Digitale Zahnmedizin – ein Update

50
BZB März 14
Wissenschaft und Fortbildung
Digitale Zahnmedizin – ein Update
Von der Insellösung zum digitalen Workflow
E i n B e i t r a g v o n P r o f . D r. D a n i e l E d e l h o f f u n d P r i v. - D o z . D r. F l o r i a n B e u e r, M ü n c h e n
Das IDS-Jahr ist vorbei und es stellt sich wieder die
Frage, welche die wichtigsten Neuerungen im Bereich der digitalen Zahnmedizin sind. Welches sind
die Innovationen, die unseren Alltag in Zukunft
prägen werden? Hat sich der digitale Workflow
weiter verändert, der bei genauer Betrachtung
zumindest bei komplexen Restaurationen immer
noch ein hauptsächlich analoger Arbeitsablauf mit
digitalen Inseln ist? Wir wollen nachfolgend drei
Innovationen herausgreifen, die uns unsere tägliche Arbeit deutlich vereinfachen werden.
Die Herstellung von implantatgetragenen Einzelkronen ist durch die Einführung eines LithiumDisilikat-Rohlings mit bereits industriell vorgefertigter Anschlussgeometrie auf Titanklebebasen für
sämtliche Implantatsysteme wesentlich einfacher
geworden. Was auf den ersten Blick wie ein kleiner
Schritt aussieht, ist in Wirklichkeit ein sehr großer.
Wollte man bisher eine keramische Restauration
auf einem Einzelzahnimplantat in digitaler Technik herstellen, bei der auch die Kaufläche maschinell erstellt war, musste man zwingend ein Zirkonoxidabutment einsetzen [1,4-6,10,11,14,16]. Dieses
besaß die Anschlussgeometrie zur Titanklebebasis.
Weiterhin konnte dann eine digitale Lithium-Disilikat-Verblendung oder -Krone auf dem Zirkonoxidabutment gefertigt werden (Abb. 1). Beide Komponenten wurden bei der verschraubten Variante mit
einem glaskeramischen Fügematerial verbunden
(Abb. 2) oder es wurde als zementierte Variante
die Lithium-Disililkat-Krone intraoral auf dem Zirkonoxidabutment befestigt [2,3].
Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob eine implantatgetragene Versorgung verschraubt oder zementiert werden sollte. Diese Entscheidung wird regional sehr unterschiedlich beantwortet. Streng wissenschaftlich unterscheiden sich beide Verankerungsformen nur unwesentlich, wenn man die
technischen Komplikationen betrachtet. So lag das
Risiko für eine Schraubenlockerung bei einer Einzelkrone etwas über dem eines Retentionsverlusts
[13]. Allerdings gilt zu bedenken, dass bei diesem
systematischen Review nur Studien mit einer Beobachtungszeit von mehr als fünf Jahren aufgenom-
Abb. 1: CAD/CAM-gefertigte Komponenten für implantatgetragene Einzelkrone:
Klebebasis, Zirkonoxidabutment/-gerüst, Lithium-Disilkat-Verblendung (Metasilikat);
(Zahntechnik: J. Schweiger, LMU München)
men wurden und dabei hauptsächlich Implantatsysteme mit Außenverbindung zwischen Implantat und Abutment enthalten waren.
Der Trend zu den Innenverbindungen schaffte es,
die Komplikation der Schraubenlockerung deutlich
zu reduzieren [12]. Bezogen auf biologische Komplikationen gilt zu bedenken, dass im Sulkus verbliebene Zementüberschüsse einen Hauptgrund für
Entzündungen der periimplantären Gewebe darstellen [18]. So konnte Wilson in einer klinischen
Untersuchung mithilfe der Endoskoptechnik zeigen, dass 81 Prozent der Fälle mit Zementresten im
Sulkus auch Zeichen einer periimplantären Entzündung aufwiesen [18]. Nach der Entfernung der
Überschüsse heilten 74 Prozent der Fälle wieder
komplett aus. Um das Risiko dieser Überschüsse zu
vermeiden, können Einzelkronen alternativ verschraubt werden. Der Vorteil der bedingten Entfernbarkeit muss jedoch mit dem okklusal liegenden Schraubenkanal erkauft werden. Weiterhin
limitiert die Implantatachse manchmal die Möglichkeit der Verschraubung genau dann, wenn zum
Beispiel der Schraubenkanal labial im Frontzahnbereich liegt.
Wird eine verschraubte Versorgung präferiert, stellt
sich weiterhin die Frage, ob für eine zahnfarbene
beziehungsweise keramische Versorgung ein Gerüst
aus Zirkonoxidkeramik erforderlich ist. Ein von den
Autoren inzwischen standardmäßig durchgeführtes Verfahren stellt die Versorgung von Einzelzahn-
Wissenschaft und Fortbildung
BZB März 14
Abb. 2: Zirkonoxidabutment/-gerüst und Lithium-Disilikat-Verblendung nach dem Fügebrand vor dem Verkleben mit der Titanbasis
(Zahntechnik: J. Schweiger, LMU München)
Abb. 3: Lithium-Disilikat-Rohling mit vorgefertigtem Schraubenkanal
Abb. 4: Bearbeiteter Lithium-Disilikat-Rohling, Ansicht von apikal,
dadurch ist die Anschlussgeometrie zur Titanklebebasis mit Rotationsschutz sichtbar.
Abb. 5: Bearbeiteter Lithium-Disilikat-Rohling vor finalem Brand
auf Klebebasis aufgesetzt
implantaten mit Lithium-Disilikat-Hybridkronen
dar, die jedoch bisher nur in Presstechnik (IPS e.max
Press, Ivoclar Vivadent) hergestellt werden konnten. Seit Mitte vergangenen Jahres ist diese Versorgungsform auch in der CAD/CAM-Variante erhältlich (Abb. 3). Die Anschlussgeometrie zur Titanklebebasis ist bereits werkseitig vorgefertigt, es
wird lediglich die Außengeometrie im CAD/CAMSystem bearbeitet (Abb. 4). Bei diesen Hybridkronen wird auf das Abutment verzichtet und die
Krone direkt auf der Klebebasis befestigt (Abb. 5).
Durch die Verschlankung der Restauration stellt
diese Form eine sehr effiziente Alternative zur herkömmlichen Vollkeramikkrone auf einem Abutment dar. Weiterhin gibt es keinen Übergang zwischen Abutment und Restauration, was neben dem
positiven biologischen Effekt auch ästhetische Vorteile mit sich bringt, da nun bei eventuellen Rezessionen des Weichgewebes kein andersfarbiges Abutment sichtbar werden kann. Erst, wenn die Rezession bis auf die Implantatschulter hinabreicht, wäre
der ästhetische Misserfolg gegeben. Die adhäsive
Verbindung von Lithium-Disilikat und Titan ist unkomplizierter als bei der Verwendung von Zirkonoxid, da durch den Einsatz von fünfprozentiger
Flusssäure über eine Kontaktzeit von 20 Sekunden
sehr zuverlässig ein retentives Ätzmuster in dieser
Keramik erzielt werden kann. Der bei Zirkonoxid
erforderliche Strahlprozess ist dagegen aufgrund der
spezifischen Geometrie der zu verklebenden Abutments nicht optimal einsetzbar. Die Möglichkeit,
Lithium-Disilikat-Keramik zu ätzen, erlaubt weiterhin ein sicheres und sauberes Verschließen des
Schraubenkanals mittels Komposit. Zu bedenken
ist allerdings bei dieser Versorgungsform, dass Kronen- und Befestigungsmaterialien die Klebebasis
maskieren müssen. Dies kann vor allem bei dünnen
Schichtstärken durchaus schwierig werden. Für das
Lithium-Disilikat-Kronenmaterial stehen allerdings
verschiedene Opazitätsstufen des Rohlings zur Verfügung. Weiterhin gibt es ein speziell für diese Indikation optimiertes, chemisch härtendes Befesti-
51
52
BZB März 14
Wissenschaft und Fortbildung
Abb. 6: CAD-Konstruktion der Aufbissschiene: Festlegen der Grenzen (Zahntechnik: J. Schweiger, LMU München)
Abb. 7: Virtuelle Modelle mit konstruierter Schiene im Oberkiefer
Abb. 8: Virtuelle Schiene nach der Simulation der dynamischen
Okklusion (Protrusion und Laterotrusion nach links und rechts)
mit angezeigten Kontakten
Abb. 9: Schiene ausgefräst vor dem Abtrennen der Halteverbindungen
gungskomposit (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent), das durch seine hohe Opazität die
graue Klebebasis in den meisten Fällen ausreichend
maskiert. Die ästhetischen Ergebnisse sind als sehr
gut und in den meisten Fällen anderen vollkeramischen Konzepten zumindest ebenbürtig oder überlegen zu beurteilen. Bei aller Euphorie muss allerdings bedacht werden, dass es nur Erfahrungsberichte einzelner Autoren zu diesem Konzept gibt
und wissenschaftlich belastbare klinische Daten
noch ausstehen. Auch sollte mittels Histologie die
Reaktion der Weichgewebe im Durchtrittsbereich
auf das Material Lithium-Disilikat untersucht und
mit den heutigen Standardmaterialien Titan und
Zirkonoxid verglichen werden.
Das Wesentliche an dem neuen Rohling ist jedoch,
dass jetzt eine definitive Sofortversorgung für Implantate in der Insertionssitzung möglich ist – in
Kombination mit einem puderfreien Intraoralscanner. Vergleicht man dies jetzt mit dem konventionellen Arbeitsablauf, so verfährt man digital nicht
nur ebenbürtig, sondern deutlich besser. Eine Präzisionsabformung einer offenen Wunde ist praktisch nicht möglich, ein puderfreies Scannen jedoch
problemlos.
CAD/CAM-gefertigte Schienen
aus transparentem Polycarbonat
Während sich die digitale Fertigung in der Vergangenheit hauptsächlich mit festsitzenden Versorgungen beschäftigte, geraten inzwischen auch herausnehmbare Restaurationen zunehmend in den Fokus.
Ein Beispiel für die Erweiterung des Anwendungsspektrums eines vorhandenen CAD/CAM-Systems
ist die einfache und kostengünstige Herstellung von
Aufbissschienen. Nach der Digitalisierung der intraoralen Situation in indirekter (derzeit Standard) oder
direkter Technik (derzeit noch experimentell) erfolgt
die CAD-Konstruktion der Schiene (Zirkonzahn.
Modellier, Zirkonzahn). Dabei werden die Unterschnitte ausgeblockt und die Grenzen der Schiene
virtuell festgelegt (Abb. 6). Die virtuellen Modelle
werden in einem virtuellen Artikulator montiert und
es erfolgt ein Konstruktionsvorschlag für die Schiene nach den festgelegten Grenzen und Parametern
(Abb. 7). Anschließend werden die statischen und
dynamischen Kontakte im virtuellen Artikulator
angezeigt und können verändert werden (Abb. 8).
Die Daten werden durch die CAM-Software weiterverarbeitet und an die 5-Achs-Fräseinheit (M5,
Zirkonzahn) gesendet. Dort wird aus einem trans-
Wissenschaft und Fortbildung
BZB März 14
Abb. 10: Schiene zur Überprüfung der Passung und Okklusion in
den Artikulator eingesetzt
Abb. 11: Die ausgearbeitete und polierte Schiene
parenten Polycarbonat-Rohling (Temp Premium
Flexible, transparent, Zirkonzahn) die Schiene ausgefräst (Abb. 9). Der verwendete Werkstoff eignet
sich durch seinen relativ niedrigen Elastizitätsmodul für die Herstellung von Aufbissschienen und ermöglicht ein problemloses Ein- und Ausgliedern.
Nach dem Abtrennen der Halteverbindungen der
Schiene lassen sich die Passung und Okklusion im
(reellen) Artikulator überprüfen (Abb. 10). Nach
kurzer Politur (Abb. 11) kann die Schiene eingegliedert werden (Abb. 12a bis c). Nach einer Lernkurve konnten wir die Einstellungen der Software
soweit optimieren, dass ein suffizienter Halt bei
gleichzeitig guter Handhabung durch den Patienten gewährleistet war. Es ergeben sich die gleichen
Vorteile, die man bereits von digital gefertigten Restaurationen kennt: hohe Materialqualität und Reproduzierbarkeit. Sollte die Schiene einmal verloren
gehen, kann auf Knopfdruck problemlos eine formidentische zweite Version hergestellt werden.
auch die damit verbundene neu gestaltete statische und dynamische Okklusion detailgetreu wiedergeben. Erste klinische Erfahrungen der Autorengruppe zeigen, dass eine sehr hohe Compliance der Patienten mit diesen zahnfarbenen Okklusionsschienen erzielt wird, da sie, vergleichbar
mit einer herausnehmbaren provisorischen Versorgung, aufgrund des akzeptablen ästhetischen
Erscheinungsbildes und der zahnähnlichen Morphologie auch im beruflichen und privaten Umfeld dauerhaft getragen werden können [15].
Lediglich bei der Nahrungsaufnahme sind diese
Schienen aufgrund der insuffizienten Retention
CAD/CAM-gefertigte Schienen
aus zahnfarbenem Polycarbonat
Zahnfarbenes Polycarbonat scheint sich ebenso als
eine interessante Materialvariante für verschiedene
Formen von CAD/CAM-gefertigten Schienen anzubieten [15]. Durch die gegenüber Polymethylmethacrylaten höhere Flexibilität sind Schienen aus
Polycarbonat weniger frakturanfällig und können
somit sehr dünn ausgearbeitet werden [17]. Dies
ist für die Patienten von Vorteil, da die Materialeigenschaften eine weniger auftragende, der späteren Realmorphologie sehr nahe kommende Formgebung ermöglichen. Des Weiteren besteht bei ausgedehnten Veränderungen der Vertikaldimension
der Okklusion (VDO) die Option, gleichzeitig zwei
Schienen jeweils für den Ober- und den Unterkiefer einzusetzen, die das okklusale Relief eines Waxups und damit neben der neu definierten Bisslage
a
b
c
Abb. 12a bis c: In den Patientenmund eingesetzte Schiene
53
54
BZB März 14
Wissenschaft und Fortbildung
Abb. 13: Ausgangssituation Lateralansicht: Der primär
durch erosive Ursachen bedingte hohe Destruktionsgrad der Zähne hat bei einem 21-jährigen Patienten
zu massiven funktionellen und ästhetischen Problemen
geführt.
Abb. 14: Ästhetische Evaluierung des Wax-ups: Die
0,5 mm starke diagnostische Schablone aus Polyester
ist mit einem BisGMA-basierten Restaurationsmaterial
gefüllt und kann von den zuvor mit dünnflüssiger
Vaseline isolierten Zähnen problemlos wieder entfernt
werden (Ztm. Marc Ramberger, LMU München).
nicht einsetzbar, womit sie 23 Stunden am Tag getragen werden könnten.
Zahnfarbene Schienen können zukünftig in verschiedenen Formen in den Behandlungsablauf von
komplexen Fällen integriert werden. Das Autorenteam nutzt sie zurzeit vornehmlich um bei stark
veränderten Okklusionsverhältnissen eine längerfristige funktionelle und ästhetische Evaluierung
vorzunehmen (Abb. 13). Dazu wird nach der Erstellung eines analytischen Wax-ups zunächst eine erste ästhetische Evaluierung durch den Patienten mithilfe einer diagnostischen Schablone vorgenommen (Abb. 14). Anschließend kann, abhängig
Abb. 15: Ansicht der Ronde aus Polycarbonat (Temp
Premium Flexible, Zirkonzahn) nach Abschluss der
Fräsung einer Ober- und Unterkieferschiene („ZweiSchienen-Konzept“); (Josef Schweiger, LMU München)
vom Platzangebot, eine Übertragung des Wax-ups
mit der rekonstruierten VDO in zwei zahnfarbene
Repositionierungsschienen aus Polycarbonat für
den Ober- und Unterkiefer durchgeführt werden
(Abb. 15 bis 16d). Während der bis zu einjährigen ästhetischen und funktionellen Evaluierungsphase sind unter Berücksichtigung der Patientenwünsche noch Modifikationen an der Schiene möglich (Abb. 17). Anschließend kann eine segmentale
Umsetzung in die definitiven Restaurationen vorgenommen werden, beispielsweise durch eine quadrantenweise Präparation und Übertragung der erprobten Kieferrelation-geteilten Okklusionschienen
a
b
c
d
Abb. 16a bis d: Fertiggestellte Polycarbonat-Schienen nach der Ausarbeitung und Politur. Auffällig ist die grazile Schichtstärke. Die Morphologie gibt das im Wax-up festgelegte Okklusionsmuster wieder (Josef Schweiger, LMU München).
Wissenschaft und Fortbildung
BZB März 14
Abb. 17: Lateralansicht nach Eingliederung der Ober- und Unterkieferschiene
Abb. 18: Okklusalansicht der eingegliederten Schiene im vierten
Quadranten
[7,8]. Bei dem dargestellten Patientenfall wurde das
Material Temp Premium Flexible (Zirkonzahn) verwendet, das in den Einfärbungen A1-B1, A2-B2
sowie A3-B3 verfügbar ist (Abb. 18) [9].
Auch wenn Langzeiterfahrungen mit CAD/CAMgefertigten zahnfarbenen Okklusionsschienen aus
Polycarbonat noch ausstehen, können aufgrund der
ersten klinischen Erfahrungen des Autorenteams
zahlreiche Vorteile für die funktionstherapeutische
Vorbehandlungsphase herausgestellt werden. Sie
erlauben eine zeitnahe und reversible Umsetzung
funktioneller und ästhetischer Veränderungen und
die damit verbundene Evaluierungsmöglichkeit.
Es wird aufgrund eines restaurationsähnlichen Erscheinungsbildes eine hohe Compliance durch den
Patienten erzeugt. Wir bezeichnen die zahnfarbene
Schiene auch als „23-Stunden-Schiene“ oder als „herausnehmbares Provisorium“. Weiterhin wird das
Vorgehen bei komplexen Rehabilitationen erheblich vereinfacht, indem eine segmentale Überführung in die definitiven Versorgungen ermöglicht
wird. Dies gilt insbesondere bei der Verwendung
des „Zwei-Schienen-Konzepts“ mit einer Ober- und
einer Unterkieferschiene. Es besteht zudem die Option einer abgestuften Hinführung zum definierten
Behandlungsziel durch verschiedene Modifikationen des digitalen Datensatzes.
Danksagung
Die Autoren danken Clemens Schwerin von der
Firma Zirkonzahn/Italien für seine Unterstützung
bei der softwaretechnischen Umsetzung der zahnfarbenen Okklusionsschienen.
Korrespondenzadressen:
Prof. Dr. Daniel Edelhoff
Leitender Oberarzt
Priv.-Doz. Dr. Florian Beuer
Oberarzt
Poliklinik für zahnärztliche Prothetik
Ludwig-Maximilians-Universität München
Goethestraße 70, 80336 München
[email protected]
[email protected]
Literatur bei den Verfassern
55