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02.10.2013 Wirksamkeit und Sicherheit pflanzlicher Laxantien: Flohsamenschalen, Senna & Co 28 SÜDTIROLER HERBSTGESPRÄCHE 28. 24 – 27. 24. 2 Ok Oktober b 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern In den letzten 10 Jahren wurden auf diesem Gebiet keine wesentlichen Studien mehr durchgeführt. Daher kann Ihnen hier nichts Neues präsentiert werden! SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 1 02.10.2013 Ich danke Ihnen für Ihre Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit! SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 2 02.10.2013 Die ungerechtfertigte VER UNG der Senna-Laxantien SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Ballaststoff‐Laxantien (Quellmittel) • Drogen, Chemie • Pharmakologie, Wirkungsmechanismus • Klinik: Wirksamkeit, Sicherheit • Möglichkeiten der Empfehlung in der Apotheke/Verschreibung durch den Arzt SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 3 02.10.2013 Senna‐Laxantien (Kontakt‐Laxantien, stimulierende Laxantien) • Drogen, Chemie • Pharmakologie, Wirkungsmechanismus Ph k l i Wi k h i • Die „Verteufelung“ der anthrachinonhaltigen Laxantien • Das Konsensuspapier • Klinik: „Wahrheit“ der Wirksamkeit und Sicherheit • Zusammensetzung des „idealen Zusammensetzung des idealen“ Laxans Laxans • Möglichkeiten der Empfehlung in der Apotheke/Verschreibung durch den Arzt SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Ein in der westlichen Hemisphäre weit verbreitetes Problem! Prävalenz: 12 – 20% SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 4 02.10.2013 Ungleiche Verteilung 66 – 75% 25 ‐34% SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Durchschnittliche Verweildauer der Nahrung im Verdauungstrakt SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 5 02.10.2013 Obstipation organisch funktionell Ursache mögliche Ursache • UAW • Krankheitsbedingt (Bsp. Diabetes mellitus) Diabetes mellitus) • Schwangerschaft • Karzinom im Kolon oder Rektum ? organische und biochemische Ursachen können ausgeschlossen werden SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Definition der funktionellen Obstipation gemäss ROM‐II‐Kriterien (1999) • weniger als drei Stuhlgänge pro Woche • mindestens ein Viertel der Stuhlgänge fallen sehr hart aus • bei mindestens einem Viertel der Stuhlgänge ist ein Gefühl der unvollständigen Entleerung vorhanden • mindestens ein Viertel aller Stuhlgänge ist nur mit hartem Pressen möglich • bei mehr als einem Viertel aller Stuhlgänge ist ein mechanisches Manöver zur Defäkation nötig SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 6 02.10.2013 Chronische Obstipation liegt vor, wenn • in den letzten 12 Monaten • mindestens zwei der Rom‐II‐Kriterien • während mehr als vier Monaten vorhanden waren SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Ernährung faserarme Kost zu wenig Flüssigkeits‐ aufnahme SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 7 02.10.2013 Bewegungsarmut SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Stress SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 8 02.10.2013 Kologene Obstipation Slow‐Transit‐Obstipation, angeborener langsamer Transit des Darminhaltes Arhan P., Dis Colon Rectum 1981;24: 625 Bassotti G., Am J Gastroenterol. 1992;87:504] Nichtmedikamentöse Behandlung der Obstipation • Nahrungsfasern • Flüssigkeitszufuhr • Körperliche Aktivitäten • Toilettengewohnheit SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 9 02.10.2013 Toilettengewohnheit Täglicher Tagesablauf 06.15 Uhr Aufstehen 06.30 Uhr Duschen, Rasieren/Make up 07.00 Uhr Frühstück 07.30 Uhr tägliche «Sitzung» 07.45 Uhr Arbeitsbeginn SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Bitte nicht so! SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 10 02.10.2013 Aber Achtung! Nicht die um Rat suchenden Patienten in der Apotheke/Pra‐ xis mit nicht‐medi‐ kamentösen Rat Rat‐ schlägen über‐ fordern! EEntgegen der land‐ t d l d läufigen Meinung haben diese Mass‐ nahmen oft zu wenig Nutzen, und es braucht eine rationale Pharmakotherapie der Obstipation SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Laxantien (Laxanzien, Laxativa) Etymologie? Lateinisch: laxare Lateinisch: laxare schlaff machen, lockern, lösen, öffnen, lüften SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 11 02.10.2013 Laxantien Osmotische Laxantien Salze (Glaubersalz, Bittersalz), Zucker bzw. Zuckeralkohole, Polyethylenglykole , y y gy ((PEG) wie ) Macrogel Gleitmittel Paraffinöl, Docusat‐Natrium (Dioctyl‐Natrium‐ sulfosuccinat) Ballaststoffe H h l k l Hochmolekulare Gemische aus löslichen und G i h lö li h d unlöslichen Bestandteilen. Stimulierende Laxantien (Kontaktlaxantien, Senna‐ Laxantien) Anthrachinon‐haltige Pflanzen, synthetische Diphenolderivate Osmotika werden im Darm d i kaum resorbiert. Dies führt zu einer Sekre‐ tion von Wasser, was den Darminhalt d i h l weicher macht und die Transportgeschwin‐ digkeit erhöht. Dupont C., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:625 SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 12 02.10.2013 Ballaststoffe • sind hochmolekulare Gemische bestehend aus löslichen und unlöslichen Bestandteilen. • binden Wasser, • bilden mit dem gebundenen Wasser eine Quellmasse • Die unlöslichen Bestandteile üben einen mechanischen (nicht chemischen!) Reiz aus, • was die Transportgeschwindigkeit des durch das Quellen weich gewordenen Koloninhaltes erhöht. • • • Ligny G., Therapeutikon 1988;7:449 Sharma P.K., Ethnopharmacol 1986;17:289 Marlett J.A., Am J Gastroenterol 1987;82:333 SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Zusammensetzung eines idealen Ballaststoffgemisches SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 13 02.10.2013 Plantago ovata (Ispaghula), Flohsame Quellstoff: Schleim‐bildende Polysaccharide SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Karaya Synonyma: Indischer Traganth, Karayagummi, Indischer Traganth, Karayagummi, Sterculia‐Gummi Pflanzengummi: Das getrocknete Sekret verschiedener Species der indischen Stinkbäume Sterculia Besteht v.a. aus Kohlenhydraten und Besteht v.a. aus Kohlenhydraten und Galacturonsäure 14 02.10.2013 Sterculia urens (Gulu) SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Quellfähigkeit verschiedener Ballaststoffe SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 15 02.10.2013 Klinische Studie Münst G.J.: Wirksamkeit und Verträglichkeit von Karaya bei Patienten mit Obstipation: Ergebnisse einer Multizenterstudie ARS MEDICI 1994(3): 176 Multizentrische Studie mit 213 Prüfärzten • Multizentrische Studie mit 213 Prüfärzten • 891 Patienten: Einschlusskriterien: chron. Obstipation 891 Patienten: Einschlusskriterien: chron Obstipation von von mehreren Wochen, davon 80% chronisch‐funktionelle Obstipation verschiedener Genese: • Bei 54 Prozent Obstipation seit mehreren Jahren • Alter: 48,5 Jahre (7‐93 Jahre) • 74% Frauen • Ausschlusskriterien: obstruktiven Erkrankungen g des Verdauungstraktes, Illeus, Stoffwechselstörungen, Hepato‐ /Nephropathien, Herzinsuffizienz, Medikationen, die Peristaltik modulieren. • SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 16 02.10.2013 Behandlungsplan Patienten 871 Beurteilung Behandlungsart Sterculiae gummi zufrieden nicht zufrieden weiter mit Wechsel Sterculiae auf gummi Zusatz von Frangula cortex Beurteilung Zeitdauer 2 Wochen 4 Wochen Nach 6 Wochen Resultat nach 4 Wochen 722 Patienten (81 %) waren mit der Sterculiae waren mit der Sterculiae‐ Gummi‐Therapie zufrieden. Kein Wechsel auf Zusatz von Frangula Extrakt von Frangula‐Extrakt • 98 Prozent positive Beurteilung: • 70% Obstipation sehr deutlich gebessert • 28 % Obstipation b f i di befriedigend gebessert d b • 2% Keine Besserung der Obstipation SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 17 02.10.2013 Empfehlung/Verschreibung in der Apotheke/Arztpraxis Nicht‐chronische Obstipation Chronische Obstipation Wenn nicht allzu hartnäckig: Ballaststoff‐Laxans Immer zuerst ein Ballaststoff‐Laxans Wenn sehr hartnäckig: zuerst ein Senna‐Laxans (E f l (Erfolgserlebnis!) l b i !) allenfalls später auf Ballaststoff‐Laxans oder Kombinations‐Laxans wechseln SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Senna‐Laxantien Synthetische Biphenolderivate • Bisacodyl • Natriumpicosulfat Senna‐Laxantien = Pflanzliche Wirkstoffe aus den Gattungen • • • • Senna Aloe Cascara Frangula Rheum SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 18 02.10.2013 Senna‐Laxantien SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Senna‐Laxantien eigentlich besser i tli h b Anthrachinon‐Laxantien oder Anthracen‐Laxantien 19 02.10.2013 Senna‐Laxantien (1) Senna alexandrina Frangula dodoney (F. alnus) SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Senna‐Laxantien (2) Aloe Rheum SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 20 02.10.2013 Wirksame Inhaltsstoffe Sennoside: Glykoside (Zucker + Aglykon) Aglyka: • 1,8‐Dihydroxyanthracen‐Derivate 1 8 Dihydroxyanthracen Derivate • Anthrachinon‐Derivate SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Chemie der Sennoside Anthracen Anthrachinon Bei den meisten Anthrachinonen sind die C1- und C8Positionen mit OH versetzt SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 21 02.10.2013 Im Colon Bakterielle Spaltung k i ll l der Glykoside in Zucker und Anthracen‐Derivat b bzw. Anthrachinonderivat = Emodine Bakterielle Reduktion k i ll d ki der Emodine zu den entsprechenden Anthronen bzw bzw. Anthranolen SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Wirkungsmechanismus a) Antiresorptiv: durch Verhinderung der Natrium‐ Resorption aus dem Darmvolumen Resorption aus dem Darmvolumen. b) Sekretagog: Förderung des Einstroms von Flüssigkeit in den Darm auslösen. Fäces werden weicher, zunehmende Füllung des Colons c) Dehnung der Darmwand g Beschleunigung der Darmpassage, d.h. Erleichterung der Defäkation Leng‐Peschlow E., Pharmacology 1989;38:310 Frexinos J, Dig Dis Sci 1989; 34:214 SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 22 02.10.2013 Vorurteile der Senna‐Laxantien gegenüber • • • • • • Gewöhnung G öh Dosissteigerung Elektrolytverlust im Kolon Neuronale Schäden im Kolon Genotoxizität Kanzerogenität SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Woher stammen diese falschen Behauptungen die auch heute Behauptungen, noch herumgeistern? Wikipedia: Chronischer Gebrauch dieser Abführmittel kann zu einer Hypokaliämie und anderen Elektrolytstörungen führen. SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 23 02.10.2013 Fakten Einstein: Es gibt nicht eine einzige seriöse pharmakologische oder klinische Studien, die diese Vorurteile auch nur ansatzweise stützt! SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Jedes Medikament, das in missbräuchlichen Dosen und ohne missbräuchlichen Dosen und ohne Indikation während längerer Zeit verwendet wird, kann zu Schädigungen führen! SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 24 02.10.2013 Ich kann das auch nicht nachvollziehen, de facto hat ein Autor dem anderen abgeschrieben und so wurden falsche Behauptungen über die Jahre immer wieder herumgereicht. Arbeiten, die dies suggerierten, beruhen auf Studien bei Ratten mit viel zu hohen Dosen (Mori et al. al Carcinogenesis, 5: 799-802; 1990). In einem vor wenigen Jahren erschienenen, sehr guten Review Artikel kamen die Autoren eindeutig zu Schluss, dass Laxative mit Sennae-xtrakten nicht kanzerogen sind (Morales et al. Journal of Toxicology: 2009). Diese Meinung teile ich. Prof. Michael Fried Klinikdirektor Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsspital Zürich CH-8091 Zürich SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Konsensuspapier (1) Führender Experten trafen sich 1999 zu einem F Forum «Obstipation und Laxantien»: Ob ti ti dL ti «Wenn ein Laxans so dosiert wird, dass ein Stuhl von physiologischer, das heisst, nicht flüssiger Konsistenz ausgeschieden wird, besteht KEIN Risiko von unphysiologischen Flüssigkeits‐ p y g g und Elektrolytverlusten oder einer Schädigung des Darms, auch nicht bei chronischer Behandlung» Expertenforum: Ostipation und Laxanzien, Praxis 1999;88:1269 SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 25 02.10.2013 Konsensuspapier (2) • • • • • Senna‐Laxantien sind für eine Langzeitbehandlung geeignet besitzen keine mutagene Wirkung besitzen keine kanzerogene Wirkung sind nicht toxisch führen nicht zu einer Gewöhnung ESCOP Monographs 2003 (Sennae folium) Schwangerschaft • Es gibt keine Berichte E ibt k i B i ht über Schädigungen des Foetus • Trotzdem im ersten Trimester nicht oder nur unter ärztlicher nur unter ärztlicher Kontrolle anwenden Kinder • Nicht empfohlen für Kinder unter 10 Jahren SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 26 02.10.2013 2013 ? K Konsensuspapier i 1999 Wikipedia (2013) Chronischer Gebrauch dieser Abführmittel kann zu einer Hypokaliämie und andern Elektrolyt‐ störungen führen SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Facts • Konsensuspapier 1999 • Nusko G. et al.: Anthranoid laxative use is not a risk factor for colorectal neoplasia results of prospective case control study, Gut 2000;80:651‐655 • Mitchel J. et al.: On oral carcinogenicity and toxicity of senna (Tinnevelly senna fruits) in the rat; Arch Toxicol 2006;80:34‐44. • Morales et al: Journal of Toxicology 2009 27 02.10.2013 Müntsch 1994 19 % der Probanden waren mit der waren mit der Behandlung mit Sterculiae gummi nicht zufrieden und wechselten auf eine Kombination von Sterculiae ggummi und Frangulae cortex Resultate nach weiteren 2 Behandlungswochen: Bei 79 % dieser Probanden hatte sich die Obstipation sehr deutlich (32%) oder deutlich (47%) gebessert gebessert. SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Gesamtbeurteilung Müntsch 1994 Probanden mit Obstipation Behandlung mit Sterculiae gummi damit zufrieden 891 (100%) damit nicht zufrieden 169 (19%) Behandlung mit auf Sterculiae gummi und Frangulae g cortex damit zufrieden 169 (19%) mit Sterculiae gummi oder Kombinationspräparat zufrieden 855 (96%) Beurteilung 891 (100%) 722 (81%) 133 (79%) 70% deutliche, 28% befriedigende Besserung Wechsel auf Sterculiae gummi und Frangulae cortex 32% sehr deutliche Besserung, 47 % befriedigende Besserung 28 02.10.2013 Ballaststoff‐Laxantien (A) Bezeichnung Agiocur Mucivital Pascomucil Wirkstoffe Plantaginis ovatae semen Plantaginis ovatae semen Plantaginis ovatae semen Ballaststpff‐Laxantien (I) Bezeichnung Wirkstoffe Fibrolax Flohsamenschalen Planten FlohsamenschalenFlohsamenschalen Extrakt Normacol Sterculia 29 02.10.2013 Senna‐Laxantien (A) Bezeichnung Abführtee St. Severin Bad Ischler Darmpflege‐ Tabletten Bekunis ‐ Dragees/Kräutertee Bekunis ‐ tassenfertiger Tee Colonorm ‐ Filmtabletten Darmol ‐ Täfelchen Midro ‐ Tee Molligen Abführtabletten Molligen Abführtabletten Neda ‐ Früchtewürfel Pursennid 12 mg ‐ Dragees Sidroga Abführtee X‐Prep ‐ orale Lösung Wirkstoffe Sennae fructus Aloe/Frangulae cortex/Sennae folium Sennae fructus Sennae fructus und folium Sennae fructus Sennae folium Sennae folium Frangulae cortex/Rhamni purshianae cortex/Rhei radix purshianae cortex/Rhei radix Sennae folium und fructus Sennoside A + B Sennae folium Sennae fructus Senna‐Laxantien (I) Bezeichnung Abführtee St. Severin Bad Ischler Darmpflege‐ Tabletten Bekunis ‐ Dragees/Kräutertee Bekunis ‐ tassenfertiger Tee Colonorm ‐ Filmtabletten Darmol ‐ Täfelchen Midro ‐ Tee Molligen Abführtabletten Neda ‐ Früchtewürfel Pursennid 12 mg ‐ Dragees Sidroga Abführtee X‐Prep ‐ orale Lösung Wirkstoffe Sennae fructus Aloe/Frangulae cortex/Sennae folium Sennae fructus Sennae fructus und folium Sennae fructus Sennae folium Sennae folium Frangulae cortex/Rhamni purshianae cortex/Rhei radix Sennae folium und fructus Sennoside A + B Sennae folium Sennae fructus 30 02.10.2013 Kombinations‐Laxantien (A) Bezeichnung Wirkstoffe Agiolax - Granulat PLANTAGINIS OVATAE SEMEN | SENNAE FRUCTUS Kombinationslaxantien (I) Bezeichnung Agiolax g Fibrolax Wirkstoffe Sennesfrüchte + I Ispaghula h l Sennesfrüchte + Ispaghula 31 02.10.2013 Eingangsaussage nicht ganz richtig! Lubiproston Chloridkanal‐Aktivator: Fördert die Flüssigkeits‐ Sekretion in den Darm synthetisch! Prucaloprid 5‐HT4‐Agonist: Fördert durch hochaffinen Agonismus an Serotonin‐ (5‐HT4)‐Rezeptoren die Peristaltik synthetisch! SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Padma Lax: 15 Inhaltsstoffe • Stoffgruppen: 1,8‐Dihydroxyanthracenderivate – laxierend, schnellere Darmpassage, weicherer Stuhl Ätherische Öle – spasmolytisch, blähungswidrig Bitterstoffe – gastrische Sekretion, unterstützen Verdauungsvorgänge Gerbstoffe – Gerbstoffe – schleimhautschützend, lokal entz.hemmend schleimhautschützend lokal entz hemmend Natriumhydrogencarbonat – säurebindend Natriumsulfat – laxierend Kaolin – Adsorption verschiedener Schadstoffe 32 02.10.2013 Synergismus vs. Einzelpflanzen Natriumsulfat (Glaubersalz) Aloe (entsprechend Menge Hydroxy‐ anthrazenderivate) Faulbaum Cascararinde Rhabarberwurzel Padma Lax (1‐2 (1 2 Tabl) Tabl) 35‐70mg als Alleinmittel übliche Dosierung übliche Dosierung 10‐30g Faktor 2.5‐5mg 10‐40mg 2‐16 52.5‐105mg 52.5‐105mg 70‐140 mg 150‐200mg 300mg‐1g 1‐2g (Tee) 1.4‐3.8 2.8‐19 7‐29 140‐850 Geringe Dosierung der Inhaltsstoffe: NWÈ, i.A. hohe Verträglichkeit Padma Lax: wann empfehlen? Bei gelegentlicher Verstopfung Bei Blähungen/Flatulenz g / Wenn ein natürliches Produkt gewünscht wird Für die Reiseapotheke (normalisiert gestresste Verdau‐ • ung) Bei obstipationsdominantem IBS (ärztlich abklären lassen) 33 02.10.2013 Empfehlung/Verschreibung in der Apotheke/Arztpraxis Nicht‐chronische Obstipation Immer zuerst ein Ballast‐ stoff‐Laxans(1) (1) Bachmann C.: Empfehlungen beruhend auf 30 Jahren Erfahrung als Apotheker Chronische Obstipation W Wenn nicht allzu hartnäckig: i h ll h ä ki Ballaststoff‐Laxans (1) Wenn sehr hartnäckig: zuerst ein stimulierendes Laxans (1) (Erfolgserlebnis!) allenfalls später auf ll f ll ät f Ballaststoff‐Laxans oder Kombinations‐Laxans wechseln (1) SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern Erleichterung SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 34 02.10.2013 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit SHG 2013 Dr. Christoph Bachmann, Luzern 35