Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh
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Erstelldatum: 03.05.2012 1932 Pflege_Kikli_NeoIps Nr. 19320038/4 Seite 1 von 6 Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh- und Neugeborenen Verfasser: Martina Bucher Genehmigt am: Anlaufstelle: Anne Steglich/ Dr. S. Pasquier Genehmigt durch: S. Cagnazzo Telefon: 4951 Gültig ab: E-Mail: [email protected] Gültig bis: 03.05.2012 03.05.2012 Ersetzt Versionen: 19320038/1 19320039/2 19320039/3 vom vom vom 24.08.2009 02.11.2009 03.05.2012 Die Adaptation des Neu- und Frühgeborenen an die orale Nahrungsaufnahme bedeutet eine Umstellung von Darmstruktur, -funktion und im Intermediärstoffwechsel. Der Darm benötigt intraluminale Kalorien für die Erhaltung der Mukosa. Die Nahrungsaufnahme muss den Bedarf an Energie- und Baustoffen decken. Bei verzögertem Nahrungsaufbau wird diese durch eine parenterale Ernährung ergänzt, ein nicht möglicher Nahrungsaufbau bedingt eine komplette parenterale Ernährung. Pflegeziel: ! Kompletter peroraler und enteraler Nahrungsaufbau ! Angepasster Nahrungsaufbau, abhängig vom klinischen Verlauf, Alter und Gewicht ! Frühzeitiges Erkennen und Handeln bei Nahrungsintoleranz Pflegeproblem: ! ! ! ! ! ! ! Fehlender Saug- und Schluckreflex bei Frühgeburtlichkeit Magenreste Trinkschwäche Gestörte Nahrungsaufnahme Schwere akute Erkrankungen (Sepsis, Beatmung) Fehlbildungen (z.B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte) Neuromuskuläre Erkrankungen Merkpunkte zum Nahrungsaufbau: ! “Gesunde“ Neugeborene erhalten anfangs 6 Mahlzeiten/Tag und werden „geschöppelt“ oder gestillt. Schrittweiser Nahrungsaufbau, welcher problemlos erfolgt. Sobald die Kinder per oral aufgebaut sind und der Tagesbedarf gedeckt ist, dürfen sie ad libitum gestillt oder gefüttert werden. Die Gewichtszunahme muss gewährleistet sein. Wunschkost: Hunger und Sättigunsgefühl sind natürliche Steuervorrichtungen Zeitpunkt und Menge der Mahlzeit werden dem Kind überlassen nur wecken, wenn die Nahrungspause 6-8 Stunden überschreitet ! Kranke Neugeborene werden täglich schrittweise gesteigert, benötigen je nach Krankheitsbild 6, 8 oder 12 Mahlzeiten /Tag. Als erste Mahlzeit wird MD 10%= Maltose-Dextrin gefüttert, wenn diese gut vertragen wird, mit einer Milchnahrung weiter ernähren. Ist die orale Nahrungsaufnahme ungenügend, zu anstrengend oder unmöglich muss eine Magensonde gelegt werden. Gegebenenfalls wird der orale Nahrungsaufbau von einer intravenösen Glucose- und Elektrolytzufuhr begleitet. Seite 1 von 6/ 19320038-4_Pflege_Kikli_NeoIps_Perorale_und_Enterale_Nahrungsverabreichung_beim_Frueh_und_NG.doc Erstelldatum: 03.05.2012 1932 Pflege_Kikli_NeoIps Nr. 19320038/4 Seite 2 von 6 Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh- und Neugeborenen Frühgeborene werden langsam dem Gestationsalter, Gewicht und Allgemeinzustand entsprechend gesteigert und ernährt. Die meisten Frühgeborenen G 35 SSW erhalten eine Magensonde. Nach der Magenspülung erfolgt die erste Mahlzeit mit MD 10%= Maltose-Dextrin, wenn diese verdaut wird, mit einer Milchnahrung weiter ernähren. Möglichst früh mit der Ernährung beginnen, je nach AZ und BZ mit 8 oder 12 Mahlzeiten. FG G 1800g-2000g benötigen in den ersten 24h eine 10%Glucose- Infusion ab 2.LT eine Glucose-Elektrolyt-Lösung, FG G 1250g benötigen zur Deckung des Kalorien und Eiweissbedarfs zusätzlich eine parenterale Ernährung. ! Extrem unreife FG G 26 SSW oder untergewichtige FG G1000g dürfen anfangs nur sehr langsam gesteigert werden. Beginn mit 6x1 ml FM /MM, max. mit 12x1 ml FM /MM am 1.Lebenstag. Physiologischer Gewichtsverlust: 5-10% beim Termingeborenen 10-15% beim Frühgeborenen (Details Nahrungsaufbau siehe Ernährungsrichtlinie-peroral-enteral, Dr.S.Pasquier) ! Merke: Der Nahrungsaufbau ist im wesentlichen vom klinischen Verlauf abhängig. Dies bedingt eine sorgfältige Beobachtung: • Nahrungsverträglichkeit, auffällige Magenreste, Zunahme der Magenreste, gütscheln, erbrechen • Abdomen: weich, flach, eingefallen, ausladend, aufgetrieben, gebläht, gespannt, gerötet, glänzend, sichtbare, stehende und tastbare Darmschlingen, druckdolent, Venenzeichnung, Zunahme des Bauchumfanges • Darmgeräusche: lebhaft, träge, fehlend • Stuhl: Wie häufig, vermehrt oder vermindert, wann das letzte Mal, Konsistenz, Farbe Blutbeimengungen • Schmerzen? Angezogene Beine, Schmerzen bei Untersuchung Magenrest (MR): Je nach Gestationsalter, Erkrankung, Muttermilch, Pulvermilch, Stadium des Nahrungsaufbaus variiert die tolerierbare Menge des MR. In der Regel wird unauffälliger MR zur Erhaltung des Elektrolytgleichgewichtes resondiert. Die Menge des MR, welcher resondiert werden darf ist abhängig vom: " Aussehen " Verhältnis zur Gesamtmenge " Bauchlage (bessere Verdauung), Seiten-Rückenlage " Allgemeinzustand (FG reagieren häufig mit vermehrten Apnoen, marmoriertem Hautkolorit, Temperaturschwankungen) " und der Grunderkrankung des Kindes Bei unauffälliger Klinik, angedaut-milchigem MR und Ernährung mit MM darf dieser, falls er 50% der Mahlzeitenmenge nicht übersteigt resondiert werden. Bei Ernährung mit Frauenmilch und Pulvermilch darf der MR G 30% resondiert werden. z.B.: FG: 8 ml Milch/ Mahlzeit, 3 ml angedauter MR ! kann resondiert werden plus 8 ml Milch TG: 40 ml Milch/ Mahlzeit, 20ml angedauter MR ! kann 1x resondiert werden plus 40 ml Milch Verlauf beobachten und dokumentieren, besteht weiterhin MR Arzt informieren und weiteres Vorgehen der Nahrungsverabreichung besprechen und verordnen lassen. Evtl. Menge des MR von der regulären Menge abziehen: z.B. 40 ml Milch, 20 ml MR, ! MR resondieren plus 20 ml Milch Seite 2 von 6/ 19320038-4_Pflege_Kikli_NeoIps_Perorale_und_Enterale_Nahrungsverabreichung_beim_Frueh_und_NG.doc Erstelldatum: 03.05.2012 1932 Pflege_Kikli_NeoIps Nr. 19320038/4 Seite 3 von 6 Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh- und Neugeborenen Cave: sehr kleine FG % 1000g: immer Rücksprache mit dem Arzt nehmen chirurgische Patienten: Vorgehen entsprechend ärztlicher Verordnung , bei offener Magensonde an Ableitung und Karenz, sowie der Menge des MR, diesen evtl. intravenös mit NaCl 0.9% über 3-4 Stunden ersetzen, danach erneut MR bestimmen Aussehen des Aspirats: Arzt auf Visite informieren, bei: • angedaut, milchig mit Magensaft versetzt, kann bei einer zu grossen Nahrungsmenge oder zu raschen Steigerung auftreten, bei beginnendem Nahrungsaufbau häufig vermehrte Magensaftproduktion • nicht angedauter Magensaft z.B. bei zu kurzen Zeitintervallen zwischen den Mahlzeiten, DT, beginnende Infektionen • gelb, ockerfarbig, durch Muttermilch oder beginnende Nahrungsunverträglichkeit Arzt unmittelbar informieren, bei: • lindgrün-grüner Magensaft, FG reagieren oft mit grünen MR während der Fototherapie, bei Infekten, Stress, NEC • blutigem Magenrest, durch Verletzungen z.B. Intubation, absaugen, Magensonde, mütterliches Blut, Infekte, Blutungsneigung • gallig, stuhl- oder kaffeesatzartiger Magenrest, rasche Abklärung der Ursache, mögliche Stenose oder Striktur im Darmtrakt Möglichkeiten der Nahrungsverabreichung: Flaschenernährung ! ! ! ! ! ! ! ! ! Abgepumpte Muttermilch bzw. Pulvermilch im Wasserbad auf Körpertemperatur 36º-37º C erwärmen. Alter & Situation des Kindes, Saugerart, Saugergrösse, Saugerloch und Nahrungskonsistenz sind bei der Wahl des Saugers zu beachten. Kontrolle der Milchtemperatur, indem man einige Tropfen Milch auf die Innenseite des eigenen Unterarms gibt. Kälteempfinden # Milch erwärmen, zu warm # Milch unter fliessendem Wasser abkühlen. Das Kind zum Schöppeln möglichst liegend, mit leicht erhöhtem Oberkörper auf dem Arm oder auf den Knien in Mittelstellung halten. Kinder mit vielen Installationen in der Pflegeeinheit versorgen, um zusätzlichen Stress zu vermeiden. Frühgeborene dürfen ab der 33 SSW trinken. Wenn sie bereits im Wärmebett sind, auf Wärmeschutz achten (Decke, evtl. Kappe); kleine FG werden in der Isolette geschöppelt, dabei den Oberkörper anheben. Auslösen des Suchreflexes indem man mit dem Sauger entlang der Lippen streicht; Stimulation an der Wange regt den Saugreflex an. Die Dauer der Flaschenmahlzeit variiert zwischen 10 und 20 Minuten und sollte in der Regel 30 Minuten nicht überschreiten, Kind während der Mahlzeit mehrmals aufstossen lassen. Das Kind gut beobachten, bei Zeichen starker Anstrengung, vermehrten Apnoen, etc. die Mahlzeit abbrechen und Restmenge per Sonde verabreichen. Flasche und Sauger zunächst kalt, dann heiss ausspülen und Flasche zur Hälfte mit Wasser füllen. Seite 3 von 6/ 19320038-4_Pflege_Kikli_NeoIps_Perorale_und_Enterale_Nahrungsverabreichung_beim_Frueh_und_NG.doc Erstelldatum: 03.05.2012 1932 Pflege_Kikli_NeoIps Nr. 19320038/4 Seite 4 von 6 Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh- und Neugeborenen ! ! Menge und Art der Nahrung, Saugverhalten, Zeitpunkt, Dauer, Toleranz sowie Besonderheiten (Gütscheln, Erbrechen, Unruhe, etc.) der Nahrungsverabreichung müssen dokumentiert werden. Die Kinder (bes. FG) nicht mit dem Trinken überfordern. Die Trinkversuche entsprechend dem AZ und dem Tempo des Kindes anpassen: z.B. FG mit 8 MZ: anfangs 1-2 TV/Tag, dann 2-3TV/Tag, usw. Umstellen von 8MZ auf 6MZ (beim FG) in der Regel, wenn 4x die komplette MZ getrunken wird, anfangs mit 3 TV/Tag beginnen, dann 4 TV,/Tag, erst 5-6 TV/Tag wenn das Kind die Fähigkeit besitzt die Mahlzeit mühelos zu Bewältigen. Gefahren während der Nahrungsgabe: Erhöhte Aspirationsgefahr durch Hochwürgen, Erbrechen, unbemerkte Dislokation (Cave: Dauertropf) Bolusgabe Abgepumpte Muttermilch bzw. Pulvermilch im Wasserbad auf Körpertemperatur 36º-37º C erwärmen. ! Vor jeder Nahrungsapplikation die Sondenlage kontrollieren (Magensaft aspirieren oder Luftprobe) ! Die Nahrung in einer Spritze (20 ml Volumen möglichst nicht überschreiten) aufziehen, Temperatur kontrollieren ! Mahlzeit langsam sondieren, je nach Menge und Verträglichkeit in 2 Etappen (S, Pause, Restmenge) sondieren, Spritze entfernen. ! Zum Schluss Sonde spülen und verschliessen: Mit 1 ml Luft: Alle Kinder während dem Nahrungsaufbau ! Alle Neugeborenen unter 1500g, Frühgeborene mit 12 Mahlzeiten, Dauertropf oder Kinder mit eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr Mit 1 ml abgekochtem Wasser: Nach komplettem Nahrungsaufbau Max. 8 Mahlzeiten Alle Sonden mit längerer Liegedauer Sondengrösse T 8 Fr Mit 3-5 ml abgekochtem Wasser: ! ! ! Chronisch kranke Kinder, PEG-Sonden (unabhängig von der Anzahl Mahlzeiten) Während des Sondierens evtl. Saug- und Schluckreflex anregen (z.B. Wattestäbchen mit Milch getränkt, im Känguruh: Brust) Auf Wunsch dürfen die Eltern während dem Känguruhen selbst sondieren, es ist die Aufgabe der Pflegenden den Magenrest und die Sondenlage zu bestimmen. Zu Beginn des Nahrungsaufbaus werden FG < 1250 g 12 Mahlzeiten verabreicht. Um bei zunehmender Menge den Magen-Darm-Trakt zu entlasten, wird bei einer Tagesmenge von minimum 24-36 ml (6x4 ml) auf eine Dauertropf-Ernährung umgestellt Seite 4 von 6/ 19320038-4_Pflege_Kikli_NeoIps_Perorale_und_Enterale_Nahrungsverabreichung_beim_Frueh_und_NG.doc Erstelldatum: 03.05.2012 1932 Pflege_Kikli_NeoIps Nr. 19320038/4 Seite 5 von 6 Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh- und Neugeborenen Dauertropf ! ! ! ! ! ! ! ! ! Die Nahrungsmenge wird kontinuierlich verabreicht. Die Tagesmenge wird auf 6 Portionen verteilt, d.h. alle 4 Stunden wird die Milch frisch bereitgestellt. Die Einzelportion so berechnen, dass diese in 3-4 Stunden (ml/h) verabreicht wird. Frühgeborene mit geblähtem Abdomen am CPAP: die Nahrung in 3 Stunden geben, dann die Magensonde für 1 Stunde zur Entlastung (Luft") öffnen. Raumtemperatur = Milchtemperatur Die Nahrung in einer 20 ml oder 50 ml Perfusor- Spritze aufziehen, Spritze und Druckleitung luftleer machen. Spritze senkrecht einspannen. Die Ernährungspumpe wird bei gleichzeitiger Infusionstherapie gesondert befestigt CAVE: Verwechselungen mit i.v. Infusionen ausschliessen Perfusor- Spritze wird bei jeder Mahlzeit gewechselt, Druckleitungen werden um 12.00 und 24.00 gewechselt. Vor jeder Nahrungsapplikation die Sondenlage sowie die Fixation der Sonde kontrollieren und den Magenrest bestimmen. Sich Zeit nehmen für die „grosse“ Versorgungsrunde (in der Regel alle 4 Stunden), um dem Kind ein Rhythmusgefühl zu geben. Durch die kontinuierliche Nahrungsverabreichung fehlt das Sättigungsgefühl. Regelmässige Mund- und Lippenpflege, dem Kind ein Wattestäbchen mit Milch getränkt anbieten. Umstellen auf 12 Mahlzeiten: Frühgeborene T 1250g, bei starkem Hungergefühl bzw. Unruhe, rückläufiger Sauerstoffbedarf und Abnahme der Apnoen Schwerkraft Prinzip ! ! ! ! ! Schonende Form der Nahrungsverabreichung, zu empfehlen bei Kindern mit grosser Nahrungsmenge, bei häufigem Gütscheln und Erbrechen, bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen Einlaufen lassen der Nahrung über einen Spritzenzylinder Einlaufgeschwindigkeit wird über die Höhe des Nahrungsreservoirs reguliert. Der Spritzenkonus sollte nicht höher als 15 cm über dem Magenniveau platziert sein Die vorgewärmte Milch (Körpertemperatur) wird in den Spritzenzylinder gegeben und langsam unter Aufsicht einlaufend verabreicht. Falls die Milch nicht einläuft, kann mit dem Stempel ein leichter Druck gegeben werden, anschliessend den Stempel wieder entfernen Zum Schluss Sonde spülen (siehe Bolusgabe) und verschliessen Stillen ! ! ! ! Sobald die Frühgeborenen T 33 SSW sind und die kranken Neugeborenen den 1.Trinkversuch mit Maltodextrin 10 % problemlos bewältigen konnten, dürfen sie für den nächsten Trinkversuch zum Stillen angelegt werden. Mit der Mutter genügend Zeit (ca.30 Minuten vor der Mahlzeit) einplanen, damit sie in Ruhe stillen kann und die Mahlzeiten eingehalten werden können (Ausnahme Wunschkost). Liegestuhl und Stillkissen stehen der Mutter zur Verfügung um eine möglichst bequeme Sitzhaltung einnehmen zu können. Auf Privatsphäre der Mutter achten (Paravent). Das Trinken an der Brust bestimmt alleine das Kind, d.h. ist es gut wach, kann es an die Brust angelegt werden ( z.B. auch wenn es bereits die letzte Mahlzeit getrunken hat). Ist es sehr schläfrig und zeigt keine Trinklust, wird die Mahlzeit sondiert, obwohl die Mutter zum Stillen gekommen ist. Seite 5 von 6/ 19320038-4_Pflege_Kikli_NeoIps_Perorale_und_Enterale_Nahrungsverabreichung_beim_Frueh_und_NG.doc Erstelldatum: 03.05.2012 1932 Pflege_Kikli_NeoIps Nr. 19320038/4 Seite 6 von 6 Perorale und Enterale Nahrungsverabreichung beim Früh- und Neugeborenen Die Stilldauer sollte ca. 20 max. 30 Minuten betragen, bei ungenügender Nahrungsmenge wird die Restmenge Frühgeborenen nachsondiert, wache Neugeborene dürfen nachgeschöppelt werden ! Alle Kinder werden vor und nach dem Stillen gewogen. Ausnahme: Kinder mit Wunschkost und guter Gewichtszunahme ! Die Kinder bleiben während dem Stillen an der bisherigen Überwachung. Kinder ohne Überwachung und in Ausnahmefällen mit Infusionstherapie dürfen im Stillzimmer gestillt werden. ! Kinder in der Isolette: Es ist wichtig mit den Eltern klare Absprachen zu treffen und diese einzuhalten: Die Mutter möchte känguruhen, dann wird das Kind zum Känguruhen herausgegeben und eingekuschelt. Liegt es in der Nähe der Brust , darf es an der Brustwarze schlecken, die Mahlzeit wird aber sondiert. Kein Stillversuch, Mutter und Kind sind nicht in der richtigen Position und der Wärmeschutz ist nicht gewährleistet. Die Mutter möchte stillen, dann wird das Kind angezogen und zum Stillen an die Brust angelegt. Auf Wärmeschutz achten, meist benötigt die Mutter anfangs Hilfestellung beim Anlegen (evtl. Brusthütchen). Nach dem Stillen darf das Kind angezogen ins Känguruh. (Details zum Stillen siehe Ordner Stillrichtlinien) ! Medikamentengabe ! ! ! ! ! Der Verabreichungszeitpunkt richtet sich nach dem Medikament, der Verordnung und der Erstgabe Zu beachten: ! Coffein- Lösung sollte nicht auf nüchternen Magen verabreicht werden ! Spironoldacton und Hydrochlorothiazid werden mit Milch aufgelöst, ! Infloran wird mit Milch oder abgekochtem Wasser (bei ½ Kps) aufgelöst ! Vitamine ins Sondenglas geben und mit der ersten Portion Milch sondieren ! Antimykotika-Gel nach dem Trinken verabreichen Grundsätzlich ist immer die Produkteinformation, Verdünnungsmöglichkeit und Verordnung einzuhalten, bei Unklarheiten Rüchsprache mit Arztdienst und/oder Apotheke Beim Stillen und der Flaschenernährung werden die Medikamente mit einigen Tropfen Milch verdünnt und mit einem Teelöffel oder Trinknuggi verabreicht. Nicht in die Flasche geben! Bei der Sondenernährung (Bolusgabe) nach der Medikamentengabe Sonde mit abgekochtem Wasser bzw. mit Milch spülen. Tabletten werden fein zermörsert, Kapseln werden geöffnet und mit Milch aufgelöst. Beim Dauertropf werden ViDé, Aktiferrin, Oranol und NaCl 11,7% in die Perfusor- Spritze zur Milch beigegeben. Alle andere p.os. Medikamente werden als Bolus mit 2 ml Milch verabreicht (diese Menge von der Milchportion abziehen), anschliessend wird der Dauertropf gestartet. Seite 6 von 6/ 19320038-4_Pflege_Kikli_NeoIps_Perorale_und_Enterale_Nahrungsverabreichung_beim_Frueh_und_NG.doc