DIE ZIRKONKRONE ZENOSTAR WIELAND Dental + Technik

DIE ZIRKONKRONE
ZENOSTAR WIELAND Dental + Technik
2015 korrekt abgerechnet
BEL II 2014, Festzuschussbestimmungen und Zahnersatzrichtlilien
Die Zenostar-Zirkonkrone aus dem Hause Wieland Dental + Technik ist eine tolle Alternative zur
herkömmlichen, richtlinienkonformen NEM-Versorgung. In Anbetracht der inzwischen sehr hohen
Edelmetallkosten wird der Zirkonkrone immer mehr der Vorzug gegeben.
Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Rechnungslegung zu ermöglichen, muss die
auftraggebende Praxis mitteilen, welche zahntechnischen Leistungen der Regelversorgung (RV), dem
gleichartigen (GV) oder andersartigen Zahnersatz (AAV) zuzuordnen sind. Dies geht aus der
Gemeinsamen Erklärung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Spitzenverbände der
gesetzlichen Krankenkassen und des Verbandes Deutscher Zahntechniker-Innungen hervor.
Zahnärztliche/Zahntechnische Berechnungsgrundlage:
BEMA
+→
BEL II 2014
Bundeseinheitlicher Bewertungsmaßstab
Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis für
Bundeseinheitlicher Bewertungsmaßstab
zahntechnische Leistungen
§12 = für GKV-Abrechnung
Sie ist eine Höchstpreisliste
Leistungen die über den BEMA
Jedes Bundesland ermittelt nach Feststellung
hinausgehen- oder nicht enthalten sind,
des Bundesmittelpreises eigene
werden privat berechnet!
Bundeslandabhängige Preisliste
GOZ 2012
+→
Gebührenordnung für Zahnärzte
§1 Die Vergütungen für die beruflichen
Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich
nach dieser Verordnung, für medizinisch
notwendige Leistungen!
BEB
Benennungsliste
ohne Gesetzeskraft – individuell veränderbar
für Privatleistungen.
Es gibt BEB 90- 97 – 2004, BEB Zahntechnik®oder eigene BEB- „nicht BEL-NBL“ Sie haben
die Wahl und Kalkulationsmöglichkeitgemäß GOZ §9 Abs. 1
Wir unterscheiden drei Arten von Zahnersatz:
Regelversorgung = Vertragsleistung als Berechnungsgrundlage für den Festzuschuss.
Der Festzuschuss deckt 50 % der statistischen Durchschnittskosten ab.
Die Abrechnung des Festzuschusses über die KZV, darüber hinausgehende Kosten werden direkt mit
dem Patienten abgerechnet. (HKP + BEL – Rechnung)
Gleichartiger Zahnersatz = wenn dieser die Regelversorgung beinhaltet und zusätzliche Leistungen
hinzukommen. So erhält der Patient Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden
Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach GOZ berechnet, die Abrechnung des
Festzuschusses erfolgt über die KZV.
(HKP + BEL II – für Regelversorgung + BEB für gleichartige Leistungen)
1
Andersartiger Zahnersatz = z. B. Brückenversorgung bei einem Befund, für den als
Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist, oder implantatgestützter
Zahnersatz.
Die Abrechnung erfolgt nach GOZ (und BEB) mit dem Patienten, er erhält einen Zuschuss
von der Krankenkasse auf dem Wege der Kostenerstattung. Keine Abrechnung über KZV!
Laborrechnung für tatsächliche Versorgung (Alle Laborleistungen nach BEB- keine BELLeistung)
Im BEL II - 2014 ist geregelt, dass für die zahntechnische Herstellung von Kronen und
Brücken nur das Gussverfahren gilt. Werden Kronen und Brücken in einem anderen
Verfahren, wie zum Beispiel Frästechnik oder Laserschmelzverfahren hergestellt, sind
diese als Nicht-BEL-Leistungen abzurechnen. Aufgrund der Nicht-BEL-Positionen ist die
Versorgungsart als gleichartige Versorgung einzustufen. Metallische Vollkronen, metallische
Teilkronen und vestibulär verblendete Verblendkronen im Verblendbereich sind hinsichtlich
des zahnärztlichen Honorars nach den Bema-Nummern 20 oder 91 abzurechnen.
Unberührt davon erfolgt wie bisher bei gefrästen Zirkonkronen und -brücken,
Vollkeramikkronen und -brücken, vollverblendeten Kronen und Brücken sowie
Verblendkronen und -brücken außerhalb des Verblendbereichs die Berechnung des
zahnärztlichen Honorars nach Maßgabe der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Ferner werden grundsätzlich Kronen, Teilkronen oder Brückenanker, bei denen die
gnathologische Bestimmung der Kau- bzw. Funktionsflächen erfolgt, nach GOZ
berechnet.“
Der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) geht davon aus, dass die Mehrheit der
Kronen als Gusskronen hergestellt werden.
Bei der Herstellung der Kronen wurde deshalb Wert darauf gelegt, dass die Kronen für die
Regelversorgung (ausreichend, zweckmäßig, notwendig) aus Metall (z. B. NEM) im
Gussverfahren hergestellt werden. Ergänzend wurde hier jetzt der Zusatz beschlossen:
Vollgusskrone unter Verwendung eines Mittelwertartikulators.
Somit ist eine Krone nur dann Regelversorgung, wenn sie im Gussverfahren und unter
Verwendung eines Mittelwertartikulators oder individuellen Artikulators hergestellt wird.
Unterschiede an die Ausführung und Berechnungsmöglichkeiten:
•
•
•
•
Die Krone wird im Mittelwertartikulator hergestellt und aus Metall gegossen =
Regelversorgung= Rechnung nach BEL II 2014.
Die Krone wird im individuellen Artikulator hergestellt ohne Gesichtsbogen und aus
Metall gegossen = Regelversorgung, Rechnung nach BEL II 2014, der individuelle
Artikulator wird nach BEL 0120 berechnet.
Die Krone wird im individuellen Artikulator hergestellt mit Gesichtsbogen und aus
Metall gegossen = Rechnung nach BEL II 2014 für die Regelleistungen, der
individuelle Artikulator mit Gegenkiefermontage wird privat z.B. nach BEB 0405/0408
berechnet (anstatt des Mittelwertartikulators). Zusätzlich ist ein Mehraufwand nach
BEB( oder NBL) berechenbar.
Die Krone wird gefräst, oder in einen anderen Verfahren, wie z.B.
Laserschmelzverfahren hergestellt= Gleichartige Versorgung, die Krone wird privat
(nach BEB oder NBL) privat berechnet, evtl. Zusatzpositionen nach BEB.
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C. Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz
(Auszüge aus den Richtlinien))
6. Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans
wiederherzustellen, oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern.
8. Der Zahnarzt hat den Patienten über die nach den Richtlinien ausreichenden, zweckmäßigen und
wirtschaftlichen Formen der Versorgung aufzuklären.
14. Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den Anforderungen des
Medizinproduktegesetzes entsprechen. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als
verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den Kriterien der
Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von
Werkstoffen auf Kosten der Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im
Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden, dass Nichtedelmetall und NEMLegierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können.
D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche
(Auszüge aus den Zahnersatzrichtlinien)
I. Versorgung mit Zahnkronen
16. Zahnkronen können angezeigt sein:
a) zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes, wenn eine Erhaltung des
Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht möglich ist, (ww)
b) zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf andere Weise nicht
möglich ist (ur).
20. Zur Regelversorgung gehören metallische, gegossene Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur
Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im
Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4 Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre
Verblendung auch die Schneidekanten.
Verblendete Kronen außerhalb der Verblendbereichs gemäß der Zahnersatzrichtlinien, vollverblendete
Kronen und vollkeramische Voll- und Teilkronen gelten als gleichartige Versorgung.
Die Abrechnung erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i. V. mit § 87 Abs. 1 a Satz 1 SGB V nach Maßgabe
der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (z. B. Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von
Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.
Abrechnungshilfe für Festzuschüsse
Gültig ab 01.01.2015
Berechnungsgrundlagen: ZE-Punktwert: 0,8358 € * Zahntechnik-Preise ab Zahntechnik-Preise ab 01.01.2015
Quelle: Schwere Kost für leichteres Arbeiten
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Härtefälle- Auftrag der Praxis für das Labor muss vorliegen!
Grundsätzlich hat der Härtefallversicherte Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene
Zuzahlung. Es wird der doppelte Festzuschuss gewährt. Reicht bei einer Regelversorgung der
doppelte Festzuschuss nicht aus, ist die Krankenkasse verpflichtet auch die Kosten zu übernehmen,
die den doppelten Festzuschuss überschreiten.
Wählt ein Härtefallpatient jedoch gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die
Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber
hinausgehenden Kosten hat der Patient selbst zu tragen, siehe obige Festzuschusstabelle.
Folgende monatliche Bruttoeinkommen gelten 2015 bei Härtefallen:
Allein Lebender
1 Angehöriger
2 Angehörige
3 Angehörige
1134,00 €
1559,25 €
1842,75 €
2126,25 €
Soweit eine gleich- oder andersartige Versorgung geplant ist, ist dem Patienten eine private Planung,
und spätere Rechnung über die GOZ – Leistungen, nach Maßgabe der GOZ auszuhändigen.
Empfehlung: Kostenübernahme des Eigenanteils des Versicherten schriftlich bestätigen lassen.
Nach § 55 Leistungsanspruch besteht Leistungsanspruch bei medizinisch notwendiger Versorgung
mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und
zahntechnische Leistungen). Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung befundbezogene Festzuschüsse,
für Fälle einer zahnprothetischen notwendigen Versorgung die einer Methode nach § 135 (vom
Bundesausschuss anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) entspricht, vorgesehen.
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gem. §56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen
Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen.
BEL II Gemeinsame Erklärung zur Berechnungsweise bei Verwendung eines Gesichtsbogens
Gemeinsame Erklärung GKV-SV, VDZI, KZBV vom 10.10.2014
Der GKV-Spitzenverband, Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen und Kassenzahnärztliche
Bundesvereinigung haben sich auf folgende Gemeinsame Erklärung zum BEL II-2014 verständigt.
Versorgung mit Zahnersatz
1. Die Verwendung eines Gesichtsbogens bzw. die Montage der Modelle mit Hilfe eines
Gesichtsbogens in einen Artikulator stellen zusätzliche Versorgungselemente dar, die nicht in der
Regelversorgung hinterlegt sind. Entsprechend der Systematik des befundbezogenen FestzuschussSystems liegt somit eine nach § 55 Abs. 4 SGB V gleichartige Versorgung vor.
2. Der in diesem Zusammenhang anfallende zahntechnische Mehraufwand für die Modellmontage
kann gesondert berechnet werden. Das Werkstück ist dagegen nach dem BEL II — 2014
abzurechnen, es sei denn, es fällt dabei ein herstellungsbedingter zahntechnischer Mehraufwand an.
Entsprechend § 3 Nr. 3 der Einleitenden Bestimmungen zum BEL sind sowohl der Mehraufwand für
die Modellmontage als auch die im Zusammenhang mit der Herstellung des Werkstücks anfallenden
Leistungen in der einen Rechnung gegenüber dem Zahnarzt auszuweisen.
3. Die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Behandlungsleistungen im Zusammenhang
mit der Verwendung des Gesichtsbogens werden vom Zahnarzt gegenüber dem Versicherten
gesondert nach der GOZ abgerechnet. Die Zahnersatz-Versorgung ist vom Zahnarzt auf dem Heilund Kostenplan nach dem BEMA abzurechnen, es sei denn, es fällt ein zahnärztlicher Mehraufwand
an.
4
1. Fallbeispiel zur korrekten Abrechnung einer monolithisch vollanatomische Zirkonkrone
TP
R
B
B
R
TP
f
18
48
f
17
47
Festzuschuss
BEMA
GOZ
Bemerkung
16
46
k
15
45
k
14
44
13
43
k
12
42
11
41
21
31
22
32
k
23
33
b
24
34
k
25
35
b
26
36
ww
K
KM
k
27
37
f
28
38
f
1.1
19
2210 Einzelkrone Zahn 36
Gleichartige Versorgung
Laborrechnung nach BEL II 2014 und BEB (oder NBL= Nicht BEL)-gemischt)
BEL II 2014 / BEB
001 0 Modell
002 3 Verwenden von Kunststoff
005 1 Modell für Sägesegmente
012 0 Mittelwert
XXXX vollanatomische Zirkonkrone
933 0 Versandgang
Anzahl
2
1
1
1
2
Material Zirkon
* weitere BEB-Leistungen siehe 2.Fallbeispiel
1
Keine Faktorbegrenzung in der GOZ
Faktor 1,0 – 3,5fach möglich,
2,4 – 3,5fach Begründung auf
Rechnung, über 3,5fach
Vereinbarung nach GOZ § 2 Abs. 1
Erforderlich.
Eine Abrechnung der ZenostarZirkonkrone nach BEL II 2014 würde
obigen Ausführungen
widersprechen! Eine derartige Krone
ist im BEL II 2014 nicht enthalten.
Bei einer Kronenversorgung innerhalb des Verblendbereiches (siehe Zahnersatzrichtlinie 20) ist der
Festzuschuss 1.3 zusätzlich mit anzusetzen.
Bei einer Teilkrone erhält der Patient den Festzuschuss 1.2.
Eine Stiftversorgung löst neben dem Kronenzuschuss zusätzlich den Zuschuss nach 1.4 oder 1.5 aus.
Optimierungs- und Wunschleistungen- bei gleichartiger Versorgung, wären z.B.
· Keramikvollverblendung
· Vollkeramische Krone
· Funktionsanalytische Maßnahmen
· Individuelle Abformung
2. Fallbeispiel zur korrekten Abrechnung einer 3-gliedrigen Zirkonbrücke
Was ein Zahnarzt mit eigenem Praxislabor für eine fremdgefräste Zirkonbrücke berechnen
kann, erfahren Sie auf Seite 6.
Die vollanatomische Zirkonbrücke kommt als Halbfertigteil aus dem Fräszentrum und wird im
Praxiseigenen Labor fertiggestellt (z.B. durch Bemalen). Die „eingekauften Halbfertigteile“ werden 1:1
an den Patienten weitergeben.
5
R
B
B
R
TP
KM
KV
f
18
48
f
17
47
k
Festzuschuss
BEMA
GOZ
Bemerkung
16
46
k
15
45
BM
BV
X
14
44
KM
KV
13
43
k
12
42
11
41
21
31
22
32
k
23
33
b
24
34
k
25
35
b
26
36
k
k
27
37
f
28
38
f
2.1 + 3x 2.7
3x 19
2x5010 Brückenanker Zähne 13,15 + 5070 Brückenglied bei 14 –
ggf. weitere GOZ-Leistungen, z.B. 5170,8000ff., oder 0065 bei digitaler
Herstellung, individuell erweiterbar.
Gleichartige Versorgung
Laborrechnung nach BEL II 2014 und BEB (oder NBL= Nicht BEL)-gemischt)
BEL II 2014 / BEB
001 0 Modell
002 3 Verwenden von Kunststoff
005 1 Modell für Sägesegmente
012 0 Mittelwert
0103 Modellsegment sägen
0104 Stumpf aus Superhartgips
0212 Dowel-Pin setzen
0216 Stumpf vorbereiten
0253 Split-Cast Sockel an Modell
XXXX Scannen, Datentransfer und Archivierung
Aufpassen CAD-Element
2689 Farbgebung durch Bemalen
2677 Zahnfleisch aus Keramik
2922 Krone/Brückenglied aufpassen
2951 Individuell charakterisieren, Keramik
XXXX Krone/Gerüst sintern
Material
Halbfertigteil Zirkon ( Preis an Patient weitergeben)
*Ggf. weitere BEB-Leistungen
Anzahl
2
1
1
1
3
2
6 (je Pin berechenbar)
2
1
je Einheit
je Einheit
3
ggf.
3
ggf.
3
3
Merke: ein Halbfertigkeil ist keine beschreibbare Laborleistung und entspricht keiner BEB-Nr.
Nachfolgende Erläuterungen und Muster-Beispiele wurden aktuell auf Basis der aktuellen
Festzuschussbestimmungen und Zahnersatzrichtlinien, im April 2015 erstellt.
Dieses Muster-Beispiel hat Modellcharakter. Es ist nicht möglich, stets in allen Behandlungsfällen alle hier
beispielhaft verwendeten Positionen abzurechnen. Jede Behandlung, Therapieplanung und Abrechnung ist von
der jeweiligen Situation des Patienten abhängig. Aufgrund laufender neuer Richtlinien und Änderungen in den
Festzuschussbestimmungen kann keine Gewähr für diese Abrechnungsempfehlungen in dieser stetig
wandelnden Materie gegeben werden. In Zweifelsfragen wenden Sie sich bitte an Ihre zuständige KZV oder
Kammer.
Nachdruck, Weitergabe an Dritte, Kopien etc., auch auszugsweise, sind nur nach schriftlicher Zustimmung des
Herausgebers erlaubt. Inhalt ohne Gewähr. Stand © April 2015
Kerstin Salhoff *Am Maderersbrunnen 16* 90475 Nürnberg* Tel. 0911 9883680* Fax 0911 98836820
[email protected] www.Salhoff.de
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