Fertigung einer Klebebrücke aus Lithiumdisilikat

Autor
Anwender
Status
Innovativ
Frontzahnlücke: Fertigung einer Klebebrücke aus Lithiumdisilikat
Kategorie
Anwenderbericht
Dr. Thomas Brunner, ZÄ Maria Karmann
Einzelzahnlücken im Bereich der Frontzähne sind im Praxisalltag nicht selten. Häufig
vermutete der behandelnde Zahnarzt eine Wurzellängsfraktur (Abb. 1).
stellen sie für den behandelnden Zahnarzt
nicht einfach zu versorgende Situationen
dar. Eine Implantation ist gerade in diesem
Bereich des Alveolarkamms entweder anatomisch schwierig oder gar unmöglich und
konventionelle Brücken sind oft aufgrund
der Unversehrtheit der Nachbarzähne
kontraindiziert. Vollkeramische Adhäsivbrücken erweisen sich in vielen Fällen als
Abb. 1: Der Zahnfilm
zeigte eine apikal-laterale Aufhellung.
die beste Versorgungsstrategie.
Im folgenden Patientenfall wird die Therapie einer solch anspruchsvoll zu versorgenden Frontzahnlücke im Unterkiefer mittels einer CAD/CAM-gefertigten Klebebrücke aus Lithiumdisilikat vorgestellt.
Dabei bietet das CAD/CAM-System CEREC mit der
Schleifeinheit CEREC MC XL (Sirona Dental Systems,
D-Bensheim) den Anwendern ideale Möglichkeiten,
die Planung, Konstruktion, Fertigung und Einpassung
einer solchen vollkeramischen Brücke zeiteffizient
und patientenindividuell zu gestalten.
Befund und Diagnose
Im März 2011 stellte sich in der Praxis ein 83-jähriger Patient mit Schmerzen in regiones 42 und 43
vor. Der Perkussionstest an Zahn 42 war positiv,
der Zahn insgesamt gelockert. Der erstellte Zahnfilm zeigte eine apikal-laterale Aufhellung. Der Zahn
war bereits mehrfach wurzelbehandelt, eine frühere
Wurzelfüllung im Jahr 2002 revidiert worden. 2008
schließlich erfolgte die Versorgung des Apikalbereiches dieses Zahnes mit einem ER-Wurzelstift
(Gebrüder Brasseler, D-Lemgo) und einer mit dem
CEREC-System gefertigten Krone aus VITABLOCS
Mark II (VITA, D-Bad Säckingen). Basierend auf dieser Anamnese und der Befunderhebung an Zahn 42
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Behandlungsplan
Aufgrund der gestellten Diagnose riet der
Zahnarzt dem Patienten zur Extraktion des Zahnes
42 und zur anschließenden Versorgung der dadurch
entstandenen Lückensituation. Der Patient stimmte
dem Vorgehen zu, sodass eine adäquate Versorgung
der Extraktionslücke geplant werden konnte. Basierend auf dem Wissen um das hohe Alter des Patienten, der eingeschränkten Mundhygienefähigkeit,
der parodontal geschädigten, aber dennoch stabilen
Zähne beziehungsweise Zahnwurzeln und der ohnehin erneuerungsbedürftigen Füllung an Zahn 43,
fiel die Entscheidung zur Versorgung auf eine vollkeramische Klebebrücke 41 bis 43 aus Lithiumdisilikat. Die mit dem CEREC-System konstruierte und
aus dem Block IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent,
FL-Schaan) geschliffene Restauration kann im Anschluss an die CAM-Fertigung vom Zahntechniker
in Farbe und Form individualisiert werden. Der
mesiale Klebeflügel sollte an der lingualen Fläche
des Zahnes 41 zu liegen kommen und am distalen
Nachbarzahn 43 sollte die bereits vorhandene ves­
tibulär-mesial-inzisale Füllungskavität als eine Art
Inlay-Pfeiler dienen.
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Korrelationsaufnahme und Extraktion
Nach Leitungsanästhesie im 4. Quadranten mit
Ultracain D-forte (Hoechst, D-Frankfurt/Main) und
Infiltrationsanästhesie der regiones 41 bis 43 erfolgte
eine Aufnahme der intraoralen Situation. Dazu wurden die Zähne 32 bis 45 gepudert, anschließend erfolgte der digitale Abdruck mit der CEREC Bluecam
(Sirona) (Abb. 2). So wurde die Grundlage geschaffen,
das Brückengerüst ähnlich der originären Situation
zu konstruieren. Anschließend folgte die Extraktion
von Zahn 42. Auf eine provisorische Versorgung der
entstandenen Lücke wurde verzichtet, da der Patient
diese nicht als störend empfand.
Abb. 4: … komplikations- und reizloses Heilungsergebnis.
Die Lingualfläche an Zahn 41 wurde zur Aufnahme des Klebeflügels minimalinvasiv präpariert. An
Zahn 43 folgte die Entfernung der dreiflächigen (mesial-vestibulär-inzisal) insuffizienten Füllung sowie des
kariösen Defektes. Nachfolgend wurde der Zahn, mit
dem Ziel eine gemeinsame Einschubrichtung und eine
ausreichende Schichtdicke der Keramik zu erreichen,
präpariert (Abb. 5).
Abb. 2: Digitaler Abdruck der Zähne 31 bis 44.
Präparation
Gut zwei Wochen nach der Extraktion kehrte
der Patient in die Zahnarztpraxis zurück, um die Behandlung fortführen zu lassen. Die Extraktionswunde
verheilte problemlos, es stellten sich reizlose Gingiva- und Schleimhautverhältnisse dar (Abb. 3 und 4).
Abb. 3: Zwei Wochen post extraktionem zeigte sich ein …
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Abb. 5: Nach minimalinvasiver Präparation von Zahn 41
und 43.
Konventioneller Abdruck
Im Anschluss wurde die präparierte Situation
konventionell abgeformt. Dazu wurde ein, in der
entsprechenden Größe ausgewählter Rimlock Löffel
mittels Optosil comfort Putty (Heraeus Kulzer, DHanau) individualisiert. Die Abformung der Unterkiefersituation des Patienten erfolgte mit dem Polyether-Abformmaterial Impregum Penta Soft Quick
(3M ESPE, D-Seefeld). Für den Gegenkieferabdruck
wurde der Oberkiefer mit Alginat abgeformt. Des
Weiteren wurde ein Übertragungsbogen angelegt
und ein Biss in HIKP (Luxatemp, DMG, D-Hamburg)
angefertigt. Der Zeitpunkt für die Abformung wurde
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relativ früh gewählt, um post extractionem eine optimale Anpassung des Brückengliedes 42 im Sinne
eines ovate pontics zu realisieren. Zudem wurden
mehrere Fotoaufnahmen der Kiefer- und Zahnsituation angefertigt, die dem Zahntechniker im Labor das
Individualisieren von Form und Farbe der Versorgung
erleichtern sollten.
bis 43 der Modus Korrelation gewählt. Als Präparationsrand wurden der Bereich des extrahierten
Zahnes 42, der präparierte Klebeflügel 41 und
die nachpräparierte Füllungskavität 43 editiert
(Abb. 7).
Modellherstellung
Im Praxislabor fertigte der Zahntechniker das
Gegenkiefermodell sowie ein ungesägtes UnterkieferMeis­termodell aus scanbarem Superhartgips (estheticbase gold, Dentona, D-Dortmund) an. Das Oberkiefermodell wurde mittels Übertragungsbogen
einartikuliert, das Unterkiefermodell mit dem HIKPRegistrat entsprechend gegenartikuliert und dynamisiert, um eine möglichst patientengenaue Bisssituation
rekonstruieren zu können. Dieses Verfahren folgt der
Methode von Gerd Christiansen[1].
Konstruktion mit der CERECSoftware
Zunächst erfolgte die Digitalisierung des Unterkiefer-Meistermodells mit der CEREC AC Aufnahmeeinheit (Sirona) (Abb. 6).
Abb. 6: Der digitale Abdruck des Meistermodells.
So konnte für die anschließende Konstruktion der
Versorgung auf verschiedene Aufnahmen zugegriffen
werden: Die Korrelationsaufnahmen vor Entfernung
des Zahnes sowie die Aufnahmen post extractionem.
In der CAD-Software CEREC 3D V3.83 (Sirona)
wurde für die Konstruktion der Klebebrücke 41
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Abb. 7: Festlegung der Präparationsgrenze.
Auf diese Weise wurde sichergestellt, dass die
Software auch wirklich den kompletten Bereich als
eine Kroneneinheit erfasste. Nach Festlegen der
korrekten Einschubachse und dem Editieren der Kopierlinie in Anlehnung an die Informationen aus der
Korrelationsaufnahme schlug die Software eine entsprechende Restauration vor (Abb. 8).
Abb. 8: Die digital konstruierte vollkeramische Klebebrücke.
Die Klebeflügel an 41 und 43 waren präzise
konstruiert, durch entsprechende Formwerkzeuge
in der Software konnten einzelne Details in Form
und Position nachträglich angepasst werden. In der
Schleifvorschau wurde der Lithiumdisilikatblock
IPS e.max CAD C14 in der Farbe A 3,5 ausgewählt
(Abb. 9). Dieser wurde anschließend in die Schleif-
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maschine CEREC MC XL eingespannt und formgeschliffen.
Abb. 12: Die vollkeramische Klebebrücke von lingual.
Abb. 9: Auswahl des geeigneten Glaskeramikblocks in
der Schleifvorschau.
Aufpassen des Gerüsts und Individualisierung im Labor
Der Schleifzapfen wurde vom Gerüst abgetrennt
und das Gerüst abschließend auf dem Meistermodell
aufgepasst (Abb. 10).
Die Individualisierung der Versorgung in Form
und Farbe erfolgte in der Cut-Back-Technik mit
der Verblendkeramik IPS e.max Ceram (Ivoclar
Vivadent). Besonderes Augenmerk lag dabei auf den
benachbarten Zähnen und den okklusalen Kontakten
(Abb. 11 und 12).
Adhäsives Befestigen der Res­
tauration
Für das adhäsive Befestigen einer Versorgung ist
absolute Trockenheit des Behandlungsgebietes wünschenswert. Aus diesem Grund wurde ein Kofferdam
von Zahn 34 bis 44 gelegt (Abb. 13).
Abb. 10: Die gefräste Versorgung wird auf dem Meistermodell aufgepasst.
Abb. 13: Der Kofferdam in situ.
Abb. 11: Ansicht von labial (Zahlen geben Einschleifreihenfolge wieder).
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Es folgte das Anätzen der entsprechenden Flächen an den Zähnen 41 und 43 mit 37 % Phosphorsäure für eine Dauer von 30 Sekunden. Anschließend wurden die Klebeflächen mit Syntac Classic
(Ivoclar Vivadent) vorbereitet. Die Klebeflächen
der Keramik hingegen wurden mit dem 9 %igem
gepufferten Flusssäuregel Porcelain Etch (Ultradent,
US-South Jordan) für 20 Sekunden angeätzt und mit
Ultradent Silane (Ultradent) silanisiert (60 Sek.).
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Im Anschluss daran wurde der lichthärtende
Einkomponentenhaftvermittler Heliobond (Ivoclar
Vivadent) auf die Klebeflächen der Keramik aufgetragen, jedoch noch nicht ausgehärtet. Das Einsetzen der Restauration erfolgte unter Verwendung
des lichthärtenden Composites Enamel plus HFO
UD3 (Optident, UK-Ilkley). Nachdem überschüssiges Material sorgfältig entfernt worden war, wurde das Composite an allen Flächen für jeweils 40
Sekunden lichtgehärtet.
Unter Anwendung von Diamanten feiner Körnung, Soflex-Polierscheiben (3M ESPE) und dem
EVA-System (KaVo Dental, D-Biberach) wurden die
Rest­überschüsse des Composites an den Klebeflügeln entfernt (Abb. 14 und 15).
Abb. 14: Die adhäsiv befestigte vollkeramische Klebebrücke in situ.
Abb. 15: Ansicht von inzisal.
Durch das Dynamisieren der Modelle im Vorfeld
erübrigte sich das Einschleifen der statischen und dynamischen Okklusion. Abschließend wurde die Versorgung mit einer Okklubrush Bürste (Kerr Hawe,
CH-Bioggio) und einer Diamantpolierpaste poliert.
Der Patient zeigte sich mit der eingesetzten Restau-
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ration sehr zufrieden (Abb. 16). Die Reinigung der
Brücke mit Interdentalbürstchen (TePe, SE-Malmö)
wurde dem Patienten demonstriert.
Abb. 16: Die Klebebrücke aus Lithiumdisilikat in situ.
Überlegungen
Einer der Autoren ist seit 2006 Anwender des
CEREC-Systems und verfügt über ein fundiertes
Wissen sowie über umfangreiche Erfahrungen mit
diesem CAD/CAM-System. Der präsentierte Patientenfall bot die Möglichkeit, anstatt einer Zirkoniumdioxid- eine Lithiumdisilikatkeramik für die
Herstellung der Klebebrücke zu verwenden, da die
Größe dieser die Blockgröße des IPS e.max CAD
nicht überschritt. Mit dieser Methode wurden in
unserer Praxis bis dato einige solcher, meist einflügeligen Brücken, zum Ersatz medialer und lateraler
Incisivi angefertigt.
Adhäsivbrücken aus Vollkeramik scheinen eine
adäquate Versorgungsmöglichkeit für Einzelzahnlücken im Frontzahnbereich zu sein, wie Matthias Kern
2005[2] in einer Publikation bezüglich der Langzeitbewährung von ein- und zweiflügeligen vollkeramischen
Klebebrücken beschrieb: Im Frontzahnbereich liegt
die 5-Jahres-Überlebensrate für einflügelige, vollkeramische Klebebrücken bei 92,3 %. In einer gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft
für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde
(DGZPW) und der Deutschen Gesellschaft für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) wurde
dieser Sachverhalt ebenfalls erläutert[3].
CAD/CAM-gefertigte Klebebrücken aus IPS
e.max CAD haben für die behandelnden Zahnärzte
momentan noch einen experimentellen Charakter.
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www.swisszirkona.ch
Aus diesem Grund sollen sich Vertreter aus Wissenschaft und Industrie sowie Kollegen gleichermaßen zur Diskussion angeregt fühlen, an der sich die Autoren gern
beteiligen werden. n
Besonderer Dank gilt unserem Labor (www.praezisionszahntechnik.de) sowie
ZTM Johannes Frank für die Individualisierung des Brückengerüstes.
Literatur
Christiansen, G.: Nie wieder verlorener Biss. Ingolstadt (2008).
Kern, M.: Klinische Langzeitbewährung von zwei- und einflügeligen Adhäsivbrücken aus Vollkeramik. In: Quintessenz 56 [3] (2005), S. 231-239.
[3]
Kern, M.; Kerschbaum Th.: Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen
Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW) und der
Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): Adhäsivbrücken. In: DZZ 62 [9] (2007).
[1]
[2]
Auch online unter: www.ddn-online.net
Dr. med. dent. Thomas Brunner
Frauenau, Deutschland
n 1996 Staatsexamen an der Universität Regensburg
n 1996-1998 Assistenztätigkeit bei Dr. Markus Maurer in
Für kompromisslose
n 1998 Promotion zum Dr. med. dent.
Qualität,
n seit 1999 Gemeinschaftspraxis mit Dr. Markus Maurer in Frauenau
direkt vom Hersteller.
Frauenau
n seit 2006 Anwender von CEREC / inLab
n seit 2008 Gewerbliches Labor mit Schwerpunkt CAD/CAM und Voll­
keramik
Kontakt: [email protected]
ZÄ Maria Karmann
Frauenau, Deutschland
n 2009 Staatsexamen an der Universität Regensburg
n seit September 2009 Assis­tenztätigkeit in der Gemeinschafts­
praxis Dr. Markus Maurer / Dr. Thomas Brunner in Frauenau
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Metoxit AG
Emdwiesenstrasse 6 | CH-8240 Thayngen
Tel. +41 (0)52 645 01 01 | www.metoxit.com
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