Standards und neue Möglichkeiten bei der Detektion und

Bildgebung vor Lebermetastasenresektion bei KRK-RECIST?,
PET-CT?
Prof. Dr. Ernst J. Rummeny
Institut für Radiologie, Klinikum rechts der Isar, TU München
Die Standards der Bildgebung beim kolorektalen Karzinom sind in der 2004
erschienenen S3-Richtlinie festgelegt (1). Sie stellen die derzeit gültigen Standards
dar, die jedoch bei der rasanten Entwicklung der bildgebenden Verfahren in den
letzten
Jahren
dringend
überarbeitet
werden
müssen.
Während
die
Ultraschalldiagnostik in der Hand des Geübten, insbesondere nach i.v.-Gabe von
Ultraschallkontrastmitteln, eine sehr gute Erkennbarkeit und Differenzierung von
Leberläsionen erlaubt, hat sich die kontrastverstärkte Mehrschicht-CT als das
Standard-Schnittbildverfahren sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapiekontrolle
durchgesetzt. Bei fraglichen Leberläsionen und zur Abklärung der lokalen
Verhältnisse vor einer Leberteilresektion kann die MRT wichtige zusätzliche Befunde
liefern.
So erlaubt dieses Verfahren bei Einsatz spezieller Pulssequenzen, wie der
diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI), oder bei Verwendung von leberspezifischen
Kontrastmitteln (Primovist®, Endorem®) eine optimale Detektion auch kleinster
Läsionen. Hierbei ist sie allen anderen nichtinvasiven bildgebenden Verfahren,
einschl. der CT und PET-CT, deutlich überlegen (2, 3, 4, 5).
Auch der lokale Befund lässt sich beim Kolon- oder Rektumkarzinom mit der CT und
der MRT sehr gut darstellen. Die Leitlinie führt hierzu aus: „Ist aus technischen
Gründen eine komplette Koloskopie nicht möglich, sollte als alternatives Verfahren
z.B. die CT- oder MRT-Koloskopie eingesetzt werden“. Bei Betrachtung der MetaAnalysen aus dem Jahr 2005 an insgesamt 6393 Patienten zeigt sich, dass die CTKoloskopie für Polypen und Tumoren >10 mm eine Sensitivität von 85-93% und eine
Spezifität von 97% aufweist (6). Polypen mit einer Größe zwischen 6 und 9 mm
werden mit einer Sensitivität von 70-86% bei einer Spezifität von 86-93% erkannt.
Diese Daten wurden auf dem diesjährigen ASCO-Kongress bestätigt (7, 8).
Die Indikation zur PET-CT ergibt sich bei V. a. extrahepatische Befunde dann, wenn
eine Ganzkörper-Diagnostik vor Lebermetastasen gewünscht wird. So konnte in
verschiedenen Studien gezeigt werden, dass mit der PET-CT okkulte distante
Lymphknotenmetastasen und andere, relevante extrahepatische Befunde sehr gut
erkannt werden können. Hierzu erscheint sie der Ganzkörperbildgebung mit der CT
oder MRT noch überlegen (9).
Zur Beurteilung eines Therapieerfolgs spielt die PET-CT im Bereich der Leber bisher
keine Rolle. Hier werden als Schnittbildverfahren vorzugsweise die CT und MRT
eingesetzt. Zur Abschätzung eines Therapieerfolgs werden Größenmessungen in
einer Ebene durchgeführt, wobei die Auswertung dann im Weiteren nach RECISTKriterien erfolgt. Hierzu werden heute vorwiegend 2D-Messungen durchgeführt. Bei
einer Auswertung nach RECIST sind Parameter für die Bildgebung vorgeschrieben.
So muss die Schichtdicke bei der heute üblichen Spiral-CT 5 mm und bei der MRT
10 mm betragen. Zur Abschätzung eines Therapieerfolgs werden Größenmessungen
bei einer Zielläsion (Targetläsion) in einer Ebene vorgenommen, wobei diese
Läsionen gut abmessbar und mindestens 10 mm groß sein müssen. Findet sich nur
eine einzige Läsion, so muss die Malignität dieses Herdes histologisch gesichert
werden. Gemessen werden maximal 5 Läsionen pro Organ oder max. 10 Läsionen
insgesamt. Die Summe der so gemessenen Durchmesser (SDM) wird gebidet und
dokumentiert.
Sogenannte
Nicht-Zielläsionen
(Non-Target-Läsionen)
werden
ebenfalls dokumentiert. Eine Größenmessung erfolgt hierbei jedoch nicht, allerdings
wird eine Änderung dieser Läsionen im Verlauf mit berücksichtigt. Bei vollständigem
Verschwinden aller Läsionen spricht man von einer „kompletten Remission (CR)“, bei
einer Reduktion des Gesamtdurchmessers der Zielläsionen unter Therapie um
mindestens 30% liegt eine „partielle Remission (PR)“ vor, während bei Zunahmen
des Durchmessers um 20% von einer „Progression der Erkrankung (PD)“
ausgegangen wird. Eine „stabile Erkrankung (SD)“ liegt vor, wenn weder eine PR
noch eine PD zu verzeichnen sind (10). Die überarbeiteten RECIST-Kriterien, die im
Januar 2009 als Version 1.1 in einer Sonderausgabe des European Journal of
Cancer beschrieben wurden, beschränken sich auf maximal 2 Läsionen pro Organ
und maximal 5 Läsionen insgesamt. Gemessen werden die größten Herde.
Zusätzlich wurden auch Kriterien für das Lymphknotenstaging und die Ergebnisse
von PET-CT-Untersuchungen mit berücksichtigt. Erste Studien belegen auch, dass
3D-Messungen
der
Herdbefunde
aussagekräftiger
zur
Beurteilung
eines
Therapieerfolges sein können.
Neue
Therapieverfahren
mit
Antikörper/Chemotherapie-Kombinationen
zeigen
aufgrund ihres Wirkmechanismus teilweise andere, oft schneller einsetzende
schnittbildmorphologische Veränderungen. Hierzu gehören zystische Umwandlungen
von
Metastasen,
z.B
aufgrund
einer
antiangiogenetischen
Therapie
bei
unveränderter Größe oder eine pathohistologisch gesicherte Komplettremission,
obwohl eine signifikante Größenänderung noch nicht stattgefunden hat. In diesen
Fällen ist eine reine Beurteilung des Therapieerfolgs nach RECIST-Kriterien nicht
möglich. Hier sollten in Zukunft auch funktionelle Informationen mit einbezogen
werden. Als funktionelle Informationen können bei der CT z.B. Perfusionsstudien
herangezogen werden. So konnte bei GIST-Metastasen unter Therapie mit Imatinib
gezeigt werden, dass auch bei einer geringen Größenreduktion von nur 10% von
einer Therapieresponse ausgegangen werden kann, wenn die Dichte der Läsion bei
der kontrastverstärkten CT um mindestens 15% abnimmt. Diese Dichteänderungen
werden bei der Anwendung der sog. Choi-Kriterien mitbeachtet (11). Für die MRT
scheint sich mit Hilfe der Diffusionsbildgebung ein neuer messbarer Parameter, der
Diffussionskoeffizient (ADC), als möglicher neuer Parameter zur ResponseBeurteilung abzuzeichnen. Erste Studien zeigen, dass dieser Wert bei erfolgreicher
Therapie schon nach kurzer Zeit deutlich ansteigt. So wurde nachgewiesen, dass
Lebermetastasen von kolorektalen Tumoren unter Chemotherapie bei Ansprechen
einen signifikanten Anstieg des ADC-Wertes zeigen, der bei Nicht-Ansprechen
ausbleibt. Darüber hinaus wird vermutet, dass ein initial sehr hoher ADC-Wert ein
schlechtes Ansprechen auf eine Chemotherpie voraussagt (12, 13). Auch die PETCT könnte hier als funktionelles Verfahren wichtige Beiträge leisten, allerdings sind
zum jetzigen Zeitpunkt entsprechende Daten noch sehr spärlich. Lediglich bei der
lokalen Therapieerfolgskontrolle des Rektumkarzinoms liegt eine Arbeit von
Rosenberg vor, der eine deutliche Abnahme der Traceraufnahme bei Respondern
bereits 14 Tage nach Therapiebeginn zeigen konnte (14).
Literatur:
1. Schmiegel W. et al.: S3-Guidelines Conference „Colorectal carcinoma“ 2004.
Z. Gastrenterol. 2004; 42:1129-1177.
2. Ward J. et al.: Colorectal hepatic metastases: detection with SPIO-enhanced
breath-hold MR imaging—comprison of optimized sequences. Radiology
2003; 228:709-718
3. Hammerstingl R., et al.: Diagnostic efficacy of gadoxid acid (Primovist ®)enhanced MRI and spiral CT for therapeutic strategy: coparison with
intraoperative and histopathologic findings in focal liver lesions. Eur. Radiol.
2008; 18:457-467.
4. Rummeny E.J., et al.: Detection and characterization of focal liver lesions in
patients with colorectal cancer using diffusion-weighted MR-Imaging. Abstract
ASCO 2008.
5. Bruegel M.,et al.: Diagnosis of hepatic metastases: Comarison of respirationtriggered diffusion-weighted echo-planar MRI and five T2-weighted turbo-spinecho sequences. AJR 2008, 191: 1421-1429
6. Halligan S. et al.: CT colonography in the detection of colorectal polyps and
cancer: systemic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for
study level reporting. Radiology 2005; 237:893-904.
7. Cash B.D.: CT colonography: who should get it, who should do it. Abstract
ASCO 2009.
8. Shah J.: Patient and physician references for management of small polyps on
screening CT colonography. Abstract ASCO 2009.
9. Squillaci E., et al.: Staging of colon cancer: whole-body MRI vs. Whole-body
PET-CT; initial clinical experience. Abdo. Imaging 2008, 33: 676-688.
10. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Journal
of the National Cancer Insitute, 2000, 92,3: 205-216.
11. Benjamin R.S. et al. Response of gastrointestinal stromal tumors (GIST) to
imatinib by Choi criteria and response evaluation criteria in solid tumors
(RECIST) as surrogates for survival and time to progression. Abstract ASCO
2006.
12. Koh D.M., et al.: Predicting response of colorectal hepatic metastasis: Value of
pretreatment Apperent Diffusion Coefficient. AJR 2007; 188:1001-1008.
13. Cui Y., et al.: Apperent diffusion coefficient: Potential biomarker for prediction
and early detection of response to chemotherapy in hepatic metastases.
Radiology 2008, 248: 894-900.
14. Rosenberg R et al.: The predictive value of metabolic response to
preoperative chemotherpy in locally advanced rectal cancer measured by
PET/CT. Int. J. colorect. Dis. 2009, 24:191-200.