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P R I V A T K L I N I K E N
ATOSnews
:: Schulterendoprothetik
Omarthrose und Sport
:: Instabilität der Kniescheibe
Die Rekonstruktion
des medialen patellofemoralen Ligaments
:: Chronische Tendinose der Patellarsehne
Das Jumper’s Knee
und seine operative
Behandlung
ATOSnews | Ausgabe 14 | Dezember 2009
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;LS! -H_! :: Editorial
ATOSnews
Ein Blick in die Zukunft: High Tech
für Sport und Medizin
Liebe Leserinnen und Leser,
Wäre es nicht ein Traum, alle wichtigen
Parameter im Sport in real time und
drahtlos mittels auf der Haut getragener Mikrosonden registrieren zu können? Einem Schweizer Unternehmen
scheint die Realisierung dieses Traums
nun weitgehend gelungen zu sein, wovon sich der Editor vor kurzem bei einem
Besuch des Unternehmens in Neuchâtel/
Schweiz überzeugen konnte. Vor mehr als
10 Jahren beauftragte die Europäische
Weltraumbehörde das Centre Suisse
d’Electronique et de Microtechnique
CSEM SA, das grösste Schweizer Innovationszentrum, mit der Entwicklung
von tragbaren Sensoren, die
-- physiologische Daten von klinischer
Qualität messen
-- rund um die Uhr (bei allen Tagesaktivitäten, Ruhezeit, Schlaf) eingesetzt
werden können undmehrere physiologische Daten messen können, um
eine aussagekräftige Beurteilung des
Gesundheits- und Fitnesszustandes
vorzunehmen
In der Zwischenzeit wurde die SenseCore AG (Sense), eine Tochtergesellschaft der CSEM mit Sitz in Zürich, mit
der Kommerzialisierung unterschiedlicher Produkte beauftragt.
Dieses multifunktionale System basiert auf sogenannten „dry electrodes“
Sensoren, die mit Hilfe eines Clips am
T-Shirt oder Sporthemd befestigt werden können und folgende Daten messen: EKG inklusive Herzfrequenz sowie
Herzfrequenzvariabilität, Atemvolumen,
Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur,
Art der Aktivität (Schlafeffizienz, Leis­
tungslevel), ferner kinetische Messgrössen (z. B. Geschwindigkeit, Distanz,
Beschleunigung, Effizienz des Bewegungsablaufes).
SenseCore führt ein ganzheitliches
„human high performance” Konzept im
Sportbereich ein. Das Messsystem sowie die dazugehörende Softwarelösung
ermöglichen es, die Daten detailliert zu
analysieren und dem Benutzer gezielte
Anleitungen bezüglich Training, benötigter Ruhephasen, Ernährung und mentalem Zustand zu geben.
„Der Entwicklungsschritt von nichttragbaren Geräten zum Brustgurt (vor
30 Jahren erfunden) ist relativ klein im
Vergleich mit dem Entwicklungssprung
vom Brustgurt zum System von Sense“,
erklärte mir Dr. Aki Hintsa, McLaren
­Formel 1 Team-Arzt und Verantwortlicher für die Entwicklung der Softwarelösung von Sense.
„Mit der Software erhalten die Benutzer ein Instrument, das die Planung,
Kontrolle oder einen Vergleich der (sportlichen) Leistung in Echtzeit ermöglicht“,
sagt Alexandros Giannakis, CEO Sense. „Kurz- oder langfristige Anleitungen
bezüglich Training, Regenerations- oder
Schlafphasen können so in einer neuen
Qualität angeboten werden“.
Das berüchtigte Overtraining kann
durch dieses System rechtzeitig erkannt und vermieden werden. Neue
Herz-Kreislaufmittel werden wesentlich effizienter und kostengünstiger mit
24-stündiger Überwachung erprobt.
Selbst die Schlaftiefe und damit die Re-
generatonsfähigkeit können bestimmt
werden.
Derzeit wird das System von der
Europäischen Weltraumbehörde beim
Training am Südpol und im Weltraum
getestet. Im kommenden Jahr werden ­Pilotprojekte in der Formel 1, mit
einem Spitzenteam im Radsport sowie
im Fußball mit drei europäischen Topvereinen durchgeführt. Die ATOS-Klinik
wurde als eines der europäischen Zentren ausgewählt, in denen die wissenschaftliche Auswertung der gewonnen
Daten erfolgen wird. Erst nach dieser
etwa einjährigen Testphase soll das System zunächst im Hochleistungssport,
später aber auch im Breitensport und in
Industriebereichen wie eHealth, Pharma
und Wellness eingesetzt werden, z. B.
zur Fernüberwachung von Patienten
oder zur Reduktion der Entwicklungszeit
neuer Arzneimittel.
ATOS-News, schon jetzt mit einer
Auflage von 10.000 eine der beliebtesten
deutschsprachigen Zeitschriften auf
dem Gebiet der Orthopädie und Sporttraumatologie, wird in Zukunft regelmäßig über diese bahnbrechende und
bisher einmalige Technologie und ihre
wissenschaftlichen Ergebnisse, aber
auch über ihren praktischen Nutzen in
der Forschung und im Sport berichten.
Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der
Lektüre dieser Ausgabe!
Ihr
Hans H. Pässler
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:: Inhalt
ATOSnews
::Editorial
::Kongress-Highlights
Internationaler Heidelberger Live-Operationskongress: Live Summit 2009
::Fachbeiträge
Endoskopische Behandlung der Achillessehnentendinopathie – eine neue Technik
3
6
8
Von Hajo Thermann und Nawid Hariri
Omarthrose und Sport Von Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Peter Habermeyer
10
Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments: 19
Eine elegante Operationstechnik bei Instabilität der Kniescheibe
Von Rainer Siebold und Hans H. Pässler
Die operative Behandlung der chronischen Tendinose der Patellarsehne (Jumper’s Knee)
Von Olaf Lorbach und Hans H. Pässler
Knieprothese und Sport Von Gerhard Scheller
Neuentwicklung eines Distraktors zur präzisen Reposition und Distraktion intraartikulärer Basis-Frakturen der
Finger-Mittelglieder mit und ohne Luxation
26
28
Von Hans-Werner Bouman, Felix Capanni, Sigmund Polzer, Steffen Berlet
Operationstechniken an der Halswirbelsäule Von Peter-Michael Zink
Therapeutische Möglichkeiten mit autologen Thrombozyten­- konzentraten in Orthopädie und Sporttraumatologie
23
36
44
Von Hans H. Pässler
Hallux valgus – eine Volkserkrankung: Wann und wie behandeln?
49
Von Hajo Thermann und Nico Sartory
::Notes & News
13
25
30
Umlagerter Stand der ATOS Kliniken auf dem DKOU in Berlin
PD Dr. Siebold neues Mitglied der ACL Study Group Endokrine Chirurgie und Abdominalchirurgie als neues Angebot an der ATOS Klinik Heidelberg:
PD Dr. Michael Imhof eröffnet seine Praxis
Neu im Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie: Prof. Dr. Markus Loew
Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor: Prof. Dr. Hamel und Dr. Kinast leiten das Zentrum für Fuß und Sprunggelenk
Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor: Dr. Raimund Völker leitet das Zentrum für Hüftchirurgie
Untersuchungskurse Schulter und Knie: Termine 2010
Tag der offenen Tür in der ATOS Klinik Heidelberg
ATOS Privatklinik München offiziell eröffnet Publikations- und Forschungsverzeichnis 2008/2009
Der interessante Fall
Unsere Frage an Sie
Die Auflösung
35
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Impressum
57
34
43
48
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58
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::Kongress-Highlights
Internationaler ATOS Live-Operations-Kongress
Von anatomischer Rekonstruktion
des Kniegelenkes bis Knieendoprothetik
Von Nawid Hariri und Rainer Siebold
Der aktuelle Stand und die Zukunft der
Kniegelenkschirurgie ­waren die Themen
des Kongresses, der unter der Leitung
von Privatdozent Dr. ­Siebold, Prof. Dr.
Thermann und Prof. Dr. Pässler vom
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie/
Sporttraumatologie im September 2009
in der Heidelberger Stadthalle stattfand. Weltweit renommierte Kniespezialisten diskutierten gemeinsam über ihr
Vorgehen bei Meniskus-, Knorpel- und
Kreuzbandverletzungen sowie bei Arthrose des Kniegelenkes.
Insgesamt waren 330 Sportmediziner, Orthopäden und Unfallchirurgen aus 26 Ländern
aller fünf Kontinente der Einladung nach
­Heidelberg gefolgt, um ihr Fachwissen aufzufrischen und um neue Ideen und Operationstechniken zu erlernen.
Höhepunkte der Veranstaltung waren
neben Vorträgen von Spitzenreferenten die
Übertragung von 12 Live-Operationen direkt aus den OP-Sälen der ATOS Klinik in den
Konzertsaal der Heidelberger Stadthalle. Die
routinierten Operateure aus dem In- und
Ausland schilderten Besonderheiten ihrer
Operationstechnik. Bei exzellenter Bild- und
Tonqualität konnten das Auditorium und die
Operateure direkt kommunizieren und aktuelle Details klären.
Der Meniskus
Es steht heute zweifelsfrei fest, dass der Meniskus als wichtiger Druckverteiler im Kniegelenk den entscheidenden Beitrag zur Vermeidung einer Kniegelenksarthrose leistet.
Brennende Themen waren der Erhalt des Meniskus durch Naht bei Kindern, Jugendlichen
und Erwachsenen und der Meniskusersatz.
|6
Leider kommt es durch zunehmende sportliche
Aktivität mit steigender Häufigkeit zu Meniskusverletzungen. Oftmals wird der Meniskus
bei der Operation immer noch – auch bei jungen Menschen – teilweise oder sogar vollständig entfernt. Dabei spricht man von Meniskusteil- oder -totalresektion. Durch den Verlust
dieses wichtigen Stoßdämpfers entwickeln
sich vor allem nach Totalentfernung im Verlauf von 10 bis 20 Jahren häufig ein massiver
Knorpelschaden und eine Kniegelenksarthrose.
Falls möglich, sollte deshalb immer der Erhalt
des Meniskus angestrebt werden. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ist der Erhalt
des Meniskus absolut notwendig. Aber auch
bei Erwachsenen sollte der Operateur versuchen, unter entsprechenden Voraussetzungen
den Meniskus zu erhalten. Die wichtigsten Voraussetzungen für eine Meniskusnaht und aktuelle Nahttechniken wurden von den Spezialisten dargestellt.
Das zweite zentrale Thema war der Meniskus Ersatz. Hier stehen zwei Alternativen
zur Verfügung: Bei symptomatischem Teilverlust des Meniskus kann eine künstliche
Meniskusmatrix implantiert werden. Dieser
sog. „Kunstmeniskus“ besteht z. B. aus einer
Kollagenmatrix oder Polyurethan, in welches
Körperzellen einwandern und meniskusähnliches Ersatzgewebe bilden. Liegt ein kompletter Verlust des Meniskus vor, so ist ein
künstlicher Meniskusersatz biomechanisch
überfordert. Hier kann nur ein menschlicher
Spendermeniskus aus einer Gewebebank den
Funktionsverlust des entfernten Meniskus
weitgehend ausgleichen. Beide Operationen
können heute arthroskopisch, d.h. minimalinvasiv durchgeführt werden. Die neuesten
klinischen Ergebnisse und auch Techniken
wurden präsentiert sowie mögliche Risiken
und Komplikationen dargestellt.
Das Kreuzband
Ein wichtiges Hauptthema des Kongresses
waren außerdem Verletzungen der Kreuzbänder bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. In diesem Zusammenhang zeigen neueste anatomische Studien, dass das
vordere sowie das hintere Kreuzband aus
zwei Hauptbündeln mit unterschiedlichen
Verläufen und verschiedenem Anspannungsverhalten bestehen. Von daher ist neben der
„klassischen“ Einbündeltechnik heute die Rekonstruktion beider Bündel in der sogenannten „anatomischen“ Zweibündeltechnik zur
Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
zentrales Thema. Dabei wird die Indikation
zur jeweiligen Technik im Idealfall vom erfahrenen Operateur auf der Grundlage individueller anatomischer Gegebenheiten und
funktioneller Erfordernisse gestellt. Mit Prof.
Freddie Fu aus Pittsburgh war der weltweit
anerkannteste Experte auf dem Gebiet der
Kreuzbandchirurgie angereist, und viele weitere führende Kreuzbandchirurgen komplettierten das hochkarätige Referentenfeld. In 7
Live-Operationen wurden die klassische Einbündel- sowie die anatomische Zweibündeltechnik und die Teilrekonstruktion eines der
beiden Bündel dargestellt. Gerade bei Kindern
und Jugendlichen ist die Rekonstruktion des
vorderen Kreuzbandes zur Stabilisierung des
Kniegelenkes notwendig, um frühzeitige Folgeverletzungen des Meniskus und des Knorpels in jungen Jahren sowie die Entwicklung
einer Früharthrose zu vermeiden.
Die Arthrose des Kniegelenkes
Wenn keine biologische Rekonstruktion des
Kniegelenkes mehr möglich ist, d.h. wenn
eine Gonarthrose vorliegt, ist heute bei Be-
ATOSnews
Live aus dem Operationssaal der ATOS Klinik Heidelberg:
Jürgen Eichhorn mit anatomischer Kreuzbandplastik
Die drei Kongresspräsidenten und Organisatoren auf der
Bühne (von li. nach re.): Rainer Siebold, Hajo Thermann,
Hans Pässler
Bis auf den letzten Platz gefüllt: der wunderschöne
­Konzertsaal der Heidelberger Stadthalle
schwerden der selektive partielle oder vollständige Oberflächenersatz der Gelenkflächen sinnvoll.
Für die meisten Patienten ist die „Kniegelenksprothese“ eine Horrorvorstellung, da sie
davon ausgehen, dass das gesamte Kniegelenk mit all seinen Bändern und knöchernen
Anteilen des Ober- und Unterschenkels entfernt wird, um durch riesige Metallimplantate ersetzt zu werden. Dem ist zum Glück
nicht so.
Der Knieoberflächenersatz ist mittlerweile sehr individuell und sehr sparsam bezüglich der Resektion von Knochenanteilen.
Dabei folgt das moderne Prothesendesign
der Anatomie des Kniegelenkes. Auch werden inzwischen minimalinvasive Zugänge
und Schnitte benutzt, um das Kniegelenk
zu öffnen. Danach wird eine sparsame Knochenresektion durchgeführt (d.h. nur wenige
Millimeter) und der Knieoberflächenersatz
aufgesetzt. Bei der modernen Prothesenimplantation wird nur der geschädigte Anteil des Kniegelenkes ersetzt. Für diesen Fall
wurden spezielle Prothesen entwickelt, die
z. B. nur die Knieinnenseite, die Knieaussenseite oder das Kniescheibengelenk ersetzen. Gesunde Strukturen, vor allem auch
die Kreuzbänder, welche für die Kinematik
des Kniegelenkes wichtig sind, können dabei
häufig erhalten werden.
Aber auch die neuen Vollprothesen gestatten durch ihr anatomisches Design weitgehend physiologische Bewegungsabläufe
und durch verbesserte Materialien und Implantationstechniken eine lange Haltbarkeit.
Botschaften für die Patienten
Internationale Kooperation unter Freunden (von
re. nach links): Willem DeMerwe (Südafrika), Peter
Myers (Australien), Phillipe Colomet mit Ehefrau
(Frankreich), Freddie Fu (USA), Alfred Tria (USA)
und Rainer Siebold
Aus dem Kongress lassen sich einige wichtige Kernbotschaften ableiten:
1. Der Erhalt von Meniskus und Knorpel
ist notwendig. Liegt ein Schaden vor, ist eine
anatomische Rekonstruktion des Meniskus
und des Knorpels bei jungen Patienten anzustreben, um frühzeitge arthrotische Veränderungen des Gelenkes zu vermeiden.
2. Die anatomische Rekonstruktion der
Kreuzbänder in Ein- und Zweibündeltechnik
wurde in den letzten Jahren deutlich verfeinert; das anatomische Zweibündelkon-
zept des vorderen Kreuzbandes hat sehr zum
anatomischen und biomechanischen Verständnis beigetragen. Im Idealfall wird nur
der beschädigte Anteil des Kreuzbandes ersetzt. Ein individueller Kreuzbandersatz richtet sich heute nach der Anatomie und der
funktionellen Ansprüchen des Patienten und
ist auf Freizeit- und Profisportler individuell
zugeschnitten.
3. Die Knieendoprothetik ist vom Design
her in neue anatomische Dimensionen gestoßen. Im Idealfall wird der Erhalt nicht verschlissener Gelenkanteile angestrebt. Die Implantate sind mittlerweile soweit verbessert
worden, dass moderate sportliche Aktivität,
z. B. Walking, Radfahren, Golfen, Tennis und
Skifahren für viele Patienten wieder möglich
wird. Unterschiedlichste Prothesendesigns
berücksichtigen individuelle Unterschiede
der Kniegelenksarthrose und ermöglichen
den Teil- und Komplettersatz der Gelenk­
oberflächen.
Als Kongressveranstalter lag es uns natürlich sehr am Herzen, den zum Teil weit angereisten Teilnehmern neben hochkarätigen
wissenschaftlichen Vorträgen auch kulturelle
und gesellschaftliche Höhepunkte zu bieten.
Unser Programm wurde daher durch zwei
schöne Abendveranstaltungen im Restaurant „Havanna“ der Stadthalle sowie durch
ein historisches Abendessen auf dem Heidelberger Schloss mit mittelalterlicher Musik
und Nachtwächterführung abgerundet.
Auch 2010 wird es in der zweiten Jahreshälfte wieder ein Update zu aktuellen Themen
rund ums Kniegelenk geben. Aktuelle Informationen zum Kongress 2010 entnehmen Sie
bitte unserer Homepage unter www.kreuzband.de <http://www.kreuzband.de> oder
unter atos-live.de <http://atos-live.de> sowie der nächsten Ausgabe der ATOSnews. ::
Nawid Hariri
Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sporttraumatologie
[email protected]
7|
::Fachbeiträge
Endoskopische Behandlung der Achillessehnentendinopathie – eine neue Technik
Von Hajo Thermann und Nawid Hariri
Die chronische schmerzhafte Achillessehnentendopathie stellt sich klinisch durch
Schmerzen, eine diffuse oder lokale Schwellung sowie eine eingeschränkte Belastbarkeit dar. Wird ein operativer Eingriff notwendig, so lassen sich mit dem neu
entwickelten Verfahren des endoskopischen Débridements der Achillessehne gute
Ergebnisse erzielen. Im Vergleich zur offenen Tenotomie und Exzision des degenerierten Gewebes sinkt zudem die postoperative Komplikationsrate, und die Rehabilitationszeit verkürzt sich deutlich.
In den letzten Jahrzehnten stieg das Auftreten von Achillessehnentendopathien aufgrund der zunehmenden Intensität, Dauer
und Häufigkeit der sportlichen Belastung
dramatisch an. Sie ist jedoch nicht nur auf
Athleten beschränkt, sondern betrifft auch
Nichtsportler, besonders Übergewichtige
mittleren Alters.
Die meisten Patienten mit chronischer
Achillessehnentendopathie können mit einer guten Prognose konservativ behandelt
werden. Bei 25 – 45 Prozent der Betroffenen
hilft ein konservatives Vorgehen jedoch nicht
und ein operativer Eingriff ist notwendig. Bei
der seit vielen Jahren durchgeführten traditionellen offenen chirurgischen Operation
erfolgte, über einen dorsalen Zugang, eine
Tenotomie (Einschneiden in die Achillessehne) und die Exzision des degenerierten Sehnengewebes.
Die Ergebnisse der offenen chirurgischen
Behandlung der Achillessehnenpathologien,
v. a. bezüglich der Schmerzlinderung und
des Wiedererlangens der vollen Belastbarkeit, sind zufriedenstellend, jedoch werden
leider auch hohe postoperative Komplikationsraten von 4,7–11,6 % beobachtet. Der
minimalinvasive endoskopische chirurgische
Eingriff ermöglicht eine Minimierung dieser
postoperativen Komplikationen und verkürzt
die Rehabilitationszeit.
Das Hauptsymptom der chronischen
Achillessehnentendopathie ist der Schmerz.
Allerdings sind die Ursachen des Schmerzes
und seine zugrundeliegenden Mechanismen
|8
noch nicht vollständig aufgedeckt worden.
Neuere Publikationen deuten jedoch an, dass
das Auftreten von Neovaskularisationen im
Bereich der Achillessehne, die man mit dem
Ultraschall und dem Farbdoppler sehr genau
darstellen kann, stark mit den Schmerzen des
Patienten korrelieren. Außerdem wird postuliert, dass das Einsprossen eines Gefäßes
von einem neuronalen Einwachsen begleitet wird, welches dann Schmerzen auslöst.
Insgesamt ist der pathologische Vorgang als
Sehnenheilungsstörung anzusehen.
H. Alfredson hat unter Farbdopplersonographie mit Polidocanol eine Sklerosetherapie der Neogefäße erfolgreich durchgeführt.
Andere Autoren konnten (aufgrund technischer Schwierigkeiten?) diese Erfolge nicht
wiederholen.
Akzeptiert man diese Theorie zur Pathologie der Achillesehnentendopathie, so erklärt
sich die Wirkung des endoskopischen Debridements wie folgt: Durch die endoskopische
Entfernung der Gefäßneubildung werden die
zugehörigen Nervenenden zerstört und zusätzlich ein Heilvorgang ausgelöst.
Materialien und Methoden/Studiendesign
Seit Dezember 2007 wurden im Zentrum für
Knie- und Fußchirurgie der ATOS Klinik Heidelberg international erstmalig 34 Patienten
mit dieser Methode in einer prospektiven
Studie behandelt. 14 Patienten mit chronisch
schmerzhafter Achillessehne wurden prospektiv bis zu ein Jahr nachuntersucht.
a
b
Abb.1: Endoskopische Ansicht des chirurgischen Vorgehens.
1a: M
it einem Shaver wird die ventrale
Sehne vom ventralen Bindegewebe
gelöst.
1b: N
ach kompletter Loslösung ist die ganze
Länge der ventralen Sehne frei von Ver­
klebungen mit dem ventralen Bindegewebe.
ATOSnews
a
b
Abb. 2: Endoskopische Ansicht des chirurgischen Vorgehens.
2a: D
ébridement (Entfernung von entzündlichem
Gewebe) des Peritendineums ­(fibröses Bindegewebe, das die Sehne ­umhüllt) im dorsalen
Aspekt der Sehne mittels Shaver.
Folgende Kriterien wurden einbezogen:
Misserfolg der konservativen Therapie,
Schmerz, diffuse oder lokale Schwellung,
Morgensteifigkeit, schmerzhafter Einbeinsprung, eingeschränkte sportliche Belastbarkeit, positives MRT.
Zur Evaluation wurden die Patienten gebeten, die Achillessehnenfunktion, die Intensität des Schmerzes und die Zufriedenheit
mit der Funktion der Achillessehne mittels
der VAS (Visuelle Analog-Skala) festzuhalten.
Die Daten wurden vor und nach der Operation bei jeder Nachuntersuchung erhoben.
Operationstechnik und Nachbehandlung
Bei dem minimalinvasiven endoskopischen
Debridement liegt der Patient auf dem
Bauch und steht unter Vollnarkose. Über 2
mediale Portale, eines ca. 10–12 cm oberhalb
und eines direkt über dem Tuber calcanei,
wird mit einem 4,5 mm-Endoskop die Achillessehne dargestellt. Mit einem Shaver (ein
scharfes rotierendes Skalpell) werden dann
die Neovaskularisationen, die mitlaufenden
Nerven und, falls erforderlich, die degenerierten Anteile der Achillessehne reseziert
(Abb. 1a+b, 2a+b, 3).
Alle Patienten befolgten einen standardisierten Rehabilitationsplan: Postoperativ erfolgte die Hochlagerung des Fußes, nichtsteroidale Antiphlogistika (wie z. B. Diclofenac
oder Ibuprofen) wurden zur Schmerztherapie eingesetzt und die Patienten sollten, soweit dies schmerzbedingt möglich war, den
2b: L ongitudinale Tenotomie mit einem
gekrümmten Skalpell.
Fuss bewegen (Dorsalflexion und Plantarflexion). Die Mobilisation war mit Unterarmgehstützen und Teilbelastung schmerz- und
schwellungsabhängig am ersten postoperativen Tag erlaubt. Vollbelastung war bereits
nach Entfernung der Naht zwischen dem 10.
und 14. postoperativen Tag erlaubt.
Ergebnisse
Wir führten in monatlichen Intervallen sowie als letztes eine Einjahres-Nachkontrolle durch. Hinsichtlich der Achillessehnenschmerzen steigerte sich ihr Wert auf der
VAS signifikant von 33,0 (präoperativ) auf 95
(1 Jahr postoperativ). Hinsichtlich der Achillessehnenfunktion steigerte sich der VASWert von 20.6 (präoperativ) auf 90,0 (1 Jahr
postoperativ). Bezüglich der Zufriedenheit
mit dem Operationsergebnis war der VASWert bei der 1-Jahres- Kontrolle bei 91,0.
Keine postoperativen Komplikationen wurden beobachtet.
Fazit und Diskussion
In den letzten drei Jahrzehnten stieg das Auftreten der chronisch schmerzhaften Achillessehnentendopathie infolge von vermehrt
ausgeübtem Freizeit- und Wettkampfsport.
Die meisten Patienten können mit relativ
guten Erfolgsaussichten konservativ behandelt werden. Allerdings schlagen 25 %
bis 45 % der konservativen Behandlungs-
Abb.3: Endoskopische Ansicht des
c­ hirurgischen Vorgehens. Hämostase
­( Blutstillung) mittels OPES TM
(Arthrex Inc., Naples, Florida, USA).
versuche fehl und ein chirurgischer Eingriff
ist angezeigt. Bei der offenen chirurgischen
Behandlung können jedoch postoperative
Komplikationen auftreten. Die Hauptkomplikationen sind Hautnekrosen, Wundinfektionen, Serome, Hämatome, schmerzhafte
Narbenbildungen, Irritationen oder sogar
Verletzungen des Nervus suralis sowie tiefe Venenthrombosen aufgrund der längeren
Immobilisation.
Zusätzlich ist eine offene Operation mit
einer relativ langen postoperativen Rehabilitation verbunden (mehr als 6 Monate). Wir
konnten zeigen, dass die minimalinvasive
endoskopische Operation eine sinnvolle Alternative ist, um die oben erwähnten postoperativen Komplikationen zu minimieren
und die Rehabilitationsphase erheblich zu
verkürzen.
Das potentielle Risiko von Wundinfektion,
Wundheilungsstörungen und Hautnekrosen
ist durch das Verwenden von nur zwei kleinen Hautschnitten minimiert. Die unmittelbare postoperative Schmerzbehandlung und
die Abwesenheit der postoperativen Komplikationen führen zu einer schnellen postoperativen Genesung des Patienten und Rückkehr in die bisherigen Aktivitäten. ::
Prof. Dr. Hajo Thermann
Nawid Hariri
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
[email protected]
9|
::Fachbeiträge
Omarthrose und Sport
Von Sven Lichtenberg, Petra Magosch,
Peter Habermeyer
Omarthrose-Patienten sind bei Prothesenimplantationen im Durchschnitt jünger als
die typischen Hüft- und Knie-Prothesenpatienten (28, 29). Deshalb stellen die Fünfzig- bis Sechzigjährigen, die noch ambitioniert Sport treiben, hohe Ansprüche an
den behandelnden Orthopäden und Chirurgen. Welche Sportarten können empfohlen, von welchen sollte abgeraten werden? Welche konservativen Therapien verhelfen
diesen Patienten dazu, trotz degenerativer Verschleißerkrankungen des Bewegungsapparates noch einen für sie ansprechenden Sport auszuüben? Welche operativen
Verfahren sind sinnvoll und ermöglichen neben der Eingliederung in das alltägliche
Leben auch wieder die aktive Teilnahme an sportlicher Freizeitgestaltung?
Im Rahmen dieser Arbeit werden die Entstehung und die wichtigen biomechanischen
und pathogenetischen Eigenschaften der
Omarthrose beschrieben, ebenso die Möglichkeiten und Grenzen der konservativen
und operativen Therapie aufgezeigt. Ferner
wollen wir Empfehlungen geben, welche
Sportarten für Patienten mit Omarthrose
und Patienten mit Schultergelenksprothesen
noch durchführbar sind.
Die Omarthrose als degenerative Erkrankung weist eine Prävalenz von ca. 3 % auf
(6). Sie wird deshalb im Vergleich zu Arthrosen anderer Gelenke seltener diagnostiziert
und behandelt. Dies liegt auch an der Tatsache, dass die Schulter meist im Bereich
unterhalb der Horizontalen eingesetzt wird
und hier die Belastung zwischen Humeruskopf und Glenoid deutlich geringer ist als bei
dauernd belasteten Gelenken wie dem Hüftgelenk. Verlegenheitsdiagnosen wie „Periarthropathia humeroscapularis“ oder „Impingement-Syndrom“ werden häufig verwendet,
der eigentlichen Pathologie des Glenohumeralgelenks wird damit jedoch nicht Rechnung getragen.
Primäre Omarthrose
Bei den meisten Patienten ist anamnestisch
eine Ursache für die Entstehung der Omarthrose nicht zu eruieren. Etwaige berufliche
| 10
oder sportliche Dauerbelastungen während
des Lebens sind in ihrer Bedeutung und ihrem
Ausmaß oft nicht zu ermitteln. Ein Zusammenhang zwischen Berufen mit angenommener starker Belastung und der Häufigkeit von Omarthrosen ließ sich bisher nicht
feststellen (22). Angeborene hintere Subluxationen oder anlagebedingte vermehrte
hintere Retroversion der Gelenkpfanne sind
gesicherte Ursachen von Omarthrose beim
jüngeren Erwachsenen. Theoretische Überlegungen zu den im Glenohumeralgelenk auftretenden Kräften zeigen, dass die Belastung
am 90° erhobenen Arm ca. 90 % des Körpergewichts erreicht. Hält man ein Gewicht in
der Hand, so wird die Belastung durch den
langen Hebelarm auf das 25-30-fache dieses
Gewichts gesteigert (23).
Instabilitätsarthrose
Patienten mit langjähriger chronischer Instabilität haben ein erhöhtes Risiko, eine
Arthrose zu entwickeln. Die Weichen werden hier meist schon bei der ersten traumatischen Luxation gestellt und sind abhängig
von der Schwere der Gewalteinwirkung auf
das Schultergelenk. Die Zahl der Rezidive
steigert das Arthroserisiko nicht (7).
Ein weiterer Grund für die Arthroseentstehung kann die operative Therapie der Instabilität sein. Die früher durchgeführten
Knochenspanoperationen (Lange, Eden-Hybinette, Putti-Platt (8)) haben langfristig zu
einer erheblichen Arthroserate geführt. Aber
auch die neueren anatomischen Techniken
zur Stabilisierung des Glenohumeralgelenks
(Bankart-OP, Kapsel-Ligament-Shift) können
bei übermäßiger Verkürzung der ventralen
Strukturen insbesondere des M. subscapularis zu einer dorsalen Subluxation mit unphysiologischem hinterem Knorpelverbrauch
führen und eine Arthrose initiieren. Nach
Matsen (14) wird dies als „Capsulorrhaphy
arthropathy“ bezeichnet.
Rotatorenmanschetten-Defekt­Arthropathie
Bei lang bestehenden Rotatorenmanschettendefekten kommt es durch die gestörte
Zentrierung des Gelenks zu einer superioren Migration des Oberarmkopfes unter
das Acromion. Durch den Humeruskopfhochstand entsteht ein zunächst inkongru-
ATOSnews
entes Gelenk, was sekundär zur Abnutzung
von Humeruskopf und Glenoid mit der Ausbildung eines „Neoazetabulums“ zwischen
Acromion und Glenoid führt. Die von C. Neer
(18) inaugurierte Defektarthropathie weist
neben der Schmerzen, zusätzlich zur arthrotischen Deformierung von Acromion, Humeruskopf und Glenoid, wegen der fehlenden
Rotatorenmanschette einen erheblichen
Kraftverlust und meist die deutliche Bewegungseinschränkung auf.
Posttraumatische Arthrose
Frakturen des Oberarmkopfes, ob konservativ oder operativ behandelt, bergen die Gefahr einer sekundären Arthrose durch persistierende Fehlstellung von Fragmenten. Im
weiteren Verlauf kann durch die verbliebene
Inkongruenz von Humeruskopf und Gelenkpfanne auch das Glenoid arthrotisch verändert werden.
Ebenso können Frakturen der Gelenkfläche mit verbleibender Stufenbildung zu einer
Arthrose führen.
Darüber hinaus kann eine Fraktur des Humeruskopfes in einer Kopfnekrose mit inkongruenten Gelenkflächen enden. Handelt es
sich um eine isolierte Kopfnekrose ohne wesentliche Fragmentfehlstellung, so wird dieser Zustand vom Patienten relativ gut über
2-3 Jahre toleriert.
Entzündliche Erkrankungen
Schädigungen des Gelenkknorpels können
auch durch chronisch entzündliche Erkrankungen, hier vor allem die rheumatoide Arthritis, verursacht werden und führen zur
postarthritischen Omarthrose. Der Verlauf
dieser Omarthroseform ist durch die Mitbeteiligung der Synovialis und der Rotoatorenmanschette erheblich erschwert und von der
eigentlichen Omarthrose abzugrenzen.
Stadieneinteilung der Chondromalazie nach Outerbridge (21)
Stadium I
Knorpelerweichung und –schwellung
Stadium II
Knorpelusur ≤ 1,3 cm
Stadium III
Knorpelusur ≥ 1,3 cm
Stadium IVFreiliegender subchondraler Knochen
Tabelle 1
Rolle spielen. Als Primärbefund im Frühstadium der Arthrose zeigt sich eine nicht
kompensierbare Destruktion der Knorpeloberfläche. Diese Barriereschicht verliert ihre
Permeabilität, während die Chondrozyten
und die interzelluläre Matrix noch lange vital bleiben.
Später kommt es dann zur Veränderung
der Matrix und zu einer verminderten Syntheseleistung der Chondrozyten, wodurch Fibrillationen und Risse im Knorpel entstehen.
Aufgrund der veränderten Strukturen und
Permeabilität steigt der Wasseranteil und die
Proteoglykankonzentration nimmt ab. Ferner
werden Matrixmoleküle und –fragmente in
die synoviale Gelenkflüssigkeit abgegeben
(13). Es kommt zur Erhöhung der Konzentration an katabolen Knorpelmarkern (Glycosaminglycan-Sulfat, Keratansulfat, etc.),
die bei Omarthrose-Patienten vermehrt gefunden wurden (24). In der Folge nehmen
die Knorpeldicke und das Knorpelvolumen
ab mit der Konsequenz einer verminderten
Belastbarkeit des Knorpels.
Die Endstrecke der Erkrankung, sowohl
der idiopathischen wie auch der sekundär-
en Omarthrose, ist die Chondromalazie von
Humeruskopf und Glenoid. Am Humeruskopf sind vor allem die Zonen betroffen, die
bei ­einer Abduktion zwischen 60° und 90°
­Kontakt zum Glenoid haben, da bei dieser
Stellung der Anpressdruck am höchsten ist
(16). Am Glenoid betrifft die Chondroma­
lazie den posterioren Bereich mit posteriorem ­Abrieb. Dies wird von Soslowsky (28)
darauf zurückgeführt, dass sich bei zunehmender Flexion die glenohumerale Kontaktfläche nach dorsal verschiebt. Es kann
jedoch auch zu einer zentralen Abnutzung
kommen (4), wobei eine zentrale Protrusion
von durchschnittlich 5 mm im CT nachzuweisen war (15).
Die degenerativen Veränderungen betreffen mehr das Glenoid als den Humeruskopf (4, 22). Als Grund sieht DePalma die relativ kleine glenoidale Kontaktfläche an, die
am Humerus abhängig von der Gelenkstellung variiert.
Die Chondromalazie zeigt sich in Ausdünnung, Erosion und Verklumpung des Knorpels. Sie wird nach Outerbridge (21) in vier
Stadien eingeteilt (Tabelle 1).
➔
Abb. 1:
Einteilung der
­Glenoidtypen
nach Walch (31).
Erläuterungen
siehe Text.
Pathoätiologie der Omarthrose
Die genauen Mechanismen der Arthroseentstehung sind noch ungeklärt. Ein multifaktorielles Geschehen wird vermutet, bei dem
genetische und mechanische Aspekte eine
11 |
::Fachbeiträge
Der subchondrale Knochen wird nun vermehrt belastet und reagiert mit Sklerosierung und Osteophytenbildung, die dann
im ­Röntgenbild neben der Gelenkspaltverschmälerung erstes Anzeichen einer Arthrose ist. Die humeralen Osteophyten finden
sich an der unteren Zirkumferenz sowie im
Bereich der Begrenzung der Gelenkflächen
an den Tuberkula (17, 22), auf der glenoidalen
Seite hingegen seltener. Dafür zeigt sich ein
posteriorer Abrieb, der durch die vermehrte
Retro­ver­sion zu einer Subluxationsstellung
des Humeruskopfes führt. Dieser Effekt wird
durch die Verkürzung der anterioren Weichteile (Kapsel und M. subscapularis) noch
verstärkt. Es entstehen verschiedene Glenoidformen, die nach Walch eingeteilt werden
(Abb.1). Typ A1 ist die konzentrische Form
ohne nennenswerten Verbrauch des Knorpels, während Typ A2 eine konzentrische,
aber erheblich protrusionierte Pfanne aufweist.
Typ B1 beschreibt den posterioren Verbrauch der Glenoidfläche mit Sklerosierung
und beginnender Subluxation des Humeruskopfes. Das Gelenk ist nicht mehr zentriert.
Bei Typ B2 ist es zu einem so erheblichen Abrieb gekommen, dass das Glenoid eine bikonkave Form aufweist. Typ C schließlich ist die
primär dysplastische Pfanne. Auch die Veränderung der Glenoidinklination in der Frontalebene muß berücksichtigt werden (Abb.
2). Die Einteilung erfolgt nach Habermeyer.
Der zentrale Pfannenverbrauch (Abb. 3) wird
ebenfalls in drei verschiedene Untergruppen unterteilt. Hiervon ist die Indikation zum
Pfannenersatz sowie zu notwendigen plastischen Maßnahmen abhängig.
Sportempfehlungen bei Omarthrose
Sportliche Belastung stellt per se keine Gefährdung des Gelenks im Hinblick auf die
Entwicklung einer Arthrose dar. Lebenslange
sportliche Belastungen eines gesunden normalen Gelenks mit einer moderaten Intensität erhöhen nicht die Wahrscheinlichkeit einer Gelenkdegeneration (19).
Gelenksubluxationen, Dysplasien oder Inkongruenzen hingegen verhindern die normale Belastungsverteilung eines Gelenks
und führen so zu Knorpelschäden (2).
Die maximale Belastung des Schultergelenkes tritt in einem Bewegungsumfang zwischen 60° und 90° Abduktion auf. Hier ist der
Abb. 3:
Zentraler Glenoidverbrauch nach
Habermeyer
Typ I: Das Glenoidzentrum befindet sich
deutlich lateral der Senkrechten an der
lateralen Coracoid-Basis. Gute Pfannenqualität.
Abb. 2: Inferiorer Glenoidverbrauch nach Habermeyer
Typ 0: Die Glenoidlinie (blau) (Verbindung oberer und unterer Pfannenpol) schneidet die
Senkrechte (rot) am Proc. Coracoideus nicht. Kein inferiorer Glenoidverbrauch.
Typ 1: Die Glenoidlinie (blau) schneidet die Coracoidlinie (rot) unterhalb des inferioren Glenoidpols.
Typ 2: D
ie Glenoidlinie (blau) schneidet die Coracoidlinie (rot) zwischen interiorer Glenoidhälfte
und inferiorem Glenoidpol. Vermehrte inferiorer Glenoidverbrauch.
Typ 3: Die Glenoidlinie (blau) schneidet die Coracoidlinie (rot) im Bereich der cranialen
Glenoidhälfte. Weit fortgeschrittener inferiore und zentraler Glenoidverbrauch.
| 12
Typ II: Das Glenoidzentrum wird von der
Senkrechten geschnitten. Mittelstarker
zentraler Glenoidverbrauch. Der obere und
untere Pfannenpol müssen abgeflacht werden und dann mit der Formraspel für die
Aufnahme der Glenoidkomponente vorbereitet werden.
Typ III: Das Glenoidzentrum befindet sich
medial der Senkrechten. Starker zentraler
Pfannenverbrauch. Hier muß nach Abfräsen
der oberen und unteren Pfannenpole ein
Pfannenplastik mit Spongiosa durchgeführt
werden, da sonst das Rotationszentrum der
Schulter zu stark medialisiert wird.
ATOSnews
Anpressdruck des Humeruskopfes an das Glenoid am höchsten. Durch zusätzliche Belastungen durch Gewichte oder einen zu bewegenden Gegenstand (Ball) wird die maximale
Belastung noch gesteigert. Durch die ungünstigen Hebelverhältnisse kann ein in der Hand
gehaltenes Gewicht eine bis zu 30-fache Belastung am Schultergelenk verursachen. Verlängert man nun den Hebelarm zusätzlich durch
einen Tennis- oder Squashschläger und verlagert dadurch den Angriffspunkt noch weiter
vom Schultergelenk entfernt, ist es vorstellbar,
dass die Maximalbelastung leicht überschritten werden kann. Während ein gesundes Gelenk dem widerstehen kann, kommt es bei
einem geschädigten Gelenk zu inadäquater
Belastung. Potenziert wird dieser Effekt durch
eine eventuell bestehende Bewegungseinschränkung. Der verringerte Bewegungsspielraum verhindert den physiologischen RollGleit-Mechanismus und es kommt erst recht
zu hohen Belastungen auf einem immer kleiner werdenden Areal vor allem am Glenoid.
N O T E S
&
Experimentell konnte gezeigt werden, dass
repetitive Belastungen mit großen, kurz einwirkenden Kräften zu Schädigungen des
Knorpels führen. Die Schwere der Schädigung hängt von der Stärke der einwirkenden
Kraft und der Anzahl der Wiederholungen ab
(34). Repo und Finley (25) untersuchten die
Belastbarkeit des Gelenkknorpels und stellten fest, dass dieser bis zu 25 Mpa keine
Schädigungen aufwies. Erst wenn die Belastung über diesen Wert hinausging, kam es
zum Absterben der Chondrozyten und zu
Knorpelfissuren.
Hieraus ergibt sich, dass solche Sportarten, die mit hohen Belastungen für das
Schultergelenk und der Verlängerung des
Hebelarms durch Sportgeräte einhergehen
und deshalb erhebliche Kräfte auf das Gelenk produzieren, vermieden werden sollten.
Daraus folgt, dass Patienten mit Omarthrose Betätigungen vermeiden sollten, die
aus der Überkopfposition und unter Verlängerung des Hebelarms durchgeführt werden.
Prinzipiell gilt es, die bereits betriebenen
Sportarten, die mit Routine und Können
ausgeübt werden, gegebenenfalls in Quantität und Spitzenbelastung zu modifizieren.
Die Schmerzfreiheit ist oberstes Gebot bei
Aktivität und der konservativen Therapie. So
kann dem passionierten Tennisspieler empfohlen werden, eher auf das Doppel umzustellen und möglichst Überkopfbälle zu vermeiden. Abgeraten wird von Sportarten mit
kurzen, aber starken Belastungen wie Gewichtheben, Bodybuilding, Turnen etc.
Sportarten, die vor allem die unteren Extremitäten belasten, sind allesamt erlaubt.
Gerade die aeroben Ausdauersportarten wie
Jogging, Walking, Radfahren etc. sind günstig, da sie auch die kardiovaskuläre Fitness
unterstützen.
Im unten folgenden Abschnitt „Empfehlungen zum Sport mit Schulterprothesen“
werden Sportarten aufgeführt, die auch mit
Schulterprothese möglich sind. Hier gilt, dass
alle für Prothesenträger geeigneten Sport­ ➔
N E W S
:: Die ATOS-Kliniken auf dem DKOU Berlin
Vom 21. bis 24. Oktober 2009 fand der gemeinsame Kongress
der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische
Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und des Berufsverbandes der Fachärzte für Ortho­pädie
und Unfallchirurgie e. V. (BVOU) in Berlin statt. Schwerpunkte
waren u.a. neue Perspektiven der stammzellbasierten Therapie
am Bewegungsapparat oder sportmedizinische Fragestellungen.
Berufs- und gesundheitspolitische Sitzungen informierten unter
anderem über Zukunft der technischen Orthopädie und den Einfluss von Versorgungsstrukturen auf das Behandlungsergebnis.
Der Kongress wies mit 11.666 Besuchern eine Rekord-Teilnehmerzahl auf. Auf 5600 m² Fläche waren 238 Firmen in der Ausstellung vertreten, darunter auch die ATOS-Kliniken. Der ATOSStand, an dem sich die Teilnehmer mit Crêpes für die insgesamt
252 Sitzungen mit fast 1.500 Vorträgen stärken konnten, war
immer dicht umlagert.
2010 werden die ATOS Kliniken wieder mit einem eigenen Stand
auf dem DKOU vertreten sein; zusätzlich aber auch erstmals
auf der 58. Tagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden in
­Baden-Baden (29. April – 2. Mai 2010).
13 |
::Fachbeiträge
Abb. 4: Automobilisation (aus 14)
Durch Eigentherapie mit einfachen Hilfsmitteln kann die Beweglichkeit
des Schultergelenks verbessert werden.
arten auch für den Omarthrosepatienten
ohne Prothese möglich sind, solange die entsprechende Bewegungsfreiheit noch besteht.
Konservative Therapie
Ziel der konservativen Therapie in den Frühstadien der Arthrose ist es, den Bewegungsumfang zu erhalten oder zu verbessern und
die Schmerzen zu reduzieren. Neben einer
medikamentösen, antiphlogistischen Therapie kommt der Physiotherapie eine wichtige
Rolle zu.
Gerade die manuelle Therapie soll durch
achsen- und ebenengerechtes Arbeiten sowie Traktion einen möglichst großen Bewegungsspielraum ermöglichen. Nicht nur der
Roll-Gleitmechanismus im Glenohumeralgelenk, sondern auch die Mobilisation der
Scapula auf dem Rumpf ist zu beachten. Unterstützt wird dies durch Bewegungsbäder
und Automobilisation (Abb. 4).
In der zweiten Phase kann dann ein vorsichtiges muskuläres Aufbautraining erfol-
| 14
gen. Bei akuter Schmerzsymptomatik wird
ein isometrisches Vorgehen, bei geringen
chronischen Beschwerden ein dynamisches
Vorgehen empfohlen. Zu beachten ist jeweils die Schmerzgrenze. Trainiert werden
sollten der M. deltoideus, die zentrierenden
Rotatoren und die Scapulastabilisatoren. Oft
liegt ein Defizit der Außenrotatoren und ein
Überwiegen der Innenrotatoren vor. PNFTechniken unterstützen das Vorgehen. Voraussetzung für eine physiologische Arbeitsweise der Schulter ist ferner eine gute
Rumpfstabilität, die im Rahmen der Therapie
miterarbeitet werden muss.
Operative Therapie
Bei anhaltender Schmerzsymptomatik und
noch nicht bestehender Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz kann ein arthroskopisches Gelenkdebridement sinnvoll sein. Weinstein et al. (33) zeigten, dass
bei Patienten mit einem radiologischen Arthrosestadium I-II eine deutliche Schmerzlin-
derung erreicht werden konnte, wohingegen
bei höhergradigen Stadien keine andauernde
Verbesserung erzielt wurde. Sie empfehlen
das arthroskopische Debridement bei Patienten mit konzentrischem Gelenkverbrauch
und bei noch vorhandenem Gelenkspalt. Es
wird nicht empfohlen bei erheblicher Inkongruenz des Gelenks und bei Vorliegen von
Osteophyten.
Als Therapie der Wahl steht bei weiterem
Fortschreiten der Omarthrose schließlich der
endoprothetische Gelenkersatz. Die Originaltechnik der Schulterendoprothetik, wie
sie Neer 1972 beschrieb, wurde in den letzten zwei Jahrzehnten weiter verfeinert. Einigkeit besteht darüber, dass der Erfolg der
Endoprothetik von der Patientenselektion,
der operativen Technik und der postoperativen Rehabilitation abhängt. Die optimale chirurgische Technik beinhaltet auch das
passende Implantat-Design (modular, adaptierbar, anatomisch), Weichteilbalancierung
und Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion.
Subluxation, inneres Impingement oder ein
„Overstuffing“ durch zu große Implantatkomponenten sind auf jeden Fall zu vermeiden.
Die Konformität oder Kongruenz der Gelenkflächen von Humeruskopf und Glenoid
sind besonders zu beachten. Bei konformen
Gelenkflächen (beide Gelenkpartner besitzen
den gleichen Krümmungsradius) kommt es
zu wesentlich höheren Kräften auf das Glenoid, was zu Lockerungen führt (27). Folglich
wird heutzutage ein „Mismatch“ von bis zu
6 mm zu Gunsten des Glenoids favorisiert.
Die dadurch „erkaufte“ höhere Instabilität ist
zu vernachlässigen. Karduna (11) zeigte, dass
zwischen einer konformen nicht gekoppelten,
einer gekoppelten und einer nicht konformen
nicht gekoppelten Prothese die Stabilität nur
um je 3 % schwankt. Daraus wurde geschlossen, dass die Operationstechnik und Implantat-Positionierung für die Stabilität wichtiger
sind als das Prothesendesign.
Wenn es zur Prothesenimplantation
kommt, stellt sich die Frage, ob eine Hemioder eine Totalprothese zu implantieren ist,
und ob zementiert oder nicht zementiert werden soll. Die Verwendung einer Glenoidkom-
ATOSnews
ponente bringt bei Omarthrose-Patienten
eine bessere Schmerzreduktion als die Hemiprothetik (5). Die Pfannenlockerung stellt die
häufigste Komplikation in der Schulterendoprothetik dar. Das Auftreten von Lockerungssäumen bedeutet jedoch nicht sofort
eine revisionspflichtige Lockerung. Lockerungssäume treten mit einer Inzidenz von
22–95 % auf (9,20). Revisionsoperationen
sind jedoch in den zitierten Arbeiten nur in 0
bis 12,5 % der Fälle notwendig gewesen.
Als allgemeiner Standard galt jahrelang die
Verwendung von zementierten Glenoidkomponenten, die jedoch wie oben erwähnt
erhebliche Lockerungssäume aufwiesen.
Neuere, zementfrei zu implantierende Implantate könnten hier langfristig eine Änderung dieses Dogmas einleiten. Levy und
Copeland (12) beobachteten nur bei 3 von
59 Totalprothesen eine Revisionsbedürftigkeit bei einem mittleren Follow-up von fast
sieben Jahren. Wallace et al. (32) berichteten von 80 Hydroxyapatit-beschichteten zementfreien Glenoidkomponenten, von denen
nur zwei (3 %) nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 30 Monaten
definitiv locker waren.
Inwieweit ein posteriorer PE-Verbrauch
bei den Metal-back-Glenoiden zu Problemen
wie einer Metallose führen, muss abgewartet werden. Boileau et al. (1) raten derzeit
von der Verwendung der Metal-back Glenoide ab, da bei ihren Patienten mit einem
solchen Implantat eine vermehrte Revisionsbedürftigkeit bestand, was sie auf eine persistierende Subluxation des Humeruskopfes
zurückführten. Dies zeigt aber auch, dass
eine entsprechende Weichteilbalancierung
vonnöten ist.
Die Totalprothese ist bei folgenden Veränderungen indiziert:
1. exzentrischer Pfannenverbrauch
2. konzentrische Arthrose des Glenoids mit
vollständig zerstörter Knorpelfläche
3. intakte Rotatorenmanschette
4. intakter Deltoideus
5. ausreichende Knochenqualität des
­Glenoids.
Indikationen zur Hemiprothese:
1. Arthroseformen ohne Pfannenverbrauch
(z.B. akute Frakturprothese, Humeruskopfnekrose Stadium II-III)
2. nicht rekonstruierbare Rotatorenmanschette (Defektarthropathie) mit
­erhaltener funktioneller Zentrierung des
Humeruskopfes (Flexion > 90°).
Sportartempfehlungen für Patienten mit Omarthrose/Schulterendoprothese
Geeignete/erlaubte
Sportarten
Bedingt geeignete Wenig geeignete Sportarten
Sportarten
(mit Erfahrung)
Verbotene
Sportarten
Wandern
Walking
Jogging
Aquajogging Radfahren (Ebene, Heimtrainer)
Gymnastik
Schwimmen (Brust)
Tennis (Einzel)
Skilanglauf
Turnen
Ski alpin
Volleyball
Golf
Badminton
Kegeln
Squash
Rudern
Klettern
Segeln
Mountainbiking
Reiten
Kajak
Inline-Skaten
Fitneß
Tennis (Doppel)
Kontaktsportarten
Kraftsport
Bodybuilding
Kampfsport
Tabelle 2
Voraussetzungen für Sport mit
­Schulterendoprothesen
Betrachtet man hier nur die schulterspezifischen Sportarten, bedarf es in der Regel
einer guten Beweglichkeit, Schmerzfreiheit
und Stabilität der Prothese. Dies zu erreichen
setzt Operationserfahrung und die Verwendung eines anatomisches Implantates vor­
aus.
Für die postoperative Sportfähigkeit sind
folgende prognostische Kriterien wichtig:
1. Anzahl der Voroperationen
2. Zustand der Rotatorenmanschette
3. Präoperative Bewegungseinschränkung
4. Kraftverlust und Muskelatrophie
5. Stabilität der Schulter
Diese Kriterien werden von der zugrunde
liegenden Gelenkerkrankung (degenerativ,
entzündlich, posttraumatisch) bestimmt. Sie
können durch eine gute operative Technik
beeinflußt werden. Hierzu zählen vor allem:
1. Anatomische Resektion des Humeruskopfes und Implantation der Prothese in
der Metaphysenachse, Beachten der Inklination, des postero-medialen Offsets
und der Retrotorsion.
2. Anatomische Einstellung des Glenoids
unter Beachtung der Inklination und
Retroversion.
3. Anatomische Kalotteneinstellung in Höhe,
Durchmesser und lateralem Offset.
4. Rotatorenmanschettenrekonstruktion
5. Weichteilbalancing zur Aufhebung
oder Vermeidung einer persistierenden
posterioren Subluxation.
Bei Erkrankungen und Veränderungen des
Schultergelenks, die eine solche „optimierte“
Prothesenimplantation nicht zulassen, ist von
schulterspezifischen Sportarten abzuraten.
Schulterendoprothetik und Sport
in der Literatur
Die Literaturrecherche zu diesem Thema fällt
dürftig aus. Jensen und Rockwood (10) berichten von 24 Golfspielern mit Schulterprothese, die sie retrospektiv evaluiert haben. ➔
15 |
::Fachbeiträge
23 von 24 Patienten konnten das Golfen nach
durchschnittlich 4,5 Monaten wieder aufnehmen.18 Patienten, die präoperativ ein Handicap aufwiesen, konnten danach ihr Handicap
um 5 Schläge verbessern. Healy et al. faßten
in einer Übersichtsarbeit die Erkenntnisse
über Arthrose und Sport zusammen. Ferner
verschickten sie Fragebögen an 35 Mitglieder
der American Shoulder and Elbow Surgeons
Society (ASES) und fragten nach deren Empfehlungen für Patienten mit Schulterprothesen. 42 Sportarten wurden den Befragten
genannt. Sie sollten diese Betätigungen einstufen nach den Rubriken: empfohlen/erlaubt, erlaubt mit Erfahrung, nicht empfohlen
oder keine Meinung. Die Originalauflistung ist
in Tabelle 2 einzusehen. Hierbei werden auch
einige Sportarten genannt, die dem Europäer
eher fremd erscheinen.
Schmidt-Wiethoff und Habermeyer (26)
untersuchten die Sportfähigkeit von Patienten mit Schulterprothesen. 118 Patienten
wurden dazu in zwei Gruppen aufgeteilt.
Gruppe I bestand aus 62 Patienten mit degenerativen oder entzündlichen Erkrankungen,
während Gruppe II 56 akute und veraltete
Frakturen umfaßte.
Die Ergebnisse zeigen präoperativ eine
leicht vermehrte Häufigkeit von schulterspezifischen Sportarten in der Traumagruppe.
Ferner trieben 69 % der Traumagruppe nach
der Prothesenimplantation wieder Sport, wohingegen nur 44 % der Gruppe I sich wieder
sportlich betätigten. 16 % der Patienten mußten ihre präoperative Sport-Betätigung aufgeben, 16 % konnten wie gewohnt ihren Sport
ausüben, 42 % verspürten leichte und 26 %
deutliche Einschränkungen bei ihrem Sport.
In einer weiteren Studie von 75 Patienten
(86 Schulterendoprothesen) zeigte sich eine
mittlere Zeit bis zur teilweisen Wiederaufnahme des Sports von 3,6 Monaten und 5,8
Monaten für die volle Sportfähigkeit (35).
Empfehlungen zum Sport mit
Schulterprothesen
Wie weiter oben beschrieben ist das Ausüben
einer nicht-schulterspezifischen Sportart zu
befürworten, da sie auch der allgemeinen
| 16
Literatur
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werden sollten jedoch bei diesen die untere Extremität belastenden Sportarten jene,
welche mit erhöhter Sturzgefahr einhergehen. Von Aktivitäten mit hoher Zug- oder
Scherbelastung ist grundsätzlich abzuraten.
Ferner sind Kontaktsportarten wie Fußball,
Handball oder Basketball eher nicht zu empfehlen. Auch Wurfsportarten oder abrupte
dynamische Belastungsspitzen sind ungeeignet, da es zu übermäßigen Belastungen
der Gelenkkomponenten und der knöchernen Prothesenlager kommt. Dies gilt auch
für Sportarten mit langen Hebelarmen oder
übermäßiger Stütz- und Zugaktivität. Prinzipiell sollten Sportarten ausgeübt werden,
die schon vor der Prothesenimplantation beherrscht wurden.
Geeignete Sportarten stellen Walking,
Jogging, Radfahren, Schwimmen (kein Kraulschwimmen), Ski, Aerobic und Golf dar (8).
Brustschwimmen in gut temperiertem
Wasser ist eher zu empfehlen als die Disziplinen Rücken, Kraul oder Schmetterling, da
hier wieder Überkopfbelastungen erbracht
werden müssen.
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Radfahren am Heimtrainer oder im ebenen
Gelände ist weniger belastend als Mountainbike fahren, da es hierbei zusätzlich zu Zugund Stützbelastungen und Erschütterungen
kommen kann.
Tennis als Einzelsport ist nicht zu empfehlen,
bei guter Technik ist jedoch das Doppelspiel
durchaus akzeptabel.
Moderater Skilanglauf ist zu empfehlen,
wohingegen alpiner Skilauf wegen der erhöhten Sturzgefahr nur guten Läufern anzuraten ist.
Der immer beliebter werdende Golfsport
ist bei guter Technik und Erfahrung ebenfalls
wieder möglich, da keine vermehrte Belastung
des Gelenks zu erwarten ist. Ist die dominante Schulter betroffen, ist sie beim Golfen weniger gefordert als die nicht dominante, die
den Schlag ausschwingt. In der Aushol- und
Endphase des Schwungs wird die Schulter
nicht nennenswert über der Horizontalen
belastet. Somit ist Golf für den Schulterpatienten nicht gefährdend. Lediglich harte Fehlschläge in den Untergrund sollten vermieden
werden.
➔
ATOSnews
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Gesundwerden und Wohlfühlen
in traumhafter Lage
::Fachbeiträge
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Improvement in uncemented glenoid
survival with hydroxy-apatite coating of the glenoid are confirmed.
Presented: 16th Congress of SECEC,
18-21 Sept 2002, Budapest, Hungary
33.Weinstein DM, Bucchieri JS, Pollock
RG, Flatow EL, Bigliani LU (2000)
­Arthroscopic debridement of the
shoulder for osteoarthritis. Arthroscopy 16: 471-476
34.Zimmerman NB, Smith DG, Pottenger
LA et al. (1988) Mechanical disruption of human patellar cartilage
by ­repetitive loading in vitro.
Clin Orthop 229: 302-307
35.McCarty, E. C., Marx, R. G., Maerz, D., Altchek, D., and Warren, R.
F., 2008, Sports Participation After
Shoulder Replacement Surgery: Am J
Sports Med. Band? Seitenangabe?
Fitness und Gymnastik sind mit Rücksicht
auf bestehende Bewegungseinschränkungen
durchführbar. Hierbei können neben den
üblichen isometrischen und isotonischen
Übungen auch isokinetische Formen an Geräten zur Muskelkräftigung beitragen. Das
Hauptaugenmerk sollte hierbei zunächst auf
die scapulo-thorakale Führung gelegt werden, um so eine optimale Glenoidstellung zu
gewährleisten. Lange Hebelarme mit großen
Belastungen oder Widerständen sind zu vermeiden. Viele Wiederholungen mit geringer
Belastung sind wenigen Wiederholungen mit
hoher Belastung vorzuziehen.
Bodybuilding und Kraftsport sind für
Prothesenträger kontraindiziert.
Die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität nach Implantation einer Schulterendoprothese richtet sich in erster Linie nach der
erreichten aktiven Beweglichkeit und der Stabilität. Schulterspezifische Sportarten sollten
frühestens nach einem halben Jahr begonnen
werden. Wie schon erwähnt ist das Ausüben
einer schon beherrschten Sportart – solange
es sich nicht um eine vollkommen verbotene
oder ungeeignete Sportart handelt – mehr
zu empfehlen als eine neue Sportart zu wählen, da die bekannten Bewegungsabläufe nur
noch modifiziert werden müssen.
Patienten, die mit einer inversen Schulterprothese versorgt wurden, sollten sportliche Überkopfaktivitäten ebenso wie alltägliche Überkopfaktivitäten vermeiden.
matische Omarthrose, Humeruskopfnekrose,
etc.) sind.
Die Implantation einer Schulterendoprothese verbessert für den Patienten die Gelenkbeweglichkeit und gibt ihm die Möglichkeit, wieder schmerzfrei am Leben
teilzunehmen. Die Prothesenimplantation
dient also primär nicht der Wiedergewinnung der Sportfähigkeit, sondern einer Verbesserung der Lebensqualität. Gehört jedoch
für den Patienten auch die Sportfähigkeit
zur Lebensqualität, so kann ihm eine modifiziert durchgeführte Sportausübung unter
Berücksichtigung der biomechanischen Belastung und der individuellen Beweglichkeit
und Stabilität empfohlen werden.
::
| 18
Zusammenfassung
Patienten mit Omarthrose, die den Wunsch
nach weiterer sportlicher Betätigung äußern,
können durchaus Sportarten empfohlen
werden, die sie ohne Gefährdung durchführen können. Der behandelnde Arzt und der
Patient müssen in einem engen vertrauensvollen Miteinander die Vor- und Nachteile
einer favorisierten Sportart abwägen, ggf.
auch mit einem Disziplintrainer oder –lehrer
Bewegungsmodifikationen erarbeiten und
die Nutzen-Risiko-Abwägung durchführen.
Abhängig ist die weitere Sportfähigkeit von
der Beweglichkeit, der Stabilität und dem
Schmerz, welche letztendlich wiederum abhängig von der zu Grunde liegenden Erkrankung (idiopathische Omarthrose, posttrau-
Dr. Sven Lichtenberg
Dr. Petra Magosch
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Zentrum für Schulter- und Ellbogen­chirurgie/
Sporttraumatologie
[email protected]
ATOSnews
Die Rekonstruktion des medialen
­patellofemoralen Ligaments
Eine elegante Operationstechnik bei Instabilität der Kniescheibe
Von Rainer Siebold und Hans H. Pässler
Anatomische und biomechanische Studien zeigen die herausragende Bedeutung des sogenannten medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL)
als wichtigen Stabilisator für die Kniescheibe. Bei wiederkehrender
­lateraler Instabilität der Kniescheibe (nach aussen) ist deshalb die Rekonstruktion des MPFL eine moderne und elegante Lösung. Die Operationstechnik wird eingesetzt, wenn konservative Therapiemaßnahmen
erfolglos bleiben.
Das mediale patellofemorale Ligament
(MPFL) ist ein kräftiger Sehnenzügel im Bereich des innenseitigen Kapselbandapparates
der Kniescheibe, der vom medialen Rand der
Kniescheibe (Patella) bis an die Oberschenkelrolle (Femurkondyle) ca. 10 mm oberhalb
und 2 mm dorsal der medialen Epikondyle
verläuft (Abb. 1). Hauptaufgabe des MPFL ist
es, die Kniescheibe nahe der Kniestreckung
daran zu hindern, aus dem Gleitlager nach
lateral herauszuspringen (zu luxieren). Fast
alle traumatischen und atraumatischen lateralen Patellaluxationen treten nahe Kniestreckung auf, da die knöcherne Führung der
Kniescheibe in dieser Position am geringsten
ist. Gerade bei geringen Kniebeugewinkeln
ist das MPFL der wichtigste Stabilisator der
Kniescheibe.
Begünstigende Faktoren für eine laterale
Patellaluxation sind: Bandlaxität, Kniescheibenhochstand, Trochleadysplasie (Fehlform
des Gleitlagers), TG-TT Abstand > 20 mm,
Abb. 1: Anatomische Skizze des
MPFL-Verlaufs an der
­Innenseite der Kniescheibe
Aus: ROBERT AFRA, MD;
ANTHONY SCHEPSIS, MD.
Addressing patellofemoral
pathology: Biomechanics
and classification. The
Journal of Musculoskeletal
Medicine, 28. Mai 2008.
Achsrotationsfehler und Schwäche der Oberschenkelmuskulatur.
Diagnose und Vorgehen bei MPFL-Ruptur
Die Diagnose einer MPFL-Laxität kann durch
eine gründliche klinische Untersuchung und
gehaltene Röntgenaufnahmen bestätigt
werden. Auffällig ist die vermehrte Tendenz
der Kniescheibe, nach außen aus dem Gleitlager zu luxieren. Hat der Patient Angst, daß
dies passiert, so nennt man dies „positives
Apprehensionsign“. Bei fraglichem klinischen
Befund können die Narkoseuntersuchung
und/oder eine Arthroskopie Diagnosesicherheit bringen. Eine Arthroskopie ist außerdem notwendig, um schmerzhafte Knorpelschäden und aus der Gelenkoberfläche der
Kniescheibe oder des Gleitlagers herausgebrochene Knorpel- oder Knorpelknochenfragmente, sog. (osteo-)chondrale Flakes,
nach Patellaluxation zu behandeln.
Ziel der MPFL-Rekonstruktion ist es, die
stabilisierende Wirkung der innenseitigen
Weichteilstrukturen neben der Kniescheibe wiederherzustellen, die durch eine akute
Verletzung oder chronische Laxität insuffizient sind und zu widerkehrende (habitueller)
Patellaluxation führen. Nicht sinnvoll ist eine
MPFL-Rekonstruktion bei isolierten Schmerzen im Bereich der Kniescheibe, bei ausge- ➔
19 |
:: Fachbeiträge
a
b
Abb. 2: Zentrierte (a) und nach außen (b) „herausgesprungene“
Kniescheibe (= laterale Patellaluxation) im Röntgenbild
prägter Verkippung der Kniescheibe nach
außen, bei fehlender Instabilität oder bei Arthrose im Bereich der Kniescheibe.
a
Akute Verletzung
Bei der Operation muss jedoch grundsätzlich berücksichtigt werden, dass der Riss des
MPFL eine Folge der lateralen Patellaluxation
ist und nicht die Ursache für die Instabilität
darstellt. Deshalb ist es wichtig, bei der chirurgischen Intervention spezifische Verletzungen und korrigierbare Risikofaktoren zu
behandeln.
Unser Vorgehen bei akuter lateraler Instabilität der Kniescheibe (Fig. 2a und 2b) ist wie
folgt: Alle Patienten werden in der Regel zunächst konservativ mit Krankengymnastik
behandelt. Hierbei wird viel Wert auf die Aktivierung des mittleren Anteils der vorderen
Oberschenkelmuskulatur (Vastus medialis
des M. quadrizeps) sowie auf ein gründliches
Koordinationstraining gelegt. Eine Bandage
zur vorübergehenden Kniescheibenstabilisierung im Gleitlager sowie Gehstöcke sind
in den ersten Wochen oftmals sinnvoll. Die
Ergebnisse der konservativen Therapie nach
akuter lateraler Patellaluxation variieren je
nach Literatur und zeigen immerhin eine Erfolgsquote zwischen 70-85 %.
Operationstechnik
Operationsverfahren
Eine frühzeitige Operation (Arthroskopie) ist
sinnvoll bei osteochondralen Flakes (siehe
oben) an der Patella oder Trochlea. Dabei
gibt es grundsätzlich drei operative Wege
zur Wiederherstellung der MPFL-Funktion:
1. Akute Naht: Die Erfolgsrate ist vergleichbar mit der bei konservativer Therapie
und liegt bei ca. 70-85 %. Mehrere Studien
(Nikku 2005, Sillantaa 2008 und Buchner
| 20
2005) raten daher von der akuten Operation
mit Naht des MPFL eher ab.
2. Verzögerte Naht: Die Erfolgsrate nach
Naht des chronisch abgerissenen MPFLs am
Oberschenkel erbringt im Vergleich zur konservativen Therapie leider kein überzeugendes Ergebnis (Christiansen 2008).
3. Rekonstruktion des MPFL mit körpereigener (autologer) Sehne: Hierbei werden
laut Literaturangaben eindeutig die besten
klinischen Ergebnisse mit einer Erfolgsquote
von bis zu 95 % erzielt (s.u.).
Die Rekonstruktion des MPFL wird meist
ohne zusätzlichen knöchernen Eingriff wie
z.B. eine Versetzung der Patellasehne (sog.
distale Tuberositasversetzung) oder aufwendige knöcherne Korrektur des Gleitlagers
(sog. Trochleaplastik) durchgeführt. Grundlage der Rekonstruktion des MPFL ist allerdings eine normale oder fast normale knöcherne Anatomie.
b
Abb. 3: Skizzen einer MPFL-Rekonstruktion
an der Innenseite der Kniescheibe;
(a) Ansicht von vorn, (b) Ansicht von innen
In der Literatur werden eine Reihe unterschiedlicher Operationstechniken zur Rekonstruktion des MPFL beschrieben. Allen Vorgehensweisen ist gemeinsam, dass durch das
„Einziehen“ einer körpereigenen Sehne versucht wird, das zerstörte MPFL zu rekonstruieren (Abb 3a, 3b). Dazu wird heute zumeist
die körpereigene Gracilis- oder die Semitendinosussehne verwendet.
Bei den üblichen Operationsverfahren
wird eine der o.g. Ersatzsehnen an der Kniescheibe durch einen Bohrkanal bzw. durch
zwei resorbierbare Fadenanker befestigt. Am
Oberschenkel wird das Transplantat in der
Regel durch eine resorbierbare (sich auflösende) Schraube in einem Bohrkanal, bzw.
am Innenband, oder der Adduktor-magnus-
ATOSnews
Sehne ohne Schrauben befestigt. Dabei erscheint weder die verwendete Sehne noch
die Fixationstechnik großen Einfluss auf das
klinische Ergebnis zu haben. Allerdings sind
bei Knorpelschäden der Kniescheibe oder
des Gleitlagers schlechtere Ergebnisse wahrscheinlich (Ellera Gomes 1992 und Christiansen 2008).
Da bei der Anlage eines Bohrkanals durch
die Kniescheibe Komplikationen auftreten
können und auch resorbierbare Fadenanker
nicht unproblematisch sind, haben wir ein
eigenes Verfahren zur Befestigung des Sehnentransplantats an der Kniescheibe entwickelt (Fig. 4). Dabei wird eine 2 mm flache
und längsverlaufende Knochenrinne im Bereich der Insertion des MPFL an der medialen Kniescheibenoberfläche angelegt (Fig.
5a). Mit speziellen Fäden wird das MPFL
Transplantat dann ohne die schwierige Anlage von Bohrkanälen oder das Einbringen
von resorbierbaren Implantaten mit Fäden
stabil fixiert (Fig. 5b). Nach „Einziehen“ des
MPFL Transplantats in den medialen Kapselbereich des Kniegelenkes (Fig. 5c) erfolgt die
Befestigung der Sehne am Oberschenkel mit
Hilfe einer resorbierbaren Schraube in einem
kleinen Bohrkanal. Bisher konnten alle unsere Patienten mit dieser modifizierten Operationstechnik erfolgreich behandelt werden.
scheibe mit einer geringen Re-Luxationsrate
von unter 4 % (Christiansen et al. 2008, Watanebe et al. 2008, Mikashima et al. 2006,
Steiner et al 2006). Damit ist das Operationsverfahren im Vergleich zu anderen stabilisierenden Eingriffen an der Kniescheibe mit
Re-Luxationsraten von 10 % -35 % sehr erfolgreich (Davis und Fithian 2002). Auch das
klinische und funktionelle Ergebnis, gemessen mit dem Kujala-Score, ist überzeugend.
Abb. 5a: Minimal invasives Einfräsen der
Knochenrinne am medialen Kniescheibenrand
Fazit
Aktuelle Studien zur MPFL-Rekonstruktion
zeigen gute bis sehr gute klinische Ergebnisse. Allerdings stehen durch das neuartige
Operationsverfahren
Langzeitergebnisse
noch aus. Dennoch setzt sich die Technik
aufgrund des geringen Operationstraumas
und des eleganten Verfahrens bei habitueller
lateraler Patellaluxation immer mehr durch.
::
Literatur bei den Verfassern.
Abb. 5b: Befestigung des MPFL
Transplantats an der Kniescheibe
mit speziellen Fäden
Der Artikel basiert auf einer Ausführung von
Arendt, E., Lind, M., Van der Merwe, W., ISAKOSNewsletter Sommer 2009.
Ergebnisse der Operation
Generell erzielt die Rekonstruktion des MPFL
eine gute postoperative Stabilität der Knie-
Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Abb. 4:Skizze mit eigenem Verfahren zur
Befestigung des MPFL-Transplants am
­medialen (inneren) Kniescheibenrand
Abb. 5c: Rekonstruiertes MPFL
Transplantat an der Kniescheibe
mit parallelem Sehnenverlauf
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ATOSnews
Die operative Behandlung der chronischen
Tendinose der Patellarsehne (Jumper’s Knee)
Von Olaf Lorbach1 und Hans H. Pässler
1
Klinikum Osnabrück, Klinik für Unfall-, Hand- und orthopädische Chirurgie, Osnabrück
Die chronische Tendinose der Patellarsehne ist ein häufiges Problem unter
Sportlern [1]. Insbesondere die so genannten „High Impact“-Sportarten wie
Basketball oder Volleyball weisen eine hohe Inzidenz auf. Die Mehrheit der
Betroffenen wird konservativ behandelt, aber etwa 10 Prozent, darunter
viele Spitzensportler, entscheiden sich für eine operative Lösung.
In der Regel ist beim „Jumper’s Knee“ der
proximale Ansatz der Patellarsehne am unteren Patellarpol betroffen, in seltenen Fällen können die Beschwerden auch am proximalen Patellarpol auftreten.
Auch wenn in den meisten Fällen die konservative Behandlung mittels entzündungshemmender Medikamente, Kryotherapie,
­exzentrischem Muskeltraining, vorübergehender Sportkarenz oder lokalen Infiltrationen ausreichend ist, unterziehen sich immerhin etwa 10 % der Patienten mit
chronischer Patellarsehnentendinose einem
operativen Eingriff [2, 3].
Insbesondere Spitzensportler, die schnell
wieder in ihren Sport zurück möchten, suchen
eine definitive Lösung für ihre Beschwerden,
ohne die Trainingsintensität aufgrund der immer wieder auftretenden Beschwerden über
einen langen Zeitraum verringern oder das
Training gar komplett aufgeben zu müssen.
Die Pathogenese der Patellarsehnentendinose ist nicht genau bekannt. Es werden
extrinsische und intrinsische Faktoren beschrieben, welche zu einer Überlastung des
Extensormechanismus führen können. Neben
der Sportart selbst spielen die Intensität und
die Frequenz der sportlichen Aktivität wohl
eine entscheidende Rolle. Allerdings scheinen manche Sportler eine Prädisposition zur
Entwicklung eines Jumper´s Knee zu besitzen,
denn auch bei gleicher Sportart und gleicher
Trainingsintensität entwickeln nur manche
Sportler Symptome. Eine mögliche Ursache
ist eventuell das Vorhandensein eines prominenten unteren Patellarpols. Dieser „impingt“ möglicherweise in Flexion gegen den
posterioren Aspekt der proximalen Patellarsehne. Trifft diese Hypothese zu, so würde
eine Resektion des unteren Patellarpols zu einer Dekompression der Sehne und damit zur
Beendigung der Beschwerden führen.
Arthroskopische Resektion des unteren
Patellarpols
Die untere Patellarpolresektion ist ein Verfahren, welches rein arthroskopisch durchgeführt werden kann. Die arthroskopischen
Verfahren zeigen in der Literatur vergleichbare klinische Resultate zu den offenen Operationsverfahren, die Wiederaufnahme der
sportlichen Aktivität erfolgt aber bereits
nach 8–9 Wochen [4], das alte Aktivitätsniveau wird nach durchschnittlich 8–13 Wochen erreicht [3-5]. Bei den offenen operativen Verfahren erreichen die Patienten in
der Literatur das alte Aktivitätsniveau jedoch
erst wieder nach durchschnittlich 8–12 Monaten [6-9].
Operationstechnik
Die Operation erfolgt in der Regel in Vollnarkose über ein anterolaterales Standardportal. Nach der diagnostischen Arthroskopie
zur Evaluation von intra-artikulären Begleitschäden insbesondere im Bereich des Patellofemoralgelenkes wird das Arthroskop nach
extra-artikulär umgesetzt, unmittelbar unterhalb des unteren Patellarpols.
Ein anteromediales Arbeitsportal wird
unterhalb der Patella unmittelbar neben der
Patellarsehne angelegt. Über dieses erfolgt
die Entfernung der Weichteile im Bereich des
unteren Patellarpols unter sorgfältiger Schonung der Patellarsehne.
Die korrekte Position kann fluoroskopisch
kontrolliert werden. Der präoperativ identifizierte Knochensporn oder prominente untere Patellarpol wird exploriert und mit eine
Kugelfräse oder einem Akromionizer reseziert (Abbildung 1). Die adäquate Resektion ➔
Abb. 1: Arthroskopische Sicht auf die
Resektion des unteren Patellarpols,
welche hier mit einem Akromionizer
­durchgeführt wird.
23 |
::Fachbeiträge
sollte sowohl arthroskopisch (Abbildung 2),
als auch fluoroskopisch kontrolliert werden.
Der Wundverschluss erfolgt standardmäßig mittels nichtresorbierbaren Fäden. Bei
Bedarf kann eine Drainage nach intra-artikulär gelegt werden.
In der Nachbehandlung können die Patienten sofort schmerzabhängig belasten.
Es empfiehlt sich, eine tiefe Beugung unter
­Belastung für 6 Wochen zu vermeiden.
Die sportliche Belastung kann in der
­Regel in Abhängigkeit vom postoperativen
Verlauf nach 3 bis 6 Wochen wieder begonnen werden.
Ergebnisse
Mit der beschriebenen minimal-invasiven
Technik wurden 20 Patienten mit chronischer
Tendinose der Patellarsehne nach frustraner
konservativer Therapie durch den SeniorAutor operativ versorgt [10]. Die Ergebnisse
zeigten exzellente klinische Resultate und
eine schnelle Rehabilitation mit signifikanten
Verbesserungen in den gängigen Knie-Scores
und Visuellen-Analog-Skalen für Schmerz,
Funktion und Patientenzufriedenheit. 75 %
der Patienten erreichten ihr altes Aktivitätsniveau bereits nach 6 Monaten. Beim 2-Jahres-Follow-up hatten 19 von 20 Patienten ihr
altes Aktivitätsniveau wieder erreicht. 18 von
20 Patienten waren beschwerdefrei bzw. die
Beschwerden waren so gering, dass ihr Aktivitätsniveau dadurch nicht beeinträchtigt
wurde.
Abb. 2: Nach Resektion des unteren
Patellarpols erfolgt die Prüfung und
Dokumentation der adäquaten
Resektion.
| 24
Diskussion
Das Jumper’s Knee ist eine Erkrankung, die
in einem nicht unerheblichen Anteil zu chronischen Beschwerden führt, welche die
sportliche Karriere eines Spitzensportlers beenden können [1]. Häufig leiden die Athleten
über mehrere Monate bis zu Jahren an den
Beschwerden, bis diese ein Niveau erreichen,
mit denen der Leistungssport nicht mehr auf
einem befriedigenden Niveau durchgeführt
werden kann. Wenn sich Spitzensportler zu
einem frühen Zeitpunkt einer operativen Behandlung unterziehen wollen, kommt für sie
oft nur eine Maßnahme in Frage, die nur zu
einer kurzen Ausfallzeit in ihrem Sport führt,
da andernfalls die sportliche Karriere gefährdet ist.
Offene operative Verfahren zeigen in der
Literatur gute klinische Ergebnisse, das alte
Aktivitätsniveau wird jedoch erst nach durchschnittlich 8–12 Monaten erreicht [7-9]. Die
arthroskopische Behandlung des Jumper’s
Knee führt zu einer deutlich kürzeren Rehabilitationszeit mit exzellenten klinischen Resultaten [3-5, 10,11] und ist daher in unseren
Augen den offenen Verfahren vorzuziehen.
Der untere Patellarpol weist nicht immer
eine Prominenz auf. Da dieser möglicherweise einen Traktionsosteophyten repräsentieren könnte, erscheint eine Korrelation mit der
Sportart und der Sportintensität denkbar.
Die charakteristischen Veränderungen der
Patellarsehne, welche typischerweise im posterioren Anteil der proximalen Patellarsehne
auftreten und nicht im anterioren Anteil, wo
die Sehne der höchsten Belastung ausgesetzt ist, unterstützen dies.
Auch unsere eigenen kernspintomografischen Messungen unterstützen diese These [12]. Sie zeigten hochsignifikante Unterschiede in der Dicke der Patellarsehne, der
Länge der nicht-artikulierenden Fläche der
Patella und der Ratio zwischen artikulierender und nicht-artikulierender Patellarfläche im Vergleich zu einer Kontrollgruppe.
Die von uns durchgeführte arthroskopische untere Patellarpolresektion beinhaltet
ein Weichteilrelease, welches automatisch
durchgeführt wird, um sich den unteren Patellarpol darzustellen. Da die knöcherne Prozedur der Technik den Eingriff nur minimal
verlängert und bezüglich der Resultate nicht
invasiver erscheint als ein reines Weichteilrelease, sollte unserer Meinung nach insbesondere bei Sportlern mit einer hohen Trainingsintensität und Trainingsfrequenz bei
Abb. 3: Sagittaler kernspintomographischer
Schnitt bei einem Patienten mit chronischer
Tendinose der Patellarsehne. Am unteren
Patellarpol ist deutlich die knöcherne Ausziehung zu erkennen. Korrespondierend
zeigt sich eine Verdickung der Patellar­
sehne in diesem Areal mit kernspintomo­
graphischen Veränderungen der Signal­
intensität in der Sehne.
Abb. 4: Postoperativer sagittaler MRTSchnitt nach durchgeführter arthros­
kopischer unterer Patellarresektion.
Die adäquate Resektion zeigt sich im
­Vergleich zur präoperativen Aufnahme
(siehe Abbildung 3).
ATOSnews
einem prominenten unteren Patellarpol immer auch eine knöcherne Prozedur durchgeführt werden, um Rezidive zu vermeiden und
auch mit einem geringen Weichteilrelease
eine Dekompression der Sehne zu erreichen
(Abbildungen 3 und 4).
Schlussfolgerung
Die arthroskopische Resektion des unteren
Patellarpols ist eine minimal invasive Technik, die zu exzellenten klinischen Resultaten
und zu einer schnellen Rehabilitation in der
Behandlung der chronischen Tendinose der
Patellarsehne führt.
::
Dr. Olaf Lorbach
Klinikum Osnabrück
Klinik für Unfall-, Hand- und
orthopädische Chirurgie
Am Finkelhügel 1–3
Osnabrück
[email protected]
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und
Fußchirurgie
Literatur
1. K ettunen JA, Kvist M, Alanen E et al.
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knee in male athletes. A prospective
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28 (2): 183–190
8. S helbourne KD, Henne TD, Gray T.
­Recalcitrant patellar tendinosis in
elite athletes: surgical treatment in
conjunction with aggressive post­
operative rehabilitation. Am J Sports
Med 2006; 34 (7): 1141–1146
9. Panni AS, Tartarone M, Maffulli N.
Patellar tendinopathy in athletes.
Outcome of nonoperative and
­operative management. Am J Sports
Med 2000; 28 (3): 392–397
10. Lorbach O, Diamantopoulos A,
­Paessler HH. Arthroscopic resection
of the lower patellar pole in patients with chronic patellar tendinosis. A
­ rthroscopy 2008; 24(2):167-73.
Epub 2007 Nov 5.
11. Willberg L, Sunding K, Ohberg L
et al. Treatment of Jumper’s knee:
­promising short-term results in a
pilot study using a new arthroscopic
approach based on imaging findings.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2007; 15 (5): 676–681
12. Lorbach O, Diamantopoulos A,
­Kammerer KP et al. The influence
of the lower patellar pole in the
­pathogenesis of chronic patellar
­tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(4):
3­48-52. Epub 2007 Dec 13.
[email protected]
N O T E S
&
N E W S
:: Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold neues Mitglied der ACL-Study Group
Rainer Siebold wurde im Frühjahr 2009 aus
zwölf internationalen Kandidaten als neues
Mitglied in die „ACL Study Group“ gewählt.
Die nur ca. 200 Mitglieder umfassende Gruppe
setzt sich aus den weltweit renommiertesten
Kreuzbandspezialisten zusammen und stellt
ein ­Forum für den klinischen und wissen-
schaftlichen Erfahrungsaustausch dar. Ziel ist
es, Operationstechniken zu verfeinern und die
Ergebnisse nach vorderem Kreuzbandersatz zu
optimieren. Der Gruppe gehören neben Rainer
Siebold und Hans Pässler aus der ATOS Klinik
in Heidelberg noch zehn weitere deutsche Mitglieder an.
25 |
::Fachbeiträge
Knieprothese und Sport
Von Gerhard Scheller
Patienten, die sich wegen einer schweren Arthrose des
Kniegelenks für die Implantation einer Knieprothese
entscheiden, streben zunehmend neben der ­e rwarteten
Schmerzfreiheit und einer guten Beweglichkeit und
Stabilität auch die Wiederaufnahme von sportlichen
­Aktivitäten an. In diesem Beitrag werden die Möglichkeiten der Sportausübung mit einer Knieprothese vorgestellt
und diskutiert.
Über 90 % der heute implantierten Kniegelenkprothesen sind sogenannte Oberflächenersatzprothesen. Bei diesem Prothesentyp werden die Gelenkflächen ersetzt,
die Ober- und Unterschenkelkomponente
ist mechanisch nicht verbunden. Die Stabilität dieses Prothesentyps ist daher von der
intakten Funktion des Kapselbandapparats
abhängig. Dabei spielen die Seitenbänder die
wichtigste Rolle, denn das vordere Kreuzband muss beim Einsetzen der Prothese geopfert werden. Das hintere Kreuzband hingegen kann erhalten werden. Ist bei einem
isolierten Gelenkverschleiss, z. B. nur des inneren Gelenkabschnitts, die Implantation einer Teilprothese möglich, so bleibt auch das
vordere Kreuzband erhalten und der Bewegungsablauf eines solchen Knies bleibt weitestgehend natürlich. Ist hingegen der Kapselbandapparat geschädigt, etwa bei einer
extremen Seitenbandlockerung, wie sie in aller Regel bei schweren Beindeformitäten in
O- oder X-Stellung vorkommt, ist der Einbau
eines mechanisch gekoppelten und mit längeren Stielen im Oberschenkelknochen und
im Schienbein verankerten Prothesentyps
erforderlich.
Sport ist sinnvoll...
Abb. 2: Explosionsphoto einer ungekoppelten
Oberflächenersatzprothese mit beweglich
gelagerter Polyäthylen-Lauffläche
| 26
Grundsätzlich sind sportliche Aktivitäten und
Belastungen nach einer Knieprothesenimplantation möglich und sinnvoll. Die sportliche Belastung führt neben einem HerzKreislauftraining und einer Verbesserung der
Koordinationsfähigkeit zu einer erwünschten
Abb. 1: Die unten
g­ ezeigte Oberflächen­
ersatzprothese im
normalen FunktionsZustand
Konditionierung des Skelettsystems und der
Muskulatur: Knochen und Muskulatur werden gestärkt und aufgebaut.
...aber die Verletzungsrisken sind zu
bedenken
Die Auswirkungen von unphysiologisch hohen Kräften auf ein Kniegelenk, zum Beispiel
im Rahmen eines Sturzes, sind bei den einzelnen Prothesentypen verschieden. Bei einer medialen Schlittenprothese oder einer
Oberflächenersatzprothese können Sturzmechanismen zur Zerreissung der stabilisierenden Kapsel-Bandstrukturen führen,
ähnlich der Situation bei einem normalen
Kniegelenk. Bei einliegenden teilgekoppelten,
mit längeren Stielen im Knochen verankerten
Prothesen kommt es nach solchen massiven
Krafteinwirkungen in aller Regel zu periprothetischen Frakturen, häufiger am Oberschenkel als am Unterschenkel bzw. Schienbeinkopf.
Derartige Sturz- bzw. Verletzungsrisiken
spielen natürlich neben den bei der normalen
Sportausübung auftretenden Belastungen
ATOSnews
eines künstlichen Kniegelenks eine wesentliche Rolle bei der Bewertung, ob sich eine
Sportart für Patienten mit künstlichen Kniegelenken eignet.
Welche Sportarten kommen in Frage?
Die verschiedenen Sportarten sind aufgrund
ihrer unterschiedlichen spezifischen Belastungen der Kniegelenke und ihrer spezifischen Verletzungsrisiken für Patienten mit
Knieprothesen mehr oder weniger geeignet.
Empfehlenswerte Sportarten:
-- Nordic Walking
-- Schwimmen
-- Radfahren (Rennrad, MTB)
-- Wandern
-- Skilanglauf klassisch
-- Rudern
-- Golf
-- Fitness-Gerätetraining
-- Gymnastik
Weniger empfehlenswerte Sportarten:
-- Tennis
-- Joggen
-- Alpinski
-- Reiten
Nicht zu empfehlende Sportarten:
-- Kampfsportarten
-- Fussball
-- Handball
-- Volleyball
-- Hockey
-- Basketball
Abb. 3a, 3b : Röntgenaufnahmen eines
Knies mit implantierter Oberflächenersatzprothese
Die Ausübung der als weniger geeignet eingestuften Sportarten sollte der Patient individuell mit seinem behandelnden Operateur
besprechen. Ich habe beispielsweise keine
Bedenken, wenn ein erfahrener Skifahrer mit
einer stabil implantierten Knieprothese diesen Sport weiter betreibt. Allerdings würde
ich das Tragen einer Kniebandage mit dem
Patienten besprechen und vom Skilaufen z. B.
bei eisigen Pisten abraten.
Bei allen Sportarten geht es letztendlich
darum, Stürze, extreme Belastungen und unkontrollierte Extrembewegungen des Kniegelenks zu vermeiden. Eine weitere Prämisse
sollte sein, die sportliche Tätigkeit mit Vernunft auszuüben. Dazu gehört es auch, sich
vorher aufzuwärmen und zu dehnen und
die Anforderung und Belastung langsam zu
steigern. Die gewählte Sportart sollte dosiert
und kontrolliert ausgeübt werden. Eine Überbeanspruchung und unnötige Risiken sollten
vermieden werden. ::
PD Dr. Gerhard Scheller
Praxis für Orthopädische Chirurgie
Hüft- und Knieendoprothetik
[email protected]
27 |
::Fachbeiträge
Neuentwicklung eines Distraktors zur präzisen Reposition und Distraktion intraartikulärer Basis-Frakturen
der Finger-Mittelglieder mit und ohne Luxation
Von Hans-Werner Bouman, Felix Capanni, Sigmund Polzer, Steffen Berlet
Die Brüche der Basis des Mittelgliedes
im PIP-Gelenk sind schwierig zu behandeln. Die therapeutischen Maßnahmen reichen von einer mehrere Wochen
dauernden Ruhigstellung über die operative Versorgung mit Drähten, Schrauben oder Platten bis hin zur äußeren
Fixation mit einem ­Fixateur ­e xterne.
Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Ergebnisse umso besser werden, je früher
mit der Mobilisation des Gelenks begonnen wird. Daher hat sich die Behandlung mit einem selbstgebogenen,
sehr einfachen Drahtfixateur bewährt,
der das Gelenk zusätzlich distrahiert.
Abb. 1:
Typische Luxationsfraktur der Grundgliedbasis des
PIP-Gelenks
Um die Behandlung zu verbessern, haben
wir in Zusammenarbeit mit der Firma
Litos, Hamburg, ein Gerät entwickelt,
das als Medizinprodukt zugelassen ist
und mit dem diese schwierigen Verletzungen einfach und standardisiert behandelt werden können.
Die Therapie der Frakturen der Mittelgliedbasis stellt, je nach Ausmaß, eine erhebliche
Herausforderung für den Operateur dar. Da
die Fragmente meist sehr klein sind und auch
der Zugang schwierig ist, gelingt es meist
nicht, die Bruchstücke anatomisch zu reponieren und mit Implantaten zu fixieren.
Einteilung der Frakturen
Die Brüche lassen sich nach Kiefhaber und
Stern (12) in drei Hauptgruppen einteilen:
dorsale, palmare und Impressions-Frakturen.
Zusätzlich sind alle Arten von Kombinationsverletzungen denkbar. Dabei kommt es nach
| 28
Abb. 2:
Fraktureinteilung nach Stabilitätskriterien
Hintringer et al. (9) zu unterschiedlichen Begleitverletzungen der Weichteile, abhängig
davon, wie die Gewalt auf das Gelenk trifft.
Beugeseitig reisst die palmare Platte ab, dorsal kann der Mittelzügel abgeschert werden,
bei seitlicher Gewalteinwirkung kommt es
zur Verletzung des Kollateral- und/oder des
akzessorischen Seitenbandes. Es handelt sich
also in den meisten Fällen um knöcherne und
Weichteilverletzungen, deren gesamtes Ausmaß oft unerkannt bleibt.
Um die Schädigungen zu beschreiben
und besser noch einer gezielten Behandlung
zuführen zu können, wurden verschiedene
Klassifikationen angegeben (6, 8, 14). Neben
der bereits erwähnten von Hintringer/Ender
hat sich die Einteilung nach Kiefhaber und
Stern bewährt, die das Ausmaß der Gelenkflächenzerstörung sowie den Subluxationsgrad beschreibt und daraus eine Therapieempfehlung herleitet.
Danach bleibt bei den palmaren Kantenbrüchen das Gelenk bei Streckung und Beugung stabil, wenn nur bis zu 30 % der Gelenkfläche zerstört ist. Es wird instabil, wenn
30 bis 50 % der Gelenkfläche destruiert sind
oder wenn erst bei Beugung von über 30°
die beiden Gelenkanteile kongruent zueinander stehen. Sind mehr als 50 % der Mittelgliedbasis betroffen, gilt das Gelenk als instabil (5, 12).
ATOSnews
Algorithmus zur Behandlung der Basisfraktur
des PIP-Gelenks
Bei den dorsalen Kantenbrüchen tritt erst ab
50 %iger Gelenkflächenzerstörung eine Subluxation auf. Die Instabilität zeigt sich dann
durch eine zunehmende Dislokation bei Streckung im PIP-Gelenk (12).
1. Palmare Kantenbrüche
Behandlung
1.1 Stabile palmare Kantenbrüche:
1.1.1 Kleinere Frakturen der palmaren Kante bzw. knöcherne Ausrisse der
palmaren Platte mit Hyperextension im Mittelgelenk: das PIP-Gelenk
sollte in ganz leichter Beugung in einer z. B. Achter- oder dorsalen
­Schiene fixiert werden, aus der sofort bewegt werden soll.
1.1.2 O
hne Hyperextension: Tapeverband mit Fixation des verletzten
Fingers an den Nachbarfinger mit sofortiger Mobilisation (15).
1.2 Labile palmare Kantenbrüche:
1.2.1 In Streckstellung stehen die Gelenkflächen im seitlichen Röntgenbild
leicht subluxiert, ab 30° Beugung aber wieder kongruent zueinander:
Schienenverband in reponierter Beugestellung des Gelenks. Aus dieser
Stellung soll der Faustschluss geübt werden (Extension block splinting)
(5).
1.2.2 S tellen sich die Gelenkflächen bei 30° Beugung unzureichend ein,
besteht ein instabiler Bruch, der wie unten beschrieben behandelt
werden sollte.
1.3 Instabile palmare Kantenbrüche:
1.3.1 Große Bruchstücke: offene Reposition und übungsstabile Osteo­
synthese.
1.3.2 Kleinere Fragmente und Impressionen mit korrekter Einstellung und
Retention der Gelenkflächen unter Extension. Die Basis muss über
die Gelenkfläche des Grundgliedkopfes gleiten können und darf nicht
hängen bleiben: dynamische Extension mit Fixateur.
1.3.3 Ungenügende Reposition unter Zug: Arthroplastik mit palmarer
Platte.
2. Dorsale Kantenbrüche
2.1 Stabile dorsale Kantenbrüche
2.1.1 B
ruchstück bis 2 mm disloziert: Immobilisation nur des PIP-Gelenks
in Streckung für 4 Wochen, dann Mobilisation unter Extension.
2.1.2 K leineres Bruchstück mehr als 2 mm disloziert: dynamische
Distraktion oder geschlossene oder offene Reposition und
Osteosynthese (K-Draht, Anker).
Je nach Ausmaß der Zerstörung der Gelenkfläche sollte die Fraktur konservativ oder
operativ behandelt werden.
Dazu kommen folgende Behandlungsformen
in Betracht:
1. Statische Immobilisation
2. Schiene zur Einschränkung der Streckung
(extension block splinting)
3. Distraktion
4. offene Einrichtung und Fixation mit
Implantat
5. Arthroplastik
(s. Algorithmus der Therapie der Basisfrakturen im Kasten links).
Wir möchten nun im folgenden näher auf die
Behandlung der ausgedehnteren Basisfrakturen mit oder ohne Subluxation eingehen.
Diese sollte sich nach den folgenden Grundsätzen richten: Die Gelenkflächen sollten so
wiederhergestellt werden, dass sie zum einen
stabil und zum anderen kongruent zueinander reponiert werden. Das bedeutet, dass die
Subluxationsstellung sicher beseitigt sein
muss und die beiden gelenkbildenden Phalangen müssen durch eine innere oder äußere
Fixation stabilisiert werden.
Das geschädigte Gelenk sollte sofort bewegt werden. ➔
2.2 instabile dorsale Kantenbrüche
2.2.1 G
roßes Bruchstück: Schrauben-Osteosynthese oder dynamische
Distraktion
2.2.2 K leineres Bruchstück: dynamische Distraktion.
3. Pilon-Frakturen
3.1.1 Aufstopfung der imprimierten Gelenkfläche und dynamische
Distraktion.
Abb. 3: Distraktor am Skelettmodell
29 |
::Fachbeiträge
Eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkflächen ist zwar wünschenswert, aber
für das Ergebnis nicht entscheidend (21).
Continous passive motion CPM
1970 entwickelte Salter aufgrund seiner Beobachtungen und Untersuchungen das Konzept
der kontinuierlichen passiven Bewegung (coninuous passive motion, CPM). In zahlreichen
Veröffentlichungen konnte er zeigen, dass ein
frakturgeschädigter Knorpel unter ständiger
Bewegung des Gelenks besser ausheilt als
durch Ruhigstellung der Extremität (19).
Grundsätzlich sollte das Gelenk, wie bereits erwähnt, also so rasch wie möglich
mobilisiert werden, da die Ruhigstellung zu
dessen Einsteifung nicht nur aufgrund des
Knorpelschadens, sondern auch wegen der
posttraumatischen Fibrose mit Verkürzung
der Kapsel-Bandstrukturen führt. Daher
sollte eine starre Fixation des PIP-Gelenks im
Schienenverband oder durch Kirschnerdrähte
vermieden werden (2). Dies gilt gerade auch
für das instabile Gelenk, dessen Gelenkfläche
N O T E S
&
zertrümmert ist. Dazu bedarf es aber entweder einer sicheren Fixation mit einem Implantat (was nur gelingt, wenn die Bruchstücke
groß genug sind und stabil mit Schrauben fixiert werden können) oder einer Vorrichtung,
die die Luxationsfraktur durch Zugkräfte reponiert, das Gelenk von außen stabilisiert,
aber trotzdem Bewegungen erlaubt.
Fixateure im Eigenbau
Die Überlegung, durch von außen angebrachten Zug einen Bruch zu reponieren,
geht bereits auf Bardenheuer zurück (3).
Vidal nannte dieses Prinzip Ligamentotaxis,
bei dem mit Hilfe eines Fixateur externe die
Bruchstücke, die an der Kapsel und den Seitenbändern des Gelenks hängen, reponiert
werden (25). Zur Einrichtung von Luxationsfrakturen des Fingermittelgelenks wurde ein
starres Distraktionssystem zuerst von Robertson beschrieben (17). Dieses diente lediglich zur Reposition durch Zug, ohne dass
der Finger gleichzeitig mobilisiert werden
konnte. 1986 publizierte Schenck ein ähn-
Abb. 4: Im Eigenbau hergestellter
„Suzuki-Distraktor“
liches Schienensystem, mit dessen Hilfe die
Fraktur zum einen distrahiert, das PIP-Gelenk andererseits aber gleichzeitig passiv bewegt werden konnte (20).
Schenck sieht in dieser Behandlung zusätzlich den Vorteil, dass sich die Seitenbänder und die Kapsel durch den Zug nicht retrahieren können, und dass sich unter den
Bewegungen die verletzten Weichteile und
knorplig-knöchernen Anteile des Gelenks
wieder neu ausbilden und regenerieren.
N E W S
::Endokrine Chirurgie und Abdominalchirurgie als neues Angebot an der ATOS Klinik Heidelberg:
PD Dr. Michael Imhof eröffnet seine Praxis
Am 1. Oktober 2009 wurde die Praxis für Endokrine Chirurgie
und Abdominalchirurgie mit dem leitenden Arzt PD Dr. Michael Imhof in der ATOS Klinik eröffnet. Imhof gilt als ein herausragender endokriner Chirurg. Der innovative axilläre, bilaterale
Brustzugang (ABBA) zur Schilddrüse und Nebenschilddrüse
ohne Schnitt am Hals wird von ihm als einem der wenigen
Chirurgen in Deutschland durchgeführt.
Die Behandlung von Erkrankungen der Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Nebenniere stellt seinen Tätigkeitsschwerpunkt dar. Der Einsatz der Ultraschallschere ermöglicht dabei
die gewebeschonende und fadenlose minimal-invasive, endoskopisch unterstützte Operation. Die Abdominalchirurgie ist ein
weiterer Schwerpunkt: In minimal-invasiver Technik erfolgt die
Operation von Leistenbrüchen, von Bauchwand- oder Narbenbrüchen, der Refluxkrankheit, die Entfernung der Gallenblase
(auch NOTES) sowie die Lösung von Verwachsungen sowie die
Appendektomie.
| 30
Zur Person
Dr. Imhof hat seine klinische
Weiterbildung an der Chirurgischen Universitätsklinik Ulm
begonnen.1987 bis 1991 setzte
er sie an der Universität Düsseldorf fort, wohin er nach einem
Jahr Unfallchirurgie bei Prof.
Muhr am „Bergmannsheil“ in Bochum zurückkehrte und von 1994
bis 1999 als Oberarzt tätig war. 1997 habilitierte PD Dr. Imhof an der
Universität Düsseldorf. Von 1999 bis 2004 war er als Chefarzt an
der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie, St. ­Vinzenz
Krankenhaus Düsseldorf tätig. Anschließend leitete er bis 2009 als
Chefarzt die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie,
Malteser-Krankenhaus St. Hildegardis Köln.
In seiner Freizeit hält sich Dr. Imhof mit dem Mountainbike fit, außerdem fährt er gerne Ski und interessiert sich für Oldtimer.
www.endokrine-chirurgie-heidelberg.de
ATOSnews
In zahlreichen Publikationen ist auf die Remodellierung selbst leicht subluxierter Gelenkflächen unter dieser Therapie hingewiesen worden (4, 7, 16, 18). Die Basis des
Mittelglieds baut sich wieder auf und formt
sich im Laufe der Zeit dem Kopf des Grundglieds an.
Der dazu von Schenck angegebene Schienenapparat ist nur aufwändig herzustellen
und in seiner Dimension wenig patientenfreundlich. Dies hat etliche Autoren veranlasst, unterschiedliche, kleinere und einfache
Konstruktionen, die aus Kirschnerdrähten angefertigt werden, zu verwenden. Die bei uns
bekannteste Vorrichtung ist die von Suzuki,
die dieser 1994 veröffentlichte (23). Damit
wird über zwei angeformte Kirschnerdrähte
und mithilfe von Gummiringen ein Zug auf
das Gelenk ausgeübt. Bei zusätzlicher Luxation kann durch einen dritten Draht im Mittelglied das Gelenk reponiert werden.
Die Behandlungsergebnisse, die mit solchen Geräten erzielt werden, werden insgesamt als sehr gut bezeichnet. Das Bewegungsausmaß des PIP-Gelenks liegt nach der
Abb. 5:
Großer, sehr
unkomfortabler
Ringdistraktor
Ausheilung dabei im Mittel um 80° (10, 1, 24,
7, 18). Richter konnte sogar in einer Langzeitstudie mit einem NachuntersuchungsZeitraum von im Mittel 8 Jahren bei seinen
13 Patienten eine Verbesserung der Beweglichkeit im Median auf 85° feststellen (16).
Die meisten der bisher verwendeten Distraktoren werden aus Kirschnerdrähten intraoperativ zurechtgebogen und entfalten
ihre Distraktionskräfte entweder aus der Eigenspannung des Drahtes oder aus dem Zug
von Gummibändern. Dabei ist über die Kraft,
die zur Distraktion benötigt wird, wenig bekannt. Kearney und Brown (11), die mit dem
von Schenck beschriebenen Schienenapparat arbeiten, stellen den Zug der Gummibänder, gemessen mit einer Federwaage, auf
300 Gramm ein. Andere Autoren kontrollieren die Stellung und Weite der Gelenkflächen zueinander unter dem Bildwandler
und korrigieren sie nach Gefühl. Kneser et al.
(13) konnten in Kadaverstudien zeigen, dass ➔
::Fachbeiträge
Abb. 6:
Dynamischer Fingergelenk­
distraktor
allein die Anlage des Geräts die aufzuwendende Kraft zur Beugung des Mittelgelenks
vergrößert, die Stärke der Gummibänder und
damit die unterschiedliche Distraktionskraft
aber für die Beweglichkeit keine Rolle spielen. Diejenigen Distraktoren, die nicht durch
Gummibänder, sondern durch ihre Eigenspannung wirken, können so gut wie gar
nicht einreguliert werden. Wichtig ist aber,
dass auf beide Seiten des Fingers ein gleichmäßiger Zug ausgeübt wird, um eine seitliche Abweichung zu verhindern.
Die im Eigenbau hergestellten Geräte
sind nicht standardisiert, ihre Distraktionskraft kann bestenfalls nur indirekt eingestellt
werden. Durch die Rotation des proximalen
Kirschnerdrahts im Kopf des Grundglieds
stellen sich immer wieder Pin-Infekte ein.
Auch das Zurechtbiegen der Kirschnerdrähte und die Bestückung mit Gummibändern
kann sich gelegentlich etwas mühsam darstellen. Und die Vorrichtung wird häufig aufgrund ihrer Konstruktion vom Patienten als
störend empfunden.
Abb. 7:
Distraktor
in situ am linken
Ringfinger
| 32
Wie sollte nun ein Gerät aufgebaut sein, das
die genannten Nachteile vermeidet?
Anforderungen an einen DistraktionsFixateur
-- Der Fixateur muss die Fraktur distrahieren
und gleichzeitig aktive Bewegungen des
Gelenks erlauben.
-- Die Rotation des proximalen Kirschnerdrahts muss außerhalb des Knochens
geschehen.
-- Die Ausmaße des Fixateurs dürfen
nicht zu sehr stören.
-- Er muss einfach und schnell
anzubringen sein.
-- Die Distraktionskräfte müssen
entsprechend der Verletzung
individuell und variabel zu
regulieren sein.
-- Durch unterschiedlich starke
Distraktion auf beiden Seiten sollen
Fehlstellungen korrigiert werden
können.
Die Neuentwicklung
In Zusammenarbeit mit der Firma Litos wurde dazu von uns ein Distraktor entwickelt,
der die genannten Merkmale aufweist.
Er besteht aus einem Gehäuse und einem
darin gelagerten Stempel. Durch eine innen
liegende Feder wird eine Druckspannung
auf den Stempel gebracht, der dadurch aus
dem Gehäuse gedrückt wird. Der Stempel
wird über ein Drehgelenk an einem 1,2 mm
starken Kirschnerdraht befestigt, der im
Kopf der Grundphalanx eingebracht ist. Im
Gehäuse befinden sind mehrere Löcher, in
denen der distale, im Mittelglied liegende
Kirschnerdraht je nach individueller Situation befestigt wird. Der Distraktor wird durch
Madenschrauben auf den Drähten fixiert. Die
Spannung der innenliegenden Feder kann
mittels einer Schraube individuell eingestellt
werden, so dass für jeden einzelnen Distraktor Kräfte von 21 N bis 33 N (210 g bis 330
g) erzielt werden können.
Um den Fixateur anzubringen, wird zunächst unter Bildwandlerkontrolle ein 1,2 mm
Kirschnerdraht in das „Rotationszentrum“ des
PIP-Gelenks, d.h. in das Zentrum des Grundgliedkopfs parallel zur Gelenkfläche eingebohrt und zur Gegenseite ausgeleitet. Mit
Hilfe einer Bohrschablone wird ein zweiter
Kirschnerdraht in das distale Drittel des Mittelglieds parallel zum ersten Draht eingebracht. Nun werden die paarigen Distraktoren
beidseitig auf die Drähte geschoben. Dadurch
wird das Mittelgelenk überbrückt und durch
die Vorspannung von 420 g bereits leicht auseinander gezogen. Nach Kürzung der Drähte
Abb. 8: Das neu
entwickelte
Distraktor-Set
ATOSnews
werden die Distraktoren mit Madenschrauben
befestigt. Durch Drehen der Einstellschrauben
kann die Federspannung dann bei Bedarf bis
auf 660 g erhöht werden. Aufgrund der Ligamentotaxis werden die Fragmente bei erhaltener Beuge- und Streckfähigkeit reponiert.
Bei luxiertem Gelenk kann die Reposition
durch einen zusätzlich in das Mittelglied eingebrachten Kirschnerdraht gehalten werden.
Die Distraktionskraft pro Fixateur kann mittels der Einstellschrauben variiert und der individuellen Situation angepasst werden.
Fazit
Ein Fixateur, der im Eigenbau aus Drähten
zurechtgebogen wird, entspricht in keiner
Weise dem Qualitätsstandard, der heutzu­
tage an ein Medizinprodukt zu stellen ist.
Daher war es nötig, ein Gerät zu entwickeln,
das die Anforderungen an eine sichere und
genormte Behandlung dieser schwierigen
Frakturen erfüllt.
Der Aufbau des Distraktors ist einfach
und klar, so dass er schnell und ohne wesentliche Lernkurve nahezu selbsterklärend
mit Hilfe der mitgelieferten Bohrschablone anzubringen ist. Durch vorgegebene und
veränderbare Distraktionskräfte können Luxationsfrakturen exakt eingestellt werden.
Der Zug auf das Gelenk kann dazu seitenunabhängig, präzise und individuell reguliert werden. Durch die kleine Dimension der
Geräte wird zusätzlich der Tragekomfort für
den Patienten verbessert. Als Einmalprodukt
werden die Kosten des gesamten Sets, das
aus zwei Distraktoren, 5 Kirschnerdrähten,
einer Bohrschablone und zwei Schraubendrehern besteht, vollständig von den Kassen
übernommen.
::
Dr. Hans-Werner Bouman
Dr. Sigmund Polzer
Dr. Steffen Berlet
Hand-, Ellbogen- und Fußchirurgie
Prof. Dr. Felix Capanni
Hochschule Ulm, Fakultät Mechatronik
und Medizintechnik
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::Fachbeiträge
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N E W S
::Neu im Zentrum für Schulter- und Ellbogen­
chirurgie: Prof. Dr. Markus Loew
Ab 1. Januar 2010 verstärkt Prof. Dr. Markus Loew das
Team der Praxis für Schulter- und Ellbogenchirurgie.
Mit ihm konnte ein renommierter Chirurg der oberen
Extremität für die ATOS Praxisklinik Heidelberg gewonnen werden. Prof. Loew ist Facharzt für Orthopädie und
­Unfallchirurgie, weitergebildet im Teilgebiet Rheumatologie und in spezieller orthopädischer Chirurgie. Außerdem führt er die Zusatzbezeichnungen Physikalische
Medizin, Manuelle Medizin und Sportmedizin.
Prof. Loew erhielt seine chirurgische Weiterbildung in
Neunkirchen/Saar und an der Chirurgischen Universitätsklinik der LMU München. 1987 wechselte er an die
Orthopädische Klinik der Universität Heidelberg unter der Leitung von Prof. H.
Cotta. 1997 gründete er dort die erste Spezialabteilung für Erkrankungen und
Verletzungsfolgen der Schulter und des Ellbogens an einer deutschen Universitätsklinik, die er bis 2008 leitete. 2009 übernahm Prof. Loew die neu gegründete
Sektion Obere Extremität (Schulter-, Ellbogen- und Handchirurgie).
Bereits 1995 habilitierte er sich für das Fach Orthopädie mit einer Arbeit zur
­Wirkung der Stoßwellenbehandlung bei Tendinosis calcarea der Schulter. 2002
wurde er zum außerplanmäßigen Professor im Fach Orthopädie ernannt.
Von 2003 bis 2009 war Prof. Loew Präsident der Deutschen Vereinigung für
Schulter- und Ellbogenchirurgie (DVSE). Seit 2002 ist er Mitglied in der Europäischen Gesellschaft für Schulter- und Ellbogenchirurgie; von 2003 bis 2005
war er Nationaldelegierter für die deutsche Schulterchirurgie. Ferner ist er Mitglied im geschäftsführenden Vorstand der DGOOC und seit 2005 Corresponding
Member der „American Shoulder and Elbow Surgeons“ (ASES).
2006 gründete Prof. Loew die wissenschaftliche Zeitschrift „Obere Extremität –
Schulter, Ellbogen, Hand“, die er seitdem als Herausgeber leitet.
Neben der Präsidentschaft des Jahreskongresses der DVSE 2003 hat Prof. Loew
mehrere Kongresse organisiert und geleitet, u.a. die „Heidelberger Shoulder
­Convention“ 2007 und 2008 in wissenschaftlicher Zusammenarbeit mit der
ATOS-Klinik.
Schwerpunkte seiner klinischen Tätigkeit sind der Gelenkersatz an der Schulter
durch Endoprothesen, die Versorgung von Oberarmkopfbrüchen sowie arthroskopische Eingriffe zur Rekonstruktion von Rotatorenmanschettenläsionen und von
Schulterinstabilitäten. Ein weiteres berufliches „Steckenpferd“ sind Operationen
bei komplexen Schäden des Ellbogens.
Prof. Markus Loew ist 53 Jahre alt, verheiratet und hat 2 Kinder. Die Zeit, die ihm
neben der Medizin bleibt, verbringt er gerne mit Sport (Rennradfahren, Laufen
und Tennis) und mit kulturellen Aktivitäten.
| 34
ATOSnews
U N S E R E
F R A G E
A N
S I E :
DER INTERESSANTE FALL
Aus der Knie- und Fußchirurgie
Kniegelenkschmerzen verursacht durch Osteochondrosis dissecans?
Von H. H. Pässler
Kniegelenkschmerzen sind bei Jugendlichen im Wachstums­
alter nicht selten. Vielfältige Ursachen können sich dahinter
verbergen, die therapeutischen Ansätze haben dementsprechend eine enorme Tragweite.
Nach mehreren auswärtigen Konsultationen stellte sich ein
1,75 m großes, schlankes 16jähriges Mädchen mit belastungsabhängigen Schmerzen im linken Kniegelenk, vor allem im
ventralen Bereich, in unserer Sprechstunde vor. Die Überweisungsdiagnose lautete Osteochondrosis dissecans. Ihr war
ein operativer Eingriff empfohlen worden, den sie in der ATOS
Praxisklinik durchführen lassen wollte.
Klinischer Befund:
Bei der körperlichen Untersuchung fanden wir gerade Beinachsen, normal kräftige Beinmuskulatur, sowie einen diffusen
Druckschmerz um das ganze Kniegelenk herum. Alle Meniskuszeichen waren negativ. Auffallend war ein ausgeprägter
Patellaanpressschmerz sowie ein deutlicher Verschiebe- und
Verkippschmerz der Patella bei normaler Beweglichkeit der
Patella (normaler Tilt, normales Gleiten)und normaler Höhe.
Weder ein Krepitieren, ein Erguss noch eine Weichteilschwellung konnten festgestellt werden. Der Bewegungsumfang
betrug 5-0-150°, der Bandapparat war instabil. Der Hüftflexionswinkel betrug 45°, der Fersen-Gesäß- Abstand 5 cm.
Die ex domo angefertigten Röntgenbilder waren unauffällig.
Die MRT-Bilder zeigten intakte Knorpeloberflächen, jedoch
an der linken, lateralen Femurcondyle dorsal gelegen eine
­Osteochondrosis dissecans Stadium II mit beginnendem
­Sklerosesaum des Dissektates, aber ohne Anzeichen einer
Dissektatlockerung (Abb. 1 a-c). Auf Grund des MRT-Befundes war die Diagnose einer Osteochondrosis dissecans
gestellt und eine arthroskopische Operation empfohlen
­worden.
Die Auflösung finden Sie auf Seite 54
Abb. 1 a-c:
OD-Herd, dorsolateraler
Femurcondylus Stadium II
35 |
::Fachbeiträge
Operationstechniken an der Halswirbelsäule
Von Peter-Michael Zink
An der Halswirbelsäule können über dorsale, laterale oder ventrale Zugänge
operative Eingriffe erfolgen. Bei degenerativen Erkrankungen, die den Hauptteil aller Störungen an der Halswirbelsäule ausmachen, hat sich der mikrochirurgische ventrale Zugang am besten bewährt und stellt heute den Goldstandard dar. Über diesen Zugang lassen sich auch die Unkektomie vornehmen
sowie Bandscheibenimplantate einsetzen.
Anatomische Vorbemerkung
Die 24 freien Wirbel der menschlichen Wirbelsäule folgen gemäß den Anatomen STARCK
und FRICK einem „einheitlichen Bauplan“
(Wirbelkörper, Wirbelbogen mit Gelenkfortsätzen, Querfortsätze, Wirbelkanal), unterscheiden sich jedoch in den einzelnen Wirbelsäulenregionen in puncto Aufbau und
Funktion in typischer Weise.
Die Halswirbelsäule (HWS) hat sieben
Wirbel, sie verbindet den Kopf mit dem
Rumpf. Der typische Halswirbel III bis VII ist
gekennzeichnet durch einen im Verhältnis
kleinen, im oberen Abschnitt in der Aufsicht
eher fünfeckigen, im unteren Abschnitt annähernd viereckigen Wirbelkörper, während
der Wirbelkanal naturgemäß mindestens
ebenso weit ist wie in den kaudalen Wirbelsäulenregionen oder sogar weiter. Die Form
des Wirbelkanals ist hier dreieckig, im Thorakalbereich rund bis längsoval und im Lumbalbereich drei- bis fünfeckig, je nach Länge der Bogenwurzeln. Die Wirbelbögen sind
an der HWS vergleichsweise filigran, und die
Flächen der Facettengelenke stehen schräg
von oben vorne nach unten hinten, annähernd in der Frontalebene. Die Dornfortsätze sind – mit Ausnahme des 7. Halswirbels
– kurz und zumeist an ihrer Spitze gegabelt.
Ebenso sind die Querfortsätze klein. Sie sind
rinnenförmig und weisen als Besonderheit
eine runde Öffnung auf, in der vom Halswirbelkörper (HWK) VI bis zum HWK II die
hinteren Hirnarterien (arteriae vertebrales)
verlaufen (Abb 1a). Jeweils seitlich an der
Oberseite der Wirbelkörper III bis VII befin-
| 36
den sich zwei leistenförmige Fortsätze, die
processūs uncinati. Deren Höhe nimmt zumeist von oben nach unten ab, am HWK VII
sind sie nach hinten versetzt und greifen auf
die Hinterseite des Wirbelkörpers über.
Die Halswirbel I und II (Atlas und Axis)
weisen einen speziellen Bau auf: der Halswirbel I hat seinen Wirbelkörper sozusagen
an den HWK II abgetreten, dessen Wirbelkörper er als kräftiger, dornförmiger Fortsatz
Abb. 1a: Frontale Ansicht der HWK IV
bis VII. Bei diesem Präparat besteht eine
­Aplasie der linken A.vertebralis, während
die rechte kompensatorisch ungewöhnlich
kaliberstark ausgebildet ist. (Eigenes Foto)
(dens axis) aufsitzt. Der oberste Halswirbel
ist ringförmig, er umgreift den dens axis
vorne, und ein kräftiges, quer gespanntes
Band, das ligamentum transversum atlantis, verhindert, dass er nach ventral wegrutschen kann. Bei rheumatoider Arthritis
kann dieses Band zerstört werden, der Atlasbogen kann nach vorne rutschen und mit
seinem hinteren Bogenanteil auf den Hirnstamm drücken. Dieses Krankheitsbild wird
Abb. 1b: Röntgenaufnahme der HWS im
a.p.-Strahlengang HWK III bis VII. In den
Segmenten C 4/5 und C 5/6 bestehen hier
Unkovertebralarthrosen mit deformierten
procc.uncinati. (Eigenes Foto)
ATOSnews
„rheumatische Atlasluxation“ genannt. Von
der Densspitze zieht beidseits ein Band (ligamenta alaria) zur seitlichen Begrenzung
des Hinterhauptslochs. Die Gelenkflächen
von Atlas und Axis sind speziell ausgeformt
und bilden mit den korrespondierenden Gelenkflächen am Hinterhaupt das „Genick“ im
engeren Sinne.
Zwischen den Wirbelkörpern befinden
sich die Bandscheiben. Diese enthalten im
gesunden Zustand in ihrem Zentrum einen Gallertkern, um den herum schalenförmig Knorpelringe angeordnet sind. Diese
sind durch bindegewebige Membranen getrennt, die dem Flüssigkeits- und Nährstoffaustausch dienen, denn die Bandscheiben
sind nicht durchblutet.
Die Wirbelbögen begrenzen zusammen
mit dem zwischen den Bögen aufgespannten,
elastischen gelben Band (ligamentum flavum) den Wirbelkanal nach hinten, seine
Vorderwand wird von den Wirbelkörperhinterwänden und den Bandscheiben gebildet
Seitlich ist der Wirbelkanal jeweils etwa in
der Höhe der Bandscheiben geöffnet. Diese Öffnungen heißen Zwischenwirbellöcher
(foramina intervertebralia, kurz „foramina“
bzw. einzeln „foramen“ genannt).
Im Wirbelkanal der Halswirbelsäule verläuft ganz oben noch ein Ausläufer des Hirnstamms, der dort in das Rückenmark übergeht. Dieses weist in Höhe der HWK V bis VII
eine Auftreibung auf, die intumescentia cervicalis, weil dort eine große Anzahl an Fasern
in die Arme ab- und von den Armen einge-
Abb. 1c: Hier wird die enge räumliche
­Beziehung zwischen dem deformierten
Proc.uncinatus und der A.vertebralis
­deutlich. (Foto: Rauschning)
hen, deren Stammzellen dort sitzen. In jedem Segment verlässt ein Nervenwurzelpaar
durch die foramina den Wirbelkanal, das erste oberhalb des Atlasbogens, das achte unterhalb des HWK VII, durch das foramen C 7/
Th 1. Daher zählt man an der HWS ein Spinalnervenpaar mehr als an den übrigen Wirbelsäulenabschnitten. Die Nervenwurzeln setzen sich aus einer sensiblen Hinter- und einer
motorischen Vorderwurzel zusammen, die
Spinalganglien liegen verhältnismäßig weit
außen in den foramina.
Rückenmark und Spinalnerven sind umgeben von einem Ausläufer der harten Hirnhaut,
der dura mater spinalis, deren Umschlagfalte
vor den Spinalganglien liegt, und einer dünnen Membran, der Arachnoidea, die den Nervenwasserraum (Liquorraum) umhüllt. Dieser
steht in Verbindung mit dem Schädelinneren
und den Hirnkammern. Durch einen Pumpmechanismus findet ein stetiger Austausch
von Liquor zwischen dem Spinalkanal und
dem Schädelinneren statt. Ist dieser Austausch gestört, kann es zur Höhlenbildung im
Rückenmark kommen (Syringomyelie).
Pathologische Prozesse an der
Wirbelsäule
Pathologische Prozesse an der Wirbelsäule werden im Allgemeinen durch Schmerzen
auffällig, ferner durch Funktionsbehinderungen und auch durch neurologische Defizite. Es kommt dabei weniger auf die Art der
Läsion an als auf deren Lokalisation.
Abbildung 1d: Hier ist die Einengung des
Foramens durch den hypertrophierten
Proc.uncinatus und dessen enge ­räumliche
Beziehung desselben zur A.vertebralis
sichtbar. (Foto: Rauschning)
Grundsätzlich unterscheidet man Tumoren, Entzündungen und regressive Veränderungen, letztere umfassen im Wesentlichen
alle degenerativen Prozesse. Außerdem sind
selbstverständlich auch Verletzungsfolgen
eine Ursache von Störungen.
Tumoren können grundsätzlich primär
von allen Gewebsanteilen ausgehen, ergo von
Knochen- und Knorpelgewebe, dem Bandapparat, den Bandscheiben als entwicklungsgeschichtlichen Resten der Chorda dorsalis,
den Gefäßen, dem Rückenmark und seiner
Hüllen und den Nerven. Hier seien osteogene
Sarkome, Osteome, Chondrome, Chordome,
Angiome und Angiosarkome, Meningeome,
Neurinome, Ependymome und Gliome genannt. Auch ein metastatischer Tumorbefall
ist möglich, häufig von Bronchial-, Mamma-,
Nieren- oder Prostatakarzinomen sowie von
Melanomen ausgehend.
Entzündliche Prozesse sind ebenfalls an
allen Gewebsanteilen möglich, wobei hä­
matogen entstandene Entzündungen sich
eher an Wirbelkörpern und Bandscheiben
manifestieren, infektiöse und Autoimmunprozesse eher an Rückenmark und Nerven.
Gelegentlich treten entzündliche Prozesse
auch nach Operationen auf, wobei nicht
­immer eine Keimverschleppung stattge­
funden haben muss. Es ist aber auch möglich, dass einfach nur kein Keimnachweis
gelingt. Genannt seien hier die tuberkulöse
und die unspezifische Spondylodiszitis, die
Meningitis mit oder ohne Myelitis, die aufsteigende Querschnittsmyelitis Guillain-Barré (GBS), die Zeckenenzephalitis (FSME), die
Borreliose, die multiple Sklerose und Angiitiden wie die Endangitis obliterans WiniwaterBürger.
Die häufigste Ursache für Störungen im
Bereich der Halswirbelsäule stellen noch weit
vor den Verletzungen die degenerativen Erkrankungen dar, wobei diese zumeist von
den Bandscheiben und dem Bandapparat
ausgehen:
Durch Scherbelastungen können die Mem­
branen zwischen den Knorpelringen einreißen und verlieren dadurch ihre Funktion, was
zu einem Flüssigkeitsverlust der Bandscheibe
mit Austrocknen des Gallertkerns führt, die
Knorpelringe gehen allmählich zugrunde ➔
37 |
::Fachbeiträge
und fragmentieren. Dann kann ein Teil eines
Knorpelrings „vorfallen“. Es ist also Unsinn,
von einem Vorfall des Gallertkerns zu sprechen, denn den gibt es zu diesem Zeitpunkt
lange nicht mehr. Zumeist rutscht das Knorpelringfragment unter das hintere Längsband, das den Wirbelkanal an seiner Vorderseite auskleidet, und bildet dort eine mehr
oder weniger große Vorwölbung, die auf das
Rückenmark oder Nervenwurzel(n) drückt.
Gelegentlich kommt es auch zum Einreißen
des Längsbands, und das Bandscheibenfragment („Sequester“) liegt frei im Wirbelkanal.
Vorfälle von intakten Bandscheiben und unfallverursachte Vorfälle sind extrem selten,
gleichwohl gibt es sie.
Die häufigste Art des degenerativen Schadens ist der allmähliche Höhenverlust der
Bandscheibe, da sie ihre innere Struktur verloren hat. Dadurch wird sie nach allen Seiten herausgepresst, was zu einem Zug an den
Bändern führt, die zwischen den Wirbelkörpern gespannt sind. Das wiederum kann zu
einer reaktiven Verkalkung an den Wirbelkörperkanten führen („Spondylosen“), die
mitunter groteske Ausmaße annehmen und
erheblich auf den Inhalt des Wirbelkanals
und der Foramina drücken kann („Spinalkanalstenose“ und „Foramenstenose“). Mit der
Höhenminderung ist das Ineinanderschieben der kleinen Wirbelgelenke verbunden,
die dann hauptsächlich an der Brust- und
Lendenwirbelsäule, weniger an der HWS, Arthrosen entwickeln und oftmals erheblich an
Umfang zunehmen. Das kann den Wirbelkanal zusätzlich von hinten her einengen. Außerdem bilden sich häufig Auswüchse der
Gelenkkapseln, Synovialzysten, die ebenfalls
raumfordernd wirken können.
Eine spezielle Form der Spondylose an der
Halswirbelsäule ist die Unkovertebral- oder
Unzinatusarthrose: die processus uncinati verplumpen und werden allmählich nach
außen gedrückt, wodurch es zu einer Verengung des Foramens mit Kompression der
Nervenwurzel und häufig auch der Vertebralarterien kommt (Abb. 1c, 1d). Außerdem
kann es zu einer lateralen knöchernen Brückenbildung zwischen den beiden Wirbeln
kommen, was die Beweglichkeit stark einschränkt oder gar aufhebt.
| 38
Operationstechniken
Die Halswirbelsäule liegt in der Mitte des
Halses. Daher ist die Entfernung für den
operativen Zugang zu ihr von allen Seiten
etwa gleich. Der operative Zugang ist im
Wesentlichen durch Art und Lage des pathologischen Prozesses bestimmt.
Der laterale Zugang
Der laterale Zugang hat ein begrenztes Indikationsspektrum, etwa zur Inspektion und
Revision des Plexus cervicalis, wobei man
sich aber vollständig extraspinal bewegt.
Der Franzose GEORGES hat in den 90er
Jahren einen lateralen Zugang zur HWS am
Hinterrand des M. sternocleidomastodeus
beschrieben zur längerstreckigen Freilegung
der A.vertebralis und auch zur ventralen Dekompression des Myelon, wobei auch eine
vollständige Dekompression der Nervenwurzeln, allerdings nur einseitig, erfolgt. Es werden keine Implantate verwendet und nach
Angabe des Autors sei auch keine Instabilität
zu befürchten.
Als Nachteil der Methode muss gelten
dass die sehr komplexe Muskelinsertion an
den Querfortsätzen geschädigt wird, au-
ßerdem liegen der N. accessorius und der
Grenzstrang im Wege.
Der dorsale Zugang
Der hintere Zugang (Abb. 2) war über Jahrzehnte des vergangenen Jahrhunderts der
Standard, und es wurde ohne viel Rücksichtnahme langstreckig laminektomiert, sei es
dass man einen Rückenmarkstumor entfernen, eine zervikale Myelopathie behandeln
oder auch nur einen Bandscheibenvorfall
entfernen wollte.
Da das ligamentum nuchae im Grunde
nur eine Anatomiebuchchimäre ist, ist der
Weg durch die Nackenmuskulatur stets blutig. Je nach Lagerung des Patienten arbeitet man daher in einem Blutsee (bei der so
genannten Concorde-Lagerung) oder man
hat einen hohen Aufwand seitens der Anästhesie mit Rechtsherzkatheter etc. bei allen
aufrechten Positionen, die stets die Gefahr
einer Luftembolie mit sich bringen. Je nach
Ausdehnung der Freilegung werden auch die
Stellreflexe der Nackenmuskulatur zerstört,
und die häufige Folge war die so genannte
Schwanenhalsdeformität.
Abb. 2:
Der dorsale Zugang
zur HWS
(aus: Kempe, Operative Neuro­surgery)
ATOSnews
Heute ist der Standard bei Operationen am
Rückenmark die Laminoplastie: die Wirbelbögen werden seitlich mit einer oszillierenden- oder einer Gigli-Säge mit möglichst
wenig Substanzverlust abgetrennt, das Lig.
flavum wird nur oben oder unten einmal
durchtrennt und die Bögen werden als ganzes abgeklappt und hinterher wieder fixiert,
wobei heute überwiegend Miniplättchen aus
Titan verwendet werden. Der Wirbelkanal
kann etwas erweitert werden, indem man
Plättchen aus Eigenknochen oder Knochenersatzmaterial, etwa Hydroxylapatit, zwischen die Bögen und ihre Absetzungsstelle
einsetzt.
Eine andere Technik, hierzulande ebenfalls mit eher seltener Indikation, so etwa bei
der in Ostasien verbreiteten hinteren Längsbandverkalkung (PLLC) ist die „Open-DoorLaminoplastie“. Dabei werden die Dornfortsätze in der Mittellinie bis zum Epiduralraum
gespalten und die Bögen falls nötig lateral
eingekerbt, dann werden die Bogenhälften
auseinander gebogen und es werden Keile aus Eigenknochen oder Knochenersatzmaterial in die gespaltenen Dornfortsätze
eingesetzt und fixiert, wodurch der Längsdurchmesser des Spinalkanals erheblich vergrößert wird.
Die ersatzlose Laminektomie sollte im Grunde nur noch zum Einsatz kommen, wenn eine
Syringomyelie mit einer Duraerweiterungsplastik versorgt werden muss. Eine dorsale
Fixierung der laminektomierten Segmente
mit einer Massa lateralis-Verschraubung ist
hier ernsthaft zu erwägen.
Im Jahre 1951 hat der Schwede FRYCKHOLM die interlaminäre Fensterung zur Behandlung des zervikalen Bandscheibenvorfalls empfohlen, der als Entität erstmals
1948 von dem Amerikaner BUCY beschrieben worden war. Diese Technik lehnt sich an
die bereits 1930 von dem Amerikaner LOVE
beschriebene interlaminäre Fensterung an
der Lendenwirbelsäule an.
Die Fryckholm-Operation hat die Nachteile des hinteren Zugangs und verursacht
zwangsläufig die allseits gefürchtete epi­
durale Vernarbung, bei der es zu einer narbigen Fixierung der freigelegten Nervenwurzel, und – je nach Ausdehnung der
Freilegung – auch der Dura des Rückenmarks
kommt. ­Geeignet ist diese auch heute noch
vielfach angewandte Technik lediglich zur
Entfernung eines Bandscheibensequesters
oder einer ­Synovialzyste, welch letzteres an
der HWS allerdings eine extreme Seltenheit
darstellt.
Abb. 3:
Der ventrale Zugang
zur HWS
(aus: Kempe, Operative Neurosurgery)
Heute stehen erheblich schonendere Operationsmethoden (siehe unten) zur Verfügung,
weshalb der Fryckholm-Operation nicht nur
nach Ansicht des Autors allein (der sie in seinen Anfangszeiten auch angewandt hat!) ein
wohlverdienter Platz in den Lehrbüchern der
Medizingeschichte gebührt, aber auch nur
noch dort.
Der ventrale Zugang
Die anatomischen und chirurgischen Prinzipien des ventralen Zugangs zur Halswirbelsäule sind bereits 1885 von dem französischen Otorhinolaryngologen CHIPAULT
beschrieben und zur Behandlung von retropharyngealen Abszessen empfohlen worden.
Der Weg führte hier durch das trigonum caroticum, was auch heute der Weg zur oberen
HWS ist (Abb. 3)
Die Amerikaner BAILEY und BADGLEY haben 1952 bei einer jungen Frau über einen
ventralen Zugang einen Riesenzelltumor der
HWK IV und V reseziert, der Knochendefekt
wurde mit einem autologen Span aus dem
Beckenkamm überbrückt. Der Fall wurde allerdings erst 1960 publiziert.
Es ist kaum nachzuvollziehen, wer nun
als erster bei einem Bandscheibenleiden den
ventralen Zugang zur HWS gewählt hat. Anscheinend haben die Belgier DEREYMAKERS
und MULIER und die Amerikaner ROBINSON
und SMITH diese Methode etwa zeitgleich
erstmals angewandt. Unstrittig ist, dass die
Erstpublikation von letzteren 1955 erfolgt
ist, während die Belgier erst 1958 damit an
die medizinische Öffentlichkeit getreten
sind.
Ebenfalls 1958 ist der Erstpublikation des
Hawaiianers CLOWARD erfolgt, der allerdings
statt eines quaderförmigen Knochenblocks
wie die anderen Autoren einen runden mit
0,5 Zoll Durchmesser verwendet.
Der ventrale Zugang hat gegenüber dem
dorsalen mehrere Vorzüge:
1. Es müssen keine Muskeln durchtrennt
werden, die Präparation erfolgt entlang bindegewebiger Septen und verursacht nicht
einmal nennenswerte Vernarbungen in den
Halsweichteilen. Die Präparation ist in aller ➔
39 |
::Fachbeiträge
Abb. 4 a–d: Zustand nach Implantation von zwei Bandscheibenprothesen in den Segmenten C 4/5 und C 5/6, jeweils
mit kompletter beidseitiger Unkektomie.
Regel unblutig, da die potenziell blutenden
Gefäße gut sichtbar sind, was eine sichere
und vollständige Blutstillung ermöglicht. Ein
Blutverlust von mehr als 100 ml spricht entweder für irreguläre anatomische Verhältnisse oder gegen die Fertigkeiten des Operateurs.
2. Die gesamte Breite der Halswirbelkörper und des Zwischenwirbelraums ist überschaubar, was den operativen Angriff auf
beidseitige Pathologien ermöglicht im Unterschied zu der nur einseitig freilegenden Fryckholm-Technik. Ein klägliches Scheitern, wenn
sich der vermutete Bandscheibensequester
als spondylotische Kante herausstellt, ist so
gut wie ausgeschlossen. Außerdem können
– von der PLLC einmal abgesehen – alle Pathologien degenerativer Genese angegangen
werden und auch Knochentumoren die sich
auf die Wirbelkörper beschränken.
3. Die bei degenerativen Prozessen in allen Fällen mehr oder weniger stark zerstörte
Bandscheibe wird komplett entfernt, was das
Auftreten eines Rezidivbandscheibenvorfalls
| 40
ausschließt. Zum Bandscheibenersatz siehe
weiter unten.
4. Alle operativen Aktionen spielen sich
ventral des Rückenmarks und der Nervenwurzeln ab, wo sich an der degenerativ veränderten HWS bei nicht-asiatischen Patienten auch 99 % aller Pathologien befinden.
5. Wenn es dem Operateur gelingt, das
hintere Längsband zu erhalten, wird der
Epiduralraum nicht eröffnet, was eine Narbenbildung dort ausschließt. Es wird verschiedentlich der Einwand vorgebracht, es
sei nicht möglich, raumfordernde dorsale
Spondylosen zu entfernen ohne das hintere
Längsband zu resezieren. Das stimmt definitiv nicht, das Längsband muss nur dann, und
zumeist auch nur teilweise, geopfert werden,
wenn es großflächig verkalkt ist. Zumeist
kann aber auch dann eine dünne Schicht erhalten bleiben, die eine Grenze zum Epiduralraum darstellt. Epidural liegende Bandscheibenvorfälle lassen sich in fast allen Fällen
durch die Lücke im Band entfernen, durch
die sie auch ausgetreten sind. Man kann di-
ese etwas erweitern, muss aber niemals das
ganze Band resezieren.
6. Operateure, welche die Unkektomie
beherrschen, können vom ventralen Zugang
her den extraspinalen, intraforaminären Nervenwurzelverlauf vollständig dekomprimieren. Als Nebeneffekt, sozusagen, wird auch
die A.vertebralis dekomprimiert, die bei ausgeprägteren Unkovertebralarthrosen stets
ebenfalls beeinträchtigt ist, was sich häufig
in Lagerungsschwindel äußert. 90 % unserer
Patienten, die Schwindel als Hauptproblem
angegeben haben, konnten durch die Unkektomie davon befreit werden.
7. Die Beweglichkeit der Wirbel gegeneinander ist praktisch immer durch die Unkovertebralarthrose limitiert, nicht etwa, wie
häufig behauptet und als Argument für die
Resektion des hinteren Längsbands angeführt wird, durch die Verkalkung desselben.
Lediglich in Fällen von lange bestehender
knöcherner Fixierung der Wirbel gegeneinander sind die Facettengelenke so weit eingesteift, dass auch durch eine Unkektomie kei-
ATOSnews
Implantate beim ventralen Zugang
ne Beweglichkeit mehr herzustellen ist. Das
heißt aber auch, dass durch die Unkektomie
die Indikation zur Implantation von Bandscheibenprothesen (s.u.) erheblich erweitert
wird und in den meisten Fällen die Beweglichkeit der HWS nicht nur erhalten, sondern
deutlich verbessert werden kann. Als Argument gegen die Unkektomie wird ihre relative Gefährlichkeit angeführt. Der Autor hat
bei gut 3.000 ausgeführten Unkektomien
keine einzige Komplikation seitens der Vertebralarterien zu verzeichnen. Das heißt nicht,
dass diese Technik einfach wäre, jedoch ist
sie durch Üben an Leichenpräparaten gut erlernbar.
8. Wenn es denn wirklich notwendig sein
sollte, ist vom ventralen Zugang her auch
die mediale oder komplette Korporektomie
möglich. Außerdem lassen sich degenerativ
und auch traumatisch verursachte Fehlstellungen bessern oder sogar ganz korrigieren,
während das vom hinteren Zugang nur mit
hohem Aufwand und stets um den Preis einer
Versteifung möglich ist.
Haben die Erstautoren noch Leichen- (Robinson und Smith) oder Eigenknochen verwendet, so haben die deutschen Erstautoren
(GROTE, 1968) von Zweikomponentenkunststoff (Polymethylmetacrylat, PMMA), der
auch im Schallschutz und Raumdesign eingesetzt wird, als Bandscheibenersatz berichtet. Unter den Markennamen Palacos oder
Sulfix findet es heute noch Verwendung, in
den vielen Fällen auch mit gutem und dauerhaftem Erfolg.
Inzwischen dürften aber vorgefertigte
Implantate (Cages) aus Titan oder Poly-EterEter-Keton (PEEK) das PMMA weitgehend
verdrängt haben.
Alle diese Implantate sollen letztlich zu einer knöchernen Überbauung der entfernten
Bandscheibe führen. Die Quote an echten
knöchernen Fusionen schwankt von Autor
zu Autor und liegt zwischen 50 und 90 %,
relativ unabhängig davon, ob sie als „stand
alone“ Implantate verwandt oder zusätzlich
mit einer ventralen Plattenspondylodese gesichert wurden. In vielen Fällen werden die
Patienten allerdings auch ohne knöcherne
Fusion beschwerdefrei und es kommt zur
Ausbildung einer so genannten funktionellen
Pseudarthrose.
Eine durchweg höhere Fusionsrate ist bei
Verwendung von Eigenknochen aus dem
Beckenkamm zu verzeichnen. Die Verwendung von Fibulaimplantaten hat sich nicht
bewährt. Dem steht allerdings die „Donorsite-Morbidität“ gegenüber. Die meisten
Patienten beklagen sich über erhebliche
Schmerzen an der Entnahmestelle, die in unserem Patientengut trotz schonender Technik in nahezu allen Fällen als deutlich unangenehmer als die lokalen Beschwerden am
Hals angegeben werden. Außerdem kommen
Abrissfrakturen der spina iliaca anterior superior vor (zwei im eigenen Krankengut) und
es sind Beschädigungen des nervus cutaneus femoris lateralis beschrieben, was beim
Autor allerdings nie vorgekommen ist.
Dennoch hat auch das Eigenknochenimplantat seine Indikation, nämlich dann, wenn
es im Rahmen einer Pseudarthrosebildung
zu einer Resorption von Wirbelkörpermasse
mit einem größeren Defekt gekommen ist,
der überbrückt werden muss. Auch bei notwendig werdenden Korporektomien ist die
Verwendung von Eigenknochen als Implantat obligat.
Bei routinemäßig ausgeführter beidseitiger Unkektomie und Beweglichkeit der
Wirbel gegeneinander kann die stand alone
Technik, gleich mit welchem Implantat, keine ausreichende Stabilität gewährleisten und
muss deshalb immer mit einer Plattenspondylodese abgesichert werden. PMMA ist hier
obsolet, weil es als solider und steinharter
Block nicht knöchern durchbaut, sondern allenfalls umwachsen werden kann. Nur in Fällen, in denen keine Beweglichkeit mehr besteht, ist auch ein Cage als stand alone kein
Problem.
Einen „Quantensprung“ bei den Implantaten stellen die Bandscheibenprothesen dar,
zumindest bei konsequenter Ausführung der
Unkektomie. Unterbleibt diese, tritt mit hoher Inzidenz innerhalb kurzer Zeit eine laterale knöcherne Überbauung im Bereich der
Unkovertebralgelenke ein. In diesen Fällen
bietet die Bandscheibenprothese gegenüber
den anderen, zumeist um eine Zehnerpotenz
billigeren Implantaten keinen Vorteil, was zurecht kritisiert wird.
In der ATOS Klinik Heidelberg sind seit Juni
2004 bis zum Redaktionsschluss rund 400
Bandscheibenprothesen vom Typ Prodisc®-C
bei rund 270 Patienten implantiert worden,
davon 100 bei 66 Patienten im Jahre 2008
und 107 bei 72 Patienten von Januar bis Oktober 2009 (Abb. 4 a-d)
Über die Ergebnisse bei Implantation von
Bandscheibenprothesen im Vergleich zu den
Spondylodesen haben wir bereits in den
ATOSnews Nr. 8 (2006) berichtet. Seinerzeit
war eine deutliche Ergebnisverbesserung zu
verzeichnen.
Da aber auch unbefriedigende Verläufe nicht
unter den Tisch fallen sollen, berichten wir
kurz über diese:
-- Die häufigste unerwünschte Begleiterscheinung mit einer Inzidenz von 22 Fällen
bei 543 HWS-Eingriffen seit 1998, 20
davon bei Operation des Segments C 6/7
oder tiefer, ist die einseitige Recurren➔
41 |
Bewährter
klinischer Erfolg.
Prodisc C.
sparese, die zur Heiserkeit infolge eines
Stimmbandstillstands führt. In etwa einem
Fünftel der Fälle kommt es zu keiner spontanen Besserung, was eine Aufpolsterung
des paretischen Stimmbands oder seine
operative Fixation notwendig macht.
-- Bei vier älteren männlichen Patienten
(alle > 60 Jahre) mit lange vorbestehender, ausgeprägter knöcherner Kompression der Nervenwurzeln C 5 und C 6 mit
Paresen ist es zu einer Zunahme derselben gekommen. Alle haben sich im Laufe
eines Jahres unter krankengymnastischer
Behandlung gut, aber nicht vollständig
gebessert.
Die vorgenannten Komplikationen sind unabhängig von der Wahl des Implantats.
Sorgfältig und zuverlässig getestet:
– über 22.000 Implantationen
– umfassende klinische Erprobung
– einfache und sichere OP-Technik
– optimale Primärstabilität
Erhaltung der Beweglichkeit:
– erhält den physiologischen Bewegungsumfang
– anatomische Balance wird wiederhergestellt
– Entlastung der Facettengelenke durch
geführte und kontrollierte Bewegungen
Anatomisches Design:
– maximale Abdeckung der Endplatten
– umfangreiche Auswahl verschiedener
Größen für jede Anatomie
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-- Bei drei Patienten ist es zu einer frühen
Lockerung einer Bandscheibenprothese
gekommen, bei einer Patientin verbunden mit einer dramatisch anmutenden
Nachblutung, bei zwei weiteren Patienten
innerhalb der ersten zwei Wochen, verbunden mit erneuten Schmerzen. Bei zwei
Patienten konnte die Prothese durch eine
gleicher Grundfläche, aber 1 mm höher,
bei einer Patientin durch einen Cage ersetzt werden. Die weiteren Verläufe waren
jeweils unauffällig.
-- Bei zwei weiteren Patienten ist es zu einer
revisionspflichtigen lokalen Nachblutung
gekommen, auch jeweils mit ereignislosem weiterem Verlauf.
-- Bei zwei Patientinnen ist es, jeweils im
Segment C 4/5, zur Lockerung des Prothesenoberteils mit Substanzverlust des
HWK 4. Bei beiden musste die Prothese
entfernt und durch eine Knochen-/Plattenspondylodese ersetzt werden.
-- Bei einer Patientin mit einem bisegmentalen prothetischen Bandscheibenersatz
ist es zu einer so genannten split fracture
des HWK 5 gekommen mit einer anschließenden Nekrose desselben. Die Prothesen
mussten entfernt, die Reste des HWK 5
reseziert und der Defekt mit einem Eigenknochenblock überbrückt werden. Zu
dieser Zeit (2006) musste der Befestigungsnut für die Prothese noch mit Ham-
mer und Meißel angelegt werden. Dabei
ist es in mehreren Fällen von mehrsegmentalen Operationen zu einer Spaltung
des mittleren Wirbelkörpers gekommen,
allerdings nur in diesem einen Fall mit der
geschilderten Folge. Wir nehmen an, dass
es zu einem Versagen der Blutversorgung
des Wirbelkörpers gekommen ist. Seit
Mitte 2007 werden die Befestigungsnuten mit einer Bohrlehre und einer Fräse
angelegt. Seither hat es kein derartiges
Problem mehr gegeben.
-- Ein Patient mit einer schweren Myelopathie hat sich nach Myelondekompression und Implantation einer Prothese im
Segment C 3/4 zunächst sehr gut erholt.
Nach nahezu einem Jahr kam es paroxysmal zu einem Zustand der mit einer
erneuten Myelonkompression bei nachgewiesener Hypermobilität C 3/4 erklärt
wurde. Man hat deshalb in einer auswärtigen Klinik die Prothese entfernt und
dann eine ventrale Plattenspondylodese
mit PMMA als Implantat vorgenommen,
die man dann noch durch eine dorsale
okzipito-zervikale Verschraubung ergänzt
hat. Als Ergebnis dieser Operation kann
der Patient nun den Kopf nicht mehr bewegen ...
In analog gelagerten Fällen einer sekundären Segmentinstabilität haben wir stets
mit einer ventralen Knochen-/Plattenspondylodese allein stabile Verhältnisse
bei vollständiger knöcherner Durchbauung herstellen können.
Endoskopische Techniken
Im Gegensatz zur endoskopischen Diskektomie an der Lendenwirbelsäule (siehe ATOSnews Nr. 13) wird die endoskopische Diskektomie an der HWS ohne direkte Sicht unter
fortlaufender Röntgenbildwandlerkontrolle
vorgenommen. Sie hat in der Hand des Geübten (!!!) dieselbe Indikation wie die Fryckholm-Operation, nämlich den Bandscheibenvorfall mit Sequester. Dieser kann praktisch
ohne „Flurschaden“ entfernt werden, was in
aller Regel zu einer sofortigen Schmerzfreiheit führt. Allerdings ist nach Erfahrung des
Autors der isolierte Bandscheibenvorfall bei
ATOSnews
ansonsten intakter Wirbelsäule ausgesprochen selten. Damit hat die Fryckholm-Operation im Grunde ihre letzte Berechtigung
verloren. Es gibt nichts mehr, was nicht mit
einer ventralen Operation oder endoskopisch
besser darstellbar wäre.
Vor der gelegentlich noch propagierten
Laser-Diskektomie an der Halswirbelsäule
hingegen muss dringend gewarnt werden.
Zum einen wäre, wenn überhaupt, die Indikation auf subligamentäre Bandscheibenprotrusionen zu beschränken, zum anderen
ist erwiesen, dass man damit lediglich ein
Loch in die Bandscheibe brennt, unter der
etwas abstrusen Vorstellung dass das überstehende Bandscheibengewebe sich dann
dorthin zurück zieht. Der Effekt ist lediglich
N O T E S
&
ein thermischer, man denerviert die Bänder,
und wenn es zu heiß wird kann ein Rückenmarksschaden, sprich: eine Querschnittslähmung auftreten. Darüber sind etliche Prozesse anhängig.
Abschließen bleibt festzuhalten: der heutige Goldstandard bei degenerativen Prozessen an der Halswirbelsäule ist der mikrochirurgische ventrale Zugang. Die Wahl des
Implantats ist abhängig von den persönlichen Vorlieben (und dem technischen Können) des Operateurs. Die Unkektomie hat in
der Hand des Geübten durchgängig bessere
Resultate bei vergleichbar niedrigen oder sogar niedrigeren Komplikationsraten, zugleich
erweitert sie die Indikation für die Implantation von Bandscheibenprothesen.
In der ATOS Klinik Heidelberg hat sich der prothetische Bandscheibenersatz an der Halswirbelsäule als Standardmethode etabliert.
Die endoskopische Bandscheibenoperation an der Halswirbelsäule hat eine schmale
Indikationsbreite, ist dann aber bei korrekter
Indikationsstellung sehr erfolgreich bei minimalem Gewebsschaden. Sie wird routinemäßig in der ATOS Klinik München vorgenommen.
::
Dr. habil. Peter-Michael Zink
Privatdozent für Neurochirurgie
www.wirsinddiewirbelsäule.de
[email protected]
N E W S
::Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor:
Prof. Dr. Hamel und Dr. Kinast leiten das Zentrum für Fuß und Sprunggelenk
Die ATOS Privatklinik München bietet in sieben Spezialpraxen orthopädische Versorgung auf höchstem Niveau. Eine von ihnen,
das Zentrum für Fuß und Sprunggelenk, wird von Prof. Johannes
Hamel und Dr. Christian Kinast geleitet.
Prof. Dr. Johannes Hamel
Prof. Hamel ist Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie. Seine klinische Ausbildung
erhielt u.a. in Murnau, an der LMU München
und in Volmarstein/Westfalen, wo er 1996
eine Chefarzt-Position übernahm. 1995 habilitierte er sich an der Universität Witten/Herdecke und wurde 1998 zum Lehrstuhlinhaber Orthopädie berufen. Ab Ende 2000 baute
er mit Dr. Kinast ein Zentrum für Orthopädische Fußchirurgie in
München auf. Prof. Hamel ist verheiratet und hat zwei Kinder.
Seit 1999 gehört Prof. Hamel dem Vorstand der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.V. (D.A.F.) an; er ist in das Kurssystem zur Erlangung des Zertifikates Fußchirurgie eingebunden, richtet seit 1999 jährlich einen Kinderfuß-Workshop in München aus
und ist Mitherausgeber der Fachzeitschrift „Fuß & Sprunggelenk“.
Prof. Hamels Schwerpunkte sind die Korrektur schwerer posttraumatischer, neurogener und kindlicher Deformitäten im Unterschenkel-Fuß-Bereich, die Endoprothetik des Oberen Sprunggelenkes, Sehnentransfers und komplexe Mittel-Vorfuß-Eingriffe.
Dr. Christian Kinast
Dr. Kinast begann seine Ausbildung in München, setzte sie in
Basel und Bern fort und beendete sie an der TU München. Seit
1993 ist Dr. Kinast in München niedergelassener Facharzt für
Orthopädie und Unfallchirurgie mit belegärztlicher Tätigkeit. 1993 veranstaltete er das
erste deutsch-amerikanische Seminar für
Fußchirurgie. Seit 2000 ist er gemeinsam
mit Prof. Dr. Hamel tätig; 2006 gründeten
beide das „Zentrum für Orthopädie am Arabellapark“ (OZA), welches gegenüber der
ATOS Privatklinik München liegt und so deren Zentrum für Fuß und Sprunggelenk geworden ist.
Seine operative Tätigkeit umfasst die Arthroskopie des Sprunggelenkes, knorpelregenerative Eingriffe und Knorpelersatz, Achskorrekturen der unteren Extremität, Sprunggelenksendoprothetik, die operative Versorgung von Deformitäten und Verletzungen
des Fußes.
Dr. Kinast bemüht sich ständig, seine sportmedizinische Tätigkeit
durch praktische Kenntnisse zu erweitern. Nach Leichtathletik,
Basketball, Segeln, Skifahren, Tennis und Golf hat er im Kitesurfen eine neue Leidenschaft entdeckt. Die den Praxis-OP leitende
Ehefrau Simone konnte vom Kiten noch nicht überzeugt werden,
während Sohn Marc dem Vater davonfährt.
43 |
::Fachbeiträge
Therapeutische Möglichkeiten mit
autologen Thrombozytenkonzentraten
in Orthopädie und Sporttraumatologie
Von Hans H. Pässler
Der therapeutische Einsatz von autolog hergestellten Konzentraten aus
Thrombozyten allein (platelet-rich-plasma oder PRP) oder zusätzlich mit
Leukozyten (sowie platelet-leukocyte rich plasma oder P-LRP) stellt eine
neue Technologie zur Stimulierung von Knochen- und Weichteilheilung dar.
Gleich vier ausführliche Reviewartikel aus den letzten Monaten in den weltweit angesehensten Fachzeitschriften unterstreichen das rasch wachsende
Interesse an dieser neuartigen und komplikationslosen Behandlungsart.
Im Journal of Bone and Joint Surgery vom
August 2009 untersuchten Alsousou und
Mitabeiter von der renommierten Oxford
Universität die aktuelle Literatur über PRP. In
diesem Artikel wird betont, dass die Mehrzahl der klinischen Studien ermutigende Ergebnisse gezeigt haben und weitere kontrollierte Studien wünschenswert seien.
Sanchez, einer der Begründer der PRPTherapie aus Vitoria/Spanien, und seine Mitarbeiter berichteten in ihrem Review im sog.
„Leading Article“ der renommierten Zeitschrift Sports Medicine im Oktober 2009
über PRP und kamen zu der Schlussfolgerung, dass die jüngsten Fortschritte im
Verständnis der zentralen Rolle, welche die
Wachstumsfaktoren bei der Gewebeheilung
spielen, in Zukunft die Therapien in ihrer
Wirksamkeit und Heildauer wesentlich verbessern werden.
In der neuesten Ausgabe des Journal of
the American Academy of Orthopaedic Surgery (JAAOS) vom Oktober 2009 findet sich
ein weiterer Reviewartikel. Der hervorragend
geschriebene Beitrag von Hall und Mitarbeitern zeigt die Möglichkeiten der klinischen
Anwendung, weist aber auch auf die Notwendigkeit hin, die Ergebnisse weiterer derzeit laufender kontrollierter klinischer Studien abzuwarten. Zu fast gleichlautenden
Aussagen kommen Foster und Mitarbeiter in
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der Novemberausgabe 2009 des American
Journals of Sports Medicine.
Die Mechanismen der Wundheilung: Von
der Blutgerinnung zum neuen Gewebe
PRP bzw. P-LRP besteht aus Plasma mit einer drei- bis siebenmal höheren Konzentration von Thrombozyten und Leukozyten im
Vergleich zu zirkulierendem Blut. Die phy-
siologische Zusammensetzung des Blutes
besteht – neben Plasma – aus Erythrozyten
(93 %), Thrombozyten (6 %) und Leukozyten
(1 %). Die Thrombozyten sind für die Blutgerinnung, für den Aufbau neuen Bindegewebes und für die Revaskularisierung verantwortlich.
Thrombozyten sind kleine discoide Blutkörperchen mit einem Durchmesser von 1
bis 3 μm, die im Knochenmark aus Megakaryozyten gebildet werden Sie zirkulieren im
Blutstrom und sind wesentlich an der Blutgerinnung beteiligt. Ihre Halbwertzeit im Blut
beträgt 10 Tage.
Thrombozyten enthalten drei Arten von
Granula:
-- Alpha-Granula mit den Wachstums­
faktoren und Gerinnungsfaktoren,
-- Lysosome mit Enzymen
(Säurehydrolysen),
-- Delta-Granula (oder „Dense Bodies“)
mit kleinen signalgebenden Molekülen
(ATP, Serotonin und Kalzium)
Abb. 1: Thrombozyt mit Alphagranula,
L­ ysosomen und sog. „Dense Bodies“
(Delta-Granula)
Inaktivierte Thrombozyten sind unwirksam
und müssen erst durch Thrombin getriggert
und damit aktiviert werden, damit sie die
Wachstumsfaktoren freisetzen. Hierzu muss
die PRP-Fraktion mit Thrombin in Verbindung gebracht werden (Abb. 2):
ATOSnews
Der Wachstumsfaktor in dieser netzartigen
Hämatom-Ummantelung VEGF (vascular
endothelial growth factor) stimuliert die Bildung neuer Blutgefäße und stimuliert die
Mitose von endothelialen Zellen, die als Reparaturzellen zur Wunde wandern (Abb. 4).
Abb. 4: Der Wachstumsfaktor VEGF
s­ timuliert die Bildung neuer Blutgefäße
Abb. 2 a,b: Das Eindringen von Thrombin
in den Thrombozyten veranlasst, daß die
Alphagranula und Lysosomen aus der ­
Zelle befreit werden und in das Wundoder Frakturgebiet eindringen können.
Das Trauma selbst führt zu einer Einblutung
und auf Grund der Präsenz von Thrombin zur
sofortigen Blutgerinnung. Dabei verändern
die Thrombozyten ihre Form und entwickeln
Äste, sogenannte Pseudo-Pods, die sich über
das verletzte Gewebe innerhalb der ersten
zwei Tage netzartig ausbreiten. Die Thrombozyten sind in diesem Netz gefangen. Das
Thrombin regt die Thrombozyten außerdem
an, ihre Wachstumsfaktoren auszuschütten.
Das Netz bildet so das Gerüst für die Gewebereparatur. (Abb. 3)
Am 4. bis 6. Tag wird der Wachstumsfaktor
PDGF-AB (platelet-derived growth factor)
aktiv. Er stimuliert Chemotaxis und Mitogenese in den spezifischen fibroblast/glial/
smooth Muskelzellen, ferner reguliert er die
Kollagenasesekretion und die Kollagensynthese, stimuliert Makrophagen und neutrophile Chemotaxis und rekrutiert schließlich
Stammzellen hin zu dem Verletzungsbereich.
und osteoblastische Mitogenese, stimuliert
endotheliale Chemotaxis und Angiogenese.
Er signalisiert ferner den Stammzellen, sich
in muskuloskeletales Gewebe zu differenzieren, das Zellen produziert (Abb. 6). Mit dabei ist hier auch der Wachstumsfaktor bFGF
Abb. 6: TGF-Beta signalisiert den
S­ tammzellen, muskuloskeletales Gewebe
zu werden, das Zellen produziert
(basic fibroblast growth factor). Er stimuliert
Wachstum und Differenzierung von Chondrozyten und Osteoblasten.
Weitere wichtige Wachstumsfaktoren sind:
EGF (epidermal growth factor):
-- stimuliert endotheliale Chemotaxis/
Angiogenese
-- reguliert Sekretion von Kollagenase
-- stimuliert epitheliale/mesenchymale
Mitogenese
CTGF (connective tissue growth factor):
-- unterstüzt Angiogenese, Knorpel­
regeneration, Fibrose und Thrombozytenadhäsion.
Die Wirkungsweise von PRP
Abb. 5: Der Wachstumsfaktor PDGF-AB
rekrutiert Stammzellen zu der Verletzungsstelle (Wunde, Fraktur)
Abb. 3: Endotheliale Zellen wandern als
­ eparaturzellen zur Verletzungsstelle
R
Ebenfalls mitogenetisch auf mesenchymale
Zellen und Osteoblasten (Wunde, Fraktur)
wirkt der Wachstumsfaktor TGF-beta (transforming growth factor beta). Er stimuliert die
undifferenzierte mesenchymale Zellproliferation, reguliert endotheliale, fibroblastische
Platelet Rich Plasma (PRP) ist definiert als ein
Volumen der Plasmafraktion von autologem
Blut, das eine über der Basislinie liegende
Konzentration an Thrombozyten aufweist.
Normalerweise beträgt die Thrombozytenkonzentration im Blut 200.000 pro μl. Studien haben nachgewiesen, dass eine klinische
Effizienz bereits mit dem Drei- bis Vierfachen der normalen Konzentration erreicht
wird, während höhere Konzentrationen die
Wirksamkeit nicht mehr steigern.
➔
45 |
::Fachbeiträge
Klinische Studien
Abb. 7:
Zentrifuge mit
Doppelspritze
Die erste experimentelle Studie zur Wirkungsweise von Thrombozyten und Fibrin bei der
Wundheilung erfolgte durch Knighton et
al 1982. Klinisch wurde PRP erstmals 1987
durch Ferrari et al. bei offener Herzchirururgie eingesetzt, um Bluttransfusionsmengen
zu reduzieren. Seither wird PRP sicher und
ohne Komplikationen bei zahlreichen operativen Eingriffen eingesetzt wie bei Zahnimplantationen oder Gesichtsosteotomien,
in der Neurochirurgie, Wirbelsäulenchirurgie, Gynäkologie, Herzchirurgie, Urologie,
Augenheikunde, der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie etc. Zahlreiche Studien haben nachgewiesen, dass PRP Entzündungsreaktionen vermindert, den postoperativen
Blutverlust reduziert, die postoperativen
Schmerzen mindert und vor allem die Infektionsrate senkt, sowie die Wund- und Knochenbruchheilung beschleunigt.
Zusätzlich zur Verbesserung der lokalen
Haemostase bei allen mit Gefäßeröffnung
einhergehenden Operationen entfalten die
zahlreichen in Thrombozyten enthaltenen
Wachstumsfaktoren und Zytokine ihre Wirkungen, die bei der Wundheilung und Knochenmineralisation eine wichtige Rolle
spielen. Dies hat zu neuen Konzepten der
therapeutischen Anwendung von PRP geführt.
nisse lassen annehmen, dass die Kombination von PRP mit einer Kollagenmatrix möglicherweise eine ACI erspart.
Ishida und Mitarbeiter setzten am Kaninchen Meniskusdefekte und wiesen nach,
dass nach Einbringung eines PRP-Gels in
den Defekt eine bessere Auffüllung des Defektes erfolgte als in der Gruppe mit leeren
Defekten.
Murray und Mitarbeiter setzten beim
Hund Wunden am vorderen Kreuzband und
am Innenband und konnten zeigen, dass die
Wunden unter Zusatz von PRP rascher und
besser heilten als in der Kontrollgruppe ohne
PRP.
Virchenko und Aspenberg untersuchten
die Wirkung von PRP bei der Sehnenheilung.
Hierzu wurde bei Ratten die Achillessehne an
einem Bein durchtrennt. Eine einmalige Injektion von PRP in den Bereich der Durchtrennung führte unter der Voraussetzung
einer mechanischen Belastung zu einer wesentlich besseren und stärkeren Heilung als
ohne PRP.
In der orthopädischen Chirurgie und Traumatologie sind zahlreiche klinische Arbeiten zur
PRP-Anwendung veröffentlicht worden. In
einer retrospektiven Studie an 72 vs. 71 Patienten mit Oberflächenersatz am Kniegelenk
(TKA) konnten Berghoff et al. mittels Auftragung von PRP-Gel auf die Wundflächen vor
dem Wundverschluss eine deutliche Verkürzung des Krankenhausaufenthalts nachweisen sowie weniger Bluttransfusionen durch
bessere Hämoglobinwerte und weniger
Schmerzen.
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Everts
und Mitarbeiter aus Schweden, die zudem
unter PRP eine signifikant niedrigere Arthrofibroserate und eine bessere Beweglichkeit
(p<0.001) nachwiesen.
Beim Oberflächenersatz des oberen
Sprunggelenkes (TAA ) konnten Barrow und
Mitarbeiter eine Verbesserung der Syndesmosenfusionsrate unter PRP feststellen.
Die Fusionsrate in der PRP-Gruppe betrug
100 %, in der Kontrollgruppe hingegen nur
62 %.
Bibbo und Mitarbeiter wiesen unter PRP
deutlich bessere Durchbauungsraten bei
Hochrisikopatienten bei elektiver Fuß- und
OSG-Chirurgie nach.
Eine neue Studie von Kon und Mitabeitern aus Bologna (Nov. 2009) erbrachte
den Nachweis, dass PRP bei Kniegelenksbeschwerden durch Knorpelschäden eine signifikante Besserung der Schmerzen und der
Kniefunktion sowie eine Besserung des Quality of Life Scores erbrachte. Hierzu wurden
Experimentelle Daten
Qi YY et al konnten kürzlich in einer experimentellen Studie nachweisen, dass die lokale Verabreichung von autologer PRP in einer
Kollagenmatrix den Knorpelersatz im Knie
am Kaninchenmodell stimuliert. Die Ergeb-
| 46
Abb. 8a, 8b:
Abziehen des Überstandes mit ACP aus der Hauptspritze in die kleine Spritze.
ATOSnews
Indikationen für ACP anhand von
Fallbeispielen
Abb. 9a:
Frische VKB-Ruptur, mit
3 ACP-Injektionen behandelt.
Abb 9b:
Ausheilung nach 6 Monaten.
100 Patienten mit 115 behandelten Kniegelenken über 12 Monate nach der Injektion von PRP ins betroffene knie beobachtet.
Die Autoren konnten zudem zeigen, dass die
positive Wirkung 6 Monate anhielt. Nach 12
Monaten trat eine Verschlechterung ein, wobei die Werte immer noch signifikant besser
als vor der Behandlung waren.
Buhr und Siekmann behandelten 69 Kniegelenke, die arthroskopisch gesichert eine
Knorpelschädigung Grad II-III nach Outerbridge, maximal fokal bis Grad IV hatten.
Flächige Grad-IV-Schäden und Achsabweichungen über 5 Grad wurden ausgeschlossen. Es wurde für die Herstellung des PRP
das „Double Syringe®“ der Fa. Arthrex eingesetzt. Das hiermit gewonnene PRP wird ACP
genannt. Es wurden 6 Injektionen im Abstand von jeweils einer Woche durchgeführt.
Die Befragung der Patienten erfolgte mittels
des Womac-D-Arthroseindex 4 bis 6 Monate
nach Behandlungsabschluss. Die Autoren
stellten eine Besserung der subjektiven Beschwerden in den Kategorien „Schmerzen“,
„Steifigkeit“ und „körperliche Tätigkeit“. Mit
p < 0,0001 waren diese Besserungen statistisch hoch signifikant.
Die guten klinischen Ergebnisse und die
fehlenden Nebenwirkungen rechtfertigen
und ermutigen bereits heute zum Einsatz des
ACP bei korrekter Indikation. Wir haben seit
Februar 2009 dieses Verfahren mit gleicher
Indikation bei 33 Patienten eingesetzt und
ähnlich positive Ergebnisse gemessen bzw.
mittels WOMAC Score beobachtet.
Anwendungsmöglichkeiten von PRP
­mittels ACP-Verfahren
Zur Herstellung des autologen conditionierten Plasmas (ACP), wie die Firma Arthrex
ihr PRP-Verfahren bezeichnet, wird eine
Zentrifuge mit Spezialeinsätzen zur Aufnahme der sterilen Doppelspritze verwendet
(Abb. 7). Mit ihr werden ca. 10 ml venöses
Blut entnommen, womit etwa 4 ml ACP gewonnen wird. Das Blut wird in der Doppelspritze bei 1500 U/min über einen Zeitraum
von 5 Minuten zentrifugiert. Anschließend
wird durch Zug an dem Stempel der zweiten,
innenliegenden Spritze bei Halten der Doppelspritze in einer vertikalen Position (Abb.
8) der die Thrombozyten enthaltende Überstand abgezogen und umgehend injiziert.
Abb. 10a:
MRT mit Ruptur der
Patellarsehne.
1. Vordere Kreuzbandruptur
Die frische vordere Kreuzbandruptur erscheint als eine besonders interessante Indikation. Steadman inaugurierte das „Healing
Response“-Verfahren bei der vorderen Kreuzbandruptur, indem er vor allem bei proximalen
Zerreissungen via Arthroskopie multiple Löcher in den femoralen VKB-Ansatzbereich mit
einer Mikrofrakturahle einbrachte und hierdurch lokal eine Erhöhung von Wachstumsfaktoren im Rupturbereich erzielte. Steadman
berichtete über eine hohe Ausheilungsquote.
Die Injektion von PRP bzw. ACP sollte im Prinzip durch die wesentliche höhere Konzentration von Wachstumsfaktoren eine noch bessere Grundlage zum Ausheilen bieten.
Abbildung 9 zeigt den Fall einer 43jährigen Frau, die sich eine hohe VKB-Ruptur
beim Skifahren zuzog. Die erste ACP-Injektion erfolgte 2 Tage nach dem Unfall, gefolgt
von zwei weiteren Injektionen jeweils nach
einer Woche. Nach 6 Monaten war das Knie
stabil mit seitengleichen KT 1000-Werten.
Die Patientin hatte bereits nach 3 Monaten
wegen völliger Beschwerdefreiheit alle ihre
Sportarten wieder aufgenommen.
2. Bandrekonstruktion
Bei der Rekonstruktion von Grad 3-Innenbandzerreissungen, Patellarsehnenrissen, ➔
Abb. 10b:
Rekonstruktion und Auftragen ­sowie ­
teilweise Infiltrieren von ACP
47 |
::Fachbeiträge
Achil­lessehnenrissen mit perkutaner Naht
sowie komplexen Außenbandrissen am OSG
sind wir seit einem Jahr dazu übergegangen,
stets eine ACP-Injektion in den Reparaturbereich zu applizieren.
3. Naht von Meniskusrissen
Wie Ischida und Mitarbeiter kürzlich tierexperimentell nachgewiesen haben, verbessert der Zusatz von PRP-Gel die Auffüllung
von Meniskusdefekten. Wir sind daher dazu
übergegangen, am Schluss einer Meniskusnaht die Spülflüssigkeit komplett abzuziehen
und dann ACP mittels einer Knopfkanüle in
den Nahtbereich zu injizieren.
Erfreulicherweise ist nunmehr auch durch
die WADA (Welt-Anti-Doping-Assoziation)
die Freigabe für die lokale Behandlung von
Sportverletzungen mit Ausnahme von Injektionen in die Muskulatur erteilt worden.
Seit über 20 Jahren ist die sichere und
erfolgreiche Anwendung von PRP in einer
N O T E S
&
Abb. 11a:
Hinterhornriss und Naht
mit Fastfix.
breiten Vielfalt unterschiedlichster Indikationen dokumentiert. Die Entwicklung von
ACP erscheint uns ein richtiger Schritt, um
dieser neuen rein autologen Technologie in
wirtschaftlich vertretbarer Weise zu einer
Verbreitung in der konservativen und operativen orthopädischen Chirurgie und anderen
Gebieten zu verhelfen.
::
Abb. 11b:
Injektion von ACP in den Riss
nach erfolgter Naht.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. Hans H. Pässler
[email protected]
N E W S
::Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor:
Dr. Raimund Völker leitet das Zentrum für Hüftchirurgie
Dr. Völker studierte Medizin in Berlin und erhielt dort auch seine
klinische Weiterbildung: zunächst in der Orthopädie im OskarHelene-Heim bei Prof. U. Weber, von 1991 bis 1998 in der Chirurgie bei Prof. H. D. Clevert an den DRK-Kliniken Berlin. Anschließend sammelte Dr. Völker als Oberarzt umfassende Erfahrung in
endoskopischer und minimalinvasiver Operationstechnik. Durch
die Ausbildung bei Prof. M. Faensen, dem Leiter des größten deutschen Zentrums für Oberflächenersatz am Hüftgelenk, trat die
Hüftchirurgie in den Mittelpunkt seiner Tätigkeit.
Dr. Völker gehört zu den erfahrensten Chirurgen Deutschlands
beim Oberflächenersatz am Hüftgelenk. Er zählt zudem zu den
wenigen Operateuren, die den Hüftkopfteilersatz durchführen.
Seine Schwerpunkte:
Der Oberflächenersatz nach McMinn (BHR)
Anders als bei Standardprothesen werden beim Oberflächenersatz nach McMinn nur die erkrankten oberflächlichen Anteile des
Gelenkes entfernt, Hüftkopf und Schenkelhals bleiben erhalten.
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Kopfteilersatz (BMHR, Midhead Resection)
Die Verwendung dieses speziellen neuen Implantats nach McMinn ist eine weitere knochensparende Operationsmethode.
Totalendoprothese (TEP) – Metall-Metall Großkopfimplantate
mit Standardstielen
Totalendoprothese (TEP) – Keramik-Keramik Großkopfimplantate mit Standardstielen.
Dr. Völker ist 45 Jahre alt und war früher
Leistungssportler im Eiskunstlaufen: Er
war 5-facher Berliner Meister, 2-facher
Deutscher Jugendmeister und Gewinner
der Bronzemedaille in der Pflichtdisziplin bei der Juniorenweltmeisterschaft.
­Später blieb er seinem Sport als Trainer jahrelang treu. Heute sind Tauchen,
­Tennis, Golf und Skifahren seine favorisierten Sportdisziplinen.
ATOSnews
Hallux valgus – eine Volkserkrankung:
Wann und wie behandeln?
Von Hajo Thermann und Nico Sartory
Der Hallux valgus ist eine Gelenkerkrankung. Je nach Sichtweise und
­Pathologie handelt es sich um einen medialen Versatz des 1. Mittelfußknochens (Metatarsale) oder um einen lateralen Versatz der Großzehe.
Um den Hintergrund des Hallux valgus zu beleuchten, müssen wir gleich den „Anfangsfehler“ der Menschheit betrachten, nämlich den
aufrechten Gang. Bei unseren homoiden Vorfahren (etwa vor 2 Millionen Jahren) war das
Großzehengrundgelenk noch ein Kugelgelenk
und ermöglichte durch eine Hypermobilität
des 1. Strahls eine Greiffunktion. Der aufrechte Gang ist mit erheblichen Belastungen
für den Bewegungsapparat und insbesondere für die Füße verbunden. Um anthropometrische Daten zu den durchschnittlichen Gangleistungen des Menschen darzustellen, wird
ein Gehpensum von etwa 5000 Schritten am
Tag angesetzt. Das sind circa 18,3 Millionen
Schritte im Jahr, und wenn wir 70 Jahre lang
laufen (mal mehr, mal weniger!), kommen
wir auf etwa 1,3 Milliarden Schritte während
­dieser Lebensspanne.
Hinzu kommen die Belastungen durch
die Freizeitgestaltung, die mittlerweile einen
großen Stellenwert erlangt hat. Ein Marathonlauf schlägt mit etwa 30.000 bis 40.000
Schritten zu Buche. Nimmt man das zwei­
einhalb- bis dreifache Körpergewicht als
Belastung an beim Bodenkontakt und die
Bodenreaktionskraft, so errechnen sich zwischen 6 und 10 Millionen Kilogramm Belastung auf den Fuß. Die Belastung des Fußes
mit dem etwa anderthalbfachen Körpergewicht beim Gehen führt bei einem Körpergewicht von 60 kg zu einer Lebensbelastung
der Fußgelenke von etwa 13 Millionen Tonnen!
Die Zehengrundgelenke sind nur in zwei
Achsen beweglich – in Dorsalextension und
Plantarflexion. Die Besonderheit der Anatomie des Großzehengrundgelenkes ist, dass
auch eine seitliche Bewegung stattfinden
kann: Der Musculus abductor pollicis kann
in Neutralstellung die Großzehe abspreizen.
Der Musculus adductor pollicis ermöglicht
nur in Streckstellung ein Heranziehen, also
eine Adduktion der Zehen.
Einflußgrößen und Pathologie
Die Ursachen für die Entwicklung eines Hallux valgus sind neben der genetischen Prädisposition und der familiären Anlage vor allem
das Schuhwerk mit geringem Raum für die
Zehen. Spitz zulaufendes und hochhackiges
Schuhwerk führt zu einer Überbelastung des
Großzehengrundgelenks und der Metatarsalia. Auch genetisch bedingt findet sich bei
Frauen ein höherer Anteil an Vorfußdeformitäten wie z. B. dem Hallux valgus als bei
Männern. Die große Bedeutung der Schuhe
zeigt jedoch der Umstand, dass in Japan vor
dem zweiten Weltkrieg der Hallux valgus fast
nicht bekannt war. Damals wurden noch traditionelle Socken und Schuhe getragen, wel-
che die Verkürzung der lateralen Strukturen
durch die Separierung der Großzehe von den
kleinen Zehen verhinderten.
Die Pathogenese und Pathophysiologie
des Hallux valgus ergibt sich durch den Abduktorzug nach außen. Dadurch kommt es
zu einer seitlichen Luxation der proximalen
Phalanx der Großzehe, und das Os metatarsale I verschiebt sich nach innen. Die Gelenkkapsel auf der Innenseite wird überdehnt,
auf der Außenseite kontrahiert sich die Kapsel mit Verkürzung des Adduktormuskels.
Die Sehne des M. extensor hallucis longus
kommt aufgrund der Verschiebungen auf
der Außenseite des Gelenkes zu liegen und
verstärkt die Fehlstellung weiter.
Die mediale Kapsel des Mittelfuß-ZehenGelenkes hat zwei Schichten, eine oberflächliche Schicht mit transversalen Fasern und
eine tiefe Schicht mit longitudinalen Fasern.
Ab einem Alter von 30 Jahren kommt es regelmäßig zu Rupturen der tiefen Anteile der
longitudinalen Fasern und damit zur erheblichen Schwächung der medialen Kapsel. ➔
Abb. 1:
traditionelle
japanische Socken
49 |
::Fachbeiträge
Drei Faktoren führen zur Ausbildung eines
Hallux valgus:
-- Zunahme der Rotation der Zehe
-- Abnahme der Zugspannung des medialen
Ligaments
-- Anstieg des intraartikulären Drucks im
Bereich des Metatarsophalangealgelenkes.
In der Entwicklung des Hallux valgus spielen
abnorme Bewegungen mit Erhöhung der Rotationsproblematik eine Rolle. So erhöht sich
der Schaft-Gelenk-Winkel (DMNA) im Laufe
des Lebens langsam.
Etwa 30 % der kongenitalen Hallux valgusPatienten haben einen Meniskus im Großzehengrundgelenk.
Das Interphalangealgelenk geht bei fortschreitendem Hallux valgus in Valgusstellung und erhöht die Instabilität des Metatarsophalangealgelenkes.
Im weiteren Verlauf kommt es zur zunehmenden Überdehnung der Gelenkkapsel. Die
Großzehe drückt weiter nach außen. Der Ballen scheuert am Schuhrand und es kommt
zu Entzündungen des Zehenballens und zu
chronischen Schmerzen.
Abb. 2: Valgusstellung des
Inter­phalangeal­gelenkes
Abb. 3: Beginnender und fortg­
eschrittener Hallux valgus bei
Tochter und Mutter
| 50
Klassifikation des Hallux valgus
(nach P. Diebold)
Pathogenische Klassifikation:
1. Kongenitaler Hallux valgus
2.Triangulärer Vorfuß mit Hallux valgus
und Schneiderzehen
3. Hallux valgus bei Männern.
Klassifikation nach der klinischen
Situation:
1. Hallux valgus im Alter
2. Wiederauftreten nach Vorfußchirurgie
3. Arthrose und Hallux valgus
4. rheumatoider Vorfuß
Der kongenitale Hallux valgus bei Frauen beginnt vor dem 14.ten Lebensjahr. Es handelt
sich um einen schmerzhaften Ballen mit lateraler Deviation der Großzehe, manchmal
mit Dysplasie des 1. Metatarsaleköpfchens.
Man findet eine Kombination aus einem kongruenten Gelenk zusammen mit einem Genu
varum, femoropatellarer Deviation, kurzen
Gastrocnemiusmuskeln sowie bei Cavusfüßen oder Rückfußvalgus.
Der Rückfußvalgus entkoppelt das Talonavikulargelenk, dadurch kommt es zu einer 40 %igen Erhöhung der Belastung des
1. Strahls mit Ausbildung eines Hallux valgus
durch die Innenrotation der medialen Säule. Ferner wird durch den Rückfußvalgus die
Achse des M. peroneus longus herabgesetzt,
welches ein Metatarsus elevatus kreiert. Damit ist eine Verlängerung des 1. Strahls und
ein erhöhter Stress im Metatarsophalangealgelenk entstanden. Ein erhöhter distaler
Gelenk-Schaft-Winkel (DMNA nach Richardson) führt weiter durch die Lateralisationseinstellung des Gelenkes und der Zehe
zur Ausbildung des Hallux valgus. Dieser erhöhte DMNA führt zu einer erhöhten Pronation des Mittelfußknochenköpfchens.
Unter einem Hallux valgus bei triangulärem Vorfuß versteht man eine Deformität, welche meistens Frauen um das 40.
­Lebensjahr betrifft. Es findet sich eine erhöhte Laxität des Fußes, meistens ein Hallux valgus kombiniert mit Schneiderzehen.
Hierbei zeigt sich häufig eine schmerzhafte
Instabilität des Grundgelenks der 2.ten Zehe
mit Metatarsalgie und Krallenzehen. Das
Röntgen zeigt das Metatarsale I in Varus und
das Metatarsale V in Valgus. Der Schaft-Gelenk-Winkel (DMNA) ist fast normal, aber es
besteht ein inkongruentes Gelenk.
Der Hallux valgus bei Männern tritt meist
im Alter zwischen 40 und 50 auf. Es handelt
sich immer um eine kongenitale Erkrankung.
Ein schmerzhafter Ballen, der mit der Deviation der 1. Zehe anfängt, teilweise mit einer Dysplasie des 1. Metatarsaleköpfchens
mit rundem Kopf einhergeht sowie einem
deutlich erhöhten DMNA. Ferner fehlt häufig
die intersesamoidale Kante bei kongruentem
Gelenk.
Ein rheumatoider Hallux valgus ist kein
klassischer Hallux valgus, sondern eher eine
arthrotische Veränderung des MTP-Gelenkes.
Bedeutungsvoll ist hierbei der Rückfußvalgus. Es kommt durch die rheumatoide Arthritis zur Destruktion der Kapsel und des medialen Ligamentes, welches zum Hallux valgus
durch Schwächung der medialen Strukturen
führt, besonders bei Rückfußvalgus.
Die Kombination aus Arthrose und Hallux valgus ist außergewöhnlich. Die Arthrose kommt eher in Zusammenhang mit einem
Hallux rigidus vor. Dies geht häufig mit
einem Meniskus im MTP-Gelenk einher und
ist ebenfalls ein Problem bei metabolischen
Erkrankungen wie der Gicht.
Die Folgen der Halluxdeformitäten sind
Metatarsalgien bis hin zu schweren Gelenkdislokationen mit cross-over-toes und splaytoes.
Der Hallux valgus im Alter ist meist ein
erheblicher Hallux valgus, der aber gut toleriert wird. Mehr Beschwerden machen die
Abb. 4: Hallux valgus Endstadium
mit Cross-over und splay toe
ATOSnews
Abb. 2: Valgusstellung des
Inter­phalangeal­gelenkes
Metatarsalgien sowie die Krallen- und Hammerzehen. Der DMNA ist fast normal. Häufig liegt ein inkongruenter Hallux valgus mit
Metatarsophalangealluxation vor. Pathophysiologisch kommt es durch die Rotationsfehlstellung zur Hebelveränderung der
Abduktorsehne, die dann plantar zu Liegen
kommt und dann als zusätzlicher Beugemuskel arbeitet.
Die Extensorsehne führt zu einem lateralen Zug und unterstützt die Fehlbildung;
die Flexor-hallucis-Sehne zieht mit dem rotierten Sesambein ebenfalls nach lateral.
Zunehmende interphalangeale Rotation
führt so zur Ausbildung und zur weiteren
Lateralisation des Hallux valgus der gesamten Zehe.
Konservative Behandlung
Die konservative Behandlung hatte bislang
wenig Bedeutung, da beim Auftreten relevanter Beschwerden die Patienten schon erhebliche Fehlstellungen haben. Die bislang
verfügbaren Schienen zeigten eine extreme
Rigidität, so dass sie nicht stufenförmig oder
stufenlos eine Quengelung der verkürzten
Strukturen möglich machen.
Von daher wird in erster Linie symptomatisch mit weitem Schuhwerk, antiphlogistischer Behandlung, Fußgymnastik mit
Adduktion der Großzehe behandelt. Bisher
wurde aber eher nur kurzfristig symptomatisch anbehandelt, um dann den Patienten
einer operativen Behandlung zuzuführen.
In einigen Fällen kommt es durch die antiphlogistische Therapie und die Umstellung
des Schuhwerks zu einem Abklingen der
Symptomatik, wobei unter Einhaltung entsprechend weiten Schuhwerks die Situation
für die Patienten tolerabel war.
Die jetzt an 50 Patienten durchgeführte Pilot-Studie (unveröffentlicht) der
Halluxsan®-Schiene zeigt beim moderaten
Hallux valgus mit geringer Fehlstellung, sowie flexibler Hallux valgus-Reposition und
einer geringen Bursitis beim kontinuierlichen
Tragen bei 80 % der Patienten eine deutliche
Beschwerdebesserung. Es handelt sich bei
der Halluxsan®-Schiene um die erste verfügbare Quengelschiene für den Hallux valgus.
Aufgrund der noch kurzfristigen Ergebnisse
lässt sich allerdings noch keine Aussage treffen, ob hiermit stand- und dauerhafte Ergebnisse erzielt werden können.
Operative Behandlung
Die operative Behandlung hat die folgenden
Ziele:
-- laterale Zugwirkung durch Flexoren und
Extensoren aufzuheben
-- Neueinstellung der Sesambeine
-- Aufhebung der Pronation
-- Wiederherstellung eines kongruenten
Gelenkes
-- Bestärkung der medialen Kapsel
und Aufhebung des Metatarsus varus
-- Balancierung der Muskel, insbesondere der
lateralen Ansätze der Adduktoren.
Abb. 6: angelegte Halluxsan®-Schiene
Die verschiedenen Techniken werden entsprechend der Intermetatarsalewinkel algorhythmisch angewandt:
Für kleinere Intermetatarsalewinkel bei kongruentem Gelenk und geringem DMNA ist
die Chevron-Osteotomie ein beliebtes Verfahren, um den Hallux valgus zu korrigieren.
Hierbei wird V-förmig, teilweise auch L-förmig, mit einem längeren plantaren Schenkel das Köpfchen osteotomiert und lateral
verschoben, bis es zur Überdachung der Sesambeine kommt. Meistens wird bei größeren Fehlstellungen eine Weichteiloperation
mit Ablösen des Adduktors im Bereich der
Grundphalanx und im Bereich der Sesambeine durchgeführt, um die Reposition der
Sesambeine zu erleichtern.
Zur Fixierung werden verschiedene Techniken angeboten: Spickdrähte, kleine „Herbertschrauben“ oder auch resorbierbare Implantate.
Der schwedische Chirurg S. Resch verzichtet
bei einer „stabilen“ Kapselraffung auch auf die
Extrafixierung, was jedoch unserer Meinung
nach ein unnötiges Risiko darstellt.
Bei der Chevron-Osteotomie ist zu beachten, dass deutliche Grenzen im Hinblick
auf die laterale Verschieblichkeit bestehen.
Daher sollte bei großen Intermetatarsalewinkeln diese Technik nicht angewandt werden.
Wichtig für die Vermeidung von Rezidiven ist
die vollständige Überdachung der lateralen ➔
Abb. 7: Röntgenbild nach
Chevron-Osteotomie
51 |
::Fachbeiträge
a
Abb. 8: Durchgeführte Scarf-Osteotomie und
Zustand vor und nach basisnaher Keilektomie mit
Staplefixierung
Sesambeine, die nicht durch die Weichteilrekonstruktion über die mediale Verspannung
erreicht werden soll, sondern intraoperativ
im Röntgenbildwandler eindeutig verifiziert
werden kann. Bei der alleinigen „Weichteilmedialisierung“ der Sesambeine ist es ab­
sehbar, dass es zu Rezidiven mit Lateralisation kommt.
Die Scarf-Osteotomie ermöglicht neben der
Translation des Metatarsaleköpfchens noch
eine Rotation, was besonders bei inkongruenten Gelenken oder bei verändertem DMNA
wichtig ist. Hierbei lassen sich auch größere
Intermetatarsalewinkel korrigieren. Die Osteotomie ist aus dem mittelalterlichen Zimmermannshandwerk entlehnt worden, wobei
Z-förmig der Mittelfußknochen durchtrennt
wird. Hierbei ist darauf zu achten, dass man
eine ausreichend lange Osteotomie horizontal
durchführt, um ein Einsinken des distalen oder
proximalen Anteils zu vermeiden, welches zu
erheblichen Instabilitäts-, aber auch zu Dorsaldislokationen (mit Bewegungseinschränkungen und Schmerzen!) führt.
Beginnende Rotationsfehlstellungen (Pronation!) oder leichte Inkongruenzen des Gelenkes können durch eine sogenannte AkinsOsteotomie korrigiert werden, wobei ein
basisnaher Keil entnommen und unter Rotation mit einem Staple oder einer Schraube
eine Varisation durchgeführt wird, um dann
einen absolut anatomischen 1. Strahl zu haben unter Aufhebung der Pronation.
| 52
b
Abb. 9: Röntgenbild d.-p. und seitlich nach
Lapidus Arthrodese und Akinsosteotomie
Die Lapidus- oder Metatarsale-I-cuneiforme-I-Arthrodese ist eine Operationstechnik, die bei großen Fehlstellungen (intermetatarsaler Winkel) und bei Instabilitäten
eingesetzt wird. Die Frage der sagittalen Instabilität ist trotz intensiver Forschung weiterhin ein umstrittener Diskussionspunkt.
Die Arbeiten von K. Klaue konnten in biomechanischen Untersuchungen eine Instabilität nachweisen, jedoch bei Versuchen von
M. Coughlin, die ein ähnliches Setup für die
Biomechanik-Testung benutzen, wurde diese
Instabilität nicht nachgewiesen.
Aus unserer Sicht ist die sagittale Instabilität allein nicht das Hauptargument für
Abb. 10: postoperativ angelegte
Halluxsan®-Schiene mit darunter
erkennbarem Pflaster
die Lapidus-Arthrodese. Aus dem Gesetz der
Abweichungen bei intermetatarsalen Winkeln >20 Grad ist davon auszugehen, dass
auch eine transversale Instabilität vorliegt,
ähnlich wie bei schweren Varusarthrosen
oder Valgusarthrosen am Knie.
Die Korrektur von großen intermetatarsalen Winkeln ist häufig nur durch Kombinationsoperationen, im Verbund mit ChevronOsteotomie, durchzuführen. Die operative
Technik sieht vor, dass extrem sparsam entknorpelt wird und die Einstellung im MT-I/CI-Gelenk erfolgt. Ein oft beobachteter technischer Fehler hierbei ist die Elevation des
Metatarsale, die zu erheblichen Belastungsproblemen im Metatarsalia-Bereich führt.
Gerade durch den Einsatz von OffsetPlatten, die technisch die Operation erleichtern, ist das falsche sagittale Alignment
jedoch bei nicht korrekter Anwendung teilweise vorprogrammiert. Die klassische Osteosynthese ist die Verschraubung, die aber
technisch anspruchsvoll ist. Jedoch lassen
sich über die winkelstabilen Platten technisch einfachere Stabilisierungen der Fusion
durchführen. Hierbei ist aber immer zu beachten, dass eine Derotationsschraube oder
Spickdraht im proximalen Anteil zwischen
MT-I/MT-II oder MT-I/C-II eingebracht wird,
um gleichzeitig Kompression und Rotationsstabilität zu gewährleisten. Neuere Ansätze, die sehr verheißungsvoll sind, zeigen das
plantare Anbringen der Platte. Hierbei wird
kein Offset benutzt. Die sagittale Achse, zur
ATOSnews
Vermeidung der Elevation, ist so einfacher zu
kontrollieren.
Aus unserer Sicht wird die plantare Plattenstabilisierung die Technik der Wahl für die
Zukunft sein.
Die postoperative Behandlung erfolgt im
Vorfußentlastungsschuh für 4 Wochen bei
voller Belastung! Hierbei ist bei stabiler Osteosynthese ein sehr flacher postoperativer
Behandlungsschuh ohne großes Plateau anwendbar. Bei Stabilitätsproblemen der Osteosynthese sollte die Entlastung vollständig sein
und ein Plateauschuh eingesetzt werden.
Nach dem Abheilen der Weichteile ist
aus unserer Sicht eine Redressions-Schiene
zur Stabilisierung der medialen Kapselstrukturen als auch zum Gegenwirken der lateralen Schrumpfung nach dem Release des
Adduktors notwendig. Die neu entwickelte
Halluxsan®-Schiene ermöglicht aufgrund
eines besonderen Federmechanismus einen variabel einzustellenden Zug nach medial und ermöglicht so eine schmerzfreie
Stabilisierung der Weichteile. Etwa zwei bis
vier Wochen postoperativ – je nach Wundheilung – wird die Schiene als Nachtschiene und wann immer sonst möglich für etwa
drei Monate getragen.
Die jetzigen kurzfristigen Ergebnisse zeigen bei allen Patienten eine Stabilisierung
der anatomischen Ausrichtung bei gleichzeitig angenehmem Tragekomfort. In zwei
Fällen kam es zu leichten Druckgefühlen im
Bereich der Operationsnarbe, die durch eine
Polsterung abgestellt werden konnte (Hühneraugenpflaster).
rung der Plantarflexion erfolgt mit Hilfe von
flexiblen Unterlagen oder durch ein kleines
Handtuch beim Knien.
Abb. 11: Training von Dorsalextension
(links) und Plantarflexion (rechts)
Zur Mobilisierung des Großzehengrundgelenkes sowie zur Kräftigung der Fußstrecker
können gegen Widerstand Flexion und Extension mit dem Teraband geübt werden.
Zusätzlich ist es eine sehr effektive Übung
zur Verbesserung der Koordination, mit den
Zehen ein Handtuch zu greifen.
Abb. 14: Handtuchgreifen
Das Großzehengrundgelenk kann durch seitlichen Zug mit einem Gummiband, das zwischen der Großzehe und der zweiten Zehe
eingelegt und durch Spreizen der ­Beine angespannt wird, gekräftigt und gedehnt werden.
Abb. 12: Übungen zur Kräftigung
der Muskulatur mit dem Teraband
Eine weitere Möglichkeit zur Mobilisierung
der Zehen besteht durch Drücken gegen die
Wand. Eine Kräftigung der Zehen kann beim
Treppensteigen erfolgen.
Abb. 15: seitliches Dehnen mit
einem Teraband
Nachbehandlung
Die postoperative Gymnastik führt zur weiteren Stabilisierung und muskulären Balancierung des 1. Strahls, aber auch der anderen
Zehen und der anliegenden Fußgelenke. Begleitend sollte eine Eigenmassage des Fußgewölbes mit einem Tennis- oder Golfball
durchgeführt werden.
Bei den Übungen sollte der Fuß durch
Plantarisierung und Dorsalextension in der
Hocke mobilisiert werden. Die Steigerung
der Dorsalextension erfolgt durch einfache
Gewichtsverlagerung nach vorn. Die Steige-
Bei anatomischer knöcherner Rekonstruktion kann durch regelmäßiges Üben eine volle,
schmerzfreie Funktion des 1. Strahls dauerhaft erreicht werden.
::
Literatur bei den Verfassern.
Abb. 13: Drücken der Großzehe in
Extension (links) und Flexion (rechts)
an der Wand oder Stufe
Prof. Dr. Hajo Thermann
Nico Sartory
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
[email protected]
53 |
::Fachbeiträge
A U F L Ö S U N G
Z U
S E I T E :
35
DER INTERESSANTE FALL
Aus der Knie- und Fußchirurgie
Kniegelenkschmerzen verursacht durch Osteochondrosis dissecans?
Von H. H. Pässler
Wie schon bei der Befunderhebung angemerkt, fiel bei der
körperlichen Untersuchung eine hochgradige Verkürzung der
Beugemuskulatur auf. Der Hüftflexionstest sollte bei einem
Mädchen dieser Altersklasse mindestens 90° betragen, der
Hüftflexionstest (Abb. 4) betrug hier gerade 45°. Die Untersuchung der Streckmuskulatur (Abb. 3) zeigte einen normalen
Fersen-Gesäßabstand.
Eine Vielzahl von Kniegelenkserkrankungen betreffen auf
das Femoropatellargelenk. Die Ursachen sind vielschichtig.
Besonders bei jüngeren Menschen wird der vordere Knieschmerz häufig durch eine Balancestörung zwischen der
Streck- und Beugemuskulatur des Oberschenkels verursacht. Hierbei ist einer der beiden Muskelgruppen zu kurz, was
durch entsprechende Tests nachgewiesen werden kann. Bei
Nachweis von eindeutigen Dysbalancen und Ausschluss symptomauslösender intraartikulärer Pathologien hilft meist ein
simples Dehnen (Stretching) der verkürzten Muskelgruppen
kombiniert mit Muskelkräftigungsübungen, Kraulschwimmen, Aquajogging, Radfahren, vor allem in Form des Spinnings. Dies führt in aller Regel nach einer gewissen Zeit zur
Schmerzfreiheit.
Abb. 2: Prüfung der Dehnung der Beinbeuger mittels
des Hüftflexionstests. Der Fuß sollte dabei in 90°
­Beugung gehalten werden, das andere Bein liegt flach
auf dem Tisch.
Therapie
Aufgrund des Nachweises der Muskeldysbalance und des
stabilen Dissekates wurde der Patientin von einer operativen
Intervention abgeraten, da die vorhandene Osteochondrosis
dissecans nicht Auslöser der Beschwerden sein konnte. Wie
erwartet, führte das durchgeführte Dehnprogramm zu einer
völligen Beschwerdefreiheit innerhalb von drei Monaten.
Literatur beim Verfasser
[email protected]
| 54
Abb. 3: Prüfung der Dehnung der Beinstrecker mit
dem Fersen-Gesäßabstand. Mit leichtem Druck wird
die Ferse heruntergedrückt. Bei Jugendlichen, vor
allem Mädchen, sollte er 0 cm betragen. Werte über
15 cm weisen beim Erwachsenen auf Verkürzungen
der Strecker hin.
:: ATOS intern
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER UND KNIE
Kurse 2010
Hands on ATOS
Weiterbildungsveranstaltung der ATOS Klinik Heidelberg
Agenda Knie
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL I
17:00 Uhr
17:05 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:45 Uhr
Begrüßung der Teilnehmer
:: Meniskus
:: Kreuzband
Kaffeepause
Hands-on Knie
:: Patientenvorstellung und Untersuchung des
Kniegelenkes in kleinen Gruppen
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken
Ende der Veranstaltung
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II
17:00 Uhr
17:05 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:45 Uhr
Begrüßung der Teilnehmer
Knorpel
:: Regeneration bis Transplantation
:: Arthrose: moderner Gelenkersatz
Kaffeepause
Hands-on Knie
:: Patientenvorstellung und Untersuchung des
Kniegelenkes in kleinen Gruppen
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken
Ende der Veranstaltung
Gemeinsames Abendessen
Kursleitung Knie
Dr. Rainer Siebold
Agenda Schulter
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL I
17:00 Uhr
17:05 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:45 Uhr
Begrüßung der Teilnehmer
:: Schulterimpigement
:: Rotatorenmanschette
Kaffeepause
Hands-on Schulter
:: Patientenvorstellung und Untersuchung des
Schultergelenkes in kleinen Gruppen
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken
Ende der Veranstaltung
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL II
17:00 Uhr
17:05 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:45 Uhr
Begrüßung der Teilnehmer
Häufige Krankheitsbilder
:: Die instabile Schulter
:: moderne Schulterprothesen
Kaffeepause
Hands-on Schulter
:: Patientenvorstellung und Untersuchung des
Schultergelenkes in kleinen Gruppen
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken
Ende der Veranstaltung
Gemeinsames Abendessen
Kursleitung Schulter
Dr. Sven Lichtenberg
www.atos.de
| 56
ATOSnews
Impressum
Herausgeber
ATOS Praxisklinik Heidelberg
Wissenschaftsredaktion
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Prof. h. c. Univ. Peking
Termine 2010
MÄRZ
Knie
Teil I
Teil II
03.03.2010
17.03.2010, mit Abendessen
Teil I
Teil II
21.04.2010
28.04.2010, mit Abendessen
Teil I
Teil II
02.06.2010
16.06.2010, mit Abendessen
Teil I
Teil II
20.10.2010
27.10.2010, mit Abendessen
Teil I
Teil II
03.11.2010
17.11.2010, mit Abendessen
APRIL
Schulter
JUNI
Knie
OKTOBER
Schulter
NOVEMBER
Knie
Kursgebühr (Teil I und Teil II) inklusive Kursheft
und gemeinsamem Abendessen: € 60,00
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oder per Fax an die
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Grafische Umsetzung und
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Produktion
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Herstellung: Christiane Potthast
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69115 Heidelberg
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Telefax 06221 983-919
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57 |
:: Notes & News
N O T E S
&
N E W S
:: Großer Andrang beim Tag der offenen Tür in der ATOS Klinik Heidelberg
Auf sehr viel Interesse stieß der Tag der offenen Tür, der am 10.
Oktober zwischen 1500 und 2000 Besucher in die frisch renovierten Räume der ATOS Praxisklinik lockte. Nach der offiziellen
Eröffnung konnten die Gäste durch alle medizinischen Abteilungen
flanieren und sich in aller Ruhe über das Leistungsspektrum der
Praxisklinik informieren. Im ganzen Haus gab es Aktionen wie
kostenlose Ultraschall-Untersuchungen z. B. der Schulter oder
der Schilddrüse, letztere in der wenige Tage zuvor eröffneten Praxis für endokrine und abdominale Chirurgie (siehe auch Seite 30),
ferner Blutdruckmessung und Diabetes-Check oder Fitnesstests
in der Physiotherapie. Auch die Operationssäle sowie die Intensiv- und Überwachungsräume waren zugänglich, den
Interessierten wurden ferner
chirurgische Instrumente gezeigt. Wer wollte, konnte in ein
komplettes steriles Chirurgenoutfit steigen und sich darin
fotografieren lassen. Auch die
Kinder kamen nicht zu kurz:
Sie durften in einem der OPSäle mit dem Arthroskop hantieren und nach Gummibärchen angeln.
Der Umbau der ATOS Klinik
Heidelberg erstreckte sich in den vergangenen zwei Jahren nicht
nur auf den gesamten OP-Trakt mit fünf Sälen und erweitertem
Sterilisationsbereich, sondern umfasste auch eine Erneuerung der
Betten- und Überwachungsstationen und des nunmehr 800 qm
großen Rehabilitationsbereichs.
Gegenwärtig arbeiten in der ATOS Klinik Heidelberg 30 Ärzte in 18
medizinischen Fachdisziplinen, und in Zukunft wird sich das interdisziplinäre Ärztenetzwerk noch kräftig erweitern: das ATOSCarrée bietet noch viel Raum und wird ab Herbst 2010 beziehbar
sein.
| 58
Resorption Erster Wahl
ART 50/D/08/08/A
MegaFix® - bioresorbierbare Interferenzschrauben
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KARL STORZ Endoskop Austria GmbH, Landstraßer-Hauptstraße 146/11/18, A-1030 Wien/Österreich, Tel.: +43 1 715 6047-0, Fax: +43 1715 6047-9, E-Mail: [email protected]
www.karlstorz.com
::ATOS intern
Heidelberger Erfolgsmodell jetzt auch in München
ATOS Privatklinik München eröffnet
Anfang Oktober wurde die ATOS Privatklinik München
mit einem Festakt im Cuvilliés Saal des Sheraton München
­Arabellapark Hotels eröffnet. Über 350 Ärzte und Repräsentanten aus Politik, Wirtschaft und Verwaltung nahmen
an der Eröffnungsfeier teil. Im Anschluss fanden Führungen
durch die Klinik statt, die nach umfassenden Baumaßnahmen jetzt zu den modernsten Kliniken Münchens zählt.
Sieben orthopädische Facharztpraxen werden künftig über
2.000 Patienten pro Jahr stationär versorgen. Das operative
Spektrum umfasst Eingriffe an Fuß, Knie, Hüfte, Wirbel­
säule und Schulter. Das Leistungsangebot wird abgerundet durch eine Ambulanz für Sportverletzungen sowie eine
­Praxis für Plastische und Ästhetische Chirurgie.
„Ein Team aus erfahrenen und hochspezialisierten Ärzten, kurze
Wege und hohe Synergieeffekte in der Klinik sowie perfekte Ausstattung und fürsorglicher Patientenservice“, nannte Prof. Dr. ­Peter
Habermeyer, der ärztliche Geschäftsführer, als Erfolgsrezept der
ATOS Klinik. „Es ist uns gelungen, anerkannte Spezialisten für unser
ATOS Ärzteteam zu gewinnen,“ ergänzte Viktor Wohlmannstetter,
der kaufmänni¬sche Geschäftsführer.
Ein ausgefeiltes Qualitätsmanagement sei die Basis des Erfolgs,
erklärte Wohlmannstetter. Niedrige Komplikationsraten und hohe
Patientenzufriedenheit belegten, dass dieses Konzept funktioniere.
Mit präzisen Therapieplänen kann der stationäre Aufenthalt für
die Patienten so kurz wie möglich gestaltet werden. „In Heidelberg
praktizieren wir in der ATOS Praxisklinik dieses Modell seit vielen
Jahren sehr erfolgreich. Von diesen Erfahrungen können jetzt auch
unsere Münchener Patienten profitieren“, so Wohlmannstetter.
Ambulanz für Sportverletzungen: Effiziente Versorgung
bei Unfällen
Mit der Ambulanz für Sportverletzungen wurde ein Versorgungsangebot geschaffen, das speziell für Verletzungen im Freizeitbereich
konzipiert ist. Denn Sport- und Freizeitunfälle verursachen häufig Verletzungen, die rasch und mit hoher Fachkenntnis behandelt
werden müssen. Hier bietet das von Dr. Robert Kilger, dem Mannschaftsarzt des Eishockeyteams EHC München, geleitete ­Zentrum
verletzten Patienten auch am Wochenende eine hochqualifizierte
Diagnostik und Therapie, wobei auf die Expertise der anderen orthopädischen Fachzentren sowie auf die in der ATOS Privatklinik verfügbare Kernspin-Diagnostik zurückgegriffen werden kann.
Modernisierung von Technik, Ausstattung und Räumen
Nach über einjährigen Modernisierungsmaßnahmen erfüllt die Klinik
mit vier Operationssälen und dem Raum für ambulante Eingriffe
alle Anforderungen an moderne Medizintechnik, kombiniert mit
anspruchsvollem Komfort in den 36 Einzelzimmern und den beiden
Suiten. Für die radiologische Diagnostik stehen zwei Kernspintomographen und ein digitales Röntgengerät bereit. Darüber hinaus
sind in den vier Stockwerken auch noch Räume für Physiotherapie
und medizinische Kräftigungstherapie untergebracht.
Viktor Wohlmannstetter, Prof. Dr. Michael ­Strobel, Dr. Stephan Zimmermann, Prof. Habermeyer
der bayerische Staatsminister für ­Wissenschaft,
und Prof. Andrej Korolev aus Russland
Forschung und Kunst Wolfgang Heubisch und
(EUROPEAN MEDICAL CENTER MOSCOW)
Prof. Dr. Peter Habermeyer (v. links) freuen sich
über die Eröffnung.
| 60
Beim Klinikrundgang wurde auch der Trainingsraum gewürdigt
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: Publikationsübersicht 2008/09
Die Spezialisten an den Zentren und in den Praxen der ATOS Klinik sind auch wissenschaftlich sehr engagiert, was sich in einer regen Publikations- und Vortragstätigkeit
niederschlägt. Die wichtigsten Publikationen von Spezialisten der ATOS Klinik finden
Sie nachfolgend geordnet nach Zentren sowie in alphabetischer Reihenfolge der Verfasser aufgelistet und z.T. kurz beschrieben. Diese Zusammenstellung erhebt keinen
Anspruch auf Vollständigkeit.
Zentrum für Schulter- und Ellenbogenchirurgie
1. Is there an association between a low acromion index and
­osteoarthritis of the shoulder?
J. Kircher, M. Morhard, I. Gavriilidis, P. Magosch, S. Lichtenberg,
P. Habermeyer
Int Orthop. 2009 Nov 6. [Epub ahead of print]
7. Osteochondral autologous transplantation for the treatment
of full-thickness cartilage defects of the shoulder: results at
nine years.
J. Kircher, T. Patzer, P. Magosch, S. Lichtenberg, P. Habermeyer
J Bone Joint Surg Br. 2009 Apr;91(4):499-503.
2. Influence of SLAP lesions on chondral lesions of the
glenohumeral joint.
T. Patzer, S. Lichtenberg, J. Kircher, P. Magosch, P. Habermeyer
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Oct 17.
[Epub ahead of print]
8. Chronic locked posterior shoulder dislocation with severe
head involvement.
I. Gavriilidis, P. Magosch, S. Lichtenberg, P. Habermeyer, J. Kircher
Int Orthop. 2009 Mar 20.
3. Modified L‘Episcopo Tendon Transfers for Irreparable Rotator
Cuff Tears: 5-year Follow-up.
C. Gerhardt, L. Lehmann, S. Lichtenberg, P. Magosch, P. Habermeyer
Clin Orthop Relat Res. 2009 Aug 15.
4. How much are radiological parameters related to clinical
­symptoms and function in osteoarthritis of the shoulder?
J. Kircher, M. Morhard, P. Magosch, N. Ebinger, S. Lichtenberg,
P. Habermeyer
Int Orthop. 2009 Aug 5. [Epub ahead of print]
5. Improved accuracy of glenoid positioning in total shoulder
­arthroplasty with intraoperative navigation: a prospective­randomized clinical study.
J. Kircher, M. Wiedemann, P. Magosch, S. Lichtenberg, P. Habermeyer
J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jul-Aug;18(4):515-20.
6. Pectoralis major transfer for the treatment of irreparable
­anterosuperior rotator cuff tears.
I. Gavriilidis, J. Kircher, P. Magosch, S. Lichtenberg, P. Habermeyer
Int Orthop. 2009 May 13.
9. P. Magosch, P .Habermeyer Die Eclipse™ Prothese als
­schaftfreier Kopfersatz.
MOT (2) 2009
10. Open and arthroscopic procedures for posterior shoulder
­instability
S. Lichtenberg, P. Habermeyer
Orthopade. 2009 Jan;38(1):54-63.
11. A new arthroscopic classification of articular-sided
­supraspinatus footprint lesions: a prospective comparison
with Snyder‘s and Ellman‘s classification.
P. Habermeyer, C. Krieter, K.L. Tang, S. Lichtenberg, P. Magosch
J Shoulder Elbow Surg. 2008 Nov-Dec;17(6):909-13.
12. A new SLAP test: the supine flexion resistance test.
N. Ebinger, P. Magosch, S. Lichtenberg, P.Habermeyer
Arthroscopy. 2008 May ; 24(5):500-5
13. Subscapularis dysfunction following anterior surgical
­approaches to the shoulder.
M. Scheibel, P. Habermeyer
J Shoulder Elbow Surg. 2008 Jul-Aug;17(4):671-83
➔
61 |
::Notes & News
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Prof. Dr. H.H. Pässler
Pässler HH, Siebold R, Thermann Hj, Hariri N:
Arthroskopische Knorpelzelltransplantation mit Sphäroiden.
Orthopress 1, 44-45, 2009.
Lorbach, O, Diamantopoulos A, Paessler, HH:
Arthroscopic resection of the lower patellar pole in patients
with chronic patellar tendinosis.
Cuadernos de Artroscopia 2009;16(1):20-21
Lorbach O, Diamantopoulos A, Kammerer KP, Paessler HH.
The influence of the lower patellar pole in the genesis of
chronic patellar tendinosis.
Cuadernos de Artroscopia 2009 16(1):20
Paessler, HH , Wipfler B, Donner S, Springer J.:
Long-term results after ACL reconstruction in athletes using
hamstring vs BPT graft in an implant free pressfit technique.
An 8 year follow up. Cuadernos de Artroscopia 2009 16(1):21
Gavrilidis I, Pakos EE, Wipfler B, Benetos IS, Paessler HH.
Intra-operative hamstring tendon graft contamination in
anterior cruciate ligament reconstruction.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Sep;17(9):1043-7
Paessler HH:
Anatomic femoral plug placement of BPTB to mimic
natural fiber arrangement is not new.
Arthroscopy. 2009 May;25(5):567-8
Paessler HH:
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction using quadriceps
­tendon in press-fit technique without hardware.
In: In: The Anterior Cruciate Ligament: reconstruction and basic
­science. Hrsg: Chadwick C. Prodromos. Saunders Elsevier, 2009.
3. Computerunterstützte Analyse der Femurkondylen an
­Kniegelenken mit und ohne Kreuzbandruptur mittels
3-D Computertomographie
Siebold R, Axe J, Irrgang JJ, Li K, Tashman S, Fu FH.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009
4. Vermeidung iatrogener Knorpelschäden bei der Rekonstruktion
des vorderen Kreuzbandes in Ein- und Doppelbündeltechnik
Siebold R, Benetos IS, Sartory N, He Z, Hariri N, Pässler HH.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009
5. Bohrkanalerweiterung nach Vorderer Kreuzbandrekonstruktion
in Doppelbündeltechnik
Siebold R, Cafaltzis K.
Arthroscopy
6. Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes (MPFL)
bei Instabilität der Patella
Siebold R, Chikale S, Sartory N, Hariri N, Pässler HP
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
7. Die Technik der Kreuzbandaugmentation mit selektiver
­Rekonstruktion des anteromedialen oder posterolateralen
Bündels des vorderen Kreuzbandes
Siebold R
Op Tech Sports Med. 16(3) 2008
Siebold R., Benetos I., Sartory N., He Z., Hariri N., Paessler H.H.
How to avoid the risk of intraoperative cartilage damage in
­anatomic four tunnel double bundle anterior cruciate ligament
reconstruction.
Accepted Oct. 2009 for: Knee Surg Sports Traumatol Arthrose
Prof. Dr. med. Hajo Thermann
Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold
1. Vorderer Kreuzbandersatz bei Kindern und Jugendlichen
mit offenen Wachstumsfugen
Marx A, Siebold R, Sobau C, Saxler G, Ellermann A.
Z Orthop Unfall. 2008;146(6):715-9.
2. Anatomische vordere Kreuzbandplastik in Doppelbündel­
technik: Indikationen definieren!
Siebold R, Zantop T.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17(3):211-2
| 62
Tibiofemoral contact mechanics with a femoral resurfacing prosthesis and a non-functional meniscus.
Becher C, Huber R, Thermann Hj, Tibesku CO, von Skrbensky G.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009 Oct;24(8):648-54. Epub 2009
Jun 26.
Endoscopic treatment of chronic mid-portion Achilles
­tendinopathy: novel technique with short-term results.
Thermann Hj, Benetos IS, Panelli C, Gavriilidis I, Feil S.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Oct;17(10):1264-9.
Epub 2009 Mar 14
ATOSnews
[Achilles tendinopathy--modern evidence-based recommendations]
Knobloch K, Thermann Hj.
Arthroscopically assisted percutaneous repair of fresh closed
achilles tendon rupture by Kessler‘s suture.
Tang KL, Thermann Hj, Dai G, Chen GX, Guo L, Yang L.
MMW Fortschr Med. 2008 Jun 26;150(26-27):46-9; quiz 50. German.
No abstract available.
Am J Sports Med. 2007 Apr;35(4):589-96. Epub 2006 Dec 14.
[Autologous chondrocyte transplantation in the treatment of
­articular cartilage lesions of the talus]
Thermann Hj, Driessen A, Becher C.
Orthopade. 2008 Mar;37(3):232-9. German.
Delayed diagnosis of a pseudoaneurysm with recurrent
­hemarthrosis of the knee joint.
Becher C, Burger UL, Allenberg JR, Kaufmann GW, Thermann Hj.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Jun;16(6):561-4. Epub
2008 Feb 28.
[Microfracture technique for the treatment of articular cartilage
lesions of the talus]
Becher C, Driessen A, Thermann Hj.
Orthopade. 2008 Mar;37(3):196, 198-203. German.
Effects of a contoured articular prosthetic device on tibiofemoral
peak contact pressure: a biomechanical study.
Becher C, Huber R, Thermann Hj, Paessler HH, Skrbensky G.
Prof. Dr. Markus Fischer
Neumann HP, Erlic Z, Boedeker CC, Rybicki LA, Robledo M, Hermsen
M, Schiavi F, Falcioni M, Kwok P, Bauters C, Lampe K, Fischer M et al.
Clinical predictors for germline mutations in head and neck
­paraganglioma patients: cost reduction strategy in genetic
­diagnostic process as fall-out.
Cancer Res. 2009 Apr 15;69(8):3650-6
In der vorgestellten Studie konnte gezeigt werden, dass die Kosten
für Untersuchungen auf Mutationen im Bereich der Gene für die
Succinat-Dehydrogensase Untereinheiten (SDHB, SDHC und SDHD),
die für die Entstehung vom Paragangliomen im Kopf-Halsbereich
verantwortlich gemacht werden, signifikant gesenkt werden können.
Signifikante Vorhersageparameter sind Familienanamnese [odds ratio
(OR), 37.9], Phäochromozytom in der Vorgeschichte (OR, 10.9), mehrfache Paragangliome im Kopf-Hals-Berech (OR, 10.6), Alter </=40
Jahre (OR, 4.0) und männliches Geschlecht (OR, 3.5). Durch das
­Screening von vorselektierten Fällen und ein schrittweises Vorgehen
konnte eine Kostenreduktion um 60% erreicht werden.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Jan;16(1):56-63. Epub
2007 Oct 13.
[For discussion--new technique for arthroscopic, autologous
chondrocyte transplantation using chondrospheres]
Rössing S, Thermann Hj, Paessler H, Baum P, Schreyer T.
Z Orthop Unfall. 2007 May-Jun;145(3):276-7. German. No abstract
available.
[Achilles tendon rupture--early functional and surgical options
with special emphasis on rehabilitation issues]
Knobloch K, Thermann Hj, Hüfner T.
Dr. Andreas Klonz
Verletzungen und Erkrankungen des Akromioklavikulargelenkes.
Loitz, D., Klonz, A., Reilmann, H. Chirurg (2008) 79:1169-1178
Dr. Klonz beschäftigt sich seit Jahren speziell mit den Verletzungen
des Schultereckgelenkes. Bei dieser Arbeit handelt es sich um einen
Übersichts- und Weiterbildungsartikel für Orthopäden und Chirurgen,
der in Kooperation mit dem Klinikum Braunschweig und dem
Klinikum Salzgitter erstellt wurde.
Sportverletz Sportschaden. 2007 Mar;21(1):34-40. German.
Dynamic ultrasound as a selection tool for reducing achilles
­tendon reruptures.
Knobloch K, Thermann Hj, Huefner T.
Am J Sports Med. 2007 Jan;35(1):150; author reply 150. No abstract
available.
Priv.-Doz. Dr. Peter Michael Zink
Dissertation: Katharina Kaiser: Die lumbale Spinalkanalstenose:
Klinik – Operationsindikationen – Ergebnisse.
Medizinische Hochschule Hannover 2009.
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