Aux membres du Comité de la SSED

Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie
Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie
Società Svizzera d’Endocrinologia e da Diabetologia
Societad d’Endocrinologia e Diabetologia
Funktionelle Insulintherapie bei Diabetes
mellitus Typ 1
Eine Stellungnahme zur Therapie und ihrer Schulung einer
Arbeitsgruppe (AID) der Schweiz. Gesellschaft für Endokrinologie und
Diabetologie (SGED) und der Beratungssektion der SDG
Inhalt:
1.
Geschichte der Funktionellen Insulintherapie (FIT) .......................................................... 2
2.
Gründe für eine Stellungnahme der SDG-SGED zu den Standards von FIT ................... 3
3.
Elemente der funktionellen Insulintherapie (FIT) und ihre Schulung ................................ 3
4.
Bedingungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT ......................................................... 4
5.
Voraussetzungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT?................................................. 5
6.
Die Situation in von FIT in der Schweiz; Angebote .......................................................... 5
7. Wie kann die Standardisierung von FIT erreicht werden? Wie wird sie überprüft, und wie
werden die Schulungselemente periodisch revidiert ................................................................ 5
5.
Referenzen ....................................................................................................................... 6
Autoren
Ulrich Keller, Basel.
Revidiert durch: Karin Hegar, Basel; Elisabeth Nützi-Constam, Winterthur; Madeleine
Straumann, Olten; Lukas Villiger, Baden.
©SGED
2005
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1. Geschichte der Funktionellen Insulintherapie (FIT)
Mit der Entdeckung des Insulins wurde Diabetes Typ 1 erstmals therapierbar, und die akuten
Komplikationen des Diabetes konnten weitgehend vermieden werden. Allerdings waren viele
Diabetiker relativ schlecht eingestellt und erlitten gravierende Spätkomplikationen des
Diabetes.
Die Insulintherapie war bis um 1985 weitgehend durch relativ starre Dosen von Kurzzeit- und
Langzeitinsulin bestimmt, und der Lebensstil, inkl. Ernährung und damit die
Kohlenhydratmengen mussten an das verfügbare Insulin angepasst werden. Dies bedeutete
eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität.
In die Zeit der 80er Jahre fiel zudem die Entwicklung der Blutzuckerselbstkontrolle, womit ein
wesentlicher Schritt zur Verbesserung der Insulintherapie möglich wurde, nämlich die
Definition bestimmter Blutzucker-Zielwerte.
In der Folge konnte in der DCCT Studie1993 erstmals überzeugend nachgewiesen werden,
dass eine intensivierte Insulintherapie mit entsprechender Senkung der Blutzuckerwerte und
des glykosylierten Hämoglobins zu signifikant weniger mikrovaskuläre Spätkomplikationen
führte (1). Die Intensivierung der Insulintherapie wurde einerseits durch eine konsequente
Basis-Bolus-Insulinapplikation erreicht; andererseits wurden die Patienten angeleitet, die
Dosierung von Normalinsulin bis zu einem gewissen Grad selbständig aufgrund der
einzunehmenden Kohlenhydratmengen, des aktuellen Blutzuckers und der geplanten
Bewegung durchzuführen (2).
Die Intensivierung der Insulintherapie führte nicht nur zu einer Senkung der Blutzuckerwerte
und des HbA1c’s, sondern resultierte auch in einer 3-fachen Zunahme an Hypoglykämien
(3). Eine verbesserte Schulung im Rahmen der intensivierten Insulintherapie konnte den
Anstieg des Hypoglykämierisikos weitgehend vermeiden (4).
Die Verbesserung der Lebensqualität unter intensivierter Insulintherapie wurde erst mit der
Schulung zu FIT möglich, die im Unterschied zur konventionellen Behandlung eine flexible
Dosierung entsprechend der Lebensgewohnheiten (Ernährung, Bewegung) ermöglicht.
Dies bedeutet einen Paradigmawechsel in der Diabetestherapie, indem der Patient geschult
wird, selbst seine Dosierung des Insulins anhand von festen Regeln= Algorithmen aufgrund
von geplanter Ernährung und Bewegung festzulegen- im Gegensatz zur traditionellen
Behandlung, bei der der Arzt die Insulindosen festlegt und der Patient somit in einen rigiden
Tagesplan gezwungen wird.
FIT ermöglicht somit eine Behandlung mit wenig Einschränkungen im Alltag, insbesondere
bezüglich Ernährung, mit hoher Lebensqualität und trotzdem guten Blutzuckerwerten.
Dieses Therapieprinzip hat ihren Ursprung in einer Publikation des amerikanischen
Diabetologen Bernstein im Jahre 1980 (5) . Wenig später wurde FIT auch von Howorka und
Waldhäusl in Wien in der Form eines stationären Schulungsprogramms 1985 beschrieben
(6).
W. Berger et al führte FIT als ambulantes Schulungsprogramm in der Schweiz ein (7); es
konnte mit FIT eine Verbesserung der Lebensqualität (8) und der Hypoglykämierate (9) der
Betroffenen gezeigt werden.
Düsseldorfer Diabetologen um M. Berger beschrieben Erfahrungen mit einem stationären
Schulungsprogramm in intensivierter Insulintherapie (10), das viele Aspekte der funktionellen
Insulintherapie beinhaltete, und das in Deutschland in zahlreichen Zentren angewendet
wurde (11).
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Vor kurzem wurden Resultate des Düsseldorfer Schulungsprogramms von Erhebungen in 96
deutschen Zentren veröffentlicht (12), und auch in Grossbritannien in einer Multizenterstudie
in Form von ambulanten Gruppenschulungen eingeführt und validiert (DAFNE Studie) (13).
Ein Schwerpunkt in diesem Programm ist das Erlernen des Kohlenhydratschätzens mit
entsprechender Anpassung der Insulindosis (DAFNE, oder Dose Adjustment For Normal
Eating). Diese Therapie und ihre Schulung verbesserte HbA1c und Lebensqualität
signifikant, ohne Zunahme der Hypoglykämierate, und es wird gegenwärtig auch in
Australien in mehreren Kliniken eingeführt (14).
Die Funktionelle Insulintherapie ist somit die Standardtherapie bei Typ 1 Diabetes, da sie
gleichzeitig mehrere Ziele der Diabetestbehandlung vereinigt, nämlich eine gute
Stoffwechseleinstellung, damit wenig diabetes-bezogene Spätkomplikationen, wenig
Hypoglykämien und trotzdem eine gute, kaum eingeschränkte Lebensqualität.
2. Gründe für eine Stellungnahme der SDG-SGED zu den Standards von FIT
Die Elemente von FIT sind von den meisten Diabetologen anerkannt. Was umstritten ist, ist
die Umsetzung – d.h. die Schulung und die Bedingungen.
Die Wirksamkeit von FIT ist jedoch mit Schulungsprogrammen nachgewiesen worden; diese
zeigten, dass eine freiere Lebensgestaltung (z.B. bezüglich Ernährung) und gleichzeitig gute
Blutzuckerwerte erreicht werden können. Wenn Patienten nur „liberaler“ leben, aber nicht
entsprechende Selbstkontrollen durchführen oder auch nicht in der Anpassung der
Insulintherapie geschult sind, kann sich die Therapie auch negativ auswirken, z.B. indem die
weniger „verordnete“ Therapie zu schlechteren Blutzuckerwerten führt, was ein erhöhtes
Risiko für Spätkomplikationen und Hypoglykämien bedeutet oder indem die Freiheit zu
Ernährungsfehler und damit zu Gewichtszunahme führt.
Die SGED hat sich gemeinsam mit der Beratungssektion der SDG zum Ziel gesetzt,
Standards für die Elemente und Schulung der Funktionellen Insulintherapie zu definieren,
damit Schweizer Patienten mit Typ 1 Diabetes in den Genuss einer adäquaten Therapie
gelangen können, und damit auch Anbieter definiert werden können, die eine dem Standard
entsprechende Schulung durchführen.
3. Elemente der funktionellen Insulintherapie (FIT) und ihre Schulung
1. Es ist von grosser Bedeutung, dass der Basisbedarf vom Essens- und Korrekturbedarf
klar getrennt wird. Damit entsteht beim Auslassen oder Verschieben einer Mahlzeit keine
Hypoglykämie.
Die Ermittlung der Menge an Basisinsulin und damit an Verzögerungs-Insulin (oder
Basalrate bei der Insulinpumpe) erfolgt durch einen Fastentag oder durch MahlzeitenAuslass-Tests.
Obwohl ein Fastentag nicht dem physiologischen Verhalten entspricht und nach 12 Std
eine Tendenz zu Hypoglykämien auftritt, hat er den Vorteil, dass er den Beginn der
neuen Therapieform klar zeitlich signalisiert. Er demonstriert auch Betroffenen mit
Diabetes, dass ohne Komplikationen (insbesondere ohne Hypoglykämie) eine kurze Zeit
nüchtern bleiben können. Er stellt die optimale Möglichkeit dar, den individuellen
Korrekturfaktor und die Wirkung von Korrektur-KH (Glukose) zu ermitteln.
2. Bestimmung der Einheiten schnellwirksames Insulin, die benötigt werden, um eine
bestimmte Menge Kohlenhydrate (pro 10g KH) abzudecken (=Kohlenhydratfaktor zur
Bestimmung des Essens-Insulin (schnelles Insulin).
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Der Kohlenhydratfaktor wird durch gezielte Übungen mit Mahlzeiten mit definierten
Mengen Kohlenhydraten bestimmt.
Blutzuckerkontrollen 2 Stunden nach Essensbeginn dienen der Festlegung des
Kohlenhydratfaktors.
3. Ermittlung der Blutzucker-senkenden Wirkung von schnellwirksamem Insulin zur
Korrektur erhöhter Werte, d.h. um wie viel (mmol/l) sinkt die Plasmaglukose pro injizierte
Einheit Insulin ab (=Korrekturfaktor, Korrekturinsulin).
Es werden Problemanalysen von Beispielen, d.h. von gemessenen Tagesprofilen
vorgenommen, und Gründe für zu hohe Blutzuckerwerte analysiert.
Gezielte Übungen mit Korrekturinsulin (z.B. während des Fastentags, oder
zwischenzeitliche Korrekturen ohne Nahrungszufuhr) werden durchgeführt; und
Blutzuckerkontrollen 2 Std. nach Korrekturinsulin dienen zur Bestimmung des
Korrekturfaktors.
4. Ermittlung der Blutzucker-steigernden Wirkung von 10 g Glukose (Traubenzucker), wenn
zu tiefe Plasmaglukosewerte korrigiert werden müssen.
Es werden Gründe für zu tiefe Blutzuckerwerte besprochen, und entsprechende
vorbeugende Massnahmen ausgeführt.
Konkret wird geübt, dass bei zu tiefen Blutzuckerwerten (Plasmaglukose unter 3.8
mmol/l) 10 g Traubenzucker zugeführt wird, und ermittelt wird, wie stark der Blutzucker
nach 60 Min ansteigt.
5. Bestimmung der Auswirkungen von definierten Übungen zur körperlichen Aktivität; Ziel
ist, dass mit mehr Kohlenhydraten und/oder weniger Insulin der Blutzucker keine
übermässigen Schwankungen durchmacht, und insbesondere keine Hypoglykämien
auftreten. Eine Stunde leichte körperliche Aktivität wird mit ca. 10 g KH vor und nach der
Aktivität, eine Stunde stärkere Aktivität mit 20-40 g KH abgedeckt. Bei längerer/intensiver
Aktivität wird auch das Insulin reduziert werden.
Hierfür sollen entsprechende individuell angepasste Übungen mit leichter und mit
stärkerer körperlicher Aktivität mit häufigen protokollierten Blutzuckerwerten durchgeführt
werden.
6. Ausnahmesituationen: Was muss/kann unternommen werden, um in jeder Situation
den Ziel-Blutzucker zu erreichen?
Fallbeispiele werden besprochen, inkl. Blutzuckerentgleisungen, Ketoazidose,
Magendarmverstimmung; Reisen nach Übersee etc.
4. Bedingungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT
1. Diabetiker/innen müssen minimale sprachliche (bei uns: deutsche Sprache) und
intellektuelle Voraussetzungen erfüllen (z.B. einfache rechnerische Fähigkeiten), zudem
braucht es eine entsprechende Motivation, dass eine funktionelle Insulintherapie
erfolgreich geschult und umgesetzt werden kann.
2. Die Schulung in FIT setzt Beratungen und Grundkenntnisse über Diabetes, insbesondere
in Ernährung, Selbstkontrolle und Insulin-Injektionstechnik voraus.
3. Die FIT-Schulung bei Entdeckung des Typ 1 Diabetes ist bei den meisten
Patienten/innen nicht sinnvoll. Die Gründe hierfür sind:
a. Die intensive Schulung bedeutet eine Überforderung.
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b. Der Diabetes ist zu Beginn oft noch instabil, und insbesondere besteht eine variable
Rest-Insulinproduktion. Letztere bewirkt, dass wenig oder kein Basisinsulin nötig ist,
was die Ermittlung des Basisbedarfs erübrigt, und was bedeuten kann, dass der
Diabetes auch ohne FIT relativ stabil ist.
4. Die Schulung erfolgt in der Regel im Gruppen-Setting- dies bewirkt eine positive
Interaktion zwischen den Gruppenteilnehmern. Die meisten evaluierten
Schulungsprogramme erfolgten in Gruppen (4;8;10).
5. Die Blutzuckerwerte während der Schulungsphase, die eingenommenen Kohlenhydrate,
die Korrekturdosen sowie die besonderen Ereignisse (z.B. Hypoglykämien) sind zu
protokollieren (z.B. im FIT-Tagebuch), und in der Gruppe zu besprechen.
6. Die Schulung sollte unter Mitwirkung des Diabetes-Teams, d.h. mit Ernährungs- und
Diabetesberaterinnen erfolgen. Entsprechende Inhalte im Schulungsprogramm dienen
der Verbesserung der Injektionstechnik und der Selbstkontrolle, und es werden
Ernährungskenntnisse verbessert, insbesondere bezüglich Kohlenhydratschätzen und
Hypoglykämiebehandlung.
7. Die Schulung sollte anhand eines definierten schriftlich vorliegenden Lernprogrammes
erfolgen (Beispiel: FIT-Programm des Universitätsspitals Basel).
5. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Schulung in FIT?
Die Teilnehmer sollten vor Kursbeginn über die Kursinhalte informiert werden und sich
Teilnahme verpflichten, und wenn irgendwie möglich, am ganzen Programm teilnehmen.
Sonst wird das Lernziel nicht erreicht und die Gruppenkohäsion ist gestört.
6. Die Situation in von FIT in der Schweiz; Angebote
Gemäss einer Umfrage 2005 werden in 15 Praxen/Ambulatorien in deutscher, in 5 in
französischer und in 3 in italienischer Sprache FIT Schulungen angeboten.
Gegenwärtig werden Gruppenkurse mit einem Schulungsprogramm in verschiedenen
Ambulatorien von Kliniken oder in Praxen von Diabetologen durchgeführt.
Die Liste wird von der SDG regelmässig aktualisiert.
7. Wie kann die Standardisierung von FIT erreicht werden? Wie wird sie überprüft,
und wie werden die Schulungselemente periodisch revidiert
1. Diabetologische Praxen oder Ambulatorien, die FIT-Schulungen anbieten, sollten ihr
Programm z. H. der SDG deklarieren.
2. Die AID (Arbeitsgruppe der SGED für interdisziplinäre DIabetologie) überprüft und
akkreditiert die Kompatibilität mit den hier beschriebenen Standards.
3. Die SDG führt eine Liste der in der Schweiz angebotenen und akkreditierten
Schulungsprogramme.
4. Die SDG überprüft und aktualisiert die Akkreditierungsliste, unterstützt durch die AID, im
3-Jahresturnus.
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5. Referenzen
(1) The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of
Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term
Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med
1993;329(14):977-86.
(2) Anderson EJ, Richardson M, Castle G et al. Nutrition interventions for intensive
therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. The DCCT Research Group.
J Am Diet Assoc 1993;93(7):768-72.
(3) Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. The Diabetes Control
and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46(2):271-86.
(4) DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable
dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating
(DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325(7367):746-52.
(5) Bernstein RK. Virtually continuous euglycemia for 5 yr in a labile juvenile-onset
diabetic patient under noninvasive closed-loop control. Diabetes Care 1980;3(1):1403.
(6) Howorka K, Stohr H, Thoma H, Waldhausl W. Multicomponent system for
normoglycemic insulin substitution in type 1 diabetic outpatients. Life Support Syst
1985;3 Suppl 1:540-5.
(7) Berger W. [Insulin therapy of Type I diabetes]. Ther Umsch 1996;53(12):902-13.
(8) Langewitz W, Wossmer B, Iseli J, Berger W. Psychological and metabolic
improvement after an outpatient teaching program for functional intensified insulin
therapy (FIT). Diabetes Res Clin Pract 1997;37(3):157-64.
(9) Hegar KE, Schachinger H, Berger W. [Reduction of severe hypoglycemia by
functional insulin therapy of type I diabetes mellitus]. Schweiz Rundsch Med Prax
2002;91(3):53-60.
(10) Muhlhauser I., .Bruckner I., Berger M. et al. Evaluation of an intensified insulin
treatment and teaching programme as routine management of type 1 (insulindependent) diabetes. The Bucharest-Dusseldorf Study. Diabetologia 1987;30(9):68190.
(11) Muller UA., Femerling M., Reinauer KM. et al. Intensified treatment and education of
type 1 diabetes as clinical routine. A nationwide quality-circle experience in Germany.
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Association). Diabetes Care 1999;22 Suppl 2:B29-B34.
(12) Samann A, Muhlhauser I, Bender R et al. Glycaemic control and severe
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freedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study.
Diabetologia 2005;48(10):1965-70.
(13) Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people
with Type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized
controlled trial. Diabet Med 2003;20 Suppl 3:4-5.
(14) McIntyre HD. DAFNE (Dose Adjustment for Normal Eating): structured education in
insulin replacement therapy for type 1 diabetes. Med J Aust 2006;184(7):317-8.
2005