Kassenärztliche Vereinigung Hamburg

Kassenärztliche Vereinigung Hamburg
Qualitätssicherung / Ärztliche Stelle
Postfach 760620
22056 Hamburg
Arztstempel
Nur vom Betreiber auszufüllen
Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach § 17a Abs. 4 der
Röntgenverordnung (RöV)
gilt für die gesamte Röntgendiagnostik (ausgenommen Mammographie)
Gerätenutzung in eigener Praxis
Das Gerät ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis.
Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): ______________________________________
Gerätebezeichnung (Hersteller): ___________________ KV-Reg.-Nr.:__________
Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft
Es besteht eine Apparategemeinschaft mit der Praxis / dem Krankenhaus:
____________________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________
Eigentümer des Gerätes: _____________________________ KV-Reg.-Nr.: __________
Das von allen Teilnehmern unterschriebene Formular „Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft“ ist dem Antrag beizufügen.
Gerätenutzung in einem ausgelagerten Praxisteil

Ich nutze das Gerät in einem ausgelagerten Praxisteil.
Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): ___________________________________________
Gerätebezeichnung (Hersteller): _______________________ KV-Reg.-Nr.: __________
Falls der ausgelagerte Praxisteil der KV Hamburg noch nicht gemeldet wurde, ist das Antragsformular „Anzeige eines ausgelagerten Praxisteils“ auszufüllen.
Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik
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Änderung einer Apparatur

Die nachstehend genannte Apparatur ist zum ___________________ stillgelegt worden.
Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): __________________________________________
Gerätebezeichnung (Hersteller): ___________________ KV-Reg.-Nr.:______________
Eine Bestätigung der Servicefirma (Abbaubestätigung) ist beizufügen.

Die nachstehend genannte Apparatur ist zum ___________________ digitalisiert worden.
Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): ___________________________________________
Gerätebezeichnung (Hersteller): ______________________ KV-Reg.-Nr.: ___________
Eine Kopie des aktuellen Sachverständigenberichts ist beizufügen (außer Stilllegung und
Apparategemeinschaft).
Strahlenschutzverantwortlicher: ___________________________________________________
Hinweis
Jeder, der eine Röntgeneinrichtung eigenverantwortlich verwendet oder dafür bereithält, bedarf der
Genehmigung oder muss die beabsichtigte Tätigkeit bei der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz – Referat Strahlenschutz – anzeigen. Dies gilt auch, wenn bereits genehmigte
Einrichtungen durch weitere oder andere Ärzte eigenverantwortlich verwendet werden sollen
(Wechsel eines Betreibers) oder bei der Gründung einer Apparategemeinschaft. In allen Fällen ist
der Ärztlichen Stelle / Kassenärztlichen Vereinigung eine Anzeigebestätigung der Behörde vorzulegen.
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Einrichtung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg mitzuteilen.
Bei mehreren Geräten bzw. Standorten bitte Gerätemeldung für jedes Gerät separat einreichen,
Formular ggf. kopieren.
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben:
Unterschrift des Betreibers: _________________________ Ort/ Datum ____________________
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Gerätenachweis (Nur vom Hersteller bzw. der betreuenden Servicefirma auszufüllen)
Eigentümer des Gerätes (Name/Adresse):__________________________________________
Standort (Adresse):____________________________________________________________
Gerätebezeichnung:_________________ Generator:________________ Baujahr:__________
Hersteller/Vertreiber: ___________________________________________________________
Die Röntgenanlage wurde/wird am ________________________________________ installiert.
Anwendungsklasse:_______________
Klasse Ia (Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer)
Klasse Ic (Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie der Kiefergelenke)
Klasse Id (Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen)
Klasse Ie (Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergel., Hüftgel. und Oberschenkel)
Klasse II (Aufnahmen des Skeletts, Nativaufnahmen der Weichteile und des Bauchraumes, Aufnahmen des
Harnapparates, Aufnahmen zur Lymphographie, Sialographie, Aufnahmen der Thoraxorgane)
Klasse III (Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie.
Ausgenommen von Anwendungsklasse III sind: Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung, zur Venographie des Körperstamms (Anwendungsklasse IV) und Aufnahmen der weiblichen und
männlichen Brust (Anwendungsklasse VII).)
Klasse IV (Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes.
Ausgenommen von Anwendungsklasse IV sind: Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII).
Klasse V (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen)
Klasse VI (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung
von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes)
Klasse VIII (Computertomographie Kopf und/oder Körper)
Klasse IX (Digitale Subtraktionsangiographie, ausgenommen DSA des Herzens (Anwendungsklasse X))
Klasse X (Digitale (Subtraktions-) Angiographie des Herzens)
Klasse XI (Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung
(DXA))
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Klasse XII (Digitale Bildverstärker-Radiographie (Digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion)
Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV
Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern
können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des
Körperstammes.
Ausgenommen von Anwendungsklasse XII sind: Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des
Skelettes, Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust.)
Klasse XIII (Digitale Lumineszens-Radiographie, digitale Aufnahmen, digitale Subtraktion,
Untersuchungen wie in den Klassen I bis VI)
(entsprechend den Anwendungsklassen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie
der KBV vom 10.02.1993 in der Fassung vom 01.01.2015)
Zusätzliche apparative Ausstattung:

Schichtaufnahmegerät für variable lineare Verwischung mit Schichtwinkel bis 40 Grad oder
mehrdimensionale Verwischung

Fokus-Film-Abstand von mindestens 3 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen
Abweichende apparative Ausstattung:________________________________________________
______________________________________________________________________________
Gewährleistungsgarantie
Hiermit wird versichert, dass das oben aufgeführte Gerät die gesetzlichen Voraussetzungen
und die Anforderungen nach der „Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie" vom
10.02.1993, in der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültigen Fassung, erfüllt.
Der Hersteller bzw. die Servicefirma übernimmt die Haftung für die Richtigkeit der
gemachten Angaben:
___________________________ _____________________________________________
(Ort, Datum)
(Stempel und Unterschrift des Herstellers bzw.
der betreuenden Servicefirma)
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Bildempfänger:
Film-Folien-System
Film: ______________________________
Folie: ______________________________
DLG (Speicherfolie) Digitale Lumineszensradiographie
Hersteller: __________________________
System: ____________________________
Halbleiterdetektoren
Hersteller: __________________________
System: ____________________________
Befundung über:
Bildwiedergabegerät
Filmbetrachtungsgerät
Archivierung:
Film
digitale Archivierung gemäß DIN 6878-1
Integration in PACS
Bilddokumentationssystem (Laserprinter)
Bei digitalen Röntgenanlagen muss die Möglichkeit der Bilddokumentation in voller Auflösung als
Hardcopy für den Bedarfsfall gewährleistet sein. Sofern kein eigener Laserprinter vorhanden ist,
kann mit einer anderen Praxis oder einer qualifizierten Firma eine entsprechende Vereinbarung
geschlossen werden. Der KV Hamburg ist ein entsprechender Nachweis vorzulegen.
Ein Laserprinter
ist in der Praxis vorhanden. Name des Gerätes:___________________________________
wird in Gerätegemeinschaft mit der Praxis _______________________________________
genutzt
Es besteht eine Vereinbarung mit der Firma:______________________________________
__________________
________________________
________________________
Ort/ Datum
Unterschrift
Praxis-/Firmenstempel
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