PBLS-Handbuch 2015 - Universitätsklinik für Anästhesiologie
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Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie BeSiC – Berner Simulations- & CPR-Zentrum Handbuch Pediatric Basic Life Support mit Frühdefibrillation Leben retten für jedermann/-frau Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 5 2 Medizinisch-rechtliche Aspekte 6 3 Bereit zur Hilfeleistung 6 4 Risikosituationen für Herzkreislaufstillstand beim Kind 7 5 Überlebenskette 8 6 Reanimations-Richtlinien 2015 BLS-AED-SCR Algorithmus nach ILCOR Co STR*9 7 Einzelmassnahmen des BLS 14 8 Koordination Thoraxkompression und Beatmung 18 9 Defibrillation 20 10 Erfolgreiche Wiederbelebung 23 11 Überlebenswichtiges bei Notfällen im Alltag 25 12 Reanimation beim Neugeborenen 24 13 Sauerstoffapplikation 30 14 Abkürzungen 33 15 Glossar 34 4 1Einleitung Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems stellen in den westlichen Ländern die häufigste Todesursache bei Erwachsenen dar. Ungefähr die Hälfte der Patienten, welche an einer Herz-Kreislauferkrankung sterben, erleiden einen plötzlichen Herztod. Die Überlebenschancen der Opfer liegen zwischen 5 und 10%, v.a. weil anwesende Laien nicht sofort mit Wiederbelegungsmassnahmen beginnen bis die Rettungskräfte vor Ort eintreffen. Auch in den Spitälern besteht Verbesserungsbedarf. Nach Eintreten des Kreislaufstillstandes verringert sich die Überlebenschance um 7–10% pro Minute, wo keine Reanimationsmassnahmen (Herzdruckmassage und Beatmung, Defibrillation) getroffen werden. Beim Erwachsenen wird ein Herz-Kreislaufstillstand in etwa einem Drittel der Fälle durch Kammerflimmern verursacht, während bei Kindern die primäre Atemstörung mit nachfolgender Bradykardie zur Asystolie im Vordergrund steht. Auch bei Kindern kann Kammerflimmern, wenn auch deutlich seltener, vorkommen. Im vorliegenden Manual wird die Reanimation (Basic Life Support) von Erwachsenen und Kindern ab 1 Monat beschrieben. Häufiges Leitsymptom einer lebensbedrohlichen Störung ist die Bewusstlosigkeit. Innerhalb von wenigen Sekunden (10–12 Sek.) nach eingetretenem Kreislaufstillstand wird der Patient bewusstlos und fällt zu Boden. Von diesem Moment an entscheiden rasche und gezielte Massnahmen über den Behandlungserfolg. Zu Beginn aller notfallmedizinischen Massnahmen steht daher ein einfach aufgebauter Handlungsablauf. Dieser muss innerhalb kürzester Zeit Auskunft über das Vorhandensein und die Qualität der vitalen Funktionen (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf), sowie konkrete Massnahmen beschreiben. Die praktischen Massnahmen der kardio-pulmonalen Reanimation sind einfach und können von Gesundheitsfachpersonal wie auch von Laien problemlos durchgeführt werden. Die Überlebenschancen eines Patienten im HKL Stillstand erhöhen sich, wenn Disponenten von Notrufzentralen (z.B. 144) die vor Ort Anwesenden telefonisch zur Thoraxkompression anleiten damit mit CPR-Massnahmen bereits vor Eintreffen der Rettungskräfte begonnen wird. Es hat sich gezeigt, dass videoassistierte CPR-Trainings und traditionelle Kurse bezüglich Qualität der erbrachten Fertigkeiten (Skills: Thoraxkompression und Beatmung) gleichwertig sind. Entscheidend für die wirksame Ersthilfe ist die regelmässige Repetition von CPR-Massnahmen. In traditionellen Kursen werden die eigentlichen Skills vertieft, und insbesondere die Teamarbeit und Handlungsabläufe in konkreten Fallbeispielen trainiert. Das persönliche Selbstlern-Kit mit dazugehöriger DVD dient dem Training von CPR-Skills in breiten Bevölkerungsschichten. Weil damit regelmässiges, selbständiges Training möglich ist, bildet das Training mit dem persönlichen Selbstlern-Kit die Grundlage der Reanimationsschulung am Inselspital und an der Universität Bern (Personal & Medizinstudenten). Mit persönlichen Selbstlern-Kits ergibt sich über die Schulung von Angehörigen ein potentiell beachtenswerter Multiplikatoreffekt. Teilen sie ihre Übungspuppen also im privaten Umfeld! 5 2 Medizinisch-rechtliche Aspekte Nach Art. 128 des StGB ist jedermann verpflichtet, Hilfe zu leisten, wenn ein Mensch in unmittelbarer Lebensgefahr schwebt. Die Pflicht zur Hilfe besteht dann, wenn sie nach den Umständen zumutbar ist. Unterlassung der Nothilfe ist nur bei Vorsatz, nicht aber bei Fahrlässigkeit strafbar. Aus medizinischer Sicht sind das Ergreifen von BLS-Massnahmen inklusive Anwendung des AED nach entsprechender Schulung bzw. Anleitung unterstützenswert. Das Bundesgesetz ermöglicht einen bedenkenlosen Einsatz von AED’s durch alle Bevölkerungsschichten. Von grosser Wichtigkeit ist die Haftung, wenn ein Patient oder eine Drittperson durch den Einsatz eines AED zu Schaden kommt. Ein genereller Schutz vor Schadenersatzansprüchen bei Nothilfe (wie in vielen Staaten der USA) besteht bei uns nicht. Die schweizerische Rechtsprechung orientiert sich am bestmöglichen Nutzen für den Geschädigten, was bei Handeln nach bestem Wissen und Gewissen beim Patienten im Herzkreislaufstillstand immer das Ergreifen von BLS-Massnahmen und Einsatz des AED’s bedeutet! 3 Bereit zur Hilfeleistung In den letzten Jahrzehnten wurden beachtliche medizinische und didaktische Erfolge im Bereich Reanimation erreicht. Die Überlebensraten mit gutem neurologischem Outcome blieben aber trotz aller Bemühungen bei ca. 4–5%. Dies hat nicht zuletzt mit einer nach wie vor tiefen Ersthelfer-Rate durch Anwesende von Patienten mit einem Herzkreislaufstillstand zu tun. Das wichtigste ist, möglichst rasch Hilfe zu leisten. Nehmen Sie sich folgende Punkte zu Herzen: • Gehen Sie mit gutem Beispiel voran: Seien Sie wenn immer möglich die erste und schnellste Person, die Erste Hilfe leistet unabhängig von Ihrem Alter, Herkunft oder Geschlecht. • Seien Sie mutig: Je grösser die Gruppe Zuschauender, desto weniger wird in der Regel erste Hilfe geleistet • Aus dem Auge aus dem Sinn: Es konnte gezeigt werden, dass in nichtbeobachteten Situationen deutlich weniger geholfen wird, als bei beobachteten Notfällen. Zeigen Sie sich hilfsbereit, auch wenn Sie unsicher sind, wie dramatisch die Situation sein könnte. • Übung macht den Meister: Je öfters wir etwas üben, desto eher wenden wir es auch an. Wiederholen Sie CPR-Massnahmen daher so oft wie möglich, mindestens aber alle 2 Jahre wieder. • CPR-Massnahmen bei Kindern stellen eine besonders grosse Hürde dar. Die Sorge durch Ersthelfermassnah- men für das Kind nachteilige Fehler zu begehen sind unbegründet. • Angst ist ein schlechter Berater: Ihre Hilfsbereitschaft bewirkt immer Gutes. Denken Sie daran, nur Nichtstun ist falsch. 6 4 Risikosituationen für Herzkreislaufstillstand beim Kind Atem- und Herzkreislaufstillstand (kurz HKS beim Kind) ereignen sich äusserst selten aus heiterem Himmel. Sie sind Folge einer voraus gegangenen Erkrankung, bei welcher die Lebensgefahr nicht erkannt wurde, dadurch ist die Überlebenschance nach Eintreten des HKS sehr klein. Somit sind prophylaktische Massnahmen notwendig. Diese beinhalten das Kennen und Erkennen von Risikosituationen, die zum HKS führen können (siehe unten). Befindet sich ein Kind in einer solchen Risikosituation, sollen Warnzeichen eines drohenden HKS sorgfältig gesucht werden. Dies sind Zeichen der Atemnot, der erschwerten Atemarbeit, Zeichen des Schocks und Zeichen einer drohenden Bewusstlosigkeit. Werden solche Zeichen gefunden, müssen sofort entsprechende Massnahmen ergriffen werden, um einem HKS vorzubeugen. Diese Massnahmen umfassen Elemente des Basic Life Support. 4.1 Risikosituationen für Herzkreislaufstillstand Nach Alter Neugeborenes (bis 28. Lebenstag) Infektionen (36%), Frühgeburtlichkeit (28%), Perinatale Asphyxie = Pulslosigkeit (23% der Mortalität) Säugling/Kleinkind Sudden Infant Death Syndrome = plötzlicher Kindstod Respiratorische Ursachen (Fremdkörper-Aspiration, infektiöse Obstruktion der Atemwege, Pneumonie), Sepsis/Brechdurchfall (Schock) Kind/junger Erwachsener Trauma/Intoxikation/selten primäre Dysrhythmien Erwachsener > 40jährig Kardiale Ursachen Nach Sedation/Analgesie Postoperativ, nach Kurzeingriffen, nach Untersuchung in Sedation 4.2 Warnzeichen des bevorstehenden Herzkreislaufstillstandes Zeichen der respiratorischen Insuffizienz • Tachypnoe (terminal Bradypnoe, Apnoe) • Dyspnoe mit Nasenflügeln, Einziehungen • Tachykardie (terminal Bradykardie) • Unruhe (terminal Apathie) • Zyanose nur als Spätzeichen Zeichen des Schocks • Tachypnoe • Tachykardie (terminal: Bradykardie) • Kühle Peripherie, Oligurie • Unruhe (terminal Apathie) • Arterielle Hypotension als Spätzeichen Zeichen des Koma • Bewusstseinsverlust, GlasgowComaScale (GCS) (trotz Schmerzapplikation keine verbale Antwort, kein Ausführen von Befehlen). GCS siehe Anhang. • Bradypnoe/Periodische Atmung/zentrale Apnoe • Obstruktive Atmung/Apnoe (Atemtyp: Schaukelatmung, Sekretanschoppung, Kollabieren der Atemwege, schlaffer Muskeltonus) 7 5Überlebenskette Die Rate von überlebenden Menschen nach Kreislaufstillstand ohne schwere Folgeschäden ist noch sehr klein (5–10%). Nur mit einer lückenlos funktionierenden Überlebenskette kann diese ansteigen. Die vier Glieder der Überlebenskette sind: 1. Rasche Erkennung von Warnzeichen eines drohenden HKL Stillstandes und Erkennen des HKL Stillstandes, sofortige Alarmierung 2. Sofortiger Beginn mit BLS (Thoraxkompression und Beatmung) 3. Frühdefibrillation mittels AED 4. Weitergehende Versorgung und Transport ins Spital Überlebensraten von 20–30% können erreicht werden, wenn die Überlebenskette lückenlos funktioniert. Dafür ist eine möglichst flächendeckende Ausbildung der Bevölkerung in BLS-AED-Anwendung, die offensive Verbreitung von AED-Geräten an häufig frequentierten öffentlichen und privaten Orten sowie der Aufbau eines speziellen «First Responder»-Netzwerks notwendig. Merke im Spital: • Wird sofort der Schwesternnotruf ausgelöst und anschliessend BLS durchgeführt. • Das Stationsteam informiert unverzüglich das hausinterne Notfallteam. (Im Kinderspital: Sucher 184-6545; Frauenklinik Kinderchirurgie 8080; Erwachsene 9999). • Wird sofort und parallel zum BLS auch PALS eingeleitet. • Überprüfen ob dem Kind Medikamente mit kardiorespiratorisch depressiver Wirkung (z.B. PCA-Pumpen, Morphin-Perfusor etc.) verabreicht werden, welche unter Umständen zum HKS führten. Daher sollten sie unverzüglich gestoppt werden: – Benzodiazepine (Dormicum, Valium, Temesta) und Chloralhydrat – Opiate (Morphin, Fentanyl, Pethidin, Tramal, Nubain) – Antiepileptika (Phenytoin, Phenobarbital) 8 BLS-AED-SRC Algorithmus 2015 nach ILCOR CoSTR* Schnelle Umgebungskontrolle ob sicher (v.a. bezüglich Intoxikationen und Strom) Bewusstlose Person Fehlende oder abnormale Atmung Nach Hilfe rufen Alarmierung Tel. 144 AED holen oder anfordern Achte auf: Thoraxkompression 5 – 6 cm bzw 1/3 Brustkorbdurchmesser bei Kindern minimale Unterbrechung Druckpunkt in der Mitte des Brustkorbs Komplette Entlastung Beatmung: Thoraxbewegungen sichtbar! 30 Thoraxkompressionen (100 – 120 /min) gefolgt von 2 Beatmungsstössen oder Thoraxkompressionen ohne Beatmung AED trifft ein Anweisungen des Geräts folgen Quellen: Travers AH, et al., 2015 *International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Part 3: adult basic life support and automated external defibrillation: Circulation. 2015;132 (suppl 1):S51–S83. Maconochie IK, et al., 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations Part 6: Pediatric basic life support and pediatric advanced life support,, Resuscitation 95 (2015) e147–e168 9 Lebensrettende Basismaßnahmen beim Kind Notfallteam rufen oder nach 1 Minute CPR 144 oder 112 rufen 10 6.2 Der Ablauf im Einzelnen bei plötzlichem Kollaps 6.2.1Selbstschutz Nur lebende Retter retten Leben! Vor jeder Hilfeleistung die Situation auf Gefahrenquellen wie z.B. Strom, Rutschgefahr, Ansteckungsrisikeneinschätzen und Selbstschutz sicherstellen. Keine Defibirillation in nassem Umfeld (nasser Fussboden im Bad). Für einen wirksamen Selbstschutz sollten sofern verfügbar immer Handschuhe und Beatmungsmasken mit Hygienefilter verwendet werden. 6.2.2Bewusstseinskontrolle Laut ansprechen und Klopfen auf die Schulter, dann kneifen. Beim Neugeborenen primär Rücken oder Fusssohle massieren. 11 11 6.2.3 Atmung beurteilen: Atmung normal? 1. Atemwege freimachen durch Kopfreklination und Kinn anheben (eine Hand auf der Stirn, die Finger der anderen Hand heben das Kinn an, von der Seite ausgeführt). Keine Zeit verlieren mit Fremdkörpersuche. Falls Fremdkörper vorhanden, Mund ausräumen. Mund nur bei sichtbarem FK ausräumen. Merke: Bei Verdacht auf HWS-Verletzung keine Kopfreklination sondern nur Kinn anheben.1 Erwachsene & Kinder Kleinkinder & Säuglinge Kopfreklination mit eröffnetem, oberem Atemweg. Bei Säuglingen und Kleinkindern ein Tuch unter die Schultern legen, auf Kopfmittel- stellung/Neutralposition achten. 2. Atmungskontrolle durch Hören, Sehen, Fühlen (Ohr am Gesicht, Blick gegen Brust und Abdomen = Thorax exkursion) während zwei eigenen Atemzügen (5 bis max.10 sec). Falls keine normale Atmung: Alarmieren! Beachte: Eine Schnappatmung des Säuglings und Kleinkindes entspricht einer funktionellen Apnoe! 1 Laien: Immer Kopfreklination und Kinn anheben, auch bei Traumapatienten 12 6.2.4Alarmieren Alarmieren: – Rettungsdienste 144 bzw. am Inselspital – Rea Team Kinderklinik 184 6545 – Rea Team Kinder Frauenklinik 8080 – Rea Team Anästhesie 9999 6.2.5 Thoraxkompression/Überprüfen indirekter Lebenszeichen Bei bewusstlosem Patienten ohne Lebenszeichen, sofortiger Beginn mit BLS. Professionelle Helfer machen vorher noch eine kurze Pulskontrolle (während max. 10 Sek.). ErwachseneSäuglinge & Kleinkinder Zwei Finger an der Halsschlagader auf Höhe des Pulskontrolle an der A. Brachialis (Oberarm InnenSchildknorpels, (vorsicht: Glomus caroticus). seite, unter dem M. biceps brachii). Die Arteria Carotis eignet sich erst bei älteren Kindern. Bei fehlendem Puls oder Unklarheit ob Puls vorhanden unverzüglicher Beginn mit Thoraxkompression. 6.2.6 Defibrillation - AED Sobald ein AED vorhanden ist, wird dieser eingeschaltet und die Klebeelektroden aufgeklebt. Für Kinder > 10 kg Körpergewicht (KG) Erwachsenenelektroden, für Kinder < 10 kg KG Kindergrösse verwenden. Bei fehlenden Kinderelektroden, darf der AED mittels Erwachsenenelektroden für alle Altersklassen benutzt werden. Bei Säuglingen < 1 Jahr ist ein Defibrillator mit einem manuellen Modus zu bevorzugen Sind 2 Helfer anwesend, führt einer Thoraxkompression und Beatmung durch, während der andere den AED startet und gemäss Audio-Anweisungen des Gerätes vorgeht. Ist nur ein Helfer vor Ort und ein AED in Griffnähe, soll der Helfer vor Beginn der Thoraxkompression den AED anschliessen und starten. Wenn kein AED verfügbar ist, sofort mit CPR beginnen bis die Rettungskräfte oder ein AED eingetroffen sind. BLS wird solange durchgeführt bis die Rettungskräfte oder ein Arzt vor Ort eintreffen, bzw. bis der Helfer erschöpft ist (Reanimationen in abgelegenen Gebieten, wo Rettungskräfte einen sehr langen Anfahrtsweg haben). 13 7 Einzelmassnahmen des BLS 7.1Beatmung Der Patient liegt auf dem Rücken, der Kopf wird überstreckt (durch Anheben des Kieferwinkels), wobei die Zunge nach vorne verlagert und der obere Atemweg frei wird. Es wird nur soviel Atemzugvolumen insuffliert, dass sich der Thorax-Abdomen-Bereich des Patienten gut sichtbar hebt. Ein Atemstoss über ca. 1 sec. verabreichen. Bei zu schneller oder zu grosser Insufflation besteht die Gefahr der Magenblähung mit Beeinträchtigung der Beatmung und Gefahr der Aspiration. Der Erfolg der Beatmung wird während jedes Atemstosses durch das Beobachten der Thorax-Abdomen-Exkursion kontrolliert. Bei nicht erfolgreicher Beatmung (fehlende Thorax-Abdomen-Exkursionen) können die Atemwege durch eine ungenügende Überstreckung des Kopfes (Kopfreklination) oder (selten) einen Fremdkörper verlegt sein. Bei Kleinkindern kann die Zunge in den Gaumen zurückfallen und die Atemwege verlegen, deshalb den Kopf altersentsprechend lagern. Die Atemwege des Säuglings (< 1 Jahr) müssen durch Neutralstellung des Kopfes freigemacht werden. Besonders bei Kleinkindern ist an Fremdkörper in den Atemwegen zu denken. Bei Schulkindern und Adoleszenten muss wie beim Erwachsenen, auf eine ausreichende Reklination des Kopfes geachtet werden. Sind keine Hilfsmittel greifbar, so wird eine Mund-zu-Mund oder Mund-zu-Nase -Beatmung durchgeführt. Die Mund-zu-Mund Beatmung ist vorzuziehen, da sie wirkungsvoller ist (erhöhter Atemwegswiderstand durch die Nase). Falls die Mund-zu-Mund bzw. Mund-zu-Nase Beatmung für den Helfer nicht gelingt oder nicht zumutbar ist, kann darauf verzichtet werden. In diesem Fall wird ununterbrochen Thoraxkompression durchgeführt. Professionelle Helfer sollen nicht auf die Beatmung verzichten. Sie verfügen über Hilfsmittel, welche einen sicheren Schutz vor Körperflüssigkeiten des Patienten gewährleisten (siehe nächste Seite). Mund-zu-Mund-Beatmung. Beim Säugling und Kindern < 1 Jahr Handhaltung wie im Bild dargestellt, Mund-zu-Mund und Nase. zusätzlich wird die Nase des Patienten zugeklemmt. Beim Kind > 1 Jahr: Mund-zu-Mund oder Mund zu Nase. 14 Zum Schutz vor Körpersekreten des Patienten soll wenn immer möglich mit einer Einwegventilmaske (z.B. Kissenmaske) beatmet werden. Falls vorhanden, soll auch Sauerstoff verabreicht werden; Zum Beispiel mit Hilfe eines Sauerstoff-Katheters, der unter die Maske gelegt wird. Der Sauerstofffluss muss > 10 l/min betragen. Handhaltung der Maske auf dem Gesicht des Patienten, pro Beatmungsstoss 1 sec. bis Thorax sich sichtbar hebt. In Beatmung erfahrenes Fachpersonal wählt einen altersentsprechenden Beatmungs-Beutel inkl. Sauerstoffreservoire und Maske sowie passendem Sauerstoffanschluss. Bei Kleinkindern ist auf Fremdkörper zu achten. EC-Griff: 15 7.2Thoraxkompression Effektive Thoraxkompressionen bilden das Kernstück und die Voraussetzung für eine erfolgreiche Reanimation. Sie sollen möglichst am entblössten Oberkörper erfolgen und so wenig wie möglich unterbrochen werden. Wenn möglich soll der Helfer, welcher die Thoraxkompression durchführt, alle 2 Minuten gewechselt werden. 7.2.1Druckpunkt Der Patient wird auf den Rücken gelagert (s.u.). Der ideale Druckpunkt2 liegt auf einer Linie zwischen den Brustwarzen. Diese Fläche entspricht ungefähr der unteren Hälfte des Brustbeins. Dies gilt sowohl für Kinder als auch für Erwachsene. 7.2.2 Korrekte Händeposition Erwachsene & Kinder: Die Handballen werden übereinander gelegt, die Finger bleiben abgespreizt ohne den Brustkorb zu berühren. Die Finger beider Hände ineinander verschränken. Die Arme sind gestreckt, die Schultern des Helfers senkrecht über dem Brustbein. Frontalansicht: Handballen übereinander Seitenansicht: Schultern senkrecht über dem auf dem Thorax, Finger gespreizt ohne Sternum des Patienten, Drehpunkt Hüftgelenk, Patientenkontakt, Arme gestreckt. Arme senkrecht und gestreckt, Knie des Helfers an Patienten anlehnend. Kleinkinder & Säuglinge: Der Druckpunkt liegt auf einer Linie mit den Brustwarzen, die Drucktiefe beträgt 1/3 des Thoraxdurchmessers und das zeitliche Verhältnis Kompression zu Dekompression liegt bei 1:1. 2 Der Druckpunkt unmittelbar auf dem Schwertfortsatz geht mit einer erhöhten Verletzungsgefahr der Oberbauchorgane einher. Schäden entstehen sofort beim ersten, falsch platzierten Stoss. Deshalb empfiehlt es sich von Anfang an, korrekt und «einschleichend» zu massieren. 16 Herzmassage: Herzmassage: Daumen-Technik2-Finger-Technik (Zweihelfer-Methode)(Einhelfer-Methode) Herzmassagetechnik: Daumen- bzw. 2-Finger-Technik oder Einhand- bzw. Zweihandtechnik. 7.2.3Kompressionstechnik Der Helfer drückt mit dem Gewicht des Oberkörpers mit einer Frequenz von mindestens 100 (max.120) pro Min. auf den Thorax mit Drehpunkt: Hüfte. Die Hände bleiben immer mit dem Patienten in Kontakt, und der Thorax muss zwischen zwei Kompressionen vollständig entlastet werden. Das Verhältnis Kompressionszeit zu Dekompressionszeit beträgt 1:1, damit ein maximaler Blutfluss erzielt wird. Es wird laut gezählt «1 und 2 und 3», da die einsilbigen Worte ein zeitliches Verhältnis von 1:1 wiedergeben und eine Koordination mit weiteren Helfern verbessern. Patienten werden immer im Spitalbett belassen und auf der normalen Spitalmatratze massiert. Das Bett wird ganz heruntergefahren, um dem Helfer die Arbeit für die Thoraxkompression zu erleichtern. Es sind keine weiteren Hilfsmittel unter dem Rücken notwendig. 7.2.4 Fehler und deren Folgen Fehler Folgen Falscher Druckpunkt und/oder Rippen-, Sternumfraktur, Verletzung innerer ungenügende Krafteinwirkung Organe, ungenügender Effekt Einknicken in der Ellenbeuge Kraftverlust, Ineffizienz Hüpfen oder Federn auf Thorax3 Verlust des optimalen Druckpunktes Finger auf Thorax seitlich abgestützt Innere Verletzungen, Sternum-Rippenfraktur Kurzer, stossartiger, zu schneller Druckimpuls Ineffizienz, Frakturgefahr Zu schnelle oder langsame Frequenz Ineffizienz 4 Inkomplette Entlastung Ineffizienz 3 Hüpfen und Federn führen zu einer Verschiebung des Druckpunkts und erhöhen die Gefahr von Rippen- & Knorpelfrakturen 4 Kontinuierlich erhöhter intrathorakaler Druck behindert den venösen Rückfluss 17 8 Koordination Thoraxkompression und Beatmung Im Rahmen des Basic Life Support werden beim Kreislaufstillstand Thoraxkompression und Beatmung abwechslungsweise angewendet, idealerweise durch zwei Helfer. 8.1 Ablauf 1. Verhältnis Thoraxkompression: Beatmung = 30:2, d.h. 30 Thoraxkompressionen, dann 2 Beatmungsstösse im Wechsel. Thoraxkompressionsfrequenz > 100/Min. 2. Unterbrüche sollten nicht länger als 10 Sekunden dauern. Unterschiede zwischen Erwachsenen und Säuglingen ErwachseneSäuglinge (> 1 Monat–1 Jahr) & Kleinkinder Herzdruckmassage Zielfrequenz pro Minute > 100 > 100–120 Handposition für HDM Zwei Hände 2 Finger bis 1–2 Hände (je nach Grösse) Druckpunkt Thoraxkompression: Beatmung Zwischen den Mamillen 30:2 Einhelfer: 30:2, Zweihelfer 15:2* * Bei professionellen Helfern wird ein Verhältnis 15:2 empfohlen (Zweihelfermethode). Der SRC Algorithmus erwähnt dies nicht, da er sich v.a. an die breite Bevölkerung richtet. 8.2Zweihelfermethode Die Zweihelfermethode ist immer vorzuziehen. 1. Helfer 1 ist auf Thoraxhöhe und sucht wie oben beschrieben den optimalen Druckpunkt für die Thorax kompression auf. 2. Helfer 2 überstreckt den Kopf und legt die Kissenmaske seitlich an. 3. Sofort beginnt Helfer 1 mit der Thoraxkompression und dem Zählen «1 und 2 und 3 und 4 und 5 bis ..... 30». Nach 30 Thoraxkompressionen mit einer Frequenz von mind. 100/min folgen übergangslos 2 Beatmungs stösse (Verhältnis Massage: Beatmung = 30:2). Nach 2 Min. wenn möglich einen Wechsel der Helfer vorneh- men, um einer Ermüdung und der daraus möglicherweise resultierenden insuffizienten Thoraxkompression vorzubeugen. 4. Solange der Atemweg nicht gesichert ist (Tubus in der Luftröhre oder Larynxmaske/Larynxtubus), darf die Inspiration nicht mit einem Herzmassagestoss behindert werden, hingegen ist die «forcierte Exspiration» durch den ersten Massagestoss unproblematisch (Synchronisation). 18 Zweihelfermethode von je einer Seite: 8.3Einhelfermethode Die Einhelfermethode kann entweder von der Seite oder über den Kopf ausgeführt werden. In beiden Fällen findet kein Positionswechsel des Helfers zwischen Beatmung und Massage statt. Diese Methode wird angewendet, wenn kein zweiter Helfer verfügbar ist oder während der Zeit, in welcher alarmiert und Material (AED) bereitgestellt wird. Einhelfermethode von der Seite: 1. Druckpunkt auf Thorax bestimmen und 30 Thoraxkompressionen applizieren. 2. Wechsel zum Kopf. Nach Überstrecken des Kopfes werden 2 Atemstösse mit der Kissenmaske oder Mund-zu-Mund/Mund-zu-Nase gegeben 19 9Defibrillation 9.1Einleitung Ein Kreislaufstillstand tritt bei Erwachsenen häufig durch ein Kammerflimmern («Fibrillieren» = eine ungeordnete elektrische Aktivität der Herzmuskelzellen) ein. Ein von aussen zugeführter starker Stromstoss kann zur Wiederherstellung einer geordneten Herzmuskelaktivität (Herzmuskelkontraktion) führen. Diese Massnahme nennt man «Defibrillation». Je rascher nach Auftreten des Kammerflimmerns defibrilliert wird, desto besser sind die Chancen des Patienten, zu einem suffizienten Kreislauf zurückzufinden und ohne Schaden zu überleben. 100 Überlebensrate in % Überlebenschance durch Frühdefibrillation: Die Überlebenschance vermindert sich um 7–10% pro Minute 80 Zeit bis zum Eintreffen der professionellen Retter 60 40 20 0 0 5 10 15 20 30 Zeit bis zur Defibrillation (min) Die hohe Verfügbarkeit und Anwendung von AED’s erhöht die Überlebensraten deutlich. Seit 1997 ist die Frühdefibrillation mittels AED Bestandteil des Basic Life Support für Professionals und Laien. Häufig sind AED’s im öffentlichen Raum (Bahnsstationen, Flughäfen, Einkaufszentren, Sportstadien, Flugzeuge etc.) vorhanden. Sie sind so platziert und beschriftet, dass sie ähnlich wie Feuerlöscher auch von ungeschulten Personen benützt werden können. Oft wird beim Entfernen des Gerätes aus der Halterung ein Alarm bei speziell ausgebildeten First Respondern oder einem professionellen Rettungsdienst ausgelöst. In den Spitälern sollten die Bettenstationen ebenfalls einen AED haben. 9.2Durchführung Die Defibrillation mittels AED soll so rasch wie möglich erfolgen, d.h. sobald ein Gerät verfügbar ist. Ist nur ein Helfer zur Stelle soll dieser das Gerät einschalten und die Elektroden am Patienten aufkleben. Ist ein Gerät in der Nähe des Patienten (Sichtweite) soll der erste Helfer vor Beginn der CPR das Gerät holen. Sind zwei Helfer vor Ort, beginnt der eine mit der Thoraxkompression und Beatmung, während der andere den AED in Betrieb nimmt. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der gesprochenen Anleitung des Gerätes. Vor jedem Auslösen des Schocks muss der Bediener eine laute, deutliche Warnung aussprechen und sich davon überzeugen, dass niemand den Patienten berührt. Jede nicht behebbare technische Störung führt zum Abbruch des Defibrillationsschemas und konzentriert sich auf die sofortige Durchführung von BLS-Massnahmen. Nach jeder Defibrillation folgen während 2 Minuten BLS-Massnahmen, erst dann erneute Rhythmuskontrolle gemäss Anweisung des AED-Gerätes. Falls kein weiterer Schock empfohlen wird, Pulskontrolle; bei fehlendem Puls BLS. 20 9.3 AED in besonderen Situationen Wasser und Nässe: Wegen der Leitfähigkeit des Wassers besteht die Möglichkeit eines Stromübertritts an Helfer und Umstehende. Zudem kann der Flüssigkeitsfilm auf der Brust des Patienten die Effektivität des Stromimpulses herabsetzen, wenn der Strom aufgrund des niedrigen Widerstandes über den Flüssigkeitsfilm abfliesst. Aus diesen Gründen wird empfohlen, einen Patienten vor Anwendung des AED in eine trockene Umgebung zu bringen und den Brustkorb abzutrocknen. Medikamentenpflaster: Generell sollten Pflaster vor Aufkleben der AED-Elektroden entfernt werden. Zu vermeiden ist auf jeden Fall, dass die Elektroden auf oder unmittelbar neben dem Pflaster angebracht werden, da einerseits die Effektivität der Defibrillation herabgesetzt sein kann und andererseits kleine Brandwunden entstehen könnten. Bei Nitroglyzerinpflaster besteht sogar Explosionsgefahr. PM/ICD-Geräte: Diese Geräte, deren Aggregat bei den meisten Patienten als Vorwölbung unterhalb des Schlüsselbeins sicht- und tastbar ist, stellen grundsätzlich keine Kontraindikation für die Anwendung eines AED dar. Allerdings ist zu beachten, dass die Elektroden in einem Abstand von mindestens 2,5 cm angebracht werden, da sonst die Effektivität der Defibrillation vermindert sein, oder das implantierte Gerät beschädigt werden kann. Die Funktion des implantierten Herzschrittmachers/ICD muss nach AED-Anwendung in jedem Fall überprüft werden. Schwangerschaft: BLS, Frühdefibrillation und ACLS-Massnahmen wie bei einer Nicht-Schwangeren. Bei Hochschwangeren einen Keil unter die rechte Hüfte der Frau legen, damit bei Reanimationsmassnahmen in Rückenlage der gravide Uterus den Blutrückfluss zum Herzen nicht behindert (Cavakompressionssyndrom). 9.4AED-Bedienung 1. Patient ist bewusstlos, atmet nicht, und hat keinen Puls 2. Gerät einschalten 3. Aufforderungen befolgen: Elektroden aus Verpackung entfernen Schutzfilm abziehen Elektroden wie angegeben auf Brustkorb aufkleben (nach Entfernen der Kleidung ev. Trocknung der Haut oder Rasieren starker Brustbehaarung) Elektrodenstecker neben dem blinkenden Licht in die Dose stecken Wenn möglich ununterbrochene Thoraxkompressionen während dem Aufkleben der Elektroden 4. Wenn Defibrillation (Schock) empfohlen: Warnung «Schock» und Kontrolle, dass niemand im Kontakt mit Patienten ist Schockknopf drücken (falls der Schockknopf nicht innert 30 Sek. gedrückt wird, entlädt sich das Gerät automatisch). 21 9.5 Technische Aspekte A A B B Die Energie wird sogenannt biphasisch abgegeben, d.h. der Strom fliesst in der ersten Phase von A nach B und in der zweiten umgekehrt. Die Defibrillation wird damit effizienter und gewebeschonender (weniger Postdefibrillationsarrhythmien). Ausserdem wird der Energiebedarf pro Defibrillation gesenkt, was sich auf die Lebensdauer der Batterie auswirkt. Das Gerät überprüft seine Funktionstüchtigkeit selbständig in regelmässigen Abständen. Eine Fehlfunktion wird durch ein blinkendes rotes Signal angezeigt. Die Art des Fehlers erscheint im Display. Die meisten AED’s sind auf Thoraxwiderstände von 25–180 Ω festgelegt. Es werden je nach Hautwiderstand 140–160 Joule abgegeben (bei monophasischer Defibrillation 200–360 Joule). Mit speziellen Kinderelektroden können die Geräte auch bei Kindern und Säuglingen angewendet werden. Kinderelektroden reduzieren die abgegebene Energie, da bei Kindern die Defibrillationsenergie dem Gewicht angepasst werden sollte (2–4 J/kg). Sind keine Kinderelektroden vorhanden, darf ein Kind auch mit Erwachsenen-Elektroden defibrilliert werden. Die Klebeelektroden werden in diesem Fall auf den Rücken und auf dem Brustkorb angebracht. Anhand eines internen Analyseprogramms unterscheidet das Gerät zwischen Rhythmusstörungen, bei denen «Schock empfohlen» wird und solchen, bei denen «Schock nicht empfohlen» wird. Das Gerät kann Störfaktoren, sogenannte Artefakte, feststellen und die Elektrodenkontaktqualität via Hautwiderstandsmessung (Impedanzmessung) beurteilen. Treten Artefakte auf, wird die Analyse abgebrochen, was vom Gerät akustisch mitgeteilt wird. Heutige Geräte können die Artefakte durch Thoraxkompression und Beatmung noch nicht ausfiltern, so dass für die automatische Rhythmusanalyse die Thoraxkompression unterbrochen werden muss. Dies ist denn auch der Nachteil des AED’s gegenüber manuellen Defibrillatoren. Weitere mögliche Störungsquellen sind: Patient wird bewegt oder geschüttelt, Radio- und Elektrointerferenzen aus der Umgebung. Spontanbewegungen oder Spontanatmung des Patienten werden ebenfalls registriert. 22 9.6 Dokumentation und Auswertung Wenn immer möglich, sollten CPR-Einsätze mit Anwendung eines AED dokumentiert und durch Fachexperten ausgewertet werden. Diese Dienstleistung bieten oft die CPR-Schulungsteams oder die CPR-Teams des jeweiligen Hauses an. 9.7 Spezielle Hinweise für den BLS-AED Ablauf am Inselspital Der BLS-AED Ablauf ist in allen Situationen wo ein kollabierter bewusstloser Patient versorgt werden muss anwendbar. Alle Spitalmitarbeitenden mit Patientenkontakt sollen eine vitale Gefährdung insbesondere einen Kreislaufstillstand eines Menschen rasch erkennen und umgehend die nötigen Massnahmen ergreifen können. Für Kinder unter 1 Jahr sind AED Geräte nur zugelassen, wenn kein manueller Defibrillator zur Verfügung steht. Spitäler müssen zudem personell, organisatorisch und ausrüstungsmässig dafür sorgen, dass Reanimationsteams rund um die Uhr rasch zur Stelle sind. Insbesondere ist sicherzustellen, dass Patienten mit Herzkreislaufstillstand möglichst ohne Zeitverlust defibrilliert werden können. Am Inselspital wird z.B. das Reanimationsteam für Erwachsene durch die Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie (KAS) bereit gehalten und ist unter der Nummer 9999 erreichbar. Die Kinderklinik unterhält für die Kinder ein eigenes Reanimationsteam, welches durch die Abteilung für pädiatrische Intensivmedizin bereit gehalten wird. Es ist unter der Nummer 184 6545 erreichbar (Kinderchirurgie in der Frauenklinik: 8080). Sowohl Organisation wie die Notrufnummern sind allen Mitarbeitenden bekannt. Vorbeugen ist besser als Heilen. Ein Medizinisches Notfallteam (MET = Medical Emergency Team) sollte zur raschen Beurteilung von Patienten zur Verfügung stehen. Damit können Patienten in kritischem Zustand frühzeitig erkannt werden, also bevor ein Kreislaufstillstand eintritt. Das MET Team soll bei folgenden Warnzeichen rasch gerufen werden (Grenzen gelten für die Erwachsenen, bei Säuglingen und Kindern auf Grund des Alters adaptieren): Bedrohter Luftweg (karchelnde Atmung, Einziehungen), Atemfrequenz < 8 oder > 30, Herzfrequenz < 40 oder > 130, Sauerstoffsättigung < 90% trotz Sauerstoffgabe, systolischer Blutdruck < 90 mmHg, Abfall des Glasgow Coma Score < 13 oder Verschlechterung um ≥ 2 Punkte oder die Besorgnis des Teams («Patient gefällt mir nicht»). Am Inselspital ist bei akuter Allgemeinzustandsverschlechterung das MET Team für Kinder unter 181 6545 und für Erwachsene unter der Nummer 181 5588 erreichbar. 10 Erfolgreiche Wiederbelebung Mit BLS alleine kann fast nie ein Spontankreislauf wiederhergestellt werden. Schnappatmung 5 kann u.U. auch bei effizienter Thoraxkompression auftreten oder anhalten, ohne dass ein Spontankreislauf vorhanden ist. Kommt durch BLS und Frühdefibrillation der Kreislauf wieder in Gang, ist dies durch unspezifische Lebenszeichen (Änderung der Gesichtsfarbe, beginnende Spontanatmung spontane Bewegungen, engere Pupillen, etc.) ersichtlich. In diesem Fall, Patienten weiter überwachen und umgehend professionelle Weiterbetreuung sicherstellen (falls nicht bereits erfolgt). Der AED bleibt am Patienten angeschlossen, er überwacht fortlaufend den Herzrhythmus. Ein Wiederauftreten eines Kammerflimmerns wird sofort automatisch erkannt. 5 Schnappatmung ist weder eine normale noch adäquate Atmung und somit kein sicheres Zeichen für einen vorhandenen Kreislauf 23 23 11 Überlebenswichtiges bei Notfällen im Alltag 11.1 Verdacht auf Fremdkörper-Aspiration (FK-Aspiration): Typisch für eine Fremdkörperaspiration sind plötzlicher Hustenanfall (z.B. beim Essen oder Spielen), Griff zum Hals, unter Umständen leiser Husten und Stimmverlust, obstruktive Atmung und Zeichen der respiratorischen Insuffizienz. Die Technik der FK-Entfernung besteht in der Imitation des physiologischen Hustenstosses durch eine schnelle Serie von 5 starken, raschen Stössen. Beim Säugling sind dies 5 Rückenschläge gefolgt von 5 Thoraxkompressionen jeweils in Kopftieflage; dabei muss der Kopf mit der einen Hand fixiert werden (adaptiertes HeimlichManöver). Ab 1-jährig wird 5x das Heimlich-Manöver durchgeführt, d.h. Oberbauchkompressionen. Rückenschlag beim Säugling: 24 Oberbauchkompression beim Klein- und Schulkind: 12 Reanimation beim Neugeborenen 12.1 Ein für BLS/PALS trainiertes Team und entsprechendes Material ist bei jeder Geburt im Inselspital einsatzbereit. BLS- bzw. PALS-Massnahmen werden beim Neugeborenen früher eingesetzt als beim älteren Kind. Ziel ist es, beim Neugeborenen die Apnoe bzw. einen HKS zu vermeiden. BLS wird gestartet, wenn das Neugeborene auf Kneifen kaum reagiert, sehr langsam oder gar nicht mehr atmet (bradypnoisch bzw. apnoisch) und zunehmend bradykard wird. Nach Geburt gilt (Puls wird über Nabel beurteilt): 1. bei einer Bradykardie von < 100 Herzfrequenz pro Min. wird mit der Maskenbeatmung begonnen. 2. falls nach 30 Sekunden Maskenbeatmung die Herzfrequenz < 60 bleibt, soll zusätzlich die Herzmassage begonnen werden. 3. falls nach weiteren 30 Sek. die Herzfrequenz < 60 bleibt, wird Adrenalin (Nabelvenenkatheter) appliziert! Adrenalin aufgezogen gemäss Standard-Konzentration = 1ml Adrenalin (=1mg) + 9ml NaCl 0,9% = 10ml (=100mcg/ml, davon 0,1ml–0,3ml/kg iv (=10–30µg/kg), intratracheal bis 1ml/kg (=100µg/kg) 4. Weiteres Prozedere gemäss BLS/PALS Bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser soll schon nach der Kopfentwicklung des Neugeborenen der Pharynx abgesaugt werden. Beim apnoischen und nicht oder schlecht reagierenden (keine/kaum Reaktion auf Kneifen) Neugeborenen soll vor Maskenbeatmung intratracheal abgesaugt werden. Dabei wird das Neugeborene oro-tracheal intubiert (Grösse 2.5 bis 3.5) und danach der Absaugschlauch über einen sog. Mekonium-Adapter direkt an den Tubusansatz konnektiert. Die Vakuumvorrichtung darf dabei –100 mmHg Sog nicht unterschreiten. Merke: zur Durchführung von BLS/PALS nach Geburt wird der APGAR-Score nicht benötigt. 25 12.2 Überblick Pediatric Advanced Life Support PALS Im Spital wird zum BLS so rasch wie möglich auch mit PALS begonnen. Daher ist es sinnvoll, dass medizinisches Personal am Inselspital den Aufbewahrungsort und das Material des vereinheitlichten Notfallsets kennt sowie folgende PALS Massnahmen unterstützen kann: • Atmung Das Kind im HKS wird unverzüglich mit 100% O2 mit Maskenbeatmung beatmet. Sobald das Kind wieder spontan atmet, kann befeuchteter Sauerstoff auf verschiedene Arten zugeführt werden: 1. Systeme, wo Raumluft beigemischt und somit maximal 50% FiO2 generiert wird: z.B. Trichter, Nasenkatheter (0.5–4 L/min Flow) oder die einfache O2-Maske (6–10 L/min Flow). 2. Systeme, welche 95% FiO2 liefern: z.B. Maske mit Reservoir (10–15 L/min Flow) oder das Sauerstoffzelt ( > 10–15 L/min Flow um CO2 auszuwaschen). Bei Sekretanschoppung soll der nasopharyngeale Raum effizient abgesogen werden. Die optimale Absaugtiefe wird gemessen am Nasen-Ohr-Abstand (Cave Blutungen, Hustenattacke). Folgendes Material soll aus dem Notfallset bereitgestellt werden: Absaugmaterial für den Atemweg, Güdel und Intubationsmaterial. • Kreislauf Der pädiatrische Defibrillator wird organisiert (Standorte sind APIB, Notfallzentrum Kinderkliniken, OPS, Frauenklinik, vor dem Aufwachraum). Das Material zum intravenösen bzw. intraossären Zugang wird vorbereitet. Volumen-Beutel werden bereitgestellt: d.h. mit Makrobesteck angestochen, ein 3-Wegehahn über die Infusionsverlängerung angehängt und das ganze Infusionssystem luftleer gemacht. Adrenalin soll unverzüglich aufgezogen werden: Standard-Konzentration = 1ml Adrenalin (=1mg) + 9ml NaCl 0,9% = 10ml (=100mcg/ml) Standard-Dosierung = 0,1ml/kg KG iv (=10µg/kg) • Monitoring Ein kontinuierliches Monitoring ist indiziert bei Verdacht auf alle Risikosituationen (akute Verschlechterung) oder in der Post-Reanimationsphase nach Wiederdeinsetzen der Spontanatmung und des Kreislaufs. Zum Standardmonitoring beim Kind gehören: EKG, Pulsoximetrie, nicht-invasive Blutdruckmessung sowie die zentrale Temperaturmessung. 26 12.3 Stabile Seitenlage Bewusstlose Patienten mit erhaltener Atmung und Kreislauf (z.B. bei gewissen Intoxikationen, Hypoglykämie, bei Hirnschlag oder nach epileptischem Anfall) können bis zum Eintreffen der Rettungskräfte in Seitenlage gedreht werden. Dies schützt vor Magensaftaspiration und hält den Atemweg offen. Diese Lagerung darf bei dringendem Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung nicht durchgeführt werden! Die wichtigsten Schritte: Seitlich an den Bewusstlosen knien, Knie des Patienten auf der Helferseite anwinkeln, leicht zur Gegenseite drücken, so dass sich sein Gesäss etwas anhebt. Gestreckten Arm des Patienten unter sein Gesäss schieben. Gegenüberliegenden Arm zu sich holen. An Schulter und Becken (Gürtel?) packen und Dabei vor allem den Kopf des Patienten schützen. kräftig zum eigenen Körper ziehen. Bei gesicherter Kopflage Drehung vollenden, Hand vor das Kinn legen, Arm der gegenüberliegenden Seite am Schultergelenk herausziehen und Ellenbogengelenk leicht anwinkeln. 27 12.4Koronarsyndrom Bei Patienten mit Arteriosklerose der Herzkranzarterien (Koronargefässe) können sich akute Durchblutungsstörungen einstellen, welche das Risiko eines Herz-Kreislaufstillstandes stark erhöhen und zum akuten Herz-Tod führen können. Diese Krankheitsbilder werden unter dem Begriff «akutes Koronarsyndrom» zusammengefasst. Das Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms kann akuter, starker Brustschmerz sein, klassischerweise hinter dem Brustbein. Der Schmerz kann sich auch ausstrahlend in den Hals oder den linken Arm, und verbunden mit unbestimmter Angst oder Engegefühl äussern. Oft präsentieren sich Koronarpatienten auch mit Oberbauchschmerzen. Die Krankheitsbilder «Instabile Angina Pectoris» und «Herzinfarkt» werden unter dem Begriff «akutes Koronarsyndrom» zusammengefasst. Ob sich ein Herzinfarkt entwickelt, hängt von Dauer und Ausmass der koronaren Durchblutungsstörung ab. Davon zu unterscheiden ist die sog. Stabile Angina Pectoris, welche durch chronische Einengungen der Koronargefässe verursacht wird und sich durch belastungsabhänige Brustschmerzen äussert, welche in Ruhe sofort verschwinden. Patienten mit stabiler Angina pectoris haben jedoch ein erhöhtes Risiko für ein akutes Koronarsyndrom. Kammerflimmern kann sowohl bei instabiler Angina Pectoris als auch beim akuten Herzinfarkt auftreten. Meist flimmert das Herz in den ersten Stunden nach Beginn der Symptome. Deshalb stirbt die Hälfte der Patienten mit akutem Herzinfarkt innerhalb der ersten Stunden. Patienten mit den oben erwähnten Symptomen (akutes Koronarsyndrom) müssen daher rasch einer geeigneten kardiologischen Behandlung zugeführt werden. 12.5 Hirnschlag/Cerebral Stroke Der «Hirnschlag» wird am häufigsten durch akute Durchblutungsstörungen des Gehirns, seltener durch Hirnblutungen verursacht. Während es bis vor einigen Jahren beim Hirnschlag wenig therapeutische Möglichkeiten gab, besteht heute an Spezialkliniken die Möglichkeit, verschlossene Hirngefässe wieder durchgängig zu machen. Dadurch kann das Ausmass des Hirnschadens begrenzt, oder sogar verhindert werden. Diese modernen Therapiemöglichkeiten müssen innert 3–6 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden. Auch beim Hirnschlag ist demzufolge eine rasche Behandlung durch Spezialisten überlebenswichtig! Einfache Tests ermöglichen es, Patienten mit akutem Hirnschlag zu erkennen um dann rasch die geeignete Therapie zu ermöglichen. Leitsymptom sind akut aufgetretene Störungen der Motorik oder Sensibilität (Schwäche einer oder mehrerer Extremitäten, Gefühlsstörungen). Meistens sind die Patienten ansprechbar, Augen offen, reagieren auf Schmerzreize. Achtung: Ein Hirnschlag, beeinträchtigt oft auch das Sprachzentrum, so dass die Patienten nicht mehr richtig sprechen können. Auch Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder können einen Hirnschlag/Cerebral Stroke erleiden, der sich dann ebenfalls in neurologischen Ausfällen wie Bewusstseinsstörungen, Lähmungserscheinungen oder Krämpfen präsentiert. 28 Untersuchung bei Schulkindern, Adoleszenten und Erwachsenen 1. Aufforderung, beide Arme horizontal nach vorne zu strecken und während mindestens 10 Sekunden zu halten: Normal:Bei Hirnschlag: Arme werden gehalten oder sinken beide leicht ab Absinken eines Armes (Zeichen der Halbseiten(symmetrisch).lähmung oder -schwäche). 2. Aufforderung an den Patienten, die Zähne zu zeigen (beide Mundwinkel nach hinten zu ziehen): Normal:Bei Hirnschlag: Beide Mundwinkel werden symmetrischnach Ein Mundwinkel bleibt vorn (Zeichen der hinten gezogen. Hirnnervenlähmung oder -schwäche). 3. Patienten Worte nachsprechen lassen: • Normal: Patient spricht die Worte normal aus (nicht verwaschen) • Bei Hirnschlag: Sprache verwaschen, verwendet falsche Wörter oder kann gar nicht sprechen 29 13Sauerstoffapplikation Eine zentrale Bedeutung im Basic Life Support und generell in der Behandlung von Patienten mit gefährdeten Vitalfunktionen hat die Gabe (Applikation) von Sauerstoff. Im Folgenden sind einige praktische Hinweise zusammengefasst. 13.1 Wirksamkeit der verschiedenen Sauerstoff-Verabreichungsformen Je nach Applikationsart können unterschiedliche inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen erreicht werden. O2 Fluss l/minInspiratorische O2 Konzentration (%) Nasenkanüle/O2 Brille Maske ohne Reservoir Maske mit Reservoir 124 228 332 436 540 64460 60 760 70 860 80 960 90 1060100 Bei chronischer Lungenerkrankung mit Ateminsuffizienz wird oft vor Sauerstoffapplikation gewarnt, da bei einigen dieser Patienten die Atmung nicht durch den CO2 Partialdruck, sondern durch den O2 Partialdruck gesteuert wird. Sauerstoffgabe würde bei diesen Patienten theoretisch den Atemantrieb schwächen und zu einer Atemdepression führen. Diese Zustände sind jedoch sehr selten. Sauerstoff soll deswegen keinem Patienten mit Atemnot vorenthalten werden. Allerdings müssen Patienten mit chronischer Lungenerkrankung, denen Sauerstoff gegeben wird, einige Stunden überwacht werden, damit eine Atemdepression mit Bewusstseinseintrübung nicht verpasst wird. 13.2 Tipps & Tricks zum Beatmungsbeutel Der Beatmungsbeutel bietet einen guten Schutz vor Krankheitsübertragungen vom Patienten auf den Helfer. Beachten sie dabei, dass das O2-Reservoir immer ganz mit Sauerstoff gefüllt ist, und die Sauerstoffzufuhr am richtigen Ansatz befestigt wurde. Beatmungsbeutel mit Sauerstoff zusammen Korrekter Anschluss der Sauerstoffzufuhr verwendenam Reservoirbeutel 30 13.3Sauerstoffquellen In Spitälern wird der Sauerstoff meistens aus festinstallierten Wandanschlüssen bezogen. Für den Transport von Patienten sind Sauerstoff-Flaschen notwendig. Wandspender:Inbetriebnahme: Am weissen Drehknopf nach links (im Gegenuhrzeigersinn) drehen, um gewünschten O2-Flow (l/min) einzustellen Alte Flasche:Inbetriebnahme: 1. Haupthahn1. O2-Bombe öffnen, am Schlüssel nach links 2. Manometer (Flaschendruck) (im Gegenuhrzeigersinn) drehen 3. Flowmeter mit Drehknopf 2. Flaschendruck am Manometer ablesen 4. Feststellschraube 3. Am weissen Drehknopf nach links (im Gegenuhrzeigersinn) drehen, um gewünschten O2-Flow (l/min) einzustellen 31 Neue Flasche: Neue Flasche: 1. Indiaktor für Flaschenöffnung 1 2. Manometer (Flaschendruck) 2 Inbetriebnahme: 1. Indiaktor für Flaschenöffnung 2. Manometer (Flaschendruck) Inbetriebnahme: 1 1. Weisses Rad nach links (im Gegenuhr zeigersinn) von 0 auf I drehen (Farb wechsel von Rot auf Grün) 2. Flaschendruck am Manometer ablesen (siehe Frontansicht) 3 2. Flaschendruck am Manometer ablesen (siehe Frontansicht). 3. Inneres Rad nach rechts (im Uhrzeigerdrehen gewünschten O2 Flow 3. Inneres Rad sinn) nach rechts (imum Uhrzeiger(l/min) einzustellen. 1. Weisses Rad nach links (im Gegenuhrzeigersinn) von 0 auf I drehen (Farbwechsel von Rot auf Grün). sinn) drehen um gewünschten O2 Flow (l/min) einzustellen Der Sauerstoff ist in Flaschen komprimiert. Der Manometerdruck ist dabei proportional dem Füllungszustand. Die effektiv verfügbare Sauerstoffmenge berechnet sich aus dem Flaschendruck und dem Flaschenvolumen: Beispiel: Volumen (5 Liter) x Druck (200 bar) = 1000 Liter O2 bei Atmosphärendruck (= 1 bar). Kennt man den zu applizierenden Sauerstoff Fluss (z.B. 15 l/min) so kann auf einfache Art die Zeitspanne berechnet werden, wie lange die in einer Flasche noch vorhandene Menge reicht. Beispiel: Flaschendruck 100 bar, Flaschenvolumen 5 Liter, Fluss 10 l/min: Vorrat reicht für 50 Minuten. Der Sauerstoff ist in Flaschen komprimiert. Der Manometerdruck ist dabei proportional dem Füllungszustand. Die effektiv verfügbare Sauerstoffmenge berechnet sich aus dem Flaschendruck und dem Flaschenvolumen. Beispiel: Volumen (5 Liter) x Druck (200 bar) = 1000 Liter O2 bei Atmosphärendruck (= 1 bar). Kennt man den zu applizierenden Sauerstoff Fluss (z.B. 15 l/min) so kann auf einfache Art die Zeitspanne berechnet werden, wie lange die in einer Flasche noch vorhandene Menge reicht. Beispiel: Flaschendruck 100 bar, Flaschenvolumen 5 Liter, Fluss 10 l/min: Vorrat reicht für 50 Minuten. 32 14Abkürzungen ACLS Advanced Cardiac Life Support AED Automatischer externer Defibrillator AHA American Heart Association BZP Berufsbildungszentrum Pflege BLS Basic Life Support CPR Cardiopulmonary Resuscitation CO2 Kohlenstoffdioxid (im normalen Sprachgebrauch auch Kohlendioxid) ECC Emergency Cardiovascular Care ERC European Resuscitation Council HKL Herz Kreislauf HKS Herz Kreislauf Stillstand HWS Halswirbelsäule ICD Implantable cardioverter-defibrillator, implantierbarer Defibrillator KAS Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie MET Medical Emergency Team O2 Chemische Formel von molekularem Sauerstoff PALS Pediatric Advanced Life Support PBLS Pediatric Basic Life Support PM Pacemaker, Herzschrittmacher SRC Swiss Resuscitation Council StGB Strafgesetzbuch 33 33 15Glossar A. carotis Arteria carotis, Halsschlagader Abdomen Das Abdomen (zu Deutsch der Bauch) ist der Bereich des Rumpfes zwischen Brustkorb und Becken ACLS Advanced Cardiac Life Support: erweiterte Massnahmen im Rahmen einer Reanimation, um einen Kreislaufstillstand zu be enden und die zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln, medizinisches Gerät zur Behand- lung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AHA American Heart Association: amerikanische Non-Profit-Organisation, die sich mit der Präven tion und Therapie von kardiovaskulären Erkrankungen beschäftigt, www.americanheart.com Alterskategorien • Neugeborenes (NG): bis zum 28. Lebenstag • Säugling (SG): bis zum Ende des ersten Lebensjahr • Kleinkind (KK): vom 1. bis zum 5. Lebensjahr • Schulkind (SK): vom 6. bis zum 14. Lebensjahr Analgesie Aufhebung der Schmerzempfindung AnamneseKrankengeschichte Apathie Teilnahmslosigkeit APGAR-Score Zustandsdiagnostik des Neugeborenen Apnoe Atemstillstand Artefakt Durch äussere Einwirkungen veränderte Befunde Arteriosklerore Systemerkrankung der Schlagadern (Arterien), die zu Ablagerungen von Blutfetten, Thromben, Bindegewebe und in geringeren Mengen auch Kalk in den Gefässwänden führt. Wörtlich übersetzt heisst Arteriosklerose bindegewebige Verhärtung der Schlagadern, umgangssprach- lich auch Arterienverkalkung Aspiration Eindringen von Stoffen in die Luftröhre Asystolie Keine elektrische Herzaktivität. Von a- = ohne und Systole = Herzkontraktion. Man versteht darunter einen Stillstand der elektrischen und mechanischen Herzaktion, der unbehandelt innerhalb weniger Minuten zum Tod führt BLS Basic Life Support: Basismassnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung BrachialarterieOberarmarterie Bradykardie Langsamer Puls (Herzfrequenz < 60/Min.) Bradypnoe Verlangsamte Atmung CPR Cardiopulmonary Resuscitation, deutsch: Kardiopulmonale Reanimation = Herz-Lungen-Wiederbelebung Defibrillation Behandlungsmethode gegen die lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, Kammerflim- mern und Kammerflattern, bei der durch starke Stromstösse die normale Herzaktivität wieder hergestellt werden soll. Das verwendete Gerät nennt man Defibrillator oder im MedizinerJargon «Defi» ERC European Resuscitation Council, europäische Non-Profit-Organisation, www.erc.edu Gecuffter Tubus Der Endotrachealtubus ist ein Kunststoffschlauch, der zur Sicherung des Atemwegs beim bewusstlosen Patienten gebraucht wird; darüber kann bei Bedarf beatmet werden; der Cuff verhindert eine Aspiration DyspnoeAtemnot DysrhythmieRhythmusstörung 34 34 Gravider Uterus «Schwangere Gebärmutter» Güdeltubus Wird über die Mundöffnung eingelegt. Durch die Form des Güdels wird der Zungengrund von der Rachenhinterwand weggehalten. Damit wird der Atemweg beim Bewusstlosen offen gehalten und es kann besser beatmet werden Hypoglykämie Zu niedriger Blutzuckerwert Hypotension Tiefer Blutdruck IntoxikationVergiftung Intraossär Innerhalb des Knochen Intratracheal Innerhalb der Luftröhre Jugulim Stelle (Grübchen) oberhalb des Brustbeines und zwischen den beiden Schlüsselbeinen Kammerflimmern Ungeordnete elektrische Aktivität der Herzmuskelzellen, lebensbedrohliche pulslose Herz- rhythmusstörung Kopfreklination Das Rückwärtsneigen des Kopfes Koronar Adjektiv bzw. Bestandteil einiger medizinischer Begriffe, die sich auf die Herzkranzgefässe beziehen. Koronare Perfusion = Blutfluss in den Herzkranzgefässen M. pectoralis Brustmuskel Medianschnitt «Median» bezeichnet eine Grenze zwischen zwei Hälften Mekonium Erster Stuhlgang des Neugeborenen, Kindspech MET Medical Emergency Team: Spezialisten Notfallteam, um Herzkreislaufstillstände und lebens bedrohliche Situationen frühzeitig zu erkennen und behandeln Obstruktion Verschluss, Verstopfung Oligurie Verminderte Harnausscheidung Pharynx Rachen PneumonieLungenentzündung Respiratorische Insuffizienz Ungenügende Atmung Schock Lebensgefährliche Herz-Kreislauf-Schwäche Schwertfortsatz Knöchern-knorpeliges unteres Ende des Brustbeins Sedation Medikamentöse Dämpfung/Beruhigung Sepsis Allgemeininfektion, Vergiftung des Organismus SRC Swiss Resuscitation Council (schweizerische Vereinigung für Reanimation), www.resucitation.ch SternumBrustbein Tachykardie Anstieg der Herzfrequenz über normalen Wert Tachypnoe Beschleunigte Atmung Trauma/ Traumapatient Verletzung/Patient mit einer Wunde, Verletzung oder Schädigung des Körpers Thorax Brustkorb 35 35 120042_2016_07_12_ps/mb Inselspital Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie BeSiC – Berner Simulations- & CPR-Zentrum CH-3010 Bern Tel. +41 (0)31 632 27 22 www.anaesthesie.insel.ch/besic.html