Bitte unbedingt beachten

Landkreis Oberallgäu
Oberallgäuer Platz 2
87527 Sonthofen
Kartenantrag Ehrenamtskarte 2015
Telefon:
Telefax:
0 83 21 / 612-479
0 83 21 / 612-67479
201
1. Angaben zur Person
Die nachfolgenden Felder bitte in Blockschrift ausfüllen (* Pflichtfelder)
Nachname *
Vorname *
Herr
Straße / Hausnummer *
Postleitzahl *
Frau
Geburtsdatum (TT / MM / JJJJ) *
Ort *
/
Telefon- oder Handynummer (optional)
E-Mail-Adresse (optional)
Eine Ehrenamtskarte kann nur ausgestellt werden, wenn ein digitales Passfoto übermittelt wird.
Bitte senden Sie Ihr Foto digital an die von Ihrer Gemeinde angegebene email-Adresse.
Beschriftung: Nachname, Vorname, Ort / Format: jpg, tif, bmp / Auflösung 300 dpi
Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit der obigen Daten. Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten sowie die anonymisierten
Nutzungsdaten der Ehrenamtskarte für an mich gerichtete Werbung (z.B. Informationen oder Sonderaktionen) sowie zu statistischen Zwecken ausschließlich
vom Landkreis Oberallgäu und von ihm beauftragten Unternehmen gespeichert und genutzt werden können. Mir ist bekannt, dass diese
Einverständniserklärung jederzeit widerrufen werden kann.
Ort, Datum

Unterschrift des / der Ehrenamtlichen
(bei Minderjährigen die seines Erziehungsberechtigten)
2. Einsatzgebiete der ehrenamtlichen Arbeit
Bitte kreuzen Sie den Bereich oder die Bereiche an, in denen die Arbeitsschwerpunkte liegen:
Soziales
Jugend / Senioren
Katastrophenschutz
Sport
Bildung
Gesundheit
Feuerwehr / Rettungsdienste
Kirchen
Freizeit
Tierschutz
Kultur
Umwelt
Andere:____________________________________________________________
Funktionsbeschreibung:_______________________________________________
3. Angaben zur Organisation, in der die / der Ehrenamtliche tätig ist
Name der Organisation
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Vertretungsberechtigter
Telefon
e-mail
Voraussetzung für die Ausstellung einer Ehrenamtskarte:
Der / Die Ehrenamtliche erhält für seine / ihre Tätigkeit keine finanzielle Entschädigung.
________________________
___________________________
______________________________
Ort, Datum
Stempel der Organisation und
Unterschrift des Vertretungsberechtigten
Stempel der Kommune und Unterschrift
des Bürgermeisters