Studien der Krankheitsverarbeitung nach einem Schlaganfall

ORIGINALARBEIT
K. Hager
K. Ziegler
Stadien der Krankheitsverarbeitung
nach einem Schlaganfall
Stages of coping after stroke
Persistenz der jeweiligen Abwehrmechanismen und Stadien ab. Das therapeutische Team kann diesen Prozeß
durch ein therapeutisches Basisverhalten und stadiengerechte Interventionen
fördern. Ein Mißlingen der Krankheitsverarbeitung kann zur hohen Prävalenz
von psychischen Störungen nach einem
Schlaganfall beitragen, von denen
Depression und Angststörungen am
häufigsten sind.
Zusammenfassung Der Schlaganfall
stellt für den Betroffenen eine Lebenskrise dar. Daraus resultierende psychische Probleme können Rehabilitationsergebnisse und Lebenszufriedenheit
kurz- wie langfristig ebenso entscheidend beeinflussen wie die körperlichen
Krankheitsfolgen selbst. Für den
Patienten ist es deshalb wichtig, die
neuen, durch die Erkrankung geschaffenen Realitäten in seinen Lebensplan
zu integrieren. Im Zentrum dieses
„Copings“ steht ein Trauerprozeß, der
ähnlich verläuft wie bei anderen vitalen
Bedrohungserlebnissen, z. B. der Auseinandersetzung mit dem eigenen Sterben. Stadien der Trauer wie das Nichtwahrhaben-Wollen, aufbrechende
Emotionen, Suchen und Sich-Trennen
sowie das Finden neuer Selbst- und
Weltbezüge lassen sich auch beim
Schlaganfallpatienten herausarbeiten.
Ob ein Krankheitsverarbeitungsprozeß
gelungen ist oder nicht, hängt nicht so
sehr von der Art als vielmehr von der
Eingegangen: 18. Juni 1996
Akzeptiert: 16. Januar 1997
PD Dr. K. Hager (✉) · K. Ziegler
Klinik für medizinische Rehabilitation und
Geriatrie der Henriettenstiftung
Schwemannstraße 19
30559 Hannover
Schlüsselwörter Schlaganfall –
Krankheitsverarbeitung – Depression
Summary People who suffer a stroke
most often experience a major crisis in
their lives. This leads to psychological
problems which are likely to influence
the patient’s life satifaction, long-term
rehabilitation outcome, and quality of
life as much as the physical consequences caused by the stroke. The patient’s ability to accept the new reality
created by a disability as a part of their
future life is therefore essential. This
necessitates an individual coping strategy in the center of which is a mourning process, which unfolds in the same
way as other experiences of vital
threat, e.g. confrontation with one’s
own dying. Different stages of mourning that can also be found in stroke
patients are nonacceptance of the facts,
erupting emotions, parting with the
former and finding of a new self as
well as new perspectives for one’s
future. Whether a coping process is
successful does not depend on the type
of the defense mechanisms or stages,
but essentially on their persistence. It is
the task of the therapeutical team to
support this process by applying a
basic therapeutic behavior, stage-consistent interventions and a positive
feedback. A failed process of coping
may be one of the causes of the high
prevalence of psychological disorders
like depression and anxiety disorders in
patients having suffered a stroke.
Key words Stroke – coping –
depression
ZGG 759
Z Gerontol Geriat 31:9–15 (1998)
© Steinkopff Verlag 1998
10
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 31, Heft 1 (1998)
© Steinkopff Verlag 1998
Einleitung
Methoden
Der Schlaganfall stellt für den Betroffenen ein schwerwiegendes Ereignis im Sinne einer Lebenskrise dar. Dies spiegelt
sich selbst nach der Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung noch im Empfinden der Patienten wider. So wurden
Patienten nach einem Schlaganfall im Rahmen eines Nachsorgeprojektes zu den zu Hause auftretenden Problembereichen befragt. In 48 % der Fälle wurden die Probleme von den
Autoren der psychischen Dimension zugerechnet (12). Am
häufigsten wurden ein durch Immobilität reduzierter Aktionsradius, Probleme bei der Krankheitsbewältigung, Überforderung der Angehörigen sowie Ängste genannt. Psychische Probleme können Krankheitsverlauf, Therapieergebnis und Lebenszufriedenheit des Patienten ebenso entscheidend beeinflussen wie die körperlichen Krankheitsfolgen selbst (32).
Ein Teil der Arbeiten zu Ursachen psychischer Störungen
nach einem Schlaganfall (Tab. 2) betont die organisch-psychische Komponente in Form der neuropsychologischen
Störungen oder des Zusammenhangs zwischen der Lokalisation eines Schlaganfalls und den aufgetretenen psychischen
Störungen. Ergebnisse solcher Untersuchungen sind detaillierte Gegenüberstellungen von neuropsychiatrischen Syndromen und damit assoziierten zerebralen Schädigungsgebieten (4). Diese strukturalistisch-lokalisatorischen Aspekte
sollen im Folgenden ebensowenig im Mittelpunkt stehen wie
Überlegungen, ob Persönlichkeitsstrukturen selbst einen
Risikofaktor für den Schlaganfall darstellen können. Es sollen vielmehr die Erlebnisseite beim Patienten und die Folgen
für seine Beziehungen zu anderen Menschen, also die Krankheitsverarbeitung, im Mittelpunkt stehen. Obwohl dies ein
wichtiges Thema ist, sind Untersuchungen hierzu nur spärlich
vorhanden. Im deutschsprachigen Raum befassen sich Arbeiten von Thomae und Kruse (34), Hauschild (15), Scheidt und
Schwind (28) und Kallert (17) mit Aspekten der Krankheitsverarbeitung nach einem Schlaganfall.
Aufgrund dieser beschränkten Zahl an Beiträgen wurde im
Folgenden ein empirischer Ansatz gewählt. Aus der Sicht
eines Internisten mit der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ wurden Gespräche mit Schlaganfallpatienten einer Klinik für Geriatrie und Rehabilitation analysiert und mit einem
Stadienmodell der Trauerreaktion verglichen.
Von den 2209 Patienten, die vom zweiten Halbjahr 1993
bis zum ersten Halbjahr 1996 aufgenommen wurden, wiesen
916 die Erstdiagnose „Schlaganfall“ (ICD 430–438) auf. Die
größte Altersgruppe stellten dabei die 75- bis 84jährigen. In
mehr als der Hälfte der Fälle handelte es sich um Frauen. Die
Rückkehr in die vor dem Schlaganfall bestehende Wohnsituation gelang bei etwa 80 % der Patienten, wobei diese Erfolgsrate allerdings mit zunehmendem Lebensalter sank (Tab. 1).
Die Aktivitäten des täglichen Lebens wurden bislang in der
Klinik mittels eines modifizierten Barthel-Index gemessen,
der bei völliger Selbständigkeit maximal 135 Punkte erbringt,
bei völliger Unselbständigkeit 0 Punkte. Dieser Index wird
bei Aufnahme wie auch bei Entlassung von den Ergotherapeuten erhoben. Die Verbesserung an ADL-Punkten ist in
allen Altersgruppen vergleichbar hoch (Tab. 1).
Tab. 1 In der Klinik vom zweiten Halbjahr 1993 bis zum ersten
Halbjahr 1996 behandelte Patienten mit Schlaganfall (ICD 430–
438), aufgeteilt in vier Altersgruppen
Krankheitsverarbeitung
Der gesunde Körper ist uns ein „stiller Begleiter“, er wird im
täglichen Leben oft „vergessen“, doch fühlen wir uns im
Regelfall eins mit ihm. Wir haben ein Körperschema (die Gesamtheit der sensomotorischen Repräsentation) und ein
Körperbild (ein Körperselbst, ein Körper-Ich) entwickelt. Das
Körperbild stellt ein um die psychische Dimension erweitertes Körperschema dar, in das unsere subjektiven Erfahrungen,
Wünsche und Phantasien mit unserem Körper eingehen. Der
Schlaganfall verändert plötzlich beides, das Körperschema,
z. B. durch Oberflächen- und Tiefensensibilitätsstörungen,
aber auch das Körperbild. Das Selbstbild z. B. von einem
sportlichen, leistungsfähigen, gut funktionierenden Men-
Altersgruppen (Jahre)
–64
65–74
75–84
85–
Anzahl
durchschnittliches Alter (Jahre)
Zahl relevanter Diagnosen
Frauen (%)
Männer (%)
Pflegekategorie A3 bei Aufnahme (%)
Pflegekategorie A3 bei Entlassung (%)
ADL-Punkte bei Aufnahme*
ADL-Punkte bei Entlassung*
Zugewinn an ADL-Punkten*
Rückkehr in die bisherige Wohnung (%)
167
57 ± 7
4,7
41
59
38
17
60
98
38
89
290
70 ± 3
5,35
49
51
52
29
54
88
34
80
323
80 ± 3
5,49
62
38
54
32
56
86
27
74
108
87 ± 2
5,02
64
36
58
38
52
83
33
69
*modifizierter Barthel-Index, bei völliger Selbständigkeit maximal 135 Punkte,
bei Unselbständigkeit 0 Punkte
K. Hager und K. Ziegler
Krankheitsverarbeitung nach einem Schlaganfall
Tab. 2 Ursachen für psychische Veränderungen nach einem Schlaganfall
neuropsychologische Syndrome
z. B. Aphasien, Apraxien, Störungen der räumlichen Leistung und
des Körperschemas, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung,
Lern- und Gedächtnisstörung
organisch-psychische Störungen
z. B. affektive Instabilität, pathologisches Lachen und Weinen,
Angst- und Panikattacken, Demenz, Frontalhirnsyndrom
reaktiv-psychische Störungen
z. B. depressive Störung, Angststörung
schen kann angesichts von Lähmungen nicht aufrechterhalten
werden. Der Patient muß deshalb im Rahmen seiner Krankheitsverarbeitung bzw. eines Coping-Prozesses versuchen,
die neuen, durch die Erkrankung geschaffenen Realitäten in
seinen Lebensplan zu integrieren. Das Gelingen dieser Integration . . . in das Selbstkonzept entscheidet darüber, ob das
psychische Selbst auch angesichts eines kranken Körpers
intakt bleiben kann (9). Dem unvorhersehbaren und schmerzlosen Ereignis des Schlaganfalls geht keine Phase voraus, in
der sich der Betroffene damit bereits auseinandersetzen und
Bewältigungsstrategien entwickeln kann (28). Diese Krankheitsverarbeitung ist von vielen Variablen abhängig, von der
körperlichen Erkrankung, Persönlichkeitsmerkmalen, früheren Krisenerfahrungen, den bisherigen Bewältigungsstrategien, dem sozialen Netzwerk, der Selbstwahrnehmung (17)
und anderen Faktoren. Zusätzliche Störungen wie z. B. die
Demenz können den Coping-Prozeß natürlich beeinflussen.
Die Angehörigen werden, wie der Patient auch, in eine neue
Lage gebracht, in der Verzicht geübt werden muß und neue
Rollen erlernt werden müssen. So ist auch für die Angehörigen eine Krankheitsverarbeitung notwendig.
Stadien der Trauer
Im Zentrum der Krankheitsverarbeitung nach einem Schlaganfall steht deshalb meist ein Trauerprozeß. Dieser verläuft im
Prinzip ähnlich wie bei anderen vitalen Bedrohungserlebnissen, z. B. wie die Bearbeitung des eigenen Sterbens (32). Der
Trauerprozeß wurde immer wieder in unterschiedliche Phasen aufgeteilt, so u. a. von Kast (18) in ein Nicht-wahrhabenWollen, ein Stadium der aufbrechenden Emotionen, ein
Suchen neuer und Sich-Trennen von alten Lebensinhalten
sowie schließlich das Finden neuer Selbst- und Weltbezüge
(Tab. 3). Jeder Bewältigungsprozeß verläuft individuell. Es
Tab. 3 Stadien der Trauer (18)
Nicht-wahrhaben-Wollen
Aufbrechende Emotionen
Suchen und Sichtrennen
Neuer Selbst- und Weltbezug
11
müssen weder alle Stadien noch die gleiche Reihenfolge oder
die gleiche Intensität der Phasen vorhanden sein. Die möglichen Abwehrstrategien des Patienten gegenüber der Wahrnehmung der körperlichen Defizite und ihrer Folgen für das
zukünftige Leben verändern sich im Verlauf der Trauerstadien
von Verleugnung, Verdrängung beim „Nicht-wahrhaben-Wollen“, hin zu Projektion und Spaltung beim Aufbrechen der
Emotionen. Mit zunehmender Korrektur des Körperbildes
nimmt die Abwehr ab, um im Idealfall in eine Akzeptanz des
eingetretenen Zustandes zu münden. Wichtig ist, daß sich die
Krankheitsverarbeitung in den Beziehungen des Patienten zu
anderen Menschen widerspiegelt und dadurch z. B. die Behandlung stören kann.
Nicht-wahrhaben-Wollen
Der Patient mit einem frischen Schlaganfall scheint z. T. wie
erstarrt, emotionsarm, apathisch oder im übertragenen Sinne
„gelähmt“ zu sein. Es wird von einer initialen Schockphase
gesprochen, von einer Katastrophenreaktion. Der Patient will
und kann die möglichen Folgen seiner Erkrankung, den
ganzen Umfang des eingetretenen Verlustes noch kaum wahrnehmen. Deshalb werden in der ersten Zeit zum eigenen
Schutz Abwehrstrategien wie Verdrängen, Verleugnen und
Bagatellisieren eingesetzt. „Ich bin nicht gelähmt, ich will
den Arm jetzt nur nicht bewegen“, „Mit dem Arm werde ich
schon fertig“ oder „Zu Hause klappt schon alles“. Ein Patient verließ z. B. sein Zimmer nicht mehr, um von anderen
Patienten nicht an das eigene Leiden erinnert zu werden
(„Hier in der Klinik sind ja nur behinderte, alte Menschen.“).
Diese Abwehrmechanismen tragen dazu bei, daß sich in einer
Untersuchung bei Patienten mit ausgezeichneter und rascher
Rückbildung nur die Hälfte der Betroffenen über das objektive Ausmaß der initialen Defizite und nur ein Viertel über das
objektive Ausmaß der tatsächlichen Besserung im klaren
waren (13). Es ist kaum sinnvoll, mit dem Patienten bereits zu
einem frühen Zeitpunkt über mögliche bleibende Defizite zu
sprechen. Sinnvoller ist es, dem Patienten das Gefühl zu geben, gut aufgehoben zu sein, ihm erste Fragen über die Erkrankung zu beantworten sowie Empathie und Akzeptanz zu
signalisieren. Weniger sinnvoll ist es, die Verleugnung des
Patienten zu stützen: „Jetzt gehen Sie erst einmal in die
Rehabilitation. Dort werden Sie wieder völlig hergestellt.“
Aufbrechende Emotionen
Muß dann doch anerkannt werden, daß sich die Lähmungen
nicht im erträumten Maße bessern, so können Gefühle des
Ärgers, der Wut, Enttäuschung, Hoffnungslosigkeit, Auflehnung und Verzweiflung geäußert werden. Diese Gefühle können sehr stark schwanken. Es werden immer auch Fragen
12
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 31, Heft 1 (1998)
© Steinkopff Verlag 1998
nach der Ursache gestellt: „Wer trägt die Schuld an meiner
Lage?“ Diese Frage läßt sich u. a. auf eine depressive bzw.
eine projektive Art verarbeiten (28). Beim depressiven Typ
sucht der Patient die Schuld bei sich, beim projektiven Typ in
der Umgebung, z. B. beim Arzt oder beim Pflegepersonal. Der
Patient selbst, häufiger aber seine Angehörigen als „Delegierte“, richten im zweiten Fall ihre Wut gegen das Personal
(„Hätte mein Mann sofort Infusionen bekommen ...“, „Mein
Mann hat ja nur drei Therapien am Tag bekommen, deshalb
ist er noch nicht weiter.“). Die Identifikation mit dem leb- und
funktionslosen Arm fällt mitunter schwer, der gelähmte Teil
des Körpers wird deshalb gelegentlich „abgespalten“, als
fremdes Objekt wahrgenommen („der böse Arm will nicht,
wie ich will“), vielleicht bestraft („den Arm sollte man abschneiden“) oder nicht beachtet. Bei solchen Schuldzuweisungen ist es für den Arzt unumgänglich, Distanz zu eigenen
negativen Affekten und Schuldgefühlen zu bewahren. Der
Arzt muß die Beschuldigungen als vorübergehende Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Krankheit akzeptieren
lernen.
Suchen und Sich-Trennen
Das sich immer mehr konkretisierende Bewußtsein, daß
einige der Lähmungen wohl bleibenden Charakter haben und
daß deshalb in Zukunft auf einiges verzichtet werden muß,
führt dazu, daß sich die Gedanken zunehmend mit möglichen
neuen Lebensentwürfen beschäftigen. Dies wird anfänglich
oft in einer depressiven Grundstimmung verarbeitet („Man
hat sich im Leben so viel vorgenommen, und jetzt ist das vorbei.“). Nicht selten treten vorübergehend auch Tendenzen auf,
sich von den Objektbeziehungen zurückzuziehen („So kann
ich mich nicht mehr sehen lassen.“). Angst tritt hinzu: „Wie
soll es in Zukunft weitergehen?“ Dabei wird auch mit dem
Schicksal verhandelt („Wenn ich wenigstens wieder mein
Bein bewegen könnte!“). Für den Arzt ist es hier wichtig, die
realistische Sicht des Patienten von seiner Zukunft zu fördern,
ihm dabei aber auch die Bereiche aufzuzeigen, in denen der
Patient noch kompetent ist oder auf die er sich noch freuen
kann („Was werden Sie in der ersten Zeit nach der Entlassung
machen?“). Der Patient selbst muß jedoch die Entscheidung
treffen, welches Leben er in Zukunft anstrebt. Weniger sinnvoll sind „gute“ Ratschläge („Sie sollten Briefmarken sammeln, das ist doch ein schöner Zeitvertreib.“).
Tab. 4 Indikationen zur psychotherapeutischen Intervention (28)
thematisches Haften an der äußeren Realität
Affektblockierung
Verleugnung der inneren und äußeren Realitäten
depressive und projektive Formen der Krankheitsverarbeitung
Rückzug von Objektbeziehungen
ter der Äußerung „Wir wollen nach der Entlassung oft in
unser Wochenendhaus fahren“. Der Patient zeigte mir daraufhin das Foto eines Bungalows in einem großen Garten.
Hieraus ergeben sich konkrete Ansatzpunkte für das therapeutische Team. Der Hausbesuch wird auch im Wochenendhaus durchgeführt.
Indikationen zur Psychotherapie
Die genannten Abwehrmechanismen können zum Selbstschutz zumindest vorübergehend sinnvoll sein. Wichtig ist jedoch, daß der Patient nicht auf ein Muster und nicht auf die
Abwehr fixiert bleibt. Ob ein Krankheitsverarbeitungsprozeß
„gelungen“ ist oder nicht, hängt nicht so sehr von der Art als
vielmehr vom Ausmaß und der Persistenz der jeweiligen
Abwehrmechanismen ab. „Ich verlasse die Klinik erst, wenn
ich wieder gehen kann“ signalisiert – bei Aufnahme geäußert
– erste Zielvorstellungen, am Ende der Rehabilitation jedoch,
daß ein neuer Lebensentwurf noch nicht gelungen ist. Hinweise auf eine problematische Krankheitsverarbeitung und
Indikationen zur psychotherapeutischen Intervention sind
deshalb (Tab. 4) das thematische Haften an der äußeren Realität („Mein Mann [ein komplett halbseitig gelähmter Patient]
war immer noch nicht im Bewegungsbad. Das Bewegungsbad
ist das einzige, was ihm hilft.“), das Ausbleiben von Affekten
wie Wut und Ärger im Sinne einer Affektblockierung, das
anhaltende Verleugnen der inneren und äußeren Realität oder
fortgesetzte Schuldzuweisungen, Depression oder der Rückzug von Objektbeziehungen. Ein mißlungener Coping-Prozeß
hat mannigfache Auswirkungen auf die Rehabilitation des
Patienten. Eine Äußerung wie „Kann mein Mann nicht noch
in eine andere Klinik kommen?“ kann zum Ausdruck bringen,
daß Patient oder Angehörige sich angesichts des kranken Körpers keine sinnvolle Zukunft vorstellen kann und läutet möglicherweise Besuche mehrerer anderer Rehabilitationskliniken und das Ausprobieren immer neuer Therapiemethoden
ein.
Neuer Selbst- und Weltbezug
Begleitung und Unterstützung
Bei einer gelungenen Verarbeitung sollte der Patient seinem
Zustand wieder positive Seiten abgewinnen, ein positiveres
Selbstbild erwerben und Lebensmöglichkeiten erarbeiten,
mit denen er sich identifizieren kann. Dies steckt wohl hin-
Grundvoraussetzung für die Behandlung des Schlaganfallpatienten ist natürlich ein zeitgemäßes Behandlungskonzept
sowie eine angemessene Therapieintensität. Sind diese äuße-
K. Hager und K. Ziegler
Krankheitsverarbeitung nach einem Schlaganfall
Tab. 5 Möglichkeiten der psychischen Betreuung des Schlaganfallpatienten
therapeutisches Verhalten
Zugang zu aktuellen Gefühlen fördern
stadiengerechtes Verhalten
Phasen der Trauer zulassen
realistische Wahrnehmung der Defizite zunehmend fördern
Kränkung, Konfrontation mit den Defiziten vermeiden
positive Verstärkung, Bestätigungen
Einbeziehung der Angehörigen
Eigenverantwortung fördern
Erarbeiten von neuen Perspektiven
(Angehörigen-)Beratung
Gruppentherapie, Gruppenselbsterfahrung
ren Realitäten nicht stimmig, so erleichtert dies dem Patienten die Fixierung auf Äußerlichkeiten und lenkt ihn von der
eigenen Krankheitsverarbeitung ab. Zur erfolgreichen Bewältigung der Folgen des Schlaganfalls wirkt sich sicherlich positiv aus, wenn der Patient bereits frühzeitig mit der Krankheitsverarbeitung beginnt (28). Dazu können eine Reihe von
Verhaltensweisen des therapeutischen Teams fördernd beitragen (Tab. 5). Voraussetzung ist ein therapeutisches Basisverhalten, gekennzeichnet z. B. von Empathie und Akzeptanz
des Patienten mit all seinen Defiziten und Problemen. Mit Gesprächsangeboten wie „Hat sich durch den Schlaganfall viel
in Ihrem Leben verändert?“ soll der Zugang zu den aktuellen
Gefühlen gefördert werden (15). Die Maßnahmen müssen
natürlich stadiengerecht erfolgen (Tab. 6). Ein Patient, der
seine Defizite noch nicht akzeptiert hat, wird sich z. B. gegen
die Verordnung eines Rollstuhles sträuben. Vorstellungen bei
den Teamvisiten oder das frühzeitige Hinzuziehen der
Lebenspartner zu den Therapien fördern die realistischere
Einschätzung der Defizite. Es ist in der Gesprächsführung
nicht hilfreich, z. B. ein Nicht-wahrhaben-Wollen in Form
einer Konfrontation zu lösen. Beschuldigungen oder Drohungen („Wenn Sie nicht mitmachen, landen Sie im Pflegeheim.“)
sind ineffektiv und verstärken die Abwehr des Patienten.
Positive Verstärkungen, z. B. durch Loben, ein positives
Feedback, z. B. durch erreichbare Wochenziele, ermöglichen
dem Patienten wieder ein Erfolgserlebnis und stärken seine
Motivation. Als weiteren Therapieansatz sehen wir die Infor-
13
mation über die Erkrankung, ihre Prognose und die Therapiemöglichkeiten, so daß wir dreimal pro Monat Angehörigengruppen mit beratendem Charakter durchführen. Die Thematisierung der aktuellen Gefühle im Rahmen einer Gruppentherapie erscheint ebenfalls nützlich (6, 30). Zu diesem
Zweck finden in unserer Klinik zweimal wöchentlich Sitzungen mit depressiven Schlaganfallpatienten statt. In der
Gruppe soll die soziale Isolation des einzelnen Patienten
durchbrochen werden. Gefühle wie Angst, Wut oder Verzweiflung können geäußert werden. Die eigenen Sorgen werden durch die Probleme der Mitpatienten relativiert, Zukunftspläne können ausgetauscht werden. Dadurch sollen die
Patienten angeregt werden, für sich Strategien der Bewältigung zu finden und ihr Selbstvertrauen wieder zurückzugewinnen (6, 25). Allzu regressive Tendenzen, die zum Verharren in der depressiven Stimmungslage führen könnten,
werden hier therapeutisch aufgefangen. Problematisch ist die
Bearbeitung des Krankheitsprozesses bei Patienten mit
schwerwiegender Aphasie. Ein wichtiger Schritt in der
Psychotherapie ist die Lösung vom Therapeuten. Auf die Rehabilitation übertragen bedeutet dies, daß der Patient gegen
Ende der Behandlung nicht zu sehr in die Vorstellung einer
Abhängigkeit von den Therapeuten gedrängt werden sollte,
wodurch sein Empfinden, „krank“ zu sein, noch zusätzlich
verstärkt würde. Die Förderung von Eigenverantwortung und
Selbstvertrauen muß deshalb in die Behandlung integriert
werden. Zur Begleitung der Krankheitsverarbeitung kann somit das gesamte geriatrische Team beitragen. Für die gezielte
psychotherapeutische Intervention oder die Durchführung
von Gruppentherapien ist jedoch die Beschäftigung von
(Neuro-)Psychologen sinnvoll. Eine Unterstützung im emotionalen Bereich ist für das Therapieergebnis ähnlich erfolgreich wie formelle oder informelle Hilfen (11).
Differentialdiagnose
Die vielfältigen Verhaltensauffälligkeiten eines Patienten
nach einem Schlaganfall können verschiedenen Ursachen zugerechnet werden: neuropsychologischen Syndromen, organisch-psychischen Störungen, schließlich reaktiv-psychi-
Tab. 6 Stadien der Trauerarbeit, Emotion, Möglichkeit von Abwehr beim Patienten und Haltung seitens des therapeutischen Teams
Stadium
Gefühl
vermutlich hilfreich
vermutlich nicht hilfreich
Nicht-wahrhaben-Wollen
Mangel an Emotion,
Apathie
Ärger, Verzweiflung,
Enttäuschung, Panik
Hoffnungslosigkeit,
depressive Stimmung
Akzeptanz
Geduld, Empathie,
Akzeptanz
Geduld, Empathie,
Akzeptanz
Information, Beratung, Hinweis
auf bestehende Kompetenzen
praktische Hilfen (Hilfsmittel,
Wohnraumanpassung)
Konfrontation mit den
Defiziten
Diskussionen über Schuld,
Gefühl der Schuld beim Arzt
„gute“ Ratschläge
aufbrechende Emotionen
Suchen und Sichtrennen
neuer Selbst- und Weltbezug
zu hohe Langzeitziele, fehlende
Lösung vom Therapeuten
14
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 31, Heft 1 (1998)
© Steinkopff Verlag 1998
schen Störungen bzw. Anpassungsstörungen, von denen depressive Störungen und Angststörung am häufigsten sind. Vor
der Annahme reaktiv-psychischer Veränderungen im Gefolge
eines Schlaganfalls müssen organisch begründbare Ursachen
ausgeschlossen worden sein. Eine klare Trennung ist jedoch
schwierig, wenn nicht gänzlich unmöglich. „Der Patient, der
(z. B. laut Schwester) kann, aber nicht will“, könnte statt einer
mangelnden Motivation vielmehr eine Apraxie, eine räumliche Störung oder einen Neglect haben. Der „nichtmotivierte
Patient“ könnte auch schwerhörig oder dement sein.
Depression und Angst als wichtigste psychische Störungen
Nach einem Schlaganfall können eine Vielzahl von psychischen Störungen entstehen (16), wobei Depression und
Angstzustände führend sind. Die Depression zählt neben der
Arthrose/Arthritis des Knies, dem Schlaganfall und Herzkrankheiten zu jenen Erkrankungen, die mit den größten Einbußen bei Aktivitäten des täglichen Leben alter Menschen
einhergehen (14). Die Angaben zur Häufigkeit der „poststroke depression“ schwanken zwischen 20 und 60 % (2, 7,
24, 31, 36). Sie ist damit etwa vier- bis fünfmal häufiger als
bei ähnlich stark behinderten orthopädischen Patienten (10).
Depressive Symptome können bei alten Patienten untypisch
sein, z. B. als Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit oder Adynamie imponieren und deshalb leicht übersehen werden. Für
das Erkennen depressiver Patienten stehen eine Vielzahl von
Assessment-Scores bereit, z. B. die Hamilton Rating Depression Scale, das Becks Depression Inventory oder die Geriatric
Depression Scale. Die Prävalenz von Depressionen schwankt
im Verlauf der Erkrankung. Eine schwere Depression trat in
einer Studie im Akutstadium bei 25 % der Patienten auf, nach
drei Monaten bei 31% und nach 12 Monaten nur noch bei
16 %. Der Anteil an betroffenen Patienten stieg dann jedoch
im Verlauf eines weiteren Jahres auf 19 %, nach einem weiteren Jahr auf 29 % an, erreichte also wieder das Ausgangsniveau (2). Die Depression erweist sich demzufolge als ein
sehr hartnäckiger Begleiter. Neben oder zusammen mit der
Depression treten auch häufig Ängste auf. Angststörungen ergeben sich bei etwa 10 % der Männer und 20 % der Frauen
nach einem Schlaganfall neu (8) bzw. bei 28 % der Betroffenen insgesamt (3). Der Langzeitverlauf der Angststörungen
zeigt einen ähnlichen Verlauf wie bei der Depression (3). Die
schwere Depression war initial vor allem mit Sprachstörungen, dem Leben allein sowie einer Schädigung im linkshirnigen, anterioren Bereich verbunden, nach drei Monaten mit geringer Selbständigkeit bei den täglichen Aktivitäten, nach
zwei Jahren mit wenigen sozialen Kontakten, nach drei Jahren auch mit zerebraler Atrophie (2). Der objektivierbare neurologische Befund bildet sich bei depressiven Patienten in
etwa ähnlichem Maße zurück wie bei nichtdepressiven (5).
Allerdings schätzen Patienten mit depressiver Stimmung ihre
neurologischen Ausfälle als schwerwiegender und ihren
Rehabilitationserfolg als geringer ein (5). Ein höherer Grad an
Depression geht mit einer längeren Aufenthaltsdauer in der
Rehabilitation (29) einher. Die Korrelation mit den Aktivitäten des täglichen Lebens am Ende der Rehabilitationsbehandlung ist nur lose (36) oder statistisch nicht signifikant (33).
Über einen längeren Nachbeobachtungszeitraum hinweg
nimmt die Selbständigkeit aber ab (19). Dies war bei schweren Depressionen auch dann noch der Fall, wenn die Depression bereits abgeklungen war (24). Der bekannte Rückgang
der Selbständigkeit nach der Entlassung aus der Rehabilitation, gerne der Überprotektion der Angehörigen zugeschrieben, könnte deshalb zum Teil auch durch Depressionen ausgelöst sein. Depression, funktionelle Defizite und ein nur
loses soziales Netzwerk vermindern die Zufriedenheit des
Schlaganfallpatienten (1). Dies bestätigt sich auch im Rahmen einer Multivarianzanalyse, nach der die Lebensqualität
nach einem Schlaganfall zu einem großen Teil durch depressive Tendenzen bestimmt wird (23). Schwerwiegende Depressionen sind weiterhin mit einer höheren Mortalität im
weiteren Verlauf korreliert (22, 35). Nach 10 Jahren ergab sich
in einer Gruppe von depressiven Patienten eine Mortalität von
70 %, in der der nichtdepressiven jedoch nur von 41% (22);
neben kardialen Erkrankungen, Risikofaktoren wie Diabetes
mellitus oder hirnorganischem Psychosyndrom ist somit auch
eine Depression bei der Entlassung ein negativer Prädiktor für
das Überleben.
Schlußfolgerungen
Alle Patienten nach einem Schlaganfall müssen eine Krankheitsverarbeitung leisten, bei der eine Trauerreaktion häufig
im Mittelpunkt steht. Diese kann die gesamte rehabilitative
Therapie erheblich beeinflussen und sollte vom therapeutischen Team deshalb wahrgenommen und in den Teamkonferenzen besprochen werden. Durch ein therapeutisches Verhalten kann das Team den Patienten bei seiner Trauerarbeit in
erheblichem Maße unterstützen. Inhalte, Intensität und Verlauf dieser Trauer sind individuell sehr unterschiedlich, so daß
hier nur allgemeine Verhaltensregeln gegeben werden können. Das therapeutische Team sollte die Trauerphasen zulassen und Gefühle des Patienten wie Hoffnungslosigkeit, Niedergeschlagenheit oder Wut akzeptieren, ja den Zugang dazu
durch gelegentliche Fragen fördern. Im weiteren Therapieverlauf sollte einerseits eine realistische Wahrnehmung der
Defizite unterstützt werden, andererseits sind Kränkung oder
eine intensive Konfrontation mit den Defiziten im Regelfall
schädlich. Positive Verstärkung und Lob, vor allem das Vermitteln der Erfahrung vorhandener Fortschritte und die Einbeziehung der Angehörigen führen den Patienten aus seiner
Bezogenheit auf seine Erkrankung und den damit verbundenen Verlust heraus. Das Fördern von Eigenverantwortung und
K. Hager und K. Ziegler
Krankheitsverarbeitung nach einem Schlaganfall
das konkrete Hinarbeiten auf die neuen Lebensperspektiven
sollen dem Patienten schließlich zu einer neuen Lebensorientierung verhelfen. Bei anhaltenden Copingstörungen, z. B. bei
15
depressiven Syndromen, können die zusätzliche psychotherapeutische Intervention bzw. die medikamentöse Behandlung
hilfreich sein.
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