Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle

Endodontische Frage
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Die endodontische Frage
Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle
Meine Frage bezieht sich auf die Behandlung kalzifi­
zierter Wurzelkanäle. Abgesehen von Patienten mit
Beschwerden, die in meine Praxis kommen, und bei
denen der betroffene Zahn einen obliterierten Wurzel­
kanal mit eindeutiger apikaler Aufhellung im Rönt­
genbild aufweist, sind auch immer wieder skle­rosierte
Wurzelkanäle ohne klinische und radiologische Auf­
fälligkeiten dabei. Müssen solche kalzifi­zierten Wur­
zelkanäle behandelt werden, bevor sie symptoma­
tisch werden? Es ist doch einfacher, die Wurzelkanäle
zu behandeln, bevor sie sich weiter verengen.
M. Z. aus G.
„ Antwort
Lieber Herr Kollege,
vielen Dank für Ihre interessante Frage! Die Skle­
rosierung oder besser Kalzifizierung eines Wurzel­
kanals stellt per se keinen pathologischen Vorgang
dar. Vielmehr ist sie ein Indiz dafür, dass noch vitales
Gewebe im Wurzelkanal vorhanden ist, da ohne eine
vitale Pulpa mit intakter Odontoblastenschicht keine
Hartsubstanzbildung innerhalb des Wurzelkanals
möglich wäre. Ich verstehe Ihre Frage nur allzu gut,
denn je weiter sich der Wurzelkanal verengt, desto
schwieriger würde ggf. die Durchführung einer Wur­
zelkanalbehandlung werden. Das Risiko des Auftre­
tens einer Komplikation während der Behandlung
eines kalzifizierten Wurzelkanals ist nicht zu unter­
schätzen. Ob eine intentionelle (prophylaktische)
Wurzelkanalbehandlung in diesem Fall die bessere
Entscheidung ist, ist wissenschaftlich nicht geklärt.
Das Risiko einer Perforation, Schwächung der Wur­
zel oder Entwicklung einer Parodontitis apicalis bei
noch vitaler, aber sich zurückziehender Pulpa muss
gegen die Risiken und Chancen bei abwartender
Haltung mit letztendlich möglicherweise nicht mehr
instrumentierbarer Kalzifikation abgewogen wer­
den. Um Ihnen die Entscheidung für oder gegen eine
Wurzelkanalbehandlung zu erleichtern, finden Sie im
folgenden Beitrag einen Überblick über die in der
Literatur vorliegenden Informationen.
Zunächst ein Wort zur Terminologie: Sie haben in
Ihrem Schreiben bereits drei unterschiedliche Be­
griffe für den vermeintlich identischen Sachverhalt
verwendet: Obliteration, Kalzifizierung, Sklerosie­
rung. Diese drei Termini werden in der Tat weitest­
gehend synonym verwendet. In den Empfehlungen
der AAE (2003)1 und der DGZ (2000)2 zur end­
odontischen Terminologie finden sich die folgenden
Definitionen.
Obliteration: Im DGZ-Terminologie-Lexikon
heißt es: Verwachsung normaler Öffnungen, z. B.
der Wurzelkanäle durch dentinartige Hartsubstan­
zen2. Im Terminologieglossar der AAE findet sich
dieser Begriff nicht. Er wird häufig verwendet für
nicht gängige Wurzelkanäle und umfasst vollständig
wie auch unvollständig durch Hartgewebe verschlos­
sene Wurzelkanäle, die eine Instrumentierung nicht
(mehr) zulassen. Weist die entsprechende Wurzel
eine Parodontitis apicalis auf, ist von einer unvoll­
ständigen Obliteration auszugehen. Der Terminus
Obliteration ist somit ein Synonym für Kalzifizierung.
Kalzifizierung: Synonym für Obliteration, voll­
ständige oder partielle Einengung des Kanalsystems
durch Anlagerung von Hartgewebe. Der Terminus
findet sich in keinem der beiden Lexika1,2, in der
angloamerikanischen Literatur wird jedoch häufig
der Begriff „calcified canals“ verwendet.
Endodontie 2015;24(4):461–465
Christian Holscher
Dr. med. dent.
Theaterplatz 9a
37073 Göttingen
E-Mail: [email protected]
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Endodontische Frage
Sklerosierung: Der Begriff Sklerosierung bezieht
sich auf die Kalzifikation der Dentintubuli als Resultat
von Trauma oder Alter, wodurch sich die Transparenz
des Dentins ändert. Diese Bezeichnung ist somit im
Kontext Ihrer Fragestellung nicht korrekt, eine Einen­
gung des Wurzelkanallumens ist hierunter nicht zu
verstehen1.
Blockade: Im Gegensatz zur Kalzifizierung liegt
hier ein durch Gewebe, Dentinspäne, frakturierte
Instrumente, Zementreste o.ä. iatrogen eingeengtes
oder vollständig blockiertes Kanalsystem vor.
Die Kalzifizierung des Wurzelkanals ist grund­
sätzlich ein physiologischer Alterungsprozess des
Zahns und der kontinuierlichen und lebenslangen
Anlagerung von Sekundärdentin durch Odontoblas­
ten geschuldet3. Die Produktivität der Odontoblas­
ten liegt anfangs zwischen 1 bis 16 µm pro Tag4 und
nimmt im Alter zwischen 75 und 92 % ab5. Die
größere Anzahl an Odontoblasten befindet sich in­
nerhalb der Pulpakammer bzw. im Bereich der
Schmelz-Zement-Grenze, apikalwärts nimmt Ihre
Anzahl ab. Die Sekundärdentinbildung verläuft
schneller in mesiodistaler Richtung als nach koronalapikal3. Die Kalzifizierung kann durch einen Reiz auf
die Pulpa, z. B. durch Karies oder eine Präparation
des Dentins, beschleunigt werden6. In diesem Fall
spricht man dann von einer „Tertiären Dentino­
genese“. Wird die Tertiäre Dentinogenese durch
Odontoblasten verursacht, spricht man von „Reak­
tionsdentin“7. Werden die Odontoblasten aufgrund
der Noxe apoptotisch, wird durch odontoblas­
ten-ähnliche Zellen „Reparaturdentin“ gebildet8.
Ferner findet durch die zunehmende Kalzifizierung
eine Abnahme der Sensitivität der Pulpa statt, da
insgesamt ein geringeres Volumen an Dentin-Fluid
vorhanden ist9. Das bedeutet, dass das Risiko
Zahnfraktur
Sklerosierter
Wurzelkanal
Klinische und
Zahnfraktur
radiologische
Diagnostik
Zahnfraktur
Symptomatisch
Zahnfraktur
Verfärbung der
Zahnkrone
Zahnfraktur
Wurzelkanalbehandlung
Zahnfraktur
Internes Bleichen
Zahnfraktur
Externes Bleichen
Zahnfraktur
Asymptomatisch
Zahnfraktur
Keine
Verfärbung
der Zahnkrone
Zahnfraktur
Überkronung,
Veneer etc.
Zahnfraktur
Monitoring
© C. Holscher
Abb. 1 Flowchart zum Vorgehen bei Zähnen mit kalzifizierten Wurzelkanälen.
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a
b
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c
Abb. 2 a bis c a) Zustand nach Perforation (Pfeil) bei dem Versuch, die kalzifizierten Wurzelkanäle zu behandeln. b) Nach Perforationsdeckung mit
MTA konnten die Wurzelkanäle mithilfe des Dentalmikroskops aufgefunden und auf endometrisch kontrollierter Arbeitslänge behandelt werden.
c) Röntgenkontrollaufnahme ein Jahr postoperativ.
falsch-negativer Messungen bei einem Sensibilitäts­
test der Pulpa steigt10. Hinzu kommt, dass es durch
die Kalzifizierung des Wurzelkanals häufig (69 %) zu
einer gelblichen und seltener (2,5 %) zu einer gräu­
lichen Verfärbung der Zahnkrone kommt11. Falls dies
im Rahmen des Alterungsprozesses stattfindet, ist es
nicht weiter bemerkenswert, da dieser Prozess lang­
sam und gleichmäßig bei allen Zähnen stattfindet.
Ein einzeln verfärbter Frontzahn kann von den Pati­
enten aber als störend empfunden werden. Ursa­
chen hierfür können ebenfalls restaurative Maßnah­
men oder ein dentales Trauma sein. Schätzungen
zufolge erleidet ungefähr ein Drittel (33 %) der Ju­
gendlichen zwischen der ersten und zweiten Lebens­
dekade ein dentales Trauma12–14. Die Kalzifizierung
des Wurzelkanals ist in diesem Zusammenhang ein
relativ häufiges (69 bis 73 %) Ereignis15. Insbeson­
dere dann, wenn eine Konkussion oder Subluxation
vorliegt13. Ist der Zahn klinisch und röntgenologisch
unauffällig, bedarf es keiner weiteren Therapie.
Zähne, die einer Kalzifizierung des Wurzelkanals un­
terliegen, sind überwiegend symptomfrei16. Die fort­
schreitende Hartgewebeanlagerung im Wurzelkanal
stellt per se keine Indikation zur Wurzelkanalbe­
handlung dar, falls sie nicht aus ästhetischen (Verfär­
bung der Zahnkrone) oder restaurativen (Stiftinser­
tion) Gründen notwendig ist17. Klinisch unauffällige
Zähne, die aufgrund von einer Verfärbung der Zahn­
krone ein ästhetisches Problem für den Patienten
darstellen, sollten erst dann wurzelkanalbehandelt
werden, wenn die Durchführung aller konservativen
Maßnahmen (Externes Bleichen, Veneer etc.) nicht
ausreichend war. Ein Therapiekonzept findet sich in
der Flowchart (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit einer
Pulpanekrose allein aufgrund der Kalzifikation des
Wurzelkanals wird kontrovers diskutiert11,17,18.
Möglicherweise könnte das verbleibende geringe
Zellvolumen ein Grund für eine reduzierte Immunab­
wehr sein, was den Wurzelkanal anfälliger für eine
Infektion machen könnte, dies ist aber rein spekula­
tiv19. Andere Autoren konnten in einer histologi­
schen Studie kein bzw. kaum entzündetes Pulpage­
webe in Wurzelkanälen mit Kalzifizierung finden, die
somit keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung
darstelle20. Das Risiko einer Pulpanekrose lag in ei­
nem 16-jährigen Beobachtungszeitraum kalzifizierter
Wurzelkanäle bei gerade einmal 9 %11. Erschwerend
kommt hinzu, dass das Risiko des Auftretens einer
Komplikation während der Behandlung eines kalzifi­
zierten Kanals hoch ist. Legt man die Bewertungs­
kriterien der American Association of Endodontists
(AAE)21 zugrunde, so handelt es sich bei der Behand­
lung kalzifizierter Wurzelkanäle um eine Behandlung
mit höchstem Schweregrad und hoher Komplikations­
rate21,22. Das Risiko einer Perforation bei der Suche
des Wurzelkanals ist vergleichsweise hoch (Abb. 2).
Zur Durchführung der Wurzelkanalbehandlung wird
daher dir Verwendung optischer Hilfsmittel dringend
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a
b
Abb. 3a und b Zustand des Patienten nach schwerem Verkehrsunfall ein Jahr zuvor. Der Unterkiefer wurde mit mehreren
Osteo­syntheseplatten rekonstruiert, die erst kurz vor der endodontischen Behandlung entfernt wurden. Die Aufhellung
mesial der mesialen Wurzel markiert die ehemalige Position der Osteosyntheseschraube. a) Der Versuch die kalzifizierten
Wurzelkanäle zu behandeln, gelang nur mesial. Die Suche nach dem distalen Wurzelkanal blieb ohne endometrisches
Messergebnis und war erfolglos. Die Suche wurde abgebrochen, bevor eine Perforation stattfand. Es liegt vermutlich eine
vollständige Kalzifikation des Wurzelkanals vor. b) Röntgenologische Kontrolle nach Obturation der Wurzelkanäle.
empfohlen23–25. Unter Umständen kann es hilfreich
sein, während der Trepanation auf Kofferdam zu
verzich­ten, um die Zahn-/Wurzelachse besser ein­
schätzen zu können und damit das Risiko einer Per­
foration der Wurzel zu verringern17. Bei der Wurzel­
kanalsuche mithilfe des OPM ist es wichtig, die
Zugangskavität nach dem Spülen zu trocknen, um
die unterschiedlichen Farben des Dentins und des
kalzifizierten Wurzelkanals unterscheiden zu kön­
nen. Zudem muss mit wechselnder Vergrößerung
gearbeitet werden, damit man bei der Suche und
Präparation nicht die Orientierung verliert. Durch
das Zurückgehen auf niedrigere Vergrößerungen
muss immer wieder die Übersicht über die gesamte
Pulpakammer gewonnen werden, um eine Perfora­
tion oder Schwächung durch unnötigen Dentin­
abtrag zu vermeiden. Ungeachtet der hohen Risiko­
wahrscheinlichkeit von Komplikationen bei der
Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle (Perforation,
Instrumentenfraktur, Fraktur durch Schwächung der
Zahnhartsubstanz) ist die Erfolgsprognose von 80
bis 89 % in einem Beobachtungszeitraum zwischen
2 bis 12 Jahren22,26 nicht wesentlich schlechter ein­
zuschätzen als bei einer konventionellen primären
Wurzelkanalbehandlung. Die Diagnostik mit einer
DVT-Aufnahme könnte in diesem Fall vorteilhaft
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sein, um einen Plan für die Zugangskavität und ziel­
gerichtete Wurzelkanalsuche zu entwickeln27. Bei
einer vollständigen Kalzifizierung des Wurzelkanals
(echte Obliteration), die relativ selten vorkommt
(4 %)28, ist keine elektrische Messung mehr möglich
(Abb. 3). In diesem Fall sollte die Wurzelkanalsuche
rechtzeitig abgebrochen werden, um eine Perfora­
tion des Wurzelkanals zu vermeiden. Dies lässt im
Falle der Entwicklung einer Parodontitis apicalis im­
mer noch die Option einer Wurzelspitzenresektion
mit retrograder Präparation apikaler Kanalstrukturen
und eines retrograden Verschlusses.
„ Schlussfolgerungen
Die Kalzifizierung des Wurzelkanals hat unterschied­
liche Ursachen und ist immer ein eindeutiges Zeichen
für das Vorliegen vitalen Pulpagewebes, welches
nicht zwangsläufig entzündet sein muss. Die Zähne
sind häufig symptomlos und bedürfen keiner Thera­
pie. Bei klinisch und röntgenologisch eindeutigen
Anzeichen einer Pulpanekrose oder aufgrund von
restaurativen Maßnahmen (Stiftinsertion) ist eine
Wurzelkanalbehandlung indiziert. Die Wurzelkanal­
Endodontische Frage
behandlung aus ästhetischen Gründen (Verfärbung
der Zahnkrone) stellt eine relative Indikation dar und
ist nach Ausschöpfung aller konservativen Möglich­
keiten (Externes Bleichen, Veneer etc.) denkbar. Vor
dem Hintergrund der anspruchsvollen Therapie und
der hohen Komplikationsrate ist eine Behandlung
kalzifizierter Wurzelkanäle mit adäquaten Hilfsmitteln
(z. B. zur optischen Vergrößerung) empfehlenswert.
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