Hämophilie - CSL Behring Österreich
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Hämophilie Helixate NexGen® – Faktor Zukunft Produktmonografie Rekombinanter Blutgerinnungsfaktor-VIII (octocog alfa) Helixate NexGen ® 2 Inhalt Helixate® NexGen – Fakten in Kürze . . . . . . . . 4 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Hämophilie A: Ätiologie und Epidemiologie . . . . . . . . . . . 6 Warum ist Helixate® NexGen die nächste Generation der rF-VIII-Formulierungen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..7 Zusätzliche Maßnahmen zur Virussicherheit . . . . . . . . . 7 Nachgewiesene klinische Wirksamkeit und Sicherheit . . . 7 Erhöhte Anwenderfreundlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Bewährt hoher Qualitätsstandard . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Herstellungsprozess und Formulierung . . . . . . 9 Etablierung der Masterzellbank und der Arbeitszellbank . . 10 Fermentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Ernte von rekombinantem Faktor-VIII: Kontinuierliches versus Batch-Feed-Verfahren . . . . . . . 11 Reinigung und Virusinaktivierung. . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Erste Anionenaustausch-Chromatographie . . . . . . . . . 11 Solvens/Detergens-Virusinaktivierung . . . . . . . . . . . . . 12 Immunaffinitäts-Chromatographie . . . . . . . . . . . . . . 12 Metall-Chelat-Chromatographie . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Gelfiltration/Kationenaustausch-Chromatographie . . . . 12 Zweite Anionenaustausch-Chromatographie . . . . . . . . 12 Ultrafiltration/Diafiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Formulierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Helixate® NexGen: Struktur und Funktion . . . 14 Molekulare Struktur des F-VIII-Moleküls . . . . . . . . . . . . . 14 Funktion von F-VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Protein- und Kohlenhydratstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Gesamtproteingehalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Virussicherheit und Reinheit . . . . . . . . . . . . . . 17 Reduktion der Virusbelastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Zellbank-Charakterisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Kontrolle der Ausgangsmaterialien . . . . . . . . . . . . . . 17 Virusinaktivierung und -eliminierung . . . . . . . . . . . . . . . 17 Solvens/Detergens-Virusinaktivierung . . . . . . . . . . . . . 17 „High-Tech“-Chromatographie-Verfahren . . . . . . . . . . 18 . . . . . . . 18 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Umfangreiche Qualitätskontrollen . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Reinheit von Helixate® NexGen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Validierung der Maßnahmen zur Virussicherheit Präklinische Untersuchungen und Pharmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Studien am Tiermodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Immunogenität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Pharmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Klinische Studien zur Pharmakokinetik . . . . . . . . . . . . . 23 Klinische Wirksamkeit und Sicherheit . . . . . . 25 Überblick über die klinischen Studien . . . . . . . . . . . . . . 25 Klinische Wirksamkeit bei PUPs und MTPs . . . . . . . . . . . 25 Unerwünschte Nebenwirkungen bei PUPs und MTPs. . . . . 26 Hemmkörperbildung bei PUPs und MTPs . . . . . . . . . . 26 Klinische Wirksamkeit bei PTPs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Heimselbstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Chirurgische Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Unerwünschte Nebenwirkungen bei PTPs . . . . . . . . . . . 30 Sicherheit bei der Behandlung von PTPs . . . . . . . . . . . 30 Schlussfolgerungen zur klinischen Wirksamkeit . . . . . . . . 32 Dosierung und Darreichungsform . . . . . . . . . 33 Erhöhte Anwenderfreundlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Richtlinien für die Dosierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Dosierung von Helixate® NexGen . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Verlaufskontrolle der Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Vergleich einstufiger aPTT- versus chromogener Test . . . . . 35 Packungsgrößen und Zubehör . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Fachinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3 Helixate® NexGen – Fakten in Kürze • Helixate® NexGen ist ein rekombinanter Faktor-VIII (rF-VIII) der neuen Generation, der ohne Albumin stabilisiert wird. Bei Helixate® NexGen wird an Stelle von Humanalbumin Saccharose zur Stabilisierung des rF-VIII-Proteins verwendet. • Als weitere Maßnahme zur Erhöhung der Sicherheit wird Helixate® NexGen in einem optimierten chromatographischen Prozess ohne Zusatz von Humanalbumin gereinigt. Im Fermentationsprozess allerdings wird eine hochgereinigte Plasmaproteinlösung eingesetzt. • Das Zellkulturmedium von Helixate® NexGen enthält keinerlei Proteine tierischen Ursprungs. An Stelle von Rinderinsulin wird rekombinantes Humaninsulin verwendet. • Als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme ist ein Solvens/Detergens-Virusinaktivierungsschritt in den Herstellungsprozess integriert worden, um das potenzielle Risiko einer Virusübertragung weiter zu reduzieren. 4 • Helixate® NexGen hat eine ähnliche biologische Aktivität wie das vorherige rF-VIII-Produkt Helixate®, ein Produkt mit zehn Jahren nachgewiesener Sicherheit und klinischer Wirksamkeit. • Helixate® NexGen ist ein rF-VIII-Protein von voller Länge, strukturell ähnlich dem nativen Faktor-VIII, der aus den A-, B- und C-Domänen besteht. • Helixate® NexGen hat sich in der Behandlung von Hämophilie-A-Patienten in multizentrischen, multinationalen klinischen Studien als sicher und hochwirksam erwiesen. Diese Studien, die in Nordamerika und Europa durchgeführt wurden, belegen eine mit anderen F-VIII-Produkten gleichwertige klinische Wirksamkeit bei der Behandlung von PUPs (previously untreated patients), MTPs (minimally treated patients), PTPs (previously treated patients) und Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen mussten. • Helixate® NexGen ist zur Prophylaxe von Blutungsereignissen geeignet. • Helixate® NexGen hat ein Sicherheitsprofil, das mit anderen rF-VIII-Produkten vergleichbar ist. Bei Patienten, die zu Überempfindlichkeit oder allergischen Reaktionen gegen Bestandteile von F-VIII-Präparaten neigen, sollte Helixate® NexGen mit entsprechender Vorsicht verabreicht werden. Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Hamster- oder Mäuseprotein kann die Gabe von Helixate® NexGen kontraindiziert sein. Die unerwünschten Nebenwirkungen sind im Allgemeinen milder Natur. Meist handelt es sich dabei um lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, Benommenheit und Hautausschlag. • Helixate® NexGen ermöglicht wegen des geringen Rekonstitutionsvolumens von 2,5 ml bei allen Abfassungen eine schnellere Infusion. • Helixate® NexGen kann für einen einmaligen Zeitraum von bis zu zwei Monaten bei Zimmertemperatur aufbewahrt werden (nicht über 25 °C). In diesem Fall verfällt das Produkt am Ende der Zweimonatsfrist; das neue Verfallsdatum muss oben auf dem Umkarton vermerkt sein. Einleitung Die Hämophilie A, oder auch klassische Hämophilie genannt, ist eine Blutgerinnungsstörung, die durch einen Mangel an Gerinnungsfaktor-VIII verursacht wird. Diese Form von Hämophilie ist seit Jahrhunderten bekannt, aber erst Mitte der 60er-Jahre konnten wirksame Therapien mit aus Plasma gewonnenen Produkten entwickelt werden (1, 2). Seit Mitte der 80er-Jahre stehen rekombinante Faktor-VIII-Präparate zur Verfügung, bei denen aber immer noch Komponenten aus Plasma, wie z. B. Humanalbumin, bei Aufreinigung und Formulierung Verwendung fanden. Heute bietet CSL Behring den rekombinanten antihämophilen Faktor Helixate® NexGen an. Dieser rekombinante FaktorVIII der neuen Generation wird ohne Zusatz von Plasmaprodukten oder Albumin gereinigt und formuliert und bietet damit ein neues Niveau an Virussicherheit, das albuminstabilisierte, rekombinante Produkte nicht bieten können. Allerdings ist während des Fermentationsprozesses nach wie vor eine hochgereinigte Plasmaproteinlösung erforderlich. Darüber hinaus ist Helixate® NexGen sehr anwenderfreundlich. Das geringe Volumen von 2,5 ml ermöglicht eine schnelle Infusion. Helixate® NexGen ist zur Behandlung der Hämophilie A indiziert, bei der eine Erniedrigung der Aktivität des Gerinnungsfaktors-VIII im Plasma besteht. Helixate® NexGen sorgt für einen vorübergehenden Ersatz des fehlenden Gerinnungsfaktors, um Blutungsepisoden behandeln oder vorbeugen oder um elektive oder Notfalloperationen bei Patienten mit Hämophilie A durchführen zu können. Die Einführung von Helixate® NexGen setzt die lange Historie von CSL Behring fort, sich der Versorgung mit fortschrittlichen Produkten höchster Qualität zu widmen. Wir fühlen uns verpflichtet, die Hämophiliebehandlung auch weiterhin zu verbessern und wie bisher den Behandlern und Patienten einen umfangreichen Service zu bieten. Strengste Standards werden während der Produktion und Formulierung eingehalten, die mehrere sich überlappende Sicherheitsmaßnahmen beinhalten. Die in dieser Monografie beschriebenen präklinischen und klinischen Studien zeigen, dass Helixate® NexGen bei der ondemand oder prophylaktischen Behandlung der Hämophilie sehr wirksam ist und über ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil verfügt. Diese Monografie wird Ihnen Antworten auf einige Fragen zu Helixate® NexGen geben. Bei weitergehenden Fragen zu Helixate® NexGen wenden Sie sich bitte an Ihren zuständigen Außendienstmitarbeiter von CSL Behring. 5 Hämophilie A: Ätiologie und Epidemiologie Hämophilie A, eine X-chromosomal, rezessiv vererbte Erkrankung, tritt in der männlichen Bevölkerung mit einer Häufigkeit von ungefähr 1 zu 10.000 auf. Diese Blutgerinnungsstörung beruht auf dem Fehlen oder einer Funktionsstörung des Gerinnungsfaktors-VIII und kann in ihrer schwersten Form eine lebensbedrohliche Krankheit sein (1). Der Faktor-VIII ist an entscheidender Stelle an der Gerinnungskaskade beteiligt, und zwar bei der Aktivierung von Faktor-X zu Faktor-Xa. Ein Mangel an Faktor-VIII verhindert daher eine angemessene Gerinnung. Obwohl das Wissen über die Hämophilie Jahrhunderte zurückreicht, ist eine wirksame Therapie erst seit den letzten 35 Jahren möglich. Eine der prominentesten Überträgerinnen der Hämophilie A war Königin Victoria, die einen Sohn mit Hämophilie hatte. Durch die Heiraten ihrer Töchter, die ebenfalls Konduktorinnen waren, gelangte die genetische Störung in die königlichen Familien von Deutschland, Russland und Spanien (2). Patienten mit Hämophilie können je nach Schweregrad der Erkrankung in drei Kategorien eingeteilt werden: leicht, mittelschwer und schwer (s. Tabelle 1). Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung treten die ersten Blutungen bald nach der Geburt auf oder erst später, wenn das Kind aktiver wird. Diese Blutungen verursachen Hämatome (Blutungen unter der Haut) und/oder Hämarthrosen (Einblutungen in die Gelenke). Blutungen können bei Patienten mit schwerer Hämophilie spontan auftreten, nach einer Verletzung sind Blutungen bei Patienten mit Erkrankungen aller Schweregrade möglich. Einblutungen in die Gelenke verursachen Schmerzen, Schwellungen dieser Gelenke und schränken die Bewegungsmöglichkeiten ein. Wenn die Blutungen nicht beherrscht werden können, kann dies über die allmähliche Zerstörung von Knorpel und Knochen zur Deformation von Gelenken, Kontrakturen und Muskelatrophie führen (5). Neben der Beherrschung von spontanen und durch Verletzungen verursachten Schweregrad Blutungen ist die Verhinderung von Blutungen während Operationen von großer Bedeutung. Eine erfolgreiche Substitutionstherapie für Hämophilie-A-Patienten wurde erst in den 60er-Jahren möglich. Die aus Plasma hergestellten Produkte ermöglichten Hämophilen eine Lebensqualität, die ihnen vorher unmöglich gewesen wäre (5, 6). Die Einführung von rekombinanten FaktorVIII-Konzentraten brachte ein neues Maß an Sicherheit in die Hämophiliebehandlung. Jedoch wurden den ersten rekombinanten Konzentraten zur Stabilisierung Plasmaproteine wie Albumin zugesetzt (7). Um eine sichere und wirksame Kontrolle der Blutung zu gewährleisten, muss die Faktor-VIII-Dosierung individuell entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, der Schwere des Faktormangels, der Schwere der akuten Blutung, dem Vorhandensein von Inhibitoren und dem gewünschten Faktor-VIII-Spiegel angepasst werden. Es ist oft von entscheidender Bedeutung, im Verlauf der Therapie die F-VIII-Aktivität durch entsprechende Testung zu verfolgen (8). Anteil der Patienten Restaktivität Faktor-VIII Blutungsneigung Leicht 25 % > 5 % der Norm Nach Trauma oder chirurgischen Eingriffen Mittelschwer 15 % 2–5% der Norm Nach Trauma oder chirurgischen Eingriffen, selten auch spontan Schwer 60 % < 2 % der Norm Nach Trauma, dentalen oder chirurgischen Eingriffen, spontane Blutungen möglich Tabelle 1: Einteilung der Hämophilie A nach Schweregraden [nach National Hemophilia Foundation (3) und Lusher et al. (4)] 6 Warum ist Helixate® NexGen die nächste Generation der rF-VIIIFormulierungen? Zusätzliche Maßnahmen zur Virussicherheit Nachgewiesene klinische Wirksamkeit und Sicherheit Alle rekombinanten Faktor-VIII-Konzentrate der ersten Generation setzen Proteine wie Humanalbumin zur Stabilisierung des rF-VIII-Moleküls ein (9, 10). Nun bietet CSL Behring den Hämophilie-A-Patienten mit Helixate® NexGen ein Präparat einer neuen Generation von rekombinantem Faktor-VIII an. Helixate® NexGen wird ohne Albuminzusatz gereinigt und stabilisiert, auch wenn während des Fermentationsprozesses nach wie vor hochgereinigtes Plasmaprotein verwendet wird. An Stelle von Albumin wird Saccharose als Stabilisator eingesetzt (8). Helixate® NexGen baut auf die nachgewiesene Sicherheit und Wirksamkeit des Vorgängerproduktes Helixate® auf. Helixate® NexGen und Helixate® haben eine ähnliche biologische Aktivität und zeigen eine vergleichbare Recovery- und Halbwertszeit (8). In multizentrischen Studien in Europa und Nordamerika mit ca. 150 Patienten und mehr als 14.000 Infusionen hat sich Helixate® NexGen bei der Behandlung der Patienten mit Hämophilie A als sicher und wirksam erwiesen. Jeder einzelne Schritt des Herstellungsprozesses von Helixate® NexGen wurde so optimiert, dass die Sicherheit des Produktes weiter gesteigert wurde. Zusätzlich zur Vermeidung des Zusatzes von Albumin während der Reinigung und der Formulierung wurde ein Solvens/Detergens-Inaktivierungsschritt eingeführt, um das potenzielle Risiko einer Virusübertragung zu reduzieren (8). Helixate® NexGen wird unter strengen Standards hergestellt. Mehr als 400 Teste werden im Rahmen der Qualitätskontrolle durchgeführt (10). Helixate® NexGen hat ein Sicherheitsprofil ähnlich dem anderer F-VIII-Produkte. Produktbezogene unerwünschte Nebenwirkungen wurden in den Studien mit PTPs und PUPs/MTPs bei 0,2 % bzw. 0,8 % der Anwendungen beobachtet (10–12). Die Inzidenz der Hemmkörperbildung bei PUPs war bei Helixate® NexGen mit 15 % vergleichbar mit der Inzidenz, die bei Studien mit aus Plasma gewonnenen und anderen rekombinanten F-VIII-Konzentraten beobachtet wurde (12). In diesen internationalen Studien zeigte sich die klinische Wirksamkeit von Helixate® NexGen als vergleichbar mit der anderer Faktor-VIII-Produkte bei der Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei PUPs, PTPs und MTPs und bei Patienten, die sich operativen Eingriffen unterziehen mussten. 93,5 % der Blutungen bei PTPs konnten mit ein bis zwei Substitutionen beherrscht werden (11). Bei PUPs und MTPs wurden 89,3 % der Blutungen mit ein bis zwei Behandlungen beherrscht (12). Bei operativen Eingriffen wurde in allen Fällen die Blutstillung als sehr gut oder gut beurteilt, ohne dass zusätzliche Behandlungen notwendig waren (13). 7 Erhöhte Anwenderfreundlichkeit Bei ähnlicher Wirksamkeit und ähnlichem Sicherheitsprofil wie beim Vorgängerprodukt Helixate® bietet Helixate® NexGen zusätzlich noch den Vorteil, dass es höher konzentriert ist. Zur Auflösung höherer Dosen ist weniger Lösungsmittel notwendig, was eine geringere i.v.-Infusionszeit ermöglicht. Das gleiche geringe Lösungsmittelvolumen von 2,5 ml wird für alle drei Standardabfüllungen (250, 500 und 1.000 I.E.) verwendet und vereinfacht damit die Verabreichung. 8 Weitere Neuheiten zur erleichterten Anwendung sind abziehbare Klebevignetten zur vereinfachten Chargendokumentation. Außerdem sind die Produktverpackungen farbkodiert, wodurch sie für Patienten und das medizinische Personal leichter zu erkennen sind. Bewährt hoher Qualitätsstandard ZLB Behring ist dafür bekannt, sichere und hochwirksame Produkte anzubieten, wie z.B. das frühere rekombinante Faktor-VIIIProdukt Helixate®, dessen Sicherheit und Wirksamkeit sich über einen langen Zeitraum bewährt hat. Seit 1993 sind eine Milliarde Einheiten Helixate® infundiert worden, ohne dass von einem einzigen Fall einer bestätigten Virusübertragung berichtet worden wäre (10). In zwei Langzeitstudien wurde der therapeutische Einsatz von mehr als zehn bis 25 Millionen Einheiten Helixate® ausgewertet. Dabei konnte gezeigt werden, dass ein Großteil der Blutungen (82– 84 %) durch eine einmalige Gabe von Helixate® beherrscht werden konnte. Die gesamte Nebenwirkungsrate lag bei 0,1– 0,2 %, wobei alle Nebenwirkungen leichter Art waren. Diese Langzeitstudien bestätigen, dass Helixate® über einen langen Zeitraum gut vertragen wird, nicht in höherem Maße immunogen wirkt als andere F-VIII-Produkte und in der Behandlung der Hämophilie A sicher und wirksam ist (4, 14). Das Faktor-VIII-Molekül in Helixate® und Helixate® NexGen hat ähnliche Struktur und Eigenschaften und zeigte in klinischen Studien vergleichbare Ergebnisse. Insgesamt kann festgestellt werden, dass Helixate® NexGen zusätzlich Sicherheitsvorteile bietet, die Anwenderfreundlichkeit erhöht und gleichzeitig die bewährte klinische Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung von Patienten mit Hämophilie A fortführt. Herstellungsprozess und Formulierung Helixate® NexGen, antihämophiler Faktor (rekombinant), wurde mit dem Ziel entwickelt: • auf die Verwendung von Albumin in bestimmten Produktionsschritten verzichten zu können, • ein Produkt zu produzieren, das eine ebenso gute klinische Wirkung zeigt wie Helixate®, dessen hervorragende Wirksamkeit und Sicherheit über einen langen Zeitraum nachgewiesen ist, • die Anwenderfreundlichkeit für die Patienten zu erhöhen. Die Herstellung von Helixate® NexGen beginnt mit der Fermentation, in der der rekombinante Faktor-VIII durch die veränderten Zellen hergestellt wird. Hierauf folgen vielfältige Reinigungsschritte einschließlich einer Virusinaktivierung, die so gewählt sind, dass unerwünschte Proteine und andere Verbindungen entfernt werden. Bei früheren rekombinanten Faktor-VIIIProdukten wurde bei diesen Produktionsschritten Albumin zugesetzt, um den rF-VIII zu stabilisieren. Im Gegensatz dazu wird bei Helixate® NexGen während der Reinigung kein Albumin zugesetzt, und das Produkt wird in der Endformulierung mit Saccharose statt mit Albumin stabilisiert (10). In der letzten Herstellungsphase folgen die Endformulierung, die Abfüllung und die Gefriertrocknung (Lyophilisation), bei dem der rekombinante Faktor-VIII stabilisiert und das gereinigte rF-VIII-Produkt in Glasfläschchen abgefüllt wird (s. Tabelle 2) (10). Produktionsabschnitt Produktionsschritt Präfermentation Etablierung einer Masterzellbank und einer Arbeitszellbank Fermentation Fermentation der Zellen Ernte des rekombinanten Faktor-VIII Abtrennung der Zellen Reinigung Erste Anionenaustausch-Chromatographie Solvens/Detergens-Virusinaktivierung Immunaffinitäts-Chromatographie Metall-Chelat-Chromatographie Gelfiltration/Kationenaustausch-Chromatographie Zweite Anionenaustausch-Chromatographie Ultrafiltration/Diafiltration Formulierung Stabilisierung mit Saccharose Sterilfiltration Lyophilisation Tabelle 2: Herstellungsprozess von Helixate® NexGen (10) 9 Etablierung einer Masterzellbank und einer Arbeitszellbank Fermentation Die Zellbank und der Fermentationsprozess für die Herstellung von Helixate® NexGen sind die gleichen wie die für die Herstellung von Helixate® verwendeten (10). Baby-Hamster-Nierenzellen (BHK= Baby Hamster Kidney) (BHK-21) wurden für die Expression des F-VIII-Gens gewählt, weil sie gut charakterisiert sind und seit den frühen 60er-Jahren für Zellkulturen verwendet werden (10). Die aus der Arbeitszellbank stammenden BHK-Zellen werden in das Fermentierungsmedium gegeben, das die notwendigen Nährstoffe, Vitamine und Salze enthält, damit die Zellen wachsen, sich teilen und kontinuierlich rF-VIII abgeben. Das Medium enthält eine pasteurisierte humane Plasmaproteinlösung (Human Plasma Protein Solution= HPPS), die auch Albumin zur Stabilisierung und zum Schutz des rF-VIII-Proteins in dieser Mischung enthält. Der Prozess der Etablierung einer Zellbank wird sehr gut beherrscht. Es wird eine BHK-Zelllinie ausgewählt, die über die Fähigkeit verfügt, ausreichende Mengen an rF-VIII zu produzieren. Diese wird gereinigt und konzentriert und bildet so die Masterzellbank (MCB=Master Cell Bank), die dann eingefroren wird. Diese Zelllinie (31A3BS-R3) enthält ungefähr 150 F-VIIIGenkopien pro Zelle. Eine umfassende biochemische Charakterisierung des von den BHK-Zellen exprimierten rF-VIII zeigt ähnliche Eigenschaften wie humaner aus Plasma gewonnener F-VIII (pdF-VIII). Die strukturelle Untersuchung der Glykosilierung ergab eine ähnliche qualitative Verteilung von N- und O-gebundenen Oligosaccharidketten in rFV-III und pdF-VIII (10, 15). Für den Herstellungsprozess werden Zellen aus der Masterzellbank aufgetaut, vermehrt und als Arbeitszellbank (Working Cell Bank=WCB) für die spätere Produktion von Faktor-VIII gelagert. Die Zellen der Arbeitszellbank werden nicht länger als sechs Monate genutzt und danach durch neue Zellen aus der Arbeitszellbank ersetzt (9, 10). 10 Bei Helixate® NexGen wird der größte Teil der HPPS in den folgenden Reinigungsschritten entfernt, so dass im Endprodukt nur noch Spuren von Albumin verbleiben (10). Als eine weitere Sicherheitsmaßnahme wird in der Fermentationslösung statt des bovinen Insulins rekombinantes Humaninsulin als Wachstumsfaktor verwendet. Somit werden, anders als in manchen anderen rF-VIII-Produkten, zur Herstellung von Helixate® NexGen keinerlei Proteine tierischen Ursprungs im Fermentationsprozess verwendet. Parameter Überwachte Faktoren Biologisch • rF-VIII-Konzentration • Zelldichte • Zelllebensfähigkeit Physikalisch • Temperatur • Rührgeschwindigkeit • Durchlaufgeschwindigkeit des Mediums Chemisch • Sauerstoffkonzentration • pH-Wert • Glukosekonzentration Sterilität • Bakterien • Viren • Mycoplasmen Tabelle 3: Zellkultur-Kontrollparameter (10) Reinigung und Virusinaktivierung Ernte von rekombinantem Faktor-VIII: kontinuierliches versus Batch-Feed-Verfahren Zur Ernte von rF-VIII wurde ein kontinuierlicher Entnahmeprozess gewählt. Gegenüber dem diskontinuierlichen BatchFeed-Verfahren, das bei der Herstellung anderer rekombinanter F-VIII-Produkte verwendet wird, bietet das kontinuierliche Verfahren einen großen Vorteil: Bei der kontinuierlichen Ernte sind die Wachstumsbedingungen für die Zellen optimiert und können ohne das Risiko der Kumulierung von Metaboliten aufrechterhalten werden. Während dieses Prozesses wird kontinuierlich rF-VIII enthaltende Kulturflüssigkeit aus dem Fermenter entnommen und gleichzeitig durch frisches Medium ersetzt (10). Wie in Tabelle 3 zu sehen ist, wird eine große Zahl von Parametern des Zellkulturmediums, einschließlich der Konzentration von rF-VIII, gemessen und kontrolliert, um die Produktionsbedingungen im optimalen Bereich zu halten (10). drei verschiedenen Stellen Albumin zugesetzt werden musste (10). Der neue Reinigungsprozess für Helixate® NexGen wurde entwickelt, um mehrere Ziele zu verwirklichen. Das erste und wichtigste Ziel war, die Zugabe von Albumin zu vermeiden. Des Weiteren sollte Folgendes erreicht werden: eine Verringerung der Anzahl der Reinigungsschritte, um die Intaktheit des rF-VIIIMoleküls zu bewahren, eine gesteigerte Effektivität des Reinigungsprozesses, um eine angemessene und kontinuierliche Versorgung garantieren zu können, und die Minimierung des Risikos durch theoretisch vorhandene Viren (10). Durch den Reinigungsprozess von Helixate® NexGen wird eine gründliche Abtrennung zellulärer Partikel und von DNA erreicht, wobei gleichzeitig potenzielle virale Verunreinigungen entfernt und umhüllte Viren inaktiviert werden. Alle Schritte zielen darauf ab, Verunreinigungen spezifisch zu entfernen. In sieben Schritten wird Helixate® NexGen gereinigt, und während dieses Prozesses wird keinerlei Albumin zugesetzt (Abbildung 1). Diese sind vergleichbar mit den neun chromatographischen Schritten, die bisher zur Herstellung von Helixate® notwendig waren, wobei zusätzlich noch an In diesem ersten Reinigungsschritt werden die meisten Proteine des Kulturmediums und ein Teil der Wirtszellen-DNA entfernt. Das negativ geladene rF-VIIIMolekül wird bei einem bestimmten pHWert an das Harz der Säule gebunden und konzentriert (10). Erste AnionenaustauschChromatographie Erste Anionenaustausch-Chromatographie Solvens/Detergens-Virusinaktivierung Immunaffinitäts-Chromatographie (mit monoklonalen Antikörpern) Metall-Chelat-Chromatographie Gelfiltration/Kationenaustausch-Chromatographie Zweite Anionenaustausch-Chromatographie Ultrafiltration/Diafiltration, dann Saccharose-Formulierung Abbildung 1: Albuminfreier Reinigungsprozess von Helixate® NexGen (10) 11 Solvens/DetergensVirusinaktivierung Die Solvens/Detergens-Behandlung ist ein effektives und gut bekanntes Virusinaktivierungsverfahren, das die Struktur und Funktion des Faktor-VIII-Proteins nicht beeinflusst. Die Kombination aus einem Lösungsmittel [TNBP=Tri(n-butyl)phosphat] mit einem Detergens (Polysorbat 80) zerstört die äußere Lipidhülle von umhüllten Viren (z.B. HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, HSV), was zu deren Zerstörung führt (16). ImmunaffinitätsChromatographie Die Immunaffinitäts-Chromatographie oder auch monoklonale Antikörper (MAb)-Chromatographie ist der wirkungsvollste Schritt des gesamten Reinigungsprozesses. Dabei werden signifikante Mengen der Wirtszellproteine und -DNA sowie eventuell vorhandene Pathogene entfernt. In diesem Reinigungsschritt binden die rF-VIII-Moleküle an rF-VIII-spezifische murine monoklonale Antikörper (C7F7), die auf der chromatographischen Matrix immobilisiert wurden (10). Metall-Chelat-Chromatographie Ultrafiltration/Diafiltration Dieser Schritt entfernt sehr effektiv Spurenkontaminationen, einschließlich der geringen Mengen noch verbliebener Wirtszellproteine und monoklonaler Antikörper, die aus dem vorherigen Reinigungsschritt noch vorhanden sein können. Das Harz der chromatographischen Säule enthält immobilisierte Kupferionen, an die die Histidin-, Cystein- und Tryptophanreste des F-VIII-Moleküls binden. Imidazol und ein kompetitiver Chelatbildner werden verwendet, um den rF-VIII von der Säule zu eluieren (10). Die nun vorliegende gereinigte und den rF-VIII enthaltende Lösung wird durch Ultrafiltration weiter konzentriert und danach gegen den Formulierungspuffer diafiltriert. Das Diafiltrat wird dann durch Filtration sterilisiert, in die Glasfläschchen portioniert und lyophilisiert, bevor es verpackt wird (10). Gelfiltration/KationenaustauschChromatographie Dieser Reinigungsschritt entfernt Wirtszellproteine und ist mit der nächsten Chromatographiesäule verbunden. Die Kationenaustausch-Chromatographie ergänzt die erste AnionenaustauschChromatographie. In diesem Schritt bindet das rF-VIII-Molekül an eine Kationenaustauschsäule, so dass Verunreinigungen durchlaufen und abgetrennt werden (10). Zweite AnionenaustauschChromatographie Diese zweite Anionenaustausch-Chromatographie eliminiert alle verbliebene Wirtszell-DNA. In diesem Anionenaustauschschritt werden die Verunreinigungen an das Harz der Säule gebunden, während der rF-VIII die Säule noch weiter gereinigt durchläuft (10). 12 Formulierung Bei der Endformulierung wird dem gereinigten, virusinaktivierten rF-VIII-Protein eine Lösung aus Saccharose und anderen Hilfsstoffen zur Aufrechterhaltung der Produktstabilität zugesetzt. Die Menge an Saccharose (28 mg) in jedem Fläschchen ist so niedrig, dass keine messbare Änderung des Blutglukosewertes verursacht wird. Bei der Entwicklung der Formulierung von Helixate® NexGen standen verschiedene Aspekte im Vordergrund. Das wichStoffgruppe Salze Puffer tigste Ziel war, die Zugabe von Albumin oder anderen Zusatzstoffen humaner oder tierischer Herkunft unnötig zu machen. Der zweite wichtige Aspekt war eine Verbesserung der Anwenderfreundlichkeit, indem die gleiche Lösungsmittelmenge (2,5 ml) bei allen Verpackungsgrößen verwendet wurde. dung für die endgültige Formulierung fiel. Die Auswahl wurde nach mehreren Kriterien getroffen, unter anderem nach der Wiederfindungsrate der F-VIII:C-Aktivität nach der Lyophilisation und nach der Stabilität unter Stressbedingungen (40 °C) (10). Die Eigenschaften der endgültigen Formulierung sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Intensive Forschungsarbeit war notwendig, um diese Ziele umsetzen zu können – allein 130 verschiedene Formulierungen wurden analysiert, bevor die Entschei- Hilfsstoff Funktion NaCI Stabilisator während der Ultrafiltration/Diafiltration und der Lagerung im getrockneten Zustand CaCI2 Struktureller Stabilisator des rF-VIII-Moleküls in der Saccharose- Formulierung Histidin Aufrechterhaltung des pH-Wertes im gewünschten Bereich (6,6–7,0) Amorphe Komponente Saccharose Kristalline Komponente Glycin Stabilisator des Proteins im getrockneten Zustand Stabilisator zur Bereitstellung der kristallinen Matrix des lyophilisierten Produktes Tabelle 4: Eigenschaften der endgültigen Formulierung (10) 13 Helixate® NexGen: Struktur und Funktion Die Struktur des rekombinanten FaktorVIII-Produktes Helixate® NexGen ist ähnlich der des Vorgängerproduktes Helixate®, dessen strukturelle und funktionelle Vergleichbarkeit mit nativem, aus Plasma gewonnenem Faktor-VIII bekannt ist (10). Molekulare Struktur des Faktor-VIIIMoleküls Funktion von Faktor-VIII Das sezernierte Faktor-VIII-Molekül besteht aus 2.332 Aminosäuren und hat ein Molekulargewicht von ungefähr 265.000 Dalton (Da). Die A-Domäne ist ein Abschnitt, der im Molekül dreimal enthalten ist und der aus ungefähr 330 Aminosäuren besteht. Die B-Domäne erscheint nur einmal und umfasst ungefähr 980 Aminosäuren. Die C-Domäne kommt zweimal im Molekül vor und besteht aus ungefähr 150 Aminosäuren (s. Abbildung 2) (10, 17). Die Proteinsequenz von Helixate® NexGen umfasst das komplette FaktorVIII-Molekül mit allen drei Domänen: A, B und C (10). Die Aktivierung von Faktor-VIII ist verbunden mit einer Reihe von proteolytischen Spaltungen (s. Abbildung 3). Im ersten Schritt wird durch Thrombinaktivierung die B-Domäne herausgespalten (T1). Die anderen Abschnitte verbleiben nichtkovalent gebunden. Darauf folgende Spaltungen (T2, T3) erzeugen Polypeptide von ungefähr 50.000 Da (A1), 43.000 Da (A2) und 70.000 Da (A3, C1, C2), die über Metallionen miteinander gebunden bleiben (17, 18). Die maximale Aktivität des Faktor-VIIIMoleküls scheint mit der Erzeugung dieser drei Polypeptidketten zu korrelieren. Faktor-VIII wird durch das weitere Einwirken von Thrombin oder aktiviertem Protein C durch weitere Abspaltung inaktiviert (10, 18). Schwere Kette A1 A2 B C2 C1 A3 Leichte Kette Abbildung 2: Das komplette (full-length) Faktor-VIII-Molekül von Helixate® NexGen: Domänenstruktur (10) 14 Jede dieser Domänen hat bestimmte Bindungseigenschaften, was darauf hinweist, dass für die volle Funktionsfähigkeit des Faktor-VIII-Moleküls ein vollständiges Molekül vorhanden sein muss (10). Man nimmt an, dass die A-Domäne bei der Bindung von Metallionen und anderen Faktoren der Gerinnungskaskade beteiligt ist. Die C-Domäne ist wahrscheinlich an der Bindung von Phospholipiden beteiligt, was entscheidend für die Auflösung bestimmter Gerinnungskomplexe ist. Außerdem besitzt die B-Domäne eine Anzahl von Glykosylierungsstellen, die für die Struktur und die Funktion des Faktor-VIII bedeutsam sein könnten (19). In Untersuchungen zur Funktionsfähigkeit konnte nachgewiesen werden, dass Helixate® die gleichen Bindungseigenschaften an den von Willebrand-Faktor (vWF) besitzt wie der aus Plasma gewonnene F-VIII, was deren funktionelle Ähnlichkeit betont (10). Auch zu Helixate® NexGen sind Funktionsuntersuchungen zur Bindung an den von Willebrand-Faktor und Phospholipide durchgeführt worden. Die Funktionalität konnte gezeigt werden. Es wurden keine direkten Vergleichsuntersuchungen zu Helixate® durchgeführt. Jedoch war das Bindungsverhältnis von vWF und Phospholipiden für Helixate® NexGen und Helixate® bezogen auf die F-VIII-Konzentration vergleichbar (10). T1 43.000 Da A2 T2 A3 50.000 Da Calcium B A1 C2 C1 70.000 Da T3 Abbildung 3: Aktivierung des Faktor-VIII-Moleküls [nach Hoyer (18)] 15 Protein- und Kohlenhydratstruktur Gesamtproteingehalt Das Helixate® NexGen-Molekül besteht aus einem Proteingrundgerüst, an das eine bestimmte Anzahl von Oligosacchariden in spezifischen Positionen angehängt ist. Die Abbildungen 4 und 5 zeigen, dass die Moleküle von Helixate® NexGen und Helixate® in der Struktur ihrer Proteine und der Kohlenhydrate vergleichbar sind (10). Helixate® NexGen hat im Endprodukt einen wesentlich geringeren Gesamtproteingehalt als das frühere Helixate® (s. Abbildung 6). Der hohe Proteingehalt in Helixate® ging auf den Zusatz von Albumin in der Endformulierung zurück. Da weder im Reinigungsprozess noch bei der Formulierung Albumin zugesetzt wird, entspricht der in Helixate® NexGen gemessene Proteingehalt vor allem dem rF-VIII-Protein. Durch den Einsatz der Biotechnologie konnten im Bereich der Virussicherheit neue Standards gesetzt werden. Die Herstellungsschritte von Helixate® NexGen werden sorgfältig kontrolliert, um die Sicherheit der Zelllinie, des Ausgangsma- Abbildung 5: Oligosaccharidmuster von Helixate® NexGen versus Helixate®: vergleichbare Kohlenhydratstruktur (10) Abbildung 4: Peptidmuster von Helixate® NexGen versus Helixate®: Vergleichbares Proteingerüst (10) 40 30 Helixate® NexGen Helixate® Referenz-Standard 20 mAU 10 0 -10 Helixate® NexGen Charge 1 -20 -30 Helixate® Referenz Standard -40 20 40 60 80 10 Helixate® NexGen Charge 4 120 Zeit (min.) (mAU = Milliabsorbens-Unit (Absorption der Peptide bei 280 nm)) Auf der x-Achse ist die Zeit, die typischerweise von 6–72 min. reicht, aufgetragen. Auf der y-Achse sind Nanoampere (nA), typischerweise von 0 (unteres Ende) bis 300–600 nA (oberes Ende), aufgetragen. Helixate® NexGen Helixate® 0 1 2 3 4 5 6 7 Protein gesamt, mg/ml Abbildung 6: Proteingehalt (Albumin) von Helixate® NexGen versus Helixate® (10): Verringerung des Albumingehaltes um den Faktor 1.000 16 Virussicherheit und Reinheit terials und der im Rahmen der Produktion zugeführten Substanzen zu erhöhen. Weder vor noch während der Produktionszyklen wurden jemals endogene oder humanpathogene Viren gefunden und es gibt keine bestätigten Berichte von Virusübertragungen (10). Verschiedene Kontrollschritte minimieren die theoretisch mögliche Virusbelastung während der Fermentation der Zellkultur. Zusätzlich hierzu werden Viren, die möglicherweise in der Erntelösung der Zellkultur vorhanden sein könnten, durch die Virusinaktivierungs- und -abreicherungsschritte während der Reinigung reduziert (s. Tabelle 5) (10). Reduktion der Virusbelastung Virusinaktivierung und -eliminierung Zellbank-Charakterisierung Auch wenn das Risiko der Virusübertragung durch rekombinanten Faktor-VIII nur theoretisch sein mag, wurden viele sich überlappende Sicherheitsschritte in den Herstellungsprozess von Helixate® NexGen aufgenommen, um ein besonderes Maß an Virussicherheit bieten zu können. Helixate® NexGen wird von der gleichen BHK-Zellbank produziert, die auch zur Herstellung von Helixate® verwendet wurde. Diese Zellbank wird seit den späten 80er-Jahren genutzt und hat sich in dieser Zeit als stabil erwiesen. In diesem Zeitraum wurden ausgiebige Tests durchgeführt, die keine Hinweise auf infektiöse, onkogene oder andere Verunreinigungen ergaben. In-vitro- und in-vivo-Tests haben keine endogenen oder von außen zugekommenen Viren feststellen können (10). Kontrolle der Ausgangsmaterialien Während der Fermentation wird ein Kulturmedium genau definierter Zusammensetzung verwendet, um die Zellen darin zu vermehren. Neben rekombinantem Humaninsulin, Nährstoffen, Vitaminen und Salzen enthält das Medium auch eine gereinigte Humanplasmaproteinlösung (HPPS). Produkte wie HPPS werden aus Plasma hergestellt, das zuvor auf Abwesenheit von Viren getestet wurde. Während seiner Herstellung wird HPPS unter virusreduzierenden Bedingungen fraktioniert und zur Virusinaktivierung pasteurisiert (10, 20). Reduktion der Virusmenge Virusinaktivierung und -entfernung Charakterisierung der Zellbank Solvens/Detergens-Verfahren Kontrolle des Ausgangsmaterials „High Tech“-Chromatographie-Verfahren Solvens/DetergensVirusinaktivierung Um das theoretische Risiko einer Übertragung von Viren oder Pathogenen zu minimieren, wurde ein Solvens/DetergensVerfahren in den Reinigungsprozess integriert. Diese Behandlung inaktiviert Viren mit Lipidhüllen auf chemischem Wege (10, 16). „High Tech“Chromatographie-Verfahren Der Helixate® NexGen-Reinigungsprozess schließt eine Reihe von chromatographischen Schritten ein, die unerwünschte Proteine und andere Verunreinigungen entfernen sollen. Immunaffinitäts- bzw. monoklonale Antikörper-Chromatographie ist eine hoch wirksame Methode, um sowohl behüllte als auch unbehüllte Viren abzureichern. Ein Inkubationsschritt mit einer hochkonzentrierten Salzlösung unterstützt die Gesamtvirusreduktion (10). Tabelle 5: Virussicherheitsmaßnahmen (10) 17 Validierung der Maßnahmen zur Virussicherheit Validierungsstudien mit Modellviren, die während des Produktionsprozesses durchgeführt wurden, konnten zeigen, dass die Virusinaktivierungs- und Virusreduktionsverfahren erfolgreich und effektiv Viren wie HIV-1, HIV-2, HBV und HCV eliminieren (10). Die Virussicherheitsschritte, die in der Produktion von Helixate® NexGen verwendet werden, enthalten Maßnahmen zur Virusentfernung, die mit den relevanten Richtlinien zur Virussicherheit und Validierung der Virusinaktivierung in Übereinstimmung stehen. Zur Untersuchung der Reinigungs- und Inaktivierungsschritte wurden in einem validierten, verkleinerten Modell des Reinigungsprozesses den Proben aus der jeweiligen Prozessstufe infektiöse Modellviren in sehr hohen Konzentrationen zugegeben. Diese Versuche wurden mit Modellviren durchgeführt, die das breite Spektrum der möglichen physikochemischen Viruseigenschaften abdecken und durch die das theoretische Risiko einer Virusübertragung durch das Ausgangsmaterial erfasst werden kann (10). Tabelle 6 zeigt die Modellviren, die zur Validierung der Virusabreicherung eingesetzt wurden. Die für diese Untersuchungen ausgewählten Viren sind: HIV-1 als Modell für HIV-1 und HIV-2, das Bovine Virale Diarrhoe-Virus (BVDV) als Modell Virus Modell für Nukleinsäure HIV-1 HIV-1, HIV-2 BVDV für das Hepatitis-C-Virus, das Pseudorabies-Virus (PRV) als Modell für Herpesund für Hepatitis-B-Viren und das Xenotrophe Murine Leukämie-Virus (XMuLV) als Modellvirus für Hamsterviren und andere theoretisch mögliche Verunreinigungen der Zellkultur. Zur Validierung der Virusreduktion im Reinigungsprozess wurde die Virusmenge vor und nach jedem Schritt gemessen. Tabelle 7 zeigt das Virusabreicherungsvermögen der einzelnen Verfahrensschritte (10). Zwei Reduktionsschritte – das Solvens/Detergens-Verfahren und die Immunaffinitäts- bzw. monoklonale Antikörper (MAb)-Chromatographie – erreichten die größte Reduktion der Virus- Widerstandsfäh. gegen physikochemische Agenzien Familie RNA gering Retroviren HCV RNA mittelmäßig Flaviviren PRV Herpes Simplex Virus, HBV DNA mittelmäßig Herpesviren X-MuLV murine und Hamsterviren RNA gering Retroviren Tabelle 6: Modellviren der Validierungsstudien (10) HIV = Humanes Immundefizienz-Virus, BVDV = Bovines Virales Diarrhoe-Virus, PRV = Pseudorabies-Virus, X-MuLV= Xenotrophes Murines Leukämie-Virus 18 last. Die Validierung mit Modellviren zeigte, dass durch den Herstellungsprozess von Helixate® NexGen eine Vielzahl von behüllten und unbehüllten Viren wirkungsvoll abgereichert wird (10). Der letztendlich entscheidende Test auf die Virussicherheit eines Produktes ist immer die Dokumentation der klinischen Erfahrungen und Ergebnisse. Im Fall des ursprünglichen Helixate® wurden seit der Produkteinführung über eine Milliarde Einheiten eingesetzt, ohne dass eine einzige Virusübertragung bestätigt werden konnte (10). Zusätzlich wurden mehr als 23 Millionen Einheiten Helixate® NexGen während klinischer Studien ohne einen einzigen Fall einer dokumentierten Virusübertragung infundiert (11, 12). Herstellungsschritt Behüllte Viren PRV BVDV HIV 3,5 < 1,0 1,1 NT Solvens/Detergens-Virusinaktivierung ≥ 3,8 ≥ 4,5 ≥ 4,9 ≥ 4,8 Immunaffinitäts-Chromatographie ≥ 4,9 4,3 2,1 NT Inkubation bei hoher Salzkonzentration ≥ 4,2 1,9 < 1,0 1,0 Metall-Chelat-Chromatographie NT < 1,0 2,8 NT Kationenaustausch-Chromatographie NT < 1,0 2,6 NT Zweite Anionenaustausch-Chromatographie NT < 1,0 < 1,0 NT ≥ 16,4 ≥ 10,7 ≥ 13,5 ≥ 4,8 X-MuLV Erste Anionenaustausch-Chromatographie Gesamtreduktion Tabelle 7: Virusabreicherung (log10 ) durch die einzelnen Herstellungsschritte (10) NT = Not tested (nicht getestet), Gesamtreduktion = Summe aller Zahlen größer als 1. 19 Creutzfeldt-JakobKrankheit Obwohl alle prospektiven und retrospektiven Studien, die bisher durchgeführt wurden, keine Hinweise für eine Übertragung gebracht haben, kamen Bedenken auf, dass durch Plasmaprodukte möglicherweise die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) übertragen werden könnte (10, 21). CJK ist eine degenerative Erkrankung des Gehirns und gehört zu den Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die „transmissible spongioform encephalopathy“ (TSE) genannt werden. Ein pathogenes Protein, PrPSC, scheint der Erreger von CJK zu sein. CJK ist mit einigen Krankheiten bei Tieren verwandt. Die bovine spongioforme Enzephalopathie, auch „Rinderwahnsinn“ genannt, ist z. B. die Form der TSE, die Rinder befällt. Experimente haben gezeigt, dass TSE-Erkrankungen sowohl innerhalb einer als auch zwischen verschiedenen Säugetierspezies übertragen werden können (10). Der Kontakt zu Material mit einem theoretischen, aber nicht nachgewiesenen Risiko, TSE zu übertragen, wurde bei Helixate® NexGen durch zwei Maßnahmen reduziert: den Ausschluss von Proteinen boviner Herkunft in der Fermentation und die Eliminierung von humanem Albumin sowohl im Reinigungsprozess als auch in der Endformulierung (10). Für den Fall, dass das pathogene PrPSC möglicherweise doch durch Plasmaprodukte übertragen werden kann, wurden Untersuchungen durchgeführt, um abschätzen zu können, inwieweit durch den 20 Umfangreiche Qualitätskontrollen Plasmafraktionierungsprozess potenziell vorhandene PrPSC-Prionen entfernt werden. Das Abreicherungsvermögen wurde geprüft, indem PrPSC zu Testproben gegeben wurde und nach Durchlaufen des Fraktionierungsprozesses die resultierenden Proben auf Anwesenheit von PrPSC untersucht wurden. Diese Methode ist der Methode zur Untersuchung der Virusabreicherung ähnlich. Für die Untersuchungen zu Helixate® NexGen wurde eine nageradaptierte PrPSC-Präparation, die dem Erreger der menschlichen CJK sehr ähnlich ist, der Plasmafraktion vor dem Fraktionierungsschritt zugegeben. Nach der Fraktionierung wurden Proben mittels Western Blot (22) und einem Infektiösitätsbioassay auf PrPSC untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass der Herstellungsprozess der albuminhaltigen humanen Plasmaproteinlösung (HPPS), die in der Fermentation von Helixate® NexGen verwendet wird, mindestens vier Schritte beinhaltet, die eine Abreicherung der Prionen bewirken, wobei zwei dieser Schritte eine Reduktion von mehr als vier log-Stufen erreichen. Zusätzlich dazu enthält auch der Herstellungsprozess von Helixate® NexGen zwei Schritte mit einem Reduktionsvermögen von 2,0 bzw. 3,6 log-Stufen (10). Mehr als 400 Tests werden routinemäßig durchgeführt, bevor Helixate® NexGen für den klinischen Gebrauch freigegeben wird. Diese Untersuchungen, die vor, während und nach der Produktion durchgeführt werden, haben den Zweck, die Chargenkonstanz, die Reinheit und die Sicherheit des Produktes zu sichern. Sie umfassen Parameter von der mikrobiellen Verunreinigung während der Fermentation bis hin zu strukturellen und funktionellen Analysen des rF-VIII-Moleküls und Analysen auf DNA- und Wirtszellkontaminationen (s. Tabelle 8). Während der endgültigen Formulierung werden Tests auf spezifische Aktivität, Sicherheit und Reinheit durchgeführt, um zu gewährleisten, dass Helixate® NexGen in der klinischen Anwendung sicher und wirksam ist (10). Reinheit von Helixate® NexGen Während der Fermentation Während der Reinigung Kontrollparameter Untersuchung Mikrobielle Kontamination • Bakterien, Pilze, Mycoplasmen Zellwachstum/ Zellvitalität • Glukosemetabolismus • rF-VIII-Syntheserate Struktur/Intaktheit • • • • • Funktion • Gerinnung • Spezifische Aktivität • Kinetik der Faktor-Xa-Bildung Reinheit • BHK-Zellen: DNA und Proteine • Proteine des Kulturmediums • Murine F-VIII-Antikörper Während der endgültigen Identität Formulierung „Peptide Mapping“ Kohlenhydratanalyse SDS-Gelelektrophorese „Western Blot“ Molekulargewichtsverteilung Für die Testung auf kontaminierende Proteinreste sind Qualitätsstandards eingeführt worden, um die Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Nebenwirkungen zu verringern und die Wirksamkeit der Produkte sicherzustellen. Bei Helixate® NexGen wurden die verbliebenen Reste von Wirtszellprotein (s. Tabelle 9) und Insulin gemessen und nur extrem niedrig vorgefunden. Diese Ergebnisse unterstreichen die hohe Reinheit von Helixate® NexGen und ermöglichen den Patienten, dieses Produkt mit großem Vertrauen anzuwenden (10). • F-VIII:C-Aktivität Aktivität • F-VIII:C I.E./Flasche Sicherheit • Sterilität, Pyrogene, Toxizität Reinheit • Spezifische Aktivität (F-VIII/mg Protein) • SDS-Gelelektrophorese Protein Durchschnittlicher Gehalt in Helixate® NexGen Wirtszellproteine 4 ng/1.000 I.E. Wirtszell-DNA 3 pg/1.000 I.E. Murines IgG (C7F7) 1,6 ng/1.000 I.E. Tabelle 8: Programm zur Qualitätskontrolle während der Produktion (10) SDS = Natrium-Dodecyl-Sulfat, BHK = Baby Hamster Kidney Tabelle 9: Verbleibende Proteinreste in Helixate® NexGen (10) 21 Präklinische Untersuchungen und Pharmakokinetik Studien am Tiermodell Helixate® NexGen wurde umfangreichen vorklinischen Tests unterworfen, um festzustellen, ob die geänderte Formulierung das Sicherheits- und Wirkungsprofil in irgendeiner Form beeinträchtigt. Tierversuche zeigten keine klinisch relevanten Veränderungen bei den Laborwerten oder den physiologischen Parametern. Toxizitätsstudien mit Mäusen, Ratten, Kaninchen und Hunden ergaben nur einen sehr geringen Grad an Toxizität und ein ausreichend hohes Maß an Sicherheit (10). Sicherheit Eine Studie zur Beurteilung der pharmakodynamischen Sicherheit mit Ratten und Kaninchen ergab, dass auch auf die Gabe von 300 I.E./kg KG mit einer Geschwindigkeit von 8 ml/min keine signifikanten unerwünschten Reaktionen in Bezug auf hämodynamische, hämatologische und respiratorische Parameter folgten (10). Immunogenität Die Einführung von rekombinantem Faktor-VIII ist ein großer Fortschritt für die Therapie der Hämophilie A. Es besteht allerdings eine geringe Möglichkeit, dass durch die Produktion von rF-VIII mit Zellkulturtechniken neue Epitope im Molekül entstehen können, die unter Umständen zu Immunantworten mit Hemmkörperbildung führen, durch die rekombinanter und plasmatischer Faktor-VIII neutralisiert werden könnte (10). 22 Um die Unterschiede zwischen der ersten Generation eines rF-VIII-Produktes und seinem plasmatischen Homolog zu untersuchen, wurde ein Immunogenitätsmodell mit Kaninchen entwickelt (23). Es wurde untersucht, ob es bei in Kaninchen erzeugten Antikörpern gegen F-VIII solche gibt, die zwar an den rekombinanten F-VIII, nicht jedoch an den pdF-VIII binden. Der Nachweis solcher Antikörper wäre ein Hinweis auf neue Epitope im rF-VIIIMolekül. Es wurden aber keine Antikörper nur gegen rF-VIII nachgewiesen, was darauf schließen lässt, dass keine neuen Epitope im rF-VIII-Molekül entstanden sind. Im Gegensatz dazu wurden bei einer Mutante eines rF-VIII mit einer Deletion der B-Domäne in diesem Kaninchenmodell spezifische Antikörper nur gegen den rF-VIII gefunden. Diese Antikörper banden im Bereich der Deletionsstelle. Die Ergebnisse zeigen, dass das Kaninchenmodell sehr sensitiv Änderungen im F-VIII-Molekül anzeigt und dass ein vollständiges rekombinantes rF-VIII-Molekül nicht immunogener ist als plasmatischer F-VIII (10, 23). Pharmakokinetik Bei hämophilen Hunden zeigte Helixate® NexGen eine im Vergleich zum ursprünglichen Helixate® gleichwertige Wirksamkeit sowohl bei der Korrektur der Blutungszeit als auch bei der Normalisierung der Faktor-VIII-Aktivität, der F-VIII AntigenSpiegel und der Werte für die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTTs). Pharmakokinetische Untersuchungen bei Kaninchen ergaben keine signifikanten Unterschiede zwischen Helixate® und Helixate® NexGen bezüglich der Plasmaclearance, der terminalen Halbwertszeit, der maximalen Plasmakonzentration, der „area under the curve“ (AUC) und dem Verteilungsvolumen im „steady state“ (10). Untersuchungen der Produkteigenschaften von Helixate® NexGen u. a., der Pharmakodynamik, der Pharmakokinetik, der Toxikologie und biologischer und chemischer Befunde, zeigen, dass durch das Herstellungsverfahren von Helixate® NexGen ein rF-VIII-Produkt entsteht, das sich ähnlich wie das native Molekül durch hervorragende Verträglichkeit, Sicherheit und Wirksamkeit auszeichnet (10). Klinische Studien zur Pharmakokinetik Die Patienten wurden randomisiert und erhielten innerhalb von zehn Minuten entweder eine Infusion mit Helixate® oder Helixate® NexGen in einer Dosierung von 50 I.E./kg KG. Blutproben wurden vor der Infusion und dann jeweils zehn Minuten, eine halbe, eine, drei, sechs, neun, zwölf, 24, 30 (EU), 36 (NA) und 48 Stunden nach der Infusion abgenommen. Nach einer „washout period“ von wenigstens fünf Tagen wurde eine zweite Infusion mit dem jeweils anderen Präparat gegeben. Die Daten wurden bezüglich der maximalen Plasmakonzentration (Cmax), 3,5 50 3 CMAX NORM (% kg*hr/I.E.) 60 40 30 20 10 32,3 27,8 41,9 der „area under the curve“ (AUCNORM) und der biologischen Halbwertszeit (t1/2) analysiert. Abbildung 7 zeigt die Ergebnisse der pharmakokinetischen Studie mit nordamerikanischen und europäischen Patienten. Es konnte eine weitgehende Bioäquivalenz für Helixate® und Helixate® NexGen gezeigt werden (10, 11). Abbildung 7: Pharmakokinetik von Helixate® versus Helixate® NexGen (nur NA*) Zeigt vergleichbare biologische Aktivität (10) 2,5 2 1,5 1 0,5 31,6 0 2,4 2,1 2,9 2,1 0 Helixate® (NA) Helixate® NexGen Helixate® (NA) (EU) Helixate® NexGen (EU) Helixate® (NA) Helixate® NexGen Helixate® (NA) (EU) 25 20 T 1/2 (Stunde) AUCNORM (kg*hr/dl) Nach den erfolgreichen präklinischen Untersuchungen wurde in ersten klinischen Studien bei 35 PTPs (previously treated patients) mit Hämophilie A die Sicherheit und Wirksamkeit von Helixate® NexGen untersucht. Hierzu wurde in Nordamerika (NA, 20 Patienten) und in Europa (EU, 15 Patienten) eine multizentrische, randomisierte pharmakokinetische Crossover-Studie bei PTPs mit schwerer Hämophilie A (F-VIII-Plasmaspiegel < 1 %) durchgeführt. In dieser Studie wurde die Bioäquivalenz von Helixate® und Helixate® NexGen untersucht (11). 15 10 5 13,9 13,3 16,8 17,2 0 Helixate® (NA) Helixate® NexGen Helixate® (NA) (EU) Helixate® NexGen (EU) Helixate® NexGen (EU) * Die pharmakokinetischen Parameter für Helixate® und Helixate® NexGen nach Infusion von 50 I.E./kg KG (Gabe von der Menge, die durch ganze Konzentratfläschchen dem errechneten Wert am nächsten kommt) wurden für ein 0–48 Stunden-Intervall berechnet. Die Balken zeigen die mittlere Standardabweichung (+/-), und die in den Säulen stehenden Zahlen geben die Mittelwerte der 20 nordamerikanischen Patienten wieder. 23 Nach sechs Monaten wurde die pharmakokinetische Studie mit 19 der 20 nordamerikanischen Patienten der ersten Studie wiederholt. Die pharmakokinetischen Parameter blieben auch nach sechs Monaten Therapie mit Helixate® NexGen konstant, woraus geschlossen werden kann, dass über die Zeit kein Wirkungsverlust eingetreten ist. In Europa nahmen fünf Patienten der ersten Studie in der 24. Woche an einer erneuten pharmakokinetischen Untersuchung teil. Diese ge- ringe Patientenzahl erlaubt jedoch keine abschließende statistische Analyse (10,11). Abbildung 8 zeigt den Verlauf der F-VIIIAktivität über 48 Stunden nach Gabe von Helixate® und Helixate® NexGen. Wie erwartet stieg die F-VIII-Aktivität nach der Infusion von 50 I.E. F-VIII/kg KG schnell auf >100 % an, um dann in zwei Phasen, wie es für den F-VIII-Aktivitätsabfall nach einer Infusion typisch ist, wieder abzusinken (10, 11). Die einzelne Charge Helixate®, die in Europa verwendet wurde, zeigte im Gegensatz zu den drei in Nordamerika verwendeten Chargen eine besonders hohe invivo-F-VIII-Aktivität. Die pharmakokinetischen Parameter für Helixate® NexGen waren für Europa und Nordamerika ähnlich, was wahrscheinlich auf die Verwendung der gleichen Helixate® NexGenChargen in beiden Regionen zurückzuführen ist. Abbildung 8: Verlauf der F-VIII-Aktivität über 48 h nach Gabe von Helixate® versus Helixate® NexGen (Daten aus Nordamerika und Europa)*: Zeigt vergleichbare biologische Aktivität (11) 160 Helixate® (NA) Helixate® NexGen (NA) Helixate® (EU) Helixate® NexGen (EU) 140 Mittlerer FCIII-Spiegel (%) 120 100 80 60 40 * Zeitlicher Verlauf der Pharmakokinetik nach Infusion von 50 I.E./kg KG Helixate® und Helixate® NexGen (Gabe von der Menge, die durch ganze Konzentratfläschchen dem errechneten Wert am nächsten kommt). Es ist der Mittelwert der F-VIII-Spiegel (%) von 20 nordamerikanischen Patienten (NA) und 15 europäischen Patienten (EU) angegeben (11). 24 20 0 0 0,2 0,5 1 3 6 Zeit (Std.) 9 12 24 36 48 Klinische Wirksamkeit und Sicherheit Überblick über die klinischen Studien Klinische Wirksamkeit bei PUPs und MTPs Die Sicherheit und Wirksamkeit von Helixate® NexGen wurde an PUPs/MTPs, PTPs und chirurgischen Patienten gezeigt. Multinationale, multizentrische klinische Studien der Heimselbsttherapie bei PUPs/ MTPs und PTPs zeigten, dass Helixate® NexGen effektiv und sicher bei der Behandlung von Patienten mit Hämophilie A ist. Bei PUPs/MTPs waren die Inzidenz und der Zeitpunkt des Auftretens von Hemmkörpern ähnlich wie bei plasmatischen und anderen rekombinanten F-VIII-Produkten. Die klinischen Studien mit PUPs und MTPs dauern immer noch an. Nach 18 Monaten wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Helixate® NexGen bei 62 Säuglingen und Kleinkindern mit schwerer Hämophilie A (F-VIII-Spiegel < 2 %) untersucht (12). Die Untersuchungen wurden in 13 Zentren in Nordamerika (alle in den USA) und 19 Zentren in Europa durchgeführt (10). In diese multinationale Studie waren 38 PUPs sowie 24 MTPs mit maximal vier rF-VIII-Expositionstagen (Exposure Day = ED) eingeschlossen. Ein MTP erhielt eine Gabe pdF-VIII. Die vorliegenden Ergebnisse aus nordamerikanischen (NA, 31 Patienten) und europäischen (EU, 31 Patienten) Zentren umfassen: In beiden Studienpopulationen konnte keine Verringerung der Effektivität bei wiederholten Behandlungen festgestellt werden. Dies weist darauf hin, dass keine Neoantigenität vorliegt. • 1.628 Expositionstage (12) • 1.707 Infusionen (12) • über eine Million Einheiten (12) Alle Patienten hatten zu Beginn der Studie negative Hemmkörpertests (Bethesda-Test in Nijmegen-Modifikation). Im Verlauf der Studie erhielten die Patienten ausschließlich Helixate® NexGen zur Behandlung von Blutungsepisoden oder zur Prophylaxe. Tabelle 10: Blutungsereignisse und deren Behandlung: PUPs und MTPs (12) Bei allen Patienten mit großen oder kleinen chirurgischen Eingriffen konnte eine exzellente oder gute Blutstillung erreicht werden. Der Blutverlust wurde für die jeweilige Art der Operation als normal eingeschätzt. In allen diesen Studien, die über 14.000 Infusionen und mehr als 23 Millionen verabreichte Einheiten umfassten, war Helixate® NexGen wirksam und erwies sich als ebenso gut verträglich wie das ursprüngliche Helixate® (11, 12). Nordamerika Europa 140 178 Durchschnittliche Anzahl der Blutungen/Patient (Streubreite) 4,7 (1–16) 5,7 (1–38) Blutungen, deren Behandlung ≤ 2 Infusionen erforderten (%) 125 (89,3) 159 (89,3) Blutungen mit sehr guter/guter Ansprache auf die Behandlung (%) 128 (91,4) 147 (90,2)* Operative Eingriffe** mit sehr guter/guter Blutstillung (%) 11 (100) 4 (100) Anzahl der Blutungen * 15 von 178 Blutungsereignissen sind nicht spezifiziert; 147/163 = 90,2% ** einschließlich Port-Implantationen, Operationen eines Leistenbruches, Augenoperation und Circumcision (12) 25 Unerwünschte Nebenwirkungen bei PUPs und MTPs Untersuchungen auf Hemmkörper wurden während der ersten 20 Expositionstage entweder alle drei bis vier Expositionstage oder alle drei Monate durchgeführt – je nachdem, was früher eintrat – danach zwischen Expositionstag 21 bis 50 alle zehn Expositionstage oder wenigstens alle drei Monate und schließlich im weiteren Verlauf alle drei Monate. Insgesamt wurden 318 Blutungsepisoden dokumentiert. Ca. 90 % der Blutungen wurden mit ≤ 2 Infusionen beherrscht, wobei die Response bei mehr als 90 % der Blutungsepisoden exzellent oder gut war. Die Therapie mit Helixate® NexGen bewirkte auch bei allen 15 chirurgischen Eingriffen, die bei elf der eingeschlossenen Patienten durchgeführt wurden, eine gute bis exzellente Hämostase (Tabelle 10). Die Therapie mit Helixate® NexGen wurde von PUPs und MTPs gut vertragen. Es wurden weder schwere unerwartete oder relevante Nebenwirkungen noch Virusübertragungen beobachtet. Die Gesamtinzidenz von produktbezogenen Nebenwirkungen betrug 0,8 % (13/1.707 Infusionen). Tabelle 11 zeigt die unerwünschten Nebenwirkungen, deren Auftreten zumindest als entfernt möglich im Zusammenhang mit der Gabe von Helixate® NexGen eingestuft wurde (10, 12). Hemmkörperbildung bei PUPs und MTPs Während der noch andauernden Studie wurden die Patienten über einen Zeitraum von zwei Jahren untersucht. Fünf Patienten aus Nordamerika und vier aus Europa entwickelten nach durchschnittlich drei bis 15 Expositionstagen (Median = 7) einen Hemmkörper. Zu diesem Zeitpunkt lag die Hemmkörperinzidenz bei 15 % (neun von 61 auswertbaren Patienten). Allerdings hatten zu diesem Zeitpunkt noch nicht alle Patienten 20 Expositionstage erreicht, so dass einige noch im Risiko stehen, einen Hemmkörper zu entwickeln. Alle fünf Patienten aus Nordamerika entwickelten hochtitrige Inhibitoren, wohingegen die Patienten aus Europa niedrigtitrige Inhibitoren entwickelten, von denen drei transient waren (Tabelle 12) (10, 12). Da alle europäischen und nordamerikanischen Patienten das gleiche Produkt erhielten, lassen die Unterschiede in der Inzidenz der Hemmkörperbildung darauf schließen, dass auch andere Faktoren als die Produkteigenschaften – wie z. B. genetische Faktoren und Rassenunterschiede – die Bildung von Hemmkörpern beeinflussen können. Alle europäischen Patienten waren Kaukasier, wohingegen in der nordamerikanische Patientengruppe drei Lateinamerikaner und fünf Afroamerikaner waren (Tabelle 12) (12). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Inzidenz und der Zeitpunkt der Hemmkörperbildung in den ersten zwei Anwendungsjahren den Ergebnissen von PUP-Studien anderer rF-VIII- und pdF-VIIIProdukte sehr ähnlich sind. Die Therapie mit Helixate® NexGen wurde gut vertragen und führte bei Blutungen zu einer guten Hämostase. Nordamerika Europa 1 x Unterarm-Blutung in Zusammenhang mit Venenpunktion 3 x Obstipation (davon 1 Patient 2 x) 5 x Hemmkörperbildung 4 x Hemmkörperbildung Tabelle 11: Unerwünschte Nebenwirkungen bei PUPs und MTPs (10,12) 26 Klinische Wirksamkeit bei PTPs Heimselbstbehandlung Um die Wirksamkeit und Sicherheit von Helixate® NexGen bei bereits behandelten Patienten (PTPs) zu untersuchen, wurde Helixate® NexGen von 71 Patienten mit schwerer Hämophilie A (F-VIII-Spiegel < 2 %) in Heimselbstbehandlung bei Blutungsepisoden eingesetzt. Die Studien wurden in fünf europäischen und zehn nordamerikanischen Zentren durchgeführt. Nach einer Studiendauer von 18 Monaten in Nordamerika (NA, 38 Patienten) und 24 Monaten in Europa (EU, 33 Patienten) resultierten folgende Ergebnisse: • 11.867 Expositionstage (11) • 12.546 Infusionen (11) • mehr als 22 Millionen I.E. (11) Während der Anfangsphase (NA, 4 Wochen; EU, 2 Wochen) wurde Helixate® NexGen als prophylaktische Therapie dreimal wöchentlich in einer Dosierung von 20 I.E./kg KG verabreicht. Nach dieser Anfangsphase kehrten die Patienten entweder zur früheren „on demand“Behandlung bei Blutungen zurück oder wurden für die Dauer der Studie prophylaktisch weiterbehandelt (11). 75 % der Infusionen wurden als prophylaktische Therapie gegeben (10). Tabelle 12: Hemmkörperentwicklung bei PUPs und MTPs (10, 12) Patient Typ +(FG)a Rasse Genetische Analyse frühere Helixate® EDs NexGen ED Titer(BU) Start Max. ITT Titerhöhe zuletzt NA1 MTP nein Afroamerik. z. Zt. laufend 2 2 23 23 23 nein hoch NA2 PUP nein Kaukasier z. Zt. laufend 0 7 175 271 271 ja hoch NA3 MTP ja andere Typ 1 Inversion 1 2 18 109 109 nein hoch NA4 PUP ja Kaukasier Intron 22 Inversion 0 16 16 16 1,1 nein hoch NA5 PUP ja Afroamerik. z. Zt. laufend 0 10 84 249 110 ohne Erfolg hoch EU1 MTP nein Kaukasier Intron 22 Inversion 4 8 1,4 1,9 < 0,6 nein niedrig EU2 PUP nein Kaukasier Exon 14, DELC 1671 0 3 2,8 4,0 0,59 ja niedrig EU3 MTP nein Kaukasier Exon 26 1 7 1,18 1,25 < 0,6 nein niedrig EU4 PUP nein Kaukasier z. Zt. laufend 0 9 1,2 1,3 < 0,6 nein niedrig FG = Familiengeschichte, EDs = Expositionstage, BU = Bethesda-Einheiten, Start = erster positiver Hemmkörpernachweis, ITT = Immun-Toleranz-Therapie (100 oder 200 I.E. Helixate® NexGen/kg KG täglich) NA = Nordamerika, EU = Europa, MTP = Minimal vorbehandelte Patienten, PUP = Vorher unbehandelte Patienten 27 Die Patienten hatten ein Tagebuch zu führen, in dem alle Behandlungen, Informationen zu den Infusionen, unerwünschte Nebenwirkungen und eine Einschätzung der Wirksamkeit der Behandlung („keine“, „mäßige“, „gute“ oder „sehr gute Wirkung“) protokolliert wurden. F-VIII- Recovery und Hemmkörperbildung (Bethesda-Test) wurden in den Wochen null, vier, zwölf und 24 und in den Monaten zwölf, 18 und 24 oder alle drei Monate, wenn es zu weniger als 50 Expositionstagen mit Helixate® NexGen kam, bestimmt (11). Insgesamt wurden 2.585 Blutungsereignisse berichtet, die exzellent zu beherrschen waren. Etwa 80 % der Blutungsepisoden wurden mit nur einer Infusion beherrscht und 93,5 % bedurften maximal zwei Infusionen (s. Tabelle 13) (11). Tabelle 13: Anzahl der erforderlichen Infusionen pro Blutungsereignis: PTPs (11) Anzahl der Infusionen Blutungsereignisse Nordamerika Europa 1 1.413 82,6 % 656 75,0 % 2 210 12,3 % 137 15,7 % 3 47 2,7 % 24 2,7 % 4 21 1,2 % 16 1,8 % >5 19 1,1 % 42 4,8 % 1.710 100 % 875 100 % Gesamt Tabelle 14: Subjektive Einschätzung der Wirksamkeit der Behandlung durch die Patienten: PTPs* (11) Wirksamkeit sehr gut Nordamerika Europa 408 24,0 % 153 18,7 % 1.011 59,4 % 511 62,5 % mäßig 270 15,9 % 146 17,9 % keine 14 0,8 % 8 1,0 % gut * Es wurde die Einschätzung der Wirksamkeit jeweils der ersten Infusion nach einer Blutung festgehalten. Bei sieben Blutungen in Nordamerika bzw. 57 Blutungen in Europa wurde die Bewertung nicht genauer spezifiziert (NA: n = 1.710, EU: n = 875) 28 Patient Chirurgischer Eingriff Anzahl der Infusionen Einschätzung der hämostatischen Wirksamkeit 1 Zahnextraktion 11 sehr gut 2 Osteotomie und Resektion eines Weisheitszahns 21 gut 3 Extraktion und Reimplantation eines Backenzahns 16 sehr gut 4 Zahnextraktionen beidseitige Tonsillektomie Nadelbiopsie der Leber 20 14 17 sehr gut sehr gut sehr gut 5 Synovektomie/Gelenkdebridement Zirkumzision und Kniemobilisierung 23 55 gut gut 6 Kraniotomie und Exstirpation eines Gehirntumors 42 sehr gut 7 Leistenbruch-Operation, links 23 sehr gut 8 Lipom-Entfernung am Augenlid 12 sehr gut 9 Zirkumzision Blasenspiegelung mit Blasenbiopsie Teilresektion von Blase und Sigmoid 17 13 49 gut gut sehr gut 10 Endoprothese des linken Knies 53 sehr gut 11 transjugulare Leberbiopsie 3 sehr gut 12 Zahnextraktion totaler Knieersatz Osteosynthese einer Femur-Fraktur 1 57 75 sehr gut sehr gut sehr gut 13 arthroskopisches Debridement des rechten Knöchels und Verlängerung der Achillessehne 37 sehr gut 14 Zahnextraktion 10 sehr gut 15 Leistenbruchoperation 45 gut Tabelle 15: Anzahl der erforderlichen Infusionen pro Blutungsereignis: PTPs (11) 29 Unerwünschte Nebenwirkungen bei PTPs Die Patienten sprachen ausgesprochen gut bis sehr gut auf die Therapie an. Wenn die Patienten einschätzen sollten, wie gut sie nach Beginn einer Blutung auf die jeweils erste Infusion von Helixate® NexGen ansprachen, gaben sie für 80,5 % der Blutungsereignisse die Wertungen „sehr gut“ bis „gut“ an, was auf eine äußerst wirksame Blutungskontrolle hinweist (s. Tabelle 14) (11). Außerdem zeigte sich bei den Patienten (PTPs), die über einen Zeitraum von sechs Monaten eine Heimselbsttherapie durchführten, auch bei wiederholten Infusionen kein Wirkungsverlust (11). Die durchschnittlichen inkrementellen RecoveryWerte nach der Gabe von 50 I.E. rF-VIII/kg KG lagen innerhalb des erwarteten Bereichs und blieben während der gesamten Studie konstant, was ein deutlicher Hinweis darauf ist, dass Helixate® NexGen keine Neoantigenität besitzt (11). Chirurgische Eingriffe Blutstillung während und nach chirurgischen Eingriffen ist ein wichtiges Kriterium zur Einschätzung der Wirksamkeit von F-VIII-Produkten. Um zu zeigen, dass Helixate® NexGen eine angemessene Hämostase bei Operationen bewirkt, wurde bei 15 PTPs mit insgesamt 22 chirurgischen Eingriffen die Wirksamkeit untersucht. Bei den Operationen handelte es sich unter anderem um Zahnextraktionen, Einsatz von Knieendoprothesen, Synovektomie, eine Leistenbruchoperation und die Exstirpation eines Gehirntumors (s. Tabelle 15). Es traten keine 30 Komplikationen auf und die Blutstillung wurde in allen Fällen erreicht. Bei allen chirurgischen Eingriffen wurde die Hämostase von den Prüfärzten als „exzellent“ oder „gut“ bewertet (13). Alle bei der Heimselbsttherapie-Studie beobachteten Nebenwirkungen waren mild bis mäßig schwer und verursachten keine Therapieunterbrechung. Der Anteil der Nebenwirkungen lag bei 1,98 % (249/12.546), wobei 0,2 % (24/12.546) von ihnen wahrscheinlich in einem Zusammenhang mit dem Produkteinsatz stehen. Dies zeigt das äußerst gute Sicherheitsprofil von Helixate® NexGen (11). Insgesamt wurden 24 unerwünschte Nebenwirkungen in Nordamerika und Europa in einem wahrscheinlichen oder nicht einschätzbaren Zusammenhang mit Helixate® NexGen gesehen. Bis auf eine Ausnahme wurden diese unerwünschten Nebenwirkungen alle als mild bis mäßig schwer eingestuft und erforderten keine Unterbrechung der Therapie (s. Tabelle 16). Bei der einen als schwer eingestuften unerwünschten Nebenwirkung handelte es sich um Herzrasen, das aber durch Behandlung mit Analgetika nachließ. Dieses Ereignis wurde als möglicherweise im Zusammenhang mit der Gabe des Studienmedikamentes stehend eingestuft, obwohl der Patient berichtete, diese Symptome bereits zwei Jahre vor Studienbeginn gehabt zu haben (11). Sicherheit bei der Behandlung von PTPs In den PTP-Studien gab es keine Hinweise auf de-novo-Hemmkörperbildung. Die Bethesda-Tests waren bei allen bis auf einen europäischen Patienten negativ, der jedoch bereits bei Einschluss in die Studie einen niedrigtitrigen Hemmkörperspiegel hatte. Bei den Bestimmungen der F-VIII-Recovery in den Wochen vier, zwölf und 24 wurden keine nennenswerten Abweichungen vom Ausgangswert beobachtet. Des Weiteren zeigte eine Wiederholung der pharmakokinetischen Untersuchungen in Woche 24, dass die Recovery- und Halbwertszeit ähnlich den Werten bei Beginn der Studie waren. Diese Studien weisen deutlich darauf hin, dass Helixate® NexGen keine Hemmkörper bei PTPs induziert (11). Schließlich lieferte die 18-monatige Anwendung von Helixate® NexGen folgende weitere Ergebnisse: • Keine Veränderungen der Vitalfunktionen, Blutzusammensetzung oder des Blutbildes (10) • Keine virusbedingten Serokonversionen von HIV, HAV, HBV oder HCV (außer durch Impfungen hervorgerufene) (11) • Keine Hinweise auf persistierende Antikörperbildung gegen murine-, BHK- oder rF-VIII-Proteine (11) Nebenwirkung Anzahl der Episoden Reaktion an der Injektionsstelle 3 Exanthem 3 Exanthem mit Juckreiz 2 Schweißausbrüche 2 Geschmacksveränderung 2 Brustschmerzen 1 Diarrhoe 1 Hyperästhesie 1 Hypertonie 1 Anstieg des Hemmkörpertiters (> 0,6 BU)* 1 Ohnmacht 1 Unwohlsein 1 Juckreiz 1 Rhinitis 1 Verschlechterte seborrhoische Dermatitis 1 Brennen im Gesicht 1 Palpitation** 1 BU entspricht Bethesda-Einheiten * Bereits vorher vorhandener Hemmkörper erschien nach intensiver postoperativer Gabe von Helixate® NexGen erneut ** Patient hatte bereits vor Studienbeginn seit zwei Jahren Palpitationen Tabelle 16: Unerwünschte Nebenwirkungen: PTPs (11) 31 Schlussfolgerungen zur klinischen Wirksamkeit In pharmakokinetischen Studien konnte gezeigt werden, dass Helixate® NexGen eine ähnliche biologische Wirksamkeit wie das Vorgängerprodukt Helixate® hat, ein Produkt, das sich in Langzeitstudien sowohl mit PUPs als auch mit PTPs als sicher und wirksam erwiesen hat (4, 14). In den klinischen Studien wurden tausende von Infusionen Helixate® NexGen erfolgreich an PUPs/MTPs und PTPs mit schwerer Hämophilie verabreicht, wobei sich zeigte, dass Helixate® NexGen effektiv und sicher bei der Heimselbstbehandlung (bei Bedarf oder prophylaktisch) und bei chirurgischen Eingriffen angewendet werden kann. In der Heimselbstbehandlung hat sich Helixate® NexGen als sicher und effektiv in der Verhinderung und Behandlung von Blutungen bei PUPs/MTPs erwiesen. In den klinischen Studien konnten 90% der Blutungen mit ≤ 2 Infusionen gestoppt werden und die Inzidenz der Hemmkörperbildung war vergleichbar mit der, die in den ersten zwei Jahren bei PUPStudien anderer Faktor-VIII-Konzentrate beobachtet wurde. 32 Helixate® NexGen hat sich ebenfalls als sicher und wirksam bei der Verhinderung und Behandlung von Blutungen bei PTPs erwiesen. Die Blutstillung wurde mit „sehr gut“ bis „gut“ bewertet und 93,5 % der Blutungsereignisse konnten mit ein bis zwei Infusionen beherrscht werden. Insgesamt ermöglichte Helixate® NexGen eine exzellente Blutungskontrolle, wurde sehr gut vertragen und löste keine de-novoHemmkörperbildung bei PTPs aus. Die Kontrolle und Verhinderung von Blutungen war auch bei Operationen von PUPs/MTPs und PTPs sehr gut und war damit ähnlich wie bei Helixate®. Helixate® NexGen wurde gut vertragen und die Blutstillung wurde bei allen chirurgischen Eingriffen als „exzellent“ bis „gut“ bewertet. Dosierung und Darreichungsform Erhöhte Anwenderfreundlichkeit Richtlinien für die Dosierung Dosierung von Helixate® NexGen Zusätzlich zur erhöhten Sicherheit führen Änderungen bei der Verpackung zu weiteren Vorteilen und höherem Komfort bei der Applikation: Die für eine Blutstillung erforderliche Dosierung von Helixate® NexGen muss individuell angepasst werden und richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten, dem Schweregrad des F-VIII-Mangels, der Schwere der Blutung, dem Vorhandensein von Inhibitoren und dem angestrebten F-VIII-Plasmaspiegel. Es ist oft dringend erforderlich, das Ansprechen der Therapie durch Messung der F-VIII-Aktivität zu kontrollieren (8). Die gebrauchsfertige Lösung ist umgehend nach Herstellung zu verwenden. Es wird empfohlen, das beiliegende Applikationsset zu verwenden (8). Das Faktor-VIII-Molekül hat sich durch die neue Formulierung nicht verändert, so dass die Berechnung der Dosierung und die Anwendungsempfehlungen von Helixate® NexGen identisch mit denen von Helixate® sind (8, 24). • 2,5 ml Lösungsmittel für die Rekonstitution aller drei Abpackungen – 250 I.E., 500 I.E. und 1.000 I.E. • das kleinere Lösungsvolumen ermöglicht schnellere Infusionen • farbkodierte Verpackungen erleichtern die Identifikation • Abziehvignetten erleichtern die Chargendokumentation Insgesamt wird durch diese Verbesserungen die Anwendung von Helixate® NexGen sowohl für die Patienten als auch für das medizinische Personal schneller und einfacher. Die prozentuale Erhöhung des F-VIIISpiegels in vivo entspricht ungefähr der Dosis an appliziertem Helixate® NexGen in I.E./kg KG multipliziert mit 2 % pro I.E./kg KG. Diese Berechnungsmethode beruht auf klinischen Erfahrungen bei der Verwendung von plasmatischen und rekombinanten Faktor-VIII-Konzentraten unter der Verwendung der Berechnungsformel in Abbildung 9. Erwarteter F-VIII-Anstieg (% der Norm) = 2 x verabreichte I.E. Körpergewicht (kg) oder Erforderliche Dosis (I.E.) = Körpergewicht (kg) x gewünschter F-VIII-Anstieg (% der Norm) x 0,5 Abbildung 9: Formel zur Berechnung der Dosierung 33 Verlaufskontrolle der Therapie Die für die Blutstillung notwendige Dosis hängt von der Art und der Schwere der Blutung ab und lässt sich anhand der Richtlinien abschätzen, die in Tabelle 17 dargestellt sind. Da Helixate® NexGen ebenso wie das ursprüngliche Helixate® das vollständige Schwere der Blutung/ Art des chirurgischen Eingriffs Blutungen Gelenkblutungen im Frühstadium, Muskelblutungen, Blutungen im Mundbereich Faktor-VIII-Molekül enthält, können zur Messung der Recovery die Standardtests angewendet werden. Zur Bestimmung der Wirksamkeit von Helixate® NexGen wurde der einstufige aPTT-Test eingesetzt. Im Gegensatz dazu wird bei einem anderen rF-VIII-Produkt ein chromogener Test zur Dosisberechnung verwendet (9). Benötigter Faktor-VIIIPlasmaspiegel (%) (I.E./dl) 20–40 Injektion alle 12 bis 24 Stunden min. 1 Tag lang wiederholen bis die (durch Schmerzen erkennbare) Blutungen sistiert bzw. Wundheilung erreicht ist. Ausgeprägtere Gelenkblutungen, Muskelblutungen oder Hämatome 30–60 Injektion alle 12 bis 24 Stunden für 3 bis 4 Tage oder länger, wiederholen bis die Schmerzen und Beeinträchtigungen beseitigt sind. Lebensbedrohliche Blutungen wie Gehirnblutungen, Blutungen im Rachenbereich, schwere Blutungen im Bauchbereich 60–100 Injektion alle 8 bis 24 Stunden wiederholen, bis die Gefahr für den Patienten vorüber ist. 30 –60 Injektion alle 24 Stunden; mindestens 1 Tag lang, bis die Wundheilung erreicht ist. Chirurgische Eingriffe Kleinere Eingriffe einschließlich Zahnextraktionen Größere Eingriffe 80–100 (prä- und postoperativ) Tabelle 17: Dosierungsempfehlungen für die Behandlung der Hämophilie A 34 Häufigkeit der Dosierung (Stunden)/ Behandlungsdauer (Tage) Injektion alle 8 bis 24 Stunden wiederholen, bis ausreichende Wundheilung erreicht ist; dann für mindestens weitere sieben Tage einen Faktor-VIII-Spiegel von 30 %–60 % aufrechterhalten. Vergleich: Einstufiger aPTT- versus chromogener Test In einer neueren Studie zeigten Lusher et al. die Probleme auf, die durch die Verwendung verschiedener Tests entstehen können (25). Sie untersuchten Patientenproben mit vier verschiedenen Testmethoden, einem chromogenen und drei Einstufen-aPTT-Tests, wobei verschiedene Arten von Aktivatoren verwendet wurden: Kieselgel, Ellagsäure und Kaolin. Die Ergebnisse zeigen einen gleich bleibenden Unterschied in den F-VIII-Werten: die mit der chromogenen Methode bestimmten Werte waren doppelt so hoch wie diejenigen mit der aPTT-Methode mit KaolinAktivator gewonnenen (Abbildung 10). Die Werte aus den mit Kieselgel oder Ellagsäure aktivierten Tests waren miteinander vergleichbar und lagen deutlich über den mit Kaolin als Aktivator gemessenen (26). Wird die F-VIII-Aktivität des Patienten dagegen mit der chromogenen Methode und damit zu hoch gemessen, könnte die Dosis für den Patienten auf ein nicht optimales und möglicherweise gefährliches Maß reduziert werden (25). Diese Ergebnisse zeigen die Probleme auf, auf die man trifft, wenn man den „korrekten“ F-VIII-Plasmaspiegel eines Patienten zu bestimmen versucht. Wenn der F-VIII-Wert fälschlicherweise zu niedrig gemessen wird, bekommt der Patient eine zu hohe Dosierung, was Folgen für die Kosten hat. Abbildung 10: Plasmaspiegel nach der Infusion von rF-VIII: ein Vergleich von vier Messmethoden.* Gleich bleibende Differenz bei den F-VIII-Werten FVIII-Aktivität (%) FVIII-Aktivität (%) 200 150 100 50 0 10 Min 30 Min 1 Std 2 Std 4 Std 8 Std 12 Std 24 Std 36 Std 48 Std * Die folgenden Tests wurden verwendet: chromogener Test (Coatest, F-VIII, Kabi); Einstufen-aPTT-Tests mit drei verschiedenen Aktivatoren – Kieselgel (Organon Teknika), Ellagsäure (Dade) und Kaolin (Diagnostika Stago). Alle Proben wurden sofort zentrifugiert, schockgefroren und bei -70 °C bis zur Untersuchung gelagert (Doppelbestimmung). Bei allen Untersuchungen wurde derselbe Plasma-Referenz-Standard verwendet. (Verändert mit der Erlaubnis von Lusher et al. (26)) 35 Packungsgrößen und Zubehör Lagerung Helixate® NexGen ist in Durchstechflaschen mit 250 I.E., 500 I.E. und 1.000 I.E. erhältlich, denen zum Auflösen steriles Wasser zur Injektion (2,5 ml für alle Abfassungen), ein Transferset, eine Filternadel, ein Applikationsset, eine Plastikspritze und zwei sterile Alkoholtupfer für den einmaligen Gebrauch beiliegen. • Helixate® NexGen ist bei 2–8 °C zu lagern. • Nicht einfrieren. • Das Behältnis ist im Umkarton zu lagern. • Helixate® NexGen kann im Umkarton für einen einmaligen Zeitraum von bis zu zwei Monaten bei Zimmertemperatur (nicht über 25 °C) aufbewahrt werden. In diesem Fall Jede Flasche Helixate® NexGen enthält 28 mg Saccharose. Die Infusion der enthaltenen Saccharose beeinflusst nicht die Höhe des Blutglukosespiegels des Patienten (8). verfällt das Produkt am Ende der Zweimonatsfrist; das neue Verfallsdatum muss oben auf dem Umkarton vermerkt werden. • Die gebrauchsfertige Lösung nicht wieder kühl stellen. • Dieses Produkt ist nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt. Jegliche Reste müssen verworfen werden. F-VIII-Aktivität (I.E.) Lösungsmittelvolumen (ml) 250 I.E. 2,5 500 I.E. 2,5 1.000 I.E. 2,5 Helixate® NexGen ist mit folgenden Stabilisatoren formuliert (8): Saccharose 0,9–1,3 % Glycin 21–25 mg/ml Histidin 18–23 mM Das Endprodukt enthält außerdem: 36 CaCl2 2–3 mM Na+ 29–33 mEq/l Cl- 32–40 mEq/l Polysorbat 80 NMT 80 μg/ml Literaturverzeichnis Allgemein 1. Schwartz RS, Abildgaard CF, Aledort LM, et al. Human recombinant DNA-derived antihemophilic factor (factor VIII) in the treatment of haemophilia A. N Eng J Med. 1990; 323 (26): 1800-1805 2. Lawn RM, Vehar GA. The molecular genetics of hemophilia. 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Brackmann H-H, Abshire T, Scharrer I, et al., and the International rFVIII-FS Study Group. A multicenter, international clinical trial on safety and efficacy of sucrose-formulated recombinant factor VIII for treatment of hemophilia A. Poster presented at: XVIIth Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, August 1421,1999; Washington, DC. Abstract 1491 14. Seremetis S, Lusher JM, Abildgaard CF, Kasper CK, Allred R, Hurst D, and the Kogenate® Study Group. Human recombinant DNA-derived antihaemophilic factor (factor VIII) in the treatment of haemophilia A: conclusion of a 5-year study of home therapy. Haemophilia. 1999; 5: 9-16. 15. Hironaka T, Furakawa K, Esmon PC, et al. Comparative study of the sugar chains of factor VIII purified from human plasma and from the culture media of recombinant baby hamster kidney cells. J Biol Chem. 1992; 267 (12): 8012-8020 23. Esmon PC, Kuo HS, Fournel MA. 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QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG Zur Bestimmung der Stärke (I.E.) wird der Faktor-VIII-Einstufen-Gerinnungstest gegen den FDA-Mega-Standard verwendet, der gegen den WHO-Standard in I.E. kalibriert wurde. Die spezifische Aktivität beträgt etwa 4000 I.E./mg Protein. Hilfsstoffe siehe unter 6.1. 3. DARREICHUNGSFORM Rekombinanter Blutgerinnungsfaktor-VIII, 250 I.E./Durchstechflasche. INN: Octocog alfa. Der rekombinante BlutgerinnungsfaktorVIII wird hergestellt aus gentechnisch veränderten Baby-Hamster-Nierenzellen, die das menschliche BlutgerinnungsfaktorVIII-Gen enthalten. Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Die mit den beigepackten 2,5 ml Wasser für Injektionszwecke hergestellte gebrauchsfertige Lösung enthält etwa 100 I.E. Octocog alfa/ml. Zur Bestimmung der Stärke (I.E.) wird der Faktor-VIII-Einstufen-Gerinnungstest gegen den FDA-Mega-Standard verwendet, der gegen den WHO-Standard in I.E. kalibriert wurde. Die spezifische Aktivität beträgt etwa 4000 I.E./mg Protein. Rekombinanter Blutgerinnungsfaktor-VIII, 500 I.E./Durchstechflasche. INN: Octocog alfa. Der rekombinante BlutgerinnungsfaktorVIII wird hergestellt aus gentechnisch veränderten Baby-Hamster-Nierenzellen, die 38 Zur Bestimmung der Stärke (I.E.) wird der Faktor-VIII-Einstufen-Gerinnungstest gegen den FDA-Mega-Standard verwendet, der gegen den WHO-Standard in I.E. kalibriert wurde. Die spezifische Aktivität beträgt etwa 4000 I.E./mg Protein. Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. 4. KLINISCHE ANGABEN 4.1 Anwendungsgebiete Zur Bestimmung der Stärke (I.E.) wird der Faktor-VIII-Einstufen-Gerinnungstest gegen den FDA-Mega-Standard verwendet, der gegen den WHO-Standard in I.E. kalibriert wurde. Die spezifische Aktivität beträgt etwa 4000 I.E./mg Protein. Rekombinanter Blutgerinnungsfaktor-VIII, 1000 I.E./Durchstechflasche. INN: Octocog alfa. Der rekombinante BlutgerinnungsfaktorVIII wird hergestellt aus gentechnisch veränderten Baby-Hamster-Nierenzellen, die das menschliche BlutgerinnungsfaktorVIII-Gen enthalten. Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei Patienten mit Hämophilie A (angeborener Faktor-VIII-Mangel). Dieses Arzneimittel enthält keinen von Willebrand-Faktor und ist deshalb bei von Willebrand-Jürgens-Syndrom nicht angezeigt. 4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung Die Behandlung muss unter Überwachung eines Arztes erfolgen, der mit der Therapie von Hämophilie A vertraut ist. Dosierung Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Die mit den beigepackten 2,5 ml Wasser für Injektionszwecke hergestellte gebrauchsfertige Lösung enthält etwa 400 I.E. Octocog alfa/ml. Die verabreichten Faktor-VIII-Einheiten werden in Internationalen Einheiten (I.E.) angegeben, abgeleitet vom aktuellen WHO-Standard für Faktor-VIII-Produkte. Die Faktor-VIII-Aktivität im Plasma wird entweder als Prozentsatz (relativ zum Schwere der Blutung/ Art des chirurgischen Eingriffs Blutungen Gelenkblutungen im Frühstadium, Muskelblutungen, Blutungen im Mundbereich Benötigter Faktor-VIIIPlasmaspiegel (%) (i.E./dl) Häufigkeit der Dosierung (Stunden)/ Behandlungsdauer (Tage) 20–40 Injektion alle 12 bis 24 Stunden min. 1 Tag lang wiederholen bis die (durch Schmerzen erkennbare) Blutungen sistiert bzw. Wundheilung erreicht ist. Ausgeprägtere Gelenkblutungen, Muskelblutungen oder Hämatome 30–60 Injektion alle 12 bis 24 Stunden für 3 bis 4 Tage oder länger, wiederholen bis die Schmerzen und Beeinträchtigungen beseitigt sind. Lebensbedrohliche Blutungen wie Gehirnblutungen, Blutungen im Rachenbereich, schwere Blutungen im Bauchbereich 60–100 Injektion alle 8 bis 24 Stunden wiederholen, bis die Gefahr für den Patienten vorüber ist. 30–60 Injektion alle 24 Stunden; mindestens 1 Tag lang, bis die Wundheilung erreicht ist. Chirurgische Eingriffe Kleinere Eingriffe einschließlich Zahnextraktionen Größere Eingriffe normalen menschlichen Plasma) oder in Internationalen Einheiten (relativ zum Internationalen Standard für Faktor-VIII in Plasma) angegeben. Eine Internationale Einheit (I.E.) Faktor-VIII entspricht der Faktor-VIII-Aktivität in einem Milliliter normalen menschlichen Plasmas. Die Berechnung der erforderlichen Faktor-VIIIDosierung basiert auf dem empirischen Befund, dass die Gabe von 1 I.E. Faktor- 80–100 (prä- und postoperativ) Injektion alle 8 bis 24 Stunden wiederholen, bis ausreichende Wundheilung erreicht ist; dann für mindestens weitere 7 Tage einen Faktor-VIII-Spiegel von 30 %–60 % aufrecht erhalten. VIII pro kg Körpergewicht die Faktor-VIIIAktivität im Plasma um 1,5 % bis 2,5 % – bezogen auf den Normalwert – anhebt. I. Benötigte I.E. = Körpergewicht (kg) x gewünschter Faktor-VIII-Anstieg (% d. Norm) x 0,5 Die benötigte Dosierung wird mit folgender Formel berechnet: II. Erwarteter Faktor-VIII-Anstieg (% d. Norm) = 2 x verabreichte I.E. Körpergewicht (kg) 39 Die Dosierung und die Dauer der Substitutionstherapie richten sich nach dem individuellen Bedarf des Patienten (abhängig von Gewicht, Schweregrad der Gerinnungsstörung, Ort und Ausmaß der Blutung, Hemmkörpertiter und gewünschtem Faktor-VIII-Plasmaspiegel). Die obige Tabelle enthält Richtwerte für minimale Faktor-VIII-Blutspiegel. Bei den aufgeführten Blutungsereignissen sollte die Faktor-VIII-Aktivität im entsprechenden Zeitraum nicht unter die angegebenen Werte (in % der Norm) fallen. Die Dosis und die Häufigkeit der Gabe sollte im Einzelfall entsprechend der klinischen Wirksamkeit festgesetzt werden. Unter bestimmten Umständen können höhere Dosierungen als berechnet notwendig sein, insbesondere bei der Initialdosis. Während des Behandlungsverlaufs wird, zur Steuerung der zu verabreichenden Dosis und der Häufigkeit der Injektionen, eine angemessene Bestimmung der Faktor-VIII-Plasmaspiegel angeraten. Besonders bei größeren chirurgischen Eingriffen ist eine genaue Überwachung der Substitutionstherapie durch Bestimmung des Blutgerinnungsstatus (Faktor-VIIIAktivität) unerlässlich. Einzelne Patienten können sich in ihrer Reaktion auf FaktorVIII unterscheiden, verschiedene in-vivoWiederfindungsraten erreichen und unterschiedliche Halbwertzeiten aufweisen. Zur regulären Prophylaxe von Blutungen bei Patienten mit schwerer Hämophilie A 40 sollten 20 bis 60 I.E. Helixate® NexGen pro kg Körpergewicht im Abstand von 2– 3 Tagen gegeben werden. In manchen Fällen, besonders bei jüngeren Patienten, können kürzere Dosierungsabstände oder höhere Dosen erforderlich sein. Erfahrungen über die Behandlung von 61 Kindern unter 6 Jahren liegen vor. Patienten mit Faktor-VIII-Hemmkörpern Patienten sollten regelmäßig auf die Bildung von Hemmkörpern gegen FaktorVIII überwacht werden. Falls die erwarteten Faktor-VIII-Aktivitäten nicht erreicht werden oder die Blutung mit einer angemessenen Dosis nicht beherrscht wird, muss ein Hemmkörpertest durchgeführt werden. Beträgt der Hemmkörpertiter weniger als 10 Bethesda-Einheiten (B.E.) pro ml, kann die Gabe von zusätzlichem rekombinanten Faktor-VIII die Hemmkörper neutralisieren und die Fortsetzung einer klinisch effektiven Therapie mit Helixate® NexGen ermöglichen. Die notwendige Dosis ist jedoch bei Vorhandensein von Hemmkörpern variabel und muss entsprechend der klinischen Wirksamkeit und den Ergebnissen der FaktorVIII-Aktivitätsbestimmung im Plasma angepasst werden. Bei Patienten mit einem Hemmkörpertiter von mehr als 10 B.E. oder einem großen Faktor-VIII-Bedarf in der Anamnese muss die Gabe von (aktiviertem) Prothrombin-Komplex-Konzentrat (PPSB) oder von rekombinantem aktivierten Faktor-VII (rF-VIIa) erwogen werden. Diese Therapien sollten nur von Ärzten durchgeführt werden, die über Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Hämophilie verfügen. Anwendung Das Auflösen der Zubereitung erfolgt wie in Abschnitt 6.6 beschrieben. Helixate® NexGen sollte über einen Zeitraum von einigen Minuten intravenös injiziert werden; die Injektionsgeschwindigkeit sollte sich nach dem Befinden des Patienten richten (maximale Infusionsrate: 2 ml/Minute). 4.3 Gegenanzeigen Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Maus- oder Hamsterproteine oder einen der Hilfsstoffe. 4.4 Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Den Patienten sollte bewusst gemacht werden, dass das mögliche Auftreten von Brustenge, Benommenheit, leichter Hypotonie und Übelkeit während der Infusion frühe Warnzeichen einer Überempfindlichkeit oder einer anaphylaktischen Reaktion darstellen kann. Eine symptomatische Therapie und eine Behandlung der Überempfindlichkeit sollten in angemessener Form eingeleitet werden. Allergische oder anaphylaktische Reaktionen erfordern einen sofortigen Abbruch der Injektion/Infusion. Beim Auftreten von Schocksymptomen ist eine Schocktherapie entsprechend dem aktuellen medizinischen Standard durchzuführen. Die Bildung von neutralisierenden Antikörpern (Hemmkörpern) gegen Faktor-VIII ist eine bekannte Komplikation bei der Behandlung von Patienten mit Hämophilie A. Diese Hemmkörper sind stets gegen die prokoagulatorische Aktivität von FaktorVIII gerichtete IgG-Immunglobuline, die in modifizierten Bethesda-Einheiten (B.E.) quantifiziert werden. Das Risiko, Hemmkörper zu entwickeln, ist mit der Exposition gegenüber Blutgerinnungsfaktor-VIII korreliert, wobei dieses Risiko innerhalb der ersten 20 Expositionstage am größten ist. Selten können sich Hemmkörper nach mehr als 100 Expositionstagen entwickeln. Patienten, die mit rekombinantem FaktorVIII behandelt wurden, sollten sorgfältig klinisch überwacht und mittels geeigneter Labortests auf die Entwicklung von Hemmkörpern untersucht werden. Siehe auch Abschnitt 4.8 Nebenwirkungen. 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen Wechselwirkungen von Helixate NexGen mit anderen Arzneimitteln sind nicht bekannt. ® 4.6 Schwangerschaft und Stillzeit Reproduktionsstudien bei Tieren wurden mit Helixate® NexGen nicht durchgeführt. Auf Grund des seltenen Auftretens von Hämophilie A bei Frauen liegen über die Anwendung von Helixate® NexGen während der Schwangerschaft und Stillzeit keine Erfahrungen vor. Helixate® NexGen sollte daher in Schwangerschaft und Stillzeit nur bei eindeutiger Indikationsstellung angewandt werden. 4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen Es wurden keine Auswirkungen auf die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beobachtet. 4.8 Nebenwirkungen Nach Gabe von Helixate NexGen wurden selten leichte bis mäßig schwere Nebenwirkungen beobachtet. Dazu gehören: Hautausschlag/Juckreiz, lokale Reaktionen an der Injektionsstelle (z. B. Brennen oder vorübergehende Hautrötung), Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. Benommenheit, Übelkeit, Schmerzen in der Brust/Unwohlsein, leichter Blutdruckabfall), Geschmacksveränderungen und Fieber. Weiterhin kann die Möglichkeit eines anaphylaktischen Schocks nicht vollständig ausgeschlossen werden. ® Die Bildung von neutralisierenden Antikörpern gegen Faktor-VIII (Hemmkörpern) ist eine bekannte Komplikation bei der Behandlung von Patienten mit Hämophilie A. In Studien mit rekombinanten Faktor-VIII-Präparaten wird die Entwicklung neutralisierender Antikörper vorrangig bei nicht vorbehandelten Hämophilie-Patienten beobachtet (PUPs). Die Patienten sollten sorgfältig klinisch beobachtet und geeigneten Labortests auf Hemmkörperbildung unterzogen werden. In klinischen Studien mit Helixate® NexGen entwickelten 9 von 60 (15%) nicht vorbehandelten und minimal vorbehandelten Hämophiliepatienten neutrali- sierende Antikörper, davon entwickelten 6 von 60 (10%) einen Hemmkörpertiter von mehr als 10 B.E. und 3 von 60 (5 %) einen Hemmkörpertiter von weniger als 10 B.E. Die Zahl der Expositionstage bis zum Nachweis der Hemmkörper betrug im Median 9 Tage (Bereich: 3–18 Tage). Während der Studien hat kein Patient klinisch relevante Antikörper-Titer gegen die in Spuren im Präparat vorhandenen Maus- oder Hamsterproteine gebildet. Es besteht jedoch bei bestimmten prädisponierten Patienten die Möglichkeit einer allergischen Reaktion auf Bestandteile dieses Präparates z. B. auf die in Spuren vorhandenen Maus- oder Hamsterproteine (s. 4.3 und 4.4). 4.9 Überdosierung Symptome einer Überdosierung von Blutgerinnungsfaktor-VIII wurden bisher nicht beschrieben. 5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN 5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften Pharmakotherapeutische Gruppe: Blutgerinnungsfaktor-VIII, ATC-Code: B02B D02 Der Faktor-VIII-/von Willebrand-Faktor (vWF)-Komplex besteht aus zwei Proteinen (Faktor-VIII und vWF) mit unterschiedlichen physiologischen Funktionen. Wird einem Hämophilie-A-Patienten Faktor-VIII injiziert, so bindet dieser im Blutkreislauf an den von WillebrandFaktor (vWF). Der aktivierte Faktor-VIII 41 wirkt als Cofaktor für den aktivierten Faktor-IX und beschleunigt die Bildung von aktiviertem Faktor-X aus Faktor-X. Faktor-Xa aktiviert Prothrombin zu Thrombin. Dieses setzt dann aus Fibrinogen Fibrin frei und die Gerinnselbildung kann erfolgen. Hämophilie A ist eine geschlechtsgebundene erbliche Störung der Blutgerinnung auf Grund erniedrigter Faktor-VIII:C-Plasmaspiegel. Dies führt entweder spontan oder in Folge unfallbedingter oder chirurgischer Traumata zu starken Blutungen in Gelenken, Muskeln oder inneren Organen. Durch die Substitutionstherapie werden die Faktor-VIIIPlasmaspiegel erhöht, wodurch eine temporäre Korrektur des Faktor-VIII-Mangels ermöglicht und die Blutungstendenz korrigiert wird. Die Messung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) ist eine gebräuchliche in-vitro Bestimmungsmethode für die biologische Faktor-VIII-Aktivität. Die aPTT ist bei allen Blutern verlängert. Ausmaß und Dauer der aPTT-Normalisierung nach Anwendung von Helixate® NexGen sind ähnlich wie nach Gabe eines aus Plasma isolierten Faktor-VIII. 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften Die Analyse aller aufgezeichneten in-vivoWiederfindungsraten bei zuvor behandelten Patienten zeigte für Helixate® NexGen einen durchschnittlichen Anstieg von 2 % pro I.E./kg Körpergewicht. Dieses Ergebnis ist vergleichbar mit den Werten für Faktor-VIII, der aus menschlichem Plasma gewonnen wurde. 42 Nach Gabe von Helixate® NexGen nahm die Faktor-VIII-Aktivität biphasisch exponentiell ab mit einer mittleren terminalen Halbwertzeit von etwa 15 Stunden. Diese ist vergleichbar der mittleren terminalen Halbwertzeit für Faktor-VIII aus menschlichem Plasma von annähernd 13 Stunden. Weitere pharmakokinetische Parameter für Helixate® NexGen sind: Mittlere Verweildauer [MRT (0–48)]: ca. 22 Stunden, Clearance: ca. 160 ml/Stunde. 6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN 5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit Lösungsmittel Wasser für Injektionszwecke Auch das Mehrfache der empfohlenen therapeutischen Dosis (bezogen auf das Körpergewicht) zeigte bei verschiedenen Tierspezies (Maus, Ratte, Kaninchen und Hund) keine akuten oder subakuten toxischen Effekte von Helixate® NexGen. Spezifische Untersuchungen mit mehrfacher Gabe von Octocog alfa z. B. zu Reproduktionstoxizität, chronischer Toxizität und Kanzerogenität wurden wegen der zu erwartenden Immunreaktion auf Fremdproteine bei allen nichtmenschlichen Säugern nicht durchgeführt. 6.1 Hilfsstoffe Pulver Glycin Natriumchlorid Calciumchlorid Histidin Polysorbat 80 Saccharose 6.2 Inkompatibilitäten Dieses Arzneimittel darf nicht mit anderen Arzneimitteln oder Lösungsmitteln gemischt werden. Es dürfen ausschließlich die mitgelieferten Behandlungssets benutzt werden, da die Therapie als Folge einer Adsorption von humanem Gerinnungsfaktor-VIII an inneren Oberflächen mancher Infusionssets versagen kann. 6.3 Dauer der Haltbarkeit 23 Monate. Mit Helixate® NexGen wurden keine Mutagenitätsstudien durchgeführt, da für das Vorgängerprodukt von Helixate® NexGen in vitro und in vivo kein mutagenes Potenzial festgestellt werden konnte. Die chemische und physikalische Haltbarkeit der gebrauchsfertigen Lösung wurde für 4 Stunden bei einer Temperatur von 25 °C nachgewiesen. Aus mikrobiologischer Sicht ist die gebrauchsfertige Lösung umgehend nach Herstellung zu verwenden, es sei denn, dass die Methode der Herstellung eine mikrobiologische Verunreinigung ausschließt. Sollte die gebrauchsfertige Lösung nicht unmittelbar verwendet werden, ist der Anwender für die Dauer und die Bedingungen der Aufbewahrung der gebrauchsfertigen Lösung verantwortlich. 6.4 Besondere Lagerungshinweise Im Kühlschrank lagern (2 °C–8 °C). Nicht einfrieren. Die Durchstechflaschen im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen. Das Produkt kann im Umkarton für einen einmaligen Zeitraum von bis zu 2 Monaten bei Zimmertemperatur aufbewahrt werden (nicht über 25 °C). In diesem Fall verfällt das Produkt am Ende der 2-Monatsfrist; das neue Verfallsdatum muss oben auf dem Umkarton vermerkt werden. Die gebrauchsfertige Lösung nicht wieder kühl stellen! Dieses Produkt ist nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt. Jegliche Reste müssen verworfen werden. 6.5 Art und Inhalt des Behältnisses Jede Packungseinheit Helixate® NexGen enthält: – eine Durchstechflasche mit Pulver (10 ml Typ 1 Klarglas-Durchstechflasche mit latexfreiem grauem Brombutyl-Stopfen und Bördelkappe aus Aluminium) – eine Durchstechflasche mit Lösungsmittel (10 ml Typ 2 Klarglas-Durchstechflasche mit latexfreiem grauem Chlorbutyl-Stopfen und Bördelkappe aus Aluminium) – – – – – – eine zusätzliche Packung mit: 1 Überleitungsgerät 1 Filterkanüle 1 Venenpunktionsbesteck 1 Einmalspritze (5 ml) 2 sterile Alkoholtupfer zum einmaligen Gebrauch 6.6 Hinweise für die Handhabung und Entsorgung Eine detaillierte Anleitung zur Herstellung der gebrauchsfertigen Lösung und zur Anwendung ist in der Packungsbeilage enthalten, die mit Helixate® NexGen geliefert wird. Die Rekonstitution des Helixate® NexGen-Pulvers sollte ausschließlich mit dem mitgelieferten Lösungsmittel (2,5 ml Wasser für Injektionszwecke) und dem sterilen Überleitungsgerät erfolgen. Die Durchstechflasche ist sanft kreisend zu bewegen, bis das Pulver vollständig aufgelöst ist. Sie dürfen Helixate® NexGen nicht verwenden, wenn Sie sichtbare Partikel oder eine Trübung bemerken. Nach dem Auflösen wird die Lösung durch die sterile Filterkanüle in die sterile Einmalspritze aufgezogen (beides wird mitgeliefert). Nicht verwendete Arzneimittel oder Abfallmaterial sind entsprechend den nationalen Anforderungen zu entsorgen. 7. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER Bayer AG D-51368 Leverkusen Deutschland 8. NUMMER IM ARZNEIMITTELREGISTER DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFT Helixate® NexGen 250 I.E. EU/1/00/144/001 Helixate® NexGen 500 I.E. EU/1/00/144/002 Helixate® NexGen 1.000 I.E. EU/1/00/144/003 9. DATUM DER ZULASSUNG/ VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG 04.08.2000 10. STAND DER INFORMATION Juni 2004 Lokaler Ansprechpartner für Deutschland: CSL Behring GmbH Philipp-Reis-Straße 2 Postfach 1230 D-65795 Hattersheim 43
