Konzept Spielsucht - AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft
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MEININGEN BHF 19 89 RENTWERTSHAUSEN RÖMHILD 71 Töpferstadt GLEICHBERGE HILDBURGHAUSEN von EISFELD AHG Klinik Römhild von BAD KÖNIGSHOFEN von SCHWEINFURT A7 und A70 von COBURG AHG Klinik Römhild Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Am Großen Gleichberg 2 · 98630 Römhild · [email protected] · www.ahg.de/roemhild Therapiekonzept Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen Inhalt 1 2 3 Einleitung Nosologie 5 6 8 9 2 2 Prävalenz 3 Komorbidität Krankheitsmodelle 3 Voraussetzungen der Rehabilitationsleistung 3 Indikationen und Kontraindikationen 6.1 6.2 7 2 Epidemiologie 3.1 3.2 4 2 3 3 Indikationen 5 Kontraindikationen Diagnostik 5 Verhaltensmedizinisches Konzept 5 Behandlungsziele 5 10 Behandlungsdauer 6 11 Behandlungsmaßnahmen 11.1 11.2 6 6 Allgemeine Aspekte Störungsspezifische Gruppentherapie 11.2.1 Baustein 1: Indikative Gruppe „Pathologisches Glücksspiel“ 11.2.2 Baustein 2: Achtsamkeitsschulung und Selbsterkennen 11.3 Spezielle Einzelpsychotherapie 11.5 Maßnahmen zur beruflichen Reintegration 11.4 11.6 11.7 11.8 11.9 6 6 8 8 9 Geld- und Schuldenmanagement 9 9 Angehörigenarbeit 9 Entspannungstraining 9 Freizeittherapie 10 Rückfallmanagement 10 11.10 Weitere Indikative Gruppen 10 11.11 Nachsorge 12 Behandlungsteam 10 13 Dokumentation und Evaluation 10 14 Konzeptverantwortung 11 15 Literatur 12 1 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen 1 Einleitung Das pathologische Spielen ist in den zurückliegenden Jahren zunehmend in den Fokus der sozialmedizinischen Aufmerksamkeit gerückt. Ein kontinuierlicher Anstieg von Patienten, die aufgrund der Problematik pathologischen Spielens eine ambulante oder stationäre Behandlung aufgesucht haben, war zu verzeichnen. In der AHG Klinik Römhild ist bei den Patienten, die sich aufgrund der primären Indikation einer stoffgebundenen Abhängigkeit bereits in der stationären Rehabilitation befinden, teilweise auch ein auffälliges Spielverhalten mit Abhängigkeitscharakter zu erkennen – insbesondere in der Gruppe der Konsumenten illegaler Drogen. Im Rahmen eines Konzeptes zur Therapie komorbider Erkrankungen ist die gezielte Erkennung, differentialdiagnostische Einordnung und begleitende Therapie von pathologischem Spielverhalten für Therapie und auch Rückfallprävention sowohl der primären Substanzabhängigkeit wie auch des pathologischen Spielens von großer Bedeutung. Das nachfolgende vorgelegte Konzept inte- griert die im ausführlichen Gesamtkonzept der AHG Klinik Römhild (2013) niedergelegten Therapieprinzipien für Patienten mit Drogenabhängigkeit und die neuesten Erkenntnisse zur Ätiologie, Diagnostik und strukturierten Therapie pathologischen Spielens. 2 Nosologie Das operationalisierte Diagnosesystem ICD 10 beschreibt das pathologische Spielen im Bereich der „Persönlichkeits- und Ver- haltensstörungen“ als Teil der Kategorie „Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“. Das kürzlich überarbeitete Klassifikationssystem „Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen“ DSM 5 (APA, 2013) ordnet das pathologische Spielen jetzt erstmals klinisch und sozialmedizinisch richtungsweisend als „Gambling Disorder“ der Gruppe „Substance Related and Addictive Disorders" zu. Hiermit wird das pathologische Spielen eindeutig in den Zuständigkeitsbereich der Suchtmedizin gelegt. Des Weiteren wurde im DSM 5 das Kriterium illegaler Aktivitäten für die Definition der Spielsucht nicht mehr aufgenommen, so dass die bislang geforderte dissoziale Komponente keinen Bestandteil der Diagnosekriterien mehr darstellt. Pathologisches Spielen und Substanzabhängigkeit, insbesondere Drogenabhängigkeit, weisen eine Reihe von übereinstimmenden medizinisch-klinischen, psychologischen und neurobiologischen Merkmalen auf, so dass die nosologische Zuordnung in den Bereich der Abhängigkeitserkrankungen konsequent erscheint (van Holst, Ruth J et al., 2010). 3 Epidemiologie 3.1 Prävalenz Aktuelle epidemiologische Zahlen zum Glücksspielverhalten und zum pathologischen Spielen werden durch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung für das Jahr 2013 vorgelegt (BZgA, 2014) und mit den Daten aus dem Jahr 2011 verglichen. Es wird eine 12-Monatsprävalenz des pathologischen Glücksspiels von 0,82 % (männliche Befragte: 1,31 %, weibliche: 0,31 %) und des problematischen Glücksspiels von 0,68 % (männliche Befragte: 1,16 %, weibliche: 0,19 %) beschrieben (BZgA, 2014). In anderen Untersuchungen wurden für Deutschland 12-Monatsprävalenzen von etwa 0,2 bis 0,6 % für pathologisches Spielen und problematisches Spielverhalten beschrieben. Es wird geschätzt, dass ca. 2,6 % der Betroffenen sich in eine entsprechende Suchtbehandlung begeben (Orth B, Töppich J, and Lang P, 2010; Erbas and Buchner, 2012). Bei der Erhebung des BZgA zeichnet sich ein Rückgang der Glücksspielteilnahme im Jahr 2013 ab. Gegenüber der Befragung aus dem Jahr 2011 war jedoch eine Zunahme des Spielens an Geldspielautomaten, insbesondere bei 18- bis 20-jährigen Männern (2007: 5,8 %, 2013: 23,5 %), zu erkennen (BZgA, 2014). Wie auch in den vorangegangenen Befragungen, gaben männliche Befragte in allen Altersgruppen deutlich häufiger eine Glücksspielteilnahme, eine höhere Anzahl der Glücksspiele, höhere Spielhäufigkeiten und höhere Geldeinsätze an als weibliche Befragte. 2 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen 3.2 Komorbidität Pathologisches Spielen ist im Sinne von Komorbiditäten mit einer Reihe von anderen psychischen Erkrankungen assoziiert. Hierbei sind vorrangig: Affektive Störungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Aufmerksamkeitsdefizite, ADHS, posttraumatische Belastungsstörungen und insbesondere auch substanzbezogene Störungen (Cowlishaw et al., 2014). Bei pathologischen Spielern in stationärer Behandlung wird von einer Lebenszeitprävalenz von 60,4 % für substanzbezogene Störungen (ohne Tabak) ausgegangen. Bei 23,8 % bzw. 31,7 % der Patienten wird von Alkoholmissbrauch bzw. -abhängigkeit ausgegangen (Erbas and Buchner, 2012). Umgekehrt fand sich pathologisches bzw. problematisches Spielen im Vergleich zur Normalbevölkerung gehäuft bei Patienten mit einer Alkoholerkrankung (6,5 bzw. 12 %). Ferner ergab sich eine Assoziation mit Nikotinabhängigkeit. Bei den Methadon-substituierten Patienten ergab sich eine Prävalenz von 17,7 % für pathologisches Spielen sowie 11,3 % für problematisches Spielverhalten. Des Weiteren wurden Assoziationen für Cannabis- und Kokainmissbrauch beschrieben (Erbas and Buchner, 2012). Diese letztgenannten Zahlen unterstreichen die Notwendigkeit integrierter Therapiekonzepte für Drogenabhängigkeit in Verbindung mit pathologischem Spielen. 4 Krankheitsmodelle Multifaktorielle Modelle gehen von einem Zusammenwirken mehrerer ätiologischer Faktoren des pathologischen Spielens aus. In einem dreifaktoriellen Modell der Suchtentwicklung wird Abhängigkeit als ein Resultat der Wechselwirkungen von Merkmalen der Droge selbst, Eigenschaften des betroffenen Individuums sowie der kontextuellen Umweltbedingungen betrachtet (Meyer and Bachmann, 2011). Im Sinne dieses Modells sind neben der direkten psychotropen Eigenschaft des Glücksspiels auch die individuelle Lerngeschichte, eine genetisch basierte Vulnerabilität sowie der soziale Raum (peer group) für die Entstehung der manifesten Spielsucht in Betracht zu ziehen (Meyer and Bachmann, 2011). Studien zur Neurobiologie legen eine Reihe von ätiologischen Gemeinsamkeiten für die stoffgebundenen Abhängigkeitserkran- kungen und das pathologische Spielen nahe (Kiefer et al., 2013; Fauth-Bühler and Romanczuk-Seiferth, 2014). Wie neuere bild- gebende Studien demonstrierten, zeigen sich Aktivitätsveränderungen des dopaminergen Belohnungssystems bei der Präsentation glücksspielassoziierter Reize (Fauth-Bühler and Romanczuk-Seiferth, 2014). Auch bei der Substanzabhängigkeit ist die Aktivierung des Reward-Systems durch suchtassoziierte Reize in spezifischer Weise verändert. Genetische Ursachen der Spielsucht werden diskutiert, wie z. B. Veränderungen in den Dopamin-Rezeptorgenen. Erste genom- weite Assoziationsdaten (GWAS) weisen auf mögliche Überlappungen der genetischen Basis von pathologischem Spielen und substanzgebundener Abhängigkeit hin (Lind et al., 2013). 5 Voraussetzungen der Rehabilitationsleistung Das Behandlungsmodul orientiert sich an den Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger für die medizinische Rehabilitation bei pathologischem Glückspiel (DRV, 2001). Allgemeine Voraussetzung für die Durch- führung einer Rehabilitationsleistung ist die erhebliche Gefährdung oder bereits vorliegende Minderung der Leistungsfähigkeit der Patienten im Erwerbsleben. Neben der Rehabilitationsfähigkeit (u. a. Fehlen von Kontraindikationen) müssen eine positive Erfolgs- und Rehabilitationsprognose vorliegen. 6 Indikationen und Kontraindikationen 6.1 Indikationen In das spezifische Behandlungskonzept für pathologisches Glücksspiel werden Patienten einbezogen, die 1) mit der Zusatz- diagnose des pathologischen Spielens in die Klinik eingewiesen werden oder 2) aufgrund der Anamnese und der spezifischen Eingangsscreenings Merkmale des pathologischen Spielens aufweisen. 3 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen ICD 10: Pathologisches Spielen (F63.0) Die Indikationsstellung für das pathologische Spielen orientiert sich an den Kriterien des ICD 10 (Dilling, 2012). Die Störung besteht in häufigem und wiederholtem episodenhaften Glücksspiel, das die Lebensführung der betroffenen Person beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werte und Verpflichtungen führt. Diagnostische Kriterien: A. Wiederholte (zwei oder mehr) Episoden von Glücksspiel über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr. B. Diese Episoden bringen den Betroffenen keinen Gewinn, sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störung C. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang zu spielen, der nur schwer kontrolliert werden kann. Sie schildern, D. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen vom Glücksspiel oder mit dem Umfeld des Glücks- der Funktionsfähigkeit im täglichen Leben fortgesetzt. dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspiel durch Willensanstrengung zu unterbrechen. spiels beschäftigt. DSM 5: Gambling Disorder (312.31) Zur diagnostischen Operationalisierung werden zusätzlich die Vorgaben des DSM 5 (APA, 2013) herangezogen. Nach DSM 5 müssen für die Diagnose „Gambling Disorder“ mindestens vier der folgenden Kriterien erfüllt sein: 1. Ist stark eingenommen vom Glücksspiel (z. B. starkes beschäftigt sein mit gedanklichem Nacherleben vergangener Spielerfahrungen, mit Verhindern oder Planen der nächsten Spielunternehmungen, Nachdenken über Wege, Geld zum Spielen zu beschaffen). 2. Muss mit immer höheren Einsätzen spielen, um die gewünschte Erregung zu erreichen. 3. Hat wiederholt erfolglose Versuche unternommen, das Spielen zu kontrollieren, einzuschränken oder aufzugeben. 4. Ist unruhig und gereizt beim Versuch, das Spielen einzuschränken oder aufzugeben. 5. Spielt, um Problemen zu entkommen oder um eine dysphorische Stimmung (z. B. Gefühle von Hilflosigkeit, Schuld, 6. Kehrt, nachdem er/sie beim Glücksspiel Geld verloren hat, oft am nächsten Tag zurück, um den Verlust 7. Belügt Familienmitglieder, den Therapeuten oder andere, um das Ausmaß seiner/ihrer Verstrickung in das Spielen zu vertuschen. Angst, Depression) zu erleichtern. auszugleichen (dem Verlust "hinterherjagen"). [Hat illegale Handlungen wie Fälschung, Diebstahl, Betrug oder Unterschlagung begangen, um das Spielen zu finanzieren. Dieses im DSM-IV enthaltene Kriterium entfällt im DSM-5.] 8. Hat eine wichtige Beziehung, seinen/ihren Arbeitsplatz, Ausbildungs- oder Aufstiegschancen wegen des Spielens 9. Verlässt sich darauf, dass andere ihm/ihr Geld bereitstellen, um die durch das Spielen verursachte hoffnungslose gefährdet oder verloren. finanzielle Situation zu überwinden. In der AHG Klinik Römhild können komorbide Erkrankungen bei pathologischen Spielern mitbehandelt werden. Hierzu zählen insbesondere depressive Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen. 4 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen 6.2 Kontraindikationen Nicht behandelt werden Patienten, bei denen die folgenden Bedingungen vorliegen: ▪ Gewohnheitsmäßiges Glücksspielen als Problem mit Bezug auf die Lebensführung (ohne Krankheitswert) ▪ Symptomatisches Glücksspielverhalten im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen ohne vorrangige Abhängigkeitsproblematik, bei denen eine Behandlung in der AHG Klinik Römhild nicht indiziert ist ▪ Akute Suizidalität ▪ Schwere hirnorganische Beeinträchtigung 7 Diagnostik Die Diagnostik erfolgt unter Berücksichtigung des Leitfadens zu Diagnostik, Indikation und Therapieplanung bei pathologischen Glücksspielern. Für alle Patienten mit der Zusatzdiagnose des pathologischen Glücksspiels werden folgende diagnostische Verfahren eingesetzt: ▪ Spezielle Anamnese zum pathologischen Spielen ▪ ICD 10 und DSM 5 Checklisten ▪ KFG: Kurzfragebogen zum Glücksspielverhalten (Petry, 1996) ▪ SFG: Schweringer Fragebogen zum Glücksspielen (Premper et al., 2013) ▪ SOGS: South Oaks Gambling Screen (Lesieur and Blume, 1987) In der AHG Römhild werden im Rahmen einer EDV-gestützten Eingangs- und Abschlussdiagnostik routinemäßige umfassende psychologische Testverfahren und Fragebögen eingesetzt. 8 Verhaltensmedizinisches Konzept Das Behandlungskonzept richtet sich an einem bio-psycho-sozialen Modell aus. Aufbauend auf einer biologischen Vulnerabilitätsmatrix treten weitere psychologische und soziale Faktoren hinzu. Durch die nosologische Zuordnung des pathologischen Spielens zu den Abhängigkeitserkrankungen und der neurobiologischen und psychologischen Verwandtschaft zu substanzbezogenen Störungen ergibt sich die Möglichkeit, bei der Therapie des pathologischen Glücksspiels etablierte Konzepte der manualisierten Entwöhnungsbehandlung um störungsspezifischer Anteile des pathologischen Spielens zu erweitern. Verschiedene Merkmale wie Craving oder Kontrollverlust lassen sich sowohl bei pathologischem Spielen wie auch substanz- gebundenen Abhängigkeiten beschreiben, so dass eine Integration in die laufende Therapieeinheit für die primäre Behandlungsindikation (Drogenabhängigkeit) möglich ist. Die Einbindung in ein substanzspezifisches Therapiekonzept, insbesondere wie auch im aktuellen Konzept vorgeschlagen, im Kontext von Drogenabhängigkeit, ermöglicht dabei eine Vielzahl von Synergieeffekten, die zu einer Verdichtung und Optimierung und letztlich auch Nachhaltigkeit der therapeutischen Interventionen führen können. 9 Behandlungsziele Ziele der medizinischen Rehabilitation bei pathologischen Glücksspielern sind: ▪ Glücksspielabstinenz zu erreichen und zu erhalten ▪ Körperliche und seelische Störungen auszugleichen ▪ Die möglichst dauerhafte (Wieder-) Eingliederung in das Erwerbsleben 5 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen ▪ Rückfallprophylaxe ▪ Schuldenregulierung und Aufbau eines angemessenen „Geldmanagements“ ▪ Erreichen eines realistischen Selbstbildes (Selbstwertproblematik) ▪ Erreichen einer angemessenen Affektkontrolle (Gefühlsdysregulation) ▪ Erreichen tragfähiger und befriedigender persönlicher Beziehungen bzw. Beziehungskompetenz Bei der Behandlung pathologischen Spielens hat sich das Prinzip der Glücksspielabstinenz während der Behandlung bewährt. Bei allen Patienten mit pathologischem Glücksspiel wird in der AHG Klinik Römhild in einer Ergänzung zur allgemeinen Behandlungsvereinbarung bereits bei Behandlungsbeginn festgelegt, welche Glücksspiele nicht erlaubt sind. 10 Behandlungsdauer Die Behandlungsdauer der Patienten mit pathologischem Spielen in der AHG Klinik Römhild richtet sich an der Behandlungsdauer der primären Suchterkrankung aus. Für die Drogenabhängigkeit wird ein Regelbehandlungszeitraum von 24 Wochen vorgegeben. Daher bestehen vielfältige Möglichkeiten, die störungsspezifische Therapie des pathologischen Spielens einschließlich der da- zugehörigen indikativen Angebote in das Therapiekonzept der Drogenabhängigkeit zu integrieren. Das Hauptaugenmerk liegt weiterhin auf der primären Suchterkrankung. Die Therapieeinheiten des pathologischen Spielens werden in der nach Ablauf des ersten Behandlungsmonats einsetzenden Kompetenzerweiterungsphase stattfinden. Die Therapie des pathologischen Spielens wird parallel zur Therapie der Abhängigkeitserkrankung mit einer sozialen und beruflichen Reintegrationsphase mit dem Schwerpunkt auf berufliche Reintegration abschließen. 11 Behandlungsmaßnahmen 11.1 Allgemeine Aspekte Alle Patienten mit pathologischem Glücksspiel nehmen in der AHG Klinik Römhild am allgemeinen Therapieprogramm teil. Parallel zur Behandlung der primären Suchterkrankungen werden glücksspielspezifische Behandlungsmodule angeboten, die sich u. a. an den „Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger für die medizinische Rehabilitation bei pathologischem Glücksspielen“ (DRV, 2001) orientieren. Durchgeführte Maßnahmen ▪ Störungsspezifische Gruppenpsychotherapie im Umfang von 4 Sitzungen (je 90 Minuten) pro Woche ▪ Regelmäßige wöchentliche Einzelgespräche (je 50 Minuten) ▪ Regelmäßige Einzel- und Gruppenberatung sowie -training zum angemessenen Umgang mit Geld und der Schuldenproblematik (im Rahmen der Leistungen des Sozialdienstes) ▪ Sicherstellung der Glücksspiel- und Suchtmittelabstinenz für alle Patienten der Klinik durch Hausordnung und Vereinbarung mit den Patienten (einschließlich entsprechender Kontrollen). 11.2 Störungsspezifische Gruppentherapie Die Patienten nehmen wöchentlich an 4 indikativen Gruppentherapien teil, in denen die spezifische Problematik des pathologischen Glücksspiels bearbeitet wird. 11.2.1 Baustein 1: Indikative Gruppe „Pathologisches Glücksspiel“ Zwei der Gruppensitzungen pro Woche fokussieren sich auf glücksspielspezifische Themen und den assoziierten psychosozialen Kontext. Die Therapieeinheiten erfolgen manualisiert nach einem zeitlich und inhaltlich strukturierten Ablaufprogramm. Das konkrete Therapiemanual und die verwendeten Materialien orientieren sich an dem Therapieprogramm zum pathologischen Spielen von Bachmann und El-Akhras (Bachmann and Akhras, 2014). 6 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen Das Programm umfasst die folgenden Therapiemodule: Diagnostik und Therapiezieldefinition In dieser Phase wird insbesondere die erste Zeit des Entzugs und der Entwöhnung thematisiert. Mit den verfügbaren Therapie- materialien werden hilfreiche Aktivitäten im Entzug und Strategien, die Nähe zum Suchtverhalten zu vermeiden, thematisiert. Gleichzeitig erfolgt im Rahmen der Psychoedukation die Vermittlung von Informationen über Veränderungen auf neuronaler Basis, die durch das Suchtverhalten hervorgerufen werden sowie die neurobiologischen und psychosozialen Ursachen der Abhängigkeit. Fragen von Motivation und Abbruchrisiken werden besprochen. Schließlich mündet diese Therapiephase in eine eingehende Therapieplanung und Definition eigener Ziele für die anstehende Psychotherapie ein. Übersicht zu Therapieprozess und Veränderungsmöglichkeiten In dieser Phase wird perspektivisch der Therapieprozess unter dem besonderen Aspekt von Veränderungsmöglichkeiten und Veränderungsmotivation in das thematische Zentrum gestellt. Hierzu erfolgen zunächst umfangreiche diagnostische Schritte ein- schließlich der Selbsteinschätzungsskalen. Bereiche wie Therapiemotivation, Krankheitseinsicht und Veränderungsbereitschaft werden eingehend bearbeitet. Finanzieller Themenschwerpunkt Dieses Therapiemodul umfasst die Erörterung von Bewertungen und Einstellungen zum Thema Geld. Verbesserungsmöglichkeiten im Umgang mit Geld sowie konkrete Schritte zur Schuldenbilanzierung und -regulierung sind vorgesehen. Diese Thematik wird in enger Absprache und Kooperation mit dem Bereich des Sozialdienstes behandelt. Schließlich werden verhaltenstherapeutische Strategien, den finanziellen Überblick zu behalten, erarbeitet. Hierzu gehören z. B. ein Protokoll der Tagesausgaben und ein Monatshaushaltsplan. Irrationale Vorstellungen zum Mechanismus und den Gewinnchancen des Glücksspiels Mit dem für Geldspielautomaten charakterisierten Zufallsmechanismus und den vorgeblich vorhandenen Eingriffsmöglichkeiten über die Spieltasten gehen besonders ausgeprägte Formen des irrationalen Denkens in Form von Kontrollillusionen beim Glücksspieler einher. In diesem Therapiemodul wird die Auseinandersetzung mit bestehenden irrationalen Vorstellungen zum Glücksspielen, wie z. B. Bedingungen von Gewinnmöglichkeiten durchgeführt. Auch Bezüge zum pathologischen Internetspielen werden hergestellt. Beziehungsgestaltung und soziale Kompetenz Die Gestaltung von sozialen Beziehungen und die Erarbeitung von Voraussetzungen für gute Beziehungen und Konfliktbewältigung werden in diesem Therapiemodul zum Gegenstand gemacht. Dabei werden auch Partnerbeziehungen zum zentralen Thema. Emotionales Erleben und Ausdrucksverhalten Die emotionalen Folgen des Suchtverhaltens und die Möglichkeiten der Verbesserung des Umgangs mit Gefühlen sind Gegenstand dieses Therapiemoduls. Rückfallprävention Dieses zentrale Therapiemodul sieht zunächst die Erarbeitung eines Rückfallmodells vor, besonders rückfallgefährdete Situationen und Bedingungen werden identifiziert. Hier nehmen auch Fragen des Lebensstils wie aber auch die Bereitschaft zur Krankheits- einsicht und Selbstaufmerksamkeit eine besondere Rolle ein. Verhaltenstherapeutisch werden insbesondere konkrete Entschei- dungssituationen bei Rückfälligkeit und auch die individuelle Entscheidung zur Abstinenz im Vergleich zu anderen Belohnungsanreizen erörtert. Schließlich geht es um die Erarbeitung spezifischer Möglichkeiten zur Rückfallprävention im Sinne des Erkennens von Hochrisikosituationen und Auslösefaktoren. Dabei werden individualisierte Protokolle und persönliche Rück- fallrisiken benannt. Das Modell schließt mit der Planung und Ausarbeitung einer individuellen Notfallkarte und praktischen Umsetzungsübungen zur Anwendung dieses Notfallplans ab. Alternativen zum Suchtverhalten – Struktur und Aktivitätsplan Zentrales Element dieses Therapiemoduls ist der Abstand zum Suchtverhalten und der Aufbau von strukturierten Alternativen. Diese Aktivitäten umfassen sowohl alltägliche Tätigkeiten des täglichen Lebens wie auch sogenannte „Highlights“. Zielsetzung ist die Erstellung von Struktur- und Aktivitätsplänen, die sich über Tage bzw. auch Wochenzeiträume erstrecken. 7 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen Therapieabschluss und Vorbereitung der Nachsorge Am Ende des Therapieprogramms wird der Blick gezielt auf Nachsorgeperspektiven gerichtet. In der Zeit nach der Behandlung erfolgt die Nachbetreuung durch Suchtberatungsstellen. Auch Selbsthilfekonzepte werden vorgestellt und weiter ausgearbeitet. Kontakte zu Selbsthilfegruppen werden hergestellt. Therapeutische Gemeinschaft Umfassendes therapeutisches Wirkmoment ist die therapeutische Gemeinschaft. Das Leben in der Bezugsgruppe und das Leben im Klinikgesamtverband ermöglichen vielfältige Lern- und Trainingsmöglichkeiten in Bezug auf die soziale Interaktion. Die AHG Klinik Römhild besitzt für diese Therapie die Voraussetzungen eines etablierten und bewährten Struktur- und Regelsystems bei gleichzeitig maximaler Eigenverantwortung und Mitbeteiligung der Patienten. 11.2.2 Baustein 2: Achtsamkeitsschulung und Selbsterkennen Als zweiter regelmäßig wiederkehrender Baustein sind indikative Gruppen mit besonderem glücksspielspezifischem Fokus vorgesehen. Hierzu gehören die IG Achtsamkeit und Meditation sowie die IG Selbsterkennen. Diese werden sukzessive mit jeweils 2 Gruppenterminen pro Woche durchgeführt. 11.2.2.1 IG Achtsamkeit und Meditation Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention (MBRP) Die achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention (MBRP) stellt ein in der Suchtbehandlung zunehmend eingesetztes Verfahren dar, welches achtsamkeitsbasierte Ansätze aus der Meditation mit Stressbewältigungskomponenten verbindet. Für die Rückfallprävention ist dies bei Patienten mit komorbider Drogenabhängigkeit und pathologischem Spielen aufgrund des komplexen Interaktionsmusters des Verhaltens eine effiziente Methode zur Analyse individuellen Suchtverhaltens. Die Methoden orientieren sich an vorhandenen Manualen der achtsamkeitsbasierten Rückfallprävention und umfassen verschie- dene Komponenten: Body-Scan, Körperübungen aus der Yoga-Praxis, Sitzmeditation und Gehmeditation (Bowen, Chawla, and Marlatt, 2012). Neben der verbesserten Entspannungsfähigkeit und Bewältigung von Stresssituationen ermöglicht die Methode die Innenschau, das Erkennen intrapsychischer Prozesse und Reaktionsweisen und gleichzeitig die Möglichkeit, durch Selbstakzeptanz und Selbst- vertrauen eine gewisse Gelassenheit und auch Distanz gegenüber automatisiertem Verhalten zu entwickeln. Affektive und direkte verhaltensbezogene, auch impulsive Reaktionen werden besser kontrollierbar. 11.2.2.2 IG Selbsterkennen Zielsetzung der Gruppe ist es, Selbst- und Fremdwahrnehmungsprozesse zu verbessern sowie eine Verbesserung der Eigenwahrnehmung und der Körperwahrnehmung zu erreichen. Es werden verschiedene Methoden und Medien eingesetzt (Ton, Bildkarten, Malen nach Musik, interaktionelle Übungen, Übungen zur Körpergrenze, Rollenspiele etc.). Hierbei werden bevorzugt nonverbale Ausdruckswege eingesetzt, um häufig vorliegende Defizite im verbalen Ausdruck emotionaler Prozesse zu kompen- sieren. Die Gruppe orientiert sich in ihrer Konzeption und theoretischen Ausrichtung an gestalttherapeutischen Modellen und Manualen (Stevens and Saumwald, 2006; Bernstädt and Hahn, 2010). 11.3 Spezielle Einzelpsychotherapie Durch die Bezugstherapeuten wird eine dem Bedarf angepasste, glücksspielerspezifische Einzelpsychotherapie durchgeführt, die sich definierten Problembereichen widmet. Es finden regelmäßige wöchentliche Einzelgespräche (je 50 Minuten) statt. 11.4 Geld- und Schuldenmanagement Pathologische Glücksspieler durchlaufen nach einer anfänglichen Gewinnphase eine Verlustphase einschließlich des „Freikaufs durch Familienmitglieder“ und eine abschließende Verzweiflungsphase mit Abbau moralischer Beschränkungen, zunehmenden finanziellen Verlusten mit oftmals einhergehender Delinquenz. Das Geld- und Schuldenmanagement findet durch den Sozialdienst der Klinik in Zusammenarbeit mit den Bezugstherapeuten statt und orientiert sich u. a. am Prinzip des frei verfügbaren Einkommens und der unmittelbaren Teilrückzahlung entstandener Schulden. 8 AHG Klinik Römhild 11.5 Maßnahmen zur beruflichen Reintegration Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen Die Patienten werden in die bestehenden Maßnahmen der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) der Klinik integriert. Die einzelnen MBOR-Leistungen werden gemäß dem aktuellen Anforderungsprofil der Deutschen Rentenversicherung Bund zur Durchführung der MBOR (DRV-Bund, 2012) durchgeführt. Während die Basisangebote allen Rehabilitanden zukommen, sind Kernangebote und spezifische Angebote den Rehabilitanden mit einer besonderen beruflichen Problemlage (BBPL) vorbehalten. Dabei handelt es sich um Personen, die besonderer Angebote bedürfen, um den bisherigen oder einen angestrebten Arbeitsplatz wieder einnehmen zu können. Diagnostik- und Assessmentphase Die erwerbsbezogene spezifische Diagnostik- und Assessmentphase betrifft alle aufgenommenen Rehabilitanden. Im Anschluss können sie dann den jeweiligen MBOR-Maßnahmen zugeführt werden. ▪ Einsatz von Screening- und Diagnosefragebögen (AVEM) ▪ Differenzierte Exploration, Abgleich des Anforderungs- und Fähigkeitsprofils der Rehabilitanden MBOR-Kernangebote In diesem Schwerpunktbereich werden Maßnahmen für Rehabilitanden mit besonderen beruflichen Problemlagen durchgeführt, die über die beruflich orientierten Basisangebote hinausgehen. Diese Zielgruppe wird aufgrund von Anamnese und EingangsAssessments identifiziert. ▪ Berufsbezogene (vertiefte) Diagnostik ▪ Soziale Arbeit in der MBOR: Arbeits- und sozialrechtliche Beratung sowie Vorbereitung und Anbahnung weiterführender Leistungen zur Eingliederung in den Beruf (z. B. stufenweise Wiedereingliederung) und das soziale Umfeld ▪ Berufsbezogene indikative Gruppen ▪ Arbeitsplatztraining im Rahmen der Arbeitstherapie ▪ Belastungserprobung MBOR ▪ Vorbereitung einer Adaptionsbehandlung 11.6 Angehörigenarbeit Ein wichtiger Aspekt der psychotherapeutischen Arbeit besteht in der Einbeziehung von Angehörigen. Neben therapeutisch vor- bereiteten Familienheimfahrten werden die Patienten zur Wahrnehmung von therapeutischen Angehörigengesprächen in der Klinik motiviert, bei denen neben der Erhebung fremdanamnestischer Informationen und einer Klärung der Rolle des jeweiligen Angehörigen Unterstützungsmöglichkeiten für die angestrebten Veränderungsziele erörtert und vereinbart werden. Die Angehörigenarbeit soll konstruktive Lernerfahrungen in Bezug auf das Verstehen von Familienkonflikten vermitteln und gleichzeitig problematische Interaktionsmuster verbessern sowie die Kommunikation zwischen den Patienten und den Familienangehörigen fördern. 11.7 Entspannungstraining Zum Abbau von „Spieldruck“ und der Anwendung alternativer Bewältigungsmöglichkeiten nehmen Patienten mit pathologischem Glücksspiel an Entspannungstrainings (Muskelentspannung nach Jacobson) teil. 11.8 Freizeittherapie Bei den Patienten mit substanz- und nichtsubstanzgebundener Abhängigkeit kommt es oftmals zu einem Verlust von Interessen und sozialen Kontakten. Oft sind die Beziehungen zu Freunden, Kollegen oder zur Familie abgebrochen und die Fähigkeit zur Teilnahme am kulturellen Leben verloren gegangen. Ziel der Freizeittherapie ist die Teilnahme am sozialen Leben, das Erkennen eigener Bedürfnisse und individueller Grenzen sowie die zeitliche Strukturierung von Aktivität und Erholung. Durch die Präsenz des Freizeittherapeuten sowie den engen Kontakt zu den Patienten in den Basisgruppen ist die Planung und Umsetzung vieler Freizeitaktivitäten möglich. Den Patienten wird eine Vielzahl von verschiedenen Sportmöglichkeiten im Hinblick auf die Ver- besserung der Freizeitstrukturierung, des Körpererlebens und der Lebensqualität angeboten. Dabei werden Eigenverantwortung und -initiative gefördert. Eine individuelle Freizeitförderung des Einzelnen knüpft an dessen Interessen an. 9 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen 11.9 Rückfallmanagement Die Therapie des pathologischen Spielens ist aufgrund des hohen Rückfallrisikos und des erheblichen Kontrollverlustes abstinenz- orientiert. Daher muss die erneute Aufnahme von Spielverhalten als Rückfall gewertet werden. Dieser wird entsprechend dem systematischen Konzept der AHG Klinik Römhild in einem definierten Vorgehen aufgearbeitet. Diese Aufarbeitung umfasst Einzel- und Gruppengespräche, schriftliche Ausarbeitungen des Patienten sowie die Einberufung einer Teamkonferenz einschließlich Teamgespräch mit dem Patienten. Im Anschluss an diese individuelle Analyse werden Entscheidungen zur weiteren Durchführung der Therapie sowie einer Re-Fokussierung der therapeutischen Schwerpunkte im Rahmen erweiterter Therapievereinbarungen getroffen. 11.10 Weitere Indikative Gruppen Darüber hinaus sind alle anderen Indikativen Gruppentherapien der AHG Klinik Römhild auch für diese Patienten nach Indikation zugänglich. Indikative Gruppen ▪ Depressionsbewältigung ▪ Angstbewältigung ▪ Soziales Kompetenztraining ▪ Persönlichkeitsstile ▪ Entspannungstherapie 11.11 Nachsorge Die Nachsorge von Patienten mit pathologischem Glücksspiel wird während der stationären Rehabilitation vorbereitet. Sie kann z. B. als Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe (z. B. Anonyme Spieler), aber auch als strukturierte Nachsorge durch eine Beratungs- und Behandlungsstelle, die über Erfahrungen mit der Beratung oder ambulanten Rehabilitation bei pathologischem Glücksspiel verfügt, stattfinden. 12 Behandlungsteam Alle medizinischen und therapeutischen Behandlungen erfolgen durch ein multiprofessionell zusammengesetztes Team. Die Berufsgruppen arbeiten eng unter der Gesamtverantwortung des Chefarztes zusammen. Dies sind: Ärzte, Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Arbeits-, und Gestalttherapeuten, Pflegedienst, Physio-, Sport- und Freizeittherapeuten, Diätassistenten, Erzieherinnen und wissenschaftliche Mitarbeiter. 13 Dokumentation und Evaluation Für alle Patienten mit pathologischem Glücksspiel kommt die entsprechende Fassung der Basisdokumentation zum Einsatz. Weiterhin wird eine routinemäßige 1-Jahres-Katamnese durchgeführt, wobei ein speziell für Patienten mit problematischem Glücks- spielverhalten entwickelter Katamnesefragebogen (Fachgruppe Pathologisches Glücksspielen und PC/Internet-Spielen der AHG, 2008) verwendet wird. 10 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen 14 Konzeptverantwortung Martin Nikolaus Ziegler Chefarzt Dipl.-Soz.-Päd. Jana Heinrich Therapeutische Leiterin AHG Klinik Römhild Am Großen Gleichberg 2 98630 Römhild Tel. +49 36948 87-0 Fax +49 36948 87-2067 Email: [email protected] Internet: www.ahg.de/roemhild 11 AHG Klinik Römhild Therapiekonzept: Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen 15 Literatur APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, D.C. American Psychiatric Publishing. Bachmann, M., and Akhras, A. e. (2014). Glücksspielfrei: Ein Therapiemanual bei Spielsucht. 2nd ed. Berlin: Springer. Bernstädt, J., and Hahn, S. (2010). Gestalttherapie mit Gruppen: Handbuch für Ausbildung und Praxis: EHP-Verlag Andreas Kohlhage. Bowen, S., Chawla, N., and Marlatt, G. A. (2012). Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention bei Substanzabhängigkeit: Das MBRPProgramm. 1st ed. Weinheim, Basel: Beltz. BZgA (2014). Glücksspielverhalten und Glücksspielsucht in Deutschland 2013. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Cowlishaw, S., Merkouris, S., Chapman, A., and Radermacher, H. (2014). Pathological and problem gambling in substance use treatment: a systematic review and meta-analysis. doi: 10.1016/j.jsat.2013.08.019. J Subst Abuse Treat 46, 98– 105 (2). Dilling, H. (2012). Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen: Mit Glossar und Diagnostischen Kriterien sowie Referenztabellen ICD-10vs. ICD-9 und ICD-10 vs. DSM-IV-TR. 6., überarb. Aufl. unter Berücksichtigung der German Modification GM der ICD-10. Bern: Huber. DRV (2001). 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MEININGEN BHF 19 89 RENTWERTSHAUSEN RÖMHILD 71 Töpferstadt GLEICHBERGE HILDBURGHAUSEN von EISFELD AHG Klinik Römhild von BAD KÖNIGSHOFEN von SCHWEINFURT A7 und A70 von COBURG AHG Klinik Römhild Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Am Großen Gleichberg 2 · 98630 Römhild · [email protected] · www.ahg.de/roemhild Therapiekonzept Drogenabhängigkeit in Verbindung mit Pathologischem Spielen