Untersuchungen der Mandibula im Bereich des 1. Molaren sowie
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Aus dem Zentrum Anatomie der Universität zu Köln Institut II für Anatomie Geschäftsführender Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. H. Schröder Untersuchungen der Mandibula im Bereich des 1. Molaren sowie der Links-Rechts-Asymmetrie unter Berücksichtigung der Implantation Inaugural-Dissertation zur Erlangung der zahnärztlichen Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Philipp Vogelsang aus Rüdersdorf Promoviert am 27.10.2010 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln 2010 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. J. Klosterkötter 1. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. rer. nat. J. Koebke 2. Berichterstatter: Privatdozent Dr. med. dent. J. Neugebauer Erklärung: Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe, die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich unterstützende Hilfestellungen von Herrn Universitätsprofessor Dr. rer. nat. J. Koebke sowie von Herrn Priv.-Doz. Dr. J. Neugebauer erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorliegenden Dissertation stehen. Die Arbeit wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und ist auch noch nicht veröffentlicht. Köln, den 3.März 2010 Philipp Vogelsang Die in der Arbeit „Untersuchungen der Mandibula im Bereich des 1.Molaren sowie der Links-Rechts-Asymmetrie unter Berücksichtigung der Implantation“ angegebenen Experimente sind nach entsprechender Anleitung durch Herrn Universitätsprofessor Dr. J. Koebke von mir selbst im Institut II im Zentrum Anatomie der Universität zu Köln ausgeführt worden. Danksagung: Für die Überlassung des Themas sowie für die Möglichkeit der Durchführung dieser Arbeit in seinem Institut möchte ich mich bei Herrn Universitätsprofessor Dr. J. Koebke herzlich bedanken. Für Hilfestellungen während der Durchführung der Experimente bedanke ich mich bei Frau J. Knifka. Herrn Priv.-Doz. Dr. J. Neugebauer bin ich für die Hilfestellung bei der Erstellung des Manuskriptes und der Auswertung der DVT-Aufnahmen zu großem Dank verpflichtet. Außerdem bedanke ich mich bei Dr. T. Mehnert und bei Dr. M. Chares für die freundliche Überlassung von hilfreicher Fachliteratur. Diese Arbeit ist meinen Eltern, meinen Großeltern, sowie meiner Freundin gewidmet. Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1 Allgemeine Einleitung………………………………………. ……... 1 1.2 Geschichte der Implantologie……………………………………… 4 1.3 Heutiger Stand der Implantologie…………………………………. 10 1.4 Morphologie des Unterkiefers……………………………………… 18 1.5 Die elastische Verformung der Mandibula……………………….. 20 1.6 Anpassungs- und Umbauvorgänge in der Mandibula…………... 22 2. Material und Methoden 2.1 Material………………………………………………………………… 24 2.2 Methoden……………………………………………………………… 26 2.2.1 Knochenschnitte……………………………………………… 26 2.2.1.1 Anfertigung von Knochenschnitten………………… 26 2.2.1.2 Röntgen der Knochenschnitte …………………….. 28 2.2.1.3 Digitalisierung der Röntgenbilder………………….. 29 2.2.2 Entfernen der Kortikalis……………………………………… 30 2.2.2.1 Präparation………………………………………….. 30 2.2.2.2 Röntgen der präparierten Kiefer…………………… 32 2.2.3 Manuelles Vermessen des Processus alveolaris………… 32 2.2.4 Digitales Vermessen des Processus alveolaris…………… 33 3. Ergebnisse 3.1 Untersuchung der Knochenschnitte und präparierten Kiefer…………………………………………. 34 3.1.1 Visuelle Untersuchung..…………………………………… 34 3.1.2 Radiologische Untersuchung……………………………… 34 3.2.1 Kortikalis vestibulär entfernt, Vermessung manuell……. ………………………………… 35 3.2.2 Kortikalis vestibulär und lingual entfernt, 3.2 Vermessung manuell………………………………………... 36 3.2.3 Ergebnisse weiterer Vermessungen………………………. 37 Vermessen der Panoramaschichtaufnahmen……………………. 38 4. Diskussion 4.1 Studienziel…………………………………………………………… 41 4.2 Diskussion der Methoden…………………………………………. 41 4.2.1 Anforderungen an das Untersuchungsmaterial……….. 41 4.2.2 Schnittanordnungen und Röntgenaufnahmen…………. 42 4.2.3 Manuelles Vermessen der Unterkiefer………………… 42 4.2.4 Vermessen der Panoramaschichtaufnahmen…………. 43 Diskussion der Ergebnisse……………………………………….. 44 5. Zusammenfassung……………………………………………………… 47 6. Literaturverzeichnis…………………………………………………….. 49 7. Lebenslauf……………………………………………………………….. 56 4.3 1. Einleitung 1.1 Allgemeine Einleitung Die orale Implantologie gilt als modernes und sich ständig entwickelndes Fachgebiet der Zahnheilkunde und beschäftigt sich mit dem Einbringen von alloplastischem Material unter die Mukosa, die Knochenhaut oder in den Knochen. War die Implantologie in Deutschland zu Beginn der 80er Jahre nicht einmal ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren (Anerkennung durch die DGZMK am 24.September 1982 in Garmisch-Partenkirchen, Aufnahme in den Gebührenkatalog der zahnärztlichen Versorgung 1988), so ist dieses Behandlungsfeld heutzutage nicht mehr wegzudenken.[29] In den letzten Jahren stieg die Anzahl jährlich gesetzter Implantate in Deutschland von 200.000 (2001) auf geschätzte 600.000 (2006). Dabei wird zwischen submukösen, subperiostalen und enossalen Implantaten unterschieden. Sämtliche Untersuchungen in dieser Arbeit beziehen sich auf die direkt in den Knochen geschraubten, enossalen Implantate. Es soll experimentell untersucht werden, ob Implantate im Bereich des 1. Molaren im Unterkiefer schlechtere Prognosen haben als Implantate in dessen Nachbargebieten und falls ja, sollen Gründe hierfür aufgezeigt werden. Des Weiteren ergab sich im Laufe des experimentellen Abschnitts dieser Arbeit die zweite Frage, ob es Unterschiede im Knochenangebot zwischen linkem und rechtem Kieferkamm der Mandibula gibt und Erfolgsprognose einer Implantation hat. -1- welche Auswirkungen dies auf die Nach Wahlmann und Wagner [80] gelten in der modernen Implantologie bei der Indikationsstellung folgende Zielkriterien: • Verbesserung der Voraussetzungen für die prothetische, d. h. kaufunktionelle Wiederherstellung • Prophylaktische Funktionserhaltung Resorptionsprozesse • durch Verminderung der (Strukturerhalt) Schonung der gesunden Zahnsubstanz bei der Versorgung mit einem Einzelimplantat • Vermeidung einer konventionellen prothetischen Versorgung Als Indikationen für Dentalimplantate gelten nach Davarpanah et al. [13]: • Herausnehmbare Prothese ohne ausreichenden Halt und Stabilität • Funktionelle oder Akzeptanzprobleme bei Patienten • Zu wenige und/oder ungünstig verteilte Pfeilerzähne • Fehlender Einzelzahn mit gesunden Nachbarzähnen • Nichtanlage eines Zahnes • Schonende Behandlung (Beschleifen unerwünscht) Bei den Kontraindikationen wird unterschieden zwischen: Absolut kontraindiziert: • psychische Erkrankung • Risiko von Herzerkrankung • Unbehandelte systematische Erkrankung • Alkohol- oder Medikamentensucht • Alter (Kinder im Wachstumsalter) -2- von Nachbarzähnen und relativ kontraindiziert: • Ungenügende Knochenqualität oder Knochenquantität • Ungenügende interokklusale Distanz • Risikofaktoren (Radiatio, Bruxismus, nicht behandelte Parodontitis, Raucher) Osteoporose und Diabetes mellitus, lange zum Feld der absoluten Kontraindikation zugeordnet, sind laut Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake von der „Deutschen Gesellschaft für Implantologie“ kein Grund mehr, auf eine Implantation zu verzichten.[6] Dies zeigt, welch dynamisches Feld die orale Implantologie ist und welche Entwicklung sich in relativ kurzer Zeit vollzieht. -3- 1.2 Geschichte der Implantologie „…Wenn der Zahn angefressen ist und wackelt, muss man ihn ausziehen, wenn er aber nicht wackelt, jedoch schmerzt, so muss man ihn durch brennen trocknen.“ Hippocrates (ca. 475v.Chr. - 375v.Chr.) [21] Dieses Zitat aus „Hippokrates Volkskrankheiten“ beschreibt nur zu gut, welche Methoden vor unserer Zeitrechnung angewandt wurden, um „Zahnkrankheiten“ zu heilen. Schon seit langem sind Zahnschmerzen und Zahnverlust der Menschheit bekannt, jedoch waren die Möglichkeiten zum Heilen dieser Leiden aus unserer heutigen Sicht meist sehr brutal und kaum vorstellbar. Die ersten Aufzeichnungen über zahnmedizinische Befunde und Therapien stammen aus den Unterlagen der chinesischen Kaiser Chin-Nug (vor 5216 Jahren) und Hu Ang Ty (vor 4637 Jahren). Schon damals waren Therapien wie die Schienung luxierter Zähne mit Bambusstäben oder Seidenligaturen bekannt.[84] In einem Gräberfeld bei Gizeh (Ägypten) fand man ein Golddrahtgebinde zweier umschlungener Backenzähne, das Alter wird mit 4500 bis 5000 Jahren angegeben.[25] Funde von Corneto (Italien) waren der heutigen Idee von Zahnersatz in Form von Brücken sehr ähnlich. Man fand an Goldbändern befestigte Zähne, vorgesehen zum Lückenschluss (Abb.1). Die Zähne waren menschlicher, sowie tierischer Natur (Ochsen). [75] Abb. 1.: Zahnprothese aus römischer Zeit (mit freundl. Genehmigung des deutschen Museums) -4- Der Wille zur Herstellung von Zahnersatz ist also schon lange vorhanden, jedoch fehlten bis vor einigen Jahrzehnten die entsprechenden Möglichkeiten. So schlug der römische Arzt Claudius Galenus Galen (129-216) zwar vor, einen schmerzenden Zahn „mit einem kleinen Bohrer“ aufzubohren und mit einer Sonde ein Heilmittel einzuführen, jedoch handelte es sich dabei wohl um einen Drillbohrer oder eine Reibahle, welcher natürlich nicht mit heutigem Instrumentarium verglichen werden kann. [33] Auch die Mundhygiene fand erst im 19.Jahrhundert die Akzeptanz weiter Bevölkerungsschichten. Waren orale Hygienemaßnahmen zu Anfang nur in der Oberschicht bekannt, unter anderem dokumentiert durch die noch vorhandene Zahnbürste Napoleons (1769-1821) oder Großherzogin Stephanie von Baden (17891860), entwickelte sich Ende des 19. Jahrhunderts bereits ein großer industrieller Absatzmarkt für Zahnpuder, Zahnpasten oder Mundwässer (Abb.2 und Abb.3). 1917 wurde erstmalig eine Dentaleinheit mit Speibecken und Instrumententisch umgesetzt (Abb.4). Auch Werbung, z.B. für schmerzfreie Extraktionen, wurde zu dieser Zeit schon gemacht (Abb.5). Abb. 2: Drops gegen Zahnschmerzen Abb. 3: Zahnpasta -5- Abb.4: Behandlungseinheit um 1900 Abb. 5: Werbung für einen Zahnarzt Die Dringlichkeit der Fortwicklung der Zahnmedizin wird klar, wenn man die Todesstatistik von Berlin vom 1. Advent 1784 bis zum 1. Advent 1789 betrachtet. So steht der Tod durch „Zähne“ nach dem Tod durch „Pocken, Auszehrung und Jammer“ an vierter Stelle mit 462 Verstorbenen. In einer Todesanzeige vom 9.April 1820 in Breslau heißt es: „Den heute früh um ¼ auf 8 Uhr erfolgten schmerzhaf ten Tod an Zahnkrämpfen unsers jüngsten Sohnes und Bruders Ewald, melden wir unsern hiesigen und auswärtigen Verwandten und Freunden. Breslau, den 8ten April 1820“ In den meisten Fällen dürfte eine Sepsis durch unhygienische oder unsachgemäße Zahnextraktion der Grund für den Tod gewesen sein. Versuche, alloplastische Materialien als Zahnersatz dienend in eine Alveole einzubringen, gab es schon sehr früh. So fand man in Honduras einen Schädel präkolumbianischer Zeit, der eine Art Implantat aufwies. Ein schwarzer, geschliffener Stein wurde als Ersatz für einen unteren seitlichen Schneidezahn verwendet.[3] Auch die Mayas probierten schon vor einigen tausend Jahren, verloren gegangene Zähne durch Menschen-, Tier- oder aus Knochen geschnitzte Zähne zu ersetzen.[69, 75] -6- Mit der Transplantation und Replantation von menschlichen Zähnen beschäftigten sich die Zahnärzte schon Mitte des 18.Jahrhunderts. So war es in „gehobenen“ Kreisen üblich, dass die Untertanen ihren Übergestellten die eigenen Zähne opferten.[10] Selbst Zähne von Toten wurden zur Eigentransplantation genutzt, wie das Bild von Goya (Abb.6) anschaulich zeigt. Abb. 6: Bild von F.Goya 1810 In einer Anzeige der „NEW-YORK“ (1784) sucht der Chirurg und Zahnarzt I. Brown gar nach „Patienten“, welche gegen eine Gebühr von „two guineas a piece“ ihre Frontzähne spenden. Der Franzose Dupont wirbt mit einem Gutachten der medizinischen Fakultät schon 1647 für seine Fähigkeit, Zähne zu replantieren. -7- Der Hofzahnarzt Friderichs II, Philipp Pfaff, schrieb in seiner „Abhandlung von Zähnen des menschlichen Körpers und deren Krankheiten“ 1756 (übersetzt von Hoffmann-Axthelm) auf Seite 133 zur Transplantation von Zähnen: „Es lässt sich auch sehr wohl thun, dass man einen ganzen frisch ausgezogenen Zahn in den Mund eines andern Menschen versetzet. […] Man hat dabei auf verschiedene Umstände acht zu geben, und die natürliche Beschaffenheit der Körper, sowohl auf Seiten desjenigen dem ich den Zahn ausnehme, als auf Seiten desjenigen in dessen Mund ich den frisch ausgezogenen Zahn einsetze, sonderlich in Erwegung zu ziehen. Zuförderst müssen beide Personen nicht von zu sehr ungleichen Alter sein. Derjenige, welcher sich den Zahn einsetzen lassen will, muss auch nicht weit über vierzig Jahr hinaus, und der welcher seinen gefunden Zahn zum besten eines andern opfert, nicht viel über viel und zwanzig Jahr sein.“ Leider gibt es keine zuverlässigen Informationen darüber, ob und in welchem Ausmaß es gelungen ist, fremde Zähne zu transplantieren, aufgrund der hygienischen Bedingungen und dem medizinischen Fachwissen jener Zeit ist es aber zweifelhaft, dass die Versuche Erfolg hatten. Die erste erfolgreiche Transplantation gelang einschlägiger Literatur zufolge Hunter 1771- er verpflanzte einen frisch extrahierten Zahn – in einen Hahnenkamm, angeblich mit Erfolg.[22] Serre stellte 1803 eigene Versuche an, Zähne in einen Hahnenkamm zu transplantieren, hatte jedoch keinen Erfolg und bezweifelte infolgedessen die Ergebnisse Hunters.[64] Die ersten konkreten Umsetzungen der enossalen Implantation jedoch gelangen erst Maggiolo und Jourdan 1807. Sie benutzten ein konisches Goldrohr und implantierten direkt nach Extraktion, indem das Rohr in die Alveole gepresst wurde. Fixiert wurde das Implantat mittels einer vierarmigen Kralle im Apex.[81] Die erste Aufbereitung eines Implantatbetts geht auf W.J.Younger im Jahre 1886 zurück.[87] Er schaffte es, eine künstliche Bohrung in den Knochen durchzuführen, um daraufhin ein Implantat einzubringen. In der Folgezeit gab es viele unterschiedliche Typen von Implantaten. So brachte Greenfield 1913 ein netzartiges Hohlimplantat auf den Markt. Die Größe der Bohrung -8- war passend der Größe des Implantats und das Material eine Iridium-PlatinLegierung. Das Implantat gab es in drei unterschiedlichen Größen.[20] Strock verwendete 1938 ein konisches Schraubenimplantat aus Vitallium mit wurzelähnlicher Schraubenform und brachte der weiteren Entwicklung wichtige Erkenntnisse.[74] Formiggini beschrieb 1946 als erster das Phänomen der Knochenapposition um ein Schraubenimplantat „biodynamischen und erkannte, Gleichgewicht“ dass befinde, sich was das als „ganze Grundlage Implantat“ der im heutigen Implantologie gilt.[17] Versuche mit Implantaten aus Kunstharz[16], Tantal [55] Kunststoff [4] und anderen verschiedenen Materialien wurden unternommen. Exotischste Formen von Implantaten, wie das Implantat von Lee 1959 mit den unterschiedlichsten Verästelungen oder von Lehmans mit einem Extensionsbügel wurden in unzähligen Studien getestet.[37, 39, 38, 40-41] -9- 1.3 Heutiger Stand der Implantologie Als Vorreiter der heutigen Implantologie ist sicher der Name Brånemark zu nennen. Nach 5-jähriger Forschungszeit war er es, der konische sowie zylindrische Schraubenimplantate entwickelte, das Material, damals wie heute: Titan.[59] Strassl erkennt 1978, dass Titan die beste Gewebeverträglichkeit besitzt.[73] Implantate aus Werkstoffen wie Keramik, Kunststoff, Al²O³ und Legierungen (Co-Cr-Molybdän, Tantal) verschwanden nach und nach vom Markt und finden heute keine Verwendung mehr. [53] Die Industrie stellt derzeit enossale Implantate aus folgenden Materialien her [60]: • reines Titan • Titanlegierungen (Ti6Al4V) • Al2O3-Keramik • Mit Hydroxilapatit (HA)-Beschichtung • Zirkonoxid-Keramik Die Vorteile von Titan sind [82, 42]: • hohe spezifische Festigkeit • ausgezeichnete Korrosionsbeständigkeit • geringe Wärmeleitfähigkeit • niedriger Wärmeausdehnungskoeffizient • hoher Schmelzpunkt (positiv bei Keramikaufbrand) • in hohem Maße biokompatibel Die Nachteile sind vergleichsweise gering: • geringe Verschleißfestigkeit • Anfälligkeit für Reibkorrosion • seltene Bioinkompatibilität - 10 - Zur Verbesserung des Punktes der vergleichsweise geringen Verschleißfestigkeit werden zunehmend Oberflächenmodifikationsverfahren wie • die Ionenimplantation mit Stickstoff • die Beschichtung mit TiN • die Sauerstoffdiffusionshärtung • sowie die PVD-Beschichtung mit (Ti, Nb)ON und (Ti, Zn)O eingesetzt. Wurde 2005 noch von Bücking geschrieben, über Titan sei weltweit keine allergische Abstoßungsreaktion bekannt, kann dies heute nicht mehr uneingeschränkt behauptet werden. [11] Lymphozytentransformationstests (LTT) zeigten in seltenen Fällen eine positive Reaktion auf das Testmaterial, welche sich jedoch deutlich von bekannten Reaktionen auf klassische Kontaktallergene wie Nickel oder Palladium unterschieden. Ursache sei, dass ionisches Titan im mittleren pH-Bereich unmittelbar oxidiert wird und somit nicht mehr in der Lage sei, über die Modifikation von Proteinen zum Allergen zu werden. Der Grund für die positive Reaktion im LTT wird darin vermutet, dass sich in Titanimplantaten häufig ein Restgehalt an Nickel, Vanadium oder Aluminium befindet. Bei Abstoßungsreaktionen gegen Titan handelt es sich meist nicht um echte Allergien, sondern um eine überschießende, proinflammatorische Reaktivität der Immunzellen. Diese beruht nicht auf einer Abstoßungsreaktion durch Titanspezifische Lymphozyten, sondern auf einer erhöhten Entzündungsbereitschaft unspezifischer Immunzellen nach Kontakt mit partikulärem Debris. Diese Partikel (Durchmesser: 1-10µm) werden bei jeder Implantatinsertion abgegeben und können nach Phagozytose durch entsprechende Makrophagen lokale sowie systemische Entzündungen auslösen.[27, 62, 8, 46, 72, 47, 49] Für die Problematik wurden spezielle Titanstimulationstests entwickelt.[15] Hierbei handelt es sich um einen Vollblutstimulationstest, der bei einer erhöhten Freisetzung der proentzündlichen Schlüsselzytokine TNFα und/oder IL1β darauf schließen lässt, dass eine Prädisposition einer aseptischen Implantitis vorliegt. Hier ist besonders der MELISA-Test zu erwähnen (Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay). Mit dieser Methode testet man die Konzentration von - 11 - spezifischen Lymphozyten auf das getestete Metall, je höher die Lymphozytenkonzentration, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer allergischen Reaktion. Untersuchungen von Valenthine-Thon und Schiwara ergaben eine hohe Spezifität, Sensitivität sowie Reproduzierbarkeit des Tests. Eine Untersuchung an 250 Patienten ergab bei 42% der Patienten eine positive Reaktion auf Titan.[78] Hingegen zeigen Untersuchungen von Schmalz ein etwas anderes Bild. So sei der MELISA-Test zwar empfindlicher als der Epikutantest und habe auch eine höhere Aussagekraft, jedoch befinde sich dieser Prüftest noch im Stadium der wissenschaftlichen Untersuchung. Zusammenhänge von Testergebnissen und Krankheitsbildern werden vereinzelt beschrieben, seien jedoch nicht durchgängig. Aus diesem Grund sei der Test momentan als Routineverfahren nicht geeignet.[63] Eine positive Testung auf Titan stellt keine absolute Kontraindikation dar, jedoch sollte kritisch geprüft werden, ob nicht Ausweichmethoden (z.B. Zirkondioxidkeramik) angezeigt sind oder zumindest sollten prophylaktische Maßnahmen wie Raucherentwöhnung, schonende Insertion oder antientzündliche Maßnahmen intensiviert werden.[79] Es bleibt trotzdem festzuhalten, dass Titan über ausgezeichnete biologische sowie physikalische Eigenschaften verfügt.[71, 70] Die Aussage, es „erscheint zurzeit unwahrscheinlich, dass ein anderer metallischer Werkstoff Titan aus seiner dominierenden Rolle als Implantatwerkstoff verdrängen könnte“[32], jedoch darf auf lange Sicht bezweifelt werden. Keramikimplantate bieten hinsichtlich der Biokompatibilität alle Vorteile, da der Zahnarzt komplett auf metallische Werkstoffe verzichten kann, denn auch Aufbauten können aus Keramik gestaltet werden. Auch liegen erste klinische Studien vor, die aufgrund geringer Fallzahlen und einer relativ kurzen Dauer zwar einen eingeschränkten Stellenwert haben, jedoch Anlass zur Hoffnung geben. In der Studie von Mellinghoff wurden 189 Implantate an 71 Probanden nach einer mittleren Liegedauer von 8,2 Monaten untersucht. Die Überlebenswahrscheinlichkeit lag hier mit 93% nach Kaplan-Meier vergleichbar gut zu ähnlichen Studien mit Titanimplantaten.[26, 48] In einer weiteren Studie von Lambrich et al. wurde eine höhere Anzahl von Implantaten über einen längeren Zeitraum untersucht.[36] Hier konnten 361 der 376 inserierten Implantate nachuntersucht werden, die mittlere Implantatliegedauer lag - 12 - hier bei 21,4 Monaten. Es wurden Titan- sowie Zirkonoxidimplantate benutzt, um beide Materialien vergleichen zu können. Dabei ergab die Untersuchung im Oberkiefer einen signifikanten Unterschied von 14,04% zwischen Titan (98,41%) und Zirkondioxid (84,37%). Im Unterkiefer waren beide Materialien vergleichbar mit einer Überlebensrate von 94,4% bei Zirkonoxidsystemen und 97,22% für Titanimplantate. Im Oberkiefer handelte es sich bei allen verlorengegangenen Implantaten um Implantate mit niedriger Primärstabilität aufgrund von weichem Knochen (D III-IV) und nach Augmentation. Es wird vermutet, dass Mikrotraumen aufgrund unzureichenden Schutzes in der Einheilphase zu frühzeitigem Verlust geführt haben. Festzuhalten bleibt, dass die kurzen klinischen Erfahrungen von Zirkondioxidimplantaten noch keine abschließende Bewertung zulassen und Langzeitergebnisse abgewartet werden müssen, vor allem auch in Bezug auf die mechanische Belastbarkeit. Neben dem Material spielt die Implantatform eine sehr wichtige Rolle. Die erste Gruppe von Implantaten, die heute genutzt wird, sind rotationssymmetrische Implantate in Schraubenform. Sie bringen eine deutliche Verbesserung der primären mechanischen Stabilität mit sich und reduzieren mögliche Mikrobewegungen während der Einheilphase.[18] Derartige Implantate gibt es in konischer sowie in zylindrischer Form, wobei laut Albrektsson [2] eine zylindrische Form des Implantats die Langzeitprognose aufgrund von Mikrospannungen im periimplantären Knochen, die zu Knochenresorption führen können [19, 58], negativ beeinflusst. Die schraubenförmigen Implantate werden heute hauptsächlich mit abgerundeten Gewindegängen hergestellt [67], da diese Abrundung eine deutliche Verminderung der Spannungen zufolge hat.[57] Die zweite Gruppe sind blattförmige Implantate, ähnlich wie sie bereits Linkow 1967 propagierte. Sie sind allerdings weitaus weniger auf dem Markt vertreten und stellen hohe Anforderungen an den Operateur. Wurden sie lange Zeit kaum genutzt, so werden sie mittlerweile bei unzureichendem Knochenangebot, vor allem im Unterkiefer-Seitenzahnbereich, eingesetzt. Die dritte Gruppe stellen individuelle Sonderformen Ausführungen, die hier aber keine Erwähnung finden sollen. - 13 - in unterschiedlichsten „Wegen des standardisierter klinischen Erfolgs, der Implantationstechnik geringen haben Explantationsmorbidität sich und rotationssymmetrische Grundformen (Abb. 7 und Abb.8) durchsetzen können“[32] Abb. 7: versch. Implantatsysteme (www.implantec.de) Neben dem Material und der Form des Implantats ist maßgeblich die von Brånemark et al. definierte Osseointegration für den Erfolg der Therapie verantwortlich.[9] Er beschrieb die Osseointegration als stabile Kontaktzone zwischen Implantatoberfläche und Knochen ohne zwischengelagertes Weichgewebe im Lichtmikroskop. Biomechanisch wird die Osseointegration als eine Verbindung zwischen Implantat und Knochen definiert, die eine höhere Retention aufweist als die Verbindung der einzelnen Knochenzellen untereinander. Steinemann et al. beschreiben Osseointegration als eine Verbindung, die sowohl Scher- als auch Zugkräften widersteht. Gegen einwirkende Zugkräfte wird ein Widerstand entwickelt, der durch chemische Bindungsmechanismen (ionische oder kovalente irreversible Bindungskräfte) zwischen Titan und Knochen mittels der Titanoxidschicht erklärt werden kann.[71] Der Versuch, ein osseointegriertes Implantat zu entfernen, führt demnach zur Knochen oder Implantatfraktur, wobei die Verbundzone intakt bleibt. [1] - 14 - Abb. 8: Implantatgestützter Zahnersatz (www.implantec.de) Allgemein wird die Implantateinteilung in drei Phasen abgeschlossen [60]: 1. Phase: Bildung von Geflechtknochen (4-6 Wochen postoperativ) 2. Phase: Bildung von lamellärem Knochen (6-12 Wochen postoperativ) 3. Phase: Adaption der Knochenstruktur gemäß der funktionellen Belastung (Knochenremodelling; erst drei Monate postoperativ) Wichtig für die Osseointegration ist die Oberflächenmorphologie des Implantats.[30] So ist eine Rauhtiefe von 2 bis 20 Mikrometer durch Sandstrahlen oder Säureätzung unabdingbar zur besseren mechanischen Retention und besseren Einheilung. [11] Eine Beschichtung mit Hydroxilapatit sollte die Integration des Implantats beschleunigen und verbessern.[30] Es findet sowohl eine mechanische als auch eine biochemische Verbindung zwischen Hydroxilapatit und Knochen statt.[86] Untersuchungen ergaben allerdings einen Hydroxilapatit-Abtrag von ca.15µm pro Jahr [14], welcher die Plaqueretention fördert und zu periimplantären Entzündungen führen kann. Eine verbesserte Implantatintegration und eine beschleunigte Knochenneubildung konnte nur in den ersten 4-6 Wochen beobachtet werden.[12] Mehrere klinische Studien der letzten Jahre zeigten deutliche Misserfolge [23], weshalb die Verwendung von HA-beschichteten Implantaten heute kaum mehr Beachtung findet.[83] - 15 - Neben angesprochenem Material, Form und Oberflächenmorphologie sind Länge und Durchmesser entscheidende Parameter für den Erfolg einer Implantation. Bücking stellt folgende Regeln auf [11] • Längen: 9,11,13 und 15 mm haben sich bewährt. Kürzere Längen haben ein hohes Verlustrisiko. Größte Belastung sollte im zervikalen kortikalen Knochenbereich herrschen und nicht wie früher angenommen auch im apikalen Bereich. Längen > 13mm sind also nicht nötig. • Durchmesser: Viel wichtiger als die Länge ist der Durchmesser im zervikalen Auflagebereich (Druck = Kraft/Fläche). Die Auflagefläche, also der Durchmesser des Implantats, sollte dem des zu ersetzenden Zahnes auf Gingivahöhe entsprechen. Folgende zahnanaloge Durchmesser haben sich bewährt: 3,0mm, 3,4mm, 3,8mm, 4,3mm, 5mm und 6mm. Zuletzt sind natürlich das Knochenangebot und die Knochenqualität ausschlaggebend für Planung und Durchführung einer Implantation. Renouard und Rangert raten ab einer Breite des Kieferkammes < 8 mm zur Vorsicht und bei einer Breite < 6 mm zum Verzicht auf eine Versorgung mit Implantaten. Die mesiodistale Distanz soll mindestens 7 mm betragen.[56] Außerdem wird empfohlen: „Bei Berechnung der idealen Anzahl der Implantate, die für eine bestimmte klinische Situation adäquat ist, sollte man nicht die Zahl der ersetzenden Zähne, sondern der zu ersetzenden Wurzeleinheiten (WE) betrachten.“ Zum Bereich des Unterkiefer-Molaren steht geschrieben: „Ist die Lücke breiter als 12 mm, so sollten zwei RP-Implantate zur Steigerung der biomechanischen Stabilität eingesetzt werden“ - 16 - Die Knochenqualität teilt man nach „Judy und Misch“ in 4 Klassen D1-D4 ein: • D1: dichte Kompakta, wenig Spongiosa • D2: dichte Kompakta, dichte Spongiosa • D3: dünne Kompakta, enge Spongiosa • D4: dünne Kompakta, lose Spongiosa Bei allen implantologischen Eingriffen stehen an erster Stelle die Grundsätze des Wolff’schen Gesetzes: [85] • unbelasteter Knochen baut sich ab • physiologisch belasteter Knochen baut sich bis zum Stabilitätsgleichgewicht auf • überlasteter Knochen baut sich ab Somit ist auch die weitere prothetische Versorgung des Implantats nach vollzogener Osseointegration von entscheidender Bedeutung. Zu wenige Pfeiler bei einer implantatgestützten Vollprothese oder Frühkontakte einer Krone beispielsweise können auf Dauer zu Überlastung und zu Verlust des Implantats führen. Die Versorgung mit Implantaten ist also ein sehr sensibler Eingriff, der einige Risiken birgt, jedoch bei sorgfältigem Vorgehen von Chirurg, Zahnarzt und Zahntechniker sowie Mitarbeit des Patienten wohl die derzeit beste prothetische Versorgung in der Zahnmedizin darstellt. - 17 - 1.4 Morphologie des Unterkiefers Der Unterkiefer (Mandibula, lat.mandere = kauen) wird in das horizontale, zahntragende Corpus mandibulae und den aufsteigenden Ramus mandibulae eingeteilt. Die Mandibula ist ein selbstständiger Knochen und mit dem Schädel über die Kaumuskeln, Kiefergelenk, Bänder und Weichteile verbunden. Das Corpus mandibulae ist parabelförmig gebogen und wird wiederum unterteilt in: • Basis mandibulae, der untere Teil des Corpus mandibulae • Pars alveolaris, der zahntragende Teil des Corpus mandibulae, enthält die Alveoli dentalis, die sogenannten Zahnfächer An der Außenseite des Corpus mandibulae gibt es einige Besonderheiten: • Protuberantia mentalis: knöcherne Grundlage des Kinns • Tuberculum mentale: seitlich der Protuberantia mentalis liegender Vorsprung • Foramen mentale: seitlich der Protuberantia mentalis liegende Öffnung, hier treten Arteria, Vena und Nervus mentalis aus • Linea obliqua: zieht von der Vorderkante des Ramus mandibulae nach vorn und abwärts • Angulus mandibulae: Kieferwinkel, hier schließt sich der Ramus mandibulae dem Corpus mandibulae an und zieht nach kranial in einem Winkel von etwa 100° beim Erwachsenen.[7] • Tuberositas masseterica: befindet sich am Angulus mandibulae: Ansatz des Musculus masseter Auch an der Innenseite des Corpus mandibulae gibt es Besonderheiten: • Spina mentalis: Dorn in der Mitte des Arcus, dient dem M.genioglossus und dem M. geniohyoideus als Ursprung • Fossa digastica: Ursprung des M.digastricus • Linea mylohydea: Ursprung des M. mylohyoideus • Foramen mandibulae: Eintrittsstelle von Nervus und Arteria alveolaris inferior • Tuberositas pterygoidea: an Innenseite des Angulus mandibulae: Ansatz des Musculus pterygoideus medialis - 18 - Innerhalb des Corpus mandibulae, zwischen Foramen mentale und Foramen mandibulae, zieht sich der Canalis mandibularis, ein Kanal, welcher Arteria, Vena und Nervus alveolaris inferior zur Versorgung der Unterkieferzähne führt. Der aufwärts ziehende Ramus mandibulae läuft in zwei Fortsätzen aus, dem Processus coronoideus (Kronenfortsatz) und dem Processus condylaris (Gelenkfortsatz). Der Teil zwischen beiden Fortsätzen wird Incisura mandibulae genannt. Der Processus coronoideus ist Ansatz des Musculus temporalis, der stärkste der vier menschlichen Kaumuskeln. [44] Der Processus condylaris trägt das Caput mandibulae, ein walzenförmiger Gelenkkopf am kranialen Ende des Gelenkfortsatzes. Der Teil zwischen Processus condylaris und Caput mandibulae wird Collum mandibulae genannt. Dicht unterhalb des Caput mandibulae befindet sich eine Vertiefung, die Fovea pterygoidea. Sie dient als Ansatzstelle des Musculus pterygoideus lateralis. Die vier Kaumuskeln im Einzelnen, mit Ansatz, Ursprung, Innervation und Funktion: Muskel Ursprung Ansatz Nerv Funktion M.masseter Arcus Angulus N. Kieferschließer, zygomaticus mandibulae massetericus zieht M. etwas nach vorn M.temporalis Os temporale Proc. Nn. Kieferschließer, coronoideus temporales zieht M. nach mandibulae profundi hinten, Antagonist d. M. pteryg. lat. M.pterygoideus Fossa Tuberositas N. medialis pterygoidea pterygoideus pterygoidea med. M.pterygoideus Proc. lateralis Kieferschließer med. Processus N. Kieferöffner, pterygoideus + condylaris pterygoideus zieht M. nach Ala major lat. vorn und zur Gegenseite - 19 - 1.5 Die elastische Verformung der Mandibula Die elastische Verformung des Unterkiefers ist für die Zahnmedizin und speziell für die Implantologie von großem Interesse. Schon vielfach waren die elastischen Deformierungen der Mandibula, wie sie unter physiologischer Belastung stattfinden, Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen.[45, 31, 66, 50, 65, 32] So wurde festgestellt, dass auftretende Verformungen, meistens in Form von Kompressionen oder Verwindungen, Einfluss auf das periimplantäre Gewebe enossaler Implantate haben können. Auftretende Druck- und Zugspannungen können das Implantatlager schädigen.[24, 45, 50] Der Druck, welcher im Unterkiefer auftritt, äußert sich hauptsächlich als Komponente der Biegebeanspruchung.[34] Hierdurch treten deutliche Verformungen auf, welche aus implantologischer Sicht kaum hilfreich sein dürften. Durch das druckstarke Kauen entsteht am Unterrand auf der belasteten Seite eine basale Konvexität und auf der unbelasteten Seite eine basale Konkavität.[31] Schon bei der Öffnung des Mundes kommt es zu einer Annäherung der Molarenbereiche um bis zu 0,7mm.[24] Siebert untersuchte die elastische Verformung, indem er registrierte, inwieweit die Unterkieferseitenzähne ohne Okklusion in sagittaler und transversaler Richtung unter Einfluss der Muskulatur ausgelenkt werden.[66] Schon bei Schlucken ohne Zahnkontakt, Druck der Zunge gegen den Unterkiefer und Lateralbewegungen stellte er eine Auslenkung der Zahnpaare 34/44 und 36/46 fest. Die Autoren Koeck und Sander geben auch eine Distanzzunahme zwischen beiden Unterkiefer-Molaren bei maximaler Vorschubbewegung an.[31] Sie untersuchten ebenfalls die Deformation während des Kauakts. Hierfür ließen sie einen Probanden eine rechtslaterale Unterkieferbewegung durchführen, indem zwischen den bukkalen Höckern von 16 und 46 ein Aufbiss in Form eines Bandsetzers geschaffen wurde. Nun sollte der Proband abwechselnd fest zubeißen und entspannen. Das Ergebnis war eine Distanzvergrößerung zwischen 36 und 46. - 20 - Da viele Autoren eine veränderte Zahnstellung bei physiologischen Kieferbewegungen dokumentierten, ist davon auszugehen, dass die unbezahnte Mandibula ähnlichen Deformationen ausgesetzt ist. Linke behandelte dieses Thema in seiner Dissertation und registrierte mit entsprechender Messapparatur die Auslenkung enossaler, stegverblockter Implantate im interforaminalen Bereich des Unterkiefers. Stegverblockte Implantate können mit einer implantatgetragenen Unterkieferprothese oder Brücken verglichen werden.[43] Die Ergebnisse Linkes sind mit der Studie von Ney vergleichbar: bei maximaler Öffnungsbewegung wirken auf stegverblockte Implantate transversale Druckkräfte. Praktischen Einfluss auf die Zahnheilkunde haben die Untersuchungen über das elastische Verhalten der Mandibula bereits gefunden. So wird zum Beispiel der Einbau von „Spannungsunterbrechern“ in Kieferschienen empfohlen, um deren Lockerung zu vermeiden. Bei Unterkieferabformungen wird gefordert, den Mund weder weit geöffnet, noch den Unterkiefer in pro- oder retrudierter Stellung zu halten, sondern den Patienten den Mund soweit wie möglich schließen zu lassen, ohne jedoch auf den Löffel zu beißen. [28] Andernfalls könnten die mit der Verformung des Unterkiefers einhergehenden Zahnkippungen Abdrucknahme empfindlich verfälschen. - 21 - und Distanzänderungen die 1.6 Anpassungs- und Umbauvorgänge in der Mandibula Der Unterkiefer ist in der Lage, sich durch das so genannte „Adaptive Bone Remodelling“ [61] unterschiedlichen Belastungen anzupassen. Durch die Krafteinwirkungen, wie sie z.B. beim Kauvorgang auftreten, kommt es zu einer parallelen Ausrichtung der Proteoglycane, welche bei diesem Prozess eine zentrale Rolle spielen. Schon kurzfristige Belastungen der Mandibula führen zu einer Reorientierung und einem Näherrücken der Proteoglycane zu den umgebenden Kollagenfaserbündeln.[68] Die Lasten werden im Stützgewebe nicht durch die Zellen selber, sondern durch die extrazelluläre Matrix getragen, welche von den Zellen produziert wird. Der Knochen ist also ein sehr sensibles Gewebe, welches die Fähigkeit besitzt, funktionellen Belastungen standzuhalten, indem die Zellen die richtige Matrix hinsichtlich Menge und physikalischen Eigenschaften bilden und ausrichten. Die Basis altersunabhängigen des Unterkiefers reagiert Knochengewebsverdichtung auf und Druck so mit einer genannten Drucktrajektorien.[77] Pauwels definierte 1948 Trajektorien als „von spongiösen Knochenbälkchen aufgebaute Liniensysteme, welche in einem belasteten Knochen die Richtung der Hauptnormalspannung (Druck- und Zugspannungen) angeben, selbst biegungsfrei sind und rein auf Zug und Druck beansprucht sind.“ [54] Die Knochengewebsverdichtung zeigt sich gut am kaudalen Rand des Corpus mandibulae. Hier ist die Kompakta deutlich stärker und kräftiger ausgebildet als kranial, bukkal oder lingual. Die Spongiosa ist im Bereich der Basis mandibulae dichter gefügt als im Bereich der Pars alveolaris. Küppers wies 1971 eine relativ konstante dreidimensionale spannungstrajektorielle Struktur der Mandibula nach.[35] So gibt es zwei Hauptspannungssysteme: Im Ramus und in der Basis mandibulae. Weitere lokale Spannungssysteme befinden sich an den Muskelansätzen und an den Alveolarfortsätzen. Eine kräfteneutrale Zone verläuft im Bereich des Canalis mandibulae, um Beeinträchtigungen des Nervus alveolaris inferior durch Druck- und Biegebelastungen zu vermeiden. Zwischen der Anzahl der parallel zur Richtung der Zug- und Druckdeformation ausgerichteten Trabekel und der Deformation des Knochens besteht ein simpler Zusammenhang: Je mehr Trabekel vorhanden, desto weniger Deformation können Druckkräfte bewirken.[5] - 22 - Die Trajektorienverläufe sind laut Tillmann et al. [77] bei bezahnten und unbezahnten Kiefern im Prinzip gleich. Auch die Mengenverhältnisse von Kompakta und Spongiosa ändern sich bei atrophen Abbauvorgängen kaum. So gilt im interforaminalen Bereich ein Verhältnis Kompakta : Spongiosa = 1:1, im molaren Bereich ist der Anteil der Kompakta geringfügig größer als der Spongiosa. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Unterkiefer im Bereich des ersten Molaren eine biomechanisch besondere und für Implantate möglicherweise problematische Zone darstellt. Dies zu untersuchen, ist ein Ziel der vorliegenden Arbeit. - 23 - 2. Material und Methoden 2.1 Material Zur Anfertigung der Längs- und Horizontalschnitte werden aus dem Präparierkurs 2005/2006 zwölf Präparate gewählt. Das Kriterium war eine noch vorhandene Pars alveolaris und das Fehlen beider 6er. Die Kopfhälften wurden in einer 10%igen Alkohol-Formalin-Lösung aufbewahrt und zur Vorbereitung auf die Dünnschnittherstellung gründlich von allen Weichteilen entfernt. Aufgrund der besseren Handhabung wurde zum Teil der Processus coronoideus und der Processus condylaris am Ramus mandibulae entfernt. . Zur Darstellung und radiologischen Untersuchung der spongiösen Strukturen werden fünf komplett erhaltene Unterkiefer aus der Sammlung des Anatomischen Instituts Köln gewählt. Die Kiefer stammen aus den Jahren 1972-1975 und sind in einem guten Zustand. Vor der Bearbeitung wurden die Kiefer mazeriert (lat.macerare/Einweichen). Bei diesem Verfahren werden durch Einlegen in 30-40 C° warmes Wasser sämtliche organische Bestandteile des Knochens herausgeschwemmt (Kollagen Typ 1, Osteonectin, Osteocalcin, Proteoglycane). Zur statistischen Erfassung hinsichtlich der unterschiedlichen Dicken zwischen linkem und rechtem Alveolarkamm im Bereich des 1.Molaren werden zusätzlich 23 Kiefer mit beidseitig erhaltenem 6er aus der Sammlung des Anatomischen Instituts Köln vermessen. Neben den selbst angefertigten Knochenschnitten und Röntgenbildern stehen 103 Röntgenaufnahmen einer alten Studie von 1997, geführt am Anatomischen Institut der Universität Köln, zur Verfügung. Zur digitalen Vermessung werden 50 digitale Volumentomogramme aus dem Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde in Köln gewählt. Alle Aufnahmen - 24 - stammen aus dem Jahr 2007 und wurden mit einem Cone Beam Scanner GALILEOS (Firma Sirona Dental System GmbH, Bensheim, Deutschland) nach rechtfertigender Indikation angefertigt. Hierbei handelt es sich um einen digitalen Volumentomograph mit um 360 Grad rotierbarer Röntgenröhre und CCD-Detektor. Es wird pro Grad ein zweidimensionales Einzelbild erstellt. Aus den 360 erstellten Einzelaufnahmen wird ein dreidimensionales Modell errechnet, welches dem Arzt ermöglicht, frei in den Schichten zu wählen und Bereiche aus verschiedenen Ebenen zu betrachten. Somit können Lagebeziehungen von retinierten Weisheitszähnen oder des Canalis mandibulae exakter bestimmt werden als bei herkömmlichen radiologischen Verfahren. Zur Auswertung der Aufnahmen stand das Programm SIDEXIS neXt Generation 2.2 und Galileos Implant Vers.1.3.070502.6234 zur Verfügung. Beide Programme stammen ebenfalls von der Firma Sirona Dental Systems GmbH. Es werden nur Aufnahmen von Patienten genutzt, die mindestens 18 Jahre alt waren und bei denen beide Unterkiefer-6er erhalten sind. Eine weitere Bedingung ist, dass der 1. Molar eine Beziehung zu beiden Antagonisten im Oberkiefer hat, da die Zähne ansonsten bei der Mastikation kaum Kaukräften ausgesetzt sind. - 25 - 2.2 Methoden 2.2.1 Knochenschnitte 2.2.1.1 Anfertigung von Knochenschnitten Zur Anfertigung der Knochenschnitte steht eine nassgekühlte Diamantdrahtsäge (Precision Diamond Wire Saw, Fa. Well, Mannheim) zur Verfügung. Es werden in mittlerer Geschwindigkeit von acht Kieferhälften Horizontalschnitte (Abb.9) gemacht und von vier Kieferhälften Longitudinalschnitte (Abb.10). Die Diamantdrahtes beträgt 0,5mm. Die Schnittdicke liegt jeweils bei 2 mm. Abb.9: Horizontalschnitt Abb.10: Longitudinalschnitt - 26 - Dicke des Neben den selbst angefertigten Schnitten stehen 103 Schnitte von 16 verschiedenen Kiefern zu Verfügung, welche 1997 im Rahmen einer Studie im Anatomischen Institut der Universität Köln angefertigt, jedoch nicht weiter bearbeitet wurden. Es handelt sich hierbei um 1 mm planparallele Schnitte aus vier verschiedenen Regionen des Unterkiefers (Abb.11): 1.- Zwischen 1er und 2er 2.- Zwischen 3er und 4er 3.- Schnitt durch den 6er 4.- Im Bereich des retromolaren Polsters Abb.11: Schnittführung - 27 - 2.2.1.2 Röntgen der Knochenschnitte Es werden von allen Präparaten Aufnahmen in der unbehandelten Form und Aufnahmen von allen Schnitten angefertigt. Dies geschieht in einem Mikroradiographiegerät (Hewlett Packard, Cabinet X-Ray-System, Faxitron Series, Abb.12) auf 18x24cm Filmen (Agfa, Structurix D4DW-NDT-Systems). Abb.12: Mikroradiographiegerät Dabei wird bei allen Aufnahmen ein konstanter Focus-Filmabstand von 61 cm eingehalten und die Schnitte den Lichtschutzhüllen der Filme direkt aufgelegt, um Größenverzerrung auszuschließen und die Vergleichbarkeit zu wahren. Die Belichtungszeit beträgt 30 Sekunden, die Röntgenspannung 40 kV, der Zentralstrahl des Röntgengerätes geht direkt durch den Mittelpunkt des Filmes. Bei den Longitudinalschnitten wurden die Schnitte von vestibulär (links oben) nach lingual (rechts unten) geordnet (Abb.14). - 28 - Abb.13: Röntgenaufnahme Horizontalschnitt Bei den Horizontalschnitten wurde die Reihenfolge koronal (oben) nach zervikal (unten) gewählt (Abb.13). Abb.14: Röntgenaufnahme Longitudinalschnitte Mittig wurde bei allen Aufnahmen eine Aluminiumtreppe aufgelegt. 2.2.1.3 Digitalisierung der Röntgenbilder Alle angefertigten Röntgenbilder werden zur Analyse digitalisiert. Mit einem Durchlichtscanner (Powerlook III, Fa UMAX) werden sämtliche Röntgenaufnahmen eingescannt. Das verwendete Programm hierfür ist Magic Scan 32 V.4.3, die Bilder werden danach in Adope Photoshop 6.0 importiert, benannt und gespeichert. - 29 - 2.2.2 Entfernen der Kortikalis 2.2.2.1 Die Präparation Zur weiteren Darstellung und Untersuchung der Substantia spongiosa soll die Substantia compacta entfernt werden. Dies geschieht beidseitig in einem weiten Bereich rund um das Areal des 1.Molaren (Abb.15 u. Abb.16). Es stehen fünf mazerierte Kiefer zur Verfügung. Anterior wird die Kortikalis etwa bis zur Höhe des 1.Prämolaren, posterior bis hinter den 7er, oder, wenn vorhanden 8er, entfernt. Die Kortikalis wird zuerst vestibulär entfernt. Nachdem alle Kiefer geröntgt sind, wird auch lingual die Substantia compacta entfernt und die Kiefer werden erneut geröntgt. Die Basis mandibulae wird nicht bearbeitet, um die Stabilität des Kiefers zu gewähren und ein Zerbrechen zu vermeiden. Abgetragen wird mit einem Zahntechniker Handstück (Schick SM 78/4F). Der Aufsatz ist eine leicht konische, aber abgerundete Gipsfräse mit einem maximalen Durchmesser von 7mm (Bosch & Co., Engelskirchen). Es wird langsam in der „Scheibenwischer“-Methode gearbeitet, d.h. die Fräse wird unter leichtem Druck großflächig über das abzutragende Gebiet geführt. Sobald die Substantia spongiosa zu sehen ist, wird die grobe Gipsfräse gegen ein mittelraues zylindrisches Steinchen mit einem Durchmesser von 5mm (Bosch & Co., Engelskirchen) getauscht. Dies ist wichtig, da die Gipsfräse sonst leicht die grazilen spongiösen Strukturen zerstören könnte. Nun wird vorsichtig mit niedriger Umdrehung die verbleibende Kortikalis entfernt. - 30 - Abb.15: UK, Kortikalis abpräpariert Abb.16: UK, Kortikalis abpräpariert - 31 - 2.2.2.2 Röntgen der präparierten Kiefer Alle fünf Kiefer werden vor und nach Abtragen der vestibulären Kortikalis geröntgt. Ebenso wie mit den Knochenschnitten geschieht dies in einem Mikroradiographiegerät (Hewlett Packard, Cabinet X-Ray-System, Faxitron Series, s. Abb.12) auf 18x24cm Filmen (Agfa, Structurix D4DW-NDT-Systems). Die Röntgenspannung beträgt 65 KV und die Belichtungszeit 40 Sekunden. Der Kiefer wird auf die Seite gelegt und mit Hilfe von Knetgummi stabilisiert. Mittels eines Kunststoffblocks wird der Film nun so positioniert, dass die oben liegende Kieferhälfte dem Film möglichst dicht aufliegt. Aufgrund der unterschiedlichen Breite und Form der Kiefer differiert der Film-Focus-Abstand leicht, liegt aber im Mittel bei ca. 50 cm. Dies wird wiederholt, nachdem auch der linguale Anteil der Substantia compacta entfernt ist. 2.2.3 Manuelles Vermessen des Processus alveolaris Durch die Messung der oro-vestibulären Breite im Bereich des 6ers sollten Unterschiede der Spongiosa-Dicke mit erhaltenem und fehlendem 1. Molaren aufgezeigt werden. Gemessen wird auf mittlerer Höhe zwischen Schmelz-ZementGrenze und Apex bzw. dort, wo sich dieser Punkt vor Extraktion oder Verlust des 6ers befunden hat. Die erste Messung erfolgt nach Abtragen der vestibulären Substantia compacta mit Hilfe eines Kronentasters. Die zweite Messung erfolgt nach Abtragen der lingualen Substantia compacta nach gleichem Schema. Neben den präparierten Kiefern werden noch 23 weitere Kiefer aus der anatomischen Sammlung der Universität Köln vermessen. Kriterium ist das Vorhandensein beider 6er. Gemessen wird mit einer Schieblehre an gleicher Stelle wie an den präparierten Kiefern. - 32 - 2.2.4 Digitales Vermessen des Processus alveolaris Um Messungenauigkeiten auszuschließen und die Links-Rechts-Asymmetrie zu untersuchen, werden 50 Panoramaschichtaufnahmen aus dem Zentrum für ZahnMund- und Kieferheilkunde ausgewertet. Gemessen wird die Breite des Unterkiefers an der Basis mandibulae sowie an der Pars alveolaris mittels eines virtuellen Lineals. Dies lässt sich mit einem Mausklick platzieren und misst im Bereich von hundertstel Millimetern (Abb.17 und Abb 18). Abb.17: Galileos Implant Programm - 33 - Abb.18: Detailansicht der Vermessung 3. Ergebnisse 3.1 Untersuchung der Knochenschnitte und präparierten Kiefer 3.1.1 Visuelle Untersuchung Die Knochenschnitte sowie die präparierten Kiefer wurden auf Besonderheiten oder Unregelmäßigkeiten untersucht. Der Fokus lag hierbei auf dem Bereich des 1. Molaren im Vergleich zu dessen Nachbargebieten sowie im Vergleich zur kontralateralen Seite. Hierbei zeigten sich keinerlei Auffälligkeiten. Die spongiösen Strukturen verliefen spannungstrajektoriell und konstant ohne Auffälligkeiten im Bereich des 6ers. Auch das Verhältnis von Spongiosa und Kompakta war in diesem Bereich vergleichbar mit den Nachbargebieten. 3.1.2 Radiologische Untersuchung Auch die anschließende radiologische Untersuchung ergab keine neuen Erkenntnisse. Weder die Totalaufnahmen, noch die Aufnahmen der geschnittenen und präparierten Kiefer zeigten Auffälligkeiten oder Besonderheiten im Gebiet des 1. Molaren der Mandibula. Auch in der Vergrößerung nach Digitalisierung der Bilder können keine Besonderheiten festgestellt werden. - 34 - 3.2 Vermessen der Alveolarkämme 3.2.1 Kortikalis vestibulär entfernt, Vermessung manuell Die Ergebnisse der manuellen Vermessung sind in einer Boxplot-Statistik in Abbildung 19 dargestellt. Der Mittelwert liegt links mit 6,78 etwas höher als rechts mit 6,64 mm. Der Maximalwert liegt im linken Unterkiefer bei 9,8 mm und im rechten Unterkiefer bei 10,5 mm, die Minimalwerte bei 3,8 mm und 5,0mm. Dies zeigt die ausgeprägte Varianz der Alveolarkämme. Abb. 19: Manuelle Vermessung, Kortikalis vestibulär entfernt - 35 - 3.2.2. Kortikalis vestibulär und lingual entfernt, Vermessung manuell Bei der Messung fällt erneut eine leichte Asymmetrie zwischen linkem und rechtem Kieferkamm auf, welche daraufhin durch eine großflächigere Messung untersucht wird. Die Maximalwerte liegen im linken Unterkiefer bei 6,0 mm und im rechten Unterkiefer bei 7,0 mm, die Minimalwerte bei 0,8 mm und 2,0 mm (Abb.20). Die Mittelwerte liegen mit 3,62 mm links und 3,9 mm rechts nur unwesentlich auseinander. Die trajektorielle Struktur scheint sich dieser Asymmetrie nicht anzuschließen und weist links und rechts dieselben Merkmale und Verlauf auf. Abb. 20: Manuelle Vermessung, Kortikalis lingual + vestibulär entfernt - 36 - 3.2.3 Ergebnisse weiterer Vermessungen Die Ergebnisse der weiteren manuellen Vermessung von 23 Kiefern aus der anatomischen Sammlung des Anatomischen Instituts der Universität zu Köln werden wieder in einem Boxplot-Diagramm dargestellt (Abb.21). Es zeigt sich, dass rechts der Maximalwert mit 12,7 mm, der Minimalwert mit 8,7 mm und auch der Mittelwert mit 10,6 mm höher liegt als auf der linken Seite. Links beträgt der Maximalwert 12,2 mm, der Minimalwert 8,6 mm und der Mittelwert ist mit 10,1 mm um 0,5 mm kleiner als auf der rechten Seite. Abb. 21: Manuelle Vermessung von 23 Unterkiefern - 37 - 3.3 Vermessen der Panoramaschichtaufnahmen Zuerst werden die Ergebnisse der digitalen Vermessung an der Basis mandibulae in einem Boxplot-Diagramm dargestellt. Auch hier zeigt sich der Mittelwert rechts mit 9,71 mm im Vergleich zur linken Seite mit 9,39 mm etwas höher (Abb.22). Die Maximalwerte sind ebenfalls mit 13,03 mm rechts höher als links, wo der Maximalwert 12,79 mm beträgt. Der Minimalwert ist rechts mit 7,22 mm ebenfalls etwas höher als auf der linken Seite mit 6,97 mm. Abb. 22: Vermessung der DVT Aufnahmen an der Basis mandibulae - 38 - Zuletzt folgt die Darstellung der Vermessung an der Pars alveolaris. Hier liegen die Werte deutlich höher als an der Basis. Der Mittelwert ist rechts mit 11,48 mm etwas höher als auf der linken Seite mit 11,36mm (Abb.23). Die Maximalwerte betragen 17,31 mm auf der rechten und 17,07 mm auf der linken Seite, die Minimalwerte liegen rechts bei 8,41 mm und links bei 9,14 mm. Abb.23: Vermessung der DVT Aufnahmen an der Pars alveolaris - 39 - Bilanz der Messungen an der Basis mandibulae: Zu 22% (n=11) ist der Kiefer auf der linken Seite stärker ausgebildet Zu 66% (n=32) ist der Kiefer auf der rechten Seite stärker ausgebildet Zu 14% (n=7) sind beide Seiten gleich stark ausgebildet Bilanz der Messungen des Pars alveolaris: Zu 36% (n=18) ist der Kiefer auf der linken Seite stärker ausgebildet Zu 46% (n=23) ist der Kiefer auf der rechten Seite stärker ausgebildet Zu 18% (n=9) sind beide Seiten gleich stark ausgebildet - 40 - 4 Diskussion 4.1 Studienziel In dieser Arbeit soll untersucht werden, ob das Gebiet um den 1. Molaren im Unterkiefer aus implantologischer Sicht eine schlechtere allgemeine Ausgangsposition hat. Weiter soll die Asymmetrie des Unterkiefers in Bezug auf das Knochenangebot im Bereich 36 und 46 untersucht werden und den Einfluss dieser Asymmetrie auf die Erfolgsprognose einer Implantation dargestellt werden. 4.2 Diskussion der Methoden 4.2.1 Anforderungen an das Untersuchungsmaterial Die Kopfpräparate, zur Verfügung gestellt vom Anatomischen Institut der Universität Köln, wurden allesamt wie in Kap.2.1 beschrieben in einer 10%-Alkohol-Formalin Lösung fixiert. Für die Darstellung der trajektoriellen Strukturen und die Anfertigung von Röntgenbildern hat dies keine Auswirkungen. Bei den Präparaten wurde stets darauf geachtet, dass sie in einem unversehrten Zustand waren. Die Kiefer zur manuellen Vermessung der Kieferkammbreite wurden nicht fixiert, sondern trocken gelagert. Auf die Ergebnisse der Vermessung hat dies jedoch ebenfalls keine Auswirkungen. - 41 - 4.2.2 Schnittanordnungen und Röntgenaufnahmen Bei der Anfertigung der Knochenschnitte wurde streng darauf geachtet, dass die einzelnen Schnitte exakt dieselbe Schnittdicke von 2mm aufweisen. Die Schnittgeschwindigkeit wurde eingehalten und die Schnitte bis zur Anfertigung der Röntgenbilder in einer Alkohollösung fixiert. Bei den Röntgenaufnahmen wurde ebenfalls darauf geachtet, dass die Parameter Röntgenspannung, Belichtungszeit und Focus-Filmabstand eingehalten werden, um die Vergleichbarkeit der einzelnen Aufnahmen zu gewähren. 4.2.3 Manuelles Vermessen der Unterkiefer Es war nicht möglich, alle Kiefer an exakt derselben Stelle zu vermessen; auch die Messergebnisse können nicht so genau sein wie die späteren Vermessungen der Panoramaschichtaufnahmen am Computer. Außerdem waren teilweise keine Oberkiefer mehr zu den Unterkiefern vorhanden bzw. konnten nicht zugeordnet werden. Die Anforderung, dass der 1. Molar in Okklusion stehen soll, konnte also nur bedingt erfüllt werden. Die Methode kann nur eine grobe Orientierung über die Größenverhältnisse des Unterkiefers sein. - 42 - 4.2.4 Vermessen der Panoramaschichtaufnahmen Die Messergebnisse dieser Methode sind wesentlich genauer als das manuelle Vermessen mazerierter Unterkiefer. Das virtuelle „Lineal“ kann im hundertstel Millimeterbereich messen und exakt positioniert werden. Die Anforderungen der in Okklusion stehenden 1.Molaren konnte soweit erfüllt werden, wie es die Beurteilung eines Röntgenbildes zulässt. Schwierigkeiten gab es bei der Suche nach Referenzpunkten. An der Basis mandibulae wurde die breiteste Stelle gewählt und vermessen. Probleme gab es bei der Vermessung im Bereich der Pars alveolaris. Einen festen Anhaltspunkt zu finden, war nicht möglich. Es wurde im Bereich der Bifurkation gemessen, die unterschiedliche Anatomie der Zähne macht die Ergebnisse jedoch nur bedingt vergleichbar (lange Kronen, kurze Kronen, Stellung des Zahnes in der Zahnreihe etc.). - 43 - 4.3 Diskussion der Ergebnisse Bei den manuellen Vermessungen der Unterkieferkämme fällt auf, dass in den meisten Fällen rechts mehr Knochenmaterial vorhanden ist als links. Die Vermessungen der Panoramaschichtaufnahmen bestätigen diese Beobachtung nur bedingt. So ist das Knochenangebot im kranial gelegenen Teil der Mandibula, sprich der Pars alveolaris, fast seitengleich. Im Durchschnitt ergab die Vermessung am Computer ein Mehrangebot in der rechten Pars alveolaris von 0,12 mm. Für die Praxis dürfte dieser Wert unerheblich sein. Bei der Vermessung der Basis mandibulae hingegen ist das Phänomen des Mehrangebots an Knochenmaterial auf der rechten Seite deutlicher aufgetreten. 64% der Unterkiefer waren rechts stärker ausgebildet, im Durchschnitt gab es 0,32 mm mehr Knochenstärke in diesem Bereich. Nur knapp ein Viertel der Kiefer wies links mehr Knochenmaterial auf. Der Grund hierfür ist die Biegebeanspruchung des Unterkiefers während des Kauvorgangs (s. Kap.1.5). Sie machen sich vor allem am basalen Rand des Unterkiefers bemerkbar. Dort liegt auch eines der trajektoriellen Hauptspannungssysteme der Mandibula (s. Kap.1.6) Jedoch dürfte auch diese Asymmetrie für die Implantologie relativ unbedeutend sein. Die Basis mandibulae ist der unter dem Canalis mandibulae gelegene Teil des Unterkiefers. Bei keiner Art der Implantation wird ein Implantat in diese Region inseriert. Studien zeigen, dass 93% der Menschen rechtsseitig kauen, wodurch auch die rechte Hälfte der Unterkieferspange bei den meisten Menschen etwas länger ist.[51] Da es sich bei dem Unterkiefer keineswegs um ein starres Gebilde handelt, sondern vielmehr um ein relativ stoffwechselaktives Gewebe, welches in der Lage ist, sich durch das so genannte „Adaptive Bone Remodelling“ [61] unterschiedlichen Belastungen anzupassen (s. Kapitel 1.5), kommt man schnell zu dem Schluss, dass das rechtsseitige Kauen zu einem größeren Knochenangebot führen muss. Statistiken bestätigen allerdings die Vermutung, dass diese Asymmetrie keine Auswirkung auf den Erfolg einer Implantation hat. Eine Studie von Tetsch zeigt sogar, dass Implantate im Unterkiefer-Seitenzahngebiet links eine geringfügig bessere Prognose haben als auf der rechten Seite.[76] - 44 - Von 1749 Implantaten im Unterkiefer gingen 106 Implantate innerhalb der ersten 10 Jahre verloren. Eine Verlustrate von 6,3% fällt hierbei auf die rechte Kieferhälfte und 5,9% auf die linke. Im Oberkiefer war dieses Phänomen mit einer Verlustrate von 26,2% rechts und 22,8% links deutlicher zu beobachten. Tetsch vermutet die Mundhygiene als Ursache für dieses Ergebnis. Der Rechtshänder pflege die linke Kieferhälfte offensichtlich effektiver als die rechte, jedoch gäbe es hierzu noch keine klinischen Studien. Die ungewöhnlich hohen Zahlen von Verlusten, vor allem im Oberkiefer, sind dem Wissen und den technischen Möglichkeiten der Zeit zu der die Studie geführt wurde (1979-1989) zuzuschreiben, heute sind die Zahlen signifikant niedriger. Es ist auch denkbar, dass die hohe Belastung im Seitenzahnbereich dafür verantwortlich ist, dass rechts mehr Implantate verloren gehen als links. Zwar wird nach den Untersuchungen in dieser Arbeit deutlich, dass rechts meistens mehr Knochensubstanz vorhanden ist, jedoch kauen, wie oben bereits angesprochen, 93% der Menschen rechtslastig. Da das Seitenzahngebiet, speziell das Gebiet 2. Prämolar/ 1. Molar als das Kauzentrum gilt, treten hier die größten axialen Druckkräfte auf den Zahn bzw. das Implantat auf. Dies kann auf Dauer einen Verlust des Implantats zufolge haben, da der Knochen bei Überlastung mit Resorption reagiert und/oder sich das Implantat lockert. Nowak stellte 1986 Untersuchungen zur Spannungsverteilung im Unterkiefer an. [52] Seine Ergebnisse zeigen, dass bei einem Aufsetzen eines Kaudruckstempels auf die Molarenregion eines Unterkiefers in einer speziellen Vorrichtung 55% der eingeleiteten Kräfte auf dieses Areal entfallen. Die restlichen 45% verteilen sich auf die Gelenkköpfchen, davon nur 3% auf der Kauseite und 42% auf der Balanceseite. Bei einer weiteren Untersuchung Nowaks 1986 befand sich der Kaudruckstempel auf der Region 36 bzw. 46 und nur die Muskeln der belasteten Seite wurden angespannt. [52] In diesem Versuch ergaben sich die größten Druckspannungen von 5,34N/mm² am Kieferwinkel und nahmen kontinuierlich zur Kiefermitte hin ab, um dort in Zugspannungen überzugehen. Die an - 45 - der gegenüberliegenden Kieferhälfte auftretenden Spannungen betrugen im Durchschnitt 1 N/mm² und waren am größten in der Molarenregion. Die Frage, ob Implantate, welche die 1. Molaren im Unterkiefer ersetzen, eine schlechtere Erfolgsaussicht haben, kann nicht abschließend geklärt werden. Die Auswertung der Röntgenbilder und der gefrästen Unterkiefer hat keine neuen Erkenntnisse gebracht. Auf den Bildern sowie an den präparierten Kiefern, ist der in der Literatur beschriebene Trajektorienverlauf gut zu erkennen. Im Bereich des 6ers sind keine Besonderheiten auszumachen. Negativ für die Erfolgsaussichten einer Implantation in diesem Gebiet könnte zum einen die große Wurzelquerschnittsfläche des 1. Molaren sein. Er ist der größte Zahn im Unterkiefer und hinterlässt somit nach Extraktion oder nach dem Verlust auch die größte Alveole. Es wird empfohlen, nicht nach Zahl der Zähne, sondern nach Zahl der Wurzeleinheiten zu implantieren (s. Kap.1.3). Für den Zahn 36 bzw.46 bedeutet dies, es sollten zwei Implantate inseriert werden, um die Stabilität zu erhöhen. Zum anderen könnte sich die hohe Belastung beim Kauvorgang negativ auf das Implantat bzw. die Implantate auswirken. Zwar wird der Knochenaufbau bei Belastung stimuliert, bei Überlastung allerdings reagiert er mit Resorption des Hartgewebes. Da der Mensch hauptsächlich im Bereich des 5er/6er kaut, kann man davon ausgehen, dass die Belastung in dem Bereich sehr hoch ist. - 46 - 5. Zusammenfassung Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Implantationsgebiet um den 1. Molaren im Unterkiefer. Durch radiologische und anatomische Studien werden Trajektorienverlauf und Knochenangebot untersucht und in Beziehung zur Implantologie gesetzt. Die Entwicklung der Implantologie wird verfolgt und der heutige Stand der Wissenschaft und Praxis erörtert. Es wird die Morphologie der Mandibula dargestellt und auf die auftretenden Verformungen des Knochens bei Kauvorgängen eingegangen. Die Umbauvorgänge im Knochen bei Belastung oder Überbelastungen werden beschrieben. Um die trajektorielle Struktur im Unterkiefer darzustellen, wird die Kortikalis mit einem Zahntechnikerhandstück im Seitenzahngebiet entfernt. Die Kiefer werden hiernach geröntgt, fotografiert und vermessen. Außerdem werden Knochenschnitte in longitudinaler und horizontaler Richtung angefertigt und ebenfalls geröntgt. Hier konnten keine Besonderheiten festgestellt werden. Trajektorieller Verlauf und Aufbau der Kiefer entspricht den bereits in der Literatur beschriebenen Gegebenheiten. Um zu untersuchen, ob es Unterschiede im Knochenangebot zwischen linkem und rechtem Kieferkamm gibt, werden weitere Unterkiefer aus der Sammlung des Anatomischen Instituts der Universität Köln manuell vermessen. Die Ergebnisse ergeben einen deutlichen Unterschied zwischen linkem und rechtem Kieferkamm. Da die Messmethode mit einer Schieblehre jedoch ungenau ist, wird eine digitale Vermessung von 50 Panoramaschichtröntgenaufnahmen aus dem Zentrum für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Köln unternommen. Diese Messung relativiert die Ergebnisse der manuellen Messung teilweise. So weisen die untersuchten Unterkiefer im Bereich des Pars alveolaris keine bzw. kaum Unterschiede zwischen linkem und rechtem Kieferkamm auf. Im Bereich der Basis mandibulae zeigen sich deutlichere Unterschiede. So sind 64% der untersuchten Kiefer auf der rechten Seite stärker ausgebildet. Nur 22% dagegen bieten links ein erhöhtes Knochenangebot. Die restlichen Kiefer sind symmetrisch. - 47 - Studien zufolge scheint dies aber keine Auswirkungen auf den Erfolg einer Implantation zu haben. In den Statistiken zu Implantatfrühverlusten werden kaum Unterschiede zwischen linkem und rechtem Kieferkamm aufgezeigt. - 48 - 6. Literaturverzeichnis 1. Albrektsson, T., Jacobsson, M., Bone-metal interface in osseointegration. J Prosthet Dent, 1987. 57(5): 597-607. 2. Albrektsson, T., Zarb, G., Worthington, P., Eriksson, A.R., The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants, 1986. 1(1): 11-25. 3. Anjard, R., Mayan dental wonders. J Oral Implantol, 1981. 9(3): 423-6. 4. Arnaudow, M., Artificial tooth root as a bridge abutment. Zahnarztl Prax, 1971. 22(7): 73-4. 5. Atwood, D.A., Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol, 1979. 50(4 Spec No): 11-21. 6. 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Januar 1984 in Rüdersdorf Eltern: Steffen Vogelsang (*10.08.1959), Zahnarzt Kerstin Vogelsang (*25.10.1961), Zahnärztin Geschwister: Julia Vogelsang (*22.06.1988) Lehramtsstudentin Familienstand: ledig Kinder: keine Nationalität: Deutsch Schullaufbahn: 1990- 1994 Grundschule Esens-Nord 1994- 1996 Orientierungsstufe Esens 1996- 2003 Niedersächsisches Internatsgymnasium abgeschlossen mit dem Abitur im Juni 2003 Esens, Oktober 2004 Start des Studiums der Zahn- Mund- und Kieferheilkunde an der Universität zu Köln April 2006 Vorphysikum Oktober 2007 Physikum Berufliche Tätigkeiten: 1998- 2003 Aushilfe bei einer Lichtreklamefirma in Esens 2002- 2003 Aushilfe in einem Kiosk als Verkäufer in Esens 2004- 2006 Aushilfe in einem Kiosk als Verkäufer in Köln 2007 Arbeit bei Sport & Markt (Media Monitoring) Seit 2009 Studentische Hilfskraft im zahnärztlich-chirurgischen Notdienst an der Uniklinik Köln Wehr-Zivildienst: August 2003 – Mai 2004 im Ev. Krankenhaus Köln Weyertal - 56 -