabszess Chirurgen fernhalten Therapie: invasive formen Metronidazol, Darmlumeninfektion: Paromomycin Cryptosporidiosis Cryptosporidium parvum wichtig bei HIV-Patienten als Diarrhoe-Erreger Intestinale Helminthen Trematoden (Saugwürmer) Zestoden (Bandwürmer – Nematoden (Rundwürmer) 2 Milliarden Menschen haben Würmer an Bord – – Bilharziose – Schistosomiasis Blasenbilharziose: haematobium Darmbilharziose: Mansoni, japonicum, mekongii das treueste Pärchen der Mikrobiologie 15 Jahre in Kopulation verbunden Symptome haematobium: Hämaturie intestinale: blutige Diarrhoen, Eier mikroskopierbar (mansoni: klassischer Seitensporn) Endstadium: portale Hypertension, Aszites Therapie: Praziquantel (Biltricide) . Als einmaldosis applizierbar – 6 Tabletten Zestoden: Bandwürmer Finnen – Larvenstadium in rohem Fleisch Symptom: im Stuhl nudelartige Proglottiden (Bandwurmendglieder) Endwirt und Zwischenwirtumkehrung möglich – Mensch kann auch Larven=Finnen in Muskulatur und Gehirn tragen – Zystizerkose häufiges Symptom dann Epilepsie Phänomen nur beim Schweine- , nicht beim Rinderbandwurm Nematoden häufigste Ursache des Ileus in Afrikanischen ländern: Ascariden (Ascaris lumbricoides) Trichuris trichiura (Peitschenwurm) in distalen Colonabschnitten/ Rektum: vermehrte Hypermotilität -> häufig Rektumprolaps Hakenwürmer Ancylostoma duodenale, Necator americanus dringen vom Scheisshausplatzboden über Fußsohle in Fuß ein hängen sich an Darmzotte und saugen Blut raus, durch ständigen Blutverlust kommt chronische Eisenmangelanämie vor Therapie intestinaler Nematoden Benzimidazole: Albendazol, Mebendazol Enterobius vermicularis – auch bein uns häufig klassicher Infektionsweg fäkal-oral nachts kommen Weibchen raus, legen Eier am Anus ab , machen Juckreiz => Kratzen, dann wieder daumenlutschen Tesafilm auf Perianalhaut, abklatsch auf Objektträger Problem der nahen Verwandschaft WurmSäugetier: oft gleiche Botenstoffe, ähnliche Zelldifferenzierung u.a. Hauterkrankungen und Tropenmedizin Patientin, Hautgranulome , verdacht auf Mykobakterieninfektion, doch M. Tuberculosis und mott-PCR negativ; aber es gibt ja noch M. Leprae Lepra primär Hautkrankheit, Mykobakterienanlagerung in kühlen Hautregionen Depigmentierungen der Haut, bei Berührung völlig unempfindlich - pathognomonisch Ursache: PNS-Befall, ganz dicke Nerven Nerven stellen Funktion ein: nicht nur anästhesie, auch trophische Störung (keine Schonung bei Hautverletzung / Verbrennung) Entstellung also vor allem durch Gliedmaßenteilverluste, ausserdem durch Augenbefall mit vermindertem Lidschlag & Tränenflüssigkeit => Erblindung bei Voranschreiten Facies Leonita mit typischem Augenbrauenbefall Spektrum zwischen den Polen tuberkuloide Lepra (kaum Bakterien, starke zelluläre Immunabwehr) und lepromatöser Lepra (sehr viele Bakterien, schwache zelluläre Immunabwehr) Therapie – tuberkulodie form: Rifampicin / Dapson über 6 monate – multibazillären: 3 Medikamente – Rifampicin/ Dapson / Clofazimine über 24 Monate – Lepra ist heilbar inzwischen gut organisiert: MDT multi-drugtreatment kostenlos von WHO zu beziehen Prävalenz : stark v.a. in Indien/Brasilien : 5/100k Soziales Problem: Rehabilitation (DAHW , Sitz in Würzburg) Patientin: chronische Hautulzeration kutane Leishmaniose (Orientbeule) Leishmania donovani Vektor: Sandfliegen Reservoir: v.a. Hunde , bei diesen unheilbar Nordafrika, mittlerer Osten sonderform diffuse kutane Leishmaniose in Ostafrika Therapie: Selbstheilung, unterstpritzung mit 5wertigen antimonpräparaten, lokaltherapie viszerale Leishmaniose Kala-Azar: ausgeprägte Spleno- und Hepatomegalie Therapie+/- Interferon, 5wertigen antimonpräparaten mukokutane Leishmaniose, Espundia in 2ter Welle Erkrankung: Zerstörung Nasenscheidewand Therapie : liposomales Amphotericin B, 5wertigen antimonpräparaten Rickettsiose afrikanisches Zeckenbissfieber typischer Hautbefund Borreliose Erythema chronicum migrans Therapie Doxycyclin DD: bei schuppendem Randwall: Tinea corporis (Pilzbefall) Pustel einer Pockenläsion Pocken ...noch nicht ausgerottet, 40% letalität läsionen alle im gleichen Entwicklungsstadium Ganzkörperbefall möglich DD Varizellen: unterschiedliches Entwicklungsstadium („Sternenhimmel“) Es gibt noch aus dem Genus Orthopoxvius : variolavirus, vacciniavirus, affenpocken, kamelpcken parapoxvirus: melkerknotenvirus , orfvirus sonstige: molluscum contagiosum u.a. Problem: pockenimmunisierte amerikanische Soldaten – können selbst draufgehen bei Impfung – können andere Immunsupprimierte anstecken Wundheilungsstörungen in Tropen viel häufiger durch Staub / Insekten / luftfeuchtigkeit / temp Staphylokkensuperinfektion u.a. die brauchen hartes Zeug wie Staphylex / Flucloxacillin larva migrans cutanea hinterlässt entzündlichen gang, ist selbst winzig klein Mensch = Fehlwirt, sie irrt umher Myiasis Fliegenmade in Haut mit Ulcus 21.12. Viren in der Schwangerschaft CMV HSV ...dann kam ich... Neonatale Varizellen – Exanthem Kind zum Geburtszeitpunkt -> Letalität 0 ! – Exanthem am 5.-10. Lebenstag -> 21%!! wichtigste Maßnahme in Terminnähe: Wehenhemmung VZV-Immunglobulin -> Mutter (im 1. Trimenon und um geburt herum sinnvoll), Entbindung erst bei positivem IgG nachweis Herpes Zoster – keine Gefahr für Kind – Malignom ausschließen, HIV-STatus – Kontakt einer Schwangeren mit H.Z.: Immunstatus überprüfen Röteln – Impfverhalten in D: ca 90% der Kinder haben 1. Impfung erhalten aber nur 65% 2. Impfung – Verschiebung des Erkrankungsalters in höhere Lebensabschnitte – ca 4-7% der Frauen im gebärfeähigen Alter sind seronegativ – Rötelnembryopathie: Inzidenz 5/Jahr , aber meldepflichtig ca 25% asymptomatisch – Erythema infectiosum – Arthralgien – Anämie – Myokarditis, Vaskulitis , Glomerulonephritis pränatale Infektion – Transplazentare Infektion in ca 33% – B19-Virus infiziert Erythroblasten in Knochenmark, Leber u Milz – Folgen – schwere Anämie – Hydrops fetalis – kardiovaskuläre Dekompensation – selten bleibende Schäden – Rubellasyndrom – klass. Trias = Beteiligung von – - Herz – Auge – Innenohr – Dystrophie, Mikrozephalus, Retardierung (40%) – erweitertes R.: Ikterus, Exanthem, Thrombopenie, hämolyt Anämie... (Petechien) Rötelnembryopathie – transplazentare Übertragung – Immunantwort: IgM 10. SSW , anderes später – deswegen: Hauptproblem 1-11. SSW (erweitertes ) Rubellasyndrom Vorgehen bei Rötelninfekt in Schwangerschaft Rö-Serologie pos -> akute infektion => Amniocentese (Fruchtwasserpunktion ) – PCR positiv – PCR negativ => Cordocentese (Nabelschnurpunktion) – IgM / PCR pos => Interruptio erwägen – IgM / PCR neg => Geburt Ursachen Hydrops fetalis ? Rh-Inkompatiblität, Infektion , fetale Anämie, fetaler Herzfehler Parvovirus B19 – Erreger der Ringelröteln – Klinik Diagnostik – IgG und IgM Nachweis bei der Mutter – Ggf Virusnachweis durch PCR aus fetalem Blut, Fruchtwasser, fetalem Aszites etc. Vorgehen bei Infektion parvob19 in Schwangerschaft akute Infektion -> 7 tägig us-kontrolle (B-bild, doppler) Hydrops => Cordozentese, PcR, Transfuions (ggf mehrmals ) fetale Blutentnahme ab ca 16. SSW möglich intrauterine transfusion möglich HPV – ca 20(50% je nach kollektiv) der frauen hpvpos im genitalen Abstrich – bei ca 3-7% Frauen alter von 20-40 J anogenitale Kondylome – HPV ist der weltweit häufigste auf sexuellem Weg verbreitete Erreger Schwangerschaft u Geburt – maternofetale Transmission möglich bei v. Geburt – sehr niedrige Rate, klin Relevanz schwer beurteilbar – keine Empfehlungen zum Geburtsmodus – Vorgehen Wü: – Lasertherapie ~34-36 kpl SSW, dann vag entbindung – bei massivem Befall: Sectio Hepatitis B Epidemiologie: bei uns <0,5%, Afrika >5% bevor kind simultan geimpft ist, sollte es bei HbsAg-pos mutter nicht gestillt werden – – – – – – bei akuter HBV-Infektion Frühgeburtsrisiko erhöht infektion des Neugeborenen => 90% wahrscheinlichkeit für chron Infektion Übertragung perinatal und durch das Stillen HbsAg-Screening ab der 32. SSW bzw bei vorzeitigem Wehen ist die Mutter HbsAg-pos: simultane akt / pass Impfung des Neugeborenen , dann auch Stillen mölgich bei unbek. HbsAg-Status der Mutter : prophylaktische Impfung des Kindes bzw stillverzicht , bis Testergebnis vorliegt Eine HCV-Ausscheidung über die Muttermilch ist nicht nachgewiesen HCV – peripartale Transmission möglich – ca 5% der Kinder HCV-pos Mütter werden infiziert – normale geburt mgl – hcv nicht in muttermlich – keine eindeutige Stillempfehlung HIV_Prophylaxe: präpartal zidovudin peripartal primäre Section 36+0, zidovudin i.v. 3H vor sectio bis Entbindung postpartal Stillverzicht, zidovudin p.o. 2-4 wochen Schwangerenbetreung v.a. Zytologische Kontrolle (portioabstrich ) alle 2 Monate aktuelle STIKO-Empfehlungen RKI beachten risiko hiv-übertragung mutter kind erhöht bei frühgeburtsbestrebungen, vorzeitiger blasensprung, beim stillen HIV u Geburtshilfe – antiretrovirale Tehrapie und primäre Schnittentbindung senken Transmissionsrate auf < 2% – sonst Transmissionsraten im 2stelligen Bereich – – – prävalenz bei schwangeren Frauen in D: 1,4-5,7/10k pränatale / perinatale (ca 75%) und postnatale Transmission Mutterschaftsrichtlinien – HIV-test bei schwangerschaftsfeststellung nach aufklärung – keine Dokumentation im MuPa HIV Serologie – mütterl AK persistieren beim Kind > 2 Jahre 11.1. Prä-peri-post-natale Infektionen das kind betreffend (prä intra neo natal) (die mutter wäre präpartal, subpartal, postpartal) in Bayern jährlich kommen mehr als 1000 Lebendgeborene mit einer Infektion zur welt, etwa 30% versterben daran in der 1. Lwoche Ätiologie pränatale Infektion – hämatogen – durch Ascension intranatale (perinatale) Infektion – um die geburt erworben Infektionsquelle Geburtswege neonatale Infektion – nach Geburt erworben Pränatale Infektionen Erregerspektrum – Toxoplasmen – Others – Röteln – CMV – HSV – Enterovirus – Syphilis (TORCHES) Others:VZV,Lyme disease,AIDS,Parvovirus B19) – TORCHES CLAP typische Organmanifestationen bei Geburt – Gehirn: Mikrozephalie, Hydrozephalus, Verkalkungen – Sinnesorgane: Chorioretinitis, Innenohrschädigung – Knochenmark: Anämie, Thrombozytopenie – Leber : Hepatitis, Ikterus, Hepatosplenomegalie einzelne Frau sexuelle Übertragung mgl Kolonisation mit b-Streptokokken – permanente Trägerinnen Übertragungsrate ~63% – intermittierende T. ~21% – transitorische ~13% können auch Frühgeburtlichkeit induzieren Häufigkeit pränataler Infektionen (pro 1000 SS) => CMV 16-320 ah häufigsten Perinatale Infektionen v.a. GBS 100-180 /1000 (gruppe b streptokokken) Streptococcus agalactiae – B-Streptokokken grampositive Kettenkokken, Wachstum mit beta-Hämolyse auf Blutagar, Gruppe B Epidemiologie – 10-30% der Schwangeren sind im Darm oder Urogenitaltrankt mit GBS besiedelt – hohe Besiedlung bei Frauen mit – diab mel – Tampontragen – Teenager – Besiedlung unabhängig von Pille, Sozialstatus, Zahl Geschlechtspartner => keine Protektionsmöglichkeit für Risiken Frühgeburtlichkeit insbesondere – neurologische Morbidität Hirnblutung, Retinopathie... – pulmonale Morbidität Atemnotsyndrom,.. – intestinale Morbidität nekrotisierende Enterokolitis, Mekoniumpropfsyndrom Neugeborenensepsis – early-onset (~75%) Erkrankung < 7 d postnatal (meist <24h) – GBS 41% – late-onset (~25%), >7d – ende 3. Monat GBS 15% Mortalität Neugeborenensepsis – 1,6Mio Tote / Jahr weltweit – Infektionen: durch Obduktion gesicherte Todesursache > 50% Extremfrühgeborene Morbidität – Assoziation zw Chorioamnionitis und zerebraler Bewegungsstörung bei Reifgeborenen – MRT-Studien: Assoziation zw Schädigung weißer Substanz u perinataler Infektion Übertragung Mutter-Kind (GBS) Kolonisation (je mehr, desto gefährlicher) => 50% Kinder nicht kolonisiert (trotz GBS-pos Mutter) => 50% kolonisiert => 98% ohne Symptome => 2% early-onset (0,5 fälle / 1000 Geburten) Klinik early-onset : Pneumonie ( 50%), Septikämie (30%), Meningitis (10%) Circulus Vitiosus Hypoxie => vasoaktive Substanzen => Azidose => Pulmonale Vasokonstriktion => Rechts – links-Shunt => Hypoxie zusätzlich: CO2 hoch, Unterkühlung, Schmerzen, Hypoglykämie Fehlende Kreislaufumstellung Lungenarterien, ductus botalli, foramen ovale => persistierende fetale Zirkulation (PFC) Letalität bis 80%, Langzeitmorbidität ~40% Pathogenese invasive GBS infektion GBS-Mama – Fruchtwasserinfektion – Invasion über fetale Lunge – Pneumonie/Sepsis – Freisetzung vasoaktiver Mediatoren ausserdem: Abbauprodukte GBS => weitere Inflammation / Zytokinaktivierung bis => art Hypotension, DIC, myokardiale Insuffizienz – auch blu bli blemm monovalente Konjugatimpfstoffe sind erhältlich, aber das ist dann auch nicht so das wahre Empfehlungen 2005 de bei Nachweis GBS in Abstrichen 35.-37. SSW Chemoprophylaxe und bei Risikofaktoren – hohe Keimzahl Mutter Geburt – Blasensprung >18h vor Entbindung – Fieber unter Geburt >38°C – Bakteriurie während Schwangerschaft – erkranktes Neugeborenes in Anamnese Klinik Late onset-Infektion itis hier und da Chemoprophylaxe der Kreißenden Penicillin G 5 Mio i.v., dann alle 4h 2,5 Mio i.v. Bis Geburt Neonatale bakterielle Infektion häufigste andere Erreger – E.coli – Listeria monocytogenes – Staph aureus Alternativen: Ampicillin , bei P-Allergie Cefazolin, Bei C-Allergie Erythromycin Therapie der GBS-Infektion – Vorbeugung! – Penicillinabkömmling + Gentamicin – Therapiedauer: Pneumonie 7d, Sepsis 10d, Meningitis 14d – cave: Zweiterkrankung Impfung gegen GBS? – kapsel-Polysaccharide sind Ziel der humoralen Immunität – neun serotypen von GBS sind bekannt – impstoff muss multivalent sein – immunität erforderlich gegen bla und fallbeispiel: late onset: rötung unterhalb knie 3 wochen nach frühgeburt Blutkultur : GBS pos => Osteomyelitis antibiotische behandlugn cefotaxim + genatmicin 21d parenteral , gefahr: wachstumsstörung E.coli sepsis mit meningitis : therapie ampicillin + cefotaxim + refobacin 21d
