Leitfaden zum Zahnersatz pdf/1.965kb

Leitfaden
zum Zahnersatz
Bundesverband
der Kehlkopfoperierten e.V.
Bundesgeschäftsstelle
Thomas-Mann-Straße 40
53111 Bonn
Telefon:
0228 / 33889-300
Telefax:
0228 / 33889-310
Internet:
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E-Mail:
[email protected]
S. 2
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Leser und Leserinnen,
Probleme bei der Erstattung der Kosten für
Zahnbehandlungen sind seit langem ein Dauerbrenner von
Kehlkopfkrebs- Betroffenen. Die vorliegende Broschüre soll
dazu dienen, die gesetzlichen Regelungen, nach denen die
Krankenkasse ihre Leistungen erbringt, verständlicher zu
machen. Die Erläuterungen in diesem Leitfaden haben nicht
den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie sollen der Orientierung dienen, die Krankenkassen entscheiden bei jedem
ihrer Versicherten jedoch anhand des jeweiligen Einzelfalls.
Wir hoffen, mit diesem kleinen Leitfaden ein wenig Licht in
das Dunkel der Fragen zum Zahnersatz zu bringen und einige Unklarheiten in Bezug auf die Kostenübernahme der
gesetzlichen Krankenkassen bei notwendigem Zahnersatz
aufklären zu helfen.
Bei Rückfragen steht Ihnen die Geschäftsstelle jederzeit
gerne mit Rat und Tat zur Verfügung.
Ihr
Werner Kubitza
Präsident des Bundesverbandes
S. 3
S. 4
Seite
Vorwort
5
Einführung
7
Gesetzliche Grundlagen
8
Zahnersatz
10
Heil- und Kostenplan
14
Was wird bezahlt bei notwendigem Zahnersatz
25
Zuschuss wegen regelmäßiger Zahnkontrollen
27
Härtefallregelungen
29
Doppelter Festkostenzuschuss
31
Gleitende Härtefallregelung
34
Versorgung mit Implantaten
38
Hinweise
43
Sonstiges
49
Was sagen die Gerichte zum Thema Zahnersatz
55
Glossar
75
Auswahl wichtiger Adressen
83
S. 5
S. 6
Die gesetzlichen Krankenkassen erbringen einen großen
Teil der zahnmedizinischen Behandlungen. Der Großteil der
Zahnbehandlungen wird mit der Krankenkasse abgerechnet. Werden zahnärztliche Leistungen über das medizinisch
Notwendige hinaus geleistet, dann muss der Versicherte
die dadurch entstehenden Kosten selber tragen. Die Krankenkassen haben ihre Leistungen an dem sogenannten
„Wirtschaftlichkeitsgebot“ des § 12 SGB V zu orientieren.
Danach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sein. Die Leistungen dürfen das Maß des
Notwenigen nicht überschreiten. Dabei ist nicht immer die
billigste Leistung die wirtschaftlichste im Sinne des § 12
SGB V. Entscheidend ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis.
Seit 2005 beteiligen sich die Gesetzlichen Krankenkassen
nicht mehr, wie bis dahin, prozentual an den Kosten für
Zahnersatz, sie übernehmen nur noch einen Festzuschuss
zu den Behandlungskosten. Die Höhe des Zuschusses orientiert sich an dem Befund, den der Arzt erhoben hat. Das
bedeutet, der Zuschuss wird nur anhand des Befundes bemessen und nicht an der vom Patienten dann tatsächlich
gewählten zahnärztlichen Versorgung und den damit verbundenen Kosten.
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Gesetzliche Grundlagen
Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungen der
Krankenkassen finden sich im SGB V. Nach § 28 Abs. 2 SGB
V umfasst die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des
Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten nach den
Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Erfasst werden auch konservierend-chirurgische
Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang
mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Die Regelung des § 28 Abs. 2
SGB V ist jedoch sehr abstrakt gehalten. Seine Konkretisierung erfährt § 28 Abs. 2 SGB V im Rahmen des Zahnersatzes
und der Zahnkronen über § 55 SGB V.
In den gesetzlichen Regelungen selber steht nicht einzeln
aufgeführt, welche Behandlungen der Zahnarzt zu Lasten,
also auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung, vornehmen darf. Das legt der Gemeinsame Bundesausschuss
(G-BA) in Richtlinien fest. Diese Richtlinien können bei Bedarf, z.B. bei neuen Erkenntnissen, angepasst und gegebenenfalls um neue oder andere Leistungen erweitert werden.
Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Er bestimmt
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in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und legt fest, welche Leistungen
der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.
Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich
des Gesundheitswesens.
Nach der Entscheidung des G-BA werden folgende Leistungen nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen: Mehrkosten bei aufwändigeren Füllungen, kieferorthopädische Leistungen bei Erwachsenen, professionelle Zahnreinigung, Funktionsanalyse und, bis auf wenige
Ausnahmen, implantologische Leistungen.
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Zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört auch die Versorgung des Versicherten mit Zahnersatz.
Zahnersatz umfasst den Ersatz und die Reparatur von Zähnen durch Kronen, Brücken, Modellgussprothesen, Teleskopversorgung sowie Implantaten. Nicht zum Bereich
des Zahnersatzes gehören hingegen Verfüllungen der
Zähne.
Auch beim Zahnersatz haben Versicherte nur einen Anspruch auf die medizinisch notwendige Versorgung zur
Wiederherstellung des Kauorgans, die sogenannte Regelversorgung. Wählt der Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, hat er die dadurch
entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Die zahnärztliche Versorgung über die Regelversorgung hinaus kann
durch gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgen.
Welche Art der Versorgung gewählt wird, hat für den Patienten Einfluss auf diejenigen Kosten, die von ihm zu tragen sind.
Die Regelversorgung ist die standardmäßige Versorgung
mit Zahnersatzleistungen, die von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Die gleichartige
Versorgung des Versicherten setzt sich aus Regelversorgungsleistungen und zusätzlichen Leistungen zusammen,
für die Mehrkosten entstehen. Die andersartige Versorgung
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liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform gewählt wird
als diejenige, die in den Regelleistungen für den Befund
aufgelistet wurden. Die geplante Versorgung kann sowohl
Regelversorgungsleistungen, aber auch Leistungen der
gleich- und andersartigen Versorgung umfassen.
Notwendig wird Zahnersatz immer dann, wenn dem Patienten ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder die Zähne,
z.B. durch Verlust von Zahnsubstanz, zerstört sind. Die
Gründe dafür können vielfältig sein. Die so entstandenen
Lücken im Gebiss müssen durch festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz ausgeglichen bzw. die fehlende
Zahnsubstanz durch Kronen ersetzt werden. Daraus ergibt
sich auch die primäre Aufgabe des Zahnersatzes: Eine eingeschränkte bzw. verlorengegangene Kaufunktion wieder
herzustellen. Mit Zahnersatz soll aber auch ästhetischen
und sprachfunktionalen Ansprüchen Rechnung getragen
werden, so der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz. Die Art des Zahnersatzes unterscheidet sich je nach Art der Beschädigung bzw. der Zahl
der zu ersetzenden Zähne. Unter festsitzendem Zahnersatz
versteht man in der Regel Kronen oder Brücken, die die
verlorenen oder zerstörten Zähne ersetzen. Herausnehmbare Teilprothesen, die ein lückenhaftes Gebiss mit mehreren fehlenden Zähnen ersetzen, werden als herausnehmbarer Zahnersatz bezeichnet. Dann besteht bei Ersatz von
fehlenden Zähnen die Möglichkeit der Kombination von
festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz. Muss jedoch ein komplett zahnloser Kiefer mit einem totalen Zahnersatz versorgt werden, erfolgt dieses zumeist durch einen
komplett herausnehmbaren Zahnersatz.
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Die Versorgung des Patienten mit Zahnersatz wird individuell auf jeden einzelnen Patienten abgestimmt. Zuvor wird
der behandelnde Zahnarzt aber eine umfangreiche Diagnostik und gegebenenfalls Vorbehandlung durchführen, da
nur durch einen gesunden Zahnhalteapparat (Zahnfleisch
und Kieferknochen) ein guter Zahnersatz gewährleistet
werden kann. Dieses kann beispielsweise dann nicht der
Fall sein, wenn es bei dem Patienten nach einer Kopf-HalsRadiotherapie zu Problemen mit dem Zahnkiefer gekommen ist. Hier ist dann zunächst ein Knochenaufbau durchzuführen.
Die Unterschiede zwischen Regelversorgung, gleich- und
andersartiger Versorgung sollen im Folgenden an einem
Beispiel erläutert werden:
Bei dem Patienten wird als Befund ein fehlender
Zahn im hinteren Kieferbereich festgestellt. Die
Nachbarzähne sind entweder kariös oder bedürfen
einer Überkronung oder sie sind bereits überkront.
Die Regelversorgung in diesem Fall würde eine
Brücke von den Nachbarzähnen aus beinhalten. Eine
gleichartige Versorgung liegt vor, wenn diese die
Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen
hinzukommen.
Danach
wäre
beispielsweise
vollverblendete
Brücke
eine
solche
S. 12
eine
gleichartige
Leistung. Die Brücke würde in diesem Fall, wie zuvor schon erläutert, die Regelversorgung darstellen.
Die Verblendung dieser Brücke bei einem Zahn im
hinteren Bereich ist nicht zwingend notwendig, so
dass hier eine zusätzliche Leistung dazukäme. Eine
andersartige Versorgung liegt vor, wenn diese die
für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet. Eine andersartige Versorgung
läge dann vor, wenn der Patient eine Versorgung
der Zahnlücke mit einem Implantat wünscht.
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Damit die Krankenkasse einen Zuschuss zur Behandlung
zahlt, muss der vom Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan
(HKP) von der Krankenkasse genehmigt werden. Dazu muss
der HKP der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zur
Prüfung vorgelegt werden.
Der HKP ist quasi der „Kostenvoranschlag“ des Zahnarztes.
Der Zahnarzt hat vor der Behandlung einen HKP zu erstellen. Hierbei müssen verschiedene Formen von „Kostenvoranschlägen“ unterschieden werden, da sie unterschiedliche
Folgen bezüglich der Kosten für den Patienten nach sich
ziehen. Der Heil- und Kostenplan trifft eine Aussage über
die von der Kasse bezuschusste Versorgung mit Zahnersatz.
Die Zusatz- und Mehrkostenvereinbarung trifft eine Aussage über die mit Ihrem Zahnarzt geplanten Mehrleistungen. Rein privat zu zahlende Leistungen werden im Behandlungs- und Kostenplan über reine Privatleistungen
festgehalten.
Gesetzlich versicherten Patienten entstehen durch die Erstellung des Heil- und Kostenplans keine extra Kosten. Das
gilt auch für die sogenannte Zusatz- bzw. Mehrkostenvereinbarung.
Ist der Patient dagegen privat versichert oder ist eine Behandlung mit Privatleistungen geplant, dann kann der
Zahnarzt für seine Beratung und die anschließende Erstellung des Behandlungsplans Gebühren abrechnen.
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Den Heil- und Kostenplan hat die Krankenkasse vor der Behandlung zu prüfen und zu genehmigen. Ohne die Bewilligung der Krankenkasse erhält der Versicherte keinen Zuschuss zur geplanten Behandlung. Die Krankenkasse kann
den gestellten Befund, die Notwendigkeit der Versorgung
des Patienten sowie die geplante Maßnahme begutachten
lassen, bevor sie eine Entscheidung trifft.
Der Heil- und Kostenplan soll dem Patienten eine finanzielle
Sicherheit geben, da die Rechnung des Zahnarztes nach Abschluss der Behandlung nur in einem gewissen Umfang den
Heil- und Kostenplan übersteigen darf (der Arzt muss für
diese Mehrkosten gewichtige Gründe haben).
Der Heil- und Kostenplan kann aus maximal zwei Teilen
bestehen. Der erste Teil des HKP enthält Angaben zu dem
Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante
Versorgung. Ist zwischen Zahnarzt und Patient geplant, eine
über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung zu
wählen, hat der Zahnarzt den zweiten Teil des HKP auszufüllen. Dieser Teil ist die sogenannte „Anlage zum Heil- und
Kostenplan“.
Die Krankenkasse kann den HKP genehmigen oder ablehnen. Geht die Krankenkasse von einer Situation aus, die
eine Versorgung des Patienten mit Zahnersatz erforderlich
macht, wird sie die Festzuschüsse für den Befund des Patienten bewilligen. Erteilt sie die Genehmigung, dann muss
der Versicherte die geplante Behandlung innerhalb eines
halben Jahres abgeschlossen haben. Danach verliert die
Genehmigung ihre Gültigkeit.
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Seite 1 des Heil- und Kostenplans
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Erläuterungen zu Seite 1 des HKP
Teil 1 erhält alle für die Abrechnung mit der Krankenkasse
notwendigen Angaben.
Der Abschnitt I (Befund/Behandlungsplan) des Heil- und
Kostenplans zeigt ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden. Zur Beschreibung
verwendet der Zahnarzt bestimmte Kürzel, die auf dem
Formular erläutert sind. Die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund geltende Regelversorgung trägt der Zahnarzt immer ein, unabhängig davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich genommen werden soll. Sind zusätzliche
oder andere Leistungen als die Regelversorgung geplant,
füllt der Zahnarzt die Zeile TP (Therapieplanung) zusätzlich
aus.
Der Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse) ist Grundlage
für die spätere Berechnung der Festzuschüsse durch die
Krankenkasse. Hier trägt der Zahnarzt die Befunde in Form
von Nummern ein, die sich aus der Festzuschuss-Richtlinie
ergeben und die der Zahnarzt bei seinem Patienten aufgestellt hat.
In dem Abschnitt III (Kostenplanung) werden die voraussichtlichen Behandlungskosten errechnet. Diese bestehen
aus dem zahnärztlichen Honorar sowie Material- und Laborkosten. Das Honorar des Zahnarztes errechnet sich anhand der mit dem Patienten geplanten Behandlung, da der
Zahnarzt je nach Behandlung unterschiedlich abrechnen
kann. Bei Leistungen, die die Krankenkasse übernimmt,
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rechnet er sein Honorar nach dem sogenannten "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) ab.
Haben Patient und Zahnarzt vereinbart, dass eine Behandlung vorgenommen werden soll, die der Patient privat
übernimmt, dann ist die "Gebührenordnung für Zahnärzte"
(GOZ) einschlägig. Der Patient erhält für Privatleistungen
noch zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit
einer detaillierten Aufstellung sämtlicher dadurch entstehenden Kosten.
In Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) trägt die Krankenkasse Beiträge ein, die sie in Form von Festzuschüssen dem
Patienten gewährt. Zusätzlich vermerkt die Krankenkasse
hier, ob und in welcher Höhe dem Patienten ein Bonusanspruch zusteht bzw. ein Härtefall vorliegt.
In Abschnitt V (Rechnungsbeträge) werden nach Abschluss
der Behandlung die tatsächlich angefallenen Kosten eingetragen (der Zuschuss der Krankenkasse und der Beitrag,
den der Patient selber zu zahlen hat). Das Datum wird angegeben, an dem der Zahnersatz beim Patienten vorgenommen wurde („Eingliederungsdatum“).
Diese Angaben dienen der Abrechnung der Festzuschüsse
mit der Krankenkasse. Über die privat zu tragenden Kosten
erhält der Patient nach Abschluss der Behandlung eine
Rechnung des Zahnarztes.
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Heil- und Kostenplan:
Erläuterungen zur Behandlungsplanung
Welcher Zahn betroffen ist
und nach dem Heil- und Kostenplan behandelt werden
soll, kann man anhand dieses
Schemas nachvollziehen. Jedem Zahn ist nach diesem
international gültigen Schema
eine Zahl zugeordnet. Diese
finden sich dann im HKP wieder. Auf der ersten Seite des
HKP stehen unter der Rubrik I
(Befunde) bereits im Formular
die Zähne mit Nummern
durchnummeriert. Dort trägt
der Zahnarzt dann nur bei der
jeweiligen Nummer den Befund und die geplante Behandlungsmethode ein.
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Der Zahnarzt trägt in der Rubrik I. „Befund des gesamten
Gebisses / Behandlungsplan“ ein, wie er die behandlungsbedürftigen Zähne befundet hat, welche Regelversorgung
für diesen Befund einschlägig wäre und welche Therapie er
plant. Betrachtet man den Zahn 17 dann lässt sich folgendes erkennen:
Als Befund hat der Zahnarzt einen erhaltungswürdigen
Zahn mit weitgehender Zerstörung festgestellt. Dazu hat er
in die Spalte B oberhalb der Zahl 17 das Kürzel „ww“ für
den Befund eingetragen. In der Spalte R für die Regelversorgung hat der Zahnarzt eingetragen, dass bei diesem Befund eine komplett gegossene Halt- und Stützvorrichtung
mit einer Krone (Kürzel „HK“) als Regelversorgung vorgesehen ist. Dann hat der Zahnarzt in die Spalte „TP“ noch die
Therapieplanung eingetragen. Das macht er, wenn gemeinsam mit dem Patienten entschieden hat, dass zusätzliche
oder andere Leistungen als diejenigen der Regelversorgung
vorgenommen werden sollen. Hier im vorliegenden Fall,
soll bei dem Patienten eine Teleskopkrone (Kürzel „T“) sowie eine vollkeramische oder keramisch vollverblendete
Restauration (Kürzel „M“) erbracht werden, was bedeutet,
dass die Krone komplett keramisch verblendet werden soll.
Die Leistungen der von der Regelversorgung abweichenden
Therapieplanung sind nach der GOZ abzurechnen.
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Im HKP verwendete Kürzel für den Befund (Eintragung in
der Spalte B)
Kürzel
Bedeutung
A
Adhäsivbrücke
b
Vorhandenes Brückenglied
e
Bereits ersetzter Zahn
ew
Ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn
f
Fehlender Zahn
i
Vorhandenes Implantat mit intakter Suprakonstruktion
ix
Zu entfernendes Implantat
k
Vorhandene klinisch intakte Krone
kw
Erneuerungsbedürftige Krone
pw
Erhaltungswürdiger zahn mit partiellen Substanzdefekten
r
Vorhandene Wurzelstiftkappe
rw
Erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe
sw
Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion
t
Vorhandenes Teleskop
tw
Erneuerungsbedürftiges Teleskop
ur
Unzureichende Retention
ww
x
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
Nicht erhaltungswürdiger Zahn
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Im HKP verwendete Kürzel für die
Behandlungspla-
nung (Eintragung in den Spalten R und TP)
Kürzel
Bedeutung
A
Adhäsivbrücke
B
Brückenglied
E
zu ersetzender Zahn
H
Komplett gegossene Halt- und Stützvorrichtung
K
Krone
M
Vollkeramische oder keramisch vollverblendete
Restauration
O
Geschiebe, Steg u.a.
PK
Teilkrone
R
Wurzelstiftkappe
S
Implantatgetragene Suprakonstruktion
T
Teleskopkrone
V
Vestibuläre Verblendung
Der Zahnarzt hat dann Teil 2 des HKP auszufüllen, wenn der
Patient eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung (gleich- oder andersartigen Zahnersatz) wünscht.
Also immer dann, wenn Leistungen geplant sind, die nach
der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet
werden
S. 22
Seite 2 des Heil- und Kostenplans
S. 23
Erläuterungen zur Anlage zum HKP
Zum 1. Juli 2005 wurde Teil 2 (auch Anlage zum HKP genannt) erstmalig verwendet. Diese Übersicht ist zur Aufklärung des Patienten bestimmt und soll ihm eine verständliche Übersicht über die durch die Behandlung entstehenden
Kosten bieten. Der Zahnarzt füllt die Anlage nur dann aus,
wenn mit dem Patienten eine von der Regelversorgung
abweichende Behandlung vereinbart wurde, wodurch vom
Patienten zu tragende Kosten entstehen.
Hier erstellt der Zahnarzt eine genaue Übersicht über die
Kosten der geplanten Zahnersatzversorgung. Diese Übersicht listet auch genau auf, wie hoch die Gesamtkosten sein
werden, welchen Festzuschuss die Krankenkasse gewährt
und was der Patient am Ende der Behandlung privat übernehmen muss.
In dem Kästchen am Ende der Anlage wird dem Patienten
dann noch einmal deutlich gemacht, welche Alternative
ihm offen steht. In diesem Kästchen vermerkt der Zahnarzt
die entstehenden Kosten bei einer Regelversorgung.
Dadurch soll dem Patienten die Möglichkeit eröffnet werden, beide Behandlungsalternativen direkt zu vergleichen.
Er hat jetzt die Eigenanteile bei beiden Behandlungsalternativen vor Augen und kann sich entscheiden.
Durch seine Unterschrift bestätigt der Patient, dass er die
aufgezeigte Behandlung samt der für ihn selber entstehenden Kosten wünscht.
S. 24
Der Anspruch auf Krankenbehandlung gegenüber der Krankenkasse ergibt sich für den Zahnersatz aus §§ 55 ff. SGB V.
Danach erhalten Versicherte befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit
Zahnersatz, die sogenannte Regelversorgung. In § 55 Abs. 1
SGB V heißt es:
§ 55 Leistungsanspruch
(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch
auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen
eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die
Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und
Abs. 2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen
sich die Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung
entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege
nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor
Beginn der Behandlung
1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in
Anspruch genommen hat und
2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in
jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.
Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert,
wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten
zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach
Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies
gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2.
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Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt der
Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die
Jahre 1997 und 1998 als erbracht.
Durch die Regelversorgung ist ein angemessener, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Zahnersatz gewährleistet. Die
Regelversorgung wird anhand der Befunde und damit anhand des Zustandes des Gebisses festgelegt. Zu jedem Befund gibt es in Richtlinien eine vorgeschriebene Regelleistung mit ihren Kosten. Die Festzuschüsse umfassen grundsätzlich 50 % der festgesetzten Beträge, die sich auf eine
Regelversorgung beziehen. Die andere Hälfte der Kosten
trägt der Versicherte.
Möchte der Patient eine andere als die Regelversorgung in
Anspruch nehmen, hat der die Kosten dafür selber zu tragen.
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Zuschuss wegen regelmäßiger
Zahnkontrollen in den letzten Jahren
Die Krankenkasse gewährt einen Zuschuss zu den Kosten
für den Zahnersatz, wenn der Versicherte regelmäßig die
jährlichen Kontrolluntersuchungen bei einem Zahnarzt
durchgeführt
hat,
sog. Bonusregelung.
Zu den 50 % der Kosten der Regelversorgung können durch
die
Krankenkasse
weitere 20 % der Regelversorgung
als
Zuschuss
gewährt
werden, wenn der
Patient in den letzten
fünf Jahren regelmäßig beim Zahnarzt gewesen ist und dieses
durch das Bonusheft
belegt werden kann.
War
der Patient
innerhalb der letzten
zehn Jahre regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen beim
Zahnarzt, wird ein Zuschuss von 30 % durch die Krankenkasse gewährt. Das Bonusheft bekommt man bei der Krankenversicherung oder beim Zahnarzt.
S. 27
Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen geben die folgenden Tipps zur richtigen Nutzung des Bonusheftes:
Unter 18-Jährige gehen einmal im Kalenderhalbjahr
zur Vorsorgeuntersuchung zum Zahnarzt
Erwachsene gehen mindestens einmal im Kalenderjahr zur Vorsorgeuntersuchung zum Zahnarzt
Bonusheft bei der Vorsorgeuntersuchung abstempeln
lassen
Bonusheft gut aufbewahren
Bei Zahnersatz das Bonusheft mit dem Heil- und
Kostenplan bei der Krankenkasse vorlegen
Bitte beachten Sie:
Gezählt werden bei der
Bonusregelung nur abgeschlossene Kalenderjahre, in
denen im Bonusheft lückenlos die Vorsorgeunter-suchungen nachgewiesen werden. Das Jahr, in dem die
Versorgung mit Zahnersatz durchgeführt werden soll,
wird jedoch nicht mitgezählt!
S. 28
Da die Krankenkasse nur einen Festzuschuss zur Regelversorgung übernimmt, bleibt noch ein finanzieller Beitrag,
den der Patient aus eigener Tasche zahlen muss. Dieser
Anteil kann, je nach festgestelltem Befund, eine ziemlich
große Belastung für den Patienten sein. Versicherte, die
durch den Eigenanteil, den sie selber zu bezahlen haben,
erheblich belastet sind, können bei ihrer Krankenkasse die
Feststellung eines Härtefalls beantragen. Ob der Versicherte als ein Härtefall zu werten ist, richtet sich nach § 55
Abs. 2 SGB V.
§ 55 Leistungsanspruch
(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den
Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils
gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden;
wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5
einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen
Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss.
Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn
1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten
40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten
Buches nicht überschreiten,
S. 29
2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder
im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten
Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen
Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und
Angehöriger des Lebenspartners.
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die
Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes
erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur
Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz.
Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in
dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15
vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom
Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.
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Stellt der von dem Versicherten zu tragende Eigenanteil
eine unzumutbare Belastung dar, besteht jedoch die Möglichkeit, den sogenannten doppelten Festkostenzuschuss
bei der Krankenkasse zu beantragen (sog. Härtefall-Zuschuss). Dieser umfasst einen weiteren Beitrag der Krankenkasse in Höhe der doppelten Regelversorgung, höchstens jedoch die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten.
Bei Beziehern von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Ausbildungsförderung nach dem SGB III oder BaföG wird angenommen, dass durch den Eigenanteil eine unzumutbare
Belastung besteht.
Bei allen anderen Versicherten wird geprüft, ob sie mit ihrem Einkommen unterhalb einer jährlich anzupassenden
Einnahmegrenze liegen. Dazu muss der Versicherte gegenüber der Krankenkasse seine Einnahmen belegen. Die Eigenleistung besteht, wenn die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt in einem „Haushalt“ unter einer jährlich angepassten Grenze liegen. Ehegatten/Lebenspartner, familienversicherte Kinder, mitarbeitende Familienangehörige
und weitere Angehörige gehören mit zum Haushalt des
Versicherten.
Zu den zu berücksichtigenden Einnahmen gehören solche
aus nichtselbstständiger bzw. selbstständiger Tätigkeit, aus
Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft, Einkünften aus
S. 31
Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, Renten
und Versorgungsbezügen und anderen Einnahmen.
Nicht als Einnahmen in diesem Sinne sind Kindergeld,
Grundrenten für Kriegsbeschädigte, Renten der gesetzlichen Unfallversicherung, Beihilfen nach dem Bundesentschädigungsgesetzes zu werten.
Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten
Grenze liegt. Diese Grenze wird jedes Jahr angepasst.
Für die Jahre 2013 und 2014 kann diese „Freibeträge“ der
folgenden Übersicht entnommen werden:
Anzahl Familienmitglieder
Freibetrag
in 2013
Freibetrag
in 2014
Alleinstehender Versicherter
1.078,00 €
1.106,00 €
+ 1 weiterer Angehöriger
1.482, 25 €
1.520,00 €
269,50 €
276,50 €
+ für jeden weiteren Angehörigen
Achtung: Ist der Patient von den Zuzahlungen zu Arzneiund Heilmitteln befreit, bedeutet das nicht, dass er auch
automatisch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz
fällt.
Zur Feststellung, ob die Härtefallregelung für den Versicherten greift, ist immer ein gesonderter Antrag zu stellen.
S. 32
Die gesetzliche Krankenversicherung prüft dann im Einzelfall, ob der Patient als Härtefall einzustufen ist. Fällt der
Antragssteller mit seinem (Familien-) Einkommen unter
diese Regelung, bedeutet das nicht, dass sämtliche Kosten
des Zahnersatzes übernommen werden. Die Krankenkasse
übernimmt dann lediglich 100% der Regelversorgung oder
anders gesagt, den doppelten Festzuschuss. Sind Leistungen durch den Zahnarzt vorgenommen worden, die nicht
der Regelversorgung entsprechen, hat der Versicherte die
Kosten auch dann selber zu zahlen, wenn er als Härtefall
einzustufen ist.
S. 33
Fällt der Versicherte ganz knapp nicht unter die Regelung
über den Härtefall-Zuschuss des § 55 Abs. 2 SGB V, weil das
(Familien-) Einkommen den Freibetrag geringfügig überschreitet, besteht für den Versicherten die Möglichkeit,
einen Antrag auf einen zusätzlichen Zuschuss über die gleitende Härtefallregelung zu erlangen. Ob dem Versicherten
dieser zusätzliche anteilige Zuschuss gewährt wird, hängt
auch wiederum von dem (Familien-) Einkommen ab.
Die Höhe dieser zusätzlichen Beteiligung richtet sich nach
der individuellen Belastungsgrenze des Versicherten. Sie
errechnet sich aus der Differenz zwischen dem monatlichen
Bruttoeinkommen und der Härtefallgrenze multipliziert mit
drei. Liegt der Eigenanteil über der vom Patienten maximal
zu leistenden Eigenbeteiligung, zahlt die Krankenkasse des
Versicherten den darüber hinausgehenden Betrag zusätzlich zum Festzuschuss. Übernommen werden die tatsächlich entstandenen Kosten bis maximal zum doppelten Festzuschuss.
Beispiel: Berechnung gleitende Härtefallregelung
In dem folgenden Beispiel wird von einem gesetzlich versicherten Patienten mit einem monatlichen Einkommen von
1.122 € ausgegangen. Der Grenzbetrag lag im Jahr 2012 bei
1.050 € bei einem alleinstehenden Versicherten. Zusätzlich
soll in diesem Beispiel ein Festzuschuss von 400 € angenommen werden. Dieser ist zur Verdeutlichung fiktiv gewählt.
S. 34
Versicherten/monatliches Einkommen
1.122 €
- Grenzbetrag 2012
1.050 €
= Überschreitung
72 €
Dreifache Überschreitung (3 x 72 €)
216 €
Fiktiver regulärer Festzuschuss (50%)
400 €
- Dreifache Überschreitung
216 €
= Zusätzlicher Zuschuss der KK bei
gleitender Härtefallregelung
184 €
Aus diesem Beispiel ergibt sich, dass von dem Einkommen
des Versicherten der Grenzbetrag abgezogen wird. Der Betrag, der den Grenzbetrag überschreitet (72 €), wird mit
drei multipliziert und sodann von dem Festzuschuss, hier in
Höhe von 400 €, abgezogen. Es ergibt sich eine Summe von
184 €, die die Krankenkasse dem Versicherten im Rahmen
der gleitenden Härtefallregelung zusätzlich leisten könnte.
Die über die Regelversorgung hinausgehenden Kosten, wie
eine andersartige Versorgung, sind jedoch immer vom
Versicherten zu tragen. Das gilt auch in den Fällen einer
unzumutbaren Belastung.
S. 35
Beispiel zur Regelversorgung bei Zahnersatz
Quelle: Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistung
S. 36
Dem Auszug aus der Richtlinie kann der Befund entnommen werden. Der Patient hat hier den Befund erhalten „Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der
klinischen Krone“. In den beiden Spalten daneben kann der
Zahnarzt oder Patient ersehen, welche zahnärztlichen oder
zahntechnischen Leistungen bei diesem Befund als Regelversorgung gelten. In dem Bereich Festzuschüsse zeigt die
Richtlinie auf, welche Kosten die Krankenkasse bei einem
Patienten übernimmt, der keinen Bonus bekommt = 122,98
€, bei einem 20%igen Bonus = 147,58 €, bei einem Bonus
von 30 % = 159,87 € (und wenn der Patient unter die Härtefallregelung fällt).
Festzuschuss
Höhe des Zuschusses
Ohne Bonusheft
122,98 €
+ 20 % Bonus
147,58 €
+ 30 % Bonus
159,87 €
Doppelter Festzuschuss
245,96 €
S. 37
Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die direkt in den
Knochen des Ober-/Unterkiefers eingesetzt, also implantiert werden. Das Implantat halt hauptsächlich durch die
Schraubenform des Implantats, welche in den Kieferknochen eingebracht wird. Nach einigen Monaten ist der Knochen dann bis an die Oberfläche des Implantats angewachsen und ist dann mit ihm fest verbunden.
Die Implantate ersetzen so die nicht mehr vorhandenen natürlichen Zahnwurzeln. Auf den „künstlichen“ Zahnwurzeln
kann dann notwendiger Zahnersatz befestigt werden. Diesen Zahnersatz nennt man dann Suprakonstruktion.
Es kann zwischen fünf und acht Monaten dauern, bis eine
Zahnarztbehandlung mit Implantaten abgeschlossen ist.
Die Einbringung von Implantaten kann in Einzelfällen aufgrund des Gesundheitszustandes des Patienten nicht möglich sein. Dieses kann etwa dann der Fall sein, wenn der
Kiefer noch nicht ausgewachsen ist, sich der Patient in einem stark reduzierten Allgemeinzustand befindet, er kürzlich einen Schlaganfall oder Herzinfarkt erlitten hat, starke
blutverdünnende Medikamente nimmt, eine hochdosierte
Kortisontherapie erhält, an einer Immunschwäche leidet
oder zuvor Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich erhalten
hat.
S. 38
Implantologische Leistungen gehören nicht zur zahnärztlichen Regelbehandlung, die im Rahmen der Regelversorgung übernommen werden. Die Kosten für die Implantate,
Implantataufbauten und Verbindungselemente werden
nach der Gebührenordnung der Zahnärzte abgerechnet,
was bedeutet, dass der Patient diese Leistungen privat zu
zahlen hat. Etwas anderes gilt, wenn seltene vom G-BA in
Richtlinien festgelegte Ausnahmeindikatoren für besonders
schwere Fälle vorliegen. In diesen Fällen erbringt die Krankenkasse die implantologischen Leistungen einschließlich
der Suprakonstruktion. Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung liegen besonders schwere Fälle vor, bei „größeren
Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen (….) haben“ oder bei „dauerhaft bestehender
extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung (….)“.
S. 39
Xerostomie bedeutet wörtlich übersetzt so viel wie
„trockene Mundhöhle“ – allgemein wird der Begriff
„Xerostomie“ dann verwandt, wenn es aufgrund von vermindertem oder gänzlich fehlendem Speichelfluss zur
Mundtrockenheit kommt.
Bei Tumoren im Kopf-/Hals-Bereich wird häufig eine Bestrahlungstherapie durchgeführt, in deren Folge es auch zu
schwerwiegenden Nebenwirkungen kommen kann. Aufgrund der Lokalisation von Primärtumoren und regionalen
Lymphknoten liegen bei Patienten mit Tumoren im KopfHalsbereich häufig die Speicheldrüsen im Bestrahlungsfeld,
wodurch es ab einer bestimmten Strahlendosis zu einer
dauerhaften Schädigung der Speicheldrüsen kommt bzw.
kommen kann. Der Speichel wird zähflüssig und die
Fließrate beträgt nach Abschluss der Bestrahlungstherapie
oft nur noch fünf Prozent der ursprünglichen Fließrate. Die
vielfach dadurch entstehenden schweren Schäden an den
Zähnen werden als Strahlenkaries bezeichnet.
Liegt zwar eine dieser Ausnahmeindikationen vor, besteht
ein Anspruch auf Implantate nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne die Implantate nicht
möglich ist. Darunter versteht man den Zahnersatz, der in
den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung fällt und ohne Implantate auskommt. Das sind beispielsweise zahngetragene Brücken oder Teilprothesen.
Die Krankenkasse wird bei Behandlungsfällen nach dieser
Richtlinie eine Begutachtung des Versicherten durchführen
lassen, um festzustellen, ob die Ausnahmeindikation tatsächlich gegeben ist.
S. 40
Liegt keine der Ausnahmeindikationen vor, hat der Patient
die gesamten Leistungen privat zu bezahlen. Werden auf
die eingebrachten Implantate noch Suprakonstruktionen
aufgebracht, gewährt die gesetzliche Krankenkasse nur bei
den Suprakonstruktionen einen Festzuschuss, der sich an
der Regelversorgung orientiert. Der Zahnarzt rechnet die
Suprakonstruktionen, ebenso wie die Implantate, aber weiterhin privat ab.
Sollen bei dem Patienten nur die Suprakonstruktionen –
ohne Implantate – ersetzt oder erneuert werden, übernimmt die Krankenkasse spezielle Festzuschüsse.
S. 41
Was gibt’s beim Zahnarzt
noch zu beachten?
Bei Unsicherheiten kann der Patient Angehörige oder
Bekannte mit zur Behandlung bzw. zum Gespräch bei
seinem Zahnarzt nehmen
Der Zahnarzt muss umfassend über die Behandlung,
die Risiken, Alternativmethoden und evtl. entstehende Kosten aufklären
Aufklärung hat so leicht verständlich zu erfolgen, dass
dem Patienten klar wird, welches Risiko er mit der Behandlung auf sich nimmt
Bei Einschaltung eines Zahntechniklabors, Kostenvoranschlag vom Labor erstellen lassen
HKP erst unterschreiben, wenn die Behandlungssituation für den Patienten verständlich wurde und
klar ist, ob und welche Kosten auf den Patienten zukommen
Bei Unsicherheiten über die geplante Versorgung /
die entstehenden Kosten Zweitmeinung einholen
(weitere Informationen erhalten Sie auf der Internetseite www.zahnarzt-zweitmeinung.de)
Mit der Behandlung erst dann beginnen, wenn die Zusage der Krankenkasse vorliegt
Zahnarztwechsel nach Aufnahme der Versorgung mit
Zahnersatz erst nach Rücksprache mit der Krankenkasse
Der Zahnarzt darf seine Rechnung erst nach
vollständigem Abschluss der Behandlung an den Patienten stellen; Teilzahlungen / Abschlagszahlungen
müssen zuvor vereinbart worden sein
S. 42
Behandlung in der Uni-Zahnklinik
Um Kosten zu sparen, kann man zur Zahnbehandlung in der
Uni-Zahnklinik erscheinen. Dort nehmen Studenten im Rahmen ihres Studiums die notwendigen Behandlungen und
zahnmedizinischen Maßnahmen vor. Dabei entstehen in
der Regel lediglich Materialkosten und ggfls. noch Anfertigungskosten. Hierbei sollte man aber bedenken, dass die
Kurse nur während des Semesters stattfinden. Sollte der
Zahnersatz in den Semesterferien vorgenommen werden
müssen, dann bleibt nur der Gang zum Zahnarzt.
Behandlung im Ausland
Seit dem 1. April 2004 haben alle Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung die Möglichkeit Krankenbehandlungen ohne vorherige Genehmigung in jedem Mitgliedsstaat vornehmen zu lassen. Der Versicherte erhält von seiner Krankenversicherung die Kosten erstattet, die die Behandlung in Deutschland gekostet hätte – reduziert um
einen Verwaltungsaufwand, jedoch maximal bis zur Höhe
der tatsächlichen angefallenen Kosten. Bei der Vornahme
von Zahnersatz im Ausland ist folgendes zu beachten: Auch
bei einer Behandlung im Ausland ist ein Heil- und KostenS. 43
plan der Krankenkasse vorzulegen. Dieser HKP muss den
Anforderungen eines HKP in Deutschland entsprechen.
Zahnersatz muss immer vor der Vornahme von der Krankenkasse genehmigt werden, auch bei Versorgung im Ausland. Nach Abschluss ist die Rechnung über den Anteil der
Krankenkasse bei dieser einzureichen.
Zweitmeinung
Ist der Patient mit seinem Zahnarzt nicht ganz zufrieden
oder von der besprochenen Behandlung nicht ganz überzeugt, dann hat er die Möglichkeit eine Zweitmeinung einzuholen. Dieses kann er tun, indem er einen weiteren
Zahnarzt aufsucht. Er kann sich aber auch an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wenden. Dort wurden Beratungsstellen speziell zum Thema Zahnersatz eingerichtet.
Bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans erhält der Versicherte dort eine unabhängige zweite Meinung dazu. Informationen und Adressen unter www.zahnarzt-zweitmeinung.de.
Nachbesserung / Mängelbeseitigung
Gibt es nach der zahnärztlichen Behandlung Probleme mit
dem Zahnersatz ist der Zahnarzt aufgrund des mit ihm geschlossenen Vertrages verpflichtet, innerhalb der Gewährleistungspflicht von 2 Jahren ab Eingliederung des Zahnersatzes, nachzubessern. Diese Regelung gilt nur bei Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Privat
S. 44
versicherte Patienten können, nach Ansicht des OLG
Oldenburg Az. 5 U 22/07, bei einem Behandlungsfehler
keine Gewährleistungsansprüche geltend machen.
Bestehen trotz zunächst vorgenommener Nachbesserungen bei einem Patienten weiterhin Probleme mit dem
Zahnersatz oder weigert sich der Zahnarzt weitere Nachbesserungen vorzunehmen, kann der Versicherte seine
Gesetzliche Krankenversicherung ansprechen. Diese kann
dann ein sog. Mängelbegutachtungsverfahren durchführen,
indem ein Gutachter den Zahnersatz überprüft. Wichtig ist
dabei aber, dass sich der Versicherte vor dem Ablauf der
Gewährleistungsfrist an seine Krankenversicherung wendet. Der Gutachter prüft für die Krankenkasse, ob diese den
Zahnarzt zur weiteren Nachbesserung auffordern kann
oder von ihm den bereits geleisteten Festzuschuss zurückfordern kann.
Bitte beachten: Die Krankenkasse kümmert sich nur um
ihren eigenen Anteil. Hat der Versicherte noch einen Eigenanteil zugezahlt, dann kümmert sich die Krankenkasse nicht
darum, auch diesen Anteil zurückzubekommen. Darum
muss sich der Versicherte selber mühen.
Achtung: Kommt es zu Problemen bei Zahnersatz im
Rahmen einer andersartigen Versorgung, dann wird die
Krankenkasse keine oder nur wenig Unterstützungsleistungen gewähren. Ob und wenn ja, in welchem Umfang UnterS. 45
stützung geleistet wird, hängt von der Krankenversicherung
des Patienten ab.
Ausweislich einer Protokollnotiz über eine Sitzung des Bundesschiedsamtes aus dem Jahr 2006 zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKVSpitzenverband können die Krankenkassen in begründeten
Einzelfällen bei andersartiger Versorgung, innerhalb von 36
Monaten ab Eingliederung des Zahnersatzes, eine
Begutachtung der behaupteten Mängel vornehmen lassen.
Aber wie dieser Protokollnotiz zu entnehmen ist, können
die Krankenkassen die Begutachtung vornehmen lassen, sie
müssen es nicht.
§ 66 SGB V sagte bislang aus, dass Krankenkassen ihre
Versicherten bei der Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen wegen Behandlungsfehlern unterstützen können. Mit Inkrafttreten des sog. Patientenrechtegesetzes im
Februar 2013 wurde der Wortlaut des § 66 SGB V dahingehend geändert, dass die Krankenkassen ihre Versicherten
nunmehr bei der Geltendmachung unterstützen sollen. Ob
dadurch tatsächlich eine Verpflichtung der Krankenkassen
zur Unterstützung der Versicherten entsteht, muss sich in
der nächsten Zeit zeigen. Streitig könne in diesem Zusammenhang dann noch sein, ob das SGB V auch bei rein privaten Leistungen gilt und ob die andersartige Versorgung als
eine derartige Leistung einzustufen ist. Grundsätzlich ist zu
raten, bei Problemen bei einer andersartigen Versorgung
Kontakt zur eigenen Krankenversicherung aufzunehmen.
S. 46
Probleme mit der Rechnung
Ist der ausgewiesene Rechnungsbeitrag unerwartet hoch,
prüfen Sie bitte die Rechnung genau und vergleichen Sie sie
mit dem HKP. Sie können die Rechnung der Krankenkasse
zur Überprüfung vorlegen. Auch kann das Gespräch mit
dem Zahnarzt gesucht werden. Dieser kann die erhöhten
Kosten erläutern. Gründe für eine nicht unerhebliche Abweichung vom Heil- und Kostenplan können darin liegen,
dass beispielsweise nicht vorhersehbare Komplikationen
aufgetreten sind.
Widerspruchs- und Klageverfahren /
Beschwerdemöglichkeiten
Ist der Versicherte mit der Kostenentscheidung seiner gesetzlichen Krankenversicherung nicht zufrieden, kann gegen die Kostenentscheidung Widerspruch erhoben werden.
Wichtig ist es hierbei, die Fristen zur Einlegung des Widerspruchs zu beachten. In der Regel beträgt die Rechtsmittelfrist 1 Monat ab Zustellung der rechtsmittelfähigen,
schriftlichen Entscheidung der gesetzlichen Krankenkasse.
Wird der eingelegte Widerspruch abschlägig beschieden,
also zurückgewiesen, kann gegen den Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Auch
hier gelten Fristen: Die Klage kann nur innerhalb eines Monats ab Zustellung des Widerspruchsbescheides erhoben
werden.
S. 47
Ist der Patient in der Privaten Krankenversicherung versichert, gelten für ihn andere Wege, falls er mit einer Kostenentscheidung seiner Versicherung nicht zufrieden ist. Ist
die PKV, bei der der Patient versichert ist, Mitglied im Verband der privaten Krankenversicherung e.V., dann kann
sich der Versicherte an den PKV-Ombudsmann wenden und
dadurch ggfls. eine außergerichtliche Streitbeilegung herbeizuführen. Bei Beschwerden kann auch die zuständige
Aufsichtsbehörde der PKV angerufen werden, ansonsten
bleibt dem Versicherten in der PKV nur der Weg vor die
Zivilgerichtsbarkeit, was bedeutet, der Versicherte muss
seine Versicherung auf die beantragte Leistung verklagen.
S. 48
Sonstiges
Für den Patienten besteht regelmäßig das Recht der freien
Arztwahl. Das bedeutet, dass der Betroffene unter den
zugelassenen Ärzten den Arzt seines Vertrauens frei wählen
darf. Dies gilt dann nicht, wenn der Versicherte beispielsweise an dem sogenannten Hausarzt-Modell teilnimmt.
Dann kann der Patient allein die Ärzte aufsuchen, die an
dem gleichen Programm teilnehmen.
Als Patient hat man jederzeit das Recht, eine Zweitmeinung
von einem anderen Arzt einzuholen. Die Einholung einer
solchen Zweitmeinung erscheint gerade dann sinnvoll,
wenn die Entscheidung für oder gegen eine größere Behandlung bevorsteht. Der ursprünglich behandelnde Arzt
hat die Entscheidung zur Einholung einer zweiten Meinung
zu akzeptieren und dem Patienten die ärztlichen Unterlagen auszuhändigen.
Es besteht für den Patienten ein jederzeitiges Recht, seine
Behandlungsunterlagen ohne Begründungspflicht gegenüber dem behandelnden Arzt sowohl in der Praxis als auch
im Krankenhaus einzusehen. Der Arzt ist zur Gewährung
der Einsichtnahme in die Behandlungsakte aufgrund des
mit ihm geschlossenen Behandlungsvertrages sowie seines
Berufsrechtes verpflichtet. Der Arzt ist verpflichtet, Einsicht
in die Originalakte zu gewähren, es besteht aber kein
Recht, die Akte mitzunehmen.
S. 49
Etwas anderes gilt bei Röntgenaufnahmen, diese hat der
Arzt im Original herauszugeben.
Statt der Originalakte kann der Patient Kopien von dem
Arzt verlangen. Für diese Kopien kann der Arzt ein Entgelt
je Kopie verlangen. Nicht zu ersetzen ist jedoch die Arbeitszeit, die zur Erstellung der Kopien aufgewandt wird. Der
Arzt ist verpflichtet, alles zu vermerken, was er mit dem
Patienten bespricht und an Behandlungen und Untersuchungen vornimmt. Das bedeutet, dass der Arzt vermerken
muss, welche Beschwerden der Patient hatte, als er bei
dem Arzt vorsprach, welche Untersuchungen vorgenommen wurden und zu welchen Ergebnissen der Arzt gekommen ist; welche Medikamente verschreiben wurden und
wie sie verordnet wurden; welche weiteren Behandlungsmaßnahmen getroffen wurden und wie die Krankheit verlaufen ist. Wurde der Patient operiert, ist zu vermerken, ob
und worüber der Patient aufgeklärt wurde und wie die
Operation verlaufen ist.
Der behandelnde Arzt hat gegenüber dem Patienten sowohl vor, während und nach der Behandlung eine umfassende Aufklärungspflicht. Nur so kann der Versicherte eigene Entscheidungen bezüglich der vorgeschlagenen Behandlungsmethoden treffen. Der behandelnde Arzt muss
dem Patienten rechtzeitig alle notwendigen Informationen
geben, die dieser benötigt. Nur wenn der Patient umfassend informiert ist, kann er wirksam in Behandlungen einwilligen. Rechtzeitig ist eine Aufklärung dann, wenn der
Patient ausreichend Zeit hat, um in Ruhe seine Überlegungen zu führen und Entscheidungen zu treffen. Das bedeutet
S. 50
praktisch, dass je schwerwiegender die Behandlung, desto
früher sollte die Aufklärung erfolgen.
Wichtig ist auch, dass die Aufklärung durch einen Arzt erfolgt, wobei es unschädlich ist, wenn es nicht immer der
gleiche Arzt bzw. der behandelnde Arzt ist. Die Aufgabe der
Aufklärung darf nur nicht an Krankenschwestern oder Arzthelferinnen abgegeben werden. Der Arzt hat den Betroffenen in der Art und Weise aufzuklären, dass bei dem Patienten keine Fragen mehr offenbleiben. Nur dann kann dieser
unterzeichnen, dass er umfassend über alle Risiken aufgeklärt wurde. Daher hat der Arzt eine einfache Sprache zu
verwenden. „Fach-Chinesisch“ sollte vermieden werden.
Der Patient hat auch das Recht, eine Vertrauensperson zu
den Gesprächen mit seinem Arzt mitzunehmen. Der Arzt
kann dieses nur dann ablehnen, wenn sich die Begleitperson ungebührlich benimmt, die Behandlung stört oder den
Patienten so beeinflusst, dass eine Behandlung nicht mehr
möglich ist.
Für den Patienten besteht auch die Möglichkeit, auf die
umfassende Aufklärung durch den Arzt zu verzichten. Nicht
einwilligungsfähig sind minderjährige Kinder, volljährige
Patienten, die aufgrund geistiger und seelischer Beeinträchtigungen die Aufklärung nicht verstehen und volljährige
Patienten, die nicht mehr selbst in der Lage, sind Entscheidungen zu treffen.
Der Arzt sollte grundsätzlich über die Diagnose, den Verlauf der Erkrankung, die Risiken, die eine Behandlung mit
sich bringt, und die alternativen Behandlungsmöglichkeiten aufklären.
S. 51
Ist dem Arzt bekannt, unter welcher Erkrankung sein Patient leidet, muss er ihn selbstverständlich unterrichten.
Diese Pflicht gilt aber auch dann, wenn der Arzt nur eine
Vermutung hat, was seinem Patienten fehlen könnte. Er
hat seinen Patienten dann auch über Möglichkeiten zu informieren, wie letztendlich herausgefunden werden kann,
an welcher Erkrankung der Patient leidet. Zudem hat er
seinen Patienten über den möglichen Verlauf der Erkrankung zu unterrichten. Nur so kann der Patient entscheiden,
ob er weitere Tests und Behandlungen vornehmen möchte
oder nicht. Diese Art der Aufklärung gilt auch hinsichtlich
der möglichen Folgen von Behandlungen, unabhängig davon ob das Risiko bei der Behandlung nur sehr selten oder
häufig bis regelmäßig eintritt. Kommen neben der vorgeschlagenen Behandlung noch Alternativen in Betracht,
muss der Arzt diese dem Patienten nennen. Alternativ sind
Behandlungen nur dann, wenn sie für die Behandlung der
Erkrankung des Patienten geeignet sind, üblich und anerkannt sind und andere Risiken und Erfolgschancen haben
als die bereits vorgeschlagene Methode.
Ist der Betroffene mit der Entscheidung der Krankenkasse,
Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft, dem Versorgungsamt usw. nicht einverstanden, kann er gegen die getroffene Entscheidung Widerspruch einlegen. Hat der
Versicherte einen schriftlichen Bescheid erhalten, befindet
sich am Ende des Bescheides eine Rechtsbehelfsbelehrung.
Aus dieser ergibt sich, wo und innerhalb welcher Frist der
Widerspruch einzulegen ist.
S. 52
Der Widerspruch kann zur Fristwahrung unbegründet eingelegt werden. Die Begründung sollte aber nachgereicht
werden. Das Widerspruchsverfahren ist kostenlos. Kosten
für einen Anwalt können nur dann erstattet werden, wenn
dem Widerspruch stattgegeben wird und die Hinzuziehung
des Anwaltes wegen der Schwierigkeit des Falles als notwendig zu erachten ist. Wird der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen (der Widerspruchsführer erhält
nicht Recht), hat der Widerspruchsführer die Möglichkeit,
gegen diese Entscheidung Klage vor dem Sozialgericht zu
erheben. Dazu ist die Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheides zu beachten. Dieser gibt ebenso wie
beim Widerspruchsverfahren an, wo und innerhalb welcher
Frist die Klage zu erheben ist.
Dem Kläger entstehen durch die Erhebung der Klage keine
Gerichtskosten. Kosten können dem Kläger dann entstehen, wenn er einen Anwalt beauftragt. Die Kosten können
nur dann erstattet werden, wenn die Klage gewonnen wird.
Es besteht für den Kläger aber die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe in Anspruch zu nehmen. Ein Anwaltszwang besteht vor dem Sozialgericht nicht. Die Klage kann von dem
Kläger selbst verfasst oder zur Niederschrift in der Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts zu Protokoll gegeben werden.
S. 53
S. 54
BVerfG: Urteil vom 14.8.1998 – AZ: 1 BvR 897/98:
Art 2 II 1 Grundgesetz kann eine verfassungskonforme
Auslegung der Vorschriften des SGB V dahin gebieten, dem
Versicherten Maßnahmen ohne die an sich vorgesehene
Eigenbeteiligung zu verschaffen
SG Hannover: Urteil vom 14.4.1999, AZ: S 11 KR 302/97:
(Problem: Einzelfallentscheidung; ferner ist die Akte bei Gericht schon vernichtet und eine Kopie nicht mehr zu erhalten)
Danach ist Zahnersatz, der als Folge von nach Strahlentherapie auftretender Strahlenkaries erforderlich wird, zu 100
% als Sachleistung zu übernehmen.
BSG: Urteil vom 6.10.1999 – AZ: B 1 KR 9/99 R:
Die Höhe des Zuschusses ist nicht von der Art der Erkrankung abhängig.
Ein möglicher ursächlicher Zusammenhang der zahnprothetischen Versorgung mit anderen Erkrankungen kann nicht
S. 55
zu einer Erhöhung des von der Krankenkasse zu tragenden
Kostenanteils führen.
Das BVerfG hat in seiner Entscheidung vom 14.8.1998 ausgeführt: Ein Versicherter ist dann nicht an den Kosten des
Zahnersatzes zu beteiligen, wenn die Notwendigkeit des
Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich im
Nachhinein als gesundheitsschädlich und somit als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Rechtsgüter darstellt
(= Institut der Aufopferung).
Die Voraussetzungen der Aufopferung sind jedoch nicht erfüllt, wenn sich in den gesundheitlichen Beeinträchtigungen
das sog. Allgemeine Lebensrisiko realisiert hat; der
Aufopferungsanspruch setzt ein Sonderopfer voraus.
BSG: Urteil vom 6.10.1999 – AZ: B 1 KR 10/99 R:
Nach dem richterrechtlich entwickelten Institut der
Aufopferung werden die Kosten des Zahnersatzes in vollem
Umfang übernommen und der Versicherte von dem eigentlich vorgesehenen Eigenanteil befreit.
Eine Erstbehandlung ist als Eingriff in diesem Sinne
aufzufassen, wenn der behandelnde Arzt bei Einhaltung der
Regeln der ärztlichen Kunst verpflichtet war, eine ihm keinen Spielraum belassende Vorgabe des Leistungs- oder des
Leistungserbringungsrechts zu beachten und nur eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anzu-
S. 56
wenden, mit der die Gesundheit des Versicherten geschädigt worden ist.
Beachte: Wenn sich in den gesundheitlichen Beeinträchtigungen das sog. Allgemeine Lebensrisiko realisiert, liegt ein
vom Aufopferungsanspruch vorausgesetztes Sonderopfer
nicht vor.
in der Anwendung eines noch nicht genügend erprobten
und später als gefährlich erkannten Arzneimittels hat das
Gericht zwar einen möglichen Ausgangspunkt für ein Sonderopfer gesehen; das Gericht hat diesen Fall aber ausdrücklich von Fällen abgegrenzt, in denen außer dem unerprobten Mittel kein anderes erfolgsversprechendes zur
Verfügung stand, so dass dadurch kein eigener neuer Gefahrenkreis eröffnet worden sei (vgl. BGHZ 20, 61, 66).
Exkurs: Aufopferungsanspruch
Es muss ein „Sonderopfer“ vorliegen: Das Sonderopfer manifestiert sich in einem den einzelnen ungleich belastenden
Eingriff von hoher Hand (= hoheitlicher Eingriff).
Weiteres Tatbestandsmerkmal: Vorliegen hoheitlichen
Zwangs; ferner muss das dem Bürger abverlangte Verhalten
dem Wohl der Allgemeinheit dienen.
Beispiel für Aufopferungsanspruch: Impfschäden; Behandlung verwundeter Soldaten mit unerprobtem Medikament,
Verletzung U-Haft-Gefangener durch Mithäftling.
S. 57
SG Chemnitz: Urteil vom 24.10.2002 – AZ: S 13 KN 181/01
KR:
Der Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass die seinerseits
applizierte Strahlendosis geeignet gewesen sei, chronische
Zahnveränderungen und Zahnverlust im Unterkiefer zu
verursachen; andere Ursachen für den eingetretenen
Zahnausfall, etwa unzureichende Mundhygiene, seien auszuschließen; die Nachbestrahlung sei seinerseits nach den
Regeln der ärztlichen Kunst indiziert gewesen.
In den Jahren 1983 und 1984
habe es noch keine exakten ausreichenden diagnostischen Maßnahmen gegeben, die ein
eventuell kleineres Bestrahlungsfeld gerechtfertigt hätten;
auch durch die derzeit etablierte
Prophylaxe wäre der Strahlenkaries nicht suffizient behandelbar gewesen.
Die Strahlenbehandlung in 1983 und 1984 stellt einen hoheitlichen Eingriff dar (im Sinn eines Sonderopfers) und
rechtfertigt daher eine 100%ige Kostenübernahme.
Hier konnte der die Strahlenbehandlung durchführende
Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst nur eine
bestimmte Behandlungsmethode anwenden (hier: die
Strahlenbehandlung); diese hat ursächlich die Gesundheit
des Versicherten geschädigt; alternative, nicht schädigende
Behandlungsmethoden standen nicht zur Verfügung.
S. 58
SG Hannover: Urteil vom 14.4.1999 - AZ: S 11 KR 302/97:
Danach ist Zahnersatz, der als Folge von nach Strahlentherapie auftretender Strahlenkaries erforderlich wird, zu 100
% als Sachleistung zu übernehmen.
Das Sozialgericht trägt dem Umstand Rechnung, dass die in
der GKV Versicherten in Einzelfällen durch Regelungen gezwungen sind, eine bestimmte Behandlungsmethode zu
wählen, die mit gesundheitsschädigenden Nebenwirkungen
verbunden ist, weil nebenwirkungsfreie Behandlungsalternativen nicht der Leistungspflicht der Krankenkasse unterliegen. Treten derartige, durch staatliche Vorgaben mitverursachte Gesundheitsschäden auf, folgt aus den Schutzvorschriften des Artikel 2 Abs. 2 S. 1 GG, dass der Staat – hier
die Krankenkasse als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung
– auch für deren vollständige Beseitigung Sorge tragen
muss.
Sofern die Ursache für die Zahnschädigung bzw. für einen
Zahnverlust darin begründet liegt, dass infolge Krebserkrankung medizinisch zwingend eine Behandlungsmethode angewendet werden musste, die in der Regel nicht ohne Nebenwirkungen / Begleitschäden ist, so ist dieser Sekundärschaden in vollem Umfang auszugleichen.
LSG NRW: Urteil vom 21.11.2002 – AZ: L 16 KR 115/02:
Nimmt Bezug auf die Rechtsprechung des SG Hannover
vom 14.4.1999 und stellt fest, dass das SG verkannt hat,
S. 59
dass das BVerfG (AZ: B 1 KR 9/99 vom 6.10.1999) nur auf
den sogenannten Aufopferungsanspruch abgestellt hat.
Der Entscheidung des BVerfG ist keinesfalls der Grundsatz
zu entnehmen, dass die gesetzliche Krankenversicherung
stets dann in vollem Umfang für die Versorgung mit Zahnersatz einzustehen hat, wenn die Notwendigkeit der Versorgung darauf zurückzuführen ist, dass eine Erkrankung
nur noch mit einer, aber, weil die Zähne schädigenden,
schädlichen Therapie hat behandelt werden müssen.
Eine volle Kostenübernahme ist nur im Fall des Aufopferungsanspruchs zu bejahen: Dieser liegt vor, wenn dem
Versicherten ein der Risikosphäre der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnendes Sonderopfer abverlangt
ist; ein Sonderopfer liegt vor, wenn Ursache des Eintritts
des Schaden die Bedingungen des Rechts des Gesetzlichen
Krankenversicherungsrechts zuzuordnendes Sonderopfer
abverlangt ist; demnach liegt ein Sonderopfer vor, wenn
Ursache des Eintritts des Schadens die Bedingungen des
Rechts des GKV sind; wenn etwa das Leistungserbringerrecht allein die Verwendung gesundheitsschädlichen Materials erlaubt hat, wie man das von der Verwendung von
Amalgam als Zahnfüllung angenommen hat.
Sächsisches LSG: 15.1.2003 – AZ: L 1 KR 83/01:
Volle Kostenübernahme ist nur bei Vorliegen von Aufopferung gegeben.
S. 60
Die hierfür rechtfertigende Erwägung liegt in dem allgemeinen Rechtsgedanken, dass der Einzelne für eine ihm
durch hoheitlichen Zwang im öffentlichen Interesse auferlegtes Sonderopfer eine Entschädigung erhalten können
soll.
Voraussetzung ist ein hoheitlicher Eingriff; im vorliegenden
Fall bestand für die Behandlung des Patienten keine Behandlungsalternative (laut Gutachter); der Sachverständige
hatte ausgeführt, dass bei dem Non-Hodgkin-Syndrom die
kombinierte Radio-/Chemotherapie die einzig mögliche
therapeutische Option war; nur die Kombinationstherapie
habe die Chance zur Heilung der Erkrankung bzw. zur Verlängerung der rezidivfreien Intervalle geboten; die Behandlung entsprach dem medizinischen Standard; mithin
lag eine durch die Vorgaben des Leistungserbringungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung bedingte Beschränkung der Behandlungsmöglichkeiten nicht vor; durch
die Einbeziehung der Versicherten in die gesetzliche Krankenversicherung wurde kein Gefahrenbereich neu geschaffen, der nicht auch außerhalb einer staatlichen
(Zwangs-)Versicherung auf Grund des allgemeinen Risikos
bestanden hätte.
Bei der von der Beklagten nach dem medizinischen
Erkenntnisstand gewährten Behandlung wird dem Versicherten auch kein Sonderopfer abverlangt; er erhält vielmehr die bestmögliche medizinische Versorgung
S. 61
SG Chemnitz: 25.3.2004 – AZ: S 13 KR 241/00:
Eine vollständige Befreiung von der Eigenbeteiligung ist nur
dann gerechtfertigt, wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung
gewährten Erstbehandlung beruht, die sich als gesundheitsschädlich erweist und sich als hoheitlicher Eingriff in nicht
vermögenswerte Güter darstellt ( Sonderopfer);
Nach ärztlicher Aussage gab es für den Kläger im vorliegenden Fall zu der durchgeführten Strahlenbehandlung aus
medizinischer Sicht keine schonendere Alternative; auch
für den Fall, dass der Kläger privat krankenversichert gewesen wäre, wäre keine andere Bestrahlungsbehandlung
durchgeführt worden.
Bei der von der gesetzlichen Krankenversicherung seinerzeit nach dem medizinischen Erkenntnisstand gewährten
Bestrahlungsbehandlung wurde von dem Kläger auch kein
Sonderopfer abverlangt, welches ihn gerade auf Grund seiner Eigenschaft als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung getroffen hat.
Ein zur Entschädigung und damit zur Befreiung vom Eigenanteil an den Kosten der Zahnersatzversorgung berechtigendes Sonderopfer liegt nur dann vor, wenn der Kläger
gerade auf Grund seiner (Zwangs-) Mitgliedschaft in der
gesetzlichen Krankenversicherung nur mit einer bestimmten Art der Bestrahlungsbehandlung hätte versorgt werden
können, die später zu Folgeschäden u.a. im Zahnbereich
geführt hätte, während er als privat Krankenversicherter
eine bessere medizinische Versorgung erhalten hätte, die
S. 62
mit den bei ihm vorliegenden Spätschäden nicht verbunden
gewesen wären.
Dies ist im vorliegenden Fall nicht gegeben: Die schädlichen
Folgen der Bestrahlungsbehandlung hätten jeden Menschen getroffen, der sich in einer solchen Behandlung im
Anschluss an eine Kehlkopfcarcinomoperation unterziehen
muss; juristisch betrachtet handelt es sich daher um ein
„allgemeines Opfer“ und nicht um ein „Sonderopfer“ des
Klägers auf Grund seiner Eigenschaft als Pflichtmitglied der
gesetzlichen Krankenversicherung.
LSG Hamburg: 16.3.2005 – AZ: L 1 KR 128/04:
betrifft Kostenerstattung für implantologische Leistungen:
Nach § 28 II 9 SGB V gehören implantologische Leistungen
nicht zur zahnärztlichen Behandlung, es sei denn, es liegen
seltene vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 I SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistungen einschließlich der
Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.
Die gesetzliche Bestimmung, dass implantologische
Leistungen in der Regel nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören, stellt keine verfassungswidrige Benachteiligung der Klägerin dar; denn die Festlegung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt einem weiten gesetzgeberischen Ermessen; insbesondere
S. 63
lässt sich ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in
einem bestimmten sachlichen Umfang dem Grundgesetz
nicht entnehmen; im Übrigen zeigt § 30 I 5 SGB V, dass der
Gesetzgeber gewisse Härten, die § 28 II 9 SGB V im Einzelfall mit sich bringen mag, durch begleitende Regelungen
abgefedert hat.
Zum anderen verstößt es auch nicht gegen Verfassungsrecht, wenn der Gesetzgeber dem Bundesausschuss der
Zahnärzte und Krankenkassen (G-BA) die Festlegung seltener Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle in
Richtlinien überantwortet hat; Inhalt, Zweck und Ausmaß
(vgl. Art. 80 I 2 GG für RVO) dieser Kompetenzübertragung
sind bereits durch den Regelungsauftrag in § 28 II 9 SGB V
hinreichend konkretisiert; die nähere Festlegung seltener
Ausnahmeindikationen widerstrebt folglich nicht dem Wesentlichkeitsgebot.
SG Landshut: 12.1.2006 – AZ: S 10 KR 103/03:
Für die vom Kläger mit der Begründung begehrte volle
Kostenübernahme, es handele sich um Spätfolgen einer
Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich im Jahre 2000, gibt
es keine Rechtsgrundlage; zwar ist eine vollständige
Kostenübernahme möglich, wenn gem. § 28 II 9 SGB V eine
in der Richtlinie nach § 92 I SGB V festgelegte Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vorliegt; eine solche
Ausnahmeindikation ist u.a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten gegeben, die ihre Ursache in Tumorbehandlungen haben sowie bei dauerhaft bestehender
S. 64
Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung; in derartigen Fällen übernimmt die Krankenkasse
sowohl die Kosten der Implantatversorgung als auch die
des implantatgestützten Zahnersatzes als Sachleistung im
Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung, wenn
konventioneller Zahnersatz nicht möglich ist.
Liegen allerdings die Voraussetzungen dieser Ausnahmetatbestände nicht vor, kann eine volle Kostenübernahme
für Zahnersatz nicht erfolgen; dies gilt auch, sofern bei Tumorpatienten konventioneller Zahnersatz ohne Verwendung von Implantaten eingegliedert werden kann, siehe
Schreiben des Staatssekretärs Dr. Theo Schröder vom Bundesministerium für Gesundheit an den Bund der Kehlkopflosen.
Auch der Beschluss des BVerfG vom 14.8.1998 (AZ: 1 BvR
897/98), auf den sich die Entscheidung des Sozialgerichts
Chemnitz vom 24.10.2002 stützt, lässt eine andere Beurteilung nicht zu; es kann hier dahingestellt bleiben, ob im
konkreten Fall die beim Kläger durchgeführte Strahlenbehandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst die einzig in
Betracht kommende Behandlungsmöglichkeit darstellte
und die hier streitige Zahnersatzbehandlung ursächlich hierauf zurückzuführen ist; die Ausführungen des BVerfGs im
o.g. Beschluss haben keine allgemeine Rechtskraftwirkung,
so dass sich der Kläger nicht unmittelbar darauf berufen
kann; der Gesetzgeber selbst hat, wie sich aus dem zitierten
Schreiben des Staatssekretärs (s.o.) ergibt, offenbar keine
Veranlassung gesehen, aufgrund der Entscheidung des
S. 65
BVerfG tätig zu werden; die Kammer des SG Chemnitz ist an
das geltende Recht gebunden.
(Hinweis: Nach dem Sachvortrag des Klägers kam eine
Kostenübernahme aufgrund der Härtefallregelung der §§
91 ff. SGB V nicht in Betracht.)
LSG Schleswig-Holstein: 22.2.2006 – AZ: L 5 KR 123/04:
Die Regelungen im SGB V über den Zahnersatz knüpfen die
Beschränkung der Kassenleistung an den Gegenstand
(Zahnersatz) und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs; im Gesetz wird deshalb von medizinisch (und nicht
zahnmedizinisch) notwendiger Versorgung gesprochen.
Weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzesmaterialien
bieten Anhaltspunkte dafür, dass die Höhe des Zuschusses
von der Art der Erkrankung abhängig sein soll.
Eine weitergehende Kostentragungspflicht kann sich nach
der Rechtsprechung des BVerfG nur ergeben, wenn ein in
der Risikosphäre der Beklagten zuzurechnender hoheitlicher Eingriff vorliegen würde ( Aufopferungs-Anspruch).
Der Rechtsgedanke der Aufopferung findet z.B. im
Impfschadensrecht Anwendung.
Im vorliegenden Fall jedoch nicht: Denn von der Klägerin ist
im Rahmen ihrer Krebsbehandlung kein Sonderopfer im
Interesse der Allgemeinheit abverlangt worden; sie hat
vielmehr die bestmögliche medizinische Versorgung erhalten; es hat sich im Falle der Klägerin ein allgemeines LeS. 66
bensrisiko – nämlich das Risiko des Auftretens einer Krebserkrankung – realisiert; ein sogenanntes Sonderopfer ist
nicht gegeben.
LSG Hamburg: 10.5.2006 – AZ: L 1 KR 83/05:
Nach § 55 I SGB V ist der volle Kostenersatz auch für
diejenigen Fälle ausgeschlossen, in denen Zahnersatz wegen der Behandlung einer anderweitigen Erkrankung erforderlich wird; § 55 I (seit 1.1.2005 geltend) und § 30 I (bis
31.12.2004 geltend) regeln als spezielle Anspruchsnormen
die Ansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz abschließend und abweichend von den allgemeinen Regeln
der §§ 27, 28 SGB V.
In der Rechtsprechung des BSG ist insoweit seit langem geklärt, dass bei der Versorgung mit Zahnersatz die Leistung
der Krankenkasse nach dem mittlerweile aufgehobenen §
30 I auch dann auf einen Zuschuss beschränkt bleibt, wenn
der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken
dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist.
Lediglich in Fällen, in denen eine frühere Leistung der Krankenkasse den jetzigen Behandlungsbedarf veranlasst hat
und sich dies als hoheitlicher Eingriff darstellt, kann eine
Befreiung vom Eigenanteil bei der Versorgung mit Zahnersatz mit Rücksicht auf den verfassungsrechtlichen Schutz
der körperlichen Unversehrtheit unter dem Gesichtspunkt
der Aufopferung gegeben sein.
S. 67
Aufopferung im vorliegenden Fall (-): denn nicht die Vorgabe des Leistungs- oder Leistungserbringungsrechts des
SGB V haben die Strahlenbehandlung des Klägers erzwungen, vielmehr war diese nach der Einschätzung des behandelnden Radiologen die einzige sinnvolle Behandlung zur
Heilung der Krebserkrankung, und der Kläger ist diesem
ärztlichen Rat gefolgt; keinesfalls aber war er verpflichtet,
sich dieser Behandlung zu unterziehen; ihm hätte es vielmehr freigestanden, eine andere Art der Krebsbehandlung
zu wählen; damit hat kein Systemmangel (die Kausalität
zwischen Strahlenbehandlung und Zahnverlust unterstellt)
die Zahnbehandlung erforderlich gemacht, sondern die von
Arzt und Patient gewählte Art der Behandlung.
Weiter gilt: Da das Gesetz Mehrleistungen nicht vorsieht,
läuft das auf die Gewährung zusätzlicher Leistungen in diesem Bereich gerichtete Verlangen auf eine Gleichbehandlung im Unrecht hinaus; nach allgemeiner Auffassung kann
jedoch unter Hinweis auf den aus Art. 3 I GG folgenden
Gleichheitssatz die Fortführung einer rechtswidrigen Praxis
nicht mit Erfolg verlangt werden.
Bayerisches LSG: 29.6.2006 – AZ: L 4 KR 282/04:
Eine 100%ige Kostenübernahme für Zahnersatz ist nach der
Rechtsprechung des BSG auch dann nicht vorgesehen,
wenn die Versorgung aus anderen als zahnmedizinischen
Gründen erfolgt (vgl. auch BSG, Urteil vom 06.10.1999, AZ:
B 1 KR 9/99 R).
S. 68
Bayerisches LSG: 23.10.2006 – AZ: L 4 KR 335/05:
Im vorliegenden Fall hatte das LSG über die Frage der
Kostenerstattung im Rahmen des Zahnersatzes bei einem
an Kehlkopfkrebs leidenden Patienten zu entscheiden; im
Ergebnis hat das LSG entschieden, dass der Kläger keinen
Anspruch auf Erstattung der restlichen Kosten des Zahnersatzes hat:
Anspruchsgrundlage ist § 13 III SGB V, wonach die Krankenkasse die Kosten einer notwendigen Leistung in der
entstandenen Höhe zu erstatten hat, wenn sie entweder
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und
dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung
Kosten entstanden sind.
Ein über den Anteil von 50 v.H. der Kosten auf der Berechnungsgrundlage des Heil- und Kostenplans hinausgehender
Anspruch besteht nicht; die Leistung der Krankenkasse
bleibt nämlich auch dann auf einen Zuschuss beschränkt,
wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen
Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist; danach führt ein möglicher ursächlicher
Zusammenhang der zahnprothetischen Versorgung mit
anderen Erkrankungen nicht zu einer Erhöhung des von der
Krankenkasse zu tragenden Kostenanteils; ob andere Erkrankungen vorliegen und ob diese die zu beurteilende
Zahnbehandlung veranlasst haben, ist daher generell nicht
zu prüfen.
S. 69
Im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom
14.08.1998 kann nur dann anders zu entscheiden sein,
wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von
der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich im Nachhinein als gesundheitsschädlich und somit als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Rechtsgüter darstellt; ein der Risikosphäre der
gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnendes Sonderopfer liegt nicht vor, wenn der Arzt aus einer Mehrzahl von
der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Materialien eines ausgewählt hat, das sich im konkreten Fall als
schädlich erweist.
Ein Sonderopfer liegt hier nicht vor, denn es bestehen zur
Behandlung des Kehlkopfkrebses mehrere Behandlungsmöglichkeiten; dabei wird das therapeutische Vorgehen
von einer Reihe von Faktoren, wie z.B. Art, Sitz und Größe
des Tumors bestimmt; anhand dieser Gegebenheiten wird
entschieden, ob Operation, Bestrahlung und Chemotherapie (einzeln oder kombiniert) zum Einsatz kommen; über
die Anwendung der einzelnen Methoden entscheidet der
Arzt im Zusammenwirken mit dem Patienten.
Damit stellt sich die medizinische Notwendigkeit des Zahnersatzes, wenn ein Kausalzusammenhang mit der vorausgegangenen Strahlentherapie unterstellt wird, nicht als
Folge eines Sonderopfers dar, weil es an einer zwingenden
rechtlichen Vorgabe für diese Behandlung gefehlt hat;
S. 70
vielmehr war die Strahlentherapie eine von mehreren Behandlungsmöglichkeiten, über die der behandelnde Arzt im
Rahmen der Therapiefreiheit und den Regeln der ärztlichen
Kunst unter Beachtung der Besonderheiten der individuellen Erkrankung und Abwägung der Effektivität, Nebenwirkungen und Risiken der Behandlung entschieden hat.
SG Würzburg: 30.10.2007 – AZ: S 2 KR 85/03:
Trotz Annahme eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen den Bestrahlungen und den geltend gemachten Behandlungskosten bleibt bei der Versorgung mit Zahnersatz
die Leistung der Beklagten auf einen Zuschuss von 65 %
beschränkt.
Eine Befreiung vom Eigenanteil könnte lediglich mit Rücksicht auf den verfassungsrechtlichen Schutz der körperlichen Unversehrtheit unter dem Gesichtspunkt der Aufopferung geboten sein, wenn die Strahlenbehandlung sich als
hoheitlicher Eingriff darstellen würde.
Eine Befreiung vom Eigenanteil ist nicht schon und allein
deshalb zu rechtfertigen, weil die Beklagte im Rahmen ihrer
Leistungspflicht als gesetzliche Krankenkasse gegenüber
dem Versicherten dem ihm zu gewährenden Anspruch auf
Behandlung seiner schwerwiegenden Erkrankung nachgekommen ist.
S. 71
Ein hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Güter, der
eine weitergehende Schutzpflicht auszulösen vermag, hätte
nur dann vorgelegen, wenn der behandelnde Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst verpflichtet gewesen wäre, eine ihm keinen Spielraum belassende Vorgabe
des Leistungs- oder Leistungserbringungsrechts zu beachten und nur eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anzuwenden; hier nicht gegeben; der Kläger
selbst trägt vor, dass er vor der Strahlentherapie auf mögliche Folgeschäden hingewiesen wurde (z.B. massive Zahnprobleme); da der Kläger die Durchführung der Strahlentherapie hätte ablehnen können oder ggf. eine andere Therapie, soweit eine solche Behandlungsalternative überhaupt bestanden hat, hätte wählen können, liegt kein Sonderopfer vor.
Denn maßgebend für die beim Kläger durchgeführte Behandlung war die vom behandelnden Mediziner gesehene
Notwendigkeit und nicht etwa von der Beklagten vorgegebenen Begrenzungen, die nur eine bestimmte Behandlung
zugelassen hätten; insoweit unterscheidet sich das Vorgehen der Ärzte nicht wesentlich von der Behandlung eines
Privatpatienten, der nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.
S. 72
LSG Baden-Württemberg. 15.12.2009 – AZ: L 11 KR
4668/09: betr. Implantologische Leistungen:
Diese gehören nach § 28 II 9 SGB V nicht zur zahnärztlichen
Behandlung, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 I SGB V festgelegte Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle
vor, in denen die Krankenkasse diese Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.
Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikation besteht Anspruch
auf Implantate jedoch nur dann (vgl. B II Nr. 2 S. 2), wenn
eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.
S. 73
S. 74
Adhäsivbrücke
Eine Adhäsivbrücke ist eine Zahnbrücke, die an den Nachbarzähnen mit Hilfe von Kleber befestigt ist.
Ambulanter Bereich
Im Bereich der Medizin spricht man allgemein meistens
vom ambulanten Bereich, wenn der Patient nicht über
Nacht in der medizinischen Einrichtung bleiben muss, sondern nach der Behandlung am selben Tag wieder nach
Hause kann.
Andersartige Versorgung
Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn diese die für
den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht
beinhaltet. Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung nach der GOZ mit dem Patienten. Er erhält einen
Zuschuss von seiner Krankenkasse auf dem Wege der
Kostenerstattung.
BEMA
BEMA bezeichnet den Einheitlichen Bewertungsmaßstab
für zahnärztliche Leistungen, welcher die Grundlage für die
S. 75
Abrechnung zahnärztlicher Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung bildet. Für die Vergütung
von zahnärztlichen Behandlungen gibt es zwei Gebührenverzeichnisse: die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ,
siehe unten) und den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für
zahnärztliche Leistungen (BEMA). Grundsätzlich gilt, dass
alle zahnärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung
für Zahnärzte GOZ zu bezahlen sind, soweit nicht durch ein
Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. „Etwas anderes"
bestimmt beispielsweise das Sozialgesetzbuch V. Danach
haben die gesetzlichen Krankenkassen zahnärztliche
Leistungen ihrer Mitglieder auf der Basis des Einheitlichen
Bewertungsmaßstab (BEMA) zu vergüten.
Bezugsgröße, monatliche
Auf die Bezugsgröße beziehen sich wichtige Grenzwerte in
der Sozialversicherung. In der Krankenversicherung sind
dies zum Beispiel die Einkommensgrenze für die Familienversicherung oder Bemessungsgrundlage für den Mindestbeitrag freiwillig Versicherter.
2014: 2.765 Euro monatlich / 33.180 Euro im Jahr
Brücken
Mit Brücken können verloren gegangene Zähne ersetzt
werden. Bei der klassischen Brücke erhalten die an eine
Lücke angrenzenden Zähne Kronen. An diesen wird das
Brückenglied verankert, das den verlorenen Zahn / die
verlorenen Zähne ersetzt.
S. 76
BSG
Die Abkürzung BSG bezeichnet das Bundessozialgericht mit
Sitz in Kassel. Das Bundessozialgericht ist, wie die anderen
obersten Gerichtshöfe des Bundes, Revisionsgericht. Das
bedeutet, dass das BSG nur über Rechtsfragen entscheidet.
Es trifft keine Entscheidung über die tatsächlichen Feststellungen zum Sachverhalt, dabei hat das BSG die Feststellungen der Vorinstanzen regelmäßig hinzunehmen. Für
Verfahren vor dem BSG ist es daher grundsätzlich unerheblich, ob dem Urteil der Vorinstanz ein fehlerhaftes medizinisches Gutachten zu Grunde liegt, eine unrichtige Zeugenaussage vorliegt oder aus den Behördenakten etwas entnommen wurde, was in dieser Form nicht darin enthalten
ist.
BVerfG
Die Abkürzung BVerfG bezeichnet das Bundesverfassungsgericht mit Sitz in Karlsruhe. Aufgabe des
Bundesverfassungs-gerichts ist die Überwachung der
Einhaltung des Grundgesetzes und die Durchsetzung der
Grundrechte. Alle staatlichen Stellen sind zur Beachtung
des Grundgesetzes und der Grundrechte des einzelnen
Bürgers verpflichtet. Kommt es darüber zum Streit, kann
das Bundesverfassungsgericht angerufen werden. Trifft das
Gericht eine Entscheidung, dann sind alle übrigen Staatsorgane an diese unanfechtbare Entscheidung gebunden.
S. 77
G-BA
G-BA ist die Abkürzung für Gemeinsamer Bundesausschuss.
Er ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen
Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten,
Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland und
bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung. Damit legt der G-BA
fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von
der GKV erstattet werden.
GKV
Die Buchstaben GKV stehen für den Begriff Gesetzliche
Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung
ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und
Pflegeversicherung eine Säule des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie ist eine verpflichtende Versicherung
für alle Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt. Unter bestimmten Voraussetzungen kann auch eine freiwillige Mitgliedschaft erworben werden.
Gleichartige Versorgung
Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst
zu tragen.
S. 78
GOZ
Die Gebührenordnung für Zahnärzte ist eine der zwei Gebührenordnungen, nach denen Zahnärzte die von ihnen
erbrachten Leistungen abrechnen. Alle zahnärztlichen
Leistungen, die nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(BEMA) abgebildet sind, sind nach der Gebührenordnung
für Zahnärzte abzurechnen. Die Gebührenordnung für
Zahnärzte bestimmt die Vergütung der Leistungen für Privatversicherte und regelt die Abrechnungshöhe für den
Anteil von Behandlungen, die von den gesetzlich versicherten Patienten selbst übernommen werden müssen, wenn
diese nicht im BEMA enthalten sind.
HKP
HKP ist die Abkürzung für Heil- und Kostenplan. Der Heilund Kostenplan ist eine schriftliche Aufstellung der geplanten Zahnersatzmaßnahmen zur Vorlage bei einer
Gesetzlichen Krankenkasse oder zur Abklärung des Erstattungsbetrages bei der Privaten Krankenkasse.
Implantate
Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die in den Kieferknochen eingepflanzt werden. Auf den so geschaffenen
Pfeilern kann festsitzender oder herausnehmbarer Zahnersatz verankert werden.
Implantatgetragene Supraktonstruktion
Zahnersatz, der auf Implantaten befestigt wird.
S. 79
Kronen
Unter einer Krone versteht man die künstliche Ummantelung eines Zahnes.
LSG
LSG ist die Abkürzung für Landessozialgericht. Das Landessozialgericht des jeweiligen Bundeslandes ist Berufungsund Beschwerdeinstanz.
PKV
Die Abkürzung steht für Private Krankenversicherung. Private Krankenversicherer versichern nur abhängig Beschäftigte, deren Bruttoeinkommen oberhalb der gesetzlichen
Versicherungspflichtgrenze liegt. Daneben können sich
auch Selbständige, Freiberufler und Beamte privat versichern.
Prothesen
Eine Teilprothese besteht aus einer Prothesenbasis mit
künstlichen Zähnen, die mit Verbindungselementen an den
natürlichen Zähnen befestigt wird. Sie kommt in der Regel
dann zum Einsatz, wenn ein Patient so viele Zähne verloren
hat, dass er nicht mehr mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden kann. Man unterscheidet zwischen Teil- und
Vollprothesen.
Regelversorgung
In der Prothetik gibt eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche Lösung (Regelversorgung), die sich an den
S. 80
neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert. Eine
zahnprothetische Regelversorgung, bestehend aus den notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen,
orientiert sich grundsätzlich an den Zahnbefunden, die vom
„Gemeinsamen Bundesausschuss“ entwickelt worden sind.
SG
SG ist die Abkürzung für Sozialgericht. Die Sozialgerichte
sind die für Angelegenheiten des Sozialrechts zuständigen
Gerichte. Die Sozialgerichtsbarkeit ist dreistufig aufgebaut.
Die erste Instanz ist grundsätzlich das Sozialgericht.
SGB V
Abkürzung für Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Dieses beinhaltet die Regelungen zum Recht der Krankenversicherung.
Suprakonstruktionen
Als Suprakonstruktion wird ein durch Implantate getragener Zahnersatz bezeichnet. Genauer gesagt wird mit Suprakonstruktion der Aufbau bezeichnet, der auf ein oder mehrere Zahnimplantate aufgesetzt wird.
Stationärer Bereich
Bei einer Behandlung im stationären Bereich bleibt der Patient zunächst in der behandelnden Einrichtung und darf
nicht sofort wieder nach Hause.
S. 81
Teilprothese
Eine Teilprothese ist der Oberbegriff für jeden herausnehmbaren ("abnehmbaren") Zahnersatz in einem Lückengebiss.
Teleskopversorgung
Teleskop-Versorgungen gehören zum Bereich der Versorgung mit Implantaten. Sie funktionieren nach dem Doppelkronenprinzip, was bedeutet, dass eine Krone, die im Zahnersatz integriert ist, auf eine andere, die fest auf dem Implantat ist, aufgesteckt wird. Verglichen werden kann dieses mit einem Fernrohr-Teleskop, bei dem die einzelnen
Teile ineinandergeschoben werden.
Vestibuläre Verblendung
Der Zahnersatz an dieser Stelle wird nur nach vorne hin
(vorne = vestibulär) verblendet
Vollprothese
Bei einem Ersatz aller natürlichen Zähne durch einen herausnehmbaren Zahnersatz spricht man von einer Vollprothese.
Wurzelstiftkappe
Eine Wurzelstiftkappe ist ein Aufsatz, der auf einen Zahn
gesetzt wird - quasi als Abschluss, wenn von dem Zahn nur
noch die Wurzel vorhanden ist. Wurzelstiftkappen dienen
als Träger von Verbindungsvorrichtungen (z.B. Stege).
S. 82
Bundeszahnärztekammer
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern e.V.
Chausseestrasse 13
10115 Berlin
www.bzaek.de
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
Universitätsstr. 73
50931 Köln
www.kzbv.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Lindemannstraße 34–42
40237 Düsseldorf
www.zahnaerzte-nr.de
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
Körperschaft des Öffentlichen Rechts
Auf der Horst 29
48147 Münster
www.zahnaerzte-wl.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Georg-Wilhelm-Straße 16
10711 Berlin
www.kzv-berlin.de
S. 83
Kassenzahnärztliche Vereinigung Land Brandenburg
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Helene-Lange-Straße 4-5
14469 Potsdam
www.kzvlb.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen
Körperschaft des Öffentlichen Rechts
Lyoner Straße 21
60528 Frankfurt/Main
www.kzvh.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung im Lande Bremen
Universitätsallee 25
28359 Bremen
www.kzv-bremen.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Doctor-Eisenbart-Ring 1
39120 Magdeburg
www.kzv-sa.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns
Fallstraße 34
81369 München
www.kzvb.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Saarland
Puccinistraße 2
66119 Saarbrücken
www.zahnaerzte-saarland.de
S. 84
Kassenzahnärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Westring 498
24106 Kiel
www.kzv-sh.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Baden-Württemberg
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Albstadtweg 9
70567 Stuttgart
www.kzvbw.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Sachsen
Zahnärztehaus
Schützenhöhe 11
01099 Dresden
www.zahnaertze-in-sachsen.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Zeißstraße 11
30519 Hannover
www.kzvn.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Thüringen
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Theo-Neubauer-Straße 14
99085 Erfurt
www.kzv-thueringen.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung
Mecklenburg-Vorpommern
Wismarsche Straße 304
19055 Schwerin
www.kzvmv.de
S. 85
Zahnärztekammer Hamburg
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Postfach 74 09 25
22099 Hamburg
www.zahnaerzte-hh.de
Kassenzahnärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Eppichmauergasse 1
55116 Mainz
www.kzv-rheinlandpfalz.de
Unabhängige Patientenberatung Deutschland | UPD
gemeinnützige GmbH
Bundesgeschäftsstelle
Littenstraße 10
10179 Berlin
www.unabhängige-patientenberatung.de
Bonn, im Dezember 2013
Silke Fösges
Referentin für Sozialrecht
S. 86
S. 87
S. 88