Tödlicher Unfall an Paketierungsanlage eines
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Tödlicher Unfall an Paketierungsanlage eines Betonsteinwerkes Unfallhergang • Der Versicherte B., erst seit zwei Monaten im Betrieb tätig, bediente in der Spätschicht die Paketierung/Abstapelung an der Trockenseite der Pflasterumlaufanlage. (Folie 6) • Am Bedienpult stehend stellte er eine Störung im Bereich des Doppellagengreifers fest. (Folie 7) • Bei eingeschaltetem Automatikbetrieb begab er sich auf dem kürzesten Weg zwischen Zuführband und Paketbahn zum Doppellagengreifer. (Folie 8) Seite 2 Unfallhergang • Dabei passierte er auf Höhe des nicht aktiven Stahlbinders die Position einer Lichtschranke, die nicht funktionsfähig war. (Folie 9) • Blick von der Unfallstelle in Richtung Schaltpult; die Person befindet sich auf der Höhe der manipulierten Lichtschranke (Folie 10) • Blau: unsicherer Weg des Verletzten Grün: Vorgegebener sicherer Weg des zur Hilfe eilenden Kollegen (Folie 12) Seite 3 Unfallhergang • Danach beugte er sich mit dem Oberkörper unter den linken Doppellagengreifer, um höchstwahrscheinlich die gekippten / verrutschten Steine zu repositionieren. (Folie 15) • Bei dieser Korrektur der Steinlagen löste der Versicherte B. mit seinem Oberkörper eine der beiden Lagenpositionslichtschranken aus, wodurch der Doppellagengreifer den Befehl zum Absenken erhielt. Hierbei wurde sein Oberkörper zwischen Greiferbacken und Steinlage eingequetscht. (Folie 16) Seite 4 Unfallhergang • Die Sicherheitslichtschranke im Bereich des Stahlbinders, die der Versicherte B. gequert hatte, war bereits seit längerer Zeit nicht mehr funktionsfähig. Es lag sowohl ein mechanischer Defekt (abgebrochene Halterung am Empfängerteil), als auch eine Manipulation in Form eines ungeeigneten Schützes und 2 Drahtbrücken vor. Wer die Manipulation vorgenommen hatte, und warum die Nichtfunktion nicht aufgefallen war bzw. nicht festgestellt wurde, konnte nicht abschließend geklärt werden. (Folie 18) Seite 5 Umlaufanlage Trockenseite Seite 6 Steuerung für die Paketierung stand auf „Automatikberieb = 2“ Seite 7 Gewählter Weg vom Schaltpult zum Doppellagengreifer Seite 8 Nachgestellte Situation: Mitarbeiter kreuzte vermutlich an dieser Stelle die nicht funktionsfähige Lichtschranke Seite 9 Weg des Mitarbeiters zur Störungsstelle Seite 10 Defekte und manipulierte Lichtschranke Detailansicht Empfänger Seite 11 Seite 12 Gesamtansicht: li. Greifer Re. Greifer li + re. Greifer, der die Doppellagen vom Bereitstellband auf die Paketbahn absetzt Paketbahn Seite 13 Bereitstellungsband mit den beiden Doppellagengreifern: Mitarbeiter versuchte am linken Greifer die herausgefallenen Steine zu korrigieren Seite 14 Nachgestellte Störungssituation Seite 15 Detailansicht: Mitarbeiter beugte sich unter den Greifer und löste die Positionslichtschranke zum Absenken aus Seite 16 Maßnahmen Vorgegebener Zugang durch Doppellichtschranke mit Quittierschalter zum Doppellagengreifer Seite 17 Klemmkasten mit manipuliertem Schütz und Brücke Seite 18 Der Verletzte wurde per Hubschrauber in das Bundeswehr-Zentralkrankenhaus eingeliefert, wo er infolge seiner schweren Verletzungen (Rumpf- und Bauchraum) 4 Tage später verstarb. Seite 19 Wie hätte der Unfall verhindert werden können? Seite 20 Maßnahmen Folgende Maßnahmen hätten zur Vermeidung des Unfalls beigetragen: 1. Der Doppellagengreifer hätte im Handbetrieb nach links auf Position der Paketbahn gefahren, und anschließend auf „Null“ geschaltet werden müssen. Seite 21 Maßnahmen 2. Die Sicherheitslichtschranke hätte wie alle anderen Sicherheitseinrichtungen regelmäßig auf Funktionsfähigkeit überprüft werden müssen (so wäre die Manipulation spätestens aufgefallen) und instandgesetzt werden müssen. - Ersatzweise die Installation eines Sicherheitsgitters in dessen Bereich hätte den seitlichen Zugang zum Greifer verhindert. Die regelmäßige Überprüfung der Sicherheitseinrichtungen und sicherheitsrelevanter Anlagenkomponenten dokumentieren. Seite 22 Maßnahmen 3. Eine umfassende Gefährdungsbeurteilung für alle Betriebsarten (-zustände) mit zugehörigen Verfahrens- und Betriebsanweisungen insbesondere für Störungsbeseitigung und Instandhaltungsarbeiten als Grundlage für die Risikominimierung. Seite 23 Maßnahmen 4. Auf der Grundlage der Gefährdungsbeurteilung tätigkeitsbezogene, spezifizierte Unterweisungen der Mitarbeiter. Diese Unterweisungen – insbesondere für das Verhalten bei der Störungsbeseitigung – regelmäßig durchführen und dokumentieren. 5. Kontrolle auf unterweisungskonformes Verhalten der Mitarbeiter durch die verantwortlichen Führungskräfte. Seite 24
