der informierte @rzt 12/13 - Forum für medizinische Fortbildung

WISSEN AKTUELL
Forum für medizinische Fortbildung in AIM
Medikamente-Interaktionen können
schwerwiegende Folgen haben
In vier Tagen quer durch die Allgemeine Innere Medizin: An
der Veranstaltung des Forums für medizinische Fortbildung
(FOMF) präsentierten namhafte Referenten ein Update zu
wichtigen internistischen Themen.
A
m dritten Tag der FOMF-Veranstaltung standen Updates in Pneumologie, Rheumatologie, Geriatrie und Pharmakologie auf dem
Programm. Den Auftakt machte Oberarzt Dr. med. Patrick Brun
von der Pneumologischen Universitätsklinik des Inselspitals in Bern
mit einer Präsentation über die Diagnostik und Therapie von COPD
und Asthma.
Im Praxisalltag kommt eine COPD häufig bei (Ex-)Rauchern
vor, die über 40 Jahre alt sind und über Auswurf, Husten und
Atemnot klagen. Leitsymptome sind eine über Jahre progredient
verlaufende Belastungsdyspnoe, chronischer Husten, Auswurf sowie gehäufte Infekte der Atemwege. Für die Basisdiagnostik sind
Anamnese, klinische Symptome und Spirometrie mit einer nicht
vollständig reversiblen Atemflusslimitierung (FEV1/FVC < 0.70)
von Bedeutung. «Für das COPD-Assessment sind unter anderem
die Exazerbationen wichtig», erklärte der Pneumologe weiter.
Anzeichen für eine Verschlechterung der Krankheit sind zunehmende Atembeschwerden, die über die alltäglichen Schwankungen hinausgehen und eine Änderung der Medikation zur Folge
haben.
Exazerbationen führen zu vermehrten Spitalaufenthalten, gehen mit einer hohen Morbidität und hohen Kosten einher und sollten deshalb möglichst frühzeitig behandelt werden (kurzwirksame
Bronchodilatatoren, Kortikosteroide, Sauerstoffgabe, ggf. Antibiotika). Eine Antibiotikatherapie ist bei mindestens 2 von 3 Anthonisen-Kriterien (1. Zunahme Dyspnoe 2. Zunahme Sputummenge 3.
der informierte arzt _ 12 _ 2013
Sputumpurulenz) indiziert. Wie Dr. Brun ausführte, bestehen bei
einer COPD oft auch Komorbiditäten, wie Herzkreislauferkrankungen, Diabetes, Osteoporose, Infektionen, Lungenkarzinome
und psychiatrische Störungen. Die therapeutischen Möglichkeiten einer COPD umfassen Rauchstopp, nicht medikamentöse
Massnahmen wie pulmonale Rehabilitation, Impfungen, Langzeit- Sauerstofftherapie, endoskopische oder chirurgische Lungenvolumenreduktion sowie medikamentöse Behandlungen mit
Bronchodilatatoren, inhalierbare Kortikosterioden, Phophodiesterase-4-Hemmer.
Das Asthma zeigt sich mit charakteristischen (aber nicht spezifischen) Symptomen wie Husten, Atemnot und Wheezing sowie
einer nachgewiesenen Atemflusslimitation (Spirometrie mit Nachweis einer Obstruktion oder Peak flow Messungen mit Nachweis
einer Variabilität der Messwerte) beziehungsweise einer nachgewiesenen Hyperreagibilität der Atemwege (Methacholintest, Mannitolbronchoprovokationstest). «Auch episodische Symptome, eine
positive Familienanamnese für Asthma und Atopien sowie Asthmasymptome als Kind oder bei bestimmter Exposition (z. B. Kälte)
sprechen für ein Asthma», Dr. Brun.
Ziele der Asthmabehandlung sind: minimale oder keine Symp­
tome, minimale Anzahl von Asthmaepisoden/-anfällen, keine
Notfallkonsultationen, minimaler Bedarf an Beta-Agonisten, keine Einschränkung im Alltag und Sport, normale Lungenfunktion
und keine Nebenwirkungen der Asthmatherapie. Um diese Ziele zu erreichen sind die bekannte Asthmaauslöser zu meiden, die
Patienten zu schulen (Kenntnisse der Erkrankung und deren Behandlung) sowie Medikamente nach dem Grad der Asthmakontrolle (kontrolliert versus partiell kontrolliert oder unkontrolliert)
einzusetzen.
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WISSEN AKTUELL · KONGRESS
Dyspnoe schrittweise abklären
PD Dr. med. Christophe von Garnier von der Universitätsklinik
für Pneumologie in Bern vertiefte das häufige Krankheitsbild der
Dyspnoe. «Sie ist chronisch, wenn sie länger als drei Wochen besteht
und hat zu 27% bis 33% multiple Ursachen», erklärte der Leitende
Arzt. Hinter einer Dyspnoe verbergen sich etwa kardiale (Herzinsuffizienz, KHK, Arrhythmien, Perikarderkrankungen, valvuläre
Probleme) oder pulmonale Gründe (COPD, Asthma, Interstitielle
Lungenerkrankungen, pulmonale Hypertonie, Pleuraerguss, Neoplasie, Bronchiektasen). Sie kann zudem durch Dekonditionierung,
Adipositas, Anämie, Reflux, metabolische Gründen, Leberzirrhose,
Schilddrüsenerkrankungen neuromuskuläre Ursachen, Thoraxdeformitäten oder eine Obstruktion der oberen Atemwege ausgelöst
werden, aber auch als Ausschlussdiagnose psychogen bedingt sein.
Dr. von Garnier empfiehlt, Dyspnoe-Patienten schrittweise und
pragmatisch abzuklären. Ein Grossteil der Tests, wie Basislabor,
Röntgenthorax, EKG und Spirometrie kann bereits vom Hausarzt
durchgeführt werden. Um die Ursache zu finden, sind Anamnese und die Befunde sehr wichtig. So hat der Arzt abzuklären, was
die Dyspnoe auslöst, verstärkt und lindert sowie wann und wie sie
auftritt. Weitere Hinweise geben die Atmung, der Habitus und der
emotionale Status des Patienten.
Wann Fieber Rheuma ist
Wenn Patienten über Fieber und wandernde Arthralgien klagen, muss die Ursache nicht gleich eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises sein. «Hinter den Symptomen könnte sich
auch etwa eine Infektion, ein Malignom/Lymphom oder eine Autoimmunerkrankung verbergen», erklärte die Rheumatologin,
Dr. med. Petra Otto vom Kantonsspital St. Gallen.
Die Diagnose basiert unter anderem auf einer Anamnese, einer
körperlichen Untersuchung, auf Laboranalysen und Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren. Für ein immunologisches Screening sind die
ANA-, SS-A-, SS-B- und RF-Werte wichtig. «Eine teure ANCAAnalyse ist hingegen nur bei einem klinischen Verdacht auf eine
Vaskulitis indiziert», so Dr. Otto. Eine Autoimmunerkrankung liegt
vor, wenn Infektionen und Malignome ausgeschlossen wurden und
wenn Anamnese, Klinik, Labor die Diagnose wahrscheinlich oder
sicher machen. Hilfreich für die Diagnose ist oft ein Steroidversuch. Allerdings können dabei auch Lymphome primär ansprechen.
«Bei immunsupprimierten Patienten kann sich hinter Fieber
auch eine Infektion, eine Aktivitätssteigerung der Grunderkrankung oder ein Lymphom verbergen», so die Rheumatologin weiter.
Zu beachten ist, dass immunsupprimierte Patienten bei einer In-
Tab. 1
Differentialdiagnosen COPD / Asthma
Charakteristika
COPD
Auftreten
Lebensmitte
Symptome
langsam progredient
Tageszeitliche Abhängigkeit
Vorgeschichte
Familienanamnese
Rauchexposition
fektion eine atypische Klinik zeigen können, kein Fieber und keine
oder nur wenige Entzündungsparameter haben müssen. «Persistierendes Fieber unter Antibiose ist suspekt und sollte ohne Rücksicht
auf den Aufwand genauer abgeklärt werden», betonte Dr. Otto.
Typische Symptome bei einer rheumatoiden Arthritis sind
Morgensteifigkeit, meist symmetrische Arthritiden und eine Allgemeinsymptomatik. Nach den neuen Diagnosekriterien von 2010
wird ein Punktescore vergeben für: Art und Anzahl der betroffenen Gelenke, Höhe von Entzündungsparametern, Höhe und Art
der Antikörper (Rheumafaktoren, CCP-AK) und Dauer der Symptomatik. Werden mindestens 6 Punkte erreicht, gilt das Vorliegen
einer RA als wahrscheinlich.
Demenzabklärungen in der Grundversorgung
Dr. Med. Markus Anliker, Allgemeinmediziner und Geriater aus
Zug thematisierte die Demenz. Als Vorstadium einer Demenz lässt
sich, je nach dem wann die Diagnostik betrieben wird, eine milde
kognitive Schwäche (MCI) diagnostizieren. Innerhalb eines Jahres
konvertieren zirka 10% der MCI-Patienten in ein manifestes Krankheitsstadium einer Demenz. Bei der MCI hat das kognitive Defizit
im Gegensatz zur Demenz keine Auswirkungen im Alltag. Depressionen und das Alter fördern die Entstehung einer MCI und Demenz. Dr. Anliker appellierte, bei einer Demenz nicht einfach
wegzuschauen, sondern diese abzuklären und andere Krankheiten
wie Mangelzustände, Hormonstörungen, Raumforderungen mit einer MRI-Untersuchung oder einen Hydrokephalus auszuschliessen.
«Eine Demenzabklärung sollte nicht ohne Informationen
von direkten Bezugspersonen durchgeführt werden», betonte der
­Geriater. Zur Einschätzung einer Demenz ist es hilfreich zu prüfen, wie gut sich der Patient an Personen und Ereignissen erinnern
kann, ob er getroffene Abmachungen einhalten, sich zeitlich orientieren und Neues lernen kann, wie häufig er Gegenstände verlegt
und ob er noch mit den Finanzen umgehen kann. «Ein Minimalstatus-Test (MMS) eignet sich nicht für eine Demenzabklärung, ein
MMS ist nur ein Screeningtest», betonte Dr. Anliker. Die Testresultate sollten ausserdem immer im Kontext gewichtet werden. «Und
der wesentliche Teil der Demenzbehandlung ist nicht-medikamentös», so der Geriater weiter.
Neue Medikamente für den
niedergelassenen Internisten
Jedes Jahr werden ungefähr 150 neue Medikamente in der Schweiz
zugelassen. «Bei den meisten dieser Präparate handelt es sich um
Generika, geänderte Dosierungen, Präparate mit neuer Galenik
oder neuen Applikationsformen», sagte PD Dr. Alexander Jetter,
Oberarzt an der Klinik für klinische Pharmakologie und Toxikologie im Universitätsspital
Zürich. 23 Präparate, die letztes Jahr neu auf
den Markt kamen, bestanden aus einem neuen
Asthma
Wirkstoff, darunter sechs mit einem neuen therapeutischen Wirkprinzip.
früh, oft in der Kindheit
Mit den neuen Medikamenten hat sich
tägliche Schwankungen
in den letzten Jahren die Behandlung vieler Krankheiten verbessert. «Neue WirkstofVerschlechterung nachts / frühmorgens
fe bergen aber immer auch Risiken», betonte
Allergie, Rhinitis, Ekzem
der Pharmakologe. Immer wieder müssen neue
Präparate wegen Toxizität vom Markt genomAsthma
men werden. «Wichtig ist, dass niedergelasse-
_ 2013 _ der informierte arzt
6212 WISSEN AKTUELL · KONGRESS
ne Internisten wie alle anderen medizinischen Fachpersonen einen
Verdacht über eine unerwünschte Arzneimittelwirkung an ein regionales Pharmakovigilanz-Zentrum melden, damit der Verdacht
weiter untersucht und allenfalls durch die Behörde weitere Massnahmen eingeleitet werden können», betonte Dr. Jetter.
Prof. Dr. med. Gerd Kullak-Ublick von der Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie am Universitätsspital Zürich
ging auf die Gefahr von Arzneimittel-Interaktionen ein. Sie führen zu 10% zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW),
verursachen etwa 7% aller Hospitalisationen und 30% der medikamentenbedingten Todesfälle. Risikofaktoren für Medikamenten-Interaktionen sind unter anderem Polypharmazie, neue Arzneistoffe,
mehrere Ärzte und OTC-Präparate. Statistiken zu Folge nimmt die
Zahl der UAW mit der Anzahl der eingenommenen Präparate zu
und führt zum Beispiel bei jedem zweiten Patienten, der 16 bis 20
Medikamente einnimmt, zu UAW.
Prof. Kullak rät, vor allem bei komplexen Therapien ein genaues schriftliches Therapieschema anzufertigen und laufend zu überprüfen, ob jede der verabreichten Substanzen wirklich notwendig
ist oder nicht abgebrochen werden könnte. Wichtig ist auch, eingenommene, nicht verschriebene Medikamente aufzulisten. Bei
älteren Patienten sollten die Präparate in einer möglichst niedrigen Initialdosierung verabreicht und ein spezielles Augenmerk auf
die Verträglichkeit gerichtet werden. Im Internet gibt es für die niedergelassenen Ärzte Tools, mit denen sie einfach per Mausklick
sich über mögliche Interaktionen zwischen Medikamenten und
allfällige Alternativpräparate informieren können (www.epha.ch,
www.mediq.ch).
wwClaudia Benetti
Quelle: Update Allgemeine Innere Medizin: Forum für medizinische Fortbildung
FOMF, 12. – 15. Juni 2013, Technopark Zürich
Swiss City Marathon Lucerne
Lokale Verantwortung und laufen für einen guten Zweck
MSD unterstützte diesen Herbst den Swiss City Marathon Lucerne
zum vierten Mal. Über 180 Mitarbeitende und Gäste des Unternehmens nahmen teil und setzten sich gleichzeitig für einen guten Zweck
ein. Für jeden gerannten Kilometer spendete MSD einen Betrag zu
Gunsten zweier gemeinnütziger Organisationen. Ein Kinderheim in
Kenia und die Weihnachtsaktion der Luzerner Zeitung erhielten einen
Check im Wert von 20 000 respektive 10 000 Franken.
Mit 9640 klassierten Läuferinnen und Läufern verzeichnete der
Swiss City Marathon Lucerne 2013 einen neuen Teilnehmerrekord. Als
Besonderheit dieser siebten Austragung führte die Strecke zum ersten
Mal durch die Luzerner Altstadt. Unter den Teilnehmenden waren über
180 Mitarbeitende, Partner und Kunden von MSD. Das Gesundheitsunternehmen hat einen grossen Teil seiner Schweizer Präsenz in Luzern.
Es engagiert sich seit 2010 am Marathon.
Von Luzern bis Kenia: jeder Kilometer zählt
Das MSD-Team war zum Wohl der eigenen Gesundheit und für einen
guten Zweck unterwegs. MSD spendet im Namen der Läuferinnen
und Läufer für jeden gerannten Kilometer einen Betrag zu Gunsten
zweier gemeinnütziger Organisationen. So können 10 000 Franken
an die Stiftung der LZ Weihnachtsaktion ausgesprochen werden. Die
Stiftung steht Einzelpersonen und Familien bei, denen die staatliche
Fürsorge aus verschiedenen Gründen nicht helfen kann.
20 000 Franken gehen an das Nyumbani Children’s Home in Nairobi,
Kenia. Es bietet rund 120 HIV-infizierten Waisen oder von ihren Eltern
verlassenen Kindern ein Zuhause, ein geregeltes Leben, medizinische
und psychologische Betreuung sowie den Zugang zu Bildung.
Lokal integriert, global engagiert
Vier von fünf in der Schweiz niedergelassenen Einheiten des Unternehmens befinden sich im Kanton Luzern. Hier arbeiten und wohnen viele Mitarbeitende. Das Engagement am Standort Luzern, für
den Marathon und für gemeinnützige Organisationen in der Zent-
der informierte arzt _ 12 _ 2013
Wie jedes Jahr ergeben die vom MSD-Läuferteam am Swiss City
Marathon Lucerne gerannten Kilometer eine Spendensumme von
insgesamt 30000 Franken. Dieses Jahr geht eine Spende an das
Nyumbani Home in Nairobi für HIV-infizierte Waisenkinder und an
die Stiftung LZ Weihnachtsaktion.(v.l.n.r.) Antonia Lang, Regional
Communications Director MSD, Adriaan Ruijs, Managing Director
MSD Schweiz, und Erwin Bachmann, Verwaltungsratspräsident LZ
Medien und Stiftungspräsident der LZ-Weihnachtsaktion
ralschweiz ist für MSD Teil seiner lokalen Verantwortung. MSD enga­
giert sich ausserdem analog seiner weltweiten Ausrichtung mit
verschiedenen Projekten für die Verbesserung der Gesundheitskompetenz und unterstützt in der Schweiz zudem klinische Forschung.
Mehr zu MSD, zur weltweiten Verantwortung
und zum Swiss City Marathon Lucerne:
MSD: www.msd.ch / www.msdformothers.com
www.merckresponsibility.com
Nyumbani Children’s Home:
www.nyumbani.org/nyumbani-childrens-home
LZ Weihnachtsaktion: www.luzernerzeitung.ch/weihnachtsaktion
Swiss City Marathon Lucerne: www.lucernemarathon.ch
Quelle: Medienmitteilung MSD
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