Ausgabe 03/2005 - Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie

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Herausgeber/Editor
Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V.
und/and
Deutsche Gesellschaft
für Zahn-, Mund-,
und Kieferheilkunde e.V.
Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie
3/2005
JDI Journal of Dental Implantology
Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie
Band 21
Band 21
3/2005
3/2005
Sofortbelastung und Sofortversorgung
enossaler Implantate
Knochenabbau an Titanimplantaten
Entwicklung bakteriendichter Fügestellen
Implantologische Tätigkeit in der freien
zahnärztlichen Praxis in Rheinland-Pfalz
Finite-Elemente-Belastungsanalyse
Therapie und Rezidivprohphylaxe einer
Periimplantitis
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DP AG Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – 57439 – Heft 3/2005
Deutscher Ärzte-Verlag GmbH – Postfach 40 02 65 – 50832 Köln
Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie
Themen
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Editorial
Sehr geehrte Leserinnen und Leser,
vom 26. bis 30. Oktober 2005 wird in Berlin erstmalig eine
gemeinsame Tagung aller wissenschaftlichen Gesellschaften der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde im Rahmen
eines Deutschen Zahnärztetages stattfinden. Schon beim
ersten Blick auf das Programm fällt auf, dass die zahnärztliche Implantologie in allen Themenblöcken des
wissenschaftlichen Hauptprogrammes vertreten ist: das
beginnt am 1. Tag mit der „Therapie des Frontzahnverlustes“, wird einen Tag später fortgesetzt mit „Implantate
im parodontal erkrankten Gebiss“ und geht am Tag danach
mit „Therapiekonzepte interdisziplinär“ weiter.
Die Implantologie ist innerhalb der modernen Zahnmedizin ein nicht mehr wegzudenkendes Querschnittsfach,
von dem Prothetiker, Parodontologen aber auch Kieferorthopäden, Zahnerhalter und natürlich Kieferchirurgen
gleichermaßen profitieren. Die moderne Implantologie ist
damit zweifellos eine der segensreichsten Entwicklungen
der Zahnmedizin. Auch in der Öffentlichkeit gelten Zahnimplantate als wichtigster zahnmedizinischer Fortschritt
schlechthin und entsprechend groß sind die Nachfrage und
die Akzeptanz. Weltweit boomt die Implantologie mit all
ihren Facetten und die implantologischen Fachgesellschaften haben sich in den letzten Jahren zu den mitgliederstärksten zahnmedizinischen Vereinigungen entwickelt.
Kontinuierliche Weiterentwicklungen von Werkstoffen,
Design und Behandlungsmethoden haben dafür gesorgt,
dass Implantate auf breiter Basis zuverlässig und mit
133
höchster Erfolgswahrscheinlichkeit eingesetzt werden können. Das gilt sowohl für mechanische als auch biologische
und hier insbesondere infektiologische Aspekte, so dass
implantologische Standardverfahren zukünftig Teil der Allgemeinpraxis sein sollten. Gleiches gilt für die universitäre
Grundausbildung von Studenten, wo durchaus Verschiebungen der herkömmlichen Prothetik zugunsten einer
zukunftssicheren Implantatprothetik vorgenommen werden
können, wie es ja in einigen Zahnkliniken schon jetzt
erfolgreich funktioniert.
Ich bin sicher, dass die fächerübergreifend ausgerichtete Tagung in Berlin, mit großer Industrieausstellung und
zahlreichen Workshops, insbesondere für das Querschnittsfach Implantologie einen hohen Erkenntnisgewinn bringen
wird. Das große Interesse wird schon jetzt belegt durch
zahlreiche Voranmeldungen. Die ersten Workshops sind
bereits ausgebucht, Wiederholungen werden geplant, und
ich würde mich freuen, wenn auch Sie sich – soweit noch
nicht geschehen – recht bald für den Deutschen Zahnärztetag 2005 anmelden würden (www.zmk2005.de).
Ich freue mich auf ein Wiedersehen in Berlin!
Ihr
Prof. Dr. Georg Meyer
Präsident der DGZMK
Bilingualität Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass in dieser Ausgabe der Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie eine Originalarbeit bilingual publiziert wird. Dies ist ein weiterer Schritt, die ZZI internationaler zu gestalten. In Zukunft können gerne in Englisch abgefasste Arbeiten bei der Schriftleitung eingereicht werden.
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inhalt/contents
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Editorial / Editorial
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Übersicht / Review
JDI Journal of Dental Implantology
Organ der DGI und der
Österreichischen Gesellschaft
für Orale Chirurgie und
Implantation (ÖGOCI)
Official Organ of the DGI
Herausgeber/Editor
Deutsche Gesellschaft
für Implantologie
im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V.
und/and
Deutsche Gesellschaft
für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde e.V.
Schriftleitung/
Managering Editors
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Dr. Sebastian Schmidinger
Koordination/
Coordination
Irmingard Dey
Beirat/
Advisors
Prof. Dr. J. Becker, Düsseldorf
Prof. Dr. N. Behneke, Mainz
Dr. G. Dhom, Ludwigshafen
Prof. Dr. Dr. K. Donath, Rödinghausen
Dr. H. Duelund, Passau
Prof. Dr. U. M. Gross, Berlin
Dr. Dr. D. Haessler, Oppenheim
Prof. Dr. B. d’Hoedt, Mainz
Prof. Dr. Th. Kerschbaum, Köln
Prof. Dr. G.-H. Nentwig, Frankfurt
Prof. Dr. Dr. F. W. Neukam, Erlangen
Prof. Dr. E.-J. Richter, Würzburg
Dr. M. Schlee, Forchheim
Prof. Dr. W. Schulte, Tübingen
Prof. Dr. Dr. P. Tetsch, Münster
Prof. Dr. G. Watzek, Wien
Dieselstraße 2, 50859 Köln
Postfach/P.O. Box 40 02 54,
50832 Köln
Telefon/Phone: (0 22 34) 70 11-0
www.aerzteverlag.de
H. Schliephake
Sofortbelastung und Sofortversorgung enossaler Implantate
Immediate loading and immediate restoration of endosseous implants
142
Originalbeiträge / Original Studies
T. Brüning, S. Koy, U. Eckelt
Der Knochenabbau an Titanimplantaten in Abhängigkeit von Implantatsystem und klinischer Parameter, wie präooerativer Radiatio, Diabetes
mellitus, Nikotinkonsum und Mundhygiene
Periimplant bone resorption in relation to implantsystem and selected clinical
parameters, like preoperative radiation, diabetes mellitus, nicotinconsumption
and oral hygiene
156
H. Deppe, H.-H. Horch, Ch. Pautke, M. Brokate, J.Ch. Wehrstedt,
F. Kneissl, Th. Miethke, E. Steinhauser
Entwicklung bakteriendichter Fügestellen für die
zahnärztliche Implantologie
Development of gap-free abutments in implant dentistry
164
M. Kreisler, M. Samsam-Bakhtyari, Ch. Weihe, B. d’Hoedt
Implantologische Tätigkeit in der freien zahnärztlichen Praxis
in Rheinland-Pfalz – Eine Standortanalyse aus dem Jahr 2004
Routine implant treatment in the private dental office
in Rheinland-Pfalz – A location study from 2004
180
W.-D. Knoll, S. Schwan, P. Maurer
Finite-Elemente-Belastungsanalyse am Implantat-Knochen-Interface
unter besonderer Berücksichtigung der spezifischen Materialeigenschaften des Knochens
Finite Element Method (FEM) on implant-bone-interface
in view of the specific material characteristics of the cortical bone
197
Aus der Praxis für die Praxis / From Practioner to Practioner
Z. Ibrahim, H. Tschnernitschek, A. Roßbach
Therapie und Rezidivprophylaxe einer Periimplantitis
Therapy and prophylaxis of peri-implantitis
174
Tagungsberichte / Conference Report
10. Greifswalder Fachsymposium und 2. Jahrestagung
des Landesverbandes Mecklenburg/Vorpommern im DGI e.V.
ITI Jubiläumssymposium mit Fokus auf klinischer Sicherheit
170
190
DGI-Nachrichten / DGI-News
Glückwünsche / Greetings
Entscheidungshilfe für Implantologen: Checklisten
Tätigkeitsscherpunkt Implantologie: Die DGI informiert
über Zertifizierung und Rezertifizierung
Nachrufe / Obituaries
140
162
Tagungskalender / Meetings
136
Weltpresse / World Press
138
162
179
Buchbesprechungen / Book Reviews
188, 189
Industrie und Handel / Industry and Trade
194, 196
in Kooperation mit
Impressum / Imprint
www.zahnheilkunde.de
Das Inserentenverzeichnis dieses Heftes finden Sie auf Seite 179
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Tagungskalender /Meetings
3D-Unterkiefermodell mit
herausgetrenntem
Segment,
Beitrag W.-D. Knoll et al.,
Seite 197
Anzahl der sofort belasteten Implantate nach Indikation,
Beitrag H. Schliephake, Seite 142
TAGUNGSKALENDER
Veranstaltungen der DGI
September 2005
Qualitätszirkel München
Termin: 21.09.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Das Weichgewebe in der
Implantologie. Einfluss des Implantatsystems und Therapiemöglichkeiten für den Langzeiterfolg“
Referent: Prof. Dr. G.E. Romanos
Ort: Akademie für Zahnärztliche
Fortbildung, Fallstraße 34,
81369 München, Hörsaal
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des LV, Monika Pangerl, c/o Praxis
Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26,
82229 Seefeld, Fax: 08152-990916,
E-Mail: [email protected]
Qualitätszirkel Freising
Termin: 21.09.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Ist es möglich mit einem
Implantatdesign papillenähnliche
Strukturen zu unterstützen? Kosmetische Rekonstruktionen auf BPIImplantaten unter Anwendung einfachster prothetischer Mittel“ und
„Hochwertige zahntechnische Rekonstruktionen auf BPI- Implantaten“
Referenten: Dr. W. Dinkelacker,
Sindelfingen und ZTM M. Zartmann,
Heilbronn
Ort: Pressezentrum des *FORUM M*
Flughafen München
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft:
Dr. M. Schubert, Fax: 08161-82121,
E-Mail: [email protected]
14. Jahrestagung European
Association for
Osseointegration (EAO)
Termin: 22. – 24.09.2005
Kursort: München
Weitere Informationen: www.eao.org
Qualitätszirkel WM-STA-FFB
Termin: 28.09.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Harte Weichgewebsaugmentation im Ober- und Unterkiefer“
Referent: Dr. Dr. A. Stricker,
Konstanz
Ort: Klinik Dr. R. Schindlbeck,
Seestraße 43, 82211 Herrsching,
Hörsaal
CONTINUUM IMPLANTOLOGIE
Termin: 07. – 08.10.2005
(Fr. ab 09.00/Sa. bis 13 Uhr)
Thema: „Knochenaugmentation
(CAP, GBR, RPR, BMB)“
Referent: Prof. Dr. Dr. W. Wagner et al.
Kursort: Mainz
Kursgebühr:
680 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
780 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 12/05-2; 15 Fortbildungspunkte
Termin: 22.10.2005
(10.00 – 18.00 Uhr)
Thema: „Praktische Übungen zu Augmentationstechniken am Einzelzahnimplantat und im ästhetischen Bereich“
Referent: Prof. Dr. Dr. H. Terheyden
Kursort: Kiel
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 34/05; 11 Fortbildungspunkte
Termin: 08.10.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Implantatprothetische Versorgung des teilbezahnten Patienten“
Referent: PD Dr. M. Yilderim
Kursort: Aachen
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 32/05; 08 Fortbildungspunkte
Termin: 22.10.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Das Einzelzahnimplantat –
Fallen und Lösungen“
Referent: Prof. Dr. Dipl.-Ing.
E.-J. Richter
Kursort: Würzburg
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 03/05; 8 Fortbildungspunkte
Termin: 08.10.2005
(09.00 – 16.00 Uhr)
Thema: „Altersspezifische Indikation,
Differentialindikation des Alveolarfortsatzaufbaus – Distraktionsosteogenese vs. Augmentat“
Referent: Prof. Dr. Dr. B. Hoffmeister
Kursort: Berlin
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 33/05; 11 Fortbildungspunkte
Termin: 04.11.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Erweiterte präimplantologische Diagnostik“
Referent: Dr. Dr. M. Bonsmann,
Dr. W. Diener, Dr. H. J. Nickenig
Kursort: Düsseldorf
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 25/05, 9 Fortbildungspunkte
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
Termin: 19.11.2005
(09.00 – 16.00 Uhr)
Thema: „Kochenaugmentationen bei
Implantaten im ästhetischen Bereich“
Referent: Prof. Dr. D. Buser
Kursort: Bern / CH
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 28/05; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 22.11.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Augmentation – Implantation – Sofortbelastung – Prothetik“
Referent: Dr. Dr. D. Haessler
Kursort: Oppenheim
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 09/05-2; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 02. – 03.12.2005
(Fr. ab 14.00/ Sa. bis 17.00 Uhr)
Thema: „Der restbezahnte bzw. zahnlose (Problem-)Patient: Therapiekonzepte von rationell bis aufwendig für
Ober- und Unterkiefer“
Referent: Prof. Dr. G.-H. Nentwig et al.
Kursort: Frankfurt
Kursgebühr:
680 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
780 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 20/05-2; 15 Fortbildungspunkte
Termin: 03.12.2005
(09.00 – 17.00 Uhr)
Thema: „Planung und Durchführung
komplexer implantologisch/prothetischer Rekonstruktionen sowie Umbau
alter Versorgungen“
Referent: Prof. Dr. H. Weber et al.
Kursort: Tübingen
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 30/05; 10 Fortbildungspunkte
Termin: 10.12.2005
(08.00 – 18.30 Uhr)
Thema: „Praxisorientierte Planung und
Fehlervermeidung in der Implantologie“
Referent: Prof. Dr. M. Wichmann et al.
Kursort: Erlangen
Kursgebühr:
340 € zzgl. MwSt. für DGI-Mitglieder,
390 € zzgl. MwSt. für Nicht-Mitglieder
Kurs-Nr.: 31/05; 8 Fortbildungspunkte
Anmeldung/Auskunft:
DGI-Sekretariat für Fortbildung, Bismarckstr. 27, 67059 Ludwigshafen,
Tel.: 0621-68124451, Fax: 0621-68124469, E-Mail: [email protected]
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Seite 137
Tagungskalender /Meetings
Mathematische Simulation einer Belastung im Kinnbereich
(rechts) und nachfolgender Druckaufbau
am Collum mandibulae (links),
Beitrag H. Deppe et
al., Seite 164
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des LV, Monika Pangerl, c/o Praxis
Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26,
82229 Seefeld, Fax: 08152-990916,
E-Mail: [email protected]
Landesverband
Norddeutschland
Termin: 28.09.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Navigation zur Implantatpositionierung“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a, Martinistr. 52,
20246 Hamburg
Referent: Dr. Dr. D. Edinger, Hamburg
Anmeldung/Auskunft: Prof. Dr.
F. Gütschow, Fax: 040-37519888,
E-Mail: [email protected]
Landesverband
Mecklenburg/Vorpommern
2. Fortbildungsveranstaltung
und Vorstandswahl
Termin: 30.09.2005 (17.00 Uhr)
Thema: „Die implantatprothetische
Versorgung des zahnlosen Ober- und
Unterkiefers“
Referent: Dr. J.R. Röckl, Freiburg
Ort: Güstrow, Kongresshalle des LKV
Güstrow, Speicherstraße (Viehhalle)
Auskunft: Dr. Th. Keller,
Tel.: 03843-683110,
E-Mail: [email protected]
Oktober 2005
Qualitätszirkel Niederbayern
Termin: 19.10.2005 (19.00 Uhr)
Thema: Das Thema stand bei Drucklegung noch nicht fest
Referent: Der Referent stand bei
Drucklegung noch nicht fest
Ort: Schloß Schönbrunn,
Schönbrunn 1, Landshut
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des LV, Monika Pangerl, c/o Praxis
Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26,
82229 Seefeld, Fax: 08152-990916,
E-Mail: [email protected]
Titelseitenhinweis:
Links: Deutliche Verbesserung
des Zustandes der periimplantären
Gewebe nach vier Monaten
Rechts: Die Röntgenkontroll-Aufnahmen
zeigen weder Knochenabbau noch
Überschussreste des Versiegelungsmaterials nach vier Monaten,
Beitrag Z. Ibrahim et al., Seite 174
Qualitätszirkel Freising
Qualitätszirkel München
Termin: 19.10.2005 (19 Uhr)
Termin: 23.11.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Funktionsdiagnostik in der
Implantologie“
Referent: Dr. W. Bücking, Wangen
Ort: Pressezentrum des *FORUM M*
Flughafen München
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft:
Dr. M. Schubert, Fax: 08161-82121,
E-Mail: [email protected]
Thema: „Herausnehmbarer Zahnersatz
auf Implantaten?“
Referent: Dr. A. Schneck, München
Ort: Akademie für Zahnärztliche
Fortbildung, Fallstraße 34,
81369 München, Hörsaal
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des LV, Monika Pangerl, c/o Praxis
Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26,
82229 Seefeld, Fax: 08152-990916,
E-Mail: [email protected]
17. Tagung der DGI
Termin: 26.10. – 30.10.2005
Kursort: Berlin
Die Tagung ist integriert in eine
Gemeinschaftstagung aller Fachgesellschaften und Gruppierungen der
DGZMK. Weitere Informationen:
www.dgi-ev.de
November 2005
Landesverband
Norddeutschland
Termin: 02.11.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Regeneration des Hartgewebes: Aktuelle Möglichkeiten
und zukünftige Trends“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a, Martinistr. 52,
20246 Hamburg
Referent: Dr. T. Braun, Baden-Baden
Anmeldung/Auskunft: Prof. Dr.
F. Gütschow, Fax: 040-37519888,
E-Mail: [email protected]
Landesverband
Baden-Württemberg
Termin: 12.11.2005 (9.00 Uhr)
Thema: „Radiologische Diagnostik in
der Implantologie“
Ort: Hörsaal der Klinik für Kieferund Gesichtschirurgie, Haus 14,
Kriegsbergstr. 60, 70174 Stuttgart
Haus 14 rückwärtiger Eingang
Referent: PD Dr. G. Kaeppler,
Universität Tübingen
Anmeldung/Auskunft: Prof. Dr. Dr.
D. Weingart, Tel.: 0711-2783301,
Fax: 0711-2783309,
E-Mail: [email protected]
137
Dezember 2005
Landesverband Hessen-Thüringen
Termin: 03.12.2005
(9.00 – 16.00 Uhr)
Thema: „Workshop: Fallvorstellungen,
Therapieempfehlungen, Interdisziplinäre Kommunikation zwischen
Chirurgie und Prothetik“
Ort: HSK Dr. Horst Schmidt-Kliniken
GmbH, Wilhelm-Fresenius-Klinik,
Aukammallee 39, 65191 Wiesbaden
Referent: PD Dr. Dr. Knut A. Grötz
Anmeldung/Auskunft:
Hildegard Leber, Tel.: 06431-219913,
E-Mail: [email protected]
Qualitätszirkel WM-STA-FFB
Termin: 23.11.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Augmentation und Implantat –
Ästhetik im teilbezahnten Kiefer“
Referent: Dr. G. Petrin, Stuttgart
Ort: Klinik Dr. R. Schindlbeck,
Seestraße 43, 82211 Herrsching,
Hörsaal
Unkostenbeitrag: DGI-Mitglieder
kostenfrei, Nichtmitglieder 30 €
Anmeldung/Auskunft: Sekretariat
des LV, Monika Pangerl, c/o Praxis
Dr. Schmidinger, Hauptstraße 26,
82229 Seefeld, Fax: 08152-990916,
E-Mail: [email protected]
Landesverband
Norddeutschland
Termin: 07.12.2005 (19.00 Uhr)
Thema: „Emanzipation der
Implantologie“
Ort: Universitätsklinikum Eppendorf,
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Hörsaal 47a, Martinistr. 52,
20246 Hamburg
Referent: PD Dr. Dr. S. Köhler, Berlin
Anmeldung/Auskunft: Prof. Dr.
F. Gütschow, Fax: 040-37519888,
E-Mail: [email protected]
Weitere Informationen zur Zahnheilkunde sowie die ausführlichen Autorenrichtlinien finden Sie im Internet unter
www.zahnheilkunde.de
Veranstaltungen allgemein
Oktober 2005
Österreichischer
Zahnärztekongress 2005
Termin: 05.10. – 08.10.2005
Thema: „Zahnmedizin und Allgemeinmedizin im Dialog“
Ort: Wien, Palais Auersperg
Information: Wiener Medizinische
Akademie, Alser Str. 4, A-1090 Wien,
Tel.: 0043-1-4051383-10,
Fax: 0043-1-4051383-23,
E-Mail: [email protected]
Perio 2005
Termin: 20.10. – 22.10.2005
Thema: „Parodontale Zahnerhaltung
versus Implantat“
Ort: Fuschl bei Salzburg,
Arabella Sheraton, Hotel Jagdhof
Information: www.perio2005.org
129. Jahrestagung der DGZMK
gemeinsam mit allen
Fachgesellschaften und
Gruppierungen
Termin: 24.10. – 30.10.2005
Ort: Berlin ICC
Informationen: www.dgzmk.de
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
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Weltpresse
Degidi M, Piattelli A, Felice P, Carinci F
Hossein K, Dahlin C, Bengt A
Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Oberkiefer: eine 5-Jahres-Studie an
338 Implantaten
Einfluss verschiedener prophylaktischer
Antibiotika-Regime auf die ImplantatÜberlebensrate: eine retrospektive klinische
Studie
Immediate functional loading of edentulous
maxilla: a 5-year retrospective study of
388 titanium implants.
J Periodontol. 2005 Jun;76(6):1016-1024
Fragestellung
Überlebensrate von sofort belasteten Implantaten im
zahnlosen Oberkiefer
Studiendesign
Prospektive, einarmige Studie
Umfeld
Eine italienische Universität
Patienten
34 Patienten mit 388 Implantaten, die verblockt und
sofort belastet wurden.
Wesentliche Zielkriterien
Implantatüberlebensrate nach fünf Jahren
Wesentliche Ergebnisse
Nach fünf Jahren 98 % Überlebensrate. Alle Verluste
fanden in den ersten sechs Monaten statt. Multivariat
ergaben sich höhere Verlustraten für Implantate mit
großen Durchmessern (> 5,2 mm).
Schlussfolgerung
„Funktionelle Sofortbelastung von (verblockten)
Implantaten im Oberkiefer wird als verlässliche Therapieform beschrieben. Implantate mit großem Durchmesser weisen ein höheres Risiko für Verlust auf.“
Kommentar
Der prospektive Charakter und die relativ hohe Fallzahl,
zusammen mit einer langen Nachbeobachtungsdauer,
sprechen für diese Studie. Auf die Frage, welchen Einfluss das Knochenangebot auf die Implantatüberlebensrate haben könnte, wird allerdings nicht eingegangen. Besonders auffällig ist, dass die Schlussfolgerungen dieser „unkontrollierten“ Beobachtungsstudie doch
sehr weit gegriffen scheinen. Insbesondere für chirurgische Fragestellung scheinen randomisierte oder mindestens kontrollierte Studien immer noch selten zu
sein.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
Influence of different prophylactic antibiotic regi mens on implant survival rate:
a retrospective clinical study.
Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):32-35
Fragestellung
Einfluss einer 1-tägigen versus 1-wöchigen perioperativen Antibiotikaprophylaxe auf das Implantatüberleben
Studientyp
Prospektive, zweiarmige (kontrollierte) Beobachtungsstudie
Umfeld
Eine schwedische Universität
Patienten
868 Patienten mit 3021 Implantaten. Einheildauer im
Oberkiefer sechs, im Unterkiefer drei Monate.
Studiendesign
Als klinischer Endpunkt wurde das Implantatüberleben
zum Zeitpunkt der Freilegung nach drei oder sechs
Monaten herangezogen.
Wesentliche Ergebnisse
Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den Studiengruppen.
Schlussfolgerung
Auf der Basis dieser Daten wird ein zurückhaltenderes
1-tägiges Antibiotika-Protokoll für die perioperative
Prophylaxe empfohlen.
Kommentar
Neben der klaren Fragestellung und dem Studienaufbau
mit Kontrollarm besticht diese Studie durch die hohe
Fallzahl. Es wird deutlich, dass auch in Fällen, in denen
eine randomisierte Studie wohl schwerlich einen Sponsor finden würde, die wissenschaftlich fundierte Klärung einer Fragestellung in Form einer Beobachtungsstudie möglich ist.
PD Dr. Dr. B. Al-Nawas, Mainz
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DGI-NACHRICHTEN
Glückwünsche an Dr. Schmidinger
zum 60. Geburtstag
Wir haben allen Grund
am 23. September 2005
unserem Kollegen und
Freund Herrn Dr. Sebastian Schmidinger ganz herzlich zu seinem 60. Geburtstag zu gratulieren.
Dr. Schmidinger gehört
mit Sicherheit in Deutschland zu den Protagonisten
der zahnärztlichen Implantologie und darf mit Fug
und Recht als „implantologisches Urgestein“ verstanden werden.
Am 23. September 1945 in Murnau geboren, studierte
Sebastian Schmidinger Zahnmedizin in München. Schon
früh galt sein Interesse der zahnärztlichen Implantologie.
Allein schon durch seine dreijährige Assistenzzeit bei
Dr. Eugen Steiner in München, einem Gründungsmitglied
der Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Implantologie (DGZI), erklärt sich diese beispielhafte Entwicklung. In
dieser Zeit erarbeitete Sebastian Schmidinger durch seine
Studien am Anatomischen Institut der Ludwig-Maximilians-Universität München Wesentliches und Wissenswertes
über Morphologie und Struktur der Kiefer unter besonderer
Berücksichtigung der Zahnlosigkeit und der damit verbundenen Altersinvolution.
Seit 1975 ist er in eigener Praxis in Seefeld niedergelassen. Seine erste Implantation geht auf das Jahr 1976
zurück. Der Jubiliar hat seither mehr als 12.000 Implantate inseriert und das Besondere daran ist, sie auch prothetisch versorgt. Er ist also im wahrsten Sinne ein „ganzer
Implantologe“; eine Qualifikation, die in unserer immer
arbeitsteiliger werdenden Gesellschaft nicht unbedingt
jeder anstrebt und erreicht.
Wer könnte im Rückblick auf die Entwicklung in der
zahnärztlichen Implantologie in Deutschland Dr. Schmidinger und sein Wirken wegdenken? Dies würde sicher eine
große Lücke auftun. Seit 1978 war er als Fortbildungsreferent der DGZI mit Kursen in seiner Praxis und bei nationalen und internationalen Kongressen aktiv. Aus persönlichen und gesellschaftspolitischen Erwägungen trat er
1983 aus der DGZI aus und wurde Gründungsmitglied der
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
Gesellschaft für orale Implantologie (GOI) mit Sitz in München. Auch hier war er von Anfang an Fortbildungsreferent
bis 1994. In der Folge war er maßgeblich daran beteiligt,
dass die Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI)
1994 aus der Fusion von GOI und der Arbeitsgemeinschaft
Implantologie (AGI) innerhalb der Deutschen Gesellschaft
für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) hervorging.
Auch in der DGI war er erster Fortbildungsreferent. 1996
wurde er zum Vizepräsidenten der Gesellschaft gewählt
und zwei Jahre später Präsident der DGI. Bei der Gründung
von Landesverbänden zur regionalen Belebung der Fortbildungsszene war der Dr. Schmidinger – und dies verwundert
nun nicht mehr – wieder ein Vorreiter. Seit 2000 ist er
1. Vorsitzender des Landesverbandes Bayern im DGI e.V.
Seit 2003 begleitet er zusammen mit Prof. Dr. Dr. Wilfried
Wagner das Amt des Schriftleiters in der Redaktion der
Zahnärztlichen Zeitschrift für Implantologie (ZZI). Aufgrund der umfangreichen Erfahrung ist er seit 1998 Lehrbeauftragter der DGZMK und schwerpunktmäßig am Erfolg
des Curriculums Implantologie sowie des Continuums
Implantologie beteiligt. Im neu ins Leben gerufenen Studiengang, für den Master of Science in Oral Implantology
der DGI e.V., ist der sechzigjährige Seefelder selbstverständlich ebenfalls aktiv und nicht wegzudenken.
Dass er neben der Implantologie noch ein überaus
bewegtes Privatleben führt, immer mal wieder in Griechenland untertaucht, obwohl nicht in einem U-Boot sondern
auf einem Segler, dass er Literatur, Musik und Theater liebt,
dass er in der Kommunalpolitik in Seefeld ein gewichtiges
Wort mitspricht, dass er sich mit seinen erwachsenen Söhnen im Eishockey misst, macht ihn nicht nur menschlich
sehr sympathisch, sondern zeigt auch seine vielfältigen
Talente auf. Als „Bajuwar“ ist Dr. Schmidinger wahrscheinlich naturgegeben konfliktfähig, aber auch immer lösungsorientiert. Wer ihn kennt, schätzt seine Geradlinigkeit und
Verlässlichkeit. Dass er am 18. Februar 2005 die kleine
Hanna Marie als seinen jüngsten Spross in dieser Welt
begrüßen durfte, hat ihn sichtbar glücklich gemacht.
Alles was wir diesem tatkräftigen Mannsbild für sein
erfülltes Leben wünschen können, sind noch viele Jahre
Gesundheit und Schaffenskraft.
Wir gratulieren Dir
Roland Streckbein und Karl-Ludwig Ackermann im Namen
der gesamten DGI.
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Übersicht
H. Schliephake
Sofortbelastung und Sofortversorgung
enossaler Implantate
Ziel der vorliegenden Arbeit war die Analyse der derzeit
vorhandenen Daten über die Sofortbelastung dentaler
Implantate. Die Literatursuche generierte unter Begrenzung
280 Arbeiten, von denen anhand der Abstracts und durch
Handsuche 44 Arbeiten in die Untersuchung einbezogen
wurden. Für die Sofortversorgung nach Spätimplantation im
zahnlosen Kiefer lag die berichtete Erfolgsrate zwischen 91
und 100 % sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer. Auch im
teilbezahnten Kiefer und bei der Einzelzahnversorgung wurde nach Spätimplantationen eine Erfolgsrate von 90 % und
mehr beschrieben. Die mittlere Beobachtungsdauer in diesen
Untersuchungen lag dabei zwischen eineinhalb und fünf bzw.
acht Jahren für den zahnlosen Ober- und Unterkiefer. Für die
Einzelzahnversorgung lagen Ergebnisse nach bis zu fünf Jahren vor, für den teilbezahnten Kiefer betrugen die Beobachtungsintervalle zwischen einem und zwei Jahren. Für die
Sofortversorgung nach Sofortimplantation waren Daten für
den zahnlosen Kiefer und die Einzelzahnversorgung verfügbar. Im zahnlosen Kiefer wurden für Ober- und Unterkiefer
Erfolgsraten oberhalb von 90 % beschrieben, die Erfolgsraten der Einzelzahnversorgung reichten von 82 bis 100 %. Die
Beobachtungsintervalle liegen hier zwischen einem und zwei
Jahren. Die Entwicklung des periimplantären marginalen
Knochenniveaus wurde in zahlreichen Untersuchungen
erfasst. Die Zahl der Arbeiten stellt noch keine vollständige
Dokumentation für alle Indikationsbereiche dar. Die vorliegenden Daten erlauben jedoch eine vorläufige Abschätzung
in dem Sinne, dass nach einem Jahr mit einem Verlust an
periimplantärer Knochenhöhe von 0,6 bis 1,2 mm gerechnet
werden muss, der sich bis zum fünften Jahr im Rahmen der
Erfolgskriterien von Albrektsson et al. [2] bewegt.
Die Auswahl eines Patienten für eine Sofortversorgung
erfolgte anhand der Qualität und Quantität des knöchernen
Lagers und der primären Stabilität des eingesetzten Implantates. Für die Beurteilung der Stabilität eines Implantates
am Ende des Insertionsvorganges wurde in der überwiegenden Zahl der Berichte das terminale Drehmoment herangezogen, das erforderlich war, um das Implantat in seine geplante Position zu bringen. Die Höhe dieses Drehmomentes
bewegte sich zwischen 10 und 45 Ncm.
Zusammenfassend kann trotz der zweifellos vorhandenen
Schwächen der Datenbasis im Sinne evidenzbasierter Evaluationen festgehalten werden, dass die derzeit vorliegenden
Daten über die Sofortbelastung dentaler Implantate bei
guter periimplantärer Knochenqualität und sicherer Primärstabilität des Implantates Verweilraten dokumentieren, die
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Immediate loading and immediate restoration of endosseous implants
The aim of the present study was to analyse the available data on immediate loading of dental implants.
A restricted search of the literature generated 280 studies. Out of these, 44 documents were selected by considering the abstracts and by an additional manual search.
The reported success rates of immediate restorations
after delayed implantation in the edentulous maxilla
and mandible varied between 91 and 100 %. In partially
edentulous jaws and in single tooth restorations the
success rates after delayed implantation achieved 90 %
or more. The follow-up periods for edentulous maxillae
and mandibles were eighteen months up to five and
eight years, respectively in these studies. For the single
tooth restoration, results were available after up to five
years. Patients with implants in partially edentulous
jaws were observed for one to two years. Immediate
restorations after immediate placements of implants
were documented for edentulous jaws and single tooth
restorations. For edentulous jaws, success rates above
90 % were reported for both maxillae and mandibles,
whereas the success rates of single tooth restorations
varied between 82 and 100 %. In these cases, the patients
were observed for one or two years.
Changes in periimplant bone level have been evaluated in several studies. The present studies do not provide a complete documentation of changes in marginal
bone levels for all indications. However, the data available allow for the provisional assumption that after one
year a periimplant bone loss between 0.6 and 1.2 mm
may occur within the first five years. These findings fulfil the success criteria of Albrektsson et al. [2] for a five
year observation period.
Patient selection for immediate restoration is determined by the quality and quantity of bone as well as primary implant stability. Most of the studies assessed
implant stability by measuring the terminal insertion
torque during placement. The magnitude of this torque
that was found to allow for immediate loading ranged
between 10 and 45 Ncm.
There is considerable weakness of the present data
with respect to evidence based assessment. However,
within the constraints of this study, it can be concluded
that success rates of immediately loaded implants are
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den bereits bekannten Daten bei verzögerter Implantatbelastung vergleichbar sind.
comparable to those known for delayed loading if good
bone quality and primary stability is provided.
Einleitung
Introduction
Eine wesentliche Voraussetzung für einen dauerhaften
Erfolg enossaler Implantate ist die knöcherne Verankerung des Implantatkörpers durch unmittelbaren Kontakt
der Implantatoberfläche mit dem periimplantären Knochen. Aus der Tatsache, dass diese Verankerung wesentlich durch neugebildeten Knochen zustande kommt, wurde abgeleitet, dass Implantate erst nach einer lastfreien
Einheilung von mehreren Monaten prothetisch versorgt
und damit funktionell belastet werden sollten [2, 5].
Dennoch wurde bereits relativ früh begonnen, in
bestimmten Situationen eine sofortige Versorgung mit
funktioneller Belastung der inserierten Implantate mit
hohen Erfolgsraten vorzunehmen [34]. In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden immer wieder einzelne
Berichte über die Sofortbelastung von Implantaten veröffentlicht (Übersicht s. [55]). Dabei handelte es sich in
der überwiegenden Zahl um Arbeiten zur Versorgungen
des zahnlosen Unterkiefers.
In den letzten Jahren hat das Interesse an einer Verkürzung der Behandlungsdauer stark zugenommen, da
einerseits von Patientenseite die Behandlung als sehr
langwierig angesehen wurde [32] und andererseits neue
Entwicklungen im Bereich der Materialoberflächen eine
raschere Osteointegration signalisierten. Eine Verkürzung der Behandlung im Sinne einer Sofortversorgung
wurde darüber hinaus in zunehmendem Maße auch als
Marketinginstrument eingesetzt. Parallel zu dieser Entwicklung hat auf Seiten der Wissenschaft eine intensivere Auseinandersetzung mit der Frage der Sofortbelastung
und Sofortversorgung eingesetzt, die zu einer steigenden Zahl von Arbeiten in diesem Bereich geführt hat
(Abb. 1).
Die derzeitigen Konzepte zur Verkürzung der Behandlungsdauer werden anhand des Zeitpunktes der Implantatinsertion und des Zeitpunktes der Belastung unterschieden. Der Zeitpunkt der Implantatinsertion ist entscheidend, da eine sofortige Belastung von Spätimplantaten in einem konsolidierten Knochenlager anderen
Bedingungen unterliegt als die Versorgung von Sofortimplantaten in Extraktionsalveolen. Andererseits ist
Sofortversorgung nicht gleichbedeutend mit Sofortbelastung, da prinzipiell die Möglichkeit einer sofortigen Versorgung ohne funktionelle Belastung der Implantate
besteht. Einschränkend muss dabei bemerkt werden,
dass mit zunehmender Spannweite der Konstruktion eine
Versorgung ohne mechanisch wirksame funktionelle
Inanspruchnahme unwahrscheinlicher wird. Die sofortige
Versorgung ohne sofortige Belastung wird daher nur
kurzspannigen Konstruktionen vorbehalten bleiben.
Die Zahl kontrollierter randomisierter Untersuchungen
zur Sofortbelastung oder Sofortversorgung ist noch
gering. Allerdings liegen eine ganze Reihe von klinischen Beobachtungsstudien vor, die in der Summe eine
Datenbasis liefern, aus denen vorläufige Rückschlüsse
Osseointegration is the major precondition for the longterm success of endosseous dental implants. Since this
anchorage is mainly achieved by the formation of new
bone, it has been assumed that implants should only be
loaded after several months of unloaded healing [2, 5].
Nevertheless, in certain situations immediate restorations
combined with functional loading of the inserted implants
were integrated in a relatively early stage and achieved
high success rates [34]. In the last two decades, several
studies on immediate loading of implants were published
(overview see [55]) most of them dealing with restorations in the edentulous mandible.
Within the last few years, there has been an increasing
interest in the reduction of the treatment time. On the one
hand, the patients regarded their treatment as too long
[32], and on the other hand, new developments in implant
materials created new implant surfaces suggesting a faster
osseointegration. Moreover, manufacturers exploited the
desire for a reduced treatment time by providing immediate restorations as a marketing instrument for their
implant systems. At the same time, academic researchers
started to deal with the question of immediate loading
and immediate restoration, which produced an increasing
number of studies in this field (Fig. 1).
Current concepts for the reduction of treatment time
mainly distinguish between the time of implant placement
and the time of loading. The time of implant placement is
essential since immediate loading of late implants placed
into consolidated alveolar bone is subject to conditions
that are different from the loading of implants placed
in alveolar sockets immediately after the extraction. Moreover, it must be born in mind that immediate restoration
does not necessarily mean immediate loading. Immediate
restoration can be provided without functional loading in
Untersuchungen zur Sofortbelastung
(Immediate loading AND dental implants)
Abbildung 1
Anzahl der Untersuchungen zur Sofortbelastung
Figure 1
Number of studies on immediate loading
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auf die Sicherheit des Verfahrens gezogen werden können. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war daher eine
Übersicht über den aktuellen Stand der Erkenntnisse zur
Sofortbelastung und / oder Sofortversorgung.
certain cases. Immediate restoration without immediate
loading for instance may be possible in short-span constructions or single tooth restorations. In restorations
with increasing span width, avoidance of functional loading becomes, however, unlikely.
The number of controlled randomised studies on immediate loading or immediate restoration is still low. However, numerous clinical observation studies consolidate a
good data basis that allows for conclusions on the safety
of this treatment modality. The aim of this study was to
offer an overview on the actual knowledge and clinical
experience with immediately loaded and/or immediately
restored implants.
Biomechanische Grundlagen
Biomechanical fundamentals
Wesentlich für den Erfolg der sofortigen Belastung / Versorgung ist die Vermeidung einer mechanischen Überlastung
des Implantatbettes. Dabei ist nicht die Tatsache entscheidend, ob über das Implantat eine mechanische Belastung
auf den Knochen ausgeübt wird, sondern vielmehr, ob diese
Belastung die periimplantäre Knochenstruktur überfordert.
Jede Belastung eines Knochens bewirkt eine Deformation.
Unter physiologischen Belastungsbedingungen ist diese
Deformation für den Erhalt des Knochenvolumens verantwortlich und verhindert eine Inaktivitätsatrophie. Die Deformation des Knochens wird durch die dimensionslose Einheit
µε (Mikrostrain) ausgedrückt. 1.000 µε entsprechen dabei
einer Verformung von 0,1 %. Unter physiologischen Belastungsbedingungen kommt es zu einer Verformung zwischen
100 und 1.500 µε. Oberhalb von 4.000 µε liegen pathologische Belastungsbedingungen vor, da die Deformation so
stark ist, dass der Knochen mit Resorption und / oder pathologischen Frakturen reagiert [59].
Die Frage, ob die Belastung durch ein Implantat noch
physiologisch oder bereits pathologisch ist, hängt folglich
von der Verformung des periimplantären Knochens ab und
damit von dem Verhältnis zwischen der Größe der Belastung
und der mechanischen Widerstandsfähigkeit des Knochens.
Eine wesentliche Voraussetzung für eine sofortige Belastung
ist daher eine möglichst feste Knochenstruktur, die eine
möglichst physiologische Deformation erfährt, damit eine
ungestörte periimplantäre Knochenregeneration erfolgen
kann.
Neben der Vermeidung von Überlastungen des Implantatlagers ist die Vermeidung von Relativbewegungen ein weiterer wichtiger Aspekt. Dabei spielt wie bei der Deformation
des Knochens das Ausmaß der Mikrobewegungen eine
wesentliche Rolle für die Reaktion des periimplantären Knochens. Ein Schwellenwert, unterhalb dessen Knochenregeneration erfolgt und oberhalb dessen eine fibröse Einscheidung
eines Implantatkörpers entsteht, wurde bereits von Cameron
et al. postuliert [9]. Der Toleranzbereich für Mikrobewegungen wurde in der Folgezeit experimentell auf 100 bis 150 µm
eingeengt [6, 54]. Die klinische Relevanz dieser Daten liegt
in der Schlussfolgerung, dass eine weitere wichtige Voraussetzung für eine Sofortbelastung eine sichere Primärstabilität des inserierten Implantates ist.
Neben der Qualität des knöchernen Lagers und der primär
stabilen Verankerung des Implantates spielt außerdem die
It is essential for the success of immediate loading or
immediate restoration to avoid mechanical overloading of
the periimplant bone. Loading of the periimplant bone as
such is not detrimental in itself. The critical factor is the
magnitude of loading in relation to the periimplant bone
structure. Each kind of load onto a bone causes deformation. Within a physiological window, this deformation is
responsible for the maintenance of bone volume and prevents atrophy due to inactivity. The deformation of bone is
measured in µε (microstrain) where 1.000 µε correspond
to a deformation of 0.1 %. Under physiological loading
conditions, a deformation between 100 and 1.500 µε
occurs. More than 4.000 µε represent pathological loading
conditions as bone reacts with resorption and/or pathological fractures [59].
The question whether functional loading of an implant
is physiological or pathological, therefore, mainly depends
on the deformation of the periimplant bone and, thus, on
the relation between the magnitude of loading and the
mechanical strength of the bone. Consequently, a dense
periimplant bone is an essential prerequisite for the immediate loading of implants as it is much more likely to
undergo deformation within a physiological window and
allow for the periimplant bone regeneration necessary for
osseointegration.
Besides the prevention of overload, another important
aspect are relative movements between implant surface
and periimplant bone. The extent of these micro-movements plays an essential role for the reaction of the periimplant bone. Already in 1973, Cameron et al. postulated a
threshold below which bone regeneration takes place and
beyond which a fibrous encapsulation of an implant body
occurs [9]. Meanwhile, this threshold value of micromovements has been experimentally defined to approximate 100 to 150 µm [6, 54]. The clinical meaning of this
data lies in the conclusion that secure primary stability of
the inserted implant is another important prerequisite for
immediate loading.
Finally, beyond the quality of the periimplant bone and
primary stability of the implant, also the number of
implants and the way they are connected have an influence on the success rate of immediately loaded implants.
Under biomechanical aspects, restorations of edentulous
jaws with the possibility of cross-arch stabilization by
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Zahl der Implantate und ihre Verbindung untereinander eine
Rolle. Unter biomechanischen Gesichtspunkten lassen sich
daher Versorgungen des zahnlosen Kiefers mit einer günstigen Pfeilerverteilung, Versorgungen des teilbezahnten Kiefers mit Verblockung der einzelnen Pfeiler und der Einzelzahnersatz unterscheiden.
favourably distributed abutments are different from
restorations of the partially edentulous jaw with splinted
abutments and from single tooth restoration, which are
certainly the most demanding situations in terms of biomechanics.
Material und Methode
Materials and Methods
Zur Bearbeitung der Fragestellung wurde eine elektronische Literaturdatenbank-Recherche durchgeführt (PUBMed, Medline). Die verwendeten Suchworte waren: „Immediate loading OR immediate function AND dental implants
OR endosseous implants”. Diese Suche generierte 7.900
Literaturstellen. Die Begrenzung der Suche durch Verzicht
auf „endosseous implants“ erbrachte 280 Arbeiten.
Anhand der Titel erfolgte die Auswahl der Abstracts. Kriterien für die Auswahl waren 1.) klinische Untersuchung,
2.) mind. zehn Patienten, 3.) erkennbare und zuzuordnende numerische Ergebnisse (Erfolgsrate, Verweildauer,
Belastungszeitpunkt, marginales Knochenniveau), 4.) bei
histologischen Analysen nur humane Daten. Anhand dieser
Kriterien wurden 39 Abstracts ausgewählt. Über Handsuche wurden weitere fünf Arbeiten erschlossen.
Histologische Daten des periimplantären Knochens wurden deskriptiv zusammengeführt. Verweilrate und Verweildauer wurden entsprechend des Restzahnbestandes (zahnlos, teilbezahnt, Einzelzahn) gruppiert und anschließend
nach folgenden Parametern getrennt analysiert.
• Zeitpunkt der Implantation
• Implantatoberfläche
• Knochenqualität.
A search of an electronic literature database
(PUBMed, Medline) generated a total of 7.900 sources
using the words “immediate loading OR immediate function AND dental implants OR endosseous implants“.
After deleting the expression “endosseous implants“,
the search engine found 280 studies. Abstracts for closer
consideration of inclusion were selected by title. Final
inclusion was done if the following criteria were met:
1.) clinical study, 2.) at least ten patients treated,
3.) numeric results (success rate, survival period, time
of loading, marginal bone level), and 4.) only human
data in case of histological analyses. According to these
criteria, 39 abstracts were chosen. A manual search
generated five additional studies.
Histological data of the periimplant bone were
analysed descriptively. The retention rate and the retention period were categorised according to the residual
dentition (edentulous, partially edentulous, single
tooth) and then analysed separately according to the
following parameters:
• time of implantation
• implant surface
• bone quality.
Dabei wurden für die Darstellung Box-plots erstellt, um
die Streuung der Ergebnisse abbilden zu können.
Die Entwicklung des marginalen Knochenniveaus war
nicht durchgängig longitudinal und in den einzelnen
Arbeiten zu verschiedenen Zeitpunkten dokumentiert. Im
Überblick wurden daher die Daten aus den einzelnen
Untersuchungen gruppenübergreifend zu den dokumentierten Zeitpunkten zusammengeführt. Ein statistischer Vergleich einzelner Gruppen war aufgrund der Inhomogenität
der Daten nicht möglich.
Box plots were used to display the scattering of the
results.
The changes in periimplant bone level were not uniformly documented in a longitudinal fashion and additionally recorded at different intervals after placement in
several studies. Data from individual studies were summarized in the survey graph across the individual groups at
the recorded intervals. Due to the inhomogeneity of the
data, a statistical comparison of individual groups was
impossible.
Ergebnisse
Results
Histologische Daten
Histological data
Histologische Daten lagen aus fünf Arbeiten für insgesamt 23 sofort belastete Implantate vor [16-19, 56]. Der
durchschnittliche Implantat-Knochenkontakt wurde in diesen Untersuchungen mit 62,7 bis 92,9 % der Implantatoberfläche angegeben.
Five studies provided histological data from 23 immediately loaded implants [16-19, 56]. These studies found an
average bone-to-implant contact between 62.7 to 92.9%
of the implant surface.
Klinische Ergebnisse
Clinical results
Die Verweilrate sofort belasteter Implantate konnte für
4.955 Implantate anhand von 37 Arbeiten ermittelt wer-
Survival rates of immediately loaded implants were
determined for a total of 4.955 implants from 37 studies,
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Verweilrate
Erfolgsrate %
Anzahl der sofort belasteten Implantate
147
Abbildung 2
Anzahl der sofort belasteten Implantate nach
Indikationen
Figure 2
Number of immediately loaded implants according
to their indications
Abbildung 3
Verweilrate der sofort belasteten Implantate nach
Indikationen (rote Markierung: Minimalanforderungen nach Albrektsson et al. [2])
Figure 3
Retention period of immediately loaded implants
according to their indications (red marks: minimum requirements as per Albrektsson et al. [2])
den. Dabei lagen Input-Output Statistiken zugrunde. Die
weit überwiegende Mehrzahl der Implantate war im zahnlosen Unterkiefer gesetzt worden (Abb. 2). Sowohl für den
zahnlosen Unterkiefer [12-15, 20, 21, 24-26, 28-30, 33,
37, 38, 43, 44, 46, 52, 56, 57] und den zahnlosen Oberkiefer [1, 20, 30, 31, 46] als auch für den teilbezahnten
Kiefer [7, 10, 20, 27, 46, 50, 51, 58] und den Einzelzahnersatz [3, 8, 11, 12, 20, 36, 51] lagen die Medianwerte
deutlich oberhalb von 90 %. Allerdings wurden für den
Einzelzahnersatz auch von Ergebnissen zwischen 80 und
90 % berichtet (Abb. 3).
Die Liegedauer der Implantate schwankte sehr stark um
relativ ähnliche Medianwerte zwischen 1,6 und 2,0 Jahren.
Dabei wies der unbezahnte Unterkiefer mit bis zu acht
Jahren Liegedauer die deutlich längsten maximalen Beobachtungsperioden auf, während für den teilbezahnten Kiefer maximale Liegedauern von zwei Jahren vorlagen.
Daten über das periimplantäre Knochenniveau lagen bis
zu 60 Monaten Liegedauer vor. Die aus den einzelnen
Untersuchungen im Box-plot zusammengeführten Daten
zeigten, dass die Entwicklung des periimplantären Knochenabbaus im ersten Jahr im Bereich von 1 mm lag und in
den Folgejahren durchschnittlich um ca. 0,2 mm stieg
(Abb. 4).
based on input-output statistics. The majority of implants
had been placed in edentulous mandibles (Fig.2). In edentulous mandibles [12-15, 20, 21, 24-26, 28-30, 33, 37,
38, 43, 44, 46, 52, 56, 57] and edentulous maxillas [1, 20,
30, 31, 46] as well as in partially edentulous jaws [7, 10,
20, 27, 46, 50, 51, 58] and single tooth restorations [3, 8,
11, 12, 20, 36, 51], the median values for survival rates
exceeded 90 %. However, there were also survival rates
between 80 and 90 % in individual studies on single tooth
restorations (Fig. 3).
The retention period of implants varied considerably
around quite similar median values between 1.6 and 2.0
years in the individual groups. With up to eight years of
retention period, edentulous jaws exhibited the longest
maximum observation periods whereas retention periods
of two years were reported in patients with partially edentulous jaws.
Data on the changes in periimplant bone levels were
available from observation periods of up to 60 months.
The data summarized from the individual studies and displayed in box plots showed that the loss of periimplant
bone was approximating 1 mm in the first year and
increased by approximately 0.2 mm on average in each of
the following years (Fig. 4).
Zeitpunkt der Implantation
Time of placement
Die Aufteilung der untersuchten Implantate in Sofortimplantate und solche, die in ein bereits knöchern konsolidiertes Lager inseriert wurden, zeigte, dass die Verweilrate
für letztere bei einer wesentlich breiteren Datenbasis im
Median deutlich über 90 % lag. Einzelne Untersuchungen
über die Einzelzahnversorgung wiesen jedoch Verweilraten
unter 80 % auf. Sofortbelastete Sofortimplantate hatten
The stratification of the evaluated implants into immediate placement and delayed placement after consolidation of the alveolar bone showed that the average survival
rate of late implants exceeded 90 % and that the data
basis was much wider for this type of implants than for
immediate implants. However, a few studies on single
tooth restorations found survival rates below 80 %. The
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Maginales Knochenniveau
Verweilrate nach Implantationszeitpunkt
Erfolgsrate %
Knochenabbau mm
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Monate
Abbildung 4
Figure 4
Entwicklung des marginalen Knochenniveaus
(rote Markierung: Minimalanforderungen nach
Albrektsson et al. [2])
Development of the marginal bone level (red
marks: minimum requirements as per Albrektsson
et al. [2])
Spätimplantation
Sofortimplantation
Abbildung 5
Verweilrate nach Implantationszeitpunkt (sofort
vs. spät) getrennt
Figure 5
Retention rate considering the time of placement
(immediate vs. delayed)
eine quantitativ deutlich schmalere Basis [1, 46] und wiesen im Einzelzahnbereich eine deutliche Streuung zwischen 82 und 100 % Verweilrate auf [8, 11, 12, 27, 38]
(Abb. 5). Die den Untersuchungen zugrunde liegende Liegedauer der Sofortimplantate war mit Zeiten zwischen
einem halben Jahr und zwei Jahren niedriger als in der
Gruppe der Spätimplantate (ein bis acht Jahre). Eine Aufschlüsselung der Daten über periimplantären Knochenabbau war aufgrund der geringen Anzahl der Untersuchungen
nicht möglich.
number of studies evaluating immediately loaded implants
was much lower [1, 46] and presented a wide range of survival rates between 82 and 100 % in the case of single
tooth restorations [8, 11, 12, 27, 38] (Fig. 5). Immediate
implants had a shorter observation period between six
months and two years than the group of late implants
(one to eight years). Stratification of data on periimplant
bone loss was impossible due to the small number of studies available.
Implantatoberfläche
Implant surface
Implantate mit rauer Oberfläche zeigten in der Auswertung mit Ausnahme der Einzelzahnversorgung in den übrigen
Indikation Verweilraten deutlich über 90 %, während
Implantate mit maschinierter Oberfläche eine breitere Streuung zwischen 90 und 100 % aufwiesen (Abb. 6). Bei beiden
Implantatoberflächen fanden sich jedoch für den Einzelzahnersatz vergleichbare Minima von 82,4 % (rau) bzw. 81,6 %
(glatt). Eine Analyse der Liegedauern zeigte, dass Untersuchungen über raue Implantate geringere Intervalle (max.
sechs Jahre) aufwiesen als Arbeiten über Implantate mit
maschinierten Oberflächen (max. acht Jahre).
Implants with a rough surface exhibited a survival
rate of more than 90 %, in all indications except for
single tooth restorations, whereas implants with a
machined surface showed a larger scattering of results
between 90 and 100 % (Fig. 6). However, both kinds of
implant surfaces achieved similar minimum values of
82.4 % (rough) or 81.6 % (smooth) in the case of
single-tooth restorations. When analysing the retention
period, rough implants showed shorter intervals (max.
six years) than restorations on implants with machined
surface (max. eight years).
Knochenqualität und Implantatstabilität
Bone quality and implant stability
Nur in drei Untersuchungen wurde die Knochenqualität
nach der durch Lekholm und Zarb [35] vorgegebenen Kategorisierung zum Zeitpunkt der Insertion beurteilt. Dabei
zeigten Implantate im Knochen der Kategorie-Qualität 1–2
Verweilraten zwischen 94,2 und 100 %, während Implantate in Kategorie 3–4 zwischen 81,4 und 96,4 % aufwiesen
(Abb. 7). Der Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen
Only three studies assessed the bone quality at the time
of insertion according to the categories according to
Lekholm and Zarb [35]. Implants in bone quality 1–2
showed survival rates between 94.2 and 100 % while
implants in bone quality 3–4 achieved survival rates
between 81.4 and 96.4 % (Fig. 7). Within the individual
studies, there were no significant differences between
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Implantatstabilität / Drehmoment
Erfolgsrate %
Drehmoment Ncm
Verweilrate nach Oberfläche
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Raue Oberfläche
Glatte Oberfläche
Abbildung 6
Verweilrate nach Oberflächen (rau vs. glatt)
getrennt
Abbildung 8
Terminales Drehmoment bei Insertion als Maß für
die Implantatstabilität
Figure 6
Retention rate considering the surface structure
(coarse vs. smooth)
Figure 8
Final torque at insertion used as measurement for
the stability of the implant
war innerhalb der einzelnen Untersuchungen nicht signifikant [7, 27, 50]. Als Stabilitätskriterium wurde das finale
Drehmoment bei der Insertion des Implantates angegeben.
In der überwiegenden Zahl der Untersuchungen wurde ein
Drehmoment von mind. 30 bis 40 Ncm gefordert, lediglich
in einer Untersuchung wurden 10 Ncm als ausreichend
angesehen [27] (Abb. 8).
both groups [7, 27, 50]. Implant stability was assessed
using the final torque value during implant placement.
Most of the studies demanded a minimum torque value of
30 to 40 Ncm; only in one study 10 Ncm were considered
to be sufficient [27] (Fig. 8).
Diskussion
Discussion
Die zunehmende Kenntnis der biomechanischen Wirkung
enossaler Implantate auf den periimplantären Knochen und
ein wachsendes Patienteninteresse an einer Verkürzung der
Behandlungsdauer haben zu einem Trend zur frühen oder
sofortigen Versorgung geführt. Die Beurteilung dieser Versorgungsform muss sich dabei an den Erfolgsraten der lastfreien
Einheilung messen lassen und mit den wissenschaftlich
etablierten Maßstäben beurteilt werden [2, 45].
Die vorliegende Übersicht zeichnet ein positives Bild der
Sofortbelastung dentaler Implantate. Wurde in der Sofortbelastung bislang eine Erhöhung des Verlustrisikos gesehen, so
erscheint die Erfolgsrate anhand der vorliegenden Daten bei
Beachtung gewisser Randbedingungen als durchaus vergleichbar mit der Erfolgssicherheit eines konventionellen
Protokolls mit verzögerter Belastung nach erfolgter Einheilung zu sein. Dies wird unterstützt durch die Tatsache, dass
die Knochenkontaktraten, die bei der Untersuchung der
sofort belasteten Implantate im menschlichen Knochen
gefunden wurden, denen entsprechen, die für sofort und verzögert inserierte Implantate mit konventionellem Belastungsprotokoll beschrieben wurden [49]. Bei der Betrachtung der Ergebnisse darf allerdings nicht außer Acht gelassen
werden, dass dieser Übersicht keine randomisierten klinischen Studien zugrunde liegen, die unter kontrollierten
Bedingungen sofort belastete Implantate mit nach knöcher-
The growing body of knowledge about the biomechanical effects of endosseous implants on periimplant
bone and an increasing patient demand for a reduction
of treatment time, have elicited a trend to early or
immediate restoration after implant placement. In order
to assess this new treatment modality, it must be compared with the success rates of restorations after
unloaded healing and evaluated according to the
accepted scientific standards [2, 45].
This overview provides a positive impression of immediately loaded dental implants. So far, immediate loading of implants was considered to bear a high risk of
implant loss. However, if certain preconditions are given,
the success rates found in the data evaluated can well
compete with the success rates of a conventional protocol with delayed loading after successful healing. This is
confirmed by the fact that the rates of bone implant
contact, that were found after immediate loading of
implants in human bone, correspond with those
described for implants with immediate or delayed placement and a conventional loading protocol [49]. However, it must be born in mind that this overview is not
supported by randomised clinical studies comparing
immediately loaded implants with implants that are
loaded after successful osseointegration. This allows
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Knochenqualität
Erfolgsrate %
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Qualität 1-2
Abbildung 7
Vergleich der Verweilraten bei unterschiedlicher
Knochenqualität
Figure 7
Comparison of the retention rates at different bone
qualities
Qualität 3-4
ner Einheilung belasteten Implantaten vergleichen. Die
Beurteilung des Verfahrens im Vergleich mit der konventionellen (verzögerten) Belastung kann daher immer nur indirekt erfolgen. Dabei fällt auf, dass die Datenbasis für die
unterschiedlichen Indikationen sehr stark variiert. Bei der
Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Unterkiefer
liegt mit einer Zahl von über 3.400 Implantaten zum Zeitpunkt dieser Untersuchung die größte Zahl von Implantaten
mit der längsten Beobachtungsdauer vor. Trotz der methodischen Schwächen im Sinne evidenzbasierter Analysen, die
die großenteils retrospektiven Untersuchungen aufweisen,
dürfte hier von einer sicheren Datenbasis ausgegangen werden, zumal die Ergebnisse nur sehr geringe Schwankungsbreiten aufweisen. Die Implantatzahlen im zahnlosen Oberkiefer und im teilbezahnten Kiefer treten demgegenüber
deutlich zurück. Dennoch fällt auch hier die geringe Schwankungsbreite der Ergebnisse bei beiden Indikationen auf, so
dass bei diesen Indikationen zwar noch nicht von allgemein
gesicherten Resultaten gesprochen werden kann. Die vorliegende Datenbasis lässt aber drastisch erhöhte Verlustraten
bei Beachtung der oben erwähnten Randbedingungen nicht
erwarten.
Die Versorgung von Implantaten zum Einzelzahnersatz
weist die geringste Zahl von Implantaten auf. Allerdings
liegt hier im statistischen Sinn eine wirkliche Unabhängigkeit aller untersuchten Implantate vor. Die Ergebnisse beruhen daher auf einer breiteren Streuung der periimplantären
Bedingungen und biologischen Voraussetzungen für eine
Sofortbelastung als die beiden vorgenannten Indikationen.
Dabei zeigt sich allerdings auch eine größere Schwankungsbreite in der berichteten Erfolgsrate. Möglicherweise prägt
sich hier die Tatsache aus, dass diese Versorgungsform
wegen fehlender polygonaler Abstützungsmöglichkeiten biomechanisch am anspruchsvollsten und somit am stärksten
gefährdet ist. Vor allem der Zeitpunkt der Insertion spielt
hier die deutlichste Rolle, indem sofort inserierte Implantate
unter Sofortbelastung die größte Unsicherheit in den Ergebnissen aufweisen. Dennoch liegen auch die „Ausreißer“ bei
dieser Anwendung nicht in einem Bereich, der dieses Verfahrens bei Einzelzähnen als besonders risikobehaftet erscheinen lässt.
Wesentlich für die Entscheidung für eine sofortige oder
verzögerte Belastung ist die Qualität des periimplantären
Knochens und die Primärstabilität des Implantates. Die
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only an indirect assessment of immediate loading compared to the conventional protocol. One critical point is
the fact that the data basis varies considerably for the
different indications. Immediately loaded implants in
the edentulous mandible offer the biggest number of
implants with the longest observation period with 3.400
implants at the time of this study. Although the fact
that all these studies are respective, creates a methodical weakness in terms of evidence-based analysis, the
data basis may be considered to be quite reliable due to
the low range of deviation of these results. Compared to
3.400 implants in the edentulous mandible, the number
of implants in the edentulous maxilla and in the partially edentulous jaw is relatively low. Nevertheless, the
results deviated only slightly also in these cases. Thus,
the results provided for these two indications cannot
considered to be as evidence-based. However, the available data basis does not indicate that a drastic increase
in loss rates will occur if the limitations mentioned
above are obeyed.
Single tooth restoration provide the weakest data
basis in terms of implant numbers. However, these
implants are truly independent from a statistical point
of view and represent a broader variation of periimplant
conditions and biological prerequisites for immediate
loading. This may account for the larger variation in the
reported results. Moreover, this type of restoration is
most critical from a biomechanical point of view and
thus bears the highest risk of implant loss due to a lack
of polygonal support. The time of implant placement
plays an essential role in this type of restoration in that
immediately placed implants with immediate loading
showed the highest uncertainty of the results. Nevertheless, also the most „extreme“ results of this indication
do not range in unacceptable failure rates.
The quality of the periimplant bone and the initial
stability of the implant is essential for the decision
whether to choose immediate or delayed loading. However, the determination of both factors is problematic in
daily routine. Bone quality can be determined by measuring the torque required for pretapping [23]. As most
implant systems use selftapping screw, this measurement can only be used during insertion of the implant.
Implant stability can be assessed using the Periotest
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Bestimmung beider Parameter ist im klinischen Alltag nicht
unproblematisch. Die Knochenqualität kann zwar klinisch
durch Messung des Drehmomentes erfolgen, das beim Gewindevorschnitt entsteht [23]. Da die meisten Implantatsysteme jedoch ohne Gewindevorschnitt arbeiten, kann die Messung lediglich bei der Insertion des Implantates selbst erfolgen. Für die Bestimmung der Stabilität des Implantates wird
neben dem Periotest die Resonanzfrequenz-Analyse angegeben [39, 40]. Hierbei wird die Stabilität des Implantates
anhand der durch einen Transducer angeregten Eigenfrequenz ermittelt. Allerdings hat sich gezeigt, dass die Mittelwerte in größeren Kollektiven zwar eine Veränderung im Verlauf der Einheilung zeigen, die als Zunahme der Festigkeit
interpretiert werden können [41, 42]. Bei einer longitudinalen Betrachtung einzelner Verläufe war jedoch kein konkordantes Verhalten der Werte feststellbar [4, 48] und die
gemessenen Werte haben sich experimentell nicht mit der
Knochenkontaktrate des Implantates oder der periimplantären Knochendichte korrelieren lassen [47, 53]. Im einzelnen
Fall sind daher Aussagen über die knöcherne Verankerung
zum Zeitpunkt der Insertion und ihre Veränderung im Lauf
der Einheilung problematisch. Ersatzweise wird derzeit das
terminale Drehmoment, mit dem die Implantate inseriert
werden, als Summenparameter herangezogen, der einerseits
die Knochenfestigkeit und andererseits die initiale Festigkeit
des Implantates in der erreichten Position im Knochen ausdrückt. Hier wird in der Mehrzahl der Untersuchungen ein
Drehmoment von ca. 30 Ncm als erforderlich angesehen.
and – most recently – by employing resonance-frequency
analysis [39, 40]. This technique determines the
changes in the natural frequency of the implant with a
transducer to assess its stability. Longitudinal measurement in larger numbers of implants have shown an
increase in mean values during the healing process,
which may be interpreted as increasing stability [41,
42]. However, a longitudinal observation of individual
healing courses showed no concordant behaviour of the
results [4, 48], and it was impossible to experimentally
correlate the obtained values with the bone implant
contact rate or with periimplant bone density [47, 53].
Thus, statements about the stability of individual
implants at the time of placement and their changes
during the healing process are problematic. Currently,
the terminal insertion torque, which is applied while the
implant is placed in its final position, is used as a clinical indicator of implant stability. It expresses, on the
one hand, the strength of the periimplant bone and, on
the other hand, the primary stability of the implant in
its final position. In most of the studies, a terminal
insertion torque value of approx. 30 Ncm is considered
as a threshold value beyond which immediate loading
appears to be possible.
Schlussfolgerungen
Conclusion
Zusammenfassend kann trotz der zweifellos vorhandenen Schwächen der Datenbasis im Sinne evidenzbasierter
Evaluationen festgehalten werden, dass die derzeit vorliegenden Daten über die Sofortbelastung dentaler Implantate bei guter periimplantärer Knochenqualität und sicherer
Primärstabilität des Implantates Verweilraten dokumentieren, die den bereits bekannten Daten bei verzögerter
Implantatbelastung vergleichbar sind.
Despite of the weakness of the present data basis in
terms of evidence-based dentistry, the available data on
immediate loading of dental implants document survival
rates, which correspond to the known data of delayed
implant loading, provided good periimplant bone quality
is met and secure primary implant stability is achieved.
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Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake
Georg-August-Universität Göttingen
Abteilung für MKG-Chirurgie
Robert Koch Str. 40
37075 Göttingen
Tel.: 0551-398343
Fax: 0551-3912653
E-Mail: [email protected]
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Seite 156
Originalarbeit
T. Brüning1, S. Koy1, U. Eckelt1
Der Knochenabbau an Titanimplantaten
in Abhängigkeit von Implantatsystem und
klinischer Parameter, wie präoperativer
Radiatio, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum
und Mundhygiene
In dieser retrospektiven klinischen Studie konnten 147
Patienten mit 356 Implantaten nachuntersucht werden.
Sie wurden mit Frialit2, IMZ, Straumann ITI und Brånemark
Implantaten versorgt. Die Messung des Knochenabbaus
erfolgte nach Gómez-Róman [12]. Der mittlere Knochenabbau betrug im Zehnjahresabstand für IMZ-Implantate
0,57 mm und bei Brånemark-Implantaten 1,7 mm. Dieser
Unterschied war signifikant, zwischen den anderen Systemen waren keine signifikanten Differenzen zu verzeichnen.
Es wurden patientenimmanente und systemspezifische
Parameter in Relation zu den ermittelten Werten gesetzt
und statistisch überprüft. Die Beobachtungsdauer lag zwischen zwei und zehn Jahren. Zwischen den Systemen stellte sich bezüglich der Verweildauerwahrscheinlichkeit kein
signifikanter Unterschied dar. Die im Kiefer- und Gesichtsbereich bestrahlten Patienten und Patienten mit Diabetes
mellitus wiesen einen erhöhten Knochenabbau auf.
Hingegen wurde in dem Patientenkollektiv mit Nikotinkonsum verglichen mit den Nichtrauchern im Fünfjahreszeitraum ein geringerer Knochenabbau beobachtet.
Das IMZ-System wies im Einjahreszeitraum und im
Zehnjahreszeitraum bezüglich des vertikalen Knochenabbaus signifikant niedrigere Werte auf. Große Bedeutung für
den Knochenabbau hat die Insertionstiefe. Das Recallsystem unserer Klinik hat sich als erfolgreich und notwendig
erwiesen.
Schlüsselwörter: Knochenabbau, enossale Implantate
Periimplant bone resorption in relation to implantsystem and selected clinical parameters, like preoperative
radiation, diabetes mellitus, nicotinconsumption and
oral hygiene
In this retrospective study 147 patients with 356
implants were observed. They were treated with Frialit2,
IMZ, Straumann ITI and Brånemark implantats. The guidelines developed by Gómez-Róman [12] are used for bone
loss measurements. Paramteres of implantsytems and parameters of the patients are related to the measured bone
loss and are statistically analysed. The implants are observed within two and ten years. There are no significant life
1
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität Dresden, Fetscherstr. 74,
01307 Dresden
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span differences between the systems. The periimplant
bone resorption by IMZ system was significantly lower in
the observation time of one and ten years. The insertation
depth plays a very important role for the vertical bone
loss. The recallsystem was successful and necessary.
Keywords: bone resorption, enossal implants
Einleitung
Implantate sind die optimale Form der oralen Rehabilitation bei vielen prothetischen Indikationen. Viele
Patienten sind an einer derartigen Versorgung interessiert, fragen aber gleichzeitig nach der Haltbarkeit, dem
Behandlungsaufwand und den Kosten. Daher stellt sich
für den implantologisch Tätigen die Frage, wie der Erfolg
maximiert werden kann [1, 2, 11, 25]. Patienten, die rauchen oder unter Diabetes mellitus leiden, gelten als risikobehaftet [3, 10, 17, 28, 30]. In der Literatur wird
außerdem ein erhöhtes Implantatverlustrisiko für Patienten beschrieben, welche eine Radiatio im Kopf-, HalsBereich erhalten haben, an Diabetes mellitus leiden oder
Nikotinabusus betreiben [7, 19, 36, 40, 41, 43]. Daher
waren auch diese Patiententeilgruppen Gegenstand unserer Betrachtungen.
Der jährlich gemessene vertikale Knochenabbau am
Implantat ist ein wesentliches Kriterium für den Implantationserfolg und wurde in der vorliegenden Studie in Beziehung zu anderen klinischen Kriterien besonders beachtet.
Material und Methode
In einer retrospektiven Studie wurden 294 Patienten
erfasst, die im Zeitraum von 1990 bis 2000 in der Klinik
für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ der Technischen Universität
Dresden mit 745 dentalen Implantaten versorgt wurden.
In die Untersuchung wurden nur Patienten eingeschlossen,
welche keine Implantatverluste aufwiesen.
Im September 2000 und im März 2002 folgten 147
Patienten mit 356 Implantaten einem Ruf zur Nachuntersuchung. Davon waren 25 Patienten onkologisch im MundKiefer- und Gesichtsbereich vorbehandelt und bestrahlt
worden. 24 Patienten litten an einem diätetisch oder oral
eingestellten Diabetes mellitus. Es erfolgte eine klinische
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T. Brüning et al. | Knochenabbau an Titanimplantaten
Typ
Anzahl
Prozent
IMZ®
106
29,8
Frialit-2®
193
Brånemark®
Straumann ITI®
Gesamt
Typ
157
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
5 Jahre
10 Jahre
IMZ®
30
35
49
38
42
54,2
Frialit-2®
80
92
24
32
10
39
11,0
Brånemark®
9
2
2
15
23
18
5,1
Straumann®
4
0
0
6
11
356
100,0
123
129
75
90
86
Σ
Tabelle 1
Verteilung der nachuntersuchten Implantate
Tabelle 2
Anzahl der pro Jahr vermessenen Implantate
Table 1
Distribution of examined implants
Table 2
Numbers of measured implants per year
Untersuchung und die röntgenologischen Verlaufskontrollen wurden mit den postoperativen Röntgenbildern verglichen. Alle Patienten erhielten einen Fragebogen über
ihre allgemeine Zufriedenheit, ihre Zahnpflegegewohnheiten und ihren Nikotingenuss. Die Zufriedenheit wurde im
Schulnotensystem (1 bis 5) bewertet. Bei den Angaben zur
Zahnpflege wurde zwischen Handzahnbürste und elektrischer Bürste unterschieden und nach der Häufigkeit des
täglichen Gebrauches gefragt. Klinisch wurde ein modifizierter Blutungs- und Plaqueindex nach Mombelli erhoben
[29]. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS.
Außerdem wurden die Implantate auf ihre Mobilität
geprüft. Die Suprastruktur wurde stets belassen. Die röntgenographische Messung des vertikalen Knochenabbaus
erfolgte nach Gómez-Róman [12, 29]. Hierbei wird der
konstruktiv extraossale und intraossale Implantatabschnitt
des jeweiligen Implantatsystems als bekannte Größe referenziert und mesial und distal an dieser Konstruktionsgrenze der koronale Knochendefekt vermessen. Selten ist
bei einigen Patienten auch ein Knochenanbau möglich. In
diesen Fällen werden negative Werte gemessen, bei Knochenabbau positive.
Die vorhandenen Röntgenbilder wurden entsprechend
ihres zeitlichen Abstandes zur Implantation eingeordnet.
Dementsprechend sind die in den verschiedenen Zeiträumen betrachteten Implantate nur teilweise identisch.
Wenn vorhanden, gingen mehrere Bilder eines Implantates
ein.
Abbildung 1
Jahren
Vertikaler Knochenabbau in den ersten drei
Abbildung 2 Vertikaler Knochenabbau im Zeitraum zwischen
fünf und zehn Jahren
Figure 1
Vertical bone loss within the first three years
Figure 2
years
Ergebnisse
3.1 Anzahl und Jahresverteilung der nachuntersuchten Implantate
Es konnten 51 männliche und 96 weibliche Patienten
mit 356 Titanimplantaten nachuntersucht werden. Die
nachuntersuchten Patienten waren durchschnittlich mit
2,41 Implantaten versorgt. Die Verteilung der nachuntersuchten Implantate auf die unterschiedlichen Systeme ist
in Tabelle 1 dargestellt.
3.2 Periimplantärer Knochenabbau
Der vertikale Knochenabbau ist in den Abbildungen 1
und 2 dargestellt. In den ersten drei Jahren nach Insertion
konnten aufgrund der Datenlage nur die Frialit-2- mit den
IMZ-Implantaten verglichen werden. Im Kurzzeitraum
lagen von den Brånemark- und Straumann ITI-Implantaten
zu wenig Röntgenbilder vor, um statistisch sichere Vergleiche zu ermöglichen (Tab. 2). Nur im ersten Jahr war eine
leichte Signifikanz zugunsten des IMZ-Systems festzustel-
Vertical bone loss during a period of five to ten
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1 Jahr
2 Jahre
5 Jahre
10 Jahre
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T. Brüning et al. | Knochenabbau an Titanimplantaten
N
Mittelwert
keine Stoffwechselstörung
61
1,1448
2,5400
Diabetes
10
2,6240
123
1,2083
Gesamt
71
1,8844
bestrahlt
6
0,2783
Tabelle 4
Jahren
Knochenabbau bei Diabetes mellitus nach zehn
unbestrahlt
84
0,9411
Table 4
Bone loss in diabetic patients after ten years
bestrahlt
6
2,3000
unbestrahlt
77
1,4730
bestrahlt
9
2,7344
N
Mittelwert
unbestrahlt
119
0,6052
bestrahlt
4
unbestrahlt
Tabelle 3
Vergleich des Knochenabbaus bei vorbestrahltenund unbestrahlten Patienten
Table 3
Bone loss in radiated and non-radiated patients
len (p = 0,011). Im zweiten und dritten Jahr bestanden
zwischen den beiden Systemen, bezüglich des vertikalen
Knochenabbaus, keine signifikanten Unterschiede. Der
Knochenabbau im Zeitraum von fünf und zehn Jahren
konnte für alle verwendeten Implantatsysteme beurteilt
werden. Die Unterschiede im Zeitraum von fünf Jahren
waren nicht signifikant. Im Zehnjahresabstand zur Implantation zeigte das IMZ- und das Brånemarksystem einen
signifikant niedrigeren Knochenabbau im Vergleich mit
allen anderen Systemen (p = 0,005). Im Mittel betrug er
nur 0,57 mm bei 34 vermessenen IMZ-Implantaten und
1,7 mm bei 22 vermessenen Brånemark-Implantaten. Die
Unterschiede zwischen den anderen Systemen sind nicht
signifikant.
Aus dem postoperativen Bild wurde die Insertionstiefe
entsprechend der Vermessungsrichtlinien von GómezRóman ermittelt. Es wurde zwischen Implantaten unterschieden, die zu tief (> 0,1 mm) oder zu hoch (< -0,1 mm)
inseriert wurden. Die Implantate, die zu tief inseriert wurden, schnitten im ersten postoperativen Jahr am besten
ab. Die Implantate, die nicht tief genug inseriert werden
konnten, wiesen einen signifikant höheren Knochenabbau
im ersten Jahr auf (Abb. 3).
Die im Kiefer- und Gesichtsbereich bestrahlten Patienten wiesen einen erhöhten Knochenabbau auf (Tab. 3). Bei
den zehn Patienten mit Diabetes mellitus, die zehn Jahre
beobachtet werden konnten, lag der Knochenabbau deutlich höher als bei Nichtdiabetikern (Tab. 4).
Das Alter der Patienten erwies sich für den Knochenabbau als unerheblich. Sowohl die Implantatlänge als auch
der Durchmesser des Implantates konnten mit dem Knochenabbau nicht in Verbindung gebracht werden. Signifikante Unterschiede des Knochenabbaus bei unterschiedlichen Suprastrukturen stellen sich nur im ersten Jahr nach
der Implantation dar. Bei stegversorgten Implantaten war
der Abbau nach einem Jahr am geringsten und bei Brückenversorgungen am höchsten (Abb. 4).
Plaquebelag und Blutungsneigung konnten nicht mit
einem erhöhten Knochenabbau in Verbindung gebracht
werden. Der Knochenabbau bei Rauchern (n = 54) war
überraschenderweise niedriger als bei Nichtrauchern (n =
302). Nur im Zeitraum bis zu fünf Jahren waren Raucher
unter den nachuntersuchten Patienten, während sich in
der Gruppe des zehnjährigen Kontrollzeitraumes nur Nichtraucher befanden (Abb. 5).
3.3 Subjektive Beurteilung
Die Patienten waren mit ihrer Versorgung insgesamt sehr
zufrieden, die vergebenen Noten waren gut bis sehr gut.
Abbildung 3
tiefe
Knochenabbau in Abhängigkeit zur Insertions-
Abbildung 4
turen
Knochenabbau bei unterschiedlichen Suprastruk-
Figure 3
Bone loss depending on insertion depth
Figure 4
Bone loss in different suprastructures
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T. Brüning et al. | Knochenabbau an Titanimplantaten
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Abbildung 5
Knochenabbau bei Rauchern und Nichtrauchern
Abbildung 6
Plaquebildung in Abhängigkeit vom Recallsystem
Figure 5
Bone loss in smoker and nonsmoker
Figure 6
Plaquegeneration depending on the Recallsystem
3.4 Plaque am Implantatpfeiler
In der Untersuchung wurde festgestellt, ob Plaque vorhanden war oder nicht. Da 47 % der nachuntersuchten
Implantate plaquefrei waren, würde eine weitere Unterteilung der plaquebelegten Implantate zu Gruppengrößen
führen, die keine statistisch sicheren Aussagen zuließen.
Wir unterschieden zwischen Patienten im Recall und
denen, die nicht am Recall teilnahmen. Die Patienten, die
nicht am Recallsystem der Klinik teilnahmen, hatten in
57 % der Fälle plaquebelegte Implantate. Bei den Patienten, die sich durch das Recallsystem einer regelmäßigen
Kontrolle und Remotivation unterzogen haben, betrug der
Anteil der plaquebelegten Implantate nur 34 % (Abb. 6).
Die Patienten machten auf dem Fragebogen Angaben zu
ihren Zahnpflegegewohnheiten. Es zeigte sich eine Gruppe
von Patienten, die abwechselnd elektrisch und mit der
Handzahnbürste ihre Implantate pflegten. Diese Gruppe
hatte einen signifikant niedrigeren Plaquebelag (p =
0,015) als Patienten die ausschließlich mit der Handzahnbürste pflegten. Die alleinige Pflege mit der elektrischen
Zahnbürste erwies sich als nicht ausreichend (Abb. 7). Im
Durchschnitt wurden die Zähne zweimal täglich geputzt.
3.5 Papillenblutungsindex
Um aussagefähige Gruppengrößen zu erhalten, wurde
nur zwischen blutend und blutungsfrei unterschieden. Zwischen dem Plaquebelag und der Blutungsneigung konnte
kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden (p =
0,05). Auch Tumorpatienten zeigten keine erhöhte Blutungsneigung. Ebenso war zu sehen, dass das Rauchen keinen Einfluss auf die Blutungsneigung hatte. Auch die verschiedenen Implantatsysteme wiesen hinsichtlich des Blutungsindex keine Unterschiede auf. Bei 327 von 356
Implantaten trat bei Sondierung keine Blutung auf.
Diskussion
Von den 294 mit Titanimplantaten versorgten Patienten
stellten sich 147 zur Nachuntersuchung vor. Mit einer
Rücklaufquote von über 41 % kann die Resonanz auf das
Angebot einer kostenfreien Nachuntersuchung als gut
bezeichnet werden, schränkt jedoch die Aussagefähigkeit
der Studie ein. Viele Patienten betonten, dass sie aufgrund
der hohen Kosten an Pflege und Kontrolle sehr interessiert
sind. Dieses Interesse ist für den Implantaterfolg sicherlich von großer Bedeutung. Die guten Noten bei der subjektiven Bewertung durch die Patienten sind unter dem
Aspekt des individuellen Kosten/Nutzen-Verhältnisses zu
sehen und stellen ein Argument bei der Beratung neuer
Patienten da.
Nur wenige Studien beschäftigen sich mit dem Knochenabbau [14, 21, 37, 44]. Häufiger sind Verweildaueranalysen [8, 9, 18, 23, 31, 35, 38, 39, 42]. Richter et al.
[37] fanden bei IMZ-Implantaten einen Knochenabbau im
ersten Jahr bei ca. 1 mm und im dritten Jahr bei 1,5 mm.
Diese Angaben sind mit denen unserer Studie vergleichbar.
Gómez-Roman et al. [14] geben für den Zeitraum des
ersten Jahres 0,5 mm an, in dieser Studie 0,2 mm, und für
den Zeitraum von zwei Jahren 0,5 bis 1 mm, gegenüber
1,3 mm in dieser Studie. In den folgenden Kontrollen
stellten sie keinen weiteren Knochenabbau fest. Allerdings
untersuchte Gómez-Róman [14] nur Implantate des zahnlosen Unterkiefers, die mit einem Steg versorgt wurden.
Das relativiert die Vergleichbarkeit.
Angaben zum Knochenabbau bei Frialit-2-Implantaten
wurden ebenfalls von Gómez-Róman et al. [13] gemacht.
Die dargestellten Werte liegen nach zwei bis drei Jahren
bei 1 bis 1,5 mm. Dies entspricht etwa den in unserer Studie ermittelten Werten.
Der Knochenabbau bei Brånemarkimplantaten wird von
Lekholm et al. [26] und Mc Cracken et al. [30] mit 0,65 mm
nach fünf Jahren angegeben. In dieser Studie konnte ein
Wert von 0,94 mm nach fünf Jahren ermittelt werden.
Lindquist et al. [27] beschrieben einen Knochenabbau von
1,2 mm nach zehn Jahren, der in dieser Studie ermittelte
Wert beträgt 1,78 mm.
Der Vergleich der Straumann-Implantate zu anderen
Studien war aufgrund der geringen Fallzahl nicht sinnvoll.
In einigen Fällen wurde auch ein Knochenaufbau beobachtet. In Abbildung 1 und Abbildung 2 sind Werte größer
Null zu sehen. Diese Beobachtung wurde in der Literatur
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Anyahl der Implantate (n=356)
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1
2
3
4
Handzahnbürste
elektrische Zahnbürste
Hand- und elektrische Zahnbürste
Büschelbürste und Zahnseide
Plaquefrei
Plaquebelegt
Abbildung 7
gewohnheiten
Plaquebildung bei verschiedenen Zahnpflege-
Figure 7
Plaque in practicing different toothcleaning habits
noch nicht häufig beschrieben. Nakai et al. [34] und
Gómez-Róman et al. [15] fanden in ihrem Patientenkollektiv Knochenanbau an Implantaten.
Die Insertionstiefe ist für den Knochenabbau von großer
Bedeutung. Der Wert Null ist dabei kritisch zu beurteilen,
da das Röntgenbild nur einen zweidimensionalen Blick
erlaubt und Projektionsfehler sich hier auswirken. War das
Implantat nicht tief genug eingebracht, kam es zu einem
erhöhten Knochenabbau. Ursache dafür ist eventuell, dass
die geätzte und gestrahlte Oberfläche zu einer erhöhten
bakteriellen Adhäsion führt, die für den raschen Knochenabbau verantwortlich ist.
Die Art der Suprastruktur erwies sich für den Knochenabbau als nicht relevant. Die Qualität der Suprastruktur
blieb in dieser Untersuchung allerdings unberücksichtigt.
Der Knochenabbau bei Rauchern war in unserer Studie
niedriger als bei Nichtrauchern. Ein solches Ergebnis wurde
in der Literatur bisher noch nicht beschrieben. Nach Haas
et al. [17] hat das Rauchen besonders negativen Einfluss
auf Oberkieferimplantate. Implantate von Rauchern im
Unterkiefer unterscheiden sich bezüglich des Knochenabbaus nicht signifikant von denen der Nichtraucher. Von
den von uns untersuchten Implantaten bei Rauchern
befanden sich 63,8 % im Unterkiefer, was sich begünstigend ausgewirkt haben könnte.
Als Hochrisikogruppe für Implantatverluste und Knochenabbau gelten Patienten mit Radiatio im Kopf-, Halsbereich in der Eigenanmnese [7, 19, 36, 40, 41, 43]. Visch
et al. [41] konnten in einer prospektiven Studie darstellen, dass die Implantatverweildauer abhängig ist von der
Höhe der Bestrahlungsdosis. Ab einer Dosis über 50 Gray
sank die Überlebensrate von Implantaten signifikant.
Weiterhin war bei einer Lokalisation der Implantate in der
Maxilla im Gegensatz zur Lokalisation in der Mandibula die
Verweildauer herabgesetzt.
Die Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie zur
Prävention der Osteoradionekrose und Verbesserung der
Erfolgswahrscheinlichkeit von Implantaten bei im Kopf-,
Halsbereich bestrahlten Patienten wird kontrovers in der
Literatur diskutiert [7, 40]. Laut der Metaanalyse von
Coulthard et al. [7], welcher die Effektivität der hyperba© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
ren Sauerstofftherapie zur Prognoseverbesserung von
Implantaten bei im Kopf-, Halsbereich bestrahlten Patienten zum Gegenstand hatte, gibt es in der Literatur keine
Evidenz für die Anwendung dieser Therapiemaßnahme. In
unserem Patientenkollektiv der bestrahlten Patienten fand
die hyperbare Sauerstofftherapie keine Anwendung.
Weischer et al. [43] untersuchten retrospektiv ebenfalls
ein Kollektiv bestrahlter und nicht bestrahlter Patienten
mit Implantatversorgungen. Auch in dieser Studie wurde
keine hyperbare Sauerstofftherapie angewandt. Zwischen
beiden Gruppen bestanden keine Unterschiede in der
Implantatverweildauer.
In einem Tiermodell [6] wurde die Osseointegration von
Implantaten in Abhängigkeit von einer prä- oder postimplantologischen Radiatio getestet. Zusammenfassend
konnte in beiden Tiergruppen eine Osseointegration der
Implantate beobachtet werden und daraus wurde abgeleitet, dass auch in bestrahlten Kiefern eine Integration von
Implantaten möglich ist.
Der größte Teil der Patienten pflegte seine Implantate
mit einer Handzahnbürste. Die Pflege mit Büschelbürstchen und Zahnseide muss als mangelhafte Methode gesehen werden. Die alleinige Benutzung der elektrischen
Zahnbürste lieferte auch keine befriedigenden Ergebnisse.
Etwas besser stellte sich die Handzahnbürste dar, die am
häufigsten verwendet wurde. 32 Implantate wurden
sowohl elektrisch als auch mit der Handzahnbürste
gepflegt, was sich als effektivste Reinigungsmethode
erwies. Beim Zähneputzen spielt auch das motorische
Geschick, die Sehkraft und das orale Hygienebewusstsein
eine große Rolle. Einige, vor allem ältere Patienten,
berichteten detailliert über ihre Mundpflege, die sich teilweise sehr aufwändig gestaltete. Unterschiede zwischen
den Geschlechtern traten nicht auf.
Die Plaquebildung hat keinen Einfluss auf den Knochenabbau. Die mikrobakterielle Zusammensetzung der Plaque
wurde allerdings nicht untersucht, ist aber für die entzündliche Reaktion von großer Bedeutung. Es kann vermutet werden, dass das individuelle Immunsystem für unterschiedlich hohen Knochenabbau, analog zu den Erkenntnissen der Parodontologie verantwortlich ist [11]. Nach
Lang [24] schädigt nur massiver Plaquebelag, der längere
Zeit verbleibt. Auch bei Behneke und Behneke [4] ließ sich
kein Zusammenhang zwischen Plaqueindex und Knochenverlust nachweisen.
In dieser Studie zeigte sich, dass der Knochenabbau
abhängig vom Implantatsystem und der Insertionstiefe
ist. Insgesamt erwies sich dieser Parameter als ein wesentlicher Indikator für die Prognose des Implantat getragenen
Zahnersatzes.
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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. habil. Dr. med. dent. U. Eckelt
Klinik und Poliklinik für Mund, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
der Technischen Universität Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Tel.: 0351-4583382
Fax: 0351-4585348
E-Mail: [email protected]
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DGI-NACHRICHTEN
Entscheidungshilfe für Implantologen
Checklisten
Die Deutsche Gesellschaft für Implantologie e.V.
(DGI) bietet auf ihrer Website einen neuen Service an:
Ab sofort können Zahnärztinnen und Zahnärzte, die auf
dem Gebiet der Implantologie tätig sind, aus dem
Internet Checklisten herunterladen, die ihnen als
Entscheidungshilfe für das
therapeutische Procedere
dienen.
Befunderhebungsbögen
unterstützen Zahnärztinnen
und Zahnärzten bei der
Entscheidung über das therapeutische Vorgehen bei
einer Implantation. In
Prof. Dr. Dipl.-Ing.
Ernst-Jürgen Richter
besonderem Maße profitie-
Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie
Die DGI informiert über Zertifizierung und
Rezertifizierung
Alle implantologischen Fachgesellschaften können
seit Januar 2005 ihren Mitgliedern das Zertifikat für
den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie ausstellen.
Auch für die Rezertifizierung ihrer Mitglieder nach fünf
Jahren sind die Fachgesellschaften zuständig. Die
Deutsche Gesellschaft für Implantologie e.V. (DGI)
informiert über die Voraussetzungen.
Das Zertifikat für den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie, das seinem Inhaber besondere Kenntnisse in diesem
Bereich bescheinigt, ist begehrt. Der Tätigkeitsschwerpunkt ist schildfähig und darf auf dem Briefbogen geführt
werden. Außerdem wird er, wenn dies gewünscht wird, in
der Mitgliederliste auf der DGI-Homepage ausgewiesen und
steht damit als Information auch Patienten zur Verfügung.
Voraussetzungen für die Zertifizierung:
• Der Nachweis über ein erfolgreich absolviertes Curriculum Implantologie bei einer wissenschaftlichen Gesellschaft mit mindestens 130 Stunden Unterricht (z.B.
DGI, DGZI, DGMKG)
• Der Nachweis einer mindestens dreijährigen implantologischen Tätigkeit
• Der Nachweis über mindestens 200 gesetzte und/oder
versorgte Implantate oder mindestens 70 Patientenfäl-
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ren von solchen Checklisten Zahnärzte, die erst seit einiger Zeit implantieren. Darum hat die DGI vier Checklisten
entwickelt, die über ihre Homepage abrufbar sind. Diese
Befunderhebungsbögen fassen auf jeweils einer Seite die
wichtigsten Fragen zur Beurteilung grundlegender Implantationssituationen zusammen: für das Einzelzahnimplantat, die Freiendsituation, den zahnlosen Unterkiefer, sowie
den zahnlosen Oberkiefer. „Diese Checklisten sollen noch
nicht so routinierten Kollegen als Entscheidungshilfe dienen“, so Prof. Ernst-Jürgen Richter von der Poliklinik für
Zahnärztliche Prothetik der Julius-Maximilian-Universität
Würzburg.
Wie lässt sich das Implantat verankern? Wie sind Knochen und Weichgewebe beschaffen? Welchen Aufwand
erfordert die Therapie? Der Fragenkatalog macht den
Behandler auf wichtige Details der Therapie aufmerksam.
So wird gleichzeitig deutlich, wie kompliziert die geplante
Behandlung ist.
Die Befunderhebungsbögen sind abrufbar unter:
www.dgi-ev.de
le je Kiefer, bei denen alle Indikationsklassen vertreten
sein müssen.
Rezertifizierung nach fünf Jahren. Die Berechtigung
zum Führen des Tätigkeitsschwerpunktes ist ab Datum
der Ausstellung auf fünf Jahre befristet. Zur Rezertifizierung ist erneut ein Nachweis implantologischer
Tätigkeit erforderlich.
• Nachweis über mindestens 200 gesetzte und/oder versorgte Implantate oder mindestens 70 Patientenfälle je
Kiefer aus den zurückliegenden fünf Jahren. Zusätzlich
zehn beispielhafte OPGs.
• Mindestens 100 Fortbildungspunkte im Bereich der
Implantologie aus den zurückliegenden fünf Jahren.
Für die Prüfung der eingereichten Unterlagen sowie für
das auszustellende Zertifikat wird eine Verwaltungsgebühr
in Höhe von 250 € erhoben, für die Rezertifizierung 100 €.
Die erforderlichen Vordrucke können von der Homepage
der DGI (www.dgi-ev.de) heruntergeladen werden. Ebenso
können sie beim DGI-Sekretariat für Fortbildung angefordert werden:
DGI-Sekretariat für Fortbildung
Bismarckstr. 27
67059 Ludwigshafen
Tel.: 0621/68124451
Fax: 0621/68124469
E-Mail: [email protected]
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Originalarbeit
H. Deppe1, H.H. Horch1, Ch. Pautke1, M. Brokate2, J. Ch. Wehrstedt2, F. Kneissl2, Th. Miethke3, E. Steinhauser4
Entwicklung bakteriendichter Fügestellen
für die zahnärztliche Implantologie
Periimplantäre Entzündungen stellen neben mechanischer Überlastung des Implantat-Knochen-Verbundes die
Hauptursache für den Verlust zahnärztlicher Implantate
dar. Zur Vermeidung periimplantärer Infektionen ist daher
eine Minimierung mikrobiell besiedelter Spalträume anzustreben. Ziel der im Teilprojekt B 2 des Sonderforschungsbereichs 438 der Deutschen Forschungsgemeinschaft
durchgeführten mathematischen Modellierung war es,
mittels mathematischer Verfahren hermetisch bakteriendichte transgingivale Verbindungsteile zum Implantatkörper (Abutment) zu entwickeln. Mit Hilfe der rechnergestützt ermittelten Geometrie des neuen Transgingivalteils
konnten Sonderbauteile für eine mikrobiologische Dichtigkeitsprüfung angefertigt werden. Diese Überprüfung zeigte
eine statistisch hochsignifikant bessere mikrobiologische
Dichtigkeit der neuen Sonderbauteile im Vergleich zu den
konventionellen Transgingivalteilen.
Schlüsselwörter: Shape Memory Alloys, Implantologie,
Abutment
Development of gap-free abutments in implant dentistry
It has often been stated that implant-supported superstructures should have a perfect marginal fit. However,
bacterial leakage is well known even between prefabricated abutment structures. Therefore, the aim of the present
study was to use shape memory alloys in this indication.
Based on a mathematical model, abutment prototypes
were fabricated. To simulate static and dynamic load in
the mouth, biomechanic loading was performed in vitro.
Before and following mechanical loading, microbiological
studies were performed. Cultures showed statistically significant better results of the new abutments as compared
to the original system. From these results it may be concluded that shape memory alloys are of value also in
1
2
3
4
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. H.-H. Horch)
Lehrstuhl für Numerische Mathematik und Steuerungstheorie
(Leiter: Univ.-Prof. Dr. M. Brokate)
Institut für Meidzinische Mirkobiologie und Hygiene
(Direktor: Univ.-Prof. D. H. Wagner)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. R. Gradinger)
Klinikum rechts der Isar 1, 3, 4 der Technischen Universität München 1-4,
Ismaninger Str. 22, 81675 München
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implant dentistry. However, further studies are necessary
to document the clinical purpose of these new abutments.
Keywords: shape memory alloys, implant dentistry, abutment
1 Einleitung
Aufgrund der stets vorhandenen bakteriellen Besiedelung der Mundhöhle sind Zähne und Implantate von entzündlichen Veränderungen bedroht [5]. Neben einer konsequenten Mundhygiene besteht daher eine sinnvolle Prophylaxemöglichkeit in der Elimination konstruktionsbedingter Spalträume [4, 11]. Wegen der geringen Größe der
relevanten Keime von ca. 1 µm sind die Implantatverbindungselemente in einer derartigen Genauigkeit anzufertigen, welche darüberhinaus unter den hohen mechanischen
und thermischen Lastwechseln in der Mundhöhle bakteriendicht bleiben müssen.
Eine Optimierung der Fügestelle ist durch eine mathematische Simulation der Abutmentverbindung zu erwarten. Im
Rahmen des Sonderforschungsbereichs 438 der Deutschen
Forschungsgemeinschaft wurde zunächst ein mathematisches Modell des Unterkiefers angefertigt (Abb. 1, 2) [8], in
welches das neue Abutment implementiert werden konnte.
Für die technische Realisierung des Abutments erscheint die
Verwendung von Shape-Memory-Alloys (SMA) besonders
interessant, welche in der Technik zur hermetisch-fugenlosen Verbindung von Röhren eingesetzt werden [1, 9, 10].
Diese Fähigkeit könnte die angestrebte bakteriendichte Verbindung zwischen Implantat und Abutment ermöglichen.
Shape-Memory-Legierungen werden zur Gruppe der
Adaptiven Materialien gezählt [1]. Derartige Werkstoffe
zeigen einen ausgeprägten Formgedächtniseffekt, der auf
austenitisch-martensitischen Phasenübergängen in der
Kristallstruktur beruht. Durch thermische Einflüsse oder
mechanische Kräfte lassen sich diese Phasen ineinander
überführen. In der klinischen Realität kann man dies wie
folgt verdeutlichen: Bei einer definierten Temperatur werde ein ebenes, glattes Stück Blech aus Shape-MemoryAlloy geknickt. Jenseits einer ebenfalls definierten
Schwellentemperatur wechselt dann das Blech plötzlich
wieder in die ursprüngliche ebene, glatte räumliche Konfiguration zurück. Dieser Knickvorgang beruht auf dem o. g.
Phasenübergang in der Legierung und kann daher beim
definierten Temperaturdurchgang beliebig oft wiederholt
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H. Deppe et al. | Entwicklung bakteriendichter Fügestellen
Abbildung 1 Mathematische FE-Modellation eines zahnlosen
Unterkiefers (Software FeliCs, TUM)
Figure 1
Mathematic modellation of an edentulous
mandibula with means of finite element analysis
(Software: FeliCs, University of Technology, Munich)
werden, ohne zu einer Materialermüdung zu führen. Damit
hat die Über- bzw. Unterschreitung einer bestimmten
Schwellentemperatur eine gänzlich andere physikalische
Ursache als die seit langem bekannte Unterkühlung von
Konusverbindungen des Ankylos-Systems [11]. Bei letzterem wird neben der Konusform insbesondere die thermische Expansion des Konus im körperwarmen enossalen
Implantatteil für die Abdichtung wirksam. Shape-MemoryAlloys durchlaufen hingegen bei geeigneten Temperaturdurchgängen Phasenübergänge der Kristallstruktur,
wodurch zwei röhrenförmige Bauteile eine hermetisch
dichte Verbindung erhalten.
Shape-Memory-Alloys werden seit vielen Jahren in der
Kieferorthopädie [2, 8] und in der Medizin für intraluminale
Stents [10, 16] erfolgreich verwendet. Ebenso wurde die
Einsetzbarkeit dieser Materialien zur Anastomosierung von
Gefäßen beschrieben [6]. Aufgrund ihrer hervorragenden
Korrosionsbeständigkeit und biologischen Verträglichkeit
eignen sich unter den Shape-Memory-Alloys insbesondere
die Nickel-Titan-Legierungen für medizinische Anwendungen, sogar bei Nickelallergikern [3].
2 Material und Methode
2.1 Mathematische Simulation eines Abutments
Die Entwicklung und der Einsatz neuartiger Implantate
kann vereinfacht und beschleunigt werden, indem deren
Eigenschaften material- und geometrieabhängig mathematisch-numerisch simuliert werden. Den Eigenschaften von
SMAs entsprechend wurden zwei Temperaturbereiche simuliert, nämlich ein niedriger, der während des Ein- oder Ausbauvorgangs angewendet wird und bei etwa Null Grad liegt
sowie ein hoher Temperaturbereich, der Gebrauchszustand
des Abutments, der in der Größenordnung der Körpertemperatur anzusiedeln ist. Im hohen Temperaturbereich liegt
überwiegend ein Austenit-Zustand vor, im niedrigen Tem-
165
Abbildung 2 Mathematische Simulation einer Belastung im
Kinnbereich (rechts) und nachfolgender Druckaufbau am Collum
mandibulae (links)
Figure 2
Simulation of loading the right hand side of the
mandible with resulting pressure in the left hand sided collum
mandibulae
peraturbereich dagegen eine starke Martensitkonzentration. Mit dem Temperaturübergang sind auch Dimensionsänderungen verbunden. Im Niedertemperaturzustand ist
das Abutment kleiner als im Hochtemperaturzustand.
Bringt man ein unterkühltes Abutment in den enossalen
Implantatteil, ist noch keine kraftschlüssige und bakteriendichte Verbindung zwischen den beiden Bauteilen vorhanden. Die anschließende Erwärmung im Körper führt
jedoch zu einer Phasenumwandlung und das Abutment
dehnt sich aus, wodurch der Spaltraum zwischen Implantat
und Abutment hermetisch verschlossen wird.
Zur Entfernung des Abutments ist dieses wieder zu
unterkühlen, damit sich die Austenitschichten wieder in
Martensit umwandeln und die Spannung zwischen Implantat und Abutment aufgehoben wird. Im Falle schraubenförmiger Abutments kann anschließend die Gewindeverbindung gelöst werden.
In der vorliegenden Untersuchung wurde ein vereinfachtes Modell eines Abutments simuliert. Dabei wurde auf folgende Probleme ein besonderer Stellenwert gelegt:
A Das Abutment darf sich nicht selbständig lösen (z. B.
bei Genuss sehr kalter Speisen und Getränke)
B Das Abutment muss eine Lösung vom enossalen
Implantatanteil ermöglichen, ohne die Osseointegration zu schädigen
C Der Spaltraum zwischen Implantat und Abutment muss
hermetisch dicht verschlossen sein
D Der Anpressdruck zwischen Abutment und Implantat
darf nicht zur mechanischen Beschädigung der beiden
Bauteile führen.
Für die Simulation wird angenommen, dass das Abutment aus einer unendlich starren Schraube besteht, um die
ein Zylindermantel aus einem SMA führt. Der Zylindermantel wird nun durch externe Kräfte und die Temperatur so
gesteuert, dass untersucht werden kann, ob das modellierte Abutment den genannten Anforderungen genügt.
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Abbildung 3 Schematische Darstellung des neuen Transgingivalteiles (Prototyp)
Figure 3
Prototype of a new developed abutment made of a
shape memory alloy
Die Eigenschaften von Formgedächtnismaterialien sind
seit längerem Gegenstand umfangreicher Untersuchungen.
Das Modell von Seelecke und Müller [14] geht vom möglichen Vorhandensein dreier Grundkonfigurationen (= Phasen) Austenit A, Martensit M + und Martensit M – in einer
räumlich eindimensionalen Konfiguration aus und
beschreibt die Übergänge zwischen diesen Phasen durch
ein System gewöhnlicher Differentialgleichungen für die
Phasenfraktionen
0 ≤ x+, x-, xA ≤ 1,
x++x-+xA = 1
(zunächst im monokristallinen Fall) in der Form
x+ = xA pA + – x + p+ A,
x- = xA pA - – x + p- A
Hierbei hängen die Koeffizienten p A +, p + A, p A – und p – A
von der Temperatur T und der Scherspannung τ ab. Die
genaue Form dieser Abhängigkeit wird mit Methoden der
statistischen Thermodynamik hergeleitet [14]. Den Phasenfraktionen werden wiederum einzelne Scherdehnungen
zugeordnet, es ergibt sich eine resultierende Scherdehnung γ. Der im realen Bauteil vorliegende polykristalline
Zustand wird modelliert durch die Annahme einer Mikrostruktur, deren einzelne Bereiche durch einen Winkel α zur
Hauptspannungsrichtung charakterisiert werden. Einer
gegebenen Hauptnormalspannung σ werden nun Scherspannungen
τ (α) = σ sin (α) cos (α)
zugeordnet, daraus wie oben dargestellt Scherdehnungen γ
(α) gewonnen und schließlich durch Integration über die
einzelnen Bereiche der Mikrostruktur eine (Gesamt-) Dehnung γ berechnet. Auf diese Weise ist es möglich, zu beliebig vorgegebenem zeitabhängigem Temperatur- und
Hauptnormalspannungsverlauf T = T (t), σ = σ (t) die zeitabhängige Längenänderung bzw. (bei erzwungener Länge)
die zeitabhängige Druckkraft (= Normalspannung) am Rand
des Bauteils zu berechnen, sofern man gewisse (geometrie- und damit bauteilunabhängige) Materialdaten des
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verwendeten SMA kennt. Die Implementation dieses
Modells [8] beruht auf einer vereinfachten Version [12].
Die Zylinderwand des Implantates wird durch parallele
Drähte simuliert, deren Länge der Zylinderhöhe und deren
Summe der Querschnitte dem Zylinderquerschnitt entspricht. Zur Lösung der Differentialgleichungen wird die
Matlab-Routine ode23s.m benutzt, welche ein linearimplizites Runge-Kutta-Verfahren (Rosenbrock-Verfahren)
implementiert.
Für das Abutment werden zwei Simulationen durchgeführt. Bei der ersten Simulation wird nachgerechnet, ob
der Anpressdruck zwischen Abutment und Implantat nach
Einbau und Erwärmung groß genug ist, dass die erzeugte
Konfigurationsänderung und dadurch hervorgerufene Reibungskraft zwischen den Bauteilen ein selbstständiges
Lösen verhindert. Hierzu wird als Ausgangskonfiguration
eine 100 % Martensit-Struktur angenommen und die verkürzte Länge des Mantels berechnet. Nun wird die Länge
konstant gehalten und eine gleichzeitige Erwärmung des
Abutments simuliert. Dadurch entsteht ein Druck im
Abutment, der den Mindestanpressdruck überschreiten
muss.
In einer zweiten Simulation wird untersucht, wie weit
das Abutment vor dem Einbau infolge der Unterkühlung
verkleinert werden muss, damit der Anpressdruck nicht zu
einer Zerstörung des Implantates führt. Hierzu wird ein
Intervall vorgegeben, in dem der Anpressdruck in situ liegen soll.
Ein Simulationszyklus besteht nun aus einem Stauchen
des Abutments mit einer externen Kraft bei einer so hohen
Temperatur, dass eine reine Austenitphase vorliegt.
Anschließend wird das Abutment abgekühlt und die externe Kraft entfernt. Nun wird das plastisch verformte Abutment kräftefrei eingesetzt und unter Beibehaltung der Einbaulänge erwärmt. Zuletzt wird der resultierende Anpressdruck errechnet.
Mittels einer Bisektionsmethode wird nun die externe
Kraft so verändert, bis der Anpressdruck im Toleranzintervall liegt. Eine Konvergenz der Bisektion ist dadurch
gegeben, dass in der ersten Simulation der Mindestanpressdruck als erreicht errechnet wurde. Allerdings wurde
keine weitere Monotonieuntersuchung zwischen externer
Kraft und Anpressdruck durchgeführt, so dass über die
Eindeutigkeit der Lösung keine Aussage getroffen werden
kann.
Im letzten Schritt wurde der Ausbau des Abutments
simuliert. Hierzu wird das Abutment wieder abgekühlt und
der dadurch reduzierte Anpressdruck berechnet.
2.2 Simulationsbasierte Anfertigung von Prototypen
Zur Vereinfachung des unter 2.1 dargestellten mathematischen Aufwands eignen sich insbesondere geomtrisch
einfach konstruierte Implantatsysteme. Daher wurde für
die vorliegende Untersuchung das IMZ-Implantat (Firma
Friadent GmbH, D-Mannheim) ausgewählt. Mit folgenden
Größen wurde dabei der Vorbereitungs- und der Einbauvorgang beispielhaft simuliert:
Länge des Zylindermantels:
8,0 mm
Innendurchmesser Zylindermantel:
5,0 mm
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H. Deppe et al. | Entwicklung bakteriendichter Fügestellen
Außendurchmesser Zylindermantel:
6,0 mm
Querschnitt des Zylindermantels:
8,635 mm2
Anfangsverteilung des Zylindermantels: x+ = 0, x- = 0, xA = 1
Anfangstemperatur des Zylindermantels: 350 K
Temperatur Abkühlphase Einbau:
270 K
Temperatur bei Einbau:
310 K
Temperatur bei Ausbau:
270 K
Minimaler Anpressdruck:
108 Nm-2
167
angezogen. Dabei wurde eine Irrtumswahrscheinlichkeit
von p ≤ 0,05 als statistisch signifikant angesehen.
3 Ergebnisse
3.1 Mathematische Modellierung der AbutmentKompression
In Zusammenarbeit mit den Firmen Dentsply Friadent
(Fa. Friadent GmbH, D-Mannheim) und Euroflex (Fa.
Euroflex GmbH, D-Pforzheim) konnten 30 Sonderbauteile für die nachfolgende mikrobiologische Dichtigkeitsprüfung angefertigt werden (Abb. 3). Als Material wurde
eine bekannte NiTi-Legierung verwendet (Nitinol, Fa.
Euroflex GmbH, D-Pforzheim) [2, 16]. Die Gewindegänge
des Sonderbauteils wurden dabei unterkühlt gefräst, so
dass durch den Formgedächtniseffekt erst nach Unterkühlung und Verschraubung des Sonderbauteils im
Implantat eine formschlüssige fugenlose Verbindung
erfolgte.
Vor dem Einschrauben in das Implantat wird das Transgingivalteil unterkühlt. In der Mundhöhle erwärmt sich
das Transgingivalteil wieder, so dass durch den einsetzenden Formgedächtniseffekt eine fugenlose formschlüssige
Verbindung von Implantat und Sonderbauteil eintritt. Bei
Verwendung der unter 2.2 genannten Materialparameter
wurde ein Anpressdruck von 2,0 x 108 Nm-2 errechnet, d. h.
dass das simulierte Abutment den Anforderungen genügt.
Vor dem Einbau ist eine Vorspannkraft von 1,9 kN erforderlich. Diese wird durch die Unterkühlung erreicht. Nach dem
Abkühlen beträgt der Anpressdruck 1,3 Nm-2, d. h. das
Abutment lässt sich wieder problemlos lösen.
2.3 Statische und dynamische Belastung der
Prototypen
3.2 Prototypen von Transgingivalteilen aus Formgedächtnismaterial
Die Prototypen der Verbindungsteile wurden am biomechanischen Prüfstand des Sonderforschungsbereichs 438
einer statischen und dynamischen Belastung unterworfen,
um eine Simulation des Kauaktes zu ermöglichen. Dabei
wurde in vertikaler Richtung eine Kraft von 300 N mittels
eines Stempels aufgebracht, während die Scherbelastung
mit 200 N erfolgte. Insgesamt wurde jede Kraftkomponente eine Million-mal pro Prototyp (n = 30) aufgebracht.
Das neue Transgingivalteil aus Formgedächtnismaterial
zeigt äußerlich keine Unterschiede zu konventionellen
Transgingivalteilen aus Titan Grade 2 (Reintitan). Durch
die spanabhebende Bearbeitung bei –40° C (= Gewindeschneiden) weist das Gewinde aber bei Mundhöhlentemperatur eine geringere Steilheit auf.
2.4 Mikrobiologische Untersuchungen zur Verbindungsdichtigkeit
Zur Überprüfung der mikrobiologischen Dichtigkeit wurde eine institutsüblich hergestellte Sporenlösung von E.
coli verwendet mit 5 x 105 kolonienbildenden Einheiten
pro Milliliter Lösung (CFU colony forming units).
Aus dieser Lösung wurden jeweils 3 µl in das Zentrum
von insgesamt 60 sterilen Originalimplantaten pipettiert.
Die 30 als Kontrollen verwendeten Implantate wurden
unter sterilen Bedingungen mit originalen und sterilisierten Transgingivalteilen des IMZ-Systems verschlossen. Anschließend wurden die 30 Prototypen mittels
CO2-Schnee jeweils auf –40° C unterkühlt und unter sterilen Kautelen in das Originalimplantat eingeschraubt.
Alle 60 Proben wurden für insgesamt sieben Tage in Einzelbehältern mit einer institutseigen hergestellten Nährlösung eingebracht. Danach wurde die Nährlösung abgeimpft
und auf ihren Gehalt an Keimen untersucht.
Diese mikrobiologische Untersuchung erfolgte vor und
nach der biomechanischen Belastung.
2.5 Statistik
Zur Testung der statistischen Signifikanz bezüglich der
Verbindungsdichtigkeit wurde der X2-Hypothesentest her-
3.3 Mikrobiologische Dichtigkeitsüberprüfung
Die mikrobiologische Dichtigkeitsüberprüfung der Prototypen zeigte vor der biomechanischen Belastung weder bei
den konventionellen noch den neuen Proben E. coli in der
Nährlösung. Die mikrobiologische Dichtigkeitsüberprüfung
erbrachte dagegen nach der biomechanischen Belastung folgendes Ergebnis: Während bei den neuen Sonderbauteilen
aus der verwendeten NiTi-Legierung nur in einem Fall E. coli
in der Nährlösung nachweisbar war, fanden sich sieben bei
den konventionellen Implantatverbindungen (Tab. 1). Damit
ist die mikrobiologische Dichtigkeit der Sonderbauteile
gegenüber dem konventionellen System statistisch hochsignifikant bewiesen (p ≤ 0,05) (Tab. 2).
4 Diskussion
Hohlräume und Spalten zwischen Implantat und Aufbauteil können als bakterielles Reservoir wirken und
eine Entzündung des periimplantären Gewebes verursachen [5]. Die Fügestelle zwischen Implantat und
Abutment wurde bislang von den Herstellern überwiegend unter dem Aspekt der Lasteinleitung betrachtet
und entsprechend unter möglichst günstigen mechanischen Gesichtspunkten konstruiert. Dabei lassen sich
interne und externe polygonale Steckverbindungen von
konusförmigen Verankerungen unterscheiden. Allen
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Abutmenttyp
Vor biomechanischer Nach biomechanischer
Belastung
Belastung
30 IMC DH 4 (IMZ)
Alle steril
7 mal E. coli positiv
30 Prototypen
Alle steril
1 mal E. coli positiv
Tabelle 1
Mikrobiologische Untersuchung der Verbindungsdichtigkeit. Während beide Abutmenttypen vor der biomechanischen
Belastung nach sieben Tagen in der Nährlösung keine Kontamination mit E. coli zeigten, war bei sieben Originalteilen nach der
biomechanischen Belastung E. coli nachweisbar und nur bei einem
Prototyp.
Table 1
Microbiological results of the connection. Without biomechanic loading, both types of abutments showed no release of
E. coli. In contrast, following biomechanic loading, original abutments showed release of bacteria.
gemeinsam ist jedoch die Fixierung durch eine zentrale
Halteschraube, die durch definierte Torques eine mechanisch und mikrobiologisch dichte Verbindung gewährleisten soll.
Die in der Literatur vorliegenden Ergebnisse belegen
aber, dass insbesondere die mikrobiologische Dichtigkeit
bei den derzeit verfügbaren Implantatsystemen nicht
gegeben ist. Jansen et al. [7] untersuchten die Verbindungsdichtigkeit von neun Implantatsystemen mittels
der Penetration eines Testkeimes (Escherichia coli) von
innen nach außen. Zudem wurden die Randspaltbreiten
rasterelektronenmikroskopisch (REM) bestimmt. Hierbei
lagen Randspaltbreiten von bis zu maximal 10 µm vor.
Obgleich Konusverbindungen im mikrobiologischen Sinne
häufig als hermetisch dicht angesehen werden, zeigten
sich im REM Randspalten. Dementsprechend erwiesen
sich auch diese Systeme sowohl bei der Bakterienpenetration vom Implantatinneren nach außen, als auch
umgekehrt jeweils als undicht. Entsprechende mikrobiologische Untersuchungen beschrieben eine bakterielle
Besiedelung der Spalträume in Brånemark-Implantaten
und ihren Aufbauteilen [13, 15]. Auch für das IMZ-System wurde eine fehlende Verbindungsdichtigkeit aufgezeigt [17].
In der Literatur wurde daher die Schlussfolgerung gezogen, dass auch Implantatsysteme mit einer hochwertigen
Präzisionspassung der Suprastrukturteile keinen für Mikroorganismen dichten Randabschluss gewährleisten [4]. Es
wurde empfohlen, die Implantatschulter deutlich supraossär zu legen, um periimplantären Infektionen als Folge der
mikrobiellen Spaltbesiedelung zu vermeiden. Submarginal
tiefere Positionierungen im ästhetisch kritischen Bereich
sind daher als risikobehaftete Rekonstruktionen anzusehen. Daher bestand die Motivation, durch Wahl eines neuen Materials, nämlich den Shape-Memory-Alloys, entsprechende konstruktive Verbesserungen zu versuchen und, wie
dargelegt, auch zu erreichen.
Einschränkend ist aber zu sehen, dass es sich dabei um
In-vitro-Ergebnisse handelt. So können bislang noch keine
Aussagen über die Folgen des ständigen thermischen Lastwechsels in der Mundhöhle auf die Bakteriendichtigkeit
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Steril
Nicht steril
Summe
Originalteile nach biomechanischer Belastung
23 / 27
7/3
30 / 30
Prototypen nach biomechanischer Belastung
29 / 27
1/3
30 / 30
Tabelle 2
Häufigkeitsverteilung nach mikrobiologischer Austestung (Fettdruck = beobachtete Häufigkeiten, Standardschrift =
erwartete Häufigkeiten). Aufgrund der Daten aus der Literatur
wurde für beide Systeme eine Häufigkeit für „Sterilität“ mit 90 %
angenommen, also n = 27. Damit ergibt sich ein X2-Wert von 7,35,
was eine statistisch signifikante Verbesserung der mikrobiellen
Verbindungsdichtigkeit der Sonderbauteile gegenüber den Originalteilen des IMZ-Systems bedeutet.
Table 2
X2-test of the microbiological investigation. Statistical
analysis shows a significant improvement of the new abutment connection as compared to the original abutment connection.
gemacht werden. Inwieweit sich die Verbindungsdichtigkeit der neuen Sonderbauteile auch unter den Bedingungen der Mundhöhle bewährt, ist in entsprechenden klinischen Studien zu untersuchen.
5 Ausblick
Im Rahmen der mathematischen Berechnungen wurde
ein verhältnismäßig einfaches Modell gewählt. Um den
Einbauvorgang quantitativ noch besser beschreiben zu
können, wären folgende Modellverbesserungen sinnvoll:
Berücksichtigung des Eigengewichtes des Zylindermantels,
Elastizität weiterer Bauteile und Einschraubung unter Last.
Die Fortführung dieser Berechnungen soll in Abstimmung
mit den Resultaten erfolgen, die sich aus dem klinischen
Einsatz der ersten 30 Sonderbauteile ergeben.
Danksagung
Dieses Forschungsprojekt wurde unterstützt von der
Deutschen Forschungsgemeinschaft, Sonderforschungsbereich 438, Teilprojekt B 2 und der Firma Dentsply Friadent
(Fa. Friadent GmbH, D-Mannheim).
Die Autoren danken PD Dr. S. Wagenpfeil, Institut für
Statistik und Epidemiologie der Technischen Universität
München (Direktor: Univ.-Prof. Dr. A. Neiß), für die statistische Beratung. Dank gebührt auch Prof. Dr. A. Hinz,
Lehrstuhl für Numerische Mathematik und Steuerungstheorie der TU München (Direktor: Univ.-Prof. Dr. M. Brokate),
für die Mitwirkung.
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Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. med. dent. Herbert Deppe
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. H.-H. Horch)
Technische Universität München
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Strasse 22
81675 München
Tel.: 089-4140-2910
Fax: 089-4140-4993
E-Mail: [email protected]
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Tagungsbericht
10. Greifswalder Fachsymposium und 2. Jahrestagung des Landesverbandes
Mecklenburg/Vorpommern im DGI e.V.
„Konsequenter Versuch der chirurgischen
Zahnerhaltung oder gleich Implantat?“
Die Mecklenburg-Vorpommernsche Gesellschaft für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde veranstaltete am 26. Juni 2005
ihre 10. Jubiläumsveranstaltung gemeinsam mit dem Landesverband Mecklenburg/Vorpommern der Deutschen
Gesellschaft für Implantologie (DGI).
Wegen des regen Interesses wurde der Tagungsort in
diesem Jahr in das geräumige Berufsbildungswerk Greifswald verlegt. Die Veranstalter erfreuten sich bei heißen
Temperaturen über den großen Zulauf von mehr als 300
Teilnehmern.
Implantate: ein unverzichtbares Therapeutikum?
Der wissenschaftliche Leiter Prof. Dr. Wolfgang Sümnig
führte in seiner Begrüßungsansprache mit der provozierenden Fragestellung: „Sind Implantate zum unverzichtbaren
Therapeutikum geworden?“, in die implantologische Thematik ein. Den rasanten Entwicklungen der Implantologie stellte er jedoch revolutionäre Veränderungen der Endodontie
gegenüber, wodurch nicht nur die Indikation für die Wurzelspitzenresektion reduziert werde.
Priv.-Doz. Dr. Michael Sonnenburg bekundete als 1. Vorsitzender des noch jungen Landesverbandes der DGI seine
Freude über das ansprechende Programm der Gemeinschaftstagung. Zugleich regte er das Auditorium zur Mitgliedschaft
in der DGI, der mit über 3.000 Mitgliedern größten wissenschaftlichen Gesellschaft der Implantologen, an.
Prof. Dr. Thomas Kocher
referiert zum Thema:
„Extraktion versus
Implantation aus parodontologischer Sicht“.
Moderne perioprothetische Behandlunsstrategien
Dr. Thomas Barth (Engelsdorf) stellte moderne perioprothetische Behandlungsstrategien anhand von komplexen
klinischen Fällen vor und betonte dabei die Wichtigkeit
einer komplexen Diagnostik und Planung vor der Therapie.
Aufgrund einer Überlebenswahrscheinlichkeit von Implantaten nach zehn Jahren von 90 bis 96 % beurteilte der
Vortragende die Indikation zur Wurzelspitzenresektion
eher kritisch. Seines Erachtens seinen Implantate im parodontal geschädigten Gebiss bei guten Voraussetzungen die
besseren Zähne.
Erhalten oder extrahieren?
Prof. Dr. Thomas Kocher (Greifswald) begann mit einem
Vortrag über die Erhaltungswürdigkeit eines parodontal
geschädigten Zahnes. Die Indikation zur Extraktion eines
parodontal destruierten Zahnes sei in einer geschlossenen
Zahnreihe und bei strategisch wichtigen Molaren kritischer
zu sehen als bei einem reduzierten Zahnbestand, bei dem
ohnehin eine neue prothetische Gesamtlösung gefunden
werden müsse. Die Überlebensrate eines prognostisch
zweifelhaften Molaren sei mit etwa 85 % vergleichbar mit
der eines Implantates in derselben Region (88 %). Zudem
wies er auf die mögliche Gefährdung eines Implantates im
parodontal geschädigten Gebiss hin: die Zahnmedizin heute verfüge über Erfahrung in der Therapie der Parodontitis
aber die Behandlung der Implantitis habe noch keinen
vergleichbaren Kenntnisstand erreicht.
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Prof. Dr. Wolfgang Sümnig (li.) und Dr. Thomas Barth in angeregter
Vortragsdiskussion
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Tagungsbericht
In der anschließenden ersten Diskussion wurde einer
Schwierigkeit nachgegangen, die der implantierende Zahnarzt hat: die Motivation zur besseren Mundhygiene von
Patienten mit Parodontitis, die auch nach Implantation
ihre mangelnde Mundhygiene beibehalten. Trotzdem dürfe
man nach Dr. Barth diesen oft zur Änderung der Mundhygiene bereiten Patienten aus diesem Grund keine Implantation vorbehalten.
Strategische Pfeiler: erhalten oder ersetzen?
Mit Erfahrungen zum Erhalt oder Ersatz strategischer
Pfeiler bei der herausnehmbaren Prothetik befasste sich
der Vortrag von Prof. Dr. Ernst-Jürgen Richter (Würzburg).
Aufgrund der langfristig schlechten Prognose endständiger
avitaler Pfeilerzähne postulierte Prof. Richter ein „rechtzeitiges“ Verankern von Implantaten im Restgebiss als ein
wenig belastendes, effizientes und wirtschaftliches Therapievorgehen zur sicheren Prothesenabstützung mit hohen
Erfolgsaussichten.
dentaler Fixation nur für eine temporäre Zahnerhaltung
gerechtfertigt werden oder wenn eine offene enossale
Implantation aus anderweitigen Gründen nicht möglich
sei. Dagegen solle die Indikation zur Hemisektion von
Molaren mit stabilen Parodontium auch heute noch in
unsere therapeutischen Überlegungen einfließen, da
Implantationen im Unterkieferseitenzahnbereich wegen
der Nähe zum Mandibularkanal komplikationsträchtig sein
können.
Nach angeregter Diskussion bestand in der Mittagspause neben der Möglichkeit zur Stärkung und Erfrischung
auch die Möglichkeit zum Besuch der zahlreichen Dentalausstellungen. Die Aussteller im Vortragsraum wurden
besonders ins Tagungsgeschehen miteinbezogen, was auf
sehr positive Resonanz stieß.
Der Vorstand des Landesverbandes Mecklenburg/Vorpommern in
der Tagungspause. Von links nach rechts: Prof. Dr. Wolfgang Sümnig, PD Dr. Michael Sonnenburg, Dr. Thomas Keller. Sie waren mit
Teilnahme und Verlauf der Tagung sehr zufrieden.
Prof. Dr. Ernst-Jürgen Richter behandelt die Problematik strategischer Pfeiler bei der herausnehmbaren Prothetik.
Wurzelspitzenresektion oder Implantatinsertion?
Dr. Lutz Tischendorf (Halle) kam nach Überlegungen zur
Alternativentscheidung im Molarenbereich (Wurzelspitzenresektion versus Implantatinsertion) zur Schlussfolgerung,
dass beide Eingriffe in ihren Indikationsgrenzen berechtigt
seien; es handele sich um zwei erfolgssichere Methoden.
Insbesondere sei eine Implantatinsertion auch nach
erfolgsloser Wurzelspitzenresektion erfolgreich.
Chirurgische Zahnerhaltung oder Implantat?
Eine Abrundung fand der Tagungsabschnitt durch den
Beitrag von Prof. Sümnig mit der Fragestellung: „Chirurgische Zahnerhaltung durch transdentale Fixation und
Hemisektion oder gleich Implantat?“. Angesichts der höheren Erfolgsquoten stelle ein enossales Implantat eine prognostisch günstigere Behandlung dar als ein stabilisierter
avitaler Zahn. Gegenwärtig könne der Einsatz von trans© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
Zahnextraktion als Grundlage für spätere
Implantationen?
Dr. Sonnenburg (Güstrow) eröffnete den zweiten Teil der
Veranstaltung mit dem Beitrag: „Die Zahnextraktion als
Grundlage für spätere Implantationen“. Im Rahmen der
implantatprothetischen Planung sei eine schonende
Extraktion die Voraussetzung für den Erhalt des Knochens.
Insbesondere der Erhalt der bukkalen Lamelle sei entscheidend für ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis. Ein strategisches Denken sei somit erforderlich, bereits vor der
Zahnextraktion solle das Ziel der Endversorgung feststehen. Bei den Defektklassen II und III (Einteilung nach
Ferher und Schärer 1999) bestehe bei entzündungsfreier
Alveole die Indikation zur primären Osteoplastik. Bei den
Defektklassen IV und V müsse nach Ausheilung der Alveole
die sekundäre Osteoplastik, eventuell mit Blocktransplantat, erfolgen.
Alternative therapeutische Konzepte
Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen Köhler (Berlin) verschaffte
nachfolgend einen interessanten Überblick über alternati-
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Tagungsbericht
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ve therapeutische Konzepte in über 20 Jahren implantologischer Praxis.
Dr. Wolfram Knöfler (Leipzig) informierte über Erfolgswahrscheinlichkeiten von Implantaten und anderen zahnärztlichen Versorgungen. Nach heutigem Wissenstand wiesen alternative Therapieversuche eine geringere Erfolgsrate auf als Implantate. Da aber auch Implantate eine
begrenzte Überlebenszeit haben, könnten sie die anderen
Therapieansätze nicht ersetzen, sie sollten sie aber frühzeitig ergänzen.
Der Zahnarzt der Insel Hiddensee, Dr. Karl-Heinz Lucas, in angeregter Diskussion mit den Referenten.
Dr. Thomas Ratajczak (Sindelfingen) beleuchtete rechtliche Aspekte bei der zahnärztlichen und implantologischen
Tätigkeit. Einen Schwerpunkt legte Dr. Ratajczak in
Zusammenhang mit seinem Vortragsthema auf die Aufklärung über Behandlungsalternativen. Die Information des
Patienten über eine Implantatversorgung sei heutzutage
eine „Mussaufklärung“. So handele es sich bei unterlassener Aufklärung um einen strafbaren Aufklärungsfehler,
wenn eine Implantation mindestens gleichwertig oder besser indiziert sei und um einen strafbaren Behandlungsfehler, wenn eine Implantation allein indiziert sei.
Nach der Abschlussdiskussion bedankte sich Prof. Sümnig
bei allen Mitwirkenden der gelungenen Veranstaltung und
Gästen und gab einen Ausblick auf das 11. Greifswalder
Fachsymposium im nächsten Jahr zum Thema „Orale Medizin und Parodontologie“. Er wies auf mehrere unterhaltsame Möglichkeiten zur Abendgestaltung hin, insbesondere
den traditionellen Zahnmedizinerball, der an diesem
Abend mit einem abwechselungsreichen Programm bestach.
Dr. N. Lahn
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Aus der Praxis für die Praxis
Z. Ibrahim1, H. Tschernitschek2, A. Roßbach3
Therapie und Rezidivprophylaxe einer
Periimplantitis
Periimplantitiden haben in vielen Fällen mikrobiologische Ursachen. Die Spalten und Innenräume der Implantate spielen beim Eindringen der Bakterien eine den Dentinkanälchen devitaler Zähne ähnliche Rolle als ein Keimreservoir. Daraus können gestreute Keime zur Entstehung
von Periimplantitiden beitragen. Die Versiegelung dieser
Spalten reduziert die Anzahl der Keime in den Innenräumen der Implantate und stellt damit eine sinnvolle therapeutische und prophylaktische Maßnahme insbesondere
bei der Behandlung von rezidiven Periimplantitiden dar.
An einem klinischen Fallbeispiel wird die Versiegelung
der Implantatkomponenten als Ergänzung der üblichen
therapeutischen Maßnahme bei der Behandlung von Periimplantitis vorgestellt.
Schlüsselwörter: Implantat, Microleakage, Versiegelung,
Periimplantitis, RSA, Prophylaxe
Therapy and prophylaxis of peri-implantitis
The bacterial infection is an important cause of periimplantitis.
Gaps and cavities in implant systems are comparable to
dentin canals of the devital teeth. They are responsible for
the bacterial shift into the interface between the implant
components and can act as bacterial reservoirs. Bacteria
from these gaps may lead to the development of periimplantitis. In this clinical case study we used a sealing as
a supplement of the usual prophylaxis and therapy of periimplantitis. The sealing of the gaps reduced the bacterial
colonization in the inner surface of the implants and the
peri-implant inflammation significantly.
Keywords: implant, micro-leakage, sealing, peri-implantitis,
RSA, prophylaxis
1
2, 3
Universität Witten/Herdecke, Abt. für Zahnärztliche Prothetik,
Alfred-Herrhausen-Str. 50, 58448 Witten
Medizinische Hochschule Hannover, Abt. für Zahnärztliche Prothetik,
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
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Einleitung
1. Mikrobiologische Ursache für die Entstehung
einer Periimplantitis
Die bakterielle Infektion stellt bei der Implantatversorgung in allen Behandlungsphasen eine Gefährdung dar
[11, 13].
Für eine prothetische Versorgung mit Implantaten
benötigt man bei allen Implantat-Systemen verschiedene
Aufbauteile. Die Materialeigenschaften, die Bearbeitungsmethoden und die Formen der Aufbauteile ermöglichen in
der Regel keine absolute Dichtigkeit zwischen diesen Komponenten [3, 4, 5,].
Obwohl der Erfolg des Brånemark-Systems gut dokumentiert wurde [17], bleiben die Hohlräume im Implantatinneren und die meist submarginal gelegenen Spalten kritische
Bereiche [11, 12]. Sie sind einer Reinigung durch den
Patienten nicht zugänglich, haben eine reduzierte Selbstreinigung und bilden mit den Hohlräumen zusammen dann
ein intraimplantäres Keimreservoir [7, 11, 12]. Die Randspaltbreiten zwischen Distanzhülse und Fixtur liegen zwischen 1 µm und 12 µm (Durchschnittswert um 5 µm) [5],
wobei das Andrehmoment der Distanzhülsenschraube eine
wesentliche Rolle spielt [3, 4, 18].
Quirynen und van Steenberghe führen die Präsenz der
Bakterien in den Innenräumen der verschiedenen Komponenten des Brånemark-Systems auf folgende Mechanismen
zurück [14]:
A) Kontamination während Insertion des Implantates oder
Abutment-Installation
B) Kontamination beim Abschrauben des Abutments
C) Bakterien-Translokation durch Mikroleakage [14].
Obwohl viele pathogene Keime nicht beweglich sind,
lässt sich die Kontamination im Innenraum des Implantates durch Translokation der Keime mit dem Speichel durch
den Pumpeneffekt während der Funktionsphase erklären.
Der Pumpeneffekt entsteht durch Veränderung der Spaltbreite in Abhängigkeit von den vertikal oder transversal
einwirkenden okklusalen Belastungen [15].
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2. Bisherige Möglichkeiten zu Verhinderung einer periimplantären Infektion durch Beseitigung der Microleakage
Der Beseitigung der Keime im Implantatinnenraum wird bei der
Behandlung und Prophylaxe einer Periimplantitis zunehmende Bedeutung zugeschrieben [2, 8, 12].
Zur Prävention periimplantärer Infektionen werden die parondotale
und bakteriologische Sanierung des Restgebisses vor Implantation empfohlen. Außerdem werden die Desinfektion transgingivaler Verbindungselemente und eine verbesserte Abdichtung der Implantat-Abutment-Verbindung genannt [2, 5, 8].
Um diese Microleakage zu verhindern, wurden verschiedene Materialien und Vorgehensweisen beschrieben. Das Spektrum reicht von Lacken [1],
Gelen [8] und Dichtringen für spezielle Implantatsysteme [5, 14] über
temporäre Zemente [9] und Silikone [10] bis zu Wachsen und Guttapercha [19].
Alle diese Materialien haben sich bisher in der Praxis nicht durchgesetzt.
3. Versiegelung im Sinne einer Wurzelfüllung
Es wird die Forderung erhoben, die Hohlräume in Implantaten genauso abzudichten, wie Kavitäten oder Hohlräume in devitalen Zähnen,
damit sie nicht die Impaktierung von Speiseresten ermöglichen und kein
bakterielles Reservoir bilden (vgl. 4).
3.1. Kriterien des Versiegelungsmaterials:
Als Kriterien zur Auswahl des Versiegelungsmaterials gelten:
• es sollte sich für intraorale Anwendung eignen und dafür zugelassen
sein
• es sollte unlöslich und biokompatibel sein
• es sollte eine dauerhafte Abdichtung ohne jede Beschädigung der
Implantatkomponenten oder des Zahnersatzes gewährleisten
• es sollte eine Revision der Versiegelung erlauben
• es sollte elastisch sein, um geringe Verformungen unter Kaudruck zu
erlauben, ohne dass die Versiegelung Undichtigkeiten aufweist
• es sollte röntgensichtbar sein.
Aufgrund der oben geforderten Eigenschaften wurde das auf Polydimethylsiloxan basierende Wurzelfüllmaterial RSA (Roeko, Langenau,
Deutschland) als Werkstoff für die Versiegelung der Implantatkomponenten ausgewählt (Eigenschaften nach Herstellerangabe siehe [16]). Eine
In-vitro-Studie konnte die Eignung als Versieglungsmaterial für die
Implantatkomponenten belegen [4]. Die Ethik-Kommission der Medizinischen Hochschule Hannover hatte keine Bedenken gegen den klinischen
Einsatz des Materials im Sinne eines Therapieversuches.
Falldarstellung
1. Anamnese
Die im Unterkiefer zahnlose Patientin stellte sich 1993 (damals 57jährig) mit Zustand nach Kieferkammerhöhung im Unterkiefer (Hydroxylappatit) in der Medizinischen Hochschule Hannover vor. Trotz der vorangegangenen präprothetisch–chirurgischen Behandlung war der Halt der
Unterkieferprothese sehr schlecht. Daraufhin wurden bei der Patientin
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Abbildung 1 und 2
Rezidivierende Periimplantitiden
mit Hyperplasien
fünf Implantate interforaminal im Unterkiefer (BrånemarkSystem, regio 34 bis 44) gesetzt. Die Implantate wurden
mit einer festsitzenden Extensionsbrücke (zum Ersatz von
35 bis 45) auf Standard-Distanzhülsen versorgt.
2. Klinische Ausgangssituation
Die Patientin trug seit 90 Monaten (also seit siebeneinhalb Jahren) eine implantatgetragene, festsitzende Brücke
auf fünf Implantaten im Unterkiefer und eine Teleskopprothese im Oberkiefer. Die Mundhygiene und Prothesen-Pflege waren gut. Trotzdem traten regelmäßig rezidivierend
Periimplantitiden mit Hyperplasien auf (Abb. 1, 2).
3. Befund
3.1. Klinischer Befund
• Hyperplasie und leichte Schmerzen an allen Implantaten im Unterkiefer. Die Implantate regio 34 und 44
waren am stärksten betroffen;
• Taschentiefe bis zu bis 7 mm (Mittelwert 4,5 ± 1,3 mm);
• Rötung und Blutung bei der Sondierung an allen
Implantaten im Unterkiefer;
Der Papillen-Blutungs-Index (PBI) nach Saxer und
Mühlemann wurde wie von Kalykakis et al. beschrieben
erhoben [6].
4. Diagnose
Hyperplastisch-entzündliche Erkrankung der periimplantären Weichgewebe ohne Knochenbeteiligung.
5. Therapie
1. Konventionelle Behandlung:
Nach der Entfernung der Suprakonstruktion und der
supragingivalen Plaque wurde eine Keimentnahme durchgeführt. Die Testung erfolgte auf fünf pathogene Markerkeime (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema
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denticola, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis
und Prevotella intermedia) mittels reverser Hybridisierung
(microDent Test, Hain Lifescience GmbH, Nehren, Deutschland). Die Proben wurden sowohl in den periimplantären
Taschen als auch in den Innenräumen der besonders
betroffenen Implantate regio 34 und 44 entnommen. Die
Keimanalyse zeigte hohe Konzentrationen der untersuchten Keime in den Innenräumen ebenso wie in den Taschen
der untersuchten Implantate.
Anschließend wurde eine konservative und medikamentöse Behandlung mittels Scaling und antibakterieller Spülung der Sulki, Reinigung der Implantatkomponenten und
der Prothesen sowie Dontisolon-Applikationen durchgeführt. Die Behandlung wurde mehrere Male wiederholt. Die
Mundhygiene war sehr gut. Trotzdem führte die Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg. Eine chirurgische
Abtragung der Schleimhauthyperplasien regio 34 und 44
war wegen der ungünstigen Lage der Implantate
(umgrenzt von beweglicher Schleimhaut) nicht erfolgversprechend. Eine freie Schleimhauttransplantation wurde
geplant, um die fehlende keratinisierte Mukosa zu ersetzen. Diesen Eingriff lehnte die Patientin ab.
2. Versiegelung als Ergänzung der konventionellen
Behandlung:
Nach vier Monaten Beobachtung erfolgte erneut eine
Testung auf die parodontopathogenen Markerkeime. Die
Testergebnisse zeigten noch vorhandene parodontopathogene Keime in den Innenräumen ebenso wie in den
Taschen der beiden Implantate.
Die positiven Keimergebnisse wiesen auf eine permanente
Reinfektionsgefahr der periimplantären Gewebe durch
gestreute Keime aus den Innenräume der Implantate hin
[vgl. 8, 14]. Unter der Prämisse, dass in der bakteriendichten
Versiegelung der Hohlräume der Implantate eine Möglichkeit
zur Entzündungsprophylaxe zu sehen ist [4, 8], wurden die
Innenräume der Implantate wie folgt durch RSA versiegelt:
• Abschrauben der Suprakonstruktion und der Distanzhülsen
• Entfernung der subgingivalen sowie supragingivalen
Plaque
• Spülung der Innenräume der Implantate mit Chlorhexidine 2 %
• Reinigung der Suprakonstruktion und der Implantatkomponenten im Labor
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Abbildungen
3 bis 5
Versiegelung des
Spaltes FixturAbutment sowie
des Spaltes
Abtument-Suprakonstruktion
durch RSA
• Trockenlegung der Implantatkomponenten
• Versiegelung des Spaltes Fixtur-Abutment sowie des Spaltes Abutment-Suprakonstruktion durch RSA (Abb. 3, 4, 5)
• Entfernung der Überschüsse mit Watte.
Die Patientin bekam keine begleitende antibakterielle medikamentöse
Therapie.
6. Ergebnisse
Nach drei Wochen zeigte die Kontrolle eine deutliche Verbesserung
des klinischen Bildes.
Weitere vier Monate später wurden die klinischen Parameter erneut
erhoben. Eine deutliche Verbesserung des Zustandes der periimplantären
Gewebe im Vergleich mit der Ausgangsituation war erkennbar (Abb. 6).
Keine nennenswerten Entzündungssymptome wie Schmerzen, Blutung
bei der Sondierung usw. waren zu finden. Die Hyperplasie und die tiefen
Taschen hatten sich zurückgebildet (Taschentiefe-Mittelwert = 3,6
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Abbildung 6 Deutliche Verbesserung des Zustandes der periimplantären Gewebe nach vier Monaten
± 1,1 mm). Röntgenkontroll-Aufnahmen zeigten weder
Knochenabbau noch Überschussreste des Versiegelungsmaterials (Abb. 7).
Die mikrobiologische Untersuchung der Implantate (34
und 44) zeigte keine pathogenen Keimkonzentrationen in
den Innenräumen und den periimplantären Bereichen mehr.
7. Diskussion
Es war in o. g. Fall vermutet worden, dass die unbefriedigenden Therapieerfolge bei der konservativen Behandlung
der rezidivierenden Periimplantitiden unter anderem durch
eine Reinfektion des periimplantären Gewebes durch Bakterien in den Innenräumen der Implantate verursacht worden
war. Unter dieser Prämisse stellt die Versiegelung dieser
Spalten eine wichtige kausale Therapiemaßnahme dar [8].
Die positiven Ergebnisse des klinischen Anwendungsversuchs von RSA bestätigten dies. Der klinische Erfolg ebenso wie theoretische Überlegungen führen zu der Forderung
die Spalten und Hohlräume der Implantatkomponenten
dauerhaft keimdicht zu verschließen, wie es auch im Rahmen einer Wurzelbehandlung mit den Hohlräumen devitaler Zähne erfolgt [1].
8. Schlussfolgerung
Die Versiegelung der Spalten zwischen Fixtur und Abutment sowie Abutment und Suprakonstruktion durch RSA
führt zur Reduzierung der Keimkonzentration in den
Innenräumen der Implantatkomponenten. Dies ist als prophylaktische Maßnahme empfehlenswert und kann auch
unterstützend während der Behandlung einer Periimplantitis eingesetzt werden, um Reinfektionen aus dem Implantatinneren zu verhindern.
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19. Xie X: Mikrobielle Besiedelung von Verschlussmaterialien für Implantataufbauten. Med Diss Köln 2003
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Harald Tschernitschek,
Medizinische Hochschule Hannover
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
Tel.: 0511-5324775
E-Mail: [email protected]
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Nachrufe
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Nachruf
Unser Mitglied Dr. Günter Schönrock ist
im Alter 72 Jahren in Hamburg verstorben. Er prägte viele Jahre lang die implantologische Fortbildung in Hamburg und
hat sich dort für die Zwecke der Deutschen
Gesellschaft für Implantologie (DGI) eingesetzt. Als Vorsitzender des Landesverbandes Norddeutschland im DGI e.V. hat er
sich kompetent, kollegial und humorvoll um die Belange der Kollegenschaft gekümmert. Wir verlieren mit ihm einen engagierten
red. seb.
Praktiker und Implantologen.
Nachruf
Unser Mitglied Dr. Pantelis Bochlogyros
ist Anfang Juli im Alter von 51 Jahren
an den Folgen eines Krebsleidens verstorben. Der in Münster ausgebildete
Kieferchirurg hat in beispielloser Weise
die Implantologie in Griechenland gefördert und das Curriculum Implantologie
dort installiert. Als Vorsitzender der
Griechisch-Deutschen Gesellschaft für Zahnheilkunde hat er sich
für die Verständigung der beiden Völker verdient gemacht. Er
hinterlässt seine Frau und zwei Söhne, die in Deutschland studieren. Sein außerordentliches Engagement, seine Gastfreundschaft
red. seb.
und sein Humor werden uns fehlen.
Inserenten dieser zzi-Ausgabe 03/2005
Aesculap AG & Co. KG
Akademie für Orale Implantation
Amann Girrbach GmbH
BPI GmbH & Co. KG
Camlog Vertriebs GmbH
GABA GmbH
Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH
HI-TEC IMPLANTS Vertrieb Deutschland
IGZ Implantologische Genossensch. f. Zahnärzte EG
Institut Straumann AG
Oraltronics GmbH Dental Implant Technology GmbH
Pharmatechnik GmbH & Co. KG
Tiolox Implants GmbH
Trinon Titanium GmbH
W & H Deutschland GmbH & Co. KG
Zimmer Dental GmbH
Seite 193
Seite 163
Seite 191
Seite 175,177,179
Seite 135
Seite 151
Seite 141
Seite 169
Seite 153
2. Umschlagseite;
Seite 145
4. Umschlagseite
Seite 171
Seite 173
Seite 189
Seite 155
Seite 139
Einhefter:
BEGO Implant Systems GmbH & Co. KG
Dentsply Friadent
EOS Health Honorarmanagement AG
Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
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Originalarbeit
M. Kreisler1, M. Samsam-Bakhtyari1, Ch. Weihe1, B. d’Hoedt1
Implantologische Tätigkeit in der freien
zahnärztlichen Praxis in Rheinland-Pfalz
– Eine Standortanalyse aus dem Jahr 2004
Ziel der Arbeit war die Erfassung der implantologischen
Tätigkeit in der freien zahnärztlichen Praxis anhand einer
anonymen Briefumfrage.
Hierbei wurden 2.990 in Rheinland-Pfalz niedergelassene
Zahnärzte mit Hilfe eines vorgefertigten Fragebogens
angesprochen. Neben persönlichen und beruflichen Angaben konnten die Teilnehmer angeben, ob sie überhaupt in
ihrer Praxis implantologisch tätig sind, ob sie ausschließlich chirurgisch bzw. prothetisch oder aber sowohl chirurgisch als auch prothetisch tätig sind und wohin sie Patienten zur Implantation überweisen. Im Weiteren sollten
Angaben über die in der Praxis verwendeten Implantatsysteme, die Zahl der selbst inserierten bzw. entfernten
Implantate, über verwendete Methoden der Implantatdiagnostik und das chirurgische Vorgehen gemacht werden.
Darüber hinaus wurden die Kollegen zu prothetischen Versorgungskonzepten, zur Implantatnachsorge und dem Auftreten von Komplikationen befragt.
Es konnten Fragebögen von 379 Kolleginnen und Kollegen ausgewertet werden, wovon 37,2 % angaben, sowohl
implantat-chirurgisch als auch implantat-prothetisch und
19,3 % ausschließlich implantat-prothetisch tätig zu sein.
Die Zahl der inserierten Implantate hat sich im Zeitraum
der letzten fünf Jahre verdoppelt und liegt unter den
implantat-chirurgisch aktiven im Mittel bei knapp unter 40
Implantaten pro Jahr. Die fünf am weitesten verbreiteten
Implantatsysteme sind in absteigender Reihenfolge ITI,
Frialit 2, IMZ, Camlog und Ankylos.
Schlüsselwörter: Zahnarztpraxis, Implantologie, Umfrage
Routine implant treatment in the private dental office in
Rheinland-Pfalz – A location study from 2004.
The purpose of the study was to gather information on
routine implant treatment in the private dental office in
Rheinland-Pfalz. A postal questionaire was sent to 2.990
dentists registered. The participants were asked on the
number of implants set, the implant systems used, the
methods of diagnostics and the surgical procedures. Further
questions concerned implant-prosthetic treatment concepts,
the recall system and the occurance of complications.
A total of 379 quastionaires were filled in correctly and
returned. 37.2 % of the paticipants indicated to carry out
1
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie, Johannes-Gutenberg-Universität
Mainz, Augustusplatz 2, 55131 Mainz
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
both implant-surgical and implant-prosthetic treament
and 19.3 % to carry out the implant-prosthetic-treatment
only. The number of implants set has doubled throughout
the time period from 1999 to 2003 and amounts to 40
implants per year among those who carry out implant surgery themselves. The most wide spread implant systems
are: ITI, Frialit 2, IMZ, Camlog and Ankylos.
Keywords: dental practinioner, implantology, survey
Einleitung
Der Stellenwert der Implantologie im zahnärztlichen
Behandlungsspektrum nimmt von Jahr zu Jahr eine wichtigere Rolle ein. Es ist hinlänglich bekannt, dass zahnärztliche Implantate eine zuverlässige Behandlungsalternative
zur konventionellen Prothetik darstellen. Die guten Langzeitprognosen wurden in zahlreichen Studien dokumentiert
[1, 2, 5, 7, 12]
Der überwiegende Teil der publizierten Daten stammt
allerdings aus wenigen stark implantologisch ausgerichteten Praxen oder aus den Universitäten. Es ist nur wenig
darüber bekannt, wie die implantologischen Behandlungsmethoden in den freien zahnärztlichen, oralchirurgischen
und mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Praxen aussehen.
Ziel der Untersuchung war es daher, mit Hilfe einer
schriftlichen Umfrage alle in Rheinland-Pfalz niedergelassenen Zahnärzte, Oralchirurgen und Fachärzte für MundKiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgen) bezüglich
ihrer implantologischen Tätigkeit zu befragen. Eruiert werden sollten neben der Zahl der in definierten Zeiträumen
durchgeführten Implantationen und Explantationen, die
verwendeten Implantatsysteme, chirurgischen Begleitmaßnahmen, Komplikationsraten, die angewandten
implantologischen Versorgungskonzepte, die Organisation
eines Recall-Systems sowie das Überweisungsverhalten der
ausschließlich implantat-prothetisch tätigen Kollegen.
Methoden
Die Umfrage wurde anonym durchgeführt, wobei die
befragten Kolleginnen und Kollegen einen vorgefertigten,
nicht codierten Fragebogen erhielten, mit der Bitte diesen
per frankiertem Rückumschlag an die Poliklinik für Zahn-
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Gesamt
Gruppe 1
Gruppe 2
181
Gruppe 3
n
379
165
73
141
Anteil in %
100
43,5
19,3
37,2
46,9 (± 9,2)
48,4 (± 9,8)
46,2 (± 7,5)
45,5 (± 8,2)
Alter (Jahren)
Anteil Männer in %
78,9
65,5
80,8
93,6
Anteil Frauen in %
21,1
34,5
19,2
6,4
Approbation seit (in Jahren)
19,7 (± 9,2)
21,4 (± 9,7)
18,4 (± 7,5)
18,3 (± 8,4)
Niedergelassen seit (in Jahren)
15,8 (± 8,9)
17,4 (± 9,6)
15,0 (± 7,8)
14,4 (± 8,5)
Implantologisch tätig seit (in Jahren)
9,3 (± 5,7)
-
8,0 (± 4,3)
9,7 (± 5,9)
Weiterbildung „Oralchirurgie“ in %
4
0
0
4
Facharztausbildung MKG-Chirurgie in %
1,1
0
0
1,1
10,6
0
1,4
24,8
Tätigkeitsschwerpunkt „Implantologie“ in %
Tabelle 1
Insgesamt konnten 379 Bögen ausgewertet werden. Hiervon gaben 165 an, weder implantat-chirurgisch noch implantat-prothetisch tätig zu sein (Gruppe 1). 73 gaben an, ausschließlich implantat-prothetisch tätig zu sein (Gruppe 2) und 141 gaben an, sowohl
implantat-chirurgisch als auch implantat-prothetisch tätig zu sein (Gruppe 3)
Table 1
A total of 379 questionaires were considered in the statistics. 165 practinionaires do not carry out neither surgical nor prosthetic implant treatments (group 1). 73 indicated to carry out implant-prosthetic treatments only (group 2), whereas 141 carry out both
implant surgery and prosthetics (group 3)
Gesamt
Gruppe 1
Gruppe 2
Gruppe 3
Nur MKG-Chirurg
30,3
23
49,3
29,1
Nur Oralchirurg
9,2
15,2
6,8
3,5
Nur Universitätsklinik
2,4
1,2
1,4
4,3
MKG- oder Oralchirurg
10,3
15,2
11
4,3
MKG-Chirurg oder Uniklinik
6,9
6,1
9,6
6,4
Oralchirurg oder Uniklinik
2,4
1,8
4,1
2,1
MKG- oder Oralchirurg oder Uniklinik
4,5
7,3
2,7
2,1
keine Überweisung
18,2
1,2
4,1
44
keine Angaben
15,8
29,1
11
4,3
Tabelle 2
Überweisungsverhalten der niedergelassenen Kollegen. Die Mehrzahl der Patienten werden zur Implantation zu einem(r)
Mund-Kiefergesichtschirurgen(in) überwiesen. Deutlich geringer ist der Anteil der Überweisungen zu einem niedergelassenen Oralchirurgen bzw. an die Universitätsklinik.
Table 2
Most patients are refered to a private maxillofacial surgeon for implantation.
ärztliche Chirurgie der Johannes Gutenberg Universität
Mainz zurückzusenden, wo die Daten ausgewertet wurden.
Der Fragebogen wies folgende Gliederung auf: Im ersten
Teil wurden die Teilnehmer gebeten persönliche (Alter,
Geschlecht) und berufliche (Dauer der zahnärztlichen
Tätigkeit, Dauer der zahnärztlicher Tätigkeit in eigener Praxis, Weiterbildung) Angaben zu machen. Darüber hinaus
konnten die Teilnehmer angeben, ob sie überhaupt in ihrer
Praxis implantologisch tätig sind, ob sie ausschließlich
chirurgisch bzw. prothetisch oder aber sowohl chirurgisch
als auch prothetisch tätig sind. Im letzten Punkt wurden
die Teilnehmer befragt, ob Patienten aus ihrer Praxis zu
einem anderen Kollegen (MKG-Chirurgen, Oralchirurgen,
Universitätsklinik) zur Implantation überwiesen werden.
Im zweiten Teil sollten Angaben über die in der Praxis
verwendeten Implantatsysteme und die Zahl der selbst
inserierten bzw. entfernten Implantate gemacht werden.
Hierbei wurden neben den persönlichen Gesamtzahlen
auch die Zahlen für die Jahre 1999 bis 2003 erfragt.
Im dritten Teil wurden die Kollegen zu Methoden der
Implantatdiagnostik (klinische Diagnostik, bildgebende
Verfahren, metrische Auswerthilfen) und im vierten Teil
zum chirurgischen Vorgehen (Verwendung einer Operationsschablone, perioperative Medikation, augmentative
Begleitmaßnahmen, verwendete Augmentationsmaterialien und Membranen) befragt. Im fünften Teil sollte die
Frage nach dem Implantations- und Belastungszeitpunkt
geklärt werden. Im sechsten Teil wurden die Kollegen zu
prothetischen Versorgungskonzepten befragt. Von besonderem Interesse waren hierbei prothetische Versorgungskonzepte des zahnlosen Ober- und Unterkiefers. Im siebten und letzten Teil wurden Fragen der Implantatnachsorge und das Auftreten von Komplikationen angesprochen.
Zum Teil konnten die Kollegen ihre Antworten per Multiple-choice-Verfahren geben, z. T. wurden sie um konkrete
Angaben in Form von Zahlen oder Produktnamen gebeten.
Insgesamt wurden am 15. April 2004 2.990 Fragebögen
versandt. In der Statistik berücksichtigt wurden alle Frage© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
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Abbildung 1 Verteilung der
Behandler im Verhältnis zur Gesamtzahl der gesetzten Implantate
Figure 1
Distribution of the
practinioners in relation to the overall
number of implants set
Abbildung 2 Anzahl der pro Jahr
gesetzten Implantate (Mittelwert)
Figure 2
Number of implants
set in the years of 1999 to 2003
(mean)
bögen, die bis zum 15. Juli 2004 zurückgesendet wurden.
Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe eines Tabellenkalkulationsprogramms (Excel 2000, Microsoft Corp.)
und eines professionellen Statistikprogramms (SPSS for
Windows).
Ergebnisse
Angaben zur Person sowie beruflicher und
implantologischer Erfahrung
Insgesamt sind bis zum Stichtag 413 Fragebögen eingetroffen, wovon 379 ausgewertet werden konnten. Von den
379 gaben 165 (43,5 %) an, weder implantat-chirurgisch
noch implantat-prothetisch tätig zu sein (Gruppe 1), 73
(19,3 %) ausschließlich implantat-prothetisch (Gruppe 2),
und 141 (37,2 %) sowohl implantat-chirurgisch als auch
implantat-prothetisch tätig zu sein (Gruppe 3).
Das Durchschnittsalter im Gesamtkollektiv betrug im
Mittel 46,9 (± 9,2) Jahre, die berufliche Erfahrung 19,7
(± 9,2) Jahre, die Tätigkeit in eigener Praxis 15,8 (± 8,9)
Jahre und die implantologische Tätigkeit 9,3 (± 5,7) Jahre. Der Anteil der Männer lag bei 78,9 %, der der Frauen
bei 21,1 %. Die Zahlenangaben in den einzelnen Gruppen
sind der Tabelle 1 zu entnehmen.
© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
Von den 379 Kollegen haben 15 (4,4 %) eine Weiterbildung zum Oralchirurgen absolviert und vier (1,1 %) die
Facharztausbildung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. 40 (10,6 %) gaben an, den zertifizierten Tätigkeitsschwerpunkt „Implantologie“ zu besitzen (Tab. 1).
Überweisungsverhalten
Im Gesamtkollektiv lag der Anteil derer, die zur Insertion
der Implantate zu einer(m) Facharzt/Fachärztin für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie überweisen bei insgesamt
52,0 %, wobei 30,3 % ausschließlich zu einem MKG-Chirurgen, 10,3 % sowohl zu einem MKG- als auch einem Oralchirurgen, 6,9 % entweder zu einem MKG-Chirurgen oder an eine
Universitätsklinik und 4,5 % sowohl zu einem MKG-, einem
Oralchirurgen oder an die Universitätsklinik überweisen.
Insgesamt überweisen 26,4 % der Kollegen zu einem/r
niedergelassenen Oralchirurgen(in), wobei 9,2 % ausschließlich zu einem Oralchirurgen und 2,4 % entweder zu
einem Oralchirurgen oder an die Uniklinik überweisen.
2,4 % der befragten Kollegen gaben an, ausschließlich an
die Universität zu überweisen. Von allen befragten Kolleginnen und Kollegen führen 18,2 % alle implantologischen
Eingriffe selbst durch und 15,8 % machten hierzu keine
Angaben. Die Zahlenangaben in den einzelnen Gruppen
sind der Tabelle 2 zu entnehmen.
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Abbildung 3
Anzahl der in der Praxis vorhandenen
Implantatsysteme, aufgeteilt nach Gruppen
unter Berücksichtigung der Gesamtzahl
der in der Praxis
gesetzten Implantate
Figure 3
Number of implant systems
used in the office, with
consideration of the
overall number of
implants set by the
respective practinioner
Abbildung 4 Prozentualer Anteil der
Praxen, die das jeweilige Implantatsystem
verwenden
Figure 4
Percentage of offices using
the respective implant
system
Angaben zur Zahl der gesetzten und entfernten
Implantate
Im Folgenden werden nur die Zahlen aus der Gruppe 3
berücksichtigt, d. h. Angaben der Kollegen, die chirurgisch
tätig sind.
Von den 141 chirurgisch tätigen Kollegen machten 36
keine Angaben zur Gesamtzahl der gesetzten Implantate. Die Auswertung von 105 Fragebögen führte zu folgendem Ergebnis: Der Mittelwert der insgesamt inserierten Implantate lag bei 323,3 bei einer Standardabweichung von 994,4. Der Median betrug 109, das Minimum 2,
das Maximum 10000 Implantate. Aufgrund der relativ
starken Streuung wird hier auf eine grafische Darstellung verzichtet. Unter den Zahnärzten für Oralchirurgie
lag der Mittelwert bei 521,4 gesetzten Implantaten bei
einer Standardabweichung von 396. Der Median lag hier
bei 450, das Minimum bei 130 und das Maximum bei
1370.
Abbildung 1 zeigt die prozentuale Verteilung der Kollegen in Relation zur Zahl der gesetzten Implantate. Mit
knapp 25 % bilden diejenigen, deren Gesamtzahl zwischen
100 und 249 Implantate liegt, die größte Gruppe.
Bezüglich der Verteilung auf die Jahre 1999 bis 2003
konnten zwischen 102 (Jahr 1999) und 123 (Jahr 2003)
Bögen ausgewertet werden. Im Mittel lag die Zahl der
inserierten Implantate bei 21,6 (n=102) im Jahr 1999,
24,4 (n=109) im Jahr 2000, 29,1 (n=115) im Jahr 2001,
33,2 (n=118) im Jahr 2002 und 39,7 (n=123) im Jahr
2003 (Abb. 2). Die Grafik zeigt eine stetig nach oben
gerichtete Tendenz.
Berücksichtigt man nur diejenigen Kollegen, die vollständige Angaben von 1999 bis 2003 machen konnten und
somit über diesen Zeitraum hinweg implantologisch tätig
waren (n=99), so stieg die Anzahl der gesetzten Implantate im Mittel von 22,2 im Jahre 1999 auf 42,2 im Jahre
2003. Die Zahl hat sich also fast verdoppelt.
Die Gesamtzahl der entfernten Implantate lag bei 7,8
(Mittelwert) bzw. 2 (Median) bei einer Standardabweichung
von 17,7 (n=110). Das Minimum lag bei 0, das Maximum
bei 125 entfernten Implantaten. Die Gesamtzahl der selbst
inserierten und entfernten Implantate lag bei 5,0 (Mittel© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
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Abbildung 5 Prozentualer Anteil
der Praxen, in denen das jeweilige
Implantatsystem als einziges verwendet wird
Figure 5
Percentage of offices
using the respective implant system
only
Abbildung 6 Prozentualer Anteil
der Praxen, die das jeweilige Verfahren zur bildgebenden Diagnostik
benutzen. OPG: Orthopantomogramm;
ZF: Zahnfilm; FRS: Fernröntgenseitenbild; CT: Computertomographie; DVT:
Digitale Volumentomographie
Figure 6
Pecentage of offices
using the respective mean of image
diagnostic. OPG: Panoramic radiography; ZF: Dental film; FRS: Lateral
Cephalograph; CT: Computer Tomography; DVT: Digital Volume Tomography
wert) bzw. 2 (Median) bei einer Standardabweichung von
8,7 (n=97). Das Minimum lag bei 0, das Maximum bei 52
selbst gesetzten und entfernten Implantaten. Bezogen auf
den Mittelwert von 323,3 inserierten Implantaten entspricht der Mittelwert 5,0 von selbst gesetzten und entfernten Implantaten einem Verlust von 1,5 %. Aufgrund der
relativ niedrigen Angaben der entfernten Implantate wird
auf eine graphische Darstellung der Entwicklung über den
Zeitraum von 1999 bis 2003 verzichtet. Ähnlich der Zahl
der gesetzten Implantate hat sich die Zahl der entfernten
Implantate in diesem Zeitraum in etwa verdoppelt.
(41,8 %), IMZ (17,0 %), Camlog (9,2 %), Ankylos (8,5 %),
Brånemark (7,8 %), Zimmer (6,4 %), Compress (5,7 %),
Replace (3,5 %), XIVE (3,5 %) und Tiolox (3,5 %)
(Abb. 4). Alle anderen Implantatsysteme, die in weniger
als 3 % der Praxen verwendet werden, werden hier nicht
berücksichtigt.
Von den o. g. Implantatsystemen sind es allerdings nur
fünf (ITI, Frialit 2, Camlog, Ankylos und Brånemark), die
als einziges System in mehr als einer Praxis verwendet
werden. Abbildung 5 zeigt die Prozentangaben, in wie vielen Praxen ausschließlich diese Implantatsysteme verwendet werden.
Implantatsysteme
In knapp der Hälfte (48,9 %) der Praxen wird nur ein
Implantatsystem verwendet. In 25,5 % der Fälle gaben die
Kollegen an zwei, und in je 12,8 % der Fälle drei bzw.
mehr als drei Implantatsysteme zu verwenden. Abbildung 3
zeigt diese Verteilung zusätzlich in Abhängigkeit der
Gesamtzahl der in der Praxis inserierten Implantate. Wie
nicht anders zu erwarten, steigt die Anzahl der verwendeten Systeme mit dem Umfang der implantologischen Tätigkeit an.
Das am weitesten verbreitete System ist ITI, das in
43,3 % der Praxen vorhanden ist, gefolgt von Frialit 2
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Implantatdiagnostik und chirurgisches Vorgehen
Zur röntgenologischen Diagnostik verwenden 97,9 %
der Kollegen die Panoramaschichtaufnahme (Abb. 6). Der
Mundfilm wird zusätzlich von 46,1 %, die Fernröntgenseitenaufnahme von 18,4 %, die Digitale Volumentomographie von 2,4 % und die Computertomographie von 22 %
der Behandler herangezogen. Kollegen, die vom CT
Gebrauch machen, gaben an, dies in 8,7 % (Mittelwert)
der Fälle zu tun. Lediglich 5,7 % der Kollegen führen eine
computergestützte Implantatplanung durch. Die Schleimhautdickenmessung als diagnostische Hilfe wird von 48,9 %
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Abbildung 7 Anteil der Praxen, in
denen die jeweiligen Augmentationsmaßnahmen durchgeführt werden.
ISBE: Interne Sinusbodenaugmentation; ESBE: Externe Sinusbodenaugmentation; TA: Transversale Knochenaugmentation; VA: Vertikale Knochenaugmentation; AFD: Alveolarfortsatzdistraktion; LNT: Laterale Nervtransposition
Figure 7
Percentage of practitioners carrying out the respective
augmentation procedures. ISBE: Interal sinus graft; ESBE: External sinus
graft; TA: Transversal bone graft; VA:
Vertical bone graft; AFD: Distraction
osteogenesis; LNT: Lateral nerve transposition
Abbildung 8 Prozentualer Anteil
der Behandler, die auf das jeweilige
intraorale Knochenspendeareal
zurückgreifen. WHZ: UnterkieferWeisheitszahnregion; KI: Kinn; TM:
Tuber maxillae; SN: Spina nasalis; BS:
Bohrspänne
Figure 8
Percentage of practitioners using the respective intraoral
donor sites for bone grafts. WHZ:
Mandibulary retromolar region; KI:
Chin; TM: Tuber maxillae; SN: Spina
nasalis; BS: Borings
durchgeführt und die Operationsschablone von 58,2 % der
Behandler benutzt.
Während die Spätimplantation von 99,3 % der Teilnehmer durchgeführt wird, liegt der Anteil derer, die eine verzögerte Sofortimplantation überhaupt durchführen bei
61,5 % und derer, die unmittelbar nach der Extraktion
implantieren (Sofortimplantation) bei nur 46,7 %. Bezogen auf alle gesetzten Implantate hat die Spätimplantation einen Anteil von 78,6 %, die verzögerte Sofortimplantation 17,4 % und die Sofortimplantation 4,2 %. Im
Unterkiefer wird eine Einheilzeit von 3,4 Monaten (Mittelwert) und im Oberkiefer von 5,0 Monaten (Mittelwert)
eingehalten. Bezüglich der Wahl des Implantationszeitpunktes und dem Einhalten der Einheilzeit konnten keine
signifikanten Korrelationen zur implantologischen Erfahrung in Jahren berechnet werden.
Nach den in der Praxis durchgeführten Augmentationsmaßnahmen zur Schaffung eines Knochenlagers
gefragt, gaben 39 % an, eine interne Sinusbodenelevation durchzuführen, 32,6 % eine externe Sinusbodenelevation, 33 % eine transversale und 29,8 % eine vertikale Kieferkammaugmentation. Die Alveolarfortsatzdistraktion wird z. Z. erst in 5 % der implantologisch ausgerichteten Praxen durchgeführt, die laterale Nervtransposition in nur 2,8 % der Praxen (Abb. 7). 23,4 % der
Kollegen gaben an, keine dieser Augmentationsmaßnahmen durchzuführen.
Bei der Frage nach den intraoralen Spenderregionen für
autologen Knochen gaben 44 % die Weisheitszahnregion,
23,4 % die Kinnregion, 17 % den Tuber maxillae und
10,6 % die Spina nasalis an. Bohrspäne werden von 9,9 %
gesammelt und als Augmentationsmaterial verwendet
(Abb. 8).
Bei den alloplastischen Augmentationsmaterialien wird
an erster Stelle Tricalciumphosphat (29,4 %) genannt,
wobei hier das Produkt Cerasorb (70,9 %) die wichtigste
Rolle spielt. Nur knapp dahinter liegt die deproteinisierte
Knochenmatrix (28,4 %), die zu 95 % durch das Produkt
BioOss repräsentiert wird. Hydroxylapatit wird in 9,9 % der
Praxen verwendet. Als Produkte wurden am häufigsten
Algipore (21,4 %) und Ostim (21,4 %) angegeben. 7,8 %
der Kollegen verwenden Biogläser, davon 27,3 % Perioglass und 18,2 % Biogran. Kollagen als Augmentationsmaterial wird in 6,8 % der Praxen angewandt (Abb. 9). Hierbei gab keiner der Teilnehmer einen Produktnamen an.
Insgesamt 52,5 % der befragten chirurgisch tätigen
Kollegen gaben an, resorbierbare Membranen zu verwenden (52 % BioGide, 6,7 % EpiGuide, 6,7 % Biomend, 5,4 %
Vicryl, 1,3 % Perioguide, 27 % k.A.). Der Anteil der Kollegen, die nicht-resorbierbare Membranen verwendet, ist
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Abbildung 9
Prozentualer Anteil
der Behandler, die auf das jeweilige
Knochenersatzmaterial zurückgreifen.
TCP: Tricalciumphosphat; DKM: Deproteinisierte Knochenmatrix; HA: Hydroxylapatit, KOLL: Kollagen; BG: Bioglas;
RMB: Resorbierbare Mambranen;
NRMB: Nicht-resorbierbare Membranen
Figure 9
Percentage of practitioners using the respective alloplastic grafting material. TCP: Tricalcium
phosphate; DKM: Deproteinized bone
matrix; HA: Hydroxyapatite, KOLL:
Collagen; BG: Bioglas; RMB: Resorbable membranes; NRMB: Non-resorbable
membranes
dagegen mit 29,8 % (50,0 % Tefgen, 14,2% Gore-Tex,
11,9 % FriosBoneShield, 4,7 % Titanfolie, 2,3 % Cytoplast,
19 % k. A.) deutlich geringer (Abb. 9).
Das PRP-Verfahren wird lediglich in 2,1 % der an der
Umfrage teilnehmenden Praxen angewandt.
Eine antibiotische Begleitmedikation zur Implantation
wird von 61 % der Kollegen durchgeführt, wobei das Präparat Clindamycin am häufigsten verwendet wird (62 %),
gefolgt von Amoxicillin (22.4%) und Penicillin V (13,8 %).
Andere Präparate spielen statistisch gesehen keine Rolle.
Nur 4,3 % der Kollegen verschreiben bzw. applizieren ein
Glucocorticoid zur Schwellungsprophylaxe.
Prothetik und Nachsorge
Hier sollen sowohl die Angaben der chirurgisch und prothetisch als auch die Angaben der ausschließlich prothetisch tätigen Kollegen berücksichtigt werden.
Eine Sofortversorgung wird von 20,6 % der Kollegen und
zwar in 11,1 % (Mittelwert) der Fälle durchgeführt, wobei
überwiegend der interforaminär versorgte zahnlose Unterkiefer sowie die Einzelzahnlücke in der Front als Indikationen angegeben werden.
Bezüglich der Befestigungsart der prothetischen Konstruktion gab es interessante Unterschiede zwischen den
Kolleginnen und Kollegen der Gruppe 2 und derer der Gruppe 3. Bei den chirurgisch und prothetisch Tätigen gaben
56,0 % an, überwiegend zu zementieren, 20,6 % ausschließlich zu zementieren, 17,0 % überwiegend zu verschrauben und 6,4 % ausschließlich zu verschrauben. Bei
den ausschließlich implantatprothetisch Tätigen gaben
37,0 % an, überwiegend zu zementieren, 16,4 % ausschließlich zu zementieren, 30,1 % überwiegend zu verschrauben und 16,4 % ausschließlich zu verschrauben.
Die Teilnehmer wurden anschließend nach den in ihrer
Praxis durchgeführten Versorgungskonzepten zur Versorgung des zahnlosen Unter- und Oberkiefers befragt, wobei
mehrere Konzepte als Behandlungsalternative angeboten
wurden. Zusätzlich konnten die Kollegen angeben, welchen prozentualen Anteil das jeweilige Konzept in ihrem
implantattherapeutischen Spektrum bei der Versorgung
dieser Indikationsklassen hat.
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Bezogen auf die zusammengefassten Daten aus der
Gruppe 2 und 3 ist im Unterkiefer die Kombination von
vier Implantaten und einem Steg mit 22,2 % die am häufigsten durchgeführte Versorgungsart, gefolgt von zwei
Implantaten mit Steg (14,6 %), zwei Implantaten mit
Kugelkopfattachments (14,4 %), vier Implantaten mit
Extensionssteg (13,9 %) und vier Implantaten und Teleskopen (13,5%). Weitere Zahlenangaben sind der Tabelle 3
zu entnehmen.
Im Oberkiefer ist die Kombination von vier Implantaten
und Teleskopkronen, die mit Abstand (24,7 %) am häufigsten gewählte Therapiealternative, gefolgt von „mehr als
vier Implantaten“ und Steg (10,9 %), vier Implantaten
und Steg (10,1 %), vier Implantaten und Extensionssteg
(9,7 %) und „mehr als vier Implantate“ und Teleskopkronen (9,1 %) (Tabelle 4).
Die Teilnehmer wurden zum Auftreten von folgenden
Komplikationen in ihrer Praxis befragt: Implantatverlust
nach weniger als sechs Monaten, Implantatverlust nach
mehr als sechs Monaten, Auftreten einer Periimplantitis,
Schraubenlockerungen, Implantatfrakturen sowie temporären bzw. permanenten Nervläsionen. Sie wurden gebeten,
diese in Relation zu der Gesamtzahl der von ihnen gesetzten Implantate zu setzen. Insgesamt scheint die Komplikationsrate relativ niedrig zu liegen. Ausgehend von der
durchschnittlichen Gesamtzahl der gesetzten Implantate
von 323 liegt der Implantatverlust nach weniger als sechs
Monaten bei knapp 1 %, der Implantatverlust nach über
sechs Monaten bei 0,5 %, das Auftreten der Periimplantitis
bei 0,9 %, Schraubenlockerungen bei 1,1 %, Implantatfrakturen bei 0,1 % und temporäre Nervläsionen bei 0,2 %.
Nur ein Befragter gab an, dass eine Implantation in seiner
Praxis zu einer permanenten Nervläsion geführt habe.
86 % der Befragten gaben an, ein strukturiertes
Implantatrecallprogramm in ihrer Praxis durchzuführen,
wobei das Recallintervall bei 5,3 Monaten (Mittelwert)
liegt.
Zur Behandlung der Periimplantitis gaben 29,9 % an,
nur eine konservative Therapie (lokale antiseptische und
antibiotische Behandlung), 18,2 % sowohl eine konservative als auch eine resektive (Glättung der Implantatoberfläche und chirurgische Taschenelimination) und 11,2 %
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Versorgung zahnloser UK
%
Versorgung zahnloser OK
187
%
4 Impl. + Steg
22,2
4 Impl. + Teleskope
24,7
2 Impl. + Steg
14,6
> 4 Impl. + Steg
10,9
2 Impl. + Kugelkopfattachments
14,4
4 Impl. + Steg
10,1
4 Impl. + Extensionssteg
13,9
4 Impl. + Extensionsteg
9,7
4 Impl. + Teleskope
13,5
> 4 Impl. + Teleskopkronen
9,1
4 Impl. + Kugelkopfattachments
7,4
4 Impl. + Kugelkopfattachments
6
2 Impl. + Teleskopkronen
4,8
5-6 Impl. + festsitzende Konstruktion
7,2
5-6 Impl. + festsitzende Konstruktion
2,9
2 Impl. + Kugelkopfattachments
5,9
2 Impl. + Magnete
2,4
2 Impl. + Teleskopkronen
4,2
> 4 Impl. + Teleskopkronen
1,2
> 6 Impl. + festsitzende Konstruktion
3,6
4 Impl. + Magnete
0,9
2 Impl. + Steg
2,6
> 6 Impl. + festsitzende Konstruktion
0,9
4 Impl. + Magnete
2,2
> 4 Impl. + Steg
0,5
2 Impl. + Magnete
0,4
andere
0,1
andere
1,1
Tabelle 3
Implantat-prothetische Konzepte zur Versorgung des
zahnlosen Unterkiefers, nach Häufigkeit der Anwendung. Die
Kombination von vier interforaminären Implantaten in Kombination mit einem Steg stellt die am häufigsten angewendete
Behandlungsmethode dar
Tabelle 4
Implantat-prothetische Konzepte zur Versorgung des
zahnlosen Oberkiefers, nach Häufigkeit der Anwendung. Die Kombination von vier Implantaten in Kombination mit einer Teleskopkronengestützten Prothese stellt die am häufigsten angewendete
Behandlungsmethode dar
Table 3
Implant-prosthetic concepts for the treatment of the
edentulous mandibula. The combination of four interforaminal
implants and a bar is the most widely used treatment concept
Table 4
Implant-prosthetic concepts for the treatment of the
edentulous maxilla. The combination of four interforaminal
implants and a removable denture fixed by means of telescoping
crowns is the most widely used treatment concept
sowohl die konservative, als auch die resektive und die
regenerative (Dekontamination der Implantatoberfläche
und Defektauffüllung) Periimplantitistherapie durchzuführen. Darüber hinaus greifen 4,7 % nur auf konservative
und regenerative Therapieansätze zurück. Die übrigen
Befragten machten keine Angaben zur Therapie der Periimplantitis.
werden konnten [4]. Hiervon gaben 49,5 % an implantologisch tätig zu sein, allerdings nur 11,1 % die Implantate auch selbst zu setzen. Das am weitesten verbreitete
Implantatsystem war Brånemark, gefolgt von ITI, Frialit
und Astra. Darüber hinaus wurden die Kollegen zu ihrer
persönlichen Einschätzung der möglichen Indikationen
und Kontraindikationen sowie zur Patientenselektion
befragt.
Schmidinger et al. 2003 publizierten die Ergebnisse
einer Umfrage unter 20 namhaften deutschen Implantologen, im Rahmen derer die Kollegen um ihre persönliche
Meinung zu Standardfragen und Situationen (verwendetes
Implantatsystem, Bedeutung der Implantatoberfläche für
die Osseointegration und den Langzeiterfolg, chirurgisches
Vorgehen, prothetische Konzepte) in der Implantologie
gebeten wurden. Hierbei sollte geklärt werden, in wie weit
wissenschaftliche und klinische Standards in der Praxis
umgesetzt werden. Hierbei hat es sich gezeigt, dass nur in
wenigen Punkten ein Konsens unter den erfahrenen Kollegen herrscht, wobei allerdings in den meisten Fragen eindeutige Trends zu erkennen sind [6].
Die Tatsache, dass bei der vorliegenden Umfrage 43,5 %
der zurückgeschickten Bögen von Kollegen stammen, die
keine Implantologie in ihrer Praxis betreiben, spricht
dafür, dass sowohl die implantologisch aktiven und nichtaktiven an der Umfrage teilnahmen. Dies erlaubt die Folgerung, dass die Verteilung in den Gruppen 1 bis 3 repräsentativ sein könnte. Dennoch ist anzunehmen, dass sich
anteilsmäßig unter den implantologisch-aktiven Kollegen
mehr für die Teilnahme an der Studie interessiert haben als
Diskussion
In der vorliegenden Studie zur Erfassung der implantologischen Tätigkeit in der freien zahnärztlichen Praxis in
Rheinland-Pfalz wurden 2990 Zahnärzte angeschrieben
und um ihre Teilnahme gebeten. Insgesamt wurden 413
Bögen zurückgeschickt, was einer Rücklaufquote von
13,8 % entspricht. Diese ist, verglichen mit ähnlich
durchgeführten Umfragen, z. B. zur Erfassung der endodontischen Tätigkeit, mit Rücklaufquoten von 19,7 %
[10], 25,1 % [9], 38,6 % [3], 53,4 % [8] zwar prozentual gesehen als gering einzustufen, bietet allerdings aufgrund der relativ hohen Fallzahl eine recht hohe Aussagekraft. Ein Vergleich mit ähnlichen Umfragen zur implantologischen Tätigkeit war aufgrund der geringen Anzahl
an publizierten Arbeiten nur in einem eingeschränkten
Umfang möglich.
Eine Umfrage zur implantologischen Tätigkeit unter
145 zahnärztlichen Kollegen, die in Krankenhäusern des
britischen National Health Service tätig sind, hatte eine
Rücklaufquote von 75 %, wobei 109 Bögen ausgewertet
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unter denjenigen, die nicht implantologisch tätig sind.
Diese Annahme wird durch die geringere Rücklaufquote
eher bestätigt. Daraus würde sich ergeben, dass in Wirklichkeit insbesondere der Anteil der implantat-chirurgisch
aktiven an der Gesamtzahl der niedergelassenen Kollegen
geringer ist, als durch die Zahlen der vorliegenden Studie
wiedergegeben wird.
Insgesamt erfreulich ist es, dass die Implantologie in
der zahnärztlichen Praxis zunehmend an Bedeutung
gewinnt. Die Tatsache, dass über die Hälfte der Teilnehmer mehr als ein Implantatsystem verwendet, ist am
ehesten darauf zurückzuführen, dass in den Augen der
Kollegen kein System alle Kriterien erfüllen kann, um
alle Indikationen gleich gut abzudecken. Zum anderen
trägt aber auch die Entwicklung neuer Implantatsysteme
dazu bei, „Altbewährtes“ zu verlassen und Neues auszuprobieren.
Die Angaben zur Implantatverlustrate erscheinen unter
Kenntnis der bislang publizierten und aus kontrollierten
Studien [1, 2, 7, 11] gewonnenen Zahlen als extrem niedrig. An dieser Stelle soll aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der vorliegende Fragebogen in keinster Weise
den für eine wissenschaftlich anerkannte statistische Erhebung erforderlichen Kriterien entsprechen konnte. Die Kollegen wurden lediglich nach der Zahl der von Ihnen
explantierten Implantate gefragt, wobei diese Zahl in
Relation zu den Angaben zur Zahl der Implantatinsertionen gesetzt wurde.
Der Aufbau und Inhalt des Fragebogens sollte zum Ziel
haben, möglichst viele Kollegen zur Teilnahme zu
bewegen, wobei hier bezüglich der Komplexität der Fragestellung natürlich Kompromisse notwendig waren. Ein großer Teil der Angaben beruht zweifelsfrei auf Schätzungen,
da nicht anzunehmen ist, dass alle Teilnehmer bereit
waren, so viel Zeit zu investieren, um eigene Statistiken
aufzustellen. Es wäre erfreulich, wenn mehr derartige
Befragungen durchgeführt werden könnten, wodurch der
Dialog zwischen Universität und Praxis intensiviert werden
könnte.
Danksagung
Für die freundliche Unterstützung der vorliegenden
Untersuchung möchten sich die Autoren bei der Landeszahnärztekammer Rheinland-Pfalz bedanken. Der große
Dank gilt allen Kollegen, die bereit waren, ihre knappe Zeit
für die Bearbeitung des Fragebogens zur Verfügung zu
stellen und an dieser Umfrage teilzunehmen.
Literaturverzeichnis
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osseointegrated implants in the totally edentulous jaws. Int J Oral
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Zahnmed 1995;105:1412-1417
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11. Tinsley D, Watson CJ, Ogden AR: A survey of U.K. centres on implant
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12. Zarb GA, Schmitt A: Osseointegration ans the edentulous predicament.
The 10-year Toronto study. Br Dent J 1991;170:329-337
Korrespondenzadresse:
PD Dr. M. B. Kreisler
Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
E-Mail: [email protected]
Buchbesprechung
Abnehmbare Implantatarbeiten
A. Mühlhäuser, Verlag Neuer Merkur, München 2004,
ISBN 3-929360-99-3, 130 Seiten, 24,90 €
Durch den Einsatz von enossalen Implantaten können
prothetische Planungen erheblich vereinfacht werden.
Zudem verhindern Implantate eine weitere Resorption des
Kieferknochens in den Bereichen, in denen dieser abnehmbaren Zahnersatz trägt und verbessern zudem die Kauleistung. In vielen Fällen stellen sich auch durch die Verwendung von implantatgestütztem Zahnersatz kosmetische
und phonetische Merkmale deutlich günstiger dar.
Das Buch „Abnehmbare Implantatarbeiten“, das von
Zahntechniker A. Mühlhäuser im Verlag Neuer Merkur herausgegeben wurde, zeigt an mehreren Beispielen illustriert
die unterschiedlichen Arten von implantatgestütztem
abnehmbarem Zahnersatz auf. Dabei wird nicht nur auf
rein zahntechnische, sondern auch auf behandlerische
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Aspekte, die für den Zahntechniker von Bedeutung sind,
eingegangen. Es wird sowohl teleskop- als auch stegverankerter Zahnersatz ausgiebig beschrieben und kugelknopfverankerten Formen gegenüber gestellt. A. Mühlhäuser
betont die Relevanz der Ästhetik, wie sie oftmals bei den
klassischen skandinavischen „Pfahlbaukonstruktionen“ zu
kurz kommt. Die von ihm vorgestellten Arbeiten zeigen
perfekte Zahntechnik und ansprechende Ästhetik, u. a.
auch in denjenigen Fällen, in denen Implantate prothetisch ungünstig positioniert wurden.
Die Aufmachung des Buches ist ansprechend, die Kapitel
sind klar gegliedert, gut lesbar und mit anschaulichem Bildmaterial unterlegt. Da die einzelnen Beispiele in detaillierenden Arbeitsschritten wiedergegeben sind, geben sie sowohl
Zahnärzten als auch Zahntechnikern einen sehr instruktiven
Anhalt über die Möglichkeiten, mit Implantatprothetik
Patienten funktionell und ästhetisch zufrieden zu stellen.
W. Niedermeier, Köln
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Buchbesprechung
189
Sofortbelastung von Dentalimplantaten
V. Jiminez-Lopez, Quintessenz, Berlin 2005,
ISBN 3-87652-587-X, 292 Seiten, 169 €
Das vorliegende Buch von Vicente Jiminez-Lopez beschreibt Konzepte
der Sofortbelastung von Dentalimplantaten.
Neben der einleitenden Studienübersicht wird im zweiten Kapitel
anhand von klinischen Fallbeispielen die Möglichkeit der nach Zahnentfernung durchgeführten Sofortimplantation aufgezeigt. Grenzbereiche
werden diskutiert und die Indikationsstellung zur Augmentation von der
der Sofortimplantation abgegrenzt. Voraussetzung für eine erfolgreiche
Sofortbelastung ist eine gute Knochenqualität, die im Vorfeld oder
begleitend geschaffen werden muss. Nur dann kann erfolgreich eine
Sofortversorgung durchgeführt werden.
Das Kapitel 3 behandelt die prothetischen Aspekte der Sofortbelastung. Hier wird mehrfach vermerkt, dass bei der temporären Zementierung eines Provisoriums niemals Zementüberschüsse in die frische Operationswunde hineingelangen dürfen.
Im Gegensatz zum Frontzahnbereich hält der Autor eine Sofortbelastung im Seitenzahnbereich für wenig indiziert, da die Risiken des Einheilens größer sind als der ästhetische Gewinn. Sollte es hier dennoch
zu einer schnellen Versorgung kommen, so empfiehlt er im Molarenbereich ein Implantat pro verlorengegangener Wurzel zu setzen und dann
sofort in Infraokklusion zu belasten.
Kapitel 4 befasst sich mit der Sofortbelastung vom Hybridbrücken im
Unterkiefer. Dieses geht nur mit fünf bis sechs Implantaten im interforaminären Bereich. Bei schlechter Knochenqualität werden erst zwei
Implantate mittels Steg sofort belastet, die restlichen Implantate werden dann nach Einheilung von drei Monaten in eine festsitzende Brücke
integriert. Das labortechnische Prozedere hierfür wird in Kapitel 5 sehr
detailliert beschrieben.
Im sechsten Kapitel wird das Brånemark-Novum-Konzept chirurgisch
und labortechnisch im Detail und sehr anschaulich dargestellt. Der
Patient wird innerhalb eines Tages auf drei Implantaten festsitzend mit
Mesostruktur versorgt.
Das nächste Kapitel thematisiert die Sofortbelastung im zahnlosen
Oberkiefer, die mit einer Implantatanzahl von größer sechs möglich ist.
Idealerweise soll ein Implantat pro Alveole gesetzt werden. Hier werden
dann auch die postoperative Nachsorge sowie die Instruktion des Patienten und empfehlende Medikation dargestellt; hierbei auch mögliche Komplikationen und Falldokumentationen in der bildlichen Anschauung.
Im achten Kapitel werden sehr detailliert über labortechnische Aspekte diskutiert. Hier geht es um Materialauswahl, die Art der Fixierung und
das Protokoll, wann verblockt, wann unverblockt und zementiert und
wann verschraubt wird.
Sehr wichtig ist das letzte Kapitel das Einstellen der Okklusion, wobei
der Autor bei Sofortbelastung zur Wiederherstellung der ästhetischen
Funktion eindeutig für eine infraokklusale provisorische Kunststoffkrone
plädiert. Die optimale Okklusion in maximaler Interkuspidation soll erst
durch die spätere definitive prothetische Versorgung hergestellt werden.
Insgesamt ist das Buch Jedem, der am Thema der Sofortbelastung
interessiert ist, sehr zu empfehlen. Ein interessantes und wertvolles Buch
für den Praktiker, da ihm neben den theoretischen Ausführungen auch
viele gut dokumentierte klinische Fallberichte das Einschätzen der jeweiligen realen Situation erleichtert. Die umfangreiche Literaturliste kann
dem weiter Interessierten eine wertvolle Hilfestellung zur Vertiefung der
theoretischen Grundlagen dieses sehr interessanten Themas sein.
Andres Stricker, Freiburg
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Tagungsbericht
ITI Jubiläumssymposium mit Fokus auf klinischer Sicherheit
Voraussagbare Ästhetik und eine neue
Implantatoberfläche
Die ästhetische Prognose bei Sofort- und Frühimplantationen und eine neue Implantatoberfläche standen im
Mittelpunkt des ITI World Symposium vom 18. bis 20. Juni
in München. Prof. Dr. Dennis Tarnow, Prof. Dr. Daniel Buser
und Dr. Stephen Chen hielten zum Teil gegensätzliche Plädoyers zum klinischen Vorgehen im Frontzahnbereich. Und
eine neue Implantatoberfläche verspricht nach bisherigen
Ergebnissen eine größere Belastbarkeit in der kritischen
Einheilphase.
Noch vor wenigen Jahren lagen die Meinungen zum
richtigen Implantationszeitpunkt weit auseinander. Die
3. ITI-Konsensuskonferenz in Gstaad publizierte im vergangenen Jahr klare, evidenzbasierte Empfehlungen. Das
diesjährige ITI World Symposium zeigte, dass sich in der
Zwischenzeit auf der Grundlage dieser Empfehlungen eine
schon recht weit gehende Übereinstimmung eingestellt
hat. Referenten aus verschiedensten Regionen der Welt
vertraten in München die Auffassung, dass Sofortimplantationen im ästhetisch sensiblen Bereich nur in einer
begrenzten Fallzahl in Frage kommen und erfahrenen Kollegen vorbehalten bleiben sollten. Bisher gebe es zudem
keine Methode, die bei benachbarten Frontzahnimplantaten mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Erfolg erwarten
lässt.
Abbildung 1 Mit über 2.600 Besuchern war das JubiläumsSymposium zum 25-jährigen Bestehen des ITI das bisher größte
Langzeitdaten zum Implantaterfolg im Frontzahnbereich
berücksichtigen laut Dr. Chen (Universität Melbourne, Australien) selten ästhetische Parameter. Hierzu gehörten die
Position des Gingivalrandes vor und nach der Behandlung
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und im Verhältnis zur Gegenseite, das Verhältnis zwischen
mesialer und distaler Papille und der Füllungsgrad des
Approximalraums. In der Zahnmitte ist laut Dr. Chens
Recherchen eine Abweichung der Gingivalrandhöhe zur
Gegenseite von 0,5 mm oder 5 % akzeptabel. Nach Sofortimplantationen seien aber nach einer Untersuchung von
Dr. Christopher Evans (Brighton, Australien) Rezessionen
von durchschnittlich knapp 1 mm zu erwarten. Ähnliche
Werte träten laut Literatur auch bei dickem gingivalem
Biotyp, ohne Aufklappung und sogar bei gleichzeitiger
gesteuerter Geweberegeneration auf.
Dr. Chen vermutet, dass dieses Phänomen auf einer
genetisch fixierten Instabilität des Weichgewebes und
dessen Reaktion auf das tief inserierte Implantat beruht.
Seine Schlussfolgerung ist, dass der Abstand des oberen
Implantathalsrandes zur bukkalen Knochenlamelle nach
Sofortimplantation mindestens 2 mm betragen sollte. Das
Weichgewebe könne sich dann stabilisieren und bei Bedarf
ein Bindegewebstransplantat eingebracht werden, das die
bukkale Kontur verbessert.
Frontzahnästhetik – Ein Wunder auf einmal
Eine gute interimplantäre Papille ist nach Prof. Tarnows
Überzeugung nur in 10 % der Fälle zu erwarten. Sofortimplantationen sieht er kritisch: „Do one miracle at a time.“
Der New Yorker Hochschullehrer und niedergelassene Praktiker extrahiert und eröffnet den abgeheilten Situs grundsätzlich ohne Aufklappung: „I never make flaps. In no
case. 100 per cent no … Never ever.“ Das Implantat setzt
Prof. Tarnow innerhalb der von ihm publizierten exakten
dreidimensionalen Abstände. Dabei wählt er eine leicht
palatinale Position, die einen Spalt zwischen Implantat
und bukkaler Lamelle belässt. Um das Einwachsen von Bindegewebe in diesen Raum zu verhindern, platziert er eine
konisch zugeschnittene Membran in die Alveole, füllt Knochenspäne in den Spalt zwischen Membran und Implantat
und verschließt den Situs mit der Membran. Dr. Tarnow
nennt das „internal GBR“.
Auch Prof. Buser (Universität Bern) rät zur Vorsicht bei
Sofortimplantationen, die wegen ihrer mangelnden Voraussagbarkeit immer häufiger forensische Folgen hätten. Der
bukkale Knochen sei oft sehr dünn oder fehle sogar, sodass
ohnehin nur ein verzögertes Vorgehen möglich sei. An der
Berner Klinik wird das individuelle Risiko routinemäßig
anhand einer Klassifikation eingeschätzt, was die Ent-
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Tagungsbericht
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Abbildung 2 Auswirkung der neuen Implantatoberfläche SLActive (Straumann)
auf die initiale Belastbarkeit: Der durch Remodelling auftretende Stabilitätsverlust nach zwei bis vier Wochen ist signifikant geringer als bei anderen Oberflächen. Die Implantate sind daher nach bisherigen Ergebnissen in der kritischen
Behandlungsphase stärker belastbar (Grafik: Raghavendra, Wood und Taylor)
scheidungsfindung wesentlich erleichtere. Als Entgegnung zu Prof. Tarnows Methode betont Prof. Buser, dass ohne Aufklappung keine Übersicht gegeben sei. Er plädiert daher für sein seit 1998 praktiziertes Berner Konzept mit Implantation nach vier bis acht Wochen und schonender
Aufklappung, häufig in Kombination mit simultaner gesteuerter Geweberegeneration. Eine Kammbreite von 6 mm sei ideal, eine Resorption der
bukkalen Wand mit diesem Vorgehen nicht zu erwarten.
Beschleunigte Knochenanlagerung
Im Mittelpunkt des ersten Symposiumtages stand die neue Implantatoberfläche von Straumann mit der Bezeichnung SLActive. Das Entscheidende an dieser Weiterentwicklung der bewährten SLA Oberfläche ist
laut Prof. David Lee Cochran (Universität San Antonio, USA) die initiale
Aktivierung der Knochenheilung. Nach den in München vorgestellten
Studien wird die biochemisch aktive, hydrophile SLActive Implantatoberfläche sofort nach dem Einbringen mit Blut benetzt. Die Osteozyten
heften sich in der Folge sehr schnell an und entwickeln eine höhere knochenbildende Aktivität als glatte, TPS-beschichtete oder mikroraue, aber
hydrophobe Oberflächen wie die SLA.
Dies führt nach den Ergebnissen von Tierstudien dazu, dass an der
SLActive Oberfläche schon zwei Wochen nach Implantation 60 % mehr
Knochen gebildet wird als z. B. an der SLA. Auch der Ausdrehwiderstand
ist nach vorläufigen klinischen Studienergebnissen signifikant erhöht.
In einer kontrollierten, randomisierten Studie fiel die nach zwei Wochen
regelmäßig auftretende Abnahme der Implantatfestigkeit für die SLActive Oberfläche deutlich geringer aus als für die SLA Oberfläche. Diese
Daten sind laut Prof. Cochran vor dem Hintergrund zu sehen, dass die
SLA den dokumentierten Goldstandard in der Osseointegration darstellt
(s. Abb. 2).
Weitere, z. T. vorläufige klinische Ergebnisse deuten darauf hin, dass
Implantate mit SLActive als Folge der schnelleren und besseren Einheilung frühzeitig belastbar sind. Eine Arbeitsgruppe der Universitäten
Bern und Gainsville (USA) fand bei bisher 46 Patienten, dass nach drei
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Tagungsbericht
Abbildung 2 „Ziel muss sein, Implantate nach kurzer
Einheilzeit gleich definitiv zu versorgen und zu belasten“
Prof. Dr. Daniel Buser (links) leitete mit Thomas Taylor
und Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden den Sitzungsabschnitt
zur neuen Implantatoberfläche (Foto: Koch)
Abbildung 4 „Extrahieren oder nicht extrahieren?“
Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Univ.-Prof. Dr. Ingrid Grunert
und Prof. Dr. Thomas Flemmig (von links) leiteten den Tagungsabschnitt zum Thema, über das fallbezogen mit Hilfe der TEDTechnik abgestimmt wurde (siehe separater Kasten) (Foto: Koch)
Wochen belastete Implantate gegenüber sechs bis zwölf
Wochen Einheilzeit kein erhöhtes Verlustrisiko zeigen. Vorläufige Ergebnisse einer kontrollierten, randomisierten
Multizenterstudie an 17 Universitäten weisen in dieselbe
Richtung. Obwohl auch schwierige Situationen, z. B. mehrere benachbarte Implantate, sofort oder vier Wochen nach
Implantation mit einem temporären Ersatz versorgt wurden, beträgt die Überlebensrate der Implantate bei bisher
209 Patienten 98,4 %. Das Behandlungsrisiko bei Frühbelastung könnte nach den bisherigen Studienergebnissen
mit der neuen Oberfläche reduziert werden.
auf einen mittleren Schneidezahn oder von Eckzahn zu
Eckzahn. Mit dem Knochen verbessere sich auch die Weichgewebssituation. Sehr wichtig sei hier die entsprechende
Hygiene mit Superfloss und Chlorhexidin. Weiterhin empfiehlt Prof. Belser, Restaurationen im Frontzahnbereich zu
verschrauben, um Weichteilprobleme durch Zement- oder
Kompositüberschuss zu vermeiden.
Viel Praxisrelevanz hatten auch die Fallpräsentationen
aus der Münchner Fachpraxis Prof. Dr. Dr. Heinz Kniha und
Dr. Michael Gahlert. Vor Implantationen sollten entzündete
Bereiche genügend Zeit zur Erholung und Abheilung erhalten. Das biologische Potenzial des Knochenlagers sollte
genutzt und das Gewebe nicht durch Einbringen zu vieler
Fremdmaterialien überfordert werden. Gute Erfahrungen
haben die Münchner mit einer skaloppierenden Knochenpräparation gemacht, die die Weichgewebssituation bei
der angezeigten tiefen Implantatposition verbessern hilft.
Mit ähnlicher Zielrichtung plädiert Dr. Ralf Masur (Bad
Wörishofen) nach Antibiose und Parodontalbehandlung für
eine gute Ausheilung, bevor über Extraktionen entschieden werde. Nach seiner langjährigen Erfahrung, die in
München vom niedergelassenen Kollegen Dr. Bruno Schmid
(Belp, Schweiz) geteilt wurde, ist häufig ein Zahnerhalt
und damit, je nach Situation, eine bessere prothetische
Ausgangssituation für Implantat- oder konventionelle Versorgungen möglich.
Naturgemäß kann dieser kurze Bericht nur einen Teil der
wichtigsten Vorträge des ITI World Symposium umfassen.
Weitere Themen waren prothetische Rekonstruktionen mit
CAD/CAM- und konventionellen Methoden, Orthodontie,
Periimplantitis, DVT-Diagnostik, Robotik und viel Grundlagenforschung. In einem bewegenden Vortrag präsentierte
Prof. Dr. Stephen Dover von der Birmingham Dental School
(England) ein ganz besonderes Thema. Extraorale Implantate zur Fixierung von Gesichtsprothesen haben an seiner
Klinik ähnlich hohe Erfolgsraten wie intraorale Implantate.
Entscheidend sei jedoch, dass die Patienten oft erst mithilfe der Prothesen wieder mit ihrem sozialen Umfeld in
Kontakt treten können.
Praxisrelevanz und Emotionen
Bei Verlust mehrerer Frontzähne kann die Knochensituation durch eine implantatgetragene Brücke im Vergleich zu
einem Implantat pro Zahn in vielen Fällen verbessert werden. Prof. Dr. Urs Belser (Universität Genf) zeigte entsprechende Behandlungsfälle mit Brücken von einem Eckzahn
TED-Abstimmungsergebnisse: Tendenz zu Vorsicht im
Frontzahnbereich
Mit Hilfe von Teledialog-(TED-)Sendern konnten Teilnehmer
des ITI Symposiums über klinische Methoden abstimmen.
Bei der Frage nach dem bevorzugten Protokoll für Frontzahnimplantate („Wie lange würden Sie nach der Extraktion bis
zur Implantation warten?“, Frage Dr. Ralf Masur) stimmte in
einer deutschsprachigen Session kein einziger Teilnehmer
für Sofortimplantation. 29 % nannten die verzögerte Sofortimplantation und 55 % die Spätimplantation mit zweizeitigem Protokoll. Auf die ähnlich formulierte Frage von Prof.
Dr. Daniel Buser antworteten die Teilnehmer einer internationalen Session weniger vorsichtig: Immerhin 44 % gaben
an, entweder routinemäßig (8 %) oder in ausgewählten Fällen (36 %) sofort zu implantieren. Über 40 % plädierten für
eine Frühversorgung nach Abheilung der Weichteile, mehr
als 10 % für eine Spätversorgung nach Knochenheilung
(genaue Zahlen hier leider nicht verfügbar).
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Tagungsbericht
193
Abbildung 5 „Nicht in jede Lücke gehört eine Brücke, nicht in
jede Alveole ein Implantat.“ Der niedergelassene ParodontologieSpezialist Dr. Bruno Schmid (Belp, Schweiz) warnt davor, bei
ungünstigen Erfolgsaussichten von Implantaten parodontologische
und prothetische Alternativen außer Acht zu lassen
Fazit
Das Münchner ITI World Symposium war ein würdiger Jubiläumskongress. In 72 Vorträgen und Wettbewerbsbeiträgen präsentierten 106
Referenten ihre Studienergebnisse und Behandlungsfälle. Neben der
neuen Implantatoberfläche stand vor allem die therapeutische Qualitätssicherung im Vordergrund. Die in den Vorträgen genannten Empfehlungen entsprachen dabei weitgehend den Ergebnissen der 3. ITI-Konsensuskonferenz (deutsche Ausgabe: Implantologie Juni 2005). Erfahrene und vor allem weniger erfahrene Praktiker erhalten damit eine klare
Orientierung für ihre tägliche Arbeit.
Dr. Jan H. Koch, www.dental-journalist.de
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Industrie und Handel
Oraltronics
Hu-Friedy
Resorbierbare synthetische Membran
Mit Bi-Enzymen gründlich rein
Mit der Membran Cytoplast Resorb
bietet Oraltronics dem chirurgisch
tätigen Zahnarzt die neueste Membrantechnologie an. Sie wird synthetisch hergestellt und besteht aus
einem PLA/PLG Co-Polymer, das im
Körper zu Wasser und CO2 abgebaut
wird. Diese Membran, die sich nach
Benetzung mit Blut leicht am Knochen adaptieren lässt, ist indiziert
bei Sinus Lift, Extraktion und Augmentation bei Sofortimplantationen
und Defektversorgungen. Weitere Einsatzgebiete sind die Vorhaltung von Freiräumen für Knochenaugmentation sowie die Wundabdeckung bei vorhandenen Knochendefekten, die einen primären
Wundverschluss erlauben. Einfache Handhabung, Biokompatibilität
und sichere Platzierung haben dazu geführt, dass Cytoplast Resorb
binnen kurzer Zeit einen Siegeszug in die Praxen chirurgisch tätiger Zahnärzte angetreten hat.
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Hu-Friedy ergänzt sein Reinigungsmittelprogramm um das Konzentrat Enzymax PAX. Das neuartige Reinigungsmittel auf Bi-Enzymbasis ist ideal zum Reinigen oder Einweichen von Instrumenten
und Instrumentenkassetten im Ultraschallbad. Mit der Wirkung
zweier Enzyme löst das Produkt organische Bestandteile wie Blut
und Eiter von den Instrumenten. Für Schutz gegen im Wasser
gelöste Mineralien sorgt der Zusatz Steelgard. Dieser Schutzfilm
verhindert Ablagerungen, Flecke sowie Korrosion auf den Instrumenten. Enzymax PAX ist in kleinen Kunststoffbeuteln fertig portioniert, die sich samt Inhalt im warmen Wasser sofort auflösen.
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GABA
Sanfte Spezial-Zahnbürste
Straumann
Individualisierte Implantatprothetik
Die meridol Paro Spezial-Zahnbürste reduziert das Gingiva-Verletzungspotenzial während der kritischen Phase nach einer Parodontaltherapie, nach Implantationen oder operativen Eingriffen. Dafür
sorgen sanfte, mikrofeine Borstenenden, die den Heilungsprozess
bei wunder und empfindlicher Gingiva unterstützen. Die mikrofeinen Filamentenden krümmen sich beim Kontakt mit dem Zahnfleisch, sodass es nicht verletzt wird. Die Stabilität an der Filamentbasis ermöglicht gleichzeitig eine sehr gute Reinigungsleistung. Dies bestätigt eine Studie einer Schweizer Universität: Die
bukkale Reinigungsleistung der Paro Spezial-Zahnbürste lag mit
97,8 % um fast ein Drittel höher als die der Referenz-Zahnbürste
der American Dental Association. Die Läsionen der Gingiva waren
hingegen um 30 % geringer. Im System angewendet, ergänzen
sich meridol Chlorhexidin 0,2 % Mundspülung und die Paro Spezial-Zahnbürste optimal. Während die Mundspülung in der Kurzzeitanwendung eine Reduktion der Plaque-Bakterien bewirkt, sorgt die
Zahnbürste für eine sanfte und gründliche
Plaque-Entfernung.
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Dank computergestützter Modellierungstechnik kann der Zahntechniker mit
Straumann Cares die Mundsituation des
Patienten mit Hilfe eines Sirona „inLab“oder „inEos“-Scanners digitalisieren und
das individualisierte Abutment anschließend am Computer entwerfen. Die Konstruktionsdaten werden via Internet an
ein zentrales Fertigungszentrum versandt, in dem das Abutment
nach den Qualitätsstandards und Spezifikationen von Straumann
hergestellt wird, um präzise auf das Straumann Implantat zu passen. Innerhalb kurzer Zeit wird das Abutment dann zur Kronenherstellung an das Labor geliefert. Neben Präzision und Qualität bietet Straumann Cares auch Zeitersparnisse im Labor, da die Wachsmodellierung, der Gussprozess und das Beschleifen entfallen.
Außerdem werden die mit diesen Verfahren verbundenen Fehlerrisiken eliminiert.
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Industrie und Handel
PHARMATECHNIK
BPI
Automatische Punktung in
Sekundenschnelle
Symposium auf Mallorca
Fotografien einscannen
oder bearbeiten, Fernröntgenanalyse, VTO, 3D-Modellanalyse: Orthometric, das neue KFODiagnostik-Tool von
Pharmatechnik setzt
neue Leistungsstandards
in der EDV-Ausstattung
von Kieferorthopäden
und komplettiert das
Erfolgspaket LinuDent. Das innovative Programm ermöglicht erstmals die automatische Berechnung der Punkte und des Profils.
Auch die Möglichkeit, dreidimensionale Modell-Analysen zu erstellen, erleichtert die diagnostische Arbeit in der Praxis. Mit der neuen Software haben der Behandler und das Praxispersonal zudem
schnellen und übersichtlichen Zugriff auf detaillierte Informationen und Untersuchungsergebnisse für jeden Patienten – inklusive
Bilder.
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✆ 0 81 51 / 44 42 - 500
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Über 100 Anwender waren
im Oktober letzten Jahres
der Einladung von BPI zu
einer Fortbildungsveranstaltung an den Gardasee
gefolgt. Das hochkarätige
wissenschaftliche Programm
hatte für ein positives Echo
gesorgt, sodass sich BPI
bestärkt sieht, in diesem Jahr erneut ein BPI-Symposium durchzuführen, das vom 22. bis 25. September auf Mallorca stattfinden
wird. Das wissenschaftliche Programm, die Location und das Rahmenprogramm versprechen auch diesmal wieder eine herausragende Fortbildung. Erwartet werden rund 150 Teilnehmer aus dem
gesamten Bundesgebiet. Die Zusagen von namhaften Referenten
liegen bereits vor.
■ BPI Biologisch Physikalische Implantate
GmbH & Co. KG
✉ Vaihinger Straße 12
71063 Sindelfingen
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0 70 31 / 7 63 17 - 11
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CAMLOG
curasan
Camlog senkt Implantatpreise
Raum schaffendes Membransystem
Alle Camlog-Implantate
kosten ab sofort netto nur
noch 148 Euro. Das Unternehmen garantiert diesen
Preis für die nächsten zwei
Jahre. Camlog habe es
geschafft, den deutschen
Markt mit einem innovativen
Produkt schnell zu erobern.
Die Preissenkung bringe frischen Wind in den deutschen Implantatmarkt und setze ein Signal, dass die Implantattherapie nicht an
zu teuren Implantaten und Aufbaukomponenten scheitern muss,
so Jürg Eichenberger, Vorstandsvorsitzender der Camlog Biotechnologies AG. Laut Michael Ludwig, Geschäftsführer der Camlog Vertriebs GmbH, sind Rabatte in dem immer härter umkämpften Markt
der Implantologie der falsche Weg. Weder werde damit die Kundenbindung gestärkt noch seien sie eine geeignete Maßnahme, um
gemeinsam das riesige Potential an Implantatpatienten in
Deutschland zu erschließen. Daher ist Camlog überzeugt, dass es
den Bedürfnissen der Kunden und des Marktes mehr entgegenkommt, den Implantatpreis attraktiver zu gestalten.
Mit der Inion GTR Membran
ist jetzt auch in Deutschland
ein modernes, bioresorbierbares Membransystem für die
dentale regenerative Chirurgie erhältlich. Vertrieben
wird das in anderen Ländern
bereits bewährte Produkt von
der curasan AG. Die synthetische Inion GTR Membran besteht aus einem Material, das während
der Vorbereitungszeit weich wird und so eine einfache Adaptation,
flexibles Handling und korrektes Platzieren entsprechend der
Defektmorphologie ermöglicht. Nach dem Einsetzen versteift die
Membran in-situ und erreicht nach 30 Minuten die maximale Raum
schaffende Formstabilität. Der dadurch erzielbare stabile Halt
erlaubt sichere klinische Anwendungen, unter anderem bei lateralen Kammaufbauten oder bei Sinusbodenelevationen zur Abdeckung der Außenwand. Die Fixierung erfolgt mit separat erhältlichen resorbierbaren Tacks, die neben anderem Zubehör das
System ergänzen. Das Membransystem wird bei der parodontalen
Geweberegeneration sowie der periimplantären Knochenaugmentation eingesetzt und unterstützt den Heilungsprozess bei Parodontaldefekten.
■ CAMLOG Biotechnologies AG
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Originalarbeit
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W.-D. Knoll1, S. Schwan1, P. Maurer2
Finite-Elemente-Belastungsanalyse am
Implantat-Knochen-Interface unter besonderer
Berücksichtigung der spezifischen
Materialeigenschaften des Knochens
Ziel der vorliegenden Studie war es, mit Hilfe der FiniteElemente-Methode (FEM) die Beanspruchungen am
Implantat-Knochen-Verbund einer im Humanunterkiefer
inserierten Implantatschraube zu untersuchen und die
gefährdeten Stellen einer irreversiblen Schädigung im kortikalen Knochen zu lokalisieren und quantitativ zu
beschreiben.
Nur bei einer gleichmäßigen Kraftübertragung und
Reduzierung örtlicher Spannungsspitzen (v. a. im Bereich
der lastaufnehmenden Kompakta) ist eine erfolgreiche
Osseointegration und damit die Sicherung eines dauerhaft
stabilen Implantat-Knochen-Verbundes möglich.
Knochengewebe zeigt ein bezüglich Zug- und Druckbeanspruchung sehr unterschiedliches Schädigungsverhalten,
was durch experimentelle Untersuchungen an knöchernen
Prüfkörpern bereits mehrfach nachgewiesen werden konnte. Durch die Bewertung der auftretenden Beanspruchungen mittels der Gestaltänderungsenergiehypothese in
Abhängigkeit vom hydrostatischen Spannungszustand wird
dies berücksichtigt.
Auf der Basis des Drucker-Prager-Fließgesetzes, das bei
körnigen Materialien Anwendung findet und mit deren
Werkstoffverhalten das des realen Knochens oft verglichen
wird und experimentell ermittelter Zug- und Druckschädigungsgrenzen wurde die Vergleichsspannung bestimmt,
bei der von einer örtlichen irreversiblen Schädigung des
Knochengewebes ausgegangen werden kann.
Es konnte nachgewiesen werden, dass an Stellen maximaler Vergleichsspannungen nicht zwangsläufig auch
Extrema der hydrostatischen Spannungen vorliegen und
umgekehrt, die in der Literatur oft herangezogene Größe
der Vergleichsspannung als alleiniges Kriterium für die
Beanspruchbarkeit des Knochengewebes also nicht ausreichend ist.
Für die Optimierung der Implantatform und damit des
klinischen Behandlungsergebnisses ist deshalb die genaue
Bestimmung der mechanischen Beanspruchung von Bedeutung, um mechanische Überlastungen gerade in der Kompakta ausschließen zu können.
1
2
Fachbereich Ingenieurwissenschaften, Institut für Umwelttechnik, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie,
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Finite Element Method (FEM) on implant-bone-interface in view of the specific material characteristics of
the cortical bone
The aim of this study was to examine, using the Finite
Element Method (FEM), the stresses on an implant-bonecomposite from an implant screw inserted into the human
mandible, and to localise and calculate the sites at risk of
irreversible damage in the cortical bone.
Successful osteointegration and ensuring a permanently
stable implant-bone-composite is only possible if there is
regular power transmission and a reduction in local power
surges.
Bone tissue reacts in a variety of ways to tensile and
compression stress, as has already been proven several
times by experimental studies on bony test specimens.
This is investigated by evaluating the stresses which develop, by applying the distortion energy hypothesis, dependent on the hydrostatic stress field.
The effective stress, which would induce local irreversible damage of the bone tissue, was determined on the
basis of the Drucker-Prager-Flow hypothesis, applicable to
granular materials, which often behave in a way comparable to that of real bone, and of the limits of tensile and
compression damage, established by experiments.
It was proved that in sites of maximum effective stress
there are also, not inevitably, extremes of hydrostatic
stress and therefore, inversely, that using the level of
effective stress as the sole criterion for the amount of
stress which bone tissue can withstand is not sufficient.
Both the exact determination of the existing stress and
of that which the bone can bear is of the utmost importance to optimise the implant design and the conditions
for insertion.
1 Einleitung
Die dentale Implantologie hat sich während der letzten
drei Jahrzehnte als ein anerkanntes Therapieverfahren im
Rahmen der Rehabilitation des stomatognathen Systems
etabliert. Seit den grundlegenden Arbeiten von Brånemark
et al. [4] hat sich das Konzept der Osseointegration, das
einen funktionellen und strukturellen Verbund des Implantats mit dem umgebenden Knochen beschreibt, durchgesetzt. Die osseointegrierten Implantate erzielen neben
ihrer strukturellen auch eine funktionelle Einheit mit dem
Knochen, die eine direkte Krafteinleitung in den Kiefer
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Abbildung 2 Kiefersegment mit insertiertem enossalen Implantat
Figure 2
Abbildung 1
ment
3D-Unterkiefermodell mit herausgetrenntem Seg-
Figure 1
3-D-modell of the mandible with enlarged displayed area of interest
ähnlich der eines natürlichen Zahnes erlaubt. Durch den
Einsatz von enossalen Implantaten können heute prothetische Versorgungen auch in anatomisch schwierigen Situationen erreicht werden, die funktionell als auch ästhetisch
für den Patienten befriedigend sind.
Für den Langzeiterfolg entscheidend ist die Ausbildung
einer knöchernen Einheilung, die von Brånemark [5] als
Osseointegration bezeichnet wird. Hierbei besteht ein
direkter und inniger Kontakt zwischen Knochen und
Implantat und es kommt nicht zur Ausbildung einer bindegewebigen Grenzschicht.
Die Berührungsebene zwischen dem Implantat und dem
Wirtsorgan, die auch als Interface bezeichnet wird,
besteht bei osseointegrierten Implantaten aus Knochen,
so dass dem Implantat ausdifferenziertes Knochengewebe
unmittelbar anliegt [18]. Um zu einer optimalen Anlagerung von Knochengewebe an der Implantatoberfläche zu
gelangen, ist es notwendig, dass eine Primärstabilität des
Implantats im Knochenlager erreicht wird. Gerade unter
dem Aspekt der Sofortbelastung von enossalen Implantaten erscheint die Vermeidung von mechanischen Überbelastungen am Interface für den Therapieerfolg entscheidend zu sein.
Für das Ziel einer erfolgreichen Osseointegration und
damit der Sicherstellung eines dauerhaft stabilen Implan© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
Mandibular segment with an inserted dental implant
tat-Knochen-Verbundes ist es erforderlich, bei horizontaler
und vertikaler Belastung eine gleichmäßig gut verteilte
Kraftübertragung zu erreichen und so lokale Spannungsspitzen der verschiedenen Belastungsarten (Zug, Druck,
Torsion) zu reduzieren [23]. Tierexperimentell konnte Isidor [10] zeigen, dass es selbst an bereits osseointegrierten
Implantaten bei mechanischer Überbelastung zum Verlust
der knöchernen Einscheidung kommt.
Experimentelle Untersuchungen an Prüfkörpern von kortikalen Knochen [1, 2, 21] haben ergeben, dass diese ein
bezüglich Zug- und Druckbeanspruchung unterschiedliches
Schädigungsverhalten zeigen, so dass für die Beanspruchbarkeit des Knochens durch Implantatschrauben neben der
Größe der berechneten Vergleichsspannung auch Art und
Größe des hydrostatischen Spannungszustandes bestimmend werden. Mit diesem Mittelwert der drei wirkenden
Hauptspannungen kann angezeigt werden, ob eine
bestimmte Stelle des Knochens unter Zug- oder Druckbeanspruchung steht.
In der vorliegenden Arbeit wird mit Hilfe der Finite-Elemente-Methode (FEM) der komplette räumliche Spannungszustand in einem Implantat-Knochen-Interface
ermittelt. Die Bewertung der Beanspruchung erfolgt nach
der Gestaltänderungsenergiehypothese in Abhängigkeit
vom hydrostatischen Spannungszustand. Dabei wird auf
der Basis des Drucker-Prager-Fließkriteriums und experimentell ermittelter Zug- und Druckschädigungsgrenzen die
Vergleichsspannung bestimmt, bei der örtlich eine irreversible Schädigung des Knochengewebes einsetzt.
Somit können die beanspruchungsmäßig gefährdeten
Stellen im kortikalen Knochen lokalisiert und quantifiziert
werden.
2 Material und Methode
Für die Untersuchungen wurde das FEM-Programmsystem
ANSYS in der Version 5.7 eingesetzt. Zunächst wurde aus
dem 3D-Modell eines Humanunterkiefers [12] ein Segment
des Kieferseitenbereichs herausgetrennt (Abb. 1) und in
dieses eine konische Implantatschraube mit konzentrisch
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W.-D. Knoll et al. | Finite-Elemente-Belastungsanalyse am Implantat-Knochen-Interface
Abbildung 3
Abmessung der Implantatschraube
Abbildung 4 Fließbedingung nach DruckerPrager im Hauptspannungsraum [15]
Figure 3
Drawing d dimension of the investigated implant
with its dimensions
modellierten und real profilierten Gewindegängen eingesetzt [20] (Abb. 2). Durch die Nutzung der Ebene E2 als
Symmetrieebene (symmetrisches Balkenmodell) ist ein
Optimum bzgl. Genauigkeit und Rechenaufwand, insbesondere im Bereich des Gewindes erreichbar. Die Abmessungen
des Implantats (Abb. 3) wurden dabei dem verfügbaren
Kieferquerschnitt angepasst. Ein ähnliches symmetrisches
Balkenmodell hat auch Lenz [14] in seiner Arbeit verwendet.
In der Ebene E1 wurde der Balken nicht fest eingespannt, sondern es wurden nur in Richtung der Implantatachse Verschiebungsrandbedingungen auf alle Knoten aufgegeben. Diese Art der Randbedingung lässt dem Kiefersegment die meisten Freiheitsgrade und gibt die interessierenden Beanspruchungen, insbesondere in Implantatnähe, zutreffend wieder.
Das Materialverhalten des kortikalen und spongiösen
Knochens wurde in der FE-Rechnung als homogen, isotrop
und linear elastisch idealisiert.
Die verwendeten Werkstoffparameter zeigt Tabelle 1.
Elastizitätsmodul
[MPa]
Querkontraktionszahl [-]
Implantatschraube
(Titan)
105000
0,3
kortikaler Knochen
(Kompakta)
8700
0,3
trabekulärer Knochen
(Spongiosa)
100
Tabelle 1
Werkstoffparameter [1, 6, 8]
Table 1
Parameters of material [1, 6, 8]
199
Figure 4
Drucker-Prager-Hypothesis [15]
137 N aufgegeben, ein Wert, der in der Größenordnung
experimentell ermittelter Kaukräfte im Bereich der Eckzähne liegt [7].
Die FE-Rechnung liefert im Ergebnis u. a. an jedem Knoten des Modells die drei Hauptspannungen σ1, σ2 und σ3
und die daraus resultierende von Mises-Vergleichsspannung
nach der Gestaltänderungsenergiehypothese [6, 16, 17]
σvMises = 1 · √(σ1 – σ2)2 + (σ2 – σ3)2 + (σ3 – σ1)2
√2
(1)
Mit einer Vergleichsspannungshypothese wird jedem
mehrachsigen ein festigkeitsmäßig gleichwertiger einachsiger Spannungszustand zugeordnet. Nur so ist ein
unmittelbarer Vergleich von vorhandener Beanspruchung
und Festigkeitskriterium des Werkstoffs (unter einachsiger
Beanspruchung ermittelter Werkstoffkennwert) möglich.
Die hier verwendete Gestaltänderungsenergiehypothese
besagt, dass eine Schädigung zu erwarten ist, wenn der
berechnete Spannungswert σv den Festigkeitskennwert des
Werkstoffs erreicht hat. Die Hypothese hat sich insbesondere bei Werkstoffen bewährt, die bei plastischer Deformation versagen oder bei denen die Gefahr eines Dauer- bzw.
Ermüdungsbruch besteht.
Mit Hilfe der Hauptspannungen lässt sich dann die
hydrostatische Mittelspannung
σHydro = 1 · (σ1 + σ2 + σ3)
3
(2)
0,3
Der Kontakt (reibschlüssiger Verbund) zwischen Implantat und Knochen wurde durch sogenannte „surface to surface“-Kontaktelemente berücksichtigt. Auf die Knoten der
oberen Implantatfläche wurde eine Gesamtdruckkraft von
berechnen. Das reale Werkstoffverhalten des Knochens
wird oft mit dem körniger Materialien wie Stein, Beton
oder Erdreich verglichen und mit dem Drucker-PragerFließgesetz beschrieben (s. a. [21]). Diese Materialien
können eine gegenüber der Druckspannung nur geringe
Zugspannung übertragen [11].
Experimentelle Untersuchungen an Prüfkörpern aus
menschlichen und tierischen Knochen bestätigen diese
Aussage [1, 2, 21].
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Abbildung 5 Hydrostatische und von Mises-Vergleichsspannung
in der distalen perrimplantären Unterkieferkompakta unter kaufunktioneller Beanspruchung
Abbildung 6 Hydrostatische und von Mises-Vergleichsspannung
in der bukkalen periimplantären Unterkieferkompakta unter kaufunktioneller Beanspruchung
Figure 5
Hydrostatic and von Mises stress in the distal part
of compact bone around the implant under chewing load
Figure 6
Hydrostatic and von Mises stress in the mesial part
of compact bone around the implant under chewing load
Das Drucker-Prager-Kriterium
F = α · σHydro + √K2 – TF = 0
(3)
das auch als Erweiterung der von Mises-Fließbedingung
als Schädigungskriterium für die oben genannten Materialien
angewendet werden kann, wird im räumlichen Koordinatensystem der drei Hauptspannungen als ein gerader Kreiskegel
dargestellt, dessen Achse alle drei Hauptspannungsrichtungen unter dem selben Winkel schneidet (Abb. 4).
Es ist ersichtlich, dass im Bereich negativer Mittelspannungen (sog. hydrostatischer Druckspannungszustand) der
Durchmesser des Kegels als Fließ- bzw. Schadensfläche
wesentlich größer ist als im Bereich positiver Mittelspannungen (Zugspannungen). Das bedeutet u. a., dass der
Knochen bei einachsiger Belastung eine höhere Druck- als
Zugspannung ertragen kann.
Durch Ersetzen der Parameter α, τF und K2 in Gl. (3)
kann die Fließbedingung (Schädigungsbedingung) wie
folgt formuliert werden [15]:
F = 1 · σvMises + 3 · β · σHydro – σF ≤ 0
√3
mit β =
(4)
σD – σZ
2 · σD · σZ
und σF =
√3 (σD + σZ)
√3(σD + σZ)
Die ertragbare Beanspruchung, d. h. die von Mises-Vergleichsspannung, bei der noch keine örtliche, irreversible
Schädigung des Knochengewebes einsetzt, ergibt sich in
Abhängigkeit von der hydrostatischen Mittelspannung zu
σv (σHydro) = √3 · (σF – 3 · β · σHydro)
(5)
Als Festigkeitsnachweis wird die aus der FE-Rechnung
resultierende von Mises-Vergleichsspannung nach Gl. (1)
dann dem ertragbaren Wert gegenübergestellt.
σvMises ≤ σv (σHydro)
(6)
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Ist Gl. (6) nicht erfüllt, kann im Knochen eine irreversible Schädigung in Gestalt von Rissen eintreten.
Als Wert für die Zugfließgrenze σZ des kortikalen Knochens wurde die von Schneider [19] mit 85 Nmm-2 experimentell ermittelte Zugfestigkeit eingesetzt, für die Druckfließgrenze σD der Mittelwert aus den von Arendts und
Sigelotto [1, 2] bestimmten Druckfestigkeiten in axialer,
tangentialer und radialer Richtung (150 Nmm-2).
3 Ergebnisse
Mittels der aus der FE-Rechnung resultierenden Hauptund von Mises-Vergleichsspannungen jedes einzelnen Knotens wurden die hydrostatischen Mittelspannungen (σHydro)
nach Gl. (2) und die ertragbaren Vergleichsspannungen
σV(σHydro) nach Gl. (5) bestimmt.
Zur Darstellung der Ergebnisse wurde das Programm
MATLAB 6.1 verwendet, kombiniert mit einer für die Aufbereitung der Daten eigens in MICROSOFT VISUAL BASIC
erstellten Routine.
In den Abbildungen 5 und 6 werden die aus der FE-Rechnung ermittelten Vergleichsspannungen nach von Mises den
hydrostatischen Mittelspannungen gegenübergestellt. Es
handelt sich dabei um die Spannungen in der Kontaktfläche
des kortikalen Knochens zum Implantat, die aus Gründen
der besseren Übersicht in der Ebene abgebildet wurden.
Aus beiden Darstellungen ist erkennbar, dass an Stellen der
maximalen von Mises-Vergleichsspannung auch Maximalwerte
der hydrostatischen Zugspannung vorliegen, wobei die absoluten Maxima örtlich nicht generell übereinstimmen (Abb. 6).
Die großen positiven hydrostatischen Spannungen (Zugspannungen), die für das Knochengewebe aufgrund der niedrigeren Zugbeanspruchbarkeit die Hauptschädiungsgefahr darstellen, erstrecken sich zudem über weitaus größere Bereiche
als die Maximalwerte der von Mises-Vergleichsspannung.
Außerdem wurde festgestellt, dass an den Stellen der
größten hydrostatischen Druckspannungen keine lokalen
Spannungsspitzen der Vergleichsspannung auftreten.
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Abbildung 7 Lokale Deformationen in der bukkalen Unterkieferkompakta unter kaufunktioneller Beanspruchung
Figure 7
Local deformation of the buccal aspect of the compact bone under chewing load
Die Abbildung 7 zeigt den Ort im kortikalen Knochen,
an dem die Gefahr einer örtlichen, irreversiblen Schädigung des Knochengewebes besteht. In diesem Bereich
überschreiten die vorhandenen von Mises-Vergleichsspannungen den aus der Drucker-Prager-Fließbedingung
ermittelten ertragbaren Wert.
Es ist für die Beanspruchungsuntersuchungen also nicht
immer ausreichend, nur die Stellen maximaler Vergleichsspannung zu lokalisieren, weil damit nicht automatisch
auch alle Stellen wirklich möglicher Schädigung des Knochens erfasst werden.
4 Diskussion
In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Finite-Elemente-Methode (FEM) auch auf dem Gebiet der Biomechanik
und Medizintechnik als wertvolles Untersuchungsinstrument
zur Analyse komplexer Beanspruchungssituationen insbesondere im Bereich knöcherner Strukturen erwiesen. Der
große Vorteil der Methode liegt in ihrer Fähigkeit, diese
mechanischen Beanspruchungssituationen gerade in komplex geformten Körpern unter gegebener Last und bekannten Materialeigenschaften zu simulieren [9]. Im Gegensatz
zu klassischen biomechanischen Belastungsversuchen, die
häufig Endpunktmessungen eines Strukturversagens darstellen, ist mit mathematischen Modellen auch eine Bewertung
subkritischer Belastungen und deren Verteilung in einem
Modell möglich, die bei der Beurteilung von klinisch relevanten Belastungssituationen eine Bedeutung haben.
Auf dem Gebiet der dentalen Implantologie wurden deshalb in den letzten Jahren verstärkt FE-Analysen zur
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Untersuchung dentaler Implantate und periimplantärer
knöcherner Strukturen eingesetzt [13]. So konnten Baiamonte et al. [3] tierexperimentell nachweisen, dass sich
reale Beanspruchungssituationen an enossalen Implantaten, am Interface Knochen-Implantat und im periimplantären Knochen (Kompakta) mit dem Verfahren der Finiten
Elemente erfolgreich simulieren lassen. Hierzu wurden bei
Affen im Unterkiefer enossale Implantate inseriert und
nach einer Einheilungsphase von zwei Jahren mechanischen Tests zugeführt. Nach Opferung der Tiere wurden die
im Unterkiefer osseointegrierten Implantate definierten
horizontalen und vertikalen Belastungen ausgesetzt, die in
ungefähr der Kaubelastung entsprachen. Die Belastungen
und die Dislokation der Implantate wurden mit Hilfe von
Dehnmessstreifen registriert. In einem zweiten Schritt
wurde ein geometrisch identisches Finite-Elemente-Modell
eines Affenunterkiefers generiert und eine ähnliche Belastungssituation wie im Experiment geschaffen. Die Wissenschaftler fanden hierbei eine gute Übereinstimmung zwischen den gemessenen und den in der Computersimulation
ermittelten Werten, so dass sie zur Schlussfolgerung
kamen, dass die Finite-Elemente-Methode geeignet
erscheint, tatsächliche Belastungssituationen im Kiefer
mit einer guten Übereinstimmung zu imitieren.
Das erklärte Therapieziel in der Implantologie ist die
Osseointegration. Brånemark [5] definierte diese als
„einen direkten funktionellen und strukturellen Verbund
zwischen dem organisierten, lebenden Knochengewebe
und der Oberfläche eines belasteten Implantates“. Es
erfolgt hierbei die direkte Einleitung kaufunktioneller
Belastungen in den Knochen, ohne dass es zu Mikrobewegungen zwischen Implantat und Knochen kommt.
Im Gegensatz zu den sonst üblichen Berechnungen, die
nur die vorhandenen Beanspruchungen, meist in Form der
Vergleichsspannung darstellen, wird in der vorliegenden
Arbeit auch das Materialverhalten des Knochengewebes
durch das Fließkriterium nach Drucker-Prager berücksichtigt, denn sowohl die Betrachtung des Knochens als linear
elastischen, homogenen und isotropen Werkstoff, als auch
die Nichtberücksichtigung der unterschiedlich großen Zugund Druckbeanspruchbarkeit stellen eine sehr große
Abstrahierung des Sachverhalts dar. Durch die Kombination dieser Kriterien gelingt es, das Verhalten des Knochengewebes unter mechanischer Belastung realistischer
zu simulieren.
Die durchgeführten Untersuchungen am Implantat-Knochen-Interface, die auch für Zugbelastung des Implantates
und eine weitere Implantatform wiederholt wurden, haben
gezeigt, dass aufgrund der extrem unterschiedlichen,
experimentell ermittelten einachsigen Zug- und Druckschädigungsgrenzen von Knochengewebe für die Quantifizierung und Lokalisierung einer schädigenden Beanspruchung auch die hydrostatische Mittelspannung zu erfassen
ist. Nur so ist feststellbar, ob die Beanspruchbarkeit des
Knochengewebes durch einen hydrostatischen Druckspannungszustand gestärkt oder durch einen hydrostatischen
Zugspannungszustand geschwächt wird.
Es konnte auch nachgewiesen werden, dass an Stellen
maximaler Vergleichsspannungen nicht zwangsläufig Extrema der hydrostatischen Spannungen vorliegen und umge© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2005;21(3)
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kehrt. Somit erscheint die Höhe der Vergleichsspannung
als alleiniges Kriterium für die Beanspruchbarkeit des Knochengewebes als nicht ausreichend.
Funktionelle Beanspruchungen des Implantats führen
bei deutlich unterkritischen Werten zum stetigen Prozess
des knöchernen Remodellings entsprechend dem
Wolffschen Transformationgesetz. Mechanische Überbelastungen wie z. B. okklusale Traumata führen dagegen zum
Verlust der knöchernen Einscheidung und damit der Osseointegration, da das Gleichgewicht der Knochenneubildung
und -resorption nachhaltig gestört wird. Hierbei spielt
auch die zyklische Applikation der Kraft auf die Knochen
eine wesentliche ätiopathogenetische Rolle, die nach
Tonetti und Schmid [22] Ermüdungsmikrofrakturen im periimplantären Knochen bewirkt.
5 Schlussfolgerungen
Für die weitere Optimierung der Form der Implantate
und der Einsetzbedingungen ist die genaue Bestimmung
sowohl der vorliegenden Beanspruchung (z. B. von MisesVergleichsspannung) als auch der vom Knochengewebe
tatsächlich ertragbaren Beanspruchungen (z. B. nach dem
Drucker-Prager-Kriterium) zielführend.
Darüber hinaus sollte das reale Materialverhalten des
Knochens genauer ermittelt und noch stärker in die Untersuchungen einbezogen werden. Eine Möglichkeit ist die
direkte Verwendung eines nichtlinearen Materialgesetzes
in der FE-Rechnung, eine andere, wie in diesem Aufsatz,
die ertragbaren Beanspruchungen an das reale Materialverhalten zu approximieren. Das Drucker-Prager-Fließgesetz
ist in beiden Fällen ein brauchbarer Ansatz.
Die FE-Analyse erscheint geeignet, substanzielle Einsparungen an Material und Zeit bei der weiteren Entwicklung
von Implantaten gerade für anatomisch schwierige Lokalisationen zu ermöglichen. Damit besteht grundsätzlich die
Möglichkeit, bereits im Vorfeld einer tierexperimentellen
biomechanischen Prüfung Konstruktionsmerkmale unter
realitätsnahen Bedingungen zu testen und nach mechanischen Gesichtspunkten zu optimieren.
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Korrespondenzadresse:
Dr. Dr. Peter Maurer
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Strasse 40
D-06097 Halle
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Fax: 0345-5575291
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Impressum
JDI Journal of Dental Implantology
Die „Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie“ erscheint vierteljährlich im Deutschen Ärzte-Verlag Köln
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (Centralverein, gegr. 1859)
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