KV RLP "Wie verstehe ich meinen Honorarbescheid?"
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WIE VERSTEHE ICH MEINEN HONORARBESCHEID? STAND FEBRUAR 2016 VORWORT Der Honorarbescheid - meist ist der Blick auf die Zahl unter dem Strich ausreichend und der eine oder andere lässt es dabei bewenden. Andere möchten aber verstehen, was sich hinter den vielen Anlagen, den Zahlen verbirgt und wie sich sein Honorar zusammensetzt. Für diejenigen haben wir hier versucht, das System der Honorarverteilung, die Schritte hin zum Gesamthonorar transparent aufzuzeigen. Dass es allein notwendig ist, eine Erläuterung mitzuliefern, zeigt schon auf, dass es an dieser Transparenz auf den ersten Blick mangelt. Grundproblem ist, dass für die Honorarverteilung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht genug Geld zur Verfügung steht und das vorhandene Geld möglichst gerecht zwischen den Ärzten und Psychotherapeuten aufgeteilt werden soll. Dadurch hat sich über die Jahre ein zugegebenermaßen verwirrendes Gerüst aus Regelungen gebildet. Auf den folgenden Seiten möchten wir versuchen, Ihnen den Honorarbescheid und seine Anlagen verständlich näher zu bringen. Wenn Sie anschließend dennoch Fragen haben, so wenden Sie sich unter der Hotline 06131 326-200 gerne an die Mitarbeiter der Abteilung Honorarstruktur, die sich gerne telefonisch oder persönlich für Ihre Anliegen Zeit nehmen. Sie erhalten in der Regel nicht alle hier aufgeführten Anlagen mit Ihrem Honorarbescheid. Je nach Arztgruppe, Praxiskonstellation oder Leistungsspektrum können diese variieren. Außerdem gibt es noch eine Reihe von Sonderauswertungen, die nicht dem Honorarbescheid beigefügt sind, sondern nur in Ihrem Online-Portal zu Verfügung stehen. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 2 WOZU DIENT DER HONORARBESCHEID? Der Honorarbescheid mit seinen Anlagen gibt Aufschluss über die abgerechneten Leistungen, über die Mengenbegrenzung und Laborbudgetierung. Er zeigt die Vergütung der einzelnen Leistungen getrennt nach Kostenträgern auf. Im Honorarbescheid wird zusätzlich das Datum der Restzahlung mitgeteilt. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 3 WORAUS BESTEHT DER HONORARBESCHEID? Neben dem Bescheid bestehen die Unterlagen aus dem Anschreiben des Vorstandes und folgenden Anlagen: So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 Ihr Honorarbescheid muss nicht unbedingt alle Anlagen enthalten. 4 MITTEILUNG DES QUARTALSSCHLÜSSELS FÜR DEN GESCHÜTZTEN MITGLIEDERBEREICH AUF DER WEBSITE Der Quartalsschlüssel ist für alle Ärzte und Psychotherapeuten identisch. Mit dem Quartalsschlüssel können Fachgruppenstatistiken und Punktwertübersichten sowie Verträge und Honorarvereinbarungen von der Website www.kv-rlp.de aufgerufen werden, die nur im geschützten Mitgliederbereich einsehbar sind. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 5 KONTOAUSZUG Der Kontoauszug gibt Ihnen Aufschluss über die monatlichen Vorauszahlungen, die Bereitschaftsdienstumlagen, Verwaltungskosten und der Restzahlung. Den jeweiligen Ansprechpartner aus der Finanzabteilung finden Sie auf dem Kontoauszug rechts oben. Die Verwaltungskosten orientieren sich an der Art der Abrechnungsübermittlung. OnlineAbrechner zahlen 2,3%, DTA-Abrechner 2,5%. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 6 VERWALTUNGSKOSTENUMLAGE Dieses Informationsblatt wird für alle Praxen, die per Datenträger abrechnen, beigefügt, wenn deren Ersparnis bei Online-Abrechnung über 60 € liegen würde. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 7 HONORARZUSAMMENSTELLUNG In der Honorarzusammenstellung können Sie Ihre Patientenzahlen, den Fallwert und das Gesamthonorar aller Kostenträger gemäß Ihrem Kontoauszug ablesen. Der Fallwert ergibt sich aus der Division des Umsatzes durch die Zahl der Patienten und entspricht somit dem durchschnittlichen Umsatz je Patient im jeweiligen Quartal. Diesen Betrag finden Sie auf Ihrem Kontoauszug wieder. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 8 HONORARÜBERSICHT JE VERGÜTUNGSGRUPPEN Aus welchen Leistungen setzt sich Ihr Honorar zusammen? Wie hoch sind die Punktwerte für diese Leistungen und welches Honorar haben Sie erwirtschaftet? Diese Fragen beantwortet Ihnen diese Honorarübersicht je Vergütungsgruppe. Für jede Vergütungsgruppe ergibt sich das Honorar aus dem anerkannten Leistungsbedarf in Punkten multipliziert mit dem Punktwert in Cent. Punktwertübersichten werden quartalsweise auf unserer Website eingestellt. Zum Öffnen benutzen Sie bitte den Quartalsschlüssel. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 9 HONORARZUSAMMENSTELLUNG SONSTIGE KOSTENTRÄGER Für die Sonstigen Kostenträger wird in dieser Honorarzusammenstellung das Honorar und die Patientenzahl je Kostenträger ausgewiesen. Welche Gebührenordnungspositionen sich dahinter verbergen, können Sie der Anlage 12 entnehmen. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 10 BUDGETERMITTLUNG Wie hoch ist das Budget, das Ihnen in dem Abrechnungsquartal zur Verfügung steht? In der Regel wird Ihr Vorjahreswert als Budget festgesetzt, in der Neugründerphase erhöht sich dieser Wert bis zum Durchschnitt der Arztgruppe. Ob Sie als Neugründer gemäß HVM (Zulassung oder Anstellung < 4 Jahre) geführt werden und wie hoch die durchschnittliche Punktzahl der Arztgruppe für die mengenbegrenzten Leistungen ist, können Sie auch dieser Anlage entnehmen. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 Ihren Vorjahreswert finden Sie in der Honorarabrechnung des Vorjahres auf der letzten Seite. 11 HONORAR DER BUDGETIERTEN LEISTUNGEN Nach der Festlegung des Budgets wird in dieser Anlage das Honorar für die budgetierten Leistungen ermittelt. Dabei wird der Anteil der Leistungen, die innerhalb des Budgets liegen, mit dem höheren Fachgruppenpunktwert bewertet und der überschreitende Teil (PZ Zuwachs) mit dem abgestaffelten Punktwert. Die Quotierung aufgrund von Budgetüberschreitung wird über alle Ärzte der Praxis in Gänze ermittelt. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 12 ANWENDUNG DER PUNKTZAHLOBERGRENZE Für Jobsharing-Praxen oder Praxen mit angestellten Ärzten mit Leistungsbeschränkung wird der eingereichte Leistungsbedarf der Jobsharing-Partner der vom Zulassungsausschuss festgelegten Punktzahlobergrenze (PZOG) gegenübergestellt und bei Überschreitung gekürzt. Bei Überschreitung der PZOG werden alle Leistungen der JobsharingPartner nur zu dem in der Anlage aufgeführten Prozentsatz vergütet („anerkannte Quote“). So verstehe ich meinen Honorarbescheid Überschreitende Punkte werden komplett gekürzt und nicht vergütet. 10. März 2016 13 ABSTAFFELUNGSREGELUNG Ab dem Quartal 3/2015 wird die übermäßige Ausdehnung über alle im Fachgruppenfonds vergüteten Leistungen ermittelt. Rechnet die Praxis mehr als 200 % des Arztgruppendurchschnitts unter Berücksichtigung der in der Praxis tätigen Ärzte ab, werden die überschreitenden Leistungen nur zur Hälfte vergütet. Bei Überschreitung der 200% Grenze werden alle überschreitenden Leistungen auf 50% quotiert. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 14 GESPRÄCHSBUDGET Für Allgemeinmediziner, hausärztliche Internisten und Kinderärzte werden die Gesprächsleistungen begrenzt. Das Budget ermittelt sich anhand der eingereichten Fallzahl, multipliziert mit 45 Punkten. Bei Überschreitung des Budgets werden die Gesprächsleistungen quotiert. Die Vergütung je Gesprächsleistungen beträgt dann 90 Punkte multipliziert mit der in der Anlage ausgewiesenen Quote. Gesprächsleistungen werden nur bis maximal zur Höhe des Gesprächsbudgets vergütet. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 15 NACHWEIS ÜBER ZU- ODER ABSCHLAG AUF DIE VORHALTEPAUSCHALE Liegt Ihre Fallzahl je Arzt über 1.200 Fällen, erhalten Sie einen Aufschlag von 10% auf die Vorhaltepauschale, bei weniger als 400 Fällen je Arzt wird dagegen die Vorhaltepauschale um 10% gekürzt. Die Fallzahl je Arzt wird unter Berücksichtigung des Versorgungsumfangs und der Tätigkeitstage im Quartal ermittelt. Jobsharer und Ärzte mit Ruhen der Zulassung werden nicht berücksichtigt. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 16 VERGÜTUNG DER DIALYSE-SACHKOSTEN Die Vergütung der Dialysesachkosten unterliegt einer mengenbezogenen Vergütung. In Abhängigkeit von den Dialysewochen – getrennt nach Betriebsstätten und Nebenbetriebsstättenwird ein gemitteltes Honorar für die Dialyse-Sachkosten berechnet. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 17 HÖCHSTWERTBERECHNUNG DES ZUSCHLAGES FÜR DIE ANSTELLUNG EINES NICHTÄRZTLICHEN PRAXISASSISTENTEN (NÄPA) Für die Anstellung eines nichtärztlichen Praxisassistenten sieht der EBM einen fallzahlabhängigen Zuschlag vor, der jedoch auf 12.851,0 Punkte begrenzt ist. Wird dieser Höchstwert überschritten, erfolgt eine Quotierung der GOP 03060 (Zuschlag je Fall) So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 18 STRUKTURZUSCHLAG PSYCHOTHERAPIE Ab dem Quartal 3/2015 wird der Strukturzuschlag für die Psychotherapie in der Honorarabrechnung berücksichtigt. Der Strukturzuschlag wird gewährt, wenn der Leistungsbedarf aus dem Abschnitt 35.2 EBM (antragspflichtige Psychotherapie) über der Mindestpunktzahl liegt. Diese beträgt 162.734 Punkte bei vollem Versorgungsumfang und wird bei umgerechnet 194 antragspflichtigen Sitzungen im Quartal erreicht. Bei halbem Versorgungsumfang halbiert sich die Mindestgrenze entsprechend. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 19 ERMITTLUNG DER HÖHE DES WIRTSCHAFTLICHKEITSBONUS Bei wirtschaftlicher Erbringung und Veranlassung von Laborleistungen im Sinne des EBM erhalten Sie den Wirtschaftlichkeitsbonus. Dies bedeutet dass Ihre selbst erbrachten und veranlassten Laborleistungen innerhalb der Laborbudgets liegen. Die Laborbudgets ermitteln sich anhand Ihrer eingereichten Fallzahl und einer Fallpunktzahl gemäß EBM getrennt nach den Laborkapiteln 32.2 und 32.3.. Es besteht keine Möglichkeit der Verrechnung. Eine Überschreitung der Budgets führt zu einer Reduzierung bzw. den kompletten Wegfall des Wirtschaftlichkeitsbonus. Die mit Ausnahmekennziffer versehenen Laboraufträge belasten nicht das Laboraufträge. Die entsprechenden Fälle werden nicht bei der Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsbonus berücksichtigt. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 20 GEBÜHRENNUMMERNSTATISTIK In der Gebührennummernstatistik werden die von Ihnen abgerechneten Leistungen mit dem durchschnittlichen Ansatz der Ihnen zugewiesenen Prüfgruppe verglichen. Abweichungen in % können im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung relevant sein. Abkürzungen: GOP: Gebührenordnungsposition gemäß EBM GOP-Wert Bewertung gemäß EBM unter Berücksichtigung einer möglicher Quotierung GOP Anzahl: die Anzahl Ihrer abgerechneten GOP WP-Kürzung: evtl. Kürzung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Anz. Anw.: Anzahl der Praxen Ihrer Prüfgruppe, die diese GOP ebenfalls abgerechnet haben PrfGrp: Prüfgruppe So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 21 FALLZAHL-ÜBERSICHT Die Fallzahl-Übersicht zeigt Ihnen an, ob und wie hoch Ihre Fallzahl von der Fallzahl der gesamten Prüfgruppe abweicht. Bei der durchschnittlichen Fallzahl der Prüfgruppe handelt es sich um einen Durchschnittswert je Praxis und nicht je Arzt. So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 22 … UND ZUM SCHLUSS Sollten Sie noch Fragen haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung: Honorar-Hotline 0261 39002-200 Fax 0261 39002-489 E-Mail [email protected] So verstehe ich meinen Honorarbescheid 10. März 2016 23