Arzthelferin stellte aus Versehen ein falsches Insulin

Ärzte Zeitung, 27.01.2006
Arzthelferin stellte aus Versehen ein falsches
Insulin-Rezept aus
Diabetikerin erhielt Sofort-Insulin statt Misch-Insulin / Irrtum wurde zunächst
nicht bemerkt
Ein Kollege kontrolliert mit einer Praxisassistentin
die Einträge in einer Patientenkartei. Foto: Klaro
Eine Kollegin berichtet von einer 76jährigen Patientin:
Was ist passiert?
Anfang Juni wurde versehentlich statt Misch-Insulin ein Alt-Insulin (Sofort-Insulin) rezeptiert. Der
Fehler wurde erst am 10. August entdeckt.
Was war das Ergebnis?
Patientin hatte schlechte Blutzucker-Werte.
Mögliche Gründe?
In der Pharma-Software uneindeutige Veränderung der Medikamenten-Liste.
Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Mehr Sachkenntnis der Arzthelferin oder stärkere Kontrolle durch die Praxisinhaberin bei der
Unterschrift des Rezeptes.
Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei?
Ausbildung, Training, Medikamente und Kommunikation.
Was Kollegen vorschlagen
Kollegen haben unter www.jeder-fehler-zaehlt.de kommentiert:
Mal eben kurz für den Kollegen...
Glück gehabt; hätte auch Hypoglykämien geben können; noch schwieriger als bei eigenen Patienten
find ich das "kurz mal eben für den Kollegen" in der Gemeinschaftspraxis. "Patient hat schon neuen
Termin" ist die Aufforderung, schnell zu signieren. Sehr hilfreich, wenn man das ungeprüft zwischen
Tür und Angel unterschreibt - ohne sich zu vergewissern. Natürlich sind in der Anmeldung auch eben
gerade alle PCs belegt... Also trotzdem Augen auf und kritisch hinterfragen. Trotzdem bleibt das ein
Problem, auch der Zeit.
sandy
Wer unterschreibt?
Arzthelferin stellte aus Versehen ein falsches Insulin-Rezept aus
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http://www2.aerztezeitung.de/docs/2006/01/27/015a1101.asp?nproduc...
Thema Gemeinschaftspraxis: Bei uns gibt es die Absprache, nur den jeweils behandelnden Arzt die
Wiederholungsrezepte unterschreiben zu lassen, auch wenns oft unbequem ist. Bei begründeten
Ausnahmen (Abwesenheit) besondere Aufmerksamkeit. Dennoch: sicher eines der größten
Fehlerpotentiale in hausärztlichen Praxen.
rc
Neuverordnung macht nur der Arzt
Dieser Fehler ist Folge falscher Arbeitsteilung. Eine Helferin sollte nur als Dauermedikamente
gezeichnete Mittel mit der Wiederholungsfunktion verordnen dürfen. Weitergehende Verordnungen sind
Arztsache. Eine Arbeitsteilung wie hier provoziert sicherlich häufiger ähnliche Fehler. Es ist vielleicht
mühsam, jedesmal bei Neuverordnungen oder Änderungen einen Arzt-Patient-Kontakt herzustellen,
aber dafür haben wir Ärzte auch eine andere Ausbildung. Kurz: Zu viel delegieren oder nicht selber
machen geht in die Hose.
Anonymus
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27.01.2006 13:06