AN bei HIV-Patienten - Universitätsspital Basel

Diplomarbeit zur diplomierten Expertin Anästhesiepflege
NDS HF zum Thema
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter
hochaktiver antiretroviraler Therapie
Von:
Alessia Spreiter
Universitätsspital Basel
Nachdiplomstudiengang Anästhesiepflege HF Fachkurs 14
Mentorat: Isabelle Gisler Ries
Ort/Datum: Basel, 06.04.2016
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Danksagung
Während der Datensammlung für meine Diplomarbeit fand ich mich mehrfach in
Sackgassen und Bereichen, in den Daten nicht erhoben wurden oder nicht zugänglich
sind, wieder. Deswegen möchte ich mich herzlich bei denjenigen Personen bedanken,
die mir motiviert zur Seite standen. Danke an Herrn Dr. Stöckle, Kaderarzt und Leitung
HIV-Sprechstunde am Universitätsspital Basel, und Frau PD Dr./Ph.D. Marzolini,
Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Universitätsspital Basel und The Liverpool HIVDrug-Interactions-Team bedanken, dass sie sich die Zeit genommen haben für ein
persönliches Gespräch zum Thema meiner Diplomarbeit. Ebenfalls widme ich ein
grosses Dankeschön an Herrn Gerber, eidgenössisch diplomierter Apotheker und
Klinikbetreuer in der Spitalpharmazie des Universitätsspital Basel, dass er mir in
kürzester Zeit die TOP 10 der ausgegebenen antiretroviralen Medikamente am
Universitätsspital Basel erstellen konnte. Ausserdem möchte ich mich bei meiner
Mentorin Isabelle Gisler Ries für ihre Unterstützung bedanken.
Und zum Schluss selbstverständlich mein Dank an die Personen aus meinen privaten
Umfeld, welche mich tatkräftig unterstützt und so zum Gelingen meiner Diplomarbeit
beigetragen haben.
Deklarierung zur Formulierung in der Diplomarbeit
Mit der in der folgenden Arbeit verwendeten männlichen Form der Personenbezeichnung sind stets männliche Personen, wie auch weibliche Personen gemeint.
Selbständigkeitserklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als
die angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine
fremden Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich
oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche
gekennzeichnet.
Alessia Spreiter Basel 06.04.2016
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung............................................................................................................. 4
1.1. Themenwahl ................................................................................................... 4
1.2. Fragestellung .................................................................................................. 5
1.3. Ziel der Arbeit ................................................................................................. 5
1.4. Abgrenzung .................................................................................................... 6
1.5. Methodik ......................................................................................................... 6
2.
Hauptteil .............................................................................................................. 8
2.1. HIV und AIDS ................................................................................................. 8
2.1.1. Geschichte von HIV und AIDS ................................................................ 8
2.1.2. Diagnose und Verlauf einer HIV-Infektion ............................................... 9
2.1.3. Übertragungswege ................................................................................ 11
2.2. Hochaktive antiretrovirale Therapie .............................................................. 11
2.3. Anästhesie und HAART bei HIV ................................................................... 14
2.3.1. Anästhesierelevante pathophysiologische Dysfunktionen .................... 15
2.3.2. Medikamenteninteraktionen .................................................................. 20
2.3.3. Fortführen der HAART .......................................................................... 29
2.3.4. Vorgehen bei einer Exposition, Infektrisiko und
Postexpositionsprophylaxe ................................................................................ 29
3.
Schlussteil ......................................................................................................... 34
3.1. Diskussion/Schlussfolgerung ........................................................................ 34
3.2. Beurteilung der Literatur ............................................................................... 39
3.3. Ausblick ........................................................................................................ 40
3.4. Reflexion ...................................................................................................... 40
4.
Quellenverzeichnis ............................................................................................ 42
4.1. Literatur und Interviews ................................................................................ 42
4.2. Tabellenverzeichnis ...................................................................................... 43
4.3. Titelbild ......................................................................................................... 44
5.
Anhang .............................................................................................................. 45
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
1. Einleitung
1.1. Themenwahl
Meine Diplomarbeit möchte ich der Thematik des perioperativen Anästhesiemanagement
von HIV-positiven Patienten, welche sich unter einer medikamentösen HIV-Therapie
befinden, widmen.
Im Klinikalltag betreuen wir im Fachbereich Anästhesie regelmässig HIV-positive
Patienten, welche sich unter einer HIV-spezifischen medikamentösen Therapie befinden.
Die sogenannte hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) bei HIV ist geprägt durch
zahlreiche Nebenwirkungen und diverse Medikamenteninteraktionen. Zusätzlich können
HIV-positive Patienten zahlreiche pathophysiologische Defizite, ausgelöst durch die HIVInfektion, opportunistische Erkrankungen oder Nebenwirkungen der HAART, mitbringen.
Die Inspiration zu dieser Themenwahl erhielt ich während meines Praktikums im
Aufwachraum, welches ich im Rahmen des Anästhesienachdiplomstudiums absolvierte.
Ich übernahm die postoperative Betreuung und Überwachung einer 29-jährigen Patientin
nach Condylomentfernung in Spinalanästhesie, kombiniert mit leichter Sedation mit
Propofol (Disoprivan®). Zur Prämedikation erhielt die Patientin 7,5 mg Midazolam
(Dormicum®) per os.
Aus den Akten liess sich entnehmen, dass die Patientin sportlich und Normotonikerin sei.
Anamnestisch konsumiere die Patientin regelmässig Nikotin und Cannabis und
gelegentlich Alkohol. Seit der positiven HIV-Diagnose im Jahr 2013 befinde sich die
Patientin unter einer medikamentösen HIV-Therapie mit Emtricitabine/Tenofovir
Disoproxil Fumarate (Truvada®) 1x245/200mg und Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®)
4x200/50mg. In der Vergangenheit hatte die Patientin mehrere opportunistische
Infektionen, darunter rezidivierende enorale Soorinfekte, eine Pneumocystis-Pneumonie,
eine generalisierte Herpes-Zoster-Infektion, eine latente Tuberkulose mit Isonidazidtherapie und Seborrhoische Dermatitis. Mir wurde rapportiert, dass die Patientin während
der 90-minütigen Betreuung durch die Anästhesie zu jeder Zeit normokard, normoton und
mit der Sauerstoffsättigung zwischen 98-100% stabil war. Bei Ankunft im Aufwachraum
war die Patientin etwas müde, äusserte jedoch Wohlbefinden. Das Niveau der
Spinalanästhesie wurde, zusammen mit der Patientin mittels Kältespray, auf Höhe
thorakal 12 geprüft. Die Vitalzeichen waren, bei einem Blutdruck von 103/57 mmHg, einer
Herzfrequenz von 62 und einer Sauerstoffsättigung von 100% mit 2 Liter Sauerstoff über
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
eine Nasensonde, weiterhin stabil. In den darauf folgenden 30 Minuten wurde die
Patientin zunehmend schläfriger; zuerst konnte sie noch mit lautem Ansprechen und
Schütteln an der Schulter geweckt werden, bis sie schliesslich auch durch intensives
Schütteln nicht mehr zu wecken war. Die Vitalzeichen waren zu jedem Zeitpunkt
unverändert. Der Anästhesieoberarzt, welcher die Patientin während der Operation
betreute, und ich erhoben gemeinsam den neurologischen Status der Patientin und
diskutierten die möglichen Ursachen der zunehmenden Somnolenz. Die Prüfung der
möglichen Medikamenteninteraktionen brachte uns schlussendlich zu der Erkenntnis,
dass
der
Proteaseinhibitor
Kaletra®
(Lopinavir/Ritonavir)
zu
einer
erhöhten
Plasmakonzentration von oral eingenommenem Midazolam (Dormicum®) führen kann.
Innerhalb der darauf folgenden 75 Minuten wurden der Patientin zwei Mal Flumazenil
(Anexate®) 0,2 mg verabreicht. Daraufhin blieb die Patientin wach und orientiert, und
konnte nach 2 Stunden und 40 Minuten Aufenthaltszeit im Aufwachraum zurück auf die
Bettenstation verlegt werden.
Das oben geschilderte Fallbeispiel hat mich erkennen lassen, dass den Gefahren einer
Anästhesie bei einer HIV-positiven Person unter hochaktiver antiretroviraler Therapie viel
zu wenig Aufmerksamkeit beigemessen wird.
1.2. Fragestellung
Wo liegen die perioperativen Herausforderungen in Bezug auf die Betreuung HIVpositiver Patienten unter HAART in der Anästhesie?
1.3. Ziel der Arbeit
Mein Ziel ist es, mehr Bewusstsein und Verständnis für die Betreuung HIV-positiver
Patienten unter HAART im Anästhesiealltag zu erlangen. Ich möchte aufzeigen, welche
anästhesierelevanten pathophysiologischen Defizite bei HIV und unter HAART häufig
vorkommen und welche Informationen präoperativ über einen HIV-Patienten vorliegen
sollten,
um
die
Medikamente
für
eine
Narkose
beziehungsweise
das
Anästhesieverfahren optimal zu wählen.
Ebenfalls möchte ich die häufigsten Medikamenteninteraktionen zwischen den am
häufigsten eingenommenen HAART-Medikamenten und Anästhesiemedikamenten zur
Standard Anästhesie näher beleuchten, um die Relevanz dieser Thematik zu betonen.
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
In meiner Diplomarbeit sollen die Kerngebiete der Betreuung HIV-positiver Patienten
unter HAART in der Anästhesie im OP-Alltag aufgezeigt werden. Somit beziehe ich mich
auf die anästhesiologische präoperative Phase, die intraoperative Phase sowie die
unmittelbar postoperative Phase im Aufwachraum. Dabei biete ich einen kurzen
Überblick
über
eine
HIV-Infektion,
deren
Behandlungsgrundsätze,
die
pathophysiologischen Hauptprobleme und wichtigsten Medikamenteninteraktionen,
welche den Anästhesiealltag betreffen.
1.4. Abgrenzung
Ich beziehe mich in meiner Diplomarbeit ausschliesslich auf Medikamenteninteraktionen
der HAART-Medikamente mit Substanzen, welche im Anästhesiealltag standardmässig
verwendet werden. Im Fokus liegen allgemeinchirurgische erwachsene Patienten im
Anästhesiealltag. Die Thematik der Geburtshilfe und der Kinderanästhesie werden nicht
weiter vertieft.
In meiner Diplomarbeit beziehe ich mich auf die Betreuung HIV-positiver Patienten,
welche von ihrer HIV-Infektion wissen und mittels HAART therapiert werden. Auf die
Thematik des Selbstschutzes möchte ich nur am Rande eingehen und einige Fakten zu
den Erstmassnahmen nach Exposition mit Blut und andern Körperflüssigkeiten im
Rahmen der Betreuung eines HIV-positiven Patienten aufzeigen. Auf gängige und
allgemeingültige Hygiene- und Schutzmassnahmen, wie zum Beispiel das Tragen von
Handschuhen und das Desinfizieren der Hände, möchte ich in meiner Diplomarbeit nicht
weiter eingehen.
In der vorliegenden Arbeit werde ich die Grundsätze der hochaktiven antiretroviralen
Therapie aufzeigen und Problemgebiete in Kombination zu einer Anästhesie aufzeigen.
Auf detaillierte Therapiestrategien und das Auswahlverfahren der spezifischen
Substanzen zur HAART zusammen mit dem betroffenen Patienten werde ich nicht
eingehen.
1.5. Methodik
Diese schriftliche Arbeit basiert auf der im Quellenverzeichnis angegebenen Literatur.
Die Literaturrecherche erfolgte hauptsächlich über die Datenbank PubMed und Google,
sowie Google Scholar.
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Meine Recherche brachte zahlreiche Treffer hervor. Die Herausforderung lag darin, mich
für die besten Quellen zu entscheiden, um den Rahmenvorgaben dieser Diplomarbeit
gerecht zu werden.
Zusätzliche fachliche Beratungen erfolgten durch Herr Dr. Stöckle, Kaderarzt und Leitung
HIV-Sprechstunde am Universitätsspital Basel, und Frau PD Dr./Ph.D. Marzolini,
Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Universitätsspital Basel und The Liverpool HIV DrugInteractions-Team (www.hiv-druginteractions.org), sowie Herr Gerber, eidgenössisch
diplomierter Apotheker und Klinikbetreuer in der Spitalpharmazie des Universitätsspital
Basel.
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
2. Hauptteil
2.1. HIV und AIDS
2.1.1. Geschichte von HIV und AIDS
1981 wurden die ersten Fälle von AIDS (erworbenes Immunschwächesyndrom) vom
Center for Disease Control and Prevention (CDC) veröffentlicht (Eichler, Eiden, &
Kessler, 2000).
1983 konnte das HI-Virus (humanes Immundefizienzvirus) als Erreger von AIDS
identifiziert werden (Hoffmann & Rockstroh, 2014; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
1986 wurde ein weiteres Immundefizienzvirus, HIV-2, entdeckt (Eichler, Eiden, & Kessler,
2000).
1987 stand Azidothymidin (AZT), ein Reverse-Transkriptase-Inhibitor, als erstes
Medikament gegen Aids zur Verfügung (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Die
Monotherapie mit AZT konnte die Symptome einer HIV-Infektion jedoch nur kurzzeitig
verbessern und die Entwicklung von AIDS hinauszögern (Hoffmann & Rockstroh, 2014).
Erst die spätere Entwicklung der Proteaseinhibitoren konnte dann die Prognose einer
HIV-Infektion massgebend verbessern (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
1997 erwies sich eine Dreifachkombination von Proteaseinhibitoren mit ReverseTranskriptase-Inhibitoren, die sogenannte hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART),
als effektivste Therapie bei HIV (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Die HAART kann die
Virusvermehrung unterdrücken und so ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern
(Hoffmann & Rockstroh, 2014). Diese Entwicklung führte zum Rückgang der AIDSErkrankungen
und
den
damit
verbundenen
Todesfällen
in
den
westlichen
Industriestaaten (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Langzeittoxizität und Resistenzbildung machten und machen die Suche weiterer
Substanzen jedoch unerlässlich. Die Einnahmebedingungen und die Verträglichkeit
werden stets verbessert.
Bis 2014 gelang es mehrere HIV-Therapien mit nur 1-3 Tabletten täglich zu entwickeln
(Hoffmann & Rockstroh, 2014).
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2.1.2. Diagnose und Verlauf einer HIV-Infektion
Eine HIV-Infektion wird durch das humane Immundefizitvirus Typ 1 oder Typ 2 ausgelöst.
HIV Typ-1 ist der weltweit überwiegende Erreger, während HIV Typ-2 nur in einigen
Gebieten Afrikas und Asiens vorkommt.
Nach dem Eindringen des HI-Virus kommt es zu einer kontinuierlichen Abnahme der
CD4+T-Lymphozyten (CD4-Zellen), was zu einem Immundefekt mit lebensbedrohlichen
opportunistischen Infektionen und malignen Tumoren führt.
Bei einer HIV-Infektion treten, ohne Behandlung mittels HAART, nach durchschnittlich 10
Jahren die ersten AIDS-definierenden Erkrankungen auf. Diese führen nach ungefähr
weiteren 18 Monaten zum Tod (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Eine akute HIV-Infektion, auch Primoinfektion genannt, zeigt sich nach einigen Tagen bis
Wochen Inkubationszeit. Die Leitsymptome sind Fieber (38-40 Grad) und ein
Hautausschlag am Rumpf, der Halsregion und dem Gesicht. Zusätzliche Symptome wie
orale Ulzerationen, Lymphadenopathie, Arthralgien, Pharyngitis, Abgeschlagenheit,
Gewichtsverlust, aseptische Meningitis und Myalgien können auftreten. Während der
Primoinfektion findet eine ausserordentlich hohe Virusvermehrung statt, was zu einer
sehr hohen Viruslast führt. Parallel dazu fällt die CD4-Zellzahl deutlich ab. Die CD4Zellzahl steigt in der Regel nach der Primoinfektion wieder an, erreicht jedoch ihren
Ausgangswert üblicherweise nicht mehr. Auch die Viruslast reduziert sich in den
folgenden Wochen wieder etwas (Hoffmann & Rockstroh, 2014).
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Die HIV-Diagnose wird in verschiedene Stadien, A1-C3, unterteilt. Die CD4-Zellzahl und
klinische Kriterien sind für die Stadieneinteilung massgebend (Eichler, Eiden, & Kessler,
2000).
Gemäss Eichler, Eiden, & Kessler (2000) erfolgt die Stadieneinteilung einer HIV-Infektion
wie unten aufgeführt:
Tabelle 1
A1-3: Patienten haben ausser der akuten HIV-Krankheit und einer Lymphadenopathie
keine weiteren HIV-bedingten Symptome.
B1-3: Patienten leiden unter Erkrankungen und Symptomen, welche auf eine Störung
der Immunabwehr hinweisen, jedoch nicht zu den AIDS-definierenden Krankheiten
gehören. Beispielsweise leiden sie unter oropharygealen oder vulvovaginalen
Candidainfektionen, Herpes-Zoster-Infektionen, Thrombozytopenie oder Diarrhoe.
Die CD4-Zellzahl befindet sich in diesem Stadium meist zwischen 200 und 400
Zellen/µl.
C1-3: Patienten leiden unter AIDS-definierenden Erkrankungen wie opportunistischen
Infektionen und malignen Tumoren. Dazu gehören zum Beispiel Pneumocystis
jirovecii Pneumonie (veraltet Pneumocystis carinii- Pneumonie), Candidiasis des
Oesophagus oder der Atemwege, Tuberkulose, Toxoplasmose, ZytomegalievirusInfektionen, das Karposisarkom, Non-Hodgkin-Lymphome, Zervixkarzinome und
Tumoren des zentralen Nervensystems. Abgesehen vom Karposisarkom treten
die oben genannten Erkrankungen meist erst auf wenn die CD4-Zellzahl unter 200
Zellen/µl fällt.
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Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
2.1.3. Übertragungswege
Das
HI-Virus
lässt
sich
in
fast
allen
Körperflüssigkeiten
nachweisen.
Blut,
Samenflüssigkeit und Vaginalsekret enthalten die höchste Konzentration. Niedrige
Konzentrationen von HI-Viren sind in Speichel, Liquor, Urin und Stuhl zu finden. Das
Vorhandensein einer geringen Konzentration des HI-Virus in der Muttermilch macht eine
Übertragung durch Stillen möglich (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Der bedeutendste Übertragungsweg für den Anästhesiealltag ist sicherlich die Exposition
gegenüber Blut.
2.2. Hochaktive antiretrovirale Therapie
Die Kombination von drei bis vier antiretroviralen Substanzen nennt sich hochaktive
antiretrovirale Therapie, in Englisch highly active anti-retroviral therapy (HAART). Für die
HAART stehen mehrere Wirkstoffklassen zur Verfügung:
1)
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI), welche an einem HIVEnzym namens Reverse Transkriptase ansetzen, verhindern die Überschreibung
des Genmaterials des HIV-Virus in der Wirtszelle des Menschen (Eichler, Eiden,
& Kessler, 2000). Diese Medikamentenklasse stellt das “Rückgrat“ der
Kombinationstherapie
dar;
sie
wird
normalerweise
in
Form
von
Kombinationspräparaten eingesetzt (Hoffmann & Rockstroh, 2014; Liverpool HIV
Pharmacology Group, 2015; Aidshilfe Schweiz, 2014).
2)
Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) setzen ebenfalls
an der Reverse Transkriptase an, der Wirkmechanismus ist allerdings ein anderer
als der der NRTI`s (Hoffmann & Rockstroh, 2014; Liverpool HIV Pharmacology
Group, 2015; Aidshilfe Schweiz, 2014).
3)
Proteaseinhibitoren (PI), welche ein weiteres HIV-Enzym namens Protease
blockieren (Hoffmann & Rockstroh, 2014; Liverpool HIV Pharmacology Group,
2015; Aidshilfe Schweiz, 2014). Sie verhindern das Heranreifen infektiöser Viren,
so können keine weiteren Zellen mehr infiziert werden (Eichler, Eiden, & Kessler,
2000).
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4)
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Entryinhibitoren hindern das HI-Virus daran, in die menschliche Zelle einzudringen
(Hoffmann & Rockstroh, 2014; Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015; Aidshilfe
Schweiz, 2014).
5)
Integraseinhibitoren verhindern das Integrieren der Virus-Erbsubstanz in die DNA
der menschlichen Zelle
(Hoffmann & Rockstroh, 2014; Liverpool HIV
Pharmacology Group, 2015; Aidshilfe Schweiz, 2014).
Zusammengefasst kann man sagen, dass die zur HAART verwendeten Medikamente die
HI-Viren-Anzahl (Viruslast) im Körper senken und auf diesem Weg das Voranschreiten
der Immunschwäche verhindern oder zumindest verzögern (Aidshilfe Schweiz, 2014).
Üblicherweise werden für die HAART zwei nukleosidische Reverse-TranskriptaseInhibitoren
mit
einem
Proteaseinhibitor,
einem
nicht-nukleosidischen
Reverse-
Transkriptase-Inhibitor oder einem Integraseinhibitor kombiniert (Hoffmann & Rockstroh,
2014; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
In manchen Fällen kann durch die HAART die Plasmaviruskonzentration an HI-Viren
sogar unter die Nachweisgrenze gesenkt werden. Eine komplette Vernichtung der HIViren ist mit den heutigen Medikamenten jedoch leider nicht möglich, da im zentralen
Nervensystem, in Samenzellen und in Lymphknoten dennoch eine gewisse Anzahl an
HI-Viren überleben kann. Dadurch führt das Beenden der HAART auch nach langjähriger
Therapie zu einem Rebound der Viruslast (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Das
Unterbrechen der HAART kann ausserdem zu Resistenzbildung führen. Die HAART ist
deshalb eine lebenslängliche Therapie (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
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Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Eine Übersicht über die verschiedenen Substanzen zur antiretroviralen Therapie,
geordnet nach Wirkstoffklassen, bietet die folgende Tabelle (Liverpool HIV Pharmacology
Group, 2015):
Tabelle 2
Gemäss Gerber (2015), waren die Top-Fünf der im Jahr 2013 am häufigsten
abgegebenen antiretroviralen Medikamente der Spitalpharmazie Basel:
Platz 1 Truvada®:
ein
Kombinationspräparat
zweier
nukleosidischer Reverse-
Transkriptase-Inhibitoren mit den Wirkstoffen Tenofovir und
Emtricitabin (FTC) (Aidshilfe Schweiz, 2014).
Platz 2 Norvir®:
ein Proteaseinhibitor mit dem Wirkstoff Ritonavir (Aidshilfe
Schweiz, 2014).
Platz 3 Prezista®:
ein Proteaseinhibitor mit dem Wirkstoff Darunavir (Aidshilfe
Schweiz, 2014).
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Platz 4 Kivexa®:
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
ein
Kombinationspräparat zweier
nukleosidischer Reverse-
Transkriptase-Inhibitoren mit den Wirkstoffen Lamivudin (3TC)
und Abacavir (Aidshilfe Schweiz, 2014).
Platz 5 Atripla®:
ein
Kombinationspräparat zweier
nukleosidischer
Reverse-
Transkriptase-Inhibitoren mit den Wirkstoffen Emtricitabin (FTC)
und
Tenofovir
und
einem
nicht-nukleosidischen
Reverse-
Transkriptase-Inhibitor mit dem Wirkstoff Efavirenz (Aidshilfe
Schweiz, 2014).
Nach dieser Auflistung zu urteilen, wird eine grosse Anzahl der HIV-positiven Patienten
mit
nukleosidischen
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren
und
Proteaseinhibitoren
behandelt. Dies wiederum ist für die geeignete Medikamentenwahl im Anästhesiealltag
von grosser Bedeutung (Siehe Kapitel 2.3.2).
2.3. Anästhesie und HAART bei HIV
Die Anzahl von AIDS-Erkrankungen geht seit der Etablierung der HAART zunehmend
zurück (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Die Anzahl von HIV-Neuinfektionen jedoch nur
in geringem Masse. Im Jahr 2014 wurden in der Schweiz 519 positive HIV-Diagnosen
gestellt und 89 Fälle von AIDS wurden gemeldet (Bundesamt für Gesundheit Schweiz;
2015). Durch den Rückgang HIV-bedingter Todesfälle muss mit einer steigenden Anzahl
behandlungsbedürftiger HIV-positiver Patienten gerechnet werden. Gemäss Shrosbree,
Post, Keays, & Vizcaychipi (2011) bzw. Eichler, Eiden, & Kessler (2000) müssen sich
ungefähr bis zu 25% der HIV-positiven Patienten (jeder vierte bis fünfte HIV-Infizierte),
im Laufe ihres Lebens einem chirurgischen Eingriff unterziehen.
Eine HIV-Infektion und die dadurch entstandene Immunschwäche können sämtliche
Organsysteme beeinflussen. Deshalb empfiehlt es sich im Vorfeld einer Anästhesie bei
einem
HIV-positiven
Patienten,
ein
gründliches
präoperatives
Assessment
durchzuführen. Das präoperative Assessment eines HIV-positiven Patienten sollte den
Immunologischen Status des Patienten, sprich die CD4-Zellzahl und die Viruslast,
umfassen. Das Vorhandensein von opportunistischen Infektionen und Erkrankungen
sowie weiteren Nebendiagnosen sollte abgeklärt werden. Des Weiteren gehört es zum
präoperativen Assessment eines HIV-positiven Patienten, dass die potenziellen
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Auswirkungen der persönlichen HAART-Medikation auf die zur Anästhesie verwendeten
Medikamente und umgekehrt erörtert werden. Zur Vervollständigung des präoperativen
Assessments sollten ein komplettes Blutbild und eine Gerinnungsanalyse erstellt sowie
die Elektrolyten, die Glucosewerte, die Leber- und Nierenfunktion mittels einer
Laboranalyse überprüft werden. Ein Thorax-Röntgen empfiehlt sich vor allem bei HIVPatienten mit vorangegangenen respiratorischen Problemen. Mittels Thorax-Röntgen
können mögliche opportunistische Infektionen erkannt werden. Ein EKG ist unverzichtbar
um Hinweise für kardiale Erkrankungen und koronare Ischämien zu erhalten.
Entsprechend der Resultate sollten wenn nötig weitere Untersuchungen wie
Lungenfunktionstests, Echokardiographie, Kardialer Stresstest, Myokardperfusionszintigraphie oder Koronarangiographie erwogen werden (Shrosbree, Post, Keays, &
Vizcaychipi, 2011).
2.3.1. Anästhesierelevante pathophysiologische Dysfunktionen
Im folgenden Abschnitt möchte ich die wichtigsten Störungen von Organfunktionen und
deren möglichen Auswirkungen auf die Anästhesie bei HIV-positiven Patienten
aufzeigen.
1)
Kardiovaskuläre Probleme:
Gemäss der Fachliteratur kommt es circa bei 28-73% der HIV-positiven Patienten zu
einer Beteiligung des kardiovaskulären Systems. Die kardiovaskuläre Beteiligung tritt im
Rahmen der HIV-Infektion früh auf und betrifft teilweise auch asymptomatische Patienten
(Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011). Es kann zu Perikardergüssen (25-40%
aller AIDS-Patienten), Myokarditiden, Endokarditiden, Kardiomyopathien, pulmonalen
Hypertonien,
Tumoren,
koronaren
Herzerkrankungen
sowie
zerebrovaskulären
Ereignissen kommen. Die Ursachen sind multifaktoriell, neben den gängigen
Risikofaktoren
wie
Rauchen
und
Stoffwechselerkrankungen
kommen
direkte
zytotoxische Eigenschaften des HI-Virus hinzu. Die Erreger opportunistischer
Infektionen, maligne Tumoren und die toxischen Nebenwirkungen der HAART üben
zusätzlichen Einfluss auf das kardiovaskuläre System aus (Shrosbree, Post, Keays, &
Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Eine gründliche präoperative Diagnostik ist deshalb unverzichtbar. Im Anästhesiealltag
sollte darauf geachtet werden, dass die hämodynamische Situation stabil bleibt, HyperAlessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
und Hypotonie sollten vermieden werden. Die Anästhesie eines HIV-positiven Patienten
sollte unter möglichst stressfreien Bedingungen erfolgen. Dazu gehören eine
ausreichende Prämedikation (Siehe Kapitel 2.3.2), eine adäquate Schmerztherapie
(Siehe Kapitel 2.3.2) und eine ausreichende Narkosetiefe. Gute Oxygenation ist
essenziell (Larsen, 2013). Bei nachgewiesenen kardialen Erkrankungen sollte der
Ausbau des Patientenmonitorings, z.B. eine arterielle Blutdruckmessung, in Betracht
gezogen werden (Larsen, 2013).
2)
Respiratorische Erkrankungen:
Opportunistische und andere Infektionen des respiratorischen Systems sind bei
fortgeschrittener HIV-Infektion weit verbreitet. Ungefähr 80% der HIV-Infizierten leiden im
Verlauf an opportunistischen Infektionen oder Tumoren der Lunge (Shrosbree, Post,
Keays, & Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Präoperativ sollten bei elektiven Eingriffen das Vorhandensein akuter respiratorischer
Infektionen mittels Thorax-Röntgen und Laborkontrolle ausgeschlossen werden
(Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011). Entsprechend der Ergebnisse sollte vor
der Operation eine Therapie eingeleitet werden oder der Patient allenfalls zum Schutz
anderer Patienten isoliert werden.
Hohe Relevanz für eine Anästhesie hat das Vorhandensein von Tumoren in der Lunge
und den oberen Atemwegen, da diese zu Atemwegsobstruktionen, mit entsprechend
erschwerter Intubation, und massiven Blutungen führen können. So kann das
Vorhandensein ergänzender Intubationshilfsmittel, wie zum Beispiel die Fiberoptik, von
Bedeutung sein (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Auch das Verwenden eines
Videolaryngoskops (Glidescope) zur Intubation sollte erwogen werden (Larsen, 2013).
3)
Hepatobiliäre und gastrointestinale Erkrankungen:
Erhöhte Leberenzyme und subklinische Lebererkrankungen sind verbreitete Probleme
im Rahmen einer HIV-Infektion. Die Ursachen können opportunistische Infektionen, virale
Hepatitis-Koinfektionen, Alkohol, sowie toxische Medikamenten- und Drogenwirkungen
sein (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Eine präoperative Laborkontrolle zur Überprüfung der Leberfunktion ist in diesem
Zusammenhang unverzichtbar (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Alessia Spreiter
- 16 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Besteht eine Einschränkung der Leberfunktion, muss die Wahl der Medikamente zur
Anästhesie und zur postoperativen Behandlung entsprechend angepasst werden.
Im Rahmen der HIV-Infektion können Candidosen und Ulzerationen, verursacht durch
das
Herpes-Simplex-
oder
Zytomegalie-Virus
bzw.
Aphten,
den
kompletten
Gastrointestinaltrakt beeinträchtigen. Das Kaposisarkom könnte zu Blutungen während
der Intubation führen (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Um Blutungen und Verletzungen zu vermeiden, sollten Manipulationen wie das Legen
von Magen- und Temperatursonden im Gastrointestinaltrakt nach Möglichkeit vermieden
oder mit nötiger Vorsicht durchgeführt werden. Die Intubation könnte mittels Fiberoptik
oder Videolaryngoskop unter Sicht durchgeführt werden.
Laut Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, (2011) komme mit dem Fortschreiten der
HIV-Infektion oesophagaler Reflux vermehrt vor, was zu einem erhöhten Aspirationsrisiko
während der Anästhesie führen kann.
Bei vorhandener Refluxproblematik sollte zur Intubation eine Rapid Sequence Induction
(RSI) durchgeführt werden (Larsen, 2013).
Die Mehrheit (50-90%) der HIV-Patienten leiden unter Diarrhoe, Erbrechen, Inappetenz
und damit verbundenem Gewichtsverlust. Dies kann zu Dehydratation mit massiven
Störungen des Flüssigkeitshaushalts und der Elektrolyte führen (Shrosbree, Post, Keays,
& Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Präoperativ kann eine Laboranalyse Aufschluss über Störungen des Elektrolythaushalts
bieten. So sollten die Blutwerte für Natrium, Kalium, Kalzium und Magnesium kontrolliert
und entsprechend korrigiert werden (Larsen, 2013). Eine Kontrolle ist auch bei
intraoperativ grösseren Volumenverlusten angezeigt. Es ist wichtig, präoperativ Zeichen
einer vorbeständigen Dehydratation, wie trockene Schleimhäute, zerfurchte Zunge,
Tachykardie, Oligurie, Hypotonie und kollabierte Venen, zu erkennen und mit
Volumensubstitution entgegenzuwirken. Bei vorbestehender Dehydratation muss damit
gerechnet werden, dass der Patient bei der Nakoseeinleitung oder aufgrund geringer
intraoperativer Blutverluste kreislaufinstabil werden könnte (Larsen, 2013).
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
4)
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Nierenerkrankungen:
Dehydratation, Hypotension, reduzierter renaler Blutfluss sowie die Einnahme
nephrotixischer Substanzen führt unter HIV-positiven Patienten vermehrt zu akutem
Nierenversagen (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011). Auch chronische
Nierenerkrankungen kommen gemäss Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi (2011) bei
etwa 15 bis 18% der HIV-positiven Patienten vor. Damit assoziierte Faktoren seien das
Immundefizit, fortgeschrittenes Alter, Diabetes mellitus sowie kardiovaskuläre und
urogenitale Erkrankungen (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Präoperativ kann eine Laboranalyse Aufschluss über die Nierenfunktion eines Patienten
geben. Ist die Nierenfunktion eingeschränkt, sollte die Medikamentenwahl zur Anästhesie
und postoperativen Medikation entsprechend angepasst werden (Shrosbree, Post,
Keays, & Vizcaychipi, 2011). Generell sollte perioperativ auf eine ausreichende Diurese
geachtet und nach Möglichkeit auf nephrotoxische Substanzen, wie zum Beispiel nichtsteroidale-Antirheumatika, verzichtet werden (Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015).
5)
Neurologische Erkrankungen:
Bis zu 90% aller AIDS-Patienten haben Erkrankungen des zentralen und peripheren
Nervensystems (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Eine der bedeutendsten Erkrankungen
des Nervensystems bei HIV-positiven Patienten ist die HIV-assoziierte Enzephalopathie,
welche teilweise mit einer erhöhten Sensibilität auf Benzodiazepine, Opiate und
Neuroleptika einhergeht (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, &
Kessler, 2000) (Siehe Kapitel 2.3.2.).
Durch Infektionen des zentralen Nervensystems oder zerebralen Metastasen und
Lymphomen kann es zur Erhöhung des intrakraniellen Drucks kommen (Shrosbree, Post,
Keays, & Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Anästhesiologisch unterscheidet sich die Behandlung des erhöhten Hirndrucks bei HIV
nicht von der Behandlung eines erhöhten Hirndrucks anderer Ursache (Shrosbree, Post,
Keays, & Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Als Störungen des peripheren Nervensystems können Muskelparesen, Myopathien und
Polyneuropathien auftreten (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Nach Shrosbree, Post,
Keays, & Vizcaychipi (2011) sollte in diesem Fall auf die Gabe von Succinylcholin zur
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Muskelrelaxation verzichtet werden, um eine Hyperkaliämie zu vermeiden. Das
Vorhandensein entsprechender Störungen des peripheren Nervensystems sollte auch
berücksichtigt werden, falls das Durchführen eines Regionalanästhesieverfahrens in
Betracht gezogen wird (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
6)
Hämatologische Probleme:
Das Spektrum an hämatologischen Funktionsstörungen bei HIV-positiven Patienten ist
gross. Dem liegen Faktoren wie die Ernährung, Knochenmarksinfiltrationen durch
opportunistische Infektionen und Tumoren sowie die Toxizität der HAART-Medikamente
und der Medikamente zur Behandlung der opportunistischen Infektionen zu Grunde. So
können Panzytopenien, isolierte Leukopenien oder Thrombozytopenien auftreten
(Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Mittels präoperativer Laborkontrolle kann ein entsprechendes Ungleichgewicht erkannt
und möglicherweise der hämatologische Status vor einem elektiven Eingriff optimiert
werden (Larsen, 2013). So könnten zum Beispiel eine Anämie oder Gerinnungsstörungen
eventuell korrigiert werden.
Ausserdem fand man heraus, dass das Risiko einer venösen Thrombose bei HIVpositiven Patienten 2-10 Mal höher liegt als bei der Bevölkerung ohne HIV. Dies betrifft
vor allem Patienten mit einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/ µl bzw. einer AIDS-Diagnose
(Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Perioperativ sollte auf gute Thromboseprophylaxe geachtet werden. Das Einsetzen von
pneumatischen Antithrombosestrümpfen könnte erwogen werden.
7)
Endokrinologische und metabolische Dysfunktionen:
Patienten unter HAART haben ein erhöhtes Risiko für Dyslipidämie, Hyperglykämie und
Insulinresistenz, was wiederum zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko beiträgt
(Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Präoperative Abklärungen und Laborkontrollen können Störungen der metabolischen und
endokrinologischen Funktionen aufzeigen (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011).
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
2.3.2. Medikamenteninteraktionen
Die im oberen Teil beschrieben antiretroviralen Medikamente können alle relevante
Veränderungen in der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik verursachen sowie
direkte Interaktionen mit andern Medikamenten herbeiführen (Shrosbree, Post, Keays, &
Vizcaychipi, 2011).
Generell
werden
nicht-nukleosidische
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren
und
Proteaseinhibitoren über die Leber metabolisiert. Sie können das Zytochrom-P450System hemmen oder andere hepatische Enzyme antreiben (Shrosbree, Post, Keays, &
Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Aus diesem Grund werden zahlreiche
Medikamente durch die HIV-Medikamente beeinflusst oder können umgekehrt die HIVMedikamente beeinflussen. Dies führt je nachdem zu erhöhter Toxizität oder zu
heruntergesetzter Wirkung der Medikamente (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi,
2011). So muss zum Beispiel bei allen Medikamenten, welche über das Zytochrom-P450System abgebaut werden, prinzipiell mit einer Plasmaspiegelerhöhung gerechnet
werden. Dies wiederum führt zu verstärkter und/oder verlängerter Wirkung der
entsprechenden Medikamente (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Als klinisch relevante Beispiele sind hier die Interaktionen zwischen Benzodiazepinen,
Antihistaminika und Antiarrhythmika mit den HIV-Medikamenten zu nennen (Eichler,
Eiden, & Kessler, 2000).
Zum Beispiel Ritonavir, aus der Gruppe der Proteaseinhibitoren, ist einer der potentesten
Hemmer des Zytochrom-P450-Systems, was zu einem reduzierten Metabolismus von
Midazolam und Fentanyl führt. Dies resultiert in erhöhter Sedation und Toxizität beider
Medikamente (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler,
2000).
So war es auch bei der Patientin aus meinem Fallbeispiel. Sie nahm auf Grund ihrer HIVInfektion unter anderem das Medikament Kaletra® ein, welches sich aus den beiden
Proteaseinhibitoren
Lopinavir
und
Ritonavir
zusammensetzt,
und
erhielt
zur
Prämedikation Dormicum®, also Midazolam in Tablettenform. Als Ergebnis zeigte sich
eine ausgeprägte Sedation mit Verlust der Weckbarkeit.
In einer Studie konnte nachgewiesen werden, dass sich unter der Einnahme des
Proteaseinhibitor Saquinavir die Plasmakonzentration von Midazolam per os verdoppelt.
Dies führte zu deutlich gesteigerten Sedierungsgraden. Eine intravenöse Applikation von
Midazolam führe zu einer stark verlängerten Eliminationszeit. Für den Anästhesiealltag
ist deshalb eine orale Medikation mit Midazolam kontraindiziert. Eine um mindestens die
Alessia Spreiter
- 20 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Hälfte reduzierte intravenöse Applikation von Midazolam kann unter Umständen in
Betracht gezogen werden (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Auch Diazepam (Valium®) und Bromazepam (Lexotanil®) sind mit erhöhten
Medikamentenspiegeln und entsprechend verstärkter Sedierung assoziiert (Liverpool
HIV Pharmacology Group, 2015).
Will präoperativ auf eine Prämedikation zur Anxiolyse nicht verzichtet werden, kann
Lorazepam (Temesta®) gemäss www.hiv-druginteractions.org ohne zu erwartende
Interaktionen verabreicht werden (Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015).
Auch die Patientin aus dem Fallbeispiel wäre mit einer Prämedikation mit Lorazepam
anstelle mit Midazolam besser bedient gewesen. Auf diese Weise hätte die massive
Sedation durch die Erhöhung des Midazolamspiegels vermieden und die Patienten
dadurch früher auf die Bettenstation verlegt werden können.
Auch Opiate werden über das Zytochrom-P450-System abgebaut. Eine weitere Studie
zeigte, dass sich die Eliminationszeit von Fentanyl unter Medikation mit dem
Proteaseinhibitor Ritonavir ebenfalls deutlich verlängert (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Gemäss der Internetseite www.hiv-druginteractions.org wurden keine Studien gemacht,
welche sich mit der Kombination von Morphin mit Proteaseinhibitoren befassen. Analysen
der Pharmakokinetik ergeben: Sequinavir und Ritonavir treiben die Metabolisierung in der
Leber voran und könnten so bewirken, dass die Morphinkonzentration vermindert ist,
gleichzeitig begünstigen sie jedoch die Entstehung von Substraten von Morphin. Dies
wiederum könnte zu verstärkter ZNS-Wirkung und frühzeitiger Opiatintoxikation führen.
Für die Praxis werden eine Dosisreduktion von Morphin und die Überwachung des
Patienten empfohlen. Fentanyl sollte bis zum gewünschten klinischen Effekt eintitriert
werden (Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015). Mit Remifentanil steht ein Opiat zu
Verfügung, welches bei der Anästhesie eines HIV-positiven Patienten unter HAART
problemlos verwendet werden kann (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011;
Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Remifentanil wird über unspezifische Esterasen
organunabhängig abgebaut.
Auch Propofol wird beinahe vollständig hepatisch eliminiert; 27-47% davon über das
Zytochrom-P450-System. Trotzdem konnten bis anhin in klinischen Studien keine
nennenswerten Interaktionen zwischen den HAART-Medikamenten und Propofol
gefunden werden (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Gemäss einiger in-vivo-Daten kam
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
man zum Schluss, dass der Proteasehemmer Ritonavir die Propofolkonzentration
möglicherweise heruntersetzen kann. Deswegen wird empfohlen, den klinischen Effekt
von Propofol zu kontrollieren (Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015). Im Falle einer
totalintravenösen Anästhesie mit Propofol sollte entsprechend ein Bispectral Index
Monitoring
(BIS)
zur
Überwachung
der
Narkosetiefe
und
Verbesserten
Medikamentendosierung eingesetzt werden (Larsen, 2013).
Eine Sedation mittels Propofol, wie sie bei der Patientin aus dem Fallbeispiel erfolgte, ist
demzufolge unproblematisch. Die Propofoldosis sollte bis zum gewünschten Effekt
angepasst werden.
Bei Patienten mit HIV und Aids kann es auch zu Veränderungen der Wirkung von
Muskelrelaxanzien,
wie
zum
Beispiel
verzögerte
Anschlagszeit
und
Wirkungsverlängerung, kommen (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Um eine
Hyperkaliämie zu vermeiden, sollte vor allem bei Patienten mit Niereninsuffizienz und
Myopathien nach Möglichkeit auf Suxamethonium (Succinylcholin) verzichtet werden
(Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011). Nach Angaben auf www.hivdruginteractions.org könnte die Eliminationszeit von Rocuronium in der Leber verlängert
sein, wenn ein HIV-Patient mit nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren
und Proteaseinhibitoren therapiert wird (Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015).
Mit Atracurium und Cisatracurium stehen Muskelrelaxanzien zur Verfügung, welche von
den HAART-Medikamenten nicht beeinflusst werden.
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Die folgende Tabelle bietet einen Überblick der wichtigsten Anästhetika, welche durch
das Zytochrom-P450 metabolisiert und entsprechend durch Proteaseinhibitoren
beeinflusst werden (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000):
Tabelle 3
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi (2011) und Eichler, Eiden, & Kessler (2000) sind
sich einig, dass eine Allgemeinanästhesie bei einem HIV-positiven Patienten unter
HAART sicher durchgeführt werden kann, wenn dafür Medikamente verwendet werden,
welche nicht über das Zytochrom-P450-System metabolisiert werden. Dementsprechend
können zum Beispiel Etomitate, Atracurium, Cisatracurium, Remifentanil und Desfluran
problemlos verwendet werden.
Entsprechend der HIV-Therapie eines Patienten und der entsprechenden Interaktionen
mit den Anästhesiemedikamenten müssen die Medikamente zur Prämedikation,
Anästhesie und Analgesie gezielt gewählt werden.
Die folgende Tabelle bietet eine Übersicht, welche Medikamente zur Standardanästhesie
mit PONV-Prophylaxe und postoperativer Analgesie in Kombination zu den Substanzen
der Top 5 der HAART-Medikamente (Kapitel 2.2.) geeignet sind, und auf welche besser
verzichtet werden sollte (Liverpool HIV Pharmacology Group, 2015). Auf der Internetseite
www.hiv-druginteractions.org (oder der entsprechenden Anwendung für Smartphones)
können ähnliche Tabellen frei zusammengestellt werden. Es ist möglich, eine persönliche
Auswahl an Medikamenten auszusuchen und deren Interaktionspotenzial mit den
entsprechenden HAART-Medikamenten eines HIV-positiven Patienten abzugleichen.
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Legende zur Tabelle 4
Keine zu erwartenden relevanten Interaktionen.
Mögliche Interaktion. Erfordert engmaschige Überwachung und evtl. eine
Dosisanpassung.
Kontraindikation. Diese Substanzen sollten nicht zusammen verabreicht werden.
Anaesthetika und Muskelrelaxanzien
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Cisatracurium
Desfluran
Der Spiegel beider Der Spiegel beider
Medikamente
Medikamente
könnnte
könnnte
möglicherweise
möglicherweise
erhöht sein.
erhöht sein.
Effektkontrolle
Effektkontrolle
und Kontrolle der und Kontrolle der
Nierenfunktion
Nierenfunktion
empfohlen.
empfohlen.
Ephedrin
Ketamin
Möglicherweise
erhöhte
Ketaminwirkung.
Dosis sollte
angepasst
werden.
Möglicherweise
Möglicherweise
erhöhte
ernierdigte
Ketaminwirkung. Ketaminwirkung.
Dosis sollte
Eintitrieren unter
angepasst
Beobachtung des
werden.
klinischen Effekts.
Propofol
Möglicherweise
heruntergesetzte
Propofolkonzentration.
Klinische
Effektkontrolle
empfohlen.
Möglicherweise
heruntergesetzte
Propofolkonzentration.
Klinische
Effektkontrolle
empfohlen.
Möglicherweise
heruntergesetzte
Propofolkonzentration.
Klinische
Effektkontrolle
empfohlen.
Mögliche
Mögliche
verlängerte
verlängerte
Eliminationszeit in Eliminationszeit in
der Leber. Evtl.
der Leber. Evtl.
DosierungsDosierungsanpassung.
anpassung.
Beide
Medikamente
werden über die
Leber eliminiert.
Gegenseiteige
Beeinflussung
kann nicht
ausgeschlossen
werden.
Rocuronium
Vorsicht: beide
Substanzen
können QTVerlängerungen
verursachen.
Sevofluran
Suxamethonium
(Succinylcholin)
Thiopental
Antiemetika
Darunavir
Ritonavir
Möglicherweise
erhöhte
Ondansetronwirkung mit
Wirkungsverlängerung.
Mutassliche
Dosisreduktion
nötig.
Möglicherweise
erhöhte
Ondansetronwirkung mit
Wirkungsverlängerung.
Mutassliche
Dosisreduktion
nötig.
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Metoclopramid
Ondansetron
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Antiarrhythmika
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Möglicherweise
erhöhte
Möglicherweise
Möglicherwiese
Lidocainkonzentra
erhöhte
heruntergesetzte
Lidocain (Lignocaine)
tion. In Europa Lidocainkonzentra Lidocainkonzentra
Kombination
tion.
tion.
kontraindiziert.
Antibiotika
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Amoxicillin
Anxiolytika / Hypnotika / Sedativa
Darunavir
Bromazepam=
Lexotanil
Möglicherweise
Möglicherweise
erhöhte
erhöhte
Möglicherweise
Bromazepamkonz Bromazepamkonz
reduzierte
entration mit leicht entration mit leicht Bromazepamkonz
verlängerter
verlängerter
entration.Mutmass
Wirkung.Mutmassl Wirkung.Mutmassl
liche
iche
iche
Dosisanpassung
Dosisreduktion
Dosisreduktion
nötig.
nötig.
nötig.
Lorazepam= Temesta
Midazolam (oral)
Erhöhte
Erhöhte
MidazolamMidazolamKontraindiziert, da
konzentration.
konzentration.
mögliche
Ausgeprägte
Ausgeprägte
Hemmung des
Sedierung bis und Sedierung bis und
Midazolammit
mit
metabolismus
Atemdepression. Atemdepression.
Erhöhte
Erhöhte
MidazolamMidazolamkonzentration.
konzentration.
Ausgeprägte
Ausgeprägte
Kontraindiziert, da
Sedierung bis und Sedierung bis und
mögliche
mit
mit
Hemmung des
Midazolam (parenteral)
Atemdepression. Atemdepression. Midazolammetabo
Unter
Unter
lismus
Monitorisierung
Monitorisierung
mögliche
mögliche
Einmaldosis.
Einmaldosis.
Analgetika
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Alfentanil
Mögliche
Möglicherweise
Möglicherweise
Beschleunigung
erhöhte
erhöhte
des Metabolismus
Alfentanilspiegel. Alfentanilspiegel.
von Alfentanil.
Evtl.
Evtl.
Klinische
Dosisanpassung. Dosisanpassung.
Effektkontrolle
empfohlen.
Fentanyl
Mögliche
Kann zu erhöhten Kann zu erhöhten
reduzierte
Fentanylspiegel
Fentanylspiegel
Fentanylwikrung.
führen.
führen.
Klinische
Dosisreduktion
Dosisreduktion
Effektkontrolle
empfohlen.
empfohlen.
empfohlen.
Ibuprofen
Evtl. verzögerte
Metabolisierung.
Tiefe und
möglichst
kurzezeitige
Dosierung
empfohlen.
Morphin
Die Elimination
von Tenofovir
könnte verzögert
werden.
Möglicherweise
möglicherweise
möglicherweise
erhöhte
erhöhte ZNSerhöhte ZNSMorphinspiegel.
Wirkung. Klinische Wirkung. Klinische
Klinische
Überwachung der Überwachung der
Überwachung des
Patienten
Patienten
Patienten
empfohlen.
empfohlen.
empfohlen.
Paracetamol
(Acetaminophen)
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Antihypertensiva
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Darunavir
Ritonavir
Efavirenz
Abacavir
Emtricitabine
(FTC)
Lamivudine
(3TC)
Tenofovir-DF
Clonidine
Andere
Atropin
Neostigmin
Steroide
Dexamethasone
Möglicherweise
Möglicherweise
erhöhte
erhöhte
DexamethasonDexamethasonwirkung. Patient wirkung. Patient
muss auf Cushing- muss auf CushingSyndrom
Syndrom
Beidseitige
beobachtet
beobachtet
Reduktiondes
werden.
werden.
MedikamentenEvtl.reduzierter
Evtl.reduzierter
spiegel möglich.
Darunavirspiegel, Ritonavirspiegel,
mit Gefahr auf
mit Gefahr auf
Resistenzbildung Resistenzbildung
und
und
Wirkungsverlust. Wirkungsverlust.
Tabelle 4
Gemäss der Anwendung Interaktionscheck im Schweizer Arzneimittel-Kompendium
unter https://compendium.ch gibt es zwischen den Top 5 HAART-Medikamenten und
Phenylephrin bzw. Metamizol (Novalgin®) und Hydromorphon (Palladon®) keine
Interaktionen. Auch gibt es keine Hinweise, dass Hydromorphon über das Cytochrom
P450 metabolisiert würde (Arzneimittel-Kompendium, 2016). Nach Angaben von
Marzolini (2015) kann die Wirksamkeit von Metamizol (Novalgin®) in Kombination zu dem
Proteaseinhibitor Ritonavir vermindert sein. Phenylephrin würde mit keinen HAARTMedikamenten interagieren.
Der Tabelle 4 und den Angaben aus dem Arzneimittel-Kompendium (2016) bzw.
Marzolini (2015) zu Folge könnte eine möglichst sichere Standardanästhesie bei einem
HIV-positiven Patienten unter HAART wie folgt aussehen:
Prämedikation:
-
Evtl. Verzicht
-
Lorazepam (Temesta®)
Induktion:
-
Thiopental (falls vorhanden)
-
Propofol bis zur gewünschten Wirkung eintitrieren. CAVE: Injektionsschmerz,
Lidocain bei Darunavir kontraindiziert!
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
-
Etomitate
-
Fentanyl, in reduzierter Dosis
-
Atracurium
-
bei RSI: Succinylcholin CAVE: Patienten mit Myopathien und Niereninsuffizienz
Erhalt:
-
Desfluran
-
Propofol Target Controlled Infusion (TCI) mit BIS
-
Remifentanil TCI
-
Titrieren von Fentanyl bis zum gewünschten klinischen Effekt
Vasoaktiva:
-
Ephedrin
-
Phenylephrin
PONV-Prophylaxe:
-
Einmalig Ondansetron( Zofran®)
-
Metroclopramid (Paspertin®)
Postoperative Analgesie:
-
Paracetamol
-
Metamizol (Novalgin®)
-
Hydromorphon (Palladon®)
Weiteres postoperatives Prozedere:
-
Die Nierenfunktion sollte postoperativ weiter beobachtet werden.
-
Die Medikamentenspiegel der HAART-Medikamente sollten in der postoperativen
Phase unbedingt durch einen HIV-Spezialarzt nachkontrolliert werden, um sicher
zu stellen, dass es durch Medikamentenspiegelveränderungen nicht zu
Resistenzbildungen oder Krankheitsprogressionen kommt.
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
2.3.3. Fortführen der HAART
Unterbrechungen der hochaktiven antiretroviralen Therapie können zu Resistenzbildung
und andern negativen klinischen Effekten führen, wie zum Beispiel ein Rebound der
Viruslast (Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi, 2011; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Im perioperativen Setting ist es deshalb wichtig, darauf zu achten, dass die HAARTTherapie nach Möglichkeit fortgesetzt, beziehungsweise möglichst nicht unterbrochen
wird. Im Falle einer mehrstündigen Operation könnte sich entsprechend die Frage der
intraoperativen und unmittelbar postoperativen Weiterführung der HAART stellen. Die
meisten antiretroviralen Medikamente können auch nüchtern eingenommen werden und
sollten perioperativ weitergeführt werden (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000). Gewisse
HAART-Medikamente jedoch werden korrekterweise zu den Mahlzeiten eingenommen.
Im
Zusammenhang
mit
der
präoperativen
Nahrungskarenz
sollten
solche
Besonderheiten berücksichtigt werden. Gemäss Stöckle (2015), sollten jedoch auch
diese HAART-Medikamente trotz Auslassen der Mahlzeit eingenommen werden. Es
bestehe höchstens die Gefahr einer verminderten Resorption.
2.3.4. Vorgehen bei einer Exposition, Infektrisiko und Postexpositionsprophylaxe
Das Anästhesiepersonal ist auf Grund seines Tätigkeitsspektrums dem Kontakt mit Blut
und/oder einer anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeit ausgesetzt. Solch eine
Exposition gegenüber fremdem Blut oder andern biologischen Flüssigkeiten geht mit
einem Infektrisiko gegenüber HI- und Hepatitisviren einher (Zysset, et al., 2007).
Um ein Beispiel aus dem Berufsalltag des Anästhesiepersonals zu nennen, gilt es zu
erwähnen, dass gemäss Eichler, Eiden, & Kessler (2000) die Häufigkeit des Blutkontakts
bei der Anlage eines peripheren Venenkatheters bei 69-87% liegt. Das Tragen von
Schutzhandschuhen könne mehr als 95% der Blutkontakte bei der Epiduralpunktion, der
Anlage eines Venenkatheters oder dem Beginnen/Beenden einer Bluttransfusion
verhindern. Diese Tatsache macht den Einsatz von Schutzhandschuhen bei diesen
Verrichtungen unverzichtbar.
Aus diesen Gründen ist es für Pflegepersonal, Ärzte und andere Berufsgruppen mit
Kontakt
zu
potenziell
HIV-infizierten
Menschen
unumgänglich
die
Standard-
hygienemassnahmen zur Infektprävention zu kennen (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Als solche gelten das Verwenden stichfester Behälter zur Entsorgung von spitzigen
Objekten, das Verbot des Recappens, das Tragen von Handschuhen, Schutzbrillen und
Masken. Sie sind die effektivste Massnahme zur Vermeidung von Kontakt mit Blut und
andern Körperflüssigkeiten während der beruflichen Tätigkeit (Zysset, et al., 2007).
Trotz all der Präventionsmassnahmen kann es im Berufsalltag zu kutaner, perkutaner
und mukosaler Expositionen gegenüber fremdem Blut oder andern biologischen
Flüssigkeiten kommen. Zysset, et al. (2007) schreiben, dass Blut, aufgrund der hohen
Viruskonzentration, die Körperflüssigkeit mit dem höchsten Infektionsrisiko sei. Liquor,
Pleura- und Peritoneal- sowie Perikardflüssigkeiten gelten ebenfalls als potenziell
infektiös. Hingegen Stuhl, Urin, Nasensekret, Sputum, Speichel, Schweiss und Tränen
gelten im Sinne einer HIV-Übertragung als nicht infektiös, solange sie nicht mit Blut
vermischt sind. Bei kutaner Exposition ist nur ein Kontakt mit lädierter Haut als Risiko zu
betrachten. Intakte Haut stellt eine wirksame Barriere gegenüber dem Eindringen von
Hepatitis- und HI-Viren dar. Eine perkutane Exposition gegenüber Blut wird laut Zysset,
et al. (2007) mit dem höchsten Übertragungsrisiko assoziiert.
Das Infektionsrisiko nach einer perkutanen Nadelstichverletzung mit HIV-infiziertem
Material liegt insgesamt bei 0,3% (Hoffmann & Rockstroh, 2014; Zysset, et al., 2007;
Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Bei Kontakt von Schleimhaut oder entzündlich
veränderter Haut mit Blut eines HIV-positiven Patienten besteht ein durchschnittliches
Infektionsrisiko von 0,03 - 0,1% (Zysset, et al., 2007; Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Die Infektionswahrscheinlichkeit ist abhängig von mehreren Faktoren, wie der Art des
infektiösen Materials (Blut, Samenflüssigkeit, Vaginalsekret, Muttermilch usw.), der
Viruskonzentration (am höchsten kurz nach Neuinfektion und in fortgeschrittenem AIDSStadium) und der Art und der Dauer der Exposition (Eichler, Eiden, & Kessler, 2000).
Im Falle einer Exposition ist es wichtig, sofortige Behandlungsmassnahmen zu ergreifen.
Falls der verletzende Gegenstand sich noch in der Wunde befindet, muss dieser entfernt
werden. Die verletzte Körperstelle muss umgehend ohne Druckausübung mit Wasser
und Seife gewaschen und anschliessend desinfiziert werden. Exponierte Schleimhäute
sollten für 5 Minuten unter laufendem Wasser gespült werden (Zysset, et al., 2007).
Für das weitere Prozedere muss beim Indexpatienten, also dem möglicherweise HIVpositiven Patienten, mit dessen Blut oder anderen Körperflüssigkeiten die Exposition
stattfand, nach seiner Einwilligung (bei nicht ansprechbaren Patienten ohne Einwilligung)
Blut für ein HIV- und Hepatitisscreening abgenommen werden. Bei unklarem HIV-Status
Alessia Spreiter
- 30 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
eines Patienten sollte eine Risikoanamnese bezüglich Sexualverhalten, intravenösem
Drogenkonsum und anderen Expositionen gegenüber Blut erhoben werden. Die Analyse
der Risikoanamnese, der Art und Weise der Exposition (perkutan, mukosal, lädierte Haut,
Biss), das involvierte Material (Nadel, Skalpell), des Schweregrads der Exposition (Tiefe
der Verletzung, vorgängiger intravaskulärer Einsatz des Objekts) und der Art der
biologischen Flüssigkeit bilden die Grundlage für die Beurteilung des Übertragungsrisikos
und die Indikationsstellung einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe (Zysset, et
al., 2007). Rechtfertigen die Expositionsumstände die Indikationsstellung einer
Postexpositionsprophylaxe, sollte diese so schnell wie möglich begonnen werden. Eine
Spezialsituation ist die Exposition gegenüber Blut eines HIV-positiven Patienten unter
antiretroviraler Therapie, dessen Viruslast sich unter der Nachweisgrenze befindet. In
diesem Fall muss zur Indikationsstellung ein Experte beigezogen werden (Zysset, et al.,
2007).
Für die Praxis empfiehlt sich ein Vorgehen gemäss des hausinternen Standards zum
Vorgehen bei einer Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten.
Ein Beispiel as dem Universitätspital Basel findet sich im Anhang „ Anhang I.“.
Alessia Spreiter
- 31 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Die folgende Tabelle, von Zysset, et al., (2007), bietet eine Übersicht bezüglich der
Vorgehensweise und dem Beginnen einer Postexpositionsprophylaxe nach einer
Exposition gegenüber Blut und andern biologischen Flüssigkeiten.
Tabelle 5
Alessia Spreiter
- 32 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Je mehr Zeit verstreicht, bevor mit der medikamentösen Postexpositionsprophylaxe
begonnen wird, umso mehr reduziert sich deren Wirksamkeit. Dauert das Intervall nach
der Exposition ohne Postexpositionsprophylaxe länger als 72 Stunden, muss davon
ausgegangen werden, dass deren potenzieller Nutzen derart gering ist, dass der Beginn
nicht mehr gerechtfertigt ist (Zysset, et al., 2007).
Das Schweizer Schema zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe empfiehlt nach
Angaben von Zysset, et al. (2007) die Verwendung zweier nukleosidischer ReverseTranskriptase-Inhibitoren und einem Proteaseinhibitor für vier Wochen. Auch die
Postexpositionsprophylaxe ist analog zur HAART mit hohem Interaktionspotenzial und
zahlreichen Nebenwirkungen, wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit, Diarrhoe,
assoziiert (Zysset, et al., 2007).
Nimmt man eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe ein, sollte man sich
unbedingt über mögliche Interaktionen mit anderen Substanzen informieren.
Alessia Spreiter
- 33 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
3. Schlussteil
3.1. Diskussion/Schlussfolgerung
Bei der Betreuung der Patientin, aus dem oben geschilderten Fallbeispiel, wurde mir
bewusst, dass ich viel zu wenig Wissen habe, was die Betreuung HIV-positiver Patienten
im Anästhesiealltag anbelangt. Während meiner beruflichen Tätigkeit als Pflegefachfrau
und auch während meines bisherigen Anästhesienachdiplomstudiums hörte ich von
erfahreneren Kollegen oder Vorgesetzten immer nur „ Pass auf, Schütze dich gut!“, wenn
es
darum
ging,
einen
HIV-positiven
Patienten
zu
betreuen.
Durch
diese
Patientensituation aus dem Fallbeispiel wurde mir schlagartig bewusst, dass das
Betreuen HIV-positiver Patienten noch einiges mehr als nur Selbstschutz beinhaltet.
In der darauf folgenden Zeit fragte ich bei einigen Anästhesieärzten nach, worauf sie beim
Prämedikationsgespräch und der Narkoseplanung mit einem HIV-positiven Patienten
achten beziehungsweise welche Standards vorhanden sind. Die Antworten waren
mehrheitlich ernüchternd. So lauteten diese zum Beispiel, dass im Vorfeld einer
Operation eines HIV-positiven Patienten üblicherweise keine Absprachen zwischen den
Anästhesieärzten und den betreuenden HIV-Spezialärzten stattfinden würden oder dass
sich viele der Befragten nicht bewusst sind, dass von den HAART-Medikamenten ein
hohes Interaktionspotenzial ausgeht. Standards gäbe es auch keine. Diese Situation
bestärkte mein Interesse, mehr darüber in Erfahrung zu bringen und auf diesem Weg
dieser Thematik Aufmerksamkeit zu schenken. Aus diesem Grund wählte ich für meine
Diplomarbeit das Thema „Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver
antiretroviraler Therapie“.
Aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung HIV-positiver Menschen wird der Anteil
dieser Patienten im Anästhesiealltag weiter ansteigen. Diese Entwicklung macht HIVpositive Menschen zu einer relevanten Patientenpopulation, welche es perioperativ
optimal zu betreuen gilt.
Worin liegt nun die perioperative Herausforderung in Bezug auf die Betreuung HIVpositiver Patienten unter HAART in der Anästhesie?
Eine wichtige Komponente der Betreuung HIV-positiver Patienten in der Anästhesie ist
der Selbstschutz zur Vermeidung einer Exposition gegenüber Blut oder anderen
biologischen Flüssigkeiten. Hierzu gehört meiner Ansicht nach vor allem das
Alessia Spreiter
- 34 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
konsequente Tragen von Handschuhen und Schutzbrillen bei Tätigkeiten am Patienten,
welche mit dem Austritt von Körperflüssigkeiten einhergehen können. Ausserdem sollten
spitzige und kontaminierte Gegenstände umgehend nach deren Gebrauch in stichfeste
geschlossene Abwurfbehälter entsorgt werden.
Sollte es trotz dieser Massnahmen zu einer Exposition gegenüber Blut oder anderen
biologischen Flüssigkeiten kommen, ist es wichtig, umgehend die Sofortmassnahmen
wie Spülen und Desinfizieren der Wunde beziehungsweise Spülen der Schleimhäute für
5 Minuten zu ergreifen und anschliessend gemäss hausinternem Standard, zum
Vorgehen bei einer Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten,
vorzugehen. Bei der Kontaktierung des Personalarztes sollte keine Zeit verloren werden,
damit im Falle einer Indikation zur Postexpositionsprophylaxe keine Verzögerung bis zum
Beginn dieser entsteht. Das Zeitfenster bis zum Beginn einer wirkungsvollen
Postexpositionsprophylaxe
beträgt
lediglich
72
h.
Falls
eine
medikamentöse
Postexpositionsprophylaxe eingenommen wird, sollte man sich unbedingt über mögliche
Interaktionen mit anderen Substanzen informieren. Die Postexpositionsprophylaxe wird
mit denselben Medikamenten, die auch zur HAART verwendet werden, durchgeführt und
ist somit mit zahlreichen Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten
und Substanzen behaftet.
Ein Grossteil der Herausforderung bei der Betreuung HIV-positiver Patienten in der
Anästhesie liegt meiner Meinung nach in der Vielfältigkeit des Erscheinungsbilds einer
HIV-Infektion.
HIV-positive Patienten können eine Vielzahl pathophysiologischer Defizite mitbringen,
welche von asymptomatischen Organbeeinträchtigungen bis hin zu ausgeprägten
Insuffizienzen reichen können. Als Anästhesiefachperson muss man sich bewusst sein,
dass HIV sämtliche Organsysteme beeinflussen kann. In diesem Zusammenhang
möchte ich die Relevanz einer gründlichen präoperativen Anamnese und Abklärung,
mittels Thorax-Röntgen, EKG, und Laboranalyse, nochmals betonen. Entsprechend der
Resultate sollten weitere diagnostische Massnahmen erwogen werden. HIV-positive
Patienten unter HAART leiden oftmals unter Diarrhoe, Übelkeit und kardiovaskulären
Erkrankungen. Unter Umständen kann dies schneller zu intraoperativen Komplikationen
wie Dehydratation, Elektrolytentgleisung und kardiovaskulären Zwischenfällen führen.
Alessia Spreiter
- 35 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Betreut man einen HIV-positiven Patienten im Anästhesiealltag, sollte man folgende
Grundsätze zur Anästhesieführung in Erinnerung behalten:
-
Stressreduktion: gute Prämedikation, Analgesie, adäquate Narkosetiefe.
-
Stabile Hämodynamik: Hypo- und Hypertonie sowie ausgeprägte Tachy- und
Bradykardie vermeiden.
-
Gute Oxygenation sicherstellen.
-
Evtl.
Erweiterung
des
Patientenmonitorings
z.B.
mit
einer
arteriellen
Blutdruckmessung.
-
Das Verwenden einer Intubationshilfe wie Fiberoptik oder Videolaryngoskop
erwägen, um Blutungen und Verletzungen bei der Intubation zu vermeiden und
einer möglicherweise schwierigen Intubation entgegen zu wirken.
-
Bei Reflux RSI erwägen.
-
Dehydratation und Elektrolytstörungen vermeiden und behandeln.
-
Patient auf Anämie und Gerinnungsstörungen beobachten und wenn nötig
intervenieren.
-
Bei erhöhtem intrazerebralem Druck Massnahmen zur Senkung vornehmen.
-
Bei Neuropathien und Muskelparesen kein Succinylcholin verwenden und
Regionalanästhesieverfahren gut abwägen.
-
Gute
Thromboseprophylaxe
evtl.
pneumatische
Antithrombosestrümpfe
einsetzen.
-
Überlegte Medikamentenwahl.
Zusätzliche Herausforderung liegt in der enormen Anzahl antiretroviraler Substanzen,
welche auf dem Markt sind und zur HAART eingesetzt werden. Durch die stetige
Entwicklung neuer Substanzen und Therapien ist dieser Bereich der HIV-Therapie
stetigem Wandel ausgesetzt. Wichtig zu wissen ist, dass alle diese Medikamente mit
zahlreichen unerwünschten Nebenwirkungen und Interaktionspotenzialen mit andern
Medikamenten behaftet sind. Die Substanzengruppe der Proteaseinhibitoren ist in
diesem Kontext speziell zu nennen, da diese durch die Hemmung des Zytochrom-P450System ein sehr hohes Interaktionspotenzial mit einer Vielzahl von Medikamenten
aufweisen. So kommt es zum Beispiel zu Wirkungsverlängerungen und Potenzierungen
von
Anästhetika,
Opiaten
und
Benzodiazepinen.
Auch
Antiarrhythmika
und
Antihistaminika können in Kombination zu HAART-Medikamenten kontraindiziert sein.
Alessia Spreiter
- 36 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Speziell zu nennen ist in diesem Zusammenhang die absoltute Kontraindikation einer
oralen Prämedikation mit Midazolam in Kombination zu einem Proteasehemmer zur
HAART. Durch die massive Erhöhung des Midazolamspiegels und die verminderte
Elimination führt diese Kombination zu ausgeprägter Sedation und schnellerer Toxizität.
Diese ungünstige Medikamentenkombination entpuppte sich auch bei der Patientin aus
dem Fallbeispiel als Ursache ihrer ausgeprägten Schläfrigkeit. Auf Grund ihrer HIVInfektion nahm sie unter anderem das Medikament Kaletra® ein, welches sich aus den
beiden Proteaseinhibitoren Lopinavir und Ritonavir zusammensetzt, und erhielt zur
Prämedikation Dormicum ®, also Midazolam in Tablettenform. Klinisch zeigte sich eine
tiefe Sedation mit Verlust der Weckbarkeit. Diese konnte mittels zwei Dosen Flumazenil
(Anexate®) à 0,2 mg behoben werden.
Für Anästhesiefachpersonen ist es auf Grund des Umfangs an antiretroviralen
Substanzen kaum möglich, alle potenziellen Wechselwirkungen zu kennen. Umso
wichtiger ist es, sich gut in die Akten eines HIV-positiven Patienten einzulesen, um
allfällige
Medikamenteninteraktionen
verwendenden
Medikamenten
zur
seiner
HAART-Medikation
Anästhesie
abzuklären.
mit
den
zu
Entsprechend
der
Interaktionen muss die Wahl der Medikamente zur Anästhesie und Analgesie angepasst
werden. Über die Anwendung “Drug Interaction Charts“ der von Universität Liverpool
unter www.hiv-druginteractions.org (oder derselben Smartphoneanwendung) lassen sich
Interaktionen schnell und individuell abklären. Auf das Fallbeispiel bezogen hätte dadurch
eine ungeeignete Medikation mit Midazolam vermieden und mit Hilfe der Anwendung auf
www.hiv-druginteractions.org hätte eine besser geeignete alternative Substanz, wie zum
Beispiel Lorazepam (Temesta®), zur Prämedikation der Patientin gefunden werden
können.
Allgemein lässt sich festhalten, dass Etomitate, Atracurium, Cisatracurium, Remifentanil
und Desfluran problemlos verwendet werden können, da diese Medikamente nicht durch
das Zytochrom–P450-System metabolisiert werden.
Alessia Spreiter
- 37 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Gemäss Top 5 der abgegeben HAART-Medikamente kann eine möglichst sichere
Allgemeinanästhesie bei einem HIV-positiven Patienten mit folgenden Medikamenten
durchgeführt werden:
-
Thiopental (falls vorhanden)
-
Propofol bis zur gewünschten Wirkung eintitrieren. Als TCI mit BIS verwenden.
CAVE: Injektionsschmerz, Lidocain bei Darunavir kontraindiziert!
-
Etomitate
-
Fentanyl, in reduzierter Dosis und eintitriert bis zum gewünschten klinischen Effekt
-
Atracurium
-
bei RSI: Succinylcholin CAVE: Patienten mit Myopathien und Niereninsuffizienz
-
Desflurane
-
Remifentanil TCI
-
Ephedrin
-
Phenylephrin
-
Einmalig Ondansetron( Zofran®) zur PONV-Prophylaxe
-
Metroclopramid (Paspertin®) zur PONV-Behandlung
Zur postoperativen Analgesie kann
Paracetamol, Metamizol (Novalgin®) und
Hydromorphon (Palladon®) verwendet werden.
In Zusammenhang mit der perioperativen Betreuung ist es wichtig, darauf zu achten, den
Unterbruch der HAART möglichst zu vermeiden oder gering zu halten. Denn Unterbrüche
der HAART können zu Resistenzbildung und Rebound-Effekt führen. Dementsprechend
sollten präoperativ alle Medikamente zur HAART unbedingt eingenommen werden, auch
wenn diese üblicherweise zu Mahlzeiten eingenommen werden. Ebenso verhält sich die
Situation unmittelbar postoperativ.
Ich bin der Ansicht, dass bei HIV-positiven Patienten, welche sich einer Operation
unterziehen
müssen,
eine
Kontaktaufnahme
zu
einem
HIV-Spezialisten
beziehungsweise zum behandelnden Arzt des HIV-positiven Patienten sinnvoll wäre. In
diesem Rahmen könnten das optimale perioperative Prozedere und unter Umständen
anfallende Nachkontrollen und Umstellungen der HAART-Medikation besprochen
werden.
Alessia Spreiter
- 38 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
3.2. Beurteilung der Literatur
Meine 3 Hauptquellen sind „ AIDS und Anästhesie“ von Eichler, Eiden, & Kessler, „Trends
in Aneasthesia and Critical Care“ von Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi und die
Internetseite ww.hiv-druginteractions.org. Der Artikel „ AIDS und Anästhesie“ von Eichler,
Eiden, & Kessler aus dem Jahr 2000 ist schon etwas älter, der Artikel „Trends in
Aneasthesia and Critical Care“ von Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi aus dem Jahr
2011 ist somit etwas aktueller. Vergleicht man die beiden Artikel miteinander, ist
erstaunlich, wie wenig sich der Inhalt unterscheidet.
In Bezug auf Medikamentengruppen mit hohem interaktionspotenzial mit den HAARTMedikamenten sind sich beide einig. Ebenso welche Medikamente zur Anästhesie
problemlos verwendet werden können. Beide Autorengruppen zeigen mögliche
pathophysiologische Defizite auf, unter welchen Patienten mit HIV leiden könnten. Auch
in diesem Belang sind beide Autorengruppen sich mehrheitlich einig. Mit Ausnahme der
Niereninsuffizienz. Eichler, Eiden, & Kessler (2000) schreiben, dass Nierenerkrankungen
selten auftreten würden. Shrosbree, Post, Keays, & Vizcaychipi hingegen gehen davon
aus, dass 15-18% der HIV-positiven Patienten an einer chronischen Nierenerkrankung
leiden und akutes Nierenversagen gehäuft vorkomme. Ich könnte mir die Diskrepanz
allenfalls durch die zunehmend bessere Lebenserwartung HIV-positiver Menschen
erklären. Die Patienten werden älter und nehmen über längere Zeit nephrotoxische
Substanzen ein. Für meine Diplomarbeit habe ich mich an die Angaben von Shrosbree,
Post, Keays, & Vizcaychipi (2011) gehalten, da die Informationen jünger sind und
sicherlich kein Fehler begangen wird, wenn die Nierenfunktion eines Patienten gründlich
überprüft wird. Beide Autoren lassen mehrheitlich offen inwiefern sich die genannten
pathologischen Dysfunktionen auf die Praxis der Anästhesie auswirken.
Der Leser muss die Brücken zur entsprechenden anästhesiologischen Konsequenz
selber schlagen. Zur fachlichen Untermauerung dieser von mir geschlagenen Brücken
eignete sich das Buch „ Anästhesie“ von Larsen gut.
Die Internetseite ww.hiv-druginteractions.org erwies sich als die wertvollste Quelle in
Bezug auf die Indikation und Kontraindikation einzelner Substanzen mit der HAART. Auf
ihrer Basis konnte ich einen konkreten Vorschlag für das Vorgehen in einer
Allgemeinanästhesie bei einem HIV-positiven Patienten ausarbeiten.
Alessia Spreiter
- 39 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
3.3. Ausblick
Durch das Verfassen dieser Diplomarbeit habe ich ein umfassenderes Verständnis dafür
gewonnen, welche pathophysiologischen Folgen eine HIV-Infektion haben und wie deren
Therapie aussehen kann. Ich weiss über Medikamentengruppen zur HAART und deren
Hauptproblematiken Bescheid. Für meine Zukunft im Anästhesiealltag nehme ich vor
allem mit, dass es wichtig ist, die Medikamente auf Nebenwirkungen und Interaktionen
mit anderen Medikamenten zu prüfen. Die Internetseite www.hiv-druginteractions.org
eignet sich als einfach und patientenspezifisch anwendbares Medium hierfür sehr gut.
Für die Zukunft der Anästhesie würde ich mir eine engere Zusammenarbeit zwischen den
Anästhesiefachpersonen und den HIV-Spezialärzten wünschen. So könnten Patienten
präoperativ, intraoperativ und postoperativ ganzheitlicher betreut werden. Ein
regelmässiger Austausch zwischen diesen beiden Fachbereichen könnte auch zu
erhöhter Sensibilität in Bezug auf die Betreuung HIV-positiver Patienten im
Anästhesiealltag führen.
3.4. Reflexion
Das Finden von Fachliteratur zu der Thematik fiel mir leicht. Aktuelle Zahlen und
Statistiken aus dem Universitätsspital Basel konnte ich jedoch kaum in Erfahrung bringen.
So wird anscheinend nicht erfasst, wie viele HIV-positive Patienten jährlich im
Universitätsspital Basel operiert werden oder welche Medikamente am häufigsten zur
HAART verschrieben werden. Solche Zahlen hätte ich gerne in meine Arbeit
aufgenommen.
Meiner Meinung nach konnte ich mit der von mir gewählten Literatur die Fragestellung
meiner Diplomarbeit beantworten und nützliche Schlüsse für den Anästhesiealltag
ziehen. Während des Verfassens meiner Diplomarbeit musste ich mir eingestehen, dass
meine Fragestellung für die Rahmenbedingungen dieser Arbeit etwas zu weit umfassend
formuliert war. Würde ich diese Arbeit erneut schreiben, hätte ich mich für eine der beiden
Thematiken
entschieden,
pathophysiologische
Dysfunktionen
bei
HIV
oder
Medikamenteninteraktionen.
Für mich lag die Schwierigkeit darin, die auf den Anästhesiealltag bezogenen, relevanten
Informationen herauszufiltern und in meine Arbeit aufzunehmen, und damit die anderen,
Alessia Spreiter
- 40 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
durchaus ebenfalls interessanten, aber weniger relevanten, Informationen aussen vor zu
lassen.
Alessia Spreiter
- 41 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
4. Quellenverzeichnis
4.1. Literatur und Interviews
Aidshilfe Schweiz. (2014). Von HIV Medikamente. Was ich über die Therapie wissen
sollte.: Von https://shop.aids.ch/shop-uploads/1130_01_hiv_medikamente.pdf abgerufen
Arzneimittel-Kompendium. (2016). (HCI Solutions, Herausgeber) Abgerufen am
20.03.2016 von Arzneimittel-Kompendium: https://compendium.ch
Bundesamt für Gesundheit Schweiz;. (19.05.2015). Factsheet: Eckdaten zu der
HIV/AIDS-Epidemie in der Schweiz per Ende 2014. Von www.bag.admin.ch/hiv_aids/
abgerufen
Eichler, A., Eiden, U., & Kessler, P. (2000). Aids und Anästhesie. Anaesthesist(49),S.
1006-1017.
Gerber, A. (2015). SAP-Auswertung für das Jahr 2013 (1.1.-31.12.2013), alle Bezüger
USB. Universitätsspital Basel. Abgerufen am 25. 09 2015
Hoffmann, C.& Rockstroh, J. K. (2014). HIV4014/15.www.hivbuch.de. S. 2-13;54-61;6467;68-120,(Hoffmann und Rockstroh, Hrsg.) Medizin Fokus Verlag.
Larsen, R. (2013). Anästhesie (Bd.10.). S.312-315;488-490;529;680-682;713;746755;762-763;1268-1270, München: Elsevier GmbH München, Urban & Fischer Verlag.
Liverpool HIV Pharmacology Group. (25.09.2015). (The University of Liverpool,
Herausgeber)
Abgerufen
am
24.01.2016
von
hiv-druginteractions:
www.hiv-
druginteractions.org
Marzolini,
C.
(16.09.2015).
Dr./Ph.D.
Wissenschaftliche
Mitarbeiterin
am
Universitätsspital Basel und The Liverpool HIV-Drug-Interactions-Team. (A.Spreiter,
Interviewer)
Alessia Spreiter
- 42 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Shrosbree, J., Post, F. A., Keays, R., & Vizcaychipi, M. P. (2011). Anaesthesia and
intensive care in patients with HIV. In Trends in Anaesthesia and Critical Care(1), S. 153161. Von Elsevier Ltd.
Stöckle,
M.
(16.09.2015).
Dr.
Kaderarzt
und
Leitung
HIV-Sprechstunde
am
Universitätsspital Basel. (A.Spreiter, Interviewer)
Zysset, F., Kammerlander, R., Francioli, P., Ruef, C., Vernazza, P., Cavassini, M. in
Zusammenarbeit mit der Fachkommission Klinik/Therapie HIV/ AIDS und der
Schweizerischen Expertengruppe für virale Hepatitis (30.07.2007). Vorgehen nach
Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten (EBF) von Personal
im Gesundheitswesen- aktualisierte Empfehlung 2007. (Bundesamt für Gesundheit
Schweiz, Hrsg.) Bulletin 31, S. 543-555.
4.2. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Eichler, A., Eiden, U., & Kessler, P. (2000). Aids und Anästhesie.
Anaesthesist(49), 1006-1017.
Tabelle 2: Liverpool HIV Pharmacology Group. (25.09.2015). (The University of Liverpool,
Herausgeber) Abgerufen am 24. 01 2016 von hiv-druginteractions: www.hivdruginteractions.org
Tabelle 3: Eichler, A., Eiden, U., & Kessler, P. (2000). Aids und Anästhesie.
Anaesthesist(49), 1006-1017.
Tabelle 4: Liverpool HIV Pharmacology Group. (25.09.2015). (The University of Liverpool,
Herausgeber) Abgerufen am 24. 01 2016 von hiv-druginteractions: www.hivdruginteractions.org
Tabelle 5: Zysset, F., Kammerlander, R., Francioli, P., Ruef, C., Vernazza, P., Cavassini,
M. in Zusammenarbeit mit der Fachkommission Klinik/Therapie HIV/ AIDS und der
Schweizerischen Expertengruppe für virale Hepatitis (30.07.2007). Vorgehen nach
Exposition gegenüber Blut oder anderen biologischen Flüssigkeiten (EBF) von Personal
Alessia Spreiter
- 43 -
Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
im Gesundheitswesen- aktualisierte Empfehlung 2007. (Bundesamt für Gesundheit
Schweiz, Hrsg.) Bulletin 31, S. 543-555.
4.3. Titelbild
NAM und aidsmap (2014). Antiretroviral Drug Chart. Vom Oktober 2014, publiziert auf
http://www.aidsmap.com. am 26.01.2016 von
http://www.aidsmap.com/v635494203890000000/file/1187469/drug_chart_october_201
4_web.pdf abgerufen
Alessia Spreiter
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Diplomarbeit
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
5. Anhang
I.
Merkblatt „Vorgehen bei Exposition gegenüber Blut und anderen biologischen
Flüssigkeiten (EBF)“ vom Personalarztdienst des Universitätsspital Basel vom
15.03.2012
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
II.
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Faktenblatt „HIV“ von www. Lovelife.ch des Bundesamtes für Gesundheit, der
Aids-Hilfe Schweiz und SEXUELLE GESUNDHEIT Schweiz
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
III.
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Quelle Gerber A.
SAP-Auswertung für das Jahr 2013 (1.1.-31.12.2013), alle Bezüger im USB
Rang Spezialität
Truvada
1
30 Tbl (=Monatspackung)
Norvir
2
30 Tbl (unterschiedliche Dosierungen je nach Kombination)
Prezista
60 Tbl à 400mg (=Monatspackung)
3 60 Tbl à 600mg (=Monatspackung)
30 Tbl à 800mg (=Monatspackung)
total
Kivexa
4
30 Tbl (=Monatspackung)
Atripla
5
30 Tbl (=Monatspackung)
Reyataz
60 Tbl à 150mg (=Monatspackung)
6 60 Tbl à 200mg (=2-Monatspackung?!)
30 Tbl à 300mg (=Monatspackung)
total
Viramune
30 Tbl à 400mg (=Monatspackung)
7
14 Tbl à 200mg (Starterset für 2 Wochen)
total
Intelence
8
60 Tbl à 200mg (=Monatspackung)
Isentress
9
60 Tbl à 400mg (=Monatspackung)
Kaletra
120 Tbl. à 200/50mg (=Monatspackung)
10
Sirup à 60ml (reicht für 6 Tage)
total
Anzahl Packungen
2538
2457
789
287
211
1287
1227
1141
7
39
774
820
685
40
725
534
526
454
11
465
Wo keine Angaben zur Stärke stehen (Truvada, Norvir, Kivexa), gibt es jeweils nur
eine. Als zusätzliche Information nachfolgend die Liste der abgeklärten
Medikamente. Ich habe nur die Zahlen von denjenigen Medikamenten
rausgeschrieben, die im Jahr 2013 in einer relevanten Menge bestellt wurden.
Sollten Ihnen Präparate auf der Liste fehlen, können Sie bei mir gerne spezifisch
noch einmal nachfragen.
Autor: Gerber A., eidgenössisch diplomierter Apotheker und Klinikbetreuer in der
Spitalpharmazie des Universitätsspitals Basel.
Zugestellt: Am 25.09.2015
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
IV.
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Interactionchart Antiretrovirale Medikamente und Analgetika
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
V.
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Interactionchart Antiretrovirale Medikamente und Anxiolytika/Hypnotika
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
VI.
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Interactionchart Antiretrovirale Medikamente und Antihypertensiva
Alessia Spreiter
Diplomarbeit
VII.
Anästhesie bei HIV-positiven Patienten unter hochaktiver antiretroviraler Therapie
Antiretroviral Drug Chart
Alessia Spreiter