Erhebungsbogen für MRSA in Blutkultur und Liquor

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Erhebungsbogen für MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) in
Blutkultur und Liquor
(Zur Nutzung im Rahmen der erforderlichen Ermittlungen des zuständigen Gesundheitsamtes gemäß § 25 Abs. 1 und 2
Infektionsschutzgesetz (IfSG) unter Bezugnahme auf die Meldung gemäß § 7 IfSG.)
Meldung (gemäß § 7 IfSG) am:
zurück an Gesundheitsamt:
Meldendes Labor:
Material:  Blutkultur  Liquor
Entnahmedatum:
Patientendaten:
Name:
Vorname:
Geschlecht:  weiblich
 männlich
Geburtsdatum:
Anschrift:
Klinikdaten:
MRSA-Erkrankungsbeginn (bzw. vermuteter MRSA-Erkrankungsbeginn):
Stationärer Aufenthalt:  ja (von
bis
 nein
)
Name des Krankenhauses:
Station:
Einweisung/Verlegung des Patienten aus:
 anderem Krankenhaus
 ambulanter ärztlicher Betreuung
 Pflegeeinrichtung
 unbekannt
Hauptdiagnose:
weitere relevante Diagnosen:
Anamnese:
bekannter MRSA-Patient
 ja
 nein
MRSA wurde
 mitgebracht
 nosokomial erworben
Besteht eine Häufung/ Ausbruch?
 ja
 nein
MRSA-Aufnahmescreening:
 ja
 nein
Ergebnis
 positiv
 negativ
MRSA-besiedelte Körperregion:
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www.hysa.sachsen-anhalt.de
[email protected]
MRSA-Erhebungsbogen Stand: 02/2017
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Klinisches Bild/ Symptomatik der MRSA-Infektion
 Fieber
 Endokarditis
 Meningitis oder Meningoenzephalitis oder Meningomyelitis), wenn ja, dann:
 invasiver Zugang (z.B. Liquor-Shunt)
 neurochirurgischer Eingriff
 Trauma
 Infektion in einer benachbarten Lokalisation (z.B. Sinusitis)
 hämatogene Streuung bei Sepsis bzw. septischem Herd (z.B. Pneumonie,
Endokarditis)
 septisches Krankheitsbild, wenn ja, dann:
 zentralvenöser Katheter oder invasiver Zugang anderer Art (z.B. perkutane
endoskopische Gastrostomie)
 sonstige fremdkörperassoziierte Infektion (Schrittmacherimplantate, Endoprothesen)
 MRSA-Infektion, wenn ja, dann:
 Harnwege/ Nieren
 Abdomen (z.B. operativer Eingriff)
 Respirationstrakt
 Haut- und Weichteile (z.B. Wundinfektionen, Abszesse)
 Knochen und Gelenke (z.B. Spondylodiszitis, Osteomyelitis)
 andere
 Fokus (Eintrittspforte) unbekannt
Verstarb der Patient an der MRSA-Infektion?  nein
 ja (Sterbedatum: ………………)
 unbekannt
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MRSA-Erhebungsbogen Stand: 02/2017
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