schicksal berliner

Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Fachtag für soziotherapeutische
Einrichtungen: EINGLIEDERUNGSHILFE
AG 4 „Umgang mit Substituierten in der Eingliederungshilfe“
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Vor-Bemerkungen
Bernd Westermann, Februar 2015
Substitution & Betreuung
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
(für mich) nahe liegende Fragen
Gibt es das?
Geht das?
(Wie) geht das?
Soziotherapie + Substitution ???
Substitution + Eingliederungshilfe ???
Soziotherapie + Eingliederungshilfe ???
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Soziotherapie + Substitution? stationär? ambulant?
Bei der begleitenden Substitution in der Soziotherapie
… hat sich gezeigt, dass ein Teil der substituierten Patienten nicht die Ziele zu
erreichen vermag…Hier handelt es sich um Klienten die ein besonders hohes
Abhängigkeits- und Problempotential besitzen.
Im ambulanten Setting sind sie nicht therapierbar.
Matthias Müller, Therap. Leiter AHG-Therapiezentrum Ravensruh; Resümee von 8 Jahren eigener
positiver Erfahrungen mit der Substitution
verbreitete Auffassung zu „ambulant-Eignung“:
- Stabilität (Motivation, Alltagsbewältigung, Umfeld)
- Verbindlichkeit
- Selbständigkeit…
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Soziotherapie + Substitution ??? Eigene Erfahrungen
- 20 Jahre Basis / Modus von PSB (nicht vorausgesetzte, aber vielfach
gegebene, nicht hinderliche MA-Qualifikation, zum Aufgabenspektrum passend)
- zeitweilige Ideen zu Finanzierungsalternativen (Renten-/ Krankenversicherung),
aber: nicht wirklich passende Indikation, zu kompliziertes Prozedere,
Leistungsumfang und -dauer vergleichsweise unattraktiv…
deshalb (?) so gut wie keine Verschreibungen (2014: 6 x in Berlin)
- Vermittlungsadresse(n): neben Entgiftungs- und stat. Reha v.a. KomplementärEinrichtungen (betreutes Wohnen für psychisch Kranke)
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Vor-Fragen zur Substitution
Welche Behandlung ist für Opiatabhängige angemessen?
(welche nicht?)
Welche Behandlung sollen sie bekommen?
Von welcher Art Behandlung profitieren Opiatabhängige?
(Grenzen? Was fehlt?)
- Ist ambulante Behandlung möglich?
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Klischees: Therapie-Alternativen („Wellness“ nirgendwo!)
Stationäre Settings
Ambulante Settings
Jeweilige Lebensumstände / Setting-“Zumutungen“
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Substitution
- Etablierte, effiziente Behandlung
(wie keine Behandlung sonst gesetzlich und durch andere
Vorschriften geregelt, engmaschig kontrolliert! umfassend
beforscht)
- erkennbare Grenzen / Entwicklungsbedarfe
- Rahmen / Gesamtpaket aktuell in heftiger Bewegung
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Sehr verschiedene Bilanzen/ Ideen. Gebündelte Expertise
Berlin 2008 PSB: Wirksamkeit – Akzeptanz - Perspektiven
►
http://www.dgsuchtmedizin.de/newsletter/fruehere-ausgaben/dgs-info-extraausgabe-zum-psb-fachtagberlin-23052008/
Berlin 2010 PSB: Teilhabe von Substituierten am Leben in der
Gesellschaft – Aufträge - Leistungen - Netzwerke
►
http://www.dgsuchtmedizin.de/newsletter/fruehere-ausgaben/dgs-info-extra-zur-ii-berliner-fachtagung-zurpsychosozialen-betreuung-von-substituierten-berlin-11-juni-2010-jerusalemkirche
Betonung Potential / Optimierung, aber auch Risiko der „Verlotterung“!
Frankfurt 2011ff., 2013: CaSuPAG Substitution
►
http://www.caritas-suchthilfe.de/87825.html
Betonung Defizite, u.a. auch basierend auf PREMOS
Chronifizierungsrisiken
angesichts einer strukturschwachen und richtungslosen Behandlung
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Substitution
Der Regelungs-Rahmen wackelt
„NEWS“!!!
BTMVV
Substitutions-RL BÄK, KBV /
LL DGS
BtMG § 13
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Substitution
Der Rahmen war / ist stets flexibel (interpretierbar
und in Bewegung)
Berliner Verhältnisse
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
► Berlin, vor 26 (bzw. 21) Jahren
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Berlin 1989: Senat setzt AG ein, Hintergründe:
► Substitution zu Selbstverständlichkeit geworden / fehlende
Betreuungskapazität, DROBSEN wenig interessiert an PSB
► Ergebnis: 1990 vom Senat beschlossene Maßnahmen
► Umsetzung: Schaffung von berlinweit 6 Sozialarbeiter-Stellen bei
DROBsen, finanziert über §§ 39,40 BSHG (Rundschreiben von
Februar 1994: „Empfehlung“, Stundensatz, Regelung Prozedere,
+ Selbsthilfeförderung, befristetete und kontingentierte (gedeckelte)
Leistung (begründete Ausnahmen werden zur Regel)
► gravierende Veränderungen 2001/ aktueller Rahmen
(Leistungstypen, Hilfebereiche, Prozedere: Hilfeplanverfahren /
Evaluation / “Mitwirkung“, Entwicklungen / Größenordnungen…)
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Ambulanz für Integrierte Drogenhilfe
Das Schicksal der „Berliner Linie“ der Substitution :
• Einzelfall-Entscheidung
• Subst. + PSB
• Dezentrale Versorgung
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
In Berlin meint(e) PSB immer BETREUUNG
► Ironische Nachfragen angesichts ganz anderer Statements
► (letztlich doch vorschneller) Optimismus (2007 Berlin / 2008
Hannover…)
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Allgemein anerkannte PSB-Standards?
Positionspapier (mit Minderheiten-Votum)
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Allgemein anerkannte PSB-Standards?
Deimel, Daniel & Stöver, Heino, Therapeutische Ziele und Evidenz der psychosozialen Behandlung
Opiatabhängiger
„Die psychosoziale Betreuung stellt ein wesentliches Merkmal der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
dar. Bis heute existieren jedoch keine verbindlichen Standards für dieses Behandlungssegment.“
S. 27
„Bislang kreist die Fachdiskussion über die Standards der psychosozialen Betreuung vornehmlich
um das Junktim Substitutvergabe nur in Kombination mit einer psychosozialen Betreuung.
Dieser Disput erinnert an die Auseinandersetzungen abstinenzorientierter und
akzeptierender Suchtarbeit in den 1980er und 1990er Jahren. Für eine Weiterentwicklung
der PSB wäre eine Diskussion über die Behandlungsziele sowie eine Orientierung
an der wissenschaftlichen Evidenz für Patienten, Behandler und Kostenträger gleichermaßen
deutlich ertragreicher.“
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Was steckt hinter dem großen „B“?
► Das bleibt unklar bei der alleinigen Beschreibung von „Hilfebereichen“.
► BETREUUNG meint (m. E.): sehr alltagsnahe, bei Bedarf auch längerfristige, wenn nötig
hochfrequente Interventionen, gekennzeichnet durch:
a) ein hohes Maß verbindlich vereinbarter (ggf. weitreichender) Übertragung von Verantwortung
sowie
b) durch das (z. B. per „case management“) koordinierte Einwirken bis tief in das institutionelle
und persönliche Umfeld der Klientel
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Verantwortungsübernahme?
„Ein Zustand weiteren Entferntseins vom unsere Gesellschaft bestimmenden Ideal der
autonomen Persönlichkeit, die selbstbestimmt und rational das eigene Leben in die Hand
nimmt, ist kaum vorstellbar.
Folglich brauchen unsere PatientInnen in aller Regel eine Betreuung, eine kontinuierlich
erreichbare, selber sehr wohl auch fordernde, fachlich reflektierte Unterstützung, eine Hilfe
zur Selbsthilfe organisierende und anstoßende `gute Seele´.“ Chaim Jellinek, Berlin
Voraussetzung: „KlientInnen haben eine(n) feste(n) Bezugsbetreuer(in), die/der für die
Gesamtbetreuung zuständig ist“ („von der Funktions- zur Bezugsbetreuung“,
außerdem auch: „Zusammenstellung eines Vertrages mit Mitwirkungspflicht …,
klare Absprachen über sanktionierende Maßnahmen“)
Gabi Becker / Hans-Volker Happel / Sabine Krystek, Frankfurt
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Betreuung muss sich auf sämtliche Teilhabehindernisse richten!
► individuelle und strukturelle Barrieren (die einander überlagern und sich bei gleichzeitigem
Vorliegen potenzieren), also u. a.:
► Alter, Geschlecht, „Migrationshintergrund“, Herkunft, prekäre Bildungs-, Ausbildungs-,
Beschäftigungs- und Einkommenssituation, Verschuldung
► Entwicklungsdefizite, Isolation, Delinquenz, Haft, Hospitalisierung ...
► Sucht !!!
► weitere psychiatrische Erkrankungen, schwerwiegende Traumatisierungen
► somatische Komorbidität
► Auffälligkeiten der körperlichen / psychischen Erscheinung / des Verhaltens
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Was sollte Betreuung bestenfalls sein?
eine klar definierte und (schon daher) begrenzte (sich ihrer Grenzen bewusste),
sich zentralen Behandlungsproblemen stellende Dienstleistung,
zielorientiert (im Detail zieloffen),
methodengeleitet, standardisiert / zugleich höchst flexibel,
Ressourcen erhaltend, pflegend und entwickelnd,
eine im Verbund mit anderen Professionen erbrachte,
in Netzwerke eingebundene,
transparente,
Geld werte,
sich ständig entwickelnde Leistung
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Was Betreuung deshalb braucht:
►
►
►
►
►
►
►
►
hocheffiziente Settings mit klar definierten Regeln und Prozeduren
hoch motiviertes / zu motivierendes, (speziell!) qualifiziertes Personal
ein System der Leistungsmessung sowie strukturierte Fortbildungsprogramme
geklärte / ggf. laufend neu zu klärende Verhältnisse zu sämtlichen relevanten
Kooperationspartnern (einschließlich der Kostenträger / Begutachtungsstellen)
den konsequenten Abschied von ideologischem Ballast und „alten Zöpfen“
passfähige, nachhaltig implementierte, ggf. selbst zu entwickelnde Instrumente für den
Umgang mit den zentralen Behandlungs- und Betreuungsproblemen
konsequente Entscheidungen über Prioritäten, Delegation von Leistungen (und nicht zu
Leistendes), nochmals: Ziel- und Rollenklarheit !!!
eine tragfähige, stabile (spezielle) Finanzierung
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Fachbereich Substitution & Betreuung
Methoden, Haltungen, Rollenklarheit. Nicht nur das Heroinmodell zeigt:
► „bemerkenswerte Unterschiede“: „Mit dem personenzentrierten und strukturierten
Interventionsverfahren MOCA“: signifikant bessere Haltequote (44 : 29)
► „Mit der Dauer und Intensität der psychosozialen Intervention steigt die Motivation …
ihre Ressourcen zu aktivieren und ihre Lebenssituation zu verbessern.“
► positive Wirkungen dann am stärksten, „wenn die Sozialarbeiter nicht nur unterstützend
und motivierend arbeiten, sondern auch zusammen mit ihren Klienten Ziele erarbeiten
und Hilfepläne ausformulieren, die in der Folgezeit umgesetzt werden.“
► Wichtige Qualifikation: „Switchen“ zwischen verschiedenen Rollen, „ von denen einige
kompatibel sind, andere eher nicht … Interessenvertreter … Vermittler … Berater …
aber auch Kontrolleure ihrer Klientel … Sanktionen“ (Folge: Konflikte)
► „Schwierig wird es, wenn es um Machtfragen geht …
Darauf gehe ich hier nicht ein.“ Irmgard Vogt, Frankfurt
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Erfolgreiche PSB bedeutet, dass
► deutlich mehr stattfindet als unverbindliche „Begleitung“
► aus Hilfeempfängern Vertragspartner werden
► jede/r genau ihr/sein Paket bekommt
► die Substitution besser läuft und auch anstrengende
andere Behandlungen angegangen
und abgeschlossen werden
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Erfolgreiche PSB bedeutet, dass
► im ambulanten Bereich auch Gruppen funktionieren
► Verhaltenszumutungen akzeptiert werden
► kontrollierter Konsum, Abstinenz, ein gesünderer Umgang
mit aggressiven Impulsen oder Elternkompetenzen
standardisiert trainiert werden
► der Weg aus Betreutem Wohnen - sogar in Berlin - in eine
eigene Wohnung führt
► das Pendeln zwischen Haft und Freiheit von der Regel
zur Ausnahme wird …
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Manualgestütztes Arbeiten auch als ein Indiz von
„Verbindlichkeit“?
► Notdienst-Praxis/-Projekte:
GAIA
ElternTraining
ImpulsPunkt!
Etc. pp. (Wohnungssuche, Haushaltsführung…
► Weitere /andere Bausteine
v.a.: Leitungsrolle!!! und: Kooperationskultur/-vereinbarungen/-verträge)
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Substitution + PSB als EGH?
JA, es gibt es einen Zusammenhang zwischen Art, Umfang und
Qualität der psychosozialen Unterstützungsleistungen für
Substituierte und deren Finanzierung!!!
EGH ermöglicht einen hohen Betreuungsstandard!!!
Teilhabeorientierung, Personenzentrierung und Gemeindenähe
sind möglich
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
(Besonderes?) Potenzial von EGH?
Ja, weil… / wenn…
- diejenigen, die am dringendsten Unterstützung brauchen,
bekommen sie auch
- niedrigschwelliger Zugang
- passender Inhalt, alle Themen abdeckend
- verbindlich im Verbund
- dann, wenn, so lange wie erforderlich, im nötigen Umfang
- in hoher (kontrollierter) Qualität
- Akzeptanzüberprüfungsturnus…
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Weiterer /neuer Klärungsbedarf?
Braucht PSB einen anderen Namen?
Betreuung, die Umfeld einbezieht = Soziotherapie???
„ … Bei der Schwierigkeit der (therapeutischen) Aufgabe stellt sich die Aufgabe
lebenslage- und netztwerkorientierter Betreuungskonzepte
(Soziotherapie/Sozialtherapie)“
Peter Schay, AG Dropo NRW, Stand 2004
Klinische Sozialarbeit = „Soziale Psychotherapie“
Dario Deloie, Soziale Psychotherapie als Klinische Sozialarbeit
Psychosozial Verlag 2011
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Allgemein anerkannte PSB-Standards?
Nach Brei („Begleitung“) versus Brot („Betreuung“)
wird nun nach der Torte
(„Behandlung“/“Therapie“) gegriffen…
Woher kommt, wem nützt, was bringt diese neue Diskussion?
Bernd Westermann, Februar 2015
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Substitution & Betreuung
Allgemein anerkannte PSB-Standards?
Beliebigkeit von Betreuung? Oder: verbindlicher Rahmen der
Leistungsvereinbarungen / - beschreibungen
Je nach konzepttioneller Ausrichtung der betreuenden Einrichtung sowie dem Ausbildungsniveau und
Behandlungsverständnis des betreuenden Sozialarbeiters, findet die psychosoziale Betreuung
Substituierter auf einem Kontinuum zwischen begleitender sozialer Unterstützung und psychosozialer
Behandlung im Sinne einer sozialen Psychotherapie, wie sie Deloie (2012) in seiner Konzeption dargestellt
hat, statt. Diese Konzeption fokussiert auf die psychosoziale Not der Patienten und
integriert psychotherapeutische sowie sozialarbeiterische Interventionen gleichermaßen.
Ihre Wirkbereiche liegen auf den Ebenen der intrapersonellen, interpersonellen und sozioökonomischen
Dimension. Psychosoziale Betreuung unterscheidet sich daher deutlich von psychotherapeutischen
Interventionen, welche ihren Schwerpunkt in der Behebung intrapsychischer Störungen und pathogenen
Verhaltensweisen legt, da sie über die Störungsperspektive deutlich hinausgeht.
Küfner und Ridinger (2008) schlagen ein strukturiertes Vorgehen in der psychosozialen Behandlung wie folgt
vor:
Manualisierung / Fallcoaching!!!
Praxis. Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation. 28. Jahrgang Heft 1-2015 (95)
Daniel Deimel & Heino Stöver et al.
http://www.psychologie-aktuell.com/shop/psychologie-journals/verhaltensmedizin0.html
Notdienst für Suchtmittelgefährdete
und -abhängige Berlin e.V.
Für Fragen, Informationen, Mitteilungen:
Notdienst für Suchtmittelgefährdete und -abhängige e.V.
Ansbacher Straße 11
D – 10787 Berlin
Telefon:
Telefax:
Email:
Internet:
030 235 553 28
030 235 549 23
[email protected]
www.drogennotdienst.org, www.aid-berlin.org
Der Verein dankt seinen Unterstützern:
Der Verein ist Mitglied in:
Substitution & Betreuung