proCum Cert - QUALITÄTSBERICHT
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proCum Cert - QUALITÄTSBERICHT zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser Krankenhaus: St. Franziskus-Hospital GmbH Institutionskennzeichen: 260550164 Anschrift: Hohenzollernring 72, 48145 Münster Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ® durch die KTQ®-akkreditierte Zertifizierungsstelle: proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft mit der Zertifikatnummer: 2010-0110-MUEN-11-K-002110 Gültigkeit vom: 18.06.2010 bis: 17.06.2013 Inhaltsverzeichnis: Vorwort der proCum Cert ..................................................................................................................... 3 ® Vorwort der KTQ ................................................................................................................................ 4 Vorwort der Einrichtung ....................................................................................................................... 6 Die Kategorien ...................................................................................................................................... 8 1 Patientenorientierung ........................................................................................................................ 9 2 Mitarbeiterorientierung .................................................................................................................... 14 3 Sicherheit ........................................................................................................................................ 17 4 Informations- und Kommunikationswesen ...................................................................................... 20 5 Führung ........................................................................................................................................... 22 6 Qualitätsmanagement ..................................................................................................................... 25 7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus ........................................................................................... 27 8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft ................................................................................... 28 9 Trägerverantwortung ....................................................................................................................... 29 Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 2/29 Vorwort der proCum Cert Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ® war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ® ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 63 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum CertAnforderungskataloges. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich. Mathias Bojahr Geschäftsführer proCum Cert GmbH Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 3/29 Vorwort der KTQ® Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informations- und Kommunikationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKKBundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 4/29 Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges 2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQZertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das St. Franziskus-Hospital, Münster mit diesem KTQQualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQHomepage unter www.ktq.de abrufbar. Dr. med. G. Jonitz S. Wöhrmann Für die Bundesärztekammer Für die Spitzenverbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger, MPH Andreas Westerfellhaus Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 5/29 Vorwort der Einrichtung Das St. Franziskus-Hospital Münster ist mit seinen 562 stationären Betten und 1500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die jährlich 29.000 stationäre und 45.000 ambulante Patienten versorgen, das größte Krankenhaus der St. Franziskus Stiftung Münster, die als konfessionelle Krankenhausgruppe die Verantwortung für 15 Krankenhäuser sowie 7 Behinderten- und Senioreneinrichtungen in Nordwestdeutschland trägt. Den Versorgungsauftrag für die Stadt Münster, die umliegenden Kreise und weit über das gesamte Münsterland hinaus erfüllt unser Haus durch eine umfassende medizinische und pflegerische Behandlung unserer Patientinnen und Patienten, die in 18 Fachabteilungen sowie auf 24 Stationen erbracht wird. Mit unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, unserer modernen Ausstattung und unseren strukturierten Abläufen bieten wir unseren Patienten ein Höchstmaß an Qualität. Vermehrt werden in unserem Haus ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe durchgeführt, um die uns anvertrauten Patienten schnellstmöglich wieder in ihren Alltag zu entlassen. Auch die Bildung von Kompetenzzentren am Hospital wie beispielsweise im Bereich der Orthopädie und Unfallchirurgie, der Geburtshilfe und Neonatologie sowie in der Gefäßbehandlung kommen der ganzheitlichen Patientenversorgung zugute. In unserem Darm- und Brustzentrum wird durch die fächerübergreifende Zusammenarbeit eine optimale Behandlung unserer Patienten gewährleistet. Eine noch bessere Verzahnung der verschiedenen Versorgungsbereiche ist unabdingbar zur weiteren Verbesserung der Versorgung kranker Menschen. Das St. Franziskus-Hospital stellt sich der Herausforderung, diese notwendige Verzahnung durch Ansiedlung von Versorgungseinrichtungen auf dem Gelände des Krankenhauses zu fördern. So haben heute bereits 17 Arztpraxen und weitere Dienstleistungsunternehmen des Gesundheitswesens ihren Standort am Krankenhaus. Darüber hinaus ist das St. Franziskus-Hospital Mitgesellschafter des Zentrums für ambulante Rehabilitation (ZaR) und des Ver- und Entsorgungszentrums Ahlen, das als Dienstleistungszentrum die Zentralapotheke, die Zentralsterilisation sowie die Versorgung mit Medizinprodukten, Wirtschafts- und Bürobedarf bündelt und die Versorgung und Belieferung von Krankenhäusern übernimmt. Qualitätsmanagement hat in unserem Hause eine besondere Bedeutung. So haben Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 6/29 wir uns frühzeitig an der Einführung eines speziellen Zertifizierungsverfahrens für Krankenhäuser beteiligt und als eines von 25 Krankenhäusern aus ganz Deutschland im Jahre 2000 an der Erprobungsphase für das Verfahren nach KTQ teilgenommen. 2004 erhielten wir erstmals das Qualitätssiegel durch die konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft proCum Cert, 2007 erfolgte die Rezertifizierung. In diesem Jahr stellen wir uns der erneuten Bewertung. Die kontinuierliche Verbesserung unserer Abläufe und Strukturen ist Maßstab unserer Arbeit. Mit dem vorliegenden Bericht, der die wesentlichen Inhalte der Zertifizierung nach proCum Cert zeigt, können Sie sich über unser Haus informieren und mehr über uns in den Bereichen Patienten- und Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationsund Kommunikationswesen, Führung, Qualitätsmanagement, Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus, Verantwortung gegenüber der Gesellschaft und Trägerverantwortung erfahren. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 7/29 Die Kategorien Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 8/29 1 Patientenorientierung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Das St. Franziskus-Hospital Münster befindet sich inmitten der Stadt Münster und ist sehr gut erreichbar. Taxiplätze befinden sich in unmittelbarer Nähe, ein Kurzzeitparkplatz sowie ein Parkhaus stehen zur Verfügung. Für werdende Mütter besteht am Entbindungstag die Möglichkeit, unseren „Storchenparkplatz“ direkt vor dem Haupteingang zu nutzen. Umfassende Beschilderungen sowie zwei Informationen und ein Patientenbegleitdienst unterstützen die Orientierung in unserem komplexen Haus. Die Planung der Aufnahme wird abteilungsspezifisch organisiert. Sämtliche Kontaktdaten der Fachabteilungen sind im Telefonbuch, Internet oder in abteilungsspezifischen Flyern hinterlegt. Leitlinien Es ist für uns selbstverständlich, uns nach konsentierten internationalen bzw. nationalen fachgesellschaftseigenen Leitlinien zu richten. Zusätzlich werden in Arbeitsgruppen Prozesse bzw. Abläufe in Form von Standards, Leit- und Richtlinien hausbzw. abteilungsspezifisch erarbeitet, aktualisiert und nach klaren qualitätssichernden Regularien überprüft. Diese sind für alle Mitarbeiter im Intranet sowie in papiergebundenen Handbüchern einsehbar. Information und Beteiligung des Patienten Der Patient entscheidet über Vorschläge zur Diagnostik, Therapie und Pflege. Dabei wird er durch Informationen und Beratungen unterstützt. Wo immer dies möglich ist, werden im Einverständnis mit dem Patienten die Familie oder Freunde in den Behandlungs- oder Betreuungsprozess einbezogen. Über das Internet und in abteilungs- bzw. stationsspezifischem Informationsmaterial werden Informationen zu den Leistungen dargestellt. Eine gezielte Entlassplanung sowie die Vermittlung unterstützender Bereiche bereiten die Patienten auf den Aufenthalt zu Hause vor. Service, Essen und Trinken Für die gesunde und dem Krankheitszustand angepasste Versorgung der Patienten mit Essen und Trinken unter Berücksichtigung von Patientenwünschen und ernährungsphysiologischen Gesichtspunkten bietet die krankenhauseigene Küche einen abwechslungsreichen und ausgewogenen Menüplan mit zahlreichen Wahlkomponenten für Frühstück, Mittag- und Abendessen. Im Eingangsbereich befinden sich ein Kiosk, ein Café und weitere Einkaufsmöglichkeiten. Dem Bedürfnis von Patienten, Angehörigen und Besuchern nach ungestörten Gesprächen, Ruhe, Besinnung und kulturellen Angeboten begegnet das St. FranziskusHospital mit einem umfangreichen Angebot. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 9/29 Kooperationen Ein hohes Niveau in der Patientenversorgung zu schaffen, ist zentrales Ziel für uns. Dazu wurden Kooperationen mit verschiedenen Kompetenzbereichen zur Bildung von Organzentren wie das Brustzentrum und das Darmzentrum geschlossen. Des Weiteren ermöglichen wir eine Patientenbetreuung auch nach dem Krankenhausaufenthalt mit Hilfe einer Vielzahl von Kooperationen mit Einrichtungen des Gesundheitswesens im Einzugsbereich des St. Franziskus-Hospitals. Erstdiagnostik und Erstversorgung, Ambulante Diagnostik und Behandlung Das St. Franziskus-Hospital ist rund um die Uhr aufnahmebereit. Der größte Teil der Notfälle wird in der interdisziplinären Zentralen Aufnahme aufgenommen und bei Bedarf an die Fachambulanzen weitergeleitet. Geburtshilfliche und pädiatrische Aufnahmen erfolgen direkt im Kreißsaal bzw. in der pädiatrischen Aufnahme. Die Verfahren der Ersteinschätzung, Diagnostik und die ersten therapeutischen Maßnahmen sind in Richtlinien festgelegt und erfolgen abteilungsspezifisch durch fachlich qualifizierte Mitarbeiter. In den Ambulanzen finden Indikationsstellungen für die stationäre Aufnahme bzw. für die ambulanten Eingriffe statt. Unsere Chefärzte bieten fachärztliche Sprechstunden an, die Terminvereinbarung erfolgt über die Sekretariate. Ambulante Operationen Sofern es zu ambulanten Eingriffen im Bereich der operativen Abteilungen kommt, steht hierfür ein ambulantes Operationszentrum zur Verfügung, das die entsprechende Organisation vorhält. Indikationsstellungen für ambulante Operationen werden in den Sprechstunden der jeweiligen Fachabteilungen von einem Facharzt getroffen. Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Für unsere Patienten erstellen wir einen individuellen Diagnostik- und Behandlungsplan, der insbesondere die Erkrankung und sein persönliches Umfeld berücksichtigt. Dieser Plan wird durch den behandelnden Arzt in Absprache mit dem Chefarzt sowie dem betreuenden Pflegepersonal festgelegt. Weitere Berufsgruppen können hinzugezogen werden. Eine Überprüfung der Diagnostik und Behandlungsplanung findet vor allem im Verlauf der Visiten statt. Therapeutische Prozesse Die medizinische und pflegerische Behandlung erfolgt entsprechend den jeweils gültigen fachgesellschaftsinternen Leitlinien/ Expertenstandards. Für wesentliche pflegerische, ärztliche bzw. übergreifend medizinische Abläufe sind Beschreibungen in einem Organisationshandbuch niedergelegt, welches von allen Mitarbeitern einsehbar ist. Zwei Einheiten (Brustzentrum und Darmzentrum) sind im Rahmen einer PartialZertifizierung zusätzlich ausgewiesen und anhand eines eigenen Organisationshandbuches bewertet. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 10/29 Operative Verfahren Die OP-Planung erfolgt in den einzelnen Abteilungen und wird durch einen Verantwortlichen koordiniert. Notfalloperationen werden schnellstmöglich in das laufende Programm integriert. Die Operationsbereitschaft ist rund um die Uhr gewährleistet. Der Ablauf wird durch ärztliche und pflegerische Operationskoordinatoren geregelt. Im Anschluss an die Operation erfolgt eine Betreuung im Aufwachraum, bis eine Verlegung auf Station möglich ist. Visite Die Visite ist ein Instrument der internen Qualitätssicherung. Sie dient der Vermittlung der für die Behandlung des Patienten wichtigen Informationen. Auf den Stationen werden Visiten regelmäßig durchgeführt. In vielen unserer Abteilungen gibt es für das Wochenende und die Feiertage einen Visitendienst. Die Visite wird gemeinsam mit dem Pflegepersonal durchgeführt. Wöchentlich findet auf jeder Station eine Chefund Oberarztvisite statt. Teilweise gibt es auch berufsgruppenübergreifende Visiten. Die Anordnungen werden zeitnah dokumentiert. Teilstationär, Prästationär, Poststationär Unser Anspruch ist es, den gesamten Behandlungsablauf für den Patienten (ambulanter, prästationärer, stationärer, poststationärer Teil und Nachbehandlung) reibungslos zu gestalten. Dies ist im Wesentlichen zu erreichen durch eine exakte Planung der Behandlung bereits beim ersten ambulanten Kontakt. Entlassung Soweit möglich, wird der Entlasstermin bereits bei der Aufnahme festgelegt. Die Patienten werden frühzeitig informiert. Sind für Entlassungen in die häusliche Umgebung besondere Maßnahmen zu treffen, so werden diese frühzeitig durch den Sozialdienst vorbereitet, um eine lückenlose Weiterversorgung zu erreichen. Mit dem Patienten werden Verhaltensmaßnahmen und notwendige Medikationen besprochen. Kontinuierliche Weiterbetreuung Die reibungslose Weiterbetreuung durch nachsorgende Einrichtungen ermöglichen wir dadurch, dass bereits bei der Aufnahme Entlassprobleme identifiziert und vom Sozialdienst bearbeitet werden. Durch die Zusammenarbeit mit verschiedenen Einrichtungen, ambulanten Diensten, Einrichtungen der ambulanten und stationären Rehabilitation sind die weiterbetreuenden Ansprechpartner bekannt. Die Unterlagen werden bei einer Verlegung oder Entlassung mitgegeben. Umgang mit sterbenden Patienten Die Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen ist nach unserem christlichen Selbstverständnis eine wichtige Aufgabe im Rahmen der Krankenversorgung in unserem Haus. Sterbenden und ihren Angehörigen ermöglichen wir ein würdevolles Abschiednehmen in ruhiger Atmosphäre. Dabei respektieren wir die Bedürfnisse anQualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 11/29 derer Weltanschauungen und Religionen. Unsere Seelsorger sind ständig erreichbar. Auf Wunsch bieten sie ihre Begleitung an, spenden das Sakrament der Krankensalbung und führen Aussegnungsfeiern durch. Umgang mit Verstorbenen Der würdevolle Umgang mit Verstorbenen ist uns ein besonderes Anliegen. Es wird auf die jeweilige Situation abgestimmt vorgegangen, im Besonderen für den Umgang mit Tot- und Fehlgeburten und für den Umgang mit Verstorbenen auf der Palliativstation. Angehörige können sich auf der Station als auch in speziellen Räumen von ihren Verstorbenen verabschieden. Die Angehörigen erhalten Unterstützung von der Krankenhausseelsorge und anderen Mitarbeitern. Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten Unsere Patienten sind bei uns nur dann alleine im Haus unterwegs, wenn sie dazu bereit und in der Lage sind. Die Begleitung von Kindern, älteren Menschen und anderen Patienten mit benötigter Zuwendung ist uns ein Selbstverständnis. Wichtig für uns ist, unsere Werteorientierung durch entsprechendes Ambiente im gesamten Haus deutlich zu machen. Berücksichtigung der spirituellen bzw. religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Spirituelle Lebensbegleitung verstehen wir als Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung für Patienten und Angehörige. Gottesdienste, Gebet und das seelsorgerliche Gespräch sind dabei wesentliche Bestandteile. Während eines Krankenhausaufenthaltes können Fragen nach dem Sinn der Krankheit, nach Gott und nach dem Leben im Raum stehen. Unsere Seelsorge hat ein offenes Angebot und möchte durch Zuhören und Gespräche in der Krise beistehen, wenn der Patient dies wünscht. Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund Durch die Aussagen im Leitbild verpflichten wir uns zu sorgsamem Umgang und zur Beachtung fremder Religionen und Kulturen. Dem Patienten wird, unabhängig von Religion und Nationalität, eine seelsorgliche Betreuung angeboten. Im Rahmen der Speiseversorgung wird auf kulturelle Besonderheiten Rücksicht genommen und Kontakte zu Seelsorgern der verschiedenen Religionsgemeinschaften werden vermittelt und ermöglicht. Eine Dolmetscherliste führt Mitarbeiter mit Fremdsprachenkenntnissen auf. Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Ziel unseres Hauses ist es, besondere Personengruppen in der Behandlung und Betreuung ausreichend zu unterstützen und zu begleiten. Der Sozialdienst unterstützt mit Informationen und Gesprächen z. B. zur gesetzlichen Betreuung, ambulanten Pflege, Beratungsstellen, Unterbringung in speziellen Pflegeeinrichtungen und Hilfe für Obdachlose. Patienten mit psychiatrischer oder Suchtsymptomatik erhalten HilfsQualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 12/29 angebote während ihrer stationären Behandlung. Es besteht eine Zusammenarbeit mit Psychiatrien in der Umgebung Münsters. Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kindern Die Versorgung von Kindern wird in unserem Haus in der Kinder- und Neugeborenenheilkunde ermöglicht. Die Einbeziehung der Eltern wird in den Behandlungsprozessen besonders beachtet und in den Mittelpunkt gestellt. Die Ausstattung der Kinderstationen ist kindgerecht. Die Betreuung durch eine Heilpädagogin ist gewährleistet. Ein Elternteil hat die Möglichkeit, das Kind während des gesamten Krankenhausaufenthaltes zu begleiten. Therapieschemata für Krankheitsbilder und für die Notfallversorgung sind gegeben. Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Wenn keine Heilung mehr möglich ist, betreuen wir die uns anvertrauten Menschen in ihrer letzten Lebensphase fürsorglich und in angemessener Umgebung unserer Palliativstation. Die bestmögliche Lebensqualität für die Patienten und ihre Angehörigen zu erreichen, ist Ziel unserer Arbeit. Ärzte und Pflegende der Station, Sozialdienst, Seelsorger, Psychoonkologe, ambulanter Palliativdienst und Pflegedienst sowie das benachbarte Hospiz arbeiten eng zusammen. Neben der Beratung und Schulung von Angehörigen besteht eine Zusammenarbeit mit dem Palliativ-Mobil und dem Palliativ-Netz. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 13/29 2 Mitarbeiterorientierung Planung des Personalbedarfs Die Planung des Personalbedarfs orientiert sich unter Berücksichtigung des Leistungsspektrums einzelner Abteilungen sowie unter strikter Beachtung der vorhandenen finanziellen Mittel und der rechtlichen Rahmenbedingungen an den grundsätzlichen Zielen unseres Hauses. Der Prozess der Personalplanung sowie der Laufbahnund Nachfolgeplanung wird von unseren Führungskräften verantwortet. Dadurch wird eine ausreichende Anzahl qualifizierter Mitarbeiter zukünftig sichergestellt. Personalentwicklung/Qualifizierung Unser Personalentwicklungskonzept "Planen - Beurteilen - Fördern" legt die Verfahrensweisen bei der Personalauswahl, Personalbeurteilung und Personalförderung fest. Die spezifischen Aufgaben werden z. B. in Stellenbeschreibungen für Pflegekräfte oder in Handbüchern der Abteilungen definiert. Ein Managementqualifizierungskonzept bereitet leitende Mitarbeiter gezielt auf ihre Funktionen vor. Ein zentrales Instrument für die Personalentwicklung ist für uns das einmal jährlich stattfindende Zielvereinbarungsgespräch mit dem direkten Vorgesetzten. Einarbeitung von Mitarbeitern Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist in den Einarbeitungskonzepten beschrieben. Ziel ist die systematische Einführung in die neue Aufgabe. Den neuen Mitarbeiter wird ein Pate zur Seite gestellt. Um neuen Mitarbeitern die Ziele und Strukturen sowohl des St. Franziskus-Hospitals, der Stiftung als auch der Ordensgemeinschaft der Mauritzer Franziskanerinnen näher zu bringen, finden Einführungsveranstaltungen sowohl auf der Hospitalebene als auch mit der Ordensgemeinschaft/Stiftung statt. Ausbildung Die angegliederte Schule für Gesundheitsberufe bildet in der Gesundheits- und (Kinder-)krankenpflege sowie der Diätassistenz aus. Unter anderem gewährleisten ein handlungsorientierter theoretischer Unterricht, die Anleitung der Auszubildenden in den Praxisfeldern durch qualifizierte Praxisanleiter und ein regelmäßiger Informationsaustausch zwischen Schule und Krankenhaus die Theorie-Praxis-Vernetzung. Praxisbegleitungen durch die Lehrenden, Feed-back-Gespräche mit Praxisanleitern sowie schriftliche und mündliche Prüfungsleistungen helfen, den Stand der Ausbildung zu überwachen. Fort- und Weiterbildung Mit einer zielgerichteten Förderung und Weiterentwicklung der Kompetenzen möchten wir unsere Mitarbeiter bei der Bewältigung der gestellten Aufgaben begleiten. Die Ermittlung des Fortbildungsbedarfs unserer Mitarbeiter erfolgt ganz gezielt unter anderem in den jährlichen Zielvereinbarungsgesprächen. Zur Qualifikation und Personalentwicklung bieten wir regional und im Stiftungsverbund überregional eigene Fortund Weiterbildungsveranstaltungen an. Jährlich wird ein umfangreiches Fort- und Weiterbildungsprogramm herausgegeben. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 14/29 Mitarbeiterführungsstil Unser mitarbeiterorientierter Führungsstil ist fest in unserem Leitbild verankert: "Ein kooperativer Führungsstil verlangt mehr, als nur Maßnahmen einzuleiten und durchzusetzen. Bei uns beruht Führung auf Vertrauen und auf gegenseitiger Wertschätzung zwischen Führungskräften und Mitarbeitern.“ Projektgruppen, Qualitätszirkel, Abteilungsbesprechungen erfolgen häufig berufs- und hierarchieübergreifend. Sie dienen dazu, die Mitarbeiter zu integrieren, sich aktiv einzubringen und an Veränderungen mitzuwirken. Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Die Rahmenstrukturen für die Arbeitszeitregelungen sind durch die derzeitigen gesetzlichen Bestimmungen gegeben. Je nach Berufsgruppe kommen unterschiedliche Arbeitszeitmodelle vor. Dazu gehören Schicht-, Bereitschaftsdienstmodelle sowie freie Dienstplanungen nach Sollarbeitszeit. Teilzeitregelungen stehen den Mitarbeitern in allen Bereichen offen. Hinsichtlich der Dienst- und Bereitschaftsdienstplanungen werden Mitarbeiterwünsche, soweit betrieblich möglich, berücksichtigt. Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden Für Mitarbeiterideen ist ein innerbetriebliches Vorschlagswesen etabliert. Die Bewertung der Verbesserungsvorschläge nimmt ein Bewertungsausschuss vor. Umgesetzte Vorschläge werden prämiert. Wünsche und Verbesserungsvorschläge werden in diversen Besprechungen, wie z. B. Abteilungs- oder Teamsitzungen thematisiert und im Rahmen unserer Möglichkeiten umgesetzt. Für das Vorgehen bei Mitarbeiterbeschwerden wurde eigens eine Richtlinie entwickelt. Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Unser Haus bietet vielfältige Möglichkeiten der Teilzeitbeschäftigung sowie Arbeitszeitmodelle an, die sich an den betrieblichen und individuellen Wünschen orientieren. Zusätzlich bietet unsere Kindertagesstätte demnächst bis zu 20 Kinderbetreuungsplätze an. Verschiedenste Angebote zum Gesundheitsschutz Rückenschule, Entspannungstrainings, etc. werden über unser umfangreiches Fortbildungsprogramm angeboten. Auf Stiftungsebene ist ein Projektleiter zur Personal- und Organisationsentwicklung mit der Aufgabe betraut, unter anderem die Vereinbarkeit von Familie und Beruf und die Gesundheitsprävention weiter zu entwickeln. Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern In unserem Haus erfahren derzeitige und ehemalige Mitarbeiter eine hohe Wertschätzung. Diese erfolgt auf vielfältigen Wegen und spiegelt unser christliches Wertesystem wieder. Neben persönlichen Auszeichnungen bei z. B. langjähriger Betriebszugehörigkeit und expliziter Nennung in verschiedenen Gremien und Medien wie Mitarbeiterzeitung/Intranet tragen auch regelmäßige Feedback- und Mitarbeitergespräche dazu bei, die Verbundenheit mit unserem Hause zu fördern. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 15/29 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Wenn Mitarbeiter sich in einer persönlichen Krise befinden, lassen wir sie nicht allein. Neben speziellen präventiven Fortbildungsangeboten stehen den Mitarbeitern Kollegen und Vorgesetzte sowie ein Seelsorgeteam rund um die Uhr unterstützend zur Seite. Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenzen der Mitarbeiter Die Förderung persönlicher und sozialer Kompetenzen sowie der kommunikativen Fähigkeiten ist uns sehr wichtig. Unser Leitbild basiert auf dem Selbstverständnis der Mauritzer Franziskanerinnen und bildet einen Wertevorrat, der in allen Situationen Orientierung geben soll. Die Krankenhausseelsorge hilft durch Fortbildungsangebote sowie Unterrichtstätigkeit in der Schule für Gesundheitsberufe, das christliche Basiswissen der Mitarbeiter zu vertiefen und die Kommunikations- und Sprachfähigkeit im christlichen Glauben zu fördern. Ferner wurde ein Ethikkomitee etabliert, welches das ethische Bewusstsein der Mitarbeiter und ethische Kompetenzen im Sinne ethischer Beratung und Entscheidungsfindung fördert. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 16/29 3 Sicherheit In den nicht-medizinischen Bereichen wird das Krankenhaus unterstützt von dem Systemdienstleister FAC´t GmbH, der viele nicht medizinische Aufgaben in unserem Krankenhaus übernimmt. Als Spezialist im Gesundheits- und Sozialwesen entlastet FAC’T das St. Franziskus-Hospital und übernimmt die Verantwortung unter anderem in den für die Sicherheit verantwortlichen Bereichen wie: Arbeitssicherheit & Brandschutz Umwelt & Hygiene Medizintechnik Haustechnik Energiemanagement Arbeitsschutz Ein Arbeitssicherheitsausschuss sowie ein Sicherheitsbeauftragter der FAC´T und der Betriebsarzt des Hauses sorgen für einen sicher gestalteten Arbeitsplatz. Sie evaluieren Arbeitsplatzbedingungen und erarbeiten in regelmäßigen Sitzungen Konzepte zur Vermeidung von Mitarbeitergefährdungen. Das St. Franziskus-Hospital bietet mehrmals jährlich Schulungen, die die Arbeitssicherheit betreffen, für ihre Mitarbeiter an. Brandschutz / Katastrophenschutz Das Krankenhaus ist mit modernen Brandmeldeanlagen ausgestattet. Ein Alarmplan umfasst den Brandschutz-, Evakuierungs-, Katastrophen- und Fluchtwegeplan für das gesamte Haus. Als Akutkrankenhaus wirkt unser Haus bei der Versorgung von Verletzten aus Großschadensereignissen mit und ist auch in den entsprechenden Katastrophenplan der Stadt Münster eingebunden. Die letzte Großschadensübung fand im Herbst 2009 statt. Bei der Erstellung und Aktualisierung des Alarmplans arbeitet das St. Franziskus-Hospital eng mit der Feuerwehr Münster zusammen. Zudem sind alle Mitarbeiter verpflichtet, in fest definierten Intervallen eine der mindestens 4-mal jährlich stattfindenden Brandschutzübungen zu besuchen. Der Alarmplan wird regelmäßig und bei Besonderheiten aktualisiert. Umweltschutz Die wesentlichen Handlungspflichten zum Umweltschutz sind als Maßnahmenkatalog zusammengestellt und werden durch den Beauftragten der Firma FAC´T überwacht. Ein Umweltausschuss beschäftigt sich mind. 1-mal jährlich mit Themen zum Umweltschutz. Durch die Erstellung von Bilanzen im Bereich Abfall, Wasser- und Stromverbrauch können gezielte Maßnahmen zum Umweltschutz ergriffen werden. Ein Entsorgungskonzept dient als Hilfestellung bei der korrekten Entsorgung der verschiedenen Müllarten. Bei Neuanschaffungen werden ökologische und ökonomische Gesichtspunkte berücksichtigt. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 17/29 Nicht medizinische Notfälle Die Planung, Durchführung und Überprüfung von Maßnahmen zur Vermeidung bzw. Bewältigung nicht medizinscher Notfallsituationen erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Firma FAC´T. Die technische Einrichtung ist an die Gebäudeleittechnik angebunden. Störungen werden automatisch an die Haustechnik weitergeleitet, so dass umgehend reagiert werden kann. Die Versorgung mit Strom, Wasser, Fernwärme und Erdgas erfolgt über die Stadtwerke Münster. Ein Ausfall kann durch adäquate Ersatzmechanismen kompensiert werden. Patientensicherheit Zur Umsetzung einer adäquaten Patientensicherheit für alle Patientengruppen werden nationale, internationale sowie hausinterne Standards, Richt- und Leitlinien berücksichtigt. Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Die Sicherheit betreffende Maßnahmen werden in die Pflegeplanung integriert und dokumentiert. Hierzu werden regelmäßig hausinterne Schulungen für unsere Mitarbeiter angeboten. Eine Arbeitsgruppe beschäftigt sich derzeit explizit mit dem Thema Patientensicherheit. Ein etabliertes Meldesystem für Zwischen- und Beinahezwischenfälle erlaubt es uns, eine geeignete Maßnahmenplanung zur Vermeidung von gefährdenden Situationen vorzunehmen. Medizinisches Notfallmanagement Bei hausinternen medizinischen Notfällen wird nach einem standardisierten Ablauf vorgegangen. Hierzu finden Standards und Leitlinien Anwendung, die den Mitarbeitern mit Patientenkontakt bekannt sind. Eine mobile Notfalleinsatzgruppe ermöglicht eine schnellstmögliche Versorgung der Patienten. In allen Abteilungen stehen standardisierte Notfallkoffer und Sauerstoff zur Versorgung von allen Patientengruppen zur Verfügung. Regelmäßige Fortbildungen der Mitarbeiter unseres Hauses sind verpflichtend und werden mehrmals jährlich über unser Fortbildungsprogramm angeboten. Hygienemanagement Die Hygienekommission bereitet einrichtungsspezifische Regelungen zur Hygiene und Infektionsprävention vor. Sie dient der Unterstützung der Leitungsebenen und fungiert als Multiplikator in unserem Hause. Alle neuen Mitarbeiter bekommen eine Einweisung in die Richtlinien, Standards, Empfehlungen, Desinfektions- und Hygienepläne. Die Hygienepläne haben den Charakter einer Dienstanweisung und die Einhaltung ist für die Mitarbeiter verpflichtend. Die Hygieneschulung ist für alle Mitarbeiter mit Patientenkontakt alle zwei Jahre verpflichtend. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 18/29 Hygienerelevante Daten Die Erfassung und systematische Bereitstellung der hygienerelevanten Daten an die Fachabteilungen, Apotheke und weitere Gremien erfolgt durch die Hygienefachkraft. Das Ergebnis wird in der Hygienekommission vorgestellt und ggf. an das Gesundheitsamt weiter geleitet. Alle Angaben bezüglich Infektionsstatistik, MRSA-Statistik, Desinfektionsmittelverbrauch, Compliance der Händedesinfektion und Abteilungsbegehungsprotokolle werden im Zusammenhang betrachtet. Die Daten werden mindestens einmal jährlich erhoben, so dass die Hygienekommission Verbesserungen erarbeiten und zeitnah umsetzen kann. Infektionsmanagement Um Ausbrüche von Infektionserregern zu vermeiden, bestehen Leitlinien für infektionsrelevante Erreger. Ein allgemeines Ausbruchsmanagement dient dazu, den Ausbruch von Infektionserregern beherrschen zu können. Hier ist beschrieben, welche Maßnahmen durch das Ausbruchsmanagementteam zu ergreifen sind. Arzneimittel Sämtliche Arzneimittel werden über die Krankenhausapotheke medicalORDER®pharma mit Sitz in Ahlen verwaltet, bestellt und geliefert. Die Erreichbarkeit der Apotheke ist über 24 Stunden sichergestellt. An mind. 4 Tagen in der Woche ist ein Apotheker im St. Franziskus-Hospital vor Ort. Erstellung und Aktualisierung der Arzneimittellisten, Anforderungen von Arzneimitteln aus der Apotheke, Lagerung von Arzneimitteln, Arzneimittel-, Blut- und Plasmadokumentationen sowie die klinische Prüfung von Arzneimitteln werden über die Geschäftsordnung Arzneimittelkommission festgelegt. Blutkomponenten und Plasmaderivate Der Umgang mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten sowie die Durchführung und Dokumentation der täglichen, wöchentlichen sowie monatlichen Qualitätskontrollen ist im Transfusionshandbuch festgelegt. Bei planbaren Operationen besteht im St. Franziskus-Hospital die Möglichkeit einer Eigenblutspende. Zweimal jährlich wird durch die transfusionsverantwortliche Ärztin eine Fortbildung zum Thema „Umgang mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ angeboten. Medizinprodukte Die Firma FAC´T ist als medizintechnischer Dienstleister mit der Instandhaltung und Wartung sämtlicher aktiver Medizinprodukte beauftragt. Sie ist nach DIN ISO 9001 u. nach DIN ISO 13485 zertifiziert. Des Weiteren wurde im März 2009 eine IPVZertifizierung durchgeführt. Die Einweisung wird in einem Mitarbeiter-Gerätepass dokumentiert. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 19/29 4 Informations- und Kommunikationswesen Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Die Bereiche unseres Hauses sind an ein modern ausgestattetes EDV-Netzwerk angeschlossen. Dieses Netzwerk ist gegen Zugriffe von außen geschützt. Dieses vernetzte System ermöglicht den raschen Zugriff auf relevante Patientendaten und erleichtert organisatorische Abläufe und die Informationsübermittlung. Die EDVAbteilung unterhält eine Hotline und einen Service zur Behebung von Hardwareoder Software-Problemen. Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten In Vorgaben haben wir die Verantwortlichkeiten zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten verbindlich festgelegt. Die Archivierung erfolgt im Zentralarchiv. Zur Dokumentation nutzen wir moderne Informationstechnologien und bauen die elektronische Datenverarbeitung kontinuierlich aus. Die wichtigen Daten und Maßnahmen am Patienten werden durch zeitnahe Eintragungen in die Patientenakte festgehalten. Durch die Einhaltung unserer Dokumentationsrichtlinien sind der Zustand des Patienten sowie der Verlauf seines Aufenthaltes für die Befugten nachvollziehbar. Verfügbarkeit von Patientendaten Durch das Zentralarchiv werden Unterlagen eines Patienten zeitnah zur Verfügung gestellt. Die Akten unserer aktuell behandelten Patienten befinden sich im Stationszimmer und sind für alle Befugten jederzeit unmittelbar zugänglich. Verschiedene Daten wie Untersuchungsbefunde können aber auch durch dazu Berechtigte über das hauseigene elektronische Informationsnetzwerk jederzeit abgerufen werden. Nach Abschluss der Behandlung werden die Patientenakten im Archiv hinterlegt, eine Digitalisierung wird angestrebt. Information der Krankenhausleitung Das Direktorium ist in den für das Krankenhaus relevanten externen Gremien vertreten. Der regelmäßige Informationsaustausch zwischen Direktorium und Bereichen und Mitarbeitern unseres Hauses wird durch die persönliche Mitgliedschaft in Gremien, Kommissionen und Konferenzen gewährleistet. Das Direktorium wird regelmäßig durch Mitarbeiter des Controllings und Qualitätsmanagements über Projekte, Entwicklungen und Vorgänge informiert und nutzt diese Informationen, um notwendige Entscheidungen zu treffen. Informationsweitergabe (intern/extern) Eine systematische Öffentlichkeitsarbeit wird durch eine eigens dafür eingerichtete Abteilung Presse und Öffentlichkeit koordiniert. In unserem Internetauftritt (www.sfhmuenster.de) finden Interessierte viele aktuelle Informationen über das Hospital. Besprechungen zwischen den verschiedenen Bereichen und Berufsgruppen finden in unserem Haus regelmäßig statt. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 20/29 Organisation und Service Ein serviceorientierter Auftritt unseres Hauses nach außen gehört zu unseren Prinzipien. Zentrale Auskunfts- und Informationsstelle für Patienten, Angehörige und Besucher ist die Hospitalinformation am Haupteingang. Unsere Mitarbeiter an der Hospitalinformation kennen die Infrastruktur des Hauses und können Patienten, Angehörige und Besucher zielgerichtet an gewünschte Stelle weiterleiten. Ein ehrenamtlicher Begleitdienst steht zusätzlich zur Verfügung. Die Information und Telefonzentrale sind rund um die Uhr mit qualifizierten Mitarbeitern besetzt. Regelung zum Datenschutz Alle in unserem Haus tätigen Mitarbeiter unterliegen der gesetzlichen Schweigepflicht. Diese wird vertraglich vereinbart. Die gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz und die kirchliche Datenschutzordnung bilden die verbindliche Grundlage für alle Mitarbeiter zum Datenschutz im Krankenhaus. Das EDV-System ist so eingerichtet, dass nur berechtigte Anwender Zugriff auf die Daten haben. Für alle Fragen des Datenschutzes ist ein Datenschutzbeauftragter benannt, der auch regelmäßig Fortbildungen zum Thema Datenschutz durchführt. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 21/29 5 Führung Vision, Philosophie und Leitbild Grundlage für die Weiterentwicklung ist das Leitbild der St. Franziskus Stiftung, das in einem umfassenden Entwicklungsprozess unter Beteiligung von Mitarbeitern aller Berufsgruppen und Hierarchieebenen entwickelt und verbindlich eingeführt wurde. Das Leitbild basiert auf dem Selbstverständnis der Ordensgemeinschaft der Mauritzer Franziskanerinnen und hat die Funktion, einen Wertevorrat zu bilden, der in Entscheidungssituationen und der alltäglichen Arbeit Orientierung gibt. Der Prozess der Leitbildumsetzung wird als fester Bestandteil der Unternehmensentwicklung verstanden und vom Direktorium unterstützt. Zur Umsetzung des Leitbildes wurde eine Struktur festgelegt, die Gremien und Verantwortlichkeiten regelt. In unserem Haus wurden Leitbild- und Qualitätsbeauftragte benannt sowie eine Projektsteuerungsgruppe eingerichtet. Das Direktorium ist in der Projektsteuerungsgruppe vertreten. Die Mitarbeiter des Hauses werden regelmäßig durch Publikationen und Informationsveranstaltungen über den Stand der Leitbildumsetzung informiert. Im Rahmen von Projektgruppen und Qualitätszirkeln sind sie aktiv in diesen Prozess eingebunden. Durchführung vertrauensbildender und –fördernder Maßnahmen Die Einbindung der Mitarbeiter zeigt sich in transparenten und offenen Kommunikationsstrukturen, die sich am Leitbild und am daraus abgeleiteten Personalentwicklungskonzept orientieren. Jährliche Zielvereinbarungsgespräche zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitern dienen dazu, Entwicklungspotenziale zu erkennen und motivierende Ziele zu setzen. Die Mitarbeitervertretung ist in wichtige Entscheidungen des Hauses einbezogen. Mitarbeiter werden in ihren Arbeitsbereichen z.B. durch Supervisions-, Präventions- und Weiterbildungsangebote unterstützt. Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Als Ausdruck der christlichen Wertorientierung ist es unserem Haus ein wichtiges Anliegen, religiöse Bedürfnisse zu erfüllen sowie Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern in ethischen Fragestellungen Hilfestellung zu geben. Dazu wurde ein Klinisches Ethikkomitee mit dem Auftrag gegründet, das ethische Bewusstsein zu fördern, ethische Beratungen durchzuführen und Patienten, Angehörige und Mitarbeiter in ihrer ethischen Entscheidung zu unterstützen. Die Seelsorger des Hauses stehen Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern mit umfassenden Gesprächs- und Gottesdienstangeboten zur Verfügung. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 22/29 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Die Zielplanung unseres Hauses steht im Einklang mit dem Leitbild und wird zwischen Direktorium und Stiftungsvorstand kontinuierlich weiter entwickelt. Die Zielplanung bezieht sich dabei auf vier Bereiche: Weiterentwicklung des medizinischen Leistungsspektrums Schaffung eines Netzwerkes für eine umfassende Versorgung des Patienten Bauliche Zielplanung Optimierung der Sekundär- und Tertiärbereiche In der jährlich stattfindenden Berichts- und Planungskonferenz unter Beteiligung des Direktoriums und der Führungskräfte des Hauses und den jährlich stattfindenden Zielvereinbarungsgesprächen zwischen Führungskräften und Mitarbeitern, werden Abteilungs- und Bereichsziele aus den Zielen des Hauses abgeleitet und vermittelt. Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Das Ziel, dem Patienten ein Höchstmaß an Qualität zu bieten, kann nur in Zusammenarbeit mit allen am Behandlungsprozess beteiligten Menschen und Einrichtungen erreicht werden. Partnerschaften werden von unserem Hause fair, transparent, zuverlässig und kompetent gestaltet. Zur Abstimmung mit den Partnern besonders im angegliederten FranziskusCarré wurde eine Stabsstelle "Netzwerkmanagement" etabliert. Festlegung einer Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur unseres Hauses ist in Organigrammen und Funktionsbeschreibungen mit namentlicher Festlegung von Verantwortlichkeiten niedergelegt. Eine Aktualisierung erfolgt mindestens einmal jährlich durch das Direktorium in Absprache mit den Bereichen und Berufsgruppen. In Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeiter wird die Organisationsstruktur des Hauses durch das Direktorium erläutert. Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Strukturen und Arbeitsweise der Führungsgremien sind geregelt. Direktoriumsmitglieder sind in den Kommissionen des Hauses vertreten. Regelmäßige Gespräche zwischen Direktorium und Stiftungsvorstand, Chefärzten, Stationsleitungen und Mitarbeitervertretung ermöglichen eine effektive Arbeitsweise. Die Planung, Moderation und Protokollführung in Gremiensitzungen ist strukturiert. Innovation und Wissensmanagement Die Fähigkeiten und Kompetenzen der Mitarbeiter sind zentrale Ressourcen bei der Entwicklung unseres Hauses. Die Förderung und Qualifizierung von Mitarbeitern wird durch ein breit gefächertes Angebot an Fort- und Weiterbildungen unterstützt. Mitarbeiterideen werden konstruktiv in die Organisationsentwicklung einbezogen. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 23/29 Externe Kommunikation Die Information von Patienten, Besuchern, Kostenträger, Einweisern und anderen Interessensgruppen über das Leistungsspektrum und die Leistungsfähigkeit unseres Hauses wird durch eine eigens etablierte Stabsstelle Presse- und Öffentlichkeitsarbeit gewährleistet. Durch eine systematische Kommunikation über Angebote und Leistungen in Form von Presseberichten, Flyern, Internet, Plakaten, öffentlichen Informationsveranstaltungen möchten wir der Öffentlichkeit unsere Leistungsfähigkeit darstellen. Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Dem Patienten ein Höchstmaß an Qualität in der Behandlung seiner Erkrankung zu geben ist für unser Haus ein Maßstab, der im Leitbild fest verankert worden ist. Um Risiken, die dieses Ziel gefährden, zu minimieren, wurde ein Meldesystem für Beinahefehler implementiert. Entwicklung und Pflege einer christlichen Unternehmenskultur Die christliche Unternehmenskultur unseres Hauses kommt durch das einheitliche Corporate Design mit dem franziskanischen Tau-Zeichen im Mittelpunkt nach außen zum Ausdruck. Nach innen ist unser Haus durch den Gedanken der Dienstgemeinschaft geprägt. Das Direktorium fördert die Verantwortung des Einzelnen und der Gemeinschaft durch Wertschätzung und Dialog. Zu verschiedenen Anlässen kommen Mitarbeiter zu Gottesdiensten zusammen, neue Räumlichkeiten werden eingesegnet und Veranstaltungen der innerbetrieblichen Fortbildung bieten Möglichkeiten zur Vertiefung der persönlichen Spiritualität. Suche und Einstellung von Mitarbeitern, die das christliche Profil der Einrichtung stärken Nach dem Personalentwicklungskonzept des Hauses wird bei der Auswahl neuer Mitarbeiter besonderer Wert darauf gelegt, dass Bewerber das christliche Profil des Hauses, das im Leitbild zum Ausdruck kommt, mittragen. Soziale Verantwortung, Rücksichtnahme und ethische Sensibilität in der Personalführung Für Mitarbeiter in besonderen Situationen kommt das Haus seiner sozialen Verantwortung nach. Dieses zeigt sich z.B. in Wiedereingliederungsmaßnahmen für länger erkrankte Mitarbeiter, in besonderen Arbeitszeitmodellen für ältere Mitarbeiter und durch Präventionsangebote. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 24/29 6 Qualitätsmanagement Organisation Die Aufgaben des Qualitätsmanagement werden in unserem Haus durch das als Stabsabteilung etablierte Qualitätsmanagement-Center koordiniert und umgesetzt. In den Abteilungen wurden Qualitätsbeauftragte benannt und mit Methoden und Grundzügen des umfassenden Qualitätsmanagements, den Zertifizierungsverfahren und mit Moderationstechniken vertraut gemacht. Im Rahmen von Managementqualifizierungskursen für alle Oberärzte des Hauses sind Elemente der Leitbildumsetzung und des Qualitätsmanagements im Curriculum vorgesehen. Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Eine optimale Patientenversorgung kann nur durch Identifikation, Analyse und ständige Verbesserung der zugrunde liegenden Prozesse erreicht werden. In unserem Haus werden daher Kern- und Stützprozesse in den Bereichen reflektiert, überprüft und optimiert. Für die Prozessdarstellung werden medizinische und ökonomische Daten, sowie Ergebnisse von Befragungen und Anregungen der Patienten, Einweisern und Kooperationspartnern genutzt. Die Vernetzung zwischen ambulantem und stationärem Bereich wird in unserem Haus kontinuierlich gefördert. Die Praxen im Franziskus Carré haben direkte Anbindung an unser Haus. Die Vernetzung zwischen Carré und Hospital wird durch eine eigene Stabsstelle "Netzwerkmanagement" gewährleistet. Patientenbefragung Die Zufriedenheit unserer Patienten ist zentrales Ziel unserer Aktivitäten. Um die Zufriedenheit zu ermitteln, werden alle drei Jahre in Zusammenarbeit mit einem am Markt etablierten Unternehmen Befragungen durchgeführt. Die anonyme Befragung erfolgt nach Entlassung des Patienten anhand eines standardisierten Fragebogens. Ergebnisse der Befragungen werden ausgewertet und in den Abteilungen präsentiert. Befragung externer Einrichtungen Die Kooperation mit Einweisern und externen Einrichtungen wird in den regelmäßigen Treffen thematisiert. Die Stabsstelle Netzwerkmanagement wurde insbesondere dazu geschaffen, die Zusammenarbeit mit auf dem Gelände des Hospitals angesiedelten externen Einrichtungen zu evaluieren und zu verbessern. Im Rahmen von Qualitätszirkeln werden Vertragspartner und Praxisinhaber, die am Brust- und Darmzentrum beteiligt sind, in die Entwicklung von Verbesserungsmaßnahmen einbezogen. Im Rahmen einer Einweiserbefragung wurde die Zufriedenheit von niedergelassenen Ärzten mit unserem Haus evaluiert. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 25/29 Mitarbeiterbefragung Eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit ist Grundlage für eine gute Patientenversorgung. Neben regelmäßigen Gesprächen in den unterschiedlichen Gremien des Hauses werden alle drei Jahre in Zusammenarbeit mit einem externen Institut Mitarbeiterbefragungen durchgeführt. Die Ergebnisse der Befragungen werden ausgewertet, Verbesserungspotentiale erarbeitet. Umgang mit Wünschen und Beschwerden Beschwerden von Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern sehen wir als Gelegenheit, unser Verhalten, Handeln und unsere Strukturen zu überprüfen. Beschwerden werden im Rahmen eines strukturierten Beschwerdemanagements erfasst und systematisch bearbeitet. Jede Beschwerde wird ernst genommen und gewürdigt. Mitarbeiter werden im Umgang mit Beschwerden geschult, im QualitätsmanagementCenter ist eine Mitarbeiterin mit der Bearbeitung der Beschwerdefälle beauftragt. Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten In Zusammenarbeit mit den Abteilungen werden Methoden der internen Qualitätssicherung eingeführt und die Ergebnisse standardisiert ausgewertet. Die Auswertung wird dem Direktorium zur Verfügung gestellt. Methoden und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Unser Haus beteiligt sich an allen gesetzlich vorgeschriebenen Verfahren der externen Qualitätssicherung. Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden im Haus zur Diskussion und Qualitätsverbesserung genutzt. Ein Vergleich mit den übrigen Häusern der St. Franziskus Stiftung wird angestrebt. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 26/29 7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus Integration der Seelsorge ins Krankenhaus Die Einbindung der Seelsorge in unserem Haus ist im Seelsorgekonzept dokumentiert. Die Seelsorge ist im gesamten Krankenhaus für die Bereiche transparent eingeordnet. Sie betreut die Ehrenamtlichen der Christlichen Krankenhaushilfe und den Besuchsdienstkreis der Pfarrgemeinden. Abstimmungen mit der Diözese bzw. Landeskirche bestehen, sowie Kooperationen mit den kirchlichen Gremien und Einrichtungen. Strukturelle Rahmenbedingungen und Organisation der Seelsorge Die Erreichbarkeit der Seelsorge ist transparent geregelt. Die Rahmenbedingungen für die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Seelsorge ist neben der Organisation auch bei den Räumen und der Ausstattung gegeben. Die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen wird durch die arbeitstäglichen Kontakte der Seelsorger mit den Stationen und durch Beteiligung an im Haus etablierten Besprechungen ermöglicht. Die Mitglieder des Seelsorgeteams sind für ihre Aufgaben durch einschlägige Berufsausbildung und Zusatzqualifikationen gut qualifiziert. Angebote der Seelsorge Unsere Seelsorgeangebote richten sich an Patienten, Angehörige, Besucher und Mitarbeiter. Für Patienten bieten wir ungestörte Gespräche zur Krankheitsbewältigung an und unterstützen Angehörige im Sterbeprozess und bei der Trauerbewältigung. In unserer Kapelle, die immer zugänglich ist, finden Gottesdienste und Andachten statt. Die Gottesdienste können über die Rundfunk- und Fernsehanlage verfolgt werden. Eine Teilnahme an den Gottesdiensten wird unseren Patienten ermöglicht. Informationsmappen liegen in jedem Patientenzimmer aus und geben Gottesdienstzeiten und weitere Angebote der Seelsorge an. Verbindung und Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden Die Seelsorger arbeiten mit den Seelsorgern der Heimatgemeinden der Patienten zusammen. Sie pflegen den Kontakt zu den Kirchengemeinden in der Nachbarschaft des Krankenhauses. Die Seelsorge beteiligt sich an der Ausbildung und Begleitung von Ehrenamtlichen. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 27/29 8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Übernahme von Verantwortung für Ausbildung Unser Haus bietet die Möglichkeit, eine Ausbildung in der Pflege, der Diätassistenz oder im kaufmännischen Bereich zu absolvieren. Die Ausbildungskonzepte sind christlich geprägt und vermitteln die Werteorientierung des Hauses. Insbesondere in der Pflege werden neben dem fachspezifischen Unterricht religiöse und ethische Themen behandelt. Praktika sind in vielen Bereichen, z. B. für Schüler allgemeinund berufsbildender Schulen und Medizinstudenten möglich. Alle Praktikanten werden während ihres Einsatzes durch feste Ansprechpartner begleitet. Förderung ehrenamtlichen bzw. bürgerschaftlichen Engagements Auch durch die Förderung ehrenamtlichen und sozialen Engagements nehmen wir unsere gesellschaftliche Verantwortung wahr. Die ehrenamtlich tätigen Mitarbeiter der christlichen Krankenhaushilfe bieten den Patienten durch Begleitung und Gespräche ihre Dienste an. Sie werden in ihren Aufgaben geschult und stehen in engem Austausch mit dem Pflegedienst und der Krankenhausseelsorge. Einzelne Mitarbeiter und Abteilungen engagieren sich für vielfältige Projekte, Fördervereine und Selbsthilfegruppen und werden darin vom Haus unterstützt. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 28/29 9 Trägerverantwortung Vorgaben und Beiträge zur Strategie und Ausrichtung des Unternehmens Der Zweck der St. Franziskus-Stiftung Münster besteht in der Umsetzung der Werke christlicher Nächstenliebe u. a. durch den Dienst am Kranken. Ein Leitbild, basierend auf dem Selbstverständnis der Mauritzer Franziskanerinnen, prägt Leben und Wirken in unserem Haus. Es macht Vorgaben in Bezug auf die Themen "Führungsverständnis, Kommunikation, Organisation, Leistungsprofil, Arbeitsbedingungen u. a." Oberstes Ziel des Trägers ist es, seine Einrichtungen zukunftssicher zu gestalten, sie in das regionale Gesundheitssystem durch Aufbau von Netzwerken mit abgestimmtem Leistungsangebot zu integrieren und eine Versorgung auf hohem Niveau vorzuhalten. Vorgaben für die Unternehmensführung In unserem Leitbild sind die Grundsätze der Unternehmensführung festgelegt. Umfassende Konzepte machen Vorgaben für das Personal-, Qualitäts- und Finanzmanagement. Institutionen wie Ethikbeirat, Ethische Fallbesprechung und Ethikkomitee unterstützen die Mitarbeiter bei ethischen Fragestellungen. Leistungsausschlüsse wurden für invasive pränatale Diagnostik, Schwangerschaftsabbruch und aktive Sterbehilfe festgelegt. Mit der Möglichkeit der anonymen Geburt wie dem Angebot der „Babytür“ sollen Müttern Hilfsangebote und den betroffenen Kindern Lebensperspektiven eröffnet werden. Wissenschaft und Forschung werden vom Träger gefördert. Personalverantwortung Von den Führungskräften wird die Zugehörigkeit zu einer christlichen Kirche vorausgesetzt und eine gelebte Christlichkeit erwartet. Die Besetzung der obersten Führungspositionen folgt einem festgelegten Verfahren. So werden die Mitglieder des Direktoriums vom Kuratorium auf Vorschlag des Stiftungsvorstandes gewählt. Zur Förderung und Begleitung der obersten Führungskräfte wurden von der Stiftung verschiedene Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten entwickelt und eingeführt. Wahrnehmung der Aufsichtsverantwortung Im Auftrag des Kuratoriums übernimmt der Stiftungsvorstand die operative Aufsichtsverantwortung für die Einrichtungen. Der Stiftungsvorstand ist Mitgeschäftsführer in allen Einrichtungen zur Sicherstellung der Organschaft. Im Rahmen der regelmäßigen Sitzungen des Kuratoriums berichtet der Stiftungsvorstand über relevante Punkte aus den Einrichtungen. Qualitätsbericht, St. Franziskus-Hospital GmbH, Münster proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft Seite 29/29
