Surveillance

Surveillance postoperativer
Wundinfektionen im ambulanten
Operieren
Helmuth Komar
Anästhesisten im Gewerbepark Regensburg
Klinik im Medipark
www.narkose-medipark.de
Definitionen
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Surveillance [sə:'veiləns]: s. Überwachung f,
(a.Polizei)Aufsicht f [Langenscheidts Großes
Schulwörterbuch Englisch]
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Surveillance laut Definition des Centers for
Disease Control and Prevention (CDC):
–
„Fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und
Interpretation nosokomialer Infektionsraten, die für
das Planen, die Einführung und Evaluation von
medizinischen Maßnahmen notwendig sind,
einschließlich der Übermittlung dieser Informationen
an diejenigen, die diese Informationen benötigen.“
Surveillance: Warum?
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Rechtliche Verpflichtungen:
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MedHygV § 1: Regelungsgegenstand,
Geltungsbereich:
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„Diese Verordnung regelt die erforderlichen
Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung,
Erfassung und Bekämpfung nosokomialer
Infektionen und Krankheitserregern mit
Resistenzen in medizinischen Einrichtungen.
Diese Verordnung gilt für:
–
–
–
1) Krankenhäuser
2) Einrichtungen für ambulantes Operieren
3-8 weitere
Surveillance: Wie?
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Rechtliche Verpflichtungen:
–
MedHygV § 10: Aufzeichnung und Bewertung,
Ausbruchsmanagment:
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Leiterinnen und Leiter von Einrichtungen nach § 1 […]
haben sicherzustellen, dass
1. die nach § 4 Abs.2 IfSG festgestellten
nosokomialen Infektionen und das Auftreten von
Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und
Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten
Niederschrift aufgezeichnet und bewertet werden.
2. Die Erfassung und Bewertung […] hat mit
geeigneten Verfahren, wie z.B. dem
Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS), zu erfolgen.
Effekte der Surveillance
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Studie aus 1985: 300.000 Patienten, 338
Kliniken
Bestimmung der Rate nosokomialer Infekte zu
Beginn der Studie (t0)
Etablierung eines standardisierten
Surveillancemoduls
Beschäftigung eines
Infektionspräventionsarztes und von
Hygienefachpersonal (1/250 Patienten)
Effekte der Surveillance
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Erneute Bestimmung der Rate nosokomialer
Infekte 5 Jahre nach t0
Ergebnis: 32 % Reduktion der Infektionsrate
in der Studiengruppe vs. Kontrolle (ohne
Surveillance und Hygienearzt).
[Haley RW, Culver DH e.a.(1985) The efficacy of infection
surveillance and control programs in preventing nosocomial infections
in US hospitals. Am J Epidemiol 121(2):182-205]
Effekte der Surveillance
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Bestätigung der amerikanischen Daten durch
neuere deutsche Studien
Auswertung der KISS-Daten für ZVKassoziierte Sepsis, beatmungassoziierte
Pneumonie und postoperative Wundinfekte
1997-2008 ergaben Senkung der Inzidenzen
von 17 bis 44% nach Etablierung der
Surveillance [Gastmeier P, Schwab F et al (2009)
Reproducibility of the surveillance effect to decrease nosocomial
infection rates. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-9]
KISS oder „hausgemachte“
Surveillance?
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Vorteile etablierter Surveillancemodule:
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Kein Aufwand für die Entwicklung
selbstgestrickter Lösungen
–
Klare, schriftlich formulierte Algorithmen
–
Erprobte und praktikable Methodik
–
Hohe Anzahl teilnehmender Einrichtungen
steigert Akzeptanz in der eigenen Abteilung
(über 1000 Kliniken in Deutschland beteiligen
sich an KISS)
–
Verfügbarkeit von Referenzdaten zum
Vergleich mit der eigenen Abteilung
KISS oder „hausgemachte“
Surveillance?
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Der Vergleich der hausinternen Infektionsraten
mit den Referenzdaten eines großen
Netzwerkes stimuliert Präventionsmaßnahmen
stärker als die alleinige longitudinale
Betrachtung der zeitlichen Entwicklung eigener
Daten.
Nachteil: Eigene Problembereiche oder
Populationen sind nicht ausreichend abgebildet
(„one size fits all“)
Vom „KISS“ zum „AMBU-KISS“
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1995: Gründung des Nationalen
Referenzzentrums für die Surveillance
nosokomialer Infektionen (NRZ) in Abstimmung
mit der Kommission Infektionsepidemiologie am
Robert-Koch-Insititut (RKI)
Berufung durch das
Bundesgesundheitsministerium
Evaluation und Weiterempfehlung in 3-Jahresperioden
Vom „KISS“ zum „AMBU-KISS“
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Funktionen des NRZ werden durch das Institut
für Hygiene und Umweltmedizin der Charité in
Kooperation mit dem Institut für Umweltmedizin
und Krankenhaushygiene des
Universitätsklinikums Freiburg ausgeübt.
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Verwaltung des NRZ obliegt dem RKI
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Geschäftssitz: Berlin-Charité
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Direktorin: Prof. Dr. med. Petra Gastmeier
KISS: Projektbeschreibung
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1996: Entwicklung eines statistischen
Algorithmus durch das NRZ
Dieser korrigiert die tatsächlich aufgetretenen
Inzidenzen nach wichtigen Einfluss-und
Risikofaktoren und ermöglicht so orientierende
Vergleiche
Die Daten werden in den Kliniken erhoben und
ans NRZ übermittelt.
Die zusammengefassten und anonymisierten
Daten werden vom NRZ den Teilnehmern als
Referenzdaten bereitgestellt
AMBU-KISS
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Seit 2002 Erfassung von Wundinfektionen nach
ambulant durchgeführten Operationen
Projektzentrum ist das Institut für
Umweltmedizin und Krankenhaushygiene am
Universitätsklinikum Freiburg
In Zusammenarbeit mit unterschiedlichen
Berufsverbänden (Chirurgen, Orthopäden;
Ophthalmologen) wurden 12 sog.
Indikatoroperationen eingeführt, die
überwiegend ambulant durchgeführt werden
AMBU-KISS
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Die Indikator-OPs sind über den OPSProzedurencode definiert
Teilnehmende AOZ/Praxen wählen 1-12
Indikator-OPs aus und melden deren Zahl und
die Anzahl der Wundinfekte, die innerhalb von
30 Tagen postoperativ auftreten, dem NRZ.
Das NRZ berechnet aus der Anzahl der Infekte
pro durchgeführten Ops die Infektionsrate.
Vergleichbarkeit der Daten wird durch
Anwendung der CDC-Kriterien für Wundinfekte
garantiert
AMBU-KISS
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Wichtig: Zur Vergleichbarkeit der Daten müssen
alle Patienten mit der ausgewählten
Indikatoroperation in die Erfassung mit
eingeschlossen werden.
Wichtiger Unterschied zu OP-KISS:
–
Bei stationären Patienten werden die
Infektionsdaten nach Risikofaktoren
stratifiziert.
–
Bei AMBU-KISS sind Risikopatienten deutlich
unterrepräsentiert und werden nicht
„herausgerechnet“
3. Voraussetzungen zur Teilnahme von Einrichtungen für
Ambulantes Operieren an AMBU-KISS und Verpflichtungen
des NRZ.
Von Seiten der teilnehmenden Einrichtungen müssen folgende Voraussetzungen
erfüllt sein:
Durchführung von mindestens einer Indikatoroperation,
Durchführung von mindestens 30 dieser Indikatoroperationen pro Jahr,
Zustimmung der Einrichtungsleitung zur Teilnahme am Projekt,
Vierteljährliche Übermittlung der Erfassungsdaten an das Projekt-Zentrum
(Freiburg),
Strikte Anwendung der CDC Kriterien (für die Nasenseptum-OP und die KataraktOP jeweils die modifizierten Definitionen des Protokolls) für die Diagnostik einer
Wundinfektion und Weiterleitung dieser Kriterien an alle weiterbehandelnden
Ärzte,
Konsequente Anwendung der Festlegungen des Erfassungsprotokolls und
Bereitschaft zur Diskussion offener Fragen,
Teilnahme an Validierungsmaßnahmen
Das NRZ sichert den beteiligten Einrichtungen zu,
sie bei der Erfassung zu beraten und fachlich zu unterstützen,
mit den Daten streng vertraulich umzugehen,
regelmäßig (jährlich) den beteiligten Einrichtungen die standardisierten
Infektionsraten als Referenzdaten zuzusenden,
Hilfestellung bei der Umsetzung der Erfassungsergebnisse für das
Qualitätsmanagement zu geben.
Teilnahmebestätigung nach einem Jahr Teilnahme an der Infektionserfassung
und der Teilnahme an Validierungsmaßnahmen.
Indikatoroperationen
Im Einzelnen werden folgende OPS-Codes erfasst:
1.)ART
Arthroskopische Kniegelenksoperationen
(OPS-Codes: 5-810_h, 5-811_h, 5-812_h, 5-813, 5-815, 5-819_h)
2.)HALLUX
Korrektur einer Hallux valgus Deformität, Fuß
(OPS-Codes: 5-788.00, 5-788.01, 5-788.10, 5-788.11, 5-788.20,
5-788.21, 5-788.30, 5-788.31, 5-808.a0, 5-808.b0)
3)HERN
Verschluss von Leistenhernien, sowie Leisten-/Hodenoperationen mit und
ohne Netz, endoskopisch oder offen chirurgisch
(OPS-Codes: 5-530, 5-622.5, 5-624.4, 5-625.4)
4)HODEN
Hodenoperationen
(OPS-Codes: 5-611, 5-622.0, 5-622.1, 5-624.5, 5-630.0, 5-631.0, 5-631.1,
5-633.0, 5-633.1, 5-636.1, 5-636.2)
5)KATARAKT
Katarakt-OP
(OPS-Code 5-144)
Bei diesen Eingriffen gelten modifizierte Definitionen für die Wundinfektion,
siehe 6.2
6)LASH
Endoskopische suprazervikale Hysterektomie
(OPS-Code 5-682.02)2
Indikatoroperationen
7.)LUMB
Lumbale Bandscheiben-OP, endoskopisch oder offen chirurgisch
(OPS-301-Codes: 5-831.0, 5-831.1, 5-831.2)
Für diesen Eingriff gibt es Beispiele zur Anwendung der CDC-Defintionen im
Internet www.nrz-hygiene.de, unter Modul OP-KISS, OP-Liste, LUMB.8
8.)MAMMA_EX
Mamma-OP: Lokale Exzision, inkl. Exzisionsbiopsie an der Mamma
(OPS-Code 5-870.0)
9.)MAMMA_PLAST
Mamma-OP: Vergrößerung der Mamma mit Implantation einer
Mammaprothese
(OPS-Codes: 5-883.0, 5-883.1, 5-883.2)
10.)SEPTUM
Nasenseptum-OP
(OPS-Codes: 5-214.0, 5-214.3, 5-214.4, 5-214.5, 5-214.6)
Bei diesen Eingriffen gelten modifizierte Definitionen für die Wundinfektion,
siehe 6.1
11.)STRIP
Venöses Stripping, Crossektomie und Stripping von Varizen an den unteren
Extremitäten
(OPS-Code 5-385.7)
12.) KTS
CDC-Kriterien für
Wundinfektionen
1.)Postoperative oberflächliche Wundinfektion
Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der
Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht und
eines der folgenden Kriterien trifft zu:
1. Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision
2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch
entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen
Inzision
3. Eines der folgenden Anzeichen: Schwellung oder
Berührungsempfindlichkeit,, lokalisierte Schwellung, Rötung oder
Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst
(gilt nicht bei negativer mikrobiologischer Kultur)
4. Diagnose des behandelnden Arztes
CDC-Kriterien für
Wundinfektionen
2.)Postoperative tiefe Wundinfektion
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1
Jahr, wenn Implantat in situ belassen
und
Infektion scheint mit der OP in Verbindung zu bestehen
und
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe und eines der folgenden
Kriterien trifft zu:
1. Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem
operierten Organ bzw. der Körperhöhle, da solche Infektionen dann
zur Kategorie 3 gehören würden
CDC-Kriterien für
Wundinfektionen
2. Spontan oder vom Chirurg bewusst geöffnet, wenn der Patient
mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber > 38°,
lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses
Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen
mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
3. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten
betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der
erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder
bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
4. Diagnose des behandelnden Arztes.
CDC-Kriterien für
Wundinfektionen
3. Infektionen von Organen und Körperhöhlen
im Operationsgebiet
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1
Jahr, wenn Implantat in situ belassen)
und
Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen
und
Erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation
geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde
und
Eines der folgenden Kriterien trifft zu:
CDC-Kriterien für
Wundinfektionen
1. Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw.
der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch
entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der
Körperhöhle im Operationsgebiet.
3. Abszess oder sonstiges Zeichen der Infektion des Organs bzw. der
Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung
während der erneuten Operation bei der histopathologischen
Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
4. Diagnose des behandelnden Arztes.
Anmerkung: Für Nasenseptum-und Cataract-OPs existieren spezielle
CDC-Kriterien
Wundkontaminationsklassen
●
1 = aseptische Eingriffe
–
●
Nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine
Entzündung vorhanden ist und weder der
Respirations,- Gastrointestinal-noch
Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Werden primär
verschlossen und wenn nötig mit Drainage
versorgt.
2 = bedingt aseptische Eingriffe
–
Eingriffe, in denen der Respirations-,
Gastrointestinal-oder Urogenitaltrakt unter
kontrollierten Bedingungen und ohne
ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden
Wundkontaminationsklassen
●
3 = kontaminierte Eingriffe
–
●
Offene, frische Zufallswunden, außerdem
Operationen mit einem größeren Bruch in der
aseptischen Technik (z.B. offene Herzmassage)
oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie
Eingriffe, bei denen eine akute, nicht eitrige
Entzündung vorhanden ist
4 = septische Eingriffe
–
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe
und Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion
oder nach Perforation im GIT. Bei dieser
Kontaminationsklasse ist das OP-Feld schon
präoperativ mit Erregern kontaminiert.
Durchführung der Erfassung
Variante 1:
Patienten werden zur Nachuntersuchung in die teilnehmende Einrichtung
einbestellt. Kommt ein Patient nicht zur Nachuntersuchung, wird
telefonisch oder schriftlich beim Patienten oder nachbehandelnden Art
nachgefragt.
Variante 2:
Wie 1, aber ohne Nachfragen, falls der Patient nicht zur Nachsorge
erscheint, weil er
a) weiß, dass er sich nur bei einem Infekt unbedingt melden soll
b) er in jedem Fall einen QS-Bogen zurückschicken muss
c) engster Kontakt zu (überschaubar wenigen) Zuweisern und
Nachbehandlern besteht.
Durchführung der Erfassung
Variante 3:
Der Patient wird nicht zur Nachuntersuchung
einbestellt. Den nachbehandelnden Ärzten
werden Listen mit den AMBU-KISS-Patienten
geschickt. Die Nachbehandler müssen mit den
CDC-Kriterien vertraut sein und in jedem Falle
eine POI melden.
Weiterleitung und Auswertung
●
●
●
Für die Weiterleitung der erfassten
Indikatoroperationen existieren Vordrucke, die
bevorzugt per Fax quartalsweise an das NRZ
geschickt werden.
Für jede Infektion ist ein spezieller
Infektionserfassungsbogen an das NRZ zu
schicken
Patientendaten und der Operateur bleiben
dabei anonym.
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !