Keramik-Veneers - CMD-Centrum Hamburg

Skriptum
Keramik-Veneers
zahnerhaltend, ästhetisch, funktionskorrigierend
(Grundlagen, Indikationen und Alternativen,
Präparationsformen und -techniken)
Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers1
1
CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf,
Centrum für innovative Medzin CiM, Hamburg
sowie
Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde,
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
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Einführung
„Veneers“ – schon wieder so ein Amerikanismus? Nun, in den USA heißen die zum Teil auch
noch „Laminate Venees“, oder ganz salopp „Laminates“ - in freier deutscher Übersetzung
also eine Mischung aus Laminat/Umleimer/Paneel. Und so etwas soll ein zahnärztliches
Restaurationsmittel sein? Tatsächlich war der Weg dahin durchaus lang und anfänglich
holprig. Vergleichbar den Implantaten hatten (Keramik-) Veneers es daher lange Zeit
schwer, als haltbare ernst zu nehmende Behandlungsform anerkannt zu werden.
Wie alles begann
In den Fünfzigerjahren war die Zahntechnik in vielerlei Dimension um mehr als 50 Jahre
vom heutigen Stand entfernt. Keramiken waren längst nicht so ausgereift und differenziert
wie heute und beschränkten sich im Wesentlichen auf die Materialien, die für die damaligen sog. „Jacket-Kronen“ verwendet wurden, also Feldspatporzellan. Dieses war vergleichsweise spröde und daher sehr leicht zerbrechlich. Um dem Zerbrechen nach Möglichkeit vorzubeugen, wurde die Schichtstärke der „Jacketkrone“ nach Möglichkeit erhöht, was
bei begrenzter äußerer Kontur zwangsläufig zu Lasten der verbleibenden Zahnhartsubstanzen ging. Eine „Jacketkrone“ verlangte von daher Mut — auf Seiten der Zahnärzte wie auch
ihrer Patienten. Auch die Passform war weniger exakt als heutzutage, da die Präzision der
verwandten Modellwerkstoffe und Einbettmassen mit der heutigen Situation nicht vergleichbar war. An CAD/CAM-Fertigung war noch nicht einmal zu denken, nicht einmal PCs
gab es und IBM-Computer waren so groß wie Wandschränke.
Hinsichtlich der Befestigungswerkstoffe war der Zinkphosphatzement seinerzeit state of
the art; bei der Befestigung von „Jacketkronen“ wurde dieser bei Bedarf farblich eingefärbt. Der klassische „Harvard-Zement“ stand dafür in einer Vielzahl von Farbnuancen zur
Verfügung, die allesamt dazu dienen sollten, die Farbe der „Jacketkrone“ in die richtige
Richtung zu verbessern.
In dieser Zeit soll es nun Situationen gegeben haben, in denen beispielsweise im Rahmen
von Filmaufnahmen in Hollywood die Beteiligten danach trachteten, die dentale Ästhetik
einzelner Schauspieler zu verbessern. Der Legende nach stand dabei ein junger weiblicher
Kinderstar im Mittelpunkt des Interesses, da de Zahnstellung nicht zum sonstigen Anlitz
paßte. Im Hinblick auf die junge Pulpa schienen „Jacketkronen“ zu invasiv. Stattdessen
wurden daher die dentale Kontur ausgleichende Keramik-Verblendschalen mit Zinkphosphatzement aufgesetzt (von „Klebung“ kann bei dem Material nicht gesprochen werden).
Da dies natürlich nicht hielt, aber zugleich auch nicht invasiv und insofern nicht besonders
belastend war, wurden die „Keramik-Veneers“ bei Verlust wiederholt ersetzt - die Keramik-Veneers waren geboren!
Abbildung 1: der Überlieferung nach der erste „Veneer-Fall“
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Weiterentwicklung zur anerkannten Behandlungstechnik
In den Achtzigerjahren des vorigen Jahrhunderts entwickelten dann verschiedene amerikanische Zahnärzte die Technik weiter. Dabei waren zwei technologischen Veränderungen
wegbereitend:
1. Die Einführung der Adhäsivtechnik
2. Die Einführung an die spezielle Situation angepasster Präparationsinstrumente
Die Adhäsivtechnik selbst wurde durch zwei Entwicklungen ermöglicht, zum einen die Erfindung der Säureätztechnik durch Buonocore und später die Erfindung besonders haltbarer
Dentalcomposite, u.a. durch Bowen. Beides zusammen hat in der Folge die heute bekannte
Adhäsivtechnik überhaupt erst ermöglicht und damit auch die Voraussetzung dafür geschaffen, vergleichsweise spröde Dentalwerkstoffe wie Keramiken adhäsiv und damit fest mit
dem dentalen Untergrund zu „verkleben“. De facto handelt es sich dabei nicht um eine
Klebung, sondern um eine chemo-mechanische Verbindung unter Einwirkung makro- und
mikrorheologischer Effekte — wie bei der Therapie mit Compositfüllungen.
Für die Befestigung von Keramik-Veneers kamen daher zunächst die Befestigungswerkstoffe zur Anwendung, die auch für die Befestigung von Keramik-Inlays sowie KeramikTeilkronen und –Kronen eingesetzt wurden.
Auch die Keramiken, die zur Behandlung mit Veneers (Verblendschalen) verwandt wurden,
waren zunächst die gleichen, die auch für die Behandlung mit Keramik-Inlays und KeramikTeilkronen bzw. –Kronen verwandt wurden. Im Grunde genommen hat die verbreitete Suche nach Amalgamalternativen hier entscheidende technologische Fortschritte ermöglicht,
weil in diesem Zusammenhang zum einen die Befestigungswerkstoffe für die Befestigung
keramischer Restaurationswerkstoffe verbessert wurden.
Darüber hinaus wurden im Zuge der Suche nach Wegen zur Verbesserung der Haltbarkeit
von direkten Composit-Restaurationen im Seitenzahnbereich die Techniken und Werkstoffe
zum „Dentin-Bonding“ stetig verfeinert und verbessert, was auch im Zusammenhang der
Behandlung von Keramik-Veneers bzw. –Verblendschalen aufgenommen wurde und hier die
Behandlungsmöglichkeiten erweitert.
(Kenntnisse hierüber werden aus den Kursen Zahnerhaltungskunde I und II vorausgesetzt.)
Parallel dazu wurden entsprechende Präparationstechniken entwickelt, was wiederum dazu führte, dass entsprechende Präparationsinstrumente entwickelt und zuletzt verfeinert
wurden. Beides gemeinsam hat dazu geführt, dass verbesserte Präparationsformen entwickelt wurden, die wiederum auch die Haltbarkeit der Veneers selbst verbesserten.
Aktueller Stand der Präparationstechnik
Der aktuelle Stand der Präparationstechnik wird im Grunde genommen durch zwei verschiedene Arten der Präparation von Keramik-Veneers markiert:
1. „Klassische Veneers“
Hierbei wird die Labialfläche zu behandelnder Frontzähne bzw. Eckzähne präpariert
und der Approximalkontakt nach Möglichkeit ebenso wenig aufgehoben wie die
Schneidekante nach Möglichkeit belassen wird. Die Vorteile dieser Behandlungsform
bestehen in der geringen Invasivität des Vorgehens sowie in der hohen Behandlungssicherheit, da zum einen das Dentin nach Möglichkeit gar nicht eröffnet wird und
darüber hinaus die Approximalkontakte bestehen bleiben. Risiken hinsichtlich der
approximalen Weite bestehen somit ebenso wenig wie Risiken aus der Exposition
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von Dentin. Sofern eine hinreichende Kühlung gewährleistet bleibt, ist somit auch
das Risiko eines Schleiftraumas höchst gering.
2. „Erweiterte Veneers“
Die „erweiterten Veneers“ sind insofern „erweitert“, als hierbei die Präparation
zum einen bewusst in den Approximalraum hinein bzw. durch diesen hindurch geführt wird. Damit einhergeht in der Regel auch eine inzisale Einkürzung, mit dem
Ergebnis, dass vergleichsweise mehr Zahnsubstanz als bei den „klassischen Veneers“
entfernt wird.
Vorteile dieser Behandlungsart sind die Möglichkeit, starke Zahnverfärbungen zu
verdecken, daher auch die Extension in den Approximalraum sowie inzisal. Zervikal
ist hierbei eine Verlagerung der Präparationsgrenze leicht nach subgingival erforderlich, um ein Durchschimmern im Zervikalbereich zu vermeiden. Ein weiterer Vorteil dieser Behandlungstechnik besteht in der Möglichkeit, Stellungsanomalien auszugleichen, besonders MAGNER und BELSER sowie GÜREL haben sich in diesem Bereich
Meriten erworben und speziell hierauf beruhende Techniken zum Standard werden
lassen (siehe unten). Nach Untersuchungen von EDELHOFF et al. ist bei diesen „erweiterten Veneers“ mit einem Substanzverlust von ca. 30% der betroffenen klinischen Kronen zu rechnen (verglichen mit etwa 16% bei „klassischen Veneers“ sowie
60 bis über 70% bei den verschiedenen Formen der Kronenpräparation).
3. „Funktionskorrigierende Veneers“
Eine Sonderform stellen Veneers dar, die nicht zum Ersatz frakturierter Zahnhartsubstanzen oder verfärbter Zähne oder zum Ausgleich von Stellungsanomalien dienen, sondern zur Wiederherstellung der Führungsfunktion der Front- und Eckzähne.
Derartige „funktionskorrigierende Veneers“ bzw. „Funktions-Veneers“ wurden relativ früh wissenschaftlich von der Abteilung für Zahnerhaltungskunde der Universitätsklinik Marburg untersucht. In einer fünfjährigen Studie zeigte sich, dass die
Prognose derartiger „Funktions-Veneers“ bei Herstellung aus dem Keramikwerkstoff
IPS Empress (Firma Ivoclar Vivadent) erstaunlich gut ist (Patienten waren überwiegend Studenten/Studentinnen und Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen der Zahnklinik). Die
Präparation derartiger „Funktions-Veneers“ erfolgt typischerweise auf der palatinalen Zahnfläche unter Einschluss der Inzisalkante, sodass die gesamte Kontaktfläche
zum Antagonisten in statischer und dynamischer Okklusion durch Keramik restauriert wird. Damit diese Restaurationsform ästhetisch akzeptabel ist, ist eine sehr
gute Farbanpassung erforderlich, oder eine gewisse Toleranz gegenüber diskreten
Farbunterschieden.
4. „Additional Veneers“
Eine weitere Neuerung, die in letzter Zeit von verschiedene Firmen stark beworben
wird, ist die Behandlung mit „Additional Veneers“ bzw. „Non-Prep Veneers“. In diesem Zusammenhang ist auch der Markenname „Lumineers“ bekannt geworden.
Hierbei handelt es sich um „Additional Veneers“, die von einem Hersteller vertrieben werden — im Unterschied zur traditionell handwerklichen Herstellung durch mit
dem jeweiligen Zahnarzt partnerschaftlich zusammenarbeitende Handwerksbetriebe, bei denen kein Markenname Verwendung findet und sich die Marke auf das jeweils verwendete Keramikmaterial beschränkt.
Erste wissenschaftliche Untersuchungen hierzu berichten – nicht gerade verwunderlich –
davon, dass der Rand derartiger auf die Oberfläche der Zähne aufgeklebten Veneers nicht
unmerklich in die Kontur des Zahnes übergeht, sondern vorhersehbar übersteht. Dieses ist
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der aufgeklebten Behandlungsform geschuldet und wird von den Betroffenen offensichtlich
in Kauf genommen.
Indikationen
Aus der vorstehenden Einführung ergibt sich, dass mit dem scheinbar uniformen Behandlungsmittel „Veneer“ offensichtlich verschiedene Indikationen mittels entsprechender Modifikationen einer ursprünglich homogenen Behandlungstechnik abgedeckt werden können.
Aus heutiger Sicht umfasst das Spektrum der Behandlung mit Keramik-Veneers mithin:
4 Ästhetische Verbesserung (Aufhellung) verfärbter Zähne
4 Umformung missgebildeter Zähne
4 Umformung fehlstehender Zähne
4 Wiederherstellung frakturierter Zähne
4 Funktionelle Wiederherstellung abradierter Zähne
Die Indikation ist typischerweise auf den Bereich der Front- und Eckzähne beschränkt.
Theoretisch ist natürlich auch eine vestibuläre Verblendung von Seitenzähnen möglich. In
praxi ist hierbei aber vor dem Hintergrund der okklusalen Belastungsvektoren das Risiko
erhöht, sodass die Indikation der Behandlung mit Veneers de facto auf den Bereich der
Front- und Eckzähne beschränkt bleibt. Typische Alternativen zur Behandlung mit KeramikVeneers sind daher:
4 Aufhellung verfärbter Zähne: chemischer Bleichmittel
4 Formkorrektur missgebildeter Zähne mittels direkten Aufbaus aus Composit, alternativ durch Kronenpräparationen und Behandlung mit einer Vollkrone
4 Eingliederung fehlstehender Zähne mittels kieferorthopädischer Behandlung
4 Ersatz frakturierter Zahnhartsubstanzen: direkte Composit-Aufbauten
4 Funktionelle Wiederherstellung abradierter Zähne: direkte Composit-Aufbauten
Vorteile der Behandlung mit Keramik-Veneers
Vorteile der Behandlung mit Keramik-Veneers im Vergleich zur Behandlung mit Kronen sind
typischerweise die geringere Invasivität und damit verbunden das geringere Präparationsrisiko. Im Vergleich zur schwer revidierbaren Behandlung mit direkten Compositen ist zudem
die ästhetische Wirkung und das Erscheinungsbild bei der Behandlung mit Keramik-Veneers
im Dentallabor genau planbar und bei Nichtgefallen ist eine wiederholte Anfertigung innerhalb des Dentallabors möglich, bevor der Patient einbestellt wird.
Darüber hinaus ist die Haltbarkeit des Werkstoffes Keramik an sich in der Mundhöhle vorteilhafter. Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass bei breiter Keramikfuge die Haltbarkeit des Befestigungswerkstoffes Composit zum bestimmenden Faktor wird. Angesichts
der einfachen geometrischen Form von Keramik-Veneers ist in der Regel aber mit sehr guten Passformen zu rechnen, sodass bei der heutigen Keramiktechnologie regelmäßig sehr
schmale Randfugen erreicht werden, die eher dazu geführt haben, dass besonders dünn-
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fließende Befestigungscomposite entwickelt wurden („Vitique“, Firma DMG Hamburg, sowie „Variolink Veneer“, Firma Ivoclar Vivadent, anstelle des klassischen höherviskösen
„Variolink II“ vom gleichen Hersteller).
Nachteile der Behandlung mit Keramik-Veneers
Nachteile bei der Behandlung mit Keramik-Veneers sind in erster Linie im Bereich der indirekten Fertigung zu sehen. Diese führt dazu, dass regelmäßig ein zweiter Termin zum Einsetzen des zwischenzeitlich indirekt, also im Dentallabor gefertigten Werkstückes erforderlich wird. Darüber hinaus geht die Behandlung mit „klassischen Veneers“ mit Präparationsmaßnahmen einher, was zum einen die Frage der Lokalanästhesie aufwirft und darüber
hinaus eine provisorische Versorgung erfordert. Der Gesamtaufwand ist daher bei der Behandlung mit Veneers erhöht.
Bislang ungeklärt ist allerdings, ob unter Berücksichtigung der Gesamtlebensdauer der
Aufwand bei der Behandlung mit Keramik-Veneers auch erhöht ist. Dem liegt die Überlegung zugrunde, dass für die Behandlung mit Veneers sehr lange Haltbarkeiten angegeben
werden, was auch Grundlage der wissenschaftlichen Anerkennung von Veneers als restaurative Behandlungsform durch die DGZMK als wissenschaftlicher Muttergesellschaft der
Zahnheilkunde in Deutschland war und ist.
Praktisches Vorgehen
Behandlungsplanung
Die Behandlungsplanung geht typischerweise von der Indikationsstellung aus. Sofern die
Begründung in einem ästhetischen Mangel liegt, wird typischerweise der Patient selbst die
Behandlung vorschlagen. Im Gegensatz dazu sind „Funktions-Veneers“ typischerweise eine
Behandlung, bei der der Vorschlag von zahnärztlicher Seite ausgeht. Insofern sind die beiden Fälle zu unterscheiden.
Beiden Fällen gemeinsam ist allerdings die Tatsache, dass der spätere Behandlungserfolg
deutlich profitiert von einer vorherigen dreidimensionellen Behandlungsplanung seitens
des später die Veneers fertigenden Zahntechnikers („Wax-up“). Hierbei wird die geplante
spätere Form der Keramik-Veneers durch den Zahntechniker in Wachs modelliert. Gerade
vor dem Hintergrund, dass bei Behandlungen zur ästhetischen Verbesserung oder zumindest im Bereich der ästhetisch entscheidenden Frontzahnregion Geschmacksfragen eine
Bedeutung erlangen.
Abbildung 2: Behandlung mit erweiterten Veneers zum Verschluß eines Diastemas – Aussgangssituation, Wax-Up, darauf basierendes Formteil und fertiggestellte erweiterte Veneers 11,21 (Behandlungsfall: Mink und Hardy)
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die ästhetischen Präferenzen von Zahnärzten und
zahnmedizinischem Personal von den Vorstellungen der Patienten teilweise gravierend ab-
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weichen. Darüber hinaus bestehen unterschiedliche Vorstellungen in verschiedenen Kulturkreisen. Insbesondere zwischen den Vereinigten Staaten und Europa hat sich hierbei ein
unterschiedliches Ästhetikempfinden entwickelt. Während sich in den Vereinigten Staaten
das Ideal strahlend weißer Zähne in homogener Anordnung durchgesetzt hat, werden derartige Behandlungsergebnisse in Europa als unnatürlich empfunden.
Abbildung 3: Beispiel einer Behandlung mit zahnfarbenen Restaurationen und aufällig
„weißer“ und ebener Anmutung
Abbildung 4: Kommentare zur veränderten dentalen Ästhetik der berühmten Fernsehmoderatorin in der deutschen Presse (Screenshots aus Google-Suche)
Darüber hinaus tendieren Zahnärzte und zahnärztliches Personal in Bezug auf die Zahnstellung eher zu „natürlichen“ Formen, während zahnmedizinische Laien oft eher homogene
Zahnformen und Zahnlängen bevorzugen. Hierbei zu berücksichtigen ist, dass in Hochglanz„Celebrity“-Magazinen offenbar die Zahnfarben und Konturen nachbearbeitet werden, und
zwar mittlerweile regelmäßig. Auch Modefotografen beschäftigen teilweise Grafiker, um
die fotografierten Gesichter und dabei vor allem die Zähne nachzubearbeiten. Hierbei verschiebt sich schrittweise das ästhetische Empfinden auch in Europa.
Vor diesem Hintergrund ist es in hohem Maße sinnvoll, eine dreidimensionelle Visualisierung des geplanten Behandlungsergebnisses erstellen zu lassen. Dieses in Wachs ausführen
zu lassen, vemeidet zudem das vielfältig als Problem empfundene Risiko, dass ein fotogra-
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fisch visualisiertes Behandlungsergebnis später nach Abschluss der Behandlung günstiger
wirkt als das tatsächliche Behandlungsergebnis. Wichtig in diesem Zusammenhang ist allerdings, dass eine einmal vom Patienten akzeptierte bzw. „abgenickte“ Behandlungszielvorgabe dann zumindest formal vom Zahntechniker auch 1:1 umgesetzt wird.
Etwa zu dieser Zeit sollte auch die angestrebte Zahnfarbe abgestimmt werden.
Unmittelbar nach der Präparation ist kein günstiger Zeitpunkt zur Bestimmung der Zahnfarbe. Dieses hat zwei Gründe:
1. Nach der Präparation kann durch längeres Offenhalten des Mundes der Gesamtfarbton der Zähne durch Austrocknen in Richtung weiß-opak verändert sein.
2. Sofern als Behandlungsergebnis vergleichsweise homogen durchgefärbte Zähne
gewünscht sind, die einzelnen Zähne zum Bereich der Schneidekante hin aber transluzenter (durchsichtiger) werden, ist das vom Patienten womöglich gewünschte Behandlungsergebnis nicht zu erreichen.
In diesem Fall muss zunächst überprüft werden, ob das Behandlungsergebnis die Einbeziehung weiterer Zähne erfordert, und, wenn dieses nicht möglich, gewünscht oder indiziert
ist, ob das Behandlungsziel überhaupt erreichbar ist und ggf. die Behandlung unterbleiben
sollte.
Dabei gilt die Faustregel, dass jüngere Patienten farblich homogenere Zähne haben und
ältere Patienten „jünger“ anmutende Zähne wünschen, also ein eher farblich homogenes
Erscheinungsbild anstreben – während Zahnärzte und insbesondere Zahntechniker zuweilen
danach streben, besonders „natürliche“, das Lebensalter der Patienten korrekt wiedergebende Zähne bzw. Keramik-Veneers anzufertigen und einzugliedern.
Hier gilt es daher, sehr genau die Interessen der Patienten zu erfassen und zu prüfen, ob
sich diese technisch realisieren lassen und mit den eigenen Wertvorstellung in Einklang zu
bringen sind.
Aufklärung
Im Hinblick auf die Aufklärung ist zu berücksichtigen, dass jedwede Präparation nach deutschem Recht per se eine Körperverletzung darstellt. Diese ist nur deswegen nicht strafbar,
weil sie vom Patienten ausdrücklich sanktioniert bzw. dieser zugestimmt wurde. Eine solche Zustimmung setzt allerdings ein wirksames Einverständnis voraus, was wiederum nur
durch eine wirksame Aufklärung zu erreichen ist. Die Intensität der Aufklärung wird vom
Gesetzgeber und von der Rechtsprechung typischerweise unmittelbar an die medizinische
Notwendigkeit des Eingriffe gebunden.
Ein einfaches Beispiel mag dieses erläutern: Ein Bewusstloser in lebensbedrohlicher Situation hat in der Notaufnahme keine Therapiewahl und der Arzt bzw. die Ärztin ist verpflichtet, die nach Möglichkeit lebensrettende Therapie möglichst schnell und unverzüglich einzuleiten. Hier ist der Aspekt der Aufklärung völlig untergeordnet. Im Gegensatz dazu ist bei
der Behandlung mit einem Keramik-Veneer die Aufklärung umso dringlicher, je weniger
medizinische Vorteile für den betreffenden Zahn hiermit erreicht werden.
Bei rein ästhetisch verbessernden Maßnahmen spricht die Versicherungswirtschaft sogar
von einer „nicht indizierten“ Behandlung, wobei das Adjektiv „medizinisch“ nonchalant
weggelassen wird, was für den Versicherungsjuristen offensichtlich unerheblich ist, aus der
Sicht des Arztes aber eine völlig neue Konnotation erfährt. Merke: Rein ästhetisch moti-
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vierte Behandlungen verlangen besonders sorgfältige Aufklärung und deren ebenso sorgfältige Dokumentation.
Darüber hinaus greift in diesem Falle die Mehrwertsteuerbefreiung von Heilbehandlungen
nicht. Dieses mag zunächst wie ein humoristischer Aspekt wirken. De facto sind Finanzämter jedoch in zunehmendem Maße dazu übergegangen, Zahnärzte, die beispielsweise im
Internet die Behandlung von Veneers anpreisen, mit Mehrwertsteuerforderungen zu konfrontieren, und zwar rückwirkend. Der Zahnarzt muss in diesem Fall die Mehrwehrsteuer
auf das Behandlungshonorar für die Behandlung mit Keramik-Veneers nachzahlen, sofern er
nicht belegen kann, dass die Behandlung einem medizinischen Zweck diente und insofern
als „Heilbehandlung“ anzusehen und somit mehrwertsteuerbefreit war.
Last but not least sind nicht medizinisch indizierte Maßnahmen typischerweise durch die
(zahn-)ärztliche Haftpflichtversicherung nicht abgedeckt. Sie in den Haftpflichtversicherungsschutz einzuschließen, erfordert eine ausdrückliche Erweiterung des Versicherungsschutzes, typischerweise um „Schönheitsoperationen“. Es empfiehlt sich insofern die Versicherung ausdrücklich auf die Durchführung ästhetisch motivierter Behandlungen hinzuweisen und eine entsprechende Erweiterung zu vereinbaren.
Präparation „klassicher Veneers“
Für die eigentliche Präparation von Keramik-Veneers sind entsprechende Systematiken
entwickelt worden. Zu den jeweiligen Systematiken wurden entsprechende Instrumente
entwickelt, sodass die Konzeption der Präparation direkt an die hierzu jeweils entwickelten Instrumente gebunden ist.
Die Präparation „klassischer Veneers“ erfolgt dabei historisch nach den Vorgaben von GAund GOLDSTEIN. Goldstein hat hierfür ein eigenes LVS-Präparations-Set entwickelt („Laminate Veneer System“, Abbildung 5).
BER
Abbildung 5: Präparationsinstrumentensatz Laminate Veneer System nach GOLDSTEIN
(Fa. Komet, Set 4151)
Typisches Merkmal der hierfür entwickelten Präparationsinstrumente war zum einen die
Existenz spezieller Rillenschleifer in zwei Eindringtiefen, 0,3 mm sowie 0,5 mm. Der größere der beiden Rillenschleifer war für zentrale Inzisiven und Eckzähne vorgesehen, der
kleinere für die seitlichen Inzisiven des Oberkiefers sowie alle Unterkieferinzisiven
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(Abbildung 6). Die Rillenschleifer waren allerdings zylindrisch, was dazu führte, dass bei
gekipptem Ansetzen eine erhöhte Eindringtiefe resultierte. DUMFAHRT aus Innsbruck hat auf
dieses Problem frühzeitig hingewiesen (Abbildung 7) und deswegen eine streng parallele
Anordnung der Rillenschleifer bzw. Tiefenmarkierer oder Designänderung gefordert.
Abbildung 6: charakteristische Schleifinstrumente aus dem LVS waren die zylindrischen
Diamant-Tiefenmarkierer (links) sowie die konischen ZweikornDiamantschleifer (rechts), jeweils in zwei Stärken für verschiedene Zähne
Abbildung 7: Ansatz des zylindrischen Tiefenmerkierers nach Goldstein (links) mit demRisiko einer zu tiefen Präparation bei Winkeländerung (Abb.: Ahlers/Komet)
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Die zudem für die eigentliche Feinpräparation vorgesehenen Instrumente aus dem LVS-Set
waren konisch geformt, mit leicht abgerundeter Spitze (siehe Abbildung 6). Die eigentliche
Besonderheit dieser Schleifinstrumente war die Belegung mit zwei unterschiedlichen Diamant-Körnungen. Dabei war der eigentliche Hauptanteil mit grobem Diamantkorn belegt
(eine Rautiefe von 125 µm verursachend, vergleichbar mit einem Diamantschleifer mit
„grünem Ring“). Die abgerundete Spitze der Instrumente hinegen war mit einer Körnung
entsprechend einem Finierer belegt (eine Rautiefe von 40 µm verursachend, entsprechend
einem Diamantfinierer mit der Markierung eines roten Ringen (Farbkodierung: Komet).
Der Grundgedanke hinter diesen Instrumenten war es, dass eine wirkliche Glättung lediglich im Bereich der Präparationsgrenze erforderlich sei, während im Hauptbereich der Präparation eine grobe Oberflächenbearbeitung ausreichend sei. Dem entgegen steht allerdings, dass die Passgenauigkeit von Präparationsmodellen bei Glättung der Oberfläche regelmäßig deutlich besser ist. Der Verzicht auf eine Glättung der Oberfläche ist insofern
qualitätsschädlich.
Vor diesem Hintergrund entwickelten TOUATI in Frankreich und AHLERS (Abbildung 8) in
Deutschland neue Präparationsinstrumente. Von der Grundkonzeption übernahmen beide
Entwickler die Gedanken von Goldstein. Anders als GOLDSTEIN gestalteten beide hingegen
die Rillenschleifer konisch. Die Rillen waren bei den Rillenschleifern nach TOUATI allerdings
zu breit un die Belegung zu fein. Insofern war die Abtragsleistung vergleichsweise gering,
verbunden mit Temperaturspitzen in den Rillen führt, trotz Kühlung.
Die von AHLERS entwickelten Schleifkörper („Keramik-Veneers.de“) vermeiden dieses Problem durch ein anderes Verhältnis zwischen den diamantiert belegten Rillen und den dazwischen liegenden (größeren) Freiräumen und eine besser schneidende Belegung. Darüber
hinaus sind die Tiefenmarkierer bzw. Rillenschleifer konisch ausgeformt (Abbildung 9 bis
Abbildung 11) und entsprechen dabei in ihrer Geometrie den Schleifinstrumenten für die
nachfolgende formgebende Präparation. Hierbei werden zunächst konische, an der Spitze
deutlich abgerundete Schleifkörper mit „normaler“ Diamantierung (Rautiefe 100 µm) verwandt, gefolgt von einem Finierer mit exakt der gleichen Geometrie (Rautiefe 40 µm entsprechend rotem Ring). Die Schleifer stehen in zwei verschiedenen Durchmessern zur Verfügung, wobei der Schleifer mit dem größeren Durchmesser für die mittleren Oberkieferinzisiven sowie die Eckzähne dient; der schmalere Schleifer ist den seitlichen Oberkieferinzisiven sowie den Unterkieferinzisiven vorbehalten. Das Gleiche gilt für die Rillenschleifer
bzw. Tiefenmarkierer.
Abbildung 8: Präparationsinstrumentensatz Keramik-Veneers.de nach AHLERS
(Fa. Komet, Set 4888)
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Abbildung 9: Präparation klassischer Veneers, ausgehend von der unbeschliffenen Ausgangssituation (links), mit Ansatz des Tiefenmarkierers inzisal, im mittleren
und zervikalen Bereich (rechts), wobei die konische Form den eigentlichen
Formschleifern entspricht und die abgerundete Spitze ein unbeabsichtigt
zu tiefes Eindringen des Tiefenmarkierers verhindert (Abb. Ahlers/Komet)
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Abbildung 10: Vorpräparation klassischer Veneers, ausgehend von der unbeschliffenen
Ausgangssituation (links), mit Ansatz des Tiefenmarkierers (Mitte) und nach
Tiefenmarkierung in der Labialfläche (rechts, Abb.: Ahlers/Komet)
Abbildung 11: Präparation klassischer Veneers, ausgehend von den geschliffenen Tiefenmarkierungen (links) mit Formschliff, Glätten der Form mit formkongruentem Finierer (Mitte) und Verfeinerung der Approximalräume mittels ziehender Bewegung (rechts, Abb.: Ahlers/Komet)
Qualitätskriterien für die Präparation „klassischer Veneers“ sind demzufolge zum einen
das Erreichen der vom Präparationskonzept her vorgegebenen dreidimensionalen Präparationsform und zum anderen die Oberflächengüte (Abbildung 11).
Im Hinblick auf die Präparationsform ist eines der wesentlichen Merkmale, dass Dentinexpositionen nach Möglichkeit vermieden werden (vgl. Abbildung 9). Dieses ursprüngliche
Paradigma stammt zwar noch aus der Zeit, als die Leistungsfähigkeit von Dentinbondingsystemen geringer war als heute. Dessen ungeachtet zeigen experimentelle in-vitro Untersuchungen wie mathematische Modelle mittels der Finite-Element-Methode aus der Universitätszahnklinik, dass mit der Exposition von Dentin im labialen Bereich eine Veränderung
der Kräfteverhältnisse nach der adhäsiven Befestigung klassischer Keramik-Veneers entsteht. Es kommt dabei zu Spannungsspitzen im Bereich der früheren Dentinexposition, die
potenziell eine Schwachstelle des späteren Veneers bedeuten. Da gleichzeitig typische
Defekte in der Keramik regelmäßig durch Haarrisse entstehen, die ihren Ausgang regelmäßig auf der Innenseite der Keramik nehmen, kommt diesen eine erhöhte Bedeutung zu.
Die Bedeutung von Tiefenmarkierern in Form der geschilderten Rillenschleifer besteht in
diesem Zusammenhang darin, dass nach Studien einer englischen Arbeitsgruppe selbst erfahrene Spezialisten in der Präparation von Keramik-Veneers bei der angestrebten Präparation „klassischer Veneers“ fast regelmäßig dazu neigen, im labialen und zervikalen Bereich
leicht oberhalb der Präparationsgrenze zu viel Zahnhartsubstanz abzutragen und dabei
unfreiwillig Dentinexpositionen verursachen.
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Präparation funktionskorigierender Veneers
Davon abweichend erfolgt die Präparation funktionskorrigierender palatoinzisaler Veneers
allein mit dem eiförmigen Schleifer. Dieser war ursprünglich von LUSTIG für den von ihm
entwickelten Satz RCB II entwickelt worden und sollte hierbei zur palatinalen Abtragung
der Zahnhartsubstanz im Rahmen der Präparation von Kronen und Brücken sein. Der eiförmige Schleifer löst dabei den früher verwendeten radförmigen Schleifer aus dem Vorgängersatz RCB I ab und bietet als Vorteile die deutlich bessere Kühlung bei besserer Kontrolle
und ebeneren Präparationsflächen.
Der eiförmige Schleifer wird dabei zunächst über die Palatinalfläche geführt, und zwar so,
dass der Bereich des statischen Kontaktpunktes sowie der dynamischen Kontaktfläche vollständig von der Keramik abgedeckt wird. Nach approximal wird das „Funktions-Veneer“
dabei soweit extendiert, dass die Randleisten der Front- bzw. der Eckzähne auf jeden Fall
für den Zahntechniker noch eindeutig zu identifizieren sind (Abbildung 12).
Zur Verbesserung der späteren Passgenauigkeit bei der adhäsiven Eingliederung hat es sich
zudem bewährt, im Rahmen des Finiervorganges in der Mitte der Präparationsfläche noch
eine seichte, aber deutlich abgegrenzte Rille zu präparieren, da andernfalls eine eindeutige Passung infolge der wenig markante Details aufweisenden Präparationsform nicht sichergestellt ist.
Abbildung 12: Präparation funktionskorrigierender palatoinzisaler Veneers allein mit dem
eiförmigen Schleifer mit Anlegen der palatoinzisalen Mulde, wegrenzt von
den Randleisten, und deren Verfeinerung und Ergänzung durch eine zentrale
Positionierungsrille im Schmelz (Abb.: Ahlers/Komet)
Präparation „erweiterter Veneers“
Die Präparation „erweiterter Veneers“ erfolgt grundsätzlich mit den gleichen Präparationsinstrumenten wie die Präparation „klassischer Veneers“. Im Unterschied zu diesen wird bei
der Präparation „erweiterter Veneers“ jedoch von vorneherein darauf abgezielt, einen
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erhöhten Abtrag an Zahnhartsubstanzen zu erreichen. Das Ziel besteht hierbei nicht in der
minimal invasiven Reduktion des äußeren Schmelzmantels als Grundlage der adhäsiven
Befestigung einer den Schmelz bedeckenden Keramikverblendschicht. Stattdessen erfolgt
hierbei eine Präparation unter zumindest billigender Inkaufnahme der Freilegung des Dentins. Die Extension wird dabei in den Bereich der Approximalräume fortgeführt unter Aufhebung der Approximalkontakte, bei inzisaler Einkürzung und variabler zervikaler Platzierung der Präparationsgrenze.
Das praktische Vorgehen ist vom Präparationsablauf her dadurch gekennzeichnet, dass zunächst festgelegt wird, welche Präparationsform im Einzelfall angestrebt wird. Eine wesentliche Modifikation ist dabei von MAGNE sowie GÜREL entwickelt worden in Form der Präparationsschablone. Hierbei wird aus festem Silikon eine Schablone angefertigt, die von
labial auf die zu präparierenden Zähne adaptiert wird und die es ermöglicht, die Kontur
der Präparation vor der Behandlung zu erkennen. Dieses gibt die Möglichkeit, während der
Präparation zu kontrollieren, wie viel Zahnhartsubstanz bereits abgetragen wurde und auf
dieser Grundlage zu entscheiden, wie viel Zahnhartsubstanz darüber hinaus abgetragen
werden soll. Eine erste Modifikation erfährt dieses Vorgehen dadurch, dass die Präparationsschablone in mehrere Höhenanteile untergliedert wird, so dass diese Form von Abgleich
und Entscheidung in mehreren Querschnitten entlang der Zahnlängsachse erfolgen kann,
unterteilt in den zervikalen, mittleren und inzisalen Bereich. Im Bereich der Restauration
fehl positionierter bzw. missgebildeter Zähne wird das volle Potential dieser Technik dann
schließlich erreicht, indem zuvor im Rahmen der Behandlungsplanung eine dreidimensionelle Behandlungssimulation (Wax-Up) der zu behandelnden Zähne erfolgte. In diesem Fall
wird die Präparationsschablone nicht nach den existenten Zahnhartsubstanzen, sondern auf
Basis der Behandlungsplanung in Form des Wax-Ups gestaltet. Dieses ermöglicht es, im
Rahmen der Präparation zu entscheiden, inwieweit zur Erreichung einer gleichmäßigen
Keramikstärke an den einzelnen Stellen noch Material abzutragen ist oder nicht. Dieses
kann beispielsweise bei rotierten Zähnen dazu führen, dass in manchen Bereichen fast keine Zahnhartsubstanz entfernt wird, während in anderen Bereichen der Betrag der Schmelz(und gegebenenfalls Dentin-)Reduktion durchaus erheblich werden kann. Die eigentliche
technische Vorgehensweise bei der Präparation hängt von diesen Gegebenheiten ab.
Grundsätzlich wird vor diesem Hintergrund für die Präparation erweiterter Veneers häufig
auf den Einsatz von Tiefenmarkierern verzichtet. Stattdessen erfolgt die Präparation von
vorneherein zunächst mit dem konischen, an der Spitze abgerundeten Diamantschleifer in
Normalkörnung. Hiermit wird die eigentliche Form gebende Präparation durchgeführt. Dabei wird die Präparation in den Approximalbereich hinein extendiert und nach pallatinal in
Form einer leichten S-Kurve auslaufen gelassen. Das Ziel hierbei besteht darin, den Übergang zwischen der Keramik und dem natürlichen Schmelz nach Möglichkeit rechtwinklig zu
gestalten. Dieses folgt der Vorgabe, dass zum einen keine nicht unterstützen Schmelzprismen verbleiben sollen und andererseits die Keramik möglichst rechtwinklig an der Präparationsgrenze abschließen soll, mit dem Ziel, eine stabile und haltbare Restauration auf einem stabilen und nicht weiter frakturierenden Fundament zu erreichen.
Mit dem gleichen Diamantschleifer wird anschließend die zervikale Präparationsgrenze definiert. Dabei wird die Präparationsgrenze typischerweise paragingival belassen, weil dieses einerseits initial nicht sichtbare Restaurationsränder darstellt, andererseits eine optimale Voraussetzung für langfristige paradontale Gesundheit bietet. Bei deutlich verfärbten
Zähnen hingegen ist zur Vermeidung eines Durchscheinens des verfärbten Zahnkerns eine
Versenkung des Präparationsrandes nach subgingival erforderlich. Hier erfolgt die Behandlung der Gingiva im Rahmen der nachfolgenden Abformung in der Art und Weise, wie dieses
auch der Behandlung mit Kronen erfolgt (Legen eines Pilotfadens vor der Präparation, sowie nach der Präparation eines zusätzlichen stärkeren Fadens zur Verdrängung der Gingiva
für die eigentliche Abformung).
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 16
Inzisal erfolgt bei der Präparation „erweiterter Veneers“ praktisch regelhaft eine Einkürzung. Lange Zeit wurde dabei unter verschiedenen Autoren darum gerungen, welche Form
der inzisalen Einkürzung vorteilhaft sei. Ursprünglich wurden dabei Überlappungen der
Inzisalkante nach pallatinal favorisiert, mit dem Ziel, die Keramik in den pallatinalen Bereich mehr oder weniger „auslaufen“ zu lassen, unter Gestaltung einer abschließenden
ausgerundeten Stufe in der pallatinalen Schaufel. Untersuchungen von Magne und Douglas
sowie FEM-Studien aus der Universität München haben allerdings gezeigt, dass die Gestaltung der inzisalen Einkürzung vorteilhafter rein plan erfolgen sollte. Erstaunlicherweise ist
bei einer vergleichsweise einfach durchzuführenden inzisalen planen Einkürzung mit deutlich weniger ungünstigen Spannungsmaxima im Bereich der pallatinalen Schaufel zu rechnen, so dass aus heutiger Sicht die Präparation einer pallatinalen Überlappung nicht mehr
indiziert ist.
Provisorische Versorgung
Provisorische Versorgung für „erweiterte Veneers“
Auch bei der Behandlung mit Keramik-Veneers ist eine provisorische Versorgung erforderlich. Diese wird zwar zuweilen bei der Präparation „klassischer Veneers“ für verzichtbar
gehalten. Dieses berücksichtigt jedoch nicht, dass die Patienten die Zahnoberfläche mit
ihren oralen Weichgeweben ertasten und daher die Oberflächenkontur nach Präparationsmaßnahmen als zu „scharf“ wahrnehmen. Insofern sollte hier unbedingt eine provisorische
Versorgung erfolgen, auch vor dem Hintergrund, dass andernfalls zum Zeitpunkt der Präparation die Präparationsflächen mit Plaque besiedelt sind, welche aufwändig entfernt werden muss.
Ein echtes Problem in diesem Zusammenhang stellt allerdings die Haftung der Provisorien
auf den Präparationsflächen dar. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Haftung „klassischer (Keramik-) Veneers“ an sich nicht durch Kraftschluss bzw. Formschluss wie bei klassischen, mit Zinkphosphat einzementierten Kronen, erfolgt, sondern allein durch adhäsive
Befestigung. Insofern müsste auch ein Provisorium mittels adhäsiver Befestigungstechnologie haften, was wiederum aber dazu führt, dass die adhäsiven Befestigungsmaterialien auf
der Präparationsfläche anhaften und sich selbst nach dem Absprengen des Provisoriums
dort weiter befinden. Es droht insofern eine Inkongruenz zwischen der Präparationsform
nach dem Absprengen des Provisoriums einerseits und der vorher abgeformten Modellsituation.
Ein praktikabler Ausweg für die Behandlung mit „klassischen Veneers“ ist die Anfertigung
von klassischen Provisorien und deren anschließende Befestigung mit Befestigungskomposit
ohne vorherigen Auftrag von Schmelzbond (d. h. beispielsweise ohne Heliobond, Firma
IvoclarVivadent, bzw. Ecusit Mono, Firma DMG Dental). Damit die solchermaßen aufzuklebenden Kunststoff-Provisorien nicht zu fragil werden, hat es sich bewährt, zuvor ein Situationsmodell dahingehend zu verändern, dass mittels aufgetragenem Wachs eine künstliche
Verdickung der mit Veneers zu versorgenden Zähne erfolgt, vergleichbar der Vorbereitung
eines Modells für die Anfertigung einer Bleaching-Schiene im Home-Bleaching-Verfahren.
Wenn darüber eine Negativform (Teilabdruck) hergestellt wird, entsteht nach der Präparation eine etwas dickere Kunststoff-Verblendschale, die sich leichter handbhaben lässt und
größere Chancen hat, die Tragedauer bis zur Eingliederung der Keramik-Veeners zu überstehen.
Provisorische Versorgung für „erweiterte Veneers“
Anders verhält sich die Situation bei der Behandlung mit „erweiterten Veneers“. Hier ist
der Umfang der Präparation in der Regel so, dass die Stärke der Kunststoff-Provisorien aus-
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 17
reicht. Die Extension der Präparation in den Approximalraum hinein schafft darüber hinaus
parallele Flächen, die eine Haftung des Provisorienkunststoffes auf den Präparationsflächen allein ermöglicht. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass der Kunststoff im Mund
auspolymerisiert wird und dadurch die Möglichkeit erhält, auf die Präparationsflächen regelrecht „aufzuschrumpfen“.
Verschiedene Vorschläge zur modifizierten Herstellung und Befestigung von Veneerprovisorien wurde daraufhin von Pröbster, Liebenberg sowie von Margeas und Nixon angegeben.
Allen Vorschlägen gemeinsam ist dabei die Verwendung speziell angepasster Schablonen,
um eine effiziente und besser beeinflussbare Gestaltung der Provisorien zu ermöglichen.
Das Vorgehen an sich ist technik-sensitiv und erfordert eine gewisse Übung, funktioniert
dann aber sicher und zuverlässig. Es ist daher in einem gesonderten Skript beschrieben
(Ahlers: „Veneerprovisorien nach der ´Shrink-to-fit-Technik´“).
Adhäsive Befestigung
Die adhäsive Befestigung von „Keramik-Veneers“ entspricht der adhäsiven Befestigung von
Keramik-Inlays sowie –Teilkronen. Dabei hängt das Vorgehen entscheidend von der Frage
ab, ob im Rahmen der Präparation Dentin freigelegt wurde oder nicht. Typischerweise ist
dieses bei der Präparation „klassischer Veneers“ nicht der Fall, bei der Präparation „erweiterter Veneers“ hingegen schon.
Adhäsive Befestigung bei der Präparation „klassischer Veneers“
Bei der adhäsiven Befestigung von „klassischen Veneers“ erfolgt nach initialer Anprobe die
absolute Trockenlegung der präparierten Zahnflächen. Anschließend werden diese zunächst mittels Ätzgel, basierend auf 37%iger Phosphorsäure (z. B. Ultra-Etch, Firma Ultradent, DMG Etching Gel, Firma DMG Dental) für cirka 20 Sekunden benetzt und diese anschließend für mindestens 20 Sekunden, besser länger, mit Wasserspray abgesprüht. Unter
Aufrechterhaltung der absoluten Trockenlegung wird anschließend zunächst ein Schmelzhaftvermittler (Schmelzbond, z. d. Heliobond, Firma IvoclarVivadent, Ecusite Mono, Firma
DMG Dental) in dünner Schicht aufgetragen, mit scharfer, trockener, ölfreier Luft verblasen und dabei vor vorzeitigen Lichtzutritt geschützt. Gleichzeitig erfolgt die entsprechende
Vorbehandlung des Veneers (s. u.). Anschließend wird das mit dem Befestigungskomposit
beschickte Keramikinlay (s. u.) auf die vorbehandelte Präparationsfläche aufgesetzt, fest
aufgedrückt und dem Befestigungskomposit die Möglichkeit gegeben, an der Randfuge auszutreten.
Historisch wurde zu diesem Zeitpunkt zunächst das Befestigungskomposit ausgehärtet und
anschließend das übergetretene Material mit Präparationsmaßnahmen entfernt. Dieses
erklärt auch die große Anzahl von Finierern im ursprünglichen Präparationsset LVS (s. o.).
Heute hat es sich bewährt, stattdessen zunächst das überschüssige Material entweder mittels feiner Schaumstoffschwämmchen von der Randfuge zu entefernen und dann das Komposit durchzuhärten. Alternativ wurde eine Technik entwickelt, bei der zunächst unter
Fixierung des Restaurationsobjektes das im Randbereich hervorgequollene Befestigungsmaterial angehärtet wurde (Lichteinwirkung der Polymerisationsleuchte über cirka eine Sekunde), um anschließend in etwas „marzipanartiger“ Konsistenz mit dem Scaler vorsichtig
entfernt zu werden. Anschließend wird die Randfuge mittels eines chemischen Mittels zur
Verhinderung vorzeitiger Oxydation abgedeckt (z. B. Liquid Strip, Firma IvoclarVivadent,
oder Airblock, Firma Dentsply). Nach dem vollständigen Aushärten wird dann das Oxydationsschutzmittel mit scharfem Wasserstrahl abgesprüht.
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 18
Anschließend erfolgt die Politur der Restaurationsränder, typischerweise mittels geeigneter Kompositpolierer (z. B. Compo Polierer, Firma Komet Gebrüder Brasseler).
Adhäsive Befestigung „erweiterter Veneers“
Das grundsätzliche Vorgehen bei der adhäsiven Befestigung „erweiterter Veneers“ ist identisch. Eine Modifikation besteht darin, dass stattdessen nach der Konditionierung der Präparationsfläche mittels Phosphorsäure zunächst das Dentin vorbereitet wird. Hierfür kommen typischerweise entsprechenden Dentinbonding-Systeme zum Einsatz (z. B. Syntac
Classic, Firm IvoclarVivadent, A.R.T. Bond, Firma Coltène Whaledent). Je nach Produkt
werden hierfür entweder zwei verschiedene Flüssigkeiten in gleicher Menge zusammengemischt (A.R.T. Bond) und anschließend als Primer/Adhäsivgemisch auf das konditionierte
Dentin aufgetragen. Im Gegensatz erfolgt dieses beim Dentinbonding-System Syntac in zwei
Schritten, wobei zunächst der Primer und anschließend das Adhäsiv auf die vorbehandelte
und freigelegte Dentinfläche aufgetragen wird. Die Dentinbonding-Materialien sind typischerweise nicht lichthärtend, brauchen aber unbedingt eine ausreichende Einwirkzeit. Der
Haftkraft ist es dabei zuträglich, wenn das Mittel ausreichend lange mit dem Pinsel auf der
Oberfläche hin und her bewegt wird, weil auf die Art und Weise der ständige Nachschub
von frischem Agens an die angeschnittenen Dentinkanälchen gefördert wird. Ein Unterschreiten der angegebenen Einwirkzeiten führt regelmäßig zum Haftungsverlust, weil die in
den Gebrauchsinformationen angegebenen Zeiten infolge des Wettbewerbsdruckes in der
Industrie minimalisiert sind. Eine Erhöhung der Einwirkzeiten hingegen ist regelmäßig unschädlich und fördert bessere Haftwerte. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die von der
Industrie angegebenen Haftwerte in der Regel die initialen Haftwerte sind, welche im weiteren Verlauf je nach Produkt und Produktkategorie deutlich zurückgehen.
Die weitere Vorgehensweise entspricht der Befestigung „klassischer Veneers“ (s. o.).
Vorbehandlung der Keramik
Die vom Dentallabor angelieferten Keramiken werden typischerweise zunächst auf ihre
Konsistenz und Verarbeitung hinüberprüft, und zwar zunächst am Modell und anschließend
intraoral an den freigelegten Präparationsflächen. Erst nach der Prüfung auf Form und
Formschluss erfolgt die Beurteilung der Farbgebung.
Zur Beobachtung der Farbgebung bietet es sich an, zunächst die Farbwirkung der „trocken“
auf die Präparationsflächen aufgesetzten Veneers zu beurteilen. Dabei kommt es allerdings
zu einer Verfälschung der Farbwirkung, weil zwischen dem Keramik-Veneer und der Präparationsfläche eine isolierende Luftschicht besteht, die als Phasengrenze verfälschend
wirkt. Um hier ein Korrektur zu erreichen ist ein Aufheben der Phasengrenze erforderlich,
minimal durch das Einbringen eines Tropfen Wassers zwischen beide Flächen, alternativ
mit einem Glyzerin-basierten Präparat. Die Industrie hat diesen Gedanken aufgenommen
und bietet daher mittlerweile entsprechende „Try-in“-Präparate an, die in den entsprechenden Farben der Befestigungskomposite eingefärbt sind. Dieses ermöglicht, die Farbwirkung der zur Befestigung vorgesehenen Substanz unmittelbar in situ zu überprüfen.
Stellt sich dabei eine leicht vom angestrebten Ergebnis abweichende Farbwirkung dar, besteht die Möglichkeit, durch Auswahl eines anders eingefärbten Befestigungkomposites eine
Veränderung zu erreichen. Typischerweise bietet es sich daher an, die Befestigung zunächst mit Try-in-Material in der Farbstellung „transparent“ zu überprüfen und anschließend je nach Bedarf eine Veränderung in die eine oder andere Richtung vorzunehmen.
Anschließend ist die Zahnoberfläche wie in den vorstehenden Abschnitten beschrieben zu
behandeln.
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 19
Die Innenfläche des Keramik-Veneers wird hingegen typischerweise nach Vorgaben der jeweiligen Hersteller der Keramiken (als Medizinprodukt!) behandelt. In der Regel ist die
Vorgehensweise dabei mehrschrittig. Am Anfang steht die Konditionierung der Keramik
mittels individuell angepasster Säure. Je nach Produkt ist sowohl die Konzentration als
auch die Einwirkzeit der Säure verschieden, die Angaben hierfür stehen in der Gebrauchsinformation des jeweiligen Medizinproduktes und sind unbedingt einzuhalten. So sind beispielsweise die Ätzzeiten für die Leucit-verstärkte Keramik „IPS Empress“ (Firma IvoclarVivadent) mit minimal 60 Sekunden deutlich länger als bei dem in der Festigkeit verstärkten
Nachfolgeprodukt „IPS e.max Press“, wo schon eine 20sekündige Ätzung ausreicht. Da diese Angaben teilweise im Laufe der Zeit korrigiert werden prüfen Sie bitte in der
Gebrauchsinformation regelmäßig nach! Beachten sie dabei unbedingt, dass die verwendete Flusssäure aggressiv ist. Sie darf daher zum einen nicht in den Mund gelangen und darüber hinaus ist bei der Anwendung auf Augenschutz und Schutz der Schleimhäute und der
äußeren Haut zu achten. Befolgen Sie hierfür die Anweisungen der Gebrauchsinformation
der als Medizinprodukt ausgelieferten Flusssäure.
Anschließend wird die Keramik von der Innenseite silanisiert. Der Vorgang der Silanisierung
führt dazu, dass zwischen der anorganischen hydrophilen Keramik und dem organischen
hydrophoben Befestigungskomposit eine chemische Verbindung entstehen kann und ist insofern erfolgskritisch. Hierfür wird ein geeigneter Silanhaftvermittler auf die Innenseite
der Keramik aufgetragen. Bisher war hierfür typischerweise das empfohlene Produkt Monobond S (Firma IvoclarVivadent). Dessen Produktion ist mittlerweile eingestellt und wird
durch das Nachfolgeprodukt Monobond Plus (ebenfalls IvoclarVivadent) ersetzt. Dessen
Handhabung ist im Wesentlichen identisch: Der entsprechende Silanhaftvermittler wird auf
die Innenseite der zuvor geätzten und getrockneten Keramik aufgetragen und 60 Sekunden
in situ belassen. Anders als bei Monobond S ist bei Monobond Plus das Einhalten dieser Zeit
absolut erfolgkritisch. Ein Unterschreiten der Zeit führt zur Verschlechterung der Haftwerte, ein Überschreiten der Zeit führt dazu, dass das Material insbesondere bei größerer
Stärke in Gelee artiger Form sich verfestigt. Sollte dieses versehentlich der Fall sein, muss
das verfestigte Silan-Gel mittels reinen Alkohols und entsprechenden kleinen Schwämmchen konsequent von der inneren Oberfläche entfernt und das Vorgehen wiederholt werden.
Im nächsten Schritt wird auf die solchermaßen physikalisch und chemisch vorbehandelte
Oberfläche als erster Schritt der eigentlichen Befestigung der gleiche Schmelzhaftvermittler (Schmelzbond) aufgetragen, wie bei der adhäsiven Befestigung „klassischer Veneers“
beschrieben (z. B. Heliobond, Firma IvoclarVivadent, Ecusite Mono, Firma DMG Dental).
Diese Haftvermittler werden mittels feinen Luftpüsters auf der Innenseite der KeramikVeneers konsequent verblasen, so dass nur eine hauchdünne Schicht besteht, die im wesentlichen die Vertiefungen in der Keramik, die durch den Ätzprozess entstanden sind, ausfüllt und damit eine Retention erreicht. Die Veneers sind dabei vor Lichtzutritt so weit wie
möglich zu schützen und keinesfalls mit der dentalen Polymerisationslampe zu härten. Im
nächsten Schritt erfolgt dann unmittelbar darauf der Auftrag des Befestigungskomposites,
dessen Farbe nach dem oben genanten Prozess vorausgewählt wurde. Das Befestigungskomposit wird vorzugsweise auf der Innenseite des Keramik-Veneers aufgetragen, da
dieses eine konkave Form hat und insofern andernfalls bei dem Auftrag auf der konvexen
Zahnoberfläche und dem anschließenden Aufsetzen des konkaven Keramik-Veneers der
unbeabsichtigte Einfluss kleinster Luftblasen droht. Diese sind im ungünstigen Fall allerdings nach dem Aushärten des Befestigungskomposites von außen sichtbar, was dann
schwer lösbarere Probleme verursacht.
Den Arbeitsablauf beim praktischen Vorgehen und die Zusammenarbeit Zahnarzt/ärztin
und ZMF beschreibt ie nachfolgend wiedergegeben Arbeitsanweisung, die auf Grundlage
einer vorbereiteten Vorgabe (Fa. Dental QM) vom Autor inhaltlich angepaßt wurde.
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 20
Datum:
Eingliederung von Keramik-Veneers
– Arbeitsanweisung (bei Keramikätzung im Labor) –
Seite 20 von 22
Revision: E
AA 6.3.11
Mitgeltende Dokumente:
Eingliederungsflowchart
Mitgeltende Dokumente:
von IvoclarVivadent®
Eingliederungsflowchart
von IvoclarVivadent®
Auf dem Schwebetisch:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Grundbesteck (Spiegel, Sonde, Pinzette)
Kralle zum Entfernen der Provisorien
Heidemannspatel zum Auftrag von Befestigungscomposite
Kugelstopfer zum Fixieren der Restauration
Scaler zur Entfernung von Überschüssen
Dappenglas mit Alkohol
Dappenglas mit Fluoridlösung (Bifluorid®/Elmex fluid®) und Schaumstoffpellet
Pinsel in drei Farben (IvoclarVivadent)
gewachste Zahnseide
Wattekügelchen und Schaumstoffpellets in verschiedenen Größen
Microbrush®, um 45 Grad abgewinkelt gebogen
DMG Luxatray®
Okklusionsfolien (je 2 in rot und blau) in Millerpinzetten Bausch BK 142)
Teflon-Band zur Isolation der Nachbarzähne
Shimstockfolie in Arterienklemme
Am Zahnarztelement:
1.
2.
Rotes Winkelstück mit Finierdiamant (gelber Ring), eiförmig
Blaues Winkelstück mit Moosgummispitze, Polierbürste bereitlegen
Achtung: keine fluoridhaltigen Polierpasten verwenden (besser: Zircate®)
3.
Auf dem Hinterkopftisch:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lokalanästhesie, Oberflächenanästhesie-Gel und Pellet
Kofferdamset (Safe-T-Frame®, Latex-Folie medium, 2 x W22, Zangen, Filzstift)
DMG Etching Gel® in blauer Kanüle (Phosphorsäuregel zur Schmelzätzung)
DMG Ecusit Primer Mono A+B®
DMG Silane®
DMG Vitique (nur Base), TryIn-Pasten
mit Mischblock und Anmischspatel
Vivadent Liquid Strip® (gegen Oxydschicht beim Lichthärten des Dualzementes)
Erstellt/Datum
Geprüft/Datum
Freigegeben/Datum
PD Ah / 20.04.2005 13:31
PD Ah / 20.04.2005 13:31
PD Ah / 20.04.2005 13:31
© dental-qm und PD Dr. M. Oliver Ahlers
Qualitätsmanagement für Zahnarztpraxen
www.dental-qm.de
Tel. 0431-9710-308
E-Mail: [email protected]
QMH Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 21
Datum:
Eingliederung von Keramik-Veneers
– Arbeitsanweisung (bei Keramikätzung im Labor) –
Seite 21 von 22
Revision: E
AA 6.3.11
Nr. ZAHNARZT:
Nr. ZMF:
1
2
3
4
5
6
Entfernung der Provisorien
Reinigung der Kavität
Einprobe d. Restauration trocken
Einprobe d. Restauration mit TryIn-Gel
Kofferdam anlegen
Zahn reinigen mit Spray + trocknen
7
Schmelz mit DMG Etching Gel®
30-60 sek. anätzen, dann absprühen und
trocknen
7
8
freiliegendes Dentin: mit DMG Ecusit
Primer A+B 40 sek. benetzen und dann
trocknen
8
ganze Kavität mit DMG Ecusit Mono dünn
benetzen, gründlich verblasen, nicht
lichthärten / Lampe aus!
10
9
10
4
5
6
11
12
13
14
15
16
17
18
20
Restauration sorgfältig positionieren
Restauration mit Kugelstopfer sicher fixieren
Überschüsse entfernen (Scaler, Microbrush®, Pellets, Zahnseide)
Wenn Restauration eingesetzt ist und
Überschüsse entfernt sind
Liquid Strip® auftragen
Okklusion prüfen (mit 2 Okklusionsprüffolien u. Shimstockfolie)
ggf. Überschüsse entfernen, Zementfuge
polieren
Abschlussfoto mit Digitalkamera
Konformitätserklärung aushändigen
Handspiegel anreichen / aufstehen lassen
Kofferdam anlegen
Keramikrestauration mit Spray reinigen,
in Alkohol desinfizieren und trocknen
Restauration mit DMG Etching Gel®
60 sek. anätzen, dann über Kunststoffsieb
absprühen
und trocknen
Restauration mit DMG Silane®
mind. 60 sek. benetzen, dann trocknen;
keine Lichthärtung
Restauration mit DMG Ecusit Mono benetzen und in Vivapad / Luxatray legen
(in extra Fach im Luxatray®)
Vitique® (nur „Base“) in die Restauration
einfüllen
13
mit Polym.-Lampe 1 sek (!) belichten
14
16
mit 2. Pinzette frische Pellets im Wechsel
anreichen
von mehreren Seiten nacheinander jeweils 40 sek. belichten, Abstand erst
hoch, dann reduzieren
Okklusionsprüffolien anreichen
19
20
Zahn/Zähne fluoridieren
Termin zur Nachkontrolle
15
Erstellt/Datum
Geprüft/Datum
Freigegeben/Datum
PD Ah / 20.04.2005 13:31
PD Ah / 20.04.2005 13:31
PD Ah / 20.04.2005 13:31
© dental-qm und PD Dr. M. Oliver Ahlers
Qualitätsmanagement für Zahnarztpraxen
www.dental-qm.de
Tel. 0431-9710-308
E-Mail: [email protected]
QMH Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers
Ahlers: Skript ´Keramik-Veneers – Grundlagen, Präparationsformen und –techniken´
S. 22
Letzte Anweisung für den Patienten
Für den Patienten wichtig ist, dass Keramik-Veneers eine hoch ästhetische und in der Regel
haltbare Behandlungsform darstellen. In der Regel ist allerdings die Festigkeit des Veneers
in Kombination mit der Klebung zumindest nicht besser als die des eigenen Schmelzes. Da
in vielen Fällen mit Keramik-Veneers behandelte Zähne deswegen behandelt werden, weil
schon natürlichen Zähne Schäden aufwiesen ist es hilfreich, die Patienten darauf hinzuweisen, dass die gleichen Vorgänge, die die eigenen Zähne beschädigt haben, natürlich auch
schädlich für Keramik-Veneers sind und insofern eine gewisse Mäßigung hilfreich ist…
Im Hinblick auf die Festigkeit und den Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme ist davon auszugehen, dass unmittelbar nach dem Verlassen der Zahnarztpraxis bereits eine ausreichende
Festigkeit für die Nahrungsaufnahme erreicht wird. Diese erhöht sich mit fortschreitender
Polymerisation noch freier reaktionsfähiger Bestandteile des Befestigungkomposites in den
nächsten Stunden noch in geringen Prozentsätzen. Bei der Leistungsfähigkeit moderner
Befestigungkomposite und insbesondere der modernen hochenergetischen Lichtpolymerisationsleuchten ist dieser Aspekt von untergeordneter Bedeutung.
Ausblick
Wenn Sie nach der Lektüre dieser Anleitung das Gefühl haben, Keramik-Veneers seien eine
interessante Behandlungsform, die praktisch zu erlernen sich lohnt, wäre das Ziel der Vorlesung sowie der Abfassung dieses Skriptes erreicht. Fühlen Sie sich bitte ermutigt, denn
die Behandlung mit Keramik-Veneers ist eine der schönsten Formen zahnärztlicher Berufsausübung, da sie ein sichtbares, haltbares und für den Patienten mit vielen positiven
Emotionen versehenes Behandlungsergebnis erreicht. Die nachstehenden Bücher geben
Ihnen hierzu eine gute Hilfestellung.
Viel Freude dabei und viel Erfolg wünscht
Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers