mg/dl - AKE

Kann man Normoglykämie in der
Praxis überhaupt erzielen?
Ulrike Holzinger
Universitätsklinik für Innere Medizin IV
ICU 13H1, AKH Wien
Blutzucker auf der Intensivstation
• Intensivstation der Universitätsklinik für Innere Medizin IV, AKH-Wien
mediane Blutzucker
140
135
130
125
120
mg/dl 115
110
105
100
95
90
136
126
125
121
113
108
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Massnahmenpaket zur Erzielung der
Normoglykämie bei Intensivpatienten
Intensivstation 13H1 der Universitätsklinik für Innere Medizin IV
AKH Wien
•
•
•
•
•
•
5 Schulungen des gesamten Intensivteams
Einführung eines Algorithmus zur Insulintherapie
Fixierung des Algorithmus an jeder Patientenposition
Steuerung des Algorithmus durch Pflegeteam
Umstellung des PDM-Systems (Care Vue®)
Umstellung von Bolus Insulin s.c. auf kontinuierlich Insulin
i.v
• Umstellung auf kontinuierliche Kortison Therapie
Algorithmus zur Blutzuckereinstellung auf 13 H1
Zielbereich 80-110mg/dl
Test
Blutzucker bei
Aufnahme messen
Resultat
Aktion
BZ > 200
mg/dl
Start Insulin 4-5 IE/h
BZ 200-110
mg/dl
Start Insulin 2-3 IE/h
Kein Insulin, aber alle
BZ < 110mg/dl 4 h ABG
Test
Resultat
BZ > 140 mg/dl
BZ alle 1-2h
messen, bis
Zielbereich
erreicht ist
Aktion
Insulin um
1-2 IE/h steigern
BZ 110-140 mg/dl
Insulin um
0,5-1 IE/h
steigern
BZ nahe Zielbereich Insulin um
0,1-0,5 IE/h
adaptieren
Test
Result
Action
BZ nahe Zielbereich
Insulin um 0,1-0,5 IE/h
adaptieren
BZ konstant im
Zielbereich
Insulin belassen
BZ stark fallend
Insulin auf die Hälfte
reduzieren, in 1 h ABG
BZ 60-80 mg/dl
Insulin um 0,5IE/h
reduzieren
BZ alle 4-6 h messen
BZ 40-60 mg/dl
BZ < 40 mg/dl
Insulin stoppen, normale
Glukosezufuhr sichern,
in1 h ABG
Insulin stoppen, 50ml
33% Glucose geben, in
1 h ABG
Blutzucker vor Einführung des
Algorithmus
Data 3
PAT 20
Glukose (mg/dl)
300
200
100
0
0
50
100
150
Zeit (h
200
250
300
Vergleich: Blutzucker nach
Einführung des Algorithmus
Pat 8
Blutglukose (mg/dl)
300
200
100
0
0
50
100
150
200
Zeit (h)
250
300
350
400
Blutzuckereinstellung vor und nach
Einführung eines Massnahmenpaketes zur
Erzielung der Normoglykämie
Phase 1
Phase 2
p-Wert
n
36
44
BZ-Messungen
1736
2683
Medianer BZ
133
110
<0,0001
Zeit < 150 mg/dl (%)
75
96
<0,0001
Zeit < 110 mg/dl (%)
9
44
<0,0001
Holzinger et al.; Crit Care 2006
Blutzuckereinstellung vor und nach
Einführung eines Massnahmenpaketes zur
Erzielung der Normoglykämie
Phase 1
BZ5 (4 - 6)
Messungen/d/Patient
Insulin (IE/d)
28 (19–48)
Hypoglykämierate
(<40 mg/dl; % der
Patienten)
17
Phase 2
p-Wert
6 (4 - 7)
0,07
35 (19-57)
<0,01
16
0,92
Holzinger et al.; Crit Care 2006
Blutzuckereinstellung vor und nach
Einführung eines Massnahmenpaketes
Subgruppe Diabetiker
Period 1
Diabetiker
(n=14)
Period 2
NichtDiabetiker
Diabetiker
(n=16)
(n=22)
Blutzucker
(mg/dl)
138
131
Zeit < 110
mg/dl (%)
9
8
Zeit < 150
mg/dl (%)
60
84
Insulin (IE/d) 33
26
NichtDiabetiker
(n=28)
115
**
$$
108
##§§
42
$$
51
#§§
*
93
$
99
#§§
*
46
$
30
##§
Intensivierte Insulintherapie
Pflege vs. Ärzte
Nursed managed
insulin protocol
goal and therapy at
physicians discretion
Erreichung d. BZ-Ziels
11,3 h
16,4 h
Zeit d. Normoglykämie
11,5 h/d
7,1 h/d
p<0.001
4%
16 %
p=0.046
Hypoglykämie (< 40mg/dl)
p=0.028
Kanji et al. Intensive Care Med 2004
Evaluierung der kontinuierlichen
BZ-Messung bei Intensivpatienten
• Genauigkeit und Zuverlässigkeit bei Normo-,
Hypo- und Hyperglykämie
Einfluss der Noradrenalintherapie
Einfluss des Schweregrades der Erkrankung
Einfluss des Körpergewichts
• 33 Patienten analysiert
• 17 Pat. mit Noradrenalin/ 16 ohne Noradrenalin
• 574 gepaarte BZ-Werte (371 ohne Nor./ 203 mit
Nor.)
Kontinuierliche BZ-Messung:
CGMS ® /Guardian®
• Subkutane Implantation des Sensors
• Kontinuierliche Messung über 72h
• Mind. 2x/d Eichung mit arteriellem BZ
Guardian ®
Kontinuierliche
Blutzuckermessung: Guardian®
Ergebnisse
Patienten
ALLE
Korrelationskoeffizient
(Bland-Altman) r
0,9
OHNE NOR.
0,89
MIT NOR.
0,89
NOR ≤ 0,1 µg/kg/min
0,86
NOR > 0,1 µg/kg/min
0,9
Ergebnisse
Patienten
ALLE
BZ-Differenz BZ-Differenz
(absolut;
(%)
mg/dl)
6 (2-11)
5 (2-9)
Ergebnisse
Patienten
SOFA ≤ 8
Korrelationskoeffizient
(Bland-Altman) r
0,92
SOFA > 8
0,9
SAPS II ≤ 60
0,89
SAPS II > 60
0,9
BMI ≤ 25
0,9
BMI > 25
0,9
Ergebnisse
Patienten
BZ < 80 mg/dl
Korrelationskoeffizient
(Bland-Altman) r
0,62
BZ 80-150 mg/dl
0,75
BZ > 150 mg/dl
0,91 *
CGMS ® /Guardian ®
• CGMS/Guardian scheint eine zuverlässige
Methode im normoglykämischen und
hyperglykämischen Bereich zu sein
• „Blutiges“ Nachmessen im hypoglykämischen
Bereich erforderlich
• Wahrscheinlich nicht anwendbar bei hochdosiert
katecholaminpflichtigen Patienten
Kontinuierliche Blutzuckermessung
(Guardian®)
BZ (mg/dl)
Insulin: 3IE/h
1,0 IE/h bis 1,5 IE/h
0,5IE PAUSE
0,5 – 1,0 IE/h
170
150
130
110
90
70
50
30
Glukose 33% 30ml
Zeitraum: 3.11.05 14:30 bis 4.11.05 19:50; 29h 20min; MW alle 5min
Vermeidung der Hypoglykämie durch
kontinuierliche Blutzuckermessung
Vor
Algorithmus
Zeitpunkt
01/04 - 04/04
BZ median;mg/dl
133
Nach
Algorithmus
Algorithmus +
kont. BZ-Mess.
09/04 - 12/04
07/05 – 10/05
110
108
Zeit < 110mg/dl
9%
44%
57%
Hypoglykämie (<40)
17%
16%
0%
Vermeidung der Hypoglykämie durch
kontinuierliche Blutzuckermessung
07/2005-10/2005: 33 Patienten; 574 gepaarte BZ-Messungen;
Zeit mit BZ < 80 mg/dl: 9%
30
25
Einzel20
messungen
15
10
5
0
BZ < 40
BZ 40 - 60
BZ in mg/dl
BZ 60 - 80
Hypoglykämie bei intensivierter
Insulintherapie auf der ICU
4 Intensivstationen in Australien (02/00-10/04)
(mittlere BZ: 148 ± 49 mg/dl; Hypoglykämierate: 1,4 – 2,7%)
→ NNT (number needed to treat to save one live) 38 – 125
→ NNH (number needed to harm; BZ < 40mg/dl) 7 - 13
Egi et al.; Am J Respir Crit Care 2005
Hypoglykämie bei intensivierter
Insulintherapie und Mortalität
Konventionell IT
ICU > 3d
Intensivierte IT
ICU > 3d
Hypoglykämierate
3,9%
25,1%
p<0,001
Mortalität
52,5%
43%
p=0.009
Van den Berghe et al.; New Engl J Med 2006
Ist die Normoglykämie in der
Praxis zu erzielen?
Ja, aber…
• nur mit geschultem, motiviertem Pflege-/Ärzteteam
• mit einem Algorithmus
• nach Umsetzung eines Maßnahmenpaketes
• in Zukunft – leichter mit der kontinuierlichen
Glukosemessung