(Potenz) der Libido (Lust) und des Samenergusses

Verfrühter Samenerguss (Ejaculatio praecox)
Die Ejaculatio praecox (E.p.) lässt sich dem Themenkreis der Orgasmus-Störungen zuordnen.
Die E.p. ist verglichen mit anderen andrologischen Erkrankungen ein relativ junges Krankheitsbild.
Und obwohl wahrscheinlich so alt wie die Menschheit – im Tierreich sind ja eher die im Vorteil, die
schnell kopulieren- ist die E.p. erst in den letzten Jahrzehnten in den Blickpunkt der Forschung
gerückt. Verdient gemacht haben sich die amerikanischen Paartherapeuten Masters und Johnson, er
Gynäkologe, sie Psychologin. Sie haben sich in den 70iger Jahren der Sache quasi im Selbstversuch
angenommen und verhaltenstherapeutische Strategien entwickelt.
Auf sie geht auch das Modell der sexuellen Reaktion zurück: Nach der Erregung folgt das Plateau,
dann die Ejakulation, die Detumeszenz mit anschließender Refraktärphase. Wie im Schnelldurchlauf
wird der Zyklus komprimiert, der Patient ist rascher erregt, die Plateauphase deutlich kürzer und die
Ejakulation setzt rasch ein.
Bezeichnenderweise waren es vor allem Psychiater, die erstmals in ihrem Diagnostischen und
statistischen Handbuch psychischer Störungen in der 3.Auflage eine valide Definition erstellt haben.
Die Ejaculatio praecox wird darin als unfreiwillig und vom Mann unkontrollierbar dargestellt.
Immerhin wurde schon bei der nächsten Überarbeitung (DSM IV) der negative Einfluss erkannt, der
davon auf das Selbstwertgefühl des Betroffenen aber auch auf die Beziehung ausgeht.
Auch heute noch, wenn Sie z.B. den ICD-10 heranziehen, wird die E.p. als psychisch bedingte
Erkrankung bezeichnet.
Es wird allerdings Zeit sich von dieser Vorstellung zu verabschieden. Vieles spricht dafür, dass
zumindest die primäre E.p. neurophysiologische Ursprünge hat (ähnlich der Entwicklung bei der
erektilen Dysfunktion). Es handelt es sich um eine Störungen im Serotonin- Stoffwechsel (spezielle
Hormon-Rezeptoren, s.u.)
Störungen können auch auf der neuralen System liegen, z.B. im Plexus hypogasticus inferior, der für
die autonome Innervation der Organe im kleinen Becken verantwortlich ist. Hier vereinigen sich
sympathische und parasympathische Nervenfasern aus dem thorakalen bzw. lumbosakralen
Rückenmark. Es bestehen Querverbindungen zum sogenannten spinalen Generator sowie zum
somatischen Nervensystem. Die im Vorfeld stattfindende Erektion ist im Wesentlichen
parasympathisch, die Ejakulation überwiegend sympathisch vermittelt.
Es wird bei der Ejakulation die (sympathisch gesteuerte) Emission von der (parasympathisch
ausgelösten) Expulsion unterschieden. Der Orgasmus, das subjektive Höhepunktempfinden, fällt
normalerweise mit dem Samenerguss zusammen. (Dies ist jedoch nicht immer der Fall, auch kann
eine Komponente fehlen. Zum Beispiel kann bei der Pollution, dem feuchten Traum, das Empfinden
ausbleiben; oder bei der retrograden Ejakulation, dem „trockenen Orgasmus“, entleert sich nach
Außen kein Ejakulat). Auch nach manchen Operationen im hinteren Bauchraum („Retroperitoneum“)
z.B. einer Lymphknotenentfernung beim Hodentumor kann als eine Komplikation - durch fehlenden
Blasenhalsverschluss - die sogenannte retrograde Ejakulation eintreten.
Bei der radikalen Prostata-Entfernung kommt es durch Schäden am Gefäß-Nerven-Bündel - trotz
nervenschonender Operationstechnik – nicht nur zu einer Potenzstörung (in50-80%). Naturgemäß
haben diese Patienten durch Entfernung der Prostata, Samenblasen und Durchtrennung der
Samenleiter keinen Samenerguss, können teilweise aber noch einen mehr oder minder ausgeprägten
Orgasmus empfinden.)
Die sensible Innervation verläuft entlang des Nervus dorsalis penis bzw. über den N.pudendus.
Letzter ist auch für die motorische Innervation des quergestreiften Musculus bulbocavernosus und
somit für die Wucht mit dem das Sperma ausschleudert wird verantwortlich.
Der Reflex wird also auf Rückenmarksebene koordiniert und durch zentrale Einflüsse aus höheren
Hirnzentren v.a. im Hypothalamus und dem Hirnstamm moduliert. Die daran beteiligten
Neurotransmitter sind in erster Linie das ejakulationsfördernde Dopamin und sein Gegenspieler das
Serotonin. Serotonin hemmt den Ejakulationsreflex im Gehirn und auf Rückenmarksebene. Multiple
5-Hydroxytryptophan-Rezeptoren unterschiedlicher Wirkung sind (aus der Forschung gegen die
Depression) bekannt. An der Übertragung des Botenstoffes setzen die Serotonin-Wiederaufnahme
Hemmer an. Ein speziell für die E.p. zugelassenes Medikament ist das Dapoxetin (s.u.).
Aufgrund dieser neurobiologischen Erkenntnisse unterscheiden wir heute zwischen zwei
Hauptformen nämlich der primären, bereits seit dem ersten Sexualkontakt bestehenden Ejaculatio
praecox und der erworbenen Form. Letztere setzt bei anfangs normalem Geschlechtsverkehr mehr
oder weniger abrupt ein. Auslöser für die sekundäre Form sind oft psychischer Natur, wie z.B. eine
neue Partnerschaft, oder eine Phase der Erschöpfung durch Stress, aber auch organische Faktoren,
wie z.B. Entzündungen der männlichen Geschlechtsorgane oder hormonelle Störungen. Auch eine
Schilddrüsenüberfunktion kann sich einmal so äußeren. Gelegentlich ist auch eine Erektile
Dysfunktion Auslöser und sollte dann zunächst behandelt werden.
Häufiger ist die lebenslange, primäre, wohl –wie aus der Zwillingsforschung schon lange vermutetgenetisch bedingte Form. Psychische Einflüsse, wie Konditionierung erster Sexualkontakte, die
Unerfahrenheit des jungen Mannes wurden und werden immer noch postuliert, entscheidend
dürften jedoch die Störungen im Neurotransmitter-Haushalt sein.
Nur für diese Form hat die Internationale Gesellschaft für Sexualmedizin (ISSM) 2009 eine valide
Definition erarbeitet. Typischerweise tritt die Ejakulation Störung bei allen (oder fast allen)
Penetrationen auf. Dabei geht man von einer Ejakulationszeit von 1 Minute nach Eindringen in die
Scheide aus. (Bei zugrunde liegenden Untersuchungen zeigte sich nämlich, dass 90 % der betroffenen
Männer innerhalb einer Minute ejakulieren).
Bei den entsprechenden Studien hat man der Partnerin eine Stoppuhr in die Hand gegeben. In dem
die Frau nach dem Erguss die Stoppuhr drückt, wird die sogenannte intravaginale
Ejakulationslatenzzeit (, die IELT) gemessen. Bei einer Multicenter-Studie in mehreren Ländern
zeigten sich geringe kulturelle bzw. regionale Unterschiede (in England durchschnittliche Latenzzeit
von 7,6 min, in Spanien i 5,8 min, in der Türkei 3,7). Bei im Alltag wenig praktikabler StoppuhrMessmethode sind die Schätzungen der Patienten ausreichend. Glaubt der Patient betroffen zu sein
und berichtet dabei von 3-6 min., so spricht man besser von einer Pseudo-Ejaculatio praecox. Der
durchschnittliche Mann hat eine IELT zwischen 5-6 min.
Die Ejakulationszeit hängt auch von der sexuellen Praktik ab und ist bei der Masturbation oft länger.
Kommt es bereits vor dem Eindringen zum Samenerguss spricht man von der Ejaculatio ante portas.
Aufgrund unterschiedlicher Definitionen sind die epidemiologischen Zahlen über die Prävalenz sehr
heterogen. Man geht heute davon aus, dass bis zu 20% der Männer betroffen sind; relativ
unabhängig, ob es sich um die 20- oder 70-jährigen Männer handelt. (Anders als bei der
Erektionsstörung, die im Alter zunimmt). Damit ist die Ejaculatio praecox die häufigste Sexualstörung
des Mannes, noch häufiger als die erektile Dysfunktion. Allerdings geht der Mann mit
Erektionsproblemen häufiger zum Arzt.
Welche Untersuchungen sind erforderlich?
Die Diagnose der E.p. stützt in erster Linie auf die Vorgeschichte (primär-sekundär, situativ?, Partner
abhängig?, Selbstbefriedigung?, Medikamenten, Drogen, Gliedsteife, Häufigkeit und Dauer des
Geschlechtsverkehrs, begleitende Krankheit wie Schilddrüsenüberfunktion etc.)
Fragebögen können ergänzend hilfreich sein, wie z.B. das Premature Ejaculation Profile (PEP):
1. Konnten Sie im letzten Monat Ihren Samenerguss kontrollieren?
2. War der Geschlechtsverkehr für Sie befriedigend?
3.
Belastete Sie der verfrühte Samenerguss?
4. Ergaben sich dadurch Probleme in der Partnerschaft?
Bei der körperlichen Untersuchung der primären Formgenügt im Allgemeinen die Untersuchung des
Genitale (Phimose, Frenulum breve?).
Anders verhält es sich bei der sekundären Form. Hier empfiehlt sich neben einer ausführlichen
Anamnese (wie zum Beispiel ein€ neue(n) Partner(in) die fachärztliche Untersuchung (Entzündungen,
Verhärtungen des inneren und äußeren Genitale, begleitende Erektionsstörungen). Bei
entsprechendem Verdacht wird man Laboruntersuchungen z.B. PSA-Bestimmung und Hormonstatus
incl. TSH durchführen. In besonders hartnäckigen Fällen, kann auch eine Vorstellung beim
Sexualpsychologen notwendig sein.
Warum sollte man behandeln?
64% der betroffenen Männer sind ziemlich stark oder extrem stark dadurch belastet, leiden unter
Minderwertigkeitsgefühlen, 20 % entwickeln manifeste Depressionen; dies wirkt sich bis ins Alltagsund Berufsleben aus. Nur 38% der Partnerinnen sind sexuell zufrieden (im Vergleich zu
Nichtbetroffenen, derer Frauen mit 90% zufriedengestellt sind). Darunter leidet natürlich auch die
Beziehung. Sie ist einer deutlich höheren Belastung ausgesetzt.
Was kann man tun?
Der eine oder andere greift zur Selbsthilfe. Über einschlägige Zeitschriften werden mehr oder meist
minder seriöse Medikamente angeboten. Damiana-, Maca- und Tribulus-Mischungen können bei
psychischer Hauptkomponente gelegentlich durch durchblutungsfördernde Effekte im kleinen
Becken eine geringe potenzsteigernde Wirkung erzielen. Wirkliche Hilfe für die Kontrolle des
Samenergusses erfahren die Patienten dadurch nicht.
Andere Patienten versuchen sich im Selbststudium mit Beckenbodentraining, der BC-Muskel wird bis
zum Muskelkater austrainiert, die Potenz marginal verbessert, die Ejakulationsstörung eher weniger.
Professionelle Hilfe wird von den Patienten oft aus Scham oder auch aus Unwissenheit (Mir kann
sowieso keiner helfen!) nicht oder erst nach längerer Odyssee angestrebt. In der Tat war vor Jahren
die Behandlungsmöglichkeit nicht allzu effektiv und meist der vermeintlichen Ursache wegen
psychotherapeutisch.
Erste Verdienste erwarben sich hierin in den 60iger Jahren des vergangenen Jahrhunderts die
legendären amerikanischen Paartherapeuten Masters und Johnson. Er Gynäkologe, sie
Psychotherapeutin haben die Sexualtherapeuten vieles quasi im Selbstversuch erforscht und zur
Enttabuisierung eines damals noch mehr als jetzt verschwiegenen Themas beigetragen. Auf sie geht
die Einteilung der sexuellen Reaktion in die 4 Phasen, nämlich Erregung, Plateau, Orgasmus und
Entspannung zurück. Diese sind bei der EP deutlich komprimiert. Sie zählen zu den Pionieren der
Verhaltenstherapie: Bei der sog. Squeeze-Technik wird bei drohender Emission der Penis im
Frenularisbereich stark gequetscht, was zum Abklingen der Erregung führt. Die Start-Stopp Technik
basiert auf dem Innehalten der Stimulation bei bevorstehendem Samenerguss und erlaubt zunächst
keinen vaginalen Koitus. Die Methoden der Verhaltenstherapie waren lange das einzige, was den
betroffenen Paaren Linderung verschaffen konnte. Allerdings ist das Verhaltenstraining sehr
zeitaufwendig und in seiner Wirksamkeit begrenzt, sodass es heute eher als zusätzliche Maßnahme
Anwendung findet.
Weitere therapeutische Maßnahmen sind das Auftragen von Lokalanästhetika in Form von Creme
(wie z.B. EMLA®). Das Risiko des Taubheitsgefühls in der Scheide kann durch beschichtete Kondome
(mit Lokanästhetikum) vermieden werden.
Operative Eingriffe, wie der Durchtrennung des Penisbändchens (Frenulotomie) oder die
Vorhautentfernung (Circumcision) können in Einzelfällen hilfreich sein. Heroische Versuche (wie in
Südamerika an wenigen Zentren durchgeführt) einer partiellen Durchtrennung des penilen, dorsalen
Gefäß-Nerven-Bündels haben sich verständlicherweise nicht bewährt. Potenzstörungen sind nicht
akzeptable mögliche Nebenwirkungen.
Liegen Potenzstörung und vorzeitige Ejakulation gleichzeitig vor, so sollte immer zunächst die
Potenzstörung (mit PDE-V-Blockern)behandelt werden. Evtl. bessert sich dadurch auch die
Ejakulationsstörung.
Bei der isolierten E.p. hat man ebenso wie bei der Erektionsstörung mehr oder weniger zufällig auf
eine wirksame medikamentöse Behandlung gestoßen.
So hat sich bei der Anwendung von neuen Antidepressiva, sogenannten SSRI die
ejakulationsverzögernde Wirkung gezeigt. So hat man eine Zeit lang Medikamente aus dieser Gruppe
trotz fehlender Zulassung (off-label) eingesetzt. Allerdings bestand der Nachteil einer
langandauernden Wirkung und entsprechend auch von Nebenwirkungen.
Mit Dapoxetin hat man eine Substanz weiterentwickelt, die als kurzwirksame Bedarfsmedikation
eingesetzt werden kann. Als Serotonin-Wiederaufnahme Hemmer erhöht es den freigesetzten
Serotonin-Spiegel. Es wird rasch in der Leber abgebaut und die Metaboliten über die Niere
ausgeschieden. Interaktionen mit anderen Medikamenten sind gering (cave Antidepressiva), eine
Kombination mit PDE-V-Hemmern ist dagegen gut möglich.
Dapoxetin (Handelsname Priligy), ist die einzige für die Indikation zugelassene Substanz. Es steht in
der Dosis von 30 und 60 mg zur Verfügung. Die max. Wirkung wird nach gut 1 h (1,3 im Mittel)
erreicht. Man sollte zum Einstieg eine 30mg Tab. 1-3 Stunden vor dem geplanten Verkehr einnehmen
mit mind. einem Glas Wasser.
Die Nebenwirkungen sind selten und zumeist tolerabel: V.a. Übelkeit, Kopfweh, Schwindel und
Müdigkeit. Eine Ohnmacht bzw. Synkope war bei den Studien sehr selten. Eine gleichzeitige
Alkoholeinnahme sollte jedoch vermieden werden. Die Verträglichkeit und auch die Wirkung sind
besser bei häufigerem Gebrauch. Die Dosissteigerung auf 60 mg ist evtl. sinnvoll. Auch bei täglicher
Einnahme ist ein Absetzen ohne Entzug möglich.
Weitere Medikamente, wie z.B. der Einsatz von Tramadol, sind außerhalb der Zulassung. Ein
Suchtpotential ist nicht zu verharmlosen.
Beispiel: Zuletzt noch das praktische Vorgehen an Hand des Beispiels eines jungen Mannes der in
unsere andrologische Sprechstunde kommt. Er berichtet, dass er schon immer unter einem frühen
Samenerguss leidet, bereits nach wenigen Stößen, er schätzt so nach einer halben Minute kommt es
bei anfangs guter Gliedsteife zum Erguss mit anschließendem Erschlaffen. Er genießt zwar den
Orgasmus, fühlt sich nach dem Geschlechtsverkehr aber als Versager, weil er keine Kontrolle über
seinen Samenerguss hatte. Seine Frau meint er, lässt sich zwar nichts anmerken, versucht ihn zu
trösten („ist nicht so schlimm“). Er entnimmt ihren Bemerkungen aber, dass sie selbst nicht befriedigt
ist. Sie hat sich einen Vibrator besorgt und ihn auch ermuntert sich untersuchen zu lassen. Er
berichtet, dass das Problem auch mit einer früheren Freundin bereits bestand, bei der Masturbation
ist es etwas besser, aber auch nicht perfekt. Er hat schon einiges ausprobiert. In der Bibliothek hat er
sich ein Buch über Beckenbodengymnastik und Kamasutra ausgeliehen. Übers Internet hat er sich ein
Maca-Präparat bestellt und sich ein Gleitgel besorgt. Seine Frau hat ihm von Ihrer Homöopathin
Lycopodium-Globuli besorgt. Auch eine Frenulum-Durchtrennung, die sein Urologe empfohlen hatte,
habe das Problem nicht wirklich verändert.
Die körperliche Untersuchung hat keine Auffälligkeit ergeben, die Frenulotomie-Narbe war reizlos.
Wir sprachen ausführlich über das Krankheitsbild, über die moderneren medikamentösen
Behandlungsmöglichkeiten, ihre reelle Chance auf Besserung ohne bei dem Pat. überzogene
Erwartungen zu schüren. (Das verhindert eine Enttäuschung, wenn´s beim ersten Versuch nicht
gleich klappt. Oft sind mehrmalige Versuche nötig. In Abstimmung mit dem Patienten verordneten
wir eine EMLA-Creme und Dapoxetin 30 mg und vereinbarten einen Kontrolltermin in 6 Wochen.
Wenn die Partnerin nicht bereits beim Erstkontakt dabei ist, bieten wir dem Patienten ein Gespräch
unter 6 Augen an. Das nimmt häufig dem Paar den Druck und erleichtert die Aussprache.
Er berichtet über eine Besserung, gefühlt sei der GV doppelt so lang, er würde gern die 60 mg Tbl.
probieren, die Nebenwirkungen seien gering.
Bei Therapieversagern ist die Zusammenarbeit mit einem Sexualtherapeuten segensreich, eine
Paartherapie über 6-10 Sitzungen kann auch parallel zur Medikation erfolgen.
Beim älteren Patient mit sekundär auftretendem, verfrühtem Samenerguss kann die Medikation
auch helfen, jedoch immer mit einer weiterführende Abklärung (Labor mit PSA, Testosteron, TSH
zum Ausschluss einer Schilddrüsenüberfunktion) sowie urologischer Untersuchung
(Prostataerkrankung etc.) zu kombinieren.