Parenterale Ernährung und Strahlentherapie

Kompendium
Heimparenterale Ernährung (HPE)
Gunther Klautke
Rainer Fietkau
Ernährungstherapie
im Rahmen
der Strahlentherapie
Herausgeber:
Tumorkachexie und Unterernährung von Tumorpatienten
Ursachen
Die Ursachen für eine Mangelernährung von Tumorpatienten sind vielschichtig.
Sind die Ursachen auf eine tumorinduzierte veränderte Stoffwechsellage zurückzuführen, so bezeichnet man diese Form der Mangelernährung als Tumorkachexie. Sie ist gekennzeichnet durch eine Mobilisation von Fett und Muskelmasse und eine inflammatorische Komponente mit erhöhten CRP-Werten und
erniedrigten Albuminwerten (1; 2). Dem gegenüber steht die Unterernährung
der Patienten, bei der vermehrt die Fettmasse mobilisiert wird, weniger die
Muskelmasse. Ursachen für die Unterernährung sind eine patientenbedingte
Mangel- und Fehlernährung, und eine Störung des Kau- und Schluckvorganges
durch den Tumor bzw. dessen Behandlung sowie eine mögliche therapiebedingte
Malabsorption der Nahrung.
Folgen
Beide Formen der Malnutrition führen beim Patienten zu einer reduzierten
geistigen und körperlichen Aktivität, verbunden mit einem reduzierten psychischen und physischen Wohlbefinden (3). Darüber hinaus sind mangelernährte
Patienten infektionsanfälliger und Heilungsprozesse, insbesondere Reparaturmechanismen von strahlentherapie- und chemotherapieinduzierten Effekten am
Normalgewebe, können nur reduziert oder gar nicht durchgeführt werden. Dies
führt dazu, dass beispielsweise Nebenwirkungen einer Strahlentherapie oder
Radiochemotherapie früher auftreten und stärker ausgeprägt sein können.
Dies kann zu Therapieunterbrechungen oder im schlimmsten Fall zu Therapieabbrüchen führen (5; 6; 7; 8). Beide Ereignisse können zu einer Verschlechterung des Therapieergebnisses führen.
2
Enterale Ernährung und Strahlentherapie bei Patienten
mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich und im Ösophagus
Notwendigkeit einer prophylaktischen PEG-Anlage
Unter einer simultanen Radiochemotherapie
kommt es bei Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich
sowie bei Bestrahlungen im Bereich des Ösophagus nahezu immer zu einer höhergradigen
(WHO Grad 3 und 4) Mukositis in der oberen
Schluckstraße, die meist in der dritten bis vierten
Behandlungswoche beginnt und bis etwa drei
Wochen nach Abschluss der Bestrahlung andauern
kann. In diesem Zeitraum ist für die Patienten
trotz lokaler und systemischer Schmerztherapie
eine effektive und ausreichende orale Nahrungsaufnahme in den meisten Fällen nicht möglich.
Die wichtigste Ursache, die neben dem prätherapeutischen Performancestatus bei diesem Patientenkollektiv zu einem Gewichtsverlust von über
10% unter Bestrahlung führt, ist die simultane
Radiochemotherapie (9). Bei über der Hälfte der
Patienten ist jedoch schon prätherapeutisch ein
signifikanter tumorassoziierter Gewichtsverlust
zu verzeichnen (10). Daher ist es wichtig, die
Patienten während dieses Therapiezeitraumes
effektiv zu ernähren. Eine ideale Ernährungsform
ist hier die enterale Ernährung. Sie setzt einen
funktionierenden Magen-Darm-Trakt voraus und
wird meist mithilfe einer PEG (perkutane
endoskopische Gastrostomie) durchgeführt. Ist
die Anlage einer PEG aufgrund von Voroperationen am Magen, bzw. aufgrund noch geplanter
Operationen problematisch, so kann in diesen
Fällen alternativ eine spezielle Sonde im Jejunum
platziert werden (PEJ). Bei Aszites ist die Anlage
einer PEG oder PEJ als kontraindiziert anzusehen. In diesen Fällen ist die parenterale Ernährung
aus den verschiedensten Gründen vorzuziehen.
im Durchschnitt bei 5 – 7 kg, bei Patienten mit PEG
bei 2 – 3 kg, teilweise ist sogar ein Ansteigen des
Gewichtes bei vorher mangelernährten Patienten
zu verzeichnen. Ebenso können durch eine prophylaktisch angelegte PEG Krankenhausaufenthalte zum Ausgleich von Flüssigkeits- und Ernährungsdefiziten häufiger vermieden werden, im
Vergleich zu Patienten, die ohne PEG behandelt
werden. Diese positiven Effekte auf den Ernährungsstatus führen bei Patienten mit PEG zu
signifikant weniger Therapieunterbrechungen bzw.
Therapieabbrüchen (11; 12; 13). Auch für die
Behandlung des Ösophaguskarzinoms gelten
diese Erkenntnisse. So führt hier eine frühzeitige
Ernährungstherapie unter einer simultanen Radiochemotherapie zu einem geringeren Gewichtsverlust bei den Patienten und (in einem deutlich höheren Prozentsatz: 92% vs. 50%;
p = 0,001) zu einer kompletten Applikation der
indizierten Strahlentherapiedosis. Ebenso sind
ungeplante Krankenhausaufenthalte seltener und
kürzer (14; 15). Die prophylaktische Anlage einer
PEG per se ist mit einer geringen zusätzlichen
Komplikationsrate verbunden (16) und somit
vertretbar.
Eine Reihe von retrospektiven Untersuchungen
konnte durch die prophylaktische Anlage einer
PEG einen statistisch signifikant geringeren
Gewichtsverlust unter einer Radiotherapie bzw.
Radiochemotherapie bei Patienten mit Kopf-HalsTumoren zeigen. So liegt der Gewichtsverlust bei
Patienten ohne PEG unter Radiochemotherapie
3
Vergleich von enteraler und parenteraler Ernährung bei der
adjuvanten oder definitiven Radiochemotherapie bei Patienten
mit Kopf-Hals-Tumoren oder Ösophaguskarzinom
Die Form der Ernährung, ob enteral oder parenteral, wird teilweise sehr kontrovers diskutiert,
und es werden entsprechend unterschiedliche
Empfehlungen gegeben. Bei retrospektiven Vergleichen der Wertigkeit beider Ernährungsformen
konnte auch keine eindeutige Aussage für die
eine oder andere Ernährungsform gemacht
werden. Randomisierte Studien zu diesem Thema
fehlen weitgehend, und beziehen sich oftmals nur
auf Patienten von Intensivstationen. Inwieweit
diese Daten auf Tumorpatienten übertragbar sind,
ist auch unklar, ebenso die prognostische Bedeutung. Auch neuere Metaanalysen randomisierter
Studien zum Thema enteraler versus parenteraler
Ernährung bei den unterschiedlichsten Patientengruppen und Therapien zeigen keine signifikanten Unterschiede beider Ernährungsformen
(23; 24; 25). Eine Metaanalyse von Lipman
(2005) aus allen Studien zu diesem Thema zeigte
– ohne speziell deren Qualität im Einzelnen zu
prüfen – ebenfalls keinen eindeutigen Vorteil für die
eine oder andere Ernährungsform, ebenso keine
Evidenz für eine mögliche vermehrte bakterielle
Besiedlung des Darms durch die parenterale
Ernährung. Allerdings musste auch diese Metaanalyse einräumen, dass die enterale Ernährung
wahrscheinlich die septischen Komplikationen bei
Patienten mit Bauchtraumata im Vergleich zur
total parenteralen Ernährung reduziert, bei geringeren Kosten. Bei den möglichen Komplikationen
der parenteralen Ernährungen, insbesondere der
Portinfektion, gibt es nach Aussage dieser Metaanalyse keinen Unterschied zu der Komplikationshäufigkeit bei der enteralen Ernährung. Allerdings
räumt der Autor selbst ein, dass die Datenlage dazu
mehr als spärlich ist.
Für eine enterale Ernährung spricht sicherlich die
für den Patienten einfachere Handhabung und
größere Unabhängigkeit. Die Arbeitsgruppe von
Burt et al., (1982) zeigte in einer randomisierten
Studie, dass zwischen enteraler und parenteraler
Ernährung bei Patienten mit lokal begrenzten
Ösophaguskarzinomen keine Unterschiede hinsichtlich verschiedener Stoffwechselparameter
4
bestehen. Als vorteilhaft für die enterale Ernährung wurden hier geringere Kosten im Vergleich
zur parenteralen Ernährung sowie auch bei
Tumorpatienten geringere Infektionsraten angeführt. Ein mögliches Erklärungsmodell dafür ist,
auch wenn es teilweise auf tierexperimentellen
Ergebnissen basiert, dass die parenterale Ernährung zu einem Abbau der Darmmukosa führt,
wodurch die Fähigkeit des Darmes als immunkompetentes Organ reduziert wird. Ferner kann es
zu einer reduzierten Barrierefunktion der Darmmukosa führen, wodurch Bakterien und Toxine in
den Blutkreislauf gelangen könnten (26; 27).
Bei der enteralen Ernährung muss genauer auf die
Mitarbeit und Compliance der Patienten geachtet
werden, sowie damit verbunden auf eine ausreichende Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr. Ist dies
allerdings gewährleistet, so bietet die enterale
Ernährung unserer Meinung nach den Vorteil einer
größeren Freiheit und Flexibilität für den Patienten, bei wahrscheinlich geringeren Kosten.
Parenterale Ernährung und Strahlentherapie
Die parenterale Ernährung wird unterstützend
eingesetzt, wenn die enterale Ernährung keine
ausreichende Kalorien- und Nährstoffversorgung
gewährleisten kann, oder wenn eine Funktionsstörung des Magen-Darm-Traktes als Kontraindikation für eine enterale Ernährung vorliegt.
Eine weitere Indikation für eine kurzzeitige Ernährungstherapie kann bei einer radiogen bedingten
Enteritis gesehen werden oder bei einer Ösophagitis, wo eine prophylaktische PEG-Anlage nicht
sinnvoll erscheint. Als Alternative wäre hier eine
nasogastrale Sonde zur enteralen Ernährung dem
Patienten anzubieten. Diese verursacht bei
längerer Liegezeit allerdings Druckulzera an den
Nasenschleimhäuten, wird von den Patienten als
stigmatisierend empfunden und zugunsten der
parenteralen Ernährung abgelehnt (28). Einschränkend muss für alle folgenden Punkte gesagt
werden, dass es keine randomisierten Studien
oder größeren prospektiv durchgeführten Studien
zur Wertigkeit der parenteralen Ernährung unter
Strahlentherapie gibt. Allgemein zeigt aber der
klinische Alltag, dass gerade bei neoadjuvanten
Therapiestrategien wie beispielsweise beim
Ösophagus-, Magen- und Pankreaskarzinom, aber
auch beim Rektumkarzinom die Patienten in einem
Ernährungszustand sein müssen, in dem sie eine
Operation verkraften, da mangelernährte Patienten
bei ausgedehnten Operationen per se ein höheres
Risiko für Komplikationen haben (30). Vergleichbares gilt bei der Durchführung dosisdichter
Therapieschemata wie beispielsweise der simultanen Radiochemotherapie und anschließender
konsolidierender Chemotherapie in der Therapie
des kleinzelligen Lungenkarzinoms im Stadium
Limited Disease. Auch hier zeigt die klinische Erfahrung, dass der Ernährungszustand der Patienten
stabil sein muss, damit diese dosisdichte Therapie zeitgerecht appliziert werden kann.
Parenterale Ernährung
bei einer Bestrahlung in
der Kopf-Hals-Region
Bei einer simultanen Radiochemotherapie in der
Kopf-Hals-Region wird in der Regel dem Patienten
die prophylaktische Anlage einer PEG empfohlen
und rechtzeitig mit einer enteralen Ernährung
begonnen. Liegen hierfür Kontraindikationen (z. B.
Aszitis, Passage- und Resorptionsstörungen) vor,
oder lehnt der Patient diese Ernährungsform ab,
so ist frühzeitig mit einer parenteralen Ernährung
zu beginnen.
Bei einer alleinigen Strahlentherapie in dieser
Region, insbesondere bei der Bestrahlung von
Lymphompatienten, sind gelegentlich auch ausgedehnte Mukositiden zu beobachten. Hier ist
ebenfalls frühzeitig an eine ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr mittels einer parenteralen Ernährungstherapie zu denken.
Parenterale Ernährung bei einer
Bestrahlung mit Einschluss
des Ösophagus oder Magens
Parenterale Ernährung bei neoadjuvanter
Radiochemotherapie des Ösophagus- und
Magenkarzinoms
Bei der neoadjuvanten Radiochemotherapie des
Ösophagus- oder Magenkarzinoms werden Strahlentherapiedosen von 50 – 55 Gy appliziert, in
Kombination mit einer platinhaltigen Chemotherapie. Bei dieser Dosis ist nicht zwingend mit
einer höhergradigen radiogen bedingten Ösophagitis zu rechnen (29), die eine prophylaktische
PEG–Anlage rechtfertigen würde. Weiterhin lehnen
auch eine Reihe von Operateuren bei einem neoadjuvanten Therapieansatz eine PEG–Anlage ab,
da es durch die PEG zu einer Verklebung des
Magens mit der Bauchdecke kommt und dies einen
späteren Magenhochzug erschweren kann. Bei diesem Therapiekonzept kann eine prophylaktische
Portanlage zweckmäßig sein. Über den Port kann
5
sowohl die Chemotherapie appliziert werden, als
auch bei Bedarf rechtzeitig mit einer parenteralen
Ernährung begonnen werden. Diese kann als
parenterale Heimernährung durchgeführt werden,
wodurch ein (längerer) Klinikaufenthalt vermieden
werden kann. Darüber hinaus ist ein guter Ernährungsstatus für die geplante Operation wichtig, da
mangelernährte Patienten bei ausgedehnten Operationen per se ein höheres Risiko für Komplikationen haben (30). Daher ist bei diesen Patienten frühzeitig und ausreichend lange die Indikation zur
unterstützenden parenteralen Ernährung zu stellen.
Parenterale Ernährung bei adjuvanter Radiochemotherapie des Magenkarzinoms
Die adjuvante Radiochemotherapie und konsolidierende Chemotherapie nach Gastrektomie bei
Hochrisikopatienten mit Magenkarzinom verbessert die lokale Kontrolle und senkt das Fernmetastasierungsrisiko (31). Allerdings ist bei dieser Therapie mit höhergradigen gastrointestinalen
Nebenwirkungen in etwa 20 – 25% zu rechnen
(32; 33), die eine unterstützende Ernährungstherapie notwendig machen. Neben der oralen
Ernährungstherapie ist hier frühzeitig mit einer
begleitenden parenteralen Ernährung zu beginnen,
um dosisdicht die Bestrahlung und die Chemotherapie applizieren zu können und um das
Allgemeinbefinden der Patienten zu verbessern.
Wichtig ist, dass trotz der parenteralen Ernährung Wert auf die zusätzliche orale Nahrungsaufnahme gelegt wird, um die Funktion des Darmes
als immunkompetentes Organ aufrecht zu erhalten.
Parenterale Ernährung bei simultaner Radiochemotherapie des Lungenkarzinoms
Die Standardtherapie beim nichtmetastasierten
nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom und beim
kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium limited disease ist die simultane Radiochemotherapie.
Eine vorherrschende Akuttoxizität ist hier die
Ösophagitis, die als Grad 2 oder höher (CTC) in bis
zu 30% auftreten kann (34). Damit die Therapie
nicht unterbrochen werden muss, und dosisdicht
durchgeführt werden kann, ist hier eine unterstützende parenterale Ernährung notwendig.
Gerade die dosisdichte Therapie geht mit einer
höheren Rate an Ösophagitiden einher, ist aber
auch ein prognostischer Faktor für das Gesamtüberleben (35). Neben der Dosisdichte werden
die Rate und der Grad an Ösophagitiden von der
Bestrahlungsdosis und vom Ernährungsstatus
beeinflusst (36).
6
Parenterale Ernährung bei einer
Bestrahlung im Bereich des
Abdomens und kleinen Beckens
Bei der simultanen Radiochemotherapie von
Karzinomen des Pankreas, des Rektums, der Zervix, aber auch des Analkarzinoms ist eine der
Nebenwirkungen eine radiogen und chemotherapeutisch bedingte Enteritis mit Diarrhoe. Dabei
kommt es zu einem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust sowie zu einer gestörten Resorption der
Nahrung. Durch eine parenterale Ernährung können diese Defizite beseitigt werden. Weiterhin
haben prospektive Untersuchungen ergeben, dass
es durch die Strahlentherapie im kleinen Becken
zu einer Reduktion der Energieaufnahme der
Patienten von im Durchschnitt 15% kommt (37).
Dies ist verbunden mit niedrigeren Hämoglobinwerten, einem reduzierten Serumalbumin, einem
geringeren BMI und einer vermehrten Fatiguesymptomatik. Eine Korrelation zwischen reduzierter Energieaufnahme und der Diarrhoe wurde
nicht beobachtet (37). Andere Untersuchungen
sehen auch hier einen Zusammenhang zwischen
dem Ernährungsstatus und der Lebensqualität der
Patienten (38). Somit ist auch bei Patienten ohne
therapiebedingte Diarrhoe, auf den Ernährungsstatus zu achten, um ggf. korrigierend einzugreifen. Weiterhin gilt auch hier die Aussage, dass
gerade bei einem neoadjuvanten Therapieansatz
der Ernährungszustand der Patienten für die
geplante Operation von Bedeutung ist.
Strahlentherapie und Ernährungstherapie:
Einflussfaktoren auf Ernährungszustand
und Tumorkachexie
Tumorinduzierter
Tumorspezifische
veränderter
Stoffwechsel
+
–
Therapie
–
Tumorkachexie
Mangelernährung
+
+
Tumorbedingte/
therapiebedingte
• Reduzierte geistige und
körperliche Aktivität
• Gesteigerte Infektanfälligkeit
• Reduzierter Heilungsprozess
reduzierte
Nahrungsresorption
–
Tumorinduzierte/
therapieinduzierte
behinderte
Nahrungsaufnahme
• Reduzierte Lebensqualität
• Verstärkte Nebenwirkungen
• Reduzierte Dosisintensität
der Therapie
–
ZIEL:
Guter/verbesserter Ernährungszustand
+
+
+
Parenterale
Ernährung
Parenterale
Ernährung
Enterale
Ernährung
Radio-/Radio-Chemotherapie
• beim Magen-/
Pankreaskarzinom
• im Beckenbereich
– Rektumkarzinom
– Analkarzinom
– Zervixkarzinom
Radio-/Radio-Chemotherapie
• neoadjuvant bei
Ösophagus- und
Magenkarzinom
• bei NSCLC/SCLC
Radio-/Radio-Chemotherapie
• bei Kopf-/Halstumoren
• beim Ösophaguskarzinom
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Dr. med. Gunther Klautke, Ltd. Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Rostock,
Prof. Dr. med. Rainer Fietkau, Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Rostock
Südring 75, 18059 Rostock
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www.travacare.de
ISBN 3-9810880-3-4 und 978-3-9810880-3-8 · Ausgabe Oktober 2006