PDF-Datei - Alzheimer Therapiezentrum

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Gerhard Mustermann
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Beratung zu medizinischer
Rehabilitation / Prüfung des
zuständigen Rehabilitationsträgers
61 Teil A
Hinweis an den Arzt zur Zuständigkeit der Krankenkasse
Ist eine medizinische Rehabilitation erforderlich, weil krankheits-/behinderungsbedingt nicht
nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft bestehen
oder drohen, kann die Zuständigkeit der Krankenkasse bestehen (z. B. bei Altersrentnern,
spezifischen Leistungen der medizinischen Rehabilitation für Mütter/Väter).
Ist eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit gegeben, besteht
grundsätzlich die Zuständigkeit der Rentenversicherung.
Handelt es sich um die Folge eines Arbeitsunfalls / einer Berufskrankheit, ist grundsätzlich
die Zuständigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung gegeben.
Bei Zuständigkeit der Krankenkasse bitte NUR Muster 61 Teil B-D ausfüllen.
I. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
Diagnoseschlüssel
ICD-10-GM
A. Rehabilitationsbegründende Diagnosen
R
E
1.
T
S
2.
3.
U
M
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
4.
5.
6.
Seite * Ursache **
*
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits
**
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =
Mögliche Ursache
der Erkrankung
(nur anzugeben,
wenn eine der folgenden
Ursachen zutrifft)
Arbeitsunfall einschl.
Wegeunfall
Berufskrankheit
Schädigungsfolge
durch Einwirken Dritter
(z. B. Unfallfolgen)
Folgen von Kriegs-,
Zivil- oder Wehrdienst
Meldepflichtige
Erkrankung
(z. B. IfSG)
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
Beratung der/des Versicherten
Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen.
Eine Beratung der/des Versicherten über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Krankenkasse und/oder
Rentenversicherung (z. B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinder-Rehabilitation oder onkologischen
Rehabilitation für Altersrentner) bzw. weitere Leistungen der Krankenkasse
(z. B. zur medizinischen Vorsorge in anerkannten Kurorten) ist angezeigt.
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen.
Eine medizinische Rehabilitation ist erforderlich, weil krankheits-/behinderungsbedingt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit besteht oder droht. Es wird die
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers erbeten, weil z. B. die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Rentenversicherung nicht eindeutig beurteilt
werden können.
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
Datum
T T MM J J
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
✔ Krankenkasse (bitte Muster 61 Teil B-D ausfüllen)
Rentenversicherung (Vordruck liegt bei)
Sonstiges
Stempel / Unterschrift der Krankenkasse
Muster 61 Teil Aa (4.2016)
Verordnung von medizinischer
Rehabilitation
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Die kurative Versorgung ist nicht ausreichend
geb. am
Gerhard Mustermann
Kostenträgerkennung
Betriebsstätten-Nr.
61 Teil B
Versicherten-Nr.
Es handelt sich weder um eine Minderung / erhebliche Gefährdung
der Erwerbsfähigkeit noch um die Folgen eines Arbeitsunfalls / einer
Berufskrankheit
Status
Arzt-Nr.
Bei gleichrangiger Zuständigkeit
(z. B. Kinder-Rehabilitation, onkologische Rehabilitation für Altersrentner)
Datum
Versicherte/r wünscht eine medizinische Rehabilitation
zu Lasten der GKV
I. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
Diagnoseschlüssel
ICD-10-GM
A. Rehabilitationsbegründende Diagnosen
1.
z.B. mittelgradige depr. Episode
2.
s. hierzu auch Formulierungshilfe am Ende
R
E
F32.1
T
S
3.
U
M
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
4.
rezidivierende Ischialgien
5.
arterieller Hypertonus
6.
s. hierzu auch Formulierungshilfe am Ende
Seite * Ursache **
*
Seitenlokalisation
R = rechts
L = links
B = beidseits
**
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =
Mögliche Ursache
der Erkrankung
(nur anzugeben,
wenn eine der folgenden
Ursachen zutrifft)
Arbeitsunfall einschl.
Wegeunfall
Berufskrankheit
Schädigungsfolge
durch Einwirken Dritter
(z. B. Unfallfolgen)
Folgen von Kriegs-,
Zivil- oder Wehrdienst
Meldepflichtige
Erkrankung
(z. B. IfSG)
II. Angaben zur Rehabilitationsbedürftigkeit und zum Verlauf der Krankenbehandlung
A. Kurze Angaben zur Anamnese (insbesondere Beginn und Verlauf)
Pat. pflegt seit 2011 demenziell erkrankte Ehefrau, die bei alltäglichen Verrichtungen Unterstützung benötigt. Pat. muss
ständig bei ihr sein, weil sie sonst unvernünftige Dinge tut o. Angst bekommt und ihn sucht, kommt auch nachts nicht zur
Ruhe, da Ehefrau so unruhig. Ambulante Hilfen nicht mehr ausreichend oder ausgeschöpft. Pat.völlig erschöpft.
B. Rehabilitationsrelevante Schädigungen und Befunde (relevante Untersuchungsergebnisse / aktuelle Assessmentergebnisse, z. B.
Barthel/Frühreha-Barthel)
z.B. psychischer Befund - s. hierzu Formulierungshilfe am Ende
C. Bisherige ärztliche/psychotherapeutische Interventionen einschließlich Arzneimitteltherapie
z.B. supportive Gespräche, ambulante Psychotherapie, Antidepressiva, Schlaf- oder Beruhigungsmittel o.
sonstige Psychopharmaka
D. Heilmittel in den letzten 6 Monaten (bitte einzelne Maßnahmen angeben)
z.B. Massagen, Bewegungstherapie, Traktionsbehandlungen, Elektrotherapie, Inhalationen u.a.
Heilmittel zur Erreichung des Behandlungszieles nicht ausreichend
E. Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel
nein
ja, welche?
z.B. Gehhilfe
F. Andere Maßnahmen (z. B. Gesundheits-, Patientenschulungen, Rehabilitationssport/Funktionstraining, Wahrnehmung von Beratungs- und
Selbsthilfeangeboten)
z.B. nimmt an einer Selbsthilfegruppe für pflegende Angehörige teil, erfolgte Beratungen beim Pflegestützpunkt o.ä.
Ausfertigung für die Krankenkasse
Muster 61 Teil Ba (4.2016)
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung
Gerhard Mutermann
61 Teil C
Versicherten-Nr.
G. Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Teilhabe
keine Beeinträchtigungen
Lernen und Wissensanwendung (z. B. Probleme lösen,
Einschränkungen
personelle
Hilfe nötig
nicht
durchführbar
Entscheidungen treffen)
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen (z. B. tägliche
Routine durchführen, mit Belastungen, Krisen sowie Stress umgehen)
Kommunikation (z. B. Konversation betreiben, Mitteilungen schreiben,
Kommunikationsgeräte benutzen können)
Mobilität
Transfer Bett / Stuhl bzw. Rollstuhl
R
E
Stehen / Gehen
Treppensteigen
T
S
Sonstige
Selbstversorgung
Essen / Trinken
An- / Auskleiden
Waschen
Baden / Duschen
Toilettenbenutzung
Sonstige
U
M
Häusliches Leben (z. B. Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten,
Hausarbeit verrichten, anderen Familienmitgliedern helfen)
Interpersonelle Aktivitäten (z. B. Familienbeziehungen aufbauen
und aufrechterhalten, soziale Beziehungen aufnehmen)
Bedeutende Lebensbereiche (z. B. Arbeit und Beschäftigung,
Erziehung und Bildung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, sich beschäftigen
können)
Gemeinschaftsleben und soziales Leben (z. B. am Gemeinschafts-
leben beteiligen, Erholung und Freizeit)
H. Kontextfaktoren
1. Rehabilitationsrelevante positiv/negativ wirkende umwelt- und personbezogene Faktoren
(z. B. allein / mit Familie lebend, in Alten-/Pflegeeinrichtung lebend, Konflikte, Pflege oder Tod eines Familienangehörigen,
Unterstützung(-sbedarf), sprachliche Verständigungsschwierigkeiten, Mehrfachbelastung, mangelndes Selbstmanagement, soziale Isolation,
Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Alltagsproblemen)
z.B. soziale Isolierung aufgrund der Pflege des Partners, eigene körperliche Beeinträchtigungen des Patienten
verminderte Selbstsorge, Selbstmanagement und Selbstregulation
s. aber auch weiterführende Hinweise in den Erläuterungen
2. Risikofaktoren oder Gefährdung durch
Bewegungsmangel
Übergewicht
Fehlhaltung
Untergewicht
Medikamente
Nikotin
Sonstiges (z. B. ungesunde
Ernährung, Alkohol)
Ausfertigung für die Krankenkasse
Muster 61 Teil Ca (4.2016)
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung
Gerhard Mustermann
61 Teil D
Versicherten-Nr.
III. Angaben zur Rehabilitationsfähigkeit
Der/die Patient/in verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit
ja
nein
IV. Rehabilitationsziele
A. Rehabilitationsziele in Bezug auf die oben genannten Schädigungen und Beeinträchtigungen
Besserung der depressiven Symptomatik, Linderung der Schlafstörungen, Verbesserung von Krankheitsverständnis
bezogen auf die Ehefrau und dadurch verbesserter Umgang mit der erkrankten Partnerin
B. Rehabilitationsziele aus Sicht der Patientin / des Patienten, sofern ABWEICHEND von den zuvor genannten
V. Rehabilitationsprognose
Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht
eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
eingeschränkt, hinsichtlich (z. B. Erreichbarkeit
in der vorgesehenen Zeit, aktueller Motivationslage)
ja
Gute Prognose bei entsprechendem Einrichtungskonzept. Empfehlung: Alzheimer Therapiezentrum Ratzeburg.
VI. Zuweisungsempfehlungen
A. Empfohlene Rehabilitationsform
ambulant
ambulant-mobil
stationär
Mütter-Leistung
Väter-Leistung
als Mutter-Kind-Leistung
als Vater-Kind-Leistung
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u. a. Anforderungen an die Einrichtung z. B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder
sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere
Therapieformen)
ja, welche? z.B. Mitnahme des dementen Angehörigen als Begleitperson nötig, siehe Info-Material
nein
VII. Sonstige Angaben
A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
neuer Indikation
Verschlimmerung bei gleicher Indikation
B. Die zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist nötig
ja
R
E
nein
C. Im Falle einer ambulanten Rehabilitation ist die häusliche Versorgung gesichert
ja
E. Sonstiges
T
S
nein
D. Reisefähigkeit
öffentliche
Verkehrsmittel
PKW erforderlich
U
M
(z. B. besondere Hinweise zur Reisefähigkeit, Schwangerschaft)
Begleitperson erforderlich
Falls zutr.: Der Pat. muss seine demenzkranke Ehefrau als Begleitperson mitnehmen,
da diese sonst unbetreut wäre. Unterbr. d. Frau erfolgt in der Einrichtg. z. Kurzzeitpfl.
F. Rückruf erbeten unter
Für das Ausstellen der ärztlichen
Verordnung (Teil B-D)
ist die Nr. 01611 EBM berechnungsfähig
Ausfertigung für die Krankenkasse
Datum
T T MM J J
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Muster 61 Teil Da (4.2016)
ALZHEIMER
THERAPIEZENTRUM
Argumentationshilfen zum Rehabilitationsantrag
Ergänzende Angaben zu Blatt B I.A.
Rehabilitationsbegründende Diagnosen: Hier sollten insbesondere die psychiatrischen
Diagnosen laut F Codierung ICD 10 genannt werden. Also beispielsweise Depressionen
unterschiedlichster Ausprägung - im Beispiel mittelgradige depressive Episode, Anpassungsstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Depression und Angst gemischt u.a.
Ergänzende Angaben zu Blatt B I.B.
Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen: Hier wären z.B. somatische Erkrankungen zu
nennen, die sich aufgrund der Belastungen verschlechtert haben bzw. sich verschlechtern
könnten oder überhaupt erst deswegen aufgetreten sind - z.B. Schmerzsyndrome, arterieller
Hypertonus, Magen- und Darmbeschwerden o.ä.
Ergänzende Angaben zu Blatt B II.A.
Anamnese: Hier ist es z.B. auch sinnvoll zu beschreiben, warum bisher keine oder nur unzureichende ambulante Hilfen in Anspruch genommen wurden. Z.B. findet häufig der pflegende
Angehörige gar keine Zeit, etwas für sich selbst zu tun - also etwa ambulante Psychotherapie o. KG bzw. Massageanwendungen in Anspruch zu nehmen, selbst zum Arzt zu gehen
etc., da ständig mit der Sorge um den kranken Angehörigen beschäftigt und diese vielfach
auch ständig beaufsichtigen muss/nicht alleine lassen kann. Und/oder er/sie gibt den
dementen Angehörigen aufgrund von Schuldgefühlen nicht in eine Tagespflege und benötigt
deshalb eine stat. Reha mit eigenem Betreuungsbereich, um das Delegieren der Pflege des/r
Partners/in an andere zu erleben unter gleichzeitiger stat. Bearbeitung der
Schuldproblematik, damit eine Inanspruchnahme ambulanter Versorgungsmaßnahmen nach
Rehabschluss zu Hause als hilfreich erlebt werden kann.
Ergänzende Angaben zu Blatt B II.B.
Rehabilitationsrelevante Schädigungen und Befunde: Hier z.B. kurzer psychischer Befund:
Als Bsp. einer Depression: Depressive Stimmung, verminderte affektive Schwingungsfähig©Röpersbergklinik
Ratzeburg
GmbHGmbH
04/2016
©Röpersbergklinik
Ratzeburg
04.2016
keit, Ein- u./o. Durchschlafstörungen bei Grübelneigung, erhöhte Reizbarkeit, häufige Stimmungsschwankungen, Gefühle der Hoffnungslosigkeit, Interesselosigkeit, Antriebsminderung, sozialer Rückzug, Konzentrationsstörungen, ggf. nochmals Hinweis auf somatische
Beschwerden des Pat., auf die sich die häusliche Pflege ungünstig ausgewirkt hat. z.B.
rezidivierende Rückenschmerzen durch ständiges Lagern oder Transferhilfen beim Aufstehen, Umlagern, Wechsel vom Rollstuhl auf die Toilette o.ä.
Stationäre psychosomatische Rehabilitation für Angehörige von Menschen mit Demenz nach dem RATZEBURGER MODELL
im Alzheimer Therapiezentrum Ratzeburg, einer Fachabteilung der Röpersbergklinik GmbH (IK-Nr. 510 106 702)
Röpersberg
47, 23909 Ratzeburg,
04541/13-3800,
[email protected],
www.alzheimertherapiezentrum.de
Stationäre
psychosomatische
RehabilitationTel.
für Angehörige
von Menschen
mit Demenz
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ALZHEIMER
THERAPIEZENTRUM
Ergänzende Angaben zu Blatt C II.G.
Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten /Teilhabe:
Lernen und Wissensanwendung: Oft eingeschränkt bei einer Depression weil es häufig zu
Konzentrationsstörungen kommt (eines der Symptome einer Depression), so dass Lernen
und Wissensanwendung beeinträchtigt sind.
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen: Oft eingeschränkt, weil Pat. völlig erschöpft sind
Kommunikation: Ebenso kommt es bei Depressionen häufig zu sozialem Rückzug, Antriebsminderung, Interesselosigkeit und Erschöpfung so dass es zu Einschränkungen im Bereich
Kommunikation kommt - dies auch vor dem Hintergrund der bes. Situation mit ständiger
Pflege und Betreuung des kranken Partners.
Häusliches Leben: aufgrund der Erschöpfung/Depression oft eingeschränkt
Interpersonelle Fähigkeiten: oft eingeschränkt, weil die Pat. einfach keine Zeit mehr für
andere Aktivitäten als der Pflege des Partners haben. Zudem ist sozialer Rückzug für sich
gesehen schon ein Symptom der Depression.
Ergänzende Angaben zu Blatt C II.H.
Kontextfaktoren: Als Beispiel hier zu nennen: Kinder wohnen weit entfernt/können wegen
eigener Familie/Arbeitsstelle nicht/nur geringfügig helfen. Patient möchte seine Kinder nicht
damit belasten. Oder auch: Hilfe durch Kinder zwar möglich, aber nur punktuell, weil berufstätig o.ä. Dementer Angehöriger kann nicht alleine gelassen werden, weil er dann unvernünftige Dinge tut oder Angst bekommt, orientierungs- und hilflos umherirrt. Hinweis: Werden keine Hilfsangebote in Anspruch genommen, sollte dies kurz begründet werden (z.B. Fremdversorgung wird durch dementen Partner abgelehnt, weigert sich, in Tagespflege zu gehen o.ä.)
Ergänzende Angaben zu Blatt D VI.B.
Sehr oft wollen die Patienten ihre dementen Angehörigen als Begleitperson mitnehmen (zur
Unterbringung im Alzheimertherapiezentrum s. Info-Material) ansonsten würde ein Großteil
die Reha gar nicht erst antreten (sehr häufige Aussage: Ohne meinen kranken Partner würde ich nie eine Reha machen), dies sollte hier kurz erwähnt werden (s. Beispiel im Formular)
und bei der Wahl des Transportmittels mit bedacht werden, da die Reise mit dem erkrankten
©Röpersbergklinik
Ratzeburg
GmbH
04/2016
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Ratzeburg
GmbH
04.2016
Partner oft beschwerlicher als alleine ist. Wichtig: Die Kostenträger verstehen unter einer
Begleitperson wie es unter Blatt D VII E abgefragt wird, eher eine Hilfe als, wie es hier der
Fall ist, eine zusätzliche Erschwernis!
Ergänzende Angaben zu Blatt D VII.B.
Hier ist ein ergänzender, begründender Hinweis (ggf. handschriftliche Ergänzung, wenn
möglich) für die Mitnahme der dementen Begleitperson unter Hinweis auf unser spezielles
Konzept (s. Infomaterial, Flyer) sinnvoll, weil für den Kostenträger die demente Begleitperson
mit zum sozialen Umfeld gehört und die Mitnahme sonst u.U. nicht verständlich ist.
Stationäre psychosomatische Rehabilitation für Angehörige von Menschen mit Demenz nach dem RATZEBURGER MODELL
imStationäre
Alzheimer
Therapiezentrum
Ratzeburg,
einer Fachabteilung
der
(IK-Nr. 510
106 702)
psychosomatische
Rehabilitation
für Angehörige
von Menschen
mitRöpersbergklinik
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Alzheimer Therapiezentrum
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Fachabteilung [email protected],
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47, 23909 Ratzeburg,
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47, 23909 Ratzeburg, Tel. 04541/13-3816, [email protected], www.alzheimertherapiezentrum.de
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