Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt
Werbung
Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Eine quantitative Studie zur Gesundheitsförderung durch Hebammen Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades rer. medic. des Fachbereichs Humanwissenschaften der Universität Osnabrück vorgelegt von Melita Grieshop aus Celle Osnabrück 2013 Wege entstehen dadurch, dass man sie geht. (Franz Kafka 1883-1924) Inhalt Inhalt ..................................................................................................................................... II Dank..................................................................................................................................... IV Abkürzungsverzeichnis.......................................................................................................... V Abbildungsverzeichnis ......................................................................................................... VII Tabellenverzeichnis .............................................................................................................. IX Anlagenverzeichnis .............................................................................................................. XI Zusammenfassung .............................................................................................................. XII Abstract .............................................................................................................................. XIII 1 Einleitung ....................................................................................................................... 1 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett .............................................. 9 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt .....................................................15 4 5 6 3.1 Das Phänomen Stress ...........................................................................................15 3.2 Die Theorie der Ressourcenerhaltung ....................................................................17 3.3 Das Konzept Maternal Distress ..............................................................................19 3.4 Empirische Befunde zur mütterlichen Belastung durch Stress nach der Geburt .....21 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt .....................................................28 4.1 Das Konstrukt Gesundheitsverhalten .....................................................................28 4.2 Sozial-kognitive Theorie des Gesundheitsverhaltens .............................................31 4.3 Empirische Befunde zum Gesundheitsverhalten im Allgemeinen ...........................34 4.4 Empirische Befunde zum Gesundheitsverhalten von Frauen nach der Geburt .......36 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt .....................................................49 5.1 Das Konzept soziale Unterstützung ........................................................................49 5.2 Familie als Quelle sozialer Unterstützung ...............................................................54 5.3 Empirische Befunde zur sozialen Unterstützung von Müttern nach der Geburt ......56 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen ..................................62 II 7 Zwischenfazit ................................................................................................................68 8 Methodik .......................................................................................................................71 9 8.1 Forschungsleitende Fragestellungen und Hypothesen ...........................................71 8.2 Studiendesign ........................................................................................................73 8.3 Datenaufbereitung und statistische Auswertungsverfahren ....................................83 Ergebnisse ....................................................................................................................86 9.1 Quantitative Analyse des Rücklaufs .......................................................................86 9.2 Qualitative Analyse des Rücklaufs der Mütter-Fragebögen ....................................88 9.3 Beschreibung der Stichprobe .................................................................................89 9.4 Reliabilitätsanalysen...............................................................................................95 9.5 Querschnittsanalysen t1..........................................................................................96 9.6 Längsschnittanalysen t1 – t2 .................................................................................112 9.7 Analyse der Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung ...................................132 9.8 Zusammenhangsanalysen ...................................................................................137 10 Diskussion ...................................................................................................................143 10.1 Limitationen der Studie .........................................................................................143 10.2 Diskussion der Ergebnisse ...................................................................................149 11 Handlungsempfehlungen.............................................................................................176 12 Schlussbetrachtung .....................................................................................................183 Literaturverzeichnis ............................................................................................................185 Anlagenband III Dank Zum Gelingen dieser Arbeit haben viele Menschen beigetragen. Für die Begleitung und Unterstützung möchte ich ihnen an dieser Stelle meinen ganz herzlichen Dank aussprechen. Diese Dissertation erfolgte auf der Basis der Daten, die in der Hebammenpräventionsstudie gewonnen wurden. Ich möchte daher allen Frauen, ihren Partnern und den betreuenden Hebammen für ihre Teilnahme an der Studie danken. Ohne ihre Auskünfte zu ihrer Gesundheit, ihren Belastungen und Ressourcen und ihrem Gesundheitsverhalten würde es diese Arbeit nicht geben. Mein ganz besonders herzlicher Dank gilt Frau Prof. Dr. Beate Schücking, die mich trotz ihrer zeitintensiven Tätigkeit als Rektorin der Universität Leipzig mit fachlichem Rat, kritischkonstruktiver Diskussion und persönlicher Ermutigung durch die Zeit und Mühen der Promotion begleitet hat. Darüber hinaus danke ich Herrn Prof. Dr. Bernd Röhrle von der PhilippsUniversität Marburg für seine geduldige Betreuung und Unterstützung, insbesondere in methodischen Fragen. Auch meiner Kollegin Nina Knape bin ich sehr dankbar für den intensiven und fruchtbaren Austausch und ihre Motivation, mit mir an den Statistik-Vorlesungen teilzunehmen. Gern denke ich an den gemeinsamen Besuch der Summer-School in Utrecht im Jahr 2012 zurück. Darüber hinaus bin ich Dr. Christine Loytved, Prof. Dr. Efriede Brinker-Meyendrisch und Ruth Petersmann sehr zu Dank verbunden. Sie haben durch ihre konstruktive Kritik erheblich zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen. Ganz besondere Dankbarkeit empfinde ich für meine Eltern. Sie haben mir das erforderliche Rüstzeug und die innere Freiheit mitgegeben, kritisch und kreativ zu denken, und mich der Hausforderung einer Promotion zu stellen. Letztendlich wäre diese Arbeit aber nicht möglich gewesen, wenn ich nicht die Unterstützung meiner Kinder Wiebke und Nils gehabt hätte. Euch beiden bin ich ganz besonders für Eure Geduld und Liebe dankbar, die mich durch diese Zeit getragen haben! IV Abkürzungsverzeichnis α ACTH Abb AHDS AOK BGW BfHD BKiSchG BMAS BMG BMFSFJ BMI BSI BZgA bzw CI COR CRH DASS DASS-P DGGG DHV DNQP EG EPDS ES ESF e. V. FASD g GHQ GKV ICM HBSC HebG HPA HPS HPLP Hrsg ICM INEK IG Cronbach’s Alpha Adrenocorticotrophes Hormon Abbildung Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung Allgemeine Ortskrankenkasse Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands e.V. Gesetz zur Stärkung eines aktiven Schutzes von Kindern und Jugendlichen – Bundeskinderschutzgesetz Bundesministerium für Arbeit und Soziales Bundesministerium für Gesundheit Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend Body-Mass-Index Brief Symptom Inventory Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung beziehungsweise Konfidenzintervall Conservation of Resources Theory Corticotrophin-Releasing Hormon Depression Anxiety and Stress Scales Depression-Angst-Stress-Skala für die Peripartalzeit Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Deutscher Hebammenverband e. V. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Experimentalgruppe Edinburgh Postnatal Depression Scale Subskala Elterliches Stresserleben Elternstressfragebogen eingetragener Verein Fetal Alcohol Spectrum Disorders Gramm General Health Questionnaire Gesetzliche Krankenkassen International Confederation of Midwives Health Behaviour in School-aged Children Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse Hebammenpräventionsstudie Health Promotion Lifestyle Profile Scale Herausgeber International Confederation of Midwives Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Interventionsgruppe V Kg KG KMK M MCA MGV MSSS n NHebG NZFH OR PDSS PLQ PNG p. p. PS PSI PSS RR RVO SCT SD SGB SIDS SOC SRI STAI SSW SU SVR t TN vs WHO Wim z. B. Kilogramm Kontrollgruppe Kultusministerkonferenz Mittelwert (Mean) Maternity Care Assistant Multiples Gesundheitsverhalten Maternity Social Support Scale Anzahl der Teilnehmerinnen Niedersächsisches Gesetz über die Ausübung des Hebammenberufs Nationales Zentrum Frühe Hilfen odds ratio Postpartum Depression Screening Scale Personal Lifestyle Questionnaire Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-NeuausrichtungsGesetz) post partum Subskala Partnerschaft Parenting Stress Index Perceived Stress Scale Subskala Rollenrestriktion Reichsversicherungsordnung Sozial-kognitive Theorie standard deviation Sozialgesetzbuch Sudden Infant Death Syndrom Sence of Coherence Social Relationship Inventor State-Trait Anxiety Inventory Schwangerschaftswoche Subskala soziale Unterstützung Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Erhebungszeitpunkt Teilnehmer/Teilnehmerin/Teilnehmerinnen versus World Health Organization Weniger ist mehr zum Beispiel VI Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Gewinn- und Verlustspirale (Hobfoll & Buchwald 2004:15) ............................18 Abbildung 2: General framework on the antecedent factors influencing perceived support, potential mechanism and links to health (Uchino 2009: 237) ............53 Abbildung 3: Rekrutierungsverlauf der Hebammenpräventionsstudie .................................86 Abbildung 4: Rücklaufstatistik/Anzahl der Fragebögen zu t1 und t2, getrennt nach Gesamtstichprobe, Experimentalgruppe und Kontrollgruppe, jeweils für Hebammen (H), Mütter (M) und Partner (P) ...................................................87 Abbildung 5: Somatische Beschwerden der Mütter zu t1 (n=317) – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe und getrennt nach EG und KG....................................98 Abbildung 6: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=320) und getrennt nach EG und KG .....................................................................100 Abbildung 7: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t1 – Angabe der Mittewerte (M) für die Gesamtgruppe (n=318) und getrennt nach EG und KG, mit Stratifizierung nach fester Partnerschaft und Parität .............................................................................101 Abbildung 8: Depressive Befindlichkeitsstörungen der Mütter nach Cut-off-Wert – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=320) zu t1 .............................102 Abbildung 9: Stillen des Babys zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe ...........103 Abbildung 10: Belastung durch Schwangerschaft und Geburt zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=317) und getrennt nach EG und KG ....................105 Abbildung 11: Geburtserleben der Mutter („Wie würden Sie das Erlebnis der Geburt beschreiben? Als…“) zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=316) und getrennt nach EG und KG .......................................................107 Abbildung 12: Bewertung der Aussage „Schwangerschaft und Geburt sind normale Vorgänge, in die nicht eingegriffen werden sollte, wenn es nicht wirklich nötig ist" zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=317) und getrennt nach EG und KG............................................................................108 Abbildung 13: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Einzelitems des MGV-39 zu t1 – Angabe der Mittelwerte (M) für die Gesamtgruppe (n=316) und getrennt nach EG und KG .........................................................................................111 Abbildung 14: Somatische Beschwerden der Mütter zu t1 und t2 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe und getrennt nach EG und KG..................................114 Abbildung 15: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t2 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=221) und getrennt nach EG und KG .....................................................................116 VII Abbildung 16: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mutter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t1 und t2 – Angabe der Mittelwerte für die Gesamtgruppe und getrennt nach EG und KG .........................................................117 Abbildung 17: Depressive Beeinträchtigung der Mutter nach EPDS mittels Cut-off zu t2 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=224) .....................................118 Abbildung 18: Stillen des Babys zu t1 und t2 – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG (n=178/67) .............................................................................................119 Abbildung 19: Belastungen und Ressourcen der Mütter zu t2 – Angabe der Mittelwerte getrennt nach EG und KG............................................................................121 Abbildung 20: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Einzelitems des MGV-39 zu t2 – Angabe der Mittelwerte für die Gesamtgruppe (n=222) und getrennt nach EG und KG .........................................................................................125 Abbildung 21: Multiples Gesundheitsverhalten (Gesamtskala und Subskalen) zu t1 und t2 – Angabe der Mittelwerte getrennt nach EG und KG (n=181/34) .......127 Abbildung 22: Rauchen während der Schwangerschaft (t1) und nach der Geburt (t2) – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG............................................131 Abbildung 23: Ausgewogene Ernährung der Mutter zu t1 und t2 – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG............................................................................132 Abbildung 24: Anzahl der Wochenbettbesuche 1.-10. Tag p. p. – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=183) und getrennt nach EG und KG ....................134 Abbildung 25: Anzahl der Wochenbettbesuche 11. Tag - Ende 8. Woche p. p. – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG............................................135 Abbildung 26: Anzahl der Wochenbettbesuche 9. Woche bis Ende des 6. Monats p. p. – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG............................................136 VIII Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Übersicht relevanter Studien zum multidimensionalen Gesundheitsverhalten von (werdenden) Müttern ...................................................................................40 Tabelle 2: Eingesetzte Erhebungsinstrumente ....................................................................77 Tabelle 3: Drop-out-Analyse (Mütter) mittels Mann-Whitney-U-Test ...................................88 Tabelle 4: Drop-out-Analyse (Mütter) mittels Chi2-Test nach Pearson ................................89 Tabelle 5: Gruppenvergleich (Mütter t1) durch Mann-Whitney-U-Test .................................91 Tabelle 6: Gruppenvergleich (Mütter t1) durch Chi2-Test nach Pearson ..............................92 Tabelle 7: Gruppenvergleich (Partner t1) durch Mann-Whitney-U-Test ...............................93 Tabelle 8: Gruppenvergleich (Hebammen t1) durch Mann-Whitney-U-Test .........................94 Tabelle 9: Reliabilitätsanalysen der standardisierten Skalen und Subskalen zu t1 ..............96 Tabelle 10: Anzahl der mütterlichen somatischen Beschwerden zu t1 – Angaben in Häufigkeit und Prozent für die Gesamtgruppe (n=317) .......................................97 Tabelle 11: Somatische Beschwerden t1 (n=318) – Gruppenvergleich mit Chi2-Test ............99 Tabelle 12: Gruppenvergleich der mütterlichen Belastungen zu t1 mittels Mann-WhitneyU-Test ..............................................................................................................104 Tabelle 13: Gruppenvergleich der mütterlichen sozialen Unterstützung und Ressourcen zu t1 mittels Mann-Whitney-U-Test ...................................................................106 Tabelle 14: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Subskalen zu t1 – Gruppenvergleich mit Mann-Whitney-U-Test (n=316) .........................................................................109 Tabelle 15: Anzahl der mütterlichen somatischen Beschwerden zu t2 – Angaben in Häufigkeit und Prozent für die Gesamtgruppe (n=224) .....................................113 Tabelle 16: Somatische Beschwerden zu t2 – Gruppenvergleich mit Chi2-Test (n=224).....115 Tabelle 17: Gruppenvergleich der mütterlichen Belastungen und Ressourcen zu t2 mittels Mann-Whitney-U-Test ...........................................................................121 Tabelle 18: Veränderungen der Belastungen und Ressourcen von t1 zu t2 mit WilcoxonRangsummentest – Angaben getrennt nach EG und KG (n=178/35) ...............122 Tabelle 19: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Subskalen des MGV-39 – Gruppenvergleich (n=186/36) zu t2 mit Mann-Whitney-U-Test ..........................123 Tabelle 20: Veränderungen des Multiplen Gesundheitsverhaltens (Subskalen) von t1 zu t2 mit Wilcoxon-Rangsummentest – Angaben getrennt nach EG und KG (n=181/34)........................................................................................................126 Tabelle 21: Veränderungen des Multiplen Gesundheitsverhaltens (Einzelitems) von t1 zu t2 mit Wilcoxon-Rangsummentest – Angaben getrennt nach EG und KG (n=181/34)........................................................................................................129 IX Tabelle 22: Mütterliche Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung durch Hebammen 1. Tag p. p. bis Ende des 6. Monats p. p. (Dokumentation zu t2) – Angaben für die Gesamtgruppe (n=183) und getrennt nach EG und KG (n=153/28), Gruppenvergleich mittels Mann-Whitney-U-Test ..............................................136 Tabelle 23: Zusammenhänge des Multiplen Gesundheitsverhaltens (Gesamtskala) der Mutter zu t1 und t2 .............................................................................................140 Tabelle 24: Schrittweise lineare Regression zu t1 (n=300) und t2 (n=205)...........................142 X Anlagenverzeichnis Anlage 1: Hebammen-Vergütungsvereinbarung für teilnehmende Hebammen Anlage 2: Bescheid der Ethikkommission der Philipps-Universität Marburg Anlage 3: Projektflyer Anlage 4: Einverständniserklärung für Hebammen Anlage 5: Einverständniserklärung für teilnehmende Mütter/Partner Anlage 6: Fragebogen für Mütter t1 Anlage 7: Fragebogen für Mütter t2 Anlage 8: Fragebogen für Partner t1 Anlage 9: Fragebogen für Hebammen t1 Anlage 10: Fragebogen für Hebammen t2 XI Zusammenfassung In dieser Arbeit wurde erstmalig das multidimensionale Gesundheitsverhalten von Müttern nach einer Geburt im Zusammenhang zu ihrer Belastung durch Stress und ihrer sozialen Unterstützung untersucht. Dazu haben 362 Frauen und die sie betreuenden Hebammen im Frühwochenbett und sechs Monate nach der Geburt Auskunft zu Fragen des Gesundheitsverhaltens, des Befindens, der Belastungen und Ressourcen, der Lebenssituation und der Wochenbettbetreuung gegeben. Die Untersuchung ist eingebettet in die Hebammenpräventionsstudie, einer quasiexperimentellen Längsschnittstudie zur Evaluation einer auf sechs Monate ausgeweiteten Wochenbettbetreuung durch Hebammen. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass der überwiegende Anteil der Mütter im Frühwochenbett von physischen Beschwerden betroffen ist, obwohl sie nach durchschnittlich drei bis vier Tagen als gesund aus dem Krankenhaus entlassen werden. Zudem geben 20% der Mütter depressive Befindlichkeitsstörungen und 3% Belastungen durch Stress an. Viele Mütter weisen diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Belastungen auch noch sechs Monate nach der Geburt auf. Sowohl im Frühwochenbett als auch sechs Monate nach der Geburt praktizieren die Mütter ein gutes Gesundheitsverhalten. Dieses weist in Verhaltensbereichen, die zur Sicherheit und Gesundheit Dritter beitragen, Deckeneffekte auf, die auch bei gezielten gesundheitsfördernden Maßnahmen keine Verbesserungen erwarten lassen. Demgegenüber zeigt sich Gesundheitsförderungsbedarf in Verhaltensbereichen, die explizit die Gesundheit der Mutter betreffen, insbesondere in der Ernährung, der Bewegung sowie dem Nikotin- und Alkoholkonsum. Gleichzeitig bezeichnen die Frauen ihre soziale Unterstützung, die zur Abmilderung der Belastungen beitragen kann, nur als zufriedenstellend, so dass im Bereich dieser Ressource von einem Verbesserungsbedarf auszugehen ist. Die Zusammenhangsanalysen belegen, dass sowohl die Belastungen als auch die Ressource im erheblichen Ausmaß Einfluss auf das mütterliche Gesundheitsverhalten im Wochenbett nehmen. Darüber hinaus konnten soziodemographische, geburtshilfliche und weitere psychosoziale Faktoren identifiziert werden, die mit dem mütterlichen Gesundheitsverhaltensprofil nach der Geburt eines Kindes assoziiert sind. Die Erkenntnisse dieser Arbeit verbessern die in Deutschland zurzeit defizitäre Datenlage in der Frage des Gesundheitsverhaltens von Müttern nach der Geburt. Zudem weisen sie auf zukünftige Ansätze für nachhaltig wirksame gesundheitsfördernde Interventionen hin, die von Hebammen im Wochenbett angeboten werden können. Solche lebensphasenspezifischen Erkenntnisse können zur Verbesserung der Frauen- und Familiengesundheit beitragen. XII Abstract In this dissertation, the multidimensional health behavior of mothers after childbirth was investigated for the first time in the context of mothers’ burden by stress and their social support. For this purpose 362 women and their midwives completed a questionnaire in the early postpartum period and six months after childbirth and gave information on issues of health behavior, physical, mental and social health, stresses and strains, resources, living circumstances and postpartum midwifery care. The investigation was embedded in the Midwifery Prevention Study, a prospective-controlled longitudinal study to evaluate an extended postpartum care by midwives. The findings of this study indicate that the vast majority of mothers in the early postpartum period are affected by physical impairments, although they are discharged from hospital after an average of three to four days. In addition, 20% of the mothers experience depressive mood disorders and 3% of the participating mothers undergo stress. For a large number of women this burden continues over the first half year after childbirth. On average, mothers practice good health behavior in early postpartum period as well as six months after childbirth. This includes ceiling effects in behavioral areas which contribute to the health and safety of third parties. These areas are not expected to be improved, even with targeted health promotion measures. In contrast, the findings indicate health promotion needs in behavioral areas that explicitly affect the mother's health, especially in matters of diet, exercise, nicotine and alcohol. In addition, the women describe their social support only as satisfactory. This result suggests a need for improvement. An analysis of the relationships between maternal multidimensional health behavior of mothers and their exposure to stress as well as their social support showed that both factors influence multidimensional health behavior in the postpartum period to a considerable extent. In addition, certain socio-demographic, obstetric and other psychosocial factors were found to be associated with maternal health behavior profile after childbirth. The findings of this study improve the insufficient data on the issue of maternal health behavior in the postpartum period. Furthermore future approaches for sustainable and effective health promotion measures offered by midwives in postpartum period are indicated. Such life-stage-specific findings could contribute to the improvement of women's and family health. XIII 1 Einleitung 1 Einleitung Die Geburt eines Kindes ist für jede Frau ein ganz besonderes Ereignis, das zumeist mit großer Freude über das neugeborene Baby einhergeht. Die ersten Wochen nach der Geburt, das sogenannte Wochenbett, bieten der Mutter im Idealfall ausreichend Zeit und Ruhe, das Geburtserlebnis zu verarbeiten, das Baby kennen zu lernen, eine intensive Bindung zum Neugeborenen aufzubauen, in die Rolle der Mutter hineinzuwachsen und sich von der körperlichen Anstrengung der Entbindung zu erholen. Diese Phase ist für die Mutter mit zahlreichen emotionalen, kognitiven und behavioralen Veränderungsprozessen und neuen Aufgaben verbunden, die große Herausforderungen darstellen können. Kendall-Teckett beschreibt die Situation wie folgt: „We need to acknowledge that becoming a mother turns a woman’s world upside down. It changes almost every aspect of her life: her work, her home, and even her ability to do something as simple as taking a shower” (Kendall-Teckett 2010: 5). Obwohl der Übergang von der Schwangerschaft zum Leben mit dem Neugeborenen ein primär physiologischer Prozess im Leben einer Frau ist, gelingt seine Bewältigung nicht immer problemlos, so dass Frauen die neu zu übernehmenden Aufgaben der Mutterschaft und die Verantwortung für das Baby als Stressbelastung empfinden (Razurel et al. 2011: 237). Gesundheitspsychologischer Erkenntnisse weisen darauf hin, dass Individuen in stressassoziierten Situationen gesundheitsförderndes Verhalten unterlassen oder gesundheitsschädigendes Verhalten wie Rauchen oder Alkoholkonsum als Bewältigungsstrategie (Copingstrategie1) einsetzen (Schwarzer 2004: 170). Es ist davon auszugehen, dass dieses Bewältigungsverhalten auch auf Frauen in der besonderen Lebenssituation des Wochenbettes zutrifft. Damit gefährden Mütter zusätzlich zu den möglichen psychischen Beeinträchtigungen ihre persönliche Gesundheit. Zudem wirken sie, insbesondere in den Verhaltensbereichen Rauchen, Alkoholkonsum, Ernährung, Schlafverhalten, Bewegung und Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistungen als Modelle für das Lernen ihrer Kinder in gesundheitsbezogenen Fragen. Diese Modellfunktion ist für Eltern bis zum Alter der Kinder von 20 Jahren belegt (Denham 1999: 133; Rossow & Rice 1994: 1301ff.). Positive Veränderungen des mütterlichen Gesundheitsverhaltens in der frühen Familienbildungsphase können demnach langfristige Auswirkungen auf die Familiengesundheit nach sich ziehen. Es reicht daher nicht aus, Gesundheitsförderung in den Familien an der gesundheitlichen Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern auszurichten. Fördernde Maßnahmen sollten unabdingbar 1 Coping (engl.): Bewältigung (Pons 2007: 96). Ein gelingendes Coping bedeutet, einer Situation gewachsen zu sein und diese zu meistern (Käppeli 2001: 126). 1 1 Einleitung die Stressbelastung und das Gesundheitsverhalten der Mütter bzw. der Eltern2 in den Blick nehmen. Da sich Gesundheit und Krankheit auf eine Vielzahl von gesundheitsrelevanten Verhaltensfaktoren und deren Interdependenzen zurückführen lassen, kann dabei das Gesundheitsverhalten nicht auf einzelne Verhaltensweisen wie eine gesunde Ernährung beschränkt verstanden werden, sondern ist als multidimensionales Konstrukt zahlreicher Verhaltensweisen zu betrachten. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird daher der Begriff des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens oder des Gesundheitsverhaltensprofils verwendet. Während des Wochenbetts hat jede Mutter in Deutschland einen gesetzlichen Anspruch auf eine Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme3. Ziel dieser aufsuchenden Versorgung ist neben der Beobachtung der mütterlichen postpartalen Anpassungsprozesse sowie der kindlichen Gesundheit und Entwicklung auch die Förderung der mütterlichen Gesundheit (Niedersächsischen Gesetzes über die Ausübung des Hebammenberufs [NHebG] 2004). Darüber soll Einfluss auf die langfristige Frauen- und Familiengesundheit genommen werden. Ein Screening des mütterlichen Gesundheitsverhaltens, aus dem der Gesundheitsförderungsbedarf der Mutter abgeleitet werden kann, findet während der praktischen Wochenbettbetreuung durch Hebammen jedoch in der Regel nicht statt, obwohl eine grundsätzliche Akzeptanz von Hebammen gegenüber strukturierten Assessmentverfahren belegt ist (Austin et al. 2013: 21; Priest et al. 2008: 313). Desgleichen ist die Anzahl aussagekräftiger Studien zum lebensphasenspezifischen Gesundheitsverhalten verschiedener Gruppen derzeit zu klein, um gesicherte Aussagen über ihr Gesundheitsverhalten und ihren Gesundheitsförderungsbedarf machen zu können4 (Deutekom et al 2010: 78). Dies trifft auch für die Gruppe der Frauen in der Phase des Wochenbettes zu. Insgesamt liegen somit nur unzureichende Erkenntnisse über das multidimensionale Gesundheitsverhalten von Müttern in der besonderen Lebenssituation nach einer Geburt und ihren Bedarf an gesundheitsfördernden Maßnahmen vor. 2 Im Folgenden wird unter dem Begriff der Eltern auch der Partner der Mutter, der nicht Vater des Kindes ist, sowie die Partnerin der Mutter subsummiert. 3 In dieser Arbeit wird zur besseren Lesbarkeit ausschließlich die Berufsbezeichnung Hebamme genutzt, da Angehörige der Berufsgruppe überwiegend weiblich sind. Es ist jedoch auch immer die männliche Form des Entbindungspflegers gemeint. Gleichermaßen wird in dieser Arbeit bei der Nennung weiterer Berufs- oder Personengruppen überwiegend die weibliche Form eingesetzt. Dabei sind sowohl männliche als auch weibliche Angehörige dieser Gruppen gemeint. Bei der Verwendung der Begriffe Partner oder Vater ist zugleich immer auch der Begriff der Partnerin gemeint. 4 Zu diesem Schluss kommen Deutekom et al. in einer Übersicht randomisiert-kontrollierter Studien aus den Jahren 1970-2008 zu den Effekten von Screeningmaßnahmen zum Gesundheitsverhalten. Die Wissenschaftlerinnen empfehlen, in alle Untersuchungen von Screeningprogrammen, unabhängig von deren Ausrichtung an Risikofaktoren oder Krankheiten, eine Analyse des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens mit aufzunehmen (Deutekom et al. 2010: 78). 2 1 Einleitung In den Grundsätzen einer Ethik für Hebammen konstatiert die Berufsgruppe, dass die menschliche Fortpflanzung und die Geburt von Hebammen als normale Lebensprozesse verstanden werden, die einer fachlichen Begleitung bedürfen (Deutscher Hebammenverband e. V. [DHV] 1992: online). Während der Wochenbettbetreuung sehen Hebammen ihre Aufgabe darin, die Bewältigungsfähigkeit der Mutter im Sinne des Empowerments5 zu schützen und zu stärken (Halldorsdottir & Karlsdottir 2011: 814; International Confederation of Midwives [ICM] 2005: online), so dass die Frauen die Herausforderungen dieser Phase möglichst aus eigener Kraft und Kompetenz heraus bewältigen können. Ein besonderes Merkmal der Hebammenbetreuung ist daher die Berücksichtigung der mütterlichen Ressourcen. Darunter sind Quellen von Unterstützung zu verstehen, die die Frau bei Belastung aktivieren kann (Bengel et al. 2001: 17). Ressourcen haben einen mildernden Effekt auf die Belastungen der Mutter durch Stress oder wirken sich positiv auf die Bewältigungskompetenz der Mutter und ihr Gesundheitsverhalten aus. Eine besondere Bedeutung als Ressource kommt dabei der sozialen Unterstützung der Mutter durch ihr soziales Umfeld und durch die aufsuchende professionelle Hilfe der Hebammen selbst zu. Derzeit muss in der Wochenbettbetreuung von sich wandelnden Unterstützungsbedingungen für die Mutter ausgegangen werden, da sich in den letzten Jahrzehnten in den Industrienationen die Familienstrukturen sehr verändert und der Anteil von Kleinfamilien und alleinerziehenden Müttern stark zugenommen hat. Demzufolge kann eine verstärkte familiäre oder professionelle Unterstützung erforderlich sein, um Unterstützungsdefizite auszugleichen. Diese liegen insbesondere in Kleinfamilien oder bei alleinerziehenden Müttern vor. Allerdings stehen nur wenige Studien zur Verfügung, die die vermuteten Zusammenhänge zwischen Belastungen und Ressourcen der Mutter und ihrem multidimensionalen Gesundheitsverhalten untersuchen, obwohl das Gesundheitsverhalten nicht nur die Bewältigungsstrategien der Mutter abbildet, sondern auch ein wesentlicher Outcome-Parameter von gesundheitsfördernden Maßnahmen ist. Dieser Sachverhalt offenbart ein erhebliches Forschungs- und Wissensdefizit, aus dem das Erkenntnisinteresse hervorgegangen ist, das der vorliegenden Arbeit zugrunde liegt. Eine Studie zum mütterlichen Gesundheitsverhalten nach der Geburt kann zu Erkenntnissen über den Gesundheitsförderungsbedarf der Mütter in dieser Lebensphase beitragen, der in nachhaltig wirksame Maßnahmen der Gesundheitsförderung zu führen ist. 5 Empowerment: (engl.) Bevollmächtigung, Stärkung (Pons 2007: 215). Empowerment bezeichnet die Vermittlung von Fähigkeiten, Fertigkeiten und Kompetenzen, die im Umgang mit Gesundheit und Krankheit erforderlich sind, um eigenständige und angemessene Entscheidungen in gesundheitsbezogenen Fragen treffen zu können (Naidoo & Wills 2003: 80). 3 1 Einleitung Die Prämisse der positiven Effekte von sozialer Unterstützung auf die Bewältigungskompetenz der Mutter bzw. der Eltern liegen auch den Projekten der Frühen Hilfen zugrunde. Dabei handelt es sich um präventiv ausgerichtete Unterstützungsprogramme für Eltern ab Beginn der Schwangerschaft bis zum Ende des dritten Lebensjahres des Kindes (Nationales Zentrum Frühe Hilfen [NZFH] 2008: 7), die über eine bessere Nutzung formeller und informeller Netzwerke zu einer Abmilderung der elterlichen Belastung und Stärkung der Elternkomptenz führen sollen (Paul 2012: 4; Jungmann et al. 2011: 293). Aus Projekten der Frühen Hilfen, wie dem Familienhebammenprojekt im Landkreis Osnabrück, ist belegt, dass die Akzeptanz der Frauen gegenüber einer aufsuchenden professionellen Unterstützung hoch ist (Makowsky & Schücking. 2010: 1084). Aufgrund dieser Ergebnisse kann in der Wochenbettbetreuung zunächst eine positive Ausgangslage für gesundheitsfördernde Interventionen durch Hebammen vermutet werden. Zudem ist die niedrigschwellige Tätigkeit von Hebammen mit einer großen Nähe zum häuslichen Umfeld der Frau verbunden, so dass Hebammen die Gesundheitsförderung an der Situation der Mutter und ihren familiären Beziehungen ausrichten können. Demzufolge sind Hebammen in der Lage, durch individuell angepasste Maßnahmen Einfluss auf die Belastungen und Ressourcen der Mutter sowie auf ihr Gesundheitsverhalten zu nehmen und ihre Eigenverantwortung und Selbstbewältigungskompetenz in gesundheitsbezogenen Fragen zu stärken. Durch zahlreiche Fälle von Kindesvernachlässigung und -missbrauch in den vergangenen Jahren sind diese Überlegungen zunehmend in den Fokus gesellschafts- und gesundheitspolitischer Interessen gerückt. Infolgedessen hat die Politik im Rahmen des Bundeskinderschutzgesetzes (Gesetz zur Stärkung eines aktiven Schutzes von Kindern und Jugendlichen/Bundeskinderschutzgesetz [BkiSchG]) im Jahr 2011 erstmalig die präventive Betreuung von Risiko-belasteten Familien durch Familienhebammen auf eine solide finanzielle Basis gestellt. In der Bundesinitiative Frühe Hilfen, über die im Zeitraum 2012-2015 Projekte der Frühen Hilfen mit 177 Millionen Euro finanziert werden, sind Familienhebammen explizit als eine der zu fördernden Berufsgruppen benannt6. Sie sollen für die Familien eine Lotsenfunktion zu den Netzwerken der Kinder- und Jugendhilfe und des Gesundheitswesens übernehmen (BkiSchG 2011: 2975f.). Familienhebammen verfügen über eine Zusatzqualifikation, die sie zur primär- und sekundärpräventiven Versorgung von Familien in multiplen Problemsituationen und zur interdisziplinä- 6 Diese gelten im Rahmen der Frühen Hilfen neben Jugendamt, niedergelassenen Kinderärztinnen/-ärzten, Geburtskliniken und niedergelassenen Frauenärztinnen/-ärzten als bedeutsame Kooperationspartnerinnen. Die Qualität der Kooperation mit Hebammen wird deutlich besser bewertet (2,3 auf einer fünf-stufigen Skala) als die der Kooperation mit niedergelassenen Gynäkologinnen (4,4 auf einer fünfstufigen Skala) (Renner 2010: 1052). 4 1 Einleitung ren Zusammenarbeit mit den Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe befähigt (Renner 2010: 1052). Sie betreuen Frauen und deren Familien mit psychosozialer Belastung und erhöhtem Unterstützungsbedarf von der Schwangerschaft bis zum Ende des ersten Lebensjahres des Kindes. Ihre Tätigkeit richtet sich somit an besonders vulnerablen Familien aus (NZFH 2012a: 9; DHV 2011a: 1). Aufgrund der Bedeutung von psychischen Belastungen und gesundheitsfördernden Verhaltensweisen für die langfristige mütterliche und familiäre Gesundheit ist zu prüfen, ob auch Mütter mit normalem Belastungsniveau Gesundheitsförderungsbedarf aufweisen und mit Maßnahmen der Gesundheitsförderung durch Hebammen zu erreichen sind. Diese Fragestellungen erfordern einen universellen und primär-präventiven Versorgungs-Ansatz wie die reguläre Wochenbettbetreuung durch Hebammen. Aussagen über die Effektivität eines universellen Ansatzes sind derzeit jedoch kaum möglich, da die Studienlage in dieser Frage ebenfalls unzureichend ist (Bryanton & Beck 2010: 2). Forschungsfragen und Zielsetzung Auf den primär-präventiven Handlungsbedarf haben die Bundesländer Rheinland-Pfalz und Bayern bereits vor einigen Jahren reagiert. Mit den Fortbildungsangeboten Viva Familia – Hebammen beraten Familien und Maja – Hebammen helfen Eltern eröffneten sie Hebammen die Möglichkeit, sich für eine erweiterte Wochenbettbetreuung zu qualifizieren, die Familienbildung und eine fachübergreifende Zusammenarbeit mit Institutionen der Kinder- und Jugendhilfe zum Inhalt hat. Im Gegensatz zur Fortbildung zur Familienhebamme sind beide Konzepte universell angelegt, so dass Familien unabhängig von psychosozialen Risikofaktoren erweitert betreut werden (Mengel 2010: 5; Schneider 2007: 4). Vor dem Hintergrund dieser Fortbildungsprogramme stellten beide Bundesländer trotz der schwierigen finanziellen Situation im Gesundheitswesen (Kurth et al. 2011: 934) im Jahr 2010 Forschungsgelder bereit, um in einem Modellprojekt die Effekte einer universellen, sechsmonatigen Hebammenbetreuung im Wochenbett auf die kindliche und die elterliche Gesundheit, das Gesundheitsverhalten und die Elternkompetenz zu untersuchen. Die quasiexperimentelle Längsschnittstudie „Ausweitung der Wochenbettbetreuung durch Hebammen in ausgewählten Regionen in Rheinland-Pfalz und Bayern“ (Hebammenpräventionsstudie/HPS) wurde in Kooperation zwischen der Philipps-Universität Marburg und der Universität Osnabrück in der Zeit vom 01.08.2010 - 30.11.2012 durchgeführt. Im Projekt haben Hebammen in einer Experimentalgruppe (Interventionsgruppe) ihre aufsuchende Betreuung unabhängig von Risikofaktoren bis zum vollendeten sechsten Lebensmonat des Kindes ange5 1 Einleitung boten. Die Ergebnisse dieser Betreuung wurden mit den zeitgleich erhobenen Befunden einer Kontrollgruppe mit herkömmlicher Wochenbettbetreuung über acht Wochen verglichen. Auf der Datenbasis der Hebammenpräventionsstudie wird im hier dargelegten Promotionsvorhaben das beschriebene Forschungs- und Wissensdefizit zum multidimensionalen Gesundheitsverhalten der Mütter aufgegriffen. Dabei wird den Fragen nachgegangen, wie Mütter ihr Gesundheitsverhalten, ihre Gesundheit, ihre Belastung durch Stress und ihre soziale Unterstützung nach einer Geburt einschätzen und welche Zusammenhänge zwischen mütterlicher Gesundheit, Belastung sowie Unterstützung und dem Gesundheitsverhalten vorliegen. Ziel dieser Arbeit ist es, grundlegende lebensphasenspezifische Erkenntnisse über das multidimensionale Gesundheitsverhalten von Frauen nach einer Geburt im Kontext ihrer Belastungen und Ressourcen zu gewinnen. Darüber hinaus soll der Effekt der verlängerten Hebammenbetreuung auf das mütterliche Gesundheitsverhalten geprüft werden, um erstmalig Aussagen über die Wirkung einer universell angelegten primär-präventiven Wochenbettbetreuung durch Hebammen mit einer Dauer von sechs Monaten nach einer Geburt zu machen. Aus den Ergebnissen der Untersuchung sollen Handlungsempfehlungen für die zukünftige gesundheitsfördernde Betreuung von Müttern nach einer Geburt unter Einbezug ihrer Belastungen und Ressourcen abgeleitet werden, um einen Beitrag zur Verbesserung der postpartalen Gesundheitsförderung durch Hebammen zu leisten. Aufbau der Arbeit Diese Arbeit wurde auf der Grundlage einer umfassenden Literaturrecherche erstellt. Sie setzt sich aus einem theoretischen und einem empirischen Teil zusammen. Der theoretische Teil beinhaltet in Kapitel 2 den aktuellen Forschungsstand zur gesundheitlichen Situation von Müttern nach einer Geburt. Damit wird die Ausgangslage der Mütter skizziert, die für die Fragestellungen dieser Dissertation relevant ist. In den Kapiteln 3-5 schließt sich eine detaillierte Auseinandersetzung mit den Konstrukten Stress, Gesundheitsverhalten und soziale Unterstützung an. Um ein umfassendes Verständnis der ausgewählten Phänomene ihrer Determinanten und ihrer Bedeutung für Mütter im Wochenbett zu ermöglichen, werden jeweils die zugrunde liegenden theoretischen Konzepte und der aktuelle Forschungsstand im Kontext der Lebenssituation von Frauen nach der Geburt aufgezeigt. Interdependenzen zwischen den Phänomenen werden dabei aufgegriffen und bezüglich ihrer Relevanz für die mütterliche Gesundheit im Wochenbett erörtert. Da es Ziel dieser Arbeit ist, Handlungsempfehlungen für die postpartale Gesundheitsförderung durch Hebammen auszusprechen, beinhaltet Kapitel 6 6 1 Einleitung eine Zusammenstellung der rechtlichen, ökonomischen und strukturellen Determinanten der Wochenbettbetreuung durch Hebammen. Daran anschließend werden in Kapitel 7 die zentralen Ergebnisse der Literaturanalyse zusammengeführt und Implikationen für die Forschung in der Hebammenwissenschaft7 abgeleitet. Sie bilden die Grundlage für den zweiten, empirischen Teil dieser Arbeit. Dieser umfasst eine Untersuchung des mütterlichen multidimensionalen Gesundheitsverhaltens nach einer Geburt im Zusammenhang zur mütterlichen Belastung durch Stress und der sozialen Unterstützung der Mutter. In Kapitel 8 erfolgen zunächst die Operationalisierung der forschungsleitenden Fragestellungen und die Aufstellung der Hypothesen sowie die Erläuterung des Studiendesigns und der Auswertungsverfahren. Daran anschließend werden in Kapitel 9 das Sample und die Dropout-Analyse beschrieben und die Ergebnisse der Hypothesenprüfungen dargelegt. In Kapitel 10 werden die Limitationen dieser Untersuchung erläutert und die Ergebnisse vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstandes interpretiert und diskutiert. Abschließend werden in Kapitel 11 Empfehlungen für die zukünftige Gesundheitsförderung in der Hebammenbetreuung, für die berufliche Bildung zur Hebamme und für zukünftige Forschungsarbeiten in der gesundheitsfördernden Betreuung von Frauen nach der Geburt eines Kindes ausgesprochen. Abschließend werden in Kapitel 12 die zentralen Erkenntnisse dieser Arbeit zusammengeführt. Literaturrecherche Die Literaturrecherche wurde mit den Stichworten maternal health, postpartum health, postpartum depression, self-rated health, maternal stress, maternal distress, health behavior, social support, childbirth, midwifery care, postnatal care, home visit in deutscher und englischer Sprache und in verschiedenen Verknüpfungen ausgeführt. Sie erfolgte in den Datenbanken PubMed, PsycInfo, CINAHL und der Cochrane Library. Darüber hinaus wurden die Bibliothekskataloge der Universität Osnabrück und der Hochschule Osnabrück gesichtet. Weitere Literatur konnte per Schneeballverfahren gewonnen werden. Aufgrund der geringen Treffer zum Thema multidimensionales Gesundheitsverhalten wurde hierzu ergänzend über die Suchmaschine Google Scholar recherchiert. Die Suche wurde auf die Jahre 1995 bis 2013 begrenzt. Des Weiteren ging graue Literatur in Form von Positionspapieren von Verbänden und Organisationen sowie einer Presseerklärung in die Literaturanalyse ein. 7 Von einem eigenständigen Fach Hebammenwissenschaft kann seit der Einrichtung des ersten Lehrstuhls für dieses Fachgebiet an der Hochschule Osnabrück im Jahr 2009 gesprochen werden (Sayn-Wittgenstein 2007: 179 u. 205). 7 1 Einleitung Die Recherche erbrachte sowohl hebammenwissenschaftliche als auch medizinische, gesundheitswissenschaftliche, pflegewissenschaftliche und psychologische Publikationen. Für die Abbildung des aktuellen Forschungsstandes zur mütterlichen postpartalen Gesundheit waren insbesondere der Review von Cheng & Li (2008) und die Arbeiten von Schytt et al. (2009, 2005) zur subjektiven Gesundheit der Mutter bedeutsame Quellen. Die Ausführungen zum Phänomen Stress wurden maßgeblich durch die Arbeit von Hobfoll (1989) bestimmt, da über sie ein Verständnis für die Zusammenhänge zwischen der mütterlichen Belastung durch Stress, ihren Ressourcen und ihrem Bewältigungsverhalten ermöglicht wird. Zudem konnte über das Konzept des Maternal Distress von Emmanuel & St John (2010) ein Überblick über die verschiedenen Dimensionen des mütterlichen psychischen Belastungserlebens hergestellt werden. Für die zusammenfassende Darstellung des aktuellen Forschungsstandes zur mütterlichen Stress-Belastung waren die Studien von Razurel et al. (2011) und McLachlan et al. (2008) wichtig. Ferner wurde über den Artikel von Sperlich et al. (2011) der Bezug zur langfristigen Müttergesundheit aufgezeigt. Der theoretischen Darlegung des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens liegen vorrangig die Publikationen von Bandura (1997, 1990, 1979) zugrunde, da sie einen lerntheoretischen Zugang zur Thematik eröffnen, der die sozialen Bezüge der Mutter berücksichtigt. Für die Fragen zum multidimensionalen Gesundheitsverhalten von Müttern im Wochenbett, die das zentrale Element der vorliegenden Arbeit ausmachen, hatten die Studien von Chen et al. (2007), Canella (2005), Gennaro & Fehder (1999) und Walker (1989) hohen Informationsgehalt. Alle weiteren diesbezüglich recherchierten Artikel bezogen sich nicht auf das mütterliche Verhaltensprofil, sondern nur auf einzelne Verhaltensweisen. Für die Auseinandersetzung mit dem Konzept der sozialen Unterstützung wurde insbesondere auf die Veröffentlichungen von Schwarzer (2004) und Heaney & Israel (2002) zurückgegriffen. Darüber hinaus konnte mit der Arbeit von Uchino (2006) die Bedeutung des familiären Kontextes für die soziale Unterstützung herausgearbeitet werden. Um den Forschungsstand zur sozialen Unterstützung im Wochenbett darzulegen, waren die Publikationen von Leahy-Warren et al. (2011) und Leahy-Warren (2005) sehr informativ. Diese konnten durch Forschungsergebnisse von Schäfers (2011a) und Hellmers (2005) aus der deutschen Geburtshilfe ergänzt werden. Für die methodischen Aspekte dieser Arbeit waren zudem die Werke von Bühl (2012), Fields (2009) und Bortz & Döring (2009) handlungsleitend. 8 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett Das Wochenbett dient der Regeneration der Mutter, der Entwicklung einer intensiven MutterKind-Bindung und der Orientierung in einer veränderten Lebenssituation. Gleichwohl zeigen zahlreiche Untersuchungen der mütterlichen Gesundheit im Wochenbett übereinstimmend, dass viele Frauen während dieser Zeit gesundheitliche Beeinträchtigungen erfahren. Während des Krankenhausaufenthaltes berichten bis zu 85% der Frauen über mindestens ein Gesundheitsproblem und nach sechs bis acht Wochen post partum (p. p.), dem eigentlichen zeitlichen Ende des Wochenbettes, geben immer noch über 70% der Wöchnerinnen mindestens eine gesundheitliche Beeinträchtigung an. Bei einigen Frauen nimmt die Beschwerdelast im Verlauf der ersten Monate nach der Geburt sogar zu. Vorrangig leiden die Mütter unter körperlicher Erschöpfung, Müdigkeit, Rückenschmerzen, Kohabitationsschmerzen, Problemen mit dem Stuhlgang, Stressinkontinenz und häufigen Kopfschmerzen (Schäfers 2011a: 111; Magee et al. 2009: 2; Cheng & Li 2008: 269ff.; Declercq et al. 2008a: 19ff.; Declercq et al. 2008b: 16; Ahn & Youngblut 2007: 141f.; McGovern et al. 2006: 164; Ansara et al. 2005: 118; Bormann 2005: 66ff.; Hellmers 2005: 198; Minkauskiene et al. 2004: 300ff.; Schytt et al. 2004: 930; Yerby 2003: 174; Thompson et al. 2002: 85ff.; Waterstone et al. 2001: 1091f.; Saurel-Cubizolles et al. 2000: 1204; Hebert et al. 1999: 945; Glazener et al. 1995: 283; Gjerdingen et al. 1993: 281). Einige dieser Beschwerden beeinträchtigen das Wohlbefinden der Mutter bis über die ersten sechs Monate nach der Geburt hinaus (Williams et al. 2007: 552; Yerby 2003: 174; Barrett et al. 2000: 189; Brown & Lumley 1998: 157; Fowles 1998a: 237f.; Gogarten et al. 1997: 160). Allerdings ist der Studienlage nicht zu entnehmen, ob die Gesundheitsprobleme chronisch bestehen oder intermittierend auftreten. In Abhängigkeit von Häufigkeit und Intensität des Auftretens stören sie nicht nur die Erholung der Mutter von der Geburt sowie ihre Adaptation an die neue Lebenssituation und die neue Rolle, sondern sie beeinträchtigen auch die Fähigkeit der Mutter, den Alltag und die Versorgung des Kindes zu bewältigen und können zu Störungen der Mutter-Kind-Bindung führen (Webb et al. 2008: 182f.; Schytt & Waldenström 2007: 395ff.; Janssen et al. 2007: 581; Cheng et al. 2006: 35; Schytt et al. 2005: 214; Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege [DNQP] 2004; Tulman & Fawcett 2003: 78f.). Trotz der teilweise erheblichen gesundheitlichen Beschwerdelast beschreiben über 90% der Mütter bereits einige Wochen nach der Geburt ihre subjektive Gesundheit als gut bis ausgezeichnet (Schäfers 2011a: 103; Schytt et al. 2005: 214). Bis heute ist unklar, welche Faktoren diesen Widerspruch bedingen. Schytt et al. haben dazu in einer qualitativen Befragung von Müttern (n=26) ein Jahr nach der Geburt herausgefunden, dass Frauen die Frage „Wie 9 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett würden sie im Moment ihre Gesundheit bewerten?“ sehr umfänglich auffassen. Nach dem Verständnis der Mütter beinhaltet sie auch die Fragen nach dem Wohlbefinden der Familie, der Bewältigung des Alltags mit dem Baby, der Vereinbarkeit von Mutterschaft und Berufstätigkeit, Erkrankungen und körperlichen Beeinträchtigungen, die nicht mit der Geburt in Zusammenhang stehen, der Zufriedenheit mit dem eigenen Körper und dem Gewicht, körperlicher Bewegung, dem psychischen Wohlbefinden, schwerwiegenden emotionalen Problemen, der Belastung durch Stress sowie der Partnerschaftsqualität. Demgegenüber schlossen die Teilnehmerinnen explizit die Bereiche der geburtsassoziierten körperlichen Symptome, der asymptomatischen chronischen Erkrankungen, der mäßigen psychischen Beeinträchtigungen und des Gesundheitsverhaltens aus ihrem Verständnis von subjektiver Gesundheit aus. Schytt et al. schließen daraus, dass die alleinige Frage nach der subjektiven Gesundheit unzureichend ist, um die umfassende gesundheitliche Verfassung von Frauen nach einer Geburt abzubilden (Schytt et al. 2009: 716). Dieser Sachverhalt findet in den meisten Studien zur Gesundheit von Müttern im Wochenbett Berücksichtigung. Neben der subjektiven Gesundheit, die zumeist über die erste Frage des Fragebogens zum Allgemeinen Gesundheitszustand SF-368 von Bullinger und Kirchberger (1998) erfasst wird, beinhalten die Untersuchungen auch eine Erhebung der somatischen Beschwerdelast der Mütter. Aufgrund fehlender Assessmentinstrumente greifen die meisten Wissenschaftlerinnen dabei auf Symptom-Checklisten zurück, über welche sie körperliche Symptome in verschiedenen Konstellationen erfragen. Dieses Vorgehen wurde auch in den deutschen Studien von Schäfers (2011) und Bormann (2005) sowie für die vorliegende Arbeit gewählt, um detaillierte Erkenntnisse sowohl über die somatische Gesundheit der Mütter als auch über ihre subjektive Gesundheitseinschätzung im Wochenbett zu erlangen. Neben den somatischen Beschwerden sind bis zu einem Drittel der Mütter in den ersten Tagen nach der Geburt von depressiven Befindlichkeitsstörungen betroffen. Diese können bei einer Dauer von über zwei Wochen in eine manifeste postnatale Depression (PND) übergehen. Die Angaben zur Häufigkeit der PND sind sehr heterogen. In Studien aus westlichen Ländern variieren sie zwischen 9,2% (8 Wochen p. p.) und 28,6% (6 Wochen p. p.)9 (Hübner-Liebermann et al. 2011: 178; Howell et al. 2010: 703; Yelland et al. 2010: 773; Dennis et al. 2004: 342; Haas et al. 2004: 48; Brown & Lumley 2000: 1196; O’Hara & Swain 1996: 39). Demgegenüber wurde in Asien eine Prävalenz von 19% (Xie et al. 2009: 639) bis zu 42% belegt (Chen et al. 2007: 1555). Die großen Unterschiede werden damit begründet, dass die 8 Da die erste Frage aus dem Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand in der Hebammenpräventionsstudie eingesetzt wurde und für diese Arbeit relevant ist, wird er in Kapitel 8 ausführlich dargelegt. 9 Die Prävalenz diagnostizierter depressiver Erkrankungen in der deutschen weiblichen Bevölkerung im Alter von 18-39 beträgt 6-8% (Busch et al. 2011: 3). 10 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett Erhebungen in voneinander abweichenden zeitlichen Zusammenhängen zur Geburt (4-32 Wochen p. p.), in unterschiedlichen Samples (Erstgebärende, Erst- und Mehrgebärende, Minderjährige) aus verschiedenen Kulturen und mit unterschiedlichen Erhebungsinstrumenten durchgeführt sowie uneinheitliche Cut-off-Werte zugrunde gelegt wurden (Gibson et al. 2009: 359). Eine postnatale Depression geht häufig mit dem Erleben von Einsamkeit, Angst, Hoffnungslosigkeit und Kontrollverlust einher (Leahy-Warren & Mc Carthy 2007: 92ff.; Beck 2002: 161). Sie kann zu langfristigen psychischen Erkrankungen der Mutter führen, die weit über das Wochenbett hinausgehen10,11, und in Analogie zu den somatischen Gesundheitsproblemen ebenfalls Störungen der Mutter-Kind-Bindung und der kindlichen Entwicklung auslösen (Hübner-Liebermann et al. 2012: 419; Makowsky & Schücking 2010: 1080; Kindler 2010: 1074; Reck 2007: 235; Klemperer 2010: 208; Deave 2005: 71; Hung & Chun 2004: 346, 2001: 682). Einigkeit besteht zwischen den Wissenschaftlerinnen in der Annahme, dass die Wahrscheinlichkeit einer PND eng mit der Belastungs- und Ressourcensituation der Mutter verknüpft ist. So sind Komplikationen während Schwangerschaft12, Geburt und Wochenbett13, vorangegangene depressive Erkrankungen, Schlafdefizite, Rollenkonflikte, finanzielle Sorgen sowie Partnerschaftsprobleme und mangelnde Unterstützung mit einer erhöhten Prävalenz der PND verbunden, während ein guter sozialer Rückhalt durch das persönliche Netz und Unterstützung durch den Partner protektiv wirken (Davey et al. 2011: 875; Howell et al. 2010: 706; Gjesfjeld et al. 2010: 138; Zubaran et al. 2009: 753; Oddo et al. 2008: 14; McGovern et al. 2007: 522; Gjerdingen & Center 2003: 309; Marks et al. 2003:124; Fowles 1998b: 90, 1996: 80). Da zudem Frauen mit hoher psychosozialer Belastung häufiger gesundheitsriskante Verhaltensweisen wie Rauchen oder Alkoholkonsum als Bewältigungsstrategien einsetzen (Reime 2012: 1099; Troschke 2006: 544), können sich die Gesundheitsrisiken betroffener Mütter im Wochenbett potenzieren. Dieser Sachverhalt verdeutlicht den 10 Depressiven Erkrankungen wird auf nationaler Ebene hohe Bedeutung für die gesamtgesellschaftliche Gesundheit zugemessen. Daher wurde 2006 das Nationale Gesundheitsziel Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln entwickelt (Bermejo et al. 2009: 897). 11 Die Postpartale Depression gilt als wesentlicher Indikator der psychischen Gesundheit und ist daher in das 48 Parameter umfassende Core Set of Outcome Measures zur Evaluierung von geburtshilflichen Betreuungsmodellen eingegangen (Devane et al. 2007: 168). 12 Bis zu 40% der Mütter mit vorangegangener Bettruhe in der Schwangerschaft geben noch 6 Wochen nach der Geburt eine Beeinträchtigung durch Stimmungsschwankungen, Ermüdung, Angespanntheit, Konzentrationsprobleme, Kopfschmerzen und Muskelschmerzen an (Maloni & Park 2005: 166). 13 Bis zu 4% aller Mütter erleben eine postpartale Komplikation und 0,5-1,09% eine schwerwiegende Komplikation. Die möglichen Folgen wie Müdigkeit, eingeschränkte Belastbarkeit und ein erhöhter Versorgungsbedarf führen zumeist zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt oder einer Wiederaufnahme in das Krankenhaus und somit zu erhöhten Kosten für die Krankenkassen (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [DGGG] 2008a: 1; DGGG 2008b: 2; Lauper 2006: 951; Simoes et al. 2004: 184; Peters & Sedlmayr 2001: 925; Faridi & Rath 2000: 904; Winkler & Rath 1998: 185ff.; Husslein 1997: 770; Petersen 1997: 775; Zwart et al. 2008: 41ff.). 11 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett Bedarf der Wöchnerinnen an einer frühen gesundheitsfördernden Versorgung, die neben einer dezidierten Diagnose von Belastungen und Unterstützungsbedarfen auch ein Screening des Gesundheitsverhaltens durch die Hebamme beinhaltet. Neben der somatischen und der psychosozialen Gesundheit der Mutter ist auch das Stillen des Babys ein wichtiger gesundheitsrelevanter Parameter, da es das Auftreten kindlicher gastrointestinaler Erkrankungen und Adipositas sowie die Prävalenz eines mütterlichen Typ2-Diabetes verringert. Darüber hinaus trägt es zum Gewichtsverlust der Mutter bei. Somit haben das Stillen und stillfördernde Maßnahmen in der Wochenbettbetreuung nicht nur für die kindliche, sondern auch für die langfristige mütterliche Gesundheit große Bedeutung (Renfrew et al. 2012: 11; Ziegler 2012: online; Kramer & Kakuma 2012: 3; Schwarz et al. 2010: 863; Oberle et al. 2003: 59; Dermer 1998: 428ff.). Aufgrund dessen wurde der Faktor Stillen als unabhängige Variable mit in die hier aufgeführte Analyse aufgenommen. Die WHO empfiehlt das volle Stillen des Babys bis zum Ende des sechsten Lebensmonates. Die Angaben zu einem initialen Stillbeginn im Frühwochenbett liegen zwischen 50% und 90% (Declercq et al. 2008b: 27; von Moeller 2008: 127; Bormann 2005: 85). Die durchschnittliche Stilldauer in Deutschland beträgt jedoch nur 4,6 Monate, so dass sechs Monate nach der Geburt nur noch 20% bis 37,4% der Mütter voll stillen (Schäfers 2011a: 120; Declercq et al. 2008b: 27; Lange et al. 2007: 630; Bormann 2005: 85). Dabei werden Kinder aus sozioökonomisch benachteiligten Familien, Kinder von rauchenden Müttern und Müttern mit postpartalen Problemen seltener gestillt. Häufig steht das frühe Abstillen mit Stillproblemen wie Milchmangel oder die Sorge der Mutter um eine ausreichende Milchmenge in Zusammenhang. Dabei handelt es sich um Probleme, die durch eine ausführliche Hebammenberatung zu Anlegefrequenz und Stilltechnik und durch Gespräche über Belastungen und Ängste gemindert oder behoben werden können, so dass in der Folge die gesundheitlichen Vorteile des Stillens für Mutter und Kind zum Tragen kommen können. So führt die ambulante Wochenbettbetreuung durch Hebammen effektiver zu ausschließlichem Stillen bis zu sechs Monaten nach der Geburt als die herkömmliche stationäre Versorgung der Mütter (Rebhan et al. 2008: 393f.; Carolan 2007: 1167; Lange et al. 2007: 632; Su et al. 2007: 5; Waldenström & Hildingsson 2006: 554ff.; Sikorski et al. 2003: 3; Twaddle et al. 1993: 157ff.). Aus dieser Perspektive ist bei komplikationslosem Verlauf eine frühe Entlassung von Mutter und Kind aus der Klinik durchaus empfehlenswert, wenn eine professionelle Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme und eine gute soziale Unterstützung der Mutter durch den Partner, die Familie oder Freunde sichergestellt sind. Zudem belegen Studienergebnisse, dass früh entlassene Frauen bei regelmäßiger Hebammenbetreuung weniger postnatale 12 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett Depressionen und eine größere Zufriedenheit mit der erhaltenen Unterstützung erleben und sich sicherer im Umgang mit dem neugeborenen Baby und in ihrer Mutterrolle fühlen (Gözüm & Kiliç 2005: 376; Dennis 2005: 3; Boulvain et al. 2004: 810f.; Brown et al. 2002: 2; Carty & Bradley 1990: 204). Danach ist davon auszugehen, dass einer verkürzten Krankenhausverweildauer bei kontinuierlicher Hebammenbetreuung auch Chancen für die Gesundheit von Mutter und Kind inne liegen. In diesem Zusammenhang merken Wissenschaftlerinnen jedoch an, dass jede vierte Mutter mit Gesundheitsproblemen in den ersten sechs Monaten p. p. trotz verfügbarer Versorgungsangebote keine medizinische Versorgung in Anspruch nimmt. Demzufolge bleibt ein erheblicher Teil der Befindlichkeitsstörungen und der damit verbundenen Versorgungsbedürfnisse der betroffenen Frauen unentdeckt (Cheng & Li 2008: 269; Borders 2006: 246; Bick et al. 2004: 18; Thome 2003: 108; Brown & Lumley 1998: 159; Glazener 1995: 283ff.). Erschwerend wirkt sich aus, dass bereits während der Schwangerschaft mütterliche Risiken, insbesondere soziale Belastungen, nur unzureichend erhoben und im Mutterpass dokumentiert werden (Goeckenjan et al. 2009: 109), so dass Risikokumulationen für die betreuenden Hebammen nicht erkennbar sind. Diese Problematik setzt sich im Wochenbett in einer ebenfalls unzureichenden Datenerhebung und einem fehlenden systematischen Überleitungsoder Entlassungsmanagement für den Übergang vom klinischen in den ambulanten Versorgungssektor fort (Grieshop et al. 2013a: 19; Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen [SVR] 2012: 57; Sahm 2012: 14). Sie könnte darauf zurückzuführen sein, dass sowohl national als auch international kein validiertes Erhebungsinstrument für eine umfassende postpartale Zustandsdiagnostik bei der Mutter zur Verfügung steht, welches neben somatischen Parametern auch die psychischen und sozialen Belange der mütterlichen Gesundheit sowie die benötigten und verfügbaren Ressourcen der Frau erfasst (Hunter et al. 2009: 66; Cheng & Li 2008: 269ff.; Symon 2003: 43; Troop et al. 1999: 13). Dementsprechend kommen Cheng & Li im derzeit einzigen verfügbaren Review zur postpartalen physischen Gesundheit zu dem Schluss, dass dem mütterlichen Gesundheitszustand im Wochenbett sowohl in der Forschung als auch in der Praxis noch zu wenig Beachtung geschenkt wird (Cheng & Li 2008: 277 f.)14. Wissenschaftlerinnen fordern daher folgerichtig, die mütterliche Gesundheit in der Forschung verstärkt zu berücksichtigen, um einheitliche 14 Dieser Sachverhalt bildet sich auch im Sondergutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ab. Explizit wird auf die gute Versorgung von Schwangeren und Kinder in Deutschland hingewiesen, die überwiegend über die Mutterschaftsrichtlinien und Früherkennungsprogramme für Kinder geregelt ist (SVR 2009: 57ff.). Verweise auf die Morbidität von Müttern nach der Geburt und den sich daraus ableitenden Versorgungserfordernissen fehlen. 13 2 Die gesundheitliche Situation von Frauen im Wochenbett evidenzbasierte Betreuungskriterien für die Praxis zu entwickeln und die Versorgung im ersten Lebensjahr nach der Geburt an die tatsächlichen Bedarfe und Bedürfnisse der Frauen anzupassen (Webb et al. 2008: 179; Cheng & Li 2008: 277f.; Sayn-Wittgenstein 2007: 47; Sines et al. 2007: 3; Cheng et al. 2006: 35; Glazener et al. 1995: 287). Dabei empfehlen sie randomisierte prospektive Studien, in denen somatische und psychische Beeinträchtigungen der Mutter differenziert erfasst und in ihren Zusammenhänge untersucht werden, um eine Fragmentierung in körperliche und psychische Versorgung zu vermeiden. Dieser Forschungsbedarf wird in der vorliegenden Arbeit unter dem Fokus des mütterlichen Gesundheitsverhaltens aufgegriffen. Vor diesem Hintergrund wird im nachstehenden Kapitel die besondere psychische Beeinträchtigung der Mutter durch Stress näher ausgeführt. 14 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt Obwohl die Geburt eines Kindes ein primär physiologisches Geschehen ist, gilt sie aufgrund ihrer weitreichenden Folgen gleichzeitig als ein kritisches Lebensereignis, das unwiderruflich und in der Intensität des Erlebens mit einschneidenden Erfahrungen wie Heirat, Scheidung oder Arbeitsplatzverlust zu vergleichen ist (Renneberg et al. 2006: 141; Werner & Frost 2005: 135; Schumacher & Meleis 1994: 121; Bee & Oetting 1992: 437; Mercer 1984: 202). Dadurch befinden sich Mütter im Wochenbett in einer vulnerablen Situation. Zusätzliche Belastungen durch Stress, die generell die Krankheitsanfälligkeit erhöhen (Kristenson 2008: 165), sind daher in dieser Phase besonders schwerwiegend. Um den Stressbegriff für diese Arbeit zu definieren, werden im Folgenden zentrale Aussagen verschiedener Ansätze zum Stressverständnis dargelegt, die Theorie der Ressourcenerhaltung von Hobfoll (1998) als Erklärungsmodell für das Gesundheitsverhalten der Mutter erörtert und eine Abgrenzung zum Konzept des Maternal Distress von Emmanuel & St. John (2010) vorgenommen. Daran anschließend wird der aktuelle Forschungsstand zur postpartalen Belastung von Müttern durch Stress dargelegt. Soweit möglich werden dabei erste Bezüge zu den Konzepten Gesundheitsverhalten und soziale Unterstützung hergestellt, um die Interdependenzen der Faktoren aufzuzeigen. 3.1 Das Phänomen Stress In Abhängigkeit vom Verständnis beschreibt der Begriff Stress (engl.: Druck, Belastung [Pons 2007: 718]) entweder stress-auslösende Faktoren, deren Effekte auf das Wohlbefinden des Betroffenen oder die Diskrepanz zwischen den Fähigkeiten und Bedürfnissen einer Person und den Anforderungen seiner Umgebung. In positiver Konnotation steht der Ausdruck mit Anstrengungen und Herausforderungen in Verbindung und wird als Eustress bezeichnet. Bei einer negativen Bewertung im Sinne von Überlastung wird Stress als Distress verstanden (Kabas 2009: 9; Storch et al. 2005: 46; Ridner 2004: 538; Esch 2002: 73). Es liegen drei zentrale Interpretationsansätze zu den Wirkmechanismen von Stress vor. Der Reaktionsansatz (Syle 1956) impliziert, dass Stress das Ergebnis einer primär physiologischen Antwort des Individuums auf äußere Anforderungen ist. Unter dieser Prämisse steht Stress als Output am Ende einer Reaktionskette und ist als abhängige Variable zu erforschen (Lyon 2005: 26; Ridner 2004: 538; Schwarzer 2004: 153). Demgegenüber bildet Stress im Stressorenkonzept (Holmes & Rahe 1967) eine Anforderung ab, die dem Betroffenen von außen als komplexe Situation begegnet. Der Stress als auslö- 15 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt sendes Moment (Stressor) wird als Input verstanden und in der Forschung im Kontext eines Ursache-Wirkungs-Schemas als unabhängige Variable untersucht. Dabei erfolgt eine Klassifikation der Stressoren nach Schweregrad in den Kategorien alltägliche Belastungen, kritische Lebensereignisse und traumatische Ereignisse (Renneberg et al. 2006: 139; Lyon 2005: 29 ff.; Wagner et al. 1988: 200). In der kognitiv-transaktionalen Stresstheorie löst sich Lazarus vom behavioristischen Standpunkt der Input-Output-Diskussion. Nach seinem kognitiv-vermittelnden Ansatz bildet Stress eine Verbindung (Transaktion) zwischen der potentiell belastenden Situation und dem Individuum ab. Zentrales Konzept dieser Stresstheorie bildet die subjektive kognitive Bewertung (apparaisal) der Situation als belastend bzw. als Stress. Danach sind Entstehung und Auswirkungen von Stress davon abhängig, wie die Betroffenen das Geschehen beurteilen und wie sie mit dieser persönlichen Bedeutung umgehen (Lazarus 2005: 232). Die kognitive Bewertung geht laut Lazarus weit über ein reines Wahrnehmen im Sinne einer Registrierung des Geschehens hinaus: In einer primären Einschätzung der Situation (Ereigniswahrnehmung/Situationsmodell) wird zunächst die Frage geklärt, ob und in welcher Weise das persönliche Wohlbefinden, eigene Ziel, Wertvorstellungen oder wichtige Beziehungen bedroht werden. Demgegenüber prüft der Betroffene in der sekundären Bewertung (Ressourcenwahrnehmung/Selbstmodell) die eigenen Bewältigungsmöglichkeiten und damit verbundene Hindernisse, die einer Umsetzung von Lösungen entgegenstehen. Beide Bewertungsprozesse bedingen interdependent die Stressreaktion. Scheinen die Belastungen die vorhandenen Ressourcen zu überlagern, schätzen Betroffene die Situation nicht als Herausforderung, sondern als Bedrohung ein und erwarten Verlust oder Schädigung bedeutsamer Werte oder Ressourcen (Lazarus 2005: 234ff.; Schwarzer 2004: 154; Esch 2002: 78; Timm 2003: 23; DeLongis et al. 1988: 492; Folkman et al. 1986: 578). Diese konstruktivistische, subjekttheoretische Position Lazarus‘ impliziert die Individualität des Stresserlebens. Ihr wird in der hier dargelegten Arbeit gefolgt, da Hebammen fallbezogen und frauenorientiert arbeiten (Pehlke-Milde 2009 :146). Daraus leitet sich für die praktische Gesundheitsförderung durch Hebammen die Notwendigkeit einer hermeneutischen Fallkompetenz (Einzelfall-Verständnis) ab. Durch diese Fähigkeit sind Hebammen in der Lage, die individuelle Belastungssituation der Mutter zu verstehen und eine situationsangemessene Betreuung anzubieten. Sie ist eine zentrale Fähigkeit professionell arbeitender Hebammen (Sayn-Wittgenstein & Kehrbach 2006: 23ff.). Mit dem Ziel, das subjektive Stresserleben mit einer objektiven Wahrnehmung von sozialer Umwelt zu verknüpfen, hat Hobfoll (1989) die Theorie der Ressourcenerhaltung/ Conservati- 16 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt on of Resources Theory (COR) entwickelt. Durch den expliziten Einbezug des sozialen Kontextes in das Verständnis von Stressentstehung und -bewältigung bildet sie einen geeigneten theoretischen Rahmen für die Zusammenhänge zwischen den Konstrukten Stress, soziale Unterstützung und Gesundheitsverhalten, die im Zentrum dieser Untersuchung stehen. Die COR wird daher im folgenden Abschnitt näher erläutert. 3.2 Die Theorie der Ressourcenerhaltung In der Theorie der Ressourcenerhaltung konstatieren Hobfoll & Buchwald auf der Basis eines systemischen Ansatzes, dass das Individuum stets danach strebt, einen stabilen Zustand für sich, sein Wohlbefinden, seine sozialen Beziehungen und seine Gesellschaft zu erhalten. Um dieses Ziel zu erreichen, benötigt jede Person Ressourcen im Sinne von „[…] Schlüsselfaktoren für die Wahrnehmung und Bewertung von stresshaften Ereignissen und deren Bewältigung […]“ (Hobfoll & Buchwald 2004: 12). Laut Hobfoll & Buchwald verfügt jedes Individuum über einen sogenannten Ressourcenpool, auf dessen Basis die Herausforderungen des Lebens bewältigt werden. In der Regel umfasst der Pool Objektressourcen (sachliche Ausstattung physischer Natur), Bedingungsressourcen (Merkmale einer Person wie Alter, Familienstand, berufliche Position, Gesundheit, soziales Netz), Persönliche Ressourcen (Kompetenzen und Persönlichkeitseigenschaften wie Selbstwirksamkeit) und Energieressourcen (Zeit, Geld, Wissen). Diese Ressourcen müssen bewahrt und erweitert bzw. Verluste vermieden werden, um die Bewältigungskompetenz und die Stabilität des Individuums zu erhalten. Negativ wahrgenommener Stress, den die Autoren als Distress bezeichnen, entsteht dann, wenn der Verlust von Ressourcen droht oder eintritt, die für den Erhalt der persönlichen und sozialen Stabilität benötigt werden, oder wenn Ressourcen investiert wurden, ohne dass sich der antizipierte Ressourcenzugewinn einstellt (ebd. 12ff.). In diesem Fall kann das Coping nicht gelingen. Sowohl alltägliche Belastungen als auch kritische oder traumatische Lebensereignisse können die Erweiterung und den Erhalt der Ressourcen beeinträchtigen. Dieser Sachverhalt ist insbesondere in der Betreuung von vulnerablen Gruppen wie jugendlichen oder alleinerziehenden Müttern wichtig. Diese Frauen verfügen zumeist über einen weniger umfangreichen Ressourcenpool. Teilweise ist ihr soziales Netz nicht sehr gut ausgebaut und ihnen fehlt der unterstützende Rückhalt eines Partners. Erleiden sie einen zusätzlichen Ressourcenverlust, wiegt dieser schwerer als bei nicht risikobelasteten Müttern mit einem besser ausgestatteten Ressourcenpool. Gleichermaßen macht jeder Ressourcenverlust die Mutter vulnerabler für weitere Belastungen. Dieser Prozess kann im ungünstigen Fall in eine Ressourcen- 17 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt Verlustspirale führen, die gravierende Auswirkungen auf Gesundheitsverhalten und Gesundheit der Mutter nach sich zieht (Abbildung [Abb.] 1). Abbildung 1: Gewinn- und Verlustspirale (Hobfoll & Buchwald 2004:15) Die Bewältigung der Stressbelastung verstehen Hobfoll & Buchwald als einen dyadischen oder gruppenbezogenen sozialen Prozess. Darin ist Coping kein autonomer Vorgang, sondern eine zwischenmenschliche gemeinsame Leistung aller Beteiligten und soziale Unterstützung demnach eine wesentliche Ressource für das Coping (Hobfoll & Buchwald 2004: 16ff.). Unter dieser Prämisse erhalten die Geber von sozialer Unterstützung im sozialen Netz einer Mutter eine aktive Rolle in der Bewältigung von Belastungen, die im Übergang zur Mutterschaft auftreten. Gelingt es der Mutter, soziale Unterstützung durch Partner, Familie und Freunde zu aktivieren und anzunehmen, kann sie die Anforderungen besser bewältigen und erlebt sich als selbstwirksam und kompetent. Dadurch stärkt sie wiederum ihre persönlichen Ressourcen und „füllt“ ihren Ressourcenpool weiter auf. Durch die positive Erfahrung wird sie zudem motiviert, neue Ressourcen zu suchen und einzusetzen. Infolgedessen nimmt die Mutter das Geschehen positiv als Eustress wahr. Demgegenüber kann mangelnde oder nicht in Anspruch genommene soziale Unterstützung zu umfangreichen Distress-Erfahrungen der Mutter führen. Eine Verbesserung der Ressourcenausstattung der Mutter durch verstärkte soziale Unterstützung aus dem nahen Umfeld der Mutter oder durch die Hebammenbetreuung ist demnach als Schlüssel für die Bewältigung belastender Lebensphasen zu betrachten. Durch die aufgeführte Verknüpfung der Belastungen und Ressourcen des Individuums mit seinem Bewältigungsverhalten erscheint die Theorie der Ressourcenerhaltung als Erklärungsmodell für das Gesundheitsverhalten der Mutter im Zusammenhang zu ihrer Stressbe- 18 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt lastung und ihrer sozialen Unterstützung geeignet und wird daher dieser Arbeit im weiteren Verlauf zugrunde gelegt. Für eine Präzisierung des Verständnisses von Stress und Distress für den geburtshilflichen Kontext wird in nächsten Schritt eine Abgrenzung zum Konzept des Maternal Distress‘ von Emmanuel & St John (2010) vorgenommen. Darin wird das mütterliche Belastungserleben im Zusammenhang mit der Übernahme der Mutterrolle in seinen verschiedenen Dimensionen, über das Erleben von negativem Stress hinausgehend, zusammengeführt. 3.3 Das Konzept Maternal Distress In der neuen Rolle als Mutter muss die Frau Verantwortung für das Neugeborene und dessen Gesundheit und Wohlergehen übernehmen sowie Gewohnheiten, Beziehungen und Aufgaben, die mit der neuen Rolle nicht vereinbar sind, ablegen (Mercer 2004: 30; Barclay & Lloyd 1996: 137). Für eine gelingende und befriedigende Übernahme der Mutterrolle sind die veränderten Lebensweisen und Beziehungen zu reorganisieren und in die neue Rolle zu integrieren. In der Regel unterliegen diese Herausforderungen einem normalen Copingprozess, der in einen gelingenden Rollenerwerb der Mutter mündet. Neben Stress sind dabei auch Angst und Traurigkeit zunächst gesunde Antworten auf den Wandel. Im Konzept des Maternal Distress15 werden diese Prämissen berücksichtigt. Darin geht das Verständnis von Distress weit über die Wahrnehmung der Mutter von negativem Stress hinausgeht. Es beinhaltet alle Dimensionen des mütterlichen Belastungserlebens im Übergang zur Mutterschaft wie Stress, Angst und Traurigkeit sowie depressive Beeinträchtigungen unter Berücksichtigung der physiologischen Bewältigungskompetenz der Mutter und ihrer sozialen Ressourcen. Die Multidimensionalität des mütterlichen Belastungserlebens im Übergang zur Mutterschaft führen Emmanuel und St John folgendermaßen im Konzept des Maternal Distress zusammen. Sie definieren den mütterlichen Distress als „[…] a woman’s response to the transition to motherhood, which includes changes to their [im Original; Anm. M. G.] bodies, roles, relationships and social circumstances, birth demands, and the demands, challenges, losses and gains associated with being a new mother” (Emmanuel & St John 2010: 8). Das multidimensionale Belastungserleben kann die Bewältigungskompetenzen der Mutter und ihres sozialen Unterstützungsnetzwerks während des gesamten ersten Lebensjahres des Kindes und somit bis weit über den Zeitraum des medizinisch definierten Wochenbettes von sechs bis acht Wochen p. p. hinaus beanspruchen (Emmanuel & St John 2010: 3). Gelingt es der Mutter in dieser Zeit nicht, die Anforderungen zu bewältigen und zu einem stabi15 Die Autoren knüpfen an das Pflegekonzept des psychologischen Distress von Ridner (2004) an. 19 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt len Zustand zurückzukehren, kommt es zu einer andauernden Belastungserfahrung (Langzeit-Distress), die bei nachfolgenden Geburten wiederum in das Erleben von Depression, Stress und Angst führen kann (Klein 2011: 110; Kanotra et al. 2007: 552; Wendt & Wolf 2006: 158; Ehlert et al. 2003: 1056; Thome 2003: 107; Barclay & Lloyd 1996: 137). Die Intensität des mütterlichen Distress‘ hängt vom Gesamtmaß der Belastungen aus Geburtserleben, rollenbezogenen Stressoren, kindlichem Verhalten und eventuell weiteren kritischen Lebensereignissen wie Trennung, Scheidung sowie Tod oder Krankheit eines nahen Angehörigen ab (Yelland et al. 2010: 771; Medina et al. 2009: 156; Kuruvilla & Jacob 2007: 276; Wendt & Wolf 2006: 159; Werner & Frost 2005: 135). Bedenklich ist dabei, dass viele mütterliche Belastungen sowohl vom sozialen Umfeld der Frau als auch von den professionell Betreuenden unerkannt bleiben, wenn keine manifeste depressive Erkrankung der Mutter diagnostiziert wird. Betroffene Frauen unterliegen dann der Gefahr, die erforderliche Unterstützung nicht zu bekommen (Miller et al. 2006: 9; Barclay & Lloyd 1996: 136f.). Gleichzeitig erhalten zahlreiche Frauen mit Belastungsgefühl trotz physiologischer Bewältigungsprozesse die falsche Diagnose einer Depression. Diese Pathologisierung der mütterlichen Belastung trägt zu einer krankheitsorientierten und eindimensionalen Sichtweise eines primär physiologischen Lebensüberganges bei und stigmatisiert unnötigerweise zahlreiche Frauen. Hierzu halten Barclay & Lloyd fest: „Treating women as if their feelings reflect a psychiatric illness, rather than the stress inherent to early parenting, pathologises the experience of parenting” (Barclay & Lloyd 1996: 137). Durch diese Vorgehensweise wird vielen Frauen die Chance genommen, ihre Ressourcen zu nutzen und ihre Persönlichkeit sowie ihre Bewältigungskompetenz an einer Herausforderung weiter zu entwickeln. Übereinstimmend empfehlen Forscherinnen daher, den eingeengt krankheitsorientierten Blick auf belastete Wöchnerinnen aufzugeben und einen Ansatz zu wählen, der den sozialen Kontext der Frau und die Folgen des Geburtsereignisses für die Lebensumstände der Frau mit einbezieht und auch Belastungssymptomen jenseits eines Krankheitswertes Bedeutung beimisst, damit auch diese Mütter eine angemessene Versorgung erhalten (Emmanuel & St John 2010: 8; Miller et al. 2006: 8; Barclay & Lloyd 1996: 136f.). Diese Forderung muss in eine differenzierte Erfassung des mütterlichen Belastungserlebens führen, um einerseits Mütter mit depressiven Befindlichkeitsstörungen bzw. einer manifesten Depression sicher zu identifizieren und andererseits auch Frauen mit übermäßiger Belastung durch Stress zu erkennen, ohne gleichzeitig einen Erkrankungswert zugrunde zu legen. Demzufolge wird in der hier dargelegten Untersuchung nicht nur die Belastung der Mütter 20 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt durch Stress, sondern unter dem Aspekt der mütterlichen Gesundheit auch die Prävalenz und das Ausmaß depressiver Beeinträchtigungen und deren Zusammenhang zum Gesundheitsverhalten der Mutter erhoben. Gleichermaßen wird entsprechend der Theorie der Ressourcenerhaltung im Weiteren der Begriff Distress als Bezeichnung für negativ empfundenen Stress verwendet. Wie sich die Stress-Belastung von Müttern im Wochenbett derzeit in der Forschung abbildet, wird im nachstehenden Kapitel dargelegt. 3.4 Empirische Befunde zur mütterlichen Belastung durch Stress nach der Geburt Obwohl bereits während der Schwangerschaft jede vierte bis fünfte Schwangere ein hohes Maß an Stressbelastung angibt (Rondo et al. 2003: 270; Otchet et al. 1999: 938f.), fokussiert die Stressforschung in dieser Phase nicht das Belastungserleben der Mutter, sondern vorwiegend das gesundheitliche Outcome des Kindes. Hierzu liegen zahlreiche empirische Untersuchungen mit homogenen Ergebnissen vor. Danach sind die gesundheitlichen Folgen für die betroffenen Kinder in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Belastung vielfältig und weitreichend. Neben einem erhöhten Frühgeburtenrisiko (Latendresse 2009: 12; Dole et al. 2003: 18f.; Petraglia et al. 2003: 418; Rondo et al. 2003: 270; Hedegaard et al. 1993: 238) sind ein niedrigeres Geburtsgewicht, exzessives Schreien nach der Geburt, ein erhöhtes Angstlevel, ein erhöhtes Risiko für Verhaltensauffälligkeiten wie das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom/Hyperaktivitätsstörung (AHDS), niedrigere kognitive Fähigkeiten und eine veränderte Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse mit der mütterlichen Belastung während der Schwangerschaft assoziiert. Diese Probleme können das Kind für das gesamte Leben prägen (fetale Programmierung) (Bolten 2012: 106; Glover 2011: 357; Tegethoff et al. 2011: 1649f.; Reime 2011: 385; Davis & Sandmann 2010: 144; Spauwen et al. 2004: 359; Rondo et al. 2003: 270). Nach der Geburt des Babys lösen im frühen, zumeist stationären Wochenbett aus Sicht der Mütter vorrangig Schmerzen, das Stillen des Babys und Fütterungsprobleme sowie die Interaktion mit den Pflegenden und die Krankenhausumgebung Stress aus. Bleiben in dieser Phase die erforderlichen gesundheitsfördernden Maßnahmen aufgrund störender Rahmenbedingungen wie Stationsroutine, Personalmangel oder hoher Besucherzahlen aus, werden der mütterliche Bedarf an entlastender Unterstützung, Ruhe und Entspannung nicht befriedigt und die Frauen verlassen zum Teil mit erheblicher Stress-Belastung das Krankenhaus (Razurel et al. 2011: 239ff; McLachlan et al. 2008: 4ff.). Dies betrifft insbesondere Frauen mit einem erhöhten Unterstützungs- und Informationsbedarf, wie Frauen nach Kaiserschnitt, Migrantinnen, Raucherinnen sowie Frauen mit einem niedrigeren Bildungsabschluss, mit 21 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt schweren sozioökonomischen oder gesundheitlichen Problemen und mangelnder Unterstützung durch den Partner oder die Familie (Sword & Watt 2005: 90; Waldenström & Aarts 2004: 672). Im Anschluss an die Klinikentlassung kommt es im häuslichen Wochenbett zusätzlich zu einem vermehrten Anfall alltäglicher Belastungen (daily hassles) wie Schlafmangel, Weinen des Babys und die Sorge um das kindliche Wohlergehen. Dabei scheint die Parität der Mutter keinen Einfluss auf das Belastungsausmaß zu haben (Krieg 2007: 165). Allerdings wird eine positive Assoziation zwischen der Müdigkeit der Mutter und ihrer Wahrnehmung des Babys als „schwierig“ beschrieben (Kurth et al. 2011: 191). Zudem weisen 20% der Säuglinge Regulationsstörungen wie übermäßiges Schreien auf (Hemmi et al. 2011: 822; Wurmser et al. 2001: 3). Infolge der Gesamtbelastung fühlt sich am Ende der regulären Wochenbettperiode – acht Wochen p. p. – etwa die Hälfte der Mütter gestresst. Ein halbes Jahr nach der Geburt leiden immer noch ein Viertel bis ein Drittel der Frauen unter Stress und bis zu 80% der Mütter geben an, nicht ausreichend zu schlafen (Christie & Bunting 2011: 696; Kurth 2011: 187; Yelland et al. 2010: 771; Declercq et al. 2008b: 17f.). Von diesem LangzeitDistress sind verstärkt Erstgebärende, Frauen mit hohen Erwartungen an die Mutterschaft, Problemen mit der Rollenübernahme, einer unzureichenden Partnerschaftsqualität, einer mangelnden sozialen Unterstützung, einer hohen Anzahl von Belastungsfaktoren und einem unbefriedigendem Geburtserleben betroffen. Sechs Monate p. p. hat jede dritte Mutter ein oder zwei, jede zehnte Frau drei oder mehr belastende Ereignisse erlebt. In diesem Zusammenhang nennen die Frauen insbesondere Krankheits- oder Todesfälle im Familien- oder Freundeskreis, Umzug, finanzielle Schwierigkeiten, körperliche Veränderungen und gesundheitliche Probleme, Schlafstörungen, die Anpassung der eigenen Bedürfnisse, die Versorgung des Neugeborenen und der älteren Geschwisterkinder, die Haushaltsorganisation, eine unbefriedigende Arbeitssituation, Konflikte in der Familie und das Fehlen einer vertrauten Person (Christ 2010: 45f.; Romito et al. 1999: 1658; Horowitz & Damato 1999: 599ff.). Darüber hinaus erlebt nahezu jede zehnte Frau die Geburt als Alptraum (Hodnett 2002: 163) und jede vierte bis fünfte Frau nimmt die Geburt als ein negatives Erlebnis wahr (Schäfers 2011a: 119). Ob dabei die Frage der Parität einen Einfluss hat, ist derzeit noch nicht eindeutig geklärt (ebd.; Bryanton & Beck. 2008: 29 ff.). Auf somatischer Ebene führt das Erleben von Stress zu einer signifikanten Erhöhung des Adrenocorticotropin- (ACTH) und des Cortisolspiegels, des Pulses und des Blutdruckes. Zudem ist das bei Stress freigesetzte Adrenalin ein Antagonist des Hormons Oxytocin, das sowohl für das Stillen als auch für das Mutter-Kind-Bonding bedeutsam ist. Somit ist von mul- 22 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt tiplen negativen Folgen des Stresserlebens für die Gesundheit der Mutter aber auch von direkten Nachteilen für die kindliche Entwicklung auszugehen (Gresens 2013: 111; von der Ohe 2012: 13; Wardle et al. 2009: 775; DeVries et al. 2003: 400; Altemus et al. 2001: 816f.). Darüber hinaus löst die Gesamtbelastung und insbesondere das Schreien des Kindes in Einzelfällen Störungen der elterlichen Selbstregulierung aus, die bis zum Shaken-BabySyndrom16 und somit zu einer bleibenden Schädigung oder sogar zum Tod des Kindes führen können (Hemmi et al. 2011: 822; Kurth 2010: 250; Talvik et al. 2008: 783; Barr et al. 2006: 12). Hung fasst die Auswirkungen der Belastung folgendermaßen zusammen: „Accumulative postpartum stress can impede the new mother’s functioning effectively in her new role, and the stress might take her more vulnerable to depression, in turn, depression might adversely affect maternal health during the postpartum period” (Hung 2004: 345). In nur wenigen Studien wurde bisher die Stressbewältigungsfähigkeit der Mütter im Wochenbett erfasst. Darin schätzen nur 34% der Mütter als ziemlich gut und 25% als sehr gut ein. Als unzureichend bezeichnen 14% der Mütter ihr Stressmanagement. Für die Unterstützung der Frauen in ihrem Stressmanagement hat sich in den Untersuchungen zudem gezeigt, dass der überwiegende Teil der Frauen keine Hilfe für ihre Probleme sucht und Gesprächsmöglichkeiten nach Ansicht der Frauen nicht ausreichend zur Verfügung stehen (Razurel et al. 2011: 239ff.; Declercq et al. 2008b: 19; Thome et al. 1999: 599). Einen grundsätzlichen Anspruch auf Unterstützung im Haushalt oder bei der Betreuung älterer Geschwisterkinder zur Reduktion der Gesamtbelastung, wie sie die Kraamverzorgenden/ Maternity Care Assistants (MCA)17 in den Niederlanden anbieten, gibt es in Deutschland nicht. Eine Haushaltshilfe ist in diesen Fragen nur bedingt kompetent und muss im Bedarfsfall über die Krankenversicherung beantragt und organisiert werden. Dies stellt eine zusätzliche Schwierigkeit und somit ein Hindernis in der Inanspruchnahme dar. Problematisch ist zudem, dass unter Stress die kognitive Flexibilität und die kommunikativen Fähigkeiten der Mutter beeinträchtigt werden. Gerade diese Kompetenzen sind in belastenden Situationen für das Coping sehr wichtig. Infolge der eingeschränkten Bewältigungsmöglichkeiten setzen viele Betroffene gesundheitsschädigende Verhaltensweisen wie Rauchen, Alkoholkonsum oder unregelmäßige Mahlzeiten als kurzfristige Copingstrategie ein. Damit reduzieren sie zusätzlich ihre Belastbarkeit und erhöhen langfristig ihr Erkrankungsrisiko (Hofecker et al. 2009: 225; Medina et al. 2009: 157; Renneberg et al. 2006: 144). 16 Schütteltrauma. Form der Kindesmisshandlung. Kraamverzorgende/Maternity Care Assistants: Wochenbett-Pflegerinnen, die Mutter und Kind in den ersten acht Tagen nach einer Geburt zusätzlich zur Hebammenversorgung betreuen (Schäfers 2011b: 105; Wiegers 2006: 167). 17 23 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt Die aufgeführten Forschungsergebnisse lassen darauf schließen, dass ein erheblicher Teil der Frauen bereits mit einer psychischen Belastung aus der Schwangerschaft in das Wochenbett geht und zahlreiche Frauen in den ersten Monaten nach der Geburt unter einer multifaktoriell bedingten Stressbelastung leiden. Die Tatsache, dass die Beeinträchtigung im Wochenbett häufig weder diagnostiziert noch mit entsprechenden Maßnahmen beantwortet wird (vgl. Kapitel 3.3), ist dabei insofern von großer Bedeutung, da die Rolle der Mutter laut einem bundesweiten Survey aus dem Jahr 2009 auch über das Säuglingsalter hinaus mit psychosozialen Belastungen verbunden ist (Sperlich et al. 2011: 737f.). Diese Erhebung zur sozialen und gesundheitlichen Lebenssituation von Müttern (n=3.129) mit Kindern im Alter null bis 18 Jahren zeigt, dass ein Drittel der Mütter unterhalb der Armutsrisikoschwelle18 lebt, obwohl 78,2% der Mütter erwerbstätig sind. Nur 23,9% der Frauen, die in Partnerschaft leben, geben eine gleichberechtigte Zuständigkeit für die Familien- und Hausarbeit an (Sperlich et al. 2011: 737f.). Fast 30% der Frauen erfährt in dieser Lebensphase starke bis sehr starke Belastung, vorwiegend durch die lang anhaltende und permanente Präsenz für die Familie, finanzielle Belastungen und die Hausarbeit. Darüber hinaus wirken sich die alleinige Zuständigkeit für die Kindererziehung, besonders bei alleinerziehenden Müttern, die berufliche Situation, die geringe Anerkennung der eigenen Leistungen, die schwierige Vereinbarkeit von Beruf und Familie, Partnerschaftsprobleme und ein unzureichendes soziales Netz während der gesamten Kindererziehungsphase negativ auf das psychische Befinden der Mütter aus. In Folge der hohen Belastung und der unzureichenden sozialen Unterstützung werden weniger gemeinsame Mahlzeiten und weniger gemeinsame Zeit mit den Kindern verbracht, so dass die Kinder die Folgen der Belastung unmittelbar spüren (Sperlich et al. 2011: 737f.; Settertubolte et al. 2010: 31ff.; Abigail et al. 2005: 185ff.). In einzelnen Studien lassen sich ähnliche Belastungsphänomene auch bei Männern finden. Danach geben bereits in den ersten Tagen nach der Geburt 6% der Väter Stimmungsschwankungen an, die erste Anzeichen einer male postnatal depression sein können (Awad & Bühling 2011: 21). Zudem beschreiben Väter, die eine aktive Rolle im Familienleben übernehmen und sich dadurch im Spannungsfeld zwischen Familie und Beruf befinden, ihren Beruf und ihr soziales Umfeld zwar als Ressourcen, dennoch geht auch für sie aus der aktiven Vaterschaft ein permanentes Stressgefühl hervor. Dieses wird insbesondere durch Zeitmangel und Überforderung hervorgerufen. Es kann zu einem Burn-out, zu sozialem Rückzug und zu einer Verschlechterung des Gesundheitsverhaltens führen, insbesondere in den Bereichen der körperlichen Aktivität, sowie des Alkohol- und Tabakkonsums (Tempel & Stern 18 60% des medianen Nettoäquivalenzeinkommens (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2013: 461). 24 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt 2011: 9). Da die Stressfolgen des Vaters negative Auswirkungen auf seine Unterstützungsleistung für die Frau haben, sind diese Befunde auch für die Belastung, die Bewältigungsfähigkeit und das Gesundheitsverhalten der Mutter relevant. Zusammenfassend berechtigt der aktuelle Forschungsstand zur Annahme, dass multifaktoriell bedingter Stress für einen Teil der Mütter eine chronische Belastung ist, die mit der Geburt des ersten Kindes beginnt und über viele Jahre anhält. Die multiplen negativen Folgen für die mütterliche Gesundheit erfordern verstärkte Forschungsaktivitäten, um die Ursachen des mütterlichen Stresses weitergehend erklären und Empfehlungen für gesundheitsfördernde Maßnahmen zur Stressreduktion ableiten zu können. In der überwiegenden Zahl der Studien für die Lebensphase nach einer Geburt wird die postpartale psychische Belastung der Mütter jedoch nur eindimensional unter dem Fokus der PND erfasst. Dabei wird vorrangig die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) von Cox et al. (1987)19 eingesetzt. Daneben, allerdings deutlich seltener, kommt die Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) von Beck & Gable (2000) zum Einsatz. Durch dieses methodische Vorgehen bleiben andere Formen des belastenden Erlebens wie das Phänomen des Stresses zumeist unberücksichtigt (vgl. Kapitel 3.3), obwohl dieses im engen Zusammenhang mit einer Depression steht und zum Teil auf gemeinsame Ursachen zurück geht (Miller et al. 2006: 8; Hung 2006: 720, 2003: 107ff.; Corwin et al. 2005: 581; Hung & Chung 2001: 681f.; Ritter et al. 2000: 581; O’Hara & Swain 1996: 41ff.; Lovibond & Lovibond 1995: 342). Unter dem zeitgleichen Einsatz der EPDS und der Depression Anxiety Stress Scale (DASS21) von Lovibond & Lovibond (1995) konnten Miller et al. 6% der Mütter als angst- oder stressbelastet identifizieren, ohne dass sie Symptome einer Depression hatten (Miller et al. 2006: 8). Unter alleinigem Einsatz der EPDS wären diese Frauen nicht als psychisch belastet aufgefallen und hätten keine Unterstützung zur Bewältigung der Belastung erhalten. Aufgrund dieser Erkenntnis sollte die psychische Beeinträchtigung von Müttern grundsätzlich differenzierter, über die Prävalenz von Depressionen hinaus, auch unter dem Fokus von Stress untersucht werden (Castle et al. 2008: 185; Miller et al. 2006: 12ff.; Kearns et al. 1997: 296). Dabei ist jedoch problematisch, dass die Konstrukte Depression und Stress teilweise überlappen, bzw. die Depression eine generelle Distress-Komponente beinhaltet (Martini et al. 2009: 290), so dass die Phänomene schwer zu differenzieren sind. Im geburtshilflichen Kontext haben Martini et al. versucht, diese Differenzierungsproblematik durch die Wei- 19 Da die EPDS in der Hebammenpräventionsstudie eingesetzt und für diese Arbeit relevant ist, wird sie in Kapitel 8 ausführlich dargelegt. 25 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt terentwicklung der DASS-21 zu lösen. Die Depression-Angst-Stress-Skala für die Peripartalzeit (DASS-P) beinhaltet in drei Subskalen Depression, Angst und Stress je fünf Items, die für auffälliges psychisches Befinden der Frau sowohl während der Schwangerschaft als auch vier Wochen nach der Geburt prädiktiv sind. Die Autorinnen geben für die Gesamtskala und die Subskalen ein Cronbach’s Alpha (α) von > 0,79 an, jedoch konnte die diskriminante Validität für die Erhebung im Wochenbett nicht befriedigend gezeigt werden (Martini et al. 2009: 297ff.). Ergebnisse über einen Einsatz der DASS-P sechs Monate nach der Geburt lagen zum Erhebungsbeginn der Hebammenpräventionsstudie nicht vor, so dass das Instrument in dieser Studie nicht eingesetzt werden konnte. Zur Erfassung des mütterlichen Stresses haben sich neben der DASS-21 von Lovobond & Lovibond der Parenting Stress Index (PSI) von Abidin (1983), der General Health Questionnaire (GHQ) von Goldberg (1978), die Perceived Stress Scale (PSS) von Cohen et al. (1983), die Postpartum Stress Scale von Hung (2004) und der Elternstressfragebogen (ESF) von Domsch & Lohaus (1999) bewährt. Der Elternstressfragebogen ist in deutscher Version verfügbar und gilt bei seiner geringen Itemzahl als sehr praktikabel. Aufgrund seiner guten Reliabilität und Validität wurde er in der Hebammenpräventionsstudie zur Erfassung der mütterlichen Belastung durch Stress eingesetzt20 (vgl. Kapitel 8.2). Neben dem Ereignis der Geburt als kritisches Lebensereignis und den alltäglichen Belastungen durch das Baby und den Haushalt scheint zudem auch die Rollenübernahme bzw. -zufriedenheit der Mutter ein stressassoziierter Faktor zu sein. Um dieses Merkmal mit seinen Zusammenhängen zum Gesundheitsverhalten der Mutter zu erfassen, ging neben der Subskala Stress auch die Subskala Rollenrestriktion, welche die erlebte Einschränkung des Mutter in der Freizeit und der persönlichen Freiheit durch das Leben mit dem Kind erfasst (Tischler & Petersmann 2011: 79; Domsch & Lohaus 2010: 17), in die Analysen ein. Für die praktische Hebammenarbeit muss aus den Forschungsergebnissen und den theoretischen Ansätzen von Emmanuel & St John (2010) und Hobfoll (1989) ebenfalls gefolgert werden, dass Hebammen in der Wochenbettbetreuung unabdingbar ein differenziertes Assessment des mütterlichen psychischen Befindens in den Dimensionen Depression und Stress sowie der assoziierten Faktoren als Routinemaßnahme durchführen sollten, um belastete Mütter frühzeitig zu identifizieren, bevor die Symptome einen Krankheitswert aufweisen (Lansakara et al. 2010: 814; Thome 2003: 105). Des Weiteren sind stressreduzierende 20 Da der ESF in der Hebammenpräventionsstudie eingesetzt wurde und für diese Arbeit relevant ist, wird er in Kapitel 8 ausführlich dargelegt. 26 3 Mütterliche Belastung durch Stress nach der Geburt Interventionen für Mütter nach einer Geburt zu entwickeln, die auf ausgewählte Faktoren zielen, welche während des Wochenbettes beeinflussbar sind. Ein entscheidender, beeinflussbarer Faktor ist das individuelle Gesundheitsverhalten der Mutter. Dieses ist als Auslöser und als Folge von Stress sowie als Bewältigungsstrategie im Wochenbett beobachtbar und objektivierbar. Daher eignet es sich besonders als Ansatzpunkt für gesundheitsfördernde Maßnahmen. Eine Veränderung intrapersoneller Variablen wie der Motivation oder der Selbstwirksamkeitserwartung ist demgegenüber nur schwer durch Maßnahmen der Gesundheitsförderung hervorzurufen (Hobel et al. 2008: 345f.; Esch 2002: 79). Um ein vertieftes Verständnis des Konstrukts Gesundheitsverhalten zu ermöglichen, werden im nachstehenden Kapitel die theoretischen Annahmen, die der vorliegenden Arbeit zugrunde liegen, und der aktuelle Forschungsstand zum Gesundheitsverhalten von Frauen im Allgemeinen und Müttern in der besonderen Situation des Wochenbetts dargelegt. 27 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Gesundheit und Krankheit unterliegen einer Vielzahl von Faktoren, für deren Einfluss verschiedene Erklärungsansätze vorliegen. In Abhängigkeit von der fachwissenschaftlichen Ausrichtung der Forschung gehen dabei unterschiedliche Einflussfaktoren in die theoretischen Modelle und demzufolge auch in die daraus abgeleiteten Forschungsdesigns ein. In diesem Zusammenhang fordert Hurrelmann explizit eine bessere Berücksichtigung der Schlüsselbedeutung des Gesundheitsverhaltens für die individuelle Gesundheit (Hurrelmann 2006: 21). Um dieser Forderung auch für die generative Lebensphase21 von Frauen nachzukommen, wird das mütterliche Gesundheitsverhalten in dieser Arbeit als primäre OutcomeVariable gewählt. Aufgrund seiner Mehrdimensionalität (vgl. Kapitel 1.1) fiel dabei die Entscheidung auf ein breit angelegtes Spektrum von gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen im Sinne eines Verhaltensprofils, um grundlegende Erkenntnisse für eine evidenzbasierte gesundheitsfördernde Betreuung von Müttern im Wochenbett zu gewinnen. 4.1 Das Konstrukt Gesundheitsverhalten Eine grundlegende Definition von Gesundheitsverhalten nimmt Troschke (2006) im Kontext von Gesundheit und Krankheit vor. Er beschreibt Gesundheitsverhalten als „[…] Verhaltensweisen, die vor dem Hintergrund medizinischer Erkenntnisse als für die Gesundheit förderlich, riskant oder schädlich (im Sinne der potentiellen Verursachung von Krankheiten) bewertet werden können […]“ (Troschke 2006: 529). Darunter sind alle handlungsrelevanten Prozesse der Aufmerksamkeit, des Erlebens, der Informationssuche, der Handlungsintention und der Handlungsausführung subsumiert. Gesundheitsverhalten umfasst danach offene, beobachtbare Handlungen sowie nicht direkt beobachtbares, verdecktes Verhalten wie Emotionen, Haltungen und Einstellungen. Abgebildet wird das Gesundheitsverhalten in zentralen Kategorien wie prophylaktisches Verhalten, Psychohygiene, gesundheitsfördernde Einstellungen, Körperpflege, Sport, richtige Ernährung, Integration in Bezugsgruppen, krankheitsfördernde Lebensweisen, die dem Erhalt oder der Wiederherstellung von Gesundheit entgegenstehen sowie alle Verhaltensweisen im Kontext einer Krankheit (Hurrelmann 2006: 23; Voigt 1978: 24f.). Danach ist Gesundheitsverhalten multidimensional. Gesundheitsverhalten kann entsprechend der Definition von Troschke sowohl positive als auch negative Wirkung auf die Gesundheit entfalten. Dementsprechend differenzieren einige Wissenschaftlerinnen die verschiedenen Verhaltensweisen nach ihrer vermuteten Wirkweise 21 Der Begriff der generativen Lebensphase wird im Weiteren für die Lebensphase von Familienplanung, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett, Stillzeit und früher Elternschaft verwendet. 28 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt in gesundheitsprotektives Verhalten (health-protective behaviour), wie z. B. eine gesunde Ernährung, und gesundheitsschädigendes Risikoverhalten22 (health-risk behaviour), wie z. B. Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum. In Abhängigkeit von der Dosis und der Dauer können jedoch einzelne Verhaltensweisen wie die Reduktion der Nahrungsmenge oder Sport sowohl gesundheitsfördernd als auch gesundheitsschädigend wirken (Schwarzer 2004: 3; Wiesmann et al. 2003: 154; Sieverding 2000: 9). Eine trennscharfe Differenzierung ist in diesen Fällen schwer möglich. Daher wird im weiteren Verlauf der vorliegenden Arbeit der Begriff Gesundheitsverhalten für alle Ausprägungen gesundheitsrelevanter Handlungen unter Einschluss gesundheitsschädigenden Risikoverhaltens verwendet. Der Grundstein für gesundheitsförderndes Verhalten wird in der frühen Kindheit gelegt. Bereits zu diesem Zeitpunkt kann eine gesunde Lebensweise eingeübt und verinnerlicht werden. Dies trägt dazu bei, gesundheitliche Schädigungen und ein späteres mühsames Umoder Neulernen zu vermeiden. Als erste Sozialisationsinstanz der Kinder prägt somit die Familie die kindliche Entwicklung im Sinne einer umfassenden Daseinskompetenz (MeierGräve & Wagenknecht 2011: 18). Die Familie ist demnach die Geburtsstätte des Gesundheitsverhaltens. Für das Gesundheitsverhalten des Einzelnen liegen keine wirksamen Regulationsmechanismen vor. Im Krankheitsfall legen die Fachpersonen des Gesundheitssystems über Diagnosen und Therapiepläne für den Kranken fest, welche kurativen oder rehabilitativen Handlungen erforderlich sind. Abweichungen von diesen Empfehlungen werden von den Professionellen und von der Gesellschaft gleichermaßen bemängelt. Demgegenüber unterliegt Gesundheitshandeln der Eigenverantwortung des Individuums und der subjektiven Interpretation seines Handelns als gesundheitsschädigend oder -fördernd. Wenn dabei gesundheitsschädigendes Verhalten als gesellschaftlich erwünscht und mit sozialem Prestige attribuiert wahrgenommen wird, kann es im ungünstigen Fall zu sehr schädigendem Verhalten kommen, das nicht als solches wahrgenommen wird23 (Voigt 1978: 26). Wie Gesundheit und Krankheit steht auch das Gesundheitsverhalten im Zusammenhang mit den sozioökonomischen Merkmalen des Individuums. So weisen Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status gehäuft gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen wie Fehler22 Mit Risikoverhaltensweisen ist ein erhöhtes Risiko verbunden, an bestimmten Krankheiten zu erkranken. Der Risikobegriff geht jedoch grundsätzlich von Wahrscheinlichkeitsbemessungen aus, die nicht zwangsläufig zu einer tatsächlichen Erkrankung des Einzelnen führen müssen. Einfluss auf gesundheitsförderliche Verhaltensweisen nimmt das Krankheitsrisiko jedoch in Form der subjektiven Risikowahrnehmung des Individuums. Diese gilt als eine entscheidende Determinante des Gesundheitsverhaltens (Leppin 1994: 37). 23 Voigt spricht in diesem Zusammenhang von Sozialer Fehlsteuerung des Gesundheitsverhaltens (Voigt 1978: 26). So versuchen beispielsweise Mädchen bereits während der Pubertät über Diäten, extremen Sport oder kosmetische Operationen den gesellschaftlichen Vorstellungen einer Modelfigur nahe zu kommen. 29 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt nährung, mangelnde Bewegung, Zahnpflege und Körperhygiene, Zigarettenkonsum, Alkoholkonsum (bei Männern), Konsum illegaler Substanzen, Gewalthandlungen und eine schlechtere Inanspruchnahme von Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen auf. Diese schichtspezifischen Lebensgewohnheiten klären bis zu 25% der Varianz von sozioökonomischen Gesundheitsunterschieden auf. Darüber hinaus profitieren sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen weniger von gesundheitsfördernder Beratung als besser gestellte Gruppen und weisen bei gesundheitsfördernden Interventionen eine geringere Verbesserung ihres Gesundheitsverhaltens auf (Busch et al. 2011: 4; Lampert & Kroll 2010: 4; Dahl et al. 2008: 267; Kristenson 2008: 164; Siegrist & Marmot 2008: 11; Hurrelmann 2006: 34; Lampert et al. 2005: 30; Voigt 1978: 26). Somit ist zu vermuten, dass der sozioökonomische Status auch für das Gesundheitsverhalten von Frauen in der generativen Lebensphase bedeutsam ist (Sperlich et al. 2011: 739). Aus gesundheitspsychologischer Perspektive werden auf der Basis eines biopsychosozialen Modells von Gesundheit und Krankheit insbesondere psychische und soziale gesundheitsrelevante Einflussfaktoren untersucht. Übereinstimmend werden Assoziationen zwischen dem Gesundheitsverhalten des Individuums und den Persönlichkeitseigenschaften Neutrozismus, Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit/Pflichtgefühl, Optimismus, Feindseligkeit, Aggression, Misstrauen, Vulnerabilität, Hoffnung, Selbstwert und Selbstwirksamkeit angegeben. Zudem sind Zusammenhänge zwischen der subjektiven Gesundheitseinschätzung, Stress, Einsamkeit sowie der sozialen Unterstützung und dem Gesundheitsverhalten belegt (Ayres et al. 2010: 69; Ayres 2008: 98; McDade-Montez et al. 2007: 60ff.; Bogg & Roberts 2004: 908; Yarcheski et al. 2004: 104ff.24; Wiesmann 2003: 158f.; Gillis 1993: 350). Als interpersoneller Faktor gilt insbesondere die soziale Unterstützung als von außen durch gesundheitsfördernde Maßnahmen beeinflussbar. So können Hebammen Mütter direkt in ihrem Gesundheitsverhalten unterstützen und gleichzeitig Einfluss auf die soziale Unterstützung der Mütter durch Partner, Familie und Freunde nehmen. Diese Überlegungen wurden in der vorliegenden Untersuchung aufgegriffen und der Faktor soziale Unterstützung daher als unabhängige Variable in die Analysen aufgenommen (vgl. Kapitel 5). Gesundheitsfördernde Maßnahmen in der Wochenbettbetreuung, die auf eine Veränderung des Gesundheitsverhaltens zielen, sind immer mit einem Lernprozess der Mutter verbunden. Daneben agieren Eltern als Träger und Vermittler des Gesundheitswissens und -verhaltens 24 Metaanalyse mit 37 Studien aus den Jahren 1983-2003, in denen der Personal Lifestyle Questionnaire (PLQ) von Brown & Muhlenkamp (1983) eingesetzt wurde. Die demographischen Variablen zeigten in den einbezogenen Studien den geringsten Effekt auf das Gesundheitsverhalten. Die Samplegröße der einbezogenen Studien lag zwischen 44 und 331 Probandinnen (Yarcheski et al. 2004). 30 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt in den Familien als Lern-Modelle für ihre Kinder (Settertubolte et al. 2010: 3; Troschke 2006: 545) (vgl. Kapitel 1). Die Dauer der regulären Wochenbettbetreuung von bis zu acht Wochen p. p. ermöglicht es der Hebamme, die Mutter in ihrem Veränderungs- bzw. Lernprozess zu begleiten und zu unterstützen. Aufgrund dieser Prämissen wird Im Folgenden ein lerntheoretischer Ansatz als Erklärungsmodell für das Gesundheitsverhalten und Verhaltensveränderungen der Mutter herangezogen und erläutert. 4.2 Sozial-kognitive Theorie des Gesundheitsverhaltens In einer Übersichtsarbeit über Arbeiten aus zwölf Fachzeitschriften in den Bereichen Gesundheitserziehung, Gesundheitsverhalten und Präventivmedizin der Jahre 1999 und 2000 stellt die Sozial-kognitive Theorie (SCT) von Bandura (1997) das am häufigsten in Forschungsprojekten verwendete Modell des Gesundheitsverhaltens dar. In diesem kontinuierlichen Prädiktionsmodell25 wird auf der Basis eines lerntheoretischen Ansatzes explizit das interpersonale System unter besonderer Berücksichtigung der sozialen Unterstützung integriert. Das Modell eignet sich daher in besonderer Weise zur Erklärung des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. In der sozial-kognitiven Theorie konstatiert Bandura (1979), dass das Individuum beobachtend Informationen in Form von symbolischen Repräsentationen aufnimmt, die zu einem späteren Zeitpunkt reproduziert und somit in konkrete Handlung umgesetzt werden. In diesem Lernprozess werden Verhaltensweisen sozial vermittelt. Die Beobachterin nutzt das Verhalten eines anderer Menschen und der darauf folgenden positiven oder negativen Konsequenzen für die Formung des eigenen Verhaltens. Dabei wirkt sich ein positiv erscheinendes Verhaltensmodell, mit dem sich die Beobachtende identifizieren kann, verstärkend auf den Lernerfolg aus (Zimbardo 1995: 95; Bandura et al. 1979: 86ff., 1963: 9). Dies ist insbesondere beim Lernen von Kindern am Modell26 ihrer Eltern gegeben, gilt jedoch desgleichen für das Lernen von Erwachsenen. Im Lernprozess selbst kommt einer Lenkung der Aufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsprozess/attention) auf Veränderungserfordernisse und -potenziale große Bedeutung zu. Laut Bandura wirkt sich darüber hinaus die Demonstration des zu er25 Kontinuierliche Prädiktionsmodelle legen Variablen zugrunde, deren Ausprägung mit einer Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Gesundheitsverhaltens verbunden ist. Je nach Ausprägung dieser Variable sind Individuen demnach an einem Punkt auf dem Kontinuum der Verhaltenswahrscheinlichkeit angesiedelt. Durch Mediatorenmodelle wird der Einfluss distaler Faktoren über proximale Faktoren auf das Verhalten vermittelt. Demgegenüber basieren Dynamische Stadienmodelle auf der Annahme, dass Menschen im Verhaltensveränderungsprozess verschiedene Stufen/Phasen durchmachen, in denen jeweils bestimmte Faktoren/Prädiktoren Einfluss auf das Verlassen einer Stufe ausüben (Reuter & Schwarzer 2009: 35 f.; Lippke & Kalusche 2007: 3; Schwarzer 2004: 40). 26 Für die Bezeichnung Lernen am Modell werden in der Literatur synonym auch die Begriffe Imitationslernen oder Beobachtungslernen verwendet. 31 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt lernenden Verhaltens förderlich aus, damit Lernende die angestrebte Handlung beobachten und speichern (Gedächnisprozess/retention) und zu einem späteren Zeitpunkt selbsttätig ausführen können (Reproduktionsprozess/production) (Kron 2004: 165ff.; Schewior-Popp 1998: 172ff.; Bandura 1979: 86ff.). Neben der Identifikation mit dem Modell ist nach Ansicht Banduras‘ ein hohes Maß an Selbstwirksamkeitserwartung (perceived self-efficacy)27 für eine gelingende Handlungsausführung erforderlich. Selbstwirksamkeitserwartung ist ein Ausdruck für den Glauben an die persönlichen Fähigkeiten (Bandura 1997: 4) oder für „[…] die subjektive Gewissheit, neue oder schwierige Anforderungssituationen aufgrund eigener Kompetenz bewältigen zu können“ (Schwarzer 2004: 12). Sie geht aus dem Bedürfnis des Menschen hervor, Kontrolle über die Ereignisse zu erlangen, die das Leben beeinflussen, um dadurch persönliche Ziele zu erreichen. Durch ausgeprägte Selbstwirksamkeitserwartung bietet sich dem Individuum ein größerer Spielraum an Gestaltungsmöglichkeiten. Von einer hohen Selbstwirksamkeitserwartung kann ausgegangen werden, wenn Personen eine Situation als kontrollierbar einschätzen und sie ihr zukünftiges Handeln als effektiv bewerten (ebd. 2004: 12f.). Mit dem zentralen Konzept der Selbstwirksamkeitserwartung lassen sich durch die Sozialkognitive Theorie sowohl Stressbewältigungs- und Gesundheitsverhalten als auch Verhaltensänderungen erklären. Als internes Persönlichkeitsmerkmal und personale Ressource nimmt die Selbstwirksamkeitserwartung über kognitive, emotionale und motivationale Prozesse Einfluss auf Lernprozesse, Stress und Gesundheitsverhalten. Menschen mit einem hohen Maß an Selbstwirksamkeitserwartung handeln vorausschauend, richten ihr Handeln an positiven Ergebniserwartungen aus und empfinden weniger Stress, wenn sie mit schwierigen Situationen konfrontiert sind. Darüber hinaus erhalten diese Personen mehr soziale Unterstützung (ebd. 2004: 13 ff.). Dadurch verbessern sich wiederum ihren Ressourcenpool und ihre Bewältigungsmöglichkeiten. Im Vergleich zu Personen mit einer weniger ausgeprägten Selbstwirksamkeitserwartung verfügen sie über bessere Problemlösungsfähigkeiten, die nicht an bestimmte Situationen gebunden sind, sondern sich als eine generelle Ressource auf alle Handlungs- oder Lebensbereiche auswirkten (Bandura 1997: 4). Ein Mangel an Selbstwirksamkeitserwartung führt demgegenüber nach Ansicht Banduras‘ zu einer Diskrepanz zwischen dem gesundheitsbezogenen Wissen des Einzelnen (Kompetenz) und seinem gesundheitsbezogenen Handeln (Performanz)28. Dabei wird trotz Risikobe- 27 Für die Bezeichnung Selbstwirksamkeitserwartung werden in der Literatur synonym die Begriffe subjektive Kompetenzerwartungen oder Kompetenzüberzeugungen verwendet. 28 Kompetenz ist als Tiefenstruktur von Handlung zu verstehen und nicht wahrnehmbar. Demgegenüber bildet die sogenannte Performanz die Oberflächenstruktur von Handlung ab, welche beobachtbar ist (Heursen 2001: 877f.). 32 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt wusstsein das vorhandene Wissen nur unzureichend in adäquate gesundheitsbezogene Handlungen umgesetzt (Bandura 1990: 9). Dazu führt Bandura aus: „Unfortunately, information alone does not necessarily exert much influence on refractory health-impairing habits. […] To achieve self-directed change people need to be given not only reasons to alter risky habits but also the means and resources to do so. Effective self-regulation of behavior is not achieved by an act of will. It requires certain skills in self-motivation and self-guidance” (ebd.). Dieser Befund findet sich in Forschungsergebnissen wieder: Maßnahmen der Gesundheitserziehung, die allein auf der Basis klassischer Beratungsansätze durch Wissensvermittlung eine Veränderung des individuellen Gesundheitsverhaltens bewirken sollen, haben bis heute nicht die erwünschte Akzeptanz oder Wirkung erzielt (Eberle et al. 2005: 1). Für eine effektive Gesundheitsförderung im Wochenbett impliziert der theoretische Ansatz Banduras‘ eine aktive Begleitung von Müttern, die weit über eine Informationsgabe durch die Hebamme hinausgeht. Um eine Veränderung von gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen der Mutter anzubahnen und sie in ihren Fähigkeiten zu stärken, muss die Hebamme zunächst in der Anamnese gemeinsam mit der Mutter deren Fähigkeiten, Ressourcen sowie Belastungen erkunden und bewerten, da ein hohes Maß an Selbstwirksamkeitserwartung auch das Wissen der Mutter um die eigenen Fähigkeiten voraussetzt (Jahn 2012: 84; Schneider et al. 2003: 69). Über diese Kenntnisse erhalten Mutter und Hebamme einen Eindruck von der mütterlichen Entscheidungs-, Handlungs- und Bewältigungskompetenz in Fragen von Gesundheit und Gesundheitsverhalten. Mit diesen mütterlichen Fähigkeiten ist unmittelbar der Betreuungs- und Unterstützungsbedarf verbunden, den die Mutter für eine Stärkung ihrer Veränderungsfähigkeit und ihrer Bewältigungskompetenz benötigt. Eine ausschließliche Selbstbewertung der Mutter scheint demgegenüber der Gefahr einer Selbstüberschätzung der Mutter zu unterliegen. In der prospektiven randomisierten Längsschnittstudie Pro-Kind führten Jungmann et al. (2011) eine Erhebung des mütterlichen Kompetenzgefühls und ihrer Selbstwirksamkeitserwartung durch. In einer Interventionsgruppe wurden zusätzlich zur Regelversorgung Hausbesuche durch Familienbegleiterinnen angeboten, um über das vorgeburtliche Gesundheitsverhalten werdender sozial benachteiligter Mütter in Multi-Problemsituationen (n=755) Einfluss auf die Gesundheit und Entwicklung der Kinder zu nehmen. Dabei stellten die Wissenschaftler fest, dass Frauen der Interventionsgruppe ihre elterliche Kompetenz signifikant besser einschätzten als Mütter mit einer geringeren Belastung. Die Autoren vermuten eine Selbstüberschätzung der hoch belasteten Teilnehmerinnen und stellen demzufolge die Reliabilität und Validität der Selbstbewertung hinsichtlich persönlicher Kompetenz und Selbstwirksamkeitserwartung für die Gruppe der hoch- 33 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt belasteten werdenden Mütter in Frage und empfehlen eine Untersuchung durch Fremdbeobachtung (Jungmann et al. 2011: 300; Kurtz et al. 2010: 351). Neben der Bewertung der mütterlichen Fähigkeiten und Selbstwirksamkeitserwartung bedarf es im Verhaltensänderungsprozess zudem einer aktiven Entscheidung und Mitarbeit der Mutter (Compliance), damit sie selbsttätig ein Ziel bezüglich des angestrebten Verhaltens festlegen kann, und einer strukturierten Prozessplanung (Lippke et al. 2009: 525; Scholz et al. 2008: 484; Lippke et al. 2004: 123). Über diese Begleitung des mütterlichen Veränderungsprozesses können Hebammen nachhaltig Einfluss auf die mütterliche und kindliche Gesundheit und somit auf die Familiengesundheit nehmen. Die vorangestellten Annahmen erfordern eine qualifizierte Ausbildung der Hebammen in Kommunikation und im Umgang mit Assessmentinstrumenten, die zur Erfassung wichtiger Parameter wie der Selbstwirksamkeitserwartung geeignet sind. Darüber hinaus benötigen Hebammen dezidiertes Wissen über das lebensphasenspezifische Gesundheitsverhalten von Frauen, externe Einflussgrößen, innerpsychische Prozesse und deren Zusammenwirken mit sozialen Interaktionsprozessen, um Gesundheitsförderungsbedarf und Veränderungspotenziale der Frau identifizieren und daraus evidenzbasierte Maßnahmen ableiten zu können. Der aktuelle Forschungsstand zur Frage des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens von Frauen im Allgemeinen und in der besonderen Situation nach einer Geburt wird im Folgenden ausgeführt. 4.3 Empirische Befunde zum Gesundheitsverhalten im Allgemeinen Gesundheitsförderndes Verhalten stellt in der Bevölkerung nicht den Regelfall dar. Ein Drittel der Erwachsenen gibt eine und fast 70% zwei oder mehr Risikoverhaltensweisen an. Nur 4% der Erwachsenen üben kein gesundheitsgefährdendes Verhalten aus (Fernald et al. 2008: 417). Dabei sind zum Teil erhebliche geschlechtsspezifische Unterschiede29 im Gesundheitsverhalten zu beobachten (Bundesministerium für Gesundheit & Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung [BZgA] 2012: online; Statistisches Bundesamt 2011b: 15; Babitsch et al. 2006: 516; Sieverding 2000: 7). Übereinstimmung besteht in der Annahme, dass sich Frauen in den Bereichen Compliance, Substanzvermeidung, Ernährung, Sicherheitsorientierung, Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen und Hygiene gesundheitsorientierter 29 Zur Beschreibung von Unterschieden im Zusammenhang mit dem Geschlecht wird in der Literatur auch die Bezeichnung geschlechtsdifferent genutzt. 34 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt verhalten als Männer30 und eine bessere Problembewältigungskompetenz in gesundheitsbezogenen Fragen aufweisen. Demgegenüber sind sie sportlich weniger aktiv als Männer, die wiederum durch Risikosportarten ein höheres Gesundheitsrisiko eingehen. Deutliche Differenzen liegen auch in der Inanspruchnahme von primär-präventiven Angeboten zu Bewegung, Nichtrauchertraining, Entspannung und Stressbewältigung vor. Durchschnittlich sind sechs von sieben Teilnehmer an diesen gesundheitsfördernden Maßnahmen Frauen. Positive Verhaltensveränderungen nach gezielter Aufklärung sind zudem eher bei Teilnehmerinnen vorzufinden, insbesondere wenn sie in Partnerschaft leben und über eine gute soziale Unterstützung verfügen (Bundesministerium für Gesundheit & BZgA 2012: online; Stöver 2011: 6; Klein 2007: 38f.; Sorensen et al. 2007: 1223; Kuhlmann & Kolip 2005: 99ff.; Wiesmann et al. 2003: 158; Sieverding 2000: 9f.). Einigkeit besteht zwischen den Wissenschaftlerinnen ebenfalls darin, dass die Unterschiede nicht auf das biologische Geschlecht (sex), sondern auf das soziale Geschlecht (gender) zurückzuführen sind, da Männer und Frauen ihre jeweiligen Attribute von der Gesellschaft im Rahmen ihrer Geschlechterrolle übernehmen (Verbrugge 1985: 175). Danach entwickeln Männer während ihrer Sozialisation eine andere Form der Körperwahrnehmung als Frauen. Sie betrachten ihren Körper als Instrument zur Leistungserbringung und haben eher eine Außenansicht auf ihren Körper, während Frauen reflexiv mit ihren Körper umgehen und zur Innenansicht neigen. So nehmen Männer Gesundheitsprobleme erst wahr, wenn das Problem von außen erkennbar und Handlungsbedarf offensichtlich ist (BZgA 2009: 46; Hurrelmann 2006: 20; Hurrelmann & Kolip 2002: 23, 99). Naidoo und Wills formulieren den Unterschied wie folgt: „Frauen nehmen […] bereitwilliger die Krankenrolle an, weil sie damit genau den gesellschaftlichen Erwartungen über das Verhalten von Frauen entsprechen. Im Gegensatz dazu werden Männer, sowohl bei der Arbeit als auch in ihrer Freizeit, eher zu einem forschen und risikoreichen Verhalten ermutigt“ (Naidoo & Wills 2003: 37). Insgesamt stehen nur wenige Studien zur Verfügung, in denen ein umfassendes Gesundheitsverhaltensprofil von Frauen untersucht wurde. In Ergänzung der unter 4.1 aufgeführten Prädiktoren des Gesundheitsverhaltens haben die Wissenschaftlerinnen darin für Frauen einen Zusammenhang zwischen dem Gesundheitsverhaltensprofil und dem Bildungsstand der Frau sowie zum Merkmal Ärger nachgewiesen (Edmonds 2010: 308; Johnson-Saylor 1991: 1168). Allerdings wurden in diesen Studien entweder eine sehr kleine Kohorte (Johnson-Saylor 1991), eine ethnische Gruppe (Edmonds 2010) oder einzelne Berufsgruppen 30 Ein gesundheitsriskanterer Lebensstil bei männlichen Jugendlichen ist in der HBSC-Studie 2009/2010 (health behaviour in school-aged children) bestätigt worden. Allerdings zeigten in dieser Studie Mädchen und Jungen einen annähernd gleichen Tabakkonsum (Kolip et al. 2012: 660). 35 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt (Reime 2000) untersucht, so dass die Ergebnisse nur bedingt auf andere weibliche Kohorten übertragbar sind. Darüber hinaus wurden keine Bezüge zu den Ausprägungen des Gesundheitsverhaltens der Normalbevölkerung hergestellt. Gleichermaßen fehlen Kenntnisse über das Gesundheitsverhaltensprofil von Frauen in den verschiedenen Lebensphasen31, um gruppentypische Mentalitäten aufzudecken, die möglicherweise mit den üblichen Gesundheitsverhaltensimperativen von Präventionsmaßnahmen im Widerspruch stehen32 und angepasste Interventionen erforderlich machen (Canella & Scoloveno 2003: 333; Schlicht 2000: 53). Diese Unterrepräsentation weiblicher Kohorten in Untersuchungen zum umfassenden Gesundheitsverhaltensprofil trifft auch für die spezielle Lebensphase des Wochenbettes zu. Die derzeit verfügbaren Forschungsergebnisse werden im nachstehenden Kapitel dargelegt. 4.4 Empirische Befunde zum Gesundheitsverhalten von Frauen nach der Geburt Das Gesundheitsverhalten der Mutter hat bereits während der Schwangerschaft weitreichende Konsequenzen für die Gesundheit des Kindes. Konsistente Befunde belegen, dass sich der Konsum schädigender Substanzen wie Nikotin, Alkohol oder Drogen, eine ungesunde Ernährung sowie ein unzureichendes Vorsorgeverhalten nachteilig auf die intrauterine Entwicklung des Föten und die spätere kindliche Entwicklung auswirken33. Diese Folgen können sich, analog zu den Folgen einer Stressbelastung während der Schwangerschaft, bis in das Erwachsenenalter zeigen. Einzelne Risikoverhaltensweisen wie das Rauchen sind darüber hinaus sogar mit der erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Totgeburt assoziiert (Flenady et al. 2011: 1334; Jungmann et al. 2010: 1180; Statistisches Bundesamt 2010: 47; Bill 2005: 49; Dunkley 2003: 25; Teitler 2001: 414). Bedeutsam sind die Kenntnisse dieser Zusammenhänge besonders in der Betreuung von Frauen aus belasteten Gruppen, da das im Mutterpass der Schwangeren dokumentierte Risiko besondere soziale Belastung in einem hohen Maß mit einer gleichzeitigen Dokumentation der Risiken Drogenabusus und Nikotinabusus verbunden ist (Goeckenjan et al. 2009: 106). Diese Befunde bilden die Kumulation von Risiken in vulnerablen Gruppen ab und un31 Ergebnis einer Literaturübersicht von 29 Studien, in denen der Personal Lifestyle Questionnaire (PLQ) (Brown & Muhlenkamp 1983) mit den Subskalen Ernährung, Bewegung, Entspannung, Sicherheit, Substanzvermeidung und gesundheitsfördernde Aktivitäten eingesetzt wurde (Canella & Scoloveno 2003: 333). 32 In der Phase des Wochenbettes werden z. B. stillende Mütter vor Obstkonsum gewarnt, um ein Wundsein des Kindes im Windelbereich vorzubeugen. Demzufolge verzichten sie über Wochen oder Monate auf den Genuss von Obst. 33 Mit einer intrauterinen Nikotinbelastung sind erhöhte arterielle Gefäßwiderstände, ein geringes Geburtsgewicht, eine geringe Körpergröße, ein kleiner Kopfumfang, Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit und der plötzliche Kindstod (sudden infant death syndrom/SIDS) assoziiert. Zudem werden langfristige negative Auswirkungen auf das Bildungspotenzial und die Verhaltensregulation der Kinder vermutet (Erickson & Arbour 2012: 5; Lampert 2011: 2; Voigt et al. 2011: 24; D’Onofrio et al. 2010: 92; Rückinger et al. 2009: 152; Albuquerque et al. 2004: 35; Polanska et al. 2004: 374; DiFranza et al. 2004: 1007ff.). 36 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt terstreichen die Wichtigkeit einer zu Beginn der Schwangerschaft durchgeführten detaillierten Anamnese hinsichtlich der sozioökonomischen Belastungen und des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens der Frauen. In der Frage des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens von Müttern im Kontext der Geburt liegen derzeit nur eine Untersuchung mit schwangeren Frauen und drei Studien mit Wöchnerinnen vor. In einer prospektiven Querschnittstudie zum multidimensionalen Gesundheitsverhaltensprofil von Schwangeren (n=152) hat Canella einen signifikant positiven Zusammenhang zur sozialen Unterstützung (r= 0,41; p< 0,01) und einen signifikant positiven Zusammenhang zur subjektiven Gesundheitseinschätzung (r= 0,43; p= 0,01) der Mütter nachgewiesen und damit die Rolle dieser Prädiktoren auch für die Lebensphase der Schwangerschaft bestätigt (vgl. Kapitel 4.1). Demgegenüber waren die demographischen Variablen Alter, Bildung und Familienstand nicht signifikant mit dem Gesundheitsverhalten assoziiert (Canella 2005: 12). Die soziale Unterstützung klärte 16,9% der Varianz des Gesundheitsverhaltens auf. Neben der Belastung der Mutter durch Stress (vgl. Kapitel 3.4) kann demnach auch die Ressource der sozialen Unterstützung bereits während der Schwangerschaft ihre Wirkung auf das mütterliche Gesundheitsverhalten entfalten und diese in das Wochenbett hineintragen. Im Rahmen einer Studie zur mütterlichen Identität im ersten Lebensjahr des Kindes hat Walker (1989) mittels Health Promoting Lifestyle Profile Scale (HPLP) (Walker et al. 1987) auch das Gesundheitsverhaltensprofil der Frauen (n=173) und die Zusammenhänge zu ihrer sozialen Unterstützung und ihrer Belastung durch Stress analysiert. Die HPLP beinhaltet die Subskalen Selbstverwirklichung, Verantwortung für Gesundheit, Bewegung, Ernährung, gegenseitige Unterstützung und Stressmanagement34. Im Mittel übten die Frauen selten bis manchmal gesundheitsförderndes Verhalten aus (M 125,4; SD 20,2). Es zeigte sich ebenfalls eine positive Assoziation des Gesundheitsverhaltens mit der sozialen Unterstützung (r= 0,77; p< 0,001) und mit der mütterlichen Identität (r= 0,48; p< 0,001) sowie eine negative Assoziation mit dem Stress der Mutter (r= -0,56; p< 0,001). Ein Puffereffekt des Gesundheitsverhaltens auf den Zusammenhang zwischen Stressoren und wahrgenommenem Stress lag nicht vor. Zudem standen die demographischen Variablen Alter, Bildung und Familienstand sowie die Parität der Mutter auch in dieser Untersuchung in keinem signifikanten Zusammenhang zum Gesundheitsverhaltensprofil der Mutter (Walker 1989: 13f.). 34 Die Antworten erfolgen auf einer vierstufigen Likert-Skala von 1=nie, 2=selten, 3=manchmal bis 4=regelmäßig. Ein hoher Wert entspricht einem ausgeprägten gesundheitsfördernden Verhalten. 37 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Neuere Erkenntnisse zum umfassenden Gesundheitsverhaltensprofil von Müttern nach der Geburt sind der prospektiven Querschnittstudie von Chen et al. (2007) zu entnehmen. Die Studie fokussierte das multidimensionale Gesundheitsverhalten von taiwanesischen Erstgebärenden in den ersten zwei Jahren nach der Geburt und die Zusammenhänge zu depressiven Befindlichkeitsstörungen sowie zur sozialen Unterstützung. Dazu kam eine leicht modifizierte Form der Health Promotion Lifestyle Profile Scale von Walker et al. (1990) mit den sechs oben aufgeführten Dimensionen zum Einsatz (Chen et al. 2007: 1553ff.). Im Kontrast zur Untersuchung von Walker übten die Mütter (n=122) das gesundheitsfördernde Verhalten im Mittel manchmal bis oft aus. Die niedrigsten Subskalenwerte waren im Stressmanagement und in der Bewegung35 vorzufinden. 18 Monate p. p. nahmen Mütter das höchste Maß an sozialer Unterstützung wahr und verfügten über ein besseres Stressmanagement. In diesen Dimensionen waren einen Monat p. p. die niedrigsten Werte nachweisbar, während gleichzeitig ein besseres Bewegungsverhalten vorlag. Zusammen klärten die postnatale Depression36 und die soziale Unterstützung 25% der Varianz des mütterlichen Gesundheitsverhaltensprofils auf. Beide Faktoren waren signifikante Prädiktoren für das Stressmanagement und das Ernährungsverhalten der Mutter. Darüber hinaus konnte die soziale Unterstützung als signifikanter Prädiktor für das mütterliche Verantwortungsgefühl für die eigene Gesundheit identifiziert werden (ebd. 2007: 1556). Im Vergleich ihrer Studienergebnisse zu Untersuchungen an älteren Erwachsenen bzw. Frauen im mittleren Alter bewerten Chen et al. die Befunde als niedriger und fordern weitere Untersuchungen hinsichtlich dieser Fragestellungen und eine bessere Förderung der Gesundheit und des Gesundheitsverhaltens von Müttern in den ersten zwei Jahren nach der Geburt (ebd. 2007: 1556f.). Weitere Erkenntnisse zum mütterlichen Gesundheitsverhaltensprofil nach der Geburt haben Gennaro & Fehder (1999) in einer prospektiven Kontrollstudie gewonnen, in der allerdings nur Mütter mit frühgeborenen Kindern (<1.500 Gramm [g]) (n=64) eingeschlossen waren und nur die Dimensionen Ernährung, Gewichtsentwicklung, Bewegung und Schlaf analysiert wurden. In dieser Studie zeigen sich bis zum vierten Monat p. p. keine Unterschiede zum Verhalten von Müttern mit reif geborenen Kindern (>2.500 g) (n=60). Unabhängig von der 35 Gesamtwert M 2,83, SD 1,35; Subskala gegenseitige Unterstützung M 3,21, SD 1,57; Subskala Verantwortung für Gesundheit M 3,03, SD 1,49; Subskala Selbstverwirklichung M 2,89, SD 1,63; Subskala Ernährung M 2,78, SD 1,55; Subskala Stressmanagement M 2,59, SD 1,67; Subskala Bewegung M 2,17, SD 1,85. Die Items Bewegung dreimal in der Woche, Bewegung dauert 20-30 Minuten, Teilnahme an angeleitetem Bewegungsprogramm, Benutzung der Treppe statt des Fahrstuhls und Teilnahme an Erholungsmaßnahmen wurden im Durchschnitt mit einem Wert unter 2 (selten) beantwortet. Die fünf Items entstammen der Subskala Bewegung (Chen et al. 2007: 1553ff.). 36 Abklärungsbedürftige Symptome einer Depression zeigten 42,6% der Mütter (Chen et al. 2007: 1555). Im Vergleich zu den Ergebnissen internationalen Studien ist dies ein sehr hoher Anteil von betroffenen Frauen, der in randomisiert-kontrollierten Studien vor dem Hintergrund kultureller Unterschiede im Erleben des Übergangs zur Mutterschaft zu überprüfen ist. 38 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Reife des Kindes lagt jedoch in allen vier Dimensionen ein Bedarf an gesundheitsfördernden Maßnahmen vor, da im Verlauf der Zeit das Bewegungsverhalten rückläufig war, der Anteil der rauchenden Frauen, insbesondere unter den Älteren, anstieg, die Fettaufnahme zunahm und die mütterliche Schlafdauer unabhängig von der Parität mit sechs bis sieben Stunden Schlaf und einer Unterbrechung pro Nacht unter der allgemein empfohlenen Schlafdauer von acht Stunden pro Nacht lag (Gennaro & Fehder 1999: 21ff.). Tabelle 1 zeigt eine Übersicht der vier Studien, die für die vorliegende Arbeit relevant sind. Alle Untersuchungen wurden mit kleinen und nicht randomisierten Samples durchgeführt, so dass die Ergebnisse nur bedingt übertragbar sind. Darüber hinaus sind die Ergebnisse aufgrund verschiedener Erhebungsinstrumente und -zeitpunkte sowie unterschiedlicher Zielgruppen nicht vergleichbar. Übereinstimmende Befunde deuten sich allerdings in der positiven Assoziation zwischen dem mehrdimensionalen Gesundheitsverhalten und der informellen sozialen Unterstützung und in den fehlenden Zusammenhängen zwischen dem Gesundheitsverhalten und dem Bildungs- und Familienstand der Mutter sowie ihrer Parität an. 39 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Tabelle 1: Übersicht relevanter Studien zum multidimensionalen Gesundheitsverhalten von (werdenden) Müttern Autorinnen Chen et al. (2007) Design Sample Erhebungszeitpunkte Prospektive Querschnittstudie, Erstgebärende mit reif geborenem Kind und komplikationslosem Wochenbettverlauf 1-24 Monate p. p. n=122 Canella (2005) Prospektive Querschnittstudie, Schwangere (18-45 Jahre) mit komplikationsloser Schwangerschaft, 20. - 40. Schwangerschaftswoche n=152 Gennaro & Fehder (1999) Prospektive Kontrollstudie 24 Std. p. p., 1 Monat p. p., 2 Monate p. p., 4 Monate p. p. EG: Frauen mit Frühgeborenen (Geburtsgewicht < 1.500 g), n=64 KG: Frauen mit reif geborenen Kindern (Geburtsgewicht > 2.500g) n=60 37 Untersuchte Variablen/ Instrumente Ergebnisse Zusammenhang zwischen multidimensionalem Gesundheitsverhalten (MGV) und Postnataler Depression (PND), Identifikation von Prädiktoren für MGV Die Mütter weisen ein mäßiges Gesundheitsverhalten auf. Die niedrigsten Werte finden sich in Stressmanagement und Bewegung. Gesundheitsverhalten ist positiv mit informeller sozialer Unterstützung (SozU) (r= 0,43; p< 0,001) und negativ mit Depression (r=- 0,33, p< 0,001) assoziiert. Depression und SozU tragen mit 25% zur Varianzaufklärung des Gesundheitsverhaltens bei. SozU ist Prädiktor für alle Subskalen der HPLP mit Ausnahme der Bewegung. Depression sagt Stressmanagement und Ernährungsverhalten voraus. Health Promotion Lifestyle Profil Scale (HPLP) (Walker et al 1990), Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Cox et al. 1987), self-developed Social Support Scale Zusammenhang zwischen multidimensionalem Gesundheitsverhalten und informeller sozialer Unterstützung und zwischen subjektiver Gesundheitseinschätzung und sozialer Unterstützung Health Practice Questionnaire II (HPQ) (Lindgren 2001), Personal Resource Questionnaire 85-Part II (PRQII-Part II) (Weinert 1987), General Health Rating Index (GHRI) (Davies & Ware 1981) Ernährung, Gewichtsentwicklung, Bewegung, Schlaf, Kaffeekonsum, Rauchen 24-Stunden-Ernährungsprotokoll, Four-Week Physical Activity Questionnaire (FWPA) (Jacobs et al. 1993 ), Sleep-Wake Activity Inventory (University of Pennsylvania Sleep 37 Center) , Stanford Sleepiness Scale (Hoddes et al. 1973), Laborchemische Untersuchungen Es gibt positive Zusammenhänge zwischen dem MGV und SozU (r= 0,41; p< 0,01), zwischen SozU und der subjektiven Gesundheitseinschätzung (r= 0,33; p< 0,01) und zwischen dem MGV und der subjektiven Gesundheitseinschätzung (r= 0,43; p= 0,01). SozU trägt mit 16,9% zur Varianzaufklärung des MGV bei. Alter, Bildung und Familienstand sind nicht signifikant mit MGV assoziiert. Es gibt keine Unterschiede zwischen den Gruppen. In der Gesamtgruppe zeigte sich unabhängig von Parität eine unzureichende Schlafdauer. Im zeitlichen Verlauf der ersten vier Monate p. p. waren ein ansteigender Anteil rauchender Frauen, ein abnehmendes Bewegungsverhalten und eine zunehmende Fettzufuhr der Mütter festzustellen. Erheblicher Gesundheitsförderungsbedarf lag in den Dimensionen Ernährung, Raucherentwöhnung, Schlafverhalten und Bewegung vor. Die Autoren geben keine Quelle an. 40 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Autorinnen Walker (1989) Design Sample Erhebungszeitpunkte Prospektive Querschnittstudie mit Müttern 2-12 Monate p. p. Untersuchte Variablen/ Instrumente Ergebnisse Stressoren, wahrgenommener Stress, Gesundheitsverhalten, Mütterliche Identität n=173 Perceived Stress Scale (PSS) (Cohen et al. 1983), Health Promoting Lifestyle Profile (HPLP) (Walker et al. 1987), Myself as Mother (SD-self) (Osgood et al. 1957) Im Mittel wird Gesundheitsverhalten selten bis manchmal ausgeübt. Gesundheitsverhalten ist positiv mit informeller sozialer Unterstützung (r= 0,77; p< 0,001) und der mütterlichen Identität (r= 0,48; p< 0,001) und negativ mit Stress (r= -0,56; p< 0,001) assoziiert. Gesundheitsverhalten puffert nicht den Zusammenhang zwischen Stressoren und wahrgenommenem Stress. Alter, Bildung, Familienstand und Parität sind nicht signifikant mit Gesundheitsverhalten assoziiert. In zwei der aufgeführten Studien wurde zur Erfassung des Gesundheitsverhaltensprofils von Müttern die Health Promotion Lifestyle Profil Scale von Walker (1990, 1987) eingesetzt. In anderen Kontexten kommt in internationalen Studien überwiegend der Personal Lifestyle Questionnaire (PLQ) von Brown und Muhlenkamp (1983) mit den Subskalen Ernährung, Bewegung, Entspannung, Sicherheit, Substanzvermeidung und gesundheitsfördernde Aktivitäten zur Erfassung des Gesundheitsverhaltensprofils zur Anwendung (Ayres et al. 2010, 2008; Yarcheski et al. 2004; Cannella & Scoloveno 2003; Gillis 1993; Johnson-Saylor 1991). Demgegenüber verwendeten Wiesmann et al. (2003) und Klein (2007) in deutschsprachigen Untersuchungen den Fragebogen zum multiplen Gesundheitsverhalten (MGV-39) von Wiesmann et al. mit den Subskalen Aktive Lebensgestaltung, Compliance, Substanzvermeidung, Sicherheitsorientierung, Ernährung und Selbstpflege (Wiesmann et al. 2003; Klein 2007). Dieser Fragebogen wurde in der Hebammenpräventionsstudie erstmalig im geburtshilflichen Kontext erprobt38, um Erkenntnisse über das Gesundheitsverhaltensprofil von Müttern nach einer Geburt zu gewinnen und daraus im Rahmen der vorliegenden Arbeit Handlungsempfehlungen für die gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung abzuleiten. Weitere Studien, die für das Erkenntnisinteresse dieser Arbeit relevant sind, fokussieren nur einzelne Verhaltensweisen der Mutter. Gleichwohl bildet sich darin konsistent Gesundheitsförderungsbedarf insbesondere in den Verhaltensdimensionen Alkohol- und Nikotinabusus, Gewichtsentwicklung sowie Ernährung und Bewegungsverhalten ab, der sich auch in der 38 Da der Fragebogen MGV-39 in der Hebammenpräventionsstudie eingesetzt wurde und für diese Arbeit relevant ist, wird er in Kapitel 8 ausführlich dargelegt. 41 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Studie von Gennaro und Fehder (1999) gezeigt hat und für die langfristige Familiengesundheit sehr bedeutsam ist. Obwohl im zeitlichen Verlauf der Schwangerschaft eine signifikante Reduktion des Rauchens zu beobachten ist und ein Teil der werdenden Mütter eine Beendigung des Rauchens beabsichtigt39 (Jungmann et al. 2010: 1180; Wahn & Nissen 2008: 419), stellen viele, insbesondere jugendliche Frauen, das Rauchen während der Schwangerschaft oder nach der Geburt nicht vollständig ein. Infolgedessen sind zahlreiche Kinder von Geburt an dem Passivrauchen ausgesetzt, leiden vermehrt an Husten, Atemwegsinfektionen, Atemnot, Asthma sowie akuter und chronischer Mittelohrentzündung und tragen ein erhöhtes SIDS-Risiko (Lampert & List 2010: 2). Trotz dieser bekannten gesundheitlichen Folgen des Nikotinkonsums waren laut AOK40-Familienstudie im Jahr 2010 23% der Mütter in Deutschland, insbesondere sozial schlechter gestellte, weniger gut gebildete und alleinerziehende, Raucherinnen. Demnach lebt fast die Hälfte aller Kinder bis zum Alter von 17 Jahren mit einem rauchenden Elternteil zusammen und in 19% der Fälle rauchen sogar beide Eltern (Lampert & List 2010: 3). Zudem trinken 17,7% der Mütter häufig oder täglich Alkohol. Ein regelmäßiger Konsum ist häufiger bei verheirateten und unverheiratet zusammenlebenden Frauen sowie bei psychischer Belastung durch Stress und Ärger im sozialen Umfeld vorzufinden. Bezüglich des Zusammenhangs zwischen dem Sozialstatus und dem Alkoholkonsum liegen heterogene Ergebnisse vor (Lampert 2011: 4; Settertubolte et al. 2010: 31ff.; Mulla et al. 2008: 1287). Insgesamt bestätigt sich jedoch, dass auch in der Frage des Nikotin- und Alkoholkonsums von einer Risikokumulation bei belasteten Wöchnerinnen auszugehen ist. Während der Raucherstatus von Schwangeren im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen erhoben und im Mutterpass dokumentiert wird, bleibt eine Anamnese zum mütterlichen Alkoholabusus während der Schwangerschaft zumeist aus, obwohl die gravierenden Auswirkungen einer pränatalen Alkoholexposition auf die gesundheitliche Entwicklung des Kindes, wie Wachstumsstörungen, cranio-faciale, cardiale, renale, ossäre und okuläre Fehlbildungen sowie Störungen des Verhaltens und der Kognition41 bekannt sind (Landgraf & Heinen 2012: 3; Daniel et al. 2010: 154; Testa et al. 2003: 300). Demzufolge liegen auch keine umfassenden Erkenntnisse für das Wochenbett vor. Zudem zeigen deutliche Diskrepanzen zwi- 39 Nach der Geburt haben 18% der Teenager und 4% der erwachsenen Mütter vor, das Rauchen aufzugeben (Wahn & Nissen 2008: 419). 40 Allgemeine Ortskrankenkasse. 41 Die gesundheitlichen Schädigungen des Kindes durch den mütterlichen Alkoholkonsum während der Schwangerschaft werden unter dem Begriff Fetale Alkoholspektrumstörungen (FASD - fetal alcohol spectrum disorders) zusammengefasst (Landgraf & Heinen 2012: 3). 42 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt schen Selbst- und Fremdbewertung42 bzw. Selbstbewertung und laborchemischem Nachweis43, dass eine Identifikation der betroffenen Frauen schwer ist (Siedentopf et al. 2004: 2625; Hertling et al. 2003: 23). Diese Differenzen können mit der Tabuisierung des Alkoholkonsums während der Schwangerschaft und der gesellschaftlichen und medizinischen Norm des Alkoholverzichts für Schwangere verbunden sein. Sie behindern eine frühzeitige Einleitung der erforderlichen Entwöhnungsmaßnahmen, so dass die Chance, durch nachgeburtliche gesundheitsfördernde Interventionen eine Verhaltensveränderung zu initiieren, oft ungenutzt bleibt. Auch in der Frage des Rauchens erschweren die Unterschiede zwischen Fremdrating und Selbstrating (40% versus 25,9%) eine sichere Identifikation der Raucherinnen (Hertling et al. 2003: 26). Zudem weisen Interventionen, die auf Raucherentwöhnung, Rückfallvermeidung und Reduktion des Nikotinkonsums von Müttern während der Schwangerschaft und nach der Geburt zielen (telefonische Beratung, Gabe von Informationsmaterial oder Beratung im klinischen Setting oder in pädiatrischen Einrichtungen), nur geringe oder keine signifikanten Effekte auf. Insofern konstatieren Wissenschaftlerinnen auch in der Frage effektiver Interventionen zur Reduktion des Nikotinkonsums von Müttern großen Forschungsbedarf (Dennis & Kingston 2008: 307ff.; Levitt et al. 2007: 346; Rigotti et al. 2006: 86f.; Ranney et al. 2006: 853f.; Tappin et al. 2005: 335f.; Tappin et al. 2000: 498; Olsen et al. 1989: 278f.). Hebammen und Hebammen in Ausbildung betrachten gesundheitsfördernde Maßnahmen wie eine Raucherentwöhnung als Teil ihrer beruflichen Aufgabe. Jedoch beschreiben auch sie Probleme, Frauen mit Abususproblemen zu identifizieren. Zudem geben sie Ausbildungsdefizite hinsichtlich der richtigen Gesprächsführung und Beratung dieser Frauen und angemessener Entwöhnungsprogramme an (Vitzthum et al. 2013: 125f.; Lee et al. 2012: 182; Göransson et al. 2004: 798). Die ungenügenden Kenntnisse und Erfahrungen der Hebammen erweisen sich als statistisch signifikante Einflussgrößen auf die Umsetzung von Entwöhnungsmaßnahmen. Demzufolge vereinbaren nur 44,3% der Hebammen einen verbindlichen Termin für den Beginn einer Maßnahme, obwohl 86,8% der Hebammen rauchende Frauen nach ihrem Entwöhnungswunsch fragen (Abatemarco et al. 2007: 456). 42 In der Studie von Hertling et al. gaben in face-to-face-Befragungen mit standardisiertem Fragebogen 14% der Schwangeren (n=100) Alkoholkonsum in der Schwangerschaft an. In der Kontrollgruppe (n=100) füllten die Schwangeren den Fragebogen allein aus. Dabei gaben nur 12,3% der Frauen Alkoholgenuss an (Hertling et al. 2003: 23). 43 Siedentopf et al. haben in einer Studie mit 125 Schwangeren mittels Urinuntersuchung bei 7,2% der Teilnehmerinnen einen Alkoholkonsum in den vorangegangenen 14 Stunden nachgewiesen. Demgegenüber hatte aber nur eine Schwangere anamnestisch einen Alkoholgenuss angegeben (Siedentopf 2004: 2625). 43 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt In einer australischen Untersuchung setzten Hebammen nach einer entsprechenden Schulung im Vergleich zu Ärzten signifikant häufiger Entwöhnungsprogramme um und boten den Frauen öfter gesundheitsfördernde Maßnahmen an (Cooke et al. 2001: 499). So überrascht es nicht, dass in Entwöhnungsprogrammen mit strukturierten Haubesuchen durch Hebammen während der Schwangerschaft und nach der Geburt fast viermal mehr Mütter mit dem Rauchen aufhören als Mütter, die ausschließlich schriftliche Informationen zu den Risiken des Nikotinkonsums erhalten (Erci 2011: 903; Polanska et al. 2004: 374). Dies bestätigt die Aussage Banduras‘, dass Wissen besser in Handlung umgesetzt wird, wenn eine angemessene Unterstützung erfolgt (vgl. Kapitel 4.2). Stehen die benötigten Ressourcen zur Verfügung, beurteilen Hebammen ihre gesundheitsfördernde Arbeit auch als effektiv. Gleichzeitig betrachten die betreuten Frauen ihre Hebamme dann als wertvolle Unterstützung bei einer beabsichtigten Verhaltensänderung (Pullon et al. 2003: 321; McLeod et al. 2003: 289ff.; Furber 2000: 318f.). Umso bedeutsamer ist eine Überprüfung der Ausbildungsinhalte und -konzepte im Hebammenwesen, welche zukünftigen Hebammen die Entwicklung einer GesundheitsförderungsKompetenz ermöglichen soll. Studienergebnisse aus Amerika weisen darauf hin, dass nur 38% der akkreditierten Hebammenausbildungsprogramme eine ausreichende Vermittlung von Entwöhnungstechniken beinhalten. Als vorrangige Probleme werden mangelnde Zeitkontingente im Curriculum und unzureichende Kenntnisse des Ausbildungspersonals angeführt (Price et al. 2008: 72). Für Deutschland liegt diesbezüglich bis heute keine Evaluation der Curricula für die Hebammenausbildung bzw. für grundständige Studiengänge vor. Gleichwohl haben der Hebammenverband Niedersachsen, die Landesvereinigung Gesundheit Niedersachsen, die Stiftung Eine Chance für Kinder und die Initiative Fact/Frauen Aktiv Contra Tabak im Jahr 2011 die Fortbildung Weniger ist mehr (Wim) – Rauchfrei-Beratung durch Familienhebammen initiiert, um insbesondere bildungsferne Schwangere und Mütter von kleinen Kindern in psychosozial belasteten Verhältnissen beim Rauchverzicht zu unterstützen (DHV 2011b: 768). Damit wurde der Gesundheitsförderungsbedarf in der Frage des Rauchens aufgegriffen. Abzuwarten bleibt, inwieweit dieses Fortbildungskonzept auch von Hebammen ohne Weiterbildung zur Familienhebamme genutzt wird, damit auch Mütter in der regulären Wochenbettbetreuung von der Raucherentwöhnungsmaßnahme profitieren können. Über diesen Weg könnte das Thema Rauchen in allen betroffenen Familien kontinuierlich aufgegriffen und ein verändertes Problembewusstsein der Mutter, des Partners und anderer Familienangehörigen hervorgerufen werden. Ein vergleichbares zielgerichtetes Fortbildungsangebot liegt für die Prävention von mütterlichen postpartalen Gewichtsproblemen noch nicht vor, obwohl zwischen 14% und 20% der 44 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Frauen ihr prägravides Ausgangsgewicht nach der Geburt nicht wieder erreichen, so dass ein Jahr nach der Geburt bis zu 27% der Frauen übergewichtig oder adipös sind (Becker et al. 2004: 709; Tulman & Fawcett 2003: 93f.; Gunderson & Abrams 2000: 267; Sampselle et al. 1999: 45; Jenkin & Tiggemann 1997: 93). Mit der Gewichtszunahme geht ein erhöhtes Risiko für Hypertonie und Diabetes einher. Zudem ist ein hoher Body Mass Index (BMI)44 mit dem häufigeren Auftreten der PND und negativ mit einem Stillbeginn sowie der Dauer und der Ausschließlichkeit des Stillens assoziiert. Da das Stillen und die Stilldauer auch in einem signifikanten Zusammenhang zum Auftreten von Übergewicht und Adipositas bei Kindern stehen (vgl. Kapitel 2), ist zudem von negativen gesundheitlichen Folgen der mütterlichen Gewichtszunahme für das Kind auszugehen (Krause et al. 2011: 371; Oberle et al. 2003: 560; Koletzko & von Kries 2001: 16; Jenkin & Tiggemann 1997: 93). Fünf bis zehn Jahre nach der Geburt liegt das mütterliche Körpergewicht45 6,3 Kilogramm (Kg) über dem Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft. Von dieser langfristigen Gewichtszunahme sind neben den nicht oder nur kurzfristig stillenden Müttern besonders Frauen betroffen, die nicht an einem postpartalen Bewegungsprogramm teilnehmen (Bormann 2005: 104; Rooney & Schauberger 2002: 246f.). Grundsätzlich fördert körperliche Bewegung den Gewichtsverlust und wirkt somit präventiv auf eine langfristige Gewichtszunahme. Zudem unterstützt sie die Fitness und verbessert die Knochendichte, das psychische Befinden sowie das Selbstwertgefühl der Frau (Larson-Meyer 2002: 841; Sampselle et al. 1999: 44ff.). Zum Zeitpunkt der Geburt ist allerdings nur jede fünfte Mutter sportlich aktiv. In den darauf folgenden Monaten nehmen viele Frauen ein verändertes Bewegungsverhalten an. Einige Frauen reduzieren den Umfang ihrer sportlichen Betätigung, da sie sich auf die Bewältigung der neuen Lebenssituation konzentrieren oder damit ausgelastet oder überfordert sind. Demgegenüber beginnen andere Frauen strenge Diäten oder intensive Bewegungsprogramme, um die Gewichtsabnahme zu beschleunigen. Einen Monat nach der Geburt sind bereits 39% der Mütter und nach zwei Monaten 42% der Mütter sportlich aktiv. Allerdings hält dieser Trend nicht an. Nach vier Monaten betreiben nur noch 37% der Frauen aktiv Sport und ein halbes Jahr nach der Geburt bewegen sich nur noch 16% der Frauen ausreichend, obwohl 49% mit ihrem Bewegungsverhalten unzufrieden sind und 21% ihr Gewicht als Ursache für eine unzureichende körperliche Fitness betrachten. Abermals verhalten sich Frauen mit niedrigem Einkommen und Bildungsstand sowie alleinerziehende Frauen und Mütter mit unzureichender partnerschaftlicher Unterstützung weniger gesundheitsbewusst. Sie sind weniger körperlich aktiv (Lampert 2011: 4; Settertubolte et al. 2010: 31ff.; Declercq 44 45 2 2 Body Mass Index: Körpergewicht (kg)/Körperlänge (m ) (Pschyrembel Wörterbuch Pflege 2003). Unabhängig vom BMI vor der Schwangerschaft, der Parität und dem Alter der Mutter. 45 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt 2008: 19; Chen et al. 2006: 1551; Everson et al. 2006: 1929; Symons Downs & Hausenblas 2004: 142; Tulman & Fawcett 2003: 93f.; Genarro & Fehder 1999: 21ff.; Sampselle et al. 1999: 46). Die Studienlage bezüglich der Effekte von zielgerichteten Bewegungsprogrammen nach der Geburt ist heterogen46. In einigen Untersuchungen wird von positiven Effekten auf die mütterliche Gewichtsentwicklung, einer Verbesserung der Figur und des mütterlichen Wohlbefindens sowie von einer Reduktion des Stressempfindens berichtet. Jedoch sind sie teilweise nur von kurzer Dauer (Currie 2004: 228 f.; Currie & Develin 2002: 882ff.). In anderen Studien traten keine gewichtsreduzierenden Effekte der Programme auf. Übereinstimmung besteht allerdings in der Ansicht, dass die Kombination von Bewegungsprogramm und Diät zu signifikant höheren Gewichtsverlusten führt (Hoedjes et al. 2010: 633; Amorin Adegboye et al. 2008: 8f.47; Larson-Meyer 2002: 84348; O’Toole et al. 2003: 994f.). Daneben weisen die Befunde konsistent sowohl auf eine verminderte Prävalenz der PND als auch auf eine Verbesserung der depressiven Symptome hin (Daley et al. 2007: 57; Armstrong & Edwards 2003: 135; Larson-Meyer 2002: 846f.; Lawlor & Hopker 2001: 763). Allerdings finden sich neben den Auswirkungen auf die Prävalenz und die Ausprägung der PND nur unzureichende Aussagen über Effekte der Programme auf die mütterliche Belastung durch Stress. Dies kann als weiterer Beleg dafür bewertet werden, dass die psychische Belastung der Mutter überwiegend eindimensional unter dem Fokus der PND untersucht und das Phänomen Stress im Wochenbett bisher nur unscharf definiert und unzureichend beachtet wird. Allerdings ist belegt, dass die Teilnahme an Maßnahmen zu Förderung der Fitness oder der Gewichtsreduktion und deren Effekte von der Beanspruchung der Mutter durch den Haushalt und die Versorgung des Babys und weiterer Kinder, ihrer Rollenzufriedenheit, der Partnerschaftsqualität sowie von ihrer sozialen Unterstützung abhängt (Sampselle 1999: 45), so dass wiederum belastete Frauen weniger von gesundheitsfördernden Maßnahmen profitieren. In dieser Frage machen Barkin & Wisner das Phänomen der mütterlichen übertriebenen Selbstaufgabe dafür verantwortlich, dass die Frauen sich unzureichend um ihre persönliche Gesundheit kümmern. Sie sind nicht in der Lage, angemessen Grenzen zu setzten und Aufgaben an den Partner abzugeben, damit sie sportlich aktiv sein können (Barkin & Wisner 2013: 1053). Um diesen Müttern den Zugang zu gesundheitsfördernden Maßnahmen zu er46 In diesem Kontext hält Larson-Meyer fest, dass die Qualität der verfügbaren Studien unzureichend ist, und fordert randomisiert-kontrollierte Längsschnitt-Studien mit stillenden und nicht-stillenden Müttern, in denen Bewegung und Ernährung differenziert definiert und sowohl die Effekte von Bewegungs- als auch von Ernährungsprogrammen untersucht werden (Larson Meyer 2002: 842ff.). Kritisch anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Stillperiode nicht für die Durchführung von Diäten geeignet ist. 47 Systematischer Review mit sechs Studien. 48 Systematischer Review mit sechs Studien. 46 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt leichtern, empfehlen die Wissenschaftlerinnen individuell zugeschnittene Interventionen, die den Frauen auch über Telefon, Mail oder Internet im häuslichen Setting verfügbar sind (Keulen et al. 2011: 110ff.; Carter-Edwards et al. 2009: 162f.; Østbye et al. 2009: 177f.; Seth et al. 2007: 684). Neben einer unzureichenden körperlichen Bewegung trägt auch eine ungesunde Ernährung zu Übergewicht und einem erhöhten Risiko für chronische Erkrankungen wie Diabetes, Krebs und Herzerkrankungen bei. Trotzdem essen 8,4% der Deutschen nie oder seltener als einmal pro Woche Obst und 4,4% nie oder seltener als einmal pro Woche Gemüse (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010a: online, 2010b: online). Nur 12% der erwachsenen Frauen in Deutschland erreichen die empfohlene Anzahl von fünf Gemüse- oder Obstportionen pro Tag. Diese Frauen mit gesünderer Ernährung sind durch einen höheren Bildungsstand, ein höheres Einkommen, Nichtrauchen, eine höhere Kinderzahl, häufigere sportliche Aktivität, ausgeprägte sozialen Bindungen und eine besserer Unterstützung gekennzeichnet (Rabenberg & Mensink 2011: 4f.; Sorensen et al. 2007: 1225; Reime 2000: 440). Sechs Monate nach der Geburt beschreiben nur 21% der Mütter ihre Ernährung als sehr gut, während 23% der Mütter ihr Ernährungsverhalten als überhaupt nicht gut bewerten (Declercq 2008: 19). Besonders hohe Relevanz haben diese Kenntnisse in der Betreuung von Frauen mit Adipositas. Diese Mütter blenden ihr Gewichtsproblem aufgrund einer fehlenden Integration der Adipositas in den Übergang zur Mutterschaft häufig aus, um eine negative Stigmatisierung zu vermeiden (Makowsky 2009: 210). Gleichermaßen benötigen Mütter mit Gestationsdiabetes die erhöhte Aufmerksamkeit der Hebamme, da sie sich im Anschluss an die intensive medizinische Schwangerenbetreuung im Wochenbett unzureichend über Ernährung und Bewegung beraten fühlen (Evans et al. 2010: 231). In Analogie zur Abususproblematik weisen die langfristige mütterliche Gewichtszunahme, der Anteil übergewichtiger Mütter und die unzureichende Bewegungs- und Ernährungssituation von Müttern nach einer Geburt auch in diesen Verhaltensbereichen auf einen erheblichen mütterlichen Gesundheitsförderungsbedarf im Wochenbett hin. Gleichzeitig sind die Ergebnisse der Interventionsstudien sehr heterogen (Gunderson & Abrams 2000: 263), so dass auch in dieser Frage grundsätzlicher Forschungsbedarf zu gesundheitsfördernden Maßnahmen im Wochenbett offensichtlich ist. Zusammenfassend hat sich in diesem Kapitel herausgestellt, dass der Forschungsstand zum multidimensionalen Gesundheitsverhalten der Mütter unzureichend ist, obwohl in den exemplarisch aufgeführten Bereichen Nikotin- und Alkoholabusus, Gewichtsentwicklung, 47 4 Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt Bewegung und Ernährung Gesundheitsförderungsbedarf vorhanden ist. Darüber hinaus hat sich die bisher ungenügende Berücksichtigung des Belastungsfaktors Stress im Wochenbett (vgl. Kapitel 3.4) auch im Zusammenhang zum Gesundheitsverhalten der Mutter bestätigt. Diese Befunde begründen den Einsatz des Fragebogens zum multiplen Gesundheitsverhalten (MGV-39), über den ein umfassendes Verhaltensprofil der Mütter erfasst wird, und bekräftigen die Bedeutung des Faktors Stress in der hier vorgelegten Untersuchung. Zudem belegen Hinweise auf Zusammenhänge zwischen dem Gesundheitsverhalten bzw. der Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen und dem Familienstand der Mutter, ihrer Rollenzufriedenheit, der Partnerschaftsqualität und der sozialen Unterstützung die Notwendigkeit, diese Parameter mit in diese Untersuchung aufzunehmen. Fraglich bleibt darüber hinaus, wie häufig Hebammen Mütter mit einem Verhaltensänderungsbedarf identifizieren und wie strukturiert Hebammen Mütter im Verhaltensänderungsprozess begleiten. Diese Überlegungen haben dazu geführt, dass Items zur Betreuung der Mutter im Verhaltensänderungsprozess ergänzend in diese Untersuchung eingehen. In den vorangestellten Ausführungen wurde die soziale Unterstützung mehrfach als wichtige Ressource der Mutter und als Einflussgröße für die psychische Gesundheit und das Gesundheitsverhalten der Mutter benannt. Um ein vertieftes Verständnis dieser interpersonalen Hilfeleistung zu ermöglichen, wird im nachstehenden Kapitel das Konzept der sozialen Unterstützung näher erläutert. 48 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt Es besteht Konsens in der Ansicht, dass soziale Unterstützung aus dem familiären oder außerfamiliären Umfeld positive Effekte auf die psychische und physische Gesundheit und das Gesundheitsverhalten des Einzelnen nach sich zieht. Demzufolge stellt soziale Unterstützung eine wesentliche Ressource für die Förderung von Gesundheit und Gesundheitsverhalten in den Familien dar (Berkmann & Melchior 2008: 79; Kristenson 2008: 167; van Lenthe 2008: 336; Uchino 2006: 377; Underwood 2005: 421; Hung 2004: 346). Diese Prämissen sollen im Folgenden theoretisch fundiert und durch aktuelle Forschungsergebnisse auch für die Wochenbettphase gestützt werden. 5.1 Das Konzept soziale Unterstützung Medizinische und pflegerische Konzepte von Gesundheit und Krankheit wurden bis weit in das 20. Jahrhundert von einem biomedizinischen Krankheitsmodell dominiert. Dieses erklärt Krankheit auf der Basis naturwissenschaftlichen Wissens und macht das Auftreten von körperlichen Störungen für Krankheitsentstehung verantwortlich. Mit Beginn der 1970er Jahre wurde das Modell um psychische Faktoren zur Erklärung von Krankheitsentstehung und Krankheitsverlauf erweitert. Einen Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen von der Krankheitsorientierung zu einem psychosozialen und ressourcenorientierten Modell von Gesundheit postulierte der Medizinsoziologe Aaron Antonovsky (1997) im Konzept der Salutogenese. Dieses Modell beinhaltet die Vorstellung von schützenden/protektiven Faktoren (Ressourcen), die eine gesundheitsfördernde oder -erhaltende Wirkung auf den Menschen haben. Zu den protektiven Ressourcen gehört auch die Unterstützung durch Personen im sozialen Umfeld des Menschen, in das er eingebunden ist. Sie wird als eine wesentliche Widerstandsressource betrachtet, die das Kohärenzgefühl (sence of coherence/SOC) der Betroffenen stärkt und sich positiv auf die Gesundheit und die Bewältigung von Krisen, Belastungssituationen und Krankheit auswirkt (Bengel et al. 2001: 17, 48; Antonovsky 1997: 109). Der gesundheitsrelevante Einfluss des sozialen Umfeldes findet sich in den drei Dimensionen soziale Integration, soziales Netzwerk und soziale Unterstützung. Während das Konzept der sozialen Integration strukturelle und quantitative Aspekte von Sozialbeziehungen (z. B. Familienstand und Anzahl der Beziehungen) fokussiert, beschreibt das Konzept des sozialen Netzwerks Größe, Dichte, Dauerhaftigkeit, Intensität, Vielgestaltigkeit und Wechselseitigkeit der Beziehungen innerhalb eines sozialen Systems. Demgegenüber beinhaltet das Konzept der sozialen Unterstützung Aussagen über qualitative und funktionelle Elemente sozialer 49 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt Beziehungen (Klemperer 2010: 208; Janßen et al. 2007: 164; Knoll & Kienle 2007: 58; Schwarzer 2004: 176f.; Heaney & Israel 2002: 185f.). Definiert ist soziale Unterstützung als eine interpersonelle Hilfeleistung, die darauf zielt, „[…] einen Problemzustand, der bei einem Betroffenen Leid erzeugt, zu verändern oder zumindest das Ertragen dieses Zustandes zu erleichtern, wenn sich objektiv nichts ändern lässt“ (Schwarzer 2004: 177). In der Literatur wird eine Differenzierung der sozialen Unterstützung anhand der Aspekte Perspektive der Betrachtung, Funktionale Dimensionen, Reziprozität und Wirkung vorgenommen (Janßen et al. 2007: 164f.; Schwarzer 2004: 177). I Perspektive der Betrachtung Es gibt verschiedene Geber sozialer Unterstützung. Zu den informellen Hilfen gehören Lebenspartner, Familienangehörige, Freunde und Kollegen sowie Vorgesetzte. Zu den formellen Hilfegebern zählen professionelle Berufsgruppen wie Pflegende, Ärzte und pädagogische Bezugspersonen (McCourt 2009: 194; Leahy-Warren 2007: 372; Schwarzer 2004: 202; Röhrle 1994: 103). Hier ist ebenso die Berufsgruppe der Hebammen zu subsumieren. Im Forschungskontext wird aus der Perspektive des Unterstützungsgebers (Provider) die objektiv gegebene Unterstützung, aus der Perspektive des Unterstützungsnehmers (Recipient) die tatsächlich erhaltene Unterstützung analysiert. Beide Betrachtungen erfolgen retrospektiv. Einfluss auf das Ausmaß der gegebenen bzw. erhaltenen Unterstützung nehmen drei zentrale Faktoren (Schwarzer 2004: 181): Grad der Belastung: Eine zu hohe und zu lang währende Belastung des Rezipienten kann die Unterstützungsgeber überfordern und zu deren Rückzug führen. Aktive Hilfesuche: Betroffene, die ihren Hilfebedarf deutlich machen, erhalten mehr Unterstützung als Menschen, die versuchen ihren Bedarf zu verschweigen. Persönlichkeitseigenschaften des Empfängers: Selbstwertgefühl, Kompetenz, Optimismus und internale Kontrollüberzeugung fördern die Hilfsbereitschaft des Hilfegebers. Von der gegebenen bzw. erhaltenen ist die wahrgenommene Unterstützung abzugrenzen. Diese antizipierte Unterstützungsform wird prospektiv erhoben. Sie bildet die subjektive Einschätzung des Hilfeempfängers von der Unterstützungsbereitschaft seines sozialen Netzwerkes ab (Ditzen & Heinrichs 2007: 144; Knoll & Kienle 2007: 58f.). 50 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt II Funktionale Dimensionen sozialer Unterstützung: Unterstützungsleistungen erfolgen in verschiedenen Handlungsdimensionen (Leahy-Warren 2011: 175; McCourt 2009: 193; Knoll & Kienle 2007: 59; Tomaselli 2007: 29; Schwarzer 2004: 178; Bryar 2003: 158; Heaney & Israel 2002: 186; Winkler 2001: 67f.): Instrumentelle Unterstützung (instrumental support) beinhaltet materielle Hilfe und das Erledigen von Arbeiten. Durch sie resultiert konkrete und direkte Problemlösungshilfe. Informationelle Unterstützung (informational support) umfasst die Gabe von Rat, Informationen und Empfehlungen. Sie fördert die Selbstkompetenz und die Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen und stützt die Wahrung ihrer Würde. Darüber hinaus wirkt sie sich positiv auf das Angstempfinden der Unterstützungsempfänger aus. Emotionale Unterstützung (emotional support) erfolgt in Form von Empathie, Vertrauen, Trost und Zuneigung. Sie richtet sich an den Gefühlen des Betroffenen aus und mindert das Belastungsgefühl. Bewertende Unterstützung (appraisal support) führt durch kommunizierte Übereinstimmung von Werten oder Standpunkten zu dem Gefühl von Wertschätzung und Anerkennung. Da die einzelnen Formen der Unterstützung selten isoliert voneinander geleistet werden, ist es schwierig, sie klar zu identifizieren. Diese mangelnde Trennschärfe ist kennzeichnend für das Konzept der sozialen Unterstützung. III Reziprozität sozialer Unterstützung: Soziale Unterstützung wird durch soziale Beziehungen bereitgestellt. Sie ist nicht unidirektional, sondern basiert auf dem Austauschprinzip. Es handelt sich demnach um einen reziproken Zusammenhang zwischen zwei Individuen oder einem Individuum und seiner ihn umgebenden Gemeinschaft (Pfaff et al. 2011: 50; Uchino 2009a: 239; Leahy-Warren 2007: 370; Heaney & Israel 2002: 187). Zunächst erfolgt die Unterstützung aufgrund von Zusammengehörigkeits- und moralischen Verpflichtungsgefühlen sowie teilweise altruistischer Motivation. Dabei wird die Situation des Hilfsbedürftigen als Notlage und die eigene Hilfe als freiwillig interpretiert. Gleichzeitig setzt der Hilfegeber jedoch voraus, dass der Hilfeempfänger ihn in vergleichbarer Situation ebenfalls unterstützen würde. Zudem befriedigt der Geber durch den Austausch der Leistungen auch eigene Bedürfnisse und Interessen. Er erwartet als Antwort auf seine Hilfeleistung soziale Gratifikation (Leahy-Warren et al. 2011: 175; Wild 1998: 213f., 51 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt 312). Bleibt die Hilfeleistung über einen sehr großen Zeitraum einseitig und die Erwartung nach Gratifikation unerfüllt, kann sich auf der Seite des Gebers Unzufriedenheit, Enttäuschung und ein Belastungsgefühl einstellen, dass zu einem Ende der Hilfeleistung führt. Demgegenüber ist auf der Seite des Unterstützungsnehmers eine Selbstwertbeschädigung möglich, wenn er über längere Zeit einseitig auf Hilfe angewiesen ist und keine Austauschleistung aufbringen kann (McCourt 2009: 194; Röhrle 1994: 79). Sind der Rezipient mit der erhaltenen Unterstützung und der Provider mit der Gratifikation zufrieden, kann dies als Zeichen für Qualität und Angemessenheit der Transaktion gewertet werden (Knoll & Kienle 2007: 59). IV Wirkung sozialer Unterstützung: Die positiven Effekte der sozialen Unterstützung zeigen sich sowohl auf der somatischen als auch auf der affektiven und der Verhaltensebene. So ist ein höheres Ausmaß an Unterstützung mit einer niedrigeren Morbidität durch cardiovasculäre Erkrankungen, maligne Tumoren und Infektionserkrankungen sowie mit einem besseren subjektiven Wohlbefinden assoziiert (Uchino 2009a: 236; Ditzen & Heinrichs 2007: 146). Diese Zusammenhänge werden vorwiegend über Stress oder stress-assoziierte Faktoren vermittelt. Dabei wirkt die Unterstützung, insbesondere in verbaler bewertender Form, puffernd auf das Stressempfinden (Janßen 2011: 7; Ditzen & Heinrichs 2007: 145; Janßen et al. 2007: 171; Klauer et a. 2007: 141; Knoll & Kienle 2007: 57f.; Uchino 2006: 379; Röhrle 1994: 75; Pfaff 1989: 34). Sie befriedigt das Bedürfnis nach emotionaler Nähe, Zugehörigkeit und Wertschätzung und ruft eine Veränderung der Haltungen, Einstellungen und Gefühle des Hilfeempfängers hervor. Zudem vermittelt die Unterstützung Handlungskompetenz, stärkt das Selbstwert- und Kontrollgefühl und fördert das Gesundheitsverhalten. Demgegenüber führt ein Mangel an Unterstützung zur Beeinträchtigung der Bewältigungsfähigkeit, gesundheitsschädigenden Verhaltensweisen und zu psychischen sowie physischen Gesundheitproblemen. Die biopsychischen Zusammenhänge konnten in den vergangenen Jahren zunehmend durch bildgebende Verfahren bestätigt werden (Klemperer 2010: 208; Ditzen & Heinrichs 2007: 153; Janßen et al. 2007: 165f.; Uchino 2006: 378). Positive Effekte auf Gesundheit und Gesundheitsverhalten werden besser durch die erwartete als durch die tatsächlich erhaltene Unterstützung vorausgesagt (Rider-Sleutel 2003: 79). Dieser Sachverhalt ist auf frühkindliche Erfahrungen zurückzuführen. Menschen, die in positiven, konfliktarmen Familienkontexten mit elterlicher Fürsorge und Zuneigung aufwuchsen, entwickeln positive Persönlichkeitseigenschaften wie ein sicheres Bindungsverhalten, Sozi- 52 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt alkompetenz, Selbstbewusstsein, Kontrollgefühl und ein höheres Maß an Unterstützungserwartung als Menschen mit konflikt- und problembehafteten Lebensläufen. Diese Persönlichkeitseigenschaften gehen wiederum mit einer besseren Bewältigungskompetenz, besserem Gesundheitsverhalten und einer besseren Compliance in gesundheitsbezogenen Fragen einher und führen darüber zu einem besseren gesundheitlichem Outcome. Während die Unterstützungserwartung ihren Ursprung demnach schon in der Kindheit hat und stabil erscheint, entsteht die erhaltene Unterstützung erst situationsbezogen als Antwort auf einen Stressor und in Verbindung mit den unterstützenden Personen und ist weniger stabil (Uchino 2009: 237). In der nachstehenden Abbildung (Abb. 2) führt Uchino die aufgeführten Faktoren entsprechend ihrer Wirkweisen zusammen: Abbildung 2: General framework on the antecedent factors influencing perceived support, potential mechanism and links to health (Uchino 2009: 237) Da die familiären Kontextfaktoren erheblichen Einfluss auf die Unterstützung haben, sollten die Wirkweisen sozialer Unterstützung auf gesundheitsrelevante Outcome-Parameter grundsätzlich vor dem Hintergrund der Biographie des Individuums und seines familiären Umfeldes betrachtet werden (Uchino 2009: 237ff.). Um den erheblichen Einfluss der Familienangehörigen auf die tatsächlich erhaltene bzw. gegebene Unterstützung im Kontext der generativen Phase zu verdeutlichen, wird im Folgenden die Familie als Quelle sozialer Unterstützung näher erläutert. 53 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt 5.2 Familie als Quelle sozialer Unterstützung Die Definition von Familie wird in unterschiedlicher Weise vorgenommen. Während Giddens (1999) unter Familie eine Gruppe versteht, die durch verwandtschaftliche Beziehungen direkt miteinander verbundener Personen gekennzeichnet ist und deren erwachsene Mitglieder gemeinsam Sorge für Kinder tragen, werden im Mikrozensus alle ehelichen, unehelichen, gleichgeschlechtlichen und gemischt-geschlechtlichen Eltern-Kind-Gemeinschaften und Alleinerziehende unabhängig von der rechtlichen Zuordnung der Kinder zu den Erwachsenen als Familien erfasst (Grieshop et al. 2009: 41; Statistisches Bundesamt 2006: 35; Edwards 2003: 150; Giddens 1999: 152). Demgegenüber hat der Wandel traditioneller Familienstrukturen in den letzten Jahrzehnten in pflegewissenschaftlichen Publikationen zu einem erweiterten Familienbegriff geführt. Im Konzept der Familienbezogenen Pflege (Gehring et al. 2001) wird Familie unabhängig von Verwandtschaft und Kindern durch interpersonelle Beziehungen, Fürsorge und die Bereitschaft zur Verantwortungsübernahme für andere definiert (Gehring et al. 2001: 24f.). Ebenso liegt der Theorie des systemischen Gleichgewichts (Friedemann & Köhlen 2003) ein offener Familienbegriff zugrunde. Auf der Basis eines systemischen Ansatzes umfasst eine Familie danach all jene Personen, die ein Individuum als zu seiner Familie dazugehörig empfindet (Friedemann & Köhlen 2003: 37). Deutlich werden in diesen zwei theoretischen Ansätzen die Subjektivität der Interpretation von familiären Beziehungen und die Bedeutung von Familie für Zusammengehörigkeit, gegenseitige Sorge und Unterstützung akzentuiert. Ein derart offenes Verständnis von Familie eignet sich vor dem Hintergrund der sich stark verändernden Familienstrukturen besonders als theoretische Grundlage einer gesundheitsfördernden Hebammenarbeit, in der Familienangehörige als unterstützende Ressource betrachtet und aktiviert werden sollen. Allerding sollte die Hebamme im Erstgespräch mit der Mutter klären, welche Personen die Frau als zu ihrer Familie zugehörig bezeichnet. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Geburt eines Kindes Veränderungen innerhalb des familiären Systems nach sich zieht, die Auswirkungen auf die Unterstützungspotenziale der Familienangehörigen haben können. Insbesondere bei der Geburt des ersten Kindes müssen alle Beteiligten neue Rollen übernehmen. Zudem nimmt die Partnerschaftszufriedenheit von Eltern nach der Geburt des ersten Kindes, auch im Vergleich zu Paaren ohne Kinder, ab (Doss et al. 2009: 617; Lawrence et al. 2008: 46; Twenge et al. 2003: 579). Aus den Veränderungen können sich für den Partner und die nahen Angehörigen je eigene Unterstützungsbedarfe ergeben, die hinter den Bedürfnissen der Mutter möglicherweise nicht wahrgenommen oder nicht geäußert werden. Dieser Sachverhalt kann sich negativ auf die 54 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt Unterstützungsbereitschaft auswirken, so dass die Mutter einen (drohenden) Ressourcenverlust verspürt, der in Distress mündet (vgl. Kapitel 3.2). Trotz der grundlegenden Veränderungen der Familienstrukturen in den vergangenen Jahrzehnten bleiben die tradierten Rollenmuster, die von Müttern und Vätern nach der Geburt eines oder mehrerer Kinder gelebt werden, relativ stabil. Während Väter weiterhin überwiegend die Rolle des Hauptverdieners einnehmen, übernehmen Mütter immer noch vornehmlich die häusliche Arbeit und die Versorgung und Erziehung der Kinder, obwohl sie heute häufig durch zusätzliche Berufstätigkeit einer Mehrfachbelastung unterliegen. Eine hilfreiche postpartale Unterstützung der Mutter durch den Partner ist demnach auch in Konstellationen mit tradierten Rollenmustern nicht grundsätzlich vorauszusetzen (Allan & Crow 2003: 97ff.). Idealtypisch erhält die Mutter aus der Familie heraus emotionale Anteilnahme, Bestätigung, instrumentelle und materielle Hilfe, Versorgung mit Informationen und soziales Feedback (George & George 2002: 32). Wie unter Abschnitt 5.1 dargelegt, sind dies zentrale funktionale Dimensionen der sozialen Unterstützung. Sie befriedigen das Bedürfnis nach emotionaler Geborgenheit, geben Halt und Orientierung. Diese Bedürfnisbefriedigung hat große Bedeutung für das Stresserleben aller Familienmitglieder49 (Becker & Janssen 2006: 117). In krisenhaften Erfahrungen und Phasen großer Belastung, wie sie Geburt und Wochenbett darstellen können, sind diese Schutzfunktion der Familie und das Empfinden von Sicherheit und Geborgenheit für die Mutter besonders wichtig. Frauen nehmen ihr soziales Umfeld dann explizit als positive emotionale Unterstützung wahr (Käppeli 2001: 35 ff.). Gleichwohl kommen die stützenden Potenziale einer Familie nicht immer zur erwünschten Wirkung. Im Fall ungünstiger Unterstützungsformen nimmt die Mutter die Familienangehörigen als zusätzlich belastend wahr. Liegen schwerwiegende Störungen der Familienfunktion vor, kann es im schlimmsten Fall sogar zu Verletzungen der Würde und der Persönlichkeit der Mutter in Form von psychischer oder physischer Gewalt kommen. In diesem Zusammenhang machen einige Autoren darauf aufmerksam, dass die positiven Effekte der sozialen Unterstützung weitgehend erforscht sind, während die Kenntnisse über negative Folgen zurzeit nur unzureichend untersucht werden (Berkmann & Melchior 2008: 79; Wendt & Wolf 2006: 162). Für die betreuende Hebamme ist es umso bedeutsamer, Kenntnisse über Qualität und Intensität der wichtigsten familiären Beziehungen der Frau zu haben, um die Unterstützungsleistung einzelner Familienmitglieder situationsangemessen einzubeziehen. Daneben kön49 Ganz besonders trifft dieser Sachverhalt für Migrantinnen zu, die erst kürzlich ihr Geburtsland verlassen haben (Firat-Wyszniewski 2013: 411). 55 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt nen Hebammen durch fachliche Informationen und Vermittlung von Beratungsstellen zur Stabilität einer Familie beitragen und damit deren Funktion als unterstützende Ressource in der Phase des Wochenbettes stärken. Welche empirischen Befunde hinsichtlich der sozialen Unterstützung von Müttern nach einer Geburt vorliegen, wird im folgenden Kapitel dargelegt. Dabei wird sowohl die Unterstützung aus dem Familienkreis als auch professionelle Unterstützung, insbesondere durch Hebammen, berücksichtigt. 5.3 Empirische Befunde zur sozialen Unterstützung von Müttern nach der Geburt Die mangelnde Klarheit und Trennschärfe in den Dimensionen der sozialen Unterstützung spiegelt sich auch in der Unterstützungsforschung wieder. Unter den Wissenschaftlerinnen besteht wenig Einigkeit über die Operationalisierung und die Bedeutungszuschreibung der verwendeten Begriffe und über den Personenkreis der Unterstützungsgeber. Dieser Sachverhalt erschwert den Vergleich und die zusammenfassende Interpretation der vorliegenden Studienergebnisse (Klauer 2006: 8; Underwood 2005: 427; Heaney & Israel 2002: 186ff.; Röhrle 1994: 75). In den weiteren Ausführungen wird daher, wenn möglich, darauf hingewiesen, ob informelle Unterstützung aus dem Familien- oder Freundeskreis oder formelle/professionelle Hilfe im Fokus des Forschungsinteresses stand. Da einige für diese Arbeit relevante Untersuchungen ganz oder teilweise während der Schwangerschaft der Studienteilnehmerinnen durchgeführt wurden, sind diese in die Literaturauswertung mit eingegangen. Insgesamt sind die Forschungsergebnisse als heterogen zu bewerten. In zwölf Interventionsstudien50 zur professionellen Unterstützung von schwangeren Frauen in Problemlagen aus den Jahren 1980-1990 mit über 9.000 Teilnehmerinnen zeigten sich laut Enkin et al. (2006) nur kurzfristig leichte Verbesserungen in den psychosozialen Outcome-Parametern weniger Ängstlichkeit und Sorgen um das Kind und größere Betreuungszufriedenheit. Eindeutige Verbesserungen der medizinischen Outcome-Parameter ließen sich nicht feststellen. Die Autoren vermuten, dass die zeitlich begrenzte zusätzliche Unterstützung während der Schwangerschaft nicht ausreicht, um die teilweise massiven und über einen sehr langen Zeitraum entstandenen Probleme spürbar reduzieren oder beseitigen und die negativen Effekte finanzieller, sozialer und gesundheitsrelevanter Rahmenbedingungen abmildern zu können (Enkin et al. 2006: 42ff.). 50 Durchgeführt in neun Ländern und 5 Kontinenten. 56 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt Die negative Korrelation zwischen sozialer Unterstützung während Schwangerschaft und Wochenbett und der mütterlichen Angst hat sich allerdings in der amerikanischen Studie (n=177) von Aktan bis zu einem Zeitraum von sechs Wochen p. p. bestätigt (Aktan 2012: 8). Hier scheinen Parallelen zu den Ergebnissen der Frühen Hilfen vorzuliegen, die die Vermutung zulassen, dass die Angst der Mutter ein durch professionelle Unterstützung positiv beeinflussbarer Parameter ist. Aufgrund von Assoziationen zwischen Angstempfinden, Stresserleben und dem Auftreten einer PND (Martini et al. 2009: 289f.) (vgl. Kapitel 2 und 3.3) sind diese Erkenntnisse betreuungsrelevant. Zudem führte in der Studie von Oakley et al. (1996) professionelle soziale Unterstützung während der Schwangerschaft bei Frauen, die zuvor mindestens ein Kind mit einem Geburtsgewicht <2500 Gramm geboren haben, zu weniger Neugeborenen mit geringem Geburtsgewicht, weniger präpartalen stationären Einweisungen, mehr Spontangeburten, einem besseren Gesundheitszustand von Mutter und Kind, weniger intensivmedizinischen Versorgungsbedarf für die Kinder und einer besseren Unterstützung der Frau durch ihren Partner. Ein Jahr nach der Geburt wiesen sowohl die Kinder als auch die Mütter einen besseren Gesundheitszustand auf. Zudem gaben die Frauen weniger psychische Befindlichkeitsstörungen an und hatten ein positiveres Rollenbild sowie ebenfalls weniger Angst um das Baby. Nach sieben Jahren waren die Mütter zufriedener mit ihrer Lebenssituation und gaben häufiger einen sehr guten Gesundheitsstatus und weiterhin ein höheres Maß an sozialer Unterstützung durch den Partner bei der Versorgung des Kindes/der Kinder an als Frauen ohne professionelle Unterstützung (Oakley et al. 1996: 8ff.). Für die Phase des Wochenbettes sind positive Effekte einer professionellen sozialen Unterstützung zurzeit vorrangig für besonders belastete Samples belegt (Makowsky & Schücking 2010: 1085; Lou & Wong 2008: 562; Reid et al. 2002: 1167ff.). Insbesondere die positiven Wirkungen auf die Unterstützungsleistung des Partners und das Unterstützungsnetzwerk der Mutter liefern einen Hinweis auf einen ressourcenverstärkenden Effekt von professioneller Unterstützung, der sich bereits während der Schwangerschaft über den Partner und andere wichtige Bezugspersonen multiplizieren und ein nachhaltiges Gesundheitsförderungspotenzial entfalten kann. Immerhin trägt die Unterstützung durch Partner und Familie während der Schwangerschaft mit 31% zur Aufklärung der Varianz des kindlichen Geburtsgewichtes bei und ist mit einem niedrigeren Frühgeburtsrisiko assoziiert (Eisenbruch et al. 2007: 872ff; Feldmann et al. 2000: 722). Ein besonderes Augenmerk ist dabei auf Frauen zu legen, die über weniger Unterstützung durch Partner und Familie verfügen. Dies sind im Allgemeinen Teenager, Alleinerziehende und ältere Schwangere. Demgegenüber weisen Mütter, die verheiratet sind, ein höheres Bildungsniveau haben, berufstätig sind, die Schwangerschaft ge57 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt plant haben, ein befriedigendes Geburtserlebnis angeben und stillen, mehr informelle Unterstützung auf. Allerdings korreliert eine längere Ehedauer mit einer geringeren Unterstützung (Pott 2012: 10; Timm 2008: 49; Wahn & Nissen 2008: 421; Lampert et al. 2005: 91; NcNamara et al. 2005: 73 f.; Hung 2004: 348ff.). Das Erfordernis einer Hilfeleistung nach der Geburt wird von den Müttern deutlich artikuliert. In einer qualitativen Befragung von Müttern im Wochenbett, die in 10 Staaten der USA durchgeführt wurde, nennen 32% der Erstgebärenden die soziale Unterstützung an erster Stelle ihrer Bedürfnisse. Danach folgen (nach Häufigkeit) die Themen Stillen (23,5%), Unterstützungsbedarf bei der Versorgung des Kindes nach der Entlassung (21%) und Bedarf an Hilfe bei der Postpartalen Depression (9,5%) (Kanotra et al. 2007: 552). Während des Frühwochenbetts benötigen die Mütter vorrangig emotionale Unterstützung. Diese wird nach Ansicht der Wöchnerinnen von Pflegenden nicht immer ausreichend erbracht, so dass sich der mütterliche Anspruch an den Partner und die Familie richtet. Daneben empfinden die Mütter informationelle Unterstützung in der Versorgung des Kindes als hilfreich, vorausgesetzt diese wird einheitlich und nicht direktiv vermittelt. Im Spätwochenbett benötigen sie demgegenüber zumeist materielle Unterstützung. Gleichzeitig versuchen sie mit zunehmendem Alter des Kindes, die Herausforderungen ohne Unterstützung zu bewältigen (Razurel et al. 2011: 239ff.; Leahy-Warren 2005: 483ff.; Barclay et al. 1997: 726). Die Studien zeigen übereinstimmend, dass die Unterstützungsleistung überwiegend vom Partner und von der Familie geleistet wird. Dabei erwarten Mütter die Unterstützung, ohne darum bitten zu müssen (Negron et al. 2013: 620). Allerdings ist in der Frage der Unterstützungsgeber die starke kulturelle Prägung der postpartalen Phase zu beachten. In zahlreichen Kulturen geht das Wochenbett traditionell mit großem Engagement von Mutter und Schwiegermutter der Wöchnerin einher (Hung et al. 2011: 670, 2010: 1097; Hung 2005: 148, 2004: 248). Demgegenüber ist bis heute nicht hinreichend untersucht, welche Bedeutung der Freundeskreis oder auch Nachbarn in der postpartalen sozialen Unterstützung von Müttern haben, die ohne Partner leben oder über keine familiären Bindungen verfügen. Vor dem Hintergrund der sich wandelnden Familienstrukturen in den Industrienationen sollte dieses Phänomen näher untersucht werden. Für die Frage der Unterstützung in Deutschland kann die Untersuchung von Hellmers (2005) herangezogen werden. Tatsächlich erhalten danach in den ersten acht bis zwölf Wochen p. p. 6,7% der Mütter keine, 16,7% selten, 31,9% gelegentlich, 29,5% oft und 15,2% immer informelle Unterstützung im Haushalt. Demgegenüber verfügen 73,7% täglich, 14,9% mehrmals pro Woche, 7,6% einmal pro Woche und nur 3,8% nie über Unterstützung bei der Ver- 58 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt sorgung des Kindes (Hellmers 2005: 220 f.). Die Ergebnisse können darauf hinweisen, dass Unterstützung eher auf die Versorgung des Kindes zielt und haushaltsbezogene Aufgaben von den Unterstützern unberücksichtigt bleiben. Diese Interpretation könnte von einem Befund Schäfers‘ gestützt werden. Danach fühlen sich Mehrgebärende, von denen ein kompetenter Umgang mit dem Neugeborenen erwartet werden darf, in den ersten Wochen nach der Geburt sowohl von ihrem Partner als auch aus dem Familien- und Freundeskreis heraus signifikant weniger emotional unterstützt als Erstgebärende (Schäfers 2011a: 123). Erhalten Mütter die erforderliche informelle Unterstützung, lassen sich drei bis sechs Wochen p. p. moderate bis geringe positive Zusammenhänge zur Fähigkeit der Mutter, den Alltag und die Versorgung des Kindes zu bewältigen sowie zu ihrer Zufriedenheit mit dieser Fähigkeit und ihrer Selbstpflegekompetenz feststellen. Allerdings sind auch diese Zusammenhänge nach drei und sechs Monaten nicht mehr nachweisbar (Aktan 2010: 174; LeahyWarren 2005: 483ff.; Hung 2006: 720, 2003: 107ff.; Tulman & Fawcett 2003: 117ff.; Hung & Chung 2001: 681f.; Barclay et al. 1997: 726). Widersprüchliche Befunde zur Unterstützungssituation finden sich bei in Armut lebenden Frauen, die eine sehr hohe Stressbelastung aufweisen (Gjesfjeld et al. 2010: 138; Mulla et al. 2008: 1288; Abigail et al. 2005: 185ff.; Ritter et al. 2000: 581). Dieser Sachverhalt hat in der Versorgung von vulnerablen Gruppen große Relevanz, da sich unter mangelnder sozialer Unterstützung bereits vorhandene Gesundheitsrisiken potenzieren und die betroffenen Frauen in eine Verlustspirale (vgl. Kapitel 3.2) mit negativen Auswirkungen auf ihre Coping-Fähigkeiten geraten könnten. Eine Klärung dieser Frage durch weitere Forschungsarbeiten ist anzustreben. In Abhängigkeit von der Beziehungsqualität zwischen der Mutter und den Unterstützungsgebern finden sich bis über das erste Lebensjahr des Kindes hinaus hoch signifikante Assoziationen zwischen allen Dimensionen der sozialen Unterstützung durch Partner und Familie und dem Auftreten einer PND. Mütter mit mäßiger oder geringer Unterstützung haben ein fünf- bis achtmal höheres Risiko, an einer PND zu erkranken. Zudem haben sie postpartal einen schlechteren Gesundheitszustand und nehmen nach der Geburt häufiger den medizinischen Dienst in Anspruch (Boothe et al. 2011: 1680ff.; Leahy-Warren et al. 2011: 178f.; Campos et al. 2008: 160; Uno et al. 2002: 257; Morse et al. 2000: 113; Ritter et al. 2000: 581; Webster et al. 2000: 99f.; Brugha et al. 1998: 74; O’Hara & Swain 1996: 41ff.; Collins et al. 1993: 1252). Über die beschriebenen Effekten der informellen Unterstützung auf mütterlicher Seite stellen sich zudem direkte Folgen für die Gesundheit des Kindes ein. So erhalten zwei Drittel der Mütter Informationen zur Ernährung des Kindes über Familienangehörige und nur ein Drittel 59 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt über Hebammen (Beckmann 2011: 268f.). Dies bestätigt die wichtige Rolle der Familie in der informationellen Unterstützung der Mütter. Da Familienangehörige zumeist das Erfahrungsund Laienwissen ihrer Generation vermitteln, welches nicht zwingend dem aktuellen Wissensstand und den evidenzbasierten Empfehlungen aktueller Praxis entspricht, sollten Hebammen die Angehörigen auf der Basis eines systemischen Betreuungsansatzes wertschätzend in die professionelle Beratung und somit in einen gemeinsamen Lern- und Entwicklungsprozess einbeziehen. Damit kann eine angemessene Ernährung des Kindes sichergestellt und gleichzeitig die Ressource der Familie für die Frau erhalten werden. Dies gilt insbesondere auch für die Betreuung von Migrantinnen. Aufgrund von Fremdheitsgefühlen, die durch die Muttersprache und die Herkunft der Frau ausgelöst werden, nehmen Hebammen deren Angehörige häufig als belastend wahr und binden sie nicht angemessen in die Betreuung ein. Dies führt zu einer reduktionistischen stereotypen Wahrnehmung der Frau und ihres sozialen Umfeldes, durch die das Potenzial der sozialen Unterstützung übersehen und nicht genutzt wird (Stülb 2011: 66). Zur Erfassung der sozialen Unterstützung in den verschiedenen Dimensionen stehen international zahlreiche validierte Instrumente zur Verfügung51. Für die Lebensphase von Schwangerschaft und Wochenbett sind insbesondere die Maternity Social Support Skale (MSSS) von Webster et al. (2000), die bei sechs Items sehr gute Praktikabilität aufweist (Makowsky 2009: 95; Wahn & Nissen 2008: 421) und der Postpartum Social Support Questionnaire (PSSQ) von Hopkins & Campbell (2008) zu nennen. Darüber hinaus werden, wie in Tabelle 1 ersichtlich, auch selbsterstellte Skalen eingesetzt. Dieses Vorgehen, unterschiedliche Erhebungszeitpunkte und die teilweise unzureichende Präzisierung der erfassten Unterstützungsdimensionen erschweren auch für das Phänomen der sozialen Unterstützung die Vergleichbarkeit der Ergebnisse (Knoll & Kienle 2007: 68 f.; Uchino 2009a: 239). In der Hebammenpräventionsstudie wurde die soziale Unterstützung über eine Subskala des Elternstressfragebogens (Domsch & Lohaus 2010) erfasst, da dieser gute Reliabilitätswerte aufweist, in deutscher Sprache vorliegt und aufgrund seiner Kürze ebenfalls sehr praktikabel ist. Obwohl der Faktor soziale Unterstützung ein wichtiger Prädiktor eines gesundheitsfördernden Lebensstils ist (Gillis 1993: 350), liegen insgesamt neben den in Kapitel 4.4 aufgeführten 51 In einer Übersichtsarbeit zur Erfassung der sozialen Unterstützung kritisieren Knoll & Kienle (2007), dass häufig keine Aussagen zur Test-Retest-Reliabilität der Verfahren zur Verfügung stehen. Als Begründung verweisen die Autoren auf eine mangelnde zeitliche Stabilität der Erhebungsverfahren, die auf veränderte Kontextbedingungen und die damit veränderte Belastungssituation zurückzuführen ist. Die Autoren vertreten die Auffassung, dass eine höhere zeitliche Stabilität bei Verfahren zu erwarten ist, die die wahrgenommene Unterstützung erfassen (Knoll & Kienle 2007: 68f.). 60 5 Soziale Unterstützung von Müttern nach der Geburt Befunden von Canella (2005), Chen et al. (2003) und Walker (1989) kaum belastbare Daten über Zusammenhänge zum umfassenden mütterlichen Gesundheitsverhaltensprofil im Wochenbett vor. Dennoch lassen Forschungsergebnisse aus anderen Kontexten diese Zusammenhänge auch für Mütter nach der Geburt erwarten. So ist eine hohe Korrelation zwischen sozialer Unterstützung und dem Gesundheitsverhaltensprofil sowohl bei Jugendlichen als auch altersübergreifend bei Erwachsenen belegt. In diesen Gruppen trägt soziale Unterstützung mit bis zu 32% zur Aufklärung der Varianz des Gesundheitsverhaltens bei (Mahon et al. 2004: 224f.; McNicholas 2002: 779; Mahon et al. 1998: 298f.). Aufgrund des möglichen Potenzials der sozialen Unterstützung für die Frauen- und Familiengesundheit während der generativen Phase ist eine Klärung der Interdependenzen durch zukünftige Forschungsarbeiten anzustreben. Ein erster Schritt wird dazu in der vorliegenden Arbeit für das Handlungsfeld der Gesundheitsförderung durch Hebammen im Wochenbett vorgenommen. Für ein differenziertes Verständnis dieses Tätigkeitsfeldes werden im folgenden Kapitel die rechtlichen, ökonomischen und strukturellen Kontextbedingungen der Hebammenbetreuung während des Wochenbettes dargelegt. 61 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen Die Wochenbettbetreuung (Überwachung des Wochenbettverlaufs) ist gemäß §4 Hebammengesetz eine vorbehaltene Tätigkeit, die Hebammen bei physiologischem Verlauf eigenverantwortlich ausüben. Erst bei Auftreten von Regelwidrigkeiten sind sie verpflichtet, eine Ärztin hinzuzuziehen (Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers/Hebammengesetz [HebG] 1985: online; Horschitz & Kurtenbach 2003: 12). Durch diese rechtlich legitimierte Zuständigkeit für die Versorgung von Müttern und ihren Babys nach einer Geburt und ihre Präsenz im ambulanten und stationären Sektor erhalten Hebammen Zugang zu den Frauen und ihren Familien. Damit befinden sie sich in einer idealen Position, eine aktive Rolle in der Umsetzung gesundheitsfördernder Konzepte einzunehmen (Carlson 2005: 49; Dunkley 2003: 25; Department of Health 2001: online; World Health Organization [WHO] 2000: online). So wurde in der Münchner Erklärung von 2000 (WHO 2000) ausdrücklich auf das große Potenzial von Hebammen (und Pflegenden) hingewiesen und die Stärkung des Berufes beschlossen. Gleichzeitig forderte die WHO im gesundheitspolitischen Rahmenkonzept der europäischen Region Gesundheit für Alle eine verstärkte Umsetzung familienorientierter Ansätze durch Hebammen (und Pflegende) (WHO 1999: 169), die aufgrund des schwierigen Zugangs, mangelnder Akzeptanz durch die Familien sowie unzureichender zeitlicher Ressourcen noch nicht ausreichend umgesetzt werden (Hurrelmann et al. 2007: 77; Ebert & Fahy 2007: online; Wright & Leahey 1999: 259). Im 13. Kinder- und Jugendbericht von 2009 wird explizit darauf hingewiesen, dass Hebammen diese Versorgungslücke in der familienorientierten Gesundheitsförderung schließen können (Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend [BMFSFJ] 2009: 14), da sie Frauen und deren Familien in einer sensiblen Phase erreichen, in der neue Rollen übernommen und neue Verhaltensweisen gelernt werden müssen, so dass ein hohes Veränderungspotenzial vorliegt (Splieth & Ziller 2013: 529; Hagemann-White 2010: 15; Deutscher Hebammenverband 2009: online). Dazu hält HagemannWhite fest: „Der Übergang zur Mutterschaft ist eine Entwicklungskrise, die Gefahr und Chance in sich trägt. Denn es handelt sich um ein ganzheitliches, körperlich-sinnlich fundiertes Erleben von Wandel und Verwandlung, bei dem auch frühere Fixierungen und gewohnte Problemlösungen verflüssigt werden können“ (Hageman-White 2010: 16). Die erwähnten Zugangs- und Akzeptanzprobleme kommen dabei für die niedrigschwellige, aufsuchende Hebammenarbeit kaum in Betracht, da über 90% der Mütter bereits während des Klinikaufenthaltes planen, eine Hebamme für die häusliche Betreuung in Anspruch zu nehmen (Grieshop et al. 2013b: online). Somit ist ein Großteil der Frauen und ihrer Familien theoretisch in ihrem Lebensumfeld für gesundheitsfördernde Maßnahmen durch Hebammen 62 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen erreichbar. Dieser Orientierung an der persönlichen Lebenssituation der Klientinnen kommt grundlegende Bedeutung für einen gelingenden Gesundheitsförderungsprozess zu (Abrahamsson et al. 2005: 342; Dunkley-Bent 2005: 38). Sie entspricht dem Setting-Ansatz der WHO, nach dem Gesundheitsförderung immer im Lebensalltag des Individuums ansetzen sollte, um die Rahmenbedingungen, die das Gesundheitsverhalten determinieren, berücksichtigen zu können (BZgA 2007: 20; Tyler 2005: 19f.). So postuliert die WHO im Programm Gesundheit 21 unter Ziel 13 Gesundheit in Settings fördern: „Das Zuhause ist der Ort, an dem die Kernzelle der Gesellschaft, die Familie, ihre eigene Gesundheitspolitik – durch Verzicht auf das Rauchen, durch Sicherheitsvorkehrungen und eine gesunde Ernährung – betreiben kann. Hausärzte und für die Betreuung der Familie geschulte Pflegefachkräfte können hier gute Multiplikatoren zur Ausprägung des Gesundheitsbewusstseins sein“ (WHO 1998: 26). Grundsätzlich zielt Gesundheitsförderung auf die Befähigung der Menschen, selbstbestimmt und eigenverantwortlich für die eigene Gesundheit und das Wohlbefinden zu sorgen sowie eine gesundheitsfördernde Lebensweise zu führen. Laut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung umfasst die Umsetzung der Gesundheitsförderung demnach „[…] Maßnahmen, die auf die Stärkung der Gesundheitsressourcen abzielen […]. Sie hilft, gesundheitlich abträgliche Verhaltensweisen generell abzubauen, fördert die Gesundheitskompetenz des/der Einzelnen und trägt zur Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen bei“ (BZgA 2009: 31). Demzufolge ist das individuelle Gesundheitsverhalten nicht nur als Bewältigungsstrategie, sondern auch als wesentlicher Outcome-Parameter von gesundheitsfördernden Interventionen forschungs- und betreuungsrelevant (Naidoo & Wills 2003: 85; Glanz et al. 2002: 10; Riemer 2002: 151). Die Frage, ob eine Förderung des Gesundheitsverhaltens tatsächlich zu den originären Aufgaben von Hebammen gehört, beantwortet sich über die Landeshebammengesetze. So bestimmt §1 Aufgaben des Niedersächsischen Gesetzes über die Ausübung des Hebammenberufs (NHebG) vom 19.02.2004: „Hebammen, die in Niedersachsen ihren Beruf ausüben, haben die Berufsaufgabe, Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerinnen und stillenden Müttern Rat zu geben und ihnen sowie ihren Neugeborenen Hilfe zu leisten. Sie haben die Gesundheit der Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerinnen, stillenden Mütter und Neugeborenen, auch in psychosozialer Hinsicht, zu fördern, zu schützen und zu erhalten“ (NHebG 2004). Demzufolge haben Pehlke-Milde und der Pädagogische Fachbeirat des DHV e.V. in Hebammen-Kompetenzprofilen Gesundheitsförderung als eine zentrale Kompetenz von Hebammen benannt. Hebammen sollen demnach in der Lage sein, die Frau und ihre Familie in ihren Fähigkeiten zu stärken, Verantwortung für das eigene Gesundheitsverhalten zu übernehmen (Pehlke-Milde 2009: 78) beziehungsweise die Gesundheit der Frau und ihrer Fami- 63 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen lie zu fördern und Versorgungs- und Präventionskonzepte zu nutzen (Pädagogischer Fachbeirat 2008: 3)52. Die Entwicklung dieser Kompetenzen muss daher Ziel der beruflichen Bildung zur Hebamme an den staatlich anerkannten Hebammenschulen oder akkreditierten Studiengängen in Deutschland sein. In der Ausbildungs- und Prüfungsordnung für die Hebammenausbildung sind derzeit 60 Unterrichtsstunden im Fach Gesundheitslehre vorgesehen (Horschitz & Kurtenbach 2003: 168). Ob dieses Stundenkontingent vor dem Hintergrund des Gesundheitsförderungsbedarfs in den Familien ausreicht, wurde bis dato nicht evaluiert. Die Vergütung und der Umfang der während des Wochenbettes erbrachten Hebammenleistungen sind für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen im Vertrag zwischen den Berufsverbänden der Hebammen und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen nach §134a SGB V/Hebammen-Vergütungsvereinbarung53 geregelt. Derzeit erhalten Hebammen für eine aufsuchende Wochenbettbetreuung bei einer Wöchnerin nach der Geburt (Wochenbettbesuch) Euro 31,28 (Hebammen-Vergütungsvereinbarung 2013: online). Nach Berechnungen des DHV e. V. handelt es sich damit um eine der am wenigsten rentablen Hebammentätigkeiten (DHV 2012: 23). Innerhalb der ersten zehn Tage nach der Geburt hat eine Mutter Anspruch auf täglich bis zu zwei Kontakte mit der Hebamme in Form von aufsuchenden Wochenbettbetreuungen oder Beratungen mittels Kommunikationsmedium. Eine Überschreitung der Leistungen ist mit ärztlicher Verordnung möglich. Vom elften Tag p. p. bis zum Ablauf von acht Wochen p. p. können weitere 16 Kontakte wahrgenommen werden. Bei besonderen gesundheitlichen Problemen von Mutter oder Kind kann die Hebamme weitere Leistungen abrechnen, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt. Zudem sind nach Ablauf von acht Wochen p. p. acht zusätzliche Beratungen der Mutter bei Stillproblemen (bis zum Ende der Stillzeit) oder bei Ernährungsproblemen (bis zum Endes des neunten Lebensmonats) berechnungsfähig (Hebammen-Vergütungsvereinbarung 2013: online). International liegen keine verbindlichen, evidenz-basierten Richtlinien für die Häufigkeit und die Zeitpunkte von Wochenbettbesuchen vor. Als Mindeststandard empfehlen Sines et al. eine Versorgung auf der Basis des 6-6-6-6-Modells der WHO. Wochenbettbesuche erfolgen 52 Auf internationaler Ebene findet sich der Auftrag zur Gesundheitsförderung im Hebammenkompetenzprofil der International Confederation of Midwives (ICM). Dort heißt es in der zweiten Kompetenz (Competency 2): „Midwives provide high quality, culturally sensitive health education and services to all in the community in order to promote healthy family life, planned pregnancies and positive parenting” (ICM 2002: online). 53 Der grundsätzliche Anspruch von Frauen auf Hebammenhilfe im Wochenbett war bis Mitte 2012 in §196 der Reichsversicherungsordnung (RVO) und nicht im Sozialgesetzbuch V (SGB) geregelt, so dass die Berufsgruppe der Hebammen in zahlreichen Mitgestaltungs-, bzw. Entscheidungsprozessen und Modernisierungen, die an das SGB V geknüpft waren, keine Teilhabe hatte (Jeschke 2011: 1056). Die von den Hebammenverbänden seit Jahren geforderte Überführung der Hebammen-Leistungen während Schwangerschaft und Mutterschaft in das SGB V wurde im Oktober 2012 in Artikel 3 Pflegeneuregelungsgesetz (PNG) bewirkt (Bundesgesetzblatt 2012: 2258). 64 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen danach innerhalb von sechs bis zwölf Stunden nach der Geburt, zwischen dem dritten und sechsten Lebenstag, nach sechs Wochen und am Ende des sechsten Lebensmonates (Sines et al. 2007: 3). Diese Empfehlung ist als eine Mindestforderung zu verstehen, die auf Länder mit unzureichend entwickeltem Gesundheitswesen und fehlendem Gesundheitspersonal als Minimum anzuwenden ist. Zudem wird in diesem Konzept nicht berücksichtigt, inwieweit die Mutter Mehrfachbelastungen durch Familie und Beruf unterliegt und Unterstützung aus ihrem sozialen Netz erhält. Vor dem Hintergrund der Zunahme von Kleinstfamilien und alleinerziehenden Müttern in den Industrienationen bekommen aber gerade diese Probleme eine besondere Bedeutung und machen eine intensivere professionelle Unterstützung der Mutter erforderlich. Gleichwohl beinhaltet bereits dieses Modell der Minimalversorgung eine über sechs Monate p. p. andauernde Betreuung von Mutter und Kind. Dies kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass die mütterlichen postpartalen Adaptationsprozesse und die Übernahme der Mutterrolle nach acht Wochen p. p. noch nicht abgeschlossen sind und ein Ende der regulären Hebammenbetreuung zu diesem Zeitpunkt nicht gerechtfertigt ist. Umso mehr überrascht es, dass Mütter in Deutschland trotz der fortschreitenden Verkürzung der Krankenhausliegezeiten von Wöchnerinnen auf derzeit 3,4 Tage nach vaginaler Geburt und 5,7 Tagen nach Kaiserschnitt (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus [INEK] 2013: online) und der damit verbundenen Verlagerung der frühen postpartalen Periode auf das häusliche Setting den möglichen Leistungsumfang in der Wochenbettbetreuung durch Hebammen nur anteilig in Anspruch nehmen und damit die Potenziale der Gesundheitsförderung im Wochenbett nicht ausschöpfen (BMFSFJ 2009: 14; Dreyer & Haderthauer 2010: online). In Sachsen-Anhalt und Baden-Württemberg nutzten im Jahr 2010 23% der Frauen die Hebammenbetreuung nur über ein bis zwei Wochen, 29% über drei bis vier Wochen und 8% über acht Wochen nach der Geburt (Schwarz 2010: 15). Im Durchschnitt nehmen Wöchnerinnen während der ersten acht Wochen p. p. nur 13 Besuche der Hebamme in Anspruch. Gleichwohl hätten sich nach Abschluss der Betreuung 17% der Mütter mehr Wochenbettbesuche der Hebamme (Dreyer & Haderthauer 2010: online; Schwarz 2010: 15) und 16% längere Besuche (DHV 2013: 4) gewünscht. Der DHV e. V. macht in diesem Kontext darauf aufmerksam, dass in der Frage der aufsuchenden Wochenbettbetreuung eine Mangelversorgung der Frauen vorliegt (DHV 2012: 15). Daneben weisen Ergebnisse einer bundesweiten Befragung mit einem kleinen Sample von 80 Müttern darauf hin, dass der mütterliche Bedarf an gesundheitsfördernden Maßnahmen noch nicht ausreichend berücksichtigt wird (Ahrendt et al. 2012: 230f.). Auf politischer Ebene wird die Erwartung ausgesprochen, dass eine Verbesserung der Inanspruchnahme mit einer besseren Müttergesundheit und einem 65 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen gesünderen Aufwachsen des Kindes verbunden ist (Dreyer & Haderthauer 2010: online). Damit stehen Hebammen vor der Herausforderung, die gesundheitsfördernden Potenziale in der Wochenbettbetreuung sowohl quantitativ als auch qualitativ besser auszuschöpfen und Eltern für deren Multiplikatoren-Rolle in Fragen des Gesundheitsverhaltens zu sensibilisieren. Ob Mütter und Hebammen die vorhandenen Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung nutzen, hängt im Besonderen vom Rollenverständnis der Hebamme, der Qualität der Betreuungsbeziehung sowie den strukturellen Rahmenbedingungen der Betreuung ab (Hunter et al. 2009: 63; Rudman & Waldenström 2007: 183f.; Bakker et al. 2005: 41f.; Kirkham 2000: 235). Dementsprechend sind positive Effekte gesundheitsfördernder Maßnahmen vorwiegend in randomisierten Längsschnittstudien aus Projekten der Frühen Hilfen beschrieben, in denen besonders förderliche strukturelle Ausgangsbedingungen für die aufsuchende Unterstützung von Frauen und Familien in schwierigen psychosozialen Lebenssituationen geschaffen wurden. Hierzu gehört insbesondere ein verlängerter Betreuungszeitraum bis mindestens zum Ende des ersten Lebensjahres des Kindes (Renner 2010: 1052). Über diese Studien ist belegt, dass die Kinder eine bessere emotionale und sprachliche Entwicklung zeigen, Schreiprobleme des Säuglings abnehmen und weniger Fälle von Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch auftreten. Zudem weisen die Eltern eine Verbesserung der Rollenübernahme sowie der Fürsorge und Pflegefähigkeiten, weniger depressive Erkrankungen, ein verbessertes Wissen in Fragen der Kontrazeption, mehr Berufstätigkeit und eine geringeren Abhängigkeit von Sozialleistungen auf. Während der Schwangerschaft verbessert sich das Gesundheitsverhalten der Mütter in der Frage des Rauchens und der Ernährung. Gleichzeitig erhalten betreute Mütter mehr informelle Unterstützung und geben weniger Belastung durch Angst an. Langfristig zeigen sich bei den Kindern weniger antisoziales Verhalten und weniger Teenagerschwangerschaften. Jedoch haben die Effekte insgesamt nur geringe bis mäßige Ausprägung und der Nachweis einer Verbesserung des Gesundheitsverhaltens nach der Geburt steht noch aus. Zudem können Mitarbeiterinnen der Frühen Hilfen durch ihre Nähe zum Jugendamt in Einzelfällen zusätzlich Stress und Angst bei den Familien auslösen. Trotzdem besteht zwischen den Wissenschaftlerinnen Übereinstimmung in der Annahme, dass Frühe Hilfen positive Effekte nach sich ziehen und langfristig mit einer erheblichen Kostenersparnis verbunden sind (Fowles et al. 2012: 274; Maywald 2012: 996; Renner 2012: 10ff.; Turnbull & Osborn 2012: 8ff.; Lutz & Sandner 2010: online; Makowsky & Schücking 2010: 1084; Harden et al. 2009: online; Vanderveen 2009: 345; Meier-Gräwe & Wagenknecht 2009: online; Windorfer 2009: 373ff.; Barlow et al. 2007: 229; Olds 2006: 16f.; Hiscock et al. 2007: 955; Fergusson et al. 2005: 805f.; McNamara et al. 2005: 73; Schach66 6 Gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen mann et al. 2004: 111; Quinlivan et al. 2003: 896; Gomby 2005: 16; Olds et al. 1998: 1241f.; Oakley et al. 1996: 8ff.). Inwieweit diese positiven gesundheitsfördernden Effekte auch in einem universellen, von Risiken unabhängigen Versorgungsansatz wie der regulären Wochenbettbetreuung durch Hebammen über einen erweiterten Zeitraum von sechs Monaten nach der Geburt entstehen, ist bis dato nicht weitreichend belegt (Shaw et al. 2006: 211ff.). MacArthur et al. konnten in einer randomisiert-kontrollierten Studie in Großbritannien (n=1.087) immerhin nachweisen, dass eine auf drei Monate ausgeweitete aufsuchende Hebammen-Versorgung, die flexibel an den gesundheitlichen Bedürfnissen der Frauen ausgerichtet ist, mit einer geringeren Prävalenz postnataler Depressionen einhergeht als eine kurzfristige Betreuung durch Hebammen innerhalb der ersten 14 Tage p. p. (MacArthur et al. 2002: 378). Vergleichbare positive Auswirkungen auf das postpartale Gesundheitsverhalten der Mutter, ihre Belastung durch Stress und ihre soziale Unterstützung werden auch für eine sechsmonatige Wochenbettbetreuung vermutet. Sie sollen daher in der hier dargelegten Analyse vor dem Hintergrund der besonderen gesundheitlichen Situation der Frauen nach einer Geburt geprüft werden. Um Aussagen über die Effekte des Versorgungsmodells Wochenbettbetreuung durch Hebammen über sechs Monate nach der Geburt machen zu können, gingen Items zu den von den Hebammen erbrachten Betreuungsleistungen gemäß Hebammen-Vergütungsvereinbarung in die Analysen ein. Über diese Variablen wurden die Betreuungsleistungen der Hebammen (Dosis) quantifizierbar gemacht. 67 7 Zwischenfazit 7 Zwischenfazit Die Geburt eines Kindes und der Übergang zu Mutterschaft sind primär physiologische Ereignisse, die eine Mutter zumeist aus eigener Kraft heraus in ihrem familiären Umfeld bewältigen kann. Gleichwohl wurde durch die Literaturanalyse offensichtlich, dass die Erfahrung einer Geburt auch ein kritisches Lebensereignis darstellt, das mit einer Vielzahl von Herausforderungen einhergeht, die von der Mutter als Belastungen wahrgenommen werden können. Vor dem Hintergrund einer fortwährend abnehmenden Krankenhausverweildauer offenbarten die verfügbaren Studien auf der einen Seite umfangreiche somatische und psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen der Mütter im Wochenbett. Diese kumulieren mit psychosozialen und demographischen Belastungsfaktoren, die zum Teil schon seit langer Zeit bestehen. Insbesondere der Review von Cheng & Li (2008) machte in diesem Kontext deutlich, dass die Gesundheit von Müttern im Wochenbett ein bisher unzureichend berücksichtigtes Phänomen ist und es qualitativ hochwertiger Studien mit etablierten Messinstrumenten bedarf, die nicht nur die subjektive Gesundheit der Mutter, sondern auch die Prävalenz der gesundheitlichen Beeinträchtigungen und damit assoziierter Einflussfaktoren erfassen. Auf der anderen Seite wurde herausgearbeitet, dass Mütter im Wochenbett trotz primär physiologischer Adaptationsprozesse zum Teil in erheblichem Ausmaß durch Stress belastet sind. Dieser Stress wird durch die Hausforderungen im Übergang zur Mutterschaft sowie durch die alltäglichen Aufgaben im Leben mit dem Neugeborenen und der Familie verursacht. Zudem stellte sich heraus, dass die psychische Belastung von Müttern zumeist nur über die Prävalenz einer postnatalen Depression und nicht über die einer Stressbelastung erhoben wird, so dass von Stress betroffene Frauen häufig unerkannt bleiben. Die Theorie der Ressourcenerhaltung von Hobfoll (1989) zeigte auf, welche Auswirkungen die Belastungen auf das Gesundheitsverhalten der Mutter und ihre langfristige Gesundheit haben können. Zudem wurde durch diese theoretische Fundierung erkennbar, dass die Ressourcen der Mutter, wie ihre soziale Unterstützung durch Partner, Familie und Freunde, eine protektive Wirkung auf die Bewältigung der postpartalen Phase haben. Damit bietet sich ein ressourcenorientierter theoretischer Erklärungsansatz für das mehrdimensionale Belastungserleben von Müttern nach einer Geburt und den damit verbundenen Auswirkungen auf das Gesundheitsverhalten und die Gesundheit der Mütter. Die Ergebnisse der Literaturanalyse zur Belastungssituation der Mütter erweisen sich in der aktuellen gesellschaftlichen Situation als sehr bedeutsam. Da sich die Familienstrukturen stark verändern, nimmt der Anteil von Kleinstfamilien und alleinerziehenden Müttern kontinu- 68 7 Zwischenfazit ierlich zu. Die betroffenen Frauen verfügen häufig über ein höheres Maß an Belastungen und über ein weniger ausgeprägtes soziales Netzwerk, das in Belastungssituationen Hilfeleistung erbringen kann. Der generelle mütterliche Unterstützungsbedarf im Wochenbett wurde durch die Studie von Kanotra et al. (2007) belegt. Er muss über professionelle Unterstützung oder eine bessere Aktivierung des sozialen Netzes der Mutter ausgeglichen werden, damit auch diese Frauen die Herausforderungen der Geburt langfristig gesund bewältigen können. Der aktuelle Forschungsstand zur Frage des Gesundheitsverhaltensprofils von Müttern nach der Geburt im Kontext von Stress und sozialer Unterstützung hat ebenfalls ein grundlegendes Forschungsdefizit offenbart. Es lagen nur vier Studien vor, in denen die Zusammenhänge zwischen psychischer Belastung durch Stress, sozialer Unterstützung und dem multidimensionalen Gesundheitsverhalten von Frauen in Schwangerschaft, Wochenbett bzw. dem ersten Jahr nach der Geburt untersucht wurden. Dies wird der Bedeutung des Gesundheitsverhaltens für die langfristige Gesundheit der Mutter und ihrer Familie nicht gerecht. Allerdings haben sich in diesen Studien die vermuteten Zusammenhänge des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens zum Stress der Mutter und ihrer Unterstützung teilweise bestätigt. Weiterhin konnte in der Literatur ein umfangreicher Gesundheitsförderungsbedarf der Mütter, insbesondere in Abususfragen und den Bereichen Ernährung und Bewegung, identifiziert werden. Zusammen mit den Belastungen der Mutter könnte dieser durch gesundheitsfördernde, ressourcenorientierte Maßnahmen im Wochenbett aufgegriffen werden. Aufgrund ihrer berufsrechtlichen Zuständigkeit, ihrer Qualifikation und ihres niedrigschwelligen Zugangs zu den Frauen sind Hebammen die primär geeignete Berufsgruppe für diese Aufgaben. Allerdings ist festzuhalten, dass Mütter in Deutschland ihren Anspruch auf eine postpartale Hebammenbetreuung derzeit nicht voll ausschöpfen. Infolgedessen liegt erhebliches Potenzial für gesundheitsfördernde Maßnahmen im Wochenbett durch Hebammen brach. Die Studienlage bezüglich positiver Effekte von gesundheitsfördernden Interventionen im Wochenbett stellte sich sehr heterogen dar. Einige Studienergebnisse weisen darauf hin, dass Umsetzungsprobleme in der postpartalen Gesundheitsförderung in der Hebammenausbildung begründet sind. Darüber hinaus fehlen bis dato ein theoriebasiertes Konzept der Hebammenarbeit zur Förderung des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens von Müttern nach der Geburt und ein entsprechendes Assessmentverfahren. Jedoch lieferten die Studie von Oakley et al. (1996) und Ergebnisse aus dem Kontext der Frühen Hilfen Hinweise auf die nachhaltige unterstützungs- und gesundheitsfördernde Wirkweise der Hebammenbetreuung im Wochenbett und deren positive Effekte auf das mütterliche Gesundheitsverhalten. 69 7 Zwischenfazit Letztlich stellt sich aufgrund des Forschungsstandes die Frage, ob die Beschränkung des Wochenbettes und der Wochenbettbetreuung durch Hebammen auf einen Zeitraum von sechs bis acht Wochen p. p. seine Berechtigung hat. Innerhalb dieser Frist sind die somatischen und psychischen Adaptationsprozesse nur bei einem geringen Teil der Frauen wirklich abgeschlossen. Gesundheitliche Beeinträchtigungen liegen bei zahlreichen Frauen bis über das erste Lebensjahr des Kindes hinaus vor. Diese Erkenntnis muss in der Forschung in Form von Längsschnittstudien berücksichtigt werden, die über das medizinisch definierte Ende des Wochenbettes hinausgehen. Zusammenfassend sind vor dem Hintergrund der aufgezeigten Forschungs- und Entwicklungsbedarfe in zukünftigen Studien zu Stress, Gesundheitsverhalten und sozialer Unterstützung von Müttern nach einer Geburt folgende Aspekte zu berücksichtigen: Die psychischen Belastungs-Phänomene Depression und Stress müssen präzise für das Wochenbett definiert und voneinander abgegrenzt untersucht werden. Dabei sind etablierte Instrumente anzuwenden, die eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse vorangegangener Studien und einen Abgleich mit Befunden der weiblichen Bevölkerung ermöglichen. Das lebensphasenspezifische Gesundheitsverhalten der Mütter im Wochenbett sollte multidimensional als Verhaltensprofil untersucht und in den Kontext der mütterlichen Belastungen und Ressourcen gestellt werden. Über Regressionsanalysen sind die Prädiktoren des mütterlichen multidimensionalen Gesundheitsverhaltens in der besonderen Situation des Wochenbettes zu bestimmen. Durch randomisiert-kontrollierte Längsschnittstudien sind die Effekte verschiedener gesundheitsfördernder Interventionen durch Hebammen auf die Gesundheit und das Gesundheitsverhaltensprofil der Mutter zu untersuchen. Die Studien sollten einen Zeitraum erfassen, der über die ersten acht Wochen nach der Geburt hinausgeht. Die aufgeführten Maßnahmen führen zu grundlegenden Kenntnissen über das multidimensionale Gesundheitsverhalten von Müttern im Kontext ihrer Belastungen und Ressourcen. Daraus lassen sich ressourcenorientierte Konzepte für eine gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen ableiten, deren Umsetzung zu einer nachhaltigen Verbesserung der Gesundheit von Frauen und ihren Familien beitragen kann. Ein erster Schritt in diese Richtung wird im Rahmen der hier dargelegten Arbeit vorgenommen. Die darin enthaltene empirische Untersuchung wird im folgenden zweiten Teil ausgeführt. 70 8 Methodik 8 Methodik Im Folgenden wird das methodische Vorgehen der vorliegenden Arbeit erläutert. Dabei werden zunächst die forschungsleitenden Fragestellungen dargelegt und die Hypothesen abgeleitet. Daran anschließend werden das Studiendesign der Hebammenpräventionsstudie54, auf deren Datensatz diese Arbeit basiert, die Samplebildung, die Fragebogenkonstruktion sowie Datenaufbereitung und -auswertung ausgeführt. 8.1 Forschungsleitende Fragestellungen und Hypothesen Ziel diese Analyse sind Befunde zum lebensphasenspezifischen multidimensionalen Gesundheitsverhalten von Müttern in den ersten sechs Monaten nach der Geburt eines Kindes. Diese werden durch den Einsatz deskriptiver statistischer Verfahren gewonnen. Darüber hinaus sollen mittels interferenzstatistischer Verfahren die Zusammenhänge des Gesundheitsverhaltens zur Belastung der Mutter durch Stress und zu ihrer sozialen Unterstützung untersucht und weitere Einflussfaktoren auf das mütterliche Gesundheitsverhalten identifiziert werden. Um die gesundheitliche Situation der Mutter, die während des Wochenbettes sehr starken Veränderungen unterliegt, zu berücksichtigen, gehen zudem gesundheitsbezogene Parameter in die Analysen ein. Die Untersuchungen sind in ein quasi-experimentelles Studiendesign mit zwei Erhebungszeitpunkten eingebettet. Verglichen werden die Befunde einer Gruppe von Müttern mit einer auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung (Experimentalgruppe/EG) mit den Ergebnisse einer Gruppe von Müttern, die die in Deutschland herkömmliche Hebammenbetreuung über bis zu acht Wochen nach der Geburt in Anspruch genommen haben (Kontrollgruppe/KG). Dazu wird den nachstehenden zentralen Fragestellungen nachgegangen: 1. Wie schätzen Mütter 8-14 Tage (t1) und sechs Monate (t2) nach der Geburt eines Kindes ihre Gesundheit, ihre Belastung durch Stress, ihre soziale Unterstützung und ihr Gesundheitsverhalten ein? 2. Welche Effekte einer verlängerten Wochenbettbetreuung auf Gesundheit, Stress, soziale Unterstützung und Gesundheitsverhalten der Mütter lassen sich zum zweiten Erhebungszeitpunkt nachweisen? 3. Gibt es zu den zwei Erhebungszeitpunkten Zusammenhänge zwischen dem Gesundheitsverhalten der Mutter, ihrer Gesundheit, ihrer Belastung durch Stress und ihrer sozialen Unterstützung? 54 Die Autorin der vorliegenden Arbeit war als wissenschaftliche Mitarbeiterin im Projekt-Team der Hebammenpräventionsstudie tätig. 71 8 Methodik 4. Welche Faktoren stehen darüber hinaus zu den zwei Erhebungszeitpunkten im Zusammenhang zum Gesundheitsverhalten der Mutter? Um die forschungsleitenden Fragen dieser Arbeit zu beantworten, wird von folgender HauptHypothese ausgegangen: Der Einsatz des Versorgungsmodells „Wochenbettbetreuung durch Hebammen über sechs Monate nach der Geburt“ ist mit einem besseren Gesundheitszustand, einer geringeren Belastung durch Stress, einem höheren Ausmaß sozialer Unterstützung und einem besseren Gesundheitsverhaltensprofil der Mütter verbunden als der Einsatz der üblichen nachgeburtlichen Hebammenbetreuung über acht Wochen. Diese Haupthypothese wird für die statistische Auswertung wie folgt operationalisiert (es werden jeweils die Nullhypothesen aufgeführt, da diese statistisch zu prüfen sind): Hypothese 1: Es handelt sich bei der untersuchten Experimentalgruppe um ein somatisch und psychisch gesundheitlich gering belastetes Klientel. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Hypothese 2: Die Teilnehmerinnen der Experimentalgruppe weisen Belastungen durch Stress und Unterstützungsressourcen im Normalbereich auf. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Hypothese 3: Die teilnehmenden Mütter der Experimentalgruppe weisen ein gutes Gesundheitsverhalten auf. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Hypothese 4: Es gibt keinen Unterschied zwischen der Wochenbettbetreuung über sechs Monate und der herkömmlichen Wochenbettbetreuung über acht Wochen hinsichtlich der Ausprägung der mütterlichen gesundheitsbezogenen Parameter, der mütterlichen Belastung durch Stress, der sozialen Unterstützung und des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. Hypothese 5: Mütter der Experimentalgruppe mit einer auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung nehmen nicht mehr Wochenbettbesuche und Beratungen durch die Hebamme in An- 72 8 Methodik spruch als Mütter der Kontrollgruppe mit herkömmlicher Wochenbettbetreuung durch Hebammen über einen Zeitraum von acht Wochen p. p. Hypothese 6: Es gibt keinen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der mütterlichen Belastung durch Stress und der Ausprägung des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. Gleichermaßen besteht kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der sozialen Unterstützung der Mutter und ihrem Gesundheitsverhalten. 8.2 Studiendesign Im Modellprojekt Ausweitung der Wochenbettbetreuung durch Hebammen in ausgewählten Regionen in Rheinland-Pfalz und Bayern (Hebammenpräventionsstudie) wurde auf der Basis eines quasi-experimentellen Studiendesigns eine Befragung von Müttern, ihren Partnern und den betreuenden Hebammen durchgeführt. In der Experimentalgruppe haben Hebammen ihre aufsuchende Wochenbettbetreuung unabhängig von mütterlichen, kindlichen oder familiären Risikofaktoren bis zum vollendeten sechsten Lebensmonat des Kindes angeboten. Die Ergebnisse der Experimentalgruppe wurden mit denen einer Kontrollgruppe mit herkömmlicher Wochenbettbetreuung durch Hebammen über acht Wochen p. p. verglichen. Aus der Untersuchung sollten Handlungsempfehlungen für die präventive Wochenbettbetreuung durch Hebammen abgeleitet werden. In der Zeit von 01.11.2010 bis 30.09.2012 wurden zu zwei Zeitpunkten Mütter und ihre Partner schriftlich sowie Hebammen schriftlich oder online zur elterlichen Gesundheit, gesundheitsbezogenen Einflussfaktoren, Belastungen, Ressourcen sowie zur Entwicklung und Gesundheit des neugeborenen Kindes befragt. Angestrebt war die Befragung von mindestens 140 Hebammen und 420 Familien in der Experimentalgruppe und von mindestens 40 Hebammen und 120 Familien in der Kontrollgruppe. Das Modellprojekt wurde vom Bayrischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Frauen und dem Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demographie des Landes Rheinland-Pfalz55 finanziert. Gleichzeitig unterstützten die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und die Hebammenverbände der Länder Bayern und Rheinland-Pfalz sowie der Bund Freiberuflicher Hebammen Deutschlands e. V. (BfHD) das Projekt. In beiden Gruppen standen gemäß gültiger Hebammen-Vergütungsvereinbarung (vgl. Kapitel 6) jeweils 36 Wochenbettbesuche pro Frau zur Verfügung. In der Kontrollgruppe stimmten die Projektträger einem zusätzlichen 55 Ehm. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen. 73 8 Methodik Wochenbettbesuch nach Ablauf von sechs Monaten p. p. zu, damit die Hebammen die elterlichen Fragebögen der zweiten Erhebung einholen konnten. Den zusätzlichen Besuch und die zeitliche Ausweitung der Betreuung bzw. des Abrechnungszeitraums für Hebammenleistungen über den zurzeit gültige Frist von acht Wochen p. p. hinaus ermöglichten die beteiligten AOKs und Landes-Hebammenverbände durch den Abschluss einer schriftlichen Vergütungsvereinbarung für im Projekt teilnehmende Hebammen (Anlage 1). Der Ethikantrag für die Studie erhielt am 19.01.2012 ein positives Votum der Ethikkommission des Fachbereichs Psychologie der Philipps-Universität Marburg (Anlage 2). Methodisches Vorgehen Um Angaben über die Veränderungen der Zielparameter im Verlauf des Betreuungszeitraums und Effekte der verlängerten Wochenbettbetreuung machen zu können, wurden zwei Erhebungszeitpunkte bestimmt: eine erste Erhebung im Frühwochenbett (t1: 8.-14. Tag p. p.) und eine zweite Erhebung am Ende des sechsten Lebensmonates des Kindes (t2). Auf eine Befragung am medizinisch definierten Ende des Spätwochenbettes nach sechs bis acht Wochen p. p. wurde verzichtet, da die Intervention (Wochenbettbetreuung durch Hebammen über sechs Monate nach der Geburt) zu diesem Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen war. Für die Datenerhebung fiel die Wahl auf eine schriftliche Befragung der Mütter und ihrer Partner, um sicherzustellen, dass die Eltern zur Betreuung des Babys jederzeit das Ausfüllen unterbrechen konnten. Die schriftliche Befragung gilt als besonders geeignete Methode, um bei hoher Standardisierung kostengünstig, schnell und effizient eine große Datenmenge an verschiedenen Orten zu sammeln (Mayer 2003: 88). Den Nachteilen des fehlenden direkten Kontakts zu den Forscherinnen und deren unzureichende Steuerungsmöglichkeiten im Befragungsprozess (Bortz & Döring 2009: 252) konnte durch die persönliche Information und Unterstützung der betreuenden Hebammen begegnet werden. Unter der Prämisse, dass Hebammen durch die digitale Abrechnung ihrer Leistungen durchgängig interneterfahren sind, wurde für sie die kostengünstige Form der Passwort-geschützten Computervermittelten Befragung (Online-Befragung) (ebd. 261) eingerichtet. Da jedoch nicht alle teilnehmenden Hebammen aktive Internet-Nutzerinnen waren, musste das Projekt-Team nachträglich auch in dieser Gruppe die schriftliche Befragung in Papierform ermöglichen. Die teilnehmenden Hebammen erhielten Zugangsdaten und Informationen für die Online-Befragung sowie die Befragungsunterlagen für die Eltern (Informationsflyer, Einverständniserklärungen, Fragebögen) mit der Aufforderung, AOK-versicherte Mütter und ihre Partner für die Studie zu werben sowie ihnen Informationen zu geben und die Befragungsunterlagen auszuhändigen. 74 8 Methodik Samplebildung Die Aufnahme der Hebammen erfolgte gesteuert in ausgewählten Regionen der Bundesländer Rheinland-Pfalz und Bayern, da diese Form der Erhebung leichter durchzuführen ist als die Bildung einer Zufallsstichprobe. Allerdings ist sie gleichzeitig weniger repräsentativ (Mayer 2002: 131). Die gezielte Auswahl der Regionen und deren Zuweisung zu Experimentalbzw. Kontrollgruppe56 nahmen die Sozialministerien in Absprache mit den jeweiligen LandesHebammenverbänden und den AOKs vor. Eine Randomisierung kam seitens der Projektträger auf Grund ethischer Bedenken nicht in Frage57. Im Anschluss an zwei Kick-offVeranstaltungen im August bzw. September 2010 informierte das Projekt-Team alle in den beiden Landes-Hebammenverbänden und im Bund freiberuflicher Hebammen e. V. organisierten Hebammen der Projektregionen und rief zur Teilnahme auf. Dabei stellten die Hebammenverbände entsprechende Adressverteiler zur Verfügung. Daraufhin und nach weiteren öffentlichkeitswirksamen Maßnahmen erklärten 273 freiberuflich in der Wochenbettbetreuung tätigen Hebammen ihr Interesse an einer Studienteilnahme. Den Feldzugang zu den Müttern und ihren Partnern stellte das Projekt-Team gezielt über die teilnehmenden Hebammen her. In die Studie eingeschlossen wurden auf Grund der ProjektVergütungsvereinbarung nur Mütter, die in der AOK versichert waren, in den Projektregionen lebten, in der Zeit von 01.11.2010 bis 30.03.2012 ein Kind geboren hatten und von einer teilnehmenden Hebamme im Wochenbett betreut wurden. Da die Hebammenpräventionsstudie auf einem universellen, primär-präventiven Ansatz basierte, nahm das Projekt-Team im Unterschied zu selektiven Projekten der Frühen Hilfen keine Selektion der Mütter aufgrund einer Risikobelastung vor. Ausgeschlossen waren jedoch minderjährige Mütter, da bei ihnen das Einverständnis der Erziehungsberechtigten eingeholt werden müsste, Mütter von Mehrlingen, da es nicht vertretbar erschien, sie zusätzlich mit einer umfangreichen Befragung zu belasten und Frauen mit Verständigungsproblemen, da die kurze Projektlaufzeit von zwei Jahren und die finanziellen Ressourcen des Projekts keine Übersetzung mit Rückübersetzung oder sogar Decentering58 der drei umfangreichen Fragebögen (Haas 2009: 68) ermöglichten. 56 Regionen der Experimentalgruppe: Mainz, Trier, Unterfranken; Regionen der Kontrollgruppe: Koblenz/Neuwied, Niederbayern. 57 Bei einer Randomisierung bestand die Sorge, dass Mütter über persönliche Kontakte Informationen über die Betreuung in der jeweils anderen Gruppe erhalten und dadurch der Eindruck einer Ungleichbehandlung entsteht. 58 Dabei handelt es sich um einen mehrstufigen Prozess zur Annäherung verschiedener Sprachversionen eines Fragebogens nach erster Rückübersetzung, um Verzerrungen durch kulturbedingte Unterschiede in Sprachgebrauch und -verständnis zu verringern (Haas 2009: 68). 75 8 Methodik Die Teilnahme erfolgte für Hebammen und Eltern nach ausführlicher Aufklärung über Ziele der Studie, Durchführung, Freiwilligkeit, Rücktrittsmöglichkeit sowie über die Verschwiegenheitsverpflichtung der Projektmitarbeiter und -mitarbeiterinnen (im Sinne einer informierten Entscheidung/Informed Consent) (Bortz & Döring 2009: 44) sowie nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung (Anlage 3, 4 und 5). Zu Projektbeginn wurde eine Homepage eingerichtet (http://www.ausweitung-der- hebammenbetreuung.uni-osnabrueck.de/), über die sich Eltern und Hebammen fortlaufend über aktuelle Entwicklungen, Zwischenergebnisse und Publikationen aus dem Projekt informieren konnten. Fragebogenentwicklung Wichtige Kriterien für die Aussagekraft von Daten sind die nachvollziehbare Operationalisierung der Forschungsfragen und die Qualität der Instrumente, die zur Erfassung der Merkmalsausprägungen verwendet werden (Schirmer 2009: 116). Die drei Fragebögen der HPS beinhalteten eine Vielzahl von erprobten Instrumenten, um das ganze Spektrum der Zielparameter zu erfassen. Darüber hinaus kam ein selbsterstellter Fragenkatalog zu personenbezogenen, sozioökonomischen und geburtshilflich relevanten Aspekten sowie zu gesundheitsbezogenen Parametern zum Einsatz, um ein umfassendes Erhebungsinstrument für die postpartale Betreuung von Müttern und ihren Familien entwickeln und mit den etablierten Instrumenten validieren zu können. Infolgedessen beanspruchten die Fragebögen für Mütter, Partner und Hebammen eine erhebliche Bearbeitungszeit von jeweils ca. 90 Minuten. Dem Fragebogen wurde eine einfach formulierte Instruktion zur Handhabung vorangestellt, um das Risiko von Verständnisproblemen und fehlerhaft ausgefüllten Bögen zu reduzieren (Bortz & Döring 2009: 256). Um Vollständigkeit, Eindeutigkeit, Verständlichkeit und Logik der Fragen aller eingesetzten Instrumente sowie die Dauer der Befragung zu prüfen (Mayer 2008: 98), wurden die Fragebögen der HPS im Sinne eines Pretests von Expertinnen aus den Landes-Hebammenverbänden gesichtet. Auf der Basis dieser Rückmeldungen stellte das Projekt-Team der HPS die Fragebögen fertig. Die nachstehende Tabelle zeigt die Auswahl der Instrumente, die für die vorliegende Arbeit und die unter 8.1 aufgeführten Fragestellungen und Hypothesenprüfungen relevant sind (Tabelle 2). 76 8 Methodik Tabelle 2: Eingesetzte Erhebungsinstrumente Erhebungsinstrumente im Fragebogen der Mütter (Anlage 6 und 7) Untersuchtes Phänomen (Anzahl der Items) Erhebung t1 t2 a) Selbst erstellter Fragenkatalog - sozioökonomische und -demographische Angaben (6 Items) - geburtshilfliche Angaben (11 Items) - postpartale somatische Gesundheit/(8 Items) - Belastungen und Ressourcen der Mutter (4 Items) - Angabe zum Rauchen (1 Item) - Angabe zur Ernährung (1 Item) x x x x x x x x x x x x b) Frage zum Allgemeinen Gesundheitszustand (SF 36-1) (Bullinger & Kirchberger 1998) in modifizierter Form Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mutter (1 Item) x x c) Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Cox et al. 1987) Depressive Befindlichkeitsstörungen der Mutter (10 Items) x x d) Elternstressfragebogen (ESF) (Domsch & Lohaus 2010) in leicht modifizierter Form mütterliches Stresserleben Subskalen: - elterliches Stresserleben (ES; 16 Items) - Rollenrestriktion (RR; 7 Items) - soziale Unterstützung (SU; 7 Items) - Partnerschaft (PS; 7 Items) x x e) Fragebogen zum Multiplen Gesundheitsverhalten (MGV-39) (Wiesmann et al. 2003) Gesundheitsverhalten der Mutter Subskalen: - Aktive Lebensgestaltung (10 Items) - Compliance (5 Items) - Substanzvermeidung (5 Items) - Sicherheitsorientierung (8 Items) - Ernährung (5 Items) - Selbstpflege (6 Items) x x - sozioökonomische und -demographische Angaben ( 2 Items) x Erhebungsinstrument im Fragebogen des Partners (Anlage 8) a) Selbst erstellter Fragenkatalog 77 8 Methodik Erhebungsinstrument im Fragebogen der Hebamme (Anlage 9 und 10) Untersuchtes Phänomen (Anzahl der Items) a) Selbst erstellter Fragenkatalog - soziodemographische und berufsbezogene Angaben (8 Items) - Dienstleistungen der Hebamme gemäß Hebammen-Vergütungsvereinbarung (Inanspruchnahme) (8 Items) - Betreuung der Mutter im Verhaltensveränderungsprozess (6 Items) a) Erhebung t1 t2 x x x Selbsterstellter Fragenkatalog Sowohl die Fragebögen für die Eltern als auch der Hebammen-Fragebogen enthielten Items zu den sozioökonomischen und demographischen Charakteristika der Teilnehmerinnen59 und Items zu geburtshilflichen Aspekten und Fragen des Gesundheitsverhaltens. Darüber hinaus wurde im Fragebogen der Mutter in Anlehnung an Glazener et al. (1995) und Brown & Lumley (1998) zu beiden Erhebungszeitpunkten ein Composite Score zur Erfassung der mütterlichen postpartalen somatischen Gesundheit eingesetzt, da derzeit international kein validiertes Erhebungsinstrument verfügbar ist, welches die somatische Gesundheit der Mutter im Wochenbett in den verschiedenen Dimensionen abbildet. Dieser Score zur somatischen Gesundheit setzte sich aus folgenden acht dichotom kodierten Variablen zusammen: Nahtschmerzen, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Müdigkeit/Erschöpfung, Probleme den Urin zu halten, Probleme beim Wasserlassen, Probleme den Stuhl zu halten und Schmerzen beim Stuhlgang. Für die Analysen wurde aus diesen Einzelitems ein ungewichteter additiver Index gebildet, um die Variablenzahl zu reduzieren und eine Aussage über die durchschnittliche somatische Beschwerdelast der Mütter zu ermöglichen (Mayer 2008: 86). Bei diesem Vorgehen ist kritisch anzumerken, dass die verschiedenen Dimensionen eines Phänomens durch die Addition zu einem Summenscore mit dem gleichen Gewicht versehen werden (Bartholomeyczik 2007: 215), obwohl sie eventuell von den Müttern als ungleich beeinträchtigend wahrgenommen werden. Da diese Kritik bei einer Zusammenfassung von Schmerz-, Erschöpfungs- und Inkontinenzsymptomen durchaus berechtigt erschien, wurden die einzelnen Items zusätzlich im Rahmen der deskriptiven Statistik differenziert dargestellt. Ergänzend beinhaltete der Hebammen-Fragebogen zu t2 Items zur Betreuung der Mutter im Verhaltensveränderungsprozess sowie eine Dokumentation der Betreuungsleistungen und Ge- 59 Es ist immer auch die männliche Begriffsform des Teilnehmers gemeint, soweit es im Kontext zutreffend ist. 78 8 Methodik bührenziffern gemäß Vergütungsvereinbarung, welche die Hebammen im Rahmen des Projektes für die Mutter erbracht haben. a) Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand – SF-1 Die subjektiv wahrgenommene allgemeine Gesundheit der Mutter wurde über die erste Frage des Fragebogens zum Allgemeinen Gesundheitszustand SF-36 von Bullinger und Kirchberger (1998) erhoben. Die globale Selbsteinschätzung der eigenen Gesundheit gilt als unabhängiger Prädiktor des Gesundheitszustandes. Die Frage „Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben“ wird international in verschiedenen Formulierungen und Antwortformaten verwendet und hat sich in zahlreichen Studien als valides Erhebungsinstrument für den allgemeinen Gesundheitszustand mit hoher Vorhersagekraft für die Morbidität und Mortalität erwiesen. Die Frage ist daher in Erhebungen hinsichtlich gesundheitsbezogener Fragen, auch in der generativen Lebensphase, als zwingend erforderlich zu erachten (Otchet et al. 1999: 935; Idler & Benyamini 1997: 34). Demzufolge wurde sie in den vergangenen Jahren im deutschsprachigen Raum auch im geburtshilflichen Kontext eingesetzt (Schäfers 2011: 83; Bauer 2011: 228). Für die hier dargelegte Arbeit ist darüber hinaus von großer Bedeutung, dass diese Frage auch kurzfristige Veränderungen des Gesundheitszustandes, wie sie insbesondere im Frühwochenbett zu erwarten sind, erfasst. Darüber hinaus sind deutliche Zusammenhänge zwischen der subjektiven Gesundheitseinschätzung und dem Gesundheitsverhalten, dem emotionalen Befinden und den sozialen Ressourcen empirisch belegt (Benyamini 2008: 11). Die Antwort der SF-1 erfolgt über eine Likert-Skala auf den Stufen 1=ausgezeichnet, 2=sehr gut, 3=gut, 4=weniger gut oder 5=schlecht (Bullinger & Kirchberger 1998: 115). In der HPS wurde die modifizierte Aussage „Ich fühle mich insgesamt gesund“ und ein Antwortformat mit der Skalierung 1=stimmt genau, 2=stimmt eher, 3=stimmt teils-teils, 4=stimmt eher nicht und 5=stimmt überhaupt nicht verwendet. b) Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS Die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) von Cox et al. (1987) ist das weltweit sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis am häufigsten eingesetzte Erhebungsinstrument für Anzeichen einer postpartale Depressionen60, die einer weiteren Diagnostik bedürfen (McNeill et al. 2010: 71). Der Fragebogen beinhaltet zehn Items zur Selbst60 Eine Übersicht von Studien aus den Jahren 2000-2008, in denen die EPDS eingesetzt wurde, findet sich bei Kendall-Teckett (2010), eine Übersicht aus den Jahren 1987-2008 bei Gibson et al. ( 2009). 79 8 Methodik einschätzung durch die Mutter und kann innerhalb von fünf Minuten beantwortet werden. Er gilt daher als sehr anwenderfreundlich. Jedes Item bezieht sich auf das Erleben der Frau in der vergangenen Woche und verfügt über eine Skala mit vier Antwortmöglichkeiten von null bis drei Punkten, so dass durch Bildung eines Summenwertes im Minimum null Punkte und im Maximum 30 Punkte erlangt werden können (Kendall-Teckett 2010: 429). Der Cut-offWert zur Abgrenzung von Müttern mit abklärungsbedürftigen Symptomen einer postnatalen Depression liegt in den meisten Studien bei ≥12 Punkten, variiert jedoch je nach Zielsetzung der Studie und Differenzierung zwischen einer minor und einer major depression zwischen neun und 13 Punkten61 (Lansakara et al. 2010: 809; Zubaran et al. 2010: 752; Gibson et al. 2009: 351; Rowe et al. 2008: 105; Bick & Rowan 2007: 7; Davey et al. 2008: 4). Chaudron et al. empfehlen bereits einen Cut-off Wert von ≥9 zur Erfassung einer major depression und einen Cut-off-Wert von ≥7 zur Erfassung von major und minor depression (Chaudron et al. 2010: 609). Die Sensitivität der EPDS wird bei einem Cut-off-Wert von 12/13 im Bereich von bis 68-95% angegeben, die Spezifität im Bereich von 78-96% (Bick & Rowan 2007: 7; Cox et al. 1987). Bei einem Cut-off-Wert von neun Punkten liegt die Sensitivität bei 78,1% und die Spezifität bei 76%, bei einem Cut-off-Wert von sieben Punkten die Sensitivität bei 81,1%, die Spezifität bei 77%62 (Chaudron et al. 2010: 614). In der vorliegenden Arbeit wird der Cut-offWert bei ≥12 Punkten festgelegt, um Mütter mit abklärungsbedürftigen Hinweisen auf eine Depression zu identifizieren. Die Angaben zur Reliabilität der EPDS liegen im Bereich von Cronbach‘s α= 0,77 bis α= 0,87 und werden somit als durchweg gut bewertet (Matthey 2008: 928; Wahn & Nissen 2008: 418; Chen et al. 2006: 1554; Brouwers et al. 2001: 661; Matthey et al. 2001: 179; Jadresic et al. 1995: 187)63. Für den Zeitpunkt und die Häufigkeit des Einsatzes der EPDS liegen keine verbindlichen Angaben vor. Dies hat zu einer sehr heterogenen Verwendung des Instruments 61 Bartholomeyczik sieht es als problematisch an, dass es bei der Verwendung von Cut-off-Werten nicht um graduelle Veränderungen geht, sondern dass eine Population in zwei Teile geteilt wird. 62 Ein geringer Cut-off ist mit einer erhöhten Sensitivität verbunden, während ein höherer Cut-off-Wert mit einer höheren Spezifität einhergeht, jedoch die Gefahr birgt, dass einige Frauen mit depressiver Symptomatik unerkannt bleiben. 63 Rowe, Fisher & Loh kritisieren, dass die EPDS nicht ausreichend zwischen den Phänomenen der Depression und der Angst differenziert. In einem Sample von 138 Frauen mit einem Säugling konnten 15,6% der Frauen identifiziert werden, die einen EPDS-Wert ≥12 aufwiesen, jedoch keine depressiven Symptome, sondern Angststörungen hatten und somit von einer Fehldiagnose betroffen waren (Rowe, Fisher & Loh 2008: 106). Demgegenüber berichten Brouwers et al. und Matthey über eine Subskala ‚Angst‘ (Items 3, 4 und 5) und eine Subskala ‚Depression‘ (Items 1, 2 und 8) innerhalb der EPDS (Brouwers et al. 2001; Matthey 2008). Kabir et al. konnten nachweisen, dass allein die Subskala Angst als valides Instrument zur Identifikation von Frauen mit einer abklärungsbedürftigen depressiven Beeinträchtigung herangezogen werden kann. Jedoch sind dabei keine Aussagen über den Schweregrad der Störung möglich (Kabir et al. 2008: 698f.). Zudem führt der ausschließliche Einsatz der Subskala Angst nicht zu einer besseren Identifikation von Frauen mit Angststörung als die Verwendung der 10-Item-EPDS (Brouwers et al. 2001: 661; Matthey 2008: 928). 80 8 Methodik geführt, so dass die verfügbaren Studienergebnisse kaum vergleichbar sind (Bick & Rowan 2007: 7) (vgl. Kapitel 2). c) Elternstressfragebogen – ESF Der Elternstressfragebogen (ESF) von Domsch und Lohaus (2010) wurde zum einen für die Befragung von Eltern von Kindergarten- und Vorschulkindern und zum anderen für die Befragung von Eltern mit Kindern in den Klassen 1-6 konzipiert. Um den Fragebogen an die Zielgruppe anzupassen (Bortz & Döring 2009: 253), setzte das Projekt-Team die Kindergartenversion in einer sprachlich für Eltern von Neugeborenen und Säuglingen modifizierten Version ein. Der ESF ist ein Selbstbeurteilungsverfahren mit insgesamt 28 Items zur Erfassung des elterlichen Stresserlebens sowie zentraler Belastungsfaktoren und entlastender Ressourcen. Die Beantwortung der Fragen benötigt 10-15 Minuten. Der ESF umfasst vier Subskalen: Die Subskala elterliches Stresserleben (ES) erfasst über 16 Items die subjektiv wahrgenommene elterliche Erziehungskompetenz und den subjektiv wahrgenommenen Stress in der Interaktion mit dem Kind (Item 16: „Ich habe Zweifel, ob ich in der Versorgung meines Kindes alles richtig mache“; Item 3: „Mein Kind zeigt Verhaltensweisen, die mich stören“). Über die Skala Rollenrestriktion (RR) mit sieben Items wird die erlebte Einschränkung des Elternteils in der Freizeit und der persönlichen Freiheit durch das Leben mit dem Kind erfragt (Item 10: „Durch das Kind kann ich mein Leben nicht mehr selbst bestimmen“). Die Subskala Soziale Unterstützung (SU) mit sieben Items zielt auf verschiedene Formen der Unterstützung durch nahestehende Personen (Item 1: „Ich habe Menschen in meiner Umgebung, die auf mein Kind aufpassen“). Die Subskala Partnerschaft (PS) mit ebenfalls sieben Items gibt unter den Schwerpunkten Zufriedenheit mit der Partnerschaft, Unterstützung durch den Partner und Übereinstimmung mit dem Partner in Erziehungsfragen Auskunft über die Qualität der Beziehung zwischen den Eltern bzw. zwischen der Mutter und ihrem Partner (Item 31: „Ich würde mir von meinem Partner mehr Unterstützung bei der Versorgung unseres Kindes wünschen“). Darüber hinaus beinhaltet der ESF Fragen zu kritischen Lebensereignissen und zur Belastung durch die Erziehung älterer Geschwisterkinder (Tischler & Petersmann 2011: 79f.; Domsch & Lohaus 2010: 17). Die Antwortmöglichkeiten des ESF liegen auf einer Likert-Skala von 0=trifft nicht zu bis 3=trifft genau zu. Die Auswertung erfolgt in der standardisierten Form über Prozentränge und Stanine-Werte. Da der Fragebogen im Sprachgebrauch an das Alter von Neugeborenen bzw. Säuglingen angepasst wurde, wird die Auswertung in dieser Arbeit über Rohwerte vor- 81 8 Methodik genommen. Dieses Vorgehen vermeidet den Eindruck, dass das Instrument in seiner standardisierten Form verwendet wurde. Sechs Items sind vor der Auswertung umzupolen. Die Autoren geben eine interne Konsistenz mit Werten zwischen Cronbach‘s α= 0,76 und α= 0,92, die Retest-Reliabilität bei einem Retest-Intervall von sechs Wochen (n=142) je nach Subskala mit Werten zwischen r= 0,78 und r= 0,91 und somit als zufriedenstellend hoch an. Die Konstruktvalidität des Verfahrens wurde an etablierten Messinstrumenten überprüft. In der Faktorenanalyse klärten die Faktoren jeweils mindestens 5% und gemeinsam 48% der Varianz auf (Tischler & Petersmann 2011:80). Der ESF wurde für die klinische Anwendung entwickelt und noch nicht oft in wissenschaftlichen Studien angewendet und überprüft. Des Weiteren wird für die Interpretation der Ergebnisse klinische Kompetenz in Diagnostik und Therapie psychischer Störungen vorausgesetzt (Tischler & Petersmann 2011: 81). d) Fragebogen zum Multiplen Gesundheitsverhalten – MGV-39 Der Fragebogen zum Multiplen Gesundheitsverhalten (MGV-39) von Wiesmann et al. (2008, 2003) ist ein Selbsteinschätzungsverfahren, das sowohl gesundheitsfördernde Handlungen als auch Risikoverhaltensweisen64 erfasst. Es bildet somit umfassend das gewohnheitsmäßig praktizierte Gesundheitsverhalten der Befragten im Sinne eines multidimensionalen Verhaltensprofils ab. Der MGV-39 besteht aus 39 theoriegestützten Items, die differenzierte Aussagen über einzelne beobachtbare gesundheitsbezogene Verhaltensweisen und gleichzeitig über verschiedene Verhaltensdimensionen ermöglichen. Durch eine Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation identifizierten Wiesmann et al. die Verhaltensdimensionen aktive Lebensgestaltung (10 Items), Compliance (5 Items), Substanzvermeidung (5 Items), Sicherheitsorientierung (8 Items), Ernährung (5 Items) und Selbstpflege (6 Items) (Wiesmann et al. 2003: 157f.). Die Items des MGV-39 werden hinsichtlich ihrer Häufigkeit der Ausübung auf einer fünfstufigen Ordinalskala (0=nie, 1=selten, 2=häufig, 3=fast immer, 4=immer) beantwortet. Die interne Konsistenz des MGV-39 geben die Autoren mit Cronbach‘s α= 0,80 (n=545) als zufriedenstellend an (Wiesmann et al. 2008: 758, 2003: 156). Es liegen geschlechtsspezifische Referenzwerte vor. Jedoch wurde der MGV-39 bis dato noch nicht im geburtshilflichen Kon- 64 Da einzelne gesundheitsbezogene Verhaltensweisen je nach Ausprägung sowohl gesundheitsfördernd als auch gesundheitsschädigend wirken können, wird im Weiteren von Gesundheitsverhalten gesprochen. Dabei ist das Risikoverhalten subsummiert (vgl. Kapitel 4.1). 82 8 Methodik text eingesetzt, so dass keine Vergleichsdaten für Frauen in der generativen Lebensphase zur Verfügung stehen65. 8.3 Datenaufbereitung und statistische Auswertungsverfahren Die quantitative Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe der Statistik Software IBM SPSS Statistics 20. Zur Sicherung der Datenqualität nahm eine zweite Person im Rahmen der Datenexploration zunächst die Codierung der Items und eine Prüfung der Dateneingabe durch Abgleich mit den Urbelegen vor. Zudem wurden Ausreißer und unlogische Antworten durch Auswertung der Häufigkeiten identifiziert sowie Fehler in den entsprechenden Fragebögen kontrolliert und gegebenenfalls in der Datenbank korrigiert. Das Erstellen von Kreuztabellen mit Variablen, die einander ausschließende Antworten enthielten, ermöglichte die Prüfung der Plausibilität der Daten (Bühl 2012: 267f.; Kirchhoff et al. 2001: 43). Da Ausreißer und fehlende Werte die Ergebnisse beeinflussen, wurden die Ausreißer durch den Mittelwert plus zwei Standardabweichungen (singuläre Imputation) und fehlende Werte durch den Itemmittelwert ersetzt, sofern nicht mehr als 5% der Werte fehlten. Die Prüfung auf Normalverteilung der Daten erfolgte mittels Kolmogorov-Smirnov-Test und Shapiro-Wilks-Test, die Prüfung auf Varianzhomogenität mittels Levene-Test, um über die Verwendung von parametrischen und non-parametrischen Auswertungsverfahren zu entscheiden (Bühl 2012: 274). Hierbei zeigte sich, dass mit Ausnahme der Variable Multiples Gesundheitsverhalten der Mutter (Gesamtskalen) zu t1 und t2 alle relevanten Faktoren nicht normalverteilt waren. Zudem lagen sehr ungleiche Gruppengrößen und teilweise sehr kleine Zellgrößen vor. Aus diesen Gründen fiel die Entscheidung auf ein non-parametrisches Vorgehen. Auf die Intent-to-TreatMethode zu t2 wurde verzichtet, da aufgrund des hohen Drop-outs, insbesondere in den Variablen Bildung und Nettohaushaltseinkommen (vgl. Kapitel 9.2), durch diese Vorgehensweise keine Messwert-Unterschiede zu t1 zu erwarten gewesen wären. Vor der statistischen Auswertung war entsprechend der Auswertungsanleitungen die Rekodierung von sechs Items im ESF, acht Items im MGV-39 und sieben Items im EPDS erforderlich, um die Berechnung von Skalenmittelwerten und Summenwerten zu ermöglichen. Diese Kennwerte gingen als neue Variablen in die Datenbank ein (Mayer 2008: 103). Mittels deskriptiver Verfahren konnten in einem ersten Analyseschritt die sozioökonomischen und geburtshilflichen Charakteristika des Samples und die für die Fragestellung relevanten Vari- 65 In der Studie von Klein wurde der MGV-39 unter der Fragestellung, inwieweit sich die aufgeführten Verhaltensweisen förderlich oder hinderlich auf die Gesundheit einer Person im Allgemeinen auswirken, eingesetzt und eine sieben-stufige Ratingskala verwendet (Klein 2007: 45). Die Ergebnisse können daher nicht als Vergleichswerte herangezogen werden. 83 8 Methodik ablen beschrieben und auf Gruppenunterschiede geprüft werden. Um eine Bewertung der Ergebnisse hinsichtlich der Repräsentativität der Untersuchung vornehmen zu können, erfolgte daraufhin ein Abgleich der mütterlichen Kennwerte mit Daten des Statistischen Bundesamtes 2011 und mit den Ergebnissen der Perinatalerhebung66 (Bundesauswertung) aus dem Erfassungsjahr 2011 (n=638.952). Für die soziodemographischen und berufsbezogenen Kennwerte der Hebammen standen Daten der IGES-Studie Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Hebammenhilfe (n=3.603) (Albrecht et al. 2012) und Ergebnisse aus der Bestandsaufnahme der Versorgungsleistungen durch Hebammen in Niedersachsen aus dem Jahr 2007 (n=1.413 Teilnehmerinnen) (Sayn-Wittgenstein & Schäfers 2009) als Referenzgrößen zur Verfügung. Für die normalverteilten Daten erfolgte der Gruppenvergleich mittels T-Test nach Student. Bei Verletzung der Voraussetzungen67 für parametrische Verfahren wurden die Unterschiede hinsichtlich ordinalskalierter Variablen bei unabhängigen Stichproben mittels Mann-Whitney U-Test und bei abhängigen Stichproben mittels Wilcoxon-Rangsummentest ermittelt. Zur Prüfung von Gruppenunterschieden bei dichotomen oder nominalskalierten Variablen kam bei unabhängigen Variablen der Chi2-Test nach Pearson und bei abhängigen dichotomen Variablen der Chi2-Test nach McNemar zum Einsatz. Im Fall von erwarteten Häufigkeiten <5 wurde auf den exakten Test nach Fischer bzw. auf die Kontinuitätskorrektur nach Yates zurückgegriffen (Bühl 2012: 281ff.; Rasch et al. 2010: 143ff.). Zur Prüfung von Unterschieden zwischen der EG und der KG ist für die hier dargelegte Untersuchung grundsätzlich anzumerken, dass die Summe der Teilnehmerinnen in EG und KG nicht mit der Anzahl der Teilnehmerinnen in der Gesamtgruppe übereinstimmt, da in zwei Fällen keine Zuordnung zu einer Gruppe möglich war68. Beide Fälle gingen jeweils in die Analysen der Gesamtgruppe ein. Die Prüfung der Hypothesen mit interferenzstatistische Verfahren schloss eine Interpretation der ordinalskalierten Instrumente (MGV-39, ESF, EPDS und SF 1) als intervallskaliert und die Berechnung von Mittelwerten, Summenscores sowie Korrelationen ein, da sich in vergleichenden Untersuchungen kaum Ergebnis-Unterschiede in Anhängigkeit von der Auswertung nach Ordinal- oder Intervallskalen-Niveau gezeigt haben (Bortz & Döring 2009: 182; Bartholomeyczik 2007: 215; Allerbeck 1978: 212). Für die Testung der Zusammenhänge 66 Es wurden nur Daten herangezogen, die in vergleichbarer Kategorisierung vorlagen oder bei denen eine Transformation der Daten dieser Studie in vergleichbare Kategorien möglich war. 67 Fehlende Normalverteilung bzw. Varianzhomogenität oder sehr ungleiche Gruppengrößen bzw. Gruppengröße n<30. 68 Die Prüfung der Gruppenzugehörigkeit konnte durch die Autorin der vorliegenden Arbeit nicht geklärt werden, da kein Zugang zu den Originalfragebögen bestand. 84 8 Methodik zwischen dem multiplen mütterlichen Gesundheitsverhalten und potentiellen Einflussfaktoren zu t1 und t2 wurde die non-parametrische Korrelation nach Spearman berechnet. Um Aussagen über Prädiktoren und ihren Beitrag zur Varianzaufklärung des Gesundheitsverhaltens machen zu können, kam eine schrittweise lineare Regression zum Einsatz. Aussagen über die Güte der eingesetzten Instrumente ließen sich aus Reliabilitätsanalysen unter Berechnung von Cronbach’s Alpha (α) ableiten. Für alle Analysen wurde das Signifikanzniveau auf 5% festgelegt (Bortz & Döring 2009: 26), so dass bei p< 0,05 von signifikanten Ergebnissen und bei p< 0,01 von hoch signifikanten Ergebnissen ausgegangen wurde). Aufgrund der ungerichteten Hypothesen erfolgte die Signifikanzprüfung jeweils zweiseitig. 85 9 Ergebnisse 9 Ergebnisse Dieses Kapitel beinhaltet zunächst eine quantitative und qualitative Analyse des Fragebogen-Rücklaufs und eine Beschreibung des Samples. Daran anschließend folgen die Ergebnisse der deskriptiven und interferenzstatistischen Analysen. 9.1 Quantitative Analyse des Rücklaufs Da sich bereits drei Monaten nach Befragungsbeginn Probleme im Rücklauf der Fragebögen zeigten, mussten die Erhebungsregionen ausgeweitet und der ursprünglich vorgesehene Befragungszeitraum um sechs Monate verlängert werden, so dass die Befragung zu t1 im Zeitraum 01.11.2010 bis 31.03.2012 und die Befragung zu t2 im Zeitraum 01.05.2011 bis 30.09.2012 erfolgten. Gleichzeitig erhielten die Eltern Incentives (Ölfläschchen mit Anleitung zur Babymassage) zur Verbesserung der Teilnahme-Motivation. Daneben versendete das Projekt-Team regelmäßige Newsletter mit Informationen zur Studie und deren zentralen Zielparameter an alle Teilnehmerinnen sowie Erinnerungsschreiben an die Hebammen, um den Rücklauf zu verbessern (Bortz & Döring 2009: 258; Petersmann 2005: 74). Trotzdem konnten die oben aufgeführten Zielgrößen der Studie nicht erreicht werden. Abbildung 3 zeigt den Rekrutierungsverlauf für die drei Gruppen des Samples (Hebammen, Mütter, Partner) zu beiden Erhebungszeitpunkten. Abbildung 3: Rekrutierungsverlauf der Hebammenpräventionsstudie Non-Responder t2: 95 Mütter 92 Väter/Partner Aufnahme von 273 Hebammen nach AuftaktVeranstaltungen 174 Hebammen ohne aktive Teilnahme t1 Teilnehmer/Innen t1: 320 Mütter 286 Väter/Partner 99 aktiv teilnehmende Hebammen t1 30 Hebammen ohne aktive Teilnahme t2 Teilnehmer/Innen t2: 225 Mütter 194 Väter/Partner 69 aktiv teilnehmende Hebammen t2 Insgesamt nahmen 362 Mütter an der Studie teil. Dadurch gingen zu t1 323 Datensätze aus Fragebögen von Hebammen (EG: 251; KG: 72), 320 Datensätze aus Fragebögen der Mütter (EG: 252; KG: 68) und 286 Datensätze aus Fragebögen ihrer Partner (EG: 217; KG: 68) in 86 9 Ergebnisse die Analysen ein69 (Abb. 4). Der Rücklauf der Fragebögen pro Hebamme lag zu t 1 zwischen einem Fragebogen und 19 Fragebögen. Zum zweiten Erhebungszeitpunkt gingen 211 Datensätze aus Fragebögen von Hebammen (EG: 182; KG: 29), 225 Datensätze aus Fragebögen der Mütter (EG: 188; KG: 37) und 194 Datensätze aus Fragebögen ihrer Partner (EG: 159, KG: 35) ein (Abb. 4). Daten über die Leistungsziffern der erbrachten Hebammenleistungen lagen für 178 Mütter (EG: 150; KG: 28) vor. Zu t2 nahmen noch 69 Hebammen (EG: 55; KG: 14) an der Studie teil. Diese verbliebenen Hebammen beantworteten zwischen einem und 14 Fragebögen. Aufgrund der geringen Fallzahlen von je 10-16 Fragebögen pro Teilnehmergruppe (Hebammen/Mütter/Partner) in der Kontrollgruppe in Rheinland-Pfalz, fand in der gesamten Datenanalyse keine Differenzierung der Fälle nach Bundesländern statt, da sonst die Subgruppen für die statistischen Berechnungen zu klein und die sichere Anonymisierung der Frauen in diesen Gruppen gefährdet gewesen wären. Abbildung 4: Rücklaufstatistik/Anzahl der Fragebögen zu t1 und t2, getrennt nach Gesamtstichprobe, Experimentalgruppe und Kontrollgruppe, jeweils für Hebammen (H), Mütter (M) und Partner (P) 350 300 323 320 251 286 252 250 218 200 211 182 225 188 194 159 150 gesamt EG 100 72 68 68 29 50 37 35 KG 0 H1 M1 P1 t1: 8-14 Tage p. p. H2 M2 P2 t2: 6 Monate p. p. Differenziert nach Untergruppen des Samples betrug die Rücklaufquote für Hebammen 65,32%, für Mütter 70,31% und für die Partner 67,83%. Insgesamt entspricht sie einer Quote von 67,81%. Diese Ausschöpfung war ausreichend70, hatte jedoch aufgrund der geringen Teilnehmerinnenzahl in der Kontrollgruppe die Konsequenz, dass für multivariate Verfahren die einzelnen Zellen unzureichend besetzt waren (Petersmann 2005: 37). 69 Die Differenz zwischen der Anzahl der Datensätze in den Gruppen und der Gesamtzahl von 362 teilnehmenden Müttern ergibt sich aus der Tatsache, dass nicht zu allen Fällen (Müttern) drei Fragebögen (Mutter, Partner, Hebamme) vorlagen. 70 Bei zu geringer Ausschöpfung steigt das Risiko für Verzerrungen durch systematische Ausfälle (Bortz & Döring 2009: 256). 87 9 Ergebnisse 9.2 Qualitative Analyse des Rücklaufs der Mütter-Fragebögen Um eine Verzerrung der Ergebnisse durch signifikante Unterschiede zwischen Respondern und Non-Respondern auszuschließen (Bortz & Döring 2009: 256), wurden die relevanten soziodemographischen, geburtshilflichen und gesundheitlichen Merkmale der Mütter zu t 1 mittels Mann-Whitney-U-Test oder Chi2-Test nach Pearson bzw. exaktem Test nach Fischer auf Unterschiede geprüft. Besondere Beachtung erhielten dabei mütterliche Belastungsfaktoren, da eine übermäßige Belastungssituation als Ursache für einen Studienabbruch zu vermuten war. Die Abbruchquote fiel in der Kontrollgruppe signifikant höher aus als in der Experimentalgruppe. Gleichermaßen zeigten sich bedeutsame Unterschiede in den Variablen Bildung, Stillen und depressive Befindlichkeitsstörungen71: Während die Responder über einen höheren Bildungsabschluss verfügten und häufiger stillten, war für die Non-Responder eine stärkere Belastung durch depressive Befindlichkeitsstörungen zu t1 kennzeichnend. In allen anderen untersuchten Faktoren zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (Tabelle 3 und Tabelle 4). Tabelle 3: Drop-out-Analyse (Mütter) mittels Mann-Whitney-U-Test Faktor Alter Parität Bildung Nettoeinkommen Vollendete SSW Geburtsgewicht des Kindes Entlassungstag p. p. MGV-39 Gesamtskala Somatische Beschwerden Depression (EPDS) Stress Rollenrestriktion Partnerschaft Soziale Unterstützung Schwangerschaft und Geburt als normale Vorgänge bewerten Teilnehmerinnen t1 und t2 n 216 208 200 159 208 208 182 220 219 221 221 221 214 221 220 Drop-out n (%) 95 (30,5) 79 (27,5) 94 (31,9) 69 (31,6) 79 (30,3) 79 (30,3) 72 (28,3) 97 (30,6) 97 (30,7) 98 (30,7) 98 (30,7) 98 (30,7) 91 (29,8) 98 (30,7) 96 (30,4) U 9159,000 7707,000 8036,000 5072,000 8076,500 8054,500 6156,000 10652,500 9897,000 8805,000 10648,000 10729,000 8877,000 10226,000 10018,000 Z -1,510 -0,968 -2,124 -0,906 -0,227 -0,257 -0,774 -0,023 -0,999 -2,669 -0,238 -0,132 -1,230 -0,796 -0,787 p 0,131 0,333 0,034* 0,365 0,820 0,797 0,439 0,981 0,318 0,008** 0,812 0,895 0,219 0,426 0,431 * signifikant auf dem 5%-Niveau ** signifikant auf dem 1%-Niveau 71 Zu diesem Zeitpunkt wird nicht von „Depressionen“ gesprochen, da es sich auch um eine Verstimmung im Sinne des „Baby-Blues“ handeln kann. 88 9 Ergebnisse 2 Tabelle 4: Drop-out-Analyse (Mütter) mittels Chi -Test nach Pearson Faktor Feste Partnerschaft Migrationshintergrund Erstgebärende Schwangerschaftsrisiko Geburt durch Sectio Komplikationen unter der Geburt Belastet durch Schwangerschaft und Geburt Geschlecht des Kindes Stillen Wochenbettkomplikationen Depression nach Cut-off-Wert Geburtserleben Gruppe (EG/KG) Teilnehmerinnen t1 und t2 n 210 221 208 208 208 208 218 208 218 208 182 168 220 Drop-out n (%) Chi 2 91 (30,2) 98 (30,7) 79 (30,3) 79 (30,3) 79 (30,3) 79 (30,3) 98 (31) 1,480 1,002 0,940 0,110 0,025 0,565 3,549 79 (30,3) 97 (30,6) 79 (30,3) 70 (27,7) 68 (28,8) 98 (30,8) 2,358 10,358 0,272 4,822 0,364 7,757 p + 0,232 0,317 0,332 0,740 0,875 0,452 0,471 0,125 0,016* 0,602 0,027* 0,546 0,005** * signifikant auf dem 5%-Niveau ** signifikant auf dem 1%-Niveau + Die Signifikanzprüfung erfolgte mittels Fischers exaktem Test 9.3 Beschreibung der Stichprobe Im Folgenden werden die Charakteristika der drei Studien-Kohorten (Mütter, Partner, Hebammen) dargelegt. Da aus der Gruppe der Partner keine Daten in die Analysen eingingen, wurden nur die Variablen Alter und Bildung berücksichtigt, um das nahe soziale Lebensumfeld der Mütter abzubilden. Stichprobe: Mütter Von den in der Studie befragten Müttern lebten 243 in Rheinland-Pfalz und 74 in Bayern. Angaben zum Alter machten 317 Mütter. Sie waren im Durchschnitt 30,24 Jahre alt (SD 5,29; Range 18-4972). Dabei waren 45,2% der Mütter 18-29 Jahre, 35,3% 30-34 Jahre, 12,8% 35-39 Jahre und 6,7% ≥40 Jahre alt73. Von 320 Frauen, die Angaben zum Familienstand machten, waren 209 Frauen (65,3%), verheiratet, 16 Frauen (5%) geschieden, drei Frauen (0,9%) verwitwet und 92 Frauen (28,8%) 72 Jugendliche Schwangere waren von der Studie ausgeschlossen (vgl. Kapitel 8.2). Um einen Vergleich der Altersstruktur mit den Daten der Perinatalerhebung zu ermöglichen, wurde eine neue Variable mit Alterskategorien gebildet. Diese ging in die weiteren Analysen ein, um durch Stratifizierung nach Alterskategorien den Einfluss des mütterlichen Alters im Rahmen der non-parametrischen Tests prüfen zu können. 73 89 9 Ergebnisse ledig. In einer festen Partnerschaft mit dem Vater des Kindes lebten 299 Mütter (94,9%). Drei Mütter (1%) lebten in fester Partnerschaft mit einem anderen Mann und 13 Mütter (4,1%) gaben an, alleinstehend zu sein. Die Frage zur Partnerschaft beantworteten acht Frauen nicht. Einen Migrationshintergrund74 wiesen 57 Teilnehmerinnen (18,15%) auf. Unter den Herkunftsländern wurden am häufigsten Kasachstan (n=13), Polen (n=10), Russland (n=6), Rumänien (n=4) und die Ukraine (n=3) genannt. Hinsichtlich der Frage nach dem höchsten Bildungsabschluss (n=295) gaben 82 Frauen (27,8%) die (Fach-) Hochschulreife, 106 (35,9%) einen Realschulabschluss und 101 (34,5%) einen Hauptschulabschluss an. Zwei Teilnehmerinnen (0,7%) hatten die Sonderschule besucht und vier Frauen (1,4%) verfügten über keinen Schulabschluss. Von den Frauen mit (Fach-) Hochschulreife wiesen 42 (13,2%) ein abgeschlossenes Hochschulstudium auf. Die Frage zum derzeit verfügbaren Nettohaushaltseinkommen beantworteten nur 228 Teilnehmerinnen. Es lag im Durchschnitt bei Euro 2.439,06 (SD 1.050,52; Range 300-6.800). Aufgrund der missing values (fehlende Werte) in Höhe von 37% wurde diese Variable von weiteren Berechnungen ausgeschlossen75. Geburtshilfliche Angaben lagen für 323 Mütter76 vor. Den Geburtsort Klinik wählten 317 Frauen (97,6%). Ihr erstes Kind haben 222 Frauen (62,7%) geboren, 120 Frauen (27,3%) waren Mehrgebärende (M 1,55; SD 0,93; Range 1-8). In 64,7% der Fälle lag laut Mutterpass mindestens ein Schwangerschaftsrisiko vor. Die Kinder wurden durchschnittlich in der 39. Schwangerschaftswoche (M 38,77; SD 1,88; Range 24-42) mit einem durchschnittlichen Geburtsgewicht von 3.292,59 Gramm (SD 508,04; Range 740-4.700) geboren. Es kamen 150 Mädchen (46,4%) und 173 Jungen (53,6%) zur Welt. 214 Kinder (66,3%) wurden spontan geboren, 21 (6,5%) vaginal operativ, 46 (14,2%) per primärer Sectio und 42 (13%) durch sekundäre Sectio. In 148 Fällen (45,8%) gab es Komplikationen unter der Geburt. Im Mittel gaben die Mütter eine Krankenhausverweildauer von 4,16 Tagen p. p. (SD 1,81; Range 1-1077) an und bei 116 Müttern (35,9%) haben die Hebammen zu t1 Komplikationen im Wochenbett dokumentiert. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Teilnehmerinnen der EG und der KG lag ausschließlich hinsichtlich des mütterlichen Alters vor. Mütter der EG waren im Durchschnitt sig74 Diese Frauen sind nicht in Deutschland geboren. In der Studie von Schäfers hatten nur 10,7% der Frauen keine Angaben zum Einkommen gemacht (Schäfers 2011a: 97). 76 Die Angaben entstammen den Hebammenfragebögen. Sie lagen nicht für alle Fälle vollständig vor. 77 In sieben Fällen wurden Ausreißer (12-26 Tage) korrigiert durch M+2SD (Standardabweichung). 75 90 9 Ergebnisse nifikant jünger als Mütter der KG (p= 0,014). Darüber hinaus waren sie tendenziell häufiger ohne festen Partner78 und hatten ein niedrigeres Bildungsniveau, weniger Kinder und eine kürzere Schwangerschaftsdauer bei dieser Schwangerschaft. Diese Unterschiede erreichten jedoch das Signifikanzniveau nicht. Zudem wies die Experimentalgruppe einen tendenziell höheren, jedoch ebenfalls nicht signifikanten Anteil an Frauen mit Migrationshintergrund, Erstgebärenden, Geburten per Sectio und männlichen Neugeborenen sowie eine längere Krankenhausverweildauer auf. Es waren keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Schwangerschaftsrisiken und Komplikationen sub partu oder im Wochenbett festzustellen (Tabelle 5 und Tabelle 6). Tabelle 5: Gruppenvergleich (Mütter t1) durch Mann-Whitney-U-Test Faktor Alter Parität Vollendete SSW Geburtsgewicht des Kindes Entlassungstag p. p. Gesamt M (SD) Range 30,24 (5,30) 18-49 1,55 ( 0,926) 1-8 38,77 (1,89) 24-42 3.292,59 (508,04) 720-4.700 4,16 (1,81) 1-10 Gesamt n (%) Bildung: (Fach-) Hochschulreife Realschulabschluss Hauptschulabschluss Sonderschulabschluss Kein Schulabschluss EG M (SD) Range 29,80 (5,29) 18-44 1,50 (0,847) 1-8 38,73 (1,93) 24-42 3.276,68 (501,30) 740-4.600 4,25 (1,912) 1-10 EG n (%) KG M (SD) Range 31,82 (5,16) 24-49 1,69 (1,17) 1-8 38,90 (1,76) 33-42 3.350,38 (531,66) 1.930-4.700 3,86 (1,401) 1-9 KG n (%) U Z p 6469,000 - 2,455 0,014* 8383,000 -0,834 0,404 8410,500 -0,688 0,492 8286,500 -0,853 0,394 6485,500 -1,106 0,269 U 5988,000 82 (2,8) 106 (35,9) 101 (34,2) 2 ( 0,7) 4 (1,4) 59 (25,4) 83 (35,8) 84 (36,2) 2 (0,9) 4 (1,7) Z -1,956 p 0,050 22 (36,1) 22 (36,1) 17 (27,9) --- * signifikant auf dem 5%-Niveau 78 2 Der Unterschied bezüglich des Familienstandes ließ sich aufgrund zu geringer Zellgrößen nicht mittels Chi Test prüfen. Es wurde daher die dichotome Variable feste Partnerschaft (in fester Partnerschaft lebend vs. alleinstehend) gebildet. 91 9 Ergebnisse 2 Tabelle 6: Gruppenvergleich (Mütter t1) durch Chi -Test nach Pearson Faktor Gesamt n (%) EG n (%) KG n (%) 79 Familienstand : Ledig Verheiratet Geschieden Verwitwet alleinstehend Migrationshintergrund Erstgebärende Schwangerschaftsrisiko Geburtsmodus: Spontangeburt Vaginal operative Geburt Primäre Sectio Sekundäre Sectio Geburt durch Sectio Komplikationen unter der Geburt Geschlecht des Kindes: männlich weiblich Wochenbettkomplikationen + Chi 2 nicht möglich 92 (28,8) 209 (65,3) 16 (5) 3 (0,9) 13 (4,1) 59 (18,1) 202 (62,7) 209 (64,7) 76 (30,3) 158 (62,9) 15 (6) 2 (0,8) 13 (5,3) 49 (19,5) 159 (63,6) 165 (66) 16 (23,9) 49 (73,1) 1 (1,5) 1 (1,5) 0 (--) 8 (11,9) 43 (61,4) 43 (60,6) 214 (66,3) 21 (6,5) 46 (14,2) 42 (13) 88 (27,2) 148 (4,.8) 164 (65,6) 14 (5,6) 38 (15,2) 34 (13,6) 72 (28,8) 119 (47,6) 48 (67,6) 7 (9,9) 8 (11,3) 8 (11,3) 16 (22,6) 28 (39,4) 173 (53,6) 150 (46,4) 116 (35,9) 139 (55,6) 111 (44,4) 89 (35,6) 32 (45,1) 39 (54,9) 26 (36,6) p -- + 3,624 2,066 0,111 0,717 2,394 0,078 0,151 0,739 0,397 0,495 1,091 1,484 0,296 0,223 2,463 0,117 0,024 0,874 Die Signifikanzprüfung erfolgte mittels Fischers exaktem Test Stichprobe: Väter/Partner Das Durchschnittsalter der Männer (n=268) betrug 33,59 Jahre (SD 6,31; Range 18-50). Einen (Fach-) Hochschulabschluss konnten 62 Teilnehmer (23,8%) nachweisen, 82 (3,5%) einen Realschulabschluss und 109 (41,9%) einen Hauptschulabschluss. 7 Männer (2,7%) verfügten über keinen Schulabschluss. Im Gruppenvergleich der Männer zeigen sich ein signifikant niedrigeres Alter und ein signifikant niedrigeres Bildungsniveau in der EG (Tabelle 7). 79 37,5% der Zellen haben eine erwartete Häufigkeit < 5. Damit ist eine Voraussetzung für die Durchführung des 2 Chi -Tests verletzt (Bühl 2012: 317). 92 9 Ergebnisse Tabelle 7: Gruppenvergleich (Partner t1) durch Mann-Whitney-U-Test Faktor Alter Gesamt M (SD) Range 33,59 (6,31) 18-50 Gesamt n (%) EG M (SD) Range 33,07 (6,47) 18-50 EG n (%) 62 (23,8) 82 (31,5) 109 (41,9) -7 (2,7) 40 (20,1) 64 (32,2) 90 (44,7) -6 (3) Bildung: (Fach-) Hochschulreife Realschulabschluss Hauptschulabschluss Sonderschulabschluss Kein Schulabschluss KG M (SD) Range 35,29 (5,54) 24-49 KG n (%) U Z p 4982,500 -2,532 0,011* U Z p 4733,500 -2,406 0,016* 22 (35,6) 18 (30,5) 19 (32,2) -1 (1,7) * signifikant auf dem 5%-Niveau Im Vergleich der Mütter zu den Partnern waren die Mütter signifikant jünger (p< 0,001) und verfügten über einen signifikant höherer Bildungsstand (p= 0,035). Stichprobe: Hebammen Von den interessierten 273 Hebammen haben zu t1 99 (36,26%; EG: n=70; KG: n=29) aktiv an der Studie teilgenommen und 96 Auskunft zur ihrem Alter gegeben. Die Hebammen waren im Durchschnitt 40,9 Jahre alt (SD 8,98; Range 23-62). Dabei waren 9,4% der Teilnehmerinnen 20-29 Jahre, 75% 30-49 Jahre und 14,6% 50-59 Jahre alt80. Die Berufserfahrung der Hebammen (n=86) betrug durchschnittlich 15,93 Jahre (SD 8,58; Range 0-40). Berufsanfängerinnen mit einer Berufserfahrung von bis zu fünf Jahren waren mit 11,6% vertreten, 37,2% der Hebammen verfügten über 6-15 Jahre und 51,2% über mehr als 15 Jahre Berufserfahrung. Somit nahmen sowohl Berufsanfängerinnen als auch sehr berufserfahrene Hebammen an der HPS teil. Alle Hebammen waren freiberuflich tätig81. Einen Migrationshintergrund gaben elf (12,9%) von 85 Hebammen an (EG: n=6; KG: n=5). Im Gruppenvergleich zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen EG und KG hinsichtlich des Alters (p= 0,596) und der Berufserfahrung der Hebammen (p= 0,904), so dass von einer Vergleichbarkeit der Gruppen auszugehen war (Tabelle 8). Ein Vergleich hinsichtlich des Migrationshintergrundes war aufgrund zu kleiner Zellgrößen nicht möglich. 80 Um eine Vergleichbarkeit der Altersangaben mit den Ergebnissen der IGES-Studie herzustellen, wurde eine neue Variable mit den aufgeführten Alterskategorien gebildet. 81 Die Leistungen der häuslichen Wochenbettversorgung können ausschließlich im Rahmen einer selbstständigen/freiberuflichen Tätigkeit erbracht und mit den Kostenträgern abgerechnet werden. 93 9 Ergebnisse Tabelle 8: Gruppenvergleich (Hebammen t1) durch Mann-Whitney-U-Test Faktor Alter Berufserfahrung Gesamt M (SD) Range 40,9 (8,98) 23-62 15,93 (8,58) (0-40) EG M (SD) Range 41,14 (9,45) 23-62 15,70 (9,11) 0-40 KG M (SD) Range 39,88 (7,57) 23-61 15,88 (6,97) 3-40 U Z p 833,500 - 0,531 0,596 737,500 - 0,121 0,904 Zu den weiteren personenbezogenen Parametern lagen Daten von 65 Hebammen vor. Aufgrund zu geringer Zellgrößen konnten zu diesen Charakteristika keine Gruppenunterschiede berechnet werden. Über die allgemeine Hochschulreife verfügten 22 Teilnehmerinnen (33,8%), sieben Hebammen (10,8%) hatten die Fachhochschulreife erworben, 29 (44,6%) einen Realschulabschluss und zwei Probandinnen (3,1%) einen Hauptschulabschluss82. Eine zusätzliche berufliche Ausbildung gaben 31 (47,7%) Hebammen an, zwei Teilnehmerinnen (3%) hatten ein Studium (Bachelor of Science in Midwifery) abgeschlossen. Eine staatlich anerkannte Weiterbildung hatten 13 Teilnehmerinnen (20%) vor Beginn der Studie erfolgreich beendet (zwei [3,1%] Lehrerinnen für Hebammenwesen, eine [1,5%] Pflegedienstleitung, fünf [7,7%] Stationsleitungen, zwei [3,1%] Praxisanleiterinnen, drei [4,6%] Familienhebammen). Umfangreiche Fortbildungen konnten 38 Hebammen vorweisen (zwölf [18,5%] Maja-Fortbildung acht-tägig, sechs [9,2%] Maja-Fortbildung sechs-tägig, 14 [21,5%] Hebammen beraten Familien, sechs [9,5%] sonstige). Acht Teilnehmerinnen (12,3%) gaben an, zusätzlich zur freiberuflichen Tätigkeit als Beleghebamme an einem Krankenhaus Geburtshilfe durchzuführen und 17 Hebammen (26,2%) waren zusätzlich im Angestelltenverhältnis an einer Klinik beschäftigt. In der Klinik wurden sie in folgenden Abteilungen eingesetzt83: 18 Hebammen (27,7%) im Kreißsaal, acht Hebammen (12,3%), auf der Schwangerenstation, acht Hebammen (12,3%) auf der Wöchnerinnenstation, vier Hebammen (6,2%) in der Neugeborenenabteilung und drei Hebammen (4,6%) in anderen Bereichen. In der freiberuflichen Tätigkeit gaben die Hebammen folgende Handlungsfelder als ihre Arbeitsbereiche an84: Geburtshilfe 18 Hebammen (27,7%), Mutterschaftsvorsorge 43 (66,2%), Schwangerenbetreuung 55 (84,6%), Geburtsvorbereitung 47 (72,3%), Wochenbettbetreu- 82 Gemäß § 7 Hebammengesetz ist der Zugang zur Hebammenausbildung mit Hauptschulabschluss nur möglich, wenn zusätzlich eine mindestens zweijährige Ausbildung erfolgreich abgeschlossen wurde (Horschitz & Kurtenbach 2003: 13). 83 Mehrfachnennungen möglich. 84 Mehrfachnennungen möglich. 94 9 Ergebnisse ung85 64 (98,9%), Still-, bzw. Ernährungsberatung nach der achten Woche p. p. 62 (95,4%) und Rückbildungsgymnastik 41 (63,1%). Eine verlängerte Wochenbettbetreuung haben 40 Hebammen (61,5%) bereits vor der Studie angeboten. Das zeitliche Spektrum und die Vergütungsgrundlage dieser ausgeweiteten Betreuung wurden im Rahmen der HPS nicht erfragt. 9.4 Reliabilitätsanalysen Um eine Aussage über die Qualität der eingesetzten Messinstrumente machen zu können, wurde eine Reliabilitätsanalyse der Skalen und Subskalen durchgeführt (Bortz & Döring 2009: 195). Für die EPDS, die ESF-Subskalen Stress, Rollenrestriktion, soziale Unterstützung und Partnerschaft, den MGV-39 und dessen Subskalen Aktive Lebensgestaltung und Compliance nahm Cronbach’s Alpha Werte zwischen α= 0,76 und α= 0,88 an, so dass eine gute Reliabilität vorlag. Für die Subskalen des MGV-39 Substanzvermeidung, Sicherheitsorientierung, Ernährung und Selbstpflege konnten nur unzureichende Werte von α= 0,46 bis α= 0,56 ermittelt werden (Tabelle 9). Daraufhin wurde geprüft, ob sich die 39 Items mittels Faktorenanalyse/Hauptkomponentenanalyse mit Varimaxrotation auf eine andere Konstellation unabhängiger Faktoren mit höherer Reliabilität reduzieren ließen. Ohne Begrenzung der Faktorenzahl wurden elf Faktoren extrahiert. Mit Limitierung auf fünf Faktoren mit Faktorladungen ≥ 0,40 (Bühl 2012: 600) bildeten sich fünf Faktoren. Dies kann als weiterer Hinweis auf die Multidimensionalität des Gesundheitsverhaltens gewertet werden (Klein 2007: 58 86). Da jedoch sieben Items (19,9%) keinem Faktor zuzuordnen waren und für drei Faktoren Cronbach’s α< 0,07 berechnet wurde, ging das Ergebnis der Faktorenanalyse nicht in die weiteren Analysen ein (Bühl 2012: 605). Zur Itemreduktion kamen daher im Weiteren die Subskalen von Wiesmann et al. (2003) mit den sechs Verhaltensdimensionen Aktive Lebensgestaltung, Compliance, Substanzvermeidung, Sicherheitsorientierung, Ernährung und Selbstpflege zur Anwendung. Die Ergebnisse der Subskalen Substanzvermeidung, Sicherheitsorientierung, Ernährung und Selbstpflege müssen dabei jedoch unter Vorbehalt bewertet werden. 85 An dieser Stelle ist von einer fehlerhaften Antwort (Fall 39) auszugehen, da die Wochenbettbetreuung absolute Voraussetzung für die Teilnahme an der HPS war. 86 Klein merkt hierzu kritisch an, dass die Items des MGV-39 sehr stark abstrahiert sind und teilweise komplexe Verhaltenskategorien über nur ein Item erfragt werden (Klein 2007: 71). 95 9 Ergebnisse Tabelle 9: Reliabilitätsanalysen der standardisierten Skalen und Subskalen zu t 1 Skala EPDS ESF – Subskala Stress ESF – Subskala Rollenrestriktion ESF – Subskala Soziale Unterstützung ESF – Subskala Partnerschaft MGV-39 – Gesamtskala MGV-39 – Subskala Aktive Lebensgestaltung MGV-39 – Subskala Compliance MGV-39 – Subskala Substanzvermeidung MGV-39 – Subskala Sicherheitsorientierung MGV-39 – Subskala Ernährung MGV-39 – Subskala Selbstpflege 9.5 Anzahl der Items 10 16 7 7 7 39 10 5 5 8 5 6 Cronbach’s α 0,85 0,85 0,79 0,76 0,81 0,86 0,82 0,78 0,46 0,56 0,56 0,48 Querschnittsanalysen t1 Im weiteren Verlauf werden die Ergebnisse der deskriptiven und interferenzstatistischen Analysen dargelegt. Dabei folgt der Aufbau dieses Kapitels der Systematik der Hypothesen (vgl. Kapitel 8.1) unter dem Fokus der mütterlichen Gesundheit, der Belastungen der Mutter durch Stress, der sozialen Unterstützung sowie des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. Die Ergebnisse werden jeweils unter Prüfung der Ho-Hypothesen 1-3 dargestellt. Hypothese 1: Es handelt sich bei der untersuchten Experimentalgruppe um ein somatisch und psychisch gesundheitlich gering belastetes Klientel. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Im Bereich der somatischen Gesundheit wurden zu t1 acht Symptome untersucht. Darüber hinaus wurde erfragt, ob sonstige Symptome vorlagen. In der Gesamtgruppe (n=317) gaben nur 23,7% der Mütter (n=75) an, körperlich beschwerdefrei zu sein. Ein Drittel der Mütter (n=101) litt unter einer Beschwerde und 44,4% der Teilnehmerinnen (n=141) nannten zwei bis fünf somatische Beschwerden (Tabelle 10). Somit müssen Dreiviertel der Probandinnen als gesundheitlich beeinträchtigt angesehen werden. 96 9 Ergebnisse Tabelle 10: Anzahl der mütterlichen somatischen Beschwerden zu t 1 – Angaben in Häufigkeit und Prozent für die Gesamtgruppe (n=317) Anzahl der Häufigkeit Gültige Prozente Beschwerden Gültig Fehlend Gesamt 0,00 75 23,7 1,00 101 31,9 2,00 77 24,3 3,00 47 14,8 4,00 14 4,4 5,00 3 0,9 Gesamt 317 100,0 System 45 362 Mit 49,7% (n=159) gaben die Mütter vorrangig an, unter Erschöpfung/Müdigkeit zu leiden. Danach nannten sie mit abnehmender Häufigkeit die Symptome Rückenschmerzen (29,8%; n=95), Schmerzen an der Naht (29%; n=91), Kopfschmerzen (18,4%; n=59), Schmerzen beim Stuhlgang (9,7%; n=31), Probleme den Urin zu halten (5,6%; n= 18), Probleme beim Wasserlassen (2,8%; n=9) und Probleme den Stuhl zu halten (0,9%; n=3). Nahtschmerzen traten hoch signifikant häufiger nach Sectio (51,1%) auf als nach vaginaler Geburt (24,3%) (Chi2 9,341; p= 0,002). Zudem gaben 12,5% der Mütter (n=40) sonstige Symptome an (Abb. 5, Tabelle 11). Insbesondere führten sie Schmerzen am Bewegungsapparat, Kreislaufbeschwerden und psychische Beeinträchtigungen auf. 97 9 Ergebnisse Abbildung 5: Somatische Beschwerden der Mütter zu t1 (n=317) – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe und getrennt nach EG und KG 12,4 11,9 12,5 sonstige Beschwerden 0,8 1,5 0,9 Probleme den Stuhl zu halten 9,6 10,4 9,7 Schmerzen beim Stuhlgang 4,8 Probleme den Urin zu halten Probleme beim Wasserlassen 5,6 0 9,0 EG 3,6 KG 2,8 Rückenschmerzen 22,4 Gesamt 32 29,8 19,1 14,9 18,4 Kopfschmerzen 28,3 29,2 29,0 Schmerzen an der Naht 51 46,3 49,7 Erschöpfung/Müdigkeit 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Im Durchschnitt waren die Frauen mit 1,47 (SD 1,18; Range 0-5) der erfassten Symptome belastet. In der mittleren Beschwerdelast gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (EG: M 1,50; SD 1,16; Range 0-5; KG: M 1,36; SD 1,28; Range 0-5) (Z -1,289; p= 0,197). Jedoch zeigten sich in der nach Gruppen getrennten Analyse der Einzelsymptome tendenziell höhere Belastungen der EG mit Erschöpfung/Müdigkeit, Kopf- und Rückenschmerzen, Problemen beim Wasserlassen und sonstigen Beschwerden. Demgegenüber wies die KG geringfügig höhere Belastungen durch Schmerzen an der Naht und beim Stuhlgang sowie Probleme, den Urin zu halten, auf. Auch in der Prüfung der Einzelsymptome auf Gruppenunterschiede mittels Chi2-Test wurde die Signifikanzgrenze nicht erreicht (Tabelle 11). 98 9 Ergebnisse 2 Tabelle 11: Somatische Beschwerden t1 (n=318) – Gruppenvergleich mit Chi -Test Somatische Beschwerden Erschöpfung/Müdigkeit Schmerzen an der Naht Kopfschmerzen Rückenschmerzen Probleme beim Wasserlassen Probleme den Urin zu halten Schmerzen beim Stuhlgang Probleme den Stuhl zu halten Sonstige Beschwerden + Gesamt n (%) t1 (EG – KG) EG n (%) KG n (%) 159 (49,7) 128 (51) 31 (46,3) Chi 0,473 91 (29) 59 (18,4) 95 (29,8) 9 (2,8) 18 (5,6) 31 (9,7) 3 (0,9) 40 (12,5) 70 (28,3) 48 (19,1) 80 (32) 9 (3,6) 12 (4,8) 24 (9,6) 2 (0,8) 31 (12,4) 19 (29,2) 10 (14,9) 15 (22,4) 0 6 (9) 7 (10,4) 1 (1,5) 8 (11,9) 0,020 0,625 2,326 2,472 1,726 0,047 0,274 0,010 2 p 0,492 0,887 0,429 0,127 + 0,213 + 0,230 0,828 + 0,509 0,919 Die Signifikanzprüfung erfolgte mittels Fischers exaktem Test Allerdings zeigte sich beim Splitting der Gruppen nach Parität (Erst- vs. Mehrgebärende) ein hoch bedeutsamer Unterschied hinsichtlich der Rückenschmerzen, die bei den Erstgebärenden der EG häufiger auftraten (Chi2 8,951; p= 0,003). Beim Splitting nach Alter ergab sich in der Kategorie 30-34 Jahre ein signifikanter Unterschied bei der Urinkontinenz (Chi2 7,148; p= 0,03), die in der KG häufiger zu beobachten war. Analoge Analysen bzgl. fester Partnerschaft und Geburtsmodus (vaginale Geburt vs. Sectio) brachten keine signifikanten Ergebnisse. Mit der Aussage „Ich fühle mich insgesamt gesund“ wurde die subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter erfasst. Zu t1 wählten in der Gesamtgruppe 49,4% (n=158) der Mütter die Antwortmöglichkeit stimmt genau und 31,6% (n=101) stimmt eher. Somit bewerteten über 80% der Frauen ihren Gesundheitszustand im frühen Wochenbett als gut oder besser. Demgegenüber benannten unter 1% der Teilnehmerinnen die Aussage als eher nicht zutreffend (stimmt eher nicht) und keine Mutter als überhaupt nicht zutreffend (stimmt überhaupt nicht) (Abb. 6). 99 9 Ergebnisse Abbildung 6: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=320) und getrennt nach EG und KG 60% 56,7 49,4 50% 47,4 40% 31,6 32,3 28,4 30% Gesamt EG 18,1 19,5 20% KG 13,4 10% 0,9 0,8 1,5 0 0 0 0% stimmt genau stimmt eher teils-teils stimmt eher nicht stimmt überhaupt nicht Im Durchschnitt schätzten die Mütter sowohl in der Gesamtgruppe (M 1,71; SD 0,79; Range 1-4) als auch in der EG (M 1,74; SD 0,80; Range 1-4) (n=251) und der KG (M 1,6; SD 0,78; Range 1-4) (n=67) ihre Gesundheit als gut bis sehr gut ein87. Dabei lag kein bedeutsamer Gruppenunterschied vor (Z -1,379; p= 0,168). Jedoch nahm die KG eine tendenziell bessere globale Einschätzung des persönlichen Gesundheitszustandes vor. Eine Kontrolle auf den Einfluss des Alters war aufgrund zu kleiner Zellen nicht möglich. Bei Kontrolle der Faktoren feste Partnerschaft und Parität gab es keine bedeutsamen Unterschiede. Allerdings wiesen Mehrgebärende der KG und Erstgebärende der EG eine tendenziell schlechtere Bewertung ihres Gesundheitszustandes auf88 (Abb. 7). 87 Ein niedriger Wert indiziert eine gute Gesundheitseinschätzung. Differenzen zwischen den Mittelwerten nach Splitting und dem Mittelwert der Gesamtgruppe erklärten sich durch das Fehlen von 40 Hebammenfragebögen, in denen die Kontrollvariable Parität erhoben wurde. 88 100 9 Ergebnisse Abbildung 7: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t1 – Angabe der Mittewerte (M) für die Gesamtgruppe (n=318) und getrennt nach EG und KG, mit Stratifizierung nach fester Partnerschaft und Parität 1,6 ohne Kontrolle 1,74 1,71 1,59 Mehrgebärende 1,23 1,31 KG 1,15 Erstgebärende 1,63 1,53 EG Gesamt 1,36 1,5 1,47 in fester Partnerschaft alleinstehend 1,69 1,69 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 M Die Erhebung der mütterlichen psychischen Gesundheit zu t1 mittels Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ergab in der Gesamtgruppe (n=320) einen unauffälligen Mittelwert89 von 7,22 (SD 5,04; Range 0-24). Der Mittelwert der EG lag mit 7,1 (SD 5,03; Range 0-24) etwas unter dem Mittelwert der KG in Höhe von 7,55 (SD 5,1; Range 0-21), war jedoch im Mann-Whitney-U-Test nicht signifikant verschieden (Z -0,614; p= 0,539). In der Differenzierung der EPDS-Werte mittels Cut-off-Wert ≥12, der für die vorliegende Arbeit als Anhaltspunkt für abklärungsbedürftige depressive Befindlichkeitsstörungen festgelegt wurde (vgl. Kapitel 8.2) wurde in der Gesamtgruppe ein Anteil von 20,9% der Mütter (n=67) identifiziert, deren Wert oberhalb dieses Grenzwertes lag (Abb. 8). 89 Ein hoher Wert indiziert ein hohes Maß an depressiver Beeinträchtigung. 101 9 Ergebnisse Abbildung 8: Depressive Befindlichkeitsstörungen der Mütter nach Cut-off-Wert – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=320) zu t1 20,9% EPDS <12 EPDS ≥12 79,1% Im Gruppenvergleich fanden sich in der EG mit 21,1% (n=53) und in der KG mit 20,9% (n=14) nahezu identische Anteile von betroffenen Frauen. Der Chi2-Test brachte daher keinen signifikanten Gruppenunterschied hervor (Chi2 0,002; p= 0,969). Das Signifikanzniveau wurde auch bei Kontrolle der Merkmale Alter, feste Partnerschaft, Parität und Stillen nicht erreicht. Angaben zum Stillen des Kindes machten zum ersten Erhebungszeitpunkt (8-14 Tage p. p.) 316 Frauen. Zu diesem Zeitpunkt haben 213 Mütter (67,4%) das Baby voll gestillt, elf Mütter (3,5%) dem Neugeborenen zusätzlich zum Stillen Tee oder Wasser angeboten, 41 Frauen (13%) sowohl gestillt als auch Muttermilch90-Ersatznahrung gefüttert und 51 Teilnehmerinnen (16,1%) das Kind ausschließlich mit Formula-Nahrung ernährt (Abb. 9). Ein Unterschied zwischen den Gruppen lag nicht vor (Chi2 1,176; p= 0,759). Dieser Befund hatte auch beim Splitting nach den Merkmalen Alter und feste Partnerschaft Bestand. Eine Kontrolle hinsichtlich des Faktors Parität war aufgrund unzureichender Zellgrößen nicht möglich. 90 Muttermilch (MM). 102 9 Ergebnisse Abbildung 9: Stillen des Babys zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 67,4 66,4 70,1 13 3,5 4 1,5 13,4 11,9 16,1 16,2 16,4 gesamt EG KG Hypothese 2: Die Teilnehmerinnen der Experimentalgruppe weisen Belastungen durch Stress und soziale Unterstützung im Normalbereich auf. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Zur Untersuchung der mütterlichen Belastung durch Stress wurde die Subskala Elternstress des Elternstressfragebogens (ESF) eingesetzt. Ergänzend gingen die ESF-Subskala Rollenrestriktion und das Item Belastung durch Schwangerschaft und Geburt aus dem Fragebogen der Mütter in die Analysen ein, um weitere Aussagen über stressauslösende Faktoren zu machen. Die mittlere Belastung durch Stress lag zu t1 in der Gesamtgruppe bei M 9,42 (SD 6,91; Range 0-31). Gemessen an der maximal möglichen Zahl von 48 Punkten ist dieser Wert im Bereich einer niedrigen Belastung einzuordnen. Im Gruppenvergleich zeigte sich in der KG (M 9,54; SD 7,42; Range 0-30) gegenüber der EG (M 9,40; SD 6,82; Range 0-31) ein geringfügig höherer Belastungswert. Der Unterschied erreichte jedoch im Mann-Whitney-U-Test die Signifikanzgrenze nicht (Tabelle 12). Keine Frau gab einen Belastungswert im oberen Drittel (>31 Punkte) an und nur neun Mütter (2,7%) bewerteten ihre Belastung im Bereich von 24-31 Punkten. 103 9 Ergebnisse Die Einschätzung der persönlichen Rollenrestriktion zu t1 nahmen die Mütter im mittleren Bereich vor. Die Gesamtgruppe erreichte einen Mittelwert von 8,77 (SD 4,42; Range 0-19). Dabei schätzten 38 Mütter (12%) ihre Rollenrestriktion im oberen Drittel (>14 Punkte) ein. Auch in der Analyse der Rollenrestriktion wurde mittels Mann-Whitney-U-Test kein bedeutsamer Gruppenunterschied zwischen der EG (M 8,80; SD 4,37; Range 0-19) und der KG (M 8,70; SD 4,68; Range 0-19) angezeigt (Tabelle 12). Die Antwort der Mütter auf die Frage nach dem Belastungsgefühl durch Schwangerschaft und Geburt lag im Mittel der Gesamtgruppe bei M 3,41 (SD 1,14; Range 1-5) auf einer fünfstufigen Likert-Skala. Dies entspricht einer Einschätzung im mittleren Bereich von teil-teils belastet bis eher nicht belastet. Im Mann-Whitney-U-Test zeigte sich kein signifikanter Gruppenunterschied (Tabelle 12). Tabelle 12: Gruppenvergleich der mütterlichen Belastungen zu t 1 mittels Mann-Whitney-U-Test Faktor 91 Stress t1 (n=320) 92 Rollenrestriktion t1 (n=320) Belastung durch Schwangerschaft 93 und Geburt t1 (n=317) Max. Punktzahl 48 21 5 Gesamt M (SD) Range 9,42 (6,91) 0-31 8,77 (4,42) 0-19 3,42 (1,14) 1-5 EG M (SD) Range 9,40 (6,82) 0-31 8,80 (4,37) 0-19 3,41 (1,13) 1-5 KG M (SD) Range 9,54 (7,42) 0-30 8,70 (4,68) 0-19 3,52 (1,17) 1-5 U Z p 8315,500 -0,139 0,889 8267,000 -0,212 0,832 7728,000 -0,767 0,443 Nur 3,5% der Gesamtgruppe (n=11) fühlten sich sehr und 21,1% (n=67) etwas durch Schwangerschaft und Geburt belastet. 25,6% der Teilnehmerinnen (n=81) gaben an, teilweise belastet zu sein, während 29,3% (n=93) eher nicht und 20,5% (n=65) überhaupt nicht belastet waren. In der Kontrollgruppe gaben die Mütter tendenziell ein geringeres Belastungsgefühl an. Ein Drittel dieser Frauen (33,3%, n=22) war eher nicht belastet und 22,7% (n=15) fühlten sich überhaupt nicht durch Schwangerschaft und Geburt belastet, während diese Anteile in der EG bei 28,5% (n=71) und 20,1% (n=50) lagen (Abb. 10). 91 Ein hoher Wert indiziert ein hohes Maß an Stress. Ein hoher Wert indiziert ein hohes Maß an Rollenrestriktion. 93 Item: „Fühlen Sie sich durch die Schwangerschaft und Geburt belastet?“ Skala: 1=ja sehr, 2=ja etwas, 3=teils teils, 4=eher nicht, 5=überhaupt nicht. Ein hoher Wert indiziert ein geringes Belastungsgefühl. 92 104 9 Ergebnisse Abbildung 10: Belastung durch Schwangerschaft und Geburt zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=317) und getrennt nach EG und KG 35% 29,3 28,5 30% 25,6 25% 21,1 21,3 18,2 20% 33,3 26,9 21,2 20,5 20,1 22,7 Gesamt 15% EG KG 10% 5% 3,5 3,2 4,4 0% ja sehr ja etwas teils-teils eher nicht überhaupt nicht Zur Erfassung der mütterlichen sozialen Unterstützung wurde neben der ESF-Subskala soziale Unterstützung auch die ESF-Subskala Partnerschaftsqualität ausgewertet. Darüber hinaus ergänzten das Item „Wie würden Sie das Erlebnis der Geburt beschreiben?“ und die Antworten zur Aussage „Schwangerschaft und Geburt sind normale Prozesse, in die nicht eingegriffen werden sollte, wenn es nicht wirklich nötig ist“ die Analysen, da sie die Haltungen der Mutter zu den Auswirkungen von Schwangerschaft und Geburt im Wochenbett widerspiegeln und somit für die Mutter potentiell stressmildernde, unterstützende Ressourcen darstellen können. Ihre soziale Unterstützung nahmen die Teilnehmerinnen zu t1 mit einem Mittelwert von M 13,72 (SD 4,87; Range 0-21) im mittleren, zufriedenstellenden Bereich wahr. Dabei gaben 21 Frauen (6,6%) eine Bewertung im unteren Drittel (<7 Punkte) ab. Ein Gruppenunterschied zwischen der EG (M 13,76; SD 4,20; Range 0-21) und der KG (M 13,54; SD 4,41; Range 1-21) war nur in sehr geringer Ausprägung nachweisbar und statistisch nicht bedeutsam (Tabelle 13). Die Partnerschaftsqualität schätzten die Mütter in der Gesamtgruppe im oberen Bewertungsbereich (M 16,75; SD 4,04; Range 3-21) ein. Acht Frauen (2,6%) bewerteten ihre Partnerschaftsqualität im unteren Drittel (<7 Punkte). Auch hier fielen Gruppenunterschiede zwischen EG (M 16,73; SD 4,06; Range 3-21) und KG (M 16,86; SD 4,00; Range 1-21) nur sehr geringfügig und nicht signifikant aus (Tabelle 13). 105 9 Ergebnisse Das Geburtserlebnis bewerteten die Frauen im Mittel als eher schön (M 1,95; SD 0,96; Range 1-4). Dabei fiel die Bewertung in der EG (M 1,97; SD 0,96; Range 1-4) etwas, aber nicht signifikant, schlechter aus als in der KG (M 1,86; SD 0,98; Range 1-4) (Tabelle 13). Tabelle 13: Gruppenvergleich der mütterlichen sozialen Unterstützung und Ressourcen zu t1 mittels MannWhitney-U-Test Faktor Soziale Unterstützung 94 t1 (n=320) 95 Partnerschaft t1 (n=306) Max. Punktzahl 21 21 Geburtserleben 96 t1 (n=314) 4 Bewertung von Schwangerschaft und Geburt als normale Prozes97 se t1 (n=317) 5 Gesamt M (SD) Range 13,72 (4,87) 0-21 16,75 (4,04) 3-21 1,95 (0,96) 1-4 1,80 (0,90) 1-5 EG M (SD) Range 13,76 (4,20) 0-21 16,73 (4,06) 3-21 1,97 (0,96) 1-4 1,79 (0,92) 1-5 KG M (SD) Range 13,54 (4,41) 1-21 16,86 (4,00) 5-21 1,86 (0,98) 1-4 1,84 (0,83) 1-4 U Z p 8151,000 -0,386 0,699 7678,500 -0,280 0,799 7701,000 -0,921 0,357 7919,000 -0,638 0,524 Im Detail beantworteten 40,8% (n=129) der Mütter die Frage „Wie würden Sie das Erlebnis der Geburt beschreiben?“ mit sehr schön, etwa ein Drittel der Frauen (n=99) mit eher schön, 19,9% (n=63) mit eher nicht schön und 7,9% der Teilnehmerinnen (n=25) hatten die Geburt als gar nicht schön erlebt (Abb. 11). 94 Ein hoher Wert indiziert ein hohes Maß an Unterstützung. Ein hoher Wert indiziert ein hohes Maß an Partnerschaftszufriedenheit. 96 Skala: 1=schön, 2=eher schön, 3=eher nicht schön, 4=gar nicht schön. 97 Item: "Schwangerschaft und Geburt sind normale Vorgänge, in die nicht eingegriffen werden sollte, wenn es nicht wirklich nötig ist". Skala: 1=stimmt völlig, 2=stimmt ziemlich, 3=stimmt teilweise, 4=stimmt wenig, 5=stimmt gar nicht. 95 106 9 Ergebnisse Abbildung 11: Geburtserleben der Mutter („Wie würden Sie das Erlebnis der Geburt beschreiben? Als…“) zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=316) und getrennt nach EG und KG 50% 45% 44,8 40,8 40,1 40% 34,3 31,3 30,4 35% 30% 22,3 25% Gesamt 19,9 EG 20% 15% 10,4 10% 7,9 7,310,4 KG 5% 0% sehr schön eher schön eher nicht schön gar nicht schön Fasst man die vier Kategorien zu zwei Ausprägungen98 zusammen, haben in der Gesamtgruppe (n=316) 228 Frauen (72,2%) die Geburt als schön und 88 Mütter (27,8%) als nicht schön erlebt. In der EG (n=247) beschrieben demnach 174 Mütter (70,4%) die Geburt als schön und 73 Mütter (29,6%) als nicht schön, in der KG (n=67) 53 Frauen (79,1%) als schön und 14 (20,9%) als nicht schön. Ein Gruppenunterschied in der Bewertung des Geburtserlebnisses konnte auch hier nicht nachgewiesen werden (Chi2 1,973; p= 0,160). Die Aussage „Schwangerschaft und Geburt sind normale Vorgänge, in die nicht eingegriffen werden sollte, wenn es nicht wirklich nötig ist" bewerteten die Mütter im Mittel mit stimmt ziemlich (M 1,80; SD 0,90; Range 1-5). Die tendenziell geringere Zustimmung (höherer Wert) in der KG (M 1,84; SD 0,83; Range 1-4) war im Mann-Whitney-U-Test nicht signifikant verschieden vom Mittelwert der EG (M 1,79; SD 0,92; Range 1-5) (Tabelle 13). In der Gesamtgruppe wählten 49,2% der Mütter (n=156) die Antwortmöglichkeit stimmt völlig und 23,7% (n=75) stimmt ziemlich. Damit sahen 73% der Gesamtgruppe Schwangerschaft und Geburt als normale Prozesse an (stimmt völlig und stimmt ziemlich). Ein Viertel der Teilnehmerinnen stimmte der Aussage teilweise zu (25,6%; n=81) und nur 1,5% der Mütter stimmten wenig oder gar nicht zu (Abb. 12). 98 Kategorien sehr schön und schön = Kategorie schön; Kategorien eher nicht schön und gar nicht schön = Kategorie nicht schön. 107 9 Ergebnisse Abbildung 12: Bewertung der Aussage „Schwangerschaft und Geburt sind normale Vorgänge, in die nicht eingegriffen werden sollte, wenn es nicht wirklich nötig ist" zu t1 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=317) und getrennt nach EG und KG 60% 50% 49,2 51,6 40,3 40% 38,8 27,8 30% 23,7 19,4 Gesamt 25,6 EG 17,9 20% KG 10% 0,9 0,4 3 0,9 0,8 0% stimmt völlig stimmt ziemlich stimmt teilweise stimmt wenig stimmt gar nicht Auch bei Stratifizierung nach dem Merkmalen Alter, Parität, Geburtsmodus und feste Partnerschaft konnten weder bei den aufgeführten Belastungen noch bei den Ressourcen der Mütter Gruppenunterschiede nachgewiesen werden99. Hypothese 3: Die teilnehmenden Mütter der Experimentalgruppe weisen ein gutes Gesundheitsverhalten auf. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Für die Analyse des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens zu t1 mittels Gesamtskala des MGV-39 konnte auf ein parametrisches Verfahren zurückgegriffen werden, da die Daten normalverteilt waren (Kolmogorow-Smirnow-Test p= 0,200) (Bühl 2012: 403). Auf der fünfstufigen Likert-Skala von 0-4 Punkten100 zeigte sich mit einem Mittelwert von 2,87 (SD 0,37; Range 1,46-3,79) ein gutes Gesundheitsverhalten der Mütter, das in der EG (M 2,86; SD 0,38; Range 1,46-3,79) und der KG (M 2,90; SD 0,35; Range 1,90-3,51) nahezu identisch war. Erwartungsgemäß ließ sich im T-Test nach Student für unabhängige Stichproben kein Gruppenunterschied nachweisen (t(313) = -0,786, p= 0,433). Ergänzend zur Analyse des Gesamtskalen-Mittelwerts des MGV-39 erfolgte die Auswertung der Subskalen analog der Untersuchung von Wiesmann et al. (2003) in den sechs Verhal99 Der Mann-Whitney-U-Test war für die Skala Partnerschaft t1 aufgrund zu geringer Fallzahlen nicht möglich. Ein hoher Wert indiziert eine starke (positive) Ausprägung des Gesundheitsverhaltens. 100 108 9 Ergebnisse tensdimensionen Aktive Lebensgestaltung, Compliance, Substanzvermeidung, Sicherheitsorientierung, Ernährung und Selbstpflege. Alle Subskalen des MGV-39 (n=317) korrelierten (Rangkorrelation nach Spearman) zu t1 hoch signifikant mit der Gesamtskala zu t1: Aktive Lebensgestaltung (r= 0,837; p< 0,001), Compliance (r= 0,709; p< 0,001), Substanzvermeidung (r= 0,213; p< 0,001), Sicherheitsorientierung (r= 0,653; p< 0,001), Ernährung (r= 0,667; p< 0,001) und Selbstpflege (r= 0,657, p< 0,001). Das am besten ausgeprägte Gesundheitsverhalten wiesen die Mütter der Gesamtgruppe mit einem Mittelwert von 3,39 (SD 0,47; Range 1-4) in der Dimension Substanzvermeidung auf. Den niedrigsten Mittelwert von M 2,51 (SD 0,47; Range 1-3,83) erreichten sie in der Subskala Selbstpflege. Im mittleren Bereich lagen die Subskalen (Reihenfolge nach abnehmenden Mittelwerten) Compliance (M 3,18; SD 0,75; Range 0,80-4), Sicherheitsorientierung (M 3,12; SD 0,47; Range 0,88-4), Ernährung (M 2,67; SD 0,52; Range 1-3,75) und Aktive Lebensgestaltung (M 2,54; SD 0,57; Range 0,80-4). Die non-parametrische Prüfung auf Gruppenunterschiede mit Mann-Whitney-U-Test brachte in allen Subskalen keine bedeutsamen Ergebnisse hervor (Tabelle 14). Tabelle 14: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Subskalen zu t1 – Gruppenvergleich mit Mann-Whitney-U-Test (n=316) Faktor Subskala Aktive Lebensgestaltung t1 Subskala Compliance t1 Subskala Substanzvermeidung t1 Subskala Sicherheitsorientierung t1 Subskala Ernährung t1 Subskala Selbstpflege t1 Gesamt M (SD) Range 2,54 (0,57) 0,80-4 3,18 (0,75) 0,80-4 3,39 (0,47) 1-4 3,12 (0,47) 0,88-4 2,67 (0,52) 1-3,75 2,51 (0,47) 1-3,83 EG M (SD) Range 2,53 (0,58) 0,80-4 3.17 (0,72) 0,80-4 3,41 (0,46) 1,10-4 3,11 (0,49) 0,88-4 2,68 (0,53) 1-3,75 2,49 (0,48) 1-3,83 KG M (SD) Range 2,60 (0,56) 1,50-4 3,19 (0,86) 0,80-4 3.34 (0,48) 1-4 3,18 (0,36) 2,25-4 2,67 (0,48) 1,60-3,75 2,59 (0,47) 1,33-2,50 U Z p 7899,500 -0,618 0,536 7661,500 -0,936 0,350 7358,500 -1,453 0,146 7789,500 -0,787 0,432 8051,500 -0,391 0,696 7122,500 -1,803 0,071 Zusätzlich zur Analyse der Subskalen wurden die Ausprägungen der 39 Items des MGV-39 differenziert ausgewertet und auf Gruppenunterschiede geprüft (Abb. 13). Deckeneffekte (Ceilingeffekte), die kaum eine Verbesserung der Werte durch eine Intervention erwarten lassen (Bortz & Döring 2009: 558), waren in den Items regelmäßige Zahnpflege (M 3,66; SD 0,64; Range 1-4), sicheres sexuelles Verhalten praktizieren (M 3,52; SD 1,02; Range 0-4), 109 9 Ergebnisse Verbrauch harter Alkoholika (vermeiden)101 (M 3,67; SD 0,54; Range 0-4), Nikotinkonsum (vermeiden)102 (M 3,65; SD 0,94; Range 0-4), Drogengebrauch (vermeiden)103 (M 3,96; SD 0,33; Range 0-4), im Auto den Sicherheitsgurt anlegen (M 3,86; SD 0,55; Range 0-4) und im Item sich gewaltlos verhalten (M 3,69; SD 0,83; Range 0-4) zu finden. Die Probandinnen übten diese Verhaltensweisen fast immer bis immer aus. Demgegenüber gaben die Teilnehmerinnen an, die Verhaltensweisen Benutzen von Zahnseide (M 1,75; SD 1,28; Range 0-4), auf richtige Körperhaltung achten (M 1,81; SD 0,89; Range 0-4) und sich mit anderen über Gesundheit austauschen (M 1,92; SD 1,0; Range 0-4) nur häufig bis selten auszuüben. 101 Rekodiertes Item. Der Ausdruck wurde daher angepasst. Rekodiertes Item. Der Ausdruck wurde daher angepasst. 103 Rekodiertes Item. Der Ausdruck wurde daher angepasst. 102 110 9 Ergebnisse Abbildung 13: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Einzelitems des MGV-39 zu t1 – Angabe der Mittelwerte (M) für die Gesamtgruppe (n=316) und getrennt nach EG und KG befriedigende Beziehungen aufbauen aktiv und schöpferisch sein sich gewaltlos verhalten defekte elektrische Geräte reparieren (lassen) sich über Gesundheit austauschen Überanstrengungen vermeiden im Straßenverkehr rücksichtsvoll verhalten im Freien aufhalten bewusst leben Sicherheitsgurt anlegen Umweltbelastete Zonen meiden Lärmquellen vermeiden Umweltbewusst handeln auf Körperhaltung achten Sonnenbaden ausreichende Entspannung Drogengebrauch Nikotinkonsum Verbrauch "harter" Alkoholika Verbrauch "weicher" Alkoholika Verzehr von Kaffee auf das Gewicht achten regelmäßige Körperbewegung ausreichend trinken Verzehr fettreicher Speisen Verzehr von Süßigkeiten richtige Ernährung sicheres sexuelles Verhalten Impfungen durchführen Einhalten ärztlicher Anordnungen Arztbesuch bei Symptomen regelmäßige Zahnarztbesuche regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen Fähigkeiten erwerben positive Beziehungen ausreichender Schlaf Benutzen von Zahlseide regelmäßige Zahnpflege tägliche Körperpflege KG (n=67) EG (n=247) Gesamt (n=316) ** * * 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 M * Gruppenunterschied signifikant auf dem 5%-Niveau ** Gruppenunterschied signifikant auf dem 1%-Niveau 111 9 Ergebnisse Zu t1 benutzten die Teilnehmerinnen der KG unabhängig von Alter und Parität signifikant häufiger Zahnseide (p= 0,023), konsumierten signifikant weniger weiche Alkoholika (p= 0,034) und gaben weniger Sonnenexposition (auch im Sonnenstudio) an (p= 0,005). In der Gruppe der Mütter mit fester Partnerschaft blieben diese Unterschiede signifikant (Zahnseide p= 0,022, weiche Alkoholika p= 0,027, Sonnenexposition p= 0,009). Für Alleinstehende konnte der Mann-Whitney-U-Test aufgrund unzureichender Zellgrößen nicht berechnet werden. In allen anderen Items lagen keine Gruppenunterschiede vor (Abb. 13). 9.6 Längsschnittanalysen t1 – t2 Im weiteren Verlauf werden die Ergebnisse der längsschnittlichen Untersuchungen aus den Daten der zwei Erhebungszeitpunkte unter Prüfung der H0-Hypothese 4 dargelegt. Die Ausführungen erfolgen entsprechend der Systematik der Querschnittsanalysen zu t1 unter dem Fokus der mütterlichen Gesundheit, der Belastungen der Mutter durch Stress, ihrer sozialen Unterstützung sowie ihres multidimensionalen Gesundheitsverhaltens. Hypothese 4: Es gibt keinen Unterschied zwischen der Wochenbettbetreuung über sechs Monate und der herkömmlichen Wochenbettbetreuung über acht Wochen hinsichtlich der Ausprägung der mütterlichen gesundheitsbezogenen Parameter, der mütterlichen Belastung durch Stress, der sozialen Unterstützung und dem mütterlichen Gesundheitsverhalten. Im Bereich der somatischen Gesundheit gaben sechs Monate nach der Geburt 33% (n=74) der Gesamtgruppe (n=224) keine Beschwerden an. Jedoch litten immer noch 30,8% der Mütter (n=69) unter einer und 36,1% (n=81) unter mehr als einer Beeinträchtigung (Tabelle 15), so dass zwei Drittel der Mütter zu t2 gesundheitlich belastet waren. Im Mittel gaben sie M 1,20 (SD 1,12; Range 0-5) somatische Beschwerden an. 112 9 Ergebnisse Tabelle 15: Anzahl der mütterlichen somatischen Beschwerden zu t2 – Angaben in Häufigkeit und Prozent für die Gesamtgruppe (n=224) Anzahl der Häufigkeit Gültige Prozente Kumulierte Prozente 0,00 74 33,0 33,0 1,00 69 30,8 63,8 2,00 52 23,2 87,1 3,00 22 9,8 96,9 4,00 5 2,2 99,1 5,00 2 0,9 100,0 Gesamt 224 100,0 System 138 Gesamt 362 Beschwerden Gültig Fehlend In Abbildung 14 werden die Ergebnisse der erfassten körperlichen Beschwerden für beide Erhebungszeitpunkte für die Gesamtgruppe und getrennt nach Gruppen dargestellt. Zu beiden Zeitpunkten gaben die Mütter am häufigsten an, durch Erschöpfung/Müdigkeit, Rückenschmerzen, Schmerzen an der Naht und Kopfschmerzen (abnehmende Häufigkeit) beeinträchtigt zu sein. Deutlich seltener traten Probleme der Miktion und der Defäkation auf. Daneben wiesen zu t1 12,5% der Mütter (n=41) und zu t2 8% der Mütter (n=19) auf weitere Beschwerden hin. Zu t2 wurden insbesondere Infektionen und Probleme im Genitaltrakt genannt. 113 9 Ergebnisse Abbildung 14: Somatische Beschwerden der Mütter zu t1 und t2 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe und getrennt nach EG und KG 7,9 8,1 sonstige Beschwerden 11,9 8 12,4 12,5 0 1,5 1,6 0,8 1,3 0,9 Probleme den Stuhl zu halten 2,8 2,7 Schmerzen beim Stuhlgang 9,6 2,7 9,7 5,7 9,0 6,6 4,8 6,4 5,6 Probleme den Urin zu halten Probleme beim Wasserlassen 10,4 0 0 KG t2 5,6 KG t1 * 3,6 0,9 2,8 EG t1 22,4 32 29,8 39,7 14,9 5,6 ** 29,2 3,2 Schmerzen an der Naht Gesamt t1 38,7 24,9 19,1 20,7 18,4 Kopfschmerzen Gesamt t2 41,7 Rückenschmerzen 2,8 EG t2 28,3 3,6 29,0 41,7 46,3 Erschöpfung/Müdigkeit 44,6 0% 10% 20% 30% 40% 51 54,3 49,7 50% 60% * signifikant auf dem 5%-Niveau ** signifikant auf dem 1%-Niveau 114 9 Ergebnisse Eine Prüfung auf Gruppenunterschiede zwischen der EG und der KG zeigte sechs Monate nach der Geburt signifikant mehr Mütter mit Problemen beim Wasserlassen in der KG und mit Kopfschmerzen in der EG. Jedoch ließen sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Gesamtbelastung durch körperliche Beschwerden feststellen (Z -0,943, p= 0,349) (Tabelle 16). 2 Tabelle 16: Somatische Beschwerden zu t2 – Gruppenvergleich mit Chi -Test (n=224) Somatische Beschwerden Erschöpfung/Müdigkeit Schmerzen an der Naht Kopfschmerzen Rückenschmerzen Probleme beim Wasserlassen Probleme den Urin zu halten Schmerzen beim Stuhlgang Probleme den Stuhl zu halten Sonstige Beschwerden Gesamt n (%) 100 (44,6) 8 (3,5) 46 (20,7) 89 (39,7) 2 (0,9) 14 (6,4) 6 (2,7) 3 (1,3) 18 (8) EG n (%) 85 (45,7) 6 (3,2) 45 (24,5) 72 (38,7) 0 12 (6,6) 5 (2,7) 3 (1,6) 15 (8,1) KG n (%) 15 (41,7) 2 (5,6) 1 (2,8) 15 (41,7) 2 (5,6) 2 (5,7) 1 (2,8) 0 3 (8,3) t2 (EG – KG) 2 Chi p 0,198 0,656 + 0,471 0,619 8,557 0,003** 0,111 0,739 + 10,427 0,026* + 0,041 1,000 + 0,001 1,000 + 0,519 1,000 + 0,003 1,000 * signifikant auf dem 5%-Niveau **signifikant auf dem 1%-Niveau + Die Signifikanzprüfung erfolgte mittels Fischers exaktem Test. Im Prä-Post-Vergleich der mittleren Beschwerdelast lag in der EG ein signifikanter Rückgang der körperlichen Belastung vor (p= 0,011), während in der KG keine bedeutsame Veränderung nachzuweisen war (p= 0,849). Bei Stratifizierung der EG nach dem möglichen Einflussfaktor feste Partnerschaft hatte der signifikante Rückgang im Wilcoxon-Test sowohl bei alleinstehenden Müttern (p= 0,024) als auch bei Müttern mit festem Partner (p= 0,019) Bestand. Eine Analyse in den einzelnen Altersgruppen zeigte die signifikanten Befunde bei den Frauen im Alter von 18-29 Jahren (p= 0,006) und im Alter von 35-39 Jahren (p= 0,028). Bei Müttern im Alter von 30-34 Jahren (p= 0,962) und ≥40 Jahren (p= 0,470) waren keine bedeutsamen Befunde nachweisbar. In der KG blieben die Ergebnisse in allen Alterskategorien nicht signifikant. Ein Vorher-Nachher-Vergleich war auf der Ebene der einzelnen körperlichen Symptome aufgrund sehr kleiner Zellgrößen nur vereinzelt möglich. Der signifikante Beschwerde-Rückgang in der EG ließ sich in den Items Schmerzen an der Naht (p= 0,011) und Probleme den Urin zu halten (p< 0,001) aufzeigen. Neben der somatischen Beschwerdelast wurde auch die mittlere Gewichtszunahme der Mütter (n=187) vom Schwangerschaftsbeginn bis zum zweiten Erhebungszeitpunkt bestimmt. Im Durchschnitt nahmen die Frauen während dieses Zeitraums 2,59 Kg (SD 7,0; 115 9 Ergebnisse Range -18-26) zu. Dabei waren die Messwerte von EG (M 2,25; SD 6,61; Range -18-25) und KG (M 4,31; SD 8,77; Range -11- 26) nicht signifikant verschieden (p= 0,367). Ihre subjektive Gesundheit schätzte die Gesamtgruppe (n=221) zum zweiten Erhebungszeitpunkt analog zu t1 als gut bis sehr gut ein (M 1,46; SD 0,83; Range 1-4). 72,9% der Mütter (n=161) wählten bei der Aussage „Ich fühle mich insgesamt gesund“ die Antwortmöglichkeit stimmt genau und 11,8% (n=26) stimmt eher. Somit bewerteten zu t2 ebenfalls über 80% der Frauen ihren Gesundheitszustand als gut oder besser. Demgegenüber benannten 3,2% der Teilnehmerinnen (n=7) die Aussage als eher nicht zutreffend (stimmt eher nicht) und keine Mutter als überhaupt nicht zutreffend (stimmt überhaupt nicht) (Abb. 15). Abbildung 15: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mütter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t2 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=221) und getrennt nach EG und KG 80% 72,9 75,5 70% 60 60% 50% Gesamt 40% EG 30% KG 22,9 20% 11,8 9,2 10% 12,2 12,5 11,4 5,7 3,2 2,7 0 0 0 0% stimmt genau stimmt eher teils-teils stimmt eher stimmt nicht überhaupt nicht Auch zu diesem Zeitpunkt lagen keine bedeutsamen Gruppenunterschiede vor (p= 0,091). Gleichwohl nahm die KG im Mittel eine etwas schlechtere globale Einschätzung der persönlichen Gesundheit vor. Diese wurde zu t1 von der KG noch tendenziell besser eingeschätzt als in der EG. Parallel zu der tendenziellen Verschlechterung in der KG im zeitlichen Verlauf (p= 0,272) konnte im Prä-Post-Vergleich mittels Wilcoxon-Rangsummentest in der EG eine bedeutsame Verbesserung der durchschnittlichen Gesundheitseinschätzung festgestellt werden (p= 0,001) (Abb. 16). 116 9 Ergebnisse Abbildung 16: Subjektive Gesundheitseinschätzung der Mutter („Ich fühle mich insgesamt gesund“) zu t1 und t2 – Angabe der Mittelwerte für die Gesamtgruppe und getrennt nach EG und KG 2 1,8 1,6 1,74 ** 1,71 1,6 1,46 1,63 1,42 1,4 1,2 1 t1 0,8 t2 0,6 0,4 0,2 0 M Gesamt EG KG ** signifikant auf dem 1%-Niveau Eine differenzierte Betrachtung in den einzelnen Altersgruppen zeigte, dass die signifikanten Befunde bei Frauen im Alter von 18-29 Jahren (p= 0,019) und im Alter von 35-39 Jahren (p= 0,013) vorlagen. Bei Müttern im Alter von 30-34 Jahren (p= 0,192) und 40-60 Jahren (p= 0,317) zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede. Demgegenüber blieben die Befunde in der KG in allen Alterskategorien nicht signifikant. Bei Stratifizierung der EG nach dem Merkmal feste Partnerschaft blieb die signifikante Verbesserung der subjektiven Gesundheitseinschätzung bei Müttern in Partnerschaft (p= 0,001) nachweisbar, während bei alleinstehenden Müttern keine Veränderung gegeben war (p= 0,317). Im Bereich der psychischen Gesundheit lag die durchschnittliche Belastung der Gesamtgruppe (n=224) mit depressiven Beeinträchtigungen zum zweiten Erhebungszeitpunkt mit einem Mittelwert von M 5,20 (SD 4,74; Range 0-22) im unteren Bereich der Bewertungsskala. Die Werte der EG von M 5,04 (SD 4,58; Range 0-22) und der KG von M 6,12 (SD 5,61; Range 0-22) unterschieden sich im Mann-Whitney-U-Test nicht (Z -0,989, p= 0,323). In der Analyse mittels Cut-off-Wert wurden 21 Mütter (9,3%) mit einem abklärungsbedürftigen Befund identifiziert (Abb. 17). Dabei wies der Chi2-Test (Fischers exakter Test) ebenfalls keinen Unterschied zwischen den Gruppen auf (Chi2 0,108; p= 0,758). 117 9 Ergebnisse Abbildung 17: Depressive Beeinträchtigung der Mutter nach EPDS mittels Cut-off zu t2 – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe (n=224) 9,3% EPDS <12 EPDS≥12 90,7% Im Längsschnitt zeigte sich in der EG sowohl im Mittelwert (Z -4,458; p< 0,001) als auch in der Beurteilung nach Cut-off-Wert (Chi2 9,763, p= 0,002)104 ein hoch signifikanter Rückgang der Belastung, während in der KG in beiden Analysen die Signifikanzgrenze nicht erreicht wurde. Die Befunde durch Cut-off-Wert hatten sowohl in der KG (n. s.) als auch in der EG bei Kontrolle auf die Merkmale Alter (p= 0,002), feste Partnerschaft (p= 0,002) und Stillen (p= 0,001) Bestand. Allerdings blieb bei Stratifizierung nach Parität ein hoch signifikanter Rückgang des Mittelwertes in der EG nur bei den Erstgebärenden (p< 0,001) nachweisbar, während der Rückgang bei den Mehrgebärenden nicht bedeutsam war (p= 0,120). Analog dazu war auch der Chi2-Test nach McNemar für den Rückgang nach Cut-off-Wert nur bei Erstgebärenden signifikant (p= 0,027). Der Rückgang bei Mehrgebärenden mit abklärungsbedürftigen Symptomen blieb hier ebenfalls oberhalb der Signifikanzgrenze (p= 0,227). In der KG erreichten die Veränderungen sowohl bei Erstgebärenden als auch bei Mehrgebärenden die Signifikanzgrenze nicht. Während zum ersten Erhebungszeitpunkt 70,9% der Mütter in der Gesamtgruppe ihr Baby voll stillten oder neben dem Stillen ausschließlich Tee oder Wasser zugaben, haben zum zweiten Erhebungszeitpunkt in der EG 42,2% der Frauen und in der KG 53% der Mütter das Baby voll oder unter Zugabe von Tee oder Wasser gestillt. Demgegenüber ernährten in der EG 46,6% der Frauen und in der KG 29,4% der Mütter ihr Baby ausschließlich mit Muttermilchersatznahrung. 11,2% der Mütter der EG und 17,6% der Mütter der KG gaben an, ihr Kind sowohl mit Muttermilch als auch mit Formula-Nahrung zu ernähren (Abb. 18). Gleichwohl fiel der Chi2-Test auf Gruppenunterschied mit Chi2 3,721 und p= 0,293 in der Frage des Stillens, auch bei Dichotomisierung der Variable in stillende und gar nicht stillende Mütter, 104 2 Chi nach McNemar. 118 9 Ergebnisse nicht signifikant (p= 0,064) aus. Dieser Befund bestätigte sich auch für Mütter in fester Partnerschaft. Eine Stratifizierung nach Altersgruppen und Parität war aufgrund zu geringer Zellgrößen nicht möglich. Abbildung 18: Stillen des Babys zu t1 und t2 – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG (n=178/67) 80% 70% 66,4 70,1 60% 46,6 50% t1 EG 40% 30% 22,5 19,7 20% 10% 29,4 26,5 26,5 4 t1 KG t2 EG 11,9 17,6 16,2 16,4 13,4 11,2 t2 KG 1,5 0% ausschließlich MM MM und Tee/Wasser MM und MMErsatznahrung ausschließlich MMErsatznahrung Der Rückgang der Stillhäufigkeit fiel im Mc-Nemar-Bowker-Test für die EG mit p< 0,001 hoch signifikant aus. Für die KG konnte der Signifikanztest aufgrund zu geringer Zellgrößen nicht durchgeführt werden, so dass in dieser Frage keine Aussage über eine unterschiedliche längsschnittliche Entwicklung in den beiden Gruppen möglich ist. Unter dem Fokus der mütterlichen Belastung durch Stress gingen zu t2 ergänzend zu den zwei Subskalen des Elternstressfragebogens Stress und Rollenrestriktion die zwei Items unruhige Nächte mit dem Baby und Belastungsgefühl durch das Weinen des Kindes aus dem Fragebogen der Mütter in die Analysen ein, da diese die Belastung der Mutter durch das Leben mit dem Neugeborenen und somit potentielle Stressoren abbilden. Die mütterliche Belastung durch Stress lag in der Gesamtgruppe analog zur ersten Erhebung mit M 7,13 (SD 6,82; Range 0-38) im unteren Bewertungsbereich. Dabei war in der KG (n=36) mit einem Mittelwert von M 9,44 (SD 9,33; Range 0-38) eine tendenziell stärkere Belastung mit Stress zu beobachten als in der EG (n=187) mit M 6,72 (SD 6,19; Range 0-33). Der Unterschied erreichte jedoch die Signifikanzgrenze nicht (Tabelle 16). Eine Mutter der EG (0,5%) und zwei Mütter der KG (5,6%) schätzten ihre Belastung im oberen Drittel der Bewertungsskala (<31 Punkte) ein. Vier Frauen der EG (2,1%) und zwei Frauen der KG (5,6%) bewerteten ihre Belastung im Bereich von 24-31 Punkten. 119 9 Ergebnisse Ihre Rollenrestriktion bewerteten die Teilnehmerinnen in der Gesamtgruppe ebenfalls analog zur ersten Erhebung mit M 9,12 (SD 4,87; Range 0-21) im mittleren Bereich. Auch hier gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen der EG (n=187) mit M 9,07 (SD 4,86; Range 0-21) und der KG (n=36) mit M 9,45 (SD 5,11; Range 0-19) (Tabelle 16). Im oberen Drittel der Skala (>14 Punkte) gaben 24 Mütter der EG (12,8%) und sieben Mütter der KG (19,5%) ihre Bewertung ab. Die Frage, wie oft es mit dem Baby unruhige Nächte gibt, beantworteten zu t2 3,5% der Gesamtgruppe (n=218) mit immer und 11,5% mit häufig. In beiden Gruppen erlebte ein Drittel der Mütter ab und zu unruhige Nächte, 39,4% selten unruhige Nächte und 12,8% keine unruhigen Nächte. Im Mittel trat die Belastung jedoch nur ab und zu bis selten auf (M 3,46; SD 0,98; Range 1-5). Ein Gruppenunterschied lag nicht vor (Tabelle 16). Gleichermaßen schätzten die Teilnehmerinnen (n=214) zu t2 die Belastung durch das Weinen des Kindes durchschnittlich mit eher nicht belastend ein (M 2,88; SD 0,90; Range 1-4). Jedoch empfanden 6,1% der Frauen das Weinen ihres Babys als sehr belastend und 28,5% als eher belastend. Somit lag bei über einem Drittel der Mütter ein Belastungsfaktor vor, der im ungünstigen Fall zu Störungen der Mutter-Kind-Interaktion führen kann. Demgegenüber gaben 36,9% der Mütter an, durch das Weinen eher nicht belastet zu sein und 28,5% fühlten sich gar nicht belastet. Auch in diesem Item gab es keinen Unterschied zwischen den Messwerten der Gruppen (Tabelle 16). Analog zum ersten Erhebungszeitpunkt nahmen die Mütter zu t2 ihre soziale Unterstützung mit M 13,74 (SD 4,38; Range 2-21) im mittleren, zufriedenstellenden Bereich wahr. Es gab keinen Unterschied zwischen der EG (n=187) mit M 13,78 (SD 4,47; Range 2-21) und der KG (n=36) mit M 13,46 (SD 3,98; Range 7-20) (Tabelle 16). Jedoch gaben in der EG 15 Mütter (7,9%) eine unzureichende Unterstützung (<7 Punkte) an, während in der KG keine Mutter eine Bewertung in diesem Skalenbereich vermerkte. Die Partnerschaftsqualität schätzten die Mütter zu t2 mit M 15,61 (SD 4,16; Range 1-21) im oberen Bewertungsbereich ein. Auch hier gab es keinen Gruppenunterschied zwischen der EG (n=178) mit M 15,61 (SD 4,18; Range 1-21) und der KG (n=36) mit M 15,55 (SD 4,25; Range 3-21) (Tabelle 16). Allerdings gaben in der EG sechs (3,4%) und in der KG zwei Frauen eine Bewertung der Qualität ihrer Partnerschaft im unteren Skalenbereich (<7 Punkte) ab. Abbildung 19 zeigt die mittleren Belastungen und Unterstützungsfaktoren der Mütter zu t 2 im Überblick. 120 9 Ergebnisse Abbildung 19: Belastungen und Ressourcen der Mütter zu t2 – Angabe der Mittelwerte getrennt nach EG und KG 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15,61 15,55 13,78 13,46 9,44 9,07 9,45 6,72 3,46 3,2 2,93 2,6 EG (n=178) KG (n=35) M Die Gruppenunterschiede in den Belastungen und Ressourcen blieben auch bei Kontrolle der Merkmale Alter, Parität, Geburtsmodus und feste Partnerschaft nicht signifikant (Tabelle 17). Tabelle 17: Gruppenvergleich der mütterlichen Belastungen und Ressourcen zu t 2 mittels Mann-Whitney-U-Test Faktor Stress t2 (n=225) Rollenrestriktion t2 (n=225) Unruhige Näch105 te t2 (n=218) Belastung durch Weinen des Kin106 des t2 (n=214) Soziale Unterstützung t2 (n=225) Partnerschaft t2 (n=216) 105 106 Max. Punktzahl 48 21 5 4 21 21 Gesamt M (SD) Range 7,13 (6,82) 0-38 9,12 (4,87) 0-21 3,46 (0,98) 1-5 2,88 (0,90) 1-4 EG M (SD) Range 6,72 (6,19) 0-33 9,07 (4,86) 0-21 3,46 (0,97) 1-5 2,93 (0,87) 1-4 KG M (SD) Range 9,44 (9,33) 0-38 9,45 (5,11) 0-19 3,42 (1,05) 1-5 2,60 (0,98) 1-4 13,74 (4,38) 2-21 15,61 (4,16) 1-21 13,78 (4,47) 2-21 15,61 (4,18) 1-21 13,46 (3,98) 7-20 15,55 (4,25) 3-21 U Z p 2871,500 -1,398 0,162 3191,000 -0,495 0,621 3234,500 -0,017 0,986 2528,500 -1,805 0,071 3137,500 -0,646 0,518 3200,000 -0,012 0,991 Skala: 1=immer, 2=häufig, 3=ab und zu, 4=selten, 5=nie. Skala: 1=sehr belastend, 2=eher belastend, 3=eher nicht belastend, 4=nicht belastend. 121 9 Ergebnisse In der Längsschnittanalyse der mütterlichen Belastungen und Ressourcen stellte sich in der EG ein hoch bedeutsamer Rückgang der Stressbelastung bei gleichzeitig hoch signifikanter Verschlechterung der Partnerschaftsqualität dar. Diese negative Veränderung der Beziehungsqualität war auch in der KG auf signifikantem Niveau nachweisbar. Jedoch zeigte sich in dieser Gruppe keine bedeutsame Veränderung der anderen Parameter (Tabelle 18). Die Faktoren Unruhige Nächte und Belastung durch das Weinen des Kindes konnten längsschnittlich nicht berücksichtigt werden, da beide Items nur zu t2 vorlagen. Tabelle 18: Veränderungen der Belastungen und Ressourcen von t 1 zu t2 mit Wilcoxon-Rangsummentest – Angaben getrennt nach EG und KG (n=178/35) Faktor Stress Rollenrestriktion Soziale Unterstützung Partnerschaft ** EG (t1 – t2) Z p -5,734 < 0,001** -0,917 0,359 -1,516 0,130 -4,659 < 0,001** KG (t1 – t2) Z p -0,775 0,438 -0,585 0,558 -0,450 0,653 -3,473 0,001** signifikant auf dem 1%-Niveau Nach Stratifizierung hatten die Befunde bei Müttern in fester Partnerschaft bezüglich Stress bzw. Partnerschaftsqualität sowohl in der EG (Stress p< 0,001; Partnerschaft p< 0,001) als auch in der KG (Partnerschaft p= 0,001) weiterhin Bestand. Bei den alleinstehenden Frauen der EG fiel der Signifikanzwert bei dem Faktor Stress mit p= 0,018 etwas geringer aus. Gleichzeitig zeigte sich ein signifikanter Rückgang bei der sozialen Unterstützung (p= 0,039). Durch die Kontrolle des Faktors Alter wurde deutlich, dass die signifikanten Veränderungen in der EG bzgl. Stress und Partnerschaft nur bei Müttern im Alter von 18-29 Jahren (p< 0,001) und 30-34 Jahren (p< 0,001) auftraten. Bei Müttern > 34 Jahren zeigten sich keine bedeutsamen Veränderungen. In der KG war eine Kontrolle der Befunde auf den Altersfaktor hin wegen unzureichender Zellgrößen nicht möglich. Sowohl in der EG als auch in der KG betraf die signifikante Verschlechterung der Partnerschaftsqualität nur die Erstgebärenden. Die Analyse des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens zeigte auch zu t2 in der Gesamtskala des Fragebogens zum Multiplen Gesundheitsverhalten (MGV-39) mittels T-Test für unabhängige Stichproben keinen Unterschied zwischen den Gruppen (t(220)= 0,823; p= 0,411). Mit einem Mittelwert von M 2,87 (SD 0,36; Range 1,62-3,9) praktizierten die Mütter im Durchschnitt nahezu fast immer ein gesundheitsförderndes Verhalten. Dabei fiel der Mittelwert der EG mit M 2,88 (SD 0,36; Range 1,62-3,9) geringfügig, jedoch nicht signifikant, besser aus als der Mittelwert der KG mit M 2,83 (SD 0,38; Range 1,67-3,51). 122 9 Ergebnisse Fünf Subskalen des MGV-39 korrelierten (Rangkorrelation nach Spearman) auch zu t2 hoch signifikant mit der Gesamtskala des MGV-39 zu t2: Aktive Lebensgestaltung (r= 0,839; p< 0,001), Compliance (r= 0,66;, p< 0,001), Sicherheitsorientierung (r= 0,648; p< 0,001), Ernährung (r= 0,640; p< 0,001) und Selbstpflege (r= 0,667; p< 0,001). Die Subskala Substanzvermeidung wies mit r= 0,021 und p= 0,757 keinen bedeutsamen Zusammenhang zur Gesamtskala des MGV-39 auf, so dass die Befunde aus dieser Skala zu t2 unter Vorbehalt zu bewerten sind. Das am besten ausgeprägte Gesundheitsverhalten wiesen die Mütter der Gesamtgruppe (n=222) mit einem Mittelwert von M 3,37 in der Dimension Substanzvermeidung auf. Den niedrigsten Mittelwert von M 2,55 zeigten sie in den Subskalen Aktive Lebensgestaltung und Selbstpflege. Im mittleren Bereich lagen die Subskalen (Reihenfolge nach abnehmenden Mittelwerten) Sicherheitsorientierung (M 3,24), Compliance (M 3,09) und Ernährung (M 2,59) (Tabelle 18). In der Berechnung der Mittelwerte aus der Gesamtskala des MGV-39 und den Subskalen ließen sich, auch nach differenzierter Betrachtung der Frauen in fester Partnerschaft, keine signifikanten Gruppenunterschiede feststellen. Jedoch zeigte die EG in den Subskalen Aktive Lebensgestaltung, Compliance, Ernährung und Selbstpflege ein tendenziell besseres Gesundheitsverhalten als die KG (Tabelle 19). In der Subskala Compliance erreichte der Gruppenunterschied bei den Mehrgebärenden einen signifikanten Wert mit p= 0,027, in der Altersgruppe 30-34 Jahre in der Subskala Ernährung p= 0,049 und in der Altersgruppe 40-60 Jahre in der Subskala Selbstpflege p= 0,044. Tabelle 19: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Subskalen des MGV-39 – Gruppenvergleich (n=186/36) zu t2 mit Mann-Whitney-U-Test Faktor Subskala Aktive Lebensgestaltung t2 Subskala Compliance t2 Subskala Substanzvermeidung t2 Subskala Sicherheitsorientierung t2 Subskala Ernährung t2 Subskala Selbstpflege t2 Gesamt M (SD) Range 2,55 (0,59) 1,10-4 3,09 (0,78) 0,60-4 3,37 (0,48) 0,20-4 3,24 (0,43) 2-4 2,59 (0,53) 1-4 2,55 (0,50) 1,17-4 EG M (SD) Range 2,56 (0,60) 1,10-4 3,11 (0,76) 0,67-4 3,37 (0,48) 0,20-4 3,24 (0,43) 2-4 2,60 (0,54) 1-4 2,56 (0,51) 1,17-4 KG M (SD) Range 2,47 (0,53) 1,20-3,40 3,00 (0,90) 0,60-4 3,38 (0,49) 2-4 3,26 (0,44) 2,25-4 2,54 (0,51) 1,40-3,60 2,48 (0,49) 1,5-3,5 U Z p 3118,000 -0,653 0,514 3211,500 -0,339 0,734 3247,000 -0,188 0,851 3260,500 -0,249 0,803 3212,000 -0,599 0,549 3020,500 -0,933 0,351 123 9 Ergebnisse Entsprechend der Querschnittsanalysen zu t1 wurden auch zu t2 die Ausprägungen der 39 Items des MGV-39 differenziert ausgewertet und auf Gruppenunterschiede geprüft. Deckeneffekte (Ceilingeffekte) zeigten sich in den Items tägliche Körperpflege107 (EG: M 3,62; SD 0,58; Range 1-4; KG: M 3,43; SD 0,75; Range 1-4) regelmäßige Zahnpflege (M 3,64; SD 0,66; Range 0-4), sicheres sexuelles Verhalten praktizieren (M 3,63; SD 0,94; Range 0-4), Verbrauch harter Alkoholika (vermeiden)108 (M 3,80; SD 0,49; Range 0-4), Drogengebrauch (vermeiden)109 (M 3,98; SD 0,27; Range 0-4), im Auto den Sicherheitsgurt anlegen (M 3,90; SD 0,38; Range 1-4) und im Item sich gewaltlos verhalten (M 3,71; SD 0,88; Range 0-4). Die Probandinnen übten diese Verhaltensweisen fast immer bis immer aus. Demgegenüber gaben die Teilnehmerinnen an, die Verhaltensweisen Benutzen von Zahnseide (M 1,62; SD 1,17; Range 0-4), ausreichende Entspannung (M 1,81; SD 1,02; Range 0-4), auf richtige Körperhaltung achten110 (EG: M 1,86; SD 0,86; Range 0-4; KG: M 1,52; SD 0,55; Range 1-3), und sich mit anderen über Gesundheit austauschen (M 1,92; SD 0,98; Range 0-4) nur häufig bis selten auszuüben (Abb. 20). 107 Es liegt ein signifikanter Gruppenunterschied vor (p= 0,007). Rekodiertes Item. Der Ausdruck wurde daher angepasst. 109 Rekodiertes Item. Der Ausdruck wurde daher angepasst. 110 Es liegt ein signifikanter Gruppenunterschied vor (p= 0,025). 108 124 9 Ergebnisse Abbildung 20: Mütterliches Gesundheitsverhalten/Einzelitems des MGV-39 zu t2 – Angabe der Mittelwerte für die Gesamtgruppe (n=222) und getrennt nach EG und KG befriedigende Beziehungen aufbauen aktiv und schöpferisch sein sich gewaltlos verhalten defekte elektrische Geräte reparieren (lassen) sich über Gesundheit austauschen Überanstrengungen vermeiden im Straßenverkehr rücksichtsvoll verhalten im Freien aufhalten bewusst leben Sicherheitsgurt anlegen Umweltbelastete Zonen meiden Lärmquellen vermeiden Umweltbewusst handeln auf Körperhaltung achten Sonnenbaden ausreichende Entspannung Drogengebrauch Nikotinkonsum Verbrauch "harter" Alkoholika Verbrauch "weicher" Alkoholika Verzehr von Kaffee auf das Gewicht achten regelmäßige Körperbewegung ausreichend trinken Verzehr fettreicher Speisen Verzehr von Süßigkeiten richtige Ernährung sicheres sexuelles Verhalten Impfungen durchführen Einhalten ärztlicher Anordnungen Arztbesuch bei Symptomen regelmäßige Zahnarztbesuche regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen Fähigkeiten erwerben positive Beziehungen ausreichender Schlaf Benutzen von Zahlseide regelmäßige Zahnpflege tägliche Körperpflege * * KG (n=36) EG (n=184) Gesamt (n=222) ** 0 * ** 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 M signifikant auf dem 5%-Niveau signifikant auf dem 1%-Niveau 125 9 Ergebnisse Auf der Ebene der Einzel-Items konnten zu t2 signifikante Differenzen zwischen den Gruppen identifiziert werden. In der EG waren unabhängig von der Parität eine hoch signifikant bessere regelmäßige Körperhygiene (p= 0,007), ein signifikant häufigeres Beachten der richtigen Körperhaltung (p= 0,025) und ein schwächer ausgeprägtes Vermeiden von Lärmquellen (p= 0,034) als in der KG, jedoch nur bei Müttern in fester Partnerschaft, nachzuweisen. Der Gruppenunterschied im Item Körperhygiene betraf ausschließlich Mütter in Alter von 30-34 Jahren. In allen anderen Items lagen keine Gruppenunterschiede vor (Abb. 20). Aufgrund der Normalverteilung der Daten aus der Gesamtskala des MGV-39 erfolgte die Längsschnittanalyse mittels T-Test für verbundene Stichproben. Für die Berechnung der longitudinalen Veränderungen in den Subskalen und Einzelitems musste jedoch wieder auf das non-parametrische Verfahren des Wilcoxon-Rangsummentests zurückgegriffen werden. Auf Gesamtskalenniveau konnte weder in der EG (t(180) = -1,031; p= 0,304) noch in der KG (t(33) = 1,504; p= 0,142) eine signifikante Veränderung von t1 zu t2 festgestellt werden. Dieses Ergebnis hatte auch beim Splitting der Gruppen nach Alter, fester Partnerschaft und Parität Bestand. Allerdings lagen in vier Subskalen signifikante Veränderungen zwischen den beiden Messzeitpunkten vor. In der EG kam es zwischen den Erhebungen zu einer hoch signifikanten Verschlechterung der Ernährung (p= 0,002) und Verbesserung der Sicherheitsorientierung (p< 0,001) sowie zu einer signifikanten Verbesserung der Selbstpflege (p= 0,022). Demgegenüber nahm in der KG die Compliance (p= 0,007) hoch signifikant ab (Tabelle 20). Tabelle 20: Veränderungen des Multiplen Gesundheitsverhaltens (Subskalen) von t 1 zu t2 mit WilcoxonRangsummentest – Angaben getrennt nach EG und KG (n=181/34) Faktor Aktive Lebensgestaltung Compliance Substanzvermeidung Sicherheitsorientierung Ernährung Selbstpflege EG (t1 – t2) Z - 0,979 -1,240 -1,739 -3,719 -3,079 -2,292 KG (t1 – t2) p 0,327 0,215 0,082 < 0,001** 0,002** 0,022* Z -1,084 -2,683 -0,234 -0,650 -0,935 -0,581 p 0,278 0,007** 0,815 0,516 0,350 0,561 * signifikant auf dem 5%-Niveau signifikant auf dem 1%-Niveau fett gedruckt kennzeichnet signifikante Verbesserung des Messwertes ** Abbildung 21 zeigt die Mittelwerte der Subskalen zu t1 und t2 getrennt nach Gruppen. 126 9 Ergebnisse MGV-Gesamtskala Aktive Lebensgestaltung Compliance Substanzvermeidung Sicherheitsorientierung Ernährung Selbstpflege Abbildung 21: Multiples Gesundheitsverhalten (Gesamtskala und Subskalen) zu t1 und t2 – Angabe der Mittelwerte getrennt nach EG und KG (n=181/34) KG 2,48 2,59 EG 2,56 2,5 KG 2,54 2,67 EG 2,6 2,68 ** ** 3,26 3,18 KG 3,25 ** 3,11 EG 3,38 3,34 KG t2 3,37 3,41 EG KG 3,01 3,19 EG 3,11 3,17 KG 2,47 2,6 EG 2,56 2,53 t1 ** 2,83 2,9 KG 2,88 2,86 EG 0 * * 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 M signifikant auf dem 5%-Niveau signifikant auf dem 1%-Niveau 127 9 Ergebnisse Allerdings waren die Befunde der Subskalen in der EG ausschließlich bei Müttern in fester Partnerschaft signifikant. Bei alleinstehenden Müttern zeigten sich keine Effekte. Gleichermaßen konnten die Befunde bei den Erstgebärenden der EG bestätigt werden. Bei den Mehrgebärenden erreichte nur die Sicherheitsorientierung die Signifikanzgrenze (p= 0,012). In der KG zeigte sich bei Stratifizierung nach Parität keine bedeutsame Veränderung. In beiden Gruppen waren die Befunde zudem altersabhängig. Sie traten nur bei Müttern der Altersgruppe 18-29 Jahre auf. Um eine differenzierte Aussage über längsschnittliche Veränderungen in den einzelnen Verhaltensweisen machen zu können, wurden diese in einem nächsten Schritt für alle 39 Items des MGV-39 berechnet. In der EG konnten in sieben Verhaltensweisen signifikante bzw. hoch signifikante Verbesserungen und in fünf Verhaltensweisen ebensolche Verschlechterungen festgestellt werden. In der KG zeigten sich demgegenüber zwei bedeutsame Verbesserungen und fünf Verschlechterungen von einzelnen Verhaltensweisen (Tabelle 21). 128 9 Ergebnisse Tabelle 21: Veränderungen des Multiplen Gesundheitsverhaltens (Einzelitems) von t1 zu t2 mit WilcoxonRangsummentest – Angaben getrennt nach EG und KG (n=181/34) Faktor MGV_1: Regelmäßige Körperhygiene MGV_2a: Regelmäßige Zahnpflege MGV_2b: Benutzen von Zahnseide MGV_3: Ausreichender Schlaf MGV_4: Positive Kontakte pflegen MGV_5: Fähigkeiten erwerben und einsetzen MGV_6a: Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen MGV_6b: Regelmäßige Zahnarztbesuche MGV_7: Bei Symptomen Arzt aufsuchen MGV_8: Sich an ärztliche Anordnungen halten MGV_9: Impfungen durchführen MGV_10 Sicheres sexuelles Verhalten praktizieren MGV_11a: Ausgewogene Ernährung MGV_11b: Verzehr von Süßigkeiten MGV_11c: Verzehr fettreicher Speisen MGV_11d: Ausreichend Trinken MGV_12: Sportliches Verhalten und Bewegung MGV_13: Auf das eigene Gewicht achten MGV_14: Verbrauch von Kaffee MGV_15a: Verbrauch „weicher“ Alkoholika MGV_15b: Verbrauch „harter“ Alkoholika MGV_16: Nikotinkonsum MGV_17: Drogengebrauch MGV_18: Ausreichende Entspannung MGV_19: Sonnenbaden MGV_20: Auf Körperhaltung achten MGV_21: Umweltbewusst handeln MGV_22: Lärmquellen vermeiden MGV_23: Umweltbelastete Zonen meiden MGV_24: Sicherheitsgurt anlegen MGV_25: Bewusst leben MGV_26: In der Freizeit sich im Freien aufhalten MGV_27: Im Straßenverkehr rücksichtsvoll verhalten MGV_28: Überanstrengungen vermeiden MGV_29: Sich über Gesundheit austauschen MGV_30: Defekte elektrische Geräte reparieren (lassen) MGV_31: Sich gewaltlos verhalten MGV_32: Aktiv und schöpferisch sein MGV_33: befriedigende Beziehungen aufbauen EG (t1 – t2) Z p -9,752 <0,001** 0,346 0,730 -1,518 0,129 0,640 0,522 -1,511 0,131 -1,579 0,114 -1,187 0,235 -0,079 0,937 -1,472 0,141 -0,117 0,907 -1,299 0,194 -2,465 0,014* -1,786 0,074 -1,139 0,255 -1,049 0,294 -1,658 0,097 -2,357 0,018* -2,457 0,014* - 2,919 0,004** -0,588 0,556 -2,514 0,012* -2,476 0,013* -0,365 0,715 -2,869 0,004** -0,605 0,545 -0,798 0,425 -1,807 0,071 -0,766 0,444 -2,887 0,004** -0,808 0,419 -0,894 0,371 -3,109 0,002** -2,485 0,013* -0,006 0,995 -0,407 0,684 -2,606 0,009** -0,858 0,391 -0,327 0,744 -0,162 0,872 KG (t1 – t2) Z p -3,218 0,002** -1,213 0,225 -0,354 0,724 -0,456 0,649 -2,245 0,025* - 2,774 0,006** -0,821 0,412 -0,462 0,644 -2,651 0,008** -2,333 0,020* -1,213 0,225 -1,802 0,072 -0,206 0,837 -0,243 0,808 -1,069 0,285 -0,376 0,707 -2,586 0,010* -1,325 0,185 -1,930 0,054 -1,615 0,106 -1,667 0,096 -1,633 0,102 -0,000 1.000 -1,752 0,080 -0,688 0,491 -1,877 0,061 -0,243 0,808 -0,876 0,381 -1,170 0,242 -1,000 0,317 -1,291 0,197 -1,292 0,197 -0,577 0,564 -0,994 0,320 -0,846 0,398 -0,346 0,730 -1,000 0,317 -1,540 0,123 -2,503 0,012* * signifikant auf dem 5%-Niveau signifikant auf dem 1%-Niveau fett gedruckt kennzeichnet eine signifikante Verbesserung des Messwertes grau gedruckt kennzeichnet nicht signifikante Befunde ** 129 9 Ergebnisse Die Stratifizierung der in Tabelle 21 aufgeführten Faktoren in der EG nach dem Merkmal feste Partnerschaft machte erneut einen Einfluss dieses Faktors deutlich. Während bei Müttern mit festem Partner die längsschnittlichen Veränderungen in allen Faktoren die Signifikanzgrenze erreichten, blieb bei den alleinstehenden Frauen nur im Faktor regelmäßige Körperhygiene (p= 0,039) eine signifikante Veränderung nachweisbar. Darüber hinaus bestätigte sich die Abhängigkeit der Befunde vom Alter der Mutter und ihrer Parität auch auf der Itemebene. Ergänzend zur Berechnung des MGV-39 wurden zu beiden Erhebungszeitpunkten je ein Item zum Nikotinkonsum sowie zum Ernährungsverhalten der Mutter aus dem selbsterstellten Fragebogen ausgewertet. Diese Variablen wurden nicht in die Korrelations- und Regressionsanalysen aufgenommen, da vergleichbare Items im MGV-39 enthalten waren. Darüber hinaus wurden Variablen zur Betreuung der Mütter im gesundheitsbezogenen Verhaltensänderungsprozess zur Auswertung herangezogen. Diese Variablen standen nur zum zweiten Erhebungszeitpunkt zur Verfügung, so dass ausschließlich Querschnittsanalysen möglich waren. Zur Berechnung des Nikotinkonsums wurden die Items „Ist es vorgekommen, dass Sie während der Schwangerschaft Zigaretten geraucht haben?“ (t1) bzw. „Ist es vorgekommen, dass Sie in den letzten 6 Monaten Zigaretten geraucht haben?“ (t2) aus dem selbst erstellten Fragebogen für Mütter ausgewertet. Die Frage zum Rauchen während der Schwangerschaft beantworteten zu t1 318 Frauen. In der EG (n=251) gaben 203 Frauen (80,9%) an, in der Schwangerschaft gar nicht geraucht zu haben. Demgegenüber hatten 48 Mütter (19,1%) trotz Schwangerschaft vereinzelt (fast nie) bis regelmäßig geraucht. In der KG (n=67) hatten 52 Frauen (77,6%) nicht geraucht, während 15 Mütter (22,4%) in der Schwangerschaft zur Zigarette gegriffen hatten111. Zum zweiten Erhebungszeitpunkt beantworteten 223 Mütter die Frage, ob sie während der vergangenen sechs Monate geraucht hatten. In der EG (n=187) berichteten 34 Mütter (18,2%) und in der KG (n=36) sieben Mütter (19,4%) von gelegentlichem bis regelmäßigem Nikotinkonsum (Abb. 22). Zu beiden Erhebungszeitpunkten gab es keinen signifikanten Gruppenunterschied in den Anteilen der Raucherinnen/Nichtraucherinnen112 und auch im Prä-Post-Vergleich zeigten sich in beiden Gruppen keine signifikanten Veränderungen. 111 Die Angabe zur Anzahl der Zigaretten erfolgte im Freitext. Sie lagen zwischen 0,25 Zigaretten im Monat bis 20 am Tag. Eine Aussage zum mittleren Ausmaß des Rauchens war daher nicht möglich. 112 Da interferenzstatistische Analysen aufgrund zu geringer Zellgrößen nicht möglich waren, wurde eine dichotome Variable (Raucherinnen/Nichtraucherinnen) gebildet. Diese gab ausschließlich darüber Auskunft, ob die Mutter Nichtraucherin war oder grundsätzlich Zigaretten konsumierte. Eine Aussage über das Ausmaß des Niko- 130 9 Ergebnisse Abbildung 22: Rauchen während der Schwangerschaft (t1) und nach der Geburt (t2) – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG 90% 80,9 81,8 77,6 80,6 80% 70% 60% EG t1 50% EG t2 40% KG t1 30% KG t2 11,8 20% 10% 7,6 4,5 8,3 10,4 8,3 3,6 3,7 2,8 1,6 3 4,5 5,2 0 1,1 2,8 0% regelmäßig gelegentlich selten fast nie überhaupt nicht Zur Analyse der mütterlichen Ernährung wurden zu beiden Erhebungszeitpunkten die Items „Ist Ihre Ernährung ausgewogen?“ ausgewertet. Insgesamt machten zu t1 316 Frauen Angaben zu ihrer Ernährung. In der EG (n=251) berichteten 45 Teilnehmerinnen (17,9%) und in der KG 23 Teilnehmerinnen (35,4%), dass sie sich selten oder ab und zu ausgewogen ernährten113. Zu t2 gaben in der EG 24 (12,8%) und in der KG acht Mütter (22,2%) die Bewertung selten, ab und zu oder fast nie/nie ab (Abb.23). In der ersten Erhebung stellte sich in der EG ein hoch signifikant besseres Ernährungsverhalten dar als in der KG (p= 0,004114). Allerdings war zu t2 dieser Unterschied nicht mehr nachweisbar. Dies bestätigt die längsschnittliche Verschlechterung in der Subskala Ernährung in der EG, die bereits in der Auswertung des MGV-39 nachgewiesen wurde. Mittels der dichotomen Variable ausgewogene Ernährung ließ sich allerdings keine signifikante Veränderung im Prä-Post-Vergleich darstellen. tinkonsums war über diese Variable nicht möglich. Ebenso wurden keine Verschiebungen in den Kategorien des Rauchens (regelmäßig bis fast nie) erfasst. 113 Da interferenzstatistische Analysen aufgrund zu geringer Zellgrößen nicht möglich waren, wurde eine dichotome Variable ausgewogene Ernährung (ja/nein) gebildet. 114 Fischers exakter Test. 131 9 Ergebnisse Abbildung 23: Ausgewogene Ernährung der Mutter zu t1 und t2 – Angaben in Prozent getrennt nach EG und KG 80% 71,1 70% 64,9 55,6 60% 38,5 50% EG t1 40% EG t2 26,2 30% 20% 17,1 16 KG t1 26,2 22,2 KG t2 19,4 11,6 10,7 9,2 10% 6,4 1,1 2,8 0 1,1 0 0 0% immer meistens ab und zu selten fast nie/nie Zur Frage, inwieweit ein Verhaltensveränderungsprozess von den Müttern intendiert und umgesetzt wurde, lagen aus dem selbsterstellten Fragenkatalog Daten von insgesamt 209 Frauen vor. In der EG (n=181) hatten fünf Frauen die Absicht, ihr Gesundheitsverhalten zu verändern. Mit einer Frau wurde ein Veränderungsziel vereinbart und mit keiner Frau wurde ein Veränderungsplan erstellt. Zwei Mütter erhielten bei der Umsetzung Unterstützung durch die Hebamme. Von den 181 Teilnehmerinnen der EG setzte eine Frau ihre beabsichtigte Verhaltensänderung um. Dabei erhielt sie nicht die Möglichkeit, die Veränderung gemeinsam mit der Hebamme zu bewerten115. In der KG (n=28) zeigte keine Mutter die Absicht zur Verhaltensänderung, so dass auch keine Betreuungsleistungen der Hebammen in dieser Frage anfielen. Aufgrund der geringen Fallzahlen gingen die Variablen zur Verhaltensänderung nicht in die Regressionsanalysen ein. 9.7 Analyse der Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung Um die Intensität bzw. die Dosis der Intervention Wochenbettbetreuung durch Hebammen über sechs Monate nach der Geburt quantifizieren zu können, dokumentierten die Hebammen alle von ihnen erbrachten Leistungen zuzüglich der Gebührenziffern gemäß Vergütungsvereinbarung. Als wesentliche Leistungen gingen die Anzahl der geleisteten Wochenbettbesuche, die Anzahl der durchgeführten Beratungen und die Teilnahme der Mutter an einem Rückbildungsgymnastikkurs der Hebamme in die Analysen ein. Die Berechnungen 115 Er wurde nicht erfragt, warum trotz beabsichtigter Verhaltensänderung der Mutter kein Plan erstellt oder keine Unterstützung durch die Hebamme geleistet wurde. Daher sind keine Aussagen über die Ursachen des Ausbleibens der erfragten Maßnahmen möglich. 132 9 Ergebnisse wurden für beide Gruppen für die Zeiträume 1.-10. Tag p. p., 11. Tag bis Ende der achten Woche p. p. und neunte Woche bis Ende des sechsten Monats p. p. vor der H0-Hypothese 5 durchgeführt. Hypothese 5: Mütter der Experimentalgruppe mit einer auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung nehmen nicht mehr Wochenbettbesuche und Beratungen durch die Hebamme in Anspruch als Mütter der Kontrollgruppe mit herkömmlicher Wochenbettbetreuung durch Hebammen über einen Zeitraum von acht Wochen p. p. Eine Dokumentation für die Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung lag für 183 Mütter vor (EG: n=153; KG: n=28). Abb. 24 zeigt die Häufigkeit der Wochenbettbesuche in den ersten zehn Tagen p. p. im Spektrum von 0-13 Besuchen. Es zeigte sich, dass die teilnehmenden Hebammen für 9,8% der Mütter (n=18) keinen Wochenbettbesuch abrechneten. 6,6% der Wöchnerinnen (n=12) wurden einmal von der Hebamme aufgesucht, ca. ein Drittel (n=59) der Mütter nahm zwei oder drei Wochenbettbesuche in Anspruch, ein weiteres Drittel (n=64) vier oder fünf Besuche und 16,5% der Frauen (n=30) beanspruchte 6-13 Besuche (Abb. 24). In den ersten zehn Tagen nach der Geburt führten die Hebammen in der Gesamtgruppe bei einer mittleren Krankenhausaufenthaltsdauer von 4,16 Tagen im Durchschnitt 3,64 (SD 2,32; Range 0-13) Wochenbettbesuche und 0,95 (SD 1,59; Range 0-8) Beratungen mittels Kommunikationsmedium durch. Unterschiede zwischen den Gruppen lagen nicht vor (Wochenbettbesuche p= 0,262; Beratungen p= 0,631) (Tabelle 21). 133 9 Ergebnisse Abbildung 24: Anzahl der Wochenbettbesuche 1.-10. Tag p. p. – Angaben in Prozent für die Gesamtgruppe 116 (n=183) und getrennt nach EG und KG 30% 25% 20% Gesamt 15% EG 10% KG 5% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 Anzahl der Wochenbettbesuche Für den Zeitraum vom elften Wochenbetttag bis zum Ende der achten Woche p. p. berechneten die Hebammen im Mittel 6,48 Wochenbettbesuche (SD 2,94; Range 0-15). Bereits in dieser Betreuungsphase nahm die EG mit M 6,62 (SD 3,0; Range 0-14) signifikant mehr Wochenbettbesuche in Anspruch als die KG mit M 5,71 (SD 2,64; Range 2-14) (p= 0,021). Daneben führten die Hebammen in diesem Zeitraum 1,80 Beratungen (SD 2,56; Range 0-10) durch und die Mütter nahmen im Mittel 0,20 mal an Rückbildungsgymnastikterminen teil (SD 0,82; Range 0-8). In diesen beiden Leistungspositionen gab es keine Gruppenunterschiede (Beratungen p= 0,062; Rückbildungsgymnastik p= 0,381) (Tabelle 21). Die Verteilung der Wochenbettbesuche des zweiten Erfassungsabschnitts sind der Abbildung 25 zu entnehmen. 116 Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird auf eine Ausweisung der Prozentanteile verzichtet. 134 9 Ergebnisse Abbildung 25: Anzahl der Wochenbettbesuche 11. Tag - Ende 8. Woche p. p. – Angaben in Prozent getrennt 117 nach EG und KG 35% 30% 25% 20% 15% EG 10% KG 5% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Anzahl der Wochenbettbesuche Im Zeitabschnitt von der neunten Woche p. p. bis zum Ende des sechsten Lebensmonats des Kindes führten die Hebammen im Mittel 3,26 (SD 2,92; Range 0-13) Wochenbettbesuche durch. Mit 3,80 Besuchen (SD 2,86; Range 0-13) nahm die EG dabei hoch signifikant mehr Wochenbettbesuche in Anspruch als die KG mit 0,46 Besuchen (SD 1,04; Range 0-5) (p< 0,001). Ebenso leisteten die Hebammen in der EG mit 1,80 Kontakten (SD 2,78; Range 0-15) hoch signifikant mehr Beratungen mittels Kommunikationsmedium als in der KG mit 0,71 Gesprächen (SD 0,38; Range 0-2). Im Mittel rechneten die Hebammen für die Gesamtgruppe 1,51 Beratungen (SD 2,63; Range 0-15) ab. Hinsichtlich der Teilnahme an Rückbildungsgymnastikstunden trat kein Gruppenunterschied auf (p= 0,200), obwohl die Mütter der KG mit 2,64 Terminen tendenziell häufiger einen Rückbildungskurs aufsuchten als die Mütter der EG mit 1,82 Terminen. Für die Gesamtgruppe wurden von den Hebammen durchschnittlich 1,92 Rückbildungsstunden abgerechnet (Tabelle 22). Die Verteilung der Wochenbettbesuche des dritten Erfassungsabschnitts sind der Abbildung 26 zu entnehmen. 117 Die Anzahl der Wochenbettbesuche wird nicht für die Gesamtgruppe dargestellt, da sich die Gruppen signifikant unterscheiden. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird auf eine Ausweisung der Prozentanteile verzichtet. 135 9 Ergebnisse Abbildung 26: Anzahl der Wochenbettbesuche 9. Woche bis Ende des 6. Monats p. p. – Angaben in Prozent 118 getrennt nach EG und KG 80% 70% 60% 50% 40% EG 30% KG 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 Anzahl der Wochenbettbesuche Tabelle 22: Mütterliche Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung durch Hebammen 1. Tag p. p. bis Ende des 6. Monats p. p. (Dokumentation zu t2) – Angaben für die Gesamtgruppe (n=183) und getrennt nach EG und KG (n=153/28), Gruppenvergleich mittels Mann-Whitney-U-Test Betreuungsleistung Wochenbettbesuch 1.-10. Tag p. p. Wochenbettbesuch 11. Tag bis Ende der 8. Woche p. p. Wochenbettbesuch 9. Woche bis Ende 6. Monat p. p. Beratung 1.-10. Tag p. p. Beratung 11. Tag bis Ende der 8. Woche p. p. Beratung 9. Woche bis Ende 6. Monat p. p. Teilnahme an Rückbildungskurs 11. Tag bis Ende 8. Woche p. p. Teilnahme an Rückbildungskurs 9. Woche bis Ende 6. Monat p. p. Gesamt M (SD) Range 3,64 (2,32) 0-13 6,48 (2,94) 0-15 EG M (SD) Range 3,50 (2,22) 0-13 6,62 (3,00) 0-14 KG M (SD) Range 4,36 (2,79) 1-13 5,71 (2,64) 2-14 3,26 (2,92) 0-13 3,80 (2,86) 0-13 0,95 (1,59) 0-8 1,80 (2,56) 0-10 U Z p 1859,000 -1,123 0,262 1558,000 -2,307 0,021* 0,46 (1,04) 0-5 621,500 -6,040 < 0,001** 1 (1,66) 0-8 1,93 (2,27) 0-10 0,75 (1,21) 0-4 1,21 (2,17) 0-9 2034,500 - 0,480 0,631 1689,500 -1,863 0,062 1,51 (2,63) 0-15 1,80 (2,78) 0-15 0,71 (0,38) 0-2 1104,000 -4,489 < 0,001** 0,20 (0,82) 0-8 0,16 (0,57) 0-4 0,46 (1,60) 0-8 2026,000 -0,877 0,381 1,92 (3,42) 0-12 1,82 (3,34) 0-12 2,64 (3,89) 0-10 1888,500 -1,281 0,200 * signifikant auf dem 5%-Niveau ** signifikant auf dem 1%-Niveau 118 Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird auf eine Ausweisung der Prozentanteile verzichtet. 136 9 Ergebnisse Die Gruppenunterschiede bestätigten sich bei Müttern in fester Partnerschaft (Besuche elfter Tag bis Ende der achten Woche [p= 0,007]), Besuche neunte Woche bis Ende des sechsten Monats [p< 0,001], Beratungen neunte Woche bis Ende des sechsten Monats [p< 0,001]). Für Alleinerziehende war die Prüfung nicht möglich, da in der KG zu t2 keine alleinerziehenden Mütter vertreten waren. Getrennt nach Parität blieben bei den Erstgebärenden nur die Unterschiede bei den Wochenbettbesuchen (p< 0,001) und bei den Beratungen (p< 0,001) nach der achten Woche signifikant verschieden. Demgegenüber war bei den Mehrgebärenden der EG nur eine signifikant stärkere Nachfrage von Beratungen nach der achten Woche nachzuweisen. Demzufolge kann davon ausgegangen werden, dass die erhöhte Inanspruchnahme der Hebammenleistungen von der Parität der Mutter beeinflusst wird. 9.8 Zusammenhangsanalysen In einem nächsten Schritt wurden zu t1 und zu t2 die Zusammenhänge zwischen dem multidimensionalen Gesundheitsverhalten der Mutter (Gesamtskala MGV-39) und den Belastungs- und Unterstützungsfaktoren, die in den vorstehenden Kapiteln untersucht wurden, sowie bedeutsamen soziodemographischen und geburtshilflichen Faktoren analysiert. Durch diese Vorgehensweise sollten die Prädiktoren des Gesundheitsverhaltens identifiziert und deren Beitrag zur Varianzaufklärung hinsichtlich des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens der Mutter bestimmt werden. Die Assoziationen wurden mittels bivariater Korrelationsanalyse unter der H0-Hypothese 6 geprüft: Hypothese 6: Es gibt keinen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der mütterlichen Belastung durch Stress und der Ausprägung des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. Gleichermaßen besteht kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der sozialen Unterstützung der Mutter und ihrem Gesundheitsverhalten. Die Auswahl der potentiellen Einflussfaktoren erfolgte auf der Basis der Ergebnisse aus der Literaturrecherche und der vorangestellten Analyseergebnisse der vorliegenden Arbeit. Zur Berechnung des Korrelationskoeffizienten wurde aufgrund der fehlenden Normalverteilung der unabhängigen Variablen die non-parametrische Rangkorrelation nach Spearman gewählt. Von einer bedeutsamen Interaktion zwischen den Faktoren Stress und soziale Unterstützung wurde bei einem sehr geringen Korrelationskoeffizienten von r= -0,187 zu t1 und r= -0,121 zu t2 nicht ausgegangen. Da die bei dichotomen Variablen erforderliche Punktbi- 137 9 Ergebnisse serale Korrelation in SPSS 20 nicht verfügbar ist, kam bei den Variablen Gruppe, feste Partnerschaft, Parität (Erst-/Mehrgebärende) und EPDS-Cut-off ebenfalls die Rangkorrelation nach Spearman zum Einsatz (Bühl 2012: 420; Zöfel 2003: 156). Um die im nächsten Schritt vorgesehene Regressionsanalyse trotz der geringen Fallzahl auch für die Kontrollgruppe zu t2 zu ermöglichen, gingen EG und KG als Gesamtgruppe in die Analysen ein. Die Gruppenzughörigkeit wurde dabei über den Faktor Gruppe abgebildet (Ziert et al. 2010: 96). Die bivariate Korrelation des Gesundheitsverhaltens (Gesamtskala des MGV-39) zum Faktor Gruppe erwies sich dabei sowohl zu t1 als auch zu t2 als nicht signifikant (Tabelle 22), so dass nicht von einem bedeutsamen Einfluss der Gruppenzugehörigkeit auf das Gesundheitsverhalten auszugehen und somit die Zusammenlegung der Gruppen gerechtfertigt war. Zum ersten Erhebungszeitpunkt standen 14 von 20 Faktoren in einem signifikanten bzw. hoch signifikanten Zusammenhang zur Gesamtskala des MGV-39 t1. Die Korrelationskoeffizienten lagen im Bereich sehr geringer (r≤ 0,2) bis geringer (r≤ 0,5) Korrelation (Bühl 2012: 420). Eine Ausnahme bildete der Faktor feste Partnerschaft mit einer mittleren Korrelation von r= 0,630. Hoch signifikante Zusammenhänge zum Gesundheitsverhalten zeigten sich mit jeweils p< 0,001 bei den Merkmalen somatische Beschwerden, subjektive Gesundheitseinschätzung, Depression, Stress, Rollenrestriktion, Partnerschaftsqualität, Belastung durch Schwangerschaft und Geburt, EPDS-Cut-off und Stillen sowie mit je p= 0,003 bei den Faktoren soziale Unterstützung und Geburtserleben. Darüber hinaus lagen signifikante Zusammenhänge zur Bewertung von Schwangerschaft und Geburt als normale Prozesse (p= 0,029) und zu den Faktoren feste Partnerschaft und Geburtsmodus (je p= 0,027) vor (Tabelle 23). Diese 14 Faktoren gingen als potentielle Prädiktoren des mütterlichen Gesundheitsverhaltens in die Regressionsanalyse zu t1 ein. Die Berufserfahrung der Hebamme stand in keinem bedeutsamen Zusammenhang zum mütterlichen Gesundheitsverhalten und wurde daher als Einflussfaktor ausgeschlossen. Ein besseres Gesundheitsverhalten trat zu t1 im Zusammenhang mit geringeren somatischen Beschwerden, einer besseren subjektiven Gesundheitseinschätzung, niedrigeren Depressions-, Stress- und Rollenrestriktionswerten, besserer sozialer Unterstützung und Partnerschaftsqualität, einem positiveren Geburtserleben, einer größeren Zustimmung zur Normalität von Schwangerschaft und Geburt, einer geringeren Belastung durch Schwangerschaft und Geburt, bei stillenden Frauen und Müttern in fester Partnerschaft sowie nach vaginaler Geburt auf. Zum zweiten Erhebungszeitpunkt zeigte sich bei 16 von 29 Faktoren ein signifikanter bzw. hoch signifikanter Zusammenhang zum Multiplen Gesundheitsverhalten t2. Der Korrelations- 138 9 Ergebnisse koeffizient war bei drei Faktoren im sehr geringen Bereich und bei 13 Faktoren im geringen Bereich angesiedelt. Hoch signifikant (p< 0,001) korrelierte das Gesundheitsverhalten t2 mit den Merkmalen somatische Beschwerden t2, subjektive Gesundheitseinschätzung, Depression (t1 und t2), EPDS-Cut-off, Stress, Rollenrestriktion, soziale Unterstützung, Partnerschaftsqualität, Belastung durch Schwangerschaft und Geburt t1, Belastung durch das Weinen des Kindes, somatische Beschwerden t1 (p= 0,001), Geburtserleben t1 und unruhige Nächte (p= 0,007). Daneben ließen sich signifikante Zusammenhänge zum Alter der Mutter (p= 0,047) und zur Bildung der Mutter (p= 0,028) nachweisen. Diese Faktoren konnten somit als potentielle Prädiktoren des mütterlichen Gesundheitsverhaltens zu t2 identifiziert werden. In Übereinstimmung zu t1 war ein besseres Gesundheitsverhalten zu t2 mit geringeren somatischen Beschwerden, einer besseren subjektiven Gesundheitseinschätzung, niedrigeren Depressions-, Stress- und Rollenrestriktionswerten, besserer sozialer Unterstützung und Partnerschaftsqualität, einem positiveren Geburtserleben und einer geringeren Belastung durch Schwangerschaft und Geburt zu beobachten. Zusätzlich lag ein besseres Gesundheitsverhalten bei einem geringen Belastungsgefühl durch das Weinen des Kindes, bei jüngeren Müttern (Alter) und bei Müttern mit niedrigerem Bildungsabschluss vor. Die Faktoren Zustimmung zur Normalität von Schwangerschaft und Geburt, Stillen, Geburtsmodus und feste Partnerschaft zeigen zu t2 ebenso wie die Berufserfahrung der Hebamme und die Anzahl der Wochenbettbesuche keinen bedeutsamen Zusammenhang zum mütterlichen Gesundheitsverhalten (Tabelle 23). 139 9 Ergebnisse Tabelle 23: Zusammenhänge des Multiplen Gesundheitsverhaltens (Gesamtskala) der Mutter zu t 1 und t2 Merkmal Multiples Gesundheitsverhalten t1 n Somatische Beschwerden t1 314 r p n r -0,181 < 0,001** 216 -0,231 0,001** 223 -0,248 < 0,001** Somatische Beschwerden t2 317 -0,241 < 0,001** 220 -0,319 < 0,001** Depression (EPDS) t1 317 -0,242 < 0,001** 218 -0,267 < 0,001** 223 -0,395 < 0,001** Stress t1 / t2 317 -0,299 < 0,001** 224 -0,461 < 0,001** Rollenrestriktion t1 / t2 317 -0,220 < 0,001** 224 -0,377 < 0,001** Soziale Unterstützung t1 / t2 317 0,118 0,003** 224 0,353 < 0,001** Partnerschaftsqualität t1 / t2 304 0,251 < 0,001** 215 0,313 < 0,001** Geburtserleben t1 313 -0,127 0,003** 215 -0,234 0,001** Bewertung von Schwangerschaft und Geburt als normale Prozesse t1 314 -0,096 0,029* 217 -0,131 0,053 Belastung durch Schwangerschaft und Geburt t1 314 0,197 < 0,001** 215 0,272 < 0,001** 187 -0,135 0,066 Gewichtszunahme t2 ** p Subjektive Gesundheitseinschätzung t1 / t2 Depression (EPDS) t2 * Multiples Gesundheitsverhalten t2 Alter der Mutter 309 0,041 0,298 213 -0,137 0,047* Bildung 293 0,024 0,682 198 -0,156 0,028* Parität 285 -0,011 0,807 208 -0,092 0,184 Stillen 313 -0,190 0,001** 213 0,110 0,110 Erfahrung der Hebamme 287 -0,005 0,900 200 -0,040 0,576 Unruhige Nächte t2 217 0,183 0,007** Belastung durch Weinen des Kindes t2 214 0,203 < .001** Wochenbettbesuche 1.-10. Tag p. p. 156 0,026 0,752 Wochenbettbesuche 11. Tag bis Ende 8. Woche p. p. 156 -0,063 0,437 Wochenbettbesuche 9. Woche bis Ende 6. Monat p. p. 156 0,007 0,935 Beratungen 9. Woche bis Ende 6. Monat p. p. 156 0,040 0,621 Gruppe 314 0,044 0,432 222 -0,050 0,455 Feste Partnerschaft 312 0,630 0,027* 214 -0,078 0,253 Parität (Erst-/Mehrgebärende) 285 0,029 0,629 208 0,086 0,216 Geburtsmodus 285 -0,131 0,027* 208 -0,043 0,539 EPDS-Cut-off t1 / t2 317 -0,309 < 0,001** 224 -0,256 < 0,001** signifikant auf dem 5%-Niveau signifikant auf dem 1%-Niveau 140 9 Ergebnisse In der schrittweisen linearen Regression durfte die Anzahl der Prädiktoren bei einer Fallzahl von n=285 zu t1 die Zahl von k=29 unabhängigen Variablen und bei einer Fallzahl von n=194 zu t2 die Zahl von k=18 unabhängigen Variablen nicht überschreiten119 (Fields 2009: 222). Zu t1 wurden die mittels Korrelationsanalyse identifizierten potentiellen Einflussfaktoren in die Regressionsanalyse aufgenommen120. Zudem gingen der Faktor Gruppe und die Variablen Alter, Bildung und Parität in die Berechnung ein, da sie in der Literatur als Einflussfaktoren beschrieben wurden bzw. sich in den hier vorangestellten deskriptiven Analysen als solche erwiesen haben. In das Regressionsmodell zu t1 gingen die Prädiktoren Depression, Partnerschaft, Stress, subjektive Gesundheitseinschätzung und Stillen ein. Zusammen klärten diese Prädiktoren 32% der Varianz des mütterlichen Gesundheitsverhaltens zum ersten Erhebungszeitpunkt auf. Der Faktor Stress leistete mit β= -0,228 den größten Beitrag zur Varianzaufklärung (Tabelle 24). Eine Kollinearität der Faktoren wurde aufgrund der sehr geringen bis mittleren bivariaten Korrelationen zwischen den Prädiktoren (Bühl 2012: 420) und der Toleranzwerte von 0,555 bis 0,906 vernachlässigt (Bühl 2012: 513; Fields 2009: 224). Das mütterliche Gesundheitsverhalten ließ sich somit in erheblichem Maß über die mütterliche Stressbelastung, die Qualität der Partnerschaft und das Ausmaß depressiver Befindlichkeitsstörungen der Mutter voraussagen. Ebenso erwies sich die subjektive Gesundheitseinschätzung als aussagekräftig für die Ausprägung des Gesundheitsverhaltens. Zudem bestätigte dieses Modell die Bedeutung des Stillens für ein gesundheitsförderndes Verhalten der Mutter. In die Regressionsanalyse zu t2 wurden neben den identifizierten potentiellen Einflussfaktoren121 die Variablen Geburtsmodus und Gruppe aufgenommen. In das Regressionsmodell gingen die Faktoren Stress, soziale Unterstützung, Depression, Rollenrestriktion, Belastung durch Schwangerschaft und Geburt und Bildung ein. Wichtigster Prädiktor war mit β= -0,205 der Faktor Depression. Insgesamt erklärte das Modell eine Varianz von 39% (Tabelle 24). Dabei machte das Gewicht der Prädiktoren Depression, Stress, Rollenrestriktion und Belastung durch Schwangerschaft und Geburt die Bedeutung von Belastungen für das mütterliche Gesundheitsverhalten sechs Monate nach der Geburt deutlich. Da die bivariaten Korrelationen der Prädiktoren im sehr geringen bis geringem Bereich und die Toleranzwerte zwischen 119 Grundlage der Berechnung war eine Mindestfallzahl von 50+8k (k=Anzahl der unabhängigen Variablen) (Fields 2009: 222). Durch eine Zusammenlegung der Gruppen zu den Erhebungszeitpunkten bei gleichzeitiger Aufnahme des Faktors Gruppe wurde das Problem der unzureichenden Fallzahl in der KG zu t 2 umgangen. 120 Die Variable EPDS-Cut-off wurde nicht aufgenommen, da der Faktor Depression über den Summenwert der EPDS-Skala abgebildet war. 121 Aufgrund der zu begrenzenden Zahl möglicher Prädiktoren gingen die Variablen somatische Beschwerden t1 und Depression t1 nicht in die Regressionsanalyse ein. Darüber hinaus wurde auch die Variable EPDS-Cut-off nicht aufgenommen, da der Faktor Depression über den Summenwert der EPDS-Skala abgebildet war. 141 9 Ergebnisse 0,487 und 0,947 lagen, wurde zu t2 ebenfalls eine Kollinearität der Prädiktoren ausgeschlossen (Bühl 2012: 420, 513; Fields 2009: 224). Die Variablen wurden demnach nicht durch andere Einflussvariablen vorhergesagt und waren geeignet, das Multiple Gesundheitsverhalten zu t2 zu erklären (Bühl 2012: 513; Fields 2009: 224). Tabelle 24: Schrittweise lineare Regression zu t1 (n=300) und t2 (n=205) Kriterium Prädiktor Multiples Gesundheitsverhalten t1 Depression t1 Partnerschaftsqualität t1 Stress t1 Subjektive Gesundheitseinschätzung t1122 Stillen t1 Beta β= -0,127 β= 0,175 β= -0,228 Regression R2= 0,317 p< 0,001** β= -0,197 β= -0,134 Ausgeschlossen wurden: Somatische Beschwerden, Rollenrestriktion, Soziale Unterstützung, Geburtserleben, Bewertung von Schwangerschaft und Geburt als normale Prozesse, Belastung durch Schwangerschaft und Geburt, Alter, Bildung, Parität (Erst-/Mehrgebärende), Geburtsmodus (Sectio/vag. Geburt), Gruppe, feste Partnerschaft Multiples Gesundheitsverhalten t2 Stress t2 soziale Unterstützung t2 Depression t2 Rollenrestriktion t2 Belastung durch Schwangerschaft und Geburt t1 Bildung β= -0,195 β= 0,142 β= -0,205 β= -0,172 R2= 0,390 P< 0,001** β= 0,174 β= -0,147 Ausgeschlossen wurden: Somatische Beschwerden, subjektive Gesundheitseinschätzung, Partnerschaftsqualität, Geburtserleben, Alter, Geburtsmodus, unruhige Nächte, Belastung durch Weinen des Kindes, Gruppe 122 Ein niedriger Wert indiziert eine gute subjektive Gesundheitseinschätzung. 142 10 Diskussion 10 Diskussion Im Folgenden werden zunächst die Limitationen dieser Untersuchung kritisch betrachtet. Daran anschließend werden die dargelegten Ergebnisse vor dem aktuellen Forschungsstand diskutiert. Dies erfolgt, soweit erforderlich, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Geburtshilfe und der nachgeburtlichen Versorgung von Müttern in Deutschland. 10.1 Limitationen der Studie In der vorliegenden Arbeit wurde erstmalig das multidimensionale Gesundheitsverhalten von Müttern im Wochenbett im Rahmen einer auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung durch Hebammen untersucht. Dabei konnten über den Datensatz der Hebammenpräventionsstudie (HPS) Variablen aus einer sehr großen Anzahl von gesundheitsbezogenen Items ausgewählt werden. Aus den in Kapitel 9 dargelegten Analyseergebnissen gehen grundlegende Erkenntnisse über das Gesundheitsverhalten von Müttern nach einer Geburt im Zusammenhang zu ihren Belastungen und ihren Ressourcen hervor. Daraus werden Empfehlungen für die gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen abgeleitet (Kapitel 11). Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind jedoch vor dem Hintergrund der Limitationen zu bewerten. Diese werden nachstehend unter dem Fokus des Drop-outs, der Repräsentativität und des methodischen Vorgehens erläutert: Drop-out Ein großes Problem stellten, insbesondere in der KG, der hohe Drop-out zwischen den zwei Erhebungen und der damit verbundene Selektionseffekt (Bortz & Döring 2009: 503) dar. Dadurch waren zum zweiten Erhebungszeitpunkt in der KG nur noch 37 Teilnehmerinnen vertreten, so dass die Ergebnisse nur eingeschränkt verallgemeinerbar sind. Der mäßige Rücklauf in Höhe von 67,81% war aufgrund der sehr umfangreichen Fragebögen zu erwarten. Der Umfang ließ sich jedoch nicht vermeiden, da in der Hebammenpräventionsstudie die Entwicklung eines umfassenden Erhebungsinstrumentes für die elterliche und kindliche Gesundheit im Wochenbett intendiert war. Es wurden daher zahlreiche Parameter sowohl über selbstkonstruierte Fragenkomplexe als auch über erprobte Instrumente erfasst, um die selbstkonstruierten Fragen zu validieren. Die Responder und Non-Responder unterschieden sich signifikant in den Variablen Bildungsstand, Stillen und depressive Befindlichkeitsstörungen. Hinsichtlich des Bildungsstan- 143 10 Diskussion des kann der Unterschied darin begründet sein, dass Frauen mit höherem Bildungsniveau eher in der Lage und bereit waren, den umfangreichen und zeitaufwändigen Fragebogen schriftlich zu beantworten. Bezüglich des Faktors Stillen kann vermutet werden, dass diese Mütter durch Interesse an einer intensiven Stillberatung eher an der Gesamtthematik Wochenbettbetreuung durch Hebammen interessiert waren und demzufolge die Studie motivierter unterstützten (Petersmann 2005: 59). Diese Erklärung kann gleichermaßen für die Unterschiede zwischen EG und der KG herangezogen werden. Die verlängerte und intensivere Betreuung in der EG kann zu einer stärkeren Bindung dieser Mütter an die Hebamme und darüber zu einer größeren Teilnahmebereitschaft geführt haben, während Mütter der KG möglicherweise aus Neid oder Empörung über die ungleiche Behandlung der Gruppen (empörte Demoralisierung) vermehrt ihre Teilnahme beendeten (Bortz & Döring 2009: 259, 503). Kenntnisse über das verlängerte Betreuungsmodell in der EG und dessen Zielsetzung konnten die Mütter beider Gruppen über die Homepage der HPS erlangen. Die höhere Abbruchquote bei Frauen mit depressiven Befindlichkeitsstörungen kann demgegenüber durch das mit diesem Gesundheitsproblem häufig einhergehende Desinteresse (Emrich 2010: 47) verursacht gewesen sein. Repräsentativität Das Sample dieser Untersuchung war gering mit Risiken belastet und somit für eine primärpräventive, universell ausgerichtete Intervention geeignet. Die fehlende Randomisierung und die zwingend erforderliche Mitgliedschaft der Mütter in der AOK führten jedoch zu eingeschränkter Repräsentativität des Samples und Aussagekraft der Ergebnisse. Das durchschnittliche Nettohaushaltseinkommen der Studienkohorte von 2.439,06 Euro lag 474,94 Euro unter dem Bundesdurchschnitt 2008 in Höhe von 2.914,- Euro (Statistisches Bundesamt 2011c). Zudem ging die Variable Nettohaushaltseinkommen aufgrund der hohen Anzahl von missing values in Höhe von 37% zu t1 nicht in die weiteren Analysen ein, so dass in der vorliegenden Arbeit keine Aussagen über Zusammenhänge der Ergebnisse zu den ökonomischen Lebensbedingungen der Mütter möglich waren. Im Vergleich zur Perinatalerhebung aus dem Jahr 2011 (n=638.952) mit einem Risikoklientel von 74,5% waren Frauen mit Schwangerschaftsrisiken in der Studienkohorte der HPS (64,7%) unterrepräsentiert. Gleichzeitig lagen sowohl der Anteil der Erstgebärenden (62,%) als auch die Rate an Spontangeburten (66,3%) in der Studiengruppe deutlich über dem Bundesdurchschnitt der Perinatalerhebung (Erstgebärende: 49,9%, Spontangeburt: 58,47%, vaginal-operative Geburt: 6,33%, Sectiones: 33%; AQUA-Institut 2012: 40ff.). Die geringere 144 10 Diskussion Risikobelastung und der höhere Anteil an Spontangeburten im Sample der HPS können zur guten subjektiven Gesundheitseinschätzung der Mütter im Wochenbett beitragen haben. Demgegenüber kann der hohe Anteil von Erstgebärenden einen Einfluss auf die Inanspruchnahme der Hebammenbetreuung gehabt haben. Als Ursache für die Unterrepräsentation von risikobelasteten Müttern kann vermutet werden, dass die Risiko-Dokumentation der Hebammen im Fragebogen aufgrund ihrer subjektiven Risikobewertung erfolgte und nicht auf Grundlage der ärztlichen Dokumentation im Mutterpass. Eine Überprüfung des mütterlichen Risikostatus‘ anhand des Mutterpasses war seitens des Projektteams nicht möglich. Die niedrigere Sectio-Rate von 27,2% kann ein Grund für die tendenziell kürzere Krankenhausverweildauer der Studiengruppe von 4,16 Tagen gewesen sein. Diese betrug bei Wöchnerinnen im Jahr 2011 durchschnittlich 3,4 Tage nach vaginaler Geburt und 5,7 Tagen nach Kaiserschnittentbindung, welche mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Interventionen sowie intra- bzw. postpartalen Komplikationen einhergeht (INEK 2013)123. Der Anteil der alleinstehenden Mütter von 4,1% lagt deutlich unter dem Bundesdurchschnitt von 14,7% (AQUA-Institut 2012: 40ff.). Hingegen waren die Anteile von Frauen mit Migrationshintergrund in beiden Gruppen vergleichbar (HPS 18,1% vs. Bundesdurchschnitt 16,8% [ebd. 73]). Insgesamt ist das Sample der Mütter somit als eingeschränkt repräsentativ zu bewerten. Hinsichtlich des Hebammen-Samples liegen geringfügige Einschränkungen der Repräsentativität vor. Die Zahl der in Deutschland freiberuflich tätigen Hebammen ist zurzeit nicht genau festzustellen. Laut Berechnungen der IGES-Studie 2012 lag sie im Jahr 2010 je nach Datenquelle zwischen 12.039 (Statistik der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege [BGW] in: Albrecht et al. 2012: 33f.) und 17.814 freiberuflichen Hebammen124 (Statistik des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen [GKV] in: Albrecht et al. 2012: 33f.). In der IGES-Studie gaben ca. 20% der Hebammen ein Alter von 20-29 Jahren, zwei Drittel der Hebammen ein Alter von 30-49 Jahren und 13% ein Alter von 50-59 Jahren an (ebd. 59f.). Die Teilnehmerinnen der HPS waren somit im Durchschnitt etwas älter. Dieser Befund kann die Aussage der IGES-Studie unterstützen, dass ausschließlich freiberuflich tätige Hebammen im Mittel etwas älter sind als angestellte Hebammen125 (17,4% <50 Jahre, ebd.). In der Bestandsaufnahme 2007 des Verbundes Hebammenforschung126 lag 123 Die Krankenhausverweildauer für Aufenthalte im Kontext von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (DRG-basierte Berechnung) lag im Jahr 2011 bei 4,3 Tagen (Statistisches Bundesamt 2012: 13). Darin sind jedoch auch vorgeburtliche Klinik-Aufenthalte eingeschlossen. 124 In Bayern waren im Jahr 2010 2.403 Hebammen im ambulanten Sektor tätig (Albrecht et al. 2012: 35). 125 Die Teilnehmerinnen der HPS sind jedoch nicht ausschließlich freiberuflich tätig. 126 Problematisch stellt sich dabei dar, dass in der Studie von Sayn-Wittgenstein und Schäfers (2009) Hebammen ohne Berücksichtigung ihres Tätigkeitsfeldes befragt wurden, während in dieser Untersuchung nur Hebammen teilnehmen konnten, die freiberuflich in der Wochenbettbetreuung tätig waren. 145 10 Diskussion das Durchschnittsalter der Hebammen ebenfalls bei 41 Jahren (Sayn-Wittgenstein & Schäfers 2009: 3)127. Somit ist die Hebammenkohorte hinsichtlich des Alters als repräsentativ einzustufen. Die Berufserfahrung der teilnehmenden Hebammen lag über dem in der IGES-Studie ermittelten Wert von ca. 75% >5 Jahren (Albrecht et al. 2012: 64), so dass diese Variable als Kontrollvariable in die interferenzstatistischen Analysen einging. Dieser Kennwert kann mit dem höheren Alter der Hebammen der HPS im Zusammenhang stehen und gleichzeitig mit ihrem niedriger angesiedelten Bildungsniveau verbunden sein, das zu einem früheren Berufseintritt führt. Laut IGES-Studie verfügten im Jahr 2011 60% der freiberuflich tätigen Hebammen über eine Hochschulzugangsberechtigung, 28% über die mittlere Reife und nur 1,1% über einen Hauptschulabschluss. Ein Studium hatten etwa 9% der Hebammen abgeschlossen (Albrecht et al. 2012: 61). Staatlich anerkannte Fort- bzw. Weiterbildungen hatten etwa ein Drittel der Hebammen abgeschlossen: 9,5% als Familienhebamme, 3,4% als Praxisanleiterin/Mentorin, 3,1% als Stationsleitung/leitende Hebamme, 2,1% als Lehrhebamme (hier incl. Studienabschluss) und 0,3% als Pflegedienstleitung (ebd. 64). Der bessere Bildungsstatus der Hebammen in der IGES-Studie kann mit der zunehmenden Professionalisierung der Hebammenarbeit und der von den Berufsverbänden seit Mitte der 1990er Jahre angestrebten Akademisierung des Hebammenberufs (Zoege 2004: 192) verbunden sein. Diese Entwicklung führt zu einer verstärkten Aufnahme von Abiturientinnen in die Hebammenausbildung und, insbesondere bei jüngeren Berufsangehörigen, zunehmend zu einer akademischen Qualifikation nach der Erstausbildung. Dieser Trend wird durch die Einrichtung von hebammenwissenschaftlichen Studiengängen seit dem Jahr 2008 verstärkt. Die bundesweit häufiger abgeschlossene Weiterbildung zur Familienhebamme erklärt sich durch die Weiterbildungsprogramme Maja und Viva Familia, die in Bayern und Rheinland-Pfalz eine vergleichbare Zielsetzung verfolgen. In Niedersachsen waren im Jahr 2007 37,7% der freiberuflichen Hebammen gleichzeitig im Angestelltenverhältnis beschäftigt. Im Rahmen dieser Beschäftigung wurden 6,2% sporadisch oder dauerhaft in der Versorgung von Wöchnerinnen oder Neugeborenen eingesetzt und begleiteten keine Gebärenden (Sayn-Wittgenstein & Schäfers 2009: 7). Der niedrigere Anteil der Hebammen in der HPS, die neben der freiberuflichen Tätigkeit im Angestelltenverhältnis arbeiten, könnte auf die in den letzten Jahren verstärkte Umwandlung von Angestelltenverhältnisse in Belegsysteme zurückgehen. Dadurch sparen Krankenhausträger in erheb127 Zu prüfen ist an dieser Stelle, ob es sich bei einer Teilnehmerin der Studie des Verbundes Hebammenforschung, die ein Alter von 80 Jahren angegeben hat, unter statistischem Gesichtspunkt um einen Ausreißer oder einen Eingabefehler handelt, der die Kennwerte der Gesamtgruppe verzerrt hat. 146 10 Diskussion lichem Umfang Personalkosten ein (DHV 2003: online). Desgleichen kann der in der HPS höhere Umfang der Beschäftigung von Hebammen auf der Wochenbett- und Neugeborenenstation auf die in den vergangenen Jahren zunehmende Umsetzung der integrativen Wochenbettpflege zurückzuführen sein. Diese ist mit einem verstärkten Personaleinsatz von Hebammen in der stationären postpartalen Versorgung von Mutter und Kind verbunden. Die Befunde bezüglich der primären Tätigkeitsfelder stimmen mit den Ergebnissen der IGESStudie überein. Darin wird beschrieben, dass die Wochenbettbetreuung mit 95% die am häufigsten angebotene Hebammenleistung vor der Mutterschaftsvorsorge und der Schwangerenbetreuung mit insgesamt 66% ist (Albrecht et al. 2012: 80). Ein vergleichbares Ergebnis weist auch die Bestandsaufnahme des Verbundes Hebammenforschung auf. Darin gaben 93,7% der freiberuflich tätigen Hebammen an, häusliche Wochenbettbetreuung anzubieten (Sayn-Wittgenstein & Schäfers 2009: 7). Insgesamt liegen jedoch nur unzureichende Referenzdaten zu den Strukturmerkmalen der Hebammentätigkeit und den Charakteristika von Hebammen vor. In den Merkmalen Alter und Stellenwert der Wochenbettbetreuung ist die untersuchte Gruppe allerdings mit dem Bundesdurchschnitt vergleichbar und somit repräsentativ. Da Berufserfahrung eine Form des Kompetenzerwerbs im lebenslangen Lernen ist (Sekretariat der Ständigen Konferenz der Kultusminister der Länder in der Bundesrepublik Deutschland 2011; Kultusministerkonferenz [KMK] 2009), könnte dieser Faktor einen Ausgleich zum niedrigeren formellen Bildungsniveau des Hebammensamples der HPS darstellen. Eine Prüfung war mit den verfügbaren Daten jedoch nicht möglich. Methodisches Vorgehen Trotz des universellen Ansatzes richtete sich die HPS und die darin eingesetzten Fragebögen inhaltlich eher an einem durch multiple Risiken belasteten Klientel aus. Die Antwort von zahlreichen defizit-orientierten Fragen zu Beginn des Fragebogens könnte im Ausgleich zu einer positiv verzerrten, an sozial erwünschtem Verhalten ausgerichteten Beantwortung der Fragen zum Gesundheitsverhalten geführt haben. Gleichermaßen kann nicht ausgeschlossen werden, dass das Antwortverhalten der Probandinnen durch das zweimalige Ausfüllen des Fragebogens selbst (Testübung) (Bortz & Döring 2009: 503) beeinflusst wurde. Des Weiteren beinhaltete die Studie für die Erhebung der somatischen mütterlichen Gesundheit kein standardisiertes Instrument und der Elternstressfragebogen kam nur in modifizierter Form zum Einsatz. 147 10 Diskussion Ein zentrales Problem für die Datenauswertung stellte die geringe Fallzahl zu t2 in der KG dar. Dieser Sachverhalt begrenzte die Möglichkeiten der statistischen Auswertung, so dass überwiegend nur non-parametrische Verfahren eingesetzt wurden und in diversen Analyseschritten Gruppenvergleiche oder Stratifizierungen in Untergruppen wegen zu geringer Zellgrößen nicht möglich waren. Dadurch konnte der Einfluss des mütterlichen Alters nur unzureichend überprüft werden. Zudem war es zum zweiten Erhebungszeitpunkt nicht möglich, Gruppenunterschiede hinsichtlich des Faktors feste Partnerschaft zu prüfen, da in der KG zu t2 keine alleinstehenden Mütter mehr vertreten waren. Die insgesamt geringen Effekte der Intervention Wochenbettbetreuung durch Hebammen über 6 Monate nach der Geburt auf die Gesundheit und das Gesundheitsverhalten der Mütter sind möglicherweise auf einen Treatmenteffekt (Treatment Diffusion) zurückzuführen. In diesen Fall haben Teilnehmerinnen der Kontrollgruppe Kenntnisse über die erwarteten Effekte einer Intervention in der Experimentalgruppe und versuchen, die Reaktionen der Experimentalgruppe auf eine Intervention zu imitieren (Bortz & Döring 2009: 503). Da während des Erhebungszeitraums umfangreiche Informationen und Zwischenergebnisse der Studie frei verfügbar waren, ist dieser Effekt für die HPS nicht auszuschließen. Ebenso kann sich durch die Fragebögen ein Lerneffekt bei den Hebammen der KG eingestellt haben, der zu einem besseren Assessment und zu einer besseren Versorgung der Mütter geführt hat (Bartolomeyczik 2013: online; Leung et al. 2011: 298). Fraglich ist darüber hinaus, ob die Ausweitung der Wochenbettbetreuung eine komplexe Intervention gewesen ist, deren Multidimensionalität nur unzureichend über die Variablen der Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung abgebildet wurde. Zudem wurde die Variabilität der Versorgungskontexte im häuslichen Setting nicht in der Auswertung berücksichtigt. Beide Faktoren können Auswirkungen auf die Ergebnisse gehabt haben (Mühlhauser et al. 2011: 755). Die aufgeführten Limitationen der vorliegenden Arbeit sollten in einer möglichen Replikationsstudie zwingend aufgegriffen werden. Die Aussagekraft der Ergebnisse ließe sich durch eine Randomisierung der Mütter deutlich erhöhen. Darüber hinaus sollte über eine kürzere Fragebogenfassung ein besserer Rücklauf mit ausreichend großer Teilnehmerinnenzahl in beiden Gruppen angestrebt werden, so dass multivariate Analysen unter Einschluss der relevanten Kontrollvariablen durchführbar sind. Um die Effekte der Intervention differenzierter untersuchen zu können, sollte die Maßnahme zudem über Variablen geprüft werden, die auch die Kontextbedingungen der Intervention, wie z. B. das häusliche Setting oder die Dauer eines Wochenbettbesuches, abbilden. 148 10 Diskussion 10.2 Diskussion der Ergebnisse Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Untersuchung im Kontext des aktuellen Forschungsstandes interpretiert und diskutiert. Dabei wird entsprechend der eingangs aufgestellten Hypothesen vorgegangen. Hypothese 1: Es handelt sich bei der untersuchten Experimentalgruppe um ein somatisch und psychisch gesundheitlich gering belastetes Klientel. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Zum ersten Erhebungszeitpunkt waren über 70% der Mütter durch mindestens eine somatische Beschwerde beeinträchtigt, so dass das Klientel unter physischer Perspektive entgegen der postulierten Hypothese als belastet bezeichnet werden muss. Vorrangig gaben die Wöchnerinnen Erschöpfung/Müdigkeit, Rückenschmerzen, Schmerzen an der Naht (in Anhängigkeit vom Geburtsmodus) und Kopfschmerzen an. Gruppenunterschiede waren nicht nachzuweisen. Die Bewertung dieser Befunde aus dem Frühwochenbett im Kontext der deutschen Geburtshilfe ist problematisch, da der mütterliche Gesundheitszustand im Wochenbett ein unzureichend erforschtes Phänomen ist (Grieshop et al. 2013a: 19). Zumeist wurden somatische Beschwerden bezeichnenderweise erst nach acht bis zwölf Wochen p. p. erfasst. Bei der Festlegung dieses Erhebungszeitpunktes ist eine Orientierung am medizinisch definierten Ende des Wochenbettes zu vermuten. Für die Zeit des Frühwochenbettes hat Bormann in einem Sample von 69 stillenden und 15 nicht-stillenden Frauen vergleichbare Befunde zum Ausmaß der Belastung durch somatische Beschwerden erhoben. Allerdings dominierten in diesem Sample aus einer Itemliste mit 16 Symptomen die Beschwerden Schmerzen im Dammbereich (44,1%), gefolgt von Rückenschmerzen (24,4%), wunden Brustwarzen (23,2%), Erschöpfung (16%) und Schlafstörungen (12,7%). Gleichermaßen spielten auch hier die urogenitalen Beschwerden eine untergeordnete Rolle (Bormann 2005: 67). Noch höhere Belastungsraten von bis zu 80% finden sich in der Untersuchung von Bauer (Bauer 2011: 260f.) und bei Hellmers zu den Beschwerden Müdigkeit, Nahtschmerzen, körperliche Erschöpfung, Probleme an der Brust/an den Brustwarzen und Rückenschmerzen in Abhängigkeit vom Geburtsmodus (Hellmers 2005: 197ff.). Der Unterschied in der Prävalenz der Beschwerden könnte auf die Unterrepräsentation von Risikoschwangeren und Frauen mit Kaiserschnitt im Sample der HPS zurück zu führen sein bzw. darauf basieren, dass Hellmers ausschließlich Erstgebärende befragt hat. 149 10 Diskussion Im internationalen Forschungsraum finden sich vergleichbare Belastungsbefunde in der Studie von Howell et al. (2008) mit 720 Teilnehmerinnen. Zwei Wochen p. p. gaben darin 79% der Frauen Nahtschmerzen, 59% Rückenschmerzen, 42% Schlafmangel (≤4 Stunden Schlaf pro Nacht) und 38% Kopfschmerzen an (Howell et al. 2008: 705). Daneben finden sich in der Studie von Glazener et al. (1995) mit 1.391 Wöchnerinnen ähnliche Ergebnisse. 85% der Mütter waren noch während ihres Krankenhausaufenthaltes (0-13 Tage p. p.) von mindestens einer gesundheitlichen Beeinträchtigung betroffen. Auch in dieser Studie waren die Frauen vorrangig durch Müdigkeit (42%), Schmerzen am Damm (42%), Rückenschmerzen (22%) und Kopfschmerzen (14%) beeinträchtigt128 (Glazener et al. 1995: 283). Trotz der umfangreichen somatischen Beschwerdelast bewerteten über 80% der Mütter der vorliegenden Untersuchung ihre subjektive Gesundheit im Frühwochenbett als gut oder sehr gut. Es lagen keine Gruppenunterschiede vor. Diese Bewertung liegt noch deutlich über der Bewertung von Müttern mit Kindern im Alter von null bis 18 Jahren (n=3.182) in einer bundesweit durchgeführten Bevölkerungsstudie aus dem Jahr 2009. Darin hatten nur 60% der Teilnehmerinnen ihre aktuelle Gesundheit als gut oder sehr gut eingeschätzt (Sperlich et al. 2011: 739). Die vorgefundene Diskrepanz zwischen dem körperlichen Befinden und der subjektiven Gesundheitseinschätzung hat auch Bormann für das Frühwochenbett beschrieben. In ihrer Studie schätzen sogar 93% der Wöchnerinnen ihre Gesundheit trotz vielfältiger körperlicher Gesundheitsprobleme als gut bis ausgezeichnet ein (Bormann 2005: 70). Im Mittel zeigte sich in der vorliegenden Untersuchung eine unauffällige psychische Belastung der Mütter im Frühwochenbett ohne Unterschied zwischen den Gruppen. Jedoch wurde bei 20,9% der Gesamtgruppe ein abklärungsbedürftiger EPDS-Wert oberhalb des Cut-offWertes vorgefunden. Diese Ergebnisse der EPDS im frühen Wochenbett können allerdings nur als Hinweis auf eine psychische Beeinträchtigung der Mutter gewertet werden. Die Diagnose einer manifesten Depression ist zu diesem Zeitpunkt nicht abzuleiten. Ähnliche Ergebnisse im Frühwochenbett wurden bereits von Xie et al. (19,3%), Dennis et al. (29,4%) und Howell et al. (39%), allerdings unter Verwendung unterschiedlicher Grenzwerte und Instrumente, berichtet (Xie et al. 2009: 637; Howell et al. 2005: 705; Dennis et al. 2004: 342). Zum ersten Erhebungszeitpunkt haben 70,9% der Mütter ihr neugeborenes Baby voll oder unter Zugabe von Wasser bzw. Tee gestillt. 16,1% der Frauen hatten zu diesem Zeitpunkt bereits abgestillt. Damit lag die initiale Stillquote weit über der von Declercq et al. beobachteten Rate von gut 50% (Declercq et al. 2008b: 27). Vergleichbare Stillquoten im Frühwo- 128 Daneben gaben 23% der stillenden Mütter Brustprobleme an. 150 10 Diskussion chenbett aus deutschen Untersuchungen finden sich mit 71,6% in der Studie von von Moeller (n=524) und mit 81,5% in der Studie von Bormann (von Moeller 2008: 127; Bormann 2005: 85). Demgegenüber stillten in der Kohortenstudie zum Stillverhalten in Bayern (n=3.103) initial sogar 90% der Mütter ihr Kind (Rebhan 2008: 241). Gleichermaßen lag die Stillquote der HPS etwa 10% unter der Stillquote der KIGGS-Studie (Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland) für die Geburtenjahrgänge 1968-2005 und 15% unter der Angabe des Jahres 2005 (Lange et al. 2007: 626). Die großen Abweichungen könnten durch den Sozialstatus der Teilnehmerinnen erklärbar sein. Deren Nettohaushaltseinkommen lag in der HPS 16,3% unter dem Bundesdurchschnitt 2008. Es ist belegt, dass der Faktor Haushaltseinkommen im Zusammenhang mit einer Aufnahme des Stillens steht (Dennis 2002: 15). Auch in der KIGGS-Studie war ein geringerer Sozialstatus mit einer geringeren Stillquote (67%) und ein hoher Sozialstatus mit einer hohen Stillquote (90,5%) verbunden (Lange et al. 2007: 626). Festzuhalten ist, dass in der vorliegenden Untersuchung zu t1 über zwei Drittel der Mütter durch somatische Beschwerden beeinträchtigt waren und jede fünfte Frau abklärungsbedürftige Symptome einer postpartalen Depression zeigte. Das untersuchte Klientel war demnach entgegen der eingangs formulierten Vermutung der geringfügigen Belastung umfänglich gesundheitlich belastet. Gleichzeitig bezeichneten sich die meisten Mütter als gesund. Folglich bestand eine Diskrepanz zwischen dem Ausmaß der Beeinträchtigungen und der subjektiven Gesundheitseinschätzung der Mütter. Gruppenunterschiede lagen nicht vor, so dass in dieser Frage die Hypothese 1 gültig ist. Die gesundheitliche Beschwerdelast der Mütter ist vor dem Hintergrund einer stark medizinisch orientierten Geburtshilfe mit hohen Interventions- bzw. Kaiserschnittraten sowie einer stetig abnehmenden postpartalen Krankenhausverweildauer kritisch zu bewerten. Die erforderliche Diagnostik und Behandlung der gesundheitlichen Folgen und Beeinträchtigungen werden in den ambulanten Sektor verlagert, in dem derzeit kein flächendeckendes Assessment der mütterlichen postpartalen Gesundheit implementiert ist. Infolge der guten subjektiven Gesundheitseinschätzung der Mütter besteht zudem die Gefahr, dass Mütter ihre Gesundheitsprobleme nicht ernst nehmen und keine Versorgung durch Hebammen oder Ärztinnen beanspruchen. Dies kann zu einer Chronifizierung der mütterlichen Beschwerden und somit zu einer hohen finanziellen Belastung des Gesundheitswesens führen. 151 10 Diskussion Hypothese 2: Die Teilnehmerinnen der Experimentalgruppe weisen Belastungen durch Stress und Unterstützungsressourcen im Normalbereich auf. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Die mütterliche Belastung durch Stress war zum ersten Erhebungszeitpunkt auf einem niedrigen Niveau und das Belastungsgefühl durch Schwangerschaft und Geburt auf einem mittleren Niveau angesiedelt. Nur neun Mütter gaben eine Stressbelastung oberhalb des Skalenmittelwertes an. Für das frühe Wochenbett liegen hierzu nur wenige Vergleichsdaten vor. Allein in der Studie von Horrowitz & Damato bestätigt sich die geringe Belastung durch Stress im Frühwochenbett (Horowitz & Dalmato 1999: 600). In den meisten Studien wurde die Stressbelastung erst nach sechs bis acht Wochen p. p. untersucht. So berichten Hung et al. von einer insgesamt niedrigen Stressbelastung im Zeitraum von bis zu sechs Wochen p. p. Betroffene Mütter führten in dieser Studie die Belastung insbesondere auf den unterbrochenen Schlaf und den Schlafmangel zurück (Hung et al. 2010: 1097; Hung et al. 2005: 154). Dazu haben Howell et al. festgestellt, dass zwei Wochen p. p. bis zu 42% der Mütter unter Schlafmangel (<4 Stunden Schlaf pro Nacht) leiden (Howell et al. 2010: 705). Der Faktor Schlaf (unruhige Nächte) wurde in der HPS nur in der zweiten Erhebung erfasst. Jedoch haben zu t1 im Fragenkomplex zu den somatischen Beschwerden ebenfalls über 40% der Frauen Müdigkeit/Erschöpfung angegeben. Insgesamt zeigte sich zum ersten Erhebungszeitpunkt kein Unterschied im Ausmaß der Stressbelastung zwischen Erst- und Mehrgebärenden. Dies unterstützt die Erkenntnis von Krieg, dass nicht nur die erste Geburt, sondern jede weitere Geburt ein kritisches Ereignis darstellen kann und Erst- sowie Mehrgebärende gleichermaßen von Stress betroffen sind (Krieg 2007: 166). Hinsichtlich der mütterlichen Rollenrestriktion wurde eine durchschnittliche Belastung der Gesamtgruppe im mittleren Bereich festgestellt. Dabei wiesen 38 Frauen (12%) ein Belastungsempfinden im oberen Drittel der Skala auf. Der von Mercer beschriebene Altersunterschied in der Rollenzufriedenheit129 (Mercer et al. 1986: 19) konnte nicht nachgewiesen werden. Vergleichsdaten für das Phänomen der Rollenrestriktion im frühen Wochenbett fehlen. Dieser Sachverhalt ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass die Folgen einer Übernahme der Mutterrolle, insbesondere beim ersten Kind, erst mittel- bis langfristig spürbar und in den Fokus der Forschung genommen werden. Allerdings berichtet Fowles von einer sehr 129 In der Studie von Mercer wiesen Frauen im Alter von 20-29 Jahren eine signifikant größere Zufriedenheit mit der Mutterrolle auf als Mütter im Alter von 30-42 Jahren (Mercer 1986: 18f.). 152 10 Diskussion positiven Rollenwahrnehmung bei Erstgebärenden während der Schwangerschaft und in den ersten drei Monaten nach der Geburt (Fowles 1998b: 89, 1996: 79). Als wesentliche mütterliche Ressource wurde die soziale Unterstützung erfasst. Die Teilnehmerinnen bewerteten ihre soziale Unterstützung im mittleren Bereich und 6,6% der Mütter gaben eine unzureichende Unterstützung an. Eine Unterstützung im mittleren Bewertungsbereich findet sich ebenfalls bei Hung et al. In der Studie erhielten die Mütter manchmal bis immer soziale Unterstützung (Hung et al. 2010: 1097; Hung et al. 2005: 154). Ebenso berichten Howell et al. von einer mittleren Ausprägung der sozialen Unterstützung im Frühwochenbett. Diese fiel bei Frauen, die sich durch ihren Arzt oder ihre Hebamme gut auf das Wochenbett vorbereitet fühlten, signifikant besser aus als bei Müttern, die eine schlechte Vorbereitung erfuhren (Howell et al. 2010: 706). Insgesamt liegen jedoch auch für das Phänomen der sozialen Unterstützung nur unzureichende Befunde für das Frühwochenbett vor. In der Studie von Hellmers haben die Mütter nach acht bis zwölf Wochen ihre Unterstützung im Haushalt ebenfalls im mittleren Bereich bewertet. Dabei gaben 6,7% der Mütter an, dass sie nie unterstützt wurden, und 16,7% der Frauen berichteten, dass sie nur selten Unterstützung erhielten. Hinsichtlich der Versorgung des Babys gaben 3,8% der Mütter an, keine Unterstützung bekommen zu haben (Hellmers 2005: 220f.). Etwas besser als die soziale Unterstützung beurteilten die Frauen die Qualität ihrer Partnerschaft. Dies bestätigt die Ergebnisse von Lawrence et al. und Doss et al. Danach geben Mütter präpartal eine hohe Partnerschaftsqualität an. Allerdings erleben sie nach der Geburt einen signifikanten Rückgang der Qualität (Doss et al. 2009: 617ff.; Lawrence et al. 2008: 55). In einer Literaturübersicht berichtet Hodnett, dass 9% der Frauen die Geburt als Alptraum erinnern und 49% die Geburt als unangenehm bezeichnen (Hodnett 2002: 163). In der hier dargelegten Untersuchung haben demgegenüber 72% der Frauen das Geburtserleben als schön oder eher schön und nur 27% als eher nicht schön und gar nicht schön bewertet und über zwei Drittel der Mütter der HPS betrachteten Schwangerschaft und Geburt als physiologische Prozesse. Vergleichbare Werte zum Geburtserleben finden sich in der Studie von Waldenström mit 1.111 Teilnehmerinnen (low-risk), in der zwei Monate p. p. über 70% der Mütter von einem positiven Geburtserlebnis berichteten (Waldenström 1999: 473f.). In der Studie von Schäfers gaben acht Wochen p. p. 23,3% der Mütter ein negatives Geburtserlebnis an. Sechs Monate p. p. beschrieben in dieser Studie 29% der Erstgebärenden 153 10 Diskussion und 12,5% der Mehrgebärenden ein negatives oder sehr negatives Geburtserleben130. Danach wiesen Erstgebärende eine um den Faktor 2,3 erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine negative Bewertung des Geburtserlebnisses und Frauen nach vaginaler Geburt ein um 60% geringeres Risiko als Frauen nach Kaiserschnitt auf. Die deutlichen Unterschiede aufgrund von Parität und Geburtsmodus zeigten sich in dieser Studie bereits acht Wochen nach der Geburt (Schäfers 2011a: 119). Demgegenüber hat sich die Bedeutung der Parität für das Geburtserleben in der hier dargelegten Untersuchung in Übereinstimmung mit den Befunden von Bryanton & Beck (Bryanton & Beck 2008: 29ff.) nicht bestätigt. Insgesamt lagen die Befunde des hier untersuchten Samples zu t1 in allen Belastungsfaktoren und Unterstützungsressourcen im guten/unauffälligen bis mittleren Bereich. In diesen Befunden gab es keine Gruppenunterschiede, so dass die Hypothese 2 beibehalten werden kann. Allerdings weisen die Ergebnisse darauf hin, dass bereits zu diesem frühen Zeitpunkt einzelne Mütter überdurchschnittlich belastet sind und erhebliche Unterstützungsdefizite wahrnehmen. Da sie zeitgleich bereits eine Rollenrestriktion im mittleren Bewertungsbereich angeben, drohen langfristig negative Folgen für die Rollenübernahme der Mutter und ihre Interaktion mit dem Baby. Die Tatsache, dass über ein Viertel der Teilnehmerinnen das Geburtserlebnis negativ bewertet, könnte zudem darauf hinweisen, dass die Verarbeitung des Geburtserlebnisses und dessen Integration in die Mutterrolle im Frühwochenbett noch nicht erfolgt ist. Bei dem hohen Anteil operativer Geburten und der zeitgleich stetig abnehmenden Krankenhausverweildauer nach einer Geburt sowie der andauernden Personalknappheit in den Kliniken stellt sich demnach die Frage, ob die postpartale Versorgung von Mutter und Kind derzeit, insbesondere unter psychosozialem Blickwinkel, qualitativ ausreichend ist, um Frauen gesund und ausreichend auf die kommenden Herausforderungen vorbereitet in das häusliche Wochenbett zu entlassen. Hypothese 3: Die teilnehmenden Mütter der Experimentalgruppe weisen ein gutes Gesundheitsverhalten auf. Zu t1 bestehen keine Unterschiede zwischen den Messwerten der EG und der KG. Im Frühwochenbett schätzten die Mütter ihr multidimensionales Gesundheitsverhalten ohne Gruppenunterschied im Mittel deutlich über dem Skalenmittelpunkt ein. Die Probandinnen praktizierten die erfassten Verhaltensweisen somit im Durchschnitt häufig bis fast immer. 130 Erhebung mittels Salmon’s Item List (SILGer_12) von Salmon & Drew (1992) in modifizierter Form. 154 10 Diskussion Dieses Ergebnis ließ aufgrund von Ceilingeffekten zunächst kaum Gesundheitsförderungsbedarf vermuten. In der Auswertung der Subskalen zeigten sich jedoch in den Subskalen Selbstpflege, Ernährung und aktive Lebensgestaltung Bewertungen zwischen häufig bis fast immer, die auf Verbesserungspotential hinwiesen. Die sehr gute Selbstbeurteilung in der Subskala Substanzvermeidung ist vor dem Hintergrund der Schwangerschaft und der damit verbundenen Vermeidung von schädigenden Genussmitteln zu bewerten. Ein überdurchschnittlicher Gesundheitsförderungsbedarf offenbarte sich bei den Items Benutzen von Zahnseide131, auf richtige Körperhaltung achten und sich über Gesundheit austauschen. Die Mütter praktizierten diese Verhaltensweisen nur selten bis häufig. Die Gruppen unterschieden sich in den Items Benutzen von Zahnseide, Verbrauch weicher Alkoholika und Sonnenexposition. Die Interpretation dieser Ergebnisse vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstandes ist schwierig, da nur sehr unzureichende Studienergebnisse für diese Lebensphase vorliegen und die Daten zu unterschiedlichen Zeitpunkten mit verschiedenen und zum Teil nicht standardisierten Instrumenten erhoben wurden. Darüber hinaus liegen keine direkten Vergleichsdaten zu einem multidimensionalen Verhaltensprofil in dieser Lebensphase vor, da der Fragebogen zum multiplen Gesundheitsverhalten oder vergleichbare Instrumente bis dato nicht bei Müttern nach einer Geburt eingesetzt wurden. Im Vergleich zum Mittelwert aller 39 Items einer Studiengruppe (n=566; Alter: M 22,46) von M 2,52 (SD 0,33; Range 1,56-3,51) (Wiesmann et al. 2003: 157) lag das mittlere Gesundheitsverhalten der untersuchten Mütter 0,35 Punkte darüber. Dieser Befund könnte durch die Schwangerschaft bedingt sein. So reduzieren zahlreiche Frauen während der Schwangerschaft den Nikotin- und Alkoholkonsum (Jungmann et al. 2010: 1180; Wahn & Nissen 2008: 419). Gennaro & Fehder identifizierten einen Gesundheitsförderungsbedarf im Frühwochenbett ebenfalls in den Verhaltensbereichen Ernährung, Bewegung, Schlafverhalten, das im MGV-39 unter Selbstpflege subsummiert ist, und Nikotinkonsum. Die Mütter (n=124) nahmen 32% der Kalorien über Fett auf, schliefen im Mittel nur 6,7 Stunden pro Nacht, nur 22% der Mütter trieben regelmäßig Sport und 19% gaben an, zu rauchen. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass viele Frauen ihr Gesundheitsverhalten in den ersten Monaten nach der Geburt verändern sollten (Gennaro & Fehder 1999: 21ff.). Zu diesem Ergebnis gelangen auch Chen et al. in einer Studie mit 122 taiwanesischen Müttern. Während der ersten vier 131 Das Ergebnis wird an dieser Stelle aufgeführt, um der Systematik des Fragebogens MGV-39 zu folgen. Allerdings ist kritisch anzumerken, dass Berchier et al. bereits 2008 in einem Review von 11 Studien zu dem Schluss gekommen sind, dass die Routineanwendung von Zahnseide keinen Vorteil in den Fragen von Plaque und Gingivitis bringt und demzufolge eine individuelle Empfehlung des Zahnarztes eingeholt werden sollte (Berchier et al. 2008: 265). 155 10 Diskussion Wochen p. p. beobachteten sie die niedrigsten Werte allerdings in den Verhaltensbereichen Stress-Management und Selbstverwirklichung (self-actualization). Im Unterschied zu den Ergebnisse der hier dargelegten Untersuchung bewerten die Autoren zudem das Gesundheitsverhaltensprofil der taiwanesischen Mütter als nicht gut (Chen et al. 2006: 1550). Zusammenfassend war das Gesundheitsverhalten der Mütter zum ersten Erhebungszeitpunkt trotz Schwangerschaft und Geburt und der damit einhergehenden postpartalen Adaptationsprozesse als gut zu bewerten. Bezüglich der Gesamtskala des MGV-39 stellte sich die eingangs postulierte Hypothese 3 als zutreffend heraus. Herauszuheben sind jedoch in dieser frühen Wochenbettphase die Ergebnisse hinsichtlich der Ernährung und der aktiven Lebensgestaltung der Mütter, die auf Gesundheitsförderungsbedarf hinweisen. Beide Verhaltensdimensionen sind in Belastungssituationen explizit als Ressourcen für das Bewältigungsverhalten der Mutter zu verstehen, so dass gesundheitsriskantes Verhalten in diesen Bereichen langfristig zu einem beeinträchtigten Coping der Mutter im Wochenbett beitragen kann (vgl. Kapitel 3.2). Hypothese 4: Es gibt keinen Unterschied zwischen der Wochenbettbetreuung über sechs Monate und der herkömmlichen Wochenbettbetreuung über acht Wochen hinsichtlich der Ausprägung der mütterlichen gesundheitsbezogenen Parameter, der mütterlichen Belastung durch Stress, der sozialen Unterstützung und des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. Die Analysen haben gezeigt, dass sechs Monate nach der Geburt über zwei Drittel der Frauen (76,9%) mit körperlichen Beschwerden belastet waren. Im Mittel gaben die Mütter 1,2 somatische Beeinträchtigungen an. Analog zu den Ergebnissen der ersten Erhebung waren die Frauen vorrangig von Erschöpfung/Müdigkeit, Rückenschmerzen, Nahtschmerzen und Kopfschmerzen betroffen. Im zeitlichen Verlauf nahm die mittlere Beschwerdelast der Mütter altersabhängig in der EG signifikant ab, während in der KG kein bedeutsamer Rückgang der gesundheitlichen Belastung zu beobachten war. Die mittlere Gewichtszunahme vom Schwangerschaftsbeginn bis zum zweiten Erhebungszeitpunkt lag bei 2,59 Kg. Die Ergebnisse lassen sich gut in den aktuellen Forschungsstand einordnen, gleichwohl die uneinheitliche Erhebung in Anzahl und Ausprägung von Symptomen eine direkte Vergleichbarkeit in der Gesamt-Beschwerdelast verhindert. Die Beschwerden Erschöpfung, Nahtschmerzen, Rückenschmerzen und Kopfschmerzen gehören neben Blasenproblemen, Ko- 156 10 Diskussion habitationsschmerzen und mangelnder Libido zu den Beeinträchtigungen, die von der Geburt an über die ersten sechs Monate p. p. persistieren (Declercq et al. 2006: 45; Declercq et al. 2002: 35). Das haben auch verschiedene Studien für die Geburtshilfe in Deutschland belegt (Schäfers 2011a: 111 [8 Wochen p. p.]132; Bauer 2011: 261 [8-12 Wochen p. p.]; Hellmers 2005: 207ff. [8-12 Wochen p. p]). Ähnliche Befunde zu den erhobenen Symptomen sechs Monate p. p. finden sich bei Bormann, Thompson et al., Saurel-Cubizolles et al. und Brown & Lumley (Declercq et al. 2008a: 21; Bormann 2005: 68; Saurel-Cubizolles et al. 2000: 1204; Thompson et al. 2002: 89; Brown & Lumley 1998: 157). Übereinstimmend wird in diesen Studien die Dominanz von Müdigkeit/Erschöpfung und multifaktoriell bedingten Schmerzzuständen beschrieben, die teilweise über den Verlauf der sechs Monate sogar zunehmen (Schäfers 2011a: 112; Saurel-Cubizolles 2000: 1204). Gestützt wird diese Erkenntnis von Ahrendt et al., die herausgefunden haben, dass nur 1,2% der Mütter (n=80) durch die Hebammenbetreuung eine Verbesserung ihrer Rückenschmerzen erlangen (Ahrendt et al. 2012: 230). Ebenso bestätigt das Ergebnis der Gewichtszunahme das Ergebnis von Declercq et al., die in der Studie Listening to Mothers II eine Zunahme von sechs Pounds (Lb133) für den vergleichbaren Zeitraum ermittelt haben (Declercq 2008b: 19)134. Analog zum ersten Erhebungszeitpunkt bewerteten auch in der Folgeerhebung über 80% der Mütter ihre Gesundheit durchschnittlich als gut oder sehr gut. Während in der EG ebenfalls eine signifikante Verbesserung der subjektiven Gesundheitseinschätzung festzustellen war, kam es zeitgleich in der KG zu einer tendenziellen, jedoch nicht signifikanten Verschlechterung der Bewertung. Sowohl bei den somatischen Beschwerden als auch bei der subjektiven Gesundheitseinschätzung waren die signifikanten Verbesserungen in der EG vom Alter der Mutter abhängig. Die positiven Entwicklungen konnten nur bei jungen Müttern (Alterskategorie 18-29 Jahre) und älteren Müttern (Alterskategorie 35-39 Jahre) nachgewiesen werden. Ebenso waren die positiven Entwicklungen der subjektiven Gesundheitseinschätzung in der EG nur bei Frauen in fester Partnerschaft nachweisbar. Dieser Sachverhalt bestätigt, dass verheiratete Frauen weniger gesundheitliche Beschwerden angeben als alleinstehende und dass alleinerziehende Mütter auch langfristig ihre subjektive Gesundheit deutlich schlechter einstufen als Mütter in Partnerschaft (Sperlich et al. 2011: 739). 132 In der Untersuchung von Schäfers wurden die Parameter Extreme Müdigkeit und extreme körperliche Erschöpfung separat erfasst. 133 1 Kg= 2,205lb. 134 Für den Zeitraum bis zum Ende des ersten Lebensjahres des Kindes berichten Becker et al. von einer Gewichtszunahme in Höhe von durchschnittlich +0,6 Kg. (Becker et al. 2004: 707). Dieser Befund kann allerdings nicht als Referenzgröße herangezogen werden, da die Erhebungszeiträume nicht übereinstimmen. 157 10 Diskussion Die bereits für das Frühwochenbett beschriebene Diskrepanz zwischen gesundheitlicher Belastung und subjektiver Gesundheitseinschätzung setzte sich somit über das erste Lebenshalbjahr des Kindes hin fort. Dieses Phänomen lässt sich auch in der Untersuchung von Schäfers zur subjektiven Gesundheitseinschätzung gesunder Frauen und in der Studie von Bormann zu den Auswirkungen des Stillens auf die mütterliche Gesundheit vorfinden und wurde bereits von Schytt et al. und Otchet et al.135 beobachtet (Schytt et al. 2005: 214; Otchet et al. 1999: 939). Aufgrund der widersprüchlichen Befunde kann eine Bestimmung des gesundheitlichen Versorgungsbedarfs bei Müttern nach der Geburt schwierig sein. Es erscheint daher erforderlich, in weiteren Analysen mögliche Einflussfaktoren auf die Bewertung der subjektiven Gesundheit, wie etwa ein positives oder als erfolgreich bewertetes Geburtserlebnis (Otchet et al. 199: 940) oder eine Ausrichtung an antizipierten Erwartungen, gesellschaftlichen Normen („die glückliche Mutter“) oder Rollenzuschreibungen, zu untersuchen (Grieshop et al. 2013: 18). In der Frage der depressiven Beeinträchtigungen wurden zu t2 9,3% der Mütter mit einer abklärungsbedürftigen Symptomatik identifiziert. Die Gruppen unterschieden sich dabei nicht signifikant. Auch hinsichtlich dieses Parameters war in der EG, unabhängig von den Faktoren Alter, feste Partnerschaft und Stillen, ein signifikanter Rückgang in der mittleren Belastung und in der Anzahl der Frauen mit weitergehendem diagnostischem Bedarf zu beobachten. Allerdings erreichten die Veränderungen bei Stratifizierung nach Parität nur bei den Erstgebärenden ein signifikantes Niveau. Insgesamt ist die psychische Belastung des hier untersuchten Samples nach sechs Monaten p. p. im geburtshilflichen Kontext als vergleichsweise niedrig einzuschätzen. Vergleichbare Befunde und den Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden im Rückgang der psychischen Beeinträchtigung bis zum Ende des sechsten Monates p. p. hat auch Schäfers bei einem analogen Cut-off-Wert von EPDS >11 beschrieben (Schäfers 2011a: 120). Demgegenüber haben Thompson et al. bei einem ähnlichen Anteil von 7-8% betroffenen Müttern einen tendenziell rückläufige EPDS-Wert (Cut-off >12) bei Mehrgebärenden vorgefunden (Thompson et al. 2002: 87). Zahlreiche Studien berichten allerdings über deutlich höhere Belastungsraten von über 17% (Yelland et al. 2010: 773; Saurel-Cubizolles et al. 2000: 1204; Brown & Lumley 1998: 157), die bis zum Ende des ersten Lebensjahres des Kindes persistieren (Chien et al. 2009: 1204). 135 In der Untersuchung von Otchet et al. lagen die Befunde noch über denen einer Norm-Stichprobe (Otchet et al. 1999: 939). 158 10 Diskussion Unabhängig von Schwangerschaft und Geburt wird für Frauen in Deutschland in der Alterskategorie 18-49 Jahre eine Prävalenzrate depressiver Erkrankungen von ca. 6-11% (mit zunehmendem Alter höhere Prävalenz) angegeben (Busch et al. 2011: 3). Im Vergleich hierzu ist das Sample der HPS als durchschnittlich belastet zu betrachten. Insgesamt lassen die Ergebnisse die Vermutung zu, dass diese Belastungen während der gesamten Kindererziehungszeit von Bedeutung bleiben können, wenn nicht in der Phase der frühen Mutterschaft entlastende oder therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden, die die Prävalenz und die Ausprägung von Depressionen frühzeitig reduzieren. Demzufolge muss dem gesundheitlichen Zustand von Müttern nach der Geburt eine erhöhte Aufmerksamkeit gewidmet werden. Dabei sind jedoch eine Pathologisierung des Wochenbettes durch verstärkte Risikoorientierung zu vermeiden und somit die Frau durch eine Ausrichtung an ihren Ressourcen in ihrer Bewältigungskompetenz zu stärken. Die Quote der Frauen, die ihre Kinder voll oder zusätzlich zur Ersatznahrung stillten, sank innerhalb der ersten sechs Monate nach der Geburt ohne Gruppenunterschied von 83,9% auf 55,6%. Dabei stillten 22,9% der Mütter voll und weitere 20,6% unter Zugabe von Tee/Wasser. Der Anteil von Müttern, die ausschließlich stillten, ist mit der Angabe von Declercq et al. von ca. 20% vergleichbar (Declercq et al. 2008b: 27). Gleichermaßen entspricht die Stillquote mit und ohne Zugabe von Tee/Wasser nahezu der Angabe der KiGGSStudie von 37,4% (Lange et al. 2007: 630). Bormann gibt an, dass ein Drittel der stillenden Mütter mindestens fünf Monate voll stillt und Schäfers berichtet, dass 22,7% der Frauen mit initialem Stillwunsch nach sechs Monaten p. p. nicht mehr stillen (Schäfers 2011a: 120; Bormann 2005: 85). Im Vergleich zu diesen Befunden ist die Stillquote im hier untersuchten Sample als gut zu bezeichnen. Insgesamt wurde sechs Monate nach der Geburt eine niedrige Belastung des Samples durch Stress festgestellt. Als überdurchschnittlich belastet (Bewertung ≥24 Punkte) bezeichneten sich neun Mütter. Im zeitlichen Verlauf zeigte sich ein hoch bedeutsamer Rückgang der mittleren Stressbelastung bei den Erstgebärenden in der EG. Allerdings war die Veränderung altersabhängig. Vergleichbar niedrige Quoten hinsichtlich einer ernsthaften Stressbelastung finden sich bei Miller mit 5% (sechs Monate p. p.) (Miller 2006: 9), bei Christie & Bunting (sieben Monaten p. p.) (Christie & Bunting 2011: 696) und bei Romito et al. (ein Jahr p. p.) in Italien mit 7% und in Frankreich mit 9%. In dieser Studie war allerdings in beiden Ländern je ein Drittel der Frauen von leichtem Stress betroffen (Romito et al. 1999: 1653). 159 10 Diskussion Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass einige Mütter eine postpartale Belastung durch Stress erleben, die möglicherweise über die gesamte Kindererziehungsphase persistiert. In der Studie von Sperlich et al. berichtete etwa ein Drittel der Mütter von starker bis sehr starker Belastung durch Stress, die durch die permanenten Aufgaben im Zusammenhang mit Familie, finanziellen Problemen und Haushalt entsteht. 23% der Mütter gaben darin die alleinige Verantwortung für die Kindererziehung als Stressor an. Von den in Partnerschaft lebenden Müttern berichteten nur 15% von diese Belastung (Sperlich et al. 2011: 738). Der in der hier dargelegten Untersuchung vorgefundene Trend zu einem stärkeren Rückgang der Stress-Belastung bei Frauen in Partnerschaft bestätigt diesen Befund. Ähnlich konzipierte Untersuchungen fokussieren zumeist Risiko-belastete Familien im Kontext Früher Hilfen, so dass die daraus hervorgegangenen Ergebnisse nicht zum Vergleich herangezogen werden können. Zudem sind die Studienergebnisse auf Grund unterschiedlicher Erhebungsinstrumente und -zeitpunkte nur eingeschränkt vergleichbar. Trotz der insgesamt geringen Belastung mit Stress erlebte etwa ein Drittel der Mütter das Weinen des Kindes als eher oder sehr belastend und 15% der Teilnehmerinnen erlebten häufig bis immer unruhige Nächte mit dem Baby. Der Befund hinsichtlich des kindlichen Weinens ist von großer Bedeutung, da dessen Ausmaß sowohl mit dem Ausmaß der mütterlichen Belastung durch Stress als auch mit der postpartalen Müdigkeit der Mutter und der Prävalenz einer postpartalen Depression assoziiert ist (Bolten et al. 2012: 106; Kurth et al. 2011: 192; Kurth et al. 2010: 253). Darüber hinaus bestätigen die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung die Aussagen aus der Studie von Hellmers. Dort haben 12,5% der Mütter acht Wochen p. p. angegeben, dass ihr Baby häufiger „weint als ich es mir vor der Geburt vorgestellt habe“ (Hellmers 2005: 220). Dabei gaben 16,1% der Mütter eine kindliche Schreidauer von >2,5 Stunden/24 Stunden an (ebd. 119). Auf der Grundlage der Studienergebnisse von Wurmser et al., nach denen 12,7% der Babys über drei Monate und weitere 8,3% auch noch darüber hinaus exzessiv schreien (Wurmser et al. 2001: 3), ist davon auszugehen, dass auch im untersuchten Klientel ein entsprechender Anteil von Müttern durch das Weinen des Kindes von Schlafstörungen, Stress und Müdigkeit betroffen ist. Da diese Beeinträchtigungen langfristig zu einem Erschöpfungssyndrom (Fatigue), einer eingeschränkter Bewältigung des Alltags, ernsten Gesundheitsproblemen von Müttern und Vätern, Reduktion der erlebten Elternkompetenz sowie durch Überforderung der Eltern bis zum Baby Shaken Syndrom führen können (Lipsky et al. 2012: 1502; Insana et al. 2011: 238; Talvik et al. 2008: 783; Martin et al. 2007: 950; Reichle & Gloger-Tippelt 2007: 205; Gay et al. 2004: 4), sind sie als wichtige Ansatzpunkte für gesundheitsfördernde Maßnahmen im Wochenbett, wie einer 160 10 Diskussion gezielten Unterstützung in Fragen des kindlichen Schlafes (Hiscock et al. 2007: 955) zur Stressreduktion, zu bewerten. Zu t2 gaben die Frauen ohne Gruppenunterschied im Durchschnitt eine Rollenrestriktion im mittleren Belastungsbereich an. Dabei schätzten 31 Mütter ihre Rollenrestriktion im oberen Drittel der Bewertungsskala ein. Ein Altersunterschied in der Bewertung, wie ihn Mercer beschrieben hat (Mercer 1986: 19), ließ sich erneut nicht nachweisen. Der Belastungsgrad bestätigt das Ergebnis von Christie & Bunting, die in einem Low-Risk-Sample nach sieben Monaten p. p. ebenfalls ein mittleres Restriktionsgefühl beobachtet haben (Christie & Bunting 2011: 696). Die Ursachen für das Gefühl der Einschränkung von Freiheit und Freizeit sehen Barkin & Wisner in einer unzureichenden Selbstfürsorge und übertriebenen Selbstaufgabe (self-sacrifice) der Mütter während des ersten Lebensjahres des Kindes. Dadurch nehmen sich die Mütter kaum Zeit für Bewegung und Freizeit, setzen keine Grenzen, haben Schwierigkeiten, Hilfe in Anspruch zu nehmen und überlassen dem Vater/Partner zu wenige Aufgaben in der Versorgung des Kindes (Barkin & Wisner 2013: 1053). Demgegenüber könnte hier aber auch ein Hinweis auf das Maternal Gatekeeping vorliegen. Dabei handelt es sich um mütterliche Überzeugungen und Verhaltensweisen, die die väterliche Teilhabe an der Versorgung des Kindes und der häuslichen Arbeit vermindern (Cierpa et al. 2012: 118f.). Insgesamt kann bis zu einem Drittel der Mütter von einer eingeschränkten Zufriedenheit mit der Mutterrolle betroffen sein, so dass das hier untersuchte Klientel vergleichsweise als eher geringfügig belastet einzustufen ist. Der von Matthey beschriebene Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des Restriktionsgefühls und dem Auftreten einer PND sowie dem Ausmaß kindlicher Regulationsstörungen (Matthey 2010: 146ff.) bleibt für die HPS in weitergehenden Analysen zu prüfen. Im Längsschnitt trat keine signifikante Veränderung der Messwerte auf. Tendenziell nahm das mütterliche Restriktionsgefühl jedoch zu. Ebenfalls stabile Befunde über die Zeit finden sich bei Walker et al. (Walker et al. 1986: 71) und wurden auch von Marks et al. aus einem Sample mit erhöhter Depressions-Belastung berichtet. Trotz kontinuierlicher Hebammenbetreuung veränderte sich die Einstellung der Mütter zur Mutterschaft und die Zufriedenheit mit der Mutterrolle in dieser Studie in den ersten drei Monaten p. p. nicht signifikant (Marks et al. 2003: 125). Demgegenüber beschreiben Christie & Bunting eine Verbesserung des Restriktionsgefühls über die ersten sieben Monate p. p.136 (Christie & Bunting 2011: 696). Diese heterogenen Befunde sollten, in Analogie zu oben aufgeführten Parametern, in zukünftigen 136 Signifikanzwert ist nicht ausgewiesen. 161 10 Diskussion Studien mit möglichst vergleichbaren Erhebungsinstrumenten und -zeitpunkten überprüft werden. Auch in der zweiten Erhebung gaben die Mütter eine zufriedenstellende soziale Unterstützung an. Dabei bewerteten 15 Frauen die Unterstützung im unteren Skalenbereich. Unterschiede zwischen den Messwerten der Gruppen und signifikante Veränderungen über die Zeit lagen nicht vor. Ebenso bestätigte sich der von Schäfers beschriebene Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden im Ausmaß der sozialen Unterstützung (Schäfers 2011a: 122) im hier untersuchten Sample nicht. Ein vergleichbares Bild im Ausmaß der Unterstützung nach dem ersten Lebenshalbjahr des Kindes zeichnet Bormann. In ihrer Studie fühlten sich zwar 48,4% der Mütter gut, jedoch 37,6% lediglich ausreichend bei der Säuglingspflege und -betreuung unterstützt. 11,7% der Mütter gaben an, kaum Unterstützung zu erhalten, und 2,3% der Mütter waren ohne jegliche Unterstützung. Die Hilfe leisteten in 60% die Partner (Bormann 2005: 81f.). Demgegenüber berichtet Leahy-Warren von einer guten sozialen Unterstützung der Mutter sechs Wochen nach der Geburt. Diese variierte jedoch sehr nach Unterstützungsgeber und Unterstützungsform. Während über 80% der Mütter instrumentelle und emotionale Unterstützung seitens des Partners angaben, erhielten nur 23% informationelle Unterstützung von diesem. 6% der Mütter hätten gern mehr Unterstützung vom Partner erhalten. Eine Unterstützung durch Freunde erhielten je nach Unterstützungsform zwischen 40% und 60% der Mütter, so dass auch in dieser Studie von einer insgesamt mittleren Ausprägung der sozialen Unterstützung ausgegangen werden kann137 (Leahey-Warren 2007: 372, 2004: 485). Vergleichbare Ergebnisse weisen Morse et al. ebenfalls in Abhängigkeit vom Unterstützungsgeber aus (Morse et al. 2000: 113). Ein direkter Vergleich der vorgefundenen Ergebnisse mit vorangegangenen Studien ist auch in der Frage der Unterstützung schwierig, da in der HPS nur ein Mittelwert der Gesamtunterstützung aller Unterstützungsgeber ermittelt wurde und eine differenzierte Erfassung nach Partner, Familie und Freunde nicht erfolgte. Letztlich macht das vorgefundene Unterstützungsmaß jedoch auf offene Bedürfnisse der Mütter aufmerksam. Diese gilt es möglichst zu Beginn der Wochenbettbetreuung zu identifizieren und vorhandene Unterstützungspotentiale bei Partner, Familie und Freunden zu aktivieren, um den Ressourcenpool der Mutter anzureichern und sie in ihrem Coping zu stärken (vgl. Kapitel 3.2). 137 Ein Gesamt-Skalenmittelwert wurde in der Studie von Leahy-Warren nicht berechnet bzw. nicht angegeben. 162 10 Diskussion Die Qualität ihrer Partnerschaft bezeichneten die Frauen auch zum zweiten Erhebungszeitpunkt als gut. Eine unzureichende Partnerschaftsqualität gaben insgesamt nur acht Frauen an. Im Prä-Post-Vergleich zeigte sich allerdings bei den Erstgebärenden in beiden Gruppen eine signifikante Verschlechterung der Partnerschaftsqualität in Abhängigkeit vom Alter. Sie trat nur bei Müttern im Alter von 18-34 Jahren auf. Die Verschlechterung der Partnerschaftsqualität über die ersten acht bis zwölf Monate nach der Geburt ist metaanalytisch belegt. Sie fällt bei Erstgebärenden und ihren Partnern doppelt so hoch aus wie bei kinderlosen Paaren im vergleichbaren Zeitraum und hält bis zu fünf Jahre nach der Geburt an. Darüber hinaus weisen Studienergebnisse darauf hin, dass die Partnerschaftsqualität negativ mit der Anzahl der Kinder assoziiert ist (Doss et al. 2009: 617ff.; Lawrence et al. 2008: 46; Twenge et al. 2003: 579; Mercer et al. 1993: 54). Dieser negative Zusammenhang zur Anzahl der Kinder konnte im Sample der HPS nicht bestätigt werden. Es waren nur Erstgebärende von der Verschlechterung der Partnerschaftsqualität betroffen. Auch zum zweiten Erhebungszeitpunkt zeigte die Gesamtgruppe ohne Gruppenunterschied ein gutes, deutlich über dem Skalenmittelpunkt zwischen den Antworten häufig bis fast immer liegendes multidimensionales Gesundheitsverhalten. Auf Subskalen-Niveau war ein Gruppenunterschied ausschließlich in der Skala Compliance bei den Mehrgebärenden nachweisbar. Erst auf der Item-Ebene des MGV-39 wurden in der EG bei Müttern in fester Partnerschaft bessere Werte in der regelmäßigen Körperhygiene, dem Beachten der richtigen Körperhaltung und dem Vermeiden von Lärmquellen identifiziert. Der Gruppenunterschied im Item Körperhygiene betraf allerdings ausschließlich Mütter in Alter von 30-34 Jahren. Im Unterschied zur durchschnittlich guten Bewertung des mütterlichen Verhaltensprofils im Sample der HPS kommen Chen et al. mittels HPLP (Health Promotion Lifestyle Profile Scale) in einem Sample von 122 Erstgebärenden zu einer schlechten Bewertung des mütterlichen Gesamtprofils für den Zeitraum 1.-24. Monat p. p. Insbesondere wiesen die Mütter ein unzureichendes Bewegungsverhalten auf. Ursächlich könnte dabei der sehr hohe Anteil von Müttern mit Depressionen von 42,6% gewesen sein (Chen et al. 2007: 1550). Gleichwohl halten auch Gennaro & Fehder fest, dass ein halbes Jahr p. p. erheblicher Gesundheitsförderungsbedarf in den Bereichen des mütterlichen Ernährungs- und Bewegungsverhaltens vorliegt (Genarro & Fehder 2000: 24). Dieser zeigte sich auch im Sample der HPS. In beiden Gruppen der HPS veränderte sich das Verhaltensprofils über die Zeit nicht signifikant. Allerdings zeigten sich längsschnittlich auf Subskalen-Niveau bei Müttern in fester Partnerschaft signifikante Entwicklungen. In der EG kam es bei Erstgebärenden zu einer 163 10 Diskussion bedeutsamen Verschlechterung der Ernährung und zur Verbesserung der Sicherheitsorientierung und der Selbstpflege, bei Mehrgebärenden ebenfalls zur Verbesserung in der Sicherheitsorientierung. In der KG nahm zeitgleich die Compliance signifikant ab. Alle bedeutsamen Veränderungen waren nur in der Gruppe der jungen Mütter im Alter von 18-29 Jahren nachweisbar. Die Anhängigkeit des Gesundheitsverhaltens vom Alter bestätigt die Ergebnisse von Reime, in deren Studie mit berufstätigen Frauen gesundheitsförderndes Verhaltensprofil häufiger bei Frauen im Alter von <30 und ≥40 Jahren auftrat (Reime 2000: 323). Auf der Itemebene stellten sich längsschnittliche Veränderungen wiederum nur bei Frauen in fester Partnerschaft dar. Allein im Item regelmäßige Körperpflege wiesen beide Gruppen unabhängig vom Faktor feste Partnerschaft eine hoch signifikante Verbesserung auf. Dieses Ergebnis ist positiv zu bewerten, da unter den oben beschriebenen Belastungen eher mit einer Vernachlässigung der persönlichen Hygiene zu rechnen war (Barkin & Wisner 2013: 1053). Die Messwert-Verschlechterungen in der EG betrafen explizit Verhaltensbereiche, die direkte Auswirkungen auf die mütterliche Gesundheit aufweisen (Bewegung, auf das Gewicht achten, Genussmittelkonsum, Entspannung). Demgegenüber wiesen Verhaltensweisen, von denen das Kind, der Partner oder Dritte betroffen sind (Sicherheit, Schadstoffbelastung, Freizeit im Freien), signifikante Verbesserungen auf. Hier könnte ein weiterer Hinweis auf das oben bereits aufgeführte mütterliche Phänomen der Selbstaufgabe/Aufopferung vorliegen, das Barkin & Wisner in einer qualitativen Studie zum Verständnis von Müttern (n=31) von ihrer Mutterschaft im ersten Lebensjahres des Kindes beschrieben haben. Als Hinderungsgrund, Unterstützung anzunehmen, gaben in dieser Studie Mütter mit Partnern Schwierigkeiten an, sich helfen zu lassen oder auch Grenzen zu setzen (ebd.). Diese Aussagen können eine Erklärung für die Tatsache bieten, dass in der vorliegenden Untersuchung nur Frauen in Partnerschaft von den Veränderungen betroffen waren. Daneben könnten die Entwicklungen als Indiz darauf gewertet werden, dass Hebammen nicht das Gesundheitsverhalten der Mütter fokussieren, welches deren persönliche Gesundheit langfristig und unabhängig von den postpartalen Adaptationsprozessen beeinflusst, sondern eher die gute Versorgung des Kindes durch die Mutter in den Blick nehmen. Diese Vermutung wird dadurch bestätigt, dass in den Items Benutzen von Zahnseide, auf richtige Körperhaltung achten und sich über Gesundheit austauschen, die zu t1 einen Gesundheitsförderungsbedarf offenbarten, keine signifikanten Verbesserungen stattfanden. In die gleiche Richtung weisen Ergebnisse von Ahrendt et al. Danach erlangen nur je 1,2% der Wöchnerinnen durch die herkömmliche Hebammenbetreuung mehr Wissen über Ernährung und 164 10 Diskussion Körperpflege138,139 (Ahrendt et al. 2012: 230). Ebenso haben im Projekt Familienhebammen in Sachsen-Anhalt Familienhebammen im Rahmen von durchschnittlich 28 postpartalen Besuchen pro betreuter Familie im Mittel zwar 69 gesundheitsfördernde Leistungen erbracht, die jedoch alle im Zusammenhang mit der Gesundheit, der Entwicklung und der Versorgung des Kindes standen, und im Projekt Pro Kind wurden (während der Schwangerschaft) statt der vorgesehenen 35-40% Betreuungsaufwand nur 28% für den Bereich der mütterlichen Gesundheit aufgewendet (Ziert et al. 2010: 100). Die vorgefundene Verschlechterung der mütterlichen Ernährung wird auch von Gennaro & Fehder beschrieben. Daneben berichten die Autoren, dass sich das Bewegungsverhalten der Mütter und deren Kaffeekonsum über den Verlauf der ersten vier Monate p. p. nicht verändert (Gennaro & Fehder 2000: 21 ff.). Im hier untersuchten Sample kam es demgegenüber in der EG zur Verschlechterung des Bewegungsverhaltens und des Kaffeekonsums, in der KG zu einer Verbesserung des Bewegungsverhaltens. Dieser gegenläufige Trend könnte mit dem Faktor feste Partnerschaft140 zusammenhängen. Alleinerziehende geben weniger körperliche Bewegung an als Mütter in Partnerschaft (Settertubolte 2010: 41) und zeigen häufiger gesundheitsgefährdendes Verhalten wie Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum (Teitler 2001: 414). Sowohl Settertubolte als auch Teitler berichten von einem Anstieg des Nikotinkonsums im zeitlichen Verlauf des Wochenbetts. Dieser zeigte sich in der HPS nur in der EG, was ebenfalls durch den Gruppenunterschied bei den Alleinerziehenden verursacht sein kann. Zieht man unter dem Fokus einer langfristigen Entwicklung die Daten der AOK-Studie 2010 zum Vergleich heran, wird ebenfalls bestätigt, dass der Gesundheitsförderungsbedarf in Fragen der Bewegung und des Rauchens weiterhin ein drängendes Anliegen bleibt. In der AOKStudie gaben nur 53% der Mütter an, häufig oder täglich Sport zu treiben, und 23,6% bezeichneten sich als Raucherinnen. Darüber hinaus fühlten sich die Teilnehmerinnen im mittleren Bereich durch Zeitmangel belastet und konsumierten mit zunehmendem Alter der Kinder Alkohol. In der Gesamtstichprobe gaben 17,7% regelmäßigen Alkoholkonsum an (Settertubolte 2010: 41f.). Diese Ergebnisse können einen weiteren Hinweis darauf liefern, dass sich die negativen Entwicklungen der ersten sechs Monate über die Kindererziehungszeit fortsetzen. Da sowohl Alkoholkonsum und Rauchen als auch Ernährung und Bewegung der Eltern prägnante und alltägliche Verhaltensweisen sind, an denen Kinder langfristig modell138 Weitere 1,2% geben eine Verbesserung der Rückenschmerzen an. Hier liegt evtl. eine unzureichende Anleitung zu gesunder Rückenhaltung durch die Hebamme vor. 139 Zu weiteren Dimensionen des mütterlichen Gesundheitsverhaltens liegen in der Studie von Ahrendt et al. keine Ergebnisse vor. 140 In der KG waren zu t2 keine alleinstehenden Mütter vertreten. 165 10 Diskussion haft zentrale Dimensionen ihrer Daseinskompetenz erlernen und entwickeln (Meier-Gräve & Wagenknecht 2011: 18) (vgl. Kapitel 4.1), haben frühzeitige gezielte Interventionen, auch bei Low-Risk-Müttern, eine große Bedeutung. Die Verschlechterungen können jedoch auch ein Hinweis darauf sein, dass die langfristige Bedeutung gesundheitsfördernden Verhaltens wie das Nichtrauchen für die mütterliche und kindliche Gesundheit während Schwangerschaft und Wochenbettbetreuung durch Hebammen noch nicht ausreichend vermittelt wird. So haben Ahrendt et al. herausgefunden, dass nur 10% der Wöchnerinnen der Ansicht sind, dass ihnen die Hebamme zu einer gesunden Lebensweise verholfen hat und lediglich 6,2% meinen, durch die Hebammenbetreuung Einstellungen und Verhaltensweisen geändert zu haben. Daraus leiten die Autoren die berechtigte Frage ab, „[…] inwieweit die Hebammen sich ihrer großen Rolle in der Gesundheitsförderung bewusst sind“ (Ahrendt et al. 2012: 227ff.). Diese Überlegung wird durch die Ergebnisse der hier vorgelegten Untersuchung gestützt. Im Sample der HPS haben nur fünf Mütter ihre Absicht zu einer Änderung ihres Gesundheitsverhaltens geäußert und lediglich eine Mutter hat diese Absicht umgesetzt. Gemessen an der Gesamtteilnehmerinnenzahl und am vorgefundenen Gesundheitsförderungsbedarf muss der durch Hebammen bewusst gesteuerte Veränderungsprozess im Sample der HPS somit als wenig bedeutsam gewertet werden. Damit werden die lernförderlichen Faktoren des Lernens am Modell (Bandura 1997) (vgl. Kapitel 4.2) und somit die Chance zu einer Verhaltensänderung in gesundheitsbezogenen Fragen während der Wochenbettbetreuung noch nicht ausreichend genutzt. Als Ursache dürfen in dieser Frage Defizite in der Hebammenausbildung in Deutschland vermutet werden. So haben Vitzthum et al. in einer Befragung von 1.126 Hebammen in Ausbildung und 38 Lehrerinnen für Hebammenwesen in Deutschland, Österreich und der Schweiz festgestellt, dass 36,2% der Studienteilnehmerinnen keine effektiven Methoden kennen, das Rauchen zu thematisieren (Vitzthum et al. 2013: 126). Ob dieses Wissensdefizit auch auf andere Bereiche der Gesundheitsförderung wie Ernährungsberatung oder Stressmanagement zutrifft, bleibt zu klären. Allerdings könnten die unzureichenden Veränderungsbestrebungen auch mit der guten subjektiven Gesundheitseinschätzung der Mütter zusammenhängen. Laut Schwarzer ist die angenommene Bedrohung der eigenen Gesundheit ein Einflussfaktor auf die Motivation zur Veränderung eines Risikoverhaltens (Schwarzer 2001: 48). Diese Bedrohung wird in der Regel bei einer guten Gesundheitseinschätzung nicht deutlich wahrgenommen. Eine Planung zur Verhaltensänderung ist jedoch ein wichtiger Mediator zwischen Intention und tatsächlicher Umsetzung (Lippke et al. 2009: 525; Scholz et al. 2008: 484). Darüber hinaus be- 166 10 Diskussion inhaltet eine prozesshafte Begleitung auch die Klärung der aktuellen mütterlichen Verhaltensweisen und Fähigkeiten sowie ihrer Selbstwirksamkeitserwartung, die laut Bandura (1997) eine entscheidende Determinante von Verhaltensänderungen ist (vgl. Kapitel 4.2). Insgesamt ist festzuhalten, dass die eingangs aufgestellte Hypothese 4 nicht zutreffend ist. Die längsschnittlichen Analysen zeigten signifikante Veränderungen, die sich in den Gruppen unterschieden. Allerdings traten sie zumeist in Abhängigkeit vom Alter der Mutter, ihrer Parität und einer festen Partnerschaft auf. Die Verbesserung der somatischen Gesundheit und der subjektiven Gesundheitseinschätzung in der EG waren nur in den Altersgruppen 18-29 Jahre und 35-39 Jahre, die Abnahme der Stressbelastung und der Partnerschaftsqualität in der EG nur in der Altersgruppe 18-34 Jahre und alle Veränderungen in den Subskalen des MGV-39 (Verbesserung der Sicherheitsorientierung und der Selbstpflege in der EG; Verschlechterung der Ernährung in der EG und der Compliance in der KG) nur in der Altersgruppe 18-29 Jahre vorzufinden. Zudem betrafen die Verbesserung der psychischen Gesundheit und die Verschlechterung der Partnerschaftsqualität nur Erstgebärende und die Verbesserungen der subjektiven Gesundheitseinschätzung, der psychischen Gesundheit und der Selbstpflege sowie die Verschlechterung der Ernährung in der EG zeigten sich nur bei Frauen, die in fester Partnerschaft lebten. Somit liegen nur einzelne signifikante Befunde vor, die auf Subgruppen des Klientels beschränkt sind. Dabei ist jedoch insbesondere die Verschlechterung der Partnerschaftsqualität von Wichtigkeit, da sie eine Minderung des Ressourcenpools der Mutter und somit eine Beeinträchtigung ihrer Bewältigungsfähigkeiten abbildet (Hobfoll & Buchwald 2004:15) (vgl. Kapitel 3.2). Zukünftige Studien sollten daher gezielt den Einfluss dieses Parameters auf Gesundheit und Gesundheitsverhalten der Mutter untersuchen. Vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstandes aus randomisiert-kontrollierten Studien zu vergleichbaren postpartalen ungerichteten Interventionen in Samples mit geringer Risiko-Belastung sind die Befunde nicht überraschend. Sowohl postpartale Hausbesuche in den ersten acht Wochen p. p. durch Gesundheitspersonal (Nurses) bei Erstgebärenden (Christie & Bunting 2011: 695f.) als auch allgemeines Informationsmaterial zum Leben mit dem Neugeborenen sowie postpartale themenoffene Gruppenangebote (Glazener et al. 2002: 1166ff.) werden zwar gut von Müttern angenommen, jedoch zeigen sich sechs Monate p. p. keine positiven Effekte auf die psychische und physische mütterliche Gesundheit. Die hier vorgefundenen Längsschnittergebnisse bestätigen somit auch die Befunde des Reviews von Shaw et al. Danach gibt es keine universell angelegten postpartalen home-visitProgramme mit nicht-risikobelasteten Familien, die signifikante Effekte hinsichtlich psychi- 167 10 Diskussion scher und physischer Gesundheit der Mutter, subjektiver Lebensqualität, Zufriedenheit mit der Versorgung des Kindes und Elternkompetenz hervorgebracht haben (Shaw et al. 2006: 211ff.). Auch in durch Risiken belasteten Samples führen ungerichtete postpartale Interventionen selten zu positiven Effekten auf die mütterliche Gesundheit. Marks et al. konnten in einer randomisiert-kontrollierten Studie mit 98 Schwangeren mit anamnestisch depressiver Erkrankung keine Unterschiede zwischen einer herkömmlichen Wochenbettversorgung durch Gemeinde-Hebammen und Hausärzte und einer kontinuierlichen Betreuung über Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett durch ein Hebammenteam feststellen. Als Ursache diskutieren die Autoren zum einen, dass die Modelle nicht gut voneinander abgegrenzt waren und zum anderen, dass die Team-Hebammen im Vorfeld der Untersuchung nicht explizit für die Betreuung der Frauen mit depressiver Symptomatik und deren Beratung geschult wurden (Marks et al. 2003: 124). Desgleichen verringerte sich bei Müttern in prekären sozioökonomischen Lebenslagen unter einer Familienhebammenbetreuung im ersten Lebensjahr des Kindes die Stressbelastung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nicht (NZFH 2012b: 12). Hinsichtlich zielgerichteter Interventionen im Wochenbett liegen heterogene Ergebnisse vor. Einzelne klientenorientierte, zielgerichtete Maßnahmen haben auch in Low-Risk-Gruppen zu positiven Effekten geführt. So berichten Su et al. und Sikorski et al. von erhöhten Stillraten bei Müttern mit einer gezielten postpartalen Stillbegleitung (Su et al. 2007: 4f.; Sikorski et al. 2003: 3). Desgleichen beschreiben Schachmann et al. ein signifikant besseres Rollenempfinden bei Müttern, die an einer vier-wöchigen Elternschulung teilgenommen haben (Schachmann et al. 2004: 111). Diese Befunde bestätigen die Ergebnisse einer Metasynthesis141 (n=599.559) zur Effektivität gesundheitsfördernder Interventionen. Danach sind positive Effekte vorrangig bei individuell zugeschnittenen Maßnahmen zu erwarten, insbesondere in Fragen des Stressmanagements, der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, der Ernährung und der Bewegung (Johnson et al. 2010: 2196). Die Erkenntnisse von Su et al., Sikorski et al. und Schachmann et al. weisen in diesem Zusammenhang auf das lebensphasenspezifische gesundheitsfördernde Potenzial von Interventionen durch Hebammen im Wochenbett hin. Neben den aufgeführten Maßnahmen führt auch der gezielte Einsatz von Screening/Assessmentinstrumenten und Pflegeplanung in Kombination mit einer kontinuierlichen bedarfs- und bedürfnisorientierten Hebammenbetreuung zu einer besseren psychischen 141 Eingeschlossen waren 62 Metaanalysen. 168 10 Diskussion Gesundheit der Mütter drei Monate p. p. (Leung et al. 2011: 298; MacArthur et al. 2002: 381f.). Die Selbst- oder Fremdeinschätzung durch ein Screening-Instrument konfrontiert die Mutter mit einer objektivierten Realität, die gegebenenfalls nicht mit der bisherigen persönlichen Bewertung ihrer Gesundheit und ihres Gesundheitsverhaltens übereinstimmt. Diese kognitive Dissonanz142 ist eine wesentliche Voraussetzung für Lern- und Verhaltensänderungsprozesse (Jahn 2012: 84) und kann zu einer Verbesserung des Gesundheitsverhaltens beitragen. In der hier dargelegten Untersuchung könnte zum einen in beiden Gruppen ein ScreeningEffekt durch Einsatz der EPDS im Fragebogen hervorgerufen worden sein und zum anderen der fehlende gezielte Einsatz einer Pflegeplanung in Fragen der Gesundheitsförderung in der EG ein Grund für das Ausbleiben positiver Effekte der Intervention gewesen sein. Dass strukturierte und prozessorientierte Maßnahmen der Gesundheitsförderung im häuslichen Setting auch zu einer statistisch signifikanten Verbesserung des Gesundheitsverhaltens führen, hat Erci belegt (Erci 2011: 903). Darüber hinaus wirkt sich eine Schulung der Hebammen in Fragen der Kommunikation positiv auf deren Kompetenz zur Identifikation der psychosozialen Belastungen der Mütter aus (McLachlan 2011: 725ff.). Die LängsschnittErgebnisse der hier dargelegten Untersuchung könnten daher als Bestätigung gewertet werden, dass universell angelegte Gesundheitsförderung im Wochenbett durch Hebammen ein strukturiertes Assessment zur Identifikation der Frauen mit Gesundheitsförderungsbedarf und an die individuellen Bedürfnisse der Mutter angepasste Maßnahmen erfordert, um positive Effekte zu erreichen. Dementsprechend weist auch das NZFH darauf hin, dass nichtsignifikante Ergebnisse ein Anzeichen dafür sein können, dass die Intervention intensiver gestaltet werden muss und die Effekte innerhalb von Subgruppen analysiert werden sollten (NZFH 2010: 32). Aufgrund der von Austin und Priest beschriebenen hohen Akzeptanz von Müttern und Hebammen für ein strukturiertes Assessment und eine prozessorientierte Betreuung (Austin et al. 2013: 21; Priest et al. 2008: 313), kann von einer grundlegenden Bereitschaft zum verstärkten Einsatz von Assessmentinstrumenten in der Wochenbettbetreuung ausgegangen werden. Jedoch ist derzeit unklar, hinsichtlich welcher Phänomene und in welchem Ausmaß Hebammen in der praktischen Arbeit Assessmentinstrumente einsetzen. 142 Kognitive Dissonanz ist ein Zustand, in dem mindestens zwei Erkenntnisse nicht übereinstimmen. Er löst das Bestreben aus, eine Vereinbarkeit der Wissensbestände herbeizuführen. Die Theorie der Kognitiven Dissonanz geht auf Festinger (1957) zurück (Jahn 2012: 84). 169 10 Diskussion Hypothese 5: Mütter der Experimentalgruppe mit einer auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung nehmen nicht mehr Wochenbettbesuche und Beratungen durch die Hebamme in Anspruch als Mütter der Kontrollgruppe mit herkömmlicher Wochenbettbetreuung durch Hebammen über einen Zeitraum von acht Wochen p. p. In den ersten zehn Tagen nach der Geburt gab es keinen Unterschied zwischen der EG und der KG in der Inanspruchnahme der Wochenbettbetreuung143. Bei einer mittleren Krankenhausaufenthaltsdauer von 4,16 Tagen wurden in diesem Zeitabschnitt im Durchschnitt 3,64 Wochenbettbesuche abgerechnet. In der EG erhielten 18 Mütter während dieser Phase keinen Besuch, da sie bis zu zehn Tage p. p. stationär versorgt waren. In der Zeit vom elften Wochenbetttag bis zum Ende der achten Woche p. p. führte die Intervention in der EG gegenüber der KG zu einer signifikant höheren Inanspruchnahme von +0,91 Wochenbettbesuchen. Gleichermaßen lag die Inanspruchnahme in der Zeit von der neunten Woche bis zum Ende des sechsten Monats p. p. in der EG mit +3,34 Wochenbettbesuchen und +1,09 Beratungen signifikant über der Betreuung der KG. Demzufolge wurde die eingangs formulierte Nullhypothese widerlegt. Die in der HPS angestrebte Erhöhung der Inanspruchnahme konnte unter der Ausweitung des Betreuungszeitraums erreicht werden. Dieses Ergebnis bestätigt die Erkenntnisse aus der Untersuchung von MacArthur. Darin hat eine über das frühe Wochenbett hinausgehende, flexible, an den Bedürfnissen von Mutter und Kind angepasste und kontinuierliche Hebammenbetreuung144 mit einer Abschlussuntersuchung nach 3 Monaten p. p. zu einer signifikant höheren Inanspruchnahme geführt (MacArthur et al. 2002: 382f.). Nach dem 10. Tag p. p. waren in beiden Gruppen mindestens 16 Besuche abrechnungsfähig. Dieses Kontingent wurde weder in der EG mit durchschnittlich 10,42 Besuchen noch in der KG mit durchschnittlich 6,17 Besuchen ausgeschöpft. Vor dem Hintergrund des niedrigen Risikostatus‘, der geringen Belastung der Mutter, ihres guten Gesundheitsverhaltens und ihrer guten subjektiven Gesundheitseinschätzung kann dies einerseits als Beleg für eine ökonomisch verantwortungsvolle sowie bedarfs- und bedürfnisorientierte Versorgung der Mütter durch die Hebamme gewertet werden. Andererseits sollte jedoch an dieser Stelle aus 143 Da in die HPS nur Frauen aufgenommen wurden, für die eine häusliche Wochenbettbetreuung vorgesehen war, macht an dieser Stelle ein Vergleich mit der Betreuungsintensität in anderen Studien keinen Sinn. Sie werden nur zur ergänzenden Information aufgeführt: Hellmers gib an, dass 93,9% der Erstgebärenden im Wochenbett durch Hebammen versorgt werden (Hellmers 2005: 221), Ahrendt et al. berichten von über 90% Inanspruchnahme (Ahrendt et al. 2012: 226) und Schäfers schreibt, dass 98,4% Low-Risk-Frauen eine Wochenbettbetreuung durch Hebammen in Anspruch nehmen (Schäfers 2011: 122). Die Angaben beziehen sich auf die gesamte Wochenbettperiode. 144 Die Kontrollgruppe erhielt Besuche durch Hebammen bis zum 14. Tag p. p. 170 10 Diskussion somatischer Perspektive auch eine Unterversorgung der Mütter in Erwägung gezogen werden, die durch den Mangel an Hebammen in der Wochenbettbetreuung und die unzureichende Vergütung der Wochenbettbesuche (DHV 2013: 15, 23) verursacht sein könnte. Darüber hinaus kann das Ausmaß der Inanspruchnahme auch eine Hinweis darauf sein, dass derzeit keine evidenzbasierten Gesundheitsförderungskonzepte zur Verfügung stehen, die auf die besondere Situation von Frauen nach einer Geburt und den damit verbundenen Bedürfnissen ausgerichtet sind. Insgesamt führten die Hebammen in der KG unter der regulären Wochenbettbetreuung über acht Wochen p. p. im Mittel 10,07 Wochenbettbesuche durch. Hellmers berichtet demgegenüber von durchschnittlich 7,81 Besuchen (Range 1-20) bei Erstgebärenden (Hellmers 2005: 231), die laut Schäfers die Hebammenbetreuung zudem signifikant länger in Anspruch nehmen als Mehrgebärende (Schäfers 2011a: 123). Auch wenn dies keine direkten Vergleichszahlen sind und die Krankenhausaufenthaltsdauer seit der Studie von Hellmers weiterhin abgenommen hat, erscheint die Anzahl der Besuche in der KG der HPS vergleichsweise hoch, so dass in dieser Frage einen Treatment-Effekt angenommen werden muss, der sich negativ auf den erwarteten Unterschied in der Inanspruchnahme der Gruppen und somit auf die Nachweisbarkeit von Effekten der Intervention in der EG ausgewirkt haben kann. Hypothese 6: Es gibt keinen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der mütterlichen Belastung durch Stress und der Ausprägung des mütterlichen Gesundheitsverhaltens. Gleichermaßen besteht kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der sozialen Unterstützung der Mutter und ihrem Gesundheitsverhalten. Die Zusammenhangsanalysen zeigten, dass das multidimensionale Gesundheitsverhalten der Mütter zum ersten Erhebungszeitpunkt signifikant positiv mit den Merkmalen subjektive Gesundheitseinschätzung, soziale Unterstützung, Partnerschaftsqualität, Zustimmung zur Normalität von Schwangerschaft und Geburt, Geburtserleben, Stillen, feste Partnerschaft und vaginale Geburt assoziiert war. Signifikant negative Assoziationen lagen bei den Merkmalen somatische Beschwerden, Depression, Stress, Rollenrestriktion sowie Belastung durch Schwangerschaft und Geburt vor. Demzufolge konnte die aufgestellte Nullhypothese für den ersten Erhebungszeitpunkt zurückgewiesen werden. In der Varianzanalyse klärten die Prädiktoren Depression, Partnerschaftsqualität, Stress, subjektive Gesundheitseinschät- 171 10 Diskussion zung und Stillen zusammen 32% der Varianz des mütterlichen Verhaltensprofils auf. Der Faktor Stress leistete mit β= -0,228 den größten Beitrag zur Varianzaufklärung. Zum zweiten Erhebungszeitpunkt korrelierte das multidimensionale Gesundheitsverhalten der Mütter signifikant positiv mit den Merkmalen subjektive Gesundheitseinschätzung t2, soziale Unterstützung t2, Partnerschaftsqualität t2 und Geburtserleben t1 und signifikant negativ mit den Faktoren somatische Beschwerden t2, Depression t2, Stress t2, Rollenrestriktion t2, Belastung durch Schwangerschaft und Geburt t1, Belastung durch das Weinen des Kindes t2 sowie Alter und Bildung. Somit konnte die Nullhypothese auch für t2 zurückgewiesen werden. Zusammen klärten die Prädiktoren Stress t2, soziale Unterstützung t2, Depression t2, Rollenrestriktion t2, Belastung durch Schwangerschaft und Geburt t1 und Bildung 39% der Varianz des multiplen Gesundheitsverhaltens zu t2 auf. Der Faktor Depression leistete dabei mit β= - 0,205 den größten Beitrag. Die Bedeutung des psychischen Befindens, der Belastungen und der sozialen Unterstützung für das mütterliche Gesundheitsverhalten in den ersten sechs Monaten nach einer Geburt wurde durch die Regressionsanalysen bestätigt. Neben dem Faktor Depression sagten die Belastungsfaktoren Stress und Rollenrestriktion sowie das Belastungsgefühl durch Schwangerschaft und Geburt das Gesundheitsverhalten der Mutter voraus. Daneben trugen die Ressourcen Partnerschaftsqualität und soziale Unterstützung wesentlich zur Varianzaufklärung bei. Damit unterstützen die Erkenntnisse der vorliegenden Untersuchung die Ergebnisse vorangegangener Arbeiten. Das Gewicht der Prädiktoren Depression und soziale Unterstützung haben auch Chen et al.145 für Wöchnerinnen vorgefunden. In dieser Untersuchung klärten beide Faktoren zusammen 25% der Varianz des mütterlichen Gesundheitsverhaltens nach der Geburt auf (Chen et al. 2006: 1556). Bei Erwachsenen im Alter von 40-60 Jahren hat McNicholas einen Beitrag der sozialen Unterstützung zur Varianzaufklärung in Höhe von 17% nachgewiesen (McNicholas 2002: 779). Die negativen Zusammenhänge von Rollenrestriktion und Stress zum Gesundheitsverhalten konnte Walker bei Müttern während des ersten Lebensjahres des Kindes nachweisen (Walker 1989: 15). Darüber hinaus sind die positiven Assoziationen der psychischen Gesundheit und der sozialen Unterstützung sowie die negative Assoziation von Stress zum Gesundheitsverhaltensprofil von Erwachsenen metaanalytisch146 abgesichert (Yarcheski et al. 2004: 105) und wurden auch im Review147 von 145 Erhebung mittels Health Promoting Lifestyle Profil Scale (HPLP). Eingeschlossen waren 37 Studien zum Gesundheitsverhalten, das mittels Personal Lifestyle Questionnaire (PLQ) erhoben wurde. 147 Eingeschlossen wurden 29 Studien mit Erhebungen unter Einsatz der Personal Lifestyle Questionnaire (PLQ). 146 172 10 Diskussion Cannella & Scoloveno herausgearbeitet (Canella & Scoloveno 2003: 328). Vergleichbare Ergebnisse zur positiven Assoziation zwischen sozialer Unterstützung und dem Gesundheitsverhaltensprofil finden sich ebenso bei Edmonds, Ayres, Mahon et al. und Reime (Edmonds 2010: 308; Ayres 2010: 69, 2008: 98; Mahon et al. 2004: 224; Reime 2000: 429). Gleichermaßen unterstützen die Befunde der hier dargelegten Arbeit tendenziell die Aussagen von Busch et al., nach denen eine höhere Anzahl gesunder Lebensstilfaktoren mit einer geringeren Prävalenz psychischer Erkrankungen und seelischer Belastung einhergeht (Busch et al. 2011: 4). Außerdem bestätigten sich die positiven Zusammenhänge zu Partnerschaftsqualität, Freude über die Geburt, Sicherheit in den Aufgaben einer Mutter und Zufriedenheit mit der Mutterrolle, die bereits für den Bereich der körperlichen Bewegung bei Müttern dokumentiert sind (Everson et al. 2006: 1929; Sampselle et al. 1999: 45). Aus der geburtshilflichen Perspektive festigt die positive Korrelation des multiplen Gesundheitsverhaltens im Frühwochenbett zum Stillen des Babys bisherige Forschungsergebnisse (Krause et al. 2011: 371) und unterstreicht die langfristige Bedeutung des Stillens für die mütterliche Gesundheit. Die Tatsache, dass eine vaginale Geburt und die Zustimmung zur Normalität von Schwangerschaft und Geburt positiv mit dem mütterlichen Gesundheitsverhalten zu t1 assoziiert ist, stellt zudem erneut die aktuelle operative Geburtsmedizin in Frage und stützt erheblich die Forderung nach einer Senkung der Kaiserschnittraten und einer Förderung der normalen Geburt als Beitrag zur Förderung der langfristigen Frauengesundheit und finanziellen Entlastung des Gesundheitswesen. Auch die vorgefundene positive Assoziation des multidimensionalen Gesundheitsverhaltens zur subjektiven Gesundheitseinschätzung wurde bereits von Wiesmann et al. unter Einsatz der MGV-39 mit β= 0,15 nachgewiesen (Wiesmann et al. 2003: 153) und von Yarcheski et al. metaanalytisch belegt (Yarcheski et al. 2004: 105). Allerdings erwies sich in der Studie von Wiesmann et al. der Faktor Alter mit β= 0,12 als Prädiktor des Gesundheitsverhaltens (Wiesmann et al. 2003: 153). Dieser Befund hat sich im Sample der HPS nicht bestätigt. Jedoch sind die Ergebnisse von Wiesmann et al. nur bedingt als Referenz geeignet, da die Autoren eine geschlechtervergleichende Studie mit einem überdurchschnittlich gut gebildeten und jungen Sample von Studierenden durchgeführt haben. Gegensätzliche Ergebnisse im Sample der HPS könnten darin begründet sein. In der hier dargelegten Untersuchung zeigten jüngere Mütter ein besseres Gesundheitsverhalten. Hinweise auf dieses Phänomen beschreiben auch Busch et al. in der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Danach nimmt der Anteil von Erwachsenen mit mindestens vier gesunden Lebensstilfaktoren mit zunehmendem Alter ab (Busch et al. 2011: 4). Diese Befunde unterstreichen die Bedeutung 173 10 Diskussion einer gesundheitsfördernden Wochenbettbetreuung durch Hebammen, über die junge Familien in einer sensiblen Phase erreicht und in ihrem Gesundheitsverhalten unterstützt werden können. Über diesen Ansatz könnte einer altersabhängigen Verschlechterung der Verhaltensweisen präventiv begegnet werden. Mütter der HPS mit einem höheren Bildungsstand zeigten ein schlechteres Gesundheitsverhalten als Mütter mit einem niedrigeren Bildungsniveau. Dieses Phänomen ist für den Konsum von Alkohol und Drogen beschrieben (Settertubolte 2011: 41) und auch Reime beobachtete, dass mehr Realschulabsolventinnen als Abiturientinnen ein gutes Verhaltensprofil aufweisen (Reime 2000: 322). Zumeist wird jedoch von einer positiven Assoziation zwischen Bildung und Gesundheitsverhalten berichtet (Yarcheski et al. 2004: 106; Johnson-Saylor 1991: 1168). Der hier erhobene Befund sollte daher in Folgestudien näher untersucht werden. In Übereinstimmung mit Yarcheski et al. trugen im Sample der HPS die demographischen Variablen durchweg geringfügig zur Varianzaufklärung bei (Yarcheski 2004: 107). Die Faktoren Bildung und feste Partnerschaft gingen nur zu t2 in das Regressionsmodell ein, der Faktor Alter wurde in beiden Modellen ausgeschlossen. Insgesamt hat sich in der vorliegenden Arbeit die eingangs gemachte Aussage bestätigt, dass die ersten Wochen und Monate nach einer Geburt für die Mütter mit Belastungen verbunden sind. Jedoch stand dabei nicht die mütterliche Wahrnehmung als Stress im Vordergrund. Während die Frauen zu beiden Erhebungszeitpunkten eine niedrige Belastung durch Stress angaben, konnten in weit größerem Ausmaß somatische und psychische Beeinträchtigungen der Mütter nachgewiesen werden. Zudem zeigten die Mütter Probleme mit ihrer Rollenzufriedenheit und wiesen in einem Drittel der Fälle zu t2 ein Belastungsempfinden aufgrund des Weinens des Kindes auf. Desgleichen hat sich der zu Beginn dieser Arbeit postulierte Zusammenhang zwischen der Belastungssituation der Mütter und ihrem multidimensionalen Gesundheitsverhalten für das Frühwochenbett und für die Zeit von sechs Monaten nach der Geburt als richtig erwiesen. Sowohl der Stress als auch die psychischen Beeinträchtigungen der Mütter und ihr Rollenrestriktionsgefühl waren negativ mit dem Gesundheitsverhalten assoziiert und trugen in erheblichem Ausmaß zur Varianzaufklärung des Gesundheitsverhaltens bei. Damit kommt es bei betroffenen Frauen zu zusätzlichen Beeinträchtigungen ihres Bewältigungshandelns und ihrer Gesundheit. Darüber hinaus bekräftigen die Ergebnisse dieser Arbeit die Bedeutung der sozialen Unterstützung und der Partnerschaftsqualität als mütterliche Ressourcen, die im ersten Lebenshalbjahr des Kindes mildernden Einfluss auf die Belastungssituation und unterstützende Wir- 174 10 Diskussion kung in der Bewältigung der postpartalen Phase haben. Beide Parameter standen im positiven Zusammenhang zum Gesundheitsverhalten und trugen je zu einem Messzeitpunkt zur Varianzaufklärung des Gesundheitsverhaltens bei. Die gleichzeitig vorgefundenen Hinweise auf Probleme der Mütter, sich Zeit für die eigene Gesundheit zu nehmen, weisen auf die Wichtigkeit einer partnerschaftlichen Beziehung der Eltern und einer gleichberechtigten Teilhabe des Partners an der Versorgung des Kinders und den häuslichen Aufgaben hin. Diese Ergebnisse ließen sich gut in den aktuellen Forschungsstand einordnen. Zudem bekräftigen sie die von Hobfoll (1989) in der Theorie der Ressourcenerhaltung (vgl. Kapitel 3.2) postulierten Zusammenhänge zwischen den Belastungen sowie den Ressourcen eines Individuums und seinem Coping. Dieses Belastungs-Ressourcen-Modell kann demnach zur Erklärung des postpartalen Gesundheitsverhaltens von Müttern im Zusammenhang zu ihrer Belastung durch Stress sowie ihrer sozialen Unterstützung herangezogen werden. Die Analyse des mütterlichen multidimensionalen Gesundheitsverhaltens zeigte in beiden Befragungen ein durchschnittlich gutes Gesundheitsverhalten der Mütter. Gleichzeitig wurde dabei jedoch Gesundheitsförderungsbedarf der Mütter in den Bereichen Ernährung, Bewegung/aktive Lebensgestaltung, Selbstpflege sowie Alkohol und Nikotinkonsum identifiziert. Aus diesem Gesundheitsförderungsbedarf sind nur unzureichend Verhaltensänderungsprozesse der Mütter hervorgegangen, so dass die Überlegung berechtigt ist, durch welche Maßnahmen die gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen optimiert werden kann. Der angestrebte Nachweis positiver Effekte der verlängerten Wochenbettbetreuung auf das Gesundheitsverhalten der Mütter wurde für Subgruppen in einzelnen Verhaltensweisen erbracht. Ebenso waren positive Entwicklungen der mütterlichen Gesundheit und Belastungen in Untergruppen des Samples nachweisbar. Allerdings war daneben eine Verschlechterung der Partnerschaftsqualität und der Ernährung zu beobachten. Auch diese Befunde zeigen Parallelen zu bisherigen Forschungsergebnissen und verdeutlichen den weitergehenden Forschungs- und Entwicklungsbedarf im Feld der gesundheitsfördernden Wochenbettbetreuung durch Hebammen. Mögliche zukünftige Ansatzpunkte in Praxis, Bildung und Forschung des Hebammenwesens, die zu einer Verbesserung der vorgefundenen Situation in der Wochenbettbetreuung beitragen können, werden im nächsten Kapitel ausgeführt. 175 11 Handlungsempfehlungen 11 Handlungsempfehlungen Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Erkenntnisse über das multidimensionale Gesundheitsverhalten von Müttern nach der Geburt im Zusammenhang zu ihren Belastungen und Ressourcen zu gewinnen. Aus den zentralen Ergebnissen dieser Arbeit werden im Folgenden Handlungsempfehlungen für die gesundheitsfördernde Betreuung von Müttern im Wochenbett durch Hebammen und die berufliche Bildung zur Hebamme sowie Implikationen für die weitere Forschung im Feld der nachgeburtlichen Müttergesundheit abgeleitet, die zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation von Müttern und ihren Familien beitragen können Die vorliegende Untersuchung hat gezeigt, dass Frauen nach einer Geburt sowohl im Frühals auch im Spätwochenbett in einem erheblichen Ausmaß gesundheitlich belastet sind. Sowohl unter somatischer als auch unter psychischer Perspektive bestätigten sich die Forschungsergebnisse vorangegangener Studien. Diese Erkenntnisse sollten zu einer kritischen Reflexion der aktuellen hohen Interventions- und Kaiserschnittraten in Deutschland und der damit einhergehenden Folgen für die mütterliche Gesundheit führen. Desgleichen stellte sich in Übereinstimmung mit bereits verfügbaren Studienergebnissen auch im hier untersuchten Sample heraus, dass Frauen ihren Gesundheitszustand trotz körperlicher oder psychischer Beschwerden als gut bewerten. Die hohe Belastungsrate und die Diskrepanz zwischen objektivierter Symptomatik und subjektiver Gesundheitseinschätzung bedürfen einer differenzierten und individualisierten Diagnostik, damit Mütter mit gesundheitlicher Beschwerdelast nicht irrtümlich als gesund aus der klinischen Versorgung in die ambulante Hebammenbetreuung übergehen. Hier gilt es, einer Chronifizierung der Beschwerden und der damit verbundenen finanziellen Belastung des Gesundheitswesens entgegenzuwirken. Zudem ist zu prüfen, ob das aktuell praktizierte Entlassungsmanagement der geburtshilflichen Einrichtungen qualitativ ausreichend ist, um Mütter mit gesundheitlicher Beeinträchtigung zu identifizieren. Dabei ist sicherzustellen, dass in der Entlassungsuntersuchung alle wesentlichen gesundheitsbezogenen Parameter mit erprobten Assessment-Instrumenten erfasst und die Befunde in eine angemessene ambulante Versorgung geführt werden. Darüber hinaus ist zu gewährleisten, dass die Weiterleitung der Frauen aus dem stationären in den ambulanten Versorgungssektor auf der Basis eines strukturierten Entlassungsberichts erfolgt, der den Verlust wichtiger Informationen über das Befinden der Frau und bereits eingeleitete Maßnahmen verhindert. Um Veränderungen des Gesundheitszustandes der Mutter angemessen beurteilen und gesundheitsfördernde Maßnahmen daran anpassen zu können, sollte das Assessment in der ambulanten Wochenbettbetreuung durch Hebammen fortgesetzt werden. 176 11 Handlungsempfehlungen Auch in der Frage der Belastung durch Stress und der wahrgenommenen Unterstützungsressourcen stimmten die Befunde im Sample der Hebammenpräventionsstudie mit vorangegangenen Studienergebnissen überein. Trotz durchschnittlich niedriger Stressbelastung muss aufgrund einer Bewertung der Rollenrestriktion im mittleren Bereich in der Wochenbettbetreuung zu beiden Zeitpunkten davon ausgegangen werden, dass sich einzelne Frauen belastet und durch die Mutterrolle eingeschränkt fühlen. So erlebte etwa ein Drittel der Mütter das Weinen des Kindes als belastend und mehr als jede sechste Frau gab häufige unruhige Nächte mit dem Baby an. Vor dem Hintergrund der daraus möglicherweise resultierenden Gefährdung des Kindes sollten Hebammen die Befunde in konkrete entlastende Maßnahmen führen. Dabei sind die Physiologie des Übergangs zur Mutterschaft zu fördern und Mütter im Sinne des Empowerments in ihrer Eigenverantwortung und Selbstbewältigungsfähigkeit zu stärken. Desgleichen war im Sample der HPS zu beiden Befragungszeitpunkten nur eine zufriedenstellende soziale Unterstützung verfügbar. Dieser Zustand kann mit dem beschriebenen Phänomen der Selbstaufgabe bzw. ungenügenden Selbstfürsorge der Mütter in Zusammenhang stehen. Demzufolge sollten Hebammen die Mütter befähigen, ihre Partner und das von ihnen als wohltuend wahrgenommene soziale Umfeld verstärkt als Unterstützungsressource zu nutzen, um einen Ressourcenzugewinn zu initiieren. Dabei ist eine gleichberechtigte Teilhabe der Männer an der Versorgung des Babys und den häuslichen Aufgaben zu initiieren und zu unterstützen. Dieser Aspekt könnte ein zentraler Ansatzpunkt für die gesundheitsfördernde Wochenbettbetreuung durch Hebammen sein, um durch eine partnerschaftliche Aufgabenverteilung eine Reduktion der mütterlichen Belastungen und des Restriktionsgefühl der Frauen in ihrer Mutterrolle zu erreichen. Die vom Früh- zum Spätwochenbett hin festgestellte Verschlechterung der Partnerschaftsqualität deutet, insbesondere beim ersten Kind, auf die möglichen langfristigen Auswirkungen von Mutter- bzw. Elternschaft auf die elterliche Beziehung und das Familiensystem hin, wenn nicht frühzeitig negativen Entwicklungen entgegengewirkt wird. Da Hebammen nicht für eine therapeutische Begleitung bei Ehe-/Partnerschaftsproblemen ausgebildet sind, sollten sie in dieser Frage für eine gute professionelle Vernetzung mit Einrichtungen der Eheund Familienberatung sorgen, um interessierte oder betroffene Eltern bei Bedarf weiterleiten zu können. Wie die Untersuchung dieses Low-Risk-Klientels gezeigt hat, ist diese interprofessionelle Zusammenarbeit nicht nur für die Arbeit der Familienhebammen, sondern auch für die reguläre Hebammenarbeit wichtig. Grundsätzlich lässt sich von den Ergebnissen zudem die Frage ableiten, inwieweit das Thema der Partnerschaftsqualität zurzeit ausreichend in Schwangerschaftsvorsorge und Geburtsvorbereitung aufgegriffen wird, um Eltern für mög177 11 Handlungsempfehlungen liche Entwicklungen zu sensibilisieren. Die Integration der Themen Rollenübernahme und Veränderungen der Partnerschaft nach der Geburt eines Kindes könnte einen Beitrag dazu leisten, einer postpartalen Verschlechterung der Partnerschaftsqualität entgegenzuwirken. Trotz der dargelegten Gesundheitssituation der Mütter zeigte das Sample der HPS sowohl im Frühwochenbett als auch sechs Monate nach der Geburt ein durchschnittlich gutes Gesundheitsverhaltensprofil. In einigen Verhaltenskategorien wiesen die Mütter Deckeneffekte auf, die auch bei gezielter Intervention kaum Verbesserungen erwarten lassen. Dennoch hat die Untersuchung in einzelnen Verhaltenskategorien Hinweise auf Gesundheitsförderungsbedarf offenbart. Die Regressionsanalysen verdeutlichten zudem, welche Rolle die Belastungen und Ressourcen der Mutter als Prädiktoren des mütterlichen multidimensionalen Gesundheitsverhaltens innehaben. Insbesondere die Prädiktoren Stress und Depression trugen zu beiden Erhebungszeitpunkten, der Faktor Partnerschaftsqualität im Frühwochenbett und die Rollenrestriktion sowie die soziale Unterstützung sechs Monate nach der Geburt in erheblichen Maß zur Varianzaufklärung des Gesundheitsverhaltensprofils der Mutter bei. Gleichwohl stellte sich heraus, dass in den identifizierten Bereichen mit Gesundheitsförderungsbedarf keine Verbesserung vom ersten zum zweiten Erhebungszeitpunkt erreicht wurde. Dieser Befund legt die Vermutung nahe, dass der Handlungsbedarf von den betreuenden Hebammen noch unzureichend erkannt wurde. Vor dem Hintergrund des Gesundheitszustands von Frauen während der gesamten Kindererziehungszeit sollten diese Erkenntnisse zu einem besseren Assessment von Gesundheit, Belastungen, Ressourcen und multidimensionalem Gesundheitsverhalten der Mutter führen. Wird dieses bereits während der Schwangerschaft durchgeführt, kann die Hebamme die Aufmerksamkeit der Mutter frühzeitig auf potentielle Unterstützungsressourcen lenken und durch geeignete Gesprächsführung Einfluss auf die mütterliche Bewertung von Stressoren und Bewältigungsverhalten nehmen. Infolgedessen kann die Mutter ihre Bewertungen bewusst verändern, verfügbare Ressourcen gezielt nutzen und Verhaltensänderungen umsetzen. Um langfristige negative Folgen der mütterlichen Beeinträchtigungen und Belastungen für die Mütter- und Kindergesundheit zu vermeiden und gesundheitsförderliche Verhaltensweisen der Mutter/Eltern bereits in der frühen Familienbildungsphase grundlegend zu verankern, sollten darüber hinaus die Erkenntnisse dieser Studie in eine universell angelegte, kontinuierliche gesundheitsfördernde Betreuung durch Hebammen geführt werden. Diese sollte bereits früh in der Schwangerschaft beginnen und über den bis dato regulären Abrechnungszeitraum von acht Wochen p. p. hinausgehen. Erste positive Hinweise auf die Effektivität einer verlängerten Wochenbettbetreuung durch Hebammen konnten im Rahmen dieser Un- 178 11 Handlungsempfehlungen tersuchung gewonnen werden. So waren in der Experimentalgruppe signifikante Verbesserungen der somatischen und psychischen Gesundheit, der subjektiven Gesundheitseinschätzung und der Belastung durch Stress zu verzeichnen. Der signifikante Rückgang der Compliance in der KG zeigte sich in der EG nicht. Darüber hinaus konnte in der Frage des Gesundheitsverhaltensprofils eine tendenzielle Verbesserung in der EG und eine ebenfalls tendenzielle Verschlechterung in der KG beobachtet werden. Diese entgegengesetzte Entwicklung erreichte das Signifikanzniveau nicht, kann jedoch als ein Indiz für die gesundheitsfördernden Effekte der verlängerten Hebammenbetreuung interpretiert werden. Allerdings zeigten sich die Faktoren Alter, Parität und feste Partnerschaft bei einzelnen signifikanten Befunden als wirksame Einflussfaktoren. Diese Zusammenhänge bedürfen daher unbedingt einer multivariaten Prüfung in weiterführenden Studien. Darin sollten ergänzend die Einflüsse von Betreuungsfaktoren, wie der Intensität, und den Merkmalen des Settings auf das mütterliche Gesundheitsverhalten untersucht werden, um die Aussagekraft der Ergebnisse bezüglich der Verallgemeinerbarkeit zu verbessern. Kritisch bleibt anzumerken, dass der Verschlechterung der Partnerschaftsqualität in beiden Gruppen und der Ernährung in der EG nicht entgegengewirkt werden konnte. Auch diese Ergebnisse sollten in vergleichbaren Studien näher untersucht werden. Eine nachhaltig wirksame Gesundheitsförderung im Wochenbett setzt ein ausreichendes Zeitkontingent für die Betreuung durch die Hebamme voraus. In der HebammenVergütungsvereinbarung ist eine Zeiteinheit für einen Wochenbettbesuch nicht festgelegt, so dass jede Hebamme in eigener Verantwortung über ihren zeitlichen Einsatz situativ entscheiden kann und muss. Da ein Wochenbettbesuch derzeit eine der am wenigsten rentablen Hebammentätigkeiten ist und in der Wochenbettbetreuung zudem von einem Hebammenmangel auszugehen ist, liegt in dieser Frage ein Dilemma vor. Allerdings offenbart die Tatsache, dass im Moment nicht alle laut Vergütungsvereinbarung abrechnungsfähigen Wochenbettbesuche von den Müttern in Anspruch genommen bzw. von den Hebammen durchgeführt werden, ein brachliegendes Potential in der Gesundheitsförderung im Wochenbett. Durch eine kontinuierliche Betreuung über den gesamten Wochenbettverlauf, könnte die Mutter anhaltend Begleitung und Unterstützung erfahren. In dieser Untersuchung nahmen Mütter der Interventionsgruppe zwar signifikant mehr Wochenbettbesuche in Anspruch als Mütter in herkömmlicher Wochenbettbetreuung, jedoch schöpften sie ebenfalls das verfügbare Kontingent an Kontakten nicht annähernd aus. Somit ist auch in der auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung von einem brachliegenden Potential für Maßnahmen der Gesundheitsförderung auszugehen. 179 11 Handlungsempfehlungen Hinsichtlich der Varianz des mütterlichen Gesundheitsverhaltensprofils hat sich die Erhöhung der Betreuungshäufigkeit als nicht relevant erwiesen. Dies bestätigte die Erkenntnisse aus vorangegangenen Forschungsarbeiten über unzureichende Effekte von nicht zielorientierten Interventionen. Hieraus ist zu folgern, dass Hebammen die postpartale Versorgung prozessorientiert gestalten und die Befunde des Assessments unabdingbar in konkrete, individuell angepasste Interventionen führen sollten. Vor dem Hintergrund der unzureichenden Vergütung der aufsuchenden Wochenbettbetreuung von Hebammen ist dabei zwingend eine Erhöhung der Vergütungssätze für Hebammen zu fordern. Die Vermittlung der erforderlichen Kenntnisse sollte von Hebammenschulen und hochschulischen Anbietern von Hebammenstudiengängen gleichermaßen aufgegriffen und in die Curricula eingebunden werden. In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, inwieweit die Inhalte der beruflichen Bildung die notwendige Kompetenzentwicklung der Hebammen in der Gesundheitsförderung überhaupt ermöglichen oder ob Defizite in Ausbildung oder Studium ausgeglichen werden müssen, um eine prozessbasierte Gesundheitsförderung im Wochenbett durch Hebammen sicherzustellen. Neben den Handlungsempfehlungen für praktizierende Hebammen und Einrichtungen der beruflichen Bildung zur Hebamme beinhaltet die hier dargelegte Untersuchung auch Implikationen für die weitergehende Forschung in Fragen der Gesundheit und des Gesundheitsverhaltens von Müttern nach einer Geburt. Bereits die Beschreibung des Samples und die deskriptiven Analysen der gesundheitsbezogenen mütterlichen Parameter sowie des mütterlichen multidimensionalen Gesundheitsverhaltensprofils machten deutlich, wie unzureichend die Erkenntnisse über die Tätigkeiten von Hebammen im klinischen und außerklinischen Setting, die mütterliche Gesundheit und das Gesundheitsverhalten von Müttern in Deutschland sind. Trotz der IGES-Studie aus dem Jahr 2012, die Aussagen zu zentralen Kennwerten der freiberuflichen Hebammenarbeit beinhaltet, war es kaum möglich, die in der HPS erhobenen Hebammen-Charakteristika mit Referenzwerten zu vergleichen, da die Berufsgruppe der Hebammen ein sehr heterogenes Tätigkeitsbild aufweist. In der Frage der mütterlichen Gesundheit im Frühwochenbett musste für einen Vergleich bis auf die Studie von Glazener et al. aus dem Jahr 1995 zurückgegriffen werden. Desgleichen lagen für das mütterliche Gesundheitsverhaltensprofil nur Referenzwerte aus vier Studien vor. Durch den Rückgriff auf die Studie von Glazener et al. wurde zum einen deutlich, welche Defizite in der Forschung zur Müttergesundheit nach der Geburt vorliegen, und zum anderen dass sich 18 Jahre nach dieser Studie immer noch ein vergleichbares Bild der weiblichen Gesundheit im Wochenbett zeigt. Demzufolge sollte in weiteren Studien der Frage nachgegangen werden, welche geburtshilflichen Faktoren und Interventionen mit den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und 180 11 Handlungsempfehlungen welche Versorgungsmodelle mit einem besseren gesundheitlichem Outcome der Mutter assoziiert sind. Hier bietet sich neben dem Vergleich von Hebammenbetreuungsmodellen mit unterschiedlicher Betreuungsintensität oder -dauer ein Vergleich von Hebammen-geleiteten und Arzt-geleiteten Versorgungskonzepten an. Darüber hinaus ist in Längsschnittstudien zu untersuchen, welche langfristigen gesundheitlichen Folgen für Mütter und ihr multidimensionales Gesundheitsverhalten aus der nachgeburtlichen Situation hervorgehen. Da der Übergang zur Mutterschaft insbesondere beim ersten Kind den Zeitraum des ersten Lebensjahres des Kindes umfasst, sollten weitere Untersuchungen wenigstens Daten über den Verlauf von zwölf Monaten p. p. erfassen. Der Umfang der erhobenen Daten und die Möglichkeiten der statistischen Berechnungen waren im Datensatz der HPS durch das hohe Drop-out und die damit einhergehende sehr geringe Teilnehmerinnenzahl in der KG zu t2 sehr beschränkt. Um die Aussagekraft der Ergebnisse zu optimieren, ist zukünftigen Studien ein randomisiert-kontrolliertes Design mit für multivariate Analysen ausreichend großen Samples zugrunde zu legen und ein Fragebogen mit angemessenem Umfang einzusetzen. Da die Reliabilitätsanalyse des MGV-39 in den Subskalen zum Teil unbefriedigende Werte aufwies, sollte die Optimierung der Skalenkonstruktion Bestandteil weiterer Untersuchungen sein. Desgleichen bedarf es einheitlicher Erhebungszeitpunkte und -instrumente, um die Befunde verschiedener Studien vergleichbar zu machen. Letztlich wurde ein besonderer Entwicklungsbedarf in dieser Arbeit auch hinsichtlich eines Erhebungsinstrumentes für die somatische mütterliche Gesundheit vorgefunden. Gleichermaßen bieten die Ergebnisse dieser Untersuchung verschiedene Ansatzpunkte für ein qualitatives Forschungsdesign. Zunächst stellt sich die Frage, welche Faktoren die Diskrepanz zwischen dem Gesundheitszustand der Mutter und ihrer subjektiven Gesundheitseinschätzung bedingen. Insbesondere sind der Einfluss von gesellschaftlichen Normen und das mütterliche Verständnis sowie ihre Erwartungen von Gesundheit nach einer Geburt zu untersuchen. Die gesundheitlichen Befunde und die Inanspruchnahme von Betreuungsleistungen jenseits der achten Woche nach der Geburt unterstützen die Hypothese, dass die Phase des Wochenbettes nicht nach acht Wochen p. p. abgeschlossen ist. An dieser Stelle ist zu prüfen, welche Kriterien aus der Perspektive von Müttern, Hebammen und Ärztinnen geeignet sind, einen Endpunkt des Wochenbettes zu determinieren und welches berufliche Verständnis von Gesundheitsförderung und Gesundheitsverhalten die Betreuungsleistungen von Hebammen leitet. Desgleichen ist der Frage nachzugehen, welche Bedeutung den Phänomenen Selbstaufgabe und Selbstfürsorge im Kontext von mütterlicher Rollenübernahme und -restriktion zukommt und welche Folgen sich daraus für das mütterliche Belastungsempfinden, ihr Bewältigungsverhalten und für Verhaltensveränderungen ergeben. Um mit zukünf181 11 Handlungsempfehlungen tigen Studien zu einer Weiterentwicklung der Theoriebildung im Hebammenwesen beizutragen, sollten die Untersuchungen auf Modellen wie der Theorie der Ressourcenerhaltung basieren und deren Anwendbarkeit für die Hebammenarbeit weiterhin geprüft werden. Sowohl über die aufgeführten quantitativen als auch qualitativen Forschungsansätze können in Zukunft ein vertieftes Verständnis von Gesundheit und Gesundheitsverhalten von Müttern nach einer Geburt sowie bessere Erkenntnisse über mögliche Ansatzpunkte für die Gesundheitsförderung durch Hebammen in der Wochenbettbetreuung gewonnen werden. Dies wäre ein wichtiger Beitrag zur nachhaltigen Verbesserung der Mütter- und Familiengesundheit. 182 12 Schlussbetrachtung 12 Schlussbetrachtung Die Förderung der mütterlichen Gesundheit während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett ist ein gesetzlich legitimiertes Ziel und somit Auftrag der Versorgung durch Hebammen. In dieser Arbeit wurden auf der Basis einer quasi-experimentellen Längsschnittstudie das Gesundheitsverhalten von Müttern nach einer Geburt im Zusammenhang zu ihrer Belastung durch Stress und ihrer sozialen Unterstützung untersucht, um Handlungsempfehlungen für die Gesundheitsförderung in der Wochenbettbetreuung durch Hebammen auszusprechen. Dazu wurde erstmalig in Deutschland durch den Einsatz des Fragebogens zum multiplen Gesundheitsverhalten von Wiesmann et al. (2003) ein umfassendes Gesundheitsverhaltensprofil von Müttern im ersten Lebenshalbjahr des Kindes erstellt. Die Analysen erfolgten vor dem Hintergrund einer auf sechs Monate verlängerten Wochenbettbetreuung, die ebenso erstmalig in Deutschland in einem universellen Ansatz erprobt wurde. Die Untersuchung offenbarte eine erhebliche gesundheitliche Belastung von Müttern in den ersten Monaten nach einer Geburt, die vor dem Hintergrund einer zunehmend operativen Geburtshilfe in Deutschland zwingend in eine Überprüfung des geburtshilflichen Outcomes zu führen ist. Signifikante Verbesserungen ließen sich in Subgruppen der Experimentalgruppe unter der auf sechs Monate verlängerten Hebammenbetreuung nachweisen. Damit liegen erstmalig in Deutschland Hinweise auf positive Effekte dieses neuen Betreuungsmodells vor, die in weiteren Untersuchungen mit multivariaten Analysen zu prüfen sind. Das mütterliche Gesundheitsverhalten war zu beiden Erhebungszeitpunkten als insgesamt gut zu bezeichnen. Tendenziell zeigte sich im zeitlichen Verlauf eine positive Entwicklung im Gesundheitsverhaltensprofil der Mütter. Die differenzierte Betrachtung machte allerdings deutlich, dass in einzelnen Verhaltenskategorien Gesundheitsförderungsbedarf, insbesondere in den Bereichen Ernährung, Bewegung/aktive Lebensgestaltung, Selbstpflege sowie Alkohol- und Nikotinkonsum, vorlag, der während der Betreuungszeit unzureichend aufgegriffen und in Verhaltensänderungen geführt wurde. Die hier dargelegte Untersuchung hat somit einen Beitrag dazu geleistet, den nachgeburtlichen Bedarf von Müttern an gesundheitsfördernder Wochenbettbetreuung durch Hebammen sowohl in Fragen der Gesundheit als auch des Gesundheitsverhaltens zu konkretisieren. Darauf basierend wurden differenzierte Empfehlungen für eine Verbesserung der praktischen Wochenbettbetreuung durch Hebammen und der damit verbundenen beruflichen Bildung zur Hebamme und der Hebammenforschung ausgesprochen. Dringender Handlungsbedarf wurde dabei in einem strukturierten Assessment der somatischen und psychosozialen Gesundheit und des Gesundheitsverhaltens der Mütter, einer prozessorientierten Betreuung 183 12 Schlussbetrachtung sowie der Umsetzung individuell angepasster gesundheitsfördernder Maßnahmen durch die Hebammen gesehen. Die seit dem Jahr 2009 fortschreitende Akademisierung der Hebammenausbildung und die damit verbundene Weiterentwicklung der Hebammenwissenschaft bieten den erforderlichen Rahmen, um die in der vorliegenden Arbeit aufgestellten Handlungsempfehlungen umzusetzen und damit zu einer weiteren Professionalisierung der praktischen Hebammenarbeit im Wochenbett beizutragen. Die Erkenntnisse dieser Arbeit können somit zu einer nachhaltigen Verbesserung der Mütter- und Familiengesundheit herangezogen werden. 184 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis Abatemarco, D. J.; Steinberg, M. B. & Delnevo, C. D. (2007). Midwives‘ Knowledge, Perceptions, Beliefs, and Practice Supports Regarding Tobacco Dependence Treatment. Journal of Midwifery and Women’s Health, 52 (5), 451-457. Abidin R. R. (1983). Parenting Stress Index: Manual, Administration Booklet and Research Update. Charlottesville: Pediatric Psychology Press. Abigail, H.; Thompson, R. & Thompson, R. (2005). Efficacy and Social Support as Predictors of Parenting Stress Among Families in Poverty. Infant Mental Health Journal, 26 (3), 177190. Abrahamsson, A.; Springett, J.; Karlsson, L.; Hakansson, A. & Ottoson, T. (2005). Some lessons from Swedish midwives’ experiences of approaching women smokers in antenatal care. Midwifery, 21 (4), 335-345. Ahn, S. & Youngblut, M. (2007). Predictors of Women’s Postpartum Health Status in the First 3 Months After Childbirth. Asian Nursing Research, 1 (2), 136-146. Ahrendt, C.; Krauss-Lembcke, S.; Luther, B. & Reutter, R. (2012). Erwartungen und Wünsche an die Hebamme – Ergebnisse einer Umfrage unter jungen Müttern. Die Hebamme, 25 (4), 226-232. Aktan, N. M. (2012). Social Support and Anxiety in Pregnant and Postpartum Women: A Secondary Analysis. Clinical Nursing Research, 21 (2), 183-194. Aktan, N. M. (2010). Functional Status after Childbirth and Related Concepts. Clinical Nursing Research, 19 (2), 165-180. Aktan, N. M. (2007). Functional Status After Childbirth: A Review of the Literature. Clinical Nursing Research, 16 (3), 195-211. Albrecht, M.; Loos, S.; Sander, M.; Schliwen, A. & Wolfschütz, A. (2012). Versorgungs- und Vergütungssituation in der Außerklinischen Geburtshilfe. Ergebnisbericht für das Bundesministerium für Gesundheit. Berlin: IGES-Institut. Albuquerque, C. A.; Smith, K. R.; Johnson, C.; Chao, R. & Harding, R. (2004). Influence of maternal tobacco smoking during pregnancy on uterine, umbilical and fetal cerebral artery blood flows. Early Human Development, 80 (1), 31-42. Allan, G. & Crow, G. (2003). The family: a sociological perspective. In: Watkins, D.; Edwards, J. & Gastrelle, P. (2003). Community Health Nursing. Frameworks for Practice. London: Elsevier Science Ltd., 97-106. Allerbeck, K. R. (1978). Messniveau und Analyseverfahren – Das Problem strittiger Intervallskalen. Zeitschrift für Soziologie, 7 (3), 199-214. Altemus, M.; Redwine, L. S.; Leong, Y.-M.; Frye, C. A.; Porges, S. W. & Carter, C. S. (2001). Responses to Laboratory Psychosocial Stress in Postpartum Women. Psychosomatic Medicine, 63 (5), 814-821. Amorin Adegboye, A. R.; Linne, Y. M. & Laurenco, P. M. C. (2008). Diet or exercise, or both for weight reduction in women after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Ansara, D.; Cohen, M. M.; Gallop, R.; Kung, R. & Schei, B. (2005). Predictors of women’s health problems after childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 26 (2), 115-125. 185 Literaturverzeichnis Antonovsky, A. (1997). Salutogenese: Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Deutsche erweiterte Ausgabe von Alexa Franke. Tübingen: DGVT-Verlag. AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (2012). Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2011. 16/1 – Geburtshilfe. Basisauswertung. Göttingen: AQUA-Institut. www.aqua-institut.de. [18.12.2012]. Armstrong, K. & Edwards, H. (2003). The effects of exercise and social support on mothers reporting depressive symptoms: A pilot randomized controlled trial. International Journal of Mental Health Nursing, 12 (2), 130-138. Austin, M.-P.; Colton, J.; Priest, S., Reilly, N. & Hadzi-Pavlovic, D. (2013). The Antenatal Risk Questionnaire (ANRQ): Acceptability and use for the psychosocial risk assessment in the maternity setting. Women and Birth, 26 (1), 17-25. Awad, O. & Bühling, K. J. (2011). Nicht nur fünftes Rad am Wagen – Väter im Kreißsaal. Impu!se, 72, 21. Ayerle, G.; Luderer, C. & Behrens, J. (2010). Frühstart: Mütterliche Kompetenzen und Selbstwirksamkeitserleben. In: Nationales Zentrum Frühe Hilfen. Forschung und Praxisentwicklung Früher Hilfen. Köln: NZFH, 67-87. Ayres, C. G., Atkins, R. & Mahat, G. (2010). Factors Related to Performance of Health Practices Among Asian Adolescents in the United States. Asian Nursing Research, 4 (2), 64-74. Ayres, C. G. (2008). Mediators oft the Relationship between Social Support and Positive Health Practices in Middle Adolescents. Journal of Pediatric Health Care, 22 (2), 94-102. Babitsch, B.; Ducki, A. & Maschewsky-Schneider, U. (2006). Geschlecht und Gesundheit. In Hurrelmann, K.; Laaser, U. & Razum, O. (Hrsg.). Handbuch Gesundheitswissenschaften. 4., vollst. überarbeitete Auflage. Weinheim und München: Juventa Verlag, 511-527. Bakker, M.; de Vries, H.; Mullen, P. D. & Kok, G. (2005). Predictors of perceiving smoking cessation counselling as a midwife’s role: a survey of Dutch midwives. European Journal of Public Health, 15 (1), 39-42. Bandura, A. (1997). Self-efficacy. Harvard Mental Health Letter, 13 (9), 4-7. Bandura, A. (1990). Perceived Self-Efficacy in the Exercise of Control over Aids-Infection. Evaluation and Program Planning, 13 (1), 9-17. Bandura, A. (1979). Aggression. Eine sozial-lerntheoretische Analyse. 1. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta. Bandura, A.; Ross, D. & Ross, S. A. (1963). Imitation of Film-Mediated Aggressive Models. Journal of Abnormal and Social Psychology, 66 (1), 3-11. Barclay, L.; Everitt, L.; Rogan, F.; Schmied, V. & Wyllie, A. (1997). Becoming a mother – an analysis of women’s experience of early motherhood. Journal of Advanced Nursing, 25 (4), 719-728. Barclay, L. & Lloyd, B. (1996). The misery of motherhood: alternative approaches to maternal distress. Midwifery, 12 (3), 136-139. Barlow, J.; Hilton, D.; McIntosh, E.; Jarett, P.; Mockford, C. & Stewart-Brown, S. (2007). Role of home visiting in improving parenting and health in families at risk of abuse and neglect: results of a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation. Archives of Disease in Childhood, 92 (3), 229-233. Barkin, J. L. & Wisner, K. L. (2013). The role of maternal self-care in new motherhood. Midwifery, 29 (9), 1050-1055. 186 Literaturverzeichnis Barr, R. G.; Trent, R. B. & Cross, J. (2006). Age-related incidence curve of hospitalized Shaken Baby Syndrome cases: Convergent evidence for crying as a trigger to shaking. Child Abuse & Neglect, 30 (1), 7-16. Barrett, G.; Pendry, E.; Peacock, J.; Victor, C.; Thakar, R. & Manyonda, I. (2000). Women’s sexual health after childbirth. International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 107 (2), 186-195. Bartolomeyczik, S. (2013). Nutzenbewertung in der Pflegeforschung: Beispiele und offene Fragen. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ). Article in press. http://www.dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.04.004.[10.06.2013]. Bartolomeyczik, S. (2007). Einige kritische Anmerkungen zu standardisierten Assessmentinstrumenten in der Pflege. Pflege, 20, 211-217. Bauer, N. (2011). Der Hebammenkreißsaal. Ein Versorgungskonzept zur Förderung der physiologischen Geburt. Osnabrück: Universitätsverlag. Baumgärtner, B. & Wohlleben, K. (2012). Hausgeburt – eine freie Entscheidung? Hebammenforum 13 (2), 124-127. Beck, C. T. (2002). Postpartum Depression: A Metasynthesis. Qualitative Health Research 12 (4), 453-472. Beck, C. T. & Gable R. K. (2001). Further Validation of the Postpartum Depression Scale. Nursing Research, 50 (3), 155-164. Beck C. T. & Gable R. K. (2000). Postpartum Depression Screening Scale: Development and Psychometric Testing. Nursing Research, 49 (5), 272-282. Becker, P. & Janssen, L. J. (2006). Chronischer Stress, Persönlichkeit und selbstberichtete Gesundheit. Pfadanalytische Überprüfung konkurrierender theoretischer Modelle. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 14 (3), 106-118. Becker, S.; Fedtke, M.; Fehm, T.; Wallwiener, D. & Aydeniz, B. (2004). Entwicklung des Körpergewichts vor, während und ein Jahr nach der Schwangerschaft. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 64 (7), 706-710. Beckmann, L. (2011). Der Macht des Familienwissens begegnen. Hebammenforum, 12 (5), 368-371. Bee, A. M. & Oetting, S. (1992). Ramona T. Mercer. Übernahme der Mutterrolle. In: MarrinerTomey, A. Pflegetheoretikerinnen und ihr Werk. Basel: Recom-Verlag, 433-453. Bengel, J.; Strittmatter, R. & Willmann, H. (2001). Was erhält den Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese - Diskussionsstand und Stellenwert. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Benyamini, Y. (2008). Self-ratings of health and longevity: A health psychologist’s viewpoint on epidemiological findings. The European Health Psychologist, 10, 10-13. Berchier, C. E.; Slot, D. E. & Van der Weijden, G. A. (2008). Die Wirksamkeit von Zahnseide zusätzlich zu einer Zahnbürste auf Plaque und Zahnfleischentzündung Parameter: eine systematische Überprüfung. International Journal of Dental Hygiene, 6 (4), 265-279. Berkmann, L. F. & Melchior, M. (2008). Ein Modell für zukünftige Entwicklungen - wie Sozialpolitik durch Beeinflussung von gesellschaftlicher Integration und Familienstruktur die Gesundheit fördert. In: Siegrist, J. & Marmot, M. (2008). Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen. Bern: Verlag Hans Huber, 77-98. 187 Literaturverzeichnis Bermejo, I.; Klärs, G.; Böhm, K.; Hundertmark-Mayser, J.; Lampert, T.; MaschweskySchneider, U.; Riedel-Heller, S. & Härter, M. (2009). Evaluation des nationalen Gesundheitsziels „Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln“. Bundesgesundheitsblatt, 52, 897-902. Bick, D. & Rowan, C. (2007). Postnatal maternal mental health: an update on depression and post-traumatic stress disorder following birth. Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Women’s Health, 100, 4-13. Bick, D.; Mac Arthur, C.; Knowles, H. & Winter, H. (2004). Evidenzbasierte Wochenbettbetreuung und -pflege. Praxishandbuch für Hebammen und Pflegende. Bern: Verlag Hans Huber. Bill, G. (2005). Gesundheit jetzt – in sozialen Brennpunkten. E&C-Konferenz: „Sozialraumorientierte Präventionsarbeit mit Kindern und Jugendlichen in benachteiligenden Stadtteilen“ Dokumentation der Veranstaltung vom 17. und 18. Oktober 2005 in Berlin, 49-55. Bogg, T. & Roberts, B. W. (2004). Conscientiousness and Health-Related Behaviors: A Meta-Analysis of the Leading Behavioral Contributors to Mortality. Psychological Bulletin, 130 (6), 887-919. Bolten, M. I.; Fink, N. S. & Stadler, C. (2012). Maternal Self-Efficacy Reduces the Impact of Prenatal Stress on Infant’s Crying Behavior. The Journal of Pediatrics, 161 (1), 104-109. Boothe, A. S.; Brouwer R. J. N.; Carter-Edwards, L. & Østbye, T. (2011). Unmet Social Support for Healthy Behaviors among Overweight and Obese Postpartum Women: Results from the Active Mothers Postpartum Study. Journal of Women’s Health, 20 (11), 1677-1685. Borders, N. (2006). After the Afterbirth: A Critical Review of Postpartum Health Relative to Method of Delivery. Journal of Midwifery & Women’s Health, 51 (4), 242-248. Bormann, B. (1995). Kurz- und mittelfristige Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit post partum. Inaugural-Dissertation an der Universität Osnabrück. http://d-nb.info/976856719/34. [21.02.2013]. Bortz, J. & Döring, N. (2009). Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler. 4. Auflage. Heidelberg: Springer Medizin Verlag. Boulvain, M.; Perneger, T. V.; Othenin-Girard, V.; Petrou, S.; Berner, M. & Irion, O. (2004). Home-based versus hospital-based postnatal care: a randomized trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111 (8), 807-813. Brouwers, E.; van Barr, A. & Pop, V. (2001). Does the Edinburgh Postnatal Depression Scale measure anxiety? Journal of Psychosomatic Research, 51 (5), 659-663. Brown, N. & Muhlenkamp A. (1983). The Relationship among Health Beliefs, Health Values. and Health Promotion Activity. Western Journal of Nursing Research, 5 (2), 155-163. Brown, S.; Small, R.; Argus, B.; Davis, P. G. & Krastev, A. (2002). Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Brown, S. & Lumley, J. (2000). Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to seven months postpartum. British Journal of Obstetrics and Gynecology 107 (10), 1194-1201. Brown, S. & Lumley, J. (1998). Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. British Journal of Obstetrics and Gynecology, 105 (2), 156-161. 188 Literaturverzeichnis Brugha, T. S.; Sharp, H. M.; Cooper, S.-A.; Weisender, C.; Britto, D.; Shinkwin, R.; Sherrif, T. & Kirwan, P. H. (1998). The Leicester 500 Project. Social support and the development of postnatal depressive symptoms, a prospective cohort study. Psychological Medicine, 28 (1), 63-79. Bryanton, J. & Beck, C. T. (2010). Postnatal parental education for optimizing infant general health and parent-infant relationship (Review). The Cochrane Library, Issue 12. Bryanton, J.; Gagnon, C. & Hatme, M. (2008). Predictors of Women’s Perceptions of the Childbirth Experience. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 37 (1), 24-34. Bryar, R. (2003). Theorie und Hebammenpraxis. Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Simone Kirchner. Bern: Verlag Hans Huber. Bühl, A. (2012). SPSS 20. Einführung in die moderne Datenanalyse. 13., aktualisierte Auflage. München: Pearson Deutschland. Bullinger, M. & Kirchberger, I. (1998). SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Handanweisung. Göttingen: Hogrefe Verlag für Psychologie. Bundesgesetzblatt (2012). Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (PflegeNeuausrichtungs-Gesetz – PNG) vom 23. Oktober 2012. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2012 Teil I, Nr. 51, ausgegeben zu Bonn am 29. Oktober 2012. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) (2013). Lebenslagen in Deutschland. Armuts- und Reichtumsberichterstattung der Bundesregierung. Der vierte Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung. Bonn: BMAS. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (2012). Kristina Schröder startet Bundesinitiative Frühe Hilfen. Pressemitteilung des Bundesministeriums für Familien, Senioren, Frauen und Jugend und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)/Nationales Zentrum Frühe Hilfen vom 5.11.2012. http://www.bmfsfj.de/BMFSFJ/Presse/pressemitteilungen,did=192042.html. [20.02.2012]. Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) (2009). 13. Kinder- und Jugendbericht. Bericht über die Lebenssituation junger Menschen und die Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe in Deutschland. Berlin: BMFSFJ. Bundesministerium für Gesundheit & Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2012). Männer in Bewegung. Gemeinsame Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) vom 15.02.2012. http://www.bmg.bund.de/ministerium/presse/pressemitteilungen/2012-01/maenner-inbewegung.html. [20.02.2012]. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (2009). Gender Mainstreaming in der Gesundheitsförderung/Prävention. Dokumentation des BZgA-Workshops am 18. April 2008 in Köln. Köln: BZgA. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (2007). Kriterien guter Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten. Ansatz – Beispiele – Weiterführende Informationen. 3. erweiterte und überarbeitete Auflage 2007. Köln: BZgA. Busch, M.; Hapke, U. & Mensing, G. B. M. (2011). Psychische Gesundheit und gesunde Lebensweise. GBE kompakt. Zahlen und Trends aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert-Koch-Institut (Hrsg.) 2 (7). Callister, L. C. (2000). Health Behaviors in Postpartum Women. Comment. The American Journal of Maternal/Child Nursing, 25 (5), 278. 189 Literaturverzeichnis Campos, B.; Dunkel-Schetter, C.; Abdou, C. M.; Hobel, C. J.; Glynn, L. M. & Sandman, C. A. (2008). Familialism, Social Support, and Stress: Positive Implications for Pregnant Latinas. Cultural Diversity & Ethnic Minority Psychology, 14 (2), 155-162. Canella, B. L. (2005). Mediators of the Relationship between Social Support and Positive Health Practices in Pregnant Women. http://www.nursing-research-editor.com/authors/OMR/17/OMRManuscript.pdf. [10.05.2012]. Canella, B. L. & Scoloveno, M. A. (2003). An Integrative Review of Positive Health Practices. Clinical Nursing Research, 12 (4), 324-339. Carlson, C. (2005). Expanding horizons: developing a public health perspective in midwifery. In: Luanaigh, P. O. & Carlson, C. (2005). Midwifery and Public Health. Future directions and new opportunities. London: Elsevier, 41-60. Carolan, M. (2007). Health literacy and the information needs and dilemma of first-time mothers over 35 years. Journal of Clinical Nursing, 16 (6), 1162-1172. Carter-Edwards, L.; Østbye, T.; Bastian, l. A.; Yarnall, K. SH.; Krause, K. M. & Simmons, T.J. (2009). Barriers to adopting a healthy lifestyle: insight from postpartum women. BMC Research Notes 2, 161-166. Carty, E. M. & Bradley C. F. (1990). A Randomized, Controlled Evaluation of Early Postpartum Hospital Discharge. Birth, 17 (4), 199-204. Castle, H.; Slade, P.; Barranco-Wadlow, M. & Rogers, M. (2008). Attitudes to emotional expression, social support and postnatal adjustment in new parents. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 26 (3), 180-194. Chaudron, L. H.; Szilagyi, P. G.; Tang, W.; Anson, E.; Talbot, N. L.; Watkins, H.; Tu, X. & Wisner, K. L. (2010). Accuracy of Depression Screening Tools for Identifying Postpartum Depression among Urban Mothers. Pediatrics, 125 (3), 609-617. Chen, C.-M.; Kuo, S.-F.; Chou, Y.-H. & Chen, H.-C. (2007). Postpartum Taiwanese women: their postpartum depression, social support and health-promoting lifestyle profiles. Journal of Clinical Nursing, 16 (8), 1550-1560. Cheng, C.-Y & Li, Q. (2008). Integrative Review of Research on General Health Status and Prevalence of Common Physical Health Conditions of Women after Childbirth. Women’s Health Issues, 18 (4), 267-280. Cheng, C.-Y., Fowles, E. R. & Walker, L. O. (2006). Postpartum Maternal Health Care in the United States: A Critical Review. The Journal of Perinatal Education, 15 (3), 34-42. Chien, L.-Y.; Tai, C.-J.; Hwang, F.-M. & Huang, C.-M. (2009). Postpartum physical symptoms and depressive symptomatology at 1 month and 1 year after delivery: a longitudinal questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 46 (9), 1201-1208. Christie, J. & Bunting, B. (2011). The effect of health visitors’ postpartum home visit frequency on first-time mothers: Cluster randomized trial. International Journal of Nursing Studies, 48 (6), 689-702. Cierpa, M.; Frey, B.; Scholtes, K. & Köhler, H. (2012). Von der Partnerschaft zur Elternschaft. In Cierpa, M. (Hrsg.): Frühe Kindheit 0-3 Jahre. Beratung und Psychotherapie für Eltern von Säuglingen und Kleinkindern. 2. Auflage. Berlin: Springer, 115-125. Cohen, S.; Kamarck, T. & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior, 24 (4), 386-396. 190 Literaturverzeichnis Collins, N. L.; Dunkel-Schetter, C.; Lobel, M. & Scrimshaw, S. C. M. (1993): Social Support in Pregnancy: Psychosocial Correlates of Birth Outcomes and Postpartum Depression. Journal of Personality and Social Psychology, 65 (6), 1243-1258. Cooke, M.; Schmied, V. & Sheehan, S. (2007). An exploration of the relationship between postnatal distress and maternal role attainment, breast feeding problems and breast feeding cessation in Australia. Midwifery, 23 (1), 66-76. Cooke, M.; Mattick, R. P. & Walsh, R. A. (2001). Differential uptake of a smoking cessation programme disseminated to doctors and midwives in antenatal clinics. Addiction Research, 96 (3), 495-505. Corwin, E. J.; Brownstead, J.; Barton, N.; Heckard, S. & Morin K. (2005). The Impact of Fatigue on the Development of Postpartum Depression. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34 (5), 577-586. Cox, J. L.; Holden, J. M. & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150, 782-786. Crist, N. G. (2010). Women’s perception of Stress: A narrative Analysis. Dissertation. College of Nursing, University of South Florida. http://scholarcommons.usf.edu/etd/3560/. [28.05.2013). Currie, J. (2004). Motherhood, stress and the exercise experience: freedom or constraint. Leisure Studies, 23 (3), 225-242. Currie, J. & Develin, E. (2002). Stroll Your Way to Well-being: A Survey of the Perceived Benefits, Barriers, Community Support, and Stigma Associated with Pram Walking Groups Designed for New Mothers, Sydney, Australia. Health Care for Women International, 23 (8), 882-893. Dahl, E.; Fritzell, J.; Lahelma, E.; Martikainen, P.; Kunst, A. & Mackenbach, J. P. ( 2008). Wohlfahrtsstaatssysteme und gesundheitliche Ungleichheiten. In: Siegrist, J. & Marmot, M. (2008). Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen. Bern: Verlag Hans Huber, 245-280. Daley, A. J.; MacArthur, C. & Winter, H. (2007). The Role of Exercise in Treating Postpartum Depression: A Review of the Literature. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52 (1), 5661. Daniel, R.; Novak, A. & Radler, D. (2010). Schwangerschaft und Alkohol. Konsequenzen einer in utero-Alkoholexposition für das Kind. Übersichtsarbeit. Sucht, 56 (3-4), 153-165. Davey, H. L.; Tough, S. C.; Adair, C. E. & Benzies, K. M. (2011). Risk Factors for Sub-clinical and Major Postpartum depression Among a Community Cohort of Canadian Women. Maternal and Child Health Journal, 15 (7), 866-875. Davies, A. R. & Ware, J. E. (1981). Measuring health perceptions in the health insurance experiment. R-2711-HHS: Santa Monica: Rand Corporation. Davis, E. P. & Sandman, C. A. (2010). The Timing of Prenatal Exposure to Maternal Cortisol and Psychosocial Stress Is Associated With Human Infant Cognitive Development. Child Development, 81 (1), 131-148. Deave, T. (2005). Associations between child development and women's attitudes to pregnancy and motherhood. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 23 (1), 63-75. 191 Literaturverzeichnis Declercq, E. R.; Cunningham, D. K.; Johnson, C. & Sakala, C. (2008a). Mothers’ Reports of Postpartum Pain Associated with Vaginal and Cesarean Deliveries: Results of a National Survey. Birth, 35 (1), 16-24. Declercq. E. R.; Sakala, C.; Corry, M. P. & Appelbaum, S. (2008b). New Mothers Speak Out. National Survey Results Highlight Women’s Postpartum Experiences. New York: Childbirth Connection. Declercq, E. R.; Sakala, C.; Corry, P. M. & Appelbaum, S. (2006). Listening to Mothers II. Report of the Second National U. S. Survey of Women’s Childbearing Experiences. New York: Childbirth Connection. Declercq, E. R.; Sakala, C.; Corry P.; Appelbaum, S. & Risher, P. (2002). Listening to Mothers: Report of the First National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences. York: Maternity Center Association. Delongis, A.; Folkman, S. & Lazarus, R. S. (1988). The Impact of Daily Stress on Health and Mood: Psychological and Social resources as mediators. Journal of Personality and Social Psychology, 54 (3), 486-495. Denham, S. A. (1999): The Definition and Practice of Family Health. Part I. In: Journal of Family Nursing, 5 (2), 133-159. Dennis, C.-L. & Kingston, D. (2008). A systematic review of telephone support for women during pregnancy and the early postpartum period. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 37 (3), 301-314. Dennis, C.-L. (2005). Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal depression: systematic review. British Medical Journal, 331 (2), 1-8. Dennis, C.-L.; Janssen, P. A. & Singer, J. (2004). Identifying women at risk for postpartum depression in the immediate postpartum period. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110 (5), 338-346. Dennis, C.-L. (2002). Breastfeeding initiation and duration: A 1990-2000 Literature Review. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 31 (1), 12-32. Department of Health (2001). The Report of the Chief Medical Officer’s Project to Strengthen the Public Health Function. London: Department of Health. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digital asset/dh_4062359.pdf [22.11.2011). Dermer, A. (1998). Breastfeeding and Women’s Health. Journal of Women’s Health, 7 (4), 427-433. Deutekom, M.; Vansenne, F.; McCaffery, K.; Essink-Bot, M.-L.; Stronks, K. & Bossuyt, P. (2010). The effects of screening on health behaviour: a summary of the results of randomized controlled trials. Journal of Public Health, 33 (1), 71-79. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) (2008a). Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie. und Geburtshilfe e.V. (DGGG). http://www.awmf.org/uploads/txszleitlinien/015018_S1_Diagnostik_und_Therapie_hypertensi ver_Schwangerschaftserkrankungen_05-2008. [18.02.2011]. 192 Literaturverzeichnis Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) (2008b). Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie. und Geburtshilfe e.V. (DGGG). Interdisziplinäre Expertengruppe. http://www.dggg.de/fileadmin/public_docs/Leitlinien/3-3-5-peripartale-blutungen-2010.pdf. [21.04.2011]. Deutscher Hebammenverband e. V. (DHV) (2013). Ergebnisse aus der bundesweiten Befragung von Frauen zur Hebammenbetreuung im Wochenbett. www.hebammenverband.de. [23.08.2013]. Deutscher Hebammenverband e. V. (DHV) (2012). Zusammenfassung und kurze Auswertung des Gutachtens zur Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Hebammenhilfe, das im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums durch das IGES-Institut erstellt wurde. Karlsruhe: DHV e. V. Deutscher Hebammenverband e. V. (DHV) (2011a). Positionspapier zur Abgrenzung der Begriffe Familienhebamme und Familiengesundheitshebamme. Karlsruhe: DHV. Deutscher Hebammenverband e. V. (2011b). Weniger ist mehr (Wim) – Rauchfrei-Beratung durch Familienhebammen. Hebammenforum, 12 (12), 768-769. Deutscher Hebammenverband e. V. (2009). Auf den Anfang kommt es an. Plädoyer für eine Wochenbettkultur. http://www.hebammenverband.de/index.php?id=2160. [18.04.2012]. Deutscher Hebammenverband e. V. (2003). Wer Kinder fordert, muss Hebammen fördern. Pressemitteilung des Deutschen Hebammenverbandes 48. KW 2003. http://www.hebammenverband.de/presse/uebersicht/kw48-2003/?no_cache=1&sword_list[]= Belegsystem. [21.02.2013]. Deutscher Hebammenverband e. V. (DHV) (1992): Grundsätze einer Ethik für Hebammen. http://www.hebammen-bw.de/fileadmin/user_upload/pdfs/Ethik_fuer_Hebammen__2_.pdf [06.08.2013]. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg., 2004). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück. Devane, D.; Begley, C. M.; Clarke, M.; Horey, D. & OBoyle, C. (2007). Evaluating Maternity Care: A Core Set of Outcome Measures. Birth, 34 (2), 164-172. DeVries, A. C.; Glasper, E. R. & Detillion, C. E. (2003). Social modulation of stress response. Physiology and Behavior, 79 (3), 399-407. DiFranza, J. R.; Aligne, C. A. & Weitzmann, M. (2004). Prenatal and Postnatal Environmental Tobacco Smoke Exposure and Children’s Health. Pediatrics, 113 (4), 1007-1015. Ditzen, B. & Heinrichs, M. (2007). Psychobiologische Mechanismen sozialer Unterstützung. Ein Überblick. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 15 (4), 143-157. Dole, N.; Savitz, D. A.; Hertz-Piciotto, I.; Siega-Riz, A. M.; McMahon, M. J. & Buekens, P. (2003). Maternal Stress and Preterm Birth. American Journal of Epidemiology, 157 (1), 1424. D’Onofrio, B. M.; Singh, A. L.; Iliadou, A.; Lambe, M.; Hultmann, C. M.; Neiderhiser, J. M.; Langström, N. & Lichtenstein, P. (2010). A Quasi-Experimental Study of Maternal Smoking During Pregnancy and Offspring Academic Achievement. Child Development, 81 (1), 80-100. Domsch, H. & Lohaus, A. (2010). Elternstressfragebogen (ESF). Göttingen: Hogrefe. Doss, B. D.; Rhoades, G. K.; Stanley S. M. & Markman, H. J. (2009). The Effect of the Transition to Parenthood on Relationship Quality: An Eight-Year Prospective Study. Journal of Personality and Social Psychology, 96 (3), 601-619. 193 Literaturverzeichnis Dreyer, M. & Haderthauer, C. (2010). Ausweitung der Wochenbettbetreuung durch Hebammen – Dreyer und Haderthauer stellen gemeinsames Modellprojekt vor. Presseerklärung 162.10 vom 28.05.2010. Bayrisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Frauen. http://www.stmas.bayern.de//presse/pm1005-162.php. [20.11.2011]. Dunkley, J. (2000). Gesundheitsförderung und Hebammenpraxis. Bern: Verlag Hans Huber. Dunkley-Bent, J. (2005). Changing practice: developing a public health role for midwives. In: Luanaigh, P. O. & Carlson, C. (2005). Midwifery and Public Health. Future directions and new opportunities. London: Elsevier. 25-40. Eberle, U.; Fritsche, U. R.; Hayn, D.; Rehaag, R.; Simmhäuser, U.; Stieß, I. & Waskow, F. 2005. Nachhaltige Ernährung. Ziele, Problemlagen und Handlungsbedarf im gesellschaftlichen Handlungsfeld Umwelt-Ernährung-Gesundheit. Diskussionspapier Nr. 4. Hamburg: Forschungsverbund Ökoforum. Ebert, L. M. & Fahy, K. (2007). Why do women continue to smoke in pregnancy? Women and Birth, 12 (4), 161-168. http://www.womenandbirth.org/article/S1871-5192% 2807%2900092-3/fulltext#section. [22.05.2012]. Edmonds, J. C. (2010). The Relationship of Stress to Health-Promoting Behaviors of College-Educated African American Women. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care, 5 (4), 305-312. Edwards, J. (2003). The family: a sociological perspective. In: Watkins, D., Edwards, J. & Gastrelle, P. (2003). Community Health Nursing. Frameworks for Practice. London: Elsevier Science Ltd., 148-156. Eisenbruch, S.; Benson, S.; Rücke, M.; Rose, M.; Dudenhausen, J.; Pincus-Knackstedt, M. K.; Klapp, B. F. & Arck, P. C. (2007). Social support during pregnancy: effects on maternal depressiv symptoms, smoking and pregnancy outcome. Human Reproduction, 22 (3), 869877. Ehlert, U.; Sieber, S. & Hebisch, G. (2003). Psychobiologische Faktoren von Schwangerschaft und Geburt. Der Gynäkologe, 36 (12), 1052-1057. Emmanuel, E. & St John, W. (2011). Maternal role development: the impact of maternal distress and social support following childbirth. Midwifery, 27 (2), 265-272. Emmanuel, E. & St John, W. (2010). Maternal Distress: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 6 (9), 2104-2115. Emrich, H. M.(2010). Das depressive Syndrom, die Melancholie und wieso Verzweiflung? – Zur Häufigkeit und zum Erkennen von Wochenbett-Depressionen; die Therapie-bezogenen Aspekte der psychischen Wochenbett-Erkrankungen. In: Schnipkoweit, H. & Schnipkoweit, H. (Hrsg.). Wirksame Frühe Hilfen gegen Kindesvernachlässigung – Erfolg nur durch Zusammenarbeit. Vorträge und Materialsammlung der Veranstaltung: 2. Kooperationstagung für aufsuchende Hilfen zum Kindesschutz, 01.-02. Dezember 2009, Hannover. Schriftenreihe der Stiftung EINE CHANCE FÜR KINDER, Band 4. Hannover: EINE CHANCE FÜR KINDER. Enkin, M.; Keirse, M.; Neilson, J.; Crowther, C.; Duley, L.; Hodnett, E. & Hofmeyr J. (2006). Effektive Betreuung während Schwangerschaft und Geburt. Ein evidenzbasiertes Handbuch für Hebammen und GeburtshelferInnen. 2., vollständig überarbeitete Auflage. Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Dr. Mechthild Groß und Prof. Dr. Joachim Dudenhausen. Bern: Verlag Hans Huber. Erci, B. (2011). The effectiveness of the Ohama System intervention on the women’s health promotion lifestyle profile and quality of life. Journal of Advanced Nursing, 68 (4), 898-907. 194 Literaturverzeichnis Erickson, A. C. & Arbour, L. T. (2012). Heavy smoking during pregnancy as a marker for other risk factors of adverse birth outcomes: a population-based study in British Columbia, Canada. BMC Public Health, 12, 102. Esch, T. (2002). Gesund im Stress: Der Wandel des Stresskonzeptes und seine Bedeutung für Prävention, Gesundheit und Lebensstil. Gesundheitswesen, 64 (2), 73-81. European Commission (2006). Nutrition and obesity. Brussels: Directorate-general for Health and Consumer Protection. Evans, M. K.; Patrick, L. J. & Wellington, C. M. (2010). Health Behaviours of Postpartum Women with a History of Gestational Diabetes. Canadian Journal of Diabetes, 34 (3), 227232. Everson, K. R.; Aytur, S. S. & Borodulin, K. (2009). Physical Activity Beliefs, Barriers and Enablers among Postpartum Women. Journal of Women’s Health, 18 (12), 1925-1934. Faridi, A., Rath, W. (2000). Fieber im Wochenbett. Der Gynäkologe, 33 (12), 897-910. Fawcett, J.; Tulman, L. & Taylor Myers, S. (1988). Development of the Inventory of Functional Status after Childbirth. Journal of Nurse-Midwifery, 33 (6), 252-268. Feldmann, P. J.; Dunkel-Schetter, C.; Sandmann, C. A. & Wadhwa, P. D. (2000). Maternal Social Support Predicts Birth Weight and Fetal Growth in Human Pregnancy. Psychosomatic Medicine, 62 (5), 715-725. Fergusson, D. M.; Grant, H.; Horwood, L. J. & Ridder, E. M. (2005). Randomized Trial of the Early Start Program of Home Visitation. Pediatrics, 116 (6), 803-809. Fernald, D. H.; Froshaug, D. B.; Dickinson, L. M.; Balasubramanian, B. A.; Dodoo, M. S.; Summers Holtrop, J.; Hung, D. Y.; Glasgow, R. E.; Niebauer, L. J. & Green, L. A. (2008). Common Measures, Better Outcomes (COMBO). A Field Test of Brief Behavior Measures in Primary Care. American Journal of Preventive Medicine, 35 (5), 414-422. Fields, A. (2009). Discovering Statistics Using SPSS. Third Edition. London: SAGE Publikations Ltd. Firat-Wyszniewski, B. (2013). Warum Gelüsten-Nachgehen eine Pflicht und Baby-Salzen ein Muss ist. Hebammenforum, 14 (5), 410-414. Flenady, V.; Koopmans, I. & Middleton, P. (2011). Major risk factors for stillbirth in highincome countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 377 (4), 1331-1340. Folkman, S.; Lazarus, R. S.; Gruen, R. J. & DeLongis, A. (1986). Appraisal, Coping, Health Status and Psychological Symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 50 (3), 571-579. Fowles, E. R.; Cheng, H.-R. & Mills, S. (2012). Postpartum Health Promotion Interventions. A Systematic Review. Nursing Research, 61 (4), 269-282. Fowles, E. R. (1998a). Labor Concerns of Women Two Months after Delivery. Birth, 25 (4), 235-240. Fowles, E. R. (1998b). The relationship between maternal role attainment and postpartum depression. Health Care for Women International, 19 (1), 83-94. Fowles, E. R. (1996). Relationships among Prenatal Maternal Attachment, Presence of Postnatal Depressive Symptoms and Maternal Role Attainment. Journal of Specialists in Pediatric Nursing, 1 (2), 75-82. Franke, G. H. (2000). BSI. Brief Symptom Inventory – Deutsche Version. Manual. Göttingen: Beltz. 195 Literaturverzeichnis Friedemann, M. L. & Köhlen, C. (2003). Familien- und umweltbezogene Pflege. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern: Verlag Hans Huber. Furber, C. (2000). An exploration of midwives’ attitude to health promotion. Midwifery, 16 (4), 314-322. Gay, C. L.; Lee, K. A. & Lee, S.-Y. (2004). Sleep Patterns and Fatigue in New Mothers and Fathers. Biological Research for Nursing, 5 (4), 311-318. Gehring, M.; Kean, S.; Hackmann, M. & Büscher, A. (2001). Familienbezogene Pflege. Bern: Verlag Hans Huber. Genarro, S. & Fehder, W. (2000). Health Behaviors in Postpartum Women. Family & Community Health, 22 (4),16-26. George, W. & George, U. (2003). Angehörigenintegration in der Pflege. München: Ernst Reinhard Verlag. Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers (Hebammengesetz/ HebG) vom 04. Juni 1985 (BGBl. I. S. 902). Zuletzt geändert durch den Artikel 39 des Gesetzes zur Verbesserung der Feststellung und Anerkennung im Ausland erworbener Berufsqualifikationen vom 06.12.2011 (BGBl. I S. 2515). www.juris.de [21.01.2012]. Gesetz zur Stärkung eines aktiven Schutzes von Kindern und Jugendlichen – Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG). Bundesgesetzblatt Jahrgang 2011 Teil I Nr. 70, ausgegeben zu Bonn am 28. Dezember 2011. Gesundheitsberichterstattung des www.gbe-bund.de. [30.01.2012]. Bundes (2011). Geburten und Sterbefälle. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2010a). Subjektive Einschätzung des Obstverzehrs. www.gbe-bund.de. [04.11.2011]. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2010b). Subjektive Einschätzung des Gemüseverzehrs. www.gbe-bund.de. [04.11.2011]. Gibson, J.; McKenzie-McHarg, K.; Shakespeare, J.; Price, J. & Gray, R. (2009). A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119 (5), 350-364. Giddens, A. (1999). Soziologie. 2., überarbeitete Auflage. Wien: Nausner & Nausner. Gillis, A. J. (1993). Determinants of a health-promoting lifestyle: an integrative review. Journal of Advanced Nursing, 18 (3), 345-353. Gjerdingen, D. K. & Center, B. A. (2003). First-Time Parents‘ Prenatal and Postpartum Changes in Health, and the Relation of Postpartum Health to Work and Partner Characteristics. Journal of the American Board of Family Practice, 16 (4), 304-311. Gjerdingen, D. K.; Frohberg, D. G.; Chaloner, K. M. & McGovern, P. M. (1993). Changes in Women’s Health during the First Postpartum Year. Archives of Family Medicine, 2 (3), 277283. Gjesfjeld, C. D.; Greeno, C. G.; Kim, K. H. & Anderson, C. M. (2010). Economic Stress, Social Support, and Maternal Depression: Is Social Deterioration Occuring? Social Work Research, 14 (3), 135-141. Glazener, C. M.; Abdalla, M.; Stroud, P.; Naji, S.; Templeton A. & Russel, I. T. (1995). Postnatal maternal morbidity: extend, causes, prevention and treatment. British Journal of Obstetrics and Gynecology, 102 (4), 282-287. 196 Literaturverzeichnis Glanz, K.; Rimer, B. K. & Lewis, F. M. (2002). Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Practice. 3rd. Edition. San Francisco: Jossey-Bass. Glover, V. (2011). Annual Research Review. Prenatal stress and the origin of psychopathology: an evolutionary perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52 (4), 356367. Goeckenjan, M.; Ramsauer, B.; Hänel, M.; Unkels, R. & Vetter, K. (2009). Soziales Risiko – geburtshilfliches Risiko? Der Gynäkologe, 42 (2), 102-101. Göransson, M.; Faxelid, E. & Heilig, M. (2004). Beliefs and reality: detection and prevention of high alcohol consumption in Swedish antenatal clinics. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83 (9), 796-800. Gözüm, S. & Kiliç, D. (2005). Health problems related to early discharge of Turkish women. Midwifery, 21 (4), 371-378. Gogarten, W.; Marcus, M. A. & Van Aken, H. (1997). Geburtshilfliche Schmerztherapie. Der Anaesthesist, 4 (3), 159-164. Goldberg, D. P. (1978). Manual of the General Health Questionnaire. Windsor, England: NFER Publishing. Gomby, D. S. (2005). Home Visitation in 2005: Outcomes for Children and Parents. Invest in Kids Working Paper No. 7. Committee for Economic Development. www.ced.org/projekcts/ kids.shtml. [13.10.2011]. Gresens, R. (2013). Prävention von Mamilleninfektionen in der Stillzeit. Die Hebamme, 26 (2), 106-112. Grieshop, M.; Hellmers, C. & Sayn-Wittgenstein, zu F. (2013a). Große Erschöpfung… Gesundheit von Müttern im Wochenbett. Deutsche Hebammenzeitschrift, 65 (1), 17-21. Grieshop, M., Hellmers, C., Sayn-Wittgenstein, zu F. (2013b). Gesundheitliche Versorgung von Frauen nach der Geburt – Eine Bestandsaufnahme. Posterpräsentation. 42. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG). 22.-25.05.2013. Berlin. www.hebammenforschung.de [18.08.2013]. Grieshop, M., Hotze, E., Schöniger, U. & Sayn-Wittgenstein, zu F. (2009). Untersuchung geänderter gesellschaftlicher und fachwissenschaftlicher Anforderungen an den Versorgungsauftrag in Pflege und Hebammenwesen. Abschlussbericht. Unveröffentlichtes Dokument. Hochschule Osnabrück. Gunderson, E. P. & Abrams, B. (2000). Epidemiology of Gestational Weight Gain and Body Weight Changes after Pregnancy. Epidemiologic Reviews, 22 (2), 261-274. Haas, H. (2009). Übersetzungsprobleme in der interkulturellen Befragung. Interculture Journal, 8 (10), 61-77. Haas, J. S.; Jackson, R. A.; Fuentes-Afflick, E.; Stewart, A. L.; Dean, M. L.; Brawarsky, P. & Escobar, G. J. (2004). Changes in the Health Status of Women During and After Pregnancy. Journal of General Internal Medicine, 20 (1), 45-51. Hagemann-White, C. (2010). Gewalt in der Paarbeziehung – Für die Frühen Hilfen ein familiärer Belastungsfaktor neben anderen? In: Schäfers, R. & Nothhafft, S. (Hrsg). Materialien zu Frühen Hilfen 3. Tagungsdokumentation. Frühe Hilfen bei Häuslicher Gewalt. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Halldorsdottir, S. & Karlsdottir, S. I. (2011). The primacy of the good midwife in midwifery service: an evolving theory of professionalism in midwifery. Caring Science, 25 (4), 806-816. 197 Literaturverzeichnis Harden, A.; Brunton, G.; Fletcher, A. & Oakley, A. (2009). Teenage pregnancy and social disadvantage: systematic review integrating controlled trials and qualitative studies. British Medical Journal 339, b4254. Published online 2009 November 12., doi: 10.1136/bmjb4254. [23.02.2013]. Heaney, C. A. & Israel, B. A. (2002). Social Networks and Social Support. In: Glanz, K.; Rimer B. K. & Lewis F. M. (eds.). Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Education. 3rd. Edition. San Francisco: Jossey Bass, 185-209. Hebammen-Vergütungsvereinbarung (2013). Anlage 1 zum Vertrag nach §134a SGB V. Gültig ab 01.01.2013. http://www.hebammenverband.de/mitgliederbereich/verguetungsvereinbarung/. [08.09.2013]. Hebert, P.; Reed, G.; Entmann, S.; Mitchel, E.; Berg, C. & Griffin, M. (1999). Serious Maternal Morbidity After Childbirth: Prolonged Hospital Stays and Readmissions. Obstetrics & Gynecology, 94 (6), 942-942. Hedegaard, M.; Henriksen, T. B.; Sabroe, S. & Secher, N. J. (1993). Psychological distress in pregnancy and preterm delivery. British Medical Journal, 307 (6898), 234-239. Hellmers, C. (2005). Geburtsmodus und Wohlbefinden. Eine prospektive Untersuchung von Erstgebärenden unter der besonderen Berücksichtigung des (Wunsch-) Kaiserschnittes. Aachen: Shaker-Verlag. Hemmi, M. H.; Wolke, D. & Schneider, S. (2011). Associations between problems with crying, sleeping and/or feeding in infancy and long-term behavioral outcomes in childhood: a meta-analysis. Archives of Diseases in Childhood, 96 (7), 622-629. Hertling, I.; Wild, M.; Ramskogler, K.; Leitich, H.; Walter, H.; Husslein, P. & Lesch, O. M. (2003). Gesundheitsverhalten in Bezug auf Alkohol und Rauchen während der Schwangerschaft. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, 26 (1), 23-28. Heursen, G. (2001) Kompetenz-Performanz. In: Lenzen, D. (Hrsg.). Pädagogische Grundbegriffe. Band 2., 6. Auflage. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag, 877-884. Hiscock, H.; Bayer, J.; Gold, l.; Hampton, A.; Ukoumunne, O. C. & Wake, M. (2007). Improving infant sleep and maternal mental health: a cluster randomized trial. Archives of Disease in Childhood, 92 (11), 952-958. Hobel, C. J.; Goldstein, A. & Barett E. S. (2008). Psychosocial Stress and Pregnancy Outcome. Clinical Obstetrics and Gynecology, 51 (2), 333-348. Hobfoll, S. E. & Buchwald, P. (2004). Die Theorie der Ressourcenerhaltung und das multiaxiale Copingmodell – eine innovative Stresstheorie. In: Buchwald, P., Schwarzer, C. & Hobfoll S. E. (Hrsg.). Stress gemeinsam bewältigen. Ressourcenmanagement und multi-axiales Coping. Göttingen: Hogrefe, 11-26. Hobfoll, S. E. (1989). Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American Psychologist, 44 (3), 513-524. Hoddes, E.; Zarcone, V. & Smith, H. (1973). Quantification of sleepiness: A new approach. Psychophysiology, 10, 431-436. Hodnett, E. D. (2002). Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 186 (5), 160-172. Hoedjes, M.; Berks, D.; Vogel, I.; Visser, W.; Duvekot, J. J.; Habbema, J. D.; Steegers, E. A. & Raat, H. (2010). Effect of postpartum lifestyle interventions on weight loss, smoking cessation, and prevention of smoking relapse: a systematic review. Obstetrical and Gynecological Survey, 65 (10), 631-652. 198 Literaturverzeichnis Hofecker Fallahpour, M.; Benckert, T. N.; Riecher-Rössler, A. & Stieglitz, R.-D. (2009). Elternschaft und Belastungserleben: psychometrische Überprüfung des Parenting-Stress-Index (PSI) an einer deutschsprachigen Stichprobe. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 59, 224-233. Holmes, T. H. & Rahe, R. (1967). The social readjustment rating scale. Journal of Psychsomatic Research, 12, 213-218. Hopkins, J. & Campbell, S. (2008). Development and validation of a scale to assess social support in the postpartum period. Archives of Women’s Mental Health, 11 (1), 57-65. Horowitz, J. A. & Damato, E. G. (1999). Mothers’ Perception of Postpartum Stress and Satisfaction. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 28 (6), 595-605. Horschitz, H. & Kurtenbach H. (2003). Hebammengesetz. Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers vom 04. Juli 1985. Hannover: Elwin Staude Verlag. Howell, E. A.; Mora, P. A.; Chassin, M. R. & Leventhal, H. (2010). Lack of Preparation, Physical Health After Childbirth, and Early Postpartum Depressive Symptoms. Journal of Women’s Health, 19 (4), 703-708. Hübner-Liebermann, B.; Hausner, H., & Wittmann, M. (2012). Peripartale Depressionen erkennen und behandeln. Übersichtsarbeit. Deutsches Ärzteblatt, 109 (24), 419-424. Hung, C.-H.; Lin, C.-J.; Stocker, J. & Yu, C.-Y. (2011). Predictors of postpartum stress. Journal of Clinical Nursing, 20 (5-6), 666-674. Hung, C. H.; Yu, C. Y.; Ou, C.C. & Liang, W.-W. (2010). Taiwanese maternal health in the postpartum nursing centre. Journal of Clinical Nursing, 19 (7-8), 1094-1101. Hung, C.-H. (2006). Revalidation of the postpartum stress scale. Journal of Clinical Nursing, 15 (6), 718-725. Hung, C.-H. (2005). Women’s Postpartum Stress, Social Support and Health Status. Western Journal of Nursing Research, 27 (2), 148-159. Hung, C.-H. (2004). Predictors of Postpartum Women’s Health Status. Journal of Nursing Scholarship, 36 (4), 345-351. Hung C.-H. & Chung, H.-H. (2001). The effects of postpartum stress and social support on postpartum women’s health status. Journal of Advanced Nursing, 36 (5), 676-684. Hunter, L. P.; Rychnovsky, J. D. & Yount, S. M. (2009). A Selective Review of Maternal Sleep Characteristics in the Postpartum Period. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 38 (1), 60-68. Hurrelmann, K. (2006). Gesundheitssoziologie. Eine Einführung in sozialwissenschaftliche Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. 6., völlig überarbeitete Auflage. Grundlagentexte Soziologie. Weinheim: Juventa Verlag. Hurrelmann, K.; Klotz, T. & Haisch, J. (2007). Lehrbuch Gesundheitsförderung und Prävention. 2., überarbeitete Auflage. Bern: Verlag Hans Huber. Hurrelmann, K. & Kolip, P. (Hrsg.) (2002). Geschlecht, Gesundheit und Krankheit. Männer und Frauen im Vergleich. Bern: Verlag Hans Huber. Husslein, P. (1997). Postpartale Blutungen. Der Gynäkologe, 30 (10), 769-774. Idler, E. L. & Benyamini, Y. (1997). Self-Rated Health and Mortality: A Review of TwentySeven Community Studies. Journal of Health and Social Behavior, 38 (1), 21-37. 199 Literaturverzeichnis Insana, S. P.; Stancom, E. E. & Montgomery-Downs, H. E. (2011). Actual and perceived sleep: Associations with daytime functioning among postpartum women. Physiologie & Behavior, 102 (2), 234-238. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2013). Datenveröffentlichung gem. § 21 KHEntgG für das Jahr 2011. http://www.g-drg.de. [23.10.2012]. International Confederation of Midwives (ICM) (2005). The Philosophy und Model of Midwifery Care. Brisbane. http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/Core Docments/CD2005_001%20ENG%20Philosophy%20and%20Model%20of%20Midwifery%20 Care.pdf [07.09.2012]. International Confederation of Midwives (ICM) (2002). Essential Competencies for Basic Midwifery Practise. http://www.internationalmidwives.org/Portals/5/Documentation/Essential %20Compsenglish_2002-JF_2007%20FINAL.pdf. [18.11.2009]. Jacobs, D. R.; Ainsworth, B. E.; Hartman, T. J. & Leon, A. S. (1993). A simultaneus evaluation of 10 commonly used physical activity questionnaires. Medicine & Science in Sports & Exercise, 25, 81-91. Jadresic, E.; Araya, R. & Jara, C. (1995). Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 16 (4), 187-191. Jahn, D. (2012). Kritisches Denken fördern können – Entwicklung eines didaktischen Designs zur Qualifizierung pädagogischer Professionals – Texte zur Wirtschaftspädagogik und Personalentwicklung. Aachen: Shaker Verlag. Janßen, C. (2011). Warum müssen arme Menschen früher sterben? Ein medizin-soziologischer Überblick über den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit. Bayrische Sozialnachrichten 1/2011, 3-9. Janßen, C.; Ommen, O. & Pfaff, H. (2007). Psychosoziale Umwelten. In: Kerr, J., Weitkunat, R. & Moretti, M. (2007). ABC der Verhaltensänderung. Der Leitfaden für erfolgreiche Prävention und Gesundheitsförderung. München: Elsevier GmbH, 160-173. Janssen, A. J. G.; Duvekot, J. J.; Hop, W. C. J.; Essink-Bot, M.-L.; Beckers, E. A. M.; Karsdorp, V. H. M.; Scherjon, S. A.; Steegers, E. A. P. & Rhenen, van D. J. (2007). New insights into fatigue and health-related quality of life after delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica 86 (5), 579-584. Jenkin, W. & Tiggemann, M. (1997). Psychosocial Effects of Weight Retained After Pregnancy. Women and Health, 25 (1), 89-98. Jeschke, K. (2011). Anhörung im Gesundheitsausschuss zur Überführung der Hebammenhilfe aus der RVO in das SGB V. Hebammenforum, 12 (12), 1056. Jirojwong, S.; Rossi, D.; Walker, S. & Ritchie, B. (2005). What Were The Outcomes of Home Follow-up Visits After Postpartum Hospital Discharge? Australian Journal of Advanced Nursing, 23 (1), 22-30. Johnson, B. T.; Scott-Sheldon, L. A. J. & Carey, M. P. (2010). Meta-Synthesis of Health Behavior Change Meta-Analyses. American Journal of Public Health,.100 (11), 2193-2198. Johnson-Saylor, M. T. (1991). Psychosocial predictors of healthy behaviours in women. Journal of Advanced Nursing, 16 (10), 1164-1171. Jungmann, T.; Brand, T. & Kurtz, V. (2011). Entwicklungsförderung im Rahmen Früher Hilfen. Vorläufige Befunde aus dem Modellprojekt „Pro Kind“. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, 43 (2), 291-302. 200 Literaturverzeichnis Jungmann, T.; Kurtz, V.; Brand, T.; Sierau, S. & von Klitzing, K. (2010). Präventionsziele Kindergesundheit im Rahmen des Modellprojektes „Pro Kind“. Vorläufige Ergebnisse einer längsschnittlichen, randomisierten Kontrollgruppenstudie. Bundesgesundheitsblatt, 53 (11), 1180-1187. Kabas, C. (2009). Stress – ein Phänomen. Psychologie in Österreich, 1, 6-10. Kabir, K.; Sheeder, J. & Kelly, L. S. (2008). Identifying Postpartum Depression: Are 3 Questions as Good as 10? Pediatrics, 122 (3), 696-702. Käppeli, S. (Hrsg.) (2001). Pflegekonzepte. Phänomene im Erleben von Krankheit und Umfeld. Band 3. Bern: Verlag Hans Huber. Kaiser, P. & Onnen-Isemann, C. (2007). Psychologie für den Alltag. Wie man Probleme wirklich lösen kann. Heidelberg: mvg-Verlag. Kanotra, S.; D’Angelo, D.; Phares, T. M.; Morrow, B.; Barfield, W. D. & Lansky, A. (2007). Challenges faced by New Mothers in the Early Postpartum Period: An Analysis of Comment Data from the 2000 Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) Survey. Maternal and Child Health Journal, 11 (6), 549-558. Kearns, R. A.; Neuwelt, P. M.; Hitchman, B. & Lennan M. (1997). Social support and psychological distress before and after childbirth. Health and Social Care in the Community, 5 (5), 296-308. Kendall-Teckett, K. A. (2010). Depression in New Mothers. Causes, consequences, and treatment alternatives. Second edition. New York: Routledge. Keulen, van H. M.; Mesters, I.; Ausems, M.; Breukelen, van G.; Campbell, M.; Resnikow, K.; Brug, J. & Vries, de H. (2011). Tailored Print Communication and Telephone Motivational Interviewing are Equally Successfull in Improving Multiple Lifestyle Behaviors in A Randomizes Controlled Trail. Annals of Behavioral Medicine, 41 (1), 104-118. Kindler, H. (2010). Risikoscreening als systematischer Zugang zu Frühen Hilfen. Ein gangbarer Weg? Bundesgesundheitsblatt, 53 (10), 1073-1079. Kirchhoff, S.; Kuhnt, S.; Lipp, P. & Schlawin, S. (2001). Der Fragebogen. Datenbasis, Konstruktion und Auswertung. 2. Auflage. München: Leske und Budrich. Kirkham, M. (2000). The midwife-mother-relationship. Ed. by Mavis Kirkham. New York: Palgrave MacMillan. Klauer, T.; Knoll, N. & Schwarzer, R. (2007). Soziale Unterstützung: Neue Wege in der Forschung. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 15 (4), 141-142. Klauer, T. (2006). Soziale Unterstützung. In: Bengel, J. & Jerusalem, M. (Hrsg.). Handbuch der Gesundheitspsychologie und Medizinische Psychologie. Göttingen: Hogrefe Verlag. 8085. Klein, A. (2007). Gesundheitsverhalten. Ein Vergleich von öffentlicher und fachlicher Meinung. Inaugural-Dissertation an der medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald. Institut für Medizinische Psychologie. Klein, M. (2012). Die Kunst zuzuhören und Fragen zu stellen. Hebammenforum, 13 (2), 104110. Klemperer, D. (2010). Sozialmedizin – Public Health. Lehrbuch für Gesundheits- und Sozialberufe. Bern: Verlag Hans Huber. 201 Literaturverzeichnis Knoll, N. & Kienle, R. (2007). Fragebogenverfahren zur Messung verschiedener Komponenten sozialer Unterstützung: ein Überblick. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 16 (1-2), 57-71. König, J. (2013). Standpunkt: Methoden und Designs der empirischen Forschung im edukativen Bereich – Bestandsaufnahme und Barrieren für experimentelle Forschung. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 107 (1), 19-21. Koletzko, B.; Brönstrup, A.; Cremer, M.; Flothkötter, M.; Hellmers, C.; Kersting, M.; Krawinkel, M.; Przyrembel, H.; Schäfer, T.; Vetter, K.; Wahn, U. & Weißenborn A. (2010a). Ernährung von Säuglingen und stillenden Müttern. Konsensuspapier aid. e. V. Bonn. Frauenarzt, 51 (7), 632-638. Koletzko, B.; Brönstrup, A.; Cremer, M.; Flothkötter, M.; Hellmers, C.; Kersting, M.; Krawinkel, M.; Przyrembel, H.; Schäfer, T.; Vetter, K.; Wahn, U. & Weißenborn A. (2010b). Säuglingsernährung und Ernährung der stillenden Mutter. Monatsschrift Kinderheilkunde, 158 (7), 679-689. Koletzko, B. & von Kries, R. (2001). Gibt es eine frühkindliche Prägung des Adipositasrisikos? Monatsschrift Kinderheilkunde, 149 (1),11-18. Kolip, P.; Bucksch, J. & Deutsches HBSC-Team (2012). Gesundheitsriskantes Verhalten im Jugendalter. Monatsschrift Kinderheilkunde, 160 (7), 657-661. Kultusministerkonferenz (KMK) (2009). Hochschulzugang für beruflich qualifizierte Bewerber ohne Hochschulzugangsberechtigung. Beschluss vom Juni 2009. http://www.kmk.org/file admin/veroeffentlichungen_beschluesse/2009/2009_03_06-Hochschulzugang-erfulqualifizierte-Bewerber.pdf. [21.02.2013]. Kramer, M. S. & Kakuma, R. (2012). Optimal duration of exclusive breastfeeding. (Review). The Cochrane Library, Issue 8. Krause, K. M.; Lovelady, C. A. & Østbye, T. (2011). Predictors of Breastfeeding in Overweight and Obese Women: Data from Active Mothers Postpartum (AMP). Maternal and Child Health, 15 (3), 367-375. Krieg, D. B. (2007). Does Motherhood Get Easier the Second-Time Around? Examining Parenting Stress and Marital Quality Among Mothers Having Their First or Second Child. Parenting Science and Practice, 7 (2), 149-175. Kristenson, M. (2008). Sozioökonomische Lage und Gesundheit - die Rolle des Bewältigungsverhaltens. In: Siegrist, J. & Marmot, M. (2008). Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen. Bern: Verlag Hans Huber, 163194. Kron, F. W. (2004). Grundwissen Didaktik. 4. Auflage. Weinheim: Beltz Verlag. Kuhlmann, E. & Kolip, P. (Hrsg.) (2005). Gender und Public Health. Grundlegende Orientierungen für Forschung, Praxis und Politik. Weinheim und München: Juventa Verlag. Kurth, E.; Büchi, S. & Cignacco, E. (2011). Grundversorgung durch Hebammen von Anfang an. Hebammenforum, 12 (11), 934-937. Kurth, E.; Kennedy, H. P.; Spichiger, E.; Hösli, I. & Zemp-Stutz, E. (2011). Crying babies, tired mothers: what do we know? A systematic review. Midwifery, 27 (2), 187-194. Kurth, E.; Cignacco, E.; Powell Kennedy, H.; Glanzmann, R.; Schmidt, M.; Stachelin, K.; Schindler, C. & Zemp-Stutz, E. (2010). Predictors of Crying Problems in the Early Postpartum Period. Journal of Obstetric, Gynecology and Neonatal Nursing, 39 (3), 250-262. 202 Literaturverzeichnis Kurtz, V.; Brand, T. & Jungmann, T. (2010). Förderung der kindlichen Entwicklung durch Frühe Hilfen. Vorläufige Ergebnisse einer längsschnittlichen, randomisierten Kontrollgruppenstudie zum Modellprojekt „Pro Kind“. Bundesgesundheitsblatt, 2010, 5, 347-352. Kuruvilla, A. & Jakob, K. S. (2007). Poverty. Social Stress & Mental Health. Indian Journal of Medical Research, 126 (4), 273-278. Lampert, T. (2011). Rauchen – aktuelle Entwicklungen bei Erwachsenen. GBE kompakt. Zahlen und Trends aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2 (4). Berlin: RobertKoch-Institut (Hrsg.). Lampert, T. & Kroll, L. E. (2010). Armut und Gesundheit. GBE kompakt. Zahlen und Trends aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 1 (5). Berlin: Robert-Koch-Institut (Hrsg.). Lampert, T. & List, S. M. (2010). Gesundheitsrisiko Passivrauchen. GBE kompakt. Zahlen und Trends aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 1 (3). Berlin: Robert-KochInstitut (Hrsg.). Lampert, T.; Saß, A.-C.; Häfelinger, M. & Ziese, T. (2005). Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert-KochInstitut (Hrsg.). Landgraf, M. & Heinen, F. (2012). S3-Leitlinie. Diagnostik des Fetalen Alkoholsyndroms. Kurzfassung. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/022-025k_S3_Fetales_Alkohol-Syn drom_Diagnostik_Kurzfassung_2012-12.pdf. [15.03.2013]. Lange, C.; Schenk, L. & Bergmann, R. (2007). Verbreitung, Dauer und zeitlicher Trend des Stillens in Deutschland. Ergebnisse des Kinder- und Jugendsurveys (KIGGS). Bundesgesundheitsblatt, 50 (5-6), 624-633. Lansakara, N.; Brown, S. J. & Gartland, D. (2010). Birth Outcomes, Postpartum Health and Primary Care Contacts of Immigrant Mothers in an Australian Nulliparous Pregnancy Cohort Study. Maternal and Child Health Journal, 14 (5), 807-816. Larson-Meyer, D. E. (2002). Effect of Postpartum Exercise on Mothers and their Offspring: A Review of the Literature. Obesity Research, 10 (8), 841-853. Latendresse, G. (2009). The Interaction between Chronic Stress and Pregnancy: Preterm Birth from A Biobehavioral Perspective. Journal of Midwifery & Women‘s Health, 54 (1), 8-17. Lauper, U. (2006). Wochenbett. In: Schneider, H.; Husslein, P. & Schneider, K. T. M. (Hrsg.) (2006). Die Geburtshilfe. 3. Auflage. Berlin: Springer Verlag. 949-956. Lawlor, D. A. & Hopker, S. W. (2001). The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. British Medical Journal, 322, 763-767. Lawrence, E.; Cobb, R. J.; Rothmann, A. D.; Rothmann, M. T. & Bradbury, T. N. (2008). Marital Satisfaction Across the Transition to Parenthood. Journal of Family Psychology, 22 (1), 41-50. Lazarus, R. S. (2005). Stress, Bewältigung und Emotionen: Entwicklung eines Modells. In: Rice, V. H. (2005). Stress und Coping. Lehrbuch für Pflegepraxis und -wissenschaft. Bern: Verlag Hans Huber. Leahy-Warren, P.; McCarthy, G. & Corcoran, P. (2011). Postnatal Depression in First-Time Mothers: Prevalence and Relationship between Functional and Structural Social Support at 6 and 12 Weeks Postpartum. Archives of Psychiatric Nursing, 25 (3), 174-184. Leahy-Warren, P. (2007). Social Support for First-Time-Mothers: An Irish Study. American Journal of Maternal Child Nursing, 32 (6), 368-374. 203 Literaturverzeichnis Leahy-Warren, P. (2005). First-time mothers: social support and confidence in infant care. Journal of Advanced Nursing, 50 (5), 479-488. Leahy-Warren, P. & McCarthy, G. (2007). Postnatal Depression: Prevalence, Mothers’ Perspective, and Treatments. Archives of Psychiatric Nursing, 21 (2), 91-100. Lee, D. J.; Hynes, C. L. & Garrod, D. (2012). Exploring the midwife’s role in health promotion practice. British Journal of Midwifery, 20 (3), 178-186. Lenthe, van F. (2008). Aggregierte Deprivation und ihre Folgen für die Gesundheit. In: Siegrist, J., Marmot, M. Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen. Bern: Verlag Hans Huber, 213-243. Leppin, A. (1994). Bedingungen des Gesundheitsverhaltens. Risikowahrnehmung und persönliche Ressourcen. Weinheim: Juventa Verlag. Leung, S. S. L.; Leung, C.; Lam, T. H.; Hung, S. F.; Chan, R.; Yeung, T.; Miao, M.; Cheng, S.; Leung, S. H.; Lau, A. & Lee, D. T. S. (2011): Outcome of an postnatal depression screening programme using the Edinburgh Postnatal Depression Scale: a randomized controlled trial. Journal of Public Health, 33 (2), 292-301. Levitt, C.; Shaw, E.; Wong, S. & Kaczorowski, J. (2007). Systematic Review of the Literature on Postpartum Care: Effectiveness of Interventions for Smoking Relapse Prevention, Cessation and Reduction in Postpartum Women. Birth, 34 (4), 341-347. Lindgren, K. (2001). Relationships among maternal-fetal attachment, prenatal depression and health practices during pregnancy. Research in Nursing and Health, 24 (3), 203-217. Lippke, S.; Wiedemann, A. U.; Ziegelmann, J. P.; Reuter, T. & Schwarzer, R. (2009). Selfefficacy Moderates the Mediation of Intentions into Behavior via Plans. American Journal of Health Behavior, 33 (5), 521-529. Lippke, S. & Kalusche, A. (2007). Stadienmodelle der körperlichen Aktivität. In Fuchs, R.; Göhner, W.; Seelig, H. (Hrsg.). Aufbau eines körperlich-aktiven Lebensstils. Göttingen: Hogrefe. http://userpage.fu-berlin.de/~slippke/d-home/skalen/Lippke&Kalusche%20%282007% 29%20Stadienmodelle.pdf. [30.04.2012]. Lippke, S.; Ziegelmann, J. P. & Merten, F. (2004). Compliancesteigerung durch stadienspezifische Interventionen. In Petersmann, F. & Ehlebracht-König, I. (Hrsg.). Motivierung, Krankheitsbewältigung und Compliance. Regensburg: Roederer-Verlag, 121-135. Lipsky, L. M.; Strawdermann, M. S. & Olson, C. M. (2012). Maternal Weight Change Between 1 and 2 Years Postpartum: The Importance of 1 Year Weight Retention. Obesity, 20 (7), 1496-1502. Lou, Y. & Wong, D. (2008). The Role of Social Support in Helping Chinese Women with Perinatal Depressive Symptoms Cope With Family Conflict. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 37 (5), 556-571. Lovibond, P. F. & Lovibond, S. H. (1995). The structure of negative emotionale states: Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behavior-Research and Therapy, 33, 335-342. Lutz, P. F. & Sandner, M. (2010). Kosten-Nutzen-Analyse im Bereich Früher Hilfen. Kurze Einführung im Rahmen der Fachtagung „Ökonomische Modelle in pädagogischen Feldern – Entwicklungsperspektiven für Evaluationen in der Kinder- und Jugendhilfe“. Wissenschaftlicher Vortrag. Berlin, 5.-7. Mai 2010. http://www.dji.de/evaluation/Lutz_KNA_Fruehe_Hilfen. pdf. [23.11.20129]. 204 Literaturverzeichnis Lyon, B. L. (2005). Stress, Bewältigung und Gesundheit: Konzepte im Überblick. In: Rice, V. H. (Hrsg.). Stress und Coping. Lehrbuch für Pflegepraxis und -wissenschaft. Bern. Verlag Hans Huber. MacArthur, C.; Winter, H. R.; Bick, D. E.; Knowles, H.; Lilford, R.; Henderson, C.; Lancashire, R. J.; Braunholtz, D. A. & Gee, H. (2002). Effects of redesigned community postnatal care on womens’ health 4 months after birth: a cluster randomised controlled trial. Lancet, 359 (2), 378-385. Magee, L.; Sadeghi, S. & von Dadelszen, P. (2009). Prevention and treatment of postpartum hypertension (Review). Cochrane Library, Issue 4. Mahon, N. E.; Yarcheski, A. & Yarcheski, T. (2004). Social Support and Positive Health Practices in Early Adolescents: A Test of Mediating Variables. Clinical Nursing Research, 13 (3), 216-236. Mahon, N. E.; Yarcheski, A. & Yarcheski, T. (1998). Social Support and Positive Health Practices in Young Adults: Loneliness as a Mediating Variable. Clinical Nursing Research, 7 (3), 292-303. Makowsky, K. (2009). Adipositas – kein Thema rund um die Geburt? Gesundheit und Wohlbefinden in peripartalen Phasen. Herausgegeben von Beate A. Schücking. Osnabrück: Universitätsverlag. Makowsky, K. & Schücking, B. (2010). Familienhebammen. Subjektive Auswirkungen auf die kindliche und mütterliche Gesundheit aus der Perspektive begleiteter Mütter. Bundesgesundheitsblatt, 53, 1080-1088. Maloni, A. & Park, S. (2005). Postpartum Symptoms After Antepartum Bed Rest. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34 (2), 163-171. Marks, M. N.; Siddle, K. & Warwick, C. (2003). Can we prevent postnatal depression? A randomized controlled trial to assess the effect of midwifery care on rates of postnatal depression in high-risk women. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 13 (2), 119127. Martin, J.; Hiscock, H.; Hardy, P.; Davey, B. & Wake, M. (2007). Adverse Associations of Infant and Child Sleep Problems and Parent Health: An Australian Population Study. Pediatrics, 119 (5), 947-955. Martini, J.; Einbock, K.; Wintermann, G.-B.; Klotsche, J.; Junge-Hoffmeister, J. & Hoyer, J. (2009). Die Depression-Angst-Stress-Skala für die Peripartalzeit: Ein Screening-Instrument für die Schwangerschaft und das Wochenbett. Klinische Diagnostik und Evaluation, 4 (2), 288-309. Matthey, S. (2011). Assessing the experience of motherhood: The Being a Mother Scale (BaM-13). Journal of Affective Disorders, 128 (1-2), 142-152. Matthey, S. (2008). Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale to screen for anxiety disorders. Depression and Anxiety, 25 (11), 926-931. Matthey, S.; Barnett, B.; Kavanagh, D. & Howie, P. (2001). Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale for men, and comparison of item endorsement with their partners. Journal of Affective Disorders, 64 (2-3), 175-184. Mayer, H. (2003). Pflegeforschung. Elemente und Basiswissen. 3., verbesserte Auflage. Wien: Facultas Verlags- und Buchhandels AG. Mayer, H. O. (2008). Interview und schriftliche Befragung. Einwicklung, Durchführung, Auswertung. 4. Auflage. München: Oldenbourg Wissenschaftsverlag GmbH. 205 Literaturverzeichnis Maywald, J. (2012). Politische Einflussnahme: Wunsch und Wirklichkeit. Hebammenforum, 13 (11), 994-996. McCourt, C. (2009). Social Support and Childbirth. In: Squire, C. The Social Context of Birth. Second Edition. Radcliffe Publishing, 191-214. McDade-Montez, E.; Cvengros, J. & Christensen, A. (2007). Persönlichkeitseigenschaften und Unterschiede. In Kerr, J.; Weikunat, R. & Moretti, M. (Hrsg.). ABC der Verhaltensänderung. Der Leitfaden für erfolgreiche Prävention und Gesundheitsförderung. München: Urban & Fischer. McGovern, P.; Dowd, B.; Gjerdingen, D.; Dagber, R.; Ukestad, L.; McCaffrey, D. & Lundberg, U. (2007). Mothers’ Health and Work-Related Factors at 11 Weeks Postpartum. Annals of Family Medicine, 5 (6), 519-527. McGovern, P.; Dowd, B.; Gjerdingen, D.; Gross, C. R.; Kenney, S.; Ukestad, L.; McCaffrey, D. & Lundberg, U. (2006). Postpartum Health of Employed Mothers 5 Weeks after Childbirth. Annals of Family Medicine, 4 (2), 159-167. McLachlan, H.; Forster, D. A.; Collins, R.; Gunn, J. & Hegarty, K. (2011). Identifying and supporting women with psychosocial issues during the postnatal period: Evaluating an educational intervention for midwives using a before-and-after survey. Midwifery, 27 (5), 723730. McLachlan, H. L.; Forster, A.; Yelland, J.; Rayner, J. & Lumley, J. (2008). Is the organisation and structure of hospital postnatal care a barrier to quality care? Findings from a state-wide review in Victoria, Australia. Midwifery, 24 (3), 358-370. Mc Leod, D.; Benn, C.; Pullon, S.; Viccars, A.; White, S.; Cookson, T. & Dowell, A. (2003). The midwife’s role in facilitating smoking behaviour change during pregnancy. Midwifery, 19 (4), 285-297. McNamara, T. K.; Orav, E. J.; Wilkins-Haug, L. & Chang, G. (2005). Social Support and Prenatal Alkohol Use. Journal of Women’s Health, 15 (1), 70-76. McNeill, J.; Lynn, F. & Alderdice, F. (2010). Systematic Review of Reviews: The Public Health Role of the Midwife. Belfast: School of Nursing & Midwifery, Queen’s University. McNicholas, S. L. (2002). Social Support and Positive Health Practices. Western Journal of Nursing Research, 24 (7), 772-784. Medina, A. M.; Lederhos. C. L. & Lillis, T. A. (2009). Sleep Disruption and Decline in Marital Satisfaction Across the Transition to Parenthood. Families, Systems & Health, 27 (2), 153160. Meier-Gräwe, U. & Wagenknecht, I. (2011). Expertise Kosten und Nutzen Früher Hilfen. Eine Kosten-Nutzen-Analyse im Projekt „Guter Start ins Kinderleben“. Materialien zu Frühen Hilfen 4. Köln: Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) (Hrsg.). Meier-Gräwe, U. & Wagenknecht, I. (2009). Frühe Hilfen sind Zukunftsinvestitionen. http://www.fruehehilfen.de/fileadmin/user_upload/fruehehilfen.de/downloads/Vortrag_MeierGraewe_Wagenknecht_KongressAG2012.pdf. [15.04.2012]. Mengel, M. (2010). Maja. Hebammen helfen Eltern. Zentrale Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung. Kurzbericht. Ifb-Materialien 4/2010. Bamberg: Staatsinstitut für Familienforschung. Mercer, R. T. (2004). Becoming a Mother Versus Maternal Role Attainment. Journal of Nursing Scholarship, 36 (3), 226-232. 206 Literaturverzeichnis Mercer, R. T.; Ferketich, S. T. & DeJoseph, J. F. (1993). Predictors of Partner Relationship During Pregnancy and Infancy. Research in Nursing and Health, 16 (1), 45-56. Mercer, R. T.; Kay, M. & Tomlinson, P. S. (1986). Predictors of Maternal Role Attainment at One Year Post Birth. Western Journal of Nursing Research, 8, 9-31. Mercer, R. T. (1984). The Process of Maternal Role Attainment over the First Year. Nursing Research, 34 (4), 198-204. Miller, R. L.; Pallant, J. F. & Negri, L. M. (2006). Anxiety and stress in the postpartum: Is there more to postnatal distress than depression? BMC Psychiatry, 6 (12), 1-11. Minkauskiene, M.; Nadisauskiene, R.; Padaiga, Z. & Makari, S. (2004). Systematic review on the incidence and prävalence of severe maternal morbidity. Medicina (Kaunas), 40 (4), 299309. Moeller, K. von (2008). Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft. Aachen: Shaker Verlag. Morse, C. A.: Buist, A. & Durkin, S. (2000). First-time parenthood: Influences on pre- and postnatal adjustment in fathers and mothers. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 21 (2), 109-200. Mühlhauser, E., Lenz, M. & Meyer, G. (2011). Entwicklung, Bewertung und Synthese von komplexen Interventionen – eine methodische Herausforderung. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) 105, 751-761. Mulla, N.; Schmidt, L.; Bond, J.; Jacobs, L. & Korcha, R. (2008). Stress, social support and problem drinking among women in poverty. Addiction Research Report, 103 (8), 1283-1293. Naidoo, J. & Wills, J. (2003). Lehrbuch der Gesundheitsförderung. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.). Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) (Hrsg.) in der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2012a). Kompetenzprofil Familienhebammen. Köln: NZFH. Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) (Hrsg.) in der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2012b). Wirkungsevaluation „Keiner fällt durchs Netz“. Ein Modellprojekt des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen. Köln: NZFH. Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) (Hrsg.) in der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2010). Forschung und Praxisentwicklung Früher Hilfen. Modellprojekte begleitet vom Nationalen Zentrum Früher Hilfen. Köln: NZFH. Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) und Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.) (2008). Frühe Hilfen. Modellprojekte in den Ländern. Köln: NZFH. Negron, R.; Martin, A.; Almog, M.; Balbierz, A. & Howell, E. A. (2013). Social Support During the Postpartum Period: Mothers’ Views on Needs, Expectations, and Mobilization of Support. Maternal and Child Health Journal, 17 (4), 616-623. Niedersächsisches Gesetz über die Ausübung des Hebammenberufs (NHebG) vom 19. Februar 2004 (Nds. GVBl. Nr. 5/2004 S. 71), geändert durch Art. 2 des Gesetzes v. 20.02.2009 (Nds. GVBl. Nr. 3/2009 S. 25) – VORIS 21064. Oakley, A.; Hickey, D. & Rajan L. (1996). Social support in pregnancy: does it have long-term effects? Journal of Reproductive and Infant Psychology, 14 (1), 7-22. Oberle, D.; Toschke, A. M.; Kries, R. von & Koletzko, B. (2003). Metabolische Prägung durch frühkindliche Ernährung: Schützt Stillen gegen Adipositas? Monatsschrift Kinderheilkunde, 151 (1), 58-64. 207 Literaturverzeichnis Oddo, S.; Thiel, A.; Klinger, D.; Würzburg, J.; Steetskamp, J.; Grabmair, C.; Louwen, F. & Stirn, A. (2008). Postpartale Depression: Ein interdisziplinärer Therapie- und Forschungsansatz. Journal für Gynäkologische Endokrinologie, 18 (3), 11-18. Østbye,T.; Krause, K. M.; Lovelady, C. A.; Morey, M. C.; Bastian, L. A.; Peterson, B. L.; Swamy, G. K.; Brouwer, R. J. N. & McBride, C. M. (2009). Active Mothers Postpartum A Randomized Controlled Weight-Loss Intervention Trial. American Journal of Preventive Medicine, 37 (3), 173-180. O’Hara, M. W. & Swain, A. M. (1996). Rates and risk of postpartum depression – a metaanalysis. International Review of Psychiatry, 8 (1), 37-54. Ohe, von der G. (2012). Oxytocin und andere kleine Helfer. Hebammenforum, 13 (2), 12-15. Olds, D. L. (2006). The Nurse-Family-Partnership: An Evidence-based Preventive Intervention. Infant Mental Health Journal, 27 (1), 5-25. Olds, D. L.; Henderson, C. R.; Cole, R.; Eckenrode, J.; Kitzman, H.; Luckey, D.; Pettitt, L.; Morris, P. & Powers, J. (1998). Long-term Effects of Nurse Home Visitation on Children’s Criminal and Antisocial Behavior. 15-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association, 280 (14), 1238-1244. Olsen, J.; Frische, G.; Poulsen, A. O. & Kirchheiner, H. (1989). Changing Smoking, Drinking, and Eating Behaviour among Pregnant Women in Denmark: Evaluation of a health campain in a local region. Scandinavian Journal of Public Health, 17 (4), 277-280. Osgood, C. E.; Suci, G. J. & Tannenbaum, P. H. (1957). The measurement of meaning. Urbana: University of Illinois Press. Otchet, F.; Carey, M. S. & Adam, L. (1999). General Health and Psychological Symptom Status in Pregnancy and the Puerperium. Obstetrics & Gynecology, 94 (6), 935-941. O’Toole, M. L.; Sawicki, M. A. & Artal, R. (2003). Structured Diet and Physical Activity Prevent Postpartum Weight Retention. Journal of Women’s Health, 12 (10), 991-998. Pädagogischer Fachbeirat des Deutschen Hebammenverbandes e. V (2008). Rahmencurriculum für eine modularisierte Hebammenausbildung. Karlsruhe: Deutscher Hebammenverband e. V. Paul, M. (2012). Was sind Frühe Hilfen? Frühe Hilfen. Gesundes Aufwachsen ermöglichen. Frühe Kindheit – die ersten sechs Jahre. Sonderausgabe 2012. Berlin: Deutsche Liga für das Kind in Familie und Gesellschaft. Pehlke-Milde, J. (2009). Ein Kompetenzprofil für die Hebammenausbildung: Grundlage einer lernergebnisorientierten Curriculumsentwicklung. Dissertation an der medizinischen Fakultät Charité, Universitätsmedizin Berlin. http://www.diss.fu-berlin.de/diss/servlets/MCRFile NodeServlet/ FUDISS_derivate_000000006423/Diss_Pehlke-Milde_Kompetenzprofil_ohne_ LL. pdf? hosts=. [13.01.2013]. Peters, F. & Sedelmayr, T. (2001). Puerperale Mastitis. Der Gynäkologe, 34 (10), 925-929. Petersen, E. E. (1997). Lebensbedrohliche Infektionen im Wochenbett. Der Gynäkologe, 30 (10), 775-781. Petersmann, S. (2005). Rücklauf und systematische Verzerrungen bei postalischen Befragungen. Eine Analyse der Bürgerumfrage Halle 2003. ZUMA-Nachrichten, 29, 56-78. Petraglia, F.; Florio, R.; Torricelli, M.; Guidoni, C.; Ignacchiti, E.; Picciolini, E.; Ciarmela, P.; Fiore, G.; Rossi, M.; Severi, F. M. & Pecciarini, L. (2003). Stress und Frühgeburt. Neuroendokriner Hintergrund von akutem und chronischem Stress als Auslöser für eine Frühgeburt. Der Gynäkologe, 36 (5), 417-426. 208 Literaturverzeichnis Pfaff, H.; Ernstmann, N.; Driller, E.; Jung, J.; Karbach, U.; Kowalski, C.; Nitschke, A. & Ommen, O. (2011). In: Schott, T. & Hornberg, C. (Hrsg.). Die Gesellschaft und ihre Gesundheit. Eisbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften, 39-68. Pfaff, H. (1989). Stressbewältigung und soziale Unterstützung. Zur sozialen Regulierung individuellen Wohlbefindens. Weinheim: Deutscher Studien Verlag. Polanska, K.; Hanke, W.; Sobala, W. & Lowe, J. (2004). Efficacy and Effectiveness of the Smoking Cessation Program for Pregnant Women. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 17 (3), 369-377. Pons Schülerwörterbuch Englisch (2007). Stuttgart: Enst Klett. Sprachen. Pott, E. (2012). Mit generalisierbarem Präventionswissen zu evidenzgestützter Versorgungssteuerung. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.). Gesund aufwachsen in Kita, Schule, Familie und Quartier. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Band 41. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 8-13. Price, J. H.; Mohamed, I. & Jeffrey, J. D. (2008). Tobacco Intervention Training in American College of Nurse-Midwives Accredited Education Programs. Journal of Midwifery and Women’s Health, 53 (1), 68-74. Priest, S. R.; Austin, M.-P.; Barnett, B. B. & Buist, A. (2008). A psychosocial risk assessment model (PRAM) for use with pregnant and postpartum women in primary care settings. Archives of Women’s Mental Health, 11 (5-6), 307-317. Pschyrembel Wörterbuch Pflege (2003). Berlin: Walter de Gryter. Pullon, S.; McLeod, D.; Benn, C.; Viccars, A.; White, S.; Cookson, T.; Dowell, A. & Green, R. (2003). Smoking cessation in New Zealand: education and resources for use by midwives for women who smoke during pregnancy. Health Promotion International, 18 (4), 315-325. Quinlivan, J. A.; Box, H. & Evans, S. F. (2003). Postnatal home visits in teenage mothers: a randomized controlled trial. The Lancet, 361, 893-900. Rabenberg, M. & Mensink, G. B. M. (2011). Obst- und Gemüsekonsum heute. GBE kompakt. Zahlen und Trends aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: RobertKoch-Institut (Hrsg.), 2 (6). Ranney, L.; Melvin, C.; Lux, L.; McClain, E. & Lohr, K. N. (2006). Systematic Review: Smoking Cessation Intervention Strategies for Adults and Adults in Special Populations. Annals of Internal Medicine, 145 (11), 845-856. Rasch, B.; Friese, M.; Hofmann, W. & Naumann, E. (2010). Quantitative Methoden 2. Einführung in die Statistik für Psychologen und Sozialwissenschaftler. 3., erweiterte Auflage. Berlin: Springer Verlag. Razurel, C.; Bruchon-Schweitzer, M.; Dupanloup, A.; Irion, O. & Epiney, M. (2011). Stressfull events, social support and coping strategies of primiparous women during the postpartum period: a qualitative study. Midwifery, 27 (2), 237-242. Rebhan, B.; Kohlhuber, M.; Schwegler, U.; Koletzko, B. & Fromme, H. (2008). Stillfrequenz und Stillprobleme – Ergebnisse der bayrischen Stillstudie. Gesundheitswesen, 70, Supplement 1, 8-12. Reck, C. (2007). Postpartale Depression: Mögliche Auswirkungen auf die frühe Mutter-KindInteraktion und Ansätze zur psychotherapeutischen Behandlung. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 56 (3), 234-244. Reichle, B. & Gloger-Tippelt, G. (2007). Familiale Kontexte und sozial-emotionale Entwicklung. Kindheit und Entwicklung, 16 (4), 199-208. 209 Literaturverzeichnis Reid, M.; Glazener, C.; Murray, G. D. & Taylor, G. S. (2002). A two-centred pragmatic randomised controlled trial of two interventions of postnatal support. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109 (10), 1164-1170. Reime, B. (2012). Zwischen Risiko und Normalität. Hebammenforum, 13 (12), 1098-1102. Reime, B. (2011). Muttermilch statt Eiweißmast. Hebammenforum, 12 (5), 382-385. Reime, B. (2000). Gesundheitsverhalten erwerbstätiger Frauen im Kontext von Burnout, Sozialer Unterstützung und Gender. Münster: Waxmann Verlag GmbH. Renfrew, M.; Pokhrel, S; Quikley, M.; McCormick, F.; Fox-Rushby, J.; Dodds, R.; Duffy, S.; Truman, P. & Williams, A. (2012). Preventing disease and saving ressources: the potential contribution of increasing breastfeeding rates in The UK. Commisssioned by Unicef UK. http://www.unicef.org.uk/Documents/Baby_Friendly/Research/Preventing_disease_saving_re sources.pdf. [20.07.2013]. Renneberg, B.; Erken, J. & Kaluza, G. (2009). Stress. In: Bengel, J. & Jerusalem, M. (Hrsg.). Handbuch der Gesundheitspsychologie und Medizinischen Psychologie. Göttingen: Hogrefe Verlag. 139-155. Renner, I. (2012). Kompakt. Wirkungsevaluation „Keiner fällt durchs Netz“. Ein Modellprojekt des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen. Köln: Nationales Zentrum Frühe Hilfen (Hrsg.). Renner, I. (2010). Zugangswege zu hoch belasteten Familien über ausgewählte Akteure des Gesundheitssystems. Ergebnisse einer explorativen Befragung von Modellprojekten Früher Hilfen. Bundesgesundheitsblatt, 53 (10) 1048-1055. Reuter, T. & Schwarzer, R. (2009). Verhalten und Gesundheit. In: Bengel, J. & Jerusalem, M. (Hrsg.). Handbuch der Gesundheitspsychologie und Medizinischen Psychologie. Göttingen: Hogrefe Verlag, 34-35. Rider-Sleutel, M. (2003). Intrapartum Nursing: Integrating Rubin’s Framework With Social Support Theory. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 32 (1), 76-82. Ridner, S. H. (2004). Psychological distress: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 45 (5), 536-545. Riemer, B. K. (2002). Perspectives on Intrapersonal Theories of Health Behavior. In: Glanz, K.; Rimer, B. K. & Lewis, F. M. (2002). Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Practice. 3rd. Edition. San Francisco: Jossey-Bass. Rigotti, N. A.; Park, E. R.; Rogan, S.; Chang, Y.; Perrry, K.; Loudin, B & Quinn, V. (2006). Efficacy of Telephone Counseling for Pregnant Smokers. A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and Gynecology, 108 (1), 83-92. Ritter, C.; Hobfoll, S. E.; Lavin, J.; Cameron, R. P. & Hulsizer, M. R. (2000). Stress, Psychosocial Resources, and Depressive Symtomatology During Pregnancy in Low-Income, InnerCity Women. Health Psychology, 19 (6), 576-585. Röhrle, B. (1994). Soziale Netzwerke und soziale Unterstützung. Weinheim: Psychologie Verlags Union. Romito, P.; Saurel-Cubizolles, M. J. & Lelong, N. (1999). What makes new mothers unhappy: psychological distress one year after birth in Italy and France. Social Science & Medicine, 49 (12), 1651-1661. Rondo, P. C.; Ferreira, R. F.; Nogueira, F.; Ribeiro, M. C.; Lobert, H. & Artes, R. (2003). Maternal psychological stress and distress as predictors of low birth weight, prematurity and intrauterine growth retardation. European Journal of Clinical Nutrition, 57 (2), 266-272. 210 Literaturverzeichnis Rooney, B. L. & Schauberger, C. W. (2002). Excess Pregnancy Weight Gain and Long-Term Obesity: One Decade Later. Obstetrics & Gynecology, 100 (2), 245-252. Rossow, I. & Rise, J. (1994). Concordance of Parental and Adolescent Health Behaviors. Social Science &.Medicine, 38 (9), 1299-1305. Rowe, H. J.; Fisher, J. R. W. & Loh, W. M. (2008). The Edinburgh Postnatal Depression Scale detects but does not distinguish anxiety disorders from depression in mothers of infants. Archives of Women’s Mental Health, 11 (2), 103-108. Rudman, A. & Waldenström, U. (2007). Critical views on postpartum care expressed by new mothers. BMC Health Services Research, 7, 178-191. Rückinger, S.; Rzehak, P.; Chen, C.-M.; Sausenthaler, S.; Koletzko, S.; Bauer, C. P.; Hoffmann, U.; Kramer, U.; Berdel, D.; von Berg, A.; Bayer, O.; Wichmann, H. E.; von Kries, R. & Heinrich, J. (2009). Prenatal and Postnatal Tobacco Exposure and Behavioral Problems in 10-Year-Old-Children: Results from the GINI-plus Prospective Birth Cohort Study. Environmental Health Perspectives, 118 (1),150-154. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) (2012). Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung. Sondergutachten 2012. Kurzfassung. Baden-Baden: SVR. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) (2009). Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009. Kurzfassung. Baden-Baden: SVR. Sahm, L. (2012). Die Schnittstelle optimieren. Hebammenforum, 13 (2), 114-117. Salmon, P. & Drew, N. C. (1992). Multidimensional assessment of women’s experience of childbirth: relationship to obstetric procedure, antenatal preparation and obstetric history. Journal of Psycosomatic Research, 36 (4), 317-327. Sampselle, C. M.; Seng, J.; Yeo, S.; Killion, C. & Oakley, D. (1999). Physical Activity and Postpartum Well-Being. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 28 (1), 41-49. Saurel- Cubizolles, M.-J.; Romito, P.; Lelong, N. & Ancel, P.-Y. (2000). Women’s health after childbirth: a longitudinal study in France and Italy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 107 (10), 1202-1209. Sayn-Wittgenstein, zu F. & Schäfers, R. (2009). Neue Perspektiven entwickeln – Hebammen stellen ihre Arbeit dar. Ergebnisse einer Bestandsaufnahme der Versorgungsleistungen durch Hebammen in Niedersachsen im Jahr 2007. Osnabrück: Verbund Hebammenforschung (Hrsg.). Sayn-Wittgenstein, zu F. (Hrsg.) (2007). Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft des Hebammenwesens in Deutschland. Bern: Verlag Hans Huber. Sayn-Wittgenstein, zu F. & Kehrbach, A. (2006). Entwicklung eines innovativen Konzeptes zur Hebammenausbildung mittels Lernortkooperation zwischen der Stiftung Fachhochschule Osnabrück und der Hebammenschule des Klinikums Osnabrück GmbH. Abschlussbericht. Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück. Unveröffentlichtes Dokument. Schachmann, K. A.; Lee, R. K. & Ledermann, R. P. (2004). Baby Boot Camp. Facilitating Maternal Role Adaptation Among Military Wives. Nursing Research, 53 (2), 107-115. Schäfers, R. (2011a). Subjektive Gesundheitseinschätzung gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes. Münster: MV-Wissenschaft. Schäfers, R. (2011b). Gesundheitsförderung durch Hebammen. Fürsorge und Prävention rund um Mutterschaft und Geburt. Stuttgart: Schattauer. 211 Literaturverzeichnis Schewior-Popp, S. (1998). Handlungsorientiertes Lehren und Lernen in Pflege- und Rehabilitationsberufen. Stuttgart: Thieme Verlag. Schlicht, W. (2000). Gesundheitsverhalten im Alltag: Auf der Suche nach einem Paradigma. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 8 (2), 49-60. Schirmer, D. (2009). Empirische Methoden der Sozialforschung. Grundlagen und Techniken. Paderborn: W. Fink. Schneider, K.; Brinker-Meyendrisch, E. & Schneider, A. (2003). Pflegepädagogik. Für Studium und Praxis. Berlin: Springer. Schneider, E. (2007). Hebammen beraten Familien. Abschlussbericht der wissenschaftlichen Projektleitung. Mainz: Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familien und Frauen Rheinland-Pfalz. Scholz, U.; Schürz, B.; Ziegelmann, J. P.; Lippke, S. & Schwarzer, R. (2008). Beyond behavioral intentions: Planning mediates between intentions and physical activity. British Journal of Health Psychology, 13 (3), 479-494. Schumacher, K. & Meleis, A. I. (1994). Transition: A Central Concept in Nursing. Journal of Nursing Scholarship, 26 (2), 119-127. Schwarz, C. (2010). „… da wäre ich teilweise gar nicht mehr zurecht gekommen“. Hebammenforum, 1, 11-15. Schwarz, E. B.; Brown, J. S.; Creasman, J. M.; Stuebe, A.; McClure, C. K.; Van den Eden, S. K. & Thom, D. (2010). Lactation and Maternal Risk of Typ 2 Diabetes: A Population-basedStudy. The American Journal of Medicine, 123 (9), 863e2-863e6. Schwarzer, R. (2004). Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Einführung in die Gesundheitspsychologie. 3, überarbeitete Auflage. Göttingen: Hogrefe. Schwarzer, R. (2001). Social-Cognitive Factors in Changing Health-Related Behavior. American Psychological Society, 10 (2), 47-51. Schytt, E.; Waldenström, U. & Olsson, P. (2009). Self-rated health – what does it capture 1 year after childbirth? Investigation of a survey question employing thinkaloud interviews. Scandinavian Journal of Caring, 23 (4), 711-720. Schytt, E. & Waldenström, U. (2007). Risk Factors for Poor Self-Rated Health in Women at 2 Months and 1 Year after Childbirth. Journal of Women’s Health, 16 (3), 390-405. Schytt, E.; Lindmark, G. & Waldenström, U. (2005). Physical symptoms after childbirth: prevalence and associations with self-rated health. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112 (2), 210-217. Schytt, E.; Lindmark, G. &, Waldenström, U. (2004). Symptoms of stress incontinence 1 year after childbirth: prevalence and predictors in a national Swedish sample. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83 (10), 928-936. Sekretariat der Ständigen Konferenz der Kultusminister der Länder in der Bundesrepublik Deutschland (2011). Synoptische Darstellung der in den Ländern bestehenden Möglichkeiten des Hochschulzugangs für beruflich qualifizierte Bewerber ohne schulische Hochschulzugangsberechtigung auf der Grundlage hochschulrechtlicher Regelungen. http://www.kmk.org/fileadmin/veroeffentlichungen_beschluesse/2011/2011_07_00-SynopseHochschulzugang-berufl-Qualifizierter.pdf. [21.02.2013]. Seth, M. N.; Benac, C. N. & Harris, M. S. (2007). Does Tailoring Matter? Meta-Analytic Review of Tailored Print Health Behavior Change Intervention. Psychological Bulletin, 133 (4), 673-693. 212 Literaturverzeichnis Settertubolte, W.; Hurrelmann, K.; Ravens-Sieberer, U. (2011). AOK-Familienstudie 2011 – Routinen und Rituale fördern die Gesundheit der Kinder. http://www.aokbv.de/imperia/md/aokbv/presse/veranstaltungen/2010/familienstudie_2010_w eb.pdf. [10.10.2011]. Shaw, E.; Lewitt, C.; Wong, S. & Kaczorowski, J. (2006). Systematic Review of the Literature on Postpartum Care: Effectiveness of Postpartum Support to improve Maternal Parenting, Mental Health, Quality of Life, and Physical Health. Birth, 33 (3), 210-220. Siedentopf, J.-P.; Nagel, M.; Büscher, U. & Dudenhausen, J. W. (2004). Alkohol konsumierende Schwangere in der Schwangerenberatung. Prospektive, anonymisierte Reihenuntersuchung zur Abschätzung der Prävalenz. Deutsches Ärzteblatt, 101 (39), 2623-2626. Siegrist, J. & Marmot, M. (Hrsg.) (2008). Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen. Bern: Verlag Hans Huber. Sieverding, M. (2000). Risikoverhalten und präventives Verhalten im Geschlechtervergleich: Ein Überblick. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 9 (1), 7-16. Sikorski, J.; Renfrew, F. J.; Pindoria, S. & Wade, A. (2003). Support of breastfeeding mothers: a systematic review. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 17 (4), 407-417. Simoes, E.; Kunz, S.; Bosing-Schwenkglenks, M. & Schmahl, F. W. (2004). Mütterliche Anämie post partum – Entwicklungstendenzen und Variabilität unter Berücksichtigung unterschiedlicher Klinikkategorien. Untersuchung auf der Basis der Perinatalerhebung in BadenWürttemberg. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie, 208 (5), 184-189. Sines, E.; Syed, U.; Wall, S. & Worley, H. (2007). Postnatal care: A Critical Opportunity to Save Mothers and Newborns. Policy Perspectives on Newborn Health. Save the Children Population Reference Bureau. Washington. Sorensen, G.; Stoddard, A. M.; Dubowitz, T.; Barbeau, E. M.; Bigby, J. A.; Emmons, K. M.; Berkman, L. F. & Peterson, K. E. (2007). The Influence of Social Context on Changes in Fruit and Vegetable Consumption: Results of the Healthy Directions Studies. American Journal of Public Health, 97 (7), 1216-1227. Spauwen, J.; Krabbendam, L.; Lieb, R.; Wittchen, H. U. & van Os, J. (2004). Early maternal stress and health behaviours and offspring expression of psychosis in adolescence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110 (5), 356-364. Sperlich, S.; Arnhold-Kerri, S. & Geyer. S. (2011). Soziale Lebenssituation und Gesundheit von Müttern in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 54 (6), 735-744. Splieth, C. & Ziller, S. (2013). Zahngesundheit und frühkindliche Karies (Teil 1): Ursachen und Prävention. Hebammenforum, 14 (6), 526-530. Statistisches Bundesamt (2012). Gesundheit. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik). Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern. 2011. Fachserie 12, Reihe 6.4. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt. Statistisches Bundesamt (2011a). Geburten. http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites /destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/AktuellGeburtenentwicklung,templateI d=renderPrint.psml. [21.04.2011]. Statistisches Bundesamt (2011b). Sterblichkeit, Todesursachen und regionale Unterschiede. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 52. Berlin: Robert-Koch-Institut (Hrsg.). 213 Literaturverzeichnis Statistisches Bundesamt (2011c). Datenreport 2011. Ein Sozialbericht für die Bundesrepublik Deutschland. https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Datenreport/Downloads/Datenreport 2011.pdf? blob=publicationFile. [27.12.2012]. Statistisches Bundesamt (2010). Nachhaltige Entwicklung in Deutschland. Indikatorenbericht 2010. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt. Statistisches Bundesamt (2006). Leben in Deutschland. Haushalte, Familien und Gesundheit. Ergebnisse des Mikrozensus 2005. https://www.destatis.de. [17.06.2011]. Stöver, H. (2011). Doing Gender with Drugs. Impu!se für Gesundheitsförderung, 72, 6-7. Storch, M.; Küttel, Y. & Stüssi, A. C. (2005). Gut geschützt gegen Stress. Selbstmanagement mit dem Züricher Ressourcen Modell ZRM. Leben und Lernen, Heft 8/9, 44-54. Stülb, M. (2011). Transkulturelle Kompetenz in der Geburtshilfe. Eine ressourcenorientierte Perspektive auf Schwangerschaft und Geburt in der Migration. Dr. med. Mabuse, 191, Mai/Juni, 65-68. Su, L.-L.; Chong, Y.-S.; Chan, Y.-H.; Chan, Y.-S.; Fok, D.; Tun, K.-T. & Rauff, M. (2007). Antenatal education and postnatal support strategies for improving rates of exclusive breastfeeding: randomized controlled trial. British Medical Journal, 22, 335-341. Sword, W. & Watt, S. (2005). Learning Needs of Postpartum Women: Does Socioeconomic Status Matter? Birth, 32 (2), 86-92. Syle, H. (1956). The Stress of Life. New York: McGraw-Hill. Symon, A. (2003). A review of mothers’ prenatal and postnatal quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 1, 38-45. Symons Downs, D. & Hausenblas, H. A. (2004). Women’s Exercise Beliefs and Behaviors During Their Pregnancy and Postpartum. Journal of Midwifery & Women’s Health, 49 (2), 138-144. Talvik, I., Alexander, R. C. & Talvik, T. (2008). Shaken baby syndrome and a baby’s cry. Acta Paediatrica, 97 (6), 782-785. Tappin, D. M.; Lumsden, M. A.; Gilmour, W. H.; Crawford, F.; McIntyre, D.; Stone, D. H.; Webber, R.; McIndoe, S. & Mohammed, F. (2005). Randomised controlled trial of home based motivational interviewing by midwives to help pregnant smokers quit or cut down. British Medical Journal, 331, 373-377. Tappin, D. M.; Lumsden, M. A.; McIntyre, D.; Mckay, C.; Gilmour, W. H.; Webber, R.; Cowan, S.; Crawford, S. & Currie, F. (2000). A pilot study to establish a randomized trial methodology to test the efficacy of a behavioural intervention. Health Education Research, 15 (4), 491502. Tegethoff, M.; Greene, N.; Olsen, J.; Schaffner, E. & Meinlschmidt, G. (2011). Stress during Pregnancy and Offspring Pediatric Disease: A National Cohort Study. Environmental Health Perspectives, 119 (11), 1647-1652. Teitler, J. O. (2001). Father Involvement, Child Health and Maternal Health Behavior. Children and Youth Services Review, 23 (4/5), 403-425. Tempel, N. & Stern, J. (2011). Neue Väter – alte Probleme. Impu!se, 72, 8-9. Testa, M.; Quigley, B. M. & Das Eiden, R. (2003). The Effects of Prenatal Alcohol Exposure on Infant Mental Development: A Meta-Analytical Review. Alcohol & Alcoholism, 38 (4), 295304. 214 Literaturverzeichnis Timm A. (2008). Die gesundheitliche Lage von allein erziehenden Müttern. In Timm, A. (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2008. Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive der Bevölkerung. Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung, 48-66. Timm E. (2003). Arbeit im Call Center – Tätigkeitsstrukturen, Belastungen und Ressourcen. Inaugural-Dissertation. Bergische Universität Wuppertal. http://d-nb.info/969210329/34. [23.04.2012]. Tischler, L. & Petersmann. F. (2011). Elternstressfragebogen (ESF). Testbesprechung. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 59 (1), 79-81. Thome, M. (2003). Severe postpartum distress in Icelandic mothers with difficult infants: a follow-up study on their health care. Scandinavian Journal of Caring, 17 (2), 104-112. Thompson, J. F.; Roberts, C. L.; Currie, M. & Ellwood, D. A. (2002). Prevalence and persistence of Health Problems After Childbirth: Associations with Parity and Method of Birth. Birth, 29 (2), 83-94. Tomaselli, S. (2007). Die Würde der Frau schützen. In: Deutsche Hebammen Zeitschrift, 5, 28-31. Troop, P.; Goldacre, M.; Mason, A. & Cleary, R. (eds) (1999). Health Outcome Indicators: Normal Pregnancy and Childbirth. Report of a working group to the Department of Health. Oxford: National Centre for Health Outcomes Development. Troschke, von J. (2006). Gesundheits- und Krankheitsverhalten. In: Hurrelmann, K.; Laaser, U. & Razum, O.. Handbuch Gesundheitswissenschaften. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Weinheim und München: Juventa Verlag. Tulman, L. & Fawcett, J. (2003). Women’s Health During and After Pregnancy. A TheoryBased Study of Adaptation to Change. New York: Springer Publishing Company. Turnbull, C. & Osborn, D. A. (2012). Home visits during pregnancy and after birth for women with an alcohol or drug problem. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD004456. DOI:10.1002/14651858.CD004456.pub3. Twaddle, S.; Liao, X. H. & Fyvie, H. (1993). An evaluation of postnatal care individualized to the needs of the woman. Midwifery, 9 (3), 154-160. Twenge, J. M.; Campbell, W. K. & Foster, C. A. (2003). Parenthood and Marital Satisfaction. A Meta-Analytic Review. Journal of Marriage and Family, 65 (3), 574-583. Tyler, S. (2005). The 'New‘ Public Health: political rhetoric or real opportunities? In: Luanaigh, P. O; Carlson, C. (2005). Midwifery and Public Health. Future directions and new opportunities. London: Elsevier. 3-23. Uchino, B. N. (2009). Understanding the Links Between Social Support and Physical Health. A Life-Span Perspective With Emphasis on the Separability of Perceived and Received Support. Association for Psychological Science, 4 (3), 236-255. Uchino, B. N. (2006). Social Support and Health: A Review of Physiological Processes Potentially Underlying Links to Disease Outcomes. Journal of Behavioral Medicine, 29 (4), 377387. Underwood, P. W. (2005). Sozialer Rückhalt: Versprechen und Wirklichkeit. In: Rice, V. H. (Hrsg.). Stress und Coping. Lehrbuch für Pflegepraxis und -wissenschaft. Bern: Verlag Hans Huber, 419-444. Uno, D.; Uchino, B. N. & Smith, T. W. (2002). Relationship Quality Moderates the Effect of Social Support Given by Close Friends on Cardiovascular Reactivity in Women. International Journal of Behavioral Medicine, 9 (3), 243-262. 215 Literaturverzeichnis Vanderveen, J. A.; Bassler, D.; Robertson, C. M. T. & Kirpalani, H. (2009). Early interventions involving parents to improve neurodevelopmental outcomes of premature infants: a meta-analysis. Journal of Perinatology, 29 (5), 343-351. Verbrugge, L. M. (1985). Gender and Health: An Update on Hypotheses and Evidence. Journal of Health and Social Behavior, 26 (9), 156-182. Vitzthum, K.; Laux, M.; Koch, F.; Gronsberg, D. A.; Kusma, B.; Schwarz, C.; Pankow, W. & Mache, S. (2013). Hebammen und Rauchen – Einstellungen, Rauchstatus und Beratungskompetenz im Ausbildungsverlauf. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie, 217 (4),123129. Voigt, D. (1978). Gesundheitsverhalten. Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer. Voigt, M.; Jorch, G.; Briese, V.; Kwoll, G.; Borchardt, U. & Straube, S. (2001). The Combined Effect of Maternal Body Mass Index and Smoking Status on Perinatal Outcomes – An Analysis of the German Perinatal Survey. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie, 215 (1), 23-28. Wagner, B. M.; Compas, B. E. & Howell, D. C. (1988). Daily and Major Life Events: A test of an Integrative Model of Psychological Stress. American Journal of Community Psychology, 16 (2), 189-205. Wahn, E. H. & Nissen, E. (2008). Sociodemographic background, lifestyle and psychosocial conditions of Swedish teenage mothers and their perception of health and social support during pregnancy and childbirth. Scandinavian Journal of Public Health, 36 (4), 415-423. Waldenström, U. & Hildingsson, I. (2006). Intrapartum and postpartum care in Sweden: women’s opinions and risk factors for not being satisfied. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85 (5), 551-560. Waldenström, U. & Aarts, C. (2004). Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: a longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta Paediatrica, 93 (5), 669-676. Waldenström, U. (1999). Experience of Labor and Birth in 1.111 Women. Journal of Psychosomatic Research, 47 (5), 471-482. Walker, L. O. (1989). Stress Process Among Mothers of Infants: Preliminary Model Testing. Nursing Research, 38 (1), 10-16. Walker, L. O.; Cran, H. & Thompson, E. (1986). Maternal Role Attainment and Identity in the Postpartum Period: Stability and Change. Nursing Research, 36 (2), 68-71. Walker, S. N.; Kerr, M. J.; Pender, N. J. & Sechrist, K. R. (1990). A Spanish language version of the Health-Promoting Lifestyle Profile. Nursing Research, 39 (5), 268-273. Walker, S. N.; Sechrist, K. R. & Pender, N. J. (1987). The Health Promoting Lifestyle Profile: Development and psychometric characteristics. Nursing Research, 36 (2), 76-81. Wardle, J.; Chida, Y.; Gibson, E. L.; Whitaker, K. I. & Steptoe, A. (2011). Stress and Adipositas: A Meta-Analysis of Longitudinal Studies. Obesity Journal, 19 (4), 771-887. Waterstone, M.; Bewley, S. & Wolfe, C. (2001). Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. British Medical Journal, 322, 1089-1093. Webb, D. A.; Bloch, J. R.; Coyne, J. C.; Chung, E. K.; Bennett, I. M. & Culhane, J. F. (2008). Postpartum Physical Symptoms in New Mothers: Their Relationship to Functional Limitations and Emotional Well-being. Birth, 35 (3), 179-187. 216 Literaturverzeichnis Webster, J.; Linnane, J. W. J.; Dibley, L. M.; Hinson, J. K.; Starrenburg, S. E. & Roberts, J. A. (2000). Measuring Social Support in Pregnancy: Can it be Simple and Meaningful? Birth, 27 (2), 97-101. Weinert, C. (1987). A social support measure: PRQ85. Nursing Research, 36 (5), 273-277. Wendt, C. & Wolf, C. (Hrsg.) (2006). Soziologie der Gesundheit. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie. Sonderheft 46. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Werner, J. S. & Frost, M. H. (2005). Einschneidende Lebensereignisse und Gesundheit. In: Rice, V. H. & Frost, M. H. Stress und Coping. Lehrbuch für Pflegepraxis und -wissenschaft. Bern: Verlag Hans Huber, 125-155. Wiegers, T. A. (2006). Adjusting for motherhood. Maternity care assistance during the postpartum period. How to help new mothers cope. Journal of Neonatal Nursing, 12 (5), 163-171. Wiegers, T. A.; Velden, van der L. F. J. & Hingstmann, L. (2005). Behoefteraming verloskundigen 2004-2015. Utrecht: Nivel. Wiesmann, U.; Niehörster, G.; Hannich, H.-J. & Hartmann, U. (2008). Dimensions and profiles of the generalized health-related self-concept. British Journal of Health Psychology, 13 (4), 755-771. Wiesmann, U.; Timm, A. & Hannich, H. (2003). Multiples Gesundheitsverhalten und Vulnerabilität im Geschlechtervergleich. Eine explorative Studie. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 11 (4), 153-162. Wildt, A. (1998). Solidarität – Begriffsgeschichte und Bedeutung heute. In: Bayertz, K. Solidarität. Begriff und Problem. Frankfurt: Suhrkamp, 202-216. Williams, A.; Herron-Marx; S. & Knibb, R. (2007). The prevalence of enduring postnatal perineal morbidity and its relationship to type of birth and birth risk factors. Journal of Clinical Nursing, 16 (3), 549-461. Windorfer, A. (2009). Prävention von Kindesvernachlässigung durch aufsuchende Arbeit von Familienhebammen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 58 (5), 368-383. Winkler, M. (2001). Ungewissheit. In: Käppeli, S. (Hrsg.). Pflegekonzepte. Phänomene im Erleben von Krankheit und Umfeld. Band 3., Bern: Verlag Hans Huber, 47-72. Winkler, M. & Rath, W. (1998). Postpartale Blutungen. Der Gynäkologe, 31 (2), 184-192. World Health Organization (WHO) (2000). Munich Declaration: Nurses and Midwives: A Force for Health, 2000. www.euro.who.int/eprise/WHO/About/Policy/20010828_4. [18.10.2009]. World Health Organization (WHO) (1999). Gesundheit 21: Eine Einführung zum Rahmenkonzept „Gesundheit für alle“ für die Europäische Region der WHO. Europäische Schriftenreihe „Gesundheit für alle“, Nr. 5. Kopenhagen: Regionalbüro für Europa. Wright, L. M. & Leahey, M. (1999). Maximizing Time, Minimizing Suffering: The 15-Minute (or less) Family Interview. Journal of Family Nursing, 5 (3), 259-274. Wurmser, H.; Laubereau, B.; Hermann, M.; Papoušek, M. & von Kries, R. (2001). Excessive infant crying: often not confined to the first 3 months of age. Early Human Development, 64 (1), 1-6. Xie, R.-H; He, G.; Koszycki, D.; Walker, M. & Wen, S. W. (2009). Prenatal Social Support, Postnatal Social Support and Postpartum Depression. Annals of Epidemiology, 19 (9), 637643. 217 Literaturverzeichnis Yarcheski, A.; Mahon, N. E.; Yarcheski T. J. & Canella, B. L. (2004). A Meta-Analysis of Predictors of Positive Health Practices. Journal of Nursing Schoolarship, 36 (2), 102-108. Yelland, J.; Sutherland, G. & Brown, S. J. (2010). Postpartum anxiety, depression and social health: findings from a population-based survey of Australian women. BMC Public Health, 10, 771-781. Yerby, M. (2003). Schmerz und Schmerzmanagement in der Geburtshilfe. Praxishandbuch für Hebammen. Bern: Verlag Hans Huber. Zubaran, C.; Foresti, K.; Schumacher, M. V.; Amoretti, A. L.; Thorell, M. R. & Müller, L. C. (2010). The Correlation Between Postpartum Depression and Health Status. Maternal and Child Health Journal, 14 (5), 751-757. Ziegler, A. G. (2012). Stillen verringert Typ-2-Diabetes-Risiko nach Schwangerschaftsdiabetes.Pressemitteilung des Helmholtz Zentrum München vom 25.10.2012. http://www.helm holtz-muenchen.de/news/pressemitteilungen-archiv/2012/pressemitteilung/article/20076/ index.html. [13.02.2013]. Ziert, Y.; Kurtz, V. & Jungmann, T. (2010). Gesundheit und Gesundheitsverhalten der Mütter in der Schwangerschaft – Ergebnisse des Modellprojektes „pro Kind“. In: Nationales Zentrum Frühe Hilfen. Forschung und Praxisentwicklung Früher Hilfen. Köln: NZFH. 88-103. Zimbardo, P. G. (1995). Psychologie. 6., neu bearbeitete und erweiterte Auflage. Berlin: Springer Verlag. Zöfel, P. (2003). Statistik für Psychologen. München: Pearson Studium. Zwart, J. J.; Richters, J. M.; Ory, F.; De Vries, J. I. P.; Bloemenkamp, K. W. M. & van Roosmalen, J. (2008). Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population based study of 371.000 pregnancies. An International Journal of Obstetrics and Gynecology, 115 (7), 842-850. 218