NURSING data Modell eines Informationssystems für die

NURSING data
Modell eines Informationssystems für die Gesundheitsund Krankenpflege1
1.
Einleitung
Das hier vorgestellte Modell ist nicht definitiv. Am Entwurf werden noch verschiedene
Verbesserungen erfolgen müssen, damit das Modell stimmig und zweckmässig gestaltet
wird. Das vorliegende provisorische Modell soll als Grundlage für künftige Diskussionen
dienen.
Ein Modell für ein Informationssystem im Pflegebereich erarbeiten heisst, die Wirklichkeit in
allgemein verständlicher Weise darzustellen. Wie wichtig die Erarbeitung von Modellen ist,
ersieht man bereits aus der Definition des Modells: «Ein Modell ist eine abstrakte
Beschreibung eines Systems oder eines Verfahrens, eine vereinfachte Darstellung, die das
Verständnis erleichtert und Simulationen ermöglicht. (...) Das Modell bildet die Grundlage für
die Entwicklung; es ist in sich kohärent und locker mit anderen Modellen verbunden. In der
Regel wird ein Modell für eine bestimmte Entwicklungsphase erarbeitet und beruht auf
2
Gestaltungselementen, die die verschiedenen Sichtweisen repräsentieren...» . Je nach
Blickwinkel können somit verschiedene Modelle ein und derselben Realität erstellt werden.
Aus dem Blickwinkel der Fachleute bildet die Pflege in der Schweiz ein regelrechtes
Kaleidoskop: Je nach Tätigkeitsbereich, Pflegemodell, Ausbildung usw. wird jede Person ihre
Tätigkeit anders beschreiben. Übrigens richtet sich das Projekt NURSING data auch an
andere Fachpersonen (Ärzte, Ökonomen, Verwaltungspersonal, Soziologen…), deren
unterschiedliche Sichtweisen ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Angesichts dieser
mannigfaltigen Wahrnehmungen ist es geboten, ein einheitliches System zu erarbeiten, das
dann nach und nach verbessert und perfektioniert wird. Le Moigne schreibt denn auch: «Die
wirkliche Herausforderung besteht nicht darin, Modelle zu analysieren, sondern sie zu
erarbeiten. Dabei müssen Zweideutigkeiten möglichst vermieden und die Prämissen des
3
Konzepts möglichst klar dargelegt werden...» .
Das Hauptziel des Projekts, nämlich die Darstellung der Pflegetätigkeit mittels statistischer
Indikatoren, besteht naturgemäss und gewollt in einer Vereinfachung. Die Modellgestaltung
wird durch ein Hin und Her zwischen der eigentlichen Pflegepraxis und dem miximalen
Abstraktionsniveau der statistischen Erhebung erfolgen, d.h. zwischen Mikro- und
Makrobereich. Damit diese Erhebungen einen Nutzen bringen, muss das Modell in Bezug
4
auf die Praxis homomorph sein.
Diese Modellgestaltung sollte mit den gegenwärtigen internationalen Bestrebungen in
diesem Bereich kompatibel sein. Einige dieser Arbeiten stecken jedoch noch in der
Entwicklungsphase5.
1
2
3
4
5
In der Folge als Pflege bezeichnet.
Muller, P.-A., 1997, Modélisation objet avec UML, Ed. Eyrolles, Paris, S. 13 (Originalzitat französisch)
Le Moigne, J.-L., 1977, La théorie du système général, théorie de la modélisation, Presse Universitaire de France, Paris
(Originalzitat französisch)
Homomorphie liegt vor, wenn die Beziehung zwischen zwei Strukturen nicht umkehrbar ist, weil die eine komplexer ist als
die andere, so dass mehreren Elementen der komplexen Struktur nur eines in der einfachen zugeordnet ist (transitive und
reflexive, aber nicht symmetrische Beziehung), vgl. Lexikon zur Soziologie 3. Aufl., Opladen 1995, S. 279.
Zum Beispiel die Betaversion des ICNP sowie die europäische Norm PrENV 12265 der CEN 251 über die medizinischen
Dossiers.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
2.
Was versteht man unter einem Informationssystem für die
Gesundheits- und Krankenpflege?
Vorauszuschicken ist, dass es sich hier um ein «Informations-» und nicht um ein
«Informatiksystem» handelt, selbst wenn die beiden Bereiche eng miteinander verknüpft
sind. NURSING data soll die Grundlage bilden für ein allgemein verständliches
Informationssystem, das verschiedenen Zwecken dienen kann.
Abbildung 1 – Schweizerisches Gesundheitswesen
2.1.
Theoretischer Bezugsrahmen
Im komplexen Gesundheitswesen definiert sich das Informationssystem als interaktive
Gesamtheit aller informativen Situationen, oder anders gesagt als komplexe Struktur für den
Austausch sämtlicher relevanter Informationen6. Mit dieser sehr allgemein formulierten
Definition kann man den gewählten Ansatz einordnen und das Gewicht eher auf die
Informationsebene statt auf die Datenebene legen, wobei das eine das andere natürlich nicht
ausschliesst. Konkret ist das Informationssystem als Bindeglied zwischen einer
Entscheidungsstruktur (welche in der Schweiz vielfältiger Natur ist) und einer
Produktionsstruktur (in unserem Fall: die Pflege) zu betrachten.
6
Mélèse Jacques, Approche systémique des organisations, Les Editions d'organisation, 1990, Paris (Originalzitat
französisch)
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
Jedes Informationssystem steht im Dienst
des Führungs- oder Entscheidungssystem.
Im
Gesundheitswesen
ist
das
Entscheidungssystem vielfältiger Natur,
denn es umfasst sowohl die Diagnostik als
auch die Führung oder die Planung. Aus
diesem Grunde werden die zu Beginn
7
identischen Daten nicht immer gleich
behandelt.
In dieser konzeptuellen Phase, in welcher
das Informationssystem gespiesen wird, gilt
es die Realität zu erfassen und allgemein
verständlich darzustellen. Damit dieses
Vorgehen auch praktikabel ist, muss man
zunächst verstehen, wie das System in
seiner Umgebung funktioniert. Zu diesem
Zweck wird ein Modell erstellt.
Abbildung 2 – Informationssystem
Die Modellgestaltung erfolgt in mehreren Etappen:
• In der ersten, deskriptiven Phase wird das entsprechende Gesundheitssystem
beschrieben. Hier geht es darum, unter Beachtung der Invarianten (feststehende,
relevante Elemente des schweizerischen Gesundheitssystems) ein Modell zu erstellen.
• In der zweiten Phase erfolgt eine statische und in der dritten eine dynamische
Beschreibung der Pflege. Es kommt also ein doppelter Ansatz zur Anwendung: einerseits
ein systemischer, um die Verfahren der Pflegepraxis innerhalb des Gesundheitssystems
im Allgemeinen zu beschreiben, und andererseits ein daten- bzw. objektbezogener
8
Ansatz . Denn die Modellgestaltung muss, sofern man das Informationssystem für die
Pflege als Subsystem des Gesundheitssystems versteht, den Informations- und
Datenfluss zwischen den Subsystemen zum Gegenstand haben.
In diesem Stadium des Projekts wird die Modellgestaltung natürlich global erfolgen. Dabei gilt
es aber zu beachten, dass ein konzeptuelles Modell ein Abbild der Realität darstellt, das
zwar bruchstückhaft ist, aber allgemein anerkannt werden muss. Nur wenn diese Akzeptanz
gegeben ist, kann das Modell als Basis für ein gemeinsames Kommunikationssystem dienen,
das die Informationsbedürfnisse des Gesundheitssystems beschreibt und die Erarbeitung
einer einheitlichen, von allen Benutzern anerkannten Terminologie ermöglicht. Im Rahmen
dieses Modells werden sodann die Instrumente, Nomenklaturen usw. erfasst und klassiert.
Dies ist der geeignetste Ansatz, um ein über die Zeit kohärentes System zu erarbeiten, das
andere, bestehende Systeme integrieren kann.
«Nursing Information System: is not only as software and hardware to view, but also as the
people, organizational structure and processes which allow the collection, processing and
use of information in nursing.
NURSING data identify human responses to actual and potential health problems and
situations that concern nurses and the ways in which nurses, in turn, respond to them...»9.
7
8
9
die Begriffe "Daten", "Information" und "Kenntnisse" werden im Sinne von Informationssystemen verwendet.
Vetter M., Modélisation des données. Paris, DUNOD Informatique, 1992
Goossen, W.T.F., Epping, P.J.M.M, Feuth, T., Dassen, T.W.N., Hasman, H, van den Heuvel, W.J. A., A Comparison of
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
3.
Modellierung
3.1.
Vom Mikro- zum Makrobereich
Diese erste Darstellung (Abbildung 3) ist allgemeiner Natur und erlaubt es, die
verschiedenen Informationssysteme voneinander abzugrenzen.
Abbildung 3 - Vom Mikro- zum Makrobereich
Mit der Pyramidenform wird verdeutlicht, dass der Informationsbedarf je nach
Abstraktionsgrad zu- bzw. abnimmt. Ein weiteres interessantes Phänomen betrifft den
zeitlichen Bezug. Je höher die Ebene, umso weniger wirkt sich der Faktor Zeit aus. Diese
beiden Phänomene hängen mit dem zunehmenden Abstraktionsgrad zusammen.
Jede Ebene wird auf dieselbe Weise beschrieben, nämlich:
• Die Basis der Pyramide entspricht der Wirklichkeit der Pflegepraxis, d.h. den
beobachteten Fakten. Auf eben dieser Ebene muss der Begriff «Pflege» beschrieben
werden.
• Ausgehend von den tatsächlichen Verhältnissen sammelt der Praktiker die Informationen
und Daten, die in einem Spital- oder Pflegedossier aufbewahrt werden. Er sammelt vor
allem jene Daten, die das klinische Verfahren umschreiben, und ergänzt sie durch Daten
aus anderen Tätigkeits- und Fachbereichen. Im Rahmen dieses Projekts sollen diejenigen
Daten in den Mittelpunkt gestellt werden, die für das Pflegeverfahren notwendig und
nützlich sind. Daten, die zusätzlich zur täglichen Arbeit erhoben werden und keinen Bezug
zur Praxis aufweisen, sollten möglichst vermieden werden.
Diese beiden ersten Ebenen (Praxis und Dossiers) stellen die Einheit der Pflegeleistungen
dar.
Die drei folgenden Ebenen können als mögliche Elemente des Projekts NURSING data
betrachtet werden:
Nursing Minimal Data Sets, in: Journal of the American Medical Informatics Association, Vol.5, No2, Mar/Apr. 1998
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• Die dritte Ebene betrifft die Institutionen/Betriebe, die jeweils als System mit einer oder
mehreren Produktionseinheiten betrachtet werden. Die Informationen und Daten, die in
diesem Stadium gesammelt werden, dienen zur Erstellung von Auswertungen Sets. Deren
Inhalt soll in erster Linie für die Führung der Pflegeeinheit oder des Pflegedienstes
verwendet werden. Diese Informationsebene beruht in der Regel auf einer Verknüpfung
oder Bearbeitung der Daten aus dem Patientendossier. Diese mathematische
Bearbeitung wird je nach Verwendung der Ergebnisse gezielt durchgeführt.
• Auf der 4. Ebene der Pyramide werden sämtliche Pflegestatistiken in Übersichtstabellen
bearbeitet, vor allem im Hinblick auf die Planung. Dies entspricht dem von Werley
beschriebenen Nursing Minimum Data Set. Es scheint angebracht, hier von NURSING
data Set (NDS) zu sprechen, denn in diesem Stadium werden noch mehrere Dutzend
Items registriert.
• Auf die 5. Ebene der Pyramide, wo die Daten mehrerer Institutionen zusammengelegt
werden (z.B. auf nationaler Ebene, wenn es um die Vervollständigung der
Gesundheitsstatistik geht), verringert sich die Anzahl Items erheblich (auf vermutlich 3 bis
5 pro Patient). Hier ist das Nursing Minimum Data Set (NMDS) zu situieren, das unter
anderem ausgehend von oder in Form einer Patientenklassifikation erstellt wird und das
z.B. ein Item zur Problematik, eventuell eines zum Pflegeziel, einige wenige zu den
Interventionen und eines zur Intensität umfasst. Zusätzlich kann auch eine Evaluation der
Ergebnisse durchgeführt werden.
• Die Spitze der Pyramide bezieht sich auf die Bevölkerungsstatistik10. Sie enthält einige
Daten zur betreffenden Person11 (unter Beachtung des Persönlichkeitsschutzes) sowie zu
den Leistungserbringern12, so dass eine Verbindung zu weiteren Akteuren, anderen
Gesundheits- oder Pflegethemen sowie zu allen Bereichen der Pflege hergestellt werden
kann.
Solche Pyramiden könnten für alle Sektoren des Gesundheitswesens, aber auch für alle
sozioökonomischen Sektoren, die den Bereich der Gesundheit berühren (insbesondere
Pflegeinstitutionen) erstellt werden, sofern diese Sektoren dasselbe Abstraktionspotential
aufweisen und derselben Logik folgen und wichtige Informationen über den analysierten
Bereich enthalten können. Danach könnte man sämtliche Pyramiden zu einem Vieleck
zusammensetzen, in dessen Zentrum die minimalen Daten zu den Patienten, Klienten,
Benutzern, Leistungserbringern usw. stehen (vgl. Abbildung 4). Dieses berücksichtigt die
13
Kontinuität der Gesundheitsversorgung durch den gesamten Gesundheitsbereich .
10
11
12
13
In Übereinstimmung mit den gegenwärtigen Theorien zur Pflege und zu den Informationstechnologien im Pflegebereich,
die den Patienten ins Zentrum des Pflege- und Kommunikationsnetzes setzen. Vgl. Healy, J-C., Global Overview - Ten
Years of European Research Work in Healthcare Telematics (1988-1998), in: European Commission, Directorate
General, XII ; 4th Research and Development Framework Programme , Bd. 1, Brussel, November 1997
das kann eine Einzelperson, eine Gruppe oder eine Gemeinschaft sein
Malloch, K. Conovaloff, A-J., Patient Classification Systems: The Third Generation. Part 1, Submitted to JONA, Mar-Apr.
1999
Simpson, R., Information Technology: Soul of the Organisation, in: Nurs.Admin. Q. 1998, 22(4), pp. 88-90
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
Abbildung 4 - Integration des NURSING data in die
Gesamtstatistik der Gesundheitsinstitutionen
Bemerkung: Bezüglich der Abgrenzungen der oben beschriebenen Systeme ist eine
Relativierung anzubringen: Die Daten, die in einem Arbeitsfeld gesammelt wurden, können
auch in einem anderen Fachbereich verwendet werden. Die Grenzen zwischen den Sektoren
des Vielecks sind somit durchlässig. Diesen "Halo-Effekt" werden wir weiter unten
eingehender untersuchen (vgl. Ziff. 3.4. unten).
Eine zweite Bemerkung ist bezüglich der Kompatibilität der Institutionen anzubringen: Je
höher die Organisationsebene, umso notwendiger, aber auch umso schwieriger wird es, die
Vergleichbarkeit der Informationen zwischen den jeweiligen Institutionen sicherzustellen.
3.2.
Verwendung der Pflegedaten (von klinischen Daten bis zur Statistik)
Das Mikro-Makro-Verfahren hat aufgezeigt, wie man auf der Basis der Pflegepraxis Daten
erfassen und so bearbeiten kann, dass sie trotz ihres hohen Abstraktionsgrads nützliche
Informationen vermitteln können.
Mit dieser ersten Gestaltungsebene will man auch aufzeigen, wie die Pflegedaten in ein
komplexeres Informationssystem eingegliedert werden könnten. Originalität und
Glaubwürdigkeit von NURSING data werden davon abhängen, ob und inwiefern bestehende
Systeme bereichert werden. Auf der anderen Seite müssen diese bestehenden Systeme
auch als potentielle Informations- und Datenquellen für den Aufbau von NURSING data
dienen. Hierfür wird man aus den gesammelten oder zu sammelnden Daten die relevanten
und verwertbaren Daten erkennen und aussondern müssen.
Die Darstellung der Systeme als Pyramide kann auch auf andere Tätigkeitsbereiche der
Pflegedienste ausgeweitet werden. Zwei Beispiele werden nachfolgend vorgestellt. Das erste
Beispiel umschreibt ein Informationssystem für die Personalführung, während das zweite die
Finanzverwaltung der Pflegedienste oder -institutionen betrifft. Diese Modelle sind gleich
aufgebaut wie das allgemeine Modell.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
3.2.1. Human Ressource Management
Die Personalführung (Human Ressource Management) jedes Unternehmens stützt sich auf
ein Informationssystem. Auf das Modell NURSING data übertragen, kann dieses System wie
folgt beschrieben werden:
Abbildung 5 - Human Ressource Management
• Die Daten für das Human Ressource Management betreffen in erster Linie die Personen,
die Angestellten, die Pfleger/innen (praktischer Aspekt, Realität). Die verfügbaren Daten
sind sehr vielfältig; sie ermöglichen die Beschreibung der Personen, ihrer Ausbildung,
ihrer Tätigkeiten usw.
• Innerhalb der Institution bildet die Arbeitsplanung die erste Stufe der Datenauswertung,
wobei eine optimale Verwendung der verfügbaren Ressourcen angestrebt wird.
• Ebenfalls innerhalb der Institution kann man zu Planungszwecken dank der
Datenauswertung und gestützt auf vorher festgelegte Indikatoren Auswertungen Sets
erstellen. Auf dieser Ebene geht es darum, die Funktionsweise der Institution zu
evaluieren und die interne Planung vorzunehmen
• Das NDS fungiert als Bindeglied zwischen dem externen und internen Bereich, während
die Kontrollpläne umfassender sind. Die Planung findet hier auf kantonaler oder nationaler
Stufe statt. Auf dieser Ebene stellen sich Fragen mittelfristiger Natur, die z.B. den Bedarf
an Pflegepersonal oder an Personal in Ausbildung betreffen.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
• Beim NMDS muss die Information, auch wenn sie knapp gehalten ist, einen direkten
Bezug zur Pflegebeschreibung aufweisen. Es kann z.B. präzisiert werden, welche
Fachleute von der Problematik betroffen sind, oder man kann das benötigte Personal
anhand verschiedener Parameter (Tätigkeitsbereich, Klinik, Fachgebiet usw.)
beschreiben.
3.2.2. Die Finanzverwaltung
Auf die gleiche Art kann auch bei den für die Wirtschafts- und Finanzverwaltung benötigten
Daten vorgegangen werden:
♦ Auf der praktischen Ebene bilden die
Finanzströme die wesentliche Information; sie beschreiben die wirtschaftlichen
Aspekte
der
Behandlung
eines
bestimmten Pflegeproblems.
♦ Die Buchhaltung stell die erste Organisationsstufe der Finanzdaten dar.
♦ Die zweite Organisationsebene bildet
das Bindeglied zum externen Bereich,
der Tarifierung der Leistungen.
♦ Auf der dritten Ebene finden wir die
strategische Planung, vertreten durch
Kostenrechnung und Budget.
♦ Die letzte Ebene umfasst die Systeme
der
Ressourcenzuteilung
(Globalbudgets), die die Umsetzung der
Gesundheitsplanung
ermöglichen
sollen.
Abbildung 6 - Finanzplanung
3.3.
Bestehende Datenbanken
In der Schweiz wird derzeit gestützt auf bestehende Datenbanken ein Gesundheitsinformationssystem erstellt. Diese Datenbanken unterscheiden sich bezüglich ihres
Aggregationsniveaus und decken unterschiedliche Informationsbedürfnisse ab. Dem ist im
Rahmen von NURSING data Rechnung zu tragen, um allfällige Verwirrungen oder
Redundanzen bei der Datenerfassung zu vermeiden.
Abbildung 7 verknüpft die Elemente von NURSING data mit einer unvollständigen Liste
schweizerischer Systemen, die in Entwicklung begriffen sind. Mit diesen Systemen sollen
laut Mandat gewisse Synergieeffekte erzielt werden, und zwar:
• bei den Übermittlungssystemen innerhalb der Institutionen (technische Aspekte): auf
dieser speziellen Ebene der einzelnen Arbeitseinheiten müssen die Daten gesammelt
werden ;
• bei den Patientendossiers (klinische Information): gegenwärtig sind Bestrebungen im
Gange, um Inhalt und Nomenklatur dieser Datenbanken (die nicht zwingend informatisiert
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
sein müssen) festzulegen. Die Datenbanken werden als zentrale Sammelstelle für den
Grossteil der zu verwertenden Daten dienen.
Darüber hinaus muss NURSING data, je nach Mandat, zweckdienliche Informationen für
folgende Systeme liefern können:
• für Tarifierungssysteme (Finanzinformation - Verwaltungsebene)
• für gesundheitspolitische und Sozialversicherungssysteme (klinische, wirtschaftliche und
soziale Information - Planungsebene)
• für statistische Systeme (statistische Information – statistische Ebene).
Abbildung 7 – Beziehungen zu anderen, bestehenden Informationssystemen
Das obige Schema verdeutlicht die Komplexität des Projekts NURSING data in
Zusammenhang mit der differenzierten Bearbeitung einer Information, die sowohl einem
spezifischen Informationsbereich als auch verschiedenen Aggregationsebenen zuzuordnen
ist.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
3.4.
Das systemische Pflegemodell
Innerhalb dieses allgemeinen Modells gilt es nun ein Modell zu konstruieren, das die
Elemente der Pflege genauer beschreibt14.
Das Modell in Abbildung 8 soll das klinische Verfahren in seiner Gesamtheit beschreiben,
unter Berücksichtigung der Multidisziplinarität und der Interdependenz. Diese Beschreibung
bezieht sich auf die erste Ebene der oben beschriebenen Pyramide.
Ausgangspunkt bleibt die Wirklichkeit, in der die Pflegefachleute ihre Tätigkeiten ausüben.
Die Modellgestaltung wird bewusst interdisziplinär konzipiert. Sie beruht auf der Prämisse,
dass das Pflegepersonal ständig mit den anderen Akteuren des Gesundheitssystems
interagiert und Kontakt hat. Die zu behandelnden Probleme, die Datenquellen und die
Ergebnisse sind dieselben. Hingegen nehmen die Analyse, die Ziele und die Interventionen
in jedem Fachbereich eine spezifische Form an.
Um Unklarheiten zu vermeiden, wird das klinische Verfahren auf die einfachste Form
gebracht; chronologisch wird es wie folgt aufgeteilt:
• In der ersten Phase wird die Situation des Patienten beobachtet. Die Fachleute
verwenden hierfür nicht nur eigene Referenzmethoden (Pflegetheorie, psychologischer
Ansatz usw.), sondern auch die Ergebnisse anderer Akteure (Ärzte, Neuropsychologen,
Diätspezialisten usw.). Gestützt auf diese Informationen wird in der Folge das klinische
Bild erstellt und analysiert.
• Diese Methode führt in der zweiten Phase zur Formulierung der diagnostischen Aspekte
und der Ziele, d.h. der klinischen Problematik (klinisches Phänomen), die es zu behandeln
gilt. Dabei beruht die Besonderheit der Pflege auf der Rolle der Pflegeperson
(Unterstützung und Beistand), die diese bei den zu pflegenden Personen übernehmen
muss. Das Pflegepersonal muss hierfür sowohl die Ressourcen der zu pflegenden Person
(physische, kulturelle, soziale Ressourcen usw.) als auch allfällige Problemquellen
erkennen. Gestützt darauf können die Ziele definiert werden.
Parallel dazu werden die anderen Fachpersonen, die an der Betreuung des Patienten
beteiligt sind, das gleiche diagnostische Vorgehen anwenden. Diese berufliche
Interdependenz wirkt wie ein "Halo-Effekt", in dem die Interventionen der Einen die
15
Interventionen der Anderen beeinflussen .
• In der dritten Phase erbringt das Pflegepersonal aufgrund des diagnostizierten
Phänomens bestimmte Pflegeleistungen. Diese Interventionen werden in der Schweiz
synthetisch durch die 5 Funktionen der Ausbildungsrichtlinien des SRK beschrieben16. Sie
14
Die Hauptschwierigkeit besteht dabei darin, dass in der Schweiz keine einheitliche Beschreibung der Pflege existiert. Zwei
Möglichkeiten standen zur Auswahl:
•
die Beschreibung des Schweizerischen Roten Kreuzes, welche fünf Funktionen umfasst (Vorteil: die Methode ist in
der täglichen Pflegepraxis und in der Ausbildung verankert),
•
die internationale Klassifizierung der Pflege-Interventionen: Achse A der Alpha-Version des ICNP (Vorteil:
theoretische und internationale Verankerung).
Die beiden Beschreibungen, die in untenstehender Tabelle zusammengefasst sind, unterscheiden sich im praktischen
Ansatz und in der Gruppierung der Funktionen. Solange das Modell ICNP nicht definitiv ist und in den Pflege-Institutionen
als solches nicht anerkannt wird, scheint es somit angebracht, das Pflege-Modell in der Schweiz nach der Beschreibung
des SRK zu gestalten.
15
16
Das auffälligste Beipiel für dieses Phänomen ist wohl die Verbesserung, die die Pflegediagnosen für die DRG's bringen.
Die 5 Funktionen des SRK lauten:
1.
Unterstützung und Beistand bei den täglichen Verrichtungen.
2.
Begleitung in Krisen- und Sterbesituationen.
3.
Hilfe bei diagnostischen, therapeutischen und präventiven Massnahmen.
4a.
Beteiligung an Aktionen zur Krankheits- und Unfallverhütung sowie zum Schutz und zur Förderung der
Gesundheit
4b.
Beteiligung an Aktionen zur funktionalen Rehabilitierung und zur sozialen Wiedereingliederung.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
befinden sich in der Mitte der Abbildung 8, so dass sie schematisch mit den Elementen
der diagnostischen Phase verbunden werden können. Der bei den diagnostischen
Aspekten erwähnte Halo-Effekt tritt auch hier bei den Interventionen wieder auf.
Abbildung 8 – Modell für das klinische Verfahren
• Die Ergebnisse bilden die letzte Phase des klinischen Verfahrens. Sie sind im Hinblick auf
die Evaluation zu betrachten. Diese Ergebnisse sind nichts anderes als die zu Beginn
beobachtete Wirklichkeit A, die durch die Interventionen in den Zustand B verwandelt
wurde. Sie können also mit bestimmten Methoden wie der Messung der "Outcomes" oder
der Qualitätsevaluation beschrieben werden. Dabei ist aber zu betonen, dass das
Ergebnis der Betreuung selten auf die alleinigen Pflegeleistungen zurückzuführen ist.
Umso gerechtfertigter scheint es, für den Aufbau des Modells einen multidisziplinären
Ansatz zu wählen.
Dieses Modell verdient eine eingehendere Betrachtung. Mit der Überlappung der Analyseund der Interventionsebene lässt sich die funktionelle Interdependenz der Berufe zumindest
teilweise erkennen. Sie wirft aber auch eine Schlüsselfrage auf: Wie soll die stärkere
Gewichtung eines bestimmten Akteurs gegenüber dem Patienten bestimmt werden oder mit
anderen Worten, wie soll man den Hauptverantwortlichen für die Betreuung und somit auch
für die Information bestimmen? Es geht hier nicht darum, einen Streit zwischen den
Berufsständen zu entfachen, sondern die Organisation der Pflege und die Verwaltung der
Informationen zu überdenken. Zu diesem Zweck können Verbindungen zwischen diesem
klinischen Verfahrensmodell und drei gegenwärtig im Sozial- und Gesundheitswesen
gebräuchlichen Modellen hergestellt werden: den ad-hoc-Netzwerken, der Mediation und
dem Case Management.
• Der Begriff des ad-hoc-Netzwerks stammt aus dem Bereich des Industriemanagements.
Man spricht dort von ad-hoc-Gruppen. Dabei handelt es sich um übergreifende
Strukturen, die verschiedene Personen nach Massgabe ihrer Erfahrung vereinen. Die
Umsetzung geschieht rasch, ist aber temporärer Natur. Die Gruppe soll bei Problemen,
Funktionsstörungen und Krisensituationen intervenieren. Diese Netzwerke stehen unter
der Leitung einer qualifizierten Person und werden für eine ganz bestimmte Aufgabe und
17
für eine beschränkte Zeit gebildet . Im Modell NURSING data entspricht die Darstellung
5a.
Berufes.
5b.
17
Beteiligung an der Verbesserung der Pflegequalität und –wirksamkeit sowie an der Weiterentwicklung des
Beteiligung an Forschungsprogrammen im Bereich des Gesundheitswesens.
Deligny, J-L., 1990, Le fonctionnaire du futur, Eyrolles, Paris.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
von sich überdeckenden und gegenseitig beeinflussenden Interventionsbereichen zur
Patientenproblematik der Organisation von reellen oder virtuellen multidisziplinären
Netzwerken. Um eine bestimmte Situation anzugehen, organisieren sich die Fachleute in
ad-hoc-Gruppen und erarbeiten ein "Pflegeprojekt". Ist die Krise bewältigt, so hat die
Gruppe ihre Aufgabe erfüllt und kann sich auflösen, um vielleicht in anderer Form wieder
eingesetzt zu werden. Die Information resultiert also aus der Arbeit des Netzwerks und
muss durch dieses auch verwaltet werden.
• Ein zweiter Ansatz verdient ebenfalls Beachtung: die Mediation. Dieses Modewort wird
aber häufig in einem falschen Zusammenhang verwendet. Der Begriff ist inzwischen in
den unterschiedlichsten Bereichen anzutreffen, z.B. als künstlerische Mediation,
Familienmediation, Mediation in internationalen Konflikten usw. Die Mediation hat die
Aufgabe, die Kommunikation zwischen bestimmten Systemen (Personen, Gruppen,
Organisationen usw.) herzustellen bzw. wiederherzustellen. Im Pflegebereich besteht die
Rolle des Mediators in der Regel darin, die Beziehungen zwischen dem
Leistungserbringer und dem Patienten zu qualifizieren. In einer Zeit, in der die Probleme
im Zusammenhang mit der mentalen Gesundheit, dem Altersprozess und den
chronischen Krankheiten überwiegen, wird die therapeutische Betreuung zunehmend
durch Kommunikationsschwierigkeiten in Frage gestellt. Diese haben mannigfaltige
Ursachen, etwa die schwache Wirkung bestimmter Medikamente, das mangelnde
Verständnis, die Gleichgültigkeit, der Vertrauensverlust usw. Mit Hilfe eines Mediators, der
eigentlich nur ein Bindeglied zwischen zwei bestimmenden Polen darstellt, kann die
Kommunikation möglicherweise wieder hergestellt werden. Zur Erfüllung seiner Aufgabe
muss der Mediator über ein Maximum an relevanten Informationen verfügen, auch wenn
er selber keine solchen Informationen erzeugt.
• Der dritte Ansatz ist derjenige des "Case Management". Er stammt aus Nordamerika und
verbindet die beiden oben beschriebenen Modelle, wobei diese mit dem Begriff der
Verantwortlichkeit der Informationsverwaltung ergänzt werden.
In einer dualen Beziehung zwischen dem Patienten und seinem Pfleger (oder seinem Arzt
oder Sozialarbeiter) kann das Bedürfnis nach der Intervention anderer Fachleute auftreten
Die Fachperson, die sich als erste der Situation angenommen hat, stellt eine ad-hocGruppe zusammen, die gleichzeitig für die Bewältigung der Situation und für die daraus
resultierenden Information verantwortlich zeichnet.
Diese erste Analyse zeigt auf, dass Inhalt und Gewicht einer von den Fachleuten
übermittelten Information je nach Betreuungsmodell variieren können und dass folglich die
Daten, die von den einen oder anderen Seite geliefert werden, je nach Situation spezifisch
bearbeitet werden müssen. So können wir z.B. davon ausgehen, dass in den Akutspitälern,
bei denen anzunehmen ist, dass die Behandlungen allesamt mit einer bestimmten
Pathologie in Verbindung stehen, die medizinischen Daten als primäre Daten für die
Fallbeschreibung dienen. Anders sieht es hingegen in den Alters- und Pflegeheimen aus, bei
denen die Probleme meist mit den Lebensbedingungen und der damit verbundenen
gesundheitlichen Situation zusammenhängen: Hier beruht der Zugang zur Information im
Wesentlichen auf den Pflege- und den Sozialdaten, während die medizinischen Daten
lediglich nebensächliche Zusatzinformationen liefern.
Mit Hilfe eines solchen Informationssystems könnte man sich vermehrt auf den
Patienten/Klienten konzentrieren und, wo sich dies rechtfertigt, von einem ausschliesslich
medizinischen Blickwinkel abrücken.
3.5.
Vom klinischen Verfahren zur Datenbank
Das klinische Verfahren erzeugt Daten, die in verschiedenen "Datenbanken" gespeichert
werden. Diese können aus EDV-Daten, aber auch aus herkömmlichen Papierdossiers
bestehen.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
Der Begriff des Patientendossiers im Sinne einer Datenbank ist hier näher zu erläutern.
Wenn wir von einem Patientendossier sprechen, muss man sich darunter nicht unbedingt
eine «körperliche» Einheit vorstellen, sondern vielmehr eine virtuelle, patientenbezogene
Struktur. In einer Institution können für einen Patienten mehrere Dossiers (auf Computeroder Papierbasis) vorhanden sein, was damit zusammenhängt, dass diese Dossiers in der
Regel eher den beteiligten Fachpersonen als dem Patienten zugeordnet werden. Sie müssen
jedoch als ein einziges Dossier konzipiert werden, das nur einen Identifikator hat: den
Patienten.
Mit Hilfe dieses einheitlichen Identifikators kann die Betreuung für einen bestimmten
Patienten mit einem bestimmten Problem an verschiedenen Orten und zu verschiedenen
Zeiten durchgeführt werden. Das Dossier dieses Patienten wird, insbesondere im
pflegebezogenen Teil, die Daten enthalten, welche die für NURSING data notwendigen
Informationen liefern.
Die Umsetzung des klinischen Pflegeverfahrens, wie es vom Schweizerischen Roten Kreuz
formuliert wird, geschieht durch einheitliche Prozeduren (die fünf Funktionen). Untersucht
man die Art und Weise, wie die jeweiligen Funktionen erfüllt werden, so erkennt man
verfahrensspezifische Gemeinsamkeiten: So muss der Pfleger bzw. die Pflegerin in jedem
Fall eine bestimmte Reihe von Aktivitäten (beobachten, identifizieren, entscheiden,
anwenden, bewerten) durchführen, deren Ergebnis in der "Lösung des Problems" besteht.
18
(wir verwenden hier dieselbe
Jede dieser fünf Phasen der Problemlösungsmethode
Vereinfachung, wie bei der obigen Beschreibung des systemischen Pflegemodells) stellt
einen Prozess dar, in dem Daten und Informationen erzeugt und verwendet werden.
Mit Hilfe der Abbildung 9 lässt sich Folgendes feststellen:
• die Beobachtung erzeugt "Rohdaten";
• die Analyse dieser Daten führt zu einer Diagnose und vermittelt eine Information, die sich
aus der Auswertung der beobachteten sowie der vorgängig gespeicherten Daten ergibt;
• die Fortsetzung der Analyse erlaubt es, Entscheidungen bezüglich der zu verabreichende
Pflege zu treffen (Intervention und Ziel);
• die Umsetzung besteht schliesslich in der Gesamtheit der Interventionen;
• am Ende jeder Phase wird eine Evaluation (Bewertung) durchgeführt. Mit Hilfe dieser
Evaluationen kann die verabreichte Pflege laufend angepasst werden.
Diese Abfolge muss demnach als permanenter und sich wiederholender Prozess verstanden
werden. Das bedeutet, dass die klinische Beurteilung immer wieder angepasst wird.
Bei der Erfassung werden die in der Datenbank gespeicherten Daten jeweils strukturiert,
damit eine umfassende Darstellung des Pflegeaufenthaltes entsteht. Eine wichtige Aufgabe
des Projekts NURSING data besteht darin, die vielen Daten so zu bearbeiten, dass der
Faktor Zeit entfernt wird. Das Ergebnis dieser Abstraktion wird dann nicht mehr ein
umfassende Darstellung der Betreuung, sondern eher eine Art Foto sein.
18
Da wir in diesem Rahmen keine Beschreibung und schon gar keine Analyse der verschiedenen Problemlösungs-Ansätze
vornehmen wollen, begnügen wir uns mit einem Art Kreiskonzept, wobei mehrere Rückwirkungen berücksichtigt werden.
Eine weitere Differenzierung des Verfahrens in den verschiedenen Phasen bleibt möglich. Im jetzigen Stadium wird das
Gewicht auf die wesentlichen Punkte gelegt. Um das Schema zu vereinfachen, werden die Einheiten "Patient" und
"Pfleger" im Übrigen nicht dargestellt.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
Beobachtung
Funktionen
Analyse
Bewertung
Entscheidung
Daten
Anwendung
Phänomen
Erforderliche Pflege
Interventionen
Ergebnisse
Patientendossier
(Pflegedossier)
Abbildung 9 – Pflege und Informationssystem
3.6.
Vom Dossier zum NMDS
Mit dem objektbezogenen Ansatz kann die Pflege methodisch als Objekt «die Pflege»
betrachtet werden (vgl. Abbildung 10 unten).
Die verschiedenen Ebenen der Pyramide, die von der Pflegestatistik zum NDMS gehen,
stellen eigentlich verschiedene Arten dar, den Begriff «Pflege» in seiner Pluralität und
Diversität zu beschreiben. Je nach gewünschter Aggregationsstufe kann dieses Objekt
«Pflege» mehr oder weniger Unterobjekte umfassen, von denen jedes durch eine mehr oder
weniger begrenzte Zahl von Informationen gekennzeichnet ist.
Dabei kann es sich bei den Informationen um Rohdaten handeln, wie das Geschlecht oder
das Geburtsdatum, um die Ergebnisse einer mehr oder weniger komplexen
Datenverarbeitung (z.B.: benötigte Pflegezeit) oder auch um Konzepte wie Diagnosen,
Interventionen, Outcomes.
Dieses objektbezogene Vorgehen bildet die letzte Phase der Modellgestaltung für den
Aufbau des Informationssystems NURSING Data. Im Rahmen dieses Aufbaus gilt es
verschiedene Entscheide zu treffen über:
• die zu erfassenden Rohdaten,
• die Algorithmen, die bei den aufeinander folgenden Abstraktionen angewandt werden,
• die entsprechenden Konzepte und Nomenklaturen.
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NURSING data - Modell eines Informationssystem für die Pflege
Abbildung 10 – Die Pflege als Objekt
Die Abbildung 10 liefert eine erste Darstellung dieser letzten Phase, die noch nicht
abgeschlossen ist. Es wird hier darum gehen, sich auf jeder von NURSING data definierten
Ebene über die relevanten Elemente der Pflegebeschreibung einig zu werden.
Auf dieser Grundlage wird es möglich sein, die Auswahlkriterien für die Methoden,
Nomenklaturen und Erfassungsinstrumente festzulegen.
Uebersetzung S. Meichtry, Tansittxt
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